Revista Médica Hospital Central Vol. 2 Núm. 3 by Revista Médica Hospital Central

2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Dra. Sandra Vidal Flores Correo electrónico: dr_sandrav@hotmail.com GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia 425 3211 y 432 6600 ext. 2663 Cel. (614) 119 0479 Periférico de la Juventud 6103 Consultorio No. 631 -Colpo-Clima-Emb-Adolescentesarazoterioscopias / VPH -Enf-V-Sonogra-Ost-Menopausiaeoporosisfíasacunasermedades propias de la Mujer CED. ESP. 6108278

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez

CONSEJO EDITORIAL

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los irma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa. ReactantesEditorial de fase aguda como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con COVID-19 en población mexicana Acute phase reactants as a prognostic factor of mortality in patients with COVID-19 in the Mexican population

Impacto económico de intervenciones no farmacológicas contra COVID-19 en Chihuahua, México Economic impact of non-pharmacological interventions against COVID-19 in Chihuahua, Mexico

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta

ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 2 Número 3, julio - septiembre 2020. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx

Principales síntomas manifestados por los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 en el Hospital Central del Estado de Chihuahua Main symptoms manifested by patients with a confirmed diagnosis of COVID-19 at the Central Hospital of the State of Chihuahua Protocolo de atención obstétrica en la contingencia por COVID-19 del Hospital Central del Estado de Chihuahua Obstetric care protocol in COVID-19 contingency at a community hospital in Hospital Central del Estado de Chihuahua Relación entre la vía de administración alimenticia (enteral y parenteral) con la mortalidad y días de estancia hospitalaria de los pacientes con COVID-19 del Hospital Central de Chihuahua Relationship of food administration route (enteral and parenteral) with mortality and length of stay of patients with COVID-19 from the Hospital Central de Chihuahua Carta al COVID-19:Editoruna mirada desde las trincheras

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CONTENIDO

Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos

En estos tiempos en los que la humanidad ha sido afectada por una epidemia a escala global, reflexiona mos y ponemos en duda los valores sobre los cuales hemos levantado la frágil civilización humana; cuando las economías, las instituciones políticas y nuestras relaciones globales parecen tambalearse, la comuni dad médica y científica redobla sus esfuerzos y emer ge como el grupo que lidera las acciones para enfren tar esta adversidad. Todas las pandemias del siglo XX, empezando por la Influenza Española, la gripe de Hong Kong, el Ébola, el SIDA y el Cólera y las pandemias del siglo XXI como el SARS, la Gripe Aviar, la Influenza causada por H1N1, el virus del Zika y ahora la COVID-19 causada por el virus SARS-2, han marcado a las generaciones a las cuales es toca vivir en esas diferentes épocas. El mundo en el que vivimos nunca volverá a ser el mismo y será recordado como antes y después de la pandemia del COVID-19, pero, en este mismo tenor, como ha sucedido cuando enfrentamos calamidades locales o globales, el conocimiento saldrá fortalecido a pesar de las pérdidas que puedan darse en el camino. El trabajo es y continuará siendo enorme por parte de todos los miembros del sistema de salud a nivel mundial; todos han puesto su máximo esfuerzo en la atención de los pacientes e incluso algunos han pe recido en su labor asistencial. Mientras tanto los mé dicos, académicos y científicos han generado y publi cado conocimiento a gran escala a través de artículos de investigación para contribuir en la lucha contra las Espandemias.enestos tiempos, cuando la Revista Médica del Hospital Central Universitario debe sumarse a la co munidad médica chihuahuense, a los esfuerzos para divulgar el conocimiento adquirido y las experiencias vividas durante la atención de pacientes, no solo en esta pandemia, sino en todos los escenarios de aten ción en salud y generación de nuevo conocimiento. Esta tarea resultará en herramientas y capacidades para afrontar en forma efectiva los próximos retos a los que deberá enfrentarse la Medicina como ciencia.

Finalmente, requerimos que los Miembros de la Socie dad Médica Académica del Hospital Central Universi tario continúe, como siempre, pero ahora con mayor ahínco contribuyendo con sus conocimientos y entre ga asistencial a favor de la población chihuahuense. Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Presidente de la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central Universitario2020-2021

2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

“No es momento para la comodidad y el confort. Es el momento de la osadía y la resistencia.” -Winston Churchill (1940)

EDITORIAL Rev Med HC Soc Med Univ 2019;2(3):2

3 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Resumen Objetivo: el propósito del presente estudio fue en contrar una correlación entre las concentraciones de proteína C reactiva (PCR), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y Procalcitonina con el desenlace clí nico (defunción o recuperación) de los pacientes con infección por COVID-19. Material y métodos: estudio de cohorte prospectivo, estudió a un total de 92 pa cientes que ingresaron al Hospital Central del Estado de Chihuahua del 6 de abril al 6 de junio del año 2020.

Reactantes de fase aguda como factor pronóstico de mortalidad en pacientes con COVID-19 en población mexicana

Conclusiones: a pesar de presentar niveles de RFA superiores a los límites normales, las mediciones tomadas al ingreso del paciente a la unidad médica en la población mexicana deberán ser complementados con mediciones posteriores para sustentar la estrati ficación de los pacientes y no como una herramienta única para este propósito. Palabras clave: infecciones por Coronavirus, sedimen tación sanguínea, proteína C-reactiva, Procalcitonina, pronóstico.

Resultados: de un total de 92 pacientes considerados para el estudio, 33 tuvieron prueba Reacción en Cade na de Polimerasa negativa, 58 pacientes con Reacción en Cadena de Polimerasa positiva. Los niveles prome dio de los reactantes de fase aguda (RFA) estudiados fueron los siguientes PCR: 16.86 ± 1.7 mg/L, VSG: 35.23 ± 1.77 mm/h, Procalcitonina: 0.43 ± 0.38 ng/ml. No se encontró una correlación entre los niveles de RFA y los desenlaces de mortalidad o recuperación de los pa cientes.

2 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado. Chihuahua, Chih., 3México.Médico residente en cirugía general, Hospital Central del Estado. Chihuahua, Chih., México. *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Teléfono: +52 (614) 218 5442 Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com

Key words: Coronavirus Infections, Blood Sedimentation, C-Reactive Protein, Procalcitonin, Prognosis.

Acute phase reactants as a prognostic factor of mortality in patients with COVID-19 in the Mexican population

Abstract Objective: The purpose of the present study was to find a correlation between the concentrations of c-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR) and Procalcitonin with the clinical outcome (death or recovery) of patients with COVID-19 infection. Material and methods: A prospective cohort study studied a total of 58 patients who were admitted to the Central Hospital of the State of Chihuahua on June 6, 2020. Results: Of a total of 92 patients considered for the study, 33 patients with negative Polymerase Chain Reaction test, 58 patients with positive Polymerase Chain Reaction. The average levels of the acute phase reactants (RFA) studied were the following CRP: 16.86 ± 1.7 mg / L, ESR: 35.23 ± 1.77 mm / h, Procalcitonin: 0.43 ± 0.38 ng / ml. No correlation was found between RFA levels and patient mortality or recovery outcomes. Conclusions: Despite presenting RFA levels higher than normal limits, the measurements taken upon admission of the patient to the medical unit in the Mexican population should be complemented with subsequent measurements to support the stratification of the patients and not as a unique tool for this purpose.

Introducción En diciembre de 2019 en Wuhan, China, surgió un gru po de casos con neumonías cuyo origen era descono cido; no fue hasta el 7 de enero de 2020 cuando se aisló nuevo tipo de Coronavirus, el SARS CoV–2 (CO VID–19) (1, 2). El punto focal de la mayoría de los estudios realizados al respecto ha sido describir el cuadro clíni co de este nuevo patógeno, su comportamiento y los mecanismos de defensa activados por el organismo, aunque continúan presentándose variaciones impor tantes en la prevalencia de los signos presentados por los pacientes afectados (3). Esta variabilidad ha redirigi do la atención hacia la búsqueda de factores relacio nados al paciente o externos a este, volviendo un área José Jaime Montelongo-Santiesteban1, Luis Bernardo Enríquez-Sánchez2*, María Guadalupe Torres-Álvarez2, Juan Antonio Mata Ortega2, José Guadalupe Padilla-López2, Cesar Luis González-Palacio2, Cesar Eduardo Venegas-Yañez2, Sofia Carolina GonzálezCristobal2, Irving Alejandro Aponte de la Rosa2, Gaspar Iglesias-Palacios2 , David Alfonso Aguirre-Baca1 , Ana Irene PérezEchavarría1 , Arely Estefanía Contreras-Pacheco1

Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):3-8

1 Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih, México.

4 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de investigación activa las posibles relaciones entre la evolución clínica del paciente con diagnóstico de CO VID-19 y factores como edad, sexo, raza (4) o localiza ción geográfica (5), entre otros. Respecto a la raza y la evolución de los pacientes con COVID-19, se han encontrado disparidades importan tes entre los desenlaces clínicos de distintas razas o etnias, describiéndose una evolución negativa (mayor mortalidad, mayor ingreso a unidad de cuidados in tensivos (UCI), etc.) entre razas no caucásicas que en poblaciones caucásicas (6), por lo que se ha planteado la posibilidad de requerir umbrales bioquímicos y tra tamientos específicamente diseñados para la raza del paciente (7). Una característica importante para el pronóstico de los pacientes con diagnóstico de infección por COVID-19 es la respuesta inflamatoria sistémica, particularmen te los reactantes de fase aguda, estos muestran mo dificaciones en sus concentraciones específicas como reflejo de la lesión tisular (8) y los mecanismos inmu nitarios del huésped (9). Los reactantes de fase aguda representan la activación temprana de la inmunidad innata, evidenciándose con la alteración en concen tración en las mediciones bioquímicas ante lesiones como infecciones, traumatismos, neoplasias, etc. (10).

Montelongo-Santiesteban J.J. et al.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacien tes adultos (hombres y mujeres no embarazadas), pa cientes al que se le haya realizado prueba de Reacción en Cadena de la Polimerasa con transcriptasa inver sa (RT-PCR, del inglés reverse transcription polymerase chain reaction). Los datos fueron registrados conforme ingresaron los pacientes a la unidad médica y registrados en expe dientes clínicos, los datos recolectados fueron resulta dos de laboratorio solicitados al ingreso del paciente al nosocomio; PCR-RT, Procalcitonina, Velocidad de Sedimentación Globular, Proteína C reactiva, también se recolectaron datos demográficos; edad, sexo y da tos clínicos; estado o desenlace clínico del paciente (actualmente hospitalizado, alta por recuperación, alta por defunción), síntomas reportados por los pacientes al ingreso, los rangos de temperatura corporal para la definición de temperatura corporal normal, Febrícula y fiebre fueron los siguientes; temperatura normal: 35.8-36.9 °C, febrícula 37-37.9 °C, Fiebre 38-41 °C (11) El análisis estadístico aplicado fue prueba de KruskalWallis para muestras independientes, esta prueba se usa comúnmente para comparar tres o más grupos in dependientes cuando se dispone de un nivel de datos ordinal o de intervalo, particularmente cuando no se cumplen los supuestos del análisis de varianza (ANO VA). Los datos recolectados fueron capturados en el software de hoja de cálculo Microsoft Excel y el análisis de los datos se realizó en el software IBM SPSS versión 22. Se tomó como nivel de significación aceptable de 0.05. Resultados De un total de 92 pacientes considerados para el es tudio, 58 tuvieron prueba confirmatoria por PCR-RT positiva, 33 pacientes tuvieron resultado de prueba de PCR-RT negativa, se excluyó un paciente por necesidad de traslado a otra unidad médica.

Actualmente se ha descrito una relación entre la con centración de reactantes de fase aguda séricos en pa cientes con diagnóstico de COVID-19 y su pronóstico o evolución clínica, pero su utilidad práctica se ha visto limitada por la falta de umbrales bioquímicos especí ficos para definir el pronóstico de los pacientes y de finir un tratamiento individualizado previo a la apari ción de complicaciones. El propósito de este estudio es definir si existe algún nivel de concentración sérico de reactantes de fase aguda que pueda ser utilizado como factor pronóstico de la evolución clínica de los pacientes (defunción o recuperación) y encontrar una correlación entre los niveles de RFA reportados por los pacientes a su ingreso a la unidad hospitalaria y los días de estancia hospitalaria. Materiales y métodos Diseño de estudio y participantes En este estudio de cohorte prospectivo, se obtuvo una población total de 92 pacientes que ingresaron al Hos pital Central del Estado de Chihuahua en el periodo comprendido entre el 6 de abril del 2020 y el 6 de junio del año 2020.

La información demográfica de la población con prue ba PCR-RT positiva fue la siguiente: la edad promedio de la población hospitalizada fue de 59.1 ± 1.8 años, el 50.6% de los pacientes fueron hombres y el 42.2% mujeres. El promedio de días de estancia intrahos pitalaria (incluyendo pacientes fallecidos pacientes que presentaron recuperación) fue de 13 ± 1.2 días, el promedio días de estancia intrahospitalaria en los pacientes fallecidos fue de 10.2 ± 6.2, el promedio en pacientes recuperados o que continúan hospitalizados es de 14.5 ± 10.7.

Los síntomas expuestos por los pacientes con prueba PCR-RT positiva fueron: fiebre 1.7%, febrícula 13.8%, faringitis 17.2%, artralgias y/o mialgias 19%, tos pro ductiva 24%, dolor torácico 10.3%, diarrea 5.2%, cefa lea 17.2%. El síntoma más común presentado por los pacientes al ingreso fue disnea en 70.7%. El número

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de pacientes que presentaron cada síntoma específico y el número de pacientes asintomáticos se describe en la Tabla 1. Del total de población con estudio PCR-RT positiva de 58 pacientes, fallecieron 17 (29.3%), los pacientes que fueron dados de alta por mejoría fueron 26 (32.6%) y continuaron hospitalizados 14 (24.1%).

