»Razlike v obravnavi sladkorne bolezni med regijami so ogromne«

»Razlike v obravnavi sladkorne med regijami so ogromne«

® Sergeja Širca

Junija 2021 je bil sprejet drugi slovenski desetletni program za opolnomočenje oseb s sladkorno boleznijo. »Državni program za obvladovanje sladkorne bolezni (DPOSB) 2020–2030 je strateški dokument, s katerim želimo na ravni Republike Slovenije krepiti in razširiti sodelovanje med različnimi partnerji v družbi za uspešnejše obvladovanje sladkorne bolezni,« so avtorji zapisali v uvodu.

V oblikovanje in sprejem programa je bila kot podpredsednica koordinativne skupine za izvajanje državnega programa pri Ministrstvu za zdravje RS ponovno tesno vpeta dr. Jelka Zaletel, diabetologinja, sicer zaposlena na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) in v UKC Ljubljana.

Dr. Zaletel, za začetek, prosim, bralcem revije Sladkorna bolezen povejte, ali ste zadovoljni s končnimi določili programa.

Postopek oblikovanja programa je enako ali še bolj pomemben kot stavki, ki so zapisani v njem. Naša naloga je bila najprej evalvacija prejšnjega programa, nato pa predlogi za nadgraditev opravljenega dela, ki bi omogočili dovolj veliko spremembo v primerjavi s prejšnjim programom. Nadaljevanje po isti poti namreč ni odgovor, ker se vse okoliščine spreminjajo.

To je bila težka naloga, ker je prejšnji Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni 2010–2020 naredil ogromen preskok; pred tem ni bilo skupne strategije, povezanih partnerjev, skupnih pogovorov – vključevanje vsega tega v letih 2010–2020 v program je bila skrajno velika sprememba. Kaj torej lahko ponudimo za obdobje od 2020 do 2030?

Kako torej prevetriti vse obstoječe, ne da bi porušili tisto, kar prinaša dobrobit, hkrati pa bi naredili prostor za novo? Zadovoljna sem, da nam je na različnih ravneh uspelo pogledati z druge perspektive in presoditi, kaj funkcionira in gre naprej, v prazen prostor pa postaviti nove vsebine, načela in strukture, ki nam bodo pomagali bolj učinkovito obvladovati sladkorno bolezen.

Pomemben dosežek pa je bil tudi doseči dovolj veliko prioriteto programa, da je bil skozi vse postopke izpeljan v obdobju epidemije covid.

bolezni

Kateri so bili temelji, na podlagi katerih ste oblikovali program, iz česa ste izhajali?

Najprej dobra zunanja evalvacija nacionalnega programa za prejšnje obdobje – izdelal jo je Inštitut za multikulturne raziskave –, ki smo jo večkrat brali, z različnih vidikov, in jo seveda upoštevali.

Poleg tega je bil prejšnji nacionalni program na ravni Evropske unije prepoznan kot uspešen, zato smo imeli veliko priložnosti za sodelovanje pri projektih skupnega ukrepanja (joint actions), kjer se države članice povezujejo in iščejo skupne poti. V letih 2014–2017 je potekal prvi joint action za področje kroničnih bolezni na ravni EU (JA CHRODIS) in prav diabetes je bila modelna bolezen, mi pa smo skupaj z Italijani vodili ta delovni paket; še širše je bila Slovenija vključena v njegovo nadaljevanje v letih 2017–2020. Tako smo bili ves čas v stiku tudi s tokovi zunaj Slovenije. V številnih evropskih projektih smo zaznavali novosti v pristopih, ki smo jih predebatirali s koordinativno skupino. Predlog področij državnega programa smo nato razdelili na 5 delovnih sestankov cele koordinativne skupine in prišli do novih področij.

Kako ocenjujete doseganje ciljev, ki so bili zastavljeni v predhodnem državnem programu, torej za obdobje 2010–2020: zmanjšati pojavnost sladkorne bolezni tipa 2, odložiti oziroma preprečiti sladkorno bolezen tipa 2 pri osebah z velikim tveganjem, povečati možnosti za zgodnje odkrivanje sladkorne bolezni ter zmanjšati zaplete in umrljivost zaradi sladkorne bolezni?

V času pred tem programom, torej pred letom 2010, je že marsikaj obstajalo, ni pa bilo sistemsko urejeno. Prve strokovne smernice za sladkorno bolezen tipa 2 smo denimo dobili leta 2008 – to je bil pogoj za nastanek prejšnjega državnega programa, nismo pa imeli protokolov oziroma orodij, s pomočjo katerih bi jih uresničevali. Za marsikatera področja še niso obstajale strokovne smernice in podlage in so nastale v obdobju 2010–2020.

