9789144069814

Walter Osika (red.) | Psykosomatik

Med. dr Walter Osika är specialist i internmedicin, kardiologi och psykiatri, verksam vid det nya Center for Social Sustainability, vid Karolinska Institutet, och medicinskt ansvarig vid Stressmot­tagningen i Solna.

Foto: Jorun Kugelberg

Psykosomatik i teori och praktik

i teori och praktik

i teori och praktik

De senaste decennierna har det skett betydande framsteg i förståelsen av psykosomatiska sjukdomar, inte minst i samspelet mellan psykologi, neurovetenskap, immunologi och endokri­nologi.

Denna bok ger dig en uppdatering av de olika koncept som dominerar forskningen samt en ökad förståelse för hur psyko­somatiska tillstånd kan uppstå, diagnosticeras och behandlas.

Psykosomatik

Psykosomatik i teori och praktik behandlar psykosomatik i förhållande till intersektionalitet, migration, arbetsmiljö och ett livscykelperspektiv.

Därtill kommer flertalet kapitel med organspecifikt fokus, samt avsnitt om stress, smärta och sömn. Boken avslutas med mer behandlingsinriktade kapitel om mindfulness, naturterapi, konstnärliga terapier och integrativ medicin. Flertalet fall­beskrivningar är hämtade ur den kliniska vardagen och sätter in de psykosomatiska processerna i sitt medicinska sammanhang.

Boken ger dig som student på utbildningen till läkare, sjuksköterska, barnmorska, psykolog, socionom, sjukgymnast eller arbetsterapeut ett handfast material att använda inför och efter patientmöten.

Den ämnar sig även för den yrkesverksamma som vill få stöd och inspiration i det kliniska arbetet.

Redaktör Art.nr 34110

Walter Osika

www.studentlitteratur.se

978-91-44-06981-4_01_cover.indd 1

2013-06-14 08.44

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt Bonus Presskopias skolkopieringsavtal, är förbjuden.

För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Presskopia.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 34110 ISBN 978-91-44-06981-4 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/ShiningPhotography Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2013

978-91-44-06981-4_01_book.indd 2

2013-07-04 09:31

Innehåll

Författarpresentation 13 Redaktör 13 Övriga författare 13

Förord 17 Referenser 18 K apitel 1

Introduktion 19

Wa lt e r O si k a Referenser 22 K apitel 2

Historisk-teoretisk bakgrund 23

Pet e r Wä h r b org & Wa lt e r O si k a Den invecklade utvecklingen – om evolution och hälsa 23 Psykosomatikens historia 27 Den bio-psyko-sociala modellen 30 Neurofenomenologi 34 Diagnostik 34 Termer och begrepp 34 Vad tjänar en medicinsk diagnos till? 35 Vad krävs av ett meningsfullt diagnosbegrepp? 36 Kritisk orsaksfaktor 36 Mötet mellan den unika patienten och den unika behandlaren 37 Tendenser i den psykosomatiska samtiden 39 Sammanfattning 40 Referenser 41 K apitel 3

Migration och psykosomatik 45

Maria Niemi Kulturell variation i symtom och vårdsökande 46

© F örfatta rna o c h S t u d e nt l i tt e r at u r

978-91-44-06981-4_01_book.indd 3

3

2013-07-12 08:28

Innehåll

Kulturell variation av psykosomatiska sjukdomar 48 Psykosociosomatisk problematik bland migrantgrupper i Sverige 49 Specifika råd till vårdgivare 54 Sammanfattning 55 Referenser 56 K apitel 4

Intersektionalitet och psykosomatik 59

Sociala positioners roll i förhållande till psykosomatisk ohälsa A n na K l e r by & I ngr i d O si k a Inledning 59 Teoretisk bakgrund 60 Genusperspektiv 60 Intersektionellt perspektiv 61 Strukturella faktorer som kan leda till ohälsa och psykosomatiska problem 63 Underordning leder till psykosomatisk sjuklighet 63 Rätten att vara ett subjekt 64 Arbetsmarknad och arbetsmiljö 64 Ekonomisk trygghet 65 Att leva under hot och våld 66 Förekomsten av psykosomatiska besvär 67 Självrapporterad hälsa 67 Sjukskrivningar som troligtvis avslöjar psykosomatisk ohälsa 68 Problem med rörelseorganen 69 Psykisk sjukdom och depression 69 Stress 71 Är männens psykosomatiska besvär osynliga? 71 Sjukvårdspersonalens roll och ansvar vid psykosomatiska besvär 72 Sammanfattning 75 Referenser 76 K apitel 5

Om den psykosociala arbetsmiljön 81

T ör e s T h e or e l l Arbetsmiljö 82 Tidsförlopp 83 Individens respektive omgivningens perspektiv 84 Medicinsk respektive annan information 85 Något om tillgängliga standardformulär för arbetsmiljön 89 Samband mellan arbetsmiljö och hälsa/ohälsa 91 Arbetstider 96