Tabla 1. Prevalencia de síntomas al ingreso hospitalario. Signo/Síntoma Pacientes(n) Porcentaje(%) Temperatura Normal 49 84.5 Febrícula 8 13.8 Fiebre 1 1.7 Faringitis Presente 10 17.2 Ausente 47 81.0 Mialgias y/o Artralgias Presente 11 19.0 Ausente 47 81.0 Tos Productiva Presente 14 24.1 Ausente 44 75.9 Disnea Presente 41 70.7 Ausente 17 29.3 Dolor torácico Presente 6 10.3 Ausente 52 89.7 Diarrea Presente 3 5.2 Ausente 55 94.8 Cefalea Presente 10 17.2 Ausente 48 82.8 Asintomático Sí 9 15.5 No 49 84.5 mento (12), y 21.1% en la Velocidad de Sedimentación Globular, que es un método indirecto para medir la producción sistémica de otras proteínas sintetizadas durante la respuesta inflamatoria aguda de un indivi duo, este valor aumenta al producirse una mayor can tidad de fibrinógeno, inmunoglobulinas, alfa-2 macro globulina, y albúmina (13). Los pacientes confirmados con infección por COVID-19 a su ingreso mostraron niveles superiores a los consi derados normales para dos de los tres reactantes de fase aguda estudiados: proteína C reactiva (Valor nor mal: < 10 mg/L (14), promedio reportado: 16.86 mg/L), Velocidad de Sedimentación Globular (valor normal ajustada a edad promedio de pacientes: 0-30 mm/h promedio reportado: 35.23 mm/h (13)) mientras que la Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):3-8

Se reportaron los siguientes niveles promedio de Reac tantes de Fase Aguda en la población con PCR-RT po sitiva: proteína C reactiva: 16.86 ± 1.7 mg/L, los niveles de Procalcitonina promedio reportados fueron: 0.43 ± 0.38 ng/ml y la velocidad de sedimentación promedio registrada fue de 35.23 ± 1.77 mm/h. Los valores pro medio de PCR en los pacientes fallecidos fue de 20.39 ± 12.89 mg/L, el promedio en los pacientes recupe rados y que continúan hospitalizados fue de 17.95 ± 11.42 mg/L, respecto a la Velocidad de Sedimentación Globular, el promedio en pacientes fallecidos fue de 36.16 ± 11.44 mm/h mientras que el reportado por los pacientes recuperados fue de 34.81 ± 11.08. En las Figuras 1-3, se muestra la comparación entre el promedio de la concentración sérica de RFA entre los pacientes con prueba confirmatoria y los pacientes cuya prueba fue negativa. Al utilizar la prueba de Kruskal-Wallis no se encontró una correlación estadísticamente significativa entre las medias de concentraciones séricas reportadas de proteína C reactiva, Procalcitonina y Velocidad de Se dimentación Globular al ingreso hospitalario con el promedio de días de estancia intrahospitalaria o con alguno de los desenlaces considerados (defunción o recuperación). Se considera α =< 0.05. Los resultados obtenidos para cada RFA se describen en la Tabla 2. Discusión En este estudio buscamos encontrar una correlación entre los reactantes de fase aguda (proteína C reac tiva, Procalcitonina, Velocidad de Sedimentación Glo bular) reportados al ingreso hospitalario como factor pronóstico de la evolución clínica (defunción o recupe ración) en la población mexicana, reportamos un total de 58 pacientes con diagnóstico confirmado por PCRRT de infección por SARS-CoV-2 en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. Al comparar los resultados de laboratorio de reactantes de fase aguda tomados al momento de ingreso de los pacientes, que posterior mente se confirmarían con diagnóstico de COVID-19, y aquellos que presentaron una prueba negativa, se en contró una diferencia de aproximadamente 8.7% en la expresión de proteína C reactiva, que es una proteína que aumenta en respuesta a la producción de IL-6 en el hígado y cuya función es la activación del comple

Figura 1. Comparación de promedio de Proteína C Reactiva sérica entre pacientes confirmados y pacientes negativos.

Figura 2. Comparación de promedio de Procalcitonina sérico entre pacientes confirmados y pacientes negativos.

Montelongo-Santiesteban J.J. et al.

6 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Figura 3. Comparación de promedio de Velocidad de Sedimentación Globular sérico entre pacientes confirmados y pacientes negativos.

A pesar de la evidente diferencia en los promedios de concentraciones de RFA séricos entre los pacien tes confirmados y negativos, al realizar la prueba de Kruskall-Wallis, los valores obtenidos de este análisis estadístico superan el valor de significancia estadísti ca aceptado para este estudio (α =< 0.05), por lo que se asume la hipótesis nula, es decir, no hay diferencia estadísticamente relevantes entre las medias de RFA séricas obtenidas de los pacientes con prueba PCRRT positiva y negativa a su ingreso hospitalario. Liu et al.(16), basados en una población de 141 pacientes con diagnostico confirmatorio de COVID-19, describen que los valores iniciales de proteína C reactiva y Procalci tonina son inespecíficos para definir el pronóstico del paciente con COVID-19 al ingreso, pero encontraron que los valores subsecuentes que alcanzaran los um brales de > 41.8 mg/L (Proteica C Reactiva), similar al umbral que reporta Velavan & Meyer (> 40 mg/L) (17) y 0.07 ng/mL (Procalcitonina). Es interesante notar que este umbral es menor al límite superior considerado normal (0-0.5 ng/mL), pero esto podría ser explicado porque solo se analizaron los niveles de Procalcitoni na en ocho pacientes, sin embargo, algunos autores afirman que esta elevación mínima de Procalcitonina, aunque no supere el límite superior de los valores nor males, aún tienen importancia en la evolución negati va de los pacientes (18). Una explicación para los resul tados negativos obtenidos en este estudio podrían ser explicados por el tiempo que requiere el SARS-COV-2 para generar la respuesta inflamatoria necesaria para la lesión orgánica que provoque que el paciente re quiera ingreso a unidad de cuidados intensivos; basa do en esto, Vultaggio et al. proponen que, aunado a la medición de reactantes de fase aguda (específicamen te Interleucina 6 y PCR), incluir SaO2/FiO2 al ingreso del paciente y durante los siguientes tres días como factores pronósticos de una evolución negativa (19) Aunque actualmente los biomarcadores como herra mienta de pronóstico temprano de severidad son un tema ampliamente estudiado, los resultados que se reportan en la literatura actual son heterogéneos, y no se ha llegado a un consenso entre los biomarcadores con mayor sensibilidad y especificidad. La alta variabilidad en la historia natural de presenta ción de la infección por COVID-19 ha producido una creciente necesidad de identificar los factores pronós ticos más sensibles y exactos para predecir la evolu ción de un paciente con diagnostico confirmatorio, un aspecto recientemente en estudio es el papel de las distintas etnias de las poblaciones afectadas como factor de riesgo para explicar la disparidad en morbi lidad y mortalidad entre estas poblaciones, con repor tes conflictivos entre autores, por ejemplo, Rentsch et al. reportan, en una cohorte de 5,630 pacientes con diagnóstico confirmatorio, que el 74% de los pacien tes eran blancos no hispanos, 19% correspondían a personas de raza negra y 7% hispanos, mientras que Price-Haywood (20) describe, basado en una cohorte de 3,626 pacientes con diagnóstico de COVID-19, que el 76.9% de los pacientes hospitalizados y el 70.6% de los pacientes fallecidos eran de raza negra, aunque no se encontró mayor mortalidad intrahospitalaria al ajustar características sociodemográficas y clínicas (21), pero aún no se encuentra una correlación definitiva entre la raza o etnia y la evolución clínica del COVID-19, por lo que aún es un área de investigación activa. En este estudio no se encontró diferencias en el pronóstico comparado a la bibliografía disponible poblaciones de otros países.

Tabla 2. Resultados de análisis estadístico. Promedio reactante de fase aguda Significación estadística – Desenlace de paciente (Recuperación o Defunción) Significación estadística –Días promedio de hospitalariaestancia Proteína C Reactiva 0.387 0.893

Procalcitonina 0.506 0.353 Velocidad Sedimentación Globular 0.345 0.437

7 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria pro calcitonina no se encontraba elevada al ingreso del paciente (Valor normal: < 0.5 ng/mal, promedio repor tado: .43 ng/ml (15)).

Este estudio cuenta con algunas limitaciones, en pri mer lugar, el número de casos fue pequeño por el diseño unicéntrico en estudio. Además, se tuvo que excluir una cantidad importante de pacientes por fal ta de registro de datos clínicos, limitando aún más la población de estudio disponible. Conclusión A pesar de su papel central en la evolución tórpida de los pacientes con diagnóstico positivo de COVID-19, las mediciones tomadas al ingreso del paciente a la uni dad médica deberían ser complementadas con medi ciones posteriores para sustentar la estratificación de los pacientes y no como una herramienta única para este propósito.

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8 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

José Jaime Montelongo-Santiesteban1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez2*, David Alfonso Aguirre-Baca1, Ana Irene Pérez Echavarría1, Arely Estefanía Contreras Pacheco1, Manuel David Pérez Ruiz3

Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):9-15

Resumen Objetivo: el objetivo de este estudio fue definir el efec to que tienen las intervenciones no farmacológicas de control epidemiológico para COVID-19 en Producto Interno Bruto (PIB) estatal. Material y métodos: utili zando cadenas de Márkov se simularon los costos y los efectos del distanciamiento social y limitación de actividades laborales no esenciales sobre el PIB; se si mularon tres escenarios, un escenario ideal con reduc ción máxima de rango de contagio posible (Máxima intervención), una simulación de las medidas actuales (Intervención actual) y la eliminación de medidas epi demiológicas (Eliminación de intervenciones). Resul tados: los resultados se reportaron en costos de mi les de millones de pesos, el escenario “Eliminación de intervenciones” produjo el menor costo, la diferencia de costos entre la “Intervención actual” y el escenario ideal, menor a 1%. Las medidas epidemiológicas pro ducen un costo mayor generado principalmente por ausentismo laboral y pérdida de empleos. Los costos del escenario “Eliminación de intervenciones” provie nen de costos hospitalarios, morbilidad y mortalidad de casos de COVID-19. Conclusiones: es necesario implementar medidas de apoyo económico y social junto con las intervenciones contra COVID-19. Incluir aspectos económicos durante el análisis de posibles intervenciones gubernamentales podría eficientizar la toma de decisiones respecto a intervenciones epide miológicas actuales y futuras. Palabras clave: costos y análisis de costo, seguridad social, análisis costo-eficiencia, infecciones por Coro navirus, política de salud. Introducción Las medidas epidemiológicas para el control de casos de COVID-19 han tenido repercusiones laborales im portantes. La Organización Internacional del Trabajo calcula que 2700 millones de trabajadores (aproxima damente 81% de la población económicamente activa han sido afectados por medio de disminución de horas de trabajo, desplazamientos laborales y pérdidas de empleos.[1] México no está exento de los efectos se cundarios de estas intervenciones epidemiológicas, la Secretaría del Trabajo y Previsión Social describe que en México, en el periodo del 13 de marzo al 6 de abril del 2020 (24 días), se perdieron 346,878 empleos, el

Impacto económico de intervenciones no farmacológicas contra COVID-19 en Chihuahua, México Economic impact of non-pharmacological interventions against COVID-19 in Chihuahua, Mexico

Abstract Objective: The objective of this study was to define the effect of non-pharmacological epidemiological control interventions for COVID-19 on state Gross Domestic Product (GDP). Material and methods: Using Markov chains, the costs and effects of social distancing and limitation of non-essential work activities on GDP were simulated. Three scenarios were simulated, an ideal scenario with the maximum possible infection rate reduction (Maximum intervention), a simulation of current measures (Current intervention) and the elimination of epidemiological measures (Elimination of interventions).

Results: The results were reported in costs of billions of pesos. The “Elimination of interventions” scenario produced the lowest cost, the cost difference between the “Current intervention” and the ideal scenario, less than 1%. Epidemiological measures produce a higher cost generated mainly by absenteeism from work and loss of jobs. The costs of the “Elimination of interventions” scenario come from hospital costs, morbidity and mortality of COVID-19 cases. Conclusions: Economic and social support measures need to be implemented in conjunction with interventions against COVID-19. Including economic aspects during the analysis of possible government interventions could streamline decision-making regarding current and future epidemiological interventions.

1 Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih, México; 2 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado. Chihuahua, Chih., 3México.Médico especialista en cirugía general, Hospital Central del Estado. Chihuahua, Chih., México. *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih, México. Teléfono: +52 (614) 218 5442 Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com

9 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Key words: Costs and Cost Analysis, Social Security, Cost Efficiency Analysis, Coronavirus Infections, Health Policy.

1. “población susceptible”

6. “pacientes hospitalizados”

Material y métodos Modelo de Markov En un modelo de Markov se utilizan las probabilidades de la secuencia que podrían presentarse en variables aleatorias (o también llamados “estados”).[5] Este mo delo fue diseñado utilizando proporciones y probabili dades reportadas en la bibliografía actual para simular los patrones de infección del COVID-19 y la historia natural de la enfermedad producida por este agente.

