9789144088792

Lydia Kwak (red.) är med.dr och forskare vid Enheten för interventionsoch implementeringsforskning, Institutionen för Miljömedicin, Karolinska Institutet.

Evidensbaserat folkhälsoarbete

Boken vänder sig till alla som kommer i beröring med folkhälso­ arbete och som använder forskningsresultat. Det kan vara studerande på grund- och masternivå, folkhälsosamordnare och strateger, myndighetspersoner, beslutsfattare, beställare av folkhälsoarbete, journalister och inte minst intresserad allmänhet.

Evidensbaserat folkhälsoarbete

| Evidensbaserat folkhälsoarbete

Evidensbaserat folkhälsoarbete definieras som samvetsgrann, explicit och klok användning av den bästa tillgängliga kunskapen för att besluta kring hälsoskydd, sjukdomsförebyggande och hälso­ främjande insatser i samhället och i olika befolkningsgrupper. Syftet med denna bok är att bidra till ett vetenskapligt förhållningssätt i praktiskt folkhälsoarbete. I boken presenteras på basis av det internationella kunskapsläget en genomgång av forskningsprocessen från utvecklingen av ett folkhälsoprogram till spridningen i samhället.

Metoder för utvärdering diskuteras avseende process, utfall och ekonomi. Implementeringsforskningens ursprung, teorier och modeller diskuteras. En rad exempel på interventionsprojekt i Sverige presenteras. Avslutningsvis diskuteras utmaningar för det evidensbaserade folkhälsoarbetet och en väg framåt föreslås.

Liselotte Schäfer Elinder Lydia Kwak

Liselotte Schäfer Elinder (red.) är docent vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och adjungerad lektor i interventions- och implementeringsforskning vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.

Redaktörer Art.nr 37307

www.studentlitteratur.se

978-91-44-0747-8_cover.indd 1

Liselotte Schäfer Elinder Lydia Kwak

2014-04-10 09:22

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37307 ISBN 978-91-44-08879-2 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Rosaria Galanti, Henna Hasson & Anna Månsdotter Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/dotshock Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2014

978-91-44-08879-2_01_book.indd 2

2014-04-10 10:56

Innehåll

Förord 9 Redaktörernas förord 11 Författarpresentation 13 Del I

At t ut veckla och implementera evidensbaserade program

K apitel 1

Introduktion 17

L i se l o t t e S c h ä f e r E l i n de r Folksjukdomar 18 Från sjukdomsfokus till hälsans bestämningsfaktorer 20 Ojämlikhet i hälsa 23 Evidensbaserat folkhälsoarbete 25 Syftet med evidensbaserat folkhälsoarbete 29 Utförare och mottagare av evidensbaserat folkhälsoarbete 30 Fördjupningslitteratur 31 Referenser 31 K apitel 2

Att sammanställa och värdera evidens 35

L i se l o t t e S c h ä f e r E l i n de r Typer av evidens 36 Folkhälsoforskning 36 Evidenshierarkin 38

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 3

3

2014-04-10 10:56

Innehåll

Rapportering av studier 40 Systematiska kunskapsöversikter 42 Steg 1: Formulera frågeställningen 42 Steg 2: Litteratursökning 43 Steg 3: Granskning av studierna 43 Steg 4: Evidensgradering och slutsatser 44 Evidensgradering och rekommendationer 44 Begränsningar med GRADE 46 Fördjupningslitteratur 47 Referenser 47 K apitel 3

Utveckling av folkhälsoprogram 49

L i se l o t t e S c h ä f e r E l i n de r Utveckling av ett evidensbaserat folkhälsoprogram 50 Interventionsforskning 52 Interventionsforskningens fem steg 53 Följsamhet – en understuderad faktor 62 Deltagarstyrd interventionsforskning 65 Social marknadsföring 66 Fördjupningslitteratur 68 Referenser 68 K apitel 4

Utvärdering 71

Ly di a K wa k Varför utvärdera? 72 Vem ska utvärdera? 73 Utvärderingstyper 74 Processutvärdering 75 Effektutvärdering 79 Studiedesign 84 Från begrepp till observerbart utfall 88 Mätning av utfall 88 Mätegenskaper 89 Mätfel 91

4

978-91-44-08879-2_01_book.indd 4

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

Innehåll

Statistisk analys 92 Förberedelse av data 92 Deskriptiv statistik 94 Statistisk inferens 95 Moderatorer och mediatorer 95 Klustring 96 Uppföljning 97 Fördjupningslitteratur 98 Referenser 98 K apitel 5

Ekonomisk utvärdering inom folkhälsoområdet 101

M a l i n L oh e l a K a r l s s on Samhällsekonomisk kostnad för ohälsa 102 Kostnader i ekonomiska utvärderingar 103 Metoder för att genomföra hälsoekonomiska utvärderingar 103 Kostnadsanalys 105 Kostnadsminimeringsanalys 105 Kostnadseffektanalys 105 Kostnadsnyttoanalys 106 Kostnadsintäktsanalys 107 Exempel 108 Vilket perspektiv? 109 Diskontering av hälsovinster och kostnader 110 Känslighetsanalys 111 Ekonomiska utvärderingar av implementeringsstudier 111 Vilket perspektiv? 112 Kostnader i implementeringsstudier 113 Tidsperspektiv och diskontering 113 Referenser 114 K apitel 6

