Revista Médica Hospital Central Vol. 3 Núm. 3

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria Latindex Folio 20174 Nueva Época Volumen 3

Número 3 Julio - Septiembre 2021 Registro ISSN: en trámite

Editorial Aspectos involucrados en la relación con un paciente difícil Artículos Originales Bases y recomendaciones médicas para la apertura de escuelas durante la presente pandemia de COVID-19 Trombolisis dirigida en tromboembolia pulmonar aguda masiva en el segundo trimestre del embarazo Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda en pacientes colecistectomizados en el Hospital Comunitario de Ojinaga Perforación de vesícula biliar en paciente adulto mayor, presentación de un caso

Hospital Central del Estado de Chihuahua

Derechos Reservados

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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

CONTENIDO

CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta

Editorial:

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Bases y recomendaciones médicas para la apertura de escuelas durante la presente pandemia de COVID-19

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Aspectos involucrados en la relación con un paciente difícil

Medical basis and recommendations for opening schools during the current COVID-19 pandemic

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Trombolisis dirigida en tromboembolia pulmonar aguda masiva en el segundo trimestre del embarazo Targeted thrombolysis in massive acute pulmonary thromboembolism in the second trimester of pregnancy

Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda en pacientes colecistectomizados en el Hospital Comunitario de Ojinaga

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Severity grading of acute cholecystitis in patients submitted to cholecystectomy at Ojinaga’s Community Hospital

Perforación de vesícula biliar en paciente adulto mayor, presentación de un caso

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Gallbladder perforation in an older adult patient, a case report

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 3 Número 3, julio - septiembre 2021. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite.

Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares.

Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los irma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.

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EDITORIAL Aspectos involucrados en la relación con un paciente difícil “Si los ciudadanos practicasen entre sí la amistad, que al igual que la medicina es un acto de amor, y si se privilegiara la verdad por sobre todas las cosas, no tendrías necesidad de Justicia.”

— Aristóteles ¿Qué ha pasado con la calidad de la atención médica? ¿Por qué justamente cuando los avances científicos y tecnológicos nos harían pensar que la medicina ha alcanzado un grado de eficiencia nunca antes conocida, se hace necesario emprender una cruzada por su calidad?

Pareciese que la calidad en la atención médica es inversamente proporcional a la tecnología y al avance científico. En este siglo XXI, la medicina ha experimentado los cambios más extensos y profundos que en cualquier otra época de la historia; pero está enfrentando las consecuencias del énfasis desmesurado en los aspectos técnicos y económicos, descuidándose los valores y las virtudes inherentes a la profesión médica.

Hoy en día, es un deber de la comunidad médica educar a los pacientes sobre el hecho real de que la medicina no es una ciencia exacta, y de que su esencia se centra en la persona y, como lo dijo Pellegrino, es una ciencia humana, “La más humana de las artes, la más artística de las ciencias y la más científica de las humanidades.”

El paciente debe tener por entendido que solo en muy contados casos se pueden garantizar resultados brindando las mejores opciones disponibles, es decir, la obligación de proporcionar todos los medios al alcance para diagnosticar y tratar a nuestro enfermo, siempre apegados a los cánones de la buena práctica, la deontología y la normativa aplicable.

Hoy en día, los médicos debemos comprender la integridad del paciente y el poder de su decisión, respetando siempre su autonomía como uno de los principios éticos de la medicina, y dejando a un lado el paternalismo y autoritarismo. Abrir siempre la puerta al diálogo y a la comunicación entre ambos para enfrentarse juntos a decisiones complejas, no solo en aspecto científico y técnico, sino en todo el sentido humano que puede englobar al enfermo y a su enfermedad, lo que va mucho más allá de la patología que se quiere resolver.

Desde siempre, el paciente ha querido que la información se le proporcione, sin embargo, el hecho que la comprenda a cabalidad, ayudará indudablemente al apego al tratamiento, a la confianza en su médico y a recuperar su salud.

Solo el que no ejerce la medicina está exento de enfrentarse con su “paciente difícil”; y esto no necesariamente tiene que ver con un comportamiento poco correcto del médico. La relación entre el médico y sus pacientes es algo más que una mera actuación técnica, son verdaderas interacciones humanas, incluyendo el contenido emocional que entre ellas conlleva.

Aunque la relación médico-paciente lleva implícito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos puede hacer la diferencia entre los pacientes que nos caigan bien y otros que nos despiertan emociones negativas (contrarias a toda objetividad científica, la cual deberíamos mantener).

Además, en este componente subjetivo, debemos recordar que en muchas ocasiones la diferencia sociocultural entre el médico y su enfermo está siempre latente. Los valores personales difieren entre ambos, incluso dentro del mismo gremio médico. Esta diferencia estará presente, aunque el médico se apegue a los principios éticos tradicionales.

El adjetivo difícil se refiere a lo que exige mucho trabajo y es muy complicado. Al calificar a su paciente, también puede recibir la aceptación de descontento crónico, en todo caso, se trata de alguien poco común que exige de su médico poner en práctica muchas habilidades que no suelen ser necesarias para tratamientos convencionales.

Hay diversas definiciones de “paciente difícil”, por ejemplo, O´Dowd lo define como un grupo heterogéneo de pacientes frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común, es la capacidad de producir distrés en el médico y el equipo que lo atienden.

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Reyes Macías G.B. Por otro lado, Ellis dice que “paciente difícil”, simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago, cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día.

lo que da una pausa para ver la reacción del paciente y definir la conducta a seguir. No olvidar la importancia de la comunicación como una herramienta básica indispensable para el médico.

Martín lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensación de angustia o rechazo en el profesional.

Debemos aprender a utilizar una verdadera comunicación en el entendido de que es uno de los instrumentos más útiles para evitar la mala práctica médica y, sin lugar a dudas, para disminuir la posibilidad de un conflicto médico-paciente, que en la mayoría de los casos proviene de un paciente difícil.

Dentro de los motivos del paciente para comunicarse con su médico, podríamos identificar la patología que presenta, la cual puede involucrar angustia, miedo, confusión en cuanto a su enfermedad y problema.

Otro factor sería la personalidad del paciente, así como las circunstancias en que se desenvuelve, como nivel cultural, socioeconómico, entorno íntimo problemático y experiencia previa negativa en el sistema de salud.

Hagamos énfasis en aquellos pacientes en los que el diagnóstico presenta un verdadero reto. En lo que respecta al médico, los factores relacionados serían la personalidad (temperamento, carácter difícil, barreras en la comunicación o socioculturales, múltiples ocupaciones que le ocasionan prisas continuas y ansiedad por la falta de tiempo; o bien, factores laborales como insatisfacción, experiencia negativa con pacientes, dificultad para abordar contenidos psicosociales y falta de actitud positiva.

Es muy importante identificar el tipo de personalidad de cada paciente para buscar un abordaje adecuado, como, por ejemplo: pacientes dependientes y demandantes, ordenados y controladores, histriónicos, impulsivos, simuladores, contradictorios, evasivos, etc.

Mención aparte lo requiere el paciente agresivo, ya que, aunque es sencillo decir que podemos mantener siempre el mismo estado emocional, independientemente de que él nos agreda, no es una tarea fácil y se requiere de paciencia y experiencia.

“No debemos permitir que el problema del paciente se convierta en nuestro”.

El hecho de pronunciarnos sobre lo que el paciente dice constituye un arma de dos filos, por lo que no es recomendable. Hacer ver al paciente que uno de los objetivos primordiales es “su salud”, puede abrir la puerta para establecer objetivos específicos y negociables, siempre intentando que la persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, lo que lo puede convertir en un paciente incondicional.

Cuando se logra la calma puede retomarse el motivo de una consulta habitual, sin embargo, cuando esto no se logra y se llega a situaciones inaceptables, es conveniente expresar nuestros propios sentimientos,

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En los casos en que se decide que la relación no puede mejorar, podemos anticiparnos y manifestar de una forma política nuestro sentir. “Estoy acostumbrado a un trato amigable con mis pacientes”, si usted piensa que eso no va a poder ser con usted, puede ser conveniente para ambos, plantearse si yo soy el profesional más adecuado para hacerme cargo de su salud.

En la Facultad de Medicina nunca se nos enseña que, en la práctica médica, institucional o privada, nos vamos a enfrentar con este tipo de relaciones médico-pacientes. Y nos damos cuenta hasta que nos empezamos a enfrentar, una vez que finalizamos la carrera e iniciamos nuestra práctica profesional, con este tipo de situaciones tan incómodas, difíciles, desagradables, y que, si no solicitamos ayuda a un médico experimentado, un maestro de la facultad, o a otro profesional, pudiera existir la posibilidad de afectar el desarrollo de la profesión, incluso pudiera repercutir en nuestra autoestima.

De ahí la importancia de que los alumnos acudan a las prácticas clínicas hospitalarias, consulta externa, etc., el mayor tiempo posible, y siempre con un tutor (maestro). Es en los campos clínicos donde los alumnos pueden observar y aprender la forma en que su maestro establece la relación médico -paciente, y cómo detecta y enfrenta este tipo de pacientes problema.

Los estudiantes de medicina y médicos jóvenes deben de entender que los pacientes no solo tienen una patología, sino que también son seres humanos que llegan con problemas económicos, familiares, personales, angustias, miedos, temores, pérdidas de un ser querido, familia, etc., y todo esto de alguna manera u otra se va a reflejar en el éxito o fracaso de su tratamiento y, sobre todo, en recuperar su salud. “Él médico no debe centrarse solo en los síntomas, sino en la persona.”

Dr. George Bernardo Reyes Macías Hospital Central del Estado

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Bases y recomendaciones médicas para la apertura de escuelas durante la presente pandemia de COVID-19 Medical basis and recommendations for opening schools during the current COVID-19 pandemic René Agustín Flores-Franco*

Resumen México atraviesa por la difícil situación de decidir cómo y cuándo reiniciar las clases escolares presenciales ante la presente pandemia de COVID-19.

La experiencia proveniente de otros países ha brindado una oportunidad de hacerlo siempre y cuando se realice en forma organizada, cumpliendo con los estándares internacionales ya establecidos de protección y con los recursos necesarios, algunos sencillos, pero también de otros que pudieran generar una carga económica significativa como serían los costosos sistemas de ventilación ambiental. El tema del COVID-19 deberá ser incluido en los tratados de higiene escolar.

Palabras clave: COVID-19, brote escolar, transmisión dentro de las escuelas

Abstract Mexico is going through the difficult situation of deciding how and when to restart on-site school classes in the face of the current COVID-19 pandemic. The experience from other countries has provided an opportunity to do so as long as it is done in an organized manner, complying with established international standards of protection and with the necessary resources, some simple, but also others that could generate a significant economic burden such as costly environmental ventilation systems. The subject of COVID-19 should be included in school hygiene treaties.

Keywords: COVID-19, school outbreak, transmission within schools

*Autor de correspondencia: Médico neumólogo adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General Regional de Zona 1, Unidad Morelos, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Chihuahua, Chih., México. Calle García Conde y Av. Universidad, C.P. 31000.

Correo electrónico: rflores99@prontomail.com

Tras casi año y medio sin clases presenciales, nuestro gobierno, respaldado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), ha dispuesto que los niños, niñas, jóvenes, docentes y personal educativo próximamente regresen a clases presenciales luego de que la pandemia de COVID-19 ocasionara que las y los alumnos tomaran clases a distancia. La apertura de las escuelas sería aún sin contar todos los alumnos y profesores con esquemas completos de vacunación. Bajo esta situación es importante analizar detenidamente la información disponible hasta la actualidad.

