EDITORIAL
Cirugía plástica y modificaciones corporales: Ayer y hoy
¿Quiénes sino los cirujanos plásticos podríamos ser los herederos de las técnicas de modificación corporal en la actualidad? Desde los colgajos de Iliatov y Gillies, en los albores de la Primera Guerra Mundial, se empezó a definir una especialidad quirúrgica dedicada exclusivamente a la reconstrucción de defectos corporales. Apenas unas décadas antes, cuando aún no aparecían la asepsia ni la anestesia, el simple planeamiento de una cirugía reconstructiva sonaba a disparate, cargado de una alta probabilidad de morbimortalidad. En ese camino de la rápida evolución de las técnicas quirúrgicas era esperable que la posibilidad de modificar el propio cuerpo para mejorar su aspecto estético, inicialmente por defectos traumáticos y/o congénitos, mutara a una aplicación meramente cosmética.
Las modificaciones corporales voluntarias han acompañado al hombre desde casi sus mismos orígenes; en la medida en que el entorno social de nuestros ancestros se hacía más complejo aparecía, intuitivamente, una semiótica del cuerpo que iba más allá de lo que simplemente parecía bello y sano ante sus ojos. El hombre percibió, por ejemplo, que los cráneos alargados incrementaban su aspecto de fiereza e infundían temor a sus rivales. Que podían ocasionar cicatrices planeadas, por escarificación, para distinguir rangos y miembros de clanes, alargar su cuello, ensanchar sus labios e incluso amputar dedos de la mano en rituales funerarios como los Dani, o como signo de pertenencia a bandas, como en los Yakuza. La amputación nasal, esta sí impuesta como castigo, fue común a pueblos de Europa y Oriente Medio; de ella surge la historia de Justiniano, el derrocado emperador bizantino con la nariz de oro.
Todas las modificaciones mencionadas tienen en común que, a los ojos de nuestro contexto occidental actual, cada vez más globalizado y alarmantemente homogéneo, se salen del estándar de belleza para brindar a su hospedero un rasgo individualizador y distintivo e, incluso, de sometimiento “alejado del pecado”, como en el caso de las bárbaras ablaciones clitorianas. La cirugía estética difiere de esta concepción en su propósito final que es, precisamente, lo contrario. El mandato social y comercial de la actualidad impone estándares de belleza, como ya se mencionó, cada
vez más similares entre sí, y quienes se acerquen más a ellos ganan aceptación y una imagen de éxito que se está convirtiendo, al menos mediáticamente, casi en una necesidad para la subsistencia. Nos hemos globalizado al punto de que existen estudios sobre cirugía estética étnica: muchos orientales quieren quitarse el epicanto para occidentalizar sus párpados y la mayoría de pacientes de rinoplastia quieren pasar por encima de las características de su piel para lograr narices refinadas y pequeñas que ni siquiera encajan en el marco estético de su rostro. El temor del hombre a su natural declive biológico hace ver a la vejez como enemigo de la juventud -y su inherente belleza- y sinónimo de fealdad; el consecuente afán por la eterna juventud desencadena esfuerzos cosméticos y quirúrgicos a veces inagotables por detener, al menos en apariencia, el paso inexorable del tiempo.
Una diferencia importante es que quienes ejecutaban las modificaciones ancestrales se entrenaban para poder llevarlas a cabo; como su única motivación tenían la ritualidad, nadie que no estuviera en capacidad de realizarlas se metía en esos asuntos. En nuestra modernidad la belleza cuesta -es una necesidad netamente comercial- y la codicia, que es la generadora de todos los males de la humanidad a los ojos de nuestra frágil ética global, impulsa a muchos empíricos a lanzarse a modificar cuerpos sin tener la experticia ni las cualificaciones necesarias para tal fin; al igual que la codicia de quienes buscan un cambio económico, más allá de los límites de su propia seguridad, que los lleva a poner su cuerpo en manos de quien promete más por menos. En síntesis, la codicia de ambas partes está convirtiendo a las modificaciones estéticas en condiciones irregulares en un problema de salud pública.
¿Cuál es entonces la línea, tenue, que separa los procedimientos reconstructivos de los puramente estéticos? Una oreja constreñida o micrótica no condiciona un desempeño inferior del cuerpo, pero su corrección se define como cirugía reconstructiva, al igual que una reconstrucción mamaria posmastectomía oncológica. Técnicamente, estos pacientes podrían vivir sin mayor afectación fisiológica o funcional, mecánicamente hablando, sin ser reconstruidos. Sin embargo, el concepto de salud integral, que involucra
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también el bienestar mental y social del individuo, abre las puertas para justificar tanto las mencionadas cirugías como las modificaciones cien por ciento estéticas como componentes de esta definición, algo cuestionable, de salud.
Cabe entonces la pregunta de ¿qué tantos riesgos es justificable asumir para cambiar el aspecto corporal? y si dicho cambio resulta realmente necesario. La discusión está abierta: los cirujanos plásticos no podemos olvidar nuestros orígenes en la cirugía reconstructiva y debemos asumir nuestros nuevos roles quirúrgicos con responsabilidad, integridad y eficiencia. Los pacientes tienen la obligación de ser reflexivos y decidir con cabeza fría si someterse o no a un acto quirúrgico, poniendo siempre en la mesa la proporción riesgo-beneficio, que debe ser informada sin sesgos por los profesionales a cargo. Y todos como sociedad tenemos el deber de plantearnos la real relevancia que damos a los modelos impuestos por los grandes poderes comerciales, y cómo permitimos que influyan en nuestra cotidianidad y las conductas que la gobiernan, incluyendo las que afectan a nuestra corporalidad que es la que, al fin y al cabo, garantiza nuestra supervivencia en este mundo.
Aldo Giovanni Beltrán Pardo, MD, MSc, Mg
Médico y Cirujano Plástico, Universidad Nacional de Colombia
Fellow Hand Surgery, Miami Hand Center
Máster Microcirugía Reconstructiva, Universidad Autónoma de Barcelona
Alta Especialidad Cirugía de Mano y Microcirugía, UANL
Magister en Historia, Instituto de Estudios Universitarios, Puebla
Cirujano Plástico, Hospital Central del Estado, Chihuahua – Christus Muguerza Chihuahua.
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Masa muscular como factor determinante del resultado de la cirugía hepática en hepatocarcinoma
Muscle mass as a determinant factor in the outcome of hepatic surgery in hepatocellular carcinoma
Resumen
El cáncer de hígado es una enfermedad con incidencia creciente. El hepatocarcinoma (HCC) es el principal tipo de cáncer hepático. La sarcopenia, frecuente en pacientes cirróticos, se relaciona con estados catabólicos prolongados y cambios relacionados con el tumor. Los pacientes sarcopénicos sometidos a resección hepática o trasplante enfrentan complicaciones aumentadas, estancias hospitalarias más largas y tasas de mortalidad más altas. Aunque estas intervenciones siguen siendo tratamientos primarios en etapas tempranas del HCC, la evaluación de la sarcopenia mejora el pronóstico. El papel de la sarcopenia en los resultados post-trasplante, sugiere que esta es un predictor independiente en la sobrevida.
Palabras clave: Sarcopenia, masa muscular, hepatocarcinoma, resección hepática, trasplante hepático.
Abstract
Hepatocellular carcinoma (HCC) is a disease with increasing incidence. Sarcopenia, common in cirrhotic patients, is associated with prolonged catabolic states and tumorrelated changes. Sarcopenic patients undergoing hepatic resection or transplantation face increased complications, longer hospital stays, and higher mortality rates. While these interventions remain primary treatments in early stages of HCC, the assessment of sarcopenia enhances the prognosis. The role of sarcopenia in post-transplant outcomes suggests it as an independent predictor of survival.