Implementeringsforskning – en översikt 115

Pe r N i l se n Implementeringsforskningens ursprung 115 Fält inom implementeringsforskningen 119

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 5

5

2014-04-10 10:56

Innehåll

Teorier, modeller och ramverk inom implementeringsforskningen 121 Handlingsmodeller 123 Determinantramverk 124 Utvärderingsramverk 126 Reflektioner kring teorianvändning inom implementeringsforskningen 127 Utfall av implementering 128 Implementeringsstrategier 130 Implementeringsaktörer 131 Olika strategiers effektivitet 133 Referenser 135 Del II Exempel på enkla och komplexa interventioner K apitel 7

Motiverande samtal 143

Å s a Nor m a n Metoden och dess effekter 144 Behandlingstrohet för MI 145 Att lära sig MI 146 MI i framtiden 147 Konklusion 148 Fördjupningslitteratur 148 Referenser 148 K apitel 8

En frisk skolstart 151

Gi se l a N y be rg Programmet 152 Planering och genomförande 153 Interventionskomponenter 154 Utvärdering 155 Utfall och mätmetoder 155 Effektutvärdering 157 Processutvärdering 157 Resultat 157 En Frisk Skolstart II 158

6

978-91-44-08879-2_01_book.indd 6

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

Innehåll

Att tänka på vid vidare implementering 158 Konklusion 159 Referenser 160 K apitel 9

Hälsofrämjande gruppbostad 163

H e l e na Be rg s t röm Programmet Hälsofrämjande gruppbostad 164 Utvärdering 166 Vidare implementering 167 Studie II: Fokus Hälsa 167 Studie III 169 Konklusion 169 Referenser 170 K apitel 10

AHA-metoden – en arbetsplatsintervention 173

I r e n e J e n se n Utveckling av AHA-studien 174 Beskrivning av interventionskomponenterna 176 Implementeringsstrategier 177 Verksamhetsbaserad effektutvärdering 178 Konklusion 180 Referenser 181 K apitel 11

Utvärdering av importerade interventioner 183

K n u t Su n de l l Metodologiska skillnader 184 Behandlingstrohet 185 Kulturell anpassning 185 Kontextuella skillnader 186 Strengthening Families program blir Steg-för-Steg 188 Konklusion 189 Referenser 190

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 7

7

2014-04-10 10:56

Innehåll K apitel 12

Utmaningar för det evidensbaserade folkhälsoarbetet 193

L i se l o t t e S c h ä f e r E l i n de r , Ly di a K wa k, Pe r N i l se n & K n u t Su n de l l Objektet 193 Användarna 194 Den yttre miljön 195 Den inre miljön 195 Implementeringsprocesser 196 Framtidens modell? 197 Avslutande ord 198 Referenser 198

Sakregister 201

8

978-91-44-08879-2_01_book.indd 8

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

Förord

Man kan med fog säga att detta är en bok som kommer ut vid rätt tidpunkt.

De senaste åren har begreppet folkhälsa kommit i fokus på ett annat sätt än tidigare. Regeringen överlämnade 2012 en särskild skrivelse till riksdagen om folkhälsopolitiken, En folkhälsopolitik med människan i centrum, och våren 2013 publicerade också den så kallade Malmökommissionen sin rapport Malmös väg mot en hållbar framtid. Liknande regionala initiativ finns dessutom på flera håll i landet. Den aktuella debatten rör såväl den enskildes möjlighet att påverka sin hälsa som de möjligheter som finns att påverka de samhällsstrukturer som i dag bidrar till ojämlikhet i hälsa.

För att stärka det nationella folkhälsoarbetet har regeringen inrättat Folkhälsomyndigheten. Det är första gången som vi i vårt land får en myndighet med uppdrag som sträcker sig över hela det breda spektrum som folkhälsopolitiken omfattar, från alkohol- och tobaksfrågor till sexuell- och reproduktiv hälsa, miljöhälsa och smittspridning.

Att befolkningens hälsa nu står i fokus för det politiska intresset är givetvis i grunden positivt men inte helt oproblematiskt. Det stigande intresset för folkhälsa och folkhälsoinsatser ställer krav på en större förståelse för de metodologiska-vetenskapliga frågorna. Folkhälsoarbetet har förvisso en lång tradition i vårt land men den mer utvecklade folkhälsovetenskapen är av nyare datum och har fått kämpa för att inta sin plats i den akademiska världen. Viktiga anledningar till detta är dels att området inte sällan är svår avgränsat, dels att komplexiteten gör att man inte sällan får metodo­ logiska problem.

