IVª Série - Edição n.º 22 by Revista de Enfermagem Referência

20 anos

JULHO/AGOSTO/SETEMBRO 2019

Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem / Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Editora Chefe / Editor-in-Chief Tereza Barroso, Ph.D – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra Editora Adjunta Isabel Gil, MSc. – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra Editores Sénior / Senior Editors Aida Cruz Mendes, Ph.D – Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Coordinating Professor, Nursing School of Coimbra Manuel Alves Rodrigues, Ph.D., Agregação – Professor Coordenador Principal. Coordenador Científico da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem / Scientific Coordinator of the Health Sciences Research Unit: Nursing Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Arménio Cruz, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Fernando Salgueiro Amaral, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Ph.D, Agregação – Professora Associada com agregação, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Ph.D – Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Miguel Graça Henriques, Ph.D – Professor Adjunto da Escola Superior Saúde - Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Ph.D – Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Ph.D – Professor da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra João Luís Alves Apóstolo, Ph.D, Agregação – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra João O. Malva, Ph.D – Investigador Principal com Agregação, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Manuel José Lopes, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem S. João de Deus, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Ph.D – Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Leiria Susana Duarte, Ph.D. – Professor Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Paulo Queirós, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Ph.D – Professor Coordenador da ESEVR, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Ph.D – Professor Coordenador Principal, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional Afaf I. Meleis, Ph.D., DrPS(hon), FAAN – Dean Emerita, School of Nursing, Professor of Nursing and Sociology, University of Pennsylvania Alacoque Lorenzini Herdemann, RN. Ph.D – Professora Titular da Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, RN, Ph.D. – Emeritus Professor of the University of Adelaide, Australia António José de Almeida Filho, Ph.D – Professor Associado , Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro Arja Holopainen, Director, Ph.D – Nursing Research Foundation, Finland Carl von Baeyer, Ph.D. – Professor Emeritus, Saskatchewan University – Canada Christine Webb, RN, Ph.D. – Professor of Health Studies at the University of Plymouth, UK Dalmo Valério Machado de Lima, Ph.D – Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Ph.D. – Professora tiempo completo, Universidade Autónoma do Estado de México Deborah S. Finnell, DNS, PMHNP-BC, CARN-AP, FAAN – Associate Professor & Director of the Master´s Program , The Johns Hopkins University School of Nursing, USA Eufemia Jacobs, PhD, RN – Assistant Professor, School of Nursing, University of California, Los Angeles, USA Heidi Parisod, Ph.D., – Post doc researcher, Department of Nursing Science, University of Turku, Finland Isabel Amélia Costa Mendes, Ph.D – Directora do Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil Jane Salvage – Independent nursing consultant Programme Director, ICN Global Nursing Joakim Öhlén, Ph.D. – Professor, Universidade de Gothenburg, Suécia F. Javier Barca Durán, Ph.D – Professor Titular da Facultad de Enfermería y Terapia Ocupacional, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Carlos Félix Lana – Professor Associado, Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Lam Nogueira, Oi Ching Bernice, Ph.D. – Professora, Instituto Politécnico de Macau, Escola Superior de Saúde Manuel Amezcua, RN – Chefe de B. de Docência e de Investigação; Presidente da Fundação Índex, Granada, España Márcio Tadeu Francisco, Ph.D. – Assessor do Reitor, Universidade do Estado do Rio de Janeiro María Antonieta Castañeda Hernández, Ph.D. – Coordenadora de Educação e Saúde, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Ph.D. – Professora de Pós Graduação em Enfermagem, Presidente do instituto Repensul, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, Ph.D. – Professor Adjunto Associado, School of Translational Health Sciences, FHS, University of Adelaide Miwako Honda, MD. – Director, Geriatric Research Division, National Hospital Organization, Tokyo Medical Center Pirkko Kourri, Ph.D. – Lecturer, Savonia University of Applied Sciences, Unit of Health Care, Kuopio, Finland Rattikorn Mueannadon, Ph.D, MSN, RN – Professor, Boromarajonani College of Nursing, Udonthani, Thailand Rodrigo Chácon Ferrera, RN, Ph.D. – Professor Titular na Escuela Universitária, Fac. de Ciências de la Salud Las Palmas de Gran Canaria, España Zoe Jordan, Ph.D. – Associate Professor, University of Adelaide, Australia Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos paa versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra.Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 http://ui.esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11672 The Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bisaaya Barreto – 3000-901 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: http://www.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full texto) http://www.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)

Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM REFERÊNCIA. REFERÊNCIA. Coimbra, Coimbra, 20102010- . Revista Revista de de Enfermagem EnfermagemReferência Referência/ /prop. prop.Escola EscolaSuperior SuperiordedeEnfermagem EnfermagemdedeCoimbra. Coimbra. - Série 1 (Jul. nº 122013); (Dez. 2013) Série nº 12014)(Fev. 2014) - . Coimbra : Série 3,III,nºnº1 (jul.2010) 2010)- série - nº123,(dez. Série ;IV, nº14,(fev. . Coimbra: Unidade Unidade de Investigação em Ciências Saúde: Enfermagem. 27 cm. - Trianual. A partir da a de Investigação em Ciências da Saúde:daEnfermagem. - 27 cm. -- Trianual.A partir -da Série IV Série 4 a periodicidade é trimestral. periodicidade é trimestral. Continuada enfermagem, iniciada emem Continuada de: de: Referência: Referência: revista Revistadedeeducação Educaçãoe eformação Formaçãoemem Enfermagem, iniciada 1998. ISSNe:2182.2883 ISSNp: 0874.0283 / ISSNe: 2182.2883

Descritores em linguagem MeSH (Medical Subject Headings)

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Aims and Scope

Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www.esenfc.pt/rr

The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education.

Publicação regular, com periodicidade trimestral, divulgação em formato digital.

Regular publication, quarterly, digital dissemination.

Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr

Nossa missão: Compartilhar ondas de conhecimento Our mission: Sharing ripples of knowledge

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

EDITORIAL

Promover o Contributo da Enfermagem para a Cobertura Universal de Saúde com Tecnologias mHealth Inovadoras: Promessa e Perigos

Advancing the Contribution of Nursing to Universal Health Coverage with Innovative mHealth Technologies: Promise and Perils

A tecnologia está a desenvolver-se rapidamente e a transformar a prestação de serviços de saúde em todo o mundo. As tecnologias estão a alterar a forma como os enfermeiros e outros prestadores de cuidados prestam serviços de saúde e interagem com os doentes. Na linha da frente dos cuidados de saúde, os enfermeiros têm a oportunidade de inovar para promover o desenvolvimento e a utilização da tecnologia na oferta de melhores cuidados centrados nos doentes e na melhoria significativa dos resultados em saúde. Uma das áreas em rápido desenvolvimento é a utilização da tecnologia móvel na consecução dos objetivos de saúde (mobile health, mHealth). Esta mudança está a ser impulsionada por uma combinação de fatores, tais como os rápidos avanços nas tecnologias e aplicações móveis, o aumento no número de novas oportunidades para a integração da mHealth nos serviços eletrónicos de saúde já existentes e o enorme crescimento na cobertura das redes móveis (World Health Organization [WHO], 2011). De acordo com a agência da Organização das Nações Unidas especializada em tecnologias de informação e comunicação, a União Internacional das Telecomunicações (International Telecommunication Unit - ITU), o número de assinantes do serviço telefónico móvel aumentou de 268 milhões em

Technology is developing rapidly and transforming the face of health service delivery across the globe. Technologies are reshaping the way nurses and other providers provide health care services and interact with patients. On the frontlines of healthcare, nurses have the opportunity to innovate to inform the development and use of technology to provide better patient-centered care and profoundly improve health care outcomes. One area of rapid development is use of mobile cellular technology to support the achievement of health objectives (mHealth). A combination of factors is driving this change including rapid advances in mobile technologies and applications, a rise in new opportunities for the integration of mobile health into existing electronic health services, and vast growth in coverage of mobile cellular networks (World Health Organization [WHO], 2011). According to International Telecommunication Union (ITU), the United Nations specialized agency for information and communication technologies, the number of unique mobile-cellular phone subscriptions have increased from 268 million in 2007 to 5.3 billion in 2018. Nearly the entire world population, or 96 per cent, now lives within reach of a mobile cellular network (ITU, 2019). This improved reach and coverage of mobile cellular phones offers tremendous opportuni-

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2007 para 5,3 mil milhões em 2018. Quase toda a população mundial, ou 96%, está coberta por uma rede de comunicações móveis (ITU, 2019). Esta melhoria no alcance e na cobertura da rede móvel constitui uma excelente oportunidade para usar a tecnologia no reforço dos sistemas de saúde. Existe uma variedade de práticas de cuidados de saúde que podem ser suportadas por dispositivos móveis. Por exemplo, os telemóveis podem ser utilizados pelos prestadores de cuidados de saúde para aceder a informação clínica (por exemplo, através de aplicações de mHealth e registos de saúde eletrónicos preparados para dispositivos móveis), colaborar com equipas de cuidados, comunicar com os doentes (por exemplo, através de portais do doente), monitorizar os doentes em tempo real e prestar cuidados de saúde à distância. Os doentes podem usar a tecnologia móvel para manter um registo dos seus próprios dados de saúde através de aplicações mHealth ou aceder aos seus registos clínicos através de portais do doente preparados para dispositivos móveis, bem como para comunicar com os seus prestadores de cuidados (Mehl & Labrique, 2014). É importante referir que as inovações na tecnologia móvel podem ajudar a colmatar várias lacunas no caminho em direção à Cobertura Universal de Saúde (CUS) em países de baixa e média renda (PBMR), melhorando o desempenho desses países em temos de qualidade, custos e cobertura necessários para prestar cuidados a todos os que deles necessitam (Mehl & Labrique, 2014). Os telemóveis estão a ser usados nestes países para a recolha de dados e produção de relatórios, como instrumentos de rastreio, na gestão de recursos humanos, na formação dos prestadores, como linhas de apoio, aplicações móveis, cobertura prestador-a-prestador alcançando pessoas em contextos desprovidos de recursos, fazendo chegar as intervenções a um vasto número de pessoas e permitindo o acesso e a oferta de um apoio personalizado e um acesso melhorado e de baixo custo aos cuidados. Os enfermeiros têm um papel importante a desempenhar na utilização inovadora das tecnologias móveis para colmatar lacunas nos cuidados com vista a melhorar os resultados em saúde. Os enfermeiros podem utilizar

ty to use the technology to strengthen health systems. A variety of health care practices can be supported by mobile devices. For example, mobile phones can be used by health care providers to access clinical information (e.g., through mobile health apps and mobile-enabled electronic health records), collaborate with care teams, communicate with patients (e.g., through patient portals), offer real-time monitoring of patients, and provide health care remotely. Patients may use mobile health technology to track their own health data through mHealth apps or access their clinical records through mobile-enabled patient portals, and communicate with their providers (Mehl & Labrique, 2014). Importantly, innovations in mobile cellular phone technology can help address multiple gaps in the pathway to Universal Health Coverage (UHC) in lower and middle income countries (LMICs) by improving performance in quality, cost and coverage necessary to provide care to all in need (Mehl & Labrique, 2014). Mobile phones are being used in LMICs for data collection and reporting, as screening tools, for human resource management, provider training, hotlines, mobile apps, provider-to-provider coverage reaching people in resource-poor settings, delivering interventions to large numbers of people, and enabling access to and delivery of customized support and low cost improved access to care. Nurses have an important role to play in the innovative use of mobile cellular phone technologies to address gaps in care to improve health outcomes. Nurses can use mobile phones to assist patients in managing their own care more effectively. This is particularly important as the burden of chronic diseases is rapidly increasing worldwide. Noncommunicable diseases (NCDs), including heart disease, stroke, cancer, diabetes and chronic lung disease, are collectively responsible for almost 70% of all deaths worldwide. Almost three quarters of all NCD deaths, and 82% of the 16 million people who died prematurely, or before reaching 70 years of age, occur in LMICs (WHO, 2013). Emphasis on patient self-management of chronic disease, lifestyle adjustment, and health promotion is fundamental to improving health outcomes and re-

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os telemóveis para ajudarem os doentes a gerir os seus próprios cuidados de forma mais eficaz. Isto é particularmente importante uma vez que o peso das doenças crónicas está a aumentar rapidamente em todo o mundo. As doenças não transmissíveis (DNTs), tais como a doença cardíaca, o acidente vascular cerebral, o cancro, a diabetes e a doença pulmonar crónica, são coletivamente responsáveis por quase 70% de todas as mortes no mundo. Quase três quartos de todas as mortes por DNTs e 82% dos 16 milhões de mortes prematuras, ou antes de atingir 70 anos de idade, ocorreram em PBMR (WHO, 2013). É fundamental centrarmo-nos na gestão da doença crónica pelos próprios doentes, na adaptação do estilo de vida e na promoção da saúde com vista a melhorar os resultados em saúde e reduzir as despesas com a saúde. Muitas das soluções atuais concentram-se essencialmente no diagnóstico e no tratamento farmacológico, mas há cada vez mais evidências de que os modelos de cuidados centrados no doente são fundamentais para melhorar e enfrentar as consequências das doenças crónicas. A monitorização pelos próprios doentes de comportamentos relacionados com a saúde e a receção de feedback sobre esses comportamentos através de tecnologias móveis pode contribuir para os cuidados centrados na pessoa. Além disso, oferece aos enfermeiros a oportunidade de promoverem a gestão da saúde e da doença e a alteração de comportamentos de saúde fora dos contextos clínicos formais nos quais são mais necessários (Samples, Zhao, & Shaw, 2014). Por exemplo, no meu próprio trabalho, eu desenvolvi e testei uma intervenção de aconselhamento com uma base teórica que é implementada de forma proactiva por enfermeiros através do telemóvel com vista a melhorar a autogestão do VIH (Reynolds, 2003; Reynolds et al., 2008). A intervenção foi recentemente adaptada para ser implementada em mulheres de baixos rendimentos com VIH na Índia. Esta intervenção pode ser implementada por enfermeiros da prática clínica para ajudar os doentes entre consultas (Reynolds et al., 2016). A intervenção pretende melhorar a adesão à medicação para o VIH e a retenção nos cuidados através de chamadas semanais que abordam os obstáculos mais comuns e

ducing health costs. Many current solutions focus heavily on diagnosis and pharmacological treatment, yet there is increasing evidence that patient-centered models of care are key to improving and addressing chronic disease outcomes. Self-monitoring of health-related behaviors and receipt of feedback on these behaviors via mobile phone technologies can support person-centered care. Further, it offers nurses the opportunity to promote health and illness management and health behavior change outside of formal clinical settings where needed most (Samples, Zhao, & Shaw, 2014). In my own work, for example, I have developed and tested a theory-guided counseling intervention that is delivered proactively by nurses by mobile phone to improve self-management of HIV (Reynolds, 2003; Reynolds et al., 2008). The intervention has recently been adapted for delivery to low income women living with HIV in India. The intervention can be delivered by clinic-based nurses to support patients between patient clinic visits (Reynolds et al., 2016). The intervention is designed to improve adherence to HIV medications and retention in care through weekly calls that address common barriers and improve knowledge, skills and affective support for improved self-management. The intervention has been found to be highly acceptable to the women and found improve adherence and viral load outcomes (Duggal et al., 2018; Reynolds et al., 2008). The intervention offers the advantages of being flexible, convenient, it improves access to care even among persons with low levels of literacy, it is private and non-stigmatizing, and it reduces differences related to socioeconomic status and traditional health care access barriers such as transportation or geography. It can also engage people’s attention when it is most relevant. Nurses have developed and tested a variety of other mHealth tools such as short message system (SMS) reminders and apps to enhance access to information and promote self-management activities. For example, Akhu-Zaheya and Shiyab (2017) examined the efficacy of SMS reminders on adherence to a healthy diet, medication, and cessation of smoking among adult patients with cardiovascular

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melhoram os conhecimentos, as competências e o apoio afetivo com vista a melhorar a autogestão. A intervenção foi bastante bem aceite pelas mulheres e melhorou os resultados em termos de adesão e carga viral (Duggal et al., 2018; Reynolds et al., 2008). A intervenção tem a vantagem de ser flexível, conveniente, melhorar o acesso aos cuidados mesmo em pessoas com baixos níveis de literacia, ser confidencial e não-estigmatizante e reduzir as diferenças relacionadas com o nível socioeconómico e os obstáculos no acesso aos cuidados de saúde tradicionais, tais como os transportes ou a geografia. Pode ainda captar a atenção das pessoas quando é mais relevante. Os enfermeiros têm desenvolvido e testado uma variedade de outras ferramentas mHealth tais como lembretes com o sistema de mensagens curtas (SMS) e aplicações para melhorar o acesso à informação e promover atividades de autocuidado. Por exemplo, Akhu-Zaheya e Shiyab (2017) analisaram a eficácia dos lembretes por SMS na adesão a uma alimentação saudável, à medicação e à cessação do tabagismo em doentes adultos com doenças cardiovasculares. Outros enfermeiros analisaram a utilização de aplicações móveis para melhorar a autogestão de doenças crónicas, tais como a síndrome metabólica (Jeon, Park, Jo, Kang, & Lee, 2016). Apesar da utilização massiva dos telemóveis e a promessa de estratégias de mHealth, há limitações. Embora a mHealth demonstre ter um bom potencial para melhorar a prestação de cuidados e os resultados em saúde, a tecnologia ainda é relativamente recente e necessita de uma base científica sistemática. Muitas intervenções de mHealth só foram testadas em estudos piloto de curta duração. Ainda persistem dúvidas sobre a sua utilização ao longo do tempo e os seus efeitos a longo prazo. Além disso, com a panóplia de aplicações de mHealth desenvolvidas até à data, continua a não ser claro quais é que devem ser melhoradas e de que forma é que as estratégias de mHealth emergentes podem ser melhor integradas nos cuidados de saúde. Existem dúvidas sobre a sua sustentabilidade em termos de financiamento e dos mecanismos para manter a informação fornecida através da tecnologia móvel sistematicamen-

diseases. Other nurses have examined the use of mobile apps to improve the self-management of chronic conditions such as metabolic syndrome (Jeon, Park, Jo, Kang, & Lee, 2016). Despite the massive uptake in mobile phone ownership and promise of mHealth strategies, there are limitations. While mHealth shows good potential to enhance care delivery and improve health outcomes, the technology is still relatively new and there is a lack of a systematic scientific base. Many mHealth interventions have only been tested in short-term pilot studies. There is question about use over time and long-term effects. Further with the plethora of mHealth applications developed to date, it remains unclear which should be scaled up and how emerging mHealth strategies can be best integrated into healthcare. There is question about their sustainability in terms of financing and mechanisms to systematically keep information provided through the mobile cellular technology up-to-date. There is a need for an improved understanding of what strategies will facilitate a patient to adapt to multiple types of self-generated data and how a provider can help guide a patient to better self-manage in real-time when guidance is needed most. There are also concerns about potential threats to safety and privacy and lack of uptake and integration with other technologies and routine health care delivery systems. In addition, there are potential literacy-related limitations. Persons with low literacy may be less able or likely to use text-based communications. Lastly, most mHealth strategies are vertical in approach. That is, they are limited to addressing single problems faced by health systems. People-centered integrated care requires numerous coordinated systems of care (Mehl & Labrique, 2014; Orton, Agarwal, Muhoza, Vasudevan, & Vuc, 2018). In conclusion, the use of mHealth has emerged as an important innovation with tremendous potential to strengthen health systems in LMICs settings by improving access to knowledge and information and improving service delivery. Questions remain regarding several aspects of mHealth delivery to best facilitate improved health outcomes in different contexts and achieve UHC. In an era of growing burden of chronic illnesses,

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te atualizada. É necessário compreender melhor quais as estratégias que irão facilitar a adaptação do doente aos vários tipos de dados por si gerados e de que forma um prestador pode ajudar um doente a gerir melhor a sua doença em tempo real, quando a orientação é mais necessária. Existem ainda preocupações sobre potenciais ameaças à segurança e privacidade e falta de aceitação e integração com outras tecnologias e sistemas de prestação de cuidados de saúde de rotina. Além disso, existem potenciais limitações relacionadas com a literacia. As pessoas com um nível baixo de literacia podem ser menos capazes ou suscetíveis de utilizar um tipo de comunicação baseada em texto. Por último, a maioria das estratégias de mHealth têm uma abordagem vertical, isto é, abordam apenas problemas isolados dos sistemas de saúde. Os cuidados integrados centrados nas pessoas requerem vários sistemas coordenados de cuidados (Mehl & Labrique, 2014; Orton, Agarwal, Muhoza, Vasudevan, & Vuc, 2018). Em conclusão, a utilização da mHealth emergiu como uma importante inovação com um enorme potencial para reforçar os sistemas de saúde nos PBMR, melhorando o acesso ao conhecimento e à informação e melhorando a prestação de serviços. Subsistem algumas questões relacionadas com vários aspetos da implementação da mHealth com vista a melhorar os resultados em saúde em diferentes contextos e alcançar a CUS. Numa altura em que as doenças crónicas assumem um peso crescente, é fundamental dar ênfase aos modelos de cuidados centrados nas pessoas e à melhoria da autogestão. Os enfermeiros desenvolveram e estão a desenvolver várias ferramentas de mHealth centradas na pessoa. Assim sendo, os enfermeiros podem funcionar como líderes ao orientarem uma mudança dos cuidados hospitalares para modelos de cuidados baseados no doente e na comunidade que sejam facilitados pela tecnologia móvel. Os cuidados integrados centrados na pessoa pressupõem vários contributos coordenados. Os enfermeiros podem desempenhar um papel fundamental não só pela sua participação no desenvolvimento de modelos eficazes de mHealth que sejam centrados no doente e baseados em evidência mas também ao estarem sentados na mesa das decisões relativas às tec-

emphasis on person-centered models of care and improved self-management is critical. Nurses have developed and are developing a variety of person-centered mHealth tools. As such, nurses can serve as leaders in guiding a shift from acute, hospital-based care to models of patient- and community-based care facilitated by mobile cellular technology. Person-centered integrated care requires numerous coordinated inputs. Nurses can play a critical role by not only having a voice in the development of effective evidence-based, patient-centered models of mHealth, but by being at the table when decisions are made on emerging mHealth technologies that healthcare systems and providers will begin to use. The voice of nursing and perspective of frontline workers is essential to both develop and implement tools that are not only beneficial for improving patient care, but that fit well into workflow and integrated systems of care. Nurses are natural innovators. Often faced with circumstances that require day-to-day problem solving, nurses have a long history of being experts at creative solutions. Nurses can help to move mHealth into mainstream health care to foster achievement of UHC by understanding its potential, incorporating mHealth into patients’ care strategies, supporting the science of mHealth’s effectiveness and engaging in policy decisions to maximize effective implementation. Nancy R Reynolds, PhD, RN, FAAN Professor and Associate Dean Global Affairs Johns Hopkins School of Nursing References Akhu-Zaheya, L. M., & Shiyab, W. Y. (2017). The effect of short message system (SMS) reminder on adherence to a healthy diet, medication, and cessation of smoking among adult patients with cardiovascular diseases. International Journal of Medical Informatics, 98, 65-75. doi:10.1016/j.ijmedinf.2016.12.003 Duggal, M., Chakrapani, V., Liberti, L., Satyanarayna, V., Varghese, M., Singh, P., … Reynolds, N.R. (2018). Acceptability of mobile phone-based nurse-delivered counseling intervention to improve HIV treatment adherence and self-care behaviors among HIV-positive women in India. AIDS Pa-

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nologias de mHealth emergentes que os sistemas de saúde e os prestadores vão começar a usar. A voz da enfermagem e a perspetiva dos profissionais de primeira linha são essenciais para desenvolver e implementar ferramentas que melhorem os cuidados prestados aos doentes, mas também que se integrem bem no fluxo de trabalho e nos sistemas integrados de cuidados. Os enfermeiros são inovadores por natureza. Frequentemente confrontados com circunstâncias que exigem a resolução diária de problemas, os enfermeiros possuem uma longa experiência em soluções criativas. Os enfermeiros podem ajudar a transferir a mHealth para o sistema geral de cuidados de saúde com vista a promover a consecução da CUS através da compreensão do seu potencial, da integração da mHealth nas estratégias de cuidado dos doentes, do apoio à ciência subjacente à eficácia da mHealth e do envolvimento em decisões políticas para maximizar a sua eficaz implementação.

tient Care STDS, 32(9), 349-359. doi:10.1089/ apc.2017.0315 International Telecommunication Union. (2019). Statistics. Retrieved from https://www.itu.int/en/ITU-D/ Statistics/Pages/stat/default.aspx Jeon, E., Park, H. A., Jo, S., Kang, H., & Lee, J. Y. (2016). Mobile apps providing tailored nursing interventions for patients with metabolic syndrome. Studies in Health Technology Informatics, 225, 510-514. Mehl, G., & Labrique, A. (2014). Prioritizing integrated mHealth strategies for universal health coverage. Science, 345(6202), 1284-1287. doi:10.1126/science.1258926 Orton, M., Agarwal, S., Muhoza, P., Vasudevan, L., & Vuc, A. (2018). Strengthening Delivery of Health Services Using Digital Devices. Global Health: Science and Practice, 10(6), S61–S71. doi:10.9745/ GHSP-D-18-00229. Reynolds, N. R. (2003). The problem of antiretroviral adherence: A self-regulatory model for intervention. AIDS Care, 15(1), 117-1124. Reynolds, N. R., Testa, M. A., Su, M., Chesney, M. A., Neidig, J. L., Frank, I., Smith, S., Ickovics, J., Robbins, G. K., & AIDS Clinical Trials Group 731 and 384 Teams. (2008). Telephone support to improve antiretroviral medication adherence: A multisite, randomized controlled trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 47(1), 62-68. doi:10.1097/QAI.0b013e3181582d54 Reynolds, N. R., Satyanarayana, V., Duggal, M., Varghese, M., Liberti, L., Singh, P., … Chandra, P. S. (2016). MAHILA: A protocol for evaluating a nurse-delivered mHealth intervention for women with HIV and psychosocial risk factors in India. BMC Health Services Research, 16(a), 352. doi:10.1186/s12913-016-1605-1 Samples, C., Zhao, N., & Shaw, R. J. (2014). Nursing and mHealth. International Journal of Nursing Sciences, 1(4), 330-333. doi:10.1016/j.ijnss.2014.08.002 World Health Organization. (2013). Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020. Geneva, Switzerland: Author. Retrieved from https://www.who.int/nmh/publications/ncd-actionplan/en/ World Health Organization. (2011). mHealth new horizons for health through mobile technologies. Global Observatory for eHealth series (Vol. 3). Geneva, Switzerland: Author. Retrieved from https://www.who. int/goe/publications/goe_mhealth_web.pdf

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Mehl, G., & Labrique, A. (2014). Prioritizing integrated mHealth strategies for universal health coverage. Science, 345(6202), 1284-1287. doi:10.1126/ science.1258926 Orton, M., Agarwal, S., Muhoza, P., Vasudevan, L., & Vuc, A. (2018). Strengthening Delivery of Health Services Using Digital Devices. Global Health: Science and Practice, 10(6), S61–S71. doi:10.9745/GHSP-D-18-00229. Reynolds, N. R. (2003). The problem of antiretroviral adherence: A self-regulatory model for intervention. AIDS Care, 15(1), 117-1124. Reynolds, N. R., Testa, M. A., Su, M., Chesney, M. A., Neidig, J. L., Frank, I., Smith, S., Ickovics, J., Robbins, G. K., & AIDS Clinical Trials Group 731 and 384 Teams. (2008). Telephone support to improve antiretroviral medication adherence: A multisite, randomized controlled trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 47(1), 6268. doi:10.1097/QAI.0b013e3181582d54 Reynolds, N. R., Satyanarayana, V., Duggal, M., Varghese, M., Liberti, L., Singh, P., … Chandra, P. S. (2016). MAHILA: A protocol for evaluating a nurse-delivered mHealth intervention for women with HIV and psychosocial risk factors in India. BMC Health Services Research, 16(a), 352. doi:10.1186/s12913-016-1605-1 Samples, C., Zhao, N., & Shaw, R. J. (2014). Nursing and mHealth. International Journal of Nursing Sciences, 1(4), 330-333. doi:10.1016/j. ijnss.2014.08.002 World Health Organization. (2013). Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020. Geneva, Switzerland: Author. Recuperado de https://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/ World Health Organization. (2011). mHealth new horizons for health through mobile technologies. Global Observatory for eHealth series (Vol. 3). Geneva, Switzerland: Author. Recuperado de https://www.who. int/goe/publications/goe_mhealth_web.pdf

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SUMÁRIO

EDITORIAL / EDITORIAL ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL)

A pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva num serviço de urgência The critically ill person submitted to non-invasive ventilation in an emergency department La persona en estado crítico que se somete a ventilación no invasiva en un servicio de urgencias Silvia Maria Gonçalves Fernandes; Maria Augusta Romão da Veiga Branco; Pedro Alexandre da Rosa Rodrigues

Complicações do pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva: estudo transversal à luz de Roy Complications in immediate postoperative recovery from elective cardiac surgery: a cross-sectional study based on Roy’s theory Rafael Oliveira Pitta Lopes; Jéssica de Castro; Cristiane Soares Carius Nogueira; Damaris Vieira Braga; Juliana Ramos Gomes; Rafael Celestino da Silva; Marcos Antônio Gomes Brandão

Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes Effectiveness of an empowerment-based educational program in self-efficacy perception in patients with diabetes Matilde Almeida; Maria Rui Miranda Grilo Correia de Sousa; Helena Maria Almeida Macedo Loureiro

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal Forensic nursing: what is taught in the bachelor’s degree in nursing in Portugal Bárbara Pinheiro Machado; Isabel Maria Batista de Araújo; Maria do Céu Barbieri Figueiredo

Estudo psicométrico da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor Psychometric study of the Nursing Care Scale for Pain Management Catarina André Silva António; Eduardo José Ferreira dos Santos; Madalena Cunha; João Carvalho Duarte

Necessidade real do doente: perceção de pessoas com ostomias intestinais sobre os fatores associados às complicações Patient’s real necessity: perception of people with intestinal stomas about factors associated with complications Yterfania Soares Feitosa; Luis Rafael Leite Sampaio; Déborah Albuquerque Alves Moreira; Francisco Antonio da Cruz Mendonça; Tatyelle Bezerra Carvalho; Thereza Maria Magalhães Moreira; Juliano Teixeira Moraes

Os preditores à mudança de profissão de Enfermagem Predictors for changing to a non-Nursing profession Ana Filipa da Silva Poeira; Ricardo Nuno Ferreira Paes Mamede; Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins

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Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira The patterns of consumption of alcohol among employees of a Brazilian public university Fernanda Matos Fernandes Castelo Branco; Francisca Luana de Sousa Farias; Carlos Manuel Sanchez Dutok; Tancredo Castelo Branco Neto; Divane de Vargas; Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso

Padronização de fármacos em carros de emergência nas unidades de terapia intensiva e emergência Standardization of drugs in emergency trolleys in intensive care and emergency units

Elizandra Cassia da Silva Oliveira; Regina Célia de Oliveira; Felicialle Pereira da Silva; Catarina Silva Nunes

107

Quando os cuidados continuados chegam ao fim: perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta When long-term care comes to an end: informal caregivers’ perspectives on patient discharge Adriana Carvalho*; Lia João Pinho Araújo**; Manuel Teixeira Veríssimo***

117

Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português Results of the implementation of the code stroke protocol in a Portuguese hospital

Ilda Maria Morais Barreira; Matilde Delmina Martins; Norberto Pires Silva; Pedro Miguel Barreira Preto; Leonel São Romão Preto

127

Riscos psicossociais dos enfermeiros que prestam assistência ao doente crítico Psychosocial risks of nurses who provide care to critically ill patients Hugo Alexandre Neves Fortes Guimarães Meira; Sílvia Patrícia Fernandes Coelho

139

Uso de três tipologias de um andarilho: impacto no perfil de desempenho funcional de idosos institucionalizados Use of three types of walkers: impact on the functional performance profile of institutionalized older adults Rosana Silva; Filipa Couto; Maria Lurdes Almeida; Cândida Malça; Pedro Parreira; João Apóstolo; Arménio Cruz

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL) / HISTORICAL RESEARCH ARTICLE (ORIGINAL)

149

Enfermagem nos diários das sessões das câmaras do reino de Portugal, entre 1900 e 1910 Nursing in the logbooks of sessions of the Houses of the Portuguese monarchy, between 1900 and 1910 Paulo Joaquim Pina Queirós; António José de Almeida Filho; Aliete Cunha-Oliveira; Sagrario Goméz Cantarino; Fábio André Bastos Almeida; Joana Rita Moreira Pascoal

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW PAPERS

161

Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais: protocolo de scoping review Strategies for nurse retention in hospitals: scoping review protocol Letícia Helena do Nascimento; Grazia Maria Guerra; Janaina Gomes Perbone Nunes; Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT

169

Newsletter UICISA: E Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19027

A pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva num serviço de urgência

The critically ill person submitted to non-invasive ventilation in an emergency department La persona en estado crítico que se somete a ventilación no invasiva en un servicio de urgencias Silvia Maria Gonçalves Fernandes* ; Maria Augusta Romão da Veiga Branco** Pedro Alexandre da Rosa Rodrigues***

;

Resumo Enquadramento: A eficácia da ventilação não invasiva (VNI), pode decorrer com possíveis complicações que exigem atenção preventiva por parte da enfermagem. Objetivo: Identificar as complicações da pessoa em situação crítica, submetida a terapia VNI, internada no serviço de urgência. Metodologia: Estudo exploratório-descritivo, observacional, de caráter quantitativo, realizado através da aplicação de dois instrumentos de recolha de dados: um questionário e uma grelha de observação, a uma amostra de 35 doentes, na sua maioria do sexo feminino (57,14%) e com idade superior a 85 anos (37,14%). Resultados: O diagnóstico clínico mais frequente foi a insuficiência respiratória (45,71%). As complicações mais frequentes foram a sensação de claustrofobia, as ulcerações da face, a dor e a acumulação de secreções. As complicações menos frequentes foram a congestão nasal, a conjuntivite, a distensão gástrica, a aerofagia e a sensação de vómitos. Conclusão: Defende-se a divulgação dos resultados, no sentido de abrir a discussão intra e inter equipas, para reforçar a pertinência da formação de enfermagem relativamente aos cuidados em doentes com VNI. Palavras-chave: complicações; pessoa em situação crítica; ventilação não invasiva

Abstract

Resumen

Background: The effectiveness of non-invasive ventilation (NIV) may be impacted by potential complications that require preventive nursing attention. Objective: To identify the complications of critically ill patients undergoing NIV therapy admitted to the Emergency Department of ULS-Bragança. Methodology: Exploratory-descriptive, observational, quantitative study conducted through the application of two data collection instruments, between November 2017 and March 2018: A Questionnaire and an Observation Grid of a sample of 35 patients, mostly female (57.14%) over the age of 85 (37.14%). Results: The most frequent clinical diagnosis was respiratory failure (45.71%). The most frequent complications were the sensation of claustrophobia, ulcerations of the face, pain, and accumulation of secretions. Less frequent complications were nasal congestion, conjunctivitis, gastric distension, aerophagia, and vomiting. Conclusion: The dissemination of the results is advocated, in order to open the discussion within and between teams, to reinforce the relevance of nursing training regarding the care of patients with NIV.

Marco contextual: La eficacia de la ventilación no invasiva (VNI) puede dar lugar a posibles complicaciones que requieren cuidados preventivos de enfermería. Objetivo: Identificar las complicaciones de los pacientes en estado crítico sometidos a terapia de VNI ingresados en el servicio de urgencias. Metodología: Se realizó un estudio exploratorio-descriptivo, observacional, de carácter cuantitativo, mediante la aplicación de dos instrumentos de recogida de datos: un cuestionario y una parrilla de observación a una muestra de 35 pacientes, la mayoría de los cuales eran mujeres (57,14%) y con una edad superior a los 85 años (37,14%). Resultados: El diagnóstico clínico más frecuente fue la insuficiencia respiratoria (45,71%). Las complicaciones más frecuentes fueron la sensación de claustrofobia, las ulceraciones faciales, el dolor y la acumulación de secreciones. Las complicaciones menos frecuentes fueron la congestión nasal, la conjuntivitis, la distensión gástrica, la aerofagia y la sensación de vómitos. Conclusión: Se aboga por la difusión de los resultados, con el fin de abrir el debate dentro de los equipos y entre ellos para reforzar la pertinencia de la formación de enfermería en relación con la atención de los pacientes con VNI.

Keywords: complications; person in critical situation; noninvasive ventilation *Lic., Enfermeira, Unidade Local de Saúde do Nordeste, 5301-852, Bragança, Portugal [sisse_fernandes86@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6608-0344. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise e discussão de dados; redação do artigo. Morada para correspondência: Rua Santa Rita de Xisto nº 7 3º DRT, 5300-127, Bragança, Portugal. **Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Saúde de Bragança, 5300-146, Bragança, Portugal [aubra@ipb.pt]. https://orcid.org/0000-0002-7963-2291. Contribuição no artigo: análise estatística dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo. ***MSc., Enfermeiro Especialista, Unidade Local de Saúde do Nordeste, 5301-852, Bragança, Portugal [pedro_sete@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-0569-4235. Contribuição no artigo: análise estatística dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: complicaciones; persona en situación crítica; ventilación no invasiva

Recebido para publicação em: 22.05.19 Aceite para publicação em: 26.08.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 13 - 22

Introdução

enfermeiro especialista, definindo esta condição específica: “A pessoa em situação crítica é aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Regulamento nº 124/11 de 18 de Fevereiro, p. 8656, 2011). De acordo com Cruz e Zamora (2013), e Esquinas (2011), a VNI está indicada na presença de sinais funcionais e clínicos de desconforto respiratório, nomeadamente: deterioração da troca gasosa (PaO2 /FiO2 < 200) ou saturação de oxigénio (SpO2< 92%); falência na bomba ventilatória aguda ou crónica agudizada, com hipercapnia e acidose respiratória (PaCO2> 45 mmHg e pH < 7,35); dispneia com uso da musculatura acessória e/ou respiração paradoxal; taquipneia (frequência respiratória > 24 incursões por minuto); hipoxemia [pressão arterial de O2, (PaO2 < 60 mmHg) com fração de O2 inspirado (FiO2>21% e com PaCO2< 45 mmHg)]. De entre as patologias respiratórias com caráter de urgência, há indicações para VNI (Esquinas, 2011; Ferreira et al., 2009) mais frequentemente em: doença pulmonar obstrutiva crónica reagudizada; asma agudizada; na insuficiência respiratória aguda hipoxémica cardiogénica; na insuficiência respiratória aguda hipoxémica não cardiogénica e, ainda, na pneumonia. As complicações por uso da VNI agrupam-se em três áreas (Gay, 2009): as relacionadas com o tipo de máscara; as causadas pelo fluxo de ar; e as mais graves, com consequências hemodinâmicas e potencialmente fatais. As primeiras, relacionadas com a máscara, são as erupções cutâneas, as ulcerações da ponte nasal, a obstrução nasal, a aspiração de vómito, a hipersalivação ou boca seca, e a aerofagia e lesões nas mucosas. As causadas por pressão ou fluxo de ar são, segundo o mesmo autor, dor de ouvidos, sinusite, insuflação gástrica, pneumotórax e irritação dos olhos. Por fim, Gay (2009) apresenta a agitação ou intolerância à ventilação (desconforto), o acúmulo de secreções, a hipoxemia severa, a hipotensão e o compromisso hemodinâmico. Outras, relacionadas com a dor ou desconforto da face, lesões na pele, e sensação de claustrofobia (promotora de agitação e intolerância à VNI), a congestão nasal, a secura da mucosa nasal e oral, a dor ao nível das orelhas, irritação dos olhos e distensão gástrica (Pinto, 2013; Ximendes & Silva, 2015), e ainda: o eritema facial, alterações a nível das mucosas, agitação e intolerância à ventilação; claustrofobia, distensão abdominal; aerofagia, vómitos, pneumonia aspirativa, broncoaspiração, lesões de pele no ponto de contacto da máscara (face e nariz), dor, acumulação de secreções na via aérea.

A formação de profissionais de saúde na área da pessoa em situação crítica, devido à gravidade do seu estado clínico, apresenta necessidades e exige atenção e cuidados específicos (Rodrigues, 2017) e destes, registe-se particularmente, os cuidados na ventilação não invasiva (VNI), como técnica indispensável no tratamento de várias patologias do foro respiratório, e nomeadamente, em situações de emergência. A VNI assume, hoje em dia, um papel relevante na prática clínica, como modalidade de terapia ventilatória e como vantajosa alternativa relativamente à ventilação mecânica invasiva (VMI; Ferreira, Nogueira, Conde, & Taveira, 2009), pelo que esta terapia é utilizada frequentemente neste contexto, e constitui uma prática comum para os profissionais de saúde que cuidam da pessoa em situação crítica. Com base nestes pressupostos, o presente estudo tem como objetivo: identificar as complicações da pessoa em situação crítica, submetida a terapia VNI, internada no serviço de urgência, sejam percecionadas pela pessoa e/ou observadas pelo enfermeiro.

Enquadramento Os autores emergentes nesta matéria (Asseiro & Beirão, 2012; Ferreira et al., 2009; Pinto, 2013; Ruzic, 2019; Simonds & Hare, 2013), defendem que a VNI é uma alternativa no tratamento dos doentes com insuficiência respiratória hipoxémica ou hipercápnica, evitando a entubação orotraqueal (EOT) e as complicações decorrentes deste procedimento. Todavia, neste estudo assume-se a definição de Bezerra et al. (2019, p. 1) que defende que a VNI consiste na administração de ventilação mecânica aos pulmões sem que haja a necessidade de vias aéreas artificiais, podendo ser oferecida ao paciente por meio de ventiladores mecânicos . . . com objetivo de diminuir o trabalho respiratório, o repouso dos músculos respiratórios e melhoria das trocas gasosas. Assim, a VNI apresenta-se como uma alternativa no tratamento de doentes que por apresentarem falência de um ou mais níveis de funções vitais, são considerados doentes críticos (Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, 2008) ou pessoa em situação crítica (Ordem dos Enfermeiros, 2010). A este propósito, e porque é neste estudo a amostra de conveniência, a tipologia de pessoa em situação crítica é caracterizada pela Ordem dos Enfermeiros, no que respeita às competências específicas do

A pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva num serviço de urgência

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Questão de investigação

horas seguintes desde o início do tratamento). Estes três momentos cronológicos foram assim assumidos, para ir ao encontro do que autores como Gay (2009), Pinto (2013) e Ximendes e Silva (2015), de alguma forma evidenciam, defendendo que as complicações aparecem progressiva e exponencialmente, com o número de horas de manutenção da VNI. Neste estudo, verificou-se um número decrescente de doentes, ao longo destas observações, facto explicado por: transferência de doentes para outra unidade, ou suspensão de terapêutica por VNI. Os dados recolhidos foram inseridos e analisados no programa informático IBM SPSS Statistics, versão 21.0, pelo número de codificação, respeitando o anonimato e sigilo da informação. A análise de dados, usou a estatística descritiva para descrever e caracterizar a amostra em estudo, com cálculo de frequências absolutas (n), relativas (%), medidas de tendência central (média, X) e de dispersão (DP), bem como, para identificar e comparar as complicações observadas vs percecionadas. O estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética, conforme referência nº 006540 e a autorização do Diretor do Departamento de Urgência, Emergência e Cuidados Intensivos da ULSNE. A utilização dos dados confidenciais do processo individual do doente teve em conta os seguintes pressupostos: acordo ético relativo à consulta do processo e obtenção de dados; acordo relativo à absoluta preservação do anonimato; todos os momentos de colheita ocorreram no local dos limites físicos deste serviço. O consentimento informado, incluído no início do IRD, foi obtido de duas formas: em doentes alfabetizados, através de assinatura, em doentes não alfabetizados, através de colheita de dígito.

Quais as complicações apresentadas pelos doentes submetidos a VNI, num serviço de urgência?

Metodologia Partindo do objetivo e da questão de investigação formulados, foi desenvolvido um estudo exploratório-descritivo e observacional do tipo quantitativo, entre novembro de 2017 e março de 2018, em período de internamento no serviço de urgência da Unidade Local de Saúde do Nordeste (ULSNE). A amostra respondente é do tipo intencional, constituída por 35 doentes que cumpriram os seguintes critérios de inclusão: apresentarem consciência tempo-espacial, e critérios clínicos para iniciar terapia com VNI. Todos os doentes incluídos no estudo usaram o mesmo tipo de máscara (facial). A recolha de dados, foi efetuada através de dois instrumentos de recolha de dados (IRD): (i) Questionário relativo à caracterização amostral: variáveis sociodemográficas e caracterização clínica do doente (estado de consciência, comorbilidades, oxigénioterapia e ou suporte ventilatório no domicílio, motivos de admissão no SU e diagnóstico clínico); (ii) Grelha relativa à observação das complicações (variável dependente em estudo) que insere: 1) Complicações percecionadas pelo doente (congestão nasal, conjuntivite, sensação de claustrofobia, distensão gástrica, aerofagia, vómitos, ulcerações da face, dor, acumulação de secreções na via aérea); 2) Complicações observadas pelo enfermeiro (alteração ao nível das mucosas, conjuntivite, agitação e intolerância à ventilação, distensão gástrica, vómitos, ulcerações da face, acumulação de secreções na via aérea). A recolha dos dados respeitou um mapeamento cronológico de três observações separadas por 8 e 24 horas entre si e respetivamente, formando três momentos distintos, sendo eles: 1ª observação (ocorrências de complicações durante e até às primeiras 8 horas de internamento); 2ª observação (ocorrências durante e até às 24 horas seguintes desde o início do tratamento); 3ª observação (ocorrências durante e até às 48

Resultados A amostra, tal como se observa na Tabela 1, apresenta 20 sujeitos do sexo feminino (57,14%) e 15 do sexo masculino (42,86%). Todos os elementos têm mais do que 75 anos de idade, tendo 13 mais de 85 anos (37,14%).

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SILVIA MARIA GONÇALVES FERNANDES et al.

Tabela 1 Apresentação da distribuição dos valores de frequência absoluta (n) e relativa (%) para as variáveis “Género” e “Idade” Sexo

Total n (% linha) %coluna

Feminino n (% linha) %coluna

Masculino n (% linha) %coluna

Até 75 anos

5(45,45%) 25,00%

6(54,55%) 40,00%

11(100%) 31,43%

De 76 a 85 anos

7(63,64%) 35,00%

4(36,36%) 26,67%

11(100%) 31,43%

Mais de 85 anos

8(61,54%) 40,00%

5(38,46%) 33,33%

13(100%) 37,14%

Total

20(57,14%) 100%

15(42,86%) 100%

35(100%) 100%

Faixa etária

No sentido de compreender o contexto patogénico em que emergem as complicações em estudo, foram identificados os diagnósticos clínicos da amostra. Verificou-se (Tabela 2) que a maioria da amostra (n = 16; 45,71%) apresentava o diagnóstico de insuficiência respi-

ratória e 13 doentes apresentavam pneumonia (37,14%), seguidos de 12 doentes com insuficiência cardíaca (34,29%). A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) agudizada, a acidose respiratória e a sepsis tiveram o mesmo número de registos (14,29%; n = 5), respetivamente.

Tabela 2 Apresentação da distribuição dos valores de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) para a variável “Diagnóstico clínico” Diagnóstico

Não n (%linha)

Sim n (%linha)

Total n (%linha)

Insuficiência respiratória

19(54,29%)

16(45,71%)

35(100%)

Pneumonia

22(62,86%)

13(37,14%)

35(100%)

Insuficiência Cardíaca

23(65,71%)

12(34,29%)

35(100%)

DPOC agudizada

30(85,71%)

5(14,29%)

35(100%)

Acidose respiratória

30(85,71%)

5(14,29%)

35(100%)

Sepsis

30(85,71%)

5(14,29%)

35(100%)

Edema agudo pulmão

31(88,57%)

4(11,43%)

35(100%)

Acidose metabólica

33(94,29%)

2(5,71%)

35(100%)

EAM tipo II

34(97,14%)

1(2,86%)

35(100%)

Nota. DPOC = doença pulmonar obstrutiva crónica; EAM = enfarte agudo do miocárdio.

Os resultados das complicações percecionadas pela amostra nos três momentos de avaliação, após iniciar VNI, apresentam-se na Tabela 3. É importante salientar que, no 1º Momento de avaliação foram observados os 35 doentes; no 2º Momento, 24 doentes e no 3º momento, 14 doentes. A apresentação da frequência revelará as com-

plicações percecionadas mais relevantes. Relativamente à sensação de claustrofobia, observa-se que 68,57% dos doentes afirmou senti-la na 1ª avaliação; assim como 58,33% a sentiram na 2ª avaliação e 50% na 3ª avaliação. Quanto às ulcerações da face, verificou-se que nos diferentes momentos de avaliação, a maioria dos doentes, 51,43%; 62,50% e 57,14%, respetivamente a

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cada momento, sentia que a máscara os estava a magoar. Em todos os momentos de avaliação, 45,71%, 58,33% e 50% dos doentes percecionaram dor, respetivamente, e evidenciaram que o local mais doloroso era na ponte nasal. Quanto à acumulação de secreções, percecionada pelos doentes, foi referida por 31,34% da amostra na 1ª avaliação, por 41,67% dos

doentes na 2ª avaliação, e ainda na 3ª avaliação por 42,86% da amostra. As restantes complicações analisadas - a congestão nasal, a conjuntivite, a distensão gástrica, a aerofagia e a sensação de vómito - apresentaram-se menos relevantes, por serem infrequentes, tendo sido apenas registadas no 2º e 3º momentos de avaliação.

Tabela 3 Apresentação da distribuição dos valores de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) para a variável complicações percecionadas pelos doentes críticos Complicações

Sente…?

Pingo no nariz Congestão nasal Nariz entupido

Dor nos olhos

Conjuntivite

Olhos a arder

Comichão nos olhos

Sensação de Claustrofobia Distensão gástrica

Abafado

Barriga inchada

Vontade de arrotar Aerofagia Gases na barriga

Vómitos

Vontade de vomitar

Opções (medidas)

Até 8H (n = 35)

Até 24h (n = 24)

Até 48h (n = 14)

Não n(%)

35(100%)

24(100%)

11(78,57%)

Sim n(%)

0(0,00%)

3(21,43%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

35(100%)

23(95,83%)

12(85,71%)

Sim n(%)

0(0,00%)

1(4,17%)

2(14,29%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

34(97,14%)

19(79,17%)

12(85,71%)

Sim n(%)

1(2,86%)

5(20,83%)

2(14,29%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

35(100%)

22(91,67%)

11(78,57%)

Sim n(%)

0(0,00%)

2(8,33%)

3(21,43%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

35(100%)

23(95,83%)

13(92,86%)

Sim n(%)

0(0,00%)

1(4,17%)

1(7,14%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

11(31,43%)

10(41,67%)

7(50,00%)

Sim n(%)

24(68,57%)

14(58,33%)

7(50,00%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

29(82,86%)

18(75,00%)

13(92,86%)

Sim n(%)

6(17,14%)

6(25,00%)

1(7,14%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

28(80,00%)

19(79,17%)

14(100%)

Sim n(%)

7(20,00%)

5(20,83%)

0(0,00%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

29(82,86%)

19(79,17%)

14(100%)

Sim n(%)

6(17,14%)

5(20,83%)

0(0,00%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

33(94,29%)

24(100%)

14(100%)

Sim n(%)

2(5,71%)

0(0,00%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

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SILVIA MARIA GONÇALVES FERNANDES et al.

Ulcerações da face

A máscara a magoar

Dor Dor Local

Acumulação de secreções

Expetoração

Não n(%)

17(48,57%)

9(37,50%)

6(42,86%)

Sim n(%)

18(51,43%)

15(62,50%)

8(57,14%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

19(54,29%)

10(41,67%)

7(50,00%)

Sim n(%)

16(45,71%)

14(58,33%)

7(50,00%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Nariz

16(100%)

10(71.43%)

6(85.71%)

Face

0(0,00%)

4(28,57%)

1(14,29%)

Total n(%)

16(100%)

14(100%)

7(100%)

Não n(%)

24(68,57%)

14(58,33%)

8(57,14%)

Sim n(%)

11(31,43%)

10(41,67%)

6(42,86%)

Total n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

As complicações observadas pelo enfermeiro nos três momentos de avaliação são apresentadas na Tabela 4. Em termos de maior relevância, considera-se o conjunto de dados que a seguir se apresenta. A alteração ao nível das mucosas, mais propriamente a presença de secura da boca, é referida por 80% dos doentes na 1ª observação; 91,67% da amostra refere-a na 2ª observação e 78,57% na 3ª observação. Quanto à agitação e intolerância à ventilação, observou-se que na 1ª avaliação era mais frequente os doentes quererem tirar a máscara (28,57%), bem como 25,71% apresentavam agitação psicomotora; e 25,71% dos doentes não suportava bem a máscara. Verificou-se que de forma global, os doentes em estudo apresentavam sinais adaptativos ao tratamento e

com evidência de diminuição progressiva das complicações. Constatou-se que maioritariamente - 62,86% dos doentes, 87,50% e 78, 57%, respetivamente - apresentavam marcas da máscara; e além disto, foi verificado que em 31,43% da amostra, 58,33%, e 71,43%, respetivamente, havia ulcerações da face nos diferentes momentos de observação e rubor no local de contacto. Quanto à acumulação de secreções - verificada através de observação da presença de tosse produtiva - constatou-se que 28,57% dos doentes tinham acumulação de secreções na 1ª avaliação, 29,17%, na 2ª avaliação e 35,71% dos doentes apresentou esta complicação na 3ª avaliação. As complicações menos evidentes foram a conjuntivite, a distensão abdominal e os vómitos.

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Tabela 4 Apresentação da distribuição dos valores de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) para a variável complicações observadas pelo enfermeiro Complicações Alteração ao nível das mucosas

Apresenta

Boca seca

Opções (medidas)

Até 8H (n = 35)

Até 24h (n = 24)

Até 48h (n = 14)

Não n(%)

7(20,00%)

2(8,33%)

3(21,43%)

Sim n(%)

28(80,00%)

22(91,67%)

11(78,57%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

32(91,43%)

20(83,33%)

11(78,57%)

Sim n(%)

3(8,57%)

4(16,67%)

3(21,43%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

34(97,14%)

20(83,33%)

11(78,57%)

Sim n(%)

1(2,86%)

4(16,67%)

3(21,43%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

32(91,43%)

22(91,67%)

14(100%)

Total (%) Não n(%) Lacrimejo

Conjuntivite

Olho vermelho

Exsudado do olho

Quer tirar a máscara agitação psicomotora

Agitação e intolerância à ventilação

Suporta bem a máscara

Doente adaptado

Existem fugas de ar

Doente bem posicionado Distensão gástrica

Perímetro abdominal Já vomitou

Vómitos Tem sonda nasogástrica

Sim n(%)

3(8,57%)

2(8,33%)

0(0,00%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

25(71,43%)

23(95,83%)

13(92,86%)

Sim n(%)

10(28,57%)

1(4,17%)

1(7,14%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

26(74,29%)

23(95,83%)

13(92,86%)

Sim n(%)

9(25,71%)

1(4,17%)

1(7,14%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

9(25,71%)

2(8,33%)

2(14,29%)

Sim n(%)

26(74,29%)

22(91,67%)

12(85,71%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

10(28,57%)

2(8,33%)

2(14,29%)

Sim n(%)

25(71,43%)

22(91,67%)

12(85,71%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

34(97,14%)

22(91,67%)

13(92,86%)

Sim n(%)

1(2,86%)

2(8,33%)

1(7,14%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

1(2,86%)

1(4,17%)

0(0.00%)

Sim n(%)

34(97,14%)

23(95,83%)

14(100%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

100,94±20,05

106,83±19,01

102,14±18,72

Não n(%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Sim n(%)

0(0.00%)

±s

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

35(100%)

23(95.83%)

14(100%)

Sim n(%)

0(0,00%)

1(4,17%)

0(0,00%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

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SILVIA MARIA GONÇALVES FERNANDES et al.

Marca da máscara

Ulcerações da face

Rubor no local

Ferida aberta no local Acumulação de secreções

Tosse produtiva

Não n(%)

13(37,14%)

3(12,50%)

3(21,43%)

Sim n(%)

22(62,86%)

21(87,50%)

11(78,57%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

24(68,57%)

10(41,67%)

4(28,57%)

Sim n(%)

11(31,43%)

14(58,33%)

10(71,43%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

34(97,14%)

22(91,67%)

14(100%)

Sim n(%)

1(,.86%)

2(8,33%)

0(0,00%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Não n(%)

25(71,43%)

17(70,83%)

9(64,29%)

Sim n(%)

10(28,57%)

7(29,17%)

5(35,71%)

Total (%)

35(100%)

24(100%)

14(100%)

Discussão

todavia foram encontrados alguns doentes da amostra, 31,43%, 41,67% e 42,86%, respetivamente - com esta queixa, nos sucessivos momentos de observação. Quanto à segunda forma de abordagem, ou seja, as complicações observadas pelo enfermeiro, verifica-se que a alteração a nível das mucosas, mais concretamente secura da boca, é maioritariamente observada nos três momentos de avaliação, corroborando os resultados de Gay (2009) ao ter verificado alteração das mucosas em 30 a 50% dos doentes estudados. No que respeita à conjuntivite, complicação também verificada no estudo de Gay (2009) em 33% da sua amostra, e em 10 a 20% no estudo de Mehta e Hill, (2001), e que aqui se verifica pela presença de lacrimejo, olho vermelho ou exsudado, nas três avaliações sucessivas. A agitação e intolerância à ventilação foi observada, mas concluiu-se que os doentes estavam, em geral, pouco agitados e tolerantes ao tratamento: em todos os momentos de avaliação a maioria dos doentes não demonstrava agitação nem vontade de tirar a máscara, estavam bem posicionados e adaptados e não se verificaram fugas de ar. As ulcerações da face, tal como as feridas na ponte nasal, já anteriormente encontradas por Gay (2009) em 10 a 20% da sua amostra, também aqui se verificaram, com grande evidência: a maioria dos doentes apresentava marcas da máscara e rubor no local de contacto, em todos os momentos de avaliação. Contrariamente, registou-se pouca evidência no parâmetro feridas abertas no local de contacto.

As complicações foram estudadas sob dois pontos de vista: as percecionadas pelo doente e as observadas pelo enfermeiro. As percecionadas pelo doente, e assumidas com maior evidência, foram: A sensação de claustrofobia na avaliação até 8 horas, sentida por 68,57% de 35 doentes, na avaliação até 48h, sentida por 24 doentes (58,33%) e na avaliação até 48h, sentida por 50% dos doentes. Esta evidência corrobora o resultado de Mehta e Hill (2001) e Freo et al. (2013), que também encontraram a sensação de claustrofobia em 10 a 20% dos doentes, mas não corrobora Gay (2009), cuja principal complicação verificada foi o desconforto do doente em 30 a 50% da sua amostra. As ulcerações da face, foram referidas em maioria - por 51,43%, 62,50% e 57,14% dos doentes - nos três momentos de avaliação como “a máscara está a magoar”. A dor, quando questionados se sentiam dor, na avaliação até 8h, a maioria (54,29%), respondeu não sentir dor, mas na avaliação até às 24h, 25,33% da amostra respondeu sim; já na avaliação até 48h, 50% da amostra respondeu afirmativamente e 50% respondeu o inverso, o que não corrobora o estudo de Gay (2009), onde a dor só surge em 10 a 20% dos doentes. Relativamente ao local de dor, a maioria da amostra identificou o nariz, em todos os momentos de avaliação. Relativamente à acumulação de secreções, a maioria dos doentes, ao serem questionados, respondeu não, nos três momentos de avaliação;

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Conclusão

Cruz, M. R., & Zamora, V. E. (2013). Noninvasive mechanical ventilation. Revista HUPE,12(3), 92-101. doi:10.12957/rhupe.2013.7535 Esquinas, A. M. (2011). Princípios da ventilação mecânica não invasiva: Do hospital ao domicílio. Murcia, Espanha: GasinMédica. Ferreira, S., Nogueira, C., Conde, S., & Taveira, N. (2009). Ventilação não invasiva: Artigo de revisão. Revista Portuguesa de Pneumologia, 15(4), 655-667. Recuperado de http://www.scielo.mec.pt/pdf/pne/ v15n4/v15n4a06.pdf Freo, M. C., Bahammam, A. S., Dellweg, D., Guarracino, F., Cosentini, R., Feltracco, P., Vianello, A., Ori, C., & Esquinas, A. (2013). Complications of non-invasive ventilation techniques: A comprehensive qualitative review of randomized trials. British Jornal of Anesthesia, 110(6), 896-914. doi:10.1093/bja/aet070 Gay, P. C. (2009). Complications of noninvasive ventilation in acute care. Respiratory Care, 54(2), 246 –257. Recuperado de http://www.rcjournal.com/ contents/02.09/02.09.0246.pdf Mehta, S., & Hill, N. S. (2001). Noninvasive ventilation. American Jornal of Respirory and Critical Care Medicine, 163(2), 540–577. doi:10.1164/ajrccm.163.2.9906116 Ordem dos Enfermeiros. (2010). Regulamento das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situação crítica. Recuperado de https://www.aesop-enfermeiros.org/up/ficheiros-bin2_ficheiro_pt_0010687001435324633-155.pdf Pinto, P. S. (2013). Ventilação não invasiva: Uma prática fundamentada em evidência científica. Revista Nursing, 25(288), 9-13. Regulamento nº 124/11 de 18 de Fevereiro. (2011). Diário da República nº 35/11- II Série. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal. Rodrigues, P. A. (2017). Determinantes da competência emocional de profissionais de saúde na abordagem ao doente critico (Trabalho de projeto). Instituto Politécnico de Bragança, Escola Superior de Saúde de Bragança, Portugal. Recuperado de https://bibliotecadigital.ipb.pt/bitstream/10198/14784/1/Pedro%20 Alexandre%20da%20Rosa%20Rodrigues.pdf Ruzic, A. (2019). Contemporary ventilatory strategies for surgical patients. Seminars in Pediatric Surgery, 28(1), 18-25. doi:10.1053/j.sempedsurg.2019.01.004 Simonds, A. K., & Hare, A. (2013). New modalities for non-invasive ventilation. Clinical Medicine: Journal of the Royal College of Physicians of London,13(sup.6), s41-s45. doi:10.7861/clinmedicine.13-6-s41 Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. (2008). Transporte de doentes críticos: Recomendações. Recupe-

Os enfermeiros que trabalham em contexto cuidativo da pessoa em situação crítica, em terapia com VNI, desenvolvem um conhecimento empírico acerca da incidência e prevalência de complicações por VNI. Todavia, este conhecimento, é uma matéria de opinião, redutora e indutora de erro. Em enfermagem importa desenvolver o conhecimento, a partir da prática baseada na evidência. É essencial, conhecer o tipo de complicações e respetiva evolução, para poder desenvolver de forma consistente, práticas de atuação ao nível preventivo, a partir de dados e resultados confiáveis. Em termos de resposta ao objetivo formulado, verificou-se que as complicações mais frequentes foram: a sensação de claustrofobia nas três avaliações, as ulcerações da face, a dor provocada pela presença da máscara, a acumulação de secreções. As complicações menos frequentes foram a congestão nasal, a conjuntivite, a distensão gástrica, a aerofagia e a sensação de vómitos. É essencial reconhecer que estas são complicações consequentes da terapia VNI, e que podem e devem ser precocemente vigiadas, no sentido de poderem ser minimizadas e/ou anuladas, facto relevante para o sucesso desta técnica e para a recuperação do doente, razão pela qual o enfermeiro assume um papel primordial nos cuidados da terapia com VNI. Assim, considera-se pertinente a divulgação destes resultados, no sentido de abrir a discussão intra e inter equipas, e reforçar a pertinência da formação de enfermagem na prática cuidativa em doentes com VNI. Referências bibliográficas Asseiro, C., & Beirão, M. T. (2012). Noninvasive ventilation in emergency departement, care for adjustment and maintenance and health gains. Journal of Aging & Inovation, 1(4), 3-13. Recuperado de http://www.journalofagingandinnovation.org/wp-content/uploads/1-Ventila%C3%A7%C3%A3o-n%C3%A3o-Invasiva.pdf Bezerra, V. S., Sousa, A. J., Silva, I. P., Lima, A. P., Porto, F. M., & Vieira, F. R. (2019). O uso da ventilação não invasiva em pacientes com DPOC: Revisão sistemática. Recuperado de https://even3.blob.core.windows.net/ anais/86718.pdf

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SILVIA MARIA GONÇALVES FERNANDES et al.

rado de https://spci.pt/files/2016/03/9764_miolo1.pdf Ximendes, D. P., & Silva, F. M. (2015). Os benefícios e complicações da ventilação não invasiva (VNI) em pacientes com DPOC: Uma revisão bibliográfica. Recuperado de

https://pt.scribd.com/document/370749066/Os-Benefcios-e-Complicaes-Da-Ventilao-No-Invasiva-Vni-Em-Pacientes-Com-Dpoc-Uma-Reviso-Bibliogrfica

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19042

Complicações do pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva: estudo transversal à luz de Roy

Complications in immediate postoperative recovery from elective cardiac surgery: a cross-sectional study based on Roy’s theory Complicaciones del período posoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca electiva: un estudio transversal según Roy Rafael Oliveira Pitta Lopes* ; Jéssica de Castro** ; Cristiane Soares Carius Nogueira*** ; Damaris Vieira Braga**** ; Juliana Ramos Gomes***** ; Rafael Celestino da Silva****** ; Marcos Antônio Gomes Brandão*******

Resumo Enquadramento: Complicações verificadas no pós-operatório podem ser compreendidas como respostas ineficazes do modelo de adaptação de Roy frente à estratégia de coping gerada pela cirurgia cardíaca eletiva. Objetivos: Identificar as complicações do pós-operatório imediato de adultos e idosos submetidos a cirurgias cardíacas eletivas com uso de circulação extracorpórea; Categorizar as complicações do pós-operatório imediato identificadas como respostas ineficazes do modo fisiológico do sistema adaptativo humano. Metodologia: Estudo do tipo observacional retrospetivo, transversal, de objetivo exploratório e descritivo. Foram analisados os registos do período pós-operatório imediato de 230 pessoas submetidas à cirurgia cardíaca eletiva com uso de circulação extracorpórea no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2015. Resultados: Foram identificadas 423 complicações no pós-operatório imediato, estando relacionadas, na sua maioria, com o equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base e função endócrina. Conclusão: A leitura das complicações pós-operatórias como respostas ineficazes amplia a participação avaliativa e de intervenção da equipa de enfermagem durante o período pós-operatório, garantindo uma direção disciplinar singular. Palavra-chave: cirurgia torácica; procedimentos cirúrgicos cardiovasculares; complicações pós-operatórias; teoria de enfermagem; enfermagem

Abstract

Resumen

Background: Postoperative complications can be understood as an ineffective response of the Roy adaptation model to the coping process generated by elective cardiac surgery. Objectives: To identify the complications in the immediate postoperative period of adults and elderly patients submitted to elective cardiac surgery with extracorporeal circulation; To categorize immediate postoperative complications as ineffective responses of the physiological mode of the human adaptive system. Methodology: Retrospective, cross-sectional, exploratory, and descriptive observational study. The immediate postoperative records of 230 patients who underwent surgery with extracorporeal circulation performed between January and December 2013, 2014, and 2015 were analyzed. Results: In the immediate postoperative period, 423 complications were identified, mostly related to fluid, electrolyte, and acid-base balance and endocrinal function. Conclusion: The reading of postoperative complications as ineffective adaptive responses extends the need for evaluation and intervention of the nursing team during the postoperative period, ensuring unique disciplinary management. Keywords: thoracic surgery; cardiovascular surgical procedures; postoperative complications; nursing theory; nursing

Marco contextual: Las complicaciones postoperatorias pueden entenderse como respuestas ineficaces del modelo de adaptación de Roy al proceso de afrontamiento generado por la cirugía cardíaca electiva. Objetivos: Identificar las complicaciones del postoperatorio inmediato de adultos y años sometidos a cirugías electivas con circulación extracorpórea; Categorizar las complicaciones postoperatorias inmediatas identificadas como respuestas ineficaces del modo fisiológico del sistema adaptativo humano. Metodología: Estudio observacional retrospectivo, transversal, exploratorio y descriptivo. Resultados: Analizamos los registos del postoperatorio inmediato de 230 personas que se sometieron a cirugía cardíaca electiva con derivación cardiopulmonar realizada entre enero y diciembre de 2013, 2014 y 2015. Se identificaron 423 complicaciones en el postoperatorio inmediato, la mayoría de las afiliaciones, el equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base y la función de endoscopia. Conclusión: la lectura de las complicaciones postoperatorias como respuestas adaptativas ineficaces amplifica la evaluación y la intervención del equipo de enfermería durante el período postoperatorio, garantizando una dirección disciplinaria singular. Palabras clave: cirugía torácica; procedimientos quirúrgicos cardiovasculares; complicaciones posoperatorias; teoría de enfermería; enfermería

*MSc., Professor, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 27930-560, Rio de Janeiro, Brasil [pitta_ rafael@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-9178-8280. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, tratamento e avaliação estatística, análise de dados, discussão e escrita do artigo. Morada para correspondência: Avenida São Félix, 27930-560, Rio de Janeiro, Brasil. **MSc., Enfermeira, Escola de Enfermagem Anna Nery, 20270-230, Rio de Janeiro, Brasil [jessicacastroenf@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-8336-156X. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística, análise de dados, discussão e escrita do artigo. ***MSc., Enfermeira, Escola de Enfermagem Anna Nery, 20270-230, Rio de Janeiro, Brasil [cristianekarius@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-0084-9779. Contribuição no artigo: análise de dados, discussão e escrita do artigo. ****MSc., Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 27930-560, Rio de Janeiro, Brasil [braga.damaris@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-4471-0456. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica e recolha de dados. *****B.el., Estudante de Enfermagem, Escola de Enfermagem Anna Nery, 20270-230, Rio de Janeiro, Brasil [jrg07contatos@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-8979-6097. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica e revisão. ******Ph.D., Professor, Escola de Enfermagem Anna Nery, 20270-230, Rio de Janeiro, Brasil [raafaenfr@yahoo.com.br]. http://orcid.org/0000-0002-5211-9586. Contribuição no artigo: escrita do artigo, revisão final. *******Professor, Escola de Enfermagem Anna Nery, 20270-230, Rio de Janeiro, Brasil [marcosbrandao@ufrj.br]. https://orcid.org/0000-0001-9829-4235. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, tratamento e avaliação estatística, análise de dados, discussão e escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 11.07.19 Aceite para publicação em: 26.08.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 23 - 32

Introdução

Enquadramento

Segundo as estimativas da Organização Mundial da Saúde, 17,9 milhões de pessoas morreram de doenças cardiovasculares em 2016, representando 31% de todas as mortes globais (World Health Organization, 2017). Significativa parte destas doenças exigem tratamentos cirúrgicos, sendo as cirurgias de revascularização do miocárdio, correção de doenças valvares, seguidas das cirurgias de correção de doenças da aorta e de cardiopatias congénitas, as mais comuns em adultos e idosos (Jesus et al., 2016). Estes pacientes, usualmente, são encaminhados para centro cirúrgico com maior número de comorbidades, sujeitos a mais complicações no período intra e pós-operatório, o que acarreta um aumento do tempo de internamento hospitalar e custos monetários e tecnológicos investidos no seu tratamento e recuperação (Jesus et al., 2016). Apesar dos avanços na cirurgia cardíaca e nos cuidados peri-operatórios, as complicações pós-operatórias permanecem frequentes, levando a um aumento substancial na mortalidade de pacientes submetidos a esses procedimentos cirúrgicos (Zheng et al., 2016). Um estudo que analisou os desfechos clínicos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca evidenciou as principais complicações no período pós-operatório como: hipotensão, sangramento, hiperglicemia, insuficiência renal aguda, reoperação, tamponamento cardíaco, taquicardia ventricular, hipopotassemia, sepsis, acidente vascular cerebral e paragem cardiorrespiratória (Santos, Silveira, Moraes, & Souza, 2016). A despeito destes resultados, a equipa de saúde e, em especial a de enfermagem, têm como atribuição profissional a vigilância, identificação e intervenção imediatas sobre essas complicações, para que não ocorram danos irreversíveis à saúde. Acredita-se que a descrição e caracterização destas complicações por meio de estudos favorecem a construção de guias de avaliação e intervenção neste período crítico de recuperação cirúrgica. Desta forma, este estudo tem como objetivos: identificar as complicações do pós-operatório imediato de adultos e idosos submetidos a cirurgias cardíacas eletivas com uso de circulação extracorpórea; categorizar as complicações do pós-operatório imediato identificadas como respostas ineficazes do modo fisiológico do sistema adaptativo humano.

