Revista Médica Hospital Central Vol. 5 Núm. 1

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Gastroenterología - Endoscopía Digestiva Hepatología Clínica - Transplante Hepático

Dr. Armando BaezaGastroenterología, Hepatología y Endoscopia

CONSEJO EDITORIAL

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria

EDITOR

Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno

CONSEJO EDITORIAL

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Dr. Iván David Picazo Zamarripa

Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez

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Dra. Aleida Medina Flores

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COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias

Dr. Enrique Soto Medina

Dr. Saul Paul Gallegos

ADMINISTRADORA

MAHSS. Maricela Alegría Hernández

Editorial

La salud mental, tarea de todos

El ejercicio físico como parte de la terapia multimodal de la caquexia en el cáncer de mama

Physical exercise as part of multimodal therapy for cancer cachexia in breast cancer

Estudio comparativo del uso de prebióticos SC-FOS en la dieta enteral vs dieta enteral estándar en los indicadores de mortalidad de paciente con COVID-19 severa y crítica según la OMS

Comparative study of the use of SC-FOS prebiotics in the enteral diet vs standard enteral diet in the mortality indicators of patients with severe and critical COVID-19 according to the WHO

Pulmón no expansible. Reporte de caso. Unexpandable lung. A case report

Revisión sobre las vacunas contra SARS-CoV-2: Parte 2 SARS-CoV-2 Vaccine Review: Part 2

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 5 Número 1, enero - marzo 2023. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado, A.C. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: hospitalcentralrevista@gmail.com

Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, reserva de Derecho de Autor No. 04-2022-051914440800-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares.

Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.

La salud mental, tarea de todos

Es indiscutible que la salud mental forma parte de la salud integral, la cual siempre ha sido un componente indisoluble de la salud; es un concepto muy extenso y dentro de la ciencia muy amplia su valoración. El enfoque que aquí se expone es meramente clínico y basado en la experiencia acumulada, considerando además darle la importancia y al mérito que representa la psicoeducación y a quienes participamos en ella, otorgarle un crédito especial a la importancia que tiene la psique y su exploración más analítica.

La estructura psíquica (psique o mente) es todo aquello que vamos almacenando de nuestra existencia, es decir, de todo lo vivido y también lo vívido, como nuestra conciencia, saber de nosotros mismos y del mundo circulante, lo experimentado, lo imitado de lo percibido y que pasa a formar parte de nuestra memoria, de nuestros recuerdos. Todo eso que nos hace ser nosotros, forma y acto, nuestra auto percepción, lo que se pueda fantasear, imaginar o predecir, todo ello es la mente, la psique y todo lo psicológico, que en su conjunto constituye nuestra personalidad.

Una cultura posmoderna en constantes cambios, de gran velocidad y exigencias, pero también llena de prejuicios y miedos, aportan al desarrollo mental de los individuos inseguridades y un constante flujo de sentimientos de culpa, frustración y desesperanza que pueden convertirse en nostalgias, melancolías y depresiones cuando perdemos el dominio de nuestro propio pensar.

La salud mental y la psicopatología.

La salud mental es una adquisición, no se nace con ella, es un proceso dinámico y formativo, por lo tanto, es un método educativo o mejor dicho un método psicoeducativo.

En principio, para comprender lo que consideramos “normal” en cuanto a salud, y en particular a lo mental, debemos considerar lo “anormal”. Con relación a lo “anormal” o psicopatológico tenemos como referencia, en principio, a la “psique”, que para fines prácticos diremos que se trata de lo emocional o lo mental.

Se considera un trastorno mental (en lo general) cuando un individuo presenta una serie de comportamientos erráticos y disfuncionales que alteran el orden o

las normas establecidas en una cultura o sociedad determinada, que no corresponde al más mínimo sentido común, los cuales son observados (por otros), contrastando con una conducta y comportamiento que rompen con la estructura de su “forma de ser” previamente descritas y detectadas por “otros” en el plano de relaciones interpersonales.

Al mismo tiempo, en el contexto individual o personal, de forma intrapsíquica, tales conductas provocan una incomodidad de forma intermitente o persistente, y son percibidas en su manera de pensar, sentir y actuar. Las ideas no son deseadas y se consideran fuera de su propio control, evolucionando a comportamientos y conductas causantes de “malestares” emocionales o sentimentales al ser “autoanalizadas”, implícitamente vívidas, siendo incómodas y dificultando la independencia y su autonomía en sus relaciones. Se aprecian variantes individuales en intensidad, duración y frecuencia, donde el pensamiento apercibido como propio es causante de inquietud y desesperanza, evolucionando a sensaciones y sentimientos “incómodos” que lo mantienen en estado de alerta constante, de dudas e incertidumbre, en un incesante afán por pensar e interpretar sobre las causas o motivos de ese sentimiento “no propio” y sí desagradable, todo ello en un plano de lo psicológico, lo que denominamos estados neuróticos (ahora, con los manuales de diagnósticos y estadísticos, trastornos ansiosos o afectivos).

Cuando el estado psicológico presenta pensamientos más intensos, continuos y persistentes repercute en lo biológico (bioquímico) y somático, siendo las sensaciones más intensas e incontrolables; de forma implícita, la interpretación del pensamiento es causante de estados de frustración y desesperanza, de impotencia y desasosiego. El flujo de ideas e interpretaciones de auto culpa aumentan a un grado tal que ya no es posible un desenvolvimiento óptimo en las exigencias de la vida cotidiana, pues su estado psíquico se constituye en constantes “autoanálisis”, en una plática interiorizada sin sentido ni forma, es decir, en un total descontrol personal en el cual, en lo mejor de los casos, no se pierde el sentido de la conciencia, permaneciendo su funcionalidad y su vida de relación; en el peor de los casos, se pierde el control de sí mismo y, por ende, la razón, el juicio y el contacto con la realidad. Como consecuencia, se pierde la autonomía e inde-

pendencia (psicosis), a todo ello lo denominamos propiamente como psicopatología o enfermedad mental. La salud mental en la familia y escuela.

La salud mental se educa; es en el seno familiar donde se proporcionan los principios básicos para la adquisición de los primeros elementos psíquicos que posteriormente constituirán nuestras conductas y comportamientos. Es aquí donde, de forma progresiva, dará inicio las bases fundamentales de nuestra personalidad. En la escuela se continúa con la formación del individuo, en su llenado del psiquismo, se sigue desarrollando su estructura. Aquí se refuerzan los elementos básicos de buenas relaciones interpersonales, se potencializa lo colectivo, la adquisición de valores, principios y normas de convivencia.

Esta formación, en la familia y en la escuela, se dará a través de dos elementos básicos: primero, la estructuración de nuestra personalidad es proyectada, es decir, se va transmitiendo de forma dinámica por medio de la forma en que nos transmiten la información, los afectos, los valores, las normas impuestas, las creencias, la espiritualidad misma, lo bueno o lo malo (para ellos), los vínculos emocionales, las formas de relación en la interacción de hermandad, con la familia y el resto de las relaciones interpersonales. Somos seres que vamos percibiendo y acumulando datos de lo percibido. Al principio lo percibimos, pero no existen elementos de las funciones mentales superiores para interpretarlo, analizarlo o razonarlo; “imitamos” y aprendemos, lo que se transmita tendrá repercusiones (adecuadas o inadecuadas) que sentarán las bases que formarán los elementos psíquicos de la memoria, ya no se borrarán y pasarán a formar parte de nuestra estructura, por lo regular no recordaremos los hechos vividos (estructura de nuestro inconsciente) pero, sin lugar a dudas, formarán los elementos constituyentes de nuestra personalidad posterior.

Un solo impacto “traumático” quedará en nuestra conciencia como algo vívido, se repetirán patrones de lo aprendido sin lugar a dudas, lo mismo que los afectos o las dependencias, todo ello será parte de nuestro ser posterior. Por lo tanto, la forma en que se transmitan estos datos dará cuenta de la manera en que los percibamos y asimilemos, y de ese calado será nuestra salud mental.

La salud mental y el profesional de la salud.

Es responsabilidad de todo aquel que se ostente como conocedor del ser humano, de lo psicológico y mental (en específico), que utilice las herramientas de la psicoeducación. Además del historial clínico de cada individuo (genética, herencia), tomar en cuenta

lo subjetivo, es decir, de lo emocional que tenga por asentado, el tipo de crianza que se le dio, para detectar algún tipo de desbalance emocional, de conducta o comportamiento, que sin duda tendrá repercusiones no solo en el ámbito personal y familiar, sino también en lo social. Es aquí también en donde todavía, si no se pudo prevenir, se pueda detectar la condición para dar un manejo oportuno, ya sea terapéutico o farmacológico, según corresponda cada caso en particular. Es de suma importancia hacer mención que la edad más crítica para el ser humano, en lo que respecta a la salud mental, corresponde a la etapa de la adolescencia. Se trata de una etapa poco comprendida durante la cual se activan la gran mayoría de las psicopatologías; es la etapa más crítica de índole emocional y comportamental, es la edad mental o psicológica donde podríamos decir, con toda certeza, que el cerebro en general, y las neuronas en particular, presentan el mayor despliegue, la más grande conexión que obtendrá durante toda su vida. En esta etapa crítica, el cerebro emocional le gana la carrera al cerebro racional; comprender este fenómeno requiere destreza, habilidad y mucha empatía para abordar y entender esta condición normal de nuestra existencia.

Salud mental e individuo.