De folkhälsoinsatser som planeras och genomförs måste vila på vetenskaplig grund och utvärderas på ett korrekt sätt. Den här bokens största förtjänst är att den försöker fylla luckan mellan de höga ambitionerna och © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 9

9

2014-04-10 10:56

Förord

verkligheten. På ett pedagogiskt sätt behandlas de flesta av folkhälsovetenskapens utmaningar som evidensgradering, interventionsforskning och utvärderingsmetodik men också implementering och spridning av resultat.

Jag vill därför uppmana alla som på något sätt berörs av folkhälsoarbetet på nationell, regional eller lokal nivå att läsa och lära!

Johan Carlson Generaldirektör, Folkhälsomyndigheten

10

978-91-44-08879-2_01_book.indd 10

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

Redak törernas förord

Kravet på evidens och utvärdering av folkhälsoinsatser av hög kvalitet började växa sig starkt på 1990-talet, inspirerad av rörelsen kring evidensbaserad medicin. För att en enskild intervention (metod, insats, arbetssätt, program) ska kunna kallas evidensbaserad krävs att den prövats enligt vissa vetenskapliga kriterier. Det innebär bl.a. att insatsen utvärderats i flera jämförande studier för att ta reda på om den ger bättre effekt än andra insatser eller ingen insats alls. Målgruppen för denna bok är alla som kommer i beröring med folkhälsoarbete och som använder forskningsresultat. Detta kan vara studerande på grund- och masternivå (folkhälsovetare, hälsopedagoger, sjukgymnaster, sjuksköterskor, m.fl.), praktiker inom folkhälsoområdet, myndighetspersoner, beslutsfattare och beställare av folkhälsoarbete, journalister och inte minst de som är målgrupp för insatserna.

Syftet med denna bok är att bidra till en ökad användning av forskning i praktiskt folkhälsoarbete genom att förmedla kunskap om forskningsprocessen. I boken beskrivs hur interventionsforskning går till baserat på internationell litteratur samt effektiva strategier för att sprida resultaten i större skala. På så sätt hoppas vi att bidra till en höjning av kvaliteten i det svenska folkhälsoarbetet och slutligen till en bättre och mer jämlik folkhälsa.

Folkhälsoarbetet pågår i en komplex verklighet, ofta på arenor där hälsoarbete inte tillhör kärnuppgifterna, t.ex. i skolan eller på arbetsplatsen. Detta innebär ett antal utmaningar när det gäller genomförande och utvärdering.

Exempelvis är det svårt att genomföra studier ”blint” som man gör med läkemedel, där varken behandlare eller patient vet vem som får aktiv medicin eller placebo. Detta kan i värsta fall leda till ”önskeresultat” som inte helt överensstämmer med verkligheten. Begreppet ”följsamhet” kokar inom läkemedelsforskningen ned till den relativt simpla frågan om patienten tar sin © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 11

11

2014-04-10 10:56

Redaktörernas förord

medicin eller inte. På folkhälsoområdet innebär följsamhet att en hel kedja av händelser behöver ske för att interventionen ska få effekt. Om följsamheten till ett effektivt program är låg är det svårt att visa dessa effekter. För att nå en hög grad av säkerhet i sina slutsatser behöver man därför ställa höga krav på planering, genomförande och utvärdering. En hög nivå av säkerhet i slutsatserna är i sin tur viktig för att samhällets begränsade resurser används på bästa sättet och för att undvika skadliga insatser.

Boken består av två delar: Del I handlar om att producera och implementera evidens och del II beskriver exempel på enkla och komplexa interventioner. I kapitel 1 beskrivs grunderna för det moderna folkhälsoarbetet.

I kapitel 2 definieras begreppet evidens, olika typer av folkhälsoforskning och hur man producerar systematiska kunskapsöversikter. I kapitel 3 beskrivs stegen i utvecklingen av ett nytt program under användning av teori, evidens och erfarenhet. Kapitel 4 handlar om effekt- och processutvärdering och kapitel 5 om hälsoekonomisk utvärdering. Kapitel 6 ger en översikt över implementeringsforskningen i dag. I kapitel 7–11 ges exempel på evidens­ baserade program i Sverige och i kapitel 12 ger författarna sin syn på framtida utmaningar för det evidensbaserade folkhälsoarbetet.

Vi vill hjärtligt tacka för granskning av innehållet i denna bok. Granskningen har utförts av adjungerad professor Rosaria Galanti, Karolinska Institutet och Stockholm läns landsting, docent Henna Hasson, Karolinska Institutet och Stockholm läns landsting och docent Anna Månsdotter, Folkhälsomyndigheten och Karolinska Institutet.

Liselotte Schäfer Elinder & Lydia Kwak

12

978-91-44-08879-2_01_book.indd 12

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

Förfat tarpresentation

Liselotte Schäfer Elinder är docent vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och adjungerad lektor i interventions- och implementeringsforskning vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Hon är specialiserad inom området matvanor, fysisk aktivitet och förebyggande av kroniska sjukdomar. Hon undervisar studenter på kandidat-, master- och forskarnivå.

