Vª Série - Edição Nº 7 by Revista de Enfermagem Referência

ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

SÉRIE V

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2021

Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem/Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Chefe/Editor-in-Chief Tereza Barroso, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Adjunta/Deputy Editor Isabel Gil, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editores Sénior/Senior Editors Aida Cruz Mendes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra João Alves Apóstolo, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Aliete Cunha Oliveira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Amorim Rosa, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Salgueiro Amaral, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Arménio Cruz, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Graça Henriques, Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Universidade de Coimbra João Malva, Universidade de Coimbra Joaquim Alvarelhão, Universidade de Aveiro Luís Loureiro, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Luís Sousa, Universidade de Évora Manuel José Lopes, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Instituto Politécnico de Leiria Paulo Queirós, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Ricardo Ferreira, Hospitais da Universidade de Coimbra Rosa Lopes – Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional / International Editorial Board Afaf Meleis, University of Pennsylvania, Estados Unidos da América do Norte Alacoque Lorenzini Herdemann, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, University of Adelaide, Austrália António Almeida Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil Arja Holopainen, Nursing Research Foundation, Finlândia Carl von Baeyer, University of Saskatchewan, Canadá Christine Webb, University of Plymouth, Reino Unido Cíntia Fassarella, Universidade do Estado do Rio de Janeiro Dalmo Machado de Lima, Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Universidade Autónoma do Estado de México, México Deborah Finnell, Johns Hopkins School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Eufemia Jacob, University of California, Estados Unidos da América do Norte Francisco Durán, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Félix Lana, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Gilberto Reis da Silva, Universidade Federal da Bahia, Barsil Heidi Parisod, University of Turku, Finlândia Isabel Costa Mendes, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde, Brasil Jane Salvage, International Council of Nurses Global Nursing, Reino Unido Joakim Öhlén, Universidade de Gothenburg, Suécia Lam Nogueira Bernice, Instituto Politécnico de Macau, Macau Manuel Amezcua, Fundação Índex, Espanha Márcio Tadeu Francisco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil María Castañeda Hernández, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, University of Adelaide, Austrália Miwako Honda, Tokyo Medical Center, Japão Nancy Reynolds, Johns Hopkins University School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Pirkko Kourri, Savonia University of Applied Sciences, Finlândia Rattikorn Mueannadon, Boromarajonani College of Nursing, Tailândia Rodrigo Chácon Ferrera, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Espanha Zoe Jordan, University of Adelaide, Austrália Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc. pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos para versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra. Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 T he Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bissaya Barreto s/n - 3004-011 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: https://rr.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full text) https://rr.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)

Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA. Coimbra, 2010- . Revista de Enfermagem Referência / prop. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. - Série III, nº1 (jul. 2010) - nº12 (dez. 2013); Série IV, nº1 (mar. 2014) - nº23 (dez. 2019); Série V, nº1 (mar. 2020)- . Coimbra: Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. - 27 cm. Trianual.- A partir da Série IV a periodicidade é trimestral. - A partir da Série V a periodicidade é em sistema de publicação em fluxo contínuo. Continuada de: Referência: Revista de Educação e Formação em Enfermagem, iniciada em 1998. ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

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Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www. esenfc.pt/rr Sistema de publicação em fluxo contínuo, divulgação em formato digital. Nossa missão: Compartilhar a luz do conhecimento

Aims and Scope The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education. Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr Rolling pass publishing system, digital dissemination. Our mission: Sharing the light of Knowledge

SUMÁRIO

EDITORIAL/ EDITORIAL Methodological sophistication: some difficulties in nursing research Sofisticação metodológica: algumas dificuldades na investigação em enfermagem Margareth Santos Zanchetta

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) A autonomia funcional como determinante da qualidade de vida em pessoas com artrite reumatóide Functional autonomy as a determinant of quality of life in people with rheumatoid arthritis Ana Almeida Ribeiro; Diana Nunes; Liliana Clemente; Mariana Monteiro; Mauro Mota; Maria Adriana Henriques; Madalena Cunha

A integração da família nos cuidados de enfermagem: perspetiva de enfermeiros e estudantes de enfermagem Integrating the family into nursing care: nurses’ and nursing students’ perspectives João Manuel da Graça Frade; Carolina Miguel Graça Henriques; Maria de Fátima Graça Frade

Comunicação com a equipa de saúde intensivista: perspetiva da família de crianças hospitalizadas Communicating with the intensive care team: the perspective of hospitalized children’s families Jéssica Stragliotto Bazzan; Viviane Milbrat Marten; Ruth Irmgard Bärtschi Gabatz; Milena Munsberg Klumb; Eda Schwartz

Conhecimentos dos estudantes de enfermagem sobre suporte básico de vida Nursing students’ knowledge about basic life support Hugo Miguel Santos Duarte; Maria dos Anjos Coelho Rodrigues Dixe

Cuidados de enfermagem omissos num contexto hospitalar português: perceção dos enfermeiros sobre estratégias minimizadoras Missed nursing care in a Portuguese hospital: nurses’ perceptions of minimizing strategies Ivo Cristiano Soares Paiva; António Fernando Salgueiro Amaral; Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira

Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma: avaliação da validade e fiabilidade Positioning Scale for Adaptation to Retirement: validity and reliability assessment Ana Teresa Martins Pedreiro; Luís Manuel de Jesus Loureiro; Maria Isabel Guedes Loureiro; Helena Maria Almeida Macedo Loureiro

Fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária Predictive factors for diabetic neuropathy in older people treated in primary care Izabelle de Fátima Alves dos Reis; Luciano Ramos de Lima; Mani Indiana Funez; Silvana Schwerz Funghetto; Manoela Vieira Gomes da Costa; Mateus Medeiros Leite; Marina Morato Stival

O tratamento diretamente observado na estratégia de controlo da tuberculose em Portugal Directly observed therapy in the tuberculosis control strategy in Portugal Maria Isabel Pereira da Silva; Beatriz Rodrigues Araújo; João Manuel da Costa Amado

Prática clínica dos enfermeiros na prevenção da infeção associada ao cateter venoso central Nurses’ clinical practice for the prevention of central venous catheter-related infections Vera Ângela Lopes Pires; Matilde Delmina da Silva Martins; Teresa Isaltina Gomes Correia

Programa de intervenções assistidas por animais para crianças com transtorno do espectro autista Program of animal-assisted interventions for children with autism spectrum disorder Tassiana Potrich; Rosane Gonçalves Nitschke; Maria Isabel Dias Marques; Selma Maria da Fonseca Viegas

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7

pp. 1 - 2

Translation, cultural adaptation, and validation of the Venous International Assessment Scale to European Portuguese Tradução, adaptação cultural e validação da Venous International Assessment Scale para português europeu Paulo Santos-Costa; Liliana B. Sousa; Julio C. de La Torre-Montero; Anabela Salgueiro-Oliveira; Pedro Parreira; Margarida Vieira; João Graveto

Vivências de estudantes como espetadores de situações de bullying Students’ experiences as bystanders to bullying Claudio Romualdo; Wanderlei Abadio de Oliveira; Jorge Luiz da Silva; Diene Monique Carlos; José Eugenio Rodríguez Fernández; Maria das Graças Bomfim de Carvalho; Marta Angélica Iossi Silva

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL)/ HISTORICAL RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) Movimentos de profissionalização histórica: a relação entre as catástrofes sociais e a enfermagem moderna Historical professionalization movements: the relationship between social disasters and modern nursing Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos; Isabel Cristina Mascarenhas Rabiais; José Joaquim Penedos Amendoeira; Amélia Simões Figueiredo; Sílvia Maria Alves Caldeira Berenguer; Maria Cristina Queiroz Vaz Pereira

ARTIGOS DE REVISÃO/ REVIEW ARTICLES ARTIGOS TEÓRICOS/ENSAIOS/THEORETICAL ARTICLES/ESSAYS O conceito multidimensional de autonomia: uma análise conceptual recorrendo a uma scoping review The multidimensional concept of autonomy: a conceptual analysis using a scoping review Andreia Maria Novo Lima; Maria Manuela Ferreira da Silva Martins; Maria Salomé Martins Ferreira; Soraia Dornelles Schoeller; Vítor Sérgio de Oliveira Parola

Adesão terapêutica: contributos para a compreensão e intervenção Therapeutic adherence: contributions to understanding and intervention Ana Paula Forte Camarneiro

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7

EDITORIAL

Sofisticação metodológica: algumas dificuldades na investigação em enfermagem

Methodological sophistication: some difficulties in nursing research Sofisticación metodológica: algunas dificultades en la investigación de enfermería Margareth Santos Zanchetta1 https://orcid.org/0000-0003-2321-9438 Daphne Cockwell School of Nursing, Faculty of Community Services - Ryerson University

Observações iniciais O conhecimento aparece em muitas formas incluindo filosofia, teoria, investigação, prática, senso comum, especialidade e estudiosidade. O trabalho académico abarca vários paradigmas e interliga filosofia, teoria, investigação e prática (Meleis, 1991). Um trabalho sofisticado é caracterizado pela sua complexidade, profundidade e eficácia. O rigor metodológico envolve a busca pela excelência com uma meticulosa atenção ao detalhe e uma precisão constante. Uma mundivisão é inspirada e orientada por pressupostos filosóficos em intersecções com desenhos e métodos de investigação (Creswell & Creswell, 2018). Sofisticação metodológica na investigação em enfermagem A tendência internacional de prossecução de estudos de pós-graduação por parte dos enfermeiros teve um impacto significativo e sistémico no ensino, gestão, prática e investigação em enfermagem nos seus países de origem. O diálogo internacional em equipas de investigação interdisciplinares e multidisciplinares estimula o avanço da investigação em enfermagem. Nessas colaborações intelectuais, os enfermeiros deparam-se com novas teorias, modelos teóricos e conceptuais, e enquadramentos. Aprendem sobre desenhos de investigação inovadores e desconhecidos, métodos criativos de recolha de dados e métodos estimulantes de análise de dados, mobilizando estratégias para a disseminação de resultados. A existência de tantas oportunidades de inovação na investigação em enfermagem põe em risco a fiabilidade e o rigor metodológico da investigação. Pode haver uma disrupção na metodologia devido a um fascínio implícito em ofuscar a necessidade de harmonia entre os elementos de um projeto de investigação. Portanto, é necessária uma reflexão profunda sobre o paradigma científico subjacente a um projeto, as suas raízes filosóficas e as suas premissas. A falta de consciência das lacunas ao nível do conhecimento pessoal em muitas áreas teóricas, conceptuais e processuais resulta na escrita e implementação de projetos de investigação incoerentes, contraditórios e desnecessariamente complexos. Consequentemente, os investigadores são induzidos em erro e utilizam um método teórico-concetual incompatível que é erroneamente entendido como uma estrutura “sofisticada” e “avançada”. Estas lacunas no conhecimento e conceções erradas indetetáveis atrasam o desenvolvimento das competências individuais de investigação.

Autor de correspondencia Margareth Santos Zanchetta E-mail: mzanchet@ryerson.ca

Que argumentação? Na investigação em enfermagem, o conhecimento requer matéria-prima, núcleo, essência, substância, estratégia, ferramenta e um objetivo para orientar o esforço de descoberta científica. Um enfermeiro investigador qualificado está bem posicionado para valorizar e reconhecer a necessidade de aprender sobre todas as características relacionadas com a investigação num âmbito alargado. Adotar o desenho de investigação considerado como sendo de prestígio, o gold-standard, e os seus Como citar este artigo: Zanchetta, M. (2021). Sofisticação metodológica: algumas dificuldades na investigação em enfermagem. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e21ED7. https://doi.org/10.12707/RV21ED7

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e21ED7 DOI: 10.12707/RV21ED7

Zanchetta, M. et al.

métodos não é suficiente para desenvolver investigação de elevada qualidade. Na realidade, existem perigos associados à paixão, defesa e interesse cegos por apenas um tipo de desenho de investigação. Esta tendência não é uma preocupação recente para os estudiosos da investigação em enfermagem. Por exemplo, Meleis (1987) identificou o perigo de uma abordagem de investigação não variada quando fez um apelo seminal à paixão pela substância e essência da enfermagem em todas as áreas de desenvolvimento do conhecimento. Meleis (1987) defende que a disciplina de enfermagem resulta de polarização, dicotomias e paradoxos, o que também é evidente no domínio da investigação. Meleis propõe que primeiro se pense no conhecimento que é necessário ou se pretende produzir e que depois se pense no método mais adequado para o alcançar. O foco deve ser a essência do conhecimento, seguido de reflexões sobre as lacunas de conhecimento num determinado paradigma científico, orientando assim os investigadores a situar o trabalho dentro desse paradigma. Como consequência natural, o investigador consegue identificar métodos compatíveis de descoberta enquanto reflete sobre a forma como a investigação pode contribuir para o desenvolvimento das metodologias de investigação em enfermagem e, em última análise, para a melhoria da saúde da população. Sem defender quaisquer “demónios ou anjos” nos desenhos de investigação, Meleis aconselha os leitores a analisar de que forma os métodos de investigação em enfermagem podem ser combinados para desenvolver as metodologias de investigação. O foco nos métodos de investigação convida a uma conversa sobre sofisticação metodológica na produção de conhecimento significativo em enfermagem. Meleis (1987; p. 8) defende que: “Uma paixão pelo conhecimento que pode guiar o caminho para o alcançar, incluindo método e refinamento”. Hoje em dia, a ênfase num determinado desenho e método de investigação não garante sofisticação metodológica para manter a qualidade do conhecimento produzido. As qualidades e competências técnicas e pessoais do enfermeiro investigador são essenciais para alcançar um trabalho académico dessa excelência. Como experiente editor de revista brasileira e leitor de investigação internacional, posso afirmar que alguns autores não aderem fortemente a fundamentos teóricos e filosóficos. Todo o projeto fica privado de um ‘diálogo’ interno . . . gerando confusão na interpretação de dados . . . e conclusões inócuas. (Dr. Marcelo Medeiros, comunicação pessoal, 7 de novembro de 2020) De salientar que a paixão, entusiasmo e adesão à realização de um bom trabalho por parte do enfermeiro investigador não são suficientes. É fundamental que ele tenha uma atitude destemida perante a incerteza do conhecimento inspirada por princípios éticos de verdade, confiança, transparência e empenho num trabalho científico, juntamente com uma contribuição social fundamentada. A transferência de conhecimentos de enfermagem na investigação entre países com línguas e posições de maturidade distintas na investigação em enfermagem pode colocar desafios adicionais. A educação superficial ou limitada da filosofia da ciência, do desenvolvimento/validação de instrumentos e dos métodos refinados de análise de dados/ resultados comprometem a aquisição e consolidação de competências de investigação a qualquer nível de especialização. O ensino e a prática de graves insuficiências metodológicas, que são erroneamente consideradas aceitáveis, compromete a educação e a prática do enfermeiro cientista. O desconhecimento das competências não desenvolvidas questiona a identidade do enfermeiro investigador com conhecimentos consolidados. Se esta identidade distorcida caracterizar um supervisor de investigação, existe o risco de os estudantes de mestrado e doutoramento replicarem e perpetuarem as lacunas não identificadas na formação de uma nova geração de enfermeiros investigadores. Se a sofisticação metodológica como método de desenvolvimento de investigação pudesse ser traduzida por expressões simples tais como fazer bem o trabalho, trabalhar de forma simples, lógica e coerente, a sua identificação e valorização dependeria da interpretação que os investigadores fizessem desses conselhos simples. Pensamentos disruptivos? A literatura internacional está inundada de problemas, preocupações e avisos sobre a qualidade na investigação em enfermagem. Apesar do incentivo à discussão coletiva e à reflexão individual, este tema parece menos apelativo para muitos educadores de enfermagem, estudantes de graduação e pós-graduação, bolseiros de pós-doutoramento e investigadores. A inovação, a recriação e a criatividade também caracterizam os esforços de investigação em enfermagem para resolver os problemas da população e melhorar a sua saúde e qualidade de vida. Os enfermeiros são convidados a serem audazes na exploração de muitas fontes de conhecimento para construírem as suas próprias metodologias de investigação, fundamentadas em ideias filosóficas e enquadramentos teóricos significativos. O escrutínio das ideias prevalecentes pode reformular conceitos tradicionais incontestáveis. Contudo, a elegância de formular novas respostas para problemas humanos complexos é uma nova iniciativa para a enfermagem enquanto ciência e prática baseada na ciência. “Não vale a pena ter métodos de investigação altamente sofisticados se o objeto de investigação ou a pergunta de investigação não resultar em algo novo.” (Dra. Denise Munari; comunicação pessoal, 6 de novembro de 2020). Consequentemente, o conhecimento do investigador pode ser organizado num grau mais reflexivo de conhecimento do conhecimento (Morin, 1982). Responder a questões complexas e manter a sua essência sem ser simplista é o cerne da contribuição teórica da complexidade para a ciência (Morin, 1982). A aplicação de conhecimentos de outras disciplinas, demonstrando a maturidade intelectual de um investigador, é normalmente menos prevalecente em relatórios de investigação e artigos publicados. Os revisores de manuscritos verificam frequentemente que os autores Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e21ED7 DOI: 10.12707/RV21ED7

Zanchetta, M. et al.

são incapazes de integrar toda a estrutura científica num manuscrito. Por outro lado, os próprios autores têm sido surpreendidos pela incapacidade de alguns revisores em compreender a utilização de métodos de investigação menos frequentes ou totalmente novos. De facto, alguns revisores parecem sentir-se intimidados por estruturas/ideias teóricas/concetuais e metodologias de investigação desconhecidas que poderiam informar os leitores sobre o avanço nas metodologias de investigação e no pensamento concetual em enfermagem. O medo em aceitar a novidade e a inovação confirma a falta de interesse em atualizar o conhecimento, o que é evidente no atual ritmo acelerado das metodologias de investigação. Mesmo no processo de escrita de um manuscrito académico a ser submetido para revisão/publicação, o estilo de escrita académica simples, concisa, clara e objetiva é erradamente entendido como sendo desprovido de fundamentos filosóficos. O discurso implícito no complexo processo de escrita académica deve ser sustentado por uma sólida base filosófica (Volpato, 2011, p. 374): Os cientistas brasileiros necessitam urgentemente de uma revolução no pensamento. Nossos cursos de pós-graduação não têm sido bem sucedidos na superação dessas barreiras de pensamento. Devemos ser empreendedores ao visualizarmos a evolução do conhecimento e devemos nos aventurar sem medo em pensamentos inovadores. Outra sofisticação relacionada com a investigação está na tecnologia. Esta sofisticação foi possivelmente alcançada na preparação de manuscritos para publicação com o recurso a pesquisas online de semelhanças no conteúdo, revisão gramatical e escrita académica, representando, portanto, um tipo complementar de sofisticação metodológica. “a utilização de ferramentas virtuais não é recente, mas os ambientes virtuais são dinâmicos e populares embora já não sejam novos ... mas vale a pena mencionar que também há sofisticação técnico-metodológica na investigação experimental, mesmo na tecnologia de base.” (Dra. Ivone Cabral; comunicação pessoal, 7 de novembro de 2020). Conclusão A sofisticação metodológica é um padrão desejado para melhorar a qualidade e a reputação da investigação em enfermagem, principalmente em países com interesse no seu desenvolvimento e consolidação. Um apelo à ação dos leitores pode incluir (a) um incentivo para retomar o velho hábito de ler um livro sobre obras filosóficas e teóricas para abolir o uso da “enciclopédia online de conhecimento fast-food” pelos futuros cientistas; (b) formação contínua numa língua estrangeira (francês, inglês, italiano, alemão, etc.) para garantir a utilização segura das obras de autores internacionais; (c) intercâmbio intelectual e diálogo para reforçar as capacidades de pensamento crítico; e (d) proteção do interesse e capacidade de fazer bem o trabalho científico com integridade, verdade e qualidade. Referências bibliográficas Creswell, J. W., & Creswell, J. D. (2018). Research design: Qualitative, quantitative and mixed methods approaches (5th ed.). Sage. Meleis, A. I. (1991). Theoretical nursing: Development & progress (2nd ed.). Lippincott. Meleis, A. I. (1987). Revisions in knowledge development: A passion for substance. Scholarly Inquiry for Nursing Practice: An International Journal, 1(1), 5-19. https://doi.org/10.1891/0889-7182.1.1.5 Morin, E. (1982). Le système, paradigme ou/et théorie. In E. Morin (Ed.), Science avec conscience (pp. 172-189). Arthème Fayard. Volpato, G. L. (2011). Ciência, publicação e redação científica. Revista Eletrônica de Enfermagem, 13(3), 374. https://doi.org/10.5216/ree. v13i3.13452

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e21ED7 DOI: 10.12707/RV21ED7

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

A autonomia funcional como determinante da qualidade de vida em pessoas com artrite reumatóide Functional autonomy as a determinant of quality of life in people with rheumatoid arthritis La autonomía funcional como determinante de la calidad de vida en personas con artritis reumatoide

Ana Almeida Ribeiro 1, 2, 3, 9 https://orcid.org/0000-0001-8952-6778 Diana Nunes 4 https://orcid.org/0000-0003-4056-8509 Liliana Clemente 4 https://orcid.org/0000-0003-2151-8477 Mariana Monteiro 5 https://orcid.org/0000-0001-8262-1334 Mauro Mota 4, 6, 7, 8 https://orcid.org/0000-0001-8188-6533 Maria Adriana Henriques 3 https://orcid.org/0000-0003-0288-6653 Madalena Cunha 4, 7, 9 https://orcid.org/0000-0003-0710-9220

Resumo Enquadramento: A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune, crónica, progressiva e potencialmente incapacitante. As atividades de autocuidado aliviam os sintomas e complicações das doenças, reduzem o tempo de recuperação e a taxa de hospitalização. Objetivos: Avaliar a relação da autonomia funcional com a qualidade de vida (QDV) em pessoas com AR. Metodologia: Estudo descritivo, analítico-correlacional e transversal, desenvolvido na região norte de Portugal, com amostra de 139 pessoas com AR (79,86% mulheres). Instrumento de colheita de dados, onde consta: caracterização sociodemográfica; escala Health Assessment Questionnaire (avaliação da autonomia funcional) e Questionário EQ-5D (avaliação da QDV). Resultados: O valor médio de incapacidade foi de 1,029 (incapacidade moderada), apresentando 48,9% da amostra incapacidade leve, 43,2% moderada e 7,9% elevada. Pontuaram com razoável QDV 90,6% dos participantes e 9,4% com fraca. As pessoas com maior incapacidade, logo menor autonomia funcional, apresentam menor QDV. Conclusão: A autonomia funcional impacta a QDV, influenciando-a positivamente. As intervenções de enfermagem carecem de ser ajustadas às necessidades da pessoa com AR na promoção da autonomia. Palavras-chave: artrite reumatóide; autonomia funcional; qualidade de vida

Centro Hospitalar Tondela Viseu, EPE, Viseu, Portugal

Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa, (CIDNUR) Lisboa, Portugal

Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde de Viseu, Viseu, Portugal

Santa Casa da Misericórdia de Seia, VAMOS – Serviço Especializado em Demência, Seia, Portugal

Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Unidade Local de Saúde da Guarda, Hospital Nossa Senhora da Assunção, Seia, Portugal 8

Capítulo Phi Xi da Sigma Theta Tau International, Coimbra, Portugal

Autor de correspondência Ana Almeida Ribeiro E-mail: anaalmeidaribeiro@hotmail.com

Recebido: 19.10.20 Aceite: 23.06.21

Abstract Background: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, progressive, and potentially disabling autoimmune disease. Self-care activities relieve symptoms and complications of diseases and reduce recovery time and hospital admission rates. Objective: To assess the association between functional autonomy and quality of life (QOL) in people with RA. Methodology: Descriptive, analytical-correlational, and cross-sectional study, developed in the northern region of Portugal, with a sample of 139 people with RA (79.86% women). The data collection instrument included a sociodemographic characterization, the Health Assessment Questionnaire (assessment of functional autonomy), and the EQ-5D Questionnaire (assessment of QOL). Results: The mean value of disability was 1.029 (moderate disability), with 48.9% of the sample showing mild disability, 43.2% moderate disability, and 7.9% severe disability. 90.6% of participants had a reasonable QOL, and 9.4% had a poor QOL. People with greater disability and consequently less functional autonomy have lower QOL. Conclusion: Functional autonomy impacts QOL, influencing it positively. Nursing interventions need to be adjusted to the needs of patients with RA to promote their autonomy. Keywords: arthritis, rheumatoid; functional autonomy; quality of life Resumen Marco contextual: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, crónica, progresiva y potencialmente incapacitante. Las actividades de autocuidado alivian los síntomas y las complicaciones de la enfermedad, reducen el tiempo de recuperación y la tasa de hospitalización. Objetivo: Evaluar la relación de la autonomía funcional con la calidad de vida (CDV) en personas con AR. Metodología: Estudio descriptivo, analítico-correlacional y transversal, desarrollado en la región norte de Portugal, con una muestra de 139 personas con AR (79,86% mujeres). Se usó un instrumento de recogida de datos, donde consta: caracterización sociodemográfica; escala Health Assessment Questionnaire (evaluación de la autonomía funcional) y Cuestionarios EQ-5D (evaluación de la CDV). Resultados: El valor medio de incapacidad fue de 1,029 (incapacidad moderada), el 48,9% de la muestra presentó incapacidad leve, el 43,2% moderada y el 7,9% elevada. El 90,6% de los participantes puntuaron la CVD como razonable y el 9,4% como mala. Las personas con mayor incapacidad, por lo tanto, menor autonomía funcional, presentan menor CDV. Conclusión: La autonomía funcional impacta la CDV e influye en ella de forma positiva. Las intervenciones de enfermería deben ajustarse a las necesidades de la persona con AR para promover su autonomía. Palabras clave: artritis reumatoide; autonomía funcional; calidad de vida Como citar este artigo: Ribeiro, A. A., Nunes, D., Clemente, L., Monteiro, M., Mota, M., Henriques, M. A., & Cunha, M. (2021). A autonomia funcional como determinante da qualidade de vida em pessoas com artrite reumatóide. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20171. https://doi.org/10.12707/RV20171

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20171 DOI: 10.12707/RV20171

pp. 1 - 8

Ribeiro, A. A. et al.

Introdução A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crónica, autoimune e multissistémica, que causa sintomas como dor, rigidez articular, edema articular e deformidades, bem como alterações no estado de ânimo, incluindo fadiga e depressão (Shin, 2020), que leva a limitações significativas, que tornam simples atividades da vida diária em verdadeiros desafios (Shao et al., 2020), disruptivos da vivência familiar, societária, autoconceito e estados de ânimo (Ribeiro et al., 2020). As atividades de autocuidado aliviam os sintomas e as complicações das doenças, reduzem o tempo de recuperação e reduzem a taxa de hospitalização e re-hospitalização (Santos et al., 2017). A monitorização e gestão da qualidade de vida nas pessoas com AR é um desafio para a própria redução do impacto causado pela doença. A investigação conduzida concorre para a caracterização da população-alvo do estudo e assume-se como um determinante de suporte à construção de intervenções eNURSING, previstas num estudo mais amplo que esta integra. O objetivo deste estudo consiste em avaliar a relação da autonomia funcional com a qualidade de vida (QDV) em pessoas com AR assistidas na consulta de reumatologia de uma unidade hospitalar da zona norte de Portugal.

Enquadramento A AR é uma doença autoimune, crónica, progressiva e potencialmente incapacitante (Sousa et al., 2017). As causas são ainda desconhecidas, contudo, sendo de origem autoimune, ocorre uma desregulação do sistema imunitário, havendo uma reação deste contra as estruturas do próprio indivíduo (Figueiredo & Martins, 2016), que no caso específico da AR, tem como principal alvo o tecido sinovial. Segundo a Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR), numa fase inicial esta patologia provoca inflamação das articulações periféricas, nomeadamente, nas articulações das mãos e dos pés. À medida que a doença progride, mais articulações podem inflamar, incluindo ombros, cotovelos, ancas e joelhos, levando à destruição do tecido articular e periarticular (Rocha, 2019), o que pode originar deformidades. Estas deformidades provocam assimetria, causando um impacto significativo na autonomia funcional, independência e na qualidade de vida do doente (Figueiredo & Martins, 2016). A AR afeta 0,5% da população adulta no mundo, apresentando uma prevalência em Portugal de 0,7% (Sousa et al., 2017), sendo duas a quatro vezes mais incidente nas mulheres do que nos homens, com o pico da ocorrência a registar-se após a menopausa. Importa notar que, ainda assim, em todas as idades pode-se desenvolver a doença, incluindo na adolescência (Figueiredo & Martins, 2016). A sua apresentação clínica é muito heterogénea e sistémica, não se circunscrevendo apenas à inflamação articular, apresentando sintomas como dor, fadiga, rigidez matinal, perda de força muscular, perda da amplitude de

movimento das articulações, alterações na qualidade do sono, ou depressão (Sousa et al., 2017), que impactam significativamente a qualidade de vida destas pessoas, o que obriga à integração e desenvolvimento de comportamentos promotores do autocuidado, para melhorar a qualidade de vida (Ribeiro et al., 2020). A autonomia funcional pode ser compreendida sob três aspetos: autonomia de ação, autonomia de vontade e autonomia de pensamento. Na presente investigação foi avaliada na primeira aceção, relacionada com a independência física ou capacidade de realização de tarefas do dia-a-dia (Bravo et al., 2018), aqui percebido como autocuidado. Conceptualmente, o autocuidado foi definido por Orem como uma função desempenhada pelas próprias pessoas ou outros que a executem por ela, com vista à manutenção da vida, saúde e bem-estar (Orem, 2001). As limitações vivenciadas pelas pessoas com AR refletem efeitos psicológicos e sociais, incluindo interrupções na capacidade de trabalho, papéis sociais e dependência, que comprometem o funcionamento familiar, as atividades de vida diária (AVD’s), o autoconceito e o humor, levando ao sofrimento psicológico (Ribeiro et al., 2020). Nesse sentido, é importante que o autocuidado e a autogestão façam parte da vida diária destes doentes, envolvendo atividades intencionais para prevenir ou limitar doenças e retardar a sua progressão (Ribeiro et al., 2020). A SPR (2019), recomenda exercícios como exercício aeróbio de baixo impacto, exercícios de flexibilidade e mobilização das mãos, pés, membros superiores e membros inferiores, pois são uma forma de melhorar a amplitude de movimento das articulações e aliviar a dor. Por outro lado, deve ser evitada a exposição a temperaturas extremas, utilizando roupas apropriadas à temperatura ambiente ou recorrendo a equipamentos de controlo da temperatura ambiente, bem como manter o peso corporal dentro de valores normais, pois excesso de peso é uma situação que provoca uma sobrecarga nas articulações, agravando as queixas e limitando a atividade física. Devido ao significativo impacto causado na vida da pessoa com AR, é importante entender, avaliar, monitorizar e intervir ativamente, com recurso a diversos instrumentos que permitem determinar o diagnóstico, o grau de atividade da doença, as necessidades afetadas e a eficácia da terapêutica. Assim, poder-se-á direcionar intervenções adequadas e recomendadas, contribuindo para uma melhor qualidade de vida, cujo conceito é amplo e complexo, centrado em diversos determinantes como a saúde física e psicológica, grau de independência, interações sociais, crenças pessoais e ambiente, podendo ser definida como a perceção que a pessoa tem sobre a sua índole, conduta de vida, objetivos e apreensões (Martinec et al., 2019).

Questão de investigação Qual a relação entre a autonomia funcional e a QDV em pessoas com AR assistidas na consulta de reumatologia de uma unidade hospitalar da zona norte de Portugal?

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Ribeiro, A. A. et al.

Metodologia Foi realizado um estudo descritivo, analítico-correlacional, conduzido segundo um enfoque transversal, com uma amostra não probabilística, por conveniência, de 139 pessoas com AR, acompanhadas na consulta de reumatologia de uma unidade hospitalar da zona norte de Portugal, entre fevereiro e março de 2020, agregado a uma investigação mais ampla, denominada “Desenvolvimento e Viabilidade de uma Intervenção eNURSING com Pessoas com Artrite Reumatóide: Continuidade de Cuidados”, cujo desenho metodológico segue o quadro do Medical Research Council (MRC) para intervenções complexas (Craig et al., 2008; Bleijenberg et al., 2018), integrando o primeiro passo do quadro metodológico, nomeadamente, modelar componentes da intervenção e definir resultados. As variáveis sociodemográficas, bem como a autonomia funcional e a qualidade de vida, foram avaliadas através da aplicação de um questionário sociodemográfico ad hoc e de escalas: Escala Health Assessment Questionnaire (Santos et al., 1996): permite avaliar a autonomia funcional, enquanto autonomia de ação, autocuidados. Baseia-se em oito categorias de atividades (vestir-se, levantar-se, comer, deambular, higiene pessoal, alcançar, agarrar e outras atividades) constituído por 20 questões. O índice de incapacidade (ID) resultante da escala anterior, é sustentado pela resposta, por parte do doente, a cada uma das questões, onde é atribuído um grau de dificuldade (com três opções de resposta): 0 - sem qualquer dificuldade; 1 - com alguma dificuldade; 2 - com muita dificuldade; 3 incapaz de o fazer. O score final é obtido mediante a média das pontuações para as oito categorias. Assim, um score entre 0 e 1 indica um ID leve, entre 1 e 2 um ID moderado e entre 2 e 3 ID elevado. Quanto mais baixo for o score, maior será a autonomia funcional da pessoa com AR. Questionário EQ-5D – Avaliação de Ganhos em Saúde, versão portuguesa, 1997, 2013, EQ-5D v2 (Grupo EuroQoL, 1987, validada pelo Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra). Este questionário contribui para a avaliação da qualidade de vida, permitindo a junção de duas componentes essenciais de qualquer medida da mesma, relacionada com a saúde, a ser usada em avaliações económicas de custo-utilidade: (a) um perfil descrevendo o estado de saúde em termos de domínios ou dimensões; (b) um valor numérico associado ao estado de saúde anteriormente descrito (Ferreira et al., 2014). O sistema classificativo que descreve a saúde em cinco dimensões: Mobilidade, Cuidados pessoais, Atividades habituais, Dor/mal-estar e Ansiedade/depressão. Cada uma destas dimensões tem três níveis de gravidade associados, correspondendo a: sem problemas (nível 1), alguns problemas (nível 2) e problemas extremos (nível 3) vividos ou sentidos pelo indivíduo. Neste sentido, este sistema permite descrever um total de 35 = 243 estados de saúde distintos. Também é solicitado ao respondente que registe a avaliação que faz do seu estado de saúde em geral numa escala visual analógica de 0 (pior estado de saúde imaginável) a 100 (melhor estado de saúde imaginável) denominada frequentemente por termómetro EQ-VAS. Foram obtidos pareceres favoráveis das Comissões de

Ética da Escola Superior de Saúde de Viseu, e da unidade hospitalar onde foi realizado o estudo (n.º de referência 03/20/05/2019), bem como a autorização para a realização da recolha de dados por parte do seu Conselho de Administração. Os direitos de autodeterminação, intimidade, anonimato e confidencialidade foram garantidos, envolvendo a assinatura, por parte de todos os participantes, de um consentimento informado, esclarecido e livre. A informação constante dos instrumentos de recolha de dados (questionário e escalas) foi codificada para posterior tratamento estatístico, mediante a utilização do IBM SPSS Statistics, versão 24.0. Na análise dos dados, com recurso à estatística descritiva, determinaram-se frequências absolutas e percentuais, algumas de localização (médias) e medidas de variabilidade (coeficiente de variação e desvio-padrão). Recorreu-se ao teste de qui-quadrado de independência e de Fisher, no caso das variáveis categoriais. O estudo da associação entre a qualidade de vida e a autonomia funcional foi realizada através da análise de variância (ANOVA). Considerou-se estatisticamente significativo um p < 0,05.

Resultados A amostra do presente estudo foi constituída por 139 pessoas com AR, sendo a maioria por pessoas do sexo feminino (79,86%; n = 111), com idades compreendidas entre os 26 e os 85 anos, com uma média de idades de 63,05 anos (DP = 12,241), com uma dispersão moderada em torno da média (CV = 19,4%). A maioria dos participantes da amostra partilhavam uma vida conjugal (69,1%; n = 96), residiam em meio rural (79,1%; n = 110) e eram praticantes de uma religião (88,5%; n = 123) e 61,9% (n = 86) frequentaram a escola até à 4ª classe. Verificou-se ainda que 58,3% (n = 81) se encontra em situação de reforma ou desemprego, classificados como não ativos profissionalmente (7,2% homens e 51,1% mulheres) e 41,7% (n = 58) permaneciam no ativo. O estudo da autonomia funcional, suportado pelo Health Assessment Questionnaire, demonstra que os itens onde as pessoas com AR manifestam incapacidade para realizar determinada atividade são “Alcançar e trazer até si um objeto de 2,5kg colocado numa prateleira acima da sua cabeça” (12,9%; n = 18), seguido dos itens relativos às atividades “Abrir a tampa de frascos que já tenham sido abertos” (5,8%; n = 8) e “Abrir pela primeira vez um pacote de leite de cartão” (5,8%; n = 8) e por último “Fazer compras e recados” (4,3%; n = 6). Os doentes com AR manifestaram que “Subir 5 degraus” se constituiu como uma atividade que implica grande dificuldade para a sua execução (23,0%; n = 32). De salientar ainda que 44,6% (n = 62) apresentaram alguma dificuldade em “Vestir-se, incluindo abotoar a roupa e atar os sapatos”. Em contrapartida, nos itens “Levar à boca um copo ou chávena cheios” e “Abrir e fechar torneiras”, as pessoas com AR não manifestaram qualquer dificuldade, com valores percentuais de 63,3% (n = 88) e 60,4% (n = 84), respetivamente (Tabela 1).

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Ribeiro, A. A. et al.

Tabela 1 Caracterização do nível da dificuldade relacionada com a autonomia funcional Sem qualquer dificuldade n

Variáveis

Com alguma dificuldade

Com muita dificuldade

Incapaz de fazer n

Vestir Vestir-se incluindo abotoar a roupa e atar os sapatos

42,4

44,6

12,9

0,0

Lavar o cabelo

48,2

38,1

12,9

0,7

Levantar Erguer-se de uma cadeira

44,6

40,3

14,4

0,7

Deitar-se e levantar-se da cama

43,9

43,2

12,2

0,7

Comer Cortar a carne

41,7

19,4

2,9

Abrir pela primeira vez um pacote de leite de cartão

33,1

20,1

5,8

Levar à boca um copo ou chávena cheios

63,3

30,2

6,5

0,0

Caminhar fora de casa em terreno plano

51,1

11,5

1,4

Subir 5 degraus

38,1

37,4

1,4

48,2

40,3

10,8

0,7

Deambular

Higiene Pessoal Lavar e limpar todo o corpo Tomar banho

47,5

10,1

1,4

Sentar-se e levantar-se da sanita

48,2

38,8

11,5

1,4

Alcançar e trazer até si um objeto de 2,5kg colocado numa prateleira acima da sua cabaça

30,2

34,5

22,3

12,9

Curvar-se e apanhar roupas caídas no chão

39,6

38,1

18,7

3,6

6,5

2,9

Alcançar

Agarrar Abrir as portas de um carro Abrir a tampa de frascos que já tenham sido abertos

40,3

12,9

5,8

Abrir e fechar torneiras

60,4

30,2

8,6

0,7

Outras Atividades Fazer compras e recados

33,1

15,8

4,3

Entrar e sair de um carro

45,3

38,8

13,7

1,4

Fazer a lida da casa (por ex. aspirar o pó, varrer ou fazer jardinagem)

38,1

40,3

18,7

2,9

Após análise das atividades que requerem apoio, apurou-se que a atividade “Lida doméstica e compras” é aquela na qual os doentes com AR necessitam de um maior apoio (35,3%; n = 9), seguidas das atividades “Agarrar e abrir objetos” (27,3%; n = 38) e “Alcançar objetos” (24,5%; n = 34). Os apoios ou instrumentos mais utilizados dizem respeito aos “auxiliares para se vestir” (12,9%; n = 18), “adaptações com pegas longas para a higiene pessoal” (9,4%; n = 13), “pegas na banheira” com 8,6% (n = 12), e 7,9% (n = 11) dos doentes utilizam a “muleta ou canadiana” na sua deambulação e fizeram “adaptações nas suas casas ou seus utensílios”. Para avaliar a qualidade de vida recorreu-se, como já descrito, à Escala EQ-5D. O estado de saúde das pessoas com AR foi explorado de duas formas. Na primeira fase foi

solicitado aos inquiridos que localizassem o seu estado de saúde no dia, através de uma escala (EQ VAS) em que o 0 corresponde ao pior estado de saúde imaginado e 100 ao melhor estado de saúde imaginado, tendo sido apurado um valor médio na amostra de 60,25 ± 24,86 mm. Na segunda fase foram avaliadas as cinco dimensões que integram a referida escala, verificando-se que a Dor/mal-estar foi a que mais problemas suscitou (51,8% alguns problemas e 12,9% problemas extremos), contribuindo assim para a diminuição da qualidade de vida da pessoa com AR. Nas restantes dimensões obteve-se maioritariamente o nível 1, correspondendo a sem problemas. Verificou-se ainda que na amostra das pessoas com AR, foram poucas as que referiram problemas extremos. Assim sendo, a grande maioria apresentou nenhuns ou alguns problemas (Tabela 2).

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Ribeiro, A. A. et al.

Tabela 2 Caracterização da qualidade de vida das pessoas com artrite reumatóide Sem problemas

Alguns Problemas

Problemas extremos

Dimensões

Mobilidade

54,7

42,4

2,9

Cuidados pessoais

59,7

36,7

3,6

Atividades habituais

52,5

42,4

Dor/mal-estar

35,3

51,8

12,9

Ansiedade/depressão

68,3

25,9

5,8

A maioria da amostra usufrui de uma razoável qualidade de vida (90,6%; n = 126), sendo que 9,4% (n = 13) das pessoas com AR refere ter fraca qualidade de vida. Das mulheres, 72,7% (n = 101), face a 18,0% (n = 25) dos homens, apresentaram uma razoável qualidade de vida. Do total da população estudada ninguém apresentou um índice compatível com saúde perfeita. Avaliada a autonomia funcional encontrou-se o valor

médio de 1,029, correspondente a uma incapacidade moderada, apresentando 48,9% leve incapacidade, logo mais autonomia funcional, 43,2% moderada incapacidade e 7,9 elevada incapacidade. Verificou-se ainda que, à medida que diminui a incapacidade funcional, aumenta a qualidade de vida das pessoas com AR, com evidências estatísticas altamente significativas (F = 38,116;  = 0.00; Tabela 3).

Tabela 3

QDV

Associação da qualidade de vida e da (in)capacidade funcional

(In)Capacidade Funcional

Incapacidade

Leve

Moderada

Elevada

(n = 68)

(n = 60)

(n = 11)

93,91

49,81

32,32

Anova F

38,116

0,00

Nota. QDV = qualidade de vida; F = Teste de Fisher; p < 0,05 = diferença estatisticamente significante; p ≥ 0,05 = diferença estatística não significativa.

Do score das oito dimensões avaliadas (Vestir, Levantar, Comer, Deambular, Higiene pessoal, Alcançar, Agarrar e Outras atividades), apurou-se que apenas a Higiene

pessoal, o Deambular e o Comer predizem a qualidade de vida das pessoas com AR, explicando 54% da sua variância (Figura 1).

Figura 1 Modelo de predição da qualidade de vida

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Ribeiro, A. A. et al.

Discussão A AR acomete implicações físicas, psicológicas e sociais importantes que se associam a um declínio da autonomia funcional e da qualidade de vida (Branco et al., 2016). O presente estudo, com o objetivo de avaliar a autonomia funcional, a qualidade de vida em pessoas com AR, e a relação entre as mesmas, mostrou que a sintomatologia da patologia se associa não apenas a uma deterioração física, mas também é igualmente impactante e com prejuízo na saúde emocional e psicológica, logo na qualidade de vida. Os resultados obtidos declaram que a amostra é constituída maioritariamente por mulheres com uma média de idade de 65,46 anos, condizente com outros estudos (Branco et al, 2016, Cunha et al., 2016, Santos et al., 2019). As implicações nosológicas decorrentes da AR, de que é exemplo a dor, produzem efeito na diminuição da autonomia funcional, o que se traduz, inevitavelmente, num importante impacto na qualidade de vida e esperança média de vida (Branco et al., 2016). A autonomia funcional da nossa amostra apresenta-se moderadamente preservada, uma vez que 48,9% apresentava incapacidade leve e 43,2% moderada, resultados semelhantes aos relatados noutras investigações (Santos et al., 2019). Apurou-se que alguns dos doentes com AR apresentavam incapacidade em desenvolver atividades como alcançar e agarrar objetos, fazer compras e recados. Identificou-se, ainda, muita dificuldade por parte dos doentes em promover atividades de vida diárias (AVD’s) absolutamente determinantes no quotidiano do ser-humano, em particular nas atividades como comer, deambular, vestir e despir, levantar e higiene pessoal. A impossibilidade destas pessoas realizarem AVD’s, resultantes, entre outros, do processo doloroso da própria doença, repercute-se na sua capacidade de autocuidado. Por outro lado, constata-se que a utilização de instrumentos no quotidiano facilita estas pessoas no desempenho das AVD’s, promovendo a independência, a mobilidade e o atraso da progressão da doença. Pessoas com AR tendem a sentir maiores dificuldades na realização de atividade física, todavia, a sua realização é responsável por benefícios no controlo dos sintomas da sua patologia (Santana, 2014). Além disso, tendem a ser fisicamente menos ativos que a população saudável, sendo que com um estilo de vida sedentário, aliado ao processo da sua patologia, tendem a ter uma maior perda de massa muscular e acumular maiores quantidades de gordura visceral, o que pode levar a um aumento da inflamação sistémica com a possibilidade de originar diversos problemas inflamatórios (Santana, 2014). As pessoas com AR, alvo do estudo, que apresentam mais autonomia funcional, são também aquelas que pontuam com uma melhor qualidade de vida, com evidência significativa (F = 38,116;  = 0.00). O estudo da qualidade de vida patenteia que 90,6% pontua como razoável e apenas 9,4% fraca, salientando que ninguém apresentou um índice compatível com saúde perfeita. Estes resultados vêm corroborar a premissa de que a incapacidade funcional na realização dos autocuidados influencia negativamente

o estado de saúde/qualidade de vida das pessoas com AR (Katchamart, 2019). Apesar da maioria dos estudos encontrados apontarem para uma tendência de relação positiva da autonomia funcional com a qualidade de vida, os participantes pontuam com baixos níveis de qualidade de vida (Seca et al., 2019). A elevada percentagem de qualidade de vida razoável presente na nossa amostra pode dever-se ao facto de a idade média dos participantes ser superior a 65 anos, o que poderá explicar a aceitação da sua condição e a aquisição de estratégias ao longo da vida, que lhes permite lidar com as suas limitações. Os fatores preditivos de qualidade de vida são por isso cruciais na abordagem por parte dos serviços e profissionais de saúde na gestão da atividade da doença. Importa referir que a promoção da saúde absorve especial importância para potenciar a capacidade de o doente lidar com o seu processo de doença, destacando-se entre outros, o nível de literacia existente, que quando elevada se associada a scores mais baixos na escala Health Assessment Questionnaire, ou seja, a uma maior autonomia funcional (Branco et al., 2016). A educação do doente/cuidador, o alívio dos sintomas associados à patologia, a redução da incapacidade, diminuição da progressão da doença e promoção da saúde física e mental constituem pilares essenciais de uma prática científica da enfermagem holística contemporânea. Daqui se infere que, para a eficaz e eficiente gestão do tratamento da AR, concorre a singular missão da enfermagem, elo facilitador e promotor do autocuidado, determinante essencial ao bem-estar da pessoa (Ribeiro et al., 2020). Não obstante o presente estudo contribuir para o desenvolvimento do conhecimento existente sobre o impacto da AR na qualidade de vida das pessoas que padecem desta patologia, reconhecem-se como limitações desta investigação a amostra ser circunscrita a uma região específica de Portugal e o espaço temporal dedicado à recolha de informação, devido à pandemia existente, limitar o N amostral (139). Acreditamos que o alargamento, no futuro, do número de participantes pode contribuir para a otimização dos resultados. Pela positiva, salienta-se a taxa de adesão ao estudo de 80% dos utentes, bem como o concomitante diagnóstico de necessidades de cuidados durante o processo investigativo, o que originou o encaminhamento/referenciação de doentes e a antecipação da consulta, obtendo-se, por esta via, ganhos em saúde.

Conclusão Em síntese, enuncia-se que a autonomia funcional se revelou como preditora da qualidade de vida, associando-se positivamente a esta, mais concretamente nas dimensões Comer, Deambular e Higiene pessoal. A qualidade de vida, relacionada com a saúde, apresenta-se como um conceito amplo e complexo, centrado na saúde física e psicológica, grau de independência, interações sociais, crenças pessoais e ambiente, pelo que,

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Ribeiro, A. A. et al.

apesar do impacto negativo que a perda de autonomia funcional das pessoas com AR possa ter na qualidade de vida da pessoa afetada, o desenvolvimento de estratégias de tratamento que melhorem de forma importante o seu quotidiano, assegurando um controlo mais eficaz da doença, assomam-se como primordiais. Destaca-se, da mesma forma, a necessidade de se construírem intervenções de enfermagem dirigidas e ajustadas à pessoa com AR, de modo a promover a sua autonomia funcional e qualidade de vida. As entidades nosológicas em análise devem, igualmente, ser consideradas aquando do planeamento de ações educativas/formativas da pessoa, da família/cuidador e dos profissionais de saúde. Como linhas para futura investigação, emerge auditar as práticas clínicas, avaliar a continuidade dos cuidados, envolver a academia e a comunidade terapêutica na monitorização das necessidades e satisfação dos utentes. Contribuição de autores Conceptualização: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Mota, M., Henriques, H. Tratamento de dados: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Mota, M., Henriques, H. Análise formal: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Mota, M., Henriques, H. Investigação: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Nunes, D., Clemente, L., Monteiro, M., Mota, M., Henriques, H. Metodologia: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Nunes, D., Clemente, L., Monteiro, M., Mota, M., Henriques, H. Redação – rascunho original: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Nunes, D., Clemente, L., Monteiro, M., Mota, M., Henriques, H. Redação – análise e edição: Ribeiro, A. A., Cunha, M., Mota, M., Henriques, H. Financiamento Este trabalho é financiado por Fundos Nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto INVEST Refª: fab8899e-5c94-4c33-9807-f54cdc93b053 e projeto Refª UIDB/00742/2020. Agradecimentos Agradecemos adicionalmente ao Politécnico de Viseu pelo apoio prestado. Referências bibliográficas Bleijenberg, N., de Man-van Ginkel, J. M., Trappenburg, J., Ettema, R., Sino, C. G., Heim, N., Hafsteindóttir, T. B., Richards, D. A., & Schuurmans, M. J. (2018). Increasing value and reducing waste by optimizing the development of complex interventions: Enriching the development phase of the Medical Research Council (MRC) Framework. International Journal of Nursing Studies, 79, 86–93. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2017.12.001 Branco, J. C., Rodrigues, A. M., Gouveia, N., Eusébio, M., Ramiro, S., Machado, P. M., da Costa, L. P., Mourão, A. F., Silva, I., Laires, P., Sepriano, A., Araújo, F., Gonçalves, S., Coelho, P. S., Tavares, V., Cerol, J., Mendes, J. M., Carmona, L., Canhão, H.,

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20171 DOI: 10.12707/RV20171

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

A integração da família nos cuidados de enfermagem: perspetiva de enfermeiros e estudantes de enfermagem

Integrating the family into nursing care: nurses’ and nursing students’ perspectives Integración de la familia en los cuidados de enfermería: perspectiva de los enfermeros y los estudiantes de enfermería João Manuel da Graça Frade 1, 2 https://orcid.org/0000-0002-4947-1052 Carolina Miguel Graça Henriques 3 https://orcid.org/0000-0002-0904-8057 Maria de Fátima Graça Frade 4 https://orcid.org/0000-0002-6190-5298 Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde, Centro de Inovação em Tecnologias e Cuidados de Saúde (ciTechCare), Leiria, Portugal

Unidade Multidiciplinar de Investigação Biomédica da Universidade do Porto (UMIB), Porto, Portugal

Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde, Centro de Inovação em Tecnologias e Cuidados de Saúde (ciTechCare), Leiria, Portugal

Escola Superior de Saúde Atlântica, Barcarena, Portugal. Centro de Administração e Políticas Públicas(CAPP), Lisboa, Portugal

Resumo Enquadramento: A pertinência da integração das famílias nos cuidados de enfermagem permite a promoção, manutenção e recuperação da saúde das famílias. Objetivos: Identificar e descrever a perspetiva dos enfermeiros e estudantes de enfermagem sobre a integração das famílias nos cuidados de enfermagem. Metodologia: Estudo inferencial, transversal, numa população de enfermeiros e estudantes de enfermagem. Foi aplicada a escala Families Importance in Nursing Care – Nurses Attitudes (FINC-NA). Resultados: Amostra constituída por 164 indivíduos, nos quais 71 eram profissionais e 93 estudantes. A média da importância atribuída à família foi maior nos estudantes de enfermagem relativamente aos enfermeiros, sendo a diferença entre os dois grupos significativa. Na análise de regressão linear univariada as variáveis: Idade, Anos de experiência profissional e Formação na área da família parecem estar associadas à importância atribuída à família. Conclusão: Os estudantes atribuem maior importância à integração da família do que os enfermeiros. As variáveis Idade, Anos de exercício profissional e Formação na área da família, nos enfermeiros, associam-se a uma maior importância da integração da família. Palavras-chave: enfermagem familiar; cuidados de enfermagem; família Abstract Background: Integrating families into nursing care allows promoting, maintaining, and restoring their health. Objectives: To identify and describe nurses’ and nursing students’ perspectives of the integration of families into nursing care. Methodology: Inferential, cross-sectional study in a population of nurses and nursing students. The Families’ Importance in Nursing Care - Nurses’ Attitudes (FINC-NA) scale was applied. Results: Sample consisting of 164 individuals, of whom 71 were nurses and 93 nursing students. On average, the importance attached to the family was higher among nursing students than among nurses, with a significant difference between both groups. In the univariate linear regression analysis, the variables Age, Years of professional experience, and Training in the family nursing seem to be associated with the importance attached to the family. Conclusion: Students attach more importance to family integration than nurses. The variables Age, Years of professional experience, and Training in the family nursing are associated with greater importance attached by nurses to the integration of families into nursing care. Keywords: family nursing; nursing care; family

Autor de correspondência Carolina Miguel Graça Henriques E-mail: carolina.henriques@ipleiria.pt

Recebido: 12.10.20 Aceite: 24.02.21

Resumen Marco contextual: La relevancia de la integración de las familias en los cuidados de enfermería permite promover, mantener y recuperar la salud de las familias. Objetivos: Identificar y describir la perspectiva de los enfermeros y los estudiantes de enfermería sobre la integración de las familias en los cuidados de enfermería. Metodología: Estudio inferencial, transversal, en una población de enfermeros y estudiantes de enfermería. Se aplicó la escala Families Importance in Nursing Care – Nurses Attitudes (FINC-NA). Resultados: Muestra compuesta por 164 personas, 71 de las cuales eran profesionales y 93 estudiantes. La media de la importancia concedida a la familia fue mayor entre los estudiantes de enfermería que entre los enfermeros, y la diferencia entre ambos grupos fue significativa. En el análisis de regresión lineal univariante, las variables Edad, Años de experiencia profesional y Formación en el área de la familia parecen estar asociadas a la importancia concedida a la familia. Conclusión: Los estudiantes conceden mayor importancia a la integración de la familia que los enfermeros. Las variables Edad, Años de ejercicio profesional y Formación en el área de la familia, en los enfermeros, se asocian a una mayor importancia de la integración de la familia. Palabras clave: enfermería de la familia; atención de enfermería; cuidadores Como citar este artigo: Frade, J. M., Henriques, C. M., & Frade, M. F. (2021). A integração da família nos cuidados de enfermagem: perspetiva de enfermeiros e estudantes de enfermagem. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20158. https://doi.org/10.12707/RV20158

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20158 DOI: 10.12707/RV20158

pp. 1 - 8

Frade, J. M. et al.

Introdução A pertinência das famílias nos cuidados de saúde tem levado à implementação de políticas de saúde, que assumem o compromisso de integrar as famílias nos cuidados de saúde, com o objetivo de promover e manter a saúde familiar. Em Portugal, o reconhecimento da relevância da família nos cuidados de saúde levou à regulamentação das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem de saúde familiar, que suporta a importância de termos profissionais de enfermagem com formação especializada para trabalhar com as famílias (Silva et al., 2013). Consideramos que a conceptualização dos cuidados de enfermagem face à família, tendo-a como foco de atenção, se poderá desenvolver quer ao nível dos cuidados de saúde primários, quer em contexto hospitalar, pois é fundamental que os cuidados de enfermagem sejam centrados na família, independentemente do contexto clínico em que os mesmos se desenvolvem (Fernandes et al., 2015). A relação entre enfermeiros e familiares é central para a qualidade da prática clínica em enfermagem, e são hoje várias as investigações que procuram perceber a importância atribuída à família pelos enfermeiros e de que forma a valorização da família por parte destes profissionais, determina o sucesso dos cuidados de enfermagem prestados (Hagedoorn et al., 2017; Østergaard et al., 2020). As atitudes dos enfermeiros em relação ao envolvimento da família afetam a sua disposição de interagir e envolver as famílias no cuidado em enfermagem, e o conhecimento das atitudes dos enfermeiros face à família ajuda-nos a compreender de que forma os enfermeiros contextualizam o indivíduo e os seus processos de saúde ou doença, no seio do seu contexto familiar. Por outro lado, permitem ao enfermeiro conhecer as forças que a família detém, de modo a que, em conjunto e num trabalho de parceria, consigam planear intervenções que vão ao encontro das necessidades da família. Apesar das evidências científicas revelarem uma atitude favorável dos enfermeiros em relação à importância dada à família nos cuidados de enfermagem, na prática, as intervenções de enfermagem às famílias, em especial em ambiente hospitalar, são em número reduzido (Fernandes et al., 2015). A resistência à integração das famílias nos cuidados de enfermagem deve ser desconstruída, pois é de extrema importância que os cuidados de enfermagem sejam centrados na família, desenvolvendo-se uma parceria de cuidados, que exige ao enfermeiro uma mudança de atitude, que leve ao entendimento do mesmo sobre a importância de integrar as famílias no processo de cuidar. Segundo Henriques e Santos (2019), é necessário dotar os enfermeiros de conhecimentos e competências que possibilitem o conhecimento e compreensão das dinâmicas internas da família. Compreender a perspetiva dos enfermeiros e estudantes de enfermagem em relação à integração das famílias no processo de cuidar permitir-nos-á conhecer qual o caminho que há a percorrer na ciência de enfermagem, para que a integração das famílias nos cuidados de enfermagem, seja uma realidade efetiva em todas as áreas de

atuação do enfermeiro, independentemente da sua área de especialidade. Assim, o objetivo desta investigação visa: identificar e descrever a perspetiva dos enfermeiros e estudantes de enfermagem, acerca da importância da integração das famílias, na prestação de cuidados de enfermagem.

Enquadramento A Ordem dos Enfermeiros (2011, p. 6), define família com sendo um grupo de seres humanos, vistos como unidade social ou um todo coletivo, composta por elementos ligados através da consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, sendo vista para além dos indivíduos e da sua relação sanguínea de parentesco, relação emocional ou legal, incluindo pessoas relevantes para o utente, que constituem partes do grupo. Existem vários papéis na estrutura familiar, os papéis familiares surgem e modificam-se para ajudar as famílias a realizarem as transições para novos estádios ao longo da sua vida e para satisfazerem as suas necessidades em cada estádio (Dias, 2011). A unidade de suporte a todos aqueles que carecem de cuidados, sejam crianças, jovens, adultos ou idosos, em Portugal é a família. O conceito de enfermagem de saúde familiar envolve três conceitos que dizem respeito ao indivíduo, à família e à comunidade, com o objetivo centrado na promoção da saúde familiar. Os enfermeiros de saúde familiar procuram ajudar as famílias a identificar os seus problemas, mobilizar as estratégias de coping e os recursos necessários, sejam estes a nível individual ou coletivo (Hagedoorn et al., 2017). Os cuidados de enfermagem à família devem centrar-se na interação entre enfermeiro e família, implicando a criação de uma relação interpessoal significativa e terapêutica. O enfermeiro deve reconhecer a família como sujeito do seu processo de viver e de se cuidar, com direitos e deveres. Cabe ao enfermeiro a responsabilidade de ouvir, ser sensível, estar presente, comprometer-se, lutar, respeitar e garantir os direitos da família nos serviços de saúde; deve também participar na elaboração e implementação de políticas e programas de saúde que visam a saúde e o bem-estar das famílias (Cossette et al., 2016). Por outro lado, o modelo de parceria de cuidados, onde se procura envolver a família nos cuidados de enfermagem, deve ser adequadamente conceptualizado e aplicado pelo enfermeiro, já que o profissional por um lado não deverá sentir-se ameaçado pela presença do familiar, por outro, o familiar não deve ser visto como um elemento que vai substituir algumas das suas funções. Os enfermeiros, independentemente da área de especialidade, devem estar habilitados e mostrarem-se capazes de envolver as famílias em todos os domínios da sua prática clínica, promovendo a capacitação e empoderamento da família na resolução dos seus problemas. Para que a integração das famílias no processo de cuidar seja uma realidade, é necessário que os cuidados de en-

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20158 DOI: 10.12707/RV20158

Frade, J. M. et al.

fermagem sejam centrados na família, numa parceria de cuidados, o que obriga a uma mudança de perspetiva e atitude dos enfermeiros (Fernandes et al., 2015). Os enfermeiros que mostram atitudes mais favoráveis face ao envolvimento das famílias nos cuidados sabem que a relação recíproca entre enfermeiro e família é fundamental. Neste sentido, o enfermeiro deve procurar preparar e capacitar a família na prestação e envolvimento nos cuidados de cooperação, de forma a obter uma maior qualidade nos cuidados prestados (Kholiaf et al., 2018). Para Lozano et al. (2019), as intervenções de enfermagem que visam capacitar a família na prestação e envolvimento em cuidados de colaboração devem centrar-se em dar segurança, aumentar a proximidade do doente e da família/pessoa significativa, tratar de informação, facilitar o conforto e reforçar o apoio. Um estudo realizado por Fernandes et al. (2015), que se debruçou sobre as atitudes dos enfermeiros perante a inclusão das famílias nos cuidados de enfermagem, revela que grande parte dos enfermeiros portugueses que trabalham nos cuidados de saúde diferenciados tem uma atitude positiva para com as famílias, o que representa um indicador favorável para a integração das famílias no processo de cuidados, no entanto, as intervenções de enfermagem às famílias em ambientes hospitalares são diminutas, privilegiando a família como contexto e não como foco. O mesmo estudo conclui que os enfermeiros devem ter conhecimentos e competências para avaliar e intervir na família. Neste sentido, Santos (2012) considera que o modelo de avaliação familiar de Calgary possibilita que os enfermeiros realizem uma avaliação familiar rigorosa, levando à identificação das necessidades de intervenção de cada família.

Questão de Investigação/Hipóteses Qual a perspetiva dos enfermeiros e estudantes de enfermagem sobre a importância da integração das famílias nos cuidados de enfermagem? H1 - Existem diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis: idade, anos de experiência profissional, sexo, categoria profissional, escolaridade, formação na área da família e a importância da integração das famílias nos cuidados de enfermagem.

Metodologia Primeiramente foi realizada uma revisão integrativa da literatura, partindo da questão: Qual é a perspetiva dos enfermeiros e estudantes de enfermagem (P - participantes), acerca da importância da integração das famílias na prestação de cuidados de enfermagem (I – fenómeno de interesse), ao nível do contexto hospitalar ou dos cuidados de saúde primários (Co – contexto)?, utilizando como descritores families and nursing care and nurses or nursing students, de forma a percebermos os estudos existentes neste domínio datados entre 2015 a 2020. Verificou-se a existência de diminutos estudos de investigação nesta

área, em Portugal e no mundo, já que percorrendo as bases de dados da SciELO, e as bases de dados que integram a EBSCOhost® (MEDLINE, CINAHL, Cochrane, Health Technology Assessments, MedicLatina, and Psychology and Behavioral Sciences Collection) e a Web of Science, foram encontrados 601 estudos, sendo que somente 223 se aproximavam da temática em estudo. Verificou-se que a maioria destes estudos diziam respeito à enfermagem de saúde infantil e pediátrica, onde a parceria de cuidados entre família/enfermeiros é muito presente. No que concerne à perspetiva dos estudantes sobre a importância da integração das famílias nos cuidados de enfermagem, foram encontrados 10 estudos que de alguma forma tocavam nesta temática. Posteriormente, foi realizado um estudo transversal entre 2019 e 2020, a uma população (N = 164) de enfermeiros e estudantes de enfermagem a trabalhar e/ou a estudar na região centro de Portugal. Como critérios de inclusão no estudo temos: enfermeiros na prática clínica em Portugal (a exercer nos cuidados de saúde primários ou em cuidados de saúde diferenciados); estudantes de enfermagem no último ano do curso de licenciatura em enfermagem em Portugal. Na realização do estudo foram respeitados todos os preceitos éticos de acordo com a Declaração de Helsínquia, nomeadamente a assinatura do consentimento informado e esclarecido de todos os indivíduos que participaram neste estudo. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Parecer 561/02-2019). A escala utilizada na recolha da informação foi a escala Families’ Importance in Nursing Care - Nurses’ Attitudes (FINC-NA; Benzein et al., 2008) scale. É uma escala de autopreenchimento, composta por 26 itens que utiliza uma escala de concordância de estrutura tipo Likert (quatro opções) a variar entre discordo completamente (1 ponto) até concordo completamente (4 pontos), o que significa que a variável dependente Importância atribuída à família pode variar entre um score mínimo de 26 e um score máximo 104 pontos. No Fator 3 desta escala, os itens são invertidos para que a maior pontuação corresponda a uma maior importância atribuída à família. A escala foi validada para a população portuguesa por Oliveira et al. (2011), tendo apresentado um alfa de Cronbach total de 0,87, de 0,90 no fator 1, de 0,84 no fator 2 e de 0,49 no fator 3. A análise dos dados foi feita com recurso à versão 23.0 do IBM SPSS Statistics. Foi feita a análise descritiva das principias variáveis independentes: Idade, Anos de serviço, Sexo, Escolaridade, Categoria profissional, e Formação na área da família. De seguida, é caracterizada a variável dependente Importância da família nos cuidados de enfermagem. Com o objetivo de testar a normalidade da amostra, foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov, teste de eleição em situações em que a amostra é superior a 50 elementos, o que revelou uma distribuição normal das variáveis dependentes em estudo (Tabela 1). Os intervalos de confiança foram definidos a 95%. Procedeu-se à análise inferencial das variáveis independentes sobre a variável dependente.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20158 DOI: 10.12707/RV20158

Frade, J. M. et al.

Tabela 1 Teste da Normalidade Shapiro-Wilk

Kolmogorov-Smirnova Families’ Importance in Nursing Care – Nurses’ Attitudes

Statistic

Sig.

Statistic

Sig.

0,66

164

0,200

0,982

164

0,55

Nota. a = Correlação de Significância de Lilliefors; df = degrees of freedom (graus de liberdade).

Foram utilizados testes paramétricos, nomeadamente teste t Student e Anova com análise de comparação múltipla de Tukey. Para predizer a possível associação das variáveis independentes à variável dependente Importância atribuída à família na prestação dos cuidados de enfermagem foram utilizados modelos de regressão linear simples e múltipla, com o respetivo estudo de colinearidade através da estatística de Durbin-Watson e a análise dos respetivos resíduos.

Resultados A aplicação da escala FINC-NA obteve, na amostra estudada, um alfa de Cronbach total de 0,891. No fator 1 o alfa de Cronbach foi de 0,870, no Factor 2 de 0,821 e no factor 3 de 0,651. Caraterização da amostra A amostra foi constituída por 164 indivíduos, em que 71

eram já profissionais (43,29%) e 93 estudantes de enfermagem (56,70%). A média de idade foi de 41,93 anos, no 1º grupo com uma variação entre os 22 e os 58 anos de idades e de 20,40 anos no segundo grupo, com uma variação entre 18,89 e 22,77 anos de idade, respetivamente. O tempo de exercício profissional médio foi de 18,63 anos para os profissionais, uma vez que os estudantes nunca trabalharam. A maioria dos indivíduos é do sexo feminino. A escolaridade foi o 12º ano para os estudantes e para os profissionais repartiu-se entre a licenciatura, o mestrado e o doutoramento, sendo o maior grupo composto pelos licenciados (47/71; 66,19%), existindo apenas dois doutorados. Dos enfermeiros que participaram no estudo, 53 exerciam funções em unidades de cuidados de saúde primários (53/71; 74,65%) e 18 enfermeiros exerciam funções em unidades de cuidados de saúde diferenciados (18/71, 25,35%). Do total da amostra, no que concerne aos enfermeiros, 33 (20,21%) referem não ter tido qualquer formação na área da enfermagem de família (Tabela 2).