5. “pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos”

La estimación de cada población se obtuvo con la si guiente metodología: “población susceptible”, repre senta la población no expuesta a pacientes sospecho sos o confirmados de COVID-19 (población remanente del resto de las poblaciones), “población completa”, número de casos sin diagnóstico y nuevos casos que se obtienen a partir de las estimaciones de casos nue vos con diagnóstico en conjunto con el rango de diag nóstico, a su vez el “rango de diagnóstico” (“detection rate”) correspondiente a la fecha reportada por Phillips et al. [6], los “pacientes recuperados”, “casos nuevos con diagnóstico”, “pacientes en unidad de cuidados inten sivos” (UCI), “pacientes hospitalizados”, y “pacientes fa llecidos” se obtuvieron a partir del reporte “Panorama Estatal de Covid” del Gobierno del Estado de Chihua hua.[7] Variables Las variables incluidas en el modelo tienen como pro pósito simular tanto la dispersión de la infección como la historia natural de la enfermedad, las variables in cluidas y el método por el que se definieron son los A.siguientes:“Tasade infección actual”: número de nuevos ca sos, se utilizó un promedio de al menos 10 días para contemplar fluctuaciones en los casos repor tados. [7] B. “Rango de diagnóstico”: media nacional de diag nóstico de pacientes de COVID-19 confirmado por prueba de laboratorio. [6] C. “Tasa de recuperación en pacientes no hospitaliza do”: se comprende como un paciente asintomático, el valor de esta variable se obtuvo al dividir uno en tre el número de días para recuperación (se asu men 2 semanas o 14 días). [8] D. “Probabilidad de hospitalización”: proporción de pacientes con diagnóstico de COVID-19 que requie ren ingreso hospitalario. [7] E. “Tasa de ingreso directo a UCI”: porcentaje prome dio pacientes en unidad de cuidados intensivos re portados. [9] F. “Tasa de ingreso a UCI en pacientes hospitalizados”: probabilidad de complicación que requiera trasla

7. “pacientes recuperados de COVID”

Poblaciones iniciales En este modelo se asume una fecha de inicio en la que ya hay presencia de pacientes hospitalizados con diagnóstico positivo para COVID-19, pacientes recupe rados, defunciones, etc. Se calcularon las poblaciones iniciales del día que, dentro de los estados de transi ción, se toman en el modelo como punto de inicio, es decir, para simular una fecha específica, se asigna a cada estado una población con la que inicia (los casos ya reportados, pacientes fallecidos, etc., en la fecha es pecífica) estas poblaciones iniciales son las siguientes:

10 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reporta es pecíficamente para el estado Chihuahua una pérdida de empleos de aproximadamente 9,949 puestos de trabajo.[2] Respecto al desempleo, se espera que la ma yoría de desplazamientos laborales, disminución de horas de trabajo y pérdidas de empleos se den en los sectores más afectados: el comercio al por menor, los servicios de alojamiento y de servicio de comidas y las industrias manufactureras, donde se encuentran em pleados aproximadamente, 1250 millones de traba jadores, que representa el 38% de la población activa mundial. Estos sectores son particularmente vulnera bles, ya que los sectores más afectados presentan una importante proporción de trabajadores en empleo in formal, que se caracterizan por tener un acceso limi tado a protección social y servicios de salud, y tener un alto riesgo de caer en la pobreza al no contar con medios suficientes para recuperar sus medios de vida durante el periodo de recuperación posterior a la con valecencia.[3] Los estudios de análisis económicos son de utilidad actualmente, ya que sirven para compren der el impacto y costo que tiene una intervención o in tervenciones para la resolución de un problema, ade más de servir como guía para poder administrar los recursos disponibles que usualmente son limitados, especialmente en países en vías de desarrollo como México y utilizarlos de modo que se obtenga el máxi mo beneficio social. En otras palabras, administrar los recursos disponibles en las medidas que mayor impac to tengan a cambio de la menor cantidad de recursos, para cubrir las necesidades existentes, incluyendo las nuevas necesidades que surgen especialmente de esta pandemia.[4]

3. “casos sin diagnóstico”, 4. “nuevos casos confirmados por prueba de labora torio”

Montelongo-Santiesteban J.J. et al.

2. “nuevos casos incluyendo probables casos no diag nosticados (población completa)”

8. “pacientes fallecidos a causa de COVID”

Una vez definidas estas poblaciones, se calcula la pro porción de población ocupada en los sectores afec tados y se multiplica a su vez por el costo diario que representa este ausentismo laboral en el Producto Interno Bruto. Para definir el costo directo que conlle va el tratamiento de estos pacientes, la población de pacientes hospitalizados y pacientes que requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos y el fa llecimiento de los pacientes generaron un costo diario asumiendo por día los valores previamente menciona dos.

A.tancias:Costo generado por la estancia en hospital: 8,732 MXN[12]

2. La población dentro de sectores principalmente afectados [23, 24], no incluidos personal no depen diente de razón social, y personal ocupado no re munerado, que representan el 38.79% del personal ocupado en estos sectores económicos que no es tán catalogados como servicios esenciales.

3. Escenario 3. “Máxima intervención”: escenario ideal contrafactual que estima una disminución del 75% en la tasa de infección que incluye aplicación inme diata de medidas de distanciamiento social (y se guimiento absoluto de estas medidas por parte de la población) y limitación de actividades laborales a aquellas absolutamente esenciales para retrasar colapso económico y mantenimiento de necesida des básicas. [15, 16] Validación de modelo Para validar el correcto diseño y funcionamiento del modelo de Markov, se construyó una iteración del mis mo modelo, utilizando datos de Alemania basados en los reportes diarios de “Daily Situation Report” publi cado por “The Robert Koch Institute”, específicamen te los reportes emitidos los días 16 a 20 de abril del año 2020. [17-22] Se utiliza la información reportada en este país ya que es uno de los que tienen mayor rango de diagnóstico, se reporta un rango de diagnóstico de aproximadamente 85.88% [6] a la fecha que desea si mular en el modelo, por tanto, es útil para corroborar la obtención de cifras aproximadas correctas. Definición de población afectada Para poder calcular la población afectada por la limi tación de actividades laborales, es necesario definir con exactitud la población cuyo empleo se encuentra dentro de sectores económicos que no continuarán en funcionamiento durante la pandemia, las poblaciones contempladas en esta estimación son las siguientes:

D. Costo diario de mantener la cuarentena que a su vez produce una parálisis económica en la pobla ción económicamente activa: PIB per cápita dividi do entre 365. El PIB per cápita según el reporte más reciente del Banco Mundial es de 9673 dólares de EE. UU. (2018), que a la tasa de cambio promedio (2018) para el peso mexicano reportado por el ban co de México serian 190,146 pesos. [13, 14]

Definición de costos Para la obtención de los costos que se generan directa o indirectamente por la pandemia y las medidas epi demiológicas se contemplaron las siguientes circuns

C. Costo que conlleva el fallecimiento de población económicamente activa: en este caso, se asume una pérdida inmediata del PIB per cápita corres pondiente a un año. [13, 14]

Escenarios

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria do a unidad de cuidados intensivos dividido entre los días de estancia promedio de hospitalización reportados en la literatura. [10] G. “Tasa diaria de recuperación en pacientes hospita lizados”: uno (que representa una probabilidad de 100%) dividido entre días promedio de hospitaliza ción. [10] H. “Tasa de recuperación diaria de pacientes en UCI”: uno dividido entre el número de días de estancia promedio en UCI reportados en la literatura. [11] I. “Tasa de mortalidad de pacientes en UCI”: porcen taje de mortalidad durante estancia en UCI dividido entre los días de estancia promedio de UCI reporta dos en la literatura. [10, 11]

Para simular las consecuencias y efectos poblacionales de distintas intervenciones se establecieron tres esce 1.narios:Escenario 1. “Eliminación de intervenciones”: en este caso se presenta un aumento en la tasa de infección que conllevaría el retorno inmediato a actividades cotidianas normales (incluyendo activi dades laborales en todos los sectores económicos), se duplica la tasa de infección calculada para el es cenario 2: “Intervención actual”.

2. Escenario 2. “Intervención actual”: este escenario asume un seguimiento moderado de las medidas de distanciamiento social y limitación de activida des laborales por parte de la población, según Fer guson, et al., esto representaría aproximadamente 56.25% en disminución en la tasa de infección. [15, 16]

J. “Tasa de mortalidad diaria total”: promedio de mor talidad de al menos 10 días [10, 11] dividido entre días de convalecencia reportados en la literatura. [8]

1. La población ocupada: Población que participó en la generación de bienes económicos o prestación de algún servicio. [23, 24]

B. Costo generado por la estancia en UCI: 39,961 MXN[12]

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12 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Para analizar los efectos a corto plazo de las interven ciones de distanciamiento social y limitación de labo res de sectores económicos no esenciales, el horizonte temporal que se simuló fue de 90 días, o aproximada mente tres meses. Resultados Los resultados del modelo de validación se reportan en la Tabla 1. Montelongo-Santiesteban J.J. et al. Tabla 1. Resultados de modelo de validación (datos del país de Alemania) Día Estado Población Modelo de Markov Reporte diario Robert Koch Institute 0 Población susceptible 82912412 * 0 Nuevos casos (población completa) 2897 ** 0 Nuevo caso diagnosticado 2888 2,866 0 Terapia intensiva 15316 15,316 0 Aislados hospitalizado 16318 16,318 0 Recuperado 77000 77,000 0 Muerto 3569 3,569 1 Población susceptible 82909928 * 1 Nuevos casos (población completa) 2484 ** 1 Nuevo caso diagnosticado 1987 3,380 1 Terapia intensiva 16319 17,110 1 Aislados hospitalizado 17674 16,963 1 Recuperado 80988 81,800 1 Muerto 3737 3,868 2 Población susceptible 82907443 * 2 Nuevos casos (población completa) 2484 ** 2 Nuevo caso diagnosticado 1704 3,609 2 Terapia intensiva 16473 17,741 2 Aislados hospitalizado 18011 17,623 2 Recuperado 83154 85,400 2 Muerto 3911 4,110 3 Población susceptible 82904959 * 3 Nuevos casos (población completa) 2484 ** 3 Nuevo caso diagnosticado 1704 2,458 3 Terapia intensiva 16523 17,393 3 Aislados hospitalizado 18297 18,051 3 Recuperado 85185 88,000 3 Muerto 4087 4,294 4 Población susceptible 82902475 * 4 Nuevos casos (población completa) 2484 ** 4 Nuevo caso diagnosticado 1704 1,775 4 Terapia intensiva 16568 16,955 4 Aislados hospitalizado 18583 18,361 4 Recuperado 87220 91,500 4 Muerto 4263 4,404

Se corrobora que una intervención moderada y una intervención más estricta respecto al distanciamiento social producen cambios mínimos en la exposición y rango de infección, comparando exclusivamente los escenarios 2 y 3, la diferencia de costos es de aproxi madamente 0.08% a los 30 días, 1% a los 60 días y 90 Esdías.importante considerar las limitaciones de este estu dio, en primer lugar, la variabilidad de los reportes con los resultados del modelo de Markov, aunque se toma un promedio de 10 días para contemplar la variabili dad en los reportes diarios, esta variabilidad no puede ser reproducida por completo debido al factor huma no involucrado en estos reportes que conllevan erro res, retrasos, fallas en el sistema de reporte, dificultad para implementación y estandarización de reportes, etc; mientras que el modelo aplicará constantemente este promedio, sin considerar estos factores externos. Tomemos como el ejemplo el modelo de validación de Alemania, se puede apreciar una variación en los casos nuevos reportados de algunos días superando o infra valorando los casos nuevos reportados, pero los días 4 y 5 coinciden con diferencia de solo algunas decenas, por tanto, se considera que este margen de diferencia es mínimo. Otra limitación es el rango de diagnóstico,

13 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Los costos generados en cada escenario se reportan pesos mexicanos (MXN) y se reportan según los costos de los días 30, 60 y 90. Los resultados para cada esce nario se describen en la Tabla 2. Tabla 2. Resultados Modelo de Markov para la pobla ción de Chihuahua. *No reportado **Estimación del porcentaje de población no diagnosticada y, por tanto, no reportada 5 Población susceptible 82899990 * 5 Nuevos casos (población completa) 2484 ** 5 Nuevo caso diagnosticado 1704 1,785 5 Terapia intensiva 16610 18,621 5 Aislados hospitalizado 18869 18,766 5 Recuperado 90312 95,200 5 Muerto 4439 4,598 Escenario 1. Eliminación de intervención Día Costo 30 163,287,570 MXN 60 375,508,735 MXN 90 585,536,928 MXN Escenario 2. Intervención actual Día Costo 30 2,593,935,506 MXN 60 5,103,155,252 MXN 90 7,610,220,989 MXN Escenario 3. Máxima intervención Día Costo 30 2,591,778,859 MXN 60 5,097,688,278 MXN 90 7,602,484,067 MXN Discusión En primera instancia puede parecer que la opción más costo-efectiva sería la del escenario 1 “Eliminación de Intervención”, anular inmediatamente las intervencio nes de distanciamiento social, ya que produce un cos to por ausentismo laboral, costos hospitalarios y falle cimientos de población en edades económicamente activas de 585,536,928 MXN al día 90, mientras que los escenarios 2 “Intervención actual” y 3 “Máxima inter vención” reportan 7,610,220,989 MXN y 7,602,484,067 MXN respectivamente, pero esto aumentaría signi ficativamente la demanda de los servicios de salud y acrecentaría el riesgo de reinfección al mantener un reservorio abundante de huéspedes humanos que permitirían una mayor cantidad de mutaciones y pro babilidad de brotes subsecuentes [26], ya que en el esce nario 2 y 3 al final de los 90 días, se muestran 758 y 363 pacientes hospitalizados, mientras que en el escenario 1 aún se encontrarían 2220 pacientes hospitalizados.

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Otro factor importante a considerar es el número de defunciones, en los escenarios 2 y 3 se reportan 1053 y 561 finados a causa de COVID-19, mientras que en el escenario 1, los pacientes fallecidos alcanzan 2915 al día 90, esto en conjunto a la prolongación de la pande mia resultante de una mayor cantidad de pacientes no detectados, los costos directos de la atención medica aumentarían considerablemente junto con el número de defunciones, que a su vez provocarían el retraso de la recuperación de la economía el verse reducida la po blación económicamente activa.

14 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Conclusiones Encontramos que la aplicación intervenciones mode radas (es decir, hacer la recomendación de perma necer en casa y limitar actividades laborales) o extre madamente rigurosa (limitación de la circulación de la población y limitar actividades laborales) producen cambios mínimos en la tasa de infección, pero justi ficadas en comparación un escenario sin dichas me didas establecidas, además, es necesario considerar que estos beneficios son principalmente notorios en el ámbito de la salud, para poder resolver las cuestiones económicas que acarrean estas intervenciones, sería necesario plantearse estrategias alternas para la reac tivación económica necesaria posterior a la pandemia y limitar las secuelas económicas.