Lydia Kwak är med.dr och forskare vid Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutionen för Miljömedicin, Karolinska Institutet. Hon är specialiserad inom området hälsopromotion på arbetsplatsen, beteende­förändringar och fysisk aktivitet. Hon undervisar studenter på kandidat-, master- och forskarnivå.

Malin Lohela Karlsson är med.dr och forskare vid Enheten för interventionsoch implementeringsforskning, Institutionen för Miljömedicin, Karolinska Institutet. Hon är specialiserad inom området hälsoekonomi och bedriver forskning med speciellt fokus på metoder för att mäta kostnader och effekter av förebyggande arbete på arbetsplatsen samt kostnadseffektivitet. Hon undervisar studenter på kandidat-, master- och forskarnivå.

Per Nilsen är biträdande professor vid Linköpings universitet med forskningsfokus på frågor kring implementering av evidensbaserad praktik inom olika verksamheter. Han undervisar på master- och doktorandnivå i kurser kring implementering, folkhälsovetenskap och vetenskapligt skrivande. Per är civilekonom från Handelshögskolan i Stockholm, med inriktning mot beteendevetenskap.

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 13

13

2014-04-10 10:56

Författarpresentation

Gisela Nyberg är med.dr och forskare vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Hon är specialiserad inom interventionsforskning för att förebygga övervikt och fetma hos barn. Hon undervisar studenter på kandidat-, master- och forskarnivå. Åsa Norman är fil.mag. i beteendevetenskap och doktorand vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Hon har arbetat med Motiverande samtal inom flertalet områden, däribland missbruk, kost och fysisk aktivitet. Hon undervisar i metoden på olika nivåer samt är medlem i det internationella nätverket för MI-tränare; MINT. Helena Bergström är doktorand vid Institutionen för neurobiologi, vård­ vetenskap och samhälle, Karolinska Institutet och handläggare vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting. Hon är specialiserad inom området matvanor, fysisk aktivitet och hälsopromotion riktat mot personer med funktionsnedsättning.

Irene Jensen är professor i företagshälsovård och personskadeprevention vid Enheten för interventions- och implementeringsforskning, Institutionen för Miljömedicin, Karolinska Institutet. Hon är specialiserad inom området arbetshälsa med speciellt fokus på interventioner och överföringen av forskning till användare. Hennes forskning har kommit till användning på svenska arbetsplatser och i statliga satsningar på rehabilitering.

Knut Sundell är docent i psykologi, socialråd och chef för enheten för kunskapsutveckling vid Socialstyrelsen. Han var forskningsledare på Stockholms stads Forsknings- och utvecklingsenhet mellan 1990 och 2006 och chef för Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) mellan 2007 och 2009. Han har ansvarat för ett 15-tal effektutvärderingar inom främst barnoch ungdomsområdet.

14

978-91-44-08879-2_01_book.indd 14

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

Kapitel 3

Utveckling av folkhälsoprogram L ise l ot t e S ch ä fe r E l i n de r

Om folkhälsoarbete ska komma till vidare nytta bör det planeras och dokumen­ teras noga och stå på vetenskaplig grund. I det här kapitlet beskrivs hur ett program planeras och beskrivs för att man som läsare ska kunna förstå hur det är tänkt att fungera och hur det genomförts. Kvaliteten beror således inte bara på studie­designen och utvärderingen utan också på att programmet är så väl beskrivet att det är möjligt för andra att upprepa. Deltagarinflytande i planering och genom­förande ses i dag som nödvändigt för att interventioner ska genomföras med hög grad av följsamhet och på sikt även integreras i ordinarie verksamhet.

Målsättningen för allt folkhälsoarbete är att förbättra befolkningens hälsa.

För uppdragsgivare och finansiärer är det av central betydelse att insatserna leder till bättre hälsa och minskade hälsoklyftor, är ekonomiskt försvarbara och inte gör skada. De folkhälsoinsatser som görs i dag har ofta en lång historia och bygger på praktisk erfarenhet med den målgrupp och den arena där arbetet utförs. Ett exempel kan vara de insatser som har gjorts i skolan för att förebygga användningen av alkohol, narkotika, droger och tobak, den så kallade ANDT-undervisningen. Först efter många år har denna undervisning utvärderats med vetenskapliga metoder i en kontrollerad studie, och då visar det sig att undervisningen inte hade någon effekt på elevernas beteenden (Gislason, Löwenborg et al. 2007). Detta visar på betydelsen av att använda arbetssätt och program som är baserade på forskning och evidens och att programmen är beskrivna i detalj så att de kan upprepas av andra. Att så inte alltid är fallet dokumenterades i en genomgång av 1000 beteende­förändringsstudier som visade att enbart 5–30 % av interventionerna var så väl beskrivna att de kunde reproduceras, och i ännu färre fall hade följsamheten till programmet mätts och tagits hänsyn till i analysen © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 49

49

2014-04-10 10:56

Del I Att utveckla och implementera evidensbaserade program

av effekten (Michie, Fixsen et al. 2009). Detta är vad man kallar för ”svarta lådan-forskning”, d.v.s. man stoppar in något och får ut något, men man har ingen aning om vad som händer inne i lådan. Folkhälsointerventioner som har som mål att ändra beteenden är mycket mer komplexa jämfört med kliniska prövningar av läkemedel. Folkhälsointerventioner består ofta av en rad olika utförare och en serie av insatser som inte är enkla att standardisera, i jämförelse med att inta ett läkemedel. Placebo existerar inte heller i beteende­ interventioner. Kontrollgruppen får oftast en standardbehandling, vilken kan ha en effekt i sig och påverkas av vad som händer i samhället i övrigt.

