IVª Série - Edição n.º 21 by Revista de Enfermagem Referência

20 anos

ABRIL/MAIO/JUNHO 2019

Editora Chefe / Editor-in-Chief Tereza Barroso, Ph.D. – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra Editora Adjunta / Deputy Editor Isabel Gil, MSc. – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra Editores Sénior / Senior Editors Aida Cruz Mendes, Ph.D. – Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Coordinating Professor, Nursing School of Coimbra Manuel Alves Rodrigues, Ph.D. – Agregação. Professor Coordenador Principal. Coordenador Científico da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem / Scientific Coordinator of the Health Sciences Research Unit: Nursing

, Agregação – Carolina Miguel Graça Henriques, Ph.D. – Professora Adjunto, Escola Superior Saúde, Instituto Politécnico de Leiria , Agregação – Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Susana Duarte, Ph.D. – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Wilson Correia de Abreu, Ph.D. – Professor Coordenador Principal, Escola Superior de Enfermagem do Porto

Jane Salvage – Independent nursing consultant Programme Director, ICN Global Nursing Joakim Öhlén, Ph.D. – Professor, Universidade de Gothenburg, Suécia

Maria de Lourdes de Souza, Ph.D. – Professora da Pós Graduação em Enfermagem, Presidente do Instituto Repensul, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil

A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. The Journal of Nursing Referência is available in eletronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission

The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Office of the Nursing School of Coimbra. Before publication, the English version was validated by the authors.

O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: The Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674

– Secretariado Editorial/Editorial Secretariat (Susana Branca)

Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM REFERÊNCIA. REFERÊNCIA. Coimbra, Coimbra, 20102010- . Revista Revista de de Enfermagem EnfermagemReferência Referência/ /prop. prop.Escola EscolaSuperior SuperiordedeEnfermagem EnfermagemdedeCoimbra. Coimbra. - Série 1 (Jul. nº 122013); (Dez. 2013) Série nº 12014)(Fev. 2014) - . Coimbra : Série 3,III,nºnº1 (jul.2010) 2010)- série - nº123,(dez. Série ;IV, nº14,(fev. . Coimbra: Unidade Unidade de Investigação em Ciências Saúde: Enfermagem. 27 cm. - Trianual. A partir da a de Investigação em Ciências da Saúde:daEnfermagem. - 27 cm. -- Trianual.A partir -da Série IV Série 4 a periodicidade é trimestral. periodicidade é trimestral. Continuada enfermagem, iniciada emem Continuada de: de: Referência: Referência: revista Revistadedeeducação Educaçãoe eformação Formaçãoemem Enfermagem, iniciada 1998. ISSNe:2182.2883 ISSNp: 0874.0283 / ISSNe: 2182.2883

Descritores em linguagem MeSH (Medical Subject Headings)

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Aims and Scope

Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www.esenfc.pt/rr

The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education.

Publicação regular, com periodicidade trimestral, divulgação em formato digital.

Regular publication, quarterly, digital dissemination.

Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr

Nossa missão: Compartilhar ondas de conhecimento Our mission: Sharing ripples of knowledge

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EDITORIAL

Criar bases para uma vida saudável com intervenções digitais de literacia em saúde

Building foundation for a healthy life with digital health literacy interventions

A literacia em saúde é um dos focos nas políticas de saúde, mas tem sido cada vez mais um alvo de atenção entre investigadores e profissionais de saúde. Tem-se tornado evidente que os indivíduos não apresentam oportunidades iguais na saúde, uma vez que metade da população europeia ainda possui uma limitada literacia em saúde. Os níveis de literacia em saúde também variam significativamente entre indivíduos. Os níveis baixos de literacia em saúde estão muitas vezes ligados a determinados antecedentes socioeconómicos, tais como carência financeira e nível educacional inferior (Sørensen et al., 2015). Pode-se definir a literacia em saúde como a motivação e capacidade do indivíduo para aceder, compreender e aplicar informação em saúde de formas que promovam e preservem uma boa saúde (World Health Organization [WHO], 1998). É um facto considerado crucial para os objetivos de saúde pública, tais como a redução de desigualdades em saúde. Da perspetiva do indivíduo, a literacia em saúde é igualmente fundamental para suportar o papel ativo da pessoa na promoção da sua saúde e da do outro e na tomada de decisões relacionadas com a saúde (WHO, 2013). A abordagem à literacia em saúde pode fazer-se de várias formas. O conceito varia um pouco de acordo com o contexto e o conteúdo e pode ser considerado um conceito de três níveis. O nível mais baixo de literacia em saúde, literacia funcional em saúde, refere-se à capacidade para alcançar e compreender informações factuais sobre

Health literacy is highlighted in health policies, but also gaining increasing attention among researchers and practitioners. It has been noted that individuals do not have equal opportunities for health, as still half of the population in Europe has limited health literacy. Health literacy levels also vary greatly between individuals. The lower levels of health literacy are often connected to socioeconomic background factors, such as financial deprivation and low educational status (Sørensen et al., 2015). Health literacy can be defined as an individual’s motivation and ability to access, understand and apply health information in ways that promote and maintain good health (World Health Organization [WHO], 1998). It is considered as a key factor regarding public health goals, such as narrowing health inequalities. From individual’s perspective, health literacy is also central in supporting one’s active role in the promotion of their own and other’s health and in health-related decision making (WHO, 2013). Health literacy can be approached in different ways. The concept slightly varies based on the context and content, and it can be considered as a three-level concept. The lowest level of health literacy, functional health literacy, refers to the ability to achieve and understand factual health information. For example, to read and understand what the health consequences of smoking are. Interactive health literacy is the second level of health literacy. It consists of an

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saúde. Por exemplo, ler e compreender quais são as consequências de fumar para a saúde. Literacia interativa em saúde é o segundo nível de literacia em saúde. Consiste na capacidade, na motivação e na autoconfiança do indivíduo de agir independentemente de acordo com o conhecimento alcançado. Isto quer dizer que o indivíduo é encorajado e capaz de, por exemplo, recusar se alguém lhe oferecer tabaco. O terceiro e mais alto nível de literacia em saúde chama-se literacia crítica em saúde. Refere-se às competências necessárias para realizar ações sociais e políticas como resposta aos fatores determinantes da saúde. Uma pessoa que possua este nível de literacia em saúde pode, por exemplo, contactar políticos locais, escrever para um jornal sobre a necessidade de novas restrições tabágicas ou promover a cessação tabágica por outras pessoas. Para se ser capaz de adotar um estilo de vida saudável, melhorar a saúde comunitária e realizar ações que mudem políticas de saúde pública, são necessárias melhorias a todos os níveis (Nutbeam, 2000). A literacia em saúde não diz respeito apenas a adultos. De facto, a literacia em saúde diz respeito a pessoas de todas as idades pois todos deveriam ter oportunidades iguais na saúde. Além das populações adultas, os adolescentes e até as crianças pequenas encaram e processam informação relativa a saúde e tomam decisões que influenciam a sua saúde (WHO, 2013). A infância e a adolescência são de facto um período crucial para o desenvolvimento de literacia em saúde, pois é durante a infância que se formam os alicerces de um estilo de vida saudável. Segundo a literatura existente, existem lacunas semelhantes na literacia em saúde de crianças e adolescentes, bem como dos indivíduos adultos (Sansom-Daly et al., 2016). Por estas razões, é necessária especial atenção à literacia em saúde das crianças e dos adolescentes. Todavia, a literacia em saúde entre crianças e adolescentes carece ainda de estudo. A maioria das existentes investigações em saúde foca-se na perspetiva dos adultos (Bröder et al., 2017). O que já se sabe é que as crianças e os adolescentes diferem dos adultos devido às diferenças de desenvolvimento e vulnerabilidade às influências (Christie & Viner, 2005). Por exemplo, compreender conceitos abstratos, tais como o vício da nicotina, é mais difícil para crianças e adolescentes do que para adultos em geral (Roditis et al., 2016). Assim sendo, os meios usados para promover a literacia em saúde de crianças e adolescentes devem ser

individual’s capacity, motivation and self-confidence to act independently on the knowledge achieved. This means that the individual is motivated and able for example to decline if someone offers him or her tobacco. The third and highest level of health literacy is called critical health literacy. This level refers to the skills needed to take social and political actions to address the determinants of health. At this level, a health literate individual might for example contact local politicians, write to a local paper about the needs for new tobacco restrictions or support others to stop smoking. For being able to make healthy lifestyle choices, improve community health and take actions to change public health policies, improvements in all the three levels are needed (Nutbeam, 2000). Health literacy do not concern only adults. Instead, health literacy concerns people of all ages as everyone should have equal opportunities for health. Besides adult populations, adolescents and even young children encounter and process health-related information and make decisions that influence their health. (WHO, 2013). Childhood and adolescence are in fact a crucial time for the development of health literacy as during childhood the base for a healthy lifestyle is formed. Based on the literature, there are similar gaps in children’s and adolescents’ health literacy as with adult population (Sansom-Daly et al., 2016). For these reasons, promotion of children’s and adolescents’ health literacy needs special attention. However, health literacy among children and adolescents is still poorly understood. Most of the existing health literacy research focuses on an adult perspective (Bröder et al., 2017). What is already known is that children and adolescents differ from adults due to developmental differences and vulnerability to influences (Christie & Viner, 2005). For example, understanding of abstract concepts, such as nicotine addiction, is more difficult for children and adolescents than for adults in general (Roditis et al., 2016). Thus, the means used for promoting health literacy of children and adolescents must be modified to meet the specific needs of these age groups (Bröder et al., 2017). Basic education is an important building block of health literacy. Reading, writing and numeric skills are essential for achieving and understanding health information. Besides

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alterados para satisfazer as necessidades específicas destes grupos etários (Bröder et al., 2017). A educação básica é um componente essencial da literacia em saúde. Competências de leitura, escrita e numéricas são essenciais para obter e compreender informação sobre saúde. Além da educação básica, os profissionais de cuidados de saúde também desempenham um papel fulcral, que consiste em oferecer educação em saúde sob a forma de informação acessível e compreensível e promover a compreensão de informações de saúde por parte dos pacientes e de utilizadores de serviços de saúde (Velardo & Drummond, 2017). Por exemplo, uma enfermeira de saúde escolar tem o papel importante de discutir as consequências de fumar e, ao mesmo tempo, realizar exames de saúde e ajudar os adolescentes precoces a compreender esta informação com o recurso a exemplos práticos. Além da educação em saúde verbal e presencial, as intervenções de literacia em saúde nas escolas podem incluir discussões de grupo nas aulas (Bousamra, Kloecker, & Herbig, 2008) e intervenções com manuais (Hubbard & Rainey, 2007). A saúde escolar é essencial porque através das escolas é possível estabelecer contacto com crianças e adolescentes de antecedentes diferentes. Hoje em dia, as crianças e os adolescentes estão habituados a usar tecnologias digitais no dia a dia para comunicar, procurar informação, aprender e apenas divertir-se. Costumam, até, ser utilizadores competentes de aparelhos digitais (Lenhart, Smith, Anderson, Duggan, & Perrin, 2015). As diferentes inovações digitais podem também oferecer novas possibilidades para a promoção da literacia em saúde. Intervenções digitais, tais como páginas web, têm-se revelado promissoras, mas maximizar a participação de crianças e adolescentes nestas intervenções permanece um desafio (Bowen et al., 2012). O uso de elementos de jogo, tais como objetivos, pontos e prémios, aumenta a participação do utilizador (Hamari, Koiristo, & Sarsa, 2014), de tal forma que o uso da abordagem de jogo e de jogos de saúde aumentou o interesse de investigadores e profissionais de saúde. Os jogos de saúde são jogos desenvolvidos ou utilizados para fins relacionados com saúde, tais como educação em saúde. O objetivo dos jogos de saúde, incluindo mudanças em comportamento na saúde ou aumento do conhecimento em saúde, está integrado no desenho do jogo e constitui-se por influenciar a saúde ou

basic education, also health care professionals have a central role. Health professionals’ role is to provide health education, easily accessible and understandable information, and to support patients’ and other health service users’ understanding of health-related information. (Velardo & Drummond, 2017). For example, a school health nurse has important role in discussing about the consequences of smoking while conducting health check-ups and supporting an early adolescent to understand this information with practical examples. Besides verbal face-to-face health education, health literacy interventions in school context may include for example group discussions in classes (Bousamra, Kloecker, & Herbig, 2008) and textbook-based interventions (Hubbard & Rainey, 2007). School health care has an essential role as via schools it is possible to reach children and adolescents with different backgrounds. Todays’ children and adolescents are used to use digital technologies in their daily life for communication, searching for information, learning and just for fun. They often are skilled users of digital devices (Lenhart, Smith, Anderson, Duggan, & Perrin, 2015). Different digital innovations can also offer new possibilities for promotion of health literacy. Digital interventions such as websites have been shown to be promising, but a challenge remain in supporting children’s and adolescents’ engagement in these interventions (Bowen, Henderson, Harvill, & Buchwald, 2012). Use of game elements, such as goals, points and awards, are shown to increase user engagement (Hamari et al., 2014). Thus, use of gamified approach and health games has increased interest of health researchers and professionals. Health games refer to games that are either developed or used for health-related purposes, such as for health education. In health games the health-related goal, for example changes in health behavior or increase in health knowledge, is embedded into the game’s design and the aim of the game is to influence the health or determinants of health of the player while playing the game. (Baranowski et al., 2016). One example of health game interventions is Fume, a mobile health game that was designed to promote early adolescents’ tobacco-related health literacy. The game was developed by

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os determinantes de saúde do jogador enquanto este joga o jogo (Baranowski et al., 2016). Um exemplo de intervenções de jogos de saúde é o Fume, um jogo de saúde para telemóvel concebido para promover a literacia em saúde sobre tabaco de adolescentes precoces. O jogo foi desenvolvido por um grupo multidisciplinar de investigadores da Universidade de Turku, na Finlândia, em parceria com pré-adolescentes e uma empresa de jogos. Fume inclui cinco minijogos que ilustram os lados positivos do não-uso do tabaco e as consequências negativas do uso de tabaco enquanto se joga o jogo. Os episódios do jogo apresentados ao jogador são baseados no desempenho e nas escolhas feitas pelo jogador no jogo. Além de informação visual, a aplicação do jogo também disponibiliza informação textual sucinta. A informação textual foca-se nos diferentes temas abordados no jogo, tais como consequências do uso de tabaco na saúde, condição física e ambiente. As ilustrações visuais visam promover a compreensão dos conceitos abstratos por parte do jogador. Além disso, o objetivo é também, ao seguir as personagens do jogo e os episódios do jogo, promover a motivação do jogador para usar a informação sobre o tabaco em situações do dia a dia e, assim, permanecer livre de tabaco (Parisod et al., 2017). Um estudo de viabilidade (ensaio randomizado em cluster) realizado com Fume mostrou que este tipo de intervenção com jogos de saúde é propício à promoção da literacia em saúde de pré-adolescentes. Ao comparar-se o jogo de saúde com uma intervenção semelhante sem abordagem de jogo, uma página web, os adolescentes precoces usaram mais o Fume durante o seu tempo livre (p ≤ 0,001). Fume e o seu conteúdo sobre tabaco também provocaram mais discussões espontâneas entre os adolescentes precoces do que a página web com o mesmo conteúdo sem a abordagem de jogo (p ≤ 0,001). Observaram-se mudanças positivas nos fatores determinantes de literacia em saúde sobre tabaco nos grupos de adolescentes precoces que utilizaram Fume. As atitudes relativamente a fumar cigarros (p = 0,01) e as expetativas positivas (p = 0,002) e negativas (p = 0,02) das consequências de fumar por parte de adolescentes precoces tornaram-se mais negativas apenas pela disponibilização de acesso ao jogo durante duas semanas. Tendo em conta estes resultados, uma intervenção com jogos de saúde é uma possível intervenção para promover a literacia em saúde

a multidisciplinary research group from the University of Turku, Finland, together with early adolescents and a game company. Fume includes five minigames that illustrate the positive sides of tobacco non-use and the negative consequences of tobacco use while playing the game. The game episodes presented to the player are based on the player’s performance and choices made in the game. Besides the visual information, short textual information is available from the game application. The textual information concentrates on the different topics covered in the game, such as consequences of tobacco use to the health, fitness and the environment. The purpose of the visual illustrations is to support the player’s understanding of the abstract concepts. In addition, by following the game characters and the game episodes, the purpose is also to support player’s motivation to use the tobacco-related information in daily life situations and thus, to remain tobacco-free. (Parisod et al., 2017). A feasibility study (cluster randomized trial) conducted with Fume showed that this kind of health game intervention is promising for promotion of early adolescents’ health literacy. When comparing the health game with a non-gamified counterpart, a website intervention, the early adolescents used Fume more during their free-time (p ≤ 0.001). Fume and its tobacco-related content also provoked more spontaneous discussions among early adolescents than the website with same but non-gamified content (p ≤ 0.001). Positive changes in the determinants of tobacco-related health literacy were observed within the groups of early adolescents using Fume. Early adolescents’ positive (p = 0.002) and negative (p = 0.02) smoking outcome expectations and attitudes towards cigarette smoking (p = 0.01) changed towards more negative only by providing access to the game for two weeks’ time. Based on these results, a health game intervention is a possible intervention to support early adolescents’ health literacy with an adolescent-oriented way. (Parisod et al., 2018). The most beneficial manner to use the game intervention would be to combine game play with debriefing sessions. During debriefing sessions, the questions and thoughts raised while playing the game would be then discussed together with a health care professional or in

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dos adolescentes precoces de uma forma orientada para os adolescentes (Parisod et al., 2018). A forma mais benéfica de usar a intervenção com jogo seria combinar a o jogo com sessões de debriefing. Durante as sessões de debriefing, as questões e os comentários que surgissem durante o jogo seriam depois discutidos com um profissional de saúde ou em grupos de pares depois de terminar o jogo. O desenvolvimento rápido de tecnologias constitui um desafio, mas também pode oferecer possibilidades novas e irreconhecidas de promoção da literacia em saúde no futuro. Ainda assim, estas inovações não devem ser consideradas como totais substitutos das atuais práticas presenciais. Ao invés disso, podem ajudar os profissionais de saúde a oferecer educação em saúde, por exemplo. O uso de tecnologias também não deve ser considerado o valor absoluto. Aliás, o uso e os potenciais benefícios das diferentes tecnologias devem ser analisados com base no contexto e nos recursos disponíveis, no conteúdo e nos objetivos relativos à saúde, bem como nas necessidades do grupo-alvo. O uso correto das diferentes formas de tecnologia torna a tecnologia uma possível ferramenta na promoção da literacia em saúde para pessoas de todas as idades.

groups of peers after the game play. The rapid development of technologies is both a challenge, but it can also offer new, unrecognized possibilities for the promotion of health literacy in the future. Still, these new innovations should not be considered as a total replacement of current face-to-face practices, but rather they can support health professionals in providing for example health education. Use of technology should also not be considered as the absolute value. Instead the use and potential benefits of different technologies should be considered based on the context and available resources, health-related content and goal as well as the needs of the target group. When using different forms of technologies in a correct manner, technology can be a useful asset in the promotion of health literacy of people of all ages. Heidi Parisod PhD, Post doc researcher Department of Nursing Science University of Turku Finland

References

Heidi Parisod Ph.D., investigadora em post-doc Departamento de Ciências de Enfermagem Universidade de Turku Finlândia

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ska, Z., Doyle, G., … HLS-EU Consortium. (2015). Health literacy in Europe: Comparative results of the European health literacy survey (HLS-EU). European Journal of Public Health, 25(6), 1053–1058. doi: 10.1093/eurpub/ckv043. Velardo, S., & Drummond, M. (2017). Emphasizing the child in child health literacy research. Journal of Child Health Care, 21(1) 5–13. doi: 10.1177/1367493516643423. World Health Organization. (1998). Health promotion glossary. Geneva, Switzerland: Author. Retrieved from http://www.who.int/healthpromotion/about/ HPR%20Glossary%201998.pdf World Health Organization. (2013). Health 2020: A European policy framework and strategy for the 21st century. Copenhagen, Denmark: Author. Recuperado de http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0011/199532/Health2020-Long.pdf

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SUMÁRIO

EDITORIAL / EDITORIAL ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL)

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal Attitudes towards the immigration of students from a nursing school in Portugal María Idoia Ugarte Gurrutxaga; Maria Lucília Cardoso; Beatriz Xavier; Brígida Molina Gallego; Manuel Alves Rodrigues

Acurácia da versão brasileira do Functional Activities Questionnaire no rastreio de demência Accuracy of the Brazilian version of the Functional Activities Questionnaire in the screening of dementia Rafael Tavares Jomar; Roberto Alves Lourenço; Claudia de Souza Lopes

Adaptação e validação para português da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior Adaptation and validation to European Portuguese of the Reasons for Higher Education Dropout Scale Manuela Ferreira; João Duarte; José Luís Abrantes; Lídia Cabral; Raquel Guiné; Sofia Campos; Ana Paula Cardoso

A função sexual da pessoa transplantada renal Sexual function of kidney transplant recipients

Pedro Ricardo Coelho Gonçalves; Luís Manuel Loureiro; Maria Isabel Domingues Fernandes

Viviane Ferraz Ferreira de Aguiar; Bruna Suely Carmona dos Santos; Driele Caroline Noronha Gomes; Tereza Cristina Abreu Tavares

Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório Construction and psychometric validation of the Questionnaire on Patient Safety in the Operating Room Ana Sofia de Carvalho Mota; Amélia Filomena de Oliveira Mendes Castilho

Educação para a saúde nas escolas portuguesas: diretrizes dos setores da saúde e da educação Health education in Portuguese schools: guidelines from the health and education sectors Leonel Lusquinhos; Graça S. Carvalho

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Caroline Poletto Favero; Jeferson Rodrigues; Ingrid Pires Silva; Deivisson Vianna Dantas dos Santos; Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso; Sarah Soares Barbosa; Sabrina Stefanello

101

Implementação de bundles na prevenção da infeção após prótese total da anca Implementation of bundles in preventing infection after total hip arthroplasty Matilde Delmina da Silva Martins; Alfredo Carlos Preto Fernandes

111

Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study Práticas dos enfermeiros na cateterização intravenosa: um estudo descritivo

Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira; Paulo Jorge dos Santos Costa; João Manuel Garcia Nascimento Graveto; Fernando José Gama Costa; Nádia Isabel de Almeida Osório; Ana Sofia Timóteo Carvalheira Cosme; Pedro Miguel Dinis Parreira

121

O processo de morrer: que expressão tem nos registos de enfermagem The dying process: its manifestation in nursing records Maria Filomena Passos Teixeira Cardoso; Maria do Carmo Cardoso Morais Lessa Silva; Cecília Maria Pereira de Macedo Alves; Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins

131

Riscos psicossociais dos profissionais de socorro: a violência em contexto pré-hospitalar Psychosocial risks of relief professionals: violence in pre-hospital settings Ana Isabel Pereira de Sá Fernandes; Luís Sá

143

Satisfação e usabilidade de uma tecnologia de informação e comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto Satisfaction and usability of an information and communications technology in nursing education: a pilot study Inês Silva; Joana Ângelo; Francisco Santos; Maria José Lumini; Teresa Martins

151

Teor da informação partilhada entre enfermeiros durante a passagem de turno no serviço de urgência Content of information exchanged by emergency room nurses during shift handover João Sousa; Dina Meneses; Dúlia Alves; Lisete Machado; Fernanda Príncipe; Liliana Mota

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (HISTÓRICO) / RESEARCH PAPERS (HISTORIC)

159

Convulsoterapias na prática psiquiátrica brasileira Convulsive therapy in Brazilian psychiatric practice

Jusley da Silva Miranda; Juliana Cabral da Silva Guimarães; Tatiana Marques dos Santos; Ana Paula Lacerda Brandão;Tânia Cristina Franco Santos; Maria Angélica de Almeida Peres

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT

169

Newsletter UICISA: E

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponible en: https://doi.org/10.12707/RIV18086

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal

Attitudes towards the immigration of students from a nursing school in Portugal Atitudes em relação à imigração dos alunos de uma escola de enfermagem de Portugal María Idoia Ugarte Gurrutxaga* ; Maria Lucília Cardoso** ; Beatriz Xavier*** Brígida Molina Gallego**** ; Manuel Alves Rodrigues*****

;

Resumen Marco contextual: La diversidad cultural está presente en todas las sociedades. Las enfermeras deben ser culturalmente competentes para dispensar cuidados de calidad. Objetivo: Validar la Escala de Actitud hacia la Inmigración en Enfermería (EAIE) al portugués y conocer las actitudes ante la inmigración del alumnado del primer curso del grado de una escuela de Enfermería de Portugal. Metodología: Estudio descriptivo, exploratorio y analítico, con traducción y adaptación transcultural de la EAIE al portugués, constituida por 39 ítems. Participaron 143 estudiantes. Resultados: Buena consistencia interna de la escala medida con el α de Cronbach (0,94). Con el análisis unifactorial de la escala, y de cada ítem separado se identificaron diferencias actitudinales significativas entre hombres y mujeres en 6 ítems, y entre grupos de edad en 2 ítems. Conclusión: Las actitudes de una parte del alumnado no son favorables al reconocimiento pleno de los derechos en el uso de los recursos sociosanitarios de los inmigrantes. Consideramos necesario profundizar en la formación en competencia cultural y en el Derecho Universal a la Salud. Palabras clave: actitud; emigrantes e inmigrantes; diversidad cultural; enfermería; salud

Abstract

Resumo

Background: Cultural diversity is present in all societies. Nurses must be culturally competent to provide quality care. Objective: To validate the Scale of Attitude toward Immigration in Nursing (EAIE) in Portuguese and to know the attitudes toward the immigration of the first-year undergraduate students of a nursing school in Portugal. Methodology: Descriptive, exploratory, and analytical study, with the translation and transcultural adaptation of the EAIE to the Portuguese language, composed of 39 items. The participants were 143 students. Results: Scale with a good internal consistency, assessed with Cronbach’s α (0,94). With the univariate analysis of the scale and each separate item, significant attitudinal differences were identified between men and women in 6 items, and among age groups in 2 items. Conclusion: The attitudes of a portion of the students are not favorable to the full recognition of the rights of health and social resources of the immigrants. It is necessary to develop the training in cultural competence and the Universal Right to health.

Enquadramento: A diversidade cultural está presente em todas as sociedades. Os enfermeiros devem ser culturalmente competentes para prestar cuidados de qualidade. Objetivo: Validar a Escala de Atitude em Relação à Imigração na Enfermagem (EAIE) para português e conhecer as atitudes face à imigração dos estudantes do 1º ano da licenciatura de uma escola de enfermagem de Portugal. Metodologia: Estudo descritivo, exploratório e analítico, com aplicação da EAIE, traduzida e adaptada culturalmente para a língua portuguesa, composta por 39 items. Participaram no estudo 143 estudantes. Resultados: Boa consistência interna da escala medida com o α de Cronbach (0,94). Com a análise unifatorial da escala e de cada item em separado identificaram-se diferenças significativas de atitude entre homens e mulheres em 6 itens e entre grupos etários em 2 itens. Conclusão: As atitudes de uma parte dos estudantes não mostram um reconhecimento inequívoco dos direitos dos imigrantes aos recursos sociossanitários. Consideramos necessário aprofundar a formação em competência cultural e sobre o Direito Universal à Saúde.

Keywords: attitude; emigrants and immigrants; cultural diversity; nursing; health *Ph.D., Profesora Colaboradora, Facultad de Fisioterapia y Enfermería de Toledo. Universidad de Castilla-La Mancha, 45071, Toledo, España [maria.ugarte@uclm.es]. https:// orcid.org/0000-0003-2413-3628. Contribución en el artículo: aportaciones sustanciales a la idea y el diseño del estudio, en la recogida de datos, en la interpretación de datos y en la redacción y revisión crítica del contenido. Dirección para correspondencia: Calle Cerro Miraflores 1, 45071, Toledo, España. **MSc., Becaria de investigación, Unidad de Investigación en Ciencias de la Salud: Enfermería, Escuela Superior de Enfermería de Coímbra, 3046-851, Coímbra, Portugal [luciliacardoso77@ hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-9433-7434. Contribución en el artículo: tratamiento y análisis estadístico de los datos. ***Ph.D, Socióloga. Investigadora UICISA: E e profesora adjunta de la ESEnfC. 3046-851, Coímbra, Portugal [bxavier@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-1787-4586. Contribución en el artículo: contribución en la parte de la investigación y escritura científica del artículo. ****Ph.D., Profesora asociada N1, Universidad de Castilla-La Mancha, 45071, Toledo, España [brigida.molina@uclm.es]. https://orcid.org/0000-0002-5467-628X. Contribución en el artículo: contribución en la parte de la investigación y escritura científica del artículo. ***** Ph.D., Coordinador científico de la UICISA: E y profesor coordinador con agregación de la ESEnfC, 3046-851, Coímbra, Portugal [demar7@gmail.com]. http://orcid.org/00000003-4506-0421. Contribución en el artículo: colaboración en la parte científica, en particular en los aspectos de la validación del instrumento. Revista de Enfermagem Referência

Palavras-chave: attitude; emigrantes e imigrantes; diversidade cultural; enfermagem; saúde

Recibido para publicación en: 29.11.18 Aceptado para publicación en: 15.05.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 13 - 24

Introducción

Por todo lo anteriormente expuesto, el objetivo de esta investigación es conocer las actitudes ante la inmigración del alumnado del primer curso de una escuela de Enfermería de Portugal.

Actualmente, en la era de la globalización, la diversidad cultural, étnica y lingüística está presente en todas las sociedades. En una sociedad en la que la diversidad cultural es una evidencia, se pone de manifiesto la relevancia de la atención a tal diversidad y se comienza a hablar del concepto de competencia cultural en los sistemas sanitarios. La competencia cultural se define como la capacidad del sistema sanitario y sus profesionales para valorar los factores socioculturales de los y las pacientes, como una parte más de sus competencias profesionales, lo cual operativiza el enfoque biopsicosocial de la atención a la salud. Es la adaptación de la atención sanitaria de manera congruente con la cultura del o de la paciente. La competencia cultural es un proceso dinámico, mediante el cual el o la profesional de la salud, o un sistema sanitario, busca proporcionar el cuidado a través de estrategias basadas en el conocimiento del patrimonio cultural, en las actitudes y en los comportamientos de aquellas personas a quienes dirige sus cuidados (Giger & Davidhizar, 2001). Podemos decir que la competencia cultural se postula como una buena alternativa para reducir las inequidades en el acceso y uso de servicios de salud en contextos sociales culturalmente diversos. Los elementos que la componen son: sensibilidad, conocimiento y habilidades (Alizadeh & Chavan, 2015). Partimos de la premisa de que, más allá de la formación cognoscitiva, lo fundamental es una actitud de apertura, aceptación y sintonía con las personas culturalmente distintas, aún en el caso de no comprenderlas. La actitud es un concepto básico en la Psicología Social. La actitud es social porque se aprende en el proceso de socialización. De entre las diferentes definiciones de actitud, optamos por la de Young y Flügel: La tendencia o predisposición aprendida, más o menos generalizada y de tono afectivo, a responder de un modo bastante persistente y característico, por lo común positiva o negativamente (a favor o en contra), con referencia a una situación, idea, valor, objeto o clase de objetos materiales, o a una persona o grupo de personas. (1967, p. 9)

Marco contextual La competencia cultural ha ido cobrando protagonismo entre profesionales de la salud y responsables de políticas sanitarias, ya que facilita el reconocimiento de los antecedentes culturales de otra persona y la adaptación de las actitudes y comportamientos de los profesionales de la salud a esa persona (Marzilli, 2014). La eficacia de los programas que aplican la competencia cultural en la atención a pacientes inmigrantes está ampliamente documentada (Gil & Solano, 2017). De este enfoque, se consideró la competencia cultural como una estrategia de abordaje de la atención a la salud en los contextos de diversidad cultural y, partiendo de la premisa de la heterogeneidad en los grupos, entendida como un proceso (Perng & Watson, 2012). Este proceso pasa por la formación de profesionales de la salud con el objetivo inicial de mejorar su sensibilidad cultural, que es el primer paso para conseguir que el encuentro asistencial sea un espacio acogedor/afable para las personas/ pacientes, en el que la relación sea significativa para ambas partes. Si entendemos la actitud como una disposición emocional favorable o desfavorable hacia un objeto social, en este caso la inmigración, y como una disposición tanto mental como conductual, resulta de gran interés conocer las actitudes que los futuros enfermeros y las futuras enfermeras tienen ante la inmigración. Porque más allá de las estructuras y normas institucionales, la calidad de los cuidados enfermeros está relacionada con la actitud que la enfermera o el enfermero adopta ante la persona, la familia o el grupo de inmigrantes que cuida. El conocer las actitudes del estudiantado de enfermería ante la inmigración resulta de gran interés por la forma en como estas influyen en la relación interpersonal y en la atención de enfermería con pacientes y familiares de origen extranjero. Puesto que los y las enfermeros se encuentran directamente implicados en la atención a personas y familias de origen extranjero,

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal

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los centros docentes tienen la responsabilidad de incorporar en sus programas de formación la competencia cultural como una más de las competencias a adquirir por parte del alumnado de Enfermería (Jofré & Sepúlveda, 2017). Se encontrarán varios estudios en otros países que hablan sobre la procedencia de la formación de los estudiantes de enfermería en competencia cultural (Noble, Nuszen, Rom, & Noble, 2014; Shatell et al., 2013). Una investigación realizada en Portugal, que analiza la construcción de la competencia cultural en estudiantes de primero de enfermería, concluye que la formación en enfermería transcultural facilita la adquisición de competencia cultural en los estudiantes, lo que repercute directamente en el abordaje de la promoción de la salud de las familias inmigrantes (Reis & Madeira, 2016).

escala original en castellano (Antonín-Martín & Tomás-Sábado, 2004). Para la validación de la escala se han realizado los siguientes procedimientos: se aplicó la prueba de Pearson para correlacionar las variables de la EAIE y verificar la adecuación de la realización del análisis factorial, y se verificó el índice Kaiser-Meyer-Olkin para confirmar esta correlación. Se calculó el coeficiente α de Cronbach para analizar la consistencia interna de la EAIE. Diseño Presentamos un estudio de tipo descriptivo, exploratorio y analítico en el que se pretende evaluar las actitudes ante la inmigración de futuras enfermeras y futuros enfermeros. Participantes En el estudio participaron un total de 143 estudiantes (hombres y mujeres) del primer curso del Grado de Enfermería de una escuela de Enfermería de Portugal (Tabla 1). La muestra fue constituida por conveniencia, con la idea de comparar, en una posterior investigación, los resultados de este estudio en alumnos del primer curso de Enfermería con los que obtengamos en los alumnos del tercer curso de Enfermería en el mismo centro. En la Tabla 1 presentamos la distribución de la muestra por sexo y grupo de edad, es importante resaltar que el promedio de edades es de 18,73 años y la desviación estándar es de 3,287 (Min. = 17, Máx. = 44).

Cuestiones de investigación Las actitudes frente a los inmigrantes difieren entre estudiantes de enfermería hombres y mujeres, y de diferentes edades?

Metodología Este estudio de investigación sigue un enfoque empírico-analítico orientado hacia la traducción y adaptación transcultural de la Escala de Actitud hacia la Inmigración en Enfermería (EAIE) al idioma portugués, que cuenta con la autorización del autor y de la autora de la

Tabla 1 Participantes por sexo (M y H) y edad (17;18;19;>20) Sexo de la persona

Grupo edad

Total

hombre

mujer

121

143

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MARÍA IDOIA UGARTE GURRUTXAGA et al.

significativas entre tres o más grupos independientes y una variable no paramétrica. Esta prueba también compara el número de veces que un valor de una de las muestras tiene un número de orden superior al de las demás muestras. Se utilizó también la prueba post hoc de Bonferroni-Dunn, usada para la comparación múltiple, que compara todos los pares de muestras para verificar entre qué grupos independientes se verifica la existencia de diferencias estadísticamente significativas. La prueba Kolmogorov-Smirnov de una muestra se utilizó para verificar si la muestra sigue una distribución normal. Se aplicó la prueba t para verificar si las actitudes de los estudiantes ante los inmigrantes, medidas a través del score total de los ítems de la EAIE, difieren significativamente entre los estudiantes del sexo masculino y las estudiantes del sexo femenino. Se aplicó la ANOVA para verificar si las actitudes de los estudiantes ante los inmigrantes, medidas a través del score total de los ítems de la EAIE difieren significativamente entre los estudiantes de diferentes grupos de edad.

Variables de estudio Se han recogido variables sociodemográficas (sexo y edad) y la variable actitud hacia la inmigración medida con la EAIE. Instrumento Para evaluar la actitud de los estudiantes se utilizó la EAIE, desarrollada y validada por Antonín-Martin y Tomás-Sábado (2004), en las versiones de castellano (original) y portugués (traducida y adaptada culturalmente). La EAIE es un cuestionario autoadministrado que consta de 39 ítems con formato de respuesta tipo Likert con cuatro opciones, desde total acuerdo hasta total desacuerdo, que se puntúan de cuatro a uno o de uno a cuatro, según la dirección del ítem, de manera que las posibles puntuaciones totales presentan un rango entre 39 y 156, y las puntuaciones más altas indican actitudes más favorables hacia la inmigración. Procedimiento Los cuestionarios se administraron colectivamente al alumnado por la profesora en una clase del primer semestre. Previamente se le informó de que la participación era voluntaria y se le garantizó la confidencialidad. A cada estudiante se le asignó un código. Se recurrió al programa IBM SPSS Statistics, versión 22.0 para el análisis de los datos. Después de la introducción de los datos, se recodificaron las variables con sentido negativo, para que, en todas, los valores más elevados correspondieran a una actitud más positiva hacia los inmigrantes y los valores más bajos a una actitud más negativa hacia los inmigrantes. Para el análisis de los datos se realizaron los siguientes procedimientos: Se optó por el análisis cualitativo de los datos y por la aplicación de las pruebas no paramétricas, porque las variables de la EAIE son ordinarias compuestas solo por cuatro opciones de respuesta y la muestra es reducida. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, indicada para verificar la existencia de diferencias significativas entre dos grupos independientes y una variable no paramétrica. Esta prueba compara el número de veces que un valor de una de las muestras tiene un número de orden superior al de la otra muestra. Se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis, indicada para verificar la existencia de diferencias

Consideraciones éticas El estudio se realizó después de que se adquirió la autorización de la escuela de Enfermería. Se obtuvo un informe favorable de la Comisión Ética de la Unidad de Investigación en Ciencias de la Salud: Enfermería (UICISA: E) de la Escuela Superior de Enfermería de Coímbra (Parecer N.º 531/ 10-2018). Además, se obtuvo el consentimiento informado (Anexo III) para la participación. En la aplicación del cuestionario se garantizó la confidencialidad y el anonimato de los datos (a cada estudiante se le adjudicó un código).

Resultados En el proceso de traducción y adaptación cultural de la EAIE se siguió la metodología desarrollada por Beaton, Bombardie Guillemin, y Ferraz (2000). En primer lugar, se tradujo al portugués por una profesora española nativa. En segundo lugar, el documento se revisó por un experto investigador perteneciente a la Unidad de Investigación de la Escuela Superior

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal

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de Enfermería de Coímbra (UICISA: E) con lengua materna portuguesa. El tercer paso fue la revisión por una experta en traducción y adaptación cultural con lengua materna portuguesa. Finalmente, se hizo la retrotraducción al idioma original por una profesional experta en el tema de estudio de lengua materna castellana. La Escala con la traducción consensuada fue remitida a la autora y al autor de la EAIE original (Antonín-Martín & Tomás-Sábado, 2004). A través del coeficiente de correlación de Pearson se analizaron las correlaciones entre las variables de la EAIE, y se verificaron bajas correlaciones. El índice de Kaiser-Meyer-Olkin de 0,589 demuestra esta débil correlación, por lo que no se consideró la realización del análisis factorial. En las pruebas de validación de la escala se obtuvo un coeficiente α de Cronbach de 0,94, un coeficiente test-retest de 0,90, lo cual confirma una buena consistencia interna de la escala. Se verificó a través de la prueba Kolmogorov-Smirnov que la muestra sigue una distribución normal (Z = 0,066; p = 0,200). Los resultados indican que no existen diferencias estadísticamente significativas en las actitudes de los estudiantes ante los inmigrantes, medidas a través del score total de los ítems de la EAIE, entre hombres y mujeres (hombres: M = 120,95; DP = 10,504; mujeres: M = 121,83; DP = 9,829; t = -0,381; p = 0,703). Mediante la aplicación de la prueba de ANOVA se verificó que no existían diferencias estadísticamente significativas en las actitudes de los estudiantes ante los inmigrantes, medidas a través del score total de los ítems de la EAIE entre los diferentes grupos etarios (F = 0,735; p = 0,533).

Se analizó el cuestionario por ítems que demuestran las actitudes tanto positivas como negativas (Tabla 2). En el análisis de la Tabla 2 se constata que las actitudes más positivas, con porcentajes de total acuerdo y acuerdo superiores al 80%, tanto de los hombres como de las mujeres, fueron en relación a los ítems 3, 4, 5, 14, 18, 19, 32, 39; con porcentajes entre el 60% y el 80% de totalmente de acuerdo y de acuerdo, tanto de los hombres como de las mujeres, en relación a los ítems 20 y 28, y los ítems en que se revelaron más diferencias en el nivel de totalmente de acuerdo o de acuerdo entre hombres y mujeres fueron los ítems 13 (M = 80,2%, H = 72,7%), 29 (M = 76,9%, H = 90,9%), y 38 (M = 72,7%, H = 40,9%). En lo que se refiere a las actitudes negativas se verificaron porcentajes de total desacuerdo y desacuerdo, tanto de los hombres como de las mujeres, superiores al 80% con respecto a los ítems 2, 10, 22, 24, 25, 30, 35, 36, 37; porcentajes entre el 60% y el 80% de total desacuerdo y desacuerdo entre los hombres y las mujeres en relación con los apartados 8, 11, 15, 16, 21, 31; porcentajes inferiores al 30% de total desacuerdo y desacuerdo, tanto de los hombres como de las mujeres, en relación con los apartados 7 y 9, y los ítems en que se revelaron más diferencias en total desacuerdo o desacuerdo entre hombres y mujeres fueron los ítems 26 (M = 90,1%, H = 77,3%), 23 (M = 91,5%, H = 77,3%) 1 (F = 48,7%; M = 59,1%), 12 (M = 45,5%; H = 68,2%), 17 (F = 55,4%; H = 45,5%), 27 (M = 76%, H = 59,1%), y 34 (M = 77,7%, H = 54,5%).

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Tabla 2 Cuestionario Escala de Actitud ante la Inmigración para la Enfermería, alumnado de primero de una escuela Superior de Enfermería de Portugal TA/A* (%)

Ítems

TD/D* (%)

3 - Debemos garantizar que los inmigrantes puedan mantener sus costumbres y pautas culturales

89,3

81,8

10,7

18,2

4 - La diversidad étnica enriquece la cultura de nuestro país

94,2

90,9

5,8

9,1

5 - Debemos hacer un mayor esfuerzo para proporcionar a los inmigrantes una mayor calidad de vida

85,1

95,5

14,9

4,5

63,6

36,4

13 - Estamos obligados a respetar la cultura y las costumbres de los inmigrantes

80,2

72,7

19,8

27,3

14 - Es necesario hacer un esfuerzo para conseguir que los inmigrantes se incorporen a nuestra sociedad como ciudadanos de pleno derecho

91,7

90,5

8,3

9,5

18 - Debemos favorecer que los inmigrantes puedan disponer de lugares de culto donde practicar sus creencias y religiones

84,3

86,4

15,7

13,6

19 - La convivencia de diversas culturas favorece el conocimiento y el mutuo respeto

95,9

100

4,1

20 - La inmigración y el consiguiente aumento de la natalidad favorece a los países con dificultades para mantener el equilibrio demográfico

71,1

72,7

28,9

27,3

28 - Los hijos de los inmigrantes, legales o ilegales, tienen derecho a la escolarización gratuita

77,7

68,2

22,3

31,8

29 - Todos los inmigrantes deben disfrutar de las mismas condiciones de trabajo que los naturales del país

76,9

90,9

23,1

9,1

32 - Todas las personas que viven en un mismo país, independientemente de su procedencia o de su etnia, deben tener los mismos derechos

95,5

4,5

33 - En realidad, nos aprovechamos de los inmigrantes para ofrecerles los trabajos más precarios

63,6

36,4

38 - El estado debería dedicar más recursos a la integración de las minorías

72,7

40,9

27,3

59,1

39 - Es injusto asociar el fenómeno de la inmigración con el aumento de la delincuencia

90,1

90,9

9,9

9,1

1 - El extranjero que delinque debería ser expulsado del país

51,3

40,9

48,7

59,1

2 - La llegada de inmigrantes ha favorecido el aumento de la delincuencia

19,8

18,2

80,2

81,8

7 - Hay colectivos de inmigrantes incapaces de integrarse en nuestra sociedad

78,5

72,7

21,5

27,3

8 - La diversidad de culturas conlleva cierta pérdida de nuestros valores autóctonos

22,5

22,7

77,5

77,3

9 - En ocasiones, los inmigrantes reciben mayores ayudas sociales que los propios autóctonos

83,5

77,3

16,5

22,7

10 - Los inmigrantes, en general, son poco cuidadosos con su higiene corporal

5,8

13,6

94,2

86,4

11 - Muchos inmigrantes no son respetuosos con los derechos humanos

33,1

31,8

66,9

68,2

12 - Muchos inmigrantes se aprovechan de los recursos sanitarios y sociales conseguidos con nuestro esfuerzo de muchos años

54,5

31,8

45,5

68,2

15 - En general, los inmigrantes hacen muy poco por integrarse en nuestra sociedad

28,9

22,7

71,1

77,3

16 - Los inmigrantes ocupan puestos de trabajo que dejan en el paro a muchos de nosotros

35,5

36,4

64,5

63,6

Actitudes positivas

6 - Los inmigrantes, legales e ilegales, deben tener acceso a la sanidad y a la educación de forma libre y gratuita

Actitudes negativas

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal

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17 - Los inmigrantes tienen la obligación de adaptarse a las costumbres de nuestro país

44,6

54,5

55,4

45,5

21 - Los inmigrantes ilegales no deberían tener acceso a la salud pública

25,8

31,8

74,2

68,2

22 - En ocasiones, pueden justificarse ciertos actos violentos sobre los inmigrantes

4,5

95,5

23 - En gran medida, el colapso de la sanidad pública está provocado por el aumento de la inmigración

8,5

22,7

91,5

77,3

24 - Se dedican demasiados recursos para la atención a la inmigración

6,7

9,1

93,3

90,9

25 - Un ciudadano europeo afincado en España reporta más beneficios para nuestra sociedad que un inmigrante africano, asiático o sudamericano

10,1

4,5

89,9

95,5

26 - Los inmigrantes y los gitanos dificultan el desarrollo del país

9,9

22,7

90,1

77,3

27 - Los inmigrantes que no se integran es porque no quieren

40,9

59,1

30 - Si seguimos así, a medio plazo, las costumbres y creencias de los inmigrantes se impondrán en nuestra sociedad

17,5

18,2

82,5

81,8

31 - Las minorías étnicas constituyen una fuente de conflictividad social

37,5

40,9

62,5

59,1

34 - A medio plazo, la llegada masiva de inmigrantes provocará graves problemas sanitarios y sociales

22,3

45,5

77,7

54,5

35 - Si puedo elegir, prefiero no sentarme al lado de un inmigrante en un transporte público

100

36 - En general, no soporto a los magrebíes

100

2,5

13,6

97,5

86,4

37 - Temo por mi seguridad cuando veo un grupo de magrebíes

Nota. M = Mujeres; H = Hombres; TA/A = Totalmente de Acuerdo/De Acuerdo; TD/D*= Totalmente en Desacuerdo/ En Desacuerdo.

Se consideraron las variables independientes sexo y edad para verificar la existencia de diferencias significativas entre hombres y mujeres, y la edad con respecto a las actitudes (EAIE). Se comparó el nivel de concordancia o discordancia en relación a los ítems que componen la escala, entre estudiantes hombres y mujeres, para lo cual se recurrió a la prueba U de Mann-Whitney. Como se verifica en la Tabla 3, existen diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de concordancia con los ítems número 3, 12, 19, 27, 29, y 38, entre los y las estudiantes. El nivel de concordancia con la expresión Debemos garantizar que los inmigrantes sigan sus costumbres y pautas culturales es significativamente más elevado en las mujeres (M = 3,39) que en los hombres (H = 3,05; U = 941; p = 0,016). El nivel de discordancia con la expresión “Muchos inmigrantes se aprovechan de los recursos sanitarios y sociales logrados con nuestro esfuerzo de muchos años” es significativamente más elevado en los hombres (H = 2,86) que en

las mujeres (M = 2, 44; U = 965; p = 0,029). El nivel de concordancia con la expresión “La convivencia de diversas culturas favorece el conocimiento y el mutuo respeto” es significativamente más elevado en las mujeres (M = 3,74) que en los hombres (H = 3,55; U = 1037; p = 0,029). El nivel de discordancia con la expresión “Los inmigrantes que no se integran es porque no quieren” es significativamente más elevado en las mujeres (M = 2,98) que en los hombres (H = 2,59; U = 995,5; p = 0,040). El nivel de concordancia con la expresión “Todos los inmigrantes deben disfrutar de las mismas condiciones de trabajo que los naturales del país” es significativamente más elevado en los hombres (H = 3,64) que en las mujeres (M = 3,13; U = 912; p = 0,011). El nivel de concordancia con la expresión “El estado debería dedicar más recursos a la integración de las minorías” es significativamente más elevado en las mujeres (M = 2,92) que en los hombres (H = 2,45; U = 911; p = 0,012).

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Tabla 3 Verificación de la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los y las estudiantes en relación con la EAIE, para lo cual se recurrió a la prueba U de Mann-Whitney Sexo Mujer

Hombre

Media; Desviación estándar; Mediana (M±DP / Me)

3 - Debemos garantizar que los inmigrantes puedan mantener sus costumbres y pautas culturales

3,39 ± 0,746 / 4

3,05 ± 0,653 / 3

U = 941; p = 0,016

12 - Muchos inmigrantes se aprovechan de los recursos sanitarios y sociales conseguidos con nuestro esfuerzo de muchos años

2,44 ± 0,826 / 2

2,86 ± 0,834 / 3

U = 965; p = 0,029

19 - La convivencia de diversas culturas favorece el conocimiento y el mutuo respeto

3,74 ± 0,559 / 4

3,55 ± 0,510 / 4

U = 1037; p = 0,029

27 - Los inmigrantes que no se integran es porque no quieren

2,98 ± 0,724 / 3

2,59 ± 0,796 / 3

U = 995,5; p = 0,040

29 - Todos los inmigrantes deben disfrutar de las mismas condiciones de trabajo que los naturales del país

3,13 ± 0,921 / 3

3,64 ± 0,658 / 4

U = 912; p = 0,011

38 - El estado debería dedicar más recursos a la integración de las minorías

2,92 ± 0,770 / 3

2,45 ± 0,858 / 2

U = 911; p = 0,012

Ítems

Prueba U de Mann-Whitney; sig.

Nota. M = Media; DP = Desviación Estándar; Me = Mediana.

Se comparó el nivel de concordancia o desacuerdo respecto a los ítems que componen la escala, entre estudiantes de 17 años, 18 años, 19 años o más de 20 años, para lo cual se recurrió a la prueba H de Kruskal-Wallis. Se verificó que existen diferencias significativas (Tabla 4) en los niveles de concordancia entre los y las estudiantes con 17 años, 18 años, 19 años o más de 20 años, en los ítems 11 y 22. Después de comprobar que existen diferencias, se utilizó la prueba post hoc de Bonferroni-Dunn para verificar entre qué pares de edades existen esas diferencias.

En el apartado “Muchos inmigrantes no son respetuosos con los derechos humanos” se verificó que existían diferencias estadísticamente significativas en los niveles de concordancia entre quienes tienen 20 o más años y quienes tienen 17 (p = 0,008), y también entre quienes tienen 20 o más años y quien tiene 18 años (p = 0,001). Con la prueba post hoc Bonferroni-Dunn no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de concordancia con el ítem “En ocasiones, pueden justificarse actos violentos sobre los inmigrantes” entre los pares de edades.

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal

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Tabla 4 Verificación de la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre estudiantes de diferentes grupos de edad en relación con la EAIE, para lo cual se recurrió a la prueba H de Kruskal-Wallis Ítems

> = 20

M ± DP

H de Kruskal-Wallis

Bonferroni-Dunn 20-18 - 42,854; p = 0,001 20-17 – 47,193; p = 0,008

11- Muchos inmigrantes no son respetuosos con los derechos humanos

3,13 ± 0,640

3 ± 0,905

2,76 ± 1,012

2 ± 0,679

H = 15,562; p = 0,001

22- En ocasiones, pueden justificarse ciertos actos violentos sobre los inmigrantes

4±0

3,65 ± 0,644

3,80 ± 0,500

3,93 ± 0,267

H = 8,196; p = 0,042

Nota. M = Media; DP = Desviación Estándar.

Discusión

realizadas en octubre de 2017 en todos los Estados miembros de la Unión Europea (UE), el 79% de las personas portuguesas es favorable a relacionarse tanto a nivel personal como laboral con inmigrantes. Esta información es relevante en nuestro estudio, puesto que, tal y como evidenciaron Roca y Vega (2007), la imagen que una sociedad tiene hacia un colectivo específico se ve reflejada en el estudiantado de enfermería. Sin embargo, si hacemos un análisis más detallado de nuestros resultados, vemos cómo en ciertos ítems de la escala (EAIE) sí hay diferencias entre las actitudes de los hombres y de las mujeres. Las mujeres de este estudio piensan que se debe facilitar que los y las inmigrantes puedan mantener sus costumbres y pautas culturales y que la convivencia entre las diversas culturas favorece el conocimiento y el mutuo respeto. Esta opinión es similar a la que manifestó el personal sanitario del Hospital Comarcal de Melilla en una investigación en la que se utilizó nuestra misma escala (EAIE), (Sánchez-Ojeda, Alemany, & Gallardo, 2017). Por otra parte, y a pesar de que creen que es el Estado quien debe garantizar la integración de las minorías, culpabilizan a los inmigrantes en el caso de que haya dificultades en conseguirlo, puesto que consideran que los inmigrantes que no se integran es porque no quieren. A este mismo resultado se llega en el estudio realizado por García (2015) con estudiantes de Enfermería de Huelva, España. Sin embargo, este resultado no coincide con los obtenidos en la Comisión Europea (2017), en

A priori, en la mayoría de los ítems analizados, los resultados indican que no existen diferencias estadísticamente significativas en las actitudes ante la inmigración entre los hombres y las mujeres que han participado en este estudio y entre grupos de edad. Así, parece que la variable sexo, en principio, no es un factor que determine las actitudes ante la inmigración. Este resultado difiere con el que se obtuvo en una investigación realizada por Grueso y Arroyo (2016) en estudiantes de la Universidad de Córdoba, España, en el que las mujeres mostraron una mejor actitud ante los inmigrantes que los hombres. Sin embargo, en algunos de los ítems, por ejemplo, el 6, 33, 38, 1, 12 y 17, alrededor de la mitad de los estudiantes discrepaban con los ítems, lo que refleja la no existencia de actitudes positivas inequívocas en relación a los inmigrantes. No obstante, nuestros resultados sí coindicen con los obtenidos en la Encuesta Social Europea (2016) y difieren de lo que se comenta en el estudio Opiniones y actitudes de la población andaluza ante la inmigración (Observatorio Permanente Andaluz de las Migraciones, 2017), en el que se muestra que, si bien en esta edición los resultados entre hombres y mujeres son muy semejantes, en las anteriores encuestas (desde el año 2005) la valoración de las mujeres ha sido siempre más negativa que la de los hombres. Según el último informe de la Comisión Europea (2017), elaborado a partir de entrevistas

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los que Portugal se perfila como el segundo país de la Unión Europea donde la percepción de integración de las personas inmigrantes es más positiva, y supera, por tanto, la media europea fijada en el 54%, con un 77% de las y los portugueses que consideran que la integración de las personas inmigrantes es satisfactoria y que se trata de un proceso bidireccional. Un 83% piensa que la inclusión es una responsabilidad compartida entre la sociedad de acogida (la portuguesa en este caso) y las personas de origen extranjero. En este punto, sería conveniente indagar sobre qué se entiende por integración. Quizá la idea subyacente en este planteamiento es la que deviene de uno de los modelos de integración de la población inmigrante a una nueva sociedad, el modelo del asimilacionismo. Este modelo constituye una supuesta uniformación cultural, se supone que las minorías van a ir adoptando la lengua, los valores y las señas de identidad de la cultura mayoritaria y, a la vez, van a ir abandonando la suya propia (Ugarte, 2015). Este modelo ha recibido fuertes críticas y, por diversos motivos, parte de la premisa de que todas las sociedades son homogéneas internamente, y no es cierto que lo sean; presenta una visión estática de la cultura y deja toda la responsabilidad de la integración en manos de la población inmigrante. Si volvemos a nuestros resultados, vemos cómo estas ideas contrastan con la percepción que tienen sobre los derechos de los inmigrantes, a quienes no consideran ciudadanía de primera, al no reconocerles el derecho a disfrutar de las mismas condiciones laborales que las personas autóctonas y hacerles responsables de un abuso de los recursos sanitarios y sociales del país de acogida, Portugal. A estos mismos resultados se llega en el ya mencionado estudio de García (2015). Con el análisis de la variable de la edad, encontramos una diferencia significativa respecto a su percepción del respeto hacia los derechos humanos por parte de la mayoría de los y las inmigrantes. El alumnado más joven, menos de 20 años, cree que muchos inmigrantes no respetan los derechos humanos, mientras que los de 20 años o más piensan lo contrario.

sidad cultural y que los cuidados de enfermería se desarrollan con las personas y los grupos de personas de ese contexto, los cuidados de enfermería deberán ser culturalmente competentes. Puesto que se considera la actitud como uno de los elementos que influyen directamente en los comportamientos, en el caso de la atención de enfermería, la actitud supone una precursora de la relación interpersonal que se produce entre enfermera y paciente. En el caso de nuestro estudio, es importante conocer en profundidad la idea que hay detrás del concepto «integración» a la hora de enfocar la relación asistencial, lo que se pretende con la población inmigrante, si hay una actitud o no de diálogo intercultural. Estas opiniones y actitudes tienen una consecuencia directa en la futura relación enfermero/a-paciente. Nos preocupa que haya una parte del alumnado que no reconozca plenamente los derechos de las personas inmigrantes, y que los considere como una ciudadanía de segunda, a la que no deben llegar todas las prestaciones sociosanitarias. Este posicionamiento está lejos de una actitud defensora del derecho universal a la salud y de un compromiso en el camino hacia una sociedad basada en la justicia social. De acuerdo con todo lo expuesto, se considera que existe una necesidad de formación en competencial cultural en la titulación de Enfermería. Otro de los aspectos en los que se podría profundizar en la formación es el relacionado con los Derechos Humanos, concretamente con el Derecho Universal a la Salud. Desde este planteamiento, todas las personas tienen los mismos derechos, sea cual sea su país de origen. Según la premisa de que las culturas cambian con el tiempo, una limitación de esta investigación es que los datos se han tomado en un período concreto y las actitudes pueden variar en cualquier momento. La muestra recogida es pequeña para realizar el análisis factorial, el análisis factorial solo debe realizarse cuando hay al menos una muestra de cinco sujetos por variable. Bibliografía

Conclusión

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Para concluir, puede decirse que teniendo presente que el actual contexto social es de una gran diver-

Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

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MARÍA IDOIA UGARTE GURRUTXAGA et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19022

Acurácia da versão brasileira do Functional Activities Questionnaire no rastreio de demência

Accuracy of the Brazilian version of the Functional Activities Questionnaire in the screening of dementia Precisión de la versión brasileña del Functional Activities Questionnaire en el seguimiento de la demencia Rafael Tavares Jomar*

; Roberto Alves Lourenço**

; Claudia de Souza Lopes***

Resumo Enquadramento: Instrumentos de aferição da capacidade funcional do idoso, como o Functional Activities Questionnaire, podem ser utilizados para a deteção e predição de demência. Objetivo: Avaliar a acurácia da versão brasileira do Functional Activities Questionnaire (FAQ-BR) no rastreio de demência. Metodologia: Estudo transversal realizado com 265 idosos e seus respetivos informantes. O desempenho do FAQ-BR foi comparado ao diagnóstico clínico de demência e a sua pontuação comparada à de instrumentos de rastreio de declínio cognitivo/demência. A curva receiver operating curve (ROC) foi utilizada para determinar a sensibilidade e a especificidade do melhor ponto de corte. Resultados: A área sob a curva ROC indicou acurácia de 79,7% com ponto de corte ≥ 14, que mostrou as máximas sensibilidade (80,0%) e especificidade (72,0%). A pontuação do FAQ-BR apresentou correlações altas com as pontuações dos instrumentos de rastreio de declínio cognitivo/demência. Conclusão: A área sob a curva ROC, a sensibilidade e a especificidade do FAQ-BR mostraram-se inapropriadas, não permitindo recomendar o seu uso no rastreio de demência. Palavras-chave: avaliação de programas e instrumentos de pesquisa; atividades cotidianas; demência; saúde do idoso; estudos de validação

Abstract

Resumen

Background: Instruments for measuring functional disability of the elderly, such as the Functional Activities Questionnaire, can be used for the detection and prediction of dementia. Objective: To evaluate the accuracy of the Brazilian version of the Functional Activities Questionnaire (FAQ-BR) in dementia screening. Methodology: Cross-sectional study with 265 elderly and their respective informants. The performance of the FAQBR was compared to the clinical diagnosis of dementia and their score compared to screening instruments for cognitive decline/dementia. The receiver operating curve (ROC curve) was used to determine the sensitivity and specificity of the best cutoff. Results: The area under the ROC curve indicated an accuracy of 79.7% with cutoff point ≥ 14, which showed the highest sensitivity (80.0%) and specificity (72.0%). The FAQ-BR score showed high correlations with the scores of the cognitive decline/dementia screening instruments. Conclusion: The area under the ROC curve, sensitivity and specificity of the FAQ-BR were found to be inappropriate, and it was not possible to recommend its use in dementia screening. Keywords: evaluation of research programs and tools; activities of daily living; dementia; health of the elderly; validation studies

Marco contextual: Los instrumentos para evaluar la capacidad funcional de los ancianos, como el Functional Activities Questionnaire, pueden utilizarse para detener y predecir la demencia. Objetivo: Evaluar la precisión de la versión brasileña del Functional Activities Questionnaire (FAQ-BR) en el seguimiento de la demencia. Metodología: Estudio transversal realizado con 265 ancianos y sus respectivos informantes. El rendimiento del FAQ-BR se comparó con el diagnóstico clínico de demencia y su puntuación con la de los instrumentos de seguimiento del deterioro cognitivo/demencia. La curva de característica operativa del receptor (ROC, en inglés) se utilizó para determinar la sensibilidad y especificidad del mejor punto de corte. Resultados: El área bajo la curva ROC indicó una precisión del 79,7% con punto de corte ≥ 14, que mostró sensibilidad máxima (80,0%) y especificidad (72,0%). La puntuación del FAQ-BR mostró altas correlaciones con las puntuaciones de los instrumentos de seguimiento del deterioro cognitivo/demencia. Conclusión: En el área bajo la curva ROC, la sensibilidad y la especificidad del FAQ-BR resultaron ser inapropiadas, por lo que no se pudo recomendar su uso en el seguimiento de la demencia. Palabras clave: evaluación de programas e instrumentos de investigación; actividades cotidianas; demencia; salud del anciano; estudios de validación

*Ph.D., Enfermeiro, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 20230-130, Rio de Janeiro, Brasil [rafaeljomar@yahoo.com.br]. https://orcid.org/0000-0002-41017138. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; planeamento da metodologia; tratamento e análise de dados; escrita do artigo. Morada para correspondência: Praça Cruz Vermelha, 23, 20230-130, Centro, Rio de Janeiro, Brasil. **Ph.D., Médico, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 20950-000, Rio de Janeiro, Brasil [roberto.lourenco@globo.com]. https://orcid.org/0000-0003-0838-1285. Contribuição no artigo: desenho do estudo; planeamento da metodologia; revisão do artigo. ***Ph.D., Médica, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 20550-900, Rio de Janeiro, Brasil [cslopesims@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-0401-689X. Contribuição no artigo: planeamento da metodologia; revisão do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 26.04.19 Aceite para publicação em: 08.06.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 25 - 34

Introdução

aplicação em estudos epidemiológicos – aquando da ausência do idoso, da impossibilidade de este responder ou da suspeita de seu autorrelato ser não confiável – o objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia do FAQ-BR no rastreio de demência com base no relato do informante do idoso.

O Functional Activities Questionnaire (FAQ) é uma escala que se propõe a aferir a capacidade funcional do idoso, a partir da avaliação do grau de dependência no desempenho de 10 atividades instrumentais de vida diária, as quais: controlar as finanças; gerir documentos; fazer compras; ter passatempos; preparar café/chá; preparar refeições completas; envolver-se com assuntos atuais; acompanhar e entender novelas ou jornais; lembrar-se de compromissos, tarefas domésticas ou medicamentos; e usar transportes para sair do bairro (Pfeffer, Kurosaki, Harrah Jr, Chance, & Filos, 1982). O FAQ é o instrumento de aferição da capacidade funcional do idoso baseado no relato do informante mais utilizado em pesquisas (Paixão Junior & Reichenheim, 2005) e a preferência por esta escala está, provavelmente, relacionada com o seu curto tempo de aplicação (Sanchez, Correa, & Lourenço, 2011). Embora tenha sido apresentado à comunidade científica em 1982, poucos estudos examinaram o seu desempenho, destacando-se avaliações da validade de critério preditiva de demência (Cruz-Orduña et al., 2012; Juva et al., 1997; Pfeffer et al., 1982). Ainda que alguns instrumentos tenham sido desenvolvidos para aferir a capacidade funcional do idoso, o diagnóstico clínico de demência ainda é considerado o padrão ouro. Caracterizada pelo declínio cognitivo persistente onde principalmente a memória é comprometida, a demência interfere de modo significativo na capacidade funcional do idoso, visto que a sua progressão compromete o desempenho em atividades de vida diária, gerando incapacidades e dependência funcional (Fagundes, Pereira, Bueno, & Assis, 2017; World Health Organization [WHO], 2017). Desta forma, instrumentos de aferição da capacidade funcional do idoso podem ser utilizados para a deteção e predição de demência (Barberger-Gateau, Fabrigoule, Helmer, Rouch, & Dartigues, 1999; Juva et al., 1997), pois o estado funcional interage de tal forma com a dimensão cognitiva, que uma alteração nesta dimensão implica algum comprometimento funcional (Fagundes et al., 2017; Paixão Junior & Reichenheim, 2005; WHO, 2017). Considerando que o conhecimento das propriedades diagnósticas da versão brasileira do FAQ (FAQ-BR) é imprescindível para a sua

Enquadramento O FAQ foi desenvolvido em língua inglesa por um grupo de investigadores do Departamento de Neurologia da Universidade da Califórnia para ser aplicada ao cônjuge, parente ou amigo próximo do idoso, ou seja, os seus resultados são baseados no relato de um informante que conhece a rotina e o desempenho do idoso em atividades de vida diária (Pfeffer et al., 1982). Os testemunhos de um informante merecem confiança, pois são capazes de descrever retrospetiva e adequadamente o comportamento do idoso, já que conhecem a sua rotina, o seu estado de desempenho funcional e as suas limitações inerentes à dependência. Cabe destacar que, na presença de declínio cognitivo, o autorrelato do idoso pode tornar-se não confiável e que o informante, invariavelmente, discorde do nível de desempenho em atividades de vida diária reivindicado pelo idoso (Hendry, Quinn, Evans, & Stott, 2015). O estudo que descreve o desenvolvimento e validação do FAQ (Pfeffer et al., 1982) reportou valores elevados de confiabilidade interexaminador, que variaram de 0,80 a 0,97, e de correlação item-total (r = 0,80). Além disso, apontou apropriada validade de critério preditiva de demência diagnosticada por médico neurologista quando o informante assinalou dependência do idoso em mais de duas atividades instrumentais de vida diária (sensibilidade: 85%; especificidade: 81%). Cruz-Orduña et al. (2012) examinaram o desempenho do FAQ no rastreio de demência entre 160 informantes de idosos atendidos por serviços de cuidados de saúde primários em Espanha. Os resultados apontaram como adequadas a sensibilidade (87%) e a especificidade (82%), além de área sob a curva receiver operating curve (ROC) igual a 0,91. Ao avaliar o desempenho de diferentes escalas de aferição da capacidade funcional de idosos para detecção de demência, um estudo finlandês reportou, com base no relato de 795 informantes, adequado desempenho do

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FAQ: sensibilidade de 94%, especificidade de 84% e área sob a curva ROC igual a 0,96 (Juva et al., 1997). A fim de apresentar uma versão do FAQ para ser utilizada no Brasil, as primeiras etapas para a sua adaptação transcultural foram conduzidas, a saber: equivalências conceituais, de itens, semântica, operacional e avaliação de consistência interna e confiabilidade. O FAQ-BR apresentou consistência interna de 0,95 e coeficiente de correlação intraclasse de 0,97, quando aplicada numa amostra não probabilística de 68 informantes de idosos (Sanchez et al., 2011). Estudos recentes (Jomar, Lourenço, & Lopes, 2017; Jomar, Lourenço, & Lopes, 2018) apresentaram evidências de que esta versão apresenta validade de constructo, estrutura bidimensional e consistência interna apropriadas para aferição da capacidade funcional do idoso com base no relato do informante. Na avaliação da sua estrutura dimensional, especificamente, os 10 itens mostraram-se capazes de capturar diferentes dimensões da capacidade funcional do idoso (Jomar et al., 2018), a saber: Autonomia/Independência (Sposito, Neri, & Yassuda, 2016) e Memória/Cognição (Fagundes et al., 2017; Paixão Junior & Reichenheim, 2005).