Tabela 2 Caracterização das diferentes variáveis independentes Grupo

Potenciais variáveis preditivas Enfermeiros n = 71

Estudantes de enfermagem n = 93

Idade em anos – Média (X ) Desvio-padrão (σ) (Valor Mínimo (Xmín.) - Valor Máximo (Xmáx.))

41,93 8,521 22-58

20,40 0,93 18.89-22.77

Tempo de exercício professional (anos) – Média (X ) Desvio-padrão (σ) (Valor Mínimo (Xmín.) - Valor Máximo (Xmáx.))

18,63 8,056 1-35

10 61

12 81

Escolaridade 12º Ano (n) Licenciatura (n) Mestrado (n) Doutoramento (n)

47 22 2

93 -

Formação na área da enfermagem de família Sim (n) Não (n) Não sabe (n)

36 33 2

Parâmetros

Sexo Masculino (n) Feminino (n)

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20158 DOI: 10.12707/RV20158

Frade, J. M. et al.

Caracterização da variável dependente Importância atribuída à família A variável Importância atribuída à família apresenta um intervalo de variação que varia entre os 45 e 100 pontos avaliados pela escala FINC-NA. Dos seus resultados, 90% situam-se entre o percentil 5 (71 pontos) e o percentil 95 (95,750 pontos), sendo que 50% encontram-se entre o percentil 25 e 75 (intervalo de variação 77 - 89 pontos). A média da importância atribuída à família foi maior nos estudantes de enfermagem (média = 83,776 pontos)

relativamente aos enfermeiros (média = 80,605 pontos), sendo que a diferença entre os dois grupos é estatisticamente significativa (p ≤ 0,023). Quando avaliamos a importância atribuída à família nas diferentes dimensões da escala FINC-NA, verificamos que existem diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em estudo, estudantes de enfermagem (média = 11, 215 pontos) e enfermeiros (média = 8,831 pontos) apenas no fator 3, Família como um fardo, da Escala FINC_NA (p ≤ 0,001), onde a importância atribuída à família é maior também nos estudantes de enfermagem (Tabela 3).

Tabela 3 Importância atribuída à família nos cuidados de enfermagem Nível de importância atribuída à família

t Student Enfermeiros n = 71

Estudantes n = 93

p-value

Escala Total - FINC_NA Intervalo de variação

80,605 45-98

83,776 63-100

0,023

Fator 1 - Família parceiro dialogante e recurso de coping Intervalo de variação

38,281 12-48

39,161 26-48

0,331

Fator 2 - Família recurso nos cuidados de enfermagem Intervalo de variação

33,43 24-40

33,39 27-40

0,855

Fator 3 - Família fardo Intervalo de variação

8,831 6-13

11,215 6-16

0,001

Potenciais variáveis associadas à importância atribuída à família nos cuidados de enfermagem Na análise de regressão linear univariada as variáveis: Idade, Anos de experiência profissional e Formação na área da família parecem estar associadas à importância atribuída à família na prestação de cuidados de enfermagem (p ≤ 0,05). O modelo intermédio onde são colocadas no modelo apenas as variáveis significativas na análise univariada

não revela nenhuma associação significativa, embora a variável Formação na área da família apresente valores bordeline (p = 0,098). O modelo de regressão linear múltipla associa a variável Idade (p = 0,036) e a variável Anos de experiência profissional (p = 0,017) à importância atribuída à família na prestação de cuidados de enfermagem pelos enfermeiros e estudantes de enfermagem como podemos ver da análise da Tabela 4.

Tabela 4 Modelo de regressão linear para predizer fatores associados à importância atribuída à família na prestação de cuidados de enfermagem pelos enfermeiros e estudantes de enfermagem Modelos: Potenciais variáveis preditivas (Variáveis independentes)

Univariado

Modelo intermédio p-values

Modelo final

Idade

0,041

0,870

0,036

Anos de exercicios profissional

0,082

0,017

Sexo

0,873

Escolaridade

0,055

Titulo profissional (Enfermeiro/estudante)

0,021

0,447

Formação na área da enfermagem de família

0,008

0,098

0,134

0,155

R Ajustado: 2

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Frade, J. M. et al.

Discussão O Conselho Internacional de Enfermeiros (2006) entende que a família é um conjunto de pessoas visto como uma unidade social ou um todo coletivo, constituída por membros ligados por consanguinidade, afinidade emocional ou parentesco legal, incluindo pessoas importantes para o utente. Dos dados por nós obtidos importa realçar que fizeram parte deste estudo 71 profissionais de enfermagem e 93 estudantes de enfermagem. No que concerne aos enfermeiros o tempo de exercício profissional médio foi de 18,63 anos, em que 66,19% são licenciados, e 20,23% indicam-nos que não teve qualquer formação na área da enfermagem de família. Os dados da caracterização da amostra vão ao encontro do estudo de Santos (2012), em que as idades dos participantes oscilaram entre os 24 e os 43 anos, com uma média de 33,8 anos e o tempo de exercício profissional variou entre 1 e 22 anos de exercício profissional, no entanto, neste estudo os enfermeiros integraram um programa de intervenção educativa sobre a abordagem sistémica do cuidados à família, segundo o modelo de avaliação e intervenção de Calgary, o que evidencia o efeito positivo da formação sobre a mudança de atitude dos enfermeiros em relação à integração das famílias nos cuidados. No estudo de Apolinário (2012), foi também evidente a falta de conhecimentos dos enfermeiros no domínio da saúde familiar, em que a maioria dos participantes do seu estudo enfatiza a necessidade de programas de formação na área da enfermagem de saúde familiar. Também Henriques e Santos (2019) consideram a importância de investir em programas de intervenção que permitam prover nos enfermeiros conhecimentos e habilidades técnicas necessárias para a prestação de cuidados à família como foco de atenção, independentemente do contexto laboral dos enfermeiros. Relativamente à Importância atribuída à família, verificou-se que esta foi maior nos estudantes de enfermagem relativamente aos enfermeiros, sendo a diferença entre os dois grupos, estatisticamente significativa. Também para o fator 3 da escala, Família como um fardo, a importância atribuída à família é maior nos estudantes de enfermagem em relação aos enfermeiros, sendo esta relação estatisticamente significativa. Consideramos estes dados extremamente importantes, não nos sendo possível comparar com nenhum trabalho de investigação onde se colocassem lado a lado estudantes e profissionais de enfermagem. No entanto, se por um lado sabemos e conhecemos o esforço que atualmente os académicos de enfermagem em Portugal fazem junto dos seus estudantes para o envolvimento da família nos cuidados de enfermagem, procurando apropriar o estudante de conhecimentos científicos e técnicos para trabalhar com e para as famílias, no estudo de Pires (2016) foi possível verificar, utilizando o mesmo instrumento de medida que foi aplicado neste estudo, que os enfermeiros invocam elevada concordância face ao envolvimento da família nos cuidados de enfermagem, indo ao encontro dos estudos desenvolvidos por Alves (2011), Ângelo et al. (2014), Fernandes et al. (2015) e Silva et al. (2013), em que os enfermeiros revelam atitudes positivas face à importância

da integração da família nos cuidados de enfermagem, tida recurso positivo para o profissional de enfermagem. Face às potenciais variáveis associadas à importância atribuída à família nos cuidados de enfermagem, verificou-se que a idade, anos de exercício profissional e formação na área da família parecem estar associadas à importância atribuída à família na prestação de cuidados de enfermagem. Assim, quanto maior a idade, os anos de exercício profissional e a formação na área da família, maior a importância atribuída à família nos cuidados de enfermagem. Os dados por nós encontrados não corroboram com a investigação de Pires (2016), em que se observou que não existem relações estatísticas significativas nas dimensões desta escala com as variáveis: idade, experiência profissional, formação profissional e formação em enfermagem de família. Pelo contrário, nos estudos de Ângelo et al. (2014) e de Silva et al. (2013) verificou-se que a idade parece determinar atitudes mais positivas em relação à importância atribuída à família nos cuidados de enfermagem, em que os enfermeiros com maior idade apresentam atitudes de maior suporte para com a família. Relativamente à variável Anos de exercício profissional, também Silva et al. (2013) mostram que quanto maior o número de anos de exercício profissional e de experiência profissional, maior a importância atribuída à família nos cuidados de enfermagem, no entanto, no estudo de Ângelo et al. (2014), considera-se que uma maior experiência profissional é indicadora de menor suporte à família, o que vem demonstrar a necessidade de investirmos na formação contínua dos enfermeiros, ao longo do seu percurso profissional. Em respeito à variável Formação, os dados por nós obtidos evidenciam que quanto maior a formação na área da enfermagem de saúde familiar, maior a importância atribuída à família. Também Freitas (2009) refere que quanto maior a formação profissional ou formação ao nível de pós-graduada ou mestrado, maior importância é atribuída ao envolvimento da família nos cuidados de enfermagem, já Sousa (2011) ressalva que os enfermeiros que têm um maior contacto com a saúde familiar, nomeadamente ao nível dos cuidados de saúde primários, mostram uma atitude mais favorável à inclusão da família nos cuidados, ao contrários dos enfermeiros que não contactam profissionalmente com esta área, apresentando médias superiores na dimensão família como um fardo. Temos hoje alguns estudos que nos permitem sustentar os resultados por nós encontrados, no entanto, como limitações ao mesmo, apresentamos a necessidade de um maior número de estudos, com uma amostra mais alargada para que possamos fazer uma discussão mais aprofundada, tal como, a integração em futuros estudos de uma distribuição estratificada entre os enfermeiros que desenvolvem funções em cuidados de saúde primários e os que integram os cuidados de saúde diferenciados.

Conclusão A relação do enfermeiro com as famílias acontece desde sempre, pelo que se torna clara a importância e o potencial

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Frade, J. M. et al.

do sistema familiar para o desenvolvimento dos cuidados de enfermagem, tendo o sistema familiar como parceiro e promotor da saúde dos seus subsistemas. No estudo por nós realizado a 164 indivíduos, em que 71 são enfermeiros e 93 são estudantes de enfermagem, verificámos que a importância atribuída à família foi maior nos estudantes, que nos enfermeiros. Os estudantes de enfermagem encaram a integração da família nos cuidados, como uma estratégia de coping e uma ferramenta de diálogo essencial, não tendo a perspetiva de que a família se possa tornar “um fardo” nos cuidados. No que concerne aos profissionais de enfermagem, as variáveis Idade, Anos de exercício profissional e Formação na área da família, associa-se a uma maior importância atribuída à família. A escassez de estudos neste domínio específico enquanto área disciplinar da enfermagem é ainda uma realidade. São necessários estudos que reforcem a importância do trabalho dos enfermeiros com as famílias, perspetivando a promoção, manutenção e reabilitação da saúde das famílias. Este estudo pretende não só contribuir para aumentar o core de dados e de investigação na área da enfermagem de saúde familiar, como potenciar a reflexão sobre a formação que fazemos com os estudantes e com os enfermeiros no seu desenvolvimento formativo ao longo da vida, na área da saúde familiar e da enfermagem de família. Evidencia também a necessidade premente de se desenvolverem programas de formação/intervenção nesta área especifica dirigidos aos enfermeiros no seio dos seus contextos de trabalho. A enfermagem de família e a saúde familiar são um bem necessário para a saúde das famílias, que maximizam e potenciam os cuidados de parceria entre os enfermeiros e as famílias. Contribuição de autores Conceptualização: Frade, J. M., Henriques, C. M., Frade, M. F. Tratamento de dados: Frade, J. M., Frade, M. F. Investigação: Frade, J. M., Henriques, C. M., Frade, M. F. Visualização: Frade, J. M., Henriques, C. M., Frade, M. F. Redação - rascunho original: Frade, J. M., Henriques, C. M., Frade, M. F. Redação - análise e edição: Frade, J. M., Henriques, C. M., Frade, M. F. Financiamento Este trabalho foi financiado por fundos nacionais da Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT; UIDB/05704/2020 e UIDP/05704/2020). Referências bibliográficas Alves, C. M. (2011). Atitudes dos enfermeiros face à família: Stress e gestão do conflito [Dissertação de mestrado, Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar]. https:// repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/71914 Ângelo, M., Cruz, A. C., Mekitarian, F. F., Santos, C. C., Martinho, M. J., & Martins, M. M. (2014). Atitudes de enfermeiros em face da importância das famílias nos cuidados de enfermagem

em pediatria. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 48(Esp.), 75-81. https://doi.org/10.1590/S0080-623420140000600011 Apolinário, M. (2012). Cuidados centrados na família: Impacto da formação e de um manual de boas práticas em pediatria. Revista de Enfermagem Referência, 3(7), 83-92. https://doi.org/10.12707/ RIII11145 Benzein, E., Johansson, P., Arestedt, K. F., & Saveman, B. I. (2008). Nurses’ attitudes about the importance of families in nursing care: A survey of Swedish Nurses. Journal of Family Nursing, 14(2), 162-180. https://doi.org/10.1177/1074840708317058 Conselho Internacional de Enfermeiros. (2006). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão 1. Ordem dos Enfermeiros. Cossette, S., Belaid, H., Heppell, S., Mailhot, T., & Guertin M.C. (2016). Feasibility and acceptability of a nursing intervention with family caregiver on self-care among heart failure patients: A randomized pilot trial. Pilot and Feasibility Studies, 2(34), 2-10. https://doi.org/10.1186/s40814-016-0077-8 Dias, M. O. (2011). Um olhar sobre a família na perspetiva sistémica: O processo de comunicação no sistema familiar. Gestão e Desenvolvimento, 19, 139-156. https://doi.org/10.7559/gestaoedesenvolvimento.2011.140 Fernandes, C. S., Gomes, J. A., Martins, M. M., Gomes, B. P., & Gonçalves, L. H. (2015). A importância das famílias nos cuidados de enfermagem: Atitudes dos enfermeiros em meio hospitalar. Revista de Enfermagem Referência, 4(7), 21-30. https://doi. org/10.12707/RIV15007 Freitas, A. P. (2009). Enfermagem com famílias: Perspetiva dos enfermeiros de cuidados de saúde primários da Região Autónoma da Madeira [Dissertação de mestrado, Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar]. https://repositorio-aberto. up.pt/handle/10216/13430 Hagedoorn, E. I., Paans, W., Jaarsma, T., Keers, J. C., Van Der Schans, C., & Luttik, M. L. (2017). Aspects of family caregiving as addressed in planned discussions between nurses, patients with chronic diseases and family caregivers: A qualitative content analysis. BMC Nursing, 16, Artigo 37. https://doi.org/10.1186/ s12912-017-0231-5 Henriques, C., & Santos, E. (2019). Avaliação familiar e processo de enfermagem: Programa de desenvolvimento de competências. Revista de Enfermagem Referência, 4(23), 31-40. https://doi. org/10.12707/RIV19077 Kholiaf, S. N., Nursalam, M. N., Merruana, A., Ahsan, B. N., & Tantut, S. (2018). Structural model for public health nurses’ performance in the implementation of family nursing based on nursing relational capital. International Journal of Caring Sciences, 11(2), 914-926. http://www.internationaljournalofcaringsciences. org/docs/33_1-susanto_original_10_2.pdf Lozano, M. G., Marles, L. P., Giraldo, B. P., & Herrera, B. S. (2019). Commitment and human tone: The difference between traditional service and nursing care. Nursing Research and Education, 37(1), 1-5. https://doi.org/10.17533/udea.iee.v37n1e05 Oliveira, P. C., Fernandes, H. I., Vilar, A. I., Figueiredo, M. H., Ferreira, M. M., Martinho, M.J., Figueiredo, M. C., Andrade, L. M., Carvalho, J. C.& Martins, M. M. (2011). Atitudes dos enfermeiros face à família: Validação da Escala Families ‘ Importance in Nursing Care – Nurse attitudes. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 45 (6): 1331-1337. Ordem dos Enfermeiros. (2011). Regulamento dos padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem de saúde familiar.

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20158 DOI: 10.12707/RV20158

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Comunicação com a equipa de saúde intensivista: perspetiva da família de crianças hospitalizadas

Communicating with the intensive care team: the perspective of hospitalized children’s families Comunicación con el equipo sanitario intensivista: perspectiva de la familia de los niños hospitalizados Jéssica Stragliotto Bazzan 1 https://orcid.org/0000-0002-8457-134X Viviane Milbrat Marten 1 https://orcid.org/0000-0001-5523-3803 Ruth Irmgard Bärtschi Gabatz 1 https://orcid.org/0000-0001-6075-8516 Milena Munsberg Klumb 1 https://orcid.org/0000-0002-8318-9499 Eda Schwartz 1 https://orcid.org/0000-0002-5823-7858

Universidade Federal de Pelotas, Faculdade de Enfermagem, Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil

Resumo Enquadramento: A comunicação com a equipa de saúde é muito importante no processo de adaptação da família à hospitalização infantil. Objetivo: Conhecer a perspetiva das famílias acerca da comunicação com a equipa de saúde intensivista durante a hospitalização da criança. Metodologia: Estudo qualitativo, realizado com 13 familiares de crianças internadas numa unidade de terapia intensiva pediátrica de um hospital universitário. Os dados foram colhidos em 2017 através de entrevistas semiestruturadas e interpretaram-se à luz do modelo de adaptação de Roy. Resultados: Identificaram-se 2 unidades temáticas: Comunicação efetiva entre equipa e família no contexto da unidade de terapia intensiva pediátrica, quando a equipa esclarece dúvidas e transmite informações claras sobre o quadro clínico da criança; Comunicação prejudicada entre equipa e família no contexto da unidade de terapia intensiva pediátrica, quando os profissionais utilizam linguagem que dificulta a compreensão da família. Conclusão: A compreensão e a adoção de estratégias de comunicação eficaz entre a equipa e a família são indispensáveis para que ocorra um processo de adaptação adequado no internamento infantil. Palavras-chave: família; equipa de assistência ao paciente; pesquisa qualitativa; comunicação; hospitalização Abstract Background: Communicating with the health care team is key in the family’s process of adapting to child hospitalization. Objective: To know the families’ perspective on their communication with the intensive care team during their children’s hospitalization. Methodology: Qualitative study conducted with 13 family members of children hospitalized in a Pediatric Intensive Care Unit of a University Hospital. Data were collected in 2017 using semi-structured interviews and interpreted following Roy’s Adaptation Model. Results: Two thematic units were identified: “Effective communication between the health team and family within the context of the Pediatric Intensive Care Unit,” in which the health team clarifies doubts and transmits clear information on the child’s medical condition; and “Poor communication between the health team and family within the context of the Pediatric Intensive Care Unit,” in which health professionals use language that hampers families’ understanding. Conclusion: Understanding and adopting effective communication strategies between health teams and families are essential for a good adaptation process during children’s hospitalization. Keywords: family; patient care team; qualitative research; communication; hospitalization

Autor de correspondência Jéssica Stragliotto Bazzan E-mail: jessica_bazzan@hotmail.com

Recebido: 21.01.21 Aceite: 14.06.21

Resumen Marco contextual: La comunicación con el equipo sanitario es muy importante en el proceso de adaptación de la familia a la hospitalización infantil. Objetivo: Conocer la perspectiva de las familias sobre la comunicación con el equipo sanitario intensivista durante la hospitalización del niño. Metodología: Estudio cualitativo, realizado con 13 familiares de niños hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos de un hospital universitario. Los datos se recopilaron en 2017 mediante entrevistas semiestructuradas y se interpretaron según el modelo de adaptación de Roy. Resultados: Se identificaron 2 unidades temáticas, Comunicación eficaz entre el equipo y la familia en el contexto de la unidad de cuidados intensivos pediátricos, cuando el equipo aclara las dudas y transmite información clara sobre el estado clínico del niño; Comunicación deficiente entre el equipo y la familia en el contexto de la unidad de cuidados intensivos pediátricos, cuando los profesionales utilizan un lenguaje que dificulta la comprensión de la familia. Conclusión: La comprensión y la adopción de estrategias de comunicación eficaces entre el equipo y la familia son esenciales para que tenga lugar un proceso de adaptación adecuado durante la hospitalización infantil. Palabras clave: familia; equipo de atención al paciente; investigación cualitativa; comunicación; hospitalización Como citar este artigo: Bazzan, J. S., Marten, V. M., Gabatz, R. I., Klumb, M. M., & Schwartz, E. (2021). Comunicação com a equipa de saúde intensivista: perspetiva da família de crianças hospitalizadas. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e21010. https://doi.org/10.12707/RV21010

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e21010 DOI: 10.12707/RV21010

pp. 1 - 8

Bazzan, J. S. et al.

Introdução A palavra família envolve uma multiplicidade de conceitos e estruturas que são influenciados pelos contextos socioculturais, com características históricas que lhe são próprias, o que leva à impossibilidade de compreendê-la como um único modelo de funcionamento. Entretanto, as diferentes configurações familiares emergem das relações vinculares estabelecidas (Milani et al., 2019), permitindo a compreensão de que o que forma a família é o vínculo que é estabelecido, diante do seu viver, especialmente face a situações difíceis como o adoencimento de um dos seus membros. O adoecimento e a hospitalização de uma criança são situações complexas para todos os envolvidos, levando a família e a criança ao afastamento dos seus contextos significativos, a vivência de perda da autonomia no cuidado da criança, dentre outras experiências intensas que exigem mobilização para uma adaptação (Almeida et al., 2016). No sentido de atenuar o sofrimento proveniente do internamento da criança numa unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP), cabe à equipa de saúde utilizar estratégias para adaptação das famílias. Neste sentido, considera-se a comunicação clara e passível de compreensão uma ferramenta importante a ser utilizada no contexto apresentado. Na saúde, a comunicação é um processo fundamental, devendo-se dar atenção à forma como as informações são transmitidas aos pacientes e às suas famílias, sendo necessária, por parte da equipa de saúde, preocupação em realizar adaptações na comunicação de acordo com o nível de entendimento de quem está a receber as informações (Nardi et al., 2018). Assim, é essencial que o locutor e o recetor utilizem uma linguagem que ambos compreendam. Dessa forma, a comunicação constitui um fator diferencial para a realização de um atendimento humanizado aos familiares, pois não há como ter um bom acolhimento por parte dos profissionais de saúde se não houver comunicação com efetividade e clareza (Luiz et al., 2017). Tendo em conta a importância da comunicação entre a equipa de saúde e a família, para a adaptação durante o internamento numa UTIP, objetiva-se conhecer a perspetiva das famílias acerca da comunicação com a equipa de saúde intensivista durante a hospitalização da criança.

Enquadramento Na perspetiva do modelo de adaptação de Roy, considerase que a eficácia da adaptação do ser humano ao momento vivido se constata por meio do seu comportamento, o qual é expressado através de ações e reações sob circunstâncias específicas (Roy, 2009). Assim, perante o internamento de uma criança numa UTIP, a compreensão do que está a acontecer favorece o processo de adaptação às vivências experienciadas durante o internamento desta na UTIP, enquando a falta de entendimento pode levar a uma adaptação ineficaz.

Nesse contexto, a partir do comportamento pode-se obter uma resposta adaptável, que promoverá a integralidade da pessoa, não prejudicando a sua sobrevivência e domínio perante as circunstâncias impostas. Também, por meio do comportamento observam-se as respostas ineficazes que prejudicam a integralidade do indivíduo e podem ameaçar os elementos mencionados (Roy, 2009). Com o intuito de proporcionar um processo de adaptação eficaz aos familiares e à criança, a equipa de saúde deve utilizar a comunicação como um instrumento para o processo de humanização do cuidado. Essa comunicação precisa de prever a interação com a criança e com o seu familiar, objetivando esclarecer as suas dúvidas quanto à terapêutica e aos exames e/ou procedimentos clínicos, diminuindo, dessa forma, a ansiedade e o medo provocados pela doença e pela hospitalização, pois as famílias também participam no processo (Vasconcelos et al., 2016). A UTIP conta com uma equipa multidisciplinar (médicos; enfermeiros; fisioterapeutas; psicólogos; nutricionistas e técnicos de enfermagem), sendo necessário que essa equipa tenha um bom relacionamento e vínculo com as famílias, para que as necessidades de comunicação das mesmas sejam atendidas e a interação com a equipa seja satisfatória. Desta forma, pode-se conseguir maior confiança das famílias (Pêgo & Barros, 2017), contribuindo para o seu processo de adaptação. Considerando esses pressupostos, compreende-se que a comunicação efetiva, regular e contínua sobre a condição clínica e o tratamento da criança é necessária para garantir que as informações consistentes sejam compartilhadas com as famílias. Além disso, os planos de assistência ao paciente, frequentemente, mudam após serem discutidos entre a equipa de saúde, portanto, o familiar necessita de ser informado acerca das atualizações de forma rápida, esclarecedora e propiciando condições para que compreenda as mudanças e o prognóstico.

Questão de investigação Qual a perspetiva do familiar acerca da comunicação com a equipa de saúde de uma UTIP durante a hospitalização da criança?

Metodologia Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa realizado numa UTIP, de um hospital universitário localizado no sul do Brasil. Essa unidade possui 10 camas, destes oito com atendimento para utentes do Sistema Único de Saúde e dois destinados para pacientes com plano de saúde e particulares. Nesse serviço, a família pode permanecer 24 horas por dia e conta com uma equipa multidisciplinar no atendimento à criança. Cabe destacar que este local de estudo é referência regional para o cuidado de crianças com doenças respiratórias e neurológicas, pelo que, os pacientes internados, na sua maioria, têm complicações em órgãos como pulmões e cérebro.

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Bazzan, J. S. et al.

Por se tratar de um estudo qualitativo, a sua elaboração procurou atender à checklist de recomendações dos Critérios Consolidados de Relato de Pesquisa Qualitativa (COREQ). O período da colheita de dados ocorreu de julho a setembro de 2017. Participaram no estudo 13 familiares, 12 mães e um pai, de crianças que estiveram internadas na unidade em questão. A amostra foi selecionada de forma aleatória entre os familiares das crianças hospitalizadas. Foram considerados critérios de inclusão: familiares de crianças que receberam alta hospitalar na UTIP, mas que permaneciam internados na instituição hospitalar, e ser familiar de criança que esteve internada pelo período mínimo de 7 dias na UTIP. Excluiram-se os familiares de crianças que faleceram ou se encontravam em cuidados paliativos e os menores de 18 anos. Os familiares foram convidados pessoalmente pela investigadora a participar do estudo, um dia após a alta da UTIP, quando a criança estava internada na unidade de pediatria ou em quarto individual da instituição. A colheita de dados ocorreu por meio de entrevistas semiestruturadas (Cardano, 2017), as quais continham questões de caracterização dos participantes, e a questão que permitiu atingir o objetivo deste artigo: Qual a sua perspetiva acerca da comunicação com a equipa de saúde desde o internamento na UTIP até à alta da criança? As entrevistas foram realizadas individualmente, em ambiente privado, estando presente no local o participante, a investigadora e a criança, e foram gravadas num telemóvel e transcritas manualmente na íntegra, tendo um tempo médio de 30 minutos. As transcrições tiveram dupla conferência por dois investigadores diferentes. No momento da entrevista os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para comprovação da sua anuência e voluntariedade em participar no estudo.

Para delimitar o número de participantes, seguiu-se o critério de saturação de dados. Para tanto, primeiramente, transcreveram-se as entrevistas extraindo os códigos iniciais. Após essa etapa, categorizaram-se os códigos pela prevalência e tipo, e identificou-se que cada código obteve profundidade e complexidade suficientes para compreensão da questão estudada (Hennink et al., 2017). Neste estudo, a saturação foi atingida na 11ª entrevista. Para assegurar o anonimato dos familiares, utilizouse a letra “F” remetente a “família”, juntamente com a numeração sequencial referente ao participante (F1, F2, e assim por diante). Ademais, foram respeitados os preceitos éticos que compõem a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, que dispõe sobre os aspetos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos. Houve aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas pelo CAAE 69933617.7.0000.5316, perante o parecer número 066635/2017. As entrevistas não foram submetidas a feedback dos participantes, devido ao facto de não se ter tido mais contacto com eles após a colheita. A análise dos dados ocorreu de forma indutiva e utilizandose a análise temática que diz respeito a um método capaz de identificar, analisar e relatar padrões (temas) dentro das informações. Foi desenvolvido seguindo-se os seis estágios: transcrição dos dados, leitura e releitura dos mesmos e apontamento de ideias iniciais; codificação sistemática inicial dos dados; agrupamento de códigos em temas potenciais; revisão dos temas, foi gerado um mapa temático de análise; nomeação dos temas; e análise final dos pontos selecionados, produzindo um relatório académico de análise (Braun et al., 2019).

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Bazzan, J. S. et al.

Figura 1 Mapa temático de Análise

Posteriormente, os dados foram interpretados com base no referencial da teoria de enfermagem - o modelo de adaptação de Callista Roy, que objetiva compreender a adaptação das pessoas, nos contextos diversos das suas situações de vida, contemplando os processos adaptáveis da pessoa/grupo, modos adaptáveis e adaptação relacionada com a saúde (Roy, 2009). O processo de adaptação definese pela resposta adaptável que promove integralidade da pessoa, modificando a sua forma de sobrevivência, crescimento, reprodução e domínio e também as respostas ineficazes que não promovem a integralidade, nem contribuem para os objetivos da adaptação (Roy, 2009). Isto é, podem ameaçar a sobrevivência da pessoa, o crescimento, a reprodução ou o domínio. Portanto, perante cada novo facto que se apresenta para o indivíduo, ele terá novas ações definidas como comportamento, que está diretamente ligado às circunstâncias específicas que o atinge (Roy, 2009), por exemplo, cada novo facto informado à família sobre a saúde da criança impactará na mesma. Assim, para avaliar o processo de adaptação deve-se atentar para o comportamento individual diante dos objetivos gerais da adaptação. Após análise e interpretação dos dados, tendo em vista o agrupamento de códigos numa unidade temática: Comunicação entre equipa de saúde intensivista e família de crianças hospitalizadas, assim, foram selecionados dois temas a serem abordados: Comunicação efetiva entre equipa e família no contexto da UTIP e Comunicação

prejudicada entre equipa e família no contexto da UTIP.

Resultados Participaram no estudo 13 familiares, sendo 12 mães e um pai, com idade entre 18 e 39 anos. Do total de participantes, cinco são casados e oito solteiros. Quanto à religião, quatro participantes declararam-se católicos, dois ateus, um evangélico e cinco referiram não seguir nenhuma religião, porém acreditavam em Deus. Quatro participantes vivenciavam o processo de internamento pela primeira vez e nove estavam a vivenciar o reinternamento, o que revela que, na sua maioria, os participantes estavam a viver o processo de adaptação pela segunda vez. Os participantes do estudo, quando questionados a respeito da comunicação com a equipa de profissionais de saúde, elencaram dificuldades e facilidades neste processo. A partir da análise das informações designaram-se dois temas: Comunicação efetiva entre equipa e família no contexto da UTIP; Comunicação prejudicada entre equipa e família no contexto da UTIP. Tema 1: Comunicação efetiva entre equipa e família no contexto da UTIP A comunicação efetiva é uma importante ferramenta para adaptação dos familiares e das crianças ao contexto da UTIP. Nos depoimentos dos participantes, encontram-se elencadas facilidades como a disponibilidade da equipa

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em atender as suas necessidades. Nesse contexto, a comunicação foi referida como sendo efetiva, por meio da qual a equipa de saúde esclareceu sobre as dúvidas e transmitiu informações a respeito do quadro clínico da criança, de forma adequada ao entendimento de cada familiar. “Conseguia (entender), quando os médicos falavam algo que eu não entendia, eu já perguntava e eles já me tiravam as dúvidas” (F6). “Foi tranquila (comunicação), pela parte da manhã que eles (os médicos) davam as notícias, os residentes sempre sanaram as dúvidas quando necessário” (F11). “Eu ficava nervosa na hora da notícia, sempre tinha um monte de informação [...] precisava entender tudo que estava acontecendo, quando não entendia eu pedia para eles repetirem, sempre tirei todas minhas dúvidas na hora para não deixar passar” (F13). O facto de os profissionais de saúde explicarem ao familiar o que está a acontecer com a criança perante o tratamento, proporcionou-lhe tranquilidade para enfrentar o seu processo de adaptação - gerando resposta adaptável, como se pode vereficar a seguir: Eu não tenho do que reclamar, sempre foram bem atenciosos, sempre me explicavam tudo, quando tinha alguma dúvida perguntava tanto para as enfermeiras quanto para os médicos, sobre o tratamento sempre me deixaram a parte do que estavam fazendo, do que poderia acontecer, mesmo que não acontecesse, eles já falavam o que poderia. Então assim, foi uma das coisas que me deixou tranquila em relação a deixar ele no hospital de novo e eu ter essa liberdade de ir em casa e voltar. . . . (F9) Eu me sentia tranquila porque elas (enfermeiras) faziam aquilo explicando tudo estavam fazendo, então esse processo foi tranquilo . . . quando iam fazer uma coleta (de sangue) elas já iam dizendo: ‘ah! vou coletar pra fazer tal exame’. Então não foi difícil. (F8) Tema 2: Comunicação prejudicada entre equipa e família no contexto da UTIP Como referido anteriormente, a comunicação é primordial para a adaptação na UTIP, contudo existem diversos entraves nesse processo que a prejudicam. De acordo com os depoimentos, embora a equipa explique o ocorrido, seja em relação ao quadro clínico da criança, ou a determinado procedimento a ser realizado, a família não compreende o que está a ser dito, constituindo-se uma falha no processo de comunicação. A informação é passada, mas não compreendida pelas famílias e, assim, gera uma resposta ineficaz do receptor. “Eles falavam que era diabetes, mas a gente não sabia o que que era essa coisa de diabetes” (F3). Assim, eu acho que quando pergunta alguma coisa para o médico e ele não consegue te colocar a par, fica com aquela impressão ruim, um aperto no coração, que as vezes você não entende as coisas direito, eles te explicam e parece que tu não entende essas palavras . . . então tu começa a ficar preocupada. (F5)

Além de alguns participantes considerarem a comuni cação prejudicada, foi ponderado que mesmo não compreendendo a informação procuram responder as suas dúvidas, pedindo explicações seja aos profissionais ou, até mesmo, a outros familiares. Entende-se que, às vezes, essa situação ocorre devido aos profissionais utilizarem uma linguagem técnica específica da área da saúde, de difícil compreensão e assimilação pelos familiares, leigos, na sua maioria, acerca dos termos utilizados. Nota-se que esses familiares se sentem envergonhados e preferem procurar as informações noutros locais, por exemplo, na internet, para compreenderem o que está a ser comunicado. Tais situações podem ser visualizadas nas transcrições seguintes. “Isso (comunicação) já foi um pouco mais difícil porque a gente não entende muito . . . o que é, eles falavam, até que um dia o doutor falou e eu anotei em um papel e fui procurar na internet” (F2). “Eu fico com vergonha de ficar perguntando toda hora, eu não entendo o que falam, prefiro procurar o que ele falou depois para tentar entender” (F4). A linguagem técnica torna-se uma barreira para a comunicação com diferentes familiares, exigindo que a família pergunte várias vezes sobre o que está a ser falado e por que é que aquilo está a acontecer. Além disso, quando a mensagem não é passada adequadamente, os familiares procuram conversar com outros profissionais, com os quais a comunicação tem maior efetividade. É, eles, que nem eu digo, eles falam muitas palavras difíceis, ele não te passa a coisa (informações), aí tu tens que estar perguntando várias vezes . . . Por que tem palavras que eles não falam claro, eu acho que eles não deixam muito claro as vezes . . . que eles falam na língua deles só que a gente não entende, aí perguntava várias vezes: tá e porquê isso? ai eles explicavam, as vezes a gente fica bem assustado. (F10) “Quando eu não entendia alguma coisa, pegava e perguntava para uma mais experiente, que tinha lá . . . aí ela vinha e me explicava” (F7). Durante o internamento da criança na UTIP, os familiares recebiam muitas informações, algumas difíceis de lidar. Com a dificuldade de enfrentar as notícias negativas em relação ao quadro clínico da criança, os familiares desencadeavam ansiedade e, muitas vezes, abstraíam as informações recebidas, para se manterem equilibrados emocionalmente. Este aspecto revelou-se como estratégia de adaptação utilizada, mesmo que inconscientemente. Isso (informação) eu sempre tive, apesar de eu não aceitar, eu sempre tive (informações sobre o quadro) . . . para mim eles falam uma coisa e eu sei que o que está acontecendo ali, mas é como se entrasse aqui e saísse aqui (ouvidos), eu não dou bola. (F12)

Discussão Tendo em vista um cenário de transformações repentinas, que ocorrem no panorama da UTIP, identificou-se neste estudo que existe a necessidade constante de adaptação, a

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qual ocorre de forma singular para cada família e momento vivenciado. Nesse sentido, um dos fatores de maior importância neste cenário é a comunicação entre a família e a equipa de saúde. Quando essa ocorre de forma clara, com o uso de termos de fácil compreensão, demonstrando a real situação clínica da criança, explicitando cada etapa do tratamento e respondendo as dúvidas que surgem, a comunicação influencia na adaptação eficaz dos familiares, dirimindo o sofrimento psíquico, já que promove confiança e segurança. A comunicação é entendida como um dos fatores essenciais na humanização do cuidado, tornando-se efetiva quando expressada com clareza (Luiz et al., 2017). Portanto, de acordo com os resultados desta investigação, a comunicação entre a equipa intensivista e a família da criança é efetiva quando propicia o comportamento adequado para adaptação eficaz do familiar ao momento vivido (Roy, 2009) diminuindo níveis de ansiedade a partir do entendimento do que está a acontecer com a criança. Com isso, o familiar passa a confiar na equipa de saúde e nos cuidados que ela propicia, perante toda a gravidade e instabilidade vivenciadas durante o internamento da criança na UTIP. Assim, a comunicação efetiva com a equipa de saúde facilita o processo adaptativo dos familiares. A enfermagem é responsável por proporcionar respostas adaptativas e minimizar as ineficazes, priorizando a integralidade da pessoa, permitindo, assim, que seu sistema não seja afetado e o internamento transcorra de forma a que os sentimentos de medo e ansiedade sejam minimizados (Roy, 2009), no que se refere à falta de comunicação. Os dados revelam que há dificuldade de compreensão pelas famílias em relação às informações passadas por alguns profissionais da equipa de saúde, devido ao uso de linguagem extremamente técnica, o que não ocorreu com os profissionais de enfermagem. Isso pode ser reflexo do maior tempo de permanência da equipa de enfermagem junto à família, que favorece a formação de vínculo e, consequentemente, uma comunicação mais adequada, visto que a família sente mais liberdade para questionar acerca de dúvidas. O estabelecimento de uma comunicação efetiva destaca-se a escuta terapêutica, que estabelece um elo de confiabilidade, de forma que promova a identificação de necessidades diariamente, bem como as condições necessárias aos profissionais, sobretudo, à equipa de enfermagem (Ribeiro et al., 2018) para o cuidado com a família e a criança. Nos depoimentos dos participantes evidenciou-se que a comunicação ocorre, em alguns momentos, de forma branda e clara, havendo explicação antes do procedimento a ser realizado com a criança. Esse mecanismo de comunicação promove um reconhecimento ao familiar, que além de entender a situação atual, sente-se valorizado enquanto acompanhante. É indiscutível a relevância de uma consistente comunicação capaz de promover o bem-estar entre profissionais de saúde e familiares. Se a comunicação não for adequada, efetiva, respeitosa e sincera pode ser um infortúnio (Luiz et al., 2017). A família, com orientação de qualidade e com um sistema de apoio presente vivencia o período de internamento infantil com maior tranquilidade e

segurança, com o pensamento positivo e focado em dias melhores (Bazzan et al., 2019). Deste modo, é necessário que a equipa esteja capacitada para assumir essa função, já que a comunicação constitui um compromisso para que as famílias não se sintam desamparadas nesse momento. Isso gera uma redução de sentimentos negativos dos pais/ familiares, bem como melhor aceitação e comprometimento destes no processo de cuidado. Um estudo aponta a relevância do reconhecimento das necessidades das famílias por parte dos profissionais da saúde como sendo umas das peças-chave no cuidado e uma forma de fortalecer e promover a atenção às condições emocionais da família, fortalecendo o vínculo entre eles (Ramos et al., 2016). Em contrapartida, algumas vezes a comunicação dos profissionais com os familiares ocorre de forma inapropriada, comprometendo a compreensão devido ao uso de linguagem técnica (Biasibetti et al., 2019) e, assim, dificultando a formação de vínculo e confiança entre os familiares e a equipa. O papel desempenhado pelos profissionais demonstra ser ainda mais necessário quando se tem famílias que entendem o que está a ser dito pela equipa, mas não aceitem que tal situação esteja a acontecer consigo e com a criança. Nesse sentido, existem diversos mecanismos de defesa adotados pelo ser humano frente às situações vivenciadas, dentre os quais destaca-se o processo de negação, no qual o indivíduo julga ser intolerável vivenciar determinado processo. Assim, quando uma criança é internada na UTIP, é comum que os familiares desenvolvam esse mecanismo, referindo entender o que a equipa de saúde explica, mas sem aceitar a situação vivenciada (Garboza Junior & Badiou, 2019). Tal mecanismo assemelha-se ao luto, no que diz respeito à não aceitação no processo de saúde e de doença da criança, tendo no primeiro momento a reação de negação e isolamento (Afonso, 2013). Em geral, as famílias que têm essa atitude tentam provar de todas as formas que houve um engano, necessitando de tempo para absorver o processo, configurando-se numa fuga da realidade. O adoecimento, o internamento na UTIP e o enfrentamento da situação de um filho em condição grave é devastador para a sua família, ao ponto de que no seu processo de adaptação, mesmo que inconscientemente, ela refira entender o que os profissionais de saúde transmitem através da fala, mas não dão a atenção necessária. Essa reflexão pode ser entendida como uma negligência à situação vivida, no entanto, trata-se de um comportamento desencadeado pela não aceitação do que está a ser descrito sobre o quadro clínico da criança. Destaca-se que a falta de compreensão do familiar acerca da situação ou patologia da criança gera preocupação e aflição, sendo um dos exemplos de comportamento derivados dos estímulos a partir da comunicação prejudicada ou da comunicação ineficaz, quando quem comunica não consegue atingir o objetivo do entendimento daquele que recebe a informação, prejudicando, assim, o processo adaptativo (Roy, 2009). Diante da comunicação prejudicada e ineficaz entre a família e a equipa de saúde intensivista, existem diversos pontos que devem ser levados em consideração ao

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transmitir as informações. Um estudo descreve que a comunicação adequada para expressar informações sobre o quadro clínico do paciente no horário de visita deve ser feita de forma clara, objetiva, sem termos técnicos e difíceis, abarcando informações importantes como o esclarecimento acerca do diagnóstico, tratamento, procedimentos e equipamentos utilizados (Poerschke et al., 2019). Deste modo, os profissionais de saúde necessitam atentar para o nível de conhecimento do familiar, para que assim, ele possa entendê-los melhor e as suas interpretações sejam corretas. Isso pode diminuir o nível de ansiedade e preocupação do familiar (Poerschke et al., 2019) e também auxiliar no seu processo de tomada de decisão, facilitando a adaptação. Ademais, é visível o desamparo em relação à família que, por não compreender o quadro clínico e o processo de saúde e de doença da criança internada, procura na internet ou com outros familiares esclarecimento sobre termos que desconhecem, quando estes poderiam ser esclarecidos pelos profissionais de saúde ou até mesmo substituídos por palavras de simples compreensão. Dentro do campo da saúde, a internet é reconhecida como uma fonte significativa de informações e pode vir a contribuir para que os pacientes e os seus familiares encontrem informações, esclarecendo e promovendo entendimento acerca das orientações que receberam, dentro do sistema de saúde (Fergie et al., 2016). Contudo, é importante ressaltar a necessidade de buscar informações em sites confiáveis, o que pode ser uma dificuldade, levando a compreensões erróneas. Ademais, ocorreu neste estudo também a procura por informações mais claras por meio de questionamento aos profissionais, quando estes são inquiridos pela família. Contudo, quando isso não é possível, surge um estímulo que contribui para um processo de adaptação ineficaz, pois o familiar pode apresentar respostas ineficazes, dificultando o processo natural e, assim, prejudicando a sua integralidade e o bem-estar familiar perante as circunstâncias impostas (Roy, 2009). Um estudo revela um déficit do repertório de habilidades comunicativas de alguns profissionais de saúde, especificamente na componente não-verbal, tal como falar mais que o paciente e encerrar discussões, utilizar linguagem técnica, interromper enquanto o paciente ou o familiar acompanhante fala, ignorar as perguntas por ele feitas e adotar comportamento defensivo, fragilizando o processo de comunicação, o vínculo e a confiança do paciente e do seu familiar (Braga et al., 2020). A comunicação na UTIP necessita de ser multifacetada e focar os diversos níveis de comunicação, envolvendo médicos, enfermeiros e demais profissionais que cuidam da família e prestam cuidados ao público infantil. Notavelmente, melhorar a comunicação na UTIP entre profissionais e família, através de intervenções no modo em que a comunicação é realizada e como ela é recebida, é um passo importante para melhorar os resultados de efetividade para a família e a sua criança enferma (Yagiela & Meert, 2019).

Dentre as limitações do estudo destaca-se o facto de ter abordado apenas os familiares, sendo que a inclusão dos profissionais atuantes nesse contexto poderia contribuir para ampliar a perceção acerca da questão. Além disso, somente foi avaliada a comunicação verbal, sendo que incluir a comunicação não verbal (gestos, contactos visuais e expressão facial), poderia enriquecer os resultados do estudo.

Conclusão A perceção dos familiares das crianças hospitalizadas aponta para questões de fragilidade na comunicação com os profissionais da equipa, tais como o uso de linguagem técnica, a falta de orientação clara e de fornecimento de informações sobre o tratamento. Essas questões trazem preocupação e receio aos familiares, sendo necessário atentar para solucionar os problemas orindos da comunicação ineficaz, para ampliar a participação da família, empoderando-a para o cuidado da criança e minimizando os prejuízos decorrentes das dificuldades vivenciadas no processo de adaptação ao internamento infantil na UTIP. Em contrapartida, quando a comunicação foi compreendida como efetiva pelos participantes, com as dúvidas esclarecidas instituiu-se uma sensação de tranquilidade, confiando o cuidado da criança à equipa e sentindo segurança em deixá-la na unidade enquanto vai para casa e volta. Nesse sentido, a efetividade da comunicação deve ser valorizada por toda a equipa de saúde, tornando-se parte da assistência e do cuidado a ser prestado, para que assim, se objetive, de facto, a compreensão da família, auxiliando na redução da ansiedade causada pelo internamento hospitalar da criança. Enquanto contribuição para a prática, acredita-se que o estudo possa fomentar discussões sobre a comunicação entre a equipa de saúde e as famílias no contexto da UTIP, mostrando a centralidade que esta ocupa na assistência prestada e, assim, favorecendo a adoção e a ampliação de estratégias para promoção da comunicação eficaz entre a equipa e a família, contribuindo para a segurança e a confiabilidade quanto ao cuidado prestado neste serviço. Contribuição de autores Conceptualização: Bazzan, J. S., Marten, V. M. Tratamento de dados: Bazzan, J. S., Marten, V. M. Análise formal: Bazzan, J. S., Marten, V. M., Gabatz, R. I. Investigação: Bazzan, J. S., Marten, V. M. Metodologia: Bazzan, J. S., Marten, V. M. Administração do projeto: Marten, V. M. Supervisão: Marten, V. M., Gabatz, R. I. Visualização: Bazzan, J. S., Marten, V. M., Gabatz, R. I., Klumb, M. M. Redação – rascunho original: Bazzan, J. S., Marten, V. M., Gabatz, R. I., Klumb, M. M., Schwartz, E. Redação – análise e edição: Bazzan, J. S., Marten, V. M., Gabatz, R. I., Klumb, M. M., Schwartz, E.

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Bazzan, J. S. et al.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO ORIGINAL (ORIGINAL)

Conhecimentos dos estudantes de enfermagem sobre suporte básico de vida

Nursing students’ knowledge about basic life support Conocimiento de los estudiantes de enfermería sobre el soporte vital básico Hugo Miguel Santos Duarte 1, 2, 3, 4 https://orcid.org/0000-0002-9692-6398 Maria dos Anjos Coelho Rodrigues Dixe 3, 4 https://orcid.org/0000-0001-9035-8548

Universidade Católica Portuguesa, Instituto Ciências da Saúde de Lisboa, Lisboa, Portugal

Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal

Instituto Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde, Leiria, Portugal

Center for Innovative Care and Health Technology (ciTechCare), Escola Superior de Saúde de Leiria, Leiria, Portugal

Resumo Enquadramento: Os conhecimentos sobre suporte básico de vida (SBV) em estudantes de enfermagem requerem competências técnicas (compressões e ventilações), mas também competências não técnicas (julgamento clínico e tomada de decisão). Objetivos: Avaliar as características sociodemográficas e académicas dos estudantes de enfermagem; avaliar os conhecimentos teóricos sobre SBV dos estudantes de enfermagem e relacionar as características sociodemográficas e académicas dos estudantes de enfermagem, com os seus conhecimentos teóricos sobre SBV. Metodologia: Estudo observacional, descritivo e correlacional, onde participaram 496 estudantes, selecionados através de uma técnica de amostragem não probabilística por conveniência em duas escolas do centro de Portugal. Resultados: Os estudantes evidenciam um bom nível de conhecimentos sobre SBV com uma média de 30,93 ± 2,29, numa escala de 0 a 37 pontos. Destacam-se muito bons conhecimentos sobre as condições de segurança, assim como das componentes técnicas de avaliação da via aérea, das compressões torácicas e ventilações. O nível de conhecimentos está relacionado com a idade, ano de licenciatura e experiência prática de SBV. Conclusão: Os estudantes apresentam um bom nível de conhecimentos sobre SBV. Palavras-chave: conhecimento; educação em enfermagem; estudantes de enfermagem; reanimação cardiopulmonar Abstract Background: Knowledge about basic life support (BLS) in nursing students involves both technical skills (compressions and ventilations) and non-technical skills (clinical judgment and decision-making). Objectives: To assess nursing students’ sociodemographic and academic characteristics; to assess nursing students’ theoretical knowledge about BLS and analyze the association between nursing students’ sociodemographic and academic characteristics and their theoretical knowledge about BLS. Methodology: Observational, descriptive, and correlational study with a sample of 496 nursing students selected using a nonprobability convenience sampling technique in two schools in the central region of Portugal. Results: Students demonstrated a good level of knowledge about BLS, with an average of 30.93 ± 2.29 on a scale from 0 to 37 points. They had a very good level of knowledge about safety conditions, the technical components of airway assessment, chest compressions, and ventilations. The level of knowledge is associated with age, year of undergraduate studies, and practical experience in BLS. Conclusion: Students have a good level of knowledge about BLS. Keywords: knowledge; education, nursing; students, nursing; cardiopulmonary resuscitation

Autor de correspondência Hugo Miguel Santos Duarte E-mail: hmsduarte_20@hotmail.com

Recebido: 07.06.20 Aceite: 29.07.20

Resumen Marco contextual: Los conocimientos sobre el soporte vital básico (SVB) en los estudiantes de enfermería requieren competencias técnicas (compresiones y ventilaciones), pero también competencias no técnicas (juicio clínico y toma de decisiones). Objetivos: Evaluar las características sociodemográficas y académicas de los estudiantes de enfermería; evaluar los conocimientos teóricos de los estudiantes de enfermería sobre el SVB, y relacionar las características sociodemográficas y académicas de los estudiantes de enfermería con sus conocimientos teóricos sobre el SVB. Metodología: Estudio observacional, descriptivo y correlacional, con la participación de 496 estudiantes, seleccionados mediante una técnica de muestreo no probabilístico por conveniencia en dos escuelas del centro de Portugal. Resultados: Los estudiantes mostraron un buen nivel de conocimiento sobre el SVB, con una media de 30,93±2,29 en una escala de 0 a 37 puntos. Destaca un muy buen conocimiento de las condiciones de seguridad, así como de los componentes técnicos de la evaluación de las vías respiratorias, las compresiones torácicas y las ventilaciones. El nivel de conocimiento está relacionado con la edad, el año de graduación y la experiencia práctica en SVB. Conclusión: Los estudiantes tienen un buen nivel de conocimiento sobre el SVB. Palabras clave: conocimiento; educación en enfermería; estudiantes de enfermería; reanimación cardiopulmonar Como citar este artigo: Duarte, H. M., & Dixe, M. A. (2021). Conhecimentos dos estudantes de enfermagem sobre suporte básico de vida. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20086. https://doi.org/10.12707/ RV20086

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20086 DOI: 10.12707/RV20086

pp. 1 - 8

Duarte, H. M. & Dixe, M. A.

Introdução A prestação de cuidados de enfermagem é uma atividade que requer um nível de exigência elevado, pelo que, atualmente, a metodologia de ensino inovadora é uma das mais aplicadas, com recurso à simulação clínica, de forma a fomentar a interação entre os conhecimentos prévios do estudante e os novos conhecimentos adquiridos, conduzindo a uma maior estabilidade em termos cognitivos (Kim et al., 2016). Através da simulação clínica, frequentemente utilizada em suporte básico de vida (SBV), os estudantes de enfermagem consolidam e integram os conhecimentos teóricos com a prática clínica, fortalecendo as suas competências técnicas (por exemplo, compressões e ventilações) e não técnicas (raciocínio clínico, pensamento crítico e julgamento clínico; Erlam et al., 2017; Kappes-Ramirez, 2018; Kim & Ahn, 2019; Woda et al., 2017). Tendo em conta que a equipa de enfermagem é o grupo profissional que deteta primeiramente uma situação de paragem cardiorrespiratória (PCR) na maioria das ocorrências, surge a necessidade de estudar: Qual é o nível dos conhecimentos teóricos dos estudantes de enfermagem da região centro de Portugal sobre SBV? Tendo por base esta questão de investigação, foram definidos os seguintes objetivos: Avaliar as características sociodemográficas e académicas dos estudantes de enfermagem; avaliar os conhecimentos teóricos sobre SBV dos estudantes de enfermagem e relacionar as características sociodemográficas e académicas dos estudantes de enfermagem, com os seus conhecimentos teóricos sobre SBV.

Enquadramento A PCR é uma das principais causas de morte no mundo ocidental, sendo caracterizada pela interrupção repentina dos batimentos cardíacos (Suárez et al., 2019). Esta situação é confirmada pela ausência de pulso palpável, inconsciência da pessoa, associada à inexistência de ventilação espontânea (Cunha, 2015; Lima et al., 2020; Morais et al., 2019). Detetada esta situação, é fundamental que se iniciem o mais precocemente possível manobras de reanimação cardiorrespiratória, denominadas de SBV. Estas manobras são caracterizadas pela realização de compressões e ventilações na pessoa com PCR, com o objetivo de reestabelecer de forma artificial a circulação e oxigenação sanguínea. Só um algoritmo de SBV realizado com eficiência melhora a probabilidade de sobrevivência (Cunha, 2015; Morais et al., 2019). De acordo com Cunha (2015) e Morais et al. (2019), a probabilidade de sobrevivência de uma pessoa após PCR, quando não instituídas as manobras de SBV, diminuem para 11% decorridos 6 minutos após ausência de batimentos cardíacos e respiração espontânea. Assim, pode afirmar-se que a PCR é uma situação de emergência, com necessidade de intervenção imediata de uma equipa de saúde treinada, coordenada, com raciocínio clínico e com conhecimentos teórico-práticos consolidados (Lima et al., 2020). Observase desta forma que a formação de SBV nos estudantes

de enfermagem, como futuros profissionais, é uma necessidade constante com vista à melhoria de atuação. De acordo com Hernández-Padilla et al. (2015) e Partiprajak e Thongpo (2016), a equipa de enfermagem, no meio hospitalar, é o grupo profissional que primeiramente identifica a PCR num doente. Torna-se, assim, fulcral o reconhecimento da PCR, ativação da emergência intrahospitalar e aplicação do algoritmo de SBV de forma segura e eficiente (Partiprajak & Thongpo, 2016). Num estudo desenvolvido na Tailândia, onde é documentada a evolução dos conhecimentos dos estudantes de enfermagem antes, depois e 3 meses após realização de uma formação sobre SBV, evidencia-se um crescimento dos conhecimentos dos participantes no momento após a realização da formação. Mas, 3 meses após, os conhecimentos adquiridos voltaram a diminuir, embora para um valor superior ao obtido no primeiro momento (antes: 15,270 ± 0,460; após: 22,970 ± 0,280; 3 meses após: 18,270 ± 0,380; Partiprajak & Thongpo, 2016). Estes dados vão ao encontro dos obtidos num outro estudo europeu, onde ocorreu uma melhoria dos conhecimentos cognitivos dos estudantes de enfermagem sobre SBV, entre o momento pré-teste e o pós-teste. Estes resultados surgiram independentemente de num dos grupos a formação ser coordenada por estudantes e no outro grupo ser coordenada por docentes. No entanto, os conhecimentos cognitivos diminuíram significativamente, quando comparado o pós-teste com a avaliação 3 meses depois, no grupo em que a formação foi dirigida por docentes. Esta análise fundamenta a necessidade dos estudantes participarem ativamente no processo de aprendizagem, identificando as necessidades, os resultados, implementando estratégias e refletindo sobre as novas competências adquiridas, neste caso sobre SBV (Hernández-Padilla et al., 2015). Num estudo realizado em 2015 por Cooper e colegas foi identificada também a aquisição de conhecimentos e competências em SBV nos estudantes de enfermagem, mas neste caso com recurso à simulação clínica. Noutro estudo, desenvolvido no Brasil com um grupo de enfermeiros, foram apresentados resultados que revelam défices no conhecimento sobre SBV em contexto de PCR, nomeadamente na abordagem à vítima, na identificação de ritmos desfibrilháveis, frequência de compressões por minuto e profundidade das compressões torácicas (Lima et al., 2020). Tendo em conta que conhecimentos sólidos sobre SBV na equipa de enfermagem revelam uma atuação eficiente em situação de PCR, surge a necessidade de estudar o nível de conhecimentos sobre esta temática nos estudantes de enfermagem.

Questão de investigação e hipóteses Qual é o nível dos conhecimentos teóricos dos estudantes de enfermagem da região centro de Portugal sobre SBV? Existe correlação positiva e significativa entre o nível de conhecimento teóricos dos estudantes sobre SBV e a sua idade; e existem diferenças significativas entre o nível

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de conhecimentos teóricos sobre SBV e o ano do curso de licenciatura, realização de ensino clínico, prática de cuidados de saúde, experiência real em SBV e formação certificada em SBV dos estudantes de enfermagem.

Metodologia Neste estudo observacional, descritivo e correlacional participaram 496 estudantes de enfermagem, selecionados através de uma técnica de amostragem não probabilística por conveniência, em momento extracurricular, divulgado através das direções e coordenações de curso de duas escolas da região centro de Portugal. Como critério de inclusão, os participantes tinham de ter formação teórica sobre SBV prévia ao preenchimento do questionário, pelo que na data de recolha de dados não foram incluídos os estudantes do primeiro ano, por não cumprirem o critério. O questionário foi aplicado em sala de aula em cada uma das escolas, com todos os participantes presentes, e era composto por dados sociodemográficos e académicos dos estudantes de enfermagem, com recurso a respostas abertas-curtas e fechadas, como: idade, sexo, ano de licenciatura, realização prévia de ensino clínico, contexto de ensino clínico, prática de cuidados de saúde (auxiliares de ação médica, assistentes operacionais, bombeiros), experiência real em SBV, formação certificada em SBV; e por 37 questões de resposta fechada do tipo verdadeiro e falso para avaliação dos conhecimentos sobre SBV dos estudantes de enfermagem, baseado num instrumento público que permite pontuações entre 0 e 37 pontos e nas guidelines mais recentes sobre SBV (Dixe & Gomes, 2015; Perkins et al., 2015). O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Parecer Nº P625-11/2019), assim como

pelas direções das duas escolas. Foi obtido também o consentimento informado e esclarecido junto de cada um dos participantes, salientando que o estudo não interferia com as avaliações curriculares. Toda a confidencialidade e anonimato dos dados recolhidos foram mantidos. Quanto ao tratamento de dados foi realizado com recurso ao programa informático IBM SPSS Statistics, versão 26.0, com análise de estatística descritiva e inferencial. Em termos de análise inferencial, recorreu-se à utilização de testes paramétricos (t-Student e correlação de Pearson) quando a amostra era igual ou superior a 30, e testes não paramétricos (U de Mann-Whitney) quando a amostra era inferior a 30 (no caso da prática de SBV em situação real; Pestana & Gageiro, 2014). Assumiu-se um  = 0,05 como valor crítico de significância dos resultados dos testes de hipóteses, rejeitando-se a hipótese nula quando a probabilidade de erro tipo I foi inferior àquele valor (p < 0,05).

Resultados Os 496 participantes apresentam idades compreendidas entre os 19 e 49 anos, com uma mediana de 20 anos (20,89 ± 3,79), sendo que 86,3% pertenciam ao sexo feminino, 78% frequentavam o 2º ano do curso de licenciatura em enfermagem e 57,9% nunca tinham realizado à data um ensino clínico (Tabela 1). A prática de cuidados de saúde foi uma realidade representada na amostra em estudo com a participação de 64 estudantes de Enfermagem que já tinham tido contacto com a prestação de cuidados, através de profissões como assistentes operacionais, auxiliares de ação médica ou bombeiros. De todos os participantes em estudo, 16,1% tinham formação certificada para a prática de SBV e 5% já tinham praticado SBV de forma real perante uma pessoa em PCR.

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Tabela 1 Caraterização académica e experiência em suporte básico de vida dos estudantes de enfermagem Variável Ano de Licenciatura Ensino Clínico

Contexto de Ensino Clínico

Prática Cuidados de Saúde Experiência Real em SBV Formação Certificada em SBV

Respostas 2º Ano 3º Ano 4º Ano Sim Não Medicina Cirurgia SCF SIG Medicina, Cirurgia, Ortopedia e SIG Medicina, Cirurgia, SCF, SMO, SIP, SIG, SMP e Cuidados Intensivos Medicina, Cirurgia, SCF, SMO, SIP, SIG, SMP e Urgência Sim Não Sim* Não Sim Não

Nº 387 68 41 209 287 5 1 2 93 67 21 20 64 432 25 471 80 416

% 78 13,7 8,3 42,1 57,9 1 0,2 0,4 18,8 13,5 4,2 4 12,9 87,1 5 95 16,1 83,9

Nota. Nº = Número de Casos; % = Percentagem de Casos; SCF = Saúde Comunitária e Familiar; SIG = Saúde do Idoso e Geriatria; SIP = Saúde Infantil e Pediátrica; SMO = Saúde Materna e Obstetrícia; SMP = Saúde Mental e Psiquiatria; * 100% em contexto de paragem cardiorrespiratória; SBV = Suporte Básico de Vida.

Quanto à análise da variável conhecimentos sobre SBV, que permitia pontuações entre 0 e 37 pontos, obteve uma mediana de 31 pontos (30,93 ± 2,29), com uma pontuação mínima de 24 e um máximo de 37 pontos. Dos itens analisados dentro dos conhecimentos sobre SBV, os estudantes apresentaram excelentes resultados (100% e 99,8% respetivamente) no que concerne à avaliação da segurança do local onde está uma vítima em PCR, assim como os corretos momentos de avaliação desta componente do algoritmo de SBV, nomeadamente “Garantir que tem condições de segurança para se aproximar da vítima”; e “Antes de abordar uma vítima, deve-se avaliar as condições de segurança” (Itens 1.2. e 9.1.; Tabela 2). No que se refere aos itens que fundamentam a componente técnica de avaliação da via aérea, realização de compressões

torácicas e de ventilações eficazes, os estudantes de enfermagem identificaram também excelentes pontuações, variando entre 99,2% e 99,6% respetivamente, com os itens: “Observar se a respiração é normal ou anormal”; “Alternar 30 compressões torácicas, com 2 ventilações eficazes”. Analisando os itens que obtiveram uma percentagem considerável de respostas incorretas, foi identificada uma das etapas do algoritmo de SBV com necessidade de ser trabalhada junto dos estudantes de enfermagem, nomeadamente: a realização do pedido de ajuda a terceiros antes mesmo de iniciar as compressões torácicas. Os itens de resposta que reconhecem essa lacuna são: “Mesmo se estiver sozinho, não deve abandonar a vitima”; “Se estiver só, deixar a vitima e ir pedir ajuda”; e “Iniciar, imediatamente, a compressão torácica”.

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Tabela 2 Conhecimentos sobre suporte básico de vida dos estudantes de enfermagem Respostas Corretas

Questões 1. Perante uma pessoa aparentemente inanimada deve: 1.1. Procurar aproximar-se, mesmo que se exponha ao perigo 1.2. Garantir que tem condições de segurança para se aproximar da vítima 1.3. Verificar se responde ou não a estímulos (tocando-lhe no ombro e perguntando-lhe se está bem) 1.4. Estimulá-la, abanando-lhe a cabeça 2. Quando uma vítima não responde à estimulação deve: 2.1. Colocar-lhe um casaco debaixo da cabeça para que não se magoe no chão 2.2. Observar se a respiração é normal ou anormal 2.3. Dar-lhe água com açúcar 3. Para continuar uma atuação correta deve: 3.1. Colocar a vítima de lado para que não se engasgue 3.2. Fazer extensão da cabeça e/ou elevação do queixo 3.3. Se não responde e não respira (ou com respiração anormal), grite por ajuda 3.4. Colocar um objeto rígido na boca para que não morda a língua 4. Se a vítima respira deve: 4.1. Colocar a vítima de lado, se não for um politraumatizado 4.2. Pedir a alguém para ligar ao 112 4.3. Mesmo se estiver sozinho, não deve abandonar a vítima 5. Se a vítima não respira, não tosse e não tem qualquer movimento deve: 5.1. Pedir alguém para ligar ao 112 5.2. Dar-lhe quatro pancadas fortes no peito para estimular a respiração 5.3. Se estiver só, deixar a vítima e ir pedir ajuda 5.4. Colocar a vítima de lado 5.5. Iniciar, imediatamente, a compressão torácica 6. Quando verifica que a vítima não respira, e após pedir ajuda, deve: 6.1. Soprar para a boca da vítima, verificando se o tórax se move 6.2. Esperar pela chegada de ajuda especializada 6.3. Observar, de novo, a boca da vítima, caso o sopro não esteja a ser eficaz 6.4. Iniciar compressões torácicas 6.5. Tapar o nariz da vítima com indicador e polegar 7. Na execução das compressões torácicas deve: 7.1. Comprimir o tórax da vítima com os braços esticados 7.2. Colocar a vítima de lado 7.3. Iniciar compressões torácicas ao ritmo de 50 por minuto 7.4. Comprimir o tórax o maior número de vezes possível 7.5. Contar alto o número de compressões torácicas executadas 8. Ao efetuar a reanimação cardiorrespiratória deve: 8.1. Alternar 30 compressões torácicas, com 2 ventilações eficazes 8.2. Saber há quanto tempo a vítima está sendo reanimada 8.3. Manter o SBV até chegar ajuda diferenciada ou a vítima recuperar sinais de circulação 8.4. Alternar 15 compressões torácicas, com 2 ventilações eficazes (15:2) 8.5. Suspender a reanimação cardiorrespiratória quando se sentir exausto 9. Relativamente à segurança do reanimador: 9.1. Antes de abordar uma vítima, deve-se avaliar as condições de segurança 9.2. Em caso de vítima de choque elétrico, agarrar de imediato a vítima para afastá-la do perigo 9.3. Se não estiverem reunidas as condições de segurança, não deve aproximar-se da vítima

Respostas Incorretas

491 496

99 100

5 0

1 0

491

486

390 492 492

78,6 99,2 99,2

106 4 4

21,4 0,8 0,8

240 472 378 474

48,4 95,2 76,2 95,6

256 24 118 22

51,6 4,8 23,8 4,4

485 455 101

97,8 91,7 20,4

11 41 395

2,2 8,3 79,6

486 482 159 443 75

98 97,2 32,1 89,3 15,1

10 14 337 53 421

2 2,8 67,9 10,7 84,9

297 300 243 466 270

59,9 60,5 49 94 54,4

199 196 253 30 226

40,1 39,5 51 6 45,6

484 489 458 450 465

97,6 98,6 92,3 90,7 93,8

12 7 38 46 31

2,4 1,4 7,7 9,3 6,3

494 476 480 490 429

99,6 96 96,8 98,8 86,5

2 20 16 6 67

0,4 4 3,2 1,2 13,5

495

99,8

0,2

477

96,2

3,8

488

98,4

1,6

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Correlacionando a variável idade com o nível de conhecimentos sobre SBV, observa-se que existe uma diferença estatisticamente significativa (r = 0,101; p ≤ 0,05) entre as duas variáveis. A mesma situação ocorre no que concerne ao nível de conhecimentos sobre SBV quando correlacionados com a variável ano de licenciatura (F = 6,658; p ≤ 0,001). Verifica-se que os conhecimentos dos participantes não

diferem em relação ao sexo masculino, quando comparado com o sexo feminino (p > 0,05), no entanto, verifica-se que os estudantes que realizaram ensino clínico, tiveram prática de cuidados de saúde, através de profissões como assistentes operacionais, auxiliares de ação médica ou bombeiros, e realizaram formação certificada em SBV apresentam em média melhores conhecimentos sobre SBV e essas diferenças apresentam significado estatístico (Tabela 3).

