Vª Série - Edição Nº 5

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ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

SÉRIE V

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PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2021


Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem/Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Chefe/Editor-in-Chief Tereza Barroso, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Adjunta/Deputy Editor Isabel Gil, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editores Sénior/Senior Editors Aida Cruz Mendes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra João Alves Apóstolo, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Aliete Cunha Oliveira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Salgueiro Amaral, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Arménio Cruz, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Graça Henriques, Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Universidade de Coimbra João Alves Apóstolo, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra João Malva, Universidade de Coimbra Manuel José Lopes, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Instituto Politécnico de Leiria Paulo Queirós, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Susana Duarte, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional / International Editorial Board Afaf Meleis, University of Pennsylvania, Estados Unidos da América do Norte Alacoque Lorenzini Herdemann, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, University of Adelaide, Austrália António Almeida Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil Arja Holopainen, Nursing Research Foundation, Finlândia Carl von Baeyer, University of Saskatchewan, Canadá Christine Webb, University of Plymouth, Reino Unido Dalmo Machado de Lima, Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Universidade Autónoma do Estado de México, México Deborah Finnell, Johns Hopkins School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Eufemia Jacob, University of California, Estados Unidos da América do Norte Francisco Durán, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Félix Lana, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Gilberto Reis da Silva, Universidade Federal da Bahia, Barsil Heidi Parisod, University of Turku, Finlândia Isabel Costa Mendes, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde, Brasil Jane Salvage, International Council of Nurses Global Nursing, Reino Unido Joakim Öhlén, Universidade de Gothenburg, Suécia Lam Nogueira Bernice, Instituto Politécnico de Macau, Macau Manuel Amezcua, Fundação Índex, Espanha Márcio Tadeu Francisco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil María Castañeda Hernández, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, University of Adelaide, Austrália Miwako Honda, Tokyo Medical Center, Japão Nancy Reynolds, Johns Hopkins University School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Pirkko Kourri, Savonia University of Applied Sciences, Finlândia Rattikorn Mueannadon, Boromarajonani College of Nursing, Tailândia Rodrigo Chácon Ferrera, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Espanha Zoe Jordan, University of Adelaide, Austrália Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos para versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra. Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 The Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bissaya Barreto s/n - 3004-011 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: https://rr.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full text) https://rr.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)


Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA. Coimbra, 2010- . Revista de Enfermagem Referência / prop. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. - Série III, nº1 (jul. 2010) - nº12 (dez. 2013); Série IV, nº1 (fev. 2014) - nº23 (dez. 2019)- . Coimbra: Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. - 27 cm. - Trianual.- A partir da Série IV a periodicidade é trimestral. - A partir da Série V a periodicidade é em sistema de publicação em fluxo contínuo. Continuada de: Referência: Revista de Educação e Formação em Enfermagem, iniciada em 1998. ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

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Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www. esenfc.pt/rr Sistema de publicação em fluxo contínuo, divulgação em formato digital. Nossa missão: Compartilhar a luz do conhecimento

Aims and Scope The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education. Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr Rolling pass publishing system, digital dissemination. Our mission: Sharing the light of Knowledge


SUMÁRIO

EDITORIAL / EDITORIAL Cultura organizacional de segurança na pandemia pela COVID-19 Organizational culture of safety during the COVID-19 pandemic Cintia Silva Fassarella

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) Cuidado cardiovascular seguro no ensino de enfermagem: perspetiva de docentes, discentes e graduados Safe cardiovascular care in nursing education: perspective of teachers, students and graduates Emiliana Bezerra Gomes; Thereza Maria Magalhães Moreira; Halana Cecília Vieira Pereira; Izabel Cristina Santiago Lemos de Beltrão; Célida Juliana de Oliveira; Rhanna Emanuela Fontenele Lima de Carvalho; Consuelo Helena Aires de Freitas

Cuidados de enfermagem omissos: perceção de enfermeiros de um hospital de oncologia português Missed nursing care: perception of nurses from a Portuguese oncology hospital Ivo Cristiano Soares Paiva; António Fernando Salgueiro Amaral; Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira

Desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores: uma visão de peritos Developing preceptors’ skills: experts’ view Guida Amaral; Amélia Simões Figueiredo

Desigualdades sociais no discurso da enfermagem brasileira: compromisso social e luta hegemónica Social inequalities in Brazilian nursing discourse: social commitment and hegemonic struggle Kênia Lara da Silva; Ana Renata Moura Rabelo; Elen Cristiane Gandra; Rafaela Siqueira Costa Schreck; Rayssa Assunção Guimarães; Stephanie Marques M. F. Belga

Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro Key elements of an educational intervention in nursing for the promotion of cancer survivor adaptation Tiago André dos Santos Martins Peixoto; Nuno Miguel dos Santos Martins Peixoto; Cândida Assunção Santos Pinto; Célia Samarina Vilaça de Brito Santos

Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente The influence of the preoperative nursing consultation on meeting patients’ information needs Leonardo Filipe Tomé Fernandes Breda; Maria da Nazaré Ribeiro Cerejo

Prática docente assistencial: compartilhamento de ações para o ensino na atenção primária em saúde Practices in clinical teaching: sharing actions for teaching in primary health care Katheri Maris Zamprogna; Vânia Marli Schubert Backes; Jouhanna do Carmo Menegaz; Gilberto Tadeu Reis Silva; Maria Luiza Carvalho de Oliveira; Fernanda Moreira Ribeiro Fraga; Francisco Reis Tristão

Protocolo de intervenção individual baseado na terapia de estimulação cognitiva em idosos com perturbação neurocognitiva ligeira Individual intervention protocol based on cognitive stimulation therapy for older adults with mild neurocognitive disorder Susana Isabel Justo-Henriques

Reações à queda do cabelo e estratégias de enfrentamento dos adolescentes com doença oncológica Reactions to hair loss and coping strategies in adolescents with cancer Cristiana Maria Pinho Oliveira; Manuel Gameiro

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Sintomatologia musculosquelética nos estudantes de enfermagem: o papel dos fatores psicossociais Musculoskeletal symptoms in nursing students: the role of psychosocial factors Cristiana Isabel da Cruz Furtado Firmino; Luís Manuel Mota de Sousa; Lídia Susana Mendes Moutinho; Pedro Joel Mendes Rosa; Maria Fátima Mendes Marques; Maria Celeste Rocha Simões

Tradução, adaptação cultural e validação do Meaning in Suffering Test para português europeu Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Meaning in Suffering Test for European Portuguese Teresa Kraus; Susana Capela; Manuel Alves Rodrigues; Maria dos Anjos Dixe

Validação da Escala de Satisfação do Cidadão com Cuidados de Enfermagem para pais de crianças hospitalizadas Validation of the Citizen Satisfaction with Nursing Care Scale for parents of hospitalized children Fernanda Manuela Loureiro; Beatriz Araújo; Zaida Borges Charepe

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL) / HISTORICAL RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) A formação em enfermagem de reabilitação em Portugal entre 1963 e 2005 Education/training in rehabilitation nursing in Portugal between 1963 and 2005 Nuno Miguel Catela Correia; João António Simões Teixeira; Rafael Alves Bernardes; Paulo Joaquim Pina Queirós

Legislar para proteger: Lei Sena, a primeira lei de saúde mental em Portugal (1889) Legislate to protect: Lei Sena, the first mental health law in Portugal (1889) Analisa Candeias; Ermelinda Macedo; Alexandra Esteves; Luís Sá

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES Aplicação de jogos educativos para avaliação do autocuidado em doentes cardíacos: protocolo de scoping review Application of educational games for assessing self-care behaviors in patients with cardiovascular diseases: a scoping review protocol Fernanda Ávila da Costa Pereira; Dayse Mary da Silva Correia; Érica Brandão de Moraes

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EDITORIAL

Cultura organizacional de segurança na pandemia pela COVID-19 Cintia Silva Fassarella 1 https://orcid.org/0000-0002-2946-7312

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Universidade do Estado do Rio de Janei-

ro, Universidade do Grande Rio – Prof° José de Souza Herdy, Brasil.

Autor de correspondência Cintia Silva Fassarella Email: cintiafassarella@gmail.com

Um dos objetivos essenciais de uma instituição de saúde é a prestação de cuidados seguros e de qualidade, embora, mesmo durante fortes crises como, por exemplo, desastres naturais ou pandemias, os fluxos assistenciais possam ser fragilizados (Denning et al., 2020). O final de dezembro de 2019 e o ano de 2020 ficaram marcados na história mundial pela pandemia COVID-19, alterando o modo de viver dos indivíduos pelo confinamento domiciliar, na tentativa de minimizar a transmissibilidade e conter a propagação do coronavírus SARS-CoV-2, os seus efeitos e impactos. Por outro lado, temos os profissionais considerados essenciais, especialmente, os da saúde que estão na linha de frente no cumprimento da sua responsabilidade social e profissional no combate à pandemia pela COVID-19 e na prestação de cuidados seguros e de qualidade. Estes profissionais, mesmo com medos, incertezas, receios e riscos inerentes à contaminação cruzada durante a atividade laboral não recuaram nos seus compromissos e deveres no que respeita ao combate ao coronavírus SARS-CoV-2, cuidando e fazendo o melhor que sabem, independentemente dos riscos, desafios e faltas de recursos materiais e equipamentos de proteção individual (Ribeiro et al., 2020). Adicionalmente, têm-se os efeitos e impactos sobre os doentes e profissionais de saúde. A pandemia pela COVID-19 também impôs um enorme desafio às organizações de saúde, como a divisão drástica no modo como os cuidados de saúde são prestados; o elevado custo de equipamentos, recursos materiais e de proteção; a ausência de protocolos e criação emergencial de fluxos assistenciais para casos suspeitos e confirmados de coronavírus SARS- CoV-2; o aumento exponencial e inesgotável de carga de trabalho; a realocação e novas contratações de profissionais; o cancelamento de serviços de rotina clínicos e cirúrgicos, além da interrupção de tratamentos e acompanhamento de saúde dentre outros. É verdade que estas condições desafiadoras nas organizações de saúde podem interferir na prestação de cuidados e na manutenção da qualidade, e como tal, na cultura organizacional de segurança. Uma maneira de obter dados sobre o impacto do novo normal sobre a cultura de segurança no ambiente de saúde é por meio de investigações que possam gerar relatórios institucionais focados. Recentemente, uma investigação inédita realizada durante a pandemia pela COVID-19 no Reino Unido reforçou que a cultura de segurança positiva está associada à melhoria da segurança do doente e, por sua vez, aos resultados do doente. Este estudo, ao comparar os dados de 2017 e 2020, revelou que capacitação e suporte da gestão para readaptação foram associados a pontuações mais elevadas da cultura de segurança, ao contrário, do que foi encontrado para reportar notificações de incidentes, domínio importantíssimo para a cultura organizacional, pois mostra a vulnerabilidade da organização, promove a aprendizagem organizacional e levanta a preocupação do dia-a-dia dos profissionais de saúde. Ainda houve diferença na avaliação da cultura de segurança de 2017 para 2020 entre os grupos de profissionais, sobretudo, mais positiva em 2020 para o grupo dos médicos do que para dos enfermeiros (Denning etal., 2020). Estes resultados encontrados no estudo podem expressar para a enfermagem, profissão que presta cuidado 24 horas ininterruptas e corresponde ao maior número no que respeita à saúde, uma compreensão

Como citar este artigo: Fassarella, C., S. (2021) Cultura organizacional de segurança na pandemia pela COVID-19. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e21ED5. doi: 10.12707/RV21ED5

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e21ED5 DOI: 10.12707/RV21ED5

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Cintia, C. S.

maior do risco de segurança e da mudança de paradigma sobre a natureza do trabalho. A enfermagem precisa de pressionar fortemente para a criação de condições de trabalho digno, em que se possam prestar cuidados seguros. O ano da pandemia pela COVID-19 marcou os profissionais de enfermagem, pela comemoração dos 200 anos de Florence Nightingale, onde estavam programadas inúmeras atividades e a campanha global Nursing Now pela valorização e empoderamento da Enfermagem pelo mundo, na qual foi repentinamente interrompida pela pandemia pela COVID-19. O movimento foi apoiado pelo Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) e Organização Mundial da Saúde (OMS; Ribeiro et al., 2020). Pouco se sabe até o momento, o verdadeiro impacto da pandemia pela COVID-19 sobre a cultura de segurança. A cultura de segurança de uma organização é entendida como o produto de valores individuais e de grupo, atitudes, capacidades de perceção, e modelos de comportamento que estabelecem o compromisso com a gestão da saúde e segurança de uma organização e o seu estilo e proficiência (Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations, 1993). Com o crescimento de estudos sobre cultura de segurança, tem-se incorporado na definição alguns atributos através da implementação de sistemas de gestão de segurança robustos, no qual todos os profissionais aceitam a responsabilidade da sua própria segurança, dos seus pares, doentes, e familiares; priorizar da segurança relativamente aos objetivos financeiros e operacionais; estimular e recompensar a identificação, a comunicação e a resolução de questões de segurança; incentivar capacitação e a aprendizagem organizacional; fornecer recursos, estrutura e sistemas de segurança mais eficazes (Direção-Geral da Saúde, 2011). A segurança na prestação de cuidados é um dos atributos da qualidade em saúde, na qual se minimizam os riscos e danos aos utentes/usuários dos serviços de saúde. O grande desafio da segurança do doente é que ela seja vista através da perspetiva sistémica que abrange os fatores organizacionais para além dos fatores humanos e tecnológicos, o que demanda pensar que a verdadeira mudança se direciona para a cultura organizacional de segurança nos serviços em saúde. Certamente, talvez seja esta a área na qual mais importa investir para promover genuinamente a segurança do doente (Direção-Geral da Saúde, 2011). Entretanto, as organizações de saúde são consideradas como minissociedades, pelo facto de terem os seus próprios padrões e modelos de crenças compartilhadas, divididas e suportadas por várias normas operacionais e rituais que podem desempenhar uma influência crucial na eficiência da organização para atingir os objetivos propostos (Schein, 2009). Diante de uma pandemia global observa-se a necessidade de atingir inúmeros avanços e de investir na saúde e nos profissionais de saúde. Diante deste contexto, foram observados diversos desafios e riscos para os profissionais, os quais deverão ser enfrentados como desgastes físicos, psíquicos e emocionais, infeções associadas aos cuidados de saúde, violência, estigma, doenças e até mesmo a morte. Sabe-se que trabalhar em ambiente stressante pode tornar os profissionais de saúde mais sujeitos a falhas e erros que podem causar danos ao doente. Nesta perspetiva, a OMS reconheceu a magnitude do problema e estabeleceu, para o ano de 2020, no Dia Mundial da Segurança do Doente – 17 de setembro, a temática “Trabalhadores de saúde seguros, doentes seguros” (World Health Organization, 2020). Diante disto, é verdade que não há segurança do doente sem segurança dos profissionais de saúde e que todos precisam de admitir que o compromisso deve ser transformado numa cultura organizacional de segurança participativa ou construtiva, com envolvimento de todos os profissionais, independente do nível hierárquico. O cerne da organização de saúde está na promoção da cultura de segurança e aprendizagem organizacional, pois durante uma crise, como é o caso da pandemia pela COVID-19, fomentar uma cultura de aprendizagem, não enaltecendo falhas individuais, ser orientado para solucionar questões latentes e incidentes que surjam, além de aprender com situações exitosas, possa ser mais relevante. A liderança precisa de ser motivadora a seguir o modelo de resiliência e promoção da adaptabilidade e flexibilidade aos profissionais que estão na linha de frente na prestação dos cuidados em saúde. Sabemos que a crise gerada pela pandemia pela COVID-19 será profunda e longa, portanto, torna-se necessário enfrentar a situação com máxima transparência, resiliência e aprendizagem, e com visão para o futuro, pois certamente será uma experiência para toda humanidade. Os principais problemas organizacionais que enfrentamos com a pandemia pela COVID-19 relacionam-se com os fatores humanos e cultura de segurança (Albolino et al., 2020). A segurança do doente e dos profissionais de saúde deve ser posta como prioridade nas organizações de saúde, especialmente em tempos de crise, a qual se deve tornar numa grande oportunidade para avaliar e discutir quais são os pontos fortes e frágeis da cultura organizacional. É relevante pensar em estratégias de melhoria frente a uma crise inesperada, na qual não estávamos organizados para enfrentar. A crise mostrou-nos o quanto ainda precisamos de aprender e preparar para momentos como este que estamos a passar durante a pandemia, principalmente no que diz respeito à área da gestão de risco e ao contingenciamento. Diante do exposto, torna-se urgente priorizar a mudança para um sistema mais seguro, no treinamento constante dos profissionais, na aplicação de boas práticas baseadas na evidência, na incorporação de tecnologias em saúde e na melhoria das condições de trabalho. Estas medidas devem ser fundamentais para o alcance de melhores resultados para os pacientes, profissionais e organizações de saúde. Por fim, vale então deixar uma reflexão dirigida a todas as organizações e profissionais de saúde: qual é a nossa contribuição para a evolução da maturidade da cultura de segurança nos sistemas de saúde? Qual será o modelo de maturidade de cultura de segurança da organização em que atuo? Patológica, reativa, calculista, proativa ou participativa? O que tenho contribuído na organização de saúde para alcançar uma cultura justa, transparente, aberta e que promova a aprendizagem organizacional sem medo de punição ou de represália? Como profissional de saúde tenho atuado durante as minhas atividades laborais com comportamento de segurança? Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e21ED5 DOI: 10.12707/RV21ED5

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Cintia, C. S.

Referências bibliográficas Albolino, S., Dagliana, G.,Tanzini, M.,Toccafondi, G., Beleffi, E., Ranzani, F., & Flore, E. (2020). Human factors and ergonomics at time of crises: the Italian experience coping with COVID19. International Journal for Quality in Health Care. https://doi. org/10.1093/intqhc/mzaa049 Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations (1993) ACSNI study group on human factors. London: Health and Safety Commission. https://inis.iaea.org/search/search.aspx?orig_ q=RN:25003245 Denning, M., Goh, E.T., Scott, A., Martin, G., Markar, S., Flott, K., Mason, S., Przybylowicz, J., Almonte, M., Clarke, J., Beatty, J. W., Chidambaram, S., Yalamanchili, S., Tan, B. Y., Kanneganti, A., Sounderajah,V.,Wells, M., Purkayastha, S., & Kinross, J. (2020) What Has Been the Impact of Covid-19 on Safety Culture? A Case Study from a Large Metropolitan Healthcare Trust. Int. J. Environ. Res. Public Health, 17, 7034; https:// doi.org/10.3390/ijerph17197034 Direção-Geral da Saúde. (2011). Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Lisboa, Portugal. https:// proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Estrutura%20conceitual%20da%20Classifica%C3%A7%C3%A3o%20Int%20Seguran%C3%A7a%20do%20Paciente.pdf Ribeiro, O. M. P. L., Fassarella, C. S., Trindade, L. L., Luna, A. A., & Silva, J. M. A. V. (2020). International Year of nursing: from Florence Nightingale’s 200th birthday to the COVID-19 pandemic. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro, 10:e3725 https://doi.org/ doi.org/recom.v10i0.3725 Schein, E. H. (2009) Cultura Organizacional e Liderança. São Paulo, Brasil: Atlas. World Health Organization. (2020). World Patient Safety Day 2020. Genebra. https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e21ED5 DOI: 10.12707/RV21ED5

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Cuidado cardiovascular seguro no ensino de enfermagem: perspetiva de docentes, discentes e graduados

Safe cardiovascular care in nursing education: perspective of teachers, students and graduates Cuidado cardiovascular seguro en la enseñanza de enfermería: la perspectiva de profesores, estudiantes y graduados Emiliana Bezerra Gomes ¹ https://orcid.org/0000-0002-7135-512X Thereza Maria Magalhães Moreira ² https://orcid.org/0000-0003-1424-0649 Halana Cecília Vieira Pereira ³ https://orcid.org/0000-0001-8049-1994 Izabel Cristina Santiago Lemos de Beltrão 1 https://orcid.org/0000-0002-3236-5616 Célida Juliana de Oliveira 1 https://orcid.org/0000-0002-8900-6833 Rhanna Emanuela Fontenele Lima de Carvalho 2 https://orcid.org/0000-0002-3406-9685 Consuelo Helena Aires de Freitas 2 https://orcid.org/0000-0002-6825-4686

Universidade Regional do Cariri, Crato, Ceará, Brasil

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Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil

2

Centro Universitário Dr. Leão Sampaio, Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil

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Autor de correspondência Emiliana Bezerra Gomes E-mail: emiliana.gomes@urca.br

Recebido: 17.06.20 Aceite: 11.11.20

Resumo Enquadramento: A segurança do paciente é essencial para a promoção da qualidade assistencial, especialmente quando associada ao impacto epidemiológico global e regional da saúde cardiovascular, evidenciando a necessidade da introdução clara da temática nos currículos de saúde. Objetivo: Analisar a formação em enfermagem no domínio do cuidado cardiovascular seguro. Metodologia: Estudo hermenêutico realizado no curso de enfermagem de uma universidade pública do interior do Nordeste brasileiro com docentes, discentes e graduados. A amostragem foi por conveniência. As entrevistas e grupos focais sofreram análise categorial temática com referencial teórico do guia curricular de segurança do paciente da Organização Mundial de Saúde. A amostra final foi de 46 participantes. Resultados: As categorias resultaram nos temas: O cuidado é complexo e o seu ensino é fragmentado; A falta de especificidade no ensino do cuidado cardiovascular seguro; O reconhecimento do cuidado cardiovascular seguro e Os desafios do ensino e aprendizagem no cuidado cardiovascular seguro. Conclusão: O ensino do cuidado cardiovascular seguro mostrou-se indireto e fragmentado por todos os grupos de participantes. Palavras-chave: enfermagem cardiovascular; segurança do paciente; educação superior; educação em enfermagem Abstract Background: Patient safety is essential for the promotion of quality of care, especially when associated with the global and regional epidemiological impact of cardiovascular health, highlighting the need for a clear introduction of the theme in the health curriculum. Objective: Analyze nursing teaching in the field of safe cardiovascular care. Methodology: Hermeneutic study carried out in the nursing course of a public university in the interior of Northeastern Brazil with teachers, students, and graduates. Sampling was by convenience. The interviews and focus groups were submitted to thematic categorical analysis with theoretical reference of the Curricular guide of patient safety of the World Health Organization. The final sample was 46 participants. Results: The categories resulted in the themes: Care is complex and its teaching is fragmented, The lack of specificity in teaching safe cardiovascular care, The recognition of safe cardiovascular care and The challenges of teaching and learning in safe cardiovascular care. Conclusion: The teaching of safe cardiovascular care proved to be indirect and fragmented by all groups of participants. Keywords: cardiovascular nursing; patient safety; education, higher; nursing education Resumen Marco contextual: La seguridad del paciente es esencial para la promoción de la calidad asistencial, especialmente cuando se asocia con el impacto epidemiológico global y regional de la salud cardiovascular, lo que pone de manifiesto la necesidad de introducir claramente el tema en los planes de estudios sanitarios. Objetivo: Analizar la formación de enfermería en el dominio del cuidado cardiovascular seguro. Metodología: Estudio hermenéutico realizado en los estudios de enfermería de una universidad pública del interior del Nordeste brasileño con profesores, estudiantes y graduados. La muestra fue por conveniencia. Las entrevistas y los grupos focales se sometieron a un análisis temático categórico con referencia teórica a la Guía Curricular sobre Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud. La muestra final fue de 46 participantes. Resultados: Las categorías dieron lugar a los siguientes temas: El cuidado es complejo y su enseñanza está fragmentada; La falta de especificidad en la enseñanza del cuidado cardiovascular seguro; El reconocimiento del cuidado cardiovascular seguro y Los desafíos de la enseñanza y el aprendizaje en el cuidado cardiovascular seguro. Conclusión: La enseñanza del cuidado cardiovascular seguro resultó ser indirecta y estar fragmentada en todos los grupos de participantes. Palabras clave: enfermería cardiovascular; seguridad del paciente; educación superior; educación en enfermería Como citar este artigo: Gomes, E. B., Moreira, T. M., Pereira, H. C., Beltrão, I. C., Oliveira, C. J., Carvalho, R. E., & Freitas, C. H. (2021). Cuidado cardiovascular seguro no ensino de enfermagem: perspetiva de docentes, discentes e graduados. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20093. https://doi.org/10.12707/RV20093

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20093 DOI: 10.12707/RV20093

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Introdução Considera-se cuidado cardiovascular seguro aquele realizado pelos enfermeiros a um indivíduo ou comunidade com necessidades de promoção, manutenção, monitorização ou restauração da saúde cardiovascular, para maximizar os resultados de saúde e reduzir os riscos de danos desnecessários a um mínimo aceitável. Tal definição foi construída pela compreensão das autoras, fundamentada na agregação das definições de segurança do paciente, cuidados de saúde e cuidado seguro da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2011), associadas ao contexto do cuidado de enfermagem cardiovascular. Este delineamento, retrata, portanto, a articulação de duas necessidades explícitas dos sistemas de saúde brasileiro e mundiais. Por um lado, a segurança do paciente e a atenção à saúde cardiovascular. Por outro, os reflexos da alta prevalência das doenças cardiovasculares e iatrogénicas na assistência à saúde, requerendo investimentos na formação (Wu & Busch, 2019), como previsto nas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (Resolução nº 3/2001 de 7 de novembro). Todavia, muitas instituições de ensino ainda sentem dificuldade em introduzir a segurança do paciente nos seus currículos, fazendo da sua abordagem generalista e indireta (Bohomol, 2019; Kirwan et al., 2019). Alguns estudos questionam como os currículos vão refletir conhecimentos, habilidades e atitudes na prática segura, se ainda não se superaram questões como a dissociação entre ensino teórico e prático e as relações verticais entre docentes, discentes, pacientes e serviços de saúde no contexto da biopolítica local (Brown et al., 2019). Foi a pensar em desafios como estes que a OMS publicou o Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional (OMS, 2016), o qual é uma referência utilizada em dois dos quatro eixos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) que tratam da formação e educação continuada de profissionais (Ministério da Saúde, 2014). Tendo em conta o referido, a investigação tem por objetivo analisar a formação em enfermagem no domínio do cuidado cardiovascular seguro, compreendendo que essa análise pode gerar respostas promissoras para a discussão e qualificação da formação discente.

A formação de profissionais com tais competências surge nas iniciativas da OMS, explicitadas no Guia Curricular de Segurança do Paciente (OMS, 2016), escolhido como referencial teórico deste estudo, e o qual prevê a introdução flexível da temática nos currículos de saúde com adaptações às diversas culturas e países. A OMS tem promovido a discussão e a implementação de programas a nível mundial para a promoção da segurança do paciente e, no Brasil, fomentou a criação do PNSP, que coloca entre os seus eixos fundamentais a formação e educação permanente para segurança e qualificação do cuidado em saúde como meios de alcançar qualidade na assistência nos serviços de saúde (Ministério da Saúde, 2014). O Guia Curricular de Segurança do Paciente tem um caráter flexível e permite a sua adequação às diversas realidades e culturas, independentemente dos recursos disponíveis na Instituição de Ensino Superior (IES) interessada. A estrutura do Guia consta de duas partes: a) Guia para o docente – desenvolvida para os educadores dos cursos de saúde, trazendo conteúdos e ferramentas com orientações para o docente promover o ensino de segurança do paciente, com propostas e exemplos de implementação e avaliação de métodos de ensino-aprendizagem; b) Temas sobre segurança do paciente – direcionado tanto a educadores como aos estudantes de saúde com a definição e descrição dos tópicos considerados essenciais para o ensino-aprendizagem em segurança do paciente. Os temas são: 1) O que é a segurança do paciente?; 2) Por que razão empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente?; 3) A compreensão dos sistemas e do efeito das complexidades nos cuidados ao paciente; 4) Atuar em equipa de forma eficaz; 5) Aprender com os erros para evitar danos; 6) Compreender e gerir o risco clínico; 7) Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados; 8) Envolver pacientes e cuidadores; 9) Prevenção e controlo de infeções; 10) Segurança do paciente e procedimentos invasivos; 11) Melhorar a segurança no uso de medicação (OMS, 2016). Observa-se, deste modo, que os tópicos para a abordagem são independentes, o que permite variações à sua aplicação nos processos de ensino-aprendizagem, pois estão desenhados para integrar-se em programas já existentes.

Enquadramento

Questão de Investigação

Dentre as exigências de saúde contemporâneas, ganha cada vez mais espaço a segurança do paciente pela sua potencialidade em promover a qualidade e reduzir os riscos e eventos adversos na assistência à saúde. No Brasil, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (Resolução nº 3/2001 de 7 de novembro) indicam que a formação do enfermeiro deve atender às necessidades sociais de saúde com base no Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS). Assim, as transformações no modelo de atenção à saúde no SUS e as suas exigências pela qualidade assistencial e segurança do paciente devem refletir-se diretamente na formação dos enfermeiros.

Como se caracteriza o ensino do cuidado cardiovascular seguro na formação do enfermeiro?

Metodologia Estudo hermenêutico que analisou o fenómeno da formação em enfermagem para o cuidado cardiovascular na perspetiva da segurança do paciente. O cenário do estudo foi o curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública brasileira do interior do Ceará, na região do Cariri, estabelecido em 1998 e que beneficia vários municípios dos estados do Ceará, Piauí, Pernam-

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buco e Paraíba, com cursos de graduação, programas especiais e pós-graduação, com cursos de especialização, de mestrado e de doutoramento. O estudo foi desenvolvido com docentes, discentes de graduação e graduados, recrutados entre os enfermeiros discentes dos dois cursos de mestrado vinculados ao departamento de enfermagem, pois, à época, não havia oferta de doutoramento. Estes foram separados em grupos com aplicação dos critérios de inclusão: ser docente e abordar o ensino da temática cardiovascular na(s) disciplina(s) que ministra; ser discente regularmente matriculado na graduação; ser graduado oriundo do curso de enfermagem da referida universidade e regularmente matriculado num dos mestrados vinculados ao departamento de enfermagem da referida universidade; e critérios de exclusão: ter menos de 6 meses de atuação docente, estar de licença durante o período de colheita de dados e/ou não comparecer após três agendamentos consecutivos para a colheita de dados. O processo de amostragem foi não probabilístico por conveniência, sem estabelecimento do número de participantes a priori. Foram 13 docentes na totalidade, responsáveis pela implementação da temática cardiovascular. Dois docentes foram excluídos por atuar em período inferior a seis meses, resultando em 11 docentes selecionados. Os graduados discentes nos dois cursos de mestrado eram 19 no total. Destes, cinco foram excluídos, dois por estarem de licença e três por faltarem aos três encontros consecutivos agendados para a recolha de dados, restando 14 participantes. Para os docentes e graduados a recolha de dados foi realizada pela técnica de entrevista semiestruturada, cujo roteiro foi baseado nos tópicos para ensino de segurança do paciente (OMS, 2016) . A entrevista foi escolhida como técnica de colheita para docentes e graduados considerando o tamanho da amostra, a indisponibilidade de horários em comum e a heterogeneidade na formação dos participantes. O instrumento foi submetido a teste piloto com dois docentes de outra IES e dois graduados sem vinculação com os cursos de pós-graduação. Tais entrevistas foram descartadas e não houve necessidade de alteração no roteiro. Os 285 discentes distribuídos e regularmente matriculados nos 10 semestres do curso, foram previamente contactados para apresentação da proposta de estudo, procurando, assim, a formação dos grupos focais. Recorreu-se à técnica de entrevista coletiva, eficaz na captação dos contextos, opiniões e vivências de grupos e comunidades. A composição deu-se mediante apresentação voluntária, ocorrendo do seguinte modo: Grupo Focal (GF): GF-1 (sete discentes do primeiro ao quarto semestre – predominância de disciplinas da área básica); GF-2 (oito discentes do quinto ao oitavo semestre – prevalência das disciplinas teórico-práticas sobre o processo de cuidar) e GF-3 (seis discentes do nono e décimo semestres – nos estágios curriculares supervisionados). No total, participaram 21 discentes. Os GF foram conduzidos por duas investigadoras, uma moderadora e uma observadora e ocorreram em dias e horários previamente agendados, numa sala reservada e climatizada da universidade. Decorreram sempre ao final da tarde, tendo sido o horário sugerido pelos participantes,

favorecendo a condução dos grupos e o registo em áudio. Antes da realização das entrevistas semiestruturadas e condução dos GF, os participantes e grupos foram contactados para agendamento e orientados para a recolha de dados. As entrevistas foram conduzidas em ambiente reservado de forma individual, por uma investigadora e validadas no final. Os GF ocorreram em três momentos - um com cada grupo – e procedendo-se a uma explicação prévia das regras de participação, com utilização de codinomes para preservação da identidade dos participantes e ordenação e garantias de participação do posicionamento de todos os participantes do grupo. O guião continha palavras ordenadas em sequência, fundamentadas no referencial dos tópicos para o ensino de segurança. A validação das falas foi realizada durante a condução. No total, foram armazenadas 9 horas e 35 minutos de gravação autorizada, e que resultaram das duas técnicas utilizadas. As gravações foram armazenadas numa base de dados digital para posterior transcrição e análise. A análise de conteúdo foi realizada tendo em conta as seguintes fases: pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados, inferências e interpretação (Minayo, 2013). Deste modo, procedeu-se sem o uso de softwares, sendo a análise guiada à luz do referencial teórico do Guia Curricular da Segurança do Paciente. As categorias emergiram após análise, que decorreu da quantificação das unidades de sentido e contexto, agrupadas de forma ascendente em subcategorias e categorias. Estas foram analisadas nas suas relações de convergências, divergência, complementaridade e diferenças, com posterior agregação e apresentação em temas, descritos representativamente por excertos do conjunto de entrevistas e GF, de forma a alcançar a hermenêutica. Os dados relativos à caracterização dos participantes foram analisados pela estatística descritiva univariada com o IBM SPSS Statistics, versão 15.0. Este estudo recebeu parecer favorável nº 923.537 do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará.

Resultados Os participantes tinham idade média de 27,98 anos (± 8,14; com mínimo de 18 e máximo de 54 anos). Os mais jovens (18 a 25 anos) foram 54,3%, com maior tendência no grupo dos discentes. Os participantes eram maioritariamente do sexo feminino (89,1%) e sem parceiro (63%). Relativamente às características étnico-raciais, 63% da amostra considerava-se preta, parda, amarela ou indígena. A maior parte dos docentes eram doutores (36,4%), com vínculo efetivo (63,6%), tempo médio de docência de 8,57 anos (± 5,77) e associados a grupos de pesquisa (72,7%). Os discentes vinculados a grupos de pesquisa eram a maioria (76,2%), muitos deles bolseiros de iniciação científica (47,6%). Entre os graduados, todos (100%) participavam em grupos de investigação e atuavam nas áreas de docência (35,7%), atenção primária à saúde (35,7%), gestão em saúde pública (7,1%) e assistência na atenção secundária ou terciária (21,3%), com tempo de serviço médio de 4,52 (± 4,32) anos. A síntese da análise

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do conjunto das entrevistas (docentes e graduados) e GF (discentes), está disposta na Figura 1. Frisa-se que a apresentação dos resultados destaca as relações estabelecidas entre as categorias, que estão representadas por números cardinais. Essas relações foram classificadas como:

convergentes, divergentes, complementares e diferentes. Sendo emergidas mediante os discursos dos participantes e confluídas para delinear os temas expressos a partir de uma cadeia de significações observadas durante a análise de conteúdo.

Figura 1 Síntese da análise de convergências, divergências, complementariedades e diferenças das categorias e temas

Nota: US = Unidade de sentido

Com base nos dados analisados, as categorias convergentes, divergentes, complementares ou diferentes, foram agregadas com base na confluência dos conteúdos analisados em cada uma delas. No final, resultaram quatro temas: O cuidado é complexo e o seu ensino é fragmentado; A falta de especificidade no ensino do cuidado cardiovascular seguro; O reconhecimento do cuidado cardiovascular seguro e Os desafios do ensino-aprendizagem no cuidado cardiovascular seguro. Analisando o tema O cuidado é complexo e o seu ensino é fragmentado, destaca-se que os participantes apontaram convergência de ideias, concordando com o cenário de complexidade da saúde cardiovascular e a sua ainda fragmentada abordagem na formação em saúde.

nós [colegiado de professores] ainda achamos que o currículo, que a matriz curricular é muito fragmentada, porque ela ainda é muito conteudista . . . feita de disciplinas que estão ligadas a conteúdos . . . as disciplinas não dialogam, e aí, quando não há esse diálogo, há uma transferência de responsabilidade de uma pra outra . . . . (DOC 7) “A gente tem que ter aula e praticar o que aprende . . . porque fica uma coisa muito distante, a gente vê uma determinada assistência, aí quando vai colocar em prática, a gente tem que rever” (DIS - GF3). eu acho que na graduação ainda vai ter um processo de mudança futuro em torno de currículo e matriz

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curricular, mas eu acho que infelizmente ainda é muito fragmentado, ensino, pesquisa e extensão, estágio é como se fosse algo diferente da sala de aula. (GR 6) Há diferentes significados de fragmentação nas falas, nomeadamente aqueles relacionados com os documentos orientadores do curso (projeto pedagógico e matriz curricular), às abordagens dos conteúdos e ao distanciamento entre teoria e prática. Um segundo ponto de convergência foi a complexidade atribuída ao cuidado cardiovascular seguro, relacionando-se a sua multifatorialidade, multidisciplinaridade e vínculo com paciente e família/cuidador no processo terapêutico: É prevenir ao máximo os riscos . . . tudo recai em segurança . . . , se você vai administrar uma medicação é segurança . . . pode ser um simples procedimento de hemodinâmica, você tem todo um aparato . . . a contagem daquele material, de como aquele material chegou, como ele foi esterilizado . . . , ensinar o paciente o que é a doença, ensinar o cuidador, o que é que ele vai fazer, quais os sinais de complicação de uma doença cardiovascular. (DOC 11) eu tenho que estar sempre monitorando com as técnicas de enfermagem a pressão arterial, a administração de medicações na dosagem e tempo, corretamente, o monitoramento desse paciente em relação a esse posicionamento do leito, aos ruídos que existem na UTI . . . o barulho, ele afeta; e o desfecho é a piora do quadro clínico. Então a gente se atenta muito em avaliar como é que tá sendo executada a prescrição de enfermagem. (GR 8) Falando sobre o vínculo e a humanização na assistência de enfermagem. Se faz necessário que o profissional, ele seja sensível ao que tá ocorrendo na vida do paciente, além da sua patologia, além dos medicamentos que ele toma e além do estilo de vida em que ele está inserido, porque se ele não tiver o acompanhamento familiar, o amor da família, ele vai ter grandes riscos, pra doença cardiovascular, ou mesmo o não controle da pressão arterial. (DIS – GF2) As falas denotam uma complexidade do cuidado cardiovascular que transpõe o cuidado em âmbito hospitalar e individual, amparados pela integralidade necessária ao cuidado da doença cardiovascular crónica, quando se fala em vínculo e não se restringe ao profissional de saúde, envolvendo o paciente e a família no processo terapêutico. Relativamente ao tema Falta de especificidade no ensino do cuidado cardiovascular seguro, é possível verificar que docentes e graduados ainda apontam uma situação de invisibilidade do cuidado cardiovascular seguro no processo formativo: “pelo que eu observei com os encontros pedagógicos, que não existe uma preocupação tão, assim, significativa em relação a esse aspecto da segurança, no que diz a atenção à saúde cardiovascular” (DOC 2); “se você perguntar aos alunos hoje, a professora fala de segurança? . . . talvez eles digam que não, porque eu não uso essa palavra segurança . . . entraria no foco da generalização dos cuidados” (DOC 5); “não que eu lembre de ter uma

aula específica de segurança do paciente cardiovascular. Tinha as aulas voltadas às doenças cardiovasculares” (GR 10). Essa invisibilidade para docentes e graduados diverge do ponto de vista dos discentes, que reconhecem aspectos de segurança nos conteúdos relativos ao cuidado cardiovascular, embora enfatizem que estes não são abordados de forma explícita nas situações de ensino-aprendizagem: “que entra muito na segurança do paciente é a ética profissional” (DIS – GF1). o entendimento sobre as partes anatômicas e como o coração funciona, na patologia, em relação às patologias que acometem o sistema cardiovascular . . . primeiros socorros, onde a gente aprende a abordar um paciente diminuindo o risco dele numa parada cardiorrespiratória, como no controle de hemorragias . . . em farmacologia, as medicações direcionadas a esse sistema . . . em semiologia, e agora em saúde do adulto mais aprofundado, desde o histórico, pra você saber sobre os riscos em relação ao sistema cardíaco. (DIS – GF2) “começa na disciplina de semiotécnica, foca muito na técnica, mas ao mesmo tempo, como a colega falou, foca no procedimento correto, e nas disciplinas de cuidar” (DIS – GF3). As falas demonstram que o cuidado cardiovascular seguro foi abordado indiretamente, associado a aspetos dos cuidados de enfermagem, prevenção de riscos clínicos e da realização da técnica correta nos procedimentos. Embora os discentes reconheçam e citem aspectos da segurança desde o início do curso, eles tinham dificuldade em defini-la, numa situação que complementa a invisibilidade reportada pelos grupos: “buscar sempre o que for melhor para o paciente . . . aí não vai ter um agravo a sua saúde, acho que tá muito associado à beneficência” (DIS – GF1); “é a segurança dos meus procedimentos, a segurança das minhas atitudes perante o paciente . . . se eu não estiver segura do que eu estou fazendo, eu posso colocar a segurança dele em risco” (DIS – GF1); “É uma coisa que, do estado que o paciente tá, ele não evolua para um estado crítico ou ruim, por conta das ações dos profissionais” (DIS – GF2); “acredito que tem a ver com tudo que o profissional de saúde possa fazer pro paciente, pro usuário do sistema de saúde ter a melhor assistência” (DIS – GF3). Entende-se a dificuldade em definir o conceito de segurança do paciente e o cuidado cardiovascular seguro, como reflexos da invisibilidade dessa temática e a sua fragmentação do ensino, o que complementa a categoria que trata da necessidade de reformulação na abordagem ao tema: “precisamos de mais discussões a respeito da temática e ampliar o universo, não pontuar em determinadas disciplinas, transversalizar!” (DOC 1); “creio na necessidade de ser incorporado de forma mais objetiva no projeto pedagógico do curso e isso partir para que se possa acontecer também nas disciplinas” (DOC 5). A forma inespecífica na qual a temática do cuidado cardiovascular seguro foi apontada por docentes e graduados diverge do modo que os graduandos a percebem. Ainda que com dificuldade em definir conceitos, os graduandos veem-na de forma inespecífica, geralmente associada ao

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cuidado ou procedimentos de enfermagem, expondo a necessidade de abordagem direta, transversal e reformulação curricular. No que toca ao tema Reconhecimento do cuidado cardiovascular seguro, nota-se que há diferenças entre as categorias que tratam do reconhecimento do cuidado cardiovascular seguro pelos graduados na sua prática profissional. Esses, referem alguma aproximação com o tema ao procurar na memória conteúdos abordados no período da sua formação: “eu sei que tem a ver especificamente, com segurança ao paciente. Só que na época que eu estudava isso não foi passado como segurança ao paciente, só alguns cuidados que são passados” (GR 5); “fico em estágio hospitalar com os alunos . . . também eu não trabalho de forma específica a segurança do paciente, eu acho que trago isso da graduação, o que eu aprendi, eu levo” (GR 5); “[o contato com a segurança do cuidado] foi realmente depois que me formei . . . eu fui atrás do manual pra relembrar, rever, repassar pros alunos” (GR 6). Tal como referido, há nas falas uma tendência preocupante à reprodução, nomeadamente entre aqueles graduados que se tornaram docentes, na abordagem indireta e descontextualizada do cuidado cardiovascular seguro na formação. Sobre o tema Desafios do ensino-aprendizagem no cuidado cardiovascular seguro, os discentes evidenciaram dois aspectos peculiares do seu quotidiano: os anseios da prática e o peso do erro como desafios dos processos de ensino aprendizagem. “[relacionar] conhecimento prático com o teórico, já dentro, aqui, da universidade pra que a gente tenha mais segurança quando for pra o estágio” (DIS – GF2). se eu estiver nervosa? Manter a compostura profissional com os pacientes e com os familiares, usar as palavras adequadas . . . se a família vê que o profissional está com as mãos trêmulas diante daquela situação, ela não vai deixar . . . fazer nenhum procedimento naquele paciente. (DIS – GF1) pra você analisar, que realmente, quem foi o culpado? Fica complicado, por que foi uma cadeia ali. Uma pessoa veio primeiro e botou o material no lugar indevido, ela foi culpada por não confirmar, não checar antes da administração, tá certo que é muito relativa essa questão da culpa. Eu acho que, dependendo da situação, se você não tiver confiança, não tiver certeza do que está fazendo, é melhor não fazer. (DIS – GF2) “pedem pra você participar de pesquisa, ensino e extensão, só que se você for calcular o tempo que eles [professores] nos oferecem para isso, não cabe!” (DIS – GF1); “nós tínhamos um modelo [manequim para simulação] que não funcionava” (DOC 7). Os anseios pela prática, típicos da natureza discente pela necessidade de aprender, fazer o melhor, ser bem avaliado pelo professor e por quem recebe o cuidado, refletem o medo de errar, de não estar suficientemente preparado. São desafios pessoais e político-institucionais que se referem às relações interpessoais e de poder dentro e fora da universidade, da carência de estrutura e processos de ensino travados pelo conteudismo e dificuldade de conciliação entre as atividades de ensino, pesquisa e extensão e o

tempo. Os resultados elencados nos temas demonstram o cuidado cardiovascular seguro como sendo complexo, tratado de forma inespecífica e fragmentada nos processos de ensino aprendizagem, levando à insegurança na abordagem ao tema por docentes e discentes.

Discussão De um modo geral, o ensino de segurança do paciente evidencia uma fragmentação do ensino e falta de clareza dessa temática nos currículos das escolas de enfermagem, geralmente colocada de forma pontual e sem a transversalidade e a interdisciplinaridade requeridas (Bohomol, 2019; Samuriwo et al., 2020). Para a presente investigação, a fragmentação do ensino de segurança no cuidado cardiovascular foi associada à necessidade de reformulação de processos formativos como alternativa ao ensino tradicional e fragmentado. Assim, conforme Kirwan et al. (2019), a integração curricular surge como proposta pedagógica ativa, articulada e integradora, com protagonismo discente na construção e articulação de saberes, amparados pelo professor enquanto facilitador no ensino, pesquisa e extensão. Por sua vez, os dados do presente estudo revelam que a complexidade do cuidado cardiovascular seguro foi consensual entre os participantes. Todavia, sendo ainda desafiador às universidades em todo o mundo, o ensino integrado e multiprofissional em saúde traz perspectivas na abordagem a tais complexidades, pelo potencial de melhorias na comunicação da equipe de saúde, tomada de decisão, aumento da confiança de discentes e graduados na prática do cuidado, valorização do profissional e do ambiente de trabalho e redução do autoritarismo hierárquico, promovendo a qualificação do cuidado de profissionais, alunos, professores e serviços (Hessels et al., 2019). Nesse sentido, ressalta-se que a complexidade indicada pelos docentes estava relacionada à necessidade de atuação multidisciplinar e ao desenvolvimento de vínculo com o paciente/usuário/família/cuidador no processo terapêutico para promover a adesão e o cuidado, o que é também indicado em outros estudos (Malachias et al., 2016; OMS, 2016). Entre os graduados e discentes que participaram no estudo, o foco foi nas técnicas, procedimentos e necessidade de aprender e acertar. Um discurso defensivo e punitivo, certamente influenciado pela cultura de culpa presente no ensino tradicional e biomédico (Gustavsen et al., 2019; Ozer et al., 2019). O tempo para o estabelecimento de um processo patológico, no contexto do adoecimento cardiovascular crónico, foi apontado pelos discentes como aspeto importante do cuidado cardiovascular seguro, possibilitando a intervenção antecipada, para evitar quadros de agudização. Referindo-se, assim, às necessidades de modificação no estilo de vida e produção da linha de cuidados com atenção centrada no paciente, sobretudo na prevenção de riscos/agravos e na promoção da saúde cardiovascular, amparadas na política de saúde integral e humanizada. De um modo amplo, tomando por base o conjunto de ideias que emergiram, pontua-se uma compreensão de risco pelos participantes de dois tipos: os assistenciais e os fatores de risco cardiovascular,

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para além, inclusive, dos aspetos puramente genéticos/ biológicos, tais como evidenciados nas falas: “é a segurança dos meus procedimentos, a segurança das minhas atitudes perante o paciente” (DIS - GF1) e “se faz necessário que o profissional seja sensível ao que tá ocorrendo na vida do paciente, além da sua patologia . . . porque se ele não tiver o acompanhamento familiar . . . ele vai ter grandes riscos, pra doença cardiovascular (DIS - GF2). Ressaltam-se, portanto, duas vertentes do cuidado em enfermagem, uma no contexto do cuidado contínuo e holístico às condições cardiovasculares crónicas e a redução dos riscos assistenciais e eventos adversos com e sem danos (Malachias et al., 2016). O modelo tradicional de formação em saúde com valorização da sala de aula e do hospital como cenários de aprendizagem com ênfase na memorização, valoriza a competição entre os estudantes e profissionais em jogos de “erros e acertos”, promovendo o autoritarismo hierárquico e a objetificação da pessoa a quem se cuida (Weeks et al. 2019). Tal panorama associado à forma indireta com que é tratado o cuidado cardiovascular seguro nos processos de ensino e aprendizagem, converge na invisibilidade e na dificuldade de definir esse conceito pelos discentes, embora o associem às ações de cuidado de enfermagem na minimização de possíveis danos ao paciente na gestão do cuidado. Para os discentes, o cuidado cardiovascular seguro é intrínseco ao próprio cuidado de enfermagem. Florence Nightingale, nas suas notas, dizia que o primeiro dever numa instituição de saúde é não causar mal ao paciente (Nightingale, 1989). A segurança no cuidado não é uma abordagem nova, mas uma responsabilidade profissional, implícita no ato de cuidar do enfermeiro. Esta afirmação remete à sensação de reconhecimento expressada pelos graduados quando, atuando profissionalmente, visualizavam situações vividas na graduação e as associam à temática do cuidado cardiovascular seguro. Paradoxos entre o ensino e a prática na graduação dão margem ao ensino prático defensivo, fechado e punitivo (Amorim et al., 2019; Hessels et al., 2019). Assim, emergiu a categoria que trouxe o peso do erro para os discentes, com menção aos processos avaliativos realizados por professores e o julgamento, muitas vezes preconceituoso, de pacientes/usuários e cuidador/ família àqueles que estão em formação, aumentando a pressão em mostrar competência. Talvez por isso o anseio pela prática, que ainda traz implicadores como as relações ensino-serviço, interpessoais e a existência ou não da cultura de segurança nos espaços de prática (Gleason et al., 2019), como observado na expressão: “a gente tem que ter aula e praticar o que aprende” (DIS – GF3, de 2017). Deste modo, na visão dos discentes que participaram na presente investigação, e de acordo com a literatura, muitas incongruências no ensino dizem respeito à atuação docente, como a resistência às mudanças nas metodologias de ensino, o distanciamento da prática clínica e o pouco domínio sobre o SUS, por vezes aliadas à passividade dos estudantes que saem dos cursos empobrecidos pela falta de proatividade na construção do próprio conhecimento (Fernandes, 1998; Gleason et al., 2019; Guinea et al., 2019).

A estratégia de ensino e aprendizagem mais referida pelos participantes do estudo foi a aula expositiva, seguida dos estudos de caso, os quais foram bem avaliados pelos discentes. A simulação clínica também foi citada. Em consonância com outros métodos indicados na literatura, os discentes também indicaram a capacitação docente em metodologias ativas, a problematização baseada em evidências, além do acesso facilitado a cursos, e materiais online, como ferramentas relevantes para otimizar o ensino do cuidado seguro na Enfermagem (Bohomol, 2019; Gustavsen et al., 2019; Ozer et al., 2019; Wu & Busch, 2019). Portanto, e embora se reconheça como limitação do estudo a investigação de uma IES e de apenas um curso de saúde, a necessidade de mudança no processo de formação em enfermagem exposta mostrou a preocupação por progressos reais para o cuidado seguro e de qualidade que perpassa por investimentos na formação, com o fortalecimento dos currículos e na instrumentalização das universidades do ponto de vista estrutural e logístico para o ensino de conhecimentos, habilidades e atitudes sobre a segurança do paciente com respostas às necessidades do SUS e da própria sociedade.

Conclusão O cuidado cardiovascular seguro na formação de enfermeiros revelou-se indireto e fragmentado, com reconhecida necessidade de abordagem clara e transversal do tema por todos os grupos de participantes. Docentes e graduados ainda sugeriram reformulação pela integração curricular. Entre os discentes, o cuidado cardiovascular seguro é reconhecido nas nuances do próprio cuidado de enfermagem, embora não consigam defini-lo. Os processos de ensino-aprendizagem revelaram um ensino tradicional, contextualizado por relações individuais e institucionais de poder e avaliação/julgamento traduzidos na necessidade de aprender e no medo de errar por parte dos discentes. A compreensão dos currículos através das falas de discentes, docentes e graduados permitiu um melhor entendimento acerca do fenómeno em estudo. Portanto, evidencia-se que é indispensável uma mudança estrutural no processo de formação no domínio do cuidado cardiovascular seguro em enfermagem. Sugere-se ainda o desenvolvimento de novas investigações, especificamente focadas na temática do cuidado cardiovascular seguro, procurando elucidar problemas mais amplos e inseridos noutras realidades, campos e níveis de formação em saúde. Contribuição de autores Conceptualização: Gomes, E. B., Freitas, C. H. Tratamento de Dados: Gomes, E. B., Freitas, C. H., Pereira, H. C., Beltrão, I. C. Metodologia: Gomes, E. B., Freitas, C. H., Moreira, T. M., Oliveira, C. J., Carvalho, R. E. Redação - preparação do rascunho original: Gomes, E. B., Freitas, C. H., Pereira, H. C., Beltrão, I. C. Redação - Revisão final e edição: Gomes, E. B., Freitas, C. H., Moreira, T. M., Oliveira, C. J., Carvalho, R. E.

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Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20093 DOI: 10.12707/RV20093

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Cuidados de enfermagem omissos: perceção de enfermeiros de um hospital de oncologia português

Missed nursing care: perception of nurses from a Portuguese oncology hospital Cuidados de enfermería omitidos: percepción de los enfermeros en un hospital de oncología portugués Ivo Cristiano Soares Paiva 1 https://orcid.org/0000-0002-8024-6734 António Fernando Salgueiro Amaral 2 https://orcid.org/0000-0001-9386-207X Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira 2 https://orcid.org/0000-0002-6371-003X

Instituto Português de Oncologia de Coimbra de Francisco Gentil, EPE, Coimbra, Portugal

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Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

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Resumo Enquadramento: Os cuidados de enfermagem, deixados por fazer ou adiados, comprometem a segurança do doente. A prevenção de cuidados de enfermagem omissos (CEO) constitui um dos desafios da atualidade. Objetivos: Identificar os CEO percecionados pelos enfermeiros de um hospital de oncologia. Metodologia: Estudo descritivo de natureza qualitativa assente em pressupostos do estudo caso. A amostra foi constituída por 10 enfermeiros com aplicação de entrevista semiestruturada. Obtido consentimento informado dos participantes. Resultados: Apurou-se como categoria central: CEO, constituída pelas subcategorias, definição, impacto e tipologia. Para os participantes, a definição da problemática acarreta implicações para os diferentes agentes de cuidado causando impacto no doente/família, no enfermeiro e na profissão. Quanto à tipologia, foram reportados como omissos os cuidados relacionados com a dimensão afetiva/relacional do cuidar, componente técnica, atividades interdependentes e de suporte à prestação de cuidados. Conclusão: Obteve-se um conhecimento contextual desta problemática, tornando-se relevante a investigação sobre as razões subjacentes à omissão destes cuidados por forma a que se redesenhem as práticas dos enfermeiros. Palavras-chave: cuidados de enfermagem omissos; enfermagem; segurança do doente; oncologia Abstract Background: Delayed or unfinished care compromise patient safety. Prevention of missed nursing care (MNC) is one of today’s challenges. Objective: To identify MNC perceived by the nurses of an oncology hospital. Methodology: Qualitative descriptive study based on some assumptions of case studies. The sample consisted of 10 nurses. Data were collected through semi-structured interviews after receiving the participants’ informed consent. Results: The main category was MNC, and the subcategories were definition, impact, and typology. The participants considered that the definition of this issue has consequences for the several care agents, impacting the patient/family, the nurse, and the profession. Regarding typology, the care related to the affective/relational dimension of caring, the technical component, the interdependent activities, and the healthcare delivery support activities were reported as missed care. Conclusion: This study provided a contextual knowledge of this issue that justified the importance of understanding the reasons for the omission of these aspects of care to redesign nurses’ practices. Keywords: missed nursing care; nursing; patient safety; medical oncology

Autor de correspondência Ivo Cristiano Soares Paiva E-mail: ivopaiva3@esenfc.pt

Recebido: 13.07.20 Aceite: 04.12.20

Resumen Marco contextual: Los cuidados de enfermería, dejados por hacer o pospuestos, comprometen la seguridad del paciente. La prevención de los cuidados de enfermería omitidos (CEO) constituye uno de los desafíos actuales. Objetivos: Identificar los CEO percibidos por los enfermeros de un hospital de oncología. Metodología: Estudio descriptivo de naturaleza cualitativa basado en los presupuestos de los estudios de caso. La muestra consistió en 10 enfermeros y se utilizó la entrevista semiestructurada. Se obtuvo el consentimiento informado de los participantes. Resultados: Como categoría central se constató CEO, constituida por las subcategorías definición, impacto y tipología. Para los participantes, la definición de la problemática conlleva implicaciones para los diferentes agentes de cuidado, que repercuten en el paciente/la familia, en el enfermero y en la profesión. En cuanto a la tipología, se indicó como omitidos los cuidados relacionados con la dimensión afectiva/relacional del cuidado, el componente técnico y las actividades de cuidados interdependientes y de apoyo a la prestación de cuidados. Conclusión: Se obtuvo un conocimiento contextual de esta problemática y la investigación de las razones subyacentes a la omisión de estos cuidados se hizo relevante para rediseñar las prácticas de los enfermeros. Palabras clave: cuidados de enfermería omitidos; enfermería; seguridad del paciente; oncología médica

Como citar este artigo: Paiva, I. C., Amaral, A. F., & Moreira, I. M. (2021). Cuidados de enfermagem omissos: perceção de enfermeiros de um hospital de oncologia português. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20075. https://doi.org/10.12707/RV20075

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20075 DOI: 10.12707/RV20075

pp. 1 - 8


Paiva, I. C. et al.

Introdução A segurança do doente e a qualidade dos cuidados de saúde prestados à população mundial têm sido melhorados através da implementação de diretrizes baseadas em evidência com eficácia comprovada (Organização Mundial de Saúde, 2017). Os cuidados de enfermagem omissos (CEO) são cuidados que embora necessários, são omitidos ou atrasados na prática diária do enfermeiro, transformando-os num privilegiado indicador de qualidade dos cuidados de enfermagem e segurança do doente (Kalisch, 2015). Da literatura internacional ressaltam os serviços dedicados à pessoa com doença oncológica como um contexto protetor da incidência de CEO comparativamente às outras unidades hospitalares, motivo pelo qual se descurou a análise deste fenómeno, naqueles contextos, nos últimos anos (Jones et al., 2015). Poucos estudos têm sido publicados sobre a caracterização dos CEO em unidades oncológicas, e em menor número, avaliado a perceção dos enfermeiros acerca desta problemática (Villamin et al., 2018). A identificação contextual dos CEO é fundamental para a implementação de medidas corretivas que reestruturem os serviços de enfermagem, por forma a minimizar este problema, potencializar a segurança do doente e a qualidade dos cuidados prestados (Smith et al., 2017). Assim, com este estudo pretende-se identificar os CEO percecionados pelos enfermeiros de um hospital de oncologia.

Enquadramento Em 2006, surgiu na literatura o primeiro estudo que abordou intencionalmente a problemática dos CEO. Nesse estudo, os autores definiram cuidados de enfermagem omissos como um resultado multifatorial que incorria na omissão da totalidade ou em parte de algumas atividades de enfermagem (Dehghan-Nayeri et al., 2018). Os cuidados de enfermagem menos priorizados e omitidos estão relacionados com os cuidados instrumentais, a componente prática do cuidar: o levante terapêutico e a deambulação, os posicionamentos, a alimentação do doente, os cuidados de higiene corporal e oral e a higienização das mãos (Jones et al., 2015). A dimensão relacional do cuidar é também referida como alvo da omissão de cuidados, sendo reportada a prestação de apoio emocional, a comunicação com o doente e o ensino ao doente e família, como cuidados frequentemente preteridos (McMullen et al., 2017). Assim, constata-se que os cuidados básicos e os relacionados com as intervenções autónomas do enfermeiro são os cuidados, mais referenciados como omissos em detrimento das intervenções interdependentes, embora estas também sejam reportadas como omissas, nomeadamente a monitorização dos sinais vitais e da glicémia capilar e a administração de terapêutica até 30 minutos após a sua prescrição (Jones et al., 2015). O planeamento e a atualização do processo de enfermagem, assim como a documentação dos cuidados, foram

também cuidados desconsiderados na prática clínica (Lake et al., 2016). A opção pela omissão de determinado cuidado pode acarretar complicações ao doente, comprometendo a sua segurança, como a limitação funcional do doente, aumento dos riscos de lesões por pressão e/ou infeções associadas aos cuidados de saúde, complicações após a alta e consequente readmissão, aumento do tempo de internamento, com custos associados, e aumento da taxa de mortalidade (Recio-Saucedo et al., 2018).

Questão de Investigação Quais são os CEO percecionados pelos enfermeiros de um hospital de oncologia?

Metodologia Estudo descritivo de natureza qualitativa assente em alguns pressupostos do estudo de caso. Obteve parecer favorável da comissão de investigação e ética da unidade de saúde em estudo. A população foi constituída pelos enfermeiros que exerciam a sua atividade em unidades de internamento de especialidades médicas, há mais de 1 ano, numa instituição de saúde de oncologia. A técnica de amostragem utilizada foi a amostra de meio (Poupart et al., 2008), sendo a amostra constituída por 10 enfermeiros selecionados intencionalmente pela maior acessibilidade ao investigador. Foi elaborado um questionário de autorresposta para caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes e um guião de entrevista semiestruturada. A recolha de dados realizou-se de 5 de setembro a 9 de outubro de 2018, após solicitação e obtenção do consentimento informado, livre e esclarecido dos participantes. As entrevistas tiveram uma duração média de 50 minutos e decorreram em local, dia e hora acordada entre o investigador e o participante, mediante as preferências e os requisitos necessários à sua consecução. Após a realização de cada entrevista, os dados recolhidos, gravados em áudio, foram transcritos e analisados segundo a técnica de análise de conteúdo de Bardin (2016), seguindo as fases de pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados (inferência e interpretação). Os dados constantes do questionário foram tratados através de análise estatística descritiva. Foram assegurados os princípios éticos inerentes à natureza desta investigação: o respeito pelo exercício à autodeterminação – obtido consentimento informado dos participantes; o direito de desistir da investigação sem dano ou prejuízo; e o respeito pela confidencialidade e anonimato dos informantes, codificando as entrevistas pela sua ordem de execução (de E1 a E10), foi assegurada a destruição das gravações efetuadas, bem como das transcrições integrais das entrevistas, do consentimento e dos questionários preenchidos.

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Resultados Os participantes do estudo eram maioritariamente do sexo feminino (80%). A média de idades foi de 37,9 anos com desvio-padrão (DP) de 6,33 anos, com mínimo e máximo de 27 e 49 anos. O tempo médio de exercício profissional foi de 14,9 anos (DP = 6,03), com mínimo e máximo de 4 e 23 anos. Relativamente às habilitações académicas, 20% têm um mestrado e 20% dos enfermeiros reportaram deter o título de enfermeiro especialista

atribuído pela Ordem dos Enfermeiros. Em média, os enfermeiros exerciam funções nos serviços há 11,9 anos (DP = 5,5) com mínimo e máximo de 2 e 17 anos. Da amostra, 100% exerciam a sua atividade por turnos e 70% revelaram trabalhar, em média, mais 5 horas por semana relativamente às horas contratualizadas. Do processo da análise de conteúdo apurou-se como categoria central Cuidados de enfermagem omissos, sendo constituída por três subcategorias: Definição, Impacto e Tipologia, esquematizados na Figura 1.

Figura 1 Resultados obtidos da análise de conteúdo das entrevistas semiestruturadas

Para os participantes, a Definição de CEO diz respeito aos cuidados de enfermagem que, por diversos fatores, não são executados na totalidade ou em parte, como salientam “tornam-se omissos na prática, mas estavam planeados para serem feitos para que a prática fosse de qualidade” (E5; E9). Os participantes referem a não avaliação da sua realização ou a não documentação dos cuidados como parte integrante da omissão, a qual pode ser intencional: são cuidados de enfermagem que deveriam ser executados por terem sido planeados para que fossem feitos, mas que deixamos por fazer de forma consciente ou inconsciente e que podem ter sido deixados por fazer na totalidade, ou só em parte. (E5; E9) Esta problemática, na opinião dos participantes, acarreta implicações para os diferentes agentes de cuidado. O Impacto pode ser analisado nas vertentes do doente/família, do enfermeiro e da profissão. Respeitante ao doente e família, a não execução dos cuidados planeados ou a não realização de acordo com as necessidades identificadas e as boas práticas incorre num “potencial agravamento do estado de saúde do doente” (E6) e consequentemente prejuízo para a família. Ao nível do enfermeiro, os cuidados de enfermagem ao não serem prestados em segurança e ao não responderem às necessidades individuais dos doentes acarretam problemas de consciência, pois estes ajuízam a necessidade da sua execução, no entanto, devido à ausência de recursos disponíveis não são realizados. Os CEO trazem riscos. E o risco não é só clínico . . .