2015). A amostra não probabilística do presente estudo foi, assim, constituída pelos 265 idosos participantes na segunda etapa do FIBRA-RJ e os seus respetivos informantes. A presença de comprometimento cognitivo foi estabelecida na linha de base do FIBRA-RJ através da pontuação ≤ 27 no Mini Exame do Estado Mental (MEEM; Brucki, Nitrini, Caramelli, Bertolucci, & Okamoto, 2003). A presença de incapacidade funcional, por sua vez, foi estabelecida na segunda etapa mediante pontuação ≥ 5 no FAQ-BR (Sanchez et al., 2011), aplicado ao informante do idoso por telefonema, que durava, em média, 7 minutos. Cada item do FAQ possui seis opções de resposta com pontuação a variar de zero a três. Quando a resposta do informante a um item aponta independência do idoso na execução de uma atividade, pontua zero; caso aponte para a dificuldade na execução da mesma, pontua um; quando aponta necessidade de ajuda para o seu desempenho, pontua dois; e quando não consegue executar a atividade, pontua três. Para aquelas atividades que, habitualmente, não eram realizadas pelo idoso, o informante precisa de especificar se o idoso seria capaz ou não de realizá-las, se fosse necessário. A pontuação mínima do FAQ é zero e a máxima 30. Logo, quanto menor for a sua pontuação global, maior o nível de independência na execução de atividades instrumentais de vida diária (Pfeffer et al., 1982). Dos idosos, foram consideradas as seguintes informações recolhidas a partir de questionários aplicados em entrevistas face a face na linha de base do FIBRA-RJ: sexo (masculino ou feminino); idade (em anos); escolaridade (em anos de estudo); e resultados do MEEM (em pontos). Além destas informações, outras oriundas da segunda etapa do FIBRA-RJ também foram consideradas: o resultado da versão brasileira validada do Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE-BR; Lourenço & Sanchez, 2014; Sanchez & Lourenço, 2013) aplicado ao informante em entrevista face a face (em pontos) e; o diagnóstico clínico de demência (presente ou ausente), a partir do consenso entre um neuropsicólogo – que aplicou diversos testes de avaliação cognitiva e funcional – e dois médicos geriatras – que avaliaram a história clínica, exames físico, laboratoriais e de imagem (ressonância magnética do crânio). O diagnóstico clínico de demência foi estabe-

Metodologia Estudo transversal desenvolvido entre os anos 2009 e 2010 na linha de base de uma coorte de idosos não institucionalizados: o Estudo Fragilidade em Idosos Brasileiros - Seção Rio de Janeiro (FIBRA-RJ). Os critérios de elegibilidade foram: ter 65 anos de idade ou mais; ser cliente de uma operadora de saúde (população-alvo) há, pelo menos, 12 meses e; residir num dos bairros da zona norte da cidade do Rio de Janeiro. Outros aspetos metodológicos do FIBRA-RJ foram apresentados detalhadamente noutra publicação (Lourenço et al., 2015). O FIBRA-RJ foi organizado em duas etapas: a primeira consistiu no rastreio do comprometimento cognitivo na linha de base da coorte (N = 847); a segunda etapa, na avaliação diagnóstica de demência dos idosos participantes na primeira que apresentaram comprometimento cognitivo e incapacidade funcional (n = 221), bem como na avaliação de uma amostra de idosos sem comprometimento cognitivo (n = 44; Lourenço et al.,

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RAFAEL TAVARES JOMAR et al.

lecido após duas reuniões de consenso através de um protocolo padronizado que considerou os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (American Psychiatric Association [APA], 2000). Os informantes dos idosos tiveram consideradas as seguintes informações recolhidas a partir de questionários aplicados por entrevistas efetuadas por telefonema na segunda etapa do FIBRA-RJ: sexo (masculino ou feminino); idade (em anos); escolaridade (em anos de estudo); relação com o idoso (filho, cônjuge ou outros) e; residência comum à do idoso (sim ou não). Também foi considerado o resultado do MEEM aplicado através de entrevistas face a face na segunda etapa do FIBRA-RJ (em pontos). Para avaliar a acurácia do FAQ-BR no rastreio de demência – ou a sua validade de critério preditiva – foi adotado o mesmo padrão ouro utilizado no processo de validação da versão original do FAQ (Pfeffer et al., 1982): o diagnóstico clínico de demência. A fim de estabelecer um ponto de corte para o FAQ-BR, foram analisados: a sensibilidade (proporção de indivíduos com demência, conforme o padrão ouro, que foram corretamente identificados como tal pelo FAQ-BR); a especificidade (proporção de indivíduos sem demência, conforme o padrão ouro, que foram corretamente identificados como tal pelo FAQ-BR); os valores preditivos positivos (proporção de verdadeiros positivos dentre todos os que pontuaram positivo pelo FAQ-BR); os valores preditivos negativos (proporção de verdadeiros negativos dentre todos os que pontuaram negativo pelo FAQ-BR); e a razão de verossimilhança positiva (sensibilidade dividida pela diferença entre 1 e a especificidade). Intervalos de 95% de confiança (IC95%) foram calculados para todas estas estimativas. A pontuação do FAQ-BR foi considerada de forma contínua, e o melhor ponto de corte foi definido pelo índice de Youden (J), uma medida que sumariza a avaliação da curva ROC e permite a seleção de um ponto de corte ideal. Tal índice corresponde àquele com maior valor na equação [sensibilidade + especificidade - 1] e varia de – 1 a + 1, onde o valor mais próximo a 1 sugere o ponto de corte mais adequado. O ponto de corte com máximas sensibilidade e especificidade na curva ROC também foi avaliado através do menor valor da equação [(1 - sensibilidade)2 + (1 - especificidade)2]. A acurácia do FAQ-BR

(proporção de resultados corretos, tanto positivos quanto negativos para demência) foi estimada através da área sob a curva ROC, utilizando IC95%. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi utilizado para avaliar a validade concorrente do FAQ-BR, comparando a sua pontuação com as obtidas pelo MEEM aplicado ao idoso e pelo Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly-Brazil (IQCODE-BR). A pontuação do MEEM varia de zero a 30 e scores globais altos sugerem ausência de défice cognitivo (Brucki et al., 2003). A pontuação do IQCODE-BR varia de zero a 130 e a sua pontuação final é obtida da soma dos valores das repostas aos itens dividida pelo número total de itens. Assim, scores finais baixos sugerem a ausência de défice cognitivo (Lourenço & Sanchez, 2014; Sanchez & Lourenço, 2013). Vale destacar que foi testada e confirmada a distribuição normal dos dados, o que permitiu o uso do coeficiente de correlação de Pearson. Para investigar a influência de características cognitivas e sociodemográficas dos informantes nos resultados do FAQ-BR, foram conduzidas análises de regressão logística multivariada ajustadas por sexo, idade, anos de estudo, relação com o idoso, residência comum à do idoso e resultados do MEEM. Na investigação da influência de características sociodemográficas dos idosos nos resultados do FAQ-BR também foram conduzidas análises de regressão logística multivariada, mas estas foram ajustadas apenas por sexo, idade e anos de estudo. Ambas as análises de regressão logística foram baseadas no teste de Wald, adotando-se nível de significância < 0,05. O FIBRA-RJ foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (1850/2007), conforme a Resolução nº 466/2012 e a Resolução n.º 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os idosos e os seus respetivos informantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados Eram do sexo feminino 196 (74%) idosos e 218 (82,1%) informantes. No que toca à faixa etária, 117 (44,2%) idosos tinham idades entre 75 e 84 anos e 97 (36,6%) informantes, idade

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maior ou igual a 75 anos. Dos participantes no estudo, 121 (45,7%) dos idosos e 227 (85,7%) dos informantes tinham pelo menos nove anos de estudo. Dos informantes, 137 (55,7%) eram filhos, 43 (17,5%) eram cônjuges dos idosos e 162 (61,2%) residiam com eles. Quanto à média da pontuação no MEEM, os idosos apresentaram 23,3 (± 6,3) e os seus informantes 28,3 (± 2,1). Foram diagnosticados com demência, conforme o padrão ouro, 115 (43,4%) idosos. Na Tabela

1 observam-se a sensibilidade e a especificidade para cada um dos pontos de corte do FAQ-BR. Tanto o índice de Youden (J = 0,52) como o ponto de máximas sensibilidade e especificidade apontaram o valor ≥ 14 como o mais adequado para identificar idosos em maior risco de apresentar demência. Um total de 145 (54,7%) idosos pontuou ≥ 14. A área sob a curva ROC indicou acurácia do FAQ-BR igual a 79,7% (IC95% 74,3 – 84,4).

Tabela 1 Sensibilidade e especificidade dos pontos de corte do FAQ-BR em comparação ao diagnóstico clínico de demência Ponto de corte

Sensibilidade (IC95%)

Especificidade (IC95%)

n (%)

≥6

100,0 (96,8 - 100,0)

30,0 (22,8 - 38,0)

234 (88,3)

≥7

97,39 (92,6 - 99,5)

34,67 (27,1 - 42,9)

220 (83,0)

≥8

95,65 (90,1 - 98,6)

43,33 (35,3 - 51,7)

210 (79,2)

≥9

93,91 (87,9 - 97,5)

48,0 (39,8 - 56,3)

195 (73,6)

≥ 10

91,3 (84,6 - 95,8)

52,67 (44,4 - 60,9)

186 (70,2)

≥ 11

87,83 (80,4 - 93,2)

57,33 (49,0 - 65,4)

176 (66,4)

≥ 12

86,09 (78,4 - 91,8)

62,67 (54,4 - 70,4)

165 (62,3)

≥ 13

83,48 (75,4 - 89,7)

67,33 (59,2 - 74,8)

155 (58,5)

≥ 14

80,0 (71,5 - 86,9)

72,0 (64,1 - 79,0)

145 (54,7)

≥ 15

73,91 (64,9 - 81,7)

75,33 (67,6 - 82,0)

134 (50,6)

≥ 16

69,57 (60,3 - 77,8)

77,33 (69,8 - 83,3)

122 (46,0)

≥ 17

67,83 (58,5 - 76,2)

79,33 (72,0 - 85,5)

114 (43,0)

≥ 18

63,48 (54,0 - 72,3)

81,33 (74,2 - 87,2)

109 (41,1)

≥ 19

60,0 (50,4 - 69,0)

82,67 (75,6 - 88,4)

101 (38,1)

≥ 20

55,65 (46,1 - 64,9)

84,0 (77,1 - 89,5)

95 (35,8)

≥ 21

49,57 (40,1 - 59,0)

86,67 (80,2 - 91,7)

88 (33,2)

Nota. IC95% = Intervalo de Confiança de 95%.

e 82,4% (IC95% 74,8 – 88,5) e a razão de verossimilhança positiva foi igual a 2,86 (IC95% 1,69 - 3,40; Tabela 2)

O ponto de corte ≥ 14 mostrou sensibilidade de 80,0% (IC95% 71,5 – 86,9) e especificidade de 72,0% (IC95% 64,1 – 79,0). Os valores preditivos positivo e negativo foram, respetivamente, 68,7% (IC95% 60,1 – 76,4)

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RAFAEL TAVARES JOMAR et al.

Tabela 2 Propriedades diagnósticas do FAQ-BR com ponto de corte ≥ 14 em comparação ao diagnóstico clínico de demência Demência

FAQ-BR

Total

Presente

Ausente

Positivo

145

Negativo

101

120

Total

115

150

265

Nota. FAQ-BR = Versão brasileira do Functional Activities Questionnaire; Sensibilidade = 80,0% (IC95% 71,5 – 86,9); Especificidade = 72,0% (IC95% 64,1 – 79,0); Valor Preditivo Negativo = 82,4% (IC95% 74,8 – 88,5); Valor Preditivo Positivo = 68,7% (IC95% 60,1 – 76,4); Razão de Verossimilhança Positiva = 2,86 (IC95% 1,69 – 3,40).

a Tabela 3, os resultados da regressão logística apontaram influência estatisticamente significativa de apenas uma variável na pontuação ≥ 14 no FAQ-BR: a idade do idoso (p = 0,001).

A pontuação do FAQ-BR apresentou correlação negativa com a pontuação do MEEM (r = - 0,624; p < 0,001) e positiva com a do IQCODE-BR (r = 0,755; p < 0,001). Conforme

Tabela 3 Resultados da regressão logística multivariada sobre a influência de características dos idosos e dos seus informantes na pontuação ≥ 14 do FAQ-BR Variáveis Informante Sexo feminino Idade Anos de estudo Relação com o idoso Cônjuge Outros Não reside com o idoso MEEM Idoso Sexo feminino Idade Anos de estudo

Erro Padrão

Exp (β)

Exp (β) - 1

0,344 0,023 0,005

0,412 0,015 0,065

0,739 0,978 1,005

- 0,261 0,022 0,005

0,375 0,122 0,943

0,534 0,247 0,302 0,142

0,390 0,527 0,341 0,089

0,587 0,781 0,739 0,867

0,413 0,219 0,261 0,133

0,172 0,640 0,375 0,108

0,287 0,102 0,006

0,309 0,019 0,027

0,750 0,903 0,994

0,250 0,097 0,006

0,354 0,001 0,831

Nota. β = Beta; *p = Nível de significância (Teste de Wald); MEEM = Mini Exame do Estado Mental.

Discussão

diagnóstica de demência em pouco mais de 1/4 dos idosos e em identificar corretamente 1/5 daqueles em risco de apresentar esta doença. Diante disso, não é possível recomendar o uso do FAQ-BR para o rastreio de demência, tanto em estudos epidemiológicos como na prática clínica. Estudos que avaliaram o desempenho do FAQ no rastreio de demência em idosos não institucionalizados conduzidos em Espanha e na Finlândia estabeleceram pontos de corte mais

O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia do FAQ-BR no rastreio de demência com base no relato do informante do idoso. As evidências aqui apresentadas sugerem que, com ponto de corte ≥ 14, a proporção de resultados corretos, a sensibilidade e a especificidade mostraram-se inapropriadas, fazendo com que o FAQ-BR seja pouco indicado como teste de rastreio, uma vez que falhou em afastar a probabilidade

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baixos e valores de sensibilidade e especificidade mais elevados que aqueles encontrados neste estudo, concluindo, assim, que o FAQ possui validade de critério preditiva de demência nesses países. Com base no relato do informante, o melhor ponto de corte estabelecido no estudo espanhol (Cruz-Orduña et al., 2012) foi 8/9 (sensibilidade: 86,7%; especificidade: 82,1%) e no finlandês (Juva et al., 1997), > 7 (sensibilidade: 94,0%; especificidade: 84,0%). As diferenças entre os resultados deste estudo e os dos estudos citados anteriormente podem ser explicadas pelo método diagnóstico de demência adotado como padrão ouro por este, que foi realizado após duas reuniões de consenso entre um neuropsicólogo – que aplicou diversos testes de avaliação cognitiva e funcional – e dois médicos geriatras – que avaliaram a história clínica, exames físico, laboratoriais e de imagem, considerando critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (APA, 2000), conforme detalhado em publicação anterior (Ribeiro, Lopes, & Lourenço, 2013). Os demais estudos utilizaram avaliação de um único médico neurologista, baseada apenas em testes cognitivos e funcionais para estabelecer o diagnóstico de demência (Juva et al., 1997; Cruz-Orduña et al., 2012). Destaca-se este aspeto, pois é sabido que, em geral, é necessária mais de uma avaliação para estabelecer o diagnóstico clínico de demência, pois, deste modo, são minuciosamente caracterizados os domínios cognitivos acometidos, a gravidade dos acometimentos, o prejuízo funcional e a etiologia da demência a fim de definir o tratamento adequado (Parmera & Nitrini, 2015). Outro aspeto que ajuda a explicar a razão para os resultados não serem a favor da validade de critério preditiva de demência do FAQ-BR, é o facto de que os conceitos (construtos) de demência e de capacidade funcional não serem equivalentes, ainda que seja reconhecida a importante interação entre o estado funcional do idoso e a dimensão cognitiva, uma vez que uma alteração nesta dimensão implica algum comprometimento funcional (Fagundes et al., 2017; Paixão Junior & Reichenheim, 2005; WHO, 2017). Sendo assim, ainda que instrumentos de aferição da capacidade funcional possam ser utilizados para a deteção e predição de demência no idoso (Barberger-Gateau et al., 1999; Juva et al., 1997), no caso do FAQ-BR,

tal não se aplica. Não obstante, vale ressaltar que, na avaliação da estrutura dimensional do FAQ-BR (Jomar et al., 2018), três itens mostraram-se capazes de capturar uma das dimensões da capacidade funcional do idoso: a Memória/ Cognição (Fagundes et al., 2017; Paixão Junior & Reichenheim, 2005). A pontuação do FAQ-BR apresentou correlações altas e estatisticamente significativas com as pontuações do MEEM e do IQCODE-BR. O MEEM é o instrumento de rastreio de declínio cognitivo e de demência mais utilizado em estudos epidemiológicos e apresentou adequadas qualidades diagnósticas no seu estudo de validação para uso no Brasil (Lourenço & Veras, 2006), assim como o IQCODE-BR (Lourenço & Sanchez, 2014; Sanchez & Lourenço, 2013), também utilizado para detetar declínio cognitivo do idoso, mas com base no relato do informante. Diante disto, é possível afirmar que o FAQ-BR, embora não tenha demonstrado apropriada validade de critério preditiva de demência, apresenta adequada validade concorrente quando comparado a outros instrumentos de rastreio de declínio cognitivo e/ou demência – com base no relato de um informante ou não – já validados e de uso consagrado no Brasil. Resultados promissores sobre a acurácia do FAQ-BR no rastreio de demência foram observados nas análises de regressão logística: a probabilidade de o seu resultado ser ≥ 14 não sofreu a influência do sexo, da idade e dos anos de estudo do informante, tampouco da sua relação com o idoso (se filho ou cônjuge) ou do facto de residir ou não com este. Quanto às características do idoso, tal como no estudo finlandês (Juva et al., 1997), a idade apresentou influência na probabilidade do resultado do FAQ-BR ser sugestivo de demência. Viver mais tem associado um risco de declínio fisiológico das funções orgânicas e, em razão disso, aumenta a probabilidade de ocorrência de doenças crónicas e incapacitantes, como a demência, cuja prevalência aumenta com a idade, embora não seja um componente normal do envelhecimento (WHO, 2017). No FIBRA-RJ, a prevalência de demência foi de 16,9% e mostrou-se associada à idade avançada e à baixa escolaridade (Ribeiro et al., 2013). Cabe destacar que o estudo finlandês concluiu que existe um efeito reduzido da escolaridade

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do idoso sobre os resultados do FAQ, ainda que este efeito não tenha sido suficiente para modificar o ponto de corte estabelecido (Juva et al., 1997). Devido à homogeneidade da escolaridade da população do presente estudo, o efeito relatado pelo estudo finlandês não foi aqui observado. Assim, recomenda-se que estudos futuros sejam conduzidos a fim de investigar uma possível influência da escolaridade na pontuação do FAQ-BR, bem como do sexo do idoso. Isto porque, embora os resultados da regressão logística tenham rejeitado a hipótese da influência do sexo feminino do idoso na pontuação ≥ 14 no FAQ-BR (p = 0,354), a presente amostra de idosos foi composta maioritariamente por mulheres (74%) e acredita-se que análises adicionais sejam necessárias, pois, no conjunto, tais avaliações complementariam o escrutínio das propriedades diagnósticas do FAQ-BR no rastreio de demência e a (in)adequabilidade do seu uso no Brasil com este fim. Convém mencionar que o presente estudo apresenta limitações, como a recusa à participação de 57 idosos (17,7%), que deveriam ser submetidos à investigação clínica de demência na segunda etapa da linha de base do FIBRA-RJ, e o tempo médio de cinco meses (± 0,3) entre a aplicação do FAQ-BR e o diagnóstico dessa doença. É possível que alguns idosos tenham sido classificados como falsos negativos, uma vez que os sintomas de declínio cognitivo ou funcional podem ter surgido nesse intervalo de tempo e, por isso, apenas a investigação clínica foi capaz de detetar demência, subestimando a acurácia do FAQ-BR. Outra limitação a ser destacada é o facto de que 38,8% dos informantes não residiam com os idosos, o que pode ter prejudicado o seu status de informante qualificado para aplicação do FAQ-BR, já que poderiam não conhecer evolutiva e detalhadamente a rotina e o estado de desempenho funcional do idoso. Um aspecto que também merece destaque refere-se à operacionalização do FAQ-BR através de telefonema, diferente do estudo de validação original, onde a entrevista foi face a face (Pfeffer et al., 1982). Apesar disto, o presente estudo tem aspectos positivos, como o facto de o FAQ-BR ter sido aplicado por uma equipa treinada de entrevistadores e o diagnóstico de demência ter sido realizado por consenso entre dois médicos geriatras e um neuropsicólogo através de pro-

tocolo padronizado, que considerou critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (APA, 2000).

Conclusão Ainda que os resultados deste estudo se refiram a uma população particular e, por isso, guardem limites de generalizações, estes contribuem para o processo de adaptação transcultural do FAQ para uso no Brasil, ao evidenciar propriedades diagnósticas que, por ora, não permitem recomendar a sua aplicação em estudos epidemiológicos para o rastreio de demência com base no relato do informante do idoso. Referências bibliográficas American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, WA: Author. Barberger-Gateau P., Fabrigoule C., Helmer C., Rouch I., & Dartigues, J. F. (1999). Functional impairment in instrumental activities of daily living: An early clinical sign of dementia? Journal of the American Geriatrics Society, 47(4), 456-462. doi: 10.1111/j.1532-5415.1999. tb07239.x Brucki, S. M., Nitrini, R., Caramelli, P., Bertolucci, P. H., & Okamoto, I. H. (2003). Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 61(3), 777-81. doi:10.1590/ S0004-282X2003000500014 Cruz-Orduña, I., Bellón, J. M., Torrero, P., Aparicio, E., Sanz, A., Mula, N., ... Olazarán, J. (2012). Detecting MCI and dementia in primary care: Effectiveness of the MMS, the FAQ and the IQCODE. Family Practice, 29(4), 401-406. doi: 10.1093/fampra/cmr114 Fagundes, T. A., Pereira, D. A., Bueno, K. M., & Assis, M. G. (2017). Functional disability in elderly with dementia. Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional, 25(1),159-169. doi:10.4322/0104-4931.ctoAO0818 Hendry, K., Quinn, T. J., Evans, J. J., & Stott, D. J. (2015). Informant single screening questions for delirium and dementia in acute care: A cross-sectional test accuracy pilot study. BMC Geriatrics, 15, 17. doi:10.1186/ s12877-015-0016-1 Jomar, R. T., Lourenço, R. A., & Lopes, C. S. (2017). Construct validity of the Brazilian version of the Functional Activities Questionnaire. Geriatrics, Gerontology and Aging, 11(4), 170-173. doi:10.5327/

Acurácia da versão brasileira do Functional Activities Questionnaire no rastreio de demência

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Z2447-211520171700064 Jomar, R.T., Lourenço, R. A., & Lopes, C. S. (2018). Estrutura dimensional da versão brasileira do Functional Activities Questionnaire (FAQ-BR). Cadernos de Saúde Pública, 34(11), e00209917. doi:10.1590/ 0102-311x00209917 Juva, K., Makela, M., Erkinjunti, T., Sulkava, R., Ylikoski, R., Valvanne, J., & Tilvis R. (1997). Functional assessment scales in detecting dementia. Age and Ageing, 26(5), 393-400. Recuperado de https://pdfs.semanticscholar.org/5408/be2126aae9f6692d92664eaa261fe23f362d.pdf Lourenço, R. A., Sanchez, M. A., Moreira, V. G., Ribeiro, P.C., Perez M., Campos G. C., ... Teldeschi, A. L. (2015). Fragilidade em Idosos Brasileiros - FIBRA-RJ: Metodologia de pesquisa dos estudos de fragilidade, distúrbios cognitivos e sarcopenia. Revista HUPE, 14(4), 13-23. doi:10.12957/rhupe.2015.20066 Lourenço, R. A., & Sanchez, M. A. (2014). Accuracy of the Brazilian version of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly at screening for dementia in community-dwelling elderly participants: findings from FIBRA-RJ Study. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 27(3), 212-219. doi:10.1177/0891988714524626 Lourenço, R. A., & Veras, R. P. (2006). Mini-Mental State Examination: Psychometric characteristics in elderly outpatients. Revista de Saúde Pública, 40(4), 712-719. doi: 10.1590/S0034-89102006000500023 Paixão Junior, C. M., & Reichenheim, M. E. (2005). Uma revisão sobre instrumentos de avaliação do estado funcional do idoso. Cadernos de Saúde Pública, 21(1), 7-19. doi:10.1590/S0102-311X2005000100002 Parmera, J. B., & Nitrini, R. (2015). Demências: Da investigação ao diagnóstico. Revista de Medicina, 94(3), 179-

184. doi:10.11606/issn.1679-9836.v94i3p179-184 Pfeffer, R. I., Kurosaki, T. T., Harrah Jr., C. H., Chance, J. M., & Filos, S. (1982). Measurement of functional activities in older adults in the community. Journal of Gerontology, 37(3), 323-329. Recuperado de https://academic.oup.com/geronj/article-abstract/37/3/323/611005?redirectedFrom=PDF Ribeiro, P. C., Lopes, C. S., & Lourenço, R. A. (2013). Prevalence of dementia in elderly clients of a private health care plan: A study of the FIBRA-RJ, Brazil. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 35(1-2), 77-86. doi:10.1159/000345984 Sanchez, M. A., Correa, P.C., & Lourenço, R. A. (2011). Cross-cultural adaptation of the “Functional Activities Questionnaire - FAQ” for use in Brazil. Dementia & Neuropsychologia, 5(4), 322-327. doi:10.1590/S198057642011DN05040010 Sanchez, M. A., & Lourenço, R. A. (2013). Screening for dementia: Brazilian version of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline on the Elderly and its psychometric properties. Geriatrics & Gerontology International, 13(3), 687-693. doi:10.1111/j. 1447-0594.2012.00966.x Sposito, G., Neri, A. L., & Yassuda, M. S. (2016). Advanced activities of daily living (AADLs) and cognitive performance in community-dwelling elderly persons: Data from the FIBRA Study - UNICAMP. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 19(1), 7-20. doi:10.1590/1809-9823.2016.15044 World Health Organization. (2017). Global action plan on the public health response to dementia 2017-2025. Recuperado de https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/259615/9789241513487-eng.pdf;jsessionid=BE9F2F0AFA076A56C11D8B92415B6D9F?sequence=1

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RAFAEL TAVARES JOMAR et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18090

Adaptação e validação para português da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior

Adaptation and validation to European Portuguese of the Reasons for Higher Education Dropout Scale Adaptación y validación al portugués de la Escala de Motivos de Intención de Abandono de la Enseñanza Superior

Manuela Ferreira* ; João Duarte** ; José Luís Abrantes*** Sofia Campos****** ; Ana Paula Cardoso*******

; Lídia Cabral****

; Raquel Guiné*****

;

Resumo Enquadramento: O abandono escolar é um problema com que os sistemas educacionais se debatem, colocando em causa a qualidade da instituição escolar e do próprio sistema de ensino. Objetivos: Adaptar e avaliar as qualidades psicométricas da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior para os estudantes do ensino superior português. Metodologia: Estudo quantitativo, transversal, descritivo e correlacional. Foi aplicado um questionário de caracterização sociodemográfica e a Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior a uma amostra de 891 estudantes, maioritariamente feminina (68,2%), com uma idade média de 19,68 anos. Recorreu-se à análise fatorial exploratória e confirmatória. Resultados: A escala composta por 30 itens, organizados em 4 dimensões: Organizacional; Gestão de vida; Profissional e Relacional. Apresenta uma variância explicada de 46,5%, e um alfa de Cronbach de 0,959. Conclusão: Os resultados apoiam a adequação psicométrica da escala para a população portuguesa, indicando que poderá ser utilizada em ensaios futuros neste âmbito e permitir a implementação de medidas que o contrariem. Palavras-chave: evasão escolar; ensino superior; estudos de validação; confiabilidade e validade

Abstract

Resumen

Background: School dropout is a problem education systems struggle with, which disputes the quality of the educational institution and the education system itself. Objectives: To adapt and validate the psychometric qualities of the Reasons for Higher Education Dropout Scale for Portuguese higher education students. Methodology: Quantitative, transversal, descriptive, and correlational study. A sociodemographic characterization questionnaire and the Reasons for Higher Education Dropout Scale were applied to a sample of 891 students, mostly female (68.2%), with a mean age of 19.68 years. Exploratory and confirmatory factor analysis was used. Results: The scale, consisted of 30 items, is organized into 4 dimensions: Organizational; Life management; Professional; and Relational. It presents an explained variance of 46.5% and a Cronbach’s alpha of 0.959. Conclusion: The results support the psychometric adequacy of the scale for the Portuguese population and indicate that it can be used in future studies in this area and allow the implementation of measures to prevent dropout. Keywords: student dropouts; education, higher; validation studies; reliability and validity

Marco contextual: El abandono escolar es un problema al que los sistemas educativos se enfrentan, y que pone en causa la calidad de la institución escolar y del propio sistema de enseñanza. Objetivos: Adaptar y evaluar las cualidades psicométricas de la Escala de Motivos de Intención de Abandono de la Enseñanza Superior para los estudiantes de la enseñanza superior portuguesa. Metodología: Estudio cuantitativo, transversal, descriptivo y correlacional. Se aplicó un cuestionario de caracterización sociodemográfica y la Escala de Motivos de Intención de Abandono de la Enseñanza Superior a una muestra de 891 estudiantes, mayoritariamente femenina (68,2%), con una edad media de 19,68 años. Se recurrió al análisis factorial exploratorio y confirmatorio. Resultados: La escala estuvo compuesta por 30 ítems, organizados en 4 dimensiones: Organizativa; Gestión de la vida; Profesional y Relacional. Presenta una varianza explicada del 46,5% y un alfa de Cronbach de 0,959. Conclusión: Los resultados apoyan la adecuación psicométrica de la escala para la población portuguesa, lo que indica que se podrá utilizar en ensayos futuros en este ámbito y permitir la implementación de medidas que lo contraríen. Palabras clave: abandono escolar; educación superior; estudios de validación; confiabilidad y validez

*Ph.D., Professora Coordenadora, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde, CI&DETS, 3500-843, Viseu, Portugal [mmcferreira@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-8452-2222. Contribuição no artigo: conceção do projeto; criação e implementação do programa de intervenção formativa; análise e interpretação dos dados; redação do artigo e aprovação final da versão para submissão. Morada para correspondência: Rua D. João Crisóstomo Gomes de Almeida, n.º 102, 3500-843, Viseu, Portugal. **Ph.D., Professor Coordenador, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde, CI&DETS, 3500-843, Viseu, Portugal [duarte.johnny@gmail.com]. https://orcid.org/00000001-7082-8012. Contribuição no artigo: análise e interpretação dos dados; redação do artigo e aprovação final da versão para submissão. ***Ph.D., Professor Coordenador, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Tecnologia e Gestão, CI&DETS, 3504-510, Viseu, Portugal [jlabrantes1966@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-0565-7207. Contribuição no artigo: análise e interpretação dos dados e redação do artigo. ****Ph.D., Professora Coordenadora, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde, CI&DETS, 3500-843, Viseu, Portugal [lcabral@essv.ipv.pt]. https://orcid.org/00000001-7306-5049. Contribuição no artigo: conceção do projeto; criação e implementação do programa de intervenção formativa e redação do artigo. *****Ph.D., Professora Coordenadora, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior Agrária, CI&DETS, 3500-606, Viseu, Portugal [raquelguine@esav.ipv.pt]. https://orcid.org/00000003-0595-6805. Contribuição no artigo: conceção do projeto; criação e implementação do programa de intervenção formativa e redação do artigo. ******Ph.D., Professora Convidada, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Saúde, CI&DETS, 3500-843, Viseu, Portugal [sofiamargaridacampos@gmail.com]. https://orcid. org/0000-0002-4696-3537. Contribuição no artigo: conceção do projeto; criação e implementação do programa de intervenção formativa e redação do artigo. *******Ph.D., Professora Coordenadora, Instituto Politécnico de Viseu, Escola Superior de Educação, 3500-155, Viseu, Portugal [a.p.cardoso62@gmail.com]. https://orcid.org/00000001-5062-4098. Contribuição no artigo: conceção do projeto; criação e implementação do programa de intervenção formativa e redação do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 13.12.18 Aceite para publicação em: 15.04.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 35 - 46

Introdução

Desde 1999 que o Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior evidencia a importância do problema do abandono escolar, solicitando às instituições de ensino superior, através do Despacho nº 6659/99 de 5 de abril (1999), a produção de estudos que possibilitem caracterizar causas de insucesso/abandono no ensino superior e permitam a efetivação de medidas preventivas. Em 2013, o governo português, através da Resolução da Assembleia da República nº 60/2013 de 18 de abril(2013), solicitou a realização de um relatório anual acerca do abandono no ensino superior e, em 2014, no documento “Linhas de Orientação Estratégica para o Ensino Superior” (Direção-Geral do Ensino Superior, 2014) referencia medidas de ação, nomeadamente a criação do Programa Retomar, direcionado para aumentar o sucesso escolar e para reduzir as taxas de abandono escolar. O primeiro ano do ensino superior é, como refere Albuquerque (2008), problemático para muitos estudantes. O insucesso académico, as desistências e a aparente desmotivação de muitos estudantes assumem-se como fatores de preocupação para as instituições do ensino superior. Neste sentido, a autora desenvolveu um estudo cuja finalidade consistiu em “compreender como se adaptam ao ensino superior os estudantes que entram num curso que não o de primeira opção e porque optam por não o abandonar” (Albuquerque, 2008, p. 19). Os resultados indicaram que, através das atividades académicas práticas, realizadas durante o curso, os estudantes começaram a entender a profissão, o tipo de população com que iriam trabalhar e o tipo de trabalho que podem vir a desenvolver. Concluiu que o envolvimento dos estudantes no curso e a relação pedagógica são os fatores mais relevantes nas decisões de permanência destes estudantes. (Albuquerque, 2008, p. 19) Por outro lado, Baptista (2015), analisando o percurso de todos os estudantes inscritos no 1º ano, pela primeira vez, em 2011/2012, procurou saber qual a sua situação após 1 ano, mais concretamente no ano letivo 2012/2013. Concluiu que nos cursos de licenciatura do ensino público o panorama é semelhante ao ensino universitário e politécnico, com abandono após 1 ano em cerca de 12%. É neste contexto que se torna importante

O abandono do ensino superior tem vindo a ganhar maior visibilidade política e social e tem, analogamente, constituído objeto de reflexão por parte da comunidade científica e das instituições (Ferreira & Fernandes, 2015). O acesso de um público heterogéneo ao ensino superior tem colocado às instituições de ensino superior novos desafios e novas responsabilidades, particularmente o de garantir a todos os estudantes condições de igualdade de oportunidades de permanência e de sucesso académico. As razões de abandono são muito diversas. Há áreas em que o abandono se relaciona com a grande procura no mercado de trabalho, ou seja, razões de natureza profissional e de gestão de vida. Noutras áreas, há razões sociais, económicas e pessoais, não se podendo descurar também os estudantes que abandonam por má relação com a instituição que frequentam. A utilização de instrumentos confiáveis é de suma importância na verificação da necessidade de intervenção no âmbito da promoção do sucesso académico. Assim, o objetivo do presente estudo é adaptar e avaliar as qualidades psicométricas da Escala de Motivos de Abandono do Ensino Superior (Ambiel, 2015) para os estudantes do ensino superior português, de acordo com os procedimentos recomendados na literatura científica, disponibilizando à comunidade um instrumento confiável, capaz de medir aquilo a que se propõe.

Enquadramento A promoção do sucesso escolar no ensino superior tem-se assumido, nos últimos anos, como um objetivo fundamental de políticas públicas e da ação das instituições de ensino superior, não podendo o insucesso e o abandono escolar deixar de ser considerados problemas preocupantes, quer para os estudantes por ele afetados, quer para o sistema de ensino superior e para a sociedade portuguesa no seu todo. Atualmente, verifica-se um conjunto de circunstâncias específicas, designadamente a importância crescente que possuem as qualificações superiores no quadro atual de uma economia cada vez mais alicerçada no conhecimento e na inovação (Costa & Lopes, 2008).

Adaptação e validação para português da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior

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compreender os fatores que poderão influenciar o sucesso académico no ensino superior, tendo em conta as competências emocionais, a qualidade de vida académica e outras variáveis de caráter sociodemográfico. Os fatores que influenciam o percurso académico dos estudantes, nomeadamente do ensino superior, podem ser abordados numa perspetiva multidimensional, compreendendo a dimensão intrínseca ao estudante (percurso escolar, dados socioeconómicos, contactos pessoais e fatores psicológicos), a dimensão pedagógica (relação entre docentes e estudantes e organização do currículo), a dimensão institucional (condições de frequência, grau de integração, serviços e equipamento) e a dimensão ambiental externa (envolvente à universidade, cultural e geográfica). (Sequeira, 2013, p. 14)

Participantes Uma amostra não probabilística por conveniência constituída por 891 estudantes a frequentarem o 1º ano do ensino superior, sendo 3,6% da área da saúde, 20,9% da educação, 24,7% das ciências agrárias e 40,8% dos estudantes da área das tecnologias. Os participantes apresentavam uma idade mínima de 17 anos e uma máxima de 40 anos (M = 19,68 anos ± 2,34 anos). O sexo masculino apresenta uma representatividade de 31,8% e o feminino de 68,2%. Instrumento A escala do abandono escolar foi desenvolvida por Ambiel (2015). Trata-se de um instrumento padronizado, no formato de um inventário, que avalia os motivos potenciais de estudantes ativos para deixarem os respetivos cursos antes da conclusão. Na sua forma original, esta escala é composta por 53 itens relacionados com os motivos que influenciam a decisão de um aluno a evadir-se do seu curso superior. A chave de resposta é em formato Likert de cinco pontos, variando entre 1 - muito fraco e 5 - muito forte. O instrumento encontra-se subdividido em sete fatores: Motivos institucionais (Fator 1); Motivos pessoais (Fator 2); Motivos relacionados com a falta de suporte (Fator 3); Motivos relacionados com a carreira (Fator 4); Motivos relacionados com o desempenho académico (Fator 5); Motivos interpessoais (Fator 6) e Motivos relacionados com a autonomia (Fator 7). Para o presente estudo procedeu-se à adaptação linguística e validação para português de Portugal.

Questões de Investigação Quais as dimensões explicativas da Escala de Motivos de Abandono do Ensino Superior? O modelo tetra fatorial hipotetizado é confirmado pela análise fatorial confirmatória?

Metodologia Para a avaliação e refinamento de instrumentos de medida é comum recorrer-se com frequência a procedimentos estatísticos, nomeadamente a estudos de fiabilidade, como por exemplo ao estudo da consistência interna dos itens, e estudos de validade, mais concretamente a análise fatorial exploratória (AFE) e análise fatorial confirmatória. O objetivo consiste em determinar o número e a natureza das variáveis latentes (fatores) que melhor representem um conjunto de variáveis observadas (variáveis manifestas). Para o efeito, delineou-se uma pesquisa do tipo metodológica e psicométrica porquanto para além do desenvolvimento, da validação e da avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa, também se procura atribuir valores úteis para subsidiar a seleção de instrumentos válidos e confiáveis em futuras investigações, e assim assegurar a qualidade dos resultados.

Processo de adaptação da escala para português de Portugal Embora desenvolvida e apresentada em português verificou-se a existência de uma terminologia própria do Brasil, pelo que se optou por efetuar a validação do conteúdo dos itens, usando-se para o efeito dois procedimentos: análise de juízes e análise semântica. Após a consulta de cinco peritos na área da educação e a obtenção do seu contributo, procedeu-se à análise descritiva dos pareceres emitidos pelos juízes, verificando-se a percentagem de concordância para cada um dos itens. Definiu-se como critério incorporar os itens com concordância entre juízes acima de 75%: os itens com percentagem inferior, quando

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MANUELA FERREIRA et al.

sugerido, sofreram modificações. Este procedimento levou à modificação de cinco itens. Por fim, procedeu-se a uma análise semântica por forma a analisar a compreensão dos itens, tendo-se para o efeito realizado um pré-teste com 25 estudantes. Todas as modificações e sugestões apresentadas foram incorporadas na versão final da escala.

(CFI) e goodness of fit index (GFI), valores ≥ 0,90; root mean square error of approximation (RMSEA), root mean square residual (RMR) e standardized root mean square residual (SRMR), sendo considerados adequados valores inferiores a 0,08 (Marôco, 2014). A qualidade do ajustamento local avaliou-se pelos pesos fatoriais (λ) e pela fiabilidade individual dos itens (δ). São indicativos como valor de referência uma saturação fatorial superior a 0,50 e fiabilidade individual superior a 0,25 respetivamente (Marôco, 2014). O ajustamento do modelo foi realizado a partir dos índices de modificação (superiores a 11; p ˂ 0,001) produzidos pelo AMOS, e com base em considerações teóricas. A fiabilidade compósita (FC) foi avaliada com o alfa de Cronbach estandardizado para cada um dos fatores. Considera-se que a consistência é adequada quando o alfa é superior a 0,7. A validade convergente foi avaliada pela variância extraída média (VEM), sendo que valores superiores a 0,50 são indicativos de boa validade convergente (Marôco, 2014). A validade discriminante dos fatores foi avaliada comparando a VEM por cada fator com a correlação de Pearson ao quadrado. Considera-se existir validade discriminante quando a correlação ao quadrado entre os fatores for menor do que a VEM, para cada fator.

Procedimentos para a análise de dados Foi aplicado um questionário de caracterização sociodemográfica e a Escala de Motivos de Abandono do Ensino Superior (Ambiel, 2015). O propósito do estudo consistiu em determinar e testar a estrutura fatorial da Escala de Motivos para Abandono do Ensino Superior para os estudantes do ensino superior português. Deste modo, o estudo da homogeneidade dos itens, isto é, a consistência interna, foi efetuado com determinação do coeficiente alfa de Cronbach (α), tanto para os itens como para o total da escala. Os estudos de validade compreenderam a análise fatorial exploratória que foi realizada, optando-se pelo método de componentes principais, e com recurso à rotação ortogonal de tipo varimax. Para a retenção dos fatores teve-se em consideração valores próprios (autovalores) superiores a um e o gráfico de declive scree plot. Como critério de saturação dos itens, considerou-se valores iguais ou superiores a 0,20 (Marôco, 2014). A análise fatorial confirmatória foi efetuada através do software Analysis of Moment Structures (AMOS 24). Considerou-se a matriz de covariâncias e adotou-se o algoritmo da máxima verosimilhança Maximum-Likelihood Estimation (MLE) para estimação dos parâmetros. Na análise dos dados, utilizaram-se como procedimentos estatísticos: (i) a sensibilidade dos itens avaliada pela assimetria (Sk) e achatamento (Ku) cujos valores de referência são ≤ 3 e ≤ 7, respetivamente; (ii) validade do constructo avaliada pelas validades fatorial, convergente e validade discriminante (Marôco, 2014). Para a validade fatorial considerou-se a qualidade do ajustamento global do modelo fatorial e a qualidade do ajustamento local. A qualidade de ajustamento global foi avaliada através dos índices de bondade de ajustamento global, a seguir discriminados com os seguintes valores de referência: razão da estatística do x² e graus de liberdade (x²/df ), comparative fit index

Procedimentos éticos A todos os participantes no estudo foram fornecidas as informações necessárias e solicitada a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Foi assegurado o seu anonimato e a confidencialidade dos dados e respeitada a sua autonomia. Foram ainda informados de que a sua participação era totalmente livre, podendo desistir do estudo em qualquer momento e que por essa participação não usufruiriam de qualquer ganho/benefício nem incorreriam em nenhuma perda/malefício. Foi favorável o pedido de parecer submetido à Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde de Viseu (Ref. 08/2017).

Resultados O estudo psicométrico iniciou-se com a determinação das estatísticas de cada um dos itens,

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procedendo-se posteriormente à análise de consistência interna. As estatísticas revelaram que os índices médios e os respetivos desvios padrão apresentam-se bem centrados, situando-se na sua totalidade abaixo do ponto médio. Relativamente aos coeficientes de correlação, verificou-se que quase todos os itens apresentam correlações acima de 0,20 (valor de referência; Pestana & Gageiro, 2014), com exceção do primeiro item, que apresenta um valor ligeiramente inferior. Analisando os coeficientes alfa de Cronbach, por item, observa-se que todos se situam em valores iguais ou superiores a 0,958, sendo o alfa global de 0,959. Determinada a consistência interna, o passo seguinte foi efetuar os estudos de validade recorrendo à análise fatorial exploratória da escala. Avaliou-se a adequação da análise fatorial através do teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), um procedimento estatístico que afere a qualidade das correlações entre as variáveis e que permite determinar se é possível prosseguir com a análise fatorial. Os valores de referência situam-se entre 0,5 e 1. No presente estudo, o resultado obtido foi KMO = 0,958, o que permite classificá-lo como bem adequado. Foi igualmente realizado o teste de esfericidade Bartlett’s, que é baseado na distribuição estatística de chi quadrado, e testa a hipótese de que não há correlação entre as variáveis. Relativamente a este estudo, o resultado obtido (x2 = 25118,096; p = 0,000) permite afirmar que a matriz de correlações não é uma matriz de identidade, e que, portanto, há algumas relações entre as variáveis que se espera incluir na análise. Prosseguiu-se, então, com os 53 itens à análise fatorial exploratória através do método de componentes principais, com rotação ortogonal de tipo varimax e raízes latentes superiores a 1 (Marôco, 2014). A solução inicial permitiu a seleção de 8 fatores, que explicavam, no total, 58,12% da variabilidade. Todavia, o gráfico de declive, também designado de scree plot, atesta a retenção dos quatro fatores, conforme ponto de inflexão da curva. Forçada a quatro fatores, após sucessivas análises fatoriais resultantes da eliminação de itens por saturações inferiores a

0,40, ou por saturarem em dois ou mais fatores com diferenças inferiores ao valor recomendado (0,15), a solução fatorial final permitiu a seleção de 30 itens distribuídos pelos quatro fatores que, no seu conjunto, explicam 2% da variância total. O fator 1 foi designado de Dimensão Organizacional e ficou constituído por 8 itens (35, 37, 43, 45, 46, 48, 50 e 51), o que explica 14,53%, após rotação. O fator 2 comporta os itens 11, 18, 19, 21, 22, 49 e 52, foi designado de Dimensão Gestão de Vida e explica 11,58%. O fator 3, Dimensão Profissão/Carreira é constituído por 8 itens (5, 14, 20, 23, 26, 31, 34 e 36) e explica 11,43%. O fator 4 foi designado por Dimensão Relacional e, no seu constructo, entram os itens (12, 15, 27, 28, 29, 39 e 41) e apresenta uma percentagem de variância explicada de 10,84%. A solução tetra fatorial desta escala foi testada através da análise fatorial confirmatória. Foram analisados, entre outros aspetos, os pormenores relativos à multicolinariedade e valores univariados e multivariados que pudessem influenciar a análise fatorial. Regista-se que as trajetórias dos itens com os fatores a que lhe correspondem são estatisticamente significativos com pesos fatoriais elevados (λ ≥ 0,50) e fiabilidade superior a 0,25. Foram exceção o item 33 do fator 1, o item 6 do fator 3 e o item 2 do fator 4, que numa análise posterior foram eliminados. Procedeu-se ao refinamento do modelo inicial com base nos índices de modificação propostos pelo AMOS, correlacionando alguns erros, e à eliminação dos itens que apresentavam saturações inferiores a 0,50. Com este procedimento, regista-se que o ajustamento na sua globalidade passou a ser muito adequado para os índices de ajustamento global: χ2/gl = 4,494; RMSEA = 0,063; RMR = 0,074; SRMR = 0,057 e adequados para o GFI = 0,878 e CFI = 0,887, apesar de ligeiramente inferiores aos recomendados por Marôco (2014). Nesta conformidade, apurou-se que no fator 1 ficaram eliminados os itens 44, 47, 38, 42, 53, 40 e 33, no fator 2 os itens 1, 17 e 24, no fator 3 os itens 3, 25, 16, 32, 30 e 6 e no fator 4 os itens 10, 7, 4, 2, 8 e 9.

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Nestta conformid dade, apuro ou-se que no n fator 1 fic caram elimin nados os ite ens 44, 47, 38, 42, 53, 5 40 e 33, no fator 2 os o itens 1, 17 1 e 24, no fator 3 os itens 3, 25, 16, 32, 30 e 6 e no fa ator 4 os itens 10, 7, 4, 2, 8 e 9.

F Figura Mo odelo com ín ndices de modificação m o Figura 1. 1. Modelo com índices de modificação abela 1 apre esenta os ín ndices de bo ondade de ajustament o global. É de do notar ue A Ta A Tabela 1 apresenta os índices de bondade se tornaram adequados, à exceção GFIqu e de ajustamento global. É de notar que apenas do CFI, que apresentaram uma melhoria, mas apen nas no modelo inicial se encontram m índices sofríveis, ma as que apóss o refiname ento no modelo inicial se encontram índices sofrí- continuam com índices ligeiramente inferiores veis, mas que após o refinamento do modelo aos valores de referência.

Tabela 1 Índices de ajustamento global Modelo

x2/gl

GFI

CFI

RMSEA

RMR

SRMR

Modelo inicial (Figura 1)

5,229

0,744

0,772

0,069

0,091

0,071

Modelo com índices modificação

4,494

0,878

0,887

0,063

0,074

0,057

Modelo 2ª ordem

4,643

0,870

0,881

0,064

0,075

0,058

Nota. x2/gl = Razão da estatística do x² e graus de liberdade; GFI = Goodness of Fit Index; CFI = Comparative Fit Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation; RMR = Root mean square residual; SRMR = Standardized root mean square residual.

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A FC é em todos os fatores superior ao valor de referência (0,70), mas a VEM indica-nos que todos os fatores têm um valor inferior ao recomendado (0,50), concluindo-se assim que existe validade divergente em todos os fatores. Acresce referir que o coeficiente estratificado é elevado (0,957), com uma VEM de 0,431. Nesse sentido, o instrumento parece revelar-se adequado nesta amostra, pelo que poderá constituir-se como um recurso valioso para o estudo da intenção de abandono académico. Procedeu-se de seguida ao estudo da consistência por subescala (Tabela 2). No Fator 1 (Dimensão Organizacional) verifica-se, pelos valores médios, homogeneidade nas respostas dadas aos diferentes itens, dado que se obteve uma pontuação que oscila entre os 2,30 ± 1,220 no item 37 e 2,65 ± 1,051 no item 48. Os coeficientes de alfa de Cronbach por item revelam, se o item for eliminado, uma consistência interna que varia entre boa e razoável, sendo o menor valor o do item 46 com α = 0,849 e o maior valor α = 0,867 no item 37. Em relação ao Fator 2 (Dimensão Gestão de Vida), verifica-se, através dos valores médios,

homogeneidade nas respostas dadas aos diferentes itens, dado em que se obteve uma pontuação que oscila entre os 2,41 ± 1,104 no item 21 e 3,06 ± 1,200 no item 19. Os coeficientes de alfa de Cronbach revelam uma consistência interna que varia entre boa a razoável, sendo o menor valor α = 0,815, correspondente ao item 21 e o maior valor α = 0,828, correspondente ao item 49. Ao analisar os resultados do Fator 3 (Dimensão Profissão/Carreira), constata-se que os índices médios oscilam entre os 2,51 ± 1,014 no item 31 e 2,83 ± 1,162 no item 5. Os coeficientes de alfa de Cronbach dão indicações de uma consistência interna questionável, sendo o menor valor α = 0,826, no item 26, e o maior α = 0,850, no item 5. Relativamente ao Factor 4 (Dimensão Relacional) constata-se que os índices médios oscilam entre os 1,87 ± 1,037 no item 15 e 2,23 ± 1,163 no item 12. Os coeficientes de alfa de Cronbach dão indicações de consistência interna entre razoável e questionável, sendo o menor valor α = 0,788, correspondente ao item 41, e o maior valor α = 0,814, correspondente ao item 12.

Tabela 2 Estatísticas Consistência interna por subescalas da Escala de Abandono Académico Itens

Média

r/item total

α sem item

Dimensão Organizacional 35

A maneira como os professores ensinam.

2,65

1,102

0,573

0,338

0,864

Não haver Internet disponível no campus.

2,30

1,220

0,552

0,318

0,867

Não ter ajuda dos colegas quando tenho dificuldades para aprender algum conteúdo.

2,31

1,042

0,666

0,451

0,854

Não ter tempo de realizar os estágios.

2,49

1,095

0,664

0,502

0,854

A instituição não oferecer nenhum programa de acompanhamento pedagógico.

2,36

1,076

0,706

0,546

0,849

Tirar notas abaixo da média.

2,65

1,051

0,574

0,338

0,863

Existir falta de assistência na coordenação do curso.

2,50

1,087

0,694

0,513

0,851

A instituição não oferecer oportunidades de intercâmbio.

2,31

1,051

0,629

0,430

0,858

Dimensão Gestão de Vida 11

Trabalhar no mesmo horário das aulas.

2,57

1,235

0,605

0,391

0,820

Estar na escola/politécnico por imposição da família.

2,67

1,451

0,580

0,347

0,826

O aumento das despesas em casa.

3,06

1,200

0,618

0,388

0,818

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Precisar de deixar de trabalhar para ter tempo de fazer os estágios.

2,41

1,104

0,647

0,439

0,815

Ter um caso de doença grave na família.

3,04

1,292

0,582

0,347

0,824

Ter necessidade de comprar um imóvel (casa, apartamento…)

2,69

1,298

0,558

0,330

0,828

Assumir novas atribuições profissionais que impossibilitem a continuidade dos estudos.

2,75

1,090

0,627

0,403

0,818

Dimensão Profissional/Carreira 5

Ter dúvidas em relação à minha escolha profissional.

2,83

1,162

0,482

0,262

0,850

Vir a ter um baixo reconhecimento profissional a longo prazo.

2,74

1,109

0,588

0,355

0,836

O mercado de trabalho ser muito limitado.

2,69

1,070

0,609

0,386

0,834

Perceber que a atividade profissional não será tão agradável quanto eu imaginei.

2,76

1,118

0,664

0,452

0,827

Perceber que o curso poderá não ajudar a conseguir um bom emprego no futuro.

2,71

1,077

0,673

0,462

0,826

Ter um desempenho baixo em algumas disciplinas.

2,51

1,014

0,518

0,281

0,844

A carreira não vir a ser como eu achava que seria.

2,58

1,030

0,635

0,417

0,831

A remuneração da profissão ser muito baixa.

2,57

1,058

0,591

0,370

0,836

Dimensão Relacional 12

Não fazer amigos na escola/Politécnico.

2,23

1,163

0,478

0,235

0,814

Precisar de morar em residências de estudantes.

1,87

1,037

0,522

0,290

0,805

Morar longe da escola/Politécnico.

2,13

1,113

0,568

0,347

0,797

Ter reprovado numa disciplina.

2,05

1,069

0,540

0,336

0,802

Perceber que as pessoas pensam de uma forma muito diferente de mim.

2,00

1,004

0,606

0,413

0,791

Ter uma classe social diferente dos meus colegas.

1,89

0,999

0,622

0,411

0,789

Ter que morar sozinho.

1,90

1,089

0,624

0,398

0,788

Nota. DP = desvio padrão; r = correlação; r = coeficiente de determinação; α = alpha de Cronbach. 2

A matriz de correlação entre os quatro fatores e o global da escala indicam que as correlações são positivas e significativas (Tabela 3), o que permite afirmar que o aumento ou diminuição dos índices de uma variável corresponde ao aumento ou diminuição da variável com a qual se correlaciona. Verifica-se que entre as subescalas, o menor valor correlacional ocorre

entre o fator 4 e o fator 2 (r = 0,474), com uma percentagem de variância explicada de 22,46% e a maior correlação entre os fatores 3 e fator 1 (r = 0,689), com uma variabilidade de 47,47%. Entre as diferentes subescalas e o fator global, as correlações são mais elevadas o que explica o score acima de 61,0%.

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Tabela 3 Matriz de Correlação de Pearson entre os fatores da Escala de Abandono Académico Factores

Dimensão Gestão de Vida - F2

0,670***

Dimensão Profissão/Carreira - F3

0,689***

0,652***

Dimensão Relacional - F4

0,648***

0,474***

0,590***

Fator total

0,893***

0,836***

0,869***

0,783***

Nota. F1 = Dimensão Organizacional; F2 = Dimensão Gestão de vida; F3 = Dimensão Profissão/Carreira; F4 = Dimensão Relacional.

Discussão

fiável, adaptado para o estudo da intenção de abandono dos estudantes portugueses do ensino superior. Efetivamente, considera-se que a análise de confiabilidade e validade da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior é um aspeto fundamental pois, tendo sido este instrumento utilizado para operacionalizar a variável central e dependente do estudo, o valor dos resultados obtidos, assim como das conclusões deles retiradas, dependem naturalmente das suas qualidades concetuais e psicométricas. A Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior (M-ES; Ambiel, 2015) ficou composta por 30 itens relacionados com os motivos que influenciam a decisão de abandono do ensino superior, ao invés dos 53 itens da escala original. A favor da validade conceptual do constructo, pode salientar-se o facto de a estrutura fatorial ir ao encontro dos fundamentos teóricos que sustentam a intenção de abandono, apesar de ser notória a existência de itens que, com base numa análise de conteúdo, se situariam numa mesma categoria, mas que através da análise fatorial são integrados em fatores distintos. Alguns dos itens foram eliminados por apresentarem saturações inferiores aos valores de referência no trajeto do estudo de consistência interna e análise fatorial exploratória e outros itens no decurso da análise fatorial confirmatória, por se mostrarem redundantes, não definindo claramente os aspetos que estavam a ser avaliados. Outro argumento a favor da validade da M-ES prende-se com o facto de apresentar correlações elevadas e estatisticamente significativas entre as dimensões, não sendo por isso redundantes, o que leva a considerar que avaliam aspetos diferentes do mesmo constructo. A análise fatorial exploratória e confirmatória

Este estudo teve como principal objetivo adaptar e validar a Escala de Intenção de Abandono do Ensino Superior para uso na população portuguesa. Não se realizou a tradução, uma vez que o instrumento original foi escrito em português do Brasil, mas necessitou de correções semânticas, especialmente na construção das frases e substituição de alguns termos que não são utilizados no português de Portugal. Os resultados apurados foram obtidos numa amostra constituída por 891 estudantes do ensino superior, na sua maioria do sexo feminino (68,2%), com uma idade mínima de 17 anos e uma máxima de 40 anos (M = 19,68 anos ± 2,34 anos), para a amostra total. A literatura refere que a validade de um instrumento não pode considerar-se como uma característica intrínseca, mas sim uma característica do próprio instrumento quando aplicado a uma amostra. Infere-se, assim, que as características da população de estudo podem influenciar diretamente a estrutura de uma escala. Com efeito, a análise exploratória da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior apontou para existência de um constructo tetra fatorial, sendo que os quatro fatores retidos explicaram 49,02% da variância total. Recorde-se que, na sua estrutura original, o instrumento se encontrava subdividido em sete factores. Desconhece-se a existência de outros estudos que procedessem à validação do instrumento, o que limita a comparabilidade dos resultados. A realização dos estudos de fiabilidade e de validade através da análise fatorial exploratória e confirmatória levam a afirmar que a Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior se constitui um instrumento válido e

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demonstra a validade da sua estrutura em quatro dimensões: Organizacional (F1), constituída por oito itens; Gestão de vida (F2), constituída por sete itens; Profissional/carreira (F3), constituída por oito itens e Relacional (F4), constituída por sete itens. Na proposta original da escala (Ambiel, 2015), recomendava-se a avaliação da intenção de abandono através do score global em cada fator obtido pelo somatório da pontuação atribuída a cada item desse mesmo fator. No presente trabalho, sugere-se que o score final se realize com base no fator hierárquico de segunda ordem (Marôco, 2014) que considere o peso de cada item e de cada fator para a amostra. Este procedimento parece-nos ser mais adequado porquanto como refere o autor citado, pela teoria clássica dos itens, um instrumento por si só não pode ser considerado válido.

estudantes de outras unidades de ensino. Concluiu-se, porém, que a adequação psicométrica da Escala de Motivos para Abandono do Ensino Superior para a população portuguesa indica que poderá ser utilizada em ensaios futuros com o intuito de dar a conhecer a intenção de abandono e permitir a implementação de medidas que o contrariem.

Conclusão

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Agradecimentos Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT - Fundação para a Ciência e Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto UID / Multi / 04016/2016. Além disso, gostaríamos de agradecer ao Instituto Politécnico de Viseu, à Escola Superior de Saúde e ao CI&DETS pelo seu apoio. Referências bibliográficas

Nos últimos anos, verificou-se um crescente interesse em avaliar os potenciais motivos que levam os estudantes ativos ao abandono precoce dos cursos para os quais se matricularam antes da sua conclusão. Para que tal se tornasse possível, houve a necessidade da criação e/ou adaptação de instrumentos específicos para essa população. Como conclusão permite afirmar que se trata de um instrumento com boa fiabilidade e com bons índices de consistência interna. Dada a limitação de tempo, não foi realizado o estudo da estabilidade temporal, ficando a sua consecução para estudos posteriores. De igual modo, não foi possível realizar estudos relativos à validade convergente devido à ausência de estudos anteriores com instrumentos análogos. Tal considera-se tratar-se de um fator limitador deste estudo, visto que dificulta a sua comparação com outros instrumentos que tivessem sido construídos com base nos mesmos constructos teóricos. Ressalta-se, também, como limitação do estudo, o fato de a escala ter sido aplicada em estudantes do ensino superior provindos duma unidade de ensino politécnico sediado no interior do país. Considerando a existência de diversos contextos no país e a influência que os mesmos podem acarretar, pesquisas futuras que realizem a aplicação da escala, podem tornar mais evidente o seu funcionamento em

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Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

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MANUELA FERREIRA et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19009

A função sexual da pessoa transplantada renal Sexual function of kidney transplant recipients La función sexual de la persona con trasplante renal Pedro Ricardo Coelho Gonçalves*

; Luís Manuel Loureiro**

; Maria Isabel Domingues Fernandes***

Resumo Enquadramento: A disfunção sexual na pessoa com doença renal crónica é progressiva, verificando-se um agravamento com a deterioração da função renal. O transplante renal pode restaurar a função sexual na maioria destas pessoas, no entanto, muitos problemas sexuais podem persistir. Objetivos: Caracterizar a função sexual da pessoa transplantada renal e analisar a sua relação com as variáveis demográficas e clínicas. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo-correlacional, realizado a partir de uma amostra de conveniência de 139 pessoas transplantadas renais. Os dados foram colhidos com recurso a um questionário de caracterização sociodemográfica e clínica, e ao Índice de Avaliação do Funcionamento Sexual e ao Inventário Depressivo de Beck. Resultados: A taxa de prevalência de disfunção sexual na pessoa transplantada renal é elevada (> 90%) sendo o desejo sexual a dimensão mais afetada. A função sexual é influenciada pela idade, estados depressivos e presença de ciclo menstrual. Conclusão: Tendo em conta a prevalência da disfunção sexual é importante que na prática clínica os enfermeiros integrem os resultados da investigação e promovam a saúde sexual. Palavras-chave: transplante de rim; sexualidade; enfermagem

Abstract

Resumen

Background: Sexual dysfunction in people with chronic kidney disease is progressive and worsens with the deterioration of kidney functions. Although most people recover their sexual function after kidney transplantation, many sexual problems may persist after transplantation. Objectives: To characterize the sexual function of kidney transplant recipients and analyze their association with demographic and clinical variables. Methodology: A descriptive-correlational study was conducted with a sample of 139 kidney transplant recipients. Data were collected using a questionnaire for sociodemographic and clinical characterization, the International Index of Erectile Function, the Female Sexual Function Index, and the Beck Depression Inventory. Results: The prevalence rate of sexual dysfunction in kidney transplant recipients was high (> 90%), and sexual desire was the most affected domain. Sexual function was influenced by age, depressive states, and the presence of a menstrual cycle. Conclusion: Considering the prevalence of sexual dysfunction, nurses should integrate the research findings and promote sexual health in their daily clinical practice.

Marco contextual: La disfunción sexual en la persona con enfermedad renal crónica es progresiva, y se verifica un agravamiento con el deterioro de la función renal. El trasplante renal puede restaurar la función sexual en la mayoría de estas personas, sin embargo, pueden persistir muchos problemas sexuales. Objetivos: Caracterizar la función sexual de la persona con trasplante renal y analizar su relación con las variables demográficas y clínicas. Metodología: Se trata de un estudio descriptivo-correlacional, realizado a partir de una muestra de conveniencia de 139 personas con trasplante renal. Los datos se recogieron mediante un cuestionario de caracterización sociodemográfica y clínica, así como mediante el Índice de Evaluación del Funcionamiento Sexual y el Inventario de Depresión de Beck. Resultados: La tasa de prevalencia de la disfunción sexual en la persona con trasplante renal es elevada (> 90%), y el deseo sexual es la dimensión más afectada. La función sexual se ve influenciada por la edad, los estados depresivos y la presencia del ciclo menstrual. Conclusión: Considerando la prevalencia de la disfunción sexual, es importante que en la práctica clínica los enfermeros integren los resultados de la investigación y promuevan la salud sexual.

Keywords: kidney transplantation; sexuality; nursing

*RN., Enfermeiro no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, 3000-075, Coimbra, Portugal [pedrico_goncalves@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-00029850-0841. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, tratamento estatístico, análise de dados, discussão de resultados e escrita do artigo. Morada para correspondência: Urbanização Quinta das Lágrimas, 2.ª Fase, Lote 9, R/c C, 3040-387, Coimbra, Portugal. **Ph.D., Investigador na UICISA: E e Professor Adjunto na ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [luisloureiro@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-2384-6266. Contribuição no artigo: tratamento estatístico. ***Ph.D., Investigadora na UICISA: E e Professora Coordenadora na ESEnfC, 3046-851 Coimbra, Portugal. https://orcid.org/0000-0002-4856-4441. Contribuição no artigo: análise de dados, discussão de resultados, colaboração na elaboração e revisão do texto. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: trasplante de riñón; sexualidad; enfermería

Recebido para publicação em: 25.01.19 Aceite para publicação em: 26.04.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 47 - 58

Introdução

e preconceitos e aborda-se com mais abertura. A grande ligação aos aspetos culturais e étnicos dificultam a definição do que é a função sexual ou a frequência de atividade sexual normais (Filocamo et al., 2009; Küçük et al., 2013). Para Van Ek et al. (2017) a disfunção sexual é a incapacidade de uma pessoa responder sexualmente ou sentir prazer sexual e, de acordo com Tomada e Tomada (2012), resulta de uma alteração em qualquer fase do ciclo de resposta sexual, impedindo a pessoa ou o casal de experimentar satisfação na atividade sexual. A génese das disfunções sexuais é identificada em muitas investigações como multifatorial (Antonucci et al., 2015; Wespes et al., 2013), estando a doença cardiovascular entre os fatores mais comuns (sedentarismo, obesidade, tabagismo, hipercolesterolémia e síndrome metabólico), assim como a ansiedade e a depressão. Os mesmos autores salientam a eficácia da modificação de estilos de vida e da farmacoterapia na melhoria da função sexual. A DRCT para Küçük et al. (2013) está largamente associada a uma diminuição da atividade sexual pelo mal-estar, fadiga e alteração da imagem corporal. A investigação tem evidenciado que a DRCT tem um forte impacto no funcionamento sexual da pessoa (Raggi et al., 2012), podendo levar a disfunções sexuais, pelas alterações físicas e hormonais que a afetam. Muitas vezes são alterações com impacte na vida pessoal e especificamente na sexualidade, as múltiplas alterações e adaptações fazem com que a atividade sexual ou o sentir desejo sexual não seja uma prioridade. Ser transplantado renal não termina o desejo da pessoa ter relações sexuais ou torna a sexualidade menos importante. No entanto, estas pessoas relatam problemas a este nível com consequências na sua satisfação e qualidade de vida pós-transplante (Muehrer, 2009). Branco et al. (2013) salientam que os transplantes renais são realizados maioritariamente em adultos, idade em que a função sexual é valorizada. As disfunções sexuais mais comuns são: a diminuição da líbido, em ambos os sexos; a disfunção erétil no homem; a incapacidade para atingir o orgasmo e a diminuição da lubrificação vaginal e satisfação sexual na mulher (Josephson & McKay, 2013; Özdemir et al., 2007). No entanto, a investigação evidencia que um transplante bem-sucedido diminui o risco de disfunção sexual (embora esta continue

O transplante renal é considerado o tratamento de eleição para as pessoas com doença renal crónica terminal (DRCT) pois, em geral, permite um aumento da sobrevida e melhor qualidade de vida comparativamente com as que realizam outras técnicas substitutivas da função renal (Muehrer, 2009). A DRCT tem, também, um forte impacte na função sexual quer do homem quer da mulher, ao afetar claramente a sua qualidade de vida (Raggi et al., 2012) e provocar a disfunção sexual, uma doença benigna muito comum e subdiagnosticada, de causa multifactorial. Os fatores de risco associados (fisiológicos e psicológicos) são semelhantes para ambos os sexos (Antonucci et al., 2015). Alguns estudos mostram que o transplante renal melhora a função sexual, pela normalização metabólica e hormonal e melhoria dos problemas psicológicos (Filocamo et al., 2009). Contudo, tem sido registada uma prevalência de disfunção sexual após o transplante renal a variar entre 36% e 60% (Küçük, Türkmen, & Küçük, 2013), um valor elevado quando comparado à população geral. As disfunções sexuais mais comuns nas pessoas transplantadas renais incluem a diminuição da líbido em ambos os sexos, a disfunção erétil nos homens e a diminuição da lubrificação vaginal e satisfação sexual, com incapacidade para atingir o orgasmo nas mulheres (Josephson & McKay, 2013; Özdemir, Eryilmaz, Yurtman, & Karaman, 2007). Dada a importância da sexualidade na qualidade de vida da pessoa com transplante renal, tornou-se relevante conhecer a sua perceção sobre a função sexual no pós-transplante. Assim, este estudo tem como objetivos avaliar a função sexual e analisar se as variáveis demográficas e clínicas estão relacionadas com a função sexual na pessoa transplantada renal.

Enquadramento A saúde sexual e o bem-estar são essenciais para que as pessoas tenham uma vida sexual responsável, segura e satisfatória. No entanto, estes aspetos continuam a ser pouco valorizados pelos prestadores de cuidados e a pesquisa sobre a sexualidade continua a ser desvalorizada. Atualmente, esta temática está mais liberta de tabus

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A função sexual da pessoa transplantada renal

Metodologia

a ser três a cinco vezes maior do que na população em geral) e pode restaurar a normal função sexual, especialmente em jovens com um bom funcionamento do enxerto (Branco et al., 2013). Na pessoa transplantada renal a idade, a hipertensão arterial (HTA), a diabetes mellitus, a malnutrição, o tabagismo, os distúrbios hormonais, a anemia, a neuropatia, a terapêutica medicamentosa, o tempo de hemodiálise (HD), ser segundo transplante, os problemas de autoestima (relativos à imagem corporal, aos papéis e relações interpessoais), a fadiga e debilidade, a perda de intimidade e falta de interesse, a depressão e o medo são fatores que contribuem para a disfunção sexual (Antonucci et al., 2015; Branco et al. 2013; Mirone et al., 2009). A investigação sobre a disfunção sexual na pessoa transplantada renal tem-se focalizado no homem, fundamentalmente na disfunção erétil, concluindo que: há uma prevalência de disfunção erétil mais elevada nas pessoas em HD do que nos transplantados (Antonucci et al., 2015); a prevalência de disfunção erétil é superior para os transplantados com idade inferior a 45 anos (Mirone et al., 2009), um resultado contrário à investigação de Antonucci et al. (2015) onde idade superior a 50 anos, ter diabetes mellitus e hipotestoronémia estão associados à disfunção erétil; os transplantados de dador vivo apresentaram taxas inferiores de disfunção erétil em relação aos transplantados de dador cadáver, pela minimização da lesão isquémica, menores dosagens de terapêutica imunossupressora e consequentes melhores resultados dos enxertos renais (Branco et al., 2013). Da investigação com mulheres conclui-se que a disfunção sexual diminui do pré para o pós-transplante; o transplante renal bem-sucedido pode melhorar a depressão (Kettas, Çayan, Efesoy, Akbay, & Çayan, 2010); a disfunção sexual é elevada (Küçük et al., 2013); o transplante renal tem efeitos positivos na função sexual e no estado menstrual e hormonal. A menstruação e a fertilidade foram frequentemente restauradas pela normalização do perfil hormonal (Filocamo et al., 2009).

A investigação tem uma abordagem quantitativa, é um estudo analítico de nível II, descritivo-correlacional realizado a partir de uma amostra de conveniência, de pessoas transplantadas renais que entre setembro e novembro de 2015 tiveram consulta de follow-up num Centro de Transplantação de Portugal e que cumpriam os critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; estar casado, em união de facto ou ter parceiro sexual; ter entre 6 meses a 5 anos após transplante renal; saber ler e escrever e aceitar participar no estudo após esclarecimento dos seus objetivos. O instrumento de colheita de dados incluiu questões sociodemográficas e clínicas, o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF, traduzido e validado para a população portuguesa por Gomes & Nobre, 2012), o Índice de Funcionamento Sexual Feminino (FSFI, traduzido e validado para a população portuguesa por Pechorro et al., 2012) e o Inventário Depressivo de Beck (BDI, traduzido e validado para a população portuguesa por Vaz Serra & Abreu, 1973). O IIEF é constituído por 15 itens (escala tipo Likert com seis alternativas de resposta), permite avaliar cinco dimensões do funcionamento sexual masculino: Função erétil, Função orgásmica, Desejo sexual, Satisfação sexual e Satisfação geral. O FSFI é um questionário de 19 itens (escala tipo Likert com seis alternativas de resposta) que avalia as seguintes dimensões: Desejo-excitação, Lubrificação, Orgasmo, Satisfação e Dor. O IIEF e o FSFI destacam-se pelas boas propriedades psicométricas reveladas na sua construção. O BDI é um questionário constituído por 21 itens, tipo Guttman, especificamente orientados para a avaliação de sintomas associados à perturbação depressiva (avalia a dimensão cognitiva e a biológica). Foram preservados todos os aspetos éticos e legais exigíveis na investigação científica. O protocolo de investigação foi apreciado pela Comissão de Ética da Instituição de Saúde onde os dados foram colhidos, tendo-se obtido parecer favorável (Ofício n.º CES/097). O instrumento de colheita de dados foi entregue na sala de espera para consulta a 153 pessoas que assinaram o formulário do consentimento informado. Destas, 14 não devolveram o instrumento de colheita de dados, o que corresponde uma taxa de resposta de 90,85%, ficando a amostra constituída por 139 transplantados renais, 98 do

Questão de investigação Quais as características da função sexual da pessoa transplantada renal e quais os fatores demográficos e clínicos que lhe estão associados?

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sexo masculino (70,5%) e 41 do sexo feminino (29,5%). Na avaliação da função sexual foi considerada uma amostra de 110 pessoas transplantadas (79 indivíduos do sexo masculino e 31 do sexo feminino) pois, de acordo com as orientações inscritas nos estudos de validação do IIEF e do FSFI para a população portuguesa (Gomes & Nobre, 2012; Pechorro et al., 2012), os indivíduos que não tiveram atividade sexual nas últimas quatro semanas seriam excluídos. Os dados foram analisados com apoio do programa estatístico IBM SPSS Statistics, versão 22.0. Foi avaliada a normalidade das distribuições, e pelos valores obtidos (p < 0,05) no teste de Kolmogorov-Smirnov, decidiu-se pela utilização de testes não paramétricos, nomeadamente o teste de significância da correlação de Spearman e o teste U de Mann-Whitney.

(12,2%). Cerca de metade dos transplantados renais (70; 51,1%) é pré-obesa ou obesa e os restantes 67 indivíduos apresentam Índice de Massa Corporal (IMC) dentro dos parâmetros normais (48,9%). A maioria das pessoas (94; 73,4%) não apresenta sintomatologia depressiva. Não há depressão severa e dos 34 que apresentam depressão (26,6%), 24 tem depressão leve ou ligeira (18,8%). O tempo médio de DRC dos transplantados renais foi de 13 anos e a principal etiologia foi a HTA (45; 34,4%), seguida da causa indeterminada (36; 27,5%) e da doença renal poliquística (20; 15,3%). Antes do transplante, 105 indivíduos tinham realizado HD como tratamento de substituição da função renal (78,9%); 20 diálise peritoneal (15%) e oito realizaram ambas as técnicas (6%). A média do tempo de tratamento dialítico foi de 4 anos e 4 meses. No que se refere ao tempo de transplante, a maior parte das pessoas tinha entre 6 meses a 1 ano e 4 a 5 anos, 34 pessoas (24,6%) em cada grupo. A maioria das pessoas transplantadas considerou que praticava exercício físico (112; 81,2%), fazendo caminhadas (100; 71,9%) e andando de bicicleta (21; 15,1%). Na caracterização do funcionamento sexual, 29 pessoas (20,9%) referem não ter tido atividade sexual nas 4 semanas anteriores, ficando a amostra constituída por 110 transplantados renais (79 do sexo masculino e 31 do sexo feminino). Nos indivíduos do sexo masculino, verifica-se que 94,9% apresenta disfunção sexual, sendo as dimensões mais afetadas o Desejo sexual e a Satisfação sexual (75,9%); a Satisfação geral (62%); a Função erétil (50,6%) e a Função orgásmica (38%; Tabela 1).