1 Departamento de Cirugía y Trasplante de Órganos. Rigshospitalet, Region Hovedstaden. Copenague, Dinamarca.
2 Universidad Autónoma de Chihuahua. Chihuahua, México
3 Departamento de Cirugía, Hospital Central del Estado. Chihuahua, México.
4 Departamento de Cirugía, Christus Muguerza Hospital del Parque. Chihuahua, México.
*Autor de correspondencia: Dirección: Valdemar Hansens Vej 1-27b2600 Glostrup. Copenhague, Dinamarca. Correo electrónico: diana.elena.renteria.ramirez@regionh.dk
Keywords: Sarcopenia, Muscle mass, Hepatocellular carcinoma, Hepatic resection, Liver transplant.
Introducción
El cáncer de hígado es una enfermedad de relevancia global debido a su creciente incidencia. En 2020 y a esta escala, el cáncer de hígado ocupó el sexto lugar en prevalencia y el tercero como causa de mortalidad por causas oncológicas(1). Entre el 80-90% de los casos de cáncer de hígado corresponde al carcinoma hepatocelular (HCC)(1,2), cuya incidencia es particular en cada región y relativa a los factores predisponentes frecuentes en el área(3). Sin embargo, en 9 de cada 10 casos, el HCC es resultado de una enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis(4). Los principales factores de riesgo asociados al HCC son infecciones por virus de la Hepatitis B y C, consumo crónico de alcohol, diabetes, obesidad e hígado graso(2)
Los mecanismos fisiopatológicos del HCC contemplan principalmente la existencia de un microambiente celular desfavorable. Este último, en combinación con otros factores, como inflamación crónica, predisposición genética, mutaciones asociadas a infecciones virales y acumulación de mutaciones propias de la enfermedad hepática crónica, propician las condiciones para la malignización de los hepatocitos. A pesar de que algunos de los factores de riesgo pueden servir como indicadores para realizar monitorización continua, aproximadamente la mitad de los casos de HCC se diagnostican como hallazgos secundarios al estudio de síntomas inespecíficos(2)
La decisión del tratamiento del HCC se basa en el seguimiento de guías de referencia nacionales e internacionales que, en su mayoría, hacen referencia a la clasificación Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC, por sus siglas en inglés)(5). La BCLC clasifica los casos de HCC en 5 estadios de acuerdo con la carga tumoral, la función hepática y el estado físico del paciente, en conjunto con características clínicas y bioquímicas adicionales. El algoritmo determina la primera opción de tratamiento, cuyas opciones incluyen: resección
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Diana Elena Renteria Ramírez 1,2*, Manuel David Pérez Ruiz 2,3, Jesús Guadalupe Benavides Olivera 4 .
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hepática, ablación tumoral, trasplante hepático, quimioembolización transarterial, tratamiento sistémico y cuidados paliativos(6)
La sobrevida en pacientes con HCC es dependiente de la reserva hepática, estadio tumoral y, recientemente, se describe el estado funcional del paciente como factor predictor(7). De acuerdo con la BCLC, el número y tamaño de los nódulos, la función hepática, así como el puntaje obtenido en la clasificación Child-Pug, son guías para definir el tratamiento y los resultados en sobrevida(2). Además del BCLC, existen otros sistemas (Programa Italiano de Cáncer de Hígado, Índice de Pronóstico de la Universidad China, La Clasificación de Cáncer de Hígado de Hong Kong) y biomarcadores (alfafetoproteína, des-gamma carboxiprotrombina, factor de crecimiento endotelial vascular, angiopoyetina-2) también correlacionados con el pronóstico de esta enfermedad(8). Sin embargo, destaca que ninguno contempla el estado funcional y nutricional del paciente. Una reciente revisión bibliográfica propone la integración de la sarcopenia como criterio de funcionalidad en los sistemas de clasificación del HCC, pues concluyó que la sarcopenia es un factor de utilidad para la previsión de la sobrevida(7,8).
Desarrollo del tema
De acuerdo con la BCLC, pacientes con estadios tempranos (BCLC 0 y 1) de HCC son candidatos a cirugía, ya sea resección o trasplante hepático. Pacientes que son considerados bajo estos estadios tienen un pronóstico de sobrevida >5 años. Aunque la BCLC considera la funcionalidad del paciente mediante la puntuación obtenida en la escala Eastern Cooperative Oncology Group (Escala ECOG)(6), algunos autores proponen la evaluación e incorporación de criterios de funcionalidad para definir la selección de los candidatos a cirugía por HCC.
La pérdida de masa muscular en pacientes oncológicos de edad avanzada ha sido descrita como un factor de mortalidad, toxicidad por tratamiento con quimioterapia y complicaciones postoperatorias(9). La sarcopenia es definida como la condición derivada del envejecimiento, caracterizada por disminución de fuerza y funcionalidad física por pérdida de masa muscular e incremento en la masa grasa(4). Esta condición es frecuente en pacientes con cirrosis debido a la disminución en la síntesis de proteínas y el aumento en el catabolismo de estas. La sarcopenia en el HCC es resultado de un estado catabólico prolongado secundario a una hepatopatía crónica y a alteraciones propias del tumor que incluyen la liberación de IL-1, IL-6, TNF-α, INF-γ, reducción de hormonas anabólicas y desarrollo de un microambiente desfavorable. La prevalencia de sarcopenia en HCC precedido por
cirrosis es del 30-40%(8) y se considera un factor de riesgo de morbimortalidad y recurrencia(4).
La masa muscular puede ser estimada por métodos radiológicos con tomografía computarizada. El cálculo del Índice de Músculo Esquelético (SMI, por sus siglas en inglés), requiere un corte transversal a la altura del borde inferior de la tercera vértebra lumbar. El área (cm2) de los músculos psoas, erector de la columna, cuadrado lumbar, transverso del abdomen, recto abdominal y oblicuos interno y externos se estima por delimitación manual, y se normaliza por la altura (m2) del individuo(10,11). En los últimos años se han propuesto nuevas metodologías para determinar la cantidad de masa muscular, por ejemplo, el software de segmentación 3D completamente automatizado, que también es compatible con la tomografía computarizada(12)
Yang y colaboradores demostraron que la existencia de sarcopenia puede alterar la evolución después de la cirugía por HCC, incrementando la probabilidad de efectos adversos. Esto fue observado en una cohorte de 155 pacientes con diagnóstico de HCC con homogeneidad en el tipo de procedimiento quirúrgico (abierto o laparoscópico) y en el estadio BCLC. En este estudio, los sujetos con baja masa y fuerza muscular tuvieron mayores registros de complicaciones, transfusiones sanguíneas, días de hospitalización y gastos hospitalarios(13)
La resección hepática es considerada como el tratamiento curativo para HCC, sin embargo, la tasa de recurrencia en los siguientes 5 años puede ser de hasta el 70%(14). La sarcopenia ha sido estudiada como factor de mal pronóstico para diferentes tipos de cáncer, cirrosis e incluso hepatectomía por HCC. En casos de HCC y resección hepática como tratamiento inicial, la sarcopenia preoperatoria se ha correlacionado negativamente con el pronóstico de vida en mayores de 70 años. Esta información cobra gran relevancia debido al progresivo envejecimiento de la población mundial(10). Por otra parte, la sarcopenia en el seguimiento postoperatorio puede estar presente en el 15% de los pacientes con resección hepática por HCC. Esta variable también se plantea como un predictor negativo de sobrevida después de este procedimiento quirúrgico. Los factores de riesgo acompañantes de la sarcopenia para producir este efecto fueron un número mayor de complicaciones postquirúrgicas y el tiempo de protrombina prolongado en el preoperatorio(15)
La resección hepática se considera un procedimiento mayor que, en conjunto con las condiciones desfavorables que gran parte de los pacientes oncológicos presentan, aumentan la posibilidad de complicaciones postquirúrgicas. Un estudio en sujetos con indicaciones de resección hepática
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por tumoraciones en hígado, principalmente por carcinoma hepatocelular (43.2%) y metástasis por cáncer de colon (41.0%), evaluó la cantidad de masa muscular por tomografía computarizada y la fuerza de agarre en ambas manos para determinar la fuerza muscular. Se encontró que los pacientes con ambas, masa y fuerza muscular reducida, tuvieron mayor riesgo de mortalidad en los primeros 90 días después de la cirugía, en comparación con el resto de los sujetos sin alteraciones en masa muscular o fuerza, y con aquellos con disminución de masa muscular o fuerza(16).