Tabela 3 Correlações entre os conhecimentos, características académicas e experiência em suporte básico de vida dos estudantes de enfermagem Variável

Conhecimentos

Sexo Ensino Clínico Prática Cuidados Saúde Formação Certificada SBV

Respostas

Masculino

30,57

2,294

Feminino

30,98

2,294

Sim

31,66

2,243

Não

30,39

2,187

Sim

31,67

2,501

Não

30,81

2,247

Sim

31,63

2,399

Não

30,79

2,254

1,361

0,174 ns

-6,317

0,000***

-2,806

0,005**

-2,999

0,003**

Nota. M = Média; DP = Desvio Padrão; ns p > 0,05 = diferença não significativa; * p ≤ 0,05 = diferença significativa; ** p ≤ 0,01 = diferença muito significativa; *** p ≤ 0,001.

Finalizando a análise de dados, verificou-se que os estudantes que têm experiência de prática de SBV em pessoas com PCR apresentam melhores conhecimentos sobre SBV quando comparados com os participantes quem não têm essa mesma experiência, tendo essa diferença significado estatístico (U = 4430,000; p = 0,035).

Discussão Neste estudo, onde participaram 496 estudantes de enfermagem, 86,3% eram do sexo feminino, tal como a maioria da população portuguesa (52,2%; Instituto Nacional de Estatística, 2012). Da totalidade dos estudantes de enfermagem, 16,1% tinham formação certificada para a prática de SBV, independentemente da instituição ou associação onde a possa ter desenvolvido, o que vai ao encontro do enunciado por Dixe e Gomes (2015), que afirmam que no seu estudo, 17,8% dos participantes tinham realizado formação em SBV. Analisando estes dados, quer os estudantes de enfermagem, a maioria a frequentar o segundo ano de licenciatura em enfermagem no momento de recolha dos dados, quer a população de uma forma geral referida no estudo anterior, observa-se que existe mais de um quarto da população global que não tem formação certificada em SBV. Sendo esta uma área prioritária em termos de mobilização dos conhecimentos teórico-práticos e eficiência na pronta resposta das pessoas envolvidas na prática de SBV, denota-se uma necessidade de investimento maior do que a representada nestes estudos (Charlier et al., 2020; Dixe & Gomes, 2015;

Lima et al., 2020). No que concerne à prática de SBV de forma real, 5% dos estudantes de enfermagem referem já o ter realizado em contexto de vítima em PCR. Estes dados, embora ligeiramente inferiores, seguem na mesma linha dos dados publicados, onde é evidenciado que 14,6% dos participantes já prestou cuidados com recurso ao SBV, dentro dos quais 11,6% em vítima com ataque cardíaco e consequentemente PCR (Dixe & Gomes, 2015). No mesmo sentido surgem os dados enunciados por Barata (2017), onde apenas 8,3% dos participantes já realizaram SBV de forma real. Em termos dos conhecimentos dos estudantes de enfermagem sobre SBV, através da análise dos resultados obtidos, observa-se que se apresentam elevados com uma média de 31 pontos em 37 possíveis, com um mínimo apresentado de 24 pontos. Foram identificados os itens com maior pontuação, que correspondem à etapa de avaliação das condições de segurança do local onde se encontra uma vítima, assim como a correta identificação do momento da sua realização no algoritmo de SBV. A percentagem de respostas corretas destes dois itens – “Tem condições de segurança para se aproximar da vítima e antes de abordar uma vítima” e “Deve-se avaliar as condições de segurança” – vão ao encontro do identificado no estudo de Dixe e Gomes (2015), onde foram obtidos 79% e 79,9%, respetivamente, embora no atual estudo com percentagens ligeiramente superiores. Analisando estes resultados, observa-se que os estudantes de enfermagem se encontram bem preparados para poder identificar corretamente as condições de segurança, assim como o

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momento da sua realização. A avaliação das condições de segurança de forma correta são também identificadas noutros dois estudos (Barata, 2017; Santos, 2018). Para além da avaliação das condições de segurança, a componente técnica de avaliação da via aérea, realização de compressões torácicas e realização de ventilações eficazes apresentam resultados extremamente positivos pelos estudantes de enfermagem. Extrai-se uma percentagem de respostas corretas entre 99,2% e 99,6% para os itens: “Observar se a respiração é normal ou anormal” e “Alternar 30 compressões torácicas, com 2 ventilações eficazes”. Estes resultados são indicadores de bons conhecimentos dos estudantes de enfermagem no âmbito das etapas de observação da via aérea, execução de compressões torácicas e ventilações do algoritmo de SBV. Comparativamente a outros estudos, observa-se uma inversão em relação aos resultados obtidos, onde os participantes revelaram um défice de conhecimentos sobre a aplicação de compressões torácicas, ritmo e profundidade, assim como um défice de conhecimentos na realização de ventilações eficazes, apresentando apenas entre 20,2% e 44,4% de respostas corretas (Charlier et al., 2020; Dixe & Gomes, 2015; Santos, 2018). Já noutra investigação, os dados vão ao encontro dos enunciados no presente estudo, no que concerne aos bons conhecimentos para aplicação de compressões torácicas (Santos, 2019). Quanto aos itens que carecem de melhoria por parte dos estudantes de enfermagem neste estudo, foram identificadas lacunas em termos da realização do pedido de ajuda a terceiros antes mesmo de iniciar as compressões torácicas. Este défice de conhecimentos relativamente à etapa do pedido de ajuda no algoritmo de SBV surge no mesmo sentido do estudo de Dixe e Gomes (2015), onde foram identificadas baixas percentagens de respostas corretas nos itens: “Mesmo se estiver sozinho, não deve abandonar a vítima”; “Se estiver só, deixar a vítima e ir pedir ajuda”; e “Iniciar, imediatamente, a compressão torácica”, respetivamente 8,4%, 29% e 39,6%. É mais evidente esta lacuna de conhecimentos no item que se refere ao facto de, se estiver sozinho e não tiver meios de realizar o pedido de ajuda, ter de abandonar a vítima (Dixe & Gomes, 2015). No mesmo sentido surgem dados de outro estudo que evidenciam esse défice de conhecimentos sobre o momento da realização do pedido de ajuda, demonstrando que apenas 39% dos estudantes o realizavam de forma correta (Charlier et al., 2020). Já na investigação de Santos (2018), foram evidenciados dados no sentido oposto aos do presente estudo, existindo 100% dos participantes que se avaliarem que a vítima não respira, imediatamente realizam um pedido de ajuda a terceiros. Em termos de correlações foi possível constatar que a variável idade apresenta diferenças estatisticamente significativas (p ≤ 0,05) quando correlacionada com os conhecimentos sobre SBV dos estudantes de enfermagem. Através desta informação poder-se-á afirmar que quanto mais velhos são os estudantes de enfermagem, melhores conhecimentos irão deter sobre o algoritmo de SBV. Esta ilação poderá ser justificada pelo facto de os estudantes desenvolverem ensinos clínicos ao longo do curso de licenciatura em enfermagem, onde o contacto com situações reais é uma

constante. Estes dados são comprovados com diferenças estatisticamente significativas entre os conhecimentos, o ano de licenciatura em enfermagem (p ≤ 0,001), a realização de ensinos clínicos (p ≤ 0,001) e a prática de cuidados de saúde antes do início da formação em enfermagem (p ≤ 0,01). O acesso a formação certificada em SBV demonstrou também ter influência nos conhecimentos sobre SBV dos estudantes de enfermagem (p ≤ 0,01), o que fomenta a necessidade de um bom ensino de SBV durante a licenciatura em enfermagem, mas também um reforço da necessidade de formação contínua desta temática, ao longo do seu percurso académico e profissional. Assim, será possível reforçar os conhecimentos quer dos estudantes, quer dos enfermeiros, para um melhor desempenho perante uma situação de PCR (Dixe & Gomes, 2015; HernándezPadilla et al., 2015; Partiprajak & Thongpo, 2016). Esta situação é confirmada noutros estudos com pessoas leigas, onde foram desenvolvidas formações, presenciais e online, que demonstraram correlações positivas e estatisticamente significativas entre a formação certificada em SBV e o nível de conhecimentos dos participantes (Barata, 2017; Santos, 2018; Santos, 2019). Com recurso à análise dos dados obtidos também é possível constatar que os estudantes de enfermagem que praticam SBV em pessoas com PCR, apresentam melhores resultados em termos de conhecimentos teóricos de SBV, quando comparados com os estudantes que não praticaram manobras de SBV. Através desta informação é possível demonstrar que a teoria complementada pela prática evidencia uma boa aquisição de conhecimentos teórico-práticos e consequentemente uma melhor resposta numa situação real de PCR. Assim, pode-se afirmar que tendo estudantes de enfermagem melhor preparados para aplicar conhecimentos sobre SBV, teremos respostas mais eficientes no seio de equipas de enfermagem no âmbito da PCR (Hernández-Padilla et al., 2015; Partiprajak & Thongpo, 2016). Como limitações deste estudo revela-se a técnica de amostragem não probabilística por conveniência implementada para a recolha dos dados e a seleção de estudantes de enfermagem apenas de duas escolas do ensino superior.

Conclusão Com a realização deste trabalho de investigação, onde participaram estudantes de enfermagem maioritariamente do segundo ano do curso de licenciatura em enfermagem, evidenciou-se que mais de um quarto dos participantes não tem formação certificada em SBV, sendo uma área prioritária em termos de investimento. No total dos 496 estudantes de enfermagem, onde apenas 5% já realizaram SBV em contexto de vítima em PCR, evidenciaram-se conhecimentos sobre SBV, com uma média de 31 em 37 pontos, com um mínimo de 24 pontos. Com estes resultados podemos afirmar que estamos perante conhecimentos sólidos sobre SBV nos estudantes de enfermagem destas duas escolas do ensino

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superior. As etapas do algoritmo de SBV onde os estudantes de enfermagem demonstram ter maiores conhecimentos são: a avaliação das condições de segurança; a avaliação da via aérea; a realização de compressões torácicas; e realização de ventilações eficazes. Quanto à etapa do algoritmo de SBV em que os estudantes de enfermagem deverão melhorar, foi identificado o pedido de ajuda a terceiros antes mesmo de iniciar as compressões torácicas. Através deste estudo é possível concluir que o nível de conhecimentos sobre SBV dos estudantes de enfermagem é possível de ser modificável com: a idade, o ano de licenciatura, a realização de ensinos clínicos, a prática de cuidados de saúde antes do início da formação em enfermagem, e a formação certificada em SBV. Em termos de implicações para a prática clínica, com este estudo torna-se evidente a necessidade de continuar a desenvolver formação em SBV aos estudantes de enfermagem, com o objetivo de formar profissionais de enfermagem com conhecimentos e capacidades de atuação perante uma situação de PCR. Se existir a possibilidade de cada um dos estudantes de enfermagem realizar como acréscimo essa mesma formação de forma certificada será tida como uma mais-valia. No que concerne à realização de práticas, através de ensinos clínicos ou através de simulação clínica, estas deverão ser realizadas, pois consolidam os conhecimentos sobre SBV nos estudantes de enfermagem. Em termos futuros, sugere-se a replicação deste estudo com uma amostra superior e representativa dos estudantes de enfermagem em Portugal, de forma a caracterizar a formação sobre SBV no curso de licenciatura e necessidades formativas. Contribuição de autores Conceptualização: Duarte, H. M. Tratamento de dados: Duarte, H., Dixe, M. A. Metodologia: Duarte, H. M., Dixe, M. A. Redação – rascunho original: Duarte, H. M. Redação – análise e edição: Duarte, H. M., Dixe, M. A. Referências bibliográficas Barata, V. (2017). Efetividade de um programa de formação em suporte básico de vida dirigido a familiares de pessoas com patologia cardíaca de alto risco. Instituto Politécnico de Leiria. Charlier, N., Stock, L. Van Der, & Iserbyt, P. (2020). Comparing student nurse knowledge and performance of basic life support algorithm actions : An observational post-retention test design study. Nurse Education in Practice, 43(102714), 1–8. https://doi. org/10.1016/j.nepr.2020.102714 Cooper, S., Cant, R. P., Bogossian, F., Bucknall, T., & Hopmans, R. (2015). Doing the right thing at the right time: assessing responses to patient deterioration in electronic simulation scenarios using course-of-action analysis. Comput Inform Nurs, 33(5), 199–207. https://doi.org/10.1097/cin.0000000000000141 Cunha, V. (2015). Compressões torácicas em vítimas de paragem cardio-respiratória. Investigação Qualitativa Em Saúde, 1, 432–437. Dixe, M., & Gomes, J. (2015). Conhecimento da população portuguesa

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Cuidados de enfermagem omissos num contexto hospitalar português: perceção dos enfermeiros sobre estratégias minimizadoras

Missed nursing care in a Portuguese hospital: nurses’ perceptions of minimizing strategies Cuidados de enfermería omitidos en un entorno hospitalario portugués: percepción de los enfermeros sobre estrategias minimizadoras Ivo Cristiano Soares Paiva 1 https://orcid.org/0000-0002-8024-6734 António Fernando Salgueiro Amaral 2 https://orcid.org/0000-0001-9386-207X Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira 2 https://orcid.org/0000-0002-6371-003X

Instituto Português de Oncologia de Coimbra de Francisco Gentil, EPE, Coimbra, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Autor de correspondência Ivo Cristiano Soares Paiva E-mail: ivopaiva3@esenfc.pt

Recebido: 01.09.20 Aceite: 28.01.21

Resumo Enquadramento: Os cuidados de enfermagem omissos (CEO) são uma problemática existente nos contextos da prática clínica. O conhecimento contextual das razões subjacentes a esta problemática convida os gestores a implementar diretrizes minimizadoras de CEO, redesenhando as práticas dos enfermeiros. Objetivos: Identificar estratégias percecionadas pelos enfermeiros de um hospital de oncologia como minimizadoras de CEO. Metodologia: Estudo exploratório, descritivo, transversal de natureza qualitativa assente em pressupostos do estudo caso. Amostra de meio, constituída por 10 enfermeiros das especialidades médicas de um hospital oncológico, com aplicação de entrevista semiestruturada, entre setembro e outubro de 2018. Obtido consentimento informado dos participantes. Resultados: Os participantes identificaram como ferramentas passíveis de minimizar os CEO e melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem a Conscientização do erro, a Formação, a Comunicação, a Adequação de recursos e a Mudança da cultura organizacional. Conclusão: Os CEO comprometem a qualidade do atendimento e aumentam a vulnerabilidade dos doentes. A adoção das estratégias identificadas poderá constituir uma mais-valia para a organização estudada e melhorar a qualidade dos cuidados prestados. Palavras-chave: cuidados de enfermagem omissos; segurança do doente; oncologia; estratégias; melhoria contínua da qualidade Abstract Background: Missed nursing care (MNC) is a problematic issue in clinical settings. The contextual knowledge of the reasons underlying it calls for managers to implement guidelines for minimizing MNC and redesigning nurses’ practices. Objectives: To identify strategies perceived by the nurses in an oncology hospital to minimize MNC. Methodology: Exploratory, descriptive, cross-sectional study with a qualitative approach based on case study assumptions. Environmental sample composed of 10 nurses from the medical specialties of an oncology hospital. Semi-structured interviews were applied from September to October 2018. All participants gave their informed consent. Results: Nurses identified the following strategies to minimize MNC and improve the quality of nursing care: Error awareness, Training, Communication, Adequacy of resources, and Change in the organizational culture. Conclusion: MNC compromises the quality of care and increase patient vulnerability. Adopting the identified strategies can benefit the organization studied and improve the quality of care. Keywords: missed nursing care; patient safety; medical oncology; strategies; total quality management Resumen Marco contextual: Los cuidados de enfermería omitidos (CEO) son una problemática que se da en los contextos de la práctica clínica. El conocimiento contextual de las razones que subyacen a esta problemática invita a los gestores a implementar directrices minimizadoras de CEO, mediante el rediseño de las prácticas de los enfermeros. Objetivos: Identificar estrategias percibidas por los enfermeros de un hospital de oncología como minimizadoras de CEO. Metodología: Estudio exploratorio, descriptivo, transversal, de naturaleza cualitativa basado en los presupuestos del estudio de caso. Muestra de medio constituida por 10 enfermeros de las especialidades médicas de un hospital oncológico, se aplicó la entrevista semiestructurada entre septiembre y octubre de 2018. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes. Resultados: Los participantes identificaron como herramientas capaces de minimizar los CEO y mejorar la calidad de los cuidados de enfermería la Conciencia del error, la Formación, la Comunicación, la Adecuación de recursos y el Cambio de la cultura organizativa. Conclusión: Los CEO comprometen la calidad de la atención y aumentan la vulnerabilidad de los pacientes. La adopción de las estrategias identificadas podrá constituir un valor añadido para la organización estudiada y mejorar la calidad de la atención prestada. Palabras clave: cuidados de enfermería omitidos; seguridad del paciente; oncología médica; estrategias; gestión de la calidad total Como citar este artigo: Paiva, I. C., Amaral, A. F., & Moreira, I. M. (2021). Cuidados de enfermagem omissos num contexto hospitalar português: perceção dos enfermeiros sobre estratégias minimizadoras. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20146. https://doi.org/10.12707/RV20146

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pp. 1 - 8

Paiva, I. C. et al.

Introdução

Questão de Investigação

A qualidade dos cuidados de enfermagem e a segurança do doente são uma obrigação ética, porque contribuem decisivamente para a redução dos riscos evitáveis no doente, no enfermeiro e nas organizações (Ordem dos Enfermeiros, 2012). Nos ambientes da prática de enfermagem em que se procura a excelência do exercício profissional dos enfermeiros, torna-se importante identificar barreiras que condicionam a obtenção dos melhores resultados para que se otimizem os processos dos sistemas de saúde. É, assim, tão importante identificar quais as estratégias que podem ser adotadas para limitar a ocorrência dos cuidados de enfermagem omissos (CEO) quanto avaliar a sua incidência ou analisar as razões que estão subjacentes à omissão dos cuidados de enfermagem (Recio-Saucedo et al., 2018). Esta investigação tem como objetivo identificar as estratégias minimizadoras dos CEO percecionadas pelos enfermeiros de um hospital de oncologia, com o propósito de mitigar o fenómeno no contexto estudado.

Quais as estratégias minimizadoras de cuidados de enfermagem omissos percecionadas pelos enfermeiros de um hospital de oncologia?

Enquadramento A qualidade em saúde é um conceito dinâmico, motivo pelo que se torna importante avaliar a perceção da qualidade junto dos profissionais para melhor direcionar as estratégias da organização. Assim, será possível tornar o exercício da prática de cuidados mais compatível com o contexto e os objetivos das instituições, de forma a atender melhor às necessidades dos doentes (Ribeiro et al., 2017). A estratégia prioritária definida para a qualidade é a segurança do doente, que consiste em tornar os cuidados mais seguros, reduzindo os danos causados na prestação de cuidados e garantindo que cada pessoa e família são envolvidas como parceiras nos cuidados (Agency for Healthcare Research and Quality, 2016). Os enfermeiros são, habitualmente, incapazes de completar os cuidados planeados e, embora necessários, são cuidados omitidos ou atrasados da prática diária do enfermeiro - originando CEO e deixando os doentes mais vulneráveis (Kalisch et al., 2009). No estudo desenvolvido por Paiva (2019), emergiram cinco razões para a ocorrência de CEO, sendo elas relacionadas com o enfermeiro, como a negligência/desvalorização, o dolo e as crenças e com a organização, como a escassez de recursos e a cultura organizacional. A gestão da qualidade dos cuidados pressupõe a adoção de programas capazes de comprovar um padrão de excelência assistencial, a partir da melhoria contínua do contexto e, neste sentido, as estratégias percebidas como minimizadoras dos CEO permitem que os papéis, responsabilidades e trabalho dos enfermeiros sejam restruturados para garantir que a totalidade dos cuidados é executada e que a qualidade dos cuidados é melhorada (Kalisch et al., 2009).

Metodologia Estudo exploratório, descritivo e transversal de natureza qualitativa assente em pressupostos do estudo de caso. A população-alvo integrou enfermeiros que exerciam a sua atividade profissional nas unidades de internamento de especialidades médicas, há mais de 1 ano, de uma instituição de saúde de oncologia. A técnica de amostragem utilizada foi a amostra de meio, constituída por 10 enfermeiros, selecionada intencionalmente pela maior acessibilidade ao investigador tendo previamente sido obtido o consentimento informado. Foram elaborados um questionário de autorresposta para caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes e um guião de entrevista semiestruturada para exploração do objeto de estudo. A recolha de dados realizou-se de 5 de setembro a 9 de outubro de 2018, foi interrompida pela saturação da informação obtida. As entrevistas tiveram uma duração média de 50 minutos. Após a realização de cada entrevista, os dados gravados em áudio foram transcritos e analisados segundo a técnica de análise de conteúdo de Bardin e os dados constantes do questionário foram tratados através de análise estatística descritiva. Foram assegurados os princípios éticos inerentes à natureza desta investigação e assegurada a destruição do material obtido durante a colheita e exploração dos dados. Obteve parecer favorável da comissão de investigação e ética da unidade de saúde em estudo (Parecer n.º: TI 12/2020).

Resultados Os participantes do estudo eram maioritariamente do sexo feminino (80%) com média (x–) de idades de 37,9 anos com desvio-padrão (DP) de 6,33 anos, com mínimo e máximo de 27 e 49 anos, respetivamente. O tempo médio de exercício profissional foi de 14,9 anos (DP = 6,03), com mínimo e máximo de 4 e 23 anos, respetivamente e os participantes exerciam funções nos serviços estudados há 11,9 anos (DP = 5,5) com mínimo e máximo de 2 e 17 anos, respetivamente. Todos os participantes exerciam a sua atividade por turnos e 70% revelaram trabalhar, em média, mais 5 horas semanais relativamente às horas contratualizadas; 20% têm um mestrado e 20% dos enfermeiros reportaram deter o título de enfermeiro especialista, atribuído pela Ordem dos Enfermeiros. Da análise de conteúdo dos dados recolhidos obteve-se como estratégias para a minimização de CEO a Conscientização do erro, a Formação, a Comunicação,

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a Adequação de recursos e a Mudança da cultura organizacional. Conscientização do erro A Conscientização do erro surge como estratégia para minimizar a problemática aos níveis individual, na medida em que cada profissional não tem “noção da gravidade dos CEO” (E1) e institucional, onde a instituição deveria “dar relevo a cuidados de enfermagem potencialmente omissos e estudar cada causa” (E8). Para os participantes, “sem consciência dos atos e das suas consequências, não vale a pena!” (E3) procurar mitigar a problemática e aludem a reflexão sobre os CEO como a tomada consciência para posterior melhoria das suas práticas: “A melhor estratégia passa pela consciencialização: sabermos o que não fazemos e quais as consequências dos nossos atos (ou a falta deles). O que podemos e como devemos melhorar” (E2). Contudo, os enfermeiros entrevistados referem que a sobrecarga de trabalho a que estão sujeitos lhes causa “falta de tempo para refletir sobre os cuidados” (E6), embora reconheçam que é a desculpa usada habitualmente para justificar a existência de CEO, admitindo, no entanto que não é só por falta de tempo que eles existem: “é um fator determinante na existência dos CEO mas não é só…” (E10). Para alguns entrevistados, é importante que a não efetivação de determinado cuidado seja assumida e documentada com a razão subjacente, por forma a “transpor a barreira do ignorar” (E5), sendo o cuidado omisso intencional e não por ignorância ou dolo. “É importante refletir sobre as práticas e assumir que se fez ou não determinado cuidado . . . mas sabias que tinhas de o fazer” (E5). A conscientização do erro e da omissão de cuidados na área autónoma do enfermeiro foi a mais referida pelos participantes e esse processo de conscientização poderá levá-los a “atribuir novamente importância às ações autónomas” (E6, E9). A “iniciativa e motivação” (E3) de cada enfermeiro seriam as melhores ferramentas para a promoção da conscientização e consequente mudança comportamental. Os enfermeiros reportam também a conscientização do erro a nível institucional que poderia ser corrigido através da adequação de programas formativos às necessidades das equipas de enfermagem e demais profissionais, uma vez que “a instituição, no global, dá formação, mas não aponta as necessidades das equipas” (E5, E6). Também a este nível é identificada a necessidade de a instituição “procurar estratégias que permitissem aos profissionais falarem e apoiarem-se entre si” (E3, E6, E9, E7; E10) pois as situações complexas que estes gerem diariamente podem contribuir para a existência de CEO e, em associação, disponibilizar adequadamente “sistemas de segurança para proteção do colaborador (por exemplo a Saúde Ocupacional)” (E8). Formação A Formação é identificada como a melhor estratégia para “despertar mentalidades” (E10) e “capacitar as pessoas”

(E6), quer se trate da formação autodirigida, formação em serviço para enfermeiros e outros profissionais da instituição, bem como para o cuidador informal. O conhecimento que cada enfermeiro tem sobre si, e do contexto em que exercem a sua atividade, bem como as necessidades sentidas, são razões que os levam a procurar formação específica, “que muitos de nós não têm” (E3, E10) com o propósito de terem conhecimentos e os poderem transferir para a prática: “Eu procuro formação para trazer algo mais para beneficiar de quem cuido” (E5). Para os entrevistados, a formação adquirida com benefícios para o serviço é a melhor forma de atualizar conhecimentos e mudar práticas clínicas e, caso os enfermeiros sejam dispensados oficialmente pela instituição, deviam ser responsabilizados a apresentar as conclusões aos seus pares para que possam surgir “no serviço as mudanças, com algo de novo para a equipa. . .” (E3, E8, E9). Também a existência de CEO e a conscientização destes podem ser, por si, o fator desencadeante da procura de formação uma vez que “os enfermeiros devem ter formação específica na área, mediante a incidência dos CEO” (E2). A formação em serviço devia sofrer a influência do enfermeiro gestor como elemento dinamizador, “deveria ser o promotor das formações” (E1), onde as ações formativas deviam ser promovidas por diferentes elementos da equipa. Este aspeto é promotor da motivação profissional, na medida em que permite “refletir sobre a sua prática” (E1, E6) e ocorrer com alguma periodicidade, “mais regulares e com disponibilidade para que todos tenham acesso. . . [a formação deveria ser] sucinta e mais resumida, as pessoas acabam por receber mais a informação e retê-la” (E7, E8). São reportados o “Journal Club” (E5), “o role play ou o centro de escuta” (E6) como estratégias a adotar para motivar os enfermeiros a participarem na formação e a analisarem construtiva e criticamente a sua prática clínica. Os temas poderiam englobar desde “pequenas atualizações” (E7) até à capacitação dos profissionais para a manipulação de novos dispositivos médicos, adequando a oferta formativa às necessidades identificadas: “Formação com materiais específicos (do tipo de dispositivo, como se manipula, que tipo de cuidados aquele dispositivo deve sofrer) ou relativamente à linguagem CIPE. . . Existe lacunas de entendimento” (E6, E7, E8). A formação deveria integrar também os profissionais médicos, trabalhando a forma de “prescrever corretamente” (E8) e os assistentes operacionais, que “carecem de formação adequada e suficiente” (E9). “Talvez fossem alertados para determinadas atitudes e mudassem alguns comportamentos” (E8, E9): “O sistema tem prescrita terapêutica às 4 horas da madrugada, por defeito, como lactuloses ou nistatina; é um erro de prescrição que poderia ser colmatado, pela discussão da situação dos doentes” (E8). Também o cuidador informal do doente internado deve ser alvo de formação para que se possa reduzir a possibilidade da ocorrência de cuidados omissos no domicílio:

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“É premente a coresponsabilização da família . . . e até é bom . . . porque é uma possibilidade de integração no processo terapêutico e até reduzir a possibilidade de omissão de cuidados” (E5). A este nível, salientam ainda que se “investirmos na formação do familiar, . . . permitimos que este tenha uma outra relação com o doente e redefinimos o nosso tempo útil [durante o internamento] para outras atividades” (E5). Comunicação A Comunicação surge como uma categoria enquanto estratégia englobando a comunicação entre pares e entre enfermeiros e os restantes elementos da equipa multidisciplinar. No que concerne à comunicação entre pares, os enfermeiros entrevistados realçam o momento da passagem de turno como um momento em que “demoramos muito tempo por falta de método” (E5, E6) e onde “pode não haver continuidade [dos cuidados] quando não são transmitidos” (E8). No entendimento dos participantes, “poderia haver um documento global onde passaríamos a informação” (E5, E6). Para os enfermeiros entrevistados, a “incapacidade de pedir ajuda e de trabalhar em equipa” (E6) poderia ser minimizada se se criassem momentos que permitissem a análise de incidentes críticos como “oportunidades de crescimento conjunto” (E3). Para a amostra, a comunicação dos resultados e indicadores de qualidade são assumidos pelos enfermeiros como reforço à motivação profissional, “é importante haver o feedback das nossas intervenções” (E4) em “momentos próprios, criados pelo chefe e em equipa, abordar os aspetos menos positivos e tentar melhorar” (E6): “O serviço devia funcionar por indicadores: x dias sem úlceras de pressão, sem quedas, sem infeções urinárias... Ou quantos doentes entraram com ‘ajuda total’ e saíram ‘independentes’. . . Tudo isto são dados que fazia bem serem partilhados.” (E4). Assim, os enfermeiros reiteram a necessidade de “um líder forte e que tenha o potencial de motivar a equipa e de nos fazer sentir bem com aquilo que fazemos (E4)”, uma vez que “a liderança numa equipa é fundamental” (E4). Os enfermeiros gestores deveriam ser alvo de rotação entre os serviços, pois “podia ser que surgissem pessoas novas com ar fresco, com novidades” (E9). “Saber ouvir, aceitar críticas e sugestões” (E10) são habilidades que o enfermeiro gestor deve possuir: “Se tiveres um chefe mais democrático, com estilo de liderança mais humanista, que saiba fazer o reconhecimento dos seus pares, é claro que ajuda.” (E7). Os participantes sugerem ainda a existência de um enfermeiro afeto à coordenação de cuidados que poderia prestar “apoio burocrático em circunstâncias como a admissão do doente, orientar exames ou transferências” (E8) e permitiria “evitar interrupções na prestação de cuidados” (E8) e “melhorar a predisposição dos enfermeiros para a prática de cuidados dado que facilita a gestão de prioridades” (E7). Também a comunicação entre as equipas de enferma-

gem e médica é fundamental para assegurar a prestação de cuidados eficazes e eficientes. Os enfermeiros relatam a necessidade de “remarem todos para o mesmo objetivo” (E1, E9). A realização de “reuniões de serviço com resultados a transmitir à equipa” (E1) e “o trabalho conjunto entre todos os profissionais” (E8, E10) seriam opções úteis a implementar. Adequação de recursos A Adequação de recursos afigura-se como uma categoria a considerar enquanto estratégia minimizadora de CEO, englobando recursos materiais que deveriam ser corretamente ativados, já que existem, mas “quem tem que os ativar, não os ativa” (E4), e os recursos humanos melhor alocados, pois assim “podíamos coordenar melhor os recursos profissionais que temos” (E3). Na ótica dos enfermeiros, atualmente “a falta de recursos humanos devia ser colmatada” (E4), estabelecendo-se as dotações seguras “de enfermeiros e de assistentes operacionais” (E1, E3, E4, E5, E6, E7), mas também de enfermeiros especialistas enquanto mais-valia para as equipas, pois constituiriam elementos de referência no apoio a “outros colegas que não têm essa formação” (E6) e canalizados para a prestação de cuidados da sua área de intervenção, uma vez que “têm competências para isso, existem no serviço e deviam ser valorizados” (E8, E10). Para os enfermeiros entrevistados, a adequada dotação de recursos conduziria à diminuição da sobrecarga de trabalho e “os CEO seriam minimizados” (E1, E2, E4, E6, E9). Também é reportada, pelos enfermeiros entrevistados, a necessidade de contratar “mais psicólogos” (E5, E10), “afetos a 100% a cada serviço” (E9) e de dotar o serviço de saúde ocupacional de elementos suficientes para responder às necessidades dos colaboradores, pois há enfermeiros “há três meses à espera para a médica ver um exame” (E10). A necessidade de suprimir a escassez de recursos materiais é ainda abordada na medida em que “se tivermos número e qualidade de equipamento para que possamos fazer as coisas com a dedicação necessária” (E4, E7, E9). Assim, a aquisição de “equipamentos adaptativos para os cuidados de higiene como cadeiras sanitárias, transferes horizontais, equipamentos para lavar a cabeça do doente no leito” (E1, E4, E9, E10), “mais esfigmomanómetros” (E10), “colchões de pressão alterna ou equipamento antiderrapante” (E9), “computadores e a última versão do programa de registo” (E7, E8, E9) são reportados como necessários para a prática clínica. Relativamente ao material informático, os participantes reiteram ainda a necessidade de “haver um computador por enfermeiro no turno da manhã . . . porque só há 3 computadores na sala de enfermagem” (E9) ou de “cada profissional trazer um pequeno tablet no bolso” (E5). A respeito da falta de condições estruturais, “termos salas privadas, gabinetes de acolhimento ou enfermarias mais pequenas que nos permitam ter espaços com privacidade para falar com o doente” (E6), “adaptar os quartos de banho à tipologia dos doentes” (E10) ou construir “outra sala de banhos, por exemplo” (E10) emergiram

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como soluções passíveis de adoção. Mudança da cultura organizacional A Mudança da cultura organizacional surge como um fator a considerar na minimização dos CEO, mas posteriormente à conscientização do erro ao nível organizacional, após a instituição “aceitar que eles existem e falar abertamente sobre eles [CEO]” (E6) e “identificar os CEO e procurar minimizá-los” (E5). Só depois deste reconhecimento será possível a restruturação dos serviços de enfermagem. Para os participantes, a mudança da cultura organizacional passa por uma “gestão mais humanizada e preocupada com a pessoa, o colaborador” (E7). Os enfermeiros reiteram a necessidade de padronizar a prestação de cuidados para que “os cuidados que efetuamos aos doentes sejam realizados, por todos os profissionais (E2)” seguindo os mesmos princípios, “a existência de protocolos definidos, escritos” (E5) evitando o livre arbítrio e implementados “depois de discussões públicas no serviço, fruto da reunião de pontos fortes” (E6). Os protocolos devem ser abrangentes, contemplando desde cuidados relativos aos “dispositivos médicos e manipulações associadas” (E6), “de como proceder relativamente à família e ao doente” (E5), às tarefas delegadas, “para estar especificado como é que se faz” (E5), para assegurarem uma prestação de cuidados segura. Os participantes defendem a criação da figura do profissional gestor de caso responsável por garantir o cumprimento de “um plano global, multidisciplinar, de cuidados que englobe as várias dimensões dos cuidados ao doente e família e depois ser reavaliado ou alterado” (E5) mediante as respostas da pessoa ao plano instituído. Enquanto estratégia de melhoria da cultura organizacional, os enfermeiros identificam a necessidade de reformular o sistema de auditoria. Segundo eles, a “auditoria é entendida como retaliadora” (E5) e o “sistema de auditoria serve simplesmente para reprovar o que não fizeste bem” (E4) e devia centrar-se numa perspetiva construtiva no sentido da promoção da qualidade dos cuidados. A realização da auditoria “deveria ser realizado num turno inteiro” (E5), uma vez que os auditores ao consultarem o processo de enfermagem informático, podem obter falsas não-conformidades, uma vez que o enfermeiro tomará conhecimento delas “a partir das duas ou três da tarde [aquando da documentação dos cuidados, e sem o auditor presente]” (E5). Para os enfermeiros entrevistados, a auditoria ao ter como propósito “avaliar o resultado e não o processo” (E1), não tem a possibilidade de avaliar os CEO que podem ocorrer durante a prestação de cuidados e que não são traduzidos no sistema de documentação, pelo que creem que seria importante que o auditor “acompanhasse o enfermeiro pois veria muitas falhas que não se traduzem no sistema de registo” (E1): “A forma como os cuidados são prestados. . . atividades de processo é onde [os auditores] deveriam de estar centrados desde sempre” (E6). Contrariamente, há enfermeiros que referem que “fazer a avaliação do processo dos cuidados pode conduzir à

desconsideração do doente” (E7). As “auditorias deviam de ser monitorizadas (E10)” com transmissão dos resultados aos enfermeiros auditados, com o propósito da “reflexão sobre os cuidados e a motivação” (E5), garantindo a adequação das estratégias do serviço às necessidades organizacionais. Também a “função de auditor devia de ser reformulada” (E6) para uma função de facilitador da reflexão, para numa “atitude proativa, explicar o que vai fazer e deixá-lo [ao enfermeiro auditado] à-vontade” (E6). O enfermeiro-gestor também deveria ter uma visão positiva com o propósito da melhoria contínua dos cuidados: “o chefe de equipa devia de ver as auditorias como algo positivo e não punitivo e informar [a equipa] das não-conformidades” (E4, E5, E6). Os enfermeiros reportam a necessidade de tornar “a plataforma informática mais simples, estando todas as aplicações de registo interligadas” (E1, E3, E4, E6, E9, E10) para evitar “a duplicação de registos” (E2), e consequentemente a possibilidade de “omissão e erro de registo” (E5). Para os entrevistados, a aglutinação das diversas plataformas de registo permitiria a “ligação entre o processo de enfermagem e o Sistema de Classificação de Doentes [SCD]” (E9): “Ao avaliares um doente só te deviam aparecer as intervenções relacionadas com esse nível de dependência e a classificação devia ser automática baseada nos status, assumia-os.” (E2, E3, E5, E9). Apesar da utilização de uma linguagem padronizada, os enfermeiros reiteram a necessidade de “o sistema ser alterado consoante a especificidade de cada serviço” (E1, E4, E10) dado que “alguns focos não fazem sentido na nossa prática” (E1) ao invés da “necessidade institucional” (E5).

Discussão Das estratégias identificadas pelos participantes para minimizar a incidência de CEO, a Conscientização do erro surge como prioritária na medida em que é importante valorizar os cuidados de enfermagem para que possam ser reportados como omissos. A reflexão sobre a reflexão-na-ação afigura-se como uma estratégia válida para consciencializar o enfermeiro sobre a sua prática, onde o ambiente em que a prestação de cuidados ocorre, o modo de interação com os problemas, informação e valores dos intervenientes assumem particular relevância (Schön, 2000). A sensibilização da instituição para as ofertas formativas adequadas às necessidades dos enfermeiros (prestadores de cuidados e gestores) e a valorização do local de trabalho como espaço privilegiado para a prevenção dos riscos profissionais, a proteção e promoção da saúde e o acesso dos trabalhadores a esse serviço deviam ser aprimoradas (Organização Internacional do Trabalho, 2019). A Formação é o mais importante fator de mudança na prática profissional, que permite adquirir e aplicar conhecimentos elaborados e aprofundados no âmbito do exercício profissional, surgindo a formação autodirigida

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como estratégia individual a implementar no combate ao fenómeno dos CEO onde o enfermeiro, a partir da confrontação consigo, com os outros e com o mundo, é capaz de transformar as suas perspetivas, formando-se e transformando-se, sendo um agente de mudança, contribuindo para a melhoria da prática clínica (Trindade, 2014). A formação em serviço e nos diferentes contextos da organização foi apontada como estratégia para uniformizar a formação entre os diferentes elementos da equipa, sendo o role play, o centro de escuta ou o journal club referidos como passíveis de adoção, tendo como objetivo a reflexão sobre como os enfermeiros atuam e quais os comportamentos que necessitam de melhorar (Lachance, 2014). Também a formação aos cuidadores informais enquanto estratégia preventiva da ocorrência de CEO foi referida. A capacitação do convivente significativo é útil para redefinir a relação deste com o doente e para permitir o desenvolvimento de outras atividades aos outros doentes, pelo enfermeiro (Direção-Geral da Saúde, 2014). A Comunicação surge como uma categoria a considerar enquanto estratégia promotora da minimização dos CEO. A problemática das falhas de comunicação, resultantes numa comunicação ineficaz, tem consequências nefastas para a segurança do doente, pelo que têm vindo a ser implementadas ferramentas de padronização de comunicação entre enfermeiros, nomeadamente a metodologia ISBAR (Identificação, Situação Atual e Antecedentes Pessoais, Avaliação e Recomendações) e que permite a diminuição de erros derivados do processo de comunicação na transição dos cuidados de saúde (Direção-Geral da Saúde, 2017). Também a prática colaborativa em saúde interprofissional parece reforçar o conceito de trabalho em equipa e surge como uma forma de fortalecer os sistemas de saúde e responder melhor às necessidades das pessoas, pois são oferecidos cuidados abrangentes, de alto nível de qualidade, articulando os diferentes serviços (Fernandes, 2014). Sendo o papel dos colaboradores tão relevante quanto o dos líderes, onde a liderança é marcada pelo fortalecimento do grupo de trabalho e coordenação das atividades grupais, o desenvolvimento de habilidades de liderança é essencial para a prática, onde a satisfação profissional se revela de crucial importância, pois está relacionada com a forma como os enfermeiros se sentem no que respeita à sua vida profissional (Fernandes, 2014). A Adequação de recursos, sejam eles humanos e/ou materiais, foram considerados pelos enfermeiros entrevistados como estratégias a adotar como promotoras da minimização da incidência da problemática em estudo. A eficiência dos serviços de saúde provém da qualidade da sua estrutura organizacional e são os seus agentes que a potenciam. Como tal, a melhoria dos recursos humanos e das dotações seguras assume-se como o capital que mais benefícios trará às organizações e aos sistemas de saúde (Regulamento n.º 743/2019).

A dotação adequada de enfermeiros e o nível de qualificação e competência dos mesmos são aspetos fundamentais para atingir índices de segurança e de qualidade dos cuidados de saúde para a população-alvo e para a própria organização, não se tratando de um aumento de despesa, mas antes de um investimento com retorno garantido (Regulamento n.º 743/2019). Também a adequação dos recursos materiais foi considerada como potencial estratégia tendo como objetivo principal colocar os recursos necessários no processo produtivo com qualidade, em quantidade adequada, no tempo correto e ao menor custo (Frederico, 2006). Por último, a Mudança da cultura organizacional surge como um fator a considerar enquanto estratégia promotora da não ocorrência de CEO. A organização hospitalar é um lugar privilegiado de interação social, onde a satisfação surge como uma construção social em que cada indivíduo é fonte e alvo de influência sendo que, posteriormente à realização das entrevistas em que os enfermeiros se demonstraram descontentes e desmotivados face à sua situação laboral, a Administração Central dos Serviços de Saúde (ACSS) emanou orientações que possibilitaram aos profissionais usufruir de maior celeridade no processo de progressão da sua carreira, uma das principais reivindicações a marcar as negociações recentes entre os sindicatos e o Governo (Serviço Nacional de Saúde, ACSS, 2019) e, sendo a amostra entrevistada maioritariamente constituída por enfermeiros em contrato individual de trabalho (60%), pode-se considerar que será uma estratégia passível de abranger todos os enfermeiros e de melhoria do clima e bem-estar organizacionais. A organização dos cuidados nos serviços é identificada como a tentativa de tornar o ambiente mais adequado e eficiente, onde a padronização de procedimentos surge como estratégia de uniformização das práticas para potencializar os resultados e minimizar os riscos associados à prática clínica (Ordem dos Enfermeiros, 2012). Sendo a auditoria um instrumento de administração utilizado na avaliação da qualidade dos cuidados prestados e/ou a comparação entre a assistência prestada e os padrões considerados aceitáveis, o sistema de auditoria também mereceu a análise dos enfermeiros entrevistados, demonstrando necessidade de revisão da forma como é realizada em termos práticos e concetuais (Nomura et al., 2016). Os enfermeiros entrevistados realçam a auditoria interna, periódica de natureza normal e de limite parcial, como passível de mudança uma vez que os enfermeiros auditores limitam a amplitude das conclusões ou as recomendações finais do trabalho, pois é inexistente o acesso ao relatório de auditoria pelos enfermeiros auditados. A documentação dos cuidados de enfermagem, como objeto de auditoria ou processo de continuidade de cuidados, é um aspeto relevante que espelha cuidados de enfermagem éticos e seguros. Sendo os registos uma das responsabilidades do enfermeiro, é imperativo que sejam precisos e claros, dentro da estrutura legal, ética e profissional (Ahmandi et al., 2019). Neste sentido, o padrão de documentação utilizado na

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instituição foi alvo de sugestões com necessidade de reformular as aplicações de registo, agilizar processos e condensar os diversos sistemas sectorizados, uma vez que a manipulação e uso destes sistemas podem ser geradores de stress para enfermeiros que tenham dificuldade no uso de tecnologias de informação (Ahmandi et al., 2019). Ainda a este nível, a automatização do Sistema de Classificação de Doentes permitirá um significativo aumento de tempo dedicado aos utentes, com os potenciais ganhos em saúde que isso implicará (Ordem dos Enfermeiros, 2017). Da literatura internacional, a implementação de medidas minimizadoras de CEO decorre da análise de cada contexto por si. Assim, é importante que sejam implementados mecanismos que conduzam à mudança das práticas e se avalie a efetividade das estratégias identificadas.

Conclusão Garantir a qualidade dos cuidados prestados e a segurança dos doentes é o grande desafio para os enfermeiros. Conhecer as estratégias que permitem minimizar os CEO identificados, num determinado contexto, fornece dados importantes para um eventual ajuste nos ambientes de prática dos enfermeiros uma vez que se deve mitigar a normalização do adiamento ou omissão de cuidados pelos enfermeiros, sendo elas: a Conscientização do erro, a Formação, a Comunicação, a Adequação de recursos e a Mudança da cultura organizacional. É necessário trabalhar o ambiente da prática clínica, mas também os profissionais que nele coabitam, sendo a melhoria da qualidade uma questão de procura, contínua, de pequenas oportunidades para reduzir a complexidade desnecessária, o desperdício e o trabalho em vão, devendo ser considerada a efetividade clínica, a experiência dos doentes, a segurança dos cuidados e a otimização do desempenho organizacional. Desta forma, este estudo pode fornecer algumas estratégias passíveis de implementação noutros contextos com tipologia de doentes ou prestação de cuidados semelhantes mediante avaliação prévia das razões que conduzem aos CEO. Contribuição de autores Conceptualização: Paiva, I. C., Amaral, A. F., Moreira, I. M. Tratamento de dados: Paiva, I. C., Moreira, I. M. Metodologia: Paiva, I. C., Amaral, A. F., Moreira, I. M. Redação - rascunho original: Paiva, I. C. Redação - análise e edição: Paiva, I. C., Moreira, I. M. Referências bibliográficas Agency for Healthcare Research and Quality. (2016). 2015 National Healthcare Quality and Disparities Report and 5th Anniversary Update on the National Quality Strategy. https://archive.ahrq. gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr15/index.html

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma: avaliação da validade e fiabilidade

Positioning Scale for Adaptation to Retirement: validity and reliability assessment Escala de posicionamiento ante la jubilación: evaluación de la validez y la fiabilidad Ana Teresa Martins Pedreiro 1, 2 https://orcid.org/0000-0001-8208-3660 Luís Manuel de Jesus Loureiro 2 https://orcid.org/0000-0002-2384-6266 Maria Isabel Guedes Loureiro 1,3 https://orcid.org/0000-0001-7374-6258 Helena Maria Almeida Macedo Loureiro 4 https://orcid.org/0000-0003-1826-5923

Universidade Nova de Lisboa, Escola Nacional de Saúde Pública, Lisboa, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Centro de Investigação de Saúde Pública (CISP), Lisboa, Portugal

Universidade de Aveiro, Escola Superior de Saúde de Aveiro, Aveiro, Portugal

Resumo Enquadramento: A avaliação do posicionamento face à adaptação à reforma constitui um relevante indicador do estado de saúde, numa das mais críticas transições da vida ocorridas na idade adulta. Objetivo: Validar a Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma (EPFAR). Metodologia: Estudo metodológico de validação de escala efetuado com amostra aleatória de 115 recém-aposentados portugueses. Avaliou-se a qualidade do instrumento de medida. Para avaliar a validade de constructo procedeu-se a uma análise fatorial exploratória e a fiabilidade avaliou-se através da consistência interna. Resultados: Os fatores retidos levaram a considerar uma solução com 4 fatores explicativa na globalidade de 56,41% da variância. A análise de consistência interna realizou-se com recurso ao alfa de Cronbach, tendo os resultados apurados para a totalidade dos itens da escala apresentado um  = 0,90. Conclusão: A EPFAR constitui um instrumento válido e fiável para avaliar o posicionamento face à reforma. Palavras-chave: escala; validação; reforma; avaliação; fiabilidade Abstract Background: Assessing individuals’ positioning regarding their adaptation to retirement is a relevant indicator of health status in one of the most critical life transitions occurring in adulthood. Objective: To validate the Positioning Scale for Adaptation to Retirement (EPFAR). Methodology: Methodological study of scale validation carried out with a random sample of 115 Portuguese retirees. The quality of the instrument was assessed. An exploratory factor analysis assessed construct validity, and an internal consistency analysis assessed reliability. Results: The retained factors resulted in a 4-factor solution that explained 56.41% of the variance. The internal consistency analysis was performed using Cronbach’s alpha, and the results obtained for all items of the scale revealed an  = 0.90. Conclusion: The EPFAR is a valid and reliable instrument for assessing individuals’ positioning towards retirement. Keywords: scale; validation; retirement; evaluation; reliability

Autor de correspondência Ana Teresa Martins Pedreiro E-mail: apedreiro@esenfc.pt

Recebido: 04.12.20 Aceite: 18.04.21

Resumen Marco contextual: La evaluación del posicionamiento ante la adaptación a la jubilación constituye un indicador relevante del estado de salud en una de las transiciones vitales más críticas de la edad adulta. Objetivo: Validar la Escala de Posicionamiento de Adaptación a la Jubilación (EPFAR). Metodología: Estudio metodológico de validación de la escala realizado con una muestra aleatoria de 115 portugueses recién jubilados. Se evaluó la calidad del instrumento de medida. Para evaluar la validez de constructo se realizó un análisis factorial exploratorio y se evaluó la fiabilidad mediante la consistencia interna. Resultados: Los factores retenidos llevaron a considerar una solución con 4 factores que explicaba el 56,41% de la varianza. El análisis de consistencia interna se realizó mediante el alfa de Cronbach, y los resultados de todos los ítems de la escala mostraron un  = 0,90. Conclusión: La EPFAR constituye un instrumento válido y fiable para evaluar el posicionamiento ante la jubilación. Palabras clave: escala; validación; reforma; evaluación; confiabilidad

Como citar este artigo: Pedreiro, A. T., Loureiro, L. M., Loureiro, M. I., & Loureiro, H. M. (2021). Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma: avaliação da validade e fiabilidade. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20191. https://doi.org/10.12707/RV20191

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20191 DOI: 10.12707/RV20191

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Pedreiro, A. T. et al.

Introdução O conceito de aposentação tem vindo a alterar-se, sendo atualmente caracterizado pela revolução da longevidade. Esta revolução define-se pelo maior tempo que os indivíduos trabalham e também pelo maior número de anos que permanecem aposentados. O crescente número de indivíduos que se encontram aposentados tem impacto, tanto na sociedade como na economia, a nível local e mundial (Hermon & Lent, 2012). A aposentação é um conceito interdisciplinar, cuja investigação tem vindo a ser incrementada. Um dos fatores que tem levado a um crescimento na investigação sobre a aposentação é o rápido envelhecimento das populações na maioria dos países desenvolvidos, resultante das baixas taxas de natalidade, aumento da longevidade e a chegada à idade da aposentação das pessoas da coorte do baby boom (Shultz & Wang, 2011). A transição para a aposentação constitui a fase final daquela que vulgarmente se denomina como vida ativa. Embora desejada por muitos, a adaptação à aposentação revela ser mais difícil do que muitos antecipam. Esta transição é ansiada, pois representa o fim das responsabilidades e dos constrangimentos associados ao mundo laboral (Loureiro et al., 2012). Contudo, também representa a perda de identidade de ser trabalhador, que é, para muitos, a única que têm de si mesmos (Mintzer & Taylor, 2012). A forma como os indivíduos se ajustam à aposentação depende do seu percurso durante a vida ativa. As atitudes e padrões comportamentais adotados na vida ativa influenciam o ajustamento satisfatório, bem como as estratégias de coping utilizadas (Fonseca, 2014). A reorganização das vidas dos indivíduos e a modificação da sua auto perspetiva deverão ser realizadas a fim de se atingir um bom ajustamento à aposentação. Diversas escalas foram encontradas para medir o ajustamento à reforma em outros países. Embora válidas, constatou-se que as mesmas não avaliavam as dimensões adaptativas identificadas pelos recém-aposentados portugueses e muito menos se adequavam à sua realidade sociocultural. Esta terá sido a premissa que levou à construção de um instrumento que permitisse avaliar esta transição adaptativa ocorrida em indivíduos em meia-idade, no âmbito do projeto REATIVA (PTDC/MHC–PSC/4846/2012). Numa primeira fase, utilizou-se a análise temática com grupos focais (18 grupos para um total de 146 participantes) e entrevistas a casais (n = 32 casais), realizadas a aposentados portugueses, nessa condição há menos de 5 anos (Loureiro, 2015). Da mencionada análise temática emergiram sete dimensões que os participantes consideravam importantes nesta fase do ciclo de vida, respetivamente: (a) Estatuto de reformado, (b) Saúde Mental, (c) Redes de apoio, (d) Saúde e Envelhecimento, (e) Gestão Económica, (f ) Família e Conjugalidade, e (g) Família e Parentalidade. A partir das dimensões e dos conceitos centrais do discurso dos participantes nos grupos focais e entrevistas, construiu-se uma lista de itens ditos fulcrais da vivência do fenómeno. Numa fase posterior, em resultado de um processo de meta análise para validação de conteúdo dos itens, esta

versão foi submetida a um primeiro painel de peritos (n = 9) especialistas na área da saúde, envelhecimento, promoção da saúde e família. Deste criterioso processo resultou uma listagem de 28 itens, dispostos numa escala que se designou por Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma (EPFAR), pertencendo quatro itens a cada uma das dimensões de modo a garantir representatividade temática do fenómeno. Ainda, por concordância deste mesmo painel de peritos, a escala passou a vigorar num formato de resposta tipo Likert, de 1 ponto (discordo totalmente) a 4 pontos (concordo totalmente). O presente artigo visa apresentar uma fase evolutiva seguinte deste instrumento, no qual se conduziu um estudo que teve por objetivo avaliar a validade e fiabilidade da EPFAR, a partir de uma amostra de recém-aposentados portugueses.

Enquadramento O crescente envelhecimento populacional observado em países desenvolvidos constitui um dos maiores desafios para as sociedades atuais (World Health Organization, 2020). Com o aumento da longevidade, os indivíduos permanecem um maior número de anos aposentados, com repercussões tanto a nível das políticas de saúde bem como das económico-sociais. A evolução histórica que o contexto laboral foi assumindo ao longo dos anos, nas diversas sociedades, tem impacto não só na forma como os indivíduos vivem o seu emprego, mas também na forma como vivem a sua aposentação. As melhorias das condições de trabalho, especialmente após a segunda metade do século XX, tiveram um grande impacto nesta relação do indivíduo com o seu emprego (Fonseca, 2014). O surgimento de novas exigências laborais, intimamente ligado com as novas tecnologias e os rápidos avanços tecnológicos, revolucionou muitas profissões e teve grande impacto na forma como os trabalhadores se relacionam com a sua profissão. Muitos trabalhadores não conseguiram fazer face a estas novas exigências, podendo precipitar a decisão de se aposentarem. Contudo, nos últimos anos, com a mudança para um tipo de trabalho fisicamente menos exigente, com o aumento da longevidade e a insustentabilidade do sistema de segurança social, a idade de passagem para a aposentação tende a aumentar (Loureiro et al., 2012). As recentes transformações no mercado laboral implicam que o atingir o limite de idade para entrar na aposentação não possa ser olhado como condição necessária para a aposentação. Existem diversos fatores que podem originar uma passagem precoce ou tardia para a aposentação; entre eles podemos destacar: a área profissional, o número de anos de trabalho, o estado de saúde, a rescisão de contrato laboral, os fatores pessoais e condicionalismos associados. Segundo diversos autores (Loureiro, 2011; Fonseca, 2011; Souza et al., 2020), a alteração do estado de saúde representa um dos motivos mais apontados para que se antecipe a transição para a aposentação. Diversos autores referem que, mesmo perante situações de doença ou de constrangimentos familiares, a decisão de permanecer no mercado de trabalho ou de se aposentar, é

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Pedreiro, A. T. et al.

uma decisão eminentemente pessoal (Barnett et al., 2013; Rocha et al., 2020). Alguns estudos indicam que os trabalhadores com maiores responsabilidades laborais, com elevadas habilitações académicas e cujos empregos gozam de maior estatuto social, apresentam maior disponibilidade para permanecer no mercado de trabalho enquanto os que não têm estas características aposentar-se-ão mais cedo (Eichhorst, 201; Nuss & Schroeder, 2002). Também as pessoas que mais se identificam com o seu trabalho e que gerem melhor o seu tempo, têm tendência a demonstrar uma maior satisfação com o trabalho e, consequentemente, a aposentarem-se mais tarde (Loureiro, 2011). Independentemente do motivo que esteja na origem da tomada de decisão de aposentação e de esta ser ou não desejada, este acontecimento interfere com as vidas dos indivíduos. A aposentação é uma das maiores transições da vida (Meleis, 2010), que envolve riscos e oportunidades em saúde. Esta interferência pode originar alterações e dificuldades de adaptação a esta transição. Parece consensual que a aposentação é uma ocorrência que, independentemente do processo que o indivíduo atravessa, compreende ganhos e perdas. O resultado final em termos adaptativos vai depender muito de fatores altamente individuais, como a história de vida, saúde, estilo de vida, padrão de ocupação do tempo extraprofissional, bem como da relação que o indivíduo estabeleceu com os contextos envolventes (relações de convivência, família, inserção social, etc.; Fonseca, 2014). O momento de passagem à aposentação e os processos de transição e adaptação que lhe estão associados podem então constituir

momentos especialmente vulneráveis ao aparecimento de alterações no funcionamento dos indivíduos, que podem trazer consequências ao nível do bem-estar psicológico e social (Paúl & Fonseca, 2005).

Metodologia O presente estudo é de tipo metodológico, desenvolvido com intuito de validar um instrumento de avaliação do posicionamento dos indivíduos aposentados portugueses face à adaptação à aposentação (EPFAR). Para o efeito realizou-se um pré-teste da escala a uma amostra de 12 indivíduos selecionados a partir de utentes inscritos em unidades de saúde familiar (USF) pertencentes à Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC) com o intuito de analisar a clareza, adequação e compreensibilidade da linguagem utilizada, assim como avaliar o tempo médio de resposta. Decorrente deste procedimento foram introduzidas pequenas alterações que se coadunaram unicamente com a forma gráfica da sua apresentação aos respondentes. Os aposentados participantes no estudo (Tabela 1) apresentaram uma média de idades de 63,58 anos, 57,4% eram do sexo feminino e 87,4% eram casados ou viviam em união de facto. Apenas 13,9% dos inquiridos frequentaram o ensino superior, tendo 30,4% dos participantes apenas o 4º ano de escolaridade. No que concerne ao tempo de aposentação, 42,6% dos participantes estavam aposentados entre 3 e 5 anos e, apenas 7,8% estavam aposentados há menos de 1 ano.

Tabela 1 Distribuições absolutas e percentuais das características sociodemográficas dos participantes (n = 115) n

45-55

1,80

55-65

76,50

65-75

21,70

Casado/União de facto

85,20

Divorciado/Separado

6,10

Viúvo

6,10

1-4º ano

30,40

5-9º ano

19,10

Sem Ensino Superior

36,50

Com Ensino Superior

13,90

Menos de 1 ano

7,80

1-2 anos

4,30

2-3 anos

7,00

3-4 anos

14,90

4-5 anos

66,00

Idade (anos)

Estado Civil

Habilitações Académicas

Tempo de Aposentação

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Pedreiro, A. T. et al.

A EPFAR foi aplicada a uma amostra de 115 participantes, inscritos em seis agrupamentos de centros de saúde (ACES) que constituíam o modelo organizativo da ARSC, tendo a seleção das unidades prestadoras de cuidados de saúde primários sido realizada de modo aleatório (simples), com recurso ao randorm.org. Foram contactados os enfermeiros de família das unidades selecionadas para que estes identificassem participantes que cumprissem os critérios de inclusão: estarem aposentados há menos de 5 anos. Não foram considerados motivos de exclusão a idade, o género, o motivo de aposentação ou a área de exercício da qual se tivessem aposentado. Foram excluídos os indivíduos que não tinham nacionalidade portuguesa. Os indivíduos que cumpriam os critérios foram posteriormente convidados a participar e foi constituída a amostra com 78 indivíduos que voluntariamente se disponibilizaram a participar no estudo. De modo a assegurar uma dimensão mínima para os estudos de validação psicométrica (Cook & Beckman, 2006), foi constituída uma amostra por bola de neve, tendo sido convidados a colaborar no estudo os alunos da Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro (ESSUA), que distribuíram o instrumento por pessoas da sua rede pessoal social que cumprissem os critérios de inclusão e que estivessem inscritos em unidades de saúde previamente selecionadas. Destes contactos resultaram mais 37 indivíduos a acrescentar à amostra de 78, perfazendo uma amostra total de 115 participantes. A aplicação da escala decorreu entre junho de 2017 e setembro de 2019. O tratamento e análise dos dados da escala foram realizados com recurso ao programa IBM SPSS Statistics, versão 24. Para a caracterização da amostra foram calculadas estatísticas-resumo adequadas, incluindo distribuições absolutas e percentuais. A validade, nomeadamente a validade de constructo, foi realizada através de análise fatorial exploratória (AFE) dos dados com extração dos fatores pelo método de componentes principais (ACP) seguido de rotação ortogonal Varimax para interpretação dos fatores. Para a decisão do número de fatores a reter, utilizaram-se

como critérios: apresentar valores próprios (eigenvalue) ≥ 1,00, auxiliada pelo scree plot; e a percentagem de variância explicada por fator. Previamente à realização da AFE, calculou-se a medida KMO e o teste de esfericidade de Bartlett. A análise de fiabilidade foi realizada através da análise de consistência interna, recorrendo ao coeficiente alfa de Cronbach para os itens de cada um dos fatores emergidos da análise. Calculou-se ainda o coeficiente de correlação de Pearson e significância. O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (Processo nº 248/12-2014). Todos os participantes assinaram consentimento informado antes da sua participação. Este consentimento informado implicou a explicitação clara e inequívoca da natureza e objetivos do estudo, do modo de participação, do tempo de participação, dos riscos e benefícios, da voluntariedade, do anonimato e confidencialidade dos participantes e dos dados, da possibilidade de abandono sem qualquer prejuízo, bem como o acesso aos resultados finais.

Resultados Validade de constructo A análise fatorial exploratória (Tabela 2) revelou uma estrutura com quatro fatores que explicaram na totalidade 56,41% da variância. O 1.º fator agregou os itens 9, 21, 22, 23, 24, 27 e 28 e explicou 18,06% da variância total. Este fator foi designado de Satisfação com a relação conjugal e família. O 2.º fator foi composto pelos itens 1, 2, 3, 4, 5, 10, 12, 18 e 20 e explicou 13,93% da variância total. Este fator foi designado por Satisfação com o novo estatuto e bem-estar. O 3.º fator foi composto pelos itens 8, 11, 13, 14, 15, 17 e 19 e explicou 12,35% da variância total. Este fator foi designado por Recursos e autocuidado. O 4.º fator foi composto pelos itens 6, 7, 16, 25 e 26, e explicou 12,07% da variância total. Este fator designou-se por Sentido de realização.

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Pedreiro, A. T. et al.

Tabela 2 Matriz de saturação dos itens nos fatores de AF por componentes principais com rotação Varimax (n = 115) Itens:

21. Estou satisfeito com a minha relação conjugal

0,848

23. Na minha relação há diálogo e partilha

0,843

22. Quando decido em casal consigo mais e melhor

0,841

28. Os meus netos fazem-me feliz

0,737

9. Sinto apoio da minha família

0,671

24. Sinto-me bem sexualmente

0,666

27. Sinto que os meus netos contam comigo

0,639

1. Sinto-me confortável no meu estatuto de reformado/a

0,712

4. Estar reformado/a permite-me concretizar os projetos

0,709

2. Consigo identificar objetivos para a minha vida atual

0,597

12. Sinto que tenho o apoio necessário quando necessito

0,549

5. Sinto-me em harmonia com a vida atual

0,531

3. Consigo identificar objetivos para a minha vida futura

0,526

20. Tenho medo de envelhecer*

0,496

10. Os recursos existentes na minha comunidade são suficientes

0,439

18. Sinto-me bem

0,409

15. Consigo estabelecer prioridades nas compras que realizo

0,686

13. Realizo um planeamento mensal dos meus gastos

0,616

19. Cuido de mim

0,581

17. Gosto de mim tal como eu sou

0,575

14. Sei gerir o meu dinheiro

0,553

8. Consigo gerir o stresse no dia-a-dia

0,540

11. Sei como aceder aos recursos da minha comunidade

0,428

26. Sinto que posso continuar a ser útil aos meus filhos

0,734

6. Sinto que passei a ter mais tempo para os meus afazeres

0,696

7. O tempo que disponho é utilizado de forma útil

0,642

25. Sinto que posso contar com os meus filhos

0,619

16. Sei resistir à pressão da publicidade do consumo

0,504

Valores próprios

5,06

3,90

3,46

3,38

% variância explicada

18,06

13,93

12,35

12,07

% variância explicada acumulada

18,06

31,99

44,33

56,41

Nota. KMO = 0,74; *item invertido

Análise de fiabilidade A análise de consistência interna (Tabela 3) foi realizada com recurso à medida alfa de Cronbach. O resultado para a totalidade dos 28 itens da escala foi excelente ( = 0,90) atestando que a escala assumia uma forma de medida fidedigna. Na análise de consistência interna aos itens por fator emergido da análise fatorial, verificou-se que variam

entre 0,73 e 0,90. Os valores em todos os fatores atestam a fidedignidade da escala. Os valores dos coeficientes de correlação corrigida (não tomada do item no fator) atestaram a consistência dos itens com os fatores, sendo satisfatórios. É ainda de salientar que o valor em que o alfa foi menor foi o fator 4), composto apenas por cinco itens, sendo esse valor satisfatório e aceitável ( = 0,73).

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Pedreiro, A. T. et al.

Tabela 3 Matriz de correlações do item com o fator (item-total corrigido) e alfa se apagado o item relativo à análise de consistência interna (n = 115) Itens:

r(a)

(b)

0,85 0,79 0,84 0,68 0,58 0,69 0,55

0,87 0,88 0,87 0,89 0,90 0,89 0,90

0,64 0,59 0,56 0,57 0,38 0,51 0,31 0,43 0,37

0,75 0,75 0,76 0,76 0,78 0,76 0,80 0,77 0,78

0,52 0,54 0,57 0,44 0,56 0,64 0,35

0,76 0,76 0,75 0,77 0,75 0,74 0,79

0,63 0,48 0,53 0,46 0,38

0,63 0,69 0,67 0,70 0,73

Fator 1 (Alfa) – 7 itens (0,90) 21. Estou satisfeito com a minha relação conjugal 23. Na minha relação há diálogo e partilha 22. Quando decido em casal consigo mais e melhor 28. Os meus netos fazem-me feliz 9. Sinto apoio da minha família 24. Sinto-me bem sexualmente 27. Sinto que os meus netos contam comigo Fator 2 (Alfa) – 9 itens (0,80) 1. Sinto-me confortável no meu estatuto de reformado/a 4. Estar reformado/a permite-me concretizar os projetos 2. Consigo identificar objetivos para a minha vida atual 12. Sinto que tenho o apoio necessário quando necessito 5. Sinto-me em harmonia com a vida atual 3. Consigo identificar objetivos para a minha vida futura 20. Tenho medo de envelhecer 10. Os recursos existentes na minha comunidade são suficientes 18. Sinto-me bem Fator 3 (Alfa) – 7 itens (0,79) 15. Consigo estabelecer prioridades nas compras que realizo 13. Realizo um planeamento mensal dos meus gastos 19. Cuido de mim 17. Gosto de mim tal como eu sou 14. Sei gerir o meu dinheiro 8. Consigo gerir o stresse no dia-a-dia 11. Sei como aceder aos recursos da minha comunidade Fator 4 (Alfa) – 5 itens (0,73) 26. Sinto que posso continuar a ser útil aos meus filhos 6. Sinto que passei a ter mais tempo para os meus afazeres 7. O tempo que disponho é utilizado de forma útil 25. Sinto que posso contar com os meus filhos 16. Sei resistir à pressão da publicidade do consumo Alfa de Cronbach (total dos 28 itens = 0,90) Nota. r = Coeficiente de correlação de Pearson;  = alfa de Cronbach. (a) Correlação item-total corrigida; (b) Valor de alfa se apagado o item.

