9789144079929

SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

”Den er skrevet av forfattere som kan kunsten å favne både vidt og lodde dypt. Boken er et vesentlig bidrag till fagfeldet.”

Professor i suicidologi Lars Mehlum

Boken vänder sig till alla som i sitt yrke möter suicidala personer men också till alla som själva brottas med dessa problem eller har närstående som gör eller gjort det.

Art.nr 36038 ISBN 978-91-44-07992-9

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07992-9_01_cover.indd 1

SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

”Efter att ha läst boken blir du lite klokare, du får kunskap om både dig själv och livet. Vad mer kan man önska sig?”

Olycksfallsforskaren professor Erik Hollnagel

SUICIDALITET

SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

|

Denna bok förändrar radikalt synen på suicidalitet. Att tänka på självmord är normalt och ofta nyttigt, vilket dock kan stegras till en livsfarlig handling. Genom ältande och bildseende utvecklas en suicidal plan, en tickande bomb. Minsta trigger kan utlösa en katastrof, en psykisk olyckshändelse. Den redan traumatiserade suicidala personen blir överväldigad av sina känslor och tankar, ytterligare ett psykiskt trauma. När hon vaknar efter ett suicidförsök bör hon därför hälsas välkommen tillbaka till livet med varm känsla, omtanke och tröst, som underlättar bearbetandet av detta trauma samt blir början till en mer ingående förståelse och behandling av hennes suicidalitet.

J. Beskow A. Palm Beskow A. Ehnvall

Jan Beskow är professor och läkare, specialist i psykiatri och socialmedicin. Astrid Palm Beskow är fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut med kognitiv inriktning. Anna Ehnvall är med.dr, överläkare i psykiatri och leg. psykoterapeut och handledare med kognitiv inriktning.

JAN BESKOW ASTRID PALM BESKOW ANNA EHNVALL

9 789144 079929

2012-12-18 13.05

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt.

Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal ­tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av ­a llmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till ­upphovsman/rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36038 isbn 978-91-44-07992-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Pakhnyushcha Printed by Elanders Poland, Poland 2013

978-91-44-07992-9_book.indd 2

2012-12-18 14.42

Till Anne Marie, Li och Kristine, som bidragit så generöst med sina smärtsamma erfarenheter.

978-91-44-07992-9_book.indd 3

2012-12-18 14.42

978-91-44-07992-9_book.indd 4

2012-12-18 14.42

Innehåll

Förord av professor Erik Hollnagel 15 Förord av professor Lars Mehlum 13 Styrande begrepp 17 Författarens förord 31 Problemlösning 31 Olyckshändelse 32 Trauma 32 Suicidprevention 33 Inspiration 34 Litteratur 34 Tack 35 K API T EL 1 Produktion av lidande 37

Jag ville inte döda, men jag gjorde det 38 Låt inte detta ske igen 40 Våldtäkt – ett möte mellan människor 41 En häpnadsväckande okänslighet 41 Kortslutning 42 Fördömelse 44 Det skyddande skalet 45 Vägar till hälsa 45 Skalet behövs i vår tid 46 © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 5

5

2012-12-18 14.42

Innehåll

Skada, smärta och lidande 47 Evolutionär bakgrund 47 Skada 48 Smärta 49 Lidande 50 Tabuering 52 K API T EL 2 Begripa suicidalitet 57

Definitioner 57 Två typiska suicidhandlingar 59 Beskrivning utifrån 60 Ha självmordstankar eller tänka på självmord 61 Beskrivning inifrån 62 Uppkomst och utveckling av suicidalitet 63 Normal suicidalitet 65 Balkongen 66 Perceptionsdynamik 67 Sympatikusaktivering 69 Överlevnad 69 Problemidentifikation och problemlösning 70 Psykiatrisk sjukdomsmodell 72 Diagnostik och behandling 72 Tveksamheter 73 Ångest 75 Samtalsmodeller 76 På väg mot rätt håll 77 Suicidal process 78 Suicidalt modus 80 Struktur och funktion 81 Innehåll 84 Suicidhandling 87 Suicidala episoder 88 Att tala om sin suicidalitet 89 Fyra suicidala episoder 90 Ångestsuicidalitet 93

6

978-91-44-07992-9_book.indd 6

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Innehåll

Posttraumatiskt stressyndrom 94 Närstående 95 Hur gick det sedan? 96 Självskadebeteende 96 Olyckshändelser 97 Krav-prestationsmodell 97 Praktiska exempel 99 Slutsatser 102 Nya definitioner 102 Teorier om olyckshändelser 104 Kognitionernas sammanbrott 104 Linjära modeller 105 K API T EL 3 Systemteori 109

Resonans 111 Systemmål 112 Resiliens 113 Systemperspektiv på suicidalitet 115 Människan är ett system i ständig förändring 115 Inre och yttre kommunikation 116 Situationer med ökad risk för suicid 117 Platser med ökad risk för suicid 118 K API T EL 4 Instängt lidande 121

Yttre fängelse 121 Korttidsöverlevnad 122 Långtidsöverlevnad 122 Suicidal process 125 Frigörelse 128 Inre fängelse 130 Att säkra sitt revir 130 Att vara en förlorare 131 Att vara fångad 131 Att inte ha någon utväg 133

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 7

7

2012-12-18 14.42

Innehåll

Mänskliga revirstrider 133 Problematisera och realistiskt hantera 134 Personifiera genom blockeringar 135 Suicidalisera – självmord är enda vägen ut 136 Det suicidala rummet 137 K API T EL 5 Att vägra mörda sitt själv 139

Grundläggande mänskliga behov 140 Spädbarnet 140 Lust 141 Orientering och kontroll 142 Relationer 144 Ensamhet och gemenskap 146 Växande själv 147 Jag – mig – mig själv – mitt själv 148 Jaget/självet i hjärnan 149 Kontinuitet 150 Kultur 151 Utveckling av självet 152 Första, andra och tredje personen 153 Självskapandets vånda 154 Sönderbrutet själv 156 Utvägen 157 Att döda ett själv som inte finns och inte lever 158 Sammanfogat själv 159 Medvetet själv 160 Människan – ett medvetet djur 161 Skapa medvetenhet 162 Medvetenhetsutveckling är språkutveckling 164 Från gener till memer 165 Attackerat själv 165 Snabb rekonstruktion 166 Försvars- och reparationssystem 169 Dissociation 170 Automatiska försvarssystem 172 Medvetna försvarssystem 175

8

978-91-44-07992-9_book.indd 8

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Innehåll

Möten med människor 175 Aktivering utan hot 176 Aktiveringsperception 178 Försvarssystem och suicidalitet 179 Dödshot aktiverar problemlösningsstrategierna 180 Globalt dödshot 181 K API T EL 6 Möten med suicidala personer 183

Psykisk livräddning 185 Förberedelser 185 Grunder 186 Samtalets uppgift 186 Gisslandrama 188 Bakgrund 188 Förhandlingsstege 189 Uppvaknande 191 Bemötande 192 Bedömningar 194 Framtidsvision 197 Två forskare – en samtalsmodell 197 Terapeutisk allians 198 Samarbete på jämlik nivå 199 Principer 200 Konvivialitet 202 Compassion 205 Mindfulness 205 Imaging 206 Psykiska trauman 206 Individuell suicidpreventiv plan 208 K API T EL 7 Modeller och tekniker 213

Yttre och inre språk 214 Tiden 216 Det yttre språkets grovhet 216 Inre bearbetning 217 © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 9

9

2012-12-18 14.42

Innehåll

Problemlösning 218 Analys och åtgärder 218 Problemlösning vid suicidalitet 222 Trygga, trösta och återupprätta självet 225 Tankestrategier 228 Kognitiv omstrukturering 230 Fem-faktormodellen 233 Analys av ett ögonblick 234 K API T EL 8 Begränsa skadorna 237

Fyra steg framåt mot ett hälsosammare samhälle 238 Lidandet minskar 239 Suicidprevention i Sverige 240 Framtiden 242

Referenser 245 Hemsidor 255

Författarpresentationer 257 Person- och sakregister 259

10

978-91-44-07992-9_book.indd 10

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

En av det fattigaste folkets mest framträdande egenskaper … är att det klagar så litet i förhållande till sin nöd. Det skäms.

Eyvind Johnson, Romanen om Olof, skriven 1934–37 (citerat ur Alakoski 2010)

978-91-44-07992-9_book.indd 11

2012-12-18 14.42

978-91-44-07992-9_book.indd 12

2012-12-18 14.42

Förord av professor Erik Hollnagel

Jan Beskow har, tillsammans med Astrid Palm Beskow och Anna Ehnvall, skrivit en mycket klok, mycket intressant och ganska lättläst bok om självmord. Boken är inte speciellt lång men ändå mycket omfattande, och täcker inte bara de medicinska och psykologiska aspekterna av suicidalitet, utan också modern systemteori. Boken har skrivits med omsorg. Ett självmord är nämligen inte bara en individuell handling utan också en social handling, i vid bemärkelse. Boken ger inte bara en gedigen kunskap om självmordets fenomenologi och etiologi, men också om dess filosofi – om man vågar använda denna term. Detta visas till exempel av den lilla diskussionen om skillnaden mellan att mörda sitt själv och att mörda sig själv. Eller av påpekandet av att bedömningar av självmord kan vara mer centrerade på klinikerns än på patientens behov.

Enligt allmän uppfattning är olyckor ett resultat av att något har gått fel.

Antingen något i ”maskinen” själv, eller något i omgivningen eller den yttre världen, som påverkar ”maskinen”. Detta gäller även när ”maskinen” är en människa, och när olyckan är självmord. Den industriella uppfattningen om säkerhet och olyckor, har emellertid under det senaste decenniet gått från att se olyckor som en enkel kausal process med utgångspunkt i en eller flera väldefinierad(e) orsak(er), till att se dem som ett resultat av en komplex kombination av ett stort antal faktorer där kausaliteten inte alltid är tydlig.

Detsamma gäller den här bokens beskrivning av självmord som fenomen och som handling. Detta gör att boken också är en diskret men effektiv konfrontation med de tabun och fördomar som oftast finns i samband med självmord. Efter att ha läst boken blir du lite klokare, du får kunskap om både dig själv och om livet. Vad mer kan man önska sig?