Por último, y en conclusión, si todo lo anteriormente mencionado falla o no fue así, no queda más recurso que de forma individual tomemos esa responsabilidad de mantener la salud mental o de buscar ayuda para llegar a ella. Un hombre o una mujer libre de prejuicios, de estigmas o dogmatismos creados por una cultura a la que le da miedo la salud mental, que teme a la locura, que rechaza y minimiza lo que ella misma produce, que clasifica y estigmatiza a TODA la salud mental ¿no estará también enferma? De ser así, solo nos queda el recurso de la concientización personal, y es que busquemos ayuda del profesional, de la persona experta en salud mental y le demos sentido a nuestra existencia. Podemos concluir que la salud mental es un proceso que se educa, se construye, es un equilibrio armónico, plenamente consciente entre nuestra forma de pensar, interpretar, sentir y actuar.

Silerio

Salgado

El ejercicio físico como parte de la terapia multimodal de la caquexia en el cáncer de mama

Physical exercise as part of multimodal therapy for cancer cachexia in breast cancer

Diana E. Rentería 1,2

Resumen

El cáncer de mama es una patología con alta prevalencia en la población femenina a nivel mundial. La caquexia se caracteriza por la pérdida involuntaria de más del 5% del peso corporal en donde el músculo esquelético es el principal compartimiento afectado, y es frecuentemente diagnosticada en estos pacientes. Estudios previos se han enfocado en proponer terapéuticas farmacológicas nuevas y ya existentes que prevengan la pérdida muscular o reactiven la síntesis proteica de músculo esquelético en la población oncológica. Hasta el momento no se ha encontrado alguna terapia farmacológica en la que sus beneficios sobrepasen sus efectos negativos. Contrariamente, de acuerdo con investigaciones previas, el ejercicio físico es considerado una intervención esperanzadora para tratar la caquexia, debido a los numerosos efectos sistémicos y metabólicos sobre el músculo esquelético. Los resultados de estudios preclínicos en animales con cáncer de mama y ejercicio tienden a demostrar que el ejercicio aerobio previene la pérdida de masa muscular, sin embargo, la evidencia no es concluyente ya que las intervenciones son heterogéneas.

Palabras clave: ejercicio, cáncer de mama, caquexia, músculo.

Abstract

Breast cancer is a highly prevalent pathology in the female population worldwide. Cachexia is characterized by the involuntary loss of more than 5% of body weight in which skeletal muscle is the main affected tissue, and is a frequently diagnosed in these patients. Previous studies have focused on proposing new and existing drug therapies to prevent the muscle loss or activate the protein synthesis in the skeletal muscle in the cancer population. Currently, nonpharmacologic therapy have been show greater benefits over their negative effects. Contrary,

1 Hospital Central del Estado

2 Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua.

*Autor de correspondencia: Circuito Universitario 31109, Campus

UACH II, 31125 Chihuahua, Chih., México.

Correo electrónico: drenteria@uach.mx

according with previous research, physical exercise is considered a promising intervention for the treatment of cachexia, due to the numerous systemic and metabolic effects on skeletal muscle tissue. Results from preclinical studies in animals with breast cancer and exercise tend to show that aerobic exercise prevents loss of muscle mass, however, the evidence is inconclusive as the interventions are heterogeneous.

Keywords: exercise, breast cancer, cachexia, muscle.

Introducción

El cáncer de mama (CaM) es la neoplasia maligna que ocupa el segundo lugar de incidencia en la población femenina de países desarrollados, y el primero en mujeres de México y otros países en vías de desarrollo(1). En aproximadamente el 50% de los casos de CaM avanzado, la caquexia (CX) es una manifestación clínica constante (2). Si bien, la CX es una condición que se manifiesta en distintas enfermedades como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), esclerosis múltiple, la falla cardiaca crónica y en algunas deficiencias hormonales, es en el cáncer donde la pérdida de masa muscular tiene una progresión súbita que genera un impacto importante en la calidad de vida del paciente(3). De forma general, el diagnóstico de la CX en el cáncer se ha relacionado con un 20% a 40% de las muertes en todos los pacientes oncológicos en etapas tardías(3,4), además se ha visto que aumenta el riesgo de falla respiratoria por atrofia de los músculos respiratorios (5), condiciona un pronóstico desfavorable relativo a la pobre respuesta al tratamiento antineoplásico favoreciendo una alta mortalidad (2)

En 2015, Aoyagi y colaboradores revisaron la evidencia existente respecto a las potenciales terapias enfocadas a la prevención y tratamiento de la CX. El análisis resultó en la falta de contundencia en los resultados de cada una de las propuestas debido a su acción limitada o a los efectos adversos observados; además, se señala que los corticoesteroides son actualmente el grupo farmacológico más empleado. Estos últimos se emplean principalmente por su efecto orexigénicos, no obstante, dentro de sus efectos adversos se incluyen el incremento de la degradación de proteínas au-

mentada, retención hídrica, resistencia a la insulina y alteraciones en la función adrenérgica, por lo que su uso a largo plazo se ve limitado (3). Por su parte, el ejercicio físico se considera una intervención prometedora para prevenir el desarrollo de la CX (6) .

Desarrollo del tema

La incidencia de CaM equivale a una tercera parte del total de casos de cáncer a nivel global (7). Desde el año 2006, en México, el CaM es el cáncer número uno en mujeres (1), y cuya incidencia y mortalidad se han incrementado en 20% y 14% respectivamente en los últimos 10 años (8). La mayor incidencia se presenta alrededor de los 45 años (9), sin embargo, la evidencia concluye la edad de presentación en las mujeres mexicanas es en promedio 10 años en comparación con las mujeres europeas y norteamericanas (1) .

El estudio del músculo esquelético, incluyendo sus características morfológicas y metabólicas, en las pacientes con CaM es un tema de interés en los investigadores, ya que es considerado un factor influyente en el pronóstico de vida en esta población (10). El músculo esquelético es el tejido que conforma más de una tercera parte del peso corporal de un individuo (11) y que posee la mayor reserva proteica del organismo. Funcionalmente, es un tejido imprescindible en las acciones biológicas fundamentales para la sobrevivencia del cuerpo humano debido a su participación en la locomoción. La masa de músculo esquelético es determinada por el balance entre los procesos de síntesis y degradación de proteínas. El aumento en la degradación proteica y la consecuente disminución de masa muscular, origina dos condiciones distintas: la sarcopenia y la CX (5). Metabólicamente, la CX y sarcopenia comparten mecanismos condicionantes de la PMM tales como el aumento en la tasa apoptótica, disfunción mitocondrial en los miocitos, disminución en la regeneración muscular y resistencia a la insulina (11)

La sarcopenia se deriva del únicamente del proceso cronológico de envejecimiento del organismo que conduce a la pérdida gradual de músculo esquelético(5). La CX se define como la pérdida patológica y continua de músculo estriado, ligada o no a la disminución de tejido adiposo, que compromete la función motora y donde las medidas dietéticas convencionales no pueden reestablecer los valores de normalidad de los componentes corporales (12). La CX se caracteriza por ser un estado hipercatabólico en el que se observa el aumento del gasto energético en reposo e inflamación, donde el incremento de la degradación proteica es dependiente principalmente por la vía dependiente de ubiquitina, el aumento de la apoptosis y la pobre regeneración del tejido muscular dependiente de las células satélite (11) .

El diagnóstico de CX se establece al cuantificar la reducción involuntaria de >5% de peso corporal total descartando la presencia de edema (5). La CX se considera una enfermedad incurable y responsable de más del 20% de las defunciones en los pacientes oncológicos. Dicha patología está presente en hasta el 86% de los pacientes en fases terminales del cáncer y en los que la pérdida del 30% del peso corporal total puede ser mortal(3). La pérdida de músculo esquelético durante un proceso neoplásico es relevante debido a las alteraciones negativas en la fuerza muscular y la funcionalidad del individuo (13), lo que impacta en la calidad de vida en los pacientes, además de mitigar la respuesta y tolerancia a los tratamientos antineoplásicos convencionales, que culmina con el incremento de la mortalidad (3) .

En las personas con diagnóstico temprano de CaM, la prevalencia de la CX es del 16% (14), no obstante, la CX es una condición que suele subestimarse en la práctica clínica (15). La CX en la población onológica resulta de la combinación de la inactividad física, la anorexia, alteraciones hormonales y metabólicas, principalmente la inflamación. La respuesta inflamatoria en estos pacientes es simultánea a la progresión del cáncer, encontrándose cifras de marcadores inflamatorios por encima de su nivel normal, entre ellos la proteína C reactiva, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α), interferón gamma (IFN- γ) e interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6). El incremento de respuesta inflamatoria junto con la reducción de la síntesis proteica favorecen la pérdida músculo esquelético (3). Adicionalmente, se reconoce que el tratamiento antineoplásico tradicional es un agente externo que frecuentemente conduce al desarrollo de la CX (16) .