El trasplante hepático (TH) es otra opción quirúrgica que ofrece una sobrevida del 60 al 80% a 5 años en pacientes con HCC. Los criterios de Milán evalúan las características tumorales en el HCC, y son referencia para la selección de los candidatos a TH. Sin embargo, en la búsqueda de mejorar el pronóstico de los candidatos a TH, algunos autores han propuesto la evaluación de factores adicionales. En 2022, Beumer et al. realizaron un estudio multicéntrico e internacional para definir el impacto de la cantidad de masa muscular en la sobrevida de pacientes con HCC después de recibir TH. Determinaron el SMI en una cohorte de 528 pacientes trasplantados, de los cuales el 33% presentó sarcopenia previa al trasplante. Los resultados del análisis univariado y multivariado concluyeron que el SMI y la sarcopenia fueron dos variables significativamente relacionadas con la sobrevida en los pacientes post-trasplante y concluyeron que la masa muscular debe ser factor clínico a consideración(11).
La escala MELD (Model for End-stage Liver Disease) es otro método también empleado para definir el pronóstico posterior a un TH en personas con enfermedad hepática terminal. Aunque esta escala ha sido adaptada para incluir más criterios predictivos, hasta el momento no incluye aspectos relativos al estado físico y nutricional. En la búsqueda de compensar estas deficiencias, Huang y colaboradores propusieron el índice CAS, que surge de la combinación de los niveles preoperatorios de albúmina-globulina y el SMI. El análisis retrospectivo de 221 casos concluyó que el CAS, además de incluir criterios no considerados por la escala MELD, funcionó como factor pronóstico independiente para la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad. La combinación de ambos elementos que conforman el CAS tiene mayor poder predictivo que su uso individual(17)
La pérdida de masa muscular post-TH parece jugar un rol importante en la sobrevida y morbilidad. Recientemente, un grupo de investigadores evaluaron la masa muscular antes del TH y uno y dos años después como parte del seguimiento. Se observó que los sujetos
con sarcopenia post-TH tuvieron peor pronóstico de sobrevida. Además, un subgrupo sin sarcopenia pre-TH, y que desarrollaron sarcopenia luego del trasplante, tuvo mayor riesgo de presentar diabetes mellitus durante el seguimiento postquirúrgico(12).
Discusión
La pérdida de masa muscular ha sido reconocida como un factor de mal pronóstico en pacientes oncológicos. Inflamación sistémica, disfunción mitocondrial, cambios en la sensibilidad a la insulina y en el metabolismo de las proteínas, son algunos de los mecanismos descritos como causas de este evento. La pérdida de masa muscular en el cáncer se ha asociado con mayores posibilidades de complicaciones postquirúrgicas, toxicidad por quimioterapéuticos, mayor recurrencia del cáncer y mortalidad(9). La edad avanzada, comorbilidades y alteraciones en la función hepática incrementan el riesgo quirúrgico(16).
Algunos autores han señalado que la sarcopenia tiene un mayor poder predictivo de los resultados esperados después de la cirugía hepática, en comparación con la puntuación de riesgo anestésico establecida por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés), el estado funcional y el índice de masa corporal(16). En conjunto con lo encontrado en la bibliografía más reciente, la masa muscular y fuerza reducidas son determinantes de mal pronóstico para la cirugía hepática en pacientes con cáncer.
La prehabilitación quirúrgica puede ser una intervención que beneficie los resultados de la cirugía hepática en personas con HCC. Sin embargo, existen algunas limitaciones que dificultan el análisis de los resultados de su aplicación en esta población. Por ejemplo, la heterogeneidad de las intervenciones de ejercicio y nutricionales; además, es importante contemplar la tolerancia al programa y la coexistencia de terapias coadyuvantes(4).
Conclusiones
En años recientes se ha demostrado que la masa y fuerza muscular funcionan como buenos predictores del resultado postquirúrgico en HCC y otros tipos de cáncer. La evaluación de la masa muscular como parte de la evaluación preoperatoria en estos pacientes resulta de alta relevancia, así como la implementación de medidas preventivas o terapéuticas con el fin de mejorar la sobrevida y estado postquirúrgico.
Referencias
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Renteria Ramírez D. E. et. al
Desafío diagnóstico y tratamiento de fístula colecisto cólica: Reporte de
caso
Diagnosis and treatment challenge of cholecystolic fistula: A case report
Paola Martínez Aguilar1, Luis Daniel Pérez Duarte2, Carlos Eduardo Quiñones Gutierrez1, Abel Osmar Velasco Salgado1, Manuel David Pérez Ruiz, Luis Bernardo Enríquez Sánchez*
Resumen
La fístula colecistocólica es un diagnóstico poco frecuente, complicación poco común de la enfermedad por cálculos biliares. Se ha reportado tener una mayor incidencia en adultos mayores entre la séptima u octava década de la vida y comorbilidades asociadas. Se presenta el caso de un paciente masculino de 44 años de edad que acude al servicio de urgencias con datos de enfermedad litiásica vesicular, se obtienen estudios de gabinete como ecografía de hígado y vías biliares, además de tomografía abdominal con el hallazgo de neumobilia, por lo que se pasa a tiempo quirúrgico donde se obtiene el diagnóstico definitivo de fístula colecistocolónica. El análisis de este caso remarca lo poco frecuente de este diagnóstico en nuestro medio, y lo importante que es considerarlo dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con sospecha de enfermedad litiásica biliar debido a su potencial mortalidad.
Palabras clave: fístula, fístula colecistocólica, litiasis vesicular, ecografía, neumobilia, mortalidad.
Abstract
Cholecystolic fistula is a rare diagnosis, an uncommon complication of gallstone disease. It has been reported to have a higher incidence in older adults between the seventh and eighth decades of their life and associated comorbidities. We present the case of a 44-year-old male patient who went to the emergency room with signs of gallbladder stone disease. Diagnostic imaging studies are obtained, such as liver and bile duct ultrasound, in
1 Médico Pasante del servicio social, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua.
2 Residente de segundo año de cirugía general, Hospital Central del Estado de Chihuahua.
Cirujano General, Departamento de cirugía, Hospital Central del Estado de Chihuahua.
*Autor de correspondencia: Hospital Central Universitario
Dirección: C. Rosales, no. 3302, col. Roma Sur, C.P. 31350 Estado: Chihuahua, Chih., México. Teléfono: (614)-180-0800.