Erik Hollnagel, professor, Syddansk Universitet; chefkonsulent, Center for kvalitetsudvikling i Region Syddanmark © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 13

13

2012-12-18 14.42

978-91-44-07992-9_book.indd 14

2012-12-18 14.42

Förord av professor Lars Mehlum

I løpet av de siste tiårene har det skjedd en sterk utvikling i selvmordsforskning og -forebygging i mange land. Dette hadde ikke vært mulig uten at vår måte å tenke om suicidalitet hadde endret seg vesentlig. Veksten i kunnskaper, forebyggingsmetoder, intervensjoner og strategier bygger på at vi i større grad har innsett at selvmord er et problem som kan og bør reduseres.

Dette kan virke helt selvsagt i dag. Men slik var det ikke bare for noen tiår siden. Hvorfor er det viktig å huske dette? Tenk et øyeblikk på de mange uløste problemene som vi fortsatt strever med innenfor selvmords-forebyggingen. Og de mange liv som fortsatt går tapt hvert år. Skal vi komme enda videre krever det – enda en gang – evne og vilje til å tenke annerledes.

Denne boken bidrar til nytenkning på flere måter.

Et konkret utslag av en endret måte å tenke om selvmord på er overgangen fra å betrakte selvmord som en forbrytelse eller som synd og til å se det som uttrykk for sykdom. Dette har gitt opphav til en sterk vekst i forskning om årsaker og risikofaktorer og til utvikling av behandlinger og intervensjoner. Det er likevel en hake ved dette. Sykdomsmodellen er først og fremst en modell som er tilpasset for et praksisfelt og er derfor i sitt vesen reduksjonistisk, til tross for at den er nyttig. Problemet er at den innskrenker den virkelige kompleksiteten i menneskelig atferd til enkle og praktisk håndterbare størrelser. Dette blir ekstra tydelig når det handler om psykisk lidelse og særlig i forhold til suicidal atferd. Det er ingen tvil om hvor sentral betydning behandling av psykisk lidelse har i forebygging av selvmord. Men siden våre diagnoser, sykdomsbegreper og definisjoner i dag fortsatt er så grove, hjelper de oss i liten grad til å utvikle suicidologien videre i forhold til sin virkelige kompleksitet. Framtidens selvmordsforebygging krever at vi integrerer nevrovitenskap, psykologi og kunnskaper © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 15

15

2012-12-18 14.42

Förord av professor Lars Mehlum

om grupper, kulturer og samfunn. I dag finnes det tilgang på en økende mengde slik kunnskap, men den må settes i sammenheng og den må brukes i praksisfeltet for at den skal komme suicidale personer til nytte. Dette er krevende. Men denne boken hjelper oss ved å integrere kunnskaper hentet fra en rekke forskjellige tradisjoner og fagfelt; fra ny forskning om hjernen og kroppen, om kongnisjoner og atferd, om kultur og språk og til forhold ved samfunnet som skaper lidelse. Bokens forfattere vever disse kunnskapene sammen mens vi hele tiden ser at renningen – det som bærer hele prosjektet – er enkeltmennesket og dets behov for å møtes på en klokere, mer kunnskapsrik og empatisk måte. For en kliniker å være pasientsentrert i sin tilnærming handler om å ta i bruk faktiske kunnskaper om denne personen slik hun forteller om det selv og veve det sammen med kunnskaper om mennesket i all sin kompleksitet og om samfunnet som omgir det.

Det handler også om å møte sin pasient med ”varma ögon, varm röst och varma händer” for å skape trygghet nok til å nærme seg det som hender i henne nå. Selv om tabuene mot selvmord i samfunnet er blitt redusert, er både pasienter og deres hjelpere fortsatt svært påvirket av egne tabuer og angst for døden og for selvmord. Derfor kan deler av stoffet i denne boken ikke tilegnes fullt så lett som mye annen kunnskap. Dette har forfatterne skjønt og har derfor med jevne mellomrom plassert spørsmål til refleksjon og samtale i teksten, noe mange vil finne nyttig.

Av de forholdsvis mange bøkene om selvmord og forebygging som utgis i dag, er boken Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma på mange vis spesiell. Den inneholder ikke utallige kapitler om spesialtema skrevet av eksperter på smale fagfelt. Den er skrevet av forfattere som kan kunsten å favne både vidt og lodde dypt. Boken er et vesentlig bidrag til fagfeltet.

Lars Mehlum, professor i psykiatri og suicidologi ved Universitetet i Oslo og leder for Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging ved samme universitet

16

978-91-44-07992-9_book.indd 16

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

Livet kräver en enorm insats men det är inte något att beklaga sig över.

Olga Sedakova (Hjort 2012)

Kära läsare, Som du ser har jag satt detta kapitel om begrepp före mitt förord. Det är lite konstigt, så jag vill gärna berätta hur jag tänkt.

Förord är ett sätt att varsamt föra dig in i texten. Det handlar om mig och mina tankar. Detta kapitel handlar mycket mer om dig och ditt för­ hållande till bokens viktigaste begrepp.

Vi styrs av de begrepp vi tar till oss. De organiserar vår kunskap och vårt livsinnehåll. Att lära sig cykla utgår från begreppen cykel, cykla, som sedan görs alltmer innehållsrika och småningom leder till att man lär sig cykla.

Att välja begrepp och sedan låta sig styras av dem är en effektiv form av självutveckling, av lärande och levande. Så om du noga väger vart och ett av nedanstående begrepp mot dina tidigare erfarenheter och bestämmer om du vill ta emot det eller ej, nalkas du texten med större frihet och har möjlighet till snabbare inlärning. Att utgå från de begrepp du tycker är viktigast, tänka till själv, använda dem i ditt eget och ditt professionella liv för att först vid behov läsa mer om dem är en effektiv inlärningsmetod.

Ett konstruktivt förhållningssätt till suicidalitet handlar om förmågan att klara förändringar och utvecklas med hjälp av dem. Vägen går genom ständigt lärande.

Det är enormt krävande. Lycka till!

JB

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 17

17

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

Compassion rymmer en kombination av medkänsla, medlidande och tröst. Gilbert (2010) har utvecklat begreppet ytterligare till en speciell behandlingsmetod. Compassion är en genomgripande godhet och en djup medvetenhet om eget och andra levande varelsers lidande kombinerade med en önskan om och ansträngningar för att upphäva det. Denna välvilja och omtanke binder samman individer, samhällen och grupper och skapar därmed en känsla av sammanhang och mening, av helhet.

Dissociera, avskilja, är en psykisk reaktion på ett starkt hot mot livet. Det är motsatsen till att associera, binda samman. För att skydda hjärnan mot alltför starka och plågsamma intryck, splittras personens medvetenhet om yttre och inre verkligheter i olika delar och blir kaotisk, för att sedan spaltas upp helt, dissocieras. Vid mycket stark psykofysiologisk aktivering sätter kroppen upp en barriär mellan frontalloberna och mellanhjärnan, mellan kognitioner och emotioner. Under dissociation kan personen utföra åtgärder på ett normalt sätt utan att veta vad hon gör, t.ex. verkställa ett suicidalt modus som plötsligt aktiverats av en trigger. Dissociationen gör att hon inte längre kan hindra att detta sker.

En konsekvens av dissociation är att personen bara fragmentariskt minns vad som hänt. I efterhand måste hon därför genomföra en kognitiv bearbetning och skapa en sammanhängande berättelse om detta, för att förhindra uppkomsten av ett posttraumatiskt stressyndrom.

Etik. Repetitiv och kreativ etik används i denna bok för att tydligare skilja mellan att följa de regler som gäller och att i ord eller ännu hellre handling hitta på och tydliggöra nya möjligheter.

Fight, flight, freeze, faint se Kamp- och flyktreaktioner.

Grundläggande behov. Grawe (2006) beskriver fyra grundläggande psykiska behov, på engelska ”basic needs for mental functioning”: a) vi styrs av lust/olust, b) vi utvecklas i nära relationer samt c) vi strävar efter orientering och kontroll för att på denna grund kunna d) utveckla oss själva och bidra till andras utveckling. Dessa är samtidigt existentiella villkor för vårt psykiska liv, lika grundläggande som de fysiska behoven skydd, mat, dryck och rörelse. Sexualiteten ligger någonstans emellan, den är en stark biologisk 18

978-91-44-07992-9_book.indd 18

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

drivkraft, som utvecklas i nära relationer och med potential att fördjupa dem. Om dessa grundläggande villkor inte är uppfyllda uppstår allvarliga brister som kan leda till psykiska störningar och suicidala handlingar.

Hjälpare används i denna bok som en sammanfattande beteckning på stödpersoner vid såväl akut som långvarig suicidalitet. Stödpersonen kan vara professionell, t.ex. polisman, läkare, psykiater, psykoterapeut eller annan vårdpersonal, men också icke professionell, såsom anhörig, en person med egen erfarenhet av suicidalitet eller vem som helt som råkar vara i närheten.

Hjärnvandra innebär att man utrustad med neurofysiologiska och kognitiva modeller vandrar omkring i sin egen inre värld och alltmer förstår de psykiska fenomenen. Struktur och funktion är anmärkningsvärt lika hos oss människor, medan det psykiska innehållet är mycket olika. Om några decennier kanske alla är lika väl orienterade i den inre som i den yttre världen.

Image, imaging av engelskans image, bild, och imaging, skapa inre bilder – en fackterm med specifik betydelse, som används i teori, terapi och tester. Dessa kognitioner är inre representationer av bilder (minnesbilder, fantasibilder) respektive skapandet av sådana utan samtidig stimulans från visuella intryck utifrån. De kan också innehålla inslag från andra sinnen, t.ex. lukt, smak och hörsel (språk).