O período pós-operatório imediato é o momento de recuperação crítica que implica a necessidade de cuidados intensivos a fim de se estabelecer uma boa recuperação dos pacientes (Soares, Ferreira, & Gonçalves, 2011). Neste período, as repercussões orgânicas do procedimento e os mecanismos fisiológicos devem ser verificados, assim como potenciais e reais complicações destes processos. A verificação de complicações pós-operatórias, sob a ótica da enfermagem, dependerá do uso de uma teoria de enfermagem ou modelo conceptual que permita a descrição e explicação na perspetiva disciplinar. Especialmente no Modelo de Adaptação de Roy (MAR), um modelo conceptual disciplinar, as pessoas são consideradas como sistemas abertos mantendo interação contínua com o ambiente, estando expostas a diversos estímulos que geram um processo de coping capaz de resultar em respostas adaptativas ou ineficazes (Roy, 2009). Assim, com base nestas definições, é possível compreender as complicações verificadas no pós-operatório como respostas ineficazes face à estratégia de coping gerada pelo estímulo da cirurgia cardíaca. Este modelo conceptual permite que os profissionais de enfermagem tenham acesso ao sistema adaptativo humano através de quatro modos: modo fisiológico, modo de autoconceito, modo de interdependência e modo de desempenho de papel (Roy, 2009). Adotando um paralelo entre as complicações pós-operatórias de cirurgias cardíacas e as respostas ineficazes do MAR, é possível presumir que as mesmas estão maioritariamente alocadas ao modo adaptativo fisiológico, considerando o grande porte e o elevado grau de complexidade destas cirurgias, que alteram mecanismos fisiológicos (Beccaria et al., 2015). O modo adaptativo fisiológico de Roy está associado à forma como a pessoa responde, como um ser físico, aos estímulos ambientais e o comportamento é descrito através da manifestação das atividades fisiológicas do organismo (Roy, 2009). Aproximações conceptuais e a ligação teoria-prática são complexas e, apesar da notoriedade das pesquisas baseadas no MAR (Roy, 2011), não foram recuperados estudos na temática desta pesquisa, o que motiva a investigação de complicações na perspetiva de respostas ineficazes às estratégias de coping.

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Questão de Investigação

realizou-se uma aproximação das possíveis complicações pós-operatórias descritas conforme o estudo de Soares et al. (2011) com as respetivas necessidades básicas e processos complexos do modo fisiológico, apresentados na base conceptual do MAR. A aproximação deu suporte para a elaboração do instrumento de colheita de dados que procurava caracterizar os participantes, a sua situação clínica, os procedimentos cirúrgicos e identificar as possíveis complicações segundo as cinco necessidades básicas e quatro processos complexos do modo adaptativo fisiológico, sendo: oxigenação; nutrição; eliminação; atividade e repouso; proteção; sentidos; equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base; função neurológica e função endócrina. Não foram avaliadas as complicações referentes aos modos adaptativos psicossociais, por se verificar que tais informações não estavam completas na sua plenitude nos prontuários do serviço. A colheita de dados foi realizada por um investigador, com uma única verificação, usando um instrumento de colheita de dados com variáveis do paciente, da cirurgia e complicações pós-operatórias. O instrumento foi aplicado aos registos médicos e de enfermagem das primeiras 24 horas após a cirurgia (pós-operatório imediato), período presumivelmente crítico para o sistema de adaptação humana destes pacientes. Para minimizar os erros relacionados com a captação dos dados em prontuários, a colheita foi realizada pelo investigador que tinha maior experiência na manipulação dos registos clínicos da instituição e no atendimento de pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os dados que pareciam incongruentes eram revistos. As condições específicas de complicações pós-operatórias foram categorizadas de acordo com o MAR, apresentadas na Tabela 1.

Quais as complicações, compreendidas como respostas ineficazes, presentes no pós-operatório imediato de adultos e idosos submetidos à cirurgia cardíaca eletiva com uso de circulação extracorpórea (CEC)?

Metodologia Estudo do tipo observacional retrospetivo, transversal, de objetivo exploratório e descritivo, com abordagem quantitativa realizado num Hospital Federal Militar, de nível terciário, do município do Rio de Janeiro, Brasil. Pacientes submetidos a cirurgias cardíacas eletivas, com uso de circulação extracorpórea, operados entre janeiro de 2013 a dezembro de 2015 compuseram a amostra. Para a sua inclusão deveriam atender aos seguintes critérios: maiores de 18 anos, de ambos os sexos, submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, com uso de CEC, de qualquer natureza. Os critérios de exclusão dos participantes foram: diagnósticos prévios que comprovassem alterações neurológicas prévias (tumores cerebrais, hipertensão intracraniana e déficits cognitivos comportamentais), e infeções adquiridas antes do processo cirúrgico. Os dados de complicações pós-operatórias e de caracterização dos pacientes foram obtidos de 230 prontuários, o total de pacientes elegíveis pelos critérios de inclusão e exclusão. O período de recolha foi definido para compreender 3 anos, em função da capacidade de processamento dos dados pela equipa de enfermagem. Foi selecionado o perído a partir da implementação dos prontuários eletrónicos até ao ano anterior à recolha dos dados. Para a determinação das variáveis do estudo,

Tabela 1 Natureza da complicação e condições específicas de complicação nos pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca Natureza da complicação

Condições específicas de complicação

Eventos trombóticos, sangramento excessivo: superior ou igual a 1,5ml/ kg/hora, alterações nos níveis séricos de sódio, potássio, magnésio, cálcio, Complicações relacionadas com cloro, fosfato; síndrome de baixo débito cardíaco: necessidade de drogas o processo complexo do equivasopressoras por mais de duas horas e/ou uso de balão intra-aórtico; hiperlíbrio de fluidos, eletrólitos e tensão arterial sistémica: pressão arterial média acima de 90 mmHg com a ácido-base necessidade de infusão de vasodilatadores venosos para controle pressórico; alterações do equilíbrio ácido-base, hipoperfusão excessiva, hematócrito abaixo de 30%.

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Complicações relacionadas com Hiperglicemia (> 180mg/dl) ou hipoglicemia (< 60mg/dl) durante o póso processo complexo da função -operatório. endócrina Enfarte agudo do miocárdio perioperatório: elevação da CKMB ou ondas Complicações relacionadas com Q novas ao eletrocardiograma; fibrilhação ou flutter atrial; bloqueio atrioa necessidade básica atividade ventricular, alteração motora e de mobilidade durante o pós-operatório e repouso imediato; paragem cardiorrespiratória; alterações no padrão de sono. Complicações da necessidade básica eliminação

Diarreia, aumento da creatinina sérica ≥ 0,3mg/dl e/ou aumento do percentual da creatinina sérica ≥ 50% (1,5 x basal) e/ou redução do débito urinário (< 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas) e/ou necessidade de diálise em qualquer momento do pós-operatório imediato.

Complicações relacionadas com Alteração do nível de consciência ou coma ocorrendo em associação com o processo complexo da função lesão neurológica durante a cirurgia; convulsão; delirium; agitação; acidente neurológica vascular cerebral (AVC). Complicações da necessidade básica de oxigenação

Reintubação traqueal; atelectasia, broncoconstrição, hipoxemia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), insuficiência respiratória aguda (IRpA), paralisia do nervo frênico, derrame pleural, pneumonia associada à ventilação (PAV).

Complicações da necessidade básica nutrição

Isquemia mesentérica, hemorragia digestiva; vómitos; enjoo; náusea

Complicações relacionadas com a necessidade básica de proteção

Hipertermia (valores superiores a 37,5ºC), hipotermia: valores inferiores a 35,5ºC, infecções pulmonares, urinárias, de sítio cirúrgico (incisões esternal, de safena, radial; superficiais versus profundas).

Complicações relacionadas com o processo complexo dos sentidos

Alteração sensorial ou de reflexos em qualquer momento do pós-operatório imediato; dor.

Para a caracterização da amostra foram avaliadas as variáveis: sexo, idade, altura e índice de massa corporal. Também foram descritos os tipos de cirurgias e o tempo médio de circulação extracorpórea. Identificaram-se as complicações documentadas de acordo com a correlação estabelecida previamente na Tabela 1. Para a análise foi usada a estatística descritiva com caracterização dos valores absolutos, percentuais, médias e desvio padrão. Também foram avaliadas a distribuição das complicações de acordo com a necessidade básica ou processo complexo do modo adaptativo fisiológico. Destaca-se que não foram incluídos os dados referentes aos níveis séricos de sódio, potássio, magnésio, cálcio, cloro e fosfato devido à não disposição em plenitude desses dados clínicos nos registos. O estudo respeitou os princípios éticos de proteção do participante, garantindo o sigilo e anonimato das fontes documentais, da di-

vulgação de dados e a fidedignidade. O projeto de pesquisa obteve parecer de aprovação de Comissão de Ética em Pesquisa sob o nº 5217516.2.0000.5238.

Resultados A caracterização sociodemográfica da amostra indicou um perfil de predominância do sexo masculino correspondendo a 153 participantes (66,5%), com média de idade superior a 65 anos e com índice de massa corporal indicando o sobrepeso, conforme observado na Tabela 2. O perfil clínico dos pacientes também foi caracterizado de acordo com a Tabela 2 e a caracterização dos procedimentos cirúrgicos realizados aponta para uma predominância de cirurgias de revascularização do miocárdio, com 158 (69%) e o tempo médio de circulação extracorpórea foi de 95 minutos.

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Tabela 2 Caracterização clínica e tipos de procedimentos dos participantes submetidos à cirurgia cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2013 - 2015 Caracterização clínica

Média

DP*

Idade

65,97

± 10,70

Peso

73,96

± 13,99

Altura

1,65

± 0,08

Índice de massa corporal (Kg/m²)

26,92

± 4,42

%**

Revascularização do miocárdio

158

Troca valvar

RVM + TV

Cirurgias da aorta

Correção de CIA

Resseção de Mixoma

Média (horas)

DP*

± 31,60

Caracterização dos procedimentos cirúrgicos

Caracterização da CEC Tempo médio de circulação extracorpórea

Nota. DP* = Desvio padrão; RVM + TV = Revascularização do Miocárdio + Troca Valvar; CIA = Comunicação Inter-atrial. ** Os percentuais se aplicam a cada categoria.

e processos complexos do modo fisiológico de Roy. A média de complicações por paciente foi de 26 com desvio padrão de 47,865, sendo apresentados de acordo com as complicações de maior incidência.

Foi identificado um total de 423 complicações no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca com utilização de CEC. A Tabela 3 apresenta estas complicações e classifica-as conforme a sua natureza a partir das necessidades básicas

Tabela 3 Complicações no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca classificadas conforme o modo fisiológico do MAR Complicações por necessidades básicas/processos complexos equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base

Alterações do equilíbrio ácido-base

Sangramento excessivo

Hipoperfusão excessiva

Síndrome de baixo débito cardíaco

Hematócrito baixo

165

Função endócrina Hiperglicemia Atividade e Repouso Arritmia Eliminação Redução do débito urinário (< 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas)

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Função Neurológica Agitação

Convulsão

423

100

Oxigenação Síndrome do desconforto respiratório agudo TOTAL

A pesquisa procurou identificar onde se concentravam as complicações do pós-operatório imediato segundo as necessidades básicas ou processos complexos do modo fisiológico. Desta forma, apresenta-se a magnitude destas respostas

ineficazes em relação às estratégias de coping. As evidências são demonstradas no gráfico radar da distribuição das complicações em função de necessidades básicas/processos complexos do modo fisiológico de adaptação (Figura 1).

Figura 1. Gráfico radar da distribuição das complicações em função de necessidades básicas/ Figu ura 1. Gráficco radar da distribuição comp plicações em m função de e necessida ades processos complexos do modo fisiológico odedas adaptação. básiicas/processsos comple exos do mod do fisiológic co de adapttação.

Discussão

atingem a faixa etária dos 70 anos (Koerich, Lanzoni, & Erdmann, 2016). O envelhecimenEste estudo foi orientado para avaliar as comto populacional e aumento da expectativa de ssão Discus plicações presentes em indivíduos adultos e vida também se reflete no grupo pesquisado, idosos no pós-operatório imediato de cirurgia trazendo, como consequência, um aumento na cardíaca com afoi utilização de expressão por CEC, incidência de doenças crónico-degenerativas, Este esstudo orie entado para a avaliar as complicaçõ ões present tes em indivvíduos adulltos e entretanto, há que destacar que a conformação dentre elas a doença cardiovascular (Gao et idosos pós-ope imed de ciru urgia al., cardía aca com a utilização u de e circulação o do perfilno obtido doseratório resultados édiato predominan2016). temente de idososent doretanto, sexo masculino. Estudos A acirurgia cardíaca pode expressar uma dicoorpórea, há que destac car que co onformação o do perfil ob btido dos extraco indicam ainda que os pacientes com idade mé- tomia nas condições de saúde dos indivíduos a resultad dos é predo ominanteme ente de idossos do sexo o masculino o. Estudos in ndicam aind da que dia de 60,97 anos possuem um risco aumenta- ela submetidos, pois, potencialmente é capaz de os para pacie entes com idade média a de 60,97 anos melhorar possu uemaum riscco aumenta ado paratambém a do a mortalidade cardiovascular quando qualidade de vida, porém mortalid dade cardio ovascular qu uando ating gem a faixa etária dos 70 7 anos (Ko oerich, Lanz zoni, & Erdman nn, 2016). O envelhecimento popu ulacional e aumento da a expectativva de vida também t Complicações do pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva: Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

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se refle ete no grupo o pesquisad do, trazendo o, como con nsequência, um aumen nto na incidência 28 de doen nças crónico-degenera ativas, dentrre elas a do oença cardiovascular (Gao et al., 2016).

traz possibilidades de complicações clínicas em todo o processo cirúrgico. A evolução pós-operatória imediata representa o período crítico de coping do sistema adaptativo humano frente ao procedimento cirúrgico, pois as estratégias de coping dispensadas pelo corpo iniciam ainda no período intraoperatório e dão continuidade maioritariamente após o fim do estímulo do procedimento cirúrgico. Sendo assim, tal período exige da equipa de enfermagem a vigilância permanente, avaliação e controle das respostas adaptativas e ineficazes, bem como os possíveis estímulos contextuais e residuais destes comportamentos fisiológicos. Neste estudo, a complicação pós-operatória mais prevalente foi a hiperglicemia. Apesar da função endócrina não ter sido o processo complexo com maior número de respostas adaptativas ineficazes, a complicação hiperglicemia foi de grande magnitude considerando o total de participantes da pesquisa. Um estudo semelhante evidenciou um percentual significativo desta alteração glicémica em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardiovascular com CEC (Oliveira et al., 2015). Estas alterações são desencadeadas pelo stresse cirúrgico associado às respostas neuroendócrinas das hormonas contra reguladores de insulina, como glucagon, cortisol e adrenalina, que acarretam estado de catabolismo, aumentando os níveis de glicemia. Também relacionadas com esta resposta ineficaz as variações hormonais determinadas pelo stresse, o que desencadeia um estado de resistência tecidual ao efeito da insulina com gliconeogênese e catabolismo da massa magra (Akhtar, Barash, & Inzucchi, 2010). Por conseguinte, destacam-se as complicações relacionadas com o processo complexo de equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base, a saber: as alterações do equilíbrio de ácido-base, sangramento excessivo, hipoperfusão excessiva, síndrome de baixo débito cardíaco e hematócrito baixo. Em relação aos casos equilíbrio de ácido-base identificados, defende-se que tais resultados tenham associação direta com a seleção de participantes desta pesquisa. Todos os participantes foram submetidos à circulação extracorpórea e a sua utilização é reconhecida pela literatura como percursora de distúrbios de alcalose respiratória e acidose metabólica (Liskaser et al., 2009). Assim, evidencia-se uma continuidade das es-

tratégias de coping e da resposta ineficaz iniciada durante o período intraoperatório, gerada principalmente pela deficiência da oxigenação dos tecidos e pelo stresse sofrido pelo organismo durante o procedimento cirúrgico. A circulação extracorpórea provoca uma redução da oxigenação dos tecidos pela libertação de catecolaminas e compostos vasopressores procedentes do contacto das células sanguíneas com a superfície não-endotelial do circuito da CEC, provocando alterações de ácido-base como principais complicações do pós-operatório de cirurgia cardíaca com uso de CEC (Liskaser et al., 2009). A identificação do sangramento excessivo como a terceira maior complicação do pós-operatório imediato corrobora para a asserção de que o sangramento continua a ser uma das principais morbidades em cirurgia cardíaca, especialmente com a utilização de procedimentos mais complexos que favorecem o prolongamento de períodos de circulação extracorpórea (Liskaser et al., 2009). Este resultado aponta o sangramento no pós-operatório como uma das complicações mais comuns da cirurgia cardíaca, sendo de aproximadamente 20% os pacientes que apresentam sangramento de forma significativa após cirurgia e 5% precisam de reexploração cirúrgica devido ao sangramento excessivo (Fröjd & Jeppson, 2016). Associam-se como estímulos para esta resposta ineficaz o trauma cirúrgico extenso, o contacto prolongado com a superfície artificial da CEC por um período prolongado, a anticoagulação sistémica induzida pela heparina e redução da temperatura corporal ao nível de hipotermia como estímulos e fatores contribuintes para a disfunção dos fatores da cascata de coagulação e os sistemas inflamatórios que levam à coagulopatia pós-operatória (Beccaria et al., 2015). A complicação de hipoperfusão excessiva pode ser considerada uma resposta ineficaz que geralmente está associada à hipotensão severa e à síndrome de insuficiência cardiaca. Esta associação caracteriza duas complicações de impacto em percentual no estudo, sendo, respetivamente, a quarta e quinta complicações mais prevalentes, tornando-se necessário, em ambas as situações, a administração de drogas inotrópicas e vasoconstritoras para a sua reversão. A verificação destas complicações também está em consonância com a literatura que as caracteriza

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como fenómenos comuns em pós-operatório de cirurgia cardíaca, aumentando a sua incidência nos casos em que houve necessidade do uso de CEC prolongado, podendo em 20% dos casos ocorrer o desenvolvimento de uma síndrome vasoplégica, com necessidade de suporte hemodinâmico (Ferraris et al., 2007). Observou-se a presença da complicação hematócrito baixo, sendo também a quinta complicação em prevalência considerada como uma resposta ineficaz no estudo. Taxas de hematócrito baixas estão relacionadas com o aumento da mortalidade, sangramento e falência renal no pós-operatório de cirurgia cardíaca (Choi et al., 2017). Também se verificaram complicações relacionadas com a necessidade básica de atividade e repouso, por meio da complicação pós-cirúrgica de arritmia, seguida da necessidade básica de eliminação com a complicação da redução do débito urinário (< 0,5 ml/kg/h por mais de 6 horas). A arritmia como resposta ineficaz está associada à presença de comorbidades prévias do indivíduo, podendo aumentar os dias de internamento, repercutindo em custos e na recuperação pós-operatória do indivíduo (Koerich et al., 2016). É necessário ressaltar que a relação da aritmia com o tempo prolongado de CEC aumenta a suscetibilidade de acidose metabólica, causando uma depressão no aporte de oxigénio para o miocárdio, favorecendo o aparecimento desta complicação (Aneman et al., 2018). A arritmia mais comum presente no pós-operatório de cirurgia cardíaca é a fibrilação atrial que está relacionada com fatores presentes no pré, intra-hospitalar e pós (Aneman et al., 2018; Koerich et al., 2016). A redução do débito urinário no período pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca pode estar relacionado com a insuficiência renal aguda (IRA). Esta complicação, descrita na literatura como frequente em pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca é a segunda causa de internamentos em unidades de terapia intensiva. A interrupção dos batimentos cardíacos está relacionada com a utilização da CEC, o que implica a necessidade de utilização da ventilação mecânica invasiva, que por sua vez acarreta uma mudança na estabilidade hemodinâmica do paciente, prejudicando a filtração glomerular pela diminuição do fluxo sanguíneo (O’Neal, Shaw, & Billings, 2016).

Com menor prevalência, verificam-se complicações no processo complexo da função neurológica e na necessidade básica de oxigenação. As complicações neurológicas após cirurgias cardíacas podem ser divididas em acidente vascular cerebral, alterações neuropsiquiátricas e neuropatias periféricas (Torres, Duarte, & Magro, 2017). As complicações neurológicas associadas à cirurgia cardíaca apresentadas no presente estudo que se caracterizaram como respostas ineficazes neuropsiquiátricas foram a agitação e a convulsão. Um estudo recente de revisão compreensiva da literatura apresenta o delírio como uma alteração prevalente de 3% a 32% dos casos, podendo a sua ocorrência ser atribuída ao próprio procedimento ou ao uso de medicamentos. Já as convulsões ocorrem em 0,5% a 3,5% dos indivíduos, podendo estar relacionadas com a hipoxemia, distúrbios metabólicos, toxicidade medicamentosa e lesão cerebral estrutural (Torres et al., 2017). A complicação da necessidade básica de oxigenação foi caracterizada no estudo com a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e apresentou baixa prevalência. Este resultado é esperado, uma vez que esta síndrome, definida pela inflamação da membrana alveolar, comumente causa insuficiência respiratória após uma semana da injúria (Nascimento, Aguiar, Silva, Duarte, & Magro, 2015). Considerando que os dados se referem ao pós-operatório imediato, não é comum, neste período de tempo, o estabelecimento desta síndrome respiratória, o que demonstra que, embora em pequena porcentagem, alguns pacientes podem apresentar uma resposta ineficaz. O gráfico radar representa este fluxo de distribuição das complicações em função de necessidades básicas/processos complexos do modo fisiológico de adaptação, que partindo das complicações no equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base avança em sentido horário, especialmente até a atividade e repouso. Entende-se que este resultado representa um novo conhecimento que emerge desta investigação, concebendo uma estrutura útil não apenas para a categorização de problemas, mas também, para dirigir o julgamento clínico e a tomada de decisão em enfermagem. A concentração das complicações em três necessidades básicas/ processos complexos modificam o modo de lidar com problemas como entidades separadas

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e não relacionais e impulsionam o raciocínio para uma perspetiva mais sistémica orientada para reunir e relacionar as evidências a partir de uma perspectiva de enfermagem. Também se destaca que estes resultados estão de acordo com outros estudos de investigações semelhantes, no entanto, apresentam-se como invovadores a partir da leitura de uma teoria de enfermagem. Compreende-se como limitações do estudo o desenho retrospetivo documental, dependendo maioritariamente da qualidade dos registos efetuados e a impossibilidade de investigação dos outros modos adaptativos.

Referências bibliográficas Akhtar, S., Barash, P. G., & Inzucchi, S. E. (2010). Scientific Principles and Clinical Implications of Perioperative Glucose Regulation and Control. Anesthesia & Analgesia, 110(2), 478–497. doi:10.1213/ ANE.0b013e3181c6be63. Aneman, A., Brechot, N., Brodie, D., Colreavy, F., Fraser, J., Gomersall, C., … Vallely, M. (2018). Advances in critical care management of patients undergoing cardiac surgery. Intensive Care Medicine, 44(6), 799–810. doi:10.1007/s00134-018-5182-0. Beccaria, L. M., Cesarino, C. B., Werneck, A. L., Góes, N. C., Dos Santos, K. S., & Machado, M. D. N. (2015). Complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em hospital de ensino. Revista Arquivos de Ciências da Saúde, 22(3), 37. doi:10.17696/2318-3691.22.3.2015.216. Choi, Y. J., Yoon, S. Z., Joo, B. J., Lee, J. M., Jeon, Y.-S., Lim, Y. J., … Ahn, H. (2017). Postoperative excessive blood loss after cardiac surgery can be predicted with International Society on Thrombosis and Hemostasis scoring system. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), 67(5), 508–515. doi:10.1016/j. bjane.2016.12.001. Ferraris, V. A., Ferraris, S. P., Saha, S. P., Hessel, E. A., Haan, C. K., Royston, B. D., … Body, S. (2007). Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline. The Annals of Thoracic Surgery, 83(5), S27–S86. doi:10.1016/j. athoracsur.2007.02.099. Fröjd, V., & Jeppsson, A. (2016). Reexploration for Bleeding and Its Association With Mortality After Cardiac Surgery. The Annals of Thoracic Surgery, 102(1), 109–117. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.01.006. Gao, M., Sun, J., Young, N., Boyd, D., Atkins, Z., Li, Z., … Liu, H. (2016). Impact of Body Mass Index on Outcomes in Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 30(5), 1308–1316. doi:10.1053/j.jvca.2016.03.002. Jesus, B. M. de, Silva, S. R. da, Carreiro, D. L., Coutinho, L. T. M., Santos, C. A., & Coutinho, W. L. M. (2016). Relationship between Burnout Syndrome and health conditions among Army Military. Tempus, Actas de Saúde Coletiva, 10(2), 11-28. doi:10.18569/ tempus.v10i2.1606. Koerich, C., Lanzoni, G. M. de M., & Erdmann, A. L. (2016). Factors associated with mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 24(0).

Conclusão Este estudo identificou como principais complicações do período pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva com uso de circulação extracorpórea a hiperglicemia, alterações do equilíbrio de ácido-base e o sangramento excessivo. Verificou-se que a estratégia de coping durante o pós-operatório imediato apresenta maior magnitude de respostas ineficazes no processo complexo de equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base, seguido da função endócrina. A concentração das complicações nas necessidades básicas/processos complexos de equilíbrio de fluidos, eletrólitos e ácido-base, função endócrina, atividade e repouso, eliminação, função neurológica e oxigenação revelam-se como áreas que exigem vigilância por parte da equipa de enfermagem e saúde. Assim, tais achados podem ter implicação na determinação de caminhos para a construção e normatização de protocolos de avaliação e de intervenção na prática de enfermagem durante a recuperação cirúrgica do pós-operatório imediato. A reorientação do olhar das complicações pós-operatórias para as respostas ineficazes do processo de enfrentamento modifica a abordagem da relação fenómeno-conceito e a integração teoria de enfermagem-prática. De certo modo, o uso de categorização para o conhecimento em enfermagem validam na clínica os elementos conceituais da disciplina, podendo impactar positivamente na interpretação dos dados e na tomada de decisão pelo enfermeiro.

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RAFAEL OLIVEIRA PITTA LOPES et al.

doi:10.1590/1518-8345.0708.2748. Liskaser, F., Story, D. A., Hayhoe, M., Poustie, S. J., Bailey, M. J., & Bellomo, R. (2009). Effect of Pump Prime on Acidosis, Strong-ion-difference and Unmeasured Ions during Cardiopulmonary Bypass. Anaesthesia and Intensive Care, 37(5), 767–772. doi:10.1177/0310057X0903700512. Nascimento, M. S. do, Aguiar, T. C., Silva, A. V. E. da, Duarte, T. T. da P., & Magro, M. C. da S. (2015). Lesão renal aguda no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Acta Paulista de Enfermagem, 28(4), 367–373. doi:10.1590/1982-0194201500062. Oliveira, J. M. A. de, Silva, A. M. F., Cardoso, S. de B., Lima, F. F., Zierer, M. de S., & Carvalho, M. L. (2015). Complicações no pós-operatório de cirurgia cardiovascular com circulação extracorpórea. Revista Interdisciplinar, 8(1), 9–15. O’Neal, J. B., Shaw, A. D., & Billings, F. T. (2016). Acute kidney injury following cardiac surgery: current understanding and future directions. Critical Care, 20(1), 187. doi:10.1186/s13054-016-1352-z. Roy, S. C. (2009). Roy Adaptation Model (3th ed). Boston: Pearson, Prentice Hall. Roy, S. C. (2011). Research Based on the Roy Adaptation Model: Last 25 Years. Nursing Science Quarterly,

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Complicações do pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva: estudo transversal à luz de Roy

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19037

Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes

Effectiveness of an empowerment-based educational program in self-efficacy perception in patients with diabetes Eficacia de un programa educativo basado en el empoderamiento en la percepción de la autoeficacia en pacientes con diabetes

Matilde Almeida* ; Maria Rui Miranda Grilo Correia de Sousa** Helena Maria Almeida Macedo Loureiro***

;

Resumo Enquadramento: Estudos sugerem que modelos educativos baseados no empowerment, implementados em pessoas com diabetes, poderão fomentar a melhoria da autoeficácia percecionada. Esta variável é considerada relevante na autogestão do regime terapêutico. Objetivos: Avaliar a eficácia de um programa educacional baseado no empowerment, na perceção de autoeficácia, em utentes com diabetes mellitus tipo 2. Metodologia: Estudo quasi-experimental, com avaliação antes e após implementação do programa, com intervalo de 6 semanas. Amostra aleatória randomizada, constituída por 42 participantes (grupo experimental = 19; grupo de controlo = 23), inscritos numa unidade de saúde familiar da Administração Regional de Saúde do Centro. O Diabetes Empowerment Scale - Short Form (DES-SF) foi o instrumento utilizado para determinar a eficácia do programa. Foram assegurados todos os procedimentos formais e éticos. Resultados: Os utentes submetidos a um programa educativo baseado no empowerment apresentaram uma maior perceção de autoeficácia (p = 0,000), comparativamente com aqueles que seguiram o regular protocolo de vigilância. Conclusão: Os programas educacionais baseados no empowerment parecem contribuir para uma melhoria da autoeficácia percebida, pelo que poderão ser assumidos como estratégias a aplicar a utentes com diabetes mellitus tipo 2. Palavras-chave: autoeficácia; diabetes mellitus tipo 2; educação para a saúde; empoderamento para a saúde; enfermagem; programa educacional

Abstract

Resumen

Background: Studies suggest that empowerment-based educational models, implemented in patients with diabetes, may encourage the improvement of perceived self-efficacy. This variable is considered relevant in the therapeutic regimen self-management. Objectives: To evaluate the effectiveness of an empowerment-based educational program in patients with type 2 diabetes mellitus. Methodology: A quasi-experimental study, with two different evaluation moments, with a 6-week interval. A randomized sample of 42 participants (experimental group = 19; control group = 23), registered in a family health unit of the ARS of Central Portugal. The Diabetes Empowerment Scale - Short Form (DES-SF) was the instrument chosen to determine the program’s effectiveness. All formal and ethical procedures were assured. Results: Patients subjected to the empowerment-based educational program presented a higher self-efficacy perception (p = 0.000) than those who followed the regular surveillance protocol. Conclusion: Empowerment-based educational programs seem to contribute to an improvement in perceived self-efficacy and should, therefore, be used as an educational strategy for patients with type 2 diabetes mellitus. Keywords: self efficacy; diabetes mellitus, type 2; health education; empowerment for health; nursing; educational program

Marco contextual: Los estudios sugieren que los modelos educativos basados en el empoderamiento, implementados en personas con diabetes, pueden fomentar la mejora de la autoeficacia percibida. Esta variable se considera relevante en el autocontrol del régimen terapéutico. Objetivos: Evaluar la eficacia de un programa educativo basado en el empoderamiento y la percepción de la autoeficacia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Metodología: Estudio cuasiexperimental, con evaluación antes y después de la implementación del programa, con un intervalo de 6 semanas. Muestra aleatoria, compuesta por 42 participantes (grupo experimental = 19; grupo de control = 23), inscritos en una unidad de salud familiar de la Administración Regional de Salud del Centro. La Diabetes Empowerment Scale - Short Form (DES-SF) fue el instrumento utilizado para determinar la efectividad del programa. Se garantizaron todos los procedimientos formales y éticos. Resultados: Los pacientes que se sometieron a un programa educativo basado en el empoderamiento tuvieron una mayor percepción de la autoeficacia (p = 0,000) en comparación con los que siguieron el protocolo de vigilancia regular. Conclusión: Los programas educativos basados en el empoderamiento parecen contribuir a mejorar la autoeficacia percibida, por lo que pueden asumirse como estrategias para aplicar a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Palavras clave: autoeficacia; diabetes mellitus tipo 2; educación para la salud; empoderamiento para la salud; enfermería; programa educativo

*MSc., Enfermeira, Clinica da Glória - Cuidados de Saúde Lda., 3810-151, Aveiro, Portugal [matildealmeidacarlos@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-9986-4498. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão; escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua 31 de Janeiro, nº 19, r/c, fracção I/J, 3810-155, Aveiro, Portugal. **Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal. Investigadora do CINTESIS/ NURSID [mariarui@esenf.pt]. https:// orcid.org/0000-0002-6669-8339. Contribuição no artigo: orientadora da investigação; conceção do programa de intervenção; escrita do artigo. ***Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro, 3810193, Aveiro, Portugal [hloureiro@ua.pt]. https://orcid.org/0000-0003-1826-5923. Contribuição no artigo: co-orientadora da investigação; conceção metodológica; redação do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 18.06.19 Aceite para publicação em: 31.07.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 33 - 42

Introdução

baseado no modelo do empowerment, denominado Viver em Harmonia com a Diabetes, tendo apresentado resultados satisfatórios em várias variáveis psicossociais, comportamentais e clínicas, nomeadamente na perceção de autoeficácia e nos comportamentos de autocuidado. Porém, o objetivo destes autores centrou-se no envolvimento dos enfermeiros da prática clínica, concretamente na procura de novas formas de apoiar a pessoa com diabetes a integrar e gerir a sua doença, na análise dos fatores que influenciam os comportamentos de autocuidado, bem como na conceção do respetivo programa (Sousa et al., 2017). Na sua implementação foram realizadas duas avaliações, antes e após, mas sem um grupo de controlo e uma amostra aleatória (Sousa et al., 2017). Neste estádio do conhecimento, considerou-se pertinente realizar o presente estudo quase experimental, com o objetivo de avaliar a eficácia do programa Viver em Harmonia com a Diabetes na perceção de autoeficácia em utentes com DM tipo 2.

A prevalência estimada da diabetes mellitus (DM) tipo 2 na população portuguesa tem vindo a aumentar, apresentando, em 2015, valores de 13,3% em pessoas com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos, o que significa que mais de um milhão de portugueses nesta faixa etária era portador desta doença (Direção-Geral da Saúde, 2017). O tratamento da DM não implica a sua cura, mas sim uma correta e complexa autogestão do regime terapêutico, para, desta forma, minimizar ou evitar o aparecimento de complicações a longo prazo. Assim, o objetivo primordial do tratamento é o controlo dos níveis de glicemia dentro dos valores desejados, o que contribui para a manutenção de qualidade de vida através da prevenção e/ou minimização do risco de desenvolver complicações tardias (Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal, 2017). A educação para a saúde (EpS) deve ser centrada na pessoa, promovendo conhecimentos, competências e habilidades necessárias à autogestão da doença, mas incorporando também as suas necessidades, objetivos, valores e experiências de vida (American Diabetes Association, 2017). A EpS tem como finalidade apoiar a pessoa na tomada de decisão, na resolução de problemas e nos comportamentos de autocuidado (American Diabetes Association, 2017). Neste contexto, a perceção de autoeficácia é referida pela literatura como sendo uma das variáveis mais preditoras desses comportamentos. Os programas educacionais tradicionais que privilegiam a transmissão de informação sobre a doença e o seu tratamento parecem não ter tanto impacto como aqueles que, tendo como filosofia subjacente o empowerment, se centram na pessoa e nas suas capacidades para seguir os objetivos que esta delineou para a sua saúde (Anderson & Funnell, 2005). Por conseguinte, é urgente abandonar o modelo tradicional de EpS, focado essencialmente na doença e na prescrição de comportamentos, e transitar para um modelo centrado na pessoa, que promova o seu empowerment (Anderson & Funnell, 2005). Embora em Portugal se desenvolvam alguns programas direcionados às pessoas com DM, estes são pouco divulgados, e não parecem basear-se em modelos conceptuais que já tenham sido previamente testados, carecendo também de uma avaliação rigorosa do seu impacto. Em 2015, foi desenvolvido um programa de intervenção

Enquadramento A intervenção na área da DM é uma das maiores emergências de intervenção em saúde do século XXI, em função do quadro epidemiológico que assume nas sociedades contemporâneas. Os dados reportam que atualmente cerca de 424,9 milhões de adultos no mundo sofrem de DM (International Diabetes Federation, 2017). Em Portugal, esta é considerada umas das patologias prioritárias a necessitar de uma intervenção estratégica devido, entre outros fatores, à sua magnitude, severidade da incapacidade, mas também possibilidade de autocontrolo. Para que este controlo seja possível, a pessoa deverá ter um papel central no seu plano de cuidados, sendo elemento ativo no seu tratamento (International Diabetes Federation, 2017). Na DM o autocuidado é encarado como um processo evolutivo de desenvolvimento não só de conhecimentos, mas também de capacidades, que permitem que a pessoa seja capaz de aprender a viver, no seu contexto social, com a natureza complexa da patologia. O papel do autocuidado na DM carece de uma extrema importância, pois os principais cuidados diários são prestados pelas pessoas e/ou pelas suas famílias (International Diabetes Federation, 2017).

Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes

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A educação terapêutica para o autocuidado tem sido considerada essencial para que as pessoas alcancem os resultados desejados e sejam capazes de adotar comportamentos promotores de uma adaptação saudável à diabetes e com qualidade de vida (Menino, Dixe, & Louro, 2016). Assim, a EpS é um dos pilares do tratamento da DM tipo 2, sendo que esta não deverá restringir-se a uma troca de informação. O profissional de saúde deverá planear um programa adequado tendo em conta as necessidades de saúde e características de cada pessoa, família e comunidade (Brunton & Polonsky, 2017). É crucial que as intervenções desenvolvidas pelos enfermeiros, nesta área, sejam monitorizadas, numa perspetiva da qualidade, pois só desta forma, será possível traçar um plano de cuidados baseado na evidência disponível (Menino et al., 2016). Estas intervenções devem também ser direcionadas para as variáveis que interferem nos comportamentos das pessoas. As crenças de saúde são um dos principais focos a abordar nos programas de autogestão da doença, em utentes com DM. Segundo Saad et al. (2017), as crenças de autoeficácia influenciam diretamente a adesão terapêutica, pois uma maior perceção de autoeficácia está associada a um maior desempenho dos comportamentos de autocuidado. Bandura (1989), define autoeficácia como a crença de que a pessoa é capaz de executar o comportamento pretendido com sucesso, de modo a produzir o resultado ambicionado, sendo capaz de exercer controlo sobre a sua própria motivação, processos de pensamento e padrões de comportamento. O conceito de autoeficácia psicossocial refere-se à vontade e à capacidade das pessoas em se empenharem em variadas mudanças comportamentais a nível preventivo e de gestão da doença, englobando várias dimensões como a gestão de aspetos psicossociais da diabetes, a insatisfação com o tratamento, a prontidão para mudar e para estabelecer e atingir objetivos relacionados com a diabetes. A utilização do empowerment como abordagem na EpS pretende, para além de transmitir conhecimentos, reforçar as atitudes adequadas na pessoa e construir um processo contínuo de motivação e envolvimento, promovendo uma troca de conhecimentos, poder e responsabilidades entre esta e o profissional de saúde, o que poderá traduzir-se numa melhoria da autoeficácia (Anderson & Funnell, 2005). Os diferentes estudos referem que

programas de autogestão da diabetes baseados no empowerment são mais eficazes em comparação com a abordagem educacional tradicional (Chen, Wang, Lin, Hsu, & Chen, 2015; Cortez et al., 2017; Funnell, Tang, & Anderson, 2007; Sousa et al., 2017). Os mesmos são centrados nas necessidades específicas de cada pessoa, numa perspetiva abrangente que contempla todos os determinantes que afetam o bem-estar individual (Cortez et al., 2017; Funnell et al., 2007). Além disso, a prestação de cuidados de saúde não deve limitar-se a aliviar um mal-estar, mas pelo contrário, deve ser direcionado para instruir e capacitar o utente, com o objetivo de melhorar a sua capacidade de autogerir o seu estado de saúde e a sua perceção de autoeficácia (Cortez et al., 2017; Ratner, Davis, Lhorka, Wille, & Walls, 2017; Chen et al., 2015). Assim, é necessário trabalhar com o utente no sentido de ele se empoderar, fornecendo-lhe ferramentas para gerir o seu regime terapêutico, promovendo a sua autonomia, autoeficácia e capacidade de decisão. Desta forma, é imperativo abandonar o modelo tradicional e transitar para um modelo centrado na pessoa, compatível com uma abordagem baseada no empowerment (Funnell et al., 2007). Neste sentido, Anderson e Funnell (2005) propõem um modelo de apoio à mudança de comportamento baseado na filosofia do empowerment, e coconstruído com o cliente, que integra cinco fases: 1ª - identificar o problema; 2ª - Explorar sentimentos associados ao problema; 3ª - Traçar objetivos; 4ª - Elaborar um plano; 5ª- Avaliar os resultados da implementação desse mesmo plano.

Questão de investigação Qual a eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com DM tipo 2, que realizam a sua vigilância de saúde numa equipa de saúde familiar? Hipótese de investigação Quando submetidos a um programa de educação para a saúde baseado no empowerment, as pessoas com DM tipo 2 apresentam uma maior perceção de autoeficácia do que aquelas que não são submetidas a este mesmo programa.

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MATILDE ALMEIDA et al.

Metodologia

O método de amostragem utilizado foi o probabilístico (Figura 1), com recurso às variáveis idade, sexo e tempo de diagnóstico para randomização entre grupo experimental e grupo controlo. Como critérios de inclusão os participantes deveriam ter 18 ou mais anos, aceitar participar no estudo, ter o diagnóstico de diabetes há mais de um ano e possuir capacidades para gerir autonomamente a sua doença. Consideram-se como critérios de exclusão a não aceitação em participar em todas as sessões do programa, no caso do grupo experimental, e a indisponibilidade para o preenchimento do questionário de avaliação inicial e final em ambos os grupos.

O presente estudo enquadra-se num paradigma positivista e empírico-analítico, de caráter quantitativo. Caracteriza-se ainda como sendo quase experimental, com grupo de controlo, com avaliação em dois momentos. O seu desenvolvimento decorreu numa unidade de saúde familiar (USF), do Agrupamento de Centros (ACES) de Saúde Baixo Vouga, pertencente à Administração Regional de Saúde (ARS) do Centro. Para a realização deste estudo considerou-se que a população-alvo eram todos os utentes com o diagnóstico de DM tipo 2, inscritos e a realizar a sua vigilância de saúde na unidade selecionada.

Figura 1. Processo de seleção amostral. O presente estudo foi implementado em seis sessões de grupo que decorreram semanalmente, com uma duração de, aproximadamente, duas horas por sessão. Cada grupo de intervenção foi constituído por seis a oito participantes. Este programa centrou-se numa abordagem interativa e

O programa implementado denomina-se Viver em Harmonia com a Diabetes (Sousa et al., 2017), programa esse que foi inspirado na filosofia do empowerment, mais concretamente no modelo de mudança comportamental de Anderson e Funnell (2005).

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prática, visando trabalhar, com os participantes, competências para a tomada de decisão e para a resolução dos seus problemas diários. Tal como no estudo de Sousa et al. (2017), os conteúdos do programa educacional foram agrupados em 4 módulos: módulo 1 (o que é para mim a diabetes); módulo 2 (como é que a diabetes afeta o meu dia-a-dia); módulo 3 (quais os meus objetivos em relação à diabetes); módulo 4 (como posso gerir a minha diabetes através da alimentação, do exercício físico, da medicação e da autovigilância). O Diabetes Empowerment Scale - Short Form (DES-SF; Anderson, Fitzgerald, Gruppen, & Funnell, 2003) foi o instrumento eleito para determinar a eficácia do programa, tendo sido aplicado aos participantes por hetero preenchimento em dois momentos distintos, antes do programa (M0) e depois do programa (M1), num intervalo de 6 semanas. O DES-SF foi traduzido e adaptado para a versão portuguesa por Sousa et al. (2017), tendo sido designado como Escala do Empowerment na Diabetes. Esta escala permite avaliar a autoeficácia psicossocial, sendo constituída por oito itens em forma de afirmações, que pretendem mensurar a capacidade para: 1) A gestão dos aspetos psicossociais da diabetes; 2) A insatisfação com o tratamento e a prontidão para mudar; 3) A capacidade para estabelecer e atingir objetivos da diabetes. Os participantes poderiam posicionar as suas respostas numa escala tipo likert que varia entre os valores de 1 (discordo totalmente) e 5 (concordo totalmente). O resultado é obtido pela média do somatório de todos os itens, em que valores mais elevados sugerem uma maior perceção de autoeficácia psicossocial. Na determinação da homogeneidade dos seus itens, identificaram-se valores de alfa de Cronbach de 0,82, antes da aplicação do programa educacional, sugerindo uma boa consistência interna do instrumento e sobreponível aos estudos anteriores (Sousa et al., 2017). O questionário sociodemográfico e clínico foi constituído por perguntas fechadas que permitiram caracterizar as variáveis idade, sexo, estado civil, escolaridade e situação profissional, bem como a avaliação do histórico da diabetes, como a idade do diagnóstico e tempo de doença. A intervenção empírica foi precedida de um conjunto de procedimentos formais e éticos. O projeto de investigação foi submetido à Comissão de Ética para a Saúde da ARS do Centro obtendo parecer favorável (n.º 16/2017), segui-

do da obtenção de autorização do coordenador da USF do ACES Baixo Vouga, onde a mesma foi implementada. Foi igualmente realizado um pedido de autorização aos autores do programa educacional Viver em Harmonia com a Diabetes para o reproduzir e aplicar, e foi também solicitada a autorização aos autores das escalas aplicadas. O estudo respeitou as regras de conduta de investigação expressas na Declaração de Helsínquia e da legislação nacional em vigor referente ao Código Europeu de Conduta para a Integridade da Investigação (All European Academics, 2018) e do Regulamento Geral de Proteção de Dados (Regulamento n.º 798/2018, 2018). Foi garantida a confidencialidade das informações recolhidas, através da codificação dos questionários, e foi assegurado que qualquer informação fornecida pelos participantes aos investigadores não seria acessível a elementos externos à equipa de investigação e à equipa de saúde, de modo a respeitar os princípios éticos em investigação. Somente após o esclarecimento da natureza do estudo, duração, objetivos, método, inconvenientes e riscos, é que foi solicitado aos elementos da amostra a sua participação no estudo. Desta forma, o consentimento informado, esclarecido e livre foi assegurado. Os dados colhidos foram processados e tratados através do programa estatístico IBM SPSS, versão 24.0, mantendo-se estes preservados de acordo com as regras de proteção de dados e da ciência aberta. Recorreu-se aos testes de inferência estatística Wilcoxon e Mann-Whitney, em virtude da suposição da normalidade das variáveis não ter sido verificada.

Resultados O grupo experimental foi constituído por 10 mulheres (52,6%) e nove homens (47,4%), com uma idade média de 71 anos (DP = 6,8; Mn = 59; Mx = 87). No que diz respeito às habilitações literárias, os participantes apresentavam um nível baixo de escolaridade, tendo a maioria frequentado apenas o ensino primário (n = 14; 73,6%), quatro frequentaram o ensino básico (21,1%) e apenas um participante frequentou o ensino secundário (5,3%). Em termos laborais, a maioria já não se encontrava ativa, por motivo de reforma ou invalidez (n = 17; 89,5%). O grupo de controlo foi composto por 10 mu-

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MATILDE ALMEIDA et al.

lheres (43,5%) e 13 homens (56,5%), com uma idade média de 67 anos (DP = 10,45; Mn = 44; Mx = 84). No que concerne às habilitações literárias, também se constatou que a população apresentava um baixo nível de escolaridade, tendo a maioria frequentado apenas o ensino primário (n = 13; 56,5%), dois frequentaram o ensino básico (8,7%), cinco frequentaram o ensino secundário (21,7%), tendo o restante frequentado o

bacharelato (4,3%). Apenas dois participantes não responderam a esta questão. Em termos laborais, a maioria já não se encontrava ativa, por motivo de reforma ou invalidez (n = 18; 78,3%). Foram realizados testes estatísticos para avaliar a homogeneidade dos grupos, em relação às variáveis idade, sexo e habilitações literárias. Verificou-se a homogeneidade dos grupos em relação a estas variáveis (Tabela 1).

Tabela 1 Homogeneidade das variáveis sociodemográficas entre o grupo experimental e o grupo de controlo Variável

Sig. (p)

Idade Sexo Habilitações literárias

3,09 (0,86) † 0,35 (0,55) * 4,13 (0,29) *

Nota. † Teste de Levene; * Teste Qui-quadrado.

No grupo experimental, a idade média de diagnóstico de DM tipo 2 foi 56 anos (DP = 9,68). O tempo médio de duração da doença foi de 15 anos (DP = 11,67). No que concerne ao grupo de controlo, a média de idade do diagnóstico de DM tipo 2 foi 55 anos (DP = 10,18) e o tempo médio de duração da doença foi de 13 anos (DP = 11,14).

No que concerne à autoeficácia, na avaliação intragrupos, verificou-se uma destacada melhoria na sua perceção no grupo experimental, com resultados estatisticamente significativos (Tabela 2). Pelo contrário, no que diz respeito à perceção de autoeficácia no grupo de controlo, estes valores diminuíram, contudo sem diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 2 Avaliação da autoeficácia intragrupos antes e após implementação do programa no grupo experimental e no grupo de controlo M (DP) M0

M (DP) M1

Z (p)

Grupo Experimental (n = 19)

3,45 (0,99)

4,40 (0,80)

-2,875 (0,04)

Grupo de Controlo (n = 23)

4,02 (0,95)

3,79 (0,49)

-0,765 (0,44)

Grupo

Nota. M0 = Momento inicial, antes do programa; M1 = Momento final, após o programa; M = Média; DP = Desvio Padrão; Z = Teste de Wilcoxon; p = Teste de significância.

De forma a dar resposta à questão de investigação avaliou-se, no momento final, se existiram diferenças na perceção de autoeficácia no grupo experimental em comparação com o grupo de controlo e verificaram-se diferenças estatisticamente significativas, que demonstram que a perceção de autoeficácia aumentou

nos participantes que integraram o programa. Estes resultados confirmam a hipótese de investigação inicialmente formulada, colocando em evidência que a intervenção baseada no empowerment se traduziu numa melhoria da autoeficácia percebida pelas pessoas com DM tipo 2 (Tabela 3).

Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

Tabela 3 Avaliação da autoeficácia intergrupos antes e após implementação do programa no grupo experimental e no grupo de controlo Momento de avaliação

Grupo Experimental M (DP)

Grupo de Controlo M (DP)

U (p)

3,45(0,99)

4,02(0,95)

112,50(0,007)

4,40 (0,80)

3,79(0,49)

109,00(0,005)

Nota. M0 = Momento inicial, antes do programa; M1 = Momento final, após o programa; M = Média; DP = Desvio Padrão; U =Teste de Mann-Whitney; p = Teste de significância.

Também se pode verificar, através dos resultados desta tabela, que antes da intervenção o grupo de controlo apresentava melhor perceção de autoeficácia do que o grupo experimental, com resultados estatisticamente significativos.

que diz respeito à perceção de autoeficácia no grupo de controlo, apesar de se ter verificado uma diminuição do seu valor. Foram obtidos resultados semelhantes em estudos desenvolvidos por Chen et al. (2015), Cortez et al. (2017), Funnell et al. (2007) e Sousa et al. (2017), que também obtiveram valores mais elevados na perceção de autoeficácia após aplicação de um programa educacional baseado no empowerment, sugestivos de um aumento na autoeficácia percebida. Chen et al. (2015) aplicaram um programa educacional baseado no empowerment, semelhante ao apresentado anteriormente, para utentes com DM tipo 2, no Taiwan. Os autores concluíram, igualmente, que a intervenção baseada no empowerment permite que os participantes sejam incentivados a encontrar as suas próprias estratégias de coping, as suas metas e os seus objetivos, e que assim estejam mais capacitados para uma correta gestão do autocuidado. Os resultados deste estudo foram reavaliados passados 3 meses, mantendo os mesmos níveis de autocuidado e autoeficácia, o que comprova a eficiência dos programas educacionais baseados no empowerment. Em 2017, Cortez e colaboradores aplicaram também no Brasil um programa educacional baseado no empowerment, tendo verificado que uma maior perceção de autoeficácia influenciou positivamente a capacidade de aceitação de doença e de autocuidado, e que tal só foi possível através da aplicação de um programa baseado no empowerment, que promoveu o conhecimento sobre o autocuidado e comportamentos e, desta forma, incentivou a tomada de decisão autónoma e consciente. Sousa et al. (2017) desenvolveram uma investigação em Portugal e também encontraram resultados semelhantes, tendo, porém, aler-

Discussão A amostra apresenta características sociodemográficas idênticas às observadas em outros estudos, desenvolvidos com pessoas com diagnóstico de DM tipo 2. A idade média da amostra foi de 77 anos, facto que se encontra refletido no Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes (Observatório da Diabetes, 2016), visto ser uma doença predominantemente prevalente nas fases de vida mais avançadas. Relativamente ao nível de escolaridade, a maioria dos elementos da amostra apenas frequentou o ensino primário. Este achado é transversal a outros estudos, em populações com a mesma faixa etária e com o mesmo diagnóstico (Aveiro, Santiago, Pereira, & Simões, 2015; Sousa et al., 2017). Relativamente à autoeficácia, verificou-se uma melhoria na sua perceção no grupo experimental, com resultados estatisticamente significativos, o que poderá ter um impacto significativo na gestão do regime terapêutico (Chen et al., 2015; Cortez et al., 2017; Funnell et al., 2007; Saad et al., 2017; Sousa et al., 2017), o que leva a crer que o programa educacional aplicado proporcionou aos seus participantes uma maior perceção de autoeficácia psicossocial, quando comparados com aqueles que não o experienciaram. Pelo contrário, ao longo do estudo não ocorreram diferenças estatisticamente significativas no

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

MATILDE ALMEIDA et al.

tado para a dificuldade dos participantes no início do programa, em definirem metas e objetivos a curto e a longo prazo, relacionados com a sua diabetes. Uma vez que as intervenções ao longo deste programa foram direcionadas para apoiar e ajudar os utentes a refletirem sobre estes aspetos e a planearem os cuidados de acordo com os objetivos estabelecidos com a equipa de saúde, estas dificuldades foram sendo ultrapassadas, o que permitiu percecionar um aumento na autoeficácia por parte dos participantes (Sousa et al., 2017). É transversal às investigações mencionadas, que os resultados obtidos não só comprovaram que esta filosofia de cuidados influencia positivamente a perceção de autoeficácia dos participantes, como também permite ao profissional de saúde prestar cuidados adaptados às necessidades de cada utente, contribuindo, dessa forma, para maiores ganhos em saúde. Assim, este estudo enfatiza a necessidade de adotar cuidados mais centrados na pessoa, promovendo uma rotura com o habitual modelo tradicional, que baseia essencialmente as suas intervenções em aconselhamentos mais ou menos prescritivos, no sentido de persuadir a pessoa com diabetes a seguir as instruções de acordo com os objetivos dos profissionais de saúde. Este estudo, no entanto, não está isento de limitações, que, poderão ter afetado os resultados. Mais concretamente, a obtenção de um maior tamanho amostral foi uma limitação porque esta população-alvo continua pouco recetiva à mudança de paradigma, o que, na nossa perspetiva poderá estar relacionada com uma fraca consciência de que a preservação do seu estado de saúde passa pelo seu próprio envolvimento no processo e não apenas pelas mãos dos profissionais de saúde em atitudes terapêuticas prescritivas. É pertinente acrescentar que se verificou uma perda de amostra ao longo do estudo provavelmente associada ao facto de este ser implementado ao longo de várias semanas o que poderá colidir com a vida dos utentes. Uma maior monitorização dos motivos das perdas será aconselhada bem como uma adequação dos horários às possibilidades dos participantes. Parece interessante, em estudos futuros, aplicar o mesmo programa em diferentes unida-

des de saúde que abranjam populações detentoras de distintas características sociodemográficas. À semelhança da proposta colocada por outros autores (Chen et al., 2015; Sousa et al., 2017) considera-se, ainda, a necessidade de, em estudos futuros, ser realizado um follow-up para avaliar os resultados do programa a longo prazo.

Conclusão Os participantes do programa Viver em Harmonia com a Diabetes percecionaram uma maior autoeficácia, o que se traduz numa maior capacidade de operacionalizar objetivos, definir estratégias positivas para gerir a sua doença e mobilizar recursos, quando comparados com os elementos que não participaram no programa educacional. Considerou-se que a aplicação do programa promoveu o envolvimento dos participantes na gestão dos seus cuidados de saúde, incentivou a sua capacidade de tomada de decisões e de resolução de problemas, através da procura e implementação de estratégias adaptativas. Incentiva-se assim a utilização de intervenções desta natureza que possam ajudar a pessoa a refletir sobre os seus objetivos, cuidados e recursos, de forma a integrar a diabetes no seu dia a dia, perseguindo o seu projeto de vida. Sugere-se a continuidade de estudos desta natureza, com vista a consolidar o efeito do programa e a identificar outras variáveis passíveis de exercer influencia no fenómeno em estudo. Referências bibliográficas All European Academics. (2018). Código europeu de conduta para a integridade da investigação. Recuperado de https://www.allea.org/wp-content/uploads/2018/11/ ALLEA-European-Code-of-Conduct-for-ResearchIntegrity-2017-Digital_PT.pdf American Diabetes Association. (2017). Standards of medical care in diabetes: 2017. The Journal of clinical and aplied research and education: Diabetes Care, 40(sup.1), 54-55. Recuperado de https://care.diabetesjournals.org/ content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1. DC1/DC_40_S1_final.pdf Anderson, B., & Funnel, M. (2005). The art of empowerment: Stories and Strategies for Diabetes Educators (2ª nd.). Alexandria, EUA: American Diabetes Association.

Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

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Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

MATILDE ALMEIDA et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19028

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal Forensic nursing: what is taught in the bachelor’s degree in nursing in Portugal Enfermería Forense: qué se enseña en el grado de Enfermería en Portugal Bárbara Pinheiro Machado*

; Isabel Maria Batista de Araújo**

; Maria do Céu Barbieri Figueiredo***

Resumo Enquadramento: A enfermagem forense (EF) surge como uma nova área da enfermagem, a qual alia o saber científico e técnico, para a melhoria dos cuidados de enfermagem. Objetivos: Analisar se os planos de estudos do curso da licenciatura em enfermagem incluem conteúdos relacionados com a EF. Metodologia: Estudo qualitativo. Realizada análise documental dos diferentes programas das unidades curriculares do curso de licenciatura em enfermagem, ministrado em Portugal. Incluídas 11 instituições, os conteúdos programáticos estavam disponíveis online. Os planos analisados reportavam-se ao ano letivo 2017/2018. Resultados: Os planos de estudos abordam conteúdos relacionados com situações forenses (situações de maus tratos de crianças e idosos, violência e cuidados) ao nível da saúde mental. Conclusão: São lecionadas temáticas relacionadas com EF, no entanto, insuficientes para boas práticas, aquando da assistência a vítimas de violência. Sugere-se a inclusão de temáticas ou unidades curriculares nos planos de estudos da licenciatura em enfermagem. Palavras-chave: enfermagem forense; educação em enfermagem; ciências forenses; graduação

Abstract

Resumen

Background: Forensic nursing (FN) emerges as a new area of nursing, combining scientific and technical knowledge, for the improvement of nursing care. Objectives: To analyze if the study plans for the bachelor’s degree in nursing include contents related to FN. Methodology: Qualitative study. Documentary analysis of the various programs of the curricular units of the bachelor’s degree in nursing, in Portugal. Eleven institutions were studied, and their programmatic contents were available online. The study plans assessed reported to the academic year of 2017/2018. Results: The study plans cover content related to forensic situations (cases of child and elderly abuse, violence, and care) at the level of mental health. Conclusion: Topics related to FN are addressed, though insufficient for good practices when delivering care to violence victims. The authors suggest including topics or curricular units in the study plans of the bachelor’s degree in nursing.

Marco contextual: La enfermería forense (EF) surge como una nueva área de la enfermería, que combina el conocimiento científico y técnico para mejorar la atención de enfermería. Objetivos: Analizar si los planes de estudio de la carrera de Enfermería incluyen contenidos relacionados con la EF. Metodología: Estudio cualitativo. Se realizó un análisis documental de los diferentes programas de las unidades curriculares del grado de Enfermería, impartido en Portugal. El contenido del programa, que incluía a 11 instituciones, estaba disponible en línea. Los planes analizados se referían al curso 2017/2018. Resultados: Los planes de estudio abordan contenidos relacionados con situaciones forenses (situaciones de malos tratos a niños y ancianos, violencia y cuidado) en relación con la salud mental. Conclusión: Se enseñan temas relacionados con la EF, sin embargo, de manera insuficiente para las buenas prácticas en la asistencia a las víctimas de violencia. Se sugiere que se incluyan temas o unidades curriculares en los planes de estudio de la carrera de Enfermería.

Keywords: forensic nursing; education, nursing; forensic sciences; graduate *MSc., Enfermeira, Escola Superior de Saúde do Vale do Ave, 4760-409 Vila Nova de Famalicão, Portugal [barbara.saphira@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-00015902-892X. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão, redação do artigo. Morada para correspondência: Rua José António Vidal, 81, 4760-409 Vila Nova de Famalicão, Portugal. **Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Saúde do Vale do Ave, 4760409 Vila Nova de Famalicão, Portugal [isabel.araujo@ipsn.cespu.pt]. https://orcid.org/0000-0001-5143-4237. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, redação do artigo. ***Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal [ceubarbieri@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0003-0329-0325. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, redação do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: enfermería forense; educación en enfermería; ciencias forenses; graduación

Recebido para publicação em: 27.05.19 Aceite para publicação em: 08.09.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 43 - 50

Introdução

comum” – dever de proteção das práticas ilegais, ilícitas ou que atentem contra o bem comum (Ordem dos Enfermeiros, 2009, p. 79). A formação em EF, dirigida aos enfermeiros será um recurso valioso para melhorar o atendimento às vítimas de crimes, incrementando a ajuda aos serviços forenses e cuidados de enfermagem mais ajustados a cada vítima (Lynch, 2011; Camilo, 2017). As escolas de enfermagem deverão assumir um papel fulcral, nomeadamente na inserção de currículos com conteúdos que englobem a EF, essencial para preparar os profissionais para os desafios quotidianos e atuais da profissão, nomeadamente ao nível de casos de violência e crime (Santos, 2013). Assim, delineámos como objetivo deste estudo: Analisar se os planos de estudos, do curso da licenciatura em enfermagem, incluem conteúdos relacionados com a EF.

Nos últimos anos, as ciências forenses (CF) têm vindo a adquirir uma maior visibilidade, suscitando o interesse da população e da sociedade em geral, promovida pelo seu mediatismo, permitindo assim a evolução desta ciência (Santos, 2013). A literatura salienta que as CF se revestem de uma importância crescente na atualidade, na articulação com os profissionais de saúde, na preservação de provas e vestígios forenses e na simbiose com a justiça (Filmalter, Heyns, & Ferreira, 2018). Surge assim, a necessidade de dotar os profissionais de enfermagem de competências na área da enfermagem forense (EF). A ciência da EF é definida como a combinação da aplicação de aspetos forenses aos cuidados de saúde, no tratamento das vítimas de trauma ou morte por trauma, perpetuadores de violência, atividades criminais e acidentes traumáticos (Lynch & Duval, 2011). O investimento nesta área, nomeadamente, por parte dos enfermeiros, vai ao encontro do que preconiza o código deontológico, no qual “as intervenções de enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana” (Ordem dos Enfermeiros, 2009, p. 61). O mesmo documento assinala que “o enfermeiro é responsável pelas decisões que toma e pelos atos que pratica ou delega”, defendendo “a pessoa humana das práticas que contrariem a lei, a ética ou o bem

Enquadramento Atualmente vivemos a era da ciência e da tecnologia, o que tem operado diversas mudanças ao nível da vida quotidiana das populações (Patel, Singh, Paresh, & Verma, 2018). No sentido de dar resposta à era tecnológica, a formação em enfermagem tem evoluído, acompanhando a evolução da profissão e do ensino, por forma a integrar a enfermagem como ciência. Na Figura 1, sistematiza-se esta evolução.

Figura 1. Sistematização da evolução da enfermagem.

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

Atualmente, as escolas de enfermagem, são confrontadas com o desafio de prepararem profissionais capazes de atuar numa sociedade volátil, versátil e mutável, que lhes impõe desafios constantes e exigentes. As diretrizes europeias (Lei n.º 9/2009 de 4 de março) que norteiam o ensino da enfermagem, contemplam uma vertente teórica e prática, devendo ser apenas uma referência, necessitando os currículos de evolução e aperfeiçoamento, consentâneo com a autonomia das instituições de ensino. Concomitantemente, o Processo de Bolonha, que possibilitou a organização dos cursos, baseado no sistema europeu de transferência e acumulação de créditos, surge como uma alteração no paradigma educacional. Este é um modelo baseado no desenvolvimento de competências, onde a componente experimental e de projeto desempenham um papel preponderante (Decreto-Lei n.º 74/2006 de 24 de março, 2006). Este modelo introduz assim, uma nova dinâmica nas instituições de ensino, norteando o mesmo, não eliminando, contudo, a autonomia das instituições. As CF incorporam áreas disciplinares científicas variadas que atuam em sintonia, no auxílio da justiça e no âmbito médico-legal (Gomes, 2014). A EF surge como uma nova prática da enfermagem, a qual alia o saber científico e técnico de enfermagem, com os princípios da CF, tornando o enfermeiro um elemento crucial no sistema judicial (Lynch & Duval, 2011; Gomes, 2014). A prática da EF fundamenta-se no enriquecimento da educação dos enfermeiros, aliada ao processo de enfermagem para cuidar de indivíduos, famílias e comunidades afetadas pela violência e pelos traumas, tendo sido desenvolvida e aplicada em diversas áreas (Ellis & Alexander, 2017; Simmons & Grandfield, 2013). Deste modo, a EF é uma área da enfermagem que tem sido desenvolvida e aplicada em diversas valências clínicas, nomeadamente na psiquiatria (Ellis & Alexander, 2017) e em contexto extra-hospitalar e urgência (Simmons & Grandfield, 2013). Ao nível da psiquiatria, os estudos demonstram que as unidades de saúde internam ofensores com doença mental, todavia as unidades não têm profissionais com formação específica para a supervisão e tratamento dos mesmos. Neste caso, o enfermeiro com conhecimentos de EF, possibilita um acompanhamento

mais especializado e personalizado, assim como, promovendo a diminuição da sobrecarga de trabalho da equipa (Cyr & Paradis, 2012). O enfermeiro deve promover um ambiente seguro, “procurando conhecer com acuidade o seu campo de ação, utilizando estratégias de garantia da qualidade e de gestão do risco” (Ordem dos Enfermeiros, 2012, p. 19). O enfermeiro deve deter conhecimentos para identificar os sinais de violência, (Lynch, 2011), deve prestar assistência especializada a vítimas e agressores, deve implementar atitudes terapêuticas em indivíduos com traumas físicos, psicológicos ou sociais. É ainda essencial, uma correta preservação dos vestígios, para evitar alterações dos mesmos (Santos, Lucas, Ferro, Marques, & Santa Rosa, 2017). Diferentes autores tiveram interesse em operacionalizar o constructo EF e elaboraram uma escala com diferentes dimensões: a) O conceito de EF, b) Situações forenses, c) Vestígios forenses, d) Comunicação e documentação, e) Cuidados de EF gerais, f ) Preservação de vestígios. As situações forenses integram, essencialmente, situações de violência (contra idosos, crianças ou conjugal), homicídios e suicídios, traumatismos, acidentes de viação, agressão sexual. A comunicação e documentação está mais direcionada para a legislação existente, bem como para a importância dos registos hospitalares. Os cuidados de enfermagem gerais explicitam o papel do enfermeiro forense, nomeadamente ao nível das suas ações e competências. Por fim, a preservação de vestígios elucida como o enfermeiro deve proceder na recolha e preservação dos vestígios médico-legais (Lynch & Duval, 2011; Sheridan, Nash, & Bresee, 2011).

Questão de investigação Os planos de estudo dos cursos de licenciatura em enfermagem abordam conteúdos referentes à EF?

Metodologia A opção metodológica posicionou-se numa abordagem qualitativa. Tratou-se de uma análise documental, dos planos de estudos do curso da licenciatura em enfermagem, em que se elege-

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BÁRBARA PINHEIRO MACHADO et al.

ram como participantes, as escolas superiores de enfermagem e de saúde que lecionam o curso de licenciatura em enfermagem em Portugal, com um número total de 38 instituições (Direção-Geral do Ensino Superior, 2018). Consideraram-se para inclusão as instituições públicas e privadas que disponibilizavam as fichas resumo das unidades curriculares acessíveis por consulta eletrónica. Com este critério obteve-se uma amostra de 11 instituições. As fichas resumo foram consultadas em novembro de 2018, reportando-se aos conteúdos abordados no ano letivo 2017/2018. Com esta informação recolhida, das diferentes fichas, foi construída uma tabela corpo de análise. Para a realização da análise de conteúdo optou-se pelas etapas propostas por Bardin (2008) em torno de três polos cronológicos: a pré-análise, a exploração do material e tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação. As categorias foram definidas à priori tendo em

conta os conteúdos sobre EF preconizados por Lynch e Duval (2011) e Sheridan et al. (2011).