4

978-91-44-06981-4_01_book.indd 4

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Innehåll

Sammanfattning 97 Referenser 97 K apitel 6

Kritiska levnadshändelser 101

T ör e s T h e or e l l En sociologisk och en psykologisk syn på levnadsförändringar 101 Om fysiologiska och medicinska ”symboliska korrelat” till levnadshändelser 107 Arbetslöshet 109 Hur viktiga är egentligen levnadshändelser för utvecklingen av sjukdom? 110 Personkarakteristika i relation till effekten av levnadsförändringar 112 Svåra händelser under barndomen 113 Intervention 113 Sammanfattning 115 Referenser 115 K apitel 7

Ett allmänmedicinskt perspektiv på psykosomatisk medicin 117

C a r l E dva r d Ru de be c k Upplevelser och symtom i befolkningen 117 Tolkningen – det individuella perspektivet 118 Psykosomatik i tre betydelser 119 Kroppsupplevelsen 119 Den existentiella anatomin 119 Den psykosomatiska helheten 121 Symtomet 123 Vad ett symtom är 123 Hur symtomet framträder 123 Det inåtvända symtomet 124 Det utåtriktade symtomet 124 Det psykosomatiska symtomet i konsultationen 129 Empati 130 Att förnimma symtomets riktning 130 Symtomets karaktär 131 Ambivalens 132 Känslorna 133 Undersökning och utredning 133 Behandlingen och ansvarsfördelningen 135 © F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 5

5

2013-07-04 09:31

Innehåll

Det allmänmedicinska förhållningssättet 135 Fysisk aktivitet 136 Relationen mellan patient och läkare 137 Begränsningarna och samarbetsmöjligheterna 137 Utbildning och handledning för den blivande och för den examinerade läkaren 138 Grundutbildningen 138 Handledning 138 Kurser 139 Balintgrupper 139 FQ-grupper 140 Sammanfattning 140 Referenser 140 K apitel 8

Kardiovaskulär psykosomatik – ett livscykelperspektiv 145

Pet e r Wä h r b org, Y u n C h e n, Pet e r F r i be rg, S c o t t Mon t g om e ry & Wa lt e r O si k a Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar 145 Psykosociala faktorer under barn- och ungdomsåren 146 Psykisk ohälsa och risk för framtida hjärt–kärlsjukdom 148 Mekanismer 149 Hjärt- och kärlsjukdom i vuxen ålder 149 Ischemisk hjärtsjukdom 150 Psykosomatiska orsaker till ischemisk hjärtsjukdom 151 En stor internationell studie – INTERHEART 151 Vilken roll spelar då psykosociala faktorer för utveckling av ischemisk hjärtsjukdom? 153 Andra hjärt- och kärlsjukdomar i ett psykosomatiskt perspektiv 154 Hypertoni 154 Allvarlig och plötslig hjärtsvikt 155 Hjärtrytmrubbningar 156 Varför leder psykisk och social påfrestning till hjärt- och kärlsjukdom? 158 Den biologiska stressreaktionen 158 Interventionsprogram – hjälper de? 159 Prevention 159 Sammanfattning 160 Referenser 160

6

978-91-44-06981-4_01_book.indd 6

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Innehåll K apitel 9

Psykosomatiska aspekter av endokrinologi 167

Wa lt e r O si k a & Bruc e Mc E w e n HPA-axeln (hypothalamus, hypofys och binjurebarksaxeln) 174 HPT-axeln (hypothalamus-hypofys-tyreoideaaxeln) 175 Hypotyreos 177 Hypertyreos 177 Subklinisk tyreoideasjukdom 179 Subklinisk hypertyreos 179 Subklinisk hypotyreos 180 Förlopp 181 Diabetes mellitus 181 Diabetes mellitus typ II 182 Övervikt och fetma 182 Sammanfattning 183 Referenser 184 K apitel 10

Psykosomatik inom gastroenterologin 187

P on t u s K a r l i ng Tarmens kommunikation med hjärnan 187 Visceral hypersensitivitet 188 Det emotionella motorsystemet (EMS) 188 Autonoma nervsystemet 190 Hypothalamus-hypofys-binjure-axeln (HPA) 190 CRH 191 Endogen smärtmodulering 191 Tarmflorans betydelse för mage och själ 192 Funktionella tarmsjukdomar 194 Affektiva sjukdomar och magsymtom 195 Inflammatoriska tarmsjukdomar 195 Magsår 196 Behandling av funktionella tarmstörningar 196 Sammanfattning 197 Referenser 197 K apitel 11

