Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Dra. Sandra Vidal Flores Correo electrónico: dr_sandrav@hotmail.com GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia 425 3211 y 432 6600 ext. 2663 Cel. (614) 119 0479 Periférico de la Juventud 6103 Consultorio No. 631 -Colpo-Clima-Emb-Adolescentesarazoterioscopias / VPH -Enf-V-Sonogra-Ost-Menopausiaeoporosisfíasacunasermedades propias de la Mujer CED. ESP. 6108278
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Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez
Biopsia pleural cerrada en Chihuahua, México: una técnica adaptada a las necesidades locales Close pleural biopsy in Chihuahua, Mexico: A technique adapted to local needs
RetosEditorialactuales de la educación médica Panorama microbiológico en la neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación mecánica en el Hospital Central del Estado de Chihuahua
CONSEJO EDITORIAL
Lic. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 2 Número 1, enero – marzo 2020. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614- 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx
Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL
Prevalencia de variantes de la normalidad y lesiones de la mucosa bucal en adolescentes de 11 a 15 años Prevalence of normal variants and lesions of the oral mucosa in adolescents aged 11 to 15 years Caso clínico: hernia isquiorrectal, una hernia muy poco frecuente Case report: isquiorrectal hernia, a very rare case of hernia Carta al Editor
Prevalencia de hábitos perniciosos orales en escolares de 6 a 8 años de una ciudad del norte de México Prevalence of oral pernicious habits in schoolchildren from 6 to 8 years old of a northern city of Mexico
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta
262115942 CONTENIDO Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.
Microbiological overview of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated pneumonia in the Central Hospital of the State of Chihuahua
Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos ADMINISTRADORA
EDITORIAL Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):2-3
Después de profundizar solo un poco entendí a mi maestra de Administración. Calidad es más que le vantar quejas y armar comités, es un área comple ja y desafiante, pero es la única forma de sobrevivir a un mundo cambiante y cada vez más adverso; es comprenderlo localmente como Ruelas y Frenk, en Calidad de la atención en salud
2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Después de varias horas escuchando con viva aten ción a mi maestra del curso de Administración en la maestría, una duda recorrió mi cerebro varias veces. Traté de levantar la mano para preguntar pero era tanta la emoción y la intensidad de mi maestra que esperé hasta el final de la clase. Cuando terminó, le hice una pregunta frente a la clase: “Doctora, imagí nese que un día fuera secretaria de salud o directora a nivel nacional del seguro social, ¿qué estrategia o técnica administrativa utilizaría? Ella sonrió y después de unos minutos de silencio contestó: “Utilizaría la Teoría de gestión de calidad total, me tomaría de la mano con el sindicato y reestructuraría los servicios públicos de salud”. Inmediatamente después pensé “otra vez eso de la calidad, si eso es un montón de en cuestas e indicadores”. Me sentí abrumado y frustra do, muy probablemente solo me contestó eso para que no siguiera preguntando. Comencé a investigar al respecto y encontré a un per sonaje muy interesante: William Edwards Deming, estadístico estadounidense que durante la Segunda Guerra Mundial se encomendó a la tarea de mejo rar la calidad de las fábricas de armamento de su país, consiguiendo que fueran las de mejor calidad en la época, muy por encima de las alemanas. En el otro lado del mundo, al finalizar la guerra, la Unión Japonesa de Científicos e Ingenieros, preocupados por reconstruir a su afectado país, convocaron a De ming, quien reformuló todo el concepto de calidad, creando su famoso ciclo: planear, hacer, verificar y actuar. Me pareció muy interesante la historia, pero aun entendiendo que debemos de hacer ciclos en los procesos, definitivamente no me quedaba claro qué tiene que ver con las instituciones de salud pública, menos aun con los pacientes que atendemos a diario, así que busqué un enfoque en la salud. Hablar de calidad en salud es hablar de Avedis Dona bedian. Nacido en Beirut, fue víctima del holocausto del pueblo armenio y testigo de revueltas sociales du rante su infancia, lo cual le dio profundidad espiritual e intelectual a su vida, llevándolo a estudiar medici na y posteriormente alcanzar una maestría en salud pública en Harvard. Como resultado de sus trabajos, los sistemas de salud se han convertido en un campo para la investigación y en una excitante arena para la acción. Su artículo fundamental, de 1966, introdujo los conceptos de estructura, proceso y resultado que constituyen hoy en día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención en salud. Leer sus obras me hizo visualizar un panorama nuevo y excitante, un tanto poético, de cómo debería de ser la atención de la salud mundial, pero no me terminó de convencer lo suficiente, ya que es una propuesta que puede ser aplicada en países de primer mundo, allá donde el dinero fluye. Aquí tenemos nuestros propios problemas, como para andar pensando en medir cosas y analizar indicadores; “cómo se ve que nunca ha vivido en México”, pensé. Afortunadamente, como cachetada con guante blan co, me topé a través de sus obras con el Dr. Julio Frenk y el Dr. Enrique Ruelas, ambos médicos mexi canos, que básicamente pusieron los cimientos de los estudios, investigaciones e implementaciones de la calidad en la salud pública mexicana. Iniciaron con la definición de los tipos de medicina mexicana, los problemas sociales involucrados en los fenómenos, las situaciones educativas, el impacto de la política e inclusive midieron los costos que se pierden o que se ganan implementando las estrategias. Hay que ser muy inteligente o brillante para utilizar el producto interno bruto y su repercusión en la consulta externa, concluí. Es por esto que me interesan sus proyeccio nes, las cuales fueron realizadas hace varios años y en un lugar diferente al mío, pues yo vivo en Chihua hua, no en la Ciudad de México.
Además, comencé a ver que la práctica médica es cada vez más compleja: hay avances que parecen de ciencia ficción todos los días, las plataformas digita les comunican en tiempo real información que no sabemos si sea cierta o no, los cambios geopolíticos, económicos y conductuales del individuo hacen cada vez más incierta la reacción por parte de los pacien tes ante el sufrimiento de padecer una enfermedad o tener a un ser querido en agonía. Y todo esto con los mismos –o menos– recursos.
Enríquez
3 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria tender la tendencia mundial como Donavedian y, de finitivamente, establecer estrategias para planear, ha cer, verificar y actuar como Deming, retroalimentando continuamente y cambiando conforme este mundo globalizado lo demanda, para poder así satisfacer las necesidades de salud que nuestra comunidad nos de manda y se merece. Agradecimientos: A todos mis compañeros y maestros de la Maestría en Gestión y Dirección en Salud, UACh.
Dr. Luis Bernardo Enríquez Sánchez Jefe de Cirugía Hospital Central del Estado Sánchez L.B.
Panorama microbiológico en la neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación mecánica en el Hospital Central del Estado de Chihuahua
Resumen Objetivo: describir la prevalencia de los agentes causa les de neumonía desarrollada dentro del hospital y sus resistencias, para que, de acuerdo con la microbiología local, aplicar los algoritmos de tratamiento empírico estandarizados universalmente. Material y métodos: se realizó un estudio transversal retrospectivo de los cultivos en pacientes con diagnóstico de neumonía ad quirida en el hospital y asociada a la ventilación me cánica, atendidos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua durante el periodo de enero a diciembre de 2017. Resultados: la prevalencia fue mayor en el sexo masculino con una edad media de 57 años, mostrando un aumento en las infecciones por Gram negativos con predominio de Acinetobacter baumannii (A. baumannii) en los dos grupos de pacientes. El 100% de los anti biogramas de Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) eran resistentes al menos a un antibiótico de prime ra línea indicado en monoterapia, así como el 77% de los pacientes con infección por Staphylococcus aureus (S. aureus) eran resistentes a la meticilina. Conclusio nes: el aumento en las infecciones por agentes multidrogorresistentes (MDR) obligan a ampliar el espectro de los antibióticos en la terapia empírica temprana de manera responsable.
Keywords: Hospital-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia, Ventilator-associated pneumonia, epidemiology. Introducción Las infecciones nosocomiales representan un proble ma de gran importancia clínica y epidemiológica debi do a que condicionan mayores tasas de morbilidad y mortalidad, con un incremento consecuente en el cos to social de años de vida potencialmente perdidos, así como de años de vida saludables perdidos por muerte prematura o vivos con discapacidades, lo cual se suma al incremento en los días de hospitalización y del gasto económico. [1] La neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación mecánica son complicaciones frecuentes que afectan a los sistemas de salud debido a la gran utilización de recursos. [2] Representan la infección in trahospitalaria más común, representando el 22% de las mismas. Aunque en las dos la mortalidad fluctúa entre el 20 al 50%, en general, la primera es conside rada menos grave debido que es menos frecuente la presencia de microorganismos múltidrogo-resisten
Microbiological overview of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated pneumonia in the Central Hospital of the State of Chihuahua Rev Med HC Soc Med
Conclusions: The increase in infections by multi-drug resistant agents forces to broaden the spectrum of antibiotics in early empirical therapy responsibly.
Armando Antonio Baeza-Zapata1, Tania Elisa Holguín-Aguirre2, Carla Betsabé Valencia-García1, César Enrique Tinoco-Ronquillo1*
Palabras clave: neumonía adquirida en el hospital, neumonía nosocomial, neumonía asociada al ventila dor, epidemiología. Abstract Objetive: Describe the prevalence of causative agents of pneumonia developed within the hospital and their resistance patterns, with the purpose of treating 1 Departamento de Medicina Interna, Hospital Central del Estado de Chihuahua2Unidadde VIH, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde * Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Correo electrónico cesar_tinoco@hotmail. com, Teléfono 614-1-36-02-05. according to local microbiology whilst applying universally standardized empirical treatment algorithms. Materials and methods: A retrospective cross-sectional study of patients diagnosed with hospital-acquired and ventilatorassociated pneumonia in the Central Hospital of the State of Chihuahua during the period from January to December 2017. Results: The prevalence was higher in men with a mean age of 57 years, showing an increase in gramnegative infections with a predominance of Acinetobacter baumannii in both groups of patients. 100% of Pseudomonas aeruginosa antibiograms were resistant to at least one first-line antibiotic indicated as monotherapy, as well as 77% of patients with Staphylococcus aureus infection presented with resistance to methicillin.
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La neumonía adquirida en el hospital se define como la infección del parénquima pulmonar que se desarro lla 48 horas o más después del ingreso. La neumonía asociada a la ventilación mecánica se define como una neumonía que ocurre 48 horas o más después de la in tubación endotraqueal. Considerando la infección del parénquima pulmonar como la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar más la evidencia clínica que el in filtrado es de origen infeccioso, que incluye el nuevo inicio de fiebre, esputo purulento, leucocitosis y dismi nución en la oxigenación del paciente.
