Revista Médica Hospital Central Vol. 1 Núm. 4

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La Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado, A.C. les desea una

¡Feliz Navidad y un Próspero Año 2020!

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CONTENIDO CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Eduardo Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos

Editorial

Retos actuales de la educación médica

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Cáncer de mama y embarazo por inseminación artificial en madre con edad materna de riesgo.

Reporte de caso.

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Breast cancer and pregnancy by artificial insemination in mothers with risky maternal age. Case report.

Serie de 6 casos de loxocelismo dermonecrótico y su manejo quirúrgico en el Hospital Central del Estado.

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6 case reports of dermonecrotic loxocelism and its surgical management at the State Central Hospital.

¿Qué utilidad tiene el estetoscopio en la atención prehospitalaria de urgencia?

How useful is the stethoscope for the prehospital emergency care?

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Carta al Editor

Retos en la detección, evaluación y tratamiento de nódulos tiroideos en la población en general. ¿Cómo debemos actuar?

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ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández EDICIÓN Proyecta Arpycom Tel. (614) 415 9770 www.rpproyecta.com agenciaproyecta@gmail.com DISEÑO EDITORIAL LDGA. Pamela Sarahí Flores Guillén

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 2 Número 1, enero – marzo 2020. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614- 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite.

Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares.

Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.

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EDITORIAL Retos actuales de la educación médica Hace ya casi 110 años de la publicación del informe Flexner (1910), documento que revolucionó la educación médica en Norteamérica y que gran parte del mundo se adoptó como referencia para organizar la formación de los nuevos médicos. Ahí se establecieron requisitos rigurosos para el ingreso a las escuelas medicina; también se señaló que los saberes del área de salud requerían, indiscutiblemente, de experiencia clínica, por lo que las escuelas deberían contar con hospitales y clínicas que permitieran el acceso a sus estudiantes a esos campos clínicos de práctica. A diferencia de la gran mayoría de las disciplinas que pueden enseñarse en el aula, el de las áreas de salud debe darse en el campo clínico, al lado del paciente y al lado del tutor, siendo este último un profesionista del área con amplia experiencia en su ramo y amor por la enseñanza.

Es evidente que, a más de un siglo, la educación médica ha sufrido importantes cambios; sin embargo, se mantiene el espíritu del informe Flexner en lo referente a la necesidad de participación del alumno en los campos clínicos. Son diversos los factores que han motivado y conducido a implementar cambios y ajustes en la forma de impartición de la cátedra, los cuales podemos dividirlos en factores internos y externos.

Dentro de los factores propios de la medicina, podemos mencionar el gran avance tecnológico que la ciencia ha logrado, así como el desarrollo de instrumentos y equipos médicos cada vez más sofisticados.

Actualmente, el estudiante de medicina debe tener conocimientos -al menos básicos- sobre el funcionamiento adecuado del instrumental y tecnología médicos, lo cual implica el conocimiento en áreas como la física médica y la ingeniería biomédica, horizontes nunca antes explorados por la educación en el área de la salud.

El avance en campos como la genética y la inmunología obligan a las escuelas a apelar al espíritu investigador de sus alumnos, promoviendo la investigación científica desde el pregrado. Aunado a esto, en la actualidad los alumnos tienen acceso a una gran cantidad de información médica, por lo que debemos hacer hincapié en reforzar las competencias que le permiten al estudiante encontrar fuentes confiables

de información, y discriminar de manera eficiente entre todos los recursos informativos a su alcance. Materias enfocadas en bioestadística y manejo de bases de datos médicos, son algunas de las que debemos reforzar.

Los cada vez más diversos dilemas éticos que el estudiante del área de salud debe enfrentar durante su carrera y enfrentará en su práctica médica, nos obligan a incorporar reflexiones bioéticas en prácticamente todas las materias clínicas del currículo, buscando hacer del alumno un sujeto más reflexivo, inclusivo y empático con los pacientes.

Ahora bien, en relación con los factores externos, nos encontramos que México está atravesando por un cambio de régimen gubernamental, lo cual, aunado a otros fenómenos sociodemográficos, llevan a las escuelas de medicina a ser objeto de estudio durante la formación del alumno para estar en condiciones de otorgarle las herramientas que le permitan lograr con éxito practicar el arte de la medicina en entornos cada vez más complejos.

Actualmente observamos que el estudiante de medicina, al egresar y pretender iniciar su práctica ya como un profesional, se enfrentará a cuestiones fiscales, administrativas y reglamentarias, que en el esquema actual de enseñanza no se incluyen en el área de salud. El alumno egresa sin el menor conocimiento de estos aspectos, lo que le deja vulnerable frente a otros profesionistas. Materias sobre temas fiscales en el área de salud, administración médica y aspectos legales de la práctica médica, deberán ser incluidas en su formación.

Más aun, conocimientos, habilidades y competencias que antes no se habían considerado como pertinentes en el currículo de las ciencias de la salud deben ser incorporados. De manera particular, es oportuna la competencia de innovación, pues actualmente todo profesionista debe ser capaz de innovar en su área y ser factor de cambio constante hacia la excelencia en el servicio que otorga. El Dr. Jorge Valdez, decano de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, hace hincapié en este aspecto y menciona: “Existe el mal concepto de pensar en la innovación como productos y no como gestión y procesos”. Hablando

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Hinojos Gallardo L.C.

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sobre los estudiantes de medicina, agrega: “Que sean médicos no debiese ser un impedimento o una desventaja, pero sí lo es en cuanto a que la mayoría se han formado en modelos tradicionales, donde la innovación no está presente”. Estos modelos tradicionales tienen una aproximación desactualizada, biologisista.

Por otro lado, debemos mencionar la capacidad de liderazgo; tradicionalmente se ha dicho que el médico, por naturaleza, es líder en su comunidad, sin embargo, la preparación de los médicos no incluye en ningún momento formación en liderazgo.

A manera de conclusión, en estos días, las escuelas y facultades que forman profesionales del área de la salud, deberán mantener un proceso continuo de innovación en su currículo. Lo anterior con el objetivo de ofrecer a los egresados las herramientas, conocimiento y competencias que les permitan la adecuada inclusión en el mercado laboral actual. Esto implica incursionar en áreas que en el sistema tradicional se veían como ajenas al área de salud. Además, es necesario cambiar el paradigma en el cual el estudiante del área de salud se mantenga aislado de las otras áreas de conocimiento; por el contrario, los tiempos actuales nos llevan a la interacción constante de todos los profesionistas y el estudiante de la salud no puede quedarse atrás.

El reto es lograr la inclusión de estos nuevos saberes (nuevos para nosotros en el área de salud, ya que otros campos de conocimiento tienen amplio camino recorrido), en la ya de por sí amplia carga académica que el estudiante tiene que cubrir. En ese sentido, la transversalidad de los saberes se presenta como la mejor herramienta. Para lograr esto último, como docentes de las áreas de la salud, es indispensable demostrar compromiso, dedicación y, sobre todo, actitud.

Dr. Luis Carlos Hinojos Gallardo Director de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la U.A.C.H.

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Cáncer de mama y embarazo por inseminación artificial en madre con edad materna de riesgo. Reporte de caso.

Breast cancer and pregnancy by artificial insemination in mothers with risky maternal age. Case report.

Kachira Eldadi Portillo Chiu 1*, César Ramón Aguilar Torres 2, Óscar Salcido Rivera 3

Resumen Femenino de 42 años, madre finada por cáncer de mama; paciente gesta 1, embarazo con estimación ovárica por dos ciclos, con letrozol e inseminación artificial con semen de donante, el cual llega con éxito a embarazo, fecha de última menstruación 9 de mayo de 2018. Inicia a las 9 semanas de gestación, detectando masa sólida en mama izquierda dolorosa a la palpación, a la exploración física se encuentra tumor en mama izquierda en cuadrante inferior externo en el radio de las 4 del reloj, de aproximadamente 6 cm, de consistencia petrosa, móvil, irregular y dolorosa a la palpación; cuenta con reporte de sonografía que reportaba proceso tumoral sospechoso, zona muy vascularizada; clasificación BIRADS 4B; se toma biopsia con aguja de corte y en axila por aspiración con aguja fina que reporta carcinoma ductal invasor moderadamente diferenciado con metástasis a ganglio axilar. Se realiza mastectomía radical modificada izquierda a las 17 semanas de gestación, se indican posteriormente con 8 ciclos de quimioterapia adyuvante, y posterior a nacimiento 25 ciclos de radioterapia y Trastuzumab.

Palabras clave: cáncer de mama, embarazo, edad materna de riesgo

Abstract A 42-year-old female, a mother with breast cancer; pregnant patient 1, pregnancy with ovarian estimation for two cycles, with letrozole and artificial insemination with donor semen, which successfully reaches pregnancy, date of last menstruation May 9, 2018. Starts at 9 weeks gestation, detecting mass solid in left breast painful on palpation, on physical examination there is a tumor in the left breast in the outer lower quadrant within a radius

Médico residente de cuarto año de ginecología y obstetricia C. Cosmos 4903 Colonia Abraham González, Chihuahua, Chihuahua 2 Medico ginecólogo. Médico adscrito a la unidad de ginecología y obstetricia del Hospital Central del Estado, Chihuahua, México 3 Medico ginecólogo y especialista en biología de la reproducción *Autor de correspondencia: kachiraportilllo@gmail.com Tel: 6142201242 1

of 4 o’clock, approximately 6 cm of petrosal, mobile, irregular and painful consistency on palpation; It has a sonography report that reported a suspicious tumor process, a very vascular area; BIRADS 4B classification; A needle and axillary biopsy is taken by fine needle aspiration that reports moderately differentiated invasive ductal carcinoma with axillary lymph node metastasis.

Left modified radical mastectomy is performed at 17 weeks gestation, subsequently indicated with 8 cycles of adjuvant chemotherapy, and 25 cycles of radiotherapy and Trastuzumab after birth.

Keywords: breast cancer, pregnancy, maternal age at risk

Introducción El cáncer de mama es una de las entidades oncológicas más frecuentes en las mujeres de nuestro país, la asociación con el embarazo no es muy común. Representa el 2.6% - 6.9% de todas las neoplasias de mama en las mujeres con edad inferior a los 45 años. Aproximadamente 2/3 de todos los casos ocurren en el postparto y el 1/3 restante durante la gestación, asociándose de forma habitual a un diagnóstico más bien tardío que varía entre los 2 y 13 meses.(1) Hacemos hincapié en que la edad en el primer embarazo, la ausencia de la lactancia materna y los antecedentes familiares se destacan como posibles factores de riesgo.(2) El estudio de imagen inicial preferido es el ultrasonido mamario, la mamografía debe solicitarse si hay sospecha de multicentricidad o bilateralidad; el diagnóstico se corrobora con biopsia por aguja de corte. Los cambios fisiológicos de la glándula mamaria durante la gestación y la lactancia dificultan y retrasan el diagnóstico.(3) Al mismo tiempo hay que tener en cuenta que la incidencia de embarazos a término tras el diagnóstico de cáncer de mama es muy pequeña, alrededor del 3-8%, y corresponde solo al 20% de las pacientes que desearían tener descendencia. Por otra parte, se produce un incremento en el porcentaje de abortos espontá-

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Portillo Chiu K.E. et al. neas (asociándose un riesgo relativo de 1,7 [IC 95%: 1,1-2.8]).(4)

Caso clínico Se trata de paciente femenino de 42 años de edad; originaria y residente de Chihuahua, con antecedente de madre y tía materna finadas por cáncer de mama.

Tabaquismo y alcoholismo negativo, sin enfermedades cronicodegenerativas. Antecedente quirúrgico de miomectomia en 2017. Antecedentes ginecológicos y obstétricos: menarca 15 años, IVSA 21 años, parejas sexuales 3, FUM 09/05/2018, FPP 16/02/2019; gestas 1, partos 0, cesárea 0, abortos 0, embarazo con control prenatal adecuado.

Padecimiento actual: Lo inicia las 9 semanas de gestación al detectar presencia de tumor en mama izquierda, por lo que acude a su valoración al Hospital Central del Estado de Chihuahua.

A la exploración física se encuentra lesión en cuadrante inferior externo en el radio de las 4 del reloj, de aproximadamente 5 cm de consistencia petrosa móvil, irregular y dolorosa a la palpación, a la exploración en axila ipsilateral sin ganglios palpables.

Se realizó sonografía de mama con reporte de una gran lesión de contorno irregular, formada por varias lesiones de aspecto nodular, zona muy vascularizada, localizada en el cuadrante inferior interno, dicha lesión mide 6.4x1.9x4.2 cm, la cual se extiende a región retroareolar hacia la periferia de la mama y axila izquierda ganglio de 8.4 mm, clasificando como BIRADS 4B. Se toma biopsia con aguja de corte y en axila por aspiración con aguja fina que reporta carcinoma ductal invasor moderadamente diferenciado con metástasis a ganglio axilar.