Psykosomatiska utmaningar inom gynekologin 199

Ba r bro W i j m a Vad är speciellt med psykosomatiska symtom inom obstetrik/gynekologi? 199 ”Hälsan tiger inte still” 199 © F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 7

7

2013-07-04 09:31

Innehåll

Könsorganen har en existentiell funktion 201 Kvinnor med bakgrund av övergrepp har ofta stark ångest knuten till organen 201 Maktaspekter – kvinnor känner sig lätt särskilt utsatta i konsultationen 201 Kroppsundersökningen innebär en speciell situation 202 Globala aspekter på genus 202 Teori 203 Inlärningsteori: respondent och operant betingning samt flykt/ undvikande. 203 Hälsoångest 205 Trauma och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)/posttraumatiska stressymtom (PTSS) 206 Skam 208 Kognitiva scheman hos patienter som utsatts för övergrepp i barndomen 209 ”Diagnos” 211 Symtom och handläggning 212 Stark ångest knuten till ”vanliga symtom” 212 Hälsoångest 213 ”Inre skeenden” – existentiella frågor? 213 Övergrepp och ”oproportionerliga reaktioner” 214 Exponering 216 Sammanfattande synpunkter på hur man kan träna sig i ”Optimal konsultation” 217 Referenser 219 K apitel 12

Psykodermatologi 221

S ol br i t t L on n e R a h m Perifera processer i huden, perceptioner, emotioner och central integrering 221 Hudkänslighet 222 Atypiska smärttillstånd och klåda 223 Rosacea 223 Stressrelaterat atopiskt eksem 224 Psoriasis 224 Artefakter – Ett sätt att kommunicera 225 Parasitofobi – En illusion, ett av hudens mysterier 225 Münchhausens syndrom – medveten sjukdomsimitering 226 Sammanfattning 228 Referenser 229

8

978-91-44-06981-4_01_book.indd 8

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Innehåll K apitel 13

Psykosomatiska tillstånd inom ortopedin 231

H e n r i k Lu n dbl a d Förekomst 233 Utredning 233 Handläggning 234 Sammanfattning 236 Referenser 236 K apitel 14

Smärta i ett psykosomatiskt perspektiv 239

Pet e r Wä h r b org Vad är smärta? 239 Smärtans kulturhistoria 239 Smärtans olika dimensioner 241 Smärtans vägar – en vandring längs Via Dolorosa 242 Nociceptiv smärta 242 Ryggmärgen 244 Kan man bli överkänslig mot smärta? 244 Kroppen kan skydda sig själv – smärtgrind i ryggmärgen 245 Smärtan når upp till hjärnan 245 Amygdala – en slags dirigent i hjärnans reaktioner på smärta 246 Smärtan når hjärnbarken 246 Det antinociceptiva systemet 247 Smärta blir en obehaglig sensation och känsla i hjärnan 247 Neuropatisk smärta 247 Smärta utan känd orsak 248 Psykogen smärta 248 Långvarig godartad smärta – ett kliniskt begrepp 249 Skilj på akut och långvarig smärta 250 Psykosomatiska aspekter på smärta 251 Variationer i upplevelsen av smärta 252 Utredning vid långvarig godartad smärta 252 Behandling vid långvarig godartad smärta 253 Psykoterapeutiska metoder 254 Sammanfattning 255 Referenser 256

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 9

9

2013-07-04 09:31

Innehåll K apitel 15

Stressrelaterad psykisk ohälsa 257

Pet e r Wä h r b org Stress och sjukdom 257 Tillstånd där stress är en tillräcklig och/eller nödvändig orsaksfaktor 258 Anpassningsstörning 258 Akut stressyndrom (ASD) 259 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 259 Utmattningssyndrom (UMS) 261 Diagnosen utmattningssyndrom 262 Utveckling av och prognos vid utmattningssyndrom 263 Varaktigheten av ett utmattningssyndrom 265 Tillstånd där stress är en kritisk orsaksfaktor 265 Psykiska tillstånd 266 Somatiska sjukdomar 266 Utredning 267 Behandling och rehabilitering 268 Utmattningssyndrom 269 Sammanfattning 270 Referenser 270 K apitel 16

Sömnbesvär 273

M a r i e S öde r s t röm Hur vanligt är sömnbesvär? 273 Vad är sömn? 274 Varför är sömn viktigt? 274 Vad styr sömnen? 275 Sömnstadier och sömncykler 276 Sömnens struktur över natten 277 Vi kan ta igen förlorad sömn 278 Effekter av sömnbrist 278 Orsaker till störd sömn 279 Sömnbesvär och ökad risk för sjukdom 280 Icke-farmakologisk behandling av sömnbesvär 281 Stärk drivkraften för sömn 283 Anpassa sovmiljö och beteende till dygnsrytmen 283 Sänk aktiveringsnivån 284 Exponeringstekniker och kognitiva tekniker 285 Acceptansstrategier 286 Sömnhygien 288

