Latindex Folio 20174 Nueva Época Volúmen 1 Número 2 Abril-Junio 2019 Registro ISSN: en trámite Editorial Dr. Arturo Rosenblueth Stearns Temas de Investigación Optimización geométrica de fármacos por primeros principios y Van der Waals Panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México Impacto Económico de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua Caso Clinico Osteosarcoma osteoblástico primario gigante de la calota. Reporte de caso. Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridioides (clostridium) difficile: reporte de un caso Carta al Editor Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud mediante la implementación del programa integral de higiene de manos en Hospital Central del Estado Hospital Central del Estado de Chihuahua Derechos Reservados
Geometrical optimization of pharmaceuticals using first principles and Van der Waals Panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México Current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua, Mexico
1 CONSEJO EDITORIAL
29252016832 CONTENIDO Revista Médica Hospital Central ·
Médica Universitaria
Osteosarcoma osteoblástico primario gigante de la calota. Reporte de caso. Primary osteogenic osteoblastic giant sarcoma of the calvarial. Case report. Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridioides (clostridium) difficile: reporte de un caso Fecal microbiota transplant in recurrent Clostridioides (clostridium) difficile infection: case report Impacto Económico de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua Economic Impact of the Intestinal Failure Unit of the Central Hospital of the State of Chihuahua Carta al ReducciónEditordel riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud mediante la implementación del programa integral de higiene de manos en Hospital Central del Estado Sociedad
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SECRETARIO DE REDACCIÓN Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez TUTOR EDITORIAL Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos GESTOR DE LA REVISTA DIGITAL Dr. Víctor Manuel Medina Ortiz ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández COMITÉ INTERNO Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio César López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena COMITÉ EXTERNO Dr. Martin Eduardo Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta COMITÉ INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macías Institución EUA Dr. Enrique Soto Medina Florida EUA Dr. Saúl Paul Gallegos España EDICIÓN Proyecta Arpycom Tel. (614) 415 agenciaproyecta@gmail.comwww.rpproyecta.com9770 Diseño Editorial LDGA. Pamela Sarahí Flores Guillén Tiraje 1,000 ejemplares. Periodicidad trimestral. Edición abril-junio de 2019. Distribución estatal y nacional. Ejemplar gratuito. Para información o publicaciones contáctenos al correo: revista.sociedadmedica@hcu.com
Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria DIRECTOR EDITORIAL Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno EDITOR RESPONSABLE Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas EDITOR EJECUTIVO Dr. Iván David Picazo Zamarripa
OptimizaciónEditorial geométrica de fármacos por primeros principios y Van der Waals
Dr.
amplió sus conocimientos en ma temáticas y fundó el club de filosofía de la ciencia jun to al físico Manuel Sandoval Vallarta y el matemático Norbert Wiener, profesor del Instituto Tecnológico de Massachusetts, con quien impulsó un programa de investigación sobre neurología e ingeniería, en especial sobre las similitudes del sistema nervioso y las máquinas. En 1943 publican Bigelow behaviour purposeful and teleology, trabajo considerado como el acta de nacimiento de la cibernética.