Resultados Na caracterização sociodemográfica e clínica dos indivíduos que constituem a amostra são apresentados os resultados com frequência mais elevada. A sua média de idades é de 49 anos (o mais novo tem 20 anos e o mais velho 72 anos), a maioria é casada (85; 61,6%) e 27 são solteiros (19,6%). Quanto à escolaridade, 34 indivíduos têm o 12.º ano (28,6%) e 26 têm o 4º ano (21,8%). Profissionalmente, a maioria está aposentada (65; 48,9%), enquanto 44 indivíduos se encontram empregados (33,1%). Quanto aos antecedentes de saúde, 92 indivíduos apresentam HTA (66,2%); 23 têm hábitos tabágicos (16,5%) e 17 apresentam dislipidemia

Tabela 1 Distribuição absoluta e percentual dos indivíduos do sexo masculino com disfunção sexual para cada dimensão do IIEF (n = 79)

Tipo de disfunção Disfunção severa Disfunção moderada Disfunção ligeira a moderada Disfunção ligeira Sem disfunção

Função erétil n.º (%)

Função orgásmica n.º (%)

Dimensão Desejo sexual n.º (%)

Satisfação sexual n.º (%)

Satisfação geral n.º (%)

2 (2,5) 8 (10,1) 18 (22,8) 12 (15,2) 39 (49,4)

1 (1,3) 3 (3,8) 12 (15,2) 14 (17,7) 49 (62,0)

1 (1,3) 4 (5,1) 15 (19,0) 40 (50,6) 19 (24,1)

7 (8,9) 5 (6,3) 13 (16,5) 35 (44,3) 19 (24,1)

2 (2,5) 6 (7,6) 7 (8,9) 34 (43,0) 30 (38,0)

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A função sexual da pessoa transplantada renal

Nos indivíduos do sexo feminino, 96,8% apresenta disfunção sexual. Em cada dimensão da FSFI as pontuações média mais baixas observam-se no Desejo/excitação e Orgasmo. A Satisfação é a dimensão com pontuação

média mais elevada (Tabela 2). Ainda, 21 mulheres referem ter ciclo menstrual (55,3%) e 11 mulheres manifestaram que este retomou após o transplante renal (35,5%).

Tabela 2 Estatística resumo das dimensões do FSFI para os indivíduos do sexo feminino (n = 31)

Dimensão Desejo/excitação Lubrificação Orgasmo Satisfação Dor

Média

Mediana

Desvio padrão

Amplitude interquartis

2,81 3,24 3,08 3,74 3,34

3,00 3,50 3,67 3,67 3,67

1,63 1,98 2,08 1,84 2,10

1,39 2,28 2,34 1,34 2,67

A análise das correlações entre as dimensões do IIEF e do FSFI e a idade, o IMC, tempo de diálise e depressão é apresentada na Tabela 3. Na relação entre a idade e o funcionamento sexual masculino observam-se apenas correlações significativas nas dimensões Desejo sexual, Função erétil e Satisfação geral. São correlações baixas e negativas, o que sugere que à medida que a idade avança diminui o desejo sexual, a função erétil e a satisfação geral. Nas mulheres, os resultados mostram relações estatisticamente significativas entre a idade e todas as dimensões do IIEF. Tratam-se de relações negativas e altas, pelo que à medida que as mulheres envelhecem diminui a lubrificação, o desejo/excitação, o orgasmo, a satisfação e agrava a dor. Há uma relação estatisticamente significativa entre o IMC e a dimensão satisfação sexual masculina. É uma relação positiva e baixa, isto é, quanto maior o IMC maior a satisfação sexual. A relação entre o funcionamento sexual feminino e o IMC não é estatisticamente significativa (Tabela 3).

Também não há uma relação estatisticamente significativa entre o tempo de diálise pré-transplante e o funcionamento sexual, tanto masculino como feminino. Observam-se relações negativas, baixas e estatisticamente significativas entre os valores do BDI (depressão) e o funcionamento sexual masculino nas dimensões: Desejo sexual, Função erétil e Satisfação geral. Verifica-se uma tendência para quanto maior a pontuação do BDI (maiores índices depressivos) menor o desejo sexual, a função erétil e a satisfação geral. Nos indivíduos do sexo feminino observa-se uma relação igualmente negativa e estatisticamente significativa entre os valores do BDI e o funcionamento sexual feminino nas dimensões: Lubrificação, Desejo/excitação e Satisfação. São relações negativas, mas comparativamente mais fortes do que aquelas que se observaram nos indivíduos do sexo masculino. Estes resultados revelam que quanto maior a pontuação do BDI menor a lubrificação, desejo/excitação e satisfação (Tabela 3).

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Idade

IMC

Tempo de diálise

BDI

IIEF (n = 79)

Dimensões Desejo sexual Função erétil Função orgásmica Satisfação sexual Satisfação geral

-0,207* -0,265** -0,174ns -0,165ns -0,182*

-0,015ns -0,020ns 0,065ns 0,201* 0,113ns

-0,137ns -0,166ns -0,006ns -0,178ns -0,074ns

-0,267** -0,294** -0,109ns -0,149ns -0,309**

FSFI (n = 31)

Tabela 3 Matriz de correlações bivariadas de Spearman (testes unicaudais) entre as dimensões do IIEF (sexo masculino; n = 79) e do FSFI (sexo feminino; n = 31) e a idade, IMC, tempo de diálise e os valores do BDI

Lubrificação Desejo/excitação Orgasmo Satisfação Dor

-0,618*** -0,705*** -0,511*** -0,503*** -0,350*

-0,130ns -0,215ns -0,172ns -0,076ns -0,055ns

-0,252ns -0,109ns -0,260ns -0,239ns -0,290ns

-0,387** -0,440** -0,161ns -0,417** -0,265ns

Nota. *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; ns = não significativo.

Da análise da Tabela 4, constata-se que apesar das diferenças existentes entre o funcionamento sexual masculino e a prática de exercício físico, essas diferenças só se revelaram estatisticamente significativas na dimensão Satisfação geral do IIEF. Os homens (n = 11) que não praticam exercício físico apresentam uma satisfação geral significativamente superior aos que praticam. Nos indivíduos do sexo feminino, não se verificam diferenças estatisticamente significativas entre estas variáveis.

No que diz respeito à correlação entre a presença de ciclo menstrual e o funcionamento sexual feminino, verifica-se que apesar das diferenças existentes, estas só se revelaram estatisticamente significativas nas dimensões: Lubrificação, Desejo/excitação e Orgasmo. São diferenças negativas, na qual as mulheres sem ciclo menstrual (n = 14) apresentam comparativamente pior lubrificação, desejo/excitação e orgasmo.

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A função sexual da pessoa transplantada renal

Tabela 4 Resultado da aplicação do teste U Mann-Whitney às dimensões do IIEF (sexo masculino; n = 79) e do FSFI (sexo feminino; n = 31) em função da prática de exercício físico e da presença de ciclo menstrual no sexo feminino Dimensões Desejo sexual

IIEF (n= 79)

Função erétil Função orgásmica Satisfação sexual Satisfação geral Dimensões

FSFI (n = 31)

Lubrificação Desejo/excitação Orgasmo Satisfação Dor Dimensões

FSFI (n = 31)

Lubrificação Desejo/excitação Orgasmo Satisfação Dor

Exercício físico

n.º

Média dos postos

Sim

38,31

Não

46,73

Sim

38,36

Não

46,45

Sim

38,52

Não

45,45

Sim

38,84

Não

43,55

Sim

37,51

Não

51,59

Exercício físico

n.º

Média dos postos

Sim

16,40

Não

14,64

Sim

16,92

Não

12,86

Sim

16,13

Não

15,57

Sim

16,63

Não

13,86

Sim

15,52

Não

17,64

Ciclo menstrual

n.º

Média dos postos

Sim

18,00

Não

11,31

Sim

18,19

Não

11,08

Sim

17,84

Não

11,50

Sim

17,31

Não

12,15

Sim

15,59

Não

14,27

U -1,165ns -1,102ns -0,1003ns -0,643ns -1,975* U -0,451ns -1,042ns -0,143ns -0,713ns -0,557ns U -2,115* -2,242* -2,013* -1,634ns -0,429ns

Nota. *p < 0,05; ns = não significativo.

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Discussão

procurar ajuda profissional ou melhorar a sua imagem como medidas para alterar a situação. Van Ek et al. (2017) explicam que as pessoas não procuram ajuda porque os profissionais de saúde ignoram frequentemente o tema da saúde sexual na consulta pós-transplante. No entanto, o conhecimento e a adoção de estratégias que permitam uma vivência mais positiva das modificações pós-transplante permitirão ultrapassar alguns obstáculos. Na análise da relação da idade com o funcionamento sexual verificou-se que à medida que a idade avança o funcionamento sexual da pessoa transplantada renal diminui. Nas mulheres a dor também agrava com a idade. Estes são resultados que corroboram outros estudos que constatam um declínio progressivo da atividade sexual no homem e na mulher com a idade. Antonucci et al. (2015) e Yavuz et al. (2013) identificaram que os homens transplantados com mais de 50 anos têm 7,2 vezes mais risco que os jovens de desenvolver disfunção erétil. Importa salientar que Mirone et al. (2009) concluíram que a função erétil piora após o transplante renal nos mais jovens. No que se prende com as mulheres transplantadas renais Kurtulus et al. (2017) concluíram que a disfunção sexual feminina aumenta com a idade e que esta é o fator de risco mais importante para a disfunção sexual. Também Küçük et al. (2013) identificaram uma correlação significativa entre estas variáveis. Não se verificou uma associação significativa entre o IMC e o funcionamento sexual da pessoa transplantada renal em ambos os sexos. Situação que seria particularmente relevante neste estudo, dado que 51,1% dos indivíduos da amostra são pessoas pré-obesas e obesas. No que se prende com a relação entre a prática de exercício físico e o funcionamento sexual da pessoa com transplante renal, os valores identificados não são estatisticamente significativos, isto é, este estilo de vida saudável parece não ter impacto na função sexual. Salienta-se que o exercício físico tem sido associado a níveis mais baixos de disfunção sexual e melhor qualidade de vida sexual (Wespes et al., 2013). Os tratamentos dialíticos pré-transplante são apresentados como um fator que afeta a sexualidade e a função sexual das pessoas transplantadas renais, pela duração prolongada da HD e a consequente exposição do tecido cavernoso e da

Das pessoas transplantadas renais que integravam a amostra, 29 não tiveram atividade sexual nas 4 semanas anteriores (20,9%), um valor concordante com o de outras investigações embora inferior ao percentual de 35% identificado por Antonucci et al. (2015) em indivíduos do sexo masculino. Deste modo, importa conhecer o que está na génese de não haver atividade sexual durante um longo período de tempo. A disfunção sexual é um importante problema de saúde nas pessoas transplantadas renais, pois 94,9% dos indivíduos do sexo masculino e 96,8% do sexo feminino percecionam manifestações de disfunção sexual. Van Ek et al. (2017) identificaram uma prevalência de 46%, tanto em homens como em mulheres transplantadas renais. A prevalência de disfunção sexual sendo muito elevada em transplantados renais de ambos os sexos, é mais elevada na mulher, o que vai ao encontro dos resultados de Özdemir et al. (2007) que identificaram nestas valores de 93,9% e nos homens 56,9%. No estudo de Kurtulus, Salman, Fazlioglu, e Fazlioglu (2017) a percentagem de disfunção sexual feminina foi de 73,9%. As funções sexuais masculinas mais afetadas foram o desejo sexual, a satisfação sexual e geral e a função eréctil. São resultados sobreponíveis com os de Özdemir et al. (2007) e Josephson e McKay (2013) quando identificaram diminuição da líbido em ambos os sexos, disfunção erétil nos homens e diminuição da lubrificação vaginal, satisfação sexual e incapacidade para atingir o orgasmo, nas mulheres. Investigações direcionadas para o estudo da disfunção erétil registam uma prevalência que oscila entre 40,6% e 75,5% (Branco et al., 2013; Yavuz et al., 2013), situação que também se regista na presente investigação com 40 indivíduos masculinos (50,6%) a apresentarem esta disfunção. As pontuações médias no FSFI registaram os valores mais baixos para o Desejo/excitação, seguida do Orgasmo, Lubrificação, Dor e Satisfação. Kurtulus et al. (2017) identificaram igualmente uma maior prevalência no desejo e excitação. Estes são resultados preocupantes atendendo ao facto de apenas um quarto dos indivíduos

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A função sexual da pessoa transplantada renal

vascularização peniana a toxinas urémicas que prejudicam a função erétil (Branco et al., 2013). Assim, com um tempo médio de DRC de 13 anos e de tratamento dialítico de 52 meses, a função sexual poderá ter sido prejudicada. Verificou-se que não há relação entre a duração do tratamento dialítico pré-transplante e a função sexual no pós-transplante, o que surge em oposição às investigações de Filocamo et al. (2009), em que na mulher os distúrbios do desejo e da excitação estiveram presentes antes e depois do transplante. Contudo, estes resultados estão em concordância com as investigações de Antonucci et al. (2015), Branco et al. (2013) e Kettas et al. (2010) que concluíram não haver diferença estatisticamente significativa entre a duração/tratamento dialítico e a presença de disfunção sexual. A prevalência da depressão neste estudo foi de 26,6%, um valor sobreponível aos de outras investigações como as de Chilcot, Spencer, Maple, e Mamode (2014) e de Kurtulus et al. (2017). Chilcot et al. (2014) consideram que a avaliação da ansiedade e depressão deve integrar a avaliação global da pessoa no pós-transplante, pois a redução de sintomas depressivos poderá contribuir para um melhor funcionamento sexual, potenciando ganhos em saúde e na qualidade de vida. A partir da evidência que a depressão é uma comorbilidade prevalente e problemática que permanece subestimada e que está associada à disfunção sexual (Chilcot et al., 2014; Filocamo et al., 2009; Kettas et al., 2010; Noohi et al., 2007; Özdemir et al., 2007; Yavuz et al., 2013), analisou-se a relação entre os valores elevados de depressão e o funcionamento sexual. Verifica-se que quanto maior o valor da depressão menor o funcionamento sexual masculino nas dimensões Desejo sexual, Função erétil e Satisfação geral. Estes são resultados que vão ao encontro daqueles apresentados por Noohi et al. (2007) quando identificaram que a ansiedade e a depressão contribuíram para uma maior morbilidade entre os transplantados renais, uma má qualidade de vida, uma pobre relação conjugal, função sexual e qualidade do sono; Özdemir et al. (2007) que identificaram uma associação significativa entre o BDI e o funcionamento sexual, nas dimensões Desejo, Lubrificação, Ereção e Satisfação; Yavuz et al. (2013) que encontraram uma relação negativa entre a disfunção erétil e os valores de depressão. Nas mulheres em estudo também se verificou que

os mais elevados níveis de depressão estavam relacionados com uma função sexual mais deficitária nas dimensões Lubrificação, Desejo/excitação e Satisfação. Estes resultados surgem num sentido diferente das investigações de Filocamo et al. (2009), Kettas et al. (2010) e Kurtulus et al. (2017), onde não se registou associação significativa entre os valores do BDI e o funcionamento sexual feminino apesar dos níveis de depressão terem melhorado após o transplante. Verificou-se que as mulheres transplantadas renais que têm ciclo menstrual apresentam índices mais elevados de funcionamento sexual nas dimensões Lubrificação, Desejo/excitação e Orgasmo, o que pode ser consequência da anastomose vascular, pois esta é determinante na função sexual da mulher, nomeadamente na lubrificação. Os efeitos positivos do transplante renal na função sexual feminina e no estado hormonal e menstrual em mulheres na pré-menopausa, quando existe uma boa função do enxerto, tem implicações no ciclo menstrual e na fertilidade (Filocamo et al., 2009). No estudo de Kurtulus et al. (2017) não se verificou uma associação estatisticamente significativa entre a disfunção sexual feminina e a pré ou pós-menopausa. Esta investigação não esteve isenta de algumas limitações. Considerando o tamanho da amostra e tratando-se de uma amostra não probabilística, em que a aleatoriedade e representatividade da população não foram asseguradas, está comprometida a possibilidade de generalizar os resultados para a população de pessoas transplantadas renais. No entanto, considera-se que alguns resultados poderão ser orientadores para a intervenção com as pessoas com transplante renal mesmo noutros contextos.

Conclusão Vários estudos mostram que os problemas com a função sexual são prevalentes na população das pessoas transplantadas renais e que os problemas a nível sexual têm repercussões na sua qualidade de vida e bem-estar, autoestima e relações interpessoais, pelo que promover a saúde sexual nestas pessoas é uma intervenção relevante no contexto da enfermagem. Neste estudo a taxa de prevalência da disfunção sexual observada é elevada nos indivíduos de

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ambos os sexos. A dimensão desejo sexual é a mais afetada. Evidenciou-se que a função sexual das pessoas transplantadas renais está relacionada com a idade, estados depressivos e, nas mulheres, com a presença de ciclo menstrual. Não se encontraram relações com significado estatístico entre o IMC, o exercício físico e o tempo de diálise pré-transplante e a função sexual. Os resultados da investigação sugerem que face à elevada taxa de prevalência de disfunção sexual é importante que o profissional de saúde questione a pessoa sobre a sua função sexual; promova a continuidade de cuidados; trabalhe com a equipa de enfermagem uma forma estruturada de intervenção formativa à pessoa transplantada; equacione medidas a adotar para promover o processo formativo; avalie continuamente os resultados da intervenção formativa e a evolução das respostas na pessoa com transplante renal. As pessoas transplantadas renais devem ser ajudadas na gestão das suas expectativas relativamente à sua função sexual, de modo a que compreendam que, embora o transplante renal tenda a melhorar a saúde sexual, a persistência da disfunção sexual não é incomum. Em função dos resultados desta investigação considera-se que é importante continuar a avaliar a prevalência de disfunção sexual na pessoa transplantada renal e as variáveis a ela associadas, bem como explorar o que poderá estar a contribuir para que os resultados encontrados sejam consideravelmente mais elevados em relação a outros estudos. Pesquisas futuras devem centrar-se na identificação das preocupações sexuais específicas destas pessoas e na implementação e desenvolvimento de intervenções que possam minimizar estas preocupações e dificuldades, avaliando os seus resultados.

on sexual function. Transplantation Proceedings, 45(3), 1066-1069. doi: 10.1016/j.transproceed.2013.03.011 Chilcot, J., Spencer, B. W., Maple, H., & Mamode, N. (2014). Depression and kidney transplantation. Transplantation, 97(7), 717-721. doi: 10.1097/01. TP.0000438212.72960.ae Filocamo, M. T., Zanazzi, M., Li Marzi, V., Lombardi, G., Del Popolo, G., Mancini, G., . . . Nicita, G. (2009). Sexual dysfunction in women during dialysis and after renal transplantation. Journal of Sexual Medicine, 6(11), 3125-3131. doi: 10.1111/j.17436109.2009.01400.x Gomes, A. L., & Nobre, P. (2012). The International Index of Erectile Function (IIEF-15): Psychometric properties of the Portuguese version. The Journal of Sexual Medicine, 9(1), 180-187. doi: 10.1111/j.17436109.2011.02467.x Josephson, M. A., & McKay, D. B. (2013). Women and transplantation: Fertility, sexuality, pregnancy, contraception. Advances in Chronic Kidney Disease, 20(5), 433-440. doi: 10.1053/j.ackd.2013.06.005 Kettas, E., Çayan, F., Efesoy, O., Akbay, E., & Çayan, S. (2010). The effect of renal transplantation for end-stage renal disease on female sexual function and depression. Journal of Sexual Medicine, 7(12), 3963-3968. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01670.x Küçük, L., Türkmen, A., & Küçük, M. (2013). Sexual dysfunction in women after renal transplantation. Sexuality and Disability, 31(2), 155-166. doi: 10.1007/ s11195-012-9282-4 Kurtulus, F. O., Salman, M. Y., Fazlioglu, A., & Fazlioglu, B. (2017). Effects of renal transplantation on female sexual dysfunction: Comparative study with hemodialysis and a control group. Transplantation Proceedings, 49(9), 2099-2104. doi: 10.1016/j. transproceed.2017.07.014 Mirone, V., Longo, N., Fusco, F., Verze, P., Creta, M., Parazzini, F., & Imbimbo, C. (2009). Renal transplantation does not improve erectile function in hemodialysed patients. European Urology, 56(6), 1047-1054. doi: 10.1016/j.eururo.2008.09.020 Muehrer, R. J. (2009). Sexuality: An important component of the quality of life of the kidney transplant recipient. Transplantation Reviews (Orlando, Fla.), 23(4), 214-233. doi: 10.1016/j.trre.2009.06.001 Noohi, S., Khaghani-Zadeh, M., Javadipour, M., Assari, S., Najafi, M., Ebrahiminia, M., & Pourfarziani, V. (2007). Anxiety and depression are correlated with higher morbidity after kidney transplantation. Transplantation Proceedings, 39(4), 1074-1078. doi: 10.1016/j.transproceed.2007.04.002 Özdemir, C., Eryilmaz, M., Yurtman, F., & Karaman, T.

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A função sexual da pessoa transplantada renal

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19011

Avaliação da capacidade funcional e qualidade de vida do idoso no Brasil residente em comunidade Assessment of the functional capacity and quality of life of Brazilian elderly people living in a community Evaluación de la capacidad funcional y la calidad de vida de los ancianos residentes en comunidad en Brasil

Viviane Ferraz Ferreira de Aguiar* ; Bruna Suely Carmona dos Santos** Tereza Cristina Abreu Tavares****

; Driele Caroline Noronha Gomes***

;

Resumo Enquadramento: A perda da capacidade funcional (CF) pelo idoso compromete a autonomia e interfere na qualidade de vida (QV). Objetivo: Avaliar a pontuação da CF e a QV dos idosos residentes em comunidade e verificar a influência da idade e sexo com a CF e QV. Metodologia: Pesquisa quantitativa, exploratória, descritiva e natureza aplicada. Participaram 67 idosos, atendidos durante as consultas programadas em unidade de saúde familiar. Utilizou-se o formulário de dados sociodemográficos e de saúde, instrumentos de avaliação das atividades de vida diária físicas (AVDF), atividades de vida diária instrumentais (AVDI) e QV. Resultados: Nas AVDF houve um menor registo apenas para a continência (54; 80,6%). A maioria é independente (63; 94%) para as AVDI, a pontuação média da QV foi de 16,1 ± 1,9. Houve correlação significativa entre as variáveis idade e AVDF e entre AVDI e QV. O sexo masculino obteve maior pontuação média (µ = 26,26) para CF e na QV não há diferença significativa (p > 0,05). Conclusão: A idade e sexo estavam associados a CF e QV do idoso. Palavras-chave: idosos; estratégia saúde da família; qualidade de vida; atividades quotidianas

Abstract

Resumen

Background: The loss of functional capacity (FC) by the elderly compromises autonomy and interferes with quality of life (QL). Objective: To evaluate the FC score and the QL of elderly people living in a community and to assess the influence of age and gender on FC and QL. Methodology: Quantitative, exploratory, descriptive research of an applied nature. Sixty-seven elderly people were cared for during the consultations scheduled in a family health unit. A sociodemographic and health data form, basic activities of daily living (BADL), instrumental activities of daily living (IADL) and QL evaluation instruments were used. Results: For the BADL, there was a lower score only for continence (54; 80.6%). The majority are independent (63; 94%) for IADL, mean QL score was 16.1 ± 1.9. There was a significant correlation between the variables age and BADL and between IADL and QL. Males obtained a higher mean score (μ = 26.26) for FC, and for QL, there was no significant difference (p > 0.05). Conclusion: Age and gender were associated with FC and QL of the elderly. Keywords: aged; family health strategy; quality of life; activities of daily living

Marco contextual: La pérdida de la capacidad funcional (CF) por parte de los ancianos compromete la autonomía e interfiere en la calidad de vida (QV, en portugués). Objetivo: Evaluar la puntuación de la CF y la QV de los ancianos que residen en comunidad y verificar la influencia de la edad y el sexo en la CF y la QV. Metodología: Investigación cuantitativa, exploratoria, descriptiva y de naturaleza aplicada. Participaron 67 ancianos, atendidos durante las consultas programadas en una unidad de salud familiar. Se utilizaron datos sociodemográficos y de salud, instrumentos de evaluación de las actividades de la vida diaria físicas (AVDF), de las actividades de la vida diaria instrumentales (AVDI) y de la QV. Resultados: En las AVDF hubo un registro menor solo para la continencia 54 (80,6 %). La mayoría es independiente 63 (94 %) para las AVDI; la puntuación media de la QV fue de 16,1 ± 1,9. Hubo una correlación significativa entre las variables edad y AVDF, y entre AVDI y QV. El sexo masculino tuvo una puntuación media más alta (µ = 26,26) para la CF, y en la QV no hubo diferencias significativas (p > 0,05). Conclusión: La edad y el sexo se asociaron con la CF y la QV de los ancianos. Palabras clave: anciano; unidad de salud familiar; calidad de vida; actividades cotidianas

*MSc., Enfermeira, Centro Universitário da Amazónia, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal do Pará, 66053-000, Belém-Pará, Brasil [viviane.ferraz@yahoo.com.br]. https://orcid.org/0000-0003-3025-1065. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, tratamento e avaliação estatística, análise de dados e escrita do artigo. **Bel., Enfermeira, Unidade Saúde da Família Alto Pindorama, 68721_000, Salinópolis, Pará, Brasil [brunacarmonaenf@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-7884-7445. Contribuição no artigo: revisão bibliográfica, recolha dos dados, discussão e escrita do artigo. ***Bel., Enfermeira, Unidade Especial de saúde, 88798000, Santa Bárbara, Pará, Brasil [drielecarolinegomes@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-2573-752X. Contribuição no artigo: revisão bibliográfica, recolha dos dados, discussão e escrita do artigo. ****Bel., Enfermeira, Instituto de assistência à saúde dos servidores públicos municipais do município de Belém, 66613-710, Belém, Pará, Brasil [te.tavares1@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-1680-5885. Contribuição no artigo: revisão bibliográfica, recolha dos dados, discussão e escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 26.02.19 Aceite para publicação em: 03.06.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 59 - 66

Introdução

resultados para um envelhecimento saudável e ativo a partir da sua manutenção funcional e QV adequada. Assim, tem-se como objetivo avaliar a pontuação da CF e a QV dos idosos residentes em comunidade e verificar a influência da idade e sexo com a CF e QV.

A mudança no perfil epidemiológico e demográfico da população idosa reflete-se no aumento da presença de comorbidades crónicas responsáveis pelas restrições funcionais e fisiológicas, sofrimento e depressão (Lobo, Santos, & Gomes, 2014). Destaca-se que na legislação do Brasil, como a Política Nacional do Idoso e Estatuto do idoso, a pessoa é considerada idosa a partir dos 60 anos. As alterações referidas quanto às patologias associadas ao processo de envelhecimento, tornam a pessoa idosa mais vulnerável a situações de fragilidade, o que pode ocasionar a perda da capacidade funcional (CF), diminuindo as habilidades na realização de atividades de vida diária físicas, instrumentais e avançadas da vida diária, sendo necessário o auxílio de outra pessoa (Reis, Marinho, & Lima, 2016). A pesquisa realizada por Freitas, Sarges, Moreira, e Carneiro (2016) justifica essa condição, identificando que os idosos frágeis em comparação com os pré-frágeis e não frágeis apresentam menor CF e, consequentemente, uma qualidade de vida (QV) inadequada. A fragilidade é um indicador importante quanto à vulnerabilidade do idoso em relação ao declínio físico, cognitivo e social e as suas consequências (Jesus, Orlandi, Grazziano, & Zazzetta, 2017). Desta forma, a CF é considerada um indicador importante para a saúde do idoso, já que o seu declínio traz como consequência a perda de autonomia, risco de dependência e déficit no autocuidado, influenciando diretamente a QV desses indivíduos (Farías-Antúnez et al., 2014). A unidade de saúde familiar (USF) visa um atendimento integral à família, e uma das estratégias é a atenção à saúde do idoso, pois estes apresentam características específicas quanto à condição de saúde e necessitam de uma atenção domiciliária (Oliveira & Tavares, 2010). Neste contexto, a USF deve visar a manutenção da funcionalidade do idoso. Por esta razão, as investigadoras sentiram a necessidade de realizar o presente estudo, pois verifica-se na constante exposição nos mídia sobre o atual cenário da população idosa a necessidade do desenvolvimento de um estudo voltado para a dimensão funcional que afeta diretamente o idoso, e que ocasiona fragilidade. Sendo assim, deve investigar-se se os idosos têm alcançado

Enquadramento O envelhecimento da população a nível mundial é um facto incontornável e cujo ritmo será particularmente acelerado nas próximas décadas. Em países que se encontram em desenvolvimento, como o Brasil, este processo será mais acentuado (Muniz, Goulart, Lazarini, & Marin, 2017). A mudança no perfil epidemiológico e demográfico tem vindo a refletir-se na atenção ao idoso, devido à realização de um atendimento ineficaz, sem suporte para o desenvolvimento de um cuidado integral, com risco de não se ter uma visualização de fatores que podem interferir na homeostase desse indivíduo. Neste sentido, tais mudanças têm sido consideradas o maior desafio do século XXI (Lobo et al., 2014), devido às consequências do processo de envelhecimento, como maior fragilidade associada diretamente à perda da CF e QV. A presença de incapacidade funcional é considerada multidimensional, pois envolve os aspetos demográficos, socioeconómicos, comportamentais, de saúde e o tipo de serviço de saúde que está a ser oferecido ao idoso. Além disso, a presença de comprometimento a nível motor, sensitivo e cognitivo são fatores condicionantes para tal realidade (Nunes et al., 2017). Desta forma, a perda da CF tem como consequência a dependência do idoso, pois diminui as habilidades para realizar atividades de vida diária físicas e instrumentais, sendo necessária a ajuda de terceiros para efetivação das mesmas. Isso reflete-se diretamente no autocuidado, uma vez que há comprometimento da autonomia para o desenvolvimento dessas tarefas (Reis et al., 2016) afetando diretamente a QV. Com a diminuição da QV, a fase da senilidade inicia-se com maior rapidez, prejudicando diversos aspetos da vida do idoso, principalmente quando se trata da autonomia e independência, dificultando o autocuidado e favorecendo a realização da polifarmárcia, a qual pode promover reações adversas e interações medicamentosas

Avaliação da capacidade funcional e qualidade de vida do idoso no Brasil residente em comunidade

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

(Sales, Sales, & Casotti, 2017). Neste contexto, a USF surge como porta de entrada ao Sistema Público de Saúde, procurando atender às particularidades de saúde deste grupo populacional, em todas as etapas do processo de envelhecimento, com o intuito de promover um atendimento que permita a identificação precoce de fatores de risco para o idoso (Silva & Santos, 2015).

de promover a avaliação da QV. O formulário foi criado para fazer o levantamento de fatores condicionantes que podem estar relacionados com a situação atual do idoso. O Índice de Katz permite avaliar a habilidade do indivíduo para realizar as suas atividades de forma independente no desempenho de seis funções básicas, sendo elas: alimentação, banho, vestir-se, higiene pessoal, transferência e continência (Ministério da Saúde, 2006). A escala de Lawton e Brody, avalia as AVDI como usar o telefone, utilizar algum meio de transporte, fazer compras, preparar a própria refeição, limpar e arrumar a casa, tomar medicamentos e lidar com finanças. A pontuação varia entre 7 pontos (dependência total), 8 a 20 pontos (dependência parcial) e 21 pontos (independência; Melo et al., 2017). O questionário WHOQOL-OLD avalia a QV do idoso, composto por 24 itens divididos em seis facetas, sendo que cada faceta possui quatro itens. As facetas podem apresentar pontuação entre 4 a 20, ou seja, quanto maior a pontuação melhor a QV (Cavalcante, Oliveira, Antunes, & Carnelozzi, 2018). O tratamento estatístico das variáveis do formulário procurou identificar se os dados convergem para algum diferencial em especial se há tendência ou não nos dados, usando para tal, no primeiro momento, a estatística descritiva dos dados com base em frequências absolutas e relativas, e em seguida a aplicação de testes estatísticos com o objetivo de inferir os resultados obtidos. Foi utilizado o teste não paramétrico Qui-quadrado de Pearson para tendência/aderência entre variáveis nominais (Ayres, Ayres Júnior, Ayres, & Santos, 2015), adotando-se um nível de significância de p-valor < 0,05 e o teste t de Student para comparação das médias obtidas por homens e mulheres idosas, ao nível de 95% de confiança e 5% de significância. Desta forma, os dados recolhidos foram tabulados, interpretados, processados e analisados por meio de estatística descritiva e inferencial. Para a análise dos dados foram utilizados recursos de computação. A pesquisa foi desenvolvida de acordo com os princípios éticos da resolução 466/2012, tendo sido aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade Metropolitana da Amazónia (FAMAZ), sob o parecer nº 2.536.031.

Questão de investigação Qual a pontuação da CF e QV do idoso residente em comunidade? Há uma influência da idade e do sexo do idoso com a CF e a sua QV?

Metodologia Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de caráter exploratória, descritiva e natureza aplicada. O estudo foi realizado com uma amostra probabilística. O cálculo foi feito admitindo um nível de confiança de 95% e um erro amostral de 5%. Após o cálculo, o (n) amostral total foi estimado em n = 67 idosos. Os idosos, participantes na pesquisa, foram atendidos durante as consultas programadas numa USF, localizada no município de Belém-Pará, Brasil, no período de março a abril de 2018. Os critérios de inclusão foram ter idade igual ou superior a 60 anos, sexo masculino, sexo feminino e estar inscrito na USF há pelo menos 6 meses e os critérios de exclusão foram idosos com comprometimento da capacidade cognitiva, auditiva e comunicativa. A avaliação cognitiva e auditiva deu-se por meio do instrumento Mini-Exame do Estado Mental (Mini-Mental State Examination - MMSE), considerado um teste de rastreio, e do teste do sussurro. A avaliação da comunicação foi realizada durante a aplicação dos testes. Os que tiveram um mínimo de capacidade de comunicação foram considerados aptos a participar na pesquisa. Os instrumentos utilizados foram um formulário de dados socioeconómicos e de saúde, avaliação da CF por meio do Índice de Katz, para avaliação das atividades de vida diária físicas (AVDF), e Escala de Lawton e Brody, para avaliação das atividades de vida diária instrumentais (AVDI) e o Questionário WHOQOL-OLD com o intuito

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Resultados

que houve predomínio da resposta sim, a saber: “higiene pessoal” (65; 97%), “banho” (64; 95,5%), “vestir-se” (64; 95,5%), “transferência” (64; 95,5%) e “alimentação” (64; 95,5%), indicando elevada CF. Chama-se a atenção apenas no item “continência” (54; 80,6%), pois foi a que obteve menor registo positivo. Quanto às AVDI, a maioria dos idosos é independente (63; 94%), pois apresentaram pontuação superior a 21 pontos na escala de Lawton e Brody, apenas um pequeno grupo apresentou dependência parcial (4; 6%). Ao avaliar a QV, na Tabela 1, a pontuação média da avaliação geral de QV do WHOQOL-OLD foi de 16,1 ± 1,9 entre os idosos, demonstrando que há uma satisfação dos idosos com a QV. No que se diz respeito aos domínios analisados, verifica-se que a maior média foi obtida no domínio funcionamento do sensorial (µ = 17,3) e a menor média no domínio autonomia (µ = 14,6), sendo, portanto, a área com menor grau de satisfação por parte dos idosos.

Características socioeconómicas e de saúde da amostra Participaram no estudo 67 idosos, registados na USF. A maioria era do sexo feminino (44; 65,7%), entre 60 e 69 anos de idade (43; 64,2%), casados (29; 43,3%), ensino fundamental incompleto (34; 50,7%) e renda de até um salário mínimo (39; 67,2%). Quanto às condições de saúde a maioria declarou que não praticava atividade física (51; 76,1%), possui algum tipo de doença crónica (46; 68,7%), principalmente hipertensão arterial sistémica (38; 82,6%) e diabetes mellitus (12; 26,1%). A autoperceção da saúde pelo idoso como boa (29; 43,3%) foi predominante, seguida da autoperceção da saúde considerada como regular (17; 25,4%). CF e QV de idosos Sobre a realização das AVDF pelos idosos, as respostas foram dispostas entre sim e não, sendo

Tabela 1 Pontuações médias do WHOQOL-OLD dos idosos usuários da Unidade de Saúde Familiar, no município de Belém, Pará, Brasil Média

CV (%)

Min

Máx

Funcionamento do sensorial

Domínios

17,3

2,5

14,4

11,0

20,0

Autonomia

14,6

3,0

20,8

7,0

20,0

Atividades passadas, presentes e futuras

15,8

2,4

15,2

10,0

20,0

Participação social

16,0

2,6

16,1

8,0

20,0

Morte e morrer

17,1

4,9

28,6

4,0

20,0

Intimidade

15,9

3,8

23,8

4,0

20,0

Total

16,1

1,9

11,8

11,2

20,0

Nota. DP = Desvio Padrão; CV = Coeficiente de Variação; Min = Valor mínimo; Máx = Valor máximo.

entre a idade e a pontuação obtida na escala WHOQOL-OLD, contudo, há uma correlação significativa entre a pontuação obtida na escala Lawton e Brody e a pontuação em WHOQOL-OLD, de forma que quanto maior a pontuação obtida no WHOQOL-OLD, maior a pontuação identificada na escala de Lawton e Brody, ou seja, quanto maior a CF do idosos, maior a satisfação com a QV.

Correlação entre a idade, CF e a QV Quanto à correspondência entre a idade, CF e QV dos idosos, na Figura 1, pode observar-se uma correlação fraca, porém significativa entre as variáveis idade e a pontuação obtida na escala de Lawton e Brody, de forma que quanto maior a idade, menor é a pontuação obtida na escala, ou seja, menor é a CF. Identifica-se também que não há correlação significativa (p > 0,05)

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Figura 1. Teste de correlação de Pearson entre as variáveis idade, pontuação de Lawton e Brody e pontuação WHOQOL-OLD. ou seja, possuem maior CF do que as mulheres. Enquanto que na pontuação WHOQOL-OLD não há diferença significativa (p > 0,05) entre homens e mulheres no que refere a pontuação média .

Correlação entre sexo, CF e a QV dos idosos Analisando a Tabela 2 e a pontuação média obtida no instrumento Lawton e Brody, constata-se que os idosos do sexo masculino apresentaram maior pontuação média (µ = 26,26),

Tabela 2 Teste t de Student para comparação de pontuações médias obtidas no Lawton e Brody e pontuação WHOQOL-OLD, segundo o sexo dos idosos Lawton e Brody

Média

Feminino

24,59

2,74

Masculino

26,26

1,48

WHOQOL-OLD

Sig. 0,002***

Feminino

15,84

1,91

Masculino

16,64

1,82

0,099ns

Nota. DP = Desvio Padrão; Sig = Significância. ***Valores Altamente Significativos; ns Valores Não Significativos.

Discussão

perado entre os idosos da pesquisa e, portanto merece destaque, pois a incontinência pode afetar os aspetos psicossociais levando-o a ter manifestações clínicas como tristeza, depressão, isolamento, imobilidade e, consequentemente, a falta de vontade de desenvolver as suas atividades diárias. Os resultados da escala AVDI foram positivos

Quanto à pontuação AVDF, a pesquisa obteve um resultado semelhante ao de Camacho, Santos, Joaquim, e Abreu (2014) que identificou uma avaliação satisfatória em relação à CF. Contudo, vale ressaltar que, a atividade continência teve um resultado abaixo do es-

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para maior independência funcional. Acredita-se que esse achado pode estar relacionado com o facto de esses idosos apresentarem mais características sugestivas de uma melhor CF como a faixa etária, ainda considerada jovem e a autoperceção de saúde dos participantes ser considerada boa. Os dados obtidos acerca da QV, de uma forma geral, foram favoráveis para os idosos. Este resultado pode estar relacionado com as condições de vida dos idosos. Ressalta-se que o domínio da QV mais frequentemente elencado pelos participantes foi o funcionamento sensorial e o menos referido foi a autonomia. No que diz respeito ao primeiro domínio, este resultado mostra que o processo de envelhecimento não está diretamente relacionado com a perda de funções básicas que comprometem a vida diária, sendo que para Vitorino, Paskulin, e Viana (2012) o funcionamento sensório (audição, visão, paladar, olfato e tato) permite ao idoso participar de atividades e interagir com outras pessoas. Em relação ao domínio autonomia, a sua perda pode ser influenciada por mudanças na CF do idoso (Lima, Araújo, & Scattolin, 2016). Ao avaliar se há uma influência da idade e do sexo com a CF e QV, a pesquisa confirma esse resultado. A faixa etária identificada apresenta a mesma tendência de outros estudos em que idosos mais jovens, de 65 a 69 anos, apresentam independência para AVDF, diferentemente de idosos com a faixa etária maior ou igual a 75 anos que tendem a ter dependência na pontuação de AVDF e AVDI (Santos, Silva, & Silva, 2012). Desta forma, os idosos mais velhos, estão mais sujeitos a ter menor QV já que CF é considerada um fator determinante (Freitas et al., 2016). Com o aumento da idade os domínios analisados na QV tendem a diminuir (Pereira, Nogueira, & Silva, 2015). No que concerne ao sexo masculino e feminino, o resultado encontrado mostra que o homem tem maior CF, confirmando que o sexo também influencia diretamente. Estes resultados convergem com os encontrados por Guedes, Silva, Banhato, e Mota (2007) sobre os elevados índices de incapacidade funcional nas mulheres, contudo, há evidências científicas que não tiveram os mesmos dado, enfatizando que as mulheres são mais independentes do que os homens (Santos et al., 2012).

Os resultados encontrados permitiram a identificação da CF e a QV do idoso haja vista que os instrumentos utilizados são validados internacionalmente e considerados instrumentos confiáveis. Contudo, é válido salientar que são necessários outros instrumentos para complementar o estudo. Destaca-se que existiram algumas limitações nesta pesquisa como a limitação da amostra de participantes, sendo assim, não se podem generalizar tais resultados para outros grupos de pesquisados. Além disso, foram encontradas poucas pesquisas científicas com o mesmo objetivo deste estudo para que se pudesse fazer comparações da situação atual do idoso. Espera-se que o levantamento dos resultados encontrados neste estudo possam advertir para a necessidade de se realizar o rastreio destes idosos no serviço de saúde e identificar a estratificação de risco e a necessidade baseada na condição específica de cada idoso.

Conclusão É necessário que haja um entendimento de que a promoção de um envelhecimento saudável, que garanta autonomia e CF ao idoso, depende de uma QV adequada. Atualmente, o processo do envelhecimento tem gerado preocupações sobre as alterações sociais e epidemiológicas. Desta forma, o presente estudo é um resultado da atual realidade, pois a avaliação da CF e a QV dos idosos evidenciaram que algumas condições podem promover uma progressiva perda da CF com o passar do tempo, tais como a diminuição da continência e autonomia. Tais resultados são valorosos para uma intervenção imediata, já que a identificação precoce das primeiras alterações de dependência favorecem uma melhor qualidade de vida. A correlação entre idade, CF e QV permitiu identificar que a idade é um dos fatores determinantes, portanto, o estímulo a um envelhecimento saudável deve ser iniciado antes do idoso apresentar alterações funcionais. O acompanhamento do idoso no decorrer da sua velhice e a identificação progressiva de fatores que influenciam a sua funcionalidade pode favorecer uma melhor QV. Sugere-se que os profissionais de saúde desenvolvam condutas de aproximação com a comunidade e utilizem instrumentos, como os utilizados na pesquisa, para identificar os fatores

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determinantes para a promoção de cuidados prioritários, já que são escalas que podem ser aplicadas por qualquer profissional da saúde desde que esteja capacitado. Espera-se que as evidências permitam uma reflexão sobre as limitações biopsicossociais e as estratégias de atenção ao idoso. Referências bilbiográficas Ayres, M., Ayres Júnior, M., Ayres, D. L., & Santos, A. A. (2015). BioEstat 5.4: Aplicações estatísticas nas áreas das ciências biológicas e médicas (5ª ed.). Belém-Pará, Brasil. Sociedade Civil Mamirauá. Camacho, A. C., Santos, R. C., Joaquim, F. L., & Abreu, C. P. (2014). Evaluation of functional capacity in care of tissue injuries of adults and elderly patients. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental, 6(1), 17-26. doi:10.9789/2175-5361.2014.v6i1.17-26 Cavalcante, D., Oliveira, D., Antunes, M., & Carnelozzi, A. (2018). Análise da qualidade de vida em idosas praticantes de dança. Revista Interdisciplinar de Promoção da Saúde, 1(1), 23-31. doi:10.17058/rips.v1i1.11944 Farías-Antúnez, S., Lima, N. P., Bierhals, I. O., Gomes, A. P., Vieira, L. S., & Tomasi, E. (2014). Incapacidade funcional para atividades básicas e instrumentais da vida diária: Um estudo de base populacional com idosos de Pelotas. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 27(2), e2017290. doi:10.5123/s1679-49742018000200005 Freitas, C. V., Sarges, E. S., Moreira, K. E., & Carneiro, S. R. (2016). Evaluation of frailty, functional capacity and quality of life of the elderly in geriatric outpatient clinic of a university hospital. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 19(1), 119-128. doi:10.1590/1809-9823.2016.14244 Guedes, D. V., Silva, K. C., Banhato, E. F., & Mota, M.M. (2007). Fatores associados à capacidade funcional de idosos da comunidade. HU Revista, 33(4), 105-111. doi:10.590/1809-2950/13223421042014 Jesus, I. T., Orlandi, A. A., Grazziano, E. S., & Zazzetta, M. S. (2017). Fragilidade de idosos em vulnerabilidade social. Acta Paulista Enfermagem, 30(6), 614-620. doi:10.1590/1982-0194201700088 Lima, B. M., Araújo, F. A., & Scattolin, F. A. (2016). Qualidade de vida e independência funcional de idosos frequentadores do clube do idoso do município de Sorocaba. ABCS Health Sciences, 4(3), 168-175. doi:10.7322/abcshs.v41i3.907 Lobo, A. J., Santos, L., & Gomes, S. (2014). Nível de dependência e qualidade de vida da população idosa. Revista Brasileira de Enfermagem, 67(6), 913-919. doi:10.1590/0034-7167.2014670608 Melo, B. R., Diniz, M. A., Casemiro, F. G., Figueiredo, L.

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VIVIANE FERRAZ FERREIRA DE AGUIAR et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19012

Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório Construction and psychometric validation of the Questionnaire on Patient Safety in the Operating Room Construcción y validación psicométrica del Cuestionario de Seguridad del Paciente en el Quirófano Ana Sofia de Carvalho Mota*

; Amélia Filomena de Oliveira Mendes Castilho**

Resumo Enquadramento: Aumentar a segurança cirúrgica constitui um dos objetivos do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes. A avaliação da perceção dos enfermeiros contribuirá para maior compromisso na sua concretização. Objetivo: Construir e validar um questionário de avaliação de segurança do doente no bloco operatório (BO). Metodologia: Estudo de investigação metodológica. Desenvolvimento de questionário, submissão a painel de Delphi e estudo psicométrico, numa amostra de 1.001 enfermeiros. Realizado estudo de validade de constructo pela análise fatorial exploratória com rotação Varimax, validade convergente-discriminante e avaliada a fiabilidade através do coeficiente Alfa de Cronbach (α). Resultados: Da validação pelo painel de Delphi resultou uma versão constituída por 79 itens, que avaliam nove áreas da segurança do doente (ASD). As matrizes de correlação (p > 0,00) e as medidas de Kaiser-Meyer-Olkin > 0,8 nas 9 ASD garantem boa adequação do modelo fatorial, que agrupa os itens em 19 dimensões com valores de α entre 0,66 e 0,98. Conclusão: O questionário cumpre os requisitos de validade, revelando elevado potencial para utilização em investigação. Palavras-chave: segurança do paciente; salas cirúrgicas; estudos de validação; análise fatorial

Abstract

Resumen

Background: Improving surgical safety is one of the objectives of the National Patient Safety Plan. Assessing the perception of nurses will contribute to a greater commitment to its application. Objectives: To construct and validate a questionnaire to evaluate patient safety in the operating room (OR). Methodology: Methodological research study. Development of a questionnaire, submitted to a Delphi panel, and study of its psychometric characteristics in a sample of 1,001 nurses. Construct validity study carried out by exploratory factorial analysis with Varimax rotation and convergent and discriminating validity. Its reliability was assessed using Cronbach’s alpha coefficient (α). Results: The validation by the Delphi panel resulted in a version composed of 79 items, which assess nine areas of patient safety (APS). Correlation matrices (p > 0.00) and Kaiser-Meyer-Olkin measures > 0.8 in the APS 9 ensure good adequacy of the factorial model, which groups the items into 19 dimensions with α values between 0.66 and 0.98. Conclusion: The questionnaire meets the validity requirements, revealing the high capacity for research use.

Marco contextual: El aumento de la seguridad quirúrgica es uno de los objetivos del Plan Nacional de Seguridad del Paciente. La evaluación de la percepción de los enfermeros contribuirá a un mayor compromiso en su implementación. Objetivo: Construir y validar un cuestionario para la evaluación de la seguridad del paciente en el quirófano (BO). Metodología: Estudio de investigación metodológica. Desarrollo de un cuestionario, presentación a un panel Delphi y estudio psicométrico, en una muestra de 1.001 enfermeros. Se realizó un estudio de validez de constructo por el análisis factorial exploratorio con rotación varimax, validez convergente-discriminatoria, y se evaluó la fiabilidad a través del coeficiente alfa de Cronbach (α). Resultados: La validación por parte del panel Delphi dio como resultado una versión constituida por 79 ítems que evalúan nueve áreas de seguridad del paciente (ASD, en portugués). Las matrices de correlación (p > 0,00) y las medidas de Kaiser-Meyer-Olkin > 0,8 en las 9 ASD aseguran una buena adecuación del modelo factorial, que agrupa los ítems en 19 dimensiones con valores de α entre 0,66 y 0,98. Conclusión: El cuestionario cumple con los requisitos de validez y muestra un alto potencial para usarlo en investigación.

Keywords: patient safety; operating rooms; validation studies; factor analysis, statistical *MSc., Doutoranda, Ciências de Enfermagem, Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal. Enfermeira Responsável (Bloco Operatório), Centro Cirúrgico de Coimbra. Assistente Convidada, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [anasofiacarvalhomota@ esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3547-0761. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, tratamento e avaliação estatística, análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Dr. Manuel Campos Pinheiro, 51 - 3045-089, Coimbra, Portugal. **Ph.D., Investigadora da UICISA: E e Professora adjunta na ESEnfC, 3046-851, Coimbra, Portugal [afilomena@esenfc.pt]. http://orcid.org/0000-0002-4420-8861. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística, análise de dados e discussão. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: seguridad del paciente; quirófanos; estudios de validación; análisis factorial Recebido para publicação em: 06.03.19 Aceite para publicação em: 27.05.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 67 - 78

Introdução

É objetivo do presente estudo construir e validar um questionário de avaliação da SD no BO, com potencial para avaliar, a implementação das ações do PNSD no BO, na perspetiva dos enfermeiros.

O bloco operatório (BO) é um dos locais mais complexos de prestação de cuidados de saúde, sendo, consequentemente, o local onde ocorre um maior número de eventos adversos (EA), dos quais cerca de 50% evitáveis (Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro, 2015). O reconhecimento da problemática levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a definir como Segundo Desafio Global da Segurança do Doente, a Segurança dos Cuidados Cirúrgicos, através do projeto Cirurgia Segura, Salva Vidas (CSSV; Organização Mundial da Saúde, 2009). Em Portugal, a Direção-Geral da Saúde (DGS) aderiu a este programa em 2009, sendo considerado um padrão mínimo de qualidade (DGS, 2013). Todavia, no Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (PNSD) 2015-2020, é referida uma baixa adesão a este projeto a nível nacional (Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro, 2015). Esta baixa adesão poderá afetar de forma importante a segurança do doente (SD), tornando fundamental avaliar a implementação das ações preconizadas para os nove objetivos estratégicos do PNSD 2015-2020 nos BOs. Apesar das comissões de qualidade e segurança enviarem anualmente à DGS um relatório onde constam as atividades desenvolvidas para dar resposta aos objetivos do PNSD, não existe nenhum instrumento que permita avaliar o nível de implementação das ações do PNSD na perspetiva dos profissionais prestadores de cuidados de saúde. O PNSD reconhece que compete a estes profissionais assegurar o cumprimento das ações estabelecidas nos planos de ação anuais de cada unidade hospitalar. Neste sentido, avaliar a sua perceção surge como fundamental para a realização de um diagnóstico de operacionalização das políticas de saúde no âmbito da SD. Os enfermeiros, pela natureza dos cuidados prestados e pelo facto de constituírem o grupo profissional mais numeroso nos hospitais, influenciam de forma determinante a SD (Needleman et al., 2011). Estudar a sua perceção sobre a implementação do PNSD, irá fornecer uma visão operacional da maior força de trabalho das instituições de saúde, num contexto de elevada complexidade como o BO. Por outro lado, considera-se que este processo contribuirá para a reflexão dos enfermeiros sobre o tema, estimulando um maior compromisso com uma estratégia definida para a melhoria da SD.

Enquadramento A cirurgia tornou-se parte integrante dos cuidados de saúde, a nível mundial, com uma estimativa de 281 milhões de cirurgias realizadas anualmente. Nos países industrializados, os estudos referem uma taxa de mortalidade associada à atividade cirúrgica na ordem dos 0,4% a 0,8% e a uma taxa de complicações major entre 3% e 17% (OMS, 2009). Assumindo uma taxa de 3% de EA e uma taxa de 0,5% de mortalidade global, a atividade cirúrgica pode ser responsável anualmente por 7 milhões de complicações significativas e 1 milhão de mortes (OMS, 2009). As complicações dos cuidados cirúrgicos tornaram-se assim uma das principais causas de morte e de incapacidade em todo mundo, emergindo a segurança cirúrgica (SC) como um problema de saúde pública. Um estudo realizado na Holanda, no qual foi realizada a revisão de 7.926 processos clínicos de 21 hospitais, refere que os EA que ocorrem no BO representam cerca de 65% de todos os EA, no contexto dos cuidados de saúde, bem como são mais frequentemente evitáveis (41%) e as suas consequências são mais graves (Zegers et al., 2011). Os incidentes que ocorrem no BO são de ordem diversa, sendo os mais frequentes relacionados com infeções, hemorragias, lesões por causa mecânica, física ou química, comunicação, equipamentos, e administração de medicação e hemoderivados (Heideveld-Chevalking, Calsbeek, Damen, Gooszen, & Wolff, 2014; Moura & Mendes, 2012; Zegers et al., 2011). Relativamente às causas dos incidentes, os estudos referem que os fatores humanos estão na base da maioria dos incidentes cirúrgicos (Heideveld-Chevalking et al., 2014; Thiels et al., 2015; Zegers et al., 2011). Heideveld-Chevalking et al. (2014) concluíram que a maioria dos incidentes está associada ao não cumprimento de normas de orientação clinica (27,5%), 15,4% ao erro humano ou esquecimento e 11,5% a problemas de comunicação. Neste contexto, a OMS aponta como um dos quatro principais problemas inerentes à SC, a falta de sistematização na utilização

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da evidência disponível (OMS, 2009). Neste sentido, foi desenvolvida a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC), integrada no Projeto CSSV, a qual demonstrou ter um impacto muito significativo na SD com a redução em cerca de um terço do número de mortes e complicações cirúrgicas (Haynes et al., 2009). Todavia este projeto tem encontrado resistências na sua aplicação quer a nível internacional (Russ et al., 2015), quer a nível nacional (Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro, 2015). Face a esta problemática torna-se fundamental reunir esforços para operacionalizar as políticas de SD no BO. Em Portugal, a política de saúde no âmbito da SD é definida no Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro (2015), que aprova o PNSD 2015-2020, integrado na Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde (ENQS) 2015-2020. O PNSD enquadra-se numa política pública de combate aos fatores que contribuem para a ocorrência de incidentes de segurança associados à prestação de cuidados de saúde. Este documento visa apoiar os gestores e prestadores de cuidados na adoção de estratégias que melhorem a gestão de risco inerente à prestação de cuidados de saúde. Neste sentido, foram definidos no PNSD nove objetivos estratégicos, bem como ações a desenvolver e metas a alcançar por todas as organizações prestadoras de cuidados do Serviço Nacional de Saúde (SNS). A implementação do PNSD obriga ao envolvimento das responsabilidades de governação, de coordenação e da prática operacional da prestação de cuidados de saúde. Compete aos profissionais prestadores de cuidados assegurar o cumprimento das ações dos planos de cada organização, pelo que se torna fundamental envolvê-los nos processos de avaliação do nível de implementação das ações do PNSD. A construção e validação de um questionário com potencial para avaliar, na perspetiva dos enfermeiros, a SD, nomeadamente a implementação das ações do PNSD no BO, torna-se fundamental para realizar um diagnóstico operacional da concretização dos objetivos estratégicos. Esta avaliação diagnóstica permitirá sensibilizar os profissionais envolvidos na prestação direta dos cuidados, nomeadamente os enfermeiros, para a estratégia definida no âmbito da SD. Contribuirá para gerar maior compromisso dos enfermeiros na sua implementação e analisar os pontos fortes e fracos, potenciando a

definição de estratégias de intervenção com vista à melhoria continua dos processos, contribuindo assim para promover a SD no BO.

Metodologia De acordo com o objetivo, realizou-se um estudo quantitativo desenvolvido em duas fases: elaboração de um questionário que permita avaliar a perceção dos enfermeiros sobre a SD no BO, nomeadamente, sobre o nível de implementação das ações previstas no PNSD e estudo das suas propriedades psicométricas. Na construção do questionário seguiu-se o referencial metodológico para elaboração de instrumentos proposto por Pasquali (1999) e Moreira (2009). Elaborou-se uma versão inicial, que foi submetida a análise por painel de peritos e realizou-se estudo de análise das características psicométricas, que validou a versão final. Elaboração da versão inicial A versão inicial foi construída com base nas ações definidas no PNSD 2015-2020 (Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro, 2015). As normas e orientações da OMS e da DGS, no âmbito da SD e da qualidade em saúde constituíram um importante suporte teórico à sua elaboração (Despacho n.º 5613/2015 de 27 de maio, 2015; DGS, 2013; DGS, 2015; DGS, 2017; OMS, 2009). Foram contempladas ações do PNSD cujos responsáveis de implementação, de acordo com o PNSD, são as instituições prestadoras de cuidados de saúde e excluídas as ações que não estão relacionadas com a atividade hospitalar e com o BO. A versão inicial do questionário ficou constituída por 72 itens agrupados em nove áreas da segurança do doente (ASD), que correspondem aos nove objetivos do PNSD 2015-2020. Validação semântica e de conteúdo Como forma de proceder à validação semântica e de conteúdo, submeteu-se a versão inicial do questionário à apreciação de um painel de Delphi constituído por sete enfermeiros peritos em BO, que têm exercido atividades de liderança na Associação de Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses (AESOP) e experiência profissional em diferentes BOs. Para constituição do grupo de peritos definiram-se como critérios o tempo de atividade profissional em BO de pelo menos 10 anos,

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título de enfermeiro especialista, grau de mestre e ter trabalho desenvolvido no âmbito da SD em BO (projetos, publicações, participação em grupos de trabalho). As respostas dos participantes foram direcionadas para o e-mail do investigador, criado exclusivamente para o efeito. Aos participantes foi solicitado que manifestassem a sua concordância em relação aos itens que compõem o questionário, numa escala de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo completamente) deixando a possibilidade de sugerirem eventuais alterações, quer no âmbito da construção semântica, quer no que se refere à adição de novos itens. Como critério de aceitação foi definido um nível de concordância superior a 75% (Menino, Dixe, & Louro, 2016). Assim, foram aceites todas as alterações, que após as três rondas obtiveram concordância de pelo menos seis participantes. Na primeira ronda foram sugeridos pelos participantes no painel de Delphi a adição de três novos itens relacionados com o registo normalizado no processo clínico (ASD 2 “Segurança da comunicação”), com a realização das verificações da LVSC nos tempos definidos pela OMS/DGS e com a participação de todos os elementos na implementação da LVSC (ASD 3 “Segurança cirúrgica”), todos os outros itens cumpriram o critério de aceitação. Seguidamente foram formulados os itens referidos e realizada uma nova ronda. Na segunda ronda, os itens cumpriram na generalidade os critérios de aceitação, no entanto foram sugeridos a adição de quatro novos itens relacionados com disponibilidade nos serviços de dispositivos para a prevenção de quedas e úlceras de pressão (UP) adequados e em número suficiente (ASD 6 “Prevenção de quedas” - 2 itens; ASD 7 “Prevenção de UP” - 2 itens). Foram formulados os respetivos itens e realizada a terceira ronda, na qual os 79 itens obtiveram um nível de concordância dentro dos critérios de aceitação definidos. Após a realização das três rondas o questionário foi submetido a um pré-teste aplicado a 10 enfermeiros não incluídos no estudo, não tendo sido manifestadas dificuldades ou sugestões. Deste processo resultou uma versão constituída por 79 itens, pontuáveis em cinco níveis sob a forma de escala tipo Likert, pontuáveis de 1 (nunca) a 5 (sempre), agrupados teoricamente em 9 ASD como se apresenta: (1) ASD1 “Cultura de segurança do ambiente interno” (itens b1; b2; b3; b4; b5); (2) ASD2 “Segurança da comunicação” (itens c1; c2; c3; c4; c5; c6; c7; c8); (3) ASD3

“Segurança cirúrgica” (Itens e1; e2; e3; e4; e5; e6; e7; e8); (4) ASD4 “Segurança na utilização da medicação” (itens f1; f2; f3; f4; f5; f6; f8; f9; f10); (5) ASD5 “Identificação inequívoca dos doentes” (itens g1; g2; g3; g4; g5; g6; g7; g8; g9); (6) ASD6 “Prevenção de quedas” (itens h1; h2; h3; h4; h5; h6; h7; h8; h9); (7) ASD7 “Prevenção de UP” (itens i1; i2; i3; i4; i5; i6; i7; i8; i9; i10; i11); (8) ASD8 “Notificação, análise e prevenção de incidentes” (itens j1; j2; j3; j4; j5; j6; j7; j8; j9; j10); (9) ASD9 “Prevenção e controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos” (itens k1; k2; k3; k4; k5; k6; k7; k8; k9). Assim, considerou-se ter uma versão do questionário que reúne condições para prosseguir o estudo das suas caraterísticas psicométricas. População/amostra em estudo Considerou-se população alvo do estudo, os enfermeiros que exercem funções em BO (de doentes adultos) de 24 hospitais do SNS, abrangendo 46 BOs. Definiram-se como critérios de inclusão na amostra: ter um tempo de atividade profissional superior a 6 meses e de exclusão: exercer funções como enfermeiro(a) Chefe/Responsável e estar ausente temporariamente do serviço no período da colheita de dados. O período de colheita de dados decorreu entre janeiro e outubro de 2018. Foram entregues um total de 1.798 questionários abrangendo todos os enfermeiros que cumpriam os critérios de inclusão e exclusão dos 46 BOs. Foram devolvidos corretamente preenchidos 1.001, o que representa uma taxa de adesão de 55,70%. Aspetos ético-legais Como forma de respeitar os princípios ético-legais foi solicitado um parecer à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde da Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e procedeu-se à elaboração de um pedido de autorização formal de recolha de informação aos conselhos de administração (CA) dos hospitais envolvidos no estudo. Obteve-se um parecer positivo (P 458-09-2017; P 464-10-2017) por parte da Comissão de Ética supracitada e dos CA dos 24 hospitais. Posteriormente solicitou-se uma reunião com os enfermeiros chefe/responsáveis dos diferentes BOs, com a finalidade de explicar o objetivo do estudo e solicitar a sua colaboração na distribuição dos questionários. Os questionários foram entregues em envelopes abertos com o consentimento informado, tendo

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sido dada indicação para que depois de preenchidos fossem colocados no envelope fechado e depositados na urna. O consentimento informado foi recolhido em separado.

Apenas 17,90% possui o título de especialista. A maioria dos inquiridos trabalha em BOs centrais (76,9%), 15,60% trabalham em BOs de ambulatório e 7,40% em BOs periféricos. Mais de metade dos enfermeiros trabalham em BOs acreditados/certificados (59,7%).

Tratamento de dados Para o tratamento de dados utilizou-se programa informático IBM SPSS Statistics, versão 25.0. Na análise dos dados recorreu-se à estatística descritiva e fatorial. Na análise descritiva calcularam-se as frequências (absolutas e percentuais), medidas de tendência central (média, máximo e mínimo) e medidas de dispersão (desvio padrão). Para avaliar a validade do instrumento de medida, recorreu-se à análise fatorial exploratória de cada uma das nove ASD. Para a extração dos fatores considerou-se a análise de componentes principais em detrimento da análise de fatores comuns, uma vez que era objetivo a redução de dados, a menor complexidade e a mais clara interpretação. Respeitou-se o critério do valor próprio, retendo-se apenas os fatores com valores próprios ≥ 1. Como forma de tornar os fatores mais facilmente interpretáveis, minimizando o número de variáveis com elevados loadings num fator, recorreu-se à rotação ortogonal pelo método Varimax. Para a retenção de itens considerou-se o peso fatorial dos itens ≥ 0,45, por explicar pelo menos 25% da variância. Como forma de verificar a validade convergente-discriminante (correlação de cada item com as dimensões a que pertencem e não pertencem), recorreu-se ao teste de correlação de Pearson. A avaliação da fiabilidade calculou-se através da consistência interna de cada dimensão pelo coeficiente Alfa de Cronbach (α).

Validade e fiabilidade das escalas O teste de adequação amostral apresentou valores entre 0,82 e 0,88 na medida de Keiser-Meyer-Olkin e os valores para o teste de esfericidade de Bartlett χ2 ≥ 3572,46 e ≤ 10180,79 (p < 0,00), nas nove ASD, indicando estarem reunidas as condições para prosseguirmos com a análise fatorial de cada uma das ASD. O critério de Kaiser sugere que se devem extrair dois fatores na maioria das ASD (ASD2; ASD3; ASD5; ASD6; ASD8; ASD9), com a exceção das ASD4 e ASD7 em que sugere a extração de três fatores e da ASD1, a extração de um fator (Tabela 1). A extração de fatores com valores próprios superiores a 1 explica a sua variância entre 58,58% (ASD9) e 80,02% (ASD7). Como forma de tornar os fatores mais facilmente interpretáveis extremando-os, recorreu-se à rotação ortogonal tipo Varimax. Todos os itens apresentaram níveis de saturação no fator ≥ 0,48 (f1), o que evidencia uma relação nítida entre as variáveis e os fatores extraídos, com a exceção dos itens k2 “É evitada a tricotomia na preparação do local cirúrgico” (0,31; ASD9) e j6 “Caso realize uma notificação utilizo o sistema de notificação NOTIFICA” (0,33) da ASD8, cujos valores recomendariam a sua eliminação (Tabela 1). Todavia decidiu-se manter os itens nesta fase pela sua relevância teórica, validando esta decisão após análise da consistência interna de cada dimensão e da correlação do item total com a respetiva dimensão. Depois de realizada a rotação, foram atribuídos significados às dimensões segundo a interpretação de cargas fatoriais para as variáveis, em que as de maior carga influenciaram mais o nome a ser atribuído para representar a dimensão. A maioria das dimensões está relacionada com implementação de boas práticas (D2; D4; D6, D9; D11; D13 e D18) e auditoria (D3; D5; D7; D10; D12; D14). Surgiram ainda dimensões relacionadas com a cultura de segurança do ambiente interno (D1), práticas de prescrição (D8), disponibilização de recursos para a prevenção de UP (D15), notificação de inciden-

Resultados Amostra A amostra, constituída por 1.001 enfermeiros, é maioritariamente do sexo feminino (84,90%). Os inquiridos apresentam uma média de idades de 42,74 anos (DP = 0,27) e possuem em média 19,76 anos (DP = 0,27) de tempo de exercício. Estes enfermeiros possuem um tempo de experiência em BO e no atual serviço respetivamente de 13,52 anos (DP = 0,28) e 11,56 anos (DP = 0,27). Relativamente ao grau académico, a maioria dos profissionais são licenciados (79,10%), 18,50% são mestres, 1,90% são bacharéis e 0,50% são doutorados.

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das dimensões D2 (0,69) e D18 (0,66; Tabela 1; Pestana & Gageiro, 2014). Obtiveram-se valores de correlação corrigida de cada item com as respetivas dimensões, entre 0,41 (k3) e 0,96 (h7 e h9), com exceção dos itens j6 e k2 que apresentaram valores de respetivamente 0,26 e 0,27. Tendo em consideração os valores de correlação > 0,20 e a importância teórica para a escala dos referidos itens, decidiu-se pela sua manutenção nesta fase. Esta decisão será ponderada após análise da validade convergente-discriminante.

tes (D16), análise e prevenção de incidentes (D17) e formação e vigilância epidemiológica no âmbito da prevenção e controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos (PCIRA; D19; Tabela 1). O estudo da fiabilidade compreendeu a determinação da consistência interna das dimensões obtidas após análise fatorial, tendo sido calculado o coeficiente Alfa de Cronbach (Tabela 1). As dimensões apresentaram valores de α entre 0,73 (D9) e 0,98 (D12 e D14), indiciando que a análise por dimensão tem razoável/ muito boa consistência interna, com exceção

Tabela 1 Matriz da análise fatorial com rotação Varimax dos itens das nove ASD, estatísticas de homogeneidade das variáveis e coeficiente de consistência interna de Cronbach das nove ASD (n = 1.001) ASD

Dimensões D1 – Cultura de segurança do ambiente interno

Correlação de item total corrigida

Fatores

α se o item for excluído

0,91

ASD1

0,67

0,55

0,93

Cultura de segurança do ambiente interno

0,85

0,76

0,89

0,91

0,84

0,87

0,92

0,85

0,87

0,93

0,86

0,87

D2 – Segurança da comunicação – boas práticas

ASD2 Segurança da comunicação

α total

0,69

0,81

0,49

0,64

0,73

0,53

0,59

0,74

0,54

0,55

D3 – Segurança da comunicação – auditorias

0,94

0,61

0,62

0,96

0,89

0,84

0,92

0,93

0,91

0,93

0,91

0,92

0,91

Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório

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D4 – Segurança cirúrgica – boas práticas

ASD3 Segurança cirúrgica

0,77

0,84

0,53

0,77

0,85

0,73

0,53

0,68

0,58

0,73

D5 – Segurança cirúrgica – auditorias e4

0,83

0,95

0,82

0,80

0,95

0,92

0,90

0,94

0,92

0,93

0,92

0,91

0,93

D6 – Segurança na utilização da medicação – boas práticas

0,75

0,78

0,60

0,64

0,87

0,64

0,60

0,65

0,51

0,74

D7 – Segurança na utilização da medicação – auditorias ASD4 Segurança na utilização da medicação

0,94

0,48

0,54

0,97

0,88

0,85

0,92

0,93

0,90

0,92

0,93

0,90

f10

0,92

0,93

0,90

D8 – Segurança na utilização da medicação – prescrição

ASD5 Identificação inequívoca dos doentes

0,83

0,91

0,71

0,83

0,71

D9 – Identificação inequívoca dos doentes – boas práticas

0,95

0,73

0,76

0,58

0,63

0,68

0,50

0,70

0,81

0,58

0,65

0,76

0,48

0,69

D10 – Identificação inequívoca dos doentes – auditorias

0,97

0,92

0,88

0,97

0,93

0,90

0,96

0,95

0,92

0,96

0,95

0,92

0,96

0,95

0,93

0,96

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ANA SOFIA DE CARVALHO MOTA et al.

D11 – Prevenção de quedas – boas práticas

ASD6 Prevenção de quedas

0,85

0,64

0,83

0,77

0,73

0,80

0,86

0,70

0,81

0,84

0,69

D12 – Prevenção de quedas – auditorias h6

0,91

0,98

0,95

0,96

0,97

0,94

0,95

0,97

0,94

0,96

0,97

D13 – Prevenção de UP – boas práticas

ASD7 Prevenção de UP

0,98

0,85

0,61

0,57

0,86

0,87

0,75

0,80

0,73

0,69

0,82

0,72

0,81

0,78

0,67

0,82

D14 – Prevenção de UP – auditorias

0,98

0,92

0,90

0,98

0,95

0,96

i10

0,95

0,96

i11

0,95

0,96

D15 – Prevenção de UP – recursos i4

0,86

0,78

0,90

0,78

D16 – Notificação de incidentes

ASD8 Notificação, análise e prevenção de incidentes

0,88

0,93

0,85

0,80

0,92

0,85

0,80

0.92

0,84

0,81

0,92

0,82

0,92

0,66

0,94

D17 – Análise e prevenção de incidentes

0,84

0,33

0,26

0.92

0,86

0,77

0,86

0,75

0,78

0,86

0,81

0,76

j10

0,83

0,75

0,78

Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório

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D18 – PCIRA – boas práticas

ASD9 Prevenção e controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos (PCIRA)

0,66

0,31

0,27

0,72

0,56

0,41

0,61

0,73

0,47

0,59

0,80

0,57

0,54

0,78

0,48

0,58

D19 – PCIRA – formação e vigilância epidemiológica

0,87

0,67

0,59

0,88

0,91

0,69

0,84

0,88

0,82

0,78

0,79

0,78

0,80

Nota. ASD = Áreas da Segurança do Doente.