10

978-91-44-06981-4_01_book.indd 10

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Innehåll

Sammanfattning 290 Referenser 290 K apitel 17

Mindfulness eller medveten närvaro 293

N i l s Jon e b org Vad är mindfulness 293 Historik 295 Klinisk tillämpning 295 Kliniska exempel 297 På sjukhusen 297 Effekter av mindfulness – ett biologiskt-psykologiskt-socialt-existentiellt perspektiv 299 Psykologiska effekter 299 Fysiologiska effekter 299 Existentiella effekter av mindfulnessträning 302 Framtida forskning 302 Mindfulness inom utbildning och organisationer 303 Sammanfattning 304 Referenser 304 K apitel 18

Konstnärliga terapier vid psykosomatiska tillstånd 307

E va B oj n e r Horw i t z Konsten i dagens terapeutiska kontext 308 Teorier 310 Psykodynamisk och psykoanalytisk teori 310 Relational Frame Theory (RFT) och Acceptance and Commitment Therapy (ACT) 310 Embodiment theory 311 Spegelneuronteorin 312 Känslohjärnan 313 Dans- och rörelseterapi (DMT) 313 Bildterapi 314 Musikterapi 314 Dramaterapi 315 Transdisciplinaritet 315 Metodutveckling 316 Sammanfattning 318 Referenser 319

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 11

11

2013-07-04 09:31

Innehåll K apitel 19

Natur som terapi 323

M at i l da A n n e r s t e d t Historia 324 Teorier 325 Attention Restoration Theory (ART) 325 Affective-Aesthetic theory (AAT) 326 Biofiliteori 326 Fraktaler 327 Natur för att förhindra psykosomatisk ohälsa 328 Natur som terapi 330 Natur och psykosomatik 334 Forskning och evidens 335 Sammanfattning 336 Referenser 337 K apitel 20

Komplementär, alternativ och integrativ vård 341

Implikationer för möten inom psykosomatisk vård Joh a n na Hök Vad är Komplementär- och alternativmedicin (KAM) och Integrativ vård? 341 Användning av KAM 343 Motiv till varför människor söker sig till KAM 345 Komplementär användning 346 Risker med KAM-användning 346 Hälso- och sjukvården och KAM 347 Kliniska implikationer 348 Sammanfattning 349 Referenser 349

Person- och sakregister 351

12

978-91-44-06981-4_01_book.indd 12

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Förfat tarpresentation

Redaktör Walter Osika, med. dr., verksam vid Center for Social Sustainability (CSS), Karolinska Institutet samt ansvarig läkare vid Stressmottagningen i Solna.

Hjärtläkare och psykiater, forskar om bl.a. stress och hjärtkärlsjukdom, och arbetar med patienter med neuropsykiatriska symtom, stress och utmattningsproblem

Övriga författare Eva Bojner Horwitz, med. dr., leg sjukgymnast, författare, kulturhälso­ forskare. Inst för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Verksam vid CSS, Karolinska Institutet. Forskar om dansens, musikens och bildens inverkan vid stressrelaterad smärta. Mångårigt kliniskt arbete med patienter med smärta, stress och psykosomatiska besvär. Projektledare för Kultur­ paletten på vårdcentraler.

Matilda Annerstedt, med. dr., doktor i landskapsplanering med inriktning folkhälsa, SLU Alnarp. Läkare och forskar bl.a. om hur vistelse i naturen och tillgång till urbana grönområden förebygger ohälsa samt kring hur neuro- och psykofysiologiska reaktioner kan förklara naturens stress­ reducerande effekter. Samarbetar med WHO i deras arbete med att utveckla folkhälsoindikatorer för Europas städer baserat på befolkningens tillgång till grönområden.

Yun Chen, docent, avd för klinisk fysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskar om bl.a. stress, kost, fetma och tidiga patofysiologiska processer vid hjärtkärlsjukdom, och kartlägger dessa förhållanden i olika barnkohorter.

Peter Friberg, professor, överläkare, avd för klinisk fysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskar om hjärtkärlsjukdom i förhållande till olika livsstilsfaktorer hos framför allt barn och ungdomar, och har under senare tid även engagerat sig alltmer kring global hälsa. © F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 13

13

2013-07-04 09:31

Författarpresentation

Johanna Hök, apotekare, med. dr., Karolinska institutet och I C- Integrative Care Science Center. Skrev i sin avhandling om exceptionella sjukdoms­ förlopp i samband med cancerpatienters användande av komplementär- och alternativmedicinska metoder. Är sedan flera år ansvarig för kurser om integrativ medicin vid Karolinska Institutet.

Nils Joneborg, överläkare, specialist i psykiatri, Psykiatriska kliniken, Ersta diakoni. Har en mångårig erfarenhet av att hålla i gruppbehandlingar med framför allt mindfulness-övningar av sjukvårdspersonal som drabbats av stressrelaterad utmattning.