EDITORIAL Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):2
2 Es un honor colaborar en el inicio de la revista del Hospital Central del Estado, para lo cual he queri do expresar un reconocimiento a un chihuahuense destacado en relación con el campo de las ciencias, y de la medicina en particular. Existen varios candi datos, pero de entre ellos hemos elegido a uno que cumple con las características de médico e investiga dor, quien hizo grandes aportaciones a la ciencia y la medicina, el Dr. Arturo Rosenblueth Stearns, del cual poco se habla en nuestro medio, pero es un honor tenerlo como paisano. El Dr. Rosenblueth nació en Ciudad Guerrero, Chi huahua, el 2 de octubre de 1900, hijo de Julio Rosen blueth y María Stearns, realizó su educación prima ria en Chihuahua, Ciudad de México y Monterrey, Nuevo León, donde también cursó la preparatoria, destacando siempre por su inteligencia, memoria y talento musical. Cursó sus estudios profesionales en la Escuela Nacional de Medicina de la Universidad Nacional de México (1917-1921), Berlín, Alemania (1923) y los concluyó en París (1927) con el grado de Doctor en Medicina. Obtuvo el grado de neuropsi quiatra trabajando con el fisiólogo Claude Bernard. Regresó a México desempeñándose como profesor de fisiología y clínicas de propedéutica en la Facul tad de Medicina de la Universidad y como neurólogo en el hospital psiquiátrico “La Castañeda”. En 1930 le fue conferida la beca J. S. Guggenheim Memorial Foundation para realizar investigaciones fisiológicas en la Universidad de Harvard. En ese mismo año se casa en Boston con una joven norteamericana, Vir ginia Thompson. En 1933 lo nombraron instructor de fisiología, a partir del año siguiente y hasta 1944, el doctor Rosenblueth ocupó el cargo de profesor asistente de fisiología en esta universidad, realizan do importantes investigaciones al lado del profesor Walter B. Cannon, uno de los más ilustres fisiólogos Ennorteamericanos.formaparalela,
A principios de 1940, Rosenblueth seguía trabajando en Harvard, y tuvo la posibilidad de tomar el man do del laboratorio de fisiología por el retiro de Can non. Warren McCulloch, de la Universidad de Illinois le hizo una propuesta de trabajo, pero le exigía que renunciara a la nacionalidad mexicana y adoptara la estadounidense, lo cual no aceptó y optó por la propuesta del cardiólogo Ignacio Chávez para incor porarse al naciente Instituto Nacional de Cardiología, donde fue jefe del laboratorio de fisiología (19441960). Fue jefe el departamento de fisiología y fundador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados (CIN VESTAV) del Instituto Politécnico Nacional, del cual fue director por más de una década, hasta unos me ses antes de su muerte, siendo esta desde entonces una de las instituciones de investigación más impor tantes de México y el cual lleva su nombre.
Recibió múltiples premios y distinciones, como el Premio Nacional de Ciencias y Artes en 1966, fue fun dador de la Academia Mexicana de Ciencias, colabo ró en la escritura de varias obras, entre ellas el libro clásico El Método Científico. Este espacio resulta muy corto para resumir la vida de tan brillante médico y científico mexicano, orgullosamente chihuahuense, solo me interesa resaltar su nombre para conoci miento nuestro y de las nuevas generaciones.
Arturo Roseblueth Stearns fallece el 20 de septiem bre de 1970 en la Ciudad de México, y sus restos descansan en la Rotonda de los Personas Ilustres del Panteón Civil de Dolores. Dr. Ernesto Raúl Paz Murga Profesor de la Sub Especialidad de Cirugía Plástica del Hospital Central del Estado. Arturo Rosenblueth Stearns
Introducción
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1 Laboratorio de Diseño, Análisis y Prototipo de Tecnología Biomédica, Ingeniería Biomédica, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas/ Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México 2 Departamento de Cirugía, Hospital Central de Chihuahua, Chihuahua, México * lbes0204@gmail.com
Resumen Objetivo. La presente investigación tiene como objetivo aplicar cálculos computacionales en familias de antibióticos como las fluoroquinolonas y carbapenems. Material. Software para simulación y modelado molecular. Método. Se obtuvieron las distancias de enlace y ángulos de torsión de cada molécula. Se usaron métodos de simulación de física y química computacional con enfoques desde un nivel teórico de Force Field, enfoque clásico, hasta Density Functional Theory, también conocido como enfoque cuántico. Además, se agregaron las interacciones de Van der Waals para crear una geometría optimizada final que posteriormente se utilizó para crear medibles de espectroscopía Raman. Resultados. Los resultados de la simulación fueron comparados con resultados experimentales publicados. Conclusión. Finalmente, las similitudes fueron suficientes para concluir que dicha metodología es válida para extenderse a otras familias de antibióticos. Estos resultados son el fundamento básico para en un futuro diseñar moléculas nuevas, como antibióticos, mediante el cómputo. Palabras clave: antibióticos, carbapenems, DFT, espectroscopía, fluoroquinolonas, Force Field. Abstract Objective. The following investigation seeks to apply computational calculations on antibiotic families like fluoroquinolones and carbapenems. Materials. Simulation and molecular modelling software. Methods. The bond distance and the torsion angles were determined for each molecule. In order to find these, computational physics and chemistry simulation methods were used, beginning with a classic, theoretical focus, in other words, Force Field; also, using a quantic focus known as Density Functional Theory. Lastly, Van der Waals interactions Ana Paola Leyva-Aizpuru1, Alejandra García-Hernández1, Luis Carlos Hinojos-Gallardo1, Luis Bernardo Enríquez-Sánchez1, 2,*, Javier Camarillo-Cisneros1