é também profissional uma vez que o enfermeiro tem ética e consciência . . . e se se interessa pela sua profissão e tem caráter enquanto pessoa acho que não fica bem com a sua consciência, quando devia ter feito e não fez... e para o doente sabemos implica um CEO. (E10) Ao nível da profissão, se a qualidade dos cuidados for prejudicada, a visão da sociedade face aos cuidados prestados pelos enfermeiros e, consequentemente, da profissão é negativa, implicando “o enfermeiro, a equipa e a profissão” (E4). Quanto à Tipologia dos cuidados de enfermagem identificados como omissos, os enfermeiros reportaram os cuidados relacionados com a dimensão afetiva/relacional do cuidar, como comunicar com o doente e família e ensino ao doente e família e as atividades de suporte à prestação de cuidados, como documentar os cuidados de enfermagem ou elaborar ou atualizar planos de cuidados (PC). A componente técnica é reportada como uma dimensão onde ocorrem CEO, nomeadamente, os cuidados de higiene oral, cuidados de higiene corporal, posicionamentos, levante e deambulação e alimentação; por último, e no âmbito das atividades interdependentes, surgem como CEO monitorização de sinais vitais/glicémia capilar, identificação e administração da terapêutica até 30 minutos após a sua prescrição e cuidados de manutenção com dispositivos médicos. Segundo os informantes, comunicar com o doente e família é um CEO e tal acontece devido à indisponibilidade multicausal que condiciona a sua prestação, bem como, à invisibilidade da sua concretização e consequente

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dificuldade de julgamento pelo outro. A este nível, os enfermeiros referem executar procedimentos técnicos sem informar e capacitar previamente o doente para o cuidado a prestar, “às vezes só executamos os procedimentos e não explicamos o que vamos fazer” (E8), não é negociada a prestação de cuidados, e quando a comunicação existe, é considerada mínima, unidirecional ou com possibilidade de respostas curtas com o objetivo de maximizar o tempo do profissional: “A comunicação ao doente e à família é o que ninguém vê e é o que fica por fazer” (E1; E4; E6); “cingimo-nos à comunicação mínima e necessária com o doente: comunicação unidirecional ou bidirecional, caso queiras obter alguma informação e tens um questionamento simples e direto, porque não podes perder tempo e tens que passar para o seguinte” (E7). Na opinião dos enfermeiros, o ensino ao doente e família é considerado CEO, não porque não seja executado, mas porque as condições de aprendizagem em que é realizado não são as adequadas, dada a falta de tempo para esclarecimento de dúvidas, validação e/ou reforço da informação transmitida, o que é perturbador da qualidade do cuidado prestado: muitas vezes até arranjas aquele bocadinho de tempo para ensinar o doente, mas da informação que lhe deste, ele vai apreender metade ou, se calhar nada do que lhe disseste. E muitas vezes falta o tempo para reforçar isso ao longo do internamento. Foram feitos e pronto, já foram. Muitas vezes fazemos porque sabes que tens que o fazer, que é importante para o doente, mas é a despachar . . . não omites, mas não o fazes de forma correta. (E4) Os enfermeiros revelaram ainda que quando esta atividade é devidamente realizada, ela pode comprometer o desenvolvimento de outras intervenções pelo tempo despendido na sua efetivação. Reconheceram que, por vezes, realizam as atividades pelo doente, não potenciando a sua autonomia quando este ainda tem condições para as realizar: “É mais rápido ser eu a fazer do que dar ao doente para fazer” (E3). Ainda relativamente aos CEO, os entrevistados admitem que o processo de transição do hospital para casa pode ficar comprometido, quando “não integram a família no contexto, dos cuidados” (E7), quando não capacitam a família/cuidador informal para o papel de cuidador. Consideraram que no processo de transição deveriam prescrever determinados cuidados para minimizar a possibilidade da sua não realização e de estes se transformaram em CEO, “para não ser um CEO no domicílio” (E5). Ainda a este respeito, referem que se capacitassem a família/cuidador informal para alguns cuidados durante o internamento do doente, libertá-los-ia (aos profissionais) para a execução de outros cuidados e, simultaneamente, estariam a preparar a família/cuidador informal para o processo de cuidar no domicílio. Documentar os cuidados de enfermagem é percecionado pelos enfermeiros entrevistados como uma atividade que consome muito tempo. Os enfermeiros privilegiam o contacto direto com o doente e, por isso, é reportado como a última coisa que fazem. E, apesar de reconhecerem a importância da correta documentação dos cuidados, os

registos são, por vezes, deixados de serem realizados: “os registos são a última coisa que faço. Se tiver que abdicar de alguma coisa será, com certeza, dos registos de enfermagem” (E4). Os enfermeiros entrevistados identificaram como complexo o registo em diferentes plataformas informáticas e consideraram que a não documentação dos cuidados não traz implicações imediatas no estado de saúde do doente, como mencionam “os registos não implicam no doente imediatamente . . . Poderão prejudicá-los a longo prazo, mas a curto prazo não o implica” (E10). Outros há que referem que realizam os registos por uma questão de proteção legal, “faço-os [registos] para minha proteção porque nós sabemos que são importantes e que temos de os fazer, não deixaria de os fazer por uma questão de proteção legal” (E4). Relativamente ao elaborar ou atualizar PC, para os enfermeiros entrevistados esta não é uma prioridade major, embora reconheçam que a não atualização pode pôr “em causa a qualidade dos cuidados e a eficácia das intervenções” (E1). O planeamento dos cuidados para as 24h é entendido como uma obrigação administrativa consumidora de tempo útil sem tradução prática, sem adequação nas dotações, nem nos rácios enfermeiro-doente, mediante a transposição em horas de cuidados necessárias. Como mencionam, “A atualização do PC não é uma prioridade de topo, ou é?” (E1; E2; E4) e “em termos da atualização do PC, o que vês é que andas a fazer e não tens feedback nenhum: aquilo até pode dar 100h negativas que o rácio vai ser sempre o mesmo” (E7). Reportando os cuidados de higiene como CEO, é a higiene oral que frequentemente “é deixada para segundo plano” (E7), ainda que considerem este cuidado como fundamental, em especial nos doentes com tumores da cabeça e pescoço, como aludem “deixamos por fazer os cuidados à boca, que deveriam ser fundamentais no nosso serviço” (E5). Esta omissão acontece sobretudo no período de trabalho da tarde porque “nas tardes, há pouco tempo para os executar” (E5), e este é um cuidado que consome tempo, particularmente em doentes que não colaboram ou que não pretendem higienizar a sua boca diariamente e após as refeições: “a higiene oral podes demorar num doente 5 ou 10 minutos” (E7). Relativamente aos cuidados de higiene corporal, os participantes deixam antever que “há muitos enfermeiros que não acompanham os seus doentes no banho” (E10). Com a necessidade de redefinir as suas atividades, consideram que omitem os cuidados de higiene, ainda que admitam que são criticados por essa decisão, como mencionam “mais rapidamente sou capaz de deixar um banho por dar do que ensinar alguém que precise de ser ensinada: mas vejo que sou criticada por isso” (E3). No entanto, outros enfermeiros também referem que tentam nunca deixar de realizar os cuidados de higiene, realizando cuidados de higiene parciais de forma a garantir o mínimo de conforto ao doente: “deixo as higienes gerais: identifico os doentes para os quais isso seria algo imprescindível e passaria os restantes a higiene parcial” (E5); “a higiene tento fazer . . . Nem que faça só uma higiene parcial . . . para que o doente esteja minimamente confortável” (E9).

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Os posicionamentos e a sua alternância são considerados CEO pelos participantes na medida em que referem que os posicionamentos registados não são efetivamente executados por considerarem que o doente tem equipamentos adaptativos promotores da prevenção de lesões por pressão ou por decidirem deliberadamente respeitar o sono e o repouso do doente, não o acordando para o posicionarem entendendo a omissão como para benefício do doente: “a alternância de posicionamentos não é cumprida: seguimos uma sequência de posicionamentos que na realidade não são praticados; registamos posicionamentos sem alternar os decúbitos” (E1); “os posicionamentos e a sua alternância são prevaricados pela existência de colchões viscoelásticos e por vezes, os doentes não são tão posicionados quanto deviam . . . precisavam de mais” (E7; E10); “se o doente está a dormir eu não o acordo . . . e é em benefício do doente” (E3; E9). Para os entrevistados, o levante e deambulação são também reportados como CEO. Consideram importante levantar o doente “para promover a sua independência, mas não o fazemos . . . não temos tempo!” (E1). A falta de reconhecimento e valorização pelas chefias relativamente a este cuidado, a disponibilidade de tempo e as condições físicas dos enfermeiros, são algumas das razões para a sua não realização como expressam nos excertos que se seguem: “Porque é que vou andar com o doente 0,5km no corredor, se vai dar ao mesmo?! O reconhecimento que vou ter é o mesmo . . . Há pessoas que pensam um bocado assim. Deixa-me estar aqui sentado.” (E4); “Se tiver dores na coluna, não vou levantar o doente, não é! E é um CEO.” (E10). Ainda relativamente a este cuidado, há omissão quando este cuidado é realizado, mas não é documentado, ou pelo contrário não é executado, ainda que previsto, e é documentado como tendo sido realizado: “Às vezes levantas os doentes e os registos dizem que está em decúbito dorsal e o contrário também é verdade” (E2). A alimentação é identificada como cuidado omisso e preterido pelos enfermeiros em detrimento da realização de outras atividades. Como referem os enfermeiros “não dão a alimentação aos doentes” (E10) ou ainda não os incentivam a alimentarem-se: “deixamos a alimentação para os auxiliares . . . assim podemos fazer outras coisas” (E3); “não incentivamos os doentes a que comam a ceia . . . e é tão omisso que nem existe nas nossas predefinições o horário de alimentar-se às 22h” (E5). Admitem que dão “pouca água aos doentes . . . hidratamo-los pouco. Já reparei em copos não usados ou garrafas com o mesmo volume de água de um dia para o outro” (E9). Também a monitorização de sinais vitais/glicémia capilar é referida pelos enfermeiros entrevistados como um CEO. É o juízo que fazem sobre a necessidade de avaliar determinado parâmetro que determina a sua execução. Assim, face à carga de trabalho prevista para o turno e à avaliação do doente, decidem se avaliam ou não os sinais vitais e que parâmetro/s avaliam. No entanto, realçam que há colegas que avaliam os sinais vitais em todos os turnos, mesmo quando o doente está estável, outros que registam um valor sem que tenham avaliado, quer sejam os sinais vitais ou a glicémia capilar e

“às vezes não se avalia com medo do resultado que vamos ter porque podemos ter de desencadear outras ações que ainda darão mais trabalho” (E10). Relativamente à avaliação da dor, referem que este é um sinal vital que privilegiam, embora reconheçam que nem sempre o fazem corretamente ao não pedirem ao doente para quantificar a sua dor, numa escala de 0 a 10, como indicam “Não andamos a perguntar ao doente . . . pelo menos não ouço, nem o faço . . . «de 0 a 10 qual é a sua dor?», operacionalizamos mal a dor apesar de termos escalas” (E6). A identificação e administração da terapêutica até 30 minutos após a sua prescrição surge como CEO quando a terapêutica não é administrada no horário prescrito. Como referem “nós muitas vezes alteramos o horário [de administração de terapêutica] para conforto do doente e para nossa conveniência” (E3; E8). Reportam ainda que este CEO pode surgir quando o enfermeiro utiliza o plano terapêutico que pode estar desatualizado relativamente à prescrição online, quando a terapêutica administrada não é identificada ou quando não capacitam o doente para a tomada de decisão sobre a administração da terapêutica: “Muitas vezes não há identificação da terapêutica administrada em perfusão” (E1); “muitas pessoas baseiam-se na preparação de terapêutica num cardex impresso que pode estar desatualizado” (E6); “até nos esquecemos que o doente pode recusar a terapêutica que muitas vezes administramos sem explicar o que é ou para que serve” (E6). Também os cuidados de manutenção com dispositivos médicos são referidos como CEO pela não otimização do dispositivo médico ou pelo desconhecimento no seu manuseio. Este cuidado ao não ser planeado não vai ser executado e, quando têm dispositivos novos, que habitualmente não são usados na unidade, a falta de formação ou de conhecimentos sobre os mesmos pode levar a dificuldades em trabalhar com eles: “cuidados com os dispositivos médicos na generalidade que nós muitas vezes nem nos apercebemos que devíamos de fazer essa planificação e ficam por prestar e eu próprio . . . também me acontece: cateteres, sondas, traqueostomias” (E6). “E muitas vezes temos dispositivos novos, por exemplo drenos torácicos, sistemas de drenagem novos e não sabemos trabalhar com eles” (E9).

Discussão Os enfermeiros definem CEO como cuidados de enfermagem planeados que não são executados, parcialmente ou na totalidade, por várias razões e, considerando a definição de Jones et al. (2015) para os CEO, é possível afirmar que os participantes revelaram conhecer a problemática em estudo. Neste estudo foi possível identificar os cuidados omitidos na prática pelos enfermeiros. Os cuidados de enfermagem referidos como omissos foram: alimentação; cuidados de higiene corporal, incluindo a higiene oral; posicionamentos; levante e deambulação; documentar os cuidados de enfermagem; elaborar ou atualizar PC; ensino ao doente

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e família; comunicar com o doente e família; documentar os cuidados de enfermagem; e monitorização de sinais vitais/glicémia capilar. Estes cuidados encontram expressão internacional em estudos compilados na revisão integrativa da literatura de Jones et al. (2015) e nacional nos estudos de Braga et al. (2018). Os cuidados de manutenção com os dispositivos médicos e a identificação da terapêutica prescrita, de acordo com a literatura consultada, é a primeira vez que aparecem referenciados como CEO, permitindo a aquisição de novos contributos para mapear a problemática dos CEO. O facto de se ter usado como instrumento de colheita de dados a entrevista semiestruturada permitiu a possibilidade de explorar a temática em maior profundidade, relativamente às metodologias utilizadas nos estudos de natureza quantitativa, desvelou uma omissão de cuidados mais diversificada, corroborando as afirmações de Reham et al. (2017) quando referem a existência de diferenças significativas quando se analisa a problemática dos CEO com diferentes desenhos de investigação e se usam diferentes instrumentos de colheita de dados (Dehghan-Nayeri et al., 2018). Os enfermeiros reconhecem que os cuidados omissos têm impacto no doente, no enfermeiro e na profissão, provocando um potencial agravamento do estado do doente (infeções associadas aos cuidados de saúde, lesões por pressão ou imobilidade), problemas de consciência no enfermeiro ou visão negativa da profissão pela sociedade. Estes impactos já haviam sido reportados na revisão de literatura realizada por Recio-Saucedo et al. (2018), ao salientarem os CEO como promotores de maiores taxas de mortalidade, infeções, quedas, bem como mais complicações após a alta e menor satisfação dos doentes com os cuidados prestados e, consequentemente, comprometedores do bem-estar do enfermeiro e da visão da enfermagem na sociedade. Os CEO podem comprometer a segurança do doente não só durante o processo de hospitalização, mas também no domicílio ao não serem desenvolvidos pela família (Azevedo & Sousa, 2012). Na realidade, quando se analisam os CEO reportados pelos enfermeiros, percebe-se que a dimensão ética dos cuidados está comprometida, pois o enfermeiro tem o dever moral de prestar cuidados seguros, de qualidade, de proteger a pessoa do dano. De acordo com Vryonides et al. (2016), o clima ético de uma instituição pode influenciar a capacidade do enfermeiro de sustentar a sua identidade moral. Para Kearns (2019), a tomada de decisão que conduz o enfermeiro à omissão de qualquer cuidado deve ser objeto de uma cuidada reflexão; a responsabilidade ética pode, ou não, recair no enfermeiro dependendo da razão que subjaz essa omissão. A identificação dos CEO é um passo importante no desvelar do conhecimento sobre este fenómeno. É importante que sejam desenvolvidos estudos que conduzam à mudança das práticas, com amostras mais representativas para se obter a máxima informação sobre a problemática

e que recorram a outras fontes de informação (sistemas informáticos, doentes ou outros), de forma a permitir o cruzamento de dados obtidos de diversos intervenientes no processo de cuidar, e de diferentes técnicas de recolha de dados, nomeadamente a observação dos cuidados prestados. É imperioso analisar o ambiente da prática de enfermagem, as variáveis de estrutura (recursos materiais e humanos, características do ambiente físico, organização dos serviços) e de processo (aspetos técnicos de diagnóstico e terapêutica, relação entre profissionais e doentes, comportamentos e ética inerentes) que podem conduzir à omissão de cuidados (Smith et al., 2017).

Conclusão Com esta investigação foi possível identificar os CEO que, na perceção dos enfermeiros, são omissos no exercício da sua profissão, no contexto analisado. Esta omissão é condizente com a literatura, e abrange tanto o campo de atuação autónomo como o interdependente. Nas atividades autónomas, foram reportados o comunicar com o doente e família, o ensino ao doente e família, o documentar os cuidados de enfermagem, o elaborar ou atualizar planos de cuidados, a alimentação, os cuidados de higiene oral, os cuidados de higiene corporal, os posicionamentos e o levante e deambulação como CEO. No âmbito das atividades interdependentes, surgiram como CEO a monitorização de sinais vitais/glicémia capilar, a identificação e administração da terapêutica até 30 minutos após a sua prescrição e os cuidados de manutenção com dispositivos médicos. A identificação da terapêutica prescrita em perfusão e os cuidados de manutenção com os dispositivos médicos, considerando o conhecimento detido pelos investigadores e a pesquisa bibliográfica realizada, foram referidos pela primeira vez como CEO. Após ser mapeada a problemática dos CEO, obteve-se um conhecimento contextual, tornando-se, em si, relevante para que se investigue quais as razões subjacentes à omissão destes cuidados por forma a garantir que os padrões básicos de cuidados de enfermagem são cumpridos. Assim, será possível reduzir a incidência dos CEO, garantir a melhoria da qualidade dos cuidados prestados e melhorar a satisfação de todos os intervenientes no processo de cuidar. O desenvolvimento de investigações de natureza qualitativa, em contextos exclusivamente oncológicos seria profícuo para melhor caracterizar esta problemática em ambientes outrora preteridos da análise internacional. Contribuição de autores Conceptualização: Paiva, I., Amaral, A., Moreira, I. Tratamento de dados: Paiva, I., Moreira, I. Metodologia: Paiva, I., Amaral, A., Moreira, I. Redação - preparação do rascunho original: Paiva, I. Redação - revisão e edição: Paiva, I., Moreira, I.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores: uma visão de peritos Developing preceptors’ skills: experts’ view Desarrollo de las competencias de los enfermeros orientadores: una visión de expertos

Guida Amaral1 https://orcid.org/0000-0001-6691-1331 Amélia Simões Figueiredo2 https://orcid.org/0000-0003-2908-4052

Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal

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Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Centro Interdisciplinar de Investigação em Saúde, Lisboa, Portugal

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Resumo Enquadramento: O quadro legal do Curso de Licenciatura em Enfermagem em Portugal e o Regulamento para o Exercício Profissional dos enfermeiros apontam para a contribuição do enfermeiro na formação dos estudantes de enfermagem. Objetivo: Caracterizar o processo de desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores de ensino clínico. Metodologia: Estudo qualitativo, utilizando a metodologia da Grounded Theory. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas a 7 enfermeiros peritos. A amostragem teórica foi conduzida de acordo com as necessidades identificadas no processo de codificação. A análise e tratamento dos dados seguiu a metodologia em uso. Resultados: Os aspetos caracterizadores do desenvolvimento de competências dos orientadores são a nível educacional, a socialização primária e secundária, e a nível profissional, a experiência, o conhecimento, a capacidade de análise e a iniciativa profissional. Conclusão: Os peritos evidenciam no seu desenvolvimento de competências as vivências de natureza educacional e escolar que promovem a reflexão critica e uma postura proativa e aspetos de natureza profissional como a perícia, a capacidade de análise e a motivação. Palavras-chave: enfermagem; preceptoria; competência profissional Abstract Background: In Portugal, the legal framework of the Undergraduate Degree in Nursing and the Regulation of Nursing Practice point to the nurse’s contribution to nursing students’ education. Objective: To characterize the process of developing clinical preceptors’ skills. Methodology: Qualitative study, using the Grounded Theory methodology. Semi-structured interviews were conducted with 7 expert nurses. Theoretical sampling was used based on the needs identified in the coding process. Data analysis and treatment followed the methodology adopted. Results: The following aspects characterize the development of clinical preceptors’ skills: primary and secondary socialization at the educational level, and experience, knowledge, analytical skills, and professional initiative at the professional level. Conclusion: Throughout the development of their skills, the experts highlighted the educational and academic experiences that promote critical reflection and a proactive attitude, and professional aspects such as expertise, analytical skills, and motivation. Keywords: nursing; preceptorship; professional competence

Autor de correspondência Guida Amaral E-mail: gmms.amaral@gmail.com

Recebido: 17.03.20 Aceite: 12.11.20

Resumen Marco contextual: El marco legal de la licenciatura de Enfermería en Portugal y el Reglamento para el Ejercicio Profesional de los enfermeros señalan la contribución del enfermero en la formación de los estudiantes de enfermería. Objetivo: Caracterizar el proceso de desarrollo de competencias de los enfermeros orientadores de enseñanza clínica. Metodología: Estudio cualitativo, para el cual se utilizó la metodología de la teoría fundamentada (grounded theory). Se realizaron entrevistas semiestructuradas a 7 enfermeros expertos. El muestreo teórico se realizó en función de las necesidades identificadas en el proceso de codificación. Para el análisis y el tratamiento de los datos se siguió la metodología utilizada. Resultados: Los aspectos que caracterizan el desarrollo de las competencias de los orientadores son, a nivel educativo, la socialización primaria y secundaria, y a nivel profesional, la experiencia, el conocimiento, la capacidad de análisis y la iniciativa profesional. Conclusión: Los expertos destacan en el desarrollo de sus competencias las experiencias educativas y escolares que promueven la reflexión crítica y una postura proactiva, y aspectos de carácter profesional como la destreza, la capacidad de análisis y la motivación. Palabras clave: enfermería; preceptoría; competencia profesional

Como citar este artigo: Amaral, G., & Figueiredo, A. S. (2021). Desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores: uma visão de peritos. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20036. https://doi:10.12707/RV20036

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Introdução O perfil de competências dos enfermeiros, estabelecido pela Ordem dos Enfermeiros (OE), refere que o enfermeiro contribui para a formação e para o desenvolvimento profissional dos estudantes de enfermagem e atua como tutor (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2019). Também o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros Portugueses, no seu artigo 9º, ponto 6 refere que os enfermeiros contribuem, no exercício da sua atividade, na área da docência e da formação (OE, 2019). Os enfermeiros assumem então a função de orientadores dos estudantes em ensino clínico (EC), nos seus respetivos contextos de trabalho. Considerando este quadro legal, as dificuldades apresentadas na literatura no desempenho desta função e a ausência de evidência atual disponível sobre o desenvolvimento de competências dos enfermeiros enquanto orientadores, importa caraterizar o processo de desenvolvimento de competências dos enfermeiros para a orientação de estudantes em contexto de EC, de forma a identificar um conjunto de indicadores que poderão caraterizar o perfil do enfermeiro orientador, auxiliando na sua seleção e orientando as suas necessidades de formação. Este artigo surge no âmbito do Programa de Doutoramento da Universidade Católica Portuguesa, especificamente na área da Educação em Enfermagem, apresentando a perspetiva dos peritos e tem como objetivos específicos: caracterizar os participantes da investigação e identificar recortes biográficos de natureza educacional e profissional que influenciam o desenvolvimento de competências do enfermeiro orientador.

Enquadramento O EC, componente prática do Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE), corresponde à vertente da formação em enfermagem, através da qual, o estudante de enfermagem aprende, no seio de uma equipa e em contacto direto com uma pessoa e/ou uma coletividade, saudável ou doente, a planear, dispensar e avaliar cuidados de enfermagem globais, de acordo com os conhecimentos e competências adquiridas, tendo como principal objetivo “assegurar a aquisição de conhecimentos, aptidões e atitudes necessários às intervenções autónomas e interdependentes do exercício profissional de enfermagem” (Portaria nº 799-D/99, de 18 de setembro, artigo 5º). Decorre na comunidade, em contexto hospitalar ou em outras instituições de saúde, sob a responsabilidade dos professores das instituições de ensino, com a colaboração de enfermeiros da prática clínica qualificados (Portaria nº 799-D/99, de 18 de setembro, artigo 5º). Em alguns EC o estudante está acompanhado presencialmente por um professor, mas noutros a presença do professor é regular, e a responsabilidade pelo processo de ensino-aprendizagem e pela avaliação é partilhada com o enfermeiro do contexto. Esta dinâmica entre o estudante e o enfermeiro orientador é fundamental para a aprendizagem, aquisição e desenvolvimento de competências (Ramos & Nunes, 2017) consistentes com o Perfil de Competências

de Enfermeiro de Cuidados Gerais definido pela Ordem dos Enfermeiros. Considera-se o conceito de competência como um saber agir responsável, eficaz e reconhecido de uma pessoa perante uma situação, num determinado contexto profissional, sujeito a um sistema de avaliação. Implica saber selecionar, mobilizar, integrar e transferir conhecimentos, informações, predisposições, procedimentos/técnicas, métodos, processos, recursos, habilidades, considerando as aprendizagens pessoais (biografia e socialização), a formação educacional (saberes, valores e atitudes) e a experiência profissional (Le Boterf, 2003; Roldão, 2003). Segundo Benner (2001) a aquisição e evolução do desenvolvimento de competências do enfermeiro é baseada nas experiências vivenciadas e na forma como as mesmas são ensinadas. Martins (2017) refere que o desenvolvimento de competências para a intervenção é um processo complexo, pois requer que o profissional saiba desenvolver um conjunto de intervenções técnicas, mas requer também que essa componente técnica seja acompanhada de conhecimento e de capacidade de recolher e analisar a informação e de tomar decisões. Ferreira et al. (2018) evidenciam que nem sempre os enfermeiros consideram que é seu dever contribuir para a formação dos estudantes, sentindo-se perdidos e sem orientações para o seu desempenho, manifestando necessidade de formação (Fonseca et al., 2016).

Questão de investigação O que caracteriza o processo de desenvolvimento de competências do enfermeiro enquanto orientador de ensino clínico de estudantes do Curso de Licenciatura em Enfermagem em contexto hospitalar?

Metodologia Considerando a questão de investigação e a natureza do fenómeno em estudo, bem como a área de conhecimento em que se insere, optou-se por uma metodologia de natureza qualitativa. Atendendo à escassa investigação na realidade portuguesa, nesta perspetiva, e ao fenómeno em estudo, que comporta sentimentos, experiência e reflexão, elegeu-se a utilização da Grounded Theory (GT). Strauss e Corbin (2008) referem que sendo esta metodologia de investigação de cariz interpretativo, permite-nos perceber o significado do fenómeno para o participante e compreender como o mesmo vive as suas experiências, extraindo o seu significado, o que sente e como interage. Num formato estudo de caso, partimos da descrição de um contexto específico na possibilidade de, em profundidade, investigar o fenómeno em estudo. Esta investigação decorreu de novembro de 2018 a outubro de 2019 num Centro Hospitalar da Grande Lisboa, após a autorização da respetiva instituição. Os informantes-chave foram enfermeiros dos serviços de Medicina e Cirurgia, aos quais foi previamente entregue a informação aos participantes e o termos de consentimento livre e esclarecido. Iniciámos as entrevistas semiestruturadas por enfermeiros

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referenciados pela chefia do serviço considerados peritos e com experiência em orientação de estudantes e posteriormente a amostragem teórica foi conduzida de acordo com as necessidades identificadas no processo de codificação dos dados (Strauss & Corbin, 2008) até atingirmos a saturação teórica. Considerando a diversidade pretendida nesta metodologia foram incluídos enfermeiros em diferentes estadios do Modelo de Desenvolvimento Profissional de Benner e com perspetivas diferentes em relação à orientação de estudantes, sempre referenciados pela chefia do serviço. Neste artigo apresentaremos o resultado da investigação relativamente à perspetiva de sete peritos. Após a primeira entrevista iniciou-se a análise dos dados de acordo com o definido por Strauss e Corbin (2008), pelo processo de codificação aberta, seguindo-se por vezes simultaneamente a codificação axial e seletiva. Na codificação aberta identificaram-se os conceitos que emergem dos dados, agruparam-se em categorias e subcategorias e descobriram-se as suas propriedades e dimensões, utilizando a microanálise. Na codificação axial procurou-se relacionar as categorias às suas subcategorias, de forma a criar explicações mais precisas e completas sobre o fenómeno. Ao longo destas fases, redigiram-se memorandos analíticos e conceituais e elaboraram-se diagramas com o objetivo de manter a investigação fundamentada e de manter a consciência do investigador (Strauss & Corbin, 2008).

Resultados Os resultados emergem da realização de sete entrevistas a enfermeiros considerados peritos, segundo o Modelo de Desenvolvimento Socioprofissional de Patricia Benner (2001). Dos participantes, quatro eram do género masculino e três do género feminino. Quatro exercem funções no serviço de Medicina e três no serviço de Cirurgia. Quanto à experiência profissional seis têm mais de 13 anos de exercício profissional. Relativamente ao percurso académico três dos participantes têm pós-graduação, três têm especialização em Enfermagem, um tem o Mestrado em Enfermagem e um tem o Doutoramento em Psicologia/ Antropologia. Apenas um informante-chave tem formação específica na área da orientação de estudantes. Dos entrevistados, dois são professores a tempo parcial num Estabelecimento de Ensino Superior de Enfermagem e possuem Título de Especialista. Relativamente à orientação de estudantes quatro participantes orientam estudantes há mais de 10 anos, dois não se disponibilizam para esta função e um está disponível para ser orientador, mas ainda não iniciou o seu percurso na orientação de estudantes. Foram analisados os recortes biográficos de natureza educacional e profissional que podem influenciar o desenvolvimento de competências do enfermeiro orientador e emergiram as categorias apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Categorias que emergiram das dimensões analisadas DIMENSÕES

CATEGORIAS

Recortes de Natureza Educacional

Socialização primária Socialização secundária

Recortes de Natureza Profissional

Experiência Profissional Conhecimento Capacidade de análise Iniciativa Profissional

Nos Recortes de Natureza Educacional (Figura 1), a socialização primária e a socialização secundária emergiram como as duas principais categorias encontradas. Dentro da categoria socialização primária foram descobertas duas subcategorias: família e escola. Na subcategoria família foram evidenciados nos discursos dos participantes o terem familiares, “um tio meu . . . tem uma grande capacidade de análise” (E1), o terem “lidado com adultos que foram fazendo desenvolvimento em termos académicos, ao mesmo tempo que faziam desenvolvimento profissional” (E2), e o terem familiares “que me ensinaram muito . . . ” (E5). Na subcategoria escola os discursos dos participantes apontam para caraterísticas do professor “muito entusiasta, muito ativo, muito proactivo . . .” (E5) e para a participação em projetos escolares como por exemplo a “associação de estudantes e tirei outro prazer

da escola . . .” (E4). Na categoria socialização secundária emergiram três subcategorias: figura do docente do CLE, figura do orientador do contexto de EC e experiências em EC. A subcategoria figura do docente evidencia a “relação de proximidade que há com um professor . . . e perceber realmente que isto é o modelo que eu quero seguir . . .” (E1) e a perícia clínica “alguém que a nível clínico que é excelente . . .” (E1). Relativamente à figura do orientador são valorizados aspetos relativos à relação “tive vários enfermeiros orientadores que foram fantásticos e que realmente colocaram a parte do ensino num patamar superior . . .” (E5). As experiências dos participantes em contexto de EC foram abordadas de forma positiva e negativa, “tive estágios bons, estágios menos bons, com orientadores que eram um bocadinho... menos orientadores, outros mais orientadores . . .” (E5).

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Figura 1 Recortes de Natureza Educacional

Os Recortes Biográficos de Natureza Profissional (Figura 2) que emergiram da análise das entrevistas foram agrupados em quatro categorias: experiência profissional, conhecimento, capacidade de análise e iniciativa profissional. Na categoria experiência profissional a subcategoria mais evidenciada foi a experiência na orientação de estudantes, “tem sido basicamente a experiência que me tem conduzido” (E4) e a perícia no contexto de trabalho quando referem que “para ser um bom orientador . . . é importante ter o domínio das competências técnico científicas” (E2). Na categoria conhecimento, o domínio teórico da área de atuação pois “se temos alguma mais valia em nós é o nosso conhecimento . . . o nosso conhecimento teórico, o nosso conhecimento científico” (E1) e na área da pedagogia pelo estudo de “alguns modelos de desenvolvimento, algumas teorias de aprendizagem . . .” (E2) são as subcategorias referenciadas pelos peritos. Na categoria capacidade de análise destacam-se como subcategorias a capacidade de análise do estudante, nomeadamente no “identificar o tipo de aprendizagem de um estudante . . .” (E2), identificar “o nível de desenvolvimento da pessoa . . . o estádio de determinadas competências” (E2), “.as caraterísticas de

cada um . . . o percurso. . .” (E3), e “os seus problemas, os seus objetivos” (E5). Também a capacidade de análise do currículo do CLE, pois “as escolas também têm diferentes currículos. . .” (E1), e é necessário “ter a perceção até onde é que nós conseguimos exigir . . .” (E2). Um participante questiona mesmo se “Será que já alguma vez tinha realizado ou será que tinha falado na escola, ou se aquilo é um objetivo de estágio . . .” (E5). A capacidade de analisar a prática clínica, “olhar para as coisas . . . de refletirmos, não sermos executores, sabermos aquilo que estamos a fazer . . .” (E7) permite a “tomada de decisão . . . de uma forma muito consciente. . .” (E6). Um participante acrescenta que “se eu conseguir analisar a minha prática, eu vou conseguir ser um melhor enfermeiro, professor, orientador.” (E1). Na categoria iniciativa profissional emergiram três subcategorias: a participação em projetos institucionais, “em alguns projetos que participamos . . .” (E2), a procura de conhecimento atualizado, pois “quando tive os alunos, é uma forma de nos obrigar também a ir estudar e pesquisar e isso é pertinente . . .” (E3) e a motivação para a função demonstrado por “eu adoro o que faço!” (E4).

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Figura 2 Recortes de Natureza Profissional

Discussão Os recortes de natureza educacional evidenciaram duas grandes categorias suportadas teoricamente por Le Boterf (2003) e Dubar (2005): a socialização primária e a secundária. Consideramos a competência como um saber agir responsável, eficaz e reconhecido de uma pessoa perante uma situação, num determinado contexto profissional e que implica saber selecionar, mobilizar, integrar e transferir diferentes recursos, que provêm das aprendizagens pessoais (biografia e socialização), da formação educacional e da experiência profissional (Le Boterf, 2003; Roldão, 2003). Também Dubar (2012) enfoca a importância da socialização, remetendo-a para a imersão dos indivíduos no mundo vivido, com simbolismo, culturalidade e saberes próprios. O processo de socialização ocorre então nos mais variados contextos, no interior das instituições, pelas interações do indivíduo com o outro, ligando educação (família, escola) e contexto de trabalho e social (Dubar, 2012; Figueiredo & Peres, 2019). A socialização primária depende essencialmente das relações que se estabelecem com o mundo social em que a criança vive, família e escola, espaços estes que permitem categorizar situações e a construção e antecipação de condutas sociais (Dubar, 2005). Estes saberes de base incorporados pelas crianças também dependem das relações estabelecidas com os adultos (Dubar, 2005). As categorias encontradas dentro da socialização primária são consistentes com a literatura: a família e a escola. A família pelas aprendizagens de carácter doméstico e privado, e a escola, de forma complementar, pela construção de indivíduos morais e eticamente comprometidos com o ideal público (Dubar, 2012). A socialização secundária parte da premissa de que a socialização nunca é absolutamente conseguida nem nunca é totalmente acabada, permitindo a aquisição de conhecimentos específicos e de papéis enraizados num determi-

nado mundo profissional, possibilitando a interiorização de submundos especializados, os saberes profissionais e ocorre em instituições escolares técnicas e profissionais (Dubar, 2005). A socialização já não é só reservada à infância e a própria formação profissional transformou-se atualmente na formação ao longo da vida (Dubar, 2012). Nesta investigação as principais subcategorias encontradas apontam para a formação profissional: docente do CLE, enfermeiro orientador de EC e experiências vivenciadas em EC. Neste sentido, Diogo (2018) refere que os contextos formativos são fundamentais na construção social e profissional do indivíduo, pois incluem os percursos individuais, sociais, de formação e profissionais, as experiências no espaço social e profissional e o conhecimento profissional. O mesmo autor refere que a reflexão sobre as aprendizagens no contexto de trabalho atribui sentido às experiências vivenciadas e desenvolve-se nas relações sociais presentes nos contextos de aprendizagem. As relações estabelecidas com os profissionais desse mundo, a incorporação da forma de pensar e de agir, a apreensão de valores e das normas desse grupo profissional passa a ser a referência nas atitudes, comportamentos e condutas do profissional (Figueiredo & Peres, 2019). A relação e interação entre o estudante, o enfermeiro orientador em EC e restante equipa é apontada por Liljedahl (2018) e Melo et al. (2017) como um fator gerador de dificuldades em EC influenciando o sucesso da aprendizagem. Amaral e Pereira (2016) referem que o enfermeiro orientador deve adotar uma postura proativa no seu desempenho como orientador, e uma postura facilitadora, quer no acolhimento, quer na integração do estudante no contexto de EC, promovendo um ambiente de respeito e confiança com o estudante. Segundo Dubar (2012) a socialização denominada de profissional conecta permanentemente situações de trabalho e percursos de vida, relações com os outros e consigo próprio, como um processo em constante construção.

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Dentro da dimensão recortes de natureza profissional emergiram quatro categorias: experiência profissional, conhecimento, capacidade de análise e iniciativa profissional. Estas categorias são sustentadas primeiramente pela perspetiva de Le Boterf (2003) sobre o saber e o saber-fazer. O autor refere que o saber engloba o saber teórico, o saber do meio, e os saberes associados aos procedimentos. O saber teórico permite entender uma situação, descrevendo e explicando os seus componentes/estrutura e percebendo o seu sentido. O saber do meio é relativo ao contexto no qual o profissional intervém, e no qual a competência é colocada em ação. Os saberes associados aos procedimentos propõem um guia de instruções de como deve ser feito, como proceder para uma determinada ação (Le Boterf, 2003). Relativamente ao saber-fazer Le Boterf (2003) refere que o mesmo abrange o saber-fazer formalizado, empírico e cognitivo. O saber-fazer formalizado considera o profissional saber dominar a aplicação na prática do saber. O saber-fazer empírico é o saber oriundo da ação, aquele que se adquire durante a ação, por intermédio da experiência repetida. O saber-fazer cognitivo corresponde a operações de cariz intelectual fundamentais para a resolução de situações, elaboração de projetos, criatividade e tomada de decisão (Le Boterf, 2003). Benner (2001), quando aborda o Modelo de Desenvolvimento socioprofissional, caracteriza a aquisição de competências em 5 estados: Iniciado, Iniciado avançado, Competente, Proficiente e Perito. Verificamos que os participantes na nossa investigação são considerados peritos na sua área de atuação, de acordo com a caracterização de perito da autora: “já não se apoia sobre um princípio analítico (regra, indicação, máxima) para passar do estado de compreensão da situação ao acto apropriado”. O perito tem “uma enorme experiência, compreende agora de maneira intuitiva cada situação e apreende directamente o problema sem se perder num largo leque de diagnósticos estéreis”, agindo a partir de uma profunda compreensão da situação (Benner, 2001, p. 58). Os aspetos chave da prática de enfermagem perita são: domínio clínico e uma prática baseada na investigação; know-how incorporado; ver a situação no seu todo e ver o inesperado (Benner, 2001). A mesma autora evidencia também que a aquisição e evolução do desenvolvimento das competências do enfermeiro é baseada nas experiências vivenciadas e que o conhecimento se desenvolve ao longo do tempo e que consiste no alargamento do know-how pela investigação baseada na teoria e pela identificação deste know-how existente, que é desenvolvido pela prática clínica. A experiência num determinado contexto e o domínio teórico dessa mesma área de atuação parecem assim indissociáveis (Benner, 2001). Na categoria experiência profissional evidenciam-se o saber-fazer formalizado, o saber-fazer empírico e o saber-fazer cognitivo identificados por Le Boterf (2003) e a importância das experiências vivenciadas num determinado contexto para a aquisição e desenvolvimento de competências (Benner, 2001). A perícia no contexto de trabalho engloba o saber fazer, em todas as dimensões referidas por Le Boterf (2003) e também o saber do meio que é relativo ao contexto no qual o profissional intervém, e no qual a competência é colocada em ação. O

conhecimento do contexto de trabalho pelo enfermeiro orientador ajuda o estudante a situar-se no contexto e a refletir sobre as situações vivenciadas, pelos seus saberes e competências nessa área (Ferreira et al., 2018). A experiência na orientação de estudantes pressupõe o saber teórico (que permita entender a situação do estudante, descrever, explicar e perceber o seu sentido), o saber associado aos procedimentos (para proceder perante uma determinada situação com o estudante seguindo um guia de instruções de como deve ser feito) e todas as dimensões do saber-fazer: O saber-fazer formalizado (domínio da aplicação na prática do saber para poder ensinar o estudante), saber-fazer empírico (que se adquire com a própria experiência de orientação pela repetição da experiência) e o saber-fazer cognitivo (para a resolução de situações com o estudante e respetiva tomada de decisão; Le Boterf, 2003). Na categoria conhecimento está patente o saber teórico, o saber do meio e o saber associado aos procedimentos (Le Boterf, 2003) e a identificação do know-how existente e o domínio teórico referido por Benner (2001). No domínio teórico da área de atuação são evidenciadas as três dimensões do saber: o saber teórico pelo domínio de conhecimentos inerente à prática profissional daquele contexto, o saber do meio pelo domínio dos conhecimentos relativos ao contexto, e o saber associado aos procedimentos pelo domínio do conhecimento das normas de procedimento desse mesmo contexto (Le Boterf, 2003). Dubar (2012) aborda também o conceito de saber profissional, referindo que ao longo do percurso de formação profissional as situações vivenciadas associadas ao contexto de trabalho, associadas à teoria e à prática reflexiva contribuem para o desenvolvimento deste saber. Num estudo realizado por Amaral e Deodato (2015) emergiram aspetos relacionados com a formação dos enfermeiros orientadores, nomeadamente a formação sobre conteúdos teóricos do plano de estudos do CLE, de preparação para o EC, de práticas pedagógicas reflexivas e de treino de competências. O conhecimento de aspetos relacionados com a orientação pedagógica dos estudantes de enfermagem remete-nos para o saber teórico e o saber associado a procedimentos (Le Boterf, 2003). Ferreira et al. (2018) identificaram alguns saberes que os orientadores precisam de desenvolver, nomeadamente a aquisição de conhecimentos didáticos e pedagógicos. Os enfermeiros orientadores entrevistados neste estudo solicitaram orientação antes de iniciarem a orientação dos estudantes. Também Hilli (2015) aponta a organização de formação pedagógica adicional como forma de fortalecer o conhecimento dos enfermeiros orientadores. A aquisição de conhecimentos e competências relativas a estratégias de supervisão a utilizar em EC são promotoras do desenvolvimento de competências dos estudantes de enfermagem (Amaral & Deodato, 2015). A capacidade de análise implica todas as componentes do saber e do saber-fazer mencionados por Le Boterf (2003). É necessário que o enfermeiro orientador tenha domínio teórico de conhecimentos, conheça o contexto de trabalho, as normas de procedimentos desse contexto para conseguir dominar a aplicação do conhecimento, pela repetição da experiência vivenciada e que tenha capacidade para resolver problemas, gerir situações e tomar decisões. Hilli (2015)

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também valoriza o pensamento crítico e a reflexão por parte dos enfermeiros numa investigação realizada sobre a implementação de modelos de orientação de estudantes. Em relação à capacidade de analisar o estudante, Melo et al. (2017) enfatizam que o orientador deve respeitar o ritmo do estudante na aquisição e desenvolvimento de competências, considerando o seu desenvolvimento pessoal, estruturação da personalidade e a sua transição para adulto. Também Ferreira et al. (2018) valorizam a identificação de dificuldades de aprendizagem do estudante, a estimulação da participação do mesmo no planeamento e execução de atividades e da auto-aprendizagem, assim como a aplicação do conhecimento teórico na prática clínica, como preocupações do orientador. A capacidade de análise do currículo é sustentada por Ferreira et al. (2018) e Amaral e Pereira (2016), quando referem que o conhecimento e análise dos objetivos do CLE e do EC por parte do orientador é crucial para desenvolver as atividades necessárias e adequar as oportunidades de aprendizagens, de forma a atingir os objetivos estabelecidos. Amaral e Deodato (2015) afirmam que a participação dos enfermeiros, de forma ativa, no planeamento, organização, desempenho e avaliação da aprendizagem do estudante em contexto de EC, procurando adequar os currículos académicos aos contextos, é fundamental para que perspetive o contexto de trabalho como um espaço formativo de excelência. A capacidade de analisar a prática clínica implica o conhecimento do contexto de forma a planear, prevenir necessidades e racionalizar recursos humanos e materiais disponíveis (Ferreira et al., 2018). Os mesmos autores evidenciam que esta capacidade de análise das práticas implica sempre um processo de reflexão sobre as mesmas e de tomada de decisão sobre a ação. A iniciativa profissional implica uma constante procura de saber (teórico, do meio ou associado aos procedimentos), assim como o saber-fazer cognitivo (Le Boterf, 2003) e alargamento do know-how pela investigação baseada na teoria (Benner, 2001). A participação em projetos, a procura de conhecimento e a motivação são aspetos referidos pelos participantes desta investigação. Amaral e Deodato (2015) apontam o desenvolvimento de projetos conjuntos entre escola/instituição de saúde como uma medida formativa a implementar. Estes projetos devem ser analisados e divulgados junto das equipas que acolhem os estudantes em contexto de EC. Kamolo et al. (2017) referem que o desenvolvimento dos enfermeiros orientadores tem um impacto na atitude, no conhecimento e nas competências dos mesmos, tendo consequências nos resultados dos estudantes. Numa investigação realizada por Ferreira et al. (2018) foram identificadas algumas competências que os orientadores precisam desenvolver, nomeadamente a proatividade e o gosto pela pesquisa. De forma a sustentar o compromisso dos enfermeiros na sua função de orientador em EC são consideradas medidas de apoio, como recompensas, para além do treino em si, pois parece que este não é suficiente para suportar o compromisso necessário para esta função (Kamolo et al., 2017). Também Amaral e Pereira (2016) reforçam que a motivação dos enfermeiros para a orientação de estudantes

de enfermagem antes do início do EC é fundamental para um acolhimento positivo aos estudantes. Esta motivação é importante para que os enfermeiros sintam necessidade de investir na sua formação e no seu desenvolvimento contínuo de forma a adquirirem competências para a orientação de estudantes (Amaral & Deodato, 2015). Considerando a ausência de evidência atual disponível sobre o desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores, este estudo evidencia aspetos caraterizadores deste processo, de natureza educacional e profissional, que são consistentes com a literatura disponível.

Conclusão Segundo os peritos, o desenvolvimento de competências do enfermeiro enquanto orientador de estudantes do CLE em contexto hospitalar é caracterizado, numa primeira instância, por vivências de natureza educacional e escolar que promovem a reflexão crítica e uma postura proativa e numa segunda instância por aspetos de natureza profissional que incluem o domínio teórico e prático da sua área de atuação, a capacidade de análise e a motivação para a função. A referenciar que este artigo reporta a um método de investigação, estudo de caso, realizado em dois contextos específicos e, por isso, os resultados apresentados não permitem a sua generalização, senão do ponto de vista analítico, para o desenvolvimento de competências de todos os orientadores. Os resultados desta investigação poderão permitir identificar um conjunto de indicadores que irão caracterizar o potencial perfil do enfermeiro orientador, auxiliando na sua seleção, orientando a sua preparação para a função e melhorando consequentemente a formação dos estudantes de enfermagem. Sugere-se a realização de outros estudos, em diferentes contextos para aprofundar a caraterização do processo de desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores. Contribuição de autores Conceptualização: Amaral, G. Tratamento de dados: Amaral, G. Análise formal: Amaral, G. Investigação: Amaral, G. Metodologia: Amaral, G. Supervisão: Figueiredo, A. S. Validação: Figueiredo, A. S. Redação - preparação do rascunho original: Amaral, G. Redação - revisão e edição: Figueiredo, A. S. Financiamento Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT - Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto número UIDB/04279/2020. Referências bibliográficas Amaral, G., & Deodato, S. (2015). Articulação entre os estabelecimentos de ensino superior de enfermagem e as instituições de saúde

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Desigualdades sociais no discurso da enfermagem brasileira: compromisso social e luta hegemónica Social inequalities in Brazilian nursing discourse: social commitment and hegemonic struggle Desigualdades sociales en el discurso de la enfermería brasileña: compromiso social y lucha hegemónica

Kênia Lara da Silva 1 https://orcid.org/0000-0003-3924-2122 Ana Renata Moura Rabelo 1 https://orcid.org/0000-0002-6201-856X Elen Cristiane Gandra 1 https://orcid.org/0000-0002-4623-6495 Rafaela Siqueira Costa Schreck 1 https://orcid.org/0000-0001-5251-3973 Rayssa Assunção Guimarães 1 https://orcid.org/0000-0002-7058-7287 Stephanie Marques M. F. Belga 1 https://orcid.org/0000-0003-4322-6184

Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

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Autor de correspondência Kênia Lara da Silva E-mail: kenialara17@gmail.com

Recebido: 11.06.20 Aceite: 04.12.20

Resumo Enquadramento: As desigualdades sociais manifestam-se como um desafio contemporâneo e os profissionais de enfermagem possuem um papel importante no seu combate, na defesa da justiça social e na promoção de relações de poder mais democráticas. Objetivo: Analisar as dimensões das desigualdades sociais nos discursos de entidades representativas da enfermagem brasileira. Metodologia: Estudo qualitativo, do tipo documental, que utilizou 10 documentos de posicionamento público de 3 sociedades da enfermagem brasileira. Resultados: O discurso sobre desigualdades sociais é representado pelas dimensões Género, Raça/Etnia, Fator económico e Outras vulnerabilidades, evidenciando a naturalização do racismo e da discriminação como condição que afeta a sociedade e a enfermagem. Os interesses específicos da enfermagem são apresentados como interesses gerais da sociedade, sobretudo quanto às dimensões de desigualdades de género e raça/etnia. Denúncia, defesa de públicos vulnerabilizados e persuasão dos atores sociais são os principais modos de organização discursiva presentes no posicionamento das entidades. Conclusão: Há um alto comprometimento discursivo das entidades com as desigualdades de grupos sociais, nomeadamente no que concerne ao género, raça/etnia, fator económico e outras vulnerabilidades, num posicionamento político de justiça social. Palavras-chave: equidade em saúde; enfermagem; sociedades de enfermagem; mudança social; justiça social Abstract Background: Social inequalities are a contemporary challenge. Nurses play an important role in fighting against them, defending social justice and promoting more democratic power relations. Objective: To analyze the dimensions of social inequalities in the discourses of representing entities in Brazilian nursing. Methodology: Qualitative document study in a sample of ten public texts illustrating the positioning of 3 Brazilian nursing entities. Results: The discourse on social inequalities is represented by the dimensions of Gender, Race/ Ethnicity, Economic status, and Other vulnerabilities, highlighting the normalization of racism and discrimination as factors that affect society and nursing. Nursing’s specific interests are presented as society’s general interests, particularly regarding the dimensions of gender-based and racial inequalities. The identification and defense of vulnerable groups and persuasion of social actors are the main forms of discourse organization in the entities’ position. Conclusion: Representing entities are highly committed to a discourse on social inequalities, namely gender-based, racial, related to economic status and other vulnerabilities. Keywords: health equity; nursing; societies, nursing; social change; social justice Resumen Marco contextual: Las desigualdades sociales son un desafío contemporáneo y los profesionales de la enfermería tienen un papel importante que desempeñar para combatirlas, defender la justicia social y promover relaciones de poder más democráticas. Objetivo: Analizar las dimensiones de las desigualdades sociales en los discursos de las entidades representativas de la enfermería brasileña. Metodología: Estudio cualitativo de tipo documental, que utilizó 10 documentos de posicionamiento público de 3 sociedades de enfermería brasileñas. Resultados: El discurso sobre las desigualdades sociales está representado por las dimensiones de Género, Raza/Etnia, Factor económico y Otras vulnerabilidades, lo que destaca la naturalización del racismo y de la discriminación como condición que afecta a la sociedad y la enfermería. Los intereses específicos de la enfermería se presentan como intereses generales de la sociedad, especialmente en las dimensiones de desigualdades de género y raza/etnia. La denuncia, la defensa de los grupos vulnerabilizados y la persuasión de los actores sociales son los principales modos de organización discursiva presentes en el posicionamiento de las entidades. Conclusión: Existe un alto compromiso discursivo de las entidades con las desigualdades de los grupos sociales, en particular, en relación con el género, la raza/etnia, el factor económico y otras vulnerabilidades, en un posicionamiento político de justicia social. Palabras clave: equidad en salud, enfermería; sociedades de enfermería; cambio social; justicia social

Como citar este artigo: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., & Belga, S. M. (2021). Desigualdades sociais no discurso da enfermagem brasileira: compromisso social e luta hegemónica. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20089. https://doi.org/10.12707/RV20089

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20089 DOI: 10.12707/RV20089

pp. 1 - 8


Silva, K. L. et al.

Introdução As desigualdades sociais manifestam-se como um desafio contemporâneo e o seu combate foi apontado como um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) propostos pelas Nações Unidas para 2030 (Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento [PNUD], 2016). No Brasil, ao longo da história, as desigualdades sociais são expressivas e refletem-se diretamente no acesso da população a direitos básicos, políticas públicas de educação, saúde e de infraestrutura, num fenómeno multidimensional e relacional. Apesar da inédita e sistemática diminuição das desigualdades, principalmente de 2003 a 2015, com transformações relevantes para além da perspetiva de renda, o país ainda persiste como um dos mais desiguais do mundo (Campello et al., 2018; PNUD, 2016; Silva et al., 2018). Para Winters et al. (2018), a enfermagem destaca-se pelo potencial de interlocução entre comunidades vulneráveis e a assistência em saúde. Neste sentido, parte-se do pressuposto de que os profissionais de enfermagem, protagonistas da promoção do cuidado à vida, são experientes na atuação em contextos de vulnerabilidade e defesa de relações de poder mais democráticas e são produtores de uma prática de caráter transformador. Há um compromisso social singular e específico da enfermagem na defesa da justiça social, combate das desigualdades e na garantia da assistência integral, universal e equânime da população, como parte da sua prática diária. Entretanto, notam-se lacunas na abordagem teórica e prática da compreensão e atuação dos profissionais de enfermagem sobre as desigualdades sociais (Craveiro et al., 2015), o que pode prejudicar a sua ação diária no combate a essas desigualdades que afetam a sociedade em geral. Deste modo, este estudo está centrado na temática das dimensões de desigualdades sociais para entidades representativas da enfermagem, sob o referencial da dialética marxista. Para tanto, adota-se como objetivo analisar as dimensões das desigualdades sociais nos discursos de entidades representativas da enfermagem brasileira.

Enquadramento Na dialética marxista, a análise dos fenómenos da realidade objetiva fundamenta-se nas categorias matéria (a própria realidade objetiva), consciência, prática social (atividade sócio-histórica, processo de produção) e contradição (Silva Triviños, 2006). Entende-se que a transformação só é possível pela explicitação dos contraditórios, bem como a mudança de um todo social passa pela mudança das partes. Neste sentido, “a modificação do todo só se realiza, de fato, após um acúmulo de mudanças nas partes que o compõem. Processam-se alterações setoriais, quantitativas, até que se alcança um ponto crítico que assinala a transformação da quantidade em qualidade” (Konder, 1981, p. 38). Assim, a relação entre as partes e o todo, a processualidade das mudanças e as contradições

inerentes a este processo são categorias do enquadramento teórico que nortearam o estudo. Na perspetiva dialética, consideram-se desigualdades sociais os processos relacionais que têm o efeito de limitar ou prejudicar o status de um determinado grupo, classe ou círculo social. De natureza sistémica, as desigualdades são geradas e reproduzidas no espaço e nas relações sociais, que determinam, de forma intensa, o modo assimétrico como os recursos disponíveis tais como propriedade e conhecimento se distribuem entre os indivíduos (Silva et al., 2018). As desigualdades sociais podem ser abordadas por diferentes perspetivas, sobressaindo as análises económicas (Borges & Amaral, 2015). Contudo, há que referir que a distribuição de renda é apenas um dos aspetos, assim como há outras dimensões que se acumulam neste processo de produção da desigualdade, tais como género e orientação sexual, raça e origem étnica, idade e geração, local de habitação, entre outras condições. As entidades representativas de uma profissão são considerados órgãos privados de hegemonia, que trata da relação da sociedade civil com a sociedade política, na elaboração de novas ideologias em processo de luta pela ordem hegemónica (Simionatto & Negri, 2017). Essas entidades, com a sua estrutura organizacional, podem dar maior visibilidade aos interesses coletivos, associando profissionais em torno de pautas comuns e procurando o fortalecimento da profissão. Desta forma, são percebidas como aliadas aos movimentos de lutas de determinados coletivos, pois atuam na construção de princípios que norteiam as reivindicações por melhorias nas condições de trabalho e na procura por práticas que minimizem as desigualdades sociais (Santos et al., 2016). Neste estudo, adotou-se a teoria social da análise do discurso crítica (ADC) como referencial analítico, pois tem como objetivo descrever as categorias do discurso e, sobretudo, explicá-las na relação dialética com a estrutura e a organização social (Thompson, 2011). A ADC compreende a unidade de análise do texto centrada no discurso como uma forma de ação e representação social, o que significa que discursivamente agimos e representamos o mundo (social) a que pertencemos. Através da ADC podemos explicar as relações entre a parte (o fenómeno específico) e o todo (a realidade em geral), revelando as contradições entre elas. Torna-se relevante justificar que a expressão dos aspetos ideológicos e hegemónicos do discurso estão dialeticamente relacionados com o modo como estes discursos são operados nas práticas sociais gerais. Isto, pois o termo discurso é “uma visão particular da linguagem em uso, um elemento da vida social que é interligado de maneira próxima a outros elementos” (Fairclough, 2008, p. 3).

Questão de Investigação Como é que as desigualdades sociais são retratadas nos discursos das entidades representativas da enfermagem?

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Metodologia Trata-se de um estudo qualitativo, com desenho de análise documental. Foram analisados textos de posicionamentos públicos, compreendidos por manifestos, cartas e notícias de entidades representativas da enfermagem. Foram incluídas duas entidades habilitadas a participar nos processos de decisão do Conselho Nacional de Saúde (CNS; triénio 2015-2018) no Brasil. Duas outras entidades foram incluídas por possuírem temáticas que denotavam ser potenciais para a defesa de causas para a redução das desigualdades sociais, segundo as experiências empíricas das investigadoras em estudos anteriores. A seleção de documentos deu-se a partir de uma leitura do conteúdo publicado nas páginas web das instituições, aplicando-se nas caixas de pesquisa das páginas web o termo desigualdade social e identificando, entre os documentos encontrados, aqueles que abordam o posicionamento explícito das entidades sobre a questão em estudo. Como critérios, os documentos deveriam ser de domínio público e publicados a partir do ano de 2011, limite temporal adotado no estudo considerando o ano em que foi realizada

a Conferência Mundial de Determinantes Sociais da Saúde, sediada no Brasil. Foram encontrados, no total, 34 documentos produzidos por três entidades, não tendo sido encontrados documentos que atendessem aos critérios de pesquisa na página web de uma das quatro entidades previamente selecionadas. Os documentos encontrados foram inseridos como arquivos no software MAXQDA 12, versão 12.3.5. Procedeu-se, então, à leitura, procurando identificar as categorias de análise. A leitura e codificação foi realizada por revisores par num processo duplo cego, após capacitação dos investigadores para a utilização do software e alinhamento conceptual e metodológico sobre as categorias de análise. Foram identificadas as seguintes categorias: Género; Raça/etnia; Fator económico (renda, financeiro, pobreza/ riqueza); Outras vulnerabilidades (ex.: geração/idade, privação de liberdade, deficiência, sofrimento mental). Nesta etapa, foram eliminados 24 documentos por não apresentarem conteúdo discursivo pertinente para as dimensões de desigualdade, restando na amostra final 10 documentos. Na Tabela 1 apresentamos a seleção das referências do corpus de análise.

Tabela 1 Seleção de referências do corpus de análise Associação Brasileira de Enfermagem. (2017). Carta de Maceió para a Enfermagem Brasileira. (2017). http://abeneventos.com.br/69cben/anais/edicao-carta.htm Associação Brasileira de Enfermagem. (2018). Manifestação sobre a conjuntura política eleitoral nacional de 2018. http://reben.com.br/ site/2018/10/11/manifestacao-sobre-a-conjuntura-politica-eleitoral-nacional-de-2018/ Associação Brasileira de Enfermagem. (2018). Manifesto da CNAIDS em defesa da Política Nacional de IST, HIV/Aids e Hepatites Virais. http://www.abennacional.org.br/site/manifesto-da-cnaids-em-defesa-da-politica-nacional-de-ist-hiv-aids-e-hepatites-virais/ Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras. (2016). IV Marcha pela Humanização do Parto. https://abenfo.wixsite.com/ meusite/single-post/2016/11/16/IV-MARCHA-PELA-HUMANIZA%C3%87%C3%83O-DO-PARTO Conselho Federal de Enfermagem. (2015). Cofen repudia PL 5.069/13, que dificulta atendimento a mulheres estupradas. http://www. cofen.gov.br/cofen-repudia-pl-5-06913-que-dificulta-atendimento-a-mulheres-estupradas_37008.html Conselho Federal de Enfermagem. (2017). COFEN alerta sobre impactos da reforma da previdência. http://www.cofen.gov.br/cofen-alerta-sobre-impactos-da-reforma-da-previdencia_50277.html Conselho Federal de Enfermagem. (2018a). Conselhos de Enfermagem debatem mortalidade materna e aborto. http://www.cofen.gov. br/conselhos-de-enfermagem-debatem-mortalidade-materna-e-aborto_66087.html Conselho Federal de Enfermagem. (2018b). Coren-MT faz ação em homenagem a enfermeiras negras. http://www.cofen.gov.br/coren-mt-faz-acao-em-homenagem-a-enfermeiras-negras_66478.html Conselho Federal de Enfermagem. (2018c). Dia Internacional da Mulher: Por um Brasil mais feminino. http://www.cofen.gov.br/manoel-neri-por-um-brasil-mais-feminino_61011.html Conselho Federal de Enfermagem. (2018d). Mulheres e negros são maioria na enfermagem em MT. http://www.cofen.gov.br/mulheres-e-negros-sao-maioria-entre-os-profissionais-de-enfermagem-em-mt_66743.html

Durante o processo de leitura dos documentos, foram identificados e marcados os elementos textuais próprios da ADC. Tais marcações foram validadas pelo conjunto de investigadores para verificar o nível de concordância e evitar viés de interpretação individual. Na etapa seguinte procedeu-se à análise transversal com exploração dos elementos textuais e da sua relação com as práticas discursivas e a prática social. Em especial, as categorias

discursivas que remetem aos efeitos ideológicos e hegemónicos do discurso foram submetidos à interpretação analítica. Por se tratar de uma análise de documentos de domínio público, o estudo foi isento de parecer de comitê de ética, segundo normativas do CNS do Brasil. Ainda assim, os investigadores preocuparam-se com a postura ética na construção do conhecimento, respeitando

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o código de ética profissional e os princípios da integridade na pesquisa.