Finalmente, se analizaron 75 pacientes, de los cuales se obtuvieron 100 cultivos, de estos, se excluyeron 31 por ser negativos o con flora normal. Resultados En la población estudiada n=75 casos, el 66.6% (n=50) fueron hombres y el 33.3% (n=25) mujeres, con edad mínima de 19 años y máxima de 86 años, la media de edad fue de 57.13, sin existir diferencia estadística mente significativa entre ambos grupos de estudio en relación con la mortalidad X2=1.29 p=0.254.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Baeza Zapata A.A. et al. tes, una mejor inmunidad primaria del hospedador y ausencia del tubo endotraqueal. [3] [4]
Del total de casos estudiados (n=75) se obtuvieron 100 cultivos, de los cuales el 31% (n=31) fueron negativos o reportados con flora normal y 69% (n=69) positivos, se obtuvieron el 60.8% (n=42) de bacterias Gram (-), el 30.4% (n=21) de bacterias Gram (+) y el 8.7% (n=6) por candida spp.
Se encontró que el 76% (n=57) fueron casos de neumo nía asociada a la ventilación mecánica y el 24% (n=18) fueron adquiridas en el hospital (Tabla 1).
La aparición de bacterias MDR creó la necesidad de realizar estrategias de vigilancia y prevención debido a que se estima que anualmente mueren 700,000 per sonas por estos agentes, se considera una urgencia el desarrollo de nuevos antibióticos para el tratamiento de estas infecciones, favoreciendo ampliar el espectro y futuras resistencias. [7] [8] Para detenerlo, requerirá un enfoque mundial unifica do, mayor vigilancia epidemiológica, uso apropiado de antibióticos en humanos y animales, y la prevención de infecciones intrahospitalarias. [8]
Los datos microbiológicos locales son extremadamen te importantes para predecir el tipo de resistencia que puede estar presente en el agente etiológico que cau sa una infección clínica, estos datos varían de una uni dad a otra, con la finalidad de establecer una terapia empírica con el compromiso de iniciar un antibiótico de manera responsable con cobertura apropiada de manera temprana. [9] [3] Material y métodos Se realizó un estudio transversal retrospectivo sobre los reportes de cultivos y su antibiograma en pacientes hospitalizados que desarrollan datos clínicos y radio gráficos de neumonía 48 horas después de su ingreso o intubación endotraqueal cumpliendo con los crite rios para el diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación mecánica, los cuales fueron mayores de 18 años y atendidos en el servicio de Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intermedios y Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Central del Estado de Chihuahua durante el periodo de 01 de enero al 31 de diciembre de 2017. Los datos se obtuvieron de los libros de registro de mi crobiología y el expediente electrónico. Las muestras se obtuvieron por métodos no invasivos (expectora ción y aspiración de secreciones por tubo orotraqueal), se utilizaron medio de cultivo agar sangre, chocolate, sal-manitol y MacConkey. Se procesaron las muestras en equipo Vytek a 37 grados Celsius y obtiene valores de resistencia y sensibilidad de acuerdo con El Institu to de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI). Estos datos fueron captados en la hoja de recolección de datos en Microsoft® Excel Office 365 guardando la confidencialidad del origen de los expedientes clínicos.
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La falta de aceptación de una definición universal, en tendida y comúnmente utilizada causa un problema fundamental cuando las patologías heterogéneas y fenotipos clínicos relacionados están pobremente cla sificados, la falta de clasificación clara dificulta la toma de decisiones clínicas con un protocolo diagnóstico mal formulado. [5]
Los cultivos duplicados o con reporte de flora normal fueron omitidos en el análisis. Se realizó un análisis descriptivo, obteniendo medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión. Como prueba de hipótesis se utilizó t-student para variables cuantitativas y prueba de chi cuadrada para variables cualitativas. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativa. Se utilizó el programa EPIINFO ver 7.2 para el análisis de los datos.
Incluso en definiciones más estrictas se toman en cuenta las unidades formadoras de colonia del cultivo dependiendo del sitio en donde se obtuvo la muestra. Pero se reconoce que no existe el estándar de oro para el diagnóstico de estas entidades. [3] [6]
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Tabla 1. Distribución de pacientes de acuerdo con el tipo de neumonía Tabla 2. Porcentaje del total de los cultivos (n=100)
6 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria De todos los pacientes (n=75), el 65.3% (n=49) se iden tificó el agente causal con cultivos positivos, mientras que el 34.66% (n=26) no se identificó el agente causal reportando cultivos negativos o con flora normal. De los 42 casos con microorganismos Gram (-), corres pondieron el 45.2% (n=19) a Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa 21.4% (n=9), Klebsiella pneu moniae 14.2% (n=6), Enterobacter cloacae 9.5% (n=4), Escherichia coli 4.7% (n=2), Stenotrophomonas malto philia 2.3% (n=1) y Serratia marcescens 2.3% (n=1). De los 21 casos con microorganismos Gram (+), el 85.7% (n=18) por Staphylococcus aureus y 14.2% (n=3) con Sta phylococcus haemolyticus. Se comparó la mortalidad en relación con el agente causal, no se encontró diferen cia estadísticamente significativa. X2=2.9, p=0.93 (Tabla 2 y 3). Del 100% de los cultivos en los que se aisló S. aureus (n=18), el 77% (n=14) fueron resistentes a la meticilina y 23% (n=4). Del 100% de los cultivos en los que se aisló P. aerugi nosa (n=9), el 100% (n=9) fueron resistentes al menos a un antibiótico de primera línea indicado en monote rapia (Tabla 4). De los 49 pacientes a los que se identificó el agente causal con cultivos positivos, el 59.18% (n=29) reci
Tipo de neumonía Frecuencia Porcentaje Asociada a Ventilación Mecánica 57 76% Adquirida en el Hospital 18 24% Total 75 100% Agente Número (%) Negativos 31 Acinetobacter baumannii 19 Staphylococcus aureus 18 Pseudomonas aeruginosa 9 Klebsiella pneumoniae 6 Candida spp. 6 Enterobacter cloacae 4 Staphylococcus haemolyticus 3 Escherichia coli 2 Stenotrophomonas maltophilia 1 Serratia marcescens 1 MICROORGANISMO Asociada a la ventilación Adquirida en el hospital Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje A. baumannii 14 26% 5 33% 27.5% S. aureus 14 26% 4 27% 26% P. aeruginosa 7 13% 2 13% 13% K. pneumoniae 6 11% 0 0% 8.6% Candida spp. 5 8% 1 0% 8.6% E. cloacae 3 6% 1 7% 5.7% S. haemolyticus 2 4% 1 7% 4.3% E. coli 1 2% 1 7% 2.9% S. maltophila 1 2% 0 0% 1.4% S. marcescens 1 2% 0 0% 1.4% TOTAL 54 100% 15 100% 100% bieron terapia empírica antimicrobiana correcta de acuerdo con el reporte del antibiograma, con una mor talidad del 44.82% (n=13), con un
Tabla 3. Porcentaje del total de los cultivos positivos (n=69) según tipo neumonía egreso por mejoría del 55.17% (n=16), mientras que el 40.81% (n=20) no recibieron terapia empírica de acuerdo con el reporte del antibiograma, presentando una mortalidad de 75% (n=15) y un egreso por mejoría del 25% (n=5). Mostran do diferencias estadísticamente significativas en rela ción con la mortalidad X2=4.3, p=0.03. Del total de pacientes con cultivos positivos (n=49), el 59.18% (n=29) que recibieron tratamiento empírico ini cial concordante al antibiograma tuvieron una estan cia hospitalaria mínima de 4 días y máxima de 48 días con una media de 25.82 días, a diferencia de los que no tuvieron tratamiento inicial concordante tuvieron una estancia hospitalaria mínima de 10 días y máxima de 91 días con una media de 26.05 días. Sin presentar diferencias estadísticamente significativas en relación con el uso de tratamiento concordante. Valor de t -0.05 Pr p= 0.96.
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Discusión
El Hospital Central del Estado es un centro de referen cia en atención médica a nivel estatal que brinda servi cio a población con múltiples derechohabiencias y sin servicio médico. La importancia sobre la realización de este trabajo es que no están reportados los principales agentes cau sales de neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación mecánica, como tampoco el porcen taje de resistencia a los antimicrobianos que según los lineamientos internacionales son necesarios para iniciar un tratamiento empírico temprano y adecuado debido a la repercusión en la evolución, pronóstico y Enmortalidad.nuestroestudio se encontró el aumento en la pre valencia de infecciones por agentes MDR, llamando la atención que Acinetobacter baumannii es el más fre cuente en todas las áreas del Hospital, siendo el 45.2% de los cultivos reportados en pacientes con diagnósti co de neumonía asociada a la ventilación y adquirida en el hospital, lo cual obliga a hacer un estudio epi demiológico para establecer la causa e implementar una propuesta de terapia empírica para este agente. Además, el 100% de las P. aeruginosa son resistentes al menos a un antibiótico considerado de primera línea para la monoterapia descrito por las guías Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2016 para conside rarlo MDR y el 77.7% de los cultivos con S. aureus son resistentes a la meticilina. Los datos obtenidos concuerdan con las publicadas en la literatura, recientemente en un estudio (Awad et al., 2018) en un Hospital de Lebanon obtuvieron resulta dos similares con mayor prevalencia de A. baumannii y múltidrogo-resistencia a los antibióticos de primera línea en los demás agentes. [10] El conocer estos resultados permite establecer un pro tocolo de tratamiento antimicrobiano empírico inicial al saber los reportes de microbiología local y los facto res de riesgo para desarrollar microorganismos MDR. Se analizó la relación entre la terapia empírica con cordante con los días de estancia intrahospitalaria, en donde no se encontró diferencia estadísticamente significativa, a diferencia de lo descrito en los repor tes internacionales. Esto puede ser consecuencia a que no se tomaron en cuenta variables como motivo de ingreso, comorbilidades o complicaciones de neu monía que prolongan la estancia hospitalaria. Pero se encontró que en los casos en donde el tratamiento ini cial empírico no es concordante con el reporte de los cultivos hay un aumento de la mortalidad estadística mente significativa, a su vez en los pacientes donde el tratamiento empírico es concordante hay un aumento en los egresos hospitalarios por mejoría.
7 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Las limitantes del estudio son que nuestros resultados no pueden ser utilizados en otras unidades porque establece la microbiología local. Debido al cambio di námico de la ecología bacteriana se recomienda es tablecer las resistencias de los principales patógenos cada 6 a 12 meses para mantener la vigencia. Además, en el equipo de microbiología utilizado no establece la resistencia para Piperacilina/Tazobactam ni Colistin. En el Hospital no se realiza el panel viral respiratorio, tomando en cuenta que el 20% de las neumonías in trahospitalarias son de este origen, reportado cultivos negativos. Conclusiones La neumonía asociada a la ventilación mecánica por Acinetobacter baumannii es la principal causa de neu monía que se desarrolla en el hospital en este centro, sin embargo, este agente es el más frecuente también en la neumonía adquirida en el hospital en todas las áreas del mismo. Por los porcentajes de S. aureus y P. aeruginosa MDR según los lineamientos de la IDSA 2016 está indicado iniciar en pacientes con factores de riesgo para MDR y Tabla 4. Cultivos positivos a S. aureus y P. aeruginosa, sensibilidad y resistencia según el tipo de neumonía. S. aureus (n=18) Asociado a la ventilación Adquirida en el hospital Total Meticilino Resistente 11 3 14 (77%) Meticilino Sensible 3 1 4 (23%) Total 14 (77%) 4 (23%) 18 (100%) P. aeruginosa (n=9) Resistente a 1 antibiótico de monoterapia 7 2 9 (100%) Sensible a los antibióticos de monoterapia 0 0 0 (0%) Total 7 (78%) 2 (22%) 9 (100%) Baeza Zapata A.A. et al.