Pontus Karling, med. dr., överläkare gastroenterologi, Norrlands universitetssjukhus, Folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet. Läkare, forskare och författare, specialist på mag-tarmsjukdomar med forskningsinriktning mot bl.a. funktionella tarmbesvär.

Anna Klerby, doktorand i nationalekonomi vid Högskolan Dalarna och Örebro universitet. Forskar och skriver bland annat om hur man kan analysera offentlig ekonomi (inklusive hälso- och sjukvårdsområdet) ur ett jämställdhets- och genusperspektiv, utifrån metoden gender budgeting, som innebär att integrera ett jämställdhetsperspektiv i verksamhetsplanering och budgetprocess.

Solbritt Lonne Rahm, med. dr., Överläkare dermatologi, Hudkliniken, Karolinska sjukhuset, Solna. Har under många år forskat om psykodermatologi, och är ansvarig för Neurocutan mottagningen vid Karolinska Sjukhuset där man utreder och behandlar klåda, känslig hud, kroppsliga symtom sekundära till stress och psykokutana dermatoser i ett multidisciplinärt team.

Henrik Lundblad, med. dr., överläkare ortopedi, Ortopedkliniken, Karo­linska­ sjukhuset. Läkare och forskar om ortopediska sjukdomar, och skrev sin avhandling om smärta vid knäledsartos.

Bruce McEwen, professor, Columbia University, NYC, USA. Har under många år varit en internationellt ledande, banbrytande forskare inom stress i förhållande till hormon-, immun- och nervsystemsystem, beteende och sjukdom.

Scott Montgomery är professor i klinisk epidemiologi vid Universitetssjukhuset i Örebro och Örebro Universitet. Hans forskning fokuserar kring life course-studier som undersöker hur exponering för riskfaktorer under olika livsfaser kan påverka senare sjukdomsrisk. Forskningen omfattar ett brett spektrum av sjukdomar, bland diabetes (typ 1 och 2), fetma och multipel skleros.

14

978-91-44-06981-4_01_book.indd 14

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Författarpresentation

Maria Niemi, med. dr., medicinsk antropolog och folkhälsovetare, Karo­linska institutet. Har i sin forskning studerat vilka uttryck psykisk ohälsa, såsom depression, tar sig i olika länder, och hur man med lokalt anpassade behandlingsmetoder kan komma åt en del av denna ohälsa t.ex. i utvecklingsländer.

Ingrid Osika, nationalekonom, Göteborgs stad, stadskansliet. Har studerat hur kvinnor och män bemöts olika inom sjukvården, och vilka hälso­ ekonomiska konsekvenser det kan få. Hon studerar hur kvinnors obetalda eller underbetalda arbete (o)synligörs i offentliga förvaltningars budget, och hur detta kan förändras.

Carl Edvard Rudebeck, prof., specialist i allmänmedicin, Department of Community Medicine, Universitetet i Tromsö. Han har under många år studerat patient-läkarmötet och undersökt hur det kan optimeras, så att patientens berättelse blir hörd, och att läkning därigenom dessutom i vissa fall underlättas.

Marie Söderström, med. dr., leg psykolog, Stressmottagningen, Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet. Psykolog med KBT-inriktning och arbetar med behandling av stress och sömnbesvär både i grupp och individuellt. Sömn- och stressforskare och författare till flera böcker om sömn och sömnstörningar.

Töres Theorell, prof. em., specialist internmedicin, Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet. Har under många år forskat kring social­medicinska och psykosomatiska frågeställningar, bland annat hjärt-kärlsjukdomar, arbetsliv och stress på ett internationellt framstående sätt. Under senare år har Theorell även utvecklat forskning om samband mellan kulturella aktiviteter och hälsa.

Barbro Wijma, professor emerita i Genus och Medicin, Institutionen för ­k linisk och experimentell medicin, Linköpings universitet samt gynekolog och legitimerad psykoterapeut. Wijmas nuvarande forskning handlar om våld och kränkningar i vården; klinisk sexologi och framför allt samlagssmärta och vaginism; behandling av förlossningsrädsla; etik; och undervisning av studenter och kvinnliga patienter om gynekologisk undersöknings-”teknik”.

Peter Währborg, professor beteendemedicin, docent i kardiologi, leg psykolog och psykoterapeut samt sociolog. Är professor vid Sveriges Lantbruks­ universitet och överläkare vid Smärtcentrum Angereds Närsjukhus i Angered. Peter har ett flertal psykoterapi-utbildningar och är författare till ett stort antal vetenskapliga artiklar och ett flertal böcker om bl.a. stress, hjärtsjukdom och kognitiv medicin.