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Referencias

Montelongo-Santiesteban J.J. et al. ya que este se considera estático durante la duración del horizonte temporal del modelo, además, el rango de diagnóstico es calculado con base en datos nacio nales [6], por lo que este puede variar de una región del país a otra e incluso variar en un periodo de tiempo a otro en la misma región.

La población, al ser el factor que define los costos que se producen en una u otra intervención influye de manera importante, en este estudio se utilizó a la po blación del censo más reciente del INEGI (Instituto Na cional de Estadística y Geografía) que es del año 2015, estos datos pueden producir resultados que infra esti men los casos actuales. Por otro lado, este estudio cuenta con puntos fuertes, uno de ellos siendo que es un modelo de análisis eco nómico a corto plazo, útil para comprender los efec tos inmediatos de las intervenciones y la eliminación o reforzamiento de estas medidas de distanciamiento social y limitación de actividades laborales a aquellas consideradas esenciales, esto aunado al modelo de va lidación que contemplan la variabilidad que reporta la literatura respecto a la historia natural de la infección por COVID-19. Además, se consideraron las tasas de pacientes no diagnosticados, un factor altamente rele vante para la permanencia de la pandemia, pero poco considerado en la literatura actual.

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Resumen Antecedente: la población mundial se ha visto afecta da por la enfermedad causada por el SARS-CoV-2. Son tantas las presentaciones y tan inespecíficos sus sín tomas que el brindar un diagnóstico certero supone un gran problema para el personal de salud. Objetivo: caracterizar el cuadro clínico de los habitantes afecta dos por COVID-19 en nuestra población en los que se logra confirmar el caso. Métodos: se realizó un estudio de cohorte prospectivo. La información sobre las ca racterísticas clínicas y de laboratorio fue recopilada y se realizó un análisis para encontrar obtener el grado de correlación entre las variables estudiadas. Resul tados: se analizaron los resultados de los principales síntomas descritos en los pacientes con COVID-19 y se encontró que los síntomas más frecuentes fueron la fiebre, la disnea, la tos y las mialgias. Conclusiones: a la fecha, siguen reportándose casos con sintomato logía muy variada y con desenlaces diversos, lo cual nos debe prevenir ante la posibilidad de presentacio nes atípicas de la enfermedad que fácilmente podrían escaparse del diagnóstico, ocasionando su manejo in adecuado. Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, RT-PCR, sínto mas, mialgias, fiebre. Introducción Desde el reporte del primer brote de infección por el nuevo beta-coronavirus, a finales de diciembre del 2019 en Wuhan (China), la población mundial se ha vis to afectada por la enfermedad causada por este virus, obligando a las autoridades a tomar estrategias drás ticas con la intención de disminuir o evitar el número de contagios, como las medidas de higiene, el correcto lavado de manos, el distanciamiento social y el aisla miento domiciliario o cuarentena [1,2]. Al virus se le de nominó SARS-CoV-2 por el Comité Internacional de Ta xonomía de Virus, a la par que la OMS llamó COVID-19 Arely Estefania Contreras Pacheco1, Ana Irene Pérez Echavarría1, David Alfonso Aguirre Baca1, José Jaime Montelongo Santiesteban1, Sofía Carolina González Cristóbal2, Gaspar Iglesias Palacios2, Delia Nohemy Rodríguez Sifuentes2, Enrique Villela Cañas2, María Guadalupe Torres Álvarez2, César Luis González Palacio2, Irving Alejandro Aponte De la Rosa2, César Eduardo Venegas Yañez2, José Saúl Escobedo Hernández3, Víctor Maurilio Rodríguez Quintana3, Horacio Pérez Grajeda3, Luis Bernardo Enríquez Sánchez4*.

Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, RT-PCR, symptoms, myalgia, fever.

4 Médico de base de cirugía general en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. *Autor de correspondencia: Cirugía General, Hospital Central del Estado de Chihuahua, C. Rosales No. 3302, Col. Roma Sur, C.P. 31350, Chihuahua, México. Teléfono: (614)-180-0800 Correo electrónico: investigationhcu@gmail.com

2 Médico residente de cirugía general en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. 3 Médico de base en el departamento de Urgencias del Hospital Central del Estado de Chihuahua.

16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):16-21

Abstract Background: The world population has been affected by the disease caused by SARS-CoV-2. There are so many presentations and so unspecific symptoms that providing an accurate diagnosis is a big problem for health personnel. Objective: To characterize the clinical picture of the inhabitants affected by COVID-19 in our population in which the case can be confirmed. Methods: A prospective cohort study was performed. Information on clinical and laboratory characteristics was collected and an analysis was performed to find the degree of correlation between the variables studied. Results: The results of the main symptoms described in the patients with COVID-19 were analyzed and it was found that the most frequent symptoms were fever, dyspnea, cough, and myalgia.

Conclusions: To date, cases with very varied symptoms and with different outcomes continue to be reported, which should prevent us from the possibility of atypical presentations of the disease that could easily escape the diagnosis, causing its inadequate management.

1 Médico pasante del servicio social en el departamento de cirugía general del Hospital Central del Estado de Chihuahua.

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Contreras Pacheco A.E. et al. (coronavirus disease, 2019) a la enfermedad ocasiona da por el mismo. Su periodo de incubación es entre 1 a 14 días con una media de 5-6 días, sin embargo hay reportes que sugieren que puede tener un periodo de incubación de hasta 24 días [3,4]. Entre los signos y síntomas más comúnmente referidos por los pacien tes afectados son: fiebre, escalofríos, tos, disnea, as tenia, mialgias, artralgias, cefalea, anosmia, disgeusia, disfagia, odinofagia, coriza, náuseas, vómitos, diarrea [5], todos ellos muy inespecíficos tomando en cuenta que otras infecciones virales, como las causadas por el SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coro navirus) y el MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndro me Coronavirus), presentan un espectro sintomático muy similar [6], en los casos documentados de SARS se encontró que casi el 100% de pacientes presentaban fiebre, el 69% tos no productiva, y entre 40-50% mani festaban mialgias y disnea [7]. Aunque el cuadro clínico puede tener manifestaciones muy diversas e ir desde los portadores asintomáticos, hasta los casos severos donde llegan a presentar choque séptico y fallecen [8], según reportes de los brotes de MERS, aproxima damente el 60% de los pacientes desarrollaban neu monía y el 50% requerían cuidados intensivos [9]. Son tantas las posibles presentaciones y tan inespecíficos sus síntomas que el tratar de brindar un diagnóstico certero supone un gran problema para el personal de salud, sobre todo si no se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas para la confirmación de la infección en todos los pacientes. El objeto principal de este estudio es caracterizar el cuadro clínico con los síntomas más frecuentes entre los habitantes afectados por COVID-19 en nuestra po blación en los que se logra confirmar el caso. Material y métodos Se realizó un estudio observacional, con un diseño de cohorte prospectivo. Se contempló la población de pacientes atendidos en el Hospital Central del Esta do de Chihuahua por tratarse de casos sospechosos (persona de cualquier edad que en los últimos siete días haya presentado al menos dos de los siguientes signos y síntomas: tos, fiebre o cefalea; acompañado de al menos uno de los siguientes: disnea, artralgias, mial gias, odinofagia, rinorrea, conjuntivitis, dolor torácico) y confirmados de COVID-19 (persona que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso y que cuen te con diagnóstico confirmado por laboratorio). Se cal culó un tamaño mínimo de muestra de 66 pacientes, con una frecuencia basal esperada del 6.1%, con un límite de confianza del 95%. En el estudio se incluye ron pacientes mayores de 16 años, que hubiesen sido hospitalizados y de los que se tuviera el resultado de la prueba para la confirmación de su caso, se excluyeron pacientes menores de 16 años y con el expediente in completo y se eliminó del estudio a los pacientes que no hubiesen contado con el resultado de la prueba RT-PCR (reacción en cadena de polimerasa con trans cripción inversa; reverse transcription polymerase chain reaction). Se realizó el registro de la información en una base de datos, de los pacientes que acudieron al Triage respiratorio y que fueron hospitalizados, se do cumentó también la información generada durante su estancia intrahospitalaria. Se usó la aplicación estadís tica EPI-INFO de la CDC, STATCALC para el cálculo del tamaño mínimo de muestra. La información fue orga nizada en una hoja de Excel y analizada con el paquete IBM SPSS Statistics versión 22.0.0.0. Se obtuvieron las frecuencias de las variables analizadas y se realizó un análisis bivariado para encontrar obtener el grado de correlación entre las variables categóricas estudiadas mediante la prueba de chi-cuadrada, considerándose un α de dos colas y una p =< 0.05.

Resultados Se revisó la información de 230 pacientes atendidos en el Hospital Central del Estado por sospecha de CO VID-19 a los que se les realizó la prueba RT-PCR para confirmar el diagnóstico durante su hospitalización. De estos, solo 107 (46.52%) tenían reportado un resul tado, el resto tenían el resultado pendiente o el expe diente estaba incompleto, por lo que fueron excluidos del estudio. Del total pacientes incluidos, el 43.9% eran mujeres y el 56.1% varones, la edad el promedio fue de 54 años ( = 17.05). Se reportan 78 pacientes positi vos en la prueba y 29 que tuvieron un resultado nega tivo como se muestra en la Tabla 1. De los pacientes con la confirmación del caso por la prueba RT-PCR, 30 (38.46%) tenían hipertensión arte rial sistémica, 26 (33.33%) diabetes mellitus tipo 2 y 19 (24.36%) tenían ambas patologías, mismas que fueron las comorbilidades más frecuentes (Figura 1). Se analizaron los resultados de los signos y síntomas referidos por los pacientes con COVID-19 y se encon tró que los más frecuentes eran la fiebre (temperatura corporal > 38 °C), la disnea, la tos y las mialgias y/o artralgias (Figura 2), de los cuales se buscó su relación con el diagnóstico confirmado de COVID-19 por medio de la prueba RT-PCR y se observó que dos de ellos te nían un valor con significancia estadística para afirmar que existía dicha correlación. De los 78 pacientes que habían tenido un resultado positivo en la prueba RT-PCR, el 61.5% había mani festado mialgias y/o artralgias. Se calculó un valor de chi-cuadrada de 0.029, demostrándose la relación de la presencia de este síntoma y la confirmación de los casos de COVID-19. Se calculó un OR de 2.618 (IC 95%, de 1.088 a 6.299) y un RR de 1.302 (IC 95%, de 1.013

18 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Tabla 1. Características clínicas de los pacientes hos pitalizados por sospecha de COVID-19 en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. Figura 1. Frecuencia de las comorbilidades entre los pacientes COVID-19 positivos. Figura 2. Frecuencia de los síntomas manifestados por los pacientes COVID-19 positivos. hospitalizadosPacientes(107) positivosRT-PCR(n=78) negativosRT-PCR(n=29) Sexo Femenino 30 (38.46%) 17 (58.62%) Masculino 48 (61.54%) 12 (41.38%) Rango de edad (años) < 40 13 (16.67%) 9 (31.03%) 40-60 36 (46.15%) 12 (41.38%) > 60 29 (37.18%) 8 (27.59%) Síntomas Fiebre 60 (76.92%) 17 (58.62%) Dolor gargantade 40 (51.28%) 11 (37.93%) Mialgias y artralgias 48 (61.54%) 11 (37.93%) Tos 46 (58.97%) 15 (51.72%) Disnea 62 (79.49%) 22 (75.86%) Dolor torácico 11 (14.1%) 10 (34.48%) Diarrea 9 (11.53%) 5 (17.24%) Cefalea 28 (35.9%) 9 (31.03%) Comorbilidades HAS* 30 (38.46%) 10 (34.48%) DM** 26 (33.33%) 3 (10.34%) EPOC*** 2 (2.56%) 2 (6.9%) Cáncer 4 (5.13%) 1 (3.45%) ERC**** 2 (2.56%) 2 (6.9%) *HAS (hipertensión arterial sistémica); **DM (diabetes mellitus); *** EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica); **** ERC (enfermedad renal crónica) Comorbilidades positivosCovid-19Pacientes 1020300 HAS DM EPOC ERC Cáncer 30 26 2 2 4 Síntomas (número)Pacientes 1007550250 Fiebre Tos Disnea torácicoDolor Diarrea CefaleaDolor gargantade Mialgias artralgiasy 77 51 59 61 84 21 14 37 a 1.673). En el caso de la fiebre, el 76.9% de los pa cientes con resultado positivo había presentado este signo, durante el análisis se obtuvo una chi-cuadrada de 0.061, por lo que se sugiere que hay una relación entre la manifestación del este signo y el resultado po sitivo en la prueba RT-PCR. Se obtuvo un OR de 2.353 (IC 95%, de 0.950 a 5.831) y un RR de 1.299 (IC 95%, de 0.947 a 1.780). Dichos resultados sugieren que en los pacientes que manifiesten fiebre, mialgias y/o artral gias, se puede tener una alta sospecha de que sean casos COVID-19 positivos, a diferencia de los otros sín tomas, en los que no se demostró dicha relación. Discusión Durante esta epidemia se han analizado en diversos estudios los síntomas relacionados a esta enfermedad y conforme se ha ido conociendo más sobre este vi rus se han descrito múltiples manifestaciones, en la investigación realizada por Yang et al., se encontró que el cuadro clínico tiene un rango de presentación muy Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):16-21

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria amplio y se expresa de muy variadas formas [4], desde síntomas como la mera presentación de fiebre, el dolor abdominal, el dolor testicular hasta casos, como en el reporte de Hollingshead y Hanrahan, con la formación de derrames pleurales o neumotórax espontáneos [10].

A pesar de nuestros resultados, es necesario conside rar la fecha de la toma de la muestra para el RT-PCR desde el inicio de los síntomas porque según investi gaciones como la realizada por Xiao et al., luego de tres semanas del inicio de los síntomas, se reporta una ma yor cantidad de resultados negativos [22], por lo que es probable que haya más casos positivos sin la posibili dad de ser confirmados mediante la reacción en cade na de polimerasa por transcripción inversa, por lo que deberán ser consideradas pruebas para la detección de anticuerpos específicos contra el SARS-CoV-2, como las descritas por Burki (mayo, 2020) [23], puesto que con este tipo de pruebas rápidas, con alta sensibilidad y es pecificidad (de 93.9% y 100%, respectivamente) y poco costosas, es posible hallar casos que pudiesen haber cursado asintomáticos o que, incluso, su evolución sea ya mayor a las tres semanas límite para que la sensibi lidad del RT-PCR no disminuya y que el paciente ya no manifieste síntomas, con la intención de ampliar nues tro rango de rastreo de casos positivos de COVID-19 y poder realizar estudios para una mejor descripción del cuadro clínico que nos permita encontrar eviden cia más significativa.