8 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria factores de mortalidad alta doble terapia antipseudo monas y cobertura para S. aureus meticilino resisten te, y se deberá considerar implementar el tratamiento empírico para A. baumannii debido al aumento signifi cativo en la prevalencia.
Declaración de conflictos de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de inte reses, financiero o de otro tipo. Fondos Los autores declaran no haber recibido financiación externa ni apoyo económico para la elaboración de este trabajo. Referencias
2. M. Philippe, «Current and Future Considerations for the Treatment of Hospital-Acquired Pneumonia,» Advances in Therapy - Journals, vol. 33, pp. 151166, 2016.
El aumento del espectro antimicrobiano debe realizar se con cautela y objetividad para evitar tratamientos superfluos con mayores efectos adversos, riesgo de infección por Clostridium difficile, resistencia al antibió tico y costos elevados.
1. Gobierno Federal, 2005. [En línea]. Available: cha=20/11/2009.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5120943&fehttp://[Últimoacceso:01052017].
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1 Profesor Investigador. Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua, México.
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*Autor de correspondencia: Raquel Duarte Rico, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua, Campus Universitario 1. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México Tel: (614)4391834 ext 1651 e-mail: raquelduarte73@hotmail.com
1. Introducción Los hábitos orales constituyen unas de las principales causas de alteraciones producidas en los órganos y musculatura oro-facial que traen como consecuencia el compromiso de procesos como: la respiración, mas ticación, deglución, succión, articulación y la fonación. Los hábitos pueden presentarse en cualquier edad puesto que las causas de estos varían según la índo le: emocionales, alérgicos, dentales, posicionales, etc., por lo cual se requiere de una intervención oportuna y de un manejo integral multidisciplinario.1 Los hábitos orales pueden ser considerados como obstáculos o in terferencias en el desarrollo de niños y adolescentes. La maloclusión puede presentarse desde edades tem pranas cuando se altera el equilibrio de las estructuras del sistema bucal o estomatognático.2 De esta forma, el grado de alteración producida por un hábito depen derá de la duración, intensidad y frecuencia del mis mo,3 por ello es importante conocer cuál hábito es más frecuente y las edades en que se presenta, para poner especial atención en el grupo más vulnerable y realizar un diagnóstico y tratamiento de manera oportuna. Un hábito puede definirse como patrones de contrac ción muscular de naturaleza compleja que se apren den y que, al repetirse, llegan a convertirse en hábitos inconscientes,4 como son la respiración nasal, mastica ción, el habla y deglución, considerados fisiológicos o funcionales. Todos estos ocurren de manera cotidiana authorization from the minor's parents or legal guardian. An intra and extra oral examination was performed. The data was analyzed with the SPSS statistical program.
Palabras clave: hábitos orales, onicofagia, odontope diatría Abstract Introduction: Oral habits are one of the main causes of alterations in dental organs and orofacial muscles that result in the compromise of vital processes. Objective: To measure the prevalence of pernicious oral habits in school children between the ages of 6 to 8 years of 4 elementary schools in a town in northern Mexico. Methodology: Crosssectional design, with a population of 284 schoolchildren, where those students who meet the inclusion and exclusion criteria were selected, having the written Raquel Duarte Rico*, Marvin Elco Estrada-Macías, Alexis Álvarez-Ramírez, Daniela Muela Campos, Ángel Bernal-Treviño1
Prevalence of oral pernicious habits in schoolchildren from 6 to 8 years old of a northern city of Mexico
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Keywords: Oral habits, Onychophagy, Pediatric dentistry
Prevalencia de hábitos perniciosos orales en escolares de 6 a 8 años de una ciudad del norte de México
Resumen Introducción: los hábitos orales constituyen una de las principales causas de alteraciones en órganos dentales y musculatura oro-facial que traen como consecuencia el compromiso de procesos vitales. Objetivo: medir la prevalencia de hábitos perniciosos orales en esco lares de 6 a 8 años de cuatro escuelas primarias de una ciudad del norte de México. Metodología: diseño transversal, con una población de 284 escolares don de se seleccionaron aquellos escolares que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión, contando con la autorización por escrito de los padres. Se realizó una revisión intra y extra oral. Los datos fueron ana lizados con el programa estadístico SPSS. Resultados: de N=284, 89 presentan hábitos perniciosos orales, 55 son varones. El hábito más frecuente es la onicofagia con 53 de los casos. El 13% de la muestra presenta dos hábitos simultáneos. Conclusiones: se confirma esta dísticamente la relación cruda entre género y el hábito de onicofagia en escolares de Cd. Anáhuac, así como la prevalencia en el sexo masculino. Se recomienda reali zar el punto de vista psicológico.
Results: Of N=284, 89 exhibit pernicious oral habits, 55 are male. The most frequent habit is onychophagy with 53 of the cases. 13% of the sample exhibit two simultaneous habits. Conclusions: The harsh relationship between gender and the habit of onychophagy in school children of Cd. Anahuac is statistically confirmed, as well as the prevalence in males. It is advisable to go over the psychological point of view.
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• Facies adenoidea, mordida cruzada posterior, mor dida abierta anterior, paladar alto u ojival, retrogna tismo mandibular, labio superior corto e hipotónico e inferior hipertónico, labios agrietados y resecos, apiñamiento dental, encías hipertróficas.
Para tratar un hábito, el primer paso es la detección del agente causal. Muchos hábitos se derivan de situacio nes comunes que, al ser detectadas y adecuadamente tratadas, pueden llevar a la desaparición espontánea del hábito.6 Pacientes y Método 1.1. Hábito de succión digital La succión es un reflejo innato que poseen los recién nacidos para poder alimentarse y desarrollarse. Este reflejo se desencadena por el contacto de los labios con el pezón de la madre, del biberón, de otras partes del cuerpo como los dedos u otros objetos.7
Características: Protrusión dentoalveolar superior, retroinclinación de incisivos inferiores, labio superior hipotónico, labio inferior hipertónico, incompetencia labial, hipertrofia mentoniana, mordida profunda, los incisivos inferio res ocluyen en la mucosa palatina y retrognatismo mandibular.5
1.4. Hábito de respiración bucal La respiración normal requiere el libre paso de aire por los conductos nasal y nasofaríngeo. Esta función, asociada a la masticación y deglución y a la correcta acción muscular de los labios y la lengua, estimula el desarrollo y el crecimiento facial. De acuerdo con Linder-Aronson y con Paul et al., se ha demostrado que la respiración bucal deforma los huesos, causa crecimiento inadecuado de los alvéolos y propicia la maloclusión. Esto conduce a una facies adenoidea o síndrome de cara larga, o síndrome de respiración bucal. La respiración bucal puede deberse a la obstrucción en pacientes con desviaciones del tabique nasal, hi pertrofia de cornetes, inflamación crónica por alergias, etc. Otra causa es un defecto anatómico en niños cuyo labio superior es muy corto y, finalmente, puede ser causado por un mal hábito que continúa efectuándo se aun cuando se haya eliminado el obstáculo que lo inducía.10 Características faciales y dentarias de la respiración bucal:
1.5. Hábito de morderse las uñas u onicofagia Este es el hábito morboso de roerse las uñas. Puede producir desviación de uno o más dientes, desgaste
Duarte Rico R. et al.
» Dolicocéfalo: cráneo más largo que ancho. » Mesocéfalo o medio.11
10 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
1.3. Hábito de deglución atípica Se trata de una forma anómala de deglutir que puede ser consecuencia y causa de alteraciones anatómicas. Se detecta cuando los niños proyectan la lengua en la cara palatina de los dientes anteriores abriendo la mordida, espacio que luego ocupa la lengua. También en problemas para pronunciar con claridad ciertos fo nemas como: d, t, l, n, r.9
Estos son factores de estudio a analizar, pues no se presentan con la misma frecuencia; otros estudios muestran que factores como edad y género intervie nen en ellos.
y no alteran el desarrollo normal, sino que contribu yen al mismo. También existen aquellos no fisiológicos como la succión (que puede ser digital o de labio), la respiración bucal, la deglución atípica y la onicofagia.5
Características: Labios hipotónicos, lengua descansando entre los dientes, tendencia a la respiración bucal, masticación con los incisivos y no con los molares quedando so bras de alimento en el vestíbulo y movimientos exce sivos como elevar la cabeza, contraer los labios excesi vamente o hacer muecas o ruidos al tragar.9
• Índice Craneal: método para comparar el diámetro anteroposterior con el diámetro transversal máxi mo del cráneo, según las proporciones se distin guen los tipos: » Braquicéfalo: cráneo más ancho que largo.
Las repercusiones de este hábito derivan de la po sición baja de la lengua que deja de ejercer presión sobre el paladar, de la hiperactividad de los músculos buccinadores que tienden a comprimir el paladar, de la presión pasiva del dedo sobre las arcadas dentarias y de la fuerza que ejerce el dedo sobre el paladar. La succión del pulgar provoca generalmente una mordi da abierta anterior, posterior cruzada, distalización de la mandíbula ocasionada por la presión que ejercen la mano y el brazo, protrusión de los incisivos superiores, estrechamiento de la arcada superior y dimensión ver tical aumentada. 1.2. Hábito de succión del labio o queilofagia Este hábito consiste en llevar el labio inferior por de trás de los incisivos superiores. Puede aparecer como variantes o sustitución de la succión digital. Los princi pales hábitos labiales son: succión, mordida y hume decer.8
Cuadro 3. Sexo*onicofagia tabulación cruzada (fuente propia). Sin Hábito Con Hábito Total 195 89 284 69% 31% 100% Total 75 100% Sexo onicofagia Total presente ausente Femenino 17 118 135
4. Resultados Se estudiaron 284 escolares de la ciudad de Anáhuac, Chihuahua. Se registró una prevalencia del 31% (n=89) de escolares con uno o más hábitos perniciosos orales (Cuadro 2). Cuadro 2. Distribución por presencia de hábito de 284 escolares de la ciudad de Anáhuac Chihuahua (fuente propia).