Se cree que el síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se propaga principalmente de persona a persona, por transmisión desde un contacto cercano y directo, a través de gotitas respiratorias mayores a los 5 a 10 μm de diámetro. Sin embargo, la transmisión viral a través de gotas y partículas en el aire de menor tamaño denominadas aerosoles (diámetro ≤ 1 μm) ha recibido una atención considerable debido a que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largas distancias y períodos de tiempo.1 La transmisión aérea del SARS-CoV-2 puede ocurrir en circunstancias especiales como sucede en los en espacios cerrados, durante una exposición prolongada a partículas respiratorias y con una ventilación ambiental inadecuada. La transmisión de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) en un espacio cerrado es 18.7 veces mayor en comparación con un entorno al aire libre.2 Diez personas de tres familias que habían comido en el mismo restaurante en Guangzhou, China, se infectaron debido a la mala ventilación producto de un aire acondicionado disfuncional.3 Sin embargo, el personal que sirvió la comida a la persona infectada en el restaurante no lo estaba previamente, lo que sugirió también a un tiempo de exposición prolongado como factor de riesgo para adquirir la infección.

La evidencia de la transmisión aérea de COVID-19 es actualmente incompleta, y por ello algunos estudios realizados en hospitales han llevado a cabo muestreos de aire para el SARS-CoV-2. Se ha detectado ARN genómico del SARS-CoV-2 en muestras recolectadas de aire localizado distalmente a los pacientes con COVID-19.4 El virus respiratorio puede sobrevivir a la aerosolización y presentar así un riesgo biológico de inhalación.

Las partículas de aerosol generadas experimental-

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Flores Franco R.A. mente con SARS-CoV-2 pueden permanecer viables durante un período de hasta tres horas. Sin embargo, el virus puede retener su infectividad e integridad hasta por 16 horas en aerosoles de un tamaño respirable creados artificialmente en el laboratorio.5

facial. Las escuelas que implementaron medidas de mitigación de la transmisión (incluso en países europeos) parecen no haber contribuido sustancialmente a aumentar la circulación del virus dentro de las comunidades locales.10

En la vida cotidiana, todo lo que hacemos implica riesgo, decidir qué es aceptable para nosotros es en función de valores (por ejemplo, el placer de conducir una motocicleta) y en aquello que cruza la línea de lo intolerable (por ejemplo, conducir la motocicleta en estado de ebriedad).6 El COVID-19 es un tipo de riesgo particular, uno que es compartido debido a que la enfermedad es muy contagiosa y el riesgo es atribuido tanto a uno como a la otra persona. ¿Cómo equilibrar el riesgo de una acción con el valor de esa acción? El funcionamiento de escuelas durante la pandemia implica equilibrar los riesgos para la salud con las consecuencias de interrumpir el aprendizaje en las personas.

Los adolescentes pueden tener un papel diferente en el impulso de la propagación de la epidemia en comparación con los niños más pequeños. Los niños menores de 10 años tienen una menor incidencia de COVID-19 que los adolescentes y adultos.11 La menor expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en el aparato respiratorio pudiera explicar por qué los niños más pequeños pueden tener un papel más débil en la dinámica de transmisión de COVID-19 que los adolescentes. La transmisión está mediada por los síntomas y su gravedad, lo que posiblemente explica por qué los niños más pequeños tienen un papel limitado como fuente de transmisión.

En cambio, no es recomendable la asistencia total a las escuelas secundarias y universidades si la actividad epidémica en la comunidad es persistente o en incremento.12 Esta información se basa en evidencia reciente, la cual sugiere como los niveles escolares más altos pueden convertirse en entornos importantes para la transmisión, siendo luego responsables de propagar la epidemia en la comunidad. La decisión de reabrir escuelas debe depender de la trayectoria de la epidemia, ya sea estable, en aumento o disminución, según lo indique el número de reproducción, y del nivel de circulación del virus según lo indique la incidencia en la comunidad. Se debe prestar especial atención a las escuelas secundarias, preparatorias y universidades para reducir así la transmisión, incluyendo la reducción de la asistencia, estableciendo protocolos sanitarios, con descansos periódicos para evitar aumentar la circulación en las clases según la edad correspondiente del alumno.12 Además, el uso de pruebas diagnósticas en forma regular, podría mejorar el seguimiento propuesto en la actualidad.

Comprender cómo los patrones geográficos de los determinantes sociales de salud y riesgo contribuyen a la vulnerabilidad médica de adquirir COVID-19 es esencial para ayudar a los servicios de salud pública, así como a otras partes interesadas, a desarrollar y dirigir intervenciones en las poblaciones de mayor riesgo para la transmisión infecciosa de COVID-19.

Debido a que la transmisión del SARS-CoV-2 ocurre a través de gotitas respiratorias, las políticas de reapertura deben reducir adecuadamente los entornos congestionados en las escuelas para proteger así a los estudiantes, maestros, personal y en última instancia, a las comunidades. Las escuelas han sido clásicamente reconocidas como lugares de propagación de enfermedades infecciosas, ya que generalmente son espacios confinados y abarrotados donde se produce un contacto cercano entre un gran número de personas.7,8 Conforme las escuelas han reabierto en los Estados Unidos y en otros países para establecer una educación en persona, se han reportado casos de COVID-19, pero ha habido poca evidencia de que las escuelas hayan contribuido significativamente a aumentar la transmisión dentro de la comunidad.7 Con base en la observación de que las tasas de infección entre maestros y población general eran en general similares, los investigadores han concluido que las escuelas no están realmente asociadas con una transmisión comunitaria acelerada y que las infecciones se han importado a las escuelas desde la comunidad.9 Una mayor transmisión dentro de las escuelas ha sido poco común cuando se han implementado medidas rigurosas para reducir el riesgo de propagación de persona a persona. Los brotes escolares más grandes se asocian con una mayor transmisión comunitaria, distanciamiento físico insuficiente, ventilación deficiente y falta de protección

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En estudios observacionales, los factores que han contribuido a brotes incluyeron aulas abarrotadas con un distanciamiento físico insuficiente (por ejemplo, la densidad de estudiantes en las aulas excedió los valores recomendados), la exención del uso de mascarillas y al pobre aire acondicionado continuo que recicle el aire interior en aulas cerradas durante la época de calor.9 No obstante, el tipo de propagación rápida que se ha observado con frecuencia en las instalaciones, viviendas o lugares de trabajo con una elevada densidad de personas, no se ha observado en los entornos educativos escolares. Así, la prevención de la transmisión en los entornos escolares requerirá también de abordar y reducir los niveles de transmisión en la comunidad local a través de políticas para interrumpir la transmisión (por ejemplo, restricciones en las comidas en el interior de los restaurantes).9 Además, todas las

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):4-7 medidas de mitigación recomendadas en las escuelas deben continuar: exigir el uso de mascarillas universales, aumentar la distancia física mediante la desdensificación de las aulas y las áreas comunes, usar modelos de asistencia escolar híbridos cuando sea necesario para limitar el número total de contactos y evitar con ello el hacinamiento, aumentar la ventilación de las aulas y ampliar las pruebas de detección para identificar y aislar rápidamente a las personas infectadas asintomáticas. El personal y los estudiantes deben seguir teniendo opciones para la educación en línea, particularmente aquellos con mayor riesgo de enfermedad grave o muerte si se infectan con SARS-CoV-2. Varios estudios han identificado afecciones preexistentes, como diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, inmunodepresión y / u obesidad severa que aumentan el riesgo de infección y complicaciones por COVID-19.13 Las estrategias de ventilación asociadas con una incidencia escolar de infecciones más baja han incluido métodos para diluir las partículas en el aire con solo abrir las ventanas y puertas o usando ventiladores (incidencia 35% menor), o en combinación con métodos para filtrar partículas en el aire con filtración de absorción de partículas de alta eficiencia (HEPA) con o sin purificación con irradiación germicida ultravioleta (UVGI) (48% menor incidencia).14 Ojo, incluso si la ventilación se realiza abriendo una ventana, la tasa de ventilación varía según las condiciones locales especiales, como el tamaño y la localización de las ventanas abiertas, la ventilación cruzada (abanicos) o de un solo lado y de las condiciones climáticas. La tasa de infección disminuye a medida que aumenta la tasa de ventilación, pero también varía según el tiempo de exposición y si se usa mascarilla o no.15 Otro factor a considerar es el aumento en la demanda de energía cuando un acondicionador de aire se opera teniendo una ventana abierta destinada a una mayor ventilación durante la temporada frío, lo cual también es un factor que dificulta la ventilación. La ventilación natural, donde las ventanas del aula se abren ligeramente (15% del área total de ventanas es lo recomendable), puede cumplir con la tasa de ventilación requerida en las instalaciones para la prevención de infecciones.15 El riesgo de infección disminuye a medida que aumenta la tasa de ventilación natural. Con una ventilación cruzada, bajo las mismas condiciones de apertura en las ventanas, puede incrementar hasta tres veces más las condiciones de ventilación proveniente desde una ventana lateral. La ventilación cruzada es eficiente en términos de tasa de intercambio de aire en comparación con la ventilación de un solo lado, y se recomienda la ventilación cruzada para minimizar la posibilidad de infección en edificios públicos de alta densidad. Si la ventilación cruzada no es posible, es recomendable utilizar un ventilador auxiliar para lograr el mismo efecto que la ventilación cruzada.15 También, la probabilidad de infección se puede reducir aproxi-

madamente cuatro veces cuando se usa una máscara en las mismas condiciones de velocidad de ventilación.

En condiciones en las que no se asegura suficiente ventilación a través de la ventilación natural, es deseable reducir el tiempo de exposición. En general, pudieran aplicarse los mismos principios básicos de ventilación en establecimientos de salud descritos para el caso de la tuberculosis.16 Efectivamente, se deben implementar múltiples estrategias para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 en las escuelas; los requisitos de mascarillas para maestros y miembros del personal y una mejor ventilación son estrategias importantes que las escuelas podrían implementar como parte de un enfoque de componentes múltiples para proporcionar entornos de aprendizaje presenciales más seguros. Los CDC todavía recomiendan el uso universal y correcto de la mascarilla para adultos en las escuelas, independientemente del estado de vacunación.

Numerosos informes en los medios de comunicación sobre los brotes de COVID-19 entre los equipos atléticos de las escuelas secundarias de Estados Unidos sugieren que el contacto durante las prácticas y competencia, y en reuniones sociales asociadas con los deportes de equipo, aumenta el riesgo de contraer la infección.9 Con la disposición de las dos vacunas que ahora se distribuyen bajo la situación de emergencia, y que se anticipa habrá más vacunas disponibles en los próximos meses, hay muchas esperanzas en el futuro de un entorno más seguro para las escuelas y en las actividades deportivas relacionadas con la escuela durante el año escolar 2021/22.

Resumiendo, son tres estrategias de mitigación para la reapertura de escuelas: 1. Minimizar la importación de infecciones a la escuela puede detener la propagación de COVID-19. La herramienta más eficaz para minimizar el riesgo de que las infecciones lleguen a las escuelas es restringir el aprendizaje presencial cuando se controle la infección en la comunidad local.

2. Se debe minimizar la probabilidad de una mayor transmisión si se traen infecciones a las escuelas.

COVID-19 se transmite a través de partículas líquidas que contienen el virus las cuales se generan al respirar, hablar, gritar, cantar, toser y estornudar. La rápida tasa de sedimentación de las gotas grandes es la base de las recomendaciones de distanciamiento físico, desinfección de superficies, ventilación e higiene de manos. Debido a que las partículas líquidas más pequeñas que se dispersan como aerosoles permanecen en el aire, no es sólo

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Flores Franco R.A. la distancia de otra persona lo que determina el riesgo de transmisión, sino también la duración de la exposición. Limitar la ocupación de una habitación, evitar actividades como cantar y mejorar la ventilación es fundamental en el control de la transmisión. Las mascarillas reducen la propagación por gotitas y aerosoles al limitar la liberación y su inhalación.