Estudios previos han intentado prevenir y tratar la CX por diversas rutas metabólicas por medio del uso de inmunomoduladores (17), derivados hormonales (18), ácidos grasos (19), medicamentos cardioprotectores (20) y canabinoides (21). La talidomida es un inmunomodulador que inhibe el factor nuclear potenciador de cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NFkB, un grupo de proteínas que controla la transcripción del ácido desoxirribonucleico [ADN]) y consecuentemente la activación del SUP. La talidomida fue probada en 2005 en pacientes con cáncer pancreático avanzado, en los que se observó una ganancia de masa muscular en miembros superiores y una menor pérdida de peso corporal en comparación con placebo. Los propios autores mencionan que estos resultados pueden ser cuestionables debido al menor peso de los brazos de los sujetos con placebo al inicio del estudio (17)

El acetato de megestrol es un fármaco empleado para incrementar el apetito. El mecanismo por el cual ejerce este efecto no es bien conocido, pero se hipotetiza que

modula la respuesta inflamatoria en el tejido adiposo. El estudio de la efectividad del acetato de megestrol como tratamiento paliativo en personas con el síndrome de anorexia-caquexia, demostró que este no es superior a otros fármacos en la ganancia o recuperación de peso corporal, calidad de vida y además incrementa el riesgo de muerte (18). Al igual que el acetato de megestrol, los compuestos canabinoides exógenos se han empleado en la estimulación del apetito e inhibición de la respuesta inflamatoria. La evidencia reciente es incapaz hasta el momento de proponer a lso canabinoides como terapia para la CX (21) .

En animales se ha observado que los agonistas β2 adrenérgicos son capaces de producir hipertrofia muscular y reducir la masa grasa (3). Uno de ellos, el formoterol, acciona inactivando el SUP y la apoptosis en el tejido músculo esquelético. En ratas con hepatoma, el formoterol redujo la PMM y su combinación con otros fármacos no potencializó su efecto (20)

Pese a la variedad de compuestos estudiados, en la actualidad no hay algún fármaco aprobado por las autoridades sanitarias para el tratamiento de la CX(6,14). A pesar de que algunos mejoran la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes oncológicos, su uso exclusivo se sigue considerando únicamente paliativo. Por su parte, la intervenciones dietéticas por sí solas no han demostrado producir cambios significativos en la composición corporal de dicha población (3). Basado en la relación entre el EO y la CX, la suplementación con antioxidantes también ha sido probada para el tratamiento de la CX. En 2016, Assi y colaboradores administraron una mezcla de antioxidantes a ratones con cáncer de colon generador de CX, no fue capaz de inhibir el SUP en el músculo y aceleró la proliferación tumoral, la CX y la muerte en los ratones (22) .

El ácido eicosapentaenico (AEP) es un lípido de cadena larga encontrado en pescados. Una revisión sistemática enfocada en el uso del AEP como tratamiento de la CX en el cáncer, señaló que este lípido redujo la pérdida de peso secundaria a la CX, posiblemente al regular negativamente la interleucina 6 (IL-6) y el factor inductor de proteólisis (PIF, por sus siglas en inglés) liberados por el tumor. También se concluyó que el AEP tiene mayor poder en el tratamiento de la CX en el cáncer cuando se compara con placebo, sin embargo, no parece ser superior que el Megestrol cuando ambos se combinan con un suplemento proteico y se busca mejorar los síntomas de dicha condición (19) .

Aunque en apariencia hay una amplia variedad de opciones, hasta hoy no existe una opción terapéutica de primera línea enfocada al tratamiento de la CX(6,14). Una terapia no farmacológica propuesta para prevenir el desarrollo de la CX es el ejercicio físico (6). La actividad física, llevada a cabo en forma de ejercicio regular es

una intervención que favorece la respuesta terapéutica y sobrevida en pacientes con CaM. Aunque su rol preventivo no ha sido bien descrito, se cree que el ejercicio puede contribuir a la prevención de esta neoplasia mediante el control de la obesidad (23). En pacientes con CX en cáncer, el objetivo es interrumpir la degradación desproporcionada de proteínas en el músculo e incrementar su síntesis (24)

La práctica regular de ejercicio en forma de un entrenamiento físico disminuye los niveles séricos de proteína C reactiva y otros agentes proinflamatorios, y en el músculo particularmente, induce la sensibilidad a la insulina y modula la inflamación del tejido, lo cual puede contribuir en la regulación de los efectos de la CX en el cáncer. Las recomendaciones para el tratamiento de la CX en el cáncer van dirigidas a un enfoque multidisciplinario que incluye farmacoterapia (antiinflamaorios y reguladores metabólicos), recomendaciones nutricionales, activación física (terapia/entrenamiento físico) y atención psicológica, todo aplicable desde su diagnóstico (24) .

De forma general, al ejercicio aerobio se le atribuye la capacidad de favorecer la calidad de vida, incrementar la sobrevida (5), mejorar la capacidad antioxidante y regular la respuesta inmunológica (25), por lo que el ejercicio debe ser considerado parte de la terapéutica contra la PMM (5). La respuesta antioxidante secundaria al ejercicio puede mejorar la respuesta inmunológica y disminuir la respuesta inflamatoria (3). Las principales citocinas que se encuentran elevadas en personas con CX por cáncer son el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1 (IL-1). Estas participan en el catabolismo del músculo y son liberadas por el tumor. De estas citocinas, las concentraciones séricas de IL-6 incrementan en respuesta al ejercicio y a su vez regula negativamente la liberación de TNF- α. Tanto el ejercicio aerobio, el ejercicio de resistencia y la combinación de ambos se sabe regulan negativamente la inflamación en pacientes oncológicos (24) .

El ejercicio aerobio de intensidad moderada por sí mismo es capaz de estimular el aumento de volumen en las fibras musculares (hipertrofia), y a nivel molecular regula positivamente la actividad mitocondrial, mientras que inhibe la expresión de genes involucrados en la degradación de proteínas y de marcadores involucrados en la autofagia. En contraste, la combinación de este tipo e intensidad de ejercicio con ejercicio de resistencia parece generar menos cambios positivos en el metabolismo muscular. Por su parte, el ejercicio de resistencia por su naturaleza promueve la proteólisis, sin embargo, la consecuente síntesis proteica restituye y supera la reserva de proteínas en el tejido musculoesquelético (24) .

Discusión

El interés por el estudio de las causas, evolución y potencial tratamiento de la CX en organismos con cáncer ha impulsado el desarrollo de modelos murinos xenógrafos y singénicos con PMM (26). Con relación a lo anterior, en 2014 Goh y colaboradores reprodujeron el modelo de CaM con células 4T1 en ratones envejecidos con el fin de definir los mecanismos por los cuales el EA puede modificar el comportamiento del cáncer. Los animales fueron sometidos a un protocolo de ejercicio aerobio previo a la inducción del cáncer y los resultados indicaron una correlación inversa entre la distancia recorrida por día antes de la inoculación y la masa tumoral (27). Posteriormente, en 2020, se publicaron resultados concordantes, pues el entrenamiento aerobio de intensidad moderada (18 m/min) llevado a cabo en ratones BALB/c durante 8 semanas antes de su inoculación con células 4T1 y 4 semanas posteriores, demostró́ reducir el crecimiento tumoral y una mayor expresión de genes supresores de tumor (28)

En contraste, en 2017, la actividad física voluntaria llevada a cabo en ruedas de ejercicio para roedores con CaM inoculados con células 4T1 no influyó en el desarrollo del tumor primario de los animales, pero sí se correlacionó positivamente con el aumento de metástasis pulmonares en los ratones entrenados (29). En el mismo año, otro grupo de investigadores añadieron suplementación con antioxidantes a una intervención de ejercicio aerobio, demostrando que a pesar de que la CX se desarrolló a partir de la quinta semana después de la inoculación con células tumorales, la combinación propuesta produjo un efecto orexigénico que promovió la conservación de la masa corporal y masa grasa, además de reducir el volumen tumoral. Al analizar el efecto exclusivo del entrenamiento aerobio sobre los ratones con cáncer, se observó la preservación del tejido muscular en el cuádriceps, redujo el volumen tumoral a partir de la quinta semana, mientras que sistémicamente se incrementó del factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α) y citocinas pro-inflamatorias en el músculo esquelético (30) .

En 2020, Ahmadabadi y colaboradores estudiaron la prevalencia de la CX en el modelo 4T1 después de aplicar un entrenamiento aeróbico de alta intensidad y la suplementación con la planta Crocus sativus L., conocida por acción antiinflamatoria, antitumoral y antioxidante. Posterior a la inducción del cáncer, se implementó un programa de entrenamiento interválico que consistió en 5 sesiones semanales de 35 minutos diarios divididos en 6 intervalos de 3 minutos con 20 segundos al 80-95% del volumen máximo de oxígeno (VO2 máx.). (equivalentes a aproximadamente 30 m/ min), seguidos de un minuto de recuperación al 3035% del VO2 máx. Después de 4 semanas de entrena-

miento, los resultados mostraron que la intervención de ejercicio se asoció con la reducción de la PMM pero no con el desarrollo tumoral (31) .

El ejercicio de resistencia también ha sido probado para investigar su efecto preventivo del EO y la PMM en el cáncer. Después de llevar a cabo un protocolo de variante del ejercicio durante 6 semanas antes la inducción del cáncer y 12 días después, se concluyó que el ejercicio de resistencia fue capaz de reducir la CX, ya que se observó menor pérdida de peso corporal, PMM, EO en músculo y biomarcadores circulatorios de inflamación en las ratas entrenadas portadoras de tumor (32)

Conclusiones

La CX por cáncer es un efecto secundario frecuente en los pacientes oncológicos con incidencia aproximada del 50% en dicha población (6). Por su parte, el incremento del sedentarismo se relaciona con la pérdida de masa muscular, de forma que el incremento de la actividad física se postula como una intervención promisoria capaz de prevenir y en ocasiones revertir la pérdida de músculo (5). Dentro de los beneficios generales del ejercicio físico se encuentran el aumento de la síntesis proteica, incremento de la capacidad enzimática antioxidante y reducción de la respuesta pro inflamatoria (3). Funcionalmente, el ejercicio se asocia con el incremento de la calidad de vida y sobrevida en pacientes con enfermedades crónicas (5). La revisión de los estudios en animales realizados hasta el momento, vislumbró una heterogenicidad de las intervenciones de ejercicio, impidiendo llegar a conclusiones concretas sobre el efecto de este sobre la CX (6), y por consecuencia de sus efectos sobre el desarrollo tumoral y de la CX. Por lo anterior, se sugiere que futuras investigaciones se enfoquen en la homogenización de las intervenciones de ejercicio con base en los mayores beneficios registrados en la literatura previa y que la propuesta sea viable para estudiarse y ejercerse en la población clínica oncológica.