Kot primer, kaj s tem mislim, lahko opišem razvoj družinske medicine. Izjemno pomembna je bila vključitev sladkorne bolezni med prve štiri bolezni, ki jih že vse od oblikovanja v letu 2011 spremljajo v t. i. referenčnih ambulantah, torej v sodobnem načinu dela ambulant družinske medicine. Tim družinske medicine je namreč tisti del zdravstva, ki ima neposreden stik s populacijo, saj ima ambulanta družinske medicine odgovornost za zdravje celotne populacije. V letih 2015–2017 pa smo razvili in testirali edukacijske programe, ki se zdaj izvajajo v centrih za krepitev zdravja oziroma od letos dalje tudi v zdravstveno-vzgojnih centrih. Na primarni ravni smo torej dosegli implementacijo strokovnih smernic s strukturnimi spremembami. Te stvari so bile pomembne na sistemskem nivoju.

Torej, ali so bili cilji doseženi? Nekateri cilji so se z leti spremenili. Denimo zmanjšanje pojavnosti sladkorne bolezni tipa 2. Ker se populacija stara, čedalje več ljudi doživi sladkorno bolezen tipa 2, zato je zdaj poudarek tudi na tem, da se trudimo pojav sladkorne bolezni tipa 2 odložiti na poznejše življenjsko obdobje. Cilji so se torej z novim državnim programom prilagodili glede na spremembe v populaciji.

Krovni cilji DPOSB 2020–2030 so vsebinsko nadgrajeni in so trije: krepiti zdravje prebivalstva s posebnim poudarkom na sladkorni bolezni, odložiti oziroma preprečiti sladkorno bolezen tipa 2 pri osebah s povečanim tveganjem zanjo in povečati možnosti za zgodnje odkrivanje sladkorne bolezni; zmanjšati zaplete in umrljivost zaradi sladkorne bolezni ter povečati kakovost življenja, vključno z dolgotrajno oskrbo.

Pri prvem cilju je zelo pomemben premik z odgovornosti posameznika za svoje zdravje na odgovornost družbe, da ustvarja okolje, kjer so zdrave izbire tiste, ki so lažje.

Pri drugem cilju smo intervencijo prilagodili tveganju. Na primer: nekdo, ki ima »samo« čezmerno težo, ima dolgoročno drugačno tveganje za pojav sladkorne bolezni tipa 2 kot nekdo, ki ima poleg čezmerne telesne teže tudi mejno bazalno glikemijo. Zato bomo prvemu ponudili manj intenziven, drugemu pa bolj intenziven program. To pa moramo tudi dobro skomunicirati z javnostjo.

Pri tretjem cilju je pomembno povezovanje znotraj timov in med različnimi ravnmi. Na pobudo Zveze društev diabetikov Slovenije smo v program dodali dolgotrajno oskrbo. Pri tem smo upoštevali, da je sladkorna bolezen bolezen starejših, ki pa jo danes znamo tako dobro zdraviti, da ljudje s sladkorno boleznijo dosežejo starost, ki bi jo doživeli brez sladkorne bolezni.

Katere so bistvene spremembe v primerjavi z nacionalnim programom za obdobje 2010–2020?

Prva velika sprememba je, da namesto besede bolnik s sladkorno boleznijo uporabljamo izraz oseba s sladkorno boleznijo. To ni samo preimenovanje, ampak tako izrazimo zavedanje, da je sladkorna bolezen samo ena od stvari, ki jo ta oseba ima oziroma je. Na ravni posameznika je pomembna še nadgrad-

Timi v dejavnosti diabetologije na 100.000 oseb z obveznim zdravstvenim zavarovanjem po območnih enotah ZZZS, leti 2019 in 2014

t o r i t e v s t v e n i h z d r a v s i z v a j a l c i z P o g o d b e : r i V

V letu 2019 je bilo v Sloveniji 41,18 diabetološkega tima (le 0,52 več kot v 2014). Med regijami so velike razlike, od 1,1 diabetološkega tima na 100.000 oseb z osnovnim zdravstvenim zavarovanjem na Celjskem do 3,0 v koprski enoti ZZZS. Razlike med regijami se ne zmanjšujejo.

nja pojma opolnomočenje s pojmom zdravstvena pismenost, tudi v povezavi z drugimi nacionalnimi projekti, ki potekajo v Sloveniji.