3. Los grandes brotes en las escuelas pueden minimizarse limitando la transmisión secundaria con el menor número posible de personas. Los grupos que permanecen relativamente aislados unos de otras pueden reducir el contacto de persona a persona y pueden facilitar el rastreo de contactos si ocurriera algún brote. La detección temprana de individuos infectados mediante la vigilancia de síntomas y las pruebas de diagnóstico puede limitar el uso de medidas de cuarentena a los grupos afectados, en lugar de tener que cerrar los grados o toda la escuela.

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Trombolisis dirigida en tromboembolia pulmonar aguda masiva en el segundo trimestre del embarazo

Targeted thrombolysis in massive acute pulmonary thromboembolism in the second trimester of pregnancy Ponce-García Joel Daniel1, Guadarrama-Fernández Claudia2*, Frías-Fierro Daniel Arturo3, Cervantes-Sánchez Carlos Roberto4, Rodríguez-Castillo Juan Manuel3

Resumen Mujer de 18 años con embarazo de 23.4 SDG, acudió a urgencias con disnea súbita, dolor torácico pleurítico, y una saturación de oxígeno de 86%. Se sospechó embolismo pulmonar (EP) agudo, y una angiografía pulmonar confirmó diagnóstico. Con base en condición clínica de paciente y los hallazgos de inestabilidad hemodinámica en ecocardiograma transtorácico, se realizó cateterismo cardiaco con fragmentación/ aspiración de trombo, seguido de trombolisis dirigida con alteplasa.

Las recomendaciones para el tratamiento de un EP agudo en las guías de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología), ACCP (Colegio Americano de Cirujanos de Tórax), ACOG (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos), RCOG (Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos), y en la literatura revisada, son en su gran mayoría nivel C. La literatura reporta 127 casos de EP severa en el embarazo con 25 (19.6%) en el segundo trimestre, 105 (82.7%) masivos, 52 (40.9%) diagnosticados objetivamente con angiografía pulmonar, 72 (57.1%) concomitante con trombosis venosa profunda (TVP) de miembro inferior, 61 (48%) tratados con terapia trombolítica prenatalmente (3 [15.9%] con terapia trombolítica directamente en las arterias pulmonares), y en 9 de ellas además con fragmentación/tromboaspiración percutánea o trombectomía quirúrgica, y en 49 (59%) el trombolítico utilizado fue la alteplasa (1).

Médico residente de tercer año de la especialidad en Urgencias Médico-Quirúrgicas, Hospital General de Chihuahua “Dr. Salvador Zubirán Anchondo” 2 Profesor Titular del curso de especialización en Urgencias MédicoQuirúrgicas, Médico especialista en Urgencias Médico-Quirúrgicas 3 Médico especialista en Cardiología Intervencionista 4 Médico especialista en Cirugía General *Autor de correspondencia: Hospital General “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, Departamento de Urgencias Médico-Quirúrgicas, Avenida Cristóbal Colon No. 510, Colonia Barrio El Bajo, Chihuahua, Chihuahua, México. Teléfono: +52 (614) 133 3034, Correo electrónico: cuallis05@gmail.com 1

Palabras clave: embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, embarazo; trombectomía; trombólisis terapéutica; alteplasa.

Abstract We describe an 18-year-old pregnant woman who presented to the emergency department at 23.4 weeks of gestation with a sudden onset of dyspnea, pleuritic chest pain, and an oxygen saturation of 86%. An acute pulmonary embolism was suspected, and an emergency chest CT angiogram confirmed the diagnosis. Based on the patient's clinical condition and the hemodynamic instability on transthoracic echocardiographic findings, treatment with percutaneous fragmentation/thromboaspiration followed by targeted thrombolysis with alteplase directly into pulmonary arteries was administered. The clinical and hemodynamic response was excellent, with no maternal or fetal hemorrhagic complications.

Most of the recommendations on the management of acute pulmonary embolism of the ESC, ACCP, RCOG guidelines and on the review of the literature are level of evidence C. The literature reports 127 cases of pregnant women with severe PE, 25 (19.6%) occurring in the second trimester, 105 (82.7%) massive, 52 (40.9%) diagnosed objectively with a chest CT angiogram, 72 (57.1%) concomitant with lower limb deep vein thrombosis (DVT), 61 (48%) treated with thrombolytic therapy antenatally [13 (15.9%) with thrombolysis given directly into pulmonary arteries], and nine of them were also treated with percutaneous fragmentation/thromboaspiration or surgical thrombectomy, and in 49 (59%) alteplase was the thrombolytic agent used (1).

Keywords: Pulmonary embolism, deep vein thrombosis; pregnancy; thrombectomy; therapeutic thrombolysis; alteplase.

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Ponce García J.D. et al.

Introducción La tromboembolia pulmonar (TEP) es una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP) (1). Es consecuencia de la migración hasta el árbol arterial pulmonar de un trombo procedente del territorio venoso, generalmente del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) comprende la TVP y la TEP. La ETV es la principal causa de morbilidad y mortalidad en personas hospitalizadas, mientras que la TEP es la tercera causa más común de muerte por enfermedad vascular después de la enfermedad arterial coronaria y del accidente cerebrovascular (2). En Estados Unidos, la TEP ocupa uno de los principales lugares como causa de muerte materna y es responsable del 11% de ellas (3).

La prevalencia de eventos tromboembólicos venosos durante el embarazo se estima en 2 por cada 1,000 partos, lo cual representa un aumento de cuatro veces más el riesgo cuando se compara con la población no embarazada (4,5). En México, el porcentaje varía entre 2.5 y 16% como causa de las defunciones maternas (2).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la ETV es responsable por 3% de todas las muertes a nivel mundial y por el 15% en los Estados Unidos (6). La ETV es la principal causa de muerte materna (20%) en países desarrollados, representado 1.2-4.7 muertes por 100,000 embarazos (7). En el Reino Unido e Irlanda, la trombosis y el tromboembolismo son las causas más comunes de muerte materna directa (8). La incidencia de la ETV aumenta en el embarazo y en el puerperio y ocurre en 0.5-2 casos por 1,000 embarazos (7). El riesgo es mayor en las primeras tres semanas posteriores a una cesárea (7). El riesgo entre la tercera y sexta semana del puerperio es el mismo que durante el embarazo (7) . El incremento en el riesgo puede ser por disminución del flujo venoso, obstrucción mecánica por el útero, menor movilidad, y lesión vascular, sin embargo, la hipercoagulabilidad asociada al embarazo es el factor que más contribuye (6). La disfunción aguda ventricular derecha con el resultante gasto cardiaco disminuido es la principal causa de muerte en TEP de alto riesgo (8).

Se ha planteado que la TEP aguda que se presenta en pacientes en quienes no se documenta un TVP oscila alrededor de 6-7%, y tienen un aumento en la incidencia de neoplasias malignas comparados con aquellos en los cuales si se documenta una TVP (9).

El embarazo es un estado protrombótico y existen tres mecanismos patofisiológicos responsables por la alta incidencia de la ETV conocidos como la tríada de Virchow: a) estasis venosa como resultado en parte por la vasodilatación venosa inducida por la progesterona, y compresión pulsátil por la arteria iliaca común derecha, la cual es acentuada por el útero aumentado de tamaño, sobre la vena iliaca común izquierda (10), lo cual explica porque en el embarazo y en el puerperio 82%

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de los casos de TVP sucede en el miembro pélvico izquierdo, conocido como fenómeno de May-Thurner(11), b) lesión endotelial en las venas pélvicas durante el parto, especialmente si se realiza una cesárea (trombosis de venas pélvicas, representa 6-11% de la TVP durante el embarazo y el puerperio) (12), y c) estado de hipercoagulabilidad el cual se inicia durante el embarazo y este es el factor de riesgo más importante que contribuye a trombosis durante el embarazo (11). La generación de fibrina (niveles de fibrinógeno circulantes) aumenta, la actividad fibrinolítica disminuye, y la producción de los factores de coagulación (V, VII, VIII, IX, XII, y factor von Willebrand) aumenta, mientras que la producción de la concentración de anticoagulantes naturales como la proteína S disminuye y la actividad de los inhibidores de la fibrinolisis PAI-1 y PAI-2 también disminuye (11).

También existe una resistencia progresiva adquirida a la proteína C activada la cual ocurre en 40-50% de los embarazos (11). Estos cambios fisiológicos son predecibles en preparación para el reto hemostásico durante el parto y se ha demostrado con aumento de marcadores de activación hemostática como el fragmento de protrombina F1+2 y el dímero-D (13).

Ciertas condiciones han sido asociadas con un riesgo más alto de padecer TVP y/o EP durante el embarazo: historia previa de trombosis (15%-25% de ETV en el embarazo son eventos recurrentes), anormalidades hereditarias de trombofilia o adquiridas como el síndrome de anticuerpos antifosfolípido, comorbilidades como lupus eritematoso sistémico activo, insuficiencia cardiaca, y cáncer (14). Además de factores de riesgo generales como obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2 antes o al inicio del embarazo), edad mayor de 35 años, y gestaciones múltiples ≥ 3 (14). Tabaquismo y peso fetal al nacer no están asociados significativamente con TEP(15). Las trombofilias hereditarias asociadas con un aumento de riesgo para ETV en el embarazo incluyen el factor V de Leiden, una mutación en la Protrombina G20210, deficiencia de antitrombina, deficiencia de proteína C, y deficiencia de proteína S (7). Las características clínicas de la ETV son difíciles de evaluar ya que en la mayoría de las pacientes embarazadas es normal presentar edema de miembro inferior y también hasta un 70% padece de disnea (7). El diagnóstico de TVP, y particularmente TEP es un reto y se basa tanto en condiciones predisponentes (por ejemplo, la comunicación interauricular [CIA] en la paciente presentada) como también en factores de riesgo.

Dependiendo del examen físico y signos vitales, se procede a algoritmos para evaluar la probabilidad de una TEP. En pacientes con choque e hipotensión se sugiere ecocardiografía y angiografía pulmonar confirmatoria (8). En pacientes sin shock ni hipotensión se calcula la puntuación de Wells y Geneva modificada (basadas en parámetros clínicos para facilitar la sospecha de un embolismo pulmonar) y si la paciente presenta

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):8-17 una probabilidad clínica baja de TEP se sugiere medir el dímero-D (8), aunque otros autores recomiendan calcular la escala de PERC, Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (escala de exclusión de embolismo pulmonar) como paso siguiente frente a un paciente con probabilidad clínica baja de TEP (puntuación de bajo riesgo en escala de Wells/Geneva) y si se obtiene un resultado negativo, entonces se descarta una TEP y por consiguiente la medición del dímero-D ya no es necesaria(16, 17) . También en pacientes de bajo riesgo recomiendan la escala de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) o sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) para determinar si la paciente es candidata a manejo ambulatorio ya que determina la mortalidad y pronóstico de pacientes con TEP de recién diagnóstico, y una puntuación de cero significa bajo riesgo y 1.1% riesgo de mortalidad a 30 días (16). Resultados del manejo de estudios prospectivos multinacionales de mujeres embarazadas que se presentaron a urgencias con sospecha clínica de TEP sugieren que una estrategia diagnóstica en la evaluación de la probabilidad clínica, medición del dímero-D, ecografía de compresión, y angiotomografía computarizada de tórax pueden con toda seguridad excluir TEP en el embarazo (8) . En un ensayo de evaluación prospectiva se utilizó la regla de decisión “YEARS” (la cual consiste en tres elementos de la puntuación Wells (signos clínicos de TVP, hemoptisis, y TEP más probable que un diagnóstico alternativo) más concentraciones de dímero-D (8). La TEP se descartó en pacientes sin elementos clínicos y con un dímero-D menor de 1000 ng/mL, o en pacientes con uno o más elementos clínicos y un dímero-D menor de 500 ng/mL (8). Es importante señalar que la gran mayoría de las recomendaciones de las Guías ESC 2019 sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda (8) y las Guías ESC 2019 sobre el tratamiento de enfermedades cardiovasculares durante el embarazo (18) son con nivel de evidencia B (Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados) o C (consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros).