Images ligger närmare emotioner och kropp än ord och tankar. De kan därför utlösa starka känslor och handlingar. Plötsligt riktas uppmärksamheten på en detalj i det inre flödet av bilder, ett blänk. Med ordens hjälp kan bakomliggande upplevelser lyftas upp i medveten­heten och bearbetas, förstås. Imaging är vanligt vid utvecklingen av ett suicidalt modus genom att personen ser bilder från den kommande självmordshandlingen eller begravningen, även innehållande musik och snyftningar (Stopa 2009, Hackmann m.fl. 2011). Imaging är ett terapeutiskt redskap som borde utvecklas mer för personer som plågas av suicidalitet.

Intona, intoning av verbet tona in, hitta samma ton, är ett precist sätt att kommunicera. Används inom teorin om anknytning (engelska attach-

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 19

19

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

ment) när mor och barn finner och bekräftar (validerar) varandra genom precis kommunikation. Intoning förutsätter en relation och innebär emotionell närvaro. Intoning kan sägas vara ett sätt att förmedla feed-back så att mottagaren kan ta emot budskapet. Genom spegelneuronen känner barnet och modern igen sig i varandra, upplever empati. I det känslo­ laddade ögonblicket knyts ett band mellan dem. Intoning är också nödvändigt i relationerna mellan terapeut och klient och särskilt i mötet med en suicidal person. Det är precist och skapar helhetsupplevelser.

Kamp- och flyktreaktioner är en kort svensk beteckning på engelskans fight, flight, freeeze and faint, som betyder kamp, flykt, att frysa/stelna respek­tive att svimma. De är primitiva, icke medvetna, blixtsnabbt in­sättande beteendemönster lokaliserade i hjärnstammen. Det är livräddande åtgärder, som vidtas av kroppen för att säkra dess överlevnad vid ett upplevt hot, som kan bli dödande. Bakom beteendet ligger en psykofysiologisk aktivering (se detta ord). Denna gör att personen kan slåss eller fly.

Stark aktivering kan leda till att musklarna stelnar till, fryses, så att de inte längre fun­gerar, förlamning, paralys. Den kraftiga aktiveringen kan också anstränga cirkulationssystemet så hårt att det sviktar och personen svimmar. Enbart i fantasin upplevda hot mot livet kan utlösa samma primitiva, snabba och starka reaktioner. Att hantera dessa reaktioner så att de inte i sig själva blir ett hot mot livet är en av kognitionernas främsta uppgifter.

Kognitioner är processer i hjärnans frontallob varmed vi hanterar olika livshändelser. Till kognitionerna hör varseblivningar, bilder, tankar, före­ställ­ ningar, minnen, prioriteringar, handlingsplaner. Kognitionerna befinner sig i ständig interaktion med andra psykiska fenomen: känslor (emotioner), kroppsförnimmelser, beteende samt den yttre sociala världen (relationer).

Dessa fenomen sammanförs till Femfaktormodellen, se kapitel 7. Modeller och tekniker.

Locus of control, se Yttre och inre styrning.

Medvetande, medvetenhet, medvetenhetsutveckling. Medvetande (engelskans consciousness) är en medicinsk term inom intensivvården, som beskriver en patients psykologiska tillstånd när det gäller att uppfatta sig 20

978-91-44-07992-9_book.indd 20

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

själv och omvärlden. Det finns flera medvetandenivåer, från skärpt med­ vetande till medvetslöshet.

Medveten betyder att ett fenomen har nått kognitiv nivå, man har satt ord på det. Förnimmelser av att vara en levande kropp i världen kallas på engelska awareness (Rochat 2009). I ett tidigt stadium är dessa förnimmelser inte medvetena men de kan bli det, precis som andra kroppsförnimmelser. Jag kan aktivt göra en sådan förminnelse medveten genom att rikta uppmärksamheten mot den och sätta ord på den, verbalisera den, och sätta in den i mitt personliga sammanhang, definiera vilken mening den har för just mig. Skapandet av mig själv, av mitt själv, går genom utveckling mot allt större medvetenhet om mig själv och den värld jag lever i. Både i engelskan och svenskan beskrivs också medvetenhet ofta med ordet consciousness­ resp. med­vetande.

Medvetenhetsutveckling betecknar dels den process varmed man skapar denna medvetenhet, dels det sätt på vilket jag utvecklar min förståelse för hur detta går till. Därmed ökar jag min inre styrning, blir alltmer aktör i stället för att vara ett passivt offer. Detta kan vara livräddande för en person som plågas av patologisk suicidalitet och har förlorat kontrollen över stora delar av sitt liv.

Mindfulness innebär att vara psykiskt helt närvarande i ögonblicket. Träning i mindfulness är en uppskattad terapeutisk metod. Termen kommer från ”mind”, som betyder sinne, psyke. Siegel (2010) vill markera en förändring i uppfattningen av mind: ”The mind is a process involving the flow of energy and information”, alltså en förskjutning från substanser till processer. Theory of mind är de föreställningar (bilder, tankar) en person gör sig av en annan persons avsikter, inre tänkande och inre liv. Material från sådana upplevelser använder hon sedan i skapandet av föreställningar om sitt eget ”mind”.

Minnen. Man skiljer mellan korttidsminnen, till vilket bl.a. arbetsminnet hör och långtidsminnen. Till det senare hör procedurminnet, som är minnen av sådant man gjort, t.ex. lärt sig cykla; kroppsminnen, som uppstår under procedurer men också vid t.ex. skador; episodiskt minne, som är minnen av händelser man varit med om, t.ex. när jag missade flyget i London; samt semantiskt minne eller språkminne, baserat på ord och meningar. © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 21

21

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

Modus betyder ”sätt”. Ordet finns i t.ex. modus vivendi, levnadssätt, och modus operandi, tillvägagångssätt. Modus är en komplex samling av scheman, sammanfogade för att man ska kunna hantera mer komplexa situationer, t.ex. skapa en relation med en åtrådd person eller nalkas döende och död.

Ett suicidalt modus är ett modus som kan leda till en suicidal handling. Modus utvecklas under den suicidala processen i förtvivlade försök att förstå och hantera yttre, ofta smärtsamma stimuli. Suicidala handlingar ut­löses, triggas, ofta av en specifik hotsituation, men ibland bara av ett speci­fikt stimuli i denna situation. Flygrädsla kan t.ex. triggas av ett speciellt varvtal i flygplansmotorn (Beck 1996, Lundh 2007) och kan ge upphov till akut psykisk smärta med fantasier om att spontant hoppa ur planet.

Normal/patologisk. Normalitet definieras på flera olika sätt: statistiskt i betydelsen ”vanligt”, biologiskt i motsats till patologiskt, sjukligt, samt psykologiskt i betydelsen funktionellt (adaptivt) i motsats till dysfunktionellt (icke-adaptivt). Det kan också definieras socialt. Att vara normal är då att vara ”rationell”, vilket i stort sett betyder att man uppträder som man förväntar sig enligt den omgivande kulturens vedertagna juridiska och etiska lagar samt sedvänjor. Att reagera med dissociation inför ett upplevt dödshot är funktionellt trots att det samtidigt är en psykisk störning.

Att tänka på suicid är normalt i alla dessa bemärkelser, men det kan övergå till dysfunktionell och patologisk suicidalitet. Gränsen mellan normalt och patologiskt är ofta tillfällig och flytande. För att illustrera detta blandar jag i boken normala och patologiska upplevelser.

Olyckshändelse är ”ett plötsligt och oförutsett inträffat trauma som ger icke önskade effekter” (Hollnagel 2004). En eller flera personers kognitiva kapacitet har inte räckt till för att förhindra en skada. Olyckor kan också definieras som en kognitiv insufficiens i en ovanlig och extremt krävande situation. Denna definition rymmer i princip både fysiska olycksfall, d.v.s. när en person blir överväldigad av så starka och så snabbt påkommande fysiska krafter att han inte hinner hantera dem, och psykiska olycksfall, d.v.s. när en person blir överväldigad av så starka och så snabbt påkommande psykiska krafter att han inte hinner hantera dem. Mycket negativt som händer mellan människor är i själva verket psykiska olycksfall. Så kan 22

978-91-44-07992-9_book.indd 22

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

man t.ex. märka att något man säger är laddat med ilska, fast man inte avsåg att det skulle låta så. Suicidförsök och suicid är i många fall psykiska olycksfall.

Personifiera. Lyckas en person inte lösa sina faktiska livsproblem på ett för henne nöjaktigt sätt, är det vanligt att hon förskjuter problemet till sig själv: ”Det är jag som är problemet!” vilket vi här kallar att personifiera. Detta är bra och innebär att personen kan ändra sig och hantera problemen mer rationellt. Ofta laddas emellertid personifieringen med skuld, skam och värdelöshet i en nedåtgående spiral för att till sist mynna ut i tankar på suicid. Självmordet blir problemet, suicidalisering. Problematisering, personifiering och suicidalisering framstår då som en sekvens värd att beakta när man försöker utveckla såväl individuell som samhällelig suicidprevention.

Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, (D står för engelskans Disorder, som betyder syndrom). Detta är ett långvarigt (kroniskt) tillstånd efter en psykisk skada (trauma), som uppkommit i en situation när personen dels upplevt döden hotfullt nära, dels känt vanmakt. PTSD kännetecknas av a) minnesbilder från den traumatiska händelsen, ibland stegrade till flash-backs, d.v.s. personen återupplever den traumatiska händelsen, med all dess psykiska smärta och vanmakt, b) mardrömmar, samt c) en ofta eller ständigt förhöjd psykofysiologisk aktivering för att tidigt upptäcka och undvika fenomen och triggers som kan utlösa dessa minnesbilder och mardrömmar. Detta stjäl stora mängder energi och försvårar en normal anpassning (Herbert & Wetmore 2008, Vasterling & Brewin 2006). Många personer med suicidala problem lider av PTSD. En suicidal kris, d.v.s. allvarliga tankar/planer på suicid eller att genomföra ett suicidförsök är i sig själv ett trauma.

Psykofysiologisk aktivering. Se även kamp och flykt-reaktioner. När jag möter en person eller ett objekt sker en allmän eller psykofysiologisk aktivering, här ofta förkortat till aktivering. Den internationellt accepterade termen för detta är arousal, Ogden 2006. Först fokuseras uppmärksamheten på personen eller objektet så att jag ser det tydligare. Sedan sker en snabb automatisk utveckling i flera steg enligt djupt liggande primitiva mönster.