Referencias

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la OMS

Comparative study of the use of SC-FOS prebiotics in the enteral diet vs standard enteral diet in the mortality indicators of patients with severe and critical COVID-19 according to the WHO

Resumen

Introducción: Los SC-FOS, son un grupo de oligosacáridos que contienen unidades repetitivas β (2-1) de fructosa. Las funciones de los SC-FOS son muy relevantes para la presencia de bacterias asociadas al intestino. Junto con el soporte respiratorio, el soporte nutricional es imprescindible en la base de toda atención al paciente con Covid-19.

Objetivo: Determinar si existe diferencia en APACHE II, déficit de base y lactato en pacientes con Covid-19 severo y crítico tras la administración de SC-FOS en la fórmula de nutrición enteral en comparación con pacientes con fórmula de nutrición enteral estándar en el Hospital Covid de segundo nivel del estado. Material y métodos: Tres grupos de 32 pacientes asignados al azar. Un grupo de 12 pacientes recibió dosis de 12 g y otro grupo de 10 pacientes recibió 20 g de SC-FOS. Diez pacientes dentro del grupo control. Se registraron las variables antes y después de la administración de SC-FOS.

Resultados: La comparativa de APACHE II con mejora en los puntajes de ambos grupos y resultados significativos con una p = 0.034 en el grupo que recibió 12 g y una p = 0.011 en el grupo que recibió 20 g, en el

1 Docente. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México.

2 Departamento de Cirugía, Hospital General de Zona 35 Juárez, Chihuahua, México.

3 Investigación, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México.

4 Nutriología, Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chihuahua, México.

5 Medicina Interna, IMSS Hospital Morelos HGR 1, Chihuahua, México.

6 Medicina Interna, Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chihuahua, México.

7 Departamento de Cirugía, Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chihuahua, México.

* Autor responsable: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Calle Antonio Rosales # 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com

grupo de pacientes que recibieron 12 g con aumento de SatO2 por monitor, con una p = 0.004, aumento en la SatO2 por gasometría con una p = 0.003 y disminución de la DHL con una p = 0.002.

Conclusiones: La administración de SC-FOS disminuye los marcadores inflamatorios en paciente con COVID 19 severo y crítico. No se encontraron efectos adversos tras su consumo.

Financiación: Los autores/as declaran que no ha existido financiación para realizar este estudio.

Palabras clave: SARS-CoV-2, Covid-19, prebiótico, fructooligosacárido.

Abstract

Introduction: The SC-FOS are a group of oligosaccharides that contain repeated units β (2-1) of fructose. The functions of SC-FOS are highly relevant to the presence of gut-associated bacteria. Along with respiratory support, nutritional support is essential at the base of all care for patients with Covid-19.

Objective: To determine if there is a difference in APACHE II, base and lactate deficits in patients with severe and critical Covid-19 after the administration of SC-FOS in the enteral nutrition formula compared to patients with standard enteral nutrition formula at the Hospital Covid de second level of the state.

Methods: Three groups out of 32 patients were formed and randomly assigned. Twelve of them received a dose of 12 g of SC-FOS; 10 of them were given 20 g of SC-FOS, and 10 of the patients were part of the control group. The variables were registered before and after the administration of SC-FOS.

Results: The comparison of APACHE II detected an improvement in the scores of both groups and significant results with a p = 0.034 in the group that received 12 g of SC-FOS and a p = 0.011 in the group that received 20 g of SC-FOS. The patients who received 12 g of SC-FOS had an increase of the SatO2 by the monitor with a p = 0.004, an

Ruth Selene Favela Ortiz1, David Alonso Aguirre Baca2, Yaeli Estefanía Valenzuela Aldaba3, Dagnia Ibarra Chávez4, Héctor Jacobo Abbud Chávez5, Cesar Enrique Tinoco Ronquillo6, Manuel David Pérez Ruiz7, Blanca Araceli Paredes Verber3, Querit Marianna Corral Alemán3, David Hernández3, Ana María Escobar Delgado4, Luis Bernardo Enríquez Sánchez7*

Estudio comparativo del uso de prebióticos SC-FOS en la dieta enteral vs dieta enteral estándar en los indicadores de mortalidad de paciente con COVID-19 severa y crítica según

increase of SatO2 by blood gas with a p = 0.003, and a decrease of the LDH with a p = 0.002.

Conclusions: The administration of SC-FOS reduces the inflammatory markers in patients with severe to critical Covid-19. No adverse effects were found after its consumption.

Funding: We declare not receiving any funding from an institution or person for the elaboration of this research.

Keywords: SARS-CoV-2, Covid-19, prebiotic, fructooligosaccharide.

Introducción

Un paciente en estado crítico es aquel que, independientemente de su estado basal como pacientes urgentes o de emergencia, la falla orgánica múltiple o la falla de los signos vitales secuenciales, comienza con un peligro inminente de muerte, creando un estado persistente de severidad que requiere monitoreo y tratamiento continuo [1, 2]. Existen muchas escalas para evaluar el estado clínico y la predicción de la mortalidad del paciente. La escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SAPS III (Simplified Acute Physiology Score), son escalas con buen desempeño como índices pronósticos en la predicción de pacientes críticamente enfermos, sépticos y no sépticos, así como en menor medida la medición del lactato sérico y la proteína C reactiva (PCR) [3, 4]

La actual pandemia ha cobrado un gran número de vidas humanas en todo el mundo. En diciembre de 2019, se notificó el primer caso de pandemia en curso de la nueva enfermedad por coronavirus (Covid-19) [5]

El 80% de los pacientes con Covid-19 presentan síntomas de leves a moderados, y alrededor del 5% de los casos requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, la distribución y la gravedad de la Covid-19 son sustancialmente diferentes en distintas partes del mundo. La tasa de mortalidad de los casos ingresados en la UCI oscila entre el 23.4 y el 33%, y la duración media del ingreso en la UCI es de 10.8 días. La tasa de mortalidad entre los pacientes que reciben ventilación mecánica oscila entre el 43 y el 67%, y se acerca al 70% entre los pacientes mayores de 60 años [6]

Con base en los indicadores clínicos, la Organización Mundial de la Salud elaboró la clasificación de la gravedad de Covid-19, publicada el 25 de enero del 2021. Enfermedad crítica: se define atendiendo a los criterios de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), síndrome séptico, choque séptico u otros procesos patológicos que normalmente harían necesario realizar

intervenciones de apoyo vital, tales como la ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o el tratamiento con vasopresores. Enfermedad severa: se define por la presencia de cualquiera de los siguientes signos: saturación de oxígeno < 90% con aire ambiente, frecuencia respiratoria mayor a 30 respiraciones por minuto en adultos y niños mayores a 5 años de edad; menor o igual a 60 respiraciones por minuto en niños menores a 2 meses de edad; mayor o igual a 50 en niños de 2 a 11 meses de edad; y mayor o igual a 40 en niños de 1 a 5 años de edad; o signos de disnea grave (uso de músculos accesorios, incapacidad para terminar las frases al hablar y, en los niños, tiraje intercostal muy pronunciado, quejido espiratorio, cianosis central o presencia de cualquier otro signo general de alarma). Enfermedad no severa: se define como la ausencia de todo signo de Covid-19 grave o crítica [7] .

La pandemia de la Covid-19 está suponiendo un importante desafío a los sistemas de salud de todo el mundo. La obesidad y la desnutrición, dos pandemias silenciosas preexistentes a la llegada de la infección por SARS-CoV-2, condicionan el riesgo de agravamiento de los pacientes infectados. Hoy por hoy, junto al soporte respiratorio, el soporte nutricional resulta imprescindible en la base de toda atención al paciente con infección por este coronavirus a lo largo de su evolución [8]

Por esta razón, implementar estrategias de intervención basadas en bioterapias vivas y nutrición para superar la disbiosis del microbioma intestinal y restaurar la homeostasis intestinal son factores que pueden contribuir de manera positiva con la enfermedad Covid-19 [9]

La OMS y la FAO definen como prebióticos a aquellos componentes alimenticios no viables que confieren un beneficio para la salud del huésped asociado a una modulación de la microbiota intestinal [10]

Los fructooligosacáridos (FOS), es un grupo específico de oligosacáridos que contienen unidades repetitivas β(2-1) de fructosa. En la naturaleza, los FOS se encuentran presentes en las frutas y las verduras, y también se aplican ampliamente como aditivos importantes para los alimentos complementarios en el mercado. Existen dos técnicas comunes de producción, la hidrólisis de inulinasas y la elongación inducida por fructosiltransferasas, mediante estas dos técnicas se termina con grupos de mezcla de SC-FOS con diferentes composiciones químicas, incluyendo principalmente inulo oligosacáridos (HFOS) con DP (Grado de polimerización) de 3-6 y fructooligosacáridos (SFOS) con DP de 2-5, respectivamente. La diferencia clave entre ambos es la composición química de estos oligosacáridos. En los procesos biológicos, las funciones de los FOS son muy relevantes para la presencia de bacterias asociadas al

intestino; estudios genómicos y proteómicos han revelado enzimas activas de carbohidratos en las bacterias gastrointestinales [11]

Por lo tanto, el uso de fructooligosacáridos, ante la presencia del estado de emergencia a nivel global permitirá la modificación de los índices de mortalidad en pacientes en estado severo y crítico de Covid-19.