Resultados A análise documental permitiu identificar dimensões de desigualdades presentes nos documentos analisados. Sobressaíram os posicionamentos referentes às desigualdades de Género (em 90% dos documentos), seguidos de Raça/ Etnia (em 60% dos documentos), Fator económico e posições relacionadas a Outras vulnerabilidades. A estrutura genérica predominante nos documentos é a argumentativa. Os atores sociais apresentam-se, predominantemente, de modo coletivizado na primeira pessoa do plural. Sobre as relações tempo e espaço foram encontrados documentos que remetem para questões passadas e históricas para analisar as situações atuais enfrentadas pela população brasileira. As marcações a seguir exemplificam persuasão dos atores (chamado à mudança) e denúncia de racismo, utilizando, respetivamente, as estratégias discursivas de unificação, com a construção de uma identidade coletiva (verbos conjugados na primeira pessoa do plural) e racionalização sobre a população negra e seus saberes: “Precisamos mudar a realidade da mulher no mercado de trabalho” (Conselho Federal de Enfermagem, 2018c, para. 4); Ignorou o pioneirismo da população negra na área dos cuidados de Enfermagem e marginalizou saberes tradicionais de cuidadores como as amas de leite, as babás, as parteiras, benzedeiras etc., contribuindo para fixar no imaginário a imagem da enfermeira de pele clara, traços delicados e comportamento afável. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018b, para. 7) Os documentos que revelam a desigualdade na perspetiva de Género direcionam-se para as condições vividas por mulheres, mas também pela população LGBTQ+ (lésbicas, gays, bissexuais, transexuais, queer) e pelas enfermeiras. Utilizam-se de modos discursivos persuasivos que convocam à inclusão destes públicos nas relações políticas e acionam os atores sociais para superar a violência de género. Pela inclusão nos espaços de discussão e formação da temática sobre relações políticas que envolvem a consecução de direitos às populações negra, quilombolas, povos de terreiros, indígenas e dentro do enfoque de gênero, as mulheres e a população LGBT, de modo a dar visibilidade e fortalecer as reivindicações desses coletivos. (Associação Brasileira de Enfermagem, 2017, para. 1) Contra a cultura do ódio e a apologia aos preconceitos que incitam à violência, defendemos a paz, o diálogo, o debate de ideias, o respeito e a defesa da vida humana em toda a sua diversidade de gênero, orientação sexual, cor da pele, raça/etnia, opção política, religiosa, incluindo a opção de não se ter religião ou crença. (Associação Brasileira de Enfermagem, 2018, para. 3) Os discursos explicitam efeitos das desigualdades de

género: a violência nas suas diversas formas (obstétrica, institucional, doméstica, psicológica e sexual); a mortalidade materna; a redução da autonomia; o controlo dos corpos, em especial pela medicalização do corpo feminino no campo sexual e reprodutivo; menor participação política e baixa remuneração no trabalho. “A mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos humanos das mulheres, por ser evitável em 92% dos casos e por ocorrer principalmente nos países em desenvolvimento” (Associação Brasileira de Enfermagem, 2018, para. 7). A violência obstétrica existe e caracteriza-se pela apropriação do corpo e processos reprodutivos das mulheres pelos profissionais de saúde, através do atendimento desumanizado, abuso da medicalização e patologização dos processos naturais, causando a perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre os seus corpos e sexualidade, impactando negativamente na qualidade de vida das mulheres. (Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras, 2016, para. 2) O posicionamento das entidades contra a desigualdade de género expressa-se pelo emprego de termos como respeito, apoio, e outros vocábulos que denotam a defesa de direitos e a igualdade. Contêm estratégias discursivas que revelam a naturalização da desigualdade de género, com o emprego de metáforas, simbolismos e adjetivos de intensidade: Por medidas urgentes de enfrentamento da discriminação, da violência de gênero e do assédio moral presentes nos estabelecimentos de saúde, com as devidas denúncias reparações nas instâncias legais, bem como o necessário apoio solidário dos pares e das organizações representativas da profissão. (Associação Brasileira de Enfermagem, 2017, para. 1) “Todos os anos, no dia que antecede a comemoração em homenagem às mulheres, vem à tona pesquisas com números alarmantes de violência praticada contra elas. É um cenário que nos envergonha e que grita para que providências sejam tomadas” (Conselho Federal de Enfermagem, 2018c, para. 6). A dimensão Raça/etnia das desigualdades foi retratada pelas condições sociais vividas pelas populações negras, indígenas, quilombolas, povos de terreiros, e também as implicações das questões raciais na enfermagem. O sistema de organização da formação de enfermagem, o Sistema Nightingale, importado da Europa e dos Estados Unidos, esteve a serviço do «branqueamento» estabelecia estes e outros critérios, com base nos quais as candidatas negras eram barradas nos cursos de formação por serem inadequadas ao padrão. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018b, para. 7) O racismo é apontado como resultante de interiorizações culturais e familiares, fenómeno ideológico de diferenciação e expurgo do outro. “Características como a tendência à vadiagem, a libido exagerada, a indolência, etc, eram consideradas atributos «naturais» dos negros e indígenas e eles eram tidos como a parte gangrenada da sociedade”

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(Conselho Federal de Enfermagem, 2018b, para. 6). Identifica-se o emprego de expressões imperativas e elementos que delimitam o tempo e espaços para sustentar o modo discursivo de defesa da igualdade social e chamado persuasivo para rompimento da discriminação social e étnica. Identificaram-se, também, elementos discursivos que explicitam a naturalização da discriminação racial na sociedade e suas implicações para a formação da enfermagem. “O mês da Consciência Negra será lembrado através da ação «Nem ladies, nem nurses: mulheres negras na Enfermagem», que divulgará informações sobre a marginalização da mulher negra na história da Enfermagem” (Conselho Federal de Enfermagem, 2018b, para. 1). A formação em Enfermagem historicamente excluiu as mulheres negras e, de lá para cá, com sua inserção cada vez maior no ambiente de profissionalização ao longo da história, o preconceito é ainda um fato cotidiano. É necessário que as relações raciais sejam discutidas desde as séries iniciais até o ensino superior. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018d, para. 3) A desigualdade racial na profissão de enfermagem foi expressa através da relação com o status económico e do menor prestígio social das profissões endereçadas à população negra. Os discursos denunciam a exclusão e a invisibilidade da mulher negra na história da enfermagem: A profissionalização da Enfermagem no Brasil começou nos primórdios anos da República, período em que os intelectuais do país defendiam as teorias racistas difundidas por pensadores europeus, que ficaram conhecidas como ‘racismo científico’ baseavam-se na crença em diferentes raças humanas estando negros e indígenas em grau inferior ao dos brancos. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018b, para. 5); Em um dos hospitais onde buscou emprego, foi informada na primeira abordagem de que ali não era o local para entregar currículos para a área de serviços gerais. Em outra situação, recebeu o retorno de uma empresa oferecendo este mesmo tipo de vaga. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018d, para. 11) Os documentos que abordam a dimensão Fator Económico (Conselho Federal de Enfermagem, 2018c; Associação Brasileira de Enfermagem, 2017) denunciam e apresentam os efeitos da concentração do capital, da baixa escolaridade e renda na manutenção das desigualdades económicas e sobre a saúde, empregando a intertextualidade de dados do censo brasileiro. A desigualdade salarial é gritante, dados do IBGE revelam que as mulheres levam ampla desvantagem em cargos e áreas de actuação, as diferenças salariais em relação aos homens chegam a 53%. A igualdade de gênero ainda é um sonho distante no Brasil. No Congresso onde leis são criadas, deveria ser um dos pontos de apoio à mulher, a representatividade feminina é mínima. As mulheres são minoria no parlamento brasileiro com apenas 10,5% dos

assentos na Câmara dos Deputados, muito abaixo da média mundial que é 23%. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018c, para. 4) Os documentos contêm recursos textuais que apresentam as desigualdades associadas ao fator económico como problema estrutural da sociedade brasileira. Este achado é evidenciado, sobretudo, ao descrever as diferenças salariais entre homens e mulheres, negros e brancos, e associado às estruturas das frases: realidade da mulher no mercado de trabalho, manutenção das desigualdades econômicas e sociais entre negros e brancos. Em menor expressão, as entidades tratam da dimensão económica da desigualdade social relacionada com a profissão, apontando os impactos da reforma do sistema previdencial discutida no país em 2019: A Enfermagem é predominantemente feminina, com 84,6% de mulheres. A Reforma da Previdência proposta pelo governo afeta duplamente as enfermeiras, técnicas e auxiliares de Enfermagem, na condição de mulheres e trabalhadoras. Ao igualar em sessenta e cinco (65) anos a idade mínima para aposentadoria, desconsidera a diferença na jornada doméstica, que muitas vezes implica interrupção temporária do trabalho assalariado pelas mulheres. (Conselho Federal de Enfermagem, 2017, para. 9) A desigualdade relacionada com Outras vulnerabilidades adota a denominação genérica e ampla minorias de poder, para designar os grupos afetados. Nos documentos, as manifestações referem-se a pessoas a viver com deficiência e residentes em áreas urbanas ou rurais, que enfrentam desigualdades de acesso ao mercado de trabalho e aos direitos sexuais e reprodutivos. Os resultados revelam o entrecruzamento das desigualdades, indicando a concentração de seus efeitos em certos grupos, decorrente do Fator económico e da sua combinação com as dimensões Género, Raça/Etnia e Outras vulnerabilidades. No documento do Conselho Federal de Enfermagem (2018c), o intertexto é utilizado para denotar a combinação entre as quatro dimensões de desigualdades discutidas neste estudo: O cenário é ainda mais desanimador para as mulheres negras e pardas. A publicação do IBGE afirma que no Brasil, não é apenas o sexo que tem impacto significativo nas estatísticas, mas também cor ou raça, ser portadora de deficiência, e ainda, residir em áreas urbanas ou rurais reforçam desigualdades. (Conselho Federal de Enfermagem, 2018c, para. 5)

Discussão Os géneros textuais dos documentos e a sua estrutura genérica argumentativa revelam que as desigualdades sociais consistem numa temática debatida e posicionada pelas entidades da enfermagem brasileira. Há um alto comprometimento das entidades com o reconhecimento da condição de exploração e subordinação, num posicionamento político de justiça social. Em si, os discursos são estratégias de resistência aos poderes político

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e económico hegemónicos. Segundo Thompson (2011), num discurso, os modos gerais de operação de uma ideologia e as estratégias de construção simbólica são utilizadas para desmascarar as dinâmicas de dominação, procurando convencer e efetivar os pensamentos e intenções. Fairclough (2008) descreve os modos de operação da ideologia como formas de poder, com práticas discursivas e ideológicas construídas como estratégias nas relações de dominação. Muitos dos documentos apresentam a narrativização como um elemento textual discursivo. Nestes, são demarcados, o reconhecimento da medicalização e da patologização do corpo feminino, as desigualdades salariais e a sobrecarga de trabalho das mulheres, incluindo as enfermeiras. A narrativização, como um modo de operação da ideologia, indica a existência de um poder hegemónico cultural, político e económico, numa sociedade marcada pelo capitalismo e patriarcalismo. A análise dos documentos evidencia o posicionamento das entidades na defesa das minorias, da equidade e da igualdade de género e étnico-racial. Nesta defesa, as vozes empregadas nos documentos (primeira pessoa do plural) e os factos narrados (desde a trajetória histórica aos dias atuais) são estratégias discursivas que indicam um consenso construído através de representações. Tais discursos, na perspetiva gramsciana, universalizam regras, normas e valores particulares (Garcia, 2010). O posicionamento ideológico é reforçado pelos elementos lexicais presentes nos documentos (marginalização, criminalização, preconceitos, exclusão, violência, desvantagem, sofrimento) utilizados para caracterizar a desigualdade e a discriminação enfrentada pelas populações vulnerabilizadas, inclusivamente pelos profissionais de enfermagem. É preciso considerar que a enfermagem se caracteriza como uma profissão maioritariamente feminina, sendo a sua posição social permeada por desigualdades de género que se expressam através de relações de poder cristalizadas e situações históricas de submissão (Lombardi & Campos, 2018). A questão racial e a relação com a profissão também são explicitadas nos documentos, revelando um discurso que denuncia as vivências de racismo e discriminação na sociedade em geral e pelos profissionais de enfermagem. Especificamente, a profissão como parte do todo social, reflete a trajetória histórica de valorização de um modelo em que foram desqualificadas práticas realizadas pelos negros(as) cuidadores (Campos, 2015). Deste modo, a enfermagem brasileira mantém contornos de relações de desigualdade desde a sua formação, com imbricações de sexo, de classe social e de raça/cor com efeitos na desvalorização para remuneração financeira e nas desigualdades de oportunidades nas carreiras entre as mulheres (Lombardi & Campos, 2018). O entrecruzamento entre as dimensões das desigualdades está explícito nos documentos analisados, evidenciando o discurso de posição ideológica a favor da interseccionalidade como referencial de resistência política no combate das desigualdades caracterizadas como opressões múltiplas e imbricadas, determinadas dialética e estruturalmente

(Cisne, 2018). Os resultados permitem evidenciar três modos de organização discursiva utilizados pelas entidades representativas da enfermagem na resistência ao poder hegemónico político e económico: denúncia das condições de desigualdade, defesa de públicos vulnerabilizados e persuasão dos atores a quem o discurso é endereçado. Tais modos estão relacionados com a transformação social, na teoria pautada em Gramsci, tratada como uma mudança gradativa, por meio da mudança cultural que, por sua vez, associada à mudança política, possibilitaria novas compreensões do mundo, novas hegemonias (Spessoto & Lima, 2016). Importante demarcar que o discurso sobre as desigualdades sociais, presente nos documentos, pode indicar novos modos de pensar no contexto das entidades e, por isso, são elementos que acumulam direcionamentos pragmáticos, ideológicos e culturais para a transformação social. Contraditoriamente, apesar do caráter de denúncia, há poucos elementos discursivos nos documentos que indicam a crítica aos componentes estruturais da divisão social, técnica, sexual e racial do trabalho como condição que explica as desigualdades. De modo similar, a discussão sobre a dimensão econômica da desigualdade é presente nos documentos, mas reduzida à constatação de sua aparência, sobretudo nos fatores de renda e da ocupação social. Além disso, as estratégias de defesa das populações afetadas pelas desigualdades não estão diretamente relacionadas a um chamado para tomada de decisão junto a estes públicos. Com isso, pode-se inferir que apesar do reconhecimento do grau de afetação das desigualdades sobre a sociedade em geral e sobre a profissão, não há a defesa explícita de mecanismos para a sua superação. Consequentemente, os discursos contêm estratégias textuais de persuasão que se pautam mais na convocação da classe que propriamente na intervenção prática e política sobre a realidade. Essa contradição confronta o entendimento de que a luta hegemônica existe para a transformação de condições sociais díspares, impostas pela classe dominante e a busca da construção de valores mais justos e de uma sociedade melhor (Gramsci, 2004). Portanto, espera-se que o profissional da enfermagem seja um sujeito ativo na transformação da práxis, ultrapassando a capacidade de análise da sua condição sócio-histórica (Spessoto & Lima, 2016; Santos & Silva, 2020). Além disso, sabe-se da importância da inclusão deste agir como condição orientadora para a formação de profissionais capazes de transformar a prática cotidiana nos diferentes serviços, na formulação de políticas e na gestão do sistema de saúde. Com isso, reafirma-se a novidade expressa neste estudo sobre a relevância das entidades que conjugam interesses coletivos, orientação democrática e que permitem, a enfermagem, assumir-se como intelectual orgânico com uma prática crítico-reflexiva. Para Gramsci (2004), este intelectual pode tanto representar a manutenção e a reprodução dos valores da classe dominante quanto, por meio da formação de entidades de classe, ser capaz de promover a construção de novos valores sociais; de

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elaboração crítica da sua práxis, persuasão permanente e construção de novas ideologias e conceções de mundo (Spessoto & Lima, 2016). Considerando a categoria dialética, as partes e o todo, apresentar as necessidades específicas e universalizar os interesses podem ser estratégias positivas para a mudança social. Contudo, a modificação do todo é mais complicada que a modificação de cada um dos elementos que o integram cada totalidade tem sua maneira diferente de mudar, as condições da mudança estariam dependendo do caráter da totalidade e do processo específico do qual ela é um momento. (Konder, 1981, p. 38) Assim, os discursos que localizam o fenómeno da desigualdade em contextos históricos e sociais com efeitos particulares sobre a enfermagem são fundamentais, mas insuficientes para a modificação do todo se não forem capazes de produzir também uma reflexão sobre a totalidade social. A contradição entre as partes e o todo é, portanto, produtiva de mudanças, posto que, ao revelar os conflitos entre reconhecer as desigualdades sobre a sociedade em geral (inclusivamente na profissão) e defender uma actuação ativa dentro e fora da categoria coloca a enfermagem como sujeito na qualidade dialética de transformação social. É neste processo continuum de acumulação quantitativa que se alcança a mudança qualidade do real, do ponto de vista teórico e na prática da enfermagem. Importa ressaltar que os resultados estão associados à especificidade da enfermagem brasileira, mas podem orientar a discussão noutros contextos, dado que o discurso e as suas ideologias estão presentes nas mais diferentes sociedades. Além disso, a utilização exclusiva de fontes documentais provenientes das páginas web pode constituir uma limitação, uma vez que outros discursos (verbais e multimodais) não foram explorados neste estudo.

Conclusão Nos resultados do estudo, destaca-se o alto comprometimento discursivo das entidades representativas da enfermagem com as desigualdades que afetam os grupos sociais, nomeadamente no que concerne ao género, raça/etnia, fator económico e outras vulnerabilidades. Portanto, o estudo indica a unificação do discurso, através da construção simbólica de identidade da classe comprometida com a redução das desigualdades sociais. Há o entendimento comum de que as desigualdades constituem uma realidade desafiadora para a sociedade, o sistema de saúde, os serviços e os profissionais da saúde. Face às lacunas no campo de estudo e do compromisso social singular da enfermagem, os resultados encontrados representam um importante contributo para a discussão de como a enfermagem atua e compreende as desigualdades, incorporando análises quanto aos sistemas de dominação, exploração e reprodução social. Assim, os discursos apresentados contribuem para a procura da justiça social, ao reconhecer os diferentes

grupos afetados e as dimensões das desigualdades, ainda que se revelem contradições entre efeito e causa; parte e todo. A superação dessas contradições exige fortalecimento dos instrumentos e espaços de reivindicação, escuta e luta com princípios democráticos para a transformação social. Contribuição de autores Conceptualização: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Tratamento de dados: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Análise formal: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Investigação: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Metodologia: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Administração do projeto: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Recursos: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Supervisão: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Validação: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Visualização: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Redação - rascunho original: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Redação - análise e edição: Silva, K. L., Rabelo, A. R., Gandra, E. C., Schreck, R. S. C., Guimarães, R. A., Belga, S. A. Referências bibliográficas Borges, M., & Amaral, A. F. (2015). A desigualdade social e suas influências na subjetividade contemporânea. Psicologia e Saúde em Debate, 1(2), 1-19. https://doi.org/10.22289/issn.2446-922X. V1N2P1-78 Campello, T., Gentili, P., Rodrigues, M., & Hoewell, G. R. (2018). Faces da desigualdade no Brasil: Um olhar sobre os que ficam para trás. Saúde em Debate, 3(42), 54-66. https://doi.org/10.1590/010311042018s305 Campos, P. F. (2015). O debate entre história e enfermagem préprofissional nas aquarelas de Jean-Baptiste Debret (18161831). Cultura de los cuidados, 19(43), 95-105. https://doi.org/ doi:10.14198/cuid.2015.43.10 Cisne, M. (2018). Feminismo e marxismo: Apontamentos teórico-políticos para o enfrentamento das desigualdades sociais. Serviço Social & Sociedade, 132, 211-30. https://doi.org/10.1590/0101-6628.138 Craveiro, I. M., Hortale, V. A., Oliveira, A. P., & Dussault, G. (2015). Desigualdades sociais, políticas de saúde e formação de médicos, enfermeiros e dentistas no Brasil e em Portugal. Ciência & Saúde Coletiva, 20(10), 2985-998. https://doi.org/10.1590/1413812320152010.19292014 Fairclough, N. (2008). Discurso e mudança social. Editora Universidade de Brasília.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro

Key elements of an educational intervention in nursing for the promotion of cancer survivor adaptation Elementos clave de una intervención educativa en enfermería que promueva la adaptación de los supervivientes de cáncer Tiago André dos Santos Martins Peixoto 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0003-4229-0205 Nuno Miguel dos Santos Martins Peixoto 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0001-5221-9491 Cândida Assunção Santos Pinto 3 https://orcid.org/0000-0003-4874-6728 Célia Samarina Vilaça de Brito Santos 3, 4 https://orcid.org/0000-0001-9198-2668

1 Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal

Centro Hospitalar Universitário do Porto, Porto, Portugal 2

Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal 3

Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde - CINTESIS, Porto, Portugal 4

Resumo Enquadramento: Em todo o mundo assiste-se a um menor investimento na fase de sobrevivência ao cancro e em Portugal desconhece-se a existência de qualquer programa de intervenção centrada na adaptação dos sobreviventes de cancro. Objetivo: Explorar os elementos-chave a considerar no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro. Metodologia: Estudo exploratório qualitativo com recurso a técnica do grupo focal com 9 peritos para a colheita dos dados. Resultados: O conhecimento sobre a doença, a autogestão dos sintomas, o autocontrolo das emoções, o conhecimento sobre estratégias de coping e o envolvimento dos familiares devem integrar o conteúdo da intervenção a desenvolver. Estratégias do tipo educacional devem ser articuladas com estratégias motivacionais e relacionais. É fulcral que os sobreviventes estejam implicados no processo de aprendizagem. O plano de cuidados deve ser individualizado e contemplar um contrato de saúde. Conclusão: Este estudo permitiu identificar um conjunto mínimo de características que deve integrar uma intervenção educacional em enfermagem. Palavras-chave: enfermagem; neoplasias; sobrevivência; adaptação psicológica; educação de pacientes como assunto; educação em saúde Abstract Background: There is less investment in the cancer survival phase worldwide, and in Portugal, there is no known intervention program focused on cancer survivor adaptation. Objective: To explore the key elements in the development of an educational intervention in nursing that promotes cancer survivor adaptation. Methodology: Qualitative exploratory study using a focus group with 9 experts for data collection. Results: Knowledge about the disease, self-management of symptoms, self-control of emotions, knowledge about coping strategies, and involvement of family members should integrate the content of the intervention to be developed. Educational strategies should be articulated with motivational and relational strategies. Cancer survivors must be involved in the learning process. The care plan must be individualized and include a health contract. Conclusion: This study allowed identifying a minimum set of characteristics that should integrate an educational intervention in nursing. Keywords: nursing; neoplasms; survival; adaptation, psychological; patient education as topic; health education

Autor de correspondência Tiago André dos Santos Martins Peixoto E-mail: tiago.andre.peixoto@hotmail.com

Recebido: 28.05.20 Aceite: 23.07.20

Resumen Marco contextual: En todo el mundo se invierte menos en la fase de supervivencia del cáncer y en Portugal se desconoce la existencia de un programa de intervención centrada en la adaptación de los supervivientes de cáncer. Objetivo: Explorar los elementos clave que se deben considerar en el desarrollo de una intervención educativa en enfermería que promueva la adaptación de los supervivientes de cáncer. Metodología: Estudio exploratorio cualitativo, para el cual se utilizó la técnica del grupo focal con 9 expertos para recoger los datos. Resultados: El conocimiento de la enfermedad, el autocontrol de los síntomas, el autocontrol de las emociones, el conocimiento de las estrategias de afrontamiento y la participación de los miembros de la familia deben integrar el contenido de la intervención que se desarrolle. Las estrategias educativas deben articularse con las estrategias motivacionales y relacionales. Es fundamental que los supervivientes se impliquen en el proceso de aprendizaje. El plan de atención debe ser individualizado e incluir un contrato de salud. Conclusión: En este estudio se identificó un conjunto mínimo de características que debe incluir una intervención educativa en enfermería. Palabras clave: enfermería; neoplasias; supervivencia; adaptación psicológica; educación del paciente como asunto; educación em salud Como citar este artigo: Peixoto, T. A., Peixoto, N. M., Pinto, C. A., & Santos, C. S. (2021). Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20078. https://doi.org/10.12707/RV20078

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20078 DOI: 10.12707/RV20078

pp. 1 - 9


Peixoto, T. A. et al.

Introdução Sobreviver ao cancro tornou-se uma experiência cada vez mais comum. Estima-se que existem, por todo o globo, cerca de 43,8 milhões de pessoas que se mantêm vivas cinco anos após o diagnóstico (International Agency for Research on Cancer, 2018). São apresentadas como causas deste fenómeno o envelhecimento populacional, a pesquisa científica, o diagnóstico precoce, a eficácia do sistema de saúde relativamente aos tratamentos, bem como o investimento dos profissionais de saúde. As doenças oncológicas, apesar de diferirem nos tratamentos e prognósticos, possuem características comuns, como o grande impacto físico, psicológico, social, económico, sexual, funcional e espiritual/existencial (Rowland, 2016). A investigação na área oncológica tem-se focado predominantemente na prevenção e nas fases de tratamento e fim de vida. Por outro lado, assiste-se a um menor investimento na fase de sobrevivência, que é marcada por sentimentos de ambiguidade e incerteza, isto é, apesar de emergir a satisfação por estar vivo, ao mesmo tempo, o medo da recidiva pode impedir a prossecução de uma trajetória de vida saudável (Rowland, 2016). Não obstante, os sentimentos de abandono e insegurança surgem muitas vezes, como consequência da interrupção dos tratamentos e, sobretudo, da cessação do contacto regular com os profissionais de saúde. Todos estes sentimentos podem interferir com a capacidade do sobrevivente para desenvolver estratégias eficazes para lidar com os problemas que surgem no dia-a-dia, que são potencialmente geradores de ansiedade, podendo dificultar todo o processo de adaptação do sobrevivente de cancro à sua nova condição (Naus et al., 2009). De acordo com a exploração da literatura publicada nos últimos dez anos, verificou-se que, em Portugal, não existe qualquer programa de intervenção centrado na adaptação dos sobreviventes de cancro. Assim, enquadrado numa investigação cujo objetivo geral é desenvolver uma intervenção educacional em enfermagem para promover a adaptação dos sobreviventes de cancro, este estudo pretende explorar os elementos-chave a serem considerados no desenvolvimento dessa intervenção para promover a adaptação dos sobreviventes de cancro.

Enquadramento Múltiplas definições de sobrevivente de cancro têm sido encontradas na literatura ao longo das últimas décadas, sendo a de Feuerstein (2007) a que reúne maior consenso. De acordo com este autor, o sobrevivente de cancro caracteriza-se pela pessoa com diagnóstico de cancro que completou a fase ativa dos tratamentos. Após os tratamentos, os sobreviventes necessitam de encontrar um significado da doença na própria vida, lidar com os efeitos da doença e dos tratamentos, restabelecer o desempenho de papéis, restabelecer as relações pessoais e lidar com a ameaça de recidiva e/ou morte. A transição para a fase de sobrevivência exige a incorporação de novos conhecimentos, o ajuste de comportamentos, a modificação dos significados atribuídos aos eventos críticos e, consequentemente, a redefinição de si mesmo (Meleis, 2010). Apesar de esta não ser uma transição saúde-doen-

ça convencional, os enfermeiros devem assumir um papel de suporte nos períodos de instabilidade precipitados pela mudança, dado que uma transição implica a adaptação à mudança, ao invés do retorno ao estado pré-existente (Meleis, 2010). A adaptação à doença é um processo dinâmico que se traduz por uma reação marcada pela capacidade de reorganização, reintegração e reorientação, que é influenciado pelas características da doença, pelas características individuais da pessoa e pelas características socioculturais (Roy, 2009). Este processo não se circunscreve exclusivamente à fase de diagnóstico, estendendo-se para além do fim dos tratamentos (Naus et al., 2009). Segundo os mesmos autores, a adaptação do sobrevivente de cancro ocorre como um processo que resulta de uma autoavaliação de possíveis ameaças ao próprio eu, à forma como cada um lida com as experiências significativas de vida, bem como às suas crenças. Ao abordar a adaptação do sobrevivente de cancro, torna-se inevitável mencionar a importância do coping no processo adaptativo, que se revela fundamental para lidar com os problemas que surgem ao longo dessa fase. O coping consiste num conjunto de esforços cognitivos e comportamentais que a pessoa desenvolve para resolver, reduzir, tolerar ou minimizar as exigências internas ou externas que emergem de uma situação stressante, entendida como um fardo ou como algo que excede os seus recursos pessoais (Lazarus & Folkman, 1984). No contexto da doença oncológica, o coping relaciona-se com a aceitação do estado de saúde, o desempenho de papéis, a adaptação à incapacidade física, a satisfação com o estado de saúde, a esperança, a imagem corporal, o apoio familiar e social, o autocontrolo da ansiedade, o medo da recidiva, a autoestima, a autogestão da doença, o desempenho sexual, a motivação, entre outros (Lazarus & Folkman, 1984). Ainda neste contexto, o coping revela-se essencial para solucionar os problemas relacionados com a doença de forma realista, reduzir os sentimentos de ameaça, preservar a integridade física, ajudar a manter relações sociais e desempenho em diferentes papéis, promover um autocontrolo positivo, criar um conceito pessoal de valor e com aceitação social, aumentar a autoestima e, sobretudo, melhorar a qualidade de vida. Algumas pessoas adaptam-se de forma adequada à fase de sobrevivência, contudo outras experienciam sentimentos de negatividade relacionados com os medos associados ao cancro, com o stress pós-traumático, com a depressão e, sobretudo com a ansiedade, que afeta significativamente a adaptação, o retorno às atividades de vida habituais e a qualidade de vida (Stark & House, 2000). Assim, a ansiedade é descrita na literatura como sentir-se nervoso ou preocupado, sendo que na maioria das vezes, se manifesta como uma resposta normal a uma ameaça. Todavia, quando esta interfere com a vida diária e com as relações pessoais, passa a ser considerada um distúrbio que não desaparece com o tempo, podendo persistir durante anos e interferir no processo adaptativo.

Questão de investigação Quais são os elementos-chave a considerar no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem para promover a adaptação dos sobreviventes de cancro?

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Peixoto, T. A. et al.

Metodologia Foi desenhado um estudo exploratório qualitativo, com recurso a uma técnica de grupo focal para a recolha de dados, de acordo com as diretrizes metodológicas fornecidas por Krueger e Casey (2015). O grupo focal, também conhecido por grupo de discussão, é uma técnica de investigação que objetiva a recolha de dados, através da interação de um grupo de peritos com características semelhantes, sobre um determinado tópico apresentado pelo investigador e dinamizador da discussão (Krueger & Casey, 2015). Esta técnica, constituída por cinco fases, para além de possibilitar a obtenção de informação e compreensão sobre um determinado tópico de interesse, permite, ainda, conhecer as limitações ou as dificuldades de determinado programa ou serviço, entender diferentes perspetivas, gerar novas hipóteses de investigação e estimular novas ideias e conceitos criativos (Morgan, 1998; Krueger & Casey, 2015). Na primeira fase (o planeamento) procedeu-se à seleção dos participantes, assim como à definição dos critérios de inclusão. Para seleção dos participantes recorreu-se à amostragem intencional não probabilística. Quanto aos critérios de inclusão dos participantes no grupo de peritos definiu-se que todos devem ser obrigatoriamente detentores do título de enfermeiro especialista e apresentar pelo menos dois dos seguintes critérios: a) ter o grau académico de mestrado ou doutoramento; b) ser enfermeiro-chefe de um serviço que preste assistência a pacientes oncológicos, há pelo menos cinco anos; c) exercer atividade profissional com pacientes oncológicos, há pelo menos dez anos; d) exercer atividade letiva no âmbito da adaptação à doença e/ ou gestão da doença, há pelo menos cinco anos; e e) ter realizado pelo menos três trabalhos de investigação na área da adaptação à doença e/ou gestão da doença oncológica. Optou-se por uma abordagem moderadamente

estruturada e pela estratégia do funil, em que à medida que a discussão se desenvolve as questões tornam-se cada vez mais específicas (Morgan, 1998). Ainda nesta fase foi definido o roteiro do grupo focal, bem como o papel de cada investigador. Na segunda fase (a preparação), foram tidas em consideração as questões relacionadas com o recrutamento dos participantes e a organização logística da discussão. O recrutamento dos participantes ocorreu em três momentos. No primeiro momento (convite), que teve lugar 4 semanas antes da reunião, os participantes foram convidados a participar no estudo via correio eletrónico. Uma vez aceite o convite, foi disponibilizada informação aos participantes sobre os aspetos essenciais da investigação e foram dadas a conhecer as questões que seriam alvo de debate. O segundo momento (confirmação) aconteceu 2 semanas antes da realização da reunião do grupo focal, no qual foi solicitada aos participantes a confirmação da presença. Por último, o terceiro momento (validação) ocorreu no dia anterior à realização da reunião, em que os participantes receberam um contacto telefónico com a finalidade de validar a sua presença. Dos 14 convites realizados, nove participantes aceitaram e estiveram presentes até ao final da reunião. A reunião, que ocorreu na Escola Superior de Enfermagem do Porto, desenvolveu-se numa única sessão de 180 minutos, com recurso a uma mesa redonda. Previamente ao início da discussão foi entregue a todos os participantes um guia. Nesse guia, as nove questões apresentadas, estavam organizadas de acordo com três tópicos: conteúdo da intervenção de educação em enfermagem (questões 1-4), critérios de inclusão e exclusão dos pacientes (questão 5), e operacionalização da intervenção de educação em enfermagem (questões 6-9). A Tabela 1 expõe as questões apresentadas na reunião, que foram previamente testadas com recurso a um elemento alheio à investigação e com as mesmas características dos peritos.

Tabela 1 Questões apresentadas na reunião do grupo focal aos peritos (1) Que áreas, relacionadas com a promoção da adaptação, devem ser consideradas no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro? (2) Que intervenções de enfermagem, relacionadas com a promoção da adaptação, devem ser consideradas no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro? (3) Que estratégias poderão ser utilizadas no desenvolvimento da intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro? (4) Que objetivos definir para a intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro?

(5) Que características se deve ter em consideração para a inclusão dos participantes? (6) Quem parece estar em melhor condição para a implementação da intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro? (7) Qual será o momento mais adequado para a implementação da intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro? (8) Que abordagem será a mais adequada para a implementação da intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro? (9) Como poderão ser preparados/treinados os enfermeiros que implementarão a intervenção educacional em enfermagem nos sobreviventes de cancro?

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Peixoto, T. A. et al.

Na fase seguinte (a moderação), importa referir que a discussão foi conduzida pelo investigador principal e teve o apoio de outros dois elementos da equipa de investigação que desempenharam funções de monitorização e apoio logístico (gravação áudio, registo e observação da dinâmica de grupo). No início da sessão, o investigador principal relembrou os aspetos éticos e legais, contextualizou a investigação, explicou os objetivos gerais do estudo e incentivou a participação. No que diz respeito à quarta fase (a análise dos dados), primeiramente procedeu-se à transcrição integral do conteúdo da gravação áudio, bem como à complementaridade com as notas recolhidas, de forma a construir a base deste processo. Posteriormente, o seu conteúdo foi dividido em categorias de modo a refletir sobre os temas presentes no guião ou sobre novos temas (codificação/indexação). A cada participante foi atribuído um código de identificação (P1 a P9). De seguida, foram compilados os extratos de texto subordinados a cada categoria (categorização apriorística baseada nas questões do guião), de forma a poderem ser analisados (armazenamento/recuperação). Este processo foi realizado manualmente, não tendo sido utilizado qualquer programa específico para o caso. Por fim, foi realizada uma análise sistemática dos dados recolhidos para permitir a interpretação dos mesmos (interpretação). Com apenas uma reunião com um grupo de nove participantes não era

expectável obter saturação teórica, contudo esta opção, tal como refere Morgan (1998), não é errada e aplica-se nos casos em que é difícil reunir novamente o conjunto de peritos. Assim, para minimizar o impacto dessa limitação, foi selecionado um grupo de peritos heterogéneo, foram realizadas questões objetivas, aumentou-se o tempo de duração da reunião e recorreu-se à triangulação, de forma a comparar a consistência dos dados obtidos na discussão com a informação obtida através de outras fontes. Para a última fase (a divulgação dos resultados), foi elaborado um relatório que foi enviado, via correio eletrónico, para todos os participantes antes da publicação dos resultados. Relativamente às considerações ético-legais, todos os participantes consentiram participar no estudo e assinaram voluntariamente o consentimento informado para o efeito. Importa salientar que foi garantida a confidencialidade aos participantes. Este estudo recebeu a aprovação da Comissão de Ética conjunta do Centro Hospitalar Universitário do Porto e do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, com a referência 2020/CE/P008 (P320/CETI/ICBAS).

Resultados A Figura 1 ilustra as características do grupo de peritos que participou na investigação.

Figura 1 Caracterização do grupo de peritos

Média: 49,7 anos

Média: 26,6 anos

Relativamente ao desenvolvimento da intervenção educacional em questão, foi unânime entre os participantes que esta traria um grande contributo para a prática clínica, já que “são poucos ou até nulos os exemplos de intervenções desenhadas para esta fase da doença oncológica” (P3). Importa referir, que os peritos realçaram a necessidade de realização deste tipo de investigação, sobretudo no que diz respeito à fase da sobrevivência ao cancro, uma vez que esta parece ser desvalorizada. Conteúdo da intervenção Um dos peritos enfatizou a importância de se restringir o conteúdo da intervenção a algumas componentes do

processo de adaptação, porque desenvolver uma intervenção que abrangesse a totalidade das áreas envolvidas no processo de adaptação torná-la-ia “demasiado exaustiva e pouco específica, o que poderia colocar em causa quer a sua aplicabilidade, quer a sua eficácia” (P4). Centrar a intervenção no coping e na ansiedade foi visto pelos peritos como uma opção pertinente, uma vez que o coping parece ser “um elemento essencial para o processo de adaptação e, por outro lado a ansiedade, quando atinge níveis patológicos, pode ser o principal fator condicionante de uma adaptação adequada” (P1). Assim, a intervenção deve ser direcionada à promoção de uma nova normalidade e isso significa fazer mudanças na forma de pensar e viver o dia-

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-a-dia, identificar novos ou diferentes recursos de suporte, viver com as alterações corporais permanentes, lidar com uma menor capacidade para executar atividades que anteriormente eram facilmente realizadas, criar novas rotinas e gerir as emoções. Quanto à opção pela intervenção do tipo educacional, foi do entendimento do grupo que a escolha pareceu adequada, na medida em que a fase de sobrevivência é caracterizada por um maior afastamento entre os serviços de saúde e os pacientes, sendo que estes sentem a necessidade e encontram-se disponíveis para receber mais informação para lidar com um conjunto de problemas, reais ou potenciais, que surgem depois do fim dos tratamentos e, ainda, porque a educação para a saúde constitui uma área em que os enfermeiros “sempre tiveram um papel de grande destaque na sociedade” (P5). Quando abordadas as questões relacionadas com o conteúdo da intervenção educacional, várias áreas foram mencionadas pelos peritos, tendo um deles enfatizado que a seleção das áreas para a intervenção deve ter em consideração principalmente as causas da ansiedade, uma vez que é a partir destes problemas que os sobreviventes de cancro necessitam de desenvolver ou ajustar as estratégias de coping que utilizam (P2). O conhecimento sobre a doença, que incorpora os efeitos da progressão da doença, a fase de sobrevivência, a recorrência, bem como a autovigilância do estado de saúde, foi um dos aspetos referenciados na reunião de grupo focal (“a existência de conhecimento sobre os possíveis problemas na fase de sobrevivência torna estes utentes mais aptos para lidar com eles e saber o que pode esperar do futuro é extremamente importante, porque reduz a imprevisibilidade” [P2]). A autovigilância do estado de saúde remete-nos para outra área de grande importância – a autogestão dos sintomas – que inclui a necessidade que o sobrevivente tem de desenvolver capacidade de tomar decisões face à presença de sintomas, como por exemplo a fadiga, a dor, a insónia, as alterações gastrointestinais, os distúrbios ao nível da sexualidade, entre outros. Estas duas áreas acima referidas, são entendidas, na opinião dos peritos, como áreas fulcrais no desenvolvimento da intervenção, na medida em que constituem os fatores que mais se relacionam com a ansiedade. Desta forma, surge uma outra área que merece grande atenção – o autocontrolo das emoções. Nesta área em particular lembramos a intervenção de um dos peritos, que destacou a gestão da incerteza face à doença, referindo que “é comum encontrarmos níveis elevados de ansiedade associados à realização de exames complementares de diagnóstico na fase de sobrevivência” (P1) e a intervenção de outro que aludiu ao medo da recidiva/morte, mencionando que “a imprevisibilidade da doença oncológica é um dos fatores que mais ansiedade provoca nos sobreviventes de cancro e estes precisam de ser preparados para lidar com isso” (P3). A identificação e o autoconhecimento dos sinais e sintomas de ansiedade (tais como sentimentos de ameaça, reconhecimento do perigo, angústia, inquietação, taquicardia, palpitações, etc.) constitui um aspeto importante para o sobrevivente se tornar capaz para lidar com os mesmos. Face a estes sentimentos negativos, os peritos reforçam a ideia de que os sobreviventes de can-

cro devem ser encorajados a desenvolver habilidades de autocontrolo da ansiedade, redefinir os seus objetivos pessoais, retomar a sua vida normal, estabelecer limites para evitar fatores stressantes/ameaçadores, envolver-se com o trabalho e/ou hobbies e, não menos importante, conectar-se com atividades que lhes proporcionem prazer e descontração, tais como as artes, o humor, ou a natureza. Se em alguns dos casos revela-se benéfico encorajar a expressão de emoções, noutros casos é importante o ensino de técnicas de relaxamento, que são formas eficazes quer para “reduzir o nível de ansiedade diário” (P1), quer para lidar com “situações de stresse agudo” (P1). Alguns dos peritos salientaram, ainda, a necessidade de promover o conhecimento sobre as estratégias de coping que se mostrem como adaptativas para a pessoa na resolução dos problemas, porque “sabemos que, nesta ou noutra fases da doença, pessoas com um coping de fuga/evitamento têm mais dificuldade em lidar com os problemas e de fazer escolhas saudáveis. . . isto, pode levá-los a maior risco” (P2) e “é importante que as pessoas aprendam estratégias para lidar com os seus problemas e sentimentos” (P3). As estratégias de coping adaptativas, de acordo com as opiniões partilhadas, assumem um papel fundamental para lidar com a doença e para reduzir a ansiedade, quer através da modulação de avaliações baseadas na realidade (“ajuda a fazer avaliações realistas dos problemas e das possíveis soluções” [P1]), quer através da procura de informação, obtenção de apoio instrumental, emocional ou espiritual, melhoria da comunicação, aumento do alento e motivação para a mudança comportamental e reintegração do autoconceito. Tanto o conhecimento como a capacidade de autogestão de aspetos relacionados com a doença revelam-se fundamentais para todo o processo adaptativo, no entanto, importa realçar a importância da existência de uma rede de apoio familiar. O envolvimento familiar é uma das áreas a ser considerada no desenvolvimento da intervenção educacional, de acordo com o grupo de peritos “a sobrevivência não é um processo individual, o envolvimento dos familiares significativos, especialmente do cônjuge, é habitualmente recomendado pela literatura e, na minha prática clínica, tenho vários exemplos bem-sucedidos quando há esse envolvimento” (P6), contudo, foi unânime entre os peritos que a decisão de envolver o familiar deve ser tomada pelo próprio sobrevivente porque “há pessoas que precisam do seu espaço. . . lembro-me de um sobrevivente de cancro há oito anos que me disse que era a primeira vez que estava a ter esta conversa” (P5) e, também, porque alguns familiares assumem um papel de superprotecionismo, que pode limitar o sucesso da intervenção. De acordo com a perspetiva dos peritos, as estratégias do tipo educacional por si só, podem não ser tão eficazes quanto se desejaria e, por isso, devem ser consideradas, igualmente, estratégias motivacionais e relacionais na abordagem à adaptação à doença oncológica, devendo, assim, ser implementadas intervenções do tipo ensinar, informar, instruir, envolver, encorajar e incentivar, articuladas com um plano de intervenção educacional. Desta forma, “é essencial, para além da educação, considerar a motivação e o envolvimento como elementos-chave do processo” (P2), sendo importante “desenvolver uma relação

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terapêutica que consiga manter o sobrevivente implicado no processo de aprendizagem” (P59). Foi, ainda, enfatizada pelos peritos a necessidade de, para além de existir um plano educacional padrão, as intervenções serem individualizadas e ajustáveis a cada paciente, porque “existem processos patológicos e opções clínicas diferentes, assim como, preferências e particularidades individuais” (P1). Para um dos peritos, as estratégias devem privilegiar a tomada de decisão/autonomia do sobrevivente, de forma a “permitir que (estes) possam escolher uma de várias opções… isso acaba por responsabilizá-los sobre as opções tomadas e permite uma maior implicação no processo de aprendizagem” (P3), por exemplo “através da negociação e contratualização, com recurso a um contrato de saúde, o sobrevivente deverá selecionar as áreas que compõe o seu plano de intervenção” (P3). Esta estratégia de parceria permitiria maior proximidade, mais compromisso e maior responsabilização. Estratégias que considerem o contacto telefónico também foram mencionadas e percebeu-se que manter o sobrevivente ligado é essencial para se ter sucesso com a intervenção e, ainda, que “o contacto telefónico (ou outras tecnologias semelhantes) pode ser benéfico para monitorizar e acompanhar” (P8). De uma forma geral, os peritos consideram que os principais objetivos da intervenção passam por consciencializar e envolver os sobreviventes na adaptação à doença/nova condição de saúde, estimular o desenvolvimento pessoal e o autoconhecimento, desenvolver o conhecimento sobre o autocontrolo da ansiedade, aumentar o conhecimento sobre as estratégias de coping adaptativas, e promover/motivar/ incentivar a adaptação à doença/nova condição de saúde. Critérios de inclusão e exclusão dos participantes Os peritos, de uma forma geral, consideraram interessante incluir participantes com vários tipos de patologia oncológica, porque apesar das particularidades associadas a cada patologia oncológica, “é possível desenvolver uma intervenção educacional nesta área que tenha uma base comum, mas que seja possível ajustá-la a cada participante” (P5). No que respeita aos critérios de exclusão dos participantes, as opiniões dos peritos não divergiram, uma vez que todos concordaram com a necessidade de se considerar quer a capacidade cognitiva, que permita à pessoa “compreender a informação que lhe é transmitida” (P6), quer a capacidade física, que lhe permita “envolver-se nas atividades da intervenção” (P6), como por exemplo, deslocar-se ao hospital ou realizar alguma técnica de relaxamento. Operacionalização da intervenção Ao longo da discussão, percebeu-se, ainda, que é importante que a intervenção se inicie em ambiente hospitalar e antes do fim dos tratamentos. Esta foi a ideia que reuniu maior aprovação entre os peritos porque “a sobrevivência deve ser entendida como um processo” (P3) e é necessário “iniciar-se os primeiros contactos quando o fim dos tratamentos se aproximar” (P79) de modo a capitalizar “a motivação inerente ao fim dos tratamentos” (P4) e “intensificar a intervenção na fase de sobrevivência . . . porque é quando nós (enfermeiros) reduzimos o contacto com os

sobreviventes” (P3). A maioria dos peritos mencionou a importância de “incorporar os cuidados antecipatórios da sobrevivência nas rotinas dos profissionais que trabalham nos hospitais de dia” (P8), potenciando o envolvimento do sobrevivente e fortalecendo a parceria profissional-paciente. A intervenção individual e/ou a intervenção em grupo foi, também, alvo de reflexão. De uma forma geral, percebeu-se que tanto uma como outra poderão dar resposta às necessidades dos sobreviventes no âmbito da adaptação. Um dos peritos referiu que “é comum realizarmos estes dois tipos de abordagem, mas pela experiência que tenho, os pacientes estão mais recetivos às intervenções em grupo” (P7). No entanto, a seleção da abordagem deve considerar “as preferências dos participantes, assim como, os objetivos que se pretendem atingir” (P5), e neste caso concreto, embora a intervenção em grupo permita “a partilha de experiências que ajuda a perceber como os outros lidam com problemas semelhantes” (P5), é, por outro lado, “essencial existir contacto individual, de forma a personalizar a intervenção e a disponibilizar um momento para partilha de assuntos mais pessoais” (P5). Relativamente à preparação dos profissionais, percebeu-se que é necessário existir um programa formativo, onde são fornecidas todas as informações (conteúdo e forma) sobre a intervenção a implementar. Os peritos salientaram a importância de existir uma eficaz articulação entre os profissionais que executam a intervenção e os investigadores, assim como uma uniformização da informação transmitida aos sobreviventes de cancro (“os profissionais têm de estar em sintonia . . . deve existir coerência, quer no conteúdo quer na forma de implementar a intervenção” [P3]).

Discussão Importa salientar que, de acordo com os peritos, é útil o desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem que promova a adaptação dos sobreviventes de cancro. Garrett et al. (2013) defendem a necessidade de se desenvolverem intervenções que compreendam uma componente educacional na transição para a sobrevivência. Mullan (1985), que foi o primeiro autor a introduzir o conceito de sobreviventes de cancro, propõe que as intervenções educacionais sejam desenvolvidas e usadas sistematicamente de forma a ajudar a integrar o cancro na trajetória de vida, amortecer os aspetos mais negativos da experiência de cancro, incentivar visões mais otimistas, melhorar a adaptação à nova condição, ensinar a desenvolver estratégias de coping para lidar com os problemas relacionados com a doença, promover o conhecimento/ capacitação para uma autocontrolo da ansiedade, e promover o bem-estar físico e mental do sobrevivente. A componente educacional de uma intervenção pode ser eficaz para fornecer apoio informativo e, nesse sentido, Helgeson et al. (1999) relataram que os sobreviventes de cancro que usufruíram de um programa de apoio educacional apresentaram melhor bem-estar emocional, funcional e social/familiar do que os sobreviventes que constituíam o grupo de controlo. Os recursos informacionais constituem-se como determinantes importantes

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da saúde psicológica de um sobrevivente de cancro, ou seja, o acesso a informações precisas e compreensíveis sobre o estado de saúde, efeitos colaterais do tratamento, prognóstico e serviços de suporte disponíveis na comunidade, revela-se um recurso valioso. Sabemos que um nível de educação superior está relacionado com uma melhor saúde psicológica, uma vez que indivíduos mais instruídos podem obter e procurar mais informações, bem como compreender melhor as informações que lhes são fornecidas, de forma a ajustar as expectativas à realidade. Outra ideia que emerge dos resultados é que, para além do conhecimento sobre a doença, a intervenção educacional deve considerar a autogestão dos sintomas, o autocontrolo das emoções, o conhecimento sobre estratégias de coping e o envolvimento familiar. Coolbrandt et al. (2014) afirmam que as intervenções educacionais têm um impacto significativo na capacidade de autogestão dos sintomas, tais como a fadiga, distúrbios de sono, dispneia e dor. Desenvolver estratégias educacionais para informar os sobreviventes e incentivar a sua participação ativa, permite potenciar uma melhor vigilância do estado de saúde e gerir os efeitos secundários (O’Malley et al., 2016). Quanto ao impacto das intervenções educacionais no autocontrolo das emoções, percebe-se que a literatura não é consensual. Akechi e colaboradores (2015), afirmam que o autocontrolo da ansiedade pode ser uma das principais componentes para melhorar a qualidade de vida dos sobreviventes de cancro, contudo questionam o impacto da transmissão da informação enquanto estratégia útil para a redução da ansiedade e defendem que apenas o suporte psicológico é eficaz. Por outro lado, Yi e Syrjala (2017), referem que a ansiedade pode ser um dos principais problemas na adaptação após o cancro, pelo que a aprendizagem de estratégias de autocontrolo revela-se efetiva na diminuição da ansiedade. Stark e House (2000), que se reportam à ansiedade como o sintoma mais frequente na população oncológica, defendem que é indispensável explorar os significados que os sobreviventes atribuem aos eventos, pois estes são a base da ameaça e podem diferir de paciente para paciente. Estes autores afirmam ainda que a educação e a informação são essenciais para reduzir os níveis de ansiedade, uma vez que geralmente os medos se baseiam em informações incorretas. Smith et al. (2015) desenvolveram um programa com vista ao ensino e treino de habilidades de coping para os sobreviventes de cancro e concluíram que a participação no programa foi associada a melhorias estatísticas e clinicamente significativas, quer para a redução da ansiedade, depressão, stress pós-traumático e fadiga, quer para o aumento do bem-estar. Também Towsley et al. (2007) exploraram as experiências de coping durante o processo de transição para a sobrevivência do adulto com cancro e desenvolveram um modelo denominado Learning to live with it, demonstrando como os sobreviventes recorrem a várias estratégias, atitudes e experiências de vida anterior para integrar a doença oncológica nas suas vidas. Ainda de acordo com estes autores, a aprendizagem de estratégias de coping revela-se essencial para que o indivíduo se adapte à doença e à condição de sobrevivência. Embora o processo de adaptação seja influenciado por fatores físicos, sociais,

informativos e financeiros, segundo o mesmo estudo, os sobreviventes de cancro desenvolvem estratégias de coping com vista a atingirem um novo equilíbrio. Estas incluem, maioritariamente, a modificação das atividades, substituindo-as por atividades agradáveis e prazerosas, o recurso ao apoio social e ao relativismo interno e externo, a aceitação reflexiva, a superação das expectativas, a espiritualidade/religiosidade, a manutenção das rotinas habituais e a obtenção de informações. Em último lugar, os peritos realçaram a ideia de que é fundamental que os sobreviventes estejam implicados em todo o processo de aprendizagem e, por isso, deve utilizar-se a negociação e a contratualização para que estes tenham oportunidade de decidir sobre os contornos da intervenção. Neste sentido, o Committee on Improving the Quality of Cancer Care: Addressing the Challenges of an Aging Population, Board on Health Care Services, e Institute of Medicine (2013) corroboram esta ideia, ao defender que o paciente deve estar no centro da estrutura, sendo que o objetivo mais importante é atender às suas necessidades. Assim, os sistemas de saúde devem apoiar todos os pacientes e familiares na tomada de decisão informada sobre os cuidados, considerando sempre as suas necessidades, valores e preferências. Os resultados deste estudo devem ser analisados tendo em conta as suas limitações. Desta forma, reconhece-se que uma das fragilidades do método adotado se relaciona com o facto de a recolha de dados resultar da interação entre os peritos e o moderador, o que nos leva a questionar o impacto do papel deste último, quer na geração e análise dos dados, quer na participação dos elementos do grupo. Os resultados podem, ainda, ter sido influenciados devido ao tamanho da amostra e ao número de reuniões realizadas. Apesar disso, este método torna-se útil para o desenvolvimento da intervenção que se pretende e no contexto onde ela se aplica.

Conclusão Enfermeiros especialistas partilharam ideias sobre os elementos-chave a serem considerados no desenvolvimento de uma intervenção educacional em enfermagem e, apesar de em Portugal ainda serem parcos os estudos sobre a sobrevivência ao cancro e quase inexistentes os que relacionam as intervenções educacionais com os processos de adaptação ao longo da doença, parece ser consensual a pertinência do estudo no atual contexto. Com base nos dados recolhidos, é possível concluir que uma intervenção educacional em enfermagem que promova a adaptação dos sobreviventes de cancro, deve considerar como conteúdos essenciais o conhecimento sobre a doença, a autogestão dos sintomas, o autocontrolo das emoções, o conhecimento sobre estratégias de coping e, ainda, deve promover o envolvimento dos familiares. Estratégias do tipo educacional devem ser articuladas com estratégias motivacionais e relacionais, de forma a potenciar os resultados da intervenção. É fulcral que os sobreviventes estejam implicados no processo de aprendizagem e, para isso, o plano de cuidados deve ser individualizado e contemplar um contrato de saúde com o sobrevivente, que lhe permita tomar decisões de

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acordo com as suas necessidades, valores e preferências. Independentemente das características clínicas e sociodemográficas, os peritos consideram ser possível desenvolver uma intervenção individualizada, que pode ter início antes do fim dos tratamentos e concretizar-se em ambiente hospitalar. Deste modo, esta intervenção deve ser realizada por profissionais que tenham tido formação prévia. Os achados deste estudo podem ser considerados relevantes para a enfermagem, porque consiste no primeiro passo para o desenvolvimento de um programa de intervenção centrado na adaptação dos sobreviventes de cancro, que ainda não existe em Portugal. É, também, importante, pois deixa sugestões sobre a forma e o modo como as intervenções de enfermagem devem ser utilizadas no sentido de potenciar a capacidade dos sobreviventes a lidar com os problemas que ocorrem ao longo da fase de sobrevivência e de minimizar os danos que a ansiedade pode provocar neste contexto. Estes dados podem ser ainda mais relevantes por terem sido recolhidos junto de profissionais experientes e com conhecimentos científicos atuais. No futuro, considera-se pertinente identificar e validar os focos de atenção e o conjunto de intervenções que devem integrar este tipo de programa. Seria igualmente essencial a produção de investigação que incida nas intervenções de enfermagem que promovam a adaptação, valorizando o papel que os enfermeiros podem ter nesta área. Este estudo também informa os decisores sobre a importância de incentivar os enfermeiros a alargar as suas práticas, sobretudo quando estas respondem às necessidades dos pacientes. Contribuição de autores Conceptualização: Peixoto, T. A., Peixoto, N. M. Tratamento de dados: Peixoto, T. A., Peixoto, N. M. Análise formal: Peixoto, T. A., Peixoto, N. M. Investigação: Peixoto, T. A., Peixoto, N. M., Pinto, C. A., Santos, C. S. Metodologia: Peixoto, T. A., Peixoto, N. M., Pinto, C. A., Santos, C. S. Administração do projeto: Peixoto, T. A. Supervisão: Pinto, C. A., Santos, C. S. Validação: Pinto, C. A., Santos, C. S. Redação – rascunho original: Peixoto, T. A. Redação – análise e edição: Pinto, C. A., Santos, C. S. Referências bibliográficas Akechi, T., Momino, K., Miyashita, M., Sakamoto, N., Yamashita, H., & Toyama, T. (2015). Anxiety in disease-free breast cancer patients might be alleviated by provision of psychological support, not of information. Japanese Journal of Clinical Oncology, 45(10), 929933. https://academic.oup.com/jjco/article/45/10/929/871889 Coolbrandt, A., Wildiers, H., Aertgeerts, B., Van der Elst, E., Laenen, A., Dierckx de Casterlé, B., Atcherberger, B. T., & Milisen, K. (2014). Characteristics and effectiveness of complex nursing interventions aimed at reducing symptom burden in adult patients treated with chemotherapy: A systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies, 51(3), 495-510. http://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.08.008

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente

The influence of the preoperative nursing consultation on meeting patients’ information needs Influencia de la consulta de enfermería preoperatoria en la satisfacción de las necesidades de información del paciente Leonardo Filipe Tomé Fernandes Breda 1 https://orcid.org/0000-0002-3605-6327 Maria da Nazaré Ribeiro Cerejo 2 https://orcid.org/0000-0001-7144-4571

Hospital Misericórdia da Mealhada, Mealhada, Portugal

1

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

2

Resumo Enquadramento: Em perioperatório, a informação permite ao doente desenvolver respostas adequadas às diferentes situações que vivencia. Objetivos: Avaliar, no pós-operatório, a satisfação do doente com a informação recebida; analisar a influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente. Metodologia: Estudo descritivo, correlacional, quase-experimental. Os dados foram colhidos no pós-operatório, através de um questionário a dois grupos de doentes, experimental e controlo. O primeiro grupo foi alvo de consulta pré-operatória de enfermagem e o segundo recebeu a informação habitualmente dispensada no hospital. Resultados: Os resultados permitiram identificar o nível de satisfação dos doentes com a informação recebida no pré-operatório. Indicam que a consulta pré-operatória de enfermagem privilegia a proximidade e a construção de uma relação terapêutica fundamental na satisfação das necessidades informativas do doente. Conclusão: A consulta pré-operatória de enfermagem é uma atividade autónoma que promove a satisfação das necessidades informativas do doente. Palavras-chave: consulta de enfermagem; satisfação do doente; informação; enfermagem Abstract Background: In the perioperative period, information allows patients to develop appropriate responses to the different situations they experience. Objectives: To assess, postoperatively, patients’ level of satisfaction with the information received; to analyze the influence of the preoperative nursing consultation on meeting patients’ information needs. Methodology: Descriptive-correlational, quasi-experimental study. Data were collected postoperatively using a questionnaire applied to two groups of patients (experimental and control). The first group received a preoperative nursing consultation, and the second group received the information usually provided at the hospital. Results: The results allowed to identify the patients’ level of satisfaction with the preoperative information received. They point out that the preoperative nursing consultation focuses on developing a close therapeutic relationship that is essential for meeting patients’ information needs. Conclusion: The preoperative nursing consultation is an autonomous activity that contributes to meeting patients’ information needs. Keywords: office nursing; patient satisfaction; information; nursing

Autor de correspondência Leonardo Filipe Tomé Fernandes Breda E-mail: leobreda12@gmail.com

Recebido: 11.06.20 Aceite: 26.10.20

Resumen Marco contextual: En el período perioperatorio, la información permite al paciente desarrollar respuestas apropiadas a las diferentes situaciones que experimenta. Objetivos: Evaluar, en el período posoperatorio, la satisfacción del paciente con la información recibida; analizar la influencia de la consulta de enfermería preoperatoria en la satisfacción de las necesidades de información del paciente. Metodología: Estudio descriptivo, correlacional, cuasi-experimental. Los datos se recopilaron en el período posoperatorio mediante un cuestionario dirigido a dos grupos de pacientes, el experimental y el de control. El primer grupo fue sometido a una consulta de enfermería preoperatoria y el segundo grupo recibió la información que se suele proporcionar en el hospital. Resultados: Los resultados permitieron determinar el grado de satisfacción de los pacientes con la información recibida en el período preoperatorio. Indican que la consulta de enfermería preoperatoria favorece la proximidad y la construcción de una relación terapéutica fundamental para satisfacer las necesidades de información del paciente. Conclusión: La consulta de enfermería preoperatoria es una actividad autónoma que promueve la satisfacción de las necesidades informativas del paciente. Palabras clave: enfermería de consulta; satisfacción del paciente; información; enfermería Como citar este artigo: Breda, L. F., & Cerejo, M. N. (2021). Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20088. https://doi.org/10.12707/RV20088

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20088 DOI: 10.12707/RV20088

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Breda, L. F., & Cerejo, M. N.

Introdução A prática de enfermagem não se limita apenas a procedimentos técnicos. Compreende, também, um conjunto de ações e cuidados amplos que permitem estabelecer uma relação que favoreça um ambiente propício à manifestação das preocupações e medos do doente (Gomes, 2015). A consulta pré-operatória de enfermagem (CPOE) permite construir uma relação que facilite a comunicação centrada no doente. O enfermeiro conhece a história do doente, através de uma entrevista e, posteriormente, adequa intervenções às necessidades identificadas (Pettersson et al., 2018). Com frequência, os doentes no período de acolhimento, verbalizam informações díspares a respeito da preparação pré-operatória, podendo assim comprometer todo o procedimento anestésico e/ou cirúrgico. Manifestam, também, medo relativo ao pós-operatório imediato e incertezas ligadas ao momento da alta clínica e à recuperação pós-cirúrgica no domicílio. Concomitantemente, o curto período de permanência no internamento limita o contacto dos enfermeiros com os doentes, no que diz respeito à transmissão de informações sobre o pós-operatório. Assim, é frequente os doentes sentirem dúvidas e dificuldades no autocuidado após a alta, acabando por contactar ou recorrer de novo ao hospital. O estudo foi realizado num hospital privado, em Portugal, onde o doente, no pré-operatório, tem uma consulta com o cirurgião e com o anestesista, sendo que toda a informação referente à preparação pré-operatória é transmitida posteriormente por uma colaboradora do secretariado clínico via telefone. Resulta, assim, que o primeiro contacto com o enfermeiro ocorre somente no dia do acolhimento, isto é, no pré-operatório imediato. Com base na problemática enunciada, realizou-se um estudo descritivo, correlacional, quase-experimental em que se pretende: avaliar, no pós-operatório, a satisfação do doente com a informação recebida; analisar a influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente.

sidera na sua teoria o autocuidado como uma prática de atividades que privilegia a melhoria e o amadurecimento das pessoas que a iniciam e a desenvolvem, tendo por base espaços de tempo específicos (Queirós et al., 2014). No período perioperatório, a informação permite ao doente desenvolver respostas adequadas às diferentes situações que vivenciam e possibilita uma participação efetiva na tomada de decisão (Gonçalves et al., 2017). De acordo com Bayraktar et al. (2018) é importante conciliar a vertente escrita (folhetos) com a verbal para aumentar a qualidade dos cuidados de enfermagem, promover o autocuidado, melhorar a satisfação do doente e diminuir os riscos de readmissão hospitalar. Melgo (2015) aponta que o doente reage de uma maneira muito própria perante a cirurgia, pelo que é fundamental a prestação de cuidados individualizados. Assim, a consulta de enfermagem é definida como uma ferramenta que permite atender à individualidade do doente para melhorar a sua capacidade de autocuidado (Portaria nº306-A/2011 de 20 de dezembro). Os autores Pettersson et al. (2018) defendem que a CPOE permite focar a comunicação centrada no doente e concluíram que, colocar uma pergunta aberta logo no início da consulta, possibilita aos doentes narrar as suas perspetivas, medos e experiências. Também os autores Lau e Chamberlain (2017) defendem a implementação pré-operatória de uma avaliação multidisciplinar, através de consultas, que permite aos diferentes profissionais de saúde identificar fatores de risco, informar o doente sobre todo o processo cirúrgico e satisfazer as suas necessidades, com o objetivo de minimizar as morbilidades, o tempo de internamento e aumentar a satisfação do doente e qualidade de vida. A satisfação consiste numa perceção pessoal resultante de boas práticas (Ribeiro, 2003). Desse modo, a Lei de Bases da Saúde (Lei n.o 95/2019 de 4 de setembro) refere que é necessário avaliar a satisfação dos doentes e dos profissionais. Em contexto de cuidados de enfermagem, os autores Marques et al. (2018) defendem que é importante os enfermeiros focalizarem-se nos domínios profissional, confiança e educativo com o objetivo de aumentar a satisfação do doente.

Enquadramento

Questão de Investigação/ Hipótese

A enfermagem, para além de ser uma disciplina do conhecimento, é também uma profissão autorregulada, com o objetivo de satisfazer as necessidades de saúde da pessoa em todas as etapas do seu ciclo vital (Nunes, 2017). Para o desenvolvimento das atividades em enfermagem perioperatória é essencial mobilizar diversos conhecimentos teóricos e práticos através de um processo bem delineado (Association of periOperative Registered Nurses, 2018). Essas atividades têm também que acompanhar teorias e modelos que satisfaçam as necessidades do doente. Meleis (2012) afirma que os enfermeiros na sua prática são confrontados com pessoas que estão a vivenciar processos de transição que envolvem alterações de saúde, nas relações, expetativas e capacidades dos papéis. Assim, esta transição exige que o ser humano obtenha conhecimentos novos e mude os seus comportamentos. Também Orem con-

Qual a influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente? A satisfação das necessidades informativas dos doentes é diferente consoante receberam ou não consulta préoperatória de enfermagem.

Metodologia Foi desenvolvido um estudo descritivo, correlacional, quase-experimental. Ao grupo experimental (GE) foi realizada a CPOE, seguindo um guião pré-estabelecido e os doentes que o constituíram receberam um folheto informativo sobre a preparação para a cirurgia e o percurso hospitalar. Os doentes do grupo de controlo (GC) seguiram os procedimentos pré-operatórios implementados

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na instituição onde se realizou o estudo. A avaliação do processo em ambos os grupos foi realizada no pós-operatório, imediatamente antes da alta clínica, pela aplicação de um questionário que permitiu perceber a satisfação dos sujeitos relativamente às informações transmitidas. Definiu-se uma amostra não probabilística acidental em que os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos; capacidade para ler, interpretar e dar respostas por escrito; ter acuidade auditiva, visual e sem alterações mentais; doentes previstos para cirurgia programada. A CPOE foi a variável independente em estudo e a variável dependente a satisfação das necessidades informativas do doente. Além disso, definiram-se também algumas variáveis atributo para caraterizar os sujeitos. Cada CPOE teve a duração de 20 minutos e foi iniciada por uma questão aberta que permite ao doente desenvolver o seu discurso e ao enfermeiro identificar as necessidades informativas. Para a colheita de dados foi utilizado um questionário, composto por duas partes. A primeira avaliava alguns dados sociodemográficos, familiares e clínicos; e a segunda possibilitou a avaliação da satisfação dos doentes relativamente às informações obtidas no pré-operatório, através da escala Satisfação dos doentes com a informação transmitida no pré-operatório no hospital, não validada para a população portuguesa e adaptada de Ribeiro (2003). Esta escala, do tipo Likert, é constituída por 22 questões e está subdividida em duas partes: a primeira, comporta 12 questões, permite determinar a frequência com que a informação foi transmitida no pré-operatório, a segunda avalia a satisfação com a informação transmitida no pré-operatório e é constituída por 10 questões, uma das quais que se subdivide em quatro alíneas. Cada questão da escala tem quatro hipóteses de resposta, pontuadas de 0 a 3. O score da primeira parte varia entre o mínimo de 0 e 36 pontos e da segunda parte entre 0 e 39 pontos. A determinação do  de Cronbach desta escala adaptada permitiu obter um resultado de 0,943. A colheita de dados decorreu entre agosto e outubro de 2019. As CPOE foram realizadas no dia em que os doentes efetuavam os exames complementares de diagnóstico. O instrumento de colheita de dados foi aplicado a ambos os grupos em estudo no período pós-operatório, imediatamente antes da alta clínica. Escolheu-se este momento de avaliação para que os doentes pudessem

refletir se as informações transmitidas no pré-operatório tinham correspondido às realidades vivenciadas ao longo do internamento. Os dados colhidos foram tratados informaticamente com recurso ao IBM SPSS Statistics, versão 25.0. Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial, aplicando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov e verificou-se que a amostra não apresentava distribuição normal, pelo que foi utilizado o teste não paramétrico, U de Mann-Whitney. Foram considerados como estatisticamente significativos os resultados em que o nível de significância foi inferior a 0,05. Garantiram-se todos os procedimentos éticos. A participação dos doentes foi precedida pela explicação de um conjunto de informações e foi dado a assinar um consentimento informado e esclarecido. Foi realizado o pedido de autorização do uso e adaptação da escala original à autora Ribeiro (2003). Foi igualmente dirigido pedido de autorização ao órgão máximo da instituição hospitalar onde foi efetuado o estudo e pedido de parecer à Comissão de Ética da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Ambos os pedidos obtiveram parecer positivo.

Resultados A amostra foi constituída por 90 doentes, 40 do GE e 50 do GC. Dentro das sete especialidades cirúrgicas existentes no contexto onde decorreu o estudo (ortopedia, cirurgia geral, plástica reconstrutiva, urologia, ginecologia, otorrinolaringologia e neurocirurgia) é possível verificar uma predominância de doentes da especialidade de ortopedia (GC = 26,0%; GE = 42,5%). Quanto ao sexo, no GC houve maior número de doentes do sexo feminino (52,0%) e no GE maior número de doentes do sexo masculino (55,0%). A idade dos doentes do GC variou entre os 31 e os 82 anos, sendo a média 58,30, a mediana 57,50 e o desvio-padrão 13,84. No GE situou-se entre os 18 e os 82 anos de idade, com média 59,93, mediana 62,50 e desvio-padrão 17,58. Dentro dos grupos etários definidos, destacou-se o dos adultos (40 aos 64 anos) no GC (52,0%) e o dos idosos (≥ 65 anos) no GE (47,5%). No que concerne aos antecedentes cirúrgicos, a maioria dos doentes já tinha sido submetido a procedimentos cirúrgicos (GC = 80,0%; GE = 77,5%; Tabela 1).

Tabela 1 Principais resultados das variáveis sociodemográficas Variável

GC; n = 50

GE; n = 40

Especialidade cirúrgica

Ortopedia - 26,0%

Ortopedia - 42,5%

Sexo

Feminino - 52,0%

Masculino - 55,0%

Idade

Média - 58,30 anos

Média - 59,93 anos

Sim - 80,0%

Sim - 77,5%

Antecedentes cirúrgicos

Nota. GC = Grupo de controlo; GE = Grupo experimental; n = Frequência absoluta.

A análise dos resultados da primeira parte da escala, referente à frequência com que a informação foi transmitida,

mostrou que o GC apresentava uma média de 26,82, uma mediana de 28,00, uma moda de 30,00 pontos, com

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um desvio-padrão de 5,46. O valor mínimo apresentado foi de 10,00 pontos e o máximo de 36,00 pontos. No GE, a média foi 34,25, a mediana 35,00, a moda 36,00 pontos e o desvio-padrão foi 2,17. A pontuação variou entre 27,00 e 36,00 pontos. Na análise dos resultados da segunda parte, dedicada à satisfação com a informação

transmitida, foi possível verificar que o GC obteve como média 26,54, mediana 27,50 e moda 33,00, com desvio-padrão 7,75. O valor mínimo apresentado foi de 12,00 pontos e o máximo de 39,00. No GE, a média foi 36,47, a mediana 38,50, a moda 39,00 e o desvio-padrão 3,73. A pontuação variou entre 26,00 e 39,00 pontos (Tabela 2).

Tabela 2 Resultados da aplicação da escala 1.ª parte da escala

2.ª parte da escala

GC

GE

GC

GE

Média

26,82

34,25

26,54

36,47

Mediana

28,00

35,00

27,50

38,50

Moda

30,00

36,00

33,00

39,00

Desvio-padrão

5,46

2,17

7,75

3,73

Mínimo

10,00

27,00

12,00

26,00

Máximo

36,00

36,00

39,00

39,00

Nota. GC = Grupo de controlo; GE = Grupo experimental.

Pela análise da primeira parte da escala, verificou-se que o GE apresenta uma maior percentagem de respostas sempre, apresentando valores maioritariamente entre os 57,5% e os 100%, enquanto que o GC obteve uma percentagem entre os 6,0% e os 76,0%. Destacam-se as questões sobre a preocupação em manter um ambiente calmo, simpatia e paciência no atendimento, foram as que obtiveram maiores percentagens de respostas sempre (60,0% - 76,0%) no GC. As questões referentes a: informações para lidar com as necessidades; ensinos de acordo com as necessidades; explicação compreensível; importância dada aos problemas do doente destacam-se no GE com

respostas sempre acima de 85,0%, enquanto que no GC predominou às vezes (30,0% - 40,0%). A preocupação em envolver a família obteve no GC 30,0% de respostas nunca e no GE 57,5% de respostas sempre. No que diz respeito à segunda parte da escala, é importante destacar diferenças consideráveis nos níveis de satisfação dos doentes quanto à informação que receberam. Globalmente, 81,5% dos doentes do GE manifestaram-se satisfeitos com a informação transmitida no pré-operatório, enquanto que no GC foram apenas 44,2%. Quanto ao nível de insatisfação, no GE foi de 0,6%, enquanto que o GC se situou nos 19,7% (Figura 1).

Figura 1 Satisfação global com a informação transmitida no pré-operatório

As questões sobre o pré-operatório (preparação para a cirurgia e o percurso hospitalar) apresentaram valores de satisfação entre os 90,0% e os 92,5% no GE e no GC entre

os 60,0% e 70,0%. Quanto à informação fornecida no folheto informativo, o GE apresentou 75,0% de respostas satisfeito enquanto que o GC obteve 74,0% de respostas

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não se aplica/sem opinião. Sobre os cuidados pós-operatórios imediatos e a ter no domicílio, destacamos que não houve insatisfeitos no GE, apresentando valores acima de 77,5% de satisfação. No GC, verificámos respostas de insatisfação entre os 18,0% e os 32,0% e entre 34,0% e os 50,0% de satisfeito. Quando questionados sobre a quantidade e adequação da informação, a forma como era transmitida, os conhecimentos dos profissionais e o tempo disponibilizado para escutar dúvidas e medos, no GE verificámos entre os 70,0% e os 95,0% de respostas satisfeito e 2,5% de insatisfeito. No GC, estas questões obtiveram maioritariamente valores de respostas nem satisfeito/nem insatisfeito entre os 38,0% e os 42,0% e de respostas insatisfeito entre os 12,0% e os 26,0%. O teste de Kolmogorov-Smirnov revelou que a amostra não apresenta distribuição normal (p < 0,001). O principal interesse deste estudo consistiu em analisar a relação entre o nível de satisfação das necessidades informativas dos doentes e a CPOE. Para isso, foi aplicado o teste de U de Mann-Whitney, tendo-se verificado uma diferença estatisticamente significativa entre a satisfação das necessidades informativas dos doentes que receberam CPOE (postos médios = 64,51) e os que não receberam (postos médios = 30,29), com um nível de significância inferior a 0,001 (U = 239,5; Z = - 6,232). Face a este resultado, aceita-se a hipótese formulada. A satisfação das necessidades informativas dos doentes é claramente superior no grupo que recebeu a CPOE.