Procedeu-se ao cálculo da matriz de correlações bivariadas de Pearson (Tabela 4) entre os fatores emergidos da AFE, exceção para a correlação entre o Fator 1 (Satisfação com a relação conjugal e família) e o Fator 4 (Sentido de

realização) em que a correlação obtida não apresentou significado estatístico (r = 0,178; p > 0,05). Todas as correlações encontradas revelaram ser moderadas e estatisticamente significativas (p < 0,01).

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Pedreiro, A. T. et al.

Tabela 4 Matriz de correlações bivariadas de Pearson entre os fatores da EPFAR (n = 115) F1

Satisfação com a relação conjugal e família (F1)

---

0,376**

0,387**

0,178

Satisfação com o novo estatuto e bem-estar (F2)

0,376**

---

0,543**

0,494**

Recursos e autocuidado (F3)

0,387**

0,543**

---

0,386**

0,178

0,494**

0,386**

---

Sentido de realização (F4)

Nota. EPFAR = Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma. ** p < 0,01 (testes bicaudais).

Na Tabela 5 são apresentadas as estatísticas-resumo para os valores dos fatores e pontuação total. A opção por transformar os scores de 0 a 100 veio facultar o procedimento de comparação entre os fatores. Decorrente da análise, constatou-se que a pontuação mais elevada se situou no Fator 4 (Sentido de realização) com Média = 77,60 (DP = 15,77), seguido do Fator 3 (Recursos e autocuidado) em que a média obtida foi de 70,97 (DP = 14,75), Fator 1 (Satisfação com a relação

conjugal) com Média = 67,14 (DP = 21,27) e Fator 2 (Satisfação com o novo estatuto e bem-estar) com Média = 65,85 (DP = 15,14). O valor médio dos scores para a pontuação global da EPFAR foi de 69,27 (DP = 12,44). As medidas de dispersão relativa (coeficiente de variação) para os fatores e total da escala revelaram dispersões moderadas (heterogéneas), o que per si constituiu um bom indicador para o instrumento de medida.

Tabela 5 Estatísticas-resumo para os scores dos fatores e global da EPFAR (n = 115)

Satisfação com a relação conjugal e família (F1) Satisfação com o novo estatuto e bem-estar (F2) Recursos e autocuidado (F3) Sentido de realização (F4) Pontuação global

Min.

Máx.

Média

14,29 18,52 33,33 40,00 44,05

100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

67,14 65,85 70,97 77,60 69,27

21,71 15,14 14,75 15,77 12,44

0,32 0,23 0,21 0,23 0,18

Nota. EPFAR = Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma; DP = Desvio-padrão; CV = coeficiente de variação.

Discussão Embora a transição para a aposentação tenha sido alvo de investigação a nível mundial nas últimas décadas, considerou-se que os instrumentos existentes não correspondiam a todas as questões com que se deparava a população portuguesa desta faixa etária e que vivencia esta transição. A utilização de grupos focais e de entrevistas a casais, no projeto REATIVA, permitiu recolher informação junto do público-alvo, nas suas próprias palavras e informar a construção da escala. As sete dimensões presentes na narrativa dos participantes guiaram a construção da escala, conforme exposto na metodologia. Consideramos que o uso de um painel de peritos foi vantajoso para a construção da EPFAR pois o consenso para a criação, manutenção e possível modificação dos itens contribuiu para a construção de um instrumento mais confiável, reforçado com os conhecimentos dos peritos (McMillan et al., 2016). Antes da validação do instrumento, testou-se a sua adequação ao público-alvo, através da sua aplicação em pe-

quena escala. O pré-teste (Ghiglione & Matalon, 1995) foi relevante pois permitiu fazer o ensaio da escala numa amostra constituída por um pequeno grupo de pessoas com características idênticas à da população-alvo, de forma a fazer aferições finais que garantissem o sucesso do instrumento e das posteriores administrações. A utilização de um pré-teste, com uma pequena amostra, permitiu verificar se a linguagem era adequada, se a escala tinha demasiados itens, se era demasiado longa ou se as questões não eram claras. Embora o pré-teste não tenha trazido alterações à escala, permitiu uma estimativa do tempo necessário para a preencher. A determinação dos critérios de qualidade desta escala decorreu do objetivo de criar um instrumento válido e fiável para medir o ajustamento dos indivíduos à aposentação. A versão final foi aplicada a 115 participantes, seguindo-se a avaliação das características psicométricas. Ainda que não existam estudos anteriores com instrumentos que avaliem este constructo, o facto de nas várias dimensões da EPFAR, os valores de  encontrados revelarem uma boa consistência interna, veio assegurar

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que a escala validada poderá ser aplicada no futuro, com garantias de resultados consistentes. A escala também revelou adequadas características de validade, avaliadas através da análise fatorial. A escala foi agrupada em quatro fatores, relacionados com as suas dimensões, referenciadas pelo recém-aposentados portugueses. Os resultados de validação demonstraram boas propriedades psicométricas da escala construída. Tanto os resultados da análise fatorial como a análise de fiabilidade atestaram que a escala é válida e fidedigna. Este estudo, à semelhança de outros estudos de validação de escala, que demonstram de que forma os fatores foram analisados, vem auxiliar quem utilizar a escala futuramente a saber como deverá ser aplicada na investigação ou na prática clínica (Souza et al., 2017). A utilização da técnica da bola de neve condicionou o caráter aleatório do presente estudo. Esta limitação poderá ser superada em estudos futuros.

portugueses.

Conclusão

Referências bibliográficas

A transição para a aposentação tem sido alvo de investigação nas últimas décadas, em várias disciplinas do conhecimento. Contudo, os instrumentos existentes para avaliar a adaptação a esta transição não correspondiam às dimensões referenciadas pela faixa etária da população portuguesa que está a vivenciar esta transição, daí se ter identificado a necessidade da construção da EPFAR. Para testar o constructo avaliado por este instrumento, procedeu-se à sua validação na população portuguesa. Face aos resultados aqui descritos, conclui-se que a EPFAR evidencia ser um instrumento válido (demonstrando validade de constructo) e fidedigno (com índices de fiabilidade satisfatórios) podendo ser utilizada como medida de avaliação do ajustamento à transição para a aposentação. Os resultados ajustam-se à derivação racional implícita na escala e aos resultados obtidos pela análise fatorial. Neste sentido, a escala poderá ser um auxílio para os profissionais de saúde na definição de estratégias de intervenção e de promoção da saúde junto de recém-aposentados portugueses. Dada a sua natureza e extensão, tem a virtude de ser de administração fácil e rápida. O objetivo central deste estudo, de validar uma escala que possibilitasse a avaliação do ajustamento à reforma, foi alcançado através da determinação da validade e da fiabilidade. Ao validar a EPFAR contribuiu-se para a prática clínica e científica, pois esta escala é um instrumento inovador em Portugal para avaliar a adaptação dos recém-aposentados portugueses e permitir aos profissionais de saúde compreender em que fase de ajustamento se encontram, facilitando a sua intervenção. Sugere-se a aplicação da escala de forma mais alargada para aumentar a robustez da mesma e a amostras de âmbito nacional, no sentido de se poder generalizar os resultados. A continuidade de investigação com este instrumento poderá alargar as dimensões em estudo, procurando responder às contínuas necessidades dos recém-aposentados

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Contribuição de autores Conceptualização: Pedreiro, A. T., Loureiro, L. M. Tratamento de dados: Pedreiro, A. T. Análise formal: Pedreiro, A. T., Loureiro, L. M. Supervisão: Loureiro, M. I., Loureiro, H. M. Validação: Loureiro, M. I., Loureiro, H. M. Visualização: Loureiro, L. M., Loureiro, M. I., Loureiro, H. M. Redação - rascunho original: Pedreiro, A. T., Loureiro, L. M. Redação - análise e edição: Pedreiro, A. T., Loureiro, L. M., Loureiro, M. I., Loureiro, H. M. Agradecimentos Este estudo contou com o apoio do projeto REATIVA e da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

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Pedreiro, A. T. et al.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária Predictive factors for diabetic neuropathy in older people treated in primary care Factores predictivos de la neuropatía diabética en pacientes ancianos en atención primaria

Izabelle de Fátima Alves dos Reis 1 https://orcid.org/0000-0002-2953-5493 Luciano Ramos de Lima 1 https://orcid.org/0000-0002-2709-6335 Mani Indiana Funez 1 https://orcid.org/0000-0002-4315-7185 Silvana Schwerz Funghetto 1 https://orcid.org/0000-0002-9332-9029 Manoela Vieira Gomes da Costa 1 https://orcid.org/0000-0002-2550-4307 Mateus Medeiros Leite 1 https://orcid.org/0000-0002-0438-3833 Marina Morato Stival 1 https://orcid.org/0000-0001-6830-4914

Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Brasília, Distrito Federal, Brasil

Resumo Enquadramento: A neuropatia diabética (ND) é uma complicação que afeta o paciente com diabetes mellitus (DM), doença crónica com elevada prevalência em idosos. Objetivo: Avaliar os fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária em saúde. Metodologia: Estudo transversal realizado com 111 idosos com DM tipo 2. Foi realizada análise bioquímica e utilizado Inventário de Depressão de Beck (BDI), Escala Numérica Visual (ENV) e Escala de Dor - Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS). Análise de regressão foi realizada no IBM SPSS Statistics, versão 20.0. Resultados: A prevalência de ND foi 29,7%. A intensidade de dor nos pés e gémeos foi significativamente associada à ND (p = 0,001). Foram significativamente associados à ND: hemoglobina glicada (p < 0,001), glicemia em jejum (p = 0,001), triglicerídeos (p = 0,038), depressão (p < 0,001) e sedentarismo (p < 0,001). Após a regressão permaneceram associadas à ND: hemoglobina glicada elevada, sedentarismo e depressão. Conclusão: Os fatores preditivos para ND em idosos foram depressão, hemoglobina glicada elevada e sedentarismo. Palavras-chave: idoso; neuropatias diabéticas; atenção primária à saúde; depressão Abstract Background: Diabetic neuropathy (DN) is a complication that affects patients with Diabetes Mellitus (DM), a chronic disease with high prevalence among older people. Objective: To assess the predictive factors for diabetic neuropathy in older people treated in primary care. Methodology: Cross-sectional study with 111 older people with type 2 DM. A biochemical analysis was performed, and the Beck Depression Inventory, the Visual Numeric Scale, and the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale were used. The regression analysis was performed using IBM SPSS Statistics, version 20.0. Results: The prevalence of DN was 29.7%. Pain intensity in the feet and calves was significantly associated with DN (p = 0.001). The following factors were significantly associated with DN: glycated hemoglobin (p < 0.001), fasting blood sugar level (p = 0.001), triglycerides (p = 0.038), depression (p < 0.001), and a sedentary lifestyle (p < 0.001). After logistic regression, high glycated hemoglobin, a sedentary lifestyle, and depression remained associated with DN. Conclusion: The predictive factors for DN in older people were depression, high glycated hemoglobin, and a sedentary lifestyle. Keywords: elderly; diabetic neuropathies; primary health care; depression

Autor de correspondência Marina Morato Stival E-mail: marinamorato@unb.br

Recebido: 04.09.20 Aceite: 09.02.21

Resumen Marco contextual: La neuropatía diabética (ND) es una complicación que afecta a los pacientes con diabetes mellitus (DM), una enfermedad crónica con elevada prevalencia en la población anciana. Objetivo: Evaluar los factores predictivos de la neuropatía diabética en pacientes ancianos en atención primaria. Metodología: Estudio transversal realizado con e 111 ancianos con DM tipo 2. Se realizaron análisis bioquímicos y se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI), la Escala Numérica Visual (ENV) y la Escala del Dolor - Evaluación de Signos y Síntomas Neuropáticos de Leeds (LANSS). El análisis de la regresión se realizó con IBM SPSS Statistics, versión 20.0. Resultados: La prevalencia de la ND fue del 29,7%. La intensidad del dolor de pies y gemelos se asoció significativamente con la ND (p = 0,001). Se asociaron significativamente con la ND: la hemoglobina glucosilada (p < 0,001), la glucemia en ayunas (p = 0,001), los triglicéridos (p = 0,038), la depresión (p < 0,001) y el sedentarismo (p < 0,001). Tras la regresión, las siguientes variables siguieron asociadas a la ND: hemoglobina glucosilada elevada, sedentarismo y depresión. Conclusión: Los factores predictivos de la ND en los ancianos fueron la depresión, la hemoglobina glucosilada elevada y el sedentarismo. Palabras clave: anciano; neuropatías diabéticas; atención primaria de salud; depresión Como citar este artigo: Reis, I. F., Lima, L. R., Funez, M. I., Funghetto, S. S., Costa, M. V., Leite, M. M., & Stival, M. M. (2021). Fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20148. https://doi.org/10.12707/RV20148

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

pp. 1 - 9

Reis, I. F. et al.

Introdução Em 2017, a Federação Internacional de Diabetes (IDF) estimou que o número de pessoas com diabetes mellitus (DM) de 20 a 79 anos é de 424,9 milhões e em 2045 estimam-se 628,6 milhões de pessoas com DM. A maioria dos casos ocorre em países em desenvolvimento, levando a cerca de 80% das mortes atribuíveis à doença. Nesses países, o perfil etário mais afetado é entre 35 e 64 anos (IDF, 2017). Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), o Brasil ocupa a quarta posição entre os países com maior número de pessoas diabéticas do mundo. O número de diabéticos cresceu 61,8% em 2016. No Distrito Federal obteve-se um índice de 8,6% de prevalência. De acordo com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), a prevalência de DM na população idosa no Brasil é de 16,1% (Ministério da Saúde [MS], 2017). Com a evolução da DM, principalmente do tipo 2, surgem complicações que podem ser associadas a uma maior morbimortalidade. Dentre elas, destacam-se a retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronária doença cerebrovascular e doença arterial periférica (Diretrizes da SBD [DSBD], 2019). A neuropatia diabética (ND) é definida como um quadro variado de sinais e sintomas dependentes da sua localização em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou autónomas. Pode estar presente em dois a cada três diabéticos tipo 2 (DSBD, 2019). No mundo, a ND afeta aproximadamente 50% dos diabéticos, porém, muitas vezes o diagnóstico é tardio, podendo contribuir para formação de úlceras, sendo responsável por 70% das amputações de membros (Santos et al., 2015). Face a este cenário, o presente estudo foi realizado com o propósito de identificar os principais fatores associados à ND em idosos, considerando a elevada prevalência desta complicação nos diabéticos. Diante do exposto, este estudo objetivou avaliar os fatores preditivos da ND em idosos atendidos na atenção primária.

Enquadramento Geralmente, a ND pode variar de assintomática até fisicamente incapacitante. Os sintomas neuropáticos variam de positivos dolorosos graves, tais como sensações de queimadura ou ardência, dores lancinantes e agudas, sensações desconfortáveis de temperatura, parestesia e hiperestesia, a sintomas leves e negativos, como a diminuição da sensação dolorosa, fadiga e dormência, que alternam durante o dia e são extremamente desconfortáveis e dolorosos à noite (IDF, 2017; DSBD, 2019). Neste contexto, pacientes com ND podem apresentar lesão neuronal, alterações de neurónios sensoriais e dos nervos periféricos, sendo relatada a dor, principalmente em pacientes com DM tipo 2. Assim, na avaliação clínica, é importante observar deformidades neuropáticas, como os dedos em garra ou em forma de martelo, com proeminências dos metatarsos, seguidos de acentuação em arco (Brinati et al., 2017; DSBD, 2019)..

Alguns estudos foram realizados no sentido de investigar a neuropatia periférica no idoso com DM tipo 2 (Bai et al., 2017; Brinati et al., 2017; Lima et al., 2018). A exemplo, um estudo realizado com pacientes atendidos na atenção primária no Brasil detectou que o local de dor mais referido pelos pacientes diabéticos foram os pés, com características de neuropatia. Além disso, pacientes com ND apresentaram maior número de queixas clínicas relacionadas com a sensibilidade dolorosa, principalmente em relação ao formigueiro, à alfinetada/agulhada e à dormência(Aguiar et al., 2018). A hemoglobina glicada (HbA1c) é um importante parâmetro de controlo metabólico destes pacientes, pois reflete os níveis glicémicos nos últimos 2 a 3 meses. Um estudo demonstrou uma correlação negativa entre HbA1c e qualidade de vida, pois quanto maior o valor de HbA1c, menor o score de qualidade de vida do paciente (Lima et al., 2018). Ainda, é relevante mencionar os distúrbios psíquicos, pois para pacientes com DM, a dor crónica neuropática pode levar também à deterioração de fatores que alteram a sua qualidade de vida (Lima et al., 2018). A gravidade de sintomas depressivos é maior nos indivíduos portadores de ND, pois a depressão moderada a grave foi observada em pacientes com ND (Khan et al., 2019). Diante de ferramentas disponíveis e face à complexidade do tema, é necessário que a equipa de saúde esteja capacitada para identificar a ND com enfoque na prevenção e controlo. Uma abordagem educativa para o paciente, com realização do exame periódico dos pés e uso de escalas validadas, podem identificar precocemente intercorrências e complicações inoportunas, evitando assim o agravamento do estágio da ND. Além disso, a existência de poucas publicações brasileiras na temática da ND e a necessidade de somar conhecimentos referentes às características neuropáticas são pontos importantes para a construção da prática de enfermagem reflexiva, necessária também a todos os outros profissionais da equipa multiprofissional, que podem contribuir para o atendimento integral e de pessoas que convivem com essa complicação da DM. Ressalta-se que conhecer os fatores envolvidos no contexto da ND podem direcionar as ações dos profissionais de saúde, a fim de qualificar a assistência prestada ao paciente, principalmente na atenção primária. Por fim, são válidos os instrumentos de pesquisa no Brasil referente a este assunto. Porém, ainda se torna precário frente à grande incidência de ND no Brasil, sendo necessária, portanto, uma investigação no contexto da atenção primária para um rastreamento precoce da evolução da doença e das suas complicações. Assim, a avaliação deve ocorrer principalmente na atenção primária em saúde (APS), uma vez que é considerado o nível de atenção no qual os pacientes têm maior possibilidade de serem envolvidos em ações de prevenção e promoção da saúde.

Questão de investigação Quais os fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária?

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

Reis, I. F. et al.

Metodologia Trata-se de um estudo quantitativo e transversal realizado com 111 idosos diabéticos de uma unidade básica de saúde (UBS) do Distrito Federal, Brasil. A população do estudo foram idosos registados no livro de registo do Grupo de Diabéticos da UBS. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ter idade mínima de 60 anos e ter o diagnóstico médico de DM tipo 2 no mínimo há 6 meses. O critério de exclusão adotado foi: pacientes que não apresentavam condições físicas e mentais para comunicarem verbalmente e realizarem as avaliações. A amostra foi calculada considerando um erro amostral de 5% e intervalo de confiança de 95%, resultando em 115 idosos. A seleção da amostra ocorreu de forma aleatória (sorteio) e o número do processo de cada idoso registado na UBS foi utilizado para o sorteio. Foram excluídos três idosos que não completaram as avaliações (dois indivíduos não realizaram a avaliação da ND e um não respondeu ao instrumento de depressão), finalizando a amostra com 111 idosos diabéticos. A colheita de dados ocorreu no período de junho a agosto de 2019. Os idosos sorteados foram convidados a participarem na investigação no momento da reunião do grupo na UBS. Após o convite, os idosos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e foram agendados para a colheita de dados realizada na UBS. A colheita de dados ocorreu em sala privativa na UBS. Os avaliadores eram estudantes e professores do curso de graduação em enfermagem e farmácia, que foram previamente treinados pelos professores para realizarem as avaliações. A colheita de dados ocorreu em apenas um dia e seguiu cinco etapas. Na primeira etapa o idoso compareceu na UBS em jejum e foi submetido a colheita de sangue que foi realizada por punção venosa, preferencialmente na fossa antecubital. Os níveis plasmáticos de triglicerídeos, lipoproteína de baixa intensidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL), colesterol total, glicemia e HbA1c foram analisados no Laboratório de Análises Clínicas da Universidade de Brasília (UnB). O ponto de corte dos parâmetros bioquímicos foram: colesterol sérico total ≥190 mmol/L, HDL <40 mmol/L, LDL ≥130 mmol/L, triglicerídeos ≥150 mmol/L, glicemia de jejum ≥100 mg/dl e HbA1c (%) ≥7,0 (DSBD, 2019; Faludi et al., 2019). Na segunda etapa, as variáveis antropométricas de massa corporal e estatura foram obtidas e determinou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) que foi classificado como normal (< 27 kg/m2) e sobrepeso/obesidade (≥ 27 kg/m2; Lipschitz, 1994). Em seguida, na terceira etapa, um instrumento estruturado foi aplicado por meio de entrevista para determinar as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, renda, estado civil, escolaridade e aposentadoria), hábitos de vida

autorrelatados (hábitos tabágicoso, alcoólicos,, exercício físico e sono), clínicas (tempo de DM e número de medicamentos) e outras comorbidades. Na quarta etapa o idoso respondeu ao Inventário de Depressão de Beck (BDI), que possui 21 itens que descrevem manifestações comportamentais cognitivas, afetivas e somáticas da depressão, com pontuação total de 0 a 63 pontos, sendo categorizada como: sem depressão (≤ 9 pontos) e com depressão (10 a 63 pontos; Gomes-Oliveira et al., 2012). Por fim, na quinta etapa foi realizada a avaliação da ND, sendo considerada a presença de ND quando os idosos apresentem score maior ou igual a 12 na escala Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), que explora aspetos qualitativos e sensitivos. A pontuação da escala varia entre 0 a 24 pontos (Schestatsky et al., 2011). A intensidade de dor nos pés e gémeos foi avaliada por meio da Escala Numérica Visual (ENV; de 0 a 10 pontos) e categorizada em ausente (0), leve (1 a 3 pontos), moderada (4 a 6 pontos) e intensa (7 a 10 pontos; Melzack & Katz, 1994). Os dados foram analisados no software IBM SPSS Statistics, versão 20.0. Inicialmente foi realizada a análise estatística descritiva, com cálculo de frequências simples e relativas. Para verificar diferenças entre proporções foi utilizado qui-quadrado. Para identificação das variáveis preditores da ND em idosos foi desenvolvido um modelo de regressão logística binária. O método stepwise foi utilizado para inserção das variáveis no modelo e a seleção das variáveis independentes ocorreu considerando o tamanho amostral e um nível mínimo de significância de p < 0,20. Foi calculada a odds ratio (OR), com nível de significância de 5% e o intervalo de confiança de 95% para estimar a força da associação entre as variáveis independentes e a ND. O nível de ajuste do modelo foi verificado por meio do teste do Hosmer e Lemeshow. Esta investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) com parecer nº 1.355.211 e CAAE 50367215.5.0000.5553. Esta investigação faz parte do projeto Abordagem das condições crônicas não transmissíveis na atenção primária do grupo de pesquisa Saúde, Cuidado e Envelhecimento da Universidade de Brasília. Todos os procedimentos seguiram os princípios do Conselho Nacional de Pesquisa, de acordo com a legislação em vigor no Brasil (Resolução nº 46/2012) e com a Declaração de Helsínquia.

Resultados A prevalência de ND encontrada foi de 29,7%. A maioria dos idosos era do sexo feminino, com idade entre 65 e 69 anos, com até 5 anos de estudos, renda mensal menor ou igual a um salário mínimo, casados e aposentados (Tabela 1).

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

Reis, I. F. et al.

Tabela 1 Análise dos fatores sociodemográficos de acordo com a neuropatia diabética LANSS Com neuropatia (n = 33)

Sexo

Sem neuropatia (n = 78)

OR (IC 95%)

Feminino

69,7

79,5

0,70 (0,38-1,28)

Valor p 0,192

Masculino

30,3

20,5

Idade (anos)

60 a 64

42,4

26,9

2,07 (0,75-5,69)

0,153

65 a 69

30,3

37,2

1,07 (0,37-3,03)

0,894

≥70

27,3

35,9

Analfabeto

15,2

11,5

Escolaridade

Ensino fundamental

63,6

70,5

0,68 (0,20-2,28)

0,539

Ensino médio

21,2

17,9

0,90 (0,21-3,72)

0,884

≤1 SM

66,7

52,6

1,52 (0,82-2,82)

0,170

≥2 SM

33,3

47,4

Solteiro

18,2

15,4

0,86 (0,33-2,23)

0,768

Renda mensal

Estado civil

Aposentado

Casado

51,5

42,3

0,88 (0,23-2,90)

0,763

Divorciado

15,2

10,3

Viúvo

15,2

32,1

0,32 (0,07-1,39)

0,120

sim

69,7

71,8

0,93 (0,50-1,72)

0,497

não

30,3

28,2

Nota. LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; OR = odds ratio; IC = intervalo de confiança; SM = salário mínimo - R$954,00.

Na Figura 1 apresenta-se a intensidade de dor e tempo de DM dos pacientes com ND. A presença de dor nos pés e gémeos foi relatada por 82,9% dos idosos, sendo que 73,2% a referiram como intensa. A intensidade de dor nos pés e gémeos foi significativamente associada à ND em idosos (p = 0,001). Idosos com dor intensa nos pés

e gémeos apresentaram um risco de 2,53 vezes maior de apresentar ND (IC 95% = 1,85-6,96). O tempo de diagnóstico da DM apresentou associação com a ND (p = 0,026), pois aqueles com mais de 10 anos de diagnóstico da doença apresentaram um risco de 2,58 vezes maior de desenvolverem a ND (IC 95% =1,10-6,06).

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

Figura 1

Reis, I. F. et al.

Prevalência Figura 1 de intensidade de dor nos pés e/ou gémeos e do tempo de DM dos idosos comPrevalência neuropatia diabética de intensidade de dor nos pés e/ou gémeos e do tempo de DM dos idosos com neuropatia diabética

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ausente

Leve

Moderada Intensa

< 10 anos ≥10 anos

Tempo de DM

Intensidade de dor 280 281

NaNa avaliação dos fatores bioquímicos, clínicosdificuldade e hábitospara de vida dos idosos avaliação dos fatores bioquímicos, clínicos e hábitos dormir, 84,7% comcom HAS DM e 63,0%

282

observou-se 46,8% apresentaram glicada apresentaramque hemoglobina glicada (HbA1c)hemoglobina ≥7%, mente (Tabela 2). (HbA1c) ≥7%, 77,5% com

283

glicemia em jejum ≥100mmol/L, com triglicerídeos ≥150mmol/L, 42,3% com triglicerídeos ≥150mmol/L, 42,3%58,5% com colesterol de ND foram: hemoglobina glicada ≥7,0%com (OR = 1,86;

de vida dos idosos com DM observou-se que 46,8%

faziam uso de mais de quatro medicamentos diaria-

77,5% com glicemia em jejum ≥100mmol/L, 58,5%

Dentre esses fatores, aqueles que aumentaram o risco

284

≥190mmol/L, 26,1% com LDL ≥130mmol/L, p < 0,001),21,6% glicemia em jejum ≥ 100 mmol/L (OR = 1,52; colesterol ≥190mmol/L, 26,1% com LDL21,6% ≥130mmol/L, com HDL <40mmol/L,

285

com depressão, 8,1% com60,4% hábitos tabágicos, 6,3% com 8,1% 0,038),com depressão (OR =tabágicos 6,56; p < 0,001) e sedentarismo 73,0% com IMC ≥27, com depressão, hábitos , 6,3% com

286

hábitos alcoólicos, 40,5% sedentários, 42,3% com dificuldade para dormir, 84,7% com

287

HAS e 63,0% faziam uso de mais de quatro medicamentos diariamente (Tabela 2).

288

Dentre esses fatores, aqueles que aumentaram o risco de ND foram: hemoglobina

289

glicada ≥7,0% (OR = 1,86; p < 0,001), glicemia em jejum ≥ 100 mmol/L (OR = 1,52; p =

290

0,001), triglicerídeos ≥ 150 mmol/L (OR = 1,88; p = 0,038), depressão (OR = 6,56; p <

291

0,001) e sedentarismo (OR = 1,85; p < 0,001; Tabela 2).

com HDL <40mmol/L, 73,0% com IMC ≥27, 60,4%

p = 0,001), triglicerídeos ≥ 150 mmol/L (OR = 1,88; p =

hábitos alcoólicos, 40,5% sedentários, 42,3% com

(OR = 1,85; p < 0,001; Tabela 2).

292 293

Tabela 2

294

Associações entre fatores bioquímicos, clínicos, hábitos de vida e neuropatia diabética LANSS

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

Reis, I. F. et al.

Tabela 2 Associações entre fatores bioquímicos, clínicos, hábitos de vida e neuropatia diabética LANSS Com neuropatia (n = 33)

HbA1c (%) Glicemia em jejum (mmol/L)

Sem neuropatia (n = 78)

OR (IC 95%)

< 7,0

18,2

67,9

≥7,0

81,8

32,1

1,86 (1,39-2,51)

< 100

3,0

30,8

Valor p*** <0,001

≥ 100

97,0

69,2

1,52 (1,27-1,83)

< 150

27,3

47,4

≥ 150

72,7

52,6

1,88 (1,06-3,67)

0,038

Colesterol total (mmol/L)

< 190

66,7

53,8

1,46 (0,79-2,72)

0,149

≥190

33,3

46,2

LDL (mmol/L)

< 130

78,8

71,8

1,31 (0,64-2,69)

≥ 130

21,2

28,2

HDL (mmol/L)

< 40

21,2

21,8

≥40

78,8

78,2

0,97 (0,48-1,96)

IMC* (kg/m2)

< 27

18,2

30,8

Triglicerideos (mmol/L)

Depressão** Tabagismo Etilista Sedentarismo Dificuldade para dormir Hipertensão Arterial Número de medicamentos (uso diário)

0,001

0,302

0,580

≥27

81,8

69,2

1,20 (0,94-1,52)

0,128

Sim

90,9

47,4

6,56 (2,13-20,21)

0,000

Não

9,1

52,6

Sim

6,1

9,0

Não

93,9

91,0

0,73 (0,20-2,57)

Sim

3,0

7,7

Não

97,0

92,3

0,46 (0,07-2,91)

0,327

Sim

72,7

26,9

1,85 (1,33-2,56)

<0,001

Não

27,3

73,1

Sim

51,5

38,5

0,69 (0,39-1,22)

Não

48,5

61,5

Sim

87,9

83,3

1,31 (0,52-3,25)

Não

12,1

16,7

36,4

37,2

≥4

63,6

62,8

0,97 (0,53-1,76)

0,465

0,144 0,385

0,556

Nota. LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; OR = Odds ratio; HbA1c = hemoglobina glicada; LDL = Lipoproteína de baixa densidade; HDL = Lipoproteína de alta densidade; * IMC = Índice de Massa Corporal; ** BDI = Inventário de Depressão de Beck; *** Teste qui-quadrado.

Para a análise de regressão logística binária foram selecionadas seis variáveis para verificar a associação com ND, de acordo com o tamanho amostral. Sendo assim, foram incluídos no modelo: hemoglobina glicada, tempo

de DM, dor intensa nos pés, triglicerídeos, depressão, e sedentarismo. Permaneceram associadas à ND, aumentando significativamente o risco: depressão, hemoglobina glicada elevada e sedentarismo (Tabela 3).

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

Reis, I. F. et al.

Tabela 3 Determinação dos fatores preditores da neuropatia em idosos diabéticos: regressão logística binária

HbA1c ≥7,0 %

Valor p

0,001

9,948

IC 95% Inferior

Superior

2,714

36,460

Tempo de DM ≥ 10 anos

0,998

1,002

0,263

3,821

Triglicerídeos ≥ 150 mmol/L

0,076

3,256

0,885

11,981

Dor intensa nos pés e/ou gémeos

0,057

3,682

0,964

14,071

Sedentarismo

0,002

7,904

2,190

28,524

Depressão

0,001

14,812

3,105

70,644

Nota. OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confiança; HbA1c = hemoglobina glicada; DM = diabetes mellitus. Qualidade do ajuste (teste de Hosmer e Lemeshow): p = 0,811.

Discussão A prevalência de ND em idosos encontrada neste estudo foi aproximadamente um terço da amostra analisada. Este achado foi similar ao observado no estudo de Brinati et al. (2017). Outros estudos encontraram valores inferiores (Garoushi et al., 2019; Mejias & Ramphul, 2018). Esta diferença de prevalência da ND observada nos estudos pode ser relacionada com o método diagnóstico e o tempo de diabetes, pois idosos com diabetes há mais tempo tendem a apresentar ND e alguns métodos de investigação diagnóstica podem diagnosticar uma maior prevalência. Referente ao perfil sociodemográfico dos idosos deste estudo, evidenciou-se uma maioria de mulheres, casadas e com idade entre 60 a 64 anos. Este perfil está de acordo com a realidade nacional (Aguiar et al., 2018; Lima et al., 2018) e internacional (Bai et al., 2017; Khan et al., 2019). As variáveis sociodemográficas são importantes devido ao perfil dos pacientes e sua capacidade de entender e adotar medidas face aos cuidados com a ND, uma vez que pessoas com baixa escolaridade podem apresentar dificuldades na execução de cuidados e no reconhecimento de sinais de complicações. Em relação aos dados bioquímicos dos participantes, a variável hemoglobina glicada, triglicerídeos e glicemia foram relacionadas com a ND. Estas variáveis têm sido associadas à ND, tanto na literatura nacional (Gomes et al., 2018) como em estudos internacionais (Bai et al., 2017; D’Amato et al., 2016; Garoushi et al., 2019; Khan et al., 2019). Somado a estas alterações bioquímicas, um perfil glicémico inadequado tem sido positivamente correlacionado com a ND (DSBD, 2019). As alterações presentes no descontrolo metabólico da DM somadas às alterações dislipidémicas, são observadas como fatores que contribuem para o processo inflamatório e que podem influenciar no desenvolvimento da ND, assim como no agravamento da dor neuropática. A SBD descreve que o controlo da glicemia pode contribuir também com melhoria do perfil lipídico, em especial de pacientes que apresentam aumento dos níveis de triglicerídeos. Além disso, existe um risco de duas a quatro vezes de doenças cardiovasculares nos pacientes com DM tipo 2, quando

comparado aos não diabéticos, sendo a dislipidemia um dos fatores de risco mais importantes (DSBD, 2019). É muito importante o controlo destes achados bioquímicos, pois a amostra avaliada neste estudo apresentou um IMC elevado, sendo necessário ter um bom controlo do peso e manutenção do estado de saúde com vista a controlar a ND e as suas complicações. Outra característica importante da ND presente neste estudo foi a presença da dor em pés e/ou gémeos quase na totalidade dos indivíduos avaliados e ainda quase metade a descreveu como dor intensa. A dor nos membros inferiores é uma das características da ND e foi reforçada pelo uso da escala LANSS, que também caracteriza a neuropatia. Sabe-se que a dor é descrita como um sintoma complexo e subjetivo, causando gradativamente limitação do funcionamento físico, psíquico e social (DSBD, 2019). Neste contexto, os idosos deste estudo com dor intensa apresentaram um maior risco de desenvolver a ND. Outro estudo também evidenciou uma dor intensa nos indivíduos com ND (Lima et al., 2018). É importante ressaltar que a dor de origem neuropática apresenta mecanismos neurofisiológicos diferentes, que estão diretamente relacionados a um maior tempo de DM, uma vez que os pacientes permanecem em estado inflamatório persistente, o que desencadeia lesões permanentes no sistema sensorial (Pop-Busui et al., 2016; DSBD, 2019). Após a análise de regressão logística, foram identificados como principais fatores preditivos para ND: a depressão, hemoglobina glicada e sedentarismo. A variável que apresentou maior risco para a ND foi a presença de depressão. Na literatura já é conhecido que a depressão é uma condição presente na DM, duas vezes mais prevalente nas mulheres e três vezes nos diabéticos (Lima et al., 2018). Resultados de um estudo internacional constataram que dos 42,4% com ND, a maioria tinha depressão (Bai et al., 2017). Outros estudos internacionais também identificaram elevada prevalência de depressão em pacientes com ND (D’Amato et al., 2016; Khan et al., 2019). Um estudo realizado no Brasil identificou os principais fatores preditivos para sintomas depressivos. Foram avaliados 121 participantes, sendo que 53,8% tinham ND, 59,5% relataram dor intensa e 66,9% tinham depressão.

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Reis, I. F. et al.

Os fatores preditivos para depressão foram uma pior qualidade de vida, presença de dor intensa, obesidade e descontrolo glicémico (Lima et al., 2018). É importante enfatizar que indivíduos com depressão têm maiores dificuldades em se adaptar e seguir um esquema terapêutico, uma vez que os pacientes com DM geralmente utilizam vários medicamentos no tratamento da doença. Além disso, é notório que o idoso pode apresentar um maior tempo de DM e outras patologias, que podem potencializar o quadro depressivo (Khan et al., 2019; DSBD, 2019). Outro fator preditivo observado foi a hemoglobina glicada alterada. Entre os fatores bioquímicos analisados neste estudo observou-se que a maioria dos idosos apresentou descontrolo metabólico. Após ajuste da análise de regressão, somente a HbA1c permaneceu associada a um maior risco de ND. O elevado número de idosos com HbA1c ≥7,0% encontrado neste estudo pode ser explicado por hábitos de vida inadequados, assim como diagnóstico tardio, tratamento ineficaz e até mesmo falta de adesão ao tratamento, facto observado nesta amostra de idosos. No Brasil, um estudo identificou uma média de HbA1c de 9,92% entre 120 participantes com ND, numa Unidade de Saúde da Família de Belém, Pará (Gomes et al., 2018). Estudos internacionais também evidenciaram maiores valores de HbA1c nos pacientes com ND (Bai et al., 2017; D’Amato et al., 2016; Lima et al., 2018). Cabe ressaltar que a HbA1c reflete a concentração dos níveis de glicose entre 2 a 3 meses. Este achado evidencia que os pacientes com ND deste estudo não têm um bom controlo glicémico, apresentando, portanto, um tratamento não efetivo para a DM. O descontrolo glicémico expresso pelos valores da HbA1c tem relação direta com processos inflamatórios, em especial nos gânglios neurais (DSBD, 2019). Por fim, um fator preditivo para ND em idosos observado neste estudo foi o sedentarismo. Quando se analisa o estilo de vida e os hábitos alimentares, a curva de IMC dos pacientes com DM está relacionada a uma vida sedentária com predisposição para obesidade. A obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de DM tipo 2. Estima-se que 60% a 90% dos portadores da DM tipo 2 sejam obesos e a incidência é maior após os 40 anos (DSBD, 2019). É importante ressaltar que o exercício físico aumenta a ação da insulina por meio de efeitos de curto prazo, principalmente via transporte de glicose independente de insulina, além do maior gasto de energia, que auxilia a reverter a DM tipo 2 associada à obesidade. A atividade física regula e produz benefícios para a saúde com melhorias na aptidão cardiovascular, que incluem controlo glicémico melhorado, sinalização de insulina e lipídios no sangue, bem como redução da inflamação de baixo grau, melhora da função vascular e perda de peso (Kirwan et al., 2017). Se confirmada a ND por meio dos exames clínicos, devem-se evitar exercícios que suportem o peso corporal. Com isso, aconselham-se exercícios como natação/hidroginástica, bicicleta, exercícios de braços e cadeiras, entre outros, desde que não exijam sustentação do peso do

corpo, como a caminhada prolongada (DSBD, 2019). As pessoas diagnosticadas com DM são forçadas a conviver com muitos desafios no dia-a-dia, e um dos principais é mudar seu estilo de vida, começando com a mudança alimentar. É necessário impor barreiras na alimentação, ter atenção ao valor calórico dos alimentos, fazer uso de medicamentos, realizar automonitorização do nível de glicose, que exige a perfuração no próprio dedo, e ter atenção a possíveis lesões, pois dificulta a cicatrização (DSBD, 2019). Uma limitação deste estudo foi o desenho transversal, o qual não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito. Além disso, a variável sedentarismo foi autorreferida, podendo ser considerada uma limitação. De qualquer modo, o artigo traz contribuições relevantes para a enfermagem, pois os resultados deste estudo podem favorecer a assistência na atenção primária, possibilitando uma atuação mais efetiva dos profissionais de saúde.

Conclusão Um elevado número de idosos queixou-se de dor intensa nos pés e gémeos, sendo que foi significativamente associada à ND, pois aumentou o risco de apresentar ND. Os fatores preditivos para ND foram: hemoglobina glicada elevada, sedentarismo e depressão. Neste contexto, destaca-se a importância da avaliação dos pés de maneira minuciosa, bem como os profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, envolverem os pacientes em atividades educativas, visando a promoção do autocuidado e detecção precoce da ND. Novos estudos com delineamentos longitudinais são necessários nesta temática, a fim de contribuir com evidências sobre os fatores relacionados com a ND em idosos, que permitam, portanto, o planeamento de intervenções precoces e efetivas na prevenção da ND na atenção primária. Contribuição de autores Conceptualização: Lima, L. R., Funez, M. I. Tratamento de dados: Costa, M. V. Análise formal: Leite, M. M., Stival, M. M. Aquisição de financiamento: Stival, M. M. Investigação: Reis, I. F., Lima, L. R., Funghetto, S. S., Costa, M. V., Leite, M. M. Metodologia: Lima, L. R., Funez, M. I. Administração do projeto: Funghetto, S. S., Stival, M. M. Supervisão: Lima, L. R., Stival, M. M. Redação – rascunho original: Reis, I. F. Redação – análise e edição: Lima, L. R., Funez, M. I., Funghetto, S. S., Stival, M. M. Referências bibliográficas Aguiar, F. L., Ramos, L. F., & Bichara, C. N. (2018). Detecção de dor com características neuropáticas em pacientes com diabetes mellitus atendidos na atenção básica. Brazilian Journal of Pain, 1(1), 15-20. https://doi.org/10.5935/2595-0118.20180005 Bai, J. W., Lovblom, L. E., Cardinez, M., Weisman, A., Farooqi,

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

Reis, I. F. et al. M. A., Halpern, E. M., Boulet, G., Eldelekli, D., Lovshin, J. A., Lytvyn, Y., Keenan, H. A., Brent, M. H., Paul, N., Bril, V., Cherney, D. Z., & Perkins, B. A. (2017). Neuropathy and presence of emotional distress and depression in longstanding diabetes: Results from the Canadian study of longevity in type 1 diabetes. Journal of Diabetes Complications, 31(8), 1318-1324. https://doi. org/10.1016/j.jdiacomp.2017.05.002 Brinati, L. M., Diogo, N. A., & Moreira, T. R. (2017). Prevalência e fatores associados à neuropatia periférica em indivíduos com diabetes mellitus. Revista Cuidado é Fundamental, 9(2), 347-355. http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2017.v9i2.347-355 D’Amato, C., Morganti, R., Greco, C., Di Gennaro, F., Cacciotti, L., Longo, S., Mataluni, G., Lauro, D., Marfia, G. A., & Spallone, V. (2016). Diabetic peripheral neuropathic pain is a stronger predictor of depression than other diabetic complications and comorbidities. Diabetes & Vascular Disease Research, 13(6), 418428. https://doi.org/10.1177 / 1479164116653240 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. (2019). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes - 2019-2020. Editora Clannad. http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf Faludi, A. A., Izar, M. C., Saraiva, J. F., Chacra, A. P., Bianco, H. T., Afiune Neto, A., Bertolami, A., Pereira, A. C., Lottenberg, A. M., Sposito, A. C., Chagas, A. C., Casella Filho, A., Simão, A. F., Alencar Filho, A. C., Caramelli, B., Magalhães, C. C. Negrão, C. E., Ferreira, C. E., Scherr, C., Feio, C. M. A., Kovacs, C., Araujo, D. B., Calderaro, D. , Gualandro, D. M. , Mello Junior, E. P., Alexandre, E. R. G., Sato, I. E., Moriguchi, E. H., Rached, F. H. , Santos, F. C., Cesena, F. H. Y., FonsecA, F. A. H., Fonseca, H. A. R., Xavier, H. T., Pimentel, I. C., Giuliano, I. C. B., Issa, J. S. , Diament, J., Pesquero, J. B., Santos, J. E., Faria Neto, J. R., Melo Filho, J. X., Kato, J. T., Torres, K. P., Bertolami, M. C., V, M. H. A., Miname, M. H., Scartezini, M., Forti, N. A., Coelho, O. R., Maranhao, R. C. , Santos Filho, R. D. , Alves, R. J., Cassani, R. L., BettI, R. T. B., Carvalho, T., Martinez, T. L. R., Giraldez, V. Z. R. & Salgado Filho, W. (2019). Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose - 2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 109(Suppl1), 1–76. https:// doi.org/10.5935/abc. 20170121 Garoushi, S., Johnson, M. I., & Tashani, O. A. (2019). A cross-sectional study to estimate the point prevalence of painful diabetic neuropathy in Eastern Libya. BMC Public Health, 19(1), 78. https://doi.org/10.1186/s12889-018-6374-9 Gomes, H. G., Bittencourt, F. S., Costa, C. C., & Ferreira, J. M. S. (2018). Prevalência e perfil dos pacientes com neuropatia periférica diabética acompanhados por uma unidade de saúde. Revista Interdisciplinar, 11(2), 47-55. http://dx.doi.org/10.17648%2F2317-5079.v11n2.1429 Gomes-Oliveira, M. H., Gorenstein, C., Neto, F. L., Andrade, L. H., & Wang, Y. P. (2012). Validação da versão Brasileira em Português do Inventário de Depressão de Beck-II numa amostra da comunidade. Revista Brasileira de Psiquiatria, 34(4), 389–94. https://doi.org/10.1016/j.rbp.2012.03.005

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20148 DOI: 10.12707/RV20148

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

O tratamento diretamente observado na estratégia de controlo da tuberculose em Portugal Directly observed therapy in the tuberculosis control strategy in Portugal El tratamiento observado directamente en la estrategia de control de la tuberculosis en Portugal

Maria Isabel Pereira da Silva 1 https://orcid.org/0000-0003-3817-1721 Beatriz Rodrigues Araújo 2 https://orcid.org/0000-0003-0266-2449 João Manuel da Costa Amado 2 https://orcid.org/0000-0003-0358-7970

Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Porto, Portugal

Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: A tuberculose, como problema de saúde à escala global, requer um tratamento eficaz. A World Health Organization recomenda a toma da medicação de forma supervisionada e personalizada. Portugal aderiu a esta estratégia, não se tendo identificado estudos desta problemática. Objetivo: descrever as implicações do tratamento diretamente observado (TDO) no controlo da tuberculose, em Portugal. Metodologia: Estudo exploratório e descritivo, numa amostra de 303 pessoas com tuberculose pulmonar, em centros de diagnóstico pneumológico da região Norte de Portugal, entre março de 2019 e janeiro de 2020. Resultados: A TDO é a modalidade de tratamento em 88,1% da amostra. A maioria dos participantes (75,9% das mulheres e 66,3% dos homens) fazem o tratamento sob supervisão do enfermeiro, nas unidades de saúde. As suas expectativas individuais não parecem ser priorizadas. A tomada de decisão sobre a estratégia aplicada surge centrada nos profissionais de saúde e não aparenta privilegiar a participação da pessoa doente. Conclusão: A modalidade TDO, apresenta-se como fonte de insatisfação, potencia o agravamento dos recursos económicos da pessoa doente e do estigma social. Palavras-chave: tuberculose; tratamento; cuidados de saúde primários; enfermagem Abstract Background: Tuberculosis is a global health problem that requires effective treatment. The World Health Organization (WHO) recommends that treatment should be tailored and supervised. Portugal has adhered to this strategy, but no studies on this issue were identified. Objective: To describe the implications of Directly Observed Therapy (DOT) for tuberculosis control in Portugal. Methodology: Exploratory and descriptive study with a sample of 303 people suffering from pulmonary tuberculosis, in Pulmonary Diagnostic Centers, in Northern Portugal, between March 2019 and January 2020. Results: DOT was the treatment modality used in 88.1% of the sample. Most participants (75.9% of women and 66.3% of men) received treatment under the supervision of a nurse in the health care units. Patients’ expectations do not seem to be a priority. Decision-making regarding the adopted strategy is left to the health professionals and does not seem to prioritize the patient’s participation. Conclusion: The DOT modality is a source of dissatisfaction, aggravates patients’ financial burden, and promotes social stigma. Keywords: tuberculosis; treatment; primary health care; nursing

Autor de correspondência Maria Isabel Pereira da Silva E-mail: misabelsilva101@gmail.com

Recebido: 03.08.20 Aceite: 27.01.21

Resumen Marco contextual: La tuberculosis, como problema de salud mundial, requiere un tratamiento eficaz. La Organización Mundial de la Salud recomienda tomar la medicación de forma supervisada y personalizada. Portugal se ha adherido a esta estrategia, aunque no se ha identificado ningún estudio al respecto. Objetivo: Describir las implicaciones del tratamiento observado directamente (TDO) para el control de la tuberculosis en Portugal. Metodología: Estudio exploratorio y descriptivo, en una muestra de 303 personas con tuberculosis pulmonar, en centros de diagnóstico neumológico de la región norte de Portugal, entre marzo de 2019 y enero de 2020. Resultados: El TDO es la modalidad de tratamiento en el 88,1% de la muestra. La mayoría de los participantes (el 75,9% de las mujeres y el 66,3% de los hombres) realizan el tratamiento con la supervisión del enfermero, en las unidades sanitarias. No parece que se prioricen sus expectativas individuales. La toma de decisiones sobre la estrategia aplicada parece centrada en los profesionales sanitarios y no parece priorizar la participación de la persona enferma. Conclusión: La modalidad de TDO se presenta como una fuente de insatisfacción, potencia el empeoramiento de los recursos económicos de la persona enferma y el estigma social. Palabras clave: tuberculosis; tratamiento; atención primaria de salud; enfermería Como citar este artigo: Silva, M. I., Araújo, B. R., & Amado, J. M. (2021). O tratamento diretamente observado na estratégia de controlo da tuberculose em Portugal. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20129. https://doi.org/10.12707/RV20129

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20129 DOI: 10.12707/RV20129

pp. 1 - 8

Silva, M. I. et al.

Introdução A tuberculose, doença infecciosa que pode ser contagiosa se apresentada na sua forma pulmonar, continua a ser responsável por uma alta taxa de mortalidade e morbilidade a nível mundial. Apesar de ser um problema de saúde pública a nível mundial, ela é curável e evitável. Em 2019 estima-se terem surgido 10 milhões de novos casos e que tenham morrido, em todo o mundo, cerca de 1,2 milhões de pessoas. É urgente quebrar o ciclo de transmissão desta doença, para o qual contribui o cumprimento integral pela pessoa doente, do tratamento instituído (World Health Organization [WHO], 2020). Não obstante em Portugal se verificar uma evolução positiva, parece não estar a ser cumprido o que seria expectável até 2030 (Serviço Nacional de Saúde [SNS], 2019). O controlo da tuberculose não pode restringir o seu foco a questões meramente relacionadas com aspetos económicos e a taxas de tratamento e de cura, é importante identificar e considerar aspetos relacionados com a pessoa doente que possam interferir com o tratamento (WHO, 2020). Não foram identificados estudos em Portugal que analisassem a problemática da tuberculose em Portugal, na vertente da modalidade de tratamento instituído e da perceção da pessoa doente envolvida. Desta forma, considera-se pertinente investigar sobre esta área. O conhecimento desses fatores ajudará a avaliar e a orientar ações no âmbito da organização, planeamento e operacionalização dos cuidados de enfermagem. Uma compreensão abrangente e holística das questões relacionadas com a pessoa doente e o tratamento poderão contribuir para a definição de um plano de tratamento individualizado. O estudo tem como objetivo descrever as implicações do tratamento diretamente observado (TDO) no controlo da tuberculose, em Portugal.

Enquadramento A tuberculose, considerada pela WHO uma emergência global, continua a ser um problema de saúde pública (WHO, 2020). A Directly Observed Therapy Short Course (DOTS), estratégia reconhecida como eficaz no combate à epidemia, foi recomendada a todos os países. É constituída essencialmente por cinco componentes, consideradas como pontos-chave: compromisso político sustentado; deteção massiva de casos; quimioterapia padronizada em regimes de curta duração, incluindo a toma diretamente observada (TDO); fornecimento ininterrupto de medicação; sistema de registo de informação que permita conhecer a evolução da doença e os resultados do tratamento (WHO, 1999). Sendo uma doença infeciosa, pode ser contagiosa. O seu contágio faz-se através dos bacilos que são expelidos por pessoas doentes e inalados pelos seus contactos. Inicia-se assim a cadeia de transmissão (Direção-Geral da Saúde [DGS], Programa Nacional para a Tuberculose, 2016). Para ajudar a interromper esta cadeia de transmissão, é necessário que o tratamento seja feito de forma eficaz. Há fortes evidências de que muitos indivíduos sub-

metidos a tratamentos prolongados (como é o caso da tuberculose) têm dificuldade em aderir aos esquemas terapêuticos recomendados, o que leva a uma deficiente gestão e controlo da doença. No caso da tuberculose, os medicamentos só podem ser eficazes se forem devidamente tomados (O’Boyle et al., 2002), e a investigação sugere que existem problemas de adesão em todas as situações em que a autoadministração do tratamento é necessária. A toma da medicação sob observação de um colaborador é essencial para garantir que os medicamentos sejam tomados nas combinações certas e pelo tempo previsto (DGS, Programa Nacional para a Tuberculose, 2016). Dependendo das especificidades individuais, a observação deve ser feita por uma pessoa que seja acessível e aceite pela pessoa doente e que se comprometa com os serviços de saúde (WHO, 1999). Apesar da sua ampla divulgação como estratégia de tratamento recomendada, as evidências científicas não são, no entanto, concordantes, relativamente à superioridade da sua eficácia e eficiência. Os estudos que se debruçam sobre o conceito da TDO e sobre os fatores que contribuem para a não adesão da pessoa doente ao tratamento são diversos. Desde 1993 que se assiste ao levantar de questões sobre a DOTS e sobre um dos seus elementos, a TDO, como método recomendado pela WHO (Frieden & Sbarbaro, 2007). Também se identificaram estudos direcionados para os direitos humanos a partir da perspetiva das atuais atividades de controlo da tuberculose, os quais põem à consideração vários conceitos, tais como: estigma, tratamento, adesão ao tratamento, limitações de liberdade, condições de vida, entre outros (Balasubramanian et al., 2000; Chakrabartty et al., 2019; Pronyk & Porter, 1996). Portugal também adotou as recomendações da WHO. Reforçou o controlo da tuberculose através da criação do Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose, adotando a estratégia DOTS. A prestação de cuidados e o planeamento da política nacional de saúde ficaram tendencialmente centrados nos cuidados de saúde primários, tendo como pilares os centros de diagnóstico pneumológico (CDP; DGS, Programa Nacional para a Tuberculose, 2016). A fim de atingir as metas e face aos progressivos e novos desafios, os programas da tuberculose foram-se atualizando e ajustando às orientações da WHO. Novas diretrizes foram sendo divulgadas, reforçando e tornando mais consistentes as anteriores. No que se relaciona com quimioterapia padronizada de curta duração, esta deverá ser administrada em condições de gestão adequadas, incluindo a TDO, com suporte técnico e social sólidos (Magalhães et al., 2013). Pelas orientações emanadas, cabe ao enfermeiro um papel importante nesta estratégia de combate à doença. É assim que à luz da Ordem dos Enfermeiros (OE), o “enfermeiro surge na linha da frente no concretizar de um tratamento . . . considerando sempre, uma abordagem centrada no doente” (OE, 2013, p.12). Desde 2015 que Portugal apresenta diminuição da taxa de notificação, situando-se a taxa de incidência, em 2018, abaixo dos 20/100.000 habitantes. Os distritos de Porto e Lisboa foram os que registaram mais alta taxa de no-

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Silva, M. I. et al.

tificação, mantendo-se acima dos 20 casos por 100 mil habitantes, conferindo-lhe assim um perfil associado aos grandes centros urbanos (DGS, 2018). Portugal, apesar de ter aderido à estratégia DOTS desde 1995 e de apresentar uma evolução positiva, está em risco de não cumprir com as metas propostas pela WHO até 2030 (SNS, 2019). Neste âmbito, não se identificaram estudos efetuados em Portugal com produção de resultados relativos a esta área temática.

de Saúde do Norte, I.P., Porto, sob o número 021/2019 e consentimento informado assinado pelos participantes. Há compromisso dos investigadores no respeito pela privacidade, confidencialidade e anonimato, quer dos participantes, quer das instituições, quer dos dados recolhidos. Está igualmente garantido o uso exclusivo dos dados recolhidos para o presente estudo.

Questão de Investigação

Participaram 303 pessoas, todas com tuberculose pulmonar. Neste estudo, os homens são mais afetados (61,7%; n = 187) que as mulheres (38,3%; n = 116). A faixa etária dos 30-49 anos é mais representativa nas mulheres (n = 58; 50%), ao passo que nos homens destaca-se a faixa etária dos 50-69 anos (n = 97; 51,9%). Considerando cada grupo como um todo, a média de idades dos homens é de 46,8 anos (DP = 16,21; Mín = 18; Máx = 87) e das mulheres é de 51,2 anos (DP = 13,47; Mín = 18; Máx = 82). No universo dos participantes e considerando os dois grupos (homens e mulheres), 51,8% eram casados e, no que se relaciona com a sua situação laboral, 60,4% encontravam-se profissionalmente ativos. Relativamente à fase da recolha da informação e a fase de tratamento da doença que cada participante se encontrava, esta situou-se, no caso das mulheres, entre o segundo e quarto mês de tratamento e nos homens, 6 ou mais meses, estando incluída a fase de follow-up. Da análise dos dados apresentados na Tabela 1, identificamos que a grande maioria dos participantes (90,1%) referiu ser a primeira vez que tinham tuberculose. A modalidade de tratamento foi, em 88,1% (n = 267) dos casos, supervisionada pelo enfermeiro, durante todo o tratamento. A toma da medicação foi feita, para a maior parte das mulheres (75,9%) e dos homens (66,3%), na unidade de saúde, todo o período de tratamento. A toma da medicação foi supervisionada pelo enfermeiro, em contexto de domicílio nos dois primeiros meses de tratamento, em 12,1% das mulheres e 21,9% dos homens. O restante período de tratamento foi feito na unidade de saúde. A modalidade e o local da toma da medicação não foram negociadas, em 76,7% (n = 89) das mulheres e em 72,7% (n = 136) dos homens. Também a maioria das mulheres (69,8%; n = 81) e dos homens (68,4%; n = 128) não tiveram possibilidade de escolher o local da toma da sua medicação. Só 33,6% (n = 39) das mulheres e 38% (n = 71) dos homens refere que a modalidade de tratamento corresponde às suas expectativas. Verifica-se, ainda, que 19% das mulheres e 9,6% dos homens pensaram em desistir do tratamento.

Quais as implicações da TDO no controlo da tuberculose em Portugal?

Metodologia Inserido num estudo mais amplo, foi realizado um estudo exploratório e descritivo, em CDP da região norte de Portugal, entre março de 2019 e janeiro de 2020. A amostra, constituída por 303 participantes, foi selecionada pelo método não probabilístico acidental ou de conveniência e obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: ter tuberculose pulmonar; estar em tratamento há pelo menos um mês ou em follow-up; ter idade igual ou superior a 18 anos. A informação foi recolhida pelos enfermeiros dos CDP através de um formulário de autopreenchimento, constituído por 32 questões de escolha múltipla e três questões de resposta aberta. O formulário foi submetido a pré-teste numa amostra de 33 participantes, englobando enfermeiros e médicos com experiência em tratamento de tuberculose e pessoas já submetidas a tratamento da doença. As áreas que constituem o formulário emergiram não só de áreas referidas na literatura nacional e internacional (e que são referidas como fatores associados à problemática da tuberculose pulmonar), mas também das sugestões advindas do pré-teste. Neste estudo, foram analisadas as respostas relacionadas com a modalidade de tratamento instituído, com o envolvimento da pessoa doente na modalidade adotada, que motivos são referidos e que indiquem se e porque a modalidade a si aplicada corresponde às suas expectativas, e que a possam levar a desistir do tratamento. Os dados quantitativos foram tratados com recurso ao IBM SPSS Statistics para Windows, versão 26.0. Para análise e apresentação dos dados utilizaram-se medidas de estatística descritiva, particularmente medidas de tendência central. Os dados qualitativos foram analisados pela técnica de análise de conteúdo temática (Bardin, 2016). A recolha de dados ocorreu após parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional

Resultados

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Silva, M. I. et al.

Tabela 1 Distribuição das respostas relacionadas com a toma da medicação, segundo o sexo Mulheres

Homens

Unidade de Saúde, todo o tratamento.

75,9

124

66,3

Domicílio primeiros 2 meses, por enfermeiro. Restante foi/é na unidade de saúde.

12,1

21,9

+ Local da Toma da mediação

Outros

12,0

11,8

Total

116

100%

187

100%

+ Negociação da Modalidade e o local da toma da medicação Negociado consigo

18,1

20,3

Não foi negociado

76,7

136

72,7

Não sabe

5,2

7,0

116

100%

187

100%

Sim

26,7

27,8

Não

69,9

128

68,5

Não sabe

3,4

3,7

116

100%

187

100%

33,6

38,0

Total + Possibilidade de escolher onde tomar a medicação

Total + A modalidade de toma corresponde às suas expectativas Sim Não

21,5

13,9

Não sabe

44,9

48,1

Total

116

100%

187

100%

Sim

19,0

9,6

Não

77,6

157

84,0

Não sabe

3,4

6,4

116

100%

187

100%

+ Alguma vez pensou em desistir do tratamento?

Total

Das respostas à questão aberta relacionada com os motivos pelos quais a modalidade da toma da medicação não corresponde às expectativas dos participantes (Tabela 2), emergem três categorias: a Insatisfação com as orientações institucionais e que se relacionam com a modalidade da toma da medicação; Fatores económicos agravados, quer

pelo tempo de ausência ao trabalho e pelos gastos diretos com o tratamento e por último, Potencia o estigma social, pela exposição da pessoa doente ao público, agravado quando o uso de máscara, pelo isolamento e vergonha e ainda pelas alterações psicológicas provocadas na pessoa doente.

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Tabela 2 Implicações da modalidade de tratamento, segundo a amostra Categoria

Insatisfação com as orientações Institucionais

Fatores económicos agravados

Potencia Estigma Social

Subcategoria

Unidade Registo “Eu podia tomar em casa, como tomo os outros medicamentos” (Q32); “Não entendo estas maneiras de obrigar as pessoas a ir tomar os medicamentos ao centro de saúde” (Q41); “Não esperava que fosse a Enfermeira a fazer todo o tratamento” (Q76); “Não percebo porque só nesta doença são os enfermeiros que dão os medicamentos” (Q91); “Porque não posso ser eu a tomar?” (Q94); “Ter a obrigação de ir todos os dias ao Centro tomar os medicamentos considero-me responsável” (Q103); “Não falhei nem tencionaria falhar nenhuma toma de medicação, . . . porque tenho de ir todos os dias à Unidade de Saúde?” (Q109); “Eu não concordo com me obrigarem a ir todos os dias à enfermeira tomar a medicação” (Q163); “Porquê a regra de que não posso ser eu a tomar em casa?” (Q210).

Modalidade da toma

Tempo de ausência ao trabalho

“Eu preciso ir trabalhar, a baixa não dá nada” (Q32); “Podiam-me deixar ser eu a tomar . . . podia ir trabalhar, precisamos de dinheiro” (Q99).

Gastos diretos com o tratamento

“Gasto muito porque tenho que ir todos os dias tomar os comprimidos” (Q196); “Obriga-me a gastar muito dinheiro para lá ir” (Q199); “Por causa da deslocação diária ao centro de saúde” (Q254); “Tempo despendido” (268).

Denuncia da sua condição

“Porquê obrigam-me a ir ao centro aonde toda a gente me conhece pelo meu trabalho que faço e, não devia ser assim” (Q96); “Toda a gente me vê e vê logo a doença que tenho . . . fogem de mim” (Q291); “Tenho vergonha porque me veem com máscara . . . toda a gente fica a olhar” (Q254).

Isolamento Vergonha

“o afastamento dos amigos” (Q18). “Vergonha causado nos pais” (Q62).

Alterações psicológicas

“Leva-nos a pensar duas vezes se vale a pena continuar” (Q18) “depressão” (Q76); “Cansaço físico e mental” (Q163); “Torna-se uma vida bastante aborrecida, mas é preciso ter motivação e fé para levar o tratamento até ao fim” (Q209); “porque é muito tempo, é tempo demais, é tempo excessivo” (Q301).