Autor responsable: Dirección: Oficina de Investigación, Calle Cristóbal Colón N° 1003 Correo: a319161@uach.mx Teléfono: 6141363998
addition to abdominal tomography with the finding of pneumobilia, therefore, the procedure is followed by surgey where the definitive diagnosis of cholecystocolonic fistula is obtained. The analysis of this case highlights how infrequent this diagnosis is in our environment and how important it is to consider it within the differential diagnoses in patients with suspected biliary lithiasic disease due to its potential mortality.
Keywords: fistula, cholecystolic fistula, gallbladder lithiasis, ultrasound, pneumobilia, mortality.
Introducción
La fístula colecistocólica (FCC) es una fístula biliar-intestinal poco frecuente con diferentes manifestaciones clínicas. En la mayoría de los casos, es una complicación poco común de la enfermedad de cálculos biliares. Se ha reportado una mayor incidencia en adultos mayores entre la séptima u octava década de la vida y comorbilidades asociadas(1,2). El mecanismo fisiopatológico de la FCC responde a un proceso inflamatorio vesicular crónico asociado a enfermedad litiásica (colecistitis crónica), cirugía previa (gástrica o duodenal, colecistostomias, traumatismos o iatrogénicas) o procesos neoplásicos biliares(3). El hallazgo de aire libre dentro del sistema biliar por imagenología debería levantar sospecha de una fístula entre el árbol biliar y el tracto intestinal. Su tratamiento es quirúrgico, colecistectomía y reparación de la fístula. La mortalidad perioperatoria es del 12% o más, esto puede deberse a la mayor edad en la que se diagnostica esta entidad(4)
Caso clínico
Paciente masculino de 44 años de edad con antecedente de obesidad moderada, sin otras comorbilidades, se presenta al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal postprandial de 2 días de evolución, localizado en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho y anorexia; a la exploración física se encuentra paciente hemodinámicamente estable, con abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, depresible,
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con dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho, sin irradiación, murphy (+), resto de la exploración sin eventualidades; por lo que se inicia protocolo de litiasis vesicular. Sus exámenes de laboratorio reportaron Hb 16 g/dL, Leu 16.000 células/ mL, Neu 14 células/mL, HTO 45%, Plaquetas 232 mm, BUN 11 mg/dL, UR 24 mg/dl, CrS 0.7 mg/dL, AU 2.9, BT 0.5 µmol/L, BD 0.5 mg/dl, Colesterol 185 mg/dl, Albúmina 5 g/dL, TGP 31 U/L, TGO 33 U/L, PROT 5.3, PCR 37, Na 138 meq/L, K 3.6 meq/L, Cl 100 meq/L. En cuanto a los estudios de imagen obtiene ecografía de hígado y vías biliares que describen hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal (Figura 1), vesícula biliar con paredes engrosadas hasta de 5.7 mm con múltiples litos en su interior, colédoco de 5.7 mm; tomografía abdominal con hallazgos de estriación de grasa perivesicular, líquido libre perivesicular con sospecha de perforación vesicular (Figura 2). Con los datos anteriores se determina una colecistitis aguda moderada, sin embargo, alta sospecha de fístula enterovesical o absceso perivesicular, por lo que ingresa para protocolo de estudio (Figura 3).
En el segundo día de estancia intrahospitalaria se considera realización de CPRE, sin embargo, se opta por iniciar protocolo quirúrgico para colecistectomía abierta o laparoscópica. Se programa colecistectomía abierta en la que se encontraron como hallazgos un hígado con adherencias firmes a pared torácica, plastrón en área de lecho vesicular de mesenterio y se identifica al fondo de la vesícula la perforación, en su porción posterior se expone el trayecto fistuloso
Figura 1. Tomografía computarizada con contraste iv en el cual se visualiza trayecto fistuloso entre colon transverso en su porción inicial con fondo de vesícula (flecha blanca).
Figura 2. Tomografía de abdomen con contraste iv en el cual se visualiza litiasis vesicular acompañado de neumobilia.
Figura 3. Tomografía computarizada con contraste iv en el cual se visualiza trayecto fistuloso entre colon transverso en su porción inicial con fondo de vesícula (flecha blanca) y una colección pericólica en el ángulo hepático.
que se dirige a la primera porción en su parte superior de colon transverso, después de flexura hepática, se procede a cerrar el trayecto fistuloso, se comprueba que no hubiera perforación con prueba neumática negativa; se realiza colecistectomía parcial extrayendo 2 litos de 1 cm aproximadamente, se coloca drenaje blake dirigido a lecho hepático y al sitio de la fístula. Posterior al evento quirúrgico, el
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paciente permaneció hemodinámicamente estable, dolor abdominal que cede a analgésicos; se indicó ayuno de 72 h para posteriormente progresar dieta, la cual toleró adecuadamente. En cuanto a su herida, esta permaneció con drenaje tipo Blake con gasto serohemático mínimo que fue retirado al día de su alta.
Discusión
Este tipo de fístula es una complicación bien reconocida de la enfermedad biliar, con una incidencia reportada del 3% al 5% en pacientes con colelitiasis, y se designa como un tracto anómalo espontáneo entre cualquier parte de la vesícula biliar y un segmento del tracto gastrointestinal, siendo la localización más frecuente el duodeno, que representa entre el 75% y el 80% de todas las fístulas, seguido del colon y el estómago(5).
Representa desde 8-26.5% de las fístulas colecistoentéricas. De acuerdo a múltiples series de más de 10,000 pacientes sometidos a colecistectomía, se ha informado que la incidencia de la detección incidental de la FCC durante el procedimiento está entre el 0.06% y el 0.14%. La relación mujer/hombre es de 2.47/1. Usualmente la edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico fue de 68.9 años(6).
La FCC a menudo no presenta signos ni síntomas específicos; por lo tanto, la presencia de FCC puede ser difícil de detectar, ya que sus síntomas frecuentemente son indistinguibles de la enfermedad etiológica subyacente. Se ha mencionado que la mayoría de las fístulas se detectan accidental o inadvertidamente durante CPRE u otros exámenes radiológicos realizados para estudiar enfermedades biliares o pancreáticas(7)
La diarrea crónica es el síntoma más común del FCC crónico. Rara vez se informan dolor en cuadrante superior derecho e ictericia o fiebre (síntomas de colangitis), como síntomas que revelan la patogénesis de la FCC(3).
Los estudios de imágenes pueden incluir ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y enema de bario, pero el diagnóstico generalmente se realiza en el periodo perioperatorio. Si se sospecha durante la cirugía, el diagnóstico puede confirmarse mediante colangiografía. Sin embargo, algunos autores creen que la CPRE es el método más preciso para el diagnóstico preoperatorio. Se ha considerado que la neumobilia está asociado con el diagnóstico, especialmente cuando la vesícula biliar es pequeña y está cerca del intestino en la TC, tal como lo presentó nuestro paciente; por lo tanto, se reconoce como un hallazgo sensible que dirija la sospecha de
fístula(8). Sin embargo, el diagnóstico preoperatorio de la FCC es difícil y un diagnóstico erróneo puede causar problemas al cirujano, obligando a convertir una colecistectomía electiva a una cirugía compleja, que a menudo incluye adhesiolisis y resección colónica. Se informa que una FCC se diagnostica de manera incidental en 1 de cada 1000 casos de colecistectomías(9). Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres y suele ser prevalente durante la sexta o séptima década de la vida. Se ha afirmado que la tríada de neumobilia, diarrea crónica y malabsorción de vitamina K es patognomónica de la fístula colecistocolónica(8). Por estas razones, el gold standard de tratamiento para las fístulas bilioentéricas debe ser la colecistectomía abierta con cierre de la fístula(10)
Según la literatura, clásicamente las fístulas colecisto entéricas se tratan definitivamente mediante cirugía abierta con colecistectomía, la cual fue realizada en nuestro paciente, escisión de la fístula, entero litotomía si hay un cálculo entérico obstructivo, exploración del colédoco, colangiografía quirúrgica y reconstrucción del órgano penetrado(2). Se ha informado que existen varios métodos diferentes para el tratamiento que abarca desde una esfinterotomía simple hasta una gastrectomía colónica o subtotal. En las últimas décadas, el tratamiento de la FCC se ha vuelto menos agresivo en pacientes no complicados.