A las 17 semanas de gestación, se realizó mastectomía radical izquierda modificada con técnica de Auchincloss, con disección axial en el 1er y 2o espacio de Berg. Sonografía obstétrica posterior a evento quirúrgico reporta placenta corporal posterior, frecuencia cardiaca fetal 142 latidos por minuto, con 16.5 semanas de gestación.

Sonografía de abdomen superior y radiografía de tórax sin datos patológicos.

Reporte histopatológico reporta carcinoma ductal de 4 cm con 3 ganglios metastásicos, clasificando en un estadio T2N1M0. Estudio de inmunohistoquímica reporta receptores de estrógenos negativos, receptores de progesterona negativos, HER 2 Neu +++ y Ki67 20%.

Se inicia manejo con quimioterapia adyuvante con 4

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ciclos clorhidrato de doxorrubicina (Adriamycin) y ciclofosfamida y 4 ciclos con Docetaxel y Trastuzumab.

Se realizó cesárea a las 34.5 semanas de gestación por restricción del crecimiento intrauterino, se obtuvo producto con Capurro de 36 semanas de gestación con peso aproximado de 1975 gramos.

Posterior a evento quirúrgico completa los 8 ciclos de quimioterapia se agregó manejo con Trastuzumab y radioterapia adyuvante 25 sesiones.

Discusión Actualmente el cáncer de mama asociado al embarazo se define como un caso de cáncer de mama que ocurre durante el embarazo o dentro de un año siguiente al nacimiento, se ha informado que afecta de 1 en 10,000 a 1 en 3,000 embarazos entre las mujeres menores de 45 años, la tasa varía de 2.6 a 6.9% de los casos.(2) Es frecuente que el cáncer se detecte en etapas avanzadas de la enfermedad y que de las razones más importantes sea el hecho de que la detección de rutina no es recomendada en mujeres menores de 40 años.(5) Fisiopatología del cáncer de mama El medio hormonal único durante el embarazo, caracterizado por los niveles elevados de estrógeno circulante, progesterona e IGF1, inducen la proliferación de células mamarias y, por lo tanto, podrían iniciar la tumorigenesis o estimular el crecimiento celular que ya tienen una transformación maligna.(2) Otro mecanismo que tiene lugar es la tolerancia inmunológica materna para permitir al feto semi-alogénico para crecer dentro. El perfil inmune de las pacientes embarazadas es modificado, esta condición puede ser utilizada por mecanismos pro-tumorigénicos que permiten el cáncer desarrollo. Por ejemplo, las células inmunosupresoras, como las células T y B reguladoras se han implicado en facilitar la tolerancia inmune y, en última instancia, el escape del cáncer.(5) Características del cáncer de mama en el embarazo La edad promedio en el diagnóstico del cáncer de mama asociado al embarazo es entre los 30 y 38 años; alrededor de 2/3 partes de los casos se diagnostican después del parto y 1/3 parte durante el embarazo.(2) El tipo histológico más común es el carcinoma ductal invasor que representa el 78-88% de los casos.(3) Estos tumores son más grandes, con mayor grado histológico, con invasión vascular y linfática y mayor afectación de los nódulos axilares que en pacientes no embarazadas de la misma edad.(5)

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):4-8 Los tumores de mujeres embarazadas presentan con mayor frecuencia patrones patológicos adversos, tales como receptor de estrógeno (ER), receptor de progesterona (PR) y factor de crecimiento epidérmico humano negativos, con receptor HER2 (HER2) positivo, que están asociada con mayor agresividad del tumor.(7) Adenocarcinomas ductales invasivos poco diferenciados fueron prevalentes y con frecuencia receptores de hormonas negativos.(9) Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo para cáncer de mama asociado al embarazo, se encuentran los siguientes factores: Historia familiar Inicialmente fue sugerido por un estudio de control de casos, que las mujeres con la carga genética asociada a la mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 son significativamente más propensas a desarrollar cáncer de mama a los 40 años de edad que los portadores que eran nulíparas y que el riesgo incrementaba con el número de nacimientos.(2) Lactancia materna La lactancia materna disminuye de por vida el riesgo de desarrollar cáncer de mama, no necesariamente el cáncer de mama en el embarazo hasta 4.3% por cada 12 meses de lactancia materna.(2) La lactancia materna disminuye el riesgo de cáncer de mama, especialmente de tumores RH− y Her2+, de manera directamente proporcional a su duración, añadiéndose a la protección del embarazo por sí mismo.(4) Origen racial Las tasas de diferentes orígenes raciales, tienen diferentes tasas de incidencia de cáncer de mama y mortalidad. Hasta la fecha, la relación entre etnicidad y cáncer de mama asociado al embarazo no ha sido suficientemente explorada. Un gran estudio de casos y controles basado en el registro de Cáncer de California, encontró diferencias estadísticamente significativas en etnicidad entre los casos, las mujeres con casos de cáncer de mama asociado al embarazo eran menos propensas a ser blancas y mayor proporción eran hispanas o asiáticas / isleña del pacifico.(2) Después de considerar una serie de factores reproductivos, se encontró que el tiempo transcurrido desde el nacimiento más reciente fue un predictor independiente de mortalidad tras el diagnóstico de cáncer de mama. Otros factores reproductivos, incluida la edad al primer parto, la paridad y la duración de la lactancia

materna no fueron asociadas a la mortalidad tras el diagnóstico de cáncer de mama.(8) Tratamientos de fertilidad como riesgo de cáncer de mama No existen estudios prospectivos y aleatorizados que demuestren el aumento del cáncer de mama con la utilización de los tratamientos de fertilidad. Algunos estudios introducen variables que modifican el riesgo potencial aumentándolo en pacientes con riesgo familiar o en nulíparas.(4) Es recomendable realizar una mamografía antes de la técnica de reproducción asistida, especialmente en mujeres mayores de 40 años.(4) Edad La edad se considera el principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama en el embarazo, ya que las madres mayores que son primerizas son más propensas a desarrollar cáncer de mama en el embarazo que las mujeres más jóvenes.(2) Si las mujeres primíparas tienen más de 35 años, el riesgo elevado puede persistir de por vida.(7)

Diagnóstico Los pacientes con cáncer de mama y embarazo suelen ser diagnosticados con una enfermedad más avanzada. Esto se atribuye principalmente a un retraso en el diagnóstico; se ha informado un retraso en el diagnóstico de 5 a 10 meses, en comparación con 1 a 4 meses en pacientes no embarazadas.(6) A menudo, un retraso en el diagnóstico de cáncer es secundario al embarazo y la lactancia, debido al incremento en el tamaño y densidad del tejido mamario en este periodo. Con la intención de reducir los retrasos en el diagnóstico, masas palpables que persisten por más de 2 semanas durante el embarazo y la lactancia se deben investigar.(6) Respecto a las pruebas complementarias, se debe realizar una mamografía durante el embarazo, con adecuada protección abdominal. La exposición a la radiación para el feto se estima en 0.4 cGy, sin embargo, la ecografía mamaria es probablemente la mejor técnica para el diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo, por varias razones: es útil para distinguir entre masas mamarias sólidas y quísticas y también es el método más eficaz para identificar metástasis axilares y no implica ningún riesgo de exposición fetal a la radiación y también hace posible realizar biopsias percutáneas fácilmente. No hay datos prospectivos sobre la seguridad de la Resonancia Magnética de mama para

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Portillo Chiu K.E. et al. diagnosticar masas mamarias en mujeres embarazadas, debido al uso de contraste de gadolinio que podría causar anormalidades. Por lo tanto, esta prueba no se recomienda en esta población.(6) Es importante tener en cuenta que debe realizarse una biopsia de cualquier lesión clínicamente sospechosa, incluso si la mamografía y la ecografía son poco concluyentes. Si la biopsia confirma la existencia de cáncer de mama, la estadificación inicial debe incluir una historia clínica completa y examen físico; radiografía de tórax con adecuada protección abdominal y una ecografía del hígado. Tomografía computarizada y gammagrafía ósea no se recomiendan debido al riesgo de exposición a la radiación fetal.(6)

•

• • • • •

Tratamiento

•

Las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en el embarazo deben ser evaluadas por un equipo multidisciplinario que incluye médicos oncólogos, cirujanos de mama, radioterapeutas, ginecólogos con entrenamiento en biología en reproducción y medicina materno fetal, y pediatras neonatólogos.(6)

• •

Tratamiento quirúrgico El planteamiento quirúrgico recomendado en función del trimestre de gestación seguirá las siguientes pautas: •

Primero y segundo trimestres: » Mastectomía radical modificada. » Se puede optar por cirugía conservadora en los casos en que esté indicada y posterior a nacimiento dar radioterapia.(4)

Sin embargo, la cirugía en el primer trimestre a menudo se retrasa, muchos cirujanos elegirán esperar hasta después de la semana 12 de gestación, cuando el riesgo de aborto espontáneo disminuye.(6) •

Tercer trimestre: » Cualquier cirugía es válida, dependerá de las características tumorales o de la relación tamaño tumor-mama.(4)

Biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en mujeres gestantes. La dosis de radiación expuesta al feto es inferior a la ambiental y no han sido reportados problemas; por lo tanto, se puede realizar. Los colorantes están contraindicados.(4) Tratamiento sistémico El tratamiento sistémico del CM durante la gestación debe seguir las siguientes recomendaciones:

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Debe ser manejado por unidades multidisciplinarias con experiencia y formadas por oncólogos, obstetras, radiólogos, cirujanos de mama, radioterapeutas y pediatras neonatólogos.(4) Evitar el tratamiento las 3 semanas previas al parto por riesgo de sepsis y hemorragia.(4) En el segundo y tercer trimestres se puede producir retraso de crecimiento uterino. Ninguna serie ha reportado un número mayor de muertes fetales.(4) El tratamiento hormonal está contraindicado durante toda la gestación (Categoría 4 OMS).(4) El tratamiento de quimioterapia está contraindicado durante el primer trimestre (Categoría 4 OMS).(4) En el segundo y tercer trimestres se recomienda emplear los esquemas en los que hay amplia experiencia, siempre que sea posible.(4) Hay amplia experiencia en el empleo seguro de esquemas que incluyen antraciclinas, ciclofosfamida y 5-fluorouracilo (Categoría 1 OMS). Hay menos experiencia para el empleo de taxanos, Navelbine y sales de platino.(4) Está contraindicado el empleo de trastuzumab (Herceptin) (Categoría 4 OMS).(4) Lapatinib no debe emplearse de forma rutinaria (Categoría 3 OMS). Por su mecanismo de acción (inhibición del dominio intracelular de la tirosín cinasa) puede tener efectos sobre el feto. Deberían individualizarse los casos y valorar el riesgo-beneficio.(4)

Radioterapia • •

La radioterapia está contraindicada en toda la gestación (Categoría 4 OMS).(4) Excepcionalmente, e incrementando las precauciones y la protección fetal, se puede valorar la RT mediante acelerador de electrones, en el segundo y tercer trimestres, para el tratamiento específico de metástasis (Categoría 3 OMS).(4)

Terapia endocrina No se recomienda la terapia endocrina durante el embarazo. Se ha demostrado que el tamoxifeno causa defectos de nacimiento, abortos espontáneos y muerte fetal.(6)

Pronóstico Al realizar una revisión exhaustiva de la literatura, encontramos datos controvertidos. En algunos artículos se ha demostrado que los cánceres de mama asociados al embarazo tienen un peor pronóstico, mientras que en otros se muestra que las mujeres que estaban embarazadas en el momento del diagnóstico o fueron diagnosticadas dentro de un año después del parto, no tuvo una tasa de recurrencia loco-regional más alta, metástasis a distancia o peor tasa global de

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):4-8 supervivencia.(6) Es importante subrayar dos aspectos de mal pronóstico relacionados con el cáncer de mama asociado al embarazo: el primero es la edad, ya que el cáncer de mama en pacientes jóvenes tiene un peor pronóstico y un diagnóstico tardío que permite que el tumor crezca más tiempo, lo que aumenta el potencial metastásico de la enfermedad.(6)

4.

Conclusión

5.

El cáncer de mama asociado al embarazo, es una entidad patológica que se presenta en el embarazo y hasta un año posterior al evento obstétrico. A pesar de considerarse una entidad poco común dentro de las patologías del embarazo, si este sucede en mujeres jóvenes tiene peor pronóstico para las mismas.

6.