Discussão O perfil dos participantes enquadra-se no perfil das pessoas com tuberculose, em Portugal (DGS, 2018). Todos tinham pelo menos 1 mês de tratamento. Três dados importantes emergem: A modalidade de TDO por um profissional de saúde, durante todo o tratamento, é a modalidade de eleição. Pela percentagem de respostas observadas, existem fortes evidências do não envolvimento da pessoa doente na tomada de decisão relativa ao plano do seu tratamento. Esta evidência poderá ainda ser sustentada pelo facto de a estratégia adotada não ter sido negociada, para a maioria das pessoas em tratamento, nem terem tido oportunidade de escolher o local onde cumprir a sua toma diária da medicação. A tomada de decisão, relativa ao tratamento da pessoa doente, poderá evidenciar uma postura rígida, diretiva e altamente controladora dos profissionais de saúde, remetendo a pessoa doente para um mero papel recetor do tratamento que lhe é instituído. Talvez esta seja a visão dos profissionais de enfermagem no que se relaciona com a garantia do total cumprimento do esquema da toma da medicação prescrita. Alguns autores consideram a adesão ao tratamento uma cadeia de responsabilidades, a qual inclui, de entre outros elementos, o comportamento dos utentes, a conduta dos

profissionais de saúde e as respetivas tomadas de decisão (Tavares et al., 2016). Em Portugal, a TDO é a modalidade recomendada pela DGS e, embora seja aparentemente eficaz, não parece ser compreendida e aceite pelas pessoas doentes (DGS, 2016). O esforço económico adicional, relacionado com a não participação da pessoa doente no seu processo de tratamento é, marcado pela obrigatoriedade da modalidade de toma que lhe é estabelecida. Esta modalidade potencia a exposição da pessoa doente ao público em geral e, para além de ser fonte de denúncia da sua situação de pessoa doente, potencia o estigma social. Estudos relativamente à TDO não apresentam conclusões convergentes no que se refere à superioridade da sua eficácia e eficiência, relativamente a outras modalidades (McLaren et al., 2016). Outros estudos apontam para melhores resultados, se aplicada a modalidade TDO (Yin et al., 2016). Por seu lado, outros não encontraram evidências convincentes de que a modalidade TDO alcance mais sucesso no tratamento do que a autoadministração (Tian et al., 2014). Conclusões semelhantes são por outros autores apresentadas e demonstraram que a descentralização dos cuidados e cuidados centrados no doente melhoram os resultados do tratamento, se adaptado às condições da comunidade local (Zhang et al., 2016). Face às opiniões dos participantes, poderemos estar perante

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um modelo biomédico onde as características da doença são o centro da atenção médica em detrimento da pessoa que está doente. As categorias que emergiram das respostas à questão aberta direcionam-se para a expectativa da pessoa doente em ser um parceiro ativo no seu próprio tratamento. Este dado revela-se na insatisfação com as orientações institucionais referentes à modalidade do seu tratamento e reflete-se na perceção de que não acreditam nele e não é envolvido(a) na decisão: “Não esperava que fosse a enfermeira a fazer todo o tratamento” (Q76); “Porque não posso ser eu a tomar?” (Q94); “considero-me responsável” (Q103); “Não falhei . . . porque tenho de ir todos os dias à Unidade de Saúde? (Q109); “Eu não concordo que me obriguem a ir todos os dias à enfermeira tomar a medicação” (Q163); “Porquê? Porquê a regra de que não posso ser eu a tomar em casa? (Q210). Esta modalidade de tratamento mostra-se ainda como um fator que contribui para o agravamento da situação económico-financeira da pessoa doente e da família, porque obriga à ausência prolongada ao trabalho e, por consequência, à diminuição do rendimento familiar: “Eu preciso ir trabalhar, a baixa não dá nada” (Q32); “Podiam-me deixar ser eu a tomar . . . podia ir trabalhar, precisamos de dinheiro” (Q99), ao aumento dos gastos de dinheiro: “Obriga-me a gastar muito dinheiro para lá ir” (Q199); “Por causa da deslocação diária ao centro de saúde” (Q245) e de tempo “. . . tempo despendido. . .” (Q268) e, ainda, promove e potencializa o estigma social “ Toda a gente me vê e, vê logo a doença que eu tenho… fogem de mim” (Q291) “tenho vergonha porque me vejam com máscara…toda a gente fica a olhar” (Q254) Será que podemos dizer que se coloca em questão o reconhecimento do outro, do utente, como parceiro no processo terapêutico e o direito inerente à participação na decisão sobre a sua doença? Da nossa reflexão relativa à aplicação da modalidade da toma, parece-nos que a mesma se nos apresenta como algo imposto, em detrimento da colaboração ativa da pessoa doente e do seu direito a participar no seu tratamento. Parece-nos igualmente que a modalidade adotada é vista simplesmente como um mecanismo gerador de eficiência, sabendo-se limitativa da capacidade de exercício de direitos das pessoas, ao circunscrever a promoção do autocuidado em seres humanos e não apenas em pessoas doentes. Podemos efetivamente estar no limite de um conflito entre dois direitos. Por um lado, o direito da pessoa doente participar ativamente no seu tratamento; por outro, as recomendações internacionais que sugerem a aplicação da norma da TOD, em benefício de um bem maior, que é o risco de saúde pública. Não obstante, quando emana a obrigação que se impõe ao utente de se deslocar ao centro de saúde para tomar a medicação “ Não entendo estas maneira de obrigar as pessoas a ir tomar os medicamentos ao centro de saúde” (Q41); “me obriguem a ir todos os dias à enfermeira tomar a medicação” (Q163), devemo-nos reportar para o estatuto do utente, ou seja, para o direito do utente ao sigilo quanto à sua informação de saúde e reserva da vida privada, o que pode estar em causa quando uma pessoa se desloca diariamente a determinado serviço de saúde para tomar

medicação e se expõe ao público em geral: “obrigam-me a ir ao centro aonde toda a gente me conhece pelo meu trabalho que faço” (Q96), “Tenho vergonha porque me veem com máscara . . . toda a gente fica a olhar” (Q254). A situação pode constituir um agravar do estigma social da doença. Fazendo uso da opinião de Sontag, a doença é como uma metáfora: consiste em dar a uma coisa o nome de outra; e as metáforas contribuem para a estigmatização de certas doenças, como por exemplo a tuberculose, que isola a pessoa doente da comunidade, sendo esta encarada, de modo sentimental, uma identidade deteriorada, um mal incurável (Sontag, 2010). Ainda no que se refere às expectativas, neste estudo, relacionam-se com a modalidade da toma da medicação: “Eu podia tomar em casa” (Q32), “Porquê a regra de que não posso ser eu a tomar em casa?”(Q210), as mesmas interrogações se colocam. Bandura define a expectativa de autoeficácia como o julgamento do sujeito sobre sua habilidade para desempenhar, com sucesso, um padrão específico de comportamento (Bandura, 1977): “considero-me responsável” (Q103). Nesta linha de pensamento, o mesmo autor define a expectativa de autoeficácia para tomar medicamentos conforme a prescrição como a convicção na capacidade pessoal de controlar as circunstâncias que possam dificultar o seguimento regular da prescrição e realizar com sucesso tal comportamento (Bandura, 1977). Este achado alerta para a importância de os prestadores de cuidados considerarem, desde a fase inicial da doença, as expetativas das pessoas. Motivar e comprometer as pessoas com o seu tratamento poderá ser um fator protetor e potencializador do cumprimento integral do tratamento instituído. Se o TDO pelo enfermeiro é utilizado como recurso que garante o cumprimento integral do tratamento instituído, o envolvimento da pessoa doente no seu próprio tratamento, poderá ser uma estratégia integradora e alternativa, considerando que pessoas com elevada confiança nas suas capacidades abordam tarefas difíceis como desafios a serem superados, em vez de ameaças a serem evitadas (Bandura, 1977). Tal perspetiva eficaz promove o interesse intrínseco e a dedicação profunda nas atividades. Essas pessoas impõem a si próprias, objetivos desafiantes e mantêm forte compromisso com os mesmos. Reportando os resultados do estudo e aos motivos que levaram a pensar em desistir do tratamento, pode identificar-se a falta de envolvimento da pessoa doente, percecionada pela própria pessoa em tratamento “Torna-se uma vida bastante aborrecida, mas é preciso ter motivação e fé para levar o tratamento até ao fim” (Q209) .Tanto que, sendo o tratamento de duração prolongada: “porque é muito tempo, é tempo demais, é tempo excessivo” (Q301) , identifica-se um esforço acrescido por parte da pessoa doente, no que se relaciona com motivação para continuar o tratamento, causando por vezes manifestações de ordem psíquica “depressão” (Q76); “Cansaço físico e mental” (Q163). Compreender os comportamentos de proteção à saúde, como é o de adesão ao tratamento, e estabelecer e manter

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Silva, M. I. et al.

um nível elevado de motivação na pessoa em tratamento está descrito como ação de elevada relevância, na mudança de comportamento e na adesão ao tratamento. Estes fatores são referidos como essenciais para a recuperação (Bandura,1977). Estudos demonstram que a expectativa de autoeficácia é o principal preditor de sucesso no desempenho desses comportamentos, sendo fundamentais para a intervenção na área da adesão ao tratamento.

Contribuição de autores Conceptualização: Silva, M. I. Araújo, B. R., Amado, J. M. Tratamento de dados: Silva, M. I. Araújo, B. R., Amado, J. M. Análise formal: Silva, M. I. Araújo, B. R., Amado, J. M. Metodologia: Silva, M. I. Araújo, B. R., Amado, J. M. Redação - rascunho original: Silva, M. I. Araújo, B. R., Amado, J. M.

Conclusão

Referências bibliográficas

É importante perceber quais são as estratégias e as modalidades de tratamento que os profissionais de saúde estão dispostos a explorar, garantindo o cumprimento do plano medicamentoso instituído à pessoa doente com tuberculose. Compreender e atender às expectativas e motivações pessoais da pessoa doente poderá ser um importante contributo na definição dessas estratégias. Da análise dos resultados obtidos, constata-se que a modalidade TDO é a modalidade de eleição na população estudada. Neste sentido, entende-se que é uma modalidade decidida pelos profissionais de saúde, com foco no cumprimento do plano medicamentoso instituído. No entanto, e face às questões que exploram o envolvimento e participação da pessoa doente, parece-nos pertinente refletir sobre o benefício em colocar a pessoa doente no centro do sistema de saúde. Assim, ganharíamos um forte parceiro no seu próprio processo de tratamento, em detrimento de mero recetor de cuidados ditados pelos profissionais de saúde. Sublinha-se, assim, a importância que os profissionais de saúde devem dar, no planeamento e abordagem das suas intervenções, aos valores, às expectativas e à capacidade das pessoas doentes, enquanto pessoas, em se responsabilizarem também por todo o seu processo de tratamento. Não obstante não existir um modelo ideal que possa ser seguido por todos e para todos, de forma a garantir o cumprimento integral do tratamento, existem estratégias que podem ser adotadas, de forma personalizada, face às caraterísticas individuais de cada pessoa doente e também às características do profissional de saúde. No contexto atual da organização dos cuidados, os profissionais de saúde tendem a adquirir um posicionamento de total orientação e responsabilidade de todo o processo de cuidados, não criando espaço para a partilha e o envolvimento das pessoas doentes nas tomadas de decisão. Foram identificados aspetos muito relevantes que podem interferir com todo o percurso do tratamento, as quais se relacionam com a pessoa doente, com a estratégia de tratamento instituída, com operacionalização do cuidado nos serviços de saúde e até mesmo com a fonte de estigma social. Relembra-se que a estratégia DOTS, da qual faz parte a modalidade TDO, reporta o seu início a meados da década dos anos 90. Assim, alguns procedimentos poderão necessitar de reavaliação e, eventualmente, de uma reflexão mais profunda sobre procedimentos mais inovadores, mais personalizados, cujo resultado possa ir ao encontro aos objetivos inscritos na estratégia DOTS.

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20129 DOI: 10.12707/RV20129

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Prática clínica dos enfermeiros na prevenção da infeção associada ao cateter venoso central

Nurses’ clinical practice for the prevention of central venous catheter-related infections Práctica clínica de los enfermeros en la prevención de la infección asociada al catéter venoso central Vera Ângela Lopes Pires 1, 2 https://orcid.org/0000-0002-9402-2168 Matilde Delmina da Silva Martins 2, 3 https://orcid.org/0000-0003-2656-5897 Teresa Isaltina Gomes Correia 2, 3 https://orcid.org/0000-0001-9975-7908

Unidade Local de Saúde do Nordeste, Unidade Hospitalar de Bragança, Bragança, Portugal

Instituto Politécnico de Bragança, Escola Superior de Saúde, Bragança, Portugal

Resumo Enquadramento: O presente estudo analisa uma problemática identificada na prática profissional diária de enfermagem, sendo definido o tema “Prática clínica dos enfermeiros na prevenção da infeção associada ao cateter venoso central (CVC)”. Objetivos: Conhecer a prática clínica e o nível de conhecimentos dos enfermeiros sobre a manutenção do CVC. Metodologia: Estudo analítico e transversal, com uma metodologia quantitativa, utilizando um instrumento de recolha de dados aplicado em dezembro de 2018, através da técnica de amostragem por bola de neve, a 272 enfermeiros selecionados aleatoriamente. Resultados: Os resultados obtidos indicam altos níveis de prática clínica (90,1%) e de conhecimentos (85,7%) na realização do penso e na manutenção do CVC e que existe relação estatisticamente significativa entre a prática clínica e o nível de conhecimentos dos enfermeiros. Conclusão: Concluiu-se que a amostra apresenta um nível alto de conhecimentos acerca das normas de manutenção do CVC da prevenção da infeção e uma prática clínica que respeita, na sua maioria, as orientações dos feixes de intervenção acerca das práticas de prevenção da infeção do CVC.

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Palavras-chave: cateter venoso central; feixes de intervenção; enfermagem Abstract Background: This study analyzes an issue that has already been identified in daily nursing practice, having defined the theme “Nurses’ clinical practice for the prevention of central venous catheter (CVC)-related infections”. Objectives: To identify nurses’ clinical practice and level of knowledge about CVC maintenance. Methodology: Analytical and cross-sectional study, with a quantitative methodology. A data collection instrument was applied in December 2018, through the snowball sampling technique, to 272 randomly selected nurses. Results: The results indicated high levels of clinical practice (90.1%) and knowledge (85.7%) about CVC dressing change and CVC maintenance. A statistically significant association was also found between nurses’ clinical practices and level of knowledge. Conclusion: The study concluded that the nurses have a high level of knowledge about CVC maintenance guidelines for infection prevention and that they follow the majority of the guidelines of the bundles for prevention of CVC-related infections. Keywords: central venous catheter; patient care bundles; nursing

Autor de correspondência Vera Ângela Lopes Pires E-mail: veralopespires80@hotmail.com

Recebido: 15.10.20 Aceite: 27.02.21

Resumen Marco contextual: Este estudio analiza una problemática identificada en la práctica profesional diaria de la enfermería; el tema es Práctica clínica de los enfermeros en la prevención de la infección asociada al catéter venoso central (CVC). Objetivos: Conocer la práctica clínica y el nivel de conocimiento de los enfermeros sobre el mantenimiento del CVC. Metodología: Estudio analítico y transversal, con una metodología cuantitativa, mediante un instrumento de recogida de datos aplicado en diciembre de 2018, a través de la técnica de muestreo por bola de nieve, a 272 enfermeros seleccionados aleatoriamente. Resultados: Los resultados obtenidos indican niveles elevados de práctica clínica (90,1%) y de conocimiento (85,7%) del vendaje y del mantenimiento del CVC, y que existe una relación estadísticamente significativa entre la práctica clínica y el nivel de conocimiento de los enfermeros. Conclusión: Se concluyó que la muestra presenta un nivel alto de conocimiento sobre las normas de mantenimiento del CVC para la prevención de infecciones y una práctica clínica que respeta, en su mayoría, las directrices del paquete de intervención sobre las prácticas de prevención de infecciones del CVC. Palabras clave: catéter venoso central; cuidados de intervención; enfermería Como citar este artigo: Pires, V. A., Martins, M. D., & Correia, T. I. (2021). Prática clínica dos enfermeiros na prevenção da infeção associada ao cateter venoso central. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20163. https://doi.org/10.12707/RV20163

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20163 DOI: 10.12707/RV20163

pp. 1 - 8

Pires, V. A. et al.

Introdução As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) apresentam-se atualmente como as infeções mais frequentes a nível mundial segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e do European Centre for for Disease Prevention and Control (ECDC), realçando que aproximadamente 10% dos doentes internados nos hospitais adquirem pelo menos uma infeção no decorrer do internamento (Observatório Português dos Sistemas de Saúde [OPSS], 2018). As referidas infeções, contribuem não só para o aumento da morbilidade e mortalidade, mas também para elevadas consequências económicas e sociais, sendo classificadas como uma das principais ameaças à segurança do doente e à qualidade dos cuidados (OPSS, 2018). Embora dados recentes indiquem uma melhoria na incidência de infeção em Portugal nos últimos anos, em particular relativamente à pneumonia associada à intubação, às bacteriemias relacionadas com cateter venoso central (CVC) e por MRSA e à infeção de prótese de joelho e de cólon e reto, não é suficiente para debelar completamente a infeção, particularmente no caso do CVC (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2017). Neste contexto, apresenta-se o presente estudo com o propósito de conhecer uma problemática previamente identificada na prática profissional diária de enfermagem. Para concretizar a presente investigação foi definido como objetivo conhecer a prática clínica e o nível de conhecimentos dos enfermeiros sobre a prevenção da infeção associada ao CVC.

Enquadramento Pela relevância que tem vindo a ser destacada no âmbito dos cuidados de saúde, a nível mundial, pelos dados da mortalidade associada e pelo aumento da resistência das bactérias aos antimicrobianos, as IACS, inicialmente designadas como infeções nosocomiais, foram definidas como infeções adquiridas em contexto hospitalar por doentes internados que não apresentavam essa patologia na admissão, as que são diagnosticadas após alta, ou ainda as diagnosticadas a profissionais de saúde, no exercício das suas funções (DGS, 2017). Neste contexto, Campos (2016) e Silva e Oliveira (2017) consideram que a melhor definição sobre IACS diz respeito a um diagnóstico relacionado diretamente com uma reação adversa quando na presença de um agente infecioso, desde que não diagnosticado no momento da admissão na unidade hospitalar ou cujo diagnóstico seja feito após as primeiras 48h de admissão hospitalar. Para dar resposta aos resultados apresentados, foram criados programas de vigilância epidemiológica da incidência de IACS que são coordenados, atualmente, pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA) e funcionam regularmente na rede europeia e nacional (DGS, 2017). No entanto, a responsabilidade de prevenir e controlar

as IACS é sempre individual e coletiva, estando o êxito dos programas desenvolvidos neste contexto diretamente relacionado com o envolvimento de todos. A presente investigação foca-se apenas nas infeções relacionadas com o CVC que, pela sua complexidade resulta da diminuição da integridade da pele e tecidos que promove contactos entre o meio ambiente e a circulação sanguínea, sendo considerado como um local de entrada para microrganismos, que podem facilmente chegar à circulação sistémica, aumentando as taxas de morbilidade e mortalidade bem como os custos associados aos cuidados de saúde, já que a sua utilização e manutenção prolongadas podem elevar o potencial de contaminação e as subsequentes infeções clínicas (Costa, 2017; Goulão, 2014; Nunes & Alminhas, 2012; Silva, 2016). A DGS (2015, p. 9) define os feixes de intervenção associados ao CVC como “um conjunto de intervenções (geralmente 3 a 5) que, quando agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem melhor resultado, com maior impacto do que a mera adição do efeito de cada uma das intervenções individualmente”, apresentando como objetivo primordial “assegurar que os doentes recebam tratamentos e cuidados recomendados e baseados na evidência, de uma forma consistente”. A utilização do CVC é um procedimento bastante frequente e utilizado em doentes críticos que necessitam de cuidados complexos com recurso ao sistema intravascular para administração de fluidoterapia, de fármacos, infusão de derivados sanguíneos, nutrição parenteral, monitorização hemodinâmica, terapia renal substitutiva, entre outros, permitindo a sua utilização por períodos temporais médios a longos (Costa, 2017; Fortunatti, 2017; Goulão, 2014; Santos et al., 2014; Silva, 2014). Neste sentido, têm sido publicadas orientações, essencialmente pelo Instituto de Melhorias na Saúde (Institute for Healthcare Improvement [IHI], 2012), com o objetivo de orientar a nível mundial, as organizações de saúde, na implementação de intervenções multimodais baseadas no conceito de care bundles (feixes de intervenções no cuidar). Estes feixes incluem um conjunto de intervenções, que se tem associado a um maior impacto na diminuição das infeções. Aspetos importantes a considerar são a formação dos profissionais de saúde, a higiene das mãos, o uso de barreira máxima de proteção na inserção do CVC, o uso de clorexidina alcoólica na antissepsia da pele, a escolha adequada do local de inserção do CVC e a sua retirada logo que possível. A implementação destas bundles deve envolver a equipa multidisciplinar de prestação de cuidados. A monitorização de boas práticas durante a inserção do CVC, respeitando uma execução conjunta em detrimento da individual, reforça o trabalho em equipa, contribuiu para uma comunicação eficaz e implica claramente a gestão integrada das intervenções e objetivos, sendo atualmente consideradas como cuidados-padrão (Fernandes et al., 2019; Silva, 2016). A DGS (2015) considera que a aplicação de medidas de prevenção das infeções associadas ao CVC incluem os feixes de intervenções ou bundles necessárias e implementadas em conjunto para o sucesso ser atingido, ocorrendo num tempo e num local ou área específicos e

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que demonstraram melhoria de qualidade de cuidados e melhores resultados clínicos através da implementação destas estratégias. Sintetizando, atualmente é cada vez mais imprescindível que se reconheça a relevância do enfermeiro enquanto agente primário de prestação de cuidados de saúde, particularmente na manutenção do CVC, exigindo-se cuidados de qualidade executados de forma criteriosa, aplicando conhecimentos e competências que cumpram as orientações emanadas a nível internacional e adaptadas para o nosso país, pela DGS, no contexto da execução dos feixes de intervenção (bundles) e dos procedimentos que lhes estão associados.

Questão de investigação Existe relação entre a prática clínica e o nível de conhecimentos dos enfermeiros sobre a prevenção de infeção na manutenção do CVC?

Metodologia Estudo analítico e transversal, com uma metodologia quantitativa, utilizando para o efeito um instrumento de recolha de dados aplicado em dezembro de 2018, através da técnica de amostragem por bola de neve, com a inserção do instrumento de recolha de dados na rede social Facebook, a 272 enfermeiros selecionados aleatoriamente. Da pesquisa bibliográfica realizada, o instrumento de recolha de dados baseou-se no estudo de Silva (2014) sobre Prevenção da infeção relacionada com o CVC: procedimentos de enfermagem, tendo sido solicitada autorização à autora para a sua utilização na presente investigação. Da mesma forma e no sentido de preservar o anonimato, os questionários foram apenas numerados e após o seu preenchimento as respostas foram recebidas de imediato na plataforma referida e através do endereço eletrónico criado para o efeito, facilitando e tornando mais célere todo o procedimento da recolha de dados, salvaguardando-se o direito à autodeterminação, à intimidade, ao anonimato e à confidencialidade, seguindo os princípios éticos da Declaração de Helsínquia. Foi ainda incluído o consentimento informado para preenchimento voluntário dos participantes, no sentido de garantir o respeito pelo Regulamento Geral da Proteção de Dados. O tratamento estatístico foi realizado no programa IBM SPSS Statistics, versão 23.0 para o Windows, através da estatística descritiva, sendo calculadas as frequências relativas e absolutas, a média e o desvio-padrão. Pela aceitação do Teorema do Limite Central, em que se pressupõe normalidade quando n > 30, a presente investigação utilizou o teste de Correlação de Pearson, quando verificada a correlação entre variáveis quantitativas, o Rô de Spearman, quando verificada a correlação entre variáveis ordinais, o teste t-Student, para verificar a relação entre duas amostras

independentes e o teste ANOVA, para verificar a relação entre três ou mais amostras independentes, respeitando um nível de significância de 0,05.

Resultados A amostra apresenta uma prática clínica na realização do penso do CVC, com maior frequência de resposta nos itens “Uso as unhas curtas” (77,6%), “Uso as unhas limpas” (87,1%), “Retiro todos os adornos das mãos antes de iniciar o procedimento” (75,4%), “Registo as caraterísticas do local de inserção” (82,4%), “Registo as caraterísticas da pele circundante” (74,6%), “Higienizo as mãos imediatamente após a realização do procedimento” (79,0%), “Realizo o penso sempre que este se encontrar com perda de integridade, descolado, repassado, húmido ou o doente referir queixas” (84,%) e “Registo as queixas do doente” (74,3%). Embora os valores sejam indicadores de uma prática que cumpre as normas padronizadas relativamente à realização do penso do CVC, salientam-se ainda alguns valores indicadores de práticas diferenciadas, acerca desta área de intervenção, nomeadamente os itens “Realizo o penso 24 horas após a inserção do CVC” (21,3%), “Quando o penso é realizado com compressas faço-o de 2 em 2 dias” (10,7%) e “Quando utilizo penso transparente semipermeável realizo o penso uma vez por semana” (13,6%). De realçar que os itens “Não registo as caraterísticas do local de inserção” (86,0%), “Utilizo anéis, uma vez que as mãos estão protegidas com luvas” (76,8%), “Não higienizo as mãos entre a retirada do penso antigo e o início da antissepsia” (72,4%) são indicadores de um preenchimento adequado pois as questões foram formuladas na negativa. Os valores obtidos sobre a prática clínica em relação à manutenção do CVC apresentam maior frequência de respostas nos itens “Retiro todos os adornos das mãos antes de iniciar o procedimento” (80,1%), “Higienizo as mãos imediatamente antes da realização do procedimento” (83,5%), “Higienizo as mãos após a realização do procedimento” (84,9%), “Substituo os sistemas e prolongadores quando têm sangue, coágulos ou sedimentos” (76,1%), “Realizo lavagem com soro fisiológico após a administração de terapêutica” (80,9%), “Após a colheita de sangue pelo lúmen realizo lavagem com soro fisiológico” (80,1%). Salienta-se maior frequência de respostas nos itens “Realizo a higienização das mãos imediatamente antes do procedimento só quando estão visivelmente conspurcadas” (81,6%), “Utilizo adornos nas mãos ou nos pulsos” (87,1%), “Quando utilizo luvas estéreis dispenso a desinfeção de acessos e torneiras antes de serem manipulados” (83,1%) e “Não higienizo as mãos imediatamente após o procedimento se tiver utilizado luvas” (82,4%). A prática clínica apresenta níveis altos de frequência de respostas (90,1%), apresentando valores médios de resposta de 147,1. Salienta-se que 9,9% da amostra indica níveis médios de frequência de resposta.

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Pires, V. A. et al.

Tabela 1 Distribuição da amostra segundo a prática clínica na realização do penso do CVC e à manutenção do CVC Prática Clínica

Nível baixo (Até 66 pts)

0,0

Nível médio (67-133 pts)

9,9

Nível alto (134-200 pts)

245

90,1

Total

272 100,0

Medidas de tendência central Média = 147,1 Mediana = 148 DP = 12,78

Nota. DP = desvio-padrão.

Acerca do nível de conhecimentos dos enfermeiros, verifica-se uma frequência de respostas mais elevada que a encontrada na prática clínica, particularmente nos itens “As características do local de inserção devem ser registadas” (90,1%), “As unhas devem estar curtas” (85,3%), “As unhas devem estar limpas” (89,7%), “As unhas devem estar sem verniz” (77,9%), “Quando o CVC está inserido na veia subclávia, e a situação do doente o permite, deve lateralizar-se ou pedir ao doente para lateralizar a cabeça para o lado oposto, ou colocar-lhe uma máscara durante a realização do penso” (75,4%), “Deve usar-se máscara para realizar o penso” (74,3%), “Deve utilizar-se clorohexidina 2% na antissepsia” (77,7%), “Devem ser retirados todos os adornos das mãos antes de iniciar o procedimento” (82,4%), “As características da pele circundante devem ser registadas” (86,8%), “Deve-se higienizar as mãos imediatamente após a realização do procedimento” (83,5%), “Deve realizar-se o penso sempre que este se encontrar com perda de integridade, descolado, repassado, húmido ou o doente referir queixas” (90,1%). De salientar que as questões formuladas inversamente apresentam também frequência alta de resposta, nomeadamente nos itens “Não é necessário higienizar as mãos entre a retirada do penso antigo e o inicio da antissepsia” (82,4%), “Se higienizar as mãos imediatamente antes de entrar no quarto é desnecessário fazê-lo antes da realização do penso” (71,3%), “É desnecessário registar as características do local de inserção” (71,3%) e “Utilizar anéis desde que as mãos estejam protegidas com luvas, não aumenta o risco de infeção” (76,8%). No nível de conhecimentos sobre a manutenção do CVC, verifica-se uma frequência de respostas alta, particularmente nos itens “Deve utilizar-se sempre que possível

uma via única para administração de hemoderivados” (78,7%), “Deve utilizar-se sempre que possível uma via única para administrar soluções lipídicas” (76,1%), “Devem ser retirados todos os adornos das mãos antes de iniciar o procedimento” (79,8%), “Os sistemas que contenham soluções lipídicas devem ser mudados a cada 24h” (73,5%), “Deve-se higienizar as mãos imediatamente antes da realização do procedimento” (88,2%), “Deve-se higienizar as mãos após a realização do procedimento” (85,7%), “Quando existem sedimentos, sangue ou coágulos nas paredes internas dos sistemas ou prolongadores, estes devem ser substituídos” (83,5%), “Após cada administração de terapêutica é necessário efetuar lavagem com soro fisiológico” (80,5%), “É necessário fazer lavagem com soro fisiológico após colheita de sangue pelo lúmen” (81,6%). Salienta-se ainda que as questões formuladas na negativa apresentam frequência alta de respostas, nomeadamente “A higienização das mãos imediatamente antes do procedimento só deve ser feita quando estas estão visivelmente conspurcadas” (86,0%), “A utilização de adornos nas mãos ou nos pulsos não aumenta o risco de infeção” (73,2%), “A utilização de luvas estéreis dispensa a desinfeção de acessos e torneiras antes de serem manipulados” (83,8%), “Não é necessário higienizar as mãos imediatamente após o procedimento se tiverem sido utilizadas luvas” (84,6%). Observou-se um nível de conhecimentos alto (85,7%), para a realização do penso e manutenção do CVC, apresentando valores médios de resposta de 144,2. Salienta-se que 13,6% da amostra indica níveis médios de conhecimentos e 0,7% da amostra apresenta níveis baixos de conhecimentos.

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Pires, V. A. et al.

Tabela 2 Distribuição da amostra segundo o nível de conhecimentos acerca da realização do penso do CVC e à manutenção do CVC Nível de Conhecimentos

Nível baixo (Até 66 pts)

0,7

Nível médio (67-133 pts)

13,6

Nível alto (134-200 pts)

233

85,7

Total

272

100,0

Medidas de tendência central Média = 144,2 Mediana = 145,5 DP = 12,72

Nota. DP = desvio-padrão.

Os resultados obtidos da correlação entre o nível de conhecimentos e a prática clínica indicam uma correlação positiva, moderada e estatisticamente significativa, isto é, quando um aumenta o outro segue a mesma tendência. Os resultados indicam uma correlação estatística altamente

significativa pois p = 0,000, validando-se o objetivo, isto é, existe relação entre os conhecimentos dos enfermeiros sobre normas preconizadas e a sua prática clínica em relação à manutenção do CVC, ou seja, a um nível de conhecimentos alto corresponde a uma prática clínica alta.

Tabela 3 Correlação entre a prática clínica e o nível de conhecimentos dos enfermeiros sobre normas preconizadas da manutenção do CVC Prática Clínica na Realização do Penso do CVC, Manutenção do CVC Nível de conhecimentos sobre a Realização do Penso e Manutenção do CVC

Correlação de Pearson

0,702**

0,000

** A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades).

No sentido de contextualizar teoricamente os dados obtidos na investigação empírica, descreve-se de seguida a discussão dos resultados.

Discussão Nos valores da prática profissional dos participantes na realização do penso do CVC, as técnicas com maior frequência de aplicação incluíram os itens relacionados com a forma como são tratadas as unhas na aplicação da prática, enquanto fonte provável de infeção, assim como os adornos utilizados, a higienização, a forma como se realiza o penso e ainda os registos associados. Os resultados obtidos são concordantes com a revisão da literatura efetuada, nomeadamente, com o estudo de Furuya et al. (2011) e Silva (2014). Os resultados obtidos sobre a prática clínica em relação à manutenção do CVC indicam maior frequência de resposta nos itens relacionados com os adornos, com a higienização das mãos, substituição de equipamentos, forma de realizar as lavagens e utilização de luvas. Neste sentido, os resultados são corroborados por Silva (2014) e Fernandes et al. (2019). Os resultados obtidos relativamente ao nível de conhecimentos dos enfermeiros acerca da realização do penso

do CVC indicam maior frequência de respostas nos itens relacionados com as caraterísticas do local de inserção, a forma de tratamento das unhas, enquanto foco provável de infeção, a técnica de colocação do doente, os equipamentos a utilizar aquando da realização do penso do CVC, a higienização e a forma de realização do penso. Os dados obtidos na presente investigação são também corroborados por Osorio et al. (2013) que indicam que a aplicação dos feixes de intervenção contribuiu para uma adesão dos profissionais ao cumprimento das medidas superior a 80% e para a redução da taxa de infeções da corrente sanguínea associada ao CVC entre 3,26 e 5,56 por 1000 dias de presença deste dispositivo. Já relativamente aos resultados sobre o nível de conhecimentos dos enfermeiros em relação à manutenção do CVC, os que apresentam maior frequência de resposta são os itens relacionados com a administração de hemoderivados e soluções lipídicas, com os adornos das mãos, com a mudança ou substituição dos sistemas, com a higienização, com a forma como deve ser efetuada a lavagem do sistema e com a utilização de luvas. Os resultados globais altos obtidos acerca da prática clínica na realização do penso do CVC e à manutenção do CVC, indicam que a maioria da amostra, na sua prática clínica, aplica de forma contínua, as estratégias relacionadas com a prevenção da infeção do CVC.

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Relativamente ao nível de conhecimentos acerca da realização do penso do CVC e à manutenção do CVC, a amostra apresenta níveis altos de conhecimentos, na sua maioria. Os dados obtidos são opostos aos resultados apresentados no estudo de Ullman et al. (2014), que concluíram que os enfermeiros do estudo apresentaram algumas lacunas nos conhecimentos acerca da prevenção das infeções associadas ao CVC, assim como grandes diferenças entre o que reconhecem como teoria e o que aplicam na sua prática profissional diária, aconselhando uma atenção redobrada da parte da equipa de prestação de cuidados, na prevenção deste tipo de infeções. O mesmo referem Silva e Oliveira (2017), concluindo que existe baixa adesão global à higiene das mãos (22,7%) e desinfeção do cateter (10,4%) pelos enfermeiros, salientando que o nível de conhecimentos não apresenta associação estatística direta com a prática clínica. Relativamente à questão de partida, os resultados obtidos indicam uma correlação estatística altamente significativa, isto é, existe correlação estatística significativa entre os conhecimentos dos enfermeiros sobre normas preconizadas e a prática clínica sobre a manutenção do CVC. Os resultados obtidos são também defendidos por Cherifi et al. (2013), no seu estudo sobre o impacto de um programa de aplicação de feixes de intervenção para controlo de infeção do CVC em cinco Unidade de Cuidados Intensivos da Bélgica, tendo concluído que houve redução da taxa de infeções associada ao CVC pela utilização de feixes de intervenção, acrescentando ainda que quanto maior a monitorização sobre a utilização de feixes de intervenção, maior a redução da taxa de infeção associada ao CVC. Realçaram também que os fatores mais relevantes que influenciaram a eficácia na aplicação dos feixes de intervenção se pautaram pela falta de liderança, o apoio dentro da própria UCI e a alta rotatividade de enfermeiros. O mesmo, consideram Lopes et al. (2012) reforçando que uma baixa incidência de infeção pode ser explicada por um forte programa de controlo de infeção ativo associado à educação permanente dos profissionais de saúde e à revisão frequente dos protocolos de cuidado. Já Perin et al. (2016) reforçam que a associação de técnicas assépticas com a adesão à aquisição contínua de conhecimentos e responsabilização pela aplicação direta destas técnicas pelos profissionais de saúde são estratégias que contribuem diretamente para a diminuição das taxas de infeção do CVC, particularmente em UCI. Salienta-se ainda que os dados obtidos na presente investigação, na sua grande maioria, vão ao encontro das orientações internacionais e nacionais sobre a manutenção do CVC, particularmente o que refere o IHI, a OMS, o CDC e o ECDC quando aconselham à aplicação de feixes de intervenções que respeitem a higienização das mãos; as precauções máximas de barreira; a antissepsia do local de inserção; o otimizar do local de inserção (preferencialmente a veia subclávia), rever diariamente a necessidade de manter o cateter, removendo-o precocemente e ainda o que considera como fulcral a DGS (2017), quando exige o cumprimento dos protocolos associados à prevenção da infeção do CVC, no respeito pelos feixes de intervenção. Os resultados obtidos no presente estudo são similares

aos resultados apresentados por Costa (2017) e Fernandes et al. (2019). Salienta-se que os resultados não permitem a sua extrapolação para a população geral, apresentando-se como uma das limitações ao estudo. Paralelamente, foram ainda sentidos alguns condicionalismos pessoais nomeadamente a dificuldade em articular a disponibilidade temporal. Dos resultados apresentados assume-se que a prática clínica, quando aliada ao nível de conhecimentos é de extrema importância enquanto fator de diferenciação na prestação de cuidados de enfermagem especializados contribuindo diretamente para a garantia da qualidade dos cuidados prestados. A prevenção da infeção é atualmente uma necessidade altamente evidenciada, considerando os contextos globais e pandémicos em que nos encontramos.

Conclusão A questão “Existe relação entre a prática clínica e o nível de conhecimentos dos Enfermeiros sobre a prevenção da infeção associada ao Cateter Venoso Central?” foi claramente respondida, concluindo-se que a amostra apresenta um nível alto de conhecimentos acerca das normas de manutenção do CVC preconizadas para a prevenção da infeção e uma prática clínica que respeita, na sua maioria, as orientações sobre a aplicação dos feixes de intervenção nas práticas de prevenção da infeção do CVC. Concluiu-se ainda que as intervenções mais frequentes no decurso de qualquer intervenção relacionada com o CVC vão ao encontro das normas publicadas por organizações de saúde internacionais e nacionais, nomeadamente no que diz respeito à higienização das mãos, à utilização das precauções máximas de barreira, à antissepsia e otimização do local de inserção; à revisão diária da necessidade de manter o cateter ou removê-lo quando necessário, bem como ao cumprimento dos protocolos associados à prevenção da infeção do CVC, no respeito pelos feixes de intervenção, dando como integralmente concretizado o objetivo definido previamente. Concluiu-se também que existe correlação estatística significativa entre a prática clínica e os conhecimentos dos enfermeiros sobre normas preconizadas em relação à manutenção do CVC, concretizando-se assim a questão de partida. Os resultados obtidos na presente investigação estão de acordo com os protocolos adotados pelas organizações de saúde públicas e privadas em Portugal, no que diz respeito à prevenção da infeção associada à manutenção do CVC, garantindo que a sua incidência diminua, potenciando um nível elevado de qualidade na prestação dos cuidados de saúde e prevenindo o aumento das taxas de mortalidade, ainda elevadas, relacionadas com a infeção associada ao CVC. Neste contexto, o papel do enfermeiro tem vindo a ser cada vez mais valorizado como primeiro elemento de intervenção para a prevenção, particularmente no âmbito da infeção associada ao CVC, na aplicabilidade dos protocolos, na concretização de ensinos e na consequente monitorização dos procedimentos de prevenção da infeção associada à manutenção do CVC, contribuindo diretamente para a implementação das competências

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Pires, V. A. et al.

teórico/práticas. Enquanto contributo para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados e pela evidência e relevância da temática da presente investigação, pretende-se apresentar os dados no contexto futuro de formação em serviço. Pela pertinência que a intervenção no âmbito prático dos cuidados de enfermagem apresenta, a formação especializada no contexto das boas práticas de manutenção do CVC garante a diminuição de focos de infeção, envolvendo diretamente os profissionais de saúde e permitindo mudanças comportamentais. Contribuição de autores Conceptualização: Pires, V. A., Martins, M. D. Tratamento de dados: Pires, V. A., Martins, M. D. Metodologia: Pires, V. A., Martins, M. D., Correia, T. I. Redação - rascunho original: Pires, V. A., Martins, M. D., Correia, T. I. Redação - análise e edição: Pires, V. A., Martins, M. D., Correia, T. I. Referências bibliográficas Campos, A. C. (coord.) (2016). Infeções associadas a cuidados de saúde: Contributo da indústria de meios de diagnóstico in vitro para o seu controlo. Campos Consultores. Cherifi, S., Gerard, M., Arias, S., & Byl, B. (2013). A multicenter quasi-experimental study: Impact of a central line infection control program using auditing and performance feedback in five Belgian intensive care units. Antimicrob Resistance and Infection Control, 2(1), 33. https://doi.org/10.1186/2047-2994-2-33 Costa, C. A. (2017). Bundle de cateter venoso central: Conhecimentos e comportamento dos profissionais de saúde da Unidade de Terapia Intensiva Adulto de um hospital de grande porte [Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem]. http://hdl.handle.net/1843/ANDO-AMTJV6 Direção-Geral da Saúde. (2015). “Feixe de Intervenções” de prevenção de infeção relacionada com cateter venoso central (Norma n.º 22). Departamento da Qualidade na Saúde. https://normas.dgs.min-saude.pt/wp-content/uploads/2015/12/feixe-de-intervencoes-de-prevencao-de-infecao-relacionada-com-cateter-venoso-central.pdf Direção-Geral da Saúde. (2017). Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. https://www.sns.gov. pt/wp-content/uploads/2017/12/DGS_PCIRA_V8.pdf Fernandes, M. S., Fernandes, M. S., Nogueira, H. K., Pontes, F. S., Góes, Â. C., & Oliveira, D. F. (2019). Bundle para a prevenção de infecção de corrente sanguínea. Revista de Enfermagem UFPE on line, 13(1), 1-8. https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/237743/31116 Fortunatti, C. F. (2017). Impacto de dois bundles na infeção relacionada a cateter central em pacientes críticos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 25, e2951. https://dx.doi.org/10.1590/15188345.2190.2951 Furuya, E. Y., Dick, A., Perencevich, E. N., Pogorzelska, M., Gold-

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20163 DOI: 10.12707/RV20163

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Programa de intervenções assistidas por animais para crianças com transtorno do espectro autista

Program of animal-assisted interventions for children with autism spectrum disorder Programa de intervención asistida con animales para niños con trastorno del espectro autista Tassiana Potrich 1 https://orcid.org/0000-0002-5180-5736 Rosane Gonçalves Nitschke 2 https://orcid.org/0000-0002-1963-907X Maria Isabel Dias Marques 3 https://orcid.org/0000-0002-8720-2419 Selma Maria da Fonseca Viegas 4 https://orcid.org/0000-0002-0287-4997

Universidade Federal da Fronteira Sul,

Chapecó, Santa Catarina, Brasil 2

Universidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis, Santa Catarina, Brasil 3

Unidade de Investigação em Ciências da

Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal 4

Universidade Federal de São João del Rei,

Divinópolis, Minas Gerais, Brasil

Resumo Enquadramento: O transtorno do espectro autista implica adequações no quotidiano de cuidado da criança. Neste cenário, as intervenções assistidas por animais parecem atuar como facilitador na manutenção da qualidade de vida destes indivíduos. Objetivo: Desenvolver um modelo de programa de intervenções assistidas por animais aplicável às crianças com transtorno do espectro autista (PIAAC-TEA). Metodologia: Estudo metodológico para a construção de um programa de intervenções assistidas por animais, aplicável às crianças com transtorno do espectro autista, baseado no modelo de intervenções complexas do Medical Research Council que consiste em quatro etapas: identificação da evidência, identificação e desenvolvimento da teoria, processo de modelagem, avaliação da eficácia. Resultados: O processo de desenvolvimento do PIAAC-TEA resultou, até ao momento, na construção da versão 1 do programa que consta dos seguintes itens: planeamento do programa, planeamento da sessão, implementação, notas de campo e avaliação final. Conclusão: A versão 1 do PIACC-TEA apresenta formatação alinhada às características do seu público-alvo, ancoradas em dados primários de investigação em campo e bibliográfica atualizada. A sua eficácia e validação será avaliada em etapas posteriores. Palavras-chave: criança; transtorno do espectro autista; terapia assistida por animais; família Abstract Background: Autism spectrum disorder implies adjustments in the daily care of the child. In this scenario, animal-assisted interventions seem to act as a facilitator in maintaining the quality of life of these individuals. Objective: To develop an animal-assisted intervention program for children with autism spectrum disorder (AAIPC-ASD). Methodology: Methodological study for the construction of a program of animal-assisted interventions, applicable to children with autism spectrum disorder, based on the model of complex interventions of the Medical Research Council that consists of four stages: identifying the evidence base, identifying/ developing theory, modeling process, and assessing effectiveness. Results: The AAIPC-ASD development process has resulted in the construction of Version 1 of the program, consisting of the following items: program planning, session planning, implementation, field notes, and final evaluation. Conclusion: The structure of Version 1 of the AAIPC-ASD is aligned with the characteristics of its target group, based on primary field research data and updated bibliographic data. Its effectiveness and validation will be assessed in later stages. Keywords: child; autism spectrum disorder; animal-assisted therapy; family

Autor de correspondência Tassiana Potrich E-mail: tassiana.potrich@uffs.edu.br

Recebido: 06.10.20 Aceite: 12.07.21

Resumen Marco contextual: El trastorno del espectro autista implica ajustes en el cuidado diario del niño. En este escenario, las intervenciones asistidas con animales parecen actuar como un facilitador para mantener la calidad de vida de estas personas. Objetivo: Desarrollar un programa modelo de intervenciones asistidas con animales aplicable a niños con trastorno del espectro autista (PIAAC-TEA). Metodología: Estudio metodológico para construir un programa de intervenciones asistidas con animales, aplicable a niños con trastorno del espectro autista, basado en el modelo de intervenciones complejas del Consejo de Investigación Médica, que consta de cuatro fases: identificación de la evidencia, identificación y desarrollo de la teoría, proceso de modelización, evaluación de la eficacia. Resultados: El proceso de desarrollo del PIAAC-TEA ha dado lugar hasta ahora a la construcción de la versión 1 del programa, que consta de los siguientes elementos: planificación del programa, planificación de la sesión, implementación, notas de campo y evaluación final. Conclusión: La versión 1 del PIACC-TEA presenta un formato alineado con las características de su público objetivo, basadas en los datos primarios de la investigación de campo y en la bibliografía actualizada. Su eficacia y validación se evaluarán en fases posteriores. Palabras clave: niño; transtorno del espectro autista; terapia asistida por animales; familia

Como citar este artigo: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., & Viegas, S. M. (2021). Programa de intervenções assistidas por animais para crianças com transtorno do espectro autista. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20153. https://doi.org/10.12707/RV20153

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20153 DOI: 10.12707/RV20153

pp. 1 - 8

Potrich, T. et al.

Introdução O diagnóstico do transtorno do espectro autista (TEA) sinaliza a necessidade de adaptações no quotidiano da criança e da sua família. Entende-se quotidiano como a maneira de viver dos seres humanos expresso nas interações, crenças, valores, significados, símbolos e imagens que delineiam o seu processo de viver. Este quotidiano mostra-se como cena e é também cenário do viver e do conviver (Nitschke et al., 2017). Neste cenário, as intervenções assistidas por animais (IAA) surgem como uma possibilidade de cuidado e promoção da saúde da criança com TEA, a qual pode apresentar dificuldades de comunicação, interação social e de comportamento. Nesta condição, o animal parece estimular a criança através da construção de vínculos afetivos de maneira sensível que, por vezes, na relação com humanos, pode estar dificultada. As modalidades das IAA são divididas em terapia, educação e atividades assistidas por animais, sendo que o principal fator que as distingue é o objetivo que se deseja alcançar em cada uma delas. Na última década, o interesse no desenvolvimento destas intervenções tem vindo a aumentar. A descrição de estudos com o objetivo de demonstrar os benefícios desta relação no quotidiano destas crianças e, por conseguinte, nas suas famílias, está a ser desenvolvida, a fim de possibilitar que esta prática possa ser reproduzida em diversos contextos (Haire, 2017; Smith & Dale, 2016; Yap et al., 2017). O aumento do interesse em desenvolver as IAA e investigações na área não garante, por si só, a qualidade destas. Dentre as principais limitações para a realização das IAA relatadas nos estudos afins, cita-se a falta de conhecimentos específicos e da padronização das intervenções (Haire et al., 2015; Smith & Dale, 2016). Esta fragilidade dificulta a reprodução, e até mesmo a comparação dos estudos para a construção de evidências científicas na área. A partir desta lacuna do conhecimento, o presente estudo visa desenvolver um modelo de programa de IAA aplicável às crianças com TEA (PIAAC-TEA).

Enquadramento De acordo com os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), o TEA é classificado como um transtorno do neurodesenvolvimento referido por uma díade de sintomas: alterações de comunicação social quantitativa ou qualitativa e alterações do comportamento caracterizado como restrito e repetitivo. Tais características

da criança com diagnóstico de TEA, orientam a família na busca por terapias que a estimulem e, ao mesmo tempo, as mantenham confortáveis, dentro do seu espectro. Nesse cenário, as IAA demonstram as suas potencialidades. As modalidades das IAA são divididas em terapia, educação e atividades assistidas por animais, sendo que o principal fator que as distingue é o objetivo e cada modalidade. A descrição de relatos e estudos com o objetivo de demonstrar os benefícios que esta relação pode acarretar no quotidiano destas crianças e, por conseguinte nas suas famílias, está a ser desenvolvida, a fim de possibilitar que esta prática possa ser reproduzida em diversos contextos (Haire, 2017; Smith & Dale, 2016; Yap et al., 2017). Ambiente adequado, equipa capacitada, animal treinado e certificado, cuidados com o bem-estar animal, conhecimento das necessidades da criança e do seu estado de saúde são algumas variáveis que permeiam estes cenários. Independentemente do tipo de intervenção a ser feita, as IAA exigem uma estrutura, planeamento e equipa preparada para tal (Yap et al., 2017).

Questão de investigação Quais as contribuições teórico-conceituais do estado da arte e de pesquisas com dados primários para o desenvolvimento de um modelo de PIAAC-TEA?

Metodologia Trata-se de um estudo metodológico para a construção de um programa de IAA, aplicável às crianças com TEA, baseado no modelo de intervenções complexas do Medical Research Council (Craig et al., 2008; Polit & Beck, 2011). Estudos metodológicos tratam do desenvolvimento, avaliação e validação de instrumentos, técnicas ou métodos de pesquisa ou de prática, tendo como objetivo o desenvolvimento de um instrumento efetivo e fidedigno que possa ser utilizado por profissionais da área (Polit & Beck, 2011). Já as intervenções complexas são caracterizadas por um número significativo de componentes em interação, dificuldade subjacente aos comportamentos exigidos aos indivíduos que aplicam ou recebem a intervenção; número significativo de grupos ou níveis organizacionais alvos de interação; variabilidade ou dimensões de resultados; e grau de flexibilidade ou adaptação da intervenção (Craig et al., 2008). O modelo de intervenções complexas modela-se a partir de quatro etapas, conforme a Figura 1.

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Potrich, T. et al.

Figura 1 Diagrama das etapas e fases do desenvolvimento do PIAAC-TEA

Nota. Adaptado do modelo de intervenções complexas do Medical Research Council (2019).

Na etapa da identificação da evidência, realizou-se uma revisão integrativa, com os MeSH terms: autistic, autism; autistic disorder, Kanners syndrome, infantile autism, early infantile autism, autism spectrum disorder, animal assisted therapy, animal assisted therapies, animal facilitated therapy, animal facilitated therapies, pet therapy, pet therapies, pet facilitated therapy, pet facilitated therapies, animal assisted intervention, associados ao uso dos operadores booleanos AND e OR, nas bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – MEDLINE (via PubMed), Web of Science (WOS), Scopus, SciELO, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Aplicaram-se os critérios de inclusão: estar disponível na íntegra, ser artigo de investigação e recorte temporal de 2015 a 2018. Foram selecionados 28 artigos para leitura na íntegra, incluindo, no final, três artigos (Becker et al., 2017; Germone et al., 2019; Guérin et al., 2017). A fim de oferecer suporte acerca dos benefícios das IAA com crianças com TEA, selecionou-se uma revisão sistemática desenvolvida por peritos na área (Haire, 2017). Com o intuito de dar suporte conceitual à terapia assistida por animais, adota-se o conceito internacionalmente utilizada pela instituição Pet Partners (Pet Partners, 2019). Para identificar e desenvolver a teoria, etapa 2, definida pelo desenvolvimento de uma compreensão teórica de evidências e teorias existentes, complementadas por uma investigação primária, utilizaram-se dados primários produzidos por um estudo de casos múltiplos holísticos, de cinco casos de crianças com TEA que realizam terapia assistida por animais, com parecer do Comité de Ética em Pesquisa com Seres Humanos

(Parecer 2.815.017 em CAAE: 90845118.6.0000.0121). Estes dados emergiram através de entrevista com familiares, profissionais de saúde e educadores caninos, diários de campo da investigadora e análise fotográfica das sessões de IAA, sendo que todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para manutenção do anonimato, as entrevistas foram codificadas pela letra E seguida de numeração ordinal. Já a análise fotográfica foi codificada com as letra AF, seguida de número ordinal que representa o caso a qual a imagem pertence. O processo de modelagem, etapa 3, será constituído pelas seguintes fases: análise das informações das duas primeiras fases com modelagem da primeira versão do programa; aplicação da Versão 1 do programa em cenário real; questionário para participantes profissionais com aplicação de escala de likert. Por fim, na etapa 4 será avaliada a eficácia, momento em que serão reunidos os resultados das etapas anteriores, realizada a avaliação por juízes experts e será apresentada a versão final do programa.

Resultados A Etapa 1, na qual foi realizada a identificação das evidências para a construção do programa de intervenções, pautou-se numa revisão integrativa da literatura, uma revisão sistemática e a conceituação de IAA adotada pela Pet Partners. Já a Etapa 2, de identificação e desenvolvimento da teoria, foi construída a partir de dados primários de investigação qualitativa do tipo estudo de caso múltiplo holístico, conforme descritas na Tabela 1.

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Potrich, T. et al.

Tabela 1 Apresentação dos resultados das Etapas 1 e 2 do desenvolvimento do PIAAC-TEA Etapa

1. Identificação da evidência

2. Identificação e desenvolvimento da teoria

Fase

Resultados

Identificou-se a dinâmica a ser utilizada nas sessões de TAA: seleção do animal, avaliação da criança, Realizada revisão integrativa da literatura duração e periodicidade das sessões, objetivos da sessão e exemplos de atividades realizadas nas sessões de IAA. Seleção de uma revisão sistemática (Haire, 2017)

Identificou-se como principal resultado da IAA em crianças autistas: melhoria nas interações sociais.

Uso do conceito Pet Partners

Diferencia os tipos de IAA: educação assistida, atividade assistida e terapia assistida por animais.

Quanto aos benefícios da IAA para crianças com TEA: o animal estimula, tranquiliza, reduz crises e estereotipias na criança; Quanto à dinâmica das sessões: planeamento por Uso de dados primários oriundo de equipa de profissionais, animal deve ser selecionado pesquisa qualitativa, por meio do métoe ter preparação prévia. Tempo da sessão: 45 a 50 do de estudo caso múltiplo holístico minutos, periodicidade quinzenal com duração mínima de 3 meses; Objetivo da sessão deve ser discutido com equipa e família; Todas as sessões precisam ser planeadas e avaliadas.

A revisão integrativa da literatura, utilizada aqui para atender a primeira etapa do método de criação de programas que envolve intervenções complexas (Craig et al., 2008) objetivou identificar a dinâmica utilizada para desenvolver uma sessão/programa de IAA com cães em crianças com TEA. No que diz respeito à seleção/certificação do animal, um estudo aponta que a escolha do animal com base na preferência da criança pode melhorar a sua interação e otimizar os resultados, além de diminuir o stress e ansiedade (Guérin et al., 2017). Deve ter em conta o custo, a facilidade da implementação e características da interação homem-animal. Os cães eram certificados por órgãos reconhecidos internacionalmente e preparados no dia da sessão: banho anterior à visita e uso de colete de identificação (Becker et al., 2017; Germone et al., 2019). A periodicidade das sessões era semanal, durante 12 semanas. Os autores sugerem que o período das intervenções possa ser mais longo (Becker et al., 2017). Cada sessão seguiu as seguintes etapas: avaliação de habilidades anteriores, introdução à meta e atividade da sessão, modelagem e prática, e avaliação da habilidade alvo, sendo que cada uma delas era orientada por um objetivo anteriormente definido, fazendo parte de um módulo do programa (Becker et al., 2017). Cada sessão foi subdividida em momentos, a saber: momento de introdução, atividade de linguagem recetiva e atividade de conclusão. A duração da sessão foi de 10 a 15 minutos, com periodicidade quinzenal. A duração do programa não foi relatada (Germone et al., 2019). Foi utilizada ainda, como evidência, uma revisão sistemática da literatura a qual procurou sintetizar as pesquisas que relatam resultados das IAA com a população autista. Os programas de IAA incluem geralmente um animal

por participante, o número de profissionais nas IAA com cães é de 1:1, com tempo de contacto de cerca de 15 a 60 minutos, uma a duas vezes por semana durante 8 a 12 semanas, com tempo médio total de 10 horas por programa. O principal benefício da intervenção identificada neste estudo foi a melhoria nas interações sociais (Haire, 2017). Esta revisão indica a necessidade de os programas utilizarem um manual que oriente a organização das IAA, porém, não sugere nenhum. Indica, ainda, que a prática não é padronizada e que, para isso, são necessários estudos que sigam a mesma padronização (Haire, 2017). Por fim, com o intuito de ancorar conceitualmente as intervenções assistidas por animais, adotou-se a nomenclatura utilizada pela Pet Partners. A Pet Partners, instituição americana sem fins lucrativos tem vindo a desenvolver, desde 1970, estudos na área das IAA, termo esse que engloba a terapia assistida por animais, a educação assistida por animais e as atividades assistidas por animais (Pet Partners, 2019). Enquanto a terapia assistida por animais é realizada em contextos de saúde e com objetivos voltados para a promoção e melhoria das condições de vida, a educação assistida por animais é realizada em contextos educacionais e com enfoque no desenvolvimento de competências educacionais (Pet Partners, 2019). As atividades assistidas por animais, por sua vez, têm caráter informal, geralmente de natureza lúdica. Os seus objetivos centram-se em gerar benefícios motivacionais e recreativos, produzindo bem-estar no público-alvo (Pet Partners, 2019). Ambas as modalidades de IAA exigem que os profissionais possuam conhecimento teórico acerca da temática e treino direcionados para a prática. O cão necessita de ter

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Potrich, T. et al.

passado por seleção e treino adequado e de uma avaliação específica por órgãos e/ou profissionais especializados. Para identificar e desenvolver a teoria, Etapa 2, os autores sugerem o uso de evidências de fontes primárias, a fim de justificar a implementação e identificar as potencialidades da intervenção (Craig et al., 2008). Deste modo, baseámo-nos em investigação de natureza qualitativa, de estudo de casos múltiplos holísticos, com a análise de cinco casos de crianças diagnosticadas com TEA, que beneficiaram de programa de IAA. Os benefícios identificados foram: o cão como um estimulante, tranquilizador, redutor de crises e estereotipias, melhoria no comportamento da criança, desenvolvimento da fala, desenvolvimento da expressão corporal, redução de estados de frustração e irritação, aumento do contacto visual, melhoria na perceção tátil, aumento do vínculo e interação social. Os achados encontram-se expressos nas narrativas a seguir: “Ele vem mais calmo (da IAA), fica mais concentrado, não tem crise” (E2); “Ela teve um crescimento até de autoestima” (E3); “A questão da linguagem, a questão da afetividade, uma melhora sensacional” (E7); “Ele começou a falar, olhar pra gente, interagir, ser mais carinhoso, diminui as estereotipias” (E10); “Ele começou a se aproximar de pessoas” (AF1). Com o intuito de identificar a dinâmica adotada na realização das sessões, identificaram-se as seguintes etapas: planeamento do programa, planeamento da sessão, implementação e avaliação dos resultados. A primeira etapa do planeamento do programa deve ser a organização da equipa de trabalho, a qual tem de ser composta por, pelo menos, dois profissionais, um responsável pelo cão, aqui chamado tutor do cão, e outro responsável pela criança. “Os profissionais desta equipe precisam ter conhecimento de como funciona o cachorro numa intervenção. É importante que os profissionais da saúde tenham conhecimentos básicos do que seria a IAA” (E11). Ambos os profissionais da equipa precisam de ter um conhecimento mínimo acerca da dinâmica das IAA, assim como das especificidades de saúde do público atendido. Após constituída a equipa, inicia-se a seleção e preparação do animal. A seleção do animal, neste caso, o cão, tem de estar de acordo com as especificidades do público-alvo das IAA. Sugere-se que esta etapa seja realizada com auxílio de um educador canino. “Quando eu trabalho com uma criança do espectro do autismo, tem que selecionar um cão de grande porte. Não pode ser aquele cão mais ativo, tem que ser um cão bem passivo” (E4). Após o treino do cão, sugere-se que seja feita uma avaliação, por órgão ou entidade específica, que forneça uma certificação ao animal. No Brasil sugere-se solicitar a certificação da Confederação Brasileira de Cinofilia (CBKC). Após esse processo, tornam-se necessários alguns cuidados permanentes com o cão, que fica então sob a responsabilidade do seu tutor. Entende-se aqui por tutor do cão a pessoa que possui a guarda do animal e com a qual o animal vive. O tutor do cão fica responsável por reforçar os comandos

e treino ensinados pelo educador canino e, ainda, por procurar novos comandos e ensinar novas atividades. Deve manter uma ficha para controlo de saúde do animal e outra para os testes de comportamento realizados regularmente por um profissional veterinário e adestrador canino (Dotti, 2014). No dia das sessões são necessários alguns cuidados de higiene do cão, que são da responsabilidade do tutor, a saber: escovação (banho seco) para remoção de excesso de pêlos e higienização das patas antes e depois da entrada em ambientes hospitalares ou serviços de saúde. “No dia eu faço a escovação do cão antes de sair de casa, o banho é uma vez na semana e eu faço a higiene de banho seco” (E4). Quanto à contraindicação para as IAA, os profissionais referem ser mínimas, por exemplo, crianças com alguma limitação física ou patologias associadas. Entretanto, se após avaliação do profissional de saúde, o mesmo julgar pertinente, a IAA pode ser indicada. “Eu acredito que seja indicação para todas as crianças, porque a melhora é em todos os aspetos” (E7). Ademais, enfatiza-se a importância de preservar e garantir condições adequadas para que o animal não sofra nenhuma agressão. Para que as sessões de IAA apresentem resultados significativos, sugere-se uma continuidade e periodicidade. Em relação à periodicidade, sugere-se semanal, com duração da sessão de cerca de 45 a 50 minutos. Já para os programas, indicados para terapia assistida por animais e educação assistida por animais, sugere-se uma duração mínima de 3 meses. “Três meses, mais ou menos. E são sessões semanais” (E4). Em seguida faz-se o planeamento da sessão, momento em que se solicitam informações que irão subsidiar a construção do programa, de acordo com as necessidades do cliente. Sugerem-se, assim, as seguintes ações: entrevista com profissionais que mantêm ou mantiveram contacto com a criança, entrevista com familiares, definição dos objetivos e preparo de materiais necessários. A entrevista com os familiares fornece informações acerca das condições da criança, do comportamento, das suas preferências e de gatilhos que podem originar uma crise. “Ele se distrai com outras coisas dentro da sala, principalmente se tiver um aparelho eletrônico” (E1). A entrevista com os profissionais que acompanham a criança é necessária para conhecer as condições clínicas, e necessidades de cuidado. “Vai depender da idade da criança, do desenvolvimento que ela se encontra dentro do TEA, se ela tem uma deficiência intelectual” (E10). Com as informações colhidas nas entrevistas, estipulam-se os objetivos, os quais devem ser pensados pelos profissionais de saúde (terapia assistida por animais) ou de educação (educação assistida por animais), a partir das necessidades identificadas. Podem ser ainda trabalhadas necessidades que emergiram de questões evidenciadas pela família no seu quotidiano. “A gente já trabalhou com os cuidados de higiene, de escovar os dentes. De sair pra passear, o cuidado com o cão (E10); Eu pergunto diretamente o que ele quer trabalhar, se é na área da educação, me diz o alfabeto, se é

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Potrich, T. et al.

psicólogo e ele quer tratar um problema no relacionamento familiar” (E11). Ressalta-se que os objetivos das primeiras sessões de um programa de IAA podem ser apenas de aproximação, sensibilização e criação de vínculo e confiança da criança com o animal e os profissionais envolvidos. Para uma boa execução da sessão de IAA são necessários materiais que servem para favorecer a interação da criança com o animal. Podem ser utilizados materiais como bolas, cones, fantoches, cordas, dados, brinquedos de preferência da criança, fantasias, coletes com velcro ou bolso para guardar fichas, entre outros. “Nossos cachorros usam coletes que os identificam, tem zipe ou velcro” (E11); “colete de bolso pra guardar objetos, letras, números, colete de motricidade, tem o colete que dá pra desenhar” (AF1). No cenário de saúde podem ser utilizados simuladores de seringas, curativos, faixas e outros materiais, a fim de familiarizar a criança com os procedimentos necessários para a promoção e recuperação da sua saúde (Tooker, 2016). No dia da implementação da sessão deve-se chegar ao local com antecedência, a fim de preparar o ambiente. Deve-se estar atento, durante toda a atividade, à interação da criança com o cão, a possíveis estímulos externos que possam causar-lhe desconforto. “Tem que ter bastante cuidado com a criança com TEA, porque tem o limite dela, ir devagarinho pra ir passando esse limite” (E4); “Eu preciso chegar primeiro, chego com meu cachorro, comprimento meus colegas de trabalho, organizamos o material para trabalhar” (E11). Sugere-se realizar a sessão com momentos distintos, sempre respeitando o interesse e as preferências da criança, estando suscetível a mudanças de atividade. No primeiro momento da sessão sugere-se uma aproximação e reconhecimento do ambiente pela criança. É o momento em que ela se habitua ao cenário da intervenção. “Nós fomos criando as atividades para que ele se aproximasse do cão” (AF1). “As primeiras atividades foram mais de interação mesmo, depois que nós começamos com as atividades de alfabetização” (AF2). A duração da etapa de aproximação deve ser respeitada de acordo com a necessidade da criança. Em alguns casos pode durar apenas parte da sessão, a sessão toda ou, até mesmo, as primeiras sessões de um programa. Após a criança estar familiarizada com o cenário e com o animal, inicia-se o processo de interação. A interação refere-se ao momento em que a criança receberá um maior estímulo do animal. Nesse momento, ela irá interagir com o cão de acordo com a atividade planeada e com os materiais desenvolvidos para o alcance do objetivo. “A gente começa a atividade a partir do objetivo que eu tenho e interagindo com o cão” (E10). “Ele ia grudar as palavras na roupa de velcro do cachorro. Aqui foi uma sessão temática de festa Junina, tinha quentão, foguete, aí ele tinha que pescar os peixinhos, ai já trabalha coordenação motora” (AF1). Também podem ser planeadas atividades ao ar livre, na rua, passeios, simulando situações do quotidiano e que facilitem o dia-a-dia da família e da criança com TEA. “A (profissional) deu algumas frutas para ela encontrar e sentir a textura, tamanho, peso e depois ela tinha que escrever

no caderno as frutas que ela conheceu. Fizemos um passeio numa lancheria onde ela teve que solicitar o pedido” (AF2). Ainda na fase da interação, os profissionais precisam de estar atentos para identificar e evitar possíveis intercorrências que possam prejudicar o desenvolvimento da intervenção, sejam elas relacionadas com o bem-estar da criança ou do animal. “Se eu vejo que o cão não está bem, eu vou retirar ele e vou finalizar com outras atividades” (E4). Para esta etapa, sugere-se que sejam disponibilizados cerca de 30 minutos. A última etapa da sessão refere-se ao momento em que a criança estará a finalizar a sua atividade principal, incluindo-se assim uma atividade mais livre. “A sessão é dividida assim. Inicialmente livre, depois a atividade que foi planejada a partir dos objetivos, o que eu quero com essa criança, se é ler, enfim, depois o passeio” (E11). Neste momento podem ser feitas atividades como: passeio em área externa, organização da sala e dos materiais utilizados solicitando-se a ajuda da criança, ou até mesmo uma conversa com a criança explicando que o animal precisa de descansar. Sugere-se, para esta etapa, os últimos 10 minutos da sessão. No final das atividades faz-se necessária uma avaliação dos resultados e, para tanto, sugere-se o registo das atividades através de notas de campo. “A gente sempre faz uma mini avaliação. Hoje deu certo isso, não deu certo aquilo” (E10). As notas de campo devem ser feitas logo após o término da sessão e devem conter informações acerca do curso da sessão, do alcance dos objetivos propostos, das intercorrências e possíveis mudanças de atividade durante a sessão, da interação da criança com o animal e das reações expressas pela criança. Em todos os tipos de IAA, devem ser registados relatórios e avaliação das visitas para que este material possa ser utilizado como fonte de informação e de comprovação do trabalho realizado (Dotti, 2014). O registo escrito pode ser complementado com o registo fotográfico. Este permite evidenciar as reações e interações da criança, além de servir como ferramenta para que os pais/ familiares possam acompanhar as atividades desenvolvidas. “Ela sempre me manda fotos e vídeos no final das sessões, que é muito bom pra gente ter ideia do que está acontecendo” (E14). Para que se possa verificar a efetividade das IAA, é necessária a avaliação do programa das sessões desenvolvidas. Sugere-se que seja feita uma avaliação a cada 4 semanas. “As sessões acontecem uma vez por semana e a avaliação é a cada 4 a 6 sessões” (E11). Na avaliação sugere-se identificar o alcance dos objetivos previamente definidos, a análise das possíveis intercorrências, a evolução ou involução da criança. A partir daí define-se o plano das próximas sessões do programa. O processo de modelagem, terceira etapa da criação de programas, será realizado em três etapas. Na primeira etapa, a partir da análise das informações produzidas nos dois primeiros passos, foi construída a Versão 1 do programa PIAAC-TEA. A próxima etapa será o envio de projeto para obtenção de aprovação do Comité de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, para que possa ser realizada a aplicação desta versão em cenário real. Nesta etapa, será aplicado um questionário com os profissionais envolvidos neste processo, a fim de identificar

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possíveis vieses e sugerir modificações, alterações pertinentes ao programa. No final, será delineada a segunda versão do PIAAC-TEA com as modificações necessárias. Por fim, na etapa de avaliação da eficácia, serão reunidos os resultados das etapas anteriores, será feita a avaliação por juízes peritos e a versão do programa final será apresentada.

delimitar os contornos para a realização das intervenções, apenas delinear estratégias que mantenham a segurança tanto da criança recetora da intervenção, quanto da equipa que a está a desenvolver.