Discussão Em ambos os grupos, a amostra da população inquirida foi constituída maioritariamente por doentes da especialidade de ortopedia. Relativamente aos antecedentes cirúrgicos, a amostra, nos dois grupos em estudo, foi constituída essencialmente por doentes já submetidos pelo menos a uma intervenção cirúrgica anteriormente. Este resultado está em concordância com os números apontados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS), onde é referido que a quantidade de doentes operados em 2018 é a mais elevada de sempre (SNS, 2019). Corroborando o referido, sendo o GE constituído por maior percentagem de idosos (47,5%), pode justificar o motivo para nesse grupo haver mais doentes do foro ortopédico. Reportando os resultados obtidos através da primeira parte da escala aplicada, é possível verificar que os doentes do grupo alvo da CPOE receberam mais informação para poder vivenciar o processo cirúrgico. De um modo geral, os resultados revelam que há uma preocupação na atual dinâmica da instituição em estabelecer uma relação de simpatia e cortesia com o doente ao longo do pré-operatório, todavia, não garante uma aproximação suficiente que lhe possibilite demonstrar as suas necessidades e os seus problemas e, por conseguinte, o ajude a vivenciar esta fase de mudança pessoal, familiar e social. A questão relativa ao envolvimento da família também se destacou no GE face ao GC. Corroborando estes factos, o estudo de Gonçalves et al. (2017) revela que os enfermeiros devem adotar uma posição privilegiada em relação à informação ao doente e

família, por ser a classe profissional mais presente. Quanto aos resultados apurados na análise descritiva da segunda parte da escala, bem como no teste estatístico aplicado à hipótese que relaciona o nível de satisfação das necessidades informativas dos doentes e a CPOE, é possível afirmar de forma clara que este tipo de consulta contribuiu para aumentar o nível de satisfação dos doentes relativamente às informações transmitidas. Outros autores defendem que a CPOE é uma ferramenta privilegiada na criação do relacionamento de confiança enfermeiro-doente e permite satisfazer as necessidades emocionais e informativas características destes momentos de ansiedade (Gonçalves et al., 2017; Pettersson et al. 2018). Com o suporte dos resultados dos autores anteriormente mencionados, é razoável referir que este estudo permite corroborar a evidência científica existente. No entanto, devem interpretar-se os resultados com prudência, sem extrapolar para outras realidades, ou contextos, visto que a amostra do estudo era de dimensão reduzida e referente apenas a uma instituição de saúde. A CPOE foi iniciada com uma entrevista informal, possibilitando ao enfermeiro/investigador avaliar as necessidades e de seguida, planear as intervenções de acordo com a individualidade do doente. Esta prática é defendida no estudo de Pettersson et al. (2018), porque permite incluir os discursos dos doentes no contexto clínico, esclarecer dúvidas e clarificar conhecimentos acerca do processo cirúrgico. Os doentes do GE apresentaram valores mais elevados de satisfação relativamente à quantidade de informação transmitida e à adequação dessa informação às suas necessidades, quando comparados com os do GC. Estes resultados demonstram que a CPOE permitiu ao enfermeiro intervir de acordo com a individualidade do doente, estando em consonância com os resultados apurados por Melgo (2015) que defende a importância de adotar uma prestação que permita identificar as necessidades do doente e planear cuidados individualizados, minimizando o desconforto gerado por todo o processo cirúrgico. A inconsistência de informações sobre o pré-operatório incorre no risco de comprometer o procedimento anestésico e/ou cirúrgico. Para superar esta dificuldade, foi entregue um folheto informativo aos doentes do GE. Esta intervenção revelou elevada percentagem de satisfação com a informação escrita fornecida. A par disso, os resultados obtidos através das questões sobre as informações transmitidas acerca da preparação para a cirurgia e o percurso a efetuar no hospital foram mais elevados quando comparados com os do GC. A CPOE assume aqui uma posição importante na melhoria dos cuidados e no controlo de vazios existentes na preparação do doente para o procedimento anestésico-cirúrgico. Assim, neste âmbito, os resultados obtidos são corroborados pela literatura, nomeadamente o estudo de Bayraktar et al. (2018), ao demonstrar que conciliar a transmissão verbal e ferramentas não-verbais é eficaz na educação pré-operatória, na gestão das emoções e no aumento da satisfação do doente. Além disso, no folheto constavam informações importantes sobre a prevenção da infeção do local cirúrgico (ILC), de acordo com a Norma 020/2015

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da Direção-Geral da Saúde (2015). Sendo o doente um dos pilares para o sucesso cirúrgico, a CPOE revela-se, assim, importante como uma estratégia fundamental para promover a educação pré-operatória, informando-o sobre as medidas que pode adotar no sentido de contribuir para a prevenção da ILC e consequentemente alcançar uma mais rápida e melhor recuperação. Esta prática privilegia os cuidados de enfermagem autónomos e dá visibilidade à qualidade dos mesmos perante os doentes. Ao longo das consultas verificou-se a existência de medos e dúvidas associados ao pós-operatório imediato e após alta clínica. As respostas às questões relacionadas com esse tema mostraram níveis mais elevados de satisfação no GE, face ao GC, demonstrando assim que os doentes que receberam a CPOE sentiram-se mais confiantes relativamente aos cuidados que devem adotar no internamento e no domicílio, de forma a minimizar desconfortos e potenciar a recuperação. Corroborando estes resultados, Pettersson et al. (2018) concluíram que a CPOE é importante no envolvimento do doente no seu processo de cuidados através da educação pré-operatória e, concomitantemente, na compreensão de toda a informação transmitida, essencial na minimização do risco de complicações pós-operatórias. Também o estudo de Mendes et al. (2018) defende que a prestação de cuidados de enfermagem ao longo do processo cirúrgico, começando na CPOE, influencia a qualidade dos resultados do doente após a recuperação cirúrgica. Tendo em conta os resultados deste estudo e as evidências científicas, constata-se a importância da enfermagem na compreensão da experiência de transição que o doente cirúrgico vivencia. Esta compreensão exige avaliar as necessidades e a individualidade do doente e do seu meio envolvente, partindo da perspetiva do próprio, para posteriormente planear e implementar intervenções autónomas de enfermagem. Neste âmbito, surge a CPOE como uma aliada do processo de cuidados, ao privilegiar a proximidade e a construção de uma relação terapêutica fundamental na satisfação das necessidades informativas do doente. No que toca às limitações existentes ao longo da realização do estudo, é possível identificar o tempo estabelecido para a conclusão do trabalho que determinou o período de colheita de dados e, por conseguinte, o tamanho da amostra.

Conclusão Os doentes apresentam muitas incertezas e dúvidas sobre o processo cirúrgico. Atualmente, o tempo de internamento para intervenção cirúrgica é cada vez mais limitado, pelo que a relação terapêutica enfermeiro-doente fica comprometida. Para colmatar esses défices, a CPOE é encarada como uma atividade autónoma fulcral para a preparação pré-operatória e a recuperação cirúrgica. De acordo com os resultados obtidos, é possível concluir que os doentes que tiveram a CPOE percecionaram receber mais informação para poder vivenciar o processo cirúrgico e, por conseguinte, sentiram-se mais satisfeitos para vivenciar esta transição. A consulta permitiu ao enfermeiro apostar na educação pré-operatória como ferramenta para

avaliar, planear e intervir de acordo com a individualidade e as necessidades informativas do doente, reduzindo o impacto emocional gerado pelas alterações consequentes da cirurgia. Este momento privilegia a transmissão de informações verbais e escritas importantes na prevenção de lacunas aquando da preparação para a cirurgia, bem como na promoção do autocuidado após a mesma. A consulta pré-operatória é eficaz na construção da relação enfermeiro-doente, pois permite ao enfermeiro escutar atentamente os problemas e as dúvidas do doente para posteriormente planear intervenções autónomas. Para além destes ganhos para o doente, este estudo também permitiu momentos de reflexão entre os enfermeiros de perioperatório para mudarem práticas e comportamentos que privilegiassem uma avaliação inicial detalhada e uma preparação para alta clínica eficaz. A nível dos benefícios para a instituição hospitalar, a CPOE tem potencial para influenciar a redução de custos, pela diminuição de disparidades na preparação pré-operatória que podem comprometer a realização da cirurgia. Além disso, influencia a qualidade dos cuidados, garante um aumento da satisfação por parte dos doentes e, por conseguinte, conduz à fidelização aos serviços prestados. Neste sentido, sugere-se a realização de um estudo, que permita avaliar a influência de uma consulta pós-operatória de enfermagem e o envolvimento da família/pessoa significativa na recuperação pós-operatória e na promoção do autocuidado. Seria de igual forma importante o incremento de programas de formação interna dirigidos a todos os enfermeiros do perioperatório com o objetivo de adquirirem mais competências na gestão da informação colhida ao doente, inclusive na continuidade de cuidados ao longo das diferentes fases cirúrgicas. Por último, sugere-se a validação da escala Satisfação dos doentes com a informação transmitida no pré-operatório no hospital. Contribuição de autores Conceptualização: Breda, L. F. Análise formal: Breda, L. F., Cerejo, M. N. Investigação: Breda, L. F. Metodologia: Breda, L. F. Recursos: Breda, L. F. Supervisão: Cerejo, M. N. Redação - rascunho original: Breda, L. F., Cerejo, M. N. Redação - análise e edição: Breda, L. F., Cerejo, M. N. Referências bibliográficas Association of periOperative Registered Nurses. (2018). Guidelines for perioperative practice. Denver, CO: Author. Bayraktar, N., Berhuni, O., Berhuni, M. S., Zeki, O., Sener, Z. T., & Sertbas, G. (2018). Effectiveness of lifestyle modification education on knowledge, anxiety, and postoperative problems of patients with benign perianal diseases. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 33(5), 640-650. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2017.03.006 Direção-Geral da Saúde. (2015). Norma 020/2015. https://www. dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0202015-de-15122015-pdf.aspx Gomes, C. (2015). Acolhimento do doente no bloco operatório (Disser-

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Prática docente assistencial: compartilhamento de ações para o ensino na atenção primária em saúde

Practices in clinical teaching: sharing actions for teaching in primary health care Práctica asistencial docente: compartir acciones para la enseñanza en la atención primaria de la salud Katheri Maris Zamprogna 1 https://orcid.org/0000-0002-5987-1025 Vânia Marli Schubert Backes 1 https://orcid.org/0000-0002-6217-4212 Jouhanna do Carmo Menegaz 2 https://orcid.org/0000-0002-7655-9826 Gilberto Tadeu Reis Silva 3 https://orcid.org/0000-0002-0595-0780 Maria Luiza Carvalho de Oliveira 4 https://orcid.org/0000-0002-1077-1066 Fernanda Moreira Ribeiro Fraga 3 https://orcid.org/0000-0002-0502-3442 Francisco Reis Tristão 1 https://orcid.org/0000-0003-1451-4566

Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil

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Universidade do Oeste de Santa Catarina, Chapecó, Santa Catarina, Brasil

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Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia, Brasil

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Universidade do Estado do Amazonas, Amazonas, Manaus, Brasil

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Autor de correspondência Katheri Maris Zamprogna E-mail: katherizamprogna@gmail.com

Recebido: 30.05.20 Aceite: 26.10.20

Resumo Enquadramento: A prática docente na atenção primária é complexa, podendo a comunidade de prática servir como espaço de formação pedagógica para os enfermeiros supervisores e enfermeiros docentes. Objetivo: Descrever as ações identificadas por enfermeiros supervisores e enfermeiros docentes em comunidade de prática docente assistencial no ensino na atenção primária em saúde. Metodologia: Pesquisa-ação, qualitativa, realizada com grupos focais com 13 enfermeiros supervisores da atenção primária e enfermeiros docentes. Utilizou-se o software de análise de dados AtlasTi 8, e análise de conteúdo de Bardin. Resultados: Obtiveram-se três categorias: Ações dos enfermeiros docentes para a qualificação da formação em enfermagem na atenção primária em saúde; Ações dos enfermeiros supervisores para a qualificação da formação em enfermagem na atenção primária em saúde; Ações das Instituições de Ensino e de Saúde para a qualificação da prática docente na atenção primária em saúde. Conclusão: Os membros constituíram-se enquanto uma comunidade de prática, pois compartilharam interesses comuns, levando ao engajamento sobre definição de ações no exercício docente com especificidade na atenção primária. Palavras-chave: ensino superior; educação em enfermagem; atenção primária à saúde; comunidade de prática Abstract Background: Teaching in primary health care is complex, and the community of practice (COP) can be a place of pedagogical training for nurse tutors and nurse teachers. Objective: To describe the actions identified by nurse tutors and nurse teachers of a COP in primary care teaching. Methodology: Qualitative participatory action research carried out with 13 primary care nurse tutors and nurse teachers using focus groups. Data analysis used the Atlas Ti 8 software program, following Bardin’s content analysis approach. Results: Three categories emerged: Nurse teachers’ actions for the qualification of nursing education in Primary Health Care; Nurse tutors’ actions for the qualification of nursing education in Primary Health Care; and Education and Health Institutions’ actions for the qualification of teaching practices in Primary Health Care. Conclusion: The participants established a COP because they shared common interests, which led to the commitment to defining actions in primary health care teaching. Keywords: education, higher; education, nursing; primary health care; community of practice Resumen Marco contextual: La práctica docente en atención primaria es compleja, y la comunidad de práctica puede servir como espacio de formación pedagógica para los enfermeros supervisores y enfermeros docentes. Objetivo: Describir las acciones identificadas por los enfermeros supervisores y enfermeros docentes en la comunidad de práctica docente asistencial en la enseñanza de la atención primaria de la salud. Metodología: Investigación-acción cualitativa realizada mediante grupos focales con 13 enfermeros supervisores de atención primaria y enfermeros docentes. Se utilizó el software de análisis de datos AtlasTi 8 y el análisis de contenido de Bardin. Resultados: Se obtuvieron tres categorías, Acciones de los enfermeros docentes para la cualificación de la enseñanza de la enfermería en la atención primaria de la salud; Acciones de los enfermeros supervisores para la cualificación de la formación en enfermería en la atención primaria de la salud; Acciones de las instituciones de Enseñanza y salud para la cualificación de la práctica docente en la atención primaria de la salud. Conclusión: Los miembros se constituyeron como una comunidad de práctica, ya que compartían intereses comunes, lo que los llevó a comprometerse en la definición de acciones en el ejercicio docente, con especificidad en la atención primaria. Palabras clave: educación superior; educación en enfermería; atención primaria de salud; comunidade de práctica Como citar este artigo: Zamprogna, K. M., Backes, V. M., Menegaz, J. C., Silva, G. T., Oliveira, M. L., Fraga, F. M., & Tristão, F. R. (2021). Prática docente assistencial: compartilhamento de ações para o ensino na atenção primária em saúde. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20080. https://doi.org/10.12707/RV20080

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pp. 1 - 8


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Introdução

Enquadramento

A integração ensino-serviço é um elemento que impulsiona mudanças na formação dos profissionais de saúde. Como dinâmica que aproxima a formação dos profissionais de saúde ao contexto real de vida das pessoas e comunidade, o ensino para o trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS) é um elemento fundamental, dado que a regulamentação do mesmo explicita o dever do campo de atuação do SUS na ordenação da formação na área da saúde (Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde, 2004). Nesta perspectiva, programas e políticas foram impulsionados, como a Política Nacional de Educação Permanente (Ministério da Saúde, 2004), entre outras. Entretanto, a proporcionalidade de movimentos criados no sentido de integrar o ensino em serviço à comunidade não acompanhou o estabelecimento de acordos entre as instituições de ensino e os serviços de saúde, relativamente ao desenvolvimento organizado dessa estratégia de educação (Silva et al., 2018). O que se percebe, é a dicotomia de objetivos entre ambas as instituições, dando espaço a movimentos unilaterais, sem a participação dos serviços de saúde nas instituições de ensino, caracterizando de forma pontual as experiências de integração entre os gestores, desarticulando a incorporação do currículo na rotina dos serviços de saúde (Zarpelon et al., 2018). Com isto, é possível que outras problemáticas venham a surgir, como referem Pinto e Cyrino (2015), ao apontarem o desempenho de atividades de ensino em serviço, por vezes, em estruturas deficitárias, que não foram preparadas para comportarem os estudantes e as necessidades pedagógicas, ficando o processo de aprendizagem aquém de ações importantes, especialmente da formação para a atenção primária em saúde (APS), foco deste estudo, como a realização de grupos e atividades educativas direcionadas para a prevenção de doenças e promoção de saúde. É também importante mencionar as questões associadas ao comprometimento entre os corresponsáveis do desenvolvimento de atividades de ensino junto dos serviços de saúde, evidenciando a sua operacionalização no sistema, como atividade secundarizada, deslegitimando o papel formador do SUS (Pinto & Cyrino, 2015). Neste processo, a celebração dos contratos organizativos de ação pública ensino-saúde (COAPES), foi uma estratégia importante de regulamentação da relação entre as instituições para o processo de mudança (Silva et al., 2018). Isso evidencia, de certa forma, a existência de um olhar sobre as fragilidades das políticas e diretrizes acerca da formação em serviço, muito embora os desafios ainda permaneçam, fazendo-se necessária a indução de ações que qualifiquem ainda mais esta atividade. Neste sentido, este estudo teve como objetivo descrever as ações identificadas por enfermeiros supervisores e enfermeiros docentes em comunidade de prática docente assistencial no ensino na APS.

Os professores têm um papel fundamental no avanço de inovações e transformação efetiva na educação de nível superior (Silva et al., 2018). Mas, para que isso ocorra, há a necessidade de ações que promovam a formação docente, diante dos desafios da reorientação da formação de profissionais de saúde que fortaleçam a tríade ensino-serviço-comunidade. A comunidade de prática definida por Wenger (2011) como grupo de membros que compartilham responsabilidades ou paixão por uma temática, potencializa a articulação entre os atores do ensino na APS. Assim, o autor (2011) reconhece na constituição de comunidades de prática, um caminho à aprendizagem e à mudança, por ser contexto de negociação de significados e estabelecimento de compromissos. Wenger (2011) também define que a comunidade de prática constitui-se por engajamento de indivíduos com enfoque num interesse comum. O seu desenvolvimento ocorre pela definição de significados a partir da interação dos membros que constituem a comunidade de prática, com enfoque primordial na prática, considerando a dimensão do fazer num contexto social, agregado a questões históricas, políticas, económicas, bem como, na construção de identificações das formas de ser neste contexto. Trata-se de um conceito de interação de grupos de pessoas que se debruçam sobre um determinado conhecimento. Para compreender o que está implícito no quotidiano do trabalho do profissional, como crenças, valores, atitudes e conhecimentos, é necessário um processo de reflexão, o qual ressignifica a ação e promove a redefinição de significados. Nesse sentido, Wenger (2011) considera que a associação entre prática e comunidade não significa dizer que qualquer coisa constituiria uma comunidade de prática, dado que para associar ambos os termos são necessárias algumas dimensões que dão coerência a uma comunidade. Assim, Wenger (2011) destaca três dimensões no que tange uma comunidade de prática, sendo elas o engajamento mútuo, que são as competências de cada participante, o que fazem para alcançar o que ainda não sabem; empreendimento conjunto, que se trata de um objetivo em comum, oriundo do compromisso mútuo entre os membros, e repertório compartilhado, que são maneiras de comportamento que o grupo adquiriu ao longo do processo de integração, como jeito de falar, documentos que construíram, olhares.

Questão de Investigação Quais as ações identificadas por enfermeiros supervisores e enfermeiros docentes em comunidade de prática docente assistencial para o ensino na APS?

Metodologia Estudo de carácter qualitativo do tipo pesquisa-ação, desenvolvido através de cinco grupos focais que tiveram

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duração média de 2 a 3 horas cada, tendo sido aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa sob CAAE nº 83737518.0.0000.0121. Foi desenvolvido num município da região sul do Brasil, no estado de Santa Catarina, a partir da parceria com uma instituição de ensino superior (IES) e com os campos de prática da APS de um órgão público. Assim, os locais de desenvolvimento deste estudo foram nas unidades básicas de saúde (UBS) vinculadas à secretaria municipal de saúde, em articulação com a IES. Para a execução do estudo, seis UBS foram previamente selecionadas. Consideraram-se como unidades de grande porte as que fossem constituídas por mais do que uma equipa de Estratégia de Saúde da Família. Os participantes deste estudo foram os enfermeiros docentes de enfermagem, que realizavam atividades de ensino prático na APS, vinculados a uma IES de carácter privado que desempenha as suas atividades teórico-práticas nas UBS do município. Ainda, foram incluídos os enfermeiros vinculados à instituição municipal de saúde, à secretaria municipal de saúde que acompanham os discentes em enfermagem, que estão a realizar atividades práticas de ensino na APS, nessas UBS. Convencionou-se para este trabalho denominar o primeiro grupo de participantes como enfermeiros docentes e o segundo, dos profissionais vinculados à instituição de saúde, como enfermeiros supervisores. Foram considerados critérios de inclusão dos docentes da IES, profissionais graduados em enfermagem, que exercem funções de docência no ensino superior em saúde como professores de discentes de enfermagem, em atividades teórico-práticas, na APS, possuindo vínculo empregatício na IES selecionada e atuação na formação discente em APS há pelo menos seis meses. Os critérios de exclusão foram: docentes em enfermagem que estivessem de licença, férias ou afastados do trabalho no momento da colheita de dados. No total, participaram no estudo sete docentes vinculados à IES de carácter privado, para além de seis enfermeiros da Estratégia de Saúde da Família, que exerciam funções nas UBS selecionadas no desenvolvimento do estudo, totalizando treze participantes. Os dados foram recolhidos no período de junho a outubro de 2018. Realizou-se contacto individual através de correio eletrónico para realizar o convite para a participação no estudo, determinando posteriormente o dia, local e horário para o primeiro momento. Os cinco momentos, ou seja, cinco grupos focais foram realizados através de perguntas norteadoras à luz de Wenger (2011), sobre as dimensões da comunidade de prática, para alcance das ações propostas. Os grupos foram conduzidos por meio das perguntas: Como me constituí professor de enfermagem e enfermeiro supervisor na UBS? Quais os problemas/necessidades que considero essenciais para serem refletidas que toca à formação inicial e permanente como docente e como assistencial que supervisiona estudantes de enfermagem? O que conheço sobre formação docente-assistencial? Como se fundamenta a minha prática docente-assistencial na UBS? Que ações proponho para modificar a minha prática atual com base nos referenciais teóricos estudados? Quais

os compromissos que assumo (individualmente) diante do trabalho desenvolvido coletivamente? Os dados qualitativos foram obtidos por meio de gravação, sendo transcritos e analisados a partir da análise de conteúdo de Bardin (2011), utilizando-se o software de análise de dados AtlasTi8, para a codificação escrita e categorização dos textos referentes aos cinco momentos da pesquisa. Utilizaram-se, neste texto, oito codificações, contendo 23 excertos significativos, agrupados em três categorias que revelaram as ações a serem realizadas por cada interveniente desse cenário de ensino. De forma a preservar o anonimato dos participantes, os constructos dos resultados deste manuscrito utilizam a letra D para os enfermeiros docentes e E, para os enfermeiros supervisores. Tais letras, sequenciadas por número, dizem respeito à ordenação da codificação no AtlasTi 8 de cada excerto significativo (quotation).

Resultados Os resultados evidenciaram três categorias que expuseram as ações dos membros da comunidade, sendo elas: Ações dos enfermeiros docentes para a qualificação da formação em enfermagem na APS; Ações dos enfermeiros supervisores para a qualificação da formação em enfermagem na APS; Ações das Instituições de Ensino e de Saúde para a qualificação da prática docente na atenção primária em saúde. Quanto aos enfermeiros docentes, como ações para a qualificação da formação em enfermagem na APS, eles referem a necessidade de definir papéis sobre a atuação como docente de enfermagem no momento do processo de ensino Lá em Areias, eu fui professora há muitos anos, e a coordenadora dizia que eu era a quarta enfermeira da unidade, havia paciente que ligava e queria falar comigo em horário que eu não estava. Eu sempre dizia: “Estou aqui como IES”. A gente tem que estar o tempo todo mediando e nos colocando em nossos lugares . . . Eu já tive momentos em que eu estava como a única enfermeira… uma tinha ido a uma reunião e “a outra falou que tu estarias aqui”. Não! Espera aí?!. (D01) “Eu vejo a importância de preparar o campo, porque a gente respeita o atendimento por área que tem os enfermeiros que são os responsáveis. Eu sou uma enfermeira também, mas eu estou como IES” (D03). Sem deixarem de mencionar a articulação das ações e conteúdos a serem enfocadas no âmbito do ensino na APS, entre enfermeiro docente e enfermeiro supervisor daquela unidade de saúde: Acho bastante importante essa articulação com os enfermeiros da Unidade, para organizar as ações que a gente vai realizar no campo de estágio . . . Eu fico dois meses com o mesmo grupo de alunos, dá pra ver a Atenção Básica em toda sua complexidade e na sua amplitude. Portanto, essa articulação do enfermeiro do que podemos realizar é muito importante para o professor e para o aluno. (D04)

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Teve unidade que eu estudei tanto, eu e a enfermeira juntas e o aluno também. Então a gente acaba forçosamente tendo que aprender. Isso exige que tu tenhas muito mais preparo do que lá no hospital, porque lá é a minha “praia” e dificilmente vai dar algum problema . . . Na Atenção Básica, é todo dia uma coisa diferente, uma situação diferente. Então o preparo do professor é fundamental. (D02) Nessa dimensão, reconhecem também que não somente o enfermeiro supervisor, mas também a equipa colabora no ensino e tem um importante papel nele: “O professor está ali pra orientar, ensinar, pra acompanhar, pra mediar, mas também o enfermeiro da Unidade e outros que trabalham ali, acabam contribuindo também para o aprendizado do aluno” (D02). No núcleo da definição das ações necessárias para o ensino na APS, a comunidade de prática permitiu revelar escolhas didáticas dos docentes de enfermagem, tendo em conta a etapa curricular de cada discente: Eu assumo todas as agendas dos enfermeiros, portanto, aonde eu estou, como eu sou da 9ª fase que, teoricamente, é um aluno que já está se formando e que deveria ter o seu conhecimento mais aprofundado, são as consultas, são os atendimentos, eu assumo tudo e faço com que o aluno experimente exatamente isso. Então: “agora você tem que terminar o atendimento e fazer tudo” porque, é o que o enfermeiro tem que fazer. (D03) Quanto aos enfermeiros supervisores, para a qualificação da formação em enfermagem na APS, eles reconhecem que a atuação da equipa tem impacto na formação do profissional enfermeiro, numa dimensão que expõem a necessidade de serem exemplos para os discentes em enfermagem: Eu sempre falo para minha equipe: que profissionais vocês iriam querer encontrar se vocês fossem os estagiários? Então, procurem ser para eles o que vocês gostariam de encontrar aqui se vocês fossem estagiários. Quando a gente é estagiário, a gente tem expectativas, chega lá e é tudo completamente diferente, frustra! (E06) Neste sentido, os enfermeiros supervisores reconhecem a importância que tem o estímulo aos discentes para participarem nas atividades junto deles, mencionando a importância dos envolvimentos dos professores também: articular com o enfermeiro da UBS as participações de Saúde em suas atividades, tentar envolver. O tempo, sabemos que é corrido, mas é bom motivar . . . ir puxando o aluno para participar de todas as atividades e também das consultas . . . que o professor se disponibilize a fazer esse atendimento também, agendas, preventivos, pré-natal. Para que ele também possa visualizar como é o trabalho do enfermeiro. (E02) Finalmente, tanto os enfermeiros docentes como os enfermeiros supervisores referem a necessidade de antecipar o contacto da IES com a UBS na qual irão desenvolver o ensino: A gente, enquanto profissional de campo de estágio, precisa participar antes de começar as atividades

com uma reunião de Unidade, promover essa empatia com todos os profissionais. Acho que seria um momento importante, porque quando a gente entra com os alunos, tem que olhar os alunos . . . às vezes a gente não consegue dizer o que é o nosso trabalho; o que é que a gente espera deles e o que é que eles podem esperar da gente enquanto no campo de estágio. (D03) O espaço físico para receber o aluno é importante, precisa estruturar a equipe, ver se tem algum local para o aluno e ver com a Instituição de Ensino quais são os dias e tentar encaixar, rever as agendas pra liberar uma sala, ver horários pra atender aos alunos; a responsável por isso é a equipe da UBS. (E01) Ainda, referem a importância do serviço de saúde ser reconhecido como local de ensino, sendo importante essa sensibilização junto da equipa e também, com a gerência da instituição de saúde. Os excertos seguintes demonstram a compreensão de que a inserção do grupo nas unidades vai além do processo de ensino-aprendizagem do aluno, pois contribuiria para o trabalho qualitativo da mesma: a questão da dinâmica da unidade que acaba atrapalhando . . . Mas eu acho que o nosso trabalho é de ter uma parceria, eu acho que a gente trabalha junto com a equipe da Unidade. Então, esse é o nosso grande objetivo, de inserir os alunos ali, dentro das Unidades para que eles possam contribuir com o trabalho da unidade. (D02) A necessidade de sensibilizar o aluno em relação ao conhecimento teórico acerca de políticas sobre o SUS. Então, a gente pensou em proporcionar momentos de discussão e troca sobre a Atenção Básica, não apenas para os alunos, mas para toda aquela equipe de profissionais de Atenção Básica, pessoas da assistência e da gerência da Atenção Básica, por exemplo, para gerar essa discussão. (D04)

Discussão A realização do processo de ensino-aprendizagem nos serviços de saúde é uma prática que tem gerado discussão. Diante disso, surge a preocupação sobre formas e maneiras de aprimorá-la, particularmente na APS, serviço com inúmeras especificidades e que responde a uma parte importante dos problemas de saúde pública (Ministério da Saúde, 2017). Tal, justifica-se pelas características da APS que aproximam a equipa de saúde do utente, permitindo que se conheça a pessoa, família e comunidade, garantindo adesão aos tratamentos e intervenções, levando à maior resolutividade dos problemas de saúde (Ministério da Saúde, 2017), que certamente diminuem as intervenções em níveis de atenção que geram custos mais elevados, como a média e alta complexidade. Ao passo que tais ações têm vindo a ser fortificadas, surge a necessidade de garantia de formação de profissionais qualificados, corroborando Sales et al. (2015), que também destacam que no contexto tecnológico e científico avançado, sendo a assistência em saúde uma atividade

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de trabalho humano, a formação de profissionais torna-se condição sine qua non. Desta forma, os espaços de encontro para problematizar a integração entre a academia e serviço de saúde são ferramentas primordiais à efetivação das relações entre os atores desse cenário. Assim, a comunidade de prática (Wenger, 2011), por se focar no compartilhamento de boas práticas, criando novos conhecimentos para melhorar uma atividade profissional, corrobora a formação contínua de profissionais que quotidianamente vivenciam esse ensino e que, por isso, reconhecem as nuances a serem trabalhadas para a sua melhoria. Nesta perspectiva de avanço, justifica-se o movimento de realização de comunidade de prática docente-assistencial que inclua os intervenientes envolvidos, a fim de operacionalizar ações correspondentes à especificidade da APS. A sua importância encontra-se especialmente nas três dimensões necessárias à sua efetivação (engajamento mútuo; empreendimento conjunto e repertório compartilhado), em que o engajamento mútuo se estabelece pelas competências de cada participante ou seja, o que realizam, as suas habilidades, o que fazem para alcançar o que ainda não sabem. Além disso, esta dimensão transpõe uma comunidade abstrata a algo mais concreto, porque a prática passa a existir visto que as pessoas participam em ações cujo significado negoceiam mutuamente, deste feito, a prática reside numa comunidade de pessoas e nas relações mútuas que constroem. Esta afiliação à comunidade torna-se o compromisso mútuo, e embora pareça que para que isso ocorra, far-se-ia necessário convívio próximo, não é isso que lhe determina uma prática, mas sim a manutenção de relações densas, organizadas em torno do tema que lhes interessa, conforme apresentado nos resultados do estudo que incluiu enfermeiros e docentes envolvidos sobre uma mesma ótica (Wenger, 2011). E, se considerarmos que no aspecto da formação em saúde, especialmente da APS, uma série de necessidades são exigidas, seja da ordem dos utentes, das demandas do serviço, do sistema de saúde ou dos componentes curriculares, aproximar os docentes da IES aos enfermeiros supervisores à luz das particularidades do envolvimento mútuo, torna-se uma ação estratégica para decisões conjuntas face aos problemas (Hita et al., 2018). Assim, da forma que esta comunidade se apresenta, o seu desenvolvimento tem grande potencial de elevar uma experiência de discussão a uma atitude protagonista, no sentido de os membros colaborarem entre si e ampliarem o olhar crítico sobre as demandas do exercício docente. Deste compartilhamento pela comunidade, resoluções mais efetivas, mais elaboradas são construídas, sendo este, provavelmente, um dos principais avanços desta experiência. À medida que os indivíduos elaboram projetos e neles se envolvem coletivamente, eles acabam por se adaptarem aos colegas. Juntas, as pessoas aprendem a colaborar, produzindo novas formas de trabalho e novos conhecimentos. Estas práticas, se consolidadas com uma população que possua adesão ao tema de discussão da comunidade, seja ele qual for, tem grande potencial de construção de um empreendimento coletivo. Desta perspectiva, Wenger (2011) concluiu que o termo comunidade de prática é o

mais apropriado para descrever a relação estabelecida neste coletivo de indivíduos. Assim, Wenger (2011) definiu o termo de objetivo comum, empreendimento conjunto, como dimensão que auxilia a compreensão do contexto, pois é uma construção conjunta entre os indivíduos interessados, sobre um determinado tema, determinado conhecimento. É possível negociar compromissos, a partir da escolha do que será ou não ignorado, do que será ou não será feito. E tal dimensão não deve ser tratada como uma simples meta, dado que surge em virtude de um processo coletivo de negociação, oriundo do compromisso mútuo entre os membros. Neste sentido, mediante a estruturação de ações que fossem mais efetivas e reais ao cenário de discussão, os participantes evidenciaram a necessidade de definição de papéis, no que toca à função do docente de enfermagem, proveniente da IES. Num estudo realizado sobre as dificuldades na integração entre a academia e serviço de saúde, percebeu-se que um dos motivos que leva a uma confusão de papéis ocorre pela sobrecarga de trabalho do enfermeiro da equipa, delegando funções aos enfermeiros docentes que, a priori, são da responsabilidade do enfermeiro da unidade, incompatíveis com o objetivo central de atuação do enfermeiro docente (Sales et al., 2015). De certa forma, esta situação fragiliza o planeamento do docente de enfermagem, devido à sua utilização como mão de obra, oriunda da insuficiência de funcionários que deem conta das necessidades das unidades de saúde, sugerindo, portanto, a necessidade de esclarecimento acerca da especificidade da função do enfermeiro docente em local assistencial. Por outro lado, os enfermeiros docentes consideram que em razão de terem a mesma formação, na área de enfermagem, com os enfermeiros supervisores, o convívio diário leva à troca positiva de conhecimentos, considerado via de mão dupla, em que ora auxilia no desenvolvimento do serviço, ora no ensino discente. Como ação prévia à inicialização do ensino em serviço, os enfermeiros docentes sugerem a preparação e troca de informações com os enfermeiros supervisores, não apenas para firmar processos organizativos, mas numa perspectiva de se preparar para o conteúdo, possivelmente pela complexidade de atuação do enfermeiro da Estratégia de Saúde da Família, o qual tem atribuição específica de assistência integral aos indivíduos e famílias em todas as fases de desenvolvimento humano, desde a infância à terceira idade; realizando consultas de enfermagem; supervisão do trabalho dos agentes comunitários de saúde e equipa; com atribuições de gestão das unidades de saúde (Ministério da Saúde, 2017). E, é neste processo que a terceira dimensão da comunidade de prática toma forma, considerando-se o repertório compartilhado, uma vez que neste estão integradas formas de comportamento que o grupo adquiriu ao longo do processo de integração, construído de forma verbalizada, por meio de olhares, de gestos, de símbolos, de características incorporadas. Para Wenger (2011), ao passo que os membros interagem e reflexionam mediante um tema que os aproxima, esta atuação conjunta cria recursos para negociar significados, e desta forma, o repertório de uma

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comunidade pode incluir rotinas, palavras, instrumentos, conceitos adotados ou produzidos no seu decurso, conteúdos, e que, desta forma, passam a fazer parte da prática dos membros. Para Shulman (2005), o conhecimento de conteúdo é essencial ao ser professor. Trata-se de conhecimento referente à bibliografia e estudos acumulados, abordando ideias e habilidades que são importantes numa área em específico, exigindo-se do professor, aprofundar os seus conhecimentos na dimensão do que ensina. Shing et al. (2015), descrevem que o conhecimento de conteúdo de Lee Shulman é sobre o que se está a ensinar, associado ao conhecimento pedagógico de conteúdo do autor, tratar-se-ia de como ensiná-lo. Backes et al. (2017) dão ênfase a esse conhecimento, enfatizando que dominá-lo é ampliar possibilidades de intervenções docentes. Possivelmente, em virtude da atuação na APS ser uma atividade multiprofissional (Ministério da Saúde, 2017), os docentes reconhecem que a relação com outros profissionais das equipas também tem impacto na aprendizagem discente. Esta situação sugere a necessidade de fomento curricular na formação inicial, a outras profissões da área da saúde, para além da enfermagem, que inclua aspectos didático-pedagógicos e movimentos de sensibilização sobre a função de formação dos recursos humanos nos serviços do SUS. Sendo assim, a aprendizagem para a APS dar-se-ia numa dimensão que vai desde o aspecto micro, singular do exercício de enfermagem, ao aspecto macro, envolvendo outros componentes do trabalho em equipa interdisciplinar. Para Rostelatto e Dallacosta (2018), os discentes, ao realizarem estágio curricular supervisionado, sentem necessidade de serem cuidados e, nesse sentido, é necessária a troca entre a equipa, a fim de que o aluno se sinta parte integrante do grupo para exercer as suas atividades com mais desenvoltura. Nesse mesmo estudo, evidenciou-se que mesmo situações consideradas positivas ou negativas, vivenciadas pelos discentes junto à equipa, contribuem para a aprendizagem, uma vez que refletem as dificuldades enfrentadas no quotidiano de trabalho. Portanto, é possível compreender as experiências práticas no mundo do trabalho, principalmente no ensino em enfermagem, como potenciais influenciadoras do futuro da profissão e na consolidação da esfera da APS (Brehmer & Ramos, 2017). Os enfermeiros supervisores também compartilham com essa leitura dos docentes de enfermagem, pois relatam que a maneira como se comporta a equipa é exemplo para a formação do futuro profissional. Para dar conta do processo de ensino-aprendizagem no que diz respeito à APS, os docentes revelam atitudes, como assumir todas as atividades programadas ao enfermeiro da equipa, sem esquecer do momento formativo em que o discente promove sinergia entre as atividades educacionais elegidas, aos objetivos curriculares. Tal formalização presente no currículo é necessária e, de facto, proporciona ao docente esquemas de significados e regras de atuação que o levem à prática docente com algumas garantias mínimas (Moya et al., 2018). No entanto, por mais que as expressões encontradas nos achados do es-

tudo levem à compreensão de que por estar em etapa avançada curricularmente, os discentes estariam aptos a exercerem todos os tipos de atividades que concernem ao enfermeiro, é preciso atentar-se ao equívoco de redução de outras questões constituintes desse processo, dado que a missão de ensino exige uma integração do conhecimento pedagógico do conteúdo, com aspetos para além do currículo e que envolva também o conhecimento dos alunos e outras esferas (Herold, 2019). Quando se trata dos enfermeiros supervisores, percebe-se entre os participantes a consciência sobre a influência que as suas ações e escolhas exercem no desenvolvimento do ensino no âmbito do serviço. Um estudo realizado na Universidade de Lisboa com 168 estudantes de enfermagem, o qual analisou o efeito da função do enfermeiro supervisor na formação do profissional, observou-se que os estudantes têm expectativas sobre este, resumidas em auxiliarem no desempenho do trabalho emocional, na visão holística sobre o ser humano, na interação afetiva, com função de suporte nas ações e respostas do estudante (Diogo et al., 2016). Quando tais atitudes provenientes do enfermeiro supervisor ocorrem, os discentes conseguem desenvolver competências fulcrais na capacidade de gerir emocionalmente as situações presentes no exercício da enfermagem (Diogo et al., 2016). Muito embora a atuação direta sobre o ensino-aprendizagem discente ocorra junto dos enfermeiros supervisores, mediada pelos enfermeiros docentes, são necessárias ações voltadas para os componentes que, mesmo indiretamente, tem influência sobre o espaço de ensino na APS. Neste cenário, são coadjuvantes a IES e a instituição de saúde. Os seus papéis, na esfera política de organização e manutenção do estágio supervisionado, sugerem ações de arranjos dos detalhes, não menos importantes, mas que sem a devida atenção impactam profundamente o processo de ensino. Num município próximo ao local de execução deste estudo, práticas de articulação de negociação, ocorridas antes do nível operacional do ensino na APS, têm sido realizadas mensalmente e apresentam-se positivas, no sentido de avaliarem os semestres anteriores para melhor planeamento do semestre seguinte. Percebeu-se que reuniões realizadas previamente, quando incluem a gestão institucional, levaram ao empoderamento da gestão, sendo assim, tais setores já discutem a escolha dos centros de saúde, dos orientadores e avaliam problemas e conflitos nas relações. Isso leva a construção de cronogramas compartilhados com os centros de saúde, sobre quais atividades irão ocorrer em conformidade com cada disciplina (Andrade et al., 2014). Nesse sentido, o envolvimento de todos os atores que compõem essa esfera de ensino é importante para o desenvolvimento do sentimento de pertencer à organização do ensino no serviço da APS. Atualmente, devido à inexistência de uma diretriz comum que oriente tais organizações prévias, é esperado que se revelem inconformidades no conjunto de espaços de efetivação deste ensino, firmando uma operacionalização individual de cada instituição. Diante desta problemática e da proposição de ações que

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fomentem melhores arranjos, pretende-se que este estudo avance na indução de políticas e diretrizes que norteiem melhores práticas a nível de gestão, da inclusão do ensino no serviço da APS, com maior envolvimento intersetorial. Como limitações do estudo, destaca-se a necessidade de incluir a perceção dos estudantes, acerca das ações necessárias ao ensino na APS.

Conclusão Com o desenvolvimento da comunidade de prática e das suas dimensões de engajamento mútuo, repertório compartilhado e objetivo comum, percebeu-se a sugestão de ações por parte dos docentes de enfermagem: a necessidade de estabelecimento de papéis sobre a sua atuação na docência enquanto no espaço de ensino; preparação e troca antecipada de ideias entre enfermeiro docente e enfermeiro supervisor, no que diz respeito aos conteúdos e assuntos necessários ao ensino na APS, conforme as particularidades das unidades de saúde. Estes referiram que o trabalho da equipa também é um fator que reflete ao ensino do estudante de enfermagem; estabelecendo a tomada de decisão sobre a escolha das atividades educativas, tendo em conta o currículo do curso e a fase em que o discente está em determinado momento. Os enfermeiros supervisores corroboram a questão da atuação da equipa na formação do profissional enfermeiro, reforçando a necessidade de serem exemplos para os discentes em enfermagem; além de reconhecerem a importância que possuem no estímulo aos discentes para participarem nas atividades junto deles, envolvendo também os professores, docentes das IES. Relativamente às ações coletivas, ambos os intervenientes expressam a necessidade de antecipar o contacto da IES com a UBS antes de desenvolverem o processo de ensino, referindo que a sensibilização acerca das políticas de saúde e da importância desse espaço para a formação do SUS, deva ser sensibilizada junto da equipa e também, com a gestão da instituição de saúde. Tais colocações demonstraram uma certa compreensão de que a inserção do grupo vai além do processo de ensino-aprendizagem do aluno, pois contribuiria para o trabalho das unidades de saúde. Os resultados deste estudo podem ser um indicativo para as políticas públicas de formação permanente de professores e enfermeiros supervisores, quanto à potencialidade de espaços semelhantes aos grupos desta comunidade de prática, dado o formato que a mesma apresenta para ser considerada de facto uma comunidade de prática. A partir do estudo, percebe-se a comunidade de prática como uma alternativa para o desenvolvimento profissional e para a antecipação de ações que efetivem qualitativamente o ensino na APS. Contribuição de autores Conceptualização: Zamprogna, K. M., Backes, V. M. Tratamento de dados: Zamprogna, K. M., Backes, V. M. Análise formal: Zamprogna, K. M., Backes, V. M., Menegaz, J. C., Silva, G. T., Oliveira, M. L., Fraga, F. M., Tristão, F. R.

Investigação: Zamprogna, K. M., Backes, V. M., Menegaz, J. C. Metodologia: Zamprogna, K. M., Backes, V. M., Menegaz, J. C. Administração do projeto: Zamprogna, K. M., Backes, V. M. Recursos: Zamprogna, K. M., Backes, V. M. Software: Zamprogna, K. M., Backes, V. M. Validação: Silva, G. T., Oliveira, M. L. Visualização: Silva, G. T., Oliveira, M. L., Fraga, F. M., Tristão, F. R. Redação - rascunho original: Zamprogna, K. M., Backes, V. M., Menegaz, J. C., Silva, G. T., Oliveira, M. L., Fraga, F. M., Tristão, F. R. Redação - análise e edição: Menegaz, J. C., Silva, G. T., Oliveira, M. L., Fraga, F. M., Tristão, F. R. Referências bibliográficas Andrade, S. R., Boehs, A. E., Coelho, B., Scmitt, I. M., & Boehs, C. G. (2014). Relacionamento inter organizacional na integração ensino-serviço de enfermagem na atenção primária à saúde. Revista Brasileira de Enfermagem 67(4), 520-527.https://doi. org/10.1590/0034-7167.2014670404 Backes, V. M., Menegaz, J. C., Miranda, F. A., Santos, L. M., Cunha, A. P., & Patrício, S. S. (2017). Lee Shulman: Contribuições para a investigação da formação docente em enfermagem e saúde. Texto & Contexto Enfermagem, 26(4), 1-9. https://doi.org/10.1590/010407072017001080017 Bardin, L. (2011). Análise de conteúdo (70ª ed). Lisboa, Portugal: Persona. Brehmer, L. C., & Ramos, F. R. (2017). Experiências do programa de reorientação da formação profissional na enfermagem: Avanços e desafios. Texto & Contexto Enfermagem, 26(2), 1-8. https://doi. org/10.1590/0104-07072017003100015 Diogo, P., Rodrigues, J., Sousa, O. L., Martins, H., & Fernandes, N. (2016). Supervisão de estudantes em ensino clínico: Correlação entre desenvolvimento de competências emocionais e função de suporte. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (nº esp.4), 115-122. http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0150 Herold, F. (2019). Shulman, or Shulman and Shulman? How communities and contexts affect the development of pre-service teachers’ subject knowledge. Teacher Development, 23(4), 488-505. https:// doi.org/10.1080/13664530.2019.1637773 Hita, N. H., Mancebo, C. A., Jiménez, L. V., & Otero, D. P. (2018). El foro de discusión como herramienta docente em prácticas tuteladas del grado em enfermería. Revista de Enfermagem Referência, 4(17), 131-142. https://doi.org/10.12707/RIV17101 Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação na Saúde. (2004). Aprender SUS: O SUS e os cursos de graduação da área da saúde. Brasília, Brasil: Autor. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ cartilha_aprender_sus.pdf Ministério da Saúde. (2004). Portaria ministerial nº 198, de 13 de fevereiro de 2004. Brasília, Brasil: Autor. https://www.nescon. medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/1832.pdf Ministério da Saúde. (2017). Portaria ministerial nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Brasília, Brasil: Autor. https://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Protocolo de intervenção individual baseado na terapia de estimulação cognitiva em idosos com perturbação neurocognitiva ligeira

Individual intervention protocol based on cognitive stimulation therapy for older adults with mild neurocognitive disorder Protocolo de intervención individual basado en la estimulacíon cognitiva para ancianos con trastorno neurocognitivo leve Susana Isabel Justo-Henriques1 https://orcid.org/0000-0002-8872-4307 Cediara - Associação de Solidariedade Social de Ribeira de Fráguas, Aveiro, Portugal

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Resumo Enquadramento: A estimulação cognitiva (EC) é uma das terapias não-farmacológicas (TNF) recomendadas e com melhores evidências na perturbação neurocognitiva ligeira (PNCL), permitindo estimular a neuroplasticidade e a reserva cognitiva, podendo atenuar a progressão do declínio cognitivo no idoso com PNCL. Objetivo: Apresentar detalhadamente a estrutura e o conteúdo de um protocolo de intervenção em idosos com PNCL, baseada na EC individual. Metodologia: Identificação das fases preliminares ao desenho do protocolo de intervenção. Resultados: Protocolo de intervenção individual baseado na EC, composto por esquema base de 6 sessões, com frequência bissemanal e com duração aproximada de 45 minutos por sessão, administrado por terapeutas treinados. Conclusão: O programa de EC individual pormenorizado facilita a sua implementação e disseminação, podendo ter implicações relevantes na prática clínica e na investigação da PNCL. Palavras-chave: demência; idoso; desenvolvimento de programas; disfunção cognitiva; estimulação cognitiva; depressão Abstract Background: Cognitive stimulation (CS) is one of the recommended non-pharmacological therapies (NPTs) with the best evidence base for mild neurocognitive disorder (mNCD). It stimulates neuroplasticity and cognitive reserve and can reduce the progression of cognitive decline in older adults with mNCD. Objective: To describe the structure and content of an individual CS intervention protocol for older adults with mNCD. Methodology: Identification of the stages preceding the design of the intervention protocol. Results: Individual CS therapy intervention protocol, consisting of a program implemented by trained therapists with six sessions, twice a week, each lasting around 45 minutes. Conclusion: The detailed individual CS protocol facilitates its implementation and dissemination and can have significant implications for clinical practice and research on mNCD. Keywords: dementia; aged; program development; cognitive dysfunction; cognitive stimulation; depression

Autor de correspondência Susana Isabel Justo Henriques E-mail: susana.justo.henriques@gmail.com

Recebido: 28.06.20 Aceite: 28.10.20

Resumen Marco contextual: La estimulación cognitiva (EC) es una de las terapias no farmacológicas (TNF) recomendadas y con mejores evidencias en el trastorno neurocognitivo leve (TNL), lo que permite estimular la neuroplasticidad y la reserva cognitiva y puede atenuar la progresión del deterioro cognitivo en los ancianos con PNCL. Objetivo: Presentar detalladamente la estructura y el contenido de un protocolo de intervención en ancianos con TNL, basado en la EC individual. Metodología: Identificación de las fases preliminares al diseñar el protocolo de intervención. Resultados: Protocolo de intervención individual basado en la EC, compuesto por un esquema básico de 6 sesiones, quincenales y con una duración aproximada de 45 minutos por sesión, administrado por terapeutas formados. Conclusión: El programa individual detallado de EC facilita su aplicación y difusión, y puede tener implicaciones relevantes para la práctica clínica y la investigación del TNL. Palabras clave: demencia; anciano; desarrollo de programa; disfunción cognitiva; estimulación cognitiva; depresión Como citar este artigo: Justo-Henriques, S. I. (2021). Protocolo de intervenção individual baseado na terapia de estimulação cognitiva em idosos com perturbação neurocognitiva ligeira. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20100. https://doi.org/10.12707/RV20100

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Justo-Henriques, S. I.

Introdução A falta de apresentação de protocolos para a intervenção com idosos com perturbação neurocognitiva ligeira (PNCL), suficientemente detalhados e ajustados à cultura portuguesa, é uma limitação comum das investigações baseadas em terapias não-farmacológicas (TNF) que sugerem efeitos positivos nos idosos com a doença. Um protocolo de intervenção individual com base na terapia da estimulação cognitiva (EC) de média e longa duração, pode melhorar a funcionalidade cognitiva e reduzir a sintomatologia depressiva na população-alvo. O objetivo deste artigo é apresentar de forma pormenorizada um protocolo de intervenção individual baseado na EC, desenvolvido para a população idosa com PNCL a frequentar respostas na área da terceira idade em Portugal (p. ex., estruturas residenciais para idosos [ERPI], centro de dia), passível de ser facilmente compreendido, adaptado e administrado pelos terapeutas (p. ex., psicólogos, outros profissionais habilitados).

Enquadramento Assistimos a um envelhecimento da população sem precedentes. Segundo o Instituto Nacional de Estatística - INE (2018, 2019) a população residente em Portugal era composta por 21,5% de pessoas com 65 ou mais anos, sendo o quarto país da União Europeia com maior percentagem de idosos, a qual se estima que continuará a aumentar nas próximas décadas e que em 2080 possa representar 37,2% da população residente no país. Um dos novos desafios na área da saúde mental decorrentes do envelhecimento é a perturbação neurocognitiva (PNC), um dos problemas mais comuns em pessoas com 65 ou mais anos (Organização Mundial da Saúde [OMS], 2017a). A condição clínica inicial e menos grave da mesma é a PNCL, a qual é definida por evidências de um declínio cognitivo modesto em relação a um nível prévio de desempenho do participante em um ou mais domínios cognitivos (p. ex., atenção complexa, funções executivas, aprendizagem e memória, linguagem, capacidade percetivomotora ou cognição social), mas sem interferência na sua capacidade de independência nas atividades da vida diária, que, apesar de preservadas, poderão exigir um maior esforço, utilizando estratégias de compensação ou de ajustamento (American Psychiatric Association [APA], 2013). Os dados apontam que sofrer de uma PNCL, aumenta a probabilidade de desenvolver uma perturbação neurocognitiva major (PNCM), registando-se entre 3% e 13% de casos em cada ano (OMS, 2017b). Uma das intervenções recomendadas em casos de PNC é a EC, a qual compreende várias atividades e exercícios dirigidos a melhorar o funcionamento cognitivo e social (Clare & Woods, 2004). Além de usada como complemento à terapia farmacológica, a EC é uma abordagem usada a nível global para intervir nas alterações de memória e outros declínios cognitivos de pessoas com PNC. Está indicada para os declínios de domínios cognitivos (p. ex., memória, atenção, linguagem, funções executivas) que

surgem nos estádios ligeiros, moderados e moderadamente graves, tendo como propósito manter o desempenho dos domínios cognitivos. Os programas de EC contam com demonstrada eficácia na intervenção em participantes com PNC, independentemente do efeito da medicação (Woods et al., 2012). Concretamente, as revisões sistemáticas sobre a eficácia da EC (McDermott et al., 2019; Woods et al., 2012), após a intervenção, encontraram um benefício significativo, de forma consistente, na função cognitiva e que se manteve nos 3 meses seguintes, estando estes efeitos acima de qualquer efeito de medicação anticolinérgica. Observaram também benefícios significativos na qualidade de vida e no bem-estar, na comunicação pessoal e na interação social. A terapia de orientação para a realidade (TOR) foi também associada a melhorias significativas na cognição, consistindo na apresentação e repetição de informação temporal e espacial ao longo do dia ou em sessões regulares de atividades relacionadas com a orientação (Hsiao-Yean et al., 2018). Considerando a existência da reserva cognitiva e plasticidade neuronal em pessoas idosas, existem evidências que sugerem que a EC produz benefícios cognitivos em pessoas com PNCL, impedindo ou atrasando a progressão para uma PNCM (Justo-Henriques et al., 2019; Woods et al., 2012). Quanto mais cedo se iniciarem estas intervenções maior será a probabilidade de se manterem as funções cognitivas (Vernooij-Dassen et al., 2010), diminuindo o impacto ao nível dos custos económicos associados à demência e na qualidade de vida das pessoas diagnosticadas e respetivas famílias (Nickel et al., 2018). Contudo, uma limitação comum na maioria das investigações sobre TNF é referente ao facto de não se descreverem detalhadamente os protocolos de intervenção que permitam a sua implementação (Orrell et al., 2017). Considerando esta limitação e as evidências dos benefícios da TOR e da EC, foi desenvolvido o protocolo apresentado neste artigo, que consistiu em combinar os benefícios das duas terapias, destinado a melhorar a cognição e a diminuir a sintomatologia depressiva em pessoas com PNC. O protocolo descrito neste artigo foi aplicado num estudo piloto, com desenho pré-teste – pós-teste com grupo controlo não equivalente, onde foram comparados um grupo de participantes que recebeu o programa de intervenção de EC de longa duração em formato individual (grupo de intervenção) com outro que não recebeu a intervenção (grupo controlo), mas sem aleatorização dos participantes aos grupos de intervenção e controlo. A amostragem (n = 30) foi do tipo não probabilística, selecionada por conveniência. Os utentes de uma instituição de apoio à terceira idade foram selecionados sucessivamente e atribuídos ao grupo de intervenção (n = 15), enquanto que as pessoas da comunidade com a mesma proveniência geográfica e emparelhadas de acordo com os anteriores em termos de sexo, idade, nível educativo, subtipo etiológico e pontuação no estado cognitivo, identificados com a colaboração da junta de freguesia e do centro de saúde local, foram atribuídas ao grupo controlo (n = 15). As 88 sessões de intervenção, com uma periodicidade bissema-

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nal, basearam-se no presente protocolo, estandardizado num manual detalhado e nos princípios da EC, as quais foram dirigidas por terapeutas previamente treinados. Os resultados evidenciaram um efeito significativo na funcionalidade cognitiva e na sintomatologia depressiva. Verificou-se ainda uma elevada adesão à intervenção, um elevado grau de colaboração durante a intervenção e uma baixa taxa de desistências (Justo-Henriques et al., 2019). Este protocolo foi aplicado em outro estudo, também com desenho pré-teste – pós-teste com grupo controlo não equivalente e com uma amostra semelhante (p. ex., características sociodemográficas, subtipo etiológico, proveniência geográfica), para confirmar a eficácia do programa de intervenção. A amostra foi constituída por 82 participantes, 41 atribuídos ao grupo de intervenção e 41 atribuídos ao grupo controlo. Foram administradas o mesmo número de sessões, periodicidade e estrutura. Os resultados confirmaram o efeito significativo sobre a funcionalidade cognitiva e sintomatologia depressiva. Em relação aos subtipos etiológicos da PNCL, verificou-se que a doença de Alzheimer foi a mais prevalente. A percentagem de desistências foi baixa, a adesão à intervenção foi elevada, verificou-se um elevado grau de colaboração por parte dos participantes nas sessões realizadas (Justo-Henriques et al., in press).

Questão de Investigação Que estrutura e conteúdos apresenta o programa de EC individual desenvolvido para idosos com PNCL?

Metodologia O desenvolvimento do protocolo de intervenção teve uma progressão contínua e sustentada em quatro fases. A primeira fase baseou-se na revisão da literatura científica relativa à EC, nomeadamente identificar os formatos mais estudados (p. ex., individual, grupo) e respetivos efeitos sobre a cognição, quais as características dos materiais e/ou atividades de suporte, e características dos participantes (p. ex., idades, género, subtipos etiológicos). Foi selecionado para adaptação o programa Making a Difference de Spector et al. (2006), considerado o mais influente nas revisões teóricas. Verificou-se que a EC apresentava evidências encorajadoras para a construção da fase seguinte. Na segunda fase, foi realizada uma pesquisa de materiais adaptados para a cultura portuguesa (p. ex., imagens, palavras, factos históricos do conhecimento geral) e com conteúdos relacionados com o quotidiano dos idosos, de forma a estimular os diferentes domínios cognitivos. Foram selecionados dois materiais existentes que reuniam os princípios associados à EC. Verificou-se a necessidade de desenvolver materiais complementares associados à TOR. Na terceira fase, definiu-se a estrutura e o conteúdo das sessões, com o recurso aos materiais selecionados. Foi estabelecido um formato individual, o qual foi considerado mais apropriado para os objetivos terapêuticos, adequado às necessidades, preferências, referências e ao ritmo do

participante. Foram definidas estratégias para reduzir possíveis perdas de participantes, entre as quais, as recomendadas por Grady, et al. (2008). Foram estabelecidos como critérios de inclusão: apresentar uma PNCL, de acordo com os critérios do DSM-5 (APA, 2013) e determinado por um psiquiatra ou psicólogo clínico, apresentar uma pontuação entre 18 e 26 no Mini-Mental State Examination (MMSE) e ter 65 ou mais anos. Como critérios de exclusão: apresentar incapacidade para comunicar ou défice auditivo grave, ter recebido apoio psicológico ou psiquiátrico nos 60 dias anteriores ao início da primeira sessão, estar a participar em outro estudo. Seguidamente, foram convidados a participar nas sessões 10 idosos com PNCL de forma voluntária sem qualquer tipo de benefício económico. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito. As sessões de EC foram administradas por dois terapeutas, treinados com os princípios da EC e com formação prévia nos procedimentos do protocolo. Os terapeutas partilharam sessões e distribuíram os participantes mediante cronograma prévio. Foram realizadas seis sessões, com periodicidade bissemanal e com uma duração aproximada de 45 minutos. No final de cada sessão, o terapeuta preenchia a respetiva ficha de registo de sessão, com o objetivo de avaliar o grau de aceitabilidade ao material selecionado e o grau de colaboração dos participantes nas sessões. No global, verificou-se que a adesão e aceitabilidade à intervenção foi boa, sendo relevante para a revisão prevista na última fase. A quarta fase, com base no diagnóstico elaborado por cada terapeuta e na análise swot, consistiu na revisão dos tempos da estrutura da sessão, nomeadamente a duração da atividade principal, realização de melhorias nos materiais complementares. Foram ainda realizadas manutenções nas condições do espaço onde decorriam as sessões, salvaguardando a acessibilidade e o conforto. Este estudo foi conduzido de acordo com a última revisão da Declaração de Helsínquia (2013) e obteve aprovação da comissão de bioética da Universidade de Santiago de Compostela.

Resultados O protocolo de intervenção é composto por um esquema base numa série de seis sessões, repetível, com uma periodicidade bissemanal e uma duração aproximada de 45 minutos cada sessão. As sessões seguintes seguem a mesma ordem. Todas as sessões obedecem à mesma estrutura (Tabela 1). Os primeiros 5 minutos destinam-se a fazer o acolhimento do participante, os seguintes 10 minutos são dedicados a trabalhar a orientação para a realidade, onde o participante é incentivado a preencher as informações relativas à data e ao tempo atual através do quadro temporal. Seguidamente, durante aproximadamente 25 minutos são treinados os domínios cognitivos, com o recurso a materiais de EC, nomeadamente Roletas da Memória©, compostas por atividades de língua portuguesa, de matemática e de atividades da vida diária, e Bingos Seniores©, que inclui o bingo da fruta, o bingo da viagem ao passado e o bingo dos sons I. Os últimos 5

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minutos de cada sessão são dedicados ao retorno à calma, com um breve diálogo sobre as dificuldades, interesses e benefícios da sessão. Por último, é realizada a despedida

e o participante é recordado da data e hora da próxima sessão. Após concluir a sessão, o terapeuta preenche a ficha de avaliação da mesma.

Tabela 1 Estrutura base do programa individual de estimulação cognitiva Duração

Conteúdos

Atividades

5 minutos

Iniciação da sessão

Saudação/cumprimento. Verificação do humor. Comunicar os objetivos da sessão.

10 minutos

Orientação para a realidade

Com o recurso a um quadro temporal, identificar os elementos de ordem temporal e abordar os elementos espaciais.

25 minutos

Estimulação dos vários domínios cognitivos

Com o recurso a imagens, histórias e sons, em suporte de papel e digital, explorar materiais de estimulação cognitiva alusivos às temáticas: língua portuguesa; matemática; atividades da vida diária; fruta; passado.

Finalização da sessão

Análise das dificuldades, interesses e benefícios da sessão. Retorno à calma. Despedida. Avaliação da sessão em impresso próprio.

5 minutos

As sessões de intervenção têm formato individual e devem ser conduzidas por terapeutas com treino prévio no protocolo de intervenção e nos princípios da terapia de EC. As atividades realizadas em cada sessão seguem os conteúdos do programa de EC (Tabela 3). O conteúdo do programa de intervenção, com recurso a atividades em suporte de papel (p. ex., cartões de letras, números e imagens) e digital (p. ex., sons), está organizado nas temáticas associadas nomeadamente à língua portuguesa, matemática e atividades da vida diária. As sessões devem ser realizadas num local confortável, acessível, privado e que permita que as atividades decorram sem interrupções (Justo-Henriques et al., 2020). Ao longo da intervenção, devem seguir-se os princípios de aplicação da terapia de EC, formulados por Spector et al. (2006; Tabela 2). No início de cada sessão, o terapeuta deve saudar o participante, orientar para o insight e transmitir os objetivos da sessão. Posteriormente, recorrendo a um quadro de orientação temporal (incluir: dia da semana, mês, dia do mês, ano, estação e época do ano, estado do tempo e relógio), realizar o treino de orientação para a realidade, i.e, preencher o quadro referentes aos aspetos temporais e abordar os elementos espaciais (Tabela 1). Seguidamente, e de acordo com a temática definida para

a respetiva sessão (Tabela 3), o terapeuta desenvolve a atividade principal de estimulação de vários domínios cognitivos. Concretamente, através da temática de língua portuguesa, estimula-se por exemplo, a atenção, a linguagem, a memória de curto prazo e a memória semântica. Através da temática de matemática, estimula-se por exemplo, o raciocínio, o cálculo, as funções executivas. Mediante a temática das atividades da vida diária, estimula-se por exemplo, a atenção, a memória declarativa, a linguagem. Com recurso à temática associada à fruta, estimula-se por exemplo, a memória de curto prazo e a memória semântica. Relativamente à atividade focada na reminiscência, história da viagem ao passado, estimula-se a memória episódica. Por fim, com o recurso aos sons e aos respetivos cartões, permitem o treino da memória sensorial e declarativa, as gnosias, a atenção e a coordenação óculo-manual. Além de apresentar e explicar os pressupostos da atividade, o terapeuta ensina, aos participantes, estratégias e técnicas de processamento da informação (p. ex., estratégias mnemónicas para melhorar a sua capacidade de armazenamento, estratégias de aprendizagem organizada e estratégias de síntese). No final de cada sessão, deve ser questionada a opinião do participante acerca da mesma e referir a temática, data e hora da sessão seguinte.

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Tabela 2 Princípios de aplicação da terapia de estimulação cognitiva Princípio

Descrição

Centrada na pessoa

A terapia deve centrar-se na pessoa, em lugar de focalizar-se na PNC e nos declínios cognitivos associados.

Respeito

Mostrar respeito por cada participante, favorecer a sua identidade, e manter a sua dignidade.

Inclusão

Evitar o isolamento do participante, promover um ambiente de trabalho em que todas as contribuições sejam valorizadas; se o isolamento se dever a défices sensoriais, devem ser tomadas medidas compensatórias ajustadas.

Possibilidade de escolher

O programa de intervenção não deve ser rígido e os participantes devem poder exercer a sua capacidade de eleição de acordo com as suas preferências.

Diversão

Promover um ambiente de aprendizagem, prazeroso, utilizando o sentido de humor, evitando um ambiente de exigência e formalismo.

Maximizar o potencial

Favorecer a aprendizagem com os estímulos adequados, proporcionando o tempo necessário, evitando saturar os participantes com informação e fornecer um suporte e apoio adequado e ajustado para que o participante realize a atividade por si mesmo.

Construir e fortalecer as relações sociais

Fomentar uma relação de um para um com os participantes, genuína, na qual os terapeutas não se devem apresentar como professores ou especialistas, mas sim como pessoas próximas que apoiam os participantes para que se realize uma atividade prazerosa para todos.

Nota. Adaptado de “Making a difference: An evidence-based group programme to offer cognitive stimulation therapy (CST) to people with dementia” de Sector et al., 2006.

Tabela 3 Conteúdos das atividades, objetivos e materiais das sessões do programa de intervenção Sessão

Temática/objetivos/domínios estimulados

Materiais

Atividade(s): Dispor em cada uma das oito partes que compõem uma roleta, cartões com palavras incompletas. Ao participante: entregar cartões individuais com as letras que compõem o alfabeto; questionar, selecionar e colocar os cartões com as letras em falta; nomear palavras sinónimas ou associadas; ordenar alfabeticamente; memorizar palavras; desenvolver um tema. Exemplos: - Dispor em cada uma das oito partes que compõem a roleta, cartões com palavras incompletas. Posteriormente entregar ao participante cartões individuais com a totalidade das letras que compõem o alfabeto. Questionar qual a letra em falta em cada um dos cartões com palavras incompletas dispostas na roleta, selecionando o cartão com a letra em falta e colando o mesmo junto à parte da roleta com a referida palavra. Após este exercício, questionar sobre palavras sinónimas e associadas. - Colocar nas oito partes da roleta os cartões com as palavras incompletas, colocar cartões com 1 letras individuais, solicitando de seguida ao participante que identifique possíveis cartões de [7, 13, palavras para a letra em questão. 19, 25, .., - Dispor ao longo das oito partes da roleta, vários cartões com diferentes letras do alfabeto, solici85] tando ao participante que para cada uma delas, nomeie palavras que iniciem, ou que contenham, ou que terminem com a letra em causa. - Sugerir ao participante que ordene alfabeticamente as palavras apresentadas. - Selecionar uma palavra e solicitar ao participante para focar determinados aspetos relacionados com a palavra em causa, para promover a discussão. - Escolher um determinado tema, pedindo ao participante para selecionar o cartão ou os cartões de palavras associadas ao tema mencionado. - Dispor um determinado número de cartões com palavras, pedindo ao participante que as memorize durante breves minutos. De seguida retirar uma das palavras pedindo ao participante que identifique qual a palavra em falta. Ou ao invés de retirar a palavra, trocar a ordem, por exemplo, da primeira pela última.