Es de suma importancia que en toda mujer en edad fértil o con factores de riesgo, se realicen estudios de imagen una vez al año para la detección oportuna de cualquier tipo de cáncer de mama, de igual manera, es sumamente importante investigar cualquier masa sospechosa durante el embarazo que dure más de 2 semanas.

El aspecto de la preservación de la fertilidad en mujeres que padecen cáncer, se puede llevar a cabo antes de iniciar cualquier manejo adyuvante.

7.

8.

9.

Flores Balcázar CH, et al. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario mexicano sobre diagnóstico [Internet]. 7th ed. Mason Doyma México S.A. Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, editor. Colima, Col.: Elsevier; 2017. 145 p. Available from: http://consensocancermamario.com Ara C, Giménez MJ, Cusidó M, Fabregas R, Espa S, Senología D, et al. Consenso Cáncer de Mama y Fertilidad. Rev Senol y Patol Mamar. 2015;28(4):172–80.

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Hay estudios que demuestran que el uso de fármacos inductores de la ovulación aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama durante la gestación en pacientes con factores de riesgo o nulíparas.

El manejo quirúrgico es dependiente del trimestre en el que se encuentre la paciente, así como de la posibilidad de recibir tratamiento adyuvante en caso de ser necesario.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):9-16

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Serie de 6 casos de loxocelismo dermonecrótico y su manejo quirúrgico en el Hospital Central del Estado.

6 case reports of dermonecrotic loxocelism and its surgical management at the State Central Hospital.

Cervantes F., Cristian D.1*, Machuca M., Alan R.2, Santander F., Selene A.3, Favela C., Raúl4, Paz M., Raúl4, Baeza R., José H.4, Gardea C., Jesús M.4, Padilla V., Fernando5

Resumen

Abstract

El loxoscelismo es una zoopatía provocada por la mordedura de las arañas pertenecientes al género Loxosceles posterior a la inoculación de toxinas en el organismo. En México se conoce que en el año 2018, 32 especies de este género de arácnido están reportadas como responsables de los casos totales de mordedura por Loxosceles spp. De acuerdo con los reportes epidemiológicos, Chihuahua reporta en promedio 100 casos de mordeduras de arañas al año y, observando los mapas epidemiológicos, la mayoría de los casos se encuentran en la región de la Sierra Tarahumara o en regiones donde predominan las actividades agrícolas.

La inoculación del veneno produce tres principales patrones clínicos: loxoscelismo cutáneo, edematoso y sistémico o visceral. El diagnóstico de la entidad es únicamente clínico y especulativo, ya que en aproximadamente el 90% de los pacientes lesionados no se presenta evidencia de la araña. El tratamiento puede ser domiciliario u hospitalario en dependencia de la gravedad y tiempo de evolución del cuadro. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para las secuelas cutáneas posteriores al evento agudo.

Se presentan 6 casos de pacientes con loxoscelismo sometidos a tratamiento reconstructivo, su evolución clínica y seguimiento postquirúrgico.

Loxoscelism is a zoopathy caused by the bite of spiders belonging to the Loxosceles genus after the inoculation of toxins into the organism. In Mexico in 2018, 32 species were reported as responsible for the total cases of bite

by Loxosceles spp. According to epidemiological data, Chihuahua reports an average of 100 cases of spider bites per year and observing epidemiological maps, most cases are presented in the Sierra Tarahumara or in regions where agriculture activities predominate. Venom inoculation produces three main clinical patterns: cutaneous, edematous and systemic or visceral loxoscelismo. The diagnosis of the entity is only clinical and speculative, since approximately 90% of injured patients have no evidence or visual recognizement of spider. The treatment can be domiciliary or in hospital depending on the severity and evolution time. Surgical treatment is first choice for skin sequelae after the acute event. There are 6 cases of patients with loxoscelism undergoing reconstructive treatment, their clinical evolution and postsurgical follow up.

Palabras clave: loxoscelismo; dermonecrótico; injerto cutáneo

Introducción

Médico pasante de Servicio Social de Médico Cirujano y Partero de la UACH 2 Médico Cirujano y Partero por la UACH 3 R3 de cirugía plástica del HCE 4 Médico titular del servicio de cirugía plástica del HCE 5 R4 de cirugía plástica del HCE *Autor de correspondencia: Cristian Daniel Cervantes Frías, Hospital Central Universitario, Calle Antonio Rosales 33000, Obrera, 31350 Chihuahua, Chih., 6143178304 danielcervantes731@gmail.com 1

Keywords: loxoscelism; dermonecrotic; skin graft

El loxoscelismo es una zoopatía provocada por la mordedura de las arañas pertenecientes al género Loxosceles, las cuales se encuentran presentes en todo el mundo y en América, desde EE. UU. hasta Sudamérica, que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas de grado variable. (1,2) El objetivo del presente trabajo es describir la evolución clínica de 6 pacientes con loxoscelismo dermonecrótico y sistémico sometidos a reconstrucción mediante colocación de injertos cutáneos y/o colgajos como tratamiento quirúrgico de las secuelas ocasionadas por dicho cuadro, así como la respuesta clínica y sus complicaciones, si las hubo.

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Pacientes y Método Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes tratados en el servicio de cirugía plástica en los últimos 6 años. Se revisaron los expedientes electrónicos de los pacientes ingresados del 2013-2019 en el servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Central del Estado, en la ciudad de Chihuahua, México. Se identificaron los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo, se analizaron dichos expedientes para validar los criterios de inclusión establecidos y se recolectó la información en una base de datos para este fin.

Criterios de inclusión: diagnóstico clínico de loxoscelismo clínico o dermonecrótico o sistémico, por lesiones dérmicas características y que estuviera asociada con el antecedente de mordedura de araña o que no se explicara por algún otro padecimiento o afección sistémica secundaria.

Criterios de excusión: pacientes sin expediente clínico disponible o con información incompleta del mismo.

Análisis: descriptivo, con media para las variables numéricas y distribución de frecuencias o porcentajes para las variables nominales.

Presentación de casos Caso 1 Paciente masculino de 29 años de edad, de origen ta-

rahumara, agricultor. Sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual.

Inicia su padecimiento 4 semanas previas a su ingreso mientras laboraba en el campo al sentir “picadura” de insecto en tórax izquierdo; posteriormente, presenta con dolor intenso y cambio de coloración cutánea en el sitio de mordedura. Acude a hospital de ciudad Cuauhtémoc, Chihuahua, donde se le brinda atención básica con antibioticoterapia y curaciones. Tres semanas después acude referido a nuestra unidad para cobertura cutánea, ya que no consiguen cierre por segunda intención.

A su llegada presenta área cruenta en tórax izquierdo de 20 x 25 cm con lecho limpio y bordes con tejido de granulación (Fig. 1a). Se programa para toma y aplicación de injertos de piel, se realiza procedimiento quirúrgico sin complicaciones (Fig. 1b).

Se egresa al paciente con injertos de piel 100% integrados, sin complicaciones. Con seguimiento posterior favorable (Fig. 1c).

Caso 2 Paciente masculino de 39 años de edad, originario de ciudad Cuauhtémoc, Chihuahua. sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual.

Inicia padecimiento 3 semanas previas a su ingreso al ser mordido por arácnido en región de pierna derecha,

Figura 1. a) Área cruenta desbridada secundaria a mordedura de araña violinista. b) Injertos de piel de espesor parcial al quinto día post-operatorio. c) Injerto de piel integrado totalmente al mes y medio post-operatorio.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):9-16 4 cm aproximadamente por debajo de la rodilla mientras laboraba en el campo, comenta que nota edema, y cambio de coloración en el sitio de mordedura, por lo que acude a hospital en Cuauhtémoc, donde se le brinda manejo básico de heridas con debridación de tejido necrótico, antibioticoterapia y curaciones.

lorando el estado en el cual llegó a nuestro servicio.

Posteriormente acude a nuestra unidad presentando área cruenta en pierna derecha, circular, por debajo de la rodilla y hasta el dorso del pie, herida limpia con presencia de tejido de granulación, sin datos de infección o necrosis.

Se realizó debridación de tejido necrótico sobre tendones, posteriormente se toma colgajo inguinal pediculado de tipo McGregor (Fig. 2b). En un segundo tiempo se realizó remodelación de colgajo, con adecuada integración del mismo.

Se realizó toma de injertos de piel superficial de espesor parcial delgado de ambos muslos y se colocan en área cruenta. Sitios donadores se cubren con parches hidrocoloides.

Se egresa al paciente con adecuada evolución postquirúrgica y viabilidad al 100% del colgajo cutáneo en sus seguimientos.

El paciente se egresó con adecuada evolución posoperatoria e integración de los injertos al 100%.

Caso 3 Paciente femenina de 49 años de edad, originaria y residente de Chihuahua, México. Antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de evolución desconocida, tratamiento desconocido.

Inicia padecimiento actual 6 semanas previas a su ingreso al sufrir mordedura por arácnido en dorso de mano izquierda, refiere comenzar con dolor intenso, edema y eritema en el sitio de lesión. Acudió al Hospital General de Chihuahua donde se le realizó debridación de tejido necrótico e injerto cutáneo de espesor parcial, el cual no se integró de manera adecuada va-

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Fue referida a nuestro hospital por presentar área cruenta en dorso de mano izquierda de 9 x 10 cm con exposición de aparato extensor y limitación de la funcionalidad (Fig. 2a).

Caso 4 Paciente femenina de 66 años de edad, originaria de Guadalupe y Calvo, Chihuahua. Cuenta con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de evolución desconocida, hipertensión arterial sistémica de evolución desconocida, hipotiroidismo de evolución desconocida, todos con manejo médico no conocido.

Inicia padecimiento actual 3 semanas previas a su ingreso al sufrir mordedura de arácnido en dorso de pie izquierdo, acude a hospital de Guadalupe y Calvo por presentar edema, eritema y pérdida de la función.

Posteriormente fue referida a nuestro hospital con presencia de área cruenta en dorso (Fig. 3a) de pie izquierdo, con tejido de granulación.

Se realizó toma y aplicación de injerto cutáneo (Fig. 3b), en el transoperatorio presentó fibrilación auricular secundaria a hipokalemia, la cual se manejó por terapia intensiva sin complicaciones.

Se egresó a la paciente ya con la hipokalemia corregida e injerto cutáneo integrado al 100%. Sin complicaciones durante el seguimiento.

Caso 5 Paciente masculino de 40 años de edad, originario de Chihuahua, sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual.

Figura 2. Tejido desvitalizado en dorso de mano izquierda con exposición tendinosa, b) Colgajo McGregor inguinal para cobertura de área cruenta.

Inicia padecimiento actual 6 semanas previas a su ingreso con mordedura de arácnido en tercio medio de pierna derecha mientras cruzaba el desierto en Odessa, Texas. Fue manejado en hospital de Odessa con curaciones, debridación de tejido necrótico e injerto cutáneo de espesor parcial.

Decidió acudir a nuestro hospital por notar mal olor

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Figura 3. a) Área cruenta en dorso de pie izquierdo posterior a debridación de tejido necrótico, b) Imagen post-operatoria inmediata de colocación de injerto de espesor parcial.

y cambios de coloración en la herida 48 hrs previas al ingreso. A su llegada se observó exposición de tercio medio de tibia derecha de aproximadamente 10 x 8 cm con exudado seroso turbio, tejido necrótico y pérdida del injerto cutáneo de forma parcial (Fig. 3a).

sistir con dolor, edema, limitación funcional en extremidades afectadas y glucemias elevadas. Presentando además flictenas en antebrazo y dorso de la mano derecha y muslo izquierdo de contenido seroso de 2 días de evolución.

Se realizó debridación de tejido necrótico, con anestesia local, toma de cultivo y aseo con aplicación de plata ionizada.

Es trasladada a nuestra unidad para valorar reconstrucción de las áreas afectadas. A la exploración física se encuentra herida que se extiende desde la región trocantérica hasta la rodilla de muslo izquierdo, con puntos afrontamiento de las porciones distal y proximal a tensión, con área cruenta en porción medial de aprox. 9 x 6 cm con músculo visible, con natas de fibrina, mínima secreción serosa, sin datos de infección o sangrado activo (Fig. 4a). En antebrazo derecho se presenta herida aproximadamente 5 x 3 cm con exposición de extensores, con natas de fibrina y sin datos de infección (Fig. 4b).

En un segundo tiempo se realiza rotación de colgajo hemisóleo para cobertura de tibia y se cubre con injerto cutáneo de espesor parcial (Fig. 3b).

Se egresó al paciente con integración del 100% del injerto, colgajo en buenas condiciones, sin datos de isquemia o infección, con adecuada evolución postquirúrgica.

Caso 6 Paciente femenino de 52 años de edad, originaria de Parral, Chihuahua. Antecedente de diabetes mellitus II de 10 años de evolución, no controlada.