Interventions­effekten måste därför tolkas som skillnaden mellan rutinverksamhet och det nya programmet. Vidare är det mycket svårt att genomföra studier blint, d.v.s. att deltagarna och/eller utförarna inte vet vem som ingår i interventions- respektive kontrollgruppen. Desto större anledning är det att beskriva folkhälsointerventioner så detaljerat som möjligt. I detta och i nästa kapitel diskuteras hur man på vetenskaplig grund utvecklar ett nytt program, hur det bör beskrivas och hur utvärderingen går till.

Utveckling av ett evidensbaserat folkhälsoprogram Utvecklingen av ett nytt folkhälsoprogram är en flerårig och resurskrävande process. Brownson med kollegor (Brownson, Fielding et al. 2009) har sammanfattat hur processen går till (figur 3.1).

Allt folkhälsoarbete börjar med en behovsanalys i det område där arbetet ska genomföras. Behovsanalysen skulle t.ex. kunna visa att många barn äter dåligt. Detta är dock en för grov analys för att kunna ta tag i problemet på ett effektivt sätt och frågeställningen behöver specificeras och kvantifieras.

Med hjälp av enkäter kommer man fram till att enbart 25 % av barn i område X i åldern 6–9 år når rekommendationen om 400 gram per dag av frukt och grönsaker. Denna kunskap är tillräckligt precis för att kunna påbörja en litteratursökning med frågeställningarna: 1) Varför äter barn för lite frukt och grönsaker, vilka är risk- och friskfaktorerna? 2) Hur kan man främja intag av frukt och grönsaker bland 6–9-åriga barn? I bästa fall finns kunskapen sammanställd i en eller flera systematiska kunskapsöversikter. Litteraturen gås igenom och bedöms för relevans och fynden diskuteras med praktiker och andra experter. Det är viktigt att ta reda på både vilka insatser som skulle kunna fungera och vilka som har visat sig inte vara effektiva. Här bör 50

978-91-44-08879-2_01_book.indd 50

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

3 Utveckling av folkhälsoprogram

2. Kvantifiera problemet

1. Behovsanalys

3. Precisera frågeställningen

7. Utvärdera

4. Ta reda på vetenskaplig litteratur

6. Utveckla handlingsplan och implementera 5. Utveckla programmet

Figur 3.1 Steg i utvecklingen av ett folkhälsoprogram (modifierad efter Brownson, Fielding et al. 2009).

man dock vara uppmärksam på att studier med positivt utfall publiceras oftare än de med negativt utfall, vilket kallas publiceringsbias. I litteraturen finns interventioner beskrivna som bygger på etablerade teorier för beteende­ förändring, men även många som är teorilösa. Att använda teorier som grund för interventioner är sannolikt bättre därför att det kan leda till en mer konsekvent användning av terminologi och kan bidra till teoriutvecklingen inom området (Michie, Fixsen et al. 2009). En annan stor fördel är att teorier främjar förståelsen av orsaksmekanismer, vilket kan leda till ännu effektivare interventioner. En bra källa till beteendeförändringsteorier är boken Health Behaviour and Health Education av Glanz, Rimer och Viswanath (Glanz, Rimer et al. 2008). Till slut har man vaskat fram en eller flera lovande (teori­ baserade) insatser eller interventionskomponenter som man sedan bygger upp sitt program kring. I valet mellan olika komponenter bör man tänka på hur det i slutändan ska användas och av vem. Det är meningslöst att planera ett program som man på förhand vet inte kommer att vara möjligt att genomföra i större skala beroende på brist på resurser, kompetens eller att programmet helt enkelt verkar olämpligt. Å andra sidan ska man inte © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 51

51

2014-04-10 10:56

Del I Att utveckla och implementera evidensbaserade program

underskatta att normer och prioriteringar i samhället kan förändras och att ett program eller policy som tidigare verkade omöjlig att genomföra i dag är en självklarhet, som t.ex. rökfria inomhusmiljöer. Nästa steg i utvecklingen av ett folkhälsoprogram är att skriva en handlingsplan som i detalj beskriver genomförandet och utvärderingen, varefter planen sätts i verket och utvärderas. Därmed är cirkeln sluten och beroende på resultatet är programmet färdigt att sprida i större skala eller behöver utvecklas vidare.

Interventionsforskning Interventionsforskning definieras som processen att skapa komponenterna i en intervention och sedan förfina dem i en serie av studier (Fraser, Richman et al. 2009). En intervention: • är en medveten åtgärd för att åstadkomma förändring i beteende,

minska risk eller förbättra utfall

• har väldefinierade mål som kan utvärderas • är dokumenterad

• är tillgänglig för andra att upprepa.