Conclusiones
A pesar que la fístula colecistocólica es un diagnóstico poco frecuente debido a su baja incidencia en nuestra población, debe sospecharse en pacientes con síntomas compatibles que tengan historial de litiasis vesicular. La realización de métodos diagnósticos por imagen nos puede orientar al diagnóstico, principalmente el hallazgo de neumobilia en la tomografía axial computarizada. Ya que la cronicidad de esta patología es potencialmente letal, es de gran importancia considerarlo dentro de los diagnósticos diferenciales en un paciente que presente patología de origen biliar.
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Martínez Aguilar P. et. al
Dolicoarteriopatia.
Reporte de caso.
Dolichoarteriopathy. Case report.
Miguel Ángel Mendoza Romo Ramírez1, Omar Antonio Hernández Hurtado1, Carlos Flores Ramírez1, Odalis Gallegos Gardea1, Felipe Rafael González Plascencia1, Angélica Calderón Baca2, Laura Gabriela Chávez Guerrero2*, Joel Alejandro García Román2
Resumen
Las dolicoarteriopatías son anormalidades en la anatomía y curso de la parte extracraneal de la arteria carótida interna. Estas anomalías se han relacionado con una amplia gama de síntomas, como la isquemia cerebral transitoria y accidentes cerebrovasculares isquémicos que requieren intervención quirúrgica. Presentación de caso. Se presenta el caso de una mujer de 80 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y fibrilación auricular, con antecedente de un accidente cerebrovascular isquémico previo con secuela la bradilalia. Por tomografía se visualizó placa ateromatosa de aproximadamente 50% en corte sagital y un doble enrollamiento helicoidal, en el corte axial, confirmamos esta dolicoarteriopatía, se realizó la resección de coiling y endarterectomía convencional con control vascular de la arteria carótida común interna y externa. Conclusiones. Es importante la búsqueda intencionada de esta patología de la arteria carótida en pacientes con alto riesgo cardiovascular de 55 años en adelante. En este caso, se optó por realizar una endarterectomía carotídea, y cierre de la arteriotomía con parche que tiene buenos resultados quirúrgicos.
Palabras clave: Dolicoarteriopatía, endarterectomía, carótida.
Abstract
Dolichoarteriopathies are abnormalities in the anatomy and course of the extracranial part of the internal carotid artery. These abnormalities have been linked to a wide range of symptoms, including transient cerebral ischemia and ischemic strokes requiring surgical intervention. Case Presentation. We present a case of an 80-year-old woman with a medical history of arterial
hypertension, dyslipidemia, and atrial fibrillation. She had a previous ischemic stroke that resulted in sequelae bradylalia. A tomography revealed an atheromatous plaque of approximately 50% in the sagittal section and a double helical winding in the axial section, which confirmed dolicoarteriopathy. To treat this condition, the patient underwent resection of coiling and conventional endarterectomy with vascular control of the internal and external common carotid artery. Conclusions. It is important to intentionally search for this carotid artery pathology in patients with high cardiovascular risk aged 55 years and older. In this particular case, a carotid endarterectomy was deemed necessary, and the arteriotomy was closed with a patch that has shown good surgical outcomes.
Keywords: Dolichoarteriopathies, Endarterectomy, Carotid.
Introducción
La dolicoarteriopatía se define como la anatomía tortuosa, enrollada y de trayecto sinuoso de la anatomía carotídea1, dependiente de la arteria carótida interna (ACI). Generalmente en su porción proximal, la etiología sigue siendo controvertida: se han sugerido varias hipótesis, entre ellas una anomalía del desarrollo embriológico, o una pérdida degenerativa de elasticidad de la pared del vaso.1
1 Departamento de Angiología, Hospital Central del Estado. Secretaría de Salud (SSA). Chihuahua, Chih., México
2 Departamento de Cirugía, Hospital General Regional # 1. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Chihuahua, Chih., México
*Autor de correspondencia: Dirección: Calle Jose Dolores Palomino #305 Col San Felipe. Cuauhtémoc, Chih., México. Teléfono: 6251111297 Email: gabychavez2201@hotmail.com
Amplio espectro de presentaciones clínicas en adultos, que varían desde formas asintomáticas hasta eventos cerebrovasculares agudos. Sin embargo, hasta la fecha, solo se han reportado pocos casos en pacientes pediátricos. En los pacientes con dolicoarteriopatía asintomática, la incidencia verdadera es desconocida, la incidencia y prevalencia son significativamente bajas, la incidencia es del 0.2% y la prevalencia del 5 al 10% en la población mundial en estudios recientes2, pero donde se utiliza la arteriografía como método de imagen se puede observar una incidencia de 10 al 25%, que puede extenderse hasta un 66%, la mayoría de los pacientes de sexo femenino (70.6%) y mayores de 60 años3. Las dolicoarteriopatías se asocian hasta en un 69% a eventos cardiovasculares, los factores de riesgo
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son la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo, edad avanzada o paciente fumadores, además, se ha visto asociado a otros factores como demencias u otras condiciones neurológicas.4
De acuerdo con los diferentes tipos de presentaciones de las dolicoarteriopatías, en comparación con la tortuosidad, el enrollamiento y la torcedura, se asocian con más anomalías hemodinámicas y deterioro de flujo.5,6
Se ha determinado la significación de diversos parámetros ecográficos en la evaluación de la hemodinámica local de las deformaciones de la ACI. En un estudio observacional de 427 pacientes que se sometieron a un examen ecográfico de las arterias carótidas, se realizó un análisis teniendo en cuenta el coeficiente de deformación, el ángulo de deformación, la turbulencia del flujo sanguíneo y su velocidad máxima en el sitio de máxima deformación, estableciendo que el parámetro más significativo e independiente para evaluar la hemodinámica local de las deformidades de las arterias carótidas internas es el coeficiente de deformación y el parámetro menos significativo es la turbulencia del flujo sanguíneo.7
El “kinking” o trayecto sinuoso, suele ser el tipo más frecuentemente reportado, esta puede ser congénita o adquirida, disminuir o desaparecer durante el crecimiento somático, y luego reaparecer con cambios fisiológicos en los ancianos.8
Los tipos de dolicoarteriopatías se pueden clasificar en cuatro principales: 1.- Curso recto de la arteria carótida interna; 2.- Una elongación en forma de S o C con desplazamiento medial o lateral; 3.- Trayecto sinuoso (kinking) de uno o más segmentos; y 4.- Enrollamiento (coiling) que también puede aparecer como una configuracion circunferencial.9
La anormalidad con más frecuencia encontrada en la carótida es el trayecto sinuoso (kinking, 56%) seguida de la tortuosidad/elongación en 38% y en última instancia el enrollamiento (coiling, 6%).3
Estas entidades anatómicas toman relevancia clínica porque pueden generar flujos turbulentos favoreciendo la formación de trombos, predisponiendo el desarrollo de embolismo cerebral. La Dolicoarteriopatía de Arteria Carótida Interna (DACI) sintomática con deformidad hemodinámicamente significativa documentada por estudio de imagen debe tratarse quirúrgicamente.10
El objetivo de este manustrito es mostrar la presentacion clínica habitual, así como su manejo y resolución quirúrgica óptima.