Resultados e Discussão Foram analisados os planos curriculares e respetivas fichas resumo de 11 instituições. Para preservar o anonimato e confidencialidade da informação foi atribuída uma letra de A a K. Na Tabela 1 incluiram-se as unidades curriculares como são designadas no currículo do curso, o ano em que são lecionadas, assim como o conteúdo transcrito na íntegra do plano curricular da respetiva unidade curricular. Pela análise do conteúdo da Tabela 1 pode verificar-se que os programas dos planos de estudos para enfermeiros de cuidados gerais não contemplam, de forma explícita, conteúdos sobre o conceito de EF ou CF.

Tabela 1 Informação alusiva a conteúdos relacionados com EF dos planos de estudos do curso da Licenciatura em Enfermagem, em Portugal Escola

Unidades Curriculares Parentalidade

Ano do Curso

Conteúdo

1º ano

Maus tratos.

Comportamento e relação

1º ano

Pessoas com comportamentos agressivos (auto e hetero-agressão), automutilação, tentativa de suicídio; Pessoas vítimas de comportamentos agressivos: violência (física, psicológica, emocional, financeira, …) ao longo do ciclo vital (crianças, doméstica, idosos); Violência doméstica/conjugal.

Comunicação e Relação em Enfermagem

2º ano

Comunicação do enfermeiro adequada à situação/ação (crianças, agressividade…).

Enfermagem e a Pessoa com Alterações da Saúde Mental

3º ano

Ética e legislação em saúde mental.

Ensino Clínico - Fundamentos de Enfermagem

2º ano

Princípios ético-legais.

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria

3º ano

Temas ético-legais.

4º ano

Avaliação, reanimação e cuidados iniciais em populações especiais (doentes mentais, maus-tratos, abuso e negligência, abuso de substâncias) no serviço de urgência.

Enfermagem em Serviço de Urgência

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

Escola

Unidades Curriculares

Ano do Curso

Conteúdo

Intervenção ao Cliente com Vulnerabilidade Acrescida

2º ano

Ser criança ou jovem: maus tratos (Negligencia, abuso e violência na criança e adolescente), núcleo de apoio à criança e jovem em risco e legislação em vigor. Ser mulher: vulnerabilidade de género | violência. Ser idoso: violência e maus tratos no idoso.

Enfermagem em Saúde Infanto-Juvenil

1º ano

Os maus tratos e a negligência infanto-juvenil - Prevenção e intervenção multidisciplinar e de Enfermagem.

Direito Aplicado à Enfermagem

4º ano

A responsabilidade do enfermeiro o acto do enfermeiro como gerador de responsabilidade as modalidades de responsabilidade: disciplinar, civil e penal.

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica

3º ano

A criança maltratada.

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica

3º ano

Criança negligenciada e maltratada.

Violência de Género e das Relações de Intimidade

3º ano

Legislação nacional e internacional.

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Nota. A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K = Instituições de ensino superior.

var-se a distribuição dos conteúdos abordados pelas escolas de enfermagem, pelas principais categorias da EF.

Sendo escassa a abordagem da EF, os investigadores procuram compreender que abordagem os cursos lecionam. Na Tabela 2 pode obser-

Tabela 2 Distribuição dos conteúdos abordados pelas categorias da EF nas instituições que lecionam temáticas de EF Categorias

Conceito de enfermagem forense Situações forenses

Vestígios forenses Comunicação e documentação Cuidados de EF gerais

X X

Preservação de vestígios Nota. A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K = Instituições de ensino superior.

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BÁRBARA PINHEIRO MACHADO et al.

Pode observar-se que a categoria mais abordada é a de Situações forenses, seguida da de Comunicação e documentação e cuidados de EF gerais. A categoria Situações Forenses engloba cinco subcategorias: Violência conjugal, Vio-

lência contra crianças, Violência contra idosos, Negligência e má prática e Morte violenta. Na Tabela 3 pode observar-se a frequência de abordagem das respetivas Situações forenses.

Tabela 3 Análise das situações forenses abordadas nas diferentes unidades curriculares das instituições em estudo Situações Forenses

Violência Conjugal

Violência contra crianças

Violência contra idosos

Comportamento e relação (1º ano) - A

Enfermagem em Serviço de Urgência (4º ano) - C

Intervenção ao Cliente com Vulnerabilidade Acrescida (2º ano) - D

Unidades Curriculares/ Instituição

Enfermagem em Saúde Infanto-Juvenil (1º ano) - E

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica (3º ano) - F

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica (3º ano) - G

Comunicação e Relação em Enfermagem (2º ano) - B

A categoria Comunicação e documentação engloba duas subcategorias: Ética e Legislação.

Negligência e má prática

Morte Violenta

Na Tabela 4 pode observar-se a frequência de abordagem relativamente à ética e à legislação.

Tabela 4 Análise do conteúdo de comunicação e documentação abordado nas diferentes unidades curriculares das instituições em estudo Comunicação e documentação

Ética

Legislação

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria (3º ano) - C

Ensino Clínico - Fundamentos de Enfermagem (2º ano) - C

Unidades Curriculares/ Instituição

Violência de Género e das Relações de Intimidade (3º ano) - G Enfermagem e a Pessoa com Alterações da Saúde Mental (3º ano) - B

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal

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Da análise do conteúdo das unidades curriculares evidenciou-se que a instituição E é a única que integra conteúdos relacionados com a categoria Cuidados de enfermagem gerais de EF, abordando a responsabilidade legal do profissional, na unidade curricular Direito Aplicado à Enfermagem (4º ano). Verifica-se que as instituições B e C abordam conteúdos legais, numa área de aplicação da EF – a Saúde Mental, na unidade curricular de Enfermagem e a Pessoa com Alterações da Saúde Mental (3º ano) e Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria (3º ano). Por fim, observa-se que as instituições H, I, J e K não abordam qualquer conteúdo associado à área forense. Estudos revelam a importância da implementação dos cuidados forenses no contexto da saúde mental (Cyr & Paradis, 2012). Os resultados evidenciam que as escolas de enfermagem abordam alguns conteúdos relacionados com situações forenses, direcionando o seu ensino para as situações de maus tratos de crianças e idosos, violência e cuidados ao nível da saúde mental, bem como a legislação e princípios inerentes à ética. Os currículos não explicitam o Conceito de EF, Vestígios forenses e sua preservação e Cuidados de enfermagem gerais em EF. Sabe-se que o enfermeiro de emergência é confrontado diariamente com vítimas de trauma, resultantes muitas vezes, de criminalidade. Embora a preservação de vestígios seja importante, a equipa multidisciplinar de profissionais de saúde une esforços numa tentativa primordial para salvar a vida da vítima. Contudo, é aqui que o enfermeiro tem um papel preponderante na preservação de vestígios (Santos, 2013). O enfermeiro é muitas vezes o primeiro a contactar com a vítima (violência física, sexual, religiosa e social), tendo uma posição privilegiada e única, não só no processo de cuidar, mas também no incentivo e execução da preservação, recolha e documentação de vestígios médico-legais (Lynch, 2011; Filmalter et al., 2018). A intervenção adequada do enfermeiro é essencial para preservar as provas médico-legais para a decisão judicial, principalmente nos crimes violentos (Santos, 2013). O enfermeiro tem de prestar cuidados diferenciados às vítimas de violência (Lynch, 2011; Coelho, Cunha, & Libório, 2016). Para além da prestação direta de cuidados, é necessária uma documentação detalhada, no âmbito médico-legal, que inclua notas descritivas de cada lesão como o tamanho,

a cor, forma, localização, características da pele circundante, presença de corpos estranhos na lesão ou na periferia; condição de admissão do doente (quando e como); descrição e identificação anatómica do local de realização de procedimentos evasivos. Esta descrição deverá ser, preferencialmente, acompanhada por um mapa corporal, bem como registo fotográfico (não esquecer que este registo fotográfico exige consentimento da vítima). Este registo fotográfico, sempre que possível, deverá ocorrer antes de se proceder ao tratamento das lesões (Lynch & Duval, 2011; Sheridan et al., 2011). Este registo do enfermeiro é fundamental, uma vez que esta é suscetível de aplicação na justiça e fonte de informação na perícia médico-legal. O enfermeiro tem o dever de registar fielmente tudo o que observa e o que executa (Ordem do Enfermeiros, 2012). Como um processo criminal pode levar meses ou anos a chegar aos tribunais, estes registos revestem-se de uma importância crescente, devendo ser os mais detalhados, precisos e minuciosos possível (Lynch, 2011; Sheridan et al., 2011; Gomes, 2014). Pelo supracitado, compreende-se a importância de dotar os profissionais de enfermagem, de competências, nomeadamente na área da preservação e identificação de vestígios forenses, conservação e documentação, direcionado para vestígios forenses, bem como nas demais áreas que compreende a EF. Os estudos referem ainda, que são os próprios profissionais, que aquando da sua prática acabam por identificar e referir lacunas ao nível da formação base, no que à EF concerne (Gomes, 2017). A limitação do estudo aqui apresentado prende-se com a metodologia utilizada e com o facto da recolha de informação ter sido por pesquisa na internet e pelas fichas resumo das unidades curriculares.

Conclusão O ponto de partida deste estudo foi analisar se na formação de base dos enfermeiros são lecionados conteúdos da EF. Os resultados mostraram que os planos de estudos, para enfermeiros de cuidados gerais, não contemplam, de forma explícita, conteúdos sobre o conceito de EF. Os conteúdos abordados focam, essencialmente, situações forenses: situações de maus tratos, violência e cuidados ao nível da saúde mental.

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BÁRBARA PINHEIRO MACHADO et al.

Emergiu, uma abordagem escassa quanto aos conteúdos relacionados com EF, essencialmente, o conceito de EF, vestígios forenses a sua preservação e cuidados de EF gerais. Evidencia-se, a necessidade de incorporar nos currículos do curso de licenciatura em enfermagem, conteúdos relacionados com as situações de EF, principalmente, nos contextos de urgência e extra-hospitalar. Só com uma boa articulação entre justiça e saúde é possível dar respostas às necessidades das vítimas de violência ou aos seus agressores. Urge, por conseguinte, o investimento em currículos de enfermagem ajustados aos novos contextos e realidade. A divulgação dos resultados deste estudo visa a sensibilização das instituições que lecionam os cursos de licenciatura em enfermagem, para a integração de conteúdos relacionados com a EF nos seus currículos, por forma a ajustarem os mesmos, aos desafios com os quais a enfermagem se tem vindo a deparar no século XXI.

chiatric Nursing, 31(2), 217-222. doi:10.1016/j.apnu.2016.09.013 Filmalter, C., Heyns, T., & Ferreira, R. (2018). Forensic patients in the emergency department: Who are they and how should we care for them? International Emergency Nursing, 40, 33-36. doi:10.1016/j. ienj.2017.09.007 Gomes, A. (2014). Enfermagem forense. Lisboa, Portugal: Lidel. Gomes, C. (2017). Preservação dos vestígios forenses: Conhecimentos e práticas dos enfermeiros do Serviço de Urgência e/ ou Emergência (Dissertação de mestrado). Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina, Portugal. Lei n.º 9/2009 de 4 de Março. Diário da República n.º 44/2009, Série I. Assembleia da República. Lisboa, Portugal. Lynch, V. (2011). Forensic nursing science: Global strategies in health and justice. Egyptian Journal of Forensic Sciences, 1(2), 69-76. doi:10.1016/j.ejfs.2011.04.001 Lynch, V., & Duval, J. (2011). Forensic nursing science (2nd ed.). St. Loius, MO: Elsevier Mosby. Ordem dos Enfermeiros. (2012). Regulamento do perfil de competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais. Recuperado de https://www.ordemenfermeiros.pt/ arquivo/publicacoes/Documents/divulgar%20-%20 regulamento%20do%20perfil_VF.pdf Ordem do Enfermeiros. (2009). Código deontológico do enfermeiro. Retrieved form https://www.enfermagem. edu.pt/images/stories/CodigoDeontologico.pdf Patel, J., Singh, H., Paresh, M., & Verma, C. (2018). Forensic odontology in the era of computer and technology. International Journal of Medical and Dental Sciences, 2(1), 59-64. doi:10.18311/ijmds/2013/19823 Santos, C. (2013). Contributos para a implementação da enfermagem forense em Portugal. (Dissertação de mestrado). Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina, Portugal. Santos, M., Lucas, G., Ferro, M., Marques, C., & Santa Rosa, M. (2017). Atuação e competência do enfermeiro forense na preservação de vestígios no serviço de urgência e emergência. In Congresso Internacional de Enfermagem (Vol. 1, No. 1). Sheridan, D., Nash, K., & Bresee, H. (2011). A enfermagem forense na urgência. In P. K. Howard, R. A. Steinmnn, S. Sheely: Enfermagem de urgência: Da teoria à prática. (6ª ed., pp. 189-201). Loures, Portugal: Lusociência. Simmons, B., & Grandfield, K. (2013). Focus on forensic nursing education. Journal of Emergency Nursing, 39(6), 633-634. doi:10.1016/j.jen.2013.06.010

Este trabalho foi desenvolvido no âmbito Mestrado de Medicina Legal, da Universidade do Porto. Referências Bibliográficas Bardin, L. (2008). Análise de conteúdo. Lisboa, Portugal: Edições 70. Camilo, L. (2017). Preservação da cena de crime pelo enfermeiro no serviço de atendimento móvel de urgência: Uma revisão integrativa. Caderno de Graduação-Ciências Biológicas e da Saúde, 4(2), 184. Coelho, M., Cunha, M., & Libório, R. (2016). Impacto da formação em ciências forenses. Servir, 59(1), 27-33. Cyr, J., & Paradis, J. (2012). The forensic float nurse: A new concept in the effective management of service delivery in a forensic program. Journal of forensic nursing, 8(4), 188-194. doi:10.1111/j.1939-3938.2012.01145.x Decreto-Lei n.º 74/2006 de 24 de Março. Diário da República nº 60, I série. Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior. Lisboa, Portugal. Direção Geral do Ensino Superior. (2018). Escolas de Enfermagem de Portugal. Recuperado de http://www.dges. gov.pt/guias/indcurso.asp?curso=9500 Ellis, H., & Alexander, V. (2017). The mentally ill in jail: Contemporary clinical and practice perspectives for psychiatric-mental health nursing. Archives of Psy-

Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19039

Estudo psicométrico da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor Psychometric study of the Nursing Care Scale for Pain Management Estudio psicométrico de la Escala de Prácticas de Enfermería en la Gestión del Dolor Catarina André Silva António* João Carvalho Duarte****

; Eduardo José Ferreira dos Santos**

; Madalena Cunha***

;

Resumo Enquadramento: A dor é gerida de forma ineficaz pelos enfermeiros, em parte pela inexistência de um instrumento capaz de medir e monitorizar esta prática. Objetivo: Avaliar as propriedades psicométricas da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor. Metodologia: Este estudo descritivo-correlacional avaliou a consistência interna através do alfa de Cronbach e a análise fatorial confirmatória através da matriz de covariâncias - algoritmo da máxima verosimilhança. Resultados: Foram incluídos 260 enfermeiros com uma média de 35,42 anos, sendo 78,5% mulheres. Após o refinamento da escala, a consistência interna global foi de α = 0,95 e por fatores de: Avaliação inicial α = 0,85; Planeamento α = 0,76; Execução de intervenções não farmacológicas α = 0,80; Ensino à pessoa com dor α = 0,89; Registo α = 0,76; Reavaliação α = 0,81, e Execução de intervenções farmacológicas α = 0,70. Os valores médios mais elevados dos scores globais são relativos às intervenções farmacológicas (3,13 ± 0,60). Conclusão: A escala é fiável e válida na avaliação das práticas de gestão da dor em enfermeiros portugueses. Os enfermeiros aplicam maioritariamente as intervenções farmacológicas para gerir a dor dos utentes. Palavras-chave: dor; manejo da dor; cuidados de enfermagem; psicometria

Abstract

Resumen

Background: Pain is inefficiently managed by nurses in part due to the lack of tools capable of measuring and monitoring such practice. Objective: To assess the psychometric properties of the Nursing Care Scale for Pain Management. Methodology: This descriptive correlational study assessed internal consistency using Cronbach’s alpha coefficient and confirmatory factor analysis using the covariance matrix - maximum likelihood algorithm. Results: The study involved 260 nurses with a mean age of 35.42 years, 78.5% of whom were women. After the refinement of the scale, the overall internal consistency was α = 0.95, and the score by factors was: initial assessment α = 0.85; Planning α = 0.76; Implementation of non-pharmacological interventions α = 0.80; Educating the person with pain α = 0.89; Registration α = 0.76; Reassessment α = 0.81, and Implementation of pharmacological interventions α = 0.70. The highest mean values of the overall scores are related to pharmacological interventions (3.13 ± 0.60). Conclusion: The scale is a reliable and valid tool for assessing the pain management practices of Portuguese nurses. Most nurses apply pharmacological interventions to manage the pain endured by patients. Keywords: pain; pain management; nursing care; psychometrics

Marco contextual: Los enfermeros gestionan de manera ineficaz el dolor, en parte debido a que no disponen de un instrumento capaz de medir y monitorear esta práctica. Objetivo: Evaluar las propiedades psicométricas de la escala de prácticas de enfermería en la gestión del dolor. Metodología: Este estudio descriptivo-correlacional evaluó la consistencia interna a través del alfa de Cronbach y el análisis factorial confirmatorio a través de la matriz de covarianza - algoritmo de máxima verosimilitud. Resultados: Se incluyeron 260 enfermeros con una edad media de 35,42 años, de los cuales el 78,5% eran mujeres. Tras el perfeccionamiento de la escala, la consistencia interna global fue α = 0,95 y por factores de: Evaluación inicial α = 0,85; Planificación α = 0,76; Ejecución de intervenciones no farmacológicas α = 0,80; Enseñanza a la persona con dolor α = 0,89; Registro α = 0,76; Reevaluación α = 0,81, y Ejecución de intervenciones farmacológicas α = 0,70. Los valores medios más altos de las puntuaciones globales están relacionados con las intervenciones farmacológicas (3,13 ± 0,60). Conclusión: La escala es fiable y válida en la evaluación de las prácticas de la gestión del dolor en enfermeros portugueses. La mayoría de los enfermeros aplican intervenciones farmacológicas para controlar el dolor en los pacientes. Palabras clave: dolor; manejo del dolor; atención de enfermería; psicometría

*MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, Serviço de Urgência, 3000-075, Coimbra, Portugal [catinhantonio@gmail.com]. https://orcid.org/0000-00018646-1913. Contribuição no artigo: revisão da literatura e redação do manuscrito; discussão dos dados; revisão da redação final do manuscrito. **MSc., Enfermeiro, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, Serviço de Reumatologia, Portugal. Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Portugal [ejf.santos87@gmail.com]. https://orcid.org/0000-00030557-2377. Contribuição no artigo: revisão da literatura e redação do manuscrito; tratamento dos dados; discussão dos dados; revisão da redação final do manuscrito. Morada para correspondência: Serviço de Reumatologia, Consulta Externa, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, Avenida Dr. Bissaya Barreto, 3000-075 Coimbra, Portugal. ***Ph.D., Docente, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde, CI&DETS, UNICISA-E, CIEC, 3500-843, Viseu, Portugal [iolmadalena2@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-0710-9220. Contribuição no artigo: revisão da literatura e redação do manuscrito; discussão dos dados; revisão da redação final do manuscrito. ****Ph.D., Docente, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde, CI&DETS, UNICISA-E, CIEC, 3500-843, Viseu, Portugal [jduarte@essv.ipv.pt]. https://orcid.org/00000001-7082-8012. Contribuição no artigo: tratamento dos dados; discussão dos dados; revisão da redação final do manuscrito. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 27.06.19 Aceite para publicação em: 26.08.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 51 - 62

Introdução

Nesse sentido, a dor é, fundamentalmente, um processo complexo e multidimensional, uma experiência que envolve fatores físicos, psicológicos, emocionais e socioculturais (Ribeiro, 2013; Glowacki, 2015). A dor é um fenómeno com elevada prevalência e os estudos têm demonstrado que é comum entre os doentes hospitalizados, sobretudo devido à existência de uma falta de adesão às recomendações de gestão da dor e, inclusive, devido a deficits de formação dos profissionais de saúde que assistem a pessoa com dor (Hong & Lee, 2014; Kizza et al., 2016; Andersson et al., 2017). Assim, urge melhorar a gestão da dor, envolvendo não só o desenvolvimento de novos medicamentos ou tecnologias, mas também utilizando e potenciando os conhecimentos existentes dos profissionais de saúde por parte das instituições (Kizza et al., 2016; Andersson et al., 2017). O papel dos enfermeiros na gestão da dor é fulcral e compreende a sua avaliação, o recurso a medidas farmacológicas e não farmacológicas adequadas a cada caso. Como exemplos de medidas não farmacológicas, temos a aplicação do calor e frio, técnica de distração, técnica de massagem, técnica de relaxamento, promoção do conforto, toque terapêutico, entre outras (Drake & Williams, 2017). Para que a gestão da dor seja adequada, é preconizado que esta seja monitorizada sistematicamente, no entanto nem sempre os enfermeiros a avaliam adequadamente assumindo as suas próprias estimativas de dor (Drake & Williams, 2017). Isso leva a que, em alguns estudos, o nível de conhecimentos dos enfermeiros sobre os princípios da gestão e avaliação da dor apenas seja tido como adequado (Kizza et al., 2016). Mesmo assim, vários estudos demonstraram que a adoção de guidelines da gestão da dor e a formação contínua melhoraram as práticas de gestão e avaliação da dor (Hong & Lee, 2014; Kizza et al., 2016; Andersson et al., 2017). A utilização de um instrumento capaz de medir e monitorizar estas práticas permitirá objetivar a realidade e implementar estratégias dirigidas que a podem minimizar.

A dor é uma experiência universal de todo o ser humano porque em algum momento da vida as pessoas são confrontadas pela mesma (Larner, 2014). Apesar desta inevitabilidade com o seu confronto, nem todas as pessoas suportam a dor e se referem a ela da mesma maneira, abrangendo a universalidade da experiência dolorosa, múltiplas facetas da subjetividade humana (Larner, 2014). Por este motivo, e sobretudo pela sua subjetividade, assume-se que o método mais fiável para medir a dor se deve basear no autorrelato, devendo ser o próprio doente a autoavaliar e a caracterizar a sua dor (Barr et al., 2013). Devido à elevada prevalência da dor é necessário que sejam implementadas medidas para a sua gestão, sendo fulcral uma formação adequada dos profissionais que assistem a pessoa com dor (Hong & Lee, 2014; Kizza, Muliira, Kohi, & Nabirye, 2016; Andersson et al., 2017). Contudo, ainda se verifica que muitos doentes continuam a ter a sua dor gerida ineficazmente devido sobretudo ao não cumprimento das recomendações das práticas de gestão da dor e, inclusive, devido a deficits de formação (Hong & Lee, 2014; Kizza et al., 2016; Andersson et al., 2017). Como a dor não tem recebido a devida prioridade, permanecendo sem controlo por parte dos profissionais de saúde, justifica-se a pertinência deste estudo, cujo objetivo principal consistiu em avaliar as propriedades psicométricas, nomeadamente a estrutura fatorial e a consistência interna da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor (António, 2017). Esta escala é um instrumento de autopreenchimento constituído por 68 itens, desenvolvida em Portugal em 2017, e integra um questionário dividido em duas partes, sendo a primeira constituída por questões sociodemográficas e a segunda pela referida escala. A sua utilização permitirá medir e monitorizar esta prática no sentido de implementar medidas dirigidas para potenciar a melhoria dos resultados.

Enquadramento

Questão de investigação

A dor tem diferentes apresentações, podendo desaparecer rapidamente, durar meses, anos ou tornar-se recorrente, pode transtornar levemente a rotina diária ou inviabilizar completamente o modo de vida de uma pessoa (Ribeiro, 2013).

A Escala de práticas de enfermagem na gestão da dor evidencia propriedades psicométricas adequadas para avaliar esta prática?

Estudo psicométrico da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

Metodologia

da consistência interna foram considerados os seguintes valores de referência: >0,9 muito boa; 0,8-0,9 boa; 0,7-0,8 média; 0,6-0,7 razoável; 0,5-0,6 má; <0,5 inaceitável (Marôco, 2014). Quanto ao coeficiente de correlação de Pearson, foram assumidas as seguintes associações: r < 0,2 muito baixa; 0,2 ≤ r ≤ 0,39 baixa; 0,4 ≤ r ≤ 0,69 moderada; 0,7 ≤ r ≤ 0,89 alta; 0,9 ≤ r ≤ 1 muito alta (Marôco, 2014). Para realizar a análise fatorial confirmatória foi utilizado o software AMOS V.24.0 (IBM SPSS, Chicago, Illinois, USA), e considerada a matriz de covariâncias através do algoritmo da máxima verosimilhança. Previamente à realização desta análise, os pressupostos da normalidade foram confirmados através dos coeficientes de assimetria, curtose e pelo coeficiente multivariado de Mardia, cujos valores de referência são respetivamente de: ≤3,0; ≤ 7,0 e 5,0 (Hair, Black, Babin, Anderson, & Tatham, 2005; Kline, 2005; Marôco, 2014). Conforme recomendado, foram utilizados diferentes índices de ajustamento global, nomeadamente a razão entre o Qui-quadrado e os Graus de Liberdade (x²/gl), o Goodness-of-Fit Index (GFI), o Comparative-of-Fit Index (CFI), o Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), o Root Mean square Residual (RMR) e o Standardized Root Mean square Residual (SRMR). Assume-se um bom ajustamento dos modelos quando: x²/gl < 3; os valores do GFI e o CFI > 0,90; os valores do RMSEA, RMR e SRMR < 0,06 são considerados ideais, embora valores entre 0,08 e 0,10 sejam aceitáveis. Para analisar a qualidade do ajustamento local do modelo foram considerados os coeficientes lambda (λ) e a fiabilidade individual dos itens (r2) cujos valores de referência são de 0,50 e 0,25, respetivamente (Byrne, 2000; Marôco, 2014).

Foi realizado um estudo descritivo-correlacional de carácter psicométrico, que teve por base a recolha de dados em corte transversal numa amostra não probabilística de conveniência em dois serviços de urgência de adultos da região centro de Portugal. Apenas foram incluídos enfermeiros que exerciam funções neste contexto e que não exerciam cargos de gestão. Todos os participantes assinaram o consentimento informado previamente à realização de qualquer procedimento. A aprovação da Comissão de Ética foi garantida pelo Parecer da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (N.º 162-05/2013) e pelo Parecer do Centro Hospitalar Tondela Viseu (N.º 02/05/2018). Instrumento de recolha de dados A Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor é um instrumento de autopreenchimento de 68 itens constituído por duas partes: a primeira integra questões de caracterização socioprofissional (idade, sexo, habilitações académicas, tempo de exercício profissional, tempo de exercício profissional no serviço de urgência); a segunda inclui questões de avaliação sobre as práticas de enfermagem implementadas na gestão da dor nos seguintes domínios: avaliação inicial (itens 1-28), planeamento (itens 3137), execução de intervenções farmacológicas (itens 38-40) e não farmacológicas (itens 4152), reavaliação (itens 53-54; 57-60), registo (itens 29-30; 55-56), ensino à pessoa com dor (itens 61-68). Estes itens são avaliados através de uma escala de likert que quantifica o valor de frequência de ocorrência com scores de: (0) não sei/sem opinião; (1) nunca; (2) raramente; (3) frequentemente; (4) sempre (António, 2017). O processo de construção desta escala teve por base uma análise semântica e de conteúdo por painel de peritos com posterior aplicação de pré-teste (António, 2017).

Resultados Este estudo incluiu 260 enfermeiros, com idades compreendidas entre 22 e 59 anos e uma média de 35,42 anos (Desvio Padrão - DP ± 7,62 anos), maioritariamente do género feminino (78,5%), 75,8% com grau de bacharel/ licenciado e 70,7% em pós-graduação. O tempo de exercício profissional foi em média de 12,21 anos (DP ± 7,76 anos) e o tempo de experiên-

Técnicas estatísticas As análises descritivas, correlacionais e o estudo da consistência interna foram realizadas através do software IBM SPSS Statistics, versão 24.0, pela determinação do coeficiente de correlação de Pearson e do alfa de Cronbach. Para análise

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CATARINA ANDRÉ SILVA ANTÓNIO et al.

cia no serviço de urgência de 9,21 anos (DP ± 6,89 anos). A análise da fiabilidade da Escala de práticas de enfermagem na gestão da dor revelou que as

médias dos itens oscilaram entre 1,85 (item 45) e 3,38 (item 6). O estudo da consistência interna foi considerado muito bom quer por item quer para o valor global (α = 0,95; Tabela 1).

Tabela 1 Consistência Interna da Escala de práticas de enfermagem na gestão da dor N.º Itens Item 1

Reconheço a pessoa como melhor avaliador da sua dor

Média

Desvio padrão

α sem item

3,12

0,74

0,95

Acredito sempre na pessoa que sente dor

2,99

0,77

0,95

Realizo exame físico na colheita da história da dor

2,73

0,98

0,95

Caracterizo a dor segundo a duração

3,08

0,78

0,95

Caracterizo a dor segundo a frequência

3,08

0,82

0,95

Caracterizo a dor segundo a localização

3,38

0,59

0,95

Caracterizo a dor segundo a intensidade

3,33

0,71

0,95

Caracterizo a dor segundo a qualidade

2,68

1,12

0,95

Pesquiso formas habituais da pessoa comunicar/expressar a dor

2,58

1,08

0,95

Considero os fatores de alívio e/ou de agravamento da dor

3,15

0,68

0,95

Questiono sobre as estratégias de coping no controlo da dor

2,39

1,10

0,95

Interrogo a pessoa sobre as implicações da dor nas atividades de vida diária

2,77

0,89

0,95

Exploro o conhecimento da pessoa sobre a dor

2,18

1,08

0,95

Avalio o impacto emocional da dor

2,50

0,97

0,95

Avalio o impacto socioeconómico da dor

1,97

0,95

Avalio o impacto espiritual da dor

1,93

0,98

0,95

Identifico os sintomas associados à dor Adequo o instrumento de avaliação da dor atendendo às características da pessoa Monitorizo a dor através de escalas da dor

3,07

0,70

0,95

2,92

1,05

0,95

3,21

0,90

0,95

2,66

1,10

0,95

2,75

1,06

0,95

3,19

2,65

0,96

2,90

0,92

0,95

18 19 20 21 22 23

Avalio a intensidade da dor privilegiando instrumentos de autoavaliação Avalio a dor nas pessoas com incapacidade de comunicação verbal e/ou alterações cognitivas, com base em indicadores fisiológicos e comportamentais, utilizando escalas de heteroavaliação Avalio a intensidade da dor de forma regular e sistemática, à semelhança de outros sinais vitais A par da avaliação da dor, avalio a frequência cardíaca

A par da avaliação da dor, avalio frequência respiratória

2,62

1,03

0,95

A par da avaliação da dor, avalio a tensão arterial Mantenho a mesma escala de avaliação da dor em todas as avaliações, na mesma pessoa, exceto se a situação clínica justificar a sua mudança Adapto a frequência da avaliação da dor ao estado clínico da pessoa

2,64

1,05

0,95

2,88

1,09

0,95

3,04

0,88

0,95

3,03

1,03

0,95

2,95

1,03

0,95

26 27 28 29

Avalio a dor no mínimo uma vez por turno Registo a intensidade da dor no suporte de sinais vitais disponível no programa informático

Estudo psicométrico da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

Registo as características e história da dor em notas de enfermagem

2,74

0,95

Identifico diagnóstico de dor

2,18

1,13

0,95

Planeio intervenções para o controlo da dor Considero o fluxograma (ex. cefaleias, dor abdominal, torácica) no planeamento de intervenções para o controlo da dor Considero o discriminador (ex. dor moderada, severa, dor precordial) no planeamento de intervenções para controlo da dor Colaboro ativamente com a restante equipa multidisciplinar no estabelecimento de um plano de intervenção para o controlo da dor Envolvo a pessoa na definição e reajustamento do plano terapêutico Ajusto o plano terapêutico de acordo com os resultados da reavaliação e com os recursos disponíveis Conheço os fármacos analgésicos prescritos (indicações, contraindicações, efeitos colaterais, interações medicamentosas) Vigio a segurança da terapêutica analgésica Previno e controlo a dor decorrente de intervenções de Enfermagem e de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos Conheço as intervenções não farmacológicas para controlo da dor (indicações, contraindicações, efeitos colaterais) Utilizo intervenções não farmacológicas em complementaridade da terapêutica farmacológica Aplico calor e frio, quando adequado, para controlo da dor

2,66

1,08

0,95

2,42

1,21

0,95

2,70

1,10

0,95

2,83

0,94

0,95

2,42

1,16

0,95

2,68

1,05

0,95

3,27

0,68

0,95

3,28

0,64

0,95

2,87

0,93

0,95

2,76

1,04

0,95

2,48

1,06

0,95

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Executo a técnica de distração, quando adequado, para controlo da dor Executo a técnica de imaginação guiada, quando adequada, para controlo da dor Executo a técnica de massagem, quando adequada, para controlo da dor

2,66

0,88

0,95

2,41

1,01

0,95

1,85

0,93

0,95

2,14

0,89

0,95

1,97

0,97

0,95

2,40

0,95

Executo a técnica de relaxamento, quando adequada, para controlo da dor Promovo um ambiente físico adequado (luz, ruído, temperatura ambiente, privacidade) para controlo da dor Adequo o posicionamento da pessoa para controlo da dor

3,14

0,62

0,95

Promovo o conforto para controlo da dor

3,15

0,67

0,95

Promovo o toque terapêutico para controlo da dor Realizo ou mantenho imobilização física para prevenir alinhamento em situações de traumatismo Monitorizo a eficácia das intervenções farmacológicas implementadas

2,60

1,01

0,95

2,91

1,05

0,95

2,98

0,91

0,95

2,69

1,02

0,95

2,70

1,14

0,95

2,48

1,09

0,95

2,22

1,09

0,95

2,82

1,05

0,95

2,92

0,93

0,95

2,73

1,07

0,95

2,16

1,08

0,95

2,20

1,06

0,95

2,35

1,07

0,95

2,33

1,01

0,95

2,56

0,97

0,95

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 34 65

Monitorizo a eficácia das intervenções não farmacológicas implementadas Registo sistematicamente as intervenções farmacológicas, os seus efeitos, bem como as mudanças do plano terapêutico Registo sistematicamente as intervenções não farmacológicas, os seus efeitos, bem como as mudanças do plano terapêutico Programa no sistema informático reavaliações posteriores após intervenção para o controlo da dor Na reavaliação da dor, comparo com o valor anterior Comunico os resultados de avaliação/intervenção da dor à equipa multidisciplinar, garantindo a continuidade do cuidado Comunico os resultados da avaliação/intervenção da dor a outras equipas aquando da transferência do doente para outra unidade Avalia o conhecimento da pessoa sobre autocontrolo da dor Ensino a pessoa sobre autocontrolo da dor Avalio conhecimento da pessoa sobre estratégias farmacológicas para controlo da dor Avalio conhecimento da pessoa sobre estratégias não farmacológicas para controlo da dor Ensino a pessoa sobre estratégias farmacológicas e para controlo da dor

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CATARINA ANDRÉ SILVA ANTÓNIO et al.

Ensino a pessoa sobre estratégias não farmacológicas e para controlo da dor

2,54

0,94

0,95

Ensino a pessoa acerca dos efeitos colaterais da terapêutica analgésica Instruo a pessoa sobre a necessidade de alertar precocemente os profissionais de saúde para alterações à dor (agravamento, mudança de padrão, novas fontes e tipos, efeitos colaterais da terapêutica analgésica) Coeficiente alfa de Cronbach global

2,75

0,85

0,95

2,97

0,77

0,95

correr do processo de refinamento do modelo (Marôco, 2014). Assim, este processo permitiu eliminar 24 itens. Verificou-se também que os valores correlacionais entre os fatores eram elevados, pelo que se propôs uma estrutura hierárquica com um fator de 2.ª ordem (Figura 1). A menor correlação registada com o fator global foi observada no fator 7, que explica 45% e a maior com o fator 6, com uma variabilidade de 96% (Figura 1).

Análise fatorial confirmatória Inicialmente, foram analisadas as trajetórias dos itens para os respetivos fatores, os rácios críticos correspondentes e os coeficientes lambda da solução heptafatorial, sendo todos os rácios estatisticamente significativos (p < 0,05). Contudo, verificou-se que vários itens apresentam saturações inferiores a 0,50 e fiabilidade individual inferior a 0,25 afetando negativamente os índices de ajustamento global, sendo por isso recomendado eliminar esses itens no de-

Figura 1. Modelo de 2.ª ordem.

Na Tabela 2 é apresentada a síntese dos índices de ajustamento global.

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Tabela 2 Índices de qualidade do ajustamento de todos os modelos Modelo

x2/gl

GFI

CFI

RMSEA

RMR

SRMR

Modelo inicial

2,70

0,58

0,55

0,08

0,07

Modelo com índices de modificação

2,98

0,63

0,66

0,08

0,07

Modelo com itens eliminados

2,12

0,75

0,82

0,06

Modelo de 2.ª ordem

2,18

0,74

0,81

0,06

Nota. x2/gl - Qui-quadrado / Graus de Liberdade; GFI - Goodness-of-Fit Index; CFI - Comparative-of-Fit Index; RMSEA - Root Mean Square Error of Approximation; RMR - Root Mean square Residual; SRMR - Standardized Root Mean square Residual.

De salientar que no processo de refinamento do modelo os índices de ajustamento melhoraram, registando valores adequados, com exceção para o GFI, que se mostrou inadequado e CFI, com ajustamento sofrível.

Tendo por base a versão final da escala, foi ainda possível analisar a sua estrutura fatorial, e analisar a consistência por fatores (Tabela 3).

Tabela 3 Consistência interna por fatores Itens

Média

Desvio padrão

r/item total

α sem item

Avaliação inicial

0,85 5

3,08

0,82

0,47

0,32

0,85

3,15

0,68

0,57

0,42

0,84

2,77

0,89

0,46

0,28

0,85

2,50

0,97

0,51

0,33

0,84

1,93

0,98

0,51

0,32

0,84

3,07

0,70

0,45

0,31

0,85

2,92

1,05

0,64

0,50

0,83

3,21

0,90

0,60

0,40

0,84

2,66

1,10

0,57

0,42

0,84

2,75

1,06

0,53

0,37

0,84

2,62

1,03

0,51

0,29

0,84

3,04

0,88

0,57

0,37

Planeamento

0,84 0,76

2,18

1,13

0,39

0,18

0,76

2,66

1,08

0,59

0,38

0,70

2,70

1,10

0,46

0,28

0,74

2,83

0,94

0,51

0,30

0,73

2,42

1,16

0,54

0,42

0,72

2,68

1,05

0,54

0,41

0,72

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CATARINA ANDRÉ SILVA ANTÓNIO et al.

Execução de intervenções não farmacológicas

0,80

2,76

1,04

0,56

0,35

0,77

2,48

1,06

0,51

0,32

0,78

2,66

0,88

0,51

0,32

0,78

1,97

0,97

0,46

0,31

0,78

2,40

0,95

0,54

0,34

0,77

3,14

0,62

0,54

0,62

0,78

3,15

0,67

0,51

0,60

0,78

2,60

1,01

0,52

0,28

0,77

2,20

1,06

0,65

0,45

0,88

2,35

1,07

0,78

0,71

0,85

2,33

1,01

0,83

0,76

0,85

2,56

0,97

0,72

0,58

0,86

2,54

0,94

0,70

0,58

0,87

2,75

0,85

0,54

0,31

0,89

Ensino à pessoa com dor

0,89

Registo

0,76 30

2,74

0,95

0,45

0,21

0,83

2,70

1,14

0,66

0,51

0,61

2,48

1,09

0,71

0,54

0,55

2,98

0,91

0,50

0,40

0,80

2,69

1,02

0,63

0,53

0,77

2,22

1,09

0,50

0,30

0,80

2,82

1,05

0,62

0,44

0,77

2,92

0,93

0,61

0,52

0,78

2,73

1,07

0,61

0,53

0,78

Reavaliação

0,81

Execução de intervenções farmacológicas

0,70

3,27

0,68

0,54

0,30

0,58

3,28

0,64

0,54

0,31

0,59

2,87

0,93

0,51

0,26

0,66

Para o fator Avaliação inicial observou-se que pelos valores médios, o item mais favorável foi o 19 e o menos favorável o item 16. Os coeficientes de alpha de Cronbach obtidos nos 12 itens oscilaram entre 0,83 no item 18 e 0,85 nos itens 5, 12 e 17, indicando uma boa consistência, com um alfa global de 0,85. O maior valor de correlação situou-se no item 18 (r = 0,64), com uma variabilidade de 50,9% e o que apresentou menor correlação foi o item 17 (r = 0,45), com uma percentagem de variância

explicada de 32,0%. No que concerne ao fator Planeamento, em termos médios o item mais favorável foi o 35 e o menos favorável foi o item 31, apesar de os resultados indicarem que se encontram bem centrados, dados os valores médios e os respetivos desvios padrão obtidos. Os coeficientes dos 6 itens desta dimensão oscilaram entre α = 0,76 no item 31 e α = 0,70 no item 32, indicando uma consistência interna razoável, com um alfa global de 0,76. O maior valor de

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correlação situou-se no item 32 (r = 0,59) e o item que apresentou menor correlação foi o item 31 (r = 0,39), com variabilidades de 38,6% e de 18,2%. Quanto ao fator Execução de intervenções não farmacológicas, a melhor média registou-se no item 50 e a menor recaiu no item 47. Os coeficientes variaram entre α = 0,77 no item 41 e α = 0,78 no item 47, com um coeficiente global de α = 0,80, o que revelou uma boa consistência interna. O maior valor correlacional obtido situou-se no item 41 (r = 0,56) e o menor no item 47 (r = 0,46), com percentagens de variância explicada de 35,9% e 31,0%, respetivamente. Para o fator Ensino à pessoa com dor verificou-se que, pelos valores médios, o item mais favorável foi o 67 e o menos favorável o item 62. Os coeficientes obtidos nos 6 itens oscilaram entre α = 0,85 no item 64 e α = 0,89 no item 67, indicando uma boa consistência, com um alfa global de 0,89. O maior valor de correlação situou-se no item 64 (r = 0,83), com uma variabilidade de 76,5% e o que apresentou menor correlação foi o item 67 (r = 0,54), com uma percentagem de variância explicada de 31,1%. Quanto ao fator Registo, a maior média registou-se no item 30 e a menor recaiu no item 56. Os coeficientes variaram entre α = 0,55 no item 56 e α = 0,83 no item 30, com um coeficiente global de α = 0,76, o que revelou uma boa e razoável consistência interna. O maior valor correlacional obtido situou-se no item 56 (r = 0,71) e o menor no item 30 (r = 0,45), com percentagens de variância explicada de 54,5% e 21,3%, respetivamente. No que concerne ao fator Reavaliação, em termos médios o item mais favorável foi o 53 e o menos favorável o item 57. Os coeficientes dos 6 itens desta dimensão que oscilaram entre α = 0,77 no item 54 e α = 0,80 no item 57 indicaram uma consistência interna entre o razoável e boa, com um coeficiente global de α = 0,81. O maior valor de correlação situou-se no item 54 (r = 0,63) e o item que apresentou menor correlação foi o item 57 (r = 0,50), com variabilidades de 53,0% e de 30,7%. Por último, para o fator Execução de intervenções farmacológicas, observou-se que pelos valores médios, o item mais favorável foi o 39 e o menos favorável o item 40. Os coeficientes obtidos nos três itens que oscilaram entre α = 0,58 no item 38 e α = 0,66 no item 40, indi-

caram uma razoável consistência, com um alfa global de 0,70. O maior valor de correlação situou-se no item 39 (r = 0,54), com uma variabilidade de 31,0% e o que apresentou menor correlação foi o item 40 (r = 0,51), com uma percentagem de variância explicada de 26,2%. Práticas de gestão da dor Os resultados relativos aos valores médios do score global e fatores da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor indicaram que o valor médio mais elevado correspondeu ao fator Execução de intervenções farmacológicas (Média – M = 3,13 ± 0,60), seguindo-se os fatores Avaliação inicial (M = 2,80 ± 0,58), Reavaliação (M = 2,72 ± 0,73), Execução de intervenções não-farmacológicas (M = 2,64 ± 0,59), Registo (M = 2,64 ± 0,88), Planeamento (M = 2,57 ± 0,73) e por último o fator Ensino à pessoa com dor (M = 2,45 ± 0,79). As estatísticas relativas às práticas de gestão da dor em função do género revelaram que, em ambos os sexos, os participantes apresentaram igual valor médio para o Planeamento (M = 2,66), Ensino à pessoa com dor (M = 2,50), Reavaliação (M = 2,83) e para a Execução de intervenções farmacológicas (M = 3,00). Contudo, as enfermeiras diferenciam-se em relação aos enfermeiros, mostrando melhores práticas de gestão da dor na Avaliação inicial (M = 2,91 vs M = 2,58), na Execução de intervenções não-farmacológicas (M = 2,75 vs M = 2,50) e no Registo (M = 2,83 vs M = 2,66).

Discussão Este estudo da validação das propriedades psicométricas da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor foi focado na validade de constructo, de conteúdo e de critério, procurando-se aprofundar mais amplamente a validade do constructo. A validade de constructo procura identificar se o instrumento mede realmente o que pretende medir e é simplesmente aceite, na medida em que as provas a seu favor vão sendo superiores às provas contrárias (Cunha et al., 2018). O estudo da consistência interna foi considerado muito bom através do valor global α = 0,95. A consistência interna dos 68 itens finais que constituem a escala oscilaram entre uma consistência

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razoável e uma consistência boa. O ajustamento do modelo final (2.ª ordem) apresentou valores adequados em quatro dos seis índices, com exceção do GFI e CFI. Nesse sentido, é recomendável a replicação do estudo psicométrico em amostras mais alargadas para obter uma maior sensibilidade. Globalmente, a escala demonstra ser fiável e válida na avaliação das práticas de gestão da dor em enfermeiros portugueses. Os resultados da aplicação da escala demonstraram adicionalmente que, de todas as práticas de gestão da dor, os enfermeiros executam maioritariamente as intervenções farmacológicas. Este achado, que é corroborado por vários estudos, deve-se sobretudo ao facto de se tratar de uma intervenção interdisciplinar, de existirem dificuldades na aplicação das restantes medidas de gestão da dor, como é o caso da execução de intervenções não farmacológicas e da realização das avaliações da dor (que incluem a avaliação inicial, planeamento, ensinos, registos e reavaliação; Becker et al., 2017; Dequeker, Van Lancker, & Van Hecke, 2018; Gan et al., 2018). A avaliação da dor é reconhecida na literatura científica como um desafio, sendo os ensinos sobre a dor e o planeamento das intervenções as áreas mais negligenciadas na prática clínica (Araujo & Romero, 2015; Medrzycka-Dabrowka, Dąbrowski, Gutysz-Wojnicka, Gawroska-Krzemińska, & Ozga, 2017). Os resultados do presente estudo também corroboram estes achados, dado que os ensinos sobre a dor e o planeamento obtiveram os scores médios globais mais baixos. Para além disso, são reconhecidas as dificuldades e barreiras que o contexto específico dos serviços de urgência impõem, dos quais podemos salientar a falta de tempo, o excesso de trabalho e a relutância de prescrição e implementação de medidas farmacológicas devido a uma deficitária avaliação da experiência dolorosa (Pretorius, Searle, & Marshall, 2015). Também se verificou neste estudo que os registos assumem scores médios mais baixos, o que pode comprometer o subsequente processo de monitorização e reavaliação da dor, impondo uma ineficaz gestão da mesma. As enfermeiras demonstraram melhores práticas de gestão da dor do que os enfermeiros. É de referir que este estudo é alvo de algumas limitações. Primeiro, devemos salientar que embora o tamanho da amostra seja satisfatória, a escala tem muitos itens mesmo após o seu

refinamento. Como foi anteriormente referido, foram eliminados 24 itens, mas a escala preservou 44. Contudo, se aumentássemos a amostra, os resultados iriam manter-se semelhantes, porque foram realizadas simulações de reamostragem bootstrap (n = 2000) e não se verificaram alterações significativas nos modelos apresentados. Por fim, e apesar de a amostra ser constituída por dois serviços de urgência, não se invalida a importância da realização de um futuro estudo multicêntrico mais alargado ou de estudos adicionais para outros contextos mais específicos.

Conclusão A singularidade da dor e os inúmeros fatores que a influenciam requerem que a sua gestão seja assente em adequadas práticas, que muitas vezes se materializam com a implementação de programas de melhoria contínua da avaliação da dor. Contudo, a não existência de instrumentos que mensurem este constructo tornam esta realidade pouco estudada. Foi nesse sentido que a Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor foi criada e se justifica o presente estudo psicométrico, que revelou uma consistência interna muito boa, demonstrando que a escala é fiável e válida na avaliação das práticas de gestão da dor em enfermeiros portugueses de serviços de urgência. De todas as práticas de gestão da dor, os enfermeiros aplicam maioritariamente as intervenções farmacológicas. As enfermeiras demonstraram melhores práticas de gestão da dor do que os enfermeiros. Em relação às implicações para a prática e como os enfermeiros aplicam maioritariamente às intervenções farmacológicas para gerir a dor, sendo as restantes práticas menos valorizadas, é necessário o planeamento de formação contínua e auditoria das mesmas. Para otimizar esta monitorização, a presente escala pode constituir um válido contributo. Por fim, e tendo por base as implicações para a investigação, é fulcral reforçar as evidências atuais e, apesar de terem sido avaliadas importantes propriedades psicométricas, é relevante que futuros estudos se debrucem sobre as que não foram alvo de atenção, nomeadamente a estabilidade temporal da escala devido à sua potencial utilização para monitorizar práticas.

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Fontes de financiamento Este estudo foi financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia do Governo Português e pelo CI&DETS, IPV.

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CATARINA ANDRÉ SILVA ANTÓNIO et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19025

Necessidade real do doente: perceção de pessoas com ostomias intestinais sobre os fatores associados às complicações

Patient’s real necessity: perception of people with intestinal stomas about factors associated with complications Necesidad real del paciente: percepción de las personas con estomas intestinales sobre los factores asociados a las complicaciones

Yterfania Soares Feitosa* ; Luis Rafael Leite Sampaio** ; Déborah Albuquerque Alves Moreira*** Francisco Antonio da Cruz Mendonça**** ; Tatyelle Bezerra Carvalho***** ; Thereza Maria Magalhães Moreira****** ; Juliano Teixeira Moraes*******

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Resumo Enquadramento: A pessoa com ostomia intestinal pode desenvolver complicações que acarretam impactos emocionais, físicos e socioeconómicos, sendo necessário conhecer os fatores associados para a construção do plano de cuidados. Objetivo: Evidenciar as perceções de pessoas com ostomias, acompanhadas num Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada (SASPO), sobre fatores associados às complicações em ostomias intestinais. Metodologia: Estudo descritivo, qualitativo, realizado com 65 participantes com ostomias intestinais. Dados colhidos por meio de roteiro de entrevista estruturada, entre abril e junho de 2018, no SASPO no estado do Ceará, Brasil, e submetidos à técnica de análise de conteúdo. Resultados: Causalidades atribuídas a alterações da pele relacionadas com o equipamento coletor; conhecimento insuficiente sobre as estratégias de autocuidado; conhecimento insuficiente sobre fatores associados às complicações; alterações relacionadas com o contacto do efluente com a pele; distúrbio de autoimagem relacionado com as complicações tardias; e sentimentos relacionados com o processo de compra dos equipamentos coletores. Conclusão: É necessário o desenvolvimento de estratégias preventivas para a preparação de profissionais e pacientes sobre fatores associados às complicações das ostomias. Palavras-chave: ostomia; complicações; causalidade

Abstract

Resumen

Background: The person with an intestinal stoma can develop complications that cause biopsychosocial impact. To know associated factors helps identify risks and develop an individualized care plan. Objectives: To highlight the perception of people with stomas treated at the Health Care Service for People with Stoma (Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada - SASPO) in Ceará, Brazil, about factors associated with complications in intestinal stomas. Methodology: Descriptive, qualitative study performed with 65 participants with an intestinal stoma. Data gathered through structured interview, between April and June 2018, in the SASPO in Ceará, Brazil, and analyzed by the content analysis approach. Results: Causalities attributed to ostomy and peristomal skin complications: skin changes related to collecting device; insufficient knowledge about self-care strategies and factors associated with complications; alterations associated with the effluent in contact with the skin; self-image disorder related to later complications and feelings related to the collecting device purchase process. Conclusion: It is mandatory to develop prevention strategies to prepare professionals and patients regarding possible factors associated with complications. Keywords: ostomy; complications; causality

Marco contextual: La persona con estoma intestinal puede desarrollar complicaciones que causan impactos emocionales, físicos y socioeconómicos, por lo que es necesario conocer los factores asociados para construir un plan de atención. Objetivo: Destacar las percepciones de las personas con estomas, monitorizadas en un Servicio de Atención Sanitaria de la Persona Ostomizada (Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada - SASPO), sobre los factores asociados a las complicaciones de los estomas intestinales. Metodología: Estudio descriptivo y cualitativo realizado con 65 participantes con estomas intestinales. Los datos se recogieron a través de un guion de entrevista estructurada, entre abril y junio de 2018, en el SASPO en el estado de Ceará, Brasil, y se sometieron a la técnica de análisis de contenido. Resultados: Las causas atribuidas fueron alteraciones de la piel relacionadas con el equipo colector; conocimiento insuficiente de las estrategias de autocuidado; conocimiento insuficiente de los factores asociados con las complicaciones; alteraciones relacionadas con el contacto del efluente con la piel; trastorno de la autoimagen relacionado con complicaciones tardías, y sentimientos relacionados con el proceso de compra de los equipos colectores. Conclusión: Es necesario desarrollar estrategias preventivas para preparar a profesionales y pacientes en torno a los factores asociados a las complicaciones de los estomas. Palabras clave: ostomía; complicaciones; causalidad

*MSc., Enfermeira, Universidade de Fortaleza, 60811-905, Fortaleza, Brasil [yterfania@ yahoo.com.br]. https://orcid.org/0000-0002-6021-7557. Contribuição no artigo: colheita de dados e escrita do artigo. **Ph.D., Docente, UnIversidade Regional do Cariri, 63105-010, Crato, Brasil [rafael.sampaio@urca.br]. https://orcid.org/0000-0003-1437-9421. Contribuição no artigo: orientação de todas as etapas da pesquisa, revisão crítica e redação final do artigo. Morada para correspondência: Rua Cel. Antônio Luis, 1161 - 63105-000 - Pimenta - Crato/CE, Brasil. ***Pós-Graduação, Enfermeira, Universidade Regional do Cariri, 63105-010, Crato, Brasil [deboraah.albuquerque@outlook.com]. https://orcid.org/0000-0002-2823-8681. Contribuição no artigo: escrita do artigo. ****Ph.D., Enfermeiro, Centro Universitário Estácio do Ceará, 60810-270, Fortaleza, Brasil [mendoncafac@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-3957-7048. Contribuição no artigo: revisão do artigo. *****Pós-Graduação, Enfermeira, Universidade Regional do Cariri, 63105-010, Crato, Brasil [tatyelle_bc@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-6515-7963. Contribuição no artigo: escrita do artigo e adequação às normas da revista. ******Ph.D., Enfermeira, Universidade Estadual do Ceará, 60741-000, Fortaleza, Brasil [thereza.moreira@uece.br]. https://orcid.org/0000-0003-1424-0649. Contribuição no artigo: revisão do artigo. *******Ph.D., Enfermeiro, Universidade Federal de São João del-Rei, 36307-352, Minas Gerais, Brasil [julianotmoraes@ufsj.edu.br]. https://orcid.org/0000-0002-1109-962X. Contribuição no artigo: revisão do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 09.05.19 Aceite para publicação em: 30.08.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 63 - 72

Introdução

efluente, gestão inadequada do equipamento coletor, tempo de permanência, frequência de troca, entre outras (Santos & Cesaretti, 2015). Face a este cenário, a presente investigação foi fundamentada com o propósito de identificar as principais complicações em ostomias intestinais, devido à relevância de se ampliarem as discussões acerca desta problemática, em função do impacto emocional, físico e socioeconómico acarretado pelas complicações em ostomias. Face ao exposto, o presente estudo objetivou evidenciar as perceções das pessoas com ostomias, acompanhadas no Serviço de Atenção à Saúde da Pessoa Ostomizada (SASPO), no Estado do Ceará (CE), Brasil, sobre fatores associados às complicações em ostomias intestinais.

A confeção de uma ostomia é uma condição que afeta pessoas de todas as idades, independentemente do sexo, raça e condição social. Trata-se de um procedimento cirúrgico que objetiva comunicar, temporária ou definitivamente, um órgão oco com o meio externo, por uma abertura na parede abdominal (Freitas, Borges, & Bodevan, 2018). A cirurgia para confeção de uma ostomia intestinal, cuja finalidade é desviar o trânsito intestinal para um saco coletor, provoca mudanças na fisiologia corporal, além de alterações no estilo de vida e nos aspetos físicos e psicossociais dos indivíduos (Mota, Gomes, & Petuco, 2016). Quando realizada com a técnica cirúrgica adequada, precedida da marcação pré-operatória correta da localização da ostomia, em área que assegure a aderência ao dispositivo e seja de fácil visualização para o doente, é possível reduzir o índice de complicações no pós-operatório, como necrose, isquemia, retração, estenose, hérnia periostomia, abcesso e dermatites (Jayarajah, Samarasekara, & Samarasekera, 2016). O processo de adaptação e aprendizagem dos cuidados com a ostomia é demorado, trabalhoso e stressante para os doentes e os familiares destes. Todos são afetados de diferentes formas e passam por um processo de luto que dificulta a capacidade de aprendizagem e apropriação, sobretudo, nos primeiros meses após a confeção da ostomia (Sena, Nascimento, Sousa, Oliveira, & Maia, 2017). Dentre as adversidades que podem apresentar um impacto negativo no quotidiano destes indivíduos, as complicações na ostomia e/ou pele periostomia são, atualmente, desafio para a equipa de saúde, doentes e familiares destes. Assim, conhecer os fatores associados ao aparecimento de complicações ajuda na identificação dos fatores de risco e na construção de um plano de cuidados individualizado. Um estudo retrospetivo, realizado em 2015 com 572 doentes atendidos pela Associação dos Ostomizados do Rio Grande do Norte (AORN), demonstrou que um terço dos entrevistados apresentou complicações relacionadas com a ostomia, sendo as mais comuns as dermatites, o prolapso e a hérnia periostomia. As causas têm origem multifatorial e podem estar relacionadas com fatores como idade, localização, obesidade,

Enquadramento As complicações relacionadas com as ostomias podem ser classificadas em precoces (sangramento, edema, infeção, dermatite periostomia, retração, isquemia ou necrose de alça exteriorizada) ou tardias (estenose, obstrução, prolapso, hérnia paraostomia e fístulas). Entre as alterações sistémicas, ocorrem distúrbios hidroeletrolíticos nas ostomias que têm alto débito e anemia, em situações em que ocorre hemorragia de varizes localizadas na ostomia. Podem ocorrer, ainda, nas ostomias temporárias, a morbimortalidade relacionada com o fechamento (Santos & Cesaretti, 2015). Num estudo realizado no nordeste brasileiro, com participação de indivíduos ostomizados, as principais complicações relatadas foram as dermatites na área periostomia, cujas causalidades estavam entre a retração da ostomia, perfuração do dispositivo ou má adaptação, traumas mecânicos, abrasão, alergias ao material do equipamento coletor ou adjuvantes (Feitosa et al., 2018). As complicações podem, no entanto, ser evitadas com o planeamento do local da confeção do ostoma e uso de técnica cirúrgica adequada (Miguel, Jiménez, & Parajó, 2014). A demarcação do ostoma consiste na determinação dos limites para confeção, podendo ser realizada por enfermeiros estomaterapeutas, a fim de favorecer, durante o ato cirúrgico, a adequação que permita a adaptação de equipamentos para colheita de efluentes, com o mínimo de desconforto para o paciente (Pengelly et al., 2014). O seguimento da padronização da localização

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da ostomia reduz, significativamente, o índice das complicações, assegurando aderência do equipamento e fácil visualização para a pessoa com ostomia, estratégia de prevenção de complicações, como estenose, prolapso, retração de ostomia e isquemia (Forsmo et al., 2016). Além das complicações de ordem física, as ostomias intestinais alteram a aparência física e a função corporal das pessoas, a exteriorização no abdómen gera grandes mudanças no modo como estes indivíduos se veem, podendo estes sentirem-se ansiosos ou autoconscientes, alterando os papéis sociais e familiares (Sena et al., 2017). Outra alteração consequente da ostomia é a mudança do papel social da pessoa na família e sociedade. Pode também ocorrer dificuldade de reinserção ocupacional, ocasionada pela perda ou limitação da capacidade produtiva. Estes problemas podem ser resultantes da insegurança pela qualidade dos materiais e equipamentos utilizados (Mota et al., 2016). Diante disto, destaca-se a importância de um serviço sistematizado de enfermagem, a nível ambulatorial, voltado especificamente para o cuidado humanizado de pacientes em fase préoperatória, assegurando o acompanhamento através da avaliação clínica e das condutas que cada situação exigir. Torna-se necessário um planeamento terapêutico que englobe as diferentes fases do tratamento, desde o pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório (Lima, 2017).

Foram incluídas pessoas com ostomias intestinais, com idades acima de 18 anos, de ambos os sexos, que aceitaram participar na investigação através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e compareceram no serviço durante o período de collheita. Excluíram-se pessoas com algum tipo de déficit cognitivo que comprometesse responder à entrevista. Posteriormente, explicou-se aos participantes o objetivo do estudo e que seria garantido o anonimato das informações disponibilizadas. A participação no estudo ocorreu de forma voluntária, mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e com base na Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/12, sendo aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), conforme parecer n° 2.542.686 e CAAE nº 83103518.4.0000.5052. Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, cujos dados foram colhidos através de um guia de entrevista, estruturado e adaptado do SASPO do Ceará, Brasil, que contemplou uma questão norteadora relacionada com a causalidade para as complicações na ostomia intestinal, tendo sido realizado entre abril e junho de 2018, no SASPO, do município de Fortaleza - CE, Brasil, que atende doentes oriundos deste município e é uma referência para os 184 municípios do Estado do Ceará. As entrevistas foram gravadas em áudio, mediante autorização dos participantes e, posteriormente, transcritas na íntegra e codificadas pela letra E, seguida de numeração arábica (E01, . . . E61), conforme a ordem dos entrevistados. A análise dos dados foi realizada por meio da técnica de análise de conteúdo de Bardin, procedimento metodológico que pode ser aplicado a diversos discursos e formas de comunicação (Bardin, 2011). Seguiram-se as etapas de pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Entende-se por análise de conteúdo um conjunto de instrumentos metodológicos que visa analisar diferentes formas de comunicação, verbal ou não verbal, obtida em entrevistas ou observação direta, cujo material, extraído após análise minuciosa e exaustiva, é classificado/separado em temas ou categorias (Silva & Fossá, 2015). Os autores declaram não haver conflitos de interesse políticos e/ou financeiros associados à provisão dos materiais utilizados no estudo,

Questão de investigação Quais são as perceções das pessoas com ostomias, acompanhadas no SASPO, sobre os fatores associados às complicações em ostomia?

Metodologia Inicialmente, solicitou-se autorização ao SASPO do Ceará, Brasil, para realização da pesquisa na cidade de Fortaleza. Estão registados no SASPO 287 doentes com ostomias intestinais, dos quais 115 (40%) apresentaram algum tipo de complicação em ostomia e/ou pele periostomia. Destes, conforme critério de saturação teórica, foram entrevistadas 61 pessoas com ostomia intestinal definitiva, com base nos critérios de inclusão do estudo.

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YTERFANIA SOARES FEITOSA et al.

bem como nenhum tipo de financiamento para realização deste.

coletores e produtos adjuvantes, capazes de causar abrasões, infeções e dermatites de contacto. Apesar de pouco relatada, quando presente, a dermatite alérgica de contacto (DAC) está frequentemente relacionada com a utilização de artigos direcionados para os cuidados à pele periostomia. Todavia, o papel irritante desses produtos é pouco compreendido, não existido estudos de larga escala acerca do assunto (Cressey et al., 2016). Um estudo retrospetivo, realizado por Cressey et al. (2016), entre janeiro de 2010 e março de 2014, com 18 doentes de quatro hospitais universitários da cidade de Nova Iorque, com dermatite periostomia, mostrou que o aparecimento de complicações estava diretamente relacionado com o uso de adjuvantes utilizados no cuidado da pele periostomia. De acordo com os autores, a frequência de dermatite de contacto periostomia foi 14/18 (77,7%), no entanto, o que ainda não se sabe é qual o componente químico específico dos agentes que é responsável por desencadear este tipo de reação. Desta forma, é imperativo afirmar a necessidade dos testes de sensibilidade cutânea pelos profissionais envolvidos neste processo, durante a escolha dos equipamentos e/ou adjuvantes utilizados no cuidado à pessoa com ostomia, pois, quando escolhidos adequadamente, tal medida apresenta potencial na prevenção de dermatites alérgicas (Santos & Cesaretti, 2015). Para alguns entrevistados, a má adaptação ao equipamento coletor pode estar relacionada com um tipo de bolsa específica: “É quando eu troco de bolsa. Aí, cria uma irritação, tipo umas bolhazinhas, mas tem uma bolsa que eu gosto muito e não causa irritação” (E61; junho de 2018); “tem um tipo de bolsa, aquela mais grandinha, que fere, aí, fica aquela bolinha de água” (E43; junho de 2018); “Foi a bolsa que era uma peça única, ela irritava a pele, foi ficando vermelha, cheia de caroço” (E54; junho de 2018). Cada doente exige cuidados e equipamentos diferentes e, para isto, o conhecimento acerca do perfil do utilizador é fundamental para o direcionamento da assistência e planeamento dos recursos humanos e materiais. Portanto, a escolha da bolsa adequada deve considerar requisitos básicos para indicação, como segurança, proteção, eficácia na colheita dos resíduos, facilidade no manuseamento e conforto (Collet, Silva, & Aymone, 2016). A Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, instituída pela Portaria n. 400/09 de 16

Resultados e Discussão Face às dificuldades vivenciadas pelos entrevistados e às mudanças impostas pela ostomia intestinal, após leitura sistemática das respostas, emergiram as seguintes categorias: Alterações da pele relacionadas ao equipamento coletor; Conhecimento insuficiente sobre as estratégias de autocuidado; Conhecimento insuficiente sobre fatores associados às complicações; Alterações relacionadas com o contacto do efluente com a pele; Alterações da ostomia relacionadas com as complicações tardias; e Sentimentos relacionados com o processo de compra dos equipamentos coletores. Alterações da pele relacionadas com o equipamento coletor Esta categoria enfatiza as perceções dos participantes sobre as alterações da pele periostomia causadas pelos equipamentos coletores. Os relatos demonstraram insatisfação de alguns entrevistados em relação à aderência da bolsa dispensada pelo serviço: “porque as bolsas têm umas que são boas, têm umas que seguram quatro dias, têm outras que a gente bota dois dias está soltando, aí é difícil, é ruim porque queima a pele da gente, irrita” (E60; junho de 2018); Aquela bolsa que tem um adesivo ao redor, mesmo coladinha, aquilo dá uma coceira e fere, no momento eu estou até ferida, porque eu peguei uma bolsa dessas daqui, aí eu vim deixar, porque eu só uso aquela bolsa que não tem adesivo ao redor. (E45; junho de 2018) As falas descreveram as dificuldades enfrentadas por alguns participantes em relação à adequação dos equipamentos coletores, alegando que o aparecimento de dermatites na pele periostomia poderia estar relacionada com a qualidade do material adquirido pelo município. Nestes casos, a área cutânea comprometida, geralmente, tem o formato da área de contacto com o dispositivo, no entanto, torna-se também necessário avaliar, junto ao doente, a técnica de autocuidado utilizada por este, promovendo uma melhor adaptação da bolsa à ostomia e evitando complicações relacionadas com o uso inadequado do equipamento (Santos & Cesaretti, 2015). A pele periostomia está constantemente exposta a várias substâncias, incluindo os equipamentos

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de novembro de 2009, do Ministério da Saúde brasileiro, estabelece que as orientações referentes ao autocuidado, a escolha dos equipamentos coletores e adjuvantes deve englobar assistência especializada de natureza interdisciplinar, com vista à reabilitação e ênfase na prevenção de complicações (Portaria n. 400/09 de 16 de novembro de 2009, Diário Oficial da União nº 220/09. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde). Neste contexto, a equipa de saúde desempenha um papel fundamental na escolha do equipamento apropriado, pois cabem a estes profissionais as orientações sobre as vantagens e desvantagens de cada dispositivo, conforme as características individuais de cada doente e escolha pessoal, sobretudo, quando estes adquiriram experiências com o autocuidado (Mota et al., 2016).

decisão acerca dos cuidados inerentes à ostomia (Crepalde, 2016). Um outro estudo evidencia a importância do papel do enfermeiro como promotor de saúde neste cenário, sendo facilitador no processo de aprendizagem de doentes e respetivos familiares/ cuidadores, ao desenvolver estratégias de ensino do autocuidado, tendendo a proporcionar e a contribuir para autonomia do doente (Mota et al., 2016). Conhecimento insuficiente sobre fatores associados às complicações Nos excertos seguintes observou-se que, quando questionados sobre os possíveis motivos que poderiam estar associados ao aparecimento de complicações relacionadas com a ostomia e/ou pele periostomia, alguns entrevistados não conseguiram atribuir algo específico: “Eu não sei informar o que causou o problema” (E01; abril de 2018); “Sei lá, não sei nem dizer o que foi que a pele ao redor queimou” (E10; abril de 2018). Face às respostas, constatou-se o déficit de conhecimento por parte de alguns participantes em relação aos fatores de risco referentes às complicações que envolvem a ostomia e/ou pele periostomia. Assim, torna-se fundamental a compreensão de que vários são os fatores promotores de complicações, como baixa renda e escolaridade, tipo de doença de base, falhas no processo de ensino-aprendizagem entre profissional e doente ou outras questões subjetivas, nem sempre expressas pelos doentes (Araujo et al., 2017). Quanto mais cientes da condição e do papel como protagonistas neste processo, mais aptos os doentes se encontram para exercer ativamente a individualidade, com base nas escolhas pessoais (Santos & Cesaretti, 2015). Neste contexto, os enfermeiros exercem um papel fundamental durante o tempo em que partilham estratégias de ensino-aprendizagem, procurando garantir o desenvolvimento de habilidades que favorecem o autocuidado e a troca de experiências, sob a tentativa de se construir um plano de cuidados individualizado e congruente com as reais necessidades do utilizador (Araujo et al., 2017). Desta forma, o desenvolvimento de estratégias de ensino para o autocuidado deve ser entendido como uma parceria entre o profissional, o doente e o cuidador, considerando aquilo que o doente identifica como necessidade, partindo da observação quotidiana destes e dos familiares.