Inicia padecimiento 12 semanas previas a su ingreso a esta unidad al presentar 2 mordeduras de arácnido (en antebrazo y dorso de mano derecha y en muslo izquierdo), sin tratamiento médico. 2 semanas posteriores requiere traslado en ambulancia al Hospital General de Parral, ya que se presenta dolor intenso e incapacitante en ambas extremidades, astenia, adinamia y fiebre no cuantificada, además de descontrol de los niveles de glucemia, por lo que se brinda tratamiento sintomático, antibiótico e hipoglucemiante y se egresa de la unidad de urgencias al estabilizarse.

Posteriormente es reingresada a los dos días por per-

Se realiza aseo quirúrgico (Fig. 5a), toma y aplicación de injerto, cierre de herida y colgajo inguinal McGregor para mano (Fig. 5b). A las 3 semanas se observa piel de antebrazo macerada en un área de aprox. 4 cm, colgajo inguinal con dehiscencia, exudado purulento en herida de muslo derecho de sitio donador, con maceración de la piel abdominal inferolateral. Integración de injertos en un 95% en extremidad superior derecha e inferior izquierda, se presenta salida de gas a la presión profunda de las mismas. Laboratorios muestran infección por Pseudomonas aureaginosa de las heridas, además de lesión renal aguda, infección de vías urinarias y úlceras por decúbito en área sacra y en talones de ambos pies.

Sin embargo, a pesar del tratamiento médico la paciente sufrió paro cardiorrespiratorio de causa desconocida a los 51 días de haber ingresado al servicio y la paciente fallece aun con medidas de RCP avanzado.

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Figura 4. a) Área cruenta en muslo izquierdo, donde se observan la porción distal y proximal a tensión, b) Exposición del sistema extensor en dorso de mano derecha.

Figura 5. a) Área cruenta en dorso de mano derecha postdebridación, b) colocación de colgajo inguinal McGregor.

Análisis de los casos presentados Se atendieron 6 pacientes con diagnóstico de loxoscelismo, de los cuales 3 (50%) fueron hombres y 3 (50%) mujeres de entre los 29 y 66 años de edad, con una media de presentación de 46 años. Predominó la variedad dermonecrótica presentándose en 5 pacientes (83%) sobre la variedad sistémica que solo se presentó en 1 paciente (17%) la cual era de género femenino.

En esta serie se encontró una correlación directa entre el sexo y la ocupación de los pacientes al momento de ser mordidos por el arácnido; la totalidad de hombres estudiados se dedicaba a labores en el campo al ser mordidos, mientras que la población de mujeres se encontraba realizando tareas domésticas.

La mayoría de los pacientes (83%) solo fue mordido en solo un área; predominantemente en pierna derecha (40%), seguido de tórax izquierdo (20%), pierna izquierda (20%) y brazo izquierdo (20%), mientras que un paciente fue mordido en dos áreas diferentes; brazo y pierna derecha.

Los pacientes se ingresaron al servicio entre las 3 – 12 semanas posteriores a la mordedura del arácnido. Un tercio de los pacientes se presentó a las 3 semanas, otro tercio se presentó a las 6 semanas, mientras que solo un paciente se presento después de 8 semanas correspondiente al paciente que presentó la variedad sistémica de la enfermedad.

El 67% requirió debridación de tejido necrótico antes del tratamiento quirúrgico reconstructivo, el resto presentaba lechos quirúrgicos adecuados para la colocación de injerto cutáneo.

La mitad de los pacientes requirió solamente TAI de espesor parcial como tratamiento quirúrgico definitivo. El resto requirió colocación de colgajo (McGregor o hemisóleo) posterior a la TAI como tratamiento definitivo.

El 100% de los pacientes que presentaron la forma dermonecrótica tuvieron integración del 100% del injerto o del colgajo aplicado, con un seguimiento postoperatorio favorable sin necesidad de reintervención.

La paciente que presentó la variedad sistémica tuvo una integración de los injertos del 95%, sin embargo, fue la que mayor complicaciones presentó: desde infección del área donadora y receptora de injertos con enfisema subcutáneo, dehiscencia de heridas quirúrgicas, además de múltiples complicaciones metabólicas.

Fue la única paciente sin una evolución favorable ya que falleció.

Discusión En México se conoce que en el año 2018, 32 especies de este género de arácnido están reportadas como responsables de los casos totales de mordedura por Loxosceles spp. Se ignoran las cifras exactas de estos eventos, ya que el Sistema Único Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica integra en un solo rubro

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Cervantes Frías C.D. et al. los contactos tóxicos con otros arácnidos o insectos como avispas, abejas u otros animales ponzoñosos, sin embargo, si se tiene identificado que el 11% de estos casos corresponde a casos de contacto con arañas cuales comienzan por la época primaveral (a partir de abril) y se incrementan en la temporada de lluvias (de junio a octubre). (3) En comparación con otras regiones como Norteamérica donde se conocen 12 especies, China donde se reportan 2 y el Mediterráneo donde solo se encuentra 1 especie, Centroamérica y Sudamérica cuentan con la mayor cantidad de especies de arañas pertenecientes a este género (38 y 34 especies respectivamente), siendo 3 especies sudamericanas las más frecuentemente reportadas como causantes de loxoscelismo a lo largo del continente (L. intermedia, L. gaucho y L. laeta), posiblemente por la peligrosidad de su veneno comparado con el de las especies de otras regiones. (4) De acuerdo con los reportes epidemiológicos, Chihuahua reporta en promedio 100 casos de mordeduras de arañas al año y observando los mapas epidemiológicos, la mayoría de los casos se encuentran en la región de la Sierra Tarahumara o en regiones donde predominan las actividades agrícolas. La ciudad de Chihuahua se presenta como un lugar de alta incidencia, ya que es un centro de concentración de pacientes provenientes de ciudades aledañas como Parral o Cuauhtémoc, que es donde se originan los eventos, esto se confirma al observarse que los casos que se llegan a nuestra unidad, son de personas que no son residentes de la ciudad, si no de poblados circunvecinos.

Hay que tener en cuenta que la mordedura de araña es solo en defensa propia, generalmente al comprimirla contra la piel, por ejemplo, durante la noche cuando la persona duerme, o al vestirse con ropa colgada por largo tiempo en armarios, por lo que es frecuente la mordedura en cara y extremidades. (5,6) La inoculación del veneno produce tres principales patrones clínicos: loxoscelismo dermonecrótico (85%) caracterizado por dolor que se describe de tipo “ardoroso” con sensación de quemadura de cigarrillo, edema, formación de vesícula hemorrágica y eritema en las primeras 6-8 horas de la mordedura, que progresa a un halo de vasoconstricción e isquemia alrededor de la lesión. Los síntomas generales incluyen fiebre y eritema generalizado. Entre el 3ero y 4to día, después de la mordedura, el área hemorrágica inicial se degrada en un área central de necrosis azul, formando una escara que se hunde por debajo de la piel. Esta lesión con 3 áreas bien diferenciadas es conocida como placa livedoide o mancha marmórea y se presenta aproximadamente en un 75% de los casos. (5,6,7) Loxoscelismo edematoso (5%) que se presenta solo

con edema de alivio espontáneo, considerado por algunos autores como la forma más benigna de la forma dermonecrótica. (6) Loxoscelismo sistémico o visceral (10%) que se puede o no acompañar de alteraciones metabólicas, neurológicas (compromiso del estado de conciencia, desde la obnubilación hasta el coma, y en niños se pueden presentar crisis convulsivas), daño renal agudo (necrosis tubular aguda con hemoglobinuria, oliguria o anuria), cardiopulmonares (insuficiencia cardiaca, congestión y edema pulmonar), hematológico (anemia hemolítica, coagulopatía por consumo con trombocitopenia) y hepáticas (ictericia y hepatomegalia). Es letal en más de 15% de los casos. Se manifiesta en 6-24 e incluso 48 horas posteriores a la mordedura y generalmente es precedido por fiebre. (5,6,7) Las manifestaciones dermatológicas son reportadas y reconocidas extensamente antes que las manifestaciones sistémicas, especialmente en niños, donde es claro que el cuadro es más grave. (5,7) La susceptibilidad individual de cada persona a la inoculación del veneno dada por la genética del sistema inmunitario, determinará la presentación de un cuadro dermonecrótico o sistémico, sin que exista relación entre el tamaño, localización y tipo de la lesión cutánea con la incidencia y magnitud de un compromiso visceral. Tampoco se ha observado que los pacientes que sufren mordeduras en áreas de piel más fina y vascularizada desarrollen con más frecuencia compromiso visceral. (5) El veneno de Loxosceles spp. es dermonecrótico y viscerotóxico, con propiedades hemolíticas, vasculíticas y procoagulantes. Dentro de su composición se destaca la esfingomielinasa D, responsable de la citotoxicidad del mismo; reacciona contra la esfingomielina de las membranas celulares, induciendo agregación plaquetaria calcio-dependiente y la liberación de serotonina.

También se encuentran la desoxirribonucleasa, ribonucleasa, 5-nucleotidasa, hialuronidasa (relacionada con la difusibilidad) y otras metaloproteasas de matriz como la colagenasa, fosfatasa ácida y alcalina: esta última relacionada con la quimiotaxis, necrosis y agregación plaquetaria.

La intensa respuesta inflamatoria mediada por el ácido araquidónico, prostaglandinas y la infiltración quimiotáctica de los neutrófilos en áreas perivasculares, amplificada por la vía del complemento, se acompañan de hemorragia y edema, progresando la lesión a la formación de trombos intravasculares, daño endotelial y subsecuente necrosis de vasos sanguíneos, produciendo un cuadro semejante al choque endotóxico, elevando las concentraciones del factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas 6 y 10 (IL-6 e IL-10), factor

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):9-16 estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos (GM-CSF) y de óxido nítrico (NO). (5,6) El diagnóstico de la entidad es únicamente clínico y especulativo, ya que en aproximadamente el 90% de los pacientes lesionados, no se presenta evidencia de la araña y no hay claro testimonio de la identificación del arácnido, por lo que el diagnóstico se hace por mera conjetura. Puede complementarse con estudios de laboratorio que apoyen el diagnóstico como biometría hemática (disminución del hematocrito, leucocitosis con neutrofilia, aumento de los reticulocitos y plaquetopenia), reactantes de fase aguda (aumento de la VSG), química sanguínea (hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, elevación de transaminasas, aumento de la urea y creatinina, niveles altos de creatinquinasa e hipoglucemia) y análisis de sedimento urinario (donde se observan cilindruria, hemoglobinuria y hematuria). (5,7) El tratamiento puede ser domiciliario u hospitalario en dependencia de la gravedad y tiempo de evolución del cuadro. Inicia con la aplicación de frío local, lo que disminuye la actividad de la esfingomielinasa D y reduce el daño, inflamación y propagación del veneno a través de la vasoconstricción, mantener la herida limpia y descubierta, con el paciente en reposo y con el área afectada inmovilizada. Se da manejo sintomático y de sostén para el prurito, infección y dolor en caso de que se presenten, además, considerar el CBA de la reanimación en caso de ser necesario. (5,7) El fármaco de elección es el faboterápico polivalente antiloxosceles en dependencia del tiempo de evolución de la mordedura, pudiendo administrarse desde la primera hora de las manifestaciones locales o incluso 10 días después en caso de presentarse un proceso activo durante este tiempo (5), sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado demostró que no hay diferencia entre el uso de dapsona + faboterápico vs dapsona monoterapia vs faboterápico en monoterapia en acortar el tiempo hasta la curación de la herida cutánea. (8) En caso de no contar con terapia antidotal se recomienda el uso de inhibidores de la migración de neutrófilos como dapsona (que además disminuye la producción de radicales libres de oxígeno y estabiliza la membrana lisosomal) y colchicina y aunque no existen estudios que demuestren su efecto, pueden ser efectivos en detener la rápida progresión de la necrosis cutánea aún 48 horas después desde la mordedura. Los esteroides únicamente están indicados en el loxoscelismo dermonecrótico y en el embarazo, aunque su eficacia tampoco ha sido comprobada. Usualmente se utiliza dexametasona.