Discussão

A construção do PIAAC-TEA, esteve ancorada no modelo de intervenções complexas, seguindo as diretrizes do Medical Research Council. Na sua primeira versão, consta um programa descrito e detalhado em que operacionaliza as etapas de um programa de IAA, desde o planeamento do programa, passando pelo planeamento da sessão, a implementação da intervenção e a sua posterior avaliação. Este texto apresenta a primeira versão do programa, versão 1, construída após revisão de literatura e com base em conceitos internacionalmente aceites por entidades da área. Usaram-se ainda, como suporte teórico, dados primários recolhidos em famílias de crianças que vivem com TEA e realizam as IAA, assim como junto de profissionais que atuam na área de IAA. A validade do PIAAC-TEA ainda precisa de ser aplicada em cenários reais e avaliada por peritos, para então culminar na versão final do instrumento. Após este processo, espera-se que o programa possa ser utilizado na prática clínica, sistematizando as IAA com crianças com TEA e fornecendo subsídios para que novas pesquisas na área sejam desenvolvidas, com rigor técnico e científico.

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a prevalência do TEA tem aumentado significativamente nos últimos 50 anos. Embora não haja estudos amplos em todo o mundo sobre esta prevalência, existe uma estimativa que uma em cada 160 crianças, vive com TEA (OPAS, Organização Mundial da Saúde, 2017). Nos Estados Unidos, onde há uma rede de vigilância que fornece estas informações, os dados apontam para uma para cada 45 crianças (Baio et al., 2018). Vários são os motivos elencados para corroborar com este aumento de casos de TEA, porém, o que necessita de especial atenção são as possibilidades de cuidado terapêutico que possam oferecer a estas crianças e às suas famílias uma melhor qualidade de vida. Neste cenário, uma proposta que vem sendo desenvolvida e aprimorada são as IAA. Esta modalidade de intervenção já demonstra resultados promissores na melhoria da qualidade de vida das crianças com TEA e das suas famílias. Os principais benefícios identificados são a melhoria nas aptidões sociais, diminuição de problemas comportamentais, aumento das interações sociais, diminuição do stress e ansiedade pré-procedimentos e aumento do contacto visual (Funahashi & Gruebler, 2014; Smith & Dale, 2016; Yap et al., 2017). Porém, uma das limitações que estes mesmos estudos apontam é a necessidade de padronizarmos as IAA para que estas possam ser replicáveis e os seus benefícios melhor avaliados. A ausência de programas definidos e validados dificulta a operacionalização destas intervenções, podendo ainda interferir na sua qualidade. A inexistência de modelos que orientem a realização das IAA com crianças com TEA dificulta a realização adequada destas atividades pelos profissionais da área. O desenvolvimento e a posterior validação deste programa segue o modelo de intervenções complexas e está suportado em literatura científica internacional atualizada, recomendações internacionais específicas da área, bases de dados primárias recolhidas junto do público-alvo destas intervenções (Craig et al., 2008). Esta primeira versão do programa será aplicada em cenários reais a fim de identificar fragilidades e adequações que possam ser apropriadas. Para isso, serão aplicados questionários aos profissionais envolvidos na implementação do programa. Esta etapa culminará na segunda versão do PIAAC-TEA. Em seguida, será solicitada avaliação por peritos da área da saúde que atuam, ou possuam experiência com crianças com TEA e com IAA. A opinião de peritos na área culminará com a versão final do programa. A proposta, apesar de modular as premissas das IAA, deixa espaço, às singularidades de cada indivíduo, em especial quando se trata de crianças com TEA. Não se pretende aqui

Conclusão

Contribuição de autores Conceptualização: Potrich, T., Nitschke, R. G. Tratamento de dados: Potrich, T., Nitschke, R. G. Análise formal: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Investigação: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Metodologia: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Administração do projeto: Potrich, T., Nitschke, R. G. Recursos: Potrich, T., Nitschke, R. G. Validação: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Visualização: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Redação – rascunho original: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Redação – análise e edição: Potrich, T., Nitschke, R. G., Marques, M. I., Viegas, S. M. Referências bibliográficas Baio, J., Wiggins, L., & Christensen, D. L., Maenner, M. J., Daniels, J., Warren, Z., Kurzius-Spencer, M., Zahorodny, W., Rosenberg, C. R., White, T., Durkin, M. S., Imm, P., Nikolau, L., Yeargin-Allsopp, M., Lee, L.-C., Harrington, R., Lopez, M., Fitzgerald, R. T., Hewitt, A., ... Dowling, N. F. (2018). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years-autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2014 . MMWR Surveillance Summaires, 67(6), 1–23. https://doi.

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20153 DOI: 10.12707/RV20153

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Tradução, adaptação cultural e validação da Venous International Assessment Scale para português europeu Translation, cultural adaptation, and validation of the Venous International Assessment Scale to European Portuguese Traducción, adaptación cultural y validación de la escala Venous International Assessment al portugués europeo

Paulo Santos-Costa 1,2 https://orcid.org/0000-0003-0761-6548 Liliana B. Sousa 2 https://orcid.org/0000-0002-8914-6975 Julio C. de La Torre-Montero 3 https://orcid.org/0000-0001-6843-8234 Anabela Salgueiro-Oliveira 2 https://orcid.org/0000-0002-8231-8279 Pedro Parreira 2 https://orcid.org/0000-0002-3880-6590 Margarida Vieira https://orcid.org/0000-0002-9439-2804 4

João Graveto 2 https://orcid.org/0000-0001-6974-9421

Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Porto, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal 2

Universidad Pontificia Comillas, Escuela de Enfermería y Fisioterapia “San Juan de Dios”, Madrid, Espanha

Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Universidade Católica Portuguesa, 4

Porto, Portugal

Autor de correspondência Paulo Santos-Costa E-mail: paulocosta@esenfc.pt

Recebido: 04.09.20 Aceite: 26.03.21

Resumo Enquadramento: Um número significativo de pessoas adultas tem um acesso venoso periférico difícil, o que leva a múltiplas tentativas de punção e ao esgotamento da rede venosa. A escala Venous International Assessment (VIA) é considerada a nível internacional como um instrumento fiável que classifica as vias de acesso venoso periférico das pessoas e determina o risco de complicações associadas. Objetivos: Traduzir, adaptar culturalmente e validar a Escala VIA para português europeu. Metodologia: Estudo da tradução, adaptação cultural, e avaliação das propriedades psicométricas da escala VIA em amostra não probabilística de 100 pessoas doentes a precisar de cateterização venosa periférica. Resultados: A versão em português europeu da escala VIA (EARV) revelou valores moderados de fiabilidade inter-observadores (k = 0,490; p < 0,0005). As validades do critério e do constructo da EARV foram avaliadas através de análise preditiva, convergente e correlacional, com magnitudes moderadas a grandes e significância estatística. Conclusão: A EARV é um instrumento fiável e válido que pode ajudar os profissionais de saúde portugueses na determinação e categorização de acessos venosos periféricos difíceis. Contudo, recomenda-se a realização de mais estudos para testar a aplicabilidade transversal desta escala. Palavras-chave: cateterismo periférico; traduções; psicometria; enfermeiros e enfermeiros Abstract Background: A significant number of adult patients experience difficult peripheral intravenous access, leading to multiple puncture attempts and venous network depletion. The Venous International Assessment (VIA) Scale is referenced internationally as a reliable instrument that classifies patients’ peripheral intravenous accesses and determines the risk of related complications. Objectives: To translate, culturally adapt and validate the VIA Scale to European Portuguese. Methodology: Study of the translation, cultural adaptation, and evaluation of the psychometric properties of the VIA Scale in a nonprobability sample with 100 patients in need of peripheral intravenous catheterization. Results: The Portuguese version of the VIA Scale (EARV) revealed moderate inter-rater reliability scores (k = 0.490; p < 0.0005). The criterion and construct validity of the EARV were assessed through predictive, convergent, and correlational analysis, with moderate to large magnitudes, and statistical significance. Conclusion: The EARV is a reliable and valid instrument that can assist Portuguese health professionals in determining and categorizing difficult peripheral intravenous access. Further studies are recommended to test the transversal applicability of the scale. Keywords: catheterization, peripheral; translations; psychometrics; nurses Resumen Marco contextual: Un número significativo de adultos experimenta dificultades al ser sometido a un acceso venoso periférico, lo que provoca múltiples intentos de punción y el deterioro de la red venosa. La escala Venous International Assessment (VIA) está considerada internacionalmente como un instrumento fiable que clasifica los accesos venosos periféricos en las personas y determina el riesgo de complicaciones relacionadas. Objetivos: Traducir, adaptar culturalmente y validar la escala VIA al portugués europeo. Metodología: Estudio de traducción, adaptación cultural y evaluación de las propiedades psicométricas de la escala VIA en una muestra no probabilística con 100 personas que necesitan ser sometidos a un cateterismo venoso periférico. Resultados: La versión portuguesa desarrollada de la escala VIA (EARV) mostró puntuaciones de concordancia entre evaluadores moderadas (k = 0,490; p < 0,0005). La validez de criterio y de constructo de la EARV se evaluó mediante un análisis predictivo, convergente y correlacional, con magnitudes de moderadas a amplias y significación estadística. Conclusión: La EARV es un instrumento fiable y válido que puede ayudar a los profesionales sanitarios portugueses a determinar y categorizar la dificultad de un acceso venoso periférico. Se necesita realizar futuros estudios para comprobar la aplicabilidad transversal de la escala. Palabras clave: cateterismo periférico; traducciones, psicometría; enfermeras y enfermeros Como citar este artigo: Santos-Costa, P., Sousa, L. B., Torre-Montero, J. C., Salgueiro-Oliveira, A., Parreira, P., Vieira, M. & Graveto, J. (2021). Tradução, adaptação cultural e validação da Venous International Assessment Scale para português europeu. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20135. https://doi.org/10.12707/RV20135

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20135 DOI: 10.12707/RV20135

pp. 1 - 10

Santos-Costa, P. et al.

Introdução O cateter venoso periférico (CVP) é o dispositivo de acesso vascular mais utilizado em todo o mundo, com estimativas conservadoras a darem conta de que anualmente cerca de 1,2 mil milhões de cateteres são inseridos (Alexandrou et al., 2015; Carr et al., 2019). No entanto, a inserção de um CVP é considerada difícil em 12% a 26% das pessoas adultas (Sabri et al., 2013), levando a tentativas consecutivas de punção que conduzem à depleção da rede venosa periférica. Assim, a realização com sucesso de uma primeira inserção do CVP deve ser considerada uma prioridade clínica (Carr et al., 2019). Recentemente, numa revisão sistemática com meta-análise, Rodríguez-Calero et al. (2020) identificaram vários fatores de risco associados à dificuldade no acesso venoso periférico, tais como variáveis demográficas e antropométricas (género, índice de massa corporal), comorbilidades e perfil clínico (diabetes, insuficiência renal, abuso de substâncias parenterais, quimioterapia), e variáveis relacionadas com o acesso vascular (capacidade de observar e palpar uma veia, diâmetro da veia, histórico de cateterização difícil). No entanto, a variabilidade nas taxas de sucesso à primeira tentativa pode também ser explicada pela ausência de metodologias de avaliação uniformes (Carr et al., 2017). Embora tenham sido desenvolvidas várias ferramentas neste âmbito (Carr et al., 2017), a existência de múltiplos fatores associados ao sucesso de inserção de CVPs podem reduzir a capacidade de instrumentos unidimensionais em identificar pessoas com acesso vascular periférico difícil (Rippey et al., 2016). A literatura internacional identifica a escala Venous International Assessment (VIA) como uma ferramenta simples e rápida de usar, que permite aos profissionais de saúde classificar a rede venosa periférica da pessoa em cinco graus com base em três parâmetros: i) o número de locais de punção observáveis; ii) o tamanho ideal do CVP e a facilidade de realização da venipuntura; iii) o risco de extravasamento ou flebite (Torre-Montero et al., 2014). Tendo em conta a falta de um instrumento de avaliação

deste tipo em Portugal, este estudo visa a tradução, adaptação cultural e validação da Escala VIA para português europeu.

Enquadramento Em contexto clínico, os enfermeiros desempenham um papel fundamental no reconhecimento do risco de acesso venoso periférico difícil, garantindo que todas as pessoas são avaliadas quanto às condições associadas a este fenómeno antes de tentarem inserir um CVP (Moureau, 2019; Pagnutti et al., 2016). Estudos recentes desenvolvidos em Portugal sugerem que os enfermeiros necessitam de duas a oito tentativas de punção para inserir com sucesso um CVP em 19,4% a 23,7% dos adultos hospitalizados (Braga, 2017; Oliveira et al., 2019; Parreira et al., 2019). Este número aumenta para uma média de cinco tentativas de punção por pessoa (variando entre uma a 20 tentativas) quando se considera todo o período de tratamento (Braga, 2017). Este número inaceitavelmente elevado contradiz as atuais normas de prestação de cuidados em matéria de acesso vascular e terapia intravenosa, que recomendam até um máximo de duas tentativas por enfermeiro (com auxílio de tecnologias de localização de veias, tais como ultrassons e dispositivos de luz quase infravermelha), com encaminhamento subsequente para profissionais especializados/ equipa de acesso vascular se o acesso periférico não for conseguido (Infusion Nurses Society, 2016; Moureau, 2019; Royal College of Nursing, 2016). Contudo, estas recomendações podem não ser aplicáveis em Portugal, devido à falta de equipas intra-hospitalares de acesso vascular e do uso recorrente de tecnologias de localização de veias para a inserção de CVPs. Reconhecendo a importância de desenvolver e implementar ferramentas fiáveis que ajudem os profissionais de saúde na avaliação da rede venosa periférica, Torre-Montero et al. (2014, p. 45) introduziram a Escala VIA como uma “ferramenta de performance status” da rede venosa periférica, composta por cinco graus (Tabela 1).

Tabela 1 Síntese dos graus da Escala VIA

Grau I Grau II Grau III Grau IV

Nº (mínimo) de possíveis locais de punção 6 4 3 1

Grau V

Escala VIA

Calibre (mínimo) do cateter

Risco de extravasamento

Realização da venipuntura

Estado da Medicação IV

18G 20G 22G 24G Sem alternativa viável

Remoto Baixo Possível Alto

Muito fácil Fácil Difícil Difícil

Corre rápida e sem resistência Resistência Tendência em infusão prolongada Fácil de alcançar

Muito Alto

Muito difícil

Muito fácil de alcançar

Nota. VIA = Venous International Assessment; IV = intravenosa. Fonte: Torre-Montero et al. (2014, p. 46).

A Escala VIA reconhece o carácter multifatorial do acesso vascular periférico difícil (Rippey et al., 2016), considerando tanto as dimensões experienciais (por exemplo, o

tamanho correto do calibre do cateter) como processuais (palpação de uma veia após aplicação do garrote) envolvidas na inserção de CVPs.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20135 DOI: 10.12707/RV20135

Santos-Costa, P. et al.

Para além de auxiliar os profissionais na seleção do local de punção ideal e do calibre adequado do cateter, a Escala VIA também identifica o risco potencial de complicações relacionadas com o CVP, tais como extravasamento e flebite. Deste modo, a Escala VIA pode ser universalmente utilizada em todos os contextos clínicos (Torre-Montero et al., 2014).

Questão de investigação A versão da escala VIA em português europeu é válida e clinicamente viável para avaliar o grau de dificuldade de acesso venoso periférico na população portuguesa?

Metodologia Este estudo metodológico foi desenvolvido em duas fases: i) tradução e adaptação cultural da escala VIA para português europeu; ii) validação psicométrica da versão adaptada. A primeira fase foi conduzida de acordo com as orientações de Beaton et al. (2000) para o processo de adaptação transcultural de medidas de autorrelato, abrangendo seis etapas. Na primeira etapa (Tradução Inicial), quatro revisores provenientes de diferentes áreas científicas (enfermagem, psicologia e ciências biomédicas laboratoriais), todos de língua materna portuguesa variante europeia, avaliaram e traduziram a escala VIA. Em seguida, a equipa de investigação e os revisores analisaram e discutiram as quatro traduções, originando uma versão  (etapa II - Síntese das Traduções). A retroversão (back translation) da versão  foi então levada a cabo por dois tradutores oficiais de língua materna inglesa (etapa III - Retroversão). Ambas as traduções foram revistas pela equipa de investigação, que confirmou a equivalência linguística à escala VIA original. Na etapa IV (Comité de Peritos), um painel de peritos com experiência em acesso vascular (quatro enfermeiros com doutoramento e dois médicos) avaliou e reviu a versão . Durante a primeira ronda de consenso, foram sugeridas alterações significativas para assegurar a equivalência semântica e experiencial (por exemplo, “ponto” passou para “local de punção”). A sugestão de traduzir o nome da escala VIA para Escala de Avaliação da Rede Venosa (EARV) também foi feita na primeira ronda. Todos os peritos envolvidos concordaram unanimemente com esta tradução. Após uma segunda ronda, a escala reformulada foi novamente avaliada, e todos os itens alcançaram um índice de concordância de 85% entre os peritos. Em conformidade com as orientações de Beaton et al. (2000) para a etapa V (Teste da Versão Pré-final), entre novembro e dezembro de 2019, foi pedido aos enfermeiros (n = 30) de um serviço de cirurgia no centro de Portugal que usassem a EARV antes de inserirem um CVP. De modo geral, os enfermeiros consideraram que a descrição dos cinco graus da EARV era compreensível e não revelaram quaisquer dificuldades em usar a escala. Na sexta etapa, os resultados de cada etapa anterior foram compilados e enviados ao autor original da escala, que

aprovou a versão final da EARV. Entre dezembro de 2019 e julho de 2020, foi conduzido um estudo observacional prospetivo num serviço de cirurgia de um hospital oncológico em Portugal com vista à validação psicométrica da EARV (fase dois). O investigador principal apresentou o estudo e os seus objetivos à equipa de enfermagem, tendo obtido o seu consentimento voluntário e informado. Dos 26 enfermeiros envolvidos nesta fase, a maioria eram mulheres (78,6%), com uma idade média de 39,3 ± 8,2 anos e uma média de experiência profissional de 17,5 ± 8,5 anos, dos quais 14,2 ± 8,6 foram na enfermaria de oncologia. Para além disso, 10,7% dos enfermeiros possuíam um bacharelato de 3 anos, 64,3% eram licenciados, e 17,9% tinham um mestrado; 21,4% dos enfermeiros eram especialistas em áreas como enfermagem médico-cirúrgica (10,7%), saúde mental e enfermagem psiquiátrica (7,1%), e enfermagem de saúde infantil e pediátrica (3,8%). Todos os enfermeiros tinham experiência anterior na inserção de CVPs. De acordo com as orientações de Boateng et al. (2018), é necessário um mínimo de 10 participantes por item da escala de modo a avaliar as suas propriedades. Considerando o carácter de item único da EARV, inicialmente propusemos a inscrição de 100 adultos hospitalizados, com base na técnica de amostragem consecutiva não probabilística até se atingir o tamanho da amostra desejado. A seleção dos participantes foi feita com base nos critérios seguintes: ter mais de 18 anos de idade, estar em condições de fornecer o consentimento informado, e estar agendado para regressar à mesma enfermaria após a cirurgia. Excluíram-se do estudo as pessoas com lesões severas da rede venosa periférica a nível dos membros superiores, dependência conhecida de substâncias parenterais, e agendados para serem transferidos para outro serviço após o procedimento cirúrgico planeado. Dois enfermeiros avaliaram simultaneamente a rede venosa periférica de cada pessoa antes da inserção do CVP, aplicando primeiro um garrote 5-10 cm acima da fossa antecubital e seguidamente observando e palpando as trajetórias das veias. De seguida, os dois enfermeiros pontuaram independentemente a EARV sem discutirem a sua fundamentação. Em seguida, o enfermeiro responsável pela pessoa inseriu um cateter venoso periférico curto no local de punção selecionado. Foi definida como tentativa de punção a punção percutânea por agulha, independentemente da progressão subcutânea. A cateterização venosa foi considerada bem-sucedida se o enfermeiro tiver sido capaz de realizar flush do cateter com cloreto de sódio a 0,9% sem que se verifiquem sinais de infiltração. Foram recolhidas diversas variáveis ao longo do estudo, incluindo variáveis relacionadas com o doente (por exemplo, idade, diâmetro visível da veia em milímetros, índice de massa corporal, e tratamentos antineoplásicos anteriores), resultados associados ao procedimento (por exemplo o calibre do CVP, o tempo de inserção do cateter em minutos, o sucesso à primeira tentativa, o número de tentativas de punção, e complicações associadas), a facilidade de punção descrita pelo enfermeiro (no formato de escala Likert, entre 1 - nada difícil e 7 - extremamente

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difícil), e a pontuação total obtida na Escala A-DIVA Modificada em português europeu (Santos-Costa, Sousa, van Loon, et al., 2020). Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do hospital (referência TI 24/2019). Os dados foram analisados através do programa IBM SPSS Statistics, versão 25.0, e foi realizada uma análise descritiva de modo a analisar globalmente as variáveis relacionadas com a pessoa e o CVP. Adicionalmente, dado o carácter categórico de item único da EARV, a fiabilidade inter-observadores foi calculada através do Kappa de Fleiss, uma vez que dois enfermeiros independentes foram selecionados aleatoriamente em cada momento (Landis & Koch, 1977). A validade de critério e de constructo da escala foram avaliadas seguindo as recomendações de Boateng et al. (2018). Assim, o coeficiente de correlação (r) de Pearson foi usado para determinar a força de associação entre os valores e as variáveis contínuas da EARV. Por outro lado, o coeficiente de correlação ponto bisserial (rpb) foi utilizado em variáveis dicotómicas independentes identificadas na literatura como sendo hipoteticamente associadas a dificuldades no acesso venoso (Rodríguez-Calero et al., 2020). Utilizou-se a correlação de Pearson para de-

terminar a força de associação entre a EARV e a versão em português europeu da Escala A-DIVA Modificada (validade convergente). Considerando os principais parâmetros da Escala VIA original, uma análise de regressão múltipla com método padrão “Enter” foi realizada para estabelecer a magnitude preditiva dos indicadores sobre a variabilidade dos valores da escala. Foi determinado um nível de significância de 5% (= 0,05) para todas as análises necessárias.

Resultados O processo de tradução e adaptação cultural da escala VIA para português europeu revelou resultados satisfatórios, com todos os itens a atingirem um índice de concordância de 85% nas rondas de consenso entre peritos (Fase I - Etapa IV). No entanto, o autor original da escala VIA sugeriu uma definição mais clara de puncture point (local de punção). A descrição foi clarificada na secção inicial das instruções de utilização da escala, tal como na escala VIA original. A Tabela 2 apresenta a versão final proposta da EARV.

Tabela 2 A versão proposta da EARV Grau 1 1. Existem, pelo menos, seis locais ótimos de punção numa das veias dorsais da mão, veia cefálica e/ou basílica do antebraço. Estas veias devem ser palpáveis e visíveis. 2. Estas veias permitem a inserção de um cateter de maior calibre, de pelo menos 18G, e apresentam características para uma punção venosa isenta de riscos. 3. O risco de extravasamento é pouco provável. Há a possibilidade remota de ocorrência de flebite. Grau 2 1. Existem, pelo menos, quatro locais ótimos de punção numa das veias dorsais da mão, veia cefálica e/ou basílica do antebraço. 2. Baixa dificuldade na inserção de cateteres de maior calibre, pelo menos 20G, e facilidade na obtenção de amostras de sangue. 3. O risco de extravasamento é baixo a possível. Existe a possibilidade de ocorrência de flebite e poderá ser encontrada resistência na administração de terapêutica intravenosa. Grau 3 1. Existem, pelo menos, três locais ótimos de punção numa das veias dorsais da mão, veia cefálica e/ou basílica do antebraço. 2. Dificuldade na inserção de cateteres de menor calibre (22G e 24G), sem possibilidade de inserção de cateteres de maior calibre, acima de 20G. A obtenção de amostras de sangue não é fácil. 3. O risco de extravasamento é possível. Há possibilidade de ocorrência de flebite e poderá aumentar o tempo necessário para administração da terapêutica intravenosa. Grau 4 1. Existe, pelo menos, um local ótimo de punção numa das veias dorsais da mão, veia cefálica e/ou basílica do antebraço. 2. Grande dificuldade na inserção de cateteres de menor calibre (24G e inferiores); dificuldade na obtenção de amostras de sangue. 3. O risco de extravasamento é elevado. Facilidade de ocorrência de flebite após administração de terapêutica intravenosa. Grau 5 1. Não existem locais ótimos de punção numa das veias dorsais da mão, veia cefálica e/ou basílica do antebraço. 2. Impossibilidade de inserção de cateteres de menor calibre (24G e inferiores); elevada dificuldade na obtenção de amostras de sangue. 3. O risco de extravasamento é extremamente elevado. Muito facilmente irá ocorrer flebite após administração de terapêutica intravenosa.

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No total, 83% dos participantes necessitaram de uma inserção de CVP devido a uma cirurgia iminente, enquanto 12% tinham um cateter anterior não funcional (Tabela 3). Os enfermeiros optaram principalmente pelas veias no dorso da mão (59%) e no antebraço (32%), tendo selecionado sobretudo CVPs de 20G (79%). A

inserção com sucesso do CVP foi alcançada após uma média de 1,57 tentativas (1-8, DP ± 1,1). O CVP permaneceu in situ durante 2,1 dias (0-8, DP ± 1,4). Ao longo do estudo, foi registada uma taxa de complicação de 26%, principalmente devido a infiltrações (18%) e flebites (9%).

Tabela 3 Características demográficas e clínicas dos participantes do estudo (n = 100) Variáveis demográficas e clínicas

Características dos participantes

Idade

63,4 anos (28 - 92; DP ± 14,2)

Género Masculino Feminino

8% 92%

Comorbidades Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensão Arterial Dislipidemia

16% 44% 16%

Fumador

Tratamento de cancro anterior Quimioterapia Radioterapia Terapia Hormonal Nenhum

24% 2% 2% 74%

Índice de Massa Corporal (kg/m2) Abaixo de 18,5 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 ou mais Em falta

5% 26% 49% 17% 3%

Os valores da EARV estavam distribuídos assimetricamente, com uma pontuação média de 2,2 (1-5, DP ± 1,1). No que diz respeito à fiabilidade inter-observadores, o Kappa de Fleiss mostrou que havia um acordo moderado nas avaliações dos enfermeiros (Landis & Koch, 1977), k = .490 (95% CI, 0,371 a 0,610), p < 0,0005. Os valores totais obtidos foram correlacionados com variáveis processuais e relacionadas com as pessoas, identificadas

previamente na literatura como sendo hipoteticamente associadas a dificuldades no acesso venoso a fim de avaliar a validade de critério e constructo da EARV (Tabela 4). Para além disso, os valores obtidos na EARV foram também correlacionados com resultados associados ao CVPs (por exemplo, flebite e infiltração), considerando que a escala se concentra em possíveis complicações suscetíveis de levar à remoção precoce do CVP.

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Tabela 4 Matriz de correlação da escala EARV (n = 200) Variáveis

Variáveis relacionadas com a pessoa

Variáveis processuais

Resultados associados aos CVPs

r / rpb

Idade

.139

.049

Género

.067

.343

Índice de Massa Corporal (geral)

.149

.035

Diâmetro da veia visível (em milímetros)

-.485

Tratamento antineoplásico anterior

.095

.180

Comorbidades: Hipertensão Arterial

.095

.182

* **

.000

Comorbidades: Dislipidemia

-.074

.299

Comorbidades: Diabetes Mellitus tipo 2

.173

.014

Calibre (Gauge)

.467

.000

Local de inserção: dorso da mão

-.083

.243

Local de inserção: antebraço

.002

.980

Local de inserção: fossa antecubital

.157

.027

Sucesso à primeira tentativa

.501

.000

Número de tentativas de punção

.533

.000

Tempo para inserção de CVP (em minutos)

.097

.172

Facilidade de punção

.682

.000

Remoção prematura

.354

.000

Complicação: infiltração

.037

.604

Complicação: flebite

.086

.224

Complicações (geral)

.261

.000

Foi levada a cabo uma correlação de ponto bisserial para determinar a relação entre os valores das escalas A-DM e EARV. Verificou-se uma correlação positiva entre ambas as escalas com significância estatística (rpb = 0,739, p < 0,001). Foi realizada uma análise de regressão múltipla por método padrão “Enter” para estabelecer a magnitude preditiva do número de tentativas de punção, o calibre do CVP, a facilidade de punção reportada pelos enfermeiros, e o diâmetro visível da veia na variabilidade dos valores da escala para aprofundar a estimativa da validade da EARV com base nas variáveis exploradas na Escala VIA original.

Os resíduos eram independentes, como avaliado pela estatística de Durbin-Watson de 2,048, e não foram identificados outliers. Através da avaliação do diagrama de dispersão de resíduos padronizados versus valores previstos padronizados, foi possível constatar a homocedasticidade dos dados. Os resíduos estavam normalmente distribuídos conforme a avaliação do gráfico de probabilidade normal. As quatro variáveis previram estatística e significativamente os valores da EARV, F(4,95) = 46,518, p < 0,001, R2 = 0,648. Todas as quatro variáveis acrescentaram significado estatístico à previsão (Tabela 5).

Tabela 5 Coeficientes da regressão múltipla por método padrão “Enter” Coeficientes não padronizados

Modelo B 1

(Constante)

Erro Padrão

Beta

0,231

0,658

Coeficientes padronizados

Sig. T 0,351

Intervalo de Confiança de 95,0% para B

Limite inferior

Limite Superior

0,726

-1,076

1,538

Número de tentativas de punção

0,202

0,063

0,224

3,222

0,002

0,077

0,326

Calibre (Gauge)

0,394

0,146

0,179

2,688

0,008

0,103

0,685

Facilidade de punção

0,236

0,037

0,461

6,313

0,000

0,162

0,311

Diâmetro da veia visível (em milímetros)

-0,195

0,057

-0,225

-3,399

0,001

-0,309

-0,081

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Assim, o número de tentativas de punção, o calibre do CVP (Gauge), a facilidade de punção, e o diâmetro visível da veia (em milímetros) representaram 66,2% da variação dos valores da EARV com o R2 ajustado = 0,648, um efeito de grande dimensão de acordo com Cohen (1968).

Discussão O envolvimento de tradutores e peritos de diferentes áreas científicas (enfermagem, medicina e ciências biomédicas laboratoriais) foi considerado extremamente importante para a produção de uma versão local de fácil compreensão para os profissionais de saúde em diferentes contextos clínicos. Também o envolvimento de dois tradutores oficiais de inglês-português na etapa III foi importante para assegurar que a EARV tivesse equivalência semântica e idiomática à escala VIA original. O cumprimento rigoroso das etapas propostas por Beaton et al. (2000) resultou no desenvolvimento de uma escala traduzida e culturalmente adaptada à população portuguesa, com potencial de aplicação clínica, comprovado pelo elevado nível de acordo entre os peritos (≥85%) e o feedback positivo dos enfermeiros envolvidos na sua avaliação. A validade de uma escala corresponde à medida até à qual o “instrumento mede efetivamente a dimensão latente ou constructo para o qual foi desenvolvido para avaliar” (Boateng et al., 2018, p.13). Segundo os autores, a validade do instrumento pode ser avaliada através das validades do critério e do constructo. Relativamente à validade do critério, a validade preditiva da EARV foi avaliada através da sua capacidade de prever complicações relacionadas com o CVP, tendo em conta a avaliação da escala do risco de extravasamento ou flebite. A EARV correlacionou-se com as complicações associadas ao CVP, com uma magnitude de 0,247 e um nível de significância de 0,05. No entanto, devido à falta de um gold standard reconhecido internacionalmente neste campo, não foi possível avaliar a validade concorrente. A validade do constructo foi avaliada através de uma análise convergente e correlacional. As escalas EARV e A-DIVA Modificada foram aplicadas simultaneamente na avaliação de acessos venosos periféricos difíceis, uma vez que ambas as escalas visam avaliar o mesmo constructo (Torre-Montero et al., 2014; Santos-Costa, Sousa, van Loon, et al., 2020). A EARV correlacionou-se significativamente com a escala A-DIVA modificada (p < 0,001) com uma magnitude de 0,739, demonstrando a sua validade convergente. Várias análises de correlação foram realizadas para quantificar melhor a validade da EARV (Boateng et al., 2018). Por exemplo, a EARV correlacionou-se significativamente com o diâmetro da veia e o calibre do CVP, ambos avaliados na sua classificação e descritos amplamente na literatura como fatores que influenciam o sucesso à primeira inserção (Carr et al., 2019; Rodríguez-Calero et al., 2020). Também a facilidade da punção, o sucesso à primeira inserção e o número de tentativas de punção necessárias para a inserção do CVP correlacionaram sig-

nificativamente com os valores da EARV, com níveis de magnitude consideráveis entre 0,467 e 0,682, demonstrando que a escala pode indicar a potencial dificuldade no acesso venoso periférico. Segundo Boateng et al. (2018, p. 14), a validade da escala é “sustentada se pelo menos duas das diferentes formas de validade do constructo . . . tiverem sido examinadas”. Para este estudo, as diferentes dimensões de validade da EARV foram avaliadas através de análise preditiva, convergente e correlacional, com resultados satisfatórios. No entanto, é necessário considerar as limitações do estudo, tais como a técnica de amostragem consecutiva não probabilística utilizada para recrutar participantes de um contexto clínico específico. Outros estudos de validação em diferentes contextos clínicos e envolvendo coortes específicos são recomendados para atestar a aplicabilidade transversal da EARV. Embora este estudo tenha sido um dos primeiros a avaliar o tempo de permanência in situ dos CVPs após avaliação inicial com escala (Carr et al., 2017), são necessários estudos mais abrangentes que permitam explorar a natureza preditiva da EARV no que diz respeito às complicações relacionadas com os CVPs. Estudos de validação posteriores da EARV deverão também ser realizados em contextos clínicos onde são utilizadas tecnologias de identificação e seleção de acesso venoso periférico como ultrassom, luz quase infravermelha, ou de estimulação elétrica. Estes estudos irão contribuir para o desenvolvimento de recomendações que informem os profissionais de saúde sempre que uma tecnologia de localização de veias for recomendada, considerando o grau da EARV avaliado. Não obstante, a EARV pode ser considerada como um contributo fiável e válido para a prática clínica, assistindo os profissionais na padronização da avaliação inicial da rede venosa periférica da pessoa e na identificação de acessos venosos periféricos difíceis (Moureau, 2019). Apesar de em Portugal os enfermeiros serem os principais responsáveis pela inserção e manutenção do CVP (Santos-Costa, Sousa, Marques, et al., 2020), consideramos que a EARV pode auxiliar qualquer profissional de saúde com competências em acessos vasculares na seleção do local ideal para a cateterização e o calibre adequado do CVP para o tamanho da veia, fatores que estão associados a uma maior probabilidade de sucesso à primeira tentativa (Carr et al., 2019; Rodríguez-Calero et al., 2020). Espera-se, assim, que a adoção da EARV em contextos clínicos portugueses possa diminuir as taxas conhecidas de insucesso na primeira tentativa e a necessidade de múltiplas tentativas de inserção (Braga, 2017; Oliveira et al., 2019; Parreira et al., 2019). De igual modo, considerando o seu carácter preditivo, a EARV permite aos profissionais de saúde uma monitorização precoce de complicações associadas ao CVP, contribuindo de forma significativa para a qualidade do tratamento venoso e para a segurança e bem-estar das pessoas. A EARV pode também contribuir para a normalização da terminologia usada para descrever o acesso venoso periférico difícil na prática clínica, contribuindo para a continuidade dos cuidados e registos clínicos relacionados com os acessos vasculares em Portugal.

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Santos-Costa, P. et al.

Conclusão A EARV demonstrou ter equivalência linguística à escala VIA. O processo de tradução e adaptação cultural obteve o feedback positivo dos enfermeiros em contexto clínico e do autor original da escala. A análise das propriedades psicométricas da EARV revelou indicadores significativos de confiança e validade, que reforçam o potencial da sua contribuição para a prática clínica em Portugal. Contudo, mais estudos de validação deverão ser realizados, especialmente em diferentes coortes e contextos clínicos recorrendo a amostras de maior dimensão. Contribuições de autores Conceptualização: Santos-Costa, P. Análise formal: Santos-Costa, P., Sousa, L. B., Torre-Montero, J. C., Salgueiro-Oliveira, A., Parreira, P., Vieira, M., Graveto, J. Metodologia: Santos-Costa, P. Validação: Torre-Montero, J. C. Supervisão: Vieira, M., Graveto, J. Redação – rascunho original: Santos-Costa, P. Redação – análise e edição: Santos-Costa, P., Sousa, L. B., Torre-Montero, J. C., Salgueiro-Oliveira, A., Parreira, P., Vieira, M., Graveto, J. Agradecimentos Este estudo foi realizado no âmbito do doutoramento do primeiro autor (bolsa SFRH/BD/136487/2018), financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia, IP (FCT), através dos fundos dos programas POPH/FSE. Os autores agradecem aos tradutores, peritos e enfermeiros envolvidos no desenvolvimento deste estudo. Referências bibliográficas Alexandrou, E., Ray-Barruel, G., Carr, P., Frost, S., Inwood, S., & Higgins, N., Lin, F. F., Alberto, L., Mermel, L., & Rickard, C. M. (2015). International prevalence of the use of peripheral intravenous catheters. Journal of Hospital Medicine, 10(8), 530-533. https://doi.org/10.1002/jhm.238 Beaton, D., Bombardier, C., Guillemin, F., & Ferraz, M. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25(24), 3186-3191. https://doi:10.1097/00007632200012150-00014 Boateng, G., Neilands, T., Frongillo, E., Melgar-Quiñonez, H., & Young, S. (2018). Best practices for developing and validating scales for health, social, and behavioral research: A primer. Frontiers In Public Health, 11(6), 149. https://doi:10.3389/fpubh.2018.00149 Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa [Tese de doutoramento, Universidade de Lisboa]. Repositório da Universidade de Lisboa. https://repositorio.ul.pt/ handle/10451/31677 Carr, P., Higgins, N., Cooke, M., Rippey, J., & Rickard, C. (2017). Tools, clinical prediction rules, and algorithms for the insertion of peripheral intravenous catheters in adult hospitalized patients: A systematic scoping review of literature. Journal of Hospital Medicine, 12(10), 851-858. https://doi:10.12788/jhm.2836

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Vivências de estudantes como espetadores de situações de bullying Students’ experiences as bystanders to bullying Experiencias de los estudiantes como espectadores del acoso escolar

Claudio Romualdo1 https://orcid.org/0000-0002-1611-3195 Wanderlei Abadio de Oliveira2 https://orcid.org/0000-0002-3146-8197 Jorge Luiz da Silva3 https://orcid.org/0000-0002-3727-8490 Diene Monique Carlos4 https://orcid.org/0000-0002-4950-7350 José Eugenio Rodríguez Fernández5 https://orcid.org/0000-0002-1101-5377 Maria das Graças Bomfim de Carvalho1 https://orcid.org/0000-0002-3660-9139 Marta Angélica Iossi Silva1 https://orcid.org/0000-0002-9967-8158

Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

2 Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Campinas, São Paulo, Brasil.

Universidade de Franca, Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Franca, São Paulo, Brasil.

Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Enfermagem, São Carlos, São Paulo, Brasil.

5 Universidad de Santiago de Compostela, Facultad de Ciencias de la Educación, Santiago de Compostela, Galícia, Espanha.

Autor de correspondência Claudio Romualdo E-mail: claudio.romualdo42@gmail.com

Recebido: 28.08.20 Aceite: 27.01.21

Resumo Enquadramento: O Bullying escolar é um fenómeno mundial. Os observadores são centrais à compreensão do fenómeno e ao desenvolvimento de ações de prevenção. Objetivo: Conhecer a vivência de estudantes identificados como testemunhas de situações de bullying. Metodologia: Estudo qualitativo e exploratório desenvolvido numa escola brasileira, à luz da teoria social cognitiva. Participaram 20 estudantes com idades entre 13 e 18 anos. Os dados foram colhidos através de entrevistas semiestruturadas e grupos focais. A análise temática foi aplicada aos dados. Resultados: A taxa de prevalência de estudantes que observaram situações de bullying foi de 64%. Os participantes possuem bom conhecimento sobre o bullying, avaliam o comportamento agressivo como negativo ou prejudicial, mas esse entendimento não se converte em senso de autoeficácia e ações de ajuda às vítimas. Uma categoria temática foi construída – Tomada de atitude, reforço e sentimentos – “O que motivava o agressor era a plateia”. Conclusão: A vivência dos estudantes é assinalada por questões individuais, escolares e contextuais. Implicações para a atenção primária em saúde são enunciadas. Palavras-chave: bullying; teoria social; saúde escolar; comportamento; atitudes Abstract Background: Bullying at school is a worldwide phenomenon. Observers are central to understanding the phenomenon and developing preventive actions. Objective: To know the experience of students identified as witnesses of bullying situations. Methodology: Qualitative and exploratory study developed in a Brazilian school, in the light of the social cognitive theory. Twenty students aged between 13 and 18 years participated. Data were collected through semi-structured interviews and focus groups. Thematic analysis was applied to the data. Results: The prevalence rate of students who observed bullying was 64%. Participants have good knowledge about bullying, assess aggressive behavior as negative or harmful, but this understanding does not translate into a sense of self-efficacy and actions to help victims. A thematic category was built – Taking action, reinforcing and feeling – “What was also motivating the aggressor to do this is the audience”. Conclusion: The students’ experience is marked by individual, school and contextual issues. Implications for primary health care are spelled out. Keywords: bullying; social theory; school health; behavior; attitudes Resumen Marco contextual: El acoso escolar (bullying) es un fenómeno mundial. Los observadores son fundamentales para comprender el fenómeno y desarrollar acciones de prevención. Objetivo: Conocer la experiencia de los estudiantes identificados como testigos de situaciones de acoso escolar. Metodología: Estudio cualitativo y exploratorio desarrollado en una escuela brasileña, a partir de la teoría social cognitiva. Participaron 20 estudiantes con edades comprendidas entre los 13 y los 18 años. Los datos se recopilaron mediante entrevistas semiestructuradas y grupos de discusión. Se aplicó el análisis temático a los datos. Resultados: La tasa de prevalencia de los estudiantes que observaron el acoso escolar fue del 64%. Los participantes tienen buenos conocimientos sobre el acoso escolar, evalúan el comportamiento agresivo como negativo o perjudicial, pero esa comprensión no se traduce en autoeficacia y acciones para ayudar a las víctimas. Se construyó una categoría temática – Toma de actitud, refuerzo y sentimientos – “Lo que motivaba al acosador era el público”. Conclusión: La experiencia de los estudiantes está marcada por cuestiones individuales, escolares y contextuales. Se enuncian las implicaciones para la atención primaria de la salud. Palabras clave: acoso escolar; teoría social; salud escolar; conducta; actitudes

Como citar este artigo: Romualdo, C., Oliveira, W. A., Silva, J. L., Carlos, D. M., Fernández, J. E., Carvalho, M. G., & Silva, M. A. (2021). Vivências de estudantes como espetadores de situações de bullying. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20144. https://doi.org/10.12707/RV20144

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20144 DOI: 10.12707/RV20144

pp. 1 - 8

Romualdo, C. et al.

Introdução O Bullying é um fenómeno de projeção mundial que ocorre, sobretudo, no ambiente escolar. Trata-se de um tipo de violência intencional que acontece de forma constante entre estudantes e numa relação de desequilíbrio de poder (Oliveira et al., 2020). Os protagonistas deste tipo de situações incluem vítimas, agressores, vítimas-agressores e observadores. Como estudantes, todos podem sofrer as suas consequências deletérias: vítimas podem apresentar problemas comportamentais ou psicossomáticos; agressores podem envolver-se em comportamentos antissociais; observadores podem apresentar problemas de adaptação social ou sentimento de insegurança na escola (Thompson-Ochoa & Hodgdon, 2019). Como um tipo de violência, o bullying envolve não apenas vítimas (estudantes agredidos) e agressores (praticantes da agressão), pois a maioria dos alunos presencia situações de agressão de tal tipo. Esse testemunho ocorre em 80%-85% dos casos (Obermann, 2013). Com efeito, o inquérito epidemiológico intitulado Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) incluiu o bullying entre os seus módulos de investigação nas edições de 2009, 2012 e 2015. Numa série histórica, a pesquisa revelou o aumento e manutenção das taxas de prevalência do fenómeno no contexto nacional. A edição de 2015 evidenciou que de 102.301 estudantes de 3.040 escolas (dentre públicas e privadas), 7,4% disseram ter sofrido bullying, e 19,8% disseram tê-lo infligido em colegas (Mello et al., 2017). São Paulo foi o estado com percentual mais elevado de ocorrências. Contudo, observe-se que a PeNSE não incluiu o papel de discentes que observam situações de intimidação sistemática nas escolas. Isso também ocorre na produção do conhecimento, pois as pesquisas ainda focalizam com maior significância as vítimas e, em alguma medida, os agressores ou o papel do professor (Romualdo et al., 2019). Neste sentido, é consenso na literatura científica que defender a vítima diminui os índices de intimidação sistemática nas escolas, enquanto o efeito de reforçar o comportamento dos agressores os aumenta. Este aspeto sugere que os observadores são centrais na compreensão do fenómeno e no desenvolvimento de ações contrárias (Romualdo et al., 2019). Outrossim, evidencias demonstram que os comportamentos dos observadores influenciam a dinâmica do fenómeno no contexto escolar. A redução da ocorrência de bullying e das suas consequências estão associados aos comportamentos de defesa e de ajuda às vítimas por parte dos observadores (Romualdo et al., 2019). Assim, salienta-se a necessidade de se conhecer a vivência destes estudantes, sendo que se entende a vivência como a reunião de afetos e sentidos que modelam a compreensão sobre determinado fenómeno e os comportamentos-resposta ao mesmo. Neste sentido, este estudo tem como objetivo conhecer a vivência dos estudantes identificados como observadores (testemunhas) de situações de bullying de uma escola particular.

Enquadramento Quando se analisa a experiência dos estudantes que observam as situações de bullying na escola, dois constructos postulados pela teoria social cognitiva são relevantes para compreender a intervenção ou não intervenção diante das agressões presenciadas: a autoeficácia e a autorregulação. A

autoeficácia é definida como a capacidade de a pessoa agir diante de determinada situação, pois ela acredita que é capaz de resolver o problema ou minimizá-lo. Ela apresenta quatro níveis de compreensão: o nível das experiências de domínio ou controle de si; o nível das experiências vicárias ou de observação do comportamento dos outros; o nível da persuasão verbal (capacidade de influenciar os outros) e o nível dos estados somáticos/afetivos relacionados com a inferência das pessoas sobre as suas capacidades, a sua força e a sua vulnerabilidade numa circunstância de fracasso (Iaochite, 2017). Já a autorregulação presume comportamentos sociais positivos, sendo constituída por três subprocessos: automonitorização — ou seja, a auto-observação de padrões comportamentais; julgamento — isto é, a avaliação do comportamento de alguém em relação a objetivos ou normas sociais; e autorreação — baseada nos incentivos tangíveis ou intangíveis, estabelecidos como recompensa para se alcançarem certos objetivos (Azzi & Polydoro, 2017). As consequências para a saúde e o desenvolvimento dos estudantes relatados em muitos estudos, bem como os altos índices de bullying nas escolas, tornaram-se num problema de saúde pública global. Neste sentido, problemas psicossomáticos ou de saúde mental estão relacionados com o envolvimento dos estudantes em situações de bullying (Thompson-Ochoa & Hodgdon, 2019). O campo da enfermagem, por meio de equipas multidisciplinares ou da atenção primária à saúde, pode auxiliar em programas de prevenção ao bullying (Evgin & Bayat, 2020). Já foram sintetizados modelos teórico-conceiptuais sobre como enfermeiros/as podem auxiliar os estudantes. Este modelo pressupõe um trabalho de diagnóstico dos diferentes estudantes envolvidos nas situações de bullying, seguido por ações de formação de habilidades sociais ou resolução de problemas (Evgin & Bayat, 2020). No que diz respeito aos comportamentos de promoção da saúde, conceptualmente definidos como um padrão multidimensional de comportamentos e perceções autoiniciadas que servem para manter ou melhorar o nível de bem-estar e autorrealização, intervenções com os estudantes observadores podem representar uma diminuição da ocorrência de bullying nas escolas e melhorar o clima escolar percebido.

Questões de investigação O que estudantes observadores pensam das situações de bullying que testemunharam? Que comportamentos e sentimentos são referidos por estudantes observadores ante uma situação testemunhada? Como se comportam alunos e alunas, distintamente, em situações de bullying que testemunham?

Metodologia Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, descritivo e exploratório. A pesquisa foi realizada numa escola privada de um município de médio porte que compõe uma região administrativa do nordeste do estado de São Paulo, Brasil. A escola foi selecionada por conveniência, estratégia adequada e utilizada como base para gerar hipóteses e insights em pesquisas qualitativas. O contexto das intuições privadas constituiu-se num cenário de difícil acesso para pesquisas, sendo o bullying um tema ainda pouco investigado, o que confere importância para a sua compreensão.

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Romualdo, C. et al.

O grupo de participantes incluiu alunos matriculados no 9º Ano do Ensino Fundamental (Elementary School) e nas 1ª, 2ª e 3ª Série do Ensino Médio (High School). Estes períodos escolares foram selecionados para contemplar o momento de transição escolar entre ensino fundamental e ensino médio, pois a reformulação das séries escolares é recente no contexto brasileiro e anteriormente os anos do 9º Ano do Ensino Fundamental estariam, via de regra, na 1ª Série do Ensino Médio. Na etapa de diagnóstico das situações de bullying na escola, 78 estudantes eram elegíveis para participar no estudo e 62 responderam ao questionário de diagnóstico (seis faltaram no dia de colheita de dados e 10 não aderiram ao estudo). Dos respondentes, 64% (n = 40) foram qualificados como observadores de situações de bullying na escola. Deste grupo, para operacionalizar a pesquisa qualitativa, os estudantes foram convidados para entrevistas individuais semiestruturadas e, posteriormente, realizaram-se as sessões de grupo focal. Vinte estudantes foram incluídos na etapa qualitativa, sendo que a definição do número final de estudantes participantes seguiu o critério da saturação na etapa das entrevistas. Deste grupo, 11 eram meninos (55%) e nove meninas (45%) com idade média de 15,4 anos. Estes estudantes também eram do no 9º Ano do Ensino Fundamental (Elementary School) e nas 1ª, 2ª e 3ª Série do Ensino Médio (High School). Os dados da pesquisa derivam de informações colhidas entre abril e maio de 2019. A colheita seguiu uma abordagem multimétodo, ou seja, recorreu a estratégias diferentes num mesmo estudo qualitativo metodologicamente estruturado (Carter et al., 2014). A primeira estratégia de colheita usada foi a aplicação coletiva do questionário para identificar estudantes que observaram situações de bullying – este instrumento foi útil para estimar dados de prevalência. O tempo médio da aplicação dos questionários foi de 25 minutos. Com base nas informações colhidas através dos questionários, foram entrevistados e participaram nos grupos focais alunos de ambos os sexos, identificados como testemunhas de situações de bullying, o que cumpriu com os objetivos de pesquisa. As entrevistas foram conduzidas individualmente e seguiram um roteiro que continha perguntas como: “Você já presenciou alguns dos seus colegas ser ameaçado, maltratado, humilhado, excluído ou agredido na escola?”; “Por favor, relate-me tudo que você se lembra dessa situação”. As entrevistas foram realizadas num espaço físico previamente preparado e foram gravadas para posterior transcrição. Os estudantes foram informados sobre os interesses/motivos/objetivos do pesquisador e sobre a sua condição de estudante de um curso de doutoramento em saúde pública. Em seguida foram organizadas as sessões de grupo focal, as quais foram realizadas numa sala de aula onde as carteiras tradicionais deram lugar a almofadas coloridas e individuais, dispostas em círculo. A intenção foi proporcionar conforto, interação e envolvimento dos participantes com o pesquisador, e vice-versa. A adequação do ambiente físico foi elemento preponderante para obter resultados pretendidos. Foram desenvolvidas quatro sessões, sendo duas com meninas e duas com meninos. A separação por género objetivou contemplar nuances e diferenças entre meninos e meninas relacionadas com as vivências como observadores de bullying na escola. O tempo médio de duração das sessões foi de 77 minutos. A condução das mesmas contou com auxílio de um observador, além do investigador, que registou notas de campo sobre o de-

senvolvimento das discussões durante o grupo de focal. Este observador possuía título de doutor, conhecimento sobre a técnica aplicada e sobre o fenómeno investigado. As sessões foram registadas em áudio (com gravador digital) para posterior transcrição completa. As discussões foram mediadas por questões, como por exemplo, “por que colegas da escola praticam esse tipo de violência?”, imagens, histórias sobre vivências de bullying e vinhetas com notícias sobre a ocorrência do fenómeno nas escolas. O desenvolvimento da pesquisa e das análises embasou-se na teoria social cognitiva de Albert Bandura (Bandura & Azzi, 2017). Além disso, a leitura analítica dos dados seguiu a análise temática proposta por Clarke et al. (2019) tendo sido aplicados os seguintes passos: familiarização com os dados; conceção de códigos iniciais; procura por temas; revisão de temas; definição e nomeação de temas; e divulgação dos resultados. A partir da análise dos dados foi construída a categoria temática intitulada: Tomada de atitude, reforço e sentimentos – “O que motivava o agressor era a plateia”. Com a finalidade de aprimorar o presente manuscrito na sua descrição e métodos analíticos, visando a sua confiabilidade, utilizaram-se os critérios e diretrizes da checklist Consolidated Criteria For Reporting Qualitative Research (COREQ). O desenvolvimento deste estudo também seguiu as recomendações da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da EERP-USP (Parecer nº 124/2018). Também foi firmada autorização para desenvolver o estudo na escola selecionada. Termos de consentimento e assentimento também foram colhidos junto dos participantes e dos seus encarregados (quando menores de 18 anos).

Resultados A taxa de prevalência de estudantes observadores de bullying, revelada na primeira etapa do estudo, teve um número expressivo, pois 64% observaram muitas situações de bullying. Verificou-se que o tipo de violência mais testemunhado (57 referências) foi escárnio ou humilhação. O uso de nomes ofensivos teve 54 referências. A calúnia/ difamação ou a exclusão do grupo foram recorrentes (45 ocorrências). Houve casos de estrago propositado de objetos pessoais da vítima (44 referências), bem como de causar mágoa propositadamente (42 ocorrências). Apalpar um aluno sem a sua vontade foi o comportamento menos observado (somente 6 ocorrências). Ser agredido fisicamente e ser roubado foram outros comportamentos poucos verificados (18 e 17 ocorrências apenas). Entre as ações mais referidas, os discentes que informaram ter feito alguma coisa mencionaram ter ajudado a vítima a intimidar o agressor ou a bater neste. Três estudantes disseram que conversaram com a vítima e a aconselharam a falar com alguém. Em situações em que a violência sofrida era exclusão grupal, o aluno tentou incluir a vítima no seu grupo. A partir da análise dos dados colhidos nas entrevistas e sessões de grupo focal foi construída a categoria temática intitulada: Tomada de atitude, reforço e sentimentos – “O que motivava o agressor era a plateia”. Assim sendo, as atitudes, os comportamentos e os sentimentos expressos pelos participantes deste estudo revelam o papel da plateia (grupo de observadores) na manutenção e interrupção das situações de bullying nas escolas. De

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início, as alunas entendem coletivamente que, quando testemunham tal situação, têm de interferir ou interromper a agressão. Já os meninos analisaram que uma pessoa que pratica bullying consegue destaque no grupo porque tem apoio, porque conquista uma plateia. Os excertos a seguir apontam esses entendimentos. “Tem que segurar na mão da pessoa e falar: Ó, estou com você. Tá comigo, não interessa, dá um chega pra lá com a pessoa que está fazendo” (Bruna, grupo focal). “O que estava motivando, também, o agressor a fazer é essa plateia. Se não tivesse a plateia, tipo, ninguém apoiando ele, ele talvez não estaria fazendo isso” (Gabriel, grupo focal). Por outro lado, embora os estudantes avaliem as situações de bullying como negativas ou prejudiciais às vítimas, nem sempre esse entendimento favorece o surgimento de ações de defesa ou ajuda, mas ao contrário ocorre reforço aos comportamentos dos agressores. Os meninos viam e começam a falar. Você começa a rir, mas no momento você nem dá bola, mas aí, depois que você está em casa, que você para, que você põe a mão na consciência, que aí você vai pensar (Theo, entrevista). Os participantes do estudo também revelaram ações adotadas ante o testemunho de situações de bullying. Com efeito, o testemunho era um foco do estudo — o de identificar o que faziam os estudantes observadores. Por isso, o tema foi explorado nas entrevistas e sessões de grupo focal. A atitude tomada com mais expressividade em relação à vítima foi a de conversar, sobretudo com a manifestação de pedidos para desconsiderar as agressões. Também foram incluídos outros colegas para inibir a exclusão de discentes vitimizados. Nos grupos focais, especificamente, a tomada de atitude foi ampliada. Alunas e alunos ponderaram que a intervenção deveria ser realizada junto aos agressores. Outra atitude adotada pelos participantes foi procurar a ajuda de algum adulto, como se pode depreender pelo excerto abaixo. Ou, às vezes, no caso que você tinha falado, tipo assim, se ela tem a mesma idade que a menina, se elas forem tentar ajudar, ele vai gritar com elas também. Então acho mais coerente elas chamarem um adulto ou alguém que esteja superior a ele, né? Para corrigir. (Bianca, grupo focal, maio 2019) Contudo, vale destacar que, segundo os estudantes participantes, as atitudes de ajuda (conversar com as vítimas, agir junto aos agressores ou chamar um adulto) só ocorrem se houver relacionamento harmonioso com as vítimas. Se as interações forem guiadas pela amistosidade, então o relacionamento prévio ou as relações de amizade podem encorajar os observadores a agir. Essa possibilidade explicita-se na fala de uma aluna: “Porque, tipo, eu não vou sair dando conselho para uma pessoa que eu não tenho muita intimidade” (Amora, grupo focal).

Por outro lado, as referências limitadas à tomada de atitudes foram acompanhadas por empatia, respeito, solidariedade e tolerância: aspetos passíveis de suscitar uma ação positiva em ocorrências de bullying. Às vezes, eu fico me colocando no lugar da pessoa. Eu fico pensando se aquilo lá fosse comigo o que eu deveria fazer pra, tipo, tem pessoa que não consegue se ofender, aí é meio difícil, aí a pessoa só fica escutando, escutando, escutando, levando, e aí não tem como. (Guilherme, entrevista) Contudo, os comportamentos de ajuda são evitados, principalmente, pelo medo do estigma de ser visto como “noveleiro” ou mesmo de se tornarem vítimas de bullying e pela falta do senso de autoeficácia. Esses aspectos são os que mais se apresentam como barreira à ajuda ou defesa de vítimas. Acho que, se for parar para pensar no lado disso, se eu fizer isso, pode sobrar para mim, pode ser que aconteça, tipo, a pessoa começa a me zoar. Só que isso é muito errado, se você ver que está acontecendo, se você consegue enxergar que, às vezes, não dá para ver, você deveria intervir, deveria falar, deveria mostrar que está completamente errado aquilo, que a pessoa está ficando chateada. Só que é difícil, porque às vezes é mais gente a favor da brincadeirinha do que só você. (Carol, grupo focal) Eu me sinto impotente por não poder ajudar ou não poder fazer alguma coisa, porque muitas vezes não adianta conversar com a pessoa, falar que ela está errada, falar que é bullying ou qualquer coisa do tipo. E, como eu não sei como agir, eu quero ajudar e não sei como e fico me sentindo impotente. (Bianca, entrevista) No que se refere à falta de autoeficácia, os estudantes participantes ainda manifestaram sentimentos de apatia, de falta de ação e até de perceção da agressão perante as situações. A apatia — a falta de motivação para ajudar, para avaliar as agressões testemunhadas como negativas e mesmo não saber o que sentir — pode ser percebida no excerto de relato a seguir. Eu acho que não tem muito o que fazer, não. Sei lá, velho, vai da cabeça da pessoa [agressor], que ele tem que perceber isso, que o que ele está fazendo não é certo. . . . Não contei para ninguém [que essas coisas acontecem]. Eu prefiro ficar quieto. (Guilherme, entrevista) A Figura 1 sintetiza os dados sobre os níveis individual, escolar e contextual da vivência dos estudantes diante das situações de bullying e que facilitam ou dificultam a tomada de atitude. A síntese considerou os dados empíricos colhidos nas entrevistas e nas sessões de grupo focal, bem como aspetos da teoria social cognitiva úteis à compreensão dos dados empíricos.

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Figura 1 Facilitadores ou dificultadores da tomada de atitude

Discussão Este estudo objetivou conhecer a vivência de estudantes de uma escola particular, identificados como observadores (testemunhas) de situações de bullying. Revelou-se que os estudantes possuem bom conhecimento sobre o bullying, avaliam o comportamento agressivo como negativo ou prejudicial, mas esse entendimento não se converte em ações de ajuda ou defesa das vítimas. Foi significativo o número de estudantes que referiram já ter testemunhado bullying na escola privada. A vivência dos estudantes diante do bullying testemunhado é assinalada por questões individuais, como sentimentos de medo, empatia ou apatia, assim como por falta de crenças de autoregulação e autoeficácia. Também foram assinaladas questões escolares como a negligência ou minimização institucional diante das agressões, aspeto que é reforçado pelo nível contextual, pois comunidades tolerantes à violência foram percebidas pelos participantes como as mais propícias para a ocorrência do bullying. O papel dos observadores e da plateia, assinalado pelos participantes, permite reconhecer a prática de bullying no contexto da escola que foi lócus de estudo. Sobre o alto número de estudantes que observaram as situações de bullying, tal constatação condiz com resultados de outros estudos, cujos dados indicam que quase 85% dos alunos observam (Obermann, 2013). Eis, então, a importância deste grupo para compreender o problema e para projetos de intervenção. Isto é agravado quando se percebe que, muitas vezes, a maioria dos estudantes se posiciona contra agressões por bullying, alguns indicam o desejo de ajudar ou alguma intenção de apoiar as vítimas, mas nem sempre esse comportamento é traduzido em ajuda

real (Zequinão et al., 2016). Nos dados, notou-se ainda que a chamada plateia pode tanto reforçar o comportamento dos agressores — ou seja, revelar uma certa curiosidade ou expressar comportamentos de reforço, como risadas ou aplausos — quanto ser um elemento usado para enfrentar o problema. São dois potenciais colocados nos grupos de observadores e que são assinalados pela literatura específica como possíveis de ocorrer quando se analisa o fenómeno pela lógica dos observadores (Obermann, 2013). A ajuda e a defesa, especificamente, são acompanhadas de sentimentos de medo; além disso, sobressaem-se a indiferença ou o sentimento de falta de capacidade para agir. Neste sentido, em primeiro lugar, os participantes do estudo revelaram ações adotadas ante o testemunho de situações de bullying. Ficou destacada a procura de ajuda dos adultos, o que revela o sentimento de ineficácia da ação direta dos observadores, sobretudo quando os agressores são fisicamente maiores ou discentes de séries mais avançadas. Mas chamar um adulto para intervir ou estar ciente do facto é a atitude positiva, porque implica a presença de autoridade escolar na resolução de conflitos e problemas entre escolares. Ao mesmo tempo, convém que os estudantes percebam o apoio de professores e outros adultos, pois é essa a perceção que se associa à repetitividade de comportamentos de ajuda a vítimas ou de comportamentos indiferentes a bullying que reduzem significativamente a probabilidade de ajudar/defender (Choi & Cho, 2013). Por outro lado, foi documentado neste estudo pouco movimento de ajuda entre os participantes e a menção recorrente à ideia de necessidade de uma proximidade

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com vítimas para empreender ações nessa direção. As testemunhas de situações de bullying ignoram com mais facilidade tais situações quando não há vínculo emocional com a vítima (Romualdo et al., 2019). Outro estudo já verificou que os observadores são mais propensos a defender/ajudar quando têm relações próximas com a vítima (Pöyhönen et al., 2012). Inversamente, são menos propensos a intervir quando são amigos ou têm relações de afeto com agressores (Pöyhönen et al., 2012). Nestes casos, também é comum não se manifestarem discursos de empatia e ocorrer um aumento da crença na falta de poder para intervir nas agressões presenciadas. Com isso, têm-se condições favoráveis à observação passiva; ou seja, favoráveis à ocorrência e frequência de intimidação sistemática de modo a ser normatizada no contexto escolar (Romualdo et al., 2019). Com efeito, a necessidade de ser empático permeia a fala de alguns estudantes participantes. A empatia é um construto cognitivo e afetivo que, segundo outros estudos, quando presente nos observadores, é capaz de levar a um comportamento mais favorável à ajuda ou defesa das vítimas e menos favorável ao apoio aos agressores ou à apatia ante situações presenciadas (Choi & Cho, 2013). Além disso, sabe-se que discentes com níveis elevados de empatia são mais propensos a apresentar comportamentos positivos em relação às vítimas quando comparados aos poucos empáticos (Zequinão et al., 2016). Neste sentido, programas de intervenção com foco no desenvolvimento da empatia têm sido desenvolvidos em países da Europa, onde já se percebe o aumento das responsabilidades dos alunos e diminuição de comportamentos agressivos nas escolas (Obermann, 2013; Salmivalli, 2014). Este movimento pode ser explicado pela teoria social cognitiva que explora os determinantes principais para as pautas de comportamento das pessoas. No caso de bullying, para que os estudantes observadores atuem em prol das vítimas, precisam acreditar que as suas ações produzirão efeito positivo nelas. Esta é uma premissa inicial a ser considerada para ajuda ou defesa, ou seja, a de aliviar ou produzir efeito positivo na experiência das vítimas na escola (Pöyhönen et al., 2012). Assim, não está em jogo apenas interromper as agressões, mas ainda aumentar o bem-estar e a satisfação das vítimas na escola. Esta perspetiva introduz a necessidade de serem trabalhados em intervenções antibullying aspetos de valores humanos e a tolerância à diversidade, pois tais conteúdos podem abordar essa dimensão referente à melhora das experiências dos vitimizados. A omissão e a passividade versus a atividade perante situações de bullying colocam os alunos na condição de ter comportamentos negativos em tais situações. Este comportamento negativo do observador é entendido como favorável, em alguma medida, às ações dos agressores (Evans et al., 2019). Além disso, segundo a literatura específica, engajar-se em comportamentos de ajuda ou defesa de vítimas pode provocar efeitos positivos nos estudantes observadores (Romualdo et al., 2019). Ao adotarem estes comportamentos, tendem a aumentar o otimismo quanto ao futuro e à autoestima, podem até melhorar o desempenho académico (Evans et al., 2019). Estes impactos positivos são conhecidos como sintomas de internalização que os fazem intervir em situações de bullying, seja chamando um adulto para intervir ou até intervindo diretamente junto das vítimas ou agressores (Evans et al., 2019). Entretanto, muitas vezes, quem vê a situação de bullying

na escola não faz nada por conta de medos, sentimento manifesto que indica problemas de autorregulação entre os participantes da pesquisa. Especificamente, as pessoas são motivadas a obter resultados favoráveis e evitar desfechos desfavoráveis mediante os seus comportamentos. Assim, analisar o resultado esperado pode aumentar a hipótese de um determinado comportamento se manter ou ser abandonado (Azzi & Polydoro, 2017). É a expectativa de resultado que fornece reforço, impulsiona ou inibe comportamentos; no caso dos observadores, é a avaliação da repercussão dos seus comportamentos que determina se ocorrerá alguma intervenção na situação presenciada. Este problema de autorregulação culmina na falta de autoeficácia, o que, entre os estudantes participantes, pode ser expresso pela falta de segurança para ajudar: podem não saber o que fazer ou não se sentirem capazes de ajudar ou defender as vítimas, não verem solução para o problema nem resultado prático na ajuda que podem oferecer. Segundo Bandura e Azzi (2017), o senso de autoeficácia aumenta com as experiências positivas da pessoa; exemplos de aumento ocorrem quando se ajuda alguém e há resultado positivo, as experiências negativas diminuem, ou então quando os discentes vislumbram que podem agravar o caso das vítimas ou se tornarem também vitimizados. Dentre as características da autoeficácia, estão: a crença de poder resolver problemas se houver esforço suficiente; a sensação de que é fácil manter ou realizar os objetivos pessoais; a confiança de que os eventos inesperados ou imprevistos serão superados; e a confiança nas próprias habilidades para enfrentar situações limite (Azzi & Polydoro, 2017; Iaochite, 2017). Com efeito, a autoeficácia tem sido discutida na perspetiva de orientação para aprendizagem. Tal orientação tem nexos com as cognições que motivam o desenvolvimento da autoconfiança não como resultado final de uma experiência, e sim como aspeto que compõe habilidades e conhecimentos necessários a certas situações (Bandura & Azzi, 2017). Nesta perspetiva, pessoas que atuam de tal forma procuram ativamente desafios e oportunidades de aprender e estão abertas à aquisição de novas habilidades e novos conhecimentos aplicáveis em situações similares no futuro. No caso dos estudantes participantes deste estudo, observa-se que não percebem a resolução bem-sucedida em situações anteriores de bullying (falta domínio da experiência); não identificam outros colegas exitosos na defesa ou ajuda às vítimas (experiência vicária deficiente); não há incentivo social para ser pró-vítima (falta persuasão social); e os sentimentos são mais negativos que positivos, marcados pelo medo (Azzi & Polydoro, 2017; Iaochite, 2017; Bandura & Azzi, 2017). Assim sendo, quando há desenvolvimento do senso de autoeficácia, maior capacidade de autorregulação e um aumento das responsabilidades dos escolares observadores de situações de bullying, pode-se inferir que comportamentos de promoção da saúde são estimulados. Autoeficácia, capacidade de autorregulação e auto responsabilidade são considerados determinantes individuais para hábitos de promoção da saúde. É significativo que o presente estudo também tenha incluído nas suas discussões essas variáveis para compreender a vivência dos estudantes que testemunham situações de bullying na escola, um grave problema de saúde pública. Intervenções devem ser consideradas no campo da saúde para manter ou aprimorar comportamentos de promoção da saúde destes estudantes, pois esses comportamentos são capazes de melhorar a qualidade de vida, a experiência na escola e

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diminuir a ocorrência do fenómeno nas escolas. Os resultados deste estudo apresentaram limitações. O número de participantes limitou o volume e a diversidade das informações e amostras; dados mais horizontais (alunos de mais de uma escola, de escolas públicas, por exemplo) poderiam gerar outras categorias/temas importantes para a discussão. A abordagem qualitativa limita a generalização dos resultados da pesquisa. Como estes derivam de uma escola privada, não se pode dizer que sejam válidos para mais de uma escola privada ou para escolas públicas. O uso de entrevistas semiestruturadas na colheita de dados também pode representar um viés de memória, pois as situações de bullying relatadas foram resgatadas do passado.