Conhecimento insuficiente sobre as estratégias de autocuidado Esta categoria aborda o conhecimento dos entrevistados quanto às estratégias de autocuidado, fundamental para manutenção da integridade da pele. E a gente que não tem muita experiência e ficamos trocando três vezes a bolsa e a pele ficava irritada direto, a bolsa não colava, mas agora está tranquilo, porque eu assisti alguns vídeos na internet dizendo mais ou menos que deve secar bem direitinho a pele. (E23; maio de 2018) “Por causa da falta de higiene, surgiu a irritação” (E59; junho de 2018). As respostas anteriores demonstraram que os participantes percebiam a relação existente entre o aparecimento de complicações e o conhecimento insuficiente acerca dos cuidados relativos ao manuseamento da ostomia. Ao analisar, percebeu-se que alguns entrevistados apresentaram dúvidas em relação à frequência de troca do dispositivo e aos cuidados com a pele periostomia. Para Araujo, Braz, e Trandafilov (2017), o ensino do autocuidado deve ser iniciado a partir do momento em que é decidido o procedimento terapêutico, ressaltando que o ensino deve ser gradual, para que o doente possa assimilar melhor as informações recebidas, iniciando-se no momento pré-operatório. Nesta perspetiva, sinaliza-se que a qualificação para o autocuidado deve ser implementada a partir do desenvolvimento de habilidades do doente e respetivos familiares, para que estes possam ter empoderamento e independência na tomada de

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YTERFANIA SOARES FEITOSA et al.

Tais interesses e necessidades do doente são fundamentais para a construção e fornecimento de ferramentas (folhetos, programas multimédia, entre outros) para atividades educativas eficazes (Mota et al., 2016).

Com 15 dias do procedimento que eu tinha feito a colostomia, apresentou um edema, e esse edema foi evoluindo ao longo dos dias, até a gente perceber que o procedimento não estava normal. Estava muito grande, então, nós voltamos onde eu tinha feito o procedimento . . . e lá foi constatado que o procedimento teria que ser reabordado porque estava prolapsado. (E08; abril de 2018) Depois que eu me operei, com dois meses, deu problema, deu complicação na bolsa, eu não fiquei defecando e nada, ficou tudo preso, tive que voltar para o hospital e fui operado novamente. Ele fez só abrir e parece que levantou a alça. (E57; junho de 2018) As ostomias do aparelho digestivo estão sujeitas a complicações que podem ocorrer tanto imediatamente, após realização do procedimento cirúrgico (complicações precoces ou imediatas), como alguns meses depois (complicações tardias). Enquanto as primeiras estão frequentemente ligadas às cirurgias de emergência, quando não há planeamento prévio para realização, estas últimas, geralmente, estão relacionadas com a doença que originou a necessidade da ostomia (Santos e Cesaretti, 2015). Dentre as complicações tardias mais comumente citadas na literatura, destacam-se: estenose, obstruções, prolapso, hérnia, fístulas e dermatite periostomia (Santos & Cesaretti, 2015). Durante as entrevistas, foi recorrente o relato da ocorrência de prolapso, uma das complicações mais comuns em ostomias intestinais, tratando-se esta da exteriorização de uma porção da alça intestinal pelo orifício de abertura da ostomia. Dentre os fatores de risco para a sua ocorrência estão grandes aberturas da parede abdominal, fixação inadequada do intestino na parede do abdomén, aumento da pressão abdominal no pós-operatório, obesidade, entre outros (Lima, 2017). Neste sentido, aponta-se a importância do acompanhamento, da orientação e da assistência profissional, ao educar o doente sobre os riscos causados pelo ganho de peso ou pela força intra-abdominal, sobre o aparecimento de possíveis alterações decorrentes do procedimento cirúrgico, permitindo que o indivíduo seja capaz de identificar precocemente esses sinais, evitando o aparecimento de complicações no período pós-operatório (Araujo et al., 2017). Por outro lado, a estenose, citada por um par-

Alterações relacionadas com o contato do efluente com a pele As informações recolhidas a partir das entrevistas mostraram que alguns participantes relacionam as alterações com o contacto do efluente com a pele periostomia: “Fica irritado quando o liquidozinho toca na pele, fica muito irritado. É tanto que, às vezes, a bolsa nem segura, passa meia hora, às vezes, dois dias e a bolsa cai logo” (E11; abril de 2018); “Aquela irritação que está acontecendo na pele, tipo queimação, creio eu que seja do líquido que sai do intestino, chamo como suco gástrico” (E12; abril de 2018). O contacto do efluente com a pele é um dos maiores fatores de risco para complicações dermatológicas, ocorrendo, principalmente, nas ostomias sem a adequada projeção da alça intestinal na parede abdominal. A pele peri-ileostomia é o local mais frequente desta complicação, pois o conteúdo ileal tem maior frequência de eliminação e apresenta um pH alcalino, rico em enzimas proteolíticas que, em contacto com a pele periostomia, causa dermatite irritativa, provocando perda da integridade cutânea, desencadeando um processo inflamatório que pode gerar eritema, erosão da pele, pontos de hemorragia e dor (Santos & Cesaretti, 2015). Quando associada a outros fatores, a dermatite irritativa, causada pelo efluente, pode resultar num ciclo de agravamentos na pele, desde a diminuição da aderência do equipamento coletor até ao extravasamento do conteúdo intestinal. Desta forma, o recorte inadequado do orifício da barreira protetora expõe a pele periostomia ao efluente (Araujo et al., 2017). Assim, o profissional de enfermagem atua como facilitador no processo de aceitação do doente à nova forma de eliminar os efluentes e ensina a reconhecer os sinais de complicações, promovendo o desenvolvimento do autocuidado (Farias, Nery, & Santana, 2019). Distúrbio de autoimagem relacionado às complicações tardias Esta categoria é composta por respostas que apontaram para o aparecimento de complicações tardias.

Necessidade real do doente: perceção de pessoas com ostomias intestinais sobre os fatores associados às complicações

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ticipante, caracteriza-se pelo estreitamento da luz da ostomia, que apesar de bem tolerado pela maioria dos doentes, pode acarretar episódios obstrutivos, devido à impactação fecal. Nestes casos, medidas dietéticas podem ser implementadas para evitar obstipação. Irrigações intestinais também podem ser úteis, assim como a reconstrução através de laparotomia ou laparoscopia, em última instância (Santos & Cesaretti, 2015).

e controlo social do Sistema Único de Saúde (SUS). Além de reafirmar os pressupostos da Reforma Sanitária, quanto ao direito universal à saúde, de responsabilidade do Estado, a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa, instituída pela Portaria GM/MS nº 3.027, de 26 de novembro de 2007, destaca não somente a valorização dos diferentes mecanismos de participação popular e de controlo social nos processos de gestão do Sistema Único de Saúde, como também a inclusão social de populações específicas, como as pessoas com ostomias, visando equidade no exercício do direito à saúde (Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, 2009). O maior desafio não será adequar a qualidade do equipamento, mas o tipo de equipamento a cada indivíduo, direito garantido pela Portaria n. 400/09 e pela International Ostomy Association, a qual, por meio da Carta dos Direitos dos Ostomizados, objetiva, dentre outros aspetos, a garantia do acesso irrestrito à variedade de produtos de ostomia acessíveis no mercado (Portaria n.º 400 de 16 de novembro de 2009, Diário Oficial da União nº 220/09, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde; Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, 2009; Hey & Nascimento, 2017). Assim, fatores como a forma de elaboração do edital para o processo licitatório, o próprio processo em si, o grande número de marcas e especificações dos equipamentos no mercado e as características de cada região colaboram para que a distribuição desses equipamentos não ocorra de forma adequada, conforme as necessidades de cada indivíduo (Hey & Nascimento, 2017). Diante do exposto, considerando a variedade de equipamentos coletores e adjuvantes disponíveis para o cuidado de doentes com ostomias, destaca-se a importância do papel político e social dos gestores deste processo, na garantia do fornecimento dos materiais adequados às necessidades de cada doente e na preservação da autonomia destes indivíduos. Enfatiza-se que o estudo teve como limitações a dificuldade de acesso às pessoas com ostomias, visto que, em alguns momentos, no SASPO, o equipamento coletor era dispensado ao cuidador, bem como a dificuldade encontrada pelo

Sentimentos relacionados com o processo de compra dos equipamentos coletores Esta categoria enfatiza as perceções negativas de alguns participantes, no que se refere à dispensação dos equipamentos coletores e à não valorização da individualidade dos doentes com ostomias, no processo de licitação dos materiais distribuídos pelo serviço. O problema maior é nas licitações das bolsas, porque, às vezes, eles licitam, ganham a licitação de bolsas ruins, porque não sei como isso é feito, quem perde são os doentes, porque a pessoa quando está usando a bolsa de qualidade ruim, dá irritação no local onde é colocada a bolsa e a gente não tem poder nenhum sobre isso, porque a gente faz multidão, conversa e tudo, mas a gente não pode mudar isso, então, a gente é obrigado a usar a bolsa de péssima qualidade e modelo diferente, porque cada pessoa que se submete a esse tipo de cirurgia tem um modelo de bolsa a ser usado e, na maioria das vezes, eu uso a que tem no posto. Você não tem o poder de barganha, de ter a bolsa que realmente corresponde às suas necessidades, então, na minha opinião, o maior problema é essa parte, tem que ser levada em consideração a necessidade real do doente. (E05; abril de 2018) Como pode ser observado, o relato anterior evidenciou sentimentos de insatisfação, frustração e impotência, mediante a forma como é procedida a licitação dos equipamentos. O discurso revelou, ainda, a dificuldade de adaptação de alguns doentes aos equipamentos coletores fornecidos, o qual, muitas vezes, não se adequa às necessidades individuais dos entrevistados e resulta em complicações locais, como irritação. Ademais, contradiz o princípio de participação

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profissional para orientações de autocuidado e desenvolvimento de plano de cuidados individualizado e personalizado.

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Conclusão Com base nas categorias apresentadas, percebeu-se, de uma forma geral, que a dermatite irritativa de contacto é a complicação mais comummente apresentada pelos doentes atendidos no SASPO do município de Fortaleza, Ceará, Brasil, esteja esta relacionada com os equipamentos coletores, com o conhecimento insuficiente por parte dos doentes sobre as estratégias de autocuidado e/ou com os fatores associados ao desenvolvimento de complicações, com o contacto do efluente com a pele, com o procedimento cirúrgico ou com o processo de compra dos equipamentos coletores. A análise dos dados empíricos acerca da perceção das pessoas com ostomias acompanhadas no SASPO, no Estado do Ceará, Brasil, sobre fatores associados às complicações em ostomia e pele periostomia, evidenciou a real necessidade da pessoa com ostomia intestinal. Além disto, constatou-se que prevaleceram as respostas que permearam os aspectos negativos relacionados com os equipamentos coletores dispensados pelo serviço, o qual, na visão dos participantes, não consideravam as necessidades de cada doente durante o fornecimento do material coletor. Assim, espera-se que os resultados apresentados por este estudo possam fortalecer as estratégias de promoção do cuidado, o planeamento da assistência e a prevenção de complicações relacionadas à ostomia, de forma a permitir a procura contínua pela efetivação dos direitos destes doentes e a melhoria da qualidade de vida. Referências bibliográficas Araujo, R., Braz, D., & Trandafilov, A. (2017). A importância das orientações de enfermagem para doente. Revista Pesquisa e Ação, 3, 1-13. Recuperado de https://revistas. brazcubas.br/index.php/pesquisa/article/view/270/413 Bardin, L. (2011). Análise de conteúdo. São Paulo, Brasil: Edições 70. Collet, J. A., Silva, F. P., & Aymone, J. L. (2016). Bolsas coletoras utilizadas por estomizados: Uma análise tridimensional. Design & Tecnologia, 6(11), 1-10. Recuperado

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19010

Os preditores à mudança de profissão de Enfermagem Predictors for changing to a non-Nursing profession Los predictores de los cambios a la profesión de Enfermería Ana Filipa da Silva Poeira* ; Ricardo Nuno Ferreira Paes Mamede** Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins***

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Resumo Enquadramento: A predisposição dos enfermeiros para mudar de profissão enquadra-se na rotatividade em enfermagem. Compreender os motivos que levam os enfermeiros a querer mudar de organização ou até mesmo abandonar a profissão é fundamental, visto que essa movimentação traz consigo implicações negativas no grupo de trabalho e na organização. Objetivo: Determinar a propensão para o abandono da profissão de enfermagem. Metodologia: Estudo descritivo, correlacional, transversal e quantitativo. A amostra, do tipo não-probabilístico, é constituída por 463 enfermeiros acedidos mediante a técnica de snowball. Resultados: São os enfermeiros com idades inferiores a 40 anos e a desempenhar funções no setor público que apresentam maior vontade de abandonar a profissão de enfermagem. Verifica-se também que quanto maior for a satisfação com a profissão e maior a autonomia e reconhecimento profissional, menor será a probabilidade de os enfermeiros mudarem de profissão. Conclusão: É fundamental que as organizações de saúde se preocupem com a retenção dos seus enfermeiros, adotando estratégias de recursos humanos que valorizem os mesmos e com modelos organizacionais voltados para a motivação e satisfação. Palavras-chave: recursos humanos; reorganização de recursos humanos; satisfação no emprego; enfermagem

Abstract

Resumen

Background: Nurses’ predisposition to change their profession lies within the scope of nurse turnover. Understanding the reasons why nurses want to switch to another organization or even leave the profession is important because this movement has a negative impact on the workgroup and the organization. Objective: To determine the propensity to leave the nursing profession. Methodology: Descriptive, correlational, cross-sectional, and quantitative study. The non-probability sample of 463 nurses was recruited through the snowball method. Results: The nurses who were under the age of 40 and worked in the public sector were more willing to leave the nursing profession. The greater the satisfaction with the profession and the greater the professional autonomy and recognition, the lower the nurses’ probability to change to another profession. Conclusions: Health organizations should concentrate on retaining their nurses by adopting human resource strategies that value them and organizational models focused on motivation and satisfaction.

Marco contextual: La predisposición de los enfermeros a cambiar de profesión forma parte de la rotatividad en enfermería. Comprender las razones que llevan a los enfermeros a querer cambiar su organización o incluso a abandonar la profesión es esencial, ya que este movimiento conlleva implicaciones negativas en el grupo de trabajo y en la organización. Objetivo: Determinar la propensión a abandonar la profesión de enfermería. Metodología: Estudio descriptivo, correlacional, transversal y cuantitativo. La muestra no probabilística consistió en 463 enfermeros a los que se accedió a través de la técnica de la bola de nieve. Resultados: Los enfermeros menores de 40 años que trabajan en el sector público son los que están más dispuestos a dejar la profesión de enfermería. También se encontró que cuanto mayor es la satisfacción con la profesión y mayor es la autonomía y el reconocimiento profesional, menos probable es que los enfermeros cambien de profesión. Conclusión: Es esencial que las organizaciones de salud se preocupen por mantener a sus enfermeros, para lo cual deben adoptar estrategias de recursos humanos que los valoren, así como implementar modelos organizativos enfocados en la motivación y la satisfacción.

Keywords: human resources; personnel turnover; job satisfaction; nursing *Ph.D., Professora Adjunta Convidada, Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal. Investigadora Integrada, NURSE’IN Unidade de Investigação em Enfermagem do Sul e Ilhas, 2914-503, Setúbal, Portugal [ana.poeira@ess.ips.pt]. https://orcid.org/0000-0002-99247526. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, tratamento e avaliação estatística, análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: ESS/IPS Estefanilha, 2914-503, Setúbal, Portugal. **Ph.D., Professor Auxiliar e Subdiretor do Departamento de Economia Política, ISCTE - Instituto Universitário de Lisboa, Departamento de Economia. Investigador Integrado, DINÂMIA’CET-IUL Centro de Estudos sobre a Mudança Socioeconómica e o Território (ECSH) [Governação, Economia e Cidadania], 1649-026, Lisboa, Portugal [ricardo.mamede@iscte-iul.pt]. https://orcid.org/0000-00019738-7480. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, escrita do artigo. ***Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto. Investigadora, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, Grupo de Investigação NursID: Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem, 4200-072, Porto, Portugal [mmartins@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0003-1527-9940. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: recursos humanos; reorganización del personal; satisfacción en el trabajo; enfermería

Recebido para publicação: 01.02.19 Aceite para publicação: 01.06.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 73 - 84

Introdução

(Ordem dos Enfermeiros [OE], 2014). Em 2013, Portugal, entre os 28 países da UE, era dos países com um rácio de enfermeiro por habitante mais baixo (6,1 enfermeiros por mil habitantes), estando apenas à frente da Eslováquia, da Polónia, da Espanha, da Letónia e da Grécia (OCDE, 2015). Segundo dados do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses (SEP), no final de 2016 haviam mais de 67.000 dias de folga em dívida aos enfermeiros portugueses a desempenhar funções no sector público (SEP, 2016). Frequentemente, a vontade de abandonar a profissão de enfermagem, precursora da rotatividade, encontra aqui as suas origens. Portugal apresenta uma população envelhecida. Segundo dados da OCDE (2017), 20,3% da população portuguesa apresenta idade superior a 65 anos, em contraste com 18,9% da UE; dados aliados a uma taxa de natalidade, no nosso país, de 1,3% (significativamente inferior quando comparada com 1,6% da UE). Quanto mais envelhecida a população, maior é a necessidade de cuidados de saúde e, inevitavelmente, de recursos humanos. Compreender a propensão para o abandono da profissão de enfermagem permite direcionar práticas de gestão de recursos humanos de forma a intervir na tomada efetiva da decisão, isto, porque o abandono da profissão contribui para taxas elevadas de rotatividade externa (Hayes et al., 2012). A questão da rotatividade externa é fundamental, uma vez que a saída dos colaboradores da organização tem implicações na produtividade, no conhecimento, no capital intelectual e na saúde organizacional (Bilhim, 2005). Estas perdas aliam-se, por sua vez, a custos elevados (Duffield et al., 2011). Especificamente na área de enfermagem, altas taxas de rotatividade comprometem a qualidade dos cuidados prestados e, consequentemente, a prestação de cuidados seguros na resposta às necessidades dos utentes (Al-Hussain & Aleem, 2014; Duffield et al., 2011; Poeira, 2017). Justifica-se, assim a relevância da temática. Contudo, muitos dos estudos existentes sobre rotatividade não diferenciam a mesma da intenção de abandono da profissão, pelo que o presente estudo tem como objetivo principal determinar a propensão para o abandono da profissão de enfermagem.

Em 1860, Florence Nightingale edificou o que se designa por enfermagem moderna, iniciando o percurso da mesma com a construção de uma identidade própria enquanto grupo socioprofissional (Neumaier, Corrêa, Soares, & Könzgen, 2015). A profissão de enfermagem centra a sua existência no cuidar e dá resposta de uma forma intrépida e científica às necessidades dos utentes em todas as necessidades humanas básicas. Perante a complexidade do cuidar em enfermagem, implicando uma visão holística do ser humano, existem várias teorias e modelos que orientam o conhecimento quer na prática, quer no ensino, e igualmente na gestão. Contudo, Portugal e os diversos sectores do Estado, viram-se, nos últimos anos, confrontados com uma economia paralisada e com défices orçamentais cada vez maiores (Mamede, 2015). Estas alterações tiveram impacto nas organizações de saúde, determinando, consequentemente, novos desafios para o enfermeiro gestor. Segundo dados da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (Organization for Economic Cooperation and Development - OCDE) em 2014, a despesa da saúde portuguesa representava 10,2% do produto interno bruto, quando a média da União Europeia (UE) era de 8,7% (OCDE, 2015). Apesar do valor com a despesa ter diminuído em comparação com os últimos anos, a verdade é que continua muito acima da média europeia. Face ao défice público, a classe profissional dos enfermeiros, a desempenhar funções no Serviço Nacional de Saúde (SNS), viu-se confrontada com medidas de corte, como por exemplo: o congelamento de carreiras desde agosto de 2005; as restrições salariais; o aumento do horário de trabalho; a redução de subsídio de turnos, de dias de férias e dos feriados. Ainda dentro do setor público na área da saúde, os enfermeiros têm sido a classe profissional que ainda não obteve descongelamento de carreira. Estas medidas, trouxeram consigo insatisfação no seio da classe profissional. A esta insatisfação, acresce ainda uma carga horária e laboral aumentada. Cargas de trabalho elevadas levam a insatisfação, desmotivação e burnout dos enfermeiros, colocando em causa a qualidade dos cuidados de enfermagem

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Os preditores à mudança de profissão de Enfermagem

Enquadramento

sua vez causa insatisfação e até mesmo burnout. Num estudo realizado na Suécia, com uma amostra de 1417 enfermeiros recém-licenciados, constata-se que os níveis de burnout estão relacionados com a intenção de abandonar a profissão, pois a análise longitudinal revelou que esses níveis aumentam nos primeiros anos de atividade profissional e, consequentemente, aumenta a prevalência de abandono da profissão de enfermagem (Rudman, Gustavsson, & Hultell, 2014). O desenvolvimento de medidas de gestão de recursos humanos capazes de contrariar o comportamento de mudança de profissão irá favorecer a realização e a satisfação profissional, bem como favorecer a permanência dos profissionais na organização.

A rotatividade em enfermagem, fenómeno onde se encontra inserida a mudança de profissão, continua a revelar-se um assunto complexo e com sérias implicações para as organizações de saúde, sendo, em parte, por esse motivo que a realização de estudos sobre o tema em causa assumem uma importância primordial. A rotatividade em enfermagem distingue-se em dois tipos: 1) a rotatividade interna, que envolve as mudanças dos enfermeiros entre serviços da mesma organização (International Council of Nurses, 2002); e 2) a rotatividade externa, processo pelo qual os enfermeiros abandonam a organização ou até mesmo a profissão (Hayes et al., 2012). São vários os modelos teóricos que têm sido desenvolvidos para explicar o fenómeno em causa, nomeadamente na área de enfermagem. Segundo os diferentes autores que estudam a problemática, existem diversas variáveis que podem influenciar o comportamento de rotatividade externa e que se agrupam em: fatores organizacionais; carga de trabalho, stress e burnout; estilo de liderança; empoderamento; caraterísticas individuais; progressão na carreira, salário e benefícios (Hayes et al., 2012). Os estudos que se têm vindo a debruçar sobre o impacto destes diversos fatores na rotatividade em enfermagem, têm como principal finalidade encontrar soluções para a redução das taxas de rotatividade. As elevadas taxas de rotatividade em enfermagem têm implicações em campos fundamentais da gestão de recursos humanos de uma organização ou serviço, nomeadamente: 1) influenciam negativamente a produtividade (North & Hughes, 2006); 2) levam a possíveis perdas económicas (Duffield et al., 2011); 3) contribuem para o reflexo negativo na qualidade dos cuidados prestados (Al-Hussain & Aleem, 2014); 4) aumentam a probabilidade na ocorrência de erros (Castilho, 2014); 5) concorrem para um impacto negativo na coesão da equipa (Lu, While, & Barriball, 2005); 6) sustentam um clima de stress até o novo elemento se encontrar integrado (Lu et al., 2005); e 7) subsidiam a diminuição do consenso e o aumento do conflito (Santos et al., 2007). O abandono da profissão revela muitas vezes a ausência de realização profissional, que por

Questão de investigação Quais os fatores preditores da propensão para o abandono da profissão de enfermagem?

Metodologia A partir da revisão da literatura foi elaborado um inquérito por questionário, que incluiu variáveis: a) sociodemográficas e profissionais; b) de rotatividade externa; c) de propensão a rotatividade futura; d) de valorização do contexto de trabalho. O mesmo, foi sujeito a revisão e apreciação por peritos na área e efetuado o pré-teste junto dos indivíduos pertencentes ao público-alvo, cujo preenchimento foi de carácter individual e confidencial. Obtiveram-se 108 respostas, com as quais se efetuaram ensaios à adequação do questionário ao público-alvo, nomeadamente a análise de consistência interna através do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. A escala de valorização das características do contexto de trabalho obteve o valor total de alfa de Cronbach de 0,857, revelando uma boa consistência interna. A adequabilidade da análise fatorial da escala em causa foi testada através do teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,743) e do teste de esfericidade de Bartlett, que mostra um valor de 922,129, p = 0,000, sendo coesa com as conceções teóricas subjacentes. O estudo em causa foi aprovado cientificamente pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel

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ANA FILIPA DA SILVA POEIRA et al.

Salazar - Universidade do Porto, em 2012, local onde foi discutido o instrumento de recolha de dados, bem como o formulário de consentimento informado. Realizou-se um estudo descritivo, correlacional, transversal e quantitativo. A colheita de dados, sustentada num questionário, foi efetuada entre abril e maio de 2014. Foi aplicado um questionário online com recurso à ferramenta Google Forms, enviado por correio eletrónico para a lista de contactos de enfermeiros da investigadora principal e solicitado o reencaminhamento do mesmo aos contactos de cada um dos recetores. A amostra, do tipo não-probabilístico por conveniência, é constituída por 463 enfermeiros acedidos com recurso à técnica de Snowball. Os critérios de inclusão foram ser enfermeiro e aceitar voluntariamente a participação no estudo. O critério de exclusão foi ser enfermeiro ativo na OE, mas no momento do preenchimento do questionário encontrar-se a desempenhar outra profissão que não enfermagem. O tratamento estatístico foi efetuado com recurso ao software IBM SPSS Statistics, versão 20.0. Para além das estatísticas descritivas de caracterização dos participantes, usaram-se técnicas de análise univariada para verificação da existência de diferenças na propensão para a mudança de profissão, em função de algumas variáveis socioprofissionais (tipo de organização; relação laboral; idade; e sexo); e multivariada (modelo de regressão logística) para identificar os fatores preditores da propensão para o abandono da profissão de enfermagem que, neste estudo, constitui a variável dependente (VD). Esta variável foi avaliada através de uma escala com cinco pontos. Foi solicitado aos participan-

tes que pontuassem de 1 (nunca) a 5 (sempre), a resposta à questão “Alguma vez sentiu vontade de abandonar a profissão de enfermagem?”. Previamente à realização da análise de regressão, a VD foi convertida numa variável dicotómica “Elevada propensão para o abandono da profissão”; “Baixa propensão para o abandono da profissão”. Como variáveis independentes (VI), foram selecionados oito fatores de valorização do contexto de trabalho, decorrentes da realização de uma análise de componentes principais. Para além dos fatores de valorização do contexto, existem outros fatores que poderão influenciar a propensão para o abandono da profissão. A literatura mostra-nos que algumas variáveis sociodemográficas, bem como variáveis de satisfação profissional e organizacional poderão ter um poder preditivo do comportamento. Por esse motivo, foram também usadas no modelo as seguintes variáveis: “sexo”, “idade”, “habilitações literárias”, “antiguidade profissional”, “local de trabalho”, “categoria profissional”, “duplo emprego”, “satisfação com enfermagem” e “satisfação com a organização”. Foram analisados os indicadores de multicolinearidade, através do procedimento de regressão linear e averiguada a medida de tolerância e o “Variance Inflation Factor” (VIF). Conforme se pode observar na Tabela 1, o problema da multicolinearidade não existe neste estudo, uma vez que os valores da tolerância e da VIF para todas as variáveis do modelo, registam valores maiores que 0,1 e menores que 10, respetivamente, significando um baixo incremento da variância devido à existência de relação entre as variáveis do modelo.

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Tabela 1 Medida de tolerância e VIF das variáveis independentes: fatores de valorização do contexto de trabalho; variáveis sociodemográficas e profissionais; variáveis de satisfação Estatísticas de colinearidade

Variáveis independentes

Tolerância

VIF

Organização de trabalho e condições oferecidas

0,328

3,047

Carga horária e laboral

0,580

1,724

Salário e progressão

0,729

1,371

Crescimento profissional

0,485

2,060

Relacionamento humano

0,718

1,392

Autonomia e reconhecimento profissional

0,535

1,868

Proximidade geográfica à família/amigos

0,660

1,516

Estabilidade contratual

0,769

1,300

Sexo

0,926

1,079

Idade

0,391

2,560

Habilitações literárias

0,915

1,093

Antiguidade profissional

0,422

2,370

Local de trabalho

0,818

1,222

Categoria profissional

0,486

2,056

Duplo emprego

0,883

1,133

Satisfação com enfermagem

0,638

1,568

Satisfação com organização

0,610

1,639

Fatores de valorização do contexto de trabalho

Variáveis sociodemográficas e profissionais

Variáveis de satisfação

Nota. VIF = fator de inflação da variância.

Face aos diferentes tipos de variáveis independentes, optou-se pela utilização do método “sequential logistic regression”, com a definição de três blocos para a entrada das variáveis e utilizando o método enter: o primeiro bloco, com as variáveis de valorização do contexto de trabalho; o segundo bloco, com as variáveis sociodemográficas e profissionais; e, por último, o terceiro bloco, com as variáveis de satisfação.

sendo 336 (72,6%) do sexo feminino e 123 (26,6%) do sexo masculino, sendo que quatro não responderam (0,8%). As idades estão compreendidas entre os 24 e 57 anos, sendo a média de 36,6 (± 8,763). A classe dos 30 aos 39 anos é a que regista uma maior concentração de participantes (44,9%, n = 208). A maioria dos inquiridos desempenha funções no distrito de Lisboa (39,1%, n = 181), seguindo-se os distritos de Coimbra (14,7%, n = 68) e do Porto (9,9%, n = 46). De referir que, nos restantes distritos, a proporção de participantes variou entre 0,4% e 6,3%; 4,3% (n = 20) dos enfermeiros encontravam-se emigrados. Os resultados da análise descritiva da variável

Resultados Caracterização breve da amostra A amostra é constituída por 463 enfermeiros,

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“Propensão para a mudança de profissão de enfermagem” encontram-se na Tabela 2. Podemos observar que a média da pontuação obtida é de 2,5 (± 1,026) pontos, e que a maior proporção de participantes (n = 202; 43,7%) assinalaram a opção “algumas vezes” como resposta à questão sobre a sua vontade de mudar de profissão. As

respostas “nunca” (22,3%, n = 103) e “raramente” (20,6%, n = 95) tiveram também percentagens de resposta elevadas, porém, é de realçar que 264 participantes (57,2%), correspondendo a mais de metade da amostra, em algum momento da sua vida, já sentiu vontade de abandonar a profissão de enfermagem.

Tabela 2 Estatísticas resumo da variável “Propensão para a mudança de profissão” Alguma vez sentiu vontade de abandonar a profissão de enfermagem?

Nunca

103

22,3

Raramente

20,6

Algumas vezes

202

43,7

Na maioria das vezes

11,3

Sempre

2,2

Total

462

100

Nota. Média = 2,50; DP = 1,026. Obteve-se uma não resposta.

Whitney (sexo) e Kruskal Wallis (idade, tipo de organização e relação laboral) após a verificação da não adesão da distribuição da VD à normalidade (teste de Kolmogorov-Smirnov, p < 0,05). Os dados apresentados na Tabela 3 revelam que não existem diferenças estatisticamente significativas entre os sexos relativamente à propensão para a mudança de profissão (U = 19273,0; p = 0,242).

Análise da “Propensão para o abandono da profissão de enfermagem” em função das variáveis: “sexo”; “idade”; “tipo de organização”; e “relação laboral” De forma a verificar a existência de eventuais diferenças entre grupos na “propensão para a mudança de profissão”, em função das variáveis sexo, idade, tipo de organização e relação laboral, foram efetuados os testes de Mann

Tabela 3 Resultados do teste de Mann-Whitney para as variáveis ‘propensão para a mudança de profissão’ e ‘sexo’ Variável

Sexo

Propensão para a mudança de profissão

Teste

M (n = 123)

F (n = 336)

Posto médio

241,31

225,86

19273,0

0,242

Nota. M = masculino; F = feminino; U = Mann-Whitney; p = significância.

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Relativamente à idade, variável que foi recodificada em classes etárias, utilizou-se o teste não-paramétrico Kruskal-Wallis. Observa-se que existem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (H = 19,201; p = 0,000), sendo

a classe etária dos enfermeiros com idades compreendidas entre os 30 e 39 anos a que apresenta maior propensão para a mudança de profissão, seguida da classe dos enfermeiros com idades inferiores a 29 anos (Tabela 4).

Tabela 4 Resultados do teste de Kruskal-Wallis para as variáveis ’propensão para a mudança de profissão’ e ‘idade’ Variável

Idade

Propensão para a mudança de profissão

Até 29 anos (n = 123)

30 - 39 anos (n = 207)

Teste

40 - 49 anos (n = 97)

Mais de 50 anos (n = 33)

Ordenações médias 231,67

253,29

199,22

175,12

19,201

0,000

Nota. H = teste H de Kruskal-Wallis; p = significância.

Para a variável “relação laboral” (Tabela 5), verifica-se que as diferenças observadas entre os grupos, na propensão para mudar de profissão,

não são estatisticamente significativas (H = 4,246; p = 0,374).

Tabela 5 Resultados do teste de Kruskal-Wallis para as variáveis ‘propensão para a mudança de profissão’ e ‘relação laboral’ Variável

Propensão para a mudança de profissão

Relação laboral C. trabalho termo certo (n = 26)

C. Trabalho tempo indet. (n = 240)

C. Trabalho func. públicas (n = 166)

Teste Prestação Serviços (n = 9)

Outro (n = 14)

227,28

286,61

Ordenações médias 202,23

227,00

228,57

Relativamente à variável “tipo de organização”, pode observar-se na Tabela 6, a existência de diferenças estatisticamente significativas entre as distribuições dos diferentes grupos (H = 15,459; p = 0,014). São os enfermeiros a

4,246

0,374

desempenhar funções em hospital público a apresentar maior propensão para a mudança de profissão, seguidos, com valores muito próximos, pelos enfermeiros a desempenhar funções em centro de saúde.

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Tabela 6 Resultados do teste de Kruskal-Wallis para as variáveis ‘propensão para a mudança de profissão’ e’ tipo de organização’ Variável

Tipo de organização

Propensão para a mudança de profissão

Hospital público (n = 301)

Organização privada (n = 52)

Centro de saúde (n = 48)

Teste

Escola (n = 31)

Outro (n = 20)

156,81

185,60

15,459

0,004

Ordenações médias 237,79

211,81

233,68

Nota. H = teste H de Kruskal-Wallis; p = significância.

de Hosmer e Lemeshow: Qui-quadrado(8) = 6,530; p = 0,588). Os valores de sumarização do modelo, especificamente o Coeficiente R2 de Nagelkerke (0,361), permitem concluir que este modelo, com todas as suas variáveis preditoras, tem um importante poder explicativo sobre a baixa propensão de um enfermeiro para a mudança de profissão, explicando 36,1% da variância.

Regressão logística – preditores da propensão para a mudança de profissão Inicialmente avaliou-se a adequação do modelo através dos testes Omnibus e Hosmer e Lemeshow. Os resultados apresentados na Tabela 7 mostram um bom ajustamento do modelo aos dados observados (teste de Omnibus: Qui-quadrado(17) = 88,892 p = 0,000), prevendo os dados de forma adequada (Teste Tabela 7 Dados de sumarização e de ajuste do modelo

Qui-quadrado

88,892

0,000

-2 Log da verossimilhança

R2 Cox e Snell

R2 Negelkerk

228,451

0,192

0,361

Qui-quadrado

6,530

0,588

Teste Omnibus de coeficientes do modelo

Sumarização do modelo

Teste de Hosmer e Lemeshow

Na Tabela 8, podem observar-se os efeitos das variáveis preditoras, constatando-se que a maioria não tem efeito significativo sobre a propensão para a mudança de profissão (Estatísticas de Wald: p > 0,05). Porém, ainda na Tabela 8, é possível constatar que a variável “autonomia e reconhecimento profissional” e a variável “satisfação com enfermagem” apresentam efeito significativo

sobre a baixa propensão para a mudança de profissão (p < 0,05). Estas variáveis, através da leitura dos odds ratio (OR), são passíveis de hierarquização em função do seu efeito sobre a predisposição a mudar de profissão, sendo que a mais importante para a baixa propensão para mudar de profissão é a “satisfação com enfermagem” (Tabela 8), seguida pela “autonomia e reconhecimento profissional” (Tabela 8).

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Tabela 8 Estatísticas do modelo de regressão da propensão para a mudança de profissão B

Wald

sig.

Exp(B)

Organização de trabalho e condições oferecidas

Variáveis preditoras

-1,061

0,636

2,783

0,095

0,346

Carga horária e laboral

-0,524

0,349

2,259

0,133

0,592

Salário e progressão

-0,223

0,384

0,337

0,562

0,800

Crescimento profissional

-0,134

0,495

0,073

0,787

0,875

Relacionamento humano

0,323

0,349

0,858

0,354

1,382

Autonomia e reconhecimento profissional

1,151

0,499

5,326

0,021

3,161

Proximidade geográfica à família/amigos

0,335

0,338

0,978

0,323

1,397

Estabilidade contratual

0,239

0,401

0,355

0,551

1,270

Sexo

-0,411

0,414

0,982

0,322

0,663

Idade

0,570

0,350

2,645

0,104

1,768

Habilitações literárias

0,031

0,134

0,051

0,821

1,031

Antiguidade profissional

-0,080

0,338

0,056

0,812

0,923

Local de trabalho

-0,341

0,183

3,456

0,063

0,711

Categoria profissional

0,130

0,244

0,284

0,594

1,139

Duplo emprego

-0,093

0,413

0,051

0,821

0,911

Satisfação com enfermagem

1,934

0,325

35,450

0,000

6,914

Satisfação com organização

0,007

0,248

0,001

0,977

1,007

Constante

-3,077

2,500

1,516

0,218

0,046

Nota. B = coeficiente de regressão; DP = desvio padrão; Df = graus de liberdade; sig. = significância da estatística Wald; Exp(B) = Exponencial do coeficiente de regressão.

Analisando os rácios de probabilidade, o modelo mostra-nos que uma maior satisfação profissional (OR = 6,914), maior autonomia e reconhecimento profissional (OR = 3,161), diminuem a propensão para a mudança de profissão. Os enfermeiros profissionalmente satisfeitos têm uma probabilidade sete vezes maior de não mudar de profissão, sendo que nos enfermeiros com maior autonomia e reconhecimento profissional, esta probabilidade é três vezes superior.

saúde do país é referido que os salários superiores oferecidos pelo setor privado incentivam os médicos e os enfermeiros a sair do sector público ou até mesmo a emigrarem (OCDE, 2017). Poeira (2017), no seu estudo sobre rotatividade externa em enfermagem, concluiu que o fator “Possibilidade de aumento dos rendimentos” foi um dos mais referidos pelos enfermeiros como principal contributo para a sua mudança de organização, revelando que os enfermeiros procuram salários compatíveis com a alta complexidade e responsabilidade das funções que desempenham. Segundo a OCDE (2017), o desafio do SNS, no futuro, passa por manter a motivação dos seus trabalhadores e consequentemente reverter as taxas de rotatividade externa. Com o presente estudo, constata-se que as variáveis “satisfação profissional” e “autonomia e reconhecimento profissional” são primordiais para a classe profissional dos enfermeiros, determinando decisões que irão influenciar a sua prática diária e aquilo que caracteriza a profissão: o cuidar. Mostra-se assim que estas duas

Discussão São os enfermeiros com idades inferiores a 40 anos e a desempenhar funções no sector público (hospital público e centro de saúde) aqueles que apresentam maior vontade de mudar de profissão. Considerando as especificidades e condições contratuais dos enfermeiros no sector público, os motivos podem passar pela ausência de progressão de carreira e fatores remuneratórios. No recente relatório da OCDE sobre o perfil de

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variáveis, quando tidas em conta pelas organizações de saúde, influenciam diretamente a probabilidade dos enfermeiros abandonarem a sua profissão. Sintetizando: quanto maior é a satisfação profissional e maior a autonomia e reconhecimento profissional, menor é a probabilidade de os enfermeiros abandonarem a profissão de enfermagem e, consequentemente, menor será a taxa de rotatividade externa. Comparativamente aos resultados obtidos neste estudo, o estudo de Simon, Müller, e Hasselhorn (2010) conclui que tanto a intenção de abandono da organização como da profissão de enfermagem estão associadas à idade, burnout, compromisso organizacional e satisfação profissional. A intenção de abandono da profissão é uma problemática complexa e influenciada por múltiplos fatores, sendo necessário desenvolver estratégias que promovam uma carga de trabalho adequada e um ambiente de trabalho seguro, diminuindo os níveis de burnout e estimulando o crescimento pessoal e desenvolvimento profissional (Rudman et al., 2014). Outra questão primordial é a necessidade de autonomia e reconhecimento profissional. No estudo de Chin et al. (2019), que teve como objetivo identificar os fatores relacionados com a justiça no local de trabalho e sua relação com a intenção de os enfermeiros abandonarem a profissão, concluiu-se que os fatores relacionados com a autonomia no trabalho e com um sistema justo de avaliação de desempenho são aqueles que mais influenciam a intenção de desistir da profissão. Os resultados obtidos revelam, por si só, a necessidade de adoção de estratégias de gestão de recursos humanos que permitam manter elevados níveis de motivação e satisfação dos enfermeiros. Este estudo apresenta enquanto limitação o facto de não ter incluído o compromisso organizacional enquanto variável preditora, pelo que em investigações futuras a mesma deverá ser tida em consideração.

progressão na carreira, a valorização das competências profissionais, a diminuição da carga horária e laboral, entre outros, pelo que as estratégias de retenção dos enfermeiros deverão considerar os mesmos. O desafio passará pela identificação dos fatores que contribuem decisivamente para a rotatividade, incluindo a emigração e abandono da profissão, pois só assim será possível direcionar medidas que contribuam para a motivação e satisfação profissional e consequente melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem. De facto, reter os enfermeiros no SNS, minimizando custos e assegurando a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados, é primordial. Encontrar respostas por parte dos gestores de recursos humanos em saúde para estas problemáticas passará, sobretudo, pela valorização dos enfermeiros e com modelos organizacionais voltados para a motivação e satisfação. Referências bibliográficas Al-Hussain, K., & Aleem, M. (2014). Impact of job satisfaction on employee turnover: An empirical study of Autonomous Medical Institutions of Pakistan. Journal of International Studies, 7(1), 122-132. doi:10.14254/2071-8330.2014/7-1/11. Bilhim, J. A. (2005). Teoria organizacional: Estruturas e pessoas. Lisboa, Portugal: ISCSP. Castilho, A. (2014). Eventos adversos nos cuidados de enfermagem ao doente internado: Contributos para a política de segurança (Tese de doutoramento). Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Portugal. Recuperado de http://hdl.handle. net/10216/78357 Chin, W., Guo, Y.-L., Hung, Y.-J., Hsieh, Y.-T., Wang, L.-J., & Shiao, J. S.-C. (2019). Workplace justice and intention to leave the nursing profession. Nursing Ethics, 26(1), 307-319. doi:10.1177/0969733016687160 Duffield, C., Diers, D., O’Brien-Pallas, L., Aisbett, C., Roche, M., King, M., & Aisbett, K. (2011). Nursing staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes. Applied Nursing Research, 24(4), 244-255. doi:10.1016/j.apnr.2009.12.004. Hayes, L., O’Brien-Pallas, L., Duffield, C., Shamian, J., Buchan, J. Hughes, F., Laschinger, H., & North, N. (2012). Nurse turnover: A literature review: An update. International Journal of Nursing Studies, 49(7), 889905. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2011.10.001 International Council of Nurses. (ICN). (2002). Career moves and migration: Critical questions. Geneva, Swit-

Conclusão Tem-se vindo a verificar que os índices de rotatividade externa em enfermagem no SNS têm vindo a aumentar. Vários fatores têm contribuído para este fenómeno e são descritos na literatura, nomeadamente a remuneração e benefícios, a

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Os preditores à mudança de profissão de Enfermagem

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19026

Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira The patterns of consumption of alcohol among employees of a Brazilian public university Patrón de consumo de alcohol entre los trabajadores de una universidad pública brasileña Fernanda Matos Fernandes Castelo Branco* ; Francisca Luana de Sousa Farias** ; Carlos Manuel Sanchez Dutok*** ; Tancredo Castelo Branco Neto**** ; Divane de Vargas***** Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso******

;

Resumo Enquadramento: O álcool é uma droga lícita, de fácil acesso, amplamente utilizada e considerada um problema de saúde pública mundial. Assim, há uma crescente preocupação com este consumo entre os trabalhadores das instituições de ensino. Objetivo: Identificar o padrão do consumo de álcool nos trabalhadores de uma universidade pública. Metodologia: Estudo transversal. Foram aplicados 53 questionários online, a técnicos administrativos e docentes de uma universidade pública no norte do Brasil, avaliados através do Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Aplicou-se o teste qui-quadrado e exato de Fisher, com p-value ≤ 0,05 para testar o nível de significância das variáveis e o score do AUDIT. Resultados: De entre os participantes, 68% têm uma utilização de baixo risco ou não consomem, 24% apresentam consumo de risco, 2% consumo nocivo e 6% provável dependência. Apenas a variável possuir filhos apresentou associação estatística com uso problemático de álcool. Conclusão: Os resultados sugeriram um consumo problemático de álcool numa parcela significativa da amostra estudada, sendo necessária a implementação de intervenções breves na população estudada. Palavras-chave: saúde do trabalhador; universidades; consumo de álcool

Abstract

Resumen

Background: Alcohol is an easily accessible legal drug, widely used, and considered a public health problem worldwide. Therefore, there is a growing concern with this consumption among employees of educational institutions. Objective: To identify the pattern of consumption of alcohol among employees of a public university. Methodology: A cross-sectional study. Fifty-three online questionnaires were applied to administrative technicians and lecturers of a public university in northern Brazil, evaluated through the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). The chi-squared test and Fisher’s exact test were used, with a p-value of ≤ 0.05 to test the level of significance of the variables and the AUDIT score. Results: Among the participants, 68% have a low-risk use or do not consume alcohol, 24% present a risky use, 2% harmful consumption, and 6% probable dependence. Only the children variable showed a statistical association with the problematic use of alcohol. Conclusion: The results suggest a problematic consumption of alcohol in a significant portion of the sample studied, resulting in the need for the implementation of brief interventions in the population studied.

Marco contextual: El alcohol es un producto lícito, de fácil acceso, ampliamente utilizado y considerado un problema de salud pública mundial. Por ello, existe una creciente preocupación por el consumo de alcohol entre los trabajadores de las instituciones educativas. Objetivo: Identificar el patrón de consumo de alcohol entre los trabajadores de una universidad pública. Metodología: Estudio transversal. Se aplicaron 53 cuestionarios en línea a técnicos administrativos y profesores de una universidad pública del norte de Brasil, y se evaluaron a través de la prueba Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Se aplicó la prueba de la ji al cuadrado y la prueba exacta de Fisher, con el valor p ≤ 0,05 para probar el nivel de significación de las variables y la puntuación AUDIT. Resultados: Entre los participantes, el 68% muestra un uso de bajo riesgo o no consume, el 24% un consumo de riesgo, el 2% un consumo nocivo y el 6% una posible dependencia. Solo la variable tener hijos tenía una asociación estadística con el consumo problemático de alcohol. Conclusión: Los resultados sugirieron un consumo problemático de alcohol en una parte significativa de la muestra estudiada, lo que requirió la implementación de intervenciones breves en la población estudiada.

Keywords: occupational health; universities; alcohol drinking *Ph.D., Docente, Universidade Federal do Amapá, 68980-000, Amapá, Brasil [fmfernandescb@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-9074-0963. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados, tratamento e avaliação estatística; análise de dados, escrita do artigo. Morada para correspondência: BR 156, nº 3051, 68980-000, Oiapoque - Amapá, Brasil. **Bacharelato, Enfermeira, Universidade Federal do Amapá, 68980-000, Amapá, Brasil [luanaoiapoque@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-1597-0029. Contribuição no artigo: : pesquisa bibliográfica; recolha de dados, análise de dados, escrita do artigo. ***Ph.D., Docente, Universidade Federal do Amapá, 68980-000, Amapá, Brasil [cmdutok@ gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-6712-3185. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; tratamento e avaliação estatística; análise de dados, escrita do artigo. ****Pós-Graduação, Docente, Universidade Federal do Amapá, 68980-000, Amapá, Brasil [tcbranconeto@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-5675-7219. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; tratamento e avaliação estatística; análise de dados, escrita do artigo. ***** Ph.D., Docente, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 05403-000, São Paulo, Brasil [vargas@usp.br]. https://orcid.org/0000-0003-3140-8394. Contribuição no artigo: : análise dos dados, discussão dos resultados e análise global do artigo. ******Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [tbarroso@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-9411-6113. Contribuição no artigo: análise dos dados, discussão dos resultados e análise global do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: salud laboral; universidades; consumo de alcohol

Recebido para publicação em: 06.05.19 Aceite para publicação em: 24.07.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 85 - 96

Introdução

associados ao uso desta substância, uma vez que existem poucos estudos no que toca ao uso de substâncias psicoativas entre docentes, apesar de estes profissionais apresentarem uma dinâmica de trabalho intensa e stressante (Franco & Monteiro, 2016). Assim, torna-se necessária uma atenção voltada para a saúde dos trabalhadores das instituições de ensino, devido às peculiaridades laborais dos mesmos, tais como a rotina profissional e os comportamentos adotados, entre eles o uso de substâncias psicoativas, tais como o álcool, que é uma droga legalizada e de fácil acesso. Demonstra-se, assim, a pertinência de um conhecimento aprofundado sobre este fenómeno, para subsidiar o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a prevenção e tratamento das consequências sofridas. Assim, tendo em conta o contexto descrito, e dada a inexistência de investigação entre os trabalhadores de uma universidade de ensino superior na fronteira franco-brasileira, considerou-se importante este tipo de levantamento de dados, a fim de que a partir da elucidação dos resultados se possam traçar estratégias que visem melhorias na qualidade de vida destes profissionais, com medidas exequíveis a fim de evitar maiores danos e prejuízos a partir de um uso abusivo e, eventualmente, elaborar medidas preventivas e promotoras de saúde, tal como a instituição de intervenções breves (IB) nesse contexto de trabalho. Deste modo, o objetivo deste estudo é identificar o padrão do consumo de álcool nos trabalhadores de uma universidade pública na região norte do Brasil.

Mundialmente, o álcool é considerado um problema de saúde pública, causando graves consequências a nível individual e coletivo. Segundo o relatório da World Health Organization (WHO), cerca de 2,3 biliões de pessoas são consumidoras de álcool atualmente, sendo o álcool consumido por mais de metade da população em apenas três regiões do mundo, Américas, Europa e Pacífico Ocidental. Este mesmo relatório da WHO (2018) apontou os impactos negativos na saúde populacional, mostrando que a carga de doenças e lesões relacionadas com o álcool foi mais prevalente na região africana, enquanto as mortes e anos de vida perdidos por incapacidade foram mais altos na região europeia (10,1% e 10,8%, respetivamente), seguidos da região das Américas, com 5,5% (mortes) e 6,7% (incapacidades). No Brasil, cerca de 40% da população consumiu álcool no último ano. A estimativa recente sobre o consumo de álcool no Brasil foi realizada pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crónicas por Inquérito Telefónico (VIGITEL). Este levantamento demonstrou que o consumo ocasional de risco (ingestão de quatro ou mais doses para mulheres, ou cinco ou mais doses para homens, numa mesma ocasião), variou de 14,5% numa capital localizada no norte do Brasil a 24,9% em outra localidade da região nordeste do Brasil (Ministério da Saúde, 2017). Conforme o II Levantamento Nacional de Álcool e Outras Drogas, o Brasil, nos últimos 10 anos (previamente à realização da colheita de dados do presente estudo), apresentou crescimento económico, sendo este o maior da história, evidenciando assim que uma maior renda per capita esteve relacionada com o aumento de consumo de álcool, tornando o país um mercado promissor para a indústria do álcool (Laranjeira, 2014). Portanto, o consumo de bebidas alcoólicas atinge a camada populacional na sua totalidade, entre crianças, adolescentes, e até a população economicamente ativa, que, de modo geral, envolve universitários e trabalhadores (Lopes & Silva, 2018; Laranjeira, 2014; Hernandez Reyes, Hernandez Castro, & Aguila Gurierres, 2015). Desta forma, a compreensão dos efeitos negativos resultantes do consumo de álcool é um ponto de vista a ser considerado, a fim de evitar danos

Enquadramento O entendimento acerca dos danos associados ao uso de álcool é um aspeto importante a ser considerado para a prevenção dos efeitos negativos do consumo desta substância. Assim, a elaboração de padrões de consumo é estabelecida, observando-se os aspetos médicos e psicossociais (Franco & Monteiro, 2016). A WHO divide os padrões de consumo em quatro categorias: 1) Uso de baixo risco (um indivíduo que consome baixas doses e toma os cuidados necessários para evitar possíveis danos); 2) Uso de risco (é aquele em que o consumo de

Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira

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substâncias aumenta a probabilidade de problemas do indivíduo, sendo esta classificação denominada por binge drinking quando a pessoa faz uso de grandes quantidades de bebidas numa mesma ocasião); 3) Uso nocivo (é um padrão mal adaptado que acarreta algum tipo de prejuízo, seja ele biológico, social ou psicológico); 4) Dependência (é uma relação alterada entre o indivíduo e a maneira de consumir a substância, ou seja, é o consumo sem controlo, associado a problemas graves; Babor & Higgins-Biddle, 2001). Desta forma, quanto maior o consumo de bebidas alcóolicas, maiores são as probabilidades de surgirem problemas relacionados com o álcool (Anderson, Braddick, Reynolds, & Gual, 2012). No que concerne às consequências advindas do uso de álcool, o relatório da WHO mostrou que 28,7% das mortes corresponderam a lesões, 21,3% a doenças do aparelho digestivo, 19% a doenças cardiovasculares, 12,9% a doenças infecciosas e 12,6% a neoplasias. Em relação aos anos de vida perdidos em consequência do uso abusivo de álcool, 49% estão relacionados com condições de saúde mental e 40% relacionados com lesões (WHO, 2018). Conforme esse mesmo relatório, cerca de 2,3 biliões de pessoas são consumidoras de álcool. O consumo total de álcool per capita na população mundial acima de 15 anos de idade subiu de 5,5 litros em 2005, para 6,4 litros em 2010, mantendo-se esse limiar no ano de 2016. Em território brasileiro, o consumo no ano de 2016 foi de 7,8 litros de álcool puro, verificando-se uma diminuição quando se comparam os dados com o ano de 2010, no qual o consumo foi de 8,8 litros. Ainda assim, apresentam um consumo maior que a média mundial (WHO, 2018). Ainda nessa vertente, segundo o II Levantamento Domiciliar sobre uso de drogas psicotrópicas, verificou-se um aumento importante na proporção populacional relacionado com o consumo de doses, uma vez que os usuários costumam beber diariamente cinco doses ou mais. No ano de 2006, 71% dos entrevistados declararam usar até quatro doses de bebida alcoólica numa mesma ocasião, e 29% afirmaram beber cinco doses ou mais. Já no ano de 2012, a percentagem de pessoas que bebiam cinco doses ou mais cresceu para 39% (Laranjeira, 2014). Deste modo, e pensando na parcela economicamente ativa da população, procurou encontrar-se

estudos para elucidar o objeto desta investigação e verificou-se a existência de um estudo realizado por Franco e Monteiro (2016), no qual participaram 386 professores elegíveis da área de ciências da saúde do ensino superior público e privado da região Centro-Oeste do Brasil. Os resultados apontaram que 64% dos professores do ensino superior privado e 79,1% dos professores do ensino superior público faziam uso de bebidas alcoólicas. Numa investigação realizada em 2012, o objetivo foi analisar a perceção de qualidade de vida e saúde e fatores de risco de professores de uma instituição de ensino superior pública do Sul do Brasil. O estudo contou com a participação de 293 professores da graduação e/ou pós-graduação. Relativamente aos fatores de risco, o álcool lidera mais uma vez, apresentando ocorrência de 67,2% para o consumo excessivo de álcool (Oliveira Filho, Netto-Oliveira, & Oliveira, 2012). Um estudo transversal que objetivou verificar o perfil do consumo de bebidas alcóolicas entre professores de um município no nordeste brasileiro, concluiu que 21,8% consomem quatro ou mais doses num dia normal, 14,1% admitiram já ter causado algum prejuízo após ter bebido e 26,3% afirmaram que alguém já sugeriu que parassem de beber (Ferreira, Sales, Casotti, Bispo Júnior, & Braga Júnior, 2011). Ainda neste sentido, outra investigação realizada que objetivou investigar o uso de álcool entre os trabalhadores técnicos de uma universidade brasileira mostrou que 38,4% relatou o uso de bebidas alcoólicas (Rigamonte, Carvalho, Muniz, & Souza, 2016). Deste modo, é possível constatar que a problemática do uso de álcool entre trabalhadores de instituições de ensino é algo frequente e, nesse âmbito, pretendeu-se investigar esses dados entre os trabalhadores de uma universidade localizada no norte do Brasil, devido às situações de vulnerabilidade às quais estão submetidos, tal como: a desmotivação pela distância geográfica; condições de moradia muitas vezes insalubres; escassez de opções de lazer, falta de condições mínimas e de uma estrutura física para desempenhar um trabalho efetivo. A localização geográfica da fronteira franco-brasileira tem muitas especificidades, por exemplo, o difícil acesso ao município do Oiapoque e a distância da capital Macapá, que fica aproximadamente a cerca de 600 km de distância,

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sendo, destes, 110 km sem asfalto, no qual se intensificam as problemáticas que assolam a região fronteiriça do extremo norte do país. Associando as especificidades da fronteira franco-brasileira e as condições de trabalho desses trabalhadores, é válida uma estruturação de programas com a implementação das IB. As IB são um tipo de atendimento com tempo limitado, cujo foco é a mudança de comportamento do paciente. São estabelecidas algumas etapas: avaliação do problema (triagem); devolutiva (feedback); estabelecimento de metas; discussão de prós e contras do uso; aconselhamento e desenvolvimento de autoeficácia do paciente. Utiliza uma abordagem de redução de danos, procurando a redução de comportamento de risco e efeitos prejudiciais da droga (Babor, Higgins-Biddle, Saunders, & Monteiro, 2001). A técnica das IB pode ser aplicada por profissionais de várias áreas, desde que tenham recebido uma breve formação. Desde simples recomendações para a redução do consumo, fornecidas por um profissional, até uma série de recursos oferecidos num programa estruturado de tratamento podem ser utilizados (Pereira et al., 2013). Consideram-se importantes as IB, com a finalidade de reduzir este consumo problemático, pois de acordo com Barroso, Rosa, Jorge, e Gonçalves (2012), estas são pautadas na abordagem motivacional, tendo como objetivo identificar os níveis de risco de consumo de álcool e ajudar em mudanças comportamentais para redução ou cessação do consumo de bebidas alcóolicas.

O local é composto por 126 trabalhadores, tendo o presente estudo uma amostra não probabilística, por conveniência, com 53 trabalhadores públicos que aceitaram participar voluntariamente no estudo e trabalham na instituição no mínimo há 6 meses, sendo estes, portanto, os critérios de inclusão. Foram considerados como critérios de exclusão: os trabalhadores que no momento da recolha de dados, por motivo de afastamento temporário, adoecimento, licença de maternidade ou férias, estivessem ausentes das atividades quotidianas de trabalho. Todos os participantes foram esclarecidos acerca da natureza, objetivos, metodologia, riscos e benefícios decorrentes da sua participação. A recolha de dados ocorreu nos meses de setembro a novembro do ano de 2017. Assim, às pessoas que aceitaram voluntariamente participar, respondendo positivamente ao e-mail, foi enviado um termo de consentimento livre e esclarecimento assinado pela investigadora responsável, fundamentado na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, para que fosse garantido o sigilo e anonimato dos participantes, juntamente com o link de acesso ao questionário no Google Docs e, após responder, os participantes recebiam a confirmação de participação. O questionário continha duas fases: a primeira para a caracterização sociodemográfica e laboral dos participantes do estudo, com questões fechadas, elaboradas pelos autores; e a segunda fase para identificação do padrão do consumo de álcool, através da utilização do Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). O AUDIT é um instrumento de rastreio, reconhecido mundialmente, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, para avaliação de risco relativo ao consumo de álcool, em serviços de saúde de diferentes níveis e contextos. É um questionário composto por 10 questões, que abordam três domínios (padrão do consumo de álcool, sinais e sintomas de dependência e problemas decorrentes do uso de álcool) e cujas pontuações variam identificando quatro padrões de uso: consumo que não levará a problemas: 0 a 7 pontos (baixo risco - zona 1), consumo que poderá levar a problemas: 8 a 15 pontos (uso de risco - zona 2), consumo que provavelmente poderá levar a problemas: 16 a 19 pontos (uso nocivo - zona 3) e consumo que provavelmente já origina problemas: 20 pontos

Questões de investigação Qual é o padrão do consumo de álcool nos trabalhadores de uma universidade pública, da região norte do Brasil? Quais são as variáveis associadas ao consumo problemático de álcool?

Metodologia Tratou-se de um estudo transversal, descritivo e analítico, realizado num campus universitário localizado no município de Oiapoque, Estado do Amapá, na região norte do Brasil, em área fronteiriça com a Guiana Francesa.

Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira

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ou mais (possível dependência - zona 4). Os três últimos padrões de uso são tidos como uso problemático, apresentando este instrumento boa especificidade e sensibilidade para detectar os diferentes padrões nestes casos (Babor et al., 2001). Seguiram-se todos os procedimentos éticos e legais. Por se tratar de uma investigação que envolveu seres humanos, submeteu-se o projeto na Plataforma Brasil e este foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Amapá, tendo sido aprovado com CAAE: 69869917.0.0000.0003. A análise dos dados foi realizada no software Excel, de modo a permitir a verificação de erros na digitação e devidas correções. Os dados foram analisados no programa estatístico IBM SPSS Statistics, versão 20.0. Inicialmente foi feita a

análise univariada dos dados sóciodemográficos e laborais, onde os dados foram apresentados sobre a forma de tabelas de frequência. Os testes de Qui-quadrado e Exato de Fischer foram utilizados para testar a significância das variáveis. Valores com p-value ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados A partir dos dados recolhidos observou-se, conforme apresentado na Tabela 1, que a maioria dos entrevistados são do sexo masculino (56,6%), maiores de 30 anos (73,6%), casados ou com união estável (49,1%), declaram-se pardos (49,1%), com grau de instrução de especialização (34%) e sem filhos (75,5%).

Tabela 1 Tabela descritiva dos dados sociodemográficos dos trabalhadores da universidade em estudo (n = 53) Sexo Faixa Etária Estado Civil

Cor Declarada

Grau de Instrução

Possui Filhos

N 30 23 14 39 25 26 2 1 5 19 26 2 2 5 18 17 9 2 13 40

Masculino Feminino 20 a 29 anos > 30 anos Solteiro (a) Casado (a) /União estável Separado (a) Amarela Preta Branca Parda Outra Ensino Médio Graduação Especialização Mestrado Doutorado Pós-Doutorado Sim Não

Na Tabela 2, apresentam-se os resultados em relação aos dados laborais, sendo que 69,8% dos entrevistados trabalham no regime de 40 horas com dedicação exclusiva. Nenhum trabalhador no regime de 20 horas de trabalho respondeu ao questionário. Dos 53 participantes, 12 eram

% 56,6 43,4 26,4 73,6 47,2 49,0 3,8 1,9 9,4 35,8 49,1 3,8 3,8 9,4 34,0 32,1 17,0 3,8 24,5 75,5

técnicos e 41 docentes, sendo que em relação ao tempo de trabalho na instituição, a percentagem de respostas foi igual para os que trabalham entre 1 ano a 2 anos (34%) e para os que trabalham mais de 3 anos (34%).

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Tabela 2 Tabela descritiva dos dados laborais dos trabalhadores da universidade em estudo (n = 53) 40 horas horas 40 Regime de Trabalho Regime de Trabalho 40 horas horas(dedicação (Dedicação Exclusiva) 40 exclusiva) Técnico Técnico Categoria Profissional Categoria Profissional Docente Docente Menos de 1 ano Menos de 1 ano 1 ano a 2 anos Tempo de trabalho na instituição 1 ano a 2 anos Mais de 2 anos a 3 anos Tempo de trabalho na instituição Mais de 2 anos a 3 anos Mais de 3 anos Mais de 3 anos

N 16 37 12 41 2 18 15 18

16 37 12 41 2 18 15 18

% 30,2 30,2 69,8 69,8 22,6 22,6 77,4 77,4 3,8 3,8 34,0 34,0 28,3 28,3 34,0 34,0

DeDe acordo comcom os dados recolhidos, dos que consumo de risco; positivamente 2% faz um consumo acordo os dados recolhidos, dos que responderam ao nocivo responderam positivamente ao consumo, cons- e 6% apresentam provável dependência, como consumo, constatou-se que: 68% dos entrevistados fazem uso de baixo risco ou são tatou-se que: 68% dos entrevistados fazem uso se pode visualizar na Figura 1. abstémios, fazem um24% consumo de risco; 2% faz um consumo nocivo e 6% de baixo risco ou24% são abstémios, fazem um apresentam provável dependência, como se pode visualizar na Figura 1.

Figura Padrãodo doconsumo consumo de de álcool entre universidade emem estudo. Figura 1. 1. Padrão entre trabalhadores trabalhadoresdada universidade estudo.

respeito variáveis estudo,podemos apenas aafirmar variável filhos” NoNo queque dizdiz respeito às às variáveis em em estudo, que“possuir existe uma maior proapenas a variável possuir filhos apresentou p babilidade de as pessoas que não têm filhos apresentou p estatisticamente significativo (p = 0,03). Atendendo a que o resíduo da estatisticamente significativo (p = 0,03). Aten- apresentarem um consumo problemático de célula 2 é opositivo, que existe maior dendo a que resíduo podemos da célula 2afirmar é positivo, álcooluma (Tabela 3).probabilidade de as pessoas que não têm filhos apresentarem um consumo problemático de álcool (Tabela 3). Tabela 3 Associação dos fatores sociodemográficos e laborais dos trabalhadores com o Escore AUDIT de trabalhadores da universidade em estudo Consumo de baixo risco ou abstinência N % Características sociodemográficas Sexo Masculino 19 35,8 Feminino 17 32,1 Faixa Etária Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019 > 30 anos

17,0

Score Audit Consumo de risco, nocivo e provável dependência N %

0,413 11 6

20,8 11,3

9,4

Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira

P-valor

0,734

Tabela 3 Associação dos fatores sociodemográficos e laborais dos trabalhadores com o score AUDIT de trabalhadores da universidade em estudo

Score Audit Consumo de baixo risco ou abstinência

Consumo de risco, nocivo e provável dependência

19 17

35,8 32,1

11 6

20,8 11,3

9 27

17,0 50,9

5 12

9,4 22,6

13 21 2

24,5 39,6 3,8

12 5 0

22,6 9,4 0,0

0 2 13 19 2

0,0 3,8 24,5 35,8 3,8

1 3 6 7 0

1,9 5,7 11,3 13,2 0,0

1 3 11 12 7 2

1,9 5,7 20,8 22,6 13,2 3,8

1 2 7 5 2 0

1,9 3,8 13,2 9,4 3,8 0,0

11 25

20,8 47,2

5 12

9,4 22,6

8 28

15,1 52,8

4 13

7,5 24,5

24 12

45,3 22,6

16 1

30,2 1,9

P-valor

Características sociodemográficas Sexo Masculino Feminino Faixa Etária > 30 anos ≤30 anos Estado Civil Solteiro(a) Casado/União Separado(a) Cor Declarada Amarela Preta Branca Parda Outra Grau de Instrução Ensino Médio Graduação Especialização Mestrado Doutorado Pós-Doutorado

0,413 0,734

0,101

0,27

0,817

Regime de Trabalho e Categoria Profissional Regime de Trabalho 40 horas 40 horas (Dedicação Exclusiva) Categoria Profissional Técnico Docente Possui Filhos Não Sim

0,933 0,915

0,041a

Tempo de trabalho na instituição Menos de 1 ano 1 ano a 2 anos Mais de 2 anos a 3 anos Mais de 3 anos

0,806 2 12 10 12

3,8 22,6 18,9 22,6

0 6 5 6

0,0 11,3 9,4 11,3

Nota. a Teste Exato de Fisher.