Jag måste först, vanligen icke medvetet, tolka det jag sett, bedöma dess bety© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 23

23

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

delse för mig. Detta bestämmer hur jag går vidare. Är föremålet för min uppmärksamhet positivt, vänligt, t.ex. ett leende spädbarn, närmare jag mig det med ett av de medfödda mönster för att möta och skydda öm­tåliga spädbarn som utvecklats evolutionärt, t.ex. intoning. Innebär situationen en fara, något hotfullt som kommer utifrån, t.ex. en ilsken person eller som kommer inifrån, t.ex. törst eller hunger, sker den form av aktivering som kallas stressaktivering och i vilken reaktionssystemen kamp, flykt, frysning och svimning ingår.

Muskelträning ger bättre effekter om man gör det under hög aktivering. Att inte bara tänka utan också verkligen lösa ett problem kräver extra hög aktivering. Att hålla koll på sin aktivitetsnivå, aktiveringsperception, är därför värdefullt. Man kan då också tidigt observera snabba stegringar i aktiveringsnivå vilket kan leda till en attack av ångest eller suicidalitet.

Såväl den allmänna aktiveringen som stressaktiveringen styrs av komplexa system såsom sympatikus/parasympatikussystemen; HPA-axeln, d.v.s. Hypothalamus-Hypofys-Binjure-axeln (hyopofys heter på engelska pituitary gland och binjuren adrenal gland); samt immunsystemet och andra hormonsystem, bl.a. må-gott hormonet, oxytocin.

Stressaktivering åstadkoms dels genom en blixtsnabb sympaticus­ aktivering, dels genom en något långsammare ökning av kortisol (binjurebarkhormon) samt glukos i blodet. Detta leder till koncentrerad uppmärksamhet, en anspänning av muskler, ökad hjärtaktivitet (förhöjd puls och höjt blodtryck), en ökning av blodets koagulationsförmåga (för att snabbt stoppa blödning) samt en ökning av endorfiner (för att lindra smärtor) m.m.

Resiliens, av resilience, som betyder elasticitet. Resiliens är en målbeskrivning för utveckling av personer och organisationer utifrån ett systemteoretiskt perspektiv. Det innebär att personen eller organisationen utvecklar en ökad förmåga att klara av förändring och att ständigt vidareutvecklas.

Principiellt innebär det att a) högt värdera ett normalt, välfungerande liv och sträva efter att förverkliga det samt b) att tillämpa ett ständigt lärande för att åstadkomma detta. Praktiskt innebär det att c) träna in en känslighet och ökad observans så att man märker tidiga tecken på att det krisar till sig och kan vidta effektiva åtgärder för att förhindra oönskade händelser; samt d) att efter en olyckshändelse eller skada snabbt återhämta 24

978-91-44-07992-9_book.indd 24

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

sig och återgå till det normala livet. Resiliens är ett bra mål för terapi med personer som plågas av suicidalitet.

Begreppet ”resiliens” används inom positiv psykoterapi och i teorier om olycksfall och olycksfallsprevention. På en generell och global nivå används det för att förstå komplexa socioekologiska system och öka deras förmåga att klara av förändring och vidareutvecklas (www.stockholmresilience.org).

Schema är ett mönster för upplevande, tolkning och handling, bestående av kognitioner, emotioner, kroppsförnimmelser, beteenden och sociala relationer, som lärts in under barndomen och senare i livet. Medfödda mönster, t.ex. att gå, kan ses som tidigt automatiserade scheman.

Självdestruktivitet. Direkt självdestruktivitet innebär att döda eller försöka döda sig själv, till skillnad från indirekt självdestruktivitet, som innebär att förgöra sig långsamt genom att t.ex. äta, dricka eller stressa ihjäl sig.

Självutveckling innebär att medvetet och systematiskt utveckla sin egen inre uppfattning om verkligheten inklusive sig själv samt aktivt delta i skapandet av den. Inget i människors värld har blivit till utan att det först skapats i ett mänskligt psyke och därefter förverkligats i den yttre världen.

Detta gäller även de mest normala, vardagliga fenomen. Vi bygger, konst­ ruerar vår verklighet. Denna skapelseprocess stagnerar ibland, vilket kan utvecklas till personifiering och suicidalisering.

Sokratiska frågor är en vanlig frågemodell inom kognitiv terapi. Den används också i samtalsmodellen ”Två forskare” (se detta ord). Genom det som klienten berättat kan terapeuten ungefär förstå var i processen klienten befinner sig och ställa öppna frågor som gör att denna så småningom själv kan upptäcka och förstå sina upplevelser och sina automatiska tankar samt hur dessa förhåller sig till hennes scheman (Wenzel m.fl. 2009).

Guidad vägledning är en mer medveten och robust vägledning till sådana upptäckter.

Spegelneuron är nervceller som avger samma nervimpulser när personen gör något som när den ser någon annan göra samma sak. Sådan spegling är av stor betydelse för anknytning och empati. © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 25

25

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

Suicidalitet, samlingsnamn för tankar och planer på suicid samt genomförda suicidhandlingar, d.v.s. suicidförsök och fullbordade suicid. Självmord är att döda (oftare dräpa än mörda) sig själv, sitt själv. Suicid kommer av sui, som betyder ”själv, sig själv” och caedere, som betyder ”upphöra, utplåna, döda”. Jämför termen ”upphöra” med Shneidmans uppfattning att självmördaren främst vill ”bryta medvetandets ström”, för att därmed slippa sin psykiska smärta (Shneidman 1993).

Suicidalitet kallades tidigare suicidalt beteende eller självmordsbeteende, vilket omfattade tankar på självmord samt självmordsförsök och fullbordade självmord. Genom att använda den latinska, närmast från engelskan hämtade termen ”suicidalitet” betonar man att detta är en medicinsk fråga. Det ligger nämligen en psykisk störning bakom praktiskt taget alla självmord. Ibland saknar dock människor det svenska uttryckets omedelbara begriplighet och starkare emotionella laddning. Vi använder termerna lite blandat, självmord mer i anknytning till enskilda personer, suicidalitet mer i vetenskapliga och kliniska resonemang.

Vanliga, ofta kortvariga tankar på suicid, normal suicidalitet, är funktionella, nyttiga genom att de bidrar till avspänning i låsta situationer (”Det finns en utväg!”). De leder också in mot personens viktigaste problem, ökar energin i problembearbetningen, samt erbjuder radikala problemlösningar (”Jämfört med döden är det mesta mer acceptabelt”).

Tankar på suicid som blivit dysfunktionella, som upptar alltför stor del av medvetandet under alltför lång tid och som inte bidrar till utan snarare hindrar problemlösningar har övergått till patologisk suicidalitet, utarbetandet av ett suicidalt modus (se modus i denna lista). Detta är känsligt även för banala triggers och kan resultera i en kortvarig, plötsligt påkommande, snabb ökning av självmordsbenägenheten, en suicidal episod. Utvecklingen av självmordsbenägenhet över tid, från det att personen uppfattat självmord som en personlig möjlighet fram till det slutliga suicidiet, kallas suicidal process.

Den suicidala processen är en smärtsam väg som leder till dödens port.

Där sker ibland mirakulösa förändringar. Personen hejdar sig, dysfunktionella scheman och modus rivs sönder och ersätts av nya mer väl­funge­ rande. Dörren mot livet öppnas åter på vid gavel, med större möjligheter till lust, relationer, orientering, kontroll och skapande av sig själv, sitt själv.

26

978-91-44-07992-9_book.indd 26

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

Systemteori eller systemisk teori beskriver fysiska och biologiska kroppar som en oändlig mängd kommunikativa system. Den försöker förstå systemens struktur och funktion på ett logiskt, riktigt och sammanhängande sätt. Varje system har en egen självreglerande kraft. Det är både slutet och öppet för intryck utifrån. Systemen kan ordnas i olika nivåer eller hierarkier. Fokus ligger på kommunikativa processer, d.v.s. stimulus-respons­ reaktioner, ofta med återkoppling (feed-back) d.v.s. mottagarens reaktion kan tas emot av sändaren och åstadkomma förändring.

Trigger är den mekanism som utlöser ett skott i ett vapen. Termen används också i bildlig bemärkelse som det begränsade stimulus som utlöser en stark psykologisk reaktion (respons). En solreflex, en doft eller en mindre besvikelse kan göra att personen i fantasin förs tillbaka till en traumatisk situation (flash-back) eller kan utlösa ett suicidförsök/suicid genom att aktivera ett suicidalt modus.

Trygga, trösta, återupprätta. När en mor tryggar, tröstar eller återupprättar sitt barn, är det något hon aktivt gör med just det barnet i just det ögonblicket och som barnet aktivt kan ta till sig. Detta är verb, något man gör.

Därför används också här verbformen av trygghet, nämligen ”att trygga”.

Två forskare. Samtalsmetod som innebär att terapeut och klient symboliskt lägger klientens mest påträngande problem, mellan sig på ett bord och respektfullt och jämbördigt hjälper varandra att lösa problemet. Och det finns inget mer påträngande problem än en akut risk att snart dö av suicid.

Detta lyfter klienten bort från upplevelsen att vara absolut ensam och att ingen bryr sig. Klienten bidrar med sin unika kännedom om sig själv och sin suicidalitet. Terapeuten bidrar med psykoedukation och sin egen livserfarenhet, professionellt och privat. Internationellt används termen Collaborativ empirism, på svenska kollaborativ empirism, vilket definieras som ett ”nära samarbete med klienten för att undersöka hur hennes psykiska fenomen förhåller sig till verkligheten” (Kuyken m.fl. 2009).

Verbalisera. De flesta psykiska fenomen ligger djupt nere i var och en av oss. De är ännu inte medvetna och kommer kanske inte heller någonsin att bli det. De är icke verbaliserbara. Andra är principiellt möjliga att © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 27

27

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

tala om, de är verbaliserbara, ytterligare andra är redan verbaliserade i det inre språket, den inre dialogen. Att kunna verbalisera dem tillsammans med andra människor och småningom skapa en sammanhängande be­rättelse gör materialet medvetet och insatt i ett för personen unikt samman­hang.