En cuanto a la distribución por sexo, obtuvimos una frecuencia mayor de casos en varones con un 56.1% que en mujeres con un 53.9%, esto concuerda con los hallazgos de múltiples estudios, como en el realizado por Lai et al., donde se comparan los resultados de distintos hospitales en Wuhan, China, encontrándo se que la incidencia de casos era más alta en pacien tes masculinos con porcentajes desde 54.3% hasta el 73.2% de frecuencia [11-14]. Aunque la variación por sexo cambia de una región a otra, esta no parece ser esta dísticamente significativa. El promedio de edad entre la población atendida por sospecha de COVID-19 en nuestra institución fue de 54 años y podemos ver una tendencia en las edades de presentación reportadas en diversas partes del mundo, por ejemplo Huang et al., reportan una media de edad de 49 años [12], en esta misma región de China en el estudio de Yang et al., informan una media de edad de 59 años [4]; en otros estudios como el realizado en Singapur por Sun et al., con una muestra de 54 pacientes positivos para CO VID-19, obtuvieron una media de edad de 42 años [15]; podríamos entonces inferir que las personas mayores de 50 años no solo tienen una posibilidad mayor de contraer la infección, sino que es más probable que estos pacientes deban ser hospitalizados, esto lo re forzamos con los hallazgos de un estudio prospectivo realizado en Nueva York por Cummings et al., en don de encontraron una media de 62 años entre 257 pa cientes con enfermedad severa, de los cuales un 67% eran varones y solamente 55 (21.4%) tenían menos de 50 años[16]. Nuestros hallazgos sobre las comorbilida des más frecuentes entre los pacientes, concuerdan con los resultados en otros estudios como en la com paración que realizan Lai et al., donde se reportan que las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, son las más comunes[11], mismas que en el estudio de Jehi et al., tienen las fre cuencias más altas en los pacientes COVID-19 positi vos [17]. En lo correspondiente a los síntomas, según nuestros hallazgos aunque existía una presentación alta de fiebre, disnea, tos, mialgias y artralgias, solamente la fiebre y la referencia de mialgias o artralgias, eviden ciaron significancia estadística para relacionar su ma nifestación con una prueba de RT-PCR positiva para COVID-19. Al comparar con los reportes en otros estu dios se encontró que, por ejemplo, Huang et al., repor tan una incidencia de mialgias y atraigas del 44% con tra lo encontrado en nuestra población de 61.5%[12] Bhatraju et al., excluyen este síntoma de entre los más comunes con una presentación por debajo del 30% [18]. En la investigación de Chen et al., encontramos que la presentación de mialgias y artralgias por arriba del 40%, más acercado a nuestro estudio y analizando los porcentajes de presentación de este síntoma en pa cientes diagnosticados como una infección severa el 50% refería haber tenido este síntoma por lo cual po dría asociarse y referirse como un síntoma de factor de riesgo para severidad [19]. De nuestros 78 pacientes con la prueba positiva, el 76.9% manifestó fiebre y, acorde a esto, en la investigación realizada por Mao et al., se halló que los síntomas con las frecuencias más altas en los pacientes con la confirmación del caso, eran la fiebre con un 85%, la tos (62%), la fatiga (34%), el dolor de garganta (19%) y las mialgias (19%) [20], así también, en el estudio de Chen et al., donde participaron 274 pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19, encontraron entre los síntomas más prevalentes se encontraba la fiebre con un 91% de frecuencia, la tos (68%), la fatiga (50%) y la disnea en el 44% de los mis mos, hallazgos se corresponden con los nuestros [21].

Por lo tanto, basándonos en nuestros resultados y en las comparaciones realizadas con otros estudios, sería posible inferir que al encontrarnos ante un paciente que presente fiebre, mialgias, tos y con edad mayor de 50 años, en conjunto con otros síntomas tales como tos, fatiga y/o disnea, podrá ser considerado un paciente con alta sospecha de infección por el SARSCoV-2 y ser candidato para la realización de la prueba RT-PCR dada la alta incidencia de presentación de la enfermedad en pacientes con estas características clí nicas, en este caso enmarcado por esta investigación a las mialgias con un OR 2.618 y un RR de 1.302. Pacheco A.E. et al.

Contreras

20 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Podemos considerar que los síntomas mencionados en este estudio, como las mialgias y la fiebre, a pesar de ser muy inespecíficos, nos dan una pauta para te ner la sospecha del diagnóstico de COVID-19 por lo que se puede realizar la prueba RT-PCR con una mayor confianza de que será positiva y de confirmar efectiva mente los casos de infección por el SARS-CoV-2. Es necesario que se continúe con la descripción de to das las posibles manifestaciones dentro del espectro de la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 puesto que, a la fecha, siguen reportándose casos clínicos fue ra de lo común con sintomatología muy variada y con desenlaces diversos, lo cual nos debe prevenir ante la posibilidad de pacientes con presentaciones atípicas de la enfermedad que fácilmente podrían escaparse del diagnóstico, ocasionando su manejo inadecuado y la posibilidad de que siga habiendo más contagios, incluso entre el personal de salud.

Consideraciones éticas: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experi mentos en seres humanos ni en animales, se han se guido los protocolos sobre la publicación de datos de pacientes según la Ley General de Salud, se cuenta con la autorización por parte del comité de ética de la insti tución para el uso, análisis y reporte de la información obtenida. Conflicto de interés: Los autores declaran que no exis te ningún tipo de conflicto de interés que pudiese afec tar el diseño, la implementación, el análisis y el reporte de los resultados del presente estudio y, así mismo, se deja constancia de que todos han contribuido equitati vamente en su elaboración.

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Financiamiento: Los autores no recibieron financia ción por parte de la institución para la planeación, rea lización y publicación del presente estudio.

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Conclusiones

El principal limitante de nuestro estudio es el tamaño de la muestra con que se cuenta, puesto que es pro bable que con una muestra mayor, otros síntomas re salten y se les encuentre una correlación mayor con la confirmación del diagnóstico; así pues, tratándose de un estudio prospectivo y con la creciente cantidad de casos sospechosos de Covid-19, se seguirá realizando el análisis y reporte de la información obtenida.

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Protocolo de atención obstétrica en la contingencia por COVID-19 del Hospital Central del Estado de Chihuahua. Obstetric care protocol in COVID-19 contingency at a community hospital in Hospital Central del Estado de Chihuahua

Antonio Rosales #3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Teléfono: +52 (614) 218-5442 Correo Electrónico: investigaciónhcu@gmail.com

Abstract The infection by the novel conoravirus SARS-CoV-2, causative of COVID-19 disease, is currently a public health emergency that, for its global growth, has been declared pandemic by the World Health Organization. COVID-19 is defined as an eminently respiratory disease with a variable severity spectrum, due to a betacoronavirus identified at the city of Wuhan, Province of Hubei in China in december of 2019. The evidence is inconclusive whether pregnancy confers an increased susceptibility to develop severe complications, therefore it is necessary to establish mechanisms of planning, coordination and implementation of mesures to satisfy the demand of maternal and perinatal health care. Hospital Central del Estado from Chihuahua City, Mexico has been designated as a COVID-19 hospital, and has initiated an action plan for obstetric care with the purpose of providing de best outcomes for the mother and child. Using as reference national and international protocols, and adapting what is described to local needs, the following protocol has been designed as a handbook for the attention of the obstetric patients with COVID-19 disease.

Key words: Pregnancy, COVID-19, vertical transmission.

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2 Médico Adscrito al Departamento de Ginecología y Obstetricia

3 Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia 4 Médica Adscrita al Servicio de Medicina Crítica y Coordinadora 5COVID-19Director General 6 Consultor Experto Externo (Centre For Evidence-Based Medicine, University of Oxford. Hospital Clinic Barcelona, Universidad de Barcelona. Iberoamerican Research Network) 7 Médico Interno de Pregrado, 8 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general.

Resumen La Infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 que produce la enfermedad COVID-19 es actualmente una emergencia de salud pública que, por su extensión global, ha sido declarada pandemia por la Organiza ción Mundial de la Salud. La enfermedad COVID-19 es definida como un padecimiento eminentemente respiratorio con un espectro de severidad variable, ocasionado por un betacoronoravirus identificado en la ciudad de Wuhan, Provincia de Hubei, China en di ciembre del 2019. La evidencia es poco concluyente respecto a si el embarazo confiere mayor susceptibi lidad a presentar complicaciones graves, por lo que es necesario establecer mecanismos de planeación, coor dinación e implementación de medidas para satisfacer la demanda de atención en salud materna y perinatal. El Hospital Central del Estado de Chihuahua, México, es designado como Hospital COVID-19, iniciándose el protocolo de acción del área obstétrica con el fin de otorgar la mejor atención al binomio. Tomando como referencia protocolos establecidos a nivel nacional e internacional, adaptando lo descrito a las necesidades locales, se diseña el siguiente protocolo como manual de acción para la atención de las pacientes obstétricas con enfermedad COVID-19. Palabras clave: embarazo, COVID-19, transmisión vertical. Introducción La Infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 que produce la enfermedad COVID-19, es actualmente una emergencia de salud pública que ha sido declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). La enfermedad COVID-19 es definida como un padeci miento eminentemente respiratorio con un espectro de severidad variable, ocasionado por un betacorono ravirus identificado en la ciudad de Wuhan, Provincia de Hubei, China en diciembre del 2019 (2), mostrando una rápida dispersión a nivel mundial (3). Edgar Omar Mariñelarena-Carrillo1, Cesar Ramón Aguilar-Torres2, Yadira Aideé Márquez-Ramírez1, Jesús Enrique ValdezHernández3, Carla Betsabé Valencia-García4, Vittorio Humberto Vigna-Llamas5, Raigam Jafet Martínez-Portilla6, Isaías Alejandro Orozco Bejar7, Luis B. Enríquez Sánchez8*

1 Médico Residente de Ginecología y Obstetricia

*Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua, México. Departamento de Ginecología y Obstetricia.

16 de abril de 2020 se han reportado 1,991,562 casos confirmados y 130,885 defunciones a nivel glo bal. En México se contabilizan 6,297 casos confirma dos y 485 defunciones, con una mortalidad del 7.7%, 1.1 puntos porcentuales por encima de la calculada a nivel mundial (15) Fisiopatología. La transmisión es vía respiratoria y potencialmente fe cal-oral. Además de una rápida replicación viral en epi telios, se ha descrito a la proteína S como factor prin cipal en la virulencia, se le atribuye una propiedad de anclaje y entrada a la célula del hospedador con afini dad por el receptor de enzima convertidora de angio tensina 2 (ACE2); relacionado principalmente a lesión pulmonar por mecanismos intracelulares ocasionado una tormenta citoquímica que amplifica la respuesta inflamatoria y la injuria tisular (16–18).

La localización cardiopulmonar del receptor ACE2 no es exclusiva, y puede ser encontrado en células del epitelio biliar, riñón, intestino, manifestando así la afectación multisistémica de la enfermedad (19, 20) Presentación clínica. Se estima un periodo de incubación de 1 a 14 días. En tre los rasgos de expresión clínica de la enfermedad se puede encontrar (2, 21):

• Faringodinia 13.9%

El SARS-CoV-2 un virus RNA monocatenario que perte nece a la familia Coronaviridiae del género β, similar a los conocidos SARS-CoV y MERS-CoV identificados en epidemias de la era contemporánea (2, 8–10) Estructuralmente se identifica una nucleocapside que contiene el genoma RNA del virus. La nucleocapside envuelta en una membrana bicapa de fosfolípidos que expresa diversas proteínas. La proteína S presente en los coronavirus conocidos; y la Hemaglutinin-Esterasa (HE) presente solo en algunos virus de esta familia. Se encuentra además la proteína de membrana (M) y la proteína de envoltura (E) (8, 11, 12). Epidemiología.

Enfermedad COVID-19 Estructura SARS-CoV-2.

• Tos 67.8% • Dolor muscular 38.1%

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Mariñelarena Carrillo E.O. et al.

• Dificultad para respirar 18.6%

Se considera en el grueso de los casos que la enfer medad es autolimitada con una recuperación estima da de 15 días (8). En las características epidemiológicas reportadas, se encuentra 1.2% de casos asintomáticos, leves a moderados en un 80.9%, severos 13.8%, críti cos 4.7%, muertes 2.3% (13). Entre los pacientes por COVID-19 se ha sugerido di morfismo sexual aún no comprobado: los estudios ce lulares indican que la expresión de ACE2 se atenúa en mujeres, de acuerdo con la observación epidemiológi ca de que la mayoría de las infecciones por COVID-19, hasta la fecha, presentan mayor prevalencia en hom bres Hasta(14)el

• Cefalea 13.6%

• Diarrea 3.8% Se presenta en distintos grados de severidad: perso nas infectadas asintomáticas 1.2%, casos leves a mo derados 80.9%, casos severos 13.8%, críticos 4.7%, muerte 2.3% (13) COVID-19 y Embarazo. Actualmente se tiene poca información acerca de cómo la infección por SARS-CoV-2 afecta al embarazo, y si esta condición otorga una más elevada susceptibi lidad a formas graves de la enfermedad (4–6) En reportes previos y por la experiencia adquirida en infección por SARS-CoV y MERS-CoV, se incrementó la mortalidad hasta en un 25% de las pacientes en com paración con mujeres en estado no grávido, así como pérdida gestacional (22). En un estudio comparativo, se encontró que para estas enfermedades causadas por diferentes coronavirus la fiebre fue el síntoma princi pal, y como complicación obstétrica aborto en un 39%, parto pretérmino en un 24% entre otras reportadas en menor proporción como ruptura de membranas prelabor, preeclampsia, y restricción del crecimiento intrauterino. Cerca de la mitad de los recién nacidos reportados en este estudio precisaron vigilancia en la

• Fiebre 88.7%

• Expectoración 33.4%

Todas las mujeres embarazadas o en puerperio, con sospecha o diagnóstico confirmado de COVID-19, in cluyendo quienes se encuentren en aislamiento do miciliario, deben tener acceso a servicios de calidad, englobando las necesidades sanitarias respecto a con dición obstétrica. Por lo que es necesario establecer mecanismos de planeación, coordinación e implemen tación de las medidas necesarias para satisfacer la de manda de atención en salud materna y perinatal (7).