Después de que los padres firmaran la carta de con sentimiento, para la correcta valoración de los escola res, se enviaron algunos instrumentos de tipo entrevis ta médica general de preguntas abiertas y opcionales y de fácil comprensión a los mismos a los padres o tu tores. Estos ayudaron a recolectar la información ne cesaria para dicho estudio ya que en todos los casos los escolares no poseen la capacidad de completar los campos que en ella se encuentran. En la historia clínica se incluyen preguntas acerca del niño: nombre, edad, género, número de hermanos, lugar que ocupa, pre sencia de algún hábito pernicioso oral, su frecuencia e intensidad, y presencia de alguna enfermedad des Paratacable.larevisión fueron solicitados la historia clínica y el consentimiento informado, donde se revisaron los criterios de exclusión para ser apartados del resto de instrumentos. Se seleccionó a aquellos escolares que por inicio de cuentas presentan la carta de consenti miento firmada e historia clínica completa en la que no se registraran enfermedades, además de ser escolares con 6, 7 y 8 años cumplidos a la fecha. A quienes tuvie ron disposición en el momento, se realizó la revisión de la cavidad oral. Una vez obtenidos el total de instru mentos útiles para la investigación, fueron empleados para llamar al escolar a la revisión intra y extraoral Los datos recolectados se documentaron en el Instrumen Cuadro 1. Relación de escolares aceptados en la investigación por escuelas primarias (fuente propia). Escuela primaria Escolares Escuela Abraham González 122 Escuela Francisco I. Madero 89 Escuela Narciso Basslos 62 Escuela Club de Leones 11 to 1 empleando dispositivos electrónicos. Asimismo, se tomaron fotografías si era considerado pertinente. Para la recolección de datos precisos, el escolar fue diagnosticado en el momento de la revisión clínica in tra y extra oral, tomando en consideración la historia clínica y el Instrumento 1 que determinaban si existe algún hábito pernicioso. Una vez terminado el traba jo de campo, fueron clasificadas las historias clínicas según el hábito diagnosticado. Posteriormente, se rea lizaron los conteos estadísticos según género y edad con ayuda del procesador de datos Microsoft Excel. Después se analizaron estadísticamente con el soft ware SPSS utilizando la prueba de chi-cuadrada.
2. Materiales y métodos Se realizó un estudio trasversal en escolares de edad entre 6 y 8 años en cuatro primarias públicas en una ciudad del norte de México. Con un universo de 497 alumnos que se encuentran cursando 1ero, 2do y 3er grado de cuatro escuelas primarias, fueron tomados para el estudio 284 alumnos (Cuadro 1).
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria dentario localizado y afectación localizada del tejido periodontal.12 Características clínicas: Maloclusiones localizadas, abrasión, erosión o astilla miento dental, y hemorragias subungueales y pérdida de tiras ungueales.
Masculino 36 113 149 Total 53 231 284 Los varones muestran mayor frecuencia de hábitos perniciosos orales con un 62% (n=55), mientras que el 13% (n=12) de la muestra presenta dos hábitos simul Eltáneos.hábito más frecuente es la onicofagia, 52.48% (n=53), seguido de succión de labio, succión digital, respira ción bucal y finalmente deglución atípica. Siendo la onicofagia el hábito pernicioso registrado con más frecuencia en los escolares de la ciudad de Anáhuac, se realizó una comparación según edad y género para su estudio. Se encontró una prevalencia perceptible en varones de 7 y 8 años con un 28.30% (n=15) respectivamente. Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):9-14
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3. Metodología
5. Discusión La frecuencia y distribución de los hábitos perniciosos orales han sido reportados en diferentes estudios. Sin embargo, estos analizan poblaciones distintas en este trabajo. Miranda et al. en la investigación sobre hábi tos orales más frecuentes en una población de 5 a 13 años que acuden a la clínica de Iztacala al diplomado de ortopedia maxilar (2003), encuentran una inciden cia destacable del hábito succión de labio en un 33% de una población de 152 pacientes, así como un núme ro mayor de casos en sujetos de 8 años de edad.14 Sin embargo, en los registros de los escolares de la ciudad de Anáhuac se destaca la prevalencia en la edad de 7 años y la onicofagia como el hábito pernicioso más frecuente, superando con un 52.48% al resto de los há bitos estudiados. Por otro lado, Gonella et al. reportan en un estudio realizado en Brasil titulado “Prevalence of oral habits in shoolchildren network state Boa Vista-RR”, en una muestra de 278 sujetos, que el hábito de onicofagia tiene un 56% de prevalencia (n=156).15 Al mismo tiem po muestra un alto porcentaje en escolares de 7 años siendo estos resultados similares a los del presente Losestudio.padres reportaron la existencia de un hábito per nicioso oral en el 72% de los casos, cifra más alta de la obtenida en el estudio de Medina Solís titulado “Ma los hábitos orales en infantes de guarderías del IMSS” donde se mostró un resultado de 47.4% aun conside rando tener una muestra más amplia.16
Sarabia et al. asociaron la presencia de hábitos perni ciosos orales y la necesidad de tratamiento ortodónci
Mendoza et al. mencionan en su estudio de prevalencia de las maloclusiones asociadas con los hábitos bucales nocivos en una muestra de mexicanos que los hábitos perniciosos de mayor prevalencia correspondieron a la interposición de la lengua con un 66.2%, seguida del 49.3% de la succión labial, 41.9% la onicofagia, 31.8% de la respiración oral y en una proporción menor la succión digital con un 23.6%, teniendo en cuenta que su estudio se efectuó en el centro del país.19 En otra parte de Latinoamérica, en Quito, Ecuador, Ló pez et al. reportan que el hábito de mayor prevalecia de forma individual fue la succión labial con un 16.1% seguido por el de morder objetos con el 12.6% y la onicofagia con el 9.8%. La combinación de hábitos de mayor frecuencia fue el de morder objetos y la succión labial con un 8.4%.20
Duarte Rico R. et al.
Cuadro 4. Sexo*onicofagia tabulación cruzada (fuente propia). Valor gl Sig.(2asintóticacaras) Significación exacta (2 caras) Significación exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 6.245a 1 .012 Corrección continuidaddeb 5.506 1 .019 Razón verosimilitudde 6.383 1 .012 Prueba exacta de Fisher .015 .009 N de casos válidos 284 Cuadro 5. Pruebas de chi-cuadrado (fuente propia). Valor gl Sig.(2asintóticacaras) Chi-cuadradodePearson 5.592a 2 .061 Razón verosimilitudde 5.896 2 .052 N de válidoscasos 284 Posteriormente se encuentra una mayor prevalencia del hábito succión de labio en varones, 54.54% (n=18), siendo los 7 años la edad con más casos encontrados (n=8), seguido muy de cerca por los escolares varones de 6 años (n=7). La succión digital se presenta con más frecuencia en varones de 7 años con un 50% (n=4) de un total de 8 casos encontrados. No aparece un número de casos significativos en los hábitos de respiración bucal y deglución atípica. Sin embargo, este último es el único en el que se registra una prevalencia destacada en mujeres con 2 de 3 ca sos encontrados, mientras que en el hábito de respi ración bucal predominan los varones con 3 de 4 casos registrados.
12 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria co, donde determinaron que, dentro de su población, el hábito que más se presentó fue el de respiración oral con 179 individuos, seguido por el empuje lingual con 108 individuos y, finalmente, la succión digital con 49 individuos.21
6. Conclusiones Utilizando la prueba de chi-cuadrada, se analiza la rela ción entre onicofagia y género. Los resultados estadís ticos indican una significancia de 0.012. Se confirma estadísticamente la relación entre género y el hábito de onicofagia en los escolares de la Cd. De Anáhuac. También se demuestra la prevalencia en el sexo masculino (Cuadros 3 y 4). Por otro lado, la signi ficancia entre edad y onicofagia es de 0.061 por lo cual existe una relación de un 94% entre estas dos varia bles (Cuadro 5). La onicofagia es un hábito oral común que se observa tanto en niños como en adultos. Los factores etioló gicos son ansiedad, estrés, soledad, imitación de otro miembro de la familia, inactividad y la evolución del hábito de succión digital. El tratamiento debe ser di rigido hacia las causas pues regañar, castigar, amena zar, ridiculizar u otros tratos no son apropiados para la eliminación del hábito.17
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7. Referencias bibliográficas
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Con los resultados obtenidos se descarta la hipótesis de investigación, aprobándose la hipótesis nula y la al terna simultáneamente.
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El estudio de Martínez et al. nos muestra que el género masculino presentó un mayor porcentaje de succión digital, además de mostrarnos que el 61% de la pobla ción estudiada no presenta sobremordida horizontal como resultado de la presencia de hábitos pernicio sos, mientras que un 18% presenta sobremordida ho rizontal excesiva, el 13% presenta una mordida borde a borde y el 8% presenta sobremordida horizontal cru zada.22
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Hay diversas técnicas de modificación de conducta que son muy útiles para crear, mantener o incrementar conductas deseables, así como para reducir o eliminar las indeseables. La terapia de modificación de conduc ta ha sido utilizada ampliamente en el tratamiento de la onicofagia y es considerada la técnica más exitosa hasta el momento.18
13. Ferro T, Naccif A, Sotillo F, Velázquez L, Vélez L. Aspectos psicológicos de la Onicofagia en los Estudiantes de 2do año de la Facultad Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):9-14
Siendo la onicofagia el hábito pernicioso oral que más se presenta en escolares de la ciudad de Anáhuac, des tacamos la importancia de realizar proyectos encami nados a la prevención de estos problemas orales en los niños. Es importante resaltar que es el único hábito que se presenta simultáneamente con otro en un mismo pa ciente, dejando esta incógnita para futuras investiga ciones.
14 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Revista latinoamericana de ortodoncia y odontopediatria. 2010; 4.
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Duarte
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1 Profesores investigadores de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua.
Methodology: N = 224 adolescents between the ages of 11 and 15 years with systemic diseases in a public high school in the city of Chihuahua. Demographic data is collected
Palabras clave: variantes de la normalidad, lesiones mucosa bucal, adolescentes Abstract The oral cavity may present with Mouth Lesions (LB), Normal Variations (VN), such as infectious, inflammatory, immunological, allergic, systemic or traumatic diseases.
Results: 84.8% presented VN and/or LB; 74.5% a VN and 51.3% a LB. The most frequent LB: exfoliative cheilitis (34.2%), petechiae (10.0%) and traumatic ulcer (8.4%). The most prevalent VN: physiological pigmentation (60.0%), Fordyce condition and melanotic macula (16.8%) and (13.6%) presented Torus. Discussion: Some studies on the prevalence of lesions in adults are found in the literature, but in adolescents are limited. The frequency of nosological entities (VN and LB) reported by different authors varies with the demographic characteristics of the groups studied.