Presentación de caso
Se trata de paciente femenino de 80 años con antecedentes de un accidente cerebrovascular isquémico previo con secuela la bradilalia, siendo tratada por neurología y terapia del lenguaje, con mejoría de la misma, portadora de hipertensión arterial sistémica en tratamiento con metoprolol, losartán y espironolactona, dislipidemia con hipolipemiante a base de estatinas y fibrilación auricular en tratamiento con rivaroxabán con un riesgo de hemorragia relacionado a anticoagulación calculado de 3 puntos; (debido a los antecedentes de la paciente se decide protocolizar para la detección de enfermedad carotídea por hallazgo de angiotomografía de tronco supraaórticos y cuello, donde se visualizó placa ateromatosa blanda de aproximadamente 50% en corte sagital y un doble enrollamiento helicoidal (Figura 1).
A pesar de que la ecografía dúplex es la modalidad de imagen de primera línea para la obtención de imágenes en la enfermedad carotídea, se justifica el uso de angiotomografia en ecografías no concluyentes y es el método de elección junto con la arteriografía
Figura 1. Corte sagital de angiotomografía contrastada con evidencia de placa ateromatosa de aproximadamente 50% con imágenes compatibles con una dolicoarteriopatía (Figura 1A). Corte coronal con imágenes tipo 4 según la clasificación Weibel y Fields (Figura 1B). Corte axial enfermedad aterosclerótica concomitante (Figura 1C).
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Mendoza Romo Ramírez M. A. et. al
en sospecha de dolicoarteriopatía, porque brinda una imagen más definida y exacta de las angulaciones, lo cual marca la pauta para la planeación quirúrgica.13
En la imagen de tomografía, debido que la anatomía de la paciente presentaba un cuello corto, identificamos la bifurcación carotídea a la altura de vértebra cervical 3, coincidiendo las imágenes, según la clasificación Weibel y Fields, con un estadio tipo 4, que consiste en un coiling o loop con angulación de la arteria en 360° sobre su eje transversal o una configuración circunferencial (la angulación de 2 o más segmentos de la arteria carótida interna entran dentro de esta categoría). Dado que la clasificacion Weibel y Fields es una clasificación de imagen, no se cuenta con velocidades por no ser un estudio dinámico. En el corte axial, confirmamos esta dolicoarteriopatía que, como se ha descrito, generalmente cursa con una enfermedad aterosclerótica concomitante (Figura 1b, c) y aunque no se especifican a detalle los grados, acudimos como opción también a la clasificación de Metz, donde el enrollamiento se define como un tracto arterial que describe una rotación completa de 360°. El kinking se define como una anomalía morfológica de la arteria con una angulación aguda (no mayor a 90°). Las curvas de acodamiento se clasificaron según la clasificación de Metz según la gravedad del ángulo: Metz 1 o acodamiento leve (< 90°), Metz 2 o acodamiento moderado (< 60°) y Metz 3 o acodamiento severo (< 30°).12
Una vez identificada la dolicoarteriopatía, se procede a realizar la resección de coiling y endarterectomía convencional con control vascular de la arteria carótida común interna y externa. Se identifica el coiling ya mencionado, se procede a la resección del segmento de la carótida interna 1 cm proximal a la bifurcación y realizando una anastomosis término-terminal de la misma, y se procede a realizar la endarterectomía de la arteria carótida común; se opta posteriormente por el cierre con parche de politetrafluoroetileno (PTFE) (Figura 2), con su revestimiento elastomérico para minimizar el riesgo de sangrado por el sitio de sutura, una vez terminado el procedimiento se verifica adecuada permeabilidad distal, sin datos de focalización y movilización de las cuatro extremidades en el postquirúrgico inmediato.
Discusión
Las indicaciones para un manejo quirúrgico no se han propuesto uniformemente por consensos internacionales, como sucede con la enfermedad carotídea, aunque se sabe el claro beneficio en pacientes con síntomas de isquemia cerebral asociado a un segmento redundante evidenciado por imagen, como lo presentado en este caso; como otra
Figura 2. Coling dependiente de arteria carótida interna (Figura 2A). Endarterectomía de la arteria carótida común. Cierre con parche de politetrafluoroetileno PTFE (Figura 2B).
experiencia de éxito está el reporte de Dogalbaye en paciente con dolicoarteriopatía bilateral de la arteria carótida interna, donde el resultado del tratamiento quirúrgico mostró la regresión de los síntomas neurológicos cerebrales y focales.13
Si estos persisten se deben descartar otras causas de deterioro neurológico, tales como enfermedad cardíaca o enfermedades hipertensivas, además de la ausencia de infarto cerebral irreversible.14
La intervención temprana de un accidente cerebrovascular de origen carotídeo, como en este caso, debe realizarse de manera óptima, porque se ha observado que, si se retrasa el tratamiento quirúrgico más 14 días posteriores al evento, puede aumentar el riesgo de eventos neurológicos de Novo entre un 10% y un 20%.11
La endarterectomía convencional ha sido el procedimiento dominante para el tratamiento de la dolicoarteriopatía, que comienza con una incisión longitudinal en la cara anterior de la arteria carótida común que en ocasiones se extiende hacia la arteria carótida interna sobre la placa ateromatosa. Después de eliminar la placa, y se puede realizar cierre primario o utilizando un parche15, como lo realizado en nuestro centro.
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Durante el procedimiento se optó por emplear un parche de injerto sintético de PTFE; la literatura no muestra diferencias de permeabilidad en comparación con parches de vena autóloga; asimismo, por los beneficios ya conocidos en reducción de accidentes cerebrovasculares, reducción de tasas de oclusión en comparación con cierre primario y el criterio de una reparación concomitante de la arteria carótida distal que contiene algún bucle.16 De acuerdo con lo reportado por Rerkasem y colaboradores, lo más disponible y estudiado es el parche autólogo utilizando vena vs parche protésico de PTFE o dacrón sin identificar beneficios claros sobre utilizar injerto autólogo o protésico.17
Utilizando el criterio que siempre que se realiza una resección de bucle carotideo en la región distal de carótida interna se debe realizar el cierre con parche en lugar de cierre primario por el riesgo de estenosis18, en este caso se optó por esta conducta.
Conclusiones
Para la búsqueda intencionada de esta patología recomendamos el cribado de la arteria carótida en pacientes con alto riesgo cardiovascular de 55 años en adelante.19 En nuestro caso se optó por realizar una reseccion de coiling y una endarterectomía carotídea concomitante con cierre de parche, ya que tiene resultados superiores a corto y largo plazo, como las características de estabilidad, durabilidad a largo plazo, bajo riesgo de estenosis, comodidad y menor tiempo quirúrgico.