La evidencia es poco concluyente respecto a si el emba razo confiere mayor susceptibilidad a presentar com plicaciones graves, y hasta ahora no se ha documenta do la transmisión vertical madre-feto (4–6). Sin embargo, los datos son muy limitados en la bibliografía.

Por disposición de la Secretaría de Salud, la prueba diagnóstica confirmatoria por Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) será realizada al 10% de las pacien tes en condiciones clínicas no graves, y al 100% de las pacientes graves (32) Se solicitará PERFIL COVID-19 a toda paciente que in grese a hospitalización y constará de: biometría hemá tica, química sanguínea, pruebas de función hepática, tiempo de protrombina, INR, tiempo parcial de trom boplastina, enzimas cardiacas, Dímero D, Ferritina, Proteína C reactiva, gasometría arterial, Procalcitoni na, examen general de orina (33). Además de comple

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La disnea fisiológica en el embarazo, secundaria al au mento de las demandas de oxígeno por un metabolis mo elevado, elevación del diafragma, anemia gestacio nal y el consumo de oxígeno fetal, es frecuente y debe diferenciarse de la disnea patológica. La capacidad re sidual funcional, los volúmenes espiratorios finales y los residuales disminuyen constante y progresivamen te durante el embarazo, lo que resulta en una capaci dad pulmonar total reducida al término del mismo (24).

La disminución de la inmunidad por las células Th1 de bido al cambio fisiológico a un entorno dominante Th2 coadyuva a la morbilidad infecciosa general, al aumen tar la susceptibilidad materna a los patógenos intra celulares como los virus. Los cambios en el ambiente hormonal en el embarazo que influyen en las respues tas inmunológicas a los patógenos virales, beneficia la expresión de citokinas antiinflamatorias (IL-4 e IL-10) y otras adaptaciones inmunes no identificadas pueden, en teoría, explicarse cómo la respuesta inmune predo minante al SARS-CoV-2 (6, 8, 25) La evidencia no es contundente referente al deterioro clínico que presentan las pacientes COVID-19 positivo en el puerperio inmediato y mediato, sin embargo, los principales cambios hemodinámicos y las adaptacio nes cardiovasculares posteriores a la finalización de la gestación ocurren en este periodo (26,27). Aunado a lo anterior, las adaptaciones inmunológicas del emba razo incluyen a las citokinas relacionadas con la infla mación, cuyas concentraciones sufren modificaciones durante la progresión de la gestación y en el puerpe rio(28,29), que bien no se ha definido su comportamiento en la enfermedad COVID-19, y podría sugerir un mayor riesgo de agravamiento en el puerperio, como en casos reportados (23,30), relacionado a la descarga citoquímica en conjunto con las adaptaciones cardiovasculares.

24 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria unidad de cuidados intensivos neonatales relaciona dos a complicaciones por prematuridad (10).

Centro de referencia estatal COVID-19. El día 7 de abril de 2020 por disposición del gobier no estatal, es elegido el Hospital Central del Estado de Chihuahua como Hospital COVID-19, iniciándose el protocolo de acción del área obstétrica con el fin de otorgar la mejor atención al binomio. Tomando como referencia protocolos establecidos a nivel nacional e internacional, pero adaptando lo descrito a las necesi dades locales. Por motivo de reconversión hospitalaria, se atenderán pacientes obstétricas con síntomas respiratorios eva luando las siguientes condiciones clínicas:

• Sospecha = (Dos) Tos, Fiebre, Cefalea + (Uno) Dis nea, artralgias, mialgias, odinofagia, rinorrea, Con juntivitis, dolor torácico.

• Sospechosa Grave = Sospecha + (Uno) Disnea, Oximetría < 94%, síndrome pleuropulmonar, hipo tensión arterial, exacerbación de síntomas cardio vasculares o respiratorios, trastorno del estado de conciencia, vómito o diarrea persistente, descon trol glucémico, presión arterial < 90mmHg, fiebre > 38 ºC persistente a pesar de tratamiento, dismi nución de movimientos fetales (< 10 en 12 horas), sangrado transvaginal importante, cefalea intensa persistente, tinnitus, ruptura de membranas, fosfe nos, contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, edema súbito e importante de extremidades infe riores (31). Equipo de protección personal. Por protección del personal sanitario (medicina, enfer mería y servicios generales), se realizará la valoración de toda paciente sospechosa con Equipo de Protec ción Personal (EPP) nivel 2 en área de triage y en sala de hospitalización (Cuadro 1) (7). Durante la movilización y traslado intrahospitalario de las pacientes con sospecha de COVID-19, camille ros, personal médico y de enfermería, deberán estar protegidos con nivel 2, además de notificar al resto del personal en turno la ruta y el momento de la movili zación. La paciente en todo momento deberá portar mascarilla quirúrgica por protección del personal. Análisis paraclínico.

A pesar de no tener evidencia concluyente en la litera tura, los cambios inmunológicos y cardiorrespiratorios incrementan la susceptibilidad de la mujer embaraza da a una infección grave y compromiso hipóxico. En un análisis de 38 casos publicados de madres COVID-19 positivas, no se reportó neumonía severa ni muerte materna. En ninguno de los casos pudo documentar se transmisión vertical (4). Sin embargo, deja verse la potencial fatalidad en una paciente sin comorbilidades en la que se confirmó por reacción en cadena de la po limerasa (PCR) el diagnóstico de COVID-19 y su deceso secundario a falla orgánica múltiple (23).

25 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Mariñelarena Carrillo E.O. et al.

Triage Obstétrico en pacientes con síntomas respi ratorios. Se realizará valoración de gravedad respiratoria y/u obstétrica, edad gestacional, en función de lo cual se determinará la vigilancia ambulatoria, hospitalaria y/o interrupción del embarazo (Cuadro 2 y Tabla 1). Tabla de síntomas y signos generales / respiratorios. Pacientes hospitalizadas: vigilancia, vía del parto y lactancia. Por situación de reconversión hospitalaria en nuestra unidad, se determinará interrupción del embarazo ≥ 37 semanas por la vía abdominal en toda paciente sos pechosa o confirmada de COVID-19, que tenga cese de sintomatología con temporalidad de al menos 7 días en la que no se estime o presente parto en las próxi mas 4 horas de su ingreso, o bien, una paciente en trabajo de parto que presente una saturación ≤ 93% a Cuadro I. Equipo de protección personal. Adaptado de lineamiento Nacional (7)

tarse protocolo preoperatorio con HIV, VDRL, tipo san guíneo y Rh. La neumonía por COVID-19 se desarrolla rápidamen te, desde la consolidación bilateral focal a la difusa del parénquima pulmonar (34). La condición obstétrica, no contraindica la realización de tomografía axial compu tarizada (TAC) y radiografía de tórax. Efectos como res tricción del crecimiento, microcefalia y discapacidad intelectual son comunes a la exposición de dosis de radiación mayores a 610 mGy, tomando como refe rencia que la TAC de tórax expone al feto a una dosis de 0.01-0.66 mGy o 0.1-10 mGy en una angiotomogra fía pulmonar. Por su alta sensibilidad, aun en muje res embarazadas con sospecha de infección por CO VID-19, la TAC de tórax puede considerarse como una herramienta de relevante utilidad en ésta patología (35).

Cuadro 2. Criterios de gravedad. Adaptado Guía Mexicana SARS-CoV-2 (31) Medida de protección invasivoProcedimiento/Intubación Triage respiratorioobstétrico/parto Hospitalización generalesÁreas Higiene de manos Sí Sí Sí Sí Guantes Sí Sí Sí No quirúrgica No Sí Sí No Mascarilla N95 Sí Sí No Sí Sí Sí No Bata Sí Sí Sí No debido a que en tales pacientes aumentaría el esfuerzo respiratorio propio del trabajo de parto, lo que a su vez condicionaría una mayor di ficultad ventilatoria y peor apego al uso de mascarilla. Se acuerda de la manera señalada por la necesidad de disminuir la producción de aerosoles durante el tra bajo de parto y el parto, para protección del personal Elsanitario.compromiso respiratorio continuo aumenta el ries go de restricción del crecimiento fetal debido a la hi poxia materna, fomenta la liberación de potentes vasoconstrictores como la endotelina-1 y el factor in ducido por hipoxia, lo que origina una hipoperfusión placentaria y reducción del suministro de oxígeno al feto (36). Estadísticamente, se espera que la mayoría de

Mascarilla

Desinfección de superficies Sí Sí Sí No Overol Sí No No No EPP Nivel 3 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1 Criterios de gravedad • Confusión aguda • Urea > 19 mg/dL • SatO2 ≤ 93% • > 30 RPM • Presión sistólica ≤ 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg • Pérdida del bienestar fetal (comprobado mediante registro cardiotocográfico y/o perfil biofísico) • Cefalea intensa que no ceda con analgésicos • Tinnitus • Ruptura de membranas • Fosfenos • Actividad uterina regular • Convulsiones medio ambiente. El criterio mencionado se define en comité hospitalario,

No Googles o careta

Tabla 1. Tabla de síntomas y signos generales / respiratorios Leve Moderado Grave -Síntomas catarrales - Disnea - Confusión aguda -Síntomas respiratorios leves. - FC ≥ 100 LPM - Urea > 19 mg/dL -Signos vitales dentro de parámetros normales. - FR ≥ 21 RPM - SatO2 ≤ 93% - > 30 RPM - Presión sistólica ≤ 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg

• Cuna a 1.5 metros de la cama de la madre

Criterios de ingreso a cuidados intensivos Mayor

• Asegurar la existencia de insumos para lavado de manos

• Preservación de la leche de manera adecuada Criterios para lactancia

26 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

• Necesidad de ventilación mecánica invasiva

• Mascarilla quirúrgica para la madre Separación temporal • Continuar lactancia materna mediante extracción de leche

• Realizar medidas de higiene personal y del aparato previo a extracción

• Estado de choque con necesidad de vasopresores o 3 menores

• FR ≥ 30, infiltrados multilobares, SatO2 ≤ 93%, confusión, desorientación, uremia (BUN >20 mg/ dL), leucopenia (< 4 mil), trombocitopenia (< 100 mil), hipotermia (< 36.8°), hipotensión con necesidad agresiva de fluidos Alojamiento conjunto

• Lavado de manos antes de tocar al bebé

las pacientes embarazadas presenten una forma leve de la enfermedad, por lo que ameritarán vigilancia ambulatoria. La Restricción del Crecimiento Intrauteri no (RCIU) se ha observado en pacientes embarazadas enfermas por SARS-CoV-2 y otros coronavirus (4,10, 22, 37), por lo que es necesario monitorizar al feto, con al me nos una evaluación ecográfica del crecimiento dentro de los primeros 14 días a la recuperación materna. Se interrumpirá a su vez el embarazo por la vía abdo minal en caso de emergencia obstétrica, y en caso de compromiso materno y/o del binomio (Cuadro 2 y 3).

duranteuso14

• Utilizar mascarilla durante la lactancia

En situación de inminencia de parto pretérmino (≤ 37 semanas de gestación), se utilizará esquema de ma duración pulmonar con corticoesteroides a disponibi lidad del stock hospitalario (dexametasona o betame tasona) (38), condicionando el uso de tocolíticos según estado clínico materno. Las pacientes en puerperio posparto con sospecha o diagnóstico de COVID-19 no grave permanecerán en vigilancia en área designada, se egresarán a las 12 ho ras posteriores al evento obstétrico. A su vez, las pa cientes en puerperio quirúrgico con sospecha o diag nóstico de COVID-19 no grave serán egresadas a las 24 horas posteriores al evento quirúrgico. Siempre y cuando no exista alguna complicación puerperal que lo impida, y la indicación de aislamiento domiciliario

Cuadro 3. Criterios de ingreso a UCI. Adaptado Guía Mexicana SARS-CoV-2 (31) Cuadro 4. Condiciones de alojamiento del binomio. Adaptado del Lineamiento Nacional (7). Cuadro 5. Criterios para lactancia. Adaptado de CDC(39).

• Lavar manos antes de usar extractor de leche o biberones, y limpiar todas las partes después de cada días. En valoración conjunta con el depar tamento de pediatría se determinará el alojamiento conjunto y sus respectivas condiciones mencionadas en los Cuadro 4 y 5 (39) De acuerdo a criterio del médico pediatra y estado clínico del recién nacido será egresado con la madre atendiendo a las condiciones mencionadas en Cuadro 4 y 5. Las pacientes ambulatorias que se agregarán a listado de control y dependiendo de su estado, semanas de gestación o comorbilidades asociadas, llevarán segui miento del estado actual por llamada telefónica, sin in terrupción del aislamiento social domiciliario con el fin de disminuir exposición hospitalaria.

Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):22-29

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de traba jo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informa do. Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Referencias 1. WHO. Coronoavirus disease 2019 (COVID-19) Situatios report - 88 [Internet]. 2020. Available from: coronaviruse/situation-reports/20200417-sitrep-https://www.who.int/docs/default-source/ pdf?sfvrsn=ebe78315_688-covid-191b6cccd94f8b4f219377bff55719a6ed.

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27 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores de claran que los procedimientos seguidos se conforma ron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

3. La paciente con datos respiratorios severos (41), que presente un embarazo menor de 26 semanas de gestación, será manejada de acuerdo con los pro tocolos vigentes en el departamento de cuidados del enfermo en estado crítico, basados en evidencia científica actualizada, priorizando en todo momen to la preservación de la vida materna, y de ser ne cesario la interrupción del embarazo con producto no viable.