El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para las secuelas cutáneas posteriores al evento agudo. Se realizó un ensayo clínico con 31 pacientes don-

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de el tratamiento quirúrgico precoz (cierre primario o por segunda intención, con o sin injerto) demostró ser inferior al uso de dapsona para lograr una mejor cicatrización o evitar una cicatrización anómala, por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico tardío entre 2 y 8 semanas después de la mordedura, siempre bajo estricta observación y ante un cuadro clínico que amerite la intervención. (7,9) Puede intentarse cierre directo de las heridas o injertos cutáneos para lesiones muy grandes, incluso hay autores que han usado y sugerido como alternativa a la reconstrucción con injertos, el uso de azúcar granulada en forma tópica en lugar de en heridas menores a 10 cm de diámetro, lo que permite una adecuada curación y cicatrización de las heridas con una terapia que es barata, fácil de aplicar, bien tolerada, eficaz y segura. (10) Observando los casos que llegaron a nuestra institución, todos acudieron o fueron referidos 3 semanas posteriores al evento de mordedura, por lo que considerando la literatura, el evento agudo había transcurrido ya y los pacientes eran todos candidatos para tratamiento de reconstrucción cutánea, la cual tuvo muy buenos resultados en 5 de los 6 pacientes.

Conclusión Aunque Chihuahua no es un foco endémico a nivel nacional de mordeduras por Loxosceles spp., es de vital importancia el reconocimiento temprano del cuadro clínico para poder otorgar a los pacientes un adecuado manejo médico y, posteriormente, dentro de las pautas recomendadas, y si es necesario, tratamiento quirúrgico oportuno que asegure la curación de las heridas con el mejor resultado estético que estas permitan.

Sin embargo, la tarea se dificulta debido a la alta tasa de morbimortalidad y de complicaciones a corto y mediano plazo que se presentan en los pacientes que sufren estos eventos, aunada a la falta de protocolos quirúrgicos, tanto en número y actualidad que normen una pauta que asegure un adecuado resultado, tanto estético como funcional de las lesiones.

Los pacientes que llegan a nuestra institución vienen referidos de otros hospitales y/o localidades que no cuentan con un servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva que brinde adecuado manejo a las secuelas cutáneas de loxoscelismo, por lo que el HCE actúa como un hospital de concentración en el manejo de estas secuelas y es imperativo dar a conocer el trabajo que se realiza en nuestra institución, referente en la resolución de estas heridas a nivel estatal.

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Si bien es cierto que hacen falta protocolos establecidos o guías que ayuden a normar la conducta para los pacientes, la poca información disponible más la información obtenida de nuestro pequeño universo de pacientes nos acerca un poco más a que en el futuro se tengan pautas adecuadas y estandarizadas de tratamiento quirúrgico que ayuden a todos los pacientes que lo requieren.

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):17-26

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¿Qué utilidad tiene el estetoscopio en la atención prehospitalaria de urgencia?

How useful is the stethoscope for the prehospital emergency care?

René Agustín Flores-Franco 1*, Ernesto Serafín Martínez-Magallanes 2, Roberto Rivero-Gallegos 3

Resumen

Keywords: stethoscope, paramedic, cardiopulmonary reanimation, clinical skills

El paramédico es un profesional de salud cuya principal habilidad está centrada en el dominio de las maniobras de reanimación cardiopulmonar. Dicha actividad se encuentra normada y es actualizada constantemente por guías internacionales. No obstante, la habilidad de reanimación cardiopulmonar depende significativamente de la percepción por medio de sus sentidos del estado actual del paciente para inmediatamente iniciar con las maniobras básicas. El uso del estetoscopio no deberá interferir con las maniobras prioritarias de reanimación cardiopulmonar, no obstante, el paramédico deberá estar capacitado en su uso e indicaciones como un auxiliar diagnóstico y no desconocer sus limitaciones.

Palabras clave: estetoscopio, paramédico, reanimación cardiopulmonar, habilidades clínicas.

Abstract The paramedic is a health professional whose main skill is focused on mastery of cardiopulmonary resuscitation tasks. This activity is regulated and is constantly updated by international guides. However, the ability of cardiopulmonary resuscitation depends significantly on the perception by means of your senses of the current state of the patient to immediately start with the basic maneuvers. The use of the stethoscope should not interfere with the priority cardiopulmonary resuscitation steps, however the paramedic should be trained in its use and indications as a diagnostic aid and not ignore its limitations.

Médico Neumólogo adscrito al departamento de Medicina Interna del Hospital General Regional “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, Av. Cristóbal Colón y Teófilo Borunda 510, Col. Centro, CP. 31000 Chihuahua, Chih., México 2 Técnico en Urgencias Médicas adscrito a la Unidad de Rescate del Gobierno del Estado (URGE), Av. Teófilo Borunda Sur y Calle 39 s/n Col. Barrio El Bajo, CP. 31350 Chihuahua, Chih., México 3 Médico Cardiólogo adscrito al servicio de Terapia Intensiva del Hospital General Regional “Dr. Salvador Zubirán Anchondo”, Av. Cristóbal Colón y Teófilo Borunda 510, Col. Centro, CP 31000 Chihuahua, Chih., México *Autor de correspondencia: rflores99@prontomail.com 1

Introducción El principal objetivo de un paramédico es acceder, valorar, asistir, estabilizar y trasladar en las mejores condiciones y el menor tiempo posible, evitando producir mayor daño, a toda persona con alguna condición médica potencialmente fatal a algún centro hospitalario, y así poder acceder a los cuidados y el tratamiento apropiado según la gravedad del caso. Su principal habilidad es el dominio de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) y para ello debe contar con el equipo necesario. Estas maniobras incluyen el manejo adecuado de una vía aérea, mantener una adecuada respiración y restaurar la circulación. Tradicionalmente, uno de los instrumentos que han formado parte de la imagen del paramédico ha sido el estetoscopio portado alrededor del cuello. Este instrumento es parte indispensable del armamentario con el que debe contar toda ambulancia (1, 2). Uno de los aspectos en los que la profesión se ha desarrollado más es en términos del alcance de la práctica y la amplitud de las habilidades clínicas que se requieren en grupos de pacientes cada vez más complejos y variados (3). La utilidad principal del estetoscopio es como un instrumento auxiliar diagnóstico utilizado durante el examen físico para la detección de sonidos normales y anormales procedentes del interior del cuerpo, los cuales normalmente no son audibles por el oído humano, y con ello asumir o descartar alguna entidad nosológica que amerite realizar alguna maniobra terapéutica de urgencia. Es fundamental que los paramédicos sean competentes en el reconocimiento de anomalías en el sonido del corazón y los pulmones, así como en comunicar la información pertinente y los hallazgos del examen físico al equipo médico al abordar la sala de urgencias. En algunos sitios, la auscultación cardiaca se encuentra incluida dentro de los programas educativos del paramédico y en países como Inglaterra es promovida por el Instituto del Desarrollo de Atención Médica (siglas en inglés IHCD) y por las Guías de Práctica Clínica del Comité Conjunto de Enlace de Ambulancias de los Colegios Reales (siglas en inglés JRCALC) (4). El aumento en la capacidad de los paramédicos para reconocer las ano-

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Flores Franco R.A.. et al. malías de auscultación puede mejorar potencialmente los resultados del paciente al aumentar la velocidad y la precisión de la atención (5).

De las habilidades clínicas, la auscultación es la más difícil de aprender y dominar debido a múltiples factores, como la falta de instructores capacitados o simuladores sofisticados donde se ejemplifiquen diversos ruidos. Además, el uso del estetoscopio suele ser sustituido por algunos avances tecnológicos, especialmente a nivel prehospitalario: oximetría de pulso, capnografía, monitor electrocardiográfico y de presión arterial. La información obtenida mediante la auscultación, como habilidad clínica, también puede ser sustituida por otras habilidades del examen físico más expeditas y sencillas de realizar. Son ejemplos, la ventilación puede ser corroborada apreciando los movimientos del tórax, escuchando la entrada y salida libre de aire o sintiendo el aliento del sujeto. El estado cardiovascular puede ser valorado indirectamente con ayuda de algunos signos, por ejemplo la determinación del estado neurológico y/o del pulso. La literatura acerca de la habilidad mínima requerida de auscultación con el estetoscopio (hay sonidos que no requieren del estetoscopio para ser escuchados) por un paramédico y en general el papel del estetoscopio dentro de cada una de las maniobras de RCP es escasa. Antes de analizar el posible papel del estetoscopio en cada una de las maniobras es importante conocer algunos principios generales de su uso: a. El uso del estetoscopio no debe interferir con las maniobras de RCP. Existen procedimientos estandarizados de RCP durante los cuales el uso del estetoscopio no se encuentra incluido e intentar utilizarlo podría causar distracción y retrasar la implementación de alguna de las maniobras prioritarias. b. De estar el paciente consciente, deberá explicársele y solicitarle su consentimiento. Esto facilitará la cooperación del paciente. Deberá además respetarse su intimidad al exponer el tórax para su exploración. c. Se deberá contar con la mayor información clínica posible. Desafortunadamente, el tiempo requerido para atender una urgencia, no permite realizar un buen interrogatorio y examen clínico adecuados y nos hace depender importantemente de equipos especializados. Los resultados de la auscultación pueden mejorar si se conoce el contexto clínico.

El paramédico debe visualizar el contexto de cada paciente, como su ubicación, las comorbilidades, la postura y el nivel de respuesta, y así obtener varias pistas sobre la gravedad de la condición del paciente. Dicha información por ejemplo, ayudaría a distinguir los hallazgos auscultatorios de patologías

crónicas de aquellas crónicas agudizadas o agudas potencialmente fatales. d. Los hallazgos auscultatorios con el estetoscopio son parte de un examen clínico completo y no deberán interpretarse en forma aislada. Además, en lo posible, cada hallazgo deberá corroborarse por otro compañero para disminuir el sesgo auditivo, adicionalmente, necesitará reevaluarse constantemente para corroborar una estabilidad en el tiempo, o bien algún deterioro en determinada condición clínica. e. Características del estetoscopio útil para el paramédico. No se necesita un estetoscopio costoso y posiblemente sea suficiente uno donde el cabezal incluya solo el diafragma y no la campana, ya que esta tiene usos muy limitados, poco aplicables dentro de las maniobras de RCP y sobre todo requiere de mucha experiencia para obtener los resultados deseados (4). f. La temperatura adecuada del cabezal y la limpieza del instrumento son fundamentales. Los protocolos de limpieza son esenciales para evitar la presencia de microorganismos patógenos que representan un riesgo potencial de infección para los pacientes y para los paramédicos que los acompañan. Las ambulancias siguen siendo una fuente potencial de infección para los pacientes, los familiares de los pacientes y el personal paramédico durante su transporte. Se detectan microorganismos no solo en el interior de las ambulancias, sino también en el equipo de los servicios de emergencia y su importancia radica en la transmisión cruzada de patógenos que pueden provocar una infección o colonización (6). Entre los sitios donde se detectan con mayor frecuencia bacterias patógenas se incluye el estetoscopio ya que generalmente se toca con las manos que entran frecuentemente en contacto con los pacientes o con las secreciones de su cuerpo, como pus, sangre y sudor. g. Deberán conocerse y dominarse los aspectos teóricos de su uso. La auscultación es un proceso altamente cognitivo influenciado por factores del paciente, así como también por el sesgo heurístico del profesional, que contribuye a un acuerdo pobre entre observadores. Además, el paramédico debe poner en práctica el conocimiento bajo condiciones de estrés. Cuando se percibe que un hallazgo auscultatorio supera el conocimiento o la interpretación de tal, la situación se interpreta como una amenaza para mantener o lograr un objetivo deseado y se produce un estado psicológico negativo de angustia (o estrés). Este estrés conduce a una variedad de estados emocionales, siendo la ansiedad más común (7). Si el estrés afecta el rendimiento

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Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(4):17-26 clínico, podría tener un impacto significativo en el manejo del paciente, lo que podría resultar en una atención subóptima del paciente. h. La hermeticidad es fundamental. La función más importante de un estetoscopio es el acoplamiento acústico hermético (sin fugas) desde la pared torácica del paciente hasta los oídos del examinador (8).

Debe haber buen contacto entre la piel del paciente y el diafragma del estetoscopio. Las olivas mal posicionadas comprometen la calidad del sonido trasmitido desde la pared torácica. Esto provoca una disminución consecuente en la percepción del oyente de los ruidos cardíacos y los soplos. Las olivas del estetoscopio deben ser cómodas y encajar perfectamente en los oídos del oyente. Las olivas de goma blanda son cómodas y se adaptan bien al conducto auditivo externo y proporcionan un buen acoplamiento acústico entre éste y el tubo de transmisión. i. Menor ruido exterior posible. El estetoscopio acústico tradicional con un cabezal con diafragma suele ser suficiente para la auscultación instrumentada, sin embargo, este estetoscopio es altamente propenso a la interferencia con el ruido ambiental y por lo tanto se vuelve clínicamente inútil en entornos de alto ruido ambiental donde pudiera ser de mayor utilidad algún modelo electrónico en ambientes con un elevado grado de ruido exterior (9, 10) . Igualmente se puede interferir en la adecuada transmisión de sonidos cuando se practica la auscultación con la ambulancia en movimiento (4).