Roleta e cartões, em suporte de papel, com letras e palavras incompletas sobre a temática “língua portuguesa”. P. ex., consultar o material Roletas da Memória© (RM).

Objetivo: estimular particularmente a atenção, a linguagem, a memória de curto prazo e a memória semântica. Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20100 DOI: 10.12707/RV20100

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Justo-Henriques, S. I. Atividade(s): Dispor em cada uma das oito partes que compõem uma roleta, cartões com operações matemáticas com parcelas em falta. Ao participante: entregar os cartões individuais com diferentes números para este os colocar na equação; questionar operações matemáticas; ordenar números e resultados; memorizar cartões e resultados; simular operações de compra. Exemplos: - Dispor em cada uma das oito partes que compõem a roleta, cartões com diferentes operações matemáticas com parcelas em falta. Posteriormente, entregar ao participante os cartões individuais com diferentes números de forma ao participante colocar na parte da roleta correspondente e em falta no cartão da operação matemática. - Colocar os cartões com o número, de forma ao participante identificar qual a operação matemática onde o número apresentado corresponde ao número em falta. 2 - Selecionar um determinado cartão e pedir ao participante que sugira uma operação matemática [8, 14, em que se obtenha o resultado apresentado. 20, 26, .., - Questionar o participante, para tornar a atividade mais dinâmica, após identificação do resulta86] do de uma operação matemática, por exemplo “se a este resultado somarmos cinco, com quanto ficamos?”, “se multiplicarmos por dois?”, “se subtrairmos metade?”. - Solicitar ao participante que ordene de forma crescente ou decrescente os números ou os resultados selecionados. - Dispor um determinado número de cartões com números e solicitar ao participante que os memorize durante breves minutos. De seguida retirar algum(ns) cartão(ões), de forma ao participante identificar quais as alterações introduzidas, facilitando assim o treino da memória recente. - Entregar um conjunto de cartões com operações matemáticas ao participante e talões com despesas de compras com o total do valor pago compatível com o resultado de cada uma, pedindo ao participante para associar, de modo a aumentar o desafio da atividade. Podem ainda ser dados alguns cartões com imagens de dinheiro de modo ao participante simular a entrega de troco ou o pagamento do valor excedente. Este exercício é potenciador do treino das funções executivas.

Roleta e cartões, em suporte de papel, com operações matemáticas e resultados sobre a temática “matemática”. P. ex., consultar o material RM.

Objetivo: estimular particularmente a atenção, o raciocínio, o cálculo e as funções executivas. Atividade(s): Com base na temática relacionada com atividades da vida diária (p. ex., vestuário, calçado, alimentos, medicação, ajudas técnicas, produtos de higiene pessoal, utensílios de cozinha e divisões da casa), solicitar ao participante que agrupe cada uma das categorias nas diferentes partes da roleta; identificar imagens intrusas; comparar imagens de acordo com determinadas categorias (p. ex., peso, custo); memorizar, retirar e acrescer cartões para o participante identificar as alterações. Exemplos: - Atribuir a cada uma das oito partes que compõem a roleta, um dos temas (vestuário, calçado, alimentos, medicação, ajudas técnicas, produtos de higiene pessoal, utensílios de cozinha e divisões da casa), colocando apenas uma das três imagens disponíveis para cada tema. De seguida entregar ao participante o conjunto das restantes imagens, solicitando que as distribua pelos 3 locais correspondentes ao longo da roleta. [9, 15, - Dispor em cada uma das oito partes da roleta, duas imagens pertencentes ao mesmo tema e 21, 27, .., uma intrusa. Solicitar ao participante que identifique qual é a imagem intrusa e a coloque no 87] local correto. - Selecionar alguns cartões estrategicamente, pedindo ao participante que identifique qual considera ser o mais barato e o mais caro. Pedir que coloque por ordem crescente do mais leve para o mais pesado. - Dispor estrategicamente alguns cartões, pedindo ao participante que identifique o cartão que contenha a imagem correspondente à pergunta formulada pelo terapeuta, p. ex.: “se eu estiver doente, o que preciso?”, “se eu tiver frio, o que visto?”, “se eu for tomar um banho, o que necessito?”. - Mostrar ao participante a roleta com alguns cartões, pedir que os memorize durante breves minutos e de seguida trocar a ordem, retirar ou acrescentar alguns cartões, de modo ao participante identificar as alterações.

Roleta e cartões, em suporte de papel, com imagens sobre a temática “atividades da vida diária”. P. ex., consultar o material RM..

Objetivo: estimular particularmente a atenção, a memória semântica, a linguagem e as gnosias.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20100 DOI: 10.12707/RV20100

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Justo-Henriques, S. I. Atividade(s): Entregar ao participante um cartão com imagens do passado (p. ex., bingo da viagem ao passado). Solicitar que identifique cada uma das imagens e as diferenças das mesmas para a atualidade. Ler uma história associada ao passado (p. ex., viagem ao passado), e identificar as imagens compatíveis com a narração. Construir uma história a partir de uma imagem, relatar na primeira pessoa como viveu determinado momento. Exemplos: - Entregar ao participante o cartão com as imagens do passado e em simultâneo o número de marcadores proporcional ao número de imagens. Solicitar ao participante que identifique cada 4 uma das imagens, as diferenças das mesmas para a atualidade e que as contextualize. Posterior[10, 16, mente, o terapeuta lê a história associada ao passado (p. ex., viagem ao passado), instruindo o 22, 28, .., participante para colocar o marcador sobre as imagens à medida que as mesmas são mencionadas 88] ao longo da leitura da história. - Suprimir a narração correspondente a algumas das imagens presentes no cartão ou acrescentar outras, de modo a aumentar o desafio da atividade. - Selecionar uma das imagens do cartão e a partir da mesma, solicitar ao participante que construa uma história, ou relate na primeira pessoa como viveu determinado momento, ou que fale sobre o objeto ilustrado na foto (p. ex., o que significa para si; que recordações lhe traz). - Entregar um cartão ao participante e dispor ao lado imagens mais recentes sobre a mesma categoria e/ou conteúdo de forma ao participante trabalhar o conceito antigo/recente.

Marcadores e um cartão com imagens alusivas ao passado. P. ex., consultar o material Bingos Seniores© (BS).

Objetivo: estimular particularmente a memória episódica. Atividade(s): Entregar ao participante o cartão com imagens de variedades de frutas (p. ex., bingo da fruta). Solicitar que identifique cada uma das frutas presentes no cartão e de seguida ler uma história associada (p. ex., o diálogo das frutas), identificando as imagens correspondentes. Acrescentar novas imagens, associar as frutas às estações do ano, construir uma nova história, realizar adivinhas acerca das frutas. Exemplos: - Entregar ao participante o cartão com as imagens de variedades de fruta (p. ex., bingo da fruta) e em simultâneo o número de marcadores proporcional ao número de imagens. Solicitar ao participante que identifique cada uma das frutas presentes no cartão. Posteriormente, o terapeuta lê a história associada à temática (p. ex., o diálogo das frutas), instruindo o participante para colocar o marcador em cima das imagens das frutas à medida que as mesmas são mencionadas 5 no decorrer da história. [11, 17, - Suprimir a narração correspondente a algumas das imagens de frutas presentes no cartão ou 23, 29, .., acrescentar outras, de modo o terapeuta aumentar o desafio do exercício. 83] - Entregar ao participante cartões repetidos com as quatro estações do ano, solicitando que em cima da imagem de cada fruta coloque o cartão com a estação do ano em que é suposto ser colhida. - Colocar o marcador sobre a imagem de uma ou várias frutas e a partir dessa seleção pedir ao participante que construa uma história. - Substituir a narração da história anterior (p. ex., diálogo das frutas) pela atividade – descubra a fruta - no qual o participante deverá identificar os diferentes pedaços de fruta que o terapeuta lhe oferecer a provar e de seguida colocar o marcador em cima da imagem correspondente do cartão. Pode ainda ser usada atividade - descubra o que está no saco - através do qual o participante terá de descobrir com o uso do tato qual a fruta que está no saco ou caixa. - Substituir a narração da referida história, por adivinhas correspondentes à temática em questão.

Marcadores e um cartão com imagens alusivas à temática “fruta”. P. ex., consultar o material BS.

Objetivo: estimular particularmente a memória de curto prazo e a memória semântica.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20100 DOI: 10.12707/RV20100

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Justo-Henriques, S. I. Atividade(s): Dispor cartões com várias imagens sobre a mesa (p. ex., bingo dos sons I). De seguida solicitar ao participante que identifique o cartão com a imagem correspondente ao som ouvido. Reproduzir os sons associados às imagens, identificar os sons em falta, agrupar os cartões por temas (p. ex.: animais, instrumentos musicais). 6 [12, 18, 24, 30, .., 84]

Exemplos: - Solicitar que disponha as várias imagens sobre a mesa. De seguida solicitar ao participante que identifique o cartão com a imagem correspondente ao som que o terapeuta vai colocando. - Selecionar alguns cartões, pedindo ao participante para reproduzir os sons correspondentes às imagens. - Escolher quatro cartões e colocar apenas o som de três, de modo ao participante identificar qual o som em falta. - Pedir ao participante que agrupe os cartões por temas (p. ex.: animais, instrumentos musicais, meios de transporte).

Cartões com imagens e sons associados. P. ex., consultar o material BS.

Objetivo: estimular particularmente a memória sensorial e semântica, as gnosias, a atenção, a coordenação óculo-manual. Nota. RL = Roletas da Memória©; BS = Bingos Seniores©.

Discussão O desenvolvimento da PNCM é clinicamente silencioso. Estima-se que a progressão da PNCL dure 7 anos (National Institute on Aging, 2019) e passam ainda mais anos até que as capacidades cognitivas diminuam para um grau funcionalmente incapacitante como a PNCM (Caselli & Reiman, 2013). A intervenção individual está associada a melhores resultados, na medida em que potencia o acesso à mesma, facilita um contacto mais próximo com o participante e recorre a atividades personalizadas, as quais tendem a aumentar a sua adesão à intervenção. Promove uma relação terapêutica mais forte e o ritmo da intervenção ajustado ao participante, de acordo com uma abordagem de assistência centrada na pessoa como um indivíduo único (Justo-Henriques et al., 2020). Além de um guia técnico para os terapeutas, a descrição detalhada de um protocolo de intervenção poderá reduzir a relevância da heterogeneidade dos participantes e das instituições onde é implementado (Justo-Henriques et al., 2020). O material utilizado na terapia de EC está adaptado às características do participante (i.e., idoso com declínio cognitivo) e é usado em atividades para treino de vários domínios cognitivos (p. ex., atenção, memória, linguagem). Com base nos princípios da terapia de EC e da TOR, foi desenvolvido um programa de intervenção individual dirigido para idosos com diagnóstico de PNCL que se encontram a frequentar respostas na área da terceira idade em instituições portuguesas (p. ex., ERPI, centro de dia, serviço de apoio domiciliário [SAD]). A literatura demonstra que as terapias mencionadas são benéficas nesta população, no que concerne à melhoria do funcionamento cognitivo e estado do humor (Clare & Woods, 2004). O protocolo de intervenção individual é composto por seis sessões base, permitindo uma adaptação em relação à duração do programa (i.e, curta, média e longa duração), com uma periodicidade bissemanal e uma duração aproximada de 45 minutos. O principal objetivo deste

programa, a ser aplicado pelos terapeutas das instituições de apoio a idosos, consiste na diminuição da progressão do declínio cognitivo, através da estimulação dos domínios cognitivos, obtendo assim benefícios não só ao nível cognitivo, mas também do humor, pois a depressão tem sido identificada como um fator de risco relacionado com o aparecimento de declínio cognitivo (Leyhe et al., 2017). O facto de se tratar de um programa multicomponente, através da utilização de diferentes materiais, numa sequência repetível, facilita a reorganização neuronal estável para a manutenção a longo prazo da aprendizagem. Apesar de contribuir para atenuar uma limitação recorrente da maioria das investigações e os resultados da sua aplicação tenham evidenciado um contributo significativo na função cognitiva e no humor dos participantes, nomeadamente em idosos com diagnóstico de provável doença de Alzheimer, é recomendável realizar novas investigações para avaliar a eficácia do protocolo intervenção em diferentes subtipos etiológicos, contextos geográficos e literacia. A aplicação do protocolo a idosos com uma condição cognitiva distinta (p. ex. idosos com declínio cognitivo moderado a grave) poderá carecer de ajustamento.

Conclusão Os resultados sugerem um programa de intervenção individual com uma estrutura e conteúdos detalhados, facilitando a perceção e disseminação do mesmo. Este programa de intervenção poderá ter implicações importantes na prática clínica e na investigação, sendo possível a sua implementação em instituições com respostas na área da terceira idade (p. ex., ERPI, centros de dia), podendo ainda constituir um ponto de partida para novos programas e estudos científicos (p. ex., a realização de um estudo multicêntrico de medidas repetidas, aleatório e controlado, com uma amostra maior e alargamento da cobertura geográfica; a realização de um estudo para avaliar a eficácia do programa de intervenção em formato de curta duração).

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20100 DOI: 10.12707/RV20100

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Justo-Henriques, S. I.

Contribuição de autores Conceptualização: Justo-Henriques, S. I. Análise formal: Justo-Henriques, S. I. Metodologia: Justo-Henriques, S. I. Investigação: Justo-Henriques, S. I. Redação: Justo-Henriques, S. I. Referências bibliográficas American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/ appi.books.9780890425596 Caselli, R. J., & Reiman, E. M. (2013). Characterizing the preclinical stages of Alzheimer’s Disease and the prospect of presymptomatic intervention. Journal of Alzheimer’s Disease, 33(1), S405-S416. https://doi.org/10.3233/JAD-2012-129026 Clare, L., & Woods, R. T. (2004). Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer’s disease: A review. Neuropsychological Rehabilitation, 14(4), 385-401. https:// doi.org/10.1080/09602010443000074 Grady, D., Cummings, S. R., & Hulley, S. B. (2008). Alternative trial design and implementation issues. In S. B. Hulley, S. M. Cummings, W. S. Browner, D. G. Grady & T. B. Newman (Eds.), Designing clinical research (3rd ed., pp. 163-181). Lippincott Williams & Wilkins. Hsiao-Yean, C., Pin-Yuan, C., Yu-Ting, C., & Hui-Chuan, H. (2018). Reality orientation therapy benefits cognition in older people with dementia: A meta-analysis. International Journal of Nursing Studies, 86, 20-28. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.06.008 Instituto Nacional de Estatística. (2018). Estatísticas Demográficas 2017. Instituto Nacional de Estatística, I.P. https://www.ine.pt/ xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=348174760&PUBLICACOESmodo=2 Instituto Nacional de Estatística. (2019). Portal de Estatísticas Oficiais. https://www.ine.pt Justo-Henriques, S. I., Marques-Castro, A. E., Otero, P., Vázquez, F. L., & Torres, Á. J. (2019). Long-term individual cognitive stimulation program in patients with mild neurocognitive disorder: A pilot study. Revista de Neurología, 68(7), 281-289. https://doi. org/10.33588/rn.6807.2018321 Justo-Henriques, S. I., Otero, P., Torres, Á. J., & Vázquez, F. L. (in press). Effect of long-term individual cognitive stimulation program for people with mild neurocognitive disorder. Revista de Neurología. Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E., & Apóstolo, J. L. (2020). Individual intervention protocol based on reminiscence therapy for

older people with neurocognitive disorders. Revista de Enfermagem Referência, 5(3), e20043. https://doi.org/10.12707/RV20043 Leyhe, T., Reynolds, C. F., Melcher, T., Linnemann, C., Klöppel, S., Blennow, K., Zetterberg, H., Dubois, B, Lista, S., & Hampel, H. (2017). A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and dementia. Alzheimer´s and Dementia, 13(1), 59-71. https://doi.org/10.1016/j.jalz.2016.08.007 McDermott, O., Charlesworth, G., Hogervorst, E., Stoner, C., Moniz-Cook, E., Spector, A., Csipke, E., & Orrell, M. (2019). Psychosocial interventions for people with dementia: A synthesis of systematic reviews. Aging & Mental Health, 23(4), 393-403. https://doi.org/10.1080/13607863.2017.1423031 National Institute on Aging. (2019). Symptoms and diagnosis of Alzheimer’s Disease. What is mild cognitive impairment? https://www. nia.nih.gov/health/what-mild-cognitive-impairment Nickel, F., Barth. J., & Kolominsky-Rabas, P. L. (2018). Health economic evaluations of non-pharmacological interventions for persons with dementia and their informal caregivers: A systematic review. BMC Geriatrics, 18(1), 69. https://doi.org/10.1186/ s12877-018-0751-1 Organização Mundial da Saúde. (2017a). Mental health and older adults. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs381/en/ Organização Mundial da Saúde. (2017b). Global action plan on the public health response to dementia: 2017–2025. https://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/259615/9789241513487-eng. pdf;jsessionid=A7F83FBB1D648061C9C62B5C79871E4F?sequence=1 Orrell, M., Hoe, J., Charlesworth, G., Russell, I., Challis, D., MonizCook, E., Knapp, M., Woods, B., Hoare, Z., Aguirre, E., Toot, S., Streater, A., Crellin, N., Whitaker, C., d’Amico, F., & Rehill, A. (2017). Support at home: Interventions to Enhance Life in Dementia (SHIELD): Evidence, development and evaluation of complex interventions. Programme Grants for Applied Research, 5(5). https://doi.org/10.3310/pgfar05050 Spector, A., Thorgrimsen, L., Woods, B., & Orrell, M. (2006). Making a difference: An evidence-based group programme to offer cognitive stimulation therapy (CST) to people with dementia. Hawker Publications. Vernooij-Dassen, M., Vasse, E., Zuidema, S., Cohen-Mansfield, J., & Moyle, W. (2010). Psychosocial interventions for dementia patients in long-term care. International Psychogeriatrics, 22(7), 1121-1128. https://doi.org/10.1017/S1041610210001365 Woods, B., Aguirre, E., Spector, A. E., & Orrell, M. (2012). Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD005562. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005562.pub2

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20100 DOI: 10.12707/RV20100

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Justo-Henriques, S. I.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20100 DOI: 10.12707/RV20100

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Reações à queda do cabelo e estratégias de enfrentamento dos adolescentes com doença oncológica

Reactions to hair loss and coping strategies in adolescents with cancer Reacciones a la caída del cabello y estrategias de afrontamiento en adolescentes con enfermedad oncológica Cristiana Maria Pinho Oliveira 1 https://orcid.org/0000-0002-3139-9064 Manuel Gameiro 2 https://orcid.org/0000-0002-3630-161X

Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto, Portugal 1

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal 2

Resumo Enquadramento: O cancro na adolescência tem um impacte importante no desenvolvimento psicossocial e físico, sendo a queda do cabelo considerada foco de grande ansiedade e stresse. Objetivos: Identificar as reações emocionais à queda do cabelo dos adolescentes com doença oncológica; as estratégias de coping mais utilizadas; e as percecionadas como mais eficazes; bem como, analisar as relações entre reações emocionais e estratégias utilizadas; e as relações entre variáveis demográficas/ clínicas e reações emocionais, estratégias utilizadas e respetiva eficácia. Metodologia: Estudo quantitativo, transversal, descritivo-correlacional, com uma amostra de 30 adolescentes. Resultados: Salienta-se que a queda do cabelo é um problema considerado grande/urgente, sendo a tristeza/choro e o medo/irritabilidade as emoções que melhor descrevem a reação dos adolescentes. Os resultados indicam, também, as estratégias mais utilizadas, as percecionadas como mais eficazes e a existência de relações entre reações emocionais e estratégias de coping utilizadas, assim como, entre variáveis demográficas, reações emocionais e estratégias. Conclusão: O conhecimento das reações à queda do cabelo destes adolescentes e das estratégias de enfrentamento, é essencial para uma prática de enfermagem mais direcionada. Palavras-chave: adolescentes; coping; doença oncológica; queda do cabelo; enfermagem Abstract Background: Cancer in adolescence has a significant impact on psychological and physical development, and hair loss is a major cause of anxiety and stress. Objectives: To identify emotional reactions to hair loss in adolescents with cancer, the most frequently used coping strategies, and those perceived as most effective; to analyze the relationship between emotional reactions and the strategies used and between demographic/clinical variables and emotional reactions, strategies used, and their efficacy. Methodology: Quantitative, cross-sectional, descriptive-correlational study with a sample of 30 adolescents. Results: Hair loss is a large/emergency problem, and sadness/crying and fear/irritability are emotions that best describe the adolescents’ reactions. The results also show the most frequently used strategies, those perceived as most effective, and the relationships between emotional reactions and coping strategies used and between demographic variables, emotional reactions, and strategies. Conclusion: The knowledge of these adolescents’ reactions to hair loss and their coping strategies is essential for a more targeted nursing practice. Keywords: adolescent; coping; cancer disease; hair loss; nursing

Autor de correspondência Cristiana Maria Pinho Oliveira E-mail: cristiannaoliveira@hotmail.com

Recebido: 24.06.20 Aceite: 05.12.20

Resumen Marco contextual: El cáncer en los adolescentes tiene un gran impacto en el desarrollo psicosocial y físico, y la pérdida de cabello se considera un foco de gran ansiedad y estrés. Objetivos: Identificar las reacciones emocionales a la caída del cabello de los adolescentes con enfermedad oncológica; las estrategias de coping más utilizadas, y las que se perciben como más eficaces; así como analizar las relaciones entre las reacciones emocionales y las estrategias utilizadas, y las relaciones entre las variables demográficas/clínicas y las reacciones emocionales, las estrategias utilizadas y su respectiva eficacia. Metodología: Estudio cuantitativo, transversal, descriptivo-correlacional, con una muestra de 30 adolescentes. Resultados: Se destaca que la caída del cabello es un problema considerado grande/urgente, en el cual la tristeza/llanto y el miedo/la irritabilidad son las emociones que mejor describen la reacción de los adolescentes. Los resultados también indican las estrategias más utilizadas, las percibidas como más eficaces y la existencia de relaciones entre las reacciones emocionales y las estrategias de coping utilizadas, así como entre las variables demográficas, las reacciones emocionales y las estrategias. Conclusión: Conocer las reacciones a la caída del cabello de estos adolescentes y sus estrategias de afrontamiento es esencial para una práctica de enfermería más enfocada. Palabras clave: adolescente; coping; enfermedad oncológica; caída del cabelo; enfermería

Como citar este artigo: Oliveira, C., & Gameiro, M. (2021). Reações à queda do cabelo e estratégias de enfrentamento dos adolescentes com doença oncológica. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20096. https:// doi.org/10.12707/RV20096

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20096 DOI: 10.12707/RV20096

pp. 1 - 10


Oliveira, C. & Gameiro, M.

Introdução O cancro, uma doença que ameaça a vida, tem implicações físicas e psicossociais importantes, nos adolescentes (Pérez & Martínez, 2015). Segundo estes autores, um adolescente portador de cancro possui a carga adicional de lidar com uma doença potencialmente mortal, com os tratamentos e com as decorrentes alterações físicas provocadas pelos mesmos. A queda do cabelo, induzida pela quimioterapia, é considerada como tormentosa e incitadora de rótulos em ambiente público, conduzindo a restrições sociais (Young & Arif, 2016). É evidenciada na literatura como a pior parte do tratamento, sendo o aspeto que gera mais ansiedade e angústia, exigindo uma profunda mobilização emocional, que pode conduzir, frequentemente, a inadaptação (Minanni et al., 2010). Assim, os adolescentes submetidos a tratamento de um cancro têm de lidar com várias situações de stresse, necessitando de recorrer a estratégias de enfrentamento. Na tentativa de suporte efetivo e capacitação dos adolescentes com cancro, para a adoção de estratégias de enfrentamento, visando lidarem melhor com a queda do cabelo, a intervenção dos profissionais tem sido, essencialmente, direcionada numa lógica de antecipação, centrada no problema, e não tanto focada na regulação das emoções. Todavia, esta dimensão adaptativa tem sido perspetivada também como fundamental, especialmente, na fase de choque, de maior impacte emocional, e quando as situações são avaliadas como fora do controlo pessoal. A evidência científica, sobre as reações de cariz emocional à queda do cabelo, em particular por parte dos adolescentes com doença oncológica, é escassa. O seu estudo e a análise da relação entre essas reações e as estratégias de enfrentamento utilizadas por estes poderá constituir uma mais-valia para a intervenção direcionada dos profissionais, em particular dos enfermeiros. Nesta linha de pensamento, foram definidos como objetivos para este estudo: identificar as reações emocionais à queda do cabelo dos adolescentes com doença oncológica; identificar as estratégias mais utilizadas pelos adolescentes para lidarem com a situação; identificar as estratégias de coping percecionadas como mais eficazes pelos adolescentes; analisar as relações entre as reações emocionais e as estratégias utilizadas pelos adolescentes, para lidarem com a situação de perda do cabelo; analisar as relações das variáveis demográficas (sexo; idade) e clínicas (modo de perda do cabelo) com as reações emocionais, as estratégias utilizadas pelos adolescentes e a perceção da respetiva eficácia.

Enquadramento Em Portugal, surgem, anualmente, 350 novos casos de cancro pediátrico, uma doença que aumenta cerca de 1% ao ano. A incidência é superior nos rapazes e na

faixa etária entre os 15 e os 19 anos, rondando os 150 a 200 novos casos por milhão de adolescentes (American Cancer Society, 2014). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), considera-se adolescente o indivíduo entre os 10 e os 19 anos. A adolescência consiste num período de transição para a idade adulta, e constitui um período de múltiplas mudanças a nível físico, psíquico e emocional, nomeadamente, de desenvolvimento e de ajustamento (Hockenberry & Wilson, 2016; Moules et al., 2017). Além das mudanças físicas, inerentes ao período da adolescência, é de salientar os aspetos de desenvolvimento cognitivo e psicossocial nesta faixa etária, uma vez que influenciam de modo direto a forma como os adolescentes lidam com o impacte da doença e a forma como gerem os fenómenos que constituem as fontes de stresse. O diagnóstico de cancro na adolescência é especialmente complexo. Nesta fase, além da doença e do sofrimento, os adolescentes com cancro têm de encarar, concomitantemente, as exigências inerentes à faixa etária, pois apesar de já terem adquirido as competências cognitivas, que lhes permitem perceber a dimensão da doença, ainda não possuem condições de maturidade e de experiência de vida, que lhes sirvam de referência de autoeficácia para enfrentar este duplo conflito (Gameiro, 2012; Pérez & Martínez, 2015). Contudo, o impacte psicológico produzido nos adolescentes por estes fatores causadores de stresse depende dos mecanismos de proteção, que podem incluir estratégias de enfrentamento, promovendo a adaptação e a resiliência (Sorgen & Manne, 2002). Na perspetiva de Lazarus e Folkman (1984), o processo de enfrentamento, muitas vezes, designado de coping, pode ser definido como o conjunto de esforços cognitivos e comportamentais, em constante mudança, para controlar (reduzir ou tolerar) situações, que são avaliadas como stressantes por um indivíduo (Lima & Enumo, 2014; Pascual et al., 2016). Deste modo, o coping refere-se a atividades orientadas para a adaptação, que exigem algum esforço.

Questões de investigação Quais as reações emocionais à queda do cabelo dos adolescentes com doença oncológica? Quais as estratégias de coping mais frequentemente utilizadas para lidarem com esta situação? Quais dessas estratégias são consideradas como mais eficazes? Existe relação entre as reações emocionais e as estratégias utilizadas? Existe relação entre as variáveis demográficas (sexo e idade) e as reações emocionais, as estratégias utilizadas e a perceção da sua eficácia? Existe relação entre a forma como ocorreu a perda do cabelo e as reações emocionais, as estratégias utilizadas e a perceção da sua eficácia?

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20096 DOI: 10.12707/RV20096

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Oliveira, C. & Gameiro, M.

Metodologia De acordo com a natureza do problema e face aos objetivos delineados, desenvolveu-se um estudo quantitativo, transversal, descritivo-correlacional. A população acessível deste estudo foi o conjunto de adolescentes com diagnóstico de doença oncológica a realizar tratamento no serviço de oncologia pediátrica de um hospital central especializado da zona centro do País, no período da colheita de dados, que decorreu entre 5 de maio e 5 de outubro de 2018. A amostra foi constituída através do método de amostragem não probabilística consecutiva, obtendo-se desta forma 30 adolescentes que satisfaziam os critérios de inclusão. Os critérios de inclusão foram os seguintes: diagnóstico de doença oncológica; idade entre os 13 e os 19 anos; queda do cabelo há pelo menos 1 mês e no máximo há 1 ano; e ser capaz de ler, interpretar e escrever, respondendo ao questionário. Foram consideradas as seguintes variáveis centrais: reações emocionais; estratégias de enfrentamento e perceção da eficácia das estratégias. Como variáveis independentes, considerámos as demográficas (sexo; idade) e clínicas (modo de perda do cabelo). Os dados foram colhidos no referido serviço de oncologia (internamento e hospital de dia), através do autopreenchimento de um questionário dirigido aos adolescentes. A primeira parte do questionário foi elaborada com o intuito de recolher informação para a caracterização sociodemográfica e clínica da amostra. De seguida, para avaliar as reações emocionais à queda do cabelo, incluiu-se a escala How big is your problem (Elsa Support, 2016), que relaciona a dimensão do problema com as reações ao mesmo, e a primeira parte do Kidcope (Spirito et al., 1988), para avaliar o distress relacionado com a situação. Por fim, incorporou-se a parte do Kidcope que avalia as estratégias de enfrentamento utilizadas e a perceção da respetiva eficácia. Complementarmente, incluíram-se duas questões, de resposta aberta, relacionadas com avaliação das estratégias de enfrentamento. A aplicação deste questionário foi precedida da realização de um pré-teste. Com os dados da totalidade da amostra, foi calculado o alfa de Cronbach para os itens do Kidcope, que correspondem às três questões referentes ao nível de distress, sendo o valor obtido de 0,889. Para as restantes dimensões do Kidcope (frequência de utilização das estratégias de coping e avaliação da respetiva eficácia), a noção de fidelidade ficou limitada à informação fornecida, pelos autores. No estudo de Spirito et al. (1988), os resultados atestaram a estabilidade temporal (teste-reteste) e a validade concorrente do questionário. Para além disso, considerámos como relevante a ampla utilização deste instrumento em estudos de investigação.

O projeto de investigação obteve parecer favorável da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Paralelamente, no sentido de ser conferida autorização para realização do estudo no serviço de oncologia pediátrica, obteve-se autorização por escrito da diretora do serviço. Para se utilizar a versão portuguesa do questionário Kidcope, obteve-se autorização formal do autor, por correio eletrónico. Foi, também, elaborado um formulário de consentimento informado (um dirigido aos adolescentes e outro aos pais), tendo sido solicitado a todos os participantes no estudo e respetivo pai/mãe o consentimento livre e esclarecido, por escrito. Os dados foram analisados com apoio do programa informático IBM SPSS Statistics, versão 24.0. Para sistematizar os dados, utilizaram-se técnicas da estatística descritiva. Para análise inferencial, considerando a natureza e a pouca descriminação na medição das variáveis centrais, procedeu-se à respetiva dicotomização, dispondo as frequências dos dados em tabelas 2x2. Como, na quase totalidade dos casos, as frequências esperadas inferiores a 5 excediam o recomendado para a aplicação válida do teste de χ2, foram considerados, os resultados dos testes exatos de Fisher. Caracterização sociodemográfica e clínica da amostra A amostra era maioritariamente do sexo masculino (70,00%), as idades variavam entre 13 e 18 anos e, na sua grande maioria, residiam em meio urbano (43,33%) e suburbano (43,33%). Em relação ao tipo de cancro, verificou-se que a maioria (43,33%) era do foro hematológico, sendo que a menor percentagem correspondia aos tumores das gónadas (13,33%). A média de tempo de diagnóstico era de 6,18 meses. Os adolescentes da amostra foram submetidos a quimioterapia, radioterapia e cirurgia. A queda do cabelo ocorreu na maioria (76,67%) de forma rápida e total. O tempo decorrido entre a ocorrência da queda do cabelo e a colheita de dados variou entre 1 e 12 meses.

Resultados Avaliação subjetiva da dimensão do problema e reação emocional prevalente A maioria (60,00%) dos adolescentes considerou a queda do cabelo como um problema grande/urgente. Quanto à reação emocional prevalente, 40,00% da amostra indicou a tristeza/choro como a emoção que melhor descreve a sua reação emocional à queda do cabelo e 30,00% assinalou o medo/irritabilidade (Tabela 1).

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Oliveira, C. & Gameiro, M.

Tabela 1 Distribuição da amostra segundo a avaliação subjetiva da dimensão do problema e as reações emocionais prevalentes (n = 30) Avaliação Subjetiva da Dimensão do problema

%

Grau

Reação emocional prevalente

%

Urgente

8

26,67

5

Medo/Irritabilidade

9

30,00

Grande

10

33,33

4

Tristeza/Choro

12

40,00

Médio

7

23,33

3

Raiva/Ansiedade

4

13,33

Pequeno

4

13,33

2

Vergonha/Desilusão

4

13,33

Minúsculo

1

3,33

1

Alegria/Calma _ Md = 4,00; X = 3,80; DP = 1,12

1

3,33

_ Md = 4,00; X = 3,67; DP = 1,12

Nota. Md = mediana; DP = desvio-padrão.

Reações emocionais de distress A emoção tristeza apresenta uma média de intensidade superior às restantes emoções. A raiva apresenta a menor

intensidade registada, mas constitui a emoção em que a amostra se revelou menos homogénea (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição da amostra segundo as reações emocionais de distress (n = 30) Reação emocional

Ansiedade

1. nada 2. pouco 3. mais ou menos 4. muito 5. muitíssimo

Tristeza

1. nada 2. pouco 3. mais ou menos 4. muito 5. muitíssimo

Raiva

1. nada 2. pouco 3. mais ou menos 4. muito 5. muitíssimo

%

1 3,33 4 13,33 11 36,67 7 23,33 7 23,33 _ X = 3,50; DP = 1,11 2 6,67 6,67 2 10,00 3 9 30,00 46,67 14 _ X = 4,03; DP = 1,22

Distress - Score global

4 13,33 4 13,33 7 23,33 30,00 9 6 20,00 _ X = 3,30; DP = 1,32 _ X = 3,61; DP = 1,10

Nota. DP = desvio-padrão.

Estratégias de enfrentamento utilizadas e avaliação da respetiva eficácia As estratégias de enfrentamento mais utilizadas pelos adolescentes para lidarem com a situação da perda do cabelo são a resignação, indicada pela totalidade dos adolescentes. A distração, a reestruturação cognitiva e a resolução de problemas foram assinaladas, todas elas, por 90,00% da

amostra. A estratégia assinalada como menos frequente foi o isolamento social, apontado por 53,33% da amostra (Tabela 3). Quanto à eficácia das estratégias, o apoio social constitui a estratégia percecionada como mais eficaz de todas, sendo que a maioria dos adolescentes (91,67%) a reconheceu como muito eficaz (Tabela 3).

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Tabela 3 Distribuição da amostra segundo as estratégias de enfrentamento utilizadas e a avaliação da respetiva eficácia (n = 30) Frequência de utilização

Estratégias

Nível de ajuda percebido# 0 – nada

1 - pouco

Md

_ X

DP

2- muito

%

%

%

%

1. Pensei noutra coisa; tentei esquecer isso; e/ ou fui fazer qualquer coisa como ver televisão ou jogar um jogo para tirar isso da cabeça. DISTRAÇÃO

27

90,00

2

7,41

2

7,41

23

85,19

2,00

1,78

0,58

2. Afastei-me das pessoas; guardei os meus sentimentos para mim e lidei com a situação sozinho. ISOLAMENTO SOCIAL

16

53,33

2

12,50

9

56,25

5

31,25

1,00

1,19

0,66

3. Tentei ver o lado bom das coisas e/ou concentrei-me em alguma coisa boa que pudesse resultar da situação. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

27

90,00

_

_

8

29,62

19

70,37

2,00

1,70

0,47

6. Pensei em formas de resolver o problema; falei com outras pessoas para ter mais dados e informações sobre o problema e/ou tentei resolver realmente o problema. RESOLUÇÃO PROBLEMAS

27

90,00

_

_

5

18,52

22

81,48

2,00

1,81

0,40

7a. Falei sobre a forma como me estava a sentir; berrei, gritei ou bati em alguma coisa. REGULAÇÃO EMOCIONAL

19

63,33

1

5,26

6

31,58

12

63,16

2,00

1,58

0,61

7b. Tentei acalmar-me falando comigo próprio, rezando, dando um passeio, ou simplesmente tentando descontrair-me. REGULAÇÃO EMOCIONAL

26

86,67

_

_

7

26,92

19

73,08

2,00

1,73

0,45

8. Fiquei a pensar e a desejar que isto nunca tivesse acontecido; e/ou que pudesse mudar o que tinha acontecido. PENSAMENTO DESIDERATIVO

23

76,67

3

13,04

11

47,83

9

39,13

1,00

1,26

0,69

9. Virei-me para a minha família, amigos, ou outros adultos para me ajudarem a sentir melhor. APOIO SOCIAL

24

80,00

_

_

2

8,33

22

91,67

2,00

1,92

0,28

10. Aceitei simplesmente o problema porque sabia que não podia fazer nada em relação a isso. RESIGNAÇÃO

30

100,0

1

3,33

5

16,67

24

80,00

2,00

1,77

0,50

Nota. Md = mediana; DP = desvio-padrão. # pelos adolescentes que recorreram à estratégia.

Relação entre as reações emocionais e as estratégias utilizadas Os adolescentes que referem mais tristeza tendem a recorrer em maior proporção ao pensamento desiderativo (p = 0.003) e à reestruturação cognitiva (p = 0,009).

Os que manifestam alta intensidade de raiva utilizam o pensamento desiderativo (p = 0,006) em maior proporção e aqueles que manifestam uma ansiedade mais alta tendem, em maior proporção, ao isolamento social (p = 0,081; Tabela 4).

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Tabela 4 Análise das relações entre as reações emocionais de distresse e as estratégias de coping utilizadas (n = 30) Reações emocionais de Distresse Utilização das Estratégias

Ansiedade Baixa nº %

Alta nº %

2-Isolamento Soc. (n = 16)

6

37,5

10

71,4

3-Reestruturação Cogn. (n = 27)

14 87,5

13

8-Pensamento Desid. (n = 23)

11 68,8

12

Teste Fisher

Tristeza

Teste Fisher

Baixa nº %

Alta nº %

.081LS

5

71,4

11

47,8

92,9

1.00

4

57,1

23

85,7

.399

2

28,6

21

Raiva

Teste Fisher

Baixa nº %

Alta nº %

6

40,0

10

66,7

.272

100,0 .009**

12

80,0

15

100,0

.224

91,3

8

53,3

15

100,0 .006**

.399

.003*

Correlação no limiar da significância (0,05 < p < 0,10). ** Correlação significativa (p < 0,01).

LS

Os adolescentes, que apresentam um nível mais alto de distress global tendem a utilizar, em maior proporção, a reestruturação

cognitiva (p = 0,021), a resolução de problemas (p = 0,021) e o pensamento desiderativo (p = 0,001; Tabela 5).

Tabela 5 Análise das relações entre as reações emocionais e as estratégias utilizadas, tendo por base o distress global (n = 30) Distress Global Baixo

Utilização das Estratégias

Teste Fisher

Alto

%

%

3 - Reestruturação cognitiva (n = 27)

6

66,7

21

100,0

0,021*

6 - Resolução de problemas (n = 27)

6

66,7

21

100,0

0,021*

8 - Pensamento desiderativo (n = 23)

3

33,3

20

95,2

0,001**

* Correlação significativa (p < 0,05); ** Correlação significância (p < 0,01).

Relação entre as variáveis demográficas e as reações emocionais, as estratégias utilizadas e a perceção da sua eficácia Sexo No sexo feminino predominam adolescentes que manifestam elevada ansiedade face à perda do cabelo, enquanto que no sexo masculino, a maior proporção revela baixa ansiedade (p = 0,004). Os rapazes recorrem em maior proporção ao apoio social do que as raparigas (p = 0,049; Tabela 6).

Quanto à perceção de eficácia das estratégias, no sexo masculino prevalecem os adolescentes, que demonstram uma perceção de eficácia elevada da estratégia de coping resolução de problemas (p = 0,030). No sexo masculino, esta estratégia foi considerada como muito eficaz na maioria (94,4%) dos adolescentes que recorreu à mesma. Por sua vez, no sexo feminino verificou-se um equilíbrio entre as adolescentes, que consideram a elevada eficácia da estratégia resolução de problemas (55,6%) e as que indicam a reduzida eficácia da mesma (44,4%; Tabela 6).

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Tabela 6 Análise das relações entre o sexo e as reações emocionais, as estratégias de coping utilizadas e a perceção da sua eficácia (n = 30) Sexo Feminino Reações emocionais de distress

Ansiedade

Estratégias de Coping Utilizadas

Eficácia percebida#

%

%

Baixa

1

11,1

15

71,4

Alta

8

88,9

6

28,6

0,004**

9

100,0

18

85,7

0,534

4

44,4

1

5,6

\55,6

17

94,4

5

55,6

19

90,5

_

_

2

10,5

100,0

17

89,5

9-Apoio social (n = 24) Nada/pouco eficaz Muito eficaz 5

Teste Fisher

6-Resolução de problemas (n = 27) Nada/pouco eficaz Muito eficaz 5

Masculino

0,030* 0,049*

1,00

Pelos adolescentes que recorreram à estratégia. * Correlação significativa (p < 0.05); ** Correlação significativa (p < 0.01).

#

Idade A variável idade foi dicotomizada em dois grupos etários. Salienta-se a existência de relações significativas entre esta variável e a raiva (p = 0,025) e o distress global (p = 0,042). Nos adolescentes com idades superiores (16-18 anos) destacam-se, em maior proporção, aqueles que manifestam alta intensidade de raiva (76,9%), enquanto que, nos adolescentes com idades inferio-

res (13-15 anos), verificou-se uma maior prevalência dos que manifestam um nível baixo de raiva (70,6%). Similarmente, o distress global alto foi destacado em maior proporção (92,3%), nos adolescentes mais velhos (16-18 anos), em comparação aos mais novos (13-15 anos; 47,1%; Tabela 7). Quanto à perceção de eficácia das estratégias utilizadas, não se verificaram associações com a idade dos adolescentes.

Tabela 7 Análise das relações entre a idade e as reações emocionais. as estratégias de coping utilizadas e a perceção da sua eficácia (n = 30) Idade

Reações emocionais de distress

Raiva

Distress global Estratégias de Coping Utilizadas

Teste Fisher

13-15 anos

16-18 anos

%

%

Baixa

12

70,6

3

23,1

Alta

5

29,4

10

76,9

Baixo

8

47,1

1

7,7

Alto

9

52,9

12

92,3

,042*

10

58,8

13

100,0

,010*

Nada/pouco eficaz

8

80,0

6

46,2

Muito eficaz

2

20,0

7

53,8

,025*

Eficácia percebida

#

8-Pensamento Desiderativo (n = 23)

,197

Pelos adolescentes que recorreram à estratégia. * Correlação é significativa p < .05.

#

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Oliveira, C. & Gameiro, M.

Relação entre o modo de perda do cabelo e as reações emocionais, as estratégias utilizadas e a perceção da sua eficácia O modo de perda do cabelo (lento/rápido; parcial/total) não se evidenciou como relevante para as reações apresentadas pelos adolescentes, nem para as estratégias de coping utilizadas e perceção da respetiva eficácia.

Discussão Os dados deste estudo evidenciam que a queda do cabelo dos adolescentes com doença oncológica é avaliada subjetivamente como um problema de dimensão grande/ urgente pela maioria. A esta experiência estão associadas reações emocionais fortes, nomeadamente, de tristeza/ choro e medo/irritabilidade. Nesse sentido, os resultados corroboram com a literatura, em que a queda do cabelo induzida pela quimioterapia é considerada como uma experiência tormentosa, como o aspeto do tratamento que origina mais ansiedade e angústia e muitas vezes relatada como a pior parte do tratamento (Young & Arif, 2016). Relativamente às estratégias de enfrentamento, verificou-se que as mais frequentemente utilizadas são a resignação, a distração, a reestruturação cognitiva e a resolução de problemas. Depreende-se, assim, que os adolescentes fazem um esforço para regular a sua resposta emocional à ocorrência da queda do cabelo recorrendo a estratégias de enfrentamento focadas na emoção, embora procurem igualmente alternativas centradas no problema, entre elas, a procura de informação. Num estudo de Trask et al. (2003), como citado por Decker (2008), os adolescentes, que utilizaram mais estratégias de enfrentamento focadas na emoção, especificamente a reestruturação cognitiva, apresentaram níveis mais baixos de sofrimento, embora as estratégias focadas no problema não se evidenciassem de modo significativo como estando relacionadas com níveis de sofrimento mais elevados. Sorgen e Manne (2002) descobriram que existe correspondência entre o tipo de enfrentamento e a avaliação da controlabilidade. Nas situações em que o sentido de controlo do problema é menor, a adoção de estratégias focadas na regulação emocional está associada a um nível mais baixo de sofrimento, depressão, raiva e ansiedade. A resolução de problemas não deixa, contudo, de ser assinalada por estes adolescentes, que, simultaneamente, tendem a procurar informação e fazem um esforço para eliminar/circunscrever fatores de stresse relativos à perda do cabelo, nomeadamente, pela utilização de lenços, gorros e bonés, sendo menos comum o recurso a peruca, perfume e roupa bonita. Estes esforços revelam-se de extrema importância, uma vez que permitem aos adolescentes mitigar o stresse causado pelas mudanças na aparência (Burg, 2016; Hockenberry & Wilson, 2016; Lee et al., 2012; Williamson et al., 2010; Young & Arif, 2016). Quanto à perceção sobre a eficácia das estratégias, os resultados refletem a noção de que as estratégias consideradas pelos adolescentes como mais eficazes são o apoio social, a distração e a resolução de problemas.

Estas evidências são consistentes com as de outros estudos realizados nesta área. Nomeadamente, a importância atribuída ao apoio social (emocional, material e de informação) e ao retorno à vida normal o mais rápido possível (Kyngas et al., 2001, como citado por Decker, 2008). Igualmente, a importância do pensamento positivo, não pensar no tratamento, manter-se ocupado, reinterpretar os ganhos da experiência do cancro e postura filosófica (Weekes & Kagan, 1994, como citado por Decker, 2008). No entanto, os resultados sugerem que a estratégia registada como sendo a utilizada por mais adolescentes (pela totalidade da amostra do nosso estudo): a resignação, não corresponde àquela que é percebida e indicada como mais eficaz. Verificou-se que o isolamento social e o pensamento desiderativo foram as estratégias a que correspondem menor eficácia percebida pelos adolescentes. Relação entre as reações emocionais e as estratégias utilizadas Destacam-se as relações significativas entre as reações emocionais: ansiedade, tristeza e raiva e as estratégias de enfrentamento: pensamento desiderativo, reestruturação cognitiva, isolamento social e resolução de problemas. Verificou-se a existência de relação da tristeza com o pensamento desiderativo e a reestruturação cognitiva, no sentido de os adolescentes com maior tristeza recorrerem em maior proporção a estas duas estratégias. Outra associação significativa apurada no mesmo sentido foi entre a raiva e o pensamento desiderativo. Contudo, esta estratégia de coping é apontada pelos adolescentes como sendo a menos eficaz de todas. O pensamento desiderativo deve, pois, ser considerada como uma estratégia de recurso de emergência para regulação emocional, mas que se revela pouco eficaz com o passar do tempo. Relação entre as variáveis demográficas (sexo e idade) e as reações emocionais, as estratégias utilizadas e a perceção da sua eficácia No sexo feminino, predominaram adolescentes com manifestações de alta ansiedade, enquanto que no sexo masculino a maior proporção revelou baixa ansiedade. Face à situação de perda de cabelo, os rapazes recorreram, em maior proporção, ao apoio social comparativamente às raparigas. Estas socorreram-se mais do isolamento social, embora a relação não chegue a ser estatisticamente significativa. No sexo feminino evidenciou-se a predominância de adolescentes com mais ansiedade e, concomitantemente, destacou-se a relação entre a ansiedade e o isolamento social, como visto anteriormente e de forma consistente. Os rapazes consideraram, na sua maioria, a resolução de problemas como uma estratégia muito eficaz, enquanto nas raparigas essa noção de eficácia não é tão comum. Essa diferença poderá associar-se ao maior sentido de controlabilidade entre os rapazes, manifesto pela menor ansiedade. Relativamente à idade, de um modo geral, verificou-se que o distress mais alto é registado, em maior proporção, nos adolescentes com idades superiores (16-18 anos). O pensamento desiderativo foi a estratégia referida como

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recurso pela totalidade dos adolescentes mais velhos. Sem incluir esta estratégia, mas considerando outras que exigem o recurso ao pensamento abstrato, Brown et al. (1992), como citado por Decker (2008) verificaram que o uso da distração, da reestruturação cognitiva, da regulação emocional, do apoio social e da resignação aumentam com a idade. Uma das principais limitações deste estudo prende-se com a inexistência prévia de instrumentos de colheita de dados que dessem resposta a todas as questões de investigação elaboradas. Igualmente, a dimensão reduzida da mesma obriga a uma interpretação cuidadosa dos resultados e prudência nas generalizações.

Conclusão Dos resultados obtidos, constatou-se que emoções fortes e fora do controlo, as predominantes, aparentemente, conduzem a estratégias de coping mais focadas na emoção, sendo importante valorizar as diferentes formas de confrontação dos adolescentes com o problema e compreender que o enfrentamento mais adequado é aquele que permite ao indivíduo uma adaptação eficaz, independentemente do recurso a estratégias centradas no problema ou na emoção. Nesta investigação, o isolamento social foi assinalado como a estratégia menos utilizada e percebida, como uma das menos eficazes. Assim, é compreensível que a alta intensidade de ansiedade e a consequente desregulação emocional conduza ao recurso de estratégias de reduzida eficácia, asseverando-se imprescindível a intervenção de enfermagem neste âmbito, com a finalidade de facilitar o processo adaptativo eficaz, reduzindo o sofrimento. Ao nível das implicações para a prática de enfermagem, reconhece-se que é forçoso disponibilizar informação adequada às necessidades apresentadas respondendo às questões e dúvidas colocadas pelos adolescentes; sendo importante informar os adolescentes e respetivos pais que a queda do cabelo ocorrerá, destacando que é transitória e limitada no tempo, e que o cabelo voltará a crescer (podendo crescer diferente e mais bonito). É essencial, planear uma intervenção direcionada, promovendo a utilização de estratégias de coping eficazes, tendo em consideração que as raparigas necessitam de uma intervenção direcionada à regulação da ansiedade; os adolescentes mais velhos (16-18 anos) carecem de uma intervenção intencional para minimizar a intensidade de raiva e distress global. É fundamental que os profissionais, designadamente os enfermeiros, sejam capazes de identificar situações de adaptação ineficaz, o mais precocemente possível, de forma a determinar um encaminhamento adequado dessas situações, não protelando uma intervenção especializada. Contribuição de autores Conceptualização: Oliveira, C. Metodologia: Gameiro, M. Tratamento de dados: Oliveira, C., Gameiro, M. Redação – preparação do rascunho original: Oliveira, C. Redação – revisão e edição: Oliveira, C., Gameiro, M. Supervisão: Gameiro, M.

Referências bibliográficas American Cancer Society. (2014). Cancer, facts & figures 2014. Author. https://www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancerfacts-figures/cancer-facts-figures-2014.html Burg, A. J. (2016). Body image and the female adolescent oncology patient. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 33(1), 18-24. https:// doi.org/10.1177/1043454214563759 Decker, C. L. (2008). Coping in adolescents with cancer: a review of the literature. Journal of Psychosocial Oncology, 24(4), 123-140. https://doi.org/10.1300/J077v24n04_07 Elsa Support. (2016). Problems and reactions. https://www.elsa-support. co.uk/problems-and-reactions/ Gameiro, M. (2012). Adaptação dos adolescentes com cancro na fase de tratamento: Uma revisão da literatura. Revista de Enfermagem Referência, 3(8), 135-146. https://doi.org/10.12707/RIII1273 Hockenberry, M., & Wilson, D. (2016). Wong: Enfermagem da criança e do adolescente (9ª ed.). Lusociência. Lazarus, R., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. Springer. Lee, M.-Y., Mu, P.-F., Tsay, S.-F., Chou, S.-S., Chen, Y.-C., & Wong, T.-T. (2012). Body image of children and adolescents with cancer: A metasynthesis on qualitative research findings. Nursing and Health Sciences,14(3), 381-390. https://doi.org/10.1111/j.14422018.2012.00695.x Lima, A., & Enumo, S. (2014). Enfrentamento em crianças portuguesas hospitalizadas por câncer: Comparação de dois instrumentos de avaliação. Estudos de Psicologia, 31(4), 559-571. https://doi. org/10.1590/0103-166X2014000400010 Minanni, C., Ferreira, A., Sant’Anna, M., & Coates, V. (2010). Abordagem integral do adolescente com diabetes. Adolescência & Saúde, 7(1), 45-52. https://cdn.publisher.gn1.link/adolescenciaesaude. com/pdf/v7n1a09.pdf Moules, N., Estefan, A., Field, J., Laing, C., Schulte, F., & Strother, D. (2017). A tribe apart: Sexuality and cancer in adolescence. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 34(4), 295-308. https:// doi.org/10.1177/1043454217697669 Pascual, A., Conejero, S., & Etxebarria, I. (2016). Coping strategies and emotion regulation in adolescents: Adequacy and gender differences. Ansiedad Y Estrés, 22(1), 1-4. https://doi.org/10.1016/j. anyes.2016.04.002 Pérez, A., & Martínez, V. (2015). Adolescencia y cáncer. Psicooncología, 12(1), 141-156. https://doi.org/10.5209/rev_PSIC.2015. v12.n1.48909 Sorgen, K., & Manne, S. (2002). Coping in children with cancer: Examining the goodness-of-fit hypothesis. Children’s Health Care, 31(3), 191-207. https://doi.org/10.1207/S15326888CHC3103_2 Spirito, A., Stark, L., & Williams, C. (1988). Development of a brief coping checklist for use with pediatric populations. Journal of Pediatric Psychology, 13(4), 555-574. https://doi.org/10.1093/ jpepsy/13.4.555 Williamson, H., Harcourt, D., Halliwell, E., Frith, H., & Wallace, M. (2010). Adolescents’ and parents’ experiences of managing the psychosocial impact of appearance change during cancer treatment. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 27(3),168-175. https://doi.org/10.1177/1043454209357923 Young, A., & Arif, A. (2016). The use of scalp cooling for chemotherapy-induced hair loss. British Journal of Nursing, 25(10), 22-27. https://doi.org/10.12968/bjon.2016.25.10.S22

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Oliveira, C. & Gameiro, M.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Sintomatologia musculosquelética nos estudantes de enfermagem: o papel dos fatores psicossociais

Musculoskeletal symptoms in nursing students: the role of psychosocial factors Sintomatología musculoesquelética en estudiantes de enfermería: el papel de los factores psicosociales

Maria Celeste Rocha Simões 11 https://orcid.org/0000-0003-0229-1422

Resumo Enquadramento: Durante todo o curso, os estudantes de enfermagem estão expostos a fatores que podem contribuir para uma diminuição da sua qualidade de vida e do seu estado de saúde em geral, quando associados a sintomatologia musculoesquelética. Objetivo: Identificar os fatores psicossociais associados à presença de sintomatologia musculoesquelética no estudante do curso de licenciatura em enfermagem. Metodologia: Estudo transversal, com 253 estudantes de escolas superiores de enfermagem. A recolha de dados foi realizada em março e abril de 2018, através de um questionário autopreenchido incluindo variáveis sociodemográficas, bem como questionários Nórdico Músculo-esquelético (QNM), Questionário Estado de Saúde (SF-36) e a Escalas de Ansiedade Depressão e Stress (EADS-21). Resultados: A ansiedade, stress e depressão foram identificadas como variáveis associadas à presença de sintomatologia musculoesquelética, interferindo na saúde dos estudantes de enfermagem. Conclusão: Existem fatores psicossociais associados à sintomatologia musculosquelética nos estudantes de enfermagem. Conhecer estes fatores de risco irá permitir que se possam planear atempadamente estratégias de prevenção e, também, contribuir para a potenciação do processo de aprendizagem.

Hospital CUF Tejo, Lisboa, Portugal

Palavras-chave: estudantes de enfermagem; sistema musculoesquelético; educação em enfermagem; fatores de risco; impacto psicossocial

Cristiana Isabel da Cruz Furtado Firmino 1, 2 https://orcid.org/0000-0003-0328-7804 Luís Manuel Mota de Sousa 3, 4 https://orcid.org/0000-0002-9708-5690 Lídia Susana Mendes Moutinho 5 https://orcid.org/0000-0001-5076-0612 Pedro Joel Mendes Rosa 6, 7, 8 https://orcid.org/0000-0001-8432-1802 Maria Fátima Mendes Marques 9, 10 https://orcid.org/0000-0001-6581-6711

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Escola Superior da Cruz Vermelha Portuguesa, Lisboa, Portugal

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3

Universidade de Évora, Évora, Portugal

Comprehensive Health Research Centre, Évora, Portugal

4

Escola Superior de Saúde Ribeiro Sanches, Lisboa, Portugal

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Universidade Lusófona, HEI-lab, Lisboa, Portugal

6

CIS-IUL, ISCTE - Instituto Universitário de Lisboa, Lisboa, Portugal

7

ISMAT - Transdisciplinary Research Center (ISHIP), Portimão, Portugal

8

Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal

9

Centro de Estudos Interdisciplinares em Educação e Desenvolvimento (CeiED), Lisboa, Portugal 10

11 Faculdade de Motricidade Humana, Lisboa, Portugal

Autor de correspondência Cristiana Isabel da Cruz Furtado Firmino E-mail: furtado.cristy@gmail.com

Recebido: 06.06.20 Aceite: 02.10.20

Abstract Background: Throughout their education, nursing students are exposed to factors that can decrease their quality of life and general health status when associated with musculoskeletal symptoms. Objective: To identify the psychosocial factors associated with the occurrence of musculoskeletal symptoms in undergraduate nursing students. Methodology: Cross-sectional study with 253 students from university-level nursing schools. Data were collected between March and April 2018 through a self-administered questionnaire including sociodemographic variables and the Portuguese versions of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ), the 36-Item Short-Form Survey (SF-36), and the Depression, Anxiety, and Stress Scale (EADS-21). Results: Anxiety, stress, and depression were identified as variables associated with the occurrence of musculoskeletal symptoms affecting nursing students’ health. Conclusion: There are psychosocial factors associated with musculoskeletal symptoms in nursing students. Understanding these risk factors will allow for the timely planning of prevention strategies and contribute to enhancing the learning process. Keywords: students, nursing; musculoskeletal system; education, nursing; risk factors; psychosocial impact Resumen Marco contextual: Durante todo el curso, los estudiantes de enfermería están expuestos a factores que pueden contribuir a la disminución de su calidad de vida y de su estado de salud en general cuando se asocian con la sintomatología musculoesquelética. Objetivo: Identificar los factores psicosociales asociados con la presencia de sintomatología musculoesquelética en el estudiante de enfermería. Metodología: Estudio transversal, con 253 estudiantes de escuelas de enfermería. La recopilación de datos se llevó a cabo en marzo y abril de 2018 mediante un cuestionario autocompletado que incluía variables sociodemográficas, así como los cuestionarios Nórdico Músculo-esquelético (QNM), Cuestionario Estado de Salud (SF-36) y la Escalas de Ansiedad, Depresión y Estrés (EADS-21). Resultados: La ansiedad, el estrés y la depresión se identificaron como variables asociadas a la presencia de sintomatología musculoesquelética, que interfieren en la salud de los estudiantes de enfermería. Conclusión: Hay factores psicosociales asociados con la sintomatología musculoesquelética en los estudiantes de enfermería. Conocer estos factores de riesgo permitirá planificar oportunamente las estrategias de prevención y contribuirá también a mejorar el proceso de aprendizaje. Palabras clave: estudiantes de enfermería; sistema musculoesquelético; educación en enfermería; factores de riesgo; impacto psicosocial Como citar este artigo: Firmino, C. I., Sousa, L. M., Rosa, P. J., Marques, M. F., & Simões, M. C. (2021). Sintomatologia musculosquelética nos estudantes de enfermagem: o papel dos fatores psicossociais. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20085. https://doi.org/10.12707/RV20085

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Introdução Ao ingressar no ensino superior, um estudante encontra-se numa transição de vida que comporta riscos e desafios, podendo ser considerado um momento de crise dada a necessidade de adaptação a novos contextos e a novos papéis, com deveres acrescidos a todos os níveis da sociedade. Para o estudante de enfermagem (EE) esta responsabilidade é acentuada pelo nível de complexidade do próprio curso e pelo impacto que tem no seu eu, causado pelos seus múltiplos sentimentos relacionados com o contacto e o impacto do seu cuidar no indivíduo, na disciplina de enfermagem e na sociedade em geral (Nogueira & Sequeira, 2017; Pryjmachuk et al., 2019). Ao prepararem-se para assumir maiores responsabilidades, quer a nível académico, quer numa perspetiva profissional futura, os EE encontram-se numa etapa determinante da formação da sua personalidade, podendo adotar e assimilar determinados estilos de vida que determinem menores riscos para a saúde na idade adulta (Nogueira & Sequeira, 2017; Soares et al., 2015). Alguns estudos consultados sugerem que são vários os fatores de risco a que o EE está sujeito. Entre os mais mencionados estão os biomecânicos (repetição de movimentos, movimentação de cargas e/ou materiais pesados, posicionamento dos doentes, posturas inadequadas e a longa e intensa utilização do computador e outros dispositivos eletrónicos e muito tempo sentados), os psicossociais (insegurança, medo, gestão de tempo e de afetos), os socioeconómicos (gestão económica e/ou necessidade de conciliar atividade profissional com a de estudante) e ainda outros, tais como, o género, a existência de doença crónica e a necessidade de realizar uma carga horária imposta (nomeadamente em ensinos clínicos, com horário por turnos; Kitiş et al., 2017; Morais et al., 2019; Nunes et al., 2016). Tanto os eventos de vida associados à concretização de objetivos académicos, como os que estão relacionados com o desenvolvimento de competências pessoais (por exemplo: gestão do tempo, gestão económica, relações interpessoais) podem ser percecionados pelos EE como eventos stressores. A sua intensidade e o facto de se perpetuarem ao longo do tempo (mesmo que só de alguns deles) pode conduzir ao desenvolvimento de respostas desadaptativas ao stress, tais como a ansiedade, depressão e/ou de sintomatologia musculoesquelética (SME), de acordo com a forma como o indivíduo perceciona o stress e a sua capacidade para lidar com o mesmo (Ferreira et al., 2015; Firmino et al., 2018; Firmino et al., 2019; Kitiş et al., 2017; Oliveira et al., 2017). Para além da sua rotina académica elementar, os EE são igualmente confrontados logo desde o início do curso com a realização de estágios em ambiente de prática clínica, com o processo de desenvolvimento das competências necessárias para a profissão de enfermagem, com a necessidade de dar resposta à pressão imposta pelas avaliações (pressão que pode ter origem tanto nos próprios professores, como nos restantes profissionais de saúde) e, também, com a obrigação de ser bem sucedido em todas as unidades curriculares pelas suas precedências (Kitiş et al., 2017; Morais et al., 2019). Ora, todos estes fatores conjugados (ou mesmo só alguns deles) podem contribuir

para o aparecimento de depressão, stress e ansiedade e/ou de SME e levar a um sofrimento emocional e à exaustão dos EE (Ferreira et al., 2015; Firmino et al., 2018; Firmino et al., 2019; Kitiş et al., 2017; Oliveira et al., 2017), o que terá impacto na diminuição do seu bem-estar e da sua qualidade de vida logo desde o início da formação académica, com consequências diretas na sua saúde. Para além do impacto na saúde, a presença desta sintomatologia pode também diminuir o seu desempenho académico ou, em casos mais extremos, levar mesmo ao abandono do curso (Kitiş et al., 2017). Com a realização deste estudo pretendeu-se identificar quais os fatores psicossociais associados à presença de SME nos EE.

Enquadramento O bem-estar e os hábitos saudáveis são encarados na ótica da redução dos fatores de risco que diminuem a saúde dos indivíduos. Ultimamente, verifica-se que a prevalência destes fatores tem vindo a aumentar, em particular junto dos jovens adultos, tornando-se, por isso, uma questão de saúde pública que tem vindo a receber uma grande atenção por parte de investigadores (Galvão et al., 2017). Os estilos de vida são comportamentos ou hábitos através dos quais respondemos a várias situações que nos vão surgindo diariamente, através da aquisição de conhecimentos e por via de um processo de socialização, que vão ser reinterpretados ao longo do ciclo de vida e em diferentes situações sociais (Firmino et al., 2019; Galvão et al., 2017). São, também, caracterizados por padrões comportamentais identificáveis que podem ter efeitos na saúde, nomeadamente dos estudantes que frequentam o ensino superior, em geral, e dos EE, em particular, numa fase em que estão a consolidar atitudes e comportamentos. Como principais exemplos temos a ansiedade, o stress e a depressão, que se traduzem num estado emocional que inclui componentes psicológicos e fisiológicos e que apesar de contribuir para o normal desenvolvimento da experiência humana, está presente em, pelo menos, 12% da população universitária com uma prevalência na depressão de 43,1%, ansiedade de 54,2% e stress de 45,1% (Firmino et al., 2018; Nogueira & Sequeira, 2017). Neste estudo, feito com uma população estudantil do curso de licenciatura em enfermagem, a depressão foi classificada como leve em 12,3% da amostra, moderada em 13,8%, severa em 7,5% e extremamente severa em 9,5%. A ansiedade foi leve em 18,2%, moderada em 12,3%, severa em 9,5% e extremamente severa em 14,2%. O stress foi classificado como leve em 14,2%, moderado em 11,5%, severo em 13% e extremamente severo em 6,3% (Firmino et al., 2019; Firmino et al., 2018). A SME, dado o seu carácter multifatorial, é uma preocupação nestes EE. Ela é descrita e relatada pelo indivíduo como sendo uma perceção física desagradável e dolorosa, que provoca uma sensação de peso, formigueiro, fadiga e tensão muscular (Firmino et al., 2019) e que combina vários riscos individuais, psicossociais, físicos e biomecânicos. Esta sintomatologia não se desenvolve segundo uma causa es-

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pecífica, tem, antes, diferentes fatores que se inter-relacionam entre si, tais como carga de trabalho académico, privação de sono, movimentos minuciosos e repetitivos durante o ensino clínico, lidar constantemente com a morte, o que pode aumentar o nível de stress, ansiedade e depressão, que por sua vez, pode levar a uma diminuição da qualidade de vida dos EE, tanto a nível psicológico como físico (Kitiş et al., 2017). Torna-se necessário o estudo desses fatores e da forma como poderemos intervir para os minimizar, visto que não é possível erradicá-los. Conhecer os fatores psicossociais associados à SME nos EE revela-se importante pelo impacto na sua qualidade de vida, na adoção de posturas adequadas e de estratégias adaptativas que evitem o seu aparecimento e desenvolvimento durante a vida adulta. Os estudos que relacionam estes aspetos com os EE são escassos ou inexistentes, pelo que este estudo pretende de algum modo preencher esta lacuna.

Questão de investigação Quais os fatores psicossociais associados à SME em EE?