Foi igualmente verificada validade convergente-discriminante dos itens. Constatou-se que todos os itens apresentavam uma correlação maior com o total da dimensão a que pertencem, do que com a dimensão a que não pertencem, inclusivamente no caso dos itens que apresentaram baixa saturação no fator (j6 e k2). Na análise da correlação do item j6 com as dimensões da ASD 8 (D16; D17), verifica-se que a correlação do item com a dimensão a que pertence (D17), embora baixa (r = 0,26; p = 0,00), é superior à correlação com a dimensão D16 (r = 0.22; p = 0.00). Na análise da correlação do item K2 com as dimensões da ASD 9 (D18 e D19) verifica-se que a correlação do item com a dimensão a que pertence (D18; r = 0,64; p = 0,00), é bastante superior à correlação com a dimensão a que não pertence (D19; r = 0,28; p = 0,00). Face a estas análises optou-se pela manutenção dos referidos itens. Em suma, a versão final do questionário Segu-

rança do Doente no Bloco Operatório (SDBO) ficou composta por 79 itens, agrupados em 19 dimensões, que avaliam nove ASD correspondentes aos nove objetivos estratégicos do PNSD. Resultados descritivos do questionário SDBO A análise descritiva das dimensões permite-nos salientar que todas as dimensões obtiveram valores ≥ 2,50 (M), com a exceção da dimensão D14, que apresentou valores inferiores ao ponto médio (M = 2,35; DP = 0,04; Tabela 2). As dimensões que avaliam as auditorias revelam baixo nível de implementação das ações previstas no PNSD (valores médios inferiores a 3), com exceção das auditorias no âmbito da LVSC (D7). Por outro lado, as dimensões D9 (M = 4,69; DP = 0,02) e D18 (M = 4,06; DP = 0,02), são na perspetiva dos participantes as que apresentam níveis de implementação mais robustos (Tabela 2).

Tabela 2 Análise descritiva das Dimensões do questionário SDBO: Alfa de Cronbach, mínimo, máximo, média e desvio padrão (n = 1.001) Dimensões D1 Cultura da segurança interna D2 Segurança da comunicação – boas práticas

Min

Máx

998

0,91

3,10

0,04

992

0,69

3,78

0,03

1,001

0,94

2,65

0,04

D4 Segurança cirúrgica - boas práticas

994

0,77

3,99

0,03

D5 Segurança cirúrgica – auditorias

976

0,95

3,05

0,04

D6 Segurança na utilização da medicação – boas práticas

996

0,75

3,76

0,03

D3 Segurança da comunicação – auditorias

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

ANA SOFIA DE CARVALHO MOTA et al.

D7 Segurança na utilização da medicação – auditorias

996

0,94

2,72

0,04

D8 Segurança na utilização da medicação – prescrição

990

0,83

3,00

0,04

D9 Identificação inequívoca – boas práticas

990

0,73

4,69

0,02

D10 Identificação inequívoca dos doentes – auditorias

995

0,97

2,62

0,04

D11 Prevenção de quedas – boas práticas

993

0,85

3,74

0,03

D12 Prevenção de quedas – Auditorias

999

0,98

2,50

0,04

D13 Prevenção de úlceras de pressão – boas práticas

991

0,85

3,92

0,03

D14 Prevenção de úlceras de pressão – auditorias

1001

0,98

2,35

0,04

D15 Prevenção de úlceras de pressão – recursos

1000

0,88

3,77

0,03

D16 Notificação de incidentes

985

0,90

3,68

0,03

D17 Análise e prevenção de incidentes

995

0,92

3,50

0,04

D18 Prevenção e controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos (PCIRA) – boas práticas

992

0,66

4,06

0,02

D19 PCIRA - formação e vigilância epidemiológica

999

0,87

3,20

0,04

Nota. n = Amostra; Mín = Mínimo; Máx = Máximo; M = Média; DP = Desvio padrão.

Discussão

da SD e a sua monitorização pelo processo de auditoria. Na perspetiva dos enfermeiros, as boas práticas no âmbito da identificação inequívoca dos doentes (D9) e da prevenção controlo de infeção e resistências aos antimicrobianos (PCIRA; D18) são as que apresentam níveis de implementação mais robustos, o que poderá atribuir-se ao facto de as questões relacionadas com a identificação inequívoca estarem associadas a eventos sentinela, implicando graves consequências para os doentes, para os profissionais e organizações (DGS, 2013). A perceção positiva da implementação das boas práticas de PCIRA, pode ser justificada pelo facto das infeções do local cirúrgico (ILC) constituírem uma das principais complicações associadas aos procedimentos cirúrgicos, desafiando os profissionais a estarem mais atentos a esta problemática e focados na implementação de medidas para prevenir este flagelo. O relatório da DGS do programa prioritário de PCIRA corrobora os nossos resultados ao evidenciar um decréscimo da taxa de incidência da ILC de 2013 para 2017 (DGS, 2018). As auditorias ao processo de prevenção de UP (dimensão D14) apresentam na perspetiva dos participantes, um baixo nível de implementação. A Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) corrobora os nossos resultados ao referir que a incidência das UP no contexto de BO tem vindo a aumentar nos últimos anos (AORN, 2016). Deve ser enfatizado que todas as dimensões relacionadas com a prática de auditoria obtiveram resultados

O estudo realizado envolveu a participação de cerca de um terço dos enfermeiros perioperatórios portugueses, tendo em consideração os resultados da Avaliação da Situação Nacional dos Blocos Operatórios, que refere a existência de 2.975 enfermeiros perioperatórios em Portugal (Ministério da Saúde, 2015). A dimensão da amostra é bastante superior ao recomendado por Pestana e Gageiro (2014), apresentando um rácio de respostas válidas por variável de 12,67, conferindo robustez aos resultados obtidos. O questionário SDBO apresenta bons indicadores de validade e fiabilidade, evidenciados pelos resultados da analise fatorial exploratória, por componentes principais, validade convergente discriminante e valores de α. Apesar de em duas dimensões (D2 e D18) os valores de consistência interna serem baixos (0,69 e 0,66, respetivamente), consideramos que cumprem os mínimos aceitáveis, nomeadamente por apresentarem em todos os itens correlação do item com a dimensão superior a 0,20 e valores de α total da dimensão > 0,60. Nesse sentido, e embora recomendando algum cuidado na sua interpretação optámos pela manutenção. Na atribuição de significados às diferentes dimensões salienta-se que os itens relacionados com a implementação de boas práticas e com as auditorias agruparam em diferentes dimensões, permitindo fazer uma análise diferenciada sobre implementação de boas práticas no âmbito

Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

menos positivos, evidenciando que esta não é ainda uma prática realizada de forma sistemática no âmbito dos objetivos estratégicos do PNSD no BO. Contudo, melhores resultados observados nas auditorias à LVSC, refletem um nível de implementação mais robusto nesta área, o que poderá dever-se a um maior compromisso com a norma que tornou obrigatório a implementação e a realização de auditorias neste âmbito em 2013 (DGS, 2013). Os dados descritivos permitem salientar as áreas com melhores níveis de implementação e as áreas que necessitam de intervenções prioritárias na melhoria dos processos. Nesse sentido, torna-se fundamental que as organizações melhorem os processos de auditoria, utilizando os resultados como estratégia promotora da melhoria continua da qualidade. A construção e validação psicométrica do questionário SDBO disponibiliza um instrumento de medida que permite avaliar a perceção dos enfermeiros sobre a implementação de ações de segurança no BO (de doentes adultos), contemplando as diferentes áreas da SD. A sua aplicação permite avaliar a SD do doente no BO, na perspetiva da operacionalização das políticas de saúde na prestação de cuidados, identificando os aspetos com melhor ou pior nível implementação. O questionário SDBO surge assim como uma ferramenta importante de diagnóstico da SD no BO. A informação resultante da sua aplicação permitirá definir ações/estratégias no sentido da melhoria continua da qualidade dos cuidados. O questionário poderá ser aplicado na sua globalidade ou de forma parcelar, de acordo com a ASD que se pretende estudar, tendo em conta que o estudo psicométrico permitiu chegar a construtos dimensionais fiáveis. Pelo potencial de diagnóstico de implementação das políticas de saúde no contexto do BO, enquadrado na ENQS e PNSD, considera-se que a aplicação anual do questionário SDBO poderia constituir uma importante ferramenta para os serviços e Comissões da Qualidade e Segurança das organizações hospitalares definirem ações de melhoria continua e desenvolvimento da cultura de segurança. Consideramos como limitação deste estudo o facto de se ter optado apenas pela avaliação da perceção dos enfermeiros. Tendo em consideração que a SD é de responsabilidade coletiva, e uma preocupação de todos os contextos de saúde, considera-se importante que em futuros

estudos se tenha em consideração a perceção de outros profissionais e se envolvam outros contextos da prestação de cuidados de saúde. Consideramos que este questionário poderá ser facilmente adaptado a outros contextos, bastando eliminar os itens específicos do BO.

Conclusão Este estudo permitiu a construção e validação de um questionário que avalia a perceção dos enfermeiros sobre a SD no BO, nomeadamente através da avaliação do nível de implementação das ações do PNSD no BO. A versão final ficou constituída por 79 itens, organizados em 19 dimensões, que permitem avaliar nove ASD, correspondentes aos objetivos estratégicos do PNSD. O questionário SDBO apresenta um bom nível de validade e fiabilidade, permitindo concluir que tem potencial para avaliar a perceção dos profissionais que trabalham neste contexto. Considera-se que este questionário é uma ferramenta importante na sensibilização dos profissionais prestadores de cuidados ao nível operacional, permitindo um maior envolvimento destes profissionais no diagnóstico da situação e contribuindo para maior compromisso com a implementação das políticas de segurança e melhoria da qualidade. Embora tenha sido uma opção intencional do investigador, nesta fase do estudo, contemplar apenas a perceção dos enfermeiros do BO, considera-se que um melhor conhecimento da realidade beneficiaria que o estudo envolvesse outros profissionais com responsabilidade na implementação das ações previstas no PNSD, nomeadamente anestesistas e cirurgiões e outros contextos da prestação de cuidados. Neste sentido, seria pertinente a sua aplicação aos referidos grupos profissionais e a adaptação do questionário a outros contextos. Referências bibliográficas Association of Perioperative Registered Nurses. (2016). Position statement on perioperative pressure ulcer prevention in the care of the surgical patient. AORN Journal, 104(5), 437-438. doi:10.1016/j.aorn.2016.08.011 Despacho n.º 1400-A/2015 de 10 de fevereiro. Diário da República nº 28/2015 - II Série. Ministério da Saúde. Lisboa, Portugal.

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

ANA SOFIA DE CARVALHO MOTA et al.

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Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19020

Educação para a saúde nas escolas portuguesas: diretrizes dos setores da saúde e da educação

Health education in Portuguese schools: guidelines from the health and education sectors Educación para la salud en las escuelas portuguesas: directrices para los sectores de la salud y la educación Leonel Lusquinhos*

; Graça S. Carvalho**

Resumo Enquadramento: Em Portugal, todas as escolas do ensino básico e secundário são consideradas Escolas Promotoras de Saúde. Objetivos: Analisar as linhas orientadoras para a implementação de escolas promotoras de saúde, emanadas pelos setores da saúde e da educação e verificar se se coadunam com as linhas orientadoras internacionais. Metodologia: Estudo de natureza qualitativa, com recurso a análise de conteúdo dos documentos oficiais utilizando o software NVivo® 11 Pro. Resultados: Ambos os setores (saúde e educação) preocupam-se com as Medidas a adotar para proporcionar condições de organização e de cooperação; têm os Objetivos claramente delineados e coincidentes; consideram relevante as Metodologias/estratégias ativas, especialmente a metodologia por projeto; apresentam Áreas/temas de intervenção idênticas e consideram a Avaliação essencialmente quantitativa. Conclusão: Os documentos da saúde e da educação são convergentes e complementares, havendo articulação entre ambos os setores para uma eficiente implementação de escolas promotoras de saúde. Palavras-chave: promoção da saúde; educação para a saúde; serviços de saúde escolar; serviços de saúde comunitária; educação

Abstract

Resumen

Background: In Portugal, all elementary and secondary schools are considered to be Health Promoting Schools. Objective: To analyze the guidelines for the implementation of health promoting schools, issued by the health and education sectors, and assess whether they are consistent with international guidelines. Methodology: Qualitative study, with content analysis of official documents using NVivo®11 Pro software. Results: Both sectors (health and education) care about the Measures to be taken in order to provide organizational and cooperative conditions; define the Objectives clearly, which are coincident; consider active Methodologies/strategies, particularly project methodologies; present similar Areas/themes of intervention; and consider the Assessment essentially quantitative. Conclusion: The health and education documents are convergent and complementary, with articulation between both sectors for an efficient implementation of health promoting schools.

Marco contextual: En Portugal, todas las escuelas de enseñanza primaria y secundaria se consideran escuelas promotoras de la salud. Objetivos: Analizar las líneas orientadoras para implementar escuelas promotoras de la salud, emitidas por los sectores de la salud y la educación, y verificar si están acordes con las líneas orientadoras internacionales. Metodología: Estudio cualitativo, para el cual se utilizó el análisis de contenido de documentos oficiales con el software NVivo® 11 Pro. Resultados: Ambos sectores (salud y educación) se ocupan de las Medidas por adoptar para proporcionar condiciones organizativas y de cooperación; tienen los Objetivos claramente delineados y coincidentes; consideran relevantes las Metodologías/estrategias activas, especialmente la metodología por proyecto; presentan Áreas/temas de intervención idénticos y consideran la Evaluación esencialmente cuantitativa. Conclusión: Los documentos de salud y educación son convergentes y complementarios, con articulación entre ambos sectores para una implementación eficiente de las escuelas promotoras de la salud.

Keywords: health promotion; health education; school health services; community health services; education

Palabras clave: promoción de la salud; educación en salud; servicios de salud escolar; servicios de salud comunitaria; educación *Lic., Enfermeiro, Universidade do Minho, Instituto de Educação, 4710-057, Braga, Portugal [leoneluskinhos@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-9144-2629. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; desenho de investigação; recolha, tratamento, análise e discussão dos dados e escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Sagrado Coração de Maria nº 4, 4705-479, Guisande, Braga. **Agregação, Professora Catedrática, Universidade do Minho, Instituto de Educação, 4710-057, Braga, Portugal [graca@ie.uminho.pt]. https://orcid.org/0000-0002-00341329. Contribuição no artigo: desenho de investigação; análise e discussão dos dados e escrita do artigo.

Recebido para publicação em: 15.04.19 Aceite para publicação em: 05.06.19

Revista de Enfermagem Referência

Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 79 - 90

Introdução

das cinco estratégias fundamentais de intervenção na saúde pública, expressas na famosa Carta de Otava (WHO, 1986): criação de políticas públicas saudáveis; criação de ambientes sustentáveis; fortalecimento das ações comunitárias; desenvolvimento de competências pessoais; e reorientação dos serviços de saúde. Desde esta histórica conferência, a qual efetivou o lançamento da Carta de Otava, já foram realizadas outras oito, onde se foram sucessivamente estabelecendo com maior especificidade os vários conceitos, princípios e áreas de ação da promoção da saúde. Na última, a qual se realizou em Xangai (China) em 2016, a promoção da saúde foi enquadrada no âmbito dos objetivos do desenvolvimento sustentável (WHO, 2016a), de onde resultaram dois documentos: Promovendo a Saúde na Agenda do Desenvolvimento Sustentável (WHO, 2017) e Consenso de Xangai sobre Cidades saudáveis (WHO, 2016b), os quais abordam os determinantes da saúde. Em Portugal, muitas autarquias têm vindo a desenvolver atividades com vista à melhoria da educação, ao reforço das redes sociais para uma mais eficiente articulação entre instituições, de forma a contribuir para uma maior coesão social e para a promoção da saúde dos seus munícipes (Loureiro, 2013). De acordo com a IUHPE (2010), o conceito de EPS é alicerçado em seis pilares: i) políticas de escola saudável; ii) o ambiente físico da escola; iii) o ambiente social da escola; iv) habilidades de saúde individual e competências para a ação; v) ligação à comunidade local; e vi) serviços de saúde em parceria com a escola. Um aspeto fundamental para o sucesso da implementação do conceito de EPS, refere-se ao diálogo e trabalho conjunto dos ministérios da saúde e da educação, sendo necessário: Garantir a existência de um compromisso contínuo, ativo e manifesto por parte dos governos e das autoridades competentes na implementação, na atualização, na monitorização e na avaliação da estratégia de promoção da saúde (uma forma eficaz de formalizar este compromisso é a assinatura de um acordo de colaboração entre os ministérios da saúde e da educação do governo nacional). (IUHPE, 2009, p. 3) Neste sentido, em Portugal, o setor da saúde (através da Direcção-Geral da Saúde) e o setor da educação (através da Direção-Geral da Edu-

Em 1991, surge na World Health Organization (WHO) o conceito de Escola Promotora de Saúde (EPS), em que as escolas aderentes a este projeto implementam um plano estruturado e sistematizado para a melhoria da saúde de todos os alunos e do pessoal docente e não docente (WHO, 1998). A EPS tem como finalidade melhorar os resultados escolares e facilitar ações em favor da saúde, gerando conhecimentos e habilidades nos domínios cognitivo, social e comportamental (International Union for Health Promotion and Education [IUHPE], 2009). Para que tal ocorra, é necessário o envolvimento dos setores da saúde e da educação, por forma a melhorar as competências dos cidadãos para lidarem com a sua saúde e com o sistema de saúde, melhorando as condições para um bom desempenho escolar e profissional, melhorando a qualidade de vida e contribuindo para a transformação da sociedade, nomeadamente eliminando as iniquidades. (Loureiro, 2015, p. 1) Este estudo pretende analisar as linhas orientadoras para a implementação de EPS emanadas pelos setores da saúde e da educação, e verificar se se coadunam com as linhas orientadoras internacionais, de forma a permitir aos profissionais de saúde e educação uma prática efetiva da promoção e educação para a saúde em meio escolar (PEpS-ME), tendo por base as orientações ministeriais.

Enquadramento A estratégia europeia Saúde 2020 (WHO, 2013), definida no âmbito do programa Quadro das Políticas da União Europeia, reforça a importância dada aos governos e à sociedade para o desenvolvimento de ações transversais para a saúde e o bem-estar das comunidades, apelando à necessidade do reforço das capacidades de intervenção no domínio da saúde pública (Loureiro, Miranda, & Pereira Miguel, 2013), o que é também enfatizado pelo Comité Regional Europeu da WHO (WHO, 2012). Mas, já em 1986, aquando da Primeira Conferência Mundial da WHO sobre promoção da saúde, em Otava, no Canadá, foram estabeleci-

Educação para a saúde nas escolas portuguesas: diretrizes dos setores da saúde e da educação

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

cação) acordaram os objetivos e estratégias para a implementação de EPS no país, tendo desta forma Portugal aderido em 1994 à rede europeia European Network of Health Promoting Schools (ENHPS), com apenas dez escolas piloto e quatro centros de saúde (Faria & Carvalho, 2004). A partir de 1997 procedeu-se ao alargamento (Faria & Carvalho, 2004) e, atualmente, segundo a sucessora organização europeia Schools for Health in Europe (SHE), todas as escolas portuguesas do ensino básico e secundário são consideradas EPS (SHE, 2013). Assim, torna-se necessário conhecer o que os ministérios da saúde e educação preconizam ao nível das orientações, recomendações e legislação, relativas à PEpS-ME.

Obteve-se um total de 29 documentos, sendo sete emanados do Ministério da Saúde, quinze do Ministério da Educação, seis de ambos conjuntamente e um emitido pela Ordem dos Enfermeiros: - Ministério da Saúde (S1 - Decreto-Lei n.º 239/2015 de 14 de outubro; S2 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de fevereiro; S3 - Despacho n.º 10143/2009 de 16 de abril; S4 - Despacho nº 8815/2015 de 10 de agosto; S5 - Lei nº 47/90 de 24 de agosto; S6 - Plano nacional de saúde revisão e extensão a 2020; S7 - Programa Nacional de Saúde Escolar Avaliação do Ano Letivo 2014/2015); - Ministério da Educação (E1 - Decreto-Lei nº 139/2012 de 5 de julho; E2 - Decreto-Lei nº 6/2001 de 18 de janeiro; E3 - Decreto-Lei nº 74/2004 de 26 de março; E4 - Despacho n.º 19308/2008 de 21 de julho; E5 - Despacho nº 15987/2006 de 26 de setembro; E6 - Despacho nº 19 737/2005 de 13 de setembro; E7 - Despacho nº 25 995/2005 de 16 de dezembro; E8 - Despacho nº 2506/2007 de 20 de fevereiro; E9 - Educação para a Cidadania – linhas orientadoras; E10 - Lei nº 115/97 de 19 de setembro; E11 - Lei nº 46/86 de 14 de outubro (atualizada); E12 - Lei nº 49/2005 de 30 de agosto; E13 - Programa de apoio à promoção e educação para a saúde; E14 - Promoção e educação para a saúde relatório 2012/2013; E15 - Referencial de Educação para a Saúde); - Ministério da Saúde e Ministério da Educação (SE1 - Despacho conjunto nº 734/2000 de 18 julho; SE2 - Lei n.º 120/99, de 11 de agosto; SE3 - Lei n.º 3/84, de 24 de março; SE4 - Lei n.º 60/2009 de 6 de agosto; SE5 - Portaria n.º 196-A/2010 de 9 de abril; SE6 - Protocolo de colaboração entre a Direção Geral de Educação e a Direção Geral da Saúde); - Ordem dos Enfermeiros (OE1 - Parecer nº 14 / 2013, Programa Nacional de Saúde Escolar - Mesa do colégio de especialidade de enfermagem de saúde infantil e pediátrica). Os documentos foram sujeitos a análise de conteúdo, utilizando-se para o efeito o software NVivo® 11 Pro. Aplicou-se inicialmente a técnica do wordstorm, para identificação das palavras mais frequentes nos documentos, e procedeu-se à categorização pré-definida através de uma leitura flutuante, deixando sempre em aberto a possibilidade de, durante a análise, surgirem novas categorias relevantes para

Questões de investigação Será que as diretrizes ministeriais da saúde e da educação, vão ao encontro do que é preconizado internacionalmente para as EPS? Será que existe adequada articulação entre tais diretrizes ministeriais?

Metodologia Neste estudo, de natureza qualitativa, foi realizada a análise de conteúdo dos documentos oficiais e em vigor dos ministérios da saúde e da educação, relativos à PEpS-ME, utilizando o software NVivo® 11 Pro. Os critérios de inclusão dos documentos a serem analisados neste estudo foram: (i) serem emanados pelos setores da saúde e da educação, incluindo legislação, linhas orientadoras, recomendações e pareceres; e (ii) estarem relacionados com a PEpS-ME. Assim, para a recolha de documentos, foi realizada uma pesquisa online em diversos portais oficiais dos dois setores (saúde e educação): setor da saúde (https://www.dgs.pt/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/saude-escolar/programa-nacional-de-saude-escolar.aspx; https://www.sns. gov.pt/sns/reforma-do-sns/cuidados-de-saude-primarios-2/publicacoes-e-documentacao-de-suporte/#; http://www.ordemenfermeiros.pt/ documentos/Paginas/Colegios.aspx); e setor da educação (http://www.dge.mec.pt/educacao-para-saude; https://www.dgeste.mec.pt/; http://www.sec-geral.mec.pt/).

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

LEONEL LUSQUINHOS et al.

o estudo (Bardin, 2009; Moraes & Galiazzi, 2011). Por fim, as unidades de análise dos 29 documentos foram sujeitas a codificação em função das seguintes cinco categorias: Medidas adotadas; Objetivos; Metodologias/estratégias; Áreas/temas de intervenção; Avaliação.

Relatório - RT e Outros documentos - OD), conforme a Tabela 1. O tipo DR, que incluía Decretos-lei e Despachos, foram os mais frequentes, com 21 documentos. Estes eram sobretudo da educação (11) e apenas cinco da saúde, para além de outros cinco publicados por ambos os setores. Encontrou-se ainda um DT emanado por ambos os setores, três pelo setor da educação e outro pela saúde. Foram obtidos dois RT, um da saúde e outro da educação. A categoria de OD apenas incluiu um documento que se refere a um parecer emitido pela Ordem dos Enfermeiros.

Resultados Documentos analisados Os 29 documentos obtidos foram categorizados em função da sua origem (setor da saúde e setor da educação) e da tipologia (Diário da República - DR, Documento de trabalho - DT, Tabela 1 Origem e tipologia de documentos

Setor da Saúde

Setor da Educação

Ambos

Total

Diário da República

Documento de trabalho

Relatório

Outros documentos

Total

Numa primeira fase do estudo, foi realizada a pesquisa no software NVivo®11 Pro das 30 palavras mais frequentes no conjunto dos 29 documentos analisados, tendo sido obtidas as seguintes cinco palavras principais, por ordem de grandeza: saúde; educação; ensino; escolar; e formação (Figura 1). Na Figura 1, a dimensão da letra é proporcional à frequência do termo. Foi também realizada uma pesquisa idêntica de 30 palavras mais frequentes, mas a partir: dos seis documentos emanados pelos dois setores (Figura

1B); dos documentos originários só do setor da saúde (Figura 1C); e a partir dos 16 documentos do setor da educação (Figura 1D). As cinco palavras mais frequentes encontradas nos documentos de ambos os setores foram: educação; saúde; sexual; planeamento; e familiar (Figura 1B). Nos documentos só do setor da saúde, as cinco principais palavras foram: saúde; escolar; educação; escola; e programa (Figura 1C). Nos documentos só da educação foram: educação; ensino; saúde; formação; e escolar (Figura 1D).

Educação para a saúde nas escolas portuguesas: diretrizes dos setores da saúde e da educação

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Figura 1. Wordstorm.

Estes dados indicam que os documentos selecionados incidem, de facto, em aspetos relacionados com saúde e educação em meio escolar, o que demonstra serem relevantes para o objetivo deste estudo, que é conhecer as diretrizes ministeriais e verificar se vão ao encontro do que é preconizado internacionalmente para as escolas promotoras de saúde. Atendendo a que promoção da saúde (PS) e educação para a saúde (ES) são dois conceitos-chave das EPS, procedeu-se também à consulta do número de ocorrências destes termos nos documentos em análise. Como esperado, nos documentos do setor da saúde o conceito de PS surge em maior número (71) do que o de ES (57), enquanto, pelo contrário, no setor da educação o conceito de ES é amplamente mais utilizado (211) que o de PS (24). Nos documentos produzidos em conjunto por ambos os setores, o conceito de ES (43) é mais referenciado que o de PS (11). No seu todo, o conceito mais utilizado é de ES (311) comparativamente a PS (106).

temas de intervenção; e Avaliação) foram aplicadas aos 29 documentos do setor da saúde e da educação, em que os seis documentos produzidos pelos dois setores foram considerados para ambos. Da análise realizada através do software NVivo® 11 Pro obteve-se a Figura 2, em que a dimensão da área é proporcional ao número de ocorrências na respetiva categoria. Do total de 346 ocorrências, verificou-se que a categoria Medidas adotadas é a mais frequente, com 105 ocorrências (66 da educação e 39 da saúde) enquanto a das Áreas/temas de intervenção é a de menor frequência, com apenas 25 ocorrências (17 da saúde e oito da educação). Apenas a primeira categoria apresenta maior número de ocorrências no setor da educação, todas as outras categorias são mais preponderantes no setor da saúde. De facto, as 346 ocorrências corresponderam a 208 (39+45+47+60+17) do setor da saúde e a 138 (66+30+24+10+8) no setor da educação (Figura 2). A maior discrepância entre a frequência de ocorrências encontrou-se nos documentos sobre Metodologias/estratégias (60 na saúde versus 10 na educação) e sobre Áreas/temas de intervenção (17 na saúde versus oito na educação).

Análise dos documentos por categoria As cinco categorias de análise (Medidas adotadas, Objetivos, Metodologias/estratégias; Áreas/

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Figura 2. Número de ocorrências por categoria de análise.

Estes dados mostram que o setor da saúde se preocupa bastante mais do que o da educação no que diz respeito à definição de Metodologias/ estratégias e de Áreas/temas de intervenção. Pelo contrário, o setor da educação parece preocupar-se bastante mais do que o da saúde sobre as Medidas a adotar.

Das 346 ocorrências totais, a grande maioria (268) foi encontrada em DR (com 196 no setor da saúde e 72 no da educação), o que era expectável na medida em que esta tipologia era a que continha mais documentos. A categoria Metodologias/estratégias (58) foi a que mais contribuiu no setor da saúde, enquanto no setor da educação foram as Medidas adotadas (57). Contrariamente ao setor da saúde, que só apresentou 9 ocorrências em DT, o setor da educação apresenta um elevado número de ocorrências (57) nesta tipologia, a maioria das quais (21) na categoria de Avaliação. Isto, apesar de terem sido só cinco documentos em análise (Tabela 2). As outras duas tipologias com poucos documentos, RT (2) e OD (1), apresentam poucas ocorrências no setor da saúde (1 e 2 respetivamente), mas no setor da educação encontraram-se nove ocorrências em RT.

Análise por categoria e por tipologia de documentos Utilizando a categorização acima descrita (Medidas adotadas; Objetivos; Metodologias/estratégias; Áreas/temas de intervenção; e Avaliação), determinou-se o número de ocorrências em função da tipologia dos documentos analisados: DR; DT; RT; e OD. DR é a tipologia com mais documentos (21), sendo seguido por DT, RT e OD, com cinco, dois e um documento, respetivamente (Tabela 2).

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Tabela 2 Número de ocorrências por categoria de análise e por tipologia de documentos Diários da República (n = 21) Saúde

Educação

Documentos de Trabalho (n = 5) Saúde Educação

Relatórios (n = 2) Saúde

Educação

Outros documentos (n = 1) Total Saúde

Educação

Medidas adotadas

105

Objetivos

Avaliação

Metodologias

Áreas de Intervenção

Total

196

346

Estes resultados mostram que os DR foram a fonte principal de ocorrências de categorias de análise, especialmente no que se refere às Metodologias/estratégias no setor da saúde e às Medidas adotadas no setor da educação. Segue-se a tipologia DT, em que o setor da educação foi mais presente, especialmente na categoria de Avaliação.

plos de como ambos os setores se preocupam com as condições de organização e de cooperação para assegurarem a promoção e educação para a saúde em meio escolar. Objetivos No que se refere aos Objetivos delineados por cada setor para a PEpS-ME, estes parecem ser coincidentes, tendo como foco a melhoria dos conhecimentos e literacia em saúde bem como promover a capacitação das crianças e jovens, bem como de toda a comunidade escolar, para a tomada de decisões adequadas à sua saúde e bem-estar (Tabela 3B). Metodologias/estratégias No que diz respeito à categoria das Metodologias/estratégias para a implementação da promoção e educação para a saúde em meio escolar, verifica-se que ambos os setores são adeptos de metodologias ativas (Berbel, 2011; Diesel, Baldez, & Martins, 2017), em particular a metodologia por projeto, em que o setor da saúde salienta mais a abordagem multidisciplinar e holística e o da educação enfatiza o processo de diagnóstico e de avaliação (Tabela 3C). Áreas/temas de intervenção Os documentos de ambos os setores definem as Áreas/temas de intervenção de forma idêntica, embora no setor da saúde se tenda a definir um leque mais alargado das temáticas, como se pode observar na Tabela 3D. Avaliação No que diz respeito à categoria da Avaliação, o setor da saúde apresenta um conjunto de 43 indicadores para aplicação a nível nacional, sendo uns focados nos processos e outros nos resultados, em que os dados são geralmente

Análise interpretativa por categoria e por tipologia de documentos Com vista à interpretação da contribuição dos setores da saúde e da educação para a implementação e monitorização das EPSs, apresenta-se a análise interpretativa de ocorrências (unidades de análise) codificadas em cada categoria (Medidas adotadas, Objetivos, Metodologias/estratégias; Áreas/temas de intervenção; e Avaliação) e originária dos diversos tipos de documentos (DR; DT; RT; e OD). Medidas adotadas Na categoria Medidas adotadas, o setor da saúde demonstra assumir, entre outros, compromissos de parceria efetiva com os agrupamentos escolares, e especifica mesmo que as Unidades de Cuidados na Comunidade têm como prioridade atuar na ES e implementar o Programa Nacional de Saúde Escolar, sendo ainda definidos rácios de profissionais de saúde para crianças no âmbito da saúde escolar (Tabela 3A). Por sua vez, o setor da educação inclui, entre outras medidas, a ES no projeto educativo da escola, determina a criação de uma equipa dedicada à educação para a saúde em cada agrupamento ou escola não agrupada (Tabela 3A). Estes extratos de unidades de análise são exem-

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requeridos em percentagens (Tabela 3E). Por sua vez, o setor da educação apresenta monitorização e avaliação, com recurso a métodos

descritivos e correlativos, muito centradas nas unidades orgânicas (Tabela 3E).

Tabela 3 Extratos de unidades de análise A - Extratos de unidades de análise - MEDIDAS ADOTADAS

Setor da Saúde

Setor da Educação

• “O Ministério da Saúde assegura as condições de cooperação das unidades de saúde com os agrupamentos de escolas ou escolas não agrupadas” (SE4) • “A UCC presta cuidados de saúde (…) e actua, ainda, na educação para a saúde, (…); Intervenções em programas no âmbito da protecção e promoção de saúde e prevenção da doença na comunidade, tais como o Programa Nacional de Saúde Escolar” (S3) • “Apoiar a realização e operacionalização de projetos de educação para a saúde” (SE6) • “O rácio (…) um enfermeiro para cada grupo de 1500 crianças saudáveis, um Enfermeiro para cada 250 estudantes que requeiram apoio diário de enfermagem escolar ou intervenções como ensino especial de inclusão, e um Enfermeiro para cada 125 estudantes com necessidades especiais de saúde”(OE1) • “As escolas, no âmbito da sua autonomia, devem desenvolver projetos e atividades que contribuam para a formação pessoal e social dos alunos, designadamente educação cívica, educação para a saúde” (E1) • “Os Agrupamentos/Escolas devem incluir no Projecto Educativo da Escola (PEE) as temáticas conexionadas com a Promoção e Educação para a Saúde” (E5) • “(A) partir de 2005 o Projeto Educativo de Escola tem de incluir a área da Educação para a Saúde” (E13) • “Cada agrupamento de escolas e escola não agrupada constitui uma equipa de educação para a saúde”(SE4)

Tipologia DR DR

DT OD

DR DR DT DR

B - Extratos de unidades de análise - OBJETIVOS

Setor da Saúde

• “Melhorar o seu nível de bem-estar físico, mental e social e contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida” (OE1) • “Promover estilos de vida saudável e elevar o nível de literacia para a saúde da comunidade educativa” (S7) • “Desenvolver referênciais e orientações integradas que incentivem as oportunidades de promoção e proteção da saúde e prevenção da doença” (S6) • “Contribuir para a melhoria da qualidade do ambiente escolar e para a minimização dos riscos para a saúde”(S7)

OD DR DT DR

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Setor da Educação

• “Dotar as crianças e os jovens de conhecimentos, atitudes e valores que os ajudem a fazer opções e a tomar decisões adequadas à sua saúde e ao seu bem-estar físico, social e mental (E9) • “Desenvolver e manter uma comunidade escolar democrática, inclusiva e participativa” (E13) • “Consolidar a promoção da saúde em meio escolar e na comunidade educativa, enquanto vector prioritário das políticas nacionais de educação e de saúde”(SE1)

DT DT DR

C - Extratos de unidades de análise – METODOLOGIAS/ESTRATÉGIAS

Setor da Saúde

Setor da Educação

• “A intervenção da Saúde na Escola requer abordagens abrangentes e multissetoriais, para além da Saúde e da Educação, liderança para influenciar a sociedade como um todo, organização dos recursos em prol da redução das desigualdades em saúde e corresponsabilização de todos pela sustentabilidade do processo” (S7) • “A promoção da saúde em meio escolar, assente nos princípios das EPS e numa metodologia de trabalho por projeto, (…)” (S7) • “Abordagem holística da Saúde na Escola ou da Escola (…) e uma aproximação ao modelo de intervenção das EPS nas suas seis componentes: políticas escolares saudáveis; ambiente físico; ambiente social; competências individuais e capacidades para a ação; parcerias; participação ativa da Saúde Escolar”(S7) • “Elaborar o projeto de Educação para a Saúde com base num diagnóstico, definindo objetivos e metas, abordando áreas prioritárias tendo em conta os diferentes níveis de ensino” (E14) • “(…) no plano curricular, melhorando a relação entre os conteúdos programáticos e a vida, ao nível da escola e do contexto de sala de aula” (SE1) • “A escola deve promover uma cultura de exigência assente na autoavaliação e corresponsabilização através da implementação de um sistema de monitorização da promoção e educação em saúde”(E13)

DR DR DR

DR RT DT

D - Extratos de unidades de análise – ÁREAS/TEMAS DE INTERVENÇÃO

Setor da Saúde

• “Saúde mental e competências socioemocionais; educação para os afetos e a sexualidade; alimentação saudável e atividade física; higiene corporal e saúde oral; hábitos de sono e repouso; educação postural; prevenção do consumo de tabaco, bebidas alcoólicas e outras substâncias psicoativas, bem como de comportamentos aditivos sem substância; desenvolvimento sustentável; ambiente escolar seguro e saudável; avaliação dos riscos ambientais para a saúde; prevenção dos acidentes e primeiros socorros”(S7)

Setor da Educação

• “Saúde mental e prevenção da violência; Educação alimentar e atividade física; Prevenção dos comportamentos aditivos e dependências; Afetos e educação para uma sexualidade responsável” (E13) • “Alimentação, saúde oral, segurança, vacinação, sexualidade, prevenção do tabagismo, do alcoolismo, da toxicodependência e da sida” (SE1)

DT DR

E - Extratos de unidades de análise - AVALIAÇÃO

Setor da Saúde

• “Um set de 43 indicadores” (S7) • “Percentagem de crianças/ alunos(as), dos Estabelecimentos de Ensino abrangidos pelo PNSE alvo de ações de educação para a saúde (EpS) integradas em Projetos de Promoção e Educação para a Saúde, segundo o nível de Ensino” (S7) • “Percentagem de docentes dos Estabelecimentos de Ensino abrangidos pelo PNSE alvo de ações de EpS integradas em Projetos de Promoção e Educação para a Saúde, segundo o nível de Ensino” (S7) • “Percentagem de alunos/as dos Estabelecimentos de Ensino abrangidos pelo PNSE com um nível de literacia para a saúde excelente no 5.º, 7.º, 10.º e 12.º anos do Ensino Básico e Secundário (EBS)”(S7)

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DR DR DR DR

• “A avaliação recorrerá a métodos descritivos e a métodos correlativos” (E13) • Taxa de Unidades Orgânicas que indicam a participação dos alunos na conceção e elaboração do projeto Promoção e Educação para a Saúde” (E13) • “Número de Unidades Orgânicas que promovem ações de formação para os diferentes agentes educativos” (E13) • “Número de Unidades Orgânicas que indicam pais/encarregados de educação na equipa Promoção e Educação para a Saúde” (E13) • “A avaliação e a monitorização estão centradas nas Unidades Orgânicas” (E13)

Setor da Educação

DR DT DT DT DT

Nota. DR = Diário da República; DT = Documento de trabalho; RT = Relatório; OD = Outros documentos.

Discussão

A partir ainda da análise de frequência de palavras nas cinco categorias de análise verificou-se que o setor da saúde se preocupa mais com as Metodologias/estratégias e as Áreas/temas de intervenção, enquanto o setor da educação se preocupa principalmente com as Medidas a adotar na PEpS-ME. Os extratos de unidades de análise nas cinco categorias mostraram bem que ambos os setores da saúde e da educação: (i) se preocupam com as Medidas a adotar para proporcionar condições de organização e de cooperação com vista a assegurar a promoção e educação para a saúde em meio escolar; (ii) têm os Objetivos claramente delineados e coincidentes com vista ao aumento da literacia em saúde e à capacitação para tomadas de decisão favoráveis à saúde e bem-estar; (iii) consideram relevante Metodologias/estratégias ativas, em particular a metodologia por projeto, atuando de forma complementar, em que o setor da saúde salienta mais a abordagem multidisciplinar e holística e o da educação enfatiza o processo de diagnóstico e de avaliação; (iv) apresentam Áreas/temas de intervenção idênticas; e (v) a Avaliação é essencialmente de cariz quantitativo, sendo o setor da saúde focado nos processos e nos resultados e o da educação no diagnóstico, monitorização e avaliação. Este estudo, no seu todo, demonstra que existe articulação entre os dois setores, verificando-se que ambos os setores da saúde e da educação têm elaborado documentos de referência convergentes e complementares para a promoção e educação para saúde em meio escolar, de forma a dar cumprimento ao preconizado internacionalmente, tal como, por exemplo, pela IUHPE (2009) e a SHE (2013). Os documentos analisados são na sua maioria (22 em 29) Decretos-Lei e Despachos publicados em DR, o que faz com que a sua abrangência seja ao nível nacional e, por isso, a sua implementação potencialmente mais efetiva. De facto, a legislação analisada neste estudo demonstra haver

No presente estudo procedeu-se à análise de conteúdo (utilizando o software NVivo®11 Pro), aplicando cinco categorias de análise (Medidas adotadas, Objetivos, Metodologias/estratégias; Áreas/temas de intervenção; e Avaliação), nos documentos de diversas tipologias (DR; DT; RT; e OD) provenientes dos setores da saúde e da educação. Pretendeu-se, assim, conhecer e comparar as linhas orientadoras emanadas de ambos os setores, com vista a compreender a articulação entre ambos e verificar se se coadunam com as linhas orientadoras internacionais para a promoção e educação para a saúde em meio escolar. Numa primeira fase, pela análise de frequência de palavras (wordstorm), verificou-se que os 29 documentos selecionados para análise de conteúdo incidiam, de facto, em aspetos relacionados com saúde e educação em meio escolar, indicando serem fontes adequadas para o presente estudo. Os resultados da análise de conteúdo mostraram que o setor da saúde utiliza com maior frequência do que o da educação o conceito de PS, o qual é definido como: qualquer atividade que se leva a cabo para melhorar e/ou proteger a saúde de todos os utentes da escola, . . . que inclui a disponibilização e o desenvolvimento de atividades relacionadas com políticas escolares saudáveis, o ambiente físico e social da escola, o currículo, a interligação com a comunidade e com os serviços de saúde. (IUHPE, 2010, p. 2) Por sua vez, o setor da educação utiliza como conceito-chave a ES, definida como “uma atividade de comunicação que implica um ensino-aprendizagem respeitante a uma série de conhecimentos, crenças, atitudes, valores, habilidades e competências” (IUHPE, 2010, p. 3), o que está relacionado com o desenvolvimento da própria pessoa, onde o alvo são, especialmente, os alunos.

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forte compromisso interministerial visando a participação ativa e em equipas multidisciplinares dos profissionais da saúde e da educação no desiderato comum da construção de um projeto estruturado em torno duma efetiva EPS a nível nacional. Na verdade, a implementação do modelo de EPS originou-se há mais de duas décadas com a adesão de Portugal à rede europeia ENHPS em 1994 (Faria & Carvalho, 2004; SHE, 2013), e a legislação atualmente em vigor permite inferir da continuação do interesse interministerial em caminhar em conjunto para que crianças e jovens possam desenvolver as suas competências em saúde.

Humanas, 32(1), 25–40. doi: https://doi.org/10.5433/ 1679-0359.2011v32n1p25 Diesel, A., Baldez, A., & Martins, S. (2017). Os princípios das metodologias ativas de ensino: Uma abordagem teórica. Revista Thema, 14(1), 268–288. doi: https://doi. org/10.15536/thema.14.2017.268-288.404 Faria, H. A., & Carvalho, G. S. (2004). Escolas promotoras de saúde: Factores críticos para o sucesso da parceria escola-centro de saúde. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 22(2), 79–90. International Union for Health Promotion and Education. (2009). Construindo escolas promotoras de saúde : Diretrizes para promover a saúde em meio escolar. Saint-Denis, França: Autor. International Union for Health Promotion and Education. (2010). Promover a saúde na escola: Da evidência à acção. Saint-Denis, França: Autor. Recuperado de http:// www.iuhpe.org/images/PUBLICATIONS/THEMATIC/HPS/Evidence-Action_ENG.pdf Loureiro, I. (2013). Da utilização da investigação em saúde à criação de políticas e práticas de empowerment dos cidadãos. Revista Portuguesa de Saude Publica, 31(1), 1–2. doi: 10.1016/j.rpsp.2013.06.002 Loureiro, I. (2015). A literacia em saúde, as políticas e a participação do cidadão. Revista Portuguesa de Saude Publica, 33(1), 1. doi: 10.1016/j.rpsp.2015.05.001 Loureiro, I., Miranda, N., & Pereira Miguel, J. M. (2013). Promoção da saúde e desenvolvimento local em Portugal: Refletir para agir. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 31(1), 23–31. doi: 10.1016/j.rpsp.2013.03.001 Moraes, R., & Galiazzi, M. C. (2011). Análise textual discursiva. Coleção Educação em Ciências (2a ed.). Ijuí, Brasil: Editora Unijuí. Schools for Health in Europe. (2013). State of the art : Health promoting schools in Europe acting for better schools , leading to better lives. Utrecht, Netherlands. Recuperado de http://www.schools-for-health.eu/uploads/files/ SHE-Factsheet_1_State_of_art_Health Promoting Schools.pdf World Health Organization. (2013). Health 2020: A European policy framework supporting action across government and society for health and well-being. Copenhagen, Denmark: Author. World Health Organization. (2016a). Shanghai Declaration on health promotion in the 2030 Agenda for Sustainable Development. Shangai, China: Author. World Health Organization. (1986). Carta de Ottawa para a promoção da saúde. 1a Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Ottawa, Canada: Autor. World Health Organization. (1998). Health-Promoting Schools: A healthy setting for living, learning aond working. Geneva, Switzerland: Author.

Conclusão Neste estudo analisaram-se os documentos oficiais dos setores da saúde e da educação que estabelecem as condições para a implementação da promoção e educação para saúde em meio escolar, que se mostraram adequados quer em perspetivas coincidentes e complementares dos dois setores, quer na eficaz articulação entre eles, tal como preconizado internacionalmente. O que se torna agora importante conhecer é como, na prática, as escolas desenvolvem as atividades de promoção e educação para a saúde. Este estudo permite os profissionais de saúde e educação, que desenvolvem a sua atividade na PEpS-ME, a possibilidade de uma prática efetiva alicerçada em orientações, recomendações e pareceres ministeriais de ambos os setores. Este é um estudo em fase de desenvolvimento em que se pretende comparar o ideário teórico, oficial, das diretrizes ministeriais com a realidade da escola e encontrar sintonias e disfunções relativamente à articulação entre os setores de saúde e educação no terreno. A finalidade é encontrar as melhores condições de articulação entre os dois setores, na prática, para que as crianças e jovens possam desenvolver da forma mais efetiva possível as suas competências em saúde. Referências bibliográficas Bardin, L. (2009). Análise de conteúdo. Lisboa, Portugal: Edições 70. Berbel, A. N. (2011). As metodologias ativas e a promoção da autonomia de estudantes. Semina: Ciências Sociais e

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on Healthy Cities 2016. Shangai, China: Author. World Health Organization. (2017). Promoting health in the SDGs. Geneva, Switzerland: Author.

World Health Organization. (2012). European Action Plan for Strengthening Public Health Capacities and Services. Copenhagen, Denmark: Author. World Health Organization. (2016b). Shanghai Consensus

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19002

Grupo de gestão autónoma da medicação num centro de atenção psicossocial: experiência de usuários Autonomous medication management group in a psychosocial care center: participants’ experience Grupo de gestión autónoma de la medicación en un centro de atención psicosocial: experiencia de los usuarios

Caroline Poletto Favero* ; Jeferson Rodrigues** ; Ingrid Pires Silva*** ; Deivisson Vianna Dantas dos Santos**** ; Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso***** Sarah Soares Barbosa****** ; Sabrina Stefanello*******

;

Resumo Enquadramento: Grupo de gestão autónoma da medicação (GGAM) é uma abordagem em grupo com usuários de medicação psiquiátrica que partilham experiências, no qual o usuário é protagonista e corresponsável pelas decisões relacionadas com o seu tratamento. Objetivo: Descrever a experiência dos usuários participantes do GGAM de um Centro de atenção psicossocial no Brasil. Metodologia: O estudo é qualitativo, exploratório e descritivo, com recurso à entrevista semiestruturada em que a análise seguiu o referencial teórico proposto por Minayo. Foram indicados 6 usuários pela equipa multiprofissional que possuem transtorno mental com prescrição de psicofármacos há mais de 6 meses e que participaram no GGAM. Resultados: Emergiram como categorias o Contexto, a Experiência e os Efeitos da vivência dos usuários no GGAM. A descrição das experiências dos usuários mostrou o reconhecimento do grupo como um espaço de fala e escuta. Conclusão: A participação no GGAM proporcionou ampliação do conhecimento relativo à medicação psiquiátrica, à sua relação com o tratamento, fortalecimento das relações, do protagonismo e autonomia e contribuição na apropriação sobre o projeto terapêutico singular. Palavras-chave: saúde mental; autonomia pessoal; serviços de saúde mental; psicotrópicos

Abstract

Resumen

Background: Autonomous Medication Management Group (GGAM) is a group approach for users of psychiatric drugs to share experiences so that they can be protagonists and co-responsible for the decisions relating to their treatment. Objective: To describe the experience of the participants of the GGAM in a psychosocial care center in Brazil. Methodology: The study is qualitative, exploratory, and descriptive, using the structured interview method whose analysis followed the theoretical framework proposed by Minayo. The multidisciplinary team indicated 6 users with a mental disorder, who were prescribed psychotropic drugs for more than 6 months and who participated in the GGAM. Results: Categories emerged such as Context, Experience, and Effects of the experience of participants in the GGAM. The description of their experiences showed that the group is regarded as a space for talking and listening. Conclusion: The participation in the GGAM provided increased knowledge about psychiatric medication, help in dealing with treatment, strengthened relationships, protagonism and autonomy, and contribution to the appropriateness of the singular therapeutic project. Keywords: mental health; personal autonomy; mental health services; psychotropic substances

Marco contextual: El grupo de gestión autónoma de la medicación (GGAM) es un enfoque en grupo con usuarios de medicación psiquiátrica que comparten experiencias y en el cual el usuario es protagonista y corresponsable de las decisiones relacionadas con su tratamiento. Objetivo: Describir la experiencia de los usuarios que participan en el GGAM de un centro de atención psicosocial en Brasil. Metodología: El estudio es cualitativo, exploratorio y descriptivo, se recurrió a la entrevista semiestructurada y el análisis siguió el referente teórico propuesto por Minayo. El equipo multiprofesional indicó 6 usuarios que tienen trastorno mental con prescripción de psicofármacos hace más de 6 meses y que participaron en el GGAM. Resultados: Surgieron como categorías el contexto, la experiencia y los efectos de la experiencia de los usuarios en el GGAM. La descripción de las experiencias de los usuarios mostró el reconocimiento del grupo como un espacio para hablar y escuchar. Conclusión: La participación en el GGAM amplió el conocimiento relativo a la medicación psiquiátrica, a su relación con el tratamiento, fortaleció las relaciones, el protagonismo y la autonomía, y contribuyó a la apropiación sobre este proyecto terapéutico singular.

*Bel., Enfermeira, Universidade do Estado de Santa Catarina, 88036-700, Florianópolis, Brasil [caarolfavero@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-9046-3866. Contribuição no artigo: autora principal da pesquisa. Morada para correspondência: Rua Protenor Vidal, 73 – Pantanal, 88036-700, Florianópolis, Brasil. **Ph.D., Enfermeiro, Universidade Federal de Santa Catarina, 88040-970, Florianópolis, Brasil [jef_rod@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-8612-9088. Contribuição no artigo: orientação da pesquisa. ***Bel., Enfermeira, Centro de Atenção Psicossocial - CAPS II Ponta do Coral, 88010400, Florianópolis, Brasil [ingridzimbaps@hotmail.com]. https://orcid.org/00000001-5237-0327. Contribuição no artigo: elaboração e análise dos dados. ****Ph.D., Médico, Universidade Federal do Paraná, 80060-240, Curitiba, Brasil [deivianna@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-1198-1890. Contribuição no artigo: coorientação da pesquisa. *****Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046851 Coimbra, Portugal [tbarroso@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-94116113. Contribuição no artigo: elaboração e análise dos dados. ******Bel., Enfermeira, Universidade do Estado de Santa Catarina, 88036-700, Florianópolis, Brasil [sarah.b@globo.com]. https://orcid.org/0000-0002-6847-3942. Contribuição no artigo: elaboração e análise dos dados. *******Ph.D., Psiquiatra, Universidade Federal do Paraná, 80060-240, Curitiba, Brasil [binastefanello@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-9299-0405. Contribuição no artigo: elaboração e análise dos dados. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: salud mental; autonomía personal; servicios de salud mental; psicotrópicos

Recebido para publicação em: 11.12.18 Aceite para publicação em: 26.03.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 91 - 100

Introdução

vos em Saúde Mental do Quebec, juntamente com investigadores da Equipa de Pesquisa e Ação em Saúde Mental e Cultura (ÉRASME) iniciaram um processo de pesquisa e experiência, que procedeu à abertura de espaços para dialogar sobre o lugar que a medicação ocupa na vida das pessoas, o seu papel nas práticas profissionais e o seu envolvimento no conjunto da sociedade (Onocko Campos et al., 2008). No Brasil, modificar o contexto da utilização dos medicamentos psiquiátricos de forma pouco crítica constitui um desafio à reforma psiquiátrica. Uma possibilidade para lidar com este entrave será aumentar o poder de negociação do usuário sobre o seu tratamento, ao promover o diálogo com os profissionais de saúde sobre o lugar que o medicamento ocupa na sua vida ao tomar em consideração neste processo o que deseja para o seu tratamento (Onocko Campos et al., 2008). Com este objetivo, a iniciativa de desenvolver a GAM no Brasil teve como base a pesquisa multicêntrica piloto que implantou os primeiros grupos em 2007, coordenada por diversas universidades brasileiras (Onocko Campos et al., 2008). Por ser uma estratégia para ser praticada de forma coletiva, a GAM pressupõe que na partilha de experiências em grupo emergem práticas cogestivas que resultam em decisões conjuntas sobre o tratamento. A gestão autónoma está empenhada em ampliar coletivamente as possibilidades de cuidado, e quanto mais os usuários, familiares e equipa de saúde estiverem conectados a uma rede de cuidados, mais possibilidades existem para administrar ou gerir a medicação de forma adequada. Através do diálogo entre usuário e profissional é possível avaliar conjuntamente em que medida o uso do medicamento está a melhorar a qualidade de vida, a reduzir o sofrimento que os sintomas da doença causam ou, em contraposição, a intensificar este sofrimento com efeitos não desejados (Onocko Campos et al., 2014). Neste contexto, os grupos em saúde mental contribuem para a reabilitação do sujeito em sofrimento, para o seu autocuidado e com potencial para o auxiliar a lidar com os problemas vivenciados, como o convívio social diário, as funções e as práticas, prejudicadas por uma condição histórica de sofrimento (Ribeiro, Marin, & Silva, 2014). Sabe-se que a GAM é peculiar para cada local onde a atividade é exercida, pois o contexto

A gestão autónoma da medicação (GAM) surgiu da constatação de que os usuários participam pouco nas decisões sobre o seu tratamento de saúde, restringindo-se a sua atenção, por vezes, somente sobre sintomas e mal-estar. Em função deste baixo envolvimento, passam a ter menor criticidade em relação às escolhas de tratamento e ao seu poder de negociação com os profissionais de saúde, o que faz com que somente estes tomem as decisões (Onocko Campos et al., 2008). Ademais, mesmo com os avanços de novos arranjos em saúde mental, vemos que prepondera nos serviços de saúde a primazia do tratamento farmacológico no conjunto de ações dos profissionais de saúde mental, a tal ponto que, por vezes, o tratamento em saúde mental reduz-se apenas aos psicotrópicos. Barrio et al. (2014) salientam que a medicalização se mantém como prática não reformada não só no Brasil, mas também em outros países desenvolvidos. A hospitalização e a renovação de receitas sem a avaliação presencial dos usuários ainda são respostas comuns diante das exigências que aportam ao sistema de saúde. Para além disso, os usuários deste sistema sentem-se sem voz perante a decisão crucial de iniciar ou não um tratamento medicamentoso. Na direção de novas formas de cuidado, é fundamental considerar a complexidade do processo saúde-doença como norteador das práticas e a necessidade de ultrapassar a conceção de que o medicamento é o principal recurso do tratamento. Para isso, torna-se necessário ampliar os diálogos dos diferentes campos do saber, incorporar processos de trabalho que aumentem o poder de contratualidade do usuário e produzir relações horizontais para efetivar a participação do sujeito no seu tratamento (Yasui & Costa-Rosa, 2008).

Enquadramento No Canadá, nos anos 90, a realidade da baixa participação dos usuários na decisão dos seus tratamentos medicamentosos foi confrontada a partir da criação de novas práticas de saúde mental como a GAM, mas este processo ocorreu por etapas. A Associação de Recursos Alternati-

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sanitário, território, equipas, gestão administrativa, cultura e relações sociais influenciam cada dinâmica estudada. A relevância de se estudar a experiência de usuários que participaram da GAM consiste em aceder a um saber que permite modificar práticas relacionais seja com a medicação seja com o quotidiano dos serviços. Assim, este trabalho tem como objetivo examinar as perceções e efeitos da participação de usuários em grupos de GAM num centro de atenção psicossocial (CAPS) brasileiro. Pretende-se, assim, descrever as experiências e as barreiras encontradas na vivência da equipa e do grupo GAM em si.

tico de transtorno mental e por fazerem uso de psicofármacos. Os critérios de inclusão dos participantes da pesquisa foram: possuir diagnóstico de transtorno mental ao qual tenha sido prescrito psicofármaco há mais de 6 meses, ter participado no grupo GAM e estar em condições de responder às questões no momento da colheita de dados. Os critérios de exclusão são usuários com menos de 18 anos, indicados por profissionais que não pertençam ao serviço, estarem em crise psíquica. Para a colheita de dados foi utilizada como técnica de pesquisa a entrevista semiestruturada, com os temas: a) experiência em participar no grupo de GAM e b) os efeitos do grupo na experiência dos usuários. Por sua vez, para cada objetivo o entrevistador delineou três ou mais questões encadeadas sequencialmente, afim de adaptar o caminho da entrevista para responder às duas questões principais expostas acima. As entrevistas ocorreram no período de dezembro de 2016 a janeiro de 2017 e foram realizadas individualmente, a partir de um agendamento prévio realizado por telefone e pessoalmente com os usuários, no centro de atenção psicossocial, com duração de aproximadamente 30 minutos cada entrevista, em sala silenciosa e adequada e seguiram-se os preceitos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa, conforme o protocolo número 1.808.019. Os dados foram colhidos através de entrevistas, foram registados por meio de um gravador de voz e, posteriormente, transcritos e analisados. Após a transcrição das entrevistas, os dados foram analisados através de interpretação crítica e reflexiva, bem como pela análise de conteúdo, seguindo as etapas recomendadas por Minayo (2008): ordenação dos dados; categorização inicial; reordenação dos dados empíricos e análise final, em que os dados colhidos foram articulados com a sustentação teórica e com a resposta da questão de pesquisa com base nos objetivos propostos. Os resultados foram discutidos e analisados com a sustentação teórica e a realidade prática. Os entrevistados foram identificados por códigos alfa-numéricos na ordem decrescente das entrevistas, conforme se apresenta na Tabela 1. Também foi preservado o anonimato à ins-

Questões de Investigação A estratégia GAM melhora o conhecimento que os usuários têm acerca dos medicamentos? A vivência grupal fortaleceu o processo de empoderamento destes usuários em relação às decisões relacionadas com os seus tratamentos? As equipas atuaram como facilitadoras ou dificultadores deste processo?

Metodologia Tendo em vista que o objeto de estudo trata da experiência de usuários quanto à sua participação no grupo GAM, esta pesquisa revelou-se como um estudo de abordagem qualitativa, uma vez que se procurou conhecer os significados da experiência da participação no grupo GAM. Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória e descritiva, com o intuito de conhecer melhor e descrever o fenómeno apresentado. Este estudo foi desenvolvido no CAPS II Ponta do Coral pertencente ao Município de Florianópolis, estado de Santa Catarina, vinculado à Secretaria Municipal de Saúde. Foi escolhido este serviço pelo facto de existir uma parceria já firmada com a universidade promotora da pesquisa, além deste CAPS ser um serviço disponível para desenvolver estratégias de empoderamento de usuários. Os participantes foram seis usuários adultos do centro de atenção psicossocial indicados no dercorrer da necessidade da pesquisa pela equipa multiprofissional e que participaram no grupo de GAM. Estes participantes caracterizaram-se pelo diagonós-

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da inclusão de novos participantes quando os dados obtidos passam a apresentar, na visão do pesquisador, redundância ou repetição, não sendo relevante persistir na colheita de dados (Fontanella, Ricas, & Turato, 2008).

tituição participante da pesquisa. O número final de entrevistados foi definido por saturação, chegando-se portanto a 6 participantes. A metodologia de escolha de participantes por saturação consiste na suspensão

Tabela 1 Caracterização dos participantes da pesquisa Identificação

Sexo

Tempo de tratamento no CAPS

Estado civil

Atividades do PTS

Medicamento utilizado

Solteiro

Grupo multiprofissional; Consulta psiquiátrica; Espaço coletivo “Não moro mais em mim”; Oficina Horta

Biperideno, haloperidol, carbonato de lítio, carbamazepina, clorpromazina

Masculino

1 ano e 10 meses

Masculino

1 ano

Solteiro

Grupo multiprofissional; Consulta psiquiátrica; Atendimento psicológico

Olanzapina, carbonato de lítio, clorpromazina

Feminino

5 anos e 3 meses

Solteira

Grupo multiprofissional; Consulta psiquiátrica

Biperideno, haloperidol, carbonato de lítio, prometazina, clorpromazina

Masculino

2 anos e 3 meses

Solteiro

Grupo multiprofissional; Atendimento psicológico; Oficina de desenho

Ácido valproico, haloperidol, biperideno

Feminino

2 anos e 11 meses

Casado

Grupo multiprofissional; Consulta psiquiátrica; Grupo Maria Bonita; Grupo Cio da Terra

Carbonato de lítio, risperidona, biperideno, rohypnol

Feminino

3 anos e 8 meses

Casado

Grupo multiprofissional; Consulta psiquiátrica

Amitriptilina, diazepam

Nota. CAPS = Centro de Atenção Psicossocial; PTS = Projeto Terapêutico Singular.

Resultados e discussão

medicamento no contexto da saúde mental e revelaram os motivos que contribuíram para que participassem no grupo, como a abertura para a fala, escuta mútua e respeito à singularidade das experiências que compartilharam. O guia GAM-BR auxilia neste processo, como um instrumento concreto construído para favorecer a aprendizagem sobre o uso de medicamentos e dos seus efeitos no contexto de vida do usuário através de temas e questões que contribuem para que a troca de experiências pessoais e coletivas acerca do medicamento aconteça no grupo. Eu vou pra casa feliz da vida. Porque se escuta a história de um, a história de

A partir da leitura e interpretação do conteúdo das entrevistas com os participantes, realizou-se a análise dos dados. Na fase de exploração do material emergiram duas categorias, a primeira descreve o contexto da vivência dos usuários no grupo GAM e a segunda os efeitos do grupo na experiência dos usuários. Contexto da vivência dos usuários no grupo de GAM No grupo GAM, os usuários puderam compartilhar experiências em torno da questão do

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outro. Como é que toma a medicação, como é que não toma. Se toma, qual. Tu aprende muita coisa! Escuta um ao outro, entendesse? E isso é bom demais! . . . Que eu vinha pra aprender mais, né? E, pelo menos, eu tô tentando botar na minha cabeça que não adianta fazer besteira. (E6, janeiro, 2017) A GAM compreende que o usuário possui direito à informação e que a partir dela pode adaptar o tratamento às suas necessidades e, por essa razão, utiliza o Guia como uma ferramenta que disponibiliza informação sobre os medicamentos e incita o usuário a refletir sobre o tratamento e questões associadas. Com isto, espera-se que este procure conhecer e tomar decisões de acordo com as suas necessidades e o que deseja em relação à medicação junto dos profissionais de saúde que o acompanham numa construção compartilhada de cuidado (Onocko Campos et al., 2014). O guia GAM-BR é dividido em duas partes e seis passos que possuem questões variadas. Na primeira parte, as questões são sobre a sua qualidade de vida: a) conhecendo um pouco sobre si mesmo; b) observando a si mesmo; c) ampliando a sua autonomia; d) conversando sobre os medicamentos psiquiátricos. Na parte dois, indica um caminho para mudanças: e) por onde andamos; f) planeando as nossas ações. A abordagem destes temas permite o compartilhamento das experiências singulares, propícia a reflexão, a ajuda mútua, facilita a procura de informações sobre medicamentos e direitos dos usuários, permitindo a participação deles e o debate com os profissionais que os acompanham, contribuindo assim para a retomada de decisões sobre aspetos que fazem parte do seu tratamento (Onocko Campos et al., 2013). No contexto de vivência do grupo, dentre os fatores que influenciaram a participação estiveram a curiosidade e o lugar de alguém que deseja aprender sobre o assunto. Porque eu tinha curiosidade. Por causa que eu sou um pouco curioso. E daí quando eu tinha curiosidade, daí eu ficava em casa pensando Ah, se eu sair de casa daí eu vou lá no grupo, daí eu vou conversar e daí vou ficar sabendo. Daí eu vinha. Por causa que daí foi muito bom também. Por causa que daí quando eu tava em casa, eu só ficava

mesmo no meu quarto lá, bem deprimido lá, mesmo. (E4, janeiro, 2017) A relação do sujeito com a procura do saber envolve espaços que estimulam a curiosidade como mola propulsora para a produção de novos sentidos em que o usuário ocupa um lugar de sujeito com vontade de saber-fazer. No grupo GAM, como em outros espaços, o sujeito possui um saber baseado na sua vida e vivência do sofrimento, sobre os quais somente ele pode falar. No entanto, este saber que popularmente se denomina de senso comum precisa de ser transformado em saber que promova mudança no usuário e estimule a consciência crítica e criativa sobre as questões que envolvam o seu tratamento e a sua constituição como sujeito de direitos. A vivência do sofrimento psíquico, circundada por injunções e impasses da vida quotidiana e da subjetividade, têm no sujeito o principal produtor de sentidos e de participação na produção da sua saúde psíquica. A abordagem grupal auxilia na escolha desses sentidos que possibilitam a dimensão desejante, na qual a subjetividade tem na mediação da linguagem, como campo simbólico, a construção ativa da entrada no campo humano e no convívio com os semelhantes (Costa-Rosa, 2013). A dinâmica do grupo GAM, dialogada e compartilhada, propicia aos usuários falar sobre a sua história, em torno da utilização do medicamento psiquiátrico, o que remete para um conjunto de enunciados e significados atribuídos pelo sujeito à experiência, além de trazer à tona outros aspetos que envolvem a sua vida e tratamento. No excerto a seguir, o entrevistado aborda a experiência no grupo quando fala sobre o que sente ao tomar a medicação. Por meio da metáfora do robô, revela um ato que se naturaliza de forma programada: sintoma, diagnóstico, prescrição e, isto, deriva de um círculo automático que pode remeter para uma diminuição da autocrítica pelo entendimento do medicamento como o recurso mais valioso do tratamento. Eu pude falar bastante coisa do que eu sentia em relação aos remédios. Que eu falava . . . Que eu não aceitava, que eu me sentia um robô. E é verdade. Eu acho que nem todo caso é caso pra medicar. Tem casos que é uma . . . Uma conversa. E não necessariamente ficar

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dopando o paciente. É complicado. Agora, se tu fala, aí é diferente né? Tem alguém te ouvindo. Que pode concordar, ou pode até discordar e dizer por que, né? Vai remontando. Organizando esses pensamentos. (E3, dezembro, 2016) No dia-a-dia dos serviços de saúde, por vezes, a conversa sobre a experiência com o uso de medicamentos reduz-se a diálogos que incluem queixas convencionais por parte do usuário e condutas terapêuticas medicamentosas pelo profissional, ou seja, fala-se o que se quer ouvir para ter o que interessa, o medicamento. O grupo contribui ao ampliar esta abordagem quando instiga o usuário a falar da sua experiência, a refletir sobre as decisões e a confiar mais nas suas vivências, potencialidades e recursos para lidar com as situações que se depara no decorrer da vida. Em consonância com a fala do participante acima, a GAM propõe colocar cuidadores e sujeitos cuidados lado a lado, cogerindo os processos de cuidado e coproduzindo-se mutuamente e que, através do diálogo, possam tomar decisões sobre o tratamento que procedam de uma gestão conjunta ou cogestão. Assim, a cogestão pode ser entendida como uma estratégia de autonomização e protagonização dos diferentes sujeitos (trabalhadores, gestores, usuários e familiares) implicados no processo de produção de saúde, com efeito, quando colocada em ação, cria condições para diferentes expressões de autonomia (Passos, Palombini, et al., 2013). Conversar sobre a experiência de tomar medicamentos psiquiátricos mostrou-se relevante para os usuários no sentido de obter uma outra relação com o seu tratamento e uso do medicamento psiquiátrico. Esse grupo tava sendo muito interessante pra mim. Às vezes eu não queria vim ou tinha uns compromissos . . . Mas eu tinha necessidade de vim. Porque cada vez que eu vinha aqui, se eu aprendesse duas frasezinhas, pra mim já tava bom! Pra mim não voltar a fazer o errado, entendesse? Tipo: ou tomar medicação a mais, ou não tomar, ou tomar menos. Ou Ai, esse teu remédio aí não é bom, não! Esse que o doutor te deu. Toma esse aqui. E eu tomava.

De tão ruim que eu tava, entendesse? Então foi um aprendizado pra mim. (E6, janeiro, 2017) Ao utilizar como fio condutor temas como a reflexão sobre si mesmo, o seu dia-a-dia, os seus relacionamentos, os efeitos dos medicamentos na sua vida, a rede de apoio e direitos de quem faz o tratamento, a GAM abre espaço para novas relações entre os usuários e a equipa de saúde, num reposicionamento subjetivo, entre estes, através do cuidado compartilhado e da construção de uma autonomia coletiva. Desta maneira, existe uma negociação entre saberes e visões do mundo diferentes, na rede de relações que cercam usuário e profissional de saúde, que dependem de condições democráticas e políticas públicas, bem como do acesso dos sujeitos à informação e da capacidade crítica sobre a mesma (Santos, 2014; Passos, Otanari, Emerich, & Guerini, 2013). A GAM contribui para a democratização dos serviços de saúde e para uma melhor qualidade do atendimento na direção de uma educação em saúde que que permite uma ação reflexiva entre usuários, profissionais e familiares (Onocko Campos et al., 2014). Através do diálogo, considerando o sujeito no seu discurso crítico, não como um objeto do seu próprio discurso, mas com capacidade de argumentação e compromisso, implicado numa responsabilidade social, política e empática, é possivel compreender as subjetividades e fortalecer a consciência da pessoa sobre si mesma e sobre a sua realidade (Prado & Schmidt, 2016). O grupo GAM estimulou um contexto que instiga o sentido crítico do usuário, como no discurso a seguir quando surge a questão relativa ao uso do medicamento como único recurso para lidar com o sofrimento e o reconhecimento da necessidade de outros dispositivos terapêuticos neste processo. Tirei algumas dúvidas de alguns remédios. Principalmente o haldol. Que era o que mais me prejudicava . . . Pra uns é significativo . . . Faz a pessoa viver bem. E pra outros não. E esses tem que prestar atenção. Pra outros não é a medicação, é a psicologia só. (E3, dezembro, 2016) Os usuários mencionam atitudes que são determinantes para a qualidade de vida além do uso da medicação. Ao mesmo tempo, caracte-

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rizam um conceito de saúde que considera a complexidade do ser humano e uma abordagem integral e singular como capazes de melhorar a saúde mental. Porque a medicação, eu sei que ela age no teu organismo, ela vai te acalmar. Eu tenho certeza. Dez anos tomando. Realmente te acalma. Agora, ela não cura e não é só com o remédio. Tem que ter alguém pra conversar! Tu tens que gritar, tu tens que tomar um banho, tu tens que andar, tu tens que fazer alguma coisa! (E6, janeiro, 2017) A participação no grupo permitiu aos usuários compreender que o conhecimento sobre os medicamentos não é somente um saber daquele que prescreve. Os relatos revelam que o grupo GAM permitiu que conhecessem outras possibilidades para o tratamento, como a importância de procurar informação para fazer escolhas que contribuam para o seu tratamento. Conforme se pode observar pelos discursos das entrevistas, a relação que os usuários estabeleceram com os profissionais interferiram na capacidade de negociação e no interesse em conhecer e decidir pela medicação mais adequada. A seguir, os entrevistados relataram sobre as condicionantes relacionadas com a experiência da toma do medicamento psiquiátrico, como a dificuldade em lidar com os efeitos secundários, além do estigma de transtorno mental que o seu uso acarreta. Estas situações dificultam o diálogo sobre a toma da medicação seja por limitações físicas, psíquicas, históricas e sociais. “Então, vê que o remédio, tudo o que tu sente no teu corpo, toda essa coisa, não consegue escrever direito, não consegue falar o que tá pensando. Tudo isso prejudica.” (E3, dezembro, 2016). Na questão do uso do medicamento, muitas vezes as vivências relacionadas com o psicofármaco foram diversas, envolvendo sonolência, perceção alterada da realidade, lentificação psicomotora, entre outras. Estas experiências, são interpretadas como algo muito assustador por alguns entrevistados e enfrentar estes stressores em torno do uso do medicamento psiquiátrico pode afetar mais os usuários do que os próprios efeitos secundários medicamentosos em si (Jorge, Onocko Campos, Pinto, & Vasconcelos 2012).