Conclusão Os resultados deste estudo contribuem para uma compreensão da vivência de estudantes que observam bullying na escola. Poucos estudos no Brasil incluíram este grupo de estudantes nas análises sobre o fenómeno. Também foi possível abarcar a experiência em escolas privadas, aspeto inovador, pois a maioria dos estudos emergem da realidade de escolas públicas. A conjugação de entrevistas e grupos focais na colheita de dados é outro aspeto relevante a ser mencionado. A vivência dos observadores de situações de bullying é marcada por aspetos individuais, escolares e contextuais. Os participantes manifestaram intenção de ajudar as vítimas, mas falta suporte dos professores e institucional para que a compreensão de que o bullying é algo negativo se transforme em ações pró-vítimas. Estes dados apontam para implicações no plano do planeamento de intervenções que pode incluir equipas de saúde e enfermeiros da atenção primária. Assim, deve-se considerar a alteração da abordagem individual, focada nas vítimas ou agressores no combate ao bullying, passando a incluir também os observadores. As equipas de saúde e de enfermagem podem contribuir para o diagnóstico dos diferentes estudantes envolvidos nas situações de bullying e na implantação de ações para o desenvolvimento de habilidades sociais ou resolução de problemas. Profissionais da saúde ainda podem ajudar os adolescentes a desenvolverem relações mais saudáveis e a cuidarem da própria saúde, dentro da lógica da promoção. Outros estudos podem investigar a experiência de observadores de situações de bullying em outros contextos, além de incluírem outros informantes como professores ou pais/responsáveis. Contribuição de autores Conceptualização: Romualdo, C., Silva, M. A. Tratamento de dados: Romualdo, C., Oliveira, W. A., Silva, J. L., Carlos, D. M., Fernández, J. E., Carvalho, M. G., Silva, M. A. Análise formal: Romualdo, C., Oliveira, W. A., Silva, J. L., Carlos, D. M., Fernández, J. E., Carvalho, M. G., Silva, M. A. Supervisão: Silva, M. A. Redação - rascunho original: Romualdo, C., Oliveira, W. A., Silva, M. A. Redação - análise e edição: Romualdo, C., Oliveira, W. A., Silva, J. L., Carlos, D. M., Fernández, J. E., Carvalho, M. G., Silva, M. A.

Referências bibliográficas Azzi, R. G., & Polydoro, S. A. 2017. Apontamentos preliminares: A autorregulação na Teoria Social Cognitiva. In S. Polydoro (Org.), Promoção da autorregulação da aprendizagem: Contribuições da Teoria Social Cognitiva (pp. 11-18). Letra 1. Bandura, A., & Azzi, R. G. (2017). Teoria Social Cognitiva: Diversos enfoques. Mercado de Letras. Carter, N., Bryant-Lukosius, D., DiCenso, A., Blythe, J., & Neville, A. J. (2014). The use of triangulation in qualitative research. Oncology Nursing Forum, 41(5), 545-547. http://doi.org/10.1188/14. ONF.545-547 Clarke, V., Braun, V., & Hayfield, N. (2019). Análise temática. In J. A. Smith (Ed.), Psicologia qualitativa: Um guia prático para métodos de pesquisa (pp. 295-327). Vozes. Choi, S., & Cho, Y. I. (2013). Influence of psychological and social factors on bystanders’ roles in school bullying among Korean-American students in the United States. School Psychology International, 34(1), 67-81. https://doi.org/10.1177/0143034311430406 Evans, C. B., Smokowski, P. R., Rose, R. A., Mercado, M. C., & Marshall, K. J. (2019). Cumulative bullying experiences, adolescent behavioral and mental health, and academic achievement: An integrative model of perpetration, victimization, and bystander behavior. Journal of Child and Family Studies, 28(9), 2415-2428. https://doi.org/10.1007/s10826-018-1078-4 Evgin, D., & Bayat, M. (2020). The effect of behavioral system model based nursing intervention on adolescent bullying. Florence Nightingale Journal of Nursing, 28(1), 71-82. https://doi.org/10.5152/ FNJN.2020.18061 Iaochite, R. T. (2017). Crenças de autoeficácia: Considerações teóricas. In R. T. Iaochite & R. G. Azzi (Eds.), Autoeficácia em contextos de saúde, educação e política (pp. 13-28). Letra 1. Mello, F. C., Silva, J. L., Oliveira, W. A., Prado, R. R., Malta, D. C., & Silva, M. A. (2017). The practice of bullying among Brazilian schoolchildren and associated factors, National School Health Survey 2015. Ciência & Saúde Coletiva, 22(9), 2939-2948. https:// doi.org/10.1590/1413-81232017229.12762017 Obermann, M-L. (2013). Temporal aspects of moral disengagement in school bullying: Crystallization or escalation? Journal of School Violence, 12(2), 193-210. http://doi.org/10.1080/15388220.2013.766133 Oliveira, W. A, Silva, J. L., Fernandez, J. E. R., Santos, M. A., Caravita, S. C., & Silva, M. A. (2020). Family interactions and the involvement of adolescents in bullying situations from a bioecological perspective. Estudos de Psicologia, 37, e180094. https:// doi.org/10.1590/1982-0275202037e180094 Pöyhönen, V., Juvonen, J., & Salmivalli, C. (2012). Standing up for the victim, siding with the bully or standing by? Bystander responses in bullying situations. Social Development, 21(4), 722-741. https:// doi.org/10.1111/j.1467-9507.2012.00662.x Romualdo, C., Oliveira, W. A., Silva, J. L., Jiménez, O. E., & Silva, M. A. (2019). Papeles, características y consecuencias del acoso escolar entre estudiantes observadores: Una revisión integradora de la literatura. Salud & Sociedad, 10(1), 66-78. https://doi. org/10.22199/S07187475.2019.0001.00005 Salmivalli, C. (2014). Participant roles in bullying: How can peer bystanders be utilized in interventions? Theory Into Practice, 53(4), 286-292. https://doi.org/10.1080/00405841.2014.947222 Thompson-Ochoa, D., & Hodgdon, P. (2019). The impact of bullying and victimization among deaf students in residential schools and distressful behaviors of deaf students. International Journal of Psychology and Counselling, 11(5), 39-45. https://doi.org/10.5897/ IJPC2019.0566 Zequinão, M. A., Medeiros, P., Pereira, B., & Cardoso, F. L. (2016). Association between spectator and other roles in school bullying. Journal of Human Growth and Development, 26(3), 352-359. https://doi.org/10.7322/jhgd.122819

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA

Movimentos de profissionalização histórica: a relação entre as catástrofes sociais e a enfermagem moderna

Historical professionalization movements: the relationship between social disasters and modern nursing Movimientos de profesionalización histórica: la relación entre las catástrofes sociales y la enfermería moderna Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos 1, 2 https://orcid.org/0000-0001-7409-1011 Isabel Cristina Mascarenhas Rabiais 3 https://orcid.org/0000-0002-8342-1171 José Joaquim Penedos Amendoeira 4 https://orcid.org/0000-0002-4464-8517 Amélia Simões Figueiredo 2 https://orcid.org/0000-0003-2908-4052 Sílvia Maria Alves Caldeira Berenguer 2 https://orcid.org/0000-0002-9804-2297 Maria Cristina Queiroz Vaz Pereira 5 https://orcid.org/0000-0002-5715-8883 Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal

Universidade Católica Portuguesa, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Lisboa, Portugal

Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Lisboa, Portugal

Instituto Politécnico de Santarém, Escola Superior de Saúde, Santarém, Portugal

Politécnico de Leiria, Escola Superior de

Saúde, Leiria, Portugal

Autor de correspondência Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos E-mail: paulofigueiredosantos@gmail.com

Recebido: 23.08.20 Aceite: 09.02.21

Resumo Contexto: É em contexto de catástrofes sociais que a afirmação socioprofissional do enfermeiro se constitui uma referência. Objetivo: Dimensionar a relação entre as catástrofes sociais e a relevância do trabalho realizado por determinadas enfermeiras, no final do século XIX, com contributo para a construção/evolução da enfermagem enquanto profissão. Metodologia: Embora as opções metodológicas na validação do caráter científico deste estudo histórico assentem na historiografia, os factos narrados e interpretados foram contextualizados em função da época histórica, permitindo o emergir de novos significados que possibilitem definir no próprio tecido documental, unidades, conjuntos, séries, relações inovadoras. Resultados: Foram várias as enfermeiras que contribuíram para a evolução da enfermagem enquanto ciência. Experienciaram a sua profissão em contextos com um denominador comum: os conflitos armados que se traduziram num cenário de catástrofe social, onde imperava a necessidade de cuidar do Outro. Conclusão: É inegável que os contextos de catástrofes sociais permitiram um campo de atuação que conferiu visibilidade à enfermagem moderna e possibilitou um caminho, traçado no sentido de construir a enfermagem enquanto disciplina. Palavras-chave: história da enfermagem; enfermagem; enfermeiros; ciência; conflitos armados; catástrofes Abstract Background: Nurses’ socio-professional affirmation becomes a reference in contexts of social disasters. Objective: To analyze the relationship between social disasters and the importance of the contribution of some nurses to designing/developing nursing as a profession at the end of the 19th century. Methodology: Although the methodological choices in the validation of the scientific nature of this historical study are based on historiography, the facts narrated and interpreted in this study were contextualized according to the historical period, which allowed the development of new meanings that define unities, totalities, series, and innovative relations within the documentary material itself. Results: Several nurses contributed to the development of nursing as a science. They practiced their profession in contexts with a common denominator: armed conflicts that translated into a scenario of social disaster, where the need to care for others was paramount. Conclusion: Contexts of social disasters unquestionably provided modern nursing with a field of action that brought it visibility and allowed its development as a discipline. Keywords: history of nursing; nursing; nurses; science; armed conflicts; disasters Resumen Contexto: En el contexto de las catástrofes sociales es donde la afirmación socioprofesional del enfermero constituye un referente. Objetivo: Dimensionar la relación entre las catástrofes sociales y la relevancia del trabajo realizado por determinadas enfermeras a finales del siglo XIX, que contribuyeron a la construcción/evolución de la enfermería como profesión. Metodología: Aunque las opciones metodológicas para validar el carácter científico de este estudio histórico se basan en la historiografía, los hechos narrados e interpretados se contextualizaron según el período histórico, lo que permite que surjan nuevos significados que hacen posible definir, en el propio tejido documental, unidades, conjuntos, series, relaciones innovadoras. Resultados: Varias enfermeras contribuyeron a la evolución de la enfermería como ciencia. Vivieron su profesión en contextos con un denominador común, conflictos armados que derivaron en un escenario de catástrofe social, donde primaba la necesidad de cuidar al Otro. Conclusión: Es innegable que los contextos de las catástrofes sociales propiciaron un campo de acción que dio visibilidad a la enfermería moderna y habilitó un camino hacia la construcción de la enfermería como disciplina. Palabras clave: historia de la enfermería; enfermería; enfermeras; ciencia; conflictos armados; catástrofes Como citar este artigo: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M., & Pereira, M. C. (2021). Movimentos de profissionalização histórica: a relação entre as catástrofes sociais e a enfermagem moderna. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20140. https://doi.org/10.12707/RV20140

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Introdução Traçando uma rápida retrospetiva histórica sobre personalidades que fizeram parte da história de enfermagem e da sua afirmação como profissão, pensa-se de imediato na figura de Florence Nightingale e na sua atuação durante a Guerra da Crimeia. No entanto, outras mulheres decididas em revolucionar a saúde foram igualmente decisivas na visibilidade e afirmação da enfermagem enquanto profissão em contextos de catástrofes sociais. Existe uma dispersão do conhecimento nesta área, pelo que se pretende com o presente artigo, evidenciar o contributo de diversas figuras para a afirmação socioprofissional da enfermagem. Por se tratar de um estudo histórico, as referências bibliográficas foram incluídas pela sua pertinência, tendo sido integrado um friso temporal mais abrangente. Adota-se a definição de catástrofe social, definida por Rahman (2019) como qualquer evento coletivo derivado

de atividades humanas de grupo, podendo ser acidental, em que o fator desencadeante é extrínseco à vontade do homem ou pelo contrário, provocada pelo homem (intrínseca) onde se incluem os atentados terroristas e os conflitos armados. Estes eventos têm sido contínuos no relacionamento entre diferentes civilizações (Bowden, 2019). No entanto, no passado, os conflitos armados, pelas suas características físicas, em que os soldados permaneciam em trincheiras lamacentas, severamente malnutridos, aliado à inexistência de antibióticos, aumentava exponencialmente a taxa de mortalidade entre os soldados feridos (Figuras 1 e 2). Por outro lado, a incipiente educação em higiene, a decadência dos cuidados de saúde evidenciados pela falta de recursos, precárias condições de higiene, conforto e cuidado do ambiente, indisciplina das pessoas que prestavam cuidados, assim como, preconceitos masculinos quanto à presença feminina em cenários desta natureza agravavam ainda mais a situação.

Figura 1 Hospital em Scutari, Guerra da Crimeia

Nota. Adaptado de “History’s Badasses: Florence Nightingale”, por Lundin, E. 2021 (https://historythings.com/historys-badasses-florence-nightingale/). Em domínio público.

Figura 2 Guerra Civil Americana, Campo de soldados

Nota. Adaptado de “Winter Encampments - The Long and Frozen Road” (https://www.battlefields.org/learn/articles/winter-encampments) Em domínio público. Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20140 DOI: 10.12707/RV20140

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É nesse contexto, face à necessidade e ao desejo de manter as pessoas saudáveis, como também de proporcionar conforto, cuidado e proteção à pessoa doente, que a Enfermagem Moderna surge. Mulheres como Florence Nightingale, Mary Grant Seacole, Sally Louisa Tompkins, Clarissa Harlowe Barton, entre outras, perante contextos de catástrofes sociais, foram capazes de dar visibilidade à enfermagem, momentos considerados determinantes para a autonomia e desenvolvimento da profissão. As personalidades fortes, a visão e a habilidade prática para a organização destas enfermeiras, revelou-se crucial na assunção dos fundamentos, princípios técnicos, educacionais e da elevada ética que impulsionaram a profissão (Geovanini et al., 2019). Deste modo, trata-se de um estudo no âmbito da corrente da nova história de perfil narrativo/descritivo baseado na pesquisa e análise documental de várias fontes de dados. A questão de pesquisa que se assumiu como ponto de partida do presente estudo foi identificar qual a relação entre as catástrofes sociais e o trabalho realizado por algumas enfermeiras para a construção/evolução da enfermagem enquanto profissão e disciplina. Nesta continuidade, define-se como objetivo dimensionar a relação entre as catástrofes sociais e a relevância do trabalho realizado por determinadas enfermeiras, no final do século XIX, com contributo para a construção/ evolução da enfermagem enquanto profissão e disciplina.

Metodologia Existem na literatura algumas correntes históricas com grande influência na Europa desde o século XIX até aos nossos dias. De entre várias, revemo-nos na Nova História. Esta corrente, lançada por seguidores da Escola dos Annales a partir da década de 1980, dirigida por Jacques Le Goff, é assim designada porque os objetos de estudo mudaram e a história dos grandes homens e das grandes sínteses dá lugar à história dos povos e das mentalidades, é difícil de delimitar uma vez que é rica no seu conteúdo. Partindo do princípio de que toda a atividade humana é considerada história, este autor introduziu uma nova forma de pensar e conceber a história, trabalhando novos objetos, novas abordagens, novas dimensões e novos documentos. Nesta continuidade, consideramos para este estudo um conjunto variado de fontes de informação que integram documentos escritos disponíveis na literatura; acervos museológicos como fotografias e documentos de enfermagem (Pimenta, 2018). A história como ciência encontra-se em permanente construção, exigindo um trabalho que ultrapassa a mera interpretação, significados de textos ou ações históricas, na medida em que a sua interpretação deve possibilitar uma relação circular do todo e das partes. Só assim é possível obter uma interpretação dos dados analisados, o mais próximo da realidade, considerada crucial no quadro conceptual da história e consequentemente, para a história da enfermagem (Costa, 2017). Os factos têm de ser interpretados e contextualizados em função da época histórica em que aconteceram. Interpretar é ir além do que está narrado, é realizar conexões entre pontos comuns vivenciados

em diferentes momentos históricos. As investigações dos factos históricos devem possibilitar o emergir de novos significados que permitam “definir, no próprio tecido documental, unidades, conjuntos, séries, relações” inovadoras (Foucault, 2008, p. 7). Neste estudo, a história possibilitou-nos identificar elementos comuns à evolução da enfermagem: o poder como fator etiológico dos conflitos armados de onde resultaram catástrofes sociais com um número avultado de vítimas, em que a necessidade de cuidar das mesmas permitiu a afirmação socioprofissional da enfermagem como disciplina e identidade. A integração do corpus documental foi realizada de forma criteriosa atendendo ao contributo que cada documento forneceu para o estudo em causa. Assim, utilizou-se o método histórico, também denominado de método crítico ou crítica histórica, que permite através de fontes primárias e outras evidências, analisar eventos passados relevantes para as sociedades humanas. Esta metodologia integra três etapas. A primeira etapa, a heurística, onde se procedeu à seleção de fontes primárias, constituídas por documentos originais (atas, legislação, diários, notícias, fotografias), acessíveis em repositórios de documentação online de diversos museus internacionais, que incidissem sobre o tema em estudo. No entanto, devido à dificuldade em aceder a alguns destes documentos, foram igualmente utilizadas fontes secundárias, assumindo que estas têm “um valor limitado pelas distorções que a informação sofre ao passar por diversos autores, contendo já a interpretação de quem as escreveu” (Ferreira et al., 2013, p. 156). Na segunda etapa, crítica documental, processo de análise que compreende a crítica externa e interna, procedeu-se à análise de 22 documentos obtidos, possibilitando confirmar a autenticidade dos dados históricos e apurar a genuinidade dos mesmos (processo denominado de crítica externa), pois o caráter subjetivo de determinadas fontes de informação pode colocar em causa o rigor da investigação. É de salientar que, “quanto maior o desfasamento temporal entre o acontecimento e a recolha do relato, maior será o risco de erro, fazendo-se jus ao ditado «quem conta um conto, acrescenta um ponto»” (Ferreira et al., 2013, p. 157). Relativamente à crítica interna, procedeu-se à avaliação da credibilidade ou fidedignidade das fontes, o que permitiu determinar se o conteúdo dos dados transmitidos pela fonte é exato e não existem versões contraditórias. Por último, procedeu-se à conceptualização da etapa hermenêutica, associada à interpretação dos dados, processo através da qual se estabelece a referência de um signo, “cujas significações . . . são compartilhadas . . . e age como uma linha condutora entre as mentes dos indivíduos e o mundo ao seu redor”, permitindo constituir novas abordagens e conhecimentos sobre os assuntos estudados (Miguel & Popadiuk, 2019, p. 461). Para a apresentação dos resultados associamos assim a triangulação de todas estas fontes de dados descritas anteriormente, no sentido de aumentar a credibilidade do estudo. À figura da personagem histórica de referência, associamos a sua história pública e o contexto, nem sempre documentado na imagem.

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Resultados e discussão Apresentamos de seguida, por ordem cronológica, as diversas personalidades consideradas precursoras na consolidação das bases da era moderna da enfermagem, atendendo à proposta de análise histórica de Michel Foucault. Florence Nightingale Nascida a 12 de maio de 1820, em Florença, Itália, no seio de uma família tradicional e aristocrática inglesa do séc. XIX, Florence Nightingale abdicou de uma vida de conforto, para se tornar numa das personalidades mais marcantes do século XIX. Determinada em prosseguir a vocação de enfermeira, desde cedo, revelou aptidão pelas questões sociais. Contudo, a oposição da sua família, que consideravam a profissão de enfermeira pouco respeitável e digna para o seu estatuto social, levou a que em 1850, Florence viaje pela Europa e Norte de África, onde na Alemanha em Kaiserswerth, subúrbio de Dusseldorf, decide juntar-se às diaconisas, no sentido de adquirir formação para cuidar de doentes (HISTORY Channel, n.d.). Entre 1851 e 1854, complementou a sua formação no Hospital de Dublin sob a administração das Irmãs da Misericórdia e as Irmãs da Caridade de São Vicente de Paulo, adquirindo e consolidando conhecimentos, assim como procedendo à publicação de alguns trabalhos na área da saúde pública. Fruto desta experiência e saber adquirido, é nomeada Superintendente do Establishment for Gentlewomen During Temporary Illness, em Londres, até ao início da Guerra da Crimeia em 1854. Do ponto de vista humanitário, esta guerra foi uma verdadeira catástrofe social, devido ao elevadíssimo número de mortos (em grande parte devido à alta incidência de doenças infectocontagiosas decorrente das deficientes

condições sanitárias e à desorganização dos hospitais de campanha), facto que leva aos jornais da época tecerem duras críticas aos serviços médicos britânicos de apoio aos feridos de guerra hospitalizados, devido às elevadas taxas de mortalidade (HISTORY Channel, n.d.). Neste contexto, o Secretário de Estado da Guerra, Sidney Herbert, solicita a presença de Florence nos hospitais militares da Turquia em Scutari, no sentido de organizar e coordenar o serviço de enfermagem. Florence aceita o pedido e parte com 38 voluntárias, entre religiosas e leigas. Fruto dos seus conhecimentos, preocupação e exigência com a qualidade dos cuidados de saúde, o meio ambiente e o bem-estar dos soldados feridos e doentes, diminui a taxa de mortalidade de 40% para 2% em apenas 6 meses (Figura 3), facto que lhe permite o reconhecimento e o respeito da parte dos políticos, da Rainha Vitória e do povo britânico. Porém, esta proeza não foi tarefa simples, pois para além da falta de recursos e ausência de condições de higiene, teve de enfrentar a hostilidade por parte dos médicos e demais oficiais militares; preconceitos do sexo masculino; indisciplina e falta de preparação das suas enfermeiras. Devido à sua dedicação, tornou se o anjo da guarda dos soldados feridos e doentes, que a imortalizaram com o apelido de a Dama da Lâmpada, porque, de lamparina na mão, Florence percorria as enfermarias, para atender as necessidades dos soldados doentes ou feridos, durante a noite (HISTORY Channel, n.d.). É desta experiência em Scutari, num contexto hostil de guerra, que Florence obtém o saber prático que lhe permite fundar as bases necessárias para a reorganização dos serviços de enfermagem, assim como a reforma hospitalar da segunda metade do século XIX, permitindo à enfermagem o estatuto socioprofissional que lhe faltava como uma nova representação social.

Figura 3 Florence Nightingale

Nota. Adaptado de “How Florence Nightingale Revolutionized Modern Nursing”, 2020 (https://interestingengineering.com/ how-florence-nightingale-revolutionized-modern-nursing). Em domínio público.

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Santos, P. A. et al.

Quando regressou da guerra da Crimeia, fundou a Nightingale Training School for Nurses no Hospital Saint Thomas em Londres, em 9 de julho de 1860, reconhecida mundialmente como a primeira escola de enfermagem, um marco histórico na afirmação da enfermagem como profissão. Florence Nightingale tornou-se assim, no símbolo da profissão, permitindo literacia e aprendizagem e influenciar as tomadas de decisão a vários níveis, no que se refere às políticas e aos cuidados de saúde (The National Archives Education Service, n.d.). Dedicou a sua vida à profissão de enfermeira, em que a narração da sua obra não cabe nos limites deste artigo. Faleceu a 13 de agosto de 1910, em Londres. Mary Jane Seacole - A Nightingale Negra Mary Jane Seacole, enfermeira, nascida em 1805, em Kingston, Jamaica, filha de mãe negra jamaicana e pai branco escocês, oficial do exército britânico, destacada pela sua dedicação pessoal, determinação e perseverança. O seu nome e dedicação à profissão de enfermeira permaneceu discreto por várias décadas, até que a enfermeira britânica Elsie Gordon, por mera casualidade, encontrou uma cópia da sua autobiografia numa livraria de livros usados. Segundo a sua autobiografia Wonderful Adventures of

Mrs. Seacole in Many Lands (1857), foi no decurso das epidemias de febre-amarela e de cólera que assolaram o país de Mary Seacole (Jamaica), que a mesma adquiriu as habilidades para prestar cuidados de enfermagem (Nittle, 2019). Após o início da Guerra da Crimeia em 1853, decide viajar para Inglaterra e oferecer-se como voluntária para integrar as equipas médicas, com o intuito de cuidado aos feridos e doentes da guerra, porém, este pedido foi rejeitado, em virtude do preconceito existente na época, do direito às mulheres em exercer medicina. Mais tarde em 1854, inscreve-se como voluntária, para integrar o destacamento de enfermeiras, a ser enviado para o hospital Barrack em Scutari, liderado por Florence Nightingale, porém, também não foi aceite, apesar das cartas de recomendação dos governos da Jamaica e do Panamá. Este facto relacionou-se com preconceitos raciais da época. Inconformada, mas determinada a cuidar dos feridos e doentes da Guerra da Crimeia, resolveu com os seus próprios meios viajar para Scutari, onde fundou um hotel - British Hotel, perto de Balaclava (Figura 4), cujo objetivo era providenciar os cuidados de saúde necessários aos soldados feridos ou doentes devido à desnutrição e doenças infeciosas a que estavam expostos (Nittle, 2019).

Figura 4 Mary Seacole

Nota. Adaptado de “Colourful Characters – Mary Seacole”, por Howard, V., 2021 (https:// thecrownchronicles.co.uk/history/history-posts/ colourful-characters-who-was-mary-seacole/). Em domínio público.

A bravura, caridade, dedicação e competência de Mary Seacole captou a atenção do jornalista britânico e correspondente do Times, William Howard Russell, que em 1857, numa das suas publicações escreveu: “A mais tenra e hábil mão sobre uma ferida ou parte quebrada não podia ser encontrada entre os melhores cirurgiões” (Anionwu, 2012, p. 248). Embora tenha recebido alguma notoriedade no final da sua vida, Mary Seacole desvaneceu-se rapidamente da memória pública. No entanto, fruto da sua capacidade de trabalho e determinação durante a Guerra da Crimeia, é hoje considerada como uma das figuras precursoras na afirmação da enfermagem, enquanto profissão, assim como um símbolo de atitudes anti raciais e da injustiça social no

Reino Unido durante o período vitoriano (Nittle, 2019). Mary faleceu em 14 de maio de 1881 e foi sepultada no cemitério católico de St. Mary’s em Kensal Green. Entre as condecorações recebidas, destaca-se a Medalha de Guerra da Crimeia e da Legião de Honra Francesa. Sally Louisa Tompkins – Angel of the Confederacy A Guerra Civil Americana, também conhecida como a Guerra da Secessão (1860 a 1865), resultou no maior número de baixas militares na história dos Estados Unidos. De acordo com os factos históricos, mais de 600.000 mortos e parte do país foi destruído, situação que potenciou a afirmação da enfermagem como profissão nos Estados

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Unidos (Hassler & Weber, n.d.). Sally Louisa Tompkins, filha mais nova do Coronel Christopher Tompkins e de Maria Booth Patterson, nasceu na região de Tidewater, no estado da Virgínia em 1833. Família muito devota a Deus, Sally estudou entre 1849-1850 em Norfolk Female Institute, uma escola episcopal (Backus, 2019). Durante a Guerra Civil Americana, o Governo Con-

federado, de Richmond, Virgínia, devido à escassez de recursos humanos, pede assistência à comunidade civil para acolher e cuidar do elevado número de feridos e doentes provenientes da guerra (Figura 5), Sally Tompkins, acede ao pedido e fundou em 1861, conjuntamente com o Juiz Robertson, um hospital de campanha conhecido como o Robertson Hospital (Soodalter, 2019).

Figura 5 Capitan Sally Louisa Tompkins

Nota. Adapatdo de “Sally Louisa Tompkins,” por Changemakers, V. (https://edu.lva.virginia.gov/ changemakers/items/show/222). Em domínio público.

O estatuto de mulher com uma postura reivindicativa, com elevada capacidade organizativa e de gestão, assente numa aptidão apurada para a liderança, reconhecida a todos os níveis, proporcionaram-lhe as bases fundamentais para idealizar e implementar as reformas hospitalares. De acordo com publicações históricas, Sally Tompkins revolucionou a prática da enfermagem no cuidado e na prevenção nos Estados Unidos da América. Como enfermeira, cuidou de 1331 feridos e doentes, resultantes da guerra em más condições sanitárias, conseguindo a mais baixa taxa de mortalidade dos hospitais da época (resultado pela sua defesa incondicional da qualidade dos cuidados prestados, o bem-estar dos feridos e o meio ambiente; Soodalter, 2019). Em reconhecimento pelos seus serviços e dedicação à causa do exército dos Estados da Confederação, por ordem do Presidente Jefferson Davis, é promovida a 9 de setembro de 1861 a capitã da Cavalaria e, simultaneamente, nomeada responsável pela gestão e coordenação de todos os hospitais de campanha, sob a alçada do exército dos Estados da Confederação. Captain Sally ou Our Florence Nightingale of the Confederacy, como ficou conhecida, manteve em funcionamento o Robertson Hospital, até final da Guerra Civil Americana

minimizando o sofrimento dos soldados feridos e doentes. No entanto, a guerra, a exigência do seu trabalho de caridade e generosidade, esgotaram por completo a fortuna da família. Em 1905, é acolhida pela Confederate Women’s Home em Richmond, Virgínia, onde permanece, até falecer em 1916. Sally Louisa Tompkins teve direito a um funeral com honras de estado e o seu nome encontra-se inscrito no Memorial Building of the United Daughters of the Confederacy (Soodalter, 2019). Clarissa Harlowe Barton - The Angel of the Battlefield Clarissa Harlowe Barton, professora, enfermeira e filantropa americana, é recordada por organizar de uma forma zelosa, devota e qualificada, assistência humanitária e cuidados de saúde aos soldados afetados pela Guerra Civil Americana, e concomitantemente fundar a Cruz Vermelha Americana (American Battlefield Trust, 2018). Filha de Sarah Stone Barton e do Capitão Stephen Barton, membro da milícia local e político respeitado pela comunidade, nasce em 1821, em Oxford, Massachusetts. De muito jovem expressou o seu desejo de dedicar-se à enfermagem, no entanto, por oposição dos pais, formou-se em 1838 na área da educação. Em 19 de abril de 1861, a insurreição da população

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em Baltimore contra as políticas anti esclavagistas de Abraham Lincoln, despoletou o primeiro banho de sangue da Guerra Civil Americana. Com um desejo ávido para servir os mais necessitados, Clarissa voluntariou-se como enfermeira para cuidar dos soldados feridos (Figura 6). Com um desejo em almejar a qualidade em cada gesto realizado, demonstrou os seus dotes como administradora. Contudo, à semelhança de Florence Nightingale ou de Sally Tompkins, via-se constantemente impedida pelas autoridades militares, que resistiam a cada mudança que sugeria. Pareciam ressentir-se pelo facto de a sua autoridade ser independente da dos serviços militares, de que fosse civil e, além disso, mulher.

No entanto, sobrepondo-se a estes obstáculos, Clarissa não desistiu e em agosto de 1862, é autorizada pelo Superintendente Daniel Rucker a cuidar dos feridos nas linhas de frente da guerra. Trabalhou incansavelmente para distribuir recursos de primeira necessidade, garantir que as condições de higiene dos hospitais de campanha (Chantilly, Harpers Ferry, South Mountain, Antietam, Fredericksburg, Charleston, Petersburg e Cold Harbor) e os cuidados de saúde fossem cumpridos, assim como, pelo bem-estar físico, psicológico e social dos soldados (Figura 6), produzindo uma transformação na estima pública e nas altas patentes militares (American Battlefield Trust, 2018).

Figura 6 Clarissa Barton

Nota. Adaptado de “changed how wounded and missing troops are treated” por Cope, C., 2019. (https://www.wearethemighty.com/history/the-angel-of-the-battlefield-changed-how-wounded-and-missing-troops-are-treated). Em domínio público.

Em 1864, pelo reconhecimento dos seus serviços prestados, foi nomeada pelo General da União, Benjamin Franklin Butler, responsável dos hospitais de campanha do Exército da União. Entre os soldados, como testemunho de gratidão era conhecida heroicamente como o Anjo do Campo de Batalha. Em 1868, após a guerra, decide viajar para a Europa, e em 1869, em Genebra, na Suíça, integra a Cruz Vermelha Internacional. Durante os anos em que viveu na Europa, com os conhecimentos adquiridos durante a Guerra Civil Americana, auxilia Luísa de Mecklenburgo-Strelitz, Duquesa de Baden, da Prússia e a Cruz Vermelha (1870), durante a Guerra Franco-Prussiana, a organizar hospitais militares. Posteriormente, em 1871, a pedido do governo alemão, foi responsável pela distribuição de bens alimentares de primeira necessidade, aos pobres em Estrasburgo (HISTORY Channel, n.d.). Dada a sua dedicação à causa, o Doutor Appia, Diretor da Cruz Vermelha na Suíça, estende um convite a Clarissa para fundar a Cruz Vermelha Americana (American Red Cross, n.d.). Em 1881, Clarissa torna-se a primeira Presidente da Cruz

Vermelha Americana onde, durante o seu mandato, participou e organizou inúmeras missões de auxílio humanitário e serviu como emissária da Cruz Vermelha em vários eventos internacionais. Publicou uma autobiografia em 1907, intitulada The Story of My Childhood e faleceu em sua casa, a 12 de abril de 1912, aos 90 anos de idade. Damas Enfermeiras da Cruz Vermelha Portuguesa Maria Antónia Ferreira Pinto Basto Passando agora para o panorama nacional, em Portugal, muito antes do início da Primeira Grande Guerra, a formação de enfermeiras profissionais era já defendida, sobretudo por feministas que advogavam ser necessário retirar à Igreja Católica um pelouro que esta dominava há centenas de anos através de diversas ordens religiosas, denominadas As Irmãs de Caridade. No entanto, é com a entrada de Portugal na Primeira Guerra Mundial (1916) que um grupo de enfermeiras, com o intuito de servirem a Cruzada das Mulheres Portuguesas (CMP) é formado por Sofia Quintino (médica e sócia fundadora do CMP) e Elzira Dantas Machado

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(esposa de Bernardino Machado, Presidente da República Portuguesa). O objetivo era juntar este grupo de enfermeiras ao Corpo Expedicionário Português na fronteira franco-belga, em Flandres (Monteiro, 2017), objetivo que de acordo com Maria Lúcia de Brito Moura, na sua obra Nas trincheiras da Flandres: com Deus ou sem Deus, eis a questão (2010), não foi alcançado de imediato, por decisão do governo, que receava o poder e a influência do movimento monárquico e católico. No entanto, devido à permanente pressão da CMP, junto do Ministro do Interior, foi autorizado em 1917, a integração de enfermeiras no Corpo Expedicionário Português (CEP) na zona de Ambleteuse, em França com o objetivo de responder ao apelo para servir a pátria (Monteiro, 2017). É incumbida

Maria Antónia Ferreira Pinto Basto, pelos fortes laços da família com a Associação Feminina, ligada à aristocracia monárquica, que se tinha constituído com o objetivo de prestar auxílio aos militares portugueses. Deste modo, em abril de 1917, sob a chefia de Maria Antónia, é enviado um comité de 26 Damas-Enfermeiras para Boulogne-sur-Mer, o Hospital da Cruz Vermelha em Ambleteuse. Tinham por missão juntarem-se às tropas britânicas que combatiam em França os países da Tríplice Aliança (Alemanha, Áustria-Hungria e Itália). Porém, como o hospital não estava concluído, Maria Antónia Ferreira Pinto Basto e o seu comité de Damas-Enfermeiras, ofereceram-se para prestarem serviço no Hospital da Base do CEP, junto à frente de batalha (Figura 7).

Figura 7 Maria Antónia Pinto Basto

Nota. Adaptado de “Maria Antónia Ferreira Pinto, aristocrata e tenente do exército português na I Guerra Mundial” por Monteiro, N., 2017, Faces de Eva. Estudos sobre a Mulher, (38), p. 189-194.(https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Maria_Ant%C3%B3nia_Ferreira_Pinto_Basto.png). Em domínio público.

Ali, Maria Antónia confrontou-se com soldados gaseados, feridos, amputados e passou a lidar no seu quotidiano com a morte. Todavia, apesar das dificuldades, privações e provações, de acordo com Monteiro (2017), Maria Antónia foi exemplar no desempenho da profissão e supervisão da sua equipa de enfermeiras. Fruto da sua dedicação, empenho e competência, e elogiada pela sua educação e cultura, foi capaz de confortar soldados em sofrimento, em revolta perante a mutilação e carnificina vivida nas trincheiras. Segundo Monteiro (2017, p. 193), estas enfermeiras sob a chefia de Maria Antónia “foram modelares, merecendo a preferência e o elogio dos militares e civis ali tratados”. No fim, algumas destas enfermeiras foram condecoradas.

Maria Antónia Pinto Basto, por exemplo, foi homenageada com a medalha de Benemerência da Cruz Vermelha Portuguesa e o Ministério da Guerra a medalha da Vitória (Monteiro, 2017). Faleceu em 1930.

Conclusão Florence Nightingale, como socialmente é a mais conhecida, teve uma importante participação na afirmação socioprofissional da enfermagem. A sua contribuição é inegável, no entanto outras enfermeiras dedicaram a sua vida para o cuidado do outro e para a profissionalização

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da enfermagem. Mary Seacole que apesar de ter vivido numa época racista e preconceituosa, soube desbravar as fronteiras do desconhecido e desafiar as implicações normativas de que cuidar era uma atividade menor, reservada às religiosas e a pessoas de categoria social inferior. Também Sally Louisa Tompkins e Clarissa Harlowe Barton no decurso da Guerra Civil Americana, foram determinantes na valorização e reconhecimento social da identidade da profissão de enfermagem. É através da honestidade, sobriedade, devoção, humanização no cuidar, abnegação e perseverança na prática do cuidar do próximo, que fizeram com que estas enfermeiras fossem consideradas um modelo para a enfermagem moderna. Enfermeiras que em cenários de catástrofes sociais foram louvadas, admiradas e a sua coragem sublinhada. Depreende-se que foi nos momentos de maior vulnerabilidade e de caos social que surgiram as condições necessárias para se reinventar e evoluir. Como membros do maior grupo profissional na área da saúde, os enfermeiros podem ter um enorme impacto na resiliência dos serviços de saúde. É inegável que os contextos de catástrofes sociais permitiram um campo de atuação que deu visibilidade à enfermagem moderna. A importância do cuidar para além do senso comum, fez emergir resultados mensuráveis que contribuíram para a melhoria dos cuidados e das condições de saúde a nível mundial, um caminho de reconhecimento, respeito e visibilidade, no sentido de construir a enfermagem enquanto disciplina, impondo-se como uma profissão que constrói uma história própria. Contribuição de autores Conceptualização: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M., Pereira, M. C. Tratamento de dados: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J. Análise formal: Santos, P. A., Amendoeira, J. J. Investigação: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J. Metodologia: Santos, P. A., Figueiredo, A. S. Administração do projeto: Santos, P. A., Amendoeira, J. J. Supervisão: Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M., Pereira, M. C. Validação: Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M., Pereira, M. C. Visualização: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M., Pereira, M. C. Redação - rascunho original: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M., Pereira, M. C. Redação - análise e edição: Santos, P. A., Rabiais, I. C., Amendoeira, J. J., Figueiredo, A. S., Berenguer, S. M. Referências bibliográficas American Battlefield Trust. (2018, December 25). Civil war biography: Clara Barton. https://www.battlefields.org/learn/biographies/ clara-barton

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20140 DOI: 10.12707/RV20140

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SYSTEMATIC REVIEW ARTICLE

O conceito multidimensional de autonomia: uma análise conceptual recorrendo a uma scoping review

The multidimensional concept of autonomy: a conceptual analysis using a scoping review El concepto multidimensional de autonomía: um análisis conceptual utilizando una scoping review Andreia Maria Novo Lima 1 https://orcid.org/0000-0001-7535-9040 Maria Manuela Ferreira da Silva Martins 2 https://orcid.org/0000-0003-1527-9940 Maria Salomé Martins Ferreira 3 https://orcid.org/0000-0003-1685-9891 Soraia Dornelles Schoeller 4 https://orcid.org/0000-0002-2822-4407 Vítor Sérgio de Oliveira Parola 5 https://orcid.org/0000-0002-0050-5004

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Escola Superior de Saúde da Universidade Fernando Pessoa, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Porto, Portugal

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Porto, Portugal

Instituto Politécnico de Viana do Castelo – Escola Superior de Saúde, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, Viana do Castelo, Portugal

Universidade Federal de Santa Catarina, Trindade, Florianópolis, Brasil

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, Centre for Evidence Based Practice: A Joanna Briggs Institute Centre of Excellence, Coimbra, Portugal.

Autor de correspondência Andreia Maria Novo Lima E-mail: amlima@ufp.edu.pt

Recebido: 07.07.20 Aceite: 25.11.20

Resumo Contexto: A autonomia é um conceito largamente utilizado pelos profissionais de saúde, no entanto, denota-se alguma incoerência na sua utilização. Objetivo: Mapear e analisar o conceito de autonomia na evidência existente de acordo com a sua aplicação nas diversas áreas do conhecimento. Método de revisão: Scoping review com base nos princípios preconizados pelo Joanna Briggs Institute e pelo método de análise conceptual de Walker e Avant. Dois revisores independentes avaliaram a relevância dos artigos, a extração e síntese dos dados. Apresentação e interpretação dos resultados: Foram incluídos 191 artigos na revisão. São atributos do conceito de autonomia - estado cognitivo, inteligência emocional, situação social, condição intelectual e condição física. Conclusão: A autonomia é um conceito multifacetado. A enfermagem necessita de desenvolver intervenções que promovam claramente a autonomia da pessoa. Palavras-chave: assistência ao paciente; autonomia pessoal; formação de conceito; educação em enfermagem; enfermagem; enfermagem em reabilitação Abstract Background: Autonomy is a concept widely used by health professionals, however, there is some inconsistency in its use. Objective: Map and analyze the concept of autonomy in existing evidence according to its application in different areas of knowledge. Review Method: Scoping review based on the principles recommended by the Joanna Briggs Institute and the Walker e Avant conceptual analysis method. Two independent reviewers performed the relevance of the articles, the extraction and synthesis of the data. Presentation and interpretation of results: In the review, 191 articles were included. Attributes of the concept of autonomy are: cognitive state, emotional intelligence, social situation, intellectual condition and physical condition. Conclusion: Autonomy is a multifaceted concept. Nursing needs to develop interventions that clearly promote the person’s autonomy. Keywords: patient care; personal autonomy; concept formation; education, nursing; nursing; rehabilitation nursing Resumen Contexto: La autonomía es un concepto ampliamente utilizado por los profesionales de la salud, sin embargo, existe cierta inconsistencia en su uso. Objetivo: Mapear y analizar el concepto de autonomía en la evidencia existente según su aplicación en diferentes áreas del conocimiento. Método de revisión: Revisión de alcance basada en los principios recomendados por el Instituto Joanna Briggs y el método de análisis conceptual de Walker y Avant. Dos revisores independientes realizaron la relevancia de los artículos, la extracción y síntesis de los datos. Presentación e interpretación de los resultados: Se incluyeron 191 artículos en la revisión. Los atributos del concepto de autonomía son: estado cognitivo, inteligencia emocional, situación social, condición intelectual y condición física. Conclusión: La autonomía es un concepto multifacético. La enfermería necesita desarrollar intervenciones que promuevan claramente la autonomía de la persona. Palabras clave: atención al paciente; autonomía personal; formación de concepto; educación en enfermería; enfermería; enfermaría en rehabilitación Como citar este artigo: Lima, A. M., Martins, M. M., Ferreira, M. S., Schoeller, S. D., & Parola, V. S. (2021). O conceito multidimensional de autonomia: uma análise conceptual recorrendo a uma scoping review. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20113. https://doi.org/10.12707/RV20113

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20113 DOI: 10.12707/RV20113

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Lima, A. M. et al.

Introdução Espera-se que na relação entre os profissionais, especialmente da área da saúde, e a pessoa, haja como princípio basilar o respeito pela sua autonomia. A autonomia implica o dever de respeitar a capacidade de decisão e envolve dois aspetos que se complementam na íntegra, designadamente o reconhecimento da capacidade da pessoa para tomar as suas próprias decisões, baseadas nos seus valores pessoais e crenças; e a promoção de condições, nomeadamente de intervenções em saúde, que favoreçam o exercício dessa autonomia (Dzeng, 2019). O conceito de autonomia compreende várias dimensões: Biológica, Social, Psicológica e Espiritual, sendo essencial a sua integração, quando pretendemos compreender a verdadeira essência do conceito (Bouvet, 2018). No contexto da prestação de cuidados, assiste-se, diariamente, à aplicação nos discursos da maioria dos profissionais do termo de autonomia, equivalendo-o à independência físico-funcional (Oberstadt et al., 2018). A autonomia é um termo bastante complexo e torna-se imperioso conhecê-lo (Valero, 2019). A maioria dos profissionais concentra-se mais nos aspetos legais, como a proteção de um direito ou o cumprimento de um dever, do que nos aspetos pessoais e subjetivos, oriundos da capacidade de os doentes decidirem autonomamente (Bertilsson et al., 2015). Daqui se depreende a necessidade da análise do conceito em estudo. A autonomia é um conceito largamente introduzido na disciplina de enfermagem, no entanto, necessita de estudos complementares e visões alternativas, para o transferir para um nível de maior complexidade, com o intuito, de o tornar mais operacional na teoria, na investigação e na prática, melhorando, dessa forma, a sua compreensão (Sousa et al., 2018). Pode dizer-se que a afirmação da enfermagem inclui, necessariamente, a clarificação e aplicação dos conhecimentos que lhe são próprios (Sousa et al., 2018). No que concerne aos objetivos, o presente estudo pretendeu mapear e analisar o conceito de autonomia na evidência existente, de acordo com a sua aplicação nas diversas áreas do conhecimento, recorrendo ao modelo preconizado para análise conceptual de Walker e Avant (Sousa et al., 2018). Uma pesquisa prévia foi realizada na JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Library, MEDLINE e CINAHL, revelou a não existência de Scoping Review publicada ou em execução, sobre o conceito de autonomia. Com esta scoping review pretende-se compreender de uma forma significativa e o mais coerente possível o conceito em estudo, conhecendo não só o seu conteúdo, como também os seus limites. Acredita-se que este conhecimento originará, com efeito, um melhor entendimento por parte dos profissionais de saúde, particularmente os enfermeiros, os quais têm um papel preponderante na promoção da autonomia da pessoa. A síntese de evidência com recurso à revisão sistemática está no centro da prática baseada em evidência. Optou-se pela realização de uma scoping review por ser um tipo de revisão que tem como principais objetivos: mapear

a evidência existente subjacente a uma área de pesquisa, identificar as lacunas na evidência existente (Peters et al., 2015). Trata-se de uma scoping review, que procurou avaliar a evidência existente de uma forma rigorosa, com o intuito de obter fundamentação necessária para a análise do conceito em estudo. Este método de pesquisa tem vindo a ser largamente utilizado nos últimos anos e a sua contribuição veio acrescentar uma significativa mais-valia à enfermagem como profissão e disciplina, na medida em que possibilita aos enfermeiros basear os seus cuidados na melhor evidência disponível. O estudo seguiu todas as etapas preconizadas pelo Joanna Briggs Institute (Peters et al., 2015). A análise do conceito de autonomia foi realizada, utilizando os pressupostos do método de análise conceptual de Walker e Avant, sendo este o método de análise de conceitos mais utilizado na profissão de enfermagem por ser um método simples e facilmente aplicável. Esta análise seguiu, assim, os seguintes passos: seleção do conceito; determinação dos objetivos ou finalidades da análise; identificação de todos os usos possíveis do conceito; determinação dos atributos de definição; identificação do modelo de caso; identificação de casos limite, relacionados, contrários, inventados e inapropriados; identificação de antecedentes e consequências, definição de referenciais empíricos (Sousa et al., 2018). Recorrendo à estratégia participants, concept e context (PCC), foram incluídos na scoping review estudos que: a) quanto ao tipo de participantes, abordem a pessoa doente; b) quanto ao conceito, abordem o conceito de autonomia da pessoa; c) quanto ao contexto, serão contemplados todos os contextos, nas mais diversas áreas do conhecimento, procurando-se mapear as diferenças/semelhanças entre as áreas; d) quanto ao tipo de estudos, serão contemplados estudos primários qualitativos e quantitativos e todos os tipos de revisões da literatura.

Estratégia de pesquisa A estratégia de pesquisa incluiu estudos publicados, sendo realizada em três passos: 1) Pesquisa inicial nas bases de dados MEDLINE (via PubMed), CINAHL (via EBSCO), realizando-se de seguida uma análise de palavras de texto nos títulos e resumos e dos termos de índice usados na descrição do artigo; 2) Segunda pesquisa com recurso às palavras-chave e termos de índice identificados, nas bases de dados incluídas e a literatura cinzenta (Tabela 1); 3) As referências bibliográficas dos artigos identificados foram examinadas para identificar estudos adicionais. Considerou-se para inclusão nesta revisão estudos escritos em inglês, espanhol e português, publicados nos últimos 10 anos. Devido à quantidade significativa de informação existente sobre a abordagem do conceito, consideramos que a metodologia mais adequada foi a pesquisa dos estudos nos últimos 10 anos. O enfoque dos últimos 10 anos considera que as revisões da literatura são um elo essencial entre os resultados da pesquisa em saúde e a tomada

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de decisão em saúde baseada em evidências. Para serem úteis, as avaliações devem ser válidas e confiáveis. Isso requer que os métodos empregados sejam confiáveis e

as revisões devem refletir todos os resultados de pesquisa relevantes, incluindo os dados publicados mais recentemente (Brooker et al., 2019)

Tabela 1 Estratégia da pesquisa aplicada por base de dados e os respetivos resultados da pesquisa por base de dados Base de dados: Scopus Filters: Excluding MEDLINE, last 10 years, English, Portuguese, Spanish Resultados: 813 Estratégia de pesquisa (18 de abril de 2020) ( ( TITLE-ABS-KEY ( patient* ) ) AND ( TITLE-ABS-KEY ( independence ) OR TITLE-ABS-KEY ( autonomy ) ) AND ( ( TITLEABS-KEY ( theory ) OR TITLE-ABS-KEY ( concept ) ) ) ) AND NOT ( PMID ( 1* ) OR PMID ( 2* ) OR PMID ( 3* ) OR PMID ( 4* ) OR PMID ( 5* ) OR PMID ( 6* ) OR PMID ( 7* ) OR PMID ( 8* ) OR PMID ( 9* ) ) Base de dados: CINAHL complete (via EBSCO) Filters: Excluding MEDLINE, last 10 years, English, Portuguese, Spanish Resultados: 313 Estratégia de pesquisa (18 de abril de 2020) S1 - MH Patients OR TI patient* OR AB patient* S2 - MH Patient Autonomy OR TI independence OR AB independence S3 - TI theory OR AB theory OR TI concept OR AB concept S1 AND S2 AND S3 Base de dados: MEDLINE (VIA PUBMED) Filters: last 10 years, English, Portuguese, Spanish Resultados: 461 Estratégia de pesquisa (18 de abril de 2020) (((Patients[MeSH Terms]) OR (patient*[Title/Abstract])) AND (((Independent Living[MeSH Terms]) OR (Personal Autonomy[MeSH Terms])) OR (independence[Title/Abstract]))) AND ((concept[Title/Abstract]) OR (theory[Title/Abstract])) Base de dados: OPEN GREY Filters: last 10 years, English, Portuguese, Spanish Resultados: 5 Estratégia de pesquisa (18 de abril de 2020) (autonomy OR independence) AND patient AND theory

Extração de dados A relevância dos artigos foi examinada por dois revisores independentes, com recurso à leitura do título e resumo. Os artigos completos foram recuperados quando os critérios de inclusão foram cumpridos, mesmo quando existiram dúvidas sobre a relevância do documento. Dois revisores analisaram, de forma independente, o texto completo dos artigos para averiguar se estes cumpriam os critérios de inclusão definidos. Para resolver eventuais divergências entre revisores, recorreu-se a discussão ou a terceiro revisor. Dos artigos incluídos, foi extraída a seguinte informação: Identificação do estudo, país, objetivo do estudo, desenho do estudo, número e tipo de participantes, área do conhecimento e principais resultados. Os dados mapeados serão de seguida apresentados de forma narrativa, alinhada com os objetivos e o foco da scoping review, com recurso a tabelas e figuras. Tal como na fase anterior, a síntese e apresentação dos dados foi

realizada através do consenso, entre dois revisores. Quaisquer divergências foram resolvidas com recurso a um terceiro elemento. Este mapeamento permitiu identificar a evidência científica disponível, sendo assim o ponto de partida para a realização da análise conceptual do modelo de Walker e Avant.

Apresentação dos resultados Tal como apresentado na Figura 1, a pesquisa identificou 1.586 artigos potencialmente relevantes. De entre estes, 67 foram excluídos por serem duplicados, e, de entre os restantes 1.519 artigos, 1.173 foram excluídos após leitura do título e resumo e 155 artigos foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão após leitura do texto integral. Depois desta seleção, foram incluídos nesta revisão 191 estudos.

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Figura 1 Fluxograma do processo de seleção de estudos

Interpretação dos resultados Após a obtenção do mapeamento foi realizada uma análise conceptual seguindo o modelo de Walker e Avant (Sousa et al., 2018). Relativamente à seleção do conceito, foi possível verificar que, nas áreas do conhecimento relacionadas com a saúde, se destaca a importância da promoção da autonomia da pessoa, na medida em que, na maioria dos casos, ela poderá estar comprometida ou em risco. A autonomia compreende várias dimensões: biológica, social, psicológica e espiritual (Bouvet, 2018), sendo essencial a implementação de intervenções que as promovam, nomeadamente na disciplina de enfermagem. A autonomia é um valor associado a uma perspetiva liberal que dá ênfase aos valores culturais como a liberdade e privacidade e trata-se de um direito individual da pessoa, como um ser único (Bentwich et al., 2018). Constituindo-se como um direito, importa, pois, não o negligenciar, compreendendo os seus conteúdos e os seus limites. Relativamente à determinação do objetivo da análise, foi possível verificar que a autonomia é um fenómeno

contextual, afetado pela cultura (Eassey et al., 2019), nomeadamente pelos hábitos e costumes da sociedade. Assiste-se diariamente à prescrição de intervenções de enfermagem que visam a promoção da autonomia, no entanto, quando se verifica a sua aplicabilidade, constatamos que as mesmas se referem à promoção da independência ou vice-versa (Bennett et al., 2016), nomeadamente no que diz respeito à condição física da pessoa (Jacobs, 2019). A autonomia é movida por uma fonte intrínseca de motivação para dominar o ser, o seu destino. Controlar a própria vida e o seu comportamento, de acordo com a teoria da autodeterminação (Eassey et al., 2019), é a liberdade de escolha e o controle das suas ações (Bouvet, 2018). Relativamente à identificação dos possíveis usos do conceito, os investigadores mapearam as suas possíveis aplicações, nas mais diversas áreas do conhecimento, que no seu todo se complementam. Da leitura, emergiram áreas possíveis para criar grupos de olhares sobre a autonomia, como seja a própria área da saúde, do conhecimento que suporta as decisões em saúde e de outras áreas, conforme Figura 2.

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Figura 2 Áreas que abordam o conceito de autonomia de acordo com a pesquisa

Muitas definições assemelham-se em alguns aspetos e complementam-se noutros. As áreas de intervenção na autonomia em saúde referem-se ao conceito, no que concerne à importância da literacia e do empoderamento da pessoa (Bennett et al., 2016). Estas áreas salientam a importância da autonomia da pessoa, especialmente na garantia da capacidade de execução (Jacobs, 2019) e a oportunidade da mesma para tomar decisões e de agir conscientemente, expressando o autogoverno e a capacidade de controlar as próprias vidas, mostrando a sua sensibilidade pessoal, os seus sentimentos e fazendo as suas escolhas, no exercício da autonomia (Bouvet, 2018). Salienta, ainda, a importância da situação social, económica, profissional e experiências anteriores de saúde, condições estas importantes para a capacidade de tomada de decisão (Bertilsson et al., 2015). Assim, o conceito em análise é dependente de outras pessoas, pelo facto de a pessoa viver numa sociedade, sendo constituído por dimensões relacionais, familiares, sociais, estruturais e situacionais (Brown & Salmon, 2019). Estas, por sua vez, são as fontes intrínsecas de motivação para dominar o próprio destino, controlar a sua vida e o comportamento. Assim sendo, comunga numa dinâmica entre a classe social, a história de vida, a raça, o género e os contextos culturais, onde na maioria dos casos existem relações de poder (Bhola & Chaturvedi, 2017). A psicologia defende que, no desempenho de uma vida autónoma, é extremamente importante a perceção que a pessoa tem de si mesma, incluindo a sua dignidade, as suas emoções, o que pressupõe claramente, a necessidade da existência de ótima gestão emocional, a inteligência emocional (Calheiros et al., 2013). A teoria da autodeterminação serve de fundamento para a maioria dos profissionais da área da saúde. Esta teoria centra-se em três construções psicológicas, necessárias para a autodeterminação, designadamente: a autonomia, em que a pessoa manifesta o desejo de ser a origem do comportamento, sem a interferência de outros; a competência, onde a pessoa

expressa a necessidade de se sentir eficaz nas ações que realiza; e o relacionamento, que compreende o desejo de se sentir conectado com outros, de pertencer a um grupo e de ser valorizado (Brown & Salmon, 2019; Hanlon et al., 2019). Para as áreas fundamentais, tais como a ética e a bioética, a palavra autonomia deriva do grego, em que auto significa eu, e nomos significa lei, traduzido literalmente por, eu mesmo me atribuo a lei, sou dono e senhor das minhas próprias decisões (Henry et al., 2015). O conceito de autonomia confere à pessoa a sua própria identidade, manifestada nas suas decisões (Henry et al., 2015). Ela não se resume apenas à competência executiva nas decisões individuais e o seu respeito não pode ser interpretado como uma mera questão de não interferência nas decisões tomadas. Para uma tomada de decisão consciente, a pessoa necessita de estar adequadamente informada, de ser detentora de entendimento intelectual sobre a temática. Terá, dessa forma, condições para decidir questões especificas, livres de restrições internas e/ou externas (Henry et al., 2015). De acordo com a autonomia, essa tomada de decisão depende diretamente do ambiente social, marcado pela economia, pela política, pela etnia, pelo género e cultura, encontrando-se a mesma sujeita à integração de todos estes fatores (Krishna et al., 2015). Alguns filósofos atribuem-lhe outras designações, nomeadamente: razão, liberdade, desejo, moralidade e interioridade. Neste contexto, a autonomia é um conceito multidimensional que pressupõe capacidade de decisão, executiva, funcional, informativa e narrativa (Valero, 2019). Os filósofos veem a autonomia como a razão, a vontade expressa, a liberdade de escolha, o desejo e a moralidade, considerando estes termos equivalentes. Para Kant, por exemplo, a autonomia é o direito de liberdade, de expressão e manifestação da sua vontade, de fazer ou não o que se quer, dependendo o seu exercício da capacidade psicológica para a seleção dos caminhos, de assumir as responsabilidades e de se autogovernar (Henry et al., 2015).

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Por sua vez, a sociologia evidencia que a autonomia pressupõe capacidade intelectual para uma tomada de decisão consciente e resultante da necessidade de se sentir volitivo e senhor das suas próprias ações, acrescentando a este nível que uma pessoa, não obstante dependente do ponto de vista físico, pode ser uma pessoa autónoma (Benson et al., 2019). Também a engenharia, a gestão e o jornalismo, se pronunciam em relação à autonomia, referindo que a autonomia significa experimentar volição, experimentar o empoderamento, promovendo a competência para lidar com as questões de saúde e com a vida em geral (Lamine et al., 2019). Relativamente à determinação dos atributos que definem o

conceito e definição de referências empíricas do mesmo, foi possível verificar todas as formas de utilização do conceito de autonomia e analisar as várias definições, permitindo aos investigadores determinarem as características do conceito em análise. Acerca dos atributos, antecedentes e consequentes envolvidos no tema em estudo, foi possível encontrar diversos aspetos. Os atributos apresentados têm uma visão mais abrangente sobre o fenómeno. Deveremos destacar que o conceito de autonomia compreende um processo contínuo e amplo, orientado por aspetos como o estado cognitivo, a inteligência emocional, a situação social, a condição intelectual e a condição física, tal como se pode constar no quadro (Tabela 2).

Tabela 2 Interpretação do conceito de Autonomia Antecedentes

Atributos

Consequentes

Liberdade de ação; Capacidade de ação intencional; Consentimento informado, capacidade de decisão e capacidade de decisão substituta de pessoas que foram declaradas incompetentes mentais; Informação adequada;

Estado cognitivo Inteligência emocional Situação social Condição intelectual Condição física

Ausência de interferências indesejadas; Capacidade de reflexão; As pessoas são socialmente incorporadas no contexto social, moldadas por uma rede de determinantes sociais;

Relativamente à identificação de um caso para a prática de enfermagem, pode-se dar o exemplo de um doente tetraplégico, e, por isso, dependente fisicamente de outrem para a realização de tarefas, mas consciente e orientado, ou seja, com as suas funções cognitivas íntegras, consegue gerir adequadamente as suas emoções e relacionar-se eficientemente com outras pessoas. No que concerne à satisfação da plenitude do conceito de autonomia, esta pessoa necessitará de cuidados de saúde relativos ao apoio na adaptação física e na substituição por outros nessa capacidade e do empoderamento sobre as estratégias adaptativas. Como tal, os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros devem considerar as potencialidades do exercício da autonomia do doente e, prescrever, implementar e avaliar intervenções que satisfaçam as necessidades que o conceito de autonomia envolve, passando necessariamente pelo questionamento do doente relativamente às suas preferências e substituindo-o nas atividades que ele não é capaz de realizar sozinho. Relativamente à tomada de decisão, os profissionais de saúde deverão apoiar o doente empoderado, sem ousar influenciar a tomada de decisão, prescrevendo, implementando e avaliando intervenções no âmbito da literacia em saúde e na manutenção/restabelecimento da sua inteligência emocional. A importância da necessidade do presente estudo, desta-

Uma pessoa autónoma encontra-se consciente e orientada, é capaz de gerir de forma eficaz as emoções do dia-a-dia, encontra-se socialmente bem integrada, tem capacidade para decidir em todas as áreas da própria vida, desde que bem informada. Tem capacidade intelectual e física para colocar em prática a sua própria vontade, de acordo com as suas crenças, os seus valores e a sua cultura

ca-se pela precisão no diagnóstico, prescrição e avaliação das intervenções na profissão de enfermagem, pois destes depende a satisfação das necessidades da pessoa cuidada, na perspetiva da manutenção/promoção da sua autonomia. Para a enfermagem, tal como para as outras disciplinas é essencial a definição concreta dos conceitos, no entanto, para a enfermagem esta assume grande destaque, já que é a mesma, pelo contato de proximidade com a pessoa, que a implementa na prática clínica, nas suas variadíssimas vertentes. Percebe-se, neste sentido, que se trata, efetivamente, de um conceito multidimensional, que envolve várias capacidades, nomeadamente capacidade física, cognitiva, intelectual, social e inteligência emocional. Na pesquisa realizada, podemos constatar que as mais diversas áreas do conhecimento patenteiam a mesma opinião relativamente ao conceito de autonomia, no entanto, existem artigos nas diferentes áreas que se referem à autonomia como sendo apenas a capacidade de decisão e o cumprimento do consentimento informado (Bouvet, 2018). Alguns artigos dividem a autonomia em: autonomia decisória, autonomia relacional e autonomia executória. A autonomia decisória refere-se à capacidade e à liberdade de tomar decisões, a autonomia executória atribuiu-se à capacidade e à liberdade de levar a cabo essas mesmas decisões e a autonomia relacional diz respeito ao facto

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de a pessoa se encontrar ligada ao seu ambiente social e dele ser dependente para viver, uma vez que se encontra dependente de condicionantes como o são a economia, etnia, género, cultura, entre outros aspetos (Brown & Salmon, 2019). Outros artigos referem-se à autonomia como uma capacidade psicológica da teoria da autodeterminação, onde a autonomia está na origem do comportamento de alguém, é o desejo de ser e de exercer o livre arbítrio na escolha dos objetivos, sentindo-se o agente totalmente volitivo ou livre para se envolver num comportamento (Hanlon et al., 2019). Esta teoria compreende mais duas capacidades, a competência e o relacionamento. Chegados a este ponto, porém, uma questão deve ser colocada. Para que a pessoa exerça na íntegra a sua autonomia, não será necessário deter competência, sentindo-a, e ter capacidade de se relacionar? Na perspetiva dos autores, a autonomia é a própria teoria da autodeterminação, pois a pessoa deverá deter competências cognitivas, intelectuais, sociais, inteligência emocional e capacidade física para colocar em prática as suas vontades. A pessoa não pode ser autónoma se não tiver capacidade cognitiva (Jacobs, 2019). Para a pessoa tomar decisões autónomas, deve sentir-se empoderada, assumindo aqui substancial importância, a literacia em saúde. A literacia em saúde trata-se de uma ferramenta essencial para a melhoria da saúde das populações (Brown & Salmon, 2019). A manutenção da autonomia através do desenvolvimento da capacidade intelectual, na gestão das emoções, da adaptação à nova condição física, do envolvimento social, garante-se através do empoderamento (Henry et al., 2015; Brown & Salmon, 2019). Esse empoderamento promove a autonomia, a segurança, a saúde, as relações socais autênticas e a dignidade da pessoa. Promovida a autonomia, estão, por sua vez, garantidas a qualidade de vida e a dignidade humana (Henry et al., 2015). Na relação terapêutica, a autonomia do doente pressupõe competências e liberdade para proceder às escolhas conscientes, dentro das possibilidades existentes e assumir os riscos dessas mesmas ações ou escolhas. Com o conhecimento de si mesmo e das suas necessidades, a pessoa e o profissional de saúde tomam em conjunto as melhores decisões e implementaram os procedimentos mais adequados no processo de decisão consciente, sem que o profissional contrarie essa decisão (Brown & Salmon, 2019). Em síntese, o conceito de autonomia é multidimensional, incluído a necessidade de a pessoa deter capacidade intelectual, cognitiva, social e física e inteligência emocional, como tal a promoção/manutenção da autonomia é uma tarefa difícil. Contudo, é possível uma aproximação plausível, sendo necessária a introdução de todos os fatores essenciais para a total manifestação da autonomia. É fundamental o respeito pela autonomia de cada pessoa, independentemente, se a mesma é ou não a ideal. Com efeito, cabe aos enfermeiros, como profissionais de proximidade e relação nos processos de transição saúde-doença, garantir o respeito pela autonomia possível, através da prescrição, implementação e avaliação contínua de intervenções de

enfermagem que mantenham e promovam o conceito/ direito em análise (Bennett et al., 2016). Assume-se, pois, imperiosa a inserção deste conceito, na sua verdadeira essência, nos padrões de documentação dos sistemas de informação em utilização nas unidades de saúde em Portugal e a elaboração de um instrumento de autoavaliação que permita aos profissionais de enfermagem avaliarem a forma como trabalham a autonomia da pessoa. Determinar o aspeto específico da autonomia afetada é o primeiro passo para restaurar, proteger, promover e respeitar a autonomia da pessoa (Valero, 2019).