4. Pacientes con datos respiratorios severos, que pre senten embarazo de 26.1 a 36.6 semanas de gesta ción, se iniciará esquema de maduración pulmonar debido a la posibilidad de finalización del embarazo inminente (por la vía más adecuada), tomando en cuenta toda vez que no se debe demorar la inte rrupción de la gestación, con el propósito de otor gar el máximo beneficio materno. La paciente en estado crítico será manejada de acuerdo con los protocolos vigentes y actuales por el personal mé dico del departamento de cuidados intensivos (38, 41).

1. La paciente COVID-19 con datos leves y embarazo menor de 37 semanas, será enviada a su domici lio bajo auto-vigilancia clínica (fiebre, tos y cefalea persistentes) + datos de alarma obstétrica y se le pedirá que se mantenga en cuarentena durante 14 días bajo tratamiento sintomático.

2. La paciente embarazada con sospecha o confir mación diagnóstica que haya alcanzado las 37 se manas de gestación, y haya presentado cese de la sintomatología durante al menos los últimos 7 días, se interrumpirá la gestación en función de la condi ción obstétrica atendiendo a las características cer vicales y de la dinámica uterina, y localización del punto toconómico en pelvis materna.

El tratamiento a seguir tiene como fin prioritario el es tado de salud de la madre y del feto, dependiendo de las semanas de gestación y la viabilidad del producto. Es importante mencionar que no existe un tratamien to específico para COVID-19, y la conducta obstétrica a seguir será normada por las siguientes condiciones:

Complicaciones fetales. Han sido detallados casos de parto pretérmino en mujeres con infección COVID-19, y a su vez se docu mentó en infecciones maternas por SARS-CoV y MERSCoV. Sin embargo, en muchos casos la prematuridad es producida por la interrupción del embarazo con el fin de preservar la salud materna, estudios extensos en gestantes con otros tipos de neumonía vírica han demostrado que existe un riesgo aumentado de parto pretérmino, RCIU y de pérdida de bienestar fetal intra parto (40). Al no contar con la certeza de transmisión intrauterina es poco probable que la infección por COVID-19 pueda causar defectos congénitos. Tratamiento.

5. En toda paciente obstétrica con datos de compro miso respiratorio severo y 37 o más semanas de gestación, se indicará la finalización del embarazo de acuerdo a condiciones obstétricas, atendiendo a las características cervicales y de la dinámica ute rina, localización del punto toconómico en pelvis materna. En el estimado de que el parto pudiera presentarse en un periodo igual o mayor a 4 horas, se elegirá la interrupción por vía abdominal. La pa ciente en estado crítico será manejada de acuerdo a los protocolos vigentes y actuales por el personal médico del departamento de cuidados intensivos.

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Mariñelarena Carrillo E.O. et al.

1 Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas. Chihuahua, Chih., México.

2 Hospital Central del Estado. Departamento de Nutrición. Chihuahua, Chih., México.

30 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):30-36

Relación entre la vía de administración alimenticia (enteral y parenteral) con la mortalidad y días de estancia hospitalaria de los pacientes con COVID-19 del Hospital Central de Chihuahua

Key words: COVID-19, oral administration, enteral nutrition, lenght of stay, mortality.

Relationship of food administration route (enteral and parenteral) with mortality and length of stay of patients with COVID-19 from the Hospital Central de Chihuahua

Resumen Identificar una posible relación entre la vía de admi nistración de alimentos y el desenlace del individuo hospitalizado, así como la duración de su estancia hos pitalaria. Se trata de un estudio de cohorte analítico y prospectivo de 180 pacientes registrados por el depar tamento de triage respiratorio del Hospital Central de Chihuahua, evaluados en el periodo del 31 de marzo al 22 de junio del 2020. Durante tres meses se analizaron a 180 pacientes de los cuales se excluyeron 98 que no cumplieron con los criterios de inclusión. Del total, 28 (34%) pacientes fallecieron y 54 (66%) fueron dados de alta; 45 (54.8%) recibieron dieta enteral oral, 18 (21.9%) enteral nasogástrica, 3 (3.6%) nutrición parenteral y 16 (19.5%) permanecieron en ayuno. Se encontró que de los 28 fallecidos, 15 (53.57%) se encontraban en ayu no, 3 (10.7%) con alimentación vía parenteral, 8 (28.5%) con alimentación enteral vía nasogástrica y 2 (7%) con alimentación enteral oral. Mediante la prueba de Krus kal-Wallis se evidencia relación entre los días de estan cia y los tipos de nutrición. Por ende, se invita al per sonal de salud a promover estrategias de tratamiento nutricional oportuno para evitar el ayuno prolongado, así como procurar la vía oral en los pacientes. Palabras clave: COVID-19, administración oral, nutri ción enteral, tiempo de internación, mortalidad. Introducción La pandemia causada por COVID-19 representa un de safío para el equipo multidisciplinario de salud, por lo que las tareas de promoción y prevención de salud, así como la toma de decisiones basadas en evidencia, son aspectos angulares en el manejo de pacientes a nivel hospitalario y comunitario. A la fecha según el mapa COVID-19 en la región de las Américas de la OPS (Orga nización Panamericana de la Salud) existe un total de 4,370,647 casos acumulados y, de ellos, 221,771 muer Ximena María Arróniz-González1*, Cynthia Domínguez-González2, Dagnia Ibarra-Chávez2, MPSS David Alfonso Aguirre Baca3, MPSS José Jaime Montelongo Santiesteban3, MPSS Arely Estefanía Contreras3, MPSS Ana Irene Pérez Echevarría3, Dr. Irving Alejandro Aponte de la Rosa4, Dr. César Luis González Palacio4, Dr. María Guadalupe Torres Álvarez4, Dr. César Eduardo Venegas Yáñez4, Dr. Gaspar Iglesias Palacios4, Dr. Sofía Carolina González Cristóbal4.

Abstract Identify a possible relationship between the route of food administration and the outcome of the patients, as well as the length of their hospital stay. This is an analytical and prospective cohort study of 180 patients registered by the respiratory triage de partment of the Hospital Central de Chihuahua, evaluated in the period from March 31 to June 22, 2020. For 3 months, from the 180 evaluated patients, 98 did not meet the inclusion criteria and were excluded. Of the total, 28 (34%) patients died and 54 (66%) were discharged; 45 (54.8%) received oral enteral diet, 18 (21.9%) nasogastric enteral diet, 3 (3.6%) parenteral nutrition and 16 (19.5%) fasted. It was found that of the 28 deceased, 15 (53.57%) were fasting, 3 (10.7%) with parenteral feeding, 8 (28.5%) with enteral feeding via nasogastric route and 2 (7%) with oral enteral feeding. The Kruskal-Wallis test shows a relationship between lenght of stay and types of nutrition. Because of the findings, health care personnel are invited to promote timely nutritional treatment strategies to avoid prolonged fasting, as well as to prefer the oral route in patients.

3 Hospital Central del Estado. Departamento de enseñanza. Chihuahua, Chih., México 4 Hospital Central del Estado. Departamento de cirugía. Chihuahua, Chih., México *Autor de correspondencia: ximenarroniz.94@gmail.com

Se ha generado controversia respecto las decisiones a tomar respecto a la terapia nutricional y los posibles efectos desencadenantes según la vía utilizada, por lo que es importante conocer el curso natural de la en fermedad COVID-19 y las repercusiones en el estado nutricio analizando la calidad de fórmulas enterales y menús hospitalarios con especial atención en la pro porción de macro y micronutrientes obteniendo así pautas para el desarrollo de esquemas de toma de decisiones rápidas potencialmente reproducibles en otros entes hospitalarios. El objetivo fue identificar una posible relación entre la vía de administración de alimentos y el desenlace del individuo hospitalizado, así como la duración de su estancia hospitalaria para el diseño de las pautas apropiadas para la toma de decisiones del manejo hospitalario bajo la responsabilidad de un equipo mul tidisciplinario, ofreciendo así información veraz que impacte la sobrevida de los próximos pacientes. (17)

31 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Arróniz-González X.M. et al. tes registradas, presentando una tasa de letalidad de 5.07. (1, 2) Respecto a la incidencia en México, se observa una tasa de 18.95, y 4.78 en el estado de Chihuahua. (2) El virus responsable de la actual pandemia es el SARSCoV-2, que genera COVID-19, una enfermedad carac terizada por destrucción de las células pulmonares a consecuencia de una respuesta inmune local, donde se reclutan macrófagos y monocitos para responder ante la infección y preparar respuestas inmunes adap tativas. En la mayoría de los casos, este proceso es ca paz de resolver la infección. Sin embargo, en algunos casos, se produce una respuesta inmune disfuncional, que puede causar una grave patología pulmonar e incluso sistémica. (3, 4) El patrón típico de COVID-19 es de un síndrome viral inespecífico (con fiebre, dificul tad respiratoria, cefalea y dolor de garganta) (5), que a menudo afecta el sistema respiratorio además del sistema gastrointestinal. (6) La rabdomiólisis, la acido sis metabólica y la hipercalemia también son síntomas encontrados en pacientes con COVID-19 y casi siem pre se asocian con inestabilidad hemodinámica. (7) Al gunos pacientes presentan además manifestaciones gastrointestinales como diarrea, náusea, vómito, mo lestias abdominales y, en algunos casos, sangrado y otros incluso lesión renal aguda, estas variables tienen implicaciones en la tolerancia de alimentos y por ende en las intervenciones nutricionales (8), por ejemplo, la insuficiencia circulatoria y la alimentación concomitan te pueden aumentar el riesgo de isquemia intestinal e intolerancia alimentaria. (9) Existen diversos factores por los cuales los pacientes presentan problemas para deglutir y la consiguiente disfagia tiende a limitar la ingesta de nutrientes por vía oral, incluso en un momento de mejora general de las condiciones clínicas, por lo que, como tratamiento nutricional se consideran estrategias como adaptación de texturas. De otra manera, si la deglución no es se gura, y la nutrición por vía oral es insuficiente, la litera tura sugiere considerar la administración de nutrición enteral, cuando la ingesta por vía oral no sea posible por un tiempo de tres días o más, o cuando la ingesta proteico-calórica sea menor a la mitad de las necesi dades requeridas, con una duración mayor a una se mana. De la misma manera, en casos donde el riesgo de aspiración es muy alto, se opta por una nutrición enteral pospilórica. (10) Dentro de los síntomas más comunes asociados a la alimentación por sonda esta la diarrea (11,12) e íleo (caracterizado por distensión abdominal y vómitos), síntomas ocasionalmente encontrados en casos de pacientes con COVID-19, los cuales, aún presentes, no deben verse como una contraindicación para la nu trición enteral trófica, al igual que la pronación en el paciente. (13) Respecto a la vía de administración, las guías sugieren considerar la nutrición por infusión continua sobre nu trición por bolos. (8) La provisión de soporte nutricional por sonda generalmente se logra mediante alimenta ción continua, asistida por bomba en el estómago a una velocidad baja (50-100 ml / h) distribuida durante 12 a 24 horas por día, usando sonda nasogástrica de calibre fino. (14) En los pacientes en terapia intensiva, intubados y ventilados por COVID-19, la nutrición en teral debe iniciarse a través de una sonda nasogástri ca(10). La recomendación de comenzar la alimentación enteral podría verse afectada por el hecho de que la colocación del tubo gástrico nasal para la nutrición puede resultar en fuga de aire que puede compro meter la efectividad de la ventilación mecánica no invasiva y dilatación del estómago que puede afectar además la función diafragmática. (15) Por otra parte, la alimentación post-pilórica debe realizarse en pacien tes con intolerancia gástrica después del tratamiento procinético o en pacientes con alto riesgo de aspira ción; (10,16) dicha vía podría resolver estos problemas y proporcionar beneficios adicionales sobre la adminis tración gástrica habitual. Se recomienda su uso para los pacientes de terapia intensiva en los que es factible su colocación e, incluso, este tipo de alimentación se asocia con tasas bajas de neumonía en comparación con la alimentación por sonda gástrica. (1) La nutrición enteral debe retrasarse en presencia de shock no con trolado y objetivos hemodinámicos y de perfusión ti sular insatisfechos; en caso de hipoxemia, hipercapnia o acidosis potencialmente mortales no controladas. (10)

Materiales y métodos Se trata de un estudio de tipo observacional (cohorte retrospectiva) de 180 pacientes registrados (serie de

32 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria casos confirmados de COVID-19) por el departamento de triage respiratorio del Hospital Central del Estado de Chihuahua, evaluados en el periodo del 31 de mar zo al 22 de junio del 2020.

en el periodo de marzo – junio 2020. Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):30-36

(18) Tipo de nutrición Total Normal vía oral Enteral Parenteral Ayuno Estatus Fallecido 2 8 3 15 28 Vivo 43 10 0 1 54 Total 45 18 3 16 82 Tabla 1. Comparación de estatus del paciente y tipo de nutrición en los pacientes del Hospital Central Universitario de

Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos con diagnóstico positivo a COVID-19 por RT-PCR con expe diente clínico completo ingresados para manejo hos pitalario únicamente en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. Los datos se recolectaron conforme al ingreso de los pacientes al hospital y registrados en el expediente clínico, los considerados para el análisis fueron edad, género, estatus (fallecido o no), días de estancia y tipo de nutrición empleada (vía oral, enteral por sonda, parenteral y ayuno). Se utilizó la prueba de tipo no paramétrica de Krus kal-Wallis empleada para muestras independientes, la cual no asume la normalidad en los datos y la infor mación se analizó en el programa IBM Corp. Released 2012. IMB SPSS Statistics for Macintosh, version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp. Se tomó como nivel de signifi cación aceptable de 0.05. Resultados De la muestra inicial de 180 pacientes se excluyeron 9 por diagnóstico negativo a COVID-19 mediante RTPCR, 7 por alta voluntaria o traslado a otro nosocomio y 82 que no cumplieron con los criterios de inclusión. La edad promedio de la población analizada fue de 56.52 ± 15.11 años de edad, el 39% fueron mujeres y 61% hombres. El promedio de estancia hospitalaria fue de 9.5 ± 9.8 días, el promedio de días de estancia en los pacientes con nutrición vía oral fue de 6.37 ± 6.05 días, para la nutrición enteral por sonda 19.9 ± 13.3 días, para la nutrición parenteral 17.66 ± 8.08 días y para el ayuno 5 ± 4 días. Fallecieron 28 (34%) y 54 (66%) fue ron dados de alta o continúan en hospitalización; 45 (54.8%) recibieron dieta enteral oral, 18 (21.9%) enteral nasogástrica, 3 (3.6%) nutrición parenteral y 16 (19.5%) permanecieron en ayuno.