Prevalencia de variantes de la normalidad y lesiones de la mucosa bucal en adolescentes de 11 a 15 años Prevalence of normal variants and lesions of the oral mucosa in adolescents aged 11 to 15 years
*Autor de correspondencia: M.E. Ángel Bernal-Treviño Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua, Campus Universitario 1 C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México Tel: (614)4391834 email: angelbernal1988@gmail.com
15 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):15-20
Introducción La cavidad bucal puede presentar lesiones bucales (LB) y variantes de la normalidad (VN) diversas, como enfermedades infecciosas, inflamatorias, inmunológi cas, alérgicas, sistémicas o de origen traumático. Estas entidades representan un problema de salud pública para el país, por lo que resulta de gran importancia realizar la identificación de las mismas. (1) Gran parte de los estudios han sido enfocados a la inci dencia y prevalencia tanto de caries como de enferme dad periodontal, dejando de lado las LB y VN; ocasio nando que los estudios sobre mucosa bucal sean muy escasos tanto en México como en el resto del mundo, especialmente en población adolescente. (2,3) Los estudios epidemiológicos realizados mundialmen te en la población infantil y adolescentes sobre lesio nes de la mucosa bucal han registrado una prevalencia que va del 20.8% al 58.4%(4–8); sin embargo, la preva lencia de las lesiones de la mucosa oral es controverti da debido a la falta de métodos estandarizados para el examen clínico y a diferentes criterios diagnósticos.(5,9) and an oral pathologist performed the mucous membrane examination; normal variations and mouth lesions were recorded.The simplified oral hygiene index (IHOS) was evaluated. Objective: to determine the prevalence of normal variations and mouth lesions in adolescents.
Keywords: normality variants, oral mucosal lesions, adolescents.
Resumen La cavidad bucal puede presentar lesiones bucales (LB), variantes de la normalidad (VN), como enfer medades infecciosas, inflamatorias, inmunológicas, alérgicas, sistémicas o de origen traumático. Metodología: N=224 adolescentes de entre 11 y 15 años con enfermedades sistémicas en una escuela secundaria pública de la cd de Chihuahua. Se recopilan datos de mográficos y un patólogo bucal realizó la exploración de mucosa; se registraron las variantes de normalidad y lesiones de boca. Se evaluó el índice de higiene oral simplificado (IHOS). Objetivo: determinar la prevalen cia de variaciones de normalidad y lesiones bucales en adolescentes. Resultados: El 84.8% presentaron VN y/o LB; el 74.5% una VN y 51.3% una LB. Las LB más frecuentes: queilitis descamativa (34.2%), petequias (10.0%) y úlcera traumática (8.4%). Las VN más preva lentes: pigmentación fisiológica (60.0%), condición de Fordyce y mácula melanótica (16.8%) y (13.6%) presen taron Torus. Discusión: En la literatura se encuentran algunos estudios sobre la prevalencia de lesiones en adultos, pero en adolescentes son aún más escasas. La frecuencia de entidades nosológicas (VN y LB) informa da por diferentes autores varía con las características demográficas de los grupos estudiados.
Alexis Álvarez-Ramírez1, Daniela Muela-Campos1, Raquel Duarte-Rico1, Marvin Elco Estrada-Macías1, Ángel Bernal-Treviño1*
La muestra de estudio fue tomada a conveniencia en una escuela secundaria pública de la ciudad de Chi huahua, Chihuahua. Se incluyeron a 224 adolescentes entre 11 y 15 años, cuyos padres hubieran firmado el consentimiento informado, se excluyeron aquellos que tuvieran enfermedades sistémicas. A cada alumno se le aplicó un cuestionario para recopilar datos demo gráficos básicos como edad y sexo, de la misma mane ra se obtuvieron datos acerca del consumo de tabaco y alcohol. Posteriormente un examinador experto en patología y medicina bucal realizó la exploración de mucosa bucal en un orden sistemático previamente definido y se registraron las variantes de normalidad y lesiones de mucosa oral encontradas. Por último, se evaluó el índice de higiene oral simplificado (IHOS). El análisis de frecuencias se realizó por medio del progra ma SSPS® versión 23.0. Resultados Un total de 224 adolescentes fueron incluidos en este estudio, 120 (53.6%) del sexo femenino y 104 (46.4%) del sexo masculino. El promedio de edad del grupo de Hombres(n=92) Mujeres(n=98) (n=190)Total p n % n % n % Edad 2.196 11 años 4 (3.8) 4 (3.3) 8 (3.5) NS 12 años 41 (39.4) 45 (37.5) 86 (38.9) NS 13 años 35 (33.6) 48 (40.0) 83 (37.0) NS 14 años 18 (17.3) 20 (16.6) 38 (16.9) NS 15 años 6 (5.7) 3 (2.5) 9 (4.0) NS Hábito Tabaquismo 1 (0.9) 1 (0.8) 2 (0.8) 0.871 Alcoholismo 1 (0.9) 3 (2.5) 4 (1.7) 0.752 Cuadro 1. Características demográficas, consumo de tabaco/alcohol en 224 estudiantes adolescentes de la ciudad de Chihuahua, según el sexo. Cuadro 2. Presencia de LB y VN por sexo en 224 estudiantes adolescentes de Chihuahua, Chihuahua. 167/224LB74.5% 115/224VN51.3% H M H M 88 79 54 61 (52.6%) (47.3%) (46.9%) (53.0%) estudio fue de 13 (DE ± .905) años. De los 224 parti cipantes, únicamente dos (0.8%) consumían tabaco, uno de ellos correspondía al sexo femenino (0.8%) y el otro al sexo masculino (0.9%). Los individuos refirie ron consumir solo un cigarrillo por semana. En cuanto al consumo de alcohol, solo cuatro (1.7%) individuos refirieron consumir alcohol, de los cuales uno (0.9%) pertenece al sexo masculino y tres (2.5%) al femenino. Los adolescentes refirieron consumir exclusivamente una unidad de cerveza (330 ml) semanalmente (cua dro 1). De los 224 adolescentes examinados, 190 (84.8%) pre sentaron alguna VN y/o LB; 167 (74.5%) mostraron al menos una VN y 115 (51.3%) una LB (cuadro 2). Como se observa en el cuadro 3, las LB más frecuentes fue ron: queilitis descamativa en 65 (34.2%) adolescentes, seguido por petequias en diecinueve (10.0%) y úlcera traumática en dieciséis (8.4%) de los examinados. De los 167 adolescentes en los que se observaron VN, 73 (43.7%) presentaron solo una variación, y 94 (56.2%) de dos a cuatro variaciones (cuadro 4). Las VN más pre valentes fueron: pigmentación melánica fisiológica en 114 (60.0%) (Figura 1) de los participantes, en segundo lugar, condición de Fordyce (Figura 2) y con la misma cifra mácula melanótica en 32 adolescentes (16.8%), por último 26 (13.6%) de los adolescentes presentaron Torus (cuadro 5).
16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Álvarez Ramírez A. et al. Los estudios epidemiológicos proveen información im portante para el entendimiento de la prevalencia, inci dencia y severidad de las enfermedades orales en una población específica. En México, hay escasos estudios al respecto, lo cual es primordial para comprender la distribución, etiología, factores de riesgo y patogénesis de las lesiones orales en población infantil y adoles cente, lo que hace posible un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. (10) El objetivo del presente es tudio fue determinar la prevalencia de variaciones de normalidad y lesiones bucales en adolescentes de una escuela secundaria de Chihuahua, Chih., México. Materiales y métodos
Figura 1. Pigmentación melánica fisiológica. Figura 2. Condición de Fordyce. Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):15-20
Cuadro 3. Frecuencia de LB por sexo en 224 estudiantes adolescentes de la ciudad de Chihuahua.
17 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Hombres(n=92) Mujeres(n=98) (n=190)Total n % n % n % Lesiones bucales Queilitis descamativa 31 (33.6) 34 (34.6) 65 (34.2) Petequias 8 (8.6) 11 (11.2) 19 (10.0) Úlcera traumática 10 (10.8) 6 (6.1) 16 (8.4) Aumento tisular (no prótesis) 3 (3.2) 3 (3.0) 6 (3.1) Queratosis friccional 2 (2.1) 3 (3.0) 5 (2.6) Mácula eritematosa 3 (3.2) 1 (1.0) 4 (2.1) Aumento de volumen con causa* 2 (2.1) 2 (2.0) 4 (2.1) Morsicatio buccarum 0 (0.0) 2 (2.0) 2 (1.0) UR menor 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.5) Herpes bucal 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.5) Hombres(n=92) Mujeres(n=98) (n=190)Total n % n % n % VNAl menos una 69 (75.0) 98 ( 100) 167 (87.8) Una 23 (25.0) 42 (42.8) 65 (34.2) Más de dos 40 (43.4) 56 (57.1) 96 (50.5) LB Al menos una 52 (56.5) 63 (64.2) 115 (60.5) Una 38 (41.3) 51 (52.0) 89 (46.8) Más de dos 14 (15.2) 12 (12.2) 26 (13.6)
*Causas:
Cuadro 4. Prevalencia de LB y VN en 224 adolescentes de la ciudad de Chihuahua, según el sexo. trauma.
Hombres(n=92) Mujeres(n=98) (n=190)Total n % n % n %
En la literatura podemos encontrar algunos estudios sobre la prevalencia de lesiones en adultos (4,11–13), sin embargo, las investigaciones en adolescentes son aún más escasas. (3,14) La frecuencia de entidades nosológi cas (VN y LB) informada por diferentes autores varía ampliamente de acuerdo con las características demo gráficas de los grupos estudiados y así también varía según la metodología utilizada lo cual dificulta el con traste y la discusión de los resultados. El consumo de tabaco en este grupo de estudio fue menor (0.8%), al compararlo con lo descrito en la en cuesta nacional de consumo de drogas, alcohol y ta baco 2016 – 2017, la cual menciona que el 42.9% de la población de 12 a 17 años ha referido el consumo de alcohol al menos en alguna ocasión. (15) De los 224 revisados, 4 (1.7%) consumían alcohol, los cuales referían consumir solo una cerveza a la sema na, no hubo significancia en cuanto al consumo de al cohol y la presencia de alguna entidad nosológica.
Condición de Fordyce 21 (22.8) 11 (11.9) 32 (16.8) Mácula melanótica 15 (16.3) 17 (17.3) 32 (16.8)
La queilitis descamativa o exfoliativa es una lesión ca racterizada por descamación y deshidratación del bor de bermellón, es una lesión asociada principalmente a la exposición solar, agentes de contacto, como cosmé ticos, alimentos, dentífricos y medicamentos o a climas secos (18), el presente estudio fue realizado en el estado de Chihuahua, México el cual presenta un clima muy seco y a eso se le suma la época de frío, en la cual fue realizado el estudio y que puede tener efecto sobre la aparición de esta entidad.