Objetivo

Determinar si existe diferencia en indicadores de mortalidad APACHE II, déficit de base y lactato en pacientes con Covid-19 severo y crítico con vía enteral útil tras la administración de SC-FOS en la fórmula de nutrición enteral, en comparación con pacientes con fórmula de nutrición enteral estándar en el Hospital Covid de segundo nivel del estado de Chihuahua.

Material y métodos

Debido a que no se encontraron datos de estudios que hayan evaluado esta intervención terapéutica en pacientes con las características de nuestro trabajo, se realizó una prueba piloto en el que se incluyeron tres meses de recolección de pacientes. La muestra se estimó tomando en consideración una alfa de 0.05 y un poder de prueba del 80%, según software Epi info 3.5.4 para Windows.

Se seleccionó a los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión de la población clasificada con Covid-19 severo y crítico, con vía enteral útil y con consentimiento informado previamente firmado. Cabe señalar que para la implementación del protocolo se obtuvo previa aceptación del comité de ética en investigación de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Se asignó de manera aleatoria un número de paquete de tratamiento en un sistema de aleatorización por bloques.

Determinado el tipo de intervención, se procedió a solicitar el preparado de nutrición enteral del departamento de nutrición del Hospital Covid de segundo nivel del estado, dicho preparado con la suspensión de solución salina y la dosis de SC-FOS (NUTRAFLORA P-95) correspondiente, ya sea 12 g, 20 g o placebo, con frascos en los que no se puede visualizar el contenido, numerados acorde al folio obtenido por la aleatorización correspondiente.

Se llenó un formulario de recaudación de información de los pacientes con todos los parámetros clínicos y laboratoriales necesarios en las primeras 24 horas de admisión.

Se administró la solución vía enteral durante 7 días consecutivos a dosis única por día, y se re evaluaron al séptimo día los parámetros clínicos y laboratoriales (perfil lipídico, troponina, enzimas cardiacas, DHL, ferritina, EGO, VSG, PCR, TP, TTP, dímero D, biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, química sanguínea y electrolitos séricos) necesarios para definir la escala pronóstica APACHE ll de los pacientes. Los resultados de las variables se registraron antes del inicio del estudio y al terminar la séptima dosis de SC-FOS. Los datos se capturaron en una base de datos de Excel, se utilizó la prueba de WILCOXON para el análisis de las variables por método pareado de los individuos para las variables cuantitativas. Se tomaron como resultados estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0.05.

Resultados

Se formaron 3 grupos con 32 pacientes, entre ellos, 12 pacientes recibieron una dosis de 12 g de SC-FOS, 10 pacientes recibieron 20 g de SC-FOS y 10 pacientes formaron parte del grupo control. La edad tuvo un rango de 22 a 88 años, referente al sexo, se formaron entre ellos 8 mujeres (25%) y 24 hombres (75%). Se realizó una comparación de las características físicas, incluyendo las siguientes variables: edad, peso y estatura de los tres grupos para obtener un intervalo de confianza para la media del 95% con los resultados indicados a continuación en la Tabla 1.

En la Tabla 2 se muestra un análisis multivariado de los resultados previos y posteriores a la administración de los SC-FOS, necesarios para calcular los resultados de la escala APACHE II, déficit de base y lactato y se encontró que en el grupo control hubo una disminución en la frecuencia respiratoria de 26.6 a 21.5, con p = 0.028, aumento en plaquetas de 205.6 a 295.6 con p = 0.037, disminución en la concentración de globulina 0.44 a 1.86 con p = 0.047, aumento en la relación albúmina-globulina de 1.44 a 2.33 con p = 0.041, una disminución de la TGO (transaminasa glutámico oxalacética) de 66.2 a 46.9 con p = 0.037, disminución de la DHL (deshidrogenasa láctica) de 403.2 a 182.6 con p = 0.005, disminución de la TTP (tiempo de tromboplastina parcial) de 25.11 a 21.57 con p = 0.047, disminución de la proteína C reactiva de 18.45 a 5.42 con p = 0.005, disminución de la ferritina de 970.7 a 411.7 con p = 0.017, disminución de PH de 7.49 a 7.39 con p = 0.020, aumento de bicarbonato de 24.51 a 28.35 con p = 0.013 y un aumento de déficit de base de 1.11 a 3.37 con p = 0.005.

En los pacientes que recibieron 12 g de SC-FOS encontramos una disminución de la presión arterial media de 98 a 84.7 con p = 0.019, una disminución en la tensión arterial sistólica de 132.08 a 118.42 con p = 0.063,

aumento de saturación de oxígeno por monitor de 83.83 a 94.08 con p = 0.004, disminución en la concentración media de hemoglobina de 33.69 a 32.98 con p = 0.034, disminución de la DHL de 375.83 a 180.33 con p = 0.002, aumento de la GGT (gamma-glutamil transferasa) de 109.27 a 170.67 con p = 0.071, disminución de la proteína c reactiva de 12.33 a 4.98 con p = 0.019, disminución de lactato de 2.14 a 1.42 con p = 0.059, aumento en la saturación de oxígeno por gasometría de 82 a 94.33 con p = 0.003 y un aumento de FO2Hb (fracción de oxihemoglobina) de 48.92 a 78 con p = .003

Los resultados en los pacientes que recibieron 20 g de SC-FOS fueron: un aumento en saturación de oxígeno por monitor de 76.40 a 94.40 con p = 0.007, disminución de DHL de 455.20 a 203.10 con p = 0.005, disminución en lactato 2.60 a 1.26 con p = 0.011, aumento de PCO2 (presión parcial de dióxido de carbono) de 34.40 a 45.60 con p = 0.011, aumento en saturación de oxígeno por gasometría de 72.10 a 93.90 con p = 0.005 y un aumento de F02Hb de 43.20 a 76.60 con p = 0.008. Se obtienen resultados de 0.0 en deshidrogenasa láctica, saturación de oxígeno por gasometría y fracción de oxihemoglobina.

Así mismo, se realizó un análisis de la evolución de los pacientes que formaron parte del estudio; del total de la población analizada (32 pacientes), 21 pacientes egresaron satisfactoriamente del hospital con oxígeno suplementario no invasivo, 10 pacientes fallecieron y 1 de ellos se desconoce su evolución posterior al estudio.

Del total de fallecidos (10 pacientes) 5 de ellos formaron parte del grupo que recibió 20 g de SC-FOS, 3 de ellos fueron parte del grupo que recibió 12 g y 2 de ellos fueron parte del grupo control.

En el resultado de la comparativa de la escala de mortalidad APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), previo y posterior a la administración de SC-FOS en los tres grupos, se obtuvieron mejoras en los puntajes de ambos grupos y resultados significativos con una p 0.034 en el grupo que recibió 12 g de SC-FOS, p de 0.011 en el grupo que recibió 20 g, sin datos significativos en el grupo control especificados en Tabla 3.

Discusión

En el uso de SC-FOS administrados por 7 días, se observa mejora en puntaje de escala de mortalidad APACHE ll y disminución en marcadores inflamatorios (lactato, DHL, proteína c reactiva) en pacientes con Covid 19 severo y crítico según la clasificación de la OMS. Mejoría clínica significativa con aumento de la saturación de oxígeno por monitor y por gasometría. No encontramos efectos adversos ni durante la administración de SC-FOS ni posterior, sin presencia de diarrea, vómito, constipación o dolor abdominal, náuseas o algún tipo de malestar.

No se encontró una alteración en metabolismo de la glucosa, al contrario, hubo un control a nivel glucosa-

1. Características físicas. Tabla comparativa de las características físicas de los tres grupos experimentales estudiados en un periodo de abril a junio del 2021 en el Hospital Covid de segundo nivel del estado de Chihuahua, Chihuahua, México.

SC-FOS. Fructooligosacárido de cadena corta. Fuente: Directa.

Tabla

Tabla 2. Análisis multivariado. Análisis multivariado de los resultados antes y después de la administración de SC-FOS en el grupo control, grupo que recibió 12 g y grupo que recibió 20 g en un periodo de abril a junio del 2021 en el Hospital Covid de segundo nivel del estado de Chihuahua, Chihuahua, México.

PCO2: presión parcial de dióxido de carbono, HCO3: bicarbonato, BE: Base exceso, BE_ECF: base exceso extracelular, FO2_HB: fracción de oxihemoglobina. Fuente: Directa

Fuente: Elaboración propia.

insulina (según la comparación de significancia en el grupo control, hubo un aumento de la glucosa con una media de 146 a 153.6 mg/dl, en el grupo que recibió 12 g de SC-FOS hubo una disminución con una media de 180 mg/dL a 159.17mg/dL, y en el grupo que recibió 20 g de SC-FOS hubo una disminución, con una media de 184 a 130 mg/dl. Cabe resaltar que con este tamaño de muestra los datos no fueron estadísticamente significativos con una p < 0.932.