Metodologia O presente estudo, quantitativo, transversal, descritivo e correlacional, foi constituído por uma amostra de conveniência composta por 253 EE de quatro escolas de enfermagem (duas públicas e duas privadas, das regiões do grande Porto e de Lisboa e Vale do Tejo). Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: estar matriculado e frequentar regularmente as unidades curriculares do curso das escolas incluídas no estudo; participação voluntária no estudo e com resposta completa ao questionário enviado. Foram excluídos os estudantes em Erasmus, dada a previsível dificuldade de adaptação às especificidades técnicas da língua portuguesa relativamente a este tema. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética de duas escolas superiores de enfermagem da região de Lisboa e Vale do Tejo (em fevereiro e junho de 2017). O preenchimento do questionário foi feito através da ferramenta online Survey Monkey, que possibilitou o seu envio por email, através de um link, para as respetivas escolas, tendo sido posteriormente distribuídos para o email de cada estudante pelo coordenador de cada ano do curso. Foram garantidos os direitos dos intervenientes neste estudo e a confidencialidade das suas respostas. A recolha de dados foi efetuada entre os meses de março e abril de 2018. Foi realizada através de questionário autopreenchido estruturado por quatro partes. A 1.ª parte do questionário abordou os aspetos sociodemográficos (sexo, idade, estado civil, filhos); hábitos de vida e de saúde (alimentação, deslocação para a escola, consumo de bebidas alcoólicas e tabaco, utilização de dispositivos informáticos); e, também, perguntas relacionadas com o próprio curso (escolha do curso e/ou escola, mudança de residência, aulas e formação, material transportado). Na 2.ª parte foi utilizado o Questionário Nórdico Músculo-esquelético (QNM) na versão traduzida e validada

para a população portuguesa por Mesquita et al. (2010). O questionário português apresenta uma consistência interna de 0,86, através do coeficiente de fiabilidade de Kuder-Richardson (KR-20). É um questionário com 27 questões de autopreenchimento de resposta dicotómica acerca de sintomas musculoesqueléticos (Mesquita et al., 2010). É constituído por três questões principais relacionadas com as nove regiões anatómicas (pescoço, ombros, cotovelos, punhos/mãos, região torácica, região lombar, ancas/coxas, joelhos e tornozelos/pés); relacionado com problemas (tais como dor, desconforto ou dormência); atividades normais (trabalho, serviço doméstico, passatempos) nos 12 meses e a última questão relacionada com os últimos sete dias (Mesquita et al., 2010). Na 3.ª parte foi utilizada a Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21) na versão portuguesa adaptada por Pais-Ribeiro et al. (2004). Trata-se de uma escala constituída por 21 questões, onde as três dimensões são medidas através de sete questões. Para cada frase existem quatro possibilidades de resposta (apresentadas numa escala tipo Likert) que são respondidas numa escala que varia entre 0 (não se aplicou nada a mim) e 3 (aplicou-se a mim a maior parte das vezes; Pais-Ribeiro et al., 2004). A versão portuguesa da escala apresenta alfas de Cronbach elevados para as três subescalas (ansiedade = 0,74; depressão = 0,85; e stress = 0,81), consideradas boas qualidades psicométricas e uma medida útil para a investigação (Pais-Ribeiro et al., 2004). Na 4.ª parte foi utilizado o Questionário Estado de Saúde (SF-36), um questionário genérico de autopreenchimento, desenvolvido com o objetivo de avaliar a perceção do estado de saúde individual, tanto em pessoas saudáveis como doentes, sendo de breve e fácil aplicação, para além de muito conciso e com robustez psicométrica, traduzido e adaptado para a população portuguesa por Ferreira e Ferreira (2006). Contém 36 itens de resposta fechada, que permitem avaliar oito dimensões de saúde: Função Física; Desempenho Físico; Dor Corporal; Saúde Geral; Vitalidade; Função Social; Desempenho Emocional e Saúde Mental. Agrupa os itens em duas componentes: física e mental (Ferreira & Ferreira, 2006). Com o objetivo de descrever os EE relativamente às diferentes características académicas, é apresentada a análise estatística descritiva baseada em frequências absolutas e percentagens. A variável dor musculosquelética (presença vs. ausência), foi operacionalizada através do questionário nórdico musculosquelético. Todo o participante que não referisse a presença de dor – independentemente da região anatómica – seria codificado com 0 (ausência); caso sim, seria codificado com 1 (presença). Examinou-se igualmente a associação da dor musculosquelética com os scores das outras variáveis via correlação ponto-bisserial. Por fim, foi realizada uma regressão logística binária (dor músculoesquelética como variável dependente) com o método de seleção de variáveis forward LR, baseada na razão da verosimilhança. As potenciais variáveis preditoras foram previamente selecionadas através de análise univariada (teste-t para variáveis quantitativas e qui-quadrado para variáveis qualitativas com p < 0,10), antes da entrada para o modelo estatístico, tal como recomendado por Katz

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(2006). O score da subescala dor do SF-36 não foi incluído no modelo logístico como potencial preditor, visto avaliar o mesmo constructo que a variável dependente (dor musculosquelética). Foi utilizado o teste de Hosmer-Lemeshow para avaliar o ajustamento do modelo, o teste qui-quadrado de Wald para calcular a significância do preditor e o Odds Ratio (OR) ajustado (razão de possibilidades ou chances) para quantificar o contributo do preditor para a presença de dor musculosquelética (Tabachnick & Fidell, 2013). Como o ano da frequência universitária se apresenta associado à ansiedade, especialmente no primeiro ano do curso, visto ser um período crítico (Nogueira & Sequeira, 2017), foi avaliado o efeito moderador do ano de frequência universitária na relação entre ansiedade e dor através de análise de regressão logística hierárquica (RLH). Todos os fatores de inflação da variância (FIV) das variáveis preditoras foram inferiores a 10, indicando ausência de multicolinearidade. Antes de computar o termo produto, as variáveis preditoras (ansiedade e ano de frequência universitária) foram centradas para evitar a multicolinearidade (Rosa et al., 2015). O ano de frequência universitária foi tratado como uma variável quantitativa. A RLH foi executada, numa abordagem a dois passos (blocos), com 233 casos. O ajustamento dos dados a cada modelo (bloco) foi avaliado pelo valor do logaritmo da verosimilhança (-2LL) e os R2 de Nagelkerke. O -2LL de cada modelo foram comparados usando o teste da razão log-verossimilhança (Carvalho et al., 2018). Os efeitos condicionais da ansiedade em cada nível da moderadora na dor foram examinados, graficamente, considerando a média (DP = 0) e um desvio-padrão abaixo e acima da média da ansiedade (-1DP e +1DP), tal como para o ano de frequência universitária. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no software IBM SPSS Statistics, versão 25.0, para um nível de significância de 5%.

Resultados Os 253 EE que responderam à totalidade do questionário têm idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos, 85,80% são do género feminino e 14,42% do género masculino. À data deste estudo, a maioria dos estudantes era solteira (96,44%) e referiu não ter filhos (96,05%). Sobre a quantificação do tempo seguido em que trabalham com dispositivos informáticos, 46,64% afirmou utilizar entre 2 e 4 horas, 45,45% afirmou utilizar mais de 4 horas e só 18,97% referiu usar menos que 2 horas. No que concerne à média de horas em que permanecem

sentados, a maioria respondeu mais de 4 horas (65,61%). No que respeita à EADS ansiedade, esta apresentou-se fortemente associada, de forma positiva, tanto com a EADS depressão r(233) = 0,66; p < 0,001, como com a EADS stress r(233) = 0,77; p < 0,001. No entanto, a EADS ansiedade apresentou uma relação positiva e fraca com a presença de dor (QNME) rpb (233) = 0,22; p = 0,001. A EADS ansiedade mostrou-se negativa e significativamente associada, de forma fraca, com o desempenho físico (SF36) r(186)= -0,15; p < 0,048. A EADS depressão revelou uma associação significativa positiva e forte com a EADS stress r(233) = 0,72; p < 0,001 e fraca com a presença de dor (QNME) rpb(233) = 0,14; p = 0,027. Contudo, a EADS depressão mostrou-se significativamente associada, de forma fraca, com o desempenho físico (SF-36) r(186)= -0,15; p < 0,042. Relativamente à subescala EADS stress, revelou uma associação significativa, positiva e fraca tanto com a subescala de dor (SF-36) r(187) = 0,17; p < 0,017 como com a presença de dor (QNME) rpb(204) = 0,19; p = 0,003. Em relação à subescala de Desempenho Físico (SF-36), verificou-se uma associação significativa, positiva e forte com o Desempenho Emocional (SF-36) r(204) = 0,52; p < 0,001, moderada com a Saúde Mental (SF-36) r(204) = 0,46; p < 0,001 e Vitalidade r(165) = 0,35; p < 0,001, e fraca com a Função Social (SF-36) r(165) = 0,52; p < 0,001 e Saúde Geral (SF-36) r(164) = 0,52; p < 0,001. A respeito da subescala de Desempenho Emocional (SF-36), verificou-se uma associação significativa, positiva e forte com a subescala de Saúde Mental (SF-36) r(204) = 0,66; p < 0,001 e uma associação significativa, positiva e moderada com a Vitalidade r(165) = 0,46; p < 0,001, Função Social (SF-36) r(165) = 0,34 p < 0,001 e Saúde Geral (SF-36) r(164) = 0,33; p < 0,001. No que concerne à subescala de Saúde Geral (SF-36), verificou-se uma associação significativa, positiva e moderada com a Saúde Mental r(165) = 0,46; p < 0,001 e Vitalidade (SF-36) r(165)= 0,38 p < 0,001 e uma associação significativa, positiva e fraca com a Função Social (SF-36) r(164) = 0,21; p = 0,015. Para a subescala Função Social (SF-36), os resultados revelaram uma associação significativa, positiva e fraca com a Saúde Mental (SF-36) r(204) = 0,27; p < 0,001 e com a Vitalidade (SF-36) r(165) = 0,19; p = 0,014. Já a subescala de Vitalidade revelou uma associação significativa, positiva e forte com a subescala de Saúde Mental (SF-36) r(165) = 0,68, p < 0,001. Não se verificaram outras associações estatisticamente significativas. A Tabela 1 apresenta os coeficientes de correlação bivariados entre as escalas e subescalas em estudo.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20085 DOI: 10.12707/RV20085

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Firmino, C. I. et al.

Tabela 1 Coeficientes de correlação bivariados entre as escalas e subescalas em estudo 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

AF Positiva (1)

-

AF Negativa (2)

-0,21**

-

EADS ansiedade(3)

0,08

-0,07

EADS depressão(4)

0,07

0,03 0,66***

EADS_stress (5)

0,07

-0,02 0,75*** 0,72***

SF-36 F. Física (6)

-0,03

0,03

SF-36 D. Físico (7)

0,00

-0,10 -0,15* -0,15* -0,07

0,01

SF-36 D. Emo. (8)

-0,07

0,04

-0,08

-0,07

-0,06

0,00 0,52***

SF-36 S. Geral (9)

-0,02

-0,05

-0,15

-0,13

-0,05

-0,10 0,28*** 0,33***

SF-36 Dor (10)

0,04

0,07

0,07

0,06

0,17*

0,11

SF-36 F. Social (11)

0,06

0,01

0,01

-0,08

-0,02

-0,04 0,28*** 0,34*** 0,21*

SF-36 Vital. (12)

0,12

-0,09

-0,11

-0,13

-0,02

-0,06 0,35*** 0,46*** 0,38*** -0,06

SF-36 S.Mental (13)

0,01

-0,04

-0,10

-0,13

-0,07

-0,09 0,46*** 0,66*** 0,41*** 0,03 0,27*** 0,68***

QNME_Dor (14)

-0,04

0,04

0,22** 0,14* 0,19**

a

13

14

-

0,05

-

-0,05

0,04

-

0,04

-

0,06

0,04

-

-0,01

0,11

0,06

-0,05

-0,05

0,14

0,19* 0,02

0,01

0,06

-

Nota. * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; a = correlação ponto-bisserial.

A análise univariada permitiu selecionar, ainda, três variáveis com potencial de capacidade preditora da presença de dor (sim vs. não): a EADS ansiedade, a EADS depressão e a EADS stress. As restantes variáveis (sociodemográficas e académicas) não reuniram as condições para entrada no modelo estatístico, isto é, p > 0,10. O método de seleção Forward LR revelou que apenas a EADS ansiedade teve capacidade de prever a presença de dor. A subescala de ansiedade EADS prevê significativamente a presença de dor (OR = 1,12, IC95% [1,05; 1,20] X2 Wald (1) = 10,80; p = 0,001), com a probabilidade de ter dor a aumentar 12% por cada unidade na subescala EADS ansiedade. No que diz respeito ao potencial efeito moderador do ano de curso na relação entre ansiedade e dor, no primeiro passo da RLH apenas com a ansiedade e o ano de frequência se previu significativamente a dor [X2 Wald (2) = 12,07; p = 0,002, -2LL = 307,32, explicando 6,8% da variância da dor (R2 de Nagelkerke = 0,068)]. Seguidamente, o termo produto (interação) foi adicionado no segundo bloco, [X2 Wald (3)

= 17,63, p < 0,001; -2LL = 301,76, explicando 9,7% da variância da dor (R2 de Nagelkerke = 0,097)]. A estatística do teste G2(1) = 5,56; p = 0,018, indicou uma interação significativa, evidenciando que o ano de frequência universitária modera a relação entre a ansiedade e a dor. A análise dos coeficientes (OR) dos efeitos simples revelou que, nos primeiros anos de frequência universitária, a ansiedade está associada a um aumento significativo das probabilidades da presença de dor (OR = 1,31; p = 0,004). No entanto, nos anos de frequência universitária intermédios, as probabilidades de ter dor diminuem (OR = 1,13; p = 0,006). Já no que respeita aos últimos anos de frequência universitária, a ansiedade não se mostrou significativamente associada à presença de dor (OR = 1,04; p = 0,343). A Figura 1 mostra um efeito protetor do ano da frequência universitária na relação entre a ansiedade e a presença de dor, visto que a associação entre ansiedade e presença de dor diminui com o avançar do número de anos de frequência universitária.

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Firmino, C. I. et al.

Figura 1 Probabilidade estimada para a presença de dor, consoante os diferentes anos de frequência universitária e os diferentes níveis de ansiedade

Discussão No presente estudo, que teve como objetivo perceber quais os fatores psicossociais associados à SME em EE, a ansiedade, o stress e a depressão foram encontradas como sendo variáveis associadas à presença de sintomatologia musculoesquelética. São conhecidos estudos que relacionam estas variáveis com o distanciamento familiar, a diminuição das atividades de lazer e a privação de sono (Firmino et al., 2019; Kitiş et al., 2017; Morais et al., 2019). A maior parte dos estudantes convive diariamente com as exigências decorrentes de frequentar o ensino superior (utilização de conhecimentos científicos e técnicos; contacto com profissionais especializados, quer na área da docência, quer na área da prática clínica; avaliações práticas e teóricas; utilização de ferramentas tecnológicas e informáticas) que podem conduzir, de facto, a um maior distanciamento familiar, diminuição das suas atividades sociais, falta de tempo para atividades de lazer, privação do sono, posturas inadequadas e não ergonómicas, tensão muscular, movimentos repetitivos e competição entre colegas (Firmino et al., 2019; Nunes et al., 2016). Outros estudos realizados referem igualmente a imprevisibilidade que o estudante terá de enfrentar como um outro fator causador de ansiedade e stress (porque podem estar implícitas escolhas e intervenções com ações de alto nível de competências técnicas e científicas, ou a garantia de continuação do seu estágio académico), colocando-o em situação de vulnerabilidade, levando à aquisição de posturas inadequadas, produtividade e ritmos excessivos de trabalho académico, realização do ensino clínico por turnos e repetibilidade de movimentos, sendo estes fatores associados à probabilidade de sofrimento psíquico e presença de dor (Firmino et al., 2019; Morais et al., 2019; Nunes et al., 2016). O quadro álgico associado às variáveis ansiedade, stress e depressão pode estar relacionado com a

exposição dos EE a fatores psicossociais, à falta de tempo para realização de atividades de lazer ou de descanso (o que tem efeitos tanto a nível comportamental como psicológico), causando somatização dos sintomas físicos e tensão muscular, resultando em dor musculoesquelética, um dos fatores que estão presentes no desenvolvimento de SME (Firmino et al., 2019; Morais et al., 2019; Nunes et al., 2016). À luz da literatura consultada, a associação neste estudo entre os primeiros anos na universidade com a ansiedade e a sua relação com a dor é corroborada por outros estudos onde se refere que, em média, 25% dos alunos apresentaram sintomas depressivos graves e 54% dos alunos apresentaram transtornos psiquiátricos menores (Pinheiro et al., 2020; Wang et al., 2019). Esta associação pode dever-se ao facto de existir uma maior prevalência nos primeiros semestres, em que os níveis de ansiedade são mais elevados nos estudantes mais novos, relacionando-os com os períodos de ensino clínico, novas aprendizagens, a interação com os professores, mas que vão sendo ultrapassadas com a aquisição de conhecimentos e competências ao longo dos restantes anos do curso (Pinheiro et al., 2020; Wang et al., 2019). Outros dados relevantes neste âmbito encontrados neste estudo, dizem respeito às associações entre o desempenho físico e o desempenho emocional, a saúde mental e a vitalidade. Estes resultados vão ao encontro de outros estudos onde, ao avaliar-se a qualidade de vida dos estudantes em enfermagem, também se constatou que o desempenho físico tem correlações fortes com vários domínios, porque engloba questões relacionadas com as atividades de vida diária, a vitalidade, a energia e a motivação (Ferreira et al., 2015; Firmino et al., 2018; Kitiş et al., 2017; Morais et al., 2019). Em Portugal, o curso de licenciatura em enfermagem está atualmente no subsistema de ensino superior politécnico e integra instituições públicas e privadas. São ambientes

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Firmino, C. I. et al.

estratégicos de educação, que devem desenvolver iniciativas logo desde o início do curso numa perspetiva de saúde positiva, com o objetivo principal de contribuir para o fortalecimento dos fatores individuais, sociais e culturais de cada estudante, aumentando o seu potencial de saúde. Estamos a formar futuros profissionais neste ramo, os quais irão, eles próprios, contribuir para a difusão dessas mesmas intervenções em diversas áreas sociais, pois faz parte das suas responsabilidades enquanto futuros enfermeiros (Ferreira et al., 2015; Firmino et al., 2018; Pryjmachuk, et al., 2019). Como limitações, aponta-se que este estudo foi desenvolvido apenas junto de EE, não tendo sido possível perceber e comparar a existência de SME noutros estudantes da área da saúde e de diferentes graus de ensino. De modo a perceber a influência dos ensinos clínicos no aparecimento de SME, seria importante averiguar o número de horas de ensino clínico já realizadas pelos estudantes.

Conclusão O objetivo do presente estudo foi procurar identificar os fatores psicossociais associados à presença de SME nos EE. Dos vários fatores psicossociais em estudo, ansiedade, depressão, stress e qualidade de vida, verificou-se que a dor se encontrava positivamente associada à ansiedade, depressão e ao stress. No entanto, apenas a ansiedade se revelou como preditora da dor. Para além destas relações, também outras relações, importantes para a compreensão desta problemática, surgiram neste estudo, nomeadamente as relações significativas entre o desempenho físico e o desempenho emocional, a saúde mental e a vitalidade, bem como as fortes associações entre a depressão, a ansiedade e o stress. O conhecimento sobre os multifatores associados à SME pode constituir-se como uma ferramenta estratégica para todos os intervenientes no processo de aprendizagem dos EE, parecendo evidente o papel que as escolas que ministram o curso de enfermagem devem ter no desenvolvimento de ações e de intervenções na SME, desenvolvendo abordagens estratégicas para lidar com os fatores multicausais e que contribuam para a antecipação desta problemática, quer seja através da inclusão de workshops e seminários (por serem considerados espaços de aprendizagem com base em experiências pessoais), quer seja através da sua inclusão em unidades curriculares de abordagens diferenciadas (dado o seu impacto a nível individual, como de grupo e, inclusive, para a sociedade em geral). Dada a escassez em Portugal de estudos nesta população, sugere-se um acompanhamento dos EE para melhor esclarecer os resultados aqui evidenciados, através de estudos com utilização de técnicas de biofeedback em laboratório ou de estudos prospetivos, randomizados e epidemiológicos, pelo cariz preocupante que esta temática tem. Sugere-se igualmente o desenvolvimento de um instrumento específico para investigação nesta população estudantil, que permita facilitar a comparação de dados e aplicar programas direcionados à prevenção da SME, recorrendo ao conhecimento dos docentes das várias especialidades existentes em enfermagem (por ex.:

enfermagem no trabalho, reabilitação, saúde mental). Contribuição de autores Conceptualização: Firmino, C., Simões, C., Marques, F. Tratamento de dados: Rosa, P. J., Simões, C., Sousa, L. Metodologia: Firmino, C., Simões, C., Marques, F., Sousa, L., Moutinho, L. Supervisão: Simões, C., Marques, F., Sousa, L. Redação - preparação do rascunho original: Firmino, C. Redação - revisão e edição: Firmino, C., Simões, C., Moutinho, L., Sousa, L., Rosa, P. J, Marques, F. Referências bibliográficas Carvalho, J., Rosa, P. J., & Pereira, B. (2018). Dynamic risk factors characterizing aggressive sexual initiation by female college students. Journal of Interpersonal Violence. https://doi. org/10.1177/0886260518760010 Ferreira, P. L., & Ferreira, L. D. (2006). A medição de preferência em saúde na população portuguesa. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 24(2), 5-14. https://estudogeral.sib.uc.pt/handle/10316/13614 Ferreira, T. C., Rocha, I. M., Cunha, L. R., & Cardoso, N. E. (2015). Relação de dores musculoesqueléticas e estresse em acadêmicos do último período antes do estágio do curso de enfermagem em uma instituição de ensino superior. Revista da Universidade Vale do Rio Verde, 13(1), 239-255. https://dialnet.unirioja.es/servlet/ articulo?codigo=5106747 Firmino, C. F., Sousa, L. M., Marques, J. M., Antunes, A. V., Marques, F. M., & Simões, C. (2019). Musculoskeletal symptoms in nursing students: Concept analysis. Revista Brasileira de Enfermagem, 72(1), 287-292. https://doi.org/10.1590/0034-71672018-0612 Firmino, C., Sousa, L., Antunes, A., Valentim, O., Marques, F., & Simões, C. (2018). Avaliação da qualidade de vida em estudantes do curso de licenciatura em enfermagem. In R. M. Moreira & L. M. Sousa (Eds.) Qualidade de vida e condições de saúde de diversas populações (pp. 13-26). Curitiba, Brasil: Editora CRV. https://doi.org/10.24824/978854442638.8 Galvão, A., Pinheiro, M., Gomes, M. J., & Ala, S. (2017). Ansiedade, stress e depressão relacionados com perturbações do sono-vigília e consumo de álcool em alunos do ensino superior. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (Spe5), 8-12. http:// dx.doi.org/10.19131/rpesm.0 Katz, M. H. (2006). Multivariable analysis (2nd ed.). Cambridge, England: Cambridge University. Kitiş, A., Büker, N., Ünal, A., & Şavkın, R. (2017). Effects of musculoskeletal system problems on quality of life and depression in students preparing for university entrance exam. The Korean Journal of Pain, 30(3), 192-196. https://doi.org/10.3344/ kjp.2017.30.3.192 Mesquita, C. C., Ribeiro, J. C., & Moreira, P. (2010). Portuguese version of the standardized Nordic musculoskeletal questionnaire: Cross cultural and reliability. Journal of Public Health, 18(5), 461-466. https://doi.org/10.1007/s10389-010-0331-0 Morais, B., Dalmolin, G., Andolhe, R., Dullius, A., & Rocha, L. (2019). Dor musculoesquelética em estudantes de graduação da área da saúde: Prevalência e fatores associados. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 53, e03444. https://doi.org/10.1590/

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Tradução, adaptação cultural e validação do Meaning in Suffering Test para português europeu

Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Meaning in Suffering Test for European Portuguese Traducción, adaptación cultural y validación del Meaning in Suffering Test al portugués europeo Teresa Kraus 1, 3, 4 https://orcid.org/0000-0002-3756-3478 Susana Capela 2 https://orcid.org/0000-0002-0649-772X Manuel Alves Rodrigues 4 https://orcid.org/0000-0003-4506-0421 Maria dos Anjos Dixe 1 https://orcid.org/0000-0001-9035-8548

1 Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde de Leiria, Center for Innovative Care and Health Technology (ciTechCare), Leiria, Portugal

Serviço de Reumatologia e Doenças Ósseas Metabólicas, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, Portugal; Instituto de Medicina Molecular João Lobo Antunes, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Portugal; Centro Académico de Medicina de Lisboa, Portugal 2

3 Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP), Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: As diferenças paradoxais identificadas entre a forma como as pessoas experienciam a dor, independente da sua intensidade, e o sofrimento a ela associado, relacionam-se com os sistemas de crenças e valores. Objetivos: Validar o Meaning in Suffering Test (MIST) para a população portuguesa e determinar as suas características psicométricas. Metodologia: Este estudo apresenta o processo de adaptação transcultural, realizado numa amostra de 187 pessoas com doença reumática músculo-esquelética (DRM), com recurso a questionário sociodemográfico, clínico e o MIST-P. Resultados: A amostra, maioritariamente do sexo feminino, tinha 49,9±12,1 anos. O MIST-P apresenta bons valores de fidelidade (alfa de Cronbach de 0,833). A análise fatorial determinou a organização dos 12 itens em 2 fatores: Sentido e respostas face ao sofrimento e Características subjetivas face ao sofrimento. A escala é estável no tempo (r = 0,844). Conclusão: O MIST-P é válido e fiável para a população portuguesa com DRM, tendo potencial para ser aplicado na investigação e na prática clínica de prevenção, controlo e integração do sofrimento inevitável. Palavras-chave: dor crónica; sofrimento; sentido de vida; escala e validação Abstract Background: The paradoxical differences identified between the way people experience pain, regardless of its intensity, and the suffering associated with it relate to value and belief systems. Objective: To validate the Meaning in Suffering Test (MIST) for the Portuguese population and determine its psychometric characteristics. Methodology: This study presents the process of cross-cultural adaptation, carried out on a sample of 187 people with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs), using a sociodemographic and clinical data questionnaire and the Teste de Sentido no Sofrimento (Portuguese version of the MIST - MIST-P). Results: The sample was mostly composed of women, with a mean age of 49.9±12.1 years. The MIST-P obtained a Cronbach’s Alpha of 0.833, meaning a good reliability. The factorial analysis organized the 12 items into two factors: Meaning and responses to suffering and Subjective characteristics in the face of suffering. The scale shows stability over time (r = 0.844). Conclusion: The MIST-P is a valid and reliable tool for the Portuguese population with RMDs and can be applied in research and clinical practices aimed at the prevention, control, and integration of inevitable suffering. Keywords: chronic pain; suffering; meaning of life; scale, validation

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal 4

Autor de correspondência Teresa Kraus E-mail: teresa.kraus@ipleiria.pt

Recebido: 19.05.20 Aceite: 26.10.20

Resumen Marco contextual: Las paradójicas diferencias identificadas entre la forma en que las personas experimentan el dolor, independientemente de su intensidad, y el sufrimiento asociado a este se relacionan con los sistemas de creencias y valores. Objetivos: Validar el Meaning in Suffering Test (MIST) para la población portuguesa y determinar sus características psicométricas. Metodología: Este estudio presenta el proceso de adaptación intercultural, llevado a cabo en una muestra de 187 personas con enfermedad reumática musculoesquelética (ERM), para lo cual se utilizó un cuestionario sociodemográfico, clínico y el MIST-P. Resultados: La muestra, mayoritariamente del sexo femenino, tenía 49,9±12,1 años. El MIST-P presenta buenos valores de fiabilidad (alfa de Cronbach de 0,833). El análisis factorial determinó la organización de los 12 ítems en 2 factores: Sentido y respuestas al sufrimiento y Características subjetivas ante el sufrimiento. La escala es estable a lo largo del tiempo (r = 0,844). Conclusión: El MIST-P es válido y fiable para la población portuguesa con ERM, y tiene el potencial de ser aplicado en la investigación y la práctica clínica para la prevención, el control y la integración del sufrimiento inevitable. Palabras clave: dolor crónico; sufrimiento; sentido de la vida; escala y validación Como citar este artigo: Kraus, T., Capela, S., Rodrigues, M. A., & Dixe, M. A. (2021). Tradução, adaptação cultural e validação do Meaning in Suffering Test para português europeu. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20069. https://doi.org/10.12707/RV20069

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20069 DOI: 10.12707/RV20069

pp. 1 - 10


Kraus, T. et al.

Introdução Nos últimos anos, a população adulta da Europa sofreu um aumento progressivo da prevalência de dor crónica (acima de 30%), para cujo controlo ainda não existe perspetiva temporal (Antunes, 2019). Em Portugal, e sobretudo na população com doenças reumáticas e músculo-esqueléticas (DRM) a dor crónica apresenta uma elevada prevalência. Associado a estas doenças, para além da dor, multiplicam-se também quadros de ansiedade, depressão e sofrimento (Antunes, 2019; Direção-Geral da Saúde, 2018; Harth & Nielson, 2019). A identificação precoce deste sofrimento e o estabelecimento de uma relação terapêutica significativa, assumem particular relevo na abordagem à pessoa cujo sofrimento é ampliado com a crescente consciência da sua fragilidade e finitude (Branco et al., 2016; Harth & Nielson, 2019; Kraus, 2014). Este sofrimento, também designado de existencial ou inevitável, reforça o caráter absolutamente subjetivo da experiência de dor, com domínio sobre a dimensão psicofísica, social e espiritual (noética; Kraus, 2014). Reconhecendo este sofrimento refratário à terapêutica farmacológica, mas sensível ao cuidado humanizado, e alinhada à proposta logoterapêutica, a filosofia do cuidado para o sentido apresenta a Competência para o Cuidado Incondicional Proativo (CoCIP). Especialmente em contextos trágicos, como é a vivência de sofrimento, é essencial dar resposta à questão do propósito (significado ontológico) da experiência, para adequar a intervenção no sentido da integração do sofrimento num quotidiano significativo. Esta abordagem valoriza os sistemas de crenças e valores, fortemente associados à consciência de si e à motivação (Kraus, 2014). Nesta perspetiva, o objetivo do presente estudo consiste em validar o Meaning in Suffering Test (MIST) para a população portuguesa e determinar as suas características psicométricas.

Enquadramento O grave impacto socioeconómico associado à elevada prevalência das DRM na população portuguesa relaciona-se com a dor, o sofrimento, a deformação, a incapacidade funcional, a dependência de terceiros, a perda de qualidade de vida e mortalidade precoce. A principal fonte de deterioração da qualidade de vida dos doentes com DRM é a dor crónica (90%), seguindo-se a ansiedade (63%) e a depressão (47,5%; Branco et al., 2015). Outro estudo conclui que 69% dos utilizadores dos cuidados de saúde primários com dor crónica classificam a ansiedade e depressão decorrente desta, como causa predominante de diminuição da sua qualidade de vida (Antunes, 2019). Como consequência, tem-se verificado um crescente consumo de ansiolíticos e antidepressivos (Direção-Geral da Saúde, 2018). Embora nos últimos anos o impacto negativo das DRM possa ter sido mitigado e controlado pelo progresso no diagnóstico e na instituição precoce de terapêutica, a eficácia desta terapêutica continua a ser um desafio para

a saúde pública (Branco et al., 2015). Assim, para cuidar da pessoa em sofrimento inevitável, isto é, refratário à terapêutica farmacológica associado à DRM, o profissional de saúde carece de competências especiais e recursos especializados (Geenen et al., 2018). Para responder a este desafio, no paradigma da humanização dos cuidados, propôs-se a CoCIP, tais como recursos especializados, entre os quais consta a versão portuguesa do Meaning in Suffering Test (MIST-P) de Starck (1985; Kraus et al., 2014). As experiências de intenso sofrimento e dor envolvem um elevado risco de cair no sem sentido e na apatia. O sofrimento ocupa toda a alma e toda a consciência do ser homem, levando-o muitas vezes a adotar a estratégia de fuga, por não encontrar, no seu interior, o espaço para se perguntar pelo sentido da sua vida e o propósito da experiência que está a viver. Atribuir um sentido à vida, especialmente no sofrimento, amplia os autolimites e promove a autotranscendência, a qual é altamente terapêutica (Frankl,1999; Kraus, 2014; Starck, 2008). Não é o sofrimento em si que destrói o ser humano, mas o sofrimento sem sentido. A descoberta de sentido durante o sofrimento é então a via mais profunda de consecução de sentido na vida, uma vez que se realiza pelo valor da atitude de gratidão, de compromisso e persistência, que transforma o tempo de espera em esperança. Ainda que quadros clínicos como a depressão e o sofrimento tenham causas distintas, ambos podem originar desespero ou vazio existencial, que é um estado emocional que Frankl (1999) esquematiza na equação D=S1-S2, em que D significa desespero, S1 sofrimento e S2 sentido de vida. O sentido no sofrimento é assim uma variável de natureza existencial, espiritual ou noética que, quando procede de valores firmes (divinos), confere a capacidade de transformar o tempo de espera em esperança e produzir a paciência. O efeito terapêutico, ou seja, o ganho em saúde da promoção do sentido no sofrimento, será a resiliência na adversidade ou crise (Kraus, 2014). Ainda que o sofrimento em si não tenha sentido, conseguir identificar o para quê de uma situação de limite pode trazer à consciência significados de vida nunca antes valorizados, e indicar estratégias para viver melhor o presente e olhar com esperança o futuro (Kraus et al., 2014; Starck, 2008). Baseando-se na sua própria experiência de sobrevivente a campos de concentração nazis, no livro O homem em busca de sentido, Viktor Frankl, o pai da logoterapia, apresenta estratégias que levam em conta a autotranscendência em contextos de sofrimento ou de crise (Frankl, 1999). Foram os estudos de Frankl e seus colaboradores, que elevaram conceitos no âmbito da dimensão noética como o sentido de vida, sentido no sofrimento, autotranscendência, entre outros, à condição de variáveis empíricas e desenvolveram a ciência em matéria de cuidados mais humanizados e culturalmente sensíveis. Estudos sobre o constructo sentido de vida em pessoas com DRM têm demonstrado correlação positiva com a autoeficácia para o controlo da dor, com a descoberta de sentido durante o sofrimento e com a autotranscendência; e correlação negativa com os índices de sofrimento, ansiedade, depressão e de atividade da doença (Kraus, 2014). Destes

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estudos emergiu uma filosofia do cuidado para o sentido que estabelece a CoCIP, como medida terapêutica não farmacológica, de acompanhamento na descoberta de sentido durante o sofrimento inevitável, bem como facilitação na integração. Este cuidado é incondicional, porque a motivação do profissional de saúde assenta na atitude dialógica e não nas circunstâncias. Como refere a fenomenologia de Husserl, é a Imago Dei, selada no genótipo espiritual do ser humano, que lhe confere dignidade, incondicional. É proativo, porque a atitude dialógica capacita para a antecipação de cuidados psicoespirituais, por vezes inconscientes, mas altamente condicionantes (Kraus et al., 2014). Na implementação da CoCIP, o Meaning in Suffering Test (MIST) constitui-se como um recurso especializado na abordagem da espiritualidade e orientação para a descoberta do sentido no sofrimento associado à dor da pessoa com DRM (Kraus et al., 2014).

Questão de investigação O MIST é valido para a população portuguesa de pessoas com DRM?

Metodologia Para dar resposta a esta questão definiram-se como objetivos validar o MIST para a população portuguesa e determinar as suas caraterísticas psicométricas. Os dados foram recolhidos entre janeiro de 2010 e novembro de 2011 por amostragem acidental, na sua maioria,

a partir de utentes da consulta externa de reumatologia e do hospital de dia de reumatologia de um Hospital do Centro Hospitalar de Lisboa Norte. A amostra ficou constituída por 187 participantes, com idades entre os 19 e os 76 anos (49,9 ±12,1), com predomínio de representatividade do sexo feminino (116; 62,0%). Esta amostra foi posteriormente subdividida em quatro grupos, em função da DRM: grupo com artrite reumatoide (gAR), grupo com espondilite anquilosante (gEA), grupo com fibromialgia (gFM) e grupo com artrite psoriática (gAP). Para a recolha de dados recorreu-se a um questionário sociodemográfico, clínico e ao MIST, de Starck (1985). O MIST é um dos instrumentos facilitadores do desenvolvimento da CoCIP, integrado no Diretório dos Testes de Logoterapia, tem como fundamento a Teoria do Sentido de médio alcance e mede a extensão ou frequência do sentido encontrado no sofrimento inevitável (Starck, 2008). O MIST é constituído por uma parte (A) quantitativa constituída pela escala unidimensional composta por 20 questões de resposta em escala Likert com sete pontos, variando entre nunca (1) e constantemente (7); e uma parte (B) qualitativa, composta por 17 questões de resposta aberta. A Parte B está mais indicada para orientar as intervenções e não para avaliar a frequência ou extensão do sentido no sofrimento, pelo que foi utilizada no presente estudo. Tradução e adaptação do MIST para português europeu Para proceder à tradução e adaptação transcultural do MIST para português europeu, foi solicitada a autorização da autora e respeitadas as recomendações internacionais, resultando a Escala de Sentido no Sofrimento (MIST - P), conforme descrito na Figura 1.

Figura 1 Procedimento de tradução e retroversão do instrumento Tradução para português Tradutor I: Português, bilingue, experiente na área da saúde e conhecedor dos objetivos do estudo

Tradução I

Tradutor II: Português, bilingue, experiente na área da saúde e tradutor oficial

Tradução II

Comparação e análise das diferenças entre as traduções I e II

1ª Versão em português do STS

Tradução para inglês Tradutor I: Inglês, bilingue, experiente na área da saúde e tradutor oficial Tradutor II: Inglês, bilingue, experiente na área da saúde e conhecedor dos objetivos do estudo Retorno às autoras Validação Semântica de cada item Pré-teste e reflexão falada

Análise dos desvios ajuste dos instrumentos pela investigadora

Tradução I Tradução II 2ª Versão em português do STS

Comparação e análise das diferenças entre as traduções I e II Submissão ao comité Comité de juízes na área da saúde e da linguística

Retroversão em inglês do STS 3ª Versão em português do STS

Aplicação em grupo com características semelhantes à Versão Final população alvo (equivalência operacional). Formato e em aparência visual, compreensão das instruções dos itens e português do adesão aos conteúdos. STS-P

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Kraus, T. et al.

Para avaliar a validade de conteúdo utilizaram-se procedimentos quantitativos e qualitativos. Para tal recorreu-se a especialistas com experiência clínica, investigadores da área da dor e da construção de instrumentos de medida. Os mesmos fizeram a análise qualitativa do instrumento tendo sido igualmente calculada a percentagem de concordância (99%). O projeto mereceu parecer favorável da Comissão de Ética Para a Saúde do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN) (Refª 12/2009) e autorização do Conselho de Administração (Refª DIRCLN-04.JAN.2010-0001) para a realização do estudo. Foram cumpridas todas as guidelines constantes da declaração de Helsínquia e todos os participantes assinaram o consentimento informado livre e esclarecido. Os dados reunidos foram processados no programa de análise estatística IBM SPSS Statistics, versão 17. A análise descritiva foi efetuada com recurso a frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (médias aritméticas e medianas) e medidas de dispersão e variabilidade (desvio-padrão e o coeficiente de variação). Para avaliar as propriedades psicométricas foram calculadas as medidas descritivas de resumo, as correlações de Pearson para cada item com o total (excluindo-se o próprio item) e o alfa de Cronbach utilizado como medida de fidelidade interna. Para avaliar a validade foi realizada a análise fatorial exploratória através do método de componentes principais, com recurso à rotação ortogonal de tipo varimax. Para a retenção dos fatores teve-se em consideração valores próprios (eigenvalue) acima de 1 e o gráfico de declive scree

plot. Como critério de saturação dos itens, considerou-se valores iguais ou superiores a 0,20 (Marôco, 2014).

Resultados Apesar de 49,7% da amostra indicar outras comorbilidades como a ansiedade (118; 63%) e a depressão (89; 47,5%), 90% referiu ser a dor reumática a que mais afeta a sua qualidade de vida e 99% toma medicação para controlar essa dor. Características psicométricas do MIST-P O estudo psicométrico iniciou-se com a determinação das estatísticas de cada um dos itens, procedendo-se posteriormente à análise de consistência interna. Pela análise dos dados da Tabela 1 verifica-se que as correlações obtidas entre cada item com a sua nota global, quando o próprio item é excluído, são positivas, fracas a moderadas (0,377 e 0,639). Todos os valores da correlação se encontram bastante acima de 0,20 respeitando os critérios definidos (Dancey & Reidy, citado por Filho & Júnior, 2009). Foram eliminados oito itens (4; 5; 7; 10; 12; 15; 18 e 20) porque apresentavam valores de correlação de Pearson corrigido abaixo do valor considerado aceitável (r < 0,20) e porque a sua eliminação melhorava o valor alfa de Cronbach do total da escala. A consistência interna pode ser considerada boa, pois todos os itens exibem um alfa de Cronbach acima de 0,800, variando entre 0,809 e 0,830, sendo o seu valor para o total da escala de 0,833.

Tabela 1 Estatística descritiva, correlação de Pearson e alfa de Cronbach dos itens com o total, sem o item do MIST-P Itens 1. Acredito ter a ajuda espiritual (não necessariamente religiosa) para ultrapassar o fardo do meu sofrimento. 2. Acredito que o sofrimento leva a pessoa a encontrar novos objetivos, mais compensadores. 3. Acredito que entendo melhor a vida devido ao sofrimento que experimentei. 4. Acredito que toda a gente tem um objetivo na vida, uma razão para estar na terra. 5. Acredito que há sempre esperança no sofrimento. 6. Acredito que o sofrimento pode ensinar lições valiosas sobre a vida. 7. Acredito que a minha experiência de sofrimento me tenha dado a possibilidade de completar a minha missão na vida. 8. Acredito que algumas coisas boas ocorreram como resultado do meu sofrimento. 9. Acredito que o meu sofrimento faça parte de um grande desígnio embora nem sempre eu o entenda. 10. Acredito que a ninguém é dado mais sofrimento do que aquele que pode suportar. 11. Acredito que o meu sofrimento deu àqueles que eu amo uma oportunidade de se realizarem. 12. Acredito que o sofrimento faz parte da condição humana e acontece a todos mais cedo ou mais tarde.

X

DP

r corrigido

 de Cronbach sem o item

3,88

2,07

0,453

0,825

4,00

1,77

0,482

0,822

4,62

1,73

0,522

0,819

5,56

1,56

0,416

0,826

4,57 5,10

1,67 1,53

0,484 0,447

0,822 0,825

2,96

1,87

0,639

0,809

3,03

1,89

0,498

0,821

3,55

2,03

0,554

0,816

3,65

2,07

0,489

0,822

2,46

1,89

0,562

0,815

4,52

1,92

0,377

0,830

Nota. MIST-P = Versão portuguesa do Meaning in Suffering Test; DP = desvio-padrão. Alfa de Cronbach do Total = 0,833. Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20069 DOI: 10.12707/RV20069

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Relativamente à estabilidade temporal verificou-se que a mesma é estável pois os valores da correlação de Pearson entre os dados da 1ª e 2ª aplicação (3 semanas de intervalo) são positivos e bons (0,777 a 0,844; Pestana & Gageiro, 2014). Procedeu-se ao estudo da validade de constructo pelo cálculo de uma análise fatorial exploratória (AFE) segundo a análise por componentes principais (Hair et al., 1998). Para analisar os itens da AFE recorreu-se à R-mode fator analysis, sendo a escolha do número de fatores efetuada pela técnica do critério do autovalor ou critério de Kaiser e pela técnica que explica a percentagem da variância considerada adequada pelo pesquisador, indicando o agrupamento dos itens em dois e não três fatores, conforme o estudo original. Por fim, para aumentar o poder explicativo do significado dos fatores, procuraram-se as soluções pelo meio de rotação de fatores pelo método Varimax (Corrar et al., 2011). Os resultados da AFE comprovam, após sucessivas análises e de acordo com critérios estatísticos e de interpretabilidade segundo a regra de Kaiser (raízes latentes iguais ou

superiores a 1; Corrar et al., 2011), uma estrutura fatorial de dois componentes principais (Tabela 2) a que designamos por F1: Sentido e respostas face ao sofrimento e F2: Características subjetivas face ao sofrimento. Apesar da eliminação dos itens e a redefinição/renomeação dos fatores, que se pode dever a vários fatores incluindo a especificidade da amostra, todo este processo foi validado pela autora da escala. Os valores Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,822) e o do teste de esfericidade de Bartlett (X2 = 635,965; p = 0,000) permitem não apenas afirmar que a análise fatorial exploratória é admissível, mas considerar que se trata de uma boa relação entre fatores e variáveis (Corrar et al., 2011; Pestana & Gageiro, 2014). Os valores das comunalidades (proporção da variância de cada variável inicial explicada pelos fatores extraídos) variam entre 0,308 e 0,607. A percentagem de variância explicada por fator foi para o F1 de 24,943 e o F2 de 22,631 e a percentagem total de variância explicada é de 47,574.

Tabela 2 Análise fatorial da MIST-P Itens

h2

F1

F2

1. Acredito ter a ajuda espiritual (não necessariamente religiosa) para ultrapassar o fardo do meu sofrimento.

0,308

0,434

2. Acredito que o sofrimento leva a pessoa a encontrar novos objetivos, mais compensadores.

0,554

0,741

3. Acredito que entendo melhor a vida devido ao sofrimento que experimentei.

0,530

0,712

4. Acredito que toda a gente tem um objetivo na vida, uma razão para estar na terra.

0,313

0,524

5. Acredito que há sempre esperança no sofrimento.

0,476

0,675

6. Acredito que o sofrimento pode ensinar lições valiosas sobre a vida.

0,445

0,661

7. Acredito que a minha experiência de sofrimento me tenha dado a possibilidade de completar a minha missão na vida.

0,561

0,455

0,595

8. Acredito que algumas coisas boas ocorreram como resultado do meu sofrimento.

0,381

0,512

0,345

9. Acredito que o meu sofrimento faça parte de um grande desígnio embora nem sempre eu o entenda.

0,583

0,734

10. Acredito que a ninguém é dado mais sofrimento do que aquele que pode suportar.

0,607

0,775

11. Acredito que o meu sofrimento deu àqueles que eu amo uma oportunidade de se realizarem.

0,562

0,709

12. Acredito que o sofrimento faz parte da condição humana e acontece a todos mais tarde ou mais cedo.

0,389

0,621

Nota. MIST-P = Versão portuguesa do Meaning in Suffering Test; F1 = Fator 1 (Sentido e respostas face ao sofrimento); F2 = Fator 2 (Características subjetivas face ao sofrimento); h2 = comunalidades.

O scree test à versão MIST-P (Figura 2) permite confirmar a adequação da matriz fatorial aos dados analisados, indicando a inclinação da reta, dois com-

ponentes, sendo este o valor a que corresponde um maior afastamento entre os valores próprios (Pestana & Gageiro, 2014).

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Figura 2 Gráfico de Cattell ou Scree Plot da MIST-P

Foi igualmente determinada a validade discriminante dos itens tendo-se verificado que os itens da escala se correlacionam mais com o fator a que pertence do que com o fator a que não pertence.

Os valores das correlações (Tabela 3) entre os fatores e entre os fatores e o total da MIST-P são moderados a altos e muito significativos, o que permite afirmar que tendem a medir o mesmo constructo, permitindo interpretações unidimensionais.

Tabela 3 Matriz da correlação de Pearson entre fatores do MIST-P F1

F2

TOTAL

F1

1

0,529**

0,925

F2

0,529**

1

0,812**

TOTAL

0,925**

0,812**

1

Nota. MIST-P = Versão portuguesa do Meaning in Suffering Test; F1 = Fator 1 (Sentido e respostas face ao sofrimento); F2 = Fator 2 (Características subjetivas face ao sofrimento). **Correlation is significant at the 0,01 level (2-tailed).

Foi igualmente determinado o alfa de Cronbach de cada um dos fatores da MIST-P, sendo de 0,792 para F1 e 0,731 para F2. Os dados apresentados na Tabela 4 permitem afirmar que é o subgrupo de participantes com artrite reumatoide (gAR) que apresenta, em média, maior valor não só nos fatores, como no total. Para melhor entendimento, convém salientar que o total da MIST-P mede a extensão ou frequência com que a pes-

soa encontra sentido no sofrimento inevitável, podendo apresentar um valor entre 12 e 84. A F1 mede a frequência com que a pessoa encontra sentido (significado ontológico) no sofrimento inevitável e consegue dar respostas pessoais valorativas a esse sofrimento, podendo apresentar um valor que oscila entre 8 e 56. A F2 mede a frequência com que a pessoa vivencia esperança e resiliência no sofrimento inevitável, confirmando os seus valores, tendo uma variação entre 4 e 28.

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Tabela 4 Caraterização das subamostras de participantes quanto ao sentido no sofrimento gAR (n = 63)

X

DP

F1

35,4

F2

16,3

Total

51,8

gEA (n = 50)

X

DP

8,8

31,6

6,1

10,8

13,3

42,4

gAP (n = 31)

gFM (n = 43)

X

DP

X

DP

10,0

33,9

8,0

33,7

8,8

5,1

14,1

5,6

15,1

4,9

13,7

48,0

11,5

48,8

11,7

Nota. F1 = Fator 1 (Sentido e respostas face ao sofrimento); F2 = Fator 2 (Características subjetivas face ao sofrimento); DP = Desvio-Padrão; Subgrupos da amostra = gAR com artrite reumatoide; gEA com espondilite anquilosante; gFM com fibromialgia e gAP com artrite psoriática.

Discussão Independentemente da intensidade da dor crónica, as diferenças paradoxais encontradas na forma como as pessoas experienciam e lidam com o sofrimento inevitável a ela associado, podem em parte ser explicadas pelos distintos sistemas de crenças e valores. Para este sofrimento, por vezes incompreendido e inconsciente, nem sempre existem recursos terapêuticos eficazes. O peso do sofrimento associado à dor que acompanha as DRM continua a ser uma das causas mais temidas da ansiedade, depressão e desespero, que afetam severamente a qualidade de vida dos doentes. Deste modo, a abordagem terapêutica do sofrimento, constitui-se hoje, um desafio para a saúde pública (Branco et al., 2016; Harth & Nielson, 2019; Kraus et al., 2014). Dando resposta a este repto e de forma a explorar, do ponto de vista empírico, as questões do alívio, controlo e integração do sofrimento inevitável associado à dor da pessoa com DRM, elegeu-se o MIST de Starck (1985) como um dos recursos especializados da CoCIP. Embora as DRM afetem pessoas de ambos os sexos, de todos os grupos etários e apresentem tendência para aumentar com a idade (Antunes, 2019), os resultados do presente estudo corroboram os dados de Branco et al. (2015): são sobretudo as mulheres (116; 62,0%) e a população adulta ( X = 49,9 anos; DP = 12,1 anos), quem mais sofre com estas patologias. Esta diferença pode ser justificada pela esperança média de vida, mais elevada nas mulheres, que aliada a fatores biológicos específicos, contribui para o aumento de comorbidades, como as doenças músculo-esqueléticas e as perturbações da saúde mental (Pache et al., 2015). Analisando o grupo de doentes com DRM sujeitos a medicação biológica e inscritos na plataforma Reuma em 2012, verifica-se que o gAR era o grupo mais numeroso (898; 58,65%), seguindo-se o gEA (404; 26,38%) e por fim o gAP (123; 8,03%; Canhão et al., 2012). Estes dados nacionais aproximam-se da composição da amostra do presente estudo, em que o maior grupo é o gAR (63; 43,75%), seguindo-se o gEA (50; 34,72%) e por último o gAP (31; 21,52%). A análise fatorial exploratória do MIST aplicada à população portuguesa com dor crónica reumática permitiu considerar legítima a solução de dois fatores retidos e

12 itens, dando origem à Escala de Sentido no Sofrimento (MIST-P). Os fatores Sentido e Respostas Face ao Sofrimento (Fator 1) e Caraterísticas Subjetivas Face ao Sofrimento (Fator 2), descrevem as medidas do constructo Sentido no Sofrimento, constituindo-se como seus indicadores de validade. Comparando os três fatores do MIST com os dois fatores da versão portuguesa da escala (MIST-P), reconhece-se que o Fator 1 do MIST-P - Sentido e respostas face ao sofrimento - é a síntese dos Fatores 2 e 3 da escala original e que o Fator 2 - Características subjetivas face ao sofrimento - se refere ao Fator 1 da escala original (MIST). Por sua vez, o item 17 “Acredito que o meu sofrimento deu àqueles que amo uma oportunidade de se realizarem”, integra o Fator 2 na versão portuguesa (MIST-P) e na escala original (MIST) corresponde ao Fator 3. Verificou-se que o valor de alfa de Cronbach encontrado para o total da escala (0,833) é superior ao alfa de Cronbach do estudo de Kuuppelomäki e Lauri (1998) e ao da escala original (0,810). Estas diferenças entre a versão portuguesa (MIST-P) e a escala original (MIST) devem-se ao facto de a amostra do estudo ter características diferentes da amostra do estudo da escala original, nomeadamente no que diz respeito à variável dor. Num estudo futuro, a escala deverá ser aplicada com a totalidade dos itens para confirmar a sua estrutura. A favor da validade de constructo da versão portuguesa da escala (MIST-P) salienta-se o facto da nova estrutura fatorial concordar com os fundamentos que sustentam a atribuição de sentido ou significado ontológico ao sofrimento inevitável, apesar de um item ter sido integrado noutro fator. A análise fatorial exploratória demonstra a validade da estrutura do MIST-P em duas dimensões: Sentido e respostas face ao sofrimento (F1), constituída por oito itens e Características subjetivas face ao sofrimento (F2), constituída por quatro itens. Verifica-se que a versão portuguesa do MIST ou Escala de Sentido no Sofrimento (ESS ou MIST-P), revela uma boa consistência interna com um valor de Cronbach de 0,833 (Marôco & Garcia-Marques, 2013; Pestana & Gageiro, 2014), com uma boa estabilidade temporal (Pestana & Gageiro, 2014). Estes resultados confirmam a pertinência de utilizar, em Portugal, esta escala.

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Kraus, T. et al.

Conclusão Mantendo como eixo central a proposta logoterapêutica, a CoCIP vem dar resposta à abordagem terapêutica não farmacológica, a qual é emergente no acompanhamento da pessoa em sofrimento inevitável, associado à dor crónica, durante a procura de sentido de vida e na integração desse sofrimento numa vida com sentido. Para implementar esta competência, houve necessidade de adequar recursos especializados, entre os quais o MIST, de Starck (1998). A versão portuguesa desta escala, designada por Escala de Sentido no Sofrimento (ESS) ou MIST-P permite avaliar, do ponto de vista empírico, a extensão ou frequência com que a pessoa encontra sentido no sofrimento inevitável (existencial, espiritual ou noético), associado à dor crónica da pessoa com DRM. Esta avaliação permitirá ao enfermeiro definir e implementar cuidados espirituais, promotores do bem-estar, da atitude dialógica e da esperança, independentemente da condição clínica da pessoa. Pode afirmar-se que se trata de um instrumento com boa fiabilidade, bons índices de consistência interna e boa estabilidade temporal. O presente estudo decorreu no centro hospitalar com maior afluência de doentes com DRM, provenientes de todo o país. Contudo, aponta-se como limitação o facto de ter sido implementado numa única instituição. Considerando a diversidade de contextos e a influência do meio e cultura sobre a experiência de dor e sofrimento, sugere-se que trabalhos futuros com o MIST-P venham a ser multicêntricos. Conclui-se que a versão portuguesa do MIST, também designada por Escala de Sentido no Sofrimento (ESS), é adequada para ser aplicada à população portuguesa com dor crónica e pode ser usado na investigação e na prática clínica para promover cuidados mais humanizados, nomeadamente, na implementação da CoCIP. Os ganhos em saúde correspondem ao controlo e à integração do sofrimento inevitável numa vida com sentido, pela via da promoção da esperança, apesar da adversidade. Em estudos futuros, sugere-se a aplicação da totalidade dos itens da escala para confirmação da sua estrutura. Contribuição de autores Conceptualização: Kraus, T., Dixe, M. A., Rodrigues, M. A. Tratamento de dados: Kraus, T., Dixe, M. A. Metodologia: Kraus, T., Dixe, M. A., Rodrigues, M. A. Redação - rascunho original: Kraus, T., Dixe, M. A., Rodrigues, M. A., Capela, S. Redação - análise e edição: Kraus, T., Dixe, M. A., Rodrigues, M. A., Capela, S. Referências bibliográficas Antunes, F. (2019, May 21). Chronic pain care: Prevalência e caraterização da dor crónica nos Cuidados de Saúde Primários. News Farma. https://www.newsfarma.pt/noticias/7944-dor-cr%C3%B3nicaafeta-mais-de-30-dos-doentes-nos-cuidados-de-sa%C3%BAde-

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Kraus, T. et al.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Validação da Escala de Satisfação do Cidadão com Cuidados de Enfermagem para pais de crianças hospitalizadas Validation of the Citizen Satisfaction with Nursing Care Scale for parents of hospitalized children Validación de la Escala de Satisfacción Ciudadana con los Cuidados de Enfermería para padres de niños hospitalizados

Fernanda Manuela Loureiro 1 https://orcid.org/0000-0002-5600-2422 Beatriz Araújo 2 https://orcid.org/0000-0003-0266-2449 Zaida Borges Charepe 3 https://orcid.org/0000-0003-0080-4482

Centro de Investigação Interdisciplinar Egas Moniz, Escola Superior de Saúde Egas Moniz, Caparica, Portugal

1

Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Porto, Portugal

2

Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Lisboa, Portugal

3

Resumo Enquadramento: A satisfação dos pais de crianças hospitalizadas tem sido utilizada para medir a qualidade dos cuidados de enfermagem. Objetivo: Adaptar e validar a Escala de Satisfação do Cidadão com Cuidados de Enfermagem (ESCCE) para pais de crianças hospitalizadas. Metodologia: Estudo metodológico realizado com recurso a uma amostra não probabilística de 251 pais de crianças entre os 7 e 11 anos hospitalizadas. Determinou-se a confiabilidade e a validade dos resultados, para aferir as propriedades psicométricas do instrumento. Na análise das propriedades psicométricas do instrumento determinou-se a confiabilidade através do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach; e a validade de constructo, através de análise fatorial exploratória de componentes principais, com rotação ortogonal Varimax dos itens da escala. Resultados: A ESCCE apresenta características psicométricas adequadas para a população portuguesa de pais de crianças hospitalizadas (valor alfa de Cronbach de 0,92), garantindo-lhe a confiabilidade e validade para medir a satisfação com os cuidados de enfermagem. Conclusão: A ESCCE é um instrumento fiável e útil para avaliar a satisfação dos pais das crianças hospitalizadas. Palavras-chave: enfermagem; pais; hospitalização; satisfação do paciente; inquéritos e questionários Abstract Background: The level of satisfaction of parents of hospitalized with nursing care has been used to measure nursing care quality. Objective: To adapt and validate the Citizen Satisfaction with Nursing Care Scale (CSNCS) for parents of hospitalized children. Methodology: Methodological study using a nonprobability sample of 251 parents of hospitalized children aged 7 to 11 years. The psychometric properties of reliability and validity were examined. Reliability was assessed by calculating Cronbach’s alpha coefficient. Construct validity was assessed through an exploratory factor analysis with principal components and orthogonal Varimax rotation. Results: The CSNCS has adequate psychometric characteristics for the Portuguese population of parents of hospitalized children (Cronbach’s alpha of 0.92), ensuring its reliability and validity for measuring satisfaction with nursing care. Conclusion: The CSNCS is a reliable and useful tool to assess the level of satisfaction of parents of hospitalized children. Keywords: nursing; parents; hospitalization; patient satisfaction; surveys and questionnaires

Autor de correspondência Fernanda Manuela Loureiro E-mail: floureiro@egasmoniz.edu.pt

Recebido: 06.05.20 Aceite: 05.12.20

Resumen Marco contextual: La satisfacción de los padres de los niños hospitalizados se ha utilizado para medir la calidad de los cuidados de enfermería. Objetivo: Adaptar y validar la Escala de Satisfacción Ciudadana con los Cuidados de Enfermería (ESCCE) para los padres de niños hospitalizados. Metodología: Estudio metodológico realizado con una muestra no probabilística de 251 padres de niños de 7 a 11 años hospitalizados. Se determinó la fiabilidad y la validez de los resultados, para evaluar las propiedades psicométricas del instrumento. En el análisis de las propiedades psicométricas del instrumento, la fiabilidad se determinó mediante el cálculo del coeficiente alfa de Cronbach, y la validez del constructo se determinó mediante el análisis factorial exploratorio de los componentes principales, con rotación ortogonal Varimax de los elementos de la escala. Resultados: La ESCCE presenta características psicométricas adecuadas para la población portuguesa de padres de niños hospitalizados (valor del alfa de Cronbach de 0,92), lo que asegura la fiabilidad y la validez para medir la satisfacción con los cuidados de enfermería. Conclusión: La ESCCE es un instrumento fiable y útil para evaluar la satisfacción de los padres de los niños hospitalizados. Palabras clave: enfermería; padres; hospitalización; satisfacción del paciente; encuestas y cuestionarios

Como citar este artigo: Loureiro, F. M., Araújo, B., & Charepe, Z. B. (2021). Validação da Escala de Satisfação do Cidadão com Cuidados de Enfermagem para pais de crianças hospitalizadas. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20062. https://doi.org/10.12707/RV20062

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20062 DOI: 10.12707/RV20062

pp. 1 - 8


Loureiro, F. M. et al.

Introdução O tema da satisfação do cliente é central na avaliação dos cuidados em saúde e, na última década, tem sido alvo de particular atenção. É apontado como um resultado dos cuidados e considerado como um importante indicador da qualidade dos cuidados prestados. No contexto da hospitalização infantil, entendida como um evento difícil, desorganizador para a família e que acarreta angústia, a satisfação é habitualmente aferida com recurso aos pais enquanto representantes dos interesses da criança (Loureiro et al., 2019). Adicionalmente, os próprios pais reconhecem-se como recipientes dos cuidados de enfermagem neste contexto, pelo que a filosofia de cuidados dominante e amplamente aceite como a melhor prática em pediatria, é a filosofia de cuidados centrados na família (Shevell et al., 2019). Baseia-se na relação cooperativa entre enfermeiros e pais, de forma a assegurar que possam ser prestados, às crianças e jovens, cuidados de elevada qualidade. Reconhece o papel vital da família na vida da criança, assim como os benefícios mútuos na parceria de cuidados entre pais/ crianças e enfermeiros e a sua implementação é geradora de satisfação, quer para a família quer para a própria equipa de enfermagem (Smith, 2018). Adicionalmente, a satisfação dos pais de crianças hospitalizadas tem sido utilizada para medir a qualidade dos cuidados, dado que está relacionada com a adequação do tratamento das crianças e com o desempenho dos profissionais, no contexto dos cuidados pediátricos (Tsironi & Koulierakis, 2019). Assim, o objetivo deste estudo foi adaptar e validar uma escala de satisfação com cuidados de enfermagem para a população de pais de crianças em idade escolar hospitalizadas.

Enquadramento Os modelos explicativos da satisfação com cuidados de saúde derivam do marketing e centram-se na adequação entre as expectativas e os cuidados recebidos. No que concerne aos cuidados de enfermagem, a sua definição não é consensual, sendo um conceito difícil de operacionalizar. Pode ser entendida como o grau de congruência entre expectativas e cuidados efetivamente recebidos (Folami, 2019). Adicionalmente, é fundamental compreender que a satisfação é uma experiência pessoal e que os cuidados recebidos são avaliados no que concerne aos domínios pessoal, profissional e ambiental (Loureiro & Charepe, 2018). A relação entre qualidade dos cuidados e satisfação foi já evidenciada (Folami, 2019). Um aumento na qualidade dos serviços resulta em maior satisfação, daí que este seja considerado um importante indicador da qualidade dos cuidados prestados (Tsironi & Koulierakis, 2019). Entre todos os profissionais de saúde com quem as pessoas contactam na sua experiência hospitalar, os enfermeiros são os que mais influenciam a satisfação global (Batbaatar et al., 2017). A utilização de questionários para a aferição da satisfação dos clientes é comum enquanto instrumento de avaliação (Grove & Gray, 2019). Uma vez que a satisfação é um conceito abstrato e não diretamente observável, a utilização de escalas permite a exploração do conceito.

É particularmente útil utilizar instrumentos já existentes, garantindo, no entanto, o processo metodológico apropriado que assegure que o instrumento mantém as suas propriedades de validade e confiabilidade após a adaptação (Echevarría-Guanilo et al., 2018). Salienta-se que no processo de adaptação é necessário atender aos aspetos culturais, idiomáticos, linguísticos e contextuais, garantindo equivalência ao instrumento original (Grove & Gray, 2019). A revisão da literatura possibilitou a identificação, no contexto nacional, da Escala de Satisfação dos Cidadãos face aos Cuidados de Enfermagem (ESCCE; Rodrigues & Dias, 2003). Este instrumento permite a avaliação da satisfação dos cidadãos com a experiência de cuidados de enfermagem, facilitando a identificação de áreas a melhorar, aspetos a modificar e facetas dos cuidados a destacar como particularmente satisfatórias para as pessoas. O instrumento foi construído tendo por base dois instrumentos já existentes: a Newcastle Satisfaction with Nursing Scale (Thomas et al., 1996) e a La Mónica - Oberst Patient Satisfaction Scale (Monica et al., 1986). A ESCCE foi aplicada a utentes dos cuidados de saúde primários e do contexto hospitalar e é constituída por: dados sociodemográficos; escala Experiências dos Cuidados de Enfermagem, com 28 itens; e escala Opiniões sobre Cuidados de Enfermagem, com 19 itens. Na escala Experiências dos Cuidados de Enfermagem é utilizada uma escala de concordância de Likert com sete possibilidades de resposta (discordo completamente, discordo muito, discordo um pouco, nem discordo nem concordo, concordo um pouco, concordo muito e concordo completamente). Na escala Opiniões sobre cuidados de Enfermagem é usada também uma escala de Likert com cinco níveis de satisfação (insatisfeito, pouco satisfeito, bastante satisfeito, muito satisfeito e completamente satisfeito). Por fim, são recolhidos dados sociodemográficos: hospital onde se encontra, género, idade, escolaridade, profissão, havia um enfermeiro em particular responsável pelos cuidados da criança (sim/não/não tenho a certeza); e 2 questões abertas: “Que aspetos dos cuidados de enfermagem poderiam ser melhorados?” e “Outros comentários que gostasse de fazer”. As autoras da escala avaliaram as propriedades psicométricas do instrumento através do cálculo da: consistência interna, tendo obtido como valores de coeficientes alfa de 0,96 para a escala total, 0,92 na escala da Experiências dos Cuidados de Enfermagem e 0,97 na escala Opiniões sobre Cuidados de Enfermagem; validade concorrente; e estrutura fatorial. As autoras concluíram que o instrumento de medida é suficientemente específico para identificar áreas que necessitam de intervenção e que a escala demonstra ter boas características psicométricas (Rodrigues & Dias, 2003). Destaca-se que o instrumento foi já utilizado em diversos percursos de investigação no âmbito nacional (Coelho, 2013; Dinis, 2013; Lopes, 2013; Ribeiro, 2013; Rodrigues, 2010; Soeiro, 2015). Atendendo à relevância e atualidade do tema, considera-se pertinente proceder à adaptação do instrumento à população de pais de crianças hospitalizadas para que possa ser utilizado no contexto da hospitalização infantil.

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Loureiro, F. M. et al.

Questão de Investigação O instrumento de avaliação da satisfação ESCCE para pais de crianças hospitalizadas, é válido e fiável?