Torus* 11 (11.9) 15 (15.3) 26 (13.6) Fositas comisurales 7 ( 7.6) 17 (17.3) 24 (12.6) Línea alba oclusal 9 ( 9.7) 8 ( 8.1) 17 ( 8.9)
Las petequias fueron la segunda LB más frecuente (10.0%), aunque no se encontraron reportes previos
18 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
La queilitis descamativa fue la LB más frecuente (34.2%), similar a lo encontrado por Linares (9) donde la prevalencia de queilitis en niños de 0 a 12 años de edad se presentaba en un 41.1%. En otras investigacio nes se ha reportado una frecuencia de queilitis facticia de 1.7%, de queilitis exfoliativa de 0.08% y de queilitis de 1.82%. Las diferencias en cuanto a la definición de la lesión no permiten establecer comparación entre las prevalencias reportadas. (16,17)
Variaciones de la normalidad Pigmentación fisiológica 56 (60.8) 58 (59.1) 114 (60.0)
Leucoedema 7 ( 7.6) 9 ( 9.1) 16 ( 8.4) Frenillo lingual corto 4 ( 4.3) 10 (10.2) 14 ( 7.3) Lengua fisurada 3 ( 3.2) 7 ( 7.1) 10 ( 5.2) Extensión del frenillo labial superior 2 ( 2.1) 5 ( 5.1) 7 ( 3.6) Lengua saburral 3 ( 3.2) 3 ( 3.0) 6 ( 3.1) Cicatriz 2 ( 2.1) 3 ( 3.0) 5 ( 2.6) Lengua geográfica 1 ( 1.8) 3 ( 3.0) 4 ( 2.1) Cuadro 5. Frecuencia de VN por sexo en 224 estudiantes adolescentes de la ciudad de Chihuahua. *24 corresponden a Torus mandibulares y dos a maxilares. Álvarez Ramírez A. et al.
Las localizaciones más afectadas fueron: el borde de bermellón y la mucosa yugal. La queilitis descamativa (LB) y la condición de Fordyce (VN) se presentaron ex clusivamente en el borde bermellón. Discusión El presente estudio realizado en adolescentes de 11 a 15 años reveló que el 84.8% de los participantes pre sentaron al menos una VN y/o LB, el 74.5% presentó una VN (167) y un poco más de la mitad (115 [51.3%]) una LB.
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Los estudios epidemiológicos han mostrado una gran variabilidad en las prevalencias de las lesiones mu cosas orales en las diferentes zonas del mundo. La importancia de los estudios de prevalencia radica en la importancia de conocer las diferentes entidades nosológicas que pueden presentarse en los distintos grupos de edad, asimismo estos estudios nos pueden ayudar a determinar los factores etiológicos que con tribuyen a su aparición. (7)
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria que refieren a esta lesión como una de las más comu Ennes.tercer lugar de prevalencia, tenemos a las úlceras traumáticas con un 8.4%, similar a lo reportado por Donohué y col., los cuales encontraron un 8.2% de fre cuencia en un grupo de edad de 18 a 45 años. (1) En contraste, nuestro resultado es mayor a lo descrito en estudios realizados en población adulta que han reportado hasta un 6.7% de prevalencia. (19) En otras investigaciones, las úlceras traumáticas se incluyeron como parte de un grupo de lesiones de origen traumá tico, por lo que se desconoce con exactitud la preva lencia de dicha lesión. (8,20,21) En cuanto a las variaciones de la normalidad el 84.8% de los individuos que participaron en este estudio pre sentaron al menos una VN, siendo la pigmentación fisiológica la VN más frecuente (60.0%); mayor a lo re portado en población brasileña y mexicana, en don de la pigmentación melánica fisiológica se estableció en un 44.7% y 39.2% respectivamente. (20,22) Los países latinoamericanos se caracterizan por poseer una po blación mestiza, mezcla de razas africanas, indígenas y europeas, siendo la melanosis fisiológica una entidad relacionada íntimamente con la coloración oscura de la piel, la cual aumenta con la edad. (4) En estudios rea lizados en población mexicana, Donohué y col. encon traron una frecuencia del 60.2%, similar a lo obtenido en el presente estudio. (1) El presente estudio reportó a la condición de Fordyce como la segunda VN más frecuente con un 16.8%, no existen datos en población adolescente respecto a esta VN, pero diversos estudios en población adulta refieren que su prevalencia varía desde un 30.7% a un 50.4%. Con la misma cifra que la condición de Fordyce, se presentó la mácula melanótica (16.8%), con un por centaje mayor al reportado por Bessa y col. (12.0%) en niños de 0 a 12 años de edad. (8) En otro estudio reali zado por Jiménez, en niños de entre 6 meses a 5 años de edad, se presentó la mácula melanótica (12.0%) asociada mayormente a hábitos de alimentación, en pacientes con obesidad moderada. (23) En tercer lugar de frecuencia, 26 (13.6%) de los ado lescentes presentaron exostosis. En el estudio reali zado por Palacios se examinaron a cien niños de 8 a 15 años de los cuales el 11% presentaron exostosis, dichos resultados fueron similares al presente estudio. En población adulta estas protuberancias óseas se en cuentran presentes en más de un 20% de los adultos. No se encontró una asociación entre la presencia de entidades nosológicas bucales con edad, sexo, consu mo de tabaco y alcohol. La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre pre valencia de las lesiones bucales y variantes de la nor malidad en la cavidad oral han sido realizados en po blaciones de estudio con rangos de edad amplios por lo tanto es difícil comparar los diferentes datos obteni dos en dichos estudios con los resultados del presente estudio realizado en adolescentes.
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Establecer la prevalencia de entidades nosológicas y su asociación con diferentes factores predisponentes en un grupo poblacional joven nos permitiría un mejor entendimiento de cuáles son los factores asociados con su aparición y de esta manera establecer las medi das preventivas adecuadas.
Conclusiones Los resultados del presente estudio brindan informa ción acerca de la prevalencia de VN y LB en adoles centes. En México no se tiene conocimiento de algún estudio de prevalencia en este grupo de población es pecífico, por tal razón, se sugiere seguir explorando en adolescentes y realizar estudios que permitan estable cer la prevalencia estimada de VN y LB y su asociación con factores predisponentes. La exploración de la mu cosa bucal es un procedimiento sencillo, de bajo costo y no invasivo, que al realizarlo de manera rutinaria nos ayudará a la identificación y diagnóstico oportuno de lesiones. Referencias
19
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Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):21-25
Keywords: Hernia, lipoma, surgery, mesh, computed tomography Introducción Las hernias isquiáticas fueron descritas por primera vez por Papen en 1750, y por Verdier en 17531 y son, junto con las perineales, las menos frecuentes en el ser humano2. Siendo tan infrecuentes que hoy en día, en una revisión de la literatura hecha por Sánchez et al. (2018), se menciona que al parecer existen reportados 100 casos en la literatura mundial de casos de hernias perineales. Las hernias perineales también llamadas pélvicas, isquiorrectales, pudendas, labiales posterio res, subpubianas, del fondo de saco de Douglas o va ginales3
Caso clínico: hernia isquiorrectal, una hernia muy poco frecuente Case report: isquiorrectal hernia, a very rare case of hernia
Resumen Objetivo: presentar el reporte de un caso de hernia isquiorrectal, el cual se trata de un caso nada común. Materiales y métodos: se utiliza el expediente clínico para la evaluación, revisión y tratamiento de una paciente femenina de 44 años de edad con antecedentes quirúrgicos y personales de importancia para padecer de una hernia perineal, la cual presenta una hernia isquiorrectal mal diagnosticada primeramente como un lipoma glúteo, que fue operada de dicho lipoma, aun posterior a estudios de imagen permanecía mal diagnosticada hasta realizar una tomografía computarizada, de realizar el diagnostico real y el tratamiento correcto por medio de hernioplastia isquiorrectal con colocación de malla en un abordaje perineal. Resultados: posterior a una revisión literaria, efectivamente se trata de un tema con poca bibliografía y un tipo raro de hernias que es principalmente adquirido por cirugía pélvica con pocos reportes de casos con revisiones de algunos casos y discusiones de tratamientos, dado que no existe un tratamiento más óptimo que otros. Conclusiones: en concordancia con la literatura revisada, el caso de una hernia perineal se debe evaluar y tratar según cada paciente; en nuestra paciente, se consigue un tratamiento efectivo con colocación de malla sintética con un abordaje perineal, sin presentar complicaciones ni recurrencias a los 8 meses del seguimiento.
Palabras clave: hernia, lipoma, cirugía, malla, 1tomografíaMédicoResidente de Primer Año de Cirugía General del Hospital Central del Estado 2 Médico Residente de Cuarto Año de Cirugía General del Hospital Central del Estado 3 Médico Pasante del Servicio Social de la Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas 4 Cirujano General, Medico Tratante 5 Cirujano General, Profesor y Coordinador de Residentes de Cirugía del Hospital Central del Estado 6 Cirujano General y Jefe de la División de Cirugía del Hospital Central del Estado *Autor de correspondencia: Dr. Luis Bernardo Enríquez Sánchez Departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua Calle Antonio Rosales #33000 Colonia Obrera Teléfono: 614-180-08-00 C.P. 31350 Chihuahua, Chihuahua Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com
Abstract Objective: Present a case report of a clinical case of isquiorrectal hernia, which is a rare type of hernia.
21 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Gaspar Iglesias Palacios1; Cesar Eduardo Venegas Yáñez1; Cesar Luis González Palacio1; Sofía Carolina González Cristóbal1; Manuel Alejandro Carbajal Vega2; Manuel David Pérez Ruiz2; Luis Guillermo Gallegos Portillo3; Gaspar Iglesias Miramontes4; Marco Javier Carrillo Gorena5; Luis Bernardo Enríquez Sánchez6*.
Methods and materials: Information acquired from the review of the clinical file the evaluation and treatment of this 44 year old female patient who has surgical and personal background of significance to have a perineal hernia; she suffered from a isquiorrectal hernia, that was poorly diagnosed primarily starting with a diagnosis of a gluteal lipoma that was resected surgically, afterwards she continued with symptoms and even though imaging studies were performed she was wrongly diagnosed and treated so later on through a computerized tomography diagnosis was achieved and the correct treatment was applied by performing a perineal approach to perform an isquiorrectal hernioplasty with application of a synthetic prolene mesh. Results: After performing an investigation on this topic we realized that it is actually a rare type of hernia mainly acquired by pelvic surgery, with very few case reports and which don't conclude in a golden method of treatment and that each patient and treatment must be individualized. Conclusions: we conclude like the literature found that this type of hernia is a rare presentation and it should be evaluated and treated according to each patient and in this case such as the literature says it was elected a perineal approach with a hernioplasty done with a synthetic prolene mesh with no recurring and with no complications for 8 months in follow-up.