120, FR 35, T 36.6 ºC, saturación de oxígeno 86% al aire ambiente, ambos campos pulmonares con murmullo vesicular presente sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos de buena intensidad sin soplos ni frote. Abdomen globoso a expensas de útero gestante con fondo uterino de 25 cm con feto único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso a la derecha sin actividad uterina, con FCF 143 lpm, embarazo de 23.4 SDG, amnios integro, tacto vaginal con cavidad eutérmica con cérvix posterior reblandecido, cerrado, sin sangrado o salida de líquido amniótico ni leucorrea, guante limpio, miembro pélvico izquierdo aumentado en volumen con respecto al derecho, miembro pélvico izquierdo con dolor, Homans y Olow positivos, acrocianosis, y llenado capilar de 3 segundos.

Caso clínico

El ultrasonido doppler venoso de miembro pélvico izquierdo reporta datos compatibles con trombosis aguda del sistema venoso profundo, observándose aumento de la ecogenicidad en el tercio distal de la vena iliaca externa izquierda compatible con trombosis de 22 mm x 11 mm (Figura 1) que ocasiona obstrucción al flujo espontáneo acorde con trombo escasamente adherido. Además, se observa hiperecogenicidad en vena femoral común en todo su segmento, vena femoral superficial y profunda en su tercio proximal y medio (Figura 2). Se inicia terapia anticoagulante con enoxaparina 1 mg/kg (peso al inicio del embarazo) SC cada 12 horas.

Paciente femenina de 18 años de edad, peso 76 kg, talla 1.68 m, IMC 26.9 kg/m2, G1P0C0A0, con embarazo de 23.4 semanas de gestación (SDG) por ultrasonido, inicia el día previo a su ingreso al deambular en la vía pública, presentando de manera súbita disnea y dolor torácico, de intensidad moderada, sin irradiaciones ni agravantes, se atenúan con el reposo, los síntomas se exacerban ese mismo día durante la madrugada y en esta ocasión se acompaña de náuseas y vómitos por lo que acude al servicio de urgencias.

A la exploración física con signos vitales TA 100/70, FC

Laboratorios de ingreso resalta leucocitosis de 15,200 x 10^6/L con neutrofilia 12,500 x 10^6/L, hemoglobina 14.2 g/dL, hematocrito 41.8 %, plaquetas 283,000 x 10^6/L, BNP (Péptido Natriurético Cerebral) 685 pg/ mL, dímero-D 4,470 mcg/L, cardiolipina IgG 7.30 GLP (g/L), cardiolipinas IgM < 2.0 MLP (IgM unidades de fosfolípido), fibrinógeno 0.92 g/L, factor reumatoide 10 UI/mL; gasometría venosa pH 7.47, pCO2 25, pO2 44.7, HCO3 18.1, EB -3.6, SatO2 78.9, lactato 1.95, glucosa 113; tiempos de coagulación, PFH, QS, y ES dentro de parámetros normales. El EKG muestra taquicardia sinusal, eje +60, Q3T3, e inversión de la onda T en V2-V3.

Y la radiografía de tórax sin datos directos ni indirectos que apoyen una TEP. Las reglas de predicción basadas en parámetros clínicos arrojan un Geneva modificado/revisado de 12 puntos en la versión original y 4 puntos en la versión simplificada (esquema de tres categorías: probabilidad clínica alta de EP; esquema de dos categorías: EP probable); una puntuación de Wells de 7.5 puntos en la versión original (esquema de tres categorías: probabilidad clínica alta de EP; esquema de dos categorías: EP probable) y 3 puntos en la versión simplificada (esquema de tres categorías: no aplica; esquema de dos categorías: EP probable).

La angiotomografía pulmonar revela un trombo largo

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Figura 3. Angiotomografía pulmonar con trombo en forma de "silla de montar".

Figura 1. Vena iliaca externa izquierda con trombo de 22 mm x 11 mm.

Figura 4. Angiotomografía pulmonar con el signo del riel de tren.

Figura 2. Vena femoral común izquierda con presencia de trombo. de bordes obtusos en forma de "silla de montar" que atraviesa de lado a lado con origen en la arteria pulmonar y que se extiende a ambas ramas izquierda y derecha hasta hilios solamente, con defecto de llenado y condiciona oclusión parcial y está asociado con aumento del diámetro del vaso afectado con un diámetro de 126 mm y 171 mm de la arteria pulmonar derecha e izquierda respectivamente (Figura 3). La Figura 4 revela el signo del riel de tren (trombo flotando en la luz), característico de una TEP aguda.

En el ecocardiograma (ECO) transtorácico se visualiza una disfunción biventricular con TAPSE (excursión sistólica del plano anular tricúspideo) de 12.9 mm lo que traduce en que el desplazamiento sistólico de la válvula tricúspide no se mueve normalmente o no se aproxima tanto al ápex del ventrículo derecho, en relación con incremento de la presión y clínicamente se interpreta como disfunción ventricular. Además, se corrobora una FEVI (Fracción de Eyección Ventricular Izquierda) de 35%, dilatación de las cavidades derechas de 59 mm, movimiento septal paradójico, e insuficiencia tricúspidea ligera con presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) de 31 mmHg, todos estos son datos compatibles con inestabilidad por TEP. Se identifica también una comunicación interauricular (CIA) con flujo disminuido.

Durante la exploración física, el soplo de eyección sistólico suave característico de la CIA no se escuchó en la

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):8-17 paciente porque lo que se escucha en una CIA es el flujo a través de la válvula pulmonar y el flujo turbulento dentro de la arteria pulmonar, pero en la paciente, al tener obstruida la rama, el flujo pulmonar disminuye, y por consecuencia, también disminuye la intensidad del soplo.

Por los hallazgos la paciente es candidata para realizarse cateterismo cardiaco con tromboaspiración y fragmentación de trombo, así como trombólisis dirigida a ramas pulmonares de manera urgente.

Previa protección radiológica fetal, se realiza angiografía selectiva y se aprecia como el trombo se encuentra en ambas arterias pulmonares, pero con mayor carga en la arteria pulmonar derecha, justo a nivel de la bifurcación de la rama pulmonar en las arterias pulmonares segmentarias (Figura 5), posterior a visualizar el trombo, se dirige el catéter aspiración y se coloca el sistema penumbra extrayendo parte importante del trombo. Después, se realiza una fragmentación segmentaria mecánica con catéter de cola de cochino para posteriormente extraer el resto del trombo por el sistema de aspiración. La intención es fragmentar el trombo y exponer los puentes de fibrina a la farmacoterapia subsecuente con el fibrinolítico. Se avanza el catéter multiperforado el cual se coloca distal a la rama pulmonar derecha, y se inicia infusión con trombolítico alteplasa a 1 mg/hr. En el angiograma de control se observa gran cantidad de trombo residual (Figura 6). Se deja infusión de alteplasa a 1 mg/hr por 5 horas y posteriormente a 0.5 mg/hr por 10 horas antes de suspender. La paciente ingreso a sala de hemodinamia con TA 135/63, FC 128, Sat O2 86% y al terminar el cateterismo cardiaco TA 135/73, FC 115, Sat O2 89% sin requerimiento de aminas vasoactivas. La respuesta clínica y hemodinámica fue excelente, sin complicaciones maternas ni hemorragia fetal.

Figura 5. A la aplicación de medio de contraste se aprecia zona radiopaca que corresponde al trombo antes de la bifurcación de la arteria pulmonar derecha.

Discusión El diagnóstico clínico de EP en el embarazo es un reto, ya que en una mujer embarazada los cambios fisiológicos propios del embarazo semejan la sintomatología de la EP. La presentación clínica es inespecífica, por ejemplo, la disnea súbita como se documentó en este caso clínico, se presenta solamente en el 51% de pacientes con EP, además los porcentajes son basados en la población en general y no en pacientes embarazadas como en este caso, el dolor torácico pleural súbito también presentado por la paciente, se reporta en la literatura en un 28%, dolor de piernas unilateral (5%), y signos de TVP como edema unilateral de miembro pélvico (18%), ambos signos presentados por paciente, la tos (23%), dolor torácico retroesternal (17%), fiebre (10%), hemoptisis (4%), síncope (6%), todas estas son características clínicas de los pacientes con posible

Figura 6. Angiograma de control posterior a procedimiento invasivo.

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Ponce García J.D. et al. embolia pulmonar en el servicio de urgencias, de los cuales la paciente solo presento cuatro de ellos (19, 20).

En la exploración física, la hipotensión sostenida (definida como < 90 mmHg ≥ 15 minutos o con requerimiento de aminas) ocurre en pacientes con EP masiva(20). Además, fiebre puede estar presente (8). La embolia pulmonar masiva se presenta con taquicardia sinusal, bradicardia profunda persistente (FC < 40 latidos por minuto) y/o ausencia de pulso (20). La paciente presentó taquicardia sinusal. Las extremidades puedes estar frías y diaforéticas en pacientes con EP asociada a hipotensión sostenida (como se ve en EP masiva) (21). Un cambio en las guías ESC del 2019 (8) es de que definen tres manifestaciones clínicas de pacientes con riesgo alto de EP: hipotensión persistente, choque obstructivo, y parada cardiaca. La paciente no presentó ninguna de esas manifestaciones.

En la actualidad, ni el abordaje diagnóstico ni el tratamiento está estandarizado. Las guías ESC 2014 (19) y 2019 (8) sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda proponen en pacientes hemodinámicamente inestables realizar una ecocardiografía transtorácica o una angiotomografía computarizada pulmonar (recomendación 1 C). Las nuevas guías ESC 2019 (8) recomiendan una combinación de escalas de probabilidad clínicas bien validadas con un dímero-D siendo el primer paso diagnóstico para pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de EP (recomendación 1 A), por lo que se calculó un dímero-D 4,470 mcg/L considerado anormal. Además, las nuevas guías ESC proponen la escala PERC (Criterios de Exclusión de EP) como una herramienta para excluir EP sin la necesidad de pruebas adicionales. También incluyen dos nuevas estrategias relacionadas con el uso del dímero-D en pacientes estables con sospecha de EP: el uso de un dímero-D ajustado por la edad (en pacientes mayores de 50 años) como punto de corte (IIa B) o el usar un punto de corte ajustado a la probabilidad clínica (en pacientes jóvenes, fértiles y embarazadas) de acuerdo con el modelo YEARS. En el embarazo, la exclusión de EP en base a solo un resultado negativo de dímero-D (sin imagen) fue posible en 11.7 % de 392 mujeres con una puntuación de Geneva de probabilidad no alta. (8); un índice que se redujo a 4.2% en el tercer trimestre de embarazo. Las guías ESC 2018 del manejo de enfermedades cardiovasculares en el embarazo (18) señalan que en una serie retrospectiva de 125 pacientes embarazadas a quienes se les realizó una angiotomografía mostró que ninguna paciente con puntuación menor de 6 en la escala de Wells original padecía de EP. Además, recomiendan que en el caso de que no exista shock ni hipotensión con EP confirmada por angiotomografía se recomienda tratamiento con anticoagulante (18).