Vía aérea La obstrucción completa de la vía aérea superior se reconoce cuando no es posible oír o sentir el flujo de aire en la boca o la nariz. Son signos adicionales la apnea o el uso de musculatura accesoria de la respiración.

En la obstrucción completa de la vía aérea no hay flujo de aire que pueda generar algún sonido. Con el sujeto consciente y respirando espontáneamente, una obstrucción parcial puede reconocerse por la presencia de disfonía o bien, en el sujeto inconsciente manifestarse como ronquido, estridor o gorgoteo. Estos últimos son ruidos característicos audibles a cierta distancia, sin necesidad del estetoscopio. Sin embargo, el estridor ocasionalmente puede ser de muy baja intensidad, y aquí el estetoscopio pudiera tener alguna utilidad. La auscultación cuidadosa con el estetoscopio colocado sobre la tráquea en su porción cervical puede revelar un estridor subclínico que indique un compromiso de la vía aérea superior. La baja intensidad de un estridor puede ser debido a que la obstrucción parcial de la vía aérea no es significativa, o bien, el flujo aéreo generado por los movimientos respiratorios no es su-

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ficiente para generar dicho sonido, como pudiera ser el caso en los sujetos intoxicados, bajo efectos de algún sedante o con algún daño neurológico. Las causas comunes de estridor en un adulto incluyen epiglotitis aguda, estenosis traqueal por intubación previa o traqueotomía, parálisis de cuerdas vocales, angioedema y aspiración de cuerpo extraño (11). El estridor es predominantemente inspiratorio cuando la obstrucción se localiza por arriba de la glotis, bifásico (inspiratorio y espiratorio) en el caso de una obstrucción glótica o subglótica por arriba del anillo cricoideo, y espiratorio cuando la obstrucción se localiza en tráquea. Por otro lado, el colocar el diafragma del estetoscopio en la región adyacente al cartílago cricoides, según algunos autores puede ayudarnos a identificar la correcta intubación orotraqueal al auscultarse un ruido característico cuando pasa correctamente el tubo endotraqueal por la vía translaringea (12).

Ventilación Viendo que la vía aérea superior se encuentra permeable y/o asegurada, el siguiente paso es valorar si la ventilación es adecuada al observar los movimientos del tórax. Ocasionalmente, estos no son lo suficientemente evidentes como sucede en pacientes obesos.

De nueva cuenta, la auscultación traqueal puede ayudarnos no solo en la detección del sonido característico producido por el paso de aire durante una ventilación adecuada, sino también para determinar la frecuencia respiratoria. El ruido de gorgoteo traqueal es característico de la presencia de líquido ya sea por secreciones, sangre o aspiración. El sonido producido por las sibilancias del paciente asmático se transmite mejor por las vías respiratorias y pueden escucharse incluso a veces mejor en la tráquea que desde la pared torácica.

Aunque la auscultación de los ruidos respiratorios, tanto normales como anormales, pareciera ser mejor percibida por los paramédicos que la auscultación de los ruidos cardiacos, un estudio realizado en estudiantes paramédicos de Australia evidenció lo contrario, y fue detectada una inexactitud al interpretar una variedad de sonidos pulmonares comúnmente escuchados en el entorno prehospitalario (13). Los ruidos respiratorios, tanto normales como anormales, son generados por el flujo de aire que entra y sale del aparato respiratorio, la vibración producida en la pared de las vías aéreas, y por la expansión de la caja torácica (Cuadro 1). Si los movimientos torácicos son asimétricos y la tráquea se encuentra desplazada, la auscultación mediante el estetoscopio de los ruidos respiratorios puede contribuir, junto con la percusión torácica, a detectar un neumotórax o la presencia de líquido como sucede en el caso del hemotórax o el hidrotórax maligno. En ambas situaciones los ruidos respiratorios

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Cuadro 1. Clasificación de los ruidos respiratorios normales y anormales según su mecanismo de producción.* Normales

Ruidos traqueobronquiales

/\ /\ /\

Ruidos pulmonares

/` /` /`

Estornudo Ruidos respiratorios generados directamente por el flujo de aire y/o vibración de la pared de la vía aérea

Tos Anormales

Ronquido Estridor Sibilancias a Roncus o sibilancia de tono bajo > Estertores gruesos b

Ruidos respiratorios generados indirectamente por el flujo de aire (expansión de la caja torácica)

Normales Anormales

Musculatura respiratoria Estertores finos c Roce pleural

La intensidad de las sibilancias no depende del calibre del bronquio donde se genera, si no del grosor de su pared vibrante (similar a la cuerda de un violín). b Los estertores gruesos se originan en las vías aéreas de pequeño calibre por lo que se generan tanto por el flujo de aire en su interior como por la súbita apertura de aquellos colapsados. c A nivel de los alveolos pulmonares no hay flujo aéreo por lo que los estertores finos se generan por la apertura de aquellos patológicamente colapsados. * Fuente: Elaboración propia. a

normales se encuentran abolidos y deberá tenerse en cuenta que la obstrucción bronquial por algún cuerpo extraño también puede ocasionar la asimetría en los movimientos torácicos y afectar la transmisión de los ruidos respiratorios normales. Aquí, la detección de sibilancias espiratorias localizadas pudiera ser un signo auscultatorio orientador. Recuérdese que la principal causa de paro cardiorespiratorio en el niño es la obstrucción de la vía aérea por lo que es una prioridad en ellos la adecuada evaluación del estado ventilatorio.

En el sujeto disneico la auscultación pudiera orientarnos a su etiología, siempre y cuando vaya acompañada de alguna información orientadora. El objetivo principal es diferenciar las causas respiratorias de las cardiovasculares y metabólicas. Las enfermedades pulmonares que producen disnea pueden ser de inicio súbito (agudas) o de instalación más progresiva (crónicas). En cada una de ellas, la afección primaria puede ser en vías respiratorias, parénquima pulmonar, pared torácica o vasculatura pulmonar y los síndromes clínicos auscultatorios son diferentes en cada una de ellas (Cuadro 2). Muchos de estos padecimientos únicamente pueden ser diagnosticados a nivel hospitalario por un médico.

Una aplicación fundamental del estetoscopio por un paramédico es para comprobar la posición adecuada del tubo oro o nasotraqueal al auscultar ambos campos pulmonares para descartar una intubación endobronquial selectiva. Auscultar bilateralmente la región axilar ayuda a eliminar la transmisión de ruidos respiratorios originados en las vías aéreas centrales. Si exis-

te alguna duda sobre la posible posición esofágica del tubo, se debe auscultar el epigastrio. Muy importante, la documentación de sonidos respiratorios iguales y/o la ausencia de sonidos epigástricos durante la auscultación no se consideran por sí mismos suficientes para descartar una intubación esofágica y el paramédico deberá apoyarse en otros signos como la presencia de fuga de aire, la necesidad de una insuflación excesiva del manguito del tubo endotraqueal, el paciente permanece hipóxico a pesar de la intubación y con la administración de oxígeno al 100%, o la presencia de distensión gástrica (14). De igual manera, al insertar un tubo torácico, ya sea por la presencia de un neumotórax o algún derrame pleural a tensión, la auscultación es muy útil para valorar la adecuada expansión pulmonar.

Circulación Actualmente, establecer una circulación eficaz es considerada la prioridad número uno en la reanimación cardiopulmonar y su estado debe ser valorado en un tiempo menor a los 10 segundos de estar en contacto con un sujeto inconsciente. La forma más sencilla y útil es determinando el pulso carotídeo en el adulto y el pulso axilar o femoral en el niño. Aquí, el paramédico no debe perder el tiempo en auscultar los ruidos cardiacos con el estetoscopio o en la determinación de la presión arterial por el método auscultatorio y deberá pasar inmediatamente al masaje cardiaco y a otras medidas de reanimación en caso necesario. Es solo cuando ya es posible obtener el pulso, durante una valoración secundaria dentro de las maniobras

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Cuadro 2. Clasificación de la disnea según su tiempo de instauración y sus hallazgos auscultatorios según la enfermedad que la ocasiona.* Evolución

Origen

Vías Respiratorias bajas

Parénquima

Aguda

Pared torácica

Vasculatura

Vías respiratorias bajas Parénquima Crónica

Pared torácica

Vasculatura

Enfermedad

Auscultación torácica

Otros hallazgos

Aspiración de cuerpo extraño

Disminución de los ruidos respiratorios y sibilancias monofónicas aisladas, fijas unilaterales

Taquipnea, estridor, disfonía, estado asfíctico, ansiedad

Asma

Ruidos respiratorios normales o disminuidos, sibilancias monofónicas dispersas o polifónicas ins y espiratorias de intensidad variable según el grado de obstrucción y esfuerzo del paciente (tórax silencioso del estado asmático)

Taquipnea en grado variable, espiración prolongada, uso de músculos accesorios en casos graves, sibilancias audibles a distancia, tos húmeda productiva

Neumonía

Ruidos respiratorios normales o disminuidos, estertores finos o gruesos localizados, roncus, soplo tubario, pectoriloquia, egofonía, broncofonía

Fiebre, mal estar general, dolor torácico, expectoración purulenta, matidez a la percusión torácica, frémito vocal aumentado

Contusión pulmonar

Ruidos respiratorios normales o disminuidos, estertores finos localizados

Dolor torácico, hemoptisis, taquipnea, fracturas costales, hemotórax

Edema agudo pulmonar

Estertores finos diseminados, predominantemente en las bases, sibilancias espiratorias aisladas (asma cardiaca)

Taquipnea, taquicardia, esputo asalmonado, derrame pleural, edema de extremidades inferiores, ruidos cardiacos anormales,

Neumotórax

Disminución unilateral de los ruidos respiratorios. Ruidos respiratorios anfóricos.

Desviación traqueal, hiperresonancia a la percusión, triada de Beck

Derrame pleural

Ruidos respiratorios disminuidos unilateralmente, soplo pleural o skodismo

Frémito vocal disminuido, matidez a la percusión, signo de Hoover unilateral

Fracturas costales

→ contusión pulmonar y/o neumotórax

Dolor, crepitación ósea, enfisema subcutáneo, tórax inestable

TEP

Estertores finos inspiratorios, sibilancias, frote pleural

Taquicardia, dolor torácico, hemoptisis, TVP

Embolia grasa

Ruidos respiratorios normales, estertores finos inspiratorios

Taquipnea, taquicardia, petequias en hemicuerpo superior, fractura en miembros inferiores

Choque hipovolémico

Ruidos respiratorios normales

Taquipnea, taquicardia, diaforesis, palidez de tegumentos, pobre llenado capilar

EPOC

Disminución de los ruidos respiratorios, sibilancias espiratorias, estertores medianos basales

Respiración con labios fruncidos, tórax en tonel, espiración prolongada, signo de Hoover bilateral

Asma crónica

Sibilancias ins y espiratorias, roncus

→ asma

Fibrosis pulmonar

Estertores teleinspiratorios en velcro subescapulares

Acrocianosis, hipocratismo digital

Cifoescoliosis

Ruidos respiratorios disminuido, sibilancias ocasionales

Movimientos respiratorios disminuidos, deformidad torácica, narcosis por hipercapnia, edema en miembros inferiores

Mio o neuropatías

Disminución de los ruidos respiratorios

Movimientos respiratorios disminuidos, gorgoteo faríngeo

Ruidos respiratorios normales

Plétora yugular, hipocratismo digital, hepatomegalia, ascitis, edema de extremidades inferiores, ruidos cardiacos anormales

Hipertensión pulmonar

* Fuente: Elaboración propia.

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Flores Franco R.A. et al. de RCP (las “H” y las “T”), que podría utilizarse el estetoscopio, no obstante otros instrumentos pueden tener una mayor aplicabilidad como el monitoreo electrocardiográfico del desfibrilador o el oxímetro de pulso (15). Determinar la causa de un paro cardiorrespiratorio después de haber recuperado pulsos o peor aún, persistir con actividad eléctrica miocárdica pero sin pulsos, depende importantemente de la electrocardiografía y de la búsqueda de hallazgos físicos orientadores, entre ellos algunos son obtenidos mediante la auscultación. En general, se acepta que las indicaciones básicas para la auscultación cardiaca por un paramédico son en el caso de trauma torácico para descartar contusión cardiaca o tamponade, la valoración de la función ventricular mediante la detección de los ruidos cardiacos normales (intensidad, frecuencia, ritmo) o anormales y como ayuda para confirmar la muerte (16). En el sujeto consciente, el antecedente de dolor torácico puede dar pie a la búsqueda intencionada de ciertos hallazgos auscultatorios (Cuadro 3). La disminución en la intensidad de los ruidos cardiacos debe hacernos buscar en forma intencionada los otros componentes de la triada de Beck ante la posibilidad de un tamponade cardiaco en un individuo con historia de trauma torácico (4).