Med denna berättelse som grund kan personen utveckla nya styrfunktioner för sitt inre och yttre liv, d.v.s. medvetet skapa nya mer funktionella scheman och modus. Ett stycke ny verklighet har sett dagens ljus. Ännu behöver den dock förstärkas, repeteras. Småningom kommer också omvärlden att rätta sig efter de nya premisserna. Detta är en del i medveten självutveckling och förflyttar aktivitetsfokus från yttre till inre styrning.

Verklighet. Vi kan endast uppleva den yttre fysiska och psykiska verkligheten via våra sinnen. Var och en måste därför med nödvändighet ha sin egen subjektiva ”verklighet”. Vilket inte hindrar att verklighetsuppfattningen i stora drag kan stämma överens med andras subjektiva verklighet. Är samstämmigheten hög brukar man tala om ”objektiv verklighet”. En uppövad känslighet för vad som är verkligt och äkta är en god tillgång.

Yttre och inre språk. Det yttre språk, som vi använder när vi talar med varandra är grovt och ganska långsamt. Det inre tysta, snabba, intuitiva språk som vi använder när vi talar med oss själva är fyllt med bilder och ligger nära känsla och kropp.

Yttre och inre styrning. Människans utveckling till en fri och självständig varelse kan beskrivas som en utveckling från övervägande yttre till övervägande inre styrning, vilket ofta kallas yttre och inre locus of control. Inre styrning kräver ett differentierat inre språk. Se även medveten, medvetenhetsutveckling och verbalisera. Överleva och hot mot överlevnaden. Djurs främsta evolutionära uppgift är att skaffa egen avkomma och skydda den till vuxen ålder, så att barn eller ungar själva kan reproducera sig. En förutsättning för detta är att djuret överlever åtminstone fram till början på reproduktionsåldern, men helst längre. Hot mot överlevnaden kan vara faktiska, riktade mot hela individen eller symboliska, riktade mot hennes psykiska liv. Tankar, planer och 28

978-91-44-07992-9_book.indd 28

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Styrande begrepp

genomförda suicidförsök är klara hot mot överlevnaden. Den friska människan kan utstå nästan vad som helst för ett fortsatt liv. Kroppen vill leva, men kognitionerna vet inte alltid hur det ska gå till. Ögonblickspsykologi. Varje ögonblick med en varaktighet på i genomsnitt tre eller fyra sekunder rymmer en hel värld (Stern 2005). Analys av ett ögonblick kan därför ge ingående information om en persons inre liv, dess struktur och funktion. Man kan således få värdefull kunskap utan att nödvändigtvis penetrera en klients mest smärtsamma upplevelser.

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 29

29

2012-12-18 14.42

978-91-44-07992-9_book.indd 30

2012-12-18 14.42

Författarens förord

Kära läsare, Under 45 år har jag försökt förstå varför människor tar livet av sig. Och fortfarande lär jag mig nya saker varje dag. Området är outtömligt. Männi­ skor tar nämligen livet av sig av ett oändligt antal orsaker och på ett stort antal sätt. Dock är det möjligt att urskilja gemensamma drag. I denna bok lyfter jag fram perspektiv som kommit lite i skymundan: Suicidalitet som problemlösning, olyckshändelse och trauma.

Problemlösning Problemlösning är en skapande process. Det är effektivt att se hela livet som en enda serie problem, det negativa såväl som det positiva. För båda krävs analys, samtal med andra, kreativitet samt att skapa och genomföra närliggande mål för att småningom förändra livssituationen. Allt detta är kognitiva processer.

I första hand måste vi sätta ord på det vi upplever. I det arbetet är vi helt beroende av den kultur och det språk vi lever i. Vi kan inte tänka något som vi inte har ord för. Att lösa svåra problem kräver att vi utvecklar vårt språk. Därför är det viktigt att få impulser från den omgivande kulturen, litteraturen, konsten, poesin, teatern och dansen Ibland måste vi dock hitta på egna ord och skapa något helt nytt.

Suicid är ett slutgiltigt sätt att lösa problem – och skapa nya. Men vägen dit är oftast lång. Att tänka på suicid är en evolutionärt utvecklad skyddsmekanism för att bevara livet. Vi tänker alla på suicid då och då, särskilt när det är besvärligt. Det känns som om trycket lättar, vi är inte så fångna © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 31

31

2012-12-18 14.42

Författarens förord

som vi känner oss. Följer vi suicidtankarna i spåren kommer vi fram till det livsproblem som är viktigast att lösa. Här öppnar sig en möjlighet till ökad precision. Närheten till döden ger kraft och radikalitet åt lösningsförsöken, hjälper kroppen att leva.

Principerna för problemlösning är desamma för oss alla. Detta för oss in på ännu ett tema för denna bok: det är inte så stora skillnader mellan oss människor. När det gäller vårt inre livs struktur och funktion är vi ganska lika. Dessa likheter ökar vår förmåga att förstå oss på varandra och vara varandra till hjälp. Innehållet däremot växlar i hög grad.

Olyckshändelse Vårt medvetande är så begränsat, det rymmer så lite. Redan efter en vanlig arbetsdag är vi sämre bilförare med ökad olycksfallsrisk. Den fina empatin som behövs i familjelivet är reducerad, irritation och vrede slår lättare igenom. Att ständigt gå omkring med ångest, depression och tankar på döden tär extra mycket på energireserverna. I utmattat tillstånd är förmågan att härbärgera nya påfrestningar, nya besvikelser starkt nedsatt. En olycka – en plötslig förlust av kontrollen – inträffar så lätt. Den kan vara fysisk, t.ex. en trafikolycka, eller psykisk, t.ex. ett suicid. Problemlösningen misslyckas totalt och slutar i katastrof. Det var inte meningen, men det blev så. Olycksfallspreventionen har därför mycket att lära oss, bl.a. att olyckshändelser och suicid inte bör ses som obegripliga avvikelser i ett perfekt samhälle, utan i stället som normala fenomen i det mycket speciella och ofullkomliga samhälle vi skapat.

Trauma Hur är det möjligt att sjukvårdspersonal kan lyssna till så många berättelser om lidande, som drivit människor ända till dödens kant, eller över kanten, utan att lägga märke till hur psykiskt skadade, traumatiserade, de är? Svaret ligger sannolikt i att fokusering på själva suicidrisken och den bakomliggande psykiska sjukdomen döljer dessa trauman. Till detta kommer att en allvarlig suicidal episod, särskilt om den också innehåller ett suicidförsök i sig är en traumatisk händelse, en förvirrande vanmakt i dödens närhet. Aktivitetsnivån är då på topp och frontalloberna fungerar dåligt.

32

978-91-44-07992-9_book.indd 32

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Författarens förord

Endast några spridda minnesfragment återstår av det som hänt. Den som vaknar efter en förgiftning behöver därför mötas av en person med varma ögon, varm röst och varma händer, som skapar den trygghet patienten behöver för att genast våga närma sig det som hänt och skapa en begriplig, meningsfull och hanterbar berättelse.

Suicidala personer behöver hjälp med allt detta, varsam hjälp. De behöver behandlas med respekt därför att de jobbar så hårt för att hålla sig kvar i livet. Men också för att de så väl känner bristerna i vårt samhälles psykosociala konstruktion. De ska vara våra läromästare på vägen mot ett suicidfritt samhälle, eller åtminstone så långt vi tillsammans kan komma på den vägen.

Suicidprevention Under fyrtio år var det trögt att väcka intresse för suicidprevention. Nu har vinden vänt, människors intresse har vaknat. Allt fler förstår att suicidalitet, d.v.s. tankar på suicid samt försök och fullbordade suicid, är ett samhällsproblem som alla andra, som psykisk sjukdom, som trafikolyckor. Det ska hanteras med bästa möjliga vetenskaplig kunskap, de bästa metoderna, den bästa uppföljningen och utvärderingen, för att allt detta lidande ska lindras så fort som möjligt. Naturligtvis.

Att ta till sig kunskapen i denna bok och trevande börja fullfölja dess intentioner kan kännas omöjligt stort och långt från den kliniska verkligheten. Ja, så är det! Få har förstått vilket stort arbete vi står inför.

Tänk dig att du stod inför de första olycksfallen i industrialismens och tra­fi kens barndom för ett par hundra år sedan och i en flash-­forward kunde se dagens differentierade olycksfallsprevention inom livets alla områden, med engagemang av hela svenska folket och med årliga miljard­ anslag. Den gången gällde det samhällets fysiska konstruktion. Nu gäller det dess psykosociala konstruktion, och de problemen är inte mindre. ­Betydligt mer närliggande och hoppfullt är att många suicidala personer har enorma resurser, som plötsligt kan frigöras så att livet ändrar sig radikalt.

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 33

33

2012-12-18 14.42

Författarens förord

Inspiration Av flera skäl är arbetet med suicidprevention fyllt av glädje: • Det rör ett stort samhällsproblem, det har stor potential att lindra lidande, det finns mycket att göra och utvecklingen är snabb.

• Det bygger på personliga möten då smärta, sorg och glädje blandas och relationer fördjupas.

• Det innebär först en frihet från begränsande tabun, sedan ett ständigt lärande, en fördjupad livskunskap och kontinuerlig självutveckling.

Därför är suicidpreventionen en gåva till svenska folket.

För mig känns det brännande angeläget att du får ta del av den kunskap jag samlat, får möjlighet att diskutera den, ta till dig det du kan, öka dina kunskaper och din glädje samt bli bättre rustad att lindra det suicidala lidandet varhelst du möter det.

Litteratur Tidigare har jag redigerat en mer traditionell lärobok, Självmord och självmordsprevention. Om livsavgörande ögonblick, Beskow 2000, och Suicidalitetens språk, Beskow m.fl. 2005, förutom talrika artiklar. Jag har haft stor nytta av den omfattande litteraturen.

Flera böcker beskriver kognitiv teori allmänt eller mer specifikt: D’Elia.

Kognitiv psykoterapi i primärvården, 2006; Gyllenhammar. Bryta vanor.

Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende, 2007; Gyllensten. Psykologisk coaching för varaktig förändring, 2011; Kuyken m.fl.

Collaborative case conceptualization. Working effectively with clients in cognitive-behavioural therapy, 2009; Kåver. KBT i utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi, 2006; Kåver. Allians. Den terapeutiska alliansen i KBT, 2011; Linton. 12 verktyg i KBT. Från teori till färdighet, 2011; Oestrich.

Kognitiv terapi i läkarpraktiken. Handbok för läkare, 2005; Palm. Kognitivt förhållningssätt. En psykologisk teori för samverkan med patienten, 1994; Öst. KBT. Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin, 2006.

Andra är inriktade på suicidalitet och suicidprevention: Hawton och Heeringen. The international handbook of suicide and attempted suicide, 2000; Mehlum. Tilbake til livet. Selvmordsforebygging i teori og praksis, 34

978-91-44-07992-9_book.indd 34

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

Författarens förord

1999; Ringskog Vagnhammar. Den första hjälpen vid självmordsrisk, 2010; Palmer. Suicide. Strategies and interventions for reduction and prevention 2008; Runeson m.fl. Suicidriskbedömning, 2012; van Heeringen. Understanding suicidal behaviour. The suicidal process approach to research, treatment and prevention, 2001; Wasserman. Suicide – an unnecessary death, 2001; Wasserman & Wasserman. Oxford Textbook of suicidology and suicide prevention. A global perspective, 2009. En aktuell debattbok är Skogberg. När någon tar sitt liv: tragedier vi kan förhindra, 2012.

Ytterligare andra ser suicidalitet ur ett kognitivt perspektiv: Ellis (red.).

Cognition and suicide. Theory, research and therapy, 2006; Jobes. Managing suicidal risk, A collaborative approach, 2006; Joiner m.fl. The interpersonal theory of suicide. Guidance for working with suicidal clients, 2006; Linehan.

Cognitive-behavioral tratment of borderline personality disorder, 1993; Wenzel m.fl. Cognitive therapy for suicidal patients. Scientific and clinical applications, 2009.

Värdefulla böcker om olycksfallsprevention är Hollnagel E. Barriers and accident prevention or how to improve safety by understanding the nature of accidents rather than finding their causes, 2004 samt The Etto principle. Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Why things that go right sometimes go wrong, 2009. Peter Levines bok In an unspoken voice. How the body releases trauma and restores goodness, 2010, handlar om vad som händer efter en olycks­ händelse.

Tack Möten med personer som haft egna djupgående erfarenheter av suicidalitet har lärt mig ännu mer. De har ändrat mitt tänkandes inriktning och blivit ankarpunkter i min personliga uppfattning om suicidalitet. Bara några få kan nämnas och bara lite av allt det de lärt mig. Jag känner stor tacksamhet.

Anne Marie Svebak Grimstad lärde mig att suicidalitet inte alltid kommer som följd av långvarig ångest och depression. Den kan i stället uppstå blixtsnabbt under ett svårt psykiskt trauma. Ur detta växte insikten att många suicidala personer är svårt traumatiserade, ibland psykiskt döende, och ska behandlas därefter. Tabuering kan ge ett större lidande än själva traumat.

Li Wikström lärde mig mycket om suicidalitet vid ångest och depression, psykisk smärta, suicidala episoder, utmattning, triggers och om vad © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 35

35

2012-12-18 14.42

Författarens förord

en ihärdig livsvilja kan åstadkomma. Våra två broschyrer om Psykisk Livräddning kan gratis laddas ner från www.suicidprev.com Kristine Lorangér blev efter år av lidande och kamp mot depressionens svärta och självmordets påträngande verklighet belönad med ett stort jubel: ”Tack gode gud att jag lever!” (Lorangér & Beskow 1998). Hennes berättelse har skänkt hopp åt mig och andra.

Vi är tre om denna bok. Jag har varit huvudförfattare och skriver oftast i jag-form. Astrid och Anna har lärt mig mycket av det jag kan om kognitiv terapi, bidragit med fallexempel och egna textbitar samt läst manuskriptet kritiskt flera gånger. Boken hade inte varit möjlig utan detta mångåriga samarbete.

Medarbetarna inom Suicidprevention i Väst, Ingvor Blom, Else-Marie Törnberg, Sonny Wåhlstedt, Lovisa Bengtsson och Filippa Ahlberg Gagnér förkroppsligar dagligen den glädje och energi som ligger i en aktiv suicidprevention.

Samarbetet med Margda Waern och Anna Maria Nilsson, Sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, håller min vetenskapliga nyfikenhet vid liv, främst genom SCREAM-projektet, som ska lära oss att bättre förstå ångestens roll i suicidalitet.

Tack också till förlagskonsult Barbro Strömberg och hennes medarbetare, som med respekt och förståelse fört boken fram till publicering.

Och tack till alla ni andra som sett att det lidande som suicidaliteten innebär till stor del är fullkomligt onödigt.

Jan Beskow huvudförfattare Anna Ehnvall Astrid Palm Beskow

36

978-91-44-07992-9_book.indd 36

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

K apit e l 3

Systemteori

Systemiska modeller av olyckshändelser innebär ett nytt sätt att se. Bilden av avgränsade kroppar som talar eller interagerar med varandra ersätts med bilder av stora komplexa system med ett näst intill oändligt antal informationsbitar i ständig rörelse. Innehållet kan ses som konkreta manifestationer av strukturer och funktioner i klientens inre värld. De är exempel att lära sig av. Struktur och funktion avgör förmågan till orientering och kontroll. Kan man utveckla och förfina den har man tagit ett steg framåt i utvecklingen av sitt själv. Samtalens uppgift är inte att lösa klientens problem utan att medvetandegöra henne om hur hennes kognitioner fungerar, så att hon kan använda dem på bästa sätt.

Inom trafiksystemet lämnade man snart ödet och slumpen och såg i stället personen som förklaringen till olyckshändelser. Nästa steg, system­tänkandet, var att fokusera på föraren, bilen och vägen inklusive dess kringsystem, den fysiska miljön vid vägkanten samt symbolsystemen i form av trafikmärken och regler. Dessa sågs som enskilda system, vart och ett med sina strukturer och funktioner. De var uppdelade på minst tre nivåer: det övergripande trafiksystemet, det specifika systemet (ofta förare, bil, väg) samt de i vart och ett av dessa ingående sub­ systemen, t.ex. förarens kognitioner, bilens bromsar och vägbanans kondition. Varje sådant subsystem har sina strukturer och sina funktioner och inte sällan dessutom en viss självreglerande förmåga. Med detta sätt att se kan man undersöka och förstå den snabba kommunikationen mellan de olika systemen. Dessa interaktiva samband analyseras med hjälp av MTO-modellen, där M står för ”Man”, d.v.s. människa, T för teknik och O för Organisation (Ljung m.fl. 2007). Samtliga kan påverkas av såväl långvarigt som kortvarigt verkande faktorer, ”latent and sharp ends con© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 109

109

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

ditions”, t.ex. dålig vägbeläggning sedan länge och en akut halka just där och då. Skador uppkommer således genom att många funktioner i dessa komplexa system under kort tid snabbt interagerar med varandra och ibland okontrollerat spränger hela systemets toleransgränser (Rasmussen 2006).

Så är t.ex. den kognitiva funktionen vid ett hotande dödsfall inom trafiken fokuserad på en rad potentiellt livräddande system. Strukturellt kan det röra sig om kommunikationen mellan kognitioner, fot, bromspedal, bromssystem, hjul, däck och väglag just då på den aktuella platsen. Funktionellt handlar det om det som sker inom kognitionerna t.ex. orientering – först kringsyn och sedan fokuserad perception –, bearbetning, bedömning, minnen och plan för åtgärd. Bilder, tankar och frågor dyker upp både medvetet och icke-medvetet i förarens frontallober, t.ex. den mötande bilen, dess hastighet, om han själv bör bromsa, vägbanans beskaffenhet (halt?), omgivningens beskaffenhet (går det att köra av vägen just där?), bilens bromssystem (två- eller fyrhjulsssystem, motorbromsning) etc. Här tillkommer en hög aktiveringsnivå, som ibland ger sig till känna som ilningar av desperation, kastningar mellan hopp och förtvivlan. Alla dessa intryck ska avvägas mot varandra, bedömas, väljas och slutligen sammanföras till en enda handlingsplan (kognitioner), som sedan verkställs (beteende) i den faktiska fysiska och symboliska miljön just då.

Subsystem. Systemtänkande är ett perspektiv på verkligheten utifrån ett system­teoretiskt tänkande. Allt som finns och sker indelas i olika system på olika nivåer, där de övergripande systemen har en reglerande funktion i förhållande till de mindre, mer beroende subsystemen. De olika systemen kan överlappa varandra. Subsystem avgränsas utifrån praktiska över­ väganden. Vid en trafikolycka kan det vara värdefullt att fundera över hur förarens kognitioner, bilens bromssystem och vägens halka har kommunicerat med varandra. Systemen är både öppna och slutna med en viss självreglerande förmåga, d.v.s. de tar emot information utifrån men har också inre system­ som strävar efter att utföra en viss funktion och sam­ tidigt uppehålla syste­mets normalitet. Fokus ligger på den snabba, inter­ aktiva kommunikationen, ofta med inslag av feed-back. Systemtänkandet är således inte bara fokuserat på personen utan lika mycket på platsen, situationen. Detta stimulerar till ett tänkande baserat på bilder snarare än på begrepp och ­tankar.

110

978-91-44-07992-9_book.indd 110

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

Allt detta sker genom snabb informationsöverföring, varav en stor del är automatisk, icke medveten. Ytterligare insikt i hur detta går till kan man få genom begreppet resonans.

Resonans Kommunikation sker till stor del genom så små informationsbitar att vi vanligen inte uppfattar dem, de är icke medvetna. Fokus har därför förflyttats från ett fåtal faktorer som ”orsakar” olyckan, till en generell förståelse för hur kommunikation går till. En aspekt av detta är att olika funktioners uttryck varierar i samklang med varandra, funktionell resonans, eller stör varandra, dysfunktionell resonans.