Conclusão Da análise efetuada, foi possível identificar as diversas componentes do conceito de autonomia, congregar todos os dados, embora em alguns casos os atributos do conceito estejam implícitos, e construir o conceito final, mais amplo e abrangente do que os conceitos encontrados. Assim, compreende-se que o conceito de autonomia envolve a capacidade cognitiva, a capacidade intelectual, a inteligência emocional, a situação social e a capacidade física. O presente estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente, o facto de incluir apenas estudos publicados nos últimos 10 anos, e como tal, outra evidência relevante pode não ter sido incluída no presente estudo, assim como a pesquisa realizada em literatura cinzenta, também não ter sido muito abrangente. A evidência obtida pelo presente estudo, poderá ser utilizada pelos profissionais de saúde, especialmente no desempenho do exercício profissional de enfermagem, na prestação, sendo relevantes como base para o constructo de intervenções de enfermagem baseadas em evidências, na perspetiva de promover, proteger e respeitar a autonomia da pessoa e, por conseguinte, a sua qualidade de vida. Na evidência científica, foi notório que esta, enquanto profissão, valoriza intervenções que visam a obtenção do consentimento informado e a promoção da capacidade para a realização das atividades de vida, no entanto, enfermagem como disciplina, orienta para o respeito da autonomia na globalidade do conceito. Face à evidência mapeada e analisada, parece necessário a elaboração de um instrumento de autoavaliação que permita aos profissionais de enfermagem avaliarem a forma como trabalham a autonomia da pessoa, sendo este um primeiro passo para a consciencialização por parte do profissional, acerca da importância da envolvência do conceito de autonomia e posterior implementação do mesmo na sua prática diária. Contribuição de autores Investigação: Lima, A., Parola, V. Análise formal: Lima, A., Martins, M., Parola, V. Validação: Lima, A., Martins, M., Ferreira, M.., Schoeller, S., Parola, V Redação – rascunho original: Lima, A., Martins, M. Redação – análise e edição: Lima, A., Martins, M., Ferreira, M., Schoeller, S., Parola, V. Agradecimentos

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Lima, A. M. et al.

Os autores agradecem o apoio prestado pela Universidade Fernando Pessoa, Faculdade de Ciências da Saúde, Porto. Referências bibliográficas Bennett, L., Bergin, M., & Wells, J. S. (2016). The social space of empowerment within epilepsy services: The map is not the terrain. Epilepsy & Behavior, 56, 139-148. https://doi.org/10.1016/j. yebeh.2015.12.045 Benson, J. J., Parker Oliver, D., Demiris, G., & Washington, K. (2019). Accounts of family conflict in home hospice care: The central role of autonomy for informal caregiver resilience. Journal of Family Nursing, 25(2), 190-218. https://doi.org/10.1177/1074840719828091 Bentwich, M. E., Dickman, N., & Oberman, A. (2018). Human dignity and autonomy in the care for patients with dementia: Differences among formal caretakers from various cultural backgrounds. Ethnicity & Health, 23(2), 121-141. https://doi.org/10 .1080/13557858.2016.1246519 Bertilsson, A.-S., von Koch, L., Tham, K., & Johansson, U. (2015). Client-centred ADL intervention after stroke: Significant others’ experiences. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 22(5), 377-386. https://doi.org/10.3109/11038128.2015.1044561 Bhola, P., & Chaturvedi, S. K. (2017). Through a glass, darkly: Ethics of mental health practitioner-patient relationships in traditional societies. International Journal of Culture and Mental Health, 10(3), 285-297. https://doi.org/10.1080/17542863.2017.1301975 Bouvet, R. (2018). The primacy of the patient’s wishes in the medical decision-making procedure established by French law. European Journal of Health Law, 25(4), 426-440. https://www.scopus.com/ inward/record.uri?eid=2-s2.0-85053211745&partnerID=40&md5=e785c126d6454601b429ff3a94292d1d Brooker J, Synnot A, McDonald S, Elliott J, Turner T, Hodder R, Weeks, L., Ried, J., MacLehose, H., Akl, E., Kahale, L., Hilton, J., Flemyng, E., Lasserson, T., Thomas, J., Skoetz, N., Clark, J., Featherstone, R., Noel-Storr, A.,… Living Evidence Network. (2019). Guidance for the production and publication of Cochrane living systematic reviews: Cochrane reviews in living mode 2019. https://community.cochrane.org/sites/default/files/uploads/inline-files/Transform/201912_LSR_Revised_Guidance.pdf Brown, S. L., & Salmon, P. (2019). Reconciling the theory and reality of shared decision‐making: A “matching” approach to practitioner leadership. Health Expectations, 22(3), 275-283. https:// doi.org/10.1111/hex.12853 Calheiros, M. M., Patrício, J. N., & Graça, J. (2013). Staff and youth views on autonomy and emancipation from residential care: A

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20113 DOI: 10.12707/RV20113

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO TEÓRICO/ENSAIO

Adesão terapêutica: contributos para a compreensão e intervenção Therapeutic adherence: contributions to understanding and intervention Adherencia terapéutica: contribuciones a la comprensión e intervención

Ana Paula Forte Camarneiro 1 https://orcid.org/0000-0003-3432-9261

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Resumo Enquadramento: A adesão terapêutica (AT) visa a melhor saúde dos indivíduos e populações, reveste-se de grande complexidade e é influenciada por múltiplos fatores. As taxas de não-adesão continuam demasiado elevadas, sendo importante melhor conhecer para intervir. Objetivos: Analisar conceitos de AT; refletir sobre fatores associados à AT; sistematizar estratégias de intervenção; compreender métodos de avaliação. Principais tópicos em análise: A AT, enquanto comportamento do utente, é esperada como resposta às recomendações/prescrições dos profissionais de saúde, após cooperação mútua. A motivação do utente para ultrapassar barreiras à mudança de comportamento mostra-se fundamental. O utente é tomado como corresponsável pelo tratamento. Os profissionais de saúde adotam estratégias de promoção da AT em prol dos utentes, mobilizando-os. Serviços e políticas de saúde apoiam a minimização dos obstáculos e incentivam a avaliação da AT para melhorar práticas. Conclusão: A AT é multifatorial, o que dificulta o processo. Para o êxito da AT é necessária coordenação exemplar de todos os atores envolvidos, utentes, profissionais de saúde e instâncias sociais e políticas, antecipando medidas adequadas. Palavras-chave: adesão terapêutica; não-adesão terapêutica; tratamento; intervenção; avaliação Abstract Background: Therapeutic adherence (TA) aims to improve the health of individuals and populations. It is highly complex and influenced by multiple factors. Non-adherence rates are still excessively high, and it is important to know more about them to intervene. Objectives: To analyze concepts of TA, reflect on factors associated with TA, systematize intervention strategies, and understand assessment methods. Main topics under analysis: As part of patient behavior, TA is the expected outcome of health professionals’ recommendations/prescriptions, following mutual cooperation. Patient motivation is essential to overcome barriers to behavioral change, and patients are considered co-responsible for their treatment. Health professionals adopt TA promotion strategies to benefit and mobilize users. Health services and policies support the minimization of obstacles and encourage the evaluation of TA to improve practices. Conclusion: TA is multifactorial, which makes the process more difficult. Successful TA requires coordinating all involved stakeholders - users, health professionals, and social and political bodies, by anticipating the appropriate measures. Keywords: treatment adherence and compliance; patient non-adherence; treatment; intervention; evaluation

Autor de correspondência Ana Paula Forte Camarneiro E-mail: pcamarneiro@esenfc.pt

Recebido: 29.08.20 Aceite: 09.02.21

Resumen Marco contextual: La adherencia terapéutica (AT) tiene como objetivo mejorar la salud de los individuos y las poblaciones, es muy compleja y está influida por múltiples factores. Las tasas de no adherencia siguen siendo demasiado elevadas, y es importante comprenderlas mejor para poder intervenir. Objetivos: Analizar los conceptos de AT; reflexionar sobre los factores asociados a la AT; sistematizar las estrategias de intervención; comprender los métodos de evaluación. Principales temas en análisis: La AT, como comportamiento del usuario, se espera como respuesta a las recomendaciones/prescripciones de los profesionales de la salud, tras una cooperación mutua. La motivación del usuario para superar las barreras al cambio de comportamiento es esencial. El usuario se considera corresponsable del tratamiento. Los profesionales sanitarios adoptan estrategias de promoción de la AT en favor de los usuarios y los movilizan. Los servicios y las políticas sanitarias apoyan la minimización de los obstáculos y fomentan la evaluación de la AT para mejorar las prácticas. Conclusión: La AT es multifactorial, lo que complica el proceso. El éxito de la AT requiere una coordinación ejemplar de todas las partes interesadas, los usuarios, los profesionales sanitarios y los organismos sociales y políticos, y anticipar así las medidas adecuadas. Palabras clave: adherencia terapéutica; incumplimiento terapéutico; tratamiento; intervención; evaluación Como citar este artigo: Camarneiro, A. P. (2021). Adesão terapêutica: contributos para a compreensão e intervenção. Revista de Enfermagem Referência, 5(7), e20145. https://doi.org/10.12707/RV20145

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº7: e20145 DOI: 10.12707/RV20145

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Camarneiro, A. P.

Introdução A adesão terapêutica é um processo multidimensional, multifatorial e demasiado complexo com repercussões sociais, económicas, ambientais e políticas e não só na saúde dos indivíduos e das populações, cujo efeito negativo decorre da não-adesão às terapêuticas prescritas (Kini & Ho, 2018; World Health Organization [WHO], 2003). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a adesão terapêutica é o grau ou extensão em que o comportamento da pessoa em relação à toma da medicação, ao cumprimento da dieta e à alteração de hábitos ou estilos de vida corresponde às recomendações veiculadas pelos profissionais de saúde (WHO, 2003). Este conceito engloba os tratamentos prescritos, medicamentosos ou não, e todas as medidas profiláticas e de promoção da saúde propostas. Aderir ao regime recomendado pelos profissionais de saúde é difícil. Nos países desenvolvidos, onde as doenças crónicas atingem metade da população e aumentam com a progressão da idade, o grau de adesão às terapêuticas para essas doenças é de cerca de 50% (Fernandez-Lazaro et al., 2019; Horne et al., 2019; Kini & Ho, 2018). Esta percentagem é menor nos países em vias de desenvolvimento, ocasionando graves prejuízos à saúde individual e global (WHO, 2003). O impacto económico mundial provocado por estas doenças corresponderá, previsivelmente, a 65% das despesas com a saúde em todo o mundo, causando fortes preocupações ao nível da saúde pública, no mundo global, por ser frequente, generalizado e independente da área terapêutica (Coelho et al., 2017; Kini & Ho, 2018; WHO, 2003). Desde os anos 70, as publicações sobre taxas de adesão e não-adesão terapêutica apresentam grande variabilidade, denotando dificuldades na recolha de informação precisa. As taxas de não-adesão oscilam entre 4 e 94% (Martins et al., 2017; Meichenbaum & Turk, 2012), sendo mais consensual a variação entre 30 e 50 ou 60% para prescrições de longo prazo, relacionadas com doenças crónicas (Coelho et al., 2017; Haynes et al., 1979; Martins et al., 2017; WHO, 2003). Nos regimes curativos, essas taxas variam entre 30 e 40%. Nas situações agudas, relativas ao alívio de sintomas, a adesão cai para valores entre 70 e 80% num curto espaço de 10 dias. Nos doentes mais empenhados, a adesão ao tratamento tende a decair nos 3 a 5 dias após o seu início. Os programas preventivos são os que apresentam a menor adesão, uma vez que 50 a 70% falham estes programas (Meichenbaum & Turk, 2012; Panesar, 2012). Existe bastante investigação a este propósito, da qual se destacam alguns exemplos. Na diabetes, apenas 7% dos doentes aderem totalmente a um bom controlo da doença. Pelo contrário, administram inadequadamente a insulina 80% dos doentes (ex.: doses, assepsia, segurança, substituição de agulhas e seringas), não cumprem a dieta 73% e 50% têm deficientes cuidados aos pés (Meichenbaum & Turk, 2012). Na hipertensão arterial (HTA), cerca de 50% dos doentes não aderem ao tratamento proposto (ex.: dieta adequada, exercício físico, gestão do stress, toma da medicação). Na infeção por VIH (vírus da imunodeficiência humana) as

taxas de adesão são superiores a 50% (Meichenbaum & Turk, 2012). Os doentes transplantados, em 44% dos casos, não tomam, em algum momento, a terapêutica imunossupressora (Coelho et al., 2017). Em psiquiatria, 51 a 85% dos doentes com esquizofrenia não aderem ao tratamento (Gorczynski et al., 2017), assim como 9 a 57% dos que têm doença bipolar (Meichenbaum & Turk, 2012). Em Portugal, 50,8% dos doentes psiquiátricos aderem ao regime terapêutico de forma descontinuada (Monterroso et al., 2012). Nas situações de hiperatividade, 20% dos pais faz um tratamento descontínuo aos filhos ao 4º mês e, ao 10º mês, esse valor sobe para 50% (Meichenbaum & Turk, 2012). Há evidências que o primeiro ano é o período mais crítico para a decisão de continuar, ou não, um tratamento (Coelho et al., 2017). Nesse período, mais de 50% dos doentes descontinua o tratamento, a maioria dos quais o faz nos primeiros 3 meses. Mesmo com uma elevada taxa de adesão, de 74,1%, mais de 80% dos doentes faz um intervalo sem medicação superior a 30 dias. A não-adesão traz problemas aos doentes e grande sobrecarga aos profissionais de saúde (Horne et al., 2019). Múltiplos fatores, internos e externos, influenciam a adesão terapêutica, tornando-a tão complexa. Uma das condições necessárias para que o doente cumpra o tratamento prescrito parece ser o ato de comprometer-se, o que implica a perceção da doença e dos benefícios do tratamento, assim como a mudança positiva do comportamento. No entanto, estudos atuais salientam a maior importância da motivação intrínseca e a capacidade para a realização do tratamento (Horne et al., 2019). O conceito de adesão terapêutica terá de continuar a ser repensado tendo por base o envolvimento do clínico, profissional de saúde que prescreve, com o utente. São objetivos deste artigo teórico, analisar os conceitos de adesão terapêutica, refletir sobre os fatores associados à adesão terapêutica, sistematizar estratégias de intervenção e compreender os métodos de avaliação da adesão terapêutica.

Desenvolvimento Evolução do conceito O primeiro estudo empírico sobre adesão do utente à terapêutica surgiu em 1968 (Meichenbaum & Turk, 2012). Na década seguinte, Haynes, com base numa revisão da literatura envolvendo 500 estudos, e após concluir que 20% a 60% dos utentes que recorriam aos serviços de saúde não obedeciam ao tratamento prescrito ou indicado pelo médico, concetualizou a complacência (compliance), como a situação em que o comportamento do doente corresponde às instruções clínicas fornecidas (Haynes et al., 1979). Este primeiro conceito inscreve-se no modelo biomédico, ao prever a subordinação hierárquica do doente ao médico, denegando a dimensão psicológica e social da pessoa. Mas numa primeira revisão, redefiniu-o como a medida em que o comportamento do doente coincide com os conselhos médicos ou de saúde (Haynes et al., 1979), deixando antever, para além de medidas curativas, as medidas preventivas e promotoras da saúde propostas

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Camarneiro, A. P.

pelo médico, ou outros profissionais de saúde. Esta revisão está de acordo com a medicina e saúde comportamental, cujo desenvolvimento teve início a meio do século XX (Ogden, 2004). Mais tarde, a designada complacência (compliance), utilizada nos países anglo-saxónicos, viria a ser substituída por adesão (adherence), sendo abandonada a ideia de obediência e apoiada a cooperação e aliança entre clínico e doente para a eficácia do tratamento (Camarneiro, 2002; Meichenbaum & Turk, 2012; Panesar, 2012). O conceito centrado no melhor interesse do utente é aquele que define a adesão terapêutica como a atitude ativa, com envolvimento voluntário e colaborativo do utente e do profissional de saúde, num processo conjunto para a mudança de comportamento do primeiro (Meichenbaum & Turk, 2012). É um conceito claramente inscrito no modelo biopsicossocial, que lançou pontes para novas práticas e investigações (Camarneiro, 2002). Na literatura anglo-saxónica, o termo compliance (concordância) continua a ser utilizado na atualidade, mas a OMS recomenda a utilização de adherence (adesão) (WHO, 2003), uma vez que o seu significado corresponde à visão atual. O termo concordância tem sido também utilizado para caracterizar o acordo alcançado a propósito da terapêutica medicamentosa, após discussão entre o profissional de saúde e o paciente, visando o respeito pelos sentimentos e crenças do utente em relação a se, quando e como os medicamentos devem ser tomados (Panesar, 2012). Em Portugal, adesão é a terminologia utilizada, independentemente das revisões do conceito. Manifestações e formas de adesão e não-adesão terapêutica A adesão terapêutica manifesta-se através de um conjunto de mudanças comportamentais que são coincidentes com o cumprimento do regime terapêutico prescrito, tais como, a toma da medicação e aquisição de medicamentos, bons hábitos de vida, regime alimentar adequado, prática de exercício físico, abandono de comportamentos de risco e seguimento em consultas. Em geral, a adesão à terapêutica aumenta com a significação da gravidade das doenças e informação sobre as mesmas e diminui, ou extingue-se, em tratamentos complexos ou exigentes. Neste caso, salientam-se os tratamentos que obrigam a mudanças no estilo de vida, os que têm duração prolongada e os que provocam muitos efeitos secundários. A não-adesão terapêutica é responsável por um elevado número de mortes e de hospitalizações (Kini & Ho, 2018). Esta, traduz uma atitude negativa por parte do utente, pressupondo uma componente avaliativa que é da sua responsabilidade, e que pode ocorrer a três níveis: medicação, tratamento e comportamento (Meichenbaum & Turk, 2012). No primeiro caso, verifica-se o não cumprimento total da prescrição medicamentosa, o não seguimento das instruções dadas para as doses e/ou frequência da prescrição e a toma de medicação não prescrita. No segundo caso, a não adesão ao tratamento observa-se quando a pessoa adia a procura de cuidados, não inicia o tratamento proposto, não cumpre as indicações deliberadamente ou decide terminar prematuramente o tratamento prescrito.

Por fim, ao nível do comportamento, é notada a rejeição das medidas preventivas recomendadas, a implementação incompleta das instruções, a sabotagem no regime de tratamento, a não participação nos programas de saúde prescritos, a criação de um regime de tratamento próprio e a substituição do tratamento recomendado. Alguns indicadores de não-adesão atrás referidos, remetem para o conceito de adesão terapêutica parcial, intencional ou não intencional. A designação de adesão terapêutica parcial refere-se a eventuais erros ou lapsos relacionados com o cumprimento da terapêutica, mas não ao abandono da mesma. No caso de existir intencionalidade, a pessoa opta por alterar a prescrição de forma unilateral, não partilhando a decisão com o prescritor. Esta situação ocorre, geralmente, quando a pessoa se sente muito melhor ou pior, sente efeitos colaterais, desconhece a real necessidade do tratamento, ou deseja poder ingerir bebidas alcoólicas. Nas situações em que não existe intencionalidade, as causas mais comuns são os esquecimentos, por exemplo da dose prescrita, a confusão com os esquemas de tratamento, a dificuldade em compreender um rótulo impreciso e/ou a incapacidade de abrir as embalagens. Este tipo de adesão parcial é mais frequente na fase aguda da doença (Horne et al., 2019; WHO, 2003). As consequências da não-adesão à terapêutica, total ou parcial, são de grande gravidade, tais como, o aumento da probabilidade de insucesso do tratamento, complicações e sofrimento evitáveis, crescimento dos gastos com a saúde, o aumento da mortalidade e morbilidade e a recaída e alargamento do período de tratamento (WHO, 2003). Embora o foco do cumprimento da terapêutica prescrita seja a ação individual, há diversos fatores envolvidos no processo, (co)responsáveis quer pela adesão quer pela não-adesão à terapêutica que, em seguida, são apresentados. Fatores relacionados com a adesão terapêutica Desde que surgiram as preocupações com a adesão terapêutica, procura-se conhecer os fatores que lhe estão associados. Dada a sua complexidade, ainda que nenhum dos fatores se mostre suficiententemente explicativo por si só (Meichenbaum & Turk, 2012), estes fatores interagem e potenciam-se entre si (Fernandez-Lazaro et al., 2019). A OMS organizou em cinco grandes grupos os fatores que se associam à adesão terapêutica e que são os seguintes: fatores sociais, económicos e culturais; fatores relacionados com os profissionais e serviços de saúde; fatores relacionados com a doença de base e comorbilidades; fatores relacionados com a terapêutica prescrita e; fatores individuais relativos ao doente (Cabral & Silva, 2010; WHO, 2003). Embora a OMS utilize a terminologia doente, emprega-se o termo utente para referir a pessoa que utiliza os serviços de saúde. O termo doente reserva-se para situações muito específicas de pessoas com determinada doença. Partindo da categorização apresentada, em seguida discute-se e reflete-se sobre os aspetos essenciais dos fatores associados ao comportamento de adesão terapêutica. a) Fatores sociais, económicos e culturais. Estes fatores estão interligados. De entre os fatores sociais, são relevantes a organização dos serviços de saúde, a proximidade aos utentes, as políticas de promo-

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ção da saúde e prevenção das doenças, as redes de apoio, a acessibilidade à informação, a instrução/ educação e a literacia em saúde. Os fatores económicos incluem os recursos financeiros, acesso aos serviços, custos e tempo necessário ao tratamento. Nos fatores culturais, devem ser consideradas as crenças em saúde, as práticas em saúde, o estigma face à doença, o contexto e o meio. b) Fatores relacionados com a doença de base e comorbilidades. A natureza da doença, crónica ou aguda, sintomática ou assintomática, a gravidade e duração, o número de doenças associadas e o risco de contrair certas doenças são aspetos essenciais na adesão terapêutica. As doenças silenciosas enganam os doentes, levando-os a considerar que não há doença por falta de sintomas. Em grande parte, isso deve-se à invisibilidade da deterioração imediata provocada pela não adesão à medicação (Horne et al., 2019). c) Fatores relacionados com os profissionais e serviços de saúde. A comunicação entre clínicos e utente tem uma importância crucial. A gestão dessa comunicação é da responsabilidade dos profissionais de saúde, pois deve ser essencialmente terapêutica, centrada no utente e adequada ao contexto. Os profissionais de saúde privilegiam a comunicação oral na prestação de informações aos seus utentes e, paradoxalmente, as principais razões para que as pessoas não adiram à terapêutica são os problemas na comunicação. São exemplos desses problemas, o receio de as pessoas em fazerem perguntas e pedirem esclarecimentos, a falta de atenção às explicações dadas sobre o tratamento, a falta de compreensão das vantagens do tratamento e a falta de confiança (Cabral & Silva, 2010). O modelo de comunicação da hipótese cognitiva da adesão, de Ley (Ogden, 2004), colocou o foco da adesão terapêutica na satisfação do utente com a consulta. Esta inclui a perceção de aspetos comportamentais do clínico (postura, avaliação dos parâmetros vitais, realização de receituário ou fornecimento de documentos informativos como folhetos ou outros), afetivos (ex., olhar mútuo, empatia, escuta ativa) e da competência profissional (no momento, ou prévia por indicação de outros). A satisfação do utente é mediada pela compreensão da doença e do órgão afetado e pela capacidade mnésica (possibilidade de recordar as indicações fornecidas na consulta). A memorização das informações recebidas tende a diminuir em presença de níveis elevados de ansiedade-estado. Os profissionais de saúde, aptos a estabelecer comunicação adequada e relação de confiança, captam a atenção do utente para o êxito da terapêutica. d) Fatores relacionados com a terapêutica prescrita. Estes assumem maior relevância quando dizem respeito às terapêuticas farmacológicas. A sua ingestão e efeito orgânico remetem para o tipo de medicamento, reações adversas, efeitos secundários, duração da ação, complexidade e exigência

do tratamento e perceção da necessidade do medicamento. Muitas pessoas têm uma visão negativa dos medicamentos por se tratar de produtos químicos, não naturais, percecionando-os como prejudiciais se tomados por longos períodos de tempo ou em doses elevadas, acumulando-se no organismo e criando dependências (Horne et al., 2019). Mas, em geral, os doentes referem sentir-se bem com os medicamentos tomados. Contudo, alguns doentes indicam efeitos secundários, agravamento do estado, falta de efeito do tratamento, dúvidas sobre a eficácia, prescrição demasiado longa e/ou demasiados medicamentos, dificuldade em cumprir as prescrições e descontinuar a medicação por se sentirem bem (Cabral & Silva, 2010; Fernandez-Lazaro et al., 2019; Monterroso et al., 2012). Existe também um pequeno número de doentes que abandona o tratamento para não misturar medicamentos com álcool ou outras substâncias das quais não prescinde (Cabral & Silva, 2010). Ainda, relativamente aos fatores em análise e do ponto de vista instrumental, a gestão a que a terapêutica obriga, as eventuais questões económicas que se colocam, o sistema de distribuição dos medicamentos, o número dos mesmos e o tipo de embalagem disponibilizada, acrescidas da crença de que os medicamentos de marca funcionam melhor que os genéricos, formam barreiras importantes à adesão. A adesão ao regime terapêutico farmacológico está associada a responsabilidade, conhecimento sobre os fármacos, compreensão do esquema terapêutico e estratégias proativas. e) Fatores individuais relativos à pessoa. Estes referem-se às características pessoais e psicológicas relacionadas com o comportamento de adesão terapêutica. A mais relevante das características pessoais demográficas é a idade. A OMS recomenda que a idade seja considerada de forma particular e independente de outros fatores. Os estudos sugerem que os adolescentes aderem menos aos tratamentos do que as crianças mais jovens, o que parece estar relacionado com a compreensão e supervisão dos pais, no seguimento das indicações relativas ao tratamento. Para os adolescentes, ao contrário das crianças, esta supervisão é tida como forma de controlo e tem como consequência o incumprimento do regime terapêutico proposto (Horne et al., 2019; Eindhoven et al., 2018). Nos idosos, um grupo polimedicalizado que merece atenção especial, a falta de memória pode condicionar a adesão terapêutica, mas o facto de terem mais tempo disponível, ou de percecionarem com mais eficácia que a gravidade da doença poderá antecipar a morte, pode promover maior adesão ao tratamento proposto. Outras características pessoais relevantes contribuem para menor adesão terapêutica, como por exemplo: o género, em que as mulheres aderem menos do que os homens ao tratamento após enfarte de miocárdio (Eindhoven

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et al., 2018); o nível intelectual baixo e; a falta de conhecimento sobre o regime medicamentoso (Fernandez-Lazaro et al., 2019). Relativamente aos aspetos psicológicos, a significação da gravidade da doença, a sua vivência ameaçadora e a perceção de risco elevado aumentam as taxas de adesão terapêutica. Também se mostram favoráveis, a crença que o tratamento será eficaz, a autoperceção de boa qualidade de vida (Fernandez-Lazaro et al., 2019) e a conjugalidade (Adams et al., 2020). Na literatura atual, a motivação para o tratamento, associada à capacidade de cumprimento desse tratamento, é considerada o atributo interno mais relevante para o sucesso da adesão terapêutica (Horne et al., 2019). A motivação para retomar o estado de saúde perante sintomas ou sinais foi explicada nos anos noventa por Leventhal, no modelo de autorregulação do comportamento de doença. Este tem por base as representações da ameaça para a saúde e o estado emocional, bem como as estratégias de coping desencadeadas, de evitamento ou de aproximação, e a ponderação da ação (Ogden, 2004). O esquecimento e capacidade mnésica têm sido muito relacionados com níveis baixos de adesão e é muito importante continuar a considerar a sua relevância (Cabral & Silva, 2010; Fernandez-Lazaro et al., 2019; Monterroso et al., 2012). Outras variáveis psicológicas comprometem a adesão terapêutica, tais como: atitudes e crenças, nomeadamente crenças sobre tratamentos farmacológicos, ou sobre um medicamento em particular, são mais preditoras do que as crenças sobre as doenças (Horne et al., 2019); reduzida consciência dos precipitantes; locus de controlo externo; baixa autoeficácia; baixo nível de aceitação; falta de motivação; estilos de coping mal adaptativos (Matsuzawa et al., 2019); características da personalidade, manifestadas por comportamento de oposição (não querer ou não gostar de tomar medicamentos); displicência e/ou adormecer antes da hora de tomar a medicação (Cabral & Silva, 2010). E, obviamente, também as perturbações psicopatológicas, como ansiedade e depressão, ou outros estados mentais alterados (Matsuzawa et al., 2019). A complexidade de todas as variáveis referidas dificulta as intervenções. As mudanças propostas terão de considerar o contexto, o sistema de saúde e os fatores individuais. Intervenção O comportamento de adesão ao tratamento é o resultado último dos programas de intervenção no campo da saúde. Promover a modificação do comportamento é a mais árdua tarefa daqueles que se interessam pela alteração dos hábitos de vida das populações, com intenção de promover a saúde, prevenir as doenças e proporcionar bem-estar a pessoas com doenças crónicas. Alguns modelos preditores do comportamento ajudam ao planeamento da intervenção. Por exemplo, o clássico modelo de crenças em saúde, com inclusão da autoeficácia

(crença da pessoa nas suas capacidades, particularmente as de enfrentar desafios e alcançar metas) e das dicas para a ação, assim como outros modelos e teorias, com os mesmos pressupostos, posteriormente desenvolvidos (Ogden, 2004) ofereceram o seu contributo à intervenção, melhorando bastante os resultados pretendidos (Panesar, 2012). É evidente em todos estes modelos que o sucesso das intervenções passa, em grande parte, pela corresponsabilização do indivíduo com a sua saúde, tornando-o participante ativo, conjuntamente com os profissionais, nos cuidados promotores, preventivos ou curativos (Martins et al., 2017). No entanto, o pressuposto principal da intervenção deverá apontar no sentido do favorecimento da motivação para o tratamento, do qual poderá fazer parte, tanto quanto possível, a supressão das barreiras à adesão (Horne et al., 2019; Kini & Ho, 2018; Matsuzawa et al., 2019; Panenar, 2012). As intervenções mais eficazes combinam as componentes cognitivas, comportamentais e afetivas e podem ser educacionais, comportamentais e digitais. As intervenções educacionais são promotoras de conhecimento. Nestas intervenções enfatizam-se os benefícios e a necessidade do tratamento, assim como se promove a explanação das crenças sobre as doenças. Os programas podem ser individuais e/ou em grupo e têm a vantagem de melhorar os conhecimentos das pessoas relativos à doença e ao tratamento, bem como a compreensão da necessidade de cumprimento do esquema proposto. Pode recorrer-se ao aconselhamento telefónico personalizado ou a sessões com educadores em saúde. As intervenções comportamentais integram na rotina diária mecanismos de adaptação e facilitação para o cumprimento dos tratamentos propostos. As intervenções digitais, sob a forma de programas ou aplicações (APP), têm um peso cada vez mais relevante em saúde e têm a vantagem de integrarem as vertentes educacionais e comportamentais. Estão acessíveis através de aplicações para telemóvel, mensagens telefónicas automáticas, mensagens geradas automaticamente por computador e videoconsultas, fornecendo recomendações e aumentando a literacia em saúde. Estas alertam, por exemplo, para a adesão a consultas, exames médicos, terapêutica, aquisição de receituário para manutenção do esquema proposto e vacinação. Um estudo sobre utilização de aplicações para telemóvel (APP) mostrou que aumenta a adesão terapêutica em 10% a 33% (Kini & Ho, 2018), reduz os esquecimentos das doses, reduz os erros na medicação e torna-se um método apropriado de gestão da medicação em casa. Contudo, ao fim de 12 a 18 meses o seu efeito pode inverter-se, talvez devido ao efeito de acomodação (Pérez-Jover et al., 2019). A utilização da internet pelos doentes deve ser acompanhada, devido a algumas dificuldades notadas a curto prazo. Nomeadamente doentes que utilizaram a internet após a consulta, em comparação com aqueles que não o fizeram, relataram menor adesão ao fim de 3 semanas. Os que já usavam a internet antes da consulta, em comparação com aqueles que não o faziam, relataram ter mais preocupações com a medicação. Os que usaram a internet ao longo do tra-

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tamento valorizavam demasiado as suas preocupações após 6 meses (Linn et al., 2019). É missão dos profissionais de saúde aplicar e propor um conjunto de ações educacionais, comportamentais e digitais a serem adotadas pelo utente, que garantam a melhor adesão terapêutica. A sua responsabilidade é ainda acrescida nos aspetos que a seguir se enunciam. 1) Comunicação. A comunicação e o aconselhamento de forma direta, em consulta, ou em seguimento direto por telefone ajuda a melhorar e aumentar a relação estabelecida com o utente. De modo a minimizar as desvantagens relacionadas com este método primordial de relação, que é a comunicação oral, é necessário garantir: a fácil acessibilidade dos utentes ao clínico, colocando o utente no centro dos cuidados; o aperfeiçoamento das competências de ensino; o reconhecimento das dimensões espiritual e psicológica do utente e; o reconhecimento exato do problema (Panesar, 2012). Ainda, é fundamental ter em conta alguns princípios, como sejam: o efeito da primazia; a explicitação da importância da adesão à terapêutica; a simplificação das informações; a utilização da repetição; a clareza da linguagem utilizada e; seguir a consulta com entrevistas adicionais (Ogden, 2004). A informação escrita e/ou audiovisual ou digital tem grandes vantagens em ser utilizada em associação com a informação oral porque aumenta o conhecimento, aumenta o grau de adesão e melhora os resultados (Meichenbaum & Turk, 2012). 2) Esquema terapêutico. Maximizar a simplificação dos esquemas terapêuticos, ou facilitar a gestão do regime terapêutico, através da diminuição do número de doses e de fármacos. 3) Valor do tratamento. Reforçar o valor do tratamento e indicar os parâmetros de referência para avaliar o sucesso do mesmo, incluindo descrição sobre a complexidade da terapêutica, benefícios e efeitos colaterais associados. Incluir o tratamento na rotina diária do utente. 4) Acesso ao tratamento. Acautelar as melhores escolhas para facilitar a acessibilidade. Providenciar o fornecimento da medicação no local de trabalho (saúde ocupacional, medicina do trabalho). 5) Minimização de esquecimentos e erros. Criar memorandos para evitar os esquecimentos, tais como organizadores e lembretes digitais ou manuais, para executar a ação, incluindo blisters, calendários, contadores de doses, caixas de contagem e de distribuição da medicação, dispositivos de administração controlada, formas de dosagem calibrada, embalagens especiais (por ex.: o empacotamento da medicação em embalagens individuais com a inscrição do dia da semana e horário), e/ou informação visual sobre a toma da medicação. 6) Reforço e/ou recompensa. O utente sentirá o seu esforço de melhoria nos resultados terapêuticos recompensado com a redução da frequência das consultas, incentivos monetários ou facilitação da aquisição de bens (por ex.: esfigmomanómetro em

doentes com HTA; instalação de uma APP). 7) Envolvimento. O envolvimento dos utentes no seu tratamento, promovendo e reforçando a automonitorização da doença (por ex.: glicemia, tensão arterial, função respiratória) e a autoadministração do tratamento, aumenta a probabilidade de os utentes serem recetivos à mudança, pois acreditam que estão a agir de forma independente para fazer essa mudança. O envolvimento da família deverá ser ponderado de acordo com a vontade do utente e as necessidades. 8) Aconselhamento e terapias cognitivas. Nos casos em que é necessário aumentar ou manter o comportamento de adesão através de medidas adicionais, o aconselhamento ou as terapias breves têm mostrado bons resultados. A entrevista motivacional é uma das técnicas muito utilizadas, pois tem-se mostrado favorável comparativamente com as abordagens tradicionais de aconselhamento. Esta concentra-se sobre a motivação intrínseca do utente e é usada para explorar as razões das barreiras à ingestão de medicamentos ou outras terapêuticas. Contudo, será uma decisão a tomar pelo terapeuta. Educar, responsabilizar e persuadir, mas também mudar relações, conceitos, crenças, atitudes e ambiente é decisivo no processo de ajustamento às doenças crónicas, mediado pelas crenças, pela autoeficácia e pela motivação. Avaliação A avaliação da adesão terapêutica realiza-se recorrendo a métodos diretos e indiretos. Os métodos diretos de medição incluem vários ensaios com marcadores biológicos e bioquímicos de rastreio para detetar os níveis de medicação nos fluidos corporais. Estes métodos têm maior precisão do que os indiretos, mas são dispendiosos, requerem monitorização rigorosa e nem sempre são possíveis de realizar. A sua prática é mais habitual em hospitais ou outros ambientes hospitalares. Porém, há alguns problemas associados à variabilidade da farmacocinética dos medicamentos que não é possível controlar (Panesar, 2012). Os métodos indiretos de medição da adesão (self-report), estão sujeitos a um maior viés e não são tão precisos quanto os métodos diretos. De facto, os relatos dos utentes e as entrevistas com a família são altamente subjetivos e tendem a superestimar a adesão, mas podem fornecer dados úteis, entre outros, para personalizar a medicação/tratamento do utente. O maior problema é a possibilidade de os doentes mentirem pelo desejo de agradarem. Para além das entrevistas, os métodos indiretos incluem diários, contagem de comprimidos, datas de prescrição, taxas de renovação de prescrições e monitores eletrónicos de medicação. Também aqui se colocam alguns problemas. A contagem de comprimidos é útil para a avaliação, mas incentiva o desperdício. As datas apenas têm precisão se o utente adquirir os medicamentos na mesma farmácia e o banco de dados for rigoroso. Todavia, o preenchimento de uma prescrição no prazo não significa necessariamente que o utente esteja a cumprir a medicação corretamente. Os sistemas de monitorização de eventos de medicação

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(MEMS) são formas eletrónicas mais recentes que anotam a hora e a data em que um frasco de medicamento é aberto. Isto não significa, necessariamente, que o utente tomou o medicamento quando o frasco foi aberto. Além disso, a condição do utente pode mudar devido a outros fatores que não a medicação e o resultado terapêutico daí resultante pode ser distorcido (Panesar, 2012). O critério clínico, que corresponde a “melhor adesão, melhor resultado clínico”, não é um critério de avaliação válido porque o doente pode aderir e não manifestar o resultado desejado, ou pode não aderir e melhorar por razões desconhecidas. Além disso, quer o designado efeito escova de dentes, em que o doente adere ao tratamento imediatamente antes da visita ao clínico, quer a HTA da bata branca alteram os resultados. Por fim, o designado olho clínico, baseado na experiência profissional apontada por alguns profissionais de saúde é inútil e criticável. A maioria da literatura publicada baseia-se neste tipo de medições. Todos os métodos têm limitações metodológicas e apresentam vantagens e desvantagens, diferindo na sua validade, confiabilidade e sensibilidade (Coelho et al., 2017). Assim, os métodos combinados são os mais eficazes.

Conclusão A adesão terapêutica é um comportamento com influências multifatoriais e multimodais. A ação dos profissionais de saúde, bem como a participação ativa do utente, é parte importante da solução. A adesão terapêutica promove-se através de medidas educacionais, comportamentais e tecnologias digitais tendo em conta as dimensões cognitiva, afetiva e comportamental. Na intervenção destacam-se as relações interpessoais e a comunicação, tendo em atenção a explanação do modelo de crenças, o conhecimento das preocupações e expectativas da pessoa acerca da doença e tratamento, assim como o acompanhamento com entrevistas, visitas domiciliárias e/ou consultas de seguimento. O envolvimento de familiar próximo pode ser útil. A facilitação do esquema terapêutico e avaliação das dificuldades com o mesmo e a utilização de uma APP/meio digital ajudam a desenvolver estratégias de não esquecimento. Contudo, é fundamental o reforço da motivação feito, por exemplo, através da entrevista motivacional ou de outra estratégia cognitiva adequada. A avaliação da adesão terapêutica deve ser contínua, com a utilização de métodos combinados, realizada com todos os envolvidos no processo. Um profissional de saúde nunca desiste dos seus utentes. Pequenas melhorias fazem grandes efeitos. Referências bibliográficas Adams, G. C., Skomro, R., Wrath, A. J., Williams, L.A., Le, T., & Fenton, M. E. (2020). The relationship between attachment, treatment compliance and treatment outcomes in patients with obstructive sleep apnea. Journal of Psychosomatic Research, 137, 110196. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2020.110196

Cabral, M. V., & Silva, P. A. (2010). A adesão à terapêutica em Portugal: Atitudes e comportamentos da população portuguesa perante as prescrições médicas. Imprensa de Ciências Sociais. http://hdl. handle.net/10451/11160 Camarneiro, A. P. (2002). Em torno da adesão aos protocolos terapêuticos. Referência, 9, 25-30. https://rr.esenfc.pt/rr/index. php?module=rr&target=publicationDetails&pesquisa=&id_artigo=48&id_revista=5&id_edicao=13 Coelho, A., Vilares, C., Silva, M., Rodrigues, C., Costa, M., Gordicho, S., & Caetano, P. (2017). Investigação sobre adesão à terapêutica na população portuguesa: Uma revisão de âmbito. Revista Portuguesa de Medicina Geral Familiar, 33, 262-276. http://www.scielo.mec. pt/pdf/rpmgf/v33n4/v33n4a04.pdf Eindhoven, D. C., Hilt, A. D., Zwaan, T. C., Schalij, M. J., & Borleffs, C. J. (2018). Age and gender differences in medical adherence after myocardial infarction: Women do not receive optimal treatment: The Netherlands claims database. European Journal of Preventive Cardiology, 25(2),181-189. https://doi. org/10.1177/2047487317744363 Fernandez-Lazaro, C. I., García-González, J. M., Adams, D. P., Fernandez-Lazaro, D., Mielgo-Ayuso, J., Caballero-Garcia, A., Racionero, F. M., Cordova, A., & Miron-Canelo, J. (2019). Adherence to treatment and related factors among patients with chronic conditions in primary care: Across-sectional study. BMC Family Practice, 20(1), 132. https://doi.org/10.1186/s12875-017-0698-x Gorczynski, P., Patel, H., & Ganguli, R. (2017). Adherence to diabetes medication in individuals with schizophrenia: A systematic review of rates and determinants of adherence. Clinical Schizophrenia & Related Psychoses, 10(4), 191-200. http//doi:10.3371/CSRP. GOPA.013114 Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. L. (1979). Compliance in health care. Johns Hopkins University Press. Horne, R., Chan, A., & Wileman, V. (2019). Adherence to treatment. In T. Revenson & R. Gurung (Eds.), Handbook of psychology (pp. 148-161). Taylor and Francis. Kini, V., & Ho, M. (2018). Interventions to improve medication adherence: A review. JAMA, 320(23), 2461-2473. http//doi:10.1001/ jama.2018.19271 Linn, A. J., Weert, J. C., Gebeyehu, B. G., Sanders, R., Diviani, N., Smit, E. G., & Dijk, L. (2019). Patients’ online information-seeking behavior throughout treatment: The impact on medication beliefs and medication adherence. Health Communication, 34(12), 1461-1468. http//doi:10.1080/10410236.2018.1500430 Martins, A. J., Martins, J. P., & Santos, S. A. (2017). Adesão ao regime medicamentoso antes e após intervenção de sensibilização terapêutica. Revista de Enfermagem Referência, 4(14), 9-16. https:// doi.org/10.12707/RIV17021 Matsuzawa, Y., Lee, Y., Fraser, F., Langenbahn, D., Shallcross, A., Powers, S., Lipton, R., Simon, N., & Minen, M. (2019). Barriers to behavioral treatment adherence for headache: An examination of attitudes, beliefs, and psychiatric factors. Headache, 59(1), 1931. https://doi.org/10.1111/head.13429 Meichenbaum, D., & Turk, D. C. (2012). Facilitating treatment adherence: A practitioner’s guidebook (2nd ed.). Springer. Monterroso, L., Pierdevara, L., & Joaquim, N. (2012). Avaliação da adesão regime terapêutico dos utentes seguidos na consulta externa de psiquiatria do centro hospitalar barlavento algarvio. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 39-45. http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpesm/n7/n7a07.pdf Ogden, J. (2004). Psicologia da saúde (2ª ed.). Climepsi.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: A Revista de Enfermagem Referência (RER) cumpre os critérios de uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos e éticos de edição e divulgação. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade de todos os seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas e orientações de edição da Revista. Ao publicar na Revista, os autores transferem os direitos autorais para a mesma. A Revista segue as normas da American Psychological Association (APA; 7ª edição, 2020). Consideram-se as regras do novo acordo ortográfico, pelo que o Editor salvaguarda o seu direito de modificar termos de Português do Brasil para português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/Ensaios; Revisões Sistemáticas; Investigação Histórica). As Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão, preferencialmente, cumprir as exigências de síntese da evidência recomendadas por instituições reconhecidas internacionalmente na área, como por exemplo o Joanna Briggs Institute ( JBI) e a Cochrane (Site JBI: http://joannabriggs.org/; Site Cochrane – Revisões: http://www.cochrane.org/ cochrane-reviews). Os artigos Teóricos/Ensaios e as Revisões Sistemáticas são publicados em número restrito. Por decisão do Editor-Chefe poderão ainda ser publicados artigos de outro tipo, por exemplo, recensões teóricas, biografias, protocolos de revisão sistemática, etc.. De acordo com o desenho de estudo, os artigos deverão seguir as guidelines internacionais, por exemplo: CONSORT para estudos randomizados controlados (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/); STROBE para estudos observacionais (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/); COREQ para estudos qualitativos (https://academic.oup.com/intqhc/ article/19/6/349/1791966); PRISMA para revisões sistemáticas (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/). Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os autores procedem ao preenchimento de checklist geral e à assinatura da declaração do termo único ético e legal. O termo único integra: a declaração de originalidade dos artigos submetidos; a declaração da não submissão/publicação a qualquer outro periódico, capítulo de livro, entre outros; a declaração da responsabilidade dos autores; a declaração de cedência de direitos de autor; a declaração de existência de parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); a declaração de existência de autorização institucional (se aplicável); e a declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde

(OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - http://www.icmje.org/. Os autores de artigos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o procedimento de registo disponível em http://www.who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=login&fromRegister=1. O processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, Maquetização e atribuição de DOI, HTML, Divulgação digital). A RER aceita artigos em inglês, espanhol e português. A publicação é bilingue pelo que uma vez aceites para publicação são traduzidos para inglês ou português. A tradução é da responsabilidade da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas do serviço de tradução a 15 por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. 1 - O ARTIGO Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos seguintes critérios: 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. 1.3 – Autores: Devem ser em número não superior a 7, devidamente identificados, com o nome e respetivas habilitações, identificador ORCID, categoria profissional, instituição onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone), contribuição dos autores nos artigos, e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho deve ser apresentado em português, inglês e espanhol, não deve exceder 170 palavras. Deve ser estruturado de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo. 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, 6 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH e/ou DeCS, em português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada relevante no estudo, esta pode ser incluída por decisão do autor. 1.6 – Texto: Estrutura do texto: Os Artigos de Investigação Empírica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Enquadramento/ Fundamentação Teórica, Questões de Investigação/Hipóteses, Me-

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todologia, Resultados, Discussão e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Empírica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método de Revisão Sistemática, Apresentação dos Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Revisão Sistemática disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos de Investigação Histórica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Hipóteses, Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Histórica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

Formato: O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5, sem justificação, com numeração contínua de linha, páginas em formato A4 (margens superior e inferior de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm), em coluna única, sem notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo títulos, resumos e palavras-chave (português, inglês e espanhol), referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, redundâncias, jargão... 1.7 – Tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc): Apenas devem ser incluídos os que sejam absolutamente necessários para a compreensão do artigo. Devem ser referidos no texto e estar numerados por ordem de inclusão, em função de cada tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas devem apresentar o número e título em cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc) devem apresentar o número e título no respetivo rodapé. Quaisquer abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no rodapé da mesma. 1.8 – Citações: As citações podem ser diretas ou indiretas. Na citação direta, ou textual, a transcrição ipsis verbis do texto original deve ser apresentado entre aspas e acompanhada do autor, data de publicação e número da página. A citação indireta, ou paráfrase, deve ser acompanhada do autor e data de publicação. A citação no texto deve seguir as normas da American Psychological Association (APA 7ª edição, 2020) conforme os exemplos apresentados na Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de referências bibliográficas e vice-versa.

Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA Tipo de Citação no texto Obra de 1 autor Obra de 2 autores Obra de 3, ou mais autores

Citação Direta e Indireta

Citação entre parêntesis

Luna (2020)

(Luna, 2020)

Salas e D’Agostino (2020)

(Salas & D’Agostino, 2020)

Martin et al. (2020)

(Martin et al., 2020)

National Institute of Mental Health (NIMH, 2020)

(National Institute of Mental Health [NIMH], 2020)

NIMH (2020)

(NIMH, 2020)

Stanford University (2020)

(Stanford University, 2020)

Grupos como autores (identificados anteriormente com abreviatura) 1ª CITAÇÃO CITAÇÕES SEGUINTES Grupos como autores (sem abreviatura) Fonte: APA (7ª Edição, 2020)

A citação de recursos do(s) mesmo(s) autor(es), publicados na mes- cionais indexadas. As referências bibliográficas devem estar elaboradas ma data, deve ser realizada de acordo com este exemplo. de acordo com as normas da American Psychological Association (APA Exemplo: Vários artigos ( Webster, 2020a, 2020b, 2020c; Webster & 7ª edição, 2020). Todas elas deverão estar citadas no artigo. A lista de Sanders, 2020) referem que (…). referências bibliográficas não deverá exceder 20 títulos. Nota: Deve indicar-se também o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Pereira (2009, p. 20) ou (Pereira, Normas da American Psychological Association (APA) 7ª Edição 2009, p. 20). (2020) - Exemplos 1.9 - Referências bibliográficas: As referências selecionadas devem ser preferencialmente primárias. Devem colocar em evidência as pu- Livros blicações mais representativas do Estado da Arte da problemática, em - Um autor particular as dos últimos 5 anos. As fontes devem ser localizadas, privi- Gonçalves, C. (2021). Enfermagem: Sobrevivi!: Com manual de solegiando a pesquisa em bases de dados de revistas nacionais e interna- brevivência incluído. Chiado Books.

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- Dois a vinte autores Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2020). Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica (14ª ed.). Guanabara Koogan. NB: Quando tem vinte e um ou mais autores, incluir os nomes dos 19 primeiros autores, seguido de reticências e adicionar o último autor Obras do mesmo autor no mesmo ano Netter, F. H. (2019a). Atlas of human anatomy (7th ed.). Elsevier. Netter, F. H. (2019b). Atlas of human anatomy with latin terminology (7th ed.). Elsevier. NB: Para documentos sem data, o formato é: “s.d.-a,” “s.d.-b.” Para documentos no prelo, o formato é: “no prelo-a,” “no prelo-b.” Obra traduzida Polit, D. F., & Beck, C. T. (2019). Fundamentos de pesquisa em enfermagem: Avaliação de evidências para a prática da enfermagem (M. Toledo, Trans.; 9ª ed.). Artmed. (Obra originalmente publicada em 2001). Autor coletividade (organismo, instituição…) Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das Crianças e Jovens. (2020). Manual de procedimentos: Colaborar ativamente na prevenção e eliminação da mutilação genital feminina. Direcção-Geral da Saúde. (2019). Plano de ação para a literacia em saúde: Portugal: 2019-2021. NB: Quando o nome do autor e o editor são iguais, omite-se o nome do editor, não se substitui pela palavra “Autor”. Editor literário Ferrell, B. R., & Paice, J. A. (Eds.). (2019). Oxford textbook of palliative nursing. Oxford University Press. Capítulo de Livros Cunha, N., & Pacheco, A. (2020). Conceção, implantação e embriologia. In J. Neves (Coord.), Obstetrícia fundamental (pp. 41-51). Lidel. Teses e dissertações Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa [Tese de doutoramento]. Universidade de Lisboa. Não publicada: Veloso, E. M. (2017). Transição para a parentalidade: Confiança parental materna e confiança parental paterna no pós-parto [Dissertação de mestrado não publicada]. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Base de dados: Pascoe, S. (2020). Healing bullying in nursing and nursing education through forgiveness (Publication Nº 28259585) [Doctoral dissertation, California Institute of Integral Studies]. ProQuest Dissertations & Theses Global. Repositórios: Cruz, M. D. (2020). Epidemiologia da dor neonatal: fatores determinantes para a sua prevenção e tratamento [Tese de doutoramento, Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina]. Estudo Geral: Repositório Científico da UC. http://hdl.handle.net/10316/91098

Artigos de Publicações Periódicas Artigo com DOI: Almeida, L., & Pereira, H. (2020). Estilos defensivos e funcionamento sexual em adultos. Psicologia, Saúde e Doenças, 21(2), 236-249. http://dx.doi.org/10.15309/20psd210201 Rima, S., Kerbyson, G., Jones, E., & Schmid, M. C. (2020). Advantage of detecting visual events in the right hemifield is affected by reading skill. Vision Research, 169, 41-48. https://doi.org/10.1016/j. visres.2020.03.001 Breda, L. F., & Cerejo, M. N. (2021). Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20088. https:// doi.org/10.12707/RV20088 Chapple, H. S. (2021). Placing a central vascular access device in a patient with substance use disorder: The ethical position of the infusion nurse. Journal of Infusion Nursing, 44(1), 21-25. https://doi. org/10.1097/NAN.0000000000000407 Artigo de periódico com DOI, e 21 ou mais autores Lee, L. Y., Cazier, J.-B., Starkey, T., Briggs, S. E., Arnold, R., Bisht, V., Booth, S., Campton, N. A., Cheng, V. W., Collins, G., Curley, H. M., Earwaker, P., Fittall, M. W., Gennatas, S., Goel, A., Hartley, S., Hughes, D. J., Kerr, D., Lee, A. J., . . . Kerr, R. (2020). COVID-19 prevalence and mortality in patients with cancer and the effect of primary tumour subtype and patient demographics: A prospective cohort study. The Lancet Oncology, 21(10), 1309-1316. https://doi.org/10.1016/S14702045(20)30442-3 Artigo de periódico com DOI, e combinação de autor individual e autor grupo Atkinson Briggs, S., Jenkins, A., Keech, A., Ryan, C., Brazionis, L., & the Centre of Research Excellence in Diabetic Retinopathy Study Group. (2021). A model of culturally informed integrated diabetes education and eye screening in indigenous primary care services and specialist diabetes clinics: Study protocol. Journal of Advanced Nursing, 77(3), 1578-1590. https://doi.org/10.1111/jan.14734 Artigo sem DOI: Artigo de jornal sem DOI, com URL não pertencente a uma base de dados: Henrique, J. S., Azevedo, S. M., Rosa, A., & Santos, J. C. (2021). Perceçao da qualidade de vida da pessoa adulta com estrabismo, antes e após a intervenção cirúrgica de correção do estrabismo. Revista Investigação em Enfermagem, 2(34), 47-58. http://www.sinaisvitais.pt/ images/stories/Rie/RIE34_S2.pdf Jornal, revista ou artigo de jornal sem DOI, de bases dados de pesquisa acadêmica, ou versão impressa Redondo Tébar, A., & Postigo Mota, S. (2021). El paciente con diabetes y COVID-19. Revista Rol de Enfermeria, 44(1), 8-23. NB: Sempre que o URL não permite a visualização do documento, por ser necessário login e password, por exemplo, não deve ser indicado. Documentos legislativos Lei nº 5/2021 da Assembleia da República. (2021). Diário da República: 1.ª Série, n.º 35. https://dre.pt/application/conteudo/157996084 Regulamento nº 5/2021 do Ministério da Ciência, Tecnologia e

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Ensino Superior, Fundação para a Ciência e Tecnologia. Diário da República: 2.ª Série, n.º 3. https://dre.pt/application/conteudo/153024981 nº 70/20 - II Série. Ministério da Saúde, Gabinete da Ministra. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Pickering, G., Zwkhalen, S., & Kaasalainen (2018). Pain management in older adults: A nursing perspective. Springer Berlin Heidelberg. Recuperado de https://ehu.on.worldcat.org/search?queryString=no%3A1045796874#/oclc/1045796874 Sem autor Behaviour modification. (2007). Educational Psychologist. Recuperado de http://www.educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Livros (com o mesmo autor e editor): Direcção-Geral da Saúde. (2020). Aconselhamento breve para a alimentação saudável nos cuidados e saúde primários: Modelo de intervenção e ferramentas 2020. https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/dgs-lanca-manual-sobre-alimentacao-saudavel-nos-cuidados-de-saude-primarios-pdf.aspx Livro sem DOI: Heng, D. Y., & Kollmannsberger, C, (Eds.). (2020). Practical approaches to managing advanced kidney cancer. Canadian Urological Association. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK566710/ pdf/Bookshelf_NBK566710.pdf Livro com DOI: Acosta, J. D., Cerully, J. L., Wong, E. C., Sayers,E L., Zaydman, M., Meredith, L. S., Blum, I., Nanda, N., Tanielian, T., Ross, R., & Wilks, A. (2020). Cross-agency evaluation of DoD, VA, and HHS mental health public awareness campaigns: Analysis of campaign scope, content, and reach. RAND Corporation. https://doi.org/10.7249/RR1612 NB: Sempre que o documento tiver DOI, este tem preferência sobre o URL Documento impresso com DOI Peixoto, T. A., Peixto, N. M., Pinto, C. A., & Santos, C. S. (2021). Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20078. https://doi.org/10.12707/RV20078 Manuscrito: Autor, A. A., & Autor, B. B. (data). Título do trabalho [Manuscrito não publicado/Manuscrito em preparação/Manuscrito submetido para publicação]. Departamento e Instituição onde foi produzido, se possível. NB: Se o manuscrito foi enviado para publicação, não deve ser indicada a revista onde foi submetido, e deve ser citado como um artigo no prelo. Conferências/Congressos Comunicações: Soares, A. M. (2020, janeiro 29-fevereiro 2). My-PEP: A prehabilitation intervention in oesophaseal cancer patients. In H. Pereira, S. Monteiro, G. Esgalhado, A. Cunha, & I. Leal (Eds.), Melhorar o bem estar global [Congresso]. 13º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde da Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde, Covilhã, Portugal.

https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/88803/1/My-PEP_a%20 prehabilitation%20intervention%20in%20oesophageal%20cancer%20 patients%20%2810pp%20paper%29.pdf Poster/Paper: Gouveia, P., Sá, M., Resende, E., Ferreira, M., & Abreu, S. (2020, janeiro 23-26). Tiroidectomia: Revisão de 4 anos de um centro hospitalar [Apresentação de poster]. Congresso Português de Endocrinologia e 71ª Reunião Anual da SPEDM, Coimbra, Portugal. Site Web Com organização como autor World Health Organization. (2020, December 9). The top 10 causes of death. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10causes-of-death NB: Omitir o nome do site (editor), quando este e o nome do autor forem iguais. Com autor individual Atkinson, A. (2021, February 7). 3 Habits of incredibly healthy people: No, you don’t have to go to the gym. Medium. https://medium. com/in-fitness-and-in-health/3-habits-of-incredibly-healthy-people-e3bc5ffb4b00?source=extreme_main_feed---------4-73-------------------fc7b347b_b756_4a98_b4a1_551e120ea63e------Post em Blogue Fernandes, J. (2021, janeiro 20). Nutrição na terceira idade. Saúde e Bem Estar. https://www.saudebemestar.pt/pt/blog/nutricao/dieta-no-idoso/ 2 - PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO E DOCUMENTOS A JUNTAR 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Autores Registo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeadamente informação sobre autores). 4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: a) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação b) Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio c) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática d) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Histórica Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 6º Passo: Fazer upload da página de título, em formato Word, a qual deve conter obrigatoriamente os seguintes elementos de cada um dos autores: - Nome dos autores, pela ordem em que deverão aparecer no artigo - Identificador ORCID

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- Instituição, Cidade, Estado (se aplicável), e País - Contribuição no artigo, de acordo com a CRediT – Contributor Ro-

les Taxonomy, disponível em https://casrai.org/credit/ e conforme a Tabela 2.

Tabela 2 CRediT - Taxonomia de Contribuição de Autor Contribuições de Autor

Definição da função

Conceptualização

Formulação ou evolução de ideias, objetivos e metas de investigação abrangentes.

Tratamento de dados

Gestão de atividades para anotar (produzir metadados), limpar e manter dados de investigação (incluindo códigos de software, onde é necessário interpretar os dados em si) para uso inicial e posterior reutilização.

Análise formal

Aplicação de técnicas estatísticas, matemáticas, informáticas ou outras técnicas formais para analisar ou sintetizar dados do estudo.

Aquisição de financiamento

Aquisição do apoio financeiro para o projeto que gerou esta publicação.

Investigação

Condução de um processo de pesquisa e investigação, especificamente a realização de experiências ou recolha de dados/evidências.

Metodologia

Desenvolvimento ou desenho metodológico; criação de modelos.

Administração do projeto

Responsabilidade pela gestão e coordenação do planeamento e da realização da investigação.

Recursos

Fornecimento de materiais de estudo, reagentes, materiais, doentes, amostras laboratoriais, animais, instrumentos, recursos informáticos ou outras ferramentas de análise.

Software

Programação, desenvolvimento de software; conceção de programas informáticos; implementação do código informático e algoritmos de suporte; realização de testes a componentes de código existentes.

Supervisão

Responsabilidade de supervisão e liderança do planeamento e da execução das atividades de investigação, incluindo tutoria externa para a equipa principal.

Validação

Verificação, como parte da atividade ou separadamente, da replicação/reprodutibilidade geral dos resultados/ experiências e outros resultados de investigação.

Visualização

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente visualização/apresentação de dados.

Redação - rascunho original

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente a escrita do rascunho inicial (incluindo tradução substantiva).

Redação - análise e edição

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado por membros do grupo original de investigação, especificamente análise crítica, comentário ou revisão - incluindo fases pré- e pós-publicação.

Fonte: https://casrai.org/credit/

A página de título deve ainda incluir a identificação do autor de correspondência, com apresentação do respetivo endereço de e-mail. Caso se aplique, de forma a manter o processo de revisão cega, devem ainda ser incluídos na página de título: - Se aplicável, Agradecimentos (Os autores devem identificar instituições ou pessoas que colaboraram ou contribuíram para a realização da investigação/artigo, de acordo com as normas do ICMJE, conforme consta nas políticas editoriais da Revista de Enfermagem Referência). - Se aplicável, Financiamento (Os autores devem identificar as instituições que prestaram apoio financeiro para a realização da investigação/artigo). - Conflito de Interesses: Os autores devem referir a existência ou não de conflitos de interesses (pessoais, comerciais, académicos, políticos ou financeiros). 3 - PROCESSO DE REVISÃO

de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11899. A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor-Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e Investigação Histórica é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Avenida Bissaya Barreto s/n 3004 - 011 Coimbra

Os artigos propostos são apreciados num processo double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses) A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação. (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados.)

Título do artigo: Nome do(s) Autor(es/as): Assinatura legível do Autor Principal: Local e data: Validação do Editor Chefe:

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pp. 1 - 5

CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO ( RV___________ ) Tipo É um artigo original. Título É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas,nem indicação da localização da investigação. Autores A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. O número de autores não é superior a 7. Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo Está apresentado em português, inglês e espanhol. Não excede 170 palavras. Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática). Palavras-chave São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5. Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm.

Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com estilo APA (7ª Edição, 2020). Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 7ª edição, 2020). O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 7ª edição (2020; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. Todas estão citadas no texto. São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: Artigo integral; Checklist de autoverificação de verificação genérica; Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; Página de título; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos).

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 3743. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http:// www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3(9), 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):37-43. Disponível em: http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda

ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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Ficha Técnica/Technical Board Propriedade/Ownership: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto s/n 3004-011 Coimbra / Portugal Telefs. - 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação) URL: http://www.esenfc.pt/rr (Revista de Enfermagem Referência) URL: http://www.esenfc.pt/ui (Unidade de Investigação) Título de Registo de Marca Nacional / Trade Mark Registry: INPI-402077 Depósito Legal / Legal Deposit: 119318/98 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Projeto gráfico e maquetização / Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Cristina Louçano Daniela Cardoso Maquetização / Layout: FIG - Indústrias Gráficas S.A.

fig@fig.pt www.fig.pt

Tratamento Documental e Metadados / Documentary Support and Metadata: Serviço de Documentação ESEnfC Desenvolvimento e manutenção da plataforma da Revista/ Platform development and maintenance Serviço de Informática da ESEnFC Periodicidade / Periodicity: Publicação contínua/Rolling pass publication

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«Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UIDB/00742/2020».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico

SÉRIE V - N.º7

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2021

EDITORIAL/ EDITORIAL Sofisticação metodológica: algumas dificuldades na investigação em enfermagem Methodological sophistication: some difficulties in nursing research Sofisticación metodológica: algunas dificultades en la investigación de enfermería ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) A autonomia funcional como determinante da qualidade de vida em pessoas com artrite reumatóide Functional autonomy as a determinant of quality of life in people with rheumatoid arthritis La autonomía funcional como determinante de la calidad de vida en personas con artritis reumatoide A integração da família nos cuidados de enfermagem: perspetiva de enfermeiros e estudantes de enfermagem Integrating the family into nursing care: nurses’ and nursing students’ perspectives Integración de la familia en los cuidados de enfermería: perspectiva de los enfermeros y los estudiantes de enfermería Comunicação com a equipa de saúde intensivista: perspetiva da família de crianças hospitalizadas Communicating with the intensive care team: the perspective of hospitalized children’s families Comunicación con el equipo sanitario intensivista: perspectiva de la familia de los niños hospitalizados Conhecimentos dos estudantes de enfermagem sobre suporte básico de vida Nursing students’ knowledge about basic life support Conocimiento de los estudiantes de enfermería sobre el soporte vital básico Cuidados de enfermagem omissos num contexto hospitalar português: perceção dos enfermeiros sobre estratégias minimizadoras Missed nursing care in a Portuguese hospital: nurses’ perceptions of minimizing strategies Cuidados de enfermería omitidos en un entorno hospitalario portugués: percepción de los enfermeros sobre estrategias minimizadoras Escala de Posicionamento Face à Adaptação à Reforma: avaliação da validade e fiabilidade Positioning Scale for Adaptation to Retirement: validity and reliability assessment Escala de posicionamiento ante la jubilación: evaluación de la validez y la fiabilidade Fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária Predictive factors for diabetic neuropathy in older people treated in primary care Factores predictivos de la neuropatía diabética en pacientes ancianos en atención primaria O tratamento diretamente observado na estratégia de controlo da tuberculose em Portugal Directly observed therapy in the tuberculosis control strategy in Portugal El tratamiento observado directamente en la estrategia de control de la tuberculosis en Portugal Prática clínica dos enfermeiros na prevenção da infeção associada ao cateter venoso central Nurses’ clinical practice for the prevention of central venous catheter-related infections Práctica clínica de los enfermeros en la prevención de la infección asociada al catéter venoso central Programa de intervenções assistidas por animais para crianças com transtorno do espectro autista Program of animal-assisted interventions for children with autism spectrum disorder Programa de intervención asistida con animales para niños con trastorno del espectro autista Translation, cultural adaptation, and validation of the Venous International Assessment Scale to European Portuguese Tradução, adaptação cultural e validação da Venous International Assessment Scale para português europeu Traducción, adaptación cultural y validación de la escala Venous International Assessment al portugués europeo Vivências de estudantes como espetadores de situações de bullying Students’ experiences as bystanders to bullying Experiencias de los estudiantes como espectadores del acoso escolar ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL)/ HISTORICAL RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) Movimentos de profissionalização histórica: a relação entre as catástrofes sociais e a enfermagem moderna Historical professionalization movements: the relationship between social disasters and modern nursing Movimientos de profesionalización histórica: la relación entre las catástrofes sociales y la enfermería moderna ARTIGOS DE REVISÃO/ REVIEW ARTICLES ARTIGOS TEÓRICOS/ENSAIOS/ THEORETICAL ARTICLES/ESSAYS O conceito multidimensional de autonomia: uma análise conceptual recorrendo a uma scoping review The multidimensional concept of autonomy: a conceptual analysis using a scoping review El concepto multidimensional de autonomía: um análisis conceptual utilizando una scoping review Adesão terapêutica: contributos para a compreensão e intervenção Therapeutic adherence: contributions to understanding and intervention Adherencia terapéutica: contribuciones a la comprensión e intervención