Na ravni zdravstvene oskrbe ugotavljamo, da vse, kar se da narediti »iz kapitanove kabine,« poteka ali pa je bilo že narejeno. Vendar pa so razlike v obravnavi sladkorne bolezni med regijami ogromne, zato smo se že pred kovidom odločili za umeščanje aktivnosti nadstropje nižje, na regijsko raven – to je največji premik.

Kar se tiče širšega družbenega konteksta, smo se zavezali h komplementarnosti z drugimi ključnimi procesi v družbi, da je sladkorna bolezen del vseh teh procesov, kar je bila ena od močnih točk prejšnjega državnega programa. Ključni sta horizontalna in vertikalna integracija med različnimi aktivnostmi v posameznih okoljih – da stvari povezujejo in dopolnjujejo.

Pristopi in orodja za uresničevanje skupne ideje partnerjev za izvajanje DPOSB 2020–2030 so usklajeni in povezani medsektorski ukrepi na državni ravni, območnih/regijskih ravneh ter v lokalnih skupnostih; nova struktura ali proces za usklajevanje in povezovanje na ravni območij oziroma regij ter skupnostni pristop za zdravje na ravni občin; krepitev zdravstvene pismenosti in podpora procesu opolnomočenja za krepitev zdravja in kakovostno življenje za vse ter dodatno za uspešno samovodenje sladkorne bolezni pri osebah s sladkorno boleznijo ter klinične smernice, klinične poti, protokoli sodelovanja, načrt oskrbe, načrt odpusta, koordinator oskrbe in koordinator primera.

Ugotavljate, da je v Sloveniji ogromno ljudi, ki imajo sladkorno bolezen, pa tega sploh ne vedo. Po podatkih raziskave NIJZ Odkrijmo sladkorno ima v Sloveniji med 59.000 in 127.000 ljudi sladkorno bolezen, ne da bi vedeli zanjo. Gre predvsem za osebe, ki so starejše od 55 let in imajo hkrati debelost, torej indeks telesne mase 30 ali več. Kako državni program naslavlja to skupino ljudi?

Najprej smo z raziskavo Nacionalega inštituta za javno zdravje in Inštituta za nutricionistiko izvedeli, ali te osebe obstajajo, koliko jih je in kakšne so. Nato je na podlagi rezultatov potekala priprava priporočil za spremembo aktivnosti na področju zdravja in preventive. S temi rezultati smo sproti seznanjali javnost in koordinativno skupino državnega programa ter skupino ekspertov, ki bdi nad vsebino in izvajanjem pravilnika o preventivnem varstvu odraslih, ki ga je sprejelo Ministrstvo za zdravje. Rezultati so bili predstavljeni tudi delovni skupini, ki je pripravila in prilagodila rezultatom tudi nove smernice za sladkorno bolezen tipa 2.

Kjer smo torej videli prijemališča, zadeva že teče. Najprej, osebe z nediagnosticirano sladkorno boleznijo niso imele takšnih vrednosti krvnega sladkorja, ki bi jim že povzročale težave. Diagnostika sladkorne bolezni pri osebah z znaki, ki so značilni za visok sladkor, torej poteka dobro. Nato se začne načrtovanje in izvedba aktivnosti, ki so ciljno usmerjene k dejanski težavi: iščemo osebe nad 55 let z indeksom telesne mase 30 in več, predvsem iz vzhodne Slovenije. Kako jih najti? Prvič, določanje glukoze je zelo pogosta laboratorijska preiskava. Do diagnoze torej lahko pridemo iz že obstoječih meritev vrednosti sladkorja. Torej mi ni treba k zdravniku samo zato, da mi preveri sladkor, ampak lahko zdravnik pogleda prejšnje meritve in ugotovi, če imam sladkorno bolezen. Vsaka meritev krvnega sladkorja naj torej zazveni v smislu, ali je to že v diagnostičnih kriterijih. Poleg tega smo poenostavili metodo diagnostike, da bo možna diagnostika s pomočjo določitve glikiranega hemoglobina.

Drugič, del redne letne oskrbe oseb, ki imajo kronične bolezni (in ljudje nad 55 leti jih imajo v 75 do 80 %), je tudi določitev glukoze na tešče, torej jih spremljajo tudi glede pojava sladkorne bolezni in lahko zdravnik vsakokrat razloži konkretne številke.