Las arritmias cardiacas son causadas por alteraciones del potencial de acción o por cambios estructurales

y/o funcionales en el corazón que resultan en anormalidades en la conducción eléctrica. La clasificación se realiza según la frecuencia cardíaca (bradicardia o taquicardia) y se subdivide según el sitio de origen (p. ej., por arriba del haz de His o por debajo del haz de His). Los trastornos del ritmo cardiaco pueden ser sintomáticos o asintomáticos, y ser detectados durante un examen clínico o electrocardiográfico de rutina. La fibrilación auricular es la arritmia crónica más frecuente. En adultos suele asociarse a enfermedad de la válvula mitral, pero también en cardiopatía hipertensiva o en enfermedad isquémica cardiaca. Su detección es importante, ya que puede asociarse a mayor proclividad a un evento vascular cerebral. A la auscultación, es fácil identificarla y se caracteriza por un S1 de intensidad variable, siempre constante en relación con S2, pero inconstante en relación con el siguiente S1. Nunca se acompaña de S4, ya que este depende de una adecuada sístole auricular. En la taquicardia supraventricular el ritmo es regular y responde a maniobras vagales (masaje carotídeo, inducir náusea, compresión abdominal, etc.). En la taquicardia ventricular el ritmo es regular pero la intensidad de S1 es variable y se acompaña de otros ruidos producidos por un QRS ancho y por latidos auriculares que ocasionan un ritmo cardiaco irregular (Cuadro 4). No responde a maniobras vagales. No intentamos dar descripciones clínicas detalladas de estas arritmias ya que es la identificación

Cuadro 3. Posibles hallazgos auscultatorios asociados a causas de dolor o malestar torácico, algunas son potencialmente fatales a Prolapso de la válvula mitral

Clic y soplo mesosistólico en foco mitral que aumenta en intensidad durante la espiración forzada y desaparece en la maniobra de Valsalva

Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva

Soplo débil sistólico en foco aórtico que disminuye en intensidad en la posición de cuclillas e incrementa al ponerse de pie o durante la maniobra de Valsalva.

Suele ser confundido con un soplo inocente

Tromboembolia pulmonar

Crepitaciones finas inspiratorias localizadas, frote pleural, reforzamiento de S2, desdoblamiento de S2 (BRDHH), S3 derecho, taquicardia

Neumonía

Crepitaciones finas inspiratorias localizadas, soplo tubario, egofonía, pectoriloquia, broncofonía

Pericarditis

Frote pericárdico

Pleuritis

Frote pleural

Neumotórax

Disminución de los ruidos respiratorios, ruido anfórico

Neumomediastino

Signo de Hamman = sonido crujiente y rasposo, sincrónico con el latido del corazón escuchado sobre el precordio

Disección aórtica

Soplo telediastólico foco aórtico derecho (raíz aortica) y más durante la espiración, S2 intenso (signo de Harvey), frote pericárdico, ruidos cardiacos disminuido (tamponade), soplo interescapulovertebral izquierdo

Infarto agudo al miocardio

Ocasionalmente bradicardia, arritmia, galope S3, galope S4, S1 de baja intensidad, soplo mesosistólico en foco mitral (insuficiencia mitral)

Todo dolor torácico requiere de otras maniobras clínicas y estudios adicionales para llegar al diagnóstico correcto. BRDHH = Bloqueo de rama derecha del haz de His. Fuente: Elaboración propia. a

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Cuadro 4. Clasificación auscultatoria de las alteraciones del ritmo cardíaco*

Ruidos cardiacos rítmicos (regulares)

Ruidos cardiacos arrítmicos (irregulares)

Ausencia de ruidos cardiacos a

FC Normal (60-100/min)

Ritmo sinusal normal Ritmo impuesto por marcapaso BAV 1-G Bigeminismo ventricular

Bradicardia (<60/min)

Bradicardia sinusal BAV 3-G BAV completo Ritmo de unión Latidos de escape ventricular Ritmo ideoventricular Ritmo agónico

Taquicardia (>100-160/min)

Taquicardia sinusal Taquicardia auricular (con conducción AV constante) Flutter auricular (con conducción AV constante) Síndrome WPW Taquicardia ventricular

Ruidos cardiacos similares

Taquicardia ventricular (S1 variable, ritmo de staccato) Taquicardia ventricular paroxística Extrasístoles ventriculares o auriculares Taquicardia auricular (con conducción AV variable) Fibrilación auricular (varía en intensidad S1) Flutter auricular (con conducción AV variable)

Ruidos cardiacos diferentes

Extrasístoles ventriculares Taquicardia ventricular paroxística

Fibrilación ventricular Torsade de pointes (taquicardia ventricular helicoidal) Asistolia

La actividad ventricular efectiva es necesaria para generar un S1 y un S2. AV = auriculoventricular. BAV = bloqueo auriculoventricular.

G = grado. M = Mobitz. WPW = Wolff-Parkinson-White. * Fuente: Elaboración propia. a

del estado de conciencia y el pulso acciones prioritarias y tienen como objetivo comenzar lo antes posible con una reanimación de alta calidad mientras se dispone de un desfibrilador y se identifiquen los ritmos cardiacos desfibrilables.

El soplo es el ruido característico producido por el flujo de sangre turbulento que pasa a través de una válvula cardiaca estenosada o insuficiente, o bien por una comunicación anómala entre dos cavidades (p. ej., ruptura del septum interventricular durante un infarto agudo al miocardio); es el ruido cardiaco anormal más fácilmente identificable por los paramédicos (17).

Al auscultar un soplo se debe pensar en alguna patología valvular y por lo tanto se deben evaluar simultáneamente los ruidos normales ocasionados por las válvulas cardiacas: S1 y S2. Son 4 las válvulas cardiacas, dos izquierdas y dos derechas, cada una con un foco auscultatorio específico. Un S1 es ocasionado por el cierre de las válvulas mitral y tricuspidea durante la sístole ventricular. Se ausculta mejor en el área del ápice cardiaco, alrededor del 5to espacio intercostal (EIC) izquierdo a nivel paraesternal, en el caso del foco tri-

cuspídeo, y a nivel medioclavicular para el foco mitral.

Cercano a éste sonido esta la apertura silenciosa de las válvulas aórtica y pulmonar. Un S2 es ocasionado por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar durante la diástole ventricular y cercano a éste sonido se encuentra la apertura normalmente silenciosa de las válvulas mitral y tricuspidea. Un S2 se ausculta mejor en el área correspondiente a la base del corazón, en el 2do EIC a nivel paraesternal izquierdo (foco pulmonar) y derecho (foco aórtico). En una encuesta recientemente realizada en una población de paramédicos del Reino Unido, alrededor del 40% de ellos no pudieron identificar correctamente las ubicaciones de dichos focos auscultatorios (18). La apertura valvular puede volverse ruidosa en caso de presentarse alguna patología, como sucede en la estenosis mitral de causa reumática. Aquí, junto a un S2 se puede escuchar un chasquido de apertura de la válvula mitral. Las válvulas izquierdas, mitral y aórtica a diferencia de las derechas (tricúspide y pulmonar) manejan un gradiente de presión considerablemente mayor y de ahí que si fueran disfuncionales, generarían soplos de mayor intensidad durante la sístole (insuficiencia mitral, estenosis aórtica), o la diástole (este-

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Flores Franco R.A. et al. nosis mitral, insuficiencia aórtica). También se pueden generar soplos con válvulas normales, como sucede en estados hiperdinámicos (fiebre, anemia, embarazo, tirotoxicosis) y es debido a un elevado flujo de sangre transvalvular. Los soplos de importancia para el paramédico serían aquellos asociados a un estado hemodinámico inestable como sería en la cardiopatía isquémica con disfunción del musculo papilar o ruptura de la cuerda tendinosa ocasionando una insuficiencia mitral aguda, ya que además del reconocimiento temprano, estas patologías requerirían de una atención médica especializada urgente. Los soplos sistólicos son más fáciles de identificar ya que coinciden con el pulso arterial.

Auscultar un S3 y S4 aunque pudiera arrojar información adicional muy útil, no consideramos sea necesaria su búsqueda ya que requiere de entrenamiento y suficiente tiempo disponible durante el cual pudieran aplicarse otras medidas prioritarias de reanimación o traslado (4,19). En un reciente estudio donde se evaluaron las habilidades de auscultación en estudiantes paramédicos, la identificación de un S3 y un S4 no fueron incluidos tal vez por la complejidad de la técnica auscultatoria requerida (20). Para auscultar estos sonidos se requiere colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y auscultar con la campana colocada en el ápex cardiaco (5° espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular) durante una espiración forzada o levantando alguna extremidad inferior del sujeto para con ello incrementar el retorno venoso y con ello hacer más evidentes dichos sonidos, los cuales no son constantes con cada latido cardiaco. Un S3 puede ser auscultado en sujetos normales hasta los 45 años de edad, a menos que sean deportistas extremos, en los cuales su presencia pudiera sugerir alguna anormalidad debido a que ellos poseen un ventrículo izquierdo hipertrofiado y pierden esa laxitud ventricular izquierda normal característica de los sujetos jóvenes y la cual es necesaria para generar un S3. En adulto mayor, un S3 es considerado anormal y pudiera sugerir alguna disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Por el contrario, un S4 se considera un hallazgo común en el adulto mayor y traduce un ventrículo izquierdo rígido, poco distensible por el desarrollo de una cardioangioesclerosis senil y propenso a una disfunción diastólica.

La determinación de la presión arterial por el método auscultatorio puede mostrar variaciones significativas en el medio pre-hospitalario, debido a problemas ocasionados por el ruido y el movimiento durante el traslado de los pacientes (21). Por otro lado, excepto por los sonidos que indican los niveles de presión sistólica y diastólica, la característica de los ruidos presentes durante la esfigmomanometría son generalmente ignorados. La intensidad y duración de estos ruidos proveen un estimado de la circulación de sangre a la parte distal de la banda neumática bajo ciertas con-

diciones(22). Los sonidos soplantes de Korotkoff (fases 2 y 4) están relacionados con el flujo de sangre que pasa a través del segmento arterial colapsable por el brazalete del esfigmomanómetro (23). La auscultación con detalle de los ruidos de Korotkoff durante la determinación de la presión arterial en el brazo con el brazalete adecuado, puede darnos indicios de que el sujeto cursa un deterioro hemodinámico incluso con cifras tensionales normales. Cuando el gasto cardiaco disminuye y aumentan compensatoriamente las resistencias periféricas debido a vasoconstricción, la fases 2 y 3 de los ruidos de Korotkoff se vuelven poco perceptibles. No obstante, en estas condiciones el método esfigmomanométrico suele subestimar la verdadera presión arterial y no es recomendado para determinar el estado de choque. Además, en los niños estas fases normalmente son muy cortas y en un 60% de los adultos normalmente no se ausculta la fase 4 lo que hace confusa la interpretación de los ruidos de Korotkoff24.

La presión arterial es uno de los signos menos sensibles de choque y, debido a fenómenos compensatorios, la hipotensión es un evento relativamente tardío que se presenta cuando ya hubo una pérdida significativa de sangre. En el paciente con trauma craneoencefálico, la hipotensión se presenta solo cuando el cerebro comienza a herniarse por el foramen magnum y la incisura tentorial por lo que de presentarse deberán de descartarse otras causas de hipovolemia, con excepción en lactantes donde una hemorragia intracraneal si puede asociarse a choque hipovolémico.

En el paciente comatoso, la causa puede ser un evento vascular cerebral y en estos casos no es infrecuente encontrar cifras tensionales elevadas al igual que aquellos pacientes en estado postreanimación que requirieron de la administración de adrenalina intravenosa. El signo de Osler es aquel donde el brazalete es insuflado por arriba de la presión sistólica y persiste el pulso radial o el oxímetro del pulso aun censa las pulsaciones. Es indicativo a arterosclerosis de la arteria braquial en el adulto mayor y puede ocasionar una falsa interpretación de hipertensión arterial. Además, en otro grupo de pacientes, con solo removerlos de ambientes caóticos y trasladarlos a un lugar más tranquilo es suficiente para observar una normalización de la presión arterial.

Un uso frecuente del estetoscopio es para confirmar la muerte del sujeto. Identificar la asistolia mediante la auscultación es algunas veces difícil, lleva tiempo y puede retrasar las maniobras de resucitación. Es de mayor utilidad identificar en un sujeto inconsciente la ausencia de pulsos, un estado de apnea y, obvio la ausencia de actividad eléctrica en el electrocardiograma, estando bien seguros de la correcta colocación de los electrodos.