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 15

15

2013-07-04 09:31

978-91-44-06981-4_01_book.indd 16

2013-07-04 09:31

Förord

Det saknas en uppdaterad lärobok på svenska inom området psykosomatik och huvudsyftet med denna bok är att ge studenter på hälso- och sjukvårds­ utbildningar teoretiska ramar för fortsatt inlärning, samt ett handfast material att använda inför och efter patientmöten. Förhoppningsvis kan det också ge den kliniskt aktiva läkaren, sjuksköterskan, kuratorn, sjukgymnasten, arbetsterapeuten, hälsopedagogen eller psykologen inspiration i det kliniska arbetet, och kanske också väcka nyfikenhet till vidare läsning.

Psykosomatisk medicin är i några av de definitioner som publicerats (1) multidisciplinär (mer om detta i kapitel 1 och 2), och den är där inte begränsad till psykiatri utan kan beröra samtliga medicinska områden. I t.ex. Tyskland och Japan har de psykosomatiska praktikerna uppnått en självständig position och har ofta en nära relation till internmedicin (2).

I USA har psykosomatisk medicin nyligen erkänts som en psykiatrisk subspecialitet (3), men det finns en tendens att den där mer och mer associeras till konsultationspsykiatri, där man diagnostiserar, behandlar och förebygger psykiatriska sjukdomstillstånd hos den somatiska patienten. Den omfattar även somatoforma tillstånd (dvs. patienter som lider av och söker vård för kroppsliga symtom utan att man hittar någon medicinsk orsak), somatisk-psykisk samsjuklighet samt maladaptiva psykologiska reaktioner vid somatisk sjukdom. Inom utbildning och praktik inom specialiteten family medicine har man i USA betonat ett integrerande förhållningssätt vid diagnostik och behandling, där vikten av att belysa psykosociala faktorer givits alltmer betydelse.

I Sverige finns ingen psykosomatisk subspecialitet, utan det har varit forskare och praktiker som sökt sig till området och fördjupat sig inom detsamma, ofta utifrån utmaningar de stött på i patientmöten. Det finns flera föreningar för psykosomatiskt intresserade yrkesmänniskor: Svensk Förening för Psykosomatisk Medicin utgör tillsammans med Svensk Förening för Medicinsk Psykologi och Svenska Psykoanalytiska Föreningen Svenska Läkaresällskapets Sektion för Medicinsk Psykologi, och både sjukgymnaster och beteendemedicinare har andra föreningar som de kan söka sig till.

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 17

17

2013-07-04 09:31

Förord

Utbildning inom området sker framför allt genom kurser; det finns ännu ingen regelrätt utbildning i psykosomatisk medicin i Sverige. Ämnet ”Beteendemedicin” har dock blivit alltmer utbrett, och kurser ges på flera utbildningsorter i landet.

Arbetet med denna bok har varit mycket inspirerande och lärorikt, och jag vill passa på att tacka alla medförfattare för ett mycket gott och tålmodigt samarbete, illustratör Piroska von Gegerfeldt för stimulerande samtal och kreativa bilder, Mingo Osika för utmärkt redaktionell hjälp, Töres Theorell som ledde in mig i arbetet och vår förläggare Annette Säfholm som outtröttligt har kommit med precisa förbättringsförslag och aldrig givit upp hoppet utan ständigt kommit med positivt, konstruktivt stöd.

Vi hoppas som sagt att denna bok ökar förståelsen för psykosomatiska tillstånd, och därmed bidrar till ett bättre omhändertagande.

Walter Osika Stockholm, juli 2013

Referenser 1. Fava GA, Sonino N. (2005). The clinical domains of psychosomatics medicine.

J Clin Psychiatry 849–58.

2. Deter HC. Psychosomatic medicine and psychotherapy. (2004). Adv Psychosom Med 26:181–9.

3. Gitlin DF, Levenson JL, Lyketsos CG. (2004). Psychosomatic medicine: a new psychiatric subspecialty. Acad Psychiatry 28: 4–11.

18

978-91-44-06981-4_01_book.indd 18

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

Kapitel 1

Introduktion Wa lt e r O si k a

Antalet vårdsökande människor med en ”psykosomatisk problembild” är betydande, även om det är svårt att få tillgång till tillförlitlig sjukdoms­ statistik. Detta beror troligen på att man i det dagliga kliniska arbetet fortfarande har svårt att få till en systematisk och för hela riket homogen diagnostisk rapportering. I det dagliga diagnostiska arbetet varierar det stort hur den enskilde vårdgivaren förhåller sig till olika kriterier och skiljelinjer mellan psykosomatiska symtom, psykosomatiska sjukdomar respektive somatiska sjukdomar med psykologiska konsekvenser.