Efeitos do grupo de gestão autónoma da medicação na experiência dos usuários Os participantes encontraram no grupo um espaço para falar sobre o que pensavam e sentiam. A participação dos usuários no grupo teve um efeito na dinâmica e nas relações entre os usuários. Os participantes da pesquisa expressaram através das narrativas a importância de terem sido escutados, trocado experiências e terem sido reconhecidos na sua subjetividade. Só de ter a oportunidade de ser ouvido, de as pessoas se preocuparem, de dar algum crédito para o que estás dizendo, já é bastante válido. Como eu falei anteriormente, é umas das oportunidades que essas pessoas tem ali de conversar, dizer alguma coisa. (E2, dezembro, 2016) Os usuários sentiram mais abertura para falar, uma vez que é comum lidarem com situações em que a sua opinião não é tida em conta. Quando se veem no lugar de louco, acabam por se prender a uma posição de sujeitos incapazes ou em discursos que fazem com que se submetam às atribuições que a loucura carrega (Ramos, 2012). Por vezes, a dificuldade em falar decorre do medo existente nas relações de que não haja compreensão entre os sujeitos. No quotidiano das relações nos serviços de saúde, comumente a relação entre usuário e profissional configura-se em discursos que não se escutam e o ato de medicar pode ser tomado pelo usuário como o reconhecimento pelo seu sofrimento. Acontece que aquilo que deveria ser falado e escutado, torna-se refém de uma prática baseada na medicação, associada à identificação de sintomas que constroem um diagnóstico e não valorizam o processo de viver do usuário com o sofrimento. Estas situações somente podem ser superadas quando se criam espaços para um cuidado humanizado que não se limite, apenas, ao tratamento medicamentoso, mesmo que seja o que alguns usuários procurem, mas que possibilite uma maior participação do usuário, contribuindo assim para a sua capacidade de negociação nas situações que envolvam a sua vida e o tratamento. Reconhecer a dimensão singular do sujeito é fundamental para acolher, escutar e desenvolver processos subjetivos que incluem a “produção do sujeito na sua relação com o mundo, tornando a realidade subjetiva, alimentando-se

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constantemente da experiência vivida, não só as ações do sujeito no momento atual, mas também dos sentidos historicamente configurados nesse sujeito” (Mori & Rey, 2012, p. 145). O coletivo, como é entendido, revela-se um elemento capaz de promover um tipo de participação que, em vez de reforçar os sinais de crescente individualismo numa sociedade excludente, pode assegurar a possibilidade de qualquer indivíduo, em qualquer momento, ser o primeiro a pronunciar-se protagonista (Costa & Paulon, 2012). Na narrativa a seguir, o sentimento de sentir-se importante revela o empoderamento que o grupo GAM proporciona para o usuário. Foi diferente. É. Foi uma etapa da minha vida diferente. Por causa que daí eu aprendi coisa, e compartilhei coisa, diferente, que eu não sabia. Também foi bom por causa que eu me senti mais importante. Fiquei sabendo dos remédios, o que que acontecia quando eu tomava. O que os meus colegas falavam e o que eu falava. Por causa que nós expomos experiências que a gente passou. (E4, janeiro, 2017) A participação no grupo teve um efeito de autorreflexão sobre si e nas próprias decisões. A GAM entende que os usuários ao falarem e refletirem sobre o que falam iniciam processos de autonomia e o protagonismo do seu cuidado, isto pode gerar desejo pela cidadania e direito dos usuários em saúde mental (Passos, Palombini, et al., 2013). De todo modo, a participação do usuário em espaços de negociação, já que a GAM visa conversar sobre o que acontece nas relações, requer um processo em que o usuário se permita a pensar sobre seu lugar na relação com os outros. O guia GAM estimula os usuários a falarem sobre a necessidade de um serviço de saúde mental, dos sintomas que cada um possui e como lida com estas exigências relacionando-as com um projeto de cuidado. A ligação entre história de vida, sofrimento, doença e uso de medicamentos faz-se de uma forma singular no momento em que o usuário fala (Marques, Palombini, & Campos, 2013). Apesar disso, percebe-se que a experiência no acesso à informação e conversar sobre os medicamentos proporcionou perceções subjetivas e o reconhecimento sobre o que é da própria responsabilidade e também permitiu que os

usuários considerassem o grupo como de ajuda mútua. Quando eu quiser fazer alguma coisa referente à medicação, eu penso em vocês e não deixa eu fazer, né? Eu acho que já foi uma autoajuda pra mim. Pensar em vocês, no grupo, no próprio livro, na medicação, tudo assim, né? Me ajuda de uma forma assim que . . . Não deixa eu . . . Isso que eu não foquei muito, se eu focar de verdade vai me ajudar muito mais. (E6, janeiro, 2017) A experiência no grupo GAM revelou um efeito terapêutico de vínculo, o lugar que o grupo pode ocupar na subjetividade da pessoa e atuar como um dispositivo de contingência em situações-limite. Este efeito aponta a necessidade de aprofundar situações que o grupo pode atualizar no processo psíquico do usuário. Outro efeito foi que o grupo GAM instigou, através das tarefas para casa, que a participação dos familiares e pessoas próximas no cuidado com o usuário passaram a se aproximar do que estava a ocorrer. A seguir, o participante relata uma vivência familiar com um cenário influenciado pela experiência no grupo. Até ontem a minha filha pegou o livro pra ler: Não vai mais, mãe? Tá faltando muito. (risos). Ela já veio aqui. Perguntou: Quem é que cuida deles?. Ela achou na mochila (o guia GAM), aí ela leu. Daí ela falou: O que é isso, mãe?. Eu falei: É lá do Caps. Ela perguntou: O que é o GAM?, aí eu assim: Na real a mãe também não sabe muito o que que é o GAM (risos). Era no começo, ela tava sabendo já. Daí eu disse: É como lidar com os remédios que a mãe toma. Ah, então vamos já ver pra mãe não ficar mais doente. (E5, janeiro, 2017) Este facto revelou o potencial do guia GAM como um instrumento que sensibiliza outros que não estão diretamente envolvidos com a possibilidade de uma outra produção do cuidado. Assim o guia GAM funciona como um dispositivo que afeta e estimula diálogos a partir do momento que familiares ou cuidadores passam a entender, por outra perspetiva, a complexidade que envolve a vida de uma pessoa que realiza cuidado em saúde mental. As relações pessoais mais próximas com a família podem melhorar, ou não, tendo em vista que a guia

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GAM pode provocar empatia com quem tem acesso à leitura. O vínculo entre as pessoas, no contexto da saúde mental, seja usuário-usuário, usuário-profissional, usuário-profissional-família favorece novos sentidos para as relações de cuidado e atenção, facilita a construção de autonomia baseada na responsabilização compartilhada e pactuada entre os envolvidos. É a amizade que o cara faz! Só isso é importante. A amizade. Nem que fosse uma, já vale muito mais. Se for um monte, melhor ainda! Acho que quando as pessoas se reúnem em grupo, a gente cria amizade. (E1, dezembro, 2016) O conceito de amizade encontra ressonância no processo da GAM porque o grupo envolve um encontro de pessoas que possibilita a construção de um vínculo através do relato das histórias de cada um. Nas relações que estabelecemos com as pessoas, que incluiu o respeito, a conversa e a escuta, abre-se a possibilidade para amenizar aquilo que gera sofrimento e para ampliar a possibilidade de bem-estar, através de atitudes conjuntas que estimulem o lado criativo da vida e a reconstrução de um quotidiano onde se viva melhor.

e novas perceções sobre o tratamento e sobre si mesmo. Os usuários classificaram a experiência de falar acerca dos medicamantos psiquiátricos como marcante para o seu processo terapêutico, e o uso e discussão das informações disponibilizadas no Guia de GAM como importante para a sua aprendizagem e para um maior entendimento sobre o medicamento. Como limitações do estudo, no período avaliado da participação dos usuários nos grupos GAM não foi possível relacionar todas as mudanças que ocorreram nas narrativas exclusivamente à vivencia da estratégia de GAM, já que muitos fatores de vida e do decorrer dos seus tratamentos medicamentosos os afetaram simultaneamente no mesmo período. Além disso, lembramos que se tratam de reflexões e perceções na visão dos próprios usuários, não tendo sido confrontadas estas perceções com a dos familiares ou dos trabalhadores que os acompanhavam. Desta forma, no cenário atual, onde os serviços de saúde mantêm formatos de cuidado por vezes centrados em diagnósticos e medicamentos que excluem o saber do usuário, a GAM surge como uma abordagem com potencial para efetivar relações horizontalizadas que construam novas formas de cuidado, valorizem a via da escuta e da palavra, da educação em saúde, apoio psicossocial e vínculo. Reforça-se como prática para reformar o cuidado, para que as principais preocupações deixem de ser o diagnóstico, a doença e a prescrição medicamentosa. Neste sentido, criam-se condições para o usuário, em vez de ocupar um lugar de dependência na relação com o serviço, tenha o serviço como espaço de retomada do seu lugar enquanto cidadão.

Conclusão Durante a vivência da experiência de GAM os participantes confirmaram as características apontadas em diversos outros estudos sobre este formato de prática em saúde: que o grupo proporcionou uma experiência significativa como um espaço para falar sobre a experiência com os medicamentos psiquiátricos, ser escutado, escutar o outro e obter aprendizagem sobre o medicamento através de informações disponibilizadas no grupo e também com o auxílio do guia de GAM. Esta confirmação solidifica o campo de saber que as práticas que colocam o usuário no centro do processo são fundamentais para o empoderamento e melhoria da autonomia de pessoas que sofrem de problemas mentais. Além disso, a estratégia GAM valorizou a emergência da subjetividade dos participantes, priorizou a participação e o protagonismo em cada discurso, incitou à reflexão crítica a partir do diálogo e proporcionou a formação de vínculos

Referências bibliográficas Barrio, L. R., Campos, R. O., Stefanello, S., Santos, D. V., Cyr, C., Benisty, L., & Otanari, T. C. (2014). Human rights and the use of psychiatric medication. Journal of Public Mental Health, 13(4), 179188. doi:10.1108/JPMH-06-2013-0039 Costa, D. F., & Paulon, S. M. (2012). Participação social e protagonismo em saúde mental: A insurgência de um coletivo. Saúde em Debate, 36(95), 572-582. doi:10.1590/S0103-11042012000400009 Costa-Rosa, A. (2013). Atenção psicossocial além da reforma psiquiátrica: Contribuições a uma clínica crítica dos

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Grupo de gestão autónoma da medicação num centro de atenção psicossocial: experiência de usuários

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18051

Implementação de bundles na prevenção da infeção após prótese total da anca Implementation of bundles in preventing infection after total hip arthroplasty Implementación de las medidas de prevención de infección después de la colocación de una prótesis total de cadera Matilde Delmina da Silva Martins*

; Alfredo Carlos Preto Fernandes**

Resumo Enquadramento: As infeções do local cirúrgico representam uma das mais frequentes infeções associadas aos cuidados de saúde em pacientes hospitalizados. Objetivo: Analisar o efeito das medidas implementadas para prevenção da infeção do local cirúrgico em pacientes submetidos a colocação de prótese total da anca. Metodologia: Estudo de coorte retrospetivo. Amostra foi constituída por todos os pacientes submetidos a artroplastia da anca no período de 1 de outubro de 2014 a 31 de setembro de 2016. Elaborou-se uma grelha onde foram inseridos os dados selecionados para o estudo, em conformidade com a norma Feixe de Intervenções de Prevenção de Infeção de local cirúrgico da Direção-Geral da Saúde. Resultados: Dos 214 participantes, 56,1% eram do sexo masculino, com uma média de idade de 71,04 anos e 19,2% apresentavam diabetes. Registou-se uma taxa global de infeção do local cirúrgico de 6,1%, e uma diminuição de 28,4% após a implementação das bundles de prevenção. Conclusão: Registou-se diminuição da infeção com a implementação das bundles, sendo relevante a sua implementação. Palavras-chave: infeção da ferida cirúrgica; artroplastia de quadril; prevenção

Abstract

Resumen

Background: Surgical site infections are among the most common healthcare-associated infections in hospitalized patients. Objective: To analyze the effectiveness of the measures implemented for preventing surgical site infections in patients undergoing total hip arthroplasty. Methodology: Retrospective cohort study. The sample comprised all patients undergoing hip arthroplasty between 1 October 2014 and 31 September 2016. A grid was created to enter the data selected for the study, in compliance with the standard for prevention of surgical site infections and isolation of infectious agents from the Directorate-General of Health. Results: In the sample of 214 participants, 56.1% were male patients, with a mean age of 71.04 years and 19.2% had diabetes. The overall rate of surgical site infection of 6.1% decreased by 28.4% after the implementation of prevention bundles. Conclusion: The number of infections decreased after the implementation of the bundles, and thus their implementation is relevant.

Marco contextual: Las infecciones del sitio quirúrgico representan una de las infecciones más frecuentes asociadas a los cuidados de salud en pacientes hospitalizados. Objetivo: Analizar el efecto de las medidas implementadas para prevenir la infección del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a la colocación de una prótesis total de cadera. Metodología: Estudio de cohorte retrospectiva. La muestra estuvo constituida por todos los pacientes sometidos a artroplastia de cadera en el período del 1 de octubre de 2014 al 31 de septiembre de 2016. Se elaboró un cuadro en el que se insertaron los datos seleccionados para el estudio, la información relativa al cumplimiento de las normas de la Dirección General de Sanidad para la prevención, el desarrollo de infecciones en el sitio quirúrgico y el agente infeccioso aislado. Resultados: De los 214 participantes, el 56,1% era del sexo masculino, con una media de edad de 71,04 años, y el 19,2% presentó diabetes. Se registró una tasa global de infección del sitio quirúrgico del 6,1%, así como una disminución del 28,4% después de implementar las medidas de prevención. Conclusión: Se registró una disminución de la infección al implementar las medidas de prevención, por lo que se considera relevante utilizarlas.

Keywords: surgical wound infection; arthroplasty, replacement, hip; prevention

*Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Bragança, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), 3000-232, Coimbra, Portugal [matildemartins@ipb.pt]. https://orcid.org/0000-0003-2656-5897. Contribuição no artigo: análise estatística dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo. **Lic., Enfermeiro, Unidade Local de Saúde do Nordeste - Unidade Hospitalar de Macedo de Cavaleiros, 5340-240, Macedo de Cavaleiros, Portugal [alfredopreto81@hotmail. com]. https://orcid.org/0000-0001-6891-6961. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise e discussão de dados; redação do artigo. Morada para correspondência: Avenida Afonso V., 5300-121, Bragança, Portugal. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: infección de la herida quirúrgica; artroplastia de reemplazo de cadera; prevención

Recebido para publicação: 19.07.18 Aceite para publicação: 27.02.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 101 - 110

Introdução O setor da saúde em Portugal tem vindo a sofrer profundas alterações nos últimos 30 anos. Com a evolução dos cuidados em saúde, as infeções do local cirúrgico (ILCs) tornaram-se uma das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) mais frequente. Segundo dados do Inquérito Nacional de Prevalência de Infeção, realizado em 2017, as IACS apresentavam uma taxa de incidência de 7,8% e as ILC, relacionadas com a prótese total da anca (PTA), 1,8% (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2017). Verifica-se que o risco de adquirir uma ILC está relacionado com o tipo de procedimento cirúrgico realizado. A probabilidade de morte dos pacientes que adquirem uma ILC é cinco vezes mais alta, com 60% mais risco de internamento em cuidados intensivos e cinco vezes maior probabilidade de reinternamento (DGS, 2017). O objetivo deste trabalho é analisar a eficácia das medidas implementadas para prevenção da ILC em pacientes submetidos a colocação de prótese total da anca.

Enquadramento A definição de ILC do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), é a que reúne maior consenso mesmo sendo uma definição de 1999, e é comummente utilizada na maioria dos estudos. Delimita o início dos sinais e sintomas de ILC aos 30 dias de pós-operatório, se não existir colocação de prótese. Caso exista a sua colocação, o prazo em que se deve fazer a vigilância da ILC é de 1 ano. O período pós-alta é de extrema importância na diferenciação da ILC (CDC, 2017). O CDC classifica a ILC em três tipos, de acordo com a sua localização: infeção incisional superficial (IIS); infeção incisional profunda (IIP) e infeção em órgão ou espaço (IOE; CDC, 2017). Existem diferentes fatores de risco à ILC, os quais dependem de fatores externos e de fatores internos à organização. A complexidade e dinamismo dos cuidados, bem como as suas vulnerabilidades, são consequência das interações complexas entre os profissionais de saúde, os pacientes, a tecnologia e o próprio ambiente de prestação de cuidados. Conhecer os fatores

de risco para a infeção contribui para os esforços de prevenção desta. Na ILC relacionada com a colocação de próteses articulares, os fatores de risco são os fatores relacionados com o procedimento: duração da cirurgia maior que 2,5 horas; grande número de profissionais na sala operatória (alunos/profissionais em formação); revisão da prótese; perda hemática excessiva e consequente necessidade de transfusão. Os fatores não relacionados e que aumentam o risco de ILC são: alteração das barreiras naturais de proteção da pele e das mucosas; sistema imunitário deficitário; gravidade da doença; patologias associadas; peso; comorbilidades; idade avançada, bem como o tempo de internamento (Shuman, Urquhart, & Malani, 2012). As infeções hospitalares, além de constituírem uma ameaça à segurança do paciente, representam um problema major de saúde pública e têm um elevado impacto financeiro nas instituições e nos sistemas de saúde em geral (Fundação Calouste Gulbenkian [FCG], 2015). Estudos provenientes dos Estados Unidos da América demonstram que a ILC representa a maior fração dos custos (33,7%), seguida de perto pela pneumonia associada a ventilação mecânica (31,6%) e pela sépsis (18,9%; FCG, 2015). A implementação de medidas de prevenção deste importante problema de saúde pública tem, de facto, um impacto significativo sobre a morbilidade e mortalidade em situações de internamento, bem como na redução significativa dos custos. Vários países têm desenvolvido intervenções para mitigar este problema (FCG, 2015). Também em Portugal algumas medidas têm sido lançadas, com vista a diminuir a taxa de ILC. Em 2015, a DGS emitiu uma norma segundo a qual: todos os pacientes submetidos a cirurgia devem realizar banho com cloro-hexidina a 2% no dia anterior à cirurgia e, no dia da cirurgia, com pelo menos 2 horas de antecedência; a todos deve ser administrado antibiótico dentro dos 60 minutos anteriores à incisão cirúrgica, sempre que indicado; evitar tricotomia e, quando absolutamente necessária usar máquina de corte imediatamente antes da intervenção cirúrgica; manter normotermia peri-operatória (temperatura central ≥ 35,5ºC) e a glicémia ≤ 180 mg/dl durante a cirurgia e nas 24 horas seguintes (DGS, 2015).

Implementação de bundles na prevenção da infeção após prótese total da anca

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A ILC pode ser muito grave, mas a mesma pode ser minimizada se forem tomadas medidas pelos profissionais de saúde com vista à prevenção durante o período peri-operatório. Essas medidas são fulcrais predominantemente nas próteses, uma vez que nestas são utilizadas próteses não orgânicas, o que representa um elevado risco de infeção (DGS, 2015).

Questões de investigação A taxa de ILC em pessoas submetidas a PTA é inferior quando é cumprido o protocolo da bundle cirúrgica proposta pela DGS? Qual a influência da idade, diabetes e obesidade no desenvolvimento de ILC? Quais as características da ILC? Qual o agente infecioso mais comum nestes doentes?

Metodologia Estudo de coorte retrospetivo, realizado de 1 de outubro de 2014 a 31 de setembro de 2016 no bloco operatório de uma unidade hospitalar do norte de Portugal. A população-alvo deste estudo foram todos os pacientes submetidos a PTA na respetiva unidade hospitalar, correspondendo a um total de 214. No período antes da implementação das medidas preventivas,1 de outubro de 2014 a 31 de setembro de 2015, obteve-se uma amostra de 81 participantes e após a implementação, 1 de outubro de 2015 a 31

de setembro de 2016, 133 participantes. Como instrumento de recolha de dados foi elaborada uma grelha, a qual reúne informação referente ao doente, idade, sexo, diabetes (diagnóstico médico), obesidade (IMC > 30), cumprimento ou não das bundles (normoterapia, normoglicemia, tricotomia e banho pré-cirúrgico) e ILC. Os dados recolhidos foram inseridos e analisados no programa informático IBM SPSS Statistics, versão 21.0, pelo número de codificação, respeitando o anonimato e sigilo da informação. Para as variáveis ordinais foi determinada a frequência absoluta e relativa e para a comparação de proporções utilizou-se o teste de Fisher e Qui-Quadrado. Foi definido um nível de significância de 5%. O estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética e a autorização do Presidente do Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde do Nordeste (ULSNE) conforme referência nº 005873. Os direitos fundamentais redigidos pelo Código de Ética de Nuremberg e pela Declaração de Helsínquia foram respeitados.

Resultados A amostra deste estudo é constituída por 214 indivíduos, distribuídos por dois períodos de recolha: antes e depois da implementação das bundles. Globalmente, 56,1% (n = 120) dos participantes são do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 35 e os 87 anos, com média de idade de 71,04 e desvio-padrão de 10,23 anos (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos participantes por período antes e após a implementação das bundles, sexo e idade (n = 214) Implementação das Bundles

Sexo

Idade

Antes (n = 81)

Após (n = 133)

Total (n = 214)

Masculino

40 (49,4%)

80 (60,2%)

120 (56,1%)

Feminino

41 (50,6%)

53 (39,8%)

94 (43,9%)

Total

133

214

Mínimo

Máximo Média Desvio-padrão

70,89

71,14

71,04

± 11,03

± 9,75

± 10,23

MATILDE DELMINA DA SILVA MARTINS et al.

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Quanto aos fatores de risco, no período antes da implementação das bundles, 16% (n = 13) dos participantes eram diabéticos e 22,2% (n = 18) obesos. Após a sua implementação, 21,1% (n = 28) eram diabéticos e 19,5% (n =

26) obesos. Com associação de ambas as patologias, foram contabilizados três participantes no primeiro período de recolha e sete no segundo período de recolha (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos participantes por período antes e após a implementação das bundles e comorbilidades (n = 214) Implementação das Bundles Antes (n = 81) Diabetes Obesidade Diabetes e obesidade

Após (n = 133)

Total (n = 214)

Sim

13 (16,0%)

28 (21,1%)

41(19,2%)

Não

68 (84,0%)

105 (78,9%)

173 (80,8%)

Sim

18 (22,2%)

26 (19,5%)

44 (20,6%)

Não

63 (77,8%)

107 (80,5%)

170 (79,4%)

Sim

3 (3,7%)

7 (5,3%)

10 (4,7%)

Não

78 (96,3%)

126 (94,7%)

204 (95,3%)

Relativamente à ocorrência de ILC, 93,9% (n = 201) dos participantes não contraíram ILC e foram contabilizados 6,1% (n = 13) participantes com ILC.

Valor de p 0,470 0,768 0,746

Nas duas amostras recolhidas, registaram-se 7,4% (n = 6) participantes com ILC antes da implementação das bundles e 5,3% (n = 7) após (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos participantes por período antes e após a implementação das bundles e ILC (n = 214) Implementação das Bundles

ILC

Antes (n = 81)

Após (n = 133)

Total (n = 214)

Sim

6 (7,4%)

7 (5,3%)

13 (6,1%)

Não

75 (92,6%)

126 (94,7%)

201 (93,9%)

Quanto à localização da ILC, prevaleceram as IIP com 3,3% (n = 7) participantes, seguidas da IIS com 1,9% (n = 4) e por último as IOE com 0,9% (n = 2) dos participantes. Verificou-se que antes da implementação das bundles não existiram IIS, com predomínio das IIP em 6,2% (n = 5) participantes. Em contraste após a implementação prevaleceram as IIS em

3% (n = 4) participantes. As IOE foram identificadas em apenas 1 participante em ambos os períodos. No que concerne ao microrganismo responsável pela infeção, em 6,8% (n = 6) dos participantes este é desconhecido. O agente isolado predominante foi o staphylococcus aureus em 1,9% (n = 4) dos participantes (Tabela 4).

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Tabela 4 Distribuição dos participantes por período antes e após a implementação das bundles e localização da ILC (n = 214) Implementação das bundles Antes (n = 81)

Após (n = 133)

Total (n = 214)

Superficial

4 (3,0%)

4 (1,9%)

Profunda

5 (6,2%)

2 (1,5%)

7 (3,3%)

Localização

Órgão/espaço Sem infeção

1 (1,2%)

1 (0,8%)

2 (0,9%)

75 (92,6%)

126 (94,7%)

201 (93,9%)

Após implementação do protocolo, todos os participantes foram submetidos a banho com esponjas impregnadas em cloro-hexidina na véspera e no dia da cirurgia, todos fizeram profilaxia antibiótica nos 60 minutos antes da incisão, apenas um participante não fez trico-

tomia, em seis não foi feito controlo da temperatura e em nove não foi controlada a glicémia. No mesmo período foram contabilizados sete participantes com ILC, embora todos tenham efetuado as bundles de prevenção na sua totalidade (Tabela 5).

Tabela 5 Distribuição dos participantes após a implementação das bundles, banho, antibiótico, tricotomia, normoterapia e glicémia por presença de ILC (n = 133) Infeção do Local Cirúrgico

Banho Antibiótico Tricotomia Temperatura Glicémia

Sim

Não

Sim

7 (5,3%)

126 (94,7%)

Não

Sim

7 (5,3%)

126 (94,7%)

Não

Sim

7 (5,3%)

125 (94,7%)

Não

1 (100%)

Sim

7 (5,5%)

120 (94,5%)

Não

6 (100%)

Sim

7 (5,6%)

117 (94,4%)

Não

9 (100%)

A associação entre a ocorrência de ILC e a idade é estatisticamente significativa, as infeções ocorreram em participantes com 70 ou mais anos. Quanto à associação entre a ocorrência de infeção e o sexo e, esta não é estatisticamente significativa, no entanto o sexo feminino contraiu mais ILC (53,8%) comparado com

MATILDE DELMINA DA SILVA MARTINS et al.

o sexo masculino (46,2%). A associação entre a ocorrência de infeção e a diabetes/obesidade ou ambas não é estatisticamente significativa. Considerou-se ainda os participantes obesos e com diabetes e testou-se a associação com a ocorrência de infeção e conclui-se que a relação não é estatisticamente significativa (Tabela 6).

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Tabela 6 Distribuição dos participantes por idade, sexo, comorbilidades e ILC (n = 214) Infeção do Local Cirúrgico Sim

Não

Valor de prova

Idade

35 a 49 anos 50 a 69 anos 70 a 86 anos

0 0 13 (100%)

7 (3,5%) 67 (33,3%) 127 (63,2%)

0,021

Sexo

Masculino Feminino

6 (46,2%) 7 (53,8%)

114 (56,7%) 87 (43,3%)

0,567

Diabetes

Sim Não

5 (38,5%) 8 (61,5%)

36 (17,9%) 165 (82,1%)

0,136

Obesidade

Sim Não

5 (38,5%) 8 (61,5%)

39 (19,4%) 162 (80,6%)

0,148

Diabetes e obesidade

Sim Não

1 (7,7%) 12 (92,3%)

9 (4,5%) 192 (95,5%)

0,473

Discussão Durante a realização deste trabalho verificaram-se dificuldades e limitações relacionadas com o número de trabalhos científicos publicados acerca desta temática, pelo que a discussão se foca essencialmente na interpretação dos dados recolhidos. A amostra apresentava 214 pacientes com idades compreendidas entre os 35 e os 87 anos, 56,1% (120) do sexo masculino e 43,9% (94) do sexo feminino. A média de idade foi de 71,04 anos, o que corrobora o estudo de Pereira, Mendoza, Couto, Ercole, e Goveia (2014), de Goveia et al. (2015) e de Lenza et al. (2013). No estudo de Franco, Ercole, e Mattia (2015) a média de idade foi de 62 anos. A faixa etária mais prevalente no presente estudo poderá estar relacionada com o envelhecimento populacional da região, 200 idosos por cada 100 jovens em 2015 (PORDATA, 2015). De acordo com os censos de 2011, o grupo etário com idade superior a 65 anos no distrito de Bragança era superior à média nacional em 19%. Em relação ao género no distrito de Bragança, segundo dados da PORDATA, em 2014 haviam 17.809 mulheres e 16.532 homens, embora os resultados do presente estudo demonstrem que são os homens os mais intervencionados, podendo estar relacionado com o facto de neste distrito os homens se dedicarem bastante a trabalhos agrícolas, dados que corroboram o estudo de

Lenza et al. (2013). Relativamente aos fatores de risco analisados (diabetes e obesidade), dos 214 participantes, 19,2% do total (n = 41) apresentavam diabetes, 20,6% (n = 44) eram obesos e 4,7% (n = 10) eram portadores de ambas as patologias. No estudo de Pereira et al. (2014) concluiu-se que a diabetes é um fator de risco associado à ILC, uma vez que predispõe pior resposta à infeção. A hiperglicemia pode provocar alterações no sistema nervoso central durante a anestesia (Ribeiro, Santos, Bellusse, Rezende, & Galvão, 2013). A hiperglicemia pode diminuir a resposta fisiológica às bactérias, a glicémia > 140mg/dl aumenta em três vezes o risco de ILC, mesmo em doentes não portadores de diabetes (Dourado, 2017). A obesidade é outro fator de risco importante para a ocorrência de ILC, pois os pacientes obesos apresentam maior quantidade de tecido adiposo e a vascularização é reduzida, o que leva a um procedimento cirúrgico mais longo, havendo maior risco de trauma da parede abdominal e da alteração da homeostasia corporal (Dourado, 2017). Dos 214 participantes, 6,1% (n = 13) contraíram ILC. A infeção mais prevalente foi a infeção profunda com 3,3% (n = 7) e o agente infecioso mais isolado foi o staphylococcus aureus, corroborando os estudos de Franco et al. (2015), Pereira et al. (2014) e restante literatura consultada. De acordo com a DGS (2015), o agente infecioso mais frequentemente isolado

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na ILC é o staphylococcus aureus. No presente estudo, a ILC mais comum foi a IIP (n = 7), seguida da IIS (n = 4) e por último IOE (n = 2), corroborando os estudos de Pereira et al. (2014) e de Ercole et al. (2011), contrariamente ao estudo de Franco et al. (2015), em que prevaleceram as IIS. No que respeita à idade, todos os participantes que contraíram ILC tinham mais de 70 anos de idade, o que corrobora a revisão integrativa de Santos et al. (2015) sobre a incidência e fatores de risco de ILC, e também a revisão da literatura sobre fatores predisponentes de ILC, de Dourado (2017). De acordo com os mesmos autores, nos idosos existe uma diminuição da imunidade, bem como um aumento no período de cicatrização, levando ao aumento do risco de infeção. A idade é um fator de risco intrínseco à ocorrência de ILC (Santos et al., 2015). No presente estudo verificou-se que existe diferença estatisticamente significativa entre a ocorrência de infeção e a faixa etária. Relativamente ao cumprimento das bundles de prevenção da ILC, verificou-se que após implementação do protocolo, dos 133 participantes, 126 não contraíram ILC. Apesar de não existir relação estatisticamente significativa entre o cumprimento das bundles e a infeção, após implementação das mesmas verificou-se uma diminuição de 28,4% da taxa de ocorrência da infeção. Verificou-se também que houve uma diminuição da taxa de IIP de 75,9% e da IOE de 33,4%. Franco et al. (2015) concluíram no seu estudo que a não realização do banho pré-cirúrgico tem um risco três vezes mais elevado, comparado com os pacientes que tomaram o banho pré-cirúrgico. De acordo com Dourado (2017), o uso de antibioticoprofilaxia reduz 5,1% de ocorrência de ILC. A taxa de ILC relacionada com a tricotomia é de 20% quando realizada com mais de 24 horas antes da cirurgia, 7,1% se realizada em 24 horas antes da cirurgia e 3,1% quando a tricotomia é realizada imediatamente antes da cirurgia (Dourado, 2017). A hipotermia é outro fator de risco de ILC. No presente estudo, todos os participantes após implementação das medidas preventivas da ILC que adquiriram a mesma também tinham cumprido a bundle da prevenção da ILC respeitante ao controlo da temperatura.

MATILDE DELMINA DA SILVA MARTINS et al.

Frequentemente se encontra a hiperglicemia como um problema em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, sendo este uma causa de aumento da morbilidade e mortalidade, pelas alterações fisiológicas que provoca na cicatrização, bem como complicações vasculares e neuropáticas e diminuição do sistema imunitário, aumentando o risco de ILC. Controlar a glicémia é fundamental com vista à redução das taxas de ILC. A glicémia deve ser mantida entre 80 e 120 mg/dl durante o perioperatório (Domingos, Lida, & Poveda, 2016). A associação entre a diabetes e a ocorrência de ILC não é estatisticamente significativa no presente estudo, dos 13 participantes com ILC, 38,5% (n = 5) eram diabéticos. A presença de diabetes nos doentes cirúrgicos deve ser investigada, dado que esta patologia predispõe pior resposta à infeção (Pereira et al., 2014). A diabetes foi associada a um risco aumentado de ILC e morbilidade após diferentes tipos de cirurgia (Pontes, Mendes, Vasconcelos, & Batista, 2018). A associação entre a obesidade e a ocorrência de ILC não é estatisticamente significativa neste estudo, dos 13 participantes com ILC, 38,5% (n = 5) eram obesos. A obesidade é um fator de risco importante para a ocorrência de ILC, já que quanto maior a quantidade de tecido adiposo, maior é a probabilidade de ocorrerem falhas na cicatrização dos tecidos, pois a quantidade de oxigénio diminui, podendo alterar negativamente o processo de cicatrização da ferida operatória (Barbosa, Mendes, Amaral, & Mattia, 2009). No estudo de Oliveira, Ciosak, Ferraz, e Grinbaum (2006) houve diferença estatisticamente significativa entre a obesidade e a ocorrência da ILC, em que pacientes obesos representam um risco de 3,06 mais probabilidade de surgir ILC. A obesidade é um fator de risco reconhecido para ILC. Em pacientes com menos de 3 centímetros de tecido adiposo a taxa de infeção foi de 6,2%, enquanto que naqueles que possuíam uma espessura de tecido adiposo maior que 3,5 cm, a taxa de ILC foi de 20%, uma vez que o tecido adiposo é pouco vascularizado, as cirurgias são mais demoradas, aumentando a probabilidade de lesão da parede abdominal e aumentando a dificuldade de se realizar hemóstase correta (Oliveira et al., 2006).

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Conclusão

Com base nos resultados, foi possível apurar que após implementação das bundles se verificou uma redução de 28,4% da taxa de ocorrência de ILC. A IIP teve, em termos percentuais, uma diminuição de 75,9% e a IOE de 33,4%. A infeção mais prevalente foi a infeção profunda e o agente infecioso mais isolado foi o staphylococcus aureus. Verificou-se uma associação estaticamente significativa entre a idade e o desenvolvimento de ILC. Tendo em conta os elevados fatores de risco que contribuem para o aparecimento da ILC, deve ter-se em conta a necessidade de os profissionais de saúde adotarem medidas de prevenção e controlo desta. Destaca-se, também, a importância da preparação rigorosa da pele, tendo em conta os microrganismos identificados neste estudo. A partir dos resultados obtidos, propõe-se que sejam feitos ensinos à população no sentido de prevenir os fatores de risco intrínsecos modificáveis predisponentes à ocorrência de ILC. Sugere-se também que os profissionais de saúde estejam cada vez mais atentos e alerta para a ocorrência de ILC, de maneira a proporcionar melhores cuidados, diminuindo as taxas de ILC e os custos, quer financeiros quer o sofrimento para os pacientes. Grande parte das ILC podem ser evitadas através de intervenções mínimas, a vigilância e empenho multidisciplinar é fundamental, quanto mais conhecidos, divulgados e estudados os fatores de risco e proteção, maiores as probabilidades de redução das ILC, sendo que a enfermagem tem um papel fundamental neste contexto, sendo o elo entre o doente e todos os profissionais envolvidos, tendo o dever de estar sempre atenta e atualizada quanto a ILC. Referências bibliográficas Barbosa, M. H., Mendes, M. A., Amaral, J. B., & Mattia, L. A. (2009). Ocorrência de infecção de sítio cirúrgico de um hospital universitário de Minas Gerais. Revista Mineira de Enfermagem, 13(3), 423-427. doi: S1415-27622009000300015 Centers for Disease Control and Prevention. (2017). Recuperado de https://www.cdc.gov/ Direção-Geral da Saúde. (2017). Recuperado de https:// www.dgs.pt/

Direção-Geral da Saúde. (2015). Norma 020/2015. Recuperado de https://www.dgs.pt/ Domingos, M. H., Lida, L. I., & Poveda, V. B. (2016). Estratégias de controle glicêmico e a ocorrência de infecção do sítio cirúrgico: Revisão sistemática. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 50(5), 868-874. doi: 10.1590/S0080-623420160000600022 Dourado, E. D. (2017). Fatores predisponentes de infecção de sítio cirúrgico: Uma revisão da literatura. Trabalho não publicado. Recuperado de https://repositorio.uniceub.br/jspui/bitstream/235/11749/1/21395477.pdf Ercole, F. F., Franco, L. M., Macieira, T. G., Wenceslau, L. C., Resende, H. I., & Chianca, T. C. (2011). Risco para infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(6). Recuperado de http://www. scielo.br/pdf/rlae/v19n6/pt_12.pdf Fundação Calouste Gulbenkian. (2015). Programa stop infeção hospitalar. Recuperado de http://www.stopinfecaohospitalar.com/ Franco, L. M., Ercole, F. F., & Mattia, A. D. (2015). Infecção cirúrgica em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica com implante. Revista Sobecc, 20(3), 163-170. doi: 10.5327/Z1414-4425201500030007 Goveia, V. R., Mendoza, I. Y., Couto, B. R., Ferreira, J. A., Paiva, E. B., Guimarães, G. L., & Stoianoff, M. A. (2015). Perfil dos pacientes submetidos à artroplastia do quadril em hospital de ensino. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 42(2), 106-110. doi: 10.1590/0100-69912015002007 Lenza, M., Ferraz, S. D., Viola, D. C., Filho, R. J., Neto, M. C., & Ferretti, M. (2013). Epidemiologia da artroplastia total de quadril e de joelho: Estudo transversal. Revista Einstein, 11(2), 197-202. doi: 10.1590/ S1679-45082013000200011 Oliveira, A. C.,Ciosak, S. I.,Ferraz, E. M., & Grinbaum, R. S. (2006). Infecção da ferida cirúrgica em pacientes submetidos à cirurgia. Revista Médica de Minas Gerais, 16(1), 18- 23. Recuperado de http://rmmg. org/artigo/detalhes/246# Pereira, B. R., Mendoza, I. Y., Couto, B. R., Ercole, F. F., & Goveia, V. R. (2014). Artroplastia do quadril: Prevenção de infecção do sítio cirúrgico. Revista Sobecc, 19(4), 181-187. doi: 10.5327/Z14144425201400040002 Pontes, J. P., Mendes, F. F., Vasconcelos, M. M., & Batista, N. R. (2018). Avaliação e manejo perioperatório de pacientes com diabetes melito: Um desafio para o anestesiologista. Brasilian Journal of Anesthesiology, 68(1), 75-86. doi: 10.1016/j.bjan.2017.04.017 PORDATA. (2015). Retrato de Portugal. Recuperado de https://www.pordata.pt/Municipios/Retratos/2017/

Implementação de bundles na prevenção da infeção após prótese total da anca

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Retrato+de+Portugal-54 Ribeiro, J. C., Santos, C. B., Bellusse, G. C., Rezende, V. D., & Galvão, C. M. (2013). Ocorrência e fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas. Acta Paulista de Enfermagem, 6(4), 353359. doi: 10.1590/S0103-21002013000400009 Santos, G. C., Baylão, A. F., Borges, S. C., Silva, L. A., Batista, M. H., & Leite, G.R. (2015). Incidência e

MATILDE DELMINA DA SILVA MARTINS et al.

fatores de risco de infecção de sítio cirúrgico: Revisão integrativa. Revista Eletrônica Graduação/Pós Graduação em Educação UFG/REJ, 11(1). doi: 10.5216/rir. v11i1.34142 Shuman, E. K., Urquhart, A., & Malani, P. N. (2012). Management and prevention of prosthetic joint infection. Infection Disease Clinical North América, 26(1), 29-39. doi: 10.1016/j.idc.2011.09.011

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RESEARCH PAPER (ORIGINAL) ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Available: https://doi.org/10.12707/RIV19006

Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study Práticas dos enfermeiros na cateterização intravenosa periférica: um estudo descritivo Prácticas de los enfermeros relacionadas con el cateterismo intravenoso periférico: un estudio descriptivo

Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira* ; Paulo Jorge dos Santos Costa** ; João Manuel Garcia Nascimento Graveto*** ; Fernando José Gama Costa**** ; Nádia Isabel de Almeida Osório***** Ana Sofia Timóteo Carvalheira Cosme****** ; Pedro Miguel Dinis Parreira*******

;

Abstract

Background: Peripheral intravenous catheter (PIVC) insertion and maintenance are the procedures most commonly performed by nurses in clinical settings. However, current catheter failure rates are high, thus compromising the patient’s therapeutic plan and well-being. Objective: To understand nurses’ practices during PIVC insertion and maintenance. Methodology: A transversal and descriptive study was conducted in a cardiology ward in central Portugal. Nurses’ (n = 26) practices during PIVC management were observed and recorded by a research nurse during the morning shift, using a checklist based on transnational standard of care (SoC) recommendations. Results: During PIVC insertion (n = 38) the main digressive areas included glove usage (55.2%), use of the aseptic non-touch technique (44.7%), hand hygiene (18.4%-84.2%), and patient education (28.9%). Regarding PIVC maintenance (n = 66), catheter hub disinfection (78.8%), catheter flushing (53.3%-78.8%), and patient education (24.2%) were the main deviating areas found. Significant PIVC failure rates were found (25.8%). Conclusion: Overall, a substantial number of PIVC-related practices does not comply with current SoC recommendations, which may pose a risk to patient safety and care quality. Keywords: catheterization, peripheral; nurses; professional practice; standard of care

Resumo

Resumen

Enquadramento: A inserção e a manutenção do cateter venoso periférico (CVP) são os procedimentos mais comumente realizados por enfermeiros em contexto clínico. Todavia, as atuais taxas de insucesso no cateterismo são elevadas, comprometendo o plano terapêutico e o bem-estar do doente. Objetivo: Conhecer as práticas dos enfermeiros durante a inserção e a manutenção de CVPs. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal e descritivo num serviço de cardiologia no centro de Portugal. As práticas profissionais dos enfermeiros (n = 26) durante a gestão do CVP foram observadas e registadas, durante o turno da manhã, utilizando uma checklist baseada em recomendações de padrões de cuidados transnacionais. Resultados: Durante a inserção de CVP (n = 38), as principais áreas digressivas corresponderam ao uso de luvas (55,2%), à utilização de técnica asséptica (44,7%), à higienização das mãos (18,4%-84,2%), e ao ensino do doente (28,9%). Relativamente à manutenção do CVP (n = 66), a desinfeção do obturador (78,8%), o flushing do cateter (53,3%-78,8%) e a educação do doente (24,2%) foram as principais áreas desviantes. Observaram-se taxas significativas de insucesso no cateterismo (25,8%). Conclusão: Um número substancial de práticas relacionadas com o CVP não segue as recomendações de padrões de cuidados internacionais, o que pode colocar em risco a segurança do doente e a qualidade dos cuidados. Palavras-chave: cateterismo periférico; enfermeiras e enfermeiros; prática profissional; padrão de cuidado

Marco contextual: La inserción y el mantenimiento del catéter intravenoso periférico (CIVP) son los procedimientos que los enfermeros realizan con mayor frecuencia en entornos clínicos. Sin embargo, las tasas de fallo del catéter actuales son altas, lo que compromete el plan terapéutico y el bienestar del paciente. Objetivo: Entender las prácticas de los enfermeros durante la inserción y el mantenimiento del CIVP. Metodología: Se realizó un estudio transversal y descriptivo en una sala de cardiología en el centro de Portugal. Un enfermero investigador observó y registró las prácticas de los enfermeros (n = 26) durante el manejo del CIVP en el turno de la mañana, para lo cual utilizó una lista de verificación basada en las recomendaciones del estándar transnacional de atención (SoC, en inglés). Resultados: Durante la inserción del CIVP (n = 38), las principales áreas divergentes se refirieron al uso de guantes (55,2%), al uso de la técnica aséptica no táctil (44,7%), a la higiene de las manos (18,4%-84,2%) y a la educación del paciente (28,9%). En cuanto al mantenimiento del CIVP (n = 66), la desinfección del conector del catéter (78,8%), el lavado del catéter (53,3%-78,8%) y la educación del paciente (24,2%) fueron las principales áreas desviadas encontradas. Se encontraron tasas significativas de fallo del CIVP (25,8%). Conclusión: En general, un número considerable de prácticas relacionadas con el CIVP no están en conformidad con las recomendaciones actuales del SoC, lo que puede representar un riesgo para la seguridad del paciente y la calidad de la atención.

*Ph.D., Adjunct Professor, Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra (ESEnfC), 3046-851, Coimbra, Portugal [anabela@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-8231-8279. Contribution to the article: data collection, statistical treatment, data analysis and discussion, writing of the article. Address for correspondence: Rua 5 de Outubro, Apartado 7001, 3046-851, Coimbra, Portugal. **MSc., Ph.D. student in Nursing, Research Grant Holder, Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra (ESEnfC), 3046-851, Coimbra, Portugal [paulocosta@ esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0003-0761-6548. Contribution to the article: bibliographical research, data collection, statistical treatment, data analysis and discussion, writing of the article. ***Ph.D., Coordinating Professor, Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra (ESEnfC), 3046-851, Coimbra, Portugal [jgraveto@esenfc.pt]. https://orcid.org/00000001-6974-9421. Contribution to the article: data analysis and discussion; final analysis of the article. ****MSc., RN, University and Hospital Center of Coimbra, 3000-075, Coimbra, Portugal [fgama@ esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3745-1046. Contribution to the article: data analysis and discussion; final analysis of the article. *****Ph.D., Adjunct Professor, College of Health Technology of Coimbra, 3046-854, Coimbra, Portugal [nadia.osorio@estescoimbra.pt]. https://orcid.org/0000-0001-9559-2165. Contribution to the article: data analysis and discussion; final analysis of the article. ******RN, CUF Hospital, 3000-600, Coimbra, Portugal [asofia.cosme@gmail.com]. https:// orcid.org/0000-0002-6966-9453. Contribution to the article: data collection and final analysis of the article. *******Ph.D., Coordinating Professor, Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra (ESEnfC), 3046-851, Coimbra, Portugal [parreira@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3880-6590. Contribution to the article: data analysis and discussion; final analysis of the article. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: cateterismo periférico; enfermeros; práctica profesional; nivel de atención

Received for publication: 18.01.19 Accepted for publication: 10.04.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 111 - 120

Introduction In a progressively challenging clinical environment, the quality and safety of healthcare depend on integrating the best evidence in regular nursing practice (Ray-Barruel & Rickard, 2018). This reality gains new implications when discussing the need for inserting a peripheral intravenous catheter (PIVC) during hospitalization, since the majority of patients worldwide requires at least one to fulfill the prescribed therapeutic plan (Alexandrou et al., 2018). Nevertheless, current data from international point prevalence studies have shown that PIVCs are associated with high rates of complications known to increase morbidity and mortality risks (Alexandrou et al., 2015, 2018; Marsh, Webster, Mihala, & Rickard, 2017). In fact, there is evidence that up to 69% of PIVCs fail due to a wide range of reasons such as phlebitis, occlusion, infiltration, dislodgment, and infection (Marsh et al., 2018). Therefore, to lower the incidence of catheter failure and avoid preventable repercussions, it is necessary to understand why PIVCs fail (Marsh et al., 2018). Recent major studies have focused on PIVC-related outcomes such as first-attempt success, incidence of complications, and costs (Alexandrou et al., 2015, 2018; Marsh et al., 2018). Nonetheless, a significant number of authors highlighted that the professional practices observed do not always comply with the recommended standards of care (SoC) in this thematic area (Bernatchez, 2014; Braga et al., 2018; Fiorini et al., 2018; Kampf et al., 2013), such as the guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC; O’Grady et al., 2011), the Royal College of Nursing (RCN, 2016), and the Infusion Nurses Society (INS, 2016). This scenario is disturbing, since SoC establish the expected levels of performance for clinicians and provide criteria for accountability, supported by graded research evidence and updated by clinical experts regularly, striving for a more efficient, safer, and more patient-centered care (Ray-Barruel & Rickard, 2018). In Portugal, PIVC-related practices and outcomes are still an understudied area. To answer this need, the TecPrevInf project (funded by the Portugal2020) was created. With an ac-

tion-research approach, the TecPrevInf project aims to transfer innovative technologies into nursing practice and identify their impact on PVC-related repercussions. As part of its action-research approach, it is essential to first describe the current nursing practices related to PIVC management to identify key areas for future improvement.

Research question What are the nurses’ practices during PIVC insertion and maintenance in a cardiology ward in central Portugal?

Methodology Between April and August 2018, a transversal and descriptive study was conducted in the cardiology ward of a large tertiary hospital in central Portugal. The approval from an Ethics committee was delivered by the chosen hospital (authorization number 115-17) and by the Portuguese Data Protection Authority (authorization number 14037/2017). Phase I – Checklist creation Data were collected using a checklist based on SoC recommendations from the CDC (O’Grady et al., 2011), the RCN (2016), and the INS (2016) for all details relevant to catheter insertion and maintenance care. Additionally, to include national sources of information, the research team also reviewed the SoC recommendations from the Portuguese Central Administration of the Health System, I.P (Veiga et al., 2011). Consequently, a comprehensive list of items was delineated and cross-checked it with the different recommendations. Recommendations in categories IA/IB were considered essential for patient safety and included in the checklist. After this initial sorting, items consistent with, at least, two of the consulted guidelines were promptly included in the checklist, while singular recommendations were saved for further expert analysis. The checklist was presented for discussion to a panel composed by clinical (n = 6) and academic experts (n = 4), with a previous background in nursing and microbiology. After this process,

Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study

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cal analysis. Relative frequencies were used to describe the characteristics of nurses, as well as PIVC-related practices during catheter insertion and maintenance. IBM SPSS Statistics, version 23.0 was used for statistical analyses.

all experts agreed upon a final version of the checklist, composed of a section with 35 items for PIVC insertion and another section with 28 items for PIVC maintenance. For both sections, the checklist items range from the preparation of the necessary material for PIVCs insertion/ maintenance to a final moment of patient education about catheter care and prevention of associated complications. The assessment of each step follows a yes, no, and not applicable logic, including a comments section.

Results Of the 26 participants, the majority was female (65.4%), with a mean age of 41.4 ± 9.4 years, and an average professional experience of 18.1 ± 8.5 years, of which 10.3 ± 8.6 were in the cardiology ward. Overall, 3.8% of the nurses held a bachelor’s degree, 80.8% had a nursing degree (licenciatura), and 15.4% had a master’s degree. Forty two point three percent of the nurses were specialists in broad nursing areas such as medical-surgical (15.4%), rehabilitation (15.4%), community (7.7%), and maternal/ obstetric (3.8%).

Phase II – Study conduction All registered nurses (n = 26) who provided direct patient care were approached by the principal investigator, who described the research and its main purpose, as well as its voluntary nature, consequently obtaining their informed consent for participation. Student nurses and nurses absent due to annual, medical, or parental leave were excluded from this study. Data were collected by a single research nurse, with previous experience in PIVCs management and no connection to the chosen clinical setting and nursing team. During the morning shift (between 9 a.m. and 2 p.m.), nurses whose patients required a PIVC insertion or maintenance were accompanied by the research nurse, who observed the congruence between nurses’ practices and the previously memorized checklist items. When necessary, the research nurse would request further oral clarification to characterize nurses’ PIVC-related practices. After the procedure, the research nurse would thank the professional for collaborating and fill in the checklist in a separate private room. Simple calculations were used for the statisti-

PIVC insertion In total, 38 PIVC insertion moments of were observed. Overall, 92.1% of the participants consulted the patient’s prescription chart and substantiated the need for a new PIVC. The majority of the nurses checked the patient’s peripheral veins (73.7%) and also asked about the patient’s previous peripheral catheterization experiences (15.8%), although only 63.2% asked for the patient’s informed consent before PIVC insertion. When preparing the necessary material for PIVC insertion, 65.8% of all nurses did not follow national recommendations regarding essential material for PIVC insertion (Table 1).

Table 1 Overlooked items during the preparation of material for PIVC insertion Items

Occurrences (%)

Sharps container

55.3

Protective field

44.7

Syringe with sodium chloride 0.9% for flushing

7.9

Disposable gloves

7.9

Tray

5.3

Occlusive dressing

2.6

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ANABELA DE SOUSA SALGUEIRO OLIVEIRA et al.

113

Before starting the procedure, 47.4% prepared the surrounding environment by, for instance, adjusting the available light (18.4%), and ensured patient comfort. Generally, 71.1% confirmed the patient’s identity before starting the procedure, although in one case they only checked the patient’s name. However, nurses recurrently involved the patient throughout the procedure (84.2%). In total, 81.6% of the participants selected the puncture site in a preferred anatomical location (forearms or hands), avoiding bony areas, areas near infected, inflamed, or broken skin, as well as flexion areas. During data collection, all PIVCs were inserted in an upper extremity (100%). However, in two particular

observations, and before PIVC insertion, the excess of skin hair was not trimmed. In all observations, reusable tourniquets were applied without a previous attempt to clean/ disinfect them. In 94.7% of all observations, nurses applied the tourniquet 5 to 10 centimeters above the desired puncture site and selected a proper peripheral vein using palpation and observation (100%). However, between the selection of the desired puncture site and the preparation of the material, only 34.2% of the nurses relieved the tourniquet. To enhance vein distension, nurses employed other complementary strategies (Table 2) in 34.2% of the observed insertions.

Table 2 Nurses’ complementary strategies for vein distension (after tourniquet application) Complementary strategies for vein distension

Occurrences (%)

Asking the patient to open and close his/her hand repeatedly

13.2%

Applying direct heat

2.6%

Massaging and rubbing the puncture site

7.9%

In 92.1% of the observations, the selected PIVC was a 20-gauge. After vein selection, 55.2% of the participants wore gloves. For site antisepsis, the majority preferred 70% isopropyl alcohol (60.5%), followed by 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol (39.5%); yet, 21.1% of the observed nurses did not fulfill the expected drying time of the antiseptic. Moreover, the aseptic non-touch technique was observed in 21 of the 38 moments, since 44.7% of the nurses manipulated the insertion site after applying the antiseptic and did not perform it again. During PIVC insertion, 81.6% of the nurses warned the patient before inserting the needle. All nurses complied with a 10º to 30º angle with the skin during the initial puncture. PIVC insertion was successful on the first-attempt in 76.3% of the moments; however, in some cases, PIVC insertion was only successful on the second

(7.9%), third (7.9%), fourth (5.3%), and sixth (2.6%) attempt. In the majority of cases (94.7%), PIVCs were fixated with a transparent film dressing, though the puncture site was not visible in nine patients due to the use of adhesive strips in the insertion site. Dressings were identified with date and time of PIVC insertion in 18 cases, although in two instances only the date was recorded. After the procedure, 86.8% of the nurses questioned the patient about his/her comfort, and 28.9% informed the patient about potential complications, associated signs and symptoms, and preventive strategies. Overall, during PIVC insertion, nurses’ hand hygiene compliance rates were documented following international recommendations for procedure duration, solution, and technique. Results can be found in Table 3.

Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study

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Table 3 Nurses’ compliance with stipulated moments for hand hygiene (PIVC insertion) Hand hygiene compliance rates

PIVC insertion

Occurrences (%)

Before contact with the patient

50%

After leaving the patient’s surroundings and before preparing the material for PIVC insertion

50%

After preparing the patient’s surroundings

57.9%

Before donning gloves and selecting the puncture site

42.1%

After vein selection (if done without gloves)

18.4%

After finishing the procedure and touching the patient’s surroundings

84.2%

ses disinfected the catheter hub, commonly using 70% isopropyl alcohol (68.2%) and 2% chlorhexidine gluconate in 70% isopropyl alcohol (7.6%) for this purpose. In two separate moments, nurses used both alcohol and chlorhexidine to disinfect the hub. Overall, nurses tested catheter patency using a standard saline flush (78.8%), although the volume and technique employed varied greatly, such as using a solution composed of 1% heparin diluted in 100 milliliters of sodium chloride 0.9% (3%). Nevertheless, 21.2% of the participants did not check catheter patency before administering intravenous medication. In 35 cases, PIVCs were used for intravenous medication administration, with multiple 412 administrations occurring with 15 patients. Overall, in 53.3% of the cases, nurses performed flushing between each administration, while in one-fifth of the cases there was no final saline flush. In 17.1% of the cases, nurses used a pump to calculate the adequate infusion rate, while the remaining participants administered it as a bolus. In general, the majority of the nurses (68.2%) detected immediate effects after administration of therapy, such as pain (57.7%), infiltration (19.2%), redness (11.5%), and extravasation (7.7%). However, 24.2% of the participants provided patient education regarding possible complications and preventive strategies. Overall, during PIVC maintenance, nurses’ hand hygiene compliance rates were documented following international recommendations for procedure duration, solution, and technique. Results can be found in Table 4.

PIVC maintenance In total, 66 moments of PIVC maintenance were followed, mostly during the administration of intravenous medication (61%). The majority of the ward’s nurses (51.5%) asked for patient consent before starting to prepare all the necessary material. Forty-one moments of medication administration were recorded. After analyzing the prescription chart, and when preparing medication, none of the included nurses recorded all the necessary criteria to identify the five rights of medication administration. Most participants (78%) only recorded the patient’s name or bed number on the syringes. While preparing the necessary material, only half the nurses followed the current recommendations, frequently overlooking items such as the protective field (37.9%), the sharps container (34.8%), or a pair of disposable gloves (16.7%). Overall, 36.4% arranged the surrounding environment before PIVC maintenance. At the bedside, the patient’s identity was confirmed again in 78.8% of the observed moments. All the nurses showed concern about the integrity of the catheter dressing (100%). Overall, 27.3% changed the PIVC dressing due to loose borders (18.2%), blood soiling (3%), or both (3%). However, at two different moments, the dressing was changed as part of the nurse’s PIVC care routine. Insertion site integrity was observed by all participants (100%), and it was necessary to remove PIVCs in 25.8% of the observed moments, mainly due to the presence of warning signs such as heat and edema, as well as complications such as infiltration and obstruction. Nevertheless, before PIVC use, 78.8% of nur-

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Table 4 Nurses’ compliance with stipulated moments for hand hygiene (PIVC maintenance) Hand hygiene compliance rates

Occurrences (%)

Before contacting the patient’s surroundings

PIVC maintenance

After leaving the patient’s surroundings and before preparing the material for PIVC maintenance

72.7% 97%

After preparing the patient’s surroundings

77.3%

Before contact with the patient for PIVC maintenance

75.8%

After finishing the procedure and contact with the patient’s surroundings

100%

Discussion The observed practices during PIVC insertion and maintenance varied greatly between the ward nurses and differ, in some instances, from the consulted SoC recommendations. According to the RCN (2016, p. 9), “infusion therapies may be required as a result of emergency or planned episodes of care and will be dependent upon a patient’s clinical needs”. In this sense, in cases where infusion therapy is considered for long term use, patients and their caregivers/family members will be well enough to participate in decisions that support or value their care delivery (RCN, 2016). Therefore, patients should be able to make informed decisions in partnership with their nurses and the nurses must obtain their consent (RCN, 2016). However, in our study, more than one-third of nurses (36.8%) did not ask for patient’s consent before PIVC insertion, and 48.8% did not ask for patient’s consent before maintenance care. Furthermore, previous PIVC-related experiences were explored in only 15.8% of the observed moments. These results are disheartening since increased patient involvement in decisions affecting their care can support the nurses’ decisions in approaching PIVC based on the patients’ lifestyle and therapeutic needs (RCN, 2016). Additionally, moments of patient education varied between 24.2% (maintenance) and 28.9% (insertion) of the observations made. These results are less than expected, demonstrating that nurses should educate patients (or caregivers/family members) about their care plan including, but not limited to, the goals of intravenous treatment, potential adverse effects, and PIVC management instructions (INS, 2016). These moments should be substantiated

by personalized elements such as the patient’s literacy levels, cultural congruence, and primary language, in an understandable and actionable approach (INS, 2016). Regarding the medical devices used during PIVCs insertion and maintenance, full compliance with the SoC recommendations was not observed. In fact, nurses did not always comply with the recommended principles of quality and safety, especially in what concerns the use of a sharps container. According to the RCN (2016), all used needles should be disposed of in a non-permeable, puncture-resistant, tamper-proof container (located in a safe environment in the ward or a near patient location). This situation is worrisome, mainly because of the inherent occupational health risk for nurses due to potential needlestick and sharps injuries during PIVC insertion. Furthermore, potentiating this risk, all catheters used during PIVC insertion did not possess a safety mechanism that allows capping the entire needle (Sossai et al., 2016). The results obtained depict an international reality, where nurses constitute the most significant risk group for needlestick injuries with a severe clinical, economic, and humanistic burden (Cooke & Stephens, 2017). In addition to the excessive working hours, understaffing, and poor care environments, inadequate practices of needle disposal (e.g., recapping) and underspend of essential material (sharps containers) are considered modifiable factors (Cooke & Stephens, 2017). Nonetheless, there is evidence that specific training reduces this risk exponentially (Abebe, Kassaw, & Shewangashaw, 2018). Overall, different observed practices potentiate the risk of PIVC-related contamination, contradicting the need for aseptic technique

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adherence during all aspects of PIVC management. During vein selection, all nurses applied a reusable tourniquet with no prior moment for decontamination. This reality is alarming, since all additional equipment must be cleaned routinely before and following patient use according to the manufacturer’s recommendations (INS, 2016). Reusable tourniquets can harbor pathogenic microorganisms and pose a risk of puncture site contamination (Costa et al., 2018). Antiseptics should be allowed to dry before PIVC placement, according to the manufacturer’s recommendation (INS, 2016; O’Grady et al., 2011). In our study, drying times were respected in 21.1% of the observed moments, evidencing a gap in this domain. Furthermore, after skin disinfection, 44.7% of the nurses touched the insertion site and did not disinfect it again, thus not complying with recommendations for maintaining aseptic technique throughout PIVC management (O’Grady et al., 2011). Notably, this result is more significant than in other contemporary studies (Kampf et al., 2013). In 23.7% of the moments observed, the same nurse attempted PIVC insertion 3 to 6 times. Similar results were found by Marsh et al. (2018), where multiple insertion attempts were necessary to place 23% of the analyzed PIVCs. Interestingly, supporting our findings, the authors also found that no vascular visualization technologies (e.g., ultrasound or near-infrared light) were used to assist nurses in complex cases, as this method is rarely used in the selected hospital setting. This reality must be taken into consideration by hospital managers, since vascular visualization technologies “should be used in patients with difficult venous access and after failed venipuncture attempts” (INS, 2016, p. 44). Vein visualization technology is proven to reduce the number of PIVC insertion attempts and mechanical complications in complex cases (RCN, 2016), thus reducing patients’ anxiety and pain levels and improving overall patient and carer satisfaction. Acquriring these technologies and training professionals in their use may be an alternative to the traditional technique and its limitations, given the significant number of patients with difficult venous access as a result from structural vessel changes caused by disease processes, history of frequent venipuncture, lengthy cycles of infusion therapy, skin alterations, or even variations in color and hair (INS, 2016).

In this study, regarding PIVC securement, 94.7% of the nurses used transparent film dressings, as recommended by most international SoC guidelines (Bernatchez, 2014), allowing visual inspection of the catheter site without dressing removal and protecting against external pathogens. However, 23.7% of the dressings performed covered the catheter site, diminishing any attempts of continuous clinical supervision of the device and preventive measures in early cases of complications such as phlebitis. Moreover, most nurses did not record the time and date of the dressing change. Although the latest guidelines advocate clinically indicated replacement of PIVC as an alternative to routine replacement (Bernatchez, 2014), recording the date and time of dressing replacement may assist nurses in monitoring eventual early stage symptoms in the endovascular segment, such as heat, tenderness, erythema, or palpable cord (Capdevila et al., 2016). Additionally, while the catheter site dressing must be replaced when it becomes damp, loose, or visibly soiled (O’Grady et al., 2011), 18.2% of the dressings in our study were poorly fixated. This result is clinically significant since effective catheter stabilization reduces the incidence of PIVC failure and prevents complications associated with catheter re-siting (Marsh, et al., 2017). Although no linear conclusions can be drawn in this respect given our study design, poor PIVC fixation may partly explain the high incidence of PIVC replacement found (25.8%). Surprisingly, similar results were found in recent prevalence studies also conducted in Western Europe, where 11-21.8% of PIVC dressings were loose or lifting (Alexandrou et al., 2015, 2018). Notably, during the phase of medication preparation, it was observed that no nurses recorded all the necessary information to confirm the five rights of medication administration afterward at the patient’s bedside (the right patient, the right medication, the right dose, the right route, and the right time). However, the absence of necessary safety measures in medication administration can be harmful to patients. Although individual carelessness can play a role in medication errors, there is evidence that both human variables and system failures are accountable for them. For instance, multiple studies show that factors such as communication failures, technology issues, interruptions, distractions,

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heavy workload, and physical exhaustion can contribute to nurses’ medication errors (Jones & Treiber, 2018). This result changes its face when confronted with international SoC that point to the need to expand these safety and quality assurance rights beyond five, such as the right to refuse, the right education, the right preparation, the right frequency, the right drug-drug interaction, the right evaluation, and the right information (Jones & Treiber, 2018). According to the RCN (2016), PIVC patency should be maintained using pulsatile flushing between the various medication administrations and positive pressure afterward. In this study, flushing was performed in 78.8% of the observed moments, although nurses’ compliance with current recommendations decreased between and after multiple administrations. Furthermore, flushing technique and volume varied greatly between professionals, mirroring contemporary studies such as that by Braga et al. (2018), where flush volume ranged between 3 and 10 mL. The non-standardization of flushing practices may result from the absence of sustained evidence pointing to the correct volume (Braga et al., 2018). Indeed, SoC recommendations may be vague in this respect, noting that the volume of the flush solution may vary due to factors such as PIVC type and size, patient’s age, and type of infusion therapy (INS, 2016; RCN, 2016). Nevertheless, the INS (2016, p. 77) advocates the use of a minimum flush volume “equal to twice the internal volume of the catheter system (e.g., catheter plus add-on devices)”, indicating a volume between 5 and 10 mL of preservative-free 0.9% sodium chloride to promote the removal of fibrin deposits and drug precipitates from the PIVC lumen. Given its significance in the prevention of healthcare-associated infections (HAIs), nurses’ compliance with hand hygiene during PIVC insertion and maintenance was analyzed with hand hygiene during PIVC insertion and maintenance. During PIVC insertion, compliance rates varied between 18.4% (after vein selection) and 84.2% (after finishing the procedure and touching the patient’s surrounding). However, during PIVC maintenance, hand hygiene compliance rates increased substantially, ranging between 72.7% (before touching the patient) and 100% (after finishing the procedure and touching the patient’s surroundings). In both

instances, nurses achieved higher compliance rates in specific moments designed to protect themselves when in contact with the patient. In this study, the lack of hand hygiene compliance before vein selection (42.1%) and antisepsis of the puncture site (18.4%) poses a risk of exogenous infection. Similarly, Kampf et al. (2013) found that nurses’ hand hygiene compliance rates during PIVC insertion were equally underwhelming, specifically before initial patient contact (9.2%) and before catheter insertion (0%). These results belie the indications of the CDC (O’Grady et al., 2011), which stipulate that hand hygiene must be performed before and after palpating catheter insertion sites as well as before and after inserting, replacing, accessing, repairing, or dressing an intravascular catheter. Moreover, although gloves should not be used as an alternative to hand hygiene (RCN, 2016), every manipulation of the PIVC must be performed with single-use clean gloves (Capdevila et al., 2016). This practice is essential to protect nurses whenever there is potential contact with blood (e.g., during PIVC insertion), body fluids, mucous membranes, non-intact skin, or contaminated equipment (INS, 2016). However, in this study, nurses wore gloves in 55.2% of the observed moments. This situation constitutes an occupational risk, especially when associated with the underwhelming hand hygiene compliance rates witnessed, the non-existence of PIVC with needle retraction system, and non-recurrent use of a sharps container. Overall, it was observed that several nurses PIVC-related practices did not comply with current national and international SoC recommendations. Interestingly, some of the non-conformant practices found in this study matched other national and international findings, such as: multiple puncture attempts through traditional technique; mismatched preparation of essential material (e.g., sharps container); variations in PIVC flushing (technique, volume, and timings) and aseptic non-touch technique; hand hygiene compliance and glove use. These findings highlight the need for continuous staff education on PIVC SoC recommendations, since the lack thereof can lead to the “relaxation of the norm, abandonment of good clinical practices, and increase in infection and complication rates” (Capdevila et al., 2016, p. 196). However, our findings need to be analyzed within the

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context of some limitations. The study design prevented the follow-up of PIVCs until their removal with the purpose of collecting specific clinical outcomes. Although efforts, from the research team, to involve nurses in our study were exhaustive, our sample is not representative of global professional practices. Moreover, this study did not focus on nurses’ knowledge of PIVC management and did not take into consideration internal and external factors that potentially influence nurses’ daily practices. For instance, in this study, the vast majority of the nurses used a 20-gauge PIVC (92.1%), while current SoC recommendations advocate the lowest caliber possible according to patients’ veins and therapeutic plan. Future studies should consider this aspect since numerous studies have shown there is an evident lack of knowledge of PIVC management by clinical staff and of possible favorable opportunities to improve it (Capdevila et al., 2016). However, these results are significant for nursing practice, since PIVC insertion and maintenance are considered essential skills for all practicing nurses (Ho, Liew, & Tang, 2016). Integrating the best available evidence into PIVC management is a complex and time-consuming process (Ray-Barruel & Rickard, 2018), especially for healthcare professionals such as nurses, whose workload and spectrum of professional activity require constant dedication. In this sense, health managers should “incorporate decision supports at the point of care that contribute to meaningful patient outcomes without increasing workload and paperwork” (Ray-Barruel & Rickard, 2018, p. 17), especially for nurses, since they are the professionals who deal primarily with PIVCs (Fiorini et al., 2018). SoC recommendations constitute a consistent, reliable, and valid approach to PIVC management (Ray-Barruel & Rickard, 2018) and can be used as a consultation resource in clinical settings, mainly in the form of a clinical guideline. However, clinical guidelines should be regularly updated, involving the active participation of stakeholders from the different organizational levels to allow their replication regardless of the clinical context (Ray-Barruel & Rickard, 2018). Additionally, there is evidence supporting the importance of disclosing periodically to staff PIVC-related complication rates as a positive reinforcement for guideline follow-up and as

a warning if deviations occur (Capdevila et al., 2016). Nevertheless, SoC recommendations must be used as a sustained foundation in the development of institutional, educational programmes and policies on PIVC management, setting the benchmark for professional performance during catheter insertion and maintenance.

Conclusion The findings of this study evidenced that nursing practices during PIVC insertion and maintenance are not consistent and do not always comply with current SoC recommendations, namely regarding patient involvement and education as well as infection prevention and control related practices such as: hand hygiene, glove usage, use of non-touch aseptic technique, catheter hub disinfection, and flushing. Given the outlined results, and as part of the action-research methodology employed in the TecPrevInf project, there is an evident need to proceed to its next phase, which includes reflexive sessions with the nursing team and educational programmes based on SoC recommendations, providing an optimal environment for achieving high-quality PIVC-related patient outcomes, safety, and satisfaction. Acknowledgements This study is part of the TecPrevInf project Transfer of technological innovations to nursing practice: a contribution to the prevention of infections, funded by the European Regional Development Fund - FEDER, under the Operational Program Competitiveness and Internationalization of PORTUGAL 2020. The authors would like to acknowledge the support provided by the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), hosted by the Nursing School of Coimbra (ESEnfC). References Abebe, A., Kassaw, M., & Shewangashaw, N. (2018). Prevalence of needle-stick and sharp object injuries and its associated factors among staff nurses in Dessie referral hospital Amhara region, Ethiopia. BMC Research Notes, 11(1), 840. doi:10.1186/s13104-018-3930-4 Alexandrou, E., Ray-Barruel, G., Carr, P., Frost, S., Inwood, S., Higgins, N., … Rickard, C. (2015). International

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19016

O processo de morrer: que expressão tem nos registos de enfermagem The dying process: its manifestation in nursing records El proceso de muerte: qué expresión tiene en los registros de enfermería Maria Filomena Passos Teixeira Cardoso*

; Maria do Carmo Cardoso Morais Lessa Silva**

Cecília Maria Pereira de Macedo Alves***

; Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins****

;

Resumo Enquadramento: Apesar da mudança significativa na documentação dos cuidados de enfermagem ocorrida na última década, no âmbito do processo de morrer existem ainda algumas fragilidades que demonstram necessidade de serem estudadas. Objetivo: Analisar os focos de enfermagem documentados pelos enfermeiros, durante o processo de morrer no contexto hospitalar e identificar as diferenças de registos relativos aos focos valorizados nas diferentes áreas clínicas. Metodologia: Integrado numa investigação mais ampla intitulada Viver a Morte: desafio da profissão de enfermagem, este estudo quantitativo, descritivo e retrospetivo documental, foi realizado recorrendo à análise de 36.281 focos de enfermagem documentados por 1.270 enfermeiros. Resultados: Dos 36.281 focos registados, verifica-se que a maioria da documentação é relativa à Função (56,5%), seguindo-se a Pessoa (43,5%), dados que evidenciam uma aparente desvalorização das transições vivenciadas pelas pessoas, no âmbito da morte e dos processos de morrer. Conclusão: Torna-se emergente descentrar a atenção de uma prática predominantemente focada na componente biomédica, em prol de um cuidado centrado nas experiências vivenciadas pelas pessoas diante da iminência e inevitabilidade da finitude da vida. Palavras-chave: registos eletrónicos de saúde; enfermagem; morte

Abstract

Resumen

Background: Despite the changes over the last decade in nursing care, some concerns about the care practice in the process of dying remain. Objective: To analyze the focus documented by nurses during the dying process within the hospital context and to identify the differences in records relating to the focus valued in the different clinical areas. Methodology: As part of a larger research project called Living Death: the challenge of the nursing profession, this quantitative, descriptive, and retrospective documentary study was performed based on the analysis of 36,281 nursing actions documented by 1,270 nurses. Results: Of the 36,281 actions recorded, most of the documentation is related to Function (56.5%), followed by Person (43.5%), which shows an apparent disregard for the transitions experienced by patients within the context of death and the processes of dying. Conclusion: It is increasingly important to decentralize the attention of a practice that is predominantly focused on the biomedical component, in favor of care focusing on the experiences facing the imminence and inevitability of death.