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Para el diseño computacional de antibióticos se re quieren métodos teóricos, químicos y físicos. Los mé todos computacionales dirigidos al área de salud han incrementado recientemente, por lo que es evidente que son importantes [1]. Así mismo, los métodos apli cados en química o física se pueden transferir al di seño computacional de antibióticos (DCA), como las interacciones dispersivas que ayudan a obtener geo metrías que puedan ser comparadas con medibles experimentales. Cada medición hecha tiene como ob jetivo el diseño y formación de fármacos. Herramien tas como los softwares dan la oportunidad de llevar a cabo múltiples caminos posibles de reacción y analizar si la formación del fármaco es factible o no. Las apro ximaciones llevadas a cabo mediante DFT en conjunto con los funcionales con los funcionales Local-density approximations (LDA) y Perdew, Burke and Ernzerhof (PBE) no son suficientemente exactas, por ello se apo yan incluyendo interacciones de Van der Waals. Material y métodos Se emplearon dos niveles de teoría para obtener las geometrías energéticamente preferibles de los antibió ticos de las familias fluoroquinolonas y carbapenems. Al inicio, se empleó un acercamiento semi-clásico para obtener las geometrías iniciales por la metodología were included to create a final optimized geometry that could be used to develop its Raman spectroscopy. Results. The simulation results were compared to experimental results found in published articles. Conclusion. Finally, the similarities were enough in order to conclude that the methods used are valid; therefore, they can be used on other families. These results are the basic fundamentals necessary to design new molecules, including antibiotics, using computational methods.
Optimización geométrica de fármacos por primeros principios y Van der Waals
Geometrical optimization of pharmaceuticals using first principles and Van der Waals
Keywords: Antibiotics, carbapenems, DFT, espectroscopy, fluoroquinolones, Force Field. Rev Med HC Soc Med Univ 2019
Continuando con la siguiente familia de antibióticos, las quinolonas son antibióticos enteramente sinté ticos. Al introducir un átomo de flúor en la molécula base de las quinolonas, dio lugar a antibióticos con es pectro mayor llamados fluoroquinolonas. Las quino lonas y fluoroquinolonas son antibióticos bactericidas que actúan en el ADN cromosómico bacteriano al unir se e inhibir la actividad de las topoisomerasas, prin cipalmente la ADN-girasa en bacterias gramnegativas.
4 Force Field, como se encuentra usada en el código Tinker. A continuación, se tomaron las cinco molécu las más estables para ser tratadas empleando Density Functional Theory (DFT) en el código all-electron full-po tential de bases numéricas centradas en cada átomo FHI-aims. A partir de la molécula más estable de cada especie, el medible creado fue el espectro Raman em pleando el funcional estándar PBE, al igual con las ver siones con interacciones de Van der Waals PBE +vdW. Los efectos relativistas se toman en cuenta por medio de la aproximación atomic scalar zeroth-order, mien tras que los efectos dispersivos se toman en cuenta como la suma de pares del método TS [2] Resultados Se emplean dos familias de antibióticos; quinolonas y carbapenems [3]. Referente a la familia de carbape nems, se describen como antibióticos β-lactámicos dotados de mayor espectro, actividad y resistencia a las β-lactamasas. Dentro de esta familia, sus espectros son muy similares, pero existen diferencias en la acti vidad antimicrobiana de cada uno, la cual determina realmente las indicaciones clínicas. Los antibióticos de esta familia inhiben la síntesis de la pared celular durante la transpeptidación, uniéndose a residuos de serina de peptidasas situadas en la cara externa de la membrana citoplasmática denominadas PBP. Su efi cacia disminuye cuando la bacteria produce enzimas capaces de hidrolizar el antibiótico, expulsa la droga mediante bombas de flujo, altera la permeabilidad y modifica el sitio blanco. Esto es de gran importancia, ya que puede causar altos niveles de resistencia en bacte rias Gram negativas tales como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii y en el caso de cocos de Gram positivos, esta resistencia es causada por la producción de nuevas PBP’s resistentes a dichos antibióticos [4, 5]
La enzima ADN girasa actúa a través del enrollamien to de la doble cadena del ADN alrededor de sí mismo, ruptura del ADN en las dos hebras con la formación de un segmento de apertura a través del cual se pasa el ADN sin cortar y finalmente reunión del ADN.