En el embarazo, el dímero-D aumenta de manera fisiológica durante toda la gestación (valor normal en el

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segundo trimestre que cursa nuestra paciente es de 0.32 a 1.29 mcg/mL) (22). Otras revisiones (21) mencionan que en general los niveles de dímero-D en el embarazo son menores a 0.95 mcg/mL en el primer trimestre, menores a 1.29 mcg/mL en el segundo trimestre, y menores a 1.7 mcg/mL durante el tercer trimestre. La paciente ingresó con un dímero-D 4.47 mcg/mL considerado alto en el segundo trimestre del embarazo.

Sin embargo, el dímero-D permanece sin ser validado en estudios de cohorte diagnósticos prospectivos en el embarazo y no puede excluir el diagnóstico de una EP por si solo (21). Por otra parte, afirman que el BNP puede ser usado para identificar pacientes con EP con alto riesgo de deterioro clínico y que son similares en los tres trimestres de gestación y en el puerperio (21).

En pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, los niveles de BNP aumentan en el embarazo y en el puerperio (21). Un nivel de BNP menor de 100 pg/ mL tiene un valor predictivo negativo del 100% para identificar una descompensación cardiovascular, sin embargo, el examen no estudio estrés de las cavidades derechas del corazón en relación con el BNP (21).

Es necesario evaluar más el papel que juega el BNP en el embarazo para estadificar embarazadas con EP, así como su valor pronóstico en la enfermedad. La troponina I es otro marcador que se usa en la población en general para estratificar el riesgo de EP, sin embargo, en mujeres embarazadas con EP no ha sido estudiado(21) y en nuestra paciente no se solicitó.

Las guías sobre la tromboembolia venosa de la Sociedad Real de Obstetras y Ginecólogos (23) recomiendan considerar el uso de filtros de vena cava inferior temporalmente en el periodo periparto en pacientes con trombosis de la vena iliaca o en pacientes con TVP y en quienes tienen EP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada. No se reportó morbi-mortalidad fetal, pero si una muerte materna por embolismo aire en el primer trimestre al colocar el filtro en la vena yugular(23).

Una revisión sistemática (1) evaluó la trombectomía percutánea o quirúrgica y/o ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) en mujeres con EP masiva o submasiva durante el embarazo o puerperio y reportó índices altos de sobrevida (94%). Se define como EP masiva cuando existe un compromiso hemodinámico (TA sistólica < 90 mmHg, una disminución aguda de la TA sistólica > 40 mmHg, el uso de inotrópicos o parada cardiaca), y submasiva cuando está asociado con una dilatación del ventrículo derecho sin compromiso hemodinámico (1). La AHA (20) menciona que la FDA explícitamente indica el uso de alteplasa en EP masiva, y la FDA define la EP masiva como obstrucción del flujo sanguíneo a un lóbulo o múltiples segmentos pulmonares, o inestabilidad hemodinámica.

Recientemente, el algoritmo YEARS (24) descarta una EP durante el embarazo y evita la necesidad de angiotomografia pulmonar en 39% de pacientes embarazadas

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):8-17 (65% primer trimestre, 46% segundo trimestre, 32% en tercer trimestre). El algoritmo evalúa la presencia de 3 factores en el siguiente orden además de los niveles de dímero-D: a) signos clínicos de TVP como hinchazón mínima de la extremidad pélvica y dolor a la palpación de las venas profundas (ultrasonografía con compresión a nivel poplíteo e inguinal con un resultado anormal diagnostica EP y no hay necesidad de continuar con el algoritmo), b) hemoptisis, y c) EP como el diagnóstico más probable. La EP se descarta si ningún factor es positivo y si el nivel del dímero-D es menor de 1.0 mcg/mL, o si ≥ 1 factor presente es positivo con un dímero-D < 0.5 mcg/mL. Si ningún factor está presente y el nivel del dímero-D es ≥ 1.0 mcg/mL o si ≥ 1 factor presente es positivo con un dímero-D > 0.5 mcg/ mL se recomendia una angiotomografía pulmonar.

Como podemos notar, el algoritmo YEARS, al igual que la regla de Wells, incluye el apartado donde juega un papel importante el juicio médico de si un diagnóstico alterno es menos probable que un EP ya que anteriormente se ha criticado a la regla de Wells por la falta de normalización y reproducibilidad moderada por la variabilidad del observador y creemos que lo mismo sucederá con el algoritmo YEARS al incluir este apartado subjetivo. Además, estudios (24) avalan que la decisión del médico para asignar los 3 puntos de esta variable es influenciada por las otras variables en la regla de Wells, a tal grado que, por cada punto adicional en la regla de Wells simplificada, aumenta 1.2 veces la probabilidad de adjudicar este criterio subjetivo.

La trombofilia describe un estado protrombótico que puede ser hereditario o adquirido lo cual predispone a tromboembolismo venoso, pero no arterial (25). Las trombofilias hereditarias se pueden dividir en dos grupos: riesgo de trombosis bajo como resistencia a la proteína C activada a consecuencia de mutación del Factor V Leiden, y las más raras, las de alto riesgo de trombosis que incluyen la deficiencia de la proteína C o S (25). Los componentes típicos del panel sanguíneo de la trombofilia incluyen los estados hereditarios: a) mutación del gen del Factor V el cual otorga resistencia a la proteína C activada y aumenta el riesgo de trombosis de 3 a 5 veces; b) niveles elevados de protrombina por mutación de la misma; c) mutaciones en la proteína C reducen su función o producción, un inhibidor de la coagulación junto con la proteína S, aumentado el riesgo de trombosis 3 veces; d) mutaciones en proteína S reducen su función o producción resultando en un aumento de riesgo de trombosis de 10 veces; e) deficiencia de antitrombina hereditaria reduce la función o la producción de la antitrombina considerado que otorga riesgo alto de trombosis; f) disfibrinogenemia es una mutación protrombótica considerado otorgar riesgo alto de trombosis (25). Entre los estados adquiridos: anticuerpos antifosfolípidos, los cuales requieren pruebas positivas para uno o más de tres anticuerpos en dos ocasiones y separados por un lapso de más de

12 semanas – anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, y anticuerpos anti beta 2-glicoproteina I. La paciente mostró resultados normales de cardiolipinas IgM e IgG. Estos son inusuales porque predisponen a trombosis en cualquier lecho vascular, así que pueden causar eventos arteriales y microvasculares como también tromboembolismo venoso (25). El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda exámenes de laboratorio de anticuerpos antifosfolípido y trombofilias hereditarias si hay una historia previa de ETV (26). Las trombofilias congénitas se presentan en 15% de la población en general y aproximadamente el 50% de las TVP gestacionales están asociadas con trombofilias hereditarias (27). De acuerdo con las Guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) (25) los niveles de anticoagulante fisiológicos se reducen después de una trombosis aguda, invalidando los resultados, en otras palabras, si una prueba de laboratorio arroja un resultado positivo para cualquiera de los antifosfolípidos, debe de repetirse 12 semanas después ya que el anticuerpo puede ser transitorio.

La RCOG (23) recomienda HBPM cuando se sospeche de TVP o EP en mujeres embarazadas mientras se realizan pruebas confirmatorias (RCOG Grado B, Revisión sistemática de la literatura de estudios de casos y controles o cohorte; o evidencia extrapolada de revisiones sistemáticas y meta análisis). La ESC (18) también en la misma situación recomienda HBPM a una dosis de, por ejemplo, enoxaparina 1 mg/kg, según peso corporal en el inicio del embarazo, SC 2 veces al día con el objetivo de lograr valores pico de anti-Xa de 0.6-1.2 UI/ mL. La terapia trombolítica en mujeres embarazadas se recomienda en aquellas con hipotensión severa o en choque (Guías ESC Clase I [evidencia y/o acuerdo general que un tratamiento es efectivo], Nivel C) (18). El riesgo de hemorragia fundamentalmente genital es de 8% (18). Si se aplica la trombólisis, se recomienda omitir la dosis de carga de heparina no fraccionada (HNF) e iniciar la infusión a 18 U/kg/hr y ajustar según valor de TTPa, después de estabilizar a la paciente, la HNF se puede cambiar a HBPM (18). El uso de filtros de la vena cava es el mismo que en pacientes no embarazadas, pero existe poca experiencia en su uso, y el riesgo asociado con el procedimiento aumenta (18). En una revisión de 1981 hasta el 2014 sobre filtros de la vena cava durante el embarazo se encontró que, al igual que en recomendaciones actuales de la Sociedad de Radiología Intervencionista, la mayoría fueron colocados por las indicaciones absolutas de fracaso a la terapia médica por ETV a pesar de la anticoagulación, por complicaciones de la coagulación o contraindicaciones a la misma (12, 28).

La evidencia de cómo manejar una embolia pulmonar masiva o submasiva aguda en el embarazo (tromboli-

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Ponce García J.D. et al. sis, trombectomía pulmonar percutánea o quirúrgica, anticoagulación y ECMO) es limitada de acuerdo con la revisión sistemática extensa realizada. Se ha utilizado trombólisis (65%), únicamente trombólisis (58%), trombectomía percutánea (12%), trombectomía quirúrgica (28%), ECMO (11%), y únicamente ECMO (2%), y los trombolíticos que se han usado son la alteplasa (59%), estreptoquinasa (15%), uroquinasa (7%), reteplasa 7%, tenecteplasa (7%), y monteplasa (1%). El agente trombolítico más comúnmente usado fue la alteplasa con trombólisis dirigida en arterias pulmonares en 16% de los pacientes y en el resto de los pacientes se administró por vía intravenosa (28).

En la TVP iliofemoral extensa y solamente si es diagnosticada en el tercer trimestre, algunos autores (12) recomiendan la colocación de un filtro en la vena cava inferior (VCI) junto con anticoagulación, seguido por trombolisis dirigida con catéter fármaco-mecánico (PCDT). Además, sugieren evitar PCDT durante el periodo de organogénesis fetal (entre 2 y 20 semanas de gestación) debido a los riesgos asociados a la radiación(12). El feto es especialmente sensitivo a la radiación entre 8 y 15 semanas ya que durante este periodo se lleva a cabo el desarrollo y la migración neuronal (12).

Exposición a radiación mayor de 100 mGy durante este periodo puede resultar en retraso mental, microcefalia, y retraso en el crecimiento intrauterino (12). En el ecocardiograma que se le realizó a la paciente, se descubrió una CIA. Sin embargo, en la exploración física no se escuchó el soplo a la auscultación porque en una CIA lo que se escucha es en realidad el hiperflujo pulmonar y, al estar obstruidas las ramas pulmonares, el flujo pulmonar disminuye y por lo tanto la intensidad del soplo disminuye. Otros estudios (29) reportan el caso de una mujer de 66 años con disnea de pequeños esfuerzos, fibrilación auricular y disfunción del ventrículo izquierdo. El ecocardiograma reveló una CIA y un trombo en la aurícula izquierda (AI); la angiotomografía pulmonar y la gammagrafía pulmonar de perfusión/ventilación confirmó que el trombo se separó de la AI, flotó hacia la aurícula derecha por la CIA y causó un embolismo pulmonar (29). En una CIA es importante considerar un EP causado por un tromboembolismo de aurícula izquierda a derecha. Otros autores (30) diseñaron un análisis de regresión logística para describir la relación entre un evento vascular cerebral (EVC) y una CIA en pacientes con EP aguda. Encontraron que en el grupo de pacientes con EP aguda más CIA se reportaron más eventos de shock cardiogénico, lesión renal aguda, e insuficiencia respiratoria con un doble de mortalidad que en el grupo con pacientes con EP aguda sin CIA (30). Y como consecuencia primaria un EVC embólico ocurrió 21 veces más seguido en el grupo de EP aguda más CIA (30). Por lo tanto, podemos deducir que los pacientes con CIA como nuestra paciente tienen un riesgo más alto de desarrollar un EVC embólico, por lo tanto, es importante evaluar esta patología

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para reducir la morbilidad en pacientes que se presenten con una EP aguda ya que la CIA aumenta significativamente el riesgo de padecer un EVC embólico.