Marco contextual: A pesar del cambio significativo en la documentación de los cuidados de enfermería, ocurrido en la última década, en el marco del proceso de morir, existen todavía algunos puntos críticos que siguen precisando un estudio más a fondo. Objetivo: Analizar los puntos de enfermería documentados por los enfermeros, durante el proceso de morir en el contexto hospitalario e identificar las diferencias en los registros relacionados con los focos valorados en las diferentes áreas clínicas. Metodología: Integrado en una investigación más amplia titulada Vivir la Muerte: desafío de la profesión de enfermería, este estudio cuantitativo, descriptivo y retrospectivo documental, fue realizado recurriendo al análisis de 36.281 focos de enfermería documentados por 1.270 enfermeros. Resultados: De los 36.281 focos registrados, se verifica que la mayoría de la documentación se refiere a la Función (56,5%), seguida de Persona (43,5%), datos que evidencian una aparente devaluación de las transiciones vivenciadas por las personas, en el ámbito de la muerte y de los procesos de morir. Conclusión: Es prioritario descentrar la atención de una práctica predominantemente enfocada en la componente biomédica, en pro de un cuidado centrado en las experiencias vivenciadas por las personas ante la inminencia e inevitabilidad de la finitud de la vida.

Keywords: electronic health records; nursing; death *MSc., Doutoranda em Ciências da Enfermagem, ICBAS. Professora, Universidade Fernando Pessoa. Enfermeira Diretora, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [ptcardoso@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-5758-2310. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; análise de dados e discussão e escrita do artigo. Morada de correspondência: Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319, Porto, Portugal. **Lic., Enfermeira Especialista, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [carmolessa@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6049-3068. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão. ***MSc., Enfermeira Especialista, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [cecilia.m.alves@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-2228-7623. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão. ****Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto. Investigadora, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde, Grupo de Investigação NursID: Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem, 4200-450, Porto, Portugal [mmmartins1956@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-1527-9940. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão e escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: registros electrónicos de salud; enfermería; muerte

Recebido para publicação em: 23.03.19 Aceite para publicação em: 06.06.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 121 - 130

Introdução A morte sempre despertou no ser humano uma grande inquietação e curiosidade. Mesmo sem querer, a morte nunca deixa de estar presente no nosso íntimo, constituindo um dos maiores mistérios e uma das mais duras realidades por que todos temos de passar ao ver extinguir os laços que fomos construindo com a partida dos que amamos. Sendo um processo fisiológico que ocorre com a ausência de todos os sinais vitais, trata-se também de um processo cultural, o qual passa pela não aceitação da perda e pela dificuldade em aceitá-la, envolvendo dimensões éticas, culturais, religiosas e sócioambientais (Lacerda et al., 2016). A morte é um ato final da vida na terra, da mesma maneira que o nascimento marca o seu início. A única certeza acerca da vida de alguém é que um dia morrerá, embora com incerteza sobre o porquê, quando, onde e como. “A morte é uma das únicas certezas da vida, e deveria ser natural, no sentido da sua aceitabilidade, por ocorrer em todos os seres vivos e, logicamente, por ser parte integrante do ciclo vital humano” (Oliveira, Quintana, & Bertolino, 2010, p. 1080). Cada ser humano carrega consigo uma representação individual da morte. Esta, é elaborada por influência do convívio social, dos meios de comunicação e por particularidades de cada indivíduo. De facto, como referem Sousa, Soares, Costa, Pacífico, e Parente (2009, p. 42): É neste cenário de diversidade com relação à morte que se encontram os profissionais de enfermagem, vivendo em constante desafio, uma vez que diariamente permanecem em conflito, lutando pela vida e contra a morte, tomando para si a responsabilidade de salvar, curar ou aliviar, procurando sempre preservar a vida, já que a morte, na maioria das vezes, é vista por estes profissionais como um fracasso, sendo, desta forma duramente combatida. Os enfermeiros, que são essencialmente preparados para prevenir a doença e promover a saúde, devem ser ensinados a não olhar a morte como uma derrota ou fonte de desmotivação. Devem olhá-la como uma fase em que o seu trabalho é fundamental na ajuda à pessoa doente e família, de modo a que o processo seja vivido com conforto.

Tal como defendido por alguns autores, o profissional de enfermagem é a pessoa que está mais próxima ao paciente nos momentos difíceis e é quem o paciente e a família procura a, quando necessitam de explicação ou de cuidados imediatos. Esse cuidado pressupõe em conhecer não só sobre a patologia, mas saber lidar com os sentimentos dos outros, como com as próprias emoções perante a doença com ou sem possibilidade de cura. (Lima et al., 2014, p. 504) O problema é que “a formação de caracter maioritariamente tecnicista que a academia oferta ao graduando em detrimento das questões ligadas à emoção, principalmente as causadas pela morte, contribuem para a falta de preparo no enfrentamento da morte nas actividades profissionais” (Lima et al., 2014, p. 506). E será que os registos efetuados pelos enfermeiros refletem a sua intervenção no âmbito do processo de morrer? É na sequência desta inquietação que neste estudo, a partir da expressão dos registos em suporte eletrónico, se estabeleceram como objetivos: analisar a incidência dos focos registados pelos enfermeiros no processo assistencial dos doentes falecidos e identificar as diferenças de registos relativos aos focos valorizados nas diferentes áreas clínicas.

Enquadramento Nas últimas décadas assistiu-se a uma mudança na forma como se passaram a realizar os registos de enfermagem. Passou-se de um registo escrito em papel para o uso generalizado de sistemas de informação estruturados. O Centro Hospitalar em estudo foi um dos pioneiros no desenvolvimento do Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), no seu serviço de Cardiologia, em 1999. O SAPE teve por base o modelo de sistema de informação em enfermagem desenvolvido por Silva (2001), que o designou de tipo II. Este modelo apresenta como características: A inclusão da CIPE® na linguagem utilizada; a parametrização dos conteúdos por unidade de cuidados; a construção de padrões de documentação; a articulação entre a linguagem natural e a

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linguagem classificada, quer na pré combinação de termos, quer na documentação no dia-a-dia; e a disposição vertical das categorias de dados no “Plano de cuidados”. Para além destas, há ainda três aspectos característicos do modelo de sistema de informação em enfermagem: as regras de associação diagnóstico/ intervenção de enfermagem; a organização das intervenções de enfermagem a implementar; e as regras de integridade referencial entre os diagnósticos, status, intervenções e dados da observação contínua do doente. (Silva, 2001, p. 270) Desde 2010, o Centro Hospitalar alargou a documentação dos cuidados de enfermagem a todo o internamento hospitalar incluindo unidades de medicina intensiva, utilizando nestas unidades o sistema de informação B-ICU Care, com um modelo de sistema de informação tipo II (Silva, 2001). Atendendo a que nos sistemas de informação, à data da colheita de dados, estava em uso a versão β2 da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), será com base nesta linguagem classificada que se apresentam os resultados deste estudo. Como já em 2006 referia o mesmo autor, a utilidade dos dados para a gestão/investigação, para a produção de indicadores e para potenciar a transformação da informação em conhecimento, sofre modificações com a implementação de uma estrutura de dados como a utilizada no sistema de informação em enfermagem tipo II, com a utilização da CIPE® e com a mudança no suporte do sistema de informação em enfermagem (Silva, 2006). Partindo de todas estas premissas, e no âmbito do estudo mais amplo - Viver a morte: desafio da profissão de enfermagem, com o intuito de conhecer os registos efetuados pelos enfermeiros no âmbito do processo de morrer, analisou-se retrospetivamente a documentação produzida pelos enfermeiros, nos doentes que vieram a falecer no ano de 2016.

Questão de investigação Será que os focos registados pelos enfermeiros no processo assistencial dos doentes falecidos,

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expressam a sua prática, durante o processo de morrer?

Metodologia O estudo concretizado é descritivo, exploratório e retrospetivo documental. Os dados foram colhidos nos sistemas de informação SClínico e B-ICU Care, relativamente a pessoas falecidas em 2016 num centro hospitalar na região norte de Portugal. Foram incluídos os registos de enfermagem, com identificação clara dos enfermeiros, realizados nos sistemas de informação SClínico e B-ICU Care em pessoas falecidas em 2016 nas áreas cirúrgica, médica e de medicina intensiva. Foram identificados 36.281 focos de atenção de enfermagem, documentados por 1.270 enfermeiros, correspondendo a 98,4% do total de enfermeiros existentes nas áreas em estudo. A técnica de amostragem foi não probabilístíca e intencional. Foram definidos como critérios de exclusão: registos de doentes com idade inferior a 18 anos e registos sem identificação do enfermeiro. Após parecer favorável da Comissão de Ética (Parecer 102/2017), o projeto foi aprovado em reunião do Conselho de Administração de 30 de março de 2017. A colheita de dados foi realizada em fevereiro de 2017, extraindo-se dos sistemas de informação em uso os focos registados e criando-se uma base de dados em Excel para posterior análise estatística. De modo a garantir o anonimato após a identificação dos focos, foi eliminada a informação relativa ao doente, bem como ao enfermeiro que efetuou o registo.

Resultados Os 36.281 registos foram realizados por 1.270 enfermeiros que no ano de 2016 fizeram registos nos doentes falecidos neste ano. Na distribuição destes enfermeiros pelas áreas (Figura 1) verifica-se que a maioria exerce funções na área intensiva (507 enfermeiros; 39,9%), seguindo-se a área médica (444 enfermeiros; 35,0%) e a área cirúrgica (319 enfermeiros; 25,1%).

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Figura 1. Distribuição dos enfermeiros que realizaram registos.

A distribuição das idades de todos os enfermeiros é assimétrica positiva, o que significa que predominam as idades baixas e intermédias, destacando-se as idades entre 30 e 40 anos, e registando-se um decréscimo gradual do número de enfermeiros à medida que a idade aumenta a partir dos 35 anos. A idade mínima é de 23 anos e a máxima de 63 anos; observa-se um número muito reduzido de enfermeiros com

idades inferiores a 25 anos ou superiores a 60. Assim, a idade média é 37,4 anos, ligeiramente superior à mediana, que atinge 35 anos (ou seja, metade dos enfermeiros tem idade até 35 anos), o 1º quartil é 33 anos (ou seja, um quarto dos enfermeiros tem idade até 33 anos) e o 3º quartil é 41 anos (ou seja, três quartos dos enfermeiros têm idade até 41 anos), o que mostra o predomínio de idades baixas e moderadas (Figura 2).

Figura 2. Representação gráfica da idade dos enfermeiros.

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Em relação ao género, regista-se um forte predomínio das enfermeiras (1.002 enfermeiras; 78,8%). Este padrão é comum a todas as áreas, observando-se proporções quase iguais nas três: 254 (79,6%); 351 (79,1%); e 397 (78,3%) enfermeiras na área cirúrgica, médica e intensiva, respetivamente. A análise dos registos realizados pelos enfermeiros aos doentes falecidos, teve por base a estrutura de organização da versão β2 da CIPE®. Descrever-se-á a incidência dos focos por área da CIPE®, sendo que estes foram agrupados em cinco grandes categorias de análise: Indivíduo; Função; Pessoa; Ação; e Razão para Ação. No âmbito dos 36.281 focos registados, na categoria Indivíduo, conforme o Eixo A -Foco da Prática de Enfermagem, na versão β2 da CIPE (International Council of Nurses, 2001), verifica-se que a maioria da documentação é relativa à Função (20.505 registos; 56,5%), seguindo-se a

Pessoa (15.776 registos; 43,5%; Figura 3). Na área cirúrgica existe um total de 5.040 registos, verificando-se que mais de metade dos registos é relativa à Função (2.662 registos; 52,8%), cabendo menos de metade à Pessoa (2.378 registos; 47,2%). Na área médica existe um total de 18.941 registos, confirmando-se que mais de metade dos registos é relativa à Pessoa (9.924 registos; 52,4%), cabendo menos de metade à Função (9.017 registos; 47,6%). Na área intensiva existe um total de 12.300 registos, sendo que a maioria é relativa à Função (8.826 registos; 71,8%), seguindo-se a Pessoa (3.474 registos; 28,2%). Comprova-se que a área intensiva é a que apresenta maior proporção de registos no domínio da Função, seguindo-se a área cirúrgica e a médica. Naturalmente, sucede o inverso com os registos Pessoa.

Figura 3. Distribuição dos registos pelo Foco Indivíduo.

No que respeita à Função, dos 16 focos de registo possíveis (Tabela 1) o Tegumento é maioritário (12.444 registos; 60,7%), seguindo-se Respiração (2.276 registos; 11,1%), Sensações (1.407 registos; 6,9%), Atividade motora (1.266 registos; 6,2%), Eliminação (881 registos; 4,3%), Circulação (727 registos; 3,5%), Volume de

MARIA FILOMENA PASSOS TEIXEIRA CARDOSO et al.

líquidos (647 registos; 3,2%), Digestão (492 registos; 2,4%), Temperatura corporal (267 registos; 1,3%), Sistema imunitário (53 registos; 0,3%), Reparação (27 registos; 0,1%), Nutrição (10 registos; 0,05%), Desenvolvimento físico (4 registos; 0,02%), Metabolismo (3 registos; 0,01%) e Secreção (1 registo; 0,005%).

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Tabela 1 Distribuição dos Registos pelo Foco Função Cirúrgica

Função

Médica

Intensiva

Total

Atividade Motora

105

3,9

440

4,9

721

8,2

1266

6,2

Circulação

3,0

188

2,1

459

5,2

727

3,5

Desenvolvimento Físico

0,0

Digestão

2,9

165

1,8

249

2,8

492

2,4

Eliminação

1,6

126

1,4

712

8,1

881

4,3

Metabolismo

0,0

Nutrição

0,0

0,1

0,0

Reparação

0,0

0,3

0,0

0,1

Respiração

212

8,0

1013

11,2

1051

11,9

2276

11,1

Secreção

0,0

Sensações

294

11,0

321

3,6

792

9,0

1407

6,9

0,2

0,4

0,1

0,3

Sistema Imunitário Tegumento

1628

61,2

6225

69,0

4591

52,0

12444

60,7

Temperatura Corporal

2,7

132

1,5

0,7

267

1,3

Volume de líquidos

142

5,3

330

3,7

175

2,0

647

3,2

Total

2662

100,0

9017

100,0

8826

100,0

20505

100,0

Sobre o Foco Pessoa existem dois tipos de registos diferentes: quase a totalidade é relativa à Ação (15.199 registos; 96,3%), sendo a Razão para Ação pouco frequente (577 registos; 3,7%; Figura 4).

A área médica é a que apresenta maior proporção de registos na Ação (e menor proporção de registos Razão para Ação), não se encontrando diferença significativa entre as outras duas áreas.

Figura 4. Distribuição dos registos pelo Foco Pessoa.

Detalhando um pouco mais, relativamente aos registos referentes à Ação observa-se que existem dois tipos de registos diferentes: a quase totalidade é relativa à Ação realizada pelo próprio (15.042 registos; 99%), sendo a Ação interdependente quase inexistente (157 registos; 1%; Figura 5).

A área médica é a que apresenta maior proporção de registos, relativos à Ação interdependente (e menor proporção de registos Ação realizada pelo próprio), não se encontrando diferença significativa entre as outras duas áreas.

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Figura 5. Distribuição dos registos pelo Foco Ação.

Na distribuição da Ação realizada pelo próprio, o Autocuidado inclui a quase totalidade dos registos (15.036 registos; 99,96%), existindo poucos relativos aos Estilos de vida (apenas 6 registos; 0,04; Tabela 2). O registo do Autocuidado mostra que a distribuição dos registos é quase igual nas três

áreas, não existindo quaisquer registos Estilos de vida na área cirúrgica e na área intensiva e apenas existindo um número muito baixo de registos na área médica. Desta forma, não é possível realizar o teste da homogeneidade das proporções, concluindo-se que o Autocuidado é absolutamente dominante em todas as áreas.

Tabela 2 Distribuição dos Registos pelo Foco Ação realizada pelo próprio Ação realizada pelo próprio

Cirúrgica

Médica

Intensiva

Total

Autocuidado

2.256

100,0

9.465

99,9

3.315

100,0

15.036

100,0

Estilos de vida

0,0

0,1

0,0

2.256

100,0

9.471

100,0

3.315

100,0

15.042

100,0

Total

Na distribuição da Ação Interdependente existem três tipos de registos diferentes: o registo Interação social é o mais frequente (71 registos; 45,2%), seguindo-se a Interação de papéis (50 registos; 31,8%) e a Comunicação (36 registos; 22,9%; Figura 6). A análise descritiva mostra que o registo mais frequente na área cirúrgica é a Comunicação,

MARIA FILOMENA PASSOS TEIXEIRA CARDOSO et al.

enquanto na médica essa posição é ocupada pela Interação social, invertendo-se os papéis relativamente ao registo menos frequente. Por sua vez, a Interação de papéis ocupa em ambas uma posição intermédia, embora com proporções diferentes. Na área intensiva, quase todos os registos identificados dizem respeito à Comunicação.

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Figura 6. Distribuição dos registos pelo Foco Ação interdependente.

Relativamente à Razão para a ação existem dois tipos de registos diferentes, a quase totalidade é relativa ao Auto-conhecimento (576 registos ou 99,8%), sendo o Auto-conceito quase inexistente (1 registo ou 0,2%).

A distribuição dos registos é igual na área Médica e na área Intensiva e quase igual na Cirúrgica. Com efeito, nas duas primeiras não há quaisquer registos de Auto-conceito e na terceira só existe um único (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição dos Registos pelo Foco Razão para Ação Razão para Ação Autoconceito

Cirúrgica n

Médica n

Intensiva %

Total n

0,9

0,0

0,2

Autoconhecimento

107

99,1

323

100,0

146

100,0

576

99,8

Total

108

100,0

323

100,0

146

100,0

577

100,0

Detalhando os registos, verifica-se que relativamente ao Autoconceito existe o único registo que é relativo à Autoestima. Já a distribuição dos registos do Autoconhecimento (Tabela 4) mostra que existem seis tipos de registos diferentes: o registo Memória é o mais

frequente (250 registos; 43,4%); seguindo-se a Energia (174 registos; 30,2%); a Adaptação (104 registos; 18,1%); a Cognição (23 registos; 4%); a Emoção (22 registos; 3,8%); e a Força de vontade (3 registos; 0,5%).

Tabela 4 Distribuição dos Registos pelo Foco Autoconhecimento Autoconhecimento

Cirúrgica

Médica

Intensiva

Total

Adaptação

26,2

21,1

5,5

104

18,1

Cognição

0,9

0,6

13,7

4,0

Emoção

0,9

6,5

0,0

3,8

Energia

1,9

119

36,8

36,3

174

30,2

Força de vontade

0,0

0,9

0,0

0,5

Memória

70,1

110

34,1

44,5

250

43,4

Total

107

100,0

323

100,0

146

100,0

576

100,0

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Discussão Da análise dos resultados, verifica-se que os enfermeiros dão mais importância aos registos biomédicos, privilegiando os focos no âmbito da Função, de forma global, sendo este facto mais vincado na área da medicina intensiva, seguida da área cirúrgica, tendo a área médica uma distribuição inversa face a estas duas áreas, surgindo os focos no domínio da Pessoa com 52,4%. Como defendem Lindolpho, Caldas, Sá, e Santos (2016), o fazer do enfermeiro não inclui apenas a execução de procedimentos técnicos cuja preocupação se centra na manutenção dos princípios científicos, esperando-se simultaneamente que os enfermeiros sejam capazes de reconhecer não apenas os aspetos biomédicos referentes ao processo de morrer, mas também as implicações psicossocioespirituais dessa vivência nos doentes e famílias (Salviano et al., 2016), o que os resultados não comprovam. É interessante verificar que esta ênfase na Função tem a sua expressão mais significativa, nas três áreas, nos registos relativos ao foco Tegumento. Estes registos mostram uma preocupação que se pode associar à prevenção das úlceras de pressão, cumprindo as recomendações do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (Despacho n.º 1400-A/2015, de 10 de fevereiro, 2015). Os registos relativos à Pessoa têm a sua quase total predominância (96,3%) no domínio da Ação em detrimento da Razão para Ação, o que mais uma vez mostra o enfoque na componente biomédica. Na perspetiva de alguns autores (Salviano et al., 2016), a dimensão filosófica do cuidado perpassa por uma questão antropológica que inquieta o ser humano, desde os tempos antigos: o significado do ser humano. A resposta a essa inquietação varia conforme a visão do mundo de cada um, bem como da sua formação académica, social e vivencial. Assim, não é possível pensar o cuidado como apenas teorização sobre a ação, tampouco se pode defini-lo como uma simples e única estrutura em si mesma. Detalhando os registos relativos à Ação, 99% dos registos são relativos à Ação realizada pelo próprio e, desses, 100% referem-se ao Autocuidado. Analisados estes dados, e atendendo a que existem referenciais teóricos de enfermagem com potencial para sustentar a prática dos enfermeiros, importa perceber os que mais se destacam no âmbito da morte e dos processos de morrer. Assim, numa investigação mais ampla desen-

MARIA FILOMENA PASSOS TEIXEIRA CARDOSO et al.

volvida a nível nacional “Contextos da prática hospitalar e conceções de enfermagem” (Cardoso, Ribeiro, & Martins, 2019), que teve como objetivo identificar o grau de concordância dos enfermeiros que exercem funções em contexto hospitalar, relativamente às conceções de enfermagem, verificou-se que os enfermeiros se identificam predominantemente com Virginia Henderson, seguindo-se Dorothea Orem e Afaf Meleis. Os focos mais específicos no âmbito do Autocuidado, potencialmente o elevado número de registos, pode ser justificado pelo facto de os enfermeiros do Centro Hospitalar evidenciarem uma prática coerente com o referencial teórico de Dorothea Orem. “Sentimentos como medo, angústia e depressão são expressos pelos indivíduos que estão enfrentando a terminalidade da vida e, de alguma forma, podem vir a influenciar e intensificar seu processo de sofrimento” (Brito et al., 2014, p. 320), que não é possível observar nos dados do presente estudo, no que respeita ao foco Razão para a Ação, maioritariamente centrado no autoconhecimento (99,8%), mostrando uma total desvalorização das emoções, que têm apenas 22 registos. Apesar de existirem vários estudos sobre as vivências dos enfermeiros perante o doente em estado terminal (Brito et al., 2014; Lacerda et al., 2016; Lindolpho et al., 2016), este estudo vem acrescentar uma análise comprovativa da tipologia dos registos efetuados durante o processo de morrer. Apesar do número elevado de registos analisados, este estudo tem como limitação o facto de ter sido realizado numa única instituição hospitalar. Para além disso, a par desta abordagem quantitativa seria interessante complementá-la com um estudo qualitativo que permitisse perceber as razões subjetivas da ausência de registos no domínio da Pessoa, mais especificamente em relação à Razão para Ação, que inclui outros focos, como Bem-estar, Emoção e Crença.

Conclusão Atendendo à problemática em estudo, era expectável que os enfermeiros fossem capazes de reconhecer, não apenas os aspetos biomédicos referentes ao processo de morrer, mas também

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as implicações psicossocioespirituais dessa vivência nos doentes e famílias a seu cuidado, refletindo essa prática nos registos. Verifica-se que tal não acontece, ficando comprovada uma forte componente biomédica expressa nos registos. As percentagens elevadas de registos relativos à Ação, em detrimento da Razão para Ação, poderão ter repercussões na transição vivenciada pelos doentes, sendo um aspeto muito importante para reflexão. Os resultados obtidos determinam que é emergente a mudança das práticas de enfermagem no contexto hospitalar, descentrando a atenção de uma prática predominantemente focada na componente biomédica, em prol de um cuidado centrado nas experiências vivenciadas pelas pessoas diante da iminência e inevitabilidade da finitude da vida, com potencial para culminar numa morte digna e tranquila. Relativamente ao referido, no âmbito da Razão para Ação, emergem focos que não tendo sido muito registados merecem ser evidenciados, talvez porque sejam o reflexo da recente atenção dos enfermeiros para aspetos relacionados com a facilitação das transições vivenciadas pelas pessoas, à luz do referencial de Afaf Meleis, de que é exemplo a cognição, a emoção e a força de vontade. Nota-se, no entanto, que ainda é necessário um longo percurso para que os registos evidenciem de forma consistente tal orientação. Para tal, é crucial nos contextos académicos e profissionais, o desenvolvimento de estratégias que potenciem uma abordagem profissional mais qualificada às pessoas doentes e aos seus familiares, durante a vivência da morte e dos processos de morrer. Referências bibliográficas Brito, F. M., Costa, I. C., Costa, S. F., Andrade, C. G., Santos, K. F., & Francisco, D. P. (2014). Comunicação na iminência da morte: Percepções e estratégia adotada para humanizar o cuidar em enfermagem. Escola Anna Nery: Revista de Enfermagem, 18(2), 317-322. doi:10.5935/1414-8145.20140046 Cardoso, F., Ribeiro, O., & Martins, M. (2019). Death and dying: Contributions to a practice based on nursing theoretical frameworks. Revista Gaúcha

de Enfermagem, 40. doi:doi.org/10.1590/19831447.2019.20180139 Despacho n.º 1400-A/2015, de 10 de fevereiro. (2015). Diário da República n.º 28/2015, 1º Suplemento, Série II. Ministério da Saúde, Lisboa. International Council of Nurses. (2001). CIPE/ICNP® - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: Versão β2. Lisboa, Portugal: Associação Portuguesa de Enfermeiros. Lacerda, C. A., Camboim, F. E., Camboim, J. C., Nunes, E. M., Bezerra, A. L., & Sousa, M. N. (2016). O lidar com a morte em unidades de terapia intensiva: Dificuldades relatadas por enfermeiros. Revista Ciência e Desenvolvimento, 9(2), 173-184. Recuperado de: http://srv02.fainor.com.br/revista/index.php/ memorias/article/view/559/294 Lima, P. C., Comassetto, I., Faro, A. C., Magalhães, A. P., Monteiro, V. G., & Silva, P. S. (2014). O ser enfermeiro de uma central de quimioterapia frente á morte do paciente oncológico. Escola Anna Nery: Revista de Enfermagem, 18(3) 503-509. Recuperado de http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n3/1414-8145-ean-18-03-0503.pdf Lindolpho, M. C., Caldas, C. P., Sá, S. P., & Santos, N. D. (2016). Nursing care of the elderly in the end of life. Ciência, Cuidado e Saúde, 15(2), 383-389. doi: 10.4025/cienccuidsaude.v15i2.23904 Oliveira, S. G., Quintana, A. M., & Bertolino, K. C. (2010). Reflexões acerca da morte: Um desafio para a enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem 63(6) 1077-1080. doi:10.1590/S003471672010000600033 Salviano, M. E., Nascimento, P. D., Paula, M. A., Vieira, C. S., Frison, S. S., Maia, M. A., … Borges, E. L. (2016). Epistemology of nursing care: A reflection on its foundations. Revista Brasileira de Enfermagem, 69(6), 1240-1245. doi:10.1590/0034-7167-20160331 Silva, A. A. (2001). Sistemas de Informação de enfermagem: Uma teoria explicativa da mudança (Tese de doutoramento). Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Porto, Portugal. Silva, A. A. (2006). Sistemas de informação em enfermagem: Uma teoria explicativa da mudança. Coimbra, Portugal: FORMASAU. Sousa, D. M., Soares, E. O., Costa, K. M., Pacifico, A. L., & Parente, A. C. (2009). A vivência da enfermeira no processo de morrer dos pacientes oncológicos. Texto Contexto Enfermagem, 18(1), 41-47. doi:doi. org/10.1590/S0104-07072009000100005

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O processo de morrer: que expressão tem nos registos de enfermagem

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18067

Riscos psicossociais dos profissionais de socorro: a violência em contexto pré-hospitalar Psychosocial risks of relief professionals: violence in pre-hospital settings Riesgos psicosociales de los profesionales del auxilio: la violencia en el contexto prehospitalario Ana Sá Fernandes*

; Luís Sá**

Resumo Enquadramento: A violência é um risco psicossocial grave, presente no mundo do trabalho, o qual preocupa os profissionais, apesar de ser pouco estudado na área pré-hospitalar. Objetivo: Conhecer a perspetiva dos elementos de comando sobre a violência no local de trabalho em contexto pré-hospitalar contra os bombeiros. Metodologia: Estudo de natureza qualitativo através do método Delphi com entrevistas semiestruturadas e análise de conteúdo que decorreram entre maio-dezembro de 2017. Realizadas 24 entrevistas a nível nacional. Resultados: Os elementos de comando consideraram ser frequente ocorrerem episódios de violência. Embora houvesse relatos de violência física, a violência psicológica era a mais significativa. Conclusão: A violência contra os bombeiros está presente no seu dia-a-dia, mas a subnotificação não permite compreender a real dimensão do problema. Palavras-chave: bombeiros; violência no trabalho; assistência pré-hospitalar

Abstract

Resumen

Background: Violence is a severe psychosocial risk in the workplace, but it is little studied in the area of pre-hospital care. It represents a concern for professionals. Objective: To know the point of view of chief officers on workplace violence in a pre-hospital setting against firefighters. Methodology: A study of a qualitative nature using the Delphi method with semi-structured interviews and content analysis, taking place between May and December 2017. Twenty-four interviews were conducted at the national level. Results: The chief officers considered that violence episodes occur frequently. Although there were reports of physical violence, psychological violence was the most significant. Conclusion: Violence against firefighters occurs daily, but underreporting undermines understanding the real extent of the problem.

Marco contextual: La violencia es un riesgo psicosocial grave, presente en el mundo del trabajo, que preocupa a los profesionales, a pesar de ser poco estudiada en el área prehospitalaria. Objetivo: Conocer la perspectiva de los miembros del equipo directivo sobre la violencia contra los bomberos en el entorno laboral en el contexto prehospitalario. Metodología: Estudio de naturaleza cualitativa a través do método de Delphi con entrevistas semiestructuradas y análisis de contenido entre mayo y diciembre de 2017. Se realizaron 24 entrevistas a nivel nacional. Resultados: Los miembros del equipo directivo consideraron que los episodios de violencia tienen lugar con frecuencia. A pesar de que se registraron relatos de violencia física, la violencia psicológica fue la más significativa. Conclusión: La violencia contra los bomberos está presente en su día a día, sin embargo, la falta de notificación formal no permite comprender la dimensión real del problema.

Keywords: firefighters; workplace violence; prehospital care

Palabras clave: bomberos; violencia laboral; atención prehospitalaria

*MSc., Enfermeira Especialista, Instituto Nacional de Emergência Médica. Doutoranda, Universidade Católica Portuguesa, 4169-005, Porto, Portugal. [na.sf@hotmail. com]. https://orcid.org/0000-0001-5883-1382. Contribuição no artigo: Revisão da literatura e redação do manuscrito; recolha, inserção, tratamento e discussão dos dados; revisão da redação final do manuscrito. Morada de correspondência: Rua Padre Manuel Alaio, nº 14 - 1º esquerdo, 4710-414, Braga, Portugal. **Ph.D., Professor Auxiliar, Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, 4169-005, Porto, Portugal [lsa@porto.ucp.pt]. https://orcid.org/0000-0001-9687-413X. Contribuição no artigo: revisão da redação final do manuscrito.

Recebido para publicação em: 12.09.18 Aceite para publicação em: 25.03.19

Revista de Enfermagem Referência

Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 131 - 142

Introdução Os riscos psicossociais no local de trabalho são riscos contemporâneos que representam uma ameaça à segurança e bem-estar do profissional e têm um impacto significativo nas organizações e na economia do país. A saúde ocupacional é uma das áreas de intervenção da enfermagem que tem como objetivo prevenir e proteger o profissional dos riscos laborais e promover a saúde (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2016), porque quando o profissional se sente saudável e motivado no local de trabalho, o mesmo reflete-se nos cuidados prestados. De entre os diversos riscos psicossociais que podem surgir no local de trabalho, salienta-se a violência, que tem um efeito nocivo e pode dar origem a outros problemas que vão igualmente afetar o profissional (Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho [AESST], 2003). A nível mundial, os profissionais de saúde estão em elevado risco de sofrer um evento de violência no local de trabalho, e de acordo com a World Health Organization (WHO, 2018), a população-alvo mais exposta são os profissionais que atuam diretamente nos cuidados à vítima, dentro e fora do hospital, como por exemplo os enfermeiros. A violência no local de trabalho é um tema atual, debatido mundialmente, mas tem sido mais explorado no meio hospitalar (Bernaldo-De-Quirós, Piccini, Gómez, & Cerdeira, 2015). Embora seja menos estudada no contexto fora do hospital, a violência é um fenómeno frequente na emergência pré-hospitalar e à qual os profissionais estão expostos de forma intensa (Mello, 2012), sendo alvos fáceis à violência singular, coletiva e mesmo de ordem religiosa e política, sobretudo em zonas de conflito e zonas de acidentes diversos (WHO, 2018). Uma das inúmeras características do contexto pré-hospitalar é requerer que os profissionais se desloquem ao local onde está a vítima, o que implica que se insiram num ambiente potencialmente desprotegido e vulnerável. Esta insegurança pode dar origem a que eles próprios se tornem vítimas das circunstâncias (Bernaldo-De-Quirós et al., 2015; Mello, 2012; Petzäll, Tällberg, Lundin, & Suserud, 2011). Os bombeiros têm um vasto campo de atuação, a salientar na parte operacional a emergência pré-hospitalar e os incêndios. O ano de 2017

foi um ano particularmente severo a nível da intensidade e violência com que os incêndios afetaram Portugal Continental, quer em perdas humanas, quer económicas e sociais (Instituto da Conservação da Natureza e das Florestas [ICNF], 2016), o que também se traduziu num aumento de violência contra os bombeiros. No estudo de Mello (2012) e de acordo com a WHO (2018), a prevalência da violência é uma realidade no local de trabalho e tende a ser maior no contexto de rua, dado que os profissionais interagem diretamente com os agressores, que por norma são a própria vítima, a família e, por vezes, terceiros, tais como outros profissionais. O presente estudo tem como objetivo conhecer a perspetiva dos elementos de comando sobre a violência no local de trabalho em contexto pré-hospitalar contra os bombeiros. Os dados obtidos têm como finalidade sustentar um estudo a nível nacional sobre esta temática e nesta população-alvo, mas devido à escassez de dados oficiais recorreu-se a este estudo prévio para perceber a viabilidade e pertinência de um futuro estudo.

Enquadramento A violência tornou-se um dilema da sociedade industrializada, surgindo como uma ameaça para os profissionais e para as instituições. É um problema que afeta os diferentes setores e categorias profissionais, além de prejudicar os cuidados de saúde (Organización Internacional del Trabajo [OIT], 2002). A violência não resulta apenas de um fator, mas do conjunto de vários, tais como as características pessoais, socioculturais, ambientais e as relações interpessoais (Dahlberg & Krug, 2007). Tendo em conta as diversas variáveis que são de difícil controlo, esta problemática torna-se complexa e de difícil gestão, o que acarreta imensas perdas financeiras para o setor (WHO, 2018). A violência é o uso de força contra outros e pode causar dano físico ou psicológico como resultado da sua forma de execução (Mello, 2012). No decorrer do seu trabalho, muitos profissionais estão frequentemente expostos a episódios de violência verbal, incluindo ameaças, o que torna este tipo de violência mais prevalente (AESST, 2003; Bernaldo-De-Quirós et al.,

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2015; Bigham et al., 2014; Deniz, Saygun, Eroğlu, Ülger, & Azapoğlu, 2016; Petzäll et al., 2011; WHO, 2018). Quando analisados os dados, observa-se que apenas 8 a 38% dos profissionais, em algum momento da sua carreira, foram vítimas de violência física (WHO, 2018). A violência pode acontecer de diferentes formas, umas visíveis e facilmente detetadas, outras enraizadas a nível sociocultural que passam dissimuladas e são desvalorizadas (Dahlberg & Krug, 2007). A violência verbal/psicológica é o tipo de violência mais frequente e, quando se analisa a cultura local, é comum muitos profissionais sentirem que a violência faz parte do trabalho, o que os leva a exercerem uma cultura de silêncio (Dahlberg & Krug, 2007). Como consequência, a escassez dos dados coloca em causa a implementação de estratégias adequadas, motivo pelo qual importa fazer um retrato da verdadeira realidade. A violência tem repercussões pessoais, sociais e profissionais porque lentamente acaba por afetar de forma negativa os profissionais. A exposição a estes eventos pode resultar num risco para a segurança e qualidade da prestação de cuidados, reduzir o rendimento dos profissionais e, por vezes, levar ao abandono do trabalho (OIT, 2002). A evidência científica aponta que, ao longo da carreira, a maioria dos profissionais (médicos, enfermeiros, técnicos de ambulância, bombeiros) foi vítima de violência ou de tentativa de violência (Al-Turki, Afify, & AlAteeq, 2016; Bigham et al., 2014; Deniz et al., 2016; Mroczek, Mormul, Kotwas, Szkup, & Kurpas, 2014; Petzäll et al., 2011). A subvalorização e a subnotificação acabam por ocultar a verdadeira dimensão deste problema e, como consequência, a implementação de medidas mitigadoras (Al-Turki et al., 2016). Não há uma solução simples para fazer frente a este problema, mas existe a consciencialização da necessidade de construir medidas para minimizar a sua incidência (Al-Turki et al., 2016; Xing et al., 2016). Os riscos psicossociais tornaram-se um novo desafio para a segurança e saúde ocupacional das instituições. A crescente transformação das instituições e as alterações rápidas que a sociedade está a sofrer trazem consigo consequências graves para o bem-estar psicossocial do trabalhador. Por seu lado, a escassez de dados que quantifiquem a verdadeira realidade do

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problema direciona para a necessidade de um estudo de campo.

Metodologia A escassez de dados sobre a violência no contexto pré-hospitalar não permite perceber o verdadeiro problema sobre o fenómeno. Para se poder ter uma visão do fenómeno, realizou-se uma entrevista aos elementos de comando, órgãos máximos operacionais dos bombeiros. Em 2017, os meios de emergência foram acionados 1 269 196 vezes, dos quais 161 424 acionamentos foram realizados pelas ambulâncias de emergência médica tripuladas pelos técnicos do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) e 752 521 foram realizados pelos postos de emergência médica dos bombeiros. Elegeram-se os bombeiros como população-alvo porque a nível nacional são uma população representativa nos cuidados de emergência pré-hospitalar prestados nas ambulâncias de suporte básico de vida (INEM, 2018). A escassez de dados que sustentem a pertinência de um estudo nacional e a representatividade da referida população deram origem a este estudo. Este é um estudo de natureza qualitativa, através de um método delphi com entrevistas semiestruturadas. Foi elaborado um roteiro de entrevista semiestruturada, com questões que pretendiam dar resposta à importância de se realizar futuramente um estudo no pré-hospitalar e cuja pergunta de partida era: Qual a realidade da violência no local de trabalho no contexto pré-hospitalar no meio dos bombeiros? O guião de entrevista semiestruturada era constituído por blocos temáticos: bloco A apresentação (faz referência ao enquadramento sociodemográfico do entrevistado); bloco B opinião e conhecimento (questiona a opinião sobre a importância e viabilidade do estudo, quantifica os episódios de violência e identifica o agressor); bloco C - consequência e ausências (descreve de forma geral de que modo o bombeiro é afetado); bloco D - reportar o incidente (menciona se há casos reportados, meios e procedimentos adotados); bloco E - conclusão (interroga os peritos sobre o meio mais viável de implementar o questionário). Pretendia-se, junto dos elementos de comando, que são o órgão máximo operacional de

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cada corpo de bombeiros, compreender qual a realidade da violência no local de trabalho dos bombeiros enquanto vítimas de violência no contexto do pré-hospitalar. Através da recolha de opinião dos elementos de comando face aos dados oficiais e não oficiais do seu corpo de bombeiros, tinha-se como finalidade perceber a realidade de cada corpo de bombeiros sobre a violência exercida por outros contra os bombeiros. Os comandantes foram contactados e informados sobre o objetivo do estudo. Posteriormente, tendo em conta que cada corpo de bombeiros pode ter entre 1 a 5 elementos de comando dependendo da tipologia do corpo de bombeiros, foi-nos indicado o(s) elemento(s) de comando mais indicado(s) para o estudo. Numa primeira fase foram implementadas entrevistas como pré-teste e, numa fase seguinte, depois de realizadas as alterações sugeridas, realizaram-se 24 entrevistas a elementos de comando de corpo de bombeiros voluntários, até que se atingiu a saturação dos dados. As entrevistas foram realizadas de norte a sul, abrangendo a região litoral e interior de Portugal Continental e foi tido em atenção que houvesse um equilíbrio entre o número de entrevistas realizado em meio rural e o meio urbano. O tipo de amostragem escolhido foi o não probabilístico por rede, também conhecida como bola de neve. A seleção da amostra partiu de quatro elementos de comando conhecidos, tendo depois sido solicitado que indicassem mais um elemento de comando, e assim sucessivamente. Foram realizadas entrevistas de cariz semiestruturado sobre questões relacionadas com a pertinência do estudo, a frequência das comunicações de episódios de violência, o meio de comunicação e de que forma afeta a instituição/ bombeiro. Dada a natureza autónoma de cada associação, cada comandante é soberano, pelo que a autorização para realizar o estudo foi dada verbalmente por cada comandante, e não foi submetido pedido a uma comissão de ética. Cada entrevistado aceitou participar de livre

vontade, sem contrapartidas financeiras, e foi obtido o consentimento informado de forma verbal e por escrito. A colheita de dados foi realizada no corpo de bombeiros, com uma duração média de 17 minutos, em horário previamente acordado. No momento da entrevista foram explicados os objetivos, a confidencialidade do entrevistado, o anonimato da associação, o caráter facultativo da sua participação e a possibilidade de parar a entrevista em qualquer momento. Os dados obtidos foram analisados de forma qualitativa através da análise descritiva de conteúdo com base no método de Bardin e o entrevistado codificado com a letra E e o respetivo número, dados apenas do conhecimento do autor principal. As perguntas fechadas foram analisadas de forma quantitativa através de estatística e apresentação dos dados por gráficos.

Resultados Os dados obtidos foram divididos conforme os objetivos da entrevista e agrupados de acordo com a pertinência do tema em análise. Foi realizada uma abordagem quantitativa através da análise dos dados e uma abordagem qualitativa através da análise de conteúdo. Na Tabela 1 é feita a análise sociodemográfica da amostra. Realizaram-se 15 entrevistas na região norte, cinco na região centro e quatro na região sul, metade pertencia ao meio urbano e a outra metade ao meio rural. Um dos elementos de comando pertencia ao género feminino e a faixa etária dos participantes estava delimitada entre os 30-59 anos, sendo que a faixa etária mais frequente estava situada nos 30-39 anos, com nove elementos de comando, seguido de sete elementos de comando entre os 40-49 anos e oito entre os 50-59 anos, embora a média de idades fosse de 43 anos. Em relação às habilitações literárias, 13 dos entrevistados possuíam o ensino secundário, 10 eram licenciados e um possuía o grau de mestre.

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Tabela 1 Enquadramento demográfico Região Meio Idade Habilitações Literárias

Norte

Centro

Sul

Urbano

Rural

Nº Nº

30-39

40-49

50-59

12º

Licenciatura

Mestrado

Nº Nº

Na Tabela 2 são fornecidas algumas opiniões dos elementos de comando. Todos os elementos de comando consideraram o estudo sobre a violência verbal/psicológica muito pertinente. Na vertente do estudo sobre a violência física, apenas 19 dos entrevistados consideraram

ser muito pertinente. Tomar conhecimento de comunicações por via oficial de episódios de violência sofrida pelos bombeiros decresceu ao longo dos últimos 5 anos de 20 para 18 casos, porém, o relato de eventos por via não oficial foi idêntico nos últimos 12 meses.

Tabela 2 Opinião e conhecimento Importância do estudo Pouco Pertinente

Pertinente

Muito Pertinente

Violência Física

Violência Verbal/Psicológica

Comunicação Sim

Não

Oficial 12 meses

Oficial 5 anos

Não oficial 12 meses

A frequência com que é feita a comunicação de episódios de violência tem variações quando se toma conhecimento por via oficial, não oficial e quando comparada a 12 meses e a 5 anos. Através da Tabela 3, constata-se que a frequência da comunicação oficial de episódios de violência, embora não tenha acontecido nos corpos de bombeiros de todos os entrevistados, sofreu um decréscimo ao longo

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dos últimos 5 anos. Porém, na comunicação não oficial, nos últimos 12 meses, observa-se que a comunicação de episódios de violência verbal/psicológica sofreu um aumento. Salienta-se que existe violência nos incêndios florestais, além de que a maioria dos elementos de comando considera que este tipo de eventos ocorre com frequência, o que deve ser analisado.

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Tabela 3 Frequência de comunicação de episódios de violência

Violência Física

Violência Verbal Psicológica

Pouco Frequente

Frequente

Muito Frequente

Sem Resposta

12 Meses (Oficial)

5 Anos (Oficial)

12 Meses (Não Oficial)

12 Meses (Oficial)

5 Anos (Oficial)

12 Meses (Não Oficial)

Violência nos incêndios

Quanto ao conhecimento sobre quem pratica os diferentes tipos de violência, os entrevistados consideraram que a mesma é perpetrada por diferentes pessoas. É descrito por todos que a própria vítima é o principal agressor, 16 dos entrevistados referiram que a família também era promotora de violência e quatro elementos de comando afirmaram que terceiros também eram agressores.

A análise efetuada foi estruturada na Tabela 4, composta por três itens: categoria, subcategoria e unidade de registo. Na coluna categoria identifica-se o bloco do guião da entrevista, na coluna subcategoria encontram-se as questões formuladas e na coluna unidade de registo consta o significado do que foi relatado pelos elementos de comando.

Tabela 4 Análise de conteúdo das entrevistas Categoria

Subcategoria

Unidade de registo

Quais as consequências ou danos que a violência traz para o bombeiro?

- Trauma psicológico - Enfraquecido emocionalmente - Omissão - Revolta - Desconfiança - Desmotivação

Que efeitos têm essas consequências para a instituição?

- Abandono do bombeiro - Ausência ao serviço - Receio em sair - Recusa/escusa a serviço idêntico - Perda de rentabilidade

Que medidas são tomadas pelo corpo de bombeiros?

- Não há apoio - Medidas preventivas - Apoio jurídico - Pedido de autoridade - Idas a tribunal - Retirar queixas - Pedido da equipa de apoio psicológico

Consequências e ausências

Reportar o incidente

Ao analisar os dados da unidade de registo mais vezes mencionada, observa-se que com a violência o bombeiro e a instituição sofrem consequências e danos que podem perdurar a médio-longo prazo. Os elementos de comando

consideraram que muitas vezes os bombeiros não reportam os episódios de violência de que são vítimas, o que se reflete numa tentativa de evitar sair para serviço no caso dos bombeiros profissionais, e em recusa no caso dos voluntá-

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rios, como é possível observar nos depoimentos seguintes: “Sentem-se desagradados com a situação e omitem o que aconteceu.” (E10, setembro de 2017); “Os voluntários negam fazer o serviço porque não estão para ser agredidos (violência física ou verbal). O profissional é afetado psicologicamente porque tem de sair e . . . já vai a pensar que pode acontecer a mesma situação” (E4, maio de 2017); “Recusa em fazer serviço porque ficam traumatizados. Tudo que afeta psicologicamente, afeta a instituição.” (E21, dezembro de 2017). Com o tempo, os elementos de comando consideram que a violência gratuita vivida pelos bombeiros origina sentimentos tais como revolta, desmotivação, desconfiança, enfraquecimento emocional, o que dá origem a diminuição do desempenho e alterações no bem-estar mental e social da vítima, o que é refletido nos testemunhos dos entrevistados: “Traz revolta porque estão para ajudar. Desmotivação do voluntariado.” (E5, julho de 2017); “Os outros bombeiros também ficam revoltados por no século XXI ainda existirem situações destas. Comparando com a Europa, a nossa cultura e educação estamos atrasados” (E3, maio de 2017); Na violência física temos sequelas físicas, mas quando é verbal existem alguns problemas no futuro de relações interpessoais com os outros, mas não na ação . . . há limitação no campo pessoal e profissional e muitas vezes leva-se problemas para casa. O que é um problema (E7, agosto de 2017); “Ficam traumatizados psicologicamente, ficam impotentes, sentem-se rebaixados, querem desistir.” (E14, novembro de 2017); “O bombeiro sente revolta, desilusão, muitas vezes vem o desespero e o desânimo.” (E11, setembro de 2017); “O bombeiro em situações que sente que pode haver conflito, tem receio, não se sente à vontade de ir para essas ocorrências porque pode voltar a ser agredido.” (E2, maio de 2017). O bombeiro vítima de violência vê estes eventos como um desprestígio para si e para a instituição, o que a médio-longo prazo leva ao presenteísmo, com repercussões na rentabilidade pessoal e financeira e, em casos mais graves, ao abandono da instituição. Nas entrevistas, os elementos de comando manifestaram grande preocupação nas repercussões que a violência pode gerar: “Denigre a imagem dos bombeiros

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e se os bombeiros não estão bem coloca em causa o profissionalismo.” (E16, novembro de 2017); “Falta de assiduidade, desmotivação, e se forem voluntários, há saída da instituição.” (E24, dezembro de 2017); “Traz consequências acima de tudo psicológicas.” (E6, agosto de 2017); “O profissional apresenta falta de rendimento, falta de produtividade.” (E4, maio de 2017); “Na parte do profissional não se sente muito o abandono porque são profissionais. Na parte de voluntariado, pode levar o voluntário a ir embora porque eles não dependem dos bombeiros financeiramente.” (E10, setembro de 2017). O trabalho desenvolvido pelos bombeiros, como em qualquer profissão especializada, carece de formação especializada, treino constante para aperfeiçoar as competências e gosto pelas ações desempenhadas. A recusa em saírem em serviço reduz o efetivo e coloca em causa a operacionalidade das instituições, que agrava quando há abandono: os bombeiros podem ser obrigados a fechar porque não há bombeiros para socorrer porque vão embora . . . O Voluntário está a defender uma causa e serem agredidos pode levar os bombeiros a não querer ir, a desistir. Não estão para ser sujeitos a passar por essas situações. Recusam simplesmente sair para serviço, o que é um problema. (E15, novembro de 2017) Os elementos de comando referiram que o procedimento para reportar o incidente é diferente em cada associação, sendo inexistente em quatro dos corpos de bombeiros em estudo. A via implementada mais frequente para comunicar é por escrito, havendo um formulário em formato papel em 16 dos corpos de bombeiros da amostra. O envio por via e-mail pode ser usual, mas apenas referida por 10 elementos de comando. Iniciado o processo de comunicação interna, a associação desencadeia os seus próprios mecanismos para analisar e dar uma resposta adequada ao incidente. As ações a serem tomadas podem ir desde adequar medidas preventivas para evitar episódios futuros, acionar e apresentar queixa na autoridade local, fornecer apoio psicológico externo ou acionar as equipas de apoio psicológico e oferecer apoio jurídico. A inexistência de linhas orientadoras comuns é

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percetível nos seguintes depoimentos: “Apuramos primeiro a verdade, ouvimos as partes. E depois tomar medidas preventivas para que não se volte a repetir.” (E5, julho de 2017); “Há sítios que é comum (a violência) e chama-se a Guarda Nacional Republicana (GNR) para o local. Depende da gravidade, até podem chamar no local e aguardam dentro da ambulância” (E10, setembro de 2017); “Fornecido apoio jurídico pela Direção, assumido os custos da situação, ajudar a apresentar a queixa na polícia . . . Se for preciso oferecemos apoio psicológico.” (E1, maio de 2017); “Em primeiro lugar reporta-se à autoridade, em segundo lugar apoio jurídico ao bombeiro e em terceiro a instituição apresenta queixa em nome da associação porque também é colocado o nome da associação em causa.” (E14, novembro de 2017). Na maioria das associações o apoio jurídico é fornecido, mas como não há legislação específica para os bombeiros que regule esta matéria, algumas associações não se sentem no dever de suportar financeiramente o processo. Esta ausência de dever de responsabilidade faz com que o bombeiro vítima de violência tenha de suportar todos os custos legais do processo: A associação tem seguros, mas assume outras despesas que não são cobertas pelo seguro. Tem a preocupação de saber qual o estado do bombeiro e o acompanhar no que ele precisar . . . Temos apoio do comando e direção para tudo o que seja preciso. (E3, maio de 2017) “Nenhum. O bombeiro tem de pagar o advogado porque não há legislação que diga que a associação tem de suportar os custos. A direção não quer saber. Não há legislação que proteja os bombeiros.” (E15, novembro de 2017). Na maioria dos episódios de violência, como não é considerado crime público, a queixa só é apresentada se for intenção do bombeiro ou quando há danos materiais para a associação. Muitas das situações acabam por não chegar a tribunal por diversos fatores, tais como falta de sustentação de provas ou pedido de desculpas do agressor. Os testemunhos dos entrevistados refletem estes pressupostos: “Na violência verbal é o diz que disse e às vezes reportam, mas 90% nem reportam. Contam o episódio aos colegas.” (E11, setembro de 2017); “Na agressão verbal não acontece nada, e muitas vezes

as pessoas pedem desculpa.” (E21, dezembro de 2017); “retirada (da queixa) pelos próprios bombeiros, perdoaram.” (E5, julho de 2017); “Se for verbal é decisão do bombeiro. Se houver danos faz-se queixa (a associação).” (E10, setembro de 2017); “Tivemos casos que depois não seguiram para tribunal, mas os bombeiros foram agredidos fisicamente e depois não passou disso.” (E16, novembro de 2017).

Discussão A violência é um fenómeno social atual, complexo e grave que deve ser encarado como uma perturbação que afeta o profissional a nível pessoal e profissional (Dahlberg & Krug, 2007; Mroczek et al., 2014). A crescente industrialização e as exigências exercidas pelas chefias e pelos clientes fazem esquecer, por vezes, que o profissional é um ser humano com sentimentos e suscetível de ser vítima de trauma a longo prazo, que embora frequente não é devidamente conhecida. Nesta linha de pensamento, a WHO (2018), a International Labour Organization (ILO, 2018) e a AESST (2003), assim como a totalidade dos elementos de comando entrevistados, são da opinião de que o estudo sobre a violência psicológica é muito pertinente e que a escassez de estudos não permite conhecer a verdadeira dimensão do fenómeno, o que se pode revelar um problema na construção de medidas preventivas mais eficazes. A escassez de estudos sobre o tema induz uma sensação errada de segurança no local de trabalho. Mais de metade da amostra referiu ter recebido comunicações oficiais de episódios de violência, que acredita, porém, não representarem a verdadeira dimensão do problema. Na evidência científica, a violência é reconhecida como um fenómeno presente, mas que continua a ser pouco comunicada pelos profissionais (Al-Turki et al., 2016; Lima & Sousa, 2015). Embora a incidência da violência física seja baixa (Al-Turki et al., 2016; Xing et al., 2016; AESST, 2003), não podemos deixar de considerar que 4% de toda a população laboral já sofreu um episódio de violência física, o que pela sua gravidade é de extrema importância valorizar (AESST, 2003). Quando se questionaram os elementos de comando sobre a importância de realizar um estudo nacional

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sobre os tipos de violência, mais de metade da amostra considerou que, embora a violência física se mantenha pouco frequente ao longo dos anos, seria muito pertinente conhecer a dimensão do fenómeno. Em comparação com a violência não física, a maioria da amostra considerou que há uma incidência muito frequente na população em estudo, mesmo nos eventos de que não tomaram conhecimento por via oficial. A violência verbal, pela facilidade com que pode ser executada, tem uma incidência mais elevada (Bernaldo-De-Quirós et al., 2015; Deniz et al., 2016; Petzäll et al., 2011). No decorrer da entrevista, a amostra frequentemente referiu a violência que surge durante a atuação dos bombeiros nos incêndios. Uma das atividades desenvolvidas pelos bombeiros é o combate aos incêndios florestais, que com as alterações climáticas podem suceder em qualquer época, embora a sua incidência seja mais prevalente nos meses quentes. A violência nos incêndios tende a aumentar com a gravidade dos mesmos, embora oficialmente os estudos sejam escassos ou inexistentes. Os elementos de comando consideram que a violência é mais frequente nesta atividade que no pré-hospitalar, e agrava porque normalmente é acompanhada pela pessoa que se sente afetada pelo incêndio ou por um grupo de pessoas que se juntam no momento. Comparando com os dados do pré-hospitalar, considera-se que o principal agressor é maioritariamente a vítima, isto é, a pessoa de interesse da situação, seguindo-se a família que está presente (Al-Turki et al., 2016; Bernaldo-De-Quirós et al., 2015; Campo & Klijn, 2017; DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2015) e, por vezes, outros que podem ser simples observadores ou profissionais que estavam no local (Campo & Klijn, 2017; DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2015). Os elementos de comando descreveram que a violência traz consigo efeitos nocivos a médio-longo prazo para o bombeiro, tais como enfraquecimento emocional, trauma psicológico, sentimentos de revolta, desconfiança, desmotivação, ausência ou abandono do serviço, medo em sair e recusa a sair para ocorrências idênticas ou perda de rentabilidade, o que acaba por afetar indiretamente a instituição. Nos últimos anos, as conclusões dos estudos de autores tais

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como Bigham et al. (2014), Khatiban, Hosseini, Bikmoradi, Roshanaei, e Karampourian (2015) e Mroczek et al. (2014) têm sido coincidentes com os dados obtidos neste estudo. Dependendo da forma, frequência e intensidade com que é executada, a violência pode dar origem a trauma psicológico, diminuição de empatia pelos outros, mudanças nas relações interpessoais no trabalho (DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 2015), sendo que o impacto negativo se reflete na equipa e se repercute na motivação e na qualidade dos cuidados prestados pelo profissional (WHO, 2018). Os entrevistados consideraram que, mesmo constituindo um fenómeno relevante e frequente, é comum haver uma baixa participação de episódios de violência psicológica. A subnotificação e a retirada de queixas apresentadas às autoridades ou dos processos a decorrer em tribunal são exemplos da falta de valorização do fenómeno. Existem diversos motivos, sendo o principal o facto de o profissional considerar ser inútil ou que o evento sofrido não foi importante (Al-Turki et al., 2016; Bernaldo-De-Quirós et al., 2015; Campo & Klijn, 2017; Lima & Sousa, 2015) ou ser interpretado como um acontecimento inevitável e aceite com passividade. A violência é um fenómeno social contemporâneo pouco divulgado, mas afeta o profissional de forma direta ou indireta em algum momento da sua carreira (Al-Turki et al., 2016; Petzäll et al., 2011). É notória a dificuldade em quantificar os eventos e em valorizar o que é pouco valorizado. Das entrevistas realizadas, poucos elementos de comando referiram que o seu corpo de bombeiros recorreu nos últimos anos aos tribunais. A propósito, um entrevistado referiu que não há apoio de qualquer ordem porque a lei não menciona a obrigatoriedade do corpo de bombeiros em prestar essa assistência, o que poderá ser também a fundamentação para quatro elementos de comando não possuírem, no seu corpo de bombeiros, um procedimento interno de atuação para estes casos. A maioria da amostra mencionou que havia apoio jurídico, pedido de autoridade e de equipas de apoio psicológico, o que não sendo uma obrigatoriedade da sua parte demonstra que algo é feito e existe interesse da chefia em ajudar o bombeiro no que pode. O apoio e o encorajamento da comunicação destes eventos

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são muito importantes para que a instituição possa promover um local de trabalho saudável e livre de violência (Campo & Klijn, 2017). Considera-se como limitação do estudo a duração de implementação das entrevistas, uma vez que 2017 foi um ano devastador no que toca aos incêndios, tendo por isso sido necessário remarcar algumas entrevistas devido à indisponibilidade dos elementos de comando. Embora se tenha atingido um ponto de saturação dos dados, estava prevista a realização de mais entrevistas, mas devido aos imprevistos dos incêndios tal não foi possível.

Conclusão Na última década, a violência tornou-se um fenómeno de preocupação e estudo em diversos países, porém, em algumas sociedades ainda é aceite como sendo normal. Devido à escassez de estudos em Portugal, pretendia-se reunir dados para compreender a viabilidade de um estudo a nível nacional no contexto pré-hospitalar. Considerando o volume de ocorrências oficiais no ano de 2017, selecionaram-se os elementos de comando dos bombeiros para transmitirem o seu ponto de vista sobre o tema. Conclui-se que, de acordo com a perspetiva dos entrevistados, a violência é um fenómeno presente e subnotificado que deve ser valorizado. Ficou evidenciado que os profissionais sofrem de sentimentos de desconfiança, desmotivação, revolta, medo, o que causa efeitos nocivos na saúde do profissional, levando por vezes à recusa, ausência e abandono do serviço. Torna-se necessário incentivar os profissionais a reportar estes episódios, motivar as chefias para adequar estratégias para mitigar e prevenir o problema e adequar medidas que dissuadam o agressor. Os resultados desta investigação devem ser objeto de reflexão deste complexo tema e promover a realização de um estudo a nível nacional. Referências bibliográficas Al-Turki, N., Afify, A., & AlAteeq, M. (2016). Violence against health workers in Family Medicine Centers. Journal of Multidisciplinary Healthcare, 9, 257–266. doi: 10.2147/JMDH.S105407

Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho. (2003). Contra o stress no trabalho, trabalho contra o stress: Prevenção de riscos psicossociais no local de trabalho. Luxemburgo, Luxemburgo: Serviço de Publicações Oficiais das Comunidades Europeias. Bernaldo-De-Quirós, M., Piccini, A., Gómez, M., & Cerdeira, J. (2015). Psychological consequences of aggressions in pre-hospital emergency care: Differences according to type and frequency of violence. International Journal of Nursing Studies, 52(1), 260270. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.05.011 Bigham, B. L., Jensen, J. L., Tavares, W., Drennan, I. R., Saleem, H., & Dainty, K. N. (2014). Paramedic self-reported exposure to violence in the emergency medical services (EMS) workplace: A mixed-methods cross-sectional survey. Prehospital Emergency Care, 18(4), 489-494. doi: 10.3109/10903127.2014.912703 Campo, V. R., & Klijn, T. P. (2017). Abuso verbal e assédio moral em serviços de atendimento pré-hospitalar no Chile. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 25, e2956. doi: 10.1590/1518-8345.2073.2956 Dahlberg, L., & Krug, E. (2007). Violência: Um problema global de saúde pública. Ciência & Saúde Coletiva, 11(Supl.), 1163-1178. doi: 10.1590/S141381232006000500007 Deniz, T., Saygun, M., Eroğlu, O., Ülger, H., & Azapoğlu, B. (2016). Effect of exposure to violence on the development of burnout syndrome in ambulance staff. Turkish Journal of Medical Sciences, 46(2), 296-302. doi: 10.3906/sag-1406-53 Direção-Geral da Saúde. (2016). Programa Nacional de Saúde Ocupacional. Lisboa, Portugal: Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde, Departamento da Qualidade na Saúde. (2015). Relatório técnico da notificação on-line de violência contra profissionais de saúde: 2014. Lisboa, Portugal: Ministério da Saúde. Instituto da Conservação da Natureza e Florestas, Departamento de Gestão de Áreas Públicas e de Proteção Florestal. (2016). 7º Relatório Provisório de Incêndios Florestais: 2017: 01 de janeiro a 15 de setembro (RIF07/2017, 18-09-2017). http://www2.icnf.pt/ portal/florestas/dfci/Resource/doc/rel/2017/7-rel-prov-1jan-15set-2017v2.pdf Instituto Nacional de Emergência Médica. (2018). Relatório anual: Atividades de contas 2017. Lisboa, Portugal: Autor. International Labour Organization. (2018). Workplace health promotion and well-being. Recuperado de http:// www.ilo.org/safework/areasofwork/workplace-health-promotion-and-well-being/lang--en/index.htm

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Khatiban, M., Hosseini, S., Bikmoradi, A., Roshanaei, G., & Karampourian, A. (2015). Occupational burnout and its determinants among personnel of emergency medical services in Iran. Acta Medica Iranica, 53(11), 711-716. Lima, G., & Sousa, S. (2015). Violência psicológica no trabalho da enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, 68(5), 817-823. Mello, D. B. (2012). Violência no trabalho em um serviço de atendimento móvel de urgência (Trabalho de conclusão de graduação). Recuperado de https://www. lume.ufrgs.br/handle/10183/55288 Mroczek, B., Mormul, J., Kotwas, A., Szkup, M., & Kurpas, D. (2014). Patient aggression towards health care professionals. Progress in Health Sciences, 4(2), 67-74. Recuperado de https://www.umb.edu.pl/photo/pliki/ progress-file/phs/phs_2014_2/67-74_mroczek_0.pdf Organización Internacional del Trabajo. (2002). Dire-

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19013

Satisfação e usabilidade de uma tecnologia de informação e comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto Satisfaction and usability of an information and communications technology in nursing education: a pilot study Satisfacción y usabilidad de una tecnología de la información y la comunicación en la formación de enfermería: un estudio piloto Inês Silva*

; Joana Ângelo**

; Francisco Santos***

; Maria José Lumini****

; Teresa Martins*****

Resumo Enquadramento: A literatura sugere que as ferramentas educacionais interativas podem constituir uma mais-valia para o processo de ensino-aprendizagem. Objetivo: Avaliar a usabilidade e a satisfação de uma plataforma tecnológica, destinada a estudantes de enfermagem, usando como objeto de apoio à aprendizagem, procedimentos relativos ao posicionar pessoa. Metodologia: Desenvolveu-se um estudo com 2 momentos de avaliação de referência cruzada. Cento e vinte e dois estudantes, inscritos numa unidade curricular no primeiro semestre do curso de licenciatura em enfermagem responderam a um questionário, para apurar a satisfação face ao modelo em uso (sem recurso à plataforma). Setenta e oito estudantes inscritos no segundo semestre tiveram acesso à plataforma educativa e deram a sua opinião quanto à eficácia, pertinência e responsividade da plataforma. Resultados: A ferramenta foi considerada útil, obtendo uma avaliação média de 8,01 (em 10). Conclusão: O uso correto de um objeto virtual de apoio à aprendizagem mostra facilitar o processo de ensino-aprendizagem, contribuindo para uma melhor aprendizagem e indiretamente para a excelência dos cuidados de enfermagem. Palavras-chave: enfermagem; educação; tecnologia

Abstract

Resumen

Background: The literature suggests that interactive educational tools can improve the teaching-learning process. Objective: To evaluate the usability and satisfaction capability of a technological platform, designed for nursing students, used as a support tool to learn the procedures related to patient positioning. Methodology: A study with 2 cross-reference evaluation moments was conducted. One hundred and twenty-two students enrolled in the 1st semester curricular unit of the Undergraduate Degree in Nursing, answered a questionnaire, for the assessment of the satisfaction level regarding the currently used model (with no access to the platform). Seventy-eight students enrolled in the second semester had access to the educational platform and gave their opinion on the efficacy, relevance, and responsiveness of the platform. Results: The students considered the tool useful. The overall evaluation had a mean of 8.01 (on a 0-10 scale). Conclusion: The correct use of the virtual learning object proves to be useful for the teaching-learning process, contributing to better learning and indirectly to the excellence of nursing care.

Marco contextual: La literatura sugiere que las herramientas educativas interactivas pueden constituir un beneficio para el proceso de enseñanza-aprendizaje. Objetivo: Evaluar la usabilidad y satisfacción de una plataforma tecnológica, dirigida a estudiantes de enfermería, para lo cual se utilizaron, como objeto de apoyo al aprendizaje, procedimientos relacionados con el posicionamiento de la persona. Metodología: Se desarrolló un estudio con 2 momentos de evaluación de referencias cruzadas. Ciento veintidós estudiantes matriculados en una unidad curricular en el primer semestre del Grado de Enfermería respondieron a un cuestionario para evaluar su satisfacción en relación con el modelo en uso (sin utilizar la plataforma). Setenta y ocho estudiantes matriculados en el segundo semestre tuvieron acceso a la plataforma educativa y dieron su opinión sobre la efectividad, relevancia, pertinencia y la respuesta de la plataforma. Resultados: La herramienta se consideró útil, y obtuvo una evaluación media de 8,01 (sobre 10). Conclusión: El uso correcto de un objeto de apoyo al aprendizaje virtual facilita el proceso de enseñanza-aprendizaje, lo que contribuye a un mejor aprendizaje e indirectamente a la excelencia en la atención de enfermería.

Keywords: nursing; education; technology *MSc., Enfermeira, ESEP, 4200-072 Porto, Portugal [inescosta.silva@sapo.pt]. https:// orcid.org/0000-0003-3787-8629. Contribuição no artigo: revisão bibliográfica do tema, trabalho empírico, redação do manuscrito. Morada para correspondência: Rua D. Nuno Álvares Pereira, 267; 4760-480, Famalicão, Portugal. **MSc., Enfermeira, ESEP, 4420-072 Porto, Portugal [joana_angelo@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-3219-9870. Contribuição no artigo: conceção e desenho do estudo, revisão do manuscrito. ***Lic., Engenheiro de informática, ISEP, 4200-072 Porto, Portugal [francisco.m.santos@icloud. com]. https://orcid.org/0000-0002-0290-3102. Contribuição no artigo: trabalho empírico. ****Ph.D., Professor Adjunto, ESEP, 4200-072 Porto, Portugal [lumini@esenf.pt]. https:// orcid.org/0000-0002-2951-8001. Contribuição no artigo: conceção e desenho do estudo e revisão do manuscrito. *****Ph.D., Professora Coordenadora, ESEP, 4200-072 Porto, Portugal [teresam@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0003-3395-7653. Contribuição no artigo: conceção e desenho do estudo, redação e revisão do manuscrito. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: enfermería; educación; tecnología

Recebido para publicação em: 20.03.19 Aceite para publicação em: 16.05.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 143 - 150

Introdução A evolução do conhecimento científico e tecnológico acarreta uma série de mudanças e transformações a nível social, nomeadamente a alteração de paradigma educacional, que importa refletir, particularmente sobre a questão da integração das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) na área do ensino-aprendizagem em enfermagem. A utilização das tecnologias educacionais, com recurso às TIC, constitui-se como uma mais-valia no processo de ensino-aprendizagem pela sua interatividade, pela possibilidade de integração de diferentes recursos e pela fácil adaptação a vários estilos de aprendizagem (Struchiner & Ricciardi, 2003). Destaca-se de entre as ferramentas interativas os ambientes virtuais e os objetos virtuais de apoio à aprendizagem. Os ambientes virtuais de apoio à aprendizagem são recursos tecnológicos disponíveis no ciberespaço capaz de promover o ensino-aprendizagem (Zancanaro, Santos, & Todesco, 2011). Um objeto virtual de apoio à aprendizagem é um qualquer material digital que pode ser reutilizado para dar suporte ao ensino (Wiley, 2000). Estas ferramentas permitem que, após o ensino e a instrução dada pelos professores, os estudantes possam aceder de uma forma flexível à informação relevante, promovendo o seu estudo de acordo com as suas necessidades de aprendizagem. O uso de novas tecnologias constitui uma área basilar no quotidiano do ensino de enfermagem, pelo que importa perceber se a utilização destes novos recursos favorece o processo de ensino-aprendizagem e se estão desenhados de acordo com o perfil dos seus utilizadores. O presente estudo pretende avaliar a usabilidade e satisfação de uma plataforma tecnológica atualmente em uso numa escola superior de enfermagem, a qual integra um conjunto de procedimentos de enfermagem de apoio a uma unidade curricular. Pretende-se, especificamente, avaliar um novo tema, relacionado com o procedimento, introduzido na referida plataforma, ou seja, uma ação terapêutica executada pelo enfermeiro: posicionar pessoa.