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Discussão

duos, mostrou uma acentuada prevalência do padrão de consumo de risco, nocivo e provável dependência associada aos trabalhadores do sexo masculino e ao baixo nível de escolaridade. Estes resultados vão ao encontro dos dados encontrados na presente investigação, quanto ao sexo e nível de instrução (Brites & Abreu, 2014). No que concerne aos dados do consumo abusivo de álcool no Brasil, tendo por base o resultado da investigação nacional de saúde de 2013, realizado por Garcia e Freitas (2015), apontou uma maior prevalência de uso abusivo de bebidas alcóolicas entre o sexo masculino (21,6%) comparado com o sexo feminino (6.6%). Também foi observada uma maior prevalência entre adultos jovens (18 a 29 anos), com prevalência de 18,8%, enquanto que entre os de 30 a 39 anos a prevalência foi de 17,8%. Outro estudo que contrapõe os dados desta investigação é o relatório da WHO (2018), que mostrou que na faixa etária entre os 20 e os 39 anos, aproximadamente 13,5% do total de mortes das pessoas nesta idade são atribuíveis ao álcool. Relativamente à faixa etária, o estudo de Brites e Abreu (2014) apresentou uma maior relação de consumo de bebidas, tanto de baixo risco como de abuso de álcool, nas pessoas com mais de 36 anos de idade, seguido da faixa etária entre os 18 a 35 anos. Já no estudo de Maciel et al. (2012), que investigou a prevalência do consumo de drogas lícitas e ilícitas entre professores do ensino médio de escolas públicas e privadas de Caruaru-PE, indicou a faixa etária entre os 31 a 40 anos de idade como maiores consumidores de bebidas alcoólicas. Desta forma, fica visível a presença do álcool entre as diferentes faixas etárias, apontando a popularidade do álcool em diversas esferas sociais. O levantamento realizado por Nascimento et al. (2015), mostrou que a proporção de consumo de bebidas alcoólicas entre adolescentes tem vindo a crescer, variando desde os anos em que se experimentou a bebida aos anos em que se passou a beber regularmente, considerando a faixa etária de 14 a 17 anos, sendo que, no entanto, a maior prevalência de consumo de álcool regular é a partir dos 18 anos. A relação entre consumo de álcool e estado civil é controversa, tendo em conta a variedade de resultados que algumas investigações apontam. O estudo de Jomar, Abreu, e Griep

No que diz respeito às variáveis investigadas, constatou-se que os homens têm um uso mais prevalente de álcool, dados estes concordantes com um inquérito realizado pela WHO, que destacou o sexo masculino com maior nível e padrão de consumo e relação com mortalidade e morbidade. Os óbitos em causas relacionadas com o álcool são de 7,7% nos homens, enquanto nas mulheres é de 2,6%. A quantidade consumida foi 19,4 litros no sexo masculino e 7 litros no sexo feminino (WHO, 2018). Num levantamento realizado no Brasil, os homens também se destacam, sendo os consumidores mais frequentes encontrados na capital federal e os que menos consomem localizados na capital de um estado situado no norte do Brasil. Este estudo contou com 3.000 participantes, constatando que o consumo de álcool em relação ao sexo, no ano de 2006, foi de 65% para homens e 41% para mulheres. Em 2012, foi de 62% para o sexo masculino e 38% para o feminino. Embora comprovada a redução entre os dois sexos no período de 2006 a 2012, o género masculino ainda lidera o consumo de bebidas alcoólicas (Laranjeira, 2014). Ainda neste contexto, uma investigação que objetivou associar fatores de risco para doenças crónicas não transmissíveis com variáveis sociodemográficas de trabalhadores de uma instituição pública de ensino superior, contando com 225 trabalhadores, concluiu existir uma maior prevalência de fatores para o desenvolvimento de doenças crónicas não transmissíveis associados às variáveis sexo, faixa etária e escolaridade, no qual o sexo masculino apresenta maior consumo (Nascimento et al., 2015). Contrapondo os resultados desta investigação, que apontou a existência de um maior consumo de bebidas alcoólicas entre pessoas do sexo masculino, um estudo mostrou clara associação entre algumas questões socioculturais ao facto de mulheres mais jovens possuírem fácil acesso a bebidas gratuitas, algo que favorece o uso de risco por episódio (binge drinking) nessa população, aumentando os riscos para a saúde (Wagoner et al., 2012). Uma investigação realizada com o objetivo de estimar o padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de um serviço público, que contou com a participação de 322 indiví-

Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira

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(2014) concluiu que entre os não casados, a proporção de consumo de risco, nocivo e provável dependência de álcool foram maiores que as dos casados, enquanto a investigação de Brites e Abreu (2014) apontou o consumo de bebidas com leve expressividade entre os casados. Desta forma, deve assim haver cautela na análise de dados quando estes se referem à situação conjugal. Em relação à cor da pele, estes são dados também controversos. No estudo de Brites e Abreu (2014), a prevalência foi de 16,6% para a cor preta comparada com a cor branca, cuja prevalência foi de 12,4%. No estudo de Garcia e Freitas (2015), que objetivou descrever a prevalência do consumo abusivo de álcool na população brasileira segundo características sociodemográficas e de saúde, em 2013, mostrou o uso maior de álcool em pessoas com cor de pele preta (16,6%), em comparação com a cor de pele branca (12,4%). Entre pessoas de cor de pele parda, a prevalência foi de 14,4%, e entre indígenas, 12,6%. Sendo difícil estabelecer um perfil geral para consumidores com esta variável, conclui-se que o álcool atinge diversas camadas sociais, assumindo papéis diferentes, e causando danos imediatos e a longo prazo, de acordo com investigações citadas ao longo do presente artigo. Constitui-se, desta forma, uma temática bastante preocupante, visto que, atualmente, é difícil falar de interações sociais sem consumo de bebidas alcoólicas. A variável possuir filhos foi a única que apresentou associação estatística nesta investigação, ou seja, indicou que os trabalhadores que não possuem filhos demonstram maior probabilidade de apresentarem um consumo problemático de álcool. Assim, pode considerar-se que os trabalhadores que possuem filhos procuram restringir a ingestão de álcool com o intuito de não incentivar os seus filhos ao uso desta substância. O comportamento dos pais causa reflexo no dos seus filhos, evidenciando, assim, indícios de que os pais se preocupam que os seus filhos consumam bebidas alcoólicas e, desta forma, em muitos casos diminuem ou chegam mesmo a não consumir álcool, a fim de os incentivar a não ingerir bebidas alcoólicas. Diante deste contexto, é válido salientar que o consumo de bebidas alcoólicas, muitas vezes utilizado como alívio do sofrimento psíquico,

revela um cenário mascarado e preocupante do sistema educacional vigente no território brasileiro (Franco & Monteiro, 2016). Assim, torna-se evidente a problemática do uso de bebidas alcóolicas na população geral e no que diz respeito aos trabalhadores investigados, é necessário um olhar diferenciado, pois a maioria destes trabalhadores vieram de outras regiões do país ou capital do Estado, deixando os seus familiares e amigos, aventurando-se numa outra realidade de vida, onde a falta de opções para divertimento e lazer torna muito mais difícil a adaptação dos mesmos. Um outro ponto importante é o facto do campus ser muito recente e ainda se encontrar em construção, trazendo consigo a problemática das más condições de trabalho, associado à falta de lazer/diversão na cidade, podendo assim ser um fator de risco para o consumo de bebidas alcoólicas. Para os professores, além de ministrarem as aulas, têm artigos para produzir, alunos para orientar, apresentações em congressos, mestrados, doutoramentos, relatórios, etc. Os trabalhadores técnicos administrativos também possuem uma rotina agitada, visto que as necessidades de um campus com mais de 800 alunos exigirem agilidade no desenvolvimento das suas funções. Associando as especificidades da fronteira franco-brasileira e as condições de trabalho destes trabalhadores, realizou-se a presente investigação, a fim de utilizar os resultados do estudo para traçar estratégias que melhorem a qualidade de vida destes profissionais e adotar medidas que previnam o uso abusivo e problemático entre esta população. Assim, os resultados sugeriram um consumo problemático de álcool numa parcela significativa da amostra estudada, sendo necessária a implementação de IB, dentro do contexto de trabalho. Apesar de demonstrar resultados do padrão do consumo de álcool entre os trabalhadores de uma universidade situada num contexto tão específico, denota-se que, dentro das limitações deste estudo, existiram profissionais que não responderam ao inquérito, pressupondo-se que podem ter tido receio da partilha de informações pessoais, até pela metodologia aplicada, mesmo sendo assegurado o sigilo e anonimato. Diante do exposto, pode ter existido um

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viés na apresentação dos resultados, relativo à não totalidade ou maioria dos respondentes que compõem a instituição de ensino em estudo. Entretanto, os dados apresentados não eliminam os danos causados pela ingestão de bebidas alcoólicas, e os resultados desta investigação indicaram que um determinado grupo já apresentou problemas relacionados com o consumo de álcool. Assim, a elucidação dos resultados desta investigação, mesmo não podendo ser generalizados a outras populações e contextos, podem contribuir para que os gestores educacionais reflitam acerca das condições laborais e hábitos de vida dos trabalhadores da instituição, pautados numa perspetiva que vise melhorias na qualidade de vida, e desenvolvam ferramentas para a transformação da realidade vivenciada. Por fim, esta investigação, possibilita romper barreiras e abrir caminhos para discussões acerca da insalubridade mental aos quais os trabalhadores estão expostos, redução da qualidade de vida em consequência das atividades laborais, podendo assim reformular a atenção à saúde do trabalhador na fronteira franco-brasileira.

para estabelecer o padrão de consumo de álcool entre os mesmos, sendo esta a maior potencialidade deste estudo. Sabendo dos danos que o álcool causa no âmbito geral da vida dos indivíduos, e devido um determinado grupo ter apresentado problemas relacionados com o consumo de bebidas alcoólicas, deve-se, portanto, ter uma abordagem com ações educativas, visando maiores orientações e esclarecimentos acerca dos prejuízos ocasionados pelo uso de álcool, considerando ainda que mesmo os que não fazem uso de risco, para todos os efeitos, ingerem bebidas alcoólicas. Portanto, o presente estudo é válido na área da enfermagem e apresenta-se como uma medida de saúde pública, a fim de nortear medidas imperativas para prevenir consequências e traçar ações que retardem ou impossibilitem o adoecimento mental e/ou consumo problemático de álcool entre a população investigada. Por fim, os resultados revelaram a necessidade de se adotarem estratégias educacionais no uso de álcool, do aprofundamento do conhecimento de fatores associados à incorporação dos hábitos da ingestão de álcool, assim como de fomentar discussões que possam reduzir o consumo problemático de bebidas alcóolicas.

Conclusão Os trabalhadores universitários apresentaram um padrão do consumo de álcool, sendo o de maior significância o de baixo risco, seguido de consumo de risco, provável dependência e risco nocivo. Devido às limitações da investigação, que influenciaram o tamanho da amostra, importa salientar a relevância de estudos subsequentes, com o intuito de comparar os resultados e tornar os dados mais fidedignos, quanto ao contexto do campus universitário estudado. É válido reforçar que a amostra foi limitada, podendo assim ter possíveis interferências nos resultados. Porém, com os dados obtidos podemos mostrar à universidade os riscos que os seus trabalhadores correm devido às condições de serviço inadequadas, pelo que a universidade poderá, assim, traçar metas para dar melhores condições de trabalho a estas classes profissionais, evitando-se a perda da qualidade de serviço. Devido à falta de investigações anteriores entre a população-alvo, o presente estudo contribuiu

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Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira

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FERNANDA MATOS FERNANDES CASTELO BRANCO et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19021

Padronização de fármacos em carros de emergência nas unidades de terapia intensiva e emergência

Standardization of drugs in emergency trolleys in intensive care and emergency units Estandarización de medicamentos en coches de emergencia en las unidades de terapia intensiva y emergencia Elizandra Cassia da Silva Oliveira* Catarina Silva Nunes****

; Regina Célia de Oliveira**

; Felicialle Pereira da Silva***

;

Resumo Enquadramento: A primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência recomenda a padronização do conteúdo dos carros de emergência a fim de agilizar o atendimento ao doente em paragem cardiorrespiratória (PCR). Objetivo: Analisar a padronização de fármacos dos carros de emergência de 5 hospitais públicos no nordeste do Brasil, segundo a primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Metodologia: Estudo transversal, descritivo, com abordagem quantitativa, em 44 carros de emergência, analisados no período de agosto de 2015 a janeiro de 2016, apresentados em frequência absoluta e relativa. Resultados: Houve falta de fármacos padronizados recomendados, como também validades ultrapassadas em todos os níveis de prioridade. Fármacos potencialmente perigosos não padronizados e com validade ultrapassada estavam presentes. Conclusão: As não conformidades na padronização de fármacos foi evidenciada em todos os carros de emergência estudados; o que pode favorecer a ocorrência de eventos adversos graves que têm impacto na vida do doente. Palavras-chave: enfermagem; segurança do paciente; ressuscitação cardiopulmonar; gestão de qualidade em saúde; suporte avançado de vida

Abstract

Resumen

Background: The first Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Guideline recommends the standardizing of the content of emergency trolleys to expedite healthcare to the patient in cardio-respiratory arrest (CRA). Objective: To assess the standardization of drugs in emergency trolleys of 5 public hospitals in northeastern Brazil, according to the first Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Guideline of the Brazilian Society of Cardiology. Methodology: Cross-sectional, descriptive study with a quantitative approach in 44 emergency trolleys, analyzed from August 2015 to January 2016, presented in absolute and relative frequency. Results: There was a shortage of recommended standardized drugs as well as expired validities at all priority levels. Non-standardized potentially dangerous drugs with expired validity were present. Conclusion: The nonconformities in the standardization of drugs were evidenced in all assessed emergency trolleys, which may promote the occurrence of serious adverse events that have an impact on the patient’s life.

Marco contextual: La primera directriz de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia recomienda la estandarización del contenido de los coches de emergencia para agilizar la atención al enfermo en paragem cardiorrespiratoria (PCR). Objetivo: Analizar la estandarización de medicamentos de los automóviles de emergencia de 5 hospitales públicos em el noreste de Brasil según la primera Directriz de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia de la Sociedad Brasileña de Cardiología. Metodología: Estudio transversal, descriptivo, con abordaje cuantitativo en 44 coches de emergencia, analizados en el período de agosto de 2015 a enero de 2016, presentados en frecuencia absoluta y relativa. Resultados: La falta de medicamentos estandarizados recomendados, así como validez superada en todos los niveles de prioridad. Los medicamentos potencialmente peligrosos no estandarizados y con validez superada estaban presentes. Conclusión: Las no conformidades en la estandarización de medicamentos fueron evidenciadas en todos los coches de emergencia estudiados; lo que puede favorecer la aparición de acontecimientos adversos graves que tienen impacto en la vida del paciente.

Keywords: nursing; patient safety; cardiopulmonary reanimation; quality management; life support care *MSc., Docente, Universidade de Pernambuco, 50100-130, Recife, Brasil [elizandra. cassia@bol.com.br]. https://orcid.org/0000-0002-4785-4375. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, tratamento e avaliação estatística, análise de dados, discussão e escrita do artigo. Morada para correspondência: Estrada do Arrail, 2405, Tamarineira, Recife, Brasil. **Ph.D., Enfermeira, Universidade de Pernambuco, 50100-010, Recife, Brasil [reginac50@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6559-5872. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística, discussão e escrita do artigo. ***Ph.D., Enfermeira, Hospital da Restauração, 52171-011, Recife, Brasil [cialle@ hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-2805-7506. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão e escrita do artigo. ****Pós Graduação, Enfermeira, Universidade de Pernambuco, 50100-010, Recife, Brasil [catynunes93@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-2902-4431. Contribuição no artigo: recolha de dados e pesquisa bibliográfica. Revista de Enfermagem Referência

Palabras claves: enfermería; seguridad del doente; reanimación cardiopulmonar; gestión de la calidad; cuidados para prolongación de la vida

Recebido para publicação em: 26.04.19 Aceite para publicação em: 23.06.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 97 - 106

Introdução

pamentos e procedimentos no atendimento cardiovascular de emergência serem de grande relevância, destacam-se os cuidados com os fármacos no momento de uma PCR. A rapidez e o stress durante uma PCR favorecem o erro de administração de fármacos quando estes não são facilmente encontrados, bem como a sua ausência poderá implicar perda de tempo, diminuindo o sucesso do atendimento (Cid et al., 2017). Face a esta relevância, este estudo tem como objetivo analisar a padronização de fármacos dos carros de emergência, segundo a recomendação da primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia, nas unidades de terapia intensiva (UTI) e emergência de hospitais públicos no nordeste do Brasil.

A paragem cardiorrespiratória (PCR) constitui a interrupção inesperada da função cardíaca e respiratória, que necessita de manobras e procedimentos sequenciais de forma a manter a circulação cerebral e cardiopulmonar em condições que possibilitem uma melhor sobrevida do doente. Entretanto, para garantir a reversão deste evento, emerge a necessidade da padronização das ações, formação da equipa e disponibilidade imediata de materiais, equipamentos e fármacos para um atendimento seguro e eficaz (Davies et al., 2014). Assim, uma via artificial intravascular, intraóssea ou endotraqueal são frequentemente utilizadas, seja para a infusão de fluídos (coloides e cristaloides), colheita de espécimes ou administração de fármacos, de forma a restaurar o volume intravascular (Bowden & Smith, 2017), cabendo à equipa de enfermagem a responsabilização do processo de administração de fluídos e fármacos nas situações de PCR. Entretanto, não há evidências suficientes que determinem o momento ideal da administração de fármacos, sendo o seu início precoce (com menos de cinco minutos de PCR) associado a um melhor prognóstico do paciente (Gonzalez et al., 2013). Neste contexto, a primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia, baseada no The Code Cart Statement da American Heart Association, recomenda a padronização do conteúdo dos carros de emergência (inclui itens para avaliação diagnóstica, controlo das vias aéreas, acesso vascular e controlo circulatório e fármacos) para o atendimento em todas as unidades envolvidas na assistência ao doente, a fim de agilizar a intervenção perante uma possível PCR (Gonzalez et al., 2013). Destarte, maximizar a eficiência do uso dos carros de emergência em situações de intercorrência como a PCR representa uma responsabilidade vital para a equipa de saúde, sobretudo para o enfermeiro, que responde também pela verificação sistemática do carro de emergência do seu setor de atuação, devendo estar ciente que o facto de estar pronto para ser utilizado otimiza uma assistência rápida e segura. Apesar de os avanços tecnológicos em equi-

Enquadramento A PCR intra-hospitalar em adultos apresenta uma incidência mundial de 1,6/1.000 admissões, das quais 52% ocorrem nas UTI, com uma sobrevida de 18,4%. Já no contexto brasileiro, num estudo multicêntrico com 763 pacientes com PCR, 360 ocorreram na UTI e na unidade de cuidados coronários, com uma sobrevida de 13% até à alta hospitalar, configurando assim um melhor desfecho para a PCR ocorrida neste setor (Silva, Silva, Silva, & Amaral, 2016). Ocorrendo o evento, há o atendimento imediato por uma equipa interdisciplinar, como também a disponibilização do suporte de vida, no qual se inclui a pronta utilização do carro de emergência. Já o setor de emergência caracteriza-se como um setor de alta vulnerabilidade para a ocorrência de incidentes associados a erros de medicação, devido à alta rotatividade e dinâmica nos atendimentos, associado a carência quantitativa e qualitativa dos recursos materiais e humanos, sobrecarga de trabalho e stress ambiental e profissional. Também, na fase crítica do atendimento de emergência, uma grande quantidade de fármacos é prescrita para ser administrada por via endovenosa, preferencialmente, entre os quais, medicamentos potencialmente perigosos (MPP) são frequentes (Mieiro et al., 2019). Os MMP caracterizam-se por causar danos

Padronização de fármacos em carros de emergência nas unidades de terapia intensiva e emergência

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irreversíveis ou fatais pela sua utilização inadequada. Entre os erros de fármacos, estes são responsáveis por 80% das mortes. Como medidas de prevenção, são recomendadas a esta categoria de fármacos: identificação de alerta; lista de divulgação para toda a equipa; procedimentos e monitorização da sua utilização e armazenamento (Reis et al., 2018). De uma forma geral, as instituições hospitalares são sistemas complexos que envolvem riscos referentes à estrutura física, uso de tecnologias e profissionais envolvidos na prestação de cuidados de saúde. Entre tantos riscos, podemos citar o processo de administração de fármacos, que é amplamente utilizado neste contexto. Estudos revelam que entre 1,6% e 41,4% dos pacientes internados são afetados por incidentes envolvendo fármacos, podendo gerar um custo de 25 a 30 milhões de dólares em hospitais de grande dimensão (Valle, Cruz, & Santos, 2017). Já nas áreas críticas, devido à quantidade de fármacos e gravidade do paciente, estes índices podem ser mais acentuados (Valle et al., 2017). Assim, a administração de fármacos constitui a última barreira ao incidente, sendo essencial preveni-la, pelo que anteceder fatores que possam interceptá-lo reduz este tipo de incidente, atribuído à equipa de enfermagem. Visto que o carro de emergência é usado principalmente na reanimação cardiopulmonar e no apoio a outras emergências dentro do ambiente hospitalar, a sua verificação diária é citada como uma boa prática a ser adotada de forma institucional por todos os serviços de atendimento hospitalar ou pré-hospitalar (Davies et al., 2014). Segundo os pareceres dos conselhos estaduais brasileiros de enfermagem, compete ao enfermeiro a organização, verificação e reposição diária do carro de emergência, podendo também ser auxiliado pelo técnico ou auxiliar de enfermagem (Conselho Federal de Enfermagem, 2018; Conselho Regional de Enfermagem da Bahia, 2018). A realização da checklist ou lista de verificações constitui um instrumento valioso de controlo da relação de materiais e fármacos com as suas validades e respetivas quantidades, bem como o teste dos equipamentos para intervenção em emergência (Bowden & Smith, 2017). Além disto, o carro de emergência deve estar limpo e organizado para que os fármacos e equipamentos estejam disponíveis de acordo com a

classificação de prioridades para utilização; com as suas gavetas identificadas com a descrição do seu conteúdo. Recomenda-se, ainda, que este esteja posicionado em local estratégico e de fácil acesso e mobilidade. Deve fazer-se também a selagem após a verificação dos materiais e fármacos com o objetivo de garantir que este permanece fechado, uma vez que a selagem deve apenas ser removida perante situações de intervenção nas urgências e emergências, ou para verificação do mesmo (Cid et al., 2017). Quanto aos fármacos, materiais e equipamentos essenciais para a intervenção na PCR (classificados como nível I), estes devem estar disponíveis imediatamente para uso, os altamente recomendados (classificados como nível II), em, no máximo, 15 minutos após a solicitação, e os itens recomendados (classificados como nível III) são opcionais. Relativamente à quantidade de fármacos e materiais, cabe a cada instituição padronizar conforme a sua necessidade e protocolos institucionais (Gonzalez et al., 2013). Assim sendo, o não cumprimento destas recomendações pode interferir na eficiência da equipa durante uma PCR. Observa-se que estudos realizados em países como o Reino Unido e Estados Unidos da América indicaram que as tentativas de reverter uma PCR foram atrasadas devido à indisponibilidade de fármacos e equipamento (Smith et al., 2008; Strzyzewski, 2006). Igualmente, os carros de emergência em hospitais australianos apresentaram deficiências no armazenamento e manutenção dos equipamentos de reanimação. Também num hospital no Botswana, um estudo indicou que a indisponibilidade de drogas e fluídos de emergência na eminência de uma PCR poderia ter impacto negativo na sobrevida do doente (Rajeswaran & Ehlers, 2012). Na prática assistencial, observa-se que durante uma PCR a administração de fármacos é executada principalmente pela equipa de enfermagem, o que inclui a sua identificação, data de validade, preparação e administração. Tal, exige um planeamento das ações, além de conhecimento científico prévio, habilidades e competência ética (Costa et al., 2018). Enfatiza-se, assim, a importância da padronização dos fármacos em carros de emergência a ser implementada e monitorizada, promovendo uma maior eficiência e qualidade na assistência de enfermagem.

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ELIZANDRA CASSIA DA SILVA OLIVEIRA et al.

Questão de Investigação A padronização de fármacos em carros de emergência em unidades de terapia intensiva e emergência segue a recomendação da primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia?

Metodologia Estudo descritivo, exploratório, com abordagem quantitativa. Foi desenvolvido nas UTI e nos setores de emergência de cinco hospitais públicos de ensino e investigação localizados na região metropolitana do Recife, classificados como de grande dimensão e de referência no atendimento de doentes críticos no estado de Pernambuco. Estes hospitais foram identificados como H1, H2, H3, H4 e H5. O instrumento para recolha de dados utilizado foi uma checklist, baseada na primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Gonzalez et al., 2013). Ressalta-se que a recomendação da padronização de fármacos dos carros de emergência para os setores de UTI e emergência são correspondentes. Foram avaliadas as variáveis independentes: disponibilidade e validade do medicamento, localização e selagem do carro de emergência. A checklist foi adaptada pelo investigador e aplicada em conjunto com a equipa de pesquisa. Inicialmente, foi realizado um pré-teste para adequação do instrumento durante cinco dias de recolha de dados, com formação da equipa. A checklist constou de três partes: a primeira foi referente à identificação do hospital e da unidade (UTI ou emergência) e ao período de observação (data da recolha de dados); a segunda parte foi referente à disponibilidade de fármacos (presente ou ausente) e à sua respetiva validade (na validade ou com validade ultrapassada); e a terceira parte avaliou a localização (acessível ou não acessível) e presença

de selagem do carro de emergência (presente ou ausente). Para classificação dos MPP’s foi utilizada a classificação do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (Perini & Anacleto, 2015). A amostra do estudo foi censitária, constituída por todos os carros de emergência utilizados no ano de 2015 e 2016 nas UTI e unidades de emergência dos referidos hospitais, estando 15 localizados nas unidades de emergência e 29 nas UTI. Segundo as portarias GM/MS nº 3432, de 12 de agosto de 1998 e SAS/MS nº 123, de 28 de fevereiro de 2005, é necessária a proporção de um carro de emergência, com desfibrilhador/cardioversor, que contenha material de intubação, fármacos e material para atendimento de emergência, para cada 10 leitos (Gonzalez et al., 2013). Quanto à recolha de dados, esta foi realizada em dupla pelos investigadores, evitando assim dados erróneos ou duvidosos, durante as atividades de rotina hospitalar, sem nenhum aviso prévio e sem prejudicar o funcionamento normal da unidade. A recolha de dados ocorreu no período de agosto de 2015 a janeiro de 2016, a partir da aprovação do Comité de Ética e Pesquisa, sob parecer do CAAE nº 434.841. Os dados foram organizados num banco eletrónico de dados, utilizando o programa Excel®, versão 2007, e analisados descritivamente através de frequências absolutas e percentuais.

Resultados O estudo avaliou, segundo a primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 44 carros de emergência distribuídos nos setores de UTI e emergência. Na Tabela 1 verifica-se que: em relação à localização, 76,7% dos carros estavam em localização acessível, quanto à presença de selagem, apenas 29,9% estavam em conformidade. Entretanto, apenas o hospital 2 (H2) apresentou todos os carros com localização acessível e presença de selagem.

Padronização de fármacos em carros de emergência nas unidades de terapia intensiva e emergência

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

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Tabela 1 Distribuição da localização e presença de selagem nos carros de emergência Localização do CE (n = 44) n(%) Hospital/ Carros avaliados H1 = 6

Acessível

Não acessível

Selagem do CE (n = 44) n(%) Presente

Ausente

5(83,3)

1(16,6)

0(0,0)

6(100)

H2 = 7

7(100,0)

0(0,0)

7(100,0)

0(0,0)

H3 = 22

10(45,5)

12(54,5)

1(4,5)

21(95,5)

H4 = 4

3(75,0)

1(25)

1(25,0)

3(75,0)

H5 = 5

4(80,0)

1(20)

1(20,0)

4(80,0)

Grupo Total

29(76,7)

15(23,3)

10(29,9)

34(70,1)

Nota. CE = Carro de emergência.

Quanto à disponibilidade dos fármacos nos carros de emergência, recomendados segundo o nível de prioridade I e a sua validade, esta é apresentada na Tabela 2. Observou-se que se encontravam disponíveis, com validade ultrapassada, o sulfato de magnésio (27,3%), a furosemida (15,9%) e o nitroprussiato de sódio (13,6%). Também foram encontradas, em menores proporções, ampolas de atropina (6,8%) e de adrenalina (4,5%). Já nos fármacos não disponíveis, inclui-se a procaínamida (100%), broncolidatadores (95,5%) e betabloqueadores (93,2%). Para os fármacos de nível de prioridade II re-

comendados, constatou-se que a dopamina apresentava 15,9% de disponibilidade com validade ultrapassada seguido do dormonid/ fentanil (9,1%) e diazepam (4,5%). Quanto aos fármacos indisponíveis, verificou-se serem a aminofilina (100%), morfina (93,2%) e diazepam (90,9%). Já os fármacos de nível de prioridade III disponíveis com validades ultrapassadas, observou-se serem a solução de manitol 9,1% e o naloxone 4,5%. Os não disponíveis verificou-se serem o diltiazem (100%), isoproterenol (100%) e verapamil (97,7%).

Tabela 2 Distribuição dos fármacos segundo o nível de prioridade, disponibilidade e validade nos carros de emergência CE com fármacos disponíveis (n = 44) n(%)

Fármacos Prioridade nível – I

CE sem fármacos (n = 44) n(%)

Na validade

Validade ultrapassada

Atropina 1mg

41(93,2)

3(6,8)

0(0,0)

Adrenalina 1 mg

41(93,2)

2(4,5)

1(2,3)

Lidocaína

38(86,4)

0(0,0)

6(13,6)

Glicose a 50%

38(86,4)

0(0,0)

6(13,6)

Gluconato de cálcio

36(81,8)

5(11,4)

3(6,8)

Furosemida

28(63,6)

7(15,9)

9(20,5)

Bicarbonato de Sódio

26(59,1)

4(9,1)

14(31,8)

Amiodarona

25(56,8)

4(9,1)

15(34,1)

Sulfato de magnésio

16(36,4)

12(27,3)

16(36,4)

Adenosina

11(25,0)

0(0,0)

33(75,0)

Nitroprussiato

11(25,0)

6(13,6)

27(61,4)

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ELIZANDRA CASSIA DA SILVA OLIVEIRA et al.

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Nitroglicerina

7(15,9)

1(2,3)

36(81,8)

B-bloqueador

3(6,8)

0(0,0)

41(93,2)

Broncodilatador

2(4,5)

0(0,0)

42(95,5)

Procainamida

0(0,0)

44(100)

Na validade

Validade ultrapassada

Dobutamina

33(75,0)

0(0,0)

11(25,0)

Dopamina

30(68,2)

7(15,9)

Dormonid/Fentanil

12(27,3)

4(9,1)

28(63,6)

3(6,8)

0(0,0)

41(93,2)

Prioridade nível – II

Morfina Diazepam

2(4,5)

40(90,9)

Aminofilina

0(0,0)

44(100,0)

Na validade

Validade ultrapassada

Manitol

4(9,1)

36(81,8)

Naloxone

2(4,5)

0(0,0)

42(95,5)

Diltiazen

0(0,0)

44(100,0)

Verapamil

0(0,0)

1(2,3)

43(97,7)

Isoproterenol

0(0,0)

44(100,0)

Prioridade nível – III

Nota. CE = Carro de emergência.

A Tabela 3 apresenta os fármacos não padronizados disponíveis nos carros de emergência. Entre estes, foram classificados como MPP: cloreto de potássio a 10%, deslanosídeo e heparina sódica em 20,5%. Além disso, alguns

destes fármacos apresentaram data de validade ultrapassada, com destaque para o deslanosídeo (9,1%), seguido do cloreto de potássio (19,1%), prometazina e fenobarbital (4,5%).

Tabela 3 Distribuição dos medicamentos potencialmente perigosos segundo a disponibilidade e validade nos carros de emergência CE com MPP disponíveis (n = 44) n(%) Validade Na validade ultrapassada

MPP

CE sem MPP (n = 44) n(%)

Cloreto de Potássio a 10%

9(20,5)

0(0,0)

35(79,5)

Deslanosídeo

12(27,3)

1(2,3)

31(70,5)

Heparina sódica

9(20,5)

0(0,0)

35(79,5)

Cloreto de Potássio a 19,1 %

7(15,9)

2(4,5)

35(79,5)

Cloreto de Suxametônio

5(11,4)

0(0,0)

39(88,6)

Prometazina

5(11,4)

2(4,5)

37(84,1)

Fenitoína

4(9,1)

2(4,5)

38(86,4)

Glicose a 10%

3(6,8)

0(0,0)

41(93,2)

Vasopressina

0(0,0)

6(13,6)

38(86,4)

Fenobarbital

0(0,0)

1(2,3)

43(47,7)

Nota. CE = Carro de emergência; MPP = Medicamentos potencialmente perigosas.

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Discussão Neste estudo, a falta de selagem na maioria dos carros de emergência e a sua localização inadequada foram identificadas como agravantes que podem colaborar para o atraso da intervenção a uma PCR. O uso da selagem e a localização adequada dos carros de emergência para controlo/ reposição dos seus itens e o seu deslocamento eficaz fazem parte de estratégias que reduzem eventos adversos e que são de baixo custo (Pérez-García, Soria-Aledo, & Collantes, 2016). A selagem dos carros de emergência, num estudo conduzido no Reino Unido, reduziu os itens ultrapassados em falta ou em excesso, como também o tempo gasto para revisão dos mesmos (Pérez-Garcia et al., 2016). Um estudo realizado em Espanha também verificou que a selagem dos carros de emergência reduziu o excesso e o armazenamento inadequado de fármacos (Bowden & Smith, 2017). Em ambos os estudos, a visualização dos itens com selagens tipo saco transparente apresentam-se como barreiras para evitar o empréstimo, a utilização inadvertida e o excesso, que possam comprometer o uso adequado dos itens ao propósito que se destinam. No presente estudo, as selagens utilizadas eram do tipo lacres, que promovem na prática clínica a segurança no uso dos carros de emergência, quando efetivada. Apesar de a localização dos carros de emergência ter apresentado um menor percentual de não conformidade em relação à selagem, muitos destes encontravam-se escondidos entre suportes de soro, camas, foco de luz e outros, ou ainda, distantes dos leitos, dificultando a sua visualização imediata. Esta realidade foi verificada também num estudo realizado em Pernambuco, onde carros de emergência estavam mal localizados (Reis & Silva, 2016). A recomendação para a intervenção numa situação de PCR é que o carro esteja localizado em local acessível e não escondido ou obstruído por qualquer outro material que prejudique o seu deslocamento imediato (Cid et al., 2017). Entende-se que a localização inadequada pode atrasar e dificultar a intervenção ao doente em PCR, comprometendo o seu prognóstico. Assim, o conhecimento da equipa de saúde quanto ao local onde o carro de emergência se localiza é imprescindível, uma vez que interfere na otimização do tempo de resposta na administração de fármacos. Quanto às disponibilidades dos fármacos por

ELIZANDRA CASSIA DA SILVA OLIVEIRA et al.

nível de prioridade I, II e III, todos os carros de emergência estudados apresentaram não conformidades, caracterizando um erro latente do sistema, que incide diretamente sobre a segurança do doente. (Bowden & Smith, 2017). A falta de fármacos no carro de emergência, tendo em conta o seu grau de prioridade, torna-se grave, principalmente no caso da adrenalina e da atropina, os quais são fármacos classificados como prioridade I e de utilização frequente em PCR (Cid et al., 2017). Entretanto, além da falta de fármacos, sublinha-se outra agravante observada. Existiam alguns fármacos fora da validade em todos os níveis de prioridade, com maior expressão entre os de nível I. Corroborando os achados deste estudo, um hospital no Botswana alertou para a necessidade de manter a disponibilidade de fármacos dentro da validade e prontos a serem utilizados, uma vez que a intervenção em caso de PCR é decisiva para a vida do doente (Rajeswaran & Ehlers, 2012). Na Grã-Bretanha, é exigida a verificação diária, especialmente após o uso de todos os carros de emergência, constituindo-se como uma estratégia de segurança como barreira para evitar este tipo de problema (Lo, Yu, Chen, Wang, & Tang, 2013). Neste sentido, a The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), ao analisar as causas dos erros de fármacos nos Estados Unidos da América, referiu que os mais comuns foram a falta de formação dos profissionais (65%), má comunicação entre as equipas (63%), armazenamento e acesso inapropriado ao medicamento (26%) e a rotulagem dos mesmos (18%). Verificou-se que o mau armazenamento dos fármacos estava relacionado a fármacos com data de validade ultrapassada, em excesso ou em falta; além de psicotrópicos sem controlo. Estes dados corroboram os achados do presente estudo e para o entendimento de que os fármacos com validade ultrapassada e ausente nos carros de emergência pode contribuir para erros de medicação. De certo que a gravidade das consequências atribuídas ao processo que contribui para o erro de fármacos definirá as penalidades ao profissional envolvido. É preciso, primeiramente, avaliar as lesões corporais e o tipo de consequência provocada ao doente; podendo os profissionais serem submetidos a processos judiciais por negligência, imprudência ou imperícia, conforme a legislação civil, penal e ética (Souza et al., 2018). No carro de emergência, apenas o material es-

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sencial para reverter uma PCR é vital, pelo que a acumulação de fármacos torna a acessibilidade ao fármaco correto mais difícil (Bowden & Smith, 2017). É relevante destacar que no momento de uma PCR, a rapidez e o stress podem favorecer o erro de fármacos, quando os fármacos não são facilmente encontrados. Assim, ao que concerne a presença de fármacos não padronizados, evidenciou-se no presente estudo a gravidade da presença de MPP, e, além disso, com data de validade ultrapassada. Recomenda-se ainda que os hospitais tenham uma lista padronizada institucionalmente dos MPP, sendo este um processo de gestão prioritário na sua dispensação, prescrição e administração, para que se possa garantir que os doentes recebam o fármaco correto, na dose correta e no momento correto (Perini & Anacleto, 2015). Destarte, é fundamental que toda a equipa de saúde conheça os riscos dos MPP e adote medidas para minimizar a ocorrência de erros envolvendo este grupo de fármacos (Reis et al., 2018). Estudos recentes têm referido que existe défice de conhecimento entre os profissionais de saúde, com relevância para as lacunas existentes entre a inserção de conteúdos sobre a temática dos MPP na formação profissional, que precisam de ser resgatadas por meio da educação contínua e/ou permanente nos serviços de saúde (Reis et al., 2018). Assim, o Instituto para Práticas Seguras de fármacos define e atualiza anualmente uma lista de todos os fármacos classificados como de alto alerta, com foco especial em agonistas e antagonistas adrenérgicos, antiarrítmicos, fármacos antitrombóticos, opióides, sedativos, concentrados eletrólitos, entre outros, para divulgação interdisciplinar (Perini & Anacleto, 2015). Estudos que abordem a padronização de fármacos em carros de emergência são incipientes no Brasil, e, quando estes abordam a PCR, apresentam maior ênfase nas manobras de ressuscitação e utilização de equipamentos para a sua reversão. Portanto, este estudo reflete sobre práticas seguras relacionadas à monitorização dos carros de emergência, com destaque para a padronização dos fármacos, dispensação e reposição por meio da verificação pré-estabelecida, conforme normas e rotinas institucionais. A criticidade da realidade revelada neste estudo quanto ao excesso de fármacos ausentes, validades ultrapassadas e a presença de MPP confir-

mam as falhas ativas existentes no sistema, que colaboram para a alta exposição aos riscos de erros de fármacos da equipa de enfermagem, bem como a redução da segurança assistencial ao paciente e do profissional, servindo de alerta e reflexão para outras instituições. Sugere-se que a implementação das selagens nos carros de emergência como barreira de segurança no armazenamento dos fármacos seja uma prática indispensável, bem como a comunicação efetiva entre a equipa de enfermagem/farmacêutico para reposição dos fármacos após utilização. Mesmo sendo da competência do enfermeiro a verificação dos carros de emergência, a formação contínua da equipa quanto à sua corresponsabilidade para controlo e manutenção estão diretamente ligadas à efetividade do atendimento ao doente em PCR. Igualmente, a dispensação e o armazenamento dos MPP devem ser gerenciados de forma contundente, incluindo a formação da equipa de saúde. Este estudo apresentou limitações importantes pela falta de padronização institucional dos hospitais envolvidos na pesquisa quanto à quantidade e disposição dos fármacos no carro de emergência durante a recolha de dados. Assim, protocolos institucionais com formação da equipa são efetivas barreiras na redução dos incidentes que colocam em risco a segurança do doente durante a intervenção na PCR.

Conclusão A padronização de fármacos em carros de emergência em unidades de UTI e emergência não segue a recomendação da primeira Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia, evidenciada pela falta de fármacos padronizados, datas de validade ultrapassadas e disponibilidade de MPP não padronizados. Esta realidade pode favorecer a ocorrência de eventos adversos grave, que impactam a sobrevida do doente em PCR e a penalidades judiciais aos profissionais envolvidos. O enfermeiro, por meio da implementação de protocolos e processos assistenciais, é protagonista fundamental para a segurança e qualificação da intervenção ao doente durante a utilização do carro de emergência, sendo a corresponsabilidade da equipa de saúde essencial para a implementação de metas institucionais efetivas.

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Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19023

Quando os cuidados continuados chegam ao fim: perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta

When long-term care comes to an end: informal caregivers’ perspectives on patient discharge Cuando los cuidados de larga duración terminan: perspectivas de los cuidadores informales sobre el momento del alta Adriana Carvalho*

; Lia João Pinho Araújo**

; Manuel Teixeira Veríssimo***

Resumo Enquadramento: As unidades de cuidados continuados integrados (UCCI) têm como princípio a readaptação e reinserção familiar e social. Objetivo: Conhecer as perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta do internamento em cuidados continuados dos seus familiares com demência. Metodologia: Quinze cuidadores (média de idades 60 anos) foram entrevistados e os dados analisados qualitativamente com recurso ao NVivo. Resultados: Apesar da preocupação e medo relativamente ao momento de alta, a maioria dos participantes não tomou qualquer ação. Quando questionados sobre o que fariam se o seu familiar tivesse alta da UCCI, referem considerar o domicílio (n = 5) ou uma estrutura residencial para pessoas idosas (n = 10). Esta decisão tem em conta um ou mais motivos, nomeadamente fatores ambientais, indisponibilidade do cuidador, relação de proximidade, questões económicas e questões familiares. Conclusão: Os motivos que pesam na integração e prestação de cuidados ao paciente após a alta devem ser considerados pelos profissionais, no sentido de um melhor apoio, formação e capacitação dos cuidadores informais, medidas que devem ser partes constituintes de uma rotina de cuidados. Palavras-chave: assistência à saúde; cuidadores; demência; alta do paciente

Abstract

Resumen

Background: The purpose of long-term integrated care units is the readaptation and reintegration into family and social life. Objective: To understand informal caregivers’ perspectives on the discharge of their relatives with dementia from long-term care facilities. Methodology: Fifteen caregivers (mean age of 60 years) were interviewed, and data were qualitatively analyzed using NVivo. Results: Despite the concern and fear about discharge, most participants did not take any action. When questioned about what they would do if their family member was discharged from the unit, they mentioned that they would return home (n = 5) or go to a residential facility for older people (n = 10). This decision is justified by one or more reasons, namely environmental factors, caregiver unavailability, relationship of proximity, economic issues, and family issues. Conclusion: Healthcare professionals should consider the reasons influencing the integration and delivery of patient care after discharge to better support, train, and empower informal caregivers. These measures should be part of a care routine.

Marco contextual: El principio de las unidades de cuidados de larga duración integrados (unidades de cuidados integrados - UCCI) es la readaptación y reintegración familiar y social. Objetivo: Conocer las perspectivas de los cuidadores informales sobre el momento del alta hospitalaria en cuidados de larga duración de sus familiares con demencia. Metodología: Se entrevistó a 15 cuidadores (edad media de 60 años) y se analizaron los datos cualitativamente mediante NVivo. Resultados: A pesar de la preocupación y el temor al momento de recibir el alta, la mayoría de los participantes no tomaron ninguna medida. Cuando se les preguntó qué harían si su familiar recibiera el alta de la UCCI, respondieron que considerarían el domicilio (n = 5) o una residencia para personas mayores (n = 10). Esta decisión tiene en cuenta uno o más motivos, a saber, los factores ambientales, la falta de disponibilidad del cuidador, la relación de proximidad, las cuestiones económicas y las cuestiones familiares. Conclusión: Los motivos que influyen en la integración y la prestación de cuidados al paciente después del alta deben ser considerados por los profesionales, con el fin de apoyar, formar y capacitar mejor a los cuidadores informales, medidas que deberían formar parte de una atención rutinaria.

Keywords: delivery of health care; caregivers; dementia; patient discharge *Lic., Mestranda, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, 3000-370, Coimbra, Portugal [adri.fidalgocarvalho@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6045-4413. Contribuição no artigo: realização e análise de entrevistas e escrita do artigo. **Ph.D., Professora Adjunta, Instituto Politécnico de Viseu. Investigadora, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS.UP), 4200-450, Porto, Portugal [liajaraujo@esev.ipv.pt]. https://orcid.org/0000-0001-8212-9235. Contribuição no artigo: orientação do estudo, pesquisa bibliográfica e escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Maximiano Aragão, 3504-509, Viseu, Portugal. ***Ph.D., Professor Auxiliar, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Médico Especialista, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, 3000-075, Coimbra, Portugal [mverissimo@fmed.uc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-2793-2129. Contribuição no artigo: orientação do estudo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: prestación de atención de salud; cuidadores; demencia; alta del paciente

Recebido para publicação em: 29.04.19 Aceite para publicação: 03.09.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 107 - 116

Introdução A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), por se direcionar para pessoas com dependência funcional, doentes com patologia crónica múltipla e pessoas com doença incurável em estado avançado e em fase final de vida, tem vindo a assumir um papel de destaque no cuidado formal a pessoas com demência. Trata-se de um serviço inovador, por promover a continuidade de cuidados de forma integrada, envolve o trabalho adaptado e pró-ativo de equipas de saúde e de apoio social com o envolvimento dos utentes e familiares/ cuidadores informais (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2007). O Serviço Nacional de Saúde tem vindo a investir cada vez mais nos cuidados continuados, tendo-se verificado um aumento do número de camas de internamento de 4.465, em 2010, para 8.553, em 2018 (Ministério da Saúde, 2019). Acrescem-se os lugares de ambulatório e domiciliários, o que perfaz, atualmente, um total de 14.430 lugares (Ministério da Saúde, 2019). As pessoas idosas constituem os utentes mais representativos (85,5%), e a dependência nas atividades de vida diária e o ensino utente/ cuidador informal, os principais motivos de referenciação (Administração Central do Sistema de Saúde, 2018). Por serem cuidados de convalescença, recuperação e reintegração de doentes crónicos e pessoas em situação de dependência, visam a recuperação, readaptação e reinserção familiar e social. No entanto, o fim do período de internamento parece ser um desafio para muitas famílias e dúvidas permanecem quanto ao retorno do doente para o seu meio familiar e social. Este estudo tem como objetivo conhecer as perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta do internamento em cuidados continuados dos seus familiares com demência.

Enquadramento Portugal tem vindo a assistir a alterações na estrutura etária da população, nomeadamente na proporção do grupo etário com 60 e mais anos, que em 2017 representava 27,9% da população total e projeta-se que represente 41,7% em 2050 (United Nations, 2017).

O envelhecimento é um processo complexo que resulta da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais e implica modificações somáticas e psicossociais (Sequeira, 2010). Apesar de ser considerado um processo normativo e universal, acontecimentos e transições associados ao avançar da idade, como a perda do(a) cônjuge, familiares ou pares, ou a perda de estatuto e rede social com a passagem à reforma, podem constituir desafios desta fase da vida. Mas, para muitas pessoas, o envelhecimento é acompanhado de debilidade do estado de saúde e perda de capacidade funcional, muitas vezes devido a doenças crónicas e degenerativas, associadas a elevados índices de morbilidade e mortalidade e com significativas implicações da utilização de cuidados e serviços de saúde. As doenças neurodegenerativas são uma das principais causas da síndrome demencial, a qual acarreta perda progressiva das capacidades cognitivas e da memória, com impacto na funcionalidade e autonomia do sujeito (Santana, 2012). Em Portugal, dados de 2013 apontam para que entre 50 a 70% das pessoas com demência apresentem doença de Alzheimer (Santana, Farinha, Freitas, Rodrigues, & Carvalho, 2015). A complexidade dos sintomas mais comuns num processo demencial, que incluem perdas e alterações ao nível da capacidade intelectual, funcional, competências sociais e emocionais, fazem com que a demência não afete só o indivíduo, mas também a vida dos que o rodeiam e, (in)diretamente, toda a sociedade. Face ao aumento tendencial da população idosa e, por conseguinte, da prevalência de casos de demência que se espera para os próximos anos, entidades internacionais de referência identificam a demência como uma prioridade de saúde pública, alertando para a necessidade de intervenções que visem dar respostas ajustadas às necessidades de saúde e sociais que promovam a autonomia, a funcionalidade e a autodeterminação do doente (World Health Organization & Alzheimer’s Disease International, 2012). As unidades de cuidados continuados integrados (UCCI) têm vindo a assumir um importante papel no apoio a pessoas com demência. A par da reabilitação e readaptação, têm como principal objetivo a reinserção familiar e social (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2007), pelo que partem

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do princípio de que os cuidadores informais devem ser considerados no processo de cuidados, simultaneamente como utentes e como parceiros. Como utentes, na medida em que eles próprios necessitam frequentemente de cuidados, e como parceiros porque sendo esses cuidadores não profissionais, precisam de ser capacitados para um melhor cuidado (Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social & Ministério da Saúde, 2016). Esta lógica faz ainda mais sentido num país como Portugal, onde a família é culturalmente considerada como responsável pela prestação de cuidados. Mas, também como parceiros, no sentido em que podem ser agentes importantes para uma efetiva conquista de processos de readaptação e reinserção das pessoas com demência, consagrando-se assim os pressupostos da RNCCI (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2007). No entanto, dados de estudos que analisam o estado de saúde e bem-estar dos cuidadores informais de pessoas com demência apresentam, unanimemente, resultados preocupantes. Estão particularmente suscetíveis a elevados níveis de sobrecarga, tanto em medidas objetivas como subjetivas, sobretudo pela dificuldade em assistirem os seus familiares nas tarefas do quotidiano e em gerir e supervisionar comportamentos problemáticos (Eloia et al., 2018). Sequeira (2010) acrescenta que devem ser considerados os diferentes tipos de sobrecarga, nomeadamente física, psicológica e emocional, social e financeira, e a maior fragilidade dos cuidados quando não são devidamente apoiados por serviços de cuidados formais. A sobrecarga a que os cuidadores de pessoas com demência estão sujeitos condiciona negativamente a sua saúde física, mas também psicológica, apresentando níveis mais elevados de depressão e ansiedade que cuidadores de pessoas idosas sem demência (Seeher, Low, Reppermund, & Brodaty, 2013). A nível social, o cuidado a pessoas com demência está associado a maior ocorrência de conflitos familiares, menor suporte e interação social (Etters, Goodall, & Harrison, 2008). As intervenções psicoeducativas e psicoterapêuticas demonstraram ser as que mais contribuem para as melhorias ao nível da sobrecarga, depressão, bem-estar subjetivo, satisfação, competências e conhecimentos do cuidador (Sörensen, Pinquart, & Duberstein, 2002).

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Questões de investigação Qual a decisão acerca da integração da pessoa com demência na comunidade ou numa estrutura residencial no momento da alta? Quais os fatores que condicionam essa decisão?

Metodologia Participantes Partindo-se de uma abordagem exploratória e qualitativa, este estudo recorreu a uma amostra intencional, homogénea, sendo constituída por cuidadores familiares de pessoas com demência integradas em UCCI, preferencialmente em tipologia de longa duração e manutenção (ULDM) no distrito da Guarda e de Viseu. Num primeiro momento, 20 UCCI dos distritos considerados foram contactadas telefonicamente e/ou por correio electrónico. As UCCI selecionaram os potenciais participantes partindo do conhecimento de caso e informações privilegiadas que detinham. De seguida, estabeleceram o primeiro contacto com os mesmos, informando sobre o estudo, assim como a possibilidade e importância da sua participação. Os cuidadores que aceitaram participar foram posteriormente entrevistados. Foram 15 os participantes neste estudo, tendo este número sido definido por ter-se atingido o ponto de saturação da amostra, ou seja, a continuação da realização de entrevistas não acrescentaria novas informações às já obtidas. Recolha de dados Recorreu-se a um guião de entrevista, constituído por questões sociodemográficas sobre o cuidador informal e questões abertas que procuraram explorar a experiência e opinião dos cuidadores informais das pessoas com demência integradas em unidades de cuidados continuados sobre as expectativas de futuro relacionadas com o período da alta do internamento. Antecipando-se a participação de pessoas cuidadoras mais velhas, possivelmente com baixos níveis de escolaridade e com eventuais dificuldades de compreensão e de desenvolvimento do discurso, optou-se por incluir um conjunto de questões subsidiárias, nomeadamente “No momento da alta do seu familiar, qual a decisão a tomar quanto aos cuidados?” e “O que teve/está a ter

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em conta para tomar essa decisão?”. O guião foi elaborado pelo entrevistador com base na revisão da literatura e nos objetivos do estudo e, de forma a atestar a pertinência e sensibilidade das questões previstas para a entrevista, foram auscultados alguns profissionais que trabalham em cuidados continuados e que acompanham cuidadores informais. Mais especificamente, dois técnicos, da área da psicologia e do serviço social, leram, exploraram e deram a sua opinião acerca do guião, de forma a torná-lo o mais adequado e completo possível. Foi agilizado todo o processo para que decorressem individualmente as entrevistas, num local com privacidade na UCCI, que sinalizou o participante e sempre num horário escolhido pelo cuidador. As entrevistas foram realizadas num só momento, que teve a duração média de 45 minutos, e foram conduzidas pelo mesmo entrevistador, um técnico superior com experiência na área da intervenção com pessoas idosas e seus familiares. Houve o cuidado na preservação da confidencialidade e anonimato no registo das respostas, garantidos pelo termo de consentimento livre e esclarecido que cada participante assinou. Mediante o consentimento do participante, as respostas foram gravadas através de um gravador áudio, não tendo existido por parte de nenhum dos participantes recusa relativamente a este método.

údo, em que, após uma pré-análise de leitura flutuante, com a finalidade de captar o sentido global de cada entrevista para proceder a uma aproximação dos dados, foram identificadas as diferentes áreas temáticas, conceptualmente válidas, e procedeu-se à sua categorização, através da semelhança de conteúdos. Todos os temas que representavam um mesmo significado foram agrupados na mesma categoria, compostas por subcategorias e vários indicadores que representam unidades de registo presentes no texto. O processo de identificação e codificação das entrevistas foi realizado pela mesma pessoa que fez as entrevistas e revisto por um investigador externo, tendo sido utilizado o software para análise qualitativa NVivo no processo de codificação e análise dos dados.

Resultados Os 15 cuidadores informais que participaram neste estudo apresentaram idades entre os 22 e os 80 anos (Média - M = 60; DP = 16,64), sendo, maioritariamente, do sexo feminino (n = 10) e casados (n = 10). Todo o grupo é escolarizado, sendo o grau menos elevado a 4ª classe (n = 6) e o mais elevado a licenciatura (n = 4). Ao nível da situação profissional e ocupacional, seis estão reformados, quatro empregados, três são domésticos, um é estudante e um é desempregado. Quanto ao tipo de relação com a pessoa integrada em UCCI, seis dos entrevistados são cônjuges, seis são filhos, dois são netos e um é sobrinho (Tabela 1).

Análise de dados A análise de informação e sistematização dos dados foi realizada através de análise de conteTabela 1 Caracterização sociodemográfica dos participantes Idade

Género

Estado Civil

Habilitações Académicas

Situação Profissional

Grau de Parentesco

Feminino

Casada

Licenciatura

Reformada

Filha

Masculino

Casado

4ºano

Reformado

Cônjuge

Feminino

Casada

4ºano

Empregada

Cônjuge

Feminino

Casada

6ºano

Doméstica

Filha

Masculino

Casado

4ºano

Reformado

Cônjuge

Feminino

Casado

9ºano

Desempregada

Filha

Feminino

Divorciada

Licenciatura

Empregada

Sobrinha

Feminino

Casada

9ºano

Doméstica

Filha

Feminino

Casada

4ºano

Reformada

Cônjuge

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E10

Feminino

Casada

4ºano

Reformada

Cônjuge

E11

Feminino

Solteira

12ºano

Empregada

Neta

E12

Masculino

Solteiro

12ºano

Empregado

Filho

E13

Masculino

Casado

4ºano

Reformado

Cônjuge

E14

Feminino

Solteira

Licenciatura

Estudante

Neta

E15

Masculino

Solteiro

Licenciatura

Doméstico

Filho

Quando questionados sobre o momento da alta dos seus familiares integrados em UCCI, verificou-se muita dificuldade por parte dos participantes em desenvolver o assunto, pois essa possibilidade é perspetivada com medo, existindo até negação. Alguns dos participantes já consideraram essa possibilidade e tomaram diretrizes, mas a grande maioria não o fez e tem consciência disso. Exemplo são os testemunhos que se seguem: “tenho consciência do que pode vir a acontecer, mas não vivo esses momentos antecipados” (E3; fevereiro, 2017); “O quê?

Não quero pensar, não, não, não penso nisso. É uma doença, já há tanto tempo assim nisto” (E13; outubro, 2017). Quando questionados sobre o que fariam se o familiar tivesse alta da UCCI, duas categorias emergiram das respostas: a ida para o domicílio (n = 5) e a institucionalização (n = 10). Desta decisão, diferentes motivos emergiram, nomeadamente fatores ambientais (n = 8); indisponibilidade do cuidador (n = 3); relação de proximidade (n = 5); questões económicas (n = 2) e questões familiares (n = 3; Figura 1).

Domicílio D (n = 5) Tipo de decisão (nn = 15)

Estrutuura Residenciial para pessoas p Idosaas (n = 10) Fatorres ambientais (n = 8)

Processo de decisão (n = 15)

Indispponibilidade do d c cuidador (n = 3) Motivo o de decisão (nn = 15)

Prroximidade (n = 5) Questtão económicca (n = 2) Questão familiar (n = 3)

Figura 1. Aspe etos enumerrados peloss participanttes sobre a perspetiva a após-alta do

Figura 1.namento. Aspetos enumerados pelos participantes sobre a perspetiva após-alta do internamento. intern

s detalhad dos na Tabela 2, em que é possívvel verificar o significad do Estess motivos são Estes motivos são detalhados na Tabela 2, em devido a barreiras arquitetónicas (e.g., escadas), atribu uídoverificar pelos participante p o significado es. Os fatore es ambienta ais apresen ntam-se(e.g., com mo importan ntes que é possível atribuíproblemas de transporte ausência de carro do pelosnaparticipantes. Os fatores ambientais próprio) e habitações deficitárias ao nível das de ecisão, no sentido s em que os participantes re eferem que e devido a b barreiras apresentam-se como importantes na decisão, infraestruturas (e.g., compartimentos pequearquem itetónicas (e e.g., escada as), problem mas de nsporte (e.g., não ausência carro no sentido que os participantes referem que nostran onde a pessoa pode de movimentar-se), ações deficitárias ao nível das infrraestruturass (e.g., com mpartimentos próprio) e habita

uenos onde a pessoa não n pode movimentar-s m se), as pesssoas não po odem regre essar pequ ao do omicílio pró óprio ouADRIANA ir viiver em cas cuida adores inforrmais. Outro cuidador res Revista de Enfermagem Referência - IV os - n.º 22 -2019 CARVALHO et sa al. dos apon ntam razõess relacionad das com a sua s 111indispon nibilidade para p conside erarem uma a respo osta formal, pois algun ns ainda se encontram a trabalharr e porque n não têm outtra

as pessoas não podem regressar ao domicílio próprio ou ir viver em casa dos cuidadores informais. Outros cuidadores apontam razões relacionadas com a sua indisponibilidade para considerarem uma resposta formal, pois alguns ainda se encontram a trabalhar e porque não têm outra retaguarda informal que possa ajudar. Também as questões familiares são referidas como justificação para considerarem uma estrutura residencial, sobretudo por conflitos que existem entre irmãos ou inaceitação no seio do agregado familiar. Já os cuidadores que preferem a possibilidade

de integração na comunidade, isto é, viver do domicílio, valorizam aspetos relacionados com a relação de proximidade que têm com o seu familiar. A retribuição de cuidados, o respeito pela decisão do familiar, que não quer ser institucionalizado, mas também o desconhecimento pela vontade do familiar, que já não tem capacidade para demonstrar a sua vontade, são as situações que mais se evidenciam. Mas, também os problemas económicos são apontados, no sentido em que os cuidados formais são muito dispendiosos e, muito deles, encontram-se indisponíveis por não terem vagas.

Tabela 2 Síntese dos motivos de decisão, que levam ao tipo de decisão, retorno ou domicílio ou integração em estrutura residencial Motivo de decisão Subcategorias

Fatores ambientais

Indisponibilidade do cuidador

Relação de proximidade

Questões económicas

Fontes

Referências

Exemplo de Transcrições

“para chegar a minha casa tenho 40 escadas, levar para casa é impossível” (E1, janeiro, 2017) “agora se ele vai para casa, como é que vou fazer, é que a minha casa é tão longe da do meu pai e eu não tenho meio de transporte” (E4, março, 2017)

“eu não tenho capacidade para podê-lo ter em casa e fazer tudo sozinha com o meu filho . . . a partir de agora já não o posso ter no restaurante, terei de fechar a porta” (E3; fevereiro, 2017) “levaríamos para casa, certo, mas também estaríamos a sobrecarregar porque não tem outro apoio, a minha mãe” (E7; maio, 2017)

“Mas ela também não quer ir para lado nenhum. Quando às vezes está melhorzita, ela diz para eu não a inscrever em lado nenhum que ela não vai” (E2; janeiro, 2017) “Sei que no início quando eu precisei ela também esteve lá para mim e agora tenho de retribuir e apoiar a minha mãe” (E8; julho, 2017) “se ela ainda comunicasse, poderia tentar, porque era mais fácil, mais fácil, dentro das dificuldades, tornar isso um bocadinho mais fácil, comunicava, quer isto, quer aquilo, chega-me isto ou não estou bem e como ela não comunica é difícil, saber o que é que ela quer o que é que não quer, se é que quer alguma coisas” (E12; julho, 2017) “enquanto eu estiver saúde, vai ficar comigo, nem seque haverá discussão” (E15; outubro, 2017)

“Se tiver alta vai para casa, não a posso levar para o Lar, vou pagar 850,00 euros fora os extras, não posso e quero-a ao pé de mim” (E2; janeiro, 2017) “Aqui há tempos estive a falar com a Diretora Técnica do Lar e falou em 1100 ou 1200 euros e eu vou viver de que? Eu bem queria, mas não consigo, não dá” (E5; maio, 2017)

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Questões familiares

“Se fosse só eu filha, eu levava-o para minha casa eu não tinha qualquer problema . . . Só não o levo por causa dos meus irmãos, porque prefiro caminhar 2 km para cá 2 Km para lá, porque mesmo assim eu não sei se eles de hoje á amanhã não dizem que eu fico com a reforma dele e vão dizer ela que o tem lá em casa que trate dele” (E4; março, 2017) “Eu não posso, se vivesse em casa sozinha mais o meu marido, agora tenho lá duas crianças”(E6; maio, 2017)

Discussão

um dos desafios dos cuidadores informais de pessoas integradas em UCCI. Neste estudo, por serem cuidadores de pessoas com demência, esta questão assume ainda maior importância, visto que em estrutura residencial uma pessoa com demência pode ficar 1,2 vezes mais dispendiosa do que um utente sem quadro demencial (Caravau, 2013). Aspetos mais subjetivos relacionados com a relação de proximidade, a indisponibilidade do cuidador e questões familiares, alertam para o peso que determinados aspetos da perspetiva, sentimentos e relações do cuidador podem ter. Outros autores já tinham alertado para a sua consideração, as quais podem ser mesmo mais perentórias na decisão do destino da alta do que a própria capacidade funcional do utente (Tobias, 2017). É certo que serviços mais individualizados e regulares de apoio ao domicílio, fortalecendo uma relação de proximidade e ajuda entre a pessoa com demência-cuidadores informais-cuidadores formais assim como ajudas ao nível económico, poderiam favorecer o regresso da pessoa com demência ao domicílio. Mockford (2015) reforça a necessidade de serem desenvolvidos serviços que sejam personalizados, e centrados na pessoa, destacando que na preparação da alta hospitalar existe insatisfação com a informação disponível e a gestão das condições, nomeadamente devido ao pouco tempo que têm para se prepararem e à pouca comunicação entre familiares sobre serviços. Alerta ainda para a inexistência de serviços de apoio após alta, que pudessem ajudar os cuidadores que precisam de ajuda a negociar e a articular com a sua disponibilidade. Práticas positivas, como as abordagens psicoeducativas, poderiam beneficiar esta situação. Figueiredo, Guerra, Marques, e Sousa (2012), no seu estudo, demonstram que este tipo de intervenção responde às necessidades educativas

O perfil dos entrevistados coincide com aquele encontrado na literatura (Sequeira, 2010), com uma média de idades de 58 anos, na sua maioria do género feminino, com uma forte relação afetiva à pessoa com demência, cônjuge ou filhas, os quais na sua maioria são reformados ou domésticos, o que constituiu um dos fatores facilitadores para assumirem o papel de cuidadores. Verifica-se que muitos dos cuidadores ainda respondem com alguma incerteza acerca do tipo de decisão posteriormente à alta na UCCI, o que confirma os resultados de outros estudos, nomeadamente de Tobias (2017), que assinalou a angústia e a incerteza como os sentimentos mais frequentes nas famílias dos utentes da RNCCI na perspetiva dos assistentes sociais. A maioria dos cuidadores informais assume a integração posteriormente à alta na UCCI da pessoa com demência numa estrutura residencial para pessoas idosas, relatando como principais motivos os fatores ambientais, alegando que as habitações são deficitárias ao nível das infraestruturas, de forma à pessoa poder movimentar-se. Os cuidados de saúde reconhecem cada vez mais a importância do mundo físico, tal como reconhecido na mais recente Tabela Nacional da Funcionalidade no Adulto e no Idoso (Direção-Geral da Saúde, 2019), que preconiza que o profissional de saúde deve identificar o fator ambiental facilitador ou barreira, que poderá influenciar, de forma positiva ou negativa, o desempenho de cada uma das atividades e participação que estejam em análise ao nível da funcionalidade. As questões económicas também foram assinaladas por alguns dos participantes do estudo, o que vai ao encontro dos resultados de Carvalho (2016) e Tobias (2017), que também reportaram os problemas financeiros como

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e de suporte dos cuidadores, permitindo por um lado a facilitação de conhecimento e estratégias de cuidados especializados em demência e, por outro, a criação ou o reforço dos laços sociais entre quem cuida. Laços estes que são de extrema importância, pois possibilitam partilhar as experiências vividas e reforçar competências essenciais ao cuidar. Marques, Teixeira, e Souza (2012) evidenciam a importância das ações formativas, que têm revelado serem benéficas para os cuidadores informais, uma vez que permitem a aquisição de novos conhecimentos sobre as doenças e estratégias práticas de como melhorar o cuidar. Já Tobias (2017) destaca o apoio informacional/integração, o atendimento psicossocial e a articulação com instituições parceiras da rede (e.g., Segurança Social, IPSS, Centros de Saúde, Câmaras Municipais e Juntas de Freguesias) na adaptação à nova situação e minimização das necessidades. A leitura dos resultados apresentados neste estudo deve ter em conta as suas limitações, relacionadas com transferibilidade, visto a amostra ser de conveniência e circunscrita a dois distritos do país, cujos cuidadores podem ter características próprias e distintas das características pessoais, familiares ou sociais dos oriundos de regiões diferentes. Ao nível da confirmação da credibilidade, apesar da análise das entrevistas ter sido revista por um investigador externo, não se procedeu à revisão pelos participantes, estratégia esta sugerida para se confirmar se as interpretações do investigador refletem de facto as suas experiências/ideias/sentimentos.

Conclusão A experiência de ser cuidador informal de uma pessoa com demência é associada a uma série de necessidades e desafios, que não terminam quando a pessoa ingressa numa unidade de cuidados continuados. Este estudo, ao analisar a decisão de cuidadores familiares sobre a alta de pessoas com demência integradas em UCCI e fatores associados a essa decisão, poderá contribuir para a identificação de constrangimentos e facilitadores a considerar no apoio a acompanhamento a estas famílias. Os sentimentos de medo e incerteza reportados pela maioria e o elevado número de cuidadores que consideram a integração em instituição,

alertam para a necessidade de se fomentarem estratégias inovadoras e harmonizadas que capacitem o cuidador informal, contribuindo para que a pessoa com demência permaneça na comunidade. Formação, informação, apoio e serviços mais individualizados e centrados na pessoa com demência e no seu cuidador, deveriam ser partes constituintes de uma rotina de cuidados de instituições de saúde e de apoio social. Assim, é importante que próximos estudos aprofundem esta temática de forma a identificarem diretrizes que contribuam para a definição de programas de intervenção com os cuidadores informais que incidam na promoção de saberes e de competências relativamente ao cuidado, ao mesmo tempo que são pensadas e desenvolvidas estratégias de prevenção de situações de stress e sobrecarga, melhorando a qualidade de vida dos cuidadores informais, contribuindo consequentemente para a melhoria da qualidade de vida das pessoas com demência. Referências bibliográficas Administração Central do Sistema de Saúde, ACSS. (2018). Monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. Recuperado de: http://www. acss.min-saude.pt/wp-content/uploads/2016/07/ Relatorio-1-semestre-18-vFINAL-v2.pdf Caravau, H. (2013). Custos diretos da demência em lar de idosos (Dissertação de Mestrado). Secção Autónoma de Ciências da Saúde da Universidade de Aveiro. Carvalho, A. (2016). Internamento na Rede de Cuidados Continuados e o destino pós alta: importância da capacidade funcional do utente e as dificuldades do cuidador/ família (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Direção-Geral de Saúde (2019). Implementação da Tabela Nacional de Funcionalidade no Adulto e Idoso. Recuperado de: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0012019-de-25012019-pdf.aspx Eloia, S., Oliveira, E., Lopes, M., Parente, J., Eloia S., & Lima, D. (2018). Sobrecarga de cuidadores familiares de pessoas com transtornos mentais: análise dos serviços sociais. Ciência e Saúde Coletiva, 23(9), 3001-3011. http://dx.doi.org/10.1590/141381232018239.18252016. Etters, L., Goodall, D., & Harrison, B. (2008). Caregiver burden among dementia patient caregivers: a review

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ADRIANA CARVALHO et al.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18085

Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português Results of the implementation of the code stroke protocol in a Portuguese hospital Resultados de la implementación del protocolo código ictus en un hospital portugués Ilda Maria Morais Barreira* ; Matilde Delmina Martins** ; Norberto Pires Silva*** Pedro Miguel Barreira Preto**** ; Leonel São Romão Preto*****

;

Resumo Enquadramento: No acidente vascular cerebral (AVC), as terapêuticas recentes são tempo-dependentes e requerem a implementação de protocolos de atendimento. Objetivo: Analisar os resultados da implementação de um protocolo de Via Verde (VV) do AVC. Metodologia: Análise quantitativa e retrospetiva de todos os casos com doença cerebrovascular admitidos num serviço de urgência de um hospital português, desde 2010 a 2016 (n = 1200). Foram recolhidos dados sociodemográficos, tempos assistenciais, comorbilidades e outras variáveis clínicas. Através dos registos eletrónicos, estudaram-se todas as ativações do protocolo. Resultados: Os doentes apresentavam: 63,0% AVC isquémico, 17,2% AVC hemorrágico e 19,8% acidente isquémico transitório. A VV cobriu 37,3% (n = 282) dos casos de AVC isquémico, realizando fibrinólise 18,4% (n = 52) desses doentes. O tempo médio porta-agulha foi de 69,5 minutos. Nos doentes fibrinolisados registaram-se melhorias neurológicas significativas (p < 0,05). Conclusão: Obteve-se uma taxa elevada de ativação da VV, mas apenas 52 doentes realizaram fibrinólise. A idade, a comorbilidade, e a elevada procedência rural dos pacientes poderão ter influenciado a janela terapêutica e os critérios de inclusão/exclusão para fibrinólise. Palavras-chave: acidente vascular cerebral; serviço hospitalar de emergência; fibrinólise; via verde do acidente vascular cerebral

Abstract

Resumen

Background: The latest therapies for stroke are time-sensitive and require the implementation of care protocols. Objective: To analyze the results of the implementation of a code stroke protocol. Methodology: Quantitative and retrospective analysis of all cases with cerebrovascular disease admitted in the emergency room of a Portuguese hospital, from 2010 to 2016 (n = 1200). Demographic data, times for stroke care, comorbidities, and other clinical variables were collected. All activations of the protocol were studied using electronic records. Results: The patients showed 63.0% ischemic stroke, 17.2% of hemorrhagic stroke, and 19.8% of transient ischemic attacks. The code stroke protocol covered 37.3% (n = 282) of the ischemic stroke cases, performing fibrinolysis in 18.4% (n = 52) of these patients. The mean door-to-needle time was 69.5 minutes. In patients who underwent fibrinolysis, neurological improvements were significant (p < 0.05). Conclusion: There was a high rate of activation of the code stroke protocol, but only 52 patients underwent fibrinolysis. Age, comorbidities, and high rate of rural origin of patients may have influenced the therapeutic window and the inclusion/ exclusion criteria for fibrinolysis. Keywords: cerebral vascular accident; emergency room, hospital; fibrinolysis; code stroke

Marco contextual: En el accidente cerebrovascular (ACV), las terapias recientes dependen del tiempo y requieren la implementación de protocolos de atención. Objetivo: Analizar los resultados de la implementación de un protocolo código ictus de ACV. Metodología: Análisis cuantitativo y retrospectivo de todos los casos de enfermedad cerebrovascular ingresados en un servicio de urgencias de un hospital portugués entre 2010 y 2016 (n = 1200). Se recogieron datos sociodemográficos, tiempos de atención, comorbilidades y otras variables clínicas. Todas las activaciones del protocolo se estudiaron a través de registros electrónicos. Resultados: El 63,0% de los pacientes presentó ACV isquémico, el 17,2% ACV hemorrágico y el 19,8% accidente isquémico transitorio. El protocolo código ictus cubrió el 37,3% (n = 282) de los casos de ACV isquémico, y se realizó fibrinólisis en el 18,4% (n = 52) de estos pacientes. El tiempo medio de puerta-aguja fue de 69,5 minutos. Se registraron mejoras neurológicas significativas (p < 0,05) en pacientes en fibrinólisis. Conclusión: Se obtuvo una elevada tasa de activación del protocolo código ictus, pero solo 52 pacientes se sometieron a fibrinólisis. La edad, la comorbilidad y la elevada procedencia rural de los pacientes pueden haber influido en la ventana terapéutica y en los criterios de inclusión/exclusión para la fibrinólisis.