Interventionsforskningen består av en kreativ del där interventionen skapas och en utvärderande del och resulterar alltså i två produkter: Beskrivningen av ett nytt program och en effektutvärdering. Interventionsforskning involverar experimentella studier som med större eller mindre säkerhet kan bevisa orsakssamband och som därför kan vara en hjälp i förståelsen av mekanismer, som i sin tur kan ligga till grund för teoribildning. Interventionsforskningen kräver god kunskap om målgruppen och förhållanden där interventionen ska äga rum och görs med fördel i partnerskap med praktiker som har djupare kunskap om målgruppen och kontexten. Det krävs också kunskap om vilka strategier man bör använda för att interventionen ska genomföras på ett optimalt sätt och sedan vidmakthållas. Studiet av strategier som är effektiva för att genomföra en intervention kallas implementeringsforskning och definieras som vetenskapliga studier för att främja systematisk användning av evidensbaserade program i rutinverksamhet (Bhattacharyya 2009). Medan interventionskomponenterna syftar till att ändra beteende hos målgruppen handlar implementeringsstrate­ 52

978-91-44-08879-2_01_book.indd 52

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

3 Utveckling av folkhälsoprogram

gierna om att ändra beteende hos utförarna, så att gamla arbetssätt överges till fördel för nya och mer effektiva. Detta diskuteras ingående i kapitel 6.

Interventionsforskningens fem steg

Interventionsforskningen kan beskrivas som en cyklisk process som upp­ repas flera gånger. Fraser med kollegor (Fraser, Richman et al. 2009) beskriver utvecklingen av ett folkhälsoprogram i fem steg (figur 3.2), där varje cirkel utgör en separat studie, som bygger på resultatet i den föregående. I den första cirkeln (steg 1–3) strävar man efter att uppnå hög kontroll från forskarna så att följsamheten och därmed programintegriteten blir hög, en så kallad modellutvärdering (eng. efficacy study). Innan man startar modellutvärderingen görs oftast en eller flera mindre pilotstudier, där delar av programmet testas för genomförbarhet och där utvärderingsinstrument testas för validitet (att de mäter det de ska) och reliabilitet (att de kan upprepas med samma resultat).

Studie 1 Kontext 1 Efficacy Pilotstudie

Steg 1–3

Studie 2 Kontext 2 Effectiveness

Spridning i samhället Studie 3 Kontext 3 Effectiveness

Steg 5

Steg 4 Figur 3.2 Interventionsforskningens fem steg.

Efter modellutvärderingen utförs en verksamhetsbaserad utvärdering i samma eller olika kontext (steg 4). Om alla resultat pekar i önskad riktning kan man börja tala om ett evidensbaserat program, som därmed är redo att börja spridas i samhället (steg 5).

Interventionsforskningens fem steg kan sammanfattas enligt följande och förklaras nedan: © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 53

53

2014-04-10 10:56

Del I Att utveckla och implementera evidensbaserade program

1 Specificera problemteorin och utveckla en programteori.

2 Skapa och revidera programmaterial.

3 Testa programmet under hög grad av kontroll (modellutvärdering).

4 Testa programmet under verkliga förhållanden (verksamhetsbaserad utvärdering).

5 Sprid programmet i samhället.

I detta kapitel diskuteras steg 1–2 i detalj (designfasen), medan steg 3–4 (utvärderingsfasen) diskuteras i kapitel 4 och steg 5 (spridningsfasen) i kapitel 6.

I kapitel 7–11 ges exempel på nya och beprövade program som har kommit olika långt i de fem stegen. Nedan följer en beskrivning av varje steg.

Steg 1: Specificera problemteori och utveckla en programteori

I detta steg formuleras problemet, målet med interventionen, målgruppen definieras och tänkta förändringsmekanismer beskrivs på basis av den vetenskapliga litteraturen. Att beskriva hur den tänkta orsakskedjan i interventionen ser ut är ytterst viktigt för att utomstående ska kunna bedöma om interventionen är relevant för sitt syfte och som hjälp i utvärderingen.

I folkhälsointerventioner sker förändringsprocessen i interaktionerna mellan människor, vilket innebär komplexa orsakskedjor som behöver beskrivas i detalj.

För att kunna utveckla en intervention behöver man först undersöka hur ett problem varierar i befolkningen och vad variationen kan bero på.

Det kallas för problemteori eller förklarande teori, som förklarar de bakom­ liggande orsakerna till att ett folkhälsoproblem existerar. Om problemet är att barn äter för få grönsaker, vad kan detta bero på? Gillar barn inte frukt och grönsaker? Är det brist på tillgång i hemmet? Är priset för högt?

Man börjar med att leta i den vetenskapliga litteraturen efter kända riskoch friskfaktorer, även kallad determinanter, för det aktuella problemet från individ- till samhällsnivå enligt den social-ekologiska modellen (se kapitel 1).

På basis av denna analys skissas en problemteori med flera nivåer av möjliga determinanter.