Šele na tretjem mestu te ljudi vabimo na preventivne preglede za odkrivanje najpogostejših kroničnih bolezni, tudi sladkorne bolezni, ki jih izvajajo diplomirane medicinske sestre v ambulantah družinske medicine (t. i. referenčne me-

Delež oseb 20-79 let z vsaj enim receptom v letu 2019, star. standardizirano Slovenija: 6,0 %

Starostno standardizirana prevalenčna stopnja sladkorne bolezni, zdravljene z antihiperglikemičnimi zdravili (A10), 20-79 let, po statističnih regijah, 2019

Vir: Evidenca porabe zdravil, izdanih na recept, NIJZ

Število prejemnikov antihiperglikemičnih zdravil (A10) po spolu, Slovenija, 2019

dicinske sestre). Tukaj pa potrebujemo večjo udeležbo tistih, ki so stari od 55 do 70 let in ki imajo indeks telesne mase 30 ali več, in ki nimajo drugih bolezni, zaradi katerih se jim tako ali tako preverja, ali imajo tudi sladkorno bolezen morda že prisotno. Pri preventivnih pregledih moramo biti pazljivi, o kateri starostni skupini govorimo. Dejstvo je, da če ima človek, starejši od 70 let, na novo odkrito sladkorno bolezen tipa 2, ta ne vpliva bistveno na njegovo kakovost življenja, ne povzroča oziroma zelo redko povzroča pomembnejše kronične zaplete in mu ne skrajšuje življenjske dobe. Poleg tega je cilj, da po 70. letu odkrijemo sladkorno bolezen tipa 2, že pokrit z merjenji krvnega sladkorja v okviru spremljanja drugih bolezni.

Vemo, da se zaradi staranja prebivalstva in nezdravega življenjskega sloga obeta nadaljnja širitev epidemije sladkorne bolezni – ali vendarle na tem področju opažate tudi kaj pozitivnega?

Vsekakor je pozitivno to, da so pri nas ljudje s sladkorno boleznijo vse starejši, torej doživijo dolgo življenjsko dobo. Nekaj časa je sicer kazalo, da se je pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 preselila v delovno aktivno prebivalstvo, nato pa se je izkazalo, da so ljudje, pri katerih na novo odkrijemo sladkorno bolezen, vendarle starejši. Do 55. leta namreč neodkrita sladkorna bolezen tipa 2 ni problem – ob tem, da izvajamo vse, kar smo doslej. Ko pa imamo pred sabo tipično osebo s sladkorno boleznijo, je to v povprečju starejši človek, ki ima še veliko drugih bolezni in slabše socioekonomske okoliščine. Dobra novica je tudi ta, da so nekateri elementi zdravega

načina življenja pri osebah s sladkorno boleznijo ugodnejši kot v ostali populaciji – npr. glede kajenja, uživanja alkohola, nekaterih elementov prehrane in gibanja. Torej smo lahko tudi uspešni.

Kako Državni program za opolnomočenje oseb s sladkorno boleznijo 2020–2030 naslavlja skupine oseb z različnimi tipi sladkorne bolezni?

Ženske, ki imajo sladkorno bolezen v nosečnosti, so v Sloveniji posebej dobro prepoznana skupina; strokovne smernice tu sledijo najstrožjim možnim kriterijem. Izidi nosečnosti pri ženskah, ki imajo sladkorno bolezen v nosečnosti, so v Sloveniji izredno dobri. Zanimivo: analize kažejo, da so rezultati telemedicinske obravnave, ki jo je povzročil kovid, še ugodnejši kot z osebnim stikom. Državni program podpira nadaljnji strokovni razvoj. Tako je letos ob osveženih strokovnih smernicah izšel tudi priročnik o sladkorni bolezni v nosečnosti, ki med drugim opisuje oskrbo ženske, ki je imela sladkorno bolezen v nosečnosti, po porodu, saj ima večje tveganje za pojav sladkorne bolezni tipa 2. Tudi to je recimo še potrebno spraviti v sistem.

Obravnava otrok in mladih odraslih s sladkorno boleznijo tipa 1 v Sloveniji je odlična, saj je naša pediatrična klinika referenčni center v Evropi in svetu, kolegi so vrhunski na evropski in svetovni ravni, tako v raziskavah kot v klinični obravnavi. Seveda pa moramo biti pozorni, ali bo v tej populaciji postala težava sladkorna bolezen tipa 2 zaradi vpliva kovida na težo, gibanje in prehrano. Sicer to populacijo lahko zelo dobro naslavljajo tudi aktivnosti v skrbi za zdravje otrok in mladostnikov, na primer tekmovanje v znanju iz sladkorne bolezni.