Enquadramento A internet, os ambientes e os objetos virtuais de apoio à aprendizagem são alguns dos recursos

digitais passíveis de serem utilizados no processo de ensino-aprendizagem de futuros profissionais de enfermagem, tornando-o mais flexível, dinâmico, interativo e criativo, permitindo uma participação mais ativa, autónoma e responsável do estudante. Assim, urge a necessidade de novas abordagens no ensino para fomentar este processo, assente nas tecnologias educativas digitais que correspondem a “todos os produtos com intenção técnico-científica, com maior ou menor potencial de interação, para utilização em computador, tablet ou smartphone” (Fonseca et al., 2015, p. 142). Esta nova abordagem comunicacional no ensino foi possível graças, principalmente, à inclusão das TIC no processo de ensino, uma vez que estas dizem respeito aos “procedimentos, métodos e equipamentos para processar a informação e comunicar” (Ramos, 2008, p. 5), tendo trazido para a área da educação ferramentas alternativas que possibilitam o enriquecimento do processo de ensino-aprendizagem. As tecnologias estimulam a autonomia e a participação dos estudantes, motivando-os a estabelecer uma troca de informação e conhecimento entre pares e entre si e o docente (Kim, Park, & Shin, 2016). O estudante passa a ser o principal responsável pela construção do seu conhecimento e a ter um papel mais ativo na procura de soluções para as suas necessidades de aprendizagem (Roney, Westrick, Acri, Aronson, & Rebeschi, 2017). Um objeto virtual de apoio à aprendizagem deve ser flexível, simples, facilitando a sua reutilização sem custos com a manutenção, fácil de atualizar e ser interoperável (Ministério da Educação, 2007). O sucesso da utilização das tecnologias educacionais no processo de ensino-aprendizagem depende de um bom planeamento, do seu design e da conceção dos conteúdos pedagógicos, devendo ser centrada no utilizador, sendo fundamental conhecer o público-alvo a que se destina (Lumini, 2015). Por se constituir como uma área central para a enfermagem, considera-se fundamental perceber se a utilização destes novos recursos tecnológicos pode ou não favorecer o processo de ensino-aprendizagem dos estudantes enquanto futuros profissionais. A Plataforma de Procedimentos de Enfermagem

Satisfação e usabilidade de uma tecnologia de informação e comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto

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(designada pelo acrónimo PoPE) foi pensada para dar apoio ao Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE), nomeadamente na aprendizagem de procedimentos e técnicas de enfermagem. Durante o CLE os estudantes aprendem mais de 200 procedimentos e técnicas diferentes. Decidiu-se evoluir de forma faseada começando por desenvolver, numa primeira etapa, apenas os conteúdos de uma unidade curricular. Assim, escolheu-se uma unidade curricular do 2º ano, da licenciatura em enfermagem, com aulas de prática laboratorial onde os estudantes, em situação de simulação, devem executar procedimentos que envolvem o dar banho, vestir e despir, auxiliar no andar, posicionar e transferir a pessoa com compromisso no seu autocuidado. A plataforma teve por base o modelo ADDIE (Filatro, 2004). A sua conceção contou com uma fase de diagnóstico, no sentido de compreender o problema e encontrar soluções exequíveis, seguiu-se o desenho e o desenvolvimento com a definição dos objetivos de aprendizagem, os conteúdos, as estratégias, as ferramentas utilizadas e a estrutura de navegação. A plataforma foi objeto de estudo aquando da sua conceção e fase experimental (Ângelo, 2017). A plataforma foi pensada para integrar procedimentos ilustrados com imagens/fotografias e vídeos narrados com voz humana, hiperligações para outros procedimentos e testes para os estudantes testarem os seus conhecimentos. Os testes de conhecimentos são gerados aleatoriamente a partir de um banco de questões, finalizado um teste, o estudante tem a informação da classificação obtida e acesso à correção do mesmo. Dado os múltiplos recursos a integrar na plataforma, optou-se que a fase experimental teria por base apenas os procedimentos de enfermagem relativos ao transferir, justificando-se que a cada novo upgrade da ferramenta se avalie parcialmente as funções e conteúdos integrados. A plataforma é compatível com os sistemas operativos Android, iPhone/iPod Touch, iPad, Windows Phone 7 e BlackBerry. Foi construída através de uma solução open source, com código de fonte aberta que disponibiliza e partilha funcionalidades, fornecendo assim um conjunto de acessórios na apresentação das páginas web. A solução informática utilizada WordPress disponibiliza um sistema de modelos, permitindo ao utilizador reorganizar o layout através de widgets

INÊS SILVA et al.

sem precisar de editar o código fonte, podendo também instalar e alternar temas. Os códigos PHP e HTML dos temas também podem ser editados para adicionar funcionalidades personalizadas. Estas vantagens traduzem-se em grande versatilidade, permitindo criar soluções personalizadas, no entanto, com uma interface com aspeto qualificado e profissional. Na verdade, o WordPress requer conhecimentos básicos de programação e design, sendo o seu funcionamento muito intuitivo, que se traduz num baixo custo na criação, manutenção e funcionamento de uma plataforma eletrónica (www.wordpress.com). A plataforma está disponível em http://pope.esenf.pt/wordpress.

Questões de Investigação Os estudantes que utilizaram a plataforma eletrónica com os procedimentos de enfermagem posicionar pessoa apresentam maior satisfação face ao método de aprendizagem do que os estudantes que utilizaram o método tradicional (estudo através dos procedimentos em texto)? Como avaliam os estudantes a plataforma quanto à sua usabilidade?

Metodologia Para avaliar a usabilidade e a satisfação face à utilização da plataforma de uma nova temática adicionada posicionar pessoa, desenvolveu-se um estudo recorrendo a uma abordagem quantitativa, com dois momentos de avaliação de referência cruzada. A unidade curricular funciona nos dois semestres do mesmo ano letivo. O plano curricular da instituição funciona em espelho, em que metade dos estudantes são inscritos num conjunto de unidades curriculares, passando no segundo semestre a fazerem as unidades curriculares que a outra metade fez no primeiro semestre. A primeira amostra integrou estudantes do primeiro semestre inscritos na unidade curricular que não tiveram acesso aos conteúdos posicionar pessoa na plataforma. A segunda amostra integrou estudantes do segundo semestre, inscritos na mesma unidade curricular que tiveram acesso aos conteúdos do procedimento posicionar pessoa na plataforma. Ambas as amostras tiveram por base o método de amostragem não probabilístico do

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tipo acidental, correspondendo aos estudantes inscritos na unidade curricular e que, voluntariamente, aceitaram o convite de responder a um questionário online. Optou-se por um delineamento cruzado, assumindo que os estudantes do primeiro semestre, inscritos na unidade curricular, não diferem quanto ao perfil dos estudantes do segundo semestre, inscritos nessa mesma unidade curricular. Ao primeiro grupo amostral (n = 122) auscultou-se a satisfação face ao modelo em uso (sem recurso à plataforma), se a disponibilização dos procedimentos, através de uma plataforma interativa, seria considerada uma vantagem para o processo de ensino-aprendizagem e quais as funcionalidades a incluir na ferramenta eletrónica. Ao segundo grupo amostral (n = 78) auscultou-se sobre o grau de satisfação, eficácia, pertinência e responsividade da plataforma relativamente aos conteúdos acrescentados, quanto aos procedimentos em análise. Para a análise da informação utilizou-se o software aplicativo IBM SPSS Statistics, versão 24.0 para ambiente Windows. Recorreu-se à análise estatística descritiva e estatística inferencial, recorrendo-se ao teste t para amostras independentes. O estudo obteve aprovação por parte do Conselho Técnico-Científico e da Comissão de Ética da instituição de ensino superior, respeitando todas as questões ético-legais inerentes aos pro-

cessos de investigação (ESEP, fluxo 2017/122). Os estudantes participantes no estudo foram devidamente informados dos objetivos, percurso e natureza dos (eventuais) resultados da investigação, bem como da garantia de confidencialidade dos dados obtidos. Todos os estudantes que participaram na investigação fizeram-no de forma livre, sem qualquer tipo de recompensa ou penalização.

Resultados No primeiro momento de avaliação responderam 122 estudantes, apresentando uma média de idade de 20,38 anos (DP = 3,87), variando entre 18 anos e 41 anos, sendo a maioria do sexo feminino (89,3%). Os estudantes referiram utilizar, de forma regular, alguns meios tecnológicos, nomeadamente o recurso à internet no estudo dos conteúdos da unidade curricular em análise. Expressaram uma satisfação média de 8,27 (DP = 1,72), numa escala de 0 a 10, face ao sistema em uso na instituição, para o acesso aos procedimentos de enfermagem posicionar pessoa disponibilizados no sistema de software utilizado pela instituição para produzir e gerir atividades educativas (moodle) em formato PDF (Tabela 1). É expressiva a resposta dos estudantes à questão se considerariam útil acrescentar estes procedimentos à PoPE.

Tabela 1 Satisfação dos estudantes relativamente aos procedimentos de enfermagem Posicionar Pessoa disponibilizados no Moodle (antes da integração destes conteúdos na PoPE) Itens

Média (DP)

Mínimo

Máximo

Está satisfeito(a) com o atual método em que é disponibilizado o procedimento de Enfermagem Posicionar (formato pdf )?

8,27 (1,72)

Relativamente à linguagem técnica utilizada no procedimento posicionar considera-a percetível/clara?

7,96 (1,63)

Relativamente às imagens presentes no documento Pdf do procedimento considera-as percetíveis e esclarecedoras?

7,91 (1,85)

Em que medida considera útil adicionar à PoPE os procedimentos de enfermagem Posicionar Pessoa?

9,16 (1,32)

Nota. DP = Desvio padrão; PoPE = Plataforma de Procedimentos de Enfermagem.

Satisfação e usabilidade de uma tecnologia de informação e comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

146

Muitos estudantes expressaram, em texto livre, que gostariam que fossem integrados na plataforma PoPE todos os procedimentos de enfermagem que têm componente de aulas práticas em laboratório. Já relativamente às sugestões relacionadas com a estrutura da plataforma, referiram aspetos relacionados essencialmente com a operacionalidade da plataforma e sua organização, bem como a criação de um fórum que possibilitasse a comunicação entre estudantes/professores. No segundo momento de avaliação, ou seja, após a integração dos procedimentos de enfermagem posicionar pessoa, responderam 78 estudantes, tendo uma média de idade de 20,21 anos (DP = 3,28), sendo a idade mínima de 19 anos e a máxima de 32 anos. Também aqui, a maioria era do sexo feminino (88,5%). A maioria dos estudantes referiu ter gasto menos de 1 hora na plataforma (76,9%) para se preparar para as

aulas laboratoriais. Relativamente ao dispositivo eletrónico utilizado para aceder à PoPE, 83,3% da amostra (N = 65) recorreu ao computador, seguindo-se o acesso através do telemóvel com 11,5% (N = 9) e, por fim, o recurso ao tablet com 5,1% (N = 4). No que se prende com a avaliação da reação geral do utilizador face à utilização da ferramenta interativa, foram avaliados (usando uma escala que varia entre 0 e 10) os parâmetros que constam na Tabela 2. Globalmente os estudantes avaliam a ferramenta como muito útil e adequada. A “clareza da linguagem”, a “pertinência dos vídeos” e a “pertinência das imagens” foram os itens mais valorizados pelos estudantes e, a “apresentação gráfica” o item que obteve a classificação pior. Os parâmetros “clareza da linguagem”, “interatividade”, “qualidade dos vídeos” e “qualidade das imagens” foram os que obtiveram score mínimo mais baixo, variando entre três e quatro.

Tabela 2 Grupo II – reação geral do utilizador Itens

Média (DP)

Mínimo

Máximo

Apresentação gráfica

7,28 (1,32)

Facilidade de navegação

7,95 (1,31)

Clareza da linguagem

8,06 (1,37)

Interatividade

7,44 (1,56)

Pertinência dos vídeos

8,36 (1,32)

Qualidade dos vídeos

7,79 (1,38)

Pertinência das imagens

8,08 (1,26)

Qualidade das imagens

7,76 (1,36)

Pertinência do áudio

7,86 (1,34)

Qualidade do áudio

7,71 (1,31)

Avaliação global da ferramenta

8,01 (1,19)

Nota. DP = Desvio padrão.

Face à questão “considera que a inclusão dos procedimentos de enfermagem posicionar pessoa na PoPE facilitou o seu processo de ensino-aprendizagem?”, 98,7% (N = 77) considerou que sim. A Figura 1 mostra sucintamente a dispersão dos valores atribuídos aos 11 parâmetros em análise, onde a presença de outliers é evidente em alguns itens como a “apresentação gráfica”, a “interatividade”, a “qualidade do áudio” e a “avaliação global” da ferramenta. Estes podem

INÊS SILVA et al.

ser interpretados como opiniões mais exigentes ou facilitadoras face à utilidade e funcionalidade do objeto virtual de apoio à aprendizagem. A avaliação global da ferramenta, no que diz respeito aos procedimentos em avaliação, mostra ser muito boa, uma vez que o box plot não apresenta eixo superior, mostrando que dois terços dos participantes pontuaram entre sete e 10. A “pertinência dos vídeos” foi o item que reuniu maior pontuação e valorização.

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

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Figura 1. Avaliação da ferramenta eletrónica.

Através do teste t paraamostras amostras independentes A tecnologia digital é capaz de fornecer meAtravés do teste t para independentes não foram encontradas diferenças não foram encontradas diferenças estatísticas

lhorias na aprendizagem, na motivação dos

estatísticas a satisfação dosdoestudantes 1º e do semestre face Harper, à forma entreentre a satisfação dos estudantes 1º e do 2º do estudantes neste2ºprocesso (Reynolds, semestre face à forma como eram apresentados

Mason, Cox, & Eaton, 2008), bem como na sua atitude que, segundo Buzzell, Chamberlain, e Pintauro (2002), é mais proativa perante as multimídias. Através de uma revisão integrativa Discussão Silveira e Cogo (2017) dão-nos conta de uma Discussão grande variedade de tecnologias utilizadas no A plataforma PoPE, foi concebida e desenvol- ensino de enfermagem, as quais melhoram a vida com o intuito de ser uma ferramenta com- aquisição de referenciais teóricos e subsidiam as plementar ao processo de ensino-aprendizagem práticas. das limitações na adoção de tais A plataforma PoPE, foi concebida e desenvolvida com oUma intuito de ser uma ferramenta e não como substituto das aulas, baseada no recursos prende-se com o custo da sua aquisição complementar ao processo de ensino-aprendizagem e não comoo substituto dasmuitas aulas, acesso livre, gratuito e anónimo. Esta platafor- ou desenvolvimento, que faz com que ma está a ser implementada numa escola de instituições não consigam ter acesso aos mesmos baseada enfermagem, no acesso tendo livre,tido gratuito e anónimo. plataforma a ser implementada um estudo preliminar Esta (Silveira & Cogo,está 2017). (Ângelo, 2017). O presente estudo pretendeu avaliar a usanuma escola enfermagem, tendo tido um estudo preliminar (Ângelo, Váriosde estudos têm demonstrado mais-valias bilidade e a satisfação com 2017). o uso da PoPE, para o processo de ensino-aprendizagem o relativamente à integração dos Vários estudos têm demonstrado mais-valias para o processo procedimentos de ensinorecurso às TIC, com a utilização de objetos de enfermagem posicionar pessoa. virtuaiso(Aredes, Góes, & No primeiro momento de avaliação ficouGóes, claaprendizagem recurso às Silva, TIC, Gonçalves, com a utilização de objetos virtuais (Aredes, Fonseca, 2015; Kim et al., 2017; Tamashiro ro que os estudantes usam uma diversidade de & Peres, 2014), que se adaptam e respeitam para aceder internet,2014), deixandoque o Silva, Gonçalves, & Fonseca, 2015; Kim et oal., equipamentos 2017; Tamashiro & àPeres, ritmo de cada estudante (Rawson & Quinlan, computador, embora ainda o mais utilizado, de se adaptam respeitam o ritmo de etcada estudante (Rawson & Quinlan, 2002; recorRoney 2002;e Roney et al., 2017). Aredes al. (2015) ser o único. Cada vez mais os estudantes acrescentam que é o facto de estes recursos per- rem a outros dispositivos como o smartphone e o et al., 2017). al. de (2015) acrescentam que o factodiagnóstica de estes recursos mitiremAredes respeitar oetritmo aprendizagem de tablet. Esta éinformação foi essencial cada estudante que contribui significativamente para o desenvolvimento do objeto virtual para permitirem ritmo de aprendizagem de àcada estudante que contribui pararespeitar potenciar a o autonomia do mesmo. suporte aprendizagem.

como eram apresentados os procedimentos. os procedimentos.

significativamente para potenciar a autonomia do mesmo. e usabilidade de uma tecnologia informação e A tecnologia digital é capaz de fornecer melhoriasSatisfação na aprendizagem, nademotivação dos comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

148 Mason, Cox, & Eaton, 2008), bem estudantes neste processo (Reynolds, Harper,

como na sua atitude que, segundo Buzzell, Chamberlain, e Pintauro (2002), é mais

O nível de satisfação dos estudantes, acerca dos procedimentos (formato PDF) antes da sua inclusão na PoPE, não mostra ser muito diferente da avaliação global que fazem após a inclusão na plataforma. Contudo, esta comparação poderá acarretar vários vieses de forma. Por um lado, não são os mesmos participantes, apesar de no nosso entender serem comparáveis, também o facto de serem questionados face a contextos diferentes poderá justificar os resultados encontrados. De facto, na avaliação do funcionamento da PoPE com os conteúdos dos procedimentos posicionar pessoa os estudantes foram previamente questionados de um conjunto alargado de itens (“apresentação gráfica”, “facilidade de navegação”, “clareza da linguagem”, “interatividade”, “pertinência” e “qualidade dos vídeos, imagens e áudio”) que os despertam para uma avaliação mais pormenorizada e específica, determinando uma atitude mais rigorosa. Se tivessem sido os mesmos estudantes a pronunciarem-se acreditamos que os resultados teriam sido diferentes. No entanto, também acreditamos que estes, a partir do momento em que tivessem concluído a unidade curricular não teriam motivação e interesse em avaliar a funcionalidade e pertinência do objeto virtual com os procedimentos em questão. Talvez se tivéssemos incluído a questão se a integração dos procedimentos na PoPE foi uma contribuição útil para a aprendizagem tivesse sido uma estratégia mais fidedigna. Parece-nos obvio que o recurso à PoPE que incluiu a interação de diferentes meios, integrando fotografias, vídeos narrados com voz humana e um quiz para avaliação de conhecimentos, para além dos conteúdos em texto dos procedimentos, devam ser mais valorizados que os simples procedimentos disponibilizados apenas com ilustrações e em texto. De acordo com Reynolds et al. (2008) a utilização de imagens dinâmicas e vídeos pode ter um impacte superior quando comparado com fotografias e material de texto. Esta ferramenta interativa permite ao utilizador movimentar-se, pelo programa, de forma semelhante ao processo natural de aprendizagem, através de associações entre as informações disponíveis (Struchiner & Ricciardi, 2003). Relativamente à avaliação da funcionalidade, a pertinência dos vídeos foi o parâmetro mais valorizado pelos estudantes, com uma pontuação média de 8,36. Estes resultados mostram a importância deste tipo de recursos no desenvolvimento de habilidades relativas às práticas clínicas de enfermagem. A par da pertinência dos vídeos, surge a pertinência das imagens e a clareza da linguagem utilizada na narração dos vídeos. Para além do design da tecnologia educacional e

INÊS SILVA et al.

dos recursos nela incluídos, considerou-se relevante incluir testes que permitam ao estudante obter um feedback acerca do que foi aprendido. Ideia esta reforçada por Griffin (2003) e Reynolds et al., (2008). Neste sentido foi incluído na PoPE um quiz com questões de escolha múltipla, geradas de forma aleatória, sobre os procedimentos relacionados com o posicionar pessoa, no qual os estudantes podem testar os seus conhecimentos, possibilitando, após a realização do mesmo, analisar os resultados obtidos e visualizar as respostas corretas/incorretas, bem como, seguir as instruções dadas para um maior sucesso no seu estudo. Denote-se que o quiz permite ao estudante testar conhecimentos de forma informal, isto é, não existe um compromisso de avaliação formal da unidade curricular a ele associado. Acredita-se que a repetição e reforço por feedback, sobretudo por ser imediato, melhoram a aprendizagem. Face à sugestão dos estudantes da inclusão na plataforma de todos os procedimentos de enfermagem com componente de prática laboratorial, pode ser lido como um reconhecimento da sua utilidade e eficácia. Assim, as plataformas educacionais podem dar um contributo significativo para o processo de formação académica dos estudantes de enfermagem, a fim de promover aprendizagens significativas capazes de facilitar, direta e indiretamente, a prestação de cuidados de qualidade ao cliente-alvo, contribuindo para a excelência dos cuidados de enfermagem.

Conclusão Apesar de o estudo ter algumas limitações, nomeadamente a utilização de uma amostra de referencial cruzada e, esta avaliação estar direcionada apenas para os procedimentos posicionar pessoa, consideramos que o recurso a objetos virtuais de apoio à aprendizagem pode facilitar o desenvolvimento de competências, tirando partido da atual era tecnológica onde a informação, a criatividade e a colaboração têm um valor acrescido. A PoPE além de poder ser utilizada como método de estudo, fomentando a aquisição de conhecimentos por estimulação da memória visual e facilitando a comunicação entre professores e estudantes, pode ser utilizado como complemento em contexto de sala de aula, aumentando o dinamismo e interatividade da mesma. Este estudo permite dar contributos para o futuro do ensino em enfermagem, pela sua adequação à realidade atual de utilização das TIC nos processos de ensino-aprendizagem no Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

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ensino superior. Pela realização deste estudo e, pela literatura produzida nesta área a nível nacional e internacional analisada, fica claro não só que as TIC podem dar um contributo significativo para o processo de formação académica dos estudantes de enfermagem, como também a efetiva necessidade de continuar este processo de investimento nas TIC a nível universitário, salientando a necessidade de realização de mais estudos de investigação de forma a sustentar esta realidade na área de enfermagem em Portugal. Referências Bibliográficas Ângelo, J. C. (2017). Desenvolvimento de uma plataforma informática destinada aos Estudantes do Curso de Licenciatura em Enfermagem: Estudo Piloto (Dissertação de mestrado). Recuperado de http://hdl.handle. net/10400.26/18941 Aredes, N., Góes, F. S., Silva, M. A., Gonçalves, M. F., & Fonseca, L. M. (2015). Objeto digital em enfermagem neonatal: impacto na aprendizagem de estudantes. Revista Eletrónica de Enfermagem, 17(4), 1-11. Recuperado de https://www.fen.ufg.br/revista/ v17/n4/pdf/v17n4a10.pdf Buzzell, P. R., Chamberlain, V. M., & Pintauro, S. J. (2002). The effectiveness of web-based, multimedia tutorials for teaching methods of human body composition analysis. Advances in Physiology Education, 26(1), 21-29. doi:10.1152/ advan.00007.2001 Filatro, A. (2004). Design instrucional contextualizado: Educação e tecnologia. São Paulo, Brasil: Senac. Fonseca, L. M., Tsai, M. L., Dias, D. M., Scochi, C. G., Fernandes, A. M., Martins, J. C., & Rodrigues, M. A. (2015). Design emocional e as suas contribuições para a tecnologia educacional digital na saúde e na enfermagem: Revisão integrativa. Revista de Enfermagem Referência, 4(6), 141-149. Recuperado de http:// www.redalyc.org/pdf/3882/388241612006_2.pdf Griffin, J. D. (2003). Technology in the teaching of neuroscience: Enhanced student learning. Advances in Physiology Education, 27(3), 146-155. doi:10.1152/ advan.00059.2002 Kim, J., Park, J. H., & Shin, S. (2016). Effectiveness of simulation-based nursing education depending on fidelity: a meta-analysis. BMC Medical Education, 16, 152. doi: 10.1186/s12909-016-0672-7

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Satisfação e usabilidade de uma tecnologia de informação e comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 21 -2019

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19014

Teor da informação partilhada entre enfermeiros durante a passagem de turno no serviço de urgência Content of information exchanged by emergency room nurses during shift handover Contenido de la información compartida entre enfermeros durante el cambio de turno en el servicio de urgencias

João Sousa* ; Dina Meneses** Liliana Mota******

; Dúlia Alves***

; Lisete Machado****

; Fernanda Príncipe*****

;

Resumo Enquadramento: É reconhecida a importância da partilha de informação na continuidade dos cuidados, sendo um desafio para os enfermeiros a decisão sobre qual a informação a partilhar. Objetivo: Compreender o teor da informação partilhada pelos enfermeiros durante a passagem do turno, no serviço de urgência. Metodologia: Estudo qualitativo, exploratório, com recurso ao focus group como método de recolha de dados, tendo participado 13 enfermeiros reconhecidos pelos seus pares como peritos em urgência. Resultados: Após a análise das transcrições emergiram 4 categorias (Informação relativa ao cliente; Evolução do estado de saúde; Tipo de comunicação e Fatores condicionantes da passagem de turno), que demonstram o teor da informação partilhada entre os enfermeiros no serviço de urgência. Conclusão: Os enfermeiros estão sensibilizados para a importância da informação partilhada durante a passagem de turno, tendo consciência que esta pode ser substancialmente melhorada. Para tal, durante a passagem de turno deve ser partilhada informação sobre identificação do cliente, situação atual, informações pertinentes, antecedentes de saúde, cuidados prestados e plano de cuidados. Palavras-chave: gestão da informação; transferência da responsabilidade pelo paciente; serviço hospitalar de emergência; continuidade da assistência ao paciente; enfermeiras e enfermeiros

Abstract

Resumen

Background: The importance of sharing information in the continuity of care is acknowledged, and it is a challenge for nurses to decide which information must be exchanged. Objective: To understand the content of the information exchanged by nurses during shift handover in the emergency room. Methodology: A qualitative, exploratory study using focus group as a method for data collection, involving 13 nurses acknowledged by their peers as emergency experts. Results: From the analysis of the transcripts 4 categories emerged (Patient information, Health status development, Type of communication and Constraints of the shift handover), which demonstrate the content of the information shared by nurses in the emergency room. Conclusion: Nurses are made aware of the importance of shared information during shift handover, acknowledging that this information can be substantially improved. In order to accomplish that, information about patient identification, current health status, relevant information, medical history, type of care provided, and care plan should be shared during the shift handover. Keywords: information management; patient handoff; emergency service, hospital; continuity of patient care; nurses

Marco contextual: Se reconoce la importancia de compartir la información en la continuidad de la atención, y los enfermeros se enfrentan al reto de decidir qué información compartir. Objetivo: Comprender el contenido de la información compartida por los enfermeros durante el cambio de turno en el servicio de urgencias. Metodología: Estudio cualitativo y exploratorio, para el cual se utilizó el grupo focal como método de recogida de datos, con la participación de 13 enfermeros reconocidos por sus pares como expertos en urgencias. Resultados: Tras el análisis de las transcripciones, surgieron 4 categorías (Información relacionada con el paciente; Evolución del estado de salud; Tipo de comunicación y Factores que afectan al cambio de turno), que demuestran el contenido de la información compartida entre los enfermeros del servicio de urgencias. Conclusión: Los enfermeros son conscientes de la importancia de la información compartida durante el turno, y saben que puede mejorarse sustancialmente. Con este fin, durante el cambio de turno, se debe compartir información sobre la identificación del paciente, la situación actual, la información relevante, los antecedentes médicos, la atención prestada y el plan de atención. Palabras clave: gestión de la información; pase de guardia; servicio de urgencia en hospital; continuidad de la atención al paciente; enfermeros

* Lic., Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, 9700-049, Angra do Heroísmo, Portugal [joaoestevessousa@msn.com]. https://orcid.org/0000-0001-6153-5330. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha e análise dos dados, discussão dos resultados e redação do artigo. Morada para correspondência: Rua dos Lourais n.º 27-D, 9760-662, Praia da Vitória, Portugal. ** Lic., Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, 9700-049, Angra do Heroísmo, Portugal [meneses.dina@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-1926-8993. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha e análise dos dados, discussão dos resultados e redação do artigo. *** Lic., Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, 9700-049, Angra do Heroísmo, Portugal [dulialves@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-2231-7511. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha e análise dos dados, discussão dos resultados e redação do artigo. **** Lic., Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, 9700-049, Angra do Heroísmo, Portugal [lisete_machado@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-6741-6519. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha e análise dos dados, discussão dos resultados e redação do artigo. ***** PhD, Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa, [vice.presidente@essnortecvp.pt. 3720-126, Oliveira de Azeméis, Portugal [fernandaprincipe@ esenfcvpoa.eu]. https://orcid.org/0000-0002-1142-3258. Contribuição no artigo: análise dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo. ******PhD, Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa, 3720-126, Oliveira de Azeméis, Portugal [lilianamota@esenfcvpoa.eu]. https://orcid.org/0000-00033357-7984. Contribuição no artigo: análise dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 22.03.19 Aceite para publicação em: 06.06.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 151 - 158

Introdução A enfermagem é uma ciência em constante evolução, em que as necessidades de cuidados e a prestação dos mesmos são cada vez mais complexos, sendo-lhe exigida excelência na sua prática, com prestação de cuidados baseados na evidência, o que se traduz numa tomada de decisão fundamentada. No exercício da prática diária os enfermeiros veiculam informação permanentemente entre si, transferindo a responsabilidade pelos cuidados dos clientes de um enfermeiro para o outro. Esta informação é percecionada como um veículo propulsor da continuidade dos cuidados, o que reforça a importância de conhecermos o teor da informação produzida pelos enfermeiros, de modo a aperfeiçoá-la e contribuir para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados (Mota, 2010). Sendo uma ciência assente na interação humana, a enfermagem comporta uma riqueza informativa notável, pelo que a reflexão sobre o teor desta informação é crucial (Pereira, 2009). A continuidade dos cuidados tem importância significativa na dinâmica dos cuidados de enfermagem uma vez que é um aspeto fulcral nos processos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Deste modo, associa-se à qualidade da informação partilhada relativamente aos clientes, a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados (Mota, Pereira, & Sousa, 2014). Um dos principais objetivos da passagem de turno é a promoção da qualidade e continuidade dos cuidados de forma segura. O serviço de urgência é um serviço peculiar, onde há uma constante atividade propícia à ocorrência de interrupções, o que se pode repercutir em falhas de comunicação. A eficácia da qualidade das passagens de turno está associada à melhoria da qualidade dos cuidados, pelo que se torna imprescindível encontrar o que constitui um estilo de passagem de turno efetivo para reduzir o número de eventos adversos, resultantes de uma passagem de turno incompleta (Smeulers, Tellingen, Lucas, & Vermeules, 2012). A segurança do cliente é um dos pilares da qualidade dos cuidados em saúde, pelo que as falhas na comunicação aquando da passagem de turno podem ter consequências nefastas para o

cliente, tanto por omissão de dados como por incongruência dos mesmos. The Joint Comission International (World Health Organization, 2007) alerta para a principal causa de incidentes em enfermagem serem devido a falhas de comunicação. Segundo Friesen, White, e Byers (2008) uma passagem de turno ineficaz pode levar a lacunas na prestação de cuidados aos clientes e, consequentemente, colocar em risco a segurança do mesmo. O principal objetivo deste estudo é compreender o teor da informação partilhada pelos enfermeiros durante a passagem do turno no serviço de urgência. É sua finalidade contribuir para a análise da qualidade da informação partilhada entre os enfermeiros na passagem de turno, no serviço de urgência, tendo em vista a melhoria contínua da qualidade da assistência.

Enquadramento A partilha de informação é um ponto central na prestação de cuidados de saúde e na promoção do bem-estar do cliente. Uma partilha de informação adequada é a chave para garantir qualidade da assistência e continuidade dos cuidados. Segundo Sousa (2006) a informação consiste num conjunto de dados, dispostos num contexto útil e de grande significado que, quando fornecido atempadamente e de forma adequada, proporciona orientação, instrução e conhecimento ao seu recetor, possibilitando decidir face a um determinado contexto. Mota (2010) enfatiza que a informação tem influência na tomada de decisão, tanto a nível clínico, organizacional ou de gestão. Sendo assim, existe uma enorme preocupação que a informação seja precisa e fiável, pois a continuidade dos cuidados depende fortemente da qualidade com que estes dados são partilhados. A partilha de informação pode ser vista como a transmissão de informação entre profissionais da mesma área, no âmbito do mesmo serviço ou na articulação de diferentes serviços e instituições (Sousa, 2006). Segundo Hayrinen et al. (2008), citado por Mota (2010) a continuidade dos cuidados depende fundamentalmente da quantidade e qualidade da informação produzida pelos enfermeiros que participam no cuidar ao cliente. A continuidade de cuidados de saúde, de forma

Teor da informação partilhada entre enfermeiros durante a passagem de turno no serviço de urgência

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eficaz e segura, está totalmente dependente da existência de mecanismos de comunicação eficientes entre os elementos da equipa, sendo a passagem de turno um momento essencial através da disponibilização de informação precisa sobre o cliente relativamente aos cuidados de saúde, tratamentos e serviços, condição atual e todas as alterações recentes ou previstas (World Health Organization, 2007). Desta forma, como referido no Código Deontológico dos Enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros, 2015) o enfermeiro tem o dever de assegurar a continuidade dos cuidados, através de um registo fiel às observações e intervenções realizadas. O conceito de passagem de turno tem vindo a progredir, percecionando-se como a informação partilhada que se sucede na prestação de cuidados ao cliente, sendo um momento privilegiado para refletir a continuação da prestação de cuidados ao cliente (Manser, Foster, Gisin, Jaeckel, & Ummenhofer, 2010). De acordo com Nunes, Amaral, e Gonçalves, (2005, p. 231) “a passagem de turno apresenta-se como um momento de reunião da equipa de enfermeiros, tendo como objetivo assegurar a continuidade de cuidados, pela transmissão verbal de informação, e como finalidade promover a melhoria contínua da qualidade de cuidados”. Como refere Jorm, White, e Kaneen (2009) é vital que os enfermeiros reconheçam a importância da passagem de turno enquanto elemento chave na prestação de cuidados seguros e de qualidade. Para que esta partilha seja eficiente e cumpra os seus objetivos a transmissão de informação deve seguir critérios fundamentais devendo ser: completa, respondendo a todas as questões colocadas até um nível de satisfação dos elementos que estão envolvidos na troca de informação; concisa, incluindo apenas declarações relevantes e evitando repetições desnecessárias; concreta, tendo em conta que as palavras utilizadas não devem ter duplo significado, sendo específicas e ponderadas; clara, devendo ser empregues palavras curtas e familiares para se construírem mensagens compreensíveis e eficazes e precisa, com o nível de linguagem adequado à ocasião (Victorian Quality Council [VQC], 2010). A enfermagem é uma ciência assente na interação humana, consistindo numa riqueza informativa notável, sendo crucial a reflexão sobre o teor desta informação que é vista como

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a base da comunicação humana (Pereira, 2009). Um dos desafios para os enfermeiros é a decisão sobre qual a informação a partilhar com o colega. Em alguns casos, os enfermeiros têm tendência para transmitir informação em excesso, enquanto noutros casos partilham informação insuficiente, irrelevante, desnecessária ou omitem aspetos importantes. A criação de ferramentas de comunicação padronizadas, pretende colmatar a lacuna identificada relativamente à falta de estrutura formal e linhas orientadoras, que ajudem o profissional a organizar a informação (Jorm et al., 2009). Deste modo, a Direção-Geral da Saúde (DGS, 2017) defende a utilização da técnica ISBAR - que consiste numa mnemónica simples, clara e concisa em que cada letra corresponde a uma etapa: I - identificação, S - situação atual, B - antecedentes, A - avaliação, R - recomendações, com o objetivo de promover a segurança do cliente na transição de cuidados, permitindo uma comunicação eficaz. O serviço de urgência é a porta de entrada do cliente no meio hospitalar, tendo um impacte crucial na satisfação do mesmo face à sua situação de saúde/doença. A enfermagem na urgência caracteriza-se pela diversidade de conhecimentos, de clientes e de situações de saúde/doença, sendo a sua prática sistemática, incluindo o processo e diagnóstico de enfermagem, tomada de decisões, pensamento científico, analítico e de investigação (Patrick, 2011). O serviço de urgência tem por objetivo a receção, diagnóstico e tratamento de clientes sinistrados ou com doenças súbitas ou crónicas que carecem de atendimento imediato em meio hospitalar (Administração Central do Sistema de Saúde, 2015). O enfermeiro é o elemento primordial nos cuidados de saúde, assumindo um papel fulcral na continuidade dos cuidados, uma vez que é o que mais tempo despende junto ao cliente. A passagem de turno de enfermagem no serviço de urgência tem sido debatida ao longo do tempo, sobretudo internacionalmente. No entanto, a nível nacional denota-se que a investigação ainda se encontra numa fase inicial.

Questão de investigação Qual o teor da informação partilhada pelos

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enfermeiros no serviço de urgência relevante para a qualidade e segurança do cliente como garantia da continuidade dos cuidados?

Metodologia Para dar resposta à questão de investigação foi delineado um estudo qualitativo de carácter exploratório, recorrendo-se à técnica de focus group como estratégia de recolha de dados. Optou-se por esta técnica com a finalidade de adquirir várias perspetivas sobre a temática em estudo, fomentado a discussão entre os participantes e incentivando-os à justificação das suas opiniões. As questões abordadas nos focus group incidiram sobre a relevância da informação partilhada na passagem de turno pelos enfermeiros, para que seja garantida a segurança, promovendo uma continuidade de cuidados de qualidade e de excelência. Participaram no focus group enfermeiros reconhecidos pelos seus pares como peritos da área de urgência, portanto, com experiência profissional superior a 8 anos no serviço de urgência ou com cargos de chefia ou coordenação no seio da equipa. Segundo Nunes (2010) perito é um elemento cujo saber e formação numa determinada área é reconhecida tanto na perspetiva científica como na prática, tendo em conta a sua experiência profissional. A amostra foi intencional, tendo-se obtido uma heterogeneidade de sexos, idades e experiência profissional. Foi enviado convite por email aos enfermeiros a exercer funções no serviço de urgência, que cumpriam os requisitos pré-definidos de peritos. Foram realizados dois focus group com o intuito de comparar diferentes realidades e perceções sobre a temática, contribuindo para a aquisição de um maior número de dados. Foram colocadas questões claras e abertas a cada grupo, de forma a criar uma discussão entre estes sobre a temática e analisar as respetivas elações. O primeiro focus group decorreu no dia 31 de janeiro de 2018, pelas 15 horas, sendo constituído por sete enfermeiros a exercer funções em serviços de urgência em hospitais da região norte de Portugal Continental, todos detentores de especialidade em enfermagem e com experiência profissional entre 8 e 23 anos de serviço. O segundo teve lugar na Região Autónoma dos

Açores, no dia 8 de fevereiro de 2018, pelas 15 horas, tendo participado seis elementos, com experiência profissional entre 8 e 29 anos de serviço, acumulando todos os elementos funções de coordenação de equipas. Cada focus group teve uma duração média de 60 minutos. Posteriormente procedeu-se à transcrição integral das gravações, tendo sido atribuído um código a cada participante, permitindo o anonimato. Na discussão dos resultados denominamos como FC o focus group realizado em Portugal Continental e FA o focus group da Região Autónoma dos Açores, tendo-se atribuído também um número a cada participante. Os dados foram analisados de acordo com o método da análise de conteúdo de Bardin (2015), sem categorias à priori, tratados manualmente pelos investigadores, pesquisando-se a perceção das equipas em relação aos temas de pesquisa definidos e enunciados na seção de resultados. Os relatos do focus groups foram gravados e registados em suporte áudio, com o intuito de posterior análise, sendo salvaguardado a confidencialidade e o anonimato dos participantes, que consentiram participar de forma livre e informada, podendo desistir da participação do estudo a qualquer momento. O estudo foi autorizado pela Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde Norte da Cruz Vermelha Portuguesa sob o número de identificação do estudo E26042018 e parecer número 19.

Resultados e Discussão A passagem de turno em enfermagem é um dos momentos privilegiados de partilha de informação que assegura a continuidade de cuidados de excelência. É considerada como uma das mais importantes práticas em saúde, sendo também a que detém maior potencial para conduzir ao compromisso da segurança do cliente. A importância do momento de passagem de turno para a segurança do cliente é uma preocupação a nível internacional, sendo imprescindível para uma prestação contínua de cuidados seguros (Thomson, Tourangeau, Jeffs, & Puts, 2017). Ambos os grupos demonstraram sensibilidade para a relevância da partilha de informação no momento da passagem de turno, porém reconhecem que esta não é ideal, podendo ser aperfeiçoada.

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Da análise dos dados resultaram quatro categorias: Informação relativa ao cliente, Evolução do estado de saúde, Tipo de comunicação e Fatores condicionantes da passagem de turno. Algumas destas foram divididas em subcategorias para facilitar a análise e compreensão dos dados. Informação relativa ao cliente Nesta categoria inserem-se as subcategorias: Identificação do cliente, Antecedentes pessoais, Medicação do domicílio e Motivo de recorrência ao serviço de urgência. Relativamente à identificação do cliente ambos os grupos enfatizam a sua importância. O FC3 refere que “identificamos sempre o doente pelo nome” (janeiro de 2018) embora façam referência que por vezes esta identificação é abolida, identificando apenas o número da cama. O FA1 menciona que deve ser transmitida a “informação que identifica o doente em termos civis” (fevereiro de 2018). A passagem de turno deve conter um conjunto de informações essenciais para a identificação do cliente, devendo seguir uma sequência definida. O FA4 além de mencionar a importância dos dados pessoais, reforça a transmissão dos antecedentes de saúde “idade do doente, antecedentes” (fevereiro de 2018) bem como o FC3 “referimos o que ele tem como antecedentes, se ele é hipocoagulado, teve fratura há um mês” (janeiro de 2018). Dentro da mesma linha de pensamento FA1 também refere que deve ser transmitida “a medicação que o cliente faz no domicílio” (fevereiro de 2018). Finalizando, FC e FA foram coerentes no que refere à transmissão de informação relativa ao motivo de recorrência ao serviço de urgência, sinalizando a sua importância, “referimos que ele veio cá por isso”, “motivo da admissão”, “identificamos pela problemática de entrada”, “o que o trouxe cá” (janeiro e fevereiro de 2018). Todos estes dados corroboram a informação da DGS (2017) relativamente à informação do cliente que deve ser partilhada na passagem de turno, mencionando que esta deve ter por base os dados pessoais do cliente a quem diz respeito a comunicação. O mesmo autor também reforça a descrição do motivo atual da necessidade de cuidados de saúde, assim como antecedentes pessoais. Evolução do estado de saúde Neste contexto englobam-se as subcategorias:

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Medicação, Sinais vitais, Exames complementares de diagnóstico, Intervenções implementadas e Complicações. A amostra do FC alega que é importante transmitir informação sobre “admissão, triagem, avaliação clínica e exames complementares de diagnóstico, o que fez e o que falta fazer” (janeiro de 2018). Klim, Kelly, Kerr, Wood, e McCann, (2013) reforçam a importância de ser transmitida informação chave sobre tratamentos realizados, observações relevantes de enfermagem e plano de cuidados. O momento da passagem de turno deve fornecer informação que facilite o processo de tomada de decisão do enfermeiro, esta informação relaciona-se com as necessidades de cuidados de enfermagem dos clientes, assim como do tratamento médico instituído. Relativamente aos sinais vitais e medicação administrada no serviço de urgência, FC4 refere transmitir a “vigilância de sinais vitais de X em X horas” (janeiro de 2018) e FC3 a “terapêutica se foi eficaz ou não” (janeiro de 2018) enfatizando a importância de referir a sua eficácia. Em relação a esta categoria o FA revela que é fundamental os enfermeiros terem noção de todas as dimensões decorrentes da evolução do estado de saúde do cliente (fevereiro de 2018), FA6 refere “toda a informação deve ser partilhada” (fevereiro de 2018), dando enfase à eficácia da terapêutica FA3 menciona que a informação deve incidir sobre o “ponto chave de todas as nossas ações, terapêutica se foi eficaz ou não” (fevereiro de 2018). Os dois grupos partilham da mesma opinião indo ao encontro dos pressupostos de Klim et al. (2013) que salientam a importância da transmissão de informação sobre sinais vitais e terapêutica realizada no serviço de urgência. Dentro dessa subcategoria também é expressa a importância da transmissão de informação relativa a tratamentos que exigem maior vigilância como refere FC4 “se fez hemoderivados ou não” (janeiro de 2018) e FC7em “questão do regime terapêutico perceber se existem mais tomas, qual a frequências das próximas tomas, quais são os resultados” (janeiro de 2018). Referente a este conteúdo FA1 salienta “que os clientes que têm mais registos necessitam de uma maior vigilância” (fevereiro de 2018). É recomendado fornecer informação sobre a evolução do cliente, plano de cuidados, prognóstico e alterações do estado clínico significativas, bem como resultado dos exames complementares de

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diagnóstico. Segundo The Joint Commission International (2007) a informação partilhada deve consistir na evolução do estado de saúde do cliente, o tratamento instituído, como também os efeitos adversos e complicações. O FC7 menciona “intervenções autónomas e que necessitam de planeamento, estado do doente, estabilidade do doente, dieta se está em jejum” (janeiro de 2018), enquanto que FC5 em acrescenta “atenção que aquele doente está a ficar com a pele macerada, ou até aquele doente é agressivo ou tem o risco de fugir ou de queda” (janeiro de 2018). Enquanto que a amostra do FA reforça a importância de transmitir prioridades de cuidados com a “a informação que recolhe, elabora o seu plano de cuidados e prioridades” (FA2; fevereiro de 2018). Em suma, a DGS (2017) salienta que a passagem de turno deve ser centrada em informações sobre o estado do cliente, terapêutica medicamentosa e não medicamentosa instituída, estratégias de tratamento, alterações do estado de saúde significativas, descrição de atitudes e plano terapêutico adequados à situação clínica do cliente. Tipo de comunicação De acordo com a análise dos resultados, o tipo de comunicação influencia em grande escala a eficácia da passagem de turno, uma vez que uma comunicação ineficaz pode levar a omissões ou incongruências na informação partilhada, colocando em causa a segurança do cliente. Ambos os grupos partilham a mesma opinião, quanto ao tipo de comunicação a realizar na passagem de turno, referindo que esta deve “a mais concisa e o mais importante”, “sintetizada” (FC3, janeiro de 2018). Por sua vez no segundo grupo o FA2 em reforça que “deve ser passada apena a informação pertinente” (fevereiro de 2018) indo ao encontro do descrito por VQC (2010). A grande distinção observada entre os dois focus group é o modo de registo da informação, sendo que o FC regista em suporte eletrónico e papel, enquanto que FA somente elabora registos em papel. Relativamente à influência que estes registos têm para a partilha da informação FC7 refere que “deve ser escrita e ajudada pelo painel informático adaptado à realidade do serviço de urgência” (janeiro de 2018) e o FA3 em partilha da mesma opinião ao referir “temos o processo para consulta a qualquer momento” (fevereiro de

2018). Segundo Klim et al. (2013) para que não ocorram falhas de comunicação na passagem de turno esta deve ser baseada no processo clínico do cliente, para que seja precisa e consistente. Apesar dos grupos focarem a importância dos registos de enfermagem para a continuidade dos cuidados salientam que muitas vezes ocorrem lacunas nestes mesmos registos, por diversos motivos. Como realça FA2, FA3 e FA4 “nós passamos mais verbalmente do que escrito” (fevereiro de 2018) e FC5 em “transmitimos muito mais verbal que propriamente o escrever” (janeiro de 2018). A passagem de turno deve conter um conjunto de informações essenciais devendo seguir uma sequência definida. O FC7 vai ao encontro a esta ideia frisando “a sistematização e a metodologia é positivo porque evita o livre arbítrio, é a sistematização e qualidade dos registos que depois dá uma boa passagem de turno” (janeiro de 2018). Por sua vez, o FA2 e FA5 referem “a padronização promove a segurança do doente” (fevereiro de 2018). Kerr, Klim, Kelly, e McCann (2016) salientam que uma estrutura organizada de passagem de turno contribui significativamente para a redução de erros na transmissão da informação, tornando-a mais consistente e precisa. Preconiza-se que a partilha de informação seja clara, sem ambiguidade, de modo a evitar confusão nos elementos que a recebem. Thomson et al. (2017) enfatiza a importância da implementação de protocolos e desenvolvimento de estratégias de comunicação, como o uso de instrumentos uniformizados com mnemónicas para orientação da partilha de informação, que conduzam a significativas melhorias na comunicação. Fatores condicionantes da passagem de turno Apesar desta temática não ser objeto do estudo é referenciada pelos participantes como tendo impacte na eficácia da passagem de turno, uma vez que irá condicionar a qualidade do teor da informação partilhada. Esta categoria foi dividida nas subcategorias: Empatia/respeito, Local de passagem de turno e a Duração da mesma. Para FC4 “a passagem de turno eficaz é com aqueles que menos empatia temos, com os colegas que temos mais empatia, divagamos e corre-se o risco de maior perda de informação importante” (janeiro de 2018). Por sua vez FA2 refere que “é uma questão de respeito, não con-

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fundir uma relação empática com uma relação de amizade” (fevereiro de 2018). Thomson et al. (2017) alega que as relações empáticas com os colegas têm uma influência positiva na comunicação na passagem de turno. Neste aspeto a nossa amostra diverge da evidência científica, referindo aspetos negativos na partilha de informação entre enfermeiros com maior empatia, uma vez que pode levar à banalização do momento. Em relação ao local onde deverá decorrer a passagem de turno, existe consensualidade na nossa amostra, não concordando com a passagem de turno junto ao cliente, como alega FC3 “não é benéfico junto dos doentes, porque os doentes ficam desconfiados, os doentes interrompem-nos, perdemos o raciocínio” (janeiro de 2018), FA6 também partilha da mesma opinião que “há coisas que nós dizemos junto do doente que pode ser mal interpretado pelo mesmo” (fevereiro de 2018). O FC7 enfatiza que “o local deve ser reservado e com privacidade” (janeiro de 2018). Kerr et al. (2016) evidencia que a passagem do turno deve ser efetuada junto ao cliente, de modo que este possa participar na sua gestão de cuidados e tomada de decisões. No entanto, o mesmo autor levanta questões relativamente à confidencialidade dos dados e à privacidade do cliente. No que concerne à duração da passagem de turno FC7 enfatiza que “a passagem de turno não deve ser muito longa, influencia a concentração e provoca distração, 15 a 20 minutos será o suficiente para uma passagem de turno de qualidade” (janeiro de 2018). O FA1 corrobora o anteriormente descrito referindo que “a passagem de turno mais prolongada provoca algum aborrecimento e distrações, isso tem haver com o foco de atenção, nas passagens de turno mais curtas, o rigor da informação é maior . . . a informação é mais útil” (fevereiro de 2018). Habitualmente as passagens de turno podem ser demoradas e desgastantes, levando à banalização e futilidade das informações transmitidas. Klim et al. (2013) menciona que a transferência de informação pode ser exaustiva e inconsistente, podendo conduzir a um impacte negativo na continuidade dos cuidados. No que se reporta às particularidades do serviço de urgência o FC4 refere que no seu serviço há “muitos doentes e nem conseguimos sequer preparar uma passagem de turno adequado e existe uma disparidade de cuidadores, nem to-

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dos têm o mesmo cuidado de fazer registos” (janeiro de 2018). Os participantes do FA não fizeram referência a este aspeto, devido a ser uma realidade diferente com uma dimensão e afluência de clientes menor. Thomson et al. (2017) salienta como características que prejudicam a passagem de turno no serviço de urgência, este ser um serviço de natureza caótica e errática, onde a afluência de cliente é irregular existindo um ritmo acelerado de trabalho, uma vigilância constante, uma sobrecarga física, vários cuidadores para um único cliente, para além de elevada movimentação de clientes. Em suma, para que a passagem de turno seja eficaz e vá ao encontro à melhoria dos cuidados e segurança do cliente, esta deve seguir linhas orientadoras para que não ocorra omissões de dados ou ambiguidade dos mesmos.

Conclusão Os enfermeiros encontram-se sensibilizados para a importância da informação partilhada durante a passagem de turno, tendo consciência que esta pode ser aperfeiçoada. Assim, na passagem de turno deve ser partilhada informação sobre identificação do cliente, situação atual, informações pertinentes, antecedentes de saúde, cuidados prestados e plano de cuidados. Esta partilha de informação é condicionada por vários fatores, que podem influenciar a continuidade de cuidados de forma positiva ou negativa, tal como o tipo de comunicação, duração e local da passagem de turno, empatia e respeito. Ao longo da elaboração do estudo deparou-se com algumas limitações relacionadas com a falta de homogeneidade da amostra, devido a um dos grupos ser constituído por enfermeiros especialistas e outro por enfermeiros de cuidados gerais, devido ao número reduzido de especialistas na Região Autónoma dos Açores, a dimensão e características do serviço de urgência, bem como a afluência de clientes. O reconhecimento do teor da informação partilhada entre enfermeiros no serviço de urgência permite agilizar os processos de comunicação entre os profissionais da mesma área, não obstante existe uma necessidade de priorizar por níveis de relevância essa mesma informação. Este estudo permitiu gerar dados e resposta para a nossa questão de investigação, contudo consideramos

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importante a continuidade no desenvolvimento deste tema, abordando o valor da informação, assim como a possibilidade de ser reproduzido do ponto de vista quantitativo. Uma partilha de informação ineficaz durante a passagem de turno é uma preocupação à escala global, sendo necessário incentivar os enfermeiros a compreender a qualidade da informação transmitida, bem como a sua relevância para continuidade de cuidados de excelência. Referências bibliográficas Administração Central do Sistema de Saúde. (2015). Recomendações técnicas para serviços de urgências (Nº RT 11). Recuperado de http://www2.acss.min-saude.pt/ Portals/0/Urg%C3%AAncias_%20final.pdf Bardin, L. (2015). Análise de conteúdo. Lisboa, Portugal: Edições 70. Direcção-Geral da Saúde. (2017). Norma nº 001: Comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde. Recuperado de https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0012017-de-08022017.aspx Friesen, M., White, S., & Byers, J. (2008). Handoffs: Implications for nurses. In R. G. Hunghe (Ed.), Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses (pp. 285-332). Recuperado de https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK2649/ Jorm, C., White, S., & Kaneen, T. (2009). Clinical handover: Critical communications. The Medical Journal of Australia, 190(11), 108-109. doi:10.5694/j.1326-5377.2009. tb02613.x Kerr, D., Klim, S., Kelly, A. M., & McCann, T. (2016). Impact of a modified nursing handover model for improving nursing care and documentation in the emergency department: A pre-and post-implementation study. International Journal of Nursing Pratice, 22(1), 89-97. doi:10.1111/ijn.12365 Klim, S., Kelly, A. M., Kerr, D., Wood, S., & McCann, T. (2013). Developing a framework for nursing handover in the emergency department: An individualised and systematic approach. Internacional Journal of Nursing Pratice, 22(15-16). 2233-2243. doi:10.1111/jocn.12274 Manser, T., Foster, S., Gisin, S., Jaeckel, D., & Ummenhofer, W. (2010). Assessing the quality of patients handoffs at care transitions. British Medical Journal, 19(6), e44. doi:10.1136/qshc.2009.038430 Mota, L. (2010). Sistemas de informação de enfermagem: Um estudo sobre a relevância da informação para os médicos

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA HISTORICAL RESEARCH ARTICLE

ISSNe: 2182.2883 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18082

Convulsoterapias na prática psiquiátrica brasileira Convulsive therapy in Brazilian psychiatric practice Convulsoterapia en la práctica psiquiátrica brasileña

Jusley da Silva Miranda* ; Juliana Cabral da Silva Guimarães** ; Tatiana Marques dos Santos*** ; Ana Paula Lacerda Brandão**** ; Tânia Cristina Franco Santos***** ; Maria Angélica de Almeida Peres******

Resumo Contexto: Nas décadas de 1920-40, a psiquiatria tradicional no Brasil apostava na prática de convulsoterapias como tratamento inovador para reduzir sintomas das doenças mentais. Objetivo: Analisar as técnicas de aplicação de convulsoterapias em dois periódicos médicos. Metodologia: Estudo documental, qualitativo, cujas fontes históricas foram os Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria (ABNP) e os Anais do Instituto de Psiquiatria (IPUB) de 1928 a 1947. Para análise crítica foi feita a triangulação dos dados e organização temática. Resultados: Foram encontradas 27 publicações em ambos os periódicos. As publicações encontradas foram agrupadas de acordo com as técnicas utilizadas [choque cardiazólico (14); malarioterapia (5); choque insulínico (4); choque cardiazólico associado ao choque insulínico (2); eletroconvulsoterapia (1); choque cardiazólico associado a eletroconvulsoterapia (1)]. Conclusão: Os periódicos pesquisados contribuíam para a difusão do desenvolvimento científico sobre as terapias biológicas, publicando estudos que norteavam a sua aplicação, visando estabelecer um sentido entre as doenças mentais, os seus sintomas e os efeitos de cada uma das técnicas convulsivas de tratamento, sem mencionar explicitamente a participação da enfermagem. Palavras-chave: convulsoterapia; eletroconvulsoterapia; tratamento psiquiátrico involuntário; história da enfermagem

Abstract

Resumen

Context: From 1920 to 40, traditional psychiatry in Brazil focuses on convulsive practices as an innovative treatment to reduce symptoms of mental illness. Objective: To analyze the techniques of application of convulsive therapies disclosed in two major medical journals. Methodology: Documental study, with a qualitative approach. The historical sources were the Brazilian Archives of Neurology and Psychiatry (ABNP) and the Annals of the Institute of Psychiatry (IPUB) from 1928 to 1947. Critical analysis was based on data triangulation and thematic organization. Results: Twenty-seven publications were found in both journals. The publications were gathered in groups according to the techniques used [cardiazolic shock (14); malariotherapy (5); insulin shock (4); cardiazolic shock associated with insulin shock (2); electroconvulsive therapy (1); cardiazolic shock associated with electroconvulsive therapy (1)]. Conclusion: The journals had contributed to the dissemination of scientific development on the biological therapies, with the publishing of studies to guide their implementation. They aimed to establish correlations between mental illnesses, their symptoms, and the effects of each convulsive treatment technique, without any explicit reference to the participation of nursing professionals.

Marco contextual: En las décadas de 1920-40, la psiquiatría tradicional en Brasil apostaba por la práctica de la convulsoterapia como tratamiento innovador para reducir los síntomas de las enfermedades mentales. Objetivo: Analizar las técnicas de aplicación de la convulsoterapia en dos fuentes médicas. Metodología: Estudio documental, cualitativo, cuyas fuentes históricas fueron los Archivos Brasileños de Neurología y Psiquiatría (ABNP) y los Anales del Instituto de Psiquiatría (IPUB) de 1928 a 1947. Para el análisis crítico se realizó la triangulación de los datos y la organización temática. Resultados: Se encontraron 27 publicaciones en ambas fuentes. Las publicaciones encontradas se agruparon de acuerdo con las técnicas utilizadas: choque cardiazólico (14); malarioterapia (5); choque insulínico (4) [choque cardiazólico asociado al choque insulínico (2); electroconvulsoterapia (1); choque cardiazólico asociado a la electroconvulsoterapia (1)]. Conclusión: Las fuentes utilizadas contribuyeron a difundir el desarrollo científico sobre las terapias biológicas, así como a publicar estudios que orientaban su aplicación con el objetivo de establecer un sentido entre las enfermedades mentales, sus síntomas y los efectos de cada una de las técnicas convulsivas de tratamiento, sin mencionar explícitamente la participación de la enfermería.

Keywords: convulsive therapy; electroconvulsive therapy; involuntary treatment, psychiatric; history of nursing *Bel., Estudante de Graduação, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 20211-110, Brasil [jusley.enf14@gmail.com]. https:// orcid.org/0000-0003-0562-8967. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha, tratamento e análise dos dados e escrita do artigo. **MSc., Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 20211-110, Brasil [julianaguica@gmail.com]. https://orcid.org/00000002-9543-5888. Contribuição no artigo: tratamento e análise dos dados. ***Bacharelato, Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 20211-110, Brasil [tatianamarques.ufrj@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-0811-6174. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica e escrita do artigo. ****Lic., Historiadora, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 20211-110, Brasil [apclacerda@gmail.com]. https://orcid.org/00000002-6255-3714. Contribuição no artigo: tratamento e análise dos dados. *****Ph.D., Enfermeira, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 20211-110, Brasil [taniacristinafsc@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-2325-4532. Contribuição no artigo: escrita do artigo. ******Ph.D., Docente, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 20211-110, Brasil [angelica.psi@uol.com.br]. https://orcid.org/00000002-6430-3540. Contribuição no artigo: escrita e revisão final do artigo. Morada para correspondência: Rua Padre Francisco Lana, 146/403, Vila Isabel, 20551-090, Rio de Janeiro, Brasil. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: terapia convulsiva; terapia electroconvulsiva; tratamiento psiquiátrico involuntario; historia de la enfermería

Recebido para publicação: 08.11.18 Aceite para publicação: 21.03.19 Série IV - n.º 21 - ABR./MAI./JUN. 2019

pp. 159 - 168

Introdução A psiquiatria enquanto ciência médica surgiu no Brasil em 1883, com a criação da cadeira de psiquiatria nas faculdades de medicina existentes no país. A enfermagem religiosa foi responsável pela organização do primeiro hospício de alienados, inaugurado no Rio de Janeiro em 1852. Foi nessa instituição que as Irmãs de Caridade da Congregação de São Vicente de Paulo, trazidas da França pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, lideraram os cuidados de enfermagem aos doentes psiquiátricos. No final do século XIX e início do século XX, uma escola de enfermeiros, pertencente ao hospício, passou a preparar pessoal para a assistência psiquiátrica, sustentando o processo de laicização desta instituição (Peres, Barreira, Santos, Almeida Filho, & Barbosa, 2011). Foi durante as décadas de 1910 e 1930 que surgiram as chamadas terapias biológicas em psiquiatria. Embora, à época, pouco se soubesse sobre o mecanismo de ação dessas terapêuticas destinadas ao tratamento psiquiátrico, as mesmas foram consideradas eficazes e amplamente difundidas na prática (Talerow, 2011). Outra tipologia de tratamento que surgiu nesta época foram as convulsoterapias. A primeira a surgir foi a malarioterapia ou terapia da febre malárica, criada no final da década de 1910. Na década de 1930 surgiu o método de Sakel, conhecido como choque insulínico, insulinoterapia ou coma insulínico, e o método de Meduna, também conhecido como choque cardiazólico ou cardiazoloterapia. Em 1938 surgiu a eletroconvulsoterapia (ECT), popularmente conhecida como choque elétrico, convulsoterapia elétrica ou eletrochoque. Todas estas terapias provocavam convulsões, que resultavam em remissão dos sintomas dos transtornos mentais, levando à crença de que era possível chegar-se à cura. Inicialmente, estas terapias foram testadas e utilizadas para o tratamento da paralisia geral progressiva e da esquizofrenia (Talerow, 2011). A presença de enfermeiros nos locais de internamento e tratamento de doentes psiquiátricos era o que permitia a aplicação das convulsoterapias. A prestação de cuidados e a manutenção da ordem dos hospícios foram asseguradas, durante anos, por enfermeiros e guardas, o que sustentou os avanços da medicina psiquiátrica.

Desta forma, as convulsoterapias também permitiram a construção de saberes para o cuidado de enfermagem psiquiátrica uma vez que, como procedimentos, necessitavam da preparação dos doentes e da prestação de cuidados durante e após a sua aplicação. Os enfermeiros sempre estiveram junto do médico psiquiatra no tratamento das pessoas com doenças mentais, o que inclui a participação na prática de terapias convulsivas. Estudos históricos mostram que, no Brasil, a prática de enfermagem em psiquiatria se desenvolveu dentro das instituições manicomiais, e que a ausência de registos é uma dificuldade a ser superada pelos investigadores. Verifica-se a ausência de registos de enfermagem no Brasil durante o período em estudo. No final do século XIX, a medicina brasileira começou a assumir um novo paradigma científico e, como tal, necessitava de meios de divulgação científica, o que fez surgir os periódicos médicos como importantes veículos de pesquisa, intervenção e divulgação (Jacó-Vilela, Escch, Coelho, & Rezende, 2004). Os estudos relacionados com as convulsoterapias na prática psiquiátrica do início do século XX eram considerados inovadores, no entanto, eram uma reformulação do sistema assistencial do século XIX, que se foi aperfeiçoando. O saber científico, nesta altura, era entendido como uma afirmação médica à sociedade, que acreditava na ciência e no conhecimento das causas da doença mental (Tarelow, 2011). Desta forma, o conhecimento médico evoluiu e deixou de ser um discurso prático ligado mais à ordem e à norma, passando a ser mais científico e mais relacionado com a patologia. Através de publicações, estes conhecimentos difundiram-se e transformaram a sociedade médica psiquiátrica, ao acrescentar fundamentos aos modelos teóricos de diagnósticos e tratamento da doença mental. As convulsoterapias foram utilizadas amplamente no tratamento das doenças mentais no Brasil e destacadas como tema abordado nos documentos pesquisados, nos quais se evidenciam: a malarioterapia; o método de Sakel; o método de Meduna; e a eletroconvulsoterapia. Diante da importância das terapias biológicas para a evolução do tratamento em psiquiatria, foi elaborada a seguinte questão de pesquisa: Como se dava a aplicação da convulsoterapia no

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Brasil durante a primeira metade do século XX? Diante disto, este estudo tem como objetivo analisar as técnicas de aplicação de convulsoterapias divulgadas no Brasil, na primeira metade do século XX. Estima-se que os resultados deste estudo possam ampliar o conhecimento histórico-científico sobre as convulsoterapias para a compreensão do desenvolvimento da assistência psiquiátrica no modelo manicomial, que acabou por estigmatizar tais práticas pela forma como era desenvolvida. A relevância do tema investigado está na ausência de fontes históricas que contenham vestígios sobre os cuidados de enfermagem em convulsoterapias na primeira metade do século XX, sendo justificada a busca em fontes próprias da medicina, profissão que atua no mesmo espaço que a enfermagem. É sabido que a enfermagem se especializou conforme o avançar das práticas médicas e que os cuidados prestados se relacionam com o contexto histórico-social da época, o que justifica a busca nos escritos médicos.

dos periódicos selecionados para consulta: a Fundação Biblioteca Nacional (BN) e a Biblioteca do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB). Foram realizadas três etapas, a saber: (1) Pesquisa do acervo que guardasse todos, ou o maior número de volumes dos periódicos; (2) Identificação, nos sumários de cada volume, artigos cujo título remetia à convulsoterapia; (3) Leitura dos textos completos para seleção de dados. Ressalta-se que os volumes que correspondem ao ano de 1926 dos Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria não se encontravam disponíveis para consulta no momento da pesquisa, logo, não foram incluídos neste estudo. A colheita de dados denvolveu-se a partir da análise dos títulos das publicações, com vista à identificação de artigos cujo tema remetesse para as práticas de convulsoterapia. Nesta etapa, considerando artigos originais, análises de livros/revistas e conferências, foram encontradas 27 publicações em ambos os periódicos: 19 nos Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria e oito nos Anais do Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil. As publicações encontradas nos Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria dividiram-se em duas categorias: artigos originais e análises de livros e conferências, tendo sido encontrados, respetivamente, 16 e três trabalhos. As secções referidas como Bibliografia e Conferência são fruto das análises realizadas. Os trabalhos encontrados, todos escritos por médicos, foram organizados cronologicamente, de acordo com cada periódico investigado. Os critérios tidos em conta foram: ano, título e secção. Após a caracterização dos documentos, os mesmos foram agrupados por tema. Cada publicação foi lida atentamente na íntegra e os seus conteúdos foram examinados em função do objetivo da pesquisa. A análise por tema foi utilizada. A interpretação dos dados deu-se a partir da triangulação das fontes entre si e com fontes secundárias que tratavam das temáticas levantadas (Carter, Bryant-Lukosius, Dicenso, Blythe, & Neville, 2014). Os autores que escreveram sobre o contexto histórico-social do período em estudo também contribuíram para a interpretação.

Metodologia Realizou-se um estudo documental com enfoque qualitativo, tendo em conta que este tipo de investigação “favorece a observação do processo de maturação ou de evolução de indivíduos, grupos, conceitos, conhecimentos, comportamentos, mentalidades, práticas, entre outros” (Sá-Silva, Almeida, & Guindani, 2009, p. 2). As pesquisas nos Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria foram realizadas nas publicações entre os anos de 1919 e 1957, tendo como respetivos marcos os momentos em que o periódico lança o seu primeiro e último número com esse título. Nos Anais do Instituto de Psiquiatria, as pesquisas foram realizadas nos anos de 1942 até 1947, do primeiro ao último número. Assim sendo, o recorte temporal deste artigo tem como marco inicial o ano de 1928 e final o ano de 1947, referindo-se, respetivamente, ao ano da primeira e última publicação cuja temática é a convulsoterapia, em ambos os periódicos. Os dados foram recolhidos no segundo semestre de 2016, em dois acervos em que a pesquisa prévia realizada na internet registou a localização

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Resultados e Discussão

e Ciências Afins tornou-se o periódico oficial da SBPNML, passando a denominar-se Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal (Cerqueira, 2014). Desde então, foi criada uma secção destinada à publicação das atas das reuniões da SBPNML. A partir de 1919, este periódico passou a circular como Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria (ABNP), em virtude do direcionamento das publicações para estas áreas (Facchinetti, Cupello, & Evangelista, 2010). Os estudos publicados pelos ABNP são do período entre os anos de 1928 e 1940. As convulsoterapias referidas foram: choque cardiazólico (oito); malarioterapia (cinco); choque insulínico (quatro); choque cardiazólico associado ao choque insulínico (duas). O maior número de publicações refere-se ao triénio 1938 - 1940, com 13 publicações, como mostra a Tabela 1.

Em 1905, no âmbito da Academia Brasileira de Medicina, os alienistas Juliano Moreira e Afrânio Peixoto criaram o periódico denominado Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Ciências Afins, que contava com o apoio e a participação de médicos e professores das faculdades de medicina de diversos estados brasileiros (Cerqueira, 2014). Assim, com ampla colaboração profissional, o periódico tornou-se essencial para a cientificidade da psiquiatria. Dentro do contexto de especialização das áreas médicas, em novembro de 1907, a Sociedade Brasileira de Neurologia, Psiquiatria e Medicina Legal (SBPNML) foi constituída como entidade científica, contribuindo para a consolidação do saber psiquiátrico. Em 1908, os Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia

Tabela 1 Publicações nos Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria, entre 1928 e 1940 Ano

Título

Secção

1928

A malarioterapia na paralisia geral

Análise

1929

Paralisia geral juvenil e malarioterapia

Análise

Malarioterapia nas psicoses não luéticas

Artigo original

Malarioterapia

Bibliografia

Choque insulínico no tratamento da esquizofrenia

Análise

Malarioterapia

Análise

Cardiazoloterapia dos esquizofrênicos

Artigo original

Sakel’s pharmacologic shock treatment for schizophrenia

Análise

Protamine zinc insulin – Its unsuitability for hypoglycemic shock therapy

Análise

Tratamiento de la esquizofrenia con cardiazol a dosis convulsivante

Análise

Aspeto subjetivo das convulsões cardiazólicas

Análise

Tratamento da esquizofrenia e estados afins pelo Cardiazol em doentes indianos Experiências comparativas sobre o tratamento da esquizofrenia pela insulina e pelo cardiazol Estudos eletrocardiográficos no tratamento da esquizofrenia pelo cardiazol

Análise

Estudo médico-legal dos esquizofrênicos insulinizados e cardiazolizados

Análise

Psiconeurose de angustia, cardiazol e psicoterapia

Artigo original

Epilepsia consecutiva a tratamento pelo cardiazol

Análise

Complicações no tratamento da esquizofrenia pelo método de Sakel

Análise

Um caso de histeria sugerida pela supressão da masturbação e curada pelo choque cardiazolico

Análise

1934 1936

1938

1939

1940

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Conferência Análise

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O Anais do Instituto de Psiquiatria (AIP) surgiu no contexto que envolveu a criação da Universidade do Brasil, em 1920. Intensificou-se a articulação entre o ensino profissional e a investigação, procurandose o desenvolvimento de estudos científicos originais, que contemplassem o cenário nacional (Sá, 2006). Um dos marcos para a prática do ensino e pesquisa em psiquiatria foi a criação do Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil (IPUB), a partir do Decreto-Lei nº 591 de 1938. O catedrático da Faculdade Nacional de Medicina, Henrique Britto de Belford Rôxo, foi o primeiro diretor do IPUB e a sua gestão perdurou até 1945, altura em que se reformou. O AIP circulou entre os anos de 1942 e 1947, tendo sido publicados quatro números. Apesar da intenção inicial do seu editor, de publicar no final de cada ano os trabalhos concluídos naquele mesmo ano, as fontes permitem-nos

observar que, com a sua reforma, as edições de 1944 e 1945 foram publicadas em conjunto no ano de 1947, assim como devido à acumulação de serviço da imprensa nacional, as edições de 1946 e 1947 foram publicadas em conjunto no ano de 1948. Com a reforma do editor, a direção do IPUB foi entregue ao catedrático de clínica psiquiátrica, Professor Maurício Campos de Medeiros. A partir de 1949, o periódico oficial do Instituto de Psiquiatria passou a ser o Jornal Brasileiro de Psiquiatria (JBP), dando continuidade ao AIP. A Tabela 2 mostra todas as fontes encontradas no AIP. Ressalta-se que todas são estudos originais na íntegra, realizados neste instituto. Os estudos produzidos e publicados nesses Anais surgiram na década de 1940. Tais estudos eram referentes a: choque cardiazólico (seis); ECT (um); choque cardiazólico associado a ECT (um).