När problemteorin är etablerad och determinanterna är beskrivna är nästa uppgift att identifiera vilka faktorer som rimligtvis går att påverka med de medel och det mandat som folkhälsoarbetet har till hands. Etiska över­ 54

978-91-44-08879-2_01_book.indd 54

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

3 Utveckling av folkhälsoprogram

väganden bör givetvis också göras i denna fas. Beroende på vilken eller vilka nivåer man riktar sina insatser mot bör man leta efter förändringsteorier på individ-, organisations- eller samhällsnivå. I de flesta fall finns systematiska kunskapsöversikter att tillgå som har ställt frågan vilka interventioner som är effektiva för att åstadkomma den aktuella beteendeförändringen i en specifik målgrupp. De flesta interventioner som har publicerats vetenskapligt har dock riktats till individer. Beteendeförändringsinterventioner med komponenter som riktar sig mot organisations- eller samhällsnivån, t.ex. förbättrat utbud av mat i skolan, är mer ovanliga och evidensen är inte lika stark p.g.a. sämre studiedesign (se kapitel 2). Forskningen visar dock att insatser på organisations- eller samhällsnivå såsom reglering och lagstiftning är effektivare för att åstadkomma beteendeförändring och används i dag också flitigt inom områdena miljö, trafik och levnadsvanorna tobak och alkohol.

Risk- och friskfaktorer varierar ofta mellan länder och geografiska områden, vilket kan försvåra överförbarheten av forskningsresultat till den egna kontexten. Därför är det en fördel att göra egna undersökningar i den aktuella målgruppen i planeringsfasen för att undersöka vilka faktorer som är viktigast och mest realistiska att förändra lokalt. I exemplet ovan skulle barnets preferenser möjligtvis kunna förändras genom ökad kunskap och erfarenhet av att smaka på frukt och grönsaker. Tillgång i hemmet skulle kunna påverkas genom att föräldrar köper hem och lagar mat med mer frukt och grönsaker och agerar goda förebilder genom att själva äta frukt och grönsaker. Priset kan påverkas genom subventioner, vilket dock kräver medverkan från politiker och/eller marknaden.

Faktorer som på individnivå kanaliserar effekten av insatserna kallas mediatorer, t.ex. tilltro till sin egen förmåga eller preferenser. För att identi­ fiera mediatorer används teorier för beteendeförändring som t.ex. Social kognitiv teori (Bandura 1986). Enligt denna teori kan människans agerande ses som medvetna handlingar som bygger på inlärning, självreglering och självreflektion och där beteenden formas av intrapersonella faktorer i interaktion med den sociala och fysiska miljön. Centrala begrepp i denna teori är tilltro till sin egen förmåga (eng. self-efficacy), förväntningar på utfallet (eng. outcome expectations) och lärande genom observation (eng. observational learning). Använder man social kognitiv teori som grund för sin intervention betyder det att man genom positiva förebilder och/eller förändringar i den fysiska eller sociala miljön kan påverka människors © F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 55

55

2014-04-10 10:56

Del I Att utveckla och implementera evidensbaserade program Resurser

Expertkunskaper

Interventionskomponenter

Material

Mediatorer

Korttidsutfall

Skolundervisning teoretisk och praktisk

Skriftligt material

Kunskap, preferenser, attityder

Ökad kunskap

Självtillit att kunna förändra

Utbudet i hemmet

Prismedvetenhet

Lägre pris

Föräldrasamtal

Stödmaterial för samtal

Pengar Subventioner på frukt och grönt

Reklam för frukt och grönt

Ökad efterfrågan

Långtidsutfall

Ökat intag av frukt och grönsaker

Figur 3.3 Programteori för att öka barns intag av frukt och grönsaker.

tilltro till sin egen förmåga och förväntningar och därmed åstadkomma en beteendeförändring.

När man har bestämt vilka faktorer som ska påverkas genom interventionen och vilka de hypotetiska orsaksmekanismerna är, är man redo att sätta ihop sin programteori (även kallad förändringsteori), som beskriver orsakskedjan och hur förändringen ska åstadkommas. En programteori för att öka barns intag av frukt och grönsaker skulle kunna se ut som i figur 3.3.

Interventionens komponenter utgör programmets identitet och kallas även kärnkomponenter. Valet av interventionskomponenter beror på vilka åtgärdbara risk- och friskfaktorer man har identifierat. En ytterligare fråga att ta ställning till är om man ska testa varje komponent för sig eller i olika kombinationer, vilket är teoretiskt önskvärt, men ofta svårt att göra i praktiken. Svaret beror också på om man har anledning att tro att det finns synergieffekter mellan komponenterna eller inte. Om det finns sådana effekter kallas programmet för komplext och genomförs som ett paket, vilket diskuteras senare i kapitlet. Interventionskomponenter som inte bygger på en problemanalys bidrar sannolikt inte till en lösning av problemet. Ett exempel på detta är den ovan nämnda ANDT-undervisningen. Här bestod interventions­ komponenten av informationsinsatser om hälsoeffekter under antagandet av att brist på kunskap var orsaken till användning av alkohol, narkotika och tobak. Tydligen var det fel utgångspunkt att enbart kunskap skulle leda till en beteendeförändring och därför ledde programmet inte heller till minskad användning. Forskare inom området konkluderar att framgångsrika 56

978-91-44-08879-2_01_book.indd 56

© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

2014-04-10 10:56

3 Utveckling av folkhälsoprogram

preventionsprogram bygger på en grundläggande problemanalys och att de kan knytas till omfattande empirisk forskning (Skolverket 2013).