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Otras consideraciones y usos potenciales del estetoscopio por personal paramédico La hemorragia y el derrame del contenido intestinal en la cavidad peritoneal pueden provocar un íleo, una condición en la que cesa la perístasis intestinal. Esto da como resultado un abdomen "silencioso", ya que los ruidos intestinales están disminuidos o ausentes.

La auscultación de los ruidos intestinales generalmente no es una herramienta útil de evaluación prehospitalaria. No se debe perder el tiempo tratando de determinar su presencia o ausencia, porque este signo diagnóstico no alterará el manejo pre-hospitalario del paciente25. Sin embargo, si se escuchan ruidos intestinales sobre el tórax durante la auscultación de los ruidos respiratorios, se puede considerar la presencia de una ruptura diafragmática (25).

En medicina de emergencia, la sonda naso u orogástrica tiene muchos propósitos, como la evaluación y el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal o después de una ingestión tóxica, y la descompresión gástrica en casos de obstrucción intestinal o en casos de distensión debido a la ventilación asistida. Sin embargo, en los entornos pre-hospitalarios, la única indicación para la inserción de la sonda gástrica es la descompresión gástrica, especialmente después de la distensión gástrica secundaria a la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o ventilación asistida. Tradicionalmente, un método sencillo para verificar la correcta colocación del extremo distal de la sonda es infundiendo aire por la sonda con ayuda de una jeringa mientras simultáneamente se auscultan las ráfagas de aire con el estetoscopio colocado sobre el epigastrio (prueba del burbujeo). En la actualidad se considera un método poco confiable y se recomienda interpretar sus resultados con precaución, ya que un gorgoteo similar también se puede escuchar sobre el epigastrio cuando la sonda se ha colocado accidentalmente en el árbol traqueobronquial, el espacio pleural o el esófago (26).

La evaluación de las fracturas de huesos largos se basa principalmente en el examen físico. Sin embargo, más allá del examen tradicional, a veces una fractura se puede detectar utilizando un diapasón de 128 Hz y un estetoscopio (27). La técnica consiste en colocar el diapasón vibrante distal a la lesión y auscultar proximalmente con el estetoscopio. El hueso con una interrupción cortical debido a una fractura resulta en una disminución en la propagación del sonido. Como sustituto al diapasón se ha utilizado experimentalmente la vibración producida por un teléfono celular con buenos resultados (28). En el caso del humero, se coloca el teléfono vibrador o el diapasón en el olecranon y el cabezal del estetoscopio se aplica sobre el acromion.

En la exploración del fémur se hace vibrar la rótula y se ausculta simultáneamente en la espina ilíaca, y en la

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clavícula se coloca el teléfono en el manubrio esternal y se ausculta en el acromion o viceversa. En el caso de las fracturas del fémur, otra opción consiste colocar el cabezal del estetoscopio en la sínfisis del pubis y hacer vibrar comparativamente ambas rodillas. Si se trata de fractura de clavícula, colocar el estetoscopio en el esternón y hacer vibrar sobre ambas prominencias acromiales.

Finalmente, en situaciones de desastre y con el objetivo de mejorar la comunicación, el estetoscopio también se ha utilizado como una ayuda auditiva para adultos mayores con hipoacusia conductiva o de transmisión colocando las olivas del estetoscopio en sus oídos y utilizando el cabezal a manera de bocina (29).

Conclusión Las habilidades básicas en reanimación cardiopulmonar practicadas por el paramédico no incluyen el uso del estetoscopio, debido a que el reconocimiento del estado del paciente depende significativamente de su percepción visual y palpatoria, así como del apoyo con equipo sofisticado. No obstante, ya reestablecida la circulación, la auscultación podría ampliar el panorama clínico del paciente y contribuir en la toma de decisiones, siempre y cuando se conozcan los aspectos teóricos, sus aplicaciones y sus limitaciones.

Financiación y conflicto de intereses Los autores declaran no tener algún conflicto de interés.

Abreviaturas RCP S1 S2 S3 S4

Reanimación cardiopulmonar Primer ruido cardiaco Segundo ruido cardiaco Tercer ruido cardiaco Cuarto ruido cardiaco

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Carta al Editor

Retos en la detección, evaluación y tratamiento de nódulos tiroideos en la población en general. ¿Cómo debemos actuar?

Sergio Arturo Portillo Mendoza*

En ocasiones, en nuestra práctica diaria nos surgen dudas acerca de la forma en la que estamos abordando el diagnóstico y tratamiento de una patología en específico; y pensamos que esta problemática es exclusiva del medio en el que nos desarrollamos profesionalmente. Sin embargo, este tipo de cuestionamientos pueden ser temas de interés general, o a gran escala.

Tal es el caso del diagnóstico y recomendaciones para el manejo de nódulos tiroideos en nuestra población.

Los nódulos tiroideos son hallazgos frecuentes en la práctica diaria de la radiología diagnóstica y terapéutica. Se estima que 8% de la población tiene nódulos palpables, un 50% de nódulos tiroideos son observados en estudios postmortem (1) y en cerca de un 68% de la población en general se pueden documentar por medio de sonografía de alta resolución en manos expertas (2). Esto condiciona que la patología nodular tiroidea sea extremadamente frecuente a nivel mundial. Y, está demostrado que el diagnóstico definitivo para la caracterización de estos nódulos histopatológicamente es por medio de la obtención de material en una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF); y su reporte patológico por medio de la clasificación de Bethesda (3). Sin embargo, aquí es cuando se genera la duda: ¿Cuáles son las características que deben tener los nódulos tiroideos para ser candidatos a BAAF, y cuales son candidatos a seguimiento? (4) Múltiples asociaciones han mostrado interés es establecer pautas claras y reproducibles para el diagnóstico definitivo y el manejo de nódulos tiroideos como son: La Sociedad Americana para el Estudio de la Glándula Tiroides (ATA), el Colegio Americano de Radiología (ACR), la Sociedad Británica de Tiroides (BTA), el Colegio Europeo de Radiología (ECR), entre otras.

Sin embargo, no se tenía estandarizado un método de evaluación para esta entidad en específico o que sea de uso general en el medio médico.

* Sergio Arturo Portillo Mendoza, Médico Radiólogo adscrito al Hospital Central del Estado de Chihuahua; Profesor titular de la Especialidad de Radiología e Imagen de la Universidad Autónoma de Chihuahua; Profesor de Imagenología Clínica de la Universidad de Durango campus Chihuahua.

La prevalencia de nódulos tiroideos no ha tenido cambios significativos en las últimas décadas, pero el número de BAAF y el diagnóstico de Cáncer de Tiroides se han incrementado en forma dramática sin incidir en la mortalidad y la sobrevida a largo plazo en estos pacientes. Esto representa un problema de sobrediagnóstico, el cual se define como la detección de una enfermedad, la cual no va a generar síntomas o resultar en la muerte (4). Esto relacionado al comportamiento poco agresivo, lento y no invasivo de esta entidad. (5) Como se mencionó, en los últimos años hemos observado un incremento del diagnóstico de cáncer de tiroides (papilar y folicular). Según la base de datos de incidencia de Cáncer en los cinco continentes, se observó un incremento considerable en Francia, Italia, Croacia, República Checa, Israel, China, Australia, Canadá y los Estados Unidos. De hecho, a raíz de la publicación de Ahn y colaboradores (6) en donde se documentó un aumento de 15 veces en el diagnóstico de Ca tiroideo en Corea del Sur sin cambios en su mortalidad, se recomendó no realizar pruebas de escrutinio para lesiones nodulares en la glándula tiroides en pacientes asintomáticos. Posterior a este y otros artículos; la agencia de Servicios de Prevención de Estados Unidos realizó recomendaciones en contra del tamizaje en glándula tiroides. (7) Es importante recalcar que Corea del Sur tiene establecido un programa de tamizaje de Cáncer muy robusto y el cual se realiza en la totalidad de la población en riesgo (mama, cérvix, colon, estómago e hígado).

Para enfatizar la importancia de esta información sabemos que según la OCDE, Corea del Sur tiene el segundo lugar en camas de terapia intensiva, el quinto lugar en equipos de tomografía y el cuarto lugar en equipos de resonancia por millón de habitantes; así como una infraestructura muy bien desarrollada en estadística e incidencia de cáncer (estadísticas de Corea y Centro de Registro Coreano de Cáncer). (6) En el año del 2017, el Colegio Americano de Radiología (ACR) (9) reportó un léxico diseñado para mejorar la certeza diagnóstica y disminuir el número de biopsias tiroideas denominado ACR TI-RADS (Sistema de

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Portillo Mendoza S.A. datos para la evaluación de la imagen de la glándula tiroides). En él, se clasifican las lesiones nodulares dependiendo de su composición, ecogenicidad, forma, márgenes, la presencia de focos ecogénicos y por último, el tamaño. Este sistema nos permite asignar una puntuación dependiendo de las características anteriormente mencionadas y categorizar, dependiendo de la probabilidad de malignidad, así como una ulterior recomendación en cuanto al seguimiento de los mismos. Tenemos cinco categorías de TR1 a TR5.

Según publicaciones recientes (5)(9) se tienen las pautas y herramientas adecuadas para calcular en forma objetiva el riesgo y asignar acertadamente una categoría TIRADS a las lesiones de tiroides; así como asignar una recomendación clara acerca de la necesidad de realizar una caracterización histopatológica, realizar seguimiento sonográfico (anual), desestimar una lesión como benigna (estabilidad en 5 años), no significativa o clasificable (lesiones menores a 5mm).

Debemos recordar que el sistema BIRADS (Sistema de Datos para la Evaluación y Reporte de la imagen de la mama) se ha consolidado con el paso de los años en el gremio médico. Este sistema se estableció desde finales de los años 90 y actualmente se utiliza de forma universal para categorizar estudios de mamografía, sonografía y resonancia magnética. A pesar de lo que pudiéramos pensar, este y el sistema TIRADS tienen muchas diferencias. Esto ocasiona que sea difícil integrar este nuevo sistema a la práctica diaria, ya sea en el área de la imagenología, en el área clínica, así como en la quirúrgica. (8) Es necesario enfatizar que el BIRADS es para screening y nos da la posibilidad estadística que la paciente tenga un proceso maligno mamario dependiendo de la categoría asignada. El TIRADS caracteriza y asigna un riesgo a un nódulo tiroideo solamente, no al individuo. Se ha recomendado la caracterización de 4 nódulos en el reporte radiológico de la sonografía tiroidea y la posibilidad de realizar biopsia en solamente 2 nódulos. Otra diferencia importante es que se asigna una categoría BIRADS 1 a una mastografía normal; en el léxico tiroideo esta posibilidad no existe, ya que un TIRADS 1 se asigna a lesiones típicamente benignas; es decir, si no existe nódulo, no debe usarse el sistema TIRADS. Adicionalmente, la categoría BIRADS 0 genera la necesidad de realizar proyecciones o estudios complementarios en la imagen mamaria; en el caso de la glándula tiroides, la sonografía es el estudio de elección y no agrega valor el apoyarse en otras modalidades. A pesar de que algunos nódulos tiroideos se pueden diagnosticar incidentalmente en estudios de tomografía, resonancia magnética o PET-CT. Por último, a pesar de tener clasificaciones con riesgo intermedio y elevado para Ca de tiroides, la biopsia puede no estar indicada dependiendo el tamaño del nódulo

(más de 1.5 cm para TR4 y más 1 cm para TR5), siendo esta característica la más relevante para decidir si una lesión requiere seguimiento (anual o bianual) o es más apropiado el diagnóstico por medio de BAAF. (8)(9)

Conclusiones Actualmente hay una preocupación general en relación con el diagnóstico de patología neoplásica a todos niveles, el cáncer tiroideo no es la excepción. Sin embargo, existe evidencia clara y concisa que recomienda abstenerse de realizar cribado en este rubro.

Es importante apoyarse en herramientas validadas para establecer pautas diagnósticas, de vigilancia y tratamiento en nódulos tiroideos; la cual es una patología extremadamente común en la práctica clínica y de imagen en nuestros días. Además, a pesar de existir múltiples sistemas de evaluación, la clasificación TIRADS del Colegio Americano de Radiología establece categóricamente el diagnóstico y seguimiento de pacientes con patología nodular tiroidea. Por último, hay que comprender que esta clasificación tiene importantes diferencias a las desarrolladas para otros órganos o sistemas de la economía, y que, como en la mayoría de los retos clínicos, es extremadamente importante individualizar cada caso. Esperamos que próximamente podamos establecer sistemas de evaluación de lesiones tiroideas que sean similares a las ya establecidos y arraigados en la práctica médica diaria para su uso en forma universal.

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