Leyva Aizpuru
La resistencia hacia la acción de esta familia se relacio na con la enzima ADN girasa debido a las mutaciones en los genes codificadores de las subunidades A de la Figura 1. Estructura base de las moléculas de la familia de los girasa,carbapenems.comotambién en menor medida, del área clave de unión en las subunidades B. Como consecuencia, se altera la estructura y disminuye su afinidad con el fármaco [6]. En la Figura 1 se puede observar la estructura base de la cual se forman los carbapenems [7]. Dicha estructura es el resultado de la condensación de un anillo pirroli dínico y un anillo beta-lactámico. Dentro del anillo be ta-lactámico, existe un átomo C en la posición 1, el cual se relaciona con la potencia, espectro y estabilidad contra las beta-lactamasas. En este mismo anillo, exis ten átomos C y S en la posición 6 y 2 respectivamente. Estos lugares de enlace a grupos funcionales es lo que permite crear la evolución de la 1ª a la 4ª generación de la familia de antibióticos. Las sustituciones en R6 in fluyen en el grado de sensibilidad a distintas enzimas, mientras que os cambios en R2 se relacionan con un aumento en la vida media de la molécula y su grado de actividad contra microorganismos gram positivo y gram negativo [8] La Figura 2 muestra las diferentes moléculas en fun ción de las composiciones que heredan de su respec tivo antecesor. Las estructuras finales se obtuvieron al permitir la relajación atómica de toda la molécula después de agregar cada enlace entre la base y nuevos grupos Respectofuncionales.alasmoléculas que forman la familia de qui nolonas, la estructura base de las quinolonas es mos trada en la Figura 3. El diseño de fármacos de tipo antibiótico se realizará con grupos funcionales enlazados en los átomos de carbono y nitrógeno que forman parte de la estructu ra química base. El flúor en la posición del carbono 6 permanecerá constante a partir de la segunda genera A.P. et al.
La comparación con el medible experimental real se muestra en la Figura 5. En este caso se usa el espec tro de Raman comparado con dos mediciones teóri cas empleando los funcionales PBE y PBE+vdW. Puede observarse que el patrón obtenido por medio de PBE no reporta interacciones entre 1200 a 1500 cm-1 mien tras que el espectro obtenido por PBE+vdW si contiene picos de interacciones. Ambos funcionales sobre esti man las intensidades inferiores a 1100 cm-1 Discusión Las geometrías de los fármacos calculadas mediante el software Force Field y DFT tienen una desviación de ±4 en la distancia de enlaces y ±4 en los ángulos de torsión. El cambio entre los cálculos hecho con PBE y PBE+vdW tienen un promedio de 0.5% para distancias de enlace. La metodología diseñada para hacer el aná lisis conformacional de cada molécula de antibiótico
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Figura 2. Formación de moléculas de la familia de los carbapenems.
Figura 3. Estructura de la molécula base de la familia de las quinolonas.