*MSc., Enfermeira, Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE, Serviço de Urgência, 5301-852, Bragança, Portugal [ildabarreira25@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-1788-6018. Contribuição no artigo: colheita de dados, pesquisa bibliográfica, redação do artigo. **Ph.D., Professora Adjunta, Instituto Politécnico de Bragança, Escola Superior de Saúde, 5300-146, Bragança, Portugal [matildemartins@ipb.pt]. https://orcid.org/0000-0003-26565897. Contribuição no artigo: projeto de pesquisa, revisão global do artigo. ***MSc., Enfermeiro Especialista, Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE, Serviço de Urgência, 5301-852, Bragança, Portugal [norbertosilva@sapo.pt]. https://orcid.org/0000-0002-06891567. Contribuição no artigo: projeto de pesquisa, orientação do trabalho de campo. ****Lic., Enfermeiro, Unidade Local de Saúde do Nordeste, EPE, Serviço de Traumatologia, 5301-852, Bragança, Portugal [pedrobarreirapreto@hotmail.com]. https://orcid.org/00000002-6488-4533. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística. *****Ph.D., Professor Coordenador, Instituto Politécnico de Bragança, Escola Superior de Saúde, 5300-146, Bragança, Portugal [leonelpreto@ipb.pt]. http://orcid.org/0000-00028126-7051. Contribuição no artigo: redação do artigo. Morada para correspondência: Rua Senhor dos Perdidos nº101, 5301-392, Bragança, Portugal. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: accidente cerebrovascular; servicio de urgencia en hospital; fibrinólisis; código ictus

Recebido para publicação em: 27.11.18 Aceite para publicação em: 05.03.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 117 - 126

Introdução O acidente vascular cerebral (AVC) constitui uma importante causa de morte e incapacidade em todo o mundo. Tendo em conta o estado do conhecimento sobre as doenças cerebrovasculares (DCV), as recomendações atuais enfatizam o controlo dos fatores de risco cardiovascular (FRCV), o conhecimento dos sinais de alerta, o aumento do número de Unidades de AVC, o reforço do nível de qualificação dos profissionais de saúde e a implementação de protocolos de emergência nas fases pré e intra-hospitalar, designados habitualmente por Via Verde do AVC (VV do AVC; Jauch et al., 2013). O protocolo da VV do AVC tem como grande objetivo conseguir que todas as pessoas vítimas de AVC de origem isquémica cheguem em tempo oportuno a um hospital, tenham acesso rápido a um diagnóstico definitivo e, nos casos elegíveis, a tratamento de reperfusão (Jauch et al., 2013). A reperfusão farmacológica no AVC isquémico, por administração intravenosa do ativador do plasminogénio tecidual (rt-PA IV) reduz a mortalidade, melhora a recuperação funcional e os seus benefícios estão bem documentados na literatura, constituindo uma intervenção suportada por um nível de evidência A (Jauch et al., 2013). A fibrinólise tem como objetivo melhorar ou restabelecer o fluxo sanguíneo cerebral pela recanalização e reperfusão do tecido isquémico (Alonso Leciñana et al., 2014). Contudo, a eficácia deste tratamento é tempo-dependente, exigindo que o mesmo não ultrapasse a janela terapêutica das 4,5 horas após o início dos sintomas, momento a partir do qual os riscos ultrapassam os benefícios (Catanese, Tarsia, & Fisher, 2017). Muitas variáveis poderão condicionar a janela terapêutica, como o desconhecimento dos sinais de alerta de AVC por parte da população, a dificuldade em acionar os serviços de emergência, a pouca acessibilidade aos serviços de saúde ou a celeridade dos procedimentos intra-hospitalares (Jauch et al., 2013). Neste último aspeto, recomenda-se que os doentes que realizam fibrinólise intravenosa o façam com tempos médios porta-agulha inferiores a 60 minutos (Alonso Leciñana et al., 2014). Deste modo, um serviço de urgência (SU) médico-cirúrgica deve implementar a VV do AVC conforme as recomendações nacionais e internacionais, organizando formas eficientes de receber, avaliar,

diagnosticar, tratar ou transferir doentes com AVC. Em Portugal, o programa da VV do AVC foi implementado em 2005 com o objetivo de reduzir a mortalidade por AVC, a qual se cifrava em 97,6 por 100 000 habitantes, com grandes variações regionais (Silva & Gouveia, 2012). Considerando as questões clínicas e organizacionais atrás referidas, desenhou-se uma investigação retrospetiva que objetivou analisar os resultados da implementação do protocolo da VV do AVC no SU de um hospital do norte de Portugal durante os anos 2010 a 2016. Este objetivo geral foi operacionalizado pelos seguintes objetivos específicos: i) caracterizar a amostra nas variáveis sociodemográficas; ii) determinar a percentagem de AVC isquémico, AVC hemorrágico e acidente isquémico transitório (AIT) ; iii) avaliar a prevalência de FRCV; iv) calcular a taxa de ativação do protocolo da VV do AVC e os resultados da fibrinólise; v) avaliar os tempos assistenciais (porta-médico, porta-análise e porta-agulha).

Enquadramento O AVC é uma emergência médica que requer tratamento imediato. Nos últimos anos houve mudanças significativas na abordagem terapêutica das DCV, sobretudo no AVC isquémico. Surgiram novos tratamentos de recanalização (fibrinólise intravenosa, trombólise intra-arterial e trombectomia endovascular) visando a recuperação neurológica e a melhoria da qualidade de vida (Jauch et al., 2013). Contudo, é muito curto o espaço de tempo em que estes tratamentos são eficazes, e houve necessidade de adequar os serviços de saúde ao novo paradigma Tempo é Cérebro (Alonso Leciñana et al., 2014). Esta adequação fez-se através do protocolo VV do AVC, o qual pode ser ativado na fase pré ou intra-hospitalar. Durante a triagem à pessoa com suspeita de AVC, a importância do papel do enfermeiro é por demais evidente, já que dele depende a ativação rigorosa, rápida e eficaz do protocolo da VV do AVC intra-hospitalar, desde que o doente apresente pelo menos um dos sinais focais clássicos da Escala de Cincinnati (falta de força num membro, boca ao lado e dificuldade em falar; Jauch et al., 2013; Pereira, Guedes, Oliveira, & Martins, 2017). A identificação dos sinais da Escala de Cincinnati

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constituiu a primeira fase da tomada de decisão, que continua com a avaliação dos seguintes critérios de inclusão: idade superior a 18 anos; início dos sintomas há menos de 4,5 horas; e ausência de dependência prévia. Em caso de ativação da VV do AVC, o enfermeiro da triagem deverá contactar o neurologista iniciando-se o protocolo de cuidados da VV do AVC. Deste modo, reconhecer os sinais de Cincinnati e ativar a VV do AVC são passos fundamentais e sensíveis ao tempo na cadeia de tratamento do AVC agudo. Após ativação da VV do AVC, o doente deve ser observado por neurologia (ou medicina interna, no caso de não haver neurologia) nos primeiros 10 minutos após o contacto pelo enfermeiro de triagem. A avaliação médica inicial inclui o exame físico geral, a colheita da história clínica e o exame neurológico, com aplicação das respetivas escalas (Escala de Coma de Glasgow e Escala National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS; Jauch et al., 2013). Caso o exame médico inicial não valide a suspeita de AVC isquémico, a VV do AVC é desativada. Caso a suspeita seja validada é registada a hora de início dos sintomas, providencia-se a realização dos exames analíticos do protocolo, faz-se eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e contacta-se o serviço de radiologia para a realização de tomografia computorizada crânio-encefálica (TAC; Direção-Geral da Saúde, 2017). O tempo porta-relatório TAC não deve ultrapassar os 45 minutos (Jauch et al., 2013). O relatório da TAC é, pois, urgente e obrigatório, já que é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico e contribui para a triagem dos candidatos a fibrinólise, excluindo a presença de hemorragia. Atendendo ao seu risco-benefício, a realização de fibrinólise é uma decisão clínica, que deve atender aos critérios de inclusão e exclusão descritos nas guidelines internacionais (Jauch et al., 2013; Powers et al., 2018). O enfermeiro tem um papel fundamental na administração da terapêutica fibrinolítica e respetiva vigilância e monitorização contínua para a prevenção de complicações (Cavalcante et al., 2011). A fibrinólise com rt-PA IV está associada à melhoria da sobrevida e do estado funcional a largo prazo após AVC isquémico. Um estudo recentemente publicado aponta que, em média, e por um período de 10 anos, um doente trombolisado vive cerca de 1 ano mais do que um doente não trombolisado semelhante (Muruet, Rudd, Wolfe,

& Douiri, 2018). O mesmo estudo refere associação entre fibrinólise e independência funcional, medida pelo Índice de Barthel, aos 5 anos (Muruet et al., 2018). Em Portugal, os estudos sobre avaliação da cadeia assistencial ao AVC no SU são escassos. Pereira et al. (2017), conduziu um estudo que analisou dados do software ALERT® relativamente a 864 doentes com AVC admitidos num SU; contudo a sua análise focou-se mais no Sistema de Triagem de Manchester, nos fluxogramas seguidos e nos desfechos finais. Não obstante, os autores referem uma taxa de ativação da VV do AVC de 14%, que classificam de baixa e atribuem à falta de registos. Um outro estudo realizado no norte de Portugal, com uma amostra de 600 doentes com AVC, encontrou 48 casos de ativação da VV do AVC extra-hospitalar e 50 casos de ativação da VV intra-hospitalar, o que representa uma taxa de ativação global de 16,3%. O mesmo estudo concluiu ainda que o tempo decorrido entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a chegada ao SU foi, em média, de 82 minutos (Moutinho, Magalhães, Correia, & Silva, 2013). Noutros países, a casuística sobre a VV do AVC está melhor documentada. Tomando Espanha como exemplo, um estudo realizado na província de Cáceres encontrou uma taxa de ativação de 31%, com tratamento fibrinolítico administrado a 10,2% de todos os doentes com AVC isquémicos (Espuela, Gracia, Barriga, & Gutiérrez, 2010). Outra investigação realizada num hospital da província de Castellón encontrou taxas de ativação da VV do AVC de 37,9%, com taxas de fibrinólise de 12,7% e tempo porta-agulha de 59,7 minutos (Geffner-Sclarsky et al., 2011).

Questão de investigação Doentes com AVC isquémico agudo, aos quais foi ativada a VV do AVC, são tratados com tempos assistenciais (porta-médico, porta-análise e porta-agulha) de acordo com as guidelines internacionais?

Metodologia Tendo em conta os objetivos, desenhou-se um estudo de caráter observacional, com direção retrospetiva. O estudo foi realizado no SU médico-cirúrgica

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de um hospital do norte de Portugal, o qual serve uma população residente de 136.252 habitantes, distribuídos por uma área geográfica de 6 608 km². A amostra foi constituída por todos os casos de doença cerebrovascular aguda admitidos consecutivamente no SU desde 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2016. Foram excluídos da investigação doentes que deram entrada no serviço, apresentando AVC em evolução há mais de 24 horas. O processo de recolha de informação iniciou-se pelo pedido aos serviços informáticos de uma listagem de todos os doentes codificados com o diagnóstico de AVC isquémico, AVC hemorrágico e AIT no período em análise. Seguidamente, procedeu-se à consulta das variáveis em estudo através dos registos eletrónicos, considerando apenas a informação relativa às primeiras 24 horas do internamento. A recolha de informação fez-se, omitindo a identificação dos doentes, de acordo com uma ficha estruturada na qual constavam variáveis sociodemográficas, clínicas e de contexto. As variáveis estudadas constam das guidelines para o tratamento precoce do AVC isquémico agudo (Jauch et al., 2013) e foram também as consideradas em estudos com objetivos semelhantes aos do presente estudo (Chen et al., 2014; Dalloz et al., 2012; Espuela et al., 2010). O processo de recolha de informação fez-se com supervisão da direção do serviço e por profissionais de enfermagem com experiência em triagem e conhecimento dos protocolos instituídos, visando a minimização de erros. Relativamente às variáveis sociodemográficas registou-se o sexo, a idade e a proveniência dos doentes. Relativamente às variáveis clínicas, a ativação da VV do AVC foi operacionalizada de forma dicotómica em sim e não e diz respeito à ativação do protocolo pelo enfermeiro de triagem ou pelos serviços de emergência pré-hospitalar. Ainda nas variáveis clínicas, consideraram-se os valores da primeira avaliação no SU da glicémia capilar, frequência cardíaca e pressão arterial. Pesquisaram-se os FRCV e a mortalidade nas primeiras 24 horas. Nos doentes com AVC isquémico foi observada a realização de fibrinólise ou os motivos para a sua não realização. A gravidade dos sintomas antes e depois da fibrinólise foi quantificada mediante as pontuações obtidas na escala NIHSS antes e duas horas após o tratamento. A NIHSS é um instrumento amplamente utilizado na clínica neurológica, constituindo o padrão de ouro para avaliar e classificar a gravidade de um AVC (Lyden, 2017). A escala varia de um valor

mínimo de 0 pontos a um valor máximo de 42. No serviço onde o presente estudo foi desenvolvido, e de acordo com recomendações internacionais, constituem critérios de inclusão para trombólise doentes que apresentem entre cinco e 25 pontos na escala (Demaerschalk et al., 2016). Relativamente às variáveis de contexto, pesquisou-se a hora de chegada do doente ao SU, a hora da primeira avaliação clínica, a hora da realização dos exames laboratoriais e a hora de realização da fibrinólise (nos casos em que este tratamento se efetuou). Deste modo, foi possível determinar os tempos assistenciais porta-médico, porta-análise e porta-agulha. Por falta de informação consistente e sistematizada não nos foi possível avaliar o tempo porta-relatório TAC. O presente estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética, com número de registo 006542. Observou-se escrupulosamente o anonimato, a privacidade e a confidencialidade da informação recolhida. Pelo seu caráter retrospetivo, o presente estudo não interferiu com a organização dos cuidados, tratamentos ou integridade física dos doentes. Após a recolha da informação a mesma foi introduzida numa base de dados criada no software informático IBM SPSS Statistics, versão 23.0. Utilizaram-se procedimentos de análise descritiva e inferencial. Nas variáveis quantitativas utilizou-se a média e o desvio padrão, aplicando o teste t para amostras independentes e o teste ANOVA. A relação entre variáveis qualitativas foi observada pelo teste Qui-quadrado. Em todos os testes os resultados foram analisados para um intervalo de confiança de 95% (p < 0,05).

Resultados A Tabela 1 sintetiza os resultados obtidos para as variáveis sociodemográficas. Assim, entre janeiro de 2010 a dezembro de 2016 foram admitidos no SU 1200 doentes com DCV, os quais foram diagnosticados com AVC isquémico (n = 756; 63,0%), AVC hemorrágico (n = 207; 17,2%) e AIT (n = 237; 19,8%). A média etária foi de 77, 4 anos (± 11,2 anos) para o total da amostra, apresentando os doentes com AVC isquémico maior idade (p < 0,001). Na distribuição por sexo verifica-se um predomínio dos homens, independentemente do tipo de DCV. Os doentes residiam maioritariamente em meio rural.

Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português

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Tabela 1 Características sociodemográficas dos doentes Doentes (n = 1200)

AVC isquémico (n = 756)

AVC hemorrágico (n = 207)

AIT (n = 237)

77,4 ± 11,2

78,6 ± 10,7

76,1 ± 11,9

74,9 ± 11,5

<0,001a

Mulheres

542 (45,2%)

348 (46,0%)

92 (44,4%)

102 (43,0%)

0,703c

Homens

658 (54,8%)

408 (54,0%)

115 (55,6%)

135 (57,0%)

Rural

962 (80,2%)

599 (79,2%)

167 (80,7%)

196 (82,7%)

Urbana

238 (19,8%)

157 (20,8%)

40 (19,3%)

Idade em anosb Sexo, n (%)

Origem, n (%) 0,495c

41 (17,3%) a

Nota. AVC = acidente vascular cerebral; AIT = acidente isquémico transitório; Teste ANOVA; bmédia ± desvio c padrão; Teste Qui-quadrado.

Na Tabela 2 é apresentada informação sobre os FRCV e outras variáveis clínicas, para o total da amostra e desagregada por tipo de DCV. O FRCV mais prevalente foi a hipertensão arterial (HTA), sobretudo nos doentes com enfarte cerebral (66,7%; p = 0,036). O segundo fator de risco mais encontrado foi a dislipidémia (30,3%). O terceiro foi a história de diabetes mellitus (DM), condição que atingia 26,5% dos participantes. Relativamente à fibrilhação auricular (FA), este FRCV foi mais frequente nos doentes com AVC de origem isquémica (25,4%; p = 0,042).

Os doentes com AVC hemorrágico apresentavam valores significativamente superiores de pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e glicémia capilar, com relevância estatística (p < 0,05). No que diz respeito às saturações periféricas de oxigénio (SpO2) este grupo de doentes obteve os piores resultados (94,9 ± 4,3%). A mortalidade precoce (primeiras 24 horas) foi de 29 casos para o total da amostra, atingindo 0,9% no AVC isquémico e 10,6% no AVC hemorrágico. Como se constata, não houve mortes por AIT.

Tabela 2 Antecedentes e variáveis clínicas Doentes (n = 1200)

AVC isquémico (n = 756)

AVC hemorrágico (n = 207)

AIT (n = 237)

HTA

776 (64,7%)

504 (66,7%)

118 (57,0%)

154 (65,0%)

0,036

318 (26,5%)

200 (26,5%)

53 (25,6%)

65 (27,4%)

0,909

DCI

71 (5,9%)

42 (5,6%)

12 (5,8%)

17 (7,2%)

0,652

279 (23,3%)

192 (25,4%)

36 (17,4%)

51 (21,5%)

0,042

Dislipidémia

363 (30,3%)

232 (30,7%)

49 (23,7%)

82 (34,6%)

0,040

Obesidade

155 (12,9%)

86 (11,4%)

32 (15,5%)

37 (15,6%)

0,116

DCV prévia

193 (16,1%)

128 (16,9%)

34 (16,4%)

31 (13,1)

0,367

Tabagismo

75 (6,3%)

39 (5,2%)

19 (9,2%)

17 (7,2%)

0,086

Antecedentes, n (%)

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ILDA MARIA MORAIS BARREIRA et al.

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Pressão arterial b PAS (mmHg)

151,0 ± 30,3

149,5 ± 29,3

160,4 ± 35,7

147,5 ± 26,2

<0,001

PAD (mmHg)

79,7 ± 17,0

79,1 ± 16,4

84,2 ± 20,3

77,5 ± 14,6

<0,001

FC (ppm)

77,3 ± 16,9

77,8 ± 16,9

77,9 ± 18,6

75,2 ± 15,0

0,107

SpO2 (%)

95,6 ± 3,3

95,6 ± 3,2

94,9 ± 4,3

96,3 ± 2,4

<0,001

Glicémia (mg/dL)

143,8 ± 65,3

144,8 ± 64,9

155,7 ± 78,6

130,0 ± 50,1

0,002

Alta clínica às 24 horas, n (%)

78 (6,5%)

21 (2,8%)

4 (1,9%)

53 (22,4%)

Mortalidade às 24 horas, n (%)

29 (2,4%)

7 (0,9%)

22 (10,6%)

0 (0,0%)

Outras variáveis clínicas a

Nota. AVC = acidente vascular cerebral; AIT = acidente isquémico transitório; HTA = hipertensão arterial; DM = diabetes mellitus; DCI = doença cardíaca isquémica; FA = fibrilhação auricular; DCV = doença cerebrovascular; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; FC = frequência cardíaca; SpO2: saturação de oxigénio; aMediante o teste Qui–quadrado e ANOVA; bmédia ± desvio padrão.

Na Tabela 3 apresentam-se os resultados da VV do AVC, o número de fibrinólises efetuadas e as pontuações basais e pós-tratamento obtidas na NIHSS. Como se denota, a VV do AVC foi ativada em 431 casos e cobriu 37,3% de todos os AVC isquémicos. Quando ativada a VV do AVC (n = 431), os doentes foram avaliados clinicamente com tempos porta-médico de 9,9 ± 3,2 minutos. Dos 282 doentes com AVC isquémico que iniciaram o protocolo da VV do AVC, 52

(18,4%) casos acabaram por realizar tratamento fibrinolítico, o que corresponde a uma taxa de fibrinólise de 6,9% para o AVC isquémico (n = 756). Os doentes que realizaram fibrinólise fizeram-no com tempos porta-análise de 38,3 ± 11,7 minutos e tempos porta-agulha de 69,5 ± 13,1 minutos. Observou-se uma melhoria neurológica significativa (p < 0,001) pela escala NIHSS aplicada antes e duas horas após o tratamento. Como se denota, três casos tiveram transformação hemorrágica.

Tabela 3 Ativações da VV do AVC e fibrinólises efetuadas Doentes (n = 1200)

AVC isquémico (n = 756)

AVC hemorrágico AIT (n = 207) (n = 237)

Ativação da VV, n (%)

431 (35,9%)

282 (37,3%)

57 (27,5%)

92 (38,8%)

0,020a

Porta-médico (n = 431)

9,9 ± 3,2

10,0 ± 3,4

9,4 ± 3,0

9,9 ± 2,5

0,355b

Fibrinólise, n (%)

52 (18,4%c vs 6,9%c)

Porta-análise (min)

38,3 ± 11,7

Porta-agulha (min)

69,5 ± 13,1

Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019

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NIHSS - pré-fibrinólise

14,8 ± 5,2

NIHSS - 2 horas pós-fibrinólise

11,8 ± 5,9

Transformação hemorrágica, n (%)e

3 (5,8%e)

< 0,001d

Nota. AVC = acidente vascular cerebral; AIT = acidente isquémico transitório; VV = Via Verde; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; aMediante o teste Qui–quadrado; bTeste ANOVA; cPercentagens calculadas tendo em conta os doentes com AVC isquémico aos quais foi ativado o protocolo (n = 282), e tendo em conta a totalidade de doentes com AVC isquémico (n = 756); dTeste de Wilcoxon; ePercentagem calculada tendo em conta os doentes que realizaram fibrinólise (n = 52).

Para maior compreensão apresenta-se na figura seguinte o diagrama de fluxo dos pacientes aos quais foi ativada a VV do AVC. Como se constata, após ativação da VV do AVC na triagem, esta foi posteriormente desativada pelo diagnóstico de hemorragias ou AIT. Nos casos de AVC isquémico que seguiram protocolo (n = 282), a grande maioria foram considerados não elegíveis para fibrinólise (n = 230). Apesar da não elegibilidade se dever principalmente

a critérios clínicos de exclusão constantes do protocolo (n = 177), houve 33 casos em que foi ultrapassado o tempo da janela terapêutica das 4,5 horas após o início dos sintomas. Note-se ainda que, dos doentes que realizaram fibrinólise (n = 52), três casos continuaram o protocolo VV do AVC inter-hospitalar, tendo sido transferidos para hospital central a fim de realizar trombectomia.

Via Verde V do AVC A (n = 431) AVC Is squémico ( = 282) (n rt-PA IV 5 (n = 52)

AVC A hemo orrágico (n = 57)

AIT T (n = 92) 9

Não eleg gíveis (n = 230) 2

Trans sformação hem morrágica (n ( = 3)

Crité érios clínicos (n = 177)

Trom mbectomia ( = 3) (n

Motivo os não docume entados (n = 17)

Tempo o (n = 36 6)

Figurra 1. Diagra ama de ativação da VV V do AVC e distribuição o dos doenttes

Figura 1. Diagrama de ativação da VV do AVC e distribuição dos doentes. Disc cussão Um dos d objetivo os do presente estudo consistia em m caracterizar a amosstra nas ILDA MARIA MORAIS BARREIRA et al.

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variá áveis sociod demográfica as. A análise123 da variável idade revvela uma po opulação enve elhecida, reffletindo a re ealidade dem mográfica do d contexto geográfico o do estudo

Discussão Um dos objetivos do presente estudo consistia em caracterizar a amostra nas variáveis sociodemográficas. A análise da variável idade revela uma população envelhecida, refletindo a realidade demográfica do contexto geográfico do estudo (distrito de Bragança). Sabe-se que a idade é um fator de risco independente para o AVC. O risco aumenta de forma significativa a partir dos 55 anos de idade e a taxa de incidência multiplica por dez depois dos 75 anos (Díaz-Guzmán et al., 2009). A maioria dos doentes residia em meio rural. Pessoas que vivem em meio rural poderão ter mais dificuldade no acesso a cuidados diferenciados e essa variável poderá refletir-se nos resultados em saúde. Uma investigação recente concluiu que doentes com AVC isquémico residentes em meio rural têm menor probabilidade de aceder a fibrinólise dentro da janela terapêutica, em comparação com doentes residentes em meio urbano (Gonzales, Mullen, Skolarus, Thibault, & Udoeyo, 2017). Por outro lado, sabe-se que em Portugal a incidência de AVC é maior nas regiões rurais do interior norte do país (Correia et al., 2017). Um outro objetivo do presente trabalho consistia em determinar a percentagem de AVC isquémico, AVC hemorrágico e AIT durante o período em análise. Os resultados encontrados estão em linha com inquéritos epidemiológicos que referem que o AVC isquémico é mais prevalente que o hemorrágico (Correia et al., 2017). A fibrilhação auricular (FA) apresentou, no presente estudo, uma prevalência maior nos AVC de origem isquémica. Estes dados entroncam na literatura temática que refere que a FA está na origem de quase 50% dos AVC isquémicos cardioembólicos (Jauch et al., 2013). Na fase aguda, a FA deve ser precocemente detetada com a realização de ECG e a monitorização do doente nas primeiras 24 horas tem como principal objetivo rastrear arritmias, entre as quais a FA (Powers et al., 2018). No presente estudo obteve-se uma taxa de ativação do protocolo da VV do AVC, de 35,9% para o AVC isquémico. Ao rever a literatura temática encontraram-se taxas de ativação do protocolo que variam entre os 31%-38% em Espanha (Espuela et al., 2010; Geffner-Sclar-

sky et al., 2011) e rondam os 35% em França (Dalloz et al., 2012). Não obstante a elevada taxa de ativação do protocolo da VV do AVC encontrada, apenas 52 casos de AVC isquémico foram fibrinolisados. Fatores como a idade, a presença de comorbilidades e a gravidade inicial do AVC são fatores que afetam a taxa de fibrinólise (Alonso Leciñana et al., 2014; Jauch et al., 2013). Considera-se que estas e outras variáveis poderão ter influenciado as taxas de tratamento fibrinolítico do presente estudo. De facto, uma percentagem considerável de doentes com AVC isquémico possuíam DCV prévia, condição que frequentemente coexiste com dependência funcional, o que excluiu os doentes de realizar fibrinólise. Para além disso, a procedência rural dos pacientes poderá ter influenciado a janela terapêutica das 4,5 horas. O tempo porta-agulha encontrado (69,5 ± 13,1 min) ultrapassa as diretrizes atuais, as quais recomendam que não deverão transcorrer mais de 60 minutos desde a admissão até à decisão de administrar rt-PA (Jauch et al., 2013; Powers et al., 2018). A redução do tempo porta-agulha aumenta a taxa de fibrinólise, reduz as complicações após o tratamento e a mortalidade durante o internamento (Jauch et al., 2013). Assim, os esforços para diminuir o tempo de janela terapêutica deverão constituir um imperativo ético das equipas de saúde aos níveis pré e intra-hospitalar. Os doentes do presente estudo que realizaram fibrinólise desceram em média três pontos na escala NIHSS. A melhoria neurológica após o tratamento fibrinolítico está bem documentada pela literatura (Alonso Leciñana et al., 2014; Jauch et al., 2013). A longo prazo a fibrinólise aumenta a sobrevida, o estado funcional e a qualidade de vida (Jauch et al., 2013). O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas aquando da interpretação dos resultados. A principal é o facto de não se dispor de dados sobre a cadeia assistencial pré-hospitalar e o tempo decorrido desde a ativação dos serviços de emergência até à chegada ao hospital. Da informação consultada, não foi possível obter registos sistematizados indicando a hora da realização da TAC e respetivo relatório. Por outro lado, a informação consultada limitava-se ao tempo de permanência dos doentes no SU e não ia além das 24

Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português

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horas. Finalmente, o facto de a VV do AVC ter sido estudada a partir de listagens de doentes com DCV não permitiu avaliar o número de ativações do protocolo em outras situações que mimetizam o AVC. Apesar destas limitações, os resultados do presente trabalho podem ser úteis como indicadores de avaliação de um processo em saúde (protocolo da VV do AVC) desde a sua implementação até à atualidade. Dele, podem derivar planos de melhoria ao nível assistencial e organizacional. O tempo médio porta-agulha ultrapassou em 9,5 minutos as recomendações internacionais. Assim, a melhoria dos tempos assistenciais deverá constituir um objetivo da equipa. Uma outra implicação para a prática dos cuidados advém do número elevado de doentes com AIT que teve alta clínica diretamente do SU (n = 78). Este achado deve mobilizar a equipa de enfermagem relativamente a uma boa preparação para a alta, com ensino imediatamente dirigido à prevenção secundária de novo evento cerebrovascular. Finalmente, os dados epidemiológicos relativamente aos FRCV encontrados nos doentes deste estudo poderão constituir informação pertinente para outros profissionais de saúde, aos três níveis de prevenção. Enfatiza-se a intervenção sobre os fatores de risco modificáveis, tais como a HTA, a dislipidémia e a DM.

Conclusão A VV do AVC foi ativada 413 vezes. Desses doentes, 282 foram diagnosticados com AVC isquémico, o que representa uma taxa de ativação para a referida patologia de 37,3%. Obteve-se uma taxa de fibrinólise de 6,88% para o AVC isquémico. Dos doentes que realizaram fibrinólise (n = 52), três foram transferidos para realizar trombectomia complementar. Relativamente aos tempos assistenciais, a fibrinólise fez-se com tempos médios porta-análise de 38,3 minutos e porta-agulha de 69,5 minutos. Assistiu-se a uma melhoria neurológica, duas horas após o tratamento, com descida de três pontos, em média, no score da NIHSS (p < 0,001). Como desfechos negativos do tratamento salientam-se três casos de transformação hemorrágica. O tratamento precoce é determinante para o tratamento do AVC agudo. Obteve-se uma

ILDA MARIA MORAIS BARREIRA et al.

taxa de ativação da VV do AVC elevada, mas apenas 52 doentes realizaram fibrinólise dentro da janela terapêutica. A avançada idade dos doentes com patologia isquémica, a elevada presença de comorbilidades, e a sua procedência, maioritariamente rural, poderão ter influenciado a janela terapêutica e os critérios de inclusão/exclusão para fibrinólise. A melhoria contínua dos processos de notificação pré-hospitalar, o desenvolvimento de sistemas de telemedicina e, acima de tudo, o trabalho em equipa e a boa comunicação interdisciplinar constituem estratégias que poderão favorecer a assistência emergente e segura ao paciente com AVC. Neste domínio, os profissionais de enfermagem constituem elementos-chave na implementação de medidas conducentes à melhoria dos cuidados. Sugere-se a sensibilização da população do contexto geográfico da pesquisa para os sinais de alerta de AVC e para o acionamento rápido dos meios de socorro adequados, de modo a diminuir o tempo de janela terapêutica. Dos resultados do estudo emerge a necessidade de diminuir o tempo porta-agulha, em média 10 minutos. Recomenda-se a melhoria dos registos clínicos dos pacientes com AVC aos quais foi ativada a VV, designadamente o registo do tempo porta-relatório TAC. Dada a insuficiência de estudos sobre a cadeia assistencial ao AVC a nível nacional, sugerem-se novas investigações sobre esta temática. Referências bibliográficas Alonso Leciñana, M., Egido, J. A., Casado, I., Ribó, M., Dávalos, A., Masjuan, J., … Vivancos, J. (2014). Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología, 29(2), 102–122. doi:10.1016/j. nrl.2011.09.012 Catanese, L., Tarsia, J., & Fisher, M. (2017). Acute ischemic stroke therapy overview. Circulation Research, 120(3), 541–558. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.309278 Cavalcante, T. F., Moreira, R. P., Guedes, N. G., Araujo, T. L., Lopes, M. V., Damasceno, M. M., & Lima, F. E. (2011). Intervenções de enfermagem aos pacientes com acidente vascular encefálico: uma revisão integrativa de literatura. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 45(6), 1495–1500. doi:10.1590/S0080-62342011000600031 Chen, C. H., Tang, S. C., Tsai, L. K., Hsieh, M. J., Yeh,

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Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19018

Riscos psicossociais dos enfermeiros que prestam assistência ao doente crítico Psychosocial risks of nurses who provide care to critically ill patients Riesgos psicosociales de los enfermeros que prestan asistencia al paciente crítico Hugo Alexandre Neves Fortes Guimarães Meira*

; Sílvia Patrícia Fernandes Coelho**

Resumo Enquadramento: Os riscos psicossociais são um problema crescente de saúde pública que, nos contextos de prestação de cuidados ao doente crítico, podem afetar a qualidade dos cuidados prestados pelos profissionais. Objetivo: Identificar os riscos psicossociais a que estão sujeitos os enfermeiros portugueses que prestam assistência ao doente crítico. Metodologia: Estudo quantitativo e transversal, com uma amostragem não probabilística de enfermeiros (n = 61) que executam funções na emergência pré-hospitalar (n = 6), serviços de urgência (n = 20) e unidades de cuidados intensivos (n = 35), a norte de Portugal. Foi aplicado o questionário COPSOQ II entre julho e dezembro de 2018. Realizou-se uma análise descritiva e exploratória dos dados, com recurso ao SPSS®. Resultados: Verificou-se um risco moderado a elevado em 20 das 29 dimensões avaliadas pelo questionário, realçando-se diferenças significativas entre os enfermeiros da urgência e dos cuidados intensivos, nomeadamente na qualidade da liderança, satisfação no trabalho e comportamentos ofensivos. Conclusão: As dimensões relacionadas com os domínios da gestão, emergiram como principal foco de risco psicossocial. Palavras-chave: riscos ocupacionais; enfermeiras e enfermeiros; cuidados críticos

Abstract

Resumen

Background: Psychosocial risks are a growing public health problem which, within the context of the care delivery to critically-ill patients, can affect the quality of care provided by health professionals. Objective: To identify the psychosocial risks of Portuguese nurses who provide care to critically ill patients. Methodology: Quantitative and cross-sectional study, with a non-probabilistic sample of nurses (n = 61) who work in pre-hospital emergency care (n = 6), emergency rooms (n = 20), and intensive care units (n = 35), in northern Portugal. The COPSOQ II questionnaire was applied between July and December 2018. A descriptive and exploratory analysis of the data was carried out, using the SPSS® software. Results: There was a moderate to high risk in 20 of the 29 dimensions evaluated by the questionnaire, and significant differences among the nurses of the emergency rooms and intensive care stand out, particularly in leadership quality, job satisfaction, and offensive behavior. Conclusion: The dimensions related to the area of management emerged as the main focus of psychosocial risks.

Marco contextual: Los riesgos psicosociales son un problema de salud pública cada vez mayor que, en entornos de prestación de cuidados al paciente crítico, pueden afectar a la calidad de la atención prestada por profesionales. Objetivo: Identificar los riesgos psicosociales a los que están sujetos los enfermeros portugueses que prestan asistencia al paciente crítico. Metodología: Estudio cuantitativo y transversal, con una muestra no probabilística de enfermeros (n = 61) que ejercen sus funciones en la sala de urgencias prehospitalaria (n = 6), servicios de urgencias (n = 20) y unidades de cuidados intensivos (n = 35), en el norte de Portugal. El cuestionario COPSOQ II se aplicó entre julio y diciembre de 2018. Se realizó un análisis de datos descriptivo y exploratorio mediante el SPSS®. Resultados: Se encontró un riesgo de moderado a alto en 20 de las 29 dimensiones evaluadas por el cuestionario, lo que resalta las diferencias significativas entre los enfermeros de urgencias y de cuidados intensivos, principalmente en la calidad del liderazgo, la satisfacción en el trabajo y las conductas ofensivas. Conclusión: Las dimensiones relacionadas con los dominios de gestión aparecieron como el foco principal del riesgo psicosocial.

Keywords: occupational risks; nurses; critical care

*RN., Enfermeiro Generalista, Hospital de São João, 4200-319, Porto, Portugal [hugmeira@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-3265-2399. Contribuição no artigo: colaboração na pesquisa bibliográfica e do instrumento a utilizar na recolha de dados, colaboração no pedido de autorização ao autor que traduziu e validou para português de Portugal o instrumento utilizado, colaboração na elaboração do protocolo de investigação para o pedido ao conselho de ética e de administração da instituição, colaboração na análise dos dados estatísticos, colaboração na redação e revisão do artigo. Morada para correspondência: Rua Costa Junior, nº 41 - 3ºB, 4150-010, Porto, Portugal. **Ph.D., Professora Auxiliar, Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde do Porto - CIIS, 4169-005, Porto, Portugal [sfcoelho@porto.ucp.pt]. https://orcid.org/0000-0001-8445-5237. Contribuição no artigo: colaboração na pesquisa bibliográfica e do instrumento a utilizar na recolha de dados, colaboração no pedido de autorização ao autor que traduziu e validou para português de Portugal o instrumento utilizado, colaboração na elaboração do protocolo de investigação para o pedido ao conselho de ética e de administração da instituição, colaboração na análise dos dados estatísticos, colaboração na redação e revisão do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: riesgos laborales; enfermeros; cuidados críticos

Recebido para publicação em: 10.04.19 Aceite para publicação em: 11.06.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 127 - 138

Introdução Os riscos psicossociais são definidos pela Organização Internacional do Trabalho, como as interações entre o conteúdo, a organização e a gestão do trabalho com outras condições organizacionais e ambientais (World Health Organization [WHO], 1984). Quando as exigências tendem a ultrapassar as capacidades individuais dos trabalhadores, estes riscos assumem uma dimensão que não só tem potencial de os afetar em termos de saúde física ou psicológica, como podem influenciar os resultados das organizações (European Agency for Safety and Health at Work [EU-OSHA], 2013b). Nos contextos da urgência e emergência, os enfermeiros estão expostos a situações extremas, em termos quantitativos, cognitivos e emocionais, que carecem de ser reconhecidos e controlados de modo a não comprometer a qualidade dos cuidados (Dempsey & Assi, 2018; Ilić, Arandjelović, Jovanović, & Nešić, 2017; Abdul Rahman, Abdul-Mumin, & Naing, 2017). Pela relevância do tema e a escassa literatura científica encontrada em Portugal, este estudo tem como objetivo identificar os riscos psicossociais a que estão sujeitos os enfermeiros portugueses que prestam assistência ao doente crítico, nomeadamente ao nível da emergência pré-hospitalar, serviços de urgência e unidades de cuidados intensivos.

Enquadramento Nos últimos anos, os riscos psicossociais têm sido assumidos como um importante foco de atenção em todas as áreas, mas, na saúde, o relevo é especial, pela sua relação com a qualidade dos cuidados que são prestados aos doentes. O Registered Nurse Forecasting (RN4CAST), apresentando-se como o maior estudo internacional sobre recursos e cuidados de enfermagem, tem dado os seus contributos nesta área, pela associação de indicadores de qualidade e a segurança com os ambientes de trabalho dos enfermeiros. Este estudo, não só tem demonstrado a associação entre níveis de exaustão profissional com a pressão dos modelos de gestão (Jesus, Pinto, Fronteira, & Mendes, 2014), como tem evidenciado as características dos ambientes de prática desfavoráveis (Jesus, Roque, & Amaral,

2015), a influência das condições organizacionais nos níveis de engagement profissional (Pinto, Jesus, Mendes, & Fronteira, 2015) e até mesmo a relação da carga de trabalho com o risco de morte dos doentes (Aiken et al., 2014). Ao longo dos anos, o meio laboral evoluiu pela necessidade de organizações mais dinâmicas e adaptáveis a um ambiente em constante mutação. A alteração do valor e do significado que o trabalho tem para os indivíduos e grupos sociais, as novas formas de organização, as alterações socioeconómicas, e até mesmo a alteração dos espaços, do conteúdo ou da natureza do trabalho, não só justificam o alargamento da visibilidade do tema, como conduziram ao aumento do esforço dos trabalhadores (EU-OSHA, 2013a). Esta combinação de fatores tem contribuído para a potenciação dos riscos psicossociais no local de trabalho, os quais crescem proporcionalmente com os níveis de stress (EU-OSHA, 2013b). O stress ocupacional, reconhecido como a resposta que as pessoas podem ter quando expostas a exigências e pressões do trabalho que não são compatíveis com as suas capacidades, apesar de ser o risco psicossocial de maior relevo e cuja experiência durante longos períodos pode conduzir a problemas graves na saúde física e psicológica dos trabalhadores, não é o único risco reconhecido. A ele se juntam o burnout, a violência, o assédio e o bullying/mobbing, como os principais desafios para a saúde ocupacional (EU-OSHA, 2011). A Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho reconhece diversas condições organizacionais como potenciadoras destes problemas, mas admite que as mesmas não devem ser confundidas com metodologias que potenciem ambientes saudáveis, estimulantes e promotores de desenvolvimento de capacidades (EU-OSHA, 2013b). Desta forma, um trabalho excessivamente exigente, o tempo insuficiente para a conclusão de tarefas, a falta de clareza acerca das funções a desenvolver ou a desadequação entre as exigências e as competências individuais, constituem alguns exemplos que têm sido apontados como fatores de risco psicossocial (EU-OSHA, 2013b). Estes riscos, para além de culminarem em compromissos físicos e/ou psicológicos do trabalhador, afetam ainda a sua produtividade e conduzem a custos estimados para as empresas e para a sociedade que chegam aos milhares de milhões de euros (EU-OSHA,

Riscos psicossociais dos enfermeiros que prestam assistência ao doente crítico

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2013b, 2018). Nos contextos da emergência, as exigências quantitativas, cognitivas e emocionais da responsabilidade aumentada, do cuidado contínuo e ininterrupto, da necessidade de satisfação das necessidades imediatas, da exposição frequente ao sofrimento humano, ao luto e à morte, têm-se apresentado como fatores importantes na valorização dos riscos psicossociais dos profissionais (Ilić et al., 2017; Abdul Rahman et al., 2017). Deste modo, pelo potencial de afetar a qualidade dos cuidados, assim como pela falta de estudos que comparem e relacionem os riscos psicossociais nos diferentes ambientes de prestação de cuidados ao doente crítico no nosso país, surgiu a necessidade deste estudo, procurando-se identificar os riscos psicossociais a que estão sujeitos os enfermeiros portugueses que prestam assistência ao doente crítico.

Questões de Investigação A que riscos psicossociais os enfermeiros portugueses estão expostos no contexto de assistência ao doente crítico?

Metodologia Foi desenvolvido um estudo quantitativo e transversal através do qual se procurou conhecer e relacionar os riscos psicossociais que afetam os enfermeiros que prestam cuidados aos doentes críticos, em diferentes ambientes de prática, nomeadamente no que se refere à emergência pré-hospitalar (EPH), serviços de urgência (SU) e unidades de cuidados intensivos (UCI). Através de uma amostragem não probabilística, foi obtido o consentimento pela comissão de ética de um hospital central da zona norte de Portugal para aplicar o instrumento aos enfermeiros que trabalham nestes contextos. O estudo foi ainda replicado a serviços de duas outras instituições da mesma área geográfica (SU, UCI e EPH), pelo interesse demonstrado por parte das chefias, coordenadores e diretores, tendo obtido autorização para a sua realização por parte dos mesmos. A colheita de dados decorreu entre 1 de julho a 31 de dezembro de 2018 e obteve uma taxa de participação de 40%. A amostra

HUGO ALEXANDRE NEVES FORTES GUIMARÃES MEIRA et al.

final foi constituída por 61 enfermeiros: SU (n = 20), UCI (n = 35), EPH (n = 6). Não foi efetuado o cálculo de representatividade da população uma vez que se pretendia uma adesão de 100%. Contudo, tal não aconteceu, mesmo tendo sido definido um período alargado para a colheita de dados, sendo um dos motivos referidos pelos gestores dos serviços, as férias e as ausências por atestados e licenças. O instrumento de colheita de dados selecionado foi o Questionário Psicossocial de Copenhaga (COPSOQ II - Versão Média), não só por ser um instrumento que reúne consenso internacional quanto à sua validade, credibilidade e consenso na avaliação das mais importantes dimensões psicossociais relacionadas com o contexto laboral (Pejtersen, Kristensen, Borg, & Bjorner, 2010), mas também por estar traduzido e validado para a população portuguesa (Silva et al., 2014). O questionário é apresentado em três versões, a curta, a média e a longa, tendo sido selecionada a versão média por ser aquela que é preferencialmente utilizada em estudos internacionais, possibilitando a comparação dos dados (Silva et al., 2014). A versão média é constituída por 29 dimensões e 76 perguntas e pode ser usada para as fases de avaliação, planificação e inspeção, do processo de gestão de risco (Silva et al., 2014). Todos os itens são avaliados tendo em conta uma escala tipo Likert de 5 pontos (1 Nunca/quase nunca, 2 - Raramente, 3 - Às vezes, 4 - Frequentemente e 5 -Sempre ou 1 - Nada/ quase nada, 2- Um pouco, 3 - Moderadamente, 4 - Muito e 5 -Extremamente). O instrumento foi acompanhado de um grupo de questões sociodemográficas, no sentido de caracterizar os participantes quanto ao género, idade, graduação (especialista ou generalista), tipo de contrato (contrato de trabalho em função pública ou contrato individual de trabalho), serviço em que exercem funções, tempo de exercício no serviço, horas de trabalho por semana, tipo de horário (fixo, rotativo com noites e rotativo sem noites) e acumulação de funções noutras instituições. Realizou-se uma análise descritiva e exploratória dos dados, com recurso ao sistema informático IBM SPSS Statistics, versão 25.0. Tendo em conta as responsabilidades éticas foi obtido o consentimento, via correio eletrónico, do autor que validou a versão portuguesa do

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COPSOQ II, assim como da unidade hospitalar e dos responsáveis dos serviços. Foi igualmente obtido o consentimento informado de cada um dos participantes, antes da entrega do questionário. O instrumento foi entregue em formato de papel, dentro de um envelope fechado e com um código numérico atribuído, aleatoriamente, pelo investigador principal, a cada participante que aceitou integrar o estudo, perfazendo 150 questionários. Foi estabelecido um limite temporal para a entrega/devolução do instrumento e na data definida foram contabilizados 61 questionários. Importa realçar que foi solicitado o preenchimento dos questionários fora do horário laboral, de modo a não comportar custos para as organizações, assim como foi assegurado o anonimato quanto à identificação dos participantes e das instituições em que exercem funções. Foi ainda garantido o sigilo da informação, de modo a não relacionar os resultados com alguma instituição em particular, sendo um dos critérios definidos pela comissão de ética que aceitou a realização do estudo.

Resultados A caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes foi realizada com base numa análise descritiva das variáveis, tal como se apresenta na Tabela 1. A amostra foi assim constituída maioritariamente por participantes do género feminino (77,0%), pertencentes ao intervalo de idades compreendido entre os 3140 anos (44,3%). Quanto à variável graduação, 59% são enfermeiros generalistas e no que se refere ao tipo de contrato, verifica-se que 75,4% se encontram no regime de contrato individual de trabalho. Relativamente ao serviço onde exercem funções, 57,4% trabalham em UCI, seguido de 32,8% que trabalham em SU. Foi ainda verificado que 57,4% dos profissionais acumulam funções com outros serviços, 91,8% trabalha em regime de turnos que incluem noites, 50,8% está no serviço de referência há 10 anos e 91,8% está integrado no regime de 35 horas de trabalho semanais.

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes Género Masculino Feminino Idade (intervalos) 21-30 31-40 41-50 51-60 Graduação Generalista Especialista Tipo de contrato Função Pública Contrato Individual de Trabalho Serviço onde exerce funções

(%)

14 47

23,0 77,0

20 27 9 5

32,8 44,3 14,8 8,2

36 25

59,0 41,0

15 46

24,6 75,4

Pré-hospitalar

9,8

Serviço Urgência (SU)

32,8

Unidade de Cuidados Intensivos (UCI)

57,4

Sim

42,6

Não

57,4

Acumulação de funções

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Tipo de horário Fixo

4,9

Turnos sem noites

3,3

Turnos com noites

91,8

Até 10 anos

50,8

Tempo no serviço 11-20

32,8

21-30

13,1

> 31

3,3

35 horas

91,8

40 horas

8,2

Horário semanal

No que se refere às características psicométricas do COPSOQ II, são apresentados na Tabela 2 os indicadores da consistência interna (α de Cronbach) para as 29 dimensões que compõem a versão média do COPSOQ II, bem como os valores médios e desvio-padrão obtidos em cada dimensão. De acordo com análise da tabela

podemos verificar que na maioria, as dimensões do COPSOQ II apresentam bons indicadores de consistência interna (α), com exceção das Exigências quantitativas, Exigências cognitivas e Confiança vertical. O reduzido número de participantes poderá ser justificativo desses resultados.

Tabela 2 Consistência interna, médias e desvios-padrão das dimensões da versão média do COPSOQ Dimensões

Itens

Média

Exigências quantitativas

0,53

2,96

0,69

Ritmo de trabalho

4,02

0,76

Exigências cognitivas

0,57

4,33

0,49

Exigências emocionais

4,38

0,73

Influência no trabalho

0,71

2,54

0,87

Possibilidades de desenvolvimento

0,69

4,13

0,56

Previsibilidade

0,78

2,74

0,74

Transparência do papel laboral

0,60

3,95

0,57

Recompensas

0,86

2,77

0,83

Conflitos laborais

0,65

3,21

0,51

Apoio social de colegas

0,72

3,40

0,60

Apoio social de superiores

0,92

2,11

0,96

Comunidade social no trabalho

0,85

3,69

0,62

Qualidade da liderança

0,92

2,73

0,93

Confiança horizontal

0,65

2,73

0,66

Confiança vertical

0,38

3,29

0,59

Justiça e respeito

0,74

2,71

0,59

Autoeficácia

0,88

3,67

0,55

Significado do trabalho

0,73

4,13

0,47

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Compromisso com o local de trabalho

0,75

3,31

0,90

Satisfação no trabalho

0,85

2,92

0,84

Insegurança laboral

2,51

1,29

Saúde geral

3,02

0,85

Conflito trabalho-família

0,80

3,64

0,83

Problemas em dormir

0,92

2,89

1,21

Burnout

0,82

3,51

0,81

Stress

0,84

3,24

0,95

Sintomas depressivos

0,88

2,60

1,04

Comportamentos ofensivos

0,80

1,66

0,80

Nota. α = Alpha de Cronbach; DP = Desvio Padrão. *Não é possível calcular o α de Cronbach, uma vez que a dimensão é constituída por um único item.

Procedeu-se a uma análise descritiva de todas as dimensões avaliadas na versão média portuguesa do COPSOQ II, verificando os níveis de exposição aos riscos psicossociais numa amostra de enfermeiros portugueses que trabalham na EPH, SU e UCI e níveis de saúde, stress e satisfação no trabalho. A Figura 1 apresenta os resultados gerais nas dimensões do COPSOQ II, através da divisão das pontuações em tercis, tal como é utilizado pelos autores (Silva et al., 2014). Estes tercis são interpretados através do impacto para a saúde que a exposição a determinada dimensão representa, num modelo tricolor, em que o

vermelho representa risco para a saúde, amarelo risco intermédio e verde situação favorável. Da análise da Figura 1, é possível verificar que são diversas as dimensões que compreendem um risco estabelecido em mais de 50% da população estudada, realçando-se as exigências cognitivas (97%), exigências emocionais (88%), apoio social de superiores (69%) e conflito trabalho-família (61%). As Possibilidades de desenvolvimento, a Transparência do papel laboral, a Comunidade social no trabalho, o Significado do trabalho e os Comportamentos ofensivos, foram as dimensões que auferiram uma menor exposição ao risco psicossocial.

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Figura 1. Tercis das dimensões da versão média portuguesa do COPSOQ II.

Para comparar as dimensões do COPSOQ II recorreu-se ao teste não paramétrico de Mann-Whitney para duas amostras independentes, após a não verificação dos pressupostos relativos à normalidade da distribuição dos resultados. Na Tabela 3 são apresentadas as diferenças das dimensões do COPSOQ II em função da Graduação e pode verificar-se que existem diferenças estatisticamente significativas nas dimensões Apoio social de superiores (Generalista Med = 2,33; Especialista Med = 1,67; U

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= 299,00, p = 0,024), Qualidade da liderança (Generalista Med = 3,00; Especialista Med = 2,25; U = 264,00, p = 0,006), Justiça e respeito (Generalista Med = 3,00; Especialista Med = 2,67; U = 291,00, p = 0,017) e Satisfação no trabalho (Generalista Med = 3,25; Especialista Med = 2,50; U = 312,50, p = 0,043), sendo os valores medianos inferiores no grupo de enfermeiros especialistas. Para as restantes dimensões do COPSOQ II não se observaram diferenças estatisticamente significativas.

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Tabela 3 Diferenças nas dimensões do COPSOQ II em função da Graduação (Generalista vs Especialista) Generalista (n = 36) Mediana

Especialista (n = 25) Mediana

12. Apoio social de superiores

2,33

1,67

299,00

0,024

14. Qualidade da liderança

3,00

2,25

264,00

0,006

17. Justiça e respeito

3,00

2,67

291,00

0,017

21. Satisfação no trabalho

3,25

2,50

312,50

0,043

Nota. U = Mann-Whitney; p = Valor de prova.

Na Tabela 4 são apresentados os resultados das diferenças no COPSOQ II em função do serviço onde se trabalha. Por forma a obter um número equivalente nos grupos a comparar, não foram incluídos os enfermeiros que trabalham no pré-hospitalar dado o seu número reduzido (n = 6). Pela análise da tabela podemos verificar que existem diferenças estatisticamente significativas nas dimensões Qualidade da liderança (SU Med = 2,13; UCI Med = 3,00; U = 224,00, p =,027) e Satisfação no trabalho (SU Med = 2,50; UCI Med = 3,25; U = 164,00, p = 0,001), sendo os valores medianos inferiores

no grupo de enfermeiros que trabalha no serviço de urgência. Na dimensão comportamentos ofensivos verificamos igualmente a existência de diferenças estatisticamente significativas entre os enfermeiros que trabalham no serviço de urgência (Med = 2,00) e os enfermeiros que trabalham em unidades de cuidados intensivos (Med = 1,00, U = 134,00, p = 0,001), mas neste caso os valores medianos são superiores nos enfermeiros que trabalham no serviço de urgência. Para as restantes dimensões do COPSOQ II não se observaram diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 4 Diferenças nas dimensões do COPSOQ II em função do serviço onde trabalha SU (n = 20) Mediana

UCI (n = 35) Mediana

14. Qualidade da liderança

2,13

3,00

224,50

0,027

21. Satisfação no trabalho

2,50

3,25

164,00

0,001

29. Comportamentos ofensivos

2,00

1,00

134,00

0,001

Nota. SU = Serviço de urgência; UCI = Unidade de cuidados intensivos; U = Mann-Whitney; p = Valor de prova.

Na Tabela 5 são apresentados os resultados das diferenças no COPSOQ II em função da acumulação de funções noutras instituições. Pela análise da tabela podemos verificar que existem diferenças estatisticamente significativas na dimensão Confiança vertical (Sim Med =

3,00; Não Med = 3,67; U = 272,00, p = 0,006), sendo os valores medianos inferiores no grupo de enfermeiros que acumula funções. Para as restantes dimensões do COPSOQ II não se observaram diferenças estatisticamente significativas.

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Tabela 5 Diferenças nas dimensões do COPSOQ II em função da acumulação de funções

16. Confiança vertical

Sim (n = 26) Mediana

Não (n = 35) Mediana

3,00

3,67

272,00

0,006

Nota. U = Mann-Whitney; p = Valor de prova.

Na Tabela 6 são apresentados os resultados das diferenças no COPSOQ II em função do tempo de serviço. Por forma a obter um número equivalente nos grupos a comparar, reagrupou-se o tempo de serviço em até 10 anos e mais de 10 anos. Pela análise da tabela pode verificar-se que existem diferenças estatisticamente significativas

na dimensão conflito trabalho-família (até 10 anos Med = 4,00; mais de 10 anos Med = 3,33; U = 307,50, p = 0,022) sendo os valores medianos superiores no grupo de enfermeiros que trabalha há menos tempo. Para as restantes dimensões do COPSOQ II não se observaram diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 6. Diferenças nas dimensões do COPSOQ II em função do tempo de serviço Até 10 anos (n = 31) Mediana

Mais de 10 anos (n = 30) Mediana

4,00

3,33

307,50

0,022

24. Conflito trabalho-família Nota. U = Mann-Whitney; p = Valor de prova.

Discussão Da análise dos resultados foi possível inferir que, nesta população, existem níveis elevados de exposição a situações de risco no local de trabalho, nomeadamente no que se refere às dimensões relativas às Exigências cognitivas (97%), Exigências emocionais (88%), Apoio social de superiores (69%) e Conflito trabalho-família (61%). Tendo em consideração os valores de referência para a população portuguesa, decorrentes do processo de validação da escala (Silva et al., 2014), é possível verificar que estas dimensões apresentam um score superior quando comparadas com estudo de Silva et al. (2014). Neste último, são assumidos como valores de referência para as Exigências cognitivas (aproximadamente 70%), Exigências emocionais (aproximadamente 50%), Apoio social de superiores (aproximadamente 27%) e Conflito trabalho-família (aproximadamente 22%), sendo que às duas primeiras dimensões correspondem os dois maiores scores de risco do referido estudo (Silva et al., 2014). Neste

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caso, as discrepâncias entre os resultados e os valores de referência para a população portuguesa, podem ser justificados pelo aumento das exigências profissionais nos contextos de prestação de cuidados ao doente crítico. Tal como sugerem Ilić et al. (2017) e Abdul Rahman et al. (2017), as condicionantes relacionadas com a responsabilidade aumentada, o cuidado contínuo e ininterrupto, a necessidade satisfação das necessidades imediatas, a exposição frequente ao sofrimento humano, ao luto e à morte, são fatores importantes a ter em consideração na valorização dos riscos psicossociais e adquirem um relevo especial nos contexto de trabalho em que foi desenvolvido este estudo, justificando os resultados (Ilić et al., 2017; Abdul Rahman et al., 2017). Ainda assim, apesar das dimensões relativas às Exigências cognitivas, Exigências emocionais, Apoio social de superiores e Conflito trabalho-família terem os scores de risco psicossocial mais elevados, se considerar o somatório dos scores entre o risco efetivo e o intermédio, emergem outras dimensões com potencial igualmente nocivo sobre esta população. Deste modo,

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para além das Exigências cognitivas (100%), das Exigências emocionais (98%), do Conflito trabalho-família (92%) e do Apoio social de superiores (90%) já identificados, as dimensões relativas à Justiça e respeito (96%), ao Burnout (93%), aos Conflitos laborais (93%), à Previsibilidade (91%), ao Stress (88%), à Qualidade da liderança (85%), às Recompensas (85%), à Satisfação no trabalho (73%), ao compromisso com o local de trabalho (73%), às exigências quantitativas (70%), aos Problemas em dormir (64%) e à Confiança vertical (62%), assumem um realce especial por ter sido obtido em mais de metade das respostas um score compatível com algum grau de risco no local de trabalho, os quais se mantêm superiores quando comparados com os valores de referência para população portuguesa, através dos resultados do Copenhagen Psychosocial Questionnaire COPSOQ: Portugal e Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (Silva et al., 2014). Ainda na tentativa de resposta à questão que deu origem a este estudo “A que riscos psicossociais os enfermeiros portugueses estão expostos no contexto de assistência ao doente crítico?”, procedeu-se à exploração dos dados obtidos, emergindo dimensões que se relacionam com os domínios da gestão, nomeadamente o Apoio social de superiores (p = 0,024), a Qualidade da liderança (p = 0,006 e p = 0,027), a Confiança vertical (p = 0,006), a Justiça e respeito (p = 0,017) e a Satisfação no trabalho (p = 0,043 e p = 0,001). Já em 2010, Malloy e Penprase, através de um estudo que contou com a participação de 122 enfermeiros e que procurou relacionar o estilo de liderança com os riscos psicossociais, mostraram a existência de uma relação estatisticamente significativa entre os riscos psicossociais e o estilo de liderança adotado. Nesse estudo, os riscos eram menores se fosse usada uma liderança que não só tivesse por base a construção de confiança, integridade, motivação, encorajamento e acompanhamento (características de uma liderança transformacional), como recompensasse o atingimento de objetivos (característica de uma liderança transacional; Malloy & Penprase, 2010). Por sua vez, Manning (2016), contando com uma amostra de 446 enfermeiros de três hospitais nos Estados Unidos da América para avaliar a influência do estilo de liderança adotado

pelos enfermeiros gestores no envolvimento dos enfermeiros com o trabalho, concluiu que os gestores que apoiam e comunicam através de um estilo de liderança transformacional e transacional conseguem melhores resultados na equipa de enfermagem, podendo mesmo beneficiar os resultados organizacionais (Manning, 2016). Assim, tendo em consideração os resultados e a sua relação com os estudos de Malloy e Penprase (2010) e Manning (2016), foi observada uma relação entre os riscos psicossociais e as dimensões relacionadas com os domínios da gestão. Neste estudo, a construção da confiança foi relevante pela necessidade de melhorias na transparência e reciprocidade das relações com a gerência (Confiança vertical); a integridade, por sua vez, refletiu-se na necessidade de uma atuação mais congruente com a ética e a moral, quer na resolução dos conflitos, quer na distribuição do trabalho, por parte da chefia (Justiça e respeito); a motivação realçou-se pela necessidade dos enfermeiros verem as suas capacidades reconhecidas pelos superiores (Satisfação no trabalho); o encorajamento e o acompanhamento foram enaltecidos pela necessidade dos enfermeiros receberem mais apoio e feedback acerca do seu trabalho (Apoio social de superiores); e, por último, a recompensa pelo atingimento de objetivos, foi realçada, por exemplo, pela necessidade dos enfermeiros terem acesso a mais oportunidades de desenvolvimento, por parte da gerência (Qualidade da liderança). A pertinência de metodologias de gestão que zelassem por uma liderança transformacional, que valoriza a comunicação e o suporte, e uma liderança transacional, que valoriza a recompensa em prol do atingimento de objetivos, não só são consistentes com os resultados deste estudo, como afastam metodologias de gestão mais permissivas e que apenas intervêm quando os problemas estão instalados. Na realidade encontrada, os enfermeiros têm necessidades de apoio, confiança e reconhecimento, através de metodologias de gestão que se suportem a sua prática em pilares de integridade e justiça. (Malloy & Penprase, 2010; Manning, 2016; Dempsey & Assi, 2018). O Conflito trabalho-família assumiu neste estudo uma dimensão estatisticamente significativa num grupo de enfermeiros que trabalha há menos tempo nos serviços (até 10 anos Med = 4,00; p = 0,022), facto que também é suporta-

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do com os resultados do estudo de Dempsey, Reilly, e Buhlman (2014), ao ser demonstrado que estes profissionais estão mais envolvidos no trabalho nos primeiros 6 meses, decrescendo os seus níveis de envolvimento desde esse período, até aos 10 anos no serviço (p = 0,000; Dempsey et al., 2014). Ainda assim, seguindo a linha de pensamento que se refere aos domínios da gestão e da liderança, tendo em conta os resultados, será que os enfermeiros que trabalham há menos tempo num serviço que vise a prestação de cuidados ao doente crítico, estão mais envolvidos com o trabalho ou lidam com maior pressão e insegurança laboral, o que os faz aceitar mais horas e por isso maior prejuízo no seio familiar? Já no que se refere à dimensão dos comportamentos ofensivos, foi igualmente encontrado suporte na literatura, ao ser demonstrado no estudo de Abdul Rahman et al. (2017) que estes profissionais, não só têm elevada prevalência de ameaças de violência e bullying, como os mais afetados trabalham no SU em detrimento da UCI. Neste estudo o risco de violência foi estatisticamente significativo para os enfermeiros que executam as suas funções no SU (p = 0,001), comparativamente aos da UCI. Maguire, O’Meara, O’Neill, e Brightwell (2018), através de uma revisão sistemática da literatura que contou com uma análise de artigos de 2000 a 2016, reforçaram a questão violência contra os profissionais que trabalham em serviços de emergência, enunciando mesmo que se trata de um risco comum (Maguire et al., 2018). Ao longo dos anos, os riscos psicossociais têm sido alvo de atenção por parte da comunidade científica e diversos estudos têm vindo a ser desenvolvidos de forma a identificar os fatores que os influenciam. Na literatura, estudos que se assemelhem em termos de população e metodologia são escassos e os disponíveis tentam estabelecer relações causais com os riscos psicossociais. Este estudo, apesar das condicionantes relacionadas com a amostra, procurou explorar e conhecer um contexto nos moldes em que ele se apresenta, não partindo de uma relação causal prévia. Nesse sentido, contribui com conhecimentos valiosos, que não só permitem conhecer o contexto da assistência ao doente crítico, em território português, como alerta para a influencia da gestão nos riscos psicossociais dos enfermeiros.

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Conclusão Face aos resultados, é possível inferir que os riscos psicossociais estão presentes no contexto de prestação de cuidados ao doente crítico, em dimensões que se associam às exigências cognitivas, exigências emocionais, apoio social de superiores e conflito trabalho-família. Os enfermeiros do SU, relativamente aos da UCI, apresentaram maior risco psicossocial nas dimensões relacionadas com a qualidade da liderança, satisfação no trabalho e comportamentos ofensivos. As condicionantes relacionadas com as metodologias de gestão adotada, em questões relativas ao apoio dos superiores, distribuição de trabalho, reconhecimento e valorização das competências individuais, emergiram como fatores causais destes resultados. Como limitações deste estudo é possível apontar a escassez de literatura que permita comparar os resultados de um modo mais efetivo, assim como o reduzido número da amostra, que não possibilita a generalização. Assim, é importante que sejam realizados estudos posteriores que possibilitem a integração de amostras maiores e mais representativas, e que tenham em atenção contextos específicos e mais alargados, de modo a proporcionar mais conhecimentos acerca das realidades e intervir de modo adequado em cada contexto ou serviço mediante as suas especificidades, ao nível da gestão e da equipa. Referências bibliográficas Abdul Rahman, H., Abdul-Mumin, K., & Naing, L. (2017). Psychosocial work stressors, work fatigue, and musculoskeletal disorders: Comparison between emergency and critical care nurses in Brunei Public Hospitals. Asian Nursing Research, 11(1), 13–18. doi: 10.1016/j.anr.2017.01.003 Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Heede, K. V., Griffiths, P., Busse, R., … Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. The Lancet, 383(9931), 1824–1830. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62631-8 Dempsey, C., & Assi, M. J. (2018). The impact of nurse engagement on quality, safety, and the experience of care: what nurse leaders should know. Nursing Administration Quarterly, 42(3), 278–283. doi: 10.1097/ NAQ.0000000000000305

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Riscos psicossociais dos enfermeiros que prestam assistência ao doente crítico

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19043

Uso de três tipologias de um andarilho: impacto no perfil de desempenho funcional de idosos institucionalizados

Use of three types of walkers: impact on the functional performance profile of institutionalized older adults Uso de tres tipologías de andador: impacto en el perfil del desempeño funcional de las personas mayores institucionalizadas

Rosana Silva* ; Filipa Couto** ; Maria Lurdes Almeida*** João Apóstolo****** ; Arménio Cruz*******

; Cândida Malça****

; Pedro Parreira*****

;

Resumo Enquadramento: Ao envelhecimento associam-se problemas agudos e crónicos que interferem com a mobilidade da pessoa idosa e a sua independência. Atualmente, existem no mercado diversas tipologias de andarilho com diferentes perfis de desempenho funcional do idoso, que visam compensar limitações físicas e prevenir quedas. Objetivo: Comparar o perfil de desempenho funcional de pessoas idosas institucionalizadas tendo em conta o tempo percorrido, velocidade de marcha, variância frequência cardíaca e custo energético despendido aquando da realização do teste Expanded Timed Get-up-and-Go no uso de três tipologias de um andarilho: fixo, duas rodas e quatro rodas. Metodologia: Estudo quasi-experimental antes e após de grupo único, numa amostra de conveniência de 40 pessoas idosas institucionalizadas. Resultados: Foram identificadas diferenças significativas no tempo percorrido (X2 = 15,65; p < 0,001) e na velocidade de marcha (X2 = 15,80; p < 0,001). Conclusão: Não existe uma solução ideal única entre as tipologias do andarilho analisadas, sendo, portanto, desejável uma solução personalizada às características e necessidades da pessoa idosa institucionalizada. Palavras-chave: idoso; dispositivo auxiliar de marcha; andarilho; perfil de desempenho funcional; enfermagem em reabilitação

Abstract

Resumen

Background: Aging is associated with acute and chronic problems that interfere with older adults’ mobility and independence. There are several types of walkers available in the market with different functional performance profiles of older people which aim to compensate for physical limitations and prevent falls. Objective: To compare the functional performance profile of institutionalized older adults taking into account the total time, gait speed, heart rate variability, and energy cost during the Expanded Timed Get-up-and-Go test using three types of walkers: fixed, two-wheeled, and four-wheeled walkers. Methodology: One-group pretest and posttest quasi-experimental study in a convenience sample of 40 institutionalized older people. Results: Significant differences were found in the total time (X2 = 15.65; p < 0.001) and gait speed (X2 = 15.80, p < 0.001). Conclusion: There is no unique ideal solution among the types of walkers analyzed in this study, thus a tailored solution is desirable to meet institutionalized older adults’ characteristics and specific needs.