22 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Iglesias Palacios G. et al. La hernia perineal es la protrusión de las vísceras pél vicas o intraabdominales a través de un defecto en la musculatura y fascias del piso pélvico2, con una inci dencia mayor en mujeres reportada de 5:14. Al igual que el resto de las hernias, estas se dividen en congé nitas (extremadamente raras), primarias y secundarias (estas últimas dos son más comunes)4. Las congénitas, como su nombre lo dice, son defectos desde el naci miento; las primarias o adquiridas son defectos que se van adquiriendo o formando con una pelvis “virgen” en el sentido quirúrgico. Entre sus factores de riesgo o incluso causas se encuentran partos por vía vaginal, envejecimiento, obesidad, estreñimiento crónico y as citis 2,3,4. Y las secundarias, como su nombre lo dice, son las causadas por cirugías, especialmente las que llevan resecciones de piso pélvico, como son el caso de cáncer de recto o de colon sigmoides, en las cuales se realiza una cirugía resección anterior baja (RAB)5, con la cual, en la creciente incidencia de cáncer de colon, excentración pélvica, resección rectal parasacra o tran sesfinteriana, histerectomía vaginal y prostatectomía perineal se ha visto un aumento en comparación con la literatura anterior en la incidencia de estas cirugías, así mismo con la cirugía laparoscópica6. Las hernias perineales se dividen en anteriores y poste riores con respecto al músculo transverso del periné1, y anatómicamente también se reconocen en orden decreciente de incidencia obturador, periné y ciáticas4 haciendo referencia al lugar anatómico de protrusión. Las anteriores se desarrollan únicamente en la mujer, mientras que las posteriores se presentan en hombres y mujeres, como ya se mencionó, con mayor incidencia en mujeres3. Ambos tienen un saco amplio que pue de contener desde epiplón, asas intestinales o vejiga, para lo que es muy conveniente la revisión completa de la masa y un interrogatorio completo que permita sospechar del contenido y de esta forma evaluar la ur gencia y los exámenes de imagen a solicitar7.
Los síntomas asociados con hernias perineales inclu yen abultamientos que pueden aparecer o desapare cer según la posición, dolor que puede aumentar en posición de sedestación, pesadez, incontinencia urina ria o fecal, obstrucción a la micción o defecación, es treñimiento y disfunción sexual. Dado lo infrecuente de esta patología los pacientes deben ser revisados exhaustivamente y en diferentes posiciones: de pie, en decúbito prono, en decúbito lateral y en posición de litotomía 2; deben ser palpados y realizar maniobras de Valsalva y auscultados7. Esto para hacer un diagnóstico diferencial con lipomas, fibromas, el prolapso rectal y hematomas. De igual forma, no hay un “estándar de oro” para el diagnóstico de estas hernias, aunque es de utilidad la ultrasonografía, la tomografía computa rizada e incluso en casos con neuralgia o de dificultad en el diagnóstico una resonancia magnética4,6 En cuanto al tratamiento, siempre debe de ser quirúr gico7 no existe el más indicado o correcto10; se reco miendan abordajes abdominales, trasglúteos o peri neales, mixtos, o laparoscópico11 con colocaciones de prótesis tipo mallas tanto biológicas como sintéticas; y se concluye que cada tratamiento debe individua lizarse según el caso presentado y la experiencia del cirujano, aunque las recurrencias en cierres primarios o en abordajes perineales se han calculado de hasta el 30%11 Materiales y métodos Se trata de paciente femenina de 44 años de edad; ori ginaria y residente de Cuauhtémoc, Chihuahua; cuenta con antecedentes de importancia de salpingectomía la paroscópica hace 10 años, resección de lipoma glúteo hace 1 año (marzo 2017), laparotomía exploradora por masa pélvica hace 4 meses (abril 2018). Antecedentes ginecológicos y obstétricos: menarca a los 12 años, con antecedentes de 4 gestas y 4 partos. Niega anteceden
Figura 1. En la que observamos la lesión (círculo). Figura 2. En la que observamos la lesión (círculo).
Por lo que es programada para hernioplastia isquio rrectal con abordaje transglúteo. Es ingresada al hos pital el mismo día de la cirugía (08/08/18) en el cual se encuentra defecto y se diseca y se reduce el mismo, encontrando un saco herniario grande, el cual se deci de no abrir, y se procede a colocar malla de polipropi Figura 3. En la que observamos la protrusión de un saco y cómo crece conforme se corre la TAC hacia inferior.
Figura 4. Protrusión pararrectal hacia región glútea.
tes alérgicos, enfermedades crónico-degenerativas, ta baquismo, etilismo y toxicomanías. La paciente acude a consulta porque un año atrás había sido sometida a cirugía de resección de lipoma glúteo, en la cual se le realiza exploración por lipoma se retira tejido y se realiza un cierre primario de los tejidos, con lo que los síntomas ceden por 1 año y 4 meses. Posteriormen te, en consulta subsecuente con médico externo se le realiza ultrasonido endovaginal que reportó una tu moración pélvica sin reconocerse origen, por lo que se indica tomografía axial computarizada (TAC), en la cual se evidencia masa pélvica intraabdominal solita ria sin ganglios ni reconocer origen de la masa, por lo que se le realiza laparotomía exploradora sin encon trar dicho tumor. A los tres meses reaparece la masa, y reanuda molestias al sentarse con dolor en EVA 7/10 y tumor palpable y visible. A la exploración física IMC 25.71 en la exploración física sin algún dato relevante en cabeza, tórax o abdomen, en la exploración glútea derecha se observan cambios en la piel, se observa en piel de naranja con hiperqueratosis, se palpa masa de aproximadamente 5*5 cm móvil reducible levemente dolorosa (Figuras 1 y 2).
23 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):21-25
Figura 5. En el transoperatorio se observa saco que protruye desde la cavidad abdominal. leno preformada en cono (BARD Prefix PlugR) fijándola con Prolene 00 con puntos separados en puntos car dinales, fijándola al periostio del hueso isquiorrectal y al músculo pubococcígeo e ileococcígeo, se coloca la parte plana de la malla para refuerzo sobre músculo ileococcigeo (Figuras 5, 6 y 7). En el seguimiento, a 8 meses no ha presentado recurrencias o complicacio nes de algún tipo.
Para el estudio completo se le solicita una TAC simple con refuerzo en abdomen y pelvis, en la cual se repor ta: saco peritoneal a nivel de la fosa isquiorrectal de recha que se protruye hacia la región medial e inferior del glúteo ipsilateral, con dimensiones de hasta 34 mm de diámetro por 96 mm en sentido sagital con conte nido de líquido, el cual es más evidente con maniobra de Valsalva con auto reducción parcial únicamente en reposo (Figuras 3 y 4).
Figura 6. Se libera el saco herniario por completo. Figura 7. Una vez reducido el saco se coloca malla dentro del anillo herniario. Discusión Las hernias perineales son una patología muy infre cuente, como ya se comentó, y por lo tanto de difícil diagnóstico dado que no se considera un diagnóstico de primera intención; se confunde más con los diag nósticos diferenciales pensando en lipomas o fibro mas como en el caso mencionado. Siempre se deben contemplar los antecedentes de los pacientes, los antecedentes, tanto quirúrgicos (RAB se ha reportado hasta un 7% de incidencia postquirúgi ca12) como ginecológicos, en búsqueda de factores de riesgo (múltiples partos vaginales, cirugías pélvicas, o laparoscopias pélvicas) que pudiera hacer sospechar de una hernia perineal. Entre los estudios recomendados, como mencionan Escandón et al., y que son básicos para el diagnóstico, están el uso de paraclínicos de imagen, desde ultra sonografía, tomografía computarizada y resonancia magnética dinámica, aunque, dada la complejidad de los casos, y ya que la hernia podría ser reducible, se aconsejan estudios dinámicos en más de una posición, como mencionan y recomiendan Skipworth et al. Inclu so, el uso de herniografía, proctografía; de la misma manera, aclaran que es mejor el uso de TAC o de RMN como superiores a la USG para el diagnóstico de estas Enentidades4.cuantoal
24 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Iglesias Palacios G. et al.
tratamiento, se han descrito cirugías lapa roscópicas, como lo mencionan Rayhanabad et al., con éxito, tanto en cierres primarios como con colocación de malla sintética; en otros casos describen colocación de materiales biológicos, como en un estudio realiza do por Peacock et al. en 34 pacientes con colocación de malla biológica, en los cuales todos fueron trata mientos exitosos de resolución de hernia perineal. En cuanto al mejor tratamiento, según reportan las múlti ples literaturas revisadas, se requiere un estudio más extenso dado que refieren que la cirugía perineal y/o cierres primarios según comentan en el reporte de recidivas de un 16% según Skipworth et al.4; y de un 30% según reportan Méndez-Ibarra et al.11. Es por esto que lo más recomendado en la múltiple literatura es tudiada es independiente del abordaje realizado, colo cación de prótesis de malla, sea sintética o biológica, pero sí concluyen en realizar un cierre del defecto con una prótesis, de esta manera disminuye el riesgo de recurrencias y el riesgo de complicaciones es menor que el porcentaje de riesgo de recurrencias.
4. Kostov D, Kostov V. A Giant Sciatic Hernia. Eurasian J Med 2017; 49: 222-3.
6. Narang S, Alam N, Köckerling F, Daniels I and Smart N; Repair of Perineal Hernia Following Adbominoperineal Excision with Biological Mesh: A Systematic Review. Front Surg. 2016. 3 (40) 1 - 7
25 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):21-25
7. Tripoloni D, Rico J Y Huerta J - Hernias Poco Frecuentes. Cirugía Digestiva, F. Galindo. Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva, 2009; I-138, Pág. 1-9.
2. Escandón-Espinoza YM, Arizmendi - Baena J, González-Acosta MA, Vásquez-Guerra H y col. Hernia perineal primaria. Rev Esp Med Quir 2012;17(2):141-145.
11. Rayhanabad J, Sassani P, Abbas M; Laparoscopic Repair of Perineal Hernia; Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2009; 13:237–241.
5. Sayers, A. E., Patel, R. K., & Hunter, I. A. Perineal hernia formation following extralevator abdominoperineal excision. PubMed; Colorectal Disease 2014. 17(4), 351–355.
9. Méndez-Ibarra J, Mora-Sevilla J, Méndez G. Hernia perineal posterior primaria asociada a dolicolon. Cirugía y Cirujanos 2017;85(2):181-185
8. Rather S, Dar T, Malik A, Parray F, Ahmad M, Asrar S. Sciatic hernia clinically mimicking obturator hernia, missed by ultrasonography: case report. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery 2011. (3):277-279.
Resultados y conclusiones Según la bibliografía revisada y los casos revisados, y considerando los antecedentes de la paciente de ciru gía abdominal previa, se consideró que la mejor opción terapéutica a seguir era la cirugía perineal realizando incisión sobre la lesión y al no tener datos de isquemia o de compromiso del contenido herniario se decide no abrir el saco herniario para que este tome la función de peritoneo y colocar una malla PrefixR para de esta ma nera tener más seguridad de no tener recurrencias. El seguimiento se dio como de un paciente postoperado normal, en el cual a los 8 meses observamos paciente sin complicaciones y con hernia isquiorrectal resuelta; por esto podemos concluir, como se había menciona do previamente, que cada caso debe ser individualiza do según características e historial quirúrgico previo, y decidir el mejor abordaje para cada paciente, pero que la colocación de malla es un elemento indispensa ble para tener menor riesgo de recidivas. Así mismo, el estudio completo y dinámico de un paciente es su mamente importante en estas patologías para poder establecer un diagnóstico diferencial correcto. Bibliografía
10. Alonso Avilez M; Cremades T; Ruiz M; Toapanta M; Catot L; López S; Morales M; Puigcercós J; Hernia Isquiática, una Hernia Extremadamente Rara y un Dilema Diagnóstico y Terapéutico. Cirugía Española 2015; 93 -102.