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Fluoresceína sódica y espectros de luz para la identificación de la vía biliar extra hepática en colecistectomía laparoscópica
Sodium fluorescein and light spectra for the identification of the extrahepatic bile duct in laparoscopic cholecystectomy
Dr. Luis Bernardo Enríquez-Sánchez1,4*, Dr. José Daniel García-Salas2, Dr. Javier Camarillo-Cisneros3, Dr. Manuel David Pérez Ruiz2, Dra. Luisa Alejandra Robles Cisneros4, Dra. Blanca Araceli Paredes-Verber4, Dr. Carlos Alberto Hernández Terrazas4, Dr. José Luis Martínez Córdova5
Resumen
Objetivo: Determinar si el espectro de luz electromagnético es útil para identificar estructuras biliares (EB) al usar fluoresceína sódica en colecistectomía laparoscópica (CL). Material y métodos: Experimental, involucró 10 cerdos. Utilizando: 3LCD EPSON y un sistema de iluminación UV. Se inyectó fluoresceína sódica 10%, registrando los tiempos; la secuencia de espectros electromagnéticos fue aleatorizada y ciego simple. Resultados: El tiempo promedio de fluorescencia fue 3:37 minutos, la luminosidad biliar fue inmediata. La mayor eficacia fue con el transmisor de luz UV. Conclusiones: El espectro electromagnético UV con inyección de la fluoresceína sódica (FS) fue superior, resultando en una técnica segura, económica y sencilla.
Palabras clave: Colecistectomía, espectros electromagnéticos, estructuras biliares, fluoresceína sódica.
Abstract
Objective: To determine whether the electromagnetic light spectrum is useful to identify bile structures (BE), by using sodium fluorescein in laparoscopic cholecystectomy (LC). Material and methods: Experimental, it involved 10 pigs using an 3LCD EPSON and a UV lighting system. Sodium fluorescein was injected at 10%, recording the times; the
1 Docente Investigador de la Facultad de Medicina, UACH
2 Médico Cirujano y Partero de la Universidad Autónoma de Chihuahua.
3 Investigador SNI 1 en Facultad de Medicina, UACH.
4 Cirujano General en el Hospital Central del Estado.
5 Medico Pasante del Servicio Social en la Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas.
*Autor de correspondencia: Departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, No. 3302, calle Rosales, Roma Sur, C. P. 31350, Chihuahua, México, teléfono (614)-180-0800. Dirección de correo electrónico: investigationhcu@gmail.com
sequence of electromagnetic spectra was randomized and single-blinded. Results: The biliary luminosity was immediate, and the average fluorescence time was 3 minutes and 37 seconds. The UV light transmitter was the most effective. Conclusions: The ultraviolet electromagnetic spectra with sodium fluorescein injection was superior, resulting in a safe, economical, and simple technique.
Keywords: Cholecystectomy, Electromagnetic Spectra, Biliary Structures, Sodium Fluorescein.
Introducción
La colecistectomía es el procedimiento quirúrgico que tiene como finalidad la exéresis de la vesícula biliar (VB), sin embargo, requiere prestar atención escrupulosa, sin desdeñar la advertencia de que no existe la “operación rutinaria”1. Los anatomistas antiguamente percibieron que la anatomía biliovascular era abstrusa, debido al gran número de variantes anatómicas2. La principal desventaja que se ha presentado al realizar la CL ha sido un ligero aumento en el número de lesiones de la vía biliar extrahepática (LVBEH). Este incremento está altamente relacionado con el fenómeno denominado “la curva de aprendizaje”3. La LVBEH no es muy frecuente, sin embargo, sigue siendo temida, si se llegase a presentar, tendría gran impacto en la calidad de vida del paciente, pues engendra repercusiones orgánicas, psicológicas, económicas, laborales y sociales4
Los estudios de imagen intraoperatorios son imprescindibles para diagnosticar las LVBEH, la colangiografía intraoperatoria (CI) y el ultrasonido laparoscópico abdominal, ambos con limitaciones y desventajas, sin evidencia de prevención de la lesión iatrogénica de la vía biliar5-6. Una de las investigaciones recientes e innovadoras es el uso de agentes de contraste fluorescentes, que se concentran en la
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bilis durante la colecistectomía. Esta técnica provee imágenes de la anatomía del tracto biliar en tiempo real sin la necesidad de canular el conducto cístico (CC) y ha demostrado proporcionar seguridad al cirujano ante las cirugías hepatobiliares6-8. El principal motivo de este estudio es identificar la vía biliar, sin necesidad de canular el CC a un menor costo y en tiempo real, cuyo objetivo general es el de desarrollar un modelo experimental de la técnica de CI utilizando FS.
Material y métodos
Se realizó un estudio experimental en modelo animal en el laboratorio de técnicas quirúrgicas de la Facultad de Medicina, UACH, interviniendo 10 cerdos de entre 20 a 30 kg de peso. Todos los animales fueron evaluados por posibles enfermedades subyacentes mediante un examen físico por un médico veterinario. Se estableció ayuno 8 horas previas al experimento. Se administró antibioticoterapia profiláctica. Se realizó monitoreo hemodinámico no invasivo. Bajo anestesia general en posición supina y con rasurado del pelo de la región abdominal, se efectuó asepsia, antisepsia y colocación de campo estéril. Se colocaron 5 puertos de laparoscopía.
Se utilizaron dos fuentes de luz: Luz visible 3LCD EPSON y un sistema de iluminación UV diseñado por los autores (Figura 1). Las características de sistemas de iluminación se muestran en la Tabla 1.
Grupo 1: Se administró FS al 10% (500 mg/5 ml) intravenosa en la vena marginal de la oreja a 5 cerdos Yorkshire, con dosis de 10 mg/kg, se registró el tiempo de aparición de la fluorescencia en el árbol biliar,
Figura 1. Sistemas de iluminación: Superior: Fuente de luz y fibra óptica UV. Inferior: Fuente de luz y fibra óptica estándar. Izquierda: transmisor de luz UV creado por los autores. Se observa una pequeña muestra de fluoresceína sódica 10%.
inmediatamente después se inició la secuencia de los espectros electromagnéticos (Violeta, Azul, Verde, Amarilla, Blanca y Ultravioleta) aleatoriamente, con ciego simple y con una duración de 2 minutos cada una. Con ellas se visualizó la VB y estructuras circundantes, al finalizar se realizó CL.
Grupo 2: A 5 cerdos se les administró una ampolleta de FS al 10% (500 mg/5 ml) IV disueltos en 50 ml de solución salina al 0.9% de manera intravesicular (IVB) con aguja espinal y epidural; para esto, se pinzó la VB y se aproximó lo máximo posible hacia el plano abdominal anterior, se registró el tiempo de aparición de la fluorescencia en el árbol biliar, inmediatamente después se inició la secuencia de los espectros electromagnéticos (Violeta, Azul, Verde, Amarilla, Blanca y UV) aleatoriamente, con ciego simple y con una duración de 2 minutos cada una. Con ellas se visualizó la VB y estructuras circundantes especialmente la bifurcación del CC y el colédoco; al finalizar, se realizó CL de la misma manera que en el Grupo 1.
Todos los animales se mantuvieron en ayuno durante 24 horas posterior al evento quirúrgico, se administró antibioticoterapia durante 7 días, no se utilizaron drenajes. Se dio seguimiento durante 60 días. Por último, se realizó un cuestionario para evaluar la identificación y diferenciación de la estructuras anatómicas biliares con base en grabaciones obtenidas en el transoperatorio, una toma por cada espectro de luz de cada cerdo, las cuales se aleatorizaron en y a través de doble ciego, el cuestionario y los videos fueron presentados a un grupo de 10 cirujanos observadores neutros, quienes no estuvieron involucrados en la investigación, se les pidió que llenaran el formulario según el grado de satisfacción para identificar y diferenciar tales EB bajo la técnica fluorescente IV e IVB antes de la disección del órgano.