Se encontró que de los 28 fallecidos, 15 (53.57%) se encontraban en ayuno, 3 (10.7%) se encontraban con alimentación vía parenteral, 8 (28.5%) con alimenta ción enteral vía nasogástrica y 2 (7%) con alimentación enteral oral (Tabla 1). Mediante la prueba de Kruskal-Wallis se evidencia la relación entre los días de estancia y los tipos de nutri ción (Figura 1). Además, se encontró significancia estadística entre los tipos de nutrición ayuno – vía enteral y vía oral – ente ral en comparación con los días de estancia (Figura 2 y Tabla 2). Discusión Este estudio revela significancia estadística respecto al tipo de alimentación empleada en los pacientes con COVID-19 en el Hospital Central del Estado de Chihua hua, tanto en su estancia hospitalaria como en la mor Entalidad.laalimentación por vía oral se observó un menor resultado, tanto para los días de estancia hospitalaria como de mortalidad, lo cual es un efecto no controver sial, ampliamente defendido por las guías de nutrición internacionales (10). Por otra parte, respecto al ayuno y la estancia hospitalaria reducida, pese a que se encon tró significancia estadística, no debe confundirse como un efecto positivo, ya que dicho resultado está rela cionado con las defunciones. Importante a considerar es el tema de nutrición temprana, ya que aunque las guías de nutrición promueven su implementación en las primeras 48 horas, existe una limitada literatura ac tualizada que evidencie la efectividad de la misma en pacientes con patologías similares a COVID-19, sin em bargo, se debe recordar que al preferir la vía oral de forma temprana o no, esta promueve el mantenimien to de la masa muscular, ayuda a prevenir infecciones relacionadas a la manipulación de la nutrición paren teral además de preservar la microbiota intestinal. Chihuahua

Figura 2. Comparación de los tipos de nutrición y los días de estancia hospitalaria en los pacientes del Hospital Central Universitario de Chihuahua en el periodo de marzo – junio 2020.

33 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Arróniz-González X.M. et al.

Figura 1. Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes que evalúa el tipo de alimentación y los días de estancia hospitalaria en los pacientes del Hospital Central Universitario de Chihuahua en el periodo de marzo – junio 2020.

34 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Tipo de nutrición Total Normal vía oral Enteral Parenteral Ayuno Días estanciade 1 5 0 0 3 8 2 7 0 0 3 10 3 3 0 0 2 5 4 3 0 0 2 5 5 3 0 0 0 3 6 11 0 0 1 12 7 4 2 0 1 7 9 2 0 1 0 3 10 1 2 0 2 5 11 0 1 0 1 2 12 0 1 0 0 1 13 1 0 0 1 2 14 2 3 0 0 5 15 1 0 0 0 1 16 0 1 0 0 1 18 1 1 0 0 2 19 0 0 1 0 1 20 0 1 0 0 1 21 0 1 0 0 1 23 0 1 0 0 1 24 0 1 0 0 1 25 0 0 1 0 1 36 1 0 0 0 1 39 0 1 0 0 1 43 0 1 0 0 1 56 0 1 0 0 1 Total 45 18 3 16 82 Tabla 2. Comparación de los días de estancia y el tipo de nutrición en los pacientes del Hospital Central Universitario de Chihuahua en el periodo de marzo – junio 2020 Es importante considerar que el manejo del paciente COVID-19 en terapia intensiva o fuera de ella, pero con necesidad de ventilación o en posición prono tiende a interrumpir o incomodar la alimentación habitual, pu diera ser una explicación al número de pacientes en condición de ayuno, sin embargo como lo mencionan Saez de la Fuente et al. (19) en su estudio prospectivo de 34 pacientes en terapia intensiva con uso de ventila dor, la nutrición enteral es segura y no se asocia con un incremento de complicaciones gastrointestinales, de la misma manera como se decreta en el consen so de la ESPEN para el manejo de pacientes con CO VID-19, la posición en prono o el estado de intubación no representan una limitante ni contraindicación para la alimentación enteral. (10) De esta manera, la nutrición enteral quedó en tercer lugar respecto a mortalidad y en primero en la estan cia hospitalaria, lo cual es un tanto controversial, ya que según Gunnar et al. (20) basados en una población de 3347 individuos obtenidos de 18 estudios clínicos aleatorizados de pacientes en cuidado intensivo, don Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):30-36

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Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el tamaño de muestra, en primera instancia debido a que la muestra representa un corte del estudio aún en curso, y que se tuvo que excluir cierta cantidad de ca sos por tener información incompleta, haciendo más limitada la población analizada. Por lo cual, debido a la importancia de la información analizada se harán posteriores cortes conforme incremente el número de muestra para aportar adicional información y de ma yor peso estadístico. Conclusión Conforme a los resultados, se invita al personal médi co, de enfermería y nutrición a promover estrategias de tratamiento nutricional oportuno para evitar el ayuno prolongado e innecesario en los pacientes, así como procurar la vía oral en los mismos mientras sea posible. De la misma manera, se incita a la elaboración de estudios enfocados a la implementación de estra tegias de soporte nutricional y tiempos apropiados de su uso para diversas poblaciones de pacientes con COVID-19 para impactar en una estancia hospitalaria menor, lo que además de ser factible económicamen te, libera espacios y atenciones para la desconocida cantidad de pacientes que quedan por atender. Conflicto de intereses Los autores declaran no haber conflicto de intereses.

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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de comparaban el empleo de nutrición enteral y pa renteral en contraste con el desenlace de los pacientes y encontraron que no había significancia estadística respecto a dichos tipos de nutrición y la mortalidad, pero sí con una disminución la estancia hospitalaria.

36 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Sandiumenge Camps A, et al. Recomendaciones de «hacer» y «no hacer» en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva [Internet]. [citado 23 de junio de 2020]; Disponible en: S021056912030098Xes-recomendaciones-hacer-no-hacer-el-avance-http://www.medintensiva.org/

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COVID-19: una mirada desde las trincheras * Médico Neumólogo adscrito al departamento de Medicina Interna del Hospital General Regional de Zona 1, Unidad Morelos, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Chihuahua, Chih., México. Calle García Conde y Av. Universidad, CP 31000. Correo electrónico: rflores99@prontomail.com

Introducción A más de seis meses de trabajo continuo con pacientes enfermos de COVID-19 el aprendizaje no solo ha sido en relación con la enfermedad en sí, sino con otros as pectos relacionados con las respuestas institucionales y por nuestra sociedad. Como trabajador de salud al frente de esta batalla, me ha tocado participar en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, padecer la enfermedad y observar importantes cambios en la evolución en el conocimiento científico. Hoy más que nunca observamos el contraste y las implicaciones de los ensayos clínicos observacionales y aquellos pros pectivos aleatorizados, principalmente con cuestiones relacionadas con el tratamiento. La urgencia de brindar un tratamiento nos hizo tomar en cuenta información anecdótica y aquella proveniente de estudios compasi vos y otros que intentaban demostrar la efectividad de algunos medicamentos midiendo su actividad antiviral “in vitro”. Los resultados todo mundo los sabemos. El escepticismo por parte del gremio médico en relación a algún medicamento nuevo o de la literatura médica que lo sustente suele ser ya generalizado. Así, apren dimos que todo estudio observacional o comentario anecdótico debe ir acompañado de un fuerte análisis autocrítico. También aprendimos que existen grupos de pacientes con respuestas terapéuticas diferentes: pacientes asintomáticos; sintomáticos con una reso lución espontánea; sintomáticos con respuesta satis factoria a algún tratamiento; y aquellos sintomáticos con consecuencias muchas veces fatales independien temente del tratamiento o medida de sostén estable cida, y conformado principalmente por adultos obe sos, diabéticos, hipertensos o de la tercera edad. Este último grupo, requiere importantemente de recursos humanos y tecnológicos, con estancias hospitalarias prolongadas. En ellos, hemos visto con claridad cómo los nuevos sistemas de alto flujo de oxígeno no cam biaron el pronóstico en gran medida, y más de un 60% de los pacientes han terminado finalmente intubados. Perdimos interés en el abordaje terapéutico según la René Agustín Flores-Franco* Carta al Editor

historia natural de la enfermedad, como es el caso de la administración temprana de medicamentos con ac tividad antiviral, viendo que los medicamentos antin flamatorios tenían mejores resultados. También nos quedó muy claro que no había lugar para la polifarma cia que incluía, entre otros medicamentos, a algunos antimicrobianos. Es interesante cómo los antinflama torios inhibidores no selectivos de citosinas proinflama torias, específicamente los esteroides sistémicos, co menzaron a ganar terreno y prácticamente desplazar a aquellos medicamentos inhibidores selectivos (tocili zumab, ruxolitinib, baricitinib) por tener resultados si milares, mejor disponibilidad y muy bajo costo.

COVID-19 es una neumonía atípica y como tal es una enfermedad sistémica con una repercusión significa tiva a nivel pulmonar. Por lo anterior, no ha sido in frecuente encontrar en los pacientes sintomatología correspondiente a la afección de otro órgano o siste ma, situación que frecuentemente ha ocasionado un conflicto entre los médicos y pacientes, sobre todo a nivel de los departamentos de urgencias, donde se han recibido críticas en múltiples ocasiones por un posible sobre-diagnóstico de la enfermedad y conse cuentemente actuar exageradamente con las medidas precautorias correspondientes y evitar así una posible contaminación. Esta problemática ha alcanzado los di versos medios de comunicación y difundido entre la población como un absurdo por parte del personal de Lasalud.tomografía de tórax ha pasado a ser un recurso diagnóstico imprescindible y muchas veces sus resul tados han superado a las pruebas de reacción en cade na de polimerasa en tiempo real (PCR-RT) al grado de permitir al clínico iniciar un tratamiento en forma con fiable y rápida. Sin embargo, esto ha contribuido a un sub-registro epidemiológico de la enfermedad, al codi ficarse únicamente como caso “sospechoso de COVID”, y adicionalmente someter a un riesgo de contagio al personal de radiología. Por otro lado, los falsos negati vos de las pruebas diagnósticas de PCR-RT no han sido insignificantes, por lo que es la clínica, los hallazgos radiológicos y algunas variables de laboratorio lo que nos ha ayudado en la toma de decisiones. Además, en la actualidad se considera innecesario repetir la prue ba para liberar al paciente del aislamiento o permitirle laborar, siempre y cuando se cumpla con el periodo de cuarentena y se continúen utilizando las medidas

37 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(3):37-38

Referencias 1. Díaz-Guerrero R. Tipos mexicanos. En: Díaz-Guerrero R. Psicología del mexicano: descubrimiento de la etnopsicología. Editorial Trillas 6ª ed., México 1994, pp. 15-34.

38 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Flores Franco R.A. universales para evitar un posible contagio. De repetir se la prueba por algún motivo, de resultar positiva no necesariamente deberá interpretarse como un riesgo de contagio, ya que esto puede ser ocasionado por la detección de partículas residuales no infectantes del Casivirus.a manera de una selección natural, los médicos y enfermeras de mayor edad y por lo tanto con ma yor experiencia, han sido retirados por pertenecer a un grupo de elevado riesgo, pero más tristemente por haber perdido la vida al contagiarse del virus. Tanto médicos como enfermeras tenemos el recuerdo de va rios de estos compañeros que dieron su vida por la co munidad. Por lo anterior, no es de sorprender que en las diversas áreas COVID de los hospitales predomine un personal de salud relativamente joven, pero bien entrenado y capaz de enfrentar la contingencia a un nivel prácticamente de experto por el entrenamiento continuo obtenido por la gran carga laboral durante estos últimos meses. La parte teórica ha tenido que ser revisada, no de textos, sino de guías aportadas por diversas sociedades médicas con mayor experiencia. No ha dejado de sorprendernos la respuesta social a la enfermedad. Desde la indiferencia y la incredulidad hasta aquellos pacientes delicados que han solicitado su alta voluntaria de los servicios de urgencias. Pacien tes inocentemente valientes que se fueron a casa y en quienes desafortunadamente no supimos nunca sus resultados finales. Es evidente que la pandemia por COVID-19 ha expuesto y exacerbado las debilidades no solo de nuestro sistema de salud, sino también el de otros países, incluyendo aquellos con elevados re cursos económicos, pero la respuesta de la sociedad no ha sido congruente a nuestra problemática nacio nal. Esa indisciplina e irresponsabilidad civil que nos caracteriza como mexicanos que, como nos describe Díaz-Guerrero en su libro Psicología del Mexicano, el tipo de personalidad rebelde activamente autoafirmati va1 pudiera estar predominando en ciertos grupos de nuestra sociedad, tal vez entre los más jóvenes. ¿Qué nos depara el futuro? Estamos aún por tener dis ponible una vacuna, que según los aspectos inmunoló gicos, diseño de los ensayos clínicos en personas, aná lisis estadístico, políticas regulatorias económicas y de salud pública, pueda finalmente utilizarse con un buen perfil de seguridad y buenos resultados. También será interesante ver con qué periodicidad se aplicará, y si será necesario contar con pruebas serológicas previas a su aplicación. Se nos viene el invierno y con este la influenza estacional y las neumonías, por lo que po siblemente la saturación hospitalaria será aún mayor y la presentación clínica difícil de distinguir del CO VID-19, una enfermedad que consideramos vino para quedarse y que cambiará el rumbo del ejercicio de la medicina.

39Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

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