Denna variation i avgränsningen av psykosomatiska tillstånd är i sin tur förstås beroende på vilken vetenskapstradition man tillhör. För psykiatern ligger det nära till hands att använda sig av DSM-systemet (se även kapitel 2) som ett diagnosstöd även för psykosomatiska tillstånd. När det gäller andra specialiteter sker en betydande underdiagnostisering (1), då patienterna ofta har somatiska symtom som angiven besöksorsak, och det styr in läkaren på ett mer renodlat ”somatiskt” spår.

Hur vårdgivarens egen uppfattning om medvetandet, ”the mind” ur ett ”subjektivt” eget första-personperspektiv, förhåller sig till fysiologiska processer och symtom kan påverka konsultationen har inte studerats i någon större omfattning. I kapitel 2 återkommer vi till dessa frågor.

Precis som dr Johanna Hök skriver i kapitlet om komplementär, alternativ och integrativ vård (kapitel 20) behöver diskursen avseende psykosomatik inte vara ett krig mellan olika synsätt och vetenskapssyner. Vår avsikt är att dessa i stället kan komma att berika och sporra varandra till utveckling, och ge behandlaren en utökad repertoar av förståelsedimensioner och därmed fler behandlingsalternativ.

Då den mänskliga naturen är mycket komplex och därför gäckar ensidiga beskrivningar väljer vi därför att belysa den från olika synsätt.

Vi har vinnlagt oss om att ge en kort bakgrund till dessa olika synsätt, för att därmed öka möjligheten att komma i kommunikation mellan företrädare för de olika inriktningarna, men också för att underlätta i kommunikationen mellan vårdgivare och patient.

Det har under de senaste decennierna skett betydande framsteg i för-

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 19

19

2013-07-04 09:31

Walter Osika

ståelsen av psykosomatiska sjukdomar, inte minst via neurovetenskaperna, neuroimaging, psykoneuroimmunologi, psykoneuroendokrinologi och neuro­fenomenologi, och vi vill därför också ge en uppdatering av olika koncept som dominerar forskningen i dag.

Boken omfattar 20 kapitel, som ur olika synvinklar enligt ovan beskriver de psykosomatiska sjukdomarna. De enskilda författarna ansvarar själva för innehållet i sina bidrag.

I kapitel 2 tar Walter Osika och Peter Währborg upp psykosomatikens historia, och några centrala teoretiska förklaringsmodeller.

Det tredje kapitlet handlar om psykosomatik ur ett globalt perspektiv – och särskilda utmaningar i samband med migration. Maria Niemi visar med några exempel på vad man som vårdgivare kan vinna av att bredda sin kulturella kompetens.

I det fjärde kapitlet behandlar Ingrid Osika och Anna Klerby ämnen som genus/intersektionalitet ur ett hälsoekonomiskt och jämställdhetsperspektiv.

I kapitel 5 och 6 ger Töres Theorell perspektiv på den sociala delen av orsakskedjorna i utvecklingen av sjukdom. I respektive kapitel diskuteras hur två aspekter av den sociala miljön: arbetsmiljön och livshändelser, interagerar med individuella förhållanden i sjukdomsgenesen. Ett kritiskt perspektiv anläggs – hur kan man registrera miljön – vilka hinder och möjligheter föreligger? Slutligen beskrivs förslag på hur man kan förändra de sociala förhållandena och härigenom minska risken för sjukdomsutveckling.

I kapitel 7 tar Carl Edvard Rudebeck upp det psykosomatiska förhållningssättet ur ett allmänmedicinskt perspektiv, och hur de centrala komponenterna kan handläggas. Han fördjupar också vissa teoretiska sidor och går igenom de utbildningsmöjligheter inom området som finns respektive bör utvecklas.

Kapitel 8 av Peter Friberg, Yun Chen, Peter Währborg, Scott Montgomery och Walter Osika handlar om kardiovaskulära sjukdomar. En rad viktiga riskfaktorer har identifierats, och vissa av dessa går att påverka och därmed kan risken för insjuknande minskas. Ett flertal studier har visat att upplevd stress är en riskfaktor, men sådana psykosociala faktorer har varit svårt att få in i de riskvärderingsalgoritmer som används i det kliniska arbetet vid prevention av kardiovaskulära sjukdomar. Det blir alltmer tydligt att förutsättningar och händelser redan under tidig barndom påverkar risken för insjuknande i vuxen ålder, och författarna försöker anlägga ett livscykelperspektiv på hjärt–kärlsjukdom.

I kapitel 9 beskriver Bruce McEwen och Walter Osika psykosomatiska tillstånd inom endokrinologi, och de belyser bl.a. hjärnans reglerande roll, men även hur den kan påverkas av olika processer i periferin.

20

978-91-44-06981-4_01_book.indd 20

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

2013-07-04 09:31

1 Introduktion

I kapitel 10 om Psykosomatik inom gastroenterologi av Pontus Karling redogörs för de vanligaste sjukdomstillstånden, samsjuklighet med psykiatrisk sjukdom, samt hur man kan handlägga dessa patienter.