Métodos estadísticos
Se capturaron los datos en Excel; para las variables medidas en escala de razón se informó el promedio +/- la desviación estándar, para las variables medidas en escala nominal u ordinal se medirá la frecuencia y la proporción. Las variables de resultado se compararon en los dos grupos de estudio utilizando la prueba T de Student cuando estén medidas en escala de razón y con la prueba Chi cuadrada o exacta de Fisher cuando sean variables medidas en escala nominal u ordinal, se utilizó IBM SPSS 22. Se tomó una diferencia significativa cuando se obtenga una p menor a 0.0001.
Consideraciones éticas
La investigación fue aprobada por el Comité de Investigación y Bioética de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de Chihuahua, México; con
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número de registro interno CI-029-17. Los animales fueron utilizados con el fin del desarrollo tecnológico e innovación del perfil de seguridad de la CL, todos los procedimientos se llevaron a cabo en condiciones asépticas, protocolos de anestesia, cuidados postoperatorios y de higiene según la Norma Oficial Mexicana NOM-062-ZOO-1999, y por la guía para el cuidado y uso de los animales de laboratorio, del Institute of Laboratory Animal Resources, Commission Life Sciences, of National Research Council (FDA-USA).
Resultados
El tiempo promedio de aparición de la fluorescencia en la vía biliar fue de 3:37 minutos después de la inyección IV de la FS. En todos los casos, la fluorescencia permaneció durante toda la cirugía hasta final de la intervención, que se extendió de 35 a 67 minutos en la CL con inyección de FS IV y de 60 a 84 minutos en la CL con inyección de FS IVB. El LED del dispositivo de luz UV debió permanecer a 2 cm de distancia de los tejidos en observación, para la visualización fluorescente de los mismos. La visualización de las EB (conducto cístico, conducto hepático común, conducto colédoco) fue cuantitativamente mejor con la fuente de luz verde, a pesar del buen resultado, se registró un exceso de fluorescencia que dificulta la diferenciación de las estructuras anatómicas. La observación de las estructuras vasculares (arteria y vena císticas) fue cualitativamente superior mediante luz azul, sin embargo, existe una mayor eficacia en la diferenciación de EB y vasculares a través del transmisor de luz UV diseñado por los autores (Figura 2). No se encontraron datos relevantes con luz amarilla y blanca.
No se observaron daños a órganos circundantes durante el transoperatorio, ni lesiones evidentes de la vía biliar al finalizar. No se presentaron reacciones alérgicas o efecto secundario relacionado al uso de FS. Todos los animales toleraron la dieta 24 horas posteriores al evento quirúrgico, no se reportaron anormalidades durante los 60 días de seguimiento clínico.
Arteria Cística
Según al cuestionario realizado, los resultados revelaron que la visualización de la estructura vascular arterial biliar fue significativamente superior con el espectro de luz UV. Sin embargo, mostraron buena aceptación los colores azul y violeta en la observación de los vasos biliares, el color blanco estándar reveló satisfacción y neutralidad en su mayoría, el color verde obtuvo neutralidad en la observación de esta; por último, las estructuras no fueron identificadas bajo la luz amarilla (Tabla 2). pendiente
Figura 2. Vía Biliar bajo distintos espectros de luz, donde se observan las EB (vesícula biliar, arteria cística, conducto cístico, conducto hepático común y conducto colédoco) y el hígado.
Vena cística
Esta estructura fue altamente reconocida mediante el espectro de luz azul, así como también se encuentra entre los rangos aceptables la luz UV y violeta, los colores verde y blanco revelaron no presentar cambios conforme a lo convencional, y la mayoría de ellos estuvieron insatisfechos con la fuente de luz amarilla (Tabla 3).
Conducto cístico (CC)
El CC fue apreciado cualitativamente mejor bajo la luz UV, no hubo diferencia significativa entre los colores violeta, blanco y verde, todos mostraron neutralidad, el espectro azul fue ligeramente superior y no hubo datos relevantes con color amarillo (Tabla 4).
Conducto hepático común y colédoco
Estos conductos fueron realmente muy poco percibidos con todos los espectros electromagnéticos debido a un mal enfoque de las estructuras (Tablas 5 y 6).
Discusión
Describimos una técnica fluorescente con inyección IV o IVB de FS para las cirugías hepatobiliares utilizando distintos espectros de luz. La unión de la fluoresceína a las proteínas plasmáticas emite una luz cuando se
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estimula con diferentes longitudes de onda9; así pues, es posible obtener imágenes fluorescentes de la vía biliar en tiempo real, eliminando la necesidad de imágenes radiológicas. Este procedimiento se lleva a cabo con una mínima o casi nula posibilidad de efectos adversos a la fluoresceína10. Esta tecnología surge como una alternativa menos costosa y comercialmente disponible, donde la disección puede continuar bajo una instrumentación fácil y práctica, por lo que proponemos una técnica complementaria a la convencional para la realización de la colecistectomía por mínima invasión; y tiene además como ventaja que puede ser encendido y apagado a petición del cirujano. Durante este estudio, el uso de FS y espectros de luz fueron estrictamente observacionales. Los resultados de este estudio muestran que mediante la aplicación de FS y luz UV puede prevenir cualquier posibilidad de LVBEH. El CC y las EB se identificaron con mayor claridad al aplicar luz UV con respecto a otros espectros de luz, resultados similar a los encontrados por Elbasiouny et al.11-13 .
La principal limitante de nuestro estudio fue la imposibilidad de visualizar los conductos biliares extrahepáticos profundos, cubiertos de grasa o por órganos circundantes, debido a la falta de claridad de la fluorescencia por la penetración limitada en el tejido, al acercamiento del LED mostraba una extremada luminiscencia que no permitía diferenciar los tejidos y, al retirarlo más de lo permitido, perdía calidad de imagen. Algunas preocupaciones podrían surgir en pacientes obesos o con cirugías previas, debido a la posible presencia de grasa circundante o fibrosis como resultado de la inflamación crónica. La inadecuada excreción de fluoresceína en pacientes con disfunción hepática y en aquellos con obstrucción biliar. Adicionalmente, no consideramos esta técnica como sustituta de la colangiografía o ultrasonido intraoperatorios para la detección de cálculos biliares, sino como complementaria. Es requerido un mayor número de muestra para estudiar el beneficio verdadero de esta técnica.
Conclusiones
La visualización de las EB es superior con el uso del espectro electromagnético azul y UV mediante la inyección de la FS de manera IV y, con ello, prevenir una LVBEH durante la colecistectomía. La técnica es plenamente segura, económica y sencilla de realizar, por lo que permite a los cirujanos delimitar el tracto biliar en tiempo real desde varios ángulos, ayudando a comprender las relaciones espaciales entre el tracto biliar y otros órganos durante la intervención quirúrgica. Así, en el futuro, las imágenes serán cada vez más importantes durante los procedimientos quirúrgicos, y se espera que se conviertan en parte
integral de la cirugía mínimamente invasiva. Prevemos que esta técnica tiene el potencial de disminuir significativamente la incidencia de lesiones biliares, sin embargo, estudiar el impacto de esta tecnología requiere la inclusión de miles de colecistectomías laparoscópicas.
Agradecimientos
Se hace un agradecimiento al equipo de trabajo que contribuyó a la elaboración de este trabajo.
Declaración de intereses
Los autores no declaran conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Financiamiento
El autor (s) recibió, por parte de la Universidad Autónoma de Chihuahua, apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
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