Marco contextual: El envejecimiento está asociado con problemas agudos y crónicos que interfieren en la movilidad de la persona mayor y su independencia. En la actualidad, existen en el mercado varios tipos de andadores con diferentes perfiles de rendimiento funcional de las personas mayores, que tienen como objetivo compensar las limitaciones físicas y prevenir las caídas. Objetivo: Comparar el perfil de rendimiento funcional de las personas mayores institucionalizadas teniendo en cuenta el tiempo recorrido, la velocidad de la marcha, la variancia de la frecuencia cardíaca y el coste energético gastado durante la prueba Expanded Timed Get-up-and-Go en el uso de tres tipologías de andador: fijo, de dos ruedas y de cuatro ruedas. Metodología: Estudio cuasiexperimental antes y después de un solo grupo, en una muestra de conveniencia de 40 personas mayores institucionalizadas. Resultados: Se identificaron diferencias significativas en el tiempo recorrido (X 2 = 15,65; p < 0,001) y en la velocidad de la marcha (X 2 = 15,80; p < 0,001). Conclusión: No existe una única solución ideal entre las tipologías de andador analizadas, por lo que lo mejor es una solución personalizada a las características y necesidades de la persona mayor institucionalizada.

Keywords: aged; equipment and supplies; walker; functional performance profile; rehabilitation nursing *MSc., Enfermeira de Reabilitação, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal[rosanamjsilva82@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-7663-8148. Contribuição no artigo: desenho do estudo; planeamento metodológico; colheita, tratamento e análise de dados; escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua do Chafariz, 1º E frente, nº 152, 3045-199, Coimbra, Portugal. **RN., Bolseira de Investigação da UICISA: E, ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [filipadccouto@esenfc. pt]. https://orcid.org/0000-0002-9895-3592. Contribuição no artigo: escrita do artigo; desenho do estudo; supervisão metodológica; revisão do artigo. ***Ph.D., Investigadora da UICISA: E e Professora Coordenadora na ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [mlurdes@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-4454-8743. Contribuição no artigo: supervisão metodológica, revisão do artigo. ****Ph.D., Professor Adjunto do Departamento de Engenharia Mecânica do Instituto Superior de Engenharia de Coimbra, Vice-Presidente do Instituto Politécnico de Coimbra, 3030-199, Coimbra, Portugal [candida.malca@ipc.pt]. https://orcid.org/0000-0003-0012-4380. Contribuição no artigo: supervisão metodológica, revisão do artigo. *****Ph.D., Coordenador do Gabinete de Empreendedorismo e Coordenador Executivo do eixo TecCare-UICISA: E. Investigador da UICISA: E e Professor Coordenador na ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [parreira@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3880-6590. Contribuição no artigo: planeamento metodológico; desenho do estudo; supervisão metodológica; revisão do artigo. ******Agregação, Investigador da UICISA: E e Professor Coordenador na ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [apostolo@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3050-4264. Contribuição no artigo: planeamento metodológico; desenho de estudo; supervisão metodológica; revisão do artigo. *******Ph.D., Investigador da UICISA: E e Professor Coordenador na ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [acruz@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0003-3254-3176. Contribuição no artigo: planeamento metodológico; desenho do estudo; supervisão metodológica; revisão do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: anciano; equipos y suministros; andador; perfil de desempeño funcional; enfermería en rehabilitación

Recebido para publicação: 12.06.19 Aceite para publicação: 30.08.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 139 - 148

Introdução Todas as sociedades enfrentam, atualmente, a tendência sociodemográfica do envelhecimento. Segundo a projeção de dados do Instituto Nacional de Estatística (INE), em Portugal, este fenómeno global manifestar-se-á, entre outros, pelo número de pessoas idosas a passar de 2,1 para 2,8 milhões, entre 2015 e 2080, e o índice de envelhecimento a passar de 147 para 317 idosos, por cada 100 jovens, para esse mesmo período de tempo (INE, 2017). A acompanhar esta tendência sociodemográfica, verifica-se, igualmente, um aumento do número de processos de institucionalização de pessoas idosas. A este fenómeno associa-se uma maior predisposição para a ocorrência de deterioração da capacidade funcional, acelerada pelas pluripatologias crónico-degenerativas que condicionam a vida autónoma e independente da pessoa idosa. Com este declínio, surge a necessidade crescente de utilização de dispositivos auxiliares de marcha com o objetivo de estimular a mobilidade, aumentar a independência e a funcionalidade da pessoa idosa, promovendo assim a sua segurança (Maria & Rodrigues, 2009). Os andarilhos, enquanto dispositivos auxiliares de marcha, favorecem o equilíbrio e diminuem o suporte do peso de forma completa ou parcial sobre os membros inferiores (Poier, 2013). O mercado disponibiliza, como resultado de estudos de inovação e desenvolvimento, diversas tipologias de andarilhos, que incorporam novas tecnologias e materiais, indicados para pessoas idosas com capacidades funcionais específicas. Todavia, surgem reportes de episódios de queda associados à utilização deste tipo de dispositivo, seja por má adaptação do mesmo à condição específica da pessoa, seja por uso ou manutenção inadequadas. O estudo de fatores de proteção do utilizador, relacionados com as capacidades funcionais ou com o seu perfil de desempenho funcional da pessoa idosa, importa dado o número crescente de utilizadores (Braun, Marks, Zutter, & Grüneberg, 2015). Em Portugal, o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER) pode estar integrado na equipa de cuidados, cujas competências são fundamentais na prevenção do declínio funcional e na promoção da autonomia da pessoa com limitação de mobilidade, recorrendo à prescrição de dispositivos auxiliares de marcha como é o caso dos andarilhos nas suas mais variadas modalidades, sempre que considerar necessário. Enquanto profissional de saúde especializado, o EEER deve, por

isso, participar no desenvolvimento de projetos de investigação e inovação em saúde que contribuam para a maximização da autonomia e qualidade de vida da pessoa com défice de funcionalidade (Regulamento n.º 125/2011 de 18 de fevereiro, 2011). Neste contexto, este estudo tem como objetivo: comparar o perfil de desempenho funcional de pessoas idosas institucionalizadas tendo em conta o tempo percorrido, velocidade de marcha, a variância frequência cardíaca e custo energético despendido aquando da realização do teste Expanded Timed Get-up-and-Go (ETGUG) no uso de três tipologias de um andarilho: fixo, duas rodas e quatro rodas. O desenvolvimento do mesmo está associado, ainda, a uma das atividades do projeto de investigação MIND&GAIT – Promoção da vida independente do idoso frágil através da melhoria da cognição e capacidade de marcha e utilização de produtos de apoio - que inclui a melhoria de um protótipo de um mecanismo autoblocante para as rodas dos andarilhos. O protótipo resultou da colaboração entre três domínios do conhecimento científico – engenharia mecânica, eletromecânica e enfermagem de reabilitação – cujo seu desenvolvimento tem como princípio base: prevenir e reduzir significativamente o risco de queda, aumentando, consequentemente, a segurança na mobilidade da pessoa idosa.

Enquadramento A literatura considera hoje que o fenómeno do envelhecimento se assume preponderante para o desenvolvimento de novas síndromes geriátricas, sendo também responsável por uma vulnerabilidade progressiva do aparecimento de acontecimentos adversos em saúde como são exemplo as quedas ou as fraturas, especialmente quando se encontram subjacentes doenças crónicas (Mota de Sousa et al., 2016). Em conjunto com a inatividade, por vezes, inerente a este processo fisiológico, verifica-se, paralelamente, uma diminuição da atividade muscular e, consequentemente, uma perda de tecido muscular, que se traduz, numa coordenação sensoriomotora menos eficiente e com dificuldades acrescidas de adaptação a novas situações e/ou ajudas técnicas concomitante à perda de equilíbrio (Lobo, 2012). Estas alterações contribuem para uma perda de equilíbrio estático e dinâmico que desencadeiam uma progressiva diminuição da mobilidade e um aumento do risco

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de queda. Inevitavelmente, a pessoa idosa depara-se com alterações na sua velocidade de marcha, na sua frequência cardíaca e no custo energético que se vê obrigada a despender, nomeadamente aquando da utilização de dispositivos auxiliares de marcha cujas características não estão adaptadas às suas condições específicas. Todas estas alterações, associadas à perda de robustez física, determinam assim uma diminuição na capacidade de adaptação ao meio envolvente e aumentam a vulnerabilidade da pessoa idosa a processos patológicos que interferem quer no seu desempenho funcional, quer na sua competência e capacidade funcional, com uma tradução direta na diminuição da qualidade de vida da pessoa idosa (Sousa et al., 2014). Neste sentido, o recurso à utilização de dispositivos auxiliares de marcha prende-se com o facto de estes providenciarem uma melhoria no equilíbrio, na redução da carga aplicada aos membros inferiores e, consequentemente, aliviarem as dores articulares, permitindo uma redução da fadiga e compensação da fraqueza (Cheng et al., citado por Teresa, 2014). Os andarilhos convencionais são classificados consoante o tipo de contacto que têm com o chão, podendo ser de quatro pontas ou fixos, duas rodas frontais ou quatro rodas (Lacey & Dawson-Howe, citado por Teresa, 2014). Os andarilhos fixos possuem quatro pernas e borrachas nas extremidades. Pese embora sejam os mais estáveis, implicam ao seu utilizador um maior controlo motor ao exigir que este tenha a capacidade de o elevar do chão completamente e colocá-lo mais à frente antes de dar um passo em frente. O que provoca per si uma marcha mais lenta e controlada, requerendo, ainda, uma determinada força nos membros superiores (Teresa, 2014). Os andarilhos com duas rodas frontais são indicados para utilizadores que exibem uma maior fraqueza nos membros superiores, pela dificuldade que apresentam em elevar o andarilho fixo, ou que apresentem desequilíbrio posterior ao elevar este dispositivo (Van Hook, Demonbreun, & Weiss, 2003). São considerados como a melhor opção para pessoas que tenham uma marcha mais rápida, já que proporcionam um deslocamento anterior do centro de gravidade, reduzindo o risco de queda do utilizador para trás (Lacey & Dawson-Howe, citado por Teresa, 2014). Este é o tipo de dispositivo de utilização mais frequente, segundo Teresa (2014), e que permite ao utilizador

um padrão de marcha mais aproximado ao padrão normal, pois a pessoa não precisa de parar. Já os andarilhos com quatro rodas são indicados em pessoas que evidenciem uma base de sustentação mais alargada e não necessitem de suportar o seu peso no andarilho. Este tipo de andarilho não está aconselhado a pessoas com problemas de equilíbrio e/ou comprometimentos cognitivos, dado que, inesperadamente, o andarilho pode deslocar-se para a frente e provocar uma queda. Pelo facto de possuir um sistema de rodas, a sua utilização é facilitada, pois não precisa de ser elevado para se mover, exigindo pouco esforço por parte do utilizador (Teresa, 2014). São considerados os dispositivos de eleição em pessoas com uma funcionalidade superior e que consigam percorrer uma longa distância com o mínimo suporte de peso (Van Hook et al., 2003). Contudo, pode aumentar o risco de queda do utilizador caso existam objetos no ambiente envolvente, em virtude da dificuldade do seu manuseamento perante obstáculos ou espaços pequenos (Priebe & Kram, citado por Teresa, 2014). Nestes dois últimos modelos, foi desenvolvido recentemente no mercado um kit autoblocante presente nas duas rodas frontais, cuja função é proporcionar um sistema de travagem à pessoa perante um episódio de desequilíbrio anterior e permitir uma deambulação mais segura (Parreira, 2013). Este sistema encontra-se integrado no andarilho utilizado neste estudo. Os andarilhos convencionais descritos, pela estrutura que os caracteriza, podem desencadear desequilíbrios, suscitando problemas relacionados com a sua segurança. Neste sentido, a sua prescrição deverá depender de diversos fatores de proteção como: o perfil de desempenho funcional da pessoa, o seu equilíbrio e risco de queda. Estes encontram-se interligados com as características da marcha, onde se destacam os indicadores de velocidade, a frequência cardíaca e o physiological cost index (PCI; Walter et al., citado por Cetin, Muzembo, Pardessus, Puisieux, & Thevenon, 2010). O EEER, integrado numa equipa interdisciplinar e tendo em conta as suas competências, ao avaliar as necessidades da pessoa com limitações na mobilidade com base nos indicadores acima referidos do perfil de desempenho funcional e o cálculo do PCI correspondente, está em condições de promover capacidades adaptativas de processos de transição doença/saúde e/ou incapacidade,

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assim como as medidas de segurança necessárias a uma deambulação segura, incluindo a seleção e prescrição de dispositivos auxiliares de marcha sempre que necessário.

Hipótese Há diferenças no perfil de desempenho funcional de pessoas idosas institucionalizadas tendo em conta o tempo percorrido, a velocidade de marcha, a variância da frequência cardíaca e o custo energético despendido aquando da realização do teste ETGUG no uso de três tipologias de andarilho: fixo, duas rodas e quatro rodas.

Metodologia Desenvolveu-se um estudo quasi-experimental antes e após, de grupo único, com uma amostra de conveniência constituída por pessoas idosas institucionalizadas habituais utilizadores de andarilhos (N = 40), selecionadas de cinco Estruturas Residenciais para Idosos (ERPI) da área geográfica de Coimbra e com os critérios de inclusão e exclusão preenchidos. Como critérios de inclusão foram: i) pessoa idosa com idade ≥ 65 anos habitual utilizadora de andarilho; ii) hemodinamicamente estável (tensão arterial sistólica/diastólica <150/100mmHg); e iii) que consentisse de maneira informada a sua participação neste estudo. Critérios de exclusão: i) dor igual ou superior a 3 (moderada a intensa) – monitorizada com a Escala Numérica da Dor (likert 0-10 pontos); ii) antecedentes de cirurgia ortopédica aos membros superiores e/ou inferiores nos últimos 3 meses. A recolha de dados foi realizada entre os meses de abril e maio de 2018, após parecer da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E) para a realização do estudo (Nº 489_03-18) e autorização do conselho de administração de cada ERPI, assim como o consentimento informado do participante. Efetuou-se a recolha de dados através de uma entrevista semi-estruturada com um questionário construído pela equipa de investigação para o efeito e teste avaliativo para recolha dos indicadores. Através da entrevista recolheram-se dados sociodemográficos, níveis de funcionalidade medidos pelo Índice de Barthel

e dados relativos ao andarilho de uso habitual. As variáveis inscritas no protocolo de investigação foram recolhidas presencialmente. A adaptação do dispositivo nas diferentes tipologias (fixo, duas rodas e quatro rodas) à pessoa idosa foi realizada durante o pré-teste, com uma duração de cerca de 2 a 5 minutos. O protoloco inclui a realização do teste ETGUG, seguindo as orientações de Cetin et al. (2010), com as três tipologias do andarilho da marca INVACARE®, referência 6291E-A, em alumínio regulável, com um peso aproximado de 3kg (quatro pontas, duas rodas e quatro rodas, estes dois últimos com kit autoblocante). A realização do teste ETGUG consiste em percorrer com as três tipologias de andarilho a trajetória de 10 metros pré-definida na ERPI onde a pessoa idosa reside, sem tempo pré-definido. Foi utilizada uma cadeira sem braços, com uma altura de assento de cerca de 46 cm, colocada com as pernas traseiras no início do trajeto. A partir deste ponto, as distâncias medidas através da marca colorida colocada no chão foram de 2, 8, 9 e 10 m. O último metro foi marcado como uma caixa, que indicou a área onde os sujeitos são convidados a dar uma volta. Durante a realização do teste ETGUG, em cada tipologia do andarilho, foi avaliada a frequência cardíaca (FC) com monitor de pulso Contec®, modelo CMS50N, no início e no final do teste, e avaliada a duração do teste com cronómetro da marca Kalenji®. A velocidade da marcha (V) foi calculada a partir da expressão: V = distância a pé (em metros) x 60 / tempo em segundos. Depois de encontrado este valor, calculou-se o custo energético através do instrumento de medida PCI, tal como utilizado no estudo de Cetin et al. (2010). Este foi calculado através da expressão: PCI = FC (batimentos cardíacos por minuto) - FC (repouso em batimentos por minuto) / V (em metro por minuto). Os dados foram tratados recorrendo ao programa informático de tratamento estatístico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 25.0, com recurso à estatística descritiva (e.g., tabelas de frequência, medidas de tendência central e medidas de dispersão e estatística inferencial) para analisar a relação entre as principais variáveis, tendo sido utilizados testes de Friedman para avaliar a presença de diferenças entre os andarilhos, e testes de Wilcoxon com Correção de Bonferroni para identificar entre que tipologias se observam diferenças significativas. Foi considerado um nível de significância de 0,05.

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Resultados Participaram no estudo 40 pessoas idosas institucionalizadas em ERPIs, com idades entre 65 e 99 anos (M = 84,05; DP = 8,83). A maioria é do sexo feminino (n = 34; 85%), viúvos (n = 29;

72,5%), com um grau de dependência moderada avaliado pelo Índice de Barthel (n = 26; 65%) e utilizadores habituais de andarilho fixo (n = 28; 70%), sob prescrição maioritária de familiares (n = 14; 35,0%; Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica da amostra Amostra (N = 40)

Variáveis Idade (anos) M ± DP

84,05 ± 8,83

Sexo n(%) Feminino

34 (85)

Masculino

6 (15)

Estado Civil n(%) Solteiro

4 (10)

Casado

5 (12.5)

Viúvo

29 (72,5)

Divorciados/ Separados

2 (5,0)

Tempo ERPI (meses) M ± DP

30,5 ± 31,1

Índice de Dependência (Barthel) n(%) Grave dependência

12 (30)

Moderada dependência

26 (65)

Muito leve dependência

2 (5)

Tipos de andarilho que usam n(%) Andarilho Fixo

28 (70)

Andarilho duas rodas

4 (10)

Andarilho de quatro rodas

8 (20)

Prescritor de andarilho n(%) Médico

12 (30)

Enfermeiro

6 (15)

Fisioterapeuta

6 (15)

Familiares

14 (35)

O próprio

2 (5)

Período utilização andarilho habitual (meses) M ± DP

26,7 ± 34,7

Nota. M = média; DP = desvio padrão.

Na análise da Tabela 2, em função do tempo percorrido no teste ETGUG com as três tipologias de andarilho, verificou-se que este é menor no andarilho de quatro rodas (150 segundos), seguindo-se o andarilho fixo (156,9

ROSANA SILVA et al.

segundos) e, por último, o andarilho de duas rodas que foi o que apresentou um tempo percorrido superior (176,9 segundos). Na FC final avaliada, os valores eram semelhantes entre os três andarilhos, verificando-se, todavia, um

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valor inferior no andarilho fixo (82,6 bpm) e superior no andarilho de quatro rodas (84,2 bpm). No que concerne à velocidade da marcha, observou-se que a média da velocidade é inferior no andarilho de duas rodas (média: 8,9 m/min.; DP: ± 5,0), sendo superior no andarilho de quatro rodas (média: 11,8m/min; DP: ± 7,2) e no andarilho fixo (média: 9,6

m/min; DP: ± 4,7). Relativamente ao custo energético calculado pelo PCI no teste ETGUG, constatou-se um valor médio inferior para o andarilho de quatro rodas (média: 1,15; DP: ± 1,46) e superior para o andarilho de duas rodas (média: 1,32; DP: ± 1,63). Com o andarilho fixo o valor foi intermédio (média: 1,25; DP: ± 1,32).

Tabela 2 Caracterização do perfil do desempenho da amostra Andarilho

Dimensão fixo Dimensão duas rodas Dimensão quatro rodas

Tempo M ± DP

FC final M ± DP

Velocidade da marcha M ± DP

Custo energético (PCI) M ± DP

156,9 ± 80,4 176,9 ± 91,5 150,0 ± 106,4

82,6 ± 16,2 83,7 ± 16,6 84,2 ± 18,1

9,6 ± 4,7 8,9 ± 5,0 11,8 ± 7,2

1,25 ± 1,32 1,32 ± 1,63 1,15 ± 1,46

Nota. M = média; DP = desvio padrão; FC = frequência cardíaca; PCI = physiological cost índex.

0,680). Contudo, observaram-se diferenças significativas no tempo percorrido do teste ETGUG (X2 = 15,65; p < 0,001) e na velocidade de marcha entre os três andarilhos (X2 = 15,80; p < 0,001).

Análise inferencial A análise da Tabela 3 evidencia a não existência de diferenças estatisticamente significativas no PCI com os três andarilhos (X2 = 2,177; p = 0,337), nem na FC final (X2 = 0,770; p =

Tabela 3 Diferenças no tempo percorrido em segundos, velocidade de marcha, PCI e FC do teste ETGUG entre os três andarilhos Andarilho Fixo Posto Médio

Andarilho Duas Rodas Posto Médio

Andarilho Quatro Rodas Posto Médio

PCI

2.03

2.15

1.83

2.177

0.337

FC Final

1.91

1.99

2.10

0.770

0.680

Tempo percorrido

1.93

2.48

1.60

15.65

0.000*

Velocidade da marcha

2.15

1.50

2.35

15.80

0.000*

Nota. X2 = Qui Quadrado; P = probabilidade de significância; PCI = physiological cost índex; FC = frequência cardíaca; *p < 0,001.

Os Testes de Wilcoxon, com Correção de Bonferroni, evidenciaram diferenças entre o tempo percorrido no teste ETGUG com andarilho fixo e de duas rodas (Z = -2,82; p < 0,005) bem como entre a o andarilho de duas rodas e o andarilho de quatro rodas (Z = -2,80, p <

0,005). Já entre o andarilho fixo e o andarilho de quatro rodas, a diferença encontrada nesta variável não foi significativa (Z = -1,25; p = 0,211). Ou seja, o tempo percorrido no teste ETGUG é maior com o andarilho de duas rodas em relação ao andarilho fixo e andarilho

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de quatro rodas. Não se confirmaram diferenças no tempo percorrido no teste ETGUG entre a o andarilho fixo e o andarilho de quatro rodas. Foram também aplicados Testes de Wilcoxon com correção de Bonferroni para identificar as diferenças estatisticamente significativas relativamente à velocidade da marcha no teste ETGUG, tendo sido encontradas diferenças entre a velocidade de marcha com o andarilho fixo e o andarilho de duas rodas (Z = -2,25; p < 0,024), bem como com o andarilho de quatro rodas (Z = - 2,50; p < 0,012). Também, se observam diferenças entre o andarilho de duas rodas e o andarilho de quatro rodas (Z = - 4,22, p < 0,000). Isto é, a velocidade de marcha é maior com o andarilho de quatro rodas em relação ao andarilho fixo e em relação ao andarilho de duas rodas, mas a velocidade de marcha do andarilho de duas rodas é menor do que com o andarilho fixo.

Discussão Assim, relativamente à hipótese definida: Há diferenças no perfil de desempenho funcional de pessoas idosas institucionalizadas tendo em conta o tempo percorrido, a velocidade de marcha, a variância da frequência cardíaca e o custo energético despendido aquando a realização do teste ETGUG no uso de três tipologias de andarilho: fixo, duas rodas e quatro rodas, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no tempo percorrido no teste ETGUG e na velocidade de marcha entre os três andarilhos. Estas diferenças evidenciaram-se no tempo percorrido do teste ETGUG com o andarilho fixo e de duas rodas, bem como entre o andarilho de duas rodas e de quatro rodas. No entanto, não foi verificada uma diferença significativa entre o andarilho fixo e o de quatro rodas. Estes dados permitem concluir que o tempo percorrido no teste ETGUG é menor, quer com o andarilho fixo, quer com o andarilho de quatro rodas em relação ao andarilho de duas rodas, o que sugere que o andarilho de duas rodas parece promover maior rapidez na execução da tarefa relativamente às outras duas opções, eventualmente poderá também criar maiores dificuldades na sua utilização. Já na velocidade de marcha no teste ETGUG, as diferenças encontradas verificaram-se entre

ROSANA SILVA et al.

o andarilho de quatro rodas e as outras duas tipologias, sugerindo que a velocidade de marcha com o andarilho de quatro rodas é superior em relação às outras duas, sendo a velocidade de marcha com andarilho fixo menor em relação ao de duas rodas, ditando maiores dificuldades na sua utilização. Apesar da fórmula de cálculo ser diferente, estes dados convergem com os resultados encontrados no estudo realizado por Priebe e Kram (citado por Teresa, 2014), que referem que o uso do andarilho fixo contribui para um acréscimo de gasto energético de 217% comparativamente com a marcha com os outros andarilhos e em marcha livre, em virtude de ser necessário que o utilizador tenha a capacidade de o levantar do chão completamente e colocá-lo mais à frente, provocando uma marcha mais lenta e controlada. Silva (2012) reporta que, apesar da presença de rodas nos andarilhos articulados poder facilitar o movimento, não se deve descurar que este aspeto exige capacidades cognitivas adequadas à sua coordenação por parte do utilizador quando comparado com o andarilho fixo. O andarilho de duas rodas frontais promove uma maior instabilidade com um gasto energético de 84% em marcha livre, enquanto que o andarilho de quatro rodas, graças à inclusão de um sistema de rodas torna a sua utilização mais facilitada apresentando um gasto energético de 70% em marcha livre segundo Priebe e Kram (citado por Teresa, 2014). No estudo realizado por Cetin et al. (2010) anteriormente referido, as diferenças encontradas durante o Timed Get-up-and-Go (TGUG) verificaram-se na velocidade da marcha com o andarilho fixo versus o andarilho de duas rodas (72,26 segundos vs 82,93 segundos, p = 0.001). O contrário foi observado neste estudo em que as diferenças encontradas se situaram entre o andarilho fixo e de quatro rodas e o de duas rodas e o de quatro rodas, revelando uma velocidade de marcha superior com o andarilho de quatro rodas em relação aos outros dois. Contudo, este autor alerta-nos para o facto de que os estudos disponíveis na literatura se concentrarem em indivíduos saudáveis e não em idosos. No presente estudo foi ainda constatado que, quer no custo energético entre os três andarilhos quer na FC final, as diferenças não são significativas, o que contraria o relatado por

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Edelstein (2013) que refere que a FC e o consumo de oxigénio aumentam consideravelmente nos utilizadores de andarilhos de quatro pontas comparativamente aos utilizadores de andarilhos articulados. Porém, o estudo referido foi realizado em laboratório e não em campo como o estudo aqui apresentado. Como limitações importantes deste estudo a referenciar são: a amostra reduzida e não probabilística, o que dificulta a generalização dos resultados; a ausência de avaliação das capacidades cognitivas do utilizador, o que poderá ter interferido na capacidade funcional da pessoa idosa; a ausência de um grupo de controlo; dificuldades relativas ao processo de adaptação dos diferentes tipos de andarilho pelos participantes, como a inexperiência no uso de outro tipo de andarilhos; a heterogeneidade de co-morbilidades dos elementos da amostra e as características físicas e mentais de cada utilizador. Todas elas deverão ser consideradas em futuros estudos. Acrescenta-se, ainda, o facto de a recolha de dados no instrumento de colheita de dados ter sido realizada pela investigadora principal. Esta situação ficou a dever-se ao facto de não ter sido possível a participação de um colaborador isento durante a realização das tarefas inscritas no protocolo, somando-se às limitações já referidas, colocando limitações à sua validade interna, pois levantam dúvidas que os resultados obtidos se devam exclusivamente à tipologia do andarilho. Já a validade externa é comprometida pelo tamanho reduzido da amostra e o método usado na sua seleção. No que respeita ao EEER, este deve desenvolver as competências necessárias a uma avaliação correta da funcionalidade da pessoa idosa, para, assim, poder diagnosticar as suas limitações e incapacidades na mobilidade e intervir na promoção da sua adaptação e independência, com recurso à utilização de dispositivos auxiliares de marcha sempre que se justifique, selecionando e prescrevendo o mais adequado à pessoa (Regulamento n.º 125/2011 de 18 de fevereiro, 2011). Importa também referir que, dada a elevada percentagem de prescrição realizada por familiares na nossa amostra (n = 14; 35,0%), capacitar esta população por parte do EEER será relevante na prevenção da ocorrência de eventos adversos decorrentes do uso não adequado do auxiliar de marcha, recorrendo a estratégias de ensino e supervisão de utilização correta dirigidas

aos utilizadores e cuidadores (Regulamento n.º 350/2015 de 22 de junho, 2015).

Conclusão Os andarilhos são dispositivos auxiliares de marcha que procuram promover a funcionalidade da pessoa idosa, através da promoção de uma marcha mais estável. Uma análise pormenorizada do perfil do desempenho funcional da pessoa permite uma prescrição mais adequada face às suas necessidades e uma deambulação mais segura, fazendo parte do cuidado de enfermagem de reabilitação. No processo de envelhecimento, as quedas são assinaladas como sendo um dos maiores problemas de saúde pública. Este fenómeno está normalmente associado ao declínio das capacidades funcionais, nomeadamente da diminuição da força, da massa muscular e velocidade de marcha, podendo ocorrer também alterações no equilíbrio postural face à deterioração da visão, sistema vestibular e somatossensorial, o que afeta o perfil de desempenho funcional da pessoa idosa na marcha. Durante a institucionalização, este quadro pode agravar-se, com implicações, quer na sua independência quer na qualidade de vida. Neste estudo, observaram-se diferenças entre as três tipologias de andarilho no tempo percorrido e na velocidade de marcha. As diferenças encontradas evidenciaram que o tempo percorrido com o andarilho fixo é menor do que com o andarilho de duas rodas, e o tempo percorrido com o andarilho de quatro rodas é menor do que com o andarilho de duas rodas. Quanto à velocidade de marcha, esta é maior com o andarilho de quatro rodas em relação ao andarilho fixo e em relação ao andarilho de duas rodas, mas a velocidade do andarilho de duas rodas é menor do que a do andarilho fixo. Neste sentido, o perfil do desempenho funcional é mais rápido com a tipologia do andarilho de quatro rodas em relação às outras duas, mas é mais lento no andarilho de duas rodas comparativamente com o andarilho fixo. Estes dados não poderão ser extrapolados para a população em geral, mas deverão ser tidos em conta na prática clínica, na medida em que se verifica que não há um andarilho único, mas a seleção e prescrição deste deve basear-se numa avaliação individualizada das capacidades fun-

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cionais da pessoa, visando uma maior eficácia do dispositivo e segurança do utilizador com consequente menor risco de queda. Dada a proximidade, o potencial de intervenção e as competências dos EEER, propõe-se a criação de uma plataforma informática que possa integrar conhecimentos sobre as novas tecnologias na sua formação, e incluir informação técnica sobre auxiliares de marcha disponíveis no mercado. Essa plataforma poderá contribuir para selecionar a opção mais adequada consoante a análise do perfil do desempenho funcional da pessoa, e facilitar a capacitação dos familiares para a utilização e aquisição do dispositivo melhor adaptado às dificuldades e incapacidades da pessoa idosa, prevenindo a ocorrência de eventos adversos como a queda, entre outros. O desenvolvimento de tal plataforma contribuirá para um desempenho funcional mais seguro, favorecedor do máximo de independência da pessoa idosa. Neste sentido, sugere-se a realização futura de outros estudos em contextos diferenciados e com outros parâmetros essenciais, como a efetividade, o custo, a operacionalidade e fiabilidade, que possam ser integrados numa plataforma tecnológica e permitam uma análise mais pormenorizada, prática e objetiva deste tipo de dispositivos, visando uma seleção e prescrição do auxiliar de marcha personalizada e adequada. Financiamento O presente estudo está integrado no desenvolvimento do projeto de investigação MIND&GAIT - Promoção da vida independente do idoso frágil através da melhoria da cognição e capacidade de marcha e utilização de produtos de apoio. O projeto, de referência POCI-01-0145-FEDER-023822, é cofinanciado pelo programa COMPETE2020 no âmbito do Sistema de Apoio à Investigação e Desenvolvimento Tecnológico, com um incentivo do Fundo Europeu para o Desenvolvimento Regional (FEDER). Referências bibliográficas Braun, T., Marks, D., Zutter, D., & Grüneberg, C. (2015). The impact of rollator loading on gait and fall risk in neurorehabilitation: A pilot study. Disability

ROSANA SILVA et al.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA HISTORICAL RESEARCH ARTICLE

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19017

Enfermagem nos diários das sessões das câmaras do reino de Portugal, entre 1900 e 1910 Nursing in the logbooks of sessions of the Houses of the Portuguese monarchy, between 1900 and 1910 Enfermería en los diarios de las sesiones de las cámaras del Reino de Portugal entre 1900 y 1910 Paulo Joaquim Pina Queirós* ; António José de Almeida Filho** ; Aliete Cunha-Oliveira*** ; Sagrario Goméz Cantarino**** ; Fábio André Bastos Almeida***** ; Joana Rita Moreira Pascoal******

Resumo Enquadramento: Os primeiros 10 anos do século XX, em Portugal, corresponderam à última da década da monarquia. Um período política e socialmente conturbado, num grande espaço continental e ultramarino, em que após a criação das primeiras escolas de enfermagem, na década de 80 do século XIX, é expetável encontrarem-se sinais do lento processo de profissionalização da enfermagem. Objetivo: Analisar as referências a enfermeiros e enfermagem na Câmara dos Pares e dos Senhores Deputados, de 1900 a 1910. Metodologia: Pesquisa histórica nos diários das sessões, com levantamento, análise e interpretação de fontes. Resultados: Identificados quatro blocos temáticos: A enfermagem na marinha, no exército, serviços de saúde colonial e a escola prática de enfermeiros navais; A questão religiosa na assistência; controlo de epidemias; o fundo dos alienados, alienados criminosos, o incisivo discurso de José de Almeida. Conclusão: Profissionalização da enfermagem mais avançada no setor militar que no civil. A assistência a alienados, o controlo das epidemias e a questão religiosa motivam referências a enfermeiros em ambas as câmaras. Palavras-chave: Portugal; enfermeiras e enfermeiros; história da enfermagem

Abstract

Resumen

Background: The first 10 years of the 20th century in Portugal corresponded to the last decade of the monarchy. A period of political and social turmoil, across a great continental and overseas space, where after the creation of the first nursing schools, in the 1880s, signs of the slow process of professionalization of nursing are expectedly found. Objective: To analyze the references to nurses and nursing in the House of Lords and House of Commons, from 1900 to 1910. Methodology: Historical research in the logbooks of sessions, with the survey, analysis, and interpretation of sources. Results: Four thematic blocks were identified: naval nursing, military nursing, colonial health services, and naval nurses practice school; religion in healthcare; control of epidemics; the fund for the alienated, alienated criminals, the incisive speech by José de Almeida. Conclusion: Professionalized nursing was more advanced in the military sector than in the civil sector. Healthcare delivery to the alienated, control of epidemics, and religious inspire references to nurses in both Houses. Keywords: Portugal; nurses; history of nursing

Marco contextual: Los primeros 10 años del siglo XX en Portugal correspondieron a la última década de la monarquía. Se trata de un período política y socialmente problemático, en un gran espacio continental y de ultramar, en el que, tras la creación de las primeras escuelas de enfermería en los años 80, cabe esperar signos del lento proceso de profesionalización de la enfermería. Objetivo: Analizar las referencias a los enfermeros y a la enfermería en la Cámara de los Diputados, de 1900 a 1910. Metodología: Investigación histórica en los diarios de las sesiones, con recopilación de información, análisis e interpretación de las fuentes. Resultados: Se identificaron cuatro bloques temáticos: La enfermería en la marina, el ejército, los servicios coloniales de salud y la escuela práctica de enfermería naval; el tema religioso en la asistencia; el control de epidemias; el trasfondo de los enajenados y criminales enajenados, el discurso incisivo de José de Almeida. Conclusión: Profesionalización de la enfermería más avanzada en el sector militar que en el civil. La asistencia a los enajenados, el control de las epidemias y el tema religioso son el motivo de las referencias a los enfermeros en ambas cámaras. Palabras clave: Portugal; enfermeras y enfermeros; historia de la enfermería

*Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. 3046-851, Coimbra, Portugal. Investigador, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA: E) [pauloqueiros@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0003-1817-612X. Contribuição no artigo: desenho da investigação, revisão da literatura, metodologia, recolha e análise da informação, conclusões e redação final. Morada para correspondência: Avenida Dias da Silva, nº 115, 3000-137, Coimbra, Portugal. **Ph.D., Professor, Escola de Enfermagem Anna Nery, 20211-130, Rio de Janeiro, Brasil [ajafilhos@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-2547-9906. Contribuição no artigo: desenho de investigação, discussão das conclusões e revisão final do artigo. ***Ph.D., Professora Adjunta Convidada, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046851, Coimbra, Portugal. Investigadora, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA: E) [alietecunha@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0001-8399-8619. Contribuição no artigo: desenho da investigação, revisão da literatura, metodologia, recolha e análise da informação e conclusões e redação final. ****Ph.D., Professora, Universidad de Castilla - La Mancha, Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Toledo, 45071, Toledo, Espanha [Sagrario.Gomez@uclm.es]. https:// orcid.org/0000-0002-9640-0409. Contribuição no artigo: resumos, discussão das conclusões e revisão final do artigo. *****Estudante de Licenciatura em Enfermagem, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [fabioabaalmeida.live@gmail.com]. https://orcid.org/00000002-2943-8319. Contribuição no artigo: revisão da literatura, recolha e análise da informação. ******Estudante de Licenciatura em Enfermagem, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [joanampascoal@hotmail.com]. https://orcid.org/00000002-9348-028X. Contribuição no artigo: revisão da literatura, recolha e análise da informação, conclusões, resumos e revisão final. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 31.03.19 Aceite para publicação em: 14.06.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 149 - 160

Introdução A presente investigação insere-se num projeto mais vasto de estudo da enfermagem e dos enfermeiros nas sucessivas câmaras de representantes da nação no período da Monarquia Constitucional Portuguesa 1820-1910. Em Portugal, falar-se de 1900 a 1910, é referir os últimos anos da Monarquia Constitucional como um período de transição. O Ultimatum britânico de 1890 a que sucedeu a revolta republicana do Porto de 31 de janeiro de 1891, marcam o percurso que, a prazo, poria termo ao primeiro liberalismo português (Rosas & Rollo, 2009). Estes autores afirmam que: “A crise era global. A par da instante crise política, o generalizado mal-estar social, a crise económica e, com grande fragor, a derrocada financeira, compunham o cenário de catástrofe” (Rosas & Rollo, 2009, p. 27). Para Sardica (2001), “a viragem do séc. XIX para o séc. XX inaugurou tempos confusos e difíceis em todos os quadrantes da vida portuguesa, semeando uma omnipresente sensação de «crise» e de «decadência»” (p. 488). Acrescenta este historiador que “a instabilidade político-partidária aniquilou o rotativismo, desprestigiou o parlamento monárquico e expôs D. Carlos, primeiro, e D. Manuel II, por último, a um desgaste que seria fatal” (Sardica, 2001, p. 491). Como refere Rosas (2010, p. 47): “o impasse global da monarquia após a crise do Ultimatum de 1890 suscitou um vivo e prolongado debate na sociedade portuguesa acerca das soluções alternativas à fatal marcha para o abismo”. Sob o estrito ponto de vista político refira-se que “D. Carlos e o príncipe real morreram assassinados na tarde do dia 1 de fevereiro de 1908. O caso causou consternação, mas não serviu para redespertar sentimentos de adesão monárquica”, afirma Bonifácio (2010, p. 172), acrescentando “o regime caiu com a facilidade que sabemos porque não havia ninguém disposto a defendê-lo” (Bonifácio, 2010, p. 174). Neste período, em sistema bicamarário, funcionaram duas câmaras de representantes da nação: a Câmara dos Pares do Reino (CPR); e a Câmara dos Senhores Deputados da Nação Portuguesa (CSDNP). A CPR, iniciou o seu funcionamento em 10 de julho de 1842 e findou a 25 de junho de 1910, composta de pares por direito próprio (príncipe real, infantes e

pariato eclesiástico), e por pares eleitos, baseava-se num sistema misto de nomeação régia de 2/3 dos membros e 1/3 de membros eleitos. Para além das suas funções legislativas, reunia-se também em Tribunal de Justiça. A CSDNP, funcionou de 15 de novembro de 1822 a 25 de junho de 1910, e tinha como competências a iniciativa de lei, através de projetos de lei. As propostas do Governo, depois de examinadas por uma comissão, poderiam ser convertidas em projetos de lei (Assembleia da República, 2019a; Assembleia da República, 2019b). A enfermagem na transição do século XIX para o século XX poder-se-á caracterizar por viver os primeiros momentos de profissionalização, num movimento de ténue e paulatina afirmação na sociedade. Por estes anos, iniciava-se em Portugal a formação escolarizada de enfermeiros. Segundo Silva (2008), surgem: a escola de enfermagem dos Hospitais da Universidade de Coimbra (1881); a escola de enfermagem do Hospital Real de S. José, Lisboa (1887); o curso de enfermeiros do Hospital da Marinha, Lisboa (1888); a escola de enfermeiros do Hospital Geral de S. António, da Misericórdia do Porto (1897); a escola de enfermeiros do Hospital Militar do Porto (1909); a escola de enfermeiros do hospital de S. Marcos da Misericórdia de Braga (1912). Em relação à enfermagem militar, exército e marinha, Ferreira (2012), reporta-nos a presença em 1842, de enfermeiros no regulamento do serviço de saúde do exército, com autonomia diminuída no novo regulamento de 1853, sendo ainda notada a sua presença no regulamento geral de saúde do exército de 1909. Quanto à marinha, a presença de enfermeiros regista-se nos regulamentos de 1860, 1871, 1886, 1896 e 1908. Por outro lado, a enfermagem civil e a enfermagem religiosa, nos anos 1900-1910, estão em franco processo de organização profissional nos espaços hospitalares, quer dependentes de Misericórdias, quer nos hospitais civis de Lisboa e Coimbra (Santos, 2012). Um movimento de profissionalização que se espelha na nascente formação de escolas e na proliferação de regulamentos hospitalares. O conhecimento objetivo da história de enfermagem, livre de construções ideológicas e de mitos profissionais, contribuirá para a perceção dos processos de construção da identidade profissional, dos passos da profissionalização da enfermagem em Portugal, e do desenvolvi-

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mento do seu saber específico enquanto ciência de enfermagem. Os constrangimentos societais que atualmente afetam a profissão da enfermagem, ficarão mais esclarecidos com a leitura da sua evolução histórica, demonstrando que a profissionalização da enfermagem em Portugal é um longo caminho iniciado nos finais do século XIX (existência formal das primeiras escolas) e só finalizado no final do século XX (constituição de órgão regulador autónomo – Ordem dos Enfermeiros). Além disso, em paralelo, mas diferenciado no tempo, o processo de autonomização e afirmação disciplinar – saber autónomo, com estatuto de ciência de enfermagem -, tem início nos finais do século XX e está em desenvolvimento na atualidade. O presente estudo foi desenvolvido no âmbito do projeto estruturante: História e epistemologia da saúde e da enfermagem, da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E). Pretende-se responder à questão de saber, em Portugal, nesse período, nas suas diversas Câmaras, o que discutiam os representantes da nação relacionado com os enfermeiros e com a enfermagem. Um projeto de um horizonte temporal tão amplo, obrigou ao seu desdobrar em segmentos cronológicos de menor amplitude, dando origem a sínteses parcelares, que aos poucos, se vão fundindo para uma visão de conjunto. Este artigo, relatório de investigação parcelar, trata do estudo no segmento de 1900 a 1910. Tem como objetivo: analisar as referências a enfermeiros e enfermagem na Câmara dos Pares e dos Senhores Deputados de 1900 a 1910.

história, mas apenas material de trabalho a utilizar pelo historiador no exercício do seu labor (Mendes, 1989). Com base nas fontes, o historiador procede ao exame do passado através das suas marcas, e elabora o discurso histórico, construindo a representação mental que desse exame resulta e, por fim, a produção de um texto escrito ou oral que permite comunicar as suas conclusões (Mattoso,1997). O discurso histórico construído com objetividade, tem em conta que “a cientificidade da ciência moderna da história se situaria não mais no que ela narre, mas sim descreva, analise, explique” (Rüsen, 2001, p. 119), entendendo a História como “um saber complexo, lato e definido, explicativo e problematizador” (Torgal, 2015, p. 50). Neste sentido, beneficia de métodos de análise próprios e de teorização específica, não se detendo na visão “positivista”, de apenas deixar as fontes falar. Este estudo parte do levantamento e análise de fontes documentais, especificamente os Diários das Sessões da CPR e da CSDNP, acessíveis no sítio da Assembleia da República. Através do motor de busca disponibilizado, caminhou-se ao encontro das páginas dos diários, utilizando os descritores: enfermeiro(a); enfermeiros(as); enfermaria(as); enfermagem. Segue-se o trabalho que comporta a etapa de seleção e classificação das fontes documentais, após o que se procede à determinação da qualidade e relevância contida nas fontes (Filho et al., 2015). Sendo assim, analisaram-se os assuntos, fez-se o enquadramento e explicitação em função dos objetivos traçados, como sejam: o levantamento dos assuntos que se relacionam com a enfermagem e enfermeiros; análise do material e interpretação temática e de conjunto para a série temporal dos 11 anos do estudo; perceção dos temas e assuntos que suscitaram o interesse das elites legislativas; construção de um de texto escrito analítico e interpretativo, ilustrado com citações das fontes. Este estudo, identificando o conteúdo das discussões sobre enfermeiros e enfermagem, bem como o estudo das ausências num determinado período histórico, traz oportunidades de percecionar o posicionamento da enfermagem na sociedade portuguesa à época (Queirós, Filho, Monteiro, Santos, & Peres, 2017), e de assim, neste aspeto particular das referências nos diários das sessões, contribuir para a construção narrativa

Metodologia A presente pesquisa desenvolve-se com metodologia histórica, partindo de análise documental específica: os diários das sessões das câmaras no final da monarquia. Identifica num primeiro momento o material empírico, fontes, que se mostram relevantes, prosseguindo na sua análise crítica, sistematização e interpretação. As fontes são materiais de que o historiador se serve, para o exercício do seu ofício (Mendes, 1989), considerando-se que as fontes, de natureza variada, ainda não se podem considerar

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histórica da enfermagem portuguesa, nos finais da monarquia constitucional.

te), seguindo-se 1909 com 34 e 1907 com 25. De menor expressão são os anos 1905 e 1906 com duas e três entradas. No ano 1905, efetivamente as câmaras funcionaram num período Resultados e Discussão mais reduzido, existindo para as duas câmaras apenas um somatório de 58 diários das sessões, outros anos da série, com valores entre 69 diários para 1910 e 198 para 1903. A pesquisa realizada permitiu identificar nos em contraste com os outros anos da série, com diários dasem sessões dascâmara, duas câmaras, nestes 11 valores entre para 1910 198 para Analisando cada verifica-se que na CPR não69hádiários entradas para eos anos anos do final da Monarquia, um conjunto de 245 1903. Analisando em cada câmara, verifica-se 1905 e 1907, e na captadas CSDNPpor não sedescritor), verificam entradas nonão anohá1906. Depara forma geral, entradas (palavras cada que na CPR entradas os anos 1905é com uma distribuição de 53 entradas para a CPR e 1907, e na CSDNP não se verificam maior o número de entradas na CSDNP. No entanto, excetua-se 1904 e 1906,entradas com e 192 para a CSDNP. A dispersão do número no ano 1906. De forma geral, é maior o número valores mais elevados CPR em relação (Figura 1). No entanto, excetua-se de entradas na CSDNP. de entradas ao longo dana série permite observar à CSDNP 1904 e 1906, com valores mais elevados na CPR uma expressão quantitativa mais alta nos anos 1902 e 1903 (47 e 38 entradas respetivamen- em relação à CSDNP (Figura 1).

50 45 40 35

CSDNP

nº de diários

CPR

Total

20 15 10 5 0

1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910

Figura 1. Número de entradas nos diários sensíveis aos descritores. Figura 1. Número de entradas nos diários sensíveis aos descritores.

Cruzando para esta série o número de entradas sensíveis aos descritores com o

Cruzando para estapublicados série o número entradas do anoconjuntos 1902 com para um pico entradas e uma número de diários pordeano, com dados as de duas câmaras, sensíveis aos descritores com o número de diá- descida do número de diários, colocando-se verifica-se que apor tendência curvas lineares se correlaciona, anoano rios publicados ano, comdas dados conjuntos a hipótese de se estar ànaexceção presença do de um para as duas verifica-se que aetendência particularmente para os nossos des- a 1902 com umcâmaras, “pico” de entradas uma descida do número expressivo de diários, colocando-se das curvas lineares se correlaciona, à exceção critores (Figura 2). hipótese de se estar na presença de um ano particularmente expressivo para os nossos descritores (Figura 2).

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Figura 2. Número de entradas nos diários sensíveis aos descritores e de diários totais por ano.

Os descritores enfermeiro e enfermeiros somam o valor de 96 entradas, o que contrasta com os descritores femininos, enfermeira(as), que somam apenas 16 entradas. Importa ainda considerar o número de entradas para o descritor enfermagem, apenas 13. Estes dados estão em linha com outras investigações no âmbito deste projeto de análise das referências a enfermeiros nas Câmaras da Monarquia Constitucional, por quanto que os descritores pessoalizados são em valor numérico muito expressivo quando comparados com os valores dos descritores que podiam traduzir a profissionalização, no caso, o descritor enfermagem, que regista apenas 13 entradas nesta série temporal de 11 anos. A este propósito, confronte-se os achados para o ano 1821 e 1822, em que com o descritor enfermagem, nada se encontrou (Queirós et

al., 2018). A diferença entre os descritores masculinos e femininos estará em linha com a consideração da designação masculina abrangendo os dois sexos, e não tanto pela tradução do maior número de enfermeiros masculinos em presença. No entanto, muitas referências são relativas aos enfermeiros do exército e da marinha, e também, nesses anos, nos hospitais civis, o número de enfermeiros masculinos era expressivo, contrariando a tendência da supremacia feminina, nas décadas vindouras até à atualidade. Registe-se ainda que observando-se o número de entradas por descritor, são numericamente superiores as referentes à dupla de descritores enfermaria(as), no total de 120, o que denota sobretudo a presença de aspetos institucionais, relacionados com os espaços e a sua organização (Tabela 1).

Tabela 1 Número de entradas por descritor Descritores

Número de entradas

Enfermeiro

Enfermeiros

Enfermeira

Enfermeiras

Enfermagem

Enfermaria

Enfermarias

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A leitura dos diários das sessões, seguindo os descritores, permitiu identificar quatro blocos temáticos: um primeiro, com referências à enfermagem na marinha, no exército, serviços de saúde colonial, e escola prática de enfermeiros navais; um segundo, relacionado com a questão religiosa e os seus reflexos na assistência na saúde/doença; um terceiro bloco temático, relacionado com o controlo das epidemias e condições hospitalares; e por último, um quarto bloco, relativo ao fundo dos alienados, aos alienados criminosos e a um incisivo discurso de José de Almeida. A enfermagem militar Em 1902 surge o tema Hospital Colonial, em Lisboa, “para tratamento dos officiaes militares e praças de pret que regressem do ultramar” (CPR, diário nº 31, de 3 de abril de 1902; Assembleia da República, 2019a; p. 295), bem como o pessoal civil e eclesiásticos da mesma proveniência. Nesse hospital será feito “o ensino da medicina especial dos climas tropicaes” (CPR, diário nº 31, de 3 de abril de 1902; Assembleia da República, 2019a, p. 295), o pessoal de enfermagem será destacado das companhias de saúde ultramarinas, e “será designado em regulamento, conforme as exigências do serviço” (CSDNP, diário nº 24, de 26 de fevereiro de 1902; Assembleia da República, 2019b, p. 14). O “tirocínio dos praticantes de enfermeiros” (CPR, diário nº 31, de 3 de abril de 1902; Assembleia da República, 2019a, p. 295), previsto em legislação anterior, passa a ser feito nesse hospital, “ficando as prelecções … a cargo de um facultativo ali em serviço, que perceberá a gratificação correspondente”. (CSDNP, diário nº 24, de 26 de fevereiro de 1902; Assembleia da República, 2019b, p. 14). A força naval portuguesa, conta em 1907-8 com um pontão enfermaria, e em 1909-10 um navio depósito enfermaria, com 60 praças. Os efetivos do exército, com referência à saúde, são em 1902, descritos como os mínimos indispensáveis: na Direção Superior de Serviços de Saúde, 57 efetivos dos quais 46 praças; e no exército ativo, 6 hospitais móveis com 108 efetivos dos quais 78 praças, no regimento de cavalaria 17 praças, e no batalhão de caçadores 20 praças como enfermeiros e condutores. A CSDNP preocupou-se, em 1900, com a apreciação dos requerimentos de reformados da

armada, com primeiros e segundos enfermeiros, requerendo que lhe seja concedido para além do pret, quartel, pão e subsídio para rancho. Nesse ano, estabeleceram-se as bases para a organização da escola prática de artilharia naval. Em 1902 é apresentada uma “Organização Militar do Ultramar” que aborda os serviços de saúde, estabelecendo que “em todas as localidades onde não haja hopitaes, organizar-se-hão enfermarias regimentaes” (CSDNP, diário nº 6, de 17 de janeiro de 1902; Assembleia da República, 2019b, p. 77). Em 1903, refere-se a obrigação de residência do enfermeiro na Escola Naval. Nesse ano, um primeiro-cabo da companhia de saúde reivindica vencimento igual aos enfermeiros com graduação de segundos sargentos da armada, e defende-se que os vencimentos dos enfermeiros sejam equiparados aos dos contramestres e mestres da 3ª brigada do corpo de marinheiros. Em 1905, dá-se conta de estar em construção uma enfermaria em Gambos, Angola. Em 1906, fica-se a saber da existência no ultramar de velhos navios a fazerem de enfermarias flutuantes. E em 1910, é dada informação sobre a Escola Prática de Enfermeiros Navais, a sua regulação, condições de admissão e funcionamento, informando que: “Os cabos enfermeiros com bom comportamento, boas informações e com um anno pelo menos de hospital e um ano de embarque poderão ir frequentar o curso de sargentos enfermeiros no Hospital da Marinha” (CSDNP, diário nº 28, de 8 de junho de 1910; Assembleia da República, 2019b, p. 57). Trata-se de um curso que abrange, no primeiro ano, noções de anatomia e fisiologia, pensos e ligaduras, instrumentos cirúrgicos, socorros urgentes, transporte de feridos, assepsia, antissepsia e desinfetante de uso frequente e desinfeções. Num segundo ano, medicamentos, doses, modos de aplicação, tóxicos, envenenamentos, sintomas e antídotos, sintomatologia das doenças mais frequentes, balneoterapia, termoterapia, massagens, análises e manipulações farmacêuticas. “Este curso será acompanhado de pratica hospitalar em enfermarias de cirurgia, medicina e especiaes” (CSDNP, diário nº 28, de 8 de junho de 1910; Assembleia da República, 2019b, p. 57). Nesse ano, a brigada da marinha tem praças graduados na especialidade de enfermeiros, num total de dois sargentos-ajudantes, 20 primeiro-sargentos, 30 segundo-sargentos e 12 cabos. É

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referido, em 1910, a penosidade do trabalho dos enfermeiros navais. A questão religiosa na assistência No Hospital Maria Pia, em Luanda, em 1904, atuavam as irmãs hospitaleiras, o padre capelão, médicos e enfermeiros. A polémica instalou-se pela acusação ao padre capelão José Reyman, de impor a confissão aos doentes, e a suposta extorsão de dinheiro em benefício de uma missão religiosa no Huíla. Imputava-se-lhe, também, a disponibilização de pastilhas sem controlo médico. A polémica envolve o bispo de Luanda, D. António, já que este se dispôs a visitar um doente, Manuel Pereira, e deparou-se com um sentinela à porta do quarto, que o não deixou entrar. Ora, importa referir que o sentinela está lá colocado porque o doente se queixa da intrusão do padre Reyman, que o incomoda com as advertências de confissão. Mandou-se fazer uma sindicância à atuação do padre. Foi nomeado um síndico, o coronel Manuel Purificação Ferreira, que dos três quesitos acusatórios (imposição da confissão, extorsão de dinheiro e fornecimento de medicamentos) nada prova, pois faltaram as testemunhas necessárias ao cabal esclarecimento, o enfermeiro que podia servir de testemunha foi, entretanto, transferido para local menos acessível. Averiguou-se também que, fruto da pressão do padre, as irmãs hospitaleiras, atuam em consonância persuasiva junto dos doentes, e que os padres da congregação do Espírito Santo fogem ao controlo civil e diocesano, o que constitui um problema, aludindo-se também a presumíveis culpas no apoio aos rebeldes do Bailundo. O segundo tema tem origem no requerimento, do Par do Reino, Sebastião Baracho, dirigido ao Ministério do Reino, solicitando uma cópia de qualquer concessão atribuída aos irmãos de S. Filipe de Nery para entrarem no Hospital de S. José, dado que estes têm exercido a sua ação sobre os doentes ali internados, perturbando a liberdade de consciência dos mesmos. O mesmo Par do Reino, quatro anos depois, em 1910, constata que não teve resposta ao requerido e dá conhecimento de uma publicação divulgada em Lisboa, em 1909, com o título Congregantes de S. Filipe de Nery com sede no Hospital de S. José. Informa que ocorreu uma reunião dos referidos congregantes no hospital. Indigna-se e solicita ao Ministério

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todo o expediente autorizando a ação destes congregantes, a relação nominal com a indicação da idade, naturalidade e nacionalidade dos congregantes, informação de se prestam serviço gratuito ou gratificado, e indicação sobre de quem partiu este abuso que se está cometendo à face da legislação vigente. Todo este movimento tem de ser lido e entendido à luz da questão religiosa, com antecedentes próximos na assinatura da concordata e a vinda para Portugal das irmãs francesas em 1857, sendo que “até 1910, vários momentos altos da propaganda e mobilização republicanas aconteceram direta ou indiretamente relacionados com a agitação de temas explícita ou implicitamente anticlericais” (Bonifácio, 2010, p.165-166). Em 1908, o deputado Miguel Bombarda propõe uma homenagem a Joaquim António de Aguiar, realçando o seu papel na expulsão das ordens religiosas, enfatizando a necessidade de o povo relembrar a importância da liberdade e declarando que “a história das ordens religiosas é uma história pavorosa de sangue, torturas e martyrios” (CSDNP, diário nº78, de 25 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 10), sendo “a congregação o cancro das sociedades” e o “frade ainda peor do que o cancro” (CSDNP, diário nº78, de 25 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 10). Por fim, declara “com efeito, a caridade congreganista não é somente uma taboleta, é ainda uma falsidade. A enfermagem religiosa é uma enfermagem falsa que importa perigos ao doente.” (CSDNP, diário nº78, de 25 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 10). A questão da enfermagem religiosa e enfermagem laica nos hospitais públicos, está presente nestes anos. O controlo de epidemias Em 25 de janeiro de 1900, na CPR, de acordo com o Diário das Sessões, o Conde do Casal Ribeiro tecia considerações sobre o estado sanitário da cidade de Coimbra, referindo uma epidemia de varíola que começara a manifestar-se em agosto de 1899, grassando por assim dizer exclusivamente entre gente do povo, em poucas condições higiénicas. Assim que surgiu a epidemia, as autoridades adotaram as providências necessárias, estabelecendo dois postos de vacinação gratuita, um na cidade alta, outro na baixa, ordenando à polícia

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que vigiasse a manifestação de qualquer caso, intimando os chefes de família a levar os seus à vacinação ou revacinação, organizando esses serviços em quatro áreas geográficas, em cada uma das quais funcionava o respetivo médico municipal, e mandando visitar os domicílios, porque, “como em geral sucede, o povo apresenta relutância à vacinação e mesmo à assistência médica”. Finalmente, “prescreveu-se o isolamento das casas onde houvesse varioloses e a sua desinfeção rigorosa, o que se tem feito com formol, aplicado por máquinas Trillate, fornecidas pela Câmara Municipal” (CPR, diário nº5, de 25 janeiro de 1900; Assembleia da República, 2019a, p. 33). Mais adiante, diz que Coimbra é onde está o primeiro estabelecimento científico do país e onde, por isso mesmo, naquela altura do ano (janeiro) se juntam à população, já de si numerosa, estudantes de diversas procedências do país, “que tantos cuidados merecem às suas famílias pela sua saúde e bem-estar ali, além dos seus estudos” (CPR, diário nº7, de 3 de fevereiro de 1900; Assembleia da República, 2019a, p. 44). Esses mesmos estudantes, voltando em férias às suas terras, podiam disseminar a epidemia, benigna que fosse, pelo que a cidade requeria cuidado especial no tocante à higiene, uma vez que “Coimbra em matéria de saneamento, tem estado quase ao abandono, reclamando-se do governo providências higiénicas” (CPR, diário nº7, de 3 de fevereiro de 1900; Assembleia da República, 2019a, p. 44). Tendo em conta a epidemia de peste bubónica no Porto, na ata de 8 de março de 1900, na Câmara dos Deputados fala-se do relatório de Ricardo Jorge de 28 de julho de 1899, sobre a epidemia de peste bubónica que ocorria no Porto e da comunicação do governador civil de Aveiro de 19 de julho, de alguns casos de doença na povoação de Argoncilhe, no concelho da Feira, e de dois casos de peste bubónica em filhos de um enfermeiro que exercia no Porto junto de alguns doentes que sofriam de peste bubónica. Diz-se também que perante o relatório, o governo nada fez. Até 5 de agosto, o governo em matéria de higiene e profilaxia da peste para a cidade do Porto, apenas tinha mandado aprontar o chamado hospital de Goelas de Pau, dois meses depois de instalada a epidemia de peste naquela cidade. A 6 de agosto de 1899,

Ricardo Jorge, em ofício ao governo, afirmava estar feito o diagnóstico de peste, aconselhando a que se dirigisse uma circular aos médicos, prevenindo-os de que a peste reinava na cidade. O governo responderia a 8 de agosto, ordenando, não o isolamento dos doentes, mas sim “que não se fizesse aviso aos médicos” (CSDNP, diário nº30, de 8 de março de 1900; Assembleia da República, 2019b, p. 11). Em 7 de março de 1900, de acordo com o Diário das Sessões, na Câmara dos Deputados aborda-se o decreto-lei que suprimia, até nova resolução, todos os comboios de recreio, feiras, romarias e outros ajuntamentos, que em razão da proximidade ou das relações sociais, sejam um pretexto para a multidão entrar na cidade do Porto, ou sair dela; que à saída dos comboios da cidade do Porto que não tivessem sido suprimidos, seria feita a inspeção médica dos passageiros e empregados dos mesmos comboios, e não se deixaria seguir viagem a ninguém que apresentasse qualquer sintoma, ainda que só suspeito de peste bubónica, que todos os indivíduos procedentes do Porto fossem inspecionados à chegada ao destino e obrigados a apresentar-se à inspeção médica durante nove dias consecutivos. O serviço de inspeção à chegada às estações das capitais de distrito era organizado nas mesmas estações ou parte delas, as inspeções subsequentes, a que ficavam obrigados a apresentar-se os indivíduos procedentes do Porto, seriam feitas nos lugares indicados pelos governadores civis, nas capitais de distrito, e pelos administradores do concelho, nas outras localidades. A todos os indivíduos procedentes do Porto, por via férrea, era dada uma guia, que eram obrigados a apresentar, quer na inspeção à chegada ao destino, quer nas inspeções subsequentes, e um duplicado da mesma guia era enviado ao competente governo civil ou administração do concelho. Logo que os comboios do Porto chegassem às estações onde estavam organizados serviços de inspeção sanitária, os passageiros procedentes daquela cidade eram encaminhados para o local de inspeção, onde se procederia ao respetivo exame, sendo o resultado transcrito para as referidas guias. Se algum passageiro apresentasse qualquer sintoma suspeito, seria de imediato enviado, com as devidas precauções e segurança, ao hospital ou posto de isolamento e observação dos indivíduos suspeitos. Enquanto

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se não organizassem as inspeções à chegada dos comboios, nem por isso ficavam os passageiros desobrigados de se apresentar, sem outro aviso, no prazo de 12 horas e durante nove dias consecutivos, no governo civil ou administração do concelho respetivos para serem examinados. Enquanto não estivessem em funcionamento os hospitais especiais, os indivíduos atacados ou suspeitos de peste bubónica eram levados para o Lazareto de Lisboa, e nas outras terras do reino para enfermarias privativas ou lugares provisoriamente destinados, nas devidas condições, para esse efeito (CSDNP, diário nº29, de 7 de março de 1900; Assembleia da República, 2019b, p. 13). O fundo dos alienados e o incisivo discurso de António José de Almeida O projeto de lei nº 4 de 1903 sobre alterações ao regime penitenciário, é referido por António de Cabral como “inútil, contraditório e defeituoso” (CSDNP, diário nº17, de 4 de fevereiro de 1903; Assembleia da República, 2019b, p. 6-7), realça-se que seria muito mais proveitoso a construção de uma enfermaria para alienados criminosos. Acredita-se que a loucura se desenvolve e manifesta, em grande parte, pelo facto dos indivíduos estarem sujeitos a um regime penitenciário. No entanto, não é a prisão celular a determinante exclusiva dessa loucura, mas sim a predisposição mórbida dos presos. O hospital anexo à penitenciária ainda não começou a funcionar por uma mesquinharia, como é a falta de pára-raios, de iluminação e de campainhas elétricas, afirmando-se ser deplorável a falta deste estabelecimento numa Penitenciária como a de Lisboa. A lei de 1889, de António Senna previa a construção de 4 hospitais (Lisboa, Coimbra, Porto e Ponta Delgada), duas enfermarias anexas ao Hospital de Lisboa e enfermarias anexas a hospitais centrais onde se recolhiam os criminosos alienados. Para suprir as despesas, criou-se o fundo de beneficência pública dos alienados. Os hospitais apresentavam capacidade inferior para o acolhimento e tratamento de tantos alienados, quando chega a vez de serem acolhidos estão mortos, ou o estado de doença é tão adiantado que torna inútil o tratamento. No discurso incisivo de António José de Almeida destaca-se o humanitarismo e a defesa social. “É uma cousa indigna deixar andar os

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doidos pelas ruas, . . . , é uma cousa deshumana deixá-los sofrer no fundo das prisões, espancados e algemados. Mas também é uma cousa perigosa deixá-los ao abandono” (CSDNP, diário nº74, de 21 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 25-26). Acusa o Governo de permitir a procriação de alienados. Afirma que a conceção teórica é um sentimento estéril, porque, na prática “somos uns desleixados cruéis” (CSDNP, diário nº74, de 21 de agosto de 1908, p.25-26). Acusa do gasto do fundo da beneficência para alienados por parte do estado, fazendo com que a criação destes Hospitais se torne difícil. “O que se tem praticado em Portugal, neste capítulo da beneficência pública, é um crime repugnante de cuja nódoa jamais poderão limpar-se os seus malévolos causadores” (CSDNP, diário nº74, de 21 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 25-26). José de Almeida crê que a especialização dos enfermeiros permite “atacar directamente as causas da loucura e travar a acção do mal, destruindo-o na sua origem” (CSDNP, diário nº74, de 21 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 25-26), e refere a importância da criação de um instituto internacional com “o fim de estudar e combater as causas das doenças mentaes” (CSDNP, diário nº74, de 21 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 25-26). Contrariamente à lei de 1889, todos os hospitais anexos foram pagos pelas obras públicas, e não pelo fundo de alienados. Refere-se ainda que “não basta ter hospitais e asilos. É preciso possuí-los em boas condições” (CSDNP, diário nº74, de 21 de agosto de 1908; Assembleia da República, 2019b, p. 25-26). A lei de Senna, nunca foi cumprida senão para a arrecadação das receitas. A população hospitalar tem aumentando e o número de profissionais de saúde é o mesmo. Não é permitido, também empregar enfermeiros homens nas enfermarias das alienadas. Em 1909 chega-se à conclusão que o Hospital de Rilhafoles não lucrou nada com o fundo dos alienados. O Hospital chega a ter enfermarias em que é preciso fazer camas no chão. Por causa da deficiência da enfermagem naquele Hospital dá-se grande número de evasões. Crítica à falta de especialização dos hospitais nos diferentes serviços e a afirmação que os enfermeiros deviam-se especializar no tratamento de alienados. Discute-se quem paga ou não nos hospitais,

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tendo sempre a consciência de que quanto maior for o número de doentes pagantes que se admitirem, menos lugares ficam disponíveis para os pobres. Chega-se à conclusão de que se o serviço de alienados precisa de uma grande reforma, a assistência aos outros doentes não precisa menos e mais uma vez o orçamento de beneficência é pequeno.