Termen resonans används bl.a. inom musiken. Slå an en stämgaffel med en viss ton, så hörs tonen svagt. Sätt den mot ett bord så hörs den tydligt, därför att hela bordet vibrerar med samma ton. Funktioner inom olika system kommunicerar med bestämda amplituder och har förmågan att förstärka eller störa varandra. Det är detta fenomen som ligger bakom intoning. Har man nått fram till varandra med samma ”ton”, når man varandra, t.ex. modern med sitt barn, eller terapeuten med sin klient. Då går kommunikationen djupt in. Detta upplevs som ett lyckligt möte med potential att förändra. Når man inte varandra är kommunikationen mer eller mindre dysfunktionell och kan sluta med ett kommunikationsbrott, t.ex. att barnet inte upplever att det får den tröst det just då behöver utan springer skrikande därifrån. Ofta är detta oönskat av bägge parter – ett psykiskt eller snarare språkligt olycksfall.

Ur detta perspektiv är olyckshändelser inte längre något oförutsett, något avvikande, utan konsekvenser av samspelet mellan en mångfald normala funktioner, som var och en varierar inom bestämda gränser och som ibland förstärker och ibland försvagar och/eller stör varandra. Varje system består av många olika delsystem. Vid olyckliga sammanträffanden överskrids gränserna för ett eller flera av dessa delsystem, t.ex. bromsarna låser sig samtidigt som halkan gör att däcken släpper den fasta kontakten med körbanan. Lyckas inte ansvariga delsystem, här föraren och hans fot som påverkar bromssystemet, kompensera detta sprängs gränserna för hela syste­met förare-bil-vägbana. Detta gör att en olycka kan ske, men den behöver inte ske, eftersom det fortfarande finns kompensationsmöjligheter, t.ex © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 111

111

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

genom åtgärder av föraren i den mötande lastbilen. Förarna i båda bilarna kan göra rätt på varje punkt men det sker ändå en olycka, beroende på faktorer utanför deras kontroll. Eftersom vi inte riktigt förstår vad som händer kan frågan om lycka eller olycka i många fall bara avgöras i efterhand.

En systemisk modell för analys av olyckshändelser är Functional Resonance Accident Model, FRAM (Hollnagel 2004). Med hjälp av denna fastställer man en rad faktorer som kan orsaka en viss typ av olyckor, delar upp var och en av dem i flera små steg och undersöker hur de är kopplade till varandra och hur varje stegs variabilitet kan påverka variabiliteten och osäkerheten i de andra stegen, det vill säga man detaljundersöker resonansen. Denna kan påverkas av t.ex. förutsättningar, resurser, tid och kontroller. Målet är att de interagerande systemen ska fungera smidigare, att de ska ha god resiliens.

Systemmål If you start with certainty, you’ll finish with doubt But if you start with uncertainty, you will finish with certainty.

Sir Francis Bacon, filosof, 1561–1626

Strävan att proaktivt förebygga olyckor och skador riktade uppmärksamheten på hur målet för det olycksfallsförebyggande arbetet skulle uppfattas.

Naturligt nog koncentrerade man sig på det som var värst. Man försökte reducera antalet dödsfall och allvarliga skador, bland annat genom noggrann rapportering, avvikelsehantering. Så småningom började man också registrera tillbud, d.v.s. händelser som skulle ha kunnat resultera i skador men inte gjorde det. Såväl skador som tillbud undersöktes noga genom katastrofkommissioner eller händelseanalyser.

Normalitet. Den övergripande frågan varför olyckorna egentligen inträffade kunde emellertid inte lösas så länge man såg olyckshändelserna som egendomliga undantag. Människor är bristfälliga. Av människor skapade system är därför alltid bristfälliga. Olyckshändelser och skador inträffar som en följd av dessa brister. De är således inte plötsligt uppdykande, obegripliga avvikelser från perfekta system utan tvärtom normala konsekvenser av ofullkomliga system. Lyckade och misslyckade problemlösningar 112

978-91-44-07992-9_book.indd 112

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

genereras således av samma rutiner, som alla har en viss grad av osäkerhet.

Ur detta perspektiv är t.ex. suicid ett normalt fenomen i det ofullständiga samhällssystem vi människor har skapat. Nyttan av att utgå från med­ veten­het om osäkerhet i stället för från en falsk känsla av säkerhet uttrycktes väl av Francis Bacon redan för 400 år sedan.

En organisation kan inte heller ha som mål att effektivt undvika något.

I sökandet efter mål som kunde formuleras i mer positiva termer landade man till sist i begreppet resiliens, som betyder ”elasticitet”.

Resiliens Begrepp. Resiliens är ett systems långsiktiga förmåga att klara av förändring och ständigt vidareutvecklas. Det innebär att personalen inom ett stort system, t.ex. en vårdavdelning, måste lära känna sitt eget system och öka sin förmåga att observera och hantera variabilitet. Variabiliteten är särskilt stor vid förändring och vidareutveckling, vilket man vet har en tendens att öka frekvensen olyckshändelser. Det handlar således inte bara om att hantera olyckor och stå kvar på samma punkt utan att lära sig något av dem och sedan utvecklas vidare. Olyckor, inklusive suicid, har något att lära ut, de ger viktig information om systemet som är av betydelse för dess hälsa och möjligheter att utvecklas vidare.

Alain Topor (2004) använder sig av ett besläktat men något annorlunda begrepp, nämligen ”återhämtning” för svåra psykiska störningar. Begreppet resiliens används i utvecklingen av psykoterapi (Kuyken m.fl. 2009), inom olycksfallsprevention (Hollnagel m.fl. 2006), men också som ett övergripande begrepp i studiet av ekosystem (www.stockholm­resilience.org).

Det har alltså en betydande grad av generalitet.

Process. Sättet att nå resiliens kan sammanfattas i principerna om normalitet och ständigt lärande.

Normalitet. Att uppskatta och sträva efter det normala, det friska, är en av huvudprinciperna. Lite drastiskt: ”Älska normalitet! Älska det friska!”

Detta är utmanande i en tid som tvärtom älskar att gräva ner sig i olyckor och elände och att ge felaktiga eller förenklade förklaringar. En sådan förenklad förklaring är t.ex. att det enbart är våldtäktsmän som orsakar ska© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 113

113

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

dorna vid en våldtäkt och glömma medverkan av samhällets tabuering av våldtäkter och våldtäktsoffer.

Ständigt lärande. Det normala uppfattas ibland som något statiskt, något som inte förändras. Man känner sig trygg, kan slå sig till ro även om det ibland känns kvävande. Nu är det snarare så att friska människor och friska organisationer har en inneboende kraft och vilja att utvecklas. Det är denna ständiga utveckling som är det normala. Kanske skulle man lägga till: ”Älska det normala, älska utveckling!” För detta krävs ständigt lärande. ”Känn dig själv” är grundläggande för både personer och organisationer som vill utvecklas, känn ditt ständigt föränderliga själv. Man lär sig av allt som inträffar, inte minst av positiva lösningar av situationer, som kunde slutat illa. Den nu vanliga koncentrationen på enstaka misslyckanden bland den stora mängden lyckade problemlösningar skadar ofta personer och organisationer genom att utlösa känslor av skuld och skam, försvarsreaktioner och splittring, vilka leder till sänkt självkänsla och sänkt effektivitet hos både individer och organisationer.

Praktik. När en negativ händelse inträffat innebär satsningen på resiliens: Analys och lärande, för att allt bättre förstå hur det egna systemet fungerar samt för att tidigt kunna upptäcka både hotande överbelastningar av systemet och de faktorer/fenomen/triggers som kan utlösa olycksfall och skador.

Närvaron av möjliga triggers ökar systemets aktiveringsnivå och därmed dess trötthet. Båda innebär en risk för att systemets gränser sprängs. Därför är det viktigt med denna intränade förmåga att förstå förlopp som kan leda till olyckshändelser och ta tag i dem tidigt.

Snabb återhämtning efter olyckshändelser och skador. Detta innebär en utvecklad och intränad teknik att sedan man analyserat och lärt sig av det som hänt, så snabbt som möjligt lämna det bakom sig och gå upp i sina vanliga uppgifter, dock en smula klokare än innan.

Balans mellan noggrannhet och effektivitet. Uppgiften för organisationer och system är att lösa krävande uppgifter på kort tid genom ett snabbt och kommunikationsrikt samspel mellan människor och ­mellan människor och teknik. Detta innebär många avvägningar, finjusteringar, som man inte kan 114

978-91-44-07992-9_book.indd 114

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

göra i förväg. Lösningen uppstår i själva situationen genom flexibel anpassning. Skulle man följa uttalade och outtalade regler och normer till punkt och pricka skulle kontrollen och säkerheten öka men effektiviteten sjunka katastrofalt. I själva verket handlar det om ständiga kompromisser (trade-off ) mellan noggrannhet (thoroughness) och effektivitet (efficiency), beskrivet som ETTO-principen (Efficiency-Thoroughness Trade-Off ) (Hollnagel 2009).

I återkommande situationer har medlemmarna i ett system, t.ex. en vårdavdelning, dessutom vant sig vid fungerande genvägar. Sådana är nödvändiga. Oftast fungerar de bra. I det akuta handlingsögonblicket har man vanligen inte möjlighet att överblicka konsekvenserna av avvikelser från reglerna. Ibland går det galet fastän man gjort rätt. I stället för att fokusera på sällsynta avvikande händelser fokuserar man därför på denna generella osäkerhet som en naturlig del i systemet. Det får dock inte urarta till ett alltför stort fokus på allt farligt som kan hända, d.v.s. att man går omkring med ständiga katastrof­tankar (tänk om-tankar), vilket slukar mycket energi. Säkerhets­arbetet går ut på att träna upp personalens och organisationens förmåga­att på ett väl avvägt sätt observera och förstå dessa osäker­ hets­faktorer. Det innebär att tidigt upptäcka risker för olyckshändelser och ha metoder för att undvika dem. Det innbär också att lära sig av dem och sedan snabbt återgå till normal verksamhet.