Figura 4. Esquema de las diferentes generaciones de quinolonas con los radicales que las conforman. ción de quinolonas, este da origen a las fluoroquino lonas[9]. A partir de la geometría mostrada en la Figura 3 se llevan a cabo cambios entre las posiciones de los carbonos uno al ocho de los distintos grupos funciona les como se puede observar en la Figura 4. Los cambios en R1 aumentan la potencia contra cier tos microorganismos y la farmacocinética. En R3 per miten la unión a topoisomerasas, girasas y el transpor te transmembrana. En R5 incrementan la absorción, distribución y actividad sobre bacterias gram positivas. En R6 aumentan la actividad antimicrobiana y la unión al complejo topoisomerasa-ADN. En R7 aumentan la potencia, espectro y farmacocinética y en R8 aumen tan la actividad antimicrobiana [10].
seleccionado mediante Force Field y DFT+vdW fue apli cable a moléculas cuyos átomos tenían fuerte interac ción como S y N en los carbapenems. Respecto a las quinolonas, se tomó ventaja del cambio directo de las conformaciones previas que heredan características geométricas de generaciones anterio res, esto reduce los tiempos de cálculo, puesto que ya existe un punto de partida definido. Posteriormente, se llevan a cabo aproximaciones por medio de DFT y DFT+vdW, este paso dio como resultado pequeñas di ferencias geométricas, lo que coincide con los resul tados previamente publicados donde se incluyen inte racciones de Van der Waals. Aunque estas diferencias sean pequeñas, al llevar a cabo la espectroscopía de Raman se muestran diferencias importantes. La razón de esto es que al calcular la matriz Hessian en la apro ximación perturbativa aumenta las interacciones entre átomos vecinos, resaltando los efectos de distancias pequeñas obtenidas en PBE. La reproducción de espectroscopia Raman se apega a los resultados experimentales en las dos más bajas concentraciones de Levofloxacina a 0.5 mol/L y 1.0 mol/L de concentración en sangre [11]. Esto es debido que el modelo molecular actual no toma en cuanta in teracción molécula - molécula presentes en concentra ciones altas. Centrándose entonces en los espectros a bajas concentraciones se reproducen los picos más altos, sin embargo, desfasados en promedio ± 10 cm-1 lo cual permite análisis cualitativo solamente como medio de comparación. Conclusiones Esta investigación se centra en la simulación teórica de las estructuras moleculares de los fármacos antibióti cos de las familias carbapenems y quinolonas. Los mo delos obtenidos al final de los cálculos corresponden a los de las generaciones actuales en ambos casos. De las dos series de cálculos llevadas a cabo, solo las es tructuras obtenidas por medio de DFT tienen la pre cisión necesaria para ser comparadas con geometrías publicadas. Es importante que el funcional PBE incluya las interacciones de Van der Waals para obtener los modos de vibración comparables a lo experimental. El siguiente paso será extender la metodología a todas las familias de antibióticos que se amplían en la actua lidad en el sector salud. En una etapa futura se espe ra que la información obtenida se tome de referencia para proponer el diseño de nuevos antibióticos que combatan a bacterias resistentes. Agradecimientos Los autores agradecen al Laboratorio Nacional de Supercómputo del Sureste de México perteneciente a la red de laboratorios nacionales CONACYT, por los recursos computacionales, el apoyo y la asistencia técnica.
Figura 5. Comparación de la espectroscopía de Raman experimental y teórica para Levofloxacina [12] Leyva Aizpuru A.P. et al.
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Panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México Current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua, Mexico 1 Médico especialista en cirugía general, departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 2 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., 3México;Médico especialista en cirugía general, jefe de la división quirúrgica, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 4 Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih, México; 5 Médico especialista en Epidemiologia Médica, Jefe del servicio de la unidad de vigilancia epidemiológica del Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih, México Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442
El trauma abdominal, tanto abierto como cerrado, resulta extremadamente común en pacientes trau matizados. Además, se ha visto una evolución en los protocolos de atención prehospitalaria y hospitalaria del paciente traumatizado, los cuales involucran a los servicios de urgencias, insumos y personal capacitado, necesarios para la adecuada evaluación y manejo de los casos. Gracias a los avances en protocolos diag nósticos y personal capacitado para el tratamiento del
Abstract Objective: To make an analysis about the current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua, Mexico. Materials and methods: A retrospective cross-sectional study of patients diagnosed with abdominal trauma who were treated by the general surgery department of Chihuahua State Central Hospital during the period from January 2013 to December 2017 was carried out, through the review of clinical and surgical records. Results: Abdominal trauma was more prevalent in the male sex and in the age range of