La investigación para trombofilia materna reveló valores normales de anticuerpos anticardiolipina en la paciente, siendo estos los únicos antifosfolípidos del panel de trombofilia que se solicitaron. La trombofilia raramente se ha descrito asociada a EP en el embarazo, la literatura reporta 5 casos: 3 con mutación del Factor V de Leiden, 2 deficiencias de antitrombina, y 1 deficiencia de proteína S (1).

Conclusión Actualmente, en nuestro hospital se cuenta con un Código Infarto para la atención urgente de un infarto agudo al miocardio. También con un Código Mater para la atención multidisciplinaria de la urgencia obstétrica.

Nuestra recomendación es implementar un equipo de respuesta embolia pulmonar (PERT) que se pueda activar y que esté basado en un equipo multidisciplinario que proporcione atención, diagnóstico y tratamiento para pacientes con embolia pulmonar aguda, especialmente pacientes embarazadas.

Consecuentemente, algoritmos excelentes para diagnosticar y tratar una tromboembolia pulmonar en el embarazo son de importancia crítica. También mediciones del dímero-D y reglas de predicción clínica deben ser consideradas para descartar una EP durante el embarazo o el periodo de postparto. Hasta hace poco, las reglas de predicción y dímero-D no estaban validadas en el embarazo, pero las nuevas recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología han cambiado de un IIb a un IIa. Esto ha tenido prioridad en la investigación porque por la falta de validación de estos biomarcadores y algoritmos diagnósticos la prevalencia de EP en mujeres embarazadas ha sido muy baja con el requerimiento excesivo de diagnóstico por imagen y este es un riesgo potencial. Por una parte, nadie quiere que se le pase por alto el diagnóstico de una EP, y por otra parte los diagnósticos de imagen exponen a la mujer embarazada a la radiación. Las nuevas investigaciones condujeron a cambios en las recomendaciones y algoritmos nuevos de diagnóstico en la EP en el embarazo. Uno de los estudios involucra mujeres embarazadas con sospecha de EP sometiéndolas a una evaluación de una prueba preliminar de probabilidad usando la puntación revisada de Geneva. Las mujeres embarazadas con una probabilidad preliminar alta se sometieron a una estrategia de diagnóstico por imagen lo cual incluyó ultrasonido con compresión de pierna bilateral mandatorio. Y lo importante es que, en este estudio prospectivo, EP se excluyó en mujeres embarazadas con una prueba preliminar con probabilidad no-alta y con un dímero-D negativo.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):8-17 El otro estudio cuyo diseño incluye la suspensión de anticoagulantes en mujeres embarazadas que tienden a estar en un riesgo bajo al ser evaluadas con el algoritmo de embarazo adaptado YEARS. Los elementos del algoritmo YEARS son: 1) signos clínicos de trombosis venosa profunda, 2) hemoptisis, 3) EP siendo el diagnóstico más probable. Y las mujeres embarazadas con ningún elemento del algoritmo YEARS y un dímero-D menor a 1.0 mcg/mL o con 1 a 3 elementos del algoritmo YEARS y un dímero-D menor a 0.5 mcg/mL fueron considerados de poder excluir una EP sin requerir un diagnóstico por imagen. Todas las demás mujeres embarazadas se sometieron a una angiotomografía pulmonar computarizada (exposición fetal a radiación <0.01 mGy; exposición de radiación al tejido mamario materno <0.1 mGy). Ahora se propone que las mujeres embarazadas con sospecha de EP con una probabilidad preliminar alta o no-alta (intermedia o baja) pero con un dímero-D positivo, continúen hacia un diagnóstico por imagen: La radiografía de tórax (exposición fetal de radiación 0.05-0.5 mGy; exposición de radiación al tejido mamario materno 3-10 mGy) es el primer paso, y si es anormal, se continúa con angiotomografía pulmonar computarizada. En una mujer embarazada con sospecha de EP (particularmente si tiene signos y síntomas de trombosis venosa profunda), ultrasonografía venosa de compresión debe ser considerada para evitar radiación innecesaria (Clase IIa Nivel B), si una trombosis venosa profunda está presente, se anticoagula a la mujer embarazada sin requerir un estudio de imagen diagnóstico adicional. Posterior a una trombólisis en mujeres embarazadas con EP severo: 1) el índice de supervivencia es de 94%, 2) la hemorragia grave es 18 % durante el embarazo y 58% durante el postparto, 3) la muerte fetal durante el embarazo es de 12%.

Conflicto de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):18-23

Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda en pacientes colecistectomizados en el Hospital Comunitario de Ojinaga Classification of the severity of acute cholecystitis in cholecystectomized patients at the Ojinaga´s Community Hospital

Betania Aracely Saldivar Peñaloza1, Sofía Carolina González Cristóbal2, Enrique Villela Cañas3, José Jaime Montelongo Santiesteban4, Manuel David Pérez Ruíz5*

Resumen Introducción: la colecistitis aguda litiásica es una patología que afecta de manera frecuente a la población mexicana, causando gran morbilidad y altos costos al sistema sanitario público y privado.

Objetivo: clasificar la gravedad de la colecistitis aguda y las complicaciones postoperatorias y su asociación con comorbilidades presentadas en los pacientes sometidos a colecistectomía en el Hospital Comunitario de Ojinaga. Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo analizando la base de datos del quirófano y expedientes clínicos del Hospital Comunitario de Ojinaga de pacientes colecistectomizados de enero a octubre del 2019.

Resultados: se analizaron los expedientes de 28 pacientes sometidos a colecistectomía abierta, 75% de sexo femenino y 25% masculino, en un rango de edad de 16 a 84 años. Se contabilizaron 18 pacientes sin criterios de colecistitis, 4 pacientes con criterios para colecistitis aguda leve y 6 pacientes con criterios de colecistitis aguda moderada. Se tuvo un 10% (2 pacientes) de complicaciones postoperatorias, sin diferencia estadísticamente significativa entre pacientes con o sin comorbilidades. Conclusiones: la detección temprana de la patología litiásica vesicular sintomática es esencial para su tratamiento

Médico Interno de Pregrado del Hospital Integral de Chihuahua, Universidad Autónoma de Durango, Campus Chihuahua, Chihuahua, Chih. México 2 Médico Residente de Cirugía General, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México 3 Médico Especialista en Cirugía General, Hospital General de Parral, Parral, Chihuahua 4 Médico General, Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih.

5 Médico Especialista en Cirugía General, Jefe del Departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México *Autor de correspondencia: Dirección: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302, Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Teléfono: +52 (614) 289 9896 Correo Electrónico: sofia.gcristobal@gmail.com

oportuno, evitando posibles agudizaciones que lleven a complicaciones o aumento de costos hospitalarios.

Palabras clave: colecistitis, clasificación, complicaciones.

colecistectomía,

Abstract Introducción pendiente de traducir...

Objective: to classify the severity of acute cholecystitis and postoperative complications and their association with comorbidities in patients who underwent cholecystectomy at the Ojinaga´s Community Hospital. Materials and methods: a retrospective study was carried out by analyzing the operating room database and clinical records of the cholecystectomized patients from January to October 2019 at the Ojinaga´s Community Hospital.

Results: the records of 28 patients who underwent open cholecystectomy were analyzed, 75% female and 25% male, ranging from 16 to 84 years. There were 18 patients without criteria for cholecystitis, 4 patients with criteria for mild acute cholecystitis, and 6 patients with criteria for moderate acute cholecystitis. There were 10% (2 patients) postoperative complications, with no statistically significant difference between patients with or without comorbidities. Conclusions: early detection of symptomatic gallbladder lithiasis pathology is essential for timely treatment, avoiding possible exacerbations leading to complications or increased hospital costs.

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Keywords: cholecystitis, cholecystectomy, classification, complications.

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Saldivar Peñaloza B.A. et al.

Introducción La enfermedad conocida como colecistitis aguda se define como una inflamación de la pared de la vesícula biliar secundaria al impedimento del drenaje de la bilis por obstrucción de la vía biliar, generalmente como consecuencia de formación de litos dentro de la vesícula biliar, pudiendo localizarse este obstáculo en la salida directa de la vesícula (conducto cístico) o acompañada de obstrucción de la vía biliar común (coledocolitiasis) como complicación por la expulsión de un lito de grandes dimensiones [1].

La importancia de esta patología radica en el hecho de que su alta prevalencia e incidencia conllevan gran morbilidad, siendo una de las principales causas de morbilidad en los pacientes de más de 60 años [2], además de que el riesgo de sufrir lesión de vía biliar se duplica en pacientes con colecistitis aguda en curso en comparación con aquellos sin colecistitis aguda [3].

Además de esto, los costos de los ingresos hospitalarios prolongados por consecuencia de una colecistitis aguda grave suelen ser elevados, habiendo un incremento lineal en los costos a las instituciones sanitarias si la estancia hospitalaria es mayor de 6 días [4]. Tan solo en Estados Unidos se estima que 25 millones de personas padecen colelitiasis, de los cuales 20% desarrollarán síntomas o complicaciones a lo largo de su vida [5], estando reportado que se realizan alrededor de 400,000 colecistectomías anualmente en este país [6].

Se conoce con poca certeza la epidemiología actual de esta patología en México por la falta de adecuados registros en todos los centros hospitalarios. Sin embargo, la información reportada por el Instituto Mexicano del Seguro Social asegura que en el 2007 se otorgaron más de 200,000 consultas por motivo de colecistitis, además de que esta patología constituye la segunda causa de intervención quirúrgica teniéndose un total de casi 70,000 colecistectomías, siendo de estas 47,000 con técnica abierta y 22,000 por laparoscopía [2].

De acuerdo con las guías de Tokio para el diagnóstico y clasificación de la colecistitis aguda, los criterios diagnósticos se dividen en signos locales, sistémicos y hallazgos en estudios de imagen, tales como grosor de la pared vesicular mayor de 5 mm, signo de Murphy positivo y líquido pericolecístico. Estos signos y hallazgos clínicos han demostrado tener una sensibilidad y especificidad de 91.2% y 96.9% para el diagnóstico de colecistitis aguda [7,8].

Dependiendo de estos hallazgos, la colecistitis aguda se clasifica en tres estados de gravedad: leve, moderada y grave. En el caso de una colecistitis aguda leve, se define como la presentación de la enfermedad en

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un paciente saludable, sin falla orgánica y cambios inflamatorios leves. La colecistitis aguda moderada se asocia con una leucocitosis mayor de 18 mil/mm3, duración mayor de 72 horas del cuadro clínico, masa palpable dolorosa en hipocondrio derecho o inflamación local marcada con peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa o absceso pericolecístico demostrado por estudios de imagen. En cambio, una colecistitis aguda grave se caracteriza por la presentación de disfunción en cualquiera de los sistemas cardiovascular, neurológico, respiratorio, renal, hepático o hematológico [7,8].

El manejo estándar actual de la patología litiásica vesicular es la colecistectomía por laparoscopía, debido a su alta efectividad y menor morbilidad y costos comparada con la colecistectomía abierta. Además, dentro de otras ventajas, la colecistectomía laparoscópica también aumenta la visibilidad quirúrgica, disminuye los tiempos de recuperación y hospitalización y presenta menor dolor postquirúrgico con mejor control del mismo, e incluso en el adulto mayor la tasa de complicaciones se ha reportado en el 2.9% [9].