El uso de SC-FOS no reemplaza la antibioterapia, uso de corticosteroides, apoyo de oxígeno, vasopresores y aminas, sin embargo, demostramos que el uso de SCFOS es una importante terapia para el control del paciente en estado crítico en el cual se espera la disbiosis intestinal y con nuestro estudio demostramos, aunque fuera una muestra pequeña, resultados bioquímicos importantes en la evolución de la enfermedad y que se traducen en porcentajes de riesgo menores en escala de mortalidad.

Conclusiones

Con lo anterior, se logró evidenciar que menores indicadores de mortalidad en los pacientes que recibieron dosis de 12 g de SC-FOS durante 7 días respecto al grupo control. Sin embargo, no se encontró un amplio beneficio en los pacientes que recibieron 20 g y, aunque esto se puede deber al tamaño de la muestra o a variables de la población, sería interesante seguir investigando los beneficios de los SC-FOS en poblaciones con otras características o durante mayor tiempo.

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Tabla 3. Análisis de la comparativa de los puntajes de la escala APACHE II en los tres grupos experimentales previo y posterior a la administración de SC-FOS.

Favela Ortiz R.S. et al.

Pulmón no expansible. Reporte de caso.

Unexpandable lung. A case report

Resumen

El término pulmón no expansible es una estado de incapacidad del órgano de expandirse a través de la cavidad torácica, se divide a su vez en dos entidades distintas que son importantes de diferenciar debido a que cada una amerita un manejo distinto. Existe poca información en la literatura médica sobre estas dos patologías, quedando pobremente establecida la distinción entre ambas. Se presenta el caso clínico de una paciente de 66 años que presenta derrame pleural total secundario a patología neoplásica que, posterior a drenaje del mismo, se evidencia la entidad clínica conocida como pulmón atrapado.

Palabras clave: plumón no expansible, pulmón atrapado, pulmón en proceso de atrapamiento derrame pleural

Abstract

The term non-expandable lung is a state of inability of the organ to expand through the thoracic cavity, it is divided into two different entities that are important to differentiate because each one deserves a different management. There is little information in the medical literature on these two pathologies, leaving the distinction between the two poorly established. The clinical case of a 66-year-old patient who presents a total pleural effusion secondary to a neoplastic pathology is presented. After its drainage, the clinical entity known as trapped lung is evidenced.

Keywords: Unexpandable lung, Trapped lung, Lung entrapment, Pleural effusion

Introducción

El pulmón no expansible es la condición en la cual el pulmón es incapaz de expandirse de manera adecuada a través de la cavidad torácica. Se trata de una complicación común pero poco reconocida de derrames pleurales malignos, infecciosos o crónicos benignos.(1) Este a su vez se puede dividir en dos entidades que difieren tanto en la etiología como en su manejo. Se trata de pulmón en proceso de atrapamiento y el pulmón atrapado. La presentación clínica típica incluye disnea, derrame pleural recurrente, neumotórax ex-vacuo, edema pulmonar por reexpansión o dolor torácico al drenaje del líquido pleural. (2) La entidad fue inicialmente descrita por Patrick J Moore et al. en 1966, describiendo 4 casos de pulmón no expansible a los cuales catalogaron con el término “Trapped lung” o pulmón atrapado. (3)

El pulmón en proceso de atrapamiento se refiere a un proceso activo debido a infecciones, procesos inflamatorios o neoplásicos que se traduce en la incapacidad del pulmón de expandirse, sin embargo, dicha afección puede o no estar relacionada con la pleura. Esto puede ser progresivo o resolverse espontáneamente. Clínicamente, el paciente presentará mejoría sintomatológica posterior al retiro del líquido. En este proceso el líquido pleural se comporta como un exudado. (4)

1 Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital General Regional Núm. 1 Unidad Morelos Chihuahua, Chihuahua, México. Departamento de Medicina Interna

*Autor de correspondencia: Privada de los Ciruelos # 5 Fraccionamiento Las Huertas 33086 Ciudad Delicias, Chihuahua, México. Teléfono: 614-186-0298 Correo: karenavm@hotmail.com

El pulmón atrapado, por otro lado, es un proceso crónico debido a una afección de la pleura visceral consecuencia de un estado inflamatorio o maligno que lleva a la formación de una membrana fibrosa que envuelve a la misma. Debido a un proceso de pleuritis fibrosa o granulomatosa que se crea mientras el pulmón está separado de la pared torácica. (5) En el espacio pleural esto se traduce en el desarrollo de una presión negativa que luego se llena de líquido pleural. Clínicamente, esta entidad se comporta como un derrame pleural estable y crónico. (6) En este proceso, el líquido se comporta como un trasudado, suele ser de predominio mononuclear e histológicamente se comporta como un tejido fibroso organizado cubriendo la pleura visceral. Es característica la aparición de dolor torácico en hombro o cuello en el momento del drenaje del líquido, debido al rápido cambio de las presiones. (Tabla I).

John T. Huggins

et al. describen una tríada clásica en la

Karen Alexandra Villalobos Mata1*, Eduardo Meléndez Domínguez1, Juan Andrés Rodríguez Arriola1, Kevin Arturo Ríos Cisneros1, René Agustín Flores Franco1

clínica de pacientes con pulmón atrapado: 1.- Desarrollo de un neumotórax post evacuación. 2.- Incapacidad del pulmón de expandirse tras el drenaje. 3.- Imposibilidad de drenaje total debido al desarrollo de dolor torácico del paciente. (7)

Presentamos el caso de una paciente que acude a nuestro servicio con un cuadro clínico característico, en donde esta patología es diagnosticada por medio de estudios de imagen realizados en su internamiento.

Desarrollo (Caso Clínico)

Se trata de paciente mujer de 66 años de edad, con antecedentes de importancia de tabaquismo positivo iniciado a los 20 años, actualmente suspendido con un IT de 5.2 cajetillas/año, exposición a biomasa positiva 66 horas/año. Con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas, hipotiroidismo primario diagnosticado hace 2 años en tratamiento con levotiroxina 100 mcg cada 24 horas, cáncer de mama diagnosticado hace 8 años con manejo inicial 8 ciclos de quimioterapia y 35 dosis de radioterapia, se realiza mastectomía radical derecha, posterior manejo con tamoxifeno durante 5 años. Hace 5 años se identifica enfermedad ósea metastásica, actualmente con manejo con filgastrim 300 mg SC cada 24 horas tres veces al mes, palbociclilo 100

mg cada 24 horas y fluvestran 250 mg cada 15 días. Inició hace cuatro meses con disnea progresiva, acompañada de tos esporádica no productiva en accesos. Acude a atención médica quien realiza radiografía tomografía simple de tórax evidenciándose derrame pleural, se inicia manejo con espironolactona 25 mg cada 24 horas y furosemida 40 mg cada 24 horas y toracocentesis evacuadora con gasto de 1200 ml. Hace dos semanas paciente presenta nuevamente los síntomas previamente comentados por lo que decide acudir a nuestro servicio. A su llegada se realiza radiografía de tórax PA y posteriormente tomografía de tórax simple. Se realiza toracocentesis (Tabla III). con las siguientes características: color ámbar ligeramente turbio, células 425, PMN 70 mg/dl, MN 30 mg/dl, fosfatada alcalina 35 mg/dl, glucosa 142 mg/dl, LDH 373 U/L, proteínas 4.11 mg/dl. Se realizan criterios de light con laboratorios séricos tomados al mismo tiempo obteniendo una relación Proteínas lp/Proteínas ss de .67, relación LDHlp/LDHs de 1.33 ambos índices indicadores de exudado. Se decide la colocación de sonda endopleural con posterior toma de radiografía de control donde se observa ausencia de reexpansión pulmonar, el diagnóstico de pulmón atrapado se integró debido a la incapacidad del pulmón de expandirse, la paciente fue egresada con la posibilidad de colocación de catéter de drenaje pleural.

Diferencias

Pulmón atrapado

Pulmón en proceso de atrapamiento

Etiología

Inflamación pleural remota, Infección pleural resuelta, Pleuritis urémica, Hemotórax

Inflamación pleural activa, Infección pleural activa, Malignidad

Síntomas

Curva presión-volumen

Usualmente asintomático, Derrame crónico estable

Pleuritis, Disnea

Línea monofásica Bifásica

Presión pleural inicial Negativa

Rayos x

Desplazamiento mediastinal contralateral ausente, Neumotórax ex vacuo

Asintomático: Observación

Análisis de líquido pleural

Sintomático: Decorticación

Puede ser positiva

Desplazamiento mediastinal contralateral presente

Tratar proceso subyacente, Catéter pleural tunelizado, Quirúrgico, Decorticación si los síntomas persisten

Tabla I. Diferencias (7)

Tabla II. Causas de pulmón no expansible (13)

Infecciosas

Derrame pleural paraneumónico

Empiema

Pleuritis bacteriana espontánea

Inflamatorias

Derrame pleural post Cirugía cardiaca (CABG)

Pleuritis urémica

Derrame pleural reumatológico

Neoplásicas

Mesotelioma

Enfermedad metastásica

Obstrucción endobronquial

Fibrosis grave del parénquima pulmonar

Discusión

La distinción entre estas dos entidades, el pulmón atrapado y el pulmón en proceso de atrapamiento, es de relevancia tanto en el tratamiento como en su pronóstico.