Pri mladih odraslih do 35. leta, ki začnejo vstopati v delovno okolje, je povezovanje s pregledi na medicini dela, prometa in športa neizkoriščena priložnost, ki je omenjena v državnem programu – če bi te informacije zaokrožile, bi bil potreben kak pregled manj.

Pri populaciji v srednjem življenjskem obdobju naslavljamo predvsem krepitev zdravja za ljudi, ki niso vodeni še nikjer. Preverjanje stanja in intervencije bi se morale zgostiti na regijski nivo.

Kar velike spremembe so potrebne pri starejši populaciji: drugačno postavljanje ciljev, naslavljanje individualnih sprememb, multimorbidnost, prilagajanja medicine temu življenjskemu obdobju – vse to odmeva v smericah in percepciji sodelovanja s socialnimi ustanovami.

In še nekaj: večkrat sem omenila regijski nivo, a naše delo najbrž zaenkrat ne bo šlo na regionalni nivo, ker je veliko še treba narediti »v kapitanovi kabini«. Kovid je namreč v temeljih pretresel vse, kar smo imeli v letu 2019. Takrat smo mislili, da imamo problem, vendar ga imamo šele zdaj. Tako, kot je bilo, ne more biti več in velik izziv je v tej evoluciji sistema zagotoviti, da bodo v njem prave stvari tudi za sladkorno bolezen, na vseh ravneh zdravstva.

Pri opolnomočenju oseb s sladkorno boleznijo in tudi pri preprečevanju sladkorne bolezni tipa 2 imajo pomembno vlogo mediji. Kako to nalogo opravljajo slovenski mediji?

Vloga vidnosti državnega programa je v evalvaciji prejšnjega programa močno izstopala in smo jo že med postopkom oblikovanja novega državnega programa sproti izpostavljali in poudarjali potrebo po vidnosti programa. Zato so že dva dni po sprejemu stekli postopki priprave nove vizualne podobe državnega programa. Prepoznavnost gradimo na zanimiv način, s kosom Štefanom in z ilustracijami na spletni strani programa. Komunikaciji z javnostjo namenjamo veliko pozornost. Ob podpori naših partnerjev, na primer NIJZ, nimamo težav z dostopnostjo do medijev in z njihovo odzivnostjo.

Osebno se že dolgo ukvarjate s programi za obvladovanje sladkorne bolezni. Kateri se vam zdi vaš največji uspeh na tem področju?

Predvsem to, da se mreža posameznikov, ki izjemno aktivno sodeluje ob pripravi programa, zelo širi. Recimo, končno verzijo prejšnjega nacionalnega program smo res podrobno prebrali trije ljudje, tokrat pa je bilo takih vsaj 30. In brali so zato, ker se jim je zdelo pomembno, da se v državnem programu znajde ustrezna vsebina.

Se osebno držite priporočil za zdrav življenjski slog, ki dokazano preprečuje oziroma odlaga nastanek sladkorne bolezni tipa 2?

Dobro vem, da je genetika pri sladkorni bolezni tipa 2 strašno močan dejavnik. Vem pa tudi, da lahko s svojimi izbirami vplivam na to, kdaj se bo pri meni izrazila sladkorna bolezen tipa 2, če se bo. Ne bi rekla, da je v meni strah pred sladkorno boleznijo tipa 2, vsekakor pa vem: če je v mojem življenju več gibanja in stika z naravo, če jem raznovrstno in okusno – potem bolje živim. To lahko sama naredim v zvezi s sladkorno boleznijo tipa 2.

Vemo, da je za zdrav življenjski slog zelo pomembna redna rekreacija. Katera je vam najljubša oblika rekreacije?

S partnerjem zelo rada hodiva v hribe, kar sicer zahteva svoj čas, a sva že tako vešča, da znava najti primerne destinacije tam, kjer sva, takrat, ko imava čas. Za zraven pa še kaj, kar lahko počneš v sobi.

Morda joga? To mi je padlo na pamet zaradi mačka, ki se je med najinim pogovorom, ki poteka po spletu, sprehodil mimo vašega zaslona (smeh).

Tudi jogo izvajava, a ne redno. Dava se prepričati temu, kar naju navduši: elastike, joga, krepitev mišičnega sistema. Važno je, da se dodatno gibava. Dan je takoj drugačen, če kaj od tega narediš – res pa je še ogromno dni, ko ne naredim nič od tega.