1. Pélissier E, Armstrong O, Ngo P. Traitement chirurgical des hernies ischiatiques ou sciatiques. In: EMC, editors. Techniques chirurgicales - Appareil digestif. Paris: Elsevier Mason; 2019 40-151.
3. Sanchez Brisuela, J., Batista Gonzalez, G. and Hernandez Julbec, J. and col. Primary Posterior Perineal Hernia: A Case Report. Rev. Arch Med Camagüey 2018; Vol22(1) 77-84.
2 Patología e Inmunohistoquímica de Chihuahua, S.C. Chihuahua, Chihuahua, México (Número ORCID 0000-0002-1207-9348).
Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(1):26-27
1 Departamento de Medicina Interna, Hospital General Regional de Zona No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Chihuahua, Chihuahua, México (Número ORCID 0000-0003-2657-3221).
26 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
René Agustín Flores-Franco1* y Ernesto Ramos-Martínez2 Carta al Editor
La etiología de un derrame pleural exudativo varía de acuerdo con la ubicación geográfica y la demografía de la población. Incluso dentro de nuestro país, México, existen diferencias epidemiológicas importantes con respecto a nuestra comunidad, como ha sido demos trado en dos estudios recientes, donde la frecuencia en el diagnóstico obtenido mediante biopsia pleural cerrada con aguja en relación al mesotelioma pleural se reportó en un 10% a 16%. (1, 2) La ciudad de Chihua hua tiene la particularidad de contar con una elevada prevalencia de mesotelioma pleural, (3) a la vez de que pertenecemos a un país considerado como endémi co de tuberculosis. Mientras en países desarrollados la biopsia pleural cerrada con aguja ha sido sustitui da por la toracoscopía o la biopsia pleural guiada por estudios de imagenología, en países subdesarrollados como el nuestro continúa siendo un método diagnós tico muy utilizado por los clínicos, por cuestiones de costo, bajo riesgo de complicaciones y aceptable ren tabilidad diagnóstica, sobre todo en los casos de pleu ritis tuberculosa. (4) Desafortunadamente, la citología en líquido pleural tiene un valor diagnóstico muy po bre en los casos de mesotelioma, considerando que en nuestro medio es necesaria una muestra de tejido para la realización de pruebas de inmunohistoquími ca. Además, en los casos sospechosos de tuberculosis pleural, la disponibilidad en la determinación de la en zima adenosina-desaminasa (ADA) en líquido pleural es muy limitada y de elevado costo, incluso mayor que la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR). Con base en lo anterior, y tomado en cuenta nuestra experiencia obtenida durante el año 2017 con la biop sia pleural cerrada utilizando la aguja Tru-cut, donde hasta un 46% de las biopsias pleurales en derrames pleurales exudativos se reportaron con hallazgos ines pecíficos y no concluyentes, (5) decidimos modificar la técnica de biopsia con esta aguja al realizar bajo anes tesia local en dos sitios del mismo hemitórax durante el mismo procedimiento (Figura 1), la toma de múltiples biopsias (4 a 6 por sitio) en 71 pacientes consecutivos con derrame pleural exudativo no loculado que ocu paba más de dos tercios de dicho hemitórax en una radiografía de tórax, utilizando ultrasonido únicamen te para localizar el límite inferior del derrame pleural y no precisamente para valorar las características de la pleura parietal. Además, en la medida de lo posible, en las biopsias reportadas como pleuritis crónica inespe cífica, aplicamos técnicas de PCR para la detección de DNA de Mycobacterium tuberculosis.
Biopsia pleural cerrada en Chihuahua, México: una técnica adaptada a las necesidades locales Close pleural biopsy in Chihuahua, Mexico: A technique adapted to local needs
Con lo anterior notamos un incremento relativo en ca sos de mesotelioma y tuberculosis pleural con relación al año 2017, así como una disminución en el reporte de pleuritis crónica inespecífica (Cuadro 1), aunque en 5 de los 18 casos reportados con este último diagnós tico, durante su seguimiento y por otros métodos diag nósticos, finalmente se documentó malignidad como Figura 1. Esquema donde ser representan los dos sitios de abordaje para la realización de biopsia percutánea con aguja Tru-cut. LSE = línea subescapular, LAP = línea axilar posterior, D = proyección diafragmática.
* Autor de correspondencia: Departamento de Medicina Interna, Hospital General Regional de Zona No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Av. Universidad y García Conde s/n, Col. Centro, CP 31000, Chihuahua, Chihuahua, México Correo electrónico: rflores99@prontomail.com
18
2017*
35
(2, 6) Geográficamente, no solo hay una distribución diferente en las diversas patologías pleurales, sino también de los recursos diagnósticos. En ausencia de anormalidades pleurales localizadas, el contexto epi demiológico, la experiencia y los recursos diagnósticos disponibles, deberán tomarse en cuenta antes de ser consideradas las técnicas más invasivas y costosas, en todo paciente con un exudado pleural, sin dejar de lado sus expectativas y el tiempo de espera institucio nal en obtener los resultados de patología.
5. Flores-Franco RA, Ramos-Martínez E. Comentario al artículo “Rentailidad diagnóstica de la biopsia pleural cerrada: Tru-cut frente a Cope. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019; 57(1):6.
tuberculosis
3. Flores-Franco RA, Ramos-Martínez E, Luévano-Flo res E, Fierro-Murga R, Barriga-Acevedo R, MartínezTapia ME et al. Malignant mesothelioma trends in Chihuahua, Mexico. Salud Publica Mex. 2014; 56(4):315-6.
Pleuritis crónica 36
4. Basu A, Chakrabarti I, Ghosh N, Hakraborty S. A clinopathological study of tuberculous pleural effu sion in a tertiary care hospital. Ann Trop Med Pub Health. 2012; 5(3):168172.
9
(%) Mesotelioma 29
Referencias
Flores
6. Botana-Rial M, Briones-Gómez A, Ferrando-Gabar da JR, Cifuentes-Ruiz JF, Guarin-Corredor MJ, Man chego-Frach N et al. Biopsia pleural con aguja Trucut y citología como primer procedimiento en el estudio del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2014; 50(8):313-317. 1. Resultados de biopsias pleurales obtenidas con aguja Tru-cut en el área subescapular durante el año 2017 comparados con aquellos obtenidos mediante biopsia simultánea en dos áreas (subescapular y axilar posterior) durante el año 2019. de la referencia + pleuritis crónicas con PCR positivo para DNA de M. Diagnóstico n = 77 (%) 2019 n = 71 (38%) (49%) (46%) (25%) (4%) (13%) (12%) (13%) Franco R.A. et al.
* Datos obtenidos
5. ∞ 6 pleuritis granulomatosas
etiología del derrame pleural. No fueron observados un mayor número de complicaciones que las descritas con la biopsia pleural por un solo sitio y en general el procedimiento fue bien tolerado por los pacientes. Por lo anterior, corroboramos como la aguja de Trucut continúa siendo un instrumento muy útil, bien to lerada, proveedora de muestras con un buen tamaño y con menos artefactos por aplastamiento del tejido.
9
1. Báez-Saldaña R, Rumbo-Nava U, Escobar-Rojas A, Castillo-González P, León-Dueñas S, AguirrePérez T et al. Accuracy of closed pleural biopsy in the diagnosis of malignant pleural effusion. J Bras Pneumol. 2017; 43(5):424-43.
27 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
2. Valdez-López HG, Cano-Rodríguez AI, Montema yor-Chapa M, Castillo-Sánchez JF. Rentabilidad diagnostica de la biopsia pleural cerrada: Tru-cut frente a Cope. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018; 6(1):12-17.
Cuadro
Tuberculosis 3
∞ Otras carcinomatosis 9
3
Revista
Todas las pandemias del siglo XX, empezando por la Influenza Española, la gripe de Hong Kong, el Ébola, el SIDA y el Cólera y las pandemias del siglo XXI como el SARS, la Gripe Aviar, la Influen za causada por H1N1, el virus del Zika y ahora la causada por el virus COVID-19, han marcado a las generaciones a las cuales les toca vivir en esas diferentes épocas. El mundo en el que vivimos nunca volverá a ser el mismo y será recordado como antes y des pués de la pandemia del COVID-19, pero en este mismo tenor, como ha sucedido cuando enfren tamos calamidades locales o globales, el conoci miento saldrá fortalecido a pesar de las pérdidas que puedan darse en el camino. El trabajo es y continuará siendo enorme por parte de todos los miembros del sistema de sa lud a nivel mundial; todos han puesto su máximo esfuerzo en la atención de los pacientes, incluso algunos han perecido en su labor asistencial. Mientras tanto los médicos, académicos y cien tíficos han generado y publicado conocimiento a gran escala a través de artículos de investigación para contribuir en la lucha contra las pandemias. Es en estos tiempos, cuando la Revista Médica del Hospital Central Universitario debe sumarse a la comunidad médica Chihuahuense a los es fuerzos para divulgar el conocimiento adquirido y las experiencias vividas durante la atención de pacientes, no solo en esta pandemia, sino en to dos los escenarios de atención en salud y gene ración de nuevo conocimiento. Esta tarea, resultará en herramientas y capacidades para afrontar en forma efectiva los próximos re tos a los que deberá enfrentarse la Medicina como Finalmente,Ciencia. requerimos que los miembros de la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central Universitario continúen, como siempre, pero ahora con mayor ahínco contribuyendo con sus conoci mientos y entrega asistencial a favor de la pobla ción Chihuahuense.
- Winston Churchill (1940)
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En estos tiempos en los que la humanidad ha sido afectada por una epidemia a escala global, reflexionamos y ponemos en duda los valores sobre los cuales hemos levantado la frágil civi lización humana; cuando las economías, las ins tituciones políticas y nuestras relaciones globa les parecen tambalearse, la comunidad médica y científica redoblan sus esfuerzos y emergen como el grupo que lidera las acciones para en frentar esta adversidad.
Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Presidente de la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central Universitario (2020-2021)
Mensaje de la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central Universitario Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria “No es momento para la comodidad y el confort. Es el momento de la osadía y la resistencia”.
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La Ley de Protección de Datos Personales del Estado de Chihuahua fue publicada en el Periódico Oficial del Estado No. 71 del 6 de septiembre de 2017 y define los datos personales sensibles como aquellos que se refieran a la esfera más íntima de su titular, o cuya utilización indebida pueda dar origen a discriminación o conlleve un riesgo grave para este. 614 201 33 00 | www.ichitaip.org
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