La causa más común de pulmón no expansible es un derrame paraneumónico complicado no resuelto, o un empiema que no fue suficientemente drenado. Sin embargo, existen otras causas (Tabla II). Los derrames pleurales neoplásicos típicamente mesotelioma o cáncer avanzado de pulmón, mama u ovario, se observan de manera típica como causa de esta entidad. (8)

El diagnóstico de un pulmón no expansible puede orientarse por medio de la manometría que nos ayuda a conocer las propiedades elásticas de la cavidad pleural, calculando la elastancia del espacio pleural que se determina por medio de la diferencia de la presión de líquido pleural antes y después de la extracción del líquido. La medición de la presión se lleva a cabo por medio de un manómetro de columna de agua con amortiguación o por medio de un sistema electrónico con un transductor hemodinámico. (9)

El diagnóstico de un pulmón no expansible es complejo, la toracocentesis y el posterior análisis del líquido pleural es el primer paso, es característico la reacumulación de líquido posterior a su drenaje. El estudio de

Tabla III. Citoquímico de líquido pleural

imagen se debe llevar a cabo mediante una tomografía de tórax si el pulmón no se ha expandido posterior a una toracocentesis. (10)

En condiciones normales, la presión de apertura es positiva al inicio, y posteriormente desciende conforme se extrae el líquido. Por su parte, en el caso del pulmón en proceso de atrapamiento se observa un patrón bifásico: la primera parte de la curva se comportará como un pulmón sano, para luego presentar una caída abrupta de la presión pleural debido a la incapacidad del pulmón de expandirse más. En el pulmón atrapado la presión inicial es negativa y descenderá rápidamente al retiro del líquido. En cuanto a la elastancia esta se mantiene por encima de los 25 cm/h2o durante todo el proceso en pacientes con pulmón atrapado. (11)

La importancia de la manometría radica en que, gracias a ella, podemos realizar una toracocentesis de manera segura evitando llegar a presiones pleurales demasiado negativas que condicionan el desarrollo de edema. Asimismo, predice el éxito de una pleurodesis al identificar si estamos o no ante un pulmón no expansible. (11)

Los hallazgos por imagen consisten en un engrosamiento de la pleura visceral que por lo general es muy poco perceptible. Por su parte, el pulmón se observa colapsado. (12)

El tratamiento del pulmón en proceso de atrapamiento consiste en corregir la causa de base. Cuando se trata de un proceso infeccioso como derrame paraneumónico y empiema se basa en antibioticoterapia temprana, drenaje por medio de tubo endopleural y cirugía como decorticación. Si se trata de un derrame maligno el manejo consiste en toracocentesis repetidas, pleurodesis química, sin embargo, esta última con frecuencia presenta falla debido a la falta de posición de las pleuras. (13)

Por su parte, en el pulmón atrapado no es necesario el tratamiento ya que, por lo general, es un proceso que no condiciona síntomas, en caso de condicionar síntomas y posterior a descartar otras causas podría intentarse la reexpansión por medio de toracostomía. (13)

Conclusiones

El pulmón atrapado es una entidad común pero poco diagnosticada, surge principalmente en respuesta a un derrame complicado no resuelto, aunque puede ser provocado por otras etiologías. Conocer sus características e identificar sus diferencias son clave para realizar un diagnóstico oportuno, Una vez identificada la situación el tratamiento se basa en corregir la causa que lo generó, aunque en ocasiones puede llegar a ser necesaria la reexpansión por toracotomía.

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Revisión sobre las vacunas contra SARS-CoV-2: Parte 2

SARS-CoV-2 Vaccine Review: Part 2

Griselda Giseh Sánchez Cañas 1, Jair Carrazco Palafox 1*

Vacunas de ARNm

Las vacunas de ARNm se caracterizan por su sólida inmunogenicidad, su bajo costo de preparación y su producción rápida. En los últimos 20 años se ha investigado la preparación de vacunas de ARNm para diferentes virus, como la rabia, la gripe y el Zika. Sin embargo, las vacunas de ARNm para el COVID-19 son las primeras en ser aprobadas y utilizadas en humanos[11] Estas son sintetizadas por transcripción in vitro y producen antígenos virales en el citoplasma mediante la traducción directa de proteínas de proteínas in vivo[15]. El desarrollo de esta tecnología ha suscitado un notable interés en estas dos últimas décadas. De hecho, las vacunas de ARNm no solo se limitan a las enfermedades infecciosas, sino que también pueden utilizarse para el cáncer. Las vacunas basadas en ARNm contienen el genoma del antígeno, que puede traducirse en la célula huésped después de la vacunación. En otras palabras, la principal ventaja de esta tecnología entonces es que permite que las células del cuerpo produzcan las proteínas S en lugar de inyectarlas como en las vacunas. Esto es especialmente importante porque reduce el tiempo de producción de la vacuna. El desarrollo de una vacuna de ARNm incluye la selección de antígenos, la optimización de la secuencia, el cribado de nucleótidos modificados, la optimización del sistema de administración y la evaluación de las respuestas inmunitarias y las pruebas de seguridad [3] .

Vacunas de ADN

En el caso de las vacunas de ADN, los antígenos virales codificados por un plásmido de ADN recombinante se producen en las células huésped mediante un proceso secuencial de transcripción y traducción [15]. Esta ventaja se ha aplicado tanto a las vacunas profilácticas como a las terapéuticas. Las vacunas de ADN también se consideran superiores a las vacunas de ARNm en cuanto a la estabilidad y la eficiencia de la distribución. No obstante, las vacunas de ADN deben entrar en el núcleo de la célula, donde están sujetas al riesgo de integración y mutación en el genoma del huésped. Se

han desarrollado diversas formas de vacunas de ADN para aumentar la eficacia de las vacunas resultantes; por ejemplo, se ha empleado la electroporación para la administración de plásmidos, y la adición de coadyuvantes puede mejorar la respuesta inmunitaria [3,16] .

Vacunas inactivadas y vacunas vivas atenuadas

Los virus inactivados se han utilizado ampliamente durante más de un siglo en las vacunas contra diversas enfermedades infecciosas emergentes, como la gripe, la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A [17]. Ya que algunas variantes virales pueden multiplicarse en las células renales de los monos, si se rocían con ß-propiolactona, se pueden desactivar los virus impidiendo su replicación; sin embargo, sus proteínas permanecen intactas. Así, las vacunas inactivadas expresan una variedad de antígenos virales. Esta estimulación inmunitaria de amplio espectro puede dar lugar a una condición especial en el periodo de postvacunación denominada potenciación de la enfermedad relacionada con la vacuna (VRED) [11,15]. Sin embargo, pueden ser necesarias varias dosis de vacunas para generar una respuesta inmunológica adecuada. Las vacunas inactivas se consideran más estable en comparación con las vacunas vivas atenuadas [3]

1 Profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas.

Universidad Autónoma de Chihuahua.

*Autor de correspondencia: jcarrazco@uach.mx

En esta última estrategia, el virus se atenúa in vitro o in vivo, así como por mutagénesis genética inversa. El virus resultante se vuelve no patógeno o débilmente patógeno, pero conserva la inmunogenicidad al imitar la infección del virus vivo. Una ventaja destacable de este tipo de vacuna es su costo de producción relativamente bajo, dado que el virus atenuado puede replicarse y propagarse dentro del huésped. Además, las vacunas vivas atenuadas pueden administrarse por vía intranasal, lo que permite que el virus atenuado se replique en el tejido de la mucosa del tracto respiratorio superior, un importante punto de entrada de los coronavirus en el huésped [17]. En el siglo XX se preparó la vacuna Bacillus Calmette-Guerin (BCG) como vacuna bacteriana viva atenuada para prevenir la tuberculosis. Recientemente, se ha investigado si la BCG pudiese proteger parcialmente contra el SARS-CoV-2 en un ensayo denominado BRACE. Sin embargo, todavía no hay pruebas ni recomendaciones de uso. Pero para el SARS-CoV-2 se está desarrollando actualmente una

vacuna viva atenuada en ensayos preclínicos [11]. Los microorganismos atenuados pueden inducir una respuesta inmune hasta la etapa en que se forman las células de memoria. A pesar de las ventajas mencionadas y de los logros conseguidos con el uso de vacuna de virus vivos atenuados contra diferentes enfermedades infecciosas, el riesgo manifiesto de utilizar este tipo de vacuna sigue residiendo en que el virus vivo replicante, que puede revertir en cualquier condición a su fenotipo patológico, causa la enfermedad después de la vacunación, especialmente en individuos inmunocomprometidos, como en el caso de la poliomielitis paralítica asociada a una vacuna [17]. Los individuos con sistemas inmunológicos debilitados, como los que tienen el VIH, pueden ser incapaces de recibir vacunas vivas atenuadas. Por último, las vacunas vivas atenuadas requieren cultivarse, lo cual implica tiempo, posibilidad de contaminación y de que se produzcan errores durante el proceso de inmunización [1] .