Conclusão Com este levantamento fica-se a saber o que discutiam as elites acerca dos enfermeiros e da enfermagem neste período, nestas câmaras, contribuindo para a construção objetiva da história da enfermagem em Portugal. É expressivo o número de referências à enfermagem militar, com especial realce, quando se estabelece uma analogia com a enfermagem civil. O tema forte é o das reformas e dos vencimentos, mas surge informação relevante sobre a Escola Prática de Enfermeiros Navais e as condições de tirocínio dos enfermeiros no Hospital Colonial, uma enfermagem militar, à época, com níveis de estruturação superiores à enfermagem civil. Os aspetos dos serviços saúde colonial ganham expressão na criação do Hospital Colonial, mas também na constatação da precaridade na cobertura sanitária do espaço ultramarino, com velhos navios a fazerem de enfermarias. A querela religiosa, assistência civil ou confessional nas instituições de saúde, chega aos espaços ultramarinos. Os pares do reino discutiram a questão religiosa na saúde, em torno das polémicas suscitadas pela ação do Padre Reyman, e com os irmãos de S. Filipe de Nery, instalados nos Hospitais Civis de Lisboa. Os senhores deputados da nação abordam a questão religiosa a propósito da homenagem a Joaquim António de Aguiar, sendo expressivo o discurso de Miguel Bombarda acerca dos malefícios da ação das congregações religiosas. Foi possível identificar a posição de especialistas e políticos quanto à identificação das doenças e respetivas medidas profiláticas, tratamentos e o modo de encarar as doenças por parte do poder instituído. As duas Câmaras preocuparam-se com o controlo de epidemias em Coimbra (varíola) e no Porto (peste bubónica). O desenvolvimento de políticas sanitárias foi fundamental

e resultou na criação de novos conceitos de higiene e saúde pública, com novas políticas sanitárias. Estas novas práticas de higiene e saúde pública, nem sempre pacíficas, levaram por vezes a revoltas contra o biopoder. Uma das facetas era a renitência das populações relativamente à vacinação. Referência à vantagem da especialização de enfermeiros na área dos alienados, ao impedimento dos enfermeiros homens atuarem junto das alienadas, e das evasões dos estabelecimentos por falta de enfermeiros. Crítica incisiva ao facto do previsto na legislação de António Senna não estar a ser cumprido, no aproveitamento do fundo de beneficência para a construção de enfermarias anexas às penitenciárias e aos hospitais, registando-se a assistência aos alienados como um sinal de civilização e o seu abandono como de atraso social. Referências bibliográficas Bonifácio, M. F. (2010). A monarquia constitucional 18071910 (3ª ed.). Alfragide, Portugal: Texto. Assembleia da República. (2019a). Diários da câmara dos pares do reino (1900-1910). Recuperado de http:// debates.parlamento.pt/catalogo/mc Assembleia da República. (2019b). Diários da câmara dos Senhores Deputados da Nação Portuguesa (19001910). Recuperado de http://debates.parlamento. pt/catalogo/mc Ferreira, J. (2012). A missão e a acção dos enfermeiros militares portugueses: Da guerra da restauração à grande guerra (Tese de doutoramento). Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal. Recuperado de https://repositorio.ucp.pt/bitstream/10400.14/12371/1/Tese.pdf Filho, A., Fortes, F., Queirós, P., Peres, M., Vidinha, T., & Rodrigues, M. (2015). Trajetória histórica da reforma psiquiátrica em Portugal e no Brasil. Revista de Enfermagem Referência, 4(4), 117-125. doi:10.12707/ RIV14074 Mattoso, J. (1997). A escrita da história: Teoria e métodos. Lisboa, Portugal: Editorial Estampa. Mendes, J. A. (1989). A história como ciência: Fontes, metodologia e teorização (2ª ed.). Coimbra, Portugal: Coimbra Editora. Queirós, P., Filho, A., Almeida, M., Santos, T., Pereira, M., & Pereira, P. (2018). O cuidado e bom serviço dos enfermeiros em 1821-1822. Revista de Enfermagem Referência, 4(16), 95-106. doi:10.12707/RIV17064 Queirós, P., Filho, A., Monteiro, A., Santos, T., & Peres,

Enfermagem nos diários das sessões das câmaras do reino de Portugal, entre 1900 e 1910

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ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19033

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW PAPER

Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais: protocolo de scoping review Strategies for nurse retention in hospitals: scoping review protocol Estrategias de retención de los profesionales de enfermería en los hospitales: protocolo de revisión exploratoria Letícia Helena do Nascimento* ; Grazia Maria Guerra** ; Janaina Gomes Perbone Nunes*** ; Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz****

Resumo Enquadramento: A rotatividade de enfermagem tem impacto na qualidade do cuidado, na segurança do paciente e na produtividade dos hospitais. Objetivo: Mapear as estratégias de retenção do pessoal de enfermagem nos hospitais. Método de revisão: Protocolo de scoping review segundo o método do Joanna Briggs Institute. Serão considerados materiais bibliográficos publicados e não publicados, conforme os seguintes critérios de inclusão: relatar o uso de estratégias para retenção (conceito) de profissionais de enfermagem (população) em hospitais (contexto). Serão fontes de dados: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, LILACS, PsycINFO, ProQuest Dissertations, Theses Database, TRIP, International Council of Nurses, Google académico e Catálogo de Teses da Capes. Dois revisores triarão os títulos e resumos, lerão os textos completos e extrairão os dados do material incluído. Os dados serão reunidos em categorias de acordo com os seus conteúdos. Apresentação e interpretação dos resultados: Os dados analisados serão apresentados de forma diagramática, tabular e narrativa. Conclusão: Contribuirá para a tomada de decisões gerenciais relativas à rotatividade de pessoal de enfermagem. Palavras-chave: enfermeiros; rotatividade de pessoal; hospitais; revisão

Abstract

Resumen

Background: Nursing turnover has an impact on the quality of care, patient safety, and hospital productivity. Objective: To map nursing staff retention strategies in hospitals. Method of review: Scoping review protocol according to the Joanna Briggs Institute method. Published and unpublished bibliographical material according to the following inclusion criteria: reporting the use of strategies for retention (concept) of nursing professionals (population) in hospitals (context). The sources of data will be: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, LILACS, PsycINFO, ProQuest Dissertations, Theses Database, TRIP, International Council of Nurses, Google academic, and Capes Thesis Catalog. Two reviewers will screen the titles and abstracts, read the full texts, and extract the data from the included material. The data will be grouped into categories according to their contents. Presentation and interpretation of results: The analyzed data will be presented in a diagrammatic, tabular, and narrative form. Conclusion: It will contribute to the management decision making regarding the turnover of nursing personnel.

Marco contextual: La rotación de enfermeros tiene un impacto en la calidad de la atención, la seguridad de los pacientes y la productividad de los hospitales. Objetivo: Mapear las estrategias de retención del personal de enfermería en los hospitales. Método de revisión: Protocolo de revisión exploratoria según el método del Instituto Joanna Briggs. Se considerarán los materiales bibliográficos publicados y no publicados, de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: informar sobre el uso de estrategias de retención (concepto) de los profesionales de enfermería (población) en los hospitales (contexto). Las fuentes de datos serán: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CENTRAL, LILACS, PsycINFO, ProQuest Dissertations, Theses Database, TRIP, International Council of Nurses, Google Académico y Catálogo de Tesis de la Capes. Dos revisores clasificarán los títulos y resúmenes, leerán los textos completos y extraerán los datos del material incluido. Los datos se recogerán en categorías según su contenido. Presentación e interpretación de los resultados: Los datos analizados se presentarán en forma de diagrama, tabla y narrativa. Conclusión: Contribuirá a la toma de decisiones de gestión en relación con la rotación del personal de enfermería.

Keywords: nurses; personnel turnover; hospitals; review *MSc., Enfermeira, Centro Universitário São Camilo, São Paulo - SP, 04263-200, Brasil [lecaviduo@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-0930-955X. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, análise e discussão dos dados e escrita do artigo. Morada para correspondência: Av. Padre Arlindo Vieira, 1035, São Paulo- SP, 04297-000, Brasil. **Ph.D., Enfermeira, Centro Universitário São Camilo, São Paulo - SP, 04263-200, Brasil [enfmestrado@saocamilo.sp.pt]. https://orcid.org/0000-0003-4131-7904. Contribuição no artigo: análise e discussão dos dados e escrita do artigo. ***Ph.D., Enfermeira, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP, 05403-000, Brasil [janaina.perbone@usp.br]. https://orcid.org/0000-0001-6909-6264. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, análise e discussão dos dados e escrita do artigo. ****Ph.D., Enfermeira, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP, 05403-000, Brasil [dinamcruz@usp.br]. https://orcid.org/0000-0003-1373-409X. Contribuição no artigo: Contribuição no artigo: análise e discussão dos dados e escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: enfermeras; reorganización del personal; hospitales; revisión

Recebido para publicação em: 03.06.19 Aceite para publicação em: 26.07.19 Série IV - n.º 22 - JUL./AGO./SET 2019

pp. 161 - 168

Introdução As estratégias de retenção de profissionais de enfermagem procuram limitar a rotatividade desse contingente de pessoal nos serviços de saúde e são essenciais para os resultados de qualidade e financeiros dos hospitais. Investimentos na retenção de profissionais de enfermagem favorecem a qualidade do serviço, a segurança do paciente e a produtividade dos hospitais (Dewanto & Wardhani, 2018; Park, Park, & Hwang, 2019). Este protocolo de revisão trata das estratégias que têm sido aplicadas para controlar a rotatividade de pessoal de enfermagem em hospitais. A rotatividade de pessoal é definida como mudança no quadro de pessoal por reorganização, exoneração ou demissão. A rotatividade pode ser classificada em voluntária ou involuntária. A voluntária é a que ocorre por iniciativa do funcionário; a involuntária é a que ocorre por iniciativa do empregador. Também pode ser classificada como funcional e disfuncional. Quando a saída do trabalhador produz um aumento de valor para a empresa, é funcional; quando a saída produz uma redução de valor, por exemplo, quando um funcionário de alto desempenho é de difícil reposição, trata-se de uma rotatividade disfuncional. A taxa de rotatividade é calculada somando-se a rotatividade mensal de um período de 12 meses. A rotatividade mensal é calculada com o número de desvinculações de funcionários de um mês dividido pela média geral de funcionários ativos durante aquele mês (Cascio & Boudreau, 2010). A rotatividade de pessoal de enfermagem é uma preocupação mundial, uma vez que se considera a profissão como vital para o funcionamento dos serviços de saúde e que a rotatividade de profissionais, quando não controlada, pode tornar-se algo prejudicial e dispendioso para as instituições (Foster, 2017). O International Council of Nurses (ICN) recomenda que as organizações garantam a saúde, segurança, bem-estar pessoal e motivação dos trabalhadores, assim como a qualidade da assistência aos pacientes. De acordo com o ICN, alterações positivas no ambiente de trabalho geram satisfação profissional, resultando em menores taxas de rotatividade (Buchan, Shaffer, & Catton, 2018). Entre os fatores associados à rotatividade de

pessoal de enfermagem nos serviços de saúde, destacam-se fatores individuais (como sexo, idade, estado civil, satisfação no trabalho); fatores relativos ao trabalho (como carga de trabalho, condições de trabalho, ambiguidade de função, oportunidades promocionais); fatores interpessoais (como apoio do supervisor, estilo gerencial, elogios e reconhecimento, confiança); e fatores organizacionais (como ambiente de trabalho, clima organizacional, determinantes financeiros; Galletta, Portoghese, Carta, D’Aloja, & Campagna, 2016; Halter et al., 2017; Portoghese, Galletta, Battistelli, & Leiter, 2015). Os estudos têm demonstrado que a satisfação no trabalho é provavelmente o fator mais importante associado à intenção de sair do emprego, ou mesmo da carreira. Segundo Portoghese et al. (2015), quanto mais motivador for o ambiente de trabalho e a valorização do profissional (por exemplo, maior autonomia, oportunidades para usar diferentes habilidades e reconhecimento do trabalho executado), mais satisfeitos os enfermeiros se sentem. As lideranças devem promover a autonomia do trabalhador e a colaboração com os membros da equipa, estabelecer uma comunicação efetiva, promover a responsabilidade, dar oportunidades para contribuir com os processos de decisão e considerar a habilidade clínica dos enfermeiros (Portoghese et al., 2015). O ambiente de trabalho, por sua vez, parece exercer um papel fundamental para a satisfação no trabalho do enfermeiro. Galletta et al. (2016) observaram que a perceção coletiva de um ambiente de trabalho positivo entre os profissionais promove o senso de identidade e compromisso dos enfermeiros com a sua equipa e reduz a intenção de deixar o emprego. É importante observar os altos custos organizacionais envolvidos nos processos de gestão de pessoas decorrentes da rotatividade (formação de pessoas, recrutamento e seleção para renovação do quadro; Halter et al., 2017). O custo da rotatividade envolve os processos de pré-contratação (anúncio, recrutamento, vagas e contratação) e de pós-contratação (orientação, formação, diminuição da produtividade dos novos admitidos, dos desvinculados e rescisões; Ruiz, Perroca, & Jericó, 2016). Um estudo de caso realizado no Brasil teve por objetivo mapear os subprocessos relacionados à rotati-

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vidade da equipa de enfermagem e mensurar os seus custos (Ruiz et al., 2016). O resultado mostrou que o impacte financeiro da desvinculação de um colaborador custa três vezes o salário médio da equipa de enfermagem. O maior ónus identificado nessa investigação foi o referente ao processo de pós-contratação, correspondente à diminuição da produtividade do recém-admitido (Ruiz et al., 2016). Embora a rotatividade seja frequentemente vista como algo indesejável, ela é benéfica até certo ponto por evitar a estagnação da organização (Weisman, Alexander, & Chase, 1981). Não há um consenso quanto a taxas adequadas de rotatividade de pessoal de enfermagem. O desejado é que a taxa de rotatividade seja aquela em que a instituição possa reter os talentos e substituir os colaboradores de baixo desempenho (Ruiz et al., 2016). O setor hospitalar é um dos mais afetados pela rotatividade de pessoal de enfermagem. O Nursing Solutions (NSI, 2019), publicou em março de 2019 os dados de rotatividade de 221 hospitais dos Estados Unidos da América, sendo detetado que a rotatividade hospitalar de 2018 aumentou 0,9% em relação a 2017, representando a pior da década (NSI, 2019). Ainda segundo a NSI (2019), em 2018, o mercado de trabalho de assistência médica cresceu e tende a continuar em ascensão em 2019, antecipando a possível perda da força de trabalho dos profissionais de saúde dos hospitais para outras esferas de atenção à saúde. A taxa de rotatividade dos profissionais de saúde nos hospitais nos Estados Unidos da América em 2018 foi de 19,1%, ficando estabelecido um acordo pelos hospitais em reduzir a rotatividade em 3,26% no ano de 2019. Assim como a rotatividade hospitalar dos profissionais de saúde em geral, a rotatividade da enfermagem apresentou aumento (NSI, 2019). Em 2018, a taxa de rotatividade de pessoal de enfermagem assistencial cresceu para 17,2%, comparada com o ano de 2017, que era de 16,8%. Entre os enfermeiros especialistas que trabalham em saúde comportamental a taxa foi de 23,1%, sendo a mais alta (NSI, 2019). Em 2015 foi publicado um relatório do sistema inglês de saúde, o National Health Service (NHS, 2015) com dados de rotatividade de enfermagem de 147 serviços de saúde, de novembro de 2014 a dezembro de 2015. Os dados

LETÍCIA HELENA DO NASCIMENTO et al.

indicaram que 74% dos serviços tiveram uma taxa de rotatividade de enfermagem de até 15%, o que foi considerado positivo. Importa destacar, que 99% dos serviços investigados pelo NHS possuem estratégias para a retenção da equipa de enfermagem implantada. Dos serviços que adotavam alguma estratégia de retenção, 94% focavam o recrutamento, 91% o ambiente de trabalho, 88% os relacionamentos/desenvolvimento de pessoal e 50% a compensação/ reconhecimento (NHS, 2015). No Brasil, as taxas observadas de rotatividade da equipa de enfermagem numa amostra de 35 hospitais de pequeno, médio e grande porte, de 2016 a 2018, foram as seguintes pelas medianas anuais: 2016 (14,42%), 2017 (12,85%) e 2018 (16,08%), ou seja, a taxa de rotatividade de enfermagem nos hospitais sofreu um aumento de 3,23% entre os anos de 2017 e 2018, segundo dados do programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (Compromisso com a Qualidade Hospitalar, 2018). O conhecimento de que a rotatividade do pessoal de enfermagem é afetada por diversos fatores e que precisa ser gerenciada justifica a necessidade de mapear as estratégias que têm sido usadas nos hospitais com a finalidade de mantê-la em taxas adequadas. A procura nas bases de dados PUBMED, Cochrane, CINAHL, JBI e PROSPERO foi realizada e não foi identificada revisão com objetivo de mapear as estratégias que têm sido realizadas nos hospitais para lidar com a rotatividade de pessoal de enfermagem. Foram encontradas duas revisões sistemáticas sobre temas semelhantes. Numa delas o interesse era verificar os fatores associados à intenção dos profissionais de enfermagem de sair do emprego (Chan, Tam, Lung, Wong, & Chau, 2013), e na outra, o interesse era a efetividade de estratégias para reter pessoal de enfermagem experiente (Lartey, Cummings, & Profetto-Mcgrath, 2014). O interesse no presente protocolo ampliará os resultados dessas revisões. Em primeiro lugar porque terá como foco mapear as intervenções que tenham sido aplicadas, independente de terem sido apresentados resultados dos seus efeitos, o que é necessário nas revisões de efetividade. Em segundo lugar, as revisões de efetividade requerem um certo grau de homogeneidade entre os estudos no que diz respeito às intervenções, o que limita a inclusão de estudos.

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Em terceiro lugar, o interesse neste protocolo é sobre as intervenções para retenção de qualquer profissional de enfermagem e não apenas os experientes (Lartey et al., 2014). Foi também identificada uma scoping review sobre os fatores que afetam a motivação no trabalho do pessoal de enfermagem (Baljoon, Banjar, & Banakhar, 2018) e um protocolo de scoping review sobre a retenção de estudantes de enfermagem nos seus programas de ensino (Mitchell et al., 2019). O presente protocolo não tratará dos fatores que afetam a motivação no trabalho do pessoal de enfermagem como na scoping review de Baljoon et al. (2018), mas sim das intervenções que tenham sido realizadas para reter pessoal de enfermagem. Este protocolo também difere do protocolo de Mitchell et al. (2019) no que se refere à população de interesse. Neste, a população de interesse é a de profissionais de enfermagem nos hospitais e no de Mitchell et al. (2019) a população é de estudantes de enfermagem nas instituições de ensino. Considerando a importância da adoção de estratégias de retenção de profissionais de enfermagem e o conhecimento existente sobre o tema, esta scoping review tem como objetivo mapear o conhecimento existente sobre as estratégias de retenção do pessoal de enfermagem nos hospitais. Mais especificamente, esta revisão pretende responder à seguinte questão: Que estratégias têm sido realizadas com a finalidade de melhorar a retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais?

Método de revisão sistemática As scoping review (scoping studys), também conhecidas como revisões de mapeamento, têm como objetivos mapear os principais conceitos que apoiam determinada área de conhecimento; examinar a extensão, alcance e natureza da investigação em determinada área; sumarizar e divulgar os dados de investigação e identificar as lacunas de investigações existentes; além de fornecer uma visão geral da evidência existente (Peters et al., 2017). A Scoping review é um método de síntese do conhecimento, incorpora diferentes desenhos de estudo de forma abrangente, resume e sintetiza evidências, informando práticas, programas e políticas, além de fornecer orientação quanto

a prioridades de investigação. As scoping review têm potencial para contribuir com o avanço do conhecimento sobre as práticas de cuidados de saúde, políticas e investigação. Esta scoping review seguirá as recomendações metodológicas do Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual (Peters et al., 2017). Estratégia de investigação e identificação dos estudos A pergunta de investigação foi orientada pela estratégia PICO (P: população, I: intervenção, C: comparação, O: outcomes, desfecho) adaptada para PCC (P: população, C: conceito e C: contexto) conforme orientação do Manual do JBI (Peters et al., 2017), sendo “P” a população (profissionais de enfermagem), “C” o conceito de interesse (estratégias para retenção de profissionais de enfermagem), e “C” o contexto (hospitais). Os critérios de inclusão foram estabelecidos de acordo com os componentes da pergunta de investigação. A revisão considerará os estudos que incluírem profissionais de enfermagem como foco da estratégia de retenção, independente de variáveis demográficas e profissionais tais como: sexo, idade, raça, grau de instrução/ formação, categoria profissional, área de atuação, vínculo institucional, e período de experiência profissional. A revisão considerará estudos que relatem o uso de qualquer estratégia projetada para impactar ou que tenha impactado a retenção de profissionais de enfermagem. Por retenção de profissionais entende-se a habilidade de uma empresa em manter os seus funcionários e impedi-los de ir trabalhar noutro lugar. Quanto ao contexto, serão considerados os estudos realizados em hospitais, independentemente do tipo de estabelecimento, do porte da instituição, de ser público ou privado, de ensino ou não, geral ou especializado, rural ou urbano e certificados ou não. Os tipos de estudos considerados para inclusão serão as investigações primárias ou secundárias, qualitativas, quantitativas e relatos de experiência. Os relatos de experiência são entendidos como quaisquer descrições de uma dada experiência que não tenham um delineamento formal de investigação científica. Não haverá limitação quanto à data da publicação. Serão incluídos estudos cujo texto integral estiver acessível sem custo para a investigadora e nos idiomas inglês, português ou espanhol.

Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais: protocolo de scoping review

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A estratégia de procura será abrangente para identificar estudos publicados e não publicados (literatura cinzenta), bem como revisões e textos de opinião ou de recomendações. A estratégia de procura será feita em três etapas: a primeira procura será feita na MEDLINE via PubMed e na CINAHL via EBSCO. Para a MEDLINE será usada a estratégia: “nurses” [All Fields] AND “personnel turnover “[All Fields] AND “hospitals”[All Fields] e na CINAHL a estratégia equivalente à usada para a MEDLINE. Os títulos, resumos e termos de indexação dos registos recuperados com essa procura inicial serão analisados para identificar termos (palavras-chaves e termos de indexação) alternativos para os termos dos critérios de inclusão. Na segunda etapa serão usadas todas as palavras-chaves e termos de indexação identificados para as procuras nas seguintes fontes: MEDLINE® (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online /PubMed); EMBASE® (Elsevier); CINAHL® (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature/ EBSCO); CENTRAL® (The Cochrane Central Register of Controlled Trials The Cochrane Library); LILACS® (Literatura científica e técnica da América Latina e Caribe/ BVS – Biblioteca Virtual em Saúde); PsycINFO®, American Psychological Association; Portal da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior); Google acadêmico ®;

LETÍCIA HELENA DO NASCIMENTO et al.

ProQuest Dissertations; Theses Database; TRIP (Turning Research into Practice) database; site da International Council of Nurses. Na terceira etapa será feita a procura para estudos adicionais nas listas de referências de todas as publicações incluídas na revisão. Se for necessário obter informações além do que estiver publicado, os revisores entrarão em contacto com os autores dos materiais incluídos. Será contactado um bibliotecário para refinar a estratégia. A seleção dos estudos será feita a partir dos títulos e resumos (quando disponível) conforme os critérios de inclusão descritos acima. A seleção será feita por dois revisores independentes e as possíveis discordâncias serão resolvidas por consenso ou por um terceiro revisor com o objetivo de confirmar a elegibilidade de determinada publicação. Nos casos de dúvida, o material será mantido para a leitura do texto integral, o que fornecerá mais elementos para a decisão quanto à pertinência do material à revisão. Por tratar-se de scoping review, não será realizada avaliação da qualidade metodológica dos estudos (Peters et al., 2017). Todo o processo de seleção dos estudos será representado num diagrama de fluxo adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & Group, 2009).

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Extração dos dados Os textos integrais das publicações elegíveis serão recuperados e lidos por dois revisores que confirmarão a sua pertinência e farão a extração dos dados de interesse relacionados com os objetivos da revisão, mediante instrumento elaborado especificamente para este

fim (Figura 1). O instrumento é preliminar, podendo ser alterado, acrescentando dados que se julgar pertinentes ao longo da leitura das publicações. Será realizado um teste piloto em quantas publicações for necessário para que os revisores se familiarizem com o instrumento de extração.

Figura 1. Instrumento de extração de dados. Figura 1. Instrumento de extração de dados.

Síntese dos dados Segundo Halas et al. (2015), o propósito exclusivo de uma scoping review é agregar os reConclusão sultados e apresentar uma visão geral, em vez de uma metassíntese. Desse modo, os dados

extraídos dos documentos incluídos serão apresentados de forma diagramática ou tabular e/ou em um formato narrativo conforme o objetivo da revisão para relatar os resultados e resumo da análise.

Considerando a importância da adoção de estratégias de retenção de profissionais e o conhecimento existente sobre o tema, a revisão apresentará resultados que poderão

Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos

hospitais:de protocolo de scoping de Enfermagem Referência - IV - n.º 22 -2019 ser usadosRevista em projetos e políticas relativas à retenção pessoal dereview enfermagem nos 166 hospitais.

Apresentação e interpretação dos resultados Os resultados serão apresentados de forma narrativa e, sempre que possível em tabelas e gráficos de forma a sumarizar as estratégias que têm sido adotadas para reter profissionais de enfermagem nos hospitais. A scoping review que aqui se propõe tem o potencial de oferecer elementos para a tomada de decisão de gestores, educadores e mesmo clínicos envolvidos em melhorar a retenção dos profissionais de enfermagem nos hospitais.

Conclusão Considerando a importância da adoção de estratégias de retenção de profissionais e o conhecimento existente sobre o tema, a revisão apresentará resultados que poderão ser usados em projetos e políticas relativas à retenção de pessoal de enfermagem nos hospitais. Por se tratar de uma revisão da literatura existente, o presente protocolo não envolverá seres humanos, portanto, não requer apreciação e parecer de um Comité de Ética em investigação. O estudo proposto não possui relação com instituições financiadoras que possam evidenciar potenciais conflitos de interesse. As autoras não possuem relação direta, ou indireta com instituição promotora do tema da investigação ou empresas que eventualmente possam beneficiar dos seus resultados. Referências bibliográficas Baljoon, R., Banjar, H., & Banakhar, M. (2018). Nurses’ work motivation and the factors affecting It: A scoping review. International Journal of Nursing & Clinical Practices, 5(1). doi:10.15344/2394-4978/2018/277 Buchan, J., Shaffer, F. A., & Catton, H. (2018). Policy brief: Nurse retention. Retrieved from https://www. icn.ch/sites/default/files/inline-files/ICNM Nurse retention FINAL.pdf Cascio, W., & Boudreau, J. (2010). Investimento em pessoas: Como medir impacto financeiro das iniciativas em recursos humanos. Porto Alegre, Brasil: Bookman. Chan, Z. C., Tam, W. S., Lung, M. K., Wong, W. Y., & Chau, C. W. (2013). A systematic literature review of nurse shortage and the intention to leave. Journal of

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Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais: protocolo de scoping review

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UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO (UICISA: E) Revista de Enfermagem Referência

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RESEARCH UNIT ( U I C I S A : E )

July/August/September 2019 UICISA: E DEVELOPMENT STRATEGIC AXES TOWARDS HORIZON 2030 AXIS OF RESEARCHERS’ TRAINING Researchers’ training, from initiation to advanced research

Research initiation

Figure 1. Young Researcher Window.

Research Initiation Rotation (RIRs)

ncies Vaca ble la Avai

2019/2020 academic year OPEN APPLICATIONS: 17/09/2019 - 14/10/2019

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Other activities – September 17, 2019 UICISA: E 1st year students’ integration (2019/2020 Academic Year)

Revista de Enfermagem Referência

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: Princípios: Revista de deEnfermagem EnfermagemReferência Referênciacumpre cumpreososcritérios critériosdede AA Revista uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em documento físico e em formato eletrónico em diversas em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos autores em submeterem artigos científicos de elevada científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios salvaguardar de edição e divulgação. científicos eprincípios éticos decientíficos edição ee éticos divulgação. O conteúdo dos Oartigos conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade todos é da exclusiva responsabilidade de todosdeos seus os seus autores, aos quais compete respeitar princípioséticos éticosda autores, aos quais compete respeitar os os princípios da investigaçãoe ecumprir cumprir as de edição da investigação asnormas normase orientações e orientações de edição Revista. Ao publicar na Revista, os autores os direitosos da Revista. Ao publicar na Revista, os transferem autores transferem autorais a mesma. direitos para autorais para a mesma. Revistasegue segue as normas da American Psychological AA Revista as normas da American Psychological AssociaAssociation (APA 6ª2010). edição, 2010). Consideram-se as novo regras tion (APA 6ª edição, Consideram-se as regras do do novoortográfico acordo ortográfico o Editor osalvaguarda acordo pelo que opelo Editorque salvaguarda seu direito o seumodificar direito de modificar termos do de Brasil Português do Brasil de para de termos de Português para português português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas com as normas APA e guiões de análise critica, em função de APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/ específica de Investigação; Revisões Ensaios; (Artigos Revisões Sistemáticas;Teóricos/Ensaios; Revisões Integrativas; Sistemáticas; Revisões Integrativas; e Memória). As História e Memória). As RevisõesHistória Sistemáticas a publicar Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão cumprir na Revista deverão cumprir as exigências de síntese asda exigências síntese da evidência implementadas evidência de implementadas pelo Portugal Centrepelo forPortugal Evidence Centre Evidence Practice, as Based for Practice, emBased coerência comemascoerência políticas com Joanna políticas Joanna Briggs ( JBI)(Site e Cochrane (Site JBI: Briggs Institute ( JBI) Institute e Cochrane JBI: http://www. joannabriggs.edu.au/; Site Cochrane – Revisões: http:// http://www. joannabriggs.edu.au/; Site Cochrane – Revisões: www.cochrane.org/cochrane-reviews). EmEmcada http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). cada número, númeos os artigos são publicados publicadosemem ro, artigosTeóricos/Ensaios Teóricos/Ensaiosee Revisões Revisões são número restrito. restrito. Por Pordecisão decisãododoEditor EditorChefe Chefepoderão poderãoainda ainda número ser publicados publicados artigos artigosde deoutro outrotipo, tipo,por porexemplo, exemplo,recensões recensões ser teóricas, biografias, biografias, etc... etc.. teóricas, Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os os autores procedem ao preenchimento da checklist geral e autores procedem ao preenchimento da checklist e da O da declaração assinada do termo único ético geral e legal. declaração assinada do termo único ético edelegal. O termo único termo único íntegra: a declaração originalidade dos íntegra: declaração de originalidade artigos submetidos; a artigos asubmetidos; a declaraçãodos da não submissão/ declaração submissão/publicação a qualquer publicaçãoda não a qualquer outro periódico, livrooutro de periódiatas ou co, livro de atas capítuloentre de livro,outros; entre outros; declaração dada capítulo de oulivro, a adeclaração responsabilidade autores; a declaração de cedência de direitosde responsabilidadedosdos autores; a declaração de cedência direitos autor; a de declaração parecerdede de autor; de a declaração existênciadedeexistência parecer dede comissão comissão de ética aplicável); e/ou de declaração ética (se aplicável); e/ou(se declaração de existência autorizaçãode existência (se de aplicável); autorização institucional (se aplicável); ea institucional e a declaração de conflito de interesses. declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Mundial Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização de apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Editors http://www.icmje.org/. Os autores Os de autores artigos Journal(ICMJE) Editors- (ICMJE) - http://www.icmje.org/.

Revista de Enfermagem Referência Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016

de ensaios deverão, preferencialmente, seguir o proceartigosclínicos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o de procedimento de registo disponívelwho.int/ictrp/en/. em http://www. dimento registo disponível em http://www. who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://www.esenfc.pt/site/index. php?module=rr&target=articleSubmission, e implica o O Processo dedeuma submissão artigosnoprocessa-se online, pagamento taxa de dos submissão valor de 15€. O através da página web http://www.esenfc.pt/site/index. processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases php?module=rr&target=articleSubmission, e implica o (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, pagamento uma taxa de submissão no valor de 15€. O Tratamento de documental, Revisão final, Tradução, processo detécnico revisãoepor pares, double blind, tem 10 fases Maquetização e atribuição de DOI,por HTML, (Pré-análise, Checklist, Revisão pares,Divulgação Gestão dedigital). artigo,

Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, AMaquetização Revista de Enfermagem Referência está agora em e atribuição de DOI, HTML,acessível Divulgação texto integral, versão bilíngue em formato digital em SciELO e impressa e digital). na página web da Revista em http://www.esenfc.pt/site/index. php?module=rr&target=showPublications. A Revista de Enfermagem Referência está agora acessível em texto integral, versão bilíngue em formato digital em SciELO e na artigos páginaentrados, web daemRevista em http://www.esenfc.pt/site/ Os língua portuguesa e espanhola, depois index.php?module=rr&target=showPublications. de aceites para publicação, são traduzidos para inglês e os artigos entrados em inglês são traduzidos para português. A Os artigosé daentrados, em língua portuguesa e espanhola, tradução responsabilidade da Escola Superior de Enferdepois de de Coimbra aceites epara publicação, são otraduzidos para magem os autores assumem compromisso inglês e os artigos entrados em inglês são traduzidos para de pagar as despesas de tradução a 15€ por página a traduzir, português. A tradução é da responsabilidade da Escola incluindo página de resumos e referências. Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas de tradução a 15€ por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem obedecer aos seguintes A RevistaReferência é também devem divulgada em formato impresso,critérios: com uma versão do artigo (português, espanhol ou inglês). 1 - O Artigo Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos temas seguintes 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem de critérios: saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1 - O Artigo 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmasaúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com tiva,guião inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), adequado o em português, à sua tipologia. sem nem indicação da localização da investigação. 1.2 –abreviaturas, Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 1.3 – Autores: ser em número não da superior a sete, palavras), sem Devem abreviaturas, nem indicação localização da devidamente investigação. identificados com o nome e respetivas habilitações, categoriaDevem profissional, instituição 1.3 – Autores: ser em númeroonde não exercem superior funções, contactos (morada, e-mail,com telefone) e fontese a sete, país, devidamente identificados, o nome respetivas habilitações, categoria instituição de financiamento do estudo (se for oprofissional, caso). onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone) e fontes de financiamento do deve estudo for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho ser(se apresentado 1.4 –português, Resumo: Oinglês resumo do trabalhoedeve apresentado em em e espanhol, não ser deve exceder 170 português, inglês espanhol, não deve exceder palavras. palavras. Deve sereestruturado de acordo com os170 tópicos de Deve ser estruturado de de acordo análise crítica específicos cada com artigo.os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo.

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uso do conceito ACHADOS em substituição de RESULTADOS. tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas e figuras (gráficos, imagens, 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, seis esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa ge&id=11681. O autor Os1.5Art–igPalavras-chave: os de Revitranscritas são SisOtdeemátartigo ica devem contdescritores er as seguinoMeSH, ntmáximo, es emetc). Asdeve tabeldarasatenção devemanáliseaapresent ardeitens o umnúmero edetítRevisão unalochecklist em Integrativa» deve apresentar, «Tópicos de críticaos palavras-chave, acordo com os todos e artigo validá-los a subseis palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores meter disponíveis em ohttp://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www.nlm.nih. junto com artigo. MeSH, emTíportuguês, inglês ehttp://decs. espanhol (Pesquisar em: http:// O (gráf autoricos,deveimdar todos os itens e ge&id=11681. secções: tulo, Resumo, avras-chave,bvs.br/). Introdução, cabeçalvalidá-los ho e as fnaiguraschecklist agens,atenção etjunto c.) adevem gov/mesh/MBrowser.html e/ouPal Quando não www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs. a submeter com o artigo. Os Artigos de História e Memória devem conter as seguintes se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma Os Artigos de História e Memória devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção relevante por decisão Métpalavra-chave, odo nodeestudo, Revisesta ão pode Sistemátseriincluída ca, Apresent ação dodosautor.apresentsecções: ar Tema, o númeroEnfoque e título Formulação no respetivoPalavras-chave, rodapé. Quaisquer Introdução, considerada relevante no estudo, esta pode ser do Título, e Resumo, de Questões ou Hipóteses, incluída por decisão do autor. Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise 1.6 – Texto: Resul t a dos, I n t e rpret a ção dos Resul t a dos e Concl u são, abrevi a t uras usadas Levantamento em figura/tabela dadevemDocumentação ser descritas noe a Recolha Hipóteses, Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, 1.6 – Texto: de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Estrutura do texto: os de análise crítica deosumTópicos artigo dede História Resultados e Tópicos Conclusão, respeitando análise respei tandodedoosInvestigação Tópicos deEmpírica análise crídevem tica deconter um artasigseguintes o de rodapérespeitando daMemória mesma.de disponíveis ecrítica Os Artigos Estrutura texto: um artigo em de http://esenfc.pt/rr/?module=rr&tarHistória e Memória disponíveis em O autor deve dar atenção a todos os itens secções: Artigos devemIntrodução, as seguintes http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. ReviOssecções: são SiTítulo, stdeTítulo, emátInvestigação iResumo, ca diResumo, sponíPalavras-chave, vEmpírica eiTeórica, s emPalavras-chave, htQuestões tp://esenfconter cde.ptInvestigação/ /rr/?Introdução, mEnquaod 1.8 – Ciget=page&id=11681. ções: cinatações ser adirtodos etasjuntoou osincomdiitens retaos.artigo. Nae validá-los na dramento/Fundamentação eOtavalidá-los checklist a submeter autorAsdeve darpodem atenção Enquadramento/Fundamentação de checklist a submeter junto com o artigo. Hipóteses, Metodologia, Resultados,Teórica, DiscussãoQuestões e Conclusão, deve apresentado letra Metodologia, respeitando análise crítica um artigo ulInvestigação/Hipóteses, e=rr&tEmpírica argetos=Tópicos page&ided=11681. O autdeodeResultados, r deve darcrítica atdeeDiscussão nçãoInvesticitação Formato: diretatamanho , ouOteOtexto xt11,ualtexto ,espaço a trasernscri ção ipsis apresentado verbiems formato do textoemWord,formato e Conclusão, respeitando os Tópicos análise de um Arial, Formato: deve formato 1,5, semserjustificação, páginasem gação disponíveis em http://esenfc. pt/rr/?module=rdisponíveis Word, letra superior 11,de espaço sem esquerda justificação, 2,5cm e 1,5, margens e r&target=page&id=11681. O autor todos aosartigo toitensdosdeose validá-los iInvestigação tens e valinadá-checklist loEmpírica s na checkl ia submeter st adevesubmetdarjuntoemeratenção juhttp://esenfc. ntcomoOcomoaartigo. originalA4direita deve(margens ser3cm),aprArial, eemsentcoluna atamanho dae inferior entúnica, re(margens aspasevitando e superior acompanhada pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. autor páginas formato A4 inferior de deem negritos eesublinhados, atenção a todos os itens e validá-los na checklist a variação 2,5cm do e tipo margens dedeve 3cm), de letra,esquerda fundos deecor,direita etc.. Não incluirem submeter junto com o artigo. coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação oOsdeve artArtigos igo.dar Teóricos/Ensaios do aut o r, dat a de publ i c ação e númer o da pági n a. A ci t a ção devem conter as seguintes secções: notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginasdo tipo de letra, fundos de cor, etc.. Não deve incluir notas de Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvi- incluindo referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo indiretaimagens, , ou paráfetc.). rase,bibliográficas, deve serautores acompanhada dofigurasautaomaior r(gráficos, e datatenção a imagens, mento/Dissertação Conclusão,Palavras-chave, respeitando os Tópicos de NB: Os devem aos secções: Título, eResumo, Introdução, referências tabelas e dar análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando etc.). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa Osautor igos de deReviatenção sanálise ão Inatetodos gratcríticaivaosdevem contartigo erge&id=11681. as seguiTeórico/Ensaio ntes deO publredundâncias, r as normasevitando da erros, icação. A citaçãoejargão... nosintáticos texto devedoseguidiscurso, os Art Tópicos de um morfológicos deve darem itens e validá-los na checklist redundâncias, jargão... disponíveis http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa Apenas devem asecções: submeterTíjunto o artigo. Excecionalmente, nos ge&id=11681. autor deve atenção aIntodos os itens tulo, OcomResumo, PalNOTA: adarvras-junto chave, trodução, Amerie can1.71.7 Tabelas PsTabelas ychologieecosfiguras alfiguras Asso(gráficos, ci(gráficos, ationabsolutamente (APAimagens, 6ª edietc.): ção,necessários 2010) incluídos que sejam a validá-losqualitativos, na checklist para a submeter com o artigo. NOTA: ser imagens, etc.): Apenaspara devem estudos facilitar o trabalho de análise Excecionalmente, nos fundir-se estudos qualitativos, para facilitarE o compreensão ser incluídos do os artigo. que sejam necessários para Devemabsolutamente ser referidos no texto e estar compreensiva, podem as secções RESULTADOS Procedi mentdeConsidera-se oanálise s Metocompreensiva, dológitambém cos deaceitável Revisão fundir-se Integratiasva,secçõesconformenumerados os exemplporos ordem apresent no Tabelemserafunção 1.referidos Todosde cada os notipo.textoOs e trabalho podem a compreensão do artigo. Devem deados inclusão, DISCUSSÃO. o uso do conceito RESULTADOS E DISCUSSÃO. Considera-se também aceitável o estar numerados por ordem de inclusão, em função cada aos dados e resultados apresentados devemdeanteACHADOS em substituição de RESULTADOS. uso do substituição tipo. comentários aos dados ede resultados apresentados Resul tadosconceito e InteACHADOS rpretação eme Concl usão, respeide RESULTADOS. tando os autorescomentários cidevemtadosOsasanteceder dever ão const a r da l i s t a r e f e r ê nci a s ceder respetivas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas respetivas e figuras (gráficos, Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes devem apresentar oasnúmero e título em cabeçalho e as imagens, figuras Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes etc). As tabelas devem apresentar o número e título em secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método (gráficos, imagens, etc.) devem apresentar o número e título no bi b l i o gráf i c as. secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc.) devem de Revisão de Sistemática, Resultados, InterQuaisquer abreviaturas usadasrodapé. em figura/tabela Método RevisãoApresentação Sistemática,dos Apresentação dos respetivo apresentarrodapé. o número e título no respetivo Quaisquer pretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos devem ser descritas no rodapé da mesma. Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no Tabel a 1 críticaosdeTópicos de análise um artigo Revisãocrítica Sistemática disponíveis respeitando dedeanálise de um artigo de rodapé da mesma. em As Revisão http://esenfc.pt/rr/?mod 1.8 – Citações: Ascitações citaçõespodem podemser serdiretas diretasououindiretas. indiretas.NaNa rhttp://esenfc.pt/rr/?mod uturadeveSistemática Básidarca atenção de Citdisponíveis açãoa todos –ule=rr&target=page&id=11681. Citaosr refemitenserênci as nodevetextnaodarsegundo a APA.citaçãoCitações: OEst autor validá-los checklist direta, textual, a transcrição ipsis verbis texto original ule=rr&target=page&id=11681. O eautor atenção direta,ouou textual, a transcrição ipsisdoverbis do texto todos os itens validá-los na checklist a submeter junto com aasubmeter juntoecom o artigo. o artigo. Os Artigos de Revisão Integrativa devem conter as seguintes Os Artigos de Revisão Integrativa devem Introdução, conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Procesecções: Título, Resumo, Palavras-chave, dimentos Metodológicos de Revisão Integrativa, Introdução, Resultados Metodológicos de Revisão eProcedimentos Interpretação e Conclusão, respeitando os TópicosIntegrativa, de análise Resultados e Interpretação e Conclusão, respeitando os crítica de um artigo de Revisão Integrativa disponíveis em http://

Tipo de Citação no texto

Citação Direta e Indireta

1ª Citação

original deve ser entre apresentada entre aspas doe autor, acompanhada deve ser apresentada aspas e acompanhada data de do autor, data de publicação númeroindireta, da página. A citação publicação e número da página. eA citação ou paráfrase, indireta, ou paráfrase, do deve ser eacompanhada do autor e data deve ser acompanhada autor data de publicação. A citação as normas de texto publicação. A citação no da texto deve seguir no deve seguir as normas American Psychological Asso-da American (APA 6ª apresentados edição, 2010) ciation (APAPsychological 6ª edição, 2010)Association conforme os exemplos conforme os exemplos apresentados no Tabela 1. Todos os no Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de autores citados deverão constar da lista de referências referências bibliográficas. bibliográficas.

Citação entre parêntesis

Citações seguintes

Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA.

Obra de 1 autor

Tipo de Citação no texto

Obra de 2 autores

ObraObra de 1de autor 1 autor

Obra 2 autores Obra de 2deautores Obra 3 autores Obra de 3deautores

Walker (2007)Citação DiretaWalekerIndireta (2007)

1º Citação

Citações seguintes

(Walker, 2007) Citação(Walentreker, parêntesis 2007)

1ª Citação

Citações seguintes

1º Citação

Citações seguintes

Bradley, Ramirez, e Soo (1999)

Bradley et al. (1999)

(Bradley, Ramirez, & Soo, 1999)

(Bradley et al., 1999)

(2007) Walker eWalker Allen (2004) Walker Walker e Allen (2007) (Walker &(AlWalker, len, 2007)(Walker & All(eWalker, n, 2007) Walker e Allen (2004) Walker e Allen ( Walker & Allen, ( Walker & Allen, (2004) (2004) 2004) 2004) 2004) 2004)

Obra de 3 autores Bradley, Ramirez, e Soo Bradley et al. (1999) (Bradley, Ramirez, & (Bradley et al., 1999) (1999) Soo, 1999) Revista de Enfermagem Referência

Série IV - n.º 22 - JUL/AGO/SET 2019

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Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016

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taaçãos noDiterxtetoasegundo e IndiWalrketeraa(2007) EstrTiutpuoObra radeBásiCidetcaação1 deautnoCiorttaeçãoxto – Citar Walrefekrênci APA. erCi(2007)

tação entre parênt (WalkerCi, 2007) (Waleksiers, 2007) Obra de 2 autores Walker1ªe CiAllteanção(2004) CiWaltaçõesker eseguiAllenntes (Wal1ºkerCi&taçãoAllen, Ci(Waltaçõesker &seguiAllenn,tes Bradley, Bradley,Ramirez, Ramirez,Soo, Soo, Bradley Bradleyetetal.al.(2006) (2006) (Bradley, (Bradley,Ramirez, Ramirez, (Bradley (Bradleyetetal., al.,2006) 2006) Obra Obrade de44autores autores Obra de 4 autores e e Walsh Walsh (2006) (2006) Soo, Soo, & & Walsh, Walsh, 2006) 2006) Tipo Obra de Citdeação1 autnootrexto WalkerCi(2007) tação Direta e IndiWalret(2004) ção entre parênt(Wale2004) sikser, 2007) kera (2007) (Wal2004) kCier,ta2007) Obra Obrade de55autores autores Obra de 5 autores

Walker, Walker,Allen, Allen,Bradley, Bradley, Ramirez, Ramirez,eeSoo Soo(2008) (2008)

Walker Walkeretetal.al.(2008) (2008)

(Walker, (Walker,Allen, Allen, Bradley, Bradley,Ramirez, Ramirez,&& Soo, Soo,2008) 2008)

(Walker (Walkeretetal., al.,2008) 2008)

(National (NationalInstitute Institute ofofMental MentalHealth Health [NIMH], [NIMH],2003) 2003)

(NIMH, (NIMH,2003) 2003)

CitaWalçõeseyketersegui ta&çãoAlrez,len,& (Bradl Ci(Wal taçõeseykeretsegui nletn,es e Soo Bradl ale.Al(1999) Obra de 32autores BradlWaleky,er1ªRami eCiAltalçãoerez,n (2004) lnetnes (Bradl(Wal1ºey,kCierRami &al.Al, 1999) Wasserstein Wassersteinetetal.al. Wasserstein Wassersteinetetal.al. (Wasserstein (Wassersteinetetal., al., (Wasserstein (Wassersteinetetal., al., (2005) (2005) (2005) (2005) 2005) 2005) 2005) 2005) (1999) Soo, 1999) (2004) 2004) 2004) Walker (2007) Walker (2007) (Walker, 2007) (Walker, 2007) Obra de 1 autor

Obra Obrade de de6,6,6,ou ou oumais, mais, mais, Obra autoresautores autores

National NationalInstitute Instituteofof Grupos Grupos como Grupos comocomo Mental MentalHealth Health(NIMH, (NIMH, autores autores(identificados (identificados (identificados autores anteriormente com 2003) 2003) anteriormente anteriormente com com abreviatura) abreviatura) abreviatura) Grupos como autores UniversityofofPittsburgh Pittsburgh Grupos Gruposcomo como autores autores (sem (sem University (sem abreviatura) abreviatura) (2005) (2005) abreviatura) Fonte: Fonte:http://www.apastyle.org/ http://www.apastyle.org/

NIMH NIMH(2003) (2003)

Obradede23autautooresres Bradl Walkerey,eRami Allenrez,(2004)e Soo BradlWalekyeretealAl. l(1999) en (Bradl (Walkeery, Rami & Allreez,n, & (Bradl (Walkeery et&alAl.,le1999) n, Obra University Universityofof Soo, 1999) (University (Universityofof (University (Universityofof (1999) Pittsburgh Pittsburgh(2005) (2005) 2004) Pittsburgh, Pittsburgh,2005) 2005) 2004)Pittsburgh, Pittsburgh,2005) 2005) (2004)

NB: NB:Quando Quando oito oitorou mais(Bradl autores, autores, nomes nomesdos dos (Bradltemtem ey,autores, Rami ez,ouseguido &mais eyreticências etincluir alincluir ., 1999)oseoseadicionar Obra de 3 autores Bradley, Ramirez, e Soo Bradley et al. (1999) seis seisprimeiros primeirosautores, seguidodedereticências adicionaroo Revistaúltimo de Enfermagem último autor autor Referência - IV - n.° 11 - 2016 (1999) 1999)L.L. K.,K., Elkins, Louden, Louden, W., W.,Soo, Chan, Chan, Elkins, J.,J., Greaves, Greaves, D., D., House, House,

AsAscitações citaçõesdederecursos recursosdo(s) do(s)mesmo(s) mesmo(s)autor(es), autor(es),publicados publicados nana mesma mesma data, data, deve deve ser ser realizada realizada dede acordo acordo com com este este exemplo. exemplo. Exemplo: Exemplo:Vários Váriosartigos artigos(Walker, (Walker,2004a, 2004a,2004b, 2004b,2004c; 2004c;Walker Walker &&Allen, Allen,2004) 2004)referem referemque que(…). (…). Nota: Nota:Deve Deveindicar-se indicar-setambém tambémoonúmero númerodedepágina, página,no nocaso casodede citação citaçãotextual, textual,taltalcomo comonos nosexemplos: exemplos:Pereira Pereira(2009, (2009,p.p.20) 20) ou ou(Pereira, (Pereira,2009, 2009,p.p.20). 20).

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H., H., Milton, Milton, M.,...Van M.,...Van Kraayenoord, Kraayenoord, C.C. (2000). (2000). Mapping Mapping the the territory: territory: Primary Primary students students with with learning learning difficulties: difficulties: Literacy Literacyand andnumeracy: numeracy:Vol. Vol.2.2.Analysis. Analysis.Canberra, Canberra,Australia: Australia: Department DepartmentEducation, Education,Training Training and and Youth Youth Affairs. Affairs. - IV - n.° 11 - 2016

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1.9 1.9 - - Referências Referências bibliográficas: bibliográficas: AsAs referências referências selecionadas selecionadas devem devemser serpreferencialmente preferencialmenteprimárias. primárias.Devem Devemcolocar colocarem em evidência evidênciaasaspublicações publicaçõesmais maisrepresentativas representativasdo doEstado Estadodada Arte Artedadaproblemática, problemática,em emparticular particularasasdos dosúltimos últimos55anos. anos.AsAs fontes fontesdevem devemser serlocalizadas, localizadas,privilegiando privilegiandoaapesquisa pesquisaem embases bases dededados dadosdederevistas revistasnacionais nacionaiseeinternacionais internacionaisindexadas. indexadas.AsAs referências referênciasbibliográficas bibliográficasdevem devemestar estarelaboradas elaboradasdedeacordo acordo com comasasnormas normasdadaAmerican AmericanPsychological PsychologicalAssociation Association(APA (APA 6ª6ªedição, edição,2010). 2010).Todas Todaselas elasdeverão deverãoestar estarcitadas citadasno noartigo. artigo.AA lista listadedereferências referênciasbibliográficas bibliográficasnão nãodeverá deveráexceder exceder2020títulos. títulos.

Obras Obrasdo domesmo mesmoautor autorno nomesmo mesmoano ano Batello, Batello,C.C.F.F.(2009a). (2009a).Iridologia Iridologiaeeirisdiagnose: irisdiagnose:OOque queososolhos olhos podem podemrevelar revelar(3ª (3ªed.). ed.).São SãoPaulo, Paulo,Brasil: Brasil:Ground. Ground. Batello, Batello,C.C.F.F.(2009b). (2009b).Psicoiridologia PsicoiridologiaJung JungeeMétodo MétodoRayId. RayId. São SãoPaulo, Paulo,Brasil: Brasil:Cartex. Cartex.

Normas Normas dada American American Psychological Psychological Association Association (APA) (APA) (Exemplos) (Exemplos) Livros Livros Um Umautor autor Cunha, Cunha,M.M.I.I.(2008). (2008).OObom bomprofessor professoreeaasua suaprática prática(20ª (20ªed.). ed.). Campinas, Campinas,Brasil: Brasil:Papirus PapirusEditora. Editora.

Autor Autorcoletividade coletividade(organismo, (organismo,instituição…) instituição…) Ordem Ordem dos dos Enfermeiros. Enfermeiros. Comissão Comissão dede Especialidade Especialidade dede Enfermagem Enfermagem dede Saúde Saúde Infantil Infantil ee Pediátrica. Pediátrica. (2010). (2010). Guias Guias orientadores orientadores dede boa boa prática prática em em enfermagem enfermagem dede saúde saúde infantil infantileepediátrica pediátrica(Vol. (Vol.1). 1).Lisboa, Lisboa,Portugal: Portugal:Autor. Autor. Ministério MinistériodadaSaúde. Saúde.Direcção-Geral Direcção-GeraldadaSaúde. Saúde.(2008). (2008).Lesões Lesões musculoesquelética musculoesqueléticarelacionadas relacionadascom comootrabalho: trabalho:Guia Guiadede orientação orientaçãopara paraaaprevenção. prevenção.Lisboa, Lisboa,Portugal: Portugal:Autor. Autor.

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Obra Obratraduzida traduzida Yin, Yin,R.R.K.K.(2001). (2001).Estudo Estudodedecaso: caso:Planejamento Planejamentoeemétodos métodos(2ª (2ª ed.). ed.).(D. (D.Grassi, Grassi,Trad.). Trad.).Porto PortoAlegre, Alegre,Brasil: Brasil:Bookman. Bookman.(Obra (Obra original originalpublicada publicadaem em1984). 1984).

Dois Doisautores autores Oliveira, Oliveira, J.J. E.E. P.,P., && Milech, Milech, A.A. (2004). (2004). Diabetes Diabetes mellitus: mellitus: Clínica, Clínica,diagnóstico, diagnóstico,tratamento tratamentomultidisciplinar. multidisciplinar.São SãoPaulo, Paulo, Editor Editorliterário literário Brasil: Brasil:Atheneu. Atheneu. Barklry, Barklry,R.R.A.A.(Ed.). (Ed.).(2008). (2008).Transtorno Transtornodo dodeficit deficitdedeatenção/ atenção/ hiperatividade: hiperatividade:Manual Manualpara paradiagnóstico diagnósticoeetratamento tratamento(3ª (3ª Três, Três,quatro quatroou oucinco cincoautores autores ed.). ed.).Porto PortoAlegre, Alegre,Brasil: Brasil:Artmed. Artmed. Bell, Bell, M., M., Bush, Bush, D., D., Nicholson, Nicholson, P.,P., O’Brien, O’Brien, D., D., && Tran, Tran, T.T. (2002). (2002). Universities Universities online: online: AA survey survey ofof online online education education Capítulo CapítulodedeLivros Livros and andservices servicesininAustralia. Australia.Canberra, Canberra,Australia: Australia:Department Departmentofof Relvas, Relvas,A.A.P.P.(2007). (2007).AAmulher mulhernanafamília: família:Em Emtorno tornodela. dela.InInA.A.P.P. Education, Education,Science Scienceand andTraining. Training. Relvas Relvas&&M.M.Alarcão Alarcão(Eds.), (Eds.),Novas Novasformas formasdedefamílias famílias(2ª (2ªed., ed., pp. pp.229-337). 229-337).Coimbra, Coimbra,Portugal: Portugal:Quarteto. Quarteto. Seis Seisou oumais maisautores autores NB: NB:Incluir Incluirnanabibliografia bibliografiaososnomes nomesaté atésete seteautores autores Teses Teses Levy, Levy,S.S.N., N.,Silva, Silva,J.J.J.J.C., C.,Cardoso, Cardoso,I.I.F.F.R.,R.,Werberich, Werberich,P.P.M., M., Pimentel, Pimentel, F.F. L.L. (2003). (2003). Qualidade Qualidade dede vida vida do do doente doente Moreira, Moreira,L.L.L.L.S.,S.,Montiani, Montiani,H., H.,&&Carneiro, Carneiro,R.R.(1997). (1997).Educação Educação oncológico oncológico(Tese (TesededeDoutoramento). Doutoramento).Faculdade FaculdadededeMedicina Medicina em emsaúde: saúde:Histórico, Histórico,conceitos conceitoseepropostas. propostas.Brasília, Brasília,Brasil: Brasil: dadaUniversidade Universidadedo doPorto, Porto,Portugal. Portugal. Ministério MinistériodadaSaúde. Saúde.

Revista de Enfermagem Referência Revista Revistade deEnfermagem EnfermagemReferência Referência- IV - IV- n.° - n.°1111- 2016 - 2016

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Artigos de Publicações Periódicas Robalo, S. A. (2006). O enfermeiro e as consequências do cancro gástrico. Servir, 54(1), 28-32. Lopes, C. H. F., & Jorge, M. S. B. (2005). Interacionismo simbólico e a possibilidade para o cuidar interativo em enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem USP, 39(1), 103-108. Meyer, R., Harrison, S., Cooper, M., & Habibi, P. (2007). Successful blind placement of nasojejunal tubes in paediatric care: Impact of training and audit. Journal of Advanced Nursing, 60(4), 402-408. Galea, L. A., Uban, K. A., Epp, J. R., Brummelte, S., Barha, C. K., Wilson, W. L.,… Pawluski, J. L. (2008). Endocrine regulation of cognition and neuroplasticity: Our pursuit to unveil the complex interaction between hormones, the brain, and behaviour. Canadian Journal of Experimental Psychology, 62(4), 247-260. Documentos legislativos Decreto-Lei nº 122/07 de 27 de Abril. (2007). Diário da República nº 82/07, I Série. Ministério das Finanças e da Administração Pública. Lisboa, Portugal. Regulamento nº 123/11 de 18 de Fevereiro. (2011). Diário da República nº 35/11, II Série. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Franck, L. S., & Callery, P. (2004). Re-thinking family - centred care across the continuum of children’s healthcare. Recuperado de http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/ j.13652214.2004.00412.x/abstrat Sem autor Behaviour modification. (2007). Recuperado de http://www. educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Artigos de Publicações Periódicas Gallagher, S., Phillips, A. C., Oliver, C., & Carroll, D. (2008). Predictors of psychological morbidity in parents of children with intellectual disabilities. Journal of Pediatric Psychology, 33(10), 1129-1136. Recuperado de http://jpepsy. oxfordjournals.org/content/33/1 0/1129.full Potter, P., Deshields, T., Divanbeigi, J., Berger, J., Cipriano, D., Norris, L., & Olsen, S. (2010). Compassion Fatigue and Burnout : Prevalence among oncology nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing, 14(5). Recuperado de http://ons.metapress.com/content/ r744058h42804261/fulltext.pdf Teses Grinspun, D. (2010). The social construction of caring in nursing (Tese de Doutoramento). Recuperado de http://gradworks.umi. com/NR/68/NR68324.html NOTA: Caso os documentos possuam DOI (Digital Object Identifier) este deve ser apresentado na referência, exemplos:

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Documento impresso com DOI Edwards, A. S. (1957). Case Studies in Childhood Emotional Disabilities. Journal of Educational Psychology, 48(7), 470-471. doi: 10.1037/h0039337 Documento eletrónico com DOI Buckley, D., Codina, C., Bhardwaj, P., & Pascalis, O. (2010). Action video game players and deaf observers have larger Goldmann visual fields. Vision Research, 50(5), 548-556. Recuperado de http://www. sciencedirect.com/science/article/ B6T0W-4XVC4KW-1/2/18ef13d8ac72c9d722b905 102216d898. doi: 10.1016/j. visres.2009.11.018 2 – Procedimentos de submissão do artigo e documentos a juntar: 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Submeter Artigo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeada-mente informação sobre autores – num máximo de 7). 4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Integrativa Tópicos de Análise Crítica de Artigo de História e Memória Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (se aplicável); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 3 - Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// www.esenfc.pt/site/?m odule=rr&target=page&id=11682]. 4 - A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e História e Memória é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Av. Bissaya Barreto 3001 - 091 Coimbra

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses)

A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (se aplicável). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados). dados. Em formato papel só será publicada uma única versão do artigo).

Título do artigo:________________________________________________________________ Nome do(s) Autor(es/as):_________________________________________________________ Assinatura legível do Autor Principal:__________________________________________________ Local e data:__________________________________________________________________ Validação do Editor Chefe:________________________________________________________

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CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO (RIV___________) Tipo □ É um artigo original. Título □ É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). □ Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. Autores □ A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. □ O número de autores não é superior a 7. □ Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, □ categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo □ Está apresentado em português, inglês e espanhol. □ Não excede 170 palavras. □ Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/ Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática; Artigos de Revisão integrativa). Palavras-chave □ São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. □ Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) □ Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto □ O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão integrativa, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. □ O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. □ Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. □ Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. □ Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. □ Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5.

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□ Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm. □ Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. □ Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras □ São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. □ As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com o estilo APA (6º Edição, 2010). □ Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. □ Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. □ Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. □ É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. □ As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações □ Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. □ Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 6º edição, 2010). □ O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas □ Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 6º edição (2010; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. □ Todas estão citadas no texto. □ São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). □ Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO □ Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: □ Artigo integral; □ Checklist de autoverificação de verificação genérica; □ Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; □ Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos). Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016 Série IV - n.º 22 - JUL/AGO/SET 2019

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. doi: 10.12707/RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):3743. Disponível em: http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva -

Revista de Enfermagem Referência Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016

ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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HOW TO CITE REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Retirado de http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

APA - Article with DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. doi: 10.12707/RIII1292

ISO - Article with DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Electronic Format Document Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):3743. Disponível em: http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Article with DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Electronic Format Document MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva -

Revista de Enfermagem Referência

ABNT - Electronic Format Document MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Article with DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016 Série IV - n.º 22 - JUL/AGO/SET 2019

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Ficha Técnica / Technical Board Propriedade / Ownership:

Superior/deTechnical Enfermagem de Coimbra FichaEscola Técnica Board

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem

Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Propriedade / Ownership:

3001-091 Coimbra Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Telefs. - 239 487/ 255 / 239em 487Ciências 200Board (ext.da2077) FichaUnidade Técnica Technical de Investigação Saúde: Enfermagem

E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Enfermagem Referência)

.pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc Propriedade / Ownership: 3001-091 Coimbra

URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) Escola Superior Enfermagem Coimbra Telefs. - 239 487/de 255 / 239 487 200de (ext. 2077) Ficha Técnica Technical Board Ficha Técnica / Technical Board URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Ficha Técnica // Technical Board Ficha Técnica Technical Board Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Investigação) .pt (Unidade investiga@esenfc Propriedade // Ownership: Propriedade Ownership: Título 3001-091 de Registo de Marca Nacional / Trade registry:Referência) Coimbra URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista demark Enfermagem Propriedade Ownership: Escola de Enfermagem de Coimbra Propriedade //Superior Ownership:

Escola Coimbra INPI-402077 Telefs. -Superior 239 487 de 255Enfermagem / 239em 487 200de (ext. URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de2077) Investigação) Escola Superior de de Unidade de da Enfermagem Escola Superior de Enfermagem Enfermagem de Coimbra Coimbra Unidade de Investigação Investigação em Ciências Ciências dadeSaúde: Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Referência) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Unidade de Investigação em Ciências dadeSaúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Depósito Legal / Legal Deposit: . pt (Unidade Investigação) investiga@esenfc Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 3001-091 Coimbra Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55de Enfermagem Referência) 3001-091 Coimbra 119318/98 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista INPI-402077 3001-091 Coimbra Telefs. -- 239 487 200 3001-091 Coimbra Telefs. 239 487 255 255 // 239 239 487 487 200 (ext. (ext.de2077) 2077) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) Telefs. -- 239 487 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Telefs. 239 487 255 255 // 239 239 487 487 200 200 (ext. de 2077) referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Referência) ISSNe E.mail: (electronic version): Depósito Legal / Legal Deposit: E.mail: investiga@esenfc referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc 2182.2883 Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: 119318/98 ..pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) INPI-402077 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) URL: (Revista dede Enfermagem Referência) http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidadede deEnfermagem Investigação)Referência) ISSNp (electronic (printhttp://ui.esenfc.pt/rr/ version): ISSNe version): URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) 0874.0283 Depósito Legal / Legal Deposit: 2182.2883 Título Registo Título de de Registo de de Marca Marca Nacional Nacional // Trade Trade mark mark registry: registry: 119318/98 Título de Registo de Marca // Trade mark INPI-402077 Título de Registo demaquetização Marca Nacional Nacional TradeDesign: mark registry: registry: INPI-402077 Projecto gráfico e / Graphic ISSNp INPI-402077 (print version): INPI-402077 Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): 0874.0283 Depósito Legal // Legal Depósito LegalNogueira Legal Deposit: Deposit: Eurico 2182.2883 Depósito Legal // Legal 119318/98 Depósito Legal Legal Deposit: Deposit: 119318/98 Cristina Louçano Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: 119318/98 119318/98 Daniela Cardoso ISSNp (print version): Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): ISSNe (electronic version): 0874.0283 Eurico Nogueira ISSNe (electronic version): 2182.2883 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Maquetização / Layout: Cristina Louçano 2182.2883 2182.2883 FIG - Indústrias Gráficas S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt ProjectoDaniela gráfico e maquetização / Graphic Design: Cardoso ISSNp version): ISSNp (print (print Manuelversion): Alves Rodrigues ISSNp (print version): 0874.0283 ISSNp (print 0874.0283 Impressão / version): Printing: Eurico Nogueira Maquetização / Layout: 0874.0283 0874.0283 Tipografia Lousanense, Cristina Louçano FIG - Indústrias Gráficaslda S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt Projecto gráfico ee maquetização Projecto gráficoCardoso maquetização // Graphic Graphic Design: Design: Daniela Projecto gráfico e maquetização // Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Projecto gráfico e maquetização Graphic Design: Manuel Rodrigues Distribuição /Alves Distribution: Impressão / Printing: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Maquetização // Layout: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficaslda S.A.Fig@fig.pt fig@fig.ptwww.fig.pt www.fig.pt Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficas S.A. Cristina Louçano Daniela Cristina Cardoso Louçano Daniela Cardoso Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and maintenance: Distribuição / Cardoso Distribution: Tratamento Documental e Metadados: Daniela Daniela Cardoso Serviço de Informática Impressão / Printing: Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização // Layout: Serviço de Documentação da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, lda Fig@fig.pt www.fig.pt Maquetização // Layout: FIG -- Indústrias Gráficas Maquetização Layout: FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A.daFig@fig.pt Tiragem / Printing: Desenvolvimento e manutenção plataformawww.fig.pt /Platform development and maintenance: FIG -- Indústrias Gráficas FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A. Fig@fig.pt Fig@fig.pt www.fig.pt www.fig.pt 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Serviço Informática da ESEnfC Impressão / Printing: Impressão / Printing: Gabinete deLousanense, apoio a projetos da ESEnfC Impressão // Printing: Tipografia Impressão Printing: Tipografia Lousanense, lda lda Periodicidade / Periodicity: Tiragem / Printing: Tipografia Lousanense, lda Tipografia Lousanense, lda da plataforma /Platform development and maintenance: Trimestral / Quaterly Desenvolvimento e manutenção 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Distribuição / Distribution: Gabinete de apoio Distribuição apoio aa projetos projetos da da ESEnfC ESEnfC Preço /Gabinete Price:/ Distribution: Periodicidade / de Periodicity: Gabinete de apoio aa projetos da Gabinete de apoio projetos da ESEnfC ESEnfC 6 TiragemTrimestral /ePrinting: /eQuaterly Desenvolvimento manutenção da plataforma /Platform Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development development and and maintenance: maintenance: 1000 exemplares Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and Serviço de Informática Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and maintenance: maintenance: de Informática Assinatura anual / Annual subscription: Preço /Serviço Price: Serviço de Informática Serviço dePeriodicity: Informática 10 e Periodicidade / Tiragem6 //ePrinting: Printing: Tiragem Trimestral / Quaterly Tiragem // Printing: 1000 exemplares Tiragem Printing: 1000 exemplares Assinaturas / Subscriptions: Assinatura anual / Annual subscription: 1000 exemplares exemplares referencia@esenfc.pt Preço /1000 Price: 10 e / Periodicity: Periodicidade Periodicidade 6 e // Periodicity: Periodicidade Trimestral // Quaterly Periodicidade / Periodicity: Periodicity: Trimestral Quaterly Assinaturas / Subscriptions: Trimestral Quaterly Trimestral ///Quaterly Assinatura anual Annual subscription: referencia@esenfc.pt Preço Preço //10Price: Price: e Preço e Preço //66Price: Price: e 66 e e / Subscriptions: Assinaturas Assinatura anual Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: referencia@esenfc.pt Assinatura 10 Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: 10 e eanual 10 e 10 e Assinaturas Assinaturas // Subscriptions: Subscriptions: Assinaturas // Subscriptions: referencia@esenfc.pt Assinaturas Subscriptions:

referencia@esenfc.pt referencia@esenfc.pt referencia@esenfc.pt

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« Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT_Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UID/DTP/00742/2019 ».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico

SÉRIE IV - N.º 22 ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) A pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva num serviço de urgência The critically ill person submitted to non-invasive ventilation in an emergency department La persona en estado crítico que se somete a ventilación no invasiva en un servicio de urgencias Complicações do pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva: estudo transversal à luz de Roy Complications in immediate postoperative recovery from elective cardiac surgery: a cross-sectional study based on Roy’s theory Complicaciones del período posoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca electiva: un estudio transversal según Roy Eficácia de um programa educacional baseado no empowerment na perceção de autoeficácia em utentes com diabetes Effectiveness of an empowerment-based educational program in self-efficacy perception in patients with diabetes Eficacia de un programa educativo basado en el empoderamiento en la percepción de la autoeficacia en pacientes con diabetes Enfermagem forense: o que é lecionado na licenciatura de enfermagem em Portugal Forensic nursing: what is taught in the bachelor’s degree in nursing in Portugal Enfermería Forense: qué se enseña en el grado de enfermería en Portugal Estudo psicométrico da Escala de Práticas de Enfermagem na Gestão da Dor Psychometric study of the Nursing Care Scale for Pain Management Estudio psicométrico de la Escala de Prácticas de Enfermería en la Gestión del Dolor Necessidade real do doente: perceção de pessoas com ostomias intestinais sobre os fatores associados às complicações Patient’s real necessity: perception of people with intestinal stomas about factors associated with complications Necesidad real del paciente: percepción de las personas con estomas intestinales sobre los factores asociados a las complicaciones Os preditores à mudança de profissão de Enfermagem Predictors for changing to a non-Nursing profession Los predictores de los cambios a la profesión de Enfermería Padrão do consumo de álcool entre trabalhadores de uma universidade pública brasileira The patterns of consumption of alcohol among employees of a Brazilian public university Patrón de consumo de alcohol entre los trabajadores de una universidad pública brasileña Padronização de fármacos em carros de emergência nas unidades de terapia intensiva e emergência Standardization of drugs in emergency trolleys in intensive care and emergency units Estandarización de medicamentos en coches de emergencia en las unidades de terapia intensiva y emergencia Quando os cuidados continuados chegam ao fim: perspetivas de cuidadores informais sobre o momento da alta When long-term care comes to an end: informal caregivers’ perspectives on patient discharge Cuando los cuidados de larga duración terminan: perspectivas de los cuidadores informales sobre el momento del alta Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português Results of the implementation of the code stroke protocol in a Portuguese hospital Resultados de la implementación del protocolo código ictus en un hospital portugués Riscos psicossociais dos enfermeiros que prestam assistência ao doente crítico Psychosocial risks of nurses who provide care to critically ill patients Riesgos psicosociales de los enfermeros que prestan asistencia al paciente crítico Uso de três tipologias de um andarilho: impacto no perfil de desempenho funcional de idosos institucionalizados Use of three types of walkers: impact on the functional performance profile of institutionalized older adults Uso de tres tipologías de andador: impacto en el perfil del desempeño funcional de las personas mayores institucionalizadas ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL)/ HISTORICAL RESEARCH ARTICLE (ORIGINAL) Enfermagem nos diários das sessões das câmaras do reino de Portugal, entre 1900 e 1910 Nursing in the logbooks of sessions of the Houses of the Portuguese monarchy, between 1900 and 1910 Enfermería en los diarios de las sesiones de las cámaras del Reino de Portugal entre 1900 y 1910 ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW PAPERS Estratégias de retenção de profissionais de enfermagem nos hospitais: protocolo de scoping review Strategies for nurse retention in hospitals: scoping review protocol Estrategias de retención de los profesionales de enfermería en los hospitales: protocolo de revisión exploratoria

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT Newsletter UICISA: E