Metodologia Este artigo relata o estudo metodológico que incluiu a adaptação à população de pais de crianças hospitalizadas e análise de propriedades psicométricas de um instrumento que permite medir a satisfação com cuidados de enfermagem. Decorre como parte integrante de uma tese de doutoramento em enfermagem, em curso. Após autorização formal das autoras originais da ESCCE, procedeu-se numa primeira fase à adequação do instrumento para a população de pais. Resultou deste processo a versão pré-teste, que foi posteriormente aplicada a uma amostra de 30 pais. Na segunda fase procedeu-se à sua aplicação a uma amostra de 251 pais de crianças hospitalizadas, em nove serviços de pediatria de seis hospitais portugueses, seguida da avaliação das propriedades psicométricas da escala. Na primeira fase pretendeu-se garantir equivalência conceptual do instrumento. Originalmente, a escala destinava-se a utentes alvos diretos dos cuidados de enfermagem. Neste estudo, foi aplicada a pais de crianças internadas, pelo que foi necessário efetuar alterações de semântica de forma a adaptar a linguagem ao contexto específico da hospitalização infantil. Foram alterados 11 itens, sete na escala de experiências e quatro na escala de opiniões. A título de exemplo, a afirmação “os enfermeiros favoreciam mais uns utentes do que outros” do instrumento original, foi adaptada para “os enfermeiros favoreciam mais umas crianças do que outras” na adaptação do instrumento. O documento adaptado foi enviado para as autoras da escala, para apreciação do instrumento adaptado. Posteriormente, o instrumento foi revisto por uma professora de português de forma a aferir as questões linguísticas, obtendo-se a versão pré-teste do instrumento. A ESCCE foi aplicada a uma amostra não probabilística e acidental, constituída por 30 pais de crianças internadas num serviço de pediatria hospitalar, como recomendado por Grove e Gray (2019). Os critérios de inclusão foram coincidentes com os da versão original, nomeadamente: aceitação em participar no estudo; pais que tenham acompanhado a criança em contexto hospitalar pelos menos 24 horas; e escolaridade acima da 4ª classe. De acordo com a versão original, consideraram-se como critérios de exclusão: recusa em participar no estudo e escolaridade inferior à 4ª classe. Para a segunda etapa, o desenvolvimento de procedimentos metodológicos de validação de instrumentos requer que o tamanho da amostra seja definido a priori, sendo desejáveis duas a 20 respostas válidas por variável (Anthoine et al., 2014). Neste sentido, para a ESCCE, composta por 47 itens, definiu-se um número de cinco respostas por cada variável, pretendendo-se assim uma amostra superior a 235 participantes. A população foi constituída por pais de crianças em idade escolar, tendo-se selecionado uma amostra de 251 pais de crianças hospitalizadas, em nove serviços de pediatria de seis hospitais, mantendo-se os critérios de inclusão/exclusão pré-definidos. Nesta etapa,

a colheita de dados decorreu entre os meses de janeiro de 2015 e dezembro de 2016, num período médio de 3 meses em cada instituição hospitalar. Os dados obtidos foram tratados com recurso ao software IBM SPSS Statistics para Windows, versão 24.0. A validade de constructo da ESCCE foi aferida através da análise fatorial exploratória de componentes principais, com rotação Varimax dos itens da escala. Para garantir a adequação do modelo fatorial à matriz de correlações para a realização da análise fatorial (cálculo do grau de homogeneidade ou semelhança dos diversos itens ou questões do instrumento), foram realizados o método de Kaiser e os testes Kaiser-Meyer-Olkin (KMO > 0,6) e de Esfericidade de Bartlett (TEB < 0,05). Pretende-se, assim, aferir a adequação da amostra para a realização da análise fatorial. Para testar a confiabilidade, foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach para a avaliação da consistência interna do instrumento. Do ponto de vista formal e ético, este estudo obteve o parecer positivo da Comissão Nacional de Proteção de Dados (Parecer n.º 1644/2015), assim como a autorização dos Conselhos de Administração dos seis hospitais onde o estudo decorreu, após parecer favorável das Comissões de Ética. A aplicação da ESCCE foi precedida de informação aos pais relativamente aos objetivos do estudo, da solicitação de consentimento verbal e escrito (modelo preconizado pela Direção-Geral da Saúde) e assegurado o anonimato e confidencialidade das respostas.

Resultados O instrumento, adaptado na primeira fase deste processo, foi revisto pelas autoras originais do estudo que concordaram com todas as alterações e adaptações introduzidas. Este passo teve como objetivo assegurar as mesmas propriedades do instrumento original, para que pudesse ser aplicado da mesma forma. Na fase de aplicação do instrumento, na sua versão pré-teste, foi administrado a 30 pais, que referiram ter compreendido os itens da ESCCE, tendo-se mantido o instrumento na sua versão final. Na segunda fase de aplicação da ESCCE obtiveram-se 251 questionários devidamente preenchidos, sendo a amostra constituída por pais com idades compreendidas entre 18 e 62 anos, situando-se a sua média nos 37,97 anos (desvio-padrão = 6,35 anos) e maioritariamente do sexo feminino (82,9%). Em relação à escolaridade 30,3% dos pais detém o ensino secundário, seguido dos ensinos básico (25,9%) e universitário (25,5%). No que concerne à presença/ausência de um enfermeiro responsável pelos cuidados, 10 pais não responderam a esta questão e, entre os que responderam, a maioria refere não existir um enfermeiro responsável pelos cuidados (44,4%). No que se refere à profissão, foi utilizada como referência a classificação portuguesa das profissões, verificando-se uma variedade de profissões. Salienta-se que 27,7% dos pais estavam desempregados e, entre os pais que tinham emprego, as profissões incluíram todas as áreas previstas na classificação, destacando-se profissões intelectuais e científicas (22,3%), trabalhadores não qualificados (16,7%) e pessoal dos serviços e vendedores (10,4%). A caracterização sociodemográfica da amostra encontra-se sumarizada na Tabela 1.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20062 DOI: 10.12707/RV20062

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Loureiro, F. M. et al.

Tabela 1 Características sociodemográficas da amostra (n = 251) Variáveis

n

%

Feminino

208

82,9

Masculino

37

14,7

NR

6

2,4

Ensino primário

38

82,9

Ensino básico

65

14,7

Ensino secundário

76

2,4

Ensino universitário

64

82,9

NR

8

14,7

Género

Escolaridade

Profissão Quadros superiores

1

0,4

Especialistas de profissões intelectuais e científicas

56

22,3

Técnicos e profissionais de nível intermédio

16

6,4

Pessoal administrativo e similares

12

4,8

Pessoal dos serviços e vendedores

26

10,4

Agricultores e trabalhadores qualificados da agricultura e pescas

2

0,8

Operários, artífices e trabalhadores similares

14

5,6

Operadores de instalações e máquinas e trabalhadores da montagem

5

2

Trabalhadores não qualificados

42

16,7

Desempregados

67

26,7

NR

10

4

Nota. NR = não responde.

Como já salientado, a ESCCE é composta por duas escalas: Experiências dos cuidados de enfermagem (que integra experiências positivas e experiências negativas) e Opiniões sobre os cuidados de enfermagem. No que se refere à primeira escala, Experiências dos cuidados de enfermagem, realizou-se a análise fatorial em componentes principais com rotação ortogonal Varimax sem predefinição do número de fatores. A solução encontrada revela duas dimensões (fatores) com valores próprios > 1 e que explicam um total de variância expli-

cada de 47,75%. A medida KMO é de 0,850 e o valor do teste de Esfericidade de Bartlett é de X2 = 3789; p < 0,001, o que significa que a amostra é adequada para a realização da análise fatorial. Apresentam-se na Tabela 2 a matriz das saturações dos itens na análise fatorial em componentes principais com rotação ortogonal Varimax, os valores-próprios e a percentagem de variância explicada por cada fator, as comunalidades (h2), o total de variância explicada, a medida de adequação da amostra através dos Testes de Kaiser-Meyer-Olkin e de Esfericidade de Bartlett.

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Loureiro, F. M. et al.

Tabela 2 Matriz das saturações dos itens na análise fatorial em componentes principais com rotação ortogonal Varimax (solução com dois fatores) Item

EP

Os enfermeiros explicavam as coisas de forma que eu compreendia.

0,80

0,80

Havia uma atmosfera agradável no serviço, graças aos Enfermeiros.

0,79

0,75

Os Enfermeiros sabiam fazer o melhor para a criança.

0,78

0,69

Se tivesse o mesmo ou outro problema que necessitasse de cuidados de enfermagem, voltaria de bom agrado a este serviço.

0,76

Sentia-me seguro quando os Enfermeiro estavam a cuidar de mim.

0,75

0,67

Os Enfermeiros compreendiam-me quando partilhava com eles os meus problemas.

0,75

0,74

Os Enfermeiros tranquilizavam os meus familiares ou amigos.

0,73

0,74

Médicos e Enfermeiros trabalhavam bem como uma equipa.

0,72

0,59

Os Enfermeiros pareciam saber realmente o que diziam.

0,71

0,62

Os Enfermeiros explicavam o que iam fazer antes de fazê-lo.

0,71

0,70

Os Enfermeiros faziam coisas que me faziam sentir mais confortável.

0,70

0,66

Eu via os Enfermeiros como amigos.

0,69

0,51

Os Enfermeiros verificavam regularmente se eu estava bem.

0,68

0,52

Os Enfermeiros certificavam-se de que as crianças tinham privacidade sempre que dela necessitava.

0,55

0,49

Sentia-me à vontade com os Enfermeiros.

0,51

0,71

Os Enfermeiros explicavam-me o que se passava com a criança.

0,47

0,80

Estivessem ou não muito ocupados, os Enfermeiros arranjavam tempo para mim.

0,46

0,51

Os Enfermeiros informavam os outros colegas sobre a situação dos cuidados.

0,44

0,76

Os Enfermeiros pareciam não compreender o que eu estava a passar.

EN

h2

0,69

0,81

0,75

Os Enfermeiros demoravam a atender-me quando eu pedia.

0,80

0,78

Os Enfermeiros obrigavam-me a fazer coisas antes de eu estar preparado.

0,72

0,60

Os Enfermeiros não me disseram o suficiente sobre o tratamento.

0,70

0,68

Os Enfermeiros favoreciam mais umas crianças do que outras.

0,60

0,66

Os Enfermeiros pareciam não ter conhecimento sobre o que cada colega fazia.

0,58

0,79

Os Enfermeiros diziam-me coisas que não coincidiam com o que o médico me dizia.

0,56

0,77

Os Enfermeiros costumavam ir embora e esqueciam-se o que eu tinha pedido.

0,52

0,70

Os Enfermeiros pareciam ter pouca vontade de me ajudar quando precisava.

0,49

0,57

0,36

0,64

Os Enfermeiros falavam comigo com superioridade. Total de variância explicada – 47,75% Valor próprio

31,11% 10,20

16,64% 3,17

Medida de adequação da amostra de Kaiser-Meyer-Olkin - 0,850 Nota. EP = Experiência positiva; EN = Experiência negativa. Teste de esfericidade de Bartlett = 3789. p < 0,001.

Através da análise da Tabela 2 confirma-se a existência bidimensional, cujo total da variância explicada é de 47,75%. Por sua vez, a saturação do item no primeiro fator (satisfação positiva) varia entre um máximo de 0,80 na afirmação “Os Enfermeiros explicavam as coisas de forma que eu compreendia” e um mínimo de 0,44 na afirmação “Os Enfermeiros informavam os outros colegas sobre a situação dos cuidados”; ao passo que no segundo fator o máximo varia entre 0,81 na afirmação “Os Enfermeiros pareciam não compreender o que eu estava a passar” e o mínimo de 0,36 no item “Os Enfermeiros falavam comigo com superioridade”. Os valores das comunalidades são superiores a 50%, à exceção do

item “Os Enfermeiros certificavam-se de que as crianças tinham privacidade sempre que dela necessitava” (49%), não justificando a eliminação deste indicador empírico (peso fatorial de 0,55). A consistência interna do instrumento foi determinada através do cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. Verifica-se que os resultados da análise de consistência interna da ESCCE apontam que os valores, para a escala Experiências dos cuidados de enfermagem total é de 0,76 e, para cada um dos dois domínios encontrados na análise fatorial, apresentaram índices de consistência interna bons, com valores alfa de Cronbach de 0,93 e 0,85 (Experiências positivas e Experiências negativas, respetivamente).

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Loureiro, F. M. et al.

De seguida, procedeu-se à análise fatorial exploratória da escala Opiniões sobre os cuidados de enfermagem e, da aplicação do teste KMO, tendo-se verificado que o seu valor era de 0,96 com TEB adequado (df = 171; X2

= 4789; p < 0,001), situando-se igualmente num intervalo de variância adequada (Grove & Gray, 2019). Os resultados da análise fatorial exploratória encontram-se sumarizados na Tabela 3.

Tabela 3 Matriz das saturações dos itens na análise fatorial em componentes principais com rotação ortogonal Varimax (solução com um fator) Valor de saturação do item no fator

h2

A boa vontade com que os Enfermeiros responderam aos seus pedidos.

0,891

0,79

O quanto os Enfermeiros estiveram atentos às suas necessidades.

0,879

0,77

Como os Enfermeiros o trataram como pessoa.

0,869

0,76

A ajuda que recebeu dos Enfermeiros.

0,865

0,75

A privacidade que os Enfermeiros lhe deram.

0,864

0,75

O tipo de informações que os Enfermeiros lhe deram sobre o estado e tratamento / situação da criança.

0,861

0,74

Como os Enfermeiros ouviram as suas preocupações.

0,856

0,73

A frequência com que os Enfermeiros perguntavam se a criança estava bem.

0,855

0,73

A maneira como os enfermeiros lhe explicaram as coisas.

0,835

0,70

O quanto os Enfermeiros sabiam sobre os cuidados que deviam prestar.

0,833

0,70

A forma como os Enfermeiros fizeram o seu trabalho.

0,823

0,68

A maneira como os Enfermeiros o fizeram sentir como se estivesse em sua casa.

0,816

0,67

A liberdade que lhe deram dentro do Serviço.

0,815

0,67

A quantidade de informação que os Enfermeiros lhe deram sobre o estado e tratamento/situação do seu filho.

0,808

0,65

Capacidade com que os Enfermeiros desempenharam as suas atividades.

0,804

0,65

A rapidez com que os Enfermeiros vieram quando os chamou.

0,798

0,64

Estava sempre um enfermeiro por perto quando dele precisou.

0,787

0,62

A maneira como os Enfermeiros tranquilizaram os seus familiares ou amigos.

0,771

0,59

O tempo que os Enfermeiros gastaram consigo.

0,699

0,49

Itens

68,73% 13,06

Total de variância explicada Valor próprio

Através da análise da Tabela 3, verificou-se a existência unidimensional, cujo total da variância explicada é de 68,73%. Por sua vez, a saturação do item no fator varia entre um máximo de 0,89 no item “A boa vontade com que os Enfermeiros responderam aos seus pedidos” e um mínimo de 0,70 no item “O tempo que os Enfermeiros gastaram consigo”. Os valores das comunalidades são superiores a 50% à exceção no item “O tempo que os Enfermeiros gastaram consigo” (49%), não justificando a eliminação deste indicador empírico (peso fatorial de 0,70). A escala Opiniões sobre os cuidados de enfermagem, apresenta um coeficiente alfa de Cronbach de 0,97, revelando uma consistência interna muito boa. Adicionalmente, foi efetuada a análise da consistência interna da ESCCE total pela determinação do coeficiente alfa de Cronbach, tendo-se obtido um valor de 0,92. Aferidas as propriedades psicométricas da ESCCE, esta manteve o mesmo número de itens da escala original.

Discussão O processo de adaptação de instrumentos de pesquisa surge como particularmente útil na medida em que implica menos tempo e custos do que a conceção de novos instrumentos. Adicionalmente, permite a comparação de resultados entre diferentes populações, o que se traduz em avanço científico, aspeto decisivo para o desenvolvimento do conhecimento (Grove & Gray, 2019). O processo de adaptação da ESCCE foi realizado numa amostra de 251 pais de crianças em idade escolar hospitalizadas. Os estudos a nível nacional encontrados, que utilizaram este instrumento, apresentam uma grande variabilidade no que concerne quer às características da amostra quer ao contexto onde foi aplicado. Verifica-se a sua utilização em contexto de cuidados de saúde primários (Lopes, 2013; Rodrigues & Dias, 2003; Soeiro, 2015) e em contexto hospitalar (Coelho, 2013; Dinis, 2013; Ribeiro, 2013; Rodrigues, 2010), sendo que num dos estudos a aplicação ocorreu simultaneamente em ambos os contextos (Rodrigues & Dias, 2003). Quanto

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Loureiro, F. M. et al.

à dimensão da amostra, verifica-se uma variação entre 568 (Rodrigues & Dias, 2003) e 70 participantes (Dinis, 2013). Salienta-se, ainda, que num dos estudos consultados o instrumento foi aplicado em pais de crianças hospitalizadas num contexto de neonatologia (Rodrigues, 2010). Assim, pode-se constatar que a ESCCE tem sido utilizada amplamente, quer em contexto hospitalar quer em contexto de cuidados de saúde primários e, também, numa multiplicidade de circunstâncias de saúde, o que demonstra a sua abrangência. Para testar a validade de constructo, Ribeiro (2013) efetivou análise fatorial à escala total, tendo identificado três fatores com uma variância explicada de 51,15% (Fator I: 39,61%; Fator II: 6,55%; Fator III: 4,99%). O fator I inclui os 19 itens da escala Opiniões sobre os cuidados de enfermagem, o fator II inclui 18 itens da escala Experiências dos cuidados de enfermagem com formulação positiva e o fator III inclui os restantes 10 itens desta escala com formulação negativa. Neste percurso, realizou-se igualmente análise fatorial para testar a validade de constructo e, apesar de ter sido feita isoladamente para cada escala e não para a escala total, podemos verificar que existe correspondência entre o número de itens identificados. Nos estudos, a consistência interna foi aferida com recurso ao cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. O valor para a escala total foi aferido em apenas um dos estudos (Ribeiro, 2013), em que se verificou um valor de 0,95. Este valor é similar ao obtido pelas autoras da escala original (0,96), assim como ao valor obtido neste percurso (0,92). No que se refere à escala Experiências dos cuidados de enfermagem, os valores obtidos nos diferentes estudos foram de: 0,87 (Ribeiro, 2013), 0,89 (Soeiro, 2015) e 0,88 (Rodrigues, 2010). O valor obtido no presente estudo foi de 0,76 que, apesar de ser um valor inferior aos encontrados na literatura, está dentro dos limites, sendo considerado razoável (Pestana & Gageiro, 2014). Relativamente à escala Opiniões sobre os cuidados de enfermagem, os resultados encontrados são similares: 0,96 (Ribeiro, 2013), 0,99 (Soeiro, 2015) e 0,94 (Rodrigues, 2010). No que se refere à escala original o valor obtido foi semelhante (0,97), tal como no presente estudo (0,96). Neste estudo metodológico, na adaptação do instrumento para a população de pais de crianças hospitalizadas, mantiveram-se os 47 itens que constam da escala original, tal como nos estudos em que esta escala foi utilizada (Ribeiro, 2013; Rodrigues, 2010; Soeiro, 2015). Pode-se verificar semelhança na análise das propriedades psicométricas do instrumento nos resultados obtidos quando comparados com outros estudos realizados, o que demonstra a adequação do instrumento para diferentes contextos. Enquanto limitações salienta-se a dimensão da amostra, pois uma amostra de maior dimensão teria benefício na aferição das propriedades do instrumento. Por outro lado, a forma de testar as propriedades psicométricas do instrumento não seguiu o mesmo processo, o que dificulta a comparação de resultados. Neste estudo, conservaram-se as mesmas denominações da escala original durante o processo de adaptação e, de uma forma geral, os valores de consistência interna aumentaram. A qualidade dos cuidados de enfermagem

pode ser aferida pela ESCCE, na população de pais de crianças hospitalizadas, tendo por base os resultados obtidos. Os testes estatísticos efetuados permitem afirmar que o instrumento é válido e confiável para ser utilizado em pais de crianças em idade escolar hospitalizadas.

Conclusão A ESCCE utilizada em pais de crianças em idade escolar hospitalizadas, permite o aporte de novo conhecimento na medida em que possibilita a comparação de resultados entre diferentes populações. Quer pelo cumprimento das orientações internacionais, quer pela análise das propriedades psicométricas (de validade de constructo e de consistência interna), foi possível concluir que a ESCCE é confiável e válida para avaliar a satisfação neste contexto específico. Esta versão adaptada da ESCCE é um instrumento que pode ser utilizado pelos enfermeiros para avaliar a satisfação dos pais das crianças com a qualidade dos cuidados de enfermagem. Os resultados trarão um contributo importante para a melhoria da qualidade dos cuidados. Deixamos enquanto sugestão de investigação a aplicação do instrumento a uma amostra de maior dimensão e com inclusão da faixa etária dos adolescentes. Financiamento “Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT - Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto UIDB/04279/2020” Contribuição de autores Conceptualização: Loureiro, F. M., Charepe, Z. B. Tratamento de dados: Loureiro, F. M., Charepe, Z. B. Metodologia: Loureiro, F. M., Araújo, B., Charepe, Z. B. Redação – preparação do rascunho original: Loureiro, F. M. Redação – revisão e edição: Araújo, B., Charepe, Z. B. Referências bibliográficas Anthoine, E., Moret, L., Regnault, A., Sébille, V., & Hardouin, J.-B. (2014). Sample size used to validate a scale: A review of publications on newly-developed patient reported outcomes measures. Health and Quality of Life Outcomes, 12(1), 2. https://doi.org/10.1186/ s12955-014-0176-2 Batbaatar, E., Dorjdagva, J., Luvsannyam, A., Savino, M. M., & Amenta, P. (2017). Determinants of patient satisfaction: A systematic review. Perspectives in Public Health, 137(2), 89–101. https://doi.org/10.1177/1757913916634136 Coelho, S. (2013). A satisfação dos utentes em contexto hospitalar: O contributo dos cuidados de enfermagem recebidos pelo utente durante o internamento 2 [Dissertação de mestrado, Instituto de Ciencias da Saúde]. Repositório Cientifico da Universidade Católica Porto. https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/15756/1/A satisfação dos utentes em contexto hospitalar o contributo dos cuidados de enfermagem recebidos pelo utente durante o internamento 113.pdf Dinis, S. R. (2013). Satisfação dos utentes face aos cuidados de enfermagem [Dissertação de mestrado, Escola Superior de Saúde de

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20062 DOI: 10.12707/RV20062

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Loureiro, F. M. et al. Viseu]. Repositório Cientifico do Instituto Politécnico de Viseu. https://repositorio.ipv.pt/handle/10400.19/2053 Echevarría-Guanilo, M. E., Gonçalves, N., & Romanoski, P. J. (2018). Propriedades psicométricas de instrumentos de medidas: Bases conceituais e métodos de avaliação: Parte I. Texto & Contexto - Enfermagem, 26(4), 1600017. https://doi.org/10.1590/010407072017001600017 Folami, F. (2019). Assessment of patient satisfaction with nursing care in selected wards of the Lagos University Teaching Hospital. Biomedical Journal of Scientific & Technical Research, 17(1). https:// biomedres.us/fulltexts/BJSTR.MS.ID.002941.php Grove, S. K., & Gray, J. R. (2019). Understanding nursing research: Building an evidence based practice (7th ed.). Elsevier. Lopes, S. M. (2013). Satisfação dos utentes com os cuidados de enfermagem na unidade de cuidados de saúde personalizados de Eiras [Dissertação de mestrado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra]. Repositorio Cientifico da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. https://repositorio.esenfc.pt/rc/index.php?module=repository&target=details&id_sp=4349&l=1 Loureiro, F. M., & Charepe, Z. B. (2018). Satisfação do paciente com os cuidados de enfermagem no hospital: Análise do conceito. Cadernos de Saúde, 10(1), 23–29. https://doi.org/10.34632/ cadernosdesaude.2018.6787 Loureiro, F., Figueiredo, M. H., & Charepe, Z. (2019). Nursing care satisfaction from school‐aged children’s perspective: An integrative review. International Journal of Nursing Practice, 25(6), e12764. https://doi.org/10.1111/ijn.12764 Monica, E. L., Oberst, M. T., Madea, A. R., & Wolf, R. M. (1986). Development of a patient satisfaction scale. Research in Nursing & Health, 9(1), 43–50. https://doi.org/10.1002/nur.4770090108 Pestana, M. H., & Gageiro, J. N. (2014). Análise de dados para ciências sociais (6a ed.). Sílabo. Ribeiro, O. (2013). Custos e benefícios do ensino clínico em enfermagem para as instituições hospitalares [Tese de doutoramento,

Universidade Católica Portuguesa]. Repositório Institucional da Universidade Católica Portuguesa. https://repositorio.ucp.pt/ handle/10400.14/18294 Rodrigues, M. J., & Dias, M. L. (2003). Satisfação dos cidadãos face aos cuidados de enfermagem: Desenvolvimento de uma escala e resultados obtidos numa amostra dos cuidados hospitalares e dos cuidados de saúde primários da região autónoma da Madeira. Escola Superior de Enfermagem – Universidade da Madeira, Funchal, Portugal. Rodrigues, S. P. (2010). Supervisão em enfermagem neonatal: Pais e enfermeiros como parceiros no desenvolvimento de competências [Dissertação de mestrado, Universidade de Aveiro]. Repositório institucional da Universidade de Aveiro. https://ria.ua.pt/bitstream/10773/1416/1/2010000487.pdf Shevell, M., Oskoui, M., Wood, E., Kirton, A., Van Rensburg, E., Buckley, D., Ng, P., & Majnemer, A. (2019). Family‐centred health care for children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 61(1), 62–68. https://doi.org/10.1111/ dmcn.14053 Smith, W. (2018). Concept analysis of family-centered care of hospitalized pediatric patients. Journal of Pediatric Nursing, 42, 57–64. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.06.014 Soeiro, M. M. (2015). Satisfação dos utentes face aos cuidados de enfermagem num serviço de urgência básico [Dissertação de mestrado, Instituto Politécnico de Viseu]. Repositorio Cientifico do Instituto Politécnico de Viseu. https://repositorio.ipv.pt/handle/10400.19/2869 Thomas, L. H., McColl, E., Priest, J., Bond, S., & Boys, R. J. (1996). Newcastle satisfaction with nursing scales: An instrument for quality assessments of nursing care. Quality in Health Care, 5(2), 67–72. https://doi.org/10.1136/qshc.5.2.67 Tsironi, S., & Koulierakis, G. (2019). Factors affecting parents’ satisfaction with pediatric wards. Japan Journal of Nursing Science, 16(2), 212–220. https://doi.org/10.1111/jjns.12239

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20062 DOI: 10.12707/RV20062

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGODEINVESTIGAÇÃOHISTÓRICA(ORIGINAL)

A formação em enfermagem de reabilitação em Portugal entre 1963 e 2005

Education/training in rehabilitation nursing in Portugal between 1963 and 2005 La formación en enfermería de rehabilitación en Portugal entre 1963 y 2005 Nuno Miguel Catela Correia 1, 2 https://orcid.org/0000-0002-3713-0111 João António Simões Teixeira 1 https://orcid.org/0000-0001-7470-1369 Rafael Alves Bernardes 3 https://orcid.org/0000-0003-2110-7483 Paulo Joaquim Pina Queirós 3 https://orcid.org/0000-0003-1817-612X

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), Coimbra, Portugal

1

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal

Resumo Enquadramento: A formação de especialistas em enfermagem de reabilitação sofreu sucessivas transformações, sob influência de diferentes contextos. Objetivos: Descrever a evolução da formação de enfermeiros de reabilitação em Portugal, tendo em conta as alterações no conteúdo dos planos de estudo. Metodologia: Recolha documental no Diário da República, com análise e interpretação hermenêutica das fontes com referência à especialidade de enfermagem de reabilitação, publicadas entre 1963 e 2005. Resultados: Em 1963 o Ministério do Ultramar refere a necessidade de incluir enfermeiras especialistas de reabilitação. A especialidade sofre alterações no conteúdo programático, consolidando-se no ensino superior português em 2002. Conclusão: Os planos de estudo desenvolvem-se com o contributo da crescente complexidade dos serviços de saúde, bem como da visão que a sociedade tinha da profissão. A necessidade de promover a readaptação de pessoas portadoras de deficiência também moldou o ensino ao longo dos anos. Palavras-chave: enfermagem; história da enfermagem; enfermagem em reabilitação; educação em enfermagem

2

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

3

Abstract Background: The education/training of specialists in Rehabilitation Nursing has undergone successive transformations under the influence of different contexts. Objectives: To describe the evolution of the education/training of rehabilitation nurses in Portugal, considering changes in the content of study plans. Methodology: Documentary collection in the Portuguese Official Journal (Diário da República), with hermeneutic analysis and interpretation of the sources with reference to the specialty of rehabilitation nursing, published between 1963 and 2005. Results: In 1963, the Ministry of Overseas referred to the need of including rehabilitation nurses. The study plan contents of the specialty changed until they consolidated in the Portuguese higher education in 2002. Conclusion: Study plans are greatly influenced by the growing complexity of health services and how the society views the profession. The need to promote the readaptation of people with disabilities has also shaped education/training over the years. Keywords: nursing; history of nursing; rehabilitation nursing; nursing education

Autor de correspondência Nuno Miguel Catela Correia E-mail: catelanuno@esenfc.pt

Recebido: 30.04.20 Aceite: 27.10.20

Resumen Marco contextual: La formación de especialistas en enfermería de rehabilitación ha experimentado sucesivas transformaciones, influidas por diferentes contextos. Objetivos: Describir la evolución de la formación de los enfermeros de rehabilitación en Portugal, teniendo en cuenta los cambios en el contenido de los planes de estudio. Metodología: Recopilación documental en el Diario de la República, con análisis e interpretación hermenéutica de las fuentes con referencia a la especialidad de enfermería de rehabilitación, publicadas entre 1963 y 2005. Resultados: En 1963 el Ministerio de Ultramar mencionó la necesidad de incluir a enfermeros especializados en rehabilitación. La especialidad experimenta cambios en el contenido programático y se consolida en la enseñanza superior portuguesa en 2002. Conclusión: Los planes de estudio se elaboran con la contribución de la creciente complejidad de los servicios de salud, así como de la visión que la sociedad tenía sobre la profesión. La necesidad de promover la rehabilitación de las personas con discapacidades también ha conformado la educación a lo largo de los años. Palabras clave: enfermería; historia de la enfermería; enfermería en rehabilitación; rehabilitación; educación en enfermería Como citar este artigo: Correia, N. M., Teixeira, J. A., Bernardes, A. R., & Queirós, P. P. (2021). A formação em enfermagem de reabilitação em Portugal entre 1963 e 2005. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20054. https://doi.org/10.12707/RV20054

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20054 DOI: 10.12707/RV20054

pp. 1 - 8


Correia, N. M. et al.

Introdução O interesse pela prática da reabilitação física decorreu essencialmente como consequência de alguns acontecimentos históricos relacionados com conflitos armados (Aparecida de Souza et al., 2011). De facto, a medicina física e de reabilitação é reconhecida como especialidade desde 1950, com um crescimento impulsionado pela II Guerra Mundial (Amorim, 2010). No século XX, as duas grandes guerras foram os principais eventos bélicos que, aliados a fatores como a aceleração do processo de urbanização e industrialização, levaram a um aumento exponencial no interesse pelo processo de recuperação funcional e autonomia de pessoas com diferentes limitações físicas. Na verdade, durante a Guerra da Crimeia, em 1859, Florence Nightingale, principal impulsionadora da enfermagem moderna, comprovou a utilidade e a eficiência da atividade assistencial de enfermagem na recuperação de soldados feridos (Aparecida de Souza et al., 2011). Em Portugal, a enfermagem de reabilitação desenvolveu-se bastante nos anos 50 e 60, ganhando visibilidade principalmente após a construção do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão em 1964. Foi neste Centro que, em 1965, surgiu o primeiro curso de formação pós-graduado de especialização em enfermagem de reabilitação dirigido pela enfermeira Sales Luís. Com a reforma do ensino superior em Portugal, em 1994, os cursos de especialização passaram a cursos de estudos superiores especializados (CESE; Ordem dos Enfermeiros, 2003). Em 1999 deixam de existir os CESE e ocorre a reorganização do modelo de formação em enfermagem, surgindo a possibilidade de serem aprovados cursos de pós-licenciatura de especialização em enfermagem (Decreto-Lei nº 206/1999). No entanto, o conteúdo dos cursos que foram surgindo em Portugal, embora acompanhassem a situação de saúde pública do país, tentando dar resposta aos desafios que iam surgindo, nem sempre coincidiam. A formação em enfermagem de reabilitação parece, neste contexto, estar muito relacionada com os paradigmas de cada ano, tal como se verifica atualmente com a emergência da doença crónica. Neste sentido, o objetivo desta investigação histórica é descrever a evolução da formação de enfermeiros de reabilitação em Portugal, tendo em conta as alterações no conteúdo dos planos de estudo.

Metodologia A presente investigação recorreu ao método histórico, sendo dividida em duas fases. A primeira constituiu uma recolha documental na base de dados da Assembleia da República (AR), que decorreu de setembro de 2019 a fevereiro de 2020. Utilizaram-se os seguintes descritores: enfermagem, enfermagem de reabilitação, reabilitação, e educação em enfermagem. Como critérios de inclusão consideraram-se apenas portarias e decretos-lei do Diário da República (DR) publicados

entre os anos de 1963 e 2005, com referência à especialidade de enfermagem de reabilitação. Os critérios de exclusão foram documentos descritivos de outras especialidades ou publicados fora do período temporal pretendido. Foi definido o ano de 1963 para início da pesquisa, uma vez que é quando surge a primeira referência à especialidade no DR e o ano de 2005 como término da pesquisa, uma vez que é quando as três principais escolas de enfermagem – Porto, Lisboa e Coimbra – já têm os seus planos de estudos da pós-licenciatura de especialização em enfermagem de reabilitação aprovados em DR. A pesquisa foi realizada por dois investigadores independentes, que filtraram os documentos, tendo em conta os objetivos da investigação, selecionando e classificando os documentos, de forma a determinar-se a qualidade e relevância das fontes (Filho et al., 2015). Embora não constituam documentos primários da investigação, uma vez que não cumprem com os critérios definidos, foram incluídos, por serem importantes para o desenvolvimento da profissão e do seu processo educativo, o Decreto-Lei nº 480/88 do Ministério da Saúde, que estabelece a integração do ensino superior de enfermagem no ensino superior politécnico e o Decreto-Lei nº 104/98 do Ministério da Saúde, que cria a Ordem dos Enfermeiros e aprova o respetivo estatuto. A segunda fase do estudo consistiu numa análise e interpretação hermenêutica das fontes recolhidas previamente.

Resultados e Discussão Da recolha documental na base de dados da AR, foi possível incluir para análise 33 documentos, apresentados por ordem cronológica na Tabela 1, na qual se incluem portarias e Decretos-Lei datados entre 1963 e 2005. Em 1963, o Ministério do Ultramar, por meio das Portarias nº 19 718 e nº 20 253, altera a constituição do quadro de enfermagem do Hospital do Ultramar, em pleno conflito, indicando que alguns dos lugares vagos sejam destinados a “enfermeiras instrumentista ou de fisioterapia do atual quadro de enfermagem do Hospital e . . . por enfermeiras especializadas em ortopedia, reabilitação. . .” (Portaria nº 19 718, p. 180). Estas mudanças nos recursos humanos da instituição constituem, de uma forma geral, alterações reativas, que surgem da necessidade de tratar soldados que regressavam feridos da guerra. É interessante constatar, por outro lado, que para os lugares de enfermeiro ou enfermeira de 2ª classe apenas se exigia concurso documental com habilitação pelo curso geral de enfermagem. Para os lugares de enfermeiro ou enfermeira de 1ª classe, o concurso obrigava a que os enfermeiros realizassem uma prova prática, tendo obrigatoriamente de ser “enfermeiros ou enfermeiras de 2ª classe do quadro de enfermagem do Hospital do Ultramar, contando na classificação o tempo de serviço com boas informações” (Portaria nº 19 718, p. 180). De facto, é possível notar uma diferença substancial no acesso à categoria de 1ª classe, que exigia apenas a habilitação, e no acesso à categoria de 2ª classe, especializada, que exigia uma prova prática e tempo de serviço.

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20054 DOI: 10.12707/RV20054

2


Correia, N. M. et al.

Tabela 1 Fontes documentais constituintes da amostra bibliográfica Nome do Documento

Autor

Sumário

Ano

Portaria nº 19 718

Ministério do Ultramar; Direção-Geral de Saúde e Assistência do Ultramar

Estabelece as condições a que fica subordinado o provimento de lugares do quadro de enfermagem do Hospital do Ultramar

1963

Portaria nº 20 253

Direção-Geral de Saúde e Assistência do Ultramar

Dá nova redação ao n.º 3.º da Portaria n.º 19718, que estabelece as condições a que fica subordinado o provimento de lugares do quadro de enfermagem

1963

Decreto nº 46 448

Ministério da Saúde e Assistência

Introduz alterações ao Regulamento das Escolas de Enfermagem, aprovado pelo Decreto n.º 38885, e insere disposições relativas aos cursos de enfermagem, de serviço social e de administração hospitalar

1965

Portaria nº 22 034

Ministério da Saúde e Assistência; Gabinete do Ministro

Regula as condições para a formação de pessoal técnico especializado dos serviços de reabilitação e autoriza a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa a criar, no seu Centro de Medicina de Reabilitação, em Alcoitão, uma escola de reabilitação

1966

Portaria nº 34/70

Direção-Geral dos Hospitais

Aprova o Regulamento Geral das Escolas de Enfermagem

1970

Portaria nº 728/73

Ministério das Corporações e Previdência Social

Aprova o Estatuto do Pessoal de Enfermagem, Técnico e Auxiliar de Medicina ao Serviço das Instituições de Previdência

1973

Portaria nº 780/76

Ministério dos Assuntos Sociais; Secretaria de Estado da Segurança Social

Dá nova composição aos grupos 1.5 - De enfermagem, 1.11 - De ensino na escola de reabilitação e 4 - Lugares a extinguir, quando vagarem, do quadro aprovado pela Portaria n.º 690/74, de 24 de Outubro

1976

Decreto-Lei nº 480/77

Ministério dos Assuntos Sociais; Gabinete do Ministro

Determina que o Hospital de Sant’Ana, na Parede, e o Centro de Medicina de Reabilitação, em Alcoitão, passem a depender da Direcção-Geral dos Hospitais.

1977

Portaria nº 343/78

Ministério dos Assuntos Sociais

Fixa em trinta e seis horas semanais o horário de trabalho do pessoal abrangido pelo Estatuto do Pessoal de Enfermagem, Técnico e Auxiliar de Medicina, aprovado pela Portaria n.º 728/73, de 22 de Outubro.

1978

Portaria nº 251/80

Ministério dos Assuntos Sociais

Autoriza que sejam retiradas importâncias da verba relativa à exploração de 1979 das Apostas Mútuas Desportivas, a reverter para a concessão de bolsas de estudo destinadas à formação ou aperfeiçoamento de pessoal médico, de enfermagem, de reabilitação e dos serviços auxiliares de diagnóstico e terapêutica, até ao quantitativo de 6000000$00.

1980

Decreto-Lei nº 265/83

Ministérios das Finanças e do Plano, dos Assuntos Sociais e da Reforma Administrativa

Cria em Lisboa, Porto e Coimbra escolas de enfermagem pós-básicas.

1983

Decreto-Lei nº 403/87

Ministério do Emprego e da Segurança Social

Estabelece as atribuições e competências dos Centros de Reabilitação de Paralisia Cerebral de Lisboa, do Porto e de Coimbra

1987

Decreto-Lei nº 480/88

Ministério da Saúde

Estabelece a integração do ensino superior de enfermagem no ensino superior politécnico

1988

Portaria nº 239/94

Ministérios da Educação e da Saúde

Estabelece a regulamentação genérica dos cursos de estudos superiores especializados na área da enfermagem

1994

Portaria nº 318/95

Ministérios da Educação e da Saúde

Autoriza a Escola Superior de Enfermagem do Dr. Ângelo da Fonseca a conferir o diploma de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação e aprova o respetivo plano de estudos

1995

Portaria nº 1151/95

Ministérios da Educação e da Saúde

Cria na Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto o curso de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação e aprova o respetivo plano de estudos

1995

Portaria nº 1414/95

Ministérios da Educação e da Saúde

Aprova o plano de estudos do curso de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação ministrado pela Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto

1995

Decreto-Lei nº 161/96

Ministério da Saúde

Aprova o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros

1996

Revista de Enfermagem Referência 2021, Série V, nº5: e20054 DOI: 10.12707/RV20054

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Correia, N. M. et al.

Portaria nº 490/96

Ministérios da Educação e da Saúde

Altera o anexo I da Portaria n.º 1414/95, de 24 de Novembro (aprova o plano de estudos do curso de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação ministrado pela Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto).

1996

Portaria nº 367/97

Ministérios da Educação e da Saúde

Aprova o plano de estudos do curso de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação ministrado pela Escola Superior de Enfermagem de Maria Fernanda Resende

1997

Portaria nº 404/97

Ministérios da Educação e da Saúde

Cria o curso de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação da Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Braga e aprova o respetivo plano de estudos

1997

Portaria nº 543/97

Ministérios da Educação e da Saúde

Autoriza a Escola Superior de Enfermagem de Viana do Castelo a conferir o diploma de estudos superiores especializados em Enfermagem de Reabilitação e aprova o respetivo plano de estudos

1997

Decreto-Lei nº 104/98

Ministério da Saúde

Cria a Ordem dos Enfermeiros e aprova o respetivo estatuto

1998

Portaria nº 305/98

Ministérios da Defesa Nacional, da Educação e da Saúde

Autoriza a Escola do Serviço de Saúde Militar a conferir o diploma de estudos superiores especializados em Enfermagem na Comunidade, Enfermagem Médico-Cirúrgica, Enfermagem de Reabilitação, Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica e Administração de Serviços de Enfermagem. Regulamenta os referidos cursos e publica em anexo os respetivos planos de estudos.

1998

Decreto Regulamentar Regional nº 28/2001/M

Secretaria Regional de Educação do Governo da Região Autónoma da Madeira

Aprova a estrutura orgânica da Direcção Regional de Educação Especial e Reabilitação

2001

Portaria nº 268/2002

Ministério da Educação

Aprova o Regulamento Geral de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem

2002

Portaria nº 1306/2004

Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior

Autoriza o funcionamento do curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Reabilitação na Escola Superior de Enfermagem de São José de Cluny e aprova o respetivo plano de estudos

2004

Portaria nº 1518/2004

Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior

Cria na Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto o curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Reabilitação e aprova o respetivo plano de estudos

2004

Portaria nº 42/2005

Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior

Cria o curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Reabilitação na Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto e aprova o respetivo plano de estudos

2005

Portaria nº 296/2005

Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior

Cria o curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Reabilitação a ministrar conjuntamente pelas Escolas Superiores de Enfermagem de Artur Ravara, de Calouste Gulbenkian de Lisboa, de Francisco Gentil e de Maria Fernanda Resende e aprova o respetivo plano de estudos

2005

Portaria nº 302/2005

Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior

Cria o curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Reabilitação na Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Viseu.

2005

Decreto Regulamentar Regional nº 16/2005/M

Secretaria Regional de Educação do Governo da Região Autónoma da Madeira

Aprova a orgânica da Direcção Regional de Educação Especial e Reabilitação

2005

Portaria nº 442/2005

Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior

Autoriza o funcionamento do curso de pós-licenciatura de especialização em Enfermagem de Reabilitação na Unidade de Ponte de Lima da 2005 Universidade Fernando Pessoa e aprova o respetivo plano de estudos.

Em 1965, o até então denominado Ministério da Saúde e Assistência, motiva uma alteração no ensino da enfermagem, referindo que o mesmo “sofreu nos últimos anos em todo o Mundo profunda evolução, como consequência de novas exigências derivadas do desenvolvimento das ciências médicas e das técnicas da própria enfermagem” (Decreto nº 46 448, p. 1023). Este documento procura uma atualização dos planos de estudos, de tal forma que os profissionais possam atuar no campo preventivo, curativo e de reabilitação. É interessante verificar que a preocupação pela prática de reabilitação se mantém, constituindo

quase uma área obrigatória para todos os enfermeiros. Dando continuidade às portarias emanadas pelo Ministério do Ultramar, em que se definiam os critérios de admissão a uma prática especializada, o Ministério da Saúde e Assistência, com o Decreto nº 46 448, confere às escolas oficiais de enfermagem plena autonomia técnica e administrativa, o que constitui um passo importante na formação que a partir daí se desenvolve. Neste sentido, refere-se que “As habilitações literárias exigidas para admissão aos cursos de enfermagem são as seguintes: . . . d) Curso de enfermagem geral ou de

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Correia, N. M. et al.

auxiliares de enfermagem para os cursos de enfermagem ou de auxiliares de enfermagem especializados” (Decreto nº 46 448, p. 1023). Ora, este critério inclui obrigatoriamente o “3º ciclo dos liceus ou equivalente, com três anos de exercício de enfermagem em serviço idóneo” (Decreto nº 46 448, p. 1023). Até ao momento, a especialização em enfermagem é conferida com requisitos eminentemente práticos. As necessidades de pessoal de enfermagem vão sendo continuamente sentidas ao longo dos anos 60 e até ao final da Guerra Colonial, justificando-se movimento de verbas para apoiar a formação neste âmbito, especialmente em reabilitação: A fim de procurar diminuir as dificuldades de recrutamento de pessoal que se verificam em alguns serviços do Ministério da Saúde e Assistência, nomeadamente no sector da recuperação de diminuídos físicos. . . Fica o Ministro da Saúde e Assistência autorizado a dispor anualmente da importância de 3 000 000$ da verba das apostas mútuas desportivas . . . para a concessão de bolsas de estudo destinadas à formação ou aperfeiçoamento de pessoal médico, de enfermagem, de reabilitação. (Decreto-Lei nº 46 772, p. 1722) Este é um passo importante, uma vez que garante um apoio estatal anual para a formação de enfermeiros, particularmente na área de reabilitação. Embora existisse esta sensibilidade, tanto na exigência de acesso a áreas especializadas, como a existência de apoios monetários, com verbas fixas, para formação dos profissionais, faltavam instituições ou valências capazes de formar adequadamente os profissionais. Até então, a formação em reabilitação era realizada nos hospitais, mas sem uma estruturação curricular própria, o que a tornaria pouco específica. Neste sentido, em 1966, é inaugurado do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão (CMRA; Portaria nº 22 034), cuja construção foi iniciada em 1956, com o tipo de verbas descritas no parágrafo anterior. O CMRA foi o primeiro local no país a oferecer formação especializada em reabilitação, além de que apresentava, tal como hoje, “condições únicas para nele serem professados os cursos e realizados os estágios exigidos para a formação do pessoal técnico especializado em reabilitação” (Portaria nº 22 034, p. 1064). Neste novo centro de formação os cursos especializados de enfermagem de reabilitação só admitem candidatos com o curso de enfermagem geral. Esta portaria do Ministério da Saúde e Assistência permite, assim, que a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa crie uma escola de reabilitação própria. Quatro anos depois da inauguração do CMRA, a Direção-Geral dos Hospitais (DGH), à semelhança do Ministério da Saúde e Assistência, insiste que o “ensino da enfermagem tem sido, entre nós, um sector dotado de inegável capacidade evolutiva” (Portaria nº 34/70, p. 58). Além disso, é interessante notar que a DGH começa a comparar o ensino de Portugal com o contexto internacional, almejando que o país se encontre na vanguarda. Esta exigência é também fruto da importação de conhecimentos e esquemas formativos que, em particular, a Enfermeira

Sales Luís proporcionou, ao realizar a sua formação nos Estados Unidos da América. Apesar das grandes melhorias no ensino e na prática, a DGH sublinha que há dois motivos que impedem a evolução mais célere da enfermagem: o nível geral de instrução de Portugal e a necessidade de satisfazer as exigências dos serviços. Estes obstáculos serão resolvidos ao longo dos anos, pela maior oferta formativa e maior investimento tecnológico nas instituições hospitalares. Em 1978, o Ministério dos Assuntos Sociais, com a Portaria nº 192/78, aumenta a verba para bolsas de estudo destinadas à formação ou aperfeiçoamento de pessoal médico, de enfermagem, de reabilitação para 3 070 000$. Em 1980, esta verba passa a ser de 6 000 000$. É interessante notar que as verbas estatais vão acompanhando, não apenas as necessidades de formação, mas sobretudo a exigência e qualidade dos cursos e instituições associadas. A evolução tecnológica que vai invadindo as instituições de saúde, por exemplo, a tomografia computorizada em 1961 ou a ressonância magnética em 1973, obriga a preparar enfermeiros capazes de prestar cuidados mais complexos. De facto, em 1983 o Decreto-Lei nº 265/83 dos Ministérios das Finanças e do Plano, dos Assuntos Sociais e da Reforma Administrativa, cria em Lisboa, Porto e Coimbra, escolas de enfermagem pós-básicas que começam a ministrar vários cursos de especialização, sendo que na escola de Lisboa é integrado o curso de especialização em enfermagem de reabilitação do CMRA. Mais uma vez, em 1988, o então Ministério da Saúde, antigo Ministério da Saúde e Assistência, reconhece que o ensino em enfermagem se tem desenvolvido muito, acompanhando os padrões internacionais, nomeadamente europeus. Neste sentido, o Decreto-Lei nº 480/88 procede à integração do ensino da enfermagem no sistema educativo nacional, a nível do ensino superior politécnico, passando a ser ministrado em escolas superiores de enfermagem, prevendo, ao mesmo tempo, a criação de cursos de estudos superiores especializados (CESE). Em 1994, com a Portaria nº 239/94 dos Ministérios da Educação e da Saúde, são criados os cursos de estudos superiores especializados na área da enfermagem, nos quais se inclui enfermagem de reabilitação. Com a aprovação em todas as unidades curriculares (UC) do plano de estudos, o curso conferia o grau de licenciado na área de estudo, sendo que os requisitos de admissão eram o bacharel em enfermagem e dois anos de experiência profissional. O CESE de enfermagem de reabilitação era ministrado em dois anos. Analisando-se os planos de estudos da escola do Porto, Lisboa e Coimbra, é possível concluir que em todos se inclui a UC de Investigação, sendo que no Porto (Portaria nº 1151/95), na Escola de Maria Fernanda Resende (Portaria nº 367/97) e na Escola de Bissaya Barreto (Portaria nº 1414/95), a mesma é dividida pelos dois anos e na Escola do Dr. Ângelo da Fonseca (Portaria nº 318/95) é completada logo no primeiro ano. Pela análise da documentação anterior a 1995, data em que são publicados os primeiros planos de estudo em DR, não se encontra uma referência direta à necessidade da investigação e da eventual inclusão de temas como a enfermagem fundamental e epistemologia também em

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Correia, N. M. et al.

reabilitação. Compreende-se que, tal como foi referido, a complexidade crescente, tanto das necessidades clínicas, dos serviços e doentes, como da complexidade que é agravada por novas tecnologias aplicadas aos cuidados de saúde, seja uma motivação para enriquecer o plano de estudos com estas temáticas. É interessante notar que em todos os planos de estudos se encontra já a preocupação pela competência de gestão e pedagogia, sendo apresentada com UC de várias denominações: Administração e Estágio de Administração de Serviços de Enfermagem (Escola do Dr. Ângelo da Fonseca), Gestão de Serviços de Saúde I e Gestão de Serviços de Saúde II (Escola do Porto), Gestão (Escola de Bissaya Barreto) e Gestão (Escola de Maria Fernanda Resende). Apenas a Escola do Dr. Ângelo da Fonseca incluía como obrigatório um estágio de gestão/administração. Ou no caso da pedagogia, de forma transversal, com denominações como Pedagogia ou Formação de Adultos. A preocupação com este tipo de competências, de alguma forma secundárias à especialidade de reabilitação, vem dar resposta ao incentivo dado pela Direção-Geral dos Hospitais, a partir dos anos 70. Os primeiros planos de estudos da especialidade, publicados entre 1995 e 1996, apresentam alguma heterogeneidade, o que demonstra ainda um processo de descobrimento e construção da especialidade. Por exemplo, apenas a Escola do Porto oferece uma UC de Bioestatística e Epidemiologia (Portaria nº 1151/95). Por outro lado, a temática da deficiência, enquanto área core da prática da enfermagem de reabilitação, é apenas explicitamente referida nos planos de estudo das escolas do Porto, na qual surge em duas UC do primeiro ano (Psicossomática e Deficiência e Ambiente e Deficiência) e numa UC do segundo ano (Ética e Deficiência), e do Dr. Ângelo da Fonseca, surgindo no segundo ano com o nome de Problemática da Pessoa com Deficiência. De facto, este é um precedente importante para a maturação da disciplina de reabilitação, uma vez que, hoje em dia, a reabilitação físico-motora é cada vez mais uma componente importante no cuidado de pessoas com limitações causadas por acidente vascular cerebral, lesão medular ou mesmo trauma crânio-encefálico (Andrade et al., 2010). Esta escola de Coimbra, além disso, é a única a incluir uma UC de Antropologia e Sociologia da Saúde. De uma forma geral, todos os planos de estudos oferecem formação teórica e prática, incidindo em disciplinas como anatomia e fisiologia humanas, embora a Escola do Dr. Ângelo da Fonseca seja a única a especificar as denominações do sistema músculo-esquelético, nervoso, respiratório e neurotrauma, por exemplo. Tanto a escola do Porto como a escola de Bissaya Barreto ou de Maria Fernanda Resende, apresentavam denominações gerais como Enfermagem de Reabilitação I. Em 1996, o Ministério da Saúde, com o Decreto-Lei nº 161/96, continua a focar o importante crescimento da enfermagem, referindo que “registou entre nós, no decurso dos últimos anos, uma evolução, quer ao nível da respetiva formação de base, quer no que diz respeito à complexificação e dignificação do seu exercício profissional” (p. 2959). Nesse sentido, aprova o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros, indicando que

o exercício da profissão é condicionado pela obtenção de uma cédula, nessa altura a ser emitida pela Associação Profissional dos Enfermeiros. Depois de Porto, Lisboa e Coimbra, seguiram-se as cidades de Braga, que viu o seu primeiro CESE de Enfermagem de Reabilitação criado em 1997, com a Portaria nº 404/97 do Ministério da Educação e da Saúde e de Viana do Castelo, com a Portaria nº 543/97 também do mesmo ministério. Em ambos os casos, os planos de estudo mantinham uma estrutura de dois anos, com inclusão de UC de investigação ao longo de todo o curso, sendo que a Escola de Braga segue a lógica da Escola do Dr. Ângelo da Fonseca, especificando as áreas temáticas da especialidade em cada UC. A escola de Viana do Castelo mantém, tal como Porto, Bissaya Barreto ou Maria Fernanda Resende, uma notação genérica como Enfermagem de Reabilitação I ou Enfermagem de Reabilitação II. A preocupação pelas competências de gestão e pedagogia, na lógica de formar profissionais aptos para liderar, gerir e ensinar, mantém-se em ambos os sítios. É interessante notar que a Escola de Viana do Castelo inclui uma UC de Comunicação, Inovação e Mudança, o que corresponde a uma disrupção com os planos de estudos até então apresentados. A importância de incluir conteúdos especificamente relacionados com a pessoa deficiente, era realmente importante, uma vez que constituía uma forma de dotar os profissionais para fazer face às situações complexas que iam surgindo. Além disso, a inclusão e readaptação da pessoa na sociedade começou a ser algo de grande relevância, distanciando-se da visão exclusivamente biomédica, da funcionalidade do corpo e dos seus sistemas. Neste sentido, em 2001, por exemplo, o Governo Regional da Madeira aprova a estrutura orgânica da Direção Regional de Educação Especial e Reabilitação (Decreto Regulamentar Regional nº 28/2001/M) que, entre outras coisas, assegura a integração sociofamiliar de crianças, jovens e adultos portadores de deficiência, através de métodos especiais de intervenção. Neste órgão incluíam-se, segundo o documento, seis enfermeiros para prestação de cuidados de saúde e administração. Não se especifica a necessidade de se ter um corpo de enfermeiros de reabilitação, admitindo-se, de facto, enfermeiros de cuidados gerais, o que demonstra ainda que a especialidade viria a ganhar, ao longo dos anos, maior protagonismo. Um passo importante para o crescimento da enfermagem da reabilitação foi a aprovação do Regulamento Geral de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem (Portaria nº 268/2002), na qual já se refere expressamente que os cursos visam assegurar a aquisição de competências científicas, técnicas, humanas e culturais adequadas à especialidade. Além disso, é a partir daqui que se transita de um enquadramento de CESE para formação em pós-licenciaturas de especialização, que podem ser criados em estabelecimentos de ensino superior politécnico não integrados ou em unidades orgânicas da área da saúde, onde se encontre em funcionamento o curso de licenciatura em enfermagem. A partir daqui, começam a surgir cursos de pós-licenciatura em enfermagem de reabilitação em vários pontos do país,

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Correia, N. M. et al.

já com planos de estudos mais ou menos homogéneos. Em 2004, são aprovados os cursos na Escola Superior de Enfermagem de São José de Cluny e na Escola Superior de Enfermagem do Porto (Portaria nº 1306/2004; Portaria nº 1518/2004). Em 2005, são aprovados os cursos na Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto, nas Escolas de Artur Ravara, de Calouste Gulbenkian, de Francisco Gentil e de Maria Fernanda Resende (Portaria nº 42/2005; Portaria nº 296/2005), na Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Viseu (Portaria nº 302/2005) e na Unidade de Ponte de Lima da Universidade Fernando Pessoa (Portaria nº 442/2005). De facto, segundo Schoeller et al. (2018), a especialidade de enfermagem, atualmente, encontra-se consolidada. No entanto, mantém algumas lacunas no campo do conhecimento, habitualmente superadas pela investigação e inovação da prática, o que vem justificar, de alguma forma, a insistência em formar enfermeiros com conhecimentos nestas duas áreas.

da história anterior, que é bastante rica. Neste sentido, para trabalhos futuros, sugere-se investigar a influência da história militar na especialidade; realizar um estudo comparativo detalhado dos planos de estudo de cada escola; e aprofundar a possível influência das sugestões dadas por Florence Nightingale em 1859, para o desenho de intervenções de reabilitação para lesados de guerra. Contribuição de autores Conceptualização: Correia, N. M. Investigação: Correia, N. M., Teixeira, J. A., Bernardes, R. A., Queirós, P. J. Metodologia: Bernardes, R. A., Queirós, P. J. Administração do projeto: Correia, N. M. Validação: Bernardes, R. A., Queirós, P. J. Redação - rascunho original: Correia, N. M. Redação - análise e edição: Teixeira, J. A., Bernardes, R. A., Queirós, P. J. Referências bibliográficas

Conclusão O desenvolvimento da especialidade de enfermagem de reabilitação parece ter início como uma reação, ainda que lenta, à necessidade de cuidar de pessoas com lesões fruto de conflitos bélicos. Neste sentido, os organismos estatais viram a necessidade de incluir nos quadros de profissionais de saúde, enfermeiros especializados em ortopedia e reabilitação. É relativamente cedo, em 1965, que o então denominado Ministério da Saúde e Assistência começa a despertar a sensibilidade para a maior valorização da profissão, pelo que propõe uma melhoria na formação. Com este impulso, as habilitações literárias para o acesso aos cursos da especialidade em escolas pós-básicas, começam a obrigar à existência de provas práticas. Ao mesmo tempo, o estado começa a alocar verbas públicas para o apoio à formação em enfermagem, especificamente na área da reabilitação. Em 1988 ocorre uma mudança importante, ao integrar-se o ensino da enfermagem no sistema educativo nacional, enquanto se criam os CESE. Desde os primeiros planos de estudo que há uma preocupação pela formação de profissionais aptos para fazer face a várias situações de complexidade acrescida, algo que foi manifestado pela DGH logo em 1970, após a inauguração do CMRA. Neste sentido, os planos de estudos incluem UC como investigação e gestão. Relativamente às restantes disciplinas, há uma certa heterogeneidade entre planos, com denominações genéricas da aprendizagem da reabilitação, até UC mais específicas. A partir de 2002, com a aprovação do regulamento que permite a transição de um enquadramento com CESE para outro com pós-licenciaturas de especialização, vão surgindo vários cursos da especialidade em vários pontos do país. Como limitações deste estudo, encontra-se o facto de as fontes documentais se basearem apenas no DR, o que pode limitar a riqueza do estudo, que poderia incluir documentos oficiais das escolas. Por outro lado, o início da documentação está fixado em 1963, excluindo a análise

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGODEINVESTIGAÇÃOHISTÓRICA(ORIGINAL)

Legislar para proteger: Lei Sena, a primeira lei de saúde mental em Portugal (1889)

Legislate to protect: Lei Sena, the first mental health law in Portugal (1889) Legislar para proteger: Ley Sena, la primera ley de salud mental en Portugal (1889) Analisa Candeias 1, 2, 3 https://orcid.org/0000-0001-9620-163X Ermelinda Macedo 1, 2 https://orcid.org/0000-0003-4053-2864 Alexandra Esteves 4, 5 https://orcid.org/0000-0003-0660-9485 Luís Sá 6, 7 https://orcid.org/0000-0001-9687-413X

Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, Braga, Portugal 1

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

Resumo Contexto: A psiquiatria em Portugal ganhou relevo como ciência nos anos de oitocentos, sendo criada legislação importante nesse âmbito e, embora os enfermeiros fossem praticantes da assistência nas diversas instituições de saúde, foi igualmente nessa época que a enfermagem nasceu como profissão. Objetivos: Analisar a lei em apreço; indicar a sua importância no desenvolvimento da psiquiatria e da saúde mental em Portugal; identificar contributos para a história da enfermagem de saúde mental e psiquiátrica portuguesa. Metodologia: Investigação histórica, utilizando-se como fonte a Lei de 4 de julho de 1889, Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho de 1889. Resultados: Pretendia-se que a assistência dos alienados em Portugal fosse legislada e organizada, criando-se estruturas próprias para esse efeito. Contudo, as intervenções previstas a nível legislativo nunca foram concretizadas e o país manteve défices na assistência dos alienados até ao final do século XIX. Conclusão: A lei analisada foi importante para o desenvolvimento da saúde mental e da psiquiatria portuguesa, visto ter sido o primeiro documento legal emanado nesse domínio. Palavras-chave: história da enfermagem; psiquiatria; saúde mental; legislação

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Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal 3

Universidade Católica Portuguesa, Faculdade de Filosofia e Ciências Sociais, Braga, Portugal

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Lab2PT - Instituto de Ciências Sociais da Universidade do Minho, Braga, Portugal

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Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Porto, Portugal

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Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal 7

Autor de correspondência Analisa Candeias E-mail: acandeias@ese.uminho.pt

Recebido: 01.07.20 Aceite: 26.10.20

Abstract Background: Psychiatry gained ground as a science in the 19th century, in Portugal, and important laws were created in this context. Although nurses were care providers in various health institutions, it was also at this time that nursing was born as a profession. Objectives: To analyze the law presented; to explain its importance in the development of psychiatry and mental health in Portugal; to identify its contributions to the history of Portuguese psychiatric and mental health nursing. Methodology: Historical research, using as source the Law of 4 July 1889, Government Gazette No. 155 of 15 July 1889. Results: In Portugal, there was a need for the legislation and organization of care provision to the insane, creating structures suitable for this purpose. However, the legislative interventions planned were never implemented, and thus poor care was provided to the insane in Portugal until the end of the 19th century. Conclusion: This law was important for the development of mental health and psychiatry in Portugal because it was the first legal document issued in this domain. Keywords: history of nursing; psychiatry; mental health; legislation Resumen Contexto: La psiquiatría en Portugal se desarrolló como ciencia en el siglo XIX, se creando una importante legislación en esta área y, si bien los enfermeros eran practicantes de asistencia en las instituciones de salud, fue también en ese momento cuando nació la enfermería como profesión. Objetivos: Analizar la ley presentada; mostrar su importancia en el desarrollo de la psiquiatría y de la salud mental en Portugal; identificar contribuciones para la historia de la enfermería de salud mental y psiquiátrica portuguesa. Metodología: Investigación histórica, utilizándose como fuente la Ley del 4 de julio de 1889, Diário do Governo n.º 155 de 15 de julio de 1889. Resultados: Se pretendía legislar y organizar la asistencia de los enajenados en Portugal, mediante la creación de estructuras para tal fin. Sin embargo, las intervenciones previstas a nivel legislativo nunca se llevaron a cabo y el país mantuvo déficits en la asistencia a los enajenados hasta finales del siglo XIX. Conclusíon: La ley analizada fue importante para el desarrollo de la salud mental y la psiquiatría portuguesa, ya que fue el primer documento legal emitido en esta área. Palabras-clave: historia de la enfermería; psiquiatria; salud mental; legislación Como citar este artigo: Candeias, A., Macedo, E., Esteves, A., & Sá, L. (2021). Legislar para proteger: Lei Sena, a primeira lei de saúde mental em Portugal (1889). Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20103. https://doi. org/10.12707/RV20103

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pp. 1 - 8


Candeias, A. et al.

Introdução O investimento no estudo e desenvolvimento da psiquiatria tem uma história recente em Portugal. A humanização no âmbito das instituições que albergavam os alienados em terras portuguesas foi-se dando ao longo do século XIX (Barahona, 1984; Esteves, 2018), influenciada tanto pelas viagens através da Europa e ideias vanguardistas de diversos médicos, dos quais são exemplo Bernardino António Gomes, Francisco Martins Pulido ou António Maria de Sena, como pelos movimentos políticos agilizados em função das duras realidades vividas nas instituições onde residiam os alienados (Pereira, 1986). A visão da psiquiatria como ciência veio a tomar forma no país apenas nas últimas décadas do século XIX, embora a partir da primeira década da centúria seguinte se tivesse afirmado com uma maior robustez (Esteves, 2018). Foi igualmente no século XIX que a enfermagem nasceu como profissão em Portugal, tendo em conta o primeiro curso desenvolvido nos Hospitais da Universidade de Coimbra em 1881, pelas mãos de António Augusto da Costa Simões (Lopes & Rodrigues, 2009a). No entanto, sabemos que existiam alienados internados no Hospital Real de Todos os Santos já em 1539, ao cuidado do Padre Pedro Fernando de Gouveia, e sabemos igualmente que, após o terramoto de 1755, os alienados que vagueavam na cidade de Lisboa foram albergados num hospital de construção provisória, na Enfermaria de São João de Deus (Direção do Hospital Miguel Bombarda, 1949). Posteriormente, foram transferidos para as enfermarias de São Teotónio (para homens) e Santa Eufémia (para mulheres), no Hospital de São José (Barahona, 1984). Nesse hospital era albergada parte dos alienados portugueses (Pereira, 1986) e, devido à sobrelotação das enfermarias mencionadas, os cuidados e os tratamentos a estes doentes, que eram habitualmente praticados pelos enfermeiros, foram-se deteriorando e escasseando. Num relatório realizado a pedido da Coroa, Bernardino António Gomes descreveu, em 1843, as más condições da enfermaria feminina do Hospital de São José: quem terá entrado huma vez na divisão de alienados de S. José, especialmente a parte consagrada ás mulheres que deixe de sahir com o coração opprimido de observar tanta miseria: doidas nuas e desgrenhadas, entregues a todos os seus desvarios, gritando e gesticulando, encerrado às vezes em hum cubículo escuro e infecto, onde mal podem obter hum feixe de palha em que possam revolver-se. (Gomes, 1999, p. 143) Acrescentou que o local era exíguo, com pouca luz e ventilação inapropriada, coabitando nesse espaço cerca de 150 alienadas, assistidas por três serventes, número reduzido para os cuidados que as mesmas exigiam. Em 1848, após diversas divergências políticas e administrativas, o Duque de Saldanha apresentou um papel essencial na defesa dos alienados (Barahona, 1984; Sena, 2003). Foi então iniciada a transferência dos alienados do Hospital de São José para o Convento de São Vicente de Paulo, antiga Quinta de Rilhafoles, denominado na altura Hospital de Rilhafoles. Este foi o primeiro hospital

psiquiátrico nacional e considerado como uma das primeiras medidas assistenciais na esfera da psiquiatria e saúde mental no país. Nesse ano, foram transferidas, primeiramente, as alienadas internadas na Enfermaria de Santa Eufémia e posteriormente, em 1850, os alienados que se encontravam na Enfermaria de São Teotónio. Porém, em 1851 existiam já 322 alienados em Rilhafoles, 159 homens e 163 mulheres, provindos de todos os distritos portugueses (Pulido, 1851), e depressa esse hospital, que se manteve sob a alçada administrativa de São José ao longo desse período, ficou sobrelotado e sobrecarregado. Estes doentes eram assistidos por enfermeiros, ajudantes de enfermeiro e serventes, que compunham o corpo de enfermeiros de Rilhafoles. Considerada uma necessidade nacional, assumia-se como urgente a edificação de uma instituição que viesse ampliar a assistência dos alienados portugueses. A construção de estruturas que fossem apenas dedicadas à assistência dos alienados foi uma tendência internacional - vejam-se, por exemplo, as datas de inauguração das instituições apresentadas na obra Lunacy in Many Lands, de George A. Tucker (Tucker, 1887). Se, por um lado, o país revelava algum atraso na atenção que concedeu à ciência psiquiátrica, por outro lado seguiu a tendência de outros países, considerados até mais avançados nesse âmbito, e edificou uma instituição de raiz que visava proporcionar essa assistência específica, o Hospital de Alienados do Conde de Ferreira. Joaquim Ferreira dos Santos, conhecido por Conde de Ferreira, faleceu em 1866, e, à sua morte, foi legada parte da sua fortuna pessoal para construção de um edifício para a assistência de alienados, no Porto, que ficou sob a administração da Santa Casa da Misericórdia da cidade. Tal como em Lisboa, na cidade do Porto os alienados eram recolhidos num hospital geral, o Hospital de Santo António (Pereira, 1986), que se encontrava igualmente sob a alçada da Santa Casa da Misericórdia, num espaço designado como Porão (Barahona, 1984). Em 1883 foi então inaugurado esse edifício, o Hospital de Alienados do Conde de Ferreira, sendo António Maria de Sena o seu primeiro diretor clínico. Este médico, nascido em Seia em 1845, formou-se em Medicina em 1876, tendo, à altura da sua formação médica, estudos superiores em Teologia, Filosofia e Matemática (Cardoso, 2008). Foi professor na Universidade de Coimbra e, em 1878, foi-lhe concedida uma bolsa de estudos que lhe permitiu viajar pela Europa e conhecer métodos pedagógicos utilizados noutros países (e.g. França, Alemanha, Áustria), assim como as realidades hospitalares dos mesmos, inteirando-se das novidades relativamente à assistência dos alienados. António Maria de Sena tomou posse como diretor clínico desse hospital no Porto em 1881, embora o mesmo ainda estivesse em construção. A sua estrutura foi influenciada pelas novidades que o alienista absorveu da viagem que efetuou pela Europa. Em 1887, Sena foi eleito deputado por Viana do Castelo (Barahona, 1984; Cardoso, 2008), e a sua ação na Câmara dos Pares foi orientada para a melhoria da assistência e alargamento da proteção aos alienados e aos criminosos considerados doentes mentais. Em 1889 foi aprovada uma lei delineada por António

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Maria de Sena, habitualmente designada de Lei Sena, que visava a organização dos serviços de saúde dirigidos aos alienados, e que foi considerada como o primeiro documento legislativo em Portugal no âmbito da psiquiatria e da saúde mental, compreendendo a criação de um suporte legislativo para organizar e alicerçar a assistência desses doentes. Tendo em conta a problemática apresentada, é importante estudar a Lei Sena numa perspetiva histórica e dar-lhe destaque, visto que foi considerada como vanguardista à época e tendo-se apresentado como o ponto de partida para o desenvolvimento legislativo específico da assistência dos alienados em território português. Para a concretização deste estudo foram tidas em consideração as seguintes etapas na produção de trabalho histórico: recomposição das circunstâncias históricas partindo das fontes, o relacionamento dessas circunstâncias entre si e a compreensão das mesmas. O objetivo geral deste trabalho passa por dar a conhecer esse documento legal, sendo os objetivos específicos do mesmo analisar a Lei de 4 de julho de 1889, do Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho do mesmo ano (Lei Sena), apresentada na Câmara dos Pares e aprovada pelo Rei D. Luiz I, indicar a sua importância no desenvolvimento da psiquiatria e da saúde mental em Portugal e identificar contributos para a história da enfermagem de saúde mental e psiquiátrica portuguesa.