Systemperspektiv på suicidalitet Att se den suicidala människan ur ett systemperspektiv och resiliens som målet för samtal och andra behandlingar är ett nytt perspektiv, som ännu inte är genomarbetat. Nedanstående är några antydningar om hur detta skulle kunna fungera.

Människan är ett system i ständig förändring

En människas fortlevnad är beroende av hennes långsiktiga förmåga att klara av förändringar, de må vara långvariga som en depression, eller kortvariga, snabba, som en suicidal episod, men också hennes förmåga att ur dessa upplevelser hämta kunskap och styrka för kommande påfrestningar.

Det är just här som suicidala personer kör fast. Vi behöver förstå hur detta går till för att ge dem rätt hjälp. © f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 115

115

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

Ett systemteoretiskt perspektiv skulle innebära att se den enskilda människan som en jämlik, respekterad, aktiv aktör. Hon är stort system, byggt av många subsystem. Hon lever i ständig interaktion med andra fysiska och biologiska men först och främst mänskliga system. Föränderlighet, snabba kommunikationer och platsberoende är några av de faktorer som lyfts fram genom ett sådant perspektiv och rimligen borde kasta nytt ljus över suicidaliteten.

Resiliens handlar om att sträva efter hälsa genom att öka enskilda personers förmåga att hantera och snabbt anpassa sig till förändringar. Detta kräver en övergång från offerposition till aktör, från yttre till inre styrning. För att göra detta behöver suicidala personer ett kraftigt stöd! Det bör sättas­in så tidigt som möjligt i utvecklingen av en suicidal process.

För att driva detta till sin spets: Det innebär att med värme ta emot och inkludera den suicidala patienten som en högt värderad jämlik medarbetare inom psykiatrin.

Inre och yttre kommunikation

Ett kraftfullt stöd utifrån detta perspektiv kräver emellertid en mer ingående analys av vad som rör sig inom människan och mellan människor.

Med utgångspunkt i den självreglerande förmåga som finns i varje system, är det personen själv som måste vara aktör och huvudsakligen ansvarig för sitt eget system och dess förmåga att anpassa sig i svåra situationer.

Personens förmåga att förstå sig själv kan ökas genom att man tydliggör interaktionerna mellan flera underordnade subsystem, såsom kroppsförnimmelser, känslor, kognitioner och beteenden samt samspelet mellan dessa och den omgivande sociala verkligheten. Detta kan ske med hjälp av femfaktormodellen, som presenteras senare i denna bok.

I analysen samarbetar terapeut och klient som två självreglerande system­på jämlik nivå för att förstå och hantera problemet hur klienten ska hitta en väg tillbaka till livsglädje och överlevnad. Lösningen växer inte fram inom en isolerad klient, inte inom en isolerad terapeut utan i det som sker mellan dem. Tvåforskarsamtal är en modell för denna form av samarbete.

116

978-91-44-07992-9_book.indd 116

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

Situationer med ökad risk för suicid

Suicidaliteten är mer plats- och situationsberoende än vi tidigare förstått.

Med ett systemperspektiv skulle man bättre kunna kartlägga situationer som är särskilt farliga ur suicidsynpunkt samt få många aktörer att sam­ arbeta kring suicidprevention.

AKUT SUICIDALITET

En ung kvinna arbetade halvtid med ett krävande arbete och var halvtid föräldraledig med ett litet barn. Hon uppsökte sin psykiater på grund av ökad ångest och depressiva symtom. Hon upplevde att arbetet var mycket stressande. Efter en halv dags arbete var hon alltför trött för att kunna ta hand om sitt barn. Hon kände sig som en dålig mor och hade även börjat tänka tankar såsom ”Det vore bättre för min dotter om jag inte fanns” men hade ännu inte formulerat en plan för hur hon skulle kunna ta sitt liv.

Kvinnan var en högpresterande person som absolut ville arbeta 50 procent i sitt ordinarie arbete. Däremot bedömde både hon själv och hennes psykiater att hon i nuläget behövde vara sjukskriven vilket innbar att ­hennes make kunde till 50 procent vara föräldraledig och ta hand om deras dotter. Hon skulle bli mindre trött och slippa klandra sig för att vara en dålig mor. Eftersom tanken på att inte duga som mamma rela­ terade till hennes tankar­på suicid bedömde psykiatern att suicidrisken skulle minska genom denna deltidssjukskrivning.

Försäkringskassan (FK) godtog emellertid inte sjukskrivningen och kvinnan meddelade sin psykiater, som på fredag eftermiddag kontaktade kassan för att förtydliga kvinnans situation och att risken för suicid ökade genom att FK inte godtog sjukskrivningen. Tjänstemannen på FK svarade att psykiatern fick komma in med en skriftlig komplettering som därefter kunde behandlas av FK. Då psykiatern förtydligade att läget var akut för patienten svarade tjänstemannen att han skulle återkomma till psykiatern efter helgen då han hunnit samråda med FK:s rådgivande läkare. ­Psykiatern förtydligade åter att läget för hennes klient var akut och att man behövde avhandla ärendet nu. I annat fall fanns risk att patienten behövdes läggas in på psykiatrisk klinik. FK-tjänstemannen beslutade sig då för att ta kontakt med rådgivande läkare samma dag och ringde upp psykiatern senare på dagen med ett positivt besked.

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 117

117

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

Med ett individperspektiv som räknar med långsamma processer kan man i lugn och ro följa administrativa rutiner. Ett systemperspektiv på suicidalitet innebär att risken för suicid och/eller psykiska skador kan variera mycket snabbt. Plötsligt befinner kvinnan i exemplet sig i en livsfarlig akut suicidal episod. Alla omgivande personer bör känna till detta. Ansvaret för den suicidala personen inklusive behovet av snabba åtgärder sprids till deltagare i angränsande system. Försäkringskassan blir en viktig suicid­ preventiv aktör. Detta samarbete har konsekvenser för såväl akuta som långsiktiga åtgärder.

Platser med ökad risk för suicid

I vårt samhälle är vissa platser mer riskabla ur suicidsynpunkt. Hit hör höga broar, järnvägsspår m.m. Dessa måste bli föremål för särskild suicidpreventiv uppmärksamhet för att minska riskerna. Trafikverket har insett detta och arbetar aktivt med suicidprevention (Trafikverket 2012). Sådana åtgärder är dessutom ett uttryck för samhällets omsorger om suicidala personer och har därigenom en övergripande betydelse. Detta förstärks nu genom att utveckla snabba utryckningar för att rädda personer från situationer med hög risk för suicid.

Suicidala personer upplever ofta att de är ensamma, utanför, att ingen bryr sig om dem. De är instängda i sig själva, som i ett inre fängelse.

I själva verket har fängelset i årtusenden fungerat som en metafor för suicidalitet. Vårt samhälle konstruerar ofta låsta fängelserum: häkten, behandlingshem, fängelser, i viss mån även isoleringsrum på sjukhus.

Människor som placeras i dem har ofta akuta upplevelser av skam och skuld. I en sådan extremt stimulusfattig miljö är det inte lätt att upprätthålla gränserna mellan det yttre och det inre. Dessa rum kan därför ses som samhälleligt byggda platser med risk att framkalla suicidalitet i olika former, inklusive fullbordade suicid. De är en form av samhällets lidandeproduktion. Syftet är inte att döda utan att återföra personen till ett fungerande samhällsliv. Men ibland samspelar personens och rummets kommunikation och skapar dysfunktionell resonans med stor risk för olyckshändelser.

Olycksdrabbade platser är fokus för analys och praktisk prevention med både fysiska och kommunikativa inslag. Suiciddrabbade platser och situa118

978-91-44-07992-9_book.indd 118

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

2012-12-18 14.42

3 Systemteori

tioner behöver en lika väl utvecklad prevention. Låt oss en stund fokusera på det långvariga instängda lidande som upplevs som ett fängelse. reflexionsfrågOR

1 Jämför ”den schweiziska ostmodellen” med systemteori. Diskutera likheter och skillnader.

2 Hur skulle suicidprevention kunna utformas inom olika myndigheter, t.ex. invandrarverket och försäkringskassan? Utgå från exemplet Akut suicidalitet.

© f ö r fatta r na o c h S tudentl i tte r atu r

978-91-44-07992-9_book.indd 119

119

2012-12-18 14.42

SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

”Den er skrevet av forfattere som kan kunsten å favne både vidt og lodde dypt. Boken er et vesentlig bidrag till fagfeldet.”

Professor i suicidologi Lars Mehlum

Boken vänder sig till alla som i sitt yrke möter suicidala personer men också till alla som själva brottas med dessa problem eller har närstående som gör eller gjort det.

Art.nr 36038 ISBN 978-91-44-07992-9

www.studentlitteratur.se

978-91-44-07992-9_01_cover.indd 1

SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

”Efter att ha läst boken blir du lite klokare, du får kunskap om både dig själv och livet. Vad mer kan man önska sig?”

Olycksfallsforskaren professor Erik Hollnagel

SUICIDALITET

SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA

|

Denna bok förändrar radikalt synen på suicidalitet. Att tänka på självmord är normalt och ofta nyttigt, vilket dock kan stegras till en livsfarlig handling. Genom ältande och bildseende utvecklas en suicidal plan, en tickande bomb. Minsta trigger kan utlösa en katastrof, en psykisk olyckshändelse. Den redan traumatiserade suicidala personen blir överväldigad av sina känslor och tankar, ytterligare ett psykiskt trauma. När hon vaknar efter ett suicidförsök bör hon därför hälsas välkommen tillbaka till livet med varm känsla, omtanke och tröst, som underlättar bearbetandet av detta trauma samt blir början till en mer ingående förståelse och behandling av hennes suicidalitet.

J. Beskow A. Palm Beskow A. Ehnvall

Jan Beskow är professor och läkare, specialist i psykiatri och socialmedicin. Astrid Palm Beskow är fil.dr, leg. psykolog och leg. psykoterapeut med kognitiv inriktning. Anna Ehnvall är med.dr, överläkare i psykiatri och leg. psykoterapeut och handledare med kognitiv inriktning.

JAN BESKOW ASTRID PALM BESKOW ANNA EHNVALL

9 789144 079929

2012-12-18 13.05