Tabela 2 Publicações nos Arquivos Brasileiros de Neurologia e Psiquiatria, entre 1928 e 1940 Ano 1942 1943

Título (todos artigos originais) Alguns aspectos bioquímicos da convulsão cardiazólica (primeira contribuição) Alguns aspectos bioquímicos da convulsão cardiazólica (segunda contribuição) O método de Meduna na psicose maníaco-depressiva A Convulsoterapia pela picrotoxina associada ao cardiazol, no tratamento das doenças mentais Aperfeiçoamento na terapia das doenças mentais pelo cardiazol

1944/1945

Cortejo entre os resultados clínicos observados com convulsoterapia elétrica e a provocada pelo cardiazol Estudos sobre a natureza do choque produzido por Cardiazol

1946/1947

Da Hipnoconvulsão químico-elétrica

Malarioterapia A paralisia geral progressiva (PGP), uma das condições apresentadas em virtude da neurossífilis, pode apresentar-se através de distintos sinais psiquiátricos, como a disartria, alucinações e compromisso motor. Durante o final do século XIX e a primeira metade do século XX, a PGP apresentava-se como um avanço para a especialidade médica, devido ao conhecimento de seu agente etiológico, reputando-se como a doença do século (Talerow, 2011; Tsay, 2013). Em 1883, através de observação e leituras, Jauregg levantou a hipótese da nosoterapia psiquiátrica, ou seja, o tratamento de uma doença por outra. Deste modo, acreditava-se que a partir

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de uma infeção era possível alcançar melhoras relevantes no quadro da PGP. Após diversos estudos, em 1917, foi inoculado o Plasmodium vivax em nove doentes, tendo seis destes obtido melhoras significativas (Tsay, 2013). A sífilis, no Brasil, tornou-se uma questão de saúde pública, visto que acometia a classe trabalhadora e superlotava os serviços de assistência à saúde dos centros urbanos (Tsay, 2013). No Rio de Janeiro, então capital federal do Brasil, os estudos indicam o primeiro registo do uso da malarioterapia em 1924, realizado na Colónia de Alienados de Jacarepaguá, conseguido através do relatório anual feito por Juliano Moreira ao Ministro da Justiça

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e Negócios Interiores. A primeira publicação encontrada sobre malarioterapia data do ano de 1928 (Accorsi, 2015). Das publicações analisadas sobre esta prática convulsiva de tratamento, quatro estão disponíveis na secção de análise. É possível observar que três são resumos de trabalhos brasileiros publicados noutros periódicos. Esses autores reforçam a malarioterapia como uma técnica universalmente adotada, segura e eficaz para o tratamento da PGP, como destacado nos resultados da investigação de Santos (1936), ao referir “as melhoras brilhantes trazidas aos doentes gerais pela Malarioterapia, suas indicações e contraindicações, vias de introdução do plasmodium, etc” (p. 22). Existe, ainda, uma análise do livro Malarioterapia escrito por Waldemiro Pires, publicado em 1934, onde: O autor encara o problema, de consequências práticas tão importantes, de uma maneira integral; faz o histórico minucioso; esclarece os fatos técnicos com segurança; estabelece o quadro comparativo da malarioterapia na paralisia geral. O mecanismo de ação é ventilado e, neste em particular, o autor expõe as doutrinas correntes. (Freitas, 1934, p. 46) É necessário ressaltar que Pires construiu a sua carreira médica na neuropsiquiatria, tendo estudado a malarioterapia. O mesmo, desenvolveu pesquisas no Hospício Nacional dos Alienados e no Hospital da Fundação Gaffrée e Guinle, resultando em contribuições significativas, dentre elas, o livro supracitado (Accorsi, 2015). Cabe destacar que, apesar da malarioterapia ter sido utilizada para outros fins além da PGP, o estudo de Pires (1929) permite evidenciar que os resultados foram pouco animadores no que diz respeito à eficácia da técnica. Numa publicação, é possível observar que “a malarioterapia dá resultados pouco animadores na demência paralítica dos jovens, entretanto julgamos que deve ser tentada quando trata-se da forma expansiva, que é uma modalidade rara na idade juvenil” (Pires, 1929, p. 125). Para além disto, o texto que se encontra na secção de artigo original foi publicado em 1934, também por Pires, onde este escreve sobre o uso da malarioterapia nas psicoses de origem não-sifilítica. O autor faz uma revisão

dos estudos internacionais e experiência prática, onde evidenciou que o tratamento através do Plasmodium vivax não oferece resultados significativos em relação aos outros tratamentos já utilizados, recomendando a utilização deste método apenas para a PGP. Com base nas publicações encontradas, identificaram-se duas lacunas: a primeira, relativa ao mecanismo de ação da terapêutica, sendo abordado apenas numa publicação, onde são ressaltadas as impressões dos outros autores sobre o assunto, porém sem precisão; a segunda, em relação à utilização da técnica e dos cuidados. Entretanto, Accorsi (2015) apresenta o primeiro protocolo desenvolvido por Jauregg, que pode ser descrito nos seguintes passos: (1) inocular o Plasmodium vivax no doente, por meio de injeções subcutâneas; (2) aguardar estados febris (entre sete e doze) até atingir o contingente de crises convulsivas julgado necessário pelo médico; (3) administrar 1g de bissulfato de quinina por dia, durante três dias, e diminuir para 0,5g por mais 15 dias; (4) por fim, administrar três doses de Neosalvarsan por via intravenosa, uma vez por semana. A técnica descrita sugere que a enfermagem tinha lugar nesta prática, uma vez que dependia de procedimentos que comummente eram da sua responsabilidade, como injeções, administração de medicamentos e observação de estados febris. Além disto, as crises convulsivas necessitavam de profissionais para conter o doente, de modo a evitar acidentes com danos durante as fases tónica e clónica. No entanto, não há nenhuma referência a enfermeiros nos documentos que abordam a malarioterapia. Na década de 1930, debates sobre as desvantagens, contraindicações e consequências da malarioterapia começaram a ser feitos, principalmente nos periódicos médicos. A última publicação encontrada sobre a temática data de 1936. Contudo, o desaparecimento do tema dos periódicos não significa que a prática caiu em desuso ou deixou de ser objeto de estudo. Ainda com o aparecimento da penicilina, em 1940, a malarioterapia continuou a ser utilizada concomitantemente com antibioterapia. Sabe-se que o primeiro trabalho publicado na capital federal referente à utilização da penicilina no tratamento da PGP, ocorreu em 1956 (Accorsi, 2015).

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Método de Sakel Pode afirmar-se que o método de Sakel foi desenvolvido a partir da observação dos doentes em abstinência de álcool e outras drogas. Estes doentes apresentaram os sintomas de abstinência atenuados ao sofrerem hipoglicemia. Assim, foram correlacionados estes resultados a um possível tratamento para a esquizofrenia. A partir dos testes, observaram-se melhoras significativas nos doentes com esquizofrenia. Sakel acreditava ter descoberto o tratamento da esquizofrenia sem ter conhecimento sobre a fisiologia da doença, e tal poderia ser um caminho para avanços nas pesquisas sobre a natureza das patologias psíquicas (Sakel, 1937). Dos quatro trabalhos identificados no ABNP, na secção análise, foi possível estabelecer algumas características relacionadas com as indicações, os cuidados, a técnica e algumas críticas relacionadas ao método. Com uma exceção, as análises têm origem em textos publicados em periódicos americanos, um indício da internacionalização dos médicos brasileiros. A intenção de se chegar à cura das doenças psiquiátricas foi mencionada ao justificar-se a insulinoterapia: A insulina tem sido empregada em diversas doenças mentais sem divergir, quanto ao método, do seu emprego na medicina geral. Um novo modo de usar foi introduzido por Sakel, a princípio no morfinismo e depois na esquizofrenia e nas formas maníacas. O objetivo da cura ou dos resultados favoráveis foi conseguido com a administração de altas doses de insulina até produzir o choque hipoglicêmico, como o coma e a crise convulsiva. (Freitas, 1936, p. 21) No que diz respeito aos cuidados anteriores e durante o procedimento, os textos permitem-nos apontar: (1) exames clínicos e eletrocardiográficos; (2) antes, durante e após o procedimento avaliar a glicemia, pressão arterial, peso e recolher urina para análise; (3) a alimentação pode ser feita através de uma sonda nasogástrica, com clara de ovo, quatro vezes ao dia (Freitas, 1936). Em relação à técnica inicial apresentada à comunidade científica, pode descrever-se: (1) Injetar de 15 a 50 unidades de insulina (UI) por dia e aumentar de 15 a 20 UI diariamente, até que se atinja a dose de choque, a qual é variável de

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acordo com o doente, podendo estar entre 5 a 450 UI; (2) Espera-se o coma profundo de quatro a cinco horas com arreflexia. Pode aplicar-se o processo três a seis vezes por semana até que se alcancem os resultados esperados; (3) Após as manifestações do choque, são permitidos entre um a três dias de descanso por semana; (4) Pode ser omitida em casos crónicos. Recomendava-se oferecer açúcar proporcionalmente à quantidade de insulina até o paciente atingir um estado de coma com reflexo córneo negativo e reflexo de Babinski positivo (Sakel, 1937). Também se identificam na descrição do método de Sakel, técnicas de responsabilidade da enfermagem, mas sem nenhuma menção aos profissionais dessa categoria, o que reafirma a sua invisibilidade nos registos da época. As fontes permitem-nos afirmar que o método de Sakel foi um tratamento revolucionário para esquizofrenia e amplamente utilizado. Entretanto, as críticas sempre estiveram presentes, principalmente no que diz respeito à segurança do método. Devem destacar-se algumas adaptações descritas acerca do método de Sakel, como a substituição da insulina pela protamina zinco insulina, por tratar-se de um composto com ação de 24 a 48 horas e uma queda glicémica mais lenta. Entretanto, chegou-se ao consenso de que não seria uma substituição viável, pela dificuldade de estabelecer uma dose exata. Pensou-se também numa associação entre ambas, mas a mesma resultou numa severa hipoglicemia (Freitas, 1938). Posteriormente, surgiram estudos comparativos entre os métodos de Sakel e Meduna. Cabe sublinhar que Meduna dedicou-se a compreender o mecanismo de ação envolvido no choque insulínico e cardiazólico. Entre estas pesquisas, no ano de 1939, em visita ao Brasil, na SBPNML, Meduna e Rohny proferiram a conferência intitulada: Experiências comparativas sobre o tratamento da esquizofrenia pela insulina e pelo cardiazol, cujo objeto de pesquisa era o mecanismo de ação das duas terapêuticas. Dentro deste recorte, nota-se que as publicações a respeito do método de Sakel deixaram de aparecer em 1940, e abriu-se mais espaço para as discussões sobre o cardiazol. Contudo, este método não se tornou obsoleto e, além disso, os autores referem-se ainda à aplicação dos dois métodos utilizados conjuntamente.

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Método de Meduna O Método de Meduna foi criado a partir da observação do possível antagonismo biológico entre a esquizofrenia e a epilepsia, onde se observa: “Por conseguinte, desde que se consiga produzir ataques epiléticos em doentes esquizofrênicos, estes ataques virão modificar os processos clínicos e humorais do organismo, tornando-o terreno desfavorável ao desenvolvimento da esquizofrenia e criando-se a possibilidade biológica de cura dessa doença” (Botelho, 1938, p. 70). De forma resumida, pode descrever-se a técnica do seguinte modo: com o doente em decúbito dorsal, aplicar rapidamente de três a cinco cc de cardiazol a 10%, utilizando uma agulha de grosso calibre, por via endovenosa ou intramuscular, preferencialmente em membros superiores e aguardar a crise convulsiva, que na maioria dos doentes ocorre num intervalo de até cinco minutos e, caso não ocorra, em dois minutos acrescentar mais cinco cc de cardiazol (Botelho, 1938). A crise ocorre como um ataque epilético, iniciando-se com a perda de consciência, que ocorre no intervalo de 10 a 20 segundos após a injeção; seguido de contrações tónicas, durando de 5 a 30 segundos; e posteriormente as convulsões clónicas generalizadas, com duração de 20 a 50 segundos. Após a crise, o doente adormece, em média, por cinco minutos, e acorda, muitas vezes, em estado de agitação (Botelho, 1938). Dentro do recorte temporal, a terapia mais estudada foi o método de Meduna. Em 1938, denota-se a primeira publicação de um trabalho completo, resultado de uma pesquisa já desenvolvida no Brasil. As fontes permitem afirmar que esta técnica foi amplamente utilizada no país, mesmo após o aparecimento da ECT. Os textos observados da secção análise têm origens distintas, desde países europeus aos sul-americanos, o que nos permite refletir sobre as referências utilizadas pelos autores brasileiros. Em linhas gerais, estes textos são análises de pesquisas acerca da aplicação do cardiazol e das suas variações, tais como: lesão no miocárdio; relação entre a esquizofrenia e a epilepsia; percepção dos doentes a respeito do tratamento com esta técnica; e resultados animadores da terapêutica, em especial nos casos de esquizofrenia.

Nota-se que ocorreram adaptações ao longo do tempo na descrição da preparação do doente no pós-procedimento. As mesmas, seguiam o desenvolvimento científico contido na literatura internacional que embasava as investigações dos autores brasileiros: Os doentes destinados a receber a injeção de cardiazol conservam-se em jejum e não devem estar sob ação de quaisquer medicações sedativas do sistema nervoso . . . ao receber a injeção, devem estar deitados, com as vestes completamente desapertadas. Um auxiliar terá pronto um coxim macio ou, como fazemos, um guardanapo dobrado, para introduzir na boca do doente em tempo oportuno, a fim de evitar a luxação dos dentes quando o doente contrai bruscamente o maxilar. (Botelho, 1938, p. 42) No excerto do documento supracitado, há referência a um auxiliar, que parece ser enfermeiro, uma vez que a sua função é colocar uma proteção bucal no doente para evitar lesões durante a crise epilética. Novamente, identificam-se atividades de responsabilidade da enfermagem, com ausência de citação direta de profissionais pertencentes a esta categoria. Dos estudos que trataram a adaptação do uso do cardiazol, destacam-se três: o primeiro, associa o cardiazol a psicanálise para o tratamento da psiconeurose de angústia; o segundo, utiliza a picrotoxina em associação com o cardiazol, com o objetivo de verificar se as propriedades desta reduzem os efeitos indesejados do cardiazol na crise convulsiva; e o terceiro, o uso associado do soluto glicosado e do cardiazol para diminuir a intensidade da crise convulsiva. Eletroconvulsoterapia Ao que se sabe, a ECT chegou ao Brasil no ano de 1941, trazida pelo catedrático de psiquiatria da Universidade de São Paulo, Antonio Carlos Pacheco e Silva, via Estados Unidos (Rosa, 2007). Neste estudo, identificou-se em 1943 o primeiro trabalho comparativo entre os choques cardiazólico e elétrico. Trata-se de um estudo completo desenvolvido no IPUB, cujas diferenças são discutidas e observadas, destacando-se: “Temos, além disso, a impressão de que a crise determinada pelo eletrochoque é de menor intensidade do que a provocada

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pelo Cardiazol. Outro detalhe curioso é que, na convulsoterapia elétrica, o período pré convulsivo é menos penoso” (Souza, 1943, p. 234). As vantagens sublinhadas por Pacheco e Silva, em 1941, sobre o uso da ECT em relação ao cardiazol são: tratamento simples e barato; indolor, com desconforto mínimo e amnésia completa após as sessões; convulsão menor que no choque cardiazólico; menor frequência de fraturas e luxações; recuperação após o início do tratamento; ausência de medicação parenteral (Rosa, 2007). Relativamente à preparação do doente para a ECT, podem encontrar-se semelhanças ao método de Meduna, como: fazer exames gerais para verificar se há contraindicações; lavar a cabeça na véspera do procedimento; suspender o uso de sedativos, antiespasmódicos e outros inibidores de convulsões; estar em jejum; utilizar roupas confortáveis, retirar objetos de adorno e objetos metálicos (Souza, 1943). No que diz respeito ao ambiente e à aplicação da técnica, recomendava-se que o chão fosse revestido por um material isolante e a cama de madeira. A técnica consistia em: (1) medir a resistência da cabeça do doente; (2) aplicar nos elétrodos uma pasta condutora de eletricidade ou gaze embebida em cloreto de sódio a 20%; (3) aplicar o choque com duração média entre 2 e 5 segundos, com uma intensidade 200 a 300 mA. Cabe sublinhar que o tempo de duração e a intensidade eram variáveis de acordo com o modelo do aparelho de ECT (Souza, 1943). Embora não tenha tido registo nos documentos aqui investigados, estudos mostram que o choque elétrico era aplicado pelo médico, mas a preparação do doente era da responsabilidade da enfermagem. Antes da ECT, o enfermeiro era responsável por manter o jejum do doente, manter os seus cabelos limpos e secos e colocar protetor bucal; durante a ECT o enfermeiro segurava o doente para que não ocorressem quedas nem lesões musculoesqueléticas durante a crise tónico-clónica e, após a ECT, cabia ao enfermeiro verificar os sinais vitais dos doentes, alimentá-los e observar a sua orientação no tempo e no espaço (Guimarães et al., 2018). Desde a sua criação em 1934, a ECT sofreu inúmeras modificações na técnica, sendo uma das mais consideradas o uso obrigatório da anestesia com fármaco de curta duração,

JUSLEY DA SILVA MIRANDA et al.

promovendo inconsciência no período pré-convulsivo e relaxamento muscular parcial, evitando fraturas e dores musculares. Ainda que com todos os questionamentos acerca da sua eficácia e segurança e com o aparecimento dos fármacos psiquiátricos na década de 1950 e outras terapêuticas, a ECT é ainda utilizada em vários países. No Brasil, mesmo com o movimento da reforma psiquiátrica a considerar a ECT uma prática manicomial, esta técnica não foi proibida e mantém-se regulamentada pela Resolução do Conselho Federal de Medicina, nº 1.640/2002.

Conclusão As fontes analisadas permitem relacionar a criação do ABNP ao processo de modernização do país, o que se refletiu na especialização do saber médico e no desenvolvimento da psiquiatria como ciência. Nota-se, ainda, a internacionalização dos autores brasileiros a partir dos textos publicados na secção de análise e das referências utilizadas para subsidiar as pesquisas desenvolvidas no país. Cabe ressaltar a importância da criação da Universidade do Brasil e do IPUB, para o desenvolvimento de novos estudos e publicações. Os Anais do IPUB difundiram os novos conhecimentos científicos produzidos na instituição. Ainda que desenvolvidas empiricamente, a malarioterapia, assim como as outras terapias biológicas aqui estudadas, foi resultado dos esforços da medicina para consolidar a psiquiatria como ciência médica, pesquisando a correlação entre os transtornos mentais e as causas orgânicas. Durante o recorte temporal, observa-se que mesmo com o surgimento das novas terapias, as antigas não se tornavam imediatamente obsoletas, e continuaram a ser utilizadas e testadas de formas distintas nas instituições asilares. É importante frisar que todos os textos foram escritos por médicos, embora seja possível observar que para a aplicação das técnicas de convulsoterapias era necessário o suporte de outros profissionais, como enfermeiros. O não aparecimento destes profissionais de forma direta nos textos, pode ser atribuído ao contexto histórico que envolvia estas profissões.

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UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO (UICISA: E) Revista de Enfermagem Referência

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April/May/June 2018

UICISA: E DEVELOPMENT STRA

RESEARCH UNIT ( U I C I S A : E )

Advanced Research

Table 1 Number of advanced research trainees by structur Projects Health transitions: adjustment and emotional res Implementation of the Humanitude Care Method Workers' health Prevention of suicidal behaviors Simulation in nursing education The critically ill patient April/May/June 2019 Paths for Nursing Living with heart UICISA: E DEVELOPMENT STRATEGIC AXES TOWARDS HORIZON 2030 Training and personal and professional developm students

AXIS OF RESEARCHERS’ TRAINING Research initiation Talk to us

Past Activities

Research Initiation Rotations → next edition: 2018/20

 Research initiation Research Initiation Rotation (RIRs) → 2018/2019 Edition Integrated RIRs – 41 Structuring projects that provided vacancies - 20 Researchers involved in guidance – 18 Completed RIRs – 38

Figure 1. Young Researcher Window.

Organized activities for RIR students (2018/2019) 1. Surf SPSS Workshop for beginners (Students involved: 6) 2. Sr. Alembic Workshop (Students involved: 15; nurses: 1)

Figure 2. 2019 Sr. Alembic Workshop.

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 Advanced research Advanced research trainees in 2019 at the UICISA: E: Postdoctoral students: 6 Elenir Pereira (16/11/18 - 15/02/19); Magda Araújo (02/10/18 - 31/01/19); Fernanda Castelo Branco (14/01/19 - ongoing); Isabel Ribeiro Fernandes (13/03/19 - ongoing); Renata Evangelista (01/09/18 - ongoing); Gylce Cruz (01/03/18 - ongoing) Sandwich doctoral students: 4 Bruna Magesti (16/11/18 - 30/04/19); Alexandre de Assis Bueno (01/09/18 - ongoing); Tassiana Potrich (11/03/19 - ongoing); Marta Garcia (27/05/19 – ongoing) Sandwich master’s students: 3 Tatiana Castro da Costa (25/01/19 - 25/04/19); Leslie Bezerra Monteiro (25/01/19 25/04/19); Hanna Lorena Gomes (25/01/19 - 25/04/19)  International seminars for researchers’ training 3th INTERNATIONAL RESEARCHERS’ TRAINING SEMINAR 2019

Figure 3. 3th International Researchers’ Training Seminar.

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AXIS OF SCIENCE SYNTHESIS AND IMPLEMENTATION

Portugal Centre for Evidence-Based Practice: a JBI Centre of Excellence Website: http://www.esenfc.pt/en/uicisa/pcebp_jbi Past Activities  Training 9th Comprehensive Systematic Review Training Program (CSRTP) Portugal Centre for Evidence-Based Practice (PCEBP) organized the 9th CSRTP, which took place from 3 to 6 June 2019 at the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra. Participants: 13 Trainers: João Apóstolo (Director of PCEBP), Rogério Rodrigues (Deputy Director of PCEBP), and Ana Filipa Cardoso (Staff of PCEBP).

Figure 4. 9th CSRTP.

Joanna Briggs Institute Evidence-Based Clinical Fellowship Program (EBCFP) train-the-trainer Two members of the PCEBP Core Staff completed the JBI Evidence-based Clinical Fellowship Program (EBCFP) train-the-trainer in May 2019. This program certified them as accredited trainers in the field of best evidence implementation. The PCEBP is now more equipped to promote the connection to the clinical practice contexts, namely through the training of health professionals, especially nurses, in the area of best evidence implementation. This important

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step will strengthen the capacity of the PCEBP as well as the resources of the Development Strategic Axis for Science Synthesis and Implementation of the UICISA: E in order to contribute to its mission and aims.  Events JBI European Symposium 2019 - Cardiff, Wales On 3 May 2019, two members of PCEBP core staff attended the JBI European Symposium 2019 at Cardiff, Wales. Also, they attended the Committee of Directors (1 May) and a Realist Synthesis Workshop (2 May). Website: https://www.ginconference.net/

Figure 5. JBI European Symposium 2019 - Cardiff, Wales.

Upcoming Activities  Events G-I-N & JBI Conference 2019 – Trustworthy Evidence For Questions That Matter - The value of guidelines in 21st century healthcare On 30 October - 2 November 2019, a member of PCEBP core staff will attend the G-I-N & JBI Conference 2019 in Adelaide, Australia (Figure 6). Website: https://www.ginconference.net/

Figure 6. Banner of G-I-N & JBI Conference 2019 – Trustworthy Evidence For Questions That Matter - The value of guidelines in 21st century healthcare.

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AXIS OF EXPERIMENTAL AND APPLIED RESEARCH IN HEALTHCARE TECHNOLOGIES

Past Activities

APRIL ¾¾ 4 to 6 April: CISBETI2019 – International Congress of Health, Well-Being, Technology and Innovation (Foz de Iguaçu, Brazil). Activity: oral communications and abstract publication. ¾¾ 24 April: the team published 5 chapters in the book “Gerontechnology” (Springer), which were the result of the participation in the First International Workshop (IWoG 2018) in Évora (Portugal) between 14 and 17 December 2018. ¾¾ 30 April: “Cientificamente Provável” (UICISA: E, ESEnfC, Portugal). Activity: presentation of TecPrevInf and SeringaDuo projects to high-school students from Coimbra.

MAY ¾¾ 6 to 7 May: 3rd International Congress of Nursing Students – “Innovate to Better Care” (Health School of Leiria, Portugal). Activity: participation in one of the main congress panels about entrepreneurship and innovation. ¾¾ 8 May: Technology and Innovation Event (Health School of Bragança, Portugal). Activity: TecPrevInf project technology explanation and practical workshop.

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¾¾ 28 to 31 May: participation in an event at Harvard Medical School (Boston, USA) for a presentation about the main TecCare activities and projects.

Upcoming Activities JULY ¾¾ 15 and 16 July: Summer Schools on Gerontechnology 2019 (Évora, Portugal): presentation of oral communications and abstract publication SEPTEMBER ¾¾ 26 and 27 September: 1st International Congress on Vascular Access (APoAVa in collaboration with the ESEnfC, Portugal). Activity: Organizing Committee and presentation/publication of abstracts.

Figure 7. International Congress on Vascular Access (CIAV19).

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AXIS OF DISSEMINATION OF SCIENTIFIC KNOWLEDGE

Past activities  Past scientific events → International Meeting Innovations & Technology in Mental Health Promotion General Objectives: - To collect and share innovative experiences and relevant scientific contributions based on the experience of international experts within the scope of mental health promotion. - To reinforce the international network in which mental health projects are developed.

Figure 8. International Meeting Innovations & Technology in Mental Health Promotion.

Upcoming activities  Next scientific events → 25 May 2020 - 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries, and 2nd International Symposium on Evidence-Based Health Care.

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Figure 9. 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries. → 27-30 May 2020 - STTI 5th Biennial European Conference, “Nursing´s innovation, influence, and impact on global health: looking back and moving forward”

Figure 10. STTI 5 Biennial European Conference. Figure 10. STTI 5th Biennial European Conference.

→ 4-15 November 2019 – 4th International Symposium of ANHE and 2nd Symposium on the History of Nursing of the ESEnfC

Figure 11. 4th International Symposium of ANHE and 2nd Symposium on the History of Nursing of the ESEnfC.

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AXIS OF ETHICS

Ethics Committee Founded in 2010, the Ethics Committee has monitored compliance with ethical standards and procedures, both within the scope of UICISA: E projects and external projects. Please visit the website of the Ethics Committee to request an assessment (https://www.esenfc. pt/en/page/100004004?idMenu=245) • Download the form (fill it in electronically, but sign it by hand); • Scan the form and the remaining documentation (following their listing order in the form). Please send all documents in a single PDF file; • Send an e-mail including the PDF file and the official request to the President of the Ethics Committee (cetica_uicisa@esenfc.pt). The Ethics Committee holds monthly meetings to assess the requests received during the previous month. Note: External requests (from institutions other than the Nursing School of Coimbra) must be sent to the President of the School (esenfc@esenfc.pt), asking for authorization to request the assessment of the Ethics Committee. If authorized, the Ethics Committee will be informed internally and conduct the assessment.

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AXIS FOR EXTENSION AND SOCIETY ENGAGEMENT

Past Activities ¾¾ Projects Before You Get Burned Project Students from Belgium collaborated with the ESEnfC on risk prevention. As in recent years, in the Largo da Portagem, Belgian and Portuguese nursing students provided advice to young people who participated in the night festivities of Queima das Fitas in 2019.

Figure 12. Before You Get Burned Project activities.

Mind & Gait Project Students and citizens’ participation in the Digi&Mind APP test

Figure 13. Digi&Mind APP test.

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+ Contigo Project Health professionals (especially nurses, psychologists, and physicians) from Portugal and Brazil attend the ESEnfC training on suicide prevention in schools – May 2019 The objectives of the + Contigo Project are to promote mental health and well-being and prevent suicidal behaviors among 7th - 12th graders.

¾¾ Networks Women’s Health Nursing Network of Portuguese-Speaking Countries Eight nations integrate the Women’s Health Nursing Network of Portuguese-Speaking Countries: Angola, Brazil, Cape Verde, Guinea-Bissau, Mozambique, Portugal, São Tomé and Príncipe, and Timor.

Figure 14. Link to the network: https://resm-lp.esenfc.pt/en/

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AXIS OF NATIONAL AND INTERNATIONAL COLLABORATION

Past activities ¾¾ International Events Lecture “Desenvolvimento de guidelines. Experiência da República Checa” by Doctor Miloslav Klugar from the Faculty of Medicine, Masaryk University. Czech Republic

Figure 15. Lecture by Doctor Miloslav Klugar.

Lecture “A Editoração Científica em tempos de tempestade digital” by Doctor Maria Helena Palucci Marziale from the Ribeirão Preto College of Nursing of the São Paulo State University. Brazil

Figure 16. Lecture by Doctor Maria Helena Palucci Marziale.

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AXIS FOR OPTIMIZATION OF THE UICISA: E CROSS-CUTTING MODEL

FUNDED PROJECTS Completed projects’ outcomes  FOCUS - Frailty Management Optimization through EIP AHA Commitments and Utilization of Stakeholders input (2015-2018)

Figure 17. FOCUS Project – Productivity / Main Achievements.

 ECOG - Assessment of cognitive ability in the elderly: intervention and empowerment for self-care (2016-2018) - Reminiscence Therapy Program - Individual Cognitive Stimulation Therapy: a textbook for carers

Figure 17. FOCUS Project – Productivity / Main Achievements.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: Princípios: Revista de deEnfermagem EnfermagemReferência Referênciacumpre cumpreososcritérios critériosdede AA Revista uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em documento físico e em formato eletrónico em diversas em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos autores em submeterem artigos científicos de elevada científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios salvaguardar de edição e divulgação. científicos eprincípios éticos decientíficos edição ee éticos divulgação. O conteúdo dos Oartigos conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade todos é da exclusiva responsabilidade de todosdeos seus os seus autores, aos quais compete respeitar princípioséticos éticosda autores, aos quais compete respeitar os os princípios da investigaçãoe ecumprir cumprir as de edição da investigação asnormas normase orientações e orientações de edição Revista. Ao publicar na Revista, os autores os direitosos da Revista. Ao publicar na Revista, os transferem autores transferem autorais a mesma. direitos para autorais para a mesma. Revistasegue segue as normas da American Psychological AA Revista as normas da American Psychological AssociaAssociation (APA 6ª2010). edição, 2010). Consideram-se as novo regras tion (APA 6ª edição, Consideram-se as regras do do novoortográfico acordo ortográfico o Editor osalvaguarda acordo pelo que opelo Editorque salvaguarda seu direito o seumodificar direito de modificar termos do de Brasil Português do Brasil de para de termos de Português para português português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas com as normas APA e guiões de análise critica, em função de APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/ específica de Investigação; Revisões Ensaios; (Artigos Revisões Sistemáticas;Teóricos/Ensaios; Revisões Integrativas; Sistemáticas; Revisões Integrativas; e Memória). As História e Memória). As RevisõesHistória Sistemáticas a publicar Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão cumprir na Revista deverão cumprir as exigências de síntese asda exigências síntese da evidência implementadas evidência de implementadas pelo Portugal Centrepelo forPortugal Evidence Centre Evidence Practice, as Based for Practice, emBased coerência comemascoerência políticas com Joanna políticas Joanna Briggs ( JBI)(Site e Cochrane (Site JBI: Briggs Institute ( JBI) Institute e Cochrane JBI: http://www. joannabriggs.edu.au/; Site Cochrane – Revisões: http:// http://www. joannabriggs.edu.au/; Site Cochrane – Revisões: www.cochrane.org/cochrane-reviews). EmEmcada http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). cada número, númeos os artigos são publicados publicadosemem ro, artigosTeóricos/Ensaios Teóricos/Ensaiosee Revisões Revisões são número restrito. restrito. Por Pordecisão decisãododoEditor EditorChefe Chefepoderão poderãoainda ainda número ser publicados publicados artigos artigosde deoutro outrotipo, tipo,por porexemplo, exemplo,recensões recensões ser teóricas, biografias, biografias, etc... etc.. teóricas, Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os os autores procedem ao preenchimento da checklist geral e autores procedem ao preenchimento da checklist e da O da declaração assinada do termo único ético geral e legal. declaração assinada do termo único ético edelegal. O termo único termo único íntegra: a declaração originalidade dos íntegra: declaração de originalidade artigos submetidos; a artigos asubmetidos; a declaraçãodos da não submissão/ declaração submissão/publicação a qualquer publicaçãoda não a qualquer outro periódico, livrooutro de periódiatas ou co, livro de atas capítuloentre de livro,outros; entre outros; declaração dada capítulo de oulivro, a adeclaração responsabilidade autores; a declaração de cedência de direitosde responsabilidadedosdos autores; a declaração de cedência direitos autor; a de declaração parecerdede de autor; de a declaração existênciadedeexistência parecer dede comissão comissão de ética aplicável); e/ou de declaração ética (se aplicável); e/ou(se declaração de existência autorizaçãode existência (se de aplicável); autorização institucional (se aplicável); ea institucional e a declaração de conflito de interesses. declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Mundial Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização de apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Editors http://www.icmje.org/. Os autores Os de autores artigos Journal(ICMJE) Editors- (ICMJE) - http://www.icmje.org/.

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de ensaios deverão, preferencialmente, seguir o proceartigosclínicos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o de procedimento de registo disponívelwho.int/ictrp/en/. em http://www. dimento registo disponível em http://www. who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://www.esenfc.pt/site/index. php?module=rr&target=articleSubmission, e implica o O Processo dedeuma submissão artigosnoprocessa-se online, pagamento taxa de dos submissão valor de 15€. O através da página web http://www.esenfc.pt/site/index. processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases php?module=rr&target=articleSubmission, e implica o (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, pagamento uma taxa de submissão no valor de 15€. O Tratamento de documental, Revisão final, Tradução, processo detécnico revisãoepor pares, double blind, tem 10 fases Maquetização e atribuição de DOI,por HTML, (Pré-análise, Checklist, Revisão pares,Divulgação Gestão dedigital). artigo,

Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, AMaquetização Revista de Enfermagem Referência está agora em e atribuição de DOI, HTML,acessível Divulgação texto integral, versão bilíngue em formato digital em SciELO e impressa e digital). na página web da Revista em http://www.esenfc.pt/site/index. php?module=rr&target=showPublications. A Revista de Enfermagem Referência está agora acessível em texto integral, versão bilíngue em formato digital em SciELO e na artigos páginaentrados, web daemRevista em http://www.esenfc.pt/site/ Os língua portuguesa e espanhola, depois index.php?module=rr&target=showPublications. de aceites para publicação, são traduzidos para inglês e os artigos entrados em inglês são traduzidos para português. A Os artigosé daentrados, em língua portuguesa e espanhola, tradução responsabilidade da Escola Superior de Enferdepois de de Coimbra aceites epara publicação, são otraduzidos para magem os autores assumem compromisso inglês e os artigos entrados em inglês são traduzidos para de pagar as despesas de tradução a 15€ por página a traduzir, português. A tradução é da responsabilidade da Escola incluindo página de resumos e referências. Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas de tradução a 15€ por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem obedecer aos seguintes A RevistaReferência é também devem divulgada em formato impresso,critérios: com uma versão do artigo (português, espanhol ou inglês). 1 - O Artigo Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos temas seguintes 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem de critérios: saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1 - O Artigo 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmasaúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com tiva,guião inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), adequado o em português, à sua tipologia. sem nem indicação da localização da investigação. 1.2 –abreviaturas, Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 1.3 – Autores: ser em número não da superior a sete, palavras), sem Devem abreviaturas, nem indicação localização da devidamente investigação. identificados com o nome e respetivas habilitações, categoriaDevem profissional, instituição 1.3 – Autores: ser em númeroonde não exercem superior funções, contactos (morada, e-mail,com telefone) e fontese a sete, país, devidamente identificados, o nome respetivas habilitações, categoria instituição de financiamento do estudo (se for oprofissional, caso). onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone) e fontes de financiamento do deve estudo for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho ser(se apresentado 1.4 –português, Resumo: Oinglês resumo do trabalhoedeve apresentado em em e espanhol, não ser deve exceder 170 português, inglês espanhol, não deve exceder palavras. palavras. Deve sereestruturado de acordo com os170 tópicos de Deve ser estruturado de de acordo análise crítica específicos cada com artigo.os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo.

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uso do conceito ACHADOS em substituição de RESULTADOS. tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas e figuras (gráficos, imagens, 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, seis esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa ge&id=11681. O autor Os1.5Art–igPalavras-chave: os de Revitranscritas são SisOtdeemátartigo ica devem contdescritores er as seguinoMeSH, ntmáximo, es emetc). Asdeve tabeldarasatenção devemanáliseaapresent ardeitens o umnúmero edetítRevisão unalochecklist em Integrativa» deve apresentar, «Tópicos de críticaos palavras-chave, acordo com os todos e artigo validá-los a subseis palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores meter disponíveis em ohttp://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www.nlm.nih. junto com artigo. MeSH, emTíportuguês, inglês ehttp://decs. espanhol (Pesquisar em: http:// O (gráf autoricos,deveimdar todos os itens e ge&id=11681. secções: tulo, Resumo, avras-chave,bvs.br/). Introdução, cabeçalvalidá-los ho e as fnaiguraschecklist agens,atenção etjunto c.) adevem gov/mesh/MBrowser.html e/ouPal Quando não www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs. a submeter com o artigo. Os Artigos de História e Memória devem conter as seguintes se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma Os Artigos de História e Memória devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção relevante por decisão Métpalavra-chave, odo nodeestudo, Revisesta ão pode Sistemátseriincluída ca, Apresent ação dodosautor.apresentsecções: ar Tema, o númeroEnfoque e título Formulação no respetivoPalavras-chave, rodapé. Quaisquer Introdução, considerada relevante no estudo, esta pode ser do Título, e Resumo, de Questões ou Hipóteses, incluída por decisão do autor. Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise 1.6 – Texto: Resul t a dos, I n t e rpret a ção dos Resul t a dos e Concl u são, abrevi a t uras usadas Levantamento em figura/tabela dadevemDocumentação ser descritas noe a Recolha Hipóteses, Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, 1.6 – Texto: de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Estrutura do texto: os de análise crítica deosumTópicos artigo dede História Resultados e Tópicos Conclusão, respeitando análise respei tandodedoosInvestigação Tópicos deEmpírica análise crídevem tica deconter um artasigseguintes o de rodapérespeitando daMemória mesma.de disponíveis ecrítica Os Artigos Estrutura texto: um artigo em de http://esenfc.pt/rr/?module=rr&tarHistória e Memória disponíveis em O autor deve dar atenção a todos os itens secções: Artigos devemIntrodução, as seguintes http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. ReviOssecções: são SiTítulo, stdeTítulo, emátInvestigação iResumo, ca diResumo, sponíPalavras-chave, vEmpírica eiTeórica, s emPalavras-chave, htQuestões tp://esenfconter cde.ptInvestigação/ /rr/?Introdução, mEnquaod 1.8 – Ciget=page&id=11681. ções: cinatações ser adirtodos etasjuntoou osincomdiitens retaos.artigo. Nae validá-los na dramento/Fundamentação eOtavalidá-los checklist a submeter autorAsdeve darpodem atenção Enquadramento/Fundamentação de checklist a submeter junto com o artigo. Hipóteses, Metodologia, Resultados,Teórica, DiscussãoQuestões e Conclusão, deve apresentado letra Metodologia, respeitando análise crítica um artigo ulInvestigação/Hipóteses, e=rr&tEmpírica argetos=Tópicos page&ided=11681. O autdeodeResultados, r deve darcrítica atdeeDiscussão nçãoInvesticitação Formato: diretatamanho , ouOteOtexto xt11,ualtexto ,espaço a trasernscri ção ipsis apresentado verbiems formato do textoemWord,formato e Conclusão, respeitando os Tópicos análise de um Arial, Formato: deve formato 1,5, semserjustificação, páginasem gação disponíveis em http://esenfc. pt/rr/?module=rdisponíveis Word, letra superior 11,de espaço sem esquerda justificação, 2,5cm e 1,5, margens e r&target=page&id=11681. O autor todos aosartigo toitensdosdeose validá-los iInvestigação tens e valinadá-checklist loEmpírica s na checkl ia submeter st adevesubmetdarjuntoemeratenção juhttp://esenfc. ntcomoOcomoaartigo. originalA4direita deve(margens ser3cm),aprArial, eemsentcoluna atamanho dae inferior entúnica, re(margens aspasevitando e superior acompanhada pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. autor páginas formato A4 inferior de deem negritos eesublinhados, atenção a todos os itens e validá-los na checklist a variação 2,5cm do e tipo margens dedeve 3cm), de letra,esquerda fundos deecor,direita etc.. Não incluirem submeter junto com o artigo. coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação oOsdeve artArtigos igo.dar Teóricos/Ensaios do aut o r, dat a de publ i c ação e númer o da pági n a. A ci t a ção devem conter as seguintes secções: notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginasdo tipo de letra, fundos de cor, etc.. Não deve incluir notas de Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvi- incluindo referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo indiretaimagens, , ou paráfetc.). rase,bibliográficas, deve serautores acompanhada dofigurasautaomaior r(gráficos, e datatenção a imagens, mento/Dissertação Conclusão,Palavras-chave, respeitando os Tópicos de NB: Os devem aos secções: Título, eResumo, Introdução, referências tabelas e dar análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando etc.). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa Osautor igos de deReviatenção sanálise ão Inatetodos gratcríticaivaosdevem contartigo erge&id=11681. as seguiTeórico/Ensaio ntes deO publredundâncias, r as normasevitando da erros, icação. A citaçãoejargão... nosintáticos texto devedoseguidiscurso, os Art Tópicos de um morfológicos deve darem itens e validá-los na checklist redundâncias, jargão... disponíveis http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa Apenas devem asecções: submeterTíjunto o artigo. Excecionalmente, nos ge&id=11681. autor deve atenção aIntodos os itens tulo, OcomResumo, PalNOTA: adarvras-junto chave, trodução, Amerie can1.71.7 Tabelas PsTabelas ychologieecosfiguras alfiguras Asso(gráficos, ci(gráficos, ationabsolutamente (APAimagens, 6ª edietc.): ção,necessários 2010) incluídos que sejam a validá-losqualitativos, na checklist para a submeter com o artigo. NOTA: ser imagens, etc.): Apenaspara devem estudos facilitar o trabalho de análise Excecionalmente, nos fundir-se estudos qualitativos, para facilitarE o compreensão ser incluídos do os artigo. que sejam necessários para Devemabsolutamente ser referidos no texto e estar compreensiva, podem as secções RESULTADOS Procedi mentdeConsidera-se oanálise s Metocompreensiva, dológitambém cos deaceitável Revisão fundir-se Integratiasva,secçõesconformenumerados os exemplporos ordem apresent no Tabelemserafunção 1.referidos Todosde cada os notipo.textoOs e trabalho podem a compreensão do artigo. Devem deados inclusão, DISCUSSÃO. o uso do conceito RESULTADOS E DISCUSSÃO. Considera-se também aceitável o estar numerados por ordem de inclusão, em função cada aos dados e resultados apresentados devemdeanteACHADOS em substituição de RESULTADOS. uso do substituição tipo. comentários aos dados ede resultados apresentados Resul tadosconceito e InteACHADOS rpretação eme Concl usão, respeide RESULTADOS. tando os autorescomentários cidevemtadosOsasanteceder dever ão const a r da l i s t a r e f e r ê nci a s ceder respetivas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas respetivas e figuras (gráficos, Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes devem apresentar oasnúmero e título em cabeçalho e as imagens, figuras Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes etc). As tabelas devem apresentar o número e título em secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método (gráficos, imagens, etc.) devem apresentar o número e título no bi b l i o gráf i c as. secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc.) devem de Revisão de Sistemática, Resultados, InterQuaisquer abreviaturas usadasrodapé. em figura/tabela Método RevisãoApresentação Sistemática,dos Apresentação dos respetivo apresentarrodapé. o número e título no respetivo Quaisquer pretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos devem ser descritas no rodapé da mesma. Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no Tabel a 1 críticaosdeTópicos de análise um artigo Revisãocrítica Sistemática disponíveis respeitando dedeanálise de um artigo de rodapé da mesma. em As Revisão http://esenfc.pt/rr/?mod 1.8 – Citações: Ascitações citaçõespodem podemser serdiretas diretasououindiretas. indiretas.NaNa rhttp://esenfc.pt/rr/?mod uturadeveSistemática Básidarca atenção de Citdisponíveis açãoa todos –ule=rr&target=page&id=11681. Citaosr refemitenserênci as nodevetextnaodarsegundo a APA.citaçãoCitações: OEst autor validá-los checklist direta, textual, a transcrição ipsis verbis texto original ule=rr&target=page&id=11681. O eautor atenção direta,ouou textual, a transcrição ipsisdoverbis do texto todos os itens validá-los na checklist a submeter junto com aasubmeter juntoecom o artigo. o artigo. Os Artigos de Revisão Integrativa devem conter as seguintes Os Artigos de Revisão Integrativa devem Introdução, conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Procesecções: Título, Resumo, Palavras-chave, dimentos Metodológicos de Revisão Integrativa, Introdução, Resultados Metodológicos de Revisão eProcedimentos Interpretação e Conclusão, respeitando os TópicosIntegrativa, de análise Resultados e Interpretação e Conclusão, respeitando os crítica de um artigo de Revisão Integrativa disponíveis em http://

Tipo de Citação no texto

Citação Direta e Indireta

1ª Citação

original deve ser entre apresentada entre aspas doe autor, acompanhada deve ser apresentada aspas e acompanhada data de do autor, data de publicação númeroindireta, da página. A citação publicação e número da página. eA citação ou paráfrase, indireta, ou paráfrase, do deve ser eacompanhada do autor e data deve ser acompanhada autor data de publicação. A citação as normas de texto publicação. A citação no da texto deve seguir no deve seguir as normas American Psychological Asso-da American (APA 6ª apresentados edição, 2010) ciation (APAPsychological 6ª edição, 2010)Association conforme os exemplos conforme os exemplos apresentados no Tabela 1. Todos os no Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de autores citados deverão constar da lista de referências referências bibliográficas. bibliográficas.

Citação entre parêntesis

Citações seguintes

Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA.

Obra de 1 autor

Tipo de Citação no texto

Obra de 2 autores

ObraObra de 1de autor 1 autor

Obra 2 autores Obra de 2deautores Obra 3 autores Obra de 3deautores

Walker (2007)Citação DiretaWalekerIndireta (2007)

1º Citação

Citações seguintes

(Walker, 2007) Citação(Walentreker, parêntesis 2007)

1ª Citação

Citações seguintes

1º Citação

Citações seguintes

Bradley, Ramirez, e Soo (1999)

Bradley et al. (1999)

(Bradley, Ramirez, & Soo, 1999)

(Bradley et al., 1999)

(2007) Walker eWalker Allen (2004) Walker Walker e Allen (2007) (Walker &(AlWalker, len, 2007)(Walker & All(eWalker, n, 2007) Walker e Allen (2004) Walker e Allen ( Walker & Allen, ( Walker & Allen, (2004) (2004) 2004) 2004) 2004) 2004)

Obra de 3 autores Bradley, Ramirez, e Soo Bradley et al. (1999) (Bradley, Ramirez, & (Bradley et al., 1999) (1999) Soo, 1999) Revista de Enfermagem Referência

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taaçãos noDiterxtetoasegundo e IndiWalrketeraa(2007) EstrTiutpuoObra radeBásiCidetcaação1 deautnoCiorttaeçãoxto – Citar Walrefekrênci APA. erCi(2007)

tação entre parênt (WalkerCi, 2007) (Waleksiers, 2007) Obra de 2 autores Walker1ªe CiAllteanção(2004) CiWaltaçõesker eseguiAllenntes (Wal1ºkerCi&taçãoAllen, Ci(Waltaçõesker &seguiAllenn,tes Bradley, Bradley,Ramirez, Ramirez,Soo, Soo, Bradley Bradleyetetal.al.(2006) (2006) (Bradley, (Bradley,Ramirez, Ramirez, (Bradley (Bradleyetetal., al.,2006) 2006) Obra Obrade de44autores autores Obra de 4 autores e e Walsh Walsh (2006) (2006) Soo, Soo, & & Walsh, Walsh, 2006) 2006) Tipo Obra de Citdeação1 autnootrexto WalkerCi(2007) tação Direta e IndiWalret(2004) ção entre parênt(Wale2004) sikser, 2007) kera (2007) (Wal2004) kCier,ta2007) Obra Obrade de55autores autores Obra de 5 autores

Walker, Walker,Allen, Allen,Bradley, Bradley, Ramirez, Ramirez,eeSoo Soo(2008) (2008)

Walker Walkeretetal.al.(2008) (2008)

(Walker, (Walker,Allen, Allen, Bradley, Bradley,Ramirez, Ramirez,&& Soo, Soo,2008) 2008)

(Walker (Walkeretetal., al.,2008) 2008)

(National (NationalInstitute Institute ofofMental MentalHealth Health [NIMH], [NIMH],2003) 2003)

(NIMH, (NIMH,2003) 2003)

CitaWalçõeseyketersegui ta&çãoAlrez,len,& (Bradl Ci(Wal taçõeseykeretsegui nletn,es e Soo Bradl ale.Al(1999) Obra de 32autores BradlWaleky,er1ªRami eCiAltalçãoerez,n (2004) lnetnes (Bradl(Wal1ºey,kCierRami &al.Al, 1999) Wasserstein Wassersteinetetal.al. Wasserstein Wassersteinetetal.al. (Wasserstein (Wassersteinetetal., al., (Wasserstein (Wassersteinetetal., al., (2005) (2005) (2005) (2005) 2005) 2005) 2005) 2005) (1999) Soo, 1999) (2004) 2004) 2004) Walker (2007) Walker (2007) (Walker, 2007) (Walker, 2007) Obra de 1 autor

Obra Obrade de de6,6,6,ou ou oumais, mais, mais, Obra autoresautores autores

National NationalInstitute Instituteofof Grupos Grupos como Grupos comocomo Mental MentalHealth Health(NIMH, (NIMH, autores autores(identificados (identificados (identificados autores anteriormente com 2003) 2003) anteriormente anteriormente com com abreviatura) abreviatura) abreviatura) Grupos como autores UniversityofofPittsburgh Pittsburgh Grupos Gruposcomo como autores autores (sem (sem University (sem abreviatura) abreviatura) (2005) (2005) abreviatura) Fonte: Fonte:http://www.apastyle.org/ http://www.apastyle.org/

NIMH NIMH(2003) (2003)

Obradede23autautooresres Bradl Walkerey,eRami Allenrez,(2004)e Soo BradlWalekyeretealAl. l(1999) en (Bradl (Walkeery, Rami & Allreez,n, & (Bradl (Walkeery et&alAl.,le1999) n, Obra University Universityofof Soo, 1999) (University (Universityofof (University (Universityofof (1999) Pittsburgh Pittsburgh(2005) (2005) 2004) Pittsburgh, Pittsburgh,2005) 2005) 2004)Pittsburgh, Pittsburgh,2005) 2005) (2004)

NB: NB:Quando Quando oito oitorou mais(Bradl autores, autores, nomes nomesdos dos (Bradltemtem ey,autores, Rami ez,ouseguido &mais eyreticências etincluir alincluir ., 1999)oseoseadicionar Obra de 3 autores Bradley, Ramirez, e Soo Bradley et al. (1999) seis seisprimeiros primeirosautores, seguidodedereticências adicionaroo Revistaúltimo de Enfermagem último autor autor Referência - IV - n.° 11 - 2016 (1999) 1999)L.L. K.,K., Elkins, Louden, Louden, W., W.,Soo, Chan, Chan, Elkins, J.,J., Greaves, Greaves, D., D., House, House,

AsAscitações citaçõesdederecursos recursosdo(s) do(s)mesmo(s) mesmo(s)autor(es), autor(es),publicados publicados nana mesma mesma data, data, deve deve ser ser realizada realizada dede acordo acordo com com este este exemplo. exemplo. Exemplo: Exemplo:Vários Váriosartigos artigos(Walker, (Walker,2004a, 2004a,2004b, 2004b,2004c; 2004c;Walker Walker &&Allen, Allen,2004) 2004)referem referemque que(…). (…). Nota: Nota:Deve Deveindicar-se indicar-setambém tambémoonúmero númerodedepágina, página,no nocaso casodede citação citaçãotextual, textual,taltalcomo comonos nosexemplos: exemplos:Pereira Pereira(2009, (2009,p.p.20) 20) ou ou(Pereira, (Pereira,2009, 2009,p.p.20). 20).

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H., H., Milton, Milton, M.,...Van M.,...Van Kraayenoord, Kraayenoord, C.C. (2000). (2000). Mapping Mapping the the territory: territory: Primary Primary students students with with learning learning difficulties: difficulties: Literacy Literacyand andnumeracy: numeracy:Vol. Vol.2.2.Analysis. Analysis.Canberra, Canberra,Australia: Australia: Department DepartmentEducation, Education,Training Training and and Youth Youth Affairs. Affairs. - IV - n.° 11 - 2016

Revista de Enfermagem Referência

1.9 1.9 - - Referências Referências bibliográficas: bibliográficas: AsAs referências referências selecionadas selecionadas devem devemser serpreferencialmente preferencialmenteprimárias. primárias.Devem Devemcolocar colocarem em evidência evidênciaasaspublicações publicaçõesmais maisrepresentativas representativasdo doEstado Estadodada Arte Artedadaproblemática, problemática,em emparticular particularasasdos dosúltimos últimos55anos. anos.AsAs fontes fontesdevem devemser serlocalizadas, localizadas,privilegiando privilegiandoaapesquisa pesquisaem embases bases dededados dadosdederevistas revistasnacionais nacionaiseeinternacionais internacionaisindexadas. indexadas.AsAs referências referênciasbibliográficas bibliográficasdevem devemestar estarelaboradas elaboradasdedeacordo acordo com comasasnormas normasdadaAmerican AmericanPsychological PsychologicalAssociation Association(APA (APA 6ª6ªedição, edição,2010). 2010).Todas Todaselas elasdeverão deverãoestar estarcitadas citadasno noartigo. artigo.AA lista listadedereferências referênciasbibliográficas bibliográficasnão nãodeverá deveráexceder exceder2020títulos. títulos.

Obras Obrasdo domesmo mesmoautor autorno nomesmo mesmoano ano Batello, Batello,C.C.F.F.(2009a). (2009a).Iridologia Iridologiaeeirisdiagnose: irisdiagnose:OOque queososolhos olhos podem podemrevelar revelar(3ª (3ªed.). ed.).São SãoPaulo, Paulo,Brasil: Brasil:Ground. Ground. Batello, Batello,C.C.F.F.(2009b). (2009b).Psicoiridologia PsicoiridologiaJung JungeeMétodo MétodoRayId. RayId. São SãoPaulo, Paulo,Brasil: Brasil:Cartex. Cartex.

Normas Normas dada American American Psychological Psychological Association Association (APA) (APA) (Exemplos) (Exemplos) Livros Livros Um Umautor autor Cunha, Cunha,M.M.I.I.(2008). (2008).OObom bomprofessor professoreeaasua suaprática prática(20ª (20ªed.). ed.). Campinas, Campinas,Brasil: Brasil:Papirus PapirusEditora. Editora.

Autor Autorcoletividade coletividade(organismo, (organismo,instituição…) instituição…) Ordem Ordem dos dos Enfermeiros. Enfermeiros. Comissão Comissão dede Especialidade Especialidade dede Enfermagem Enfermagem dede Saúde Saúde Infantil Infantil ee Pediátrica. Pediátrica. (2010). (2010). Guias Guias orientadores orientadores dede boa boa prática prática em em enfermagem enfermagem dede saúde saúde infantil infantileepediátrica pediátrica(Vol. (Vol.1). 1).Lisboa, Lisboa,Portugal: Portugal:Autor. Autor. Ministério MinistériodadaSaúde. Saúde.Direcção-Geral Direcção-GeraldadaSaúde. Saúde.(2008). (2008).Lesões Lesões musculoesquelética musculoesqueléticarelacionadas relacionadascom comootrabalho: trabalho:Guia Guiadede orientação orientaçãopara paraaaprevenção. prevenção.Lisboa, Lisboa,Portugal: Portugal:Autor. Autor.

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Obra Obratraduzida traduzida Yin, Yin,R.R.K.K.(2001). (2001).Estudo Estudodedecaso: caso:Planejamento Planejamentoeemétodos métodos(2ª (2ª ed.). ed.).(D. (D.Grassi, Grassi,Trad.). Trad.).Porto PortoAlegre, Alegre,Brasil: Brasil:Bookman. Bookman.(Obra (Obra original originalpublicada publicadaem em1984). 1984).

Dois Doisautores autores Oliveira, Oliveira, J.J. E.E. P.,P., && Milech, Milech, A.A. (2004). (2004). Diabetes Diabetes mellitus: mellitus: Clínica, Clínica,diagnóstico, diagnóstico,tratamento tratamentomultidisciplinar. multidisciplinar.São SãoPaulo, Paulo, Editor Editorliterário literário Brasil: Brasil:Atheneu. Atheneu. Barklry, Barklry,R.R.A.A.(Ed.). (Ed.).(2008). (2008).Transtorno Transtornodo dodeficit deficitdedeatenção/ atenção/ hiperatividade: hiperatividade:Manual Manualpara paradiagnóstico diagnósticoeetratamento tratamento(3ª (3ª Três, Três,quatro quatroou oucinco cincoautores autores ed.). ed.).Porto PortoAlegre, Alegre,Brasil: Brasil:Artmed. Artmed. Bell, Bell, M., M., Bush, Bush, D., D., Nicholson, Nicholson, P.,P., O’Brien, O’Brien, D., D., && Tran, Tran, T.T. (2002). (2002). Universities Universities online: online: AA survey survey ofof online online education education Capítulo CapítulodedeLivros Livros and andservices servicesininAustralia. Australia.Canberra, Canberra,Australia: Australia:Department Departmentofof Relvas, Relvas,A.A.P.P.(2007). (2007).AAmulher mulhernanafamília: família:Em Emtorno tornodela. dela.InInA.A.P.P. Education, Education,Science Scienceand andTraining. Training. Relvas Relvas&&M.M.Alarcão Alarcão(Eds.), (Eds.),Novas Novasformas formasdedefamílias famílias(2ª (2ªed., ed., pp. pp.229-337). 229-337).Coimbra, Coimbra,Portugal: Portugal:Quarteto. Quarteto. Seis Seisou oumais maisautores autores NB: NB:Incluir Incluirnanabibliografia bibliografiaososnomes nomesaté atésete seteautores autores Teses Teses Levy, Levy,S.S.N., N.,Silva, Silva,J.J.J.J.C., C.,Cardoso, Cardoso,I.I.F.F.R.,R.,Werberich, Werberich,P.P.M., M., Pimentel, Pimentel, F.F. L.L. (2003). (2003). Qualidade Qualidade dede vida vida do do doente doente Moreira, Moreira,L.L.L.L.S.,S.,Montiani, Montiani,H., H.,&&Carneiro, Carneiro,R.R.(1997). (1997).Educação Educação oncológico oncológico(Tese (TesededeDoutoramento). Doutoramento).Faculdade FaculdadededeMedicina Medicina em emsaúde: saúde:Histórico, Histórico,conceitos conceitoseepropostas. propostas.Brasília, Brasília,Brasil: Brasil: dadaUniversidade Universidadedo doPorto, Porto,Portugal. Portugal. Ministério MinistériodadaSaúde. Saúde.

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Artigos de Publicações Periódicas Robalo, S. A. (2006). O enfermeiro e as consequências do cancro gástrico. Servir, 54(1), 28-32. Lopes, C. H. F., & Jorge, M. S. B. (2005). Interacionismo simbólico e a possibilidade para o cuidar interativo em enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem USP, 39(1), 103-108. Meyer, R., Harrison, S., Cooper, M., & Habibi, P. (2007). Successful blind placement of nasojejunal tubes in paediatric care: Impact of training and audit. Journal of Advanced Nursing, 60(4), 402-408. Galea, L. A., Uban, K. A., Epp, J. R., Brummelte, S., Barha, C. K., Wilson, W. L.,… Pawluski, J. L. (2008). Endocrine regulation of cognition and neuroplasticity: Our pursuit to unveil the complex interaction between hormones, the brain, and behaviour. Canadian Journal of Experimental Psychology, 62(4), 247-260. Documentos legislativos Decreto-Lei nº 122/07 de 27 de Abril. (2007). Diário da República nº 82/07, I Série. Ministério das Finanças e da Administração Pública. Lisboa, Portugal. Regulamento nº 123/11 de 18 de Fevereiro. (2011). Diário da República nº 35/11, II Série. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Franck, L. S., & Callery, P. (2004). Re-thinking family - centred care across the continuum of children’s healthcare. Recuperado de http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/ j.13652214.2004.00412.x/abstrat Sem autor Behaviour modification. (2007). Recuperado de http://www. educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Artigos de Publicações Periódicas Gallagher, S., Phillips, A. C., Oliver, C., & Carroll, D. (2008). Predictors of psychological morbidity in parents of children with intellectual disabilities. Journal of Pediatric Psychology, 33(10), 1129-1136. Recuperado de http://jpepsy. oxfordjournals.org/content/33/1 0/1129.full Potter, P., Deshields, T., Divanbeigi, J., Berger, J., Cipriano, D., Norris, L., & Olsen, S. (2010). Compassion Fatigue and Burnout : Prevalence among oncology nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing, 14(5). Recuperado de http://ons.metapress.com/content/ r744058h42804261/fulltext.pdf Teses Grinspun, D. (2010). The social construction of caring in nursing (Tese de Doutoramento). Recuperado de http://gradworks.umi. com/NR/68/NR68324.html NOTA: Caso os documentos possuam DOI (Digital Object Identifier) este deve ser apresentado na referência, exemplos:

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Documento impresso com DOI Edwards, A. S. (1957). Case Studies in Childhood Emotional Disabilities. Journal of Educational Psychology, 48(7), 470-471. doi: 10.1037/h0039337 Documento eletrónico com DOI Buckley, D., Codina, C., Bhardwaj, P., & Pascalis, O. (2010). Action video game players and deaf observers have larger Goldmann visual fields. Vision Research, 50(5), 548-556. Recuperado de http://www. sciencedirect.com/science/article/ B6T0W-4XVC4KW-1/2/18ef13d8ac72c9d722b905 102216d898. doi: 10.1016/j. visres.2009.11.018 2 – Procedimentos de submissão do artigo e documentos a juntar: 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Submeter Artigo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeada-mente informação sobre autores – num máximo de 7). 4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Integrativa Tópicos de Análise Crítica de Artigo de História e Memória Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (se aplicável); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 3 - Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// www.esenfc.pt/site/?m odule=rr&target=page&id=11682]. 4 - A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e História e Memória é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Av. Bissaya Barreto 3001 - 091 Coimbra

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses)

A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (se aplicável). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados). dados. Em formato papel só será publicada uma única versão do artigo).

Título do artigo:________________________________________________________________ Nome do(s) Autor(es/as):_________________________________________________________ Assinatura legível do Autor Principal:__________________________________________________ Local e data:__________________________________________________________________ Validação do Editor Chefe:________________________________________________________

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CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO (RIV___________) Tipo □ É um artigo original. Título □ É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). □ Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. Autores □ A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. □ O número de autores não é superior a 7. □ Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, □ categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo □ Está apresentado em português, inglês e espanhol. □ Não excede 170 palavras. □ Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/ Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática; Artigos de Revisão integrativa). Palavras-chave □ São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. □ Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) □ Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto □ O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão integrativa, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. □ O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. □ Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. □ Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. □ Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. □ Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5.

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□ Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm. □ Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. □ Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras □ São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. □ As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com o estilo APA (6º Edição, 2010). □ Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. □ Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. □ Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. □ É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. □ As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações □ Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. □ Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 6º edição, 2010). □ O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas □ Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 6º edição (2010; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. □ Todas estão citadas no texto. □ São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). □ Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO □ Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: □ Artigo integral; □ Checklist de autoverificação de verificação genérica; □ Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; □ Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos). Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016 Série IV - n.º 21 - ABR / MAI / JUN 2019

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. doi: 10.12707/RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):3743. Disponível em: http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva -

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ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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HOW TO CITE REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Retirado de http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

APA - Article with DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. doi: 10.12707/RIII1292

ISO - Article with DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Electronic Format Document Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):3743. Disponível em: http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Article with DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Electronic Format Document MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva -

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ABNT - Electronic Format Document MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Article with DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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Ficha Técnica / Technical Board Propriedade / Ownership:

Superior/deTechnical Enfermagem de Coimbra FichaEscola Técnica Board

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem

Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Propriedade / Ownership:

3001-091 Coimbra Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Telefs. - 239 487/ 255 / 239em 487Ciências 200Board (ext.da2077) FichaUnidade Técnica Technical de Investigação Saúde: Enfermagem

E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Enfermagem Referência)

.pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc Propriedade / Ownership: 3001-091 Coimbra

URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) Escola Superior Enfermagem Coimbra Telefs. - 239 487/de 255 / 239 487 200de (ext. 2077) Ficha Técnica Technical Board Ficha Técnica / Technical Board URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Ficha Técnica // Technical Board Ficha Técnica Technical Board Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Investigação) .pt (Unidade investiga@esenfc Propriedade // Ownership: Propriedade Ownership: Título 3001-091 de Registo de Marca Nacional / Trade registry:Referência) Coimbra URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista demark Enfermagem Propriedade Ownership: Escola de Enfermagem de Coimbra Propriedade //Superior Ownership:

Escola Coimbra INPI-402077 Telefs. -Superior 239 487 de 255Enfermagem / 239em 487 200de (ext. URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de2077) Investigação) Escola Superior de de Unidade de da Enfermagem Escola Superior de Enfermagem Enfermagem de Coimbra Coimbra Unidade de Investigação Investigação em Ciências Ciências dadeSaúde: Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Referência) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Unidade de Investigação em Ciências dadeSaúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Depósito Legal / Legal Deposit: . pt (Unidade Investigação) investiga@esenfc Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 3001-091 Coimbra Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55de Enfermagem Referência) 3001-091 Coimbra 119318/98 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista INPI-402077 3001-091 Coimbra Telefs. -- 239 487 200 3001-091 Coimbra Telefs. 239 487 255 255 // 239 239 487 487 200 (ext. (ext.de2077) 2077) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) Telefs. -- 239 487 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Telefs. 239 487 255 255 // 239 239 487 487 200 200 (ext. de 2077) referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Referência) ISSNe E.mail: (electronic version): Depósito Legal / Legal Deposit: E.mail: investiga@esenfc referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc 2182.2883 Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: 119318/98 ..pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) INPI-402077 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) URL: (Revista dede Enfermagem Referência) http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidadede deEnfermagem Investigação)Referência) ISSNp (electronic (printhttp://ui.esenfc.pt/rr/ version): ISSNe version): URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) 0874.0283 Depósito Legal / Legal Deposit: 2182.2883 Título Registo Título de de Registo de de Marca Marca Nacional Nacional // Trade Trade mark mark registry: registry: 119318/98 Título de Registo de Marca // Trade mark INPI-402077 Título de Registo demaquetização Marca Nacional Nacional TradeDesign: mark registry: registry: INPI-402077 Projecto gráfico e / Graphic ISSNp INPI-402077 (print version): INPI-402077 Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): 0874.0283 Depósito Legal // Legal Depósito LegalNogueira Legal Deposit: Deposit: Eurico 2182.2883 Depósito Legal // Legal 119318/98 Depósito Legal Legal Deposit: Deposit: 119318/98 Cristina Louçano Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: 119318/98 119318/98 Daniela Cardoso ISSNp (print version): Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): ISSNe (electronic version): 0874.0283 Eurico Nogueira ISSNe (electronic version): 2182.2883 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Maquetização / Layout: Cristina Louçano 2182.2883 2182.2883 FIG - Indústrias Gráficas S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt ProjectoDaniela gráfico e maquetização / Graphic Design: Cardoso ISSNp version): ISSNp (print (print Manuelversion): Alves Rodrigues ISSNp (print version): 0874.0283 ISSNp (print 0874.0283 Impressão / version): Printing: Eurico Nogueira Maquetização / Layout: 0874.0283 0874.0283 Tipografia Lousanense, Cristina Louçano FIG - Indústrias Gráficaslda S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt Projecto gráfico ee maquetização Projecto gráficoCardoso maquetização // Graphic Graphic Design: Design: Daniela Projecto gráfico e maquetização // Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Projecto gráfico e maquetização Graphic Design: Manuel Rodrigues Distribuição /Alves Distribution: Impressão / Printing: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Maquetização // Layout: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficaslda S.A.Fig@fig.pt fig@fig.ptwww.fig.pt www.fig.pt Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficas S.A. Cristina Louçano Daniela Cristina Cardoso Louçano Daniela Cardoso Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and maintenance: Distribuição / Cardoso Distribution: Tratamento Documental e Metadados: Daniela Daniela Cardoso Serviço de Informática Impressão / Printing: Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização // Layout: Serviço de Documentação da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, lda Fig@fig.pt www.fig.pt Maquetização // Layout: FIG -- Indústrias Gráficas Maquetização Layout: FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A.daFig@fig.pt Tiragem / Printing: Desenvolvimento e manutenção plataformawww.fig.pt /Platform development and maintenance: FIG -- Indústrias Gráficas FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A. Fig@fig.pt Fig@fig.pt www.fig.pt www.fig.pt 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Serviço Informática da ESEnfC Impressão / Printing: Impressão / Printing: Gabinete deLousanense, apoio a projetos da ESEnfC Impressão // Printing: Tipografia Impressão Printing: Tipografia Lousanense, lda lda Periodicidade / Periodicity: Tiragem / Printing: Tipografia Lousanense, lda Tipografia Lousanense, lda da plataforma /Platform development and maintenance: Trimestral / Quaterly Desenvolvimento e manutenção 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Distribuição / Distribution: Gabinete de apoio Distribuição apoio aa projetos projetos da da ESEnfC ESEnfC Preço /Gabinete Price:/ Distribution: Periodicidade / de Periodicity: Gabinete de apoio aa projetos da Gabinete de apoio projetos da ESEnfC ESEnfC 6 TiragemTrimestral /ePrinting: /eQuaterly Desenvolvimento manutenção da plataforma /Platform Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development development and and maintenance: maintenance: 1000 exemplares Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and Serviço de Informática Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and maintenance: maintenance: de Informática Assinatura anual / Annual subscription: Preço /Serviço Price: Serviço de Informática Serviço dePeriodicity: Informática 10 e Periodicidade / Tiragem6 //ePrinting: Printing: Tiragem Trimestral / Quaterly Tiragem // Printing: 1000 exemplares Tiragem Printing: 1000 exemplares Assinaturas / Subscriptions: Assinatura anual / Annual subscription: 1000 exemplares exemplares referencia@esenfc.pt Preço /1000 Price: 10 e / Periodicity: Periodicidade Periodicidade 6 e // Periodicity: Periodicidade Trimestral // Quaterly Periodicidade / Periodicity: Periodicity: Trimestral Quaterly Assinaturas / Subscriptions: Trimestral Quaterly Trimestral ///Quaterly Assinatura anual Annual subscription: referencia@esenfc.pt Preço Preço //10Price: Price: e Preço e Preço //66Price: Price: e 66 e e / Subscriptions: Assinaturas Assinatura anual Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: referencia@esenfc.pt Assinatura 10 Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: 10 e eanual 10 e 10 e Assinaturas Assinaturas // Subscriptions: Subscriptions: Assinaturas // Subscriptions: referencia@esenfc.pt Assinaturas Subscriptions:

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« Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT_Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UID/DTP/00742/2019 ».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico

SÉRIE IV - N.º 21 ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) Actitudes ante la inmigración del alumnado de una escuela de enfermería de Portugal Attitudes towards the immigration of students from a nursing school in Portugal Atitudes em relação à imigração dos alunos de uma escola de enfermagem de Portugal Acurácia da versão brasileira do Functional Activities Questionnaire no rastreio de demência Accuracy of the Brazilian version of the Functional Activities Questionnaire in the screening of dementia Precisión de la versión brasileña del Functional Activities Questionnaire en el seguimiento de la demencia Adaptação e validação para português da Escala de Motivos de Intenção de Abandono do Ensino Superior Adaptation and validation to European Portuguese of the Reasons for Higher Education Dropout Scale Adaptación y validación al portugués de la Escala de Motivos de Intención de Abandono de la Enseñanza Superior A função sexual da pessoa transplantada renal Sexual function of kidney transplant recipients La función sexual de la persona con trasplante renal Avaliação da capacidade funcional e qualidade de vida do idoso no Brasil residente em comunidade Assessment of the functional capacity and quality of life of Brazilian elderly people living in a community Evaluación de la capacidad funcional y la calidad de vida de los ancianos residentes en comunidad en Brasil Construção e validação psicométrica do Questionário de Segurança do Doente no Bloco Operatório Construction and psychometric validation of the Questionnaire on Patient Safety in the Operating Room Construcción y validación psicométrica del Cuestionario de Seguridad del Paciente en el Quirófano Educação para a saúde nas escolas portuguesas: diretrizes dos setores da saúde e da educação Health education in Portuguese schools: guidelines from the health and education sectors Educación para la salud en las escuelas portuguesas: directrices para los sectores de la salud y la educación Grupo de gestão autónoma da medicação num centro de atenção psicossocial: experiência de usuários Autonomous medication management group in a psychosocial care center: participants’ experience Grupo de gestión autónoma de la medicación en un centro de atención psicosocial: experiencia de los usuarios Implementação de bundles na prevenção da infeção após prótese total da anca Implementation of bundles in preventing infection after total hip arthroplasty Implementación de lotes en la prevención infección después de protesis total de la anca Nurses’ peripheral intravenous catheter-related practices: a descriptive study Práticas dos enfermeiros na cateterização intravenosa: um estudo descritivo Prácticas de los enfermeros relacionadas con el cateterismo intravenoso periférico: un estudio descriptivo O processo de morrer: que expressão tem nos registos de enfermagem The dying process: its manifestation in nursing records El proceso de muerte: qué expresión tiene en los registros de enfermería Riscos psicossociais dos profissionais de socorro: a violência em contexto pré-hospitalar Psychosocial risks of relief professionals: violence in pre-hospital settings Riesgos psicosociales de los profesionales del auxilio: la violencia en el contexto prehospitalario Satisfação e usabilidade de uma tecnologia de informação e comunicação no ensino de enfermagem: um estudo piloto Satisfaction and usability of an information and communications technology in nursing education: a pilot study Satisfacción y usabilidad de una tecnología de la información y la comunicación en la formación de enfermería: un estudio piloto Teor da informação partilhada entre enfermeiros durante a passagem de turno no serviço de urgência Content of information exchanged by emergency room nurses during shift handover Contenido de la información compartida entre enfermeros durante el cambio de turno en el servicio de urgencias

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO HISTÓRICA (ORIGINAL) / HISTORICAL RESEARCH ARTICLE (ORIGINAL) Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem Evaluation of the Mental Health First Aid program in undergraduate nursing students Evaluación del programa de Primeros Auxilios en Salud Mental en estudiantes del grado de enfermería UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT Newsletter UICISA: E