Nästa viktiga fråga är hur implementeringen ska gå till i verksamheten, d.v.s. vad krävs för att de tänkta utförarna ska genomföra interventionen på ett optimalt sätt? Behövs fortbildning, informationsträffar, kontinuerlig handledning eller återkoppling? Detta kallas implementeringsstrategier som resulterar i ett antal implementeringsutfall, vilket vi återkommer till i kapitel 4 och 6.

Slutligen behöver de utfall som är relaterade till uppsatta mål och delmål för interventionen definieras. Utfallen kan ligga på flera nivåer och inträda vid olika tidpunkter. I forskningsstudier, där man ännu inte vet hur stora effekter som är möjliga att uppnå, är det vanligast att man strävar efter en statistisk mätbar förändring i sina utfallsmått, i detta fall ett ökat intag av frukt och grönsaker relativt till baslinjen och i jämförelse med en kontrollgrupp. I det praktiska folkhälsoarbetet är det vanligt att man sätter upp ett kvantitativt mål t.ex. att intaget ska öka med 50 gram frukt och grönt per dag.

Steg 2: Skapa och revidera programmaterial

I steg 2 börjar man skriva ihop en manual för programmet. Manualer kan variera i längd och graden av standardisering. Fördelen med manualer är att de på ett systematiskt sätt beskriver ett program och dess målsättning samt hur detta ska nås, vilket möjliggör en hög följsamhet till kärnkomponenterna. Å andra sidan innebär detaljerade föreskrifter också en risk för att programmet blir stelt och oflexibelt och inte tar tillräcklig hänsyn till verksamheten, vilket kan leda till att utförarna avviker från manualen och hittar på egna sätt att arbeta. Detta illustrerar en viktig poäng, nämligen att det är mycket viktigt att tydligt identifiera programmets kärnkomponenter samt bedöma följsamheten till dessa. Det är avgörande för tolkningen av programmets effekter om det faktiskt har genomförts som det var tänkt. Fraser med kollegor (Fraser, Richman et al. 2009) skiljer mellan programmets djupstruktur och ytstruktur. Djupstrukturen består just av kärnkomponenter som inte får ändras, medan delar av ytstrukturen kan ändras utan att programmet mister sin identitet, t.ex. att informationsmaterial översätts till ett annat språk och anpassas kulturellt. Den som utvecklar ett program behöver därför fundera noga på hur en manual bör se ut utifrån kunskapen om programmets kompo© F ö rfattarna och S tudentlitteratur

978-91-44-08879-2_01_book.indd 57

57

2014-04-10 10:56

Lydia Kwak (red.) är med.dr och forskare vid Enheten för interventionsoch implementeringsforskning, Institutionen för Miljömedicin, Karolinska Institutet.

Evidensbaserat folkhälsoarbete

Boken vänder sig till alla som kommer i beröring med folkhälso­ arbete och som använder forskningsresultat. Det kan vara studerande på grund- och masternivå, folkhälsosamordnare och strateger, myndighetspersoner, beslutsfattare, beställare av folkhälsoarbete, journalister och inte minst intresserad allmänhet.

Evidensbaserat folkhälsoarbete

| Evidensbaserat folkhälsoarbete

Evidensbaserat folkhälsoarbete definieras som samvetsgrann, explicit och klok användning av den bästa tillgängliga kunskapen för att besluta kring hälsoskydd, sjukdomsförebyggande och hälso­ främjande insatser i samhället och i olika befolkningsgrupper. Syftet med denna bok är att bidra till ett vetenskapligt förhållningssätt i praktiskt folkhälsoarbete. I boken presenteras på basis av det internationella kunskapsläget en genomgång av forskningsprocessen från utvecklingen av ett folkhälsoprogram till spridningen i samhället.

Metoder för utvärdering diskuteras avseende process, utfall och ekonomi. Implementeringsforskningens ursprung, teorier och modeller diskuteras. En rad exempel på interventionsprojekt i Sverige presenteras. Avslutningsvis diskuteras utmaningar för det evidensbaserade folkhälsoarbetet och en väg framåt föreslås.

Liselotte Schäfer Elinder Lydia Kwak

Liselotte Schäfer Elinder (red.) är docent vid Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Stockholms läns landsting och adjungerad lektor i interventions- och implementeringsforskning vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet.

Redaktörer Art.nr 37307

www.studentlitteratur.se

978-91-44-0747-8_cover.indd 1

Liselotte Schäfer Elinder Lydia Kwak

2014-04-10 09:22