Vacunas de partículas similares a virus (VLP)

Las vacunas de partículas similares a virus se componen de varias proteínas virales estructurales (S, M y E con o sin N) expresadas a partir de células productoras eucariotas. En estas VLP, la proteína S puede unirse y entrar a través del receptor ACE2 y puede unir de forma cruzada los receptores de superficie de las células B y estimular la producción de anticuerpos. Por lo tanto, se basan en partículas que se asemejan a la morfología y la estructura de las partículas del SARSCoV-2, pero no contienen ningún material genético infeccioso [11,15]. Las partículas pueden producirse en más de 170 huéspedes, incluyendo bacterias, insectos, hongos, células de mamíferos y, curiosamente, células vegetales. Cuando están dentro del sistema inmunológico del huésped, las partículas inducen una respuesta inmunológica sin desencadenar la aparición de efectos secundarios, como ocurre con los virus nativos. Actualmente se dispone de algunas VLP, como las vacunas contra el VHB y el VPH. Una ventaja importante de esta plataforma es la capacidad de transportar antígenos de manera densa y repetitiva [10]. Las vacunas basadas en partículas similares a virus están diseñadas básicamente inducir potentes respuestas de anticuerpos después de la activación de las células T helper y la presentación de las moléculas del CMH clase 2 por las células presentadoras de antígenos [18] .

Vacunas de subunidades proteínicas

Este tipo de vacunas no utilizan material genético, sino que emplean proteínas virales enteras o fragmentos proteínas víricas empaquetadas en nanopartículas. Este tipo de vacunas se consideran muy seguras e incapaces de causar enfermedades [11]. Esta estrategia

comprende únicamente proteínas o péptidos virales clave que pueden elaborarse in vitro en bacterias, levaduras, insectos o células de mamíferos. El mayor número de vacunas contra el síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) se basan en esta estrategia [15]. Las vacunas de subunidades incluyen uno o más antígenos que pueden estimular el sistema inmunológico del huésped de manera más eficiente. Sin embargo, las subunidades individualmente son menos inmunogénicas, por lo que se requiere de adyuvantes y administraciones repetidas para inducir una mayor respuesta inmunológica [11]. Los estudios sobre vacunas basadas en subunidades muestran un aumento de la respuesta inmunológica de las células T y títulos significativamente más altos de anticuerpos neutralizantes in vivo. Al igual que las vacunas inactivadas, las vacunas de subunidades no contienen componentes vivos y se consideran seguras. Sin embargo, se desconoce si se pueden formar células de memoria para una protección futura. Las vacunas de subunidades se clasifican generalmente en tres clases: vacunas basadas en subunidades proteínicas, vacunas de polisacáridos y vacunas de subunidades conjugadas. Las vacunas basadas en subunidades proteicas presentan antígenos al sistema inmunológico sin utilizar partículas de virus; en cambio, estas vacunas utilizan un aislado de proteína patógena específica. El principal inconveniente de esta plataforma es que la desnaturalización de los aislamientos de proteínas puede producir enlaces con otros anticuerpos no objetivo [19] .

Desarrollo acelerado de vacunas

Aunque cada producto de vacuna debe pasar por varias etapas antes de su aplicación en el ámbito clínico, la nueva tecnología y la experiencia previa con vacunas contra virus relacionados hacen posible una enorme aceleración del proceso [19]. Con la actual pandemia de SARS-CoV-2, las vacunas seguras y eficaces podrían ser la principal ayuda para reducir este brote. El impulso acelerado de desarrollo de vacunas se enfrenta a un amplio espectro de retos [17]. En la última década, la comunidad científica y la industria de las vacunas respondieron a las emergencias de las epidemias de influenza H1N1, Ébola, Zika y ahora SARS-CoV-2.

Se desarrolló rápidamente una vacuna contra la influenza H1N1, en gran parte porque la tecnología de las vacunas estaba bien desarrollada. Aunque la vacuna contra la influenza H1N1 no estuvo disponible antes de que la pandemia alcanzara su punto máximo, sí estuvo disponible poco después como vacuna independiente, junto con las vacunas contra la gripe estacional. La historia de las vacunas contra el SARS, el Ébola y el Zika fue diferente. Las epidemias de SARS y Zika terminaron antes de que se completara el desarrollo de la vacuna [18] .

Por otro lado, existen precedentes de respuestas aceleradas para vacunas durante emergencias con el brote de Ébola. El virus del Ébola que fue descubierto por primera vez en el Congo en 1976 es altamente letal y ha infectado a personas en África en los últimos 40 años [8]. Ante estos brotes de Ébola, en 2018, la OMS definió la pauta para apoyar el inicio de los ensayos clínicos de fase I en emergencias de salud pública. El período de desarrollo de vacunas que inició en octubre de 2014 hasta su aprobación en noviembre de 2019 fue mucho más rápido que el plazo típico de 10 a 15 años [7] .

Miedo a las vacunas

Las vacunas preventivas permitirán controlar la COVID-19, lo cual justifica su desarrollo y aplicación. En el desarrollo de las vacunas siempre se plantean diversos problemas. Entre los muchos retos a los que se enfrentan las vacunas contra el SARS-CoV-2 es la adquisición de la inmunidad de rebaño, entendida como el fenómeno por el que una población alcanza un grado de protección que dificulta la transmisión y la aparición de nuevos brotes epidémicos. Esta inmunidad puede lograrse mediante la infección natural o la vacunación sistemática. No obstante, aunque el suministro de vacunas ya no sea un obstáculo, la desconfianza de la población a la hora de vacunarse sigue siendo un reto importante [20]

Desde antes de la pandemia, la OMS ya había señalado la resistencia a las vacunas como una de las principales amenazas para la salud mundial [21]. El desarrollo de cada una de las vacunas COVID-19 ha avanzado más rápido que el de cualquier otra vacuna en la historia, lo que pone en entredicho su seguridad. Las dudas sobre la vacunación contra el COVID-19 se presentan a causa de la novedad de la enfermedad, la rapidez inusitada del desarrollo de la vacuna y la incredulidad de algunos grupos en la ciencia [22]. Entre los factores que determinan la decisión de vacunar, los profesionales de la salud ejercen la influencia más importante. Muchos profesionales han propuesto enfoques interdisciplinarios para abordar las dudas sobre las vacunas. Entender por qué la población tiene dudas respecto a una vacuna contra el COVID-19 puede ayudar a las autoridades sanitarias a impulsar la aceptación de la vacuna y limitar la propagación de la enfermedad. Las investigaciones demuestran que la aceptación de la vacuna es un proceso complejo de toma de decisiones en el que influye una amplia gama de factores [7] .

El primer punto es que la salud pública históricamente ha sido erosionada por tensiones políticas debido a una compleja mezcla de movimientos sociales: igualdad social y política, iniciativas eugenésicas e intereses económicos. Y paralelamente a las nuevas tecnologías de vacunación se añadieron planteamientos sociales,

éticos, morales y medioambientales controvertidos [7] El segundo punto es que las dudas sobre las vacunas no son un nuevo fenómeno. Se ha cuestionado la credibilidad de las vacunas por parte de la sociedad. Hay una variedad de consideraciones que no tienen que ver con los riesgos biológicos. Para algunos, el potencial hipotético y catastrófico de los riesgos sociales, económicos, religiosos o morales supera el riesgo de enfermedad. Las opiniones pueden motivar una objeción de conciencia que conlleve a evitar la vacunación[8].

Dado que las vacunas contra el COVID-19 están en diferentes fases de desarrollo, la información sobre la seguridad de las vacunas es insuficiente. Sin embargo, las diversas observaciones sugieren que cuando se carece de información y experiencia sobre la seguridad de una nueva vacuna, la población tiende a formarse una opinión basada en las actitudes hacia las vacunas existente [22]. Por citar un ejemplo, la vacuna Pandemrix puede ser especialmente relevante porque se aplicó durante la pandemia de influenza H1N1 hace solo una década. Pandemrix causó una gran controversia debido a su asociación con un riesgo de narcolepsia. La conexión entre la narcolepsia y Pandemrix exacerbó las dudas sobre la vacuna. Esta percepción podría, a su vez, afectar a la confianza del público en la seguridad de las vacunas contra el COVID-19. Otra vacuna en controversia es la vacuna triple vírica (contra el sarampión, las paperas y la rubeola). Esto se debe a que una publicación de 1998 sugirió falsamente una relación entre la vacuna y el autismo. Aunque una gran cantidad de investigaciones han demostrado desde entonces que la afirmación de una relación no está fundamentada, existen grupos antivacunas que siguen teniendo temores injustificados sobre la vacuna [22] .

Finalmente, dentro de los grupos de resistencia se ha identificado un grupo extremista, los negacionistas de vacunas, que creen que la pandemia es una invención o que no es tan grave como se afirma. Sus creencias son tan radicales que no cambiarán de opinión, a pesar de las convincentes pruebas científicas. Sus creencias se basan en el origen artificial del virus y en conspiraciones para producir infertilidad, implantar microchips o reducir la población mundial [23]

Conclusión

Actualmente, encontramos diferentes ejemplos de plataformas de vacunas contra SARS-CoV-2 que nos ofrecen que alternativas frente a la pandemia que vivimos. La historia nos ha enseñado que las vacunas ya han beneficiado a la humanidad en situaciones anteriores y, por tanto, no es ilógico pensar que también pueden ayudarnos a resolver la actual. Resulta paradójico que exista el miedo a los programas de vacunación a pesar

de que hayan tenido éxito. En las batallas contra las principales enfermedades infecciosas, como la viruela, la poliomielitis, la rabia, la fiebre tifoidea, la peste y muchas otras, las vacunas han desempeñado un papel fundamental en la reducción de las tasas de mortalidad específicas de la enfermedad. Para conseguir la inmunidad de grupo deseada, es necesario incidir positivamente en todos los factores que la afectan. Es posible que la COVID-19 nos enseñe una nueva lección sobre enfermedades infecciosas emergentes y sus vacunas. Esto dependerá de la forma en que influyamos en nuestros contextos globales y locales.

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Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Medicina Interna

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