Metodologia Desenvolver o presente e preparar o futuro significa conhecer o passado, aprendendo com o mesmo e respeitando a evolução que tem sido efetuada. Aquando a preparação de um trabalho de investigação histórica, devemos ter em conta não somente aquilo que nos é mais agradável, porém igualmente aquilo que coloca em causa as nossas interpretações da realidade (Mattoso, 1997). Deste modo, este tipo de investigação pode ser igualmente entendido como um desafio, visto que o estudo do crescimento da profissão, e da legislação que o influenciou, permite um desenvolvimento interno daquilo que pode ser, ou é, a enfermagem (Ferreira et al., 2013), e nesta esfera concreta, a enfermagem de saúde mental e psiquiátrica. Este trabalho deriva, então, de um estudo histórico, posicionado num enquadramento qualitativo, tendo-se utilizado a pesquisa e análise documental (Junior, 2011), atendendo às etapas de produção de trabalho histórico e aos objetivos supra apresentados. Para procedermos a esta investigação, tomámos como fonte a Lei de 4 de julho de 1889, do Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho do mesmo ano, que se encontra disponível em formato PDF no site da Legislação Régia da Assembleia da República (em https://legislacaoregia.parlamento.pt/), documento que foi acedido no dia 1 de maio de 2020, sendo realizado um download do mesmo para análise. Para a realização dessa análise tivemos em conta que, nos dias correntes, “são considerados documentos todos os vestígios do passado, passíveis de análise histórica” (Junior, 2011, p. 339). Isto pressupõe um estímulo para os enfermeiros estarem alertas no que diz respeito aos

documentos essenciais para entenderem a sua profissão, dos quais fazem parte as manifestações legislativas, como é o caso da lei em estudo, tendo esses profissionais de saúde de se encontrarem cientificamente capacitados para os saberem identificar. Esta capacitação prevê um caminho de amadurecimento na esfera da investigação histórica em enfermagem, que nos últimos anos se tem vindo a realizar de forma mais ampla.

Resultados e Discussão Antes de apresentarmos os resultados da análise da Lei de 4 de julho de 1889, é necessário efetuarmos uma breve apresentação relativa à recomposição das circunstâncias históricas partindo das fontes da época que visaram a assistência dos alienados, tendo em conta as etapas da produção de um trabalho histórico. Começamos essa apresentação por António Maria de Sena, que defendeu a inexistência de condições no país para a assistência psiquiátrica e defendeu a obrigação do Governo na criação de estruturas físicas que albergassem os alienados espalhados pelo país, incluindo os alienados considerados criminosos (Sena, 2003). Sena referiu ainda que os alienados considerados suspeitos da prática de crimes ou já condenados, e que se encontravam no Hospital de Rilhafoles, deveriam ser “os que estão pior alojados. A casa é velhíssima. Sem conforto nem agasalho. A mobília reduz-se a uma tarimba formada de tábuas velhas, assentes em pés de ferro, tudo tosco, velho e sujo” (Sena, 2003, p. 142). Sena indicava assim que esses doentes necessitariam de um apoio extraordinário e uma assistência específica, devendo ser acompanhados e vigiados continuamente, vigilância essa que, habitualmente, era realizada pelos enfermeiros nas instituições de saúde que os assistiam. O debate sobre afinidade entre a alienação e a responsabilidade criminal não foi uma novidade que veio à tona na centúria de oitocentos. Pelo contrário, esse debate existia já há anos, porém tomou novas formas nessa época, tendo como intervenientes de destaque, no âmbito da saúde, Júlio de Matos e Miguel Bombarda (Esteves, 2018). No entanto, foi com António Maria de Sena que o país conseguiu o primeiro ato legislativo que, relativamente a essa matéria, vinha clarificar a relação entre a medicina e o direito - embora no Código Penal Português de 1886, no Artigo 42.º e Artigo 43.º, a título de exemplo, fosse determinado que não eram suscetíveis de imputação criminal os alienados sem intervalos lúcidos e os alienados que, embora apresentassem intervalos lúcidos, cometessem um crime num estado de loucura (República Portuguesa, 1919). A assistência dos alienados, a partir de meados do século XIX, estava concentrada no Hospital de Rilhafoles e no Hospital de Alienados do Conde de Ferreira (Lopes & Rodrigues, 2009b). Nessas duas instituições os enfermeiros eram considerados essenciais para manter a excelência na qualidade da assistência e para a aplicação de bons cuidados (Sena, 1887; Pulido, 1851). Podiam existir ainda, nos diversos hospitais gerais, leitos ou enfermarias reservados para estes doentes. Existiam, além disso, casas

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de saúde ou casas de particulares que também recebiam alienados, que eram, usualmente, pessoas endinheiradas ou pertencentes a famílias que pagavam por esses serviços, conseguindo assim ser escondidos da sociedade burguesa da época, que pautava os bons costumes e não via com bons olhos os escândalos sociais ou públicos. As prisões eram igualmente espaços onde se encontravam alienados, embora estes não fossem bem acolhidos pelos restantes reclusos, devido à tendência que apresentavam para criar desacatos. Em 1893 surgiu a Casa do Sagrado Coração de Jesus, pertencente à Ordem Hospitaleira dos Irmãos de S. João de Deus, e, em 1894, abriu portas a Casa de Saúde da Idanha, pertencente à Congregação das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, instituições que vieram facilitar a assistência dos alienados portugueses. À semelhança de Rilhafoles, no Hospital de Alienados do Conde de Ferreira o corpo de enfermeiros, laico, era composto hierarquicamente por enfermeiros, ajudantes de enfermeiro e criados (Sena, 1887). Estes funcionários das enfermarias tinham como deveres vigiar e controlar os alienados, promovendo as rotinas diárias, que eram marcadas pelos tempos dos tratamentos, das refeições e do descanso. Eram igualmente responsáveis pela gestão das enfermarias e dos espaços anexos que as compunham. Nas casas religiosas a assistência desses doentes era efetuada pelos irmãos e irmãs, gente consagrada que se tinha dedicado a este serviço. Estes praticantes da assistência eram essenciais nas instituições que albergavam exclusivamente os alienados, visto que eram os responsáveis pela vigilância, pelo cumprimento das normas, pela manutenção do equilíbrio assistencial e por assegurar que a assistência era bem efetuada. Na segunda metade do século XIX, foi realizado por António Maria de Sena um estudo estatístico a nível nacional relativo ao número de alienados existente em Portugal, seus antecedentes e ao local onde os mesmos se encontravam acolhidos (Sena, 2003). Apesar não incluirmos todos os distritos do país nesta apresentação, referimos que o distrito com maior número de alienados era o Porto, com 1078 doentes, seguido por Viseu, com 775, apresentando o distrito de Lisboa 727 alienados. Sena comprovou ainda que Rilhafoles, inicialmente dimensionado para albergar os alienados de todo o país, recebia internamentos, na sua maioria, provindos do distrito de Lisboa (Sena, 2003). Já entre 1883 e 1885, no Hospital de Alienados do Conde de Ferreira, a população de alienados era proveniente sobretudo do Norte do país, em particular dos distritos de Porto, Braga e Viseu, tendo o distrito de Lisboa uma representatividade residual (Sena, 1887). Desta forma, reconhecemos que a assistência dos alienados em Portugal se encontrava desordenada e os pontos principais de apoio específico para esses doentes se alocavam apenas a duas cidades, Lisboa e Porto. Aqueles que não se encontravam perto dessas zonas geográficas tinham de se deslocar através do país para lhes ser garantida uma assistência de maior qualidade e exclusivamente dirigida aos seus problemas de saúde. Passamos agora à apresentação dos resultados da análise da Lei Sena e continuamos o registo da produção de trabalho histórico naquilo que diz respeito ao relacio-

namento das circunstâncias históricas e a compreensão das mesmas. Essa lei foi aprovada a 4 de julho de 1889 e publicada no Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho, sendo a primeira legislação de assistência psiquiátrica a nível nacional, cujo arquiteto, como já mencionámos anteriormente, foi António Maria de Sena, que defendia a necessidade da existência de um documento que viesse organizar a assistência psiquiátrica no país. Nesta lei preconizava-se que Portugal fosse dividido em quatro círculos assistenciais: i) o primeiro constituído pelos distritos de Viana do Castelo, Braga, Bragança, Vila Real, Porto e Aveiro; ii) o segundo pelos distritos de Coimbra, Viseu, Guarda, Castelo Branco e Leiria; iii) o terceiro pelos distritos de Santarém, Lisboa, Portalegre, Évora, Beja, Faro e Funchal; iv) e, o último, pelos distritos da Horta, Angra do Heroísmo e Ponta Delgada. De notar que, e efetuando uma comparação, em alguns países europeus este tipo de documento legislativo tinha sido elaborado ainda na primeira metade do século XIX. O Reino Unido, por exemplo, aprovou em 1845 uma lei específica neste âmbito, habitualmente designada Lunatics Act (Brimblecombe, 2005). De acordo com a lei aqui analisada, o governo português era autorizado a construir e mobilar diversos estabelecimentos para alienados e, de acordo com o seu Artigo 2.º - artigo que explanava a concretização dos círculos de assistência -, devia ser construído em Lisboa um hospital para 600 pessoas, com duas enfermarias próprias para alienados criminosos, uma para homens e outra para mulheres. Em Lisboa deveriam também existir condições para o ensino da clínica psiquiátrica. Em Coimbra, à semelhança do modelo da capital, deveria ser construído um hospital para 300 pessoas e outro na ilha de S. Miguel, para 200 pessoas. Tendo em conta a realidade de Rilhafoles e do Hospital de Alienados do Conde de Ferreira, era óbvio que, nesses espaços, os enfermeiros seriam então os agentes assistenciais com maior relevo no âmbito do funcionamento das enfermarias. A construção de grandes edifícios para albergar um número elevado de alienados tornou-se comum a nível internacional nos anos de oitocentos (Tucker, 1887), tal como igualmente se vulgarizou a sobrelotação desses espaços. Veja-se, por exemplo, o caso do manicómio de Malta no século XIX, em que a sobrelotação levava a que os alienados fossem acomodados nas casas-de-banho, na casa mortuária ou até nos vãos das escadas (Chircop, 2013). Na região do Porto, seguindo a linha do mesmo Artigo 2.º, devia ser construído (ou encontrado) um edifício para instalar um asilo para “duzentos idiotas, epilepticos e dementes inoffensivos dos dois sexos” (Lei de 4 de julho de 1889 do Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho de 1889). O Hospital de Alienados do Conde de Ferreira, inaugurado seis anos antes da aprovação desta lei, tinha capacidade para cerca de 300 pessoas. Em 1889, nesse hospital, estavam internados 392 alienados, 203 homens e 189 mulheres, tendo apenas saído como curados, entre 1888 e 1889, quinze alienados (Santa Casa da Misericórdia do Porto, 1889). Por último, ainda em relação ao Artigo 2.º, era preconizada a construção de enfermarias anexas às penitenciárias centrais do país para o tratamento de

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Candeias, A. et al.

alienados, mas que até ao final do século XIX ainda não tinham sido edificadas (Esteves, 2018). O Hospital de Rilhafoles, que se encontrava em situação de sobrelotação, seria convertido, de acordo com a Lei Sena, num asilo para 300 alienados com caraterísticas semelhantes ao asilo que deveria ser construído no Porto. Considerando ainda o documento legislativo em estudo, se um alienado fosse diagnosticado ou encontrado em algum dos círculos que não fosse o da sua zona de residência era considerado indigente ou vagabundo e deveria ser enviado para a respetiva região de assistência. Caso fosse internado fora do seu círculo, o pagamento do tratamento devia ser realizado pela instituição que era suposto tê-lo recebido. Os alienados pensionistas, ou seja, aqueles que pagavam o seu próprio tratamento (ou em que o mesmo era providenciado pelas suas famílias), podiam ser recebidos em círculos que não o da sua zona residencial. No entanto, não era possível retirar o lugar, nas instituições dos círculos definidos, àqueles que necessitavam de tratamento e não o podiam pagar. Se, por um lado, as receitas provenientes dos pensionatos ampliavam a capacidade financeira das instituições que acolhiam alienados e ajudavam a suportar as despesas (Sena, 1887), por outro lado, estas instituições, com o acolhimento de indigentes, cumpriam a sua função social, que passava por assistir os alienados que não encontravam lugar na sociedade. Esta dualidade assistencial, sendo uma parte paga e outra de natureza caritativa, foi comum aos hospitais psiquiátricos portugueses nos anos de oitocentos, sendo até prolongada pela centúria seguinte. Regressando ao tópico dos alienados criminosos, estes deviam ser acolhidos nas enfermarias das penitenciárias centrais e nas duas enfermarias do hospital que seria construído em Lisboa. Nas primeiras, de acordo com a Lei Sena, seriam acolhidos: 1.º Os condemnados a penas maiores que apparecerem alienados ou epipleticos durante o cumprimento da pena; 2.º Os indiciados ou pronunciados por crimes a que correspondem penas maiores, quando tenha sido ordenado o exame medico legal (…); 3.º Todos os indiciados ou pronunciados por crimes a que correspondam penas maiores, quando apparecerem alienados no periodo que decorre desde a instauração do processo até ao julgamento. (Lei de 4 de julho de 1889, p. 318). Nas enfermarias do hospital a construir em Lisboa, de acordo com a lei em estudo, seriam acolhidos os indivíduos absolvidos, ou cujo processo tivesse sido suspenso, por motivos de alienação mental e os indivíduos que, encontrando-se nas enfermarias das penitenciárias centrais à altura da expiração da pena, fossem considerados como perigosos, não podendo ser enviados para o círculo de assistência respetivo. O exame médico-legal devia ser realizado aquando suspeita de alienação mental do réu, que permitiria dirimir o crime ou suspender o processo legal - neste caso, a avaliação seria realizada por peritos, num estabelecimento próprio para alienados. De facto, ainda que a lei aqui estudada não tenha sido concretizada durante os anos seguintes à sua aprovação, a verdade é que estes exames foram sendo realizados nas instituições que

assistiam os alienados (Esteves, 2018; Sena, 1887), tendo como principais intervenientes avaliadores os alienistas que as dirigiam. No que diz respeito ao financiamento da criação dos círculos assistenciais e da construção dos asilos e hospitais, de acordo com a Lei Sena, seria criado um fundo de beneficência pública para os alineados portugueses. Este fundo era financiado por um imposto especial de selo, no valor de 4$500, 15$000, 12$000 e 1$000 réis, respetivamente, sobre os documentos relativos a dispensa para casamento entre pessoas consanguíneas, diplomas de títulos nobiliários, licenças para casas de penhoras, orçamentos de irmandades ou confrarias e estatutos de associações a serem aprovadas pelo governador civil - com exceção das Misericórdias e instituições com receita anual inferior a 50$000 réis. Era igualmente suposto que o fundo fosse enriquecido por impostos especiais sobre lotarias estrangeiras arrecadadas pelo Tesouro português, por todos os valores arrecadados nas casas de jogo proibidas, por metade dos bens dos conventos que se extinguissem após a promulgação da Lei e por uma terça parte do produto do trabalho dos reclusos. Ainda de acordo com a lei analisada, o governo ficava autorizado a pedir dinheiro emprestado à banca para construir e mobilar o hospital em Lisboa. Certo é que o dinheiro foi angariado, porém foi canalizado para acudir a outras necessidades do Reino, no clima de instabilidade política que se viveu a nível governamental na transição dos anos de oitocentos para os de novecentos. Após a promulgação da Lei Sena deveria ter sido aprovada uma lei orgânica que estabeleceria os fundamentos administrativos e de gestão clínica dos estabelecimentos e dos círculos de assistência, e que se esperaria que enquadrasse, igualmente, o corpo de enfermeiros de cada instituição. Esta lei orgânica nunca foi formulada, como também não foram criados os círculos assistenciais, os hospitais e os asilos preconizados. Ao nível de criação de novas estruturas, o Hospital Júlio de Matos foi apenas inaugurado em 1942, o Hospital Sobral Cid em 1946 e o Hospital do Lorvão abriu somente portas na segunda metade do século XX, assim como o Hospital Magalhães de Lemos. Ao nível legislativo, foi apenas em 1911 que surgiram novos documentos para a reorganização da assistência psiquiátrica. No entanto, em 1892 o Hospital de Rilhafoles passou a ser administrado por Miguel Bombarda, existindo melhorias significativas nessa instituição após a ação deste clínico, embora se encontrasse permanentemente com problemas de sobrelotação; depois a sua morte, em 1910, Rilhafoles passou a denominar-se Hospital Miguel Bombarda, sem que a legislação fosse cumprida. No início do século XX, o Hospital de Alienados do Conde de Ferreira apresentava igualmente problemas de sobrelotação e enfrentava dificuldades financeiras, que vieram dificultar a assistência dos alienados e o seu tratamento, e, consequentemente, atrasaram a sua evolução institucional. No Portugal insular, a assistência aos alienados, na transição do século XIX para o século XX, foi assegurada essencialmente pelos irmãos e irmãs religiosos da Ordem Hospitaleira dos Irmãos de S. João de Deus e da Congregação das Irmãs Hospitaleiras do

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Candeias, A. et al.

Sagrado Coração de Jesus, embora estas instituições não se enquadrassem naquilo que foi legislado na lei de 1889. Naquilo que diz respeito ao desenvolvimento da psiquiatria e da saúde mental em Portugal, a lei estudada assume-se de grande importância, visto ter fornecido o primeiro tecido legislativo que permitia a organização da assistência dos alienados portugueses, conquanto a mesma nunca tivesse sido concretizada. As razões para esta não-concretização não são claras, embora seja possível afirmarmos que, possivelmente, a plena afirmação da psiquiatria como ciência apenas nos primeiros anos do século XX tenha contribuído para essa estagnação, assim como a adaptação cultural das instituições assistenciais psiquiátricas ao contexto português, diferente da sistematização promovida noutros países, como por exemplo em Inglaterra. Ainda assim, tendo sido a primeira lei desenvolvida neste contexto, serviu de base para a legislação criada em 1911, já mencionada, que teve como arquiteto Júlio de Matos, e que ajudou a alavancar a criação das instituições que foram inauguradas na primeira metade do século XX, acima apresentadas. Em relação à enfermagem, na lei de 1889 a mesma não foi considerada de forma explícita no texto legislativo, porém, na legislação de 1911 preconizou-se o ensino e a preparação de enfermeiros em contextos de assistência psiquiátrica, com cursos a decorrer no Hospital Miguel Bombarda e no Hospital de Alienados do Conde de Ferreira, sendo os mesmos percursores do ensino da enfermagem de saúde mental e psiquiátrica portuguesa que se desenvolveu no século XX.

Conclusão A lei analisada neste trabalho foi inovadora no âmbito nacional, visto ter sido a primeira lei emanada para a assistência dos alienados portugueses, seguindo as tendências europeias e tendo em conta as ideias progressistas relacionadas com essa mesma assistência. Assim, consideramos que após a análise da Lei de 4 de julho de 1889, do Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho do mesmo ano, apresentada na Câmara dos Pares e aprovada pelo Rei D. Luiz I, o país passou a dispor, sob a ótica legislativa, de condições para iniciar os primeiros trabalhos tendo em vista a melhoria das condições de vida dos alienados, tomando igualmente em consideração a relação entre o crime, a alienação e investimento no estudo da patologia mental. O século XIX foi um período de grande importância no que diz respeito à prestação de cuidados aos alienados em Portugal. Foi nessa centúria que se verificou a afirmação da psiquiatria como ciência, embora a mesma se consolidasse como tal apenas nos primeiros anos do século XX. Foram identicamente legislados aspetos que se relacionavam com a assistência psiquiátrica em estruturas próprias e de abrangência nacional, importantes para o desenvolvimento da psiquiatria e da saúde mental no país. O século XIX, além de ter sido o tempo das personalidades que fizeram Portugal avançar relativamente à psiquiatria, foi ainda essencial para o nascimento da enfermagem como profissão em terras lusas. Este século foi igualmente

fundamental para o impulso da enfermagem especializada no âmbito da psiquiatria e da saúde mental que se deu nos anos de novecentos, visto que os enfermeiros, embora não explicitamente consignados na legislação estudada, foram peças chave da assistência dos alienados nos hospitais criados exclusivamente para esse efeito. Essa lei permitiu a base para o surgimento de outros documentos legislativos que se apresentaram como primordiais aos cursos de enfermagem especializada do século XX, contribuindo assim para a evolução da profissão. Contribuição de autores Conceptualização: Candeias, A., Macedo, E. Tratamento de dados: Candeias, A., Macedo, E. Metodologia: Candeias, A., Macedo, E., Esteves, A., Sá, L. Redação - preparação do rascunho original: Candeias, A., Macedo, E. Redação - revisão e edição: Candeias, A., Macedo, E., Esteves, A., Sá, L. Referências bibliográficas Barahona, F. (1984). A psiquiatria em Portugal. Lisboa, Portugal: Roche. Brimblecombe, N. R. (2005). The changing relationship between mental health nurses and psychiatrists in the United Kingdom. Journal of Advanced Nursing, 49(4), 344–353. https://doi.org/10.1111/ j.1365-2648.2004.03298.x Cardoso, C. M. (2008). Nódoas na alma: A medicina e a loucura. Lisboa, Portugal: Gradiva. Chircop, J. (2013). Management and therapeutic regimes in two lunatic asylums in Corfu and Malta, 1837-1870. In L. Abreu & S. Shield (Eds.), Hospital life: Theory and practice from the medieval to the modern (pp. 179-207). Berna, Switzerland: Peter Lang AG/ International Academic Publishers Direção do Hospital Miguel Bombarda. (1949). Centenário do hospital Miguel Bombarda: Antigo hospital de Rilhafoles. Porto, Portugal: Imprensa Portuguesa. Esteves, A. (2018). Loucos e/ou criminosos: O debate sobre a inimputabilidade em Portugal entre meados do século XIX e inícios do século XX. In M. M. Lobo de Araújo & A. M. García (Eds.), Os marginais (séculos XVI-XIX), (pp. 279-294). Vila Nova de Famalicão, Portugal: Húmus. Ferreira, A., Canastra, A., & Esteves, A. (2013). Investigação em história de enfermagem: Um contributo do passado para o futuro. Revista de Enfermagem Referência, 3(11), 153-158. http://dx.doi. org/10.12707/RIII1306 Gomes, B. A. (1999). Dos estabelecimentos de alienados nos estados principais da Europa. Lisboa, Portugal: Ulmeiro. Junior, O. C. (2011). Pesquisa documental. In T. Oguisso, P. F. Campos & G. F. Freitas (Eds.), Pesquisa em história da enfermagem, (pp.339-362). São Paulo, Brasil: Manole. Lei de 4 de julho de 1889. Diário do Governo n.º 155 de 15 de julho de 1889. Legislação Régia da Assembleia da República. Lisboa, Portugal. https://legislacaoregia.parlamento.pt/ Lopes, L. M., & Rodrigues, M. A., (2009a). Apontamentos sobre a obra e o homem que fundou a primeira escola de enfermagem de Portugal: António Augusto da Costa Simões. Revista de Enfermagem Referência, 2(10), 97-106. https://www.index-f.com/ referencia/2009pdf/10-97106.pdf

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Santa Casa da Misericórdia do Porto. (1889). Relatorio dos actos da mesa da Santa Casa da Misericórdia do Porto na sua gerência do 1.º de Julho de 1888 até 30 de junho de 1889: Apresentado ao definitorio em sessão de 10 de Julho de 1889 pelo Provedor Ayres Frederico de Castro e Solla. Porto, Portugal: Typographia de A. J. da Silva Teixeira. Sena, A. M. (2003). Os alienados em Portugal I: História e estatística II: Hospital do Conde de Ferreira. Lisboa, Portugal: Ulmeiro. Sena, A. M. (1887). Relatorio do serviço medico e administrativo do Hospital do Conde de Ferreira: Relativo ao primeiro biennio (18831885). Porto, Portugal: Typographia Occidental. Tucker, G. A. (1887). Lunacy in many lands. https://wellcomecollection.org/works/mc4q7qdb/items?canvas=4&langCode=eng&sierraId=b21293296

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE REVISÃO SISTEMÁTICA

Aplicação de jogos educativos para avaliação do autocuidado em doentes cardíacos: protocolo de scoping review

Application of educational games for assessing self-care behaviors in patients with cardiovascular diseases: a scoping review protocol Aplicación de juegos educativos para la evaluación del autocuidado en pacientes cardíacos: protocolo de revisión exploratoria Fernanda Ávila da Costa Pereira 1 https://orcid.org/0000-0001-8755-1371 Dayse Mary da Silva Correia 2 https://orcid.org/0000-0002-6678-1378 Érica Brandão de Moraes 2 https://orcid.org/0000-0003-3052-158X

Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região Sudeste, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil

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Universidade Federal Fluminense, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil

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Resumo Contexto: O conhecimento sobre a doença influencia o autocuidado em doentes cardíacos e a aplicação de jogos educativos em saúde constituem uma proposta de coparticipação. Objetivo: Mapear jogos educativos destinados a avaliação do comportamento de autocuidado em doentes cardíacos. Método de revisão: Trata-se de protocolo de scoping review segundo o método do Joanna Briggs Institute, onde na definição dos participantes, conceito e contexto (PCC), serão incluídos como participantes: doentes cardíacos, sob diferentes doenças cardiovasculares; no conceito: jogos educativos para avaliação do comportamento de autocuidado; e no contexto: estudos realizados a nível ambulatório. E para tal, serão consultadas bases indexadas, como: MEDLINE, CINAHL, LILACS, ERIC, Cochrane Library, JBI Connect e literatura cinzenta. A extração e síntese dos dados serão realizadas por revisores independentes. Apresentação e interpretação dos resultados: A narrativa, tabelas e quadros permearão a apresentação e interpretação dos resultados. Conclusão: A expetativa é um resultado consolidado sobre jogos educativos para avaliação do comportamento de autocuidado em doentes cardíacos. Palavras-chave: jogos experimentais; doenças cardiovasculares; doentes cardíacos; autocuidado; enfermagem Abstract Context: Knowledge of the disease influences the self-care behaviors of cardiac patients, and the application of educational games in health is a proposal for co-participation. Objective: To map educational games for assessing self-care behaviors in cardiac patients. Review method: Scoping review protocol according to the Joanna Briggs Institute method based upon the PCC (Participants, Concept and Context) framework: Participants will include patients with different cardiovascular diseases; the Concept will be educational games for assessing self-care in cardiac patients; and the Context will be studies conducted in outpatient settings. Indexed databases such as MEDLINE, CINAHL, LILACS, ERIC, Cochrane Library, JBI Connect, and gray literature will be consulted. Independent reviewers will extract and synthesize the data. Presentation and interpretation of the results: A narrative summary, tables, and charts will be used to present and interpret the results. Conclusion: This study is expected to consolidate the results about educational games for assessing self-care behaviors in cardiac patients. Keywords: games; cardiovascular diseases; heart diseases; self-care; nursing

Autor de correspondência Fernanda Ávila da Costa Pereira E-mail: feavila@id.uff.br

Recebido: 25.04.20 Aceite: 27.02.21

Resumen Contexto: El conocimiento sobre la enfermedad influye en el autocuidado en los pacientes cardíacos y la aplicación de juegos educativos en la salud constituye una propuesta de coparticipación. Objetivo: Mapear los juegos educativos destinados a evaluar el comportamiento de autocuidado en pacientes cardíacos. Método de revisión: Se trata de un protocolo de revisión exploratoria según el método del Instituto Joanna Briggs, donde en la definición de participantes, concepto y contexto (PCC) se incluirán como participantes, pacientes cardíacos con diferentes enfermedades cardiovasculares; como concepto, juegos educativos para la evaluación de la conducta de autocuidado, y como contexto, estudios realizados a nivel ambulatorio. Para ello, se consultarán bases indexadas como MEDLINE, CINAHL, LILACS, ERIC, Cochrane Library, JBI Connect y literatura gris. La extracción y la síntesis de los datos las realizarán revisores independientes. Presentación e interpretación de los resultados: La narración, las tablas y los gráficos marcarán la presentación e interpretación de los resultados. Conclusión: La expectativa es un resultado consolidado sobre los juegos educativos para la evaluación del comportamiento de autocuidado en los pacientes cardíacos. Palabras clave: juegos experimentales; enfermedades cardiovasculares; cardiopatías; autocuicado; enfermería Como citar este artigo: Pereira, F. A., Correia, D. M., & Moraes, E. B. (2021). Aplicação de jogos educativos para avaliação do autocuidado em doentes cardíacos: protocolo de scoping review. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20050. https://doi.org/10.12707/RV20050

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Pereira, F. A. et al.

Introdução As doenças cardiovasculares são constituídas por um grupo de cardiopatias, tais como cardiopatias isquémicas, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e outras condições cardíacas e vasculares (Mensah et al., 2019), e permanecem como causa principal de mortes em todo o mundo (Mc Namara et al., 2019). Neste sentido, estima-se que, das 17 milhões de mortes a cada ano, 7,4 milhões estão associadas a doenças cardiovasculares (Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, 2017). No Brasil, estima-se que as doenças cardíacas, como insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio, fibrilhação auricular e hipertensão afetem aproximadamente 45,7 milhões de pessoas, ou seja, aproximadamente 32% da população adulta (Stevens et al., 2018). Importa ressaltar que a gestão de doenças crónicas, como as doenças cardiovasculares, tem uma forte relação com a adesão do doente às práticas de autocuidado. Assim, o conhecimento sobre a doença é um dos fatores que mais influenciam o desenvolvimento de comportamentos de autocuidado (Linn et al., 2016), visando alterações no estilo de vida (Dickson et al., 2013). As ações educativas devem privilegiar formas de interatividade, interlocução e reflexão, as quais podem ser intermediadas, dentre outras estratégias educativas, por meio de jogos (Freitas et al., 2014). De uma forma geral, os jogos educativos constituem uma proposta de coparticipação que criam um espaço para reflexão e partilha, atuando como promotor da aprendizagem (Fernandes et al., 2018). Neste contexto, o enfermeiro, como profissional de saúde, tem a oportunidade de utilizar jogos educativos como ferramentas lúdicas, para estimular a promoção das práticas de autocuidado entre os doentes, além de ensinar, treinar, reforçar e avaliar as competências de autocuidado nas doenças cardiovasculares (Marques et al., 2016). Considera-se que o contexto de ambulatório é um cenário extremamente relevante para a estimulação das práticas de autocuidado em doentes com doenças cardiovasculares. É um cenário permeado por indivíduos que regressam aos serviços de saúde de modo constante para acompanhamento do tratamento. Desta forma, fez-se uma pesquisa preliminar nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), via PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Joanna Briggs Institute (JBI) e Cochrane Library entre os meses de fevereiro e março de 2020, não sendo evidenciadas publicações, do tipo scoping review (revisão de escopo) sobre jogos educativos que avaliem o comportamento de autocuidado em doentes cardíacos em contexto ambulatório. As scoping reviews são abordagens de investigação elegíveis quando se procura identificar e analisar lacunas do conhecimento sobre determinada temática, além de possibilitar uma reflexão na maneira pela qual determinada investigação é abordada e desenvolvida (Peters et al., 2020).

Assim, a scoping review permite a síntese do conhecimento acerca de um tema ao incorporar diferentes desenhos de estudo de forma abrangente. Por outro lado, contribui também, para o avanço do conhecimento sobre as práticas de cuidados de saúde, políticas e investigação (Nascimento et al., 2019). Peters et al. (2020), apontam que existem uma variedade de razões que sustentam a realização de uma scoping review. Neste estudo, a utilização de uma scoping review foi considerada a melhor opção em detrimento de outras metodologias de revisão, uma vez que tem como objetivo obter um conhecimento mais amplo e vasto sobre a temática. Assim, a construção da scoping review está integrada dentro de um percurso de investigação académica no âmbito do doutoramento em ciências do cuidado em saúde, o qual irá trazer a contribuição de aplicação de jogos educativos para a avaliação do comportamento de autocuidado em doentes cardíacos. Desta forma, os autores, optaram pela scoping review, de acordo com metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute (Peters et al. 2020), com o objetivo de mapear jogos educativos destinados a avaliação do comportamento de autocuidado em doentes cardíacos, sob diferentes doenças cardiovasculares. A questão de revisão é: Que jogos educativos podem ser aplicados a nível ambulatório e que permitem avaliar o comportamento de autocuidado em doentes cardíacos?

Método de Revisão A scoping review assentará na estratégia de definição dos participantes, conceito e contexto (PCC). Nesta lógica, nos critérios de inclusão, relativamente aos participantes, a revisão será guiada de modo a incluir estudos que envolvam doentes com doenças cardiovasculares, do tipo hipertensão arterial sistémica, enfarte do miocárdio, insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular e acidente vascular cerebral. A escolha por estas cardiopatias deve-se à sua alta incidência na população mundial (Organização Mundial da Saúde, 2017). No que se refere aos conceitos, pretende-se a inclusão de estudos focados em jogos educativos para avaliação do comportamento de autocuidado. E quanto ao contexto, serão incluídos estudos realizados a nível ambulatório. Serão considerados estudos do tipo qualitativo e/ou quantitativo de desenho experimental e epidemiológico, incluindo estudos randomizados controlados, quaseexperimentais, antes e depois ou estudos de caso. Adicionalmente, serão consideradas revisões da literatura, estudos observacionais, desenhos descritivos transversais e longitudinais e literatura cinzenta que será pesquisada por meio de dissertações e teses na base de dados da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Google Académico. Além disso, serão considerados outros textos, como documentos de opinião e relatórios, sem a limitação de recorte temporal das publicações, e a inclusão de estudos em texto integral nas bases de dados selecionadas, nos idiomas inglês, português e espanhol.

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Estratégia de pesquisa e identificação dos estudos A estratégia de pesquisa será realizada em três etapas, onde a pesquisa inicial foi realizada na base de dados MEDLINE e na CINAHL, com as palavras e expressões games, cardiovascular disease, myocardial infarction, atrial fibrillation, systemic arterial hypertension, cerebrovascular disease, stroke, outpatient. Posteriormente, na segunda etapa, todas as palavras-chave e termos de indexação identificados serão utilizados para nova pesquisa nas bases de dados MEDLINE via PubMed, CINAHL, Literatura científica e técnica da América Latina e Caribe (LILACS), via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cochrane Library; JBI Connect, Educational Resources Information Center (ERIC), Portal de Teses e Dissertações da CAPES e Google Académico. Uma estratégia de pesquisa realizada na base de dados MEDLINE, via PubMed em dezembro de 2020, utilizando descritores controlados [mh] e termos livres sinónimos [tiab], em associação com os operadores booleanos AND e OR, aplicando o filtro de idiomas português, inglês e espanhol, gerou a seguinte frase booleana: (((Games, Recreational[mh] OR “Recreational Game*”[tiab] OR “Educational Game*”[tiab] OR Play and Playthings[mh] OR Play*[tiab] OR Toys[tiab] OR Games, Experimental[mh] OR Video Games[mh] OR Game*[tiab] OR Educational Technology[mh] OR “Educational Technolog*”[tiab] OR “Instructional Technolog*”[tiab] OR “Educational Intervention*”[tiab] OR “Educational Action*”[tiab] OR “Health Education*”[ti]) AND (Outpatients[mh] OR Outpatient*[tiab] OR Ambulatory Care Facilities[mh] OR “Ambulatory Care Facilit*”[tiab] OR “Outpatient Clinic*”[tiab])) AND (Cardiovascular Diseases[mh] OR “Cardiovascular Disease*”[tiab] OR Myocardial Infarction[mh] OR “Myocardial Infarct*”[tiab] OR “Cardiovascular Stroke*”[tiab] OR “Heart Attack*”[tiab] OR “Heart Disease*”[tiab] OR Cardiopath*[tiab] OR Atrial Fibrillation[mh] OR “Atrial Fibrillation*”[tiab] OR Hypertension[mh] OR Hypertension[tiab] OR “High Blood Pressure*”[tiab] OR Cerebrovascular Disorders[mh] OR “Cerebrovascular Disorder*”[tiab] OR “Intracranial Vascular Disease*”[tiab] OR “Brain Vascular Disorder*”[tiab] OR “Cerebrovascular Insufficienc*”[tiab])) AND (English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]). Nesta pesquisa preliminar foram recuperados 602 documentos. Por fim, na terceira etapa, será feita uma procura de estudos complementares através das fontes bibliográficas dos estudos incluídos na scoping review.

Seleção dos artigos O software a ser usado para a gestão dos resultados da pesquisa será o gestor de referências bibliográficas Endnote Web, de acesso livre e gratuito através da Clarivate Analytics, por meio de inscrição e registo pela página online do My Endnote Web. A partir deste gestor todas as citações identificadas serão agrupadas e os estudos duplicados serão removidos. Os títulos e resumos serão então selecionados por dois revisores independentes para procederem a avaliação em relação aos critérios de inclusão da scoping review segundo a mnemónica PCC. Posteriormente, o texto completo das citações será detalhadamente avaliado por dois revisores independentes em relação aos critérios de inclusão. E os estudos que forem excluídos serão registados e relatados no relatório da scoping review completo. Qualquer divergência que surgir em cada etapa de seleção do estudo será resolvida por meio de discussão ou com o parecer de um terceiro revisor. Os resultados da pesquisa serão relatados na íntegra e apresentados de acordo com o fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses for Scoping Review (PRISMAScR), recomendado pelo Joanna Briggs Institute (Peters et al. 2020). Extração dos dados A extração dos dados dos estudos incluídos será realizada por dois revisores independentes por meio de uma ferramenta de extração dos dados desenvolvido pelos investigadores, de acordo com o objetivo e a questão de revisão da scoping review (Tabela 1). Os dados extraídos dos textos integrais das publicações elegíveis irão fornecer detalhes específicos relativos à população, desenhos e resultados relevantes dos estudos. Será ainda realizado um teste piloto para que os revisores possam avaliar a pertinência dos itens a serem avaliados pelo instrumento. E se necessário, o instrumento de extração dos dados poderá sofrer ajustes de modo a acrescentar dados que se julgarem pertinentes ao logo da leitura das publicações. As modificações serão detalhadas no relatório completo da scoping review. Quaisquer divergências que surjam entre os revisores serão resolvidas por meio de discussão com um terceiro revisor. Em caso de necessidade, os autores dos estudos selecionados, serão contactados para o esclarecimento de dúvidas ou solicitação de informações adicionais durante este processo.

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Pereira, F. A. et al.

Tabela 1 Instrumento de extração dos dados da revisão sistemática Título da pesquisa Aplicação de jogos educativos para avaliação do comportamento de autocuidado em doentes cardíacos: protocolo de scoping review Questão de revisão Que jogos educativos podem ser aplicados a nível ambulatório e que permitem avaliar o comportamento de autocuidado em doentes cardíacos? Critérios de Inclusão de estudos segundo PCC População: doentes cardíacos, sob diferentes doenças cardiovasculares Conceito: jogos educativos para avaliação do comportamento de autocuidado Contexto: estudos realizados a nível ambulatório Extração dos dados dos artigos analisados Número do artigo analisado Autores/ano Título Tipo de estudo Contexto da aplicação do jogo educativo Participantes e tempo de seguimento Tipo de jogo educativo aplicado Principais resultados (como foi avaliado o comportamento de autocuidado nos participantes, através do jogo educativo?) Nota. PCC = Participantes; Conceito; Contexto.

Síntese de dados A narrativa permeará a apresentação dos resultados com o uso de tabelas e quadros de forma a elencar os tipos de jogos educativos.

Redação - revisão e edição: Correia, D. M. S., Moraes, E. B.

Apresentação e interpretação dos resultados

Dickson, V. V., Nocella, J., Yoon, H., Hammer, M., Melkus, G. D., & Chyun, D. (2013). Cardiovascular disease self-care interventions, 2013. Nursing Research and Practice. https://doi. org/10.1155/2013/407608 Fernandes, C. S., Angelo, M., & Martins, M. M. (2018). Dar Voz aos Cuidadores: Um jogo para o cuidador familiar de um doente dependente. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 52. https:// doi.org/10.1590/s1980-220x2017013903309 Freitas, D. A., Avelar-Freitas, B. A., Amaral, P. C., Pinto, D. R., Almeida, T. M., & Baltazar, C. H. (2014). Educação em saúde por meio do uso de um jogo educativo para escolares de 7 a 11 anos. Revista Extensão & Sociedade, 5(2), 53-71. https://periodicos. ufrn.br/extensaoesociedade/article/view/8842 Linn, A. C., Azzolin, K., & Souza, E. N. (2016). Associação entre autocuidado e reinternação hospitalar de pacientes com insuficiência cardíaca. Revista Brasileira de Enfermagem, 69(3), 500–506. https://doi.org/10.1590/0034-7167.2016690312i Marques, C. P., Lopes, M. J., Rebola, E., & Pequito, T. (2016). Autocuidado no doente com insuficiência cardíaca. Revista IberoAmericana de Saúde e Envelhecimento, 2(1), 439-452. https://doi. org/10.24902/r.riase.2016.2(1).439 Mensah, G. A., Roth, G. A., & Fuster, V. (2019). The global burden of cardiovascular diseases and risk factors 2020 and Beyond. Journal of the American College of Cardiology, 74(20), 2529-2531. https:// www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2019.10.009 Mc Namara, K., Alzubaidi, H., & Jackson, J. K. (2019). Cardiovascular disease as a leading cause of death: How are

A expetativa é que os dados apresentados descrevam sobre os jogos educativos, em diferentes desenhos metodológicos, capazes de avaliar o comportamento de autocuidado em doentes com doenças cardiovasculares.

Conclusão Por se tratar de um estudo do tipo scoping review, para a qual serão identificadas evidências científicas disponibilizadas sob o domínio público, não se considera necessário enviar a um comité para apreciação ética. O referido estudo proposto não possui financiamento por agências de fomento e não possui conflitos de interesse. Logo, espera-se um resultado consolidado sobre jogos educativos para avaliação do comportamento de autocuidado em doentes cardíacos. Contribuição de autores Conceptualização: Pereira, F. A. C., Correia, D. M. S. Metodologia: Pereira, F. A. C., Correia, D. M. S., Moraes, E. B. Supervisão: Correia, D. M. S., Moraes, E. B. Redação - preparação do rascunho original: Pereira, F.A.C., Correia, D.M.S., Moraes, E.B.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: A Revista de Enfermagem Referência (RER) cumpre os critérios de uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos e éticos de edição e divulgação. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade de todos os seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas e orientações de edição da Revista. Ao publicar na Revista, os autores transferem os direitos autorais para a mesma. A Revista segue as normas da American Psychological Association (APA; 7ª edição, 2020). Consideram-se as regras do novo acordo ortográfico, pelo que o Editor salvaguarda o seu direito de modificar termos de Português do Brasil para português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/Ensaios; Revisões Sistemáticas; Investigação Histórica). As Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão, preferencialmente, cumprir as exigências de síntese da evidência recomendadas por instituições reconhecidas internacionalmente na área, como por exemplo o Joanna Briggs Institute ( JBI) e a Cochrane (Site JBI: http://joannabriggs.org/; Site Cochrane – Revisões: http://www.cochrane.org/ cochrane-reviews). Os artigos Teóricos/Ensaios e as Revisões Sistemáticas são publicados em número restrito. Por decisão do Editor-Chefe poderão ainda ser publicados artigos de outro tipo, por exemplo, recensões teóricas, biografias, protocolos de revisão sistemática, etc.. De acordo com o desenho de estudo, os artigos deverão seguir as guidelines internacionais, por exemplo: CONSORT para estudos randomizados controlados (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/); STROBE para estudos observacionais (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/); COREQ para estudos qualitativos (https://academic.oup.com/intqhc/ article/19/6/349/1791966); PRISMA para revisões sistemáticas (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/). Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os autores procedem ao preenchimento de checklist geral e à assinatura da declaração do termo único ético e legal. O termo único integra: a declaração de originalidade dos artigos submetidos; a declaração da não submissão/publicação a qualquer outro periódico, capítulo de livro, entre outros; a declaração da responsabilidade dos autores; a declaração de cedência de direitos de autor; a declaração de existência de parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); a declaração de existência de autorização institucional (se aplicável); e a declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde

(OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - http://www.icmje.org/. Os autores de artigos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o procedimento de registo disponível em http://www.who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=login&fromRegister=1. O processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, Maquetização e atribuição de DOI, HTML, Divulgação digital). A RER aceita artigos em inglês, espanhol e português. A publicação é bilingue pelo que uma vez aceites para publicação são traduzidos para inglês ou português. A tradução é da responsabilidade da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas do serviço de tradução a 15 por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. 1 - O ARTIGO Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos seguintes critérios: 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. 1.3 – Autores: Devem ser em número não superior a 7, devidamente identificados, com o nome e respetivas habilitações, identificador ORCID, categoria profissional, instituição onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone), contribuição dos autores nos artigos, e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho deve ser apresentado em português, inglês e espanhol, não deve exceder 170 palavras. Deve ser estruturado de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo. 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, 6 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH e/ou DeCS, em português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada relevante no estudo, esta pode ser incluída por decisão do autor. 1.6 – Texto: Estrutura do texto: Os Artigos de Investigação Empírica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Enquadramento/ Fundamentação Teórica, Questões de Investigação/Hipóteses, Me-

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todologia, Resultados, Discussão e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Empírica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método de Revisão Sistemática, Apresentação dos Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Revisão Sistemática disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos de Investigação Histórica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Hipóteses, Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Histórica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

Formato: O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5, sem justificação, com numeração contínua de linha, páginas em formato A4 (margens superior e inferior de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm), em coluna única, sem notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo títulos, resumos e palavras-chave (português, inglês e espanhol), referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, redundâncias, jargão... 1.7 – Tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc): Apenas devem ser incluídos os que sejam absolutamente necessários para a compreensão do artigo. Devem ser referidos no texto e estar numerados por ordem de inclusão, em função de cada tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas devem apresentar o número e título em cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc) devem apresentar o número e título no respetivo rodapé. Quaisquer abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no rodapé da mesma. 1.8 – Citações: As citações podem ser diretas ou indiretas. Na citação direta, ou textual, a transcrição ipsis verbis do texto original deve ser apresentado entre aspas e acompanhada do autor, data de publicação e número da página. A citação indireta, ou paráfrase, deve ser acompanhada do autor e data de publicação. A citação no texto deve seguir as normas da American Psychological Association (APA 7ª edição, 2020) conforme os exemplos apresentados na Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de referências bibliográficas e vice-versa.

Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA Tipo de Citação no texto Obra de 1 autor Obra de 2 autores Obra de 3, ou mais autores

Citação Direta e Indireta

Citação entre parêntesis

Luna (2020)

(Luna, 2020)

Salas e D’Agostino (2020)

(Salas & D’Agostino, 2020)

Martin et al. (2020)

(Martin et al., 2020)

National Institute of Mental Health (NIMH, 2020)

(National Institute of Mental Health [NIMH], 2020)

NIMH (2020)

(NIMH, 2020)

Stanford University (2020)

(Stanford University, 2020)

Grupos como autores (identificados anteriormente com abreviatura) 1ª CITAÇÃO CITAÇÕES SEGUINTES Grupos como autores (sem abreviatura) Fonte: APA (7ª Edição, 2020)

A citação de recursos do(s) mesmo(s) autor(es), publicados na mes- cionais indexadas. As referências bibliográficas devem estar elaboradas ma data, deve ser realizada de acordo com este exemplo. de acordo com as normas da American Psychological Association (APA Exemplo: Vários artigos ( Webster, 2020a, 2020b, 2020c; Webster & 7ª edição, 2020). Todas elas deverão estar citadas no artigo. A lista de Sanders, 2020) referem que (…). referências bibliográficas não deverá exceder 20 títulos. Nota: Deve indicar-se também o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Pereira (2009, p. 20) ou (Pereira, Normas da American Psychological Association (APA) 7ª Edição 2009, p. 20). (2020) - Exemplos 1.9 - Referências bibliográficas: As referências selecionadas devem ser preferencialmente primárias. Devem colocar em evidência as pu- Livros blicações mais representativas do Estado da Arte da problemática, em - Um autor particular as dos últimos 5 anos. As fontes devem ser localizadas, privi- Gonçalves, C. (2021). Enfermagem: Sobrevivi!: Com manual de solegiando a pesquisa em bases de dados de revistas nacionais e interna- brevivência incluído. Chiado Books.

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- Dois a vinte autores Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2020). Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico-cirúrgica (14ª ed.). Guanabara Koogan. NB: Quando tem vinte e um ou mais autores, incluir os nomes dos 19 primeiros autores, seguido de reticências e adicionar o último autor Obras do mesmo autor no mesmo ano Netter, F. H. (2019a). Atlas of human anatomy (7th ed.). Elsevier. Netter, F. H. (2019b). Atlas of human anatomy with latin terminology (7th ed.). Elsevier. NB: Para documentos sem data, o formato é: “s.d.-a,” “s.d.-b.” Para documentos no prelo, o formato é: “no prelo-a,” “no prelo-b.” Obra traduzida Polit, D. F., & Beck, C. T. (2019). Fundamentos de pesquisa em enfermagem: Avaliação de evidências para a prática da enfermagem (M. Toledo, Trans.; 9ª ed.). Artmed. (Obra originalmente publicada em 2001). Autor coletividade (organismo, instituição…) Comissão Nacional de Promoção dos Direitos e Proteção das Crianças e Jovens. (2020). Manual de procedimentos: Colaborar ativamente na prevenção e eliminação da mutilação genital feminina. Direcção-Geral da Saúde. (2019). Plano de ação para a literacia em saúde: Portugal: 2019-2021. NB: Quando o nome do autor e o editor são iguais, omite-se o nome do editor, não se substitui pela palavra “Autor”. Editor literário Ferrell, B. R., & Paice, J. A. (Eds.). (2019). Oxford textbook of palliative nursing. Oxford University Press. Capítulo de Livros Cunha, N., & Pacheco, A. (2020). Conceção, implantação e embriologia. In J. Neves (Coord.), Obstetrícia fundamental (pp. 41-51). Lidel. Teses e dissertações Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa [Tese de doutoramento]. Universidade de Lisboa. Não publicada: Veloso, E. M. (2017). Transição para a parentalidade: Confiança parental materna e confiança parental paterna no pós-parto [Dissertação de mestrado não publicada]. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Base de dados: Pascoe, S. (2020). Healing bullying in nursing and nursing education through forgiveness (Publication Nº 28259585) [Doctoral dissertation, California Institute of Integral Studies]. ProQuest Dissertations & Theses Global. Repositórios: Cruz, M. D. (2020). Epidemiologia da dor neonatal: fatores determinantes para a sua prevenção e tratamento [Tese de doutoramento, Universidade de Coimbra, Faculdade de Medicina]. Estudo Geral: Repositório Científico da UC. http://hdl.handle.net/10316/91098

Artigos de Publicações Periódicas Artigo com DOI: Almeida, L., & Pereira, H. (2020). Estilos defensivos e funcionamento sexual em adultos. Psicologia, Saúde e Doenças, 21(2), 236-249. http://dx.doi.org/10.15309/20psd210201 Rima, S., Kerbyson, G., Jones, E., & Schmid, M. C. (2020). Advantage of detecting visual events in the right hemifield is affected by reading skill. Vision Research, 169, 41-48. https://doi.org/10.1016/j. visres.2020.03.001 Breda, L. F., & Cerejo, M. N. (2021). Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20088. https:// doi.org/10.12707/RV20088 Chapple, H. S. (2021). Placing a central vascular access device in a patient with substance use disorder: The ethical position of the infusion nurse. Journal of Infusion Nursing, 44(1), 21-25. https://doi. org/10.1097/NAN.0000000000000407 Artigo de periódico com DOI, e 21 ou mais autores Lee, L. Y., Cazier, J.-B., Starkey, T., Briggs, S. E., Arnold, R., Bisht, V., Booth, S., Campton, N. A., Cheng, V. W., Collins, G., Curley, H. M., Earwaker, P., Fittall, M. W., Gennatas, S., Goel, A., Hartley, S., Hughes, D. J., Kerr, D., Lee, A. J., . . . Kerr, R. (2020). COVID-19 prevalence and mortality in patients with cancer and the effect of primary tumour subtype and patient demographics: A prospective cohort study. The Lancet Oncology, 21(10), 1309-1316. https://doi.org/10.1016/S14702045(20)30442-3 Artigo de periódico com DOI, e combinação de autor individual e autor grupo Atkinson Briggs, S., Jenkins, A., Keech, A., Ryan, C., Brazionis, L., & the Centre of Research Excellence in Diabetic Retinopathy Study Group. (2021). A model of culturally informed integrated diabetes education and eye screening in indigenous primary care services and specialist diabetes clinics: Study protocol. Journal of Advanced Nursing, 77(3), 1578-1590. https://doi.org/10.1111/jan.14734 Artigo sem DOI: Artigo de jornal sem DOI, com URL não pertencente a uma base de dados: Henrique, J. S., Azevedo, S. M., Rosa, A., & Santos, J. C. (2021). Perceçao da qualidade de vida da pessoa adulta com estrabismo, antes e após a intervenção cirúrgica de correção do estrabismo. Revista Investigação em Enfermagem, 2(34), 47-58. http://www.sinaisvitais.pt/ images/stories/Rie/RIE34_S2.pdf Jornal, revista ou artigo de jornal sem DOI, de bases dados de pesquisa acadêmica, ou versão impressa Redondo Tébar, A., & Postigo Mota, S. (2021). El paciente con diabetes y COVID-19. Revista Rol de Enfermeria, 44(1), 8-23. NB: Sempre que o URL não permite a visualização do documento, por ser necessário login e password, por exemplo, não deve ser indicado. Documentos legislativos Lei nº 5/2021 da Assembleia da República. (2021). Diário da República: 1.ª Série, n.º 35. https://dre.pt/application/conteudo/157996084 Regulamento nº 5/2021 do Ministério da Ciência, Tecnologia e

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Ensino Superior, Fundação para a Ciência e Tecnologia. Diário da República: 2.ª Série, n.º 3. https://dre.pt/application/conteudo/153024981 nº 70/20 - II Série. Ministério da Saúde, Gabinete da Ministra. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Pickering, G., Zwkhalen, S., & Kaasalainen (2018). Pain management in older adults: A nursing perspective. Springer Berlin Heidelberg. Recuperado de https://ehu.on.worldcat.org/search?queryString=no%3A1045796874#/oclc/1045796874 Sem autor Behaviour modification. (2007). Educational Psychologist. Recuperado de http://www.educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Livros (com o mesmo autor e editor): Direcção-Geral da Saúde. (2020). Aconselhamento breve para a alimentação saudável nos cuidados e saúde primários: Modelo de intervenção e ferramentas 2020. https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/dgs-lanca-manual-sobre-alimentacao-saudavel-nos-cuidados-de-saude-primarios-pdf.aspx Livro sem DOI: Heng, D. Y., & Kollmannsberger, C, (Eds.). (2020). Practical approaches to managing advanced kidney cancer. Canadian Urological Association. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK566710/ pdf/Bookshelf_NBK566710.pdf Livro com DOI: Acosta, J. D., Cerully, J. L., Wong, E. C., Sayers,E L., Zaydman, M., Meredith, L. S., Blum, I., Nanda, N., Tanielian, T., Ross, R., & Wilks, A. (2020). Cross-agency evaluation of DoD, VA, and HHS mental health public awareness campaigns: Analysis of campaign scope, content, and reach. RAND Corporation. https://doi.org/10.7249/RR1612 NB: Sempre que o documento tiver DOI, este tem preferência sobre o URL Documento impresso com DOI Peixoto, T. A., Peixto, N. M., Pinto, C. A., & Santos, C. S. (2021). Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro. Revista de Enfermagem Referência, 5(5), e20078. https://doi.org/10.12707/RV20078 Manuscrito: Autor, A. A., & Autor, B. B. (data). Título do trabalho [Manuscrito não publicado/Manuscrito em preparação/Manuscrito submetido para publicação]. Departamento e Instituição onde foi produzido, se possível. NB: Se o manuscrito foi enviado para publicação, não deve ser indicada a revista onde foi submetido, e deve ser citado como um artigo no prelo. Conferências/Congressos Comunicações: Soares, A. M. (2020, janeiro 29-fevereiro 2). My-PEP: A prehabilitation intervention in oesophaseal cancer patients. In H. Pereira, S. Monteiro, G. Esgalhado, A. Cunha, & I. Leal (Eds.), Melhorar o bem estar global [Congresso]. 13º Congresso Nacional de Psicologia da Saúde da Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde, Covilhã, Portugal.

https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/88803/1/My-PEP_a%20 prehabilitation%20intervention%20in%20oesophageal%20cancer%20 patients%20%2810pp%20paper%29.pdf Poster/Paper: Gouveia, P., Sá, M., Resende, E., Ferreira, M., & Abreu, S. (2020, janeiro 23-26). Tiroidectomia: Revisão de 4 anos de um centro hospitalar [Apresentação de poster]. Congresso Português de Endocrinologia e 71ª Reunião Anual da SPEDM, Coimbra, Portugal. Site Web Com organização como autor World Health Organization. (2020, December 9). The top 10 causes of death. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10causes-of-death NB: Omitir o nome do site (editor), quando este e o nome do autor forem iguais. Com autor individual Atkinson, A. (2021, February 7). 3 Habits of incredibly healthy people: No, you don’t have to go to the gym. Medium. https://medium. com/in-fitness-and-in-health/3-habits-of-incredibly-healthy-people-e3bc5ffb4b00?source=extreme_main_feed---------4-73-------------------fc7b347b_b756_4a98_b4a1_551e120ea63e------Post em Blogue Fernandes, J. (2021, janeiro 20). Nutrição na terceira idade. Saúde e Bem Estar. https://www.saudebemestar.pt/pt/blog/nutricao/dieta-no-idoso/ 2 - PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO E DOCUMENTOS A JUNTAR 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Autores Registo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeadamente informação sobre autores). 4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: a) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação b) Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio c) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática d) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Histórica Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 6º Passo: Fazer upload da página de título, em formato Word, a qual deve conter obrigatoriamente os seguintes elementos de cada um dos autores: - Nome dos autores, pela ordem em que deverão aparecer no artigo - Identificador ORCID

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- Instituição, Cidade, Estado (se aplicável), e País - Contribuição no artigo, de acordo com a CRediT – Contributor Ro-

les Taxonomy, disponível em https://casrai.org/credit/ e conforme a Tabela 2.

Tabela 2 CRediT - Taxonomia de Contribuição de Autor Contribuições de Autor

Definição da função

Conceptualização

Formulação ou evolução de ideias, objetivos e metas de investigação abrangentes.

Tratamento de dados

Gestão de atividades para anotar (produzir metadados), limpar e manter dados de investigação (incluindo códigos de software, onde é necessário interpretar os dados em si) para uso inicial e posterior reutilização.

Análise formal

Aplicação de técnicas estatísticas, matemáticas, informáticas ou outras técnicas formais para analisar ou sintetizar dados do estudo.

Aquisição de financiamento

Aquisição do apoio financeiro para o projeto que gerou esta publicação.

Investigação

Condução de um processo de pesquisa e investigação, especificamente a realização de experiências ou recolha de dados/evidências.

Metodologia

Desenvolvimento ou desenho metodológico; criação de modelos.

Administração do projeto

Responsabilidade pela gestão e coordenação do planeamento e da realização da investigação.

Recursos

Fornecimento de materiais de estudo, reagentes, materiais, doentes, amostras laboratoriais, animais, instrumentos, recursos informáticos ou outras ferramentas de análise.

Software

Programação, desenvolvimento de software; conceção de programas informáticos; implementação do código informático e algoritmos de suporte; realização de testes a componentes de código existentes.

Supervisão

Responsabilidade de supervisão e liderança do planeamento e da execução das atividades de investigação, incluindo tutoria externa para a equipa principal.

Validação

Verificação, como parte da atividade ou separadamente, da replicação/reprodutibilidade geral dos resultados/ experiências e outros resultados de investigação.

Visualização

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente visualização/apresentação de dados.

Redação - rascunho original

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente a escrita do rascunho inicial (incluindo tradução substantiva).

Redação - análise e edição

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado por membros do grupo original de investigação, especificamente análise crítica, comentário ou revisão - incluindo fases pré- e pós-publicação.

Fonte: https://casrai.org/credit/

A página de título deve ainda incluir a identificação do autor de correspondência, com apresentação do respetivo endereço de e-mail. Caso se aplique, de forma a manter o processo de revisão cega, devem ainda ser incluídos na página de título: - Se aplicável, Agradecimentos (Os autores devem identificar instituições ou pessoas que colaboraram ou contribuíram para a realização da investigação/artigo, de acordo com as normas do ICMJE, conforme consta nas políticas editoriais da Revista de Enfermagem Referência). - Se aplicável, Financiamento (Os autores devem identificar as instituições que prestaram apoio financeiro para a realização da investigação/artigo). - Conflito de Interesses: Os autores devem referir a existência ou não de conflitos de interesses (pessoais, comerciais, académicos, políticos ou financeiros). 3 - PROCESSO DE REVISÃO

de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11899. A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor-Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e Investigação Histórica é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Avenida Bissaya Barreto s/n 3004 - 011 Coimbra

Os artigos propostos são apreciados num processo double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses) A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação. (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados.)

Título do artigo: Nome do(s) Autor(es/as): Assinatura legível do Autor Principal: Local e data: Validação do Editor Chefe:

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CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO ( RV___________ ) Tipo É um artigo original. Título É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas,nem indicação da localização da investigação. Autores A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. O número de autores não é superior a 7. Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo Está apresentado em português, inglês e espanhol. Não excede 170 palavras. Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática). Palavras-chave São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5. Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm.

Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com estilo APA (7ª Edição, 2020). Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 7ª edição, 2020). O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 7ª edição (2020; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. Todas estão citadas no texto. São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: Artigo integral; Checklist de autoverificação de verificação genérica; Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; Página de título; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos).

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 3743. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http:// www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3(9), 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):37-43. Disponível em: http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda

ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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Ficha Técnica/Technical Board Propriedade/Ownership: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto s/n 3004-011 Coimbra / Portugal Telefs. - 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação) URL: http://www.esenfc.pt/rr (Revista de Enfermagem Referência) URL: http://www.esenfc.pt/ui (Unidade de Investigação) Título de Registo de Marca Nacional / Trade Mark Registry: INPI-402077 Depósito Legal / Legal Deposit: 119318/98 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Projeto gráfico e maquetização / Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Cristina Louçano Daniela Cardoso Maquetização / Layout: FIG - Indústrias Gráficas S.A.

fig@fig.pt www.fig.pt

Tratamento Documental e Metadados / Documentary Support and Metadata: Serviço de Documentação ESEnfC Desenvolvimento e manutenção da plataforma da Revista/ Platform development and maintenance Serviço de Informática da ESEnFC Periodicidade / Periodicity: Publicação contínua/Rolling pass publication

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«Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UIDB/00742/2020».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico


SÉRIE V - N.º5

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2021

EDITORIAL / EDITORIAL Cultura organizacional de segurança na pandemia pela COVID-19 Organizational culture of safety during the COVID-19 pandemic ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) Cuidado cardiovascular seguro no ensino de enfermagem: perspetiva de docentes, discentes e graduados Safe cardiovascular care in nursing education: perspective of teachers, students and graduates Cuidado cardiovascular seguro en la enseñanza de enfermería: la perspectiva de profesores, estudiantes y graduados Cuidados de enfermagem omissos: perceção de enfermeiros de um hospital de oncologia português Missed nursing care: perception of nurses from a Portuguese oncology hospital Cuidados de enfermería omitidos: percepción de los enfermeros en un hospital de oncología português Desenvolvimento de competências dos enfermeiros orientadores: uma visão de peritos Developing preceptors’ skills: experts’ view Desarrollo de las competencias de los enfermeros orientadores: una visión de expertos Desigualdades sociais no discurso da enfermagem brasileira: compromisso social e luta hegemónica Social inequalities in Brazilian nursing discourse: social commitment and hegemonic struggle Desigualdades sociales en el discurso de la enfermería brasileña: compromiso social y lucha hegemónica Elementos-chave de uma intervenção educacional em enfermagem promotora da adaptação dos sobreviventes de cancro Key elements of an educational intervention in nursing for the promotion of cancer survivor adaptation Elementos clave de una intervención educativa en enfermería que promueva la adaptación de los supervivientes de cáncer Influência da consulta pré-operatória de enfermagem na satisfação das necessidades informativas do doente The influence of the preoperative nursing consultation on meeting patients’ information needs Influencia de la consulta de enfermería preoperatoria en la satisfacción de las necessidades de información del paciente Prática docente assistencial: compartilhamento de ações para o ensino na atenção primária em saúde Practices in clinical teaching: sharing actions for teaching in primary health care Practica asistencial docente: compartir acciones para la ensenanza en la atencion primaria de la salud Protocolo de intervenção individual baseado na terapia de estimulação cognitiva em idosos com perturbação neurocognitiva ligeira Individual intervention protocol based on cognitive stimulation therapy for older adults with mild neurocognitive disorder Protocolo de intervención individual basado en la estimulacíon cognitiva para ancianos con trastorno neurocognitivo leve Reações à queda do cabelo e estratégias de enfrentamento dos adolescentes com doença oncológica Reactions to hair loss and coping strategies in adolescents with cancer Reacciones a la caída del cabello y estrategias de afrontamiento en adolescentes con enfermedad oncológica Sintomatologia musculosquelética nos estudantes de enfermagem: o papel dos fatores psicossociais Musculoskeletal symptoms in nursing students: the role of psychosocial factors Sintomatología musculoesquelética en estudiantes de enfermería: el papel de los factores psicosociales Tradução, adaptação cultural e validação do Meaning in Suffering Test para português europeu Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Meaning in Suffering Test for European Portuguese Traducción, adaptación cultural y validación del Meaning in Suffering Test al português europeo Validação da Escala de Satisfação do Cidadão com Cuidados de Enfermagem para pais de crianças hospitalizadas Validation of the Citizen Satisfaction with Nursing Care Scale for parents of hospitalized children Validación de la Escala de Satisfacción Ciudadana con los Cuidados de Enfermería para padres de niños hospitalizados ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL) / HISTORICAL RESEARCH ARTICLES (ORIGINAL) A formação em enfermagem de reabilitação em Portugal entre 1963 e 2005 Education/training in rehabilitation nursing in Portugal between 1963 and 2005 La formación en enfermería de rehabilitación en Portugal entre 1963 y 2005 Legislar para proteger: Lei Sena, a primeira lei de saúde mental em Portugal (1889) Legislate to protect: Lei Sena, the first mental health law in Portugal (1889) Legislar para proteger: Ley Sena, la primera ley de salud mental en Portugal (1889) ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES Aplicação de jogos educativos para avaliação do autocuidado em doentes cardíacos: protocolo de scoping review Application of educational games for assessing self-care behaviors in patients with cardiovascular diseases: a scoping review protocol Aplicación de juegos educativos para la evaluación del autocuidado en pacientes cardíacos: protocolo de revisión exploratória