I kapitel 11 om gynekologi och psykosomatik redovisar Barbro Wijma dels några av de gynekologiska sjukdomar som är särskilt aktuella i psykosomatisk medicin, dels kvinnors speciella situation i utvecklingen av psyko­ somatiska tillstånd. Dessutom ges handfasta råd om hur en gyne­kologisk undersökning kan göras för att undvika kränkning, respektive hur man kan agera om patienten ändå känner sig kränkt. Ett avsnitt beskriver behandling av ångesttillstånd kopplat till gynekologiska symtom/gynekologisk undersökning.

I kapitel 12 går Solbritt Lonne Rahm igenom de vanligaste tillstånden inom psykodermatologi, och beskriver även mer ovanliga fall där hud­ åkommor kan vara orsakade av patienten själv.

I kapitel 13 tar Henrik Lundblad upp psykosomatiska aspekter inom ortopedin, och understryker bl.a. vikten av en noggrann anamnes och undersökning vid just dessa tillstånd.

I kapitel 14 om smärta beskriver Peter Währborg medicinhistoriska aspekter på smärtfenomen, och går igenom anatomiska, fysiologiska och psykologiska förhållanden bakom vissa för psykosomatisk medicin viktiga smärttillstånd.

I kapitel 15 om stress tar Peter Währborg upp stressfysiologi, de olika tillstånden anpassningsstörning, akut stress, kronisk stress och utmattningssyndrom – samt diagnostik, prevention och behandling av dessa.

I kapitel 16 beskriver Marie Söderström sömnens viktiga funktion för återhämtning och regeneration, de vanligaste sömnstörningarna och hur dessa kan hanteras.

Nils Joneborg ger i kapitel 17 en bakgrund till metoder som blivit alltmer använda inom psykoterapeutisk behandling av psykosomatiska symtom, såsom mindfulness, och ger exempel på hur dessa kan tillämpas.

I kapitel 18 belyser Eva Bojner Horwitz olika konst- och kroppsterapiers roll i den psykosomatiska behandlingen. Som sjukgymnast eller som konstterapeut har man möjlighet att komma åt psykosomatiska symtom på ett annat sätt än andra terapeuter, då patienten själv ges möjlighet att utforska sin kropp och sina symtom, och uttrycka dem även icke-verbalt.

I kapitel 19 beskriver Matilda Annerstedt bakgrunden till natur och trädgårdsterapi och refererar de senaste forskningsresultaten.

I kapitel 20 beskriver Johanna Hök avslutningsvis hur komplementär och alternativmedicin (KAM) används i dag av patienter, och vilka utmaningar och även möjligheter det innebär för den konventionella medicinen.

© F örfattarna och S tud e ntlitt e ratur

978-91-44-06981-4_01_book.indd 21

21

2013-07-04 09:31

Walter Osika (red.) | Psykosomatik

Med. dr Walter Osika är specialist i internmedicin, kardiologi och psykiatri, verksam vid det nya Center for Social Sustainability, vid Karolinska Institutet, och medicinskt ansvarig vid Stressmot­tagningen i Solna.

Foto: Jorun Kugelberg

Psykosomatik i teori och praktik

i teori och praktik

i teori och praktik

De senaste decennierna har det skett betydande framsteg i förståelsen av psykosomatiska sjukdomar, inte minst i samspelet mellan psykologi, neurovetenskap, immunologi och endokri­nologi.

Denna bok ger dig en uppdatering av de olika koncept som dominerar forskningen samt en ökad förståelse för hur psyko­somatiska tillstånd kan uppstå, diagnosticeras och behandlas.

Psykosomatik

Psykosomatik i teori och praktik behandlar psykosomatik i förhållande till intersektionalitet, migration, arbetsmiljö och ett livscykelperspektiv.

Därtill kommer flertalet kapitel med organspecifikt fokus, samt avsnitt om stress, smärta och sömn. Boken avslutas med mer behandlingsinriktade kapitel om mindfulness, naturterapi, konstnärliga terapier och integrativ medicin. Flertalet fall­beskrivningar är hämtade ur den kliniska vardagen och sätter in de psykosomatiska processerna i sitt medicinska sammanhang.

Boken ger dig som student på utbildningen till läkare, sjuksköterska, barnmorska, psykolog, socionom, sjukgymnast eller arbetsterapeut ett handfast material att använda inför och efter patientmöten.

Den ämnar sig även för den yrkesverksamma som vill få stöd och inspiration i det kliniska arbetet.

Redaktör Art.nr 34110

Walter Osika

www.studentlitteratur.se

978-91-44-06981-4_01_cover.indd 1

2013-06-14 08.44