Sin embargo, aún existe controversia sobre el mejor manejo en los casos de colecistitis aguda grave, en donde las condiciones de presentación del paciente no permiten una intervención quirúrgica segura.

Se ha propuesto el uso de colecistostomía percutánea, colecistectomía abierta, parcial o de intervalo hasta mejorar las condiciones del paciente, sin que alguna de estas alternativas presente mejores resultados sobre otra [10]. Además, existe ambigüedad en la definición de colecistectomía de intervalo, donde puede definirse como una colecistectomía, ya sea esta laparoscópica o abierta, realizada desde 24 horas hasta 6 semanas posteriores al inicio de los síntomas o la presentación inicial [11]. La importancia de esta definición radica en el hecho de que existe evidencia contradictoria en donde se reporta un incremento de la morbimortalidad a los 30 días en los pacientes en quien se retrasa la colecistectomía más allá del segundo día de estancia intrahospitalaria [12, 4] si se presentan con un cuadro de colecistitis leve o grave (grado I o III). No obstante, en un estudio realizado en 2019 por Rice et al., los pacientes con una enfermedad moderada (grado II) presentaron mayor tasa de complicaciones cuando se realizó el procedimiento en las primeras 24 horas, comparado con una colecistectomía de intervalo. Y comparando la tasa de complicaciones entre pacientes operados de manera electiva por colecistitis crónica contra los pacientes operados mediante colecistectomía de intervalo por colecistitis aguda, no se encontraron diferencias significativas [11].

En países de Latinoamérica y en sitios mexicanos donde existe falta de recursos, aún se realiza el procedimiento de colecistectomía abierta, teniendo bue-

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20 Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):18-23 nos resultados. En un estudio realizado en el Hospital General de Cienfuegos, Cuba, se reportan estadías de menos de 48 horas en el 95% de los procedimientos abiertos realizados, con cifras bajas de complicaciones de solo el 4% y lesión de vía biliar en un 0.6% [13].

En el caso particular de México, la primera colecistectomía laparoscópica realizada en el país fue llevada a cabo en 1990 por Gutiérrez y colaboradores. Tras estos eventos, en los primeros 9 años de experiencia con este procedimiento se realizaron aproximadamente 7,323 colecistectomías solo en el Hospital General de la Ciudad de México, perteneciente a la Secretaria de Salud [14]. Al igual que en el resto del mundo, en México la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para la resolución de colecistitis aguda y la colecistolitiasis.

En nuestro estado, durante el transcurso del año 2019, personal del servicio de cirugía del Hospital Central del Estado de Chihuahua realizó un estudio donde se contabilizaron las colecistectomías realizadas en dicha institución. En total fueron 335 los pacientes sometidos a colecistectomía, de los cuales el 96.7% fueron tratados mediante procedimiento laparoscópico y 11 de ellos (3.1%) necesitaron conversión del procedimiento a cirugía abierta [15].

Con este estudio se pretenden analizar las características de los pacientes quienes fueron sometidos a colecistectomía en un centro hospitalario del estado de Chihuahua, observando el grado de gravedad en el cual se presentaron para el procedimiento, las condiciones preoperatorias y las complicaciones presentadas en el postquirúrgico inmediato.

Material y métodos El presente estudio es de tipo retrospectivo que incluye pacientes sometidos a colecistectomía, los cuales fueron intervenidos en el hospital Comunitario de Ojinaga en el periodo comprendido de enero a octubre del 2019.

La muestra de pacientes fue obtenida mediante la revisión del libro de registro quirúrgico de dicha institución, evaluando la cirugía realizada consistente en colecistectomía y los datos mediante la revisión de historias clínicas y laboratorios del expediente clínico físico y virtual.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años ingresados por urgencias o por admisión y operados de colecistectomía. Se excluyeron 3 pacientes que no contaban con información suficiente en el expediente físico ni en el electrónico. De los expedientes revisados solamente 6 pacientes contaban con in-

formación completa de la sonografía.

Con todo, se realizó el análisis de los datos incluyendo sexo, laboratorios, padecimiento actual, duración de los síntomas, comorbilidades, procedimiento realizado, estancia intrahospitalaria, complicaciones y diagnóstico de egreso, para describir a la población en estudio. Los datos se recabaron en Excel (Microsoft 2013) y se plasmaron en tablas y gráficas para su posterior análisis, el cual se realizó en IBM SPSS Statistics Versión 22®.

Resultados Durante el periodo analizado se realizaron 23 colecistectomías, de las cuales no se encontró el expediente clínico de 3, por lo que se excluyeron del estudio. Del total de las colecistectomías, todas fueron planeadas de manera abierta por ausencia de equipo de laparoscopía.

De las colecistectomías realizadas, 15 (75%) fueron pacientes de sexo femenino y 5 (25%) de sexo masculino.

El promedio de edad de los pacientes sometidos a cirugía fue de 39 años, con un rango desde los 18 hasta los 60 años.

Tomando en cuenta la información de la hoja postquirúrgica se encontró como diagnóstico más frecuente la colecistolitiasis (14), seguido de 4 pacientes categorizados como piocolecisto y 2 casos de síndrome de Mirizzi (un Mirizzi grado I y uno grado VB).

Las características clínicas y demográficas de los pacientes no presentaron variabilidad salvo por la presencia de leucocitosis y niveles de aspartato aminotransferasa (AST o TGO) (ver Tabla 1). En cuanto a las comorbilidades presentes en la muestra, se encontraron 3 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, 5 pacientes con hipertensión arterial sistémica, 1 paciente con diabetes mellitus tipo 2 en conjunto con hipertensión arterial sistémica y 1 paciente con dislipidemia. El resto de los pacientes no presentaba comorbilidades.

Con base en los criterios de las guías Tokio 2018 y los datos de los expedientes clínicos, se contabilizaron 18 pacientes sin criterios de colecistitis y solo con sonografía previa que demostraba colecistolitiasis, 4 pacientes con criterios para colecistitis aguda leve y 6 pacientes con criterios de colecistitis aguda moderada.

Tomando en cuenta la clasificación de gravedad propuesto por las guías de Tokio 2018 se encontraron 13 pacientes a los que se les realizó el procedimiento sin cumplir criterios de colecistitis aguda. Del resto de los pacientes, uno cumplía únicamente con criterios sonográficos de colecistitis aguda leve (grado I) y 6 con criterios de colecistitis aguda moderada (grado II) por

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Saldivar Peñaloza B.A. et al.

21

Tabla 1. Características generales y clínicas basales de los pacientes.

Colecistitis Aguda*

Colecistitis Crónica

Colelitiasis

Piocolecisto

Síndrome de Mirizzi

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

N (%)

> 40 años

2 (53.3%)

1 (6.7%)

8 (53.3%)

2 (13.3%)

2 (13%)

0.393

< 40 años

0 (0%)

1 (7.7%)

10 (76.9%)

2 (15.4%)

0 (0%)

0.229

Media

52.5

35

40.78

41.75

46

*

DE

7.778

26.87

16.017

17.75

2.828

*

Femenino

2 (9.5)

1 (4.8)

15 (71.4)

3 (14.3)

0 (0)

0.92

Masculino

0 (0)

1 (14.3)

3 (42.9)

1 (14.3)

2 (7.1)

*

> 10,000/mm3

0 (0)

0 (0)

3 (33.3)

4 (44.4)

2 (22.2)

0.002

< 10,000/mm3

2 (10.5)

2 (10.5)

15 (78.9)

0 (0)

0 (0)

*

> 40 UI/L

0 (0)

1 (20)

2 (40)

2 (40)

0 (0)

0.178

< 40 UI/L

2 (12.5)

0 (0)

10 (62.5)

2 (12.5)

2 (12.5)

*

> 40 UI/L

0 (0)

0 (0)

1 (33.3)

2 (66.7)

0 (0)

0.52

< 40 UI/L

1 (8.3)

1 (8.3)

9 (75)

0 (0)

1 (8.3)

*

> 147 UI/L

0 (0)

1 (7.7)

9 (69.2)

2 (15.4)

1 (7.7)

0.146

< 147 UI/L

1 (33.3)

0 (0)

1 (33.3)

0 (0)

1 (33.3)

*

> 1.2 mg/dl

0 (0)

0 (0)

1 (50)

1 (50)

0 (0)

0.798

< 1.2 mg/dl

2 (10.5)

1 (5.3)

11 (57.9)

3 (15.8)

2 (10.5)

*

Valor P

Edad

Sexo

Leucocitos

TGP

TGO

Fosfatasa Alcalina

Bilirrubina Total

*Colecistitis sin litos en reporte de Ultrasonografía o sin reporte de Ultrasonografía.

N(%); Número de pacientes (porcentaje que representa de la población total).

laboratorios, sonografía o hallazgos intraoperatorios.

De las cirugías realizadas, 2 fueron colecistectomías parciales realizadas como medida de seguridad por no poder identificar estructuras del triángulo de Calot durante la cirugía, y 1 colecistectomía realizada con laparotomía exploratoria, con extracción de lito yeyunal y colocación de sonda T por síndrome de Mirizzi Vb.

De los pacientes con diagnóstico de piocolecisto, 2 pacientes fueron resueltos con colecistectomía parcial siendo estos pacientes diabéticos.

De las complicaciones postquirúrgicas mencionadas en el expediente y en las notas de evolución, solamente 2 fueron detectadas: una fuga biliar por drenaje penrose en 1 paciente y un paciente con hiperbilirrubi-

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22 Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):18-23 nemia. Ambas enviadas a la ciudad de Chihuahua para realización de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) y contando solo con reporte del último en el que la vía biliar se encontraba sin alteraciones. El porcentaje de complicaciones postquirúrgicas se cuantificó en 10% (2 pacientes), comparando las poblaciones sin comorbilidades y con comorbilidades encontramos que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (para ambas complicaciones: 5.3% vs 0%, chi-cuadrado p = 0.483, OR: 0.947 IC 95%: 0.852 a 1.053).

La razón de probabilidades (Odds Ratio, OR) encontrada al comparar la presencia o ausencia de comorbilidades con los días de estancia intrahospitalarios muestra que la presencia de 2 comorbilidades conjuntas (Diabetes mellitus en conjunto con hipertensión arterial sistémica) aumenta el riesgo de requerir 5 o más días de estancia intrahospitalaria (OR: 9, IC 95%:3.09726.156).

Discusión La colecistolitiasis es la principal causa para la realización de una colecistectomía. En el hospital comunitario de Ojinaga, como lo menciona la literatura, es más frecuente en mujeres. Las diferentes formas de presentación clínica de la patología de la vesícula biliar son colecistitis aguda, colecistolitiasis con pancreatitis o coledocolitiasis y son clasificadas en el espectro de las litiasis vesiculares sintomáticas.

Otro aspecto importante es que la mayoría de los procedimientos se realizaron de manera programada.

Aun así, los pacientes contaban con tiempos de atención retardados (motivos personales o de transporte en relación a las localidades rurales que se atienden) que aumentan la posibilidad de complicaciones y presentan así alta probabilidad de conversión de procedimiento en caso de realizarse de manera laparoscópica.

Aproximadamente el 95% de las enfermedades de vía biliar se relacionan con cálculos biliares, siendo la principal indicación de colecistectomías en México y en el mundo. En México se carece de estadísticas fidedignas que indiquen la incidencia de colelitiasis, presentación clínica y resultados de los diferentes tratamientos.

Conclusiones Aunque la tecnología y las nuevas técnicas se desarrollan de manera importante, aún existen lugares donde no es posible la realización de colecistectomías laparoscópicas.

La tendencia actual es a realizar los procedimientos

quirúrgicos de manera temprana. Se puede concluir que existen y continuarán existiendo comunidades donde el tratamiento se llevará a cabo de manera tardía o con mayor número de complicaciones, aumentando los días de estancia intrahospitalaria, aumento de morbilidad y aumento de costos para las unidades.

Es importante hacer énfasis en la educación de médicos generales y estudiantes para el correcto triage, diagnóstico y abordaje inicial de patologías de vía biliar (basado en las guías vigentes) para disminuir de esta manera las complicaciones y, como consecuencia, no solo disminuir los costos para las instituciones, sino también reducir al máximo la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

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Perforación de vesícula biliar en paciente adulto mayor, presentación de un caso Gallbladder perforation in an older adult patient, a case report

Torres-Álvarez María Guadalupe1, Enríquez-Sánchez Luis Bernardo2, Villa–González Abisag Melina3, Carrillo-Gorena Marco Javier4, Fabela-Lozano Margarita Alejandra5, Pérez-Ruiz Manuel David6, Carbajal-Vega Manuel Alejandro6, Aponte-De La Rosa Irving Alejandro6, Navarro-Vidaña Alejandro6

Resumen

Abstract

Introducción: La vesícula biliar es el sitio más común de perforación del tracto biliar, debido a su pared delgada, su tasa de mortalidad es de hasta un 9.5%. Objetivos: Presentación de un caso de perforación de vesícula biliar, una de las complicaciones de las enfermedades de la vía biliar. Presentación del caso: Masculino de 74 años con cuadro de dolor tipo cólico, exploración física normal, se realizó colecistectomía electiva donde al disecar epiplón presenta salida espontánea de litos vesiculares, posteriormente encontrándose vesícula escleroatrófica. Conclusiones: Se presenta un cuadro de perforación de vesícula biliar, en ausencia de cuadros crónicos documentados, ni abdomen agudo, por lo que se retrasó el diagnóstico de dicha patología, la cual fue autolimitada gracias a la inflamación y a la formación de adherencias, sellando la ruptura de la vesícula generando una vesícula escleroatrófica.

La presencia de una pared de vesícula engrosada y ausencia de cuadro de abdomen agudo es una manifestación de sintomatología y evolución atípica, por medio de este caso se hace énfasis en mantener la patología como una entidad presente dentro del diagnóstico diferencial debido a su morbimortalidad.

Introduction: The gallbladder is the most common site of biliary tract perforation, due to its thin wall, its mortality rate is up to 9.5%. Objectives: Presentation of a case of gallbladder perforation, one of the complications of biliary tract diseases. Case presentation: 74 year old male with colic type pain, normal physical examination, elective cholecystectomy was performed where when dissecting omentum he presents spontaneous exit of vesicular liths, subsequently finding scleroatrophic gallbladder. Conclusions: A case of gallbladder perforation is presented, in the absence of documented chronic conditions, nor acute abdomen, so the diagnosis of this pathology was delayed, which was self-limited thanks to inflammation and adhesion formation, sealing the rupture of the gallbladder generating a scleroatrophic gallbladder. The presence of a thickened gallbladder wall and absence of acute abdomen is a manifestation of symptomatology and atypical evolution, through this case it is emphasized to keep the pathology as an entity present in the differential diagnosis due to its morbimortality.

Keywords: gallbladder perforation, acute abdominal pain

Palabras clave: vesícula biliar, perforación, abdomen agudo

Introducción Médico residente de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chih., México.

2 Jefe del servicio de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chih., México.

3 Médico pasante de servicio social de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México.

4 Jefe del departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chih., México.

5 Médico adscrito al servicio de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chih., México.

6 Médico residente de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chih., México Dirección de correspondencia: Calle Antonio Rosales 33000, Obrera, 31350 Chihuahua, Chihuahua, México. Teléfono 01 614 1800 800 extensión 16525. Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com 1

El árbol biliar es una vía de baja presión para la excreción de productos hidrofóbicos, debido a esto la bilis es vulnerable a la precipitación, una vez formados, cristales o piedras biliares rara vez se disuelven espontáneamente. Los factores de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares incluyen: género femenino, embarazo, multiparidad, anemia hemolítica crónica, obesidad y nutrición total parenteral.1 La frecuencia por grupo etnico es del 35.2% latinos, 23.3% japoneses, 19.4% caucasicos, 18.4% afroamericanos y 3.8% hawaianos nativos.2 La epidemiología de la colelitiasis y colecistitis presenta mayor incidencia de enfermedad del tracto biliar fue en la 3ª y 4ª décadas de la vida.

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Torres Álvarez M.G. et al. 25 La edad media en los ancianos es de 77.6 ± 7.7, la distribución por sexo en los adultos mayores es similar.3 La enfermedad presenta baja incidencia en los extremos de la vida, la enfermedad biliar se presenta más en el sexo femenino. El dolor es la presentación más frecuente en el 98% de los casos, seguido de dispepsia (74%), vómito (28%), fiebre (16%) e ictericia (12%)4, de los pacientes con enfermedad biliar el 93.8% presentó cólicos debidos a litos y un 2.3% tienen una historia de pancreatitis.5 Entre las comorbilidades asociadas se encuentran índice de masa corporal mayor a 35kg/m2 (6.76%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (6.76%), antecedente de enfermedad cardíaca (10.52%) y sepsis(4.51%)6. La imagen diagnóstica de primera línea establecida principalmente para la evaluación de la vesícula biliar es el ultrasonido convencional.7 En relación al diagnóstico ecográfico preoperatorio; el más representado fue la litiasis biliar múltiple (78.3%), en segundo lugar la colecistitis aguda (9.9%); seguido por colecistitis crónica (5.2%), así como litiasis única y colédoco dilatado, 66.0% y 0.3%, respectivamente.

Los eventos adversos transoperatorios se presenta la dificultad para la disección de las estructuras fue el de mayor frecuencia 40.1%; la hemorragia durante la disección fue el segundo evento más encontrado 36.7%, mientras que la inflamación local y las dificultades para la extracción de la vesícula, presentaron porcentajes similares 32.5% y 30.9% respectivamente.8 Hasta un 15.8% se considera vesícula biliar difícil para abordar por laparoscopia. Un 19.9% se convirtieron en cirugías abiertas, debido a inflamación severa y adherencia alrededor de la vesícula biliar, así como una difícil disección del triángulo de Calot.9 Dentro de las complicaciones postoperatorias se encuentran: infección pulmonar, hipopotasemia, licuefacción del tejido graso y otros, con una incidencia del 39.3%. De estas complicaciones, la hipopotasemia tuvo la mayor incidencia (33.8%), seguido de hipoalbuminemia (22.1%) e infección pulmonar (19.1%).10 En el caso de colecistitis crónica en el estudio ecográfico generalmente se visualiza una vesícula contraída y disminuida de tamaño, con aumento del grosor de la pared, con contornos irregulares y litiasis.11 La vesícula biliar es el sitio más común de perforación dentro del tracto biliar, la perforación espontánea del conducto biliar se describe principalmente en lactantes por anomalías congénitas, es muy poco común en los adultos y suele ser el resultado de ciertas condiciones.12 Uno de los factores que intervienen en la perforación de la vesícula biliar normal es la pared delgada que lo hace más propenso a la ruptura, la pared fibrótica, engrosada con inflamación crónica probablemente la hace menos propensa a la ruptura13, la tasa de mortalidad es del 9.5%.14

La perforación tipo I se observó en un caso (2%), la perforación tipo II estuvo presente en un 96%, 60.0% con perforación en el omento mayor y el 36% con perforación hacia el hígado, mientras que un 2% con una fístula colecistoduodenal (tipo III).15 El dolor abdominal repentino fue el síntoma inicial de presentación la perforación16, debido al diagnóstico inadecuado y la cirugía tardía causando una alta mortalidad de la perforación de la vesícula biliar17 en caso de peritonitis, deben mantenerse la perforación de la vesícula biliar como una, rara vez se diagnostica preoperatoriamente. Aunque, con un alto índice de sospecha, conciencia y diagnóstico pueden ayudar a diagnosticarla tempranamente, sin embargo, el diagnóstico final suele ser confirmado en la laparotomía.18 La importancia primordial de llevar a cabo una completa inspección del cuerpo en el paciente séptico, la intervención quirúrgica temprana es inestimable en caso de sospecha independientemente de la disponibilidad de imágenes preoperatorias (19).

Presentación del caso clínico Paciente masculino de 74 años con antecedentes de apendicetomía, litotripsia renal izquierda, plastia inguinal derecha y etilismo ocasional, sin antecedentes de enfermedades crónico-degerativas. Inicia su padecimiento actual 4 meses previos con dolor en hipocondrio derecho en intensidad 10/10, náuseas y vómito, niega cuadros previos, asociado a ingesta de colecistoquinéticos, tratado con analgésicos, sin registro de ultrasonido. Es referido a la consulta de cirugía general donde se encuentra con signos vitales normales, a la exploración física abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, sin presencia de masas o visceromegalias, sin presencia de dolor, peristalsis adecuada, resto sin compromiso aparente, en sonografía se reportan litos intravesiculares, laboratorios sin alteraciones. Se realiza colecistectomía electiva convertida, donde se observó líquido inflamatorio en cavidad y se aprecia epiplón que envolvía el fondo vesicular al disecarlo presenta salida espontánea de litos vesiculares, se encuentran adherencias firmes por lo que se decide convertir, se diseca epiplón de vesícula y colon transverso, encontrándose vesícula atrófica con lito en su interior de 2 cm aproximadamente, se termina evento quirúrgico sin complicaciones. El paciente cursó con adecuada evolución postoperatoria, se manejó con antibiótico y analgesia, egresándose a domicilio.

Discusión Nuestro reporte de caso fue una presentación poco frecuente dentro de las complicaciones de las enfermedades de la vía biliar15. En estudios previos se do-

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26 Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(3):24-27 cumenta la historia de colecistitis crónica11, en nuestro paciente se manifiesta un solo episodio de dolor, saliendo del marco de los factores comunes implicados dentro de la patología de la perforación de la vesícula biliar. El sitio más común de ruptura de la vía biliar es la vesícula17, nuestro paciente presentó ruptura en esta estructura anatómica, por medio de estudio de sonografía de hígado y vías biliares se observa la presencia del litiasis vesicular con características de pared engrosada en nuestro paciente18, en cuanto al cuadro clínico el paciente no presentaba cuadro de dolor agudo intenso, de inicio súbito, no se asoció náuseas o vómito15, sin embargo en el cuadro previo no se puede descartar que haya presentado peritonitis.

En cuanto a la presencia de una pared engrosada, sin datos de perforación, contradice la presentación de una perforación aguda13, a la revisión macroscópica de la vesícula biliar se apreciaba una pared engrosada, con presencia de lito sin datos de perforación en la pared de la misma. La tasa de mortalidad reportada en la perforación de la vesícula biliar es hasta del 9.5%14, nuestro paciente cursó con adecuada evolución previo a la cirugía no presentaba datos de peritonitis.

Conclusión Por medio de este caso se hace énfasis en mantener la patología como una entidad presente dentro del diagnóstico diferencial, especialmente en adultos mayores, la incidencia de enfermedades de la vía biliar es común por lo que se debe mantener dicha complicación dentro de nuestro diagnóstico diferencial a fin de minimizarlo.3,17

Agradecimientos Al servicio de cirugía general del Hospital Central del Estado de Chihuahua por las facilidades para la investigación del caso y los aportes clínicos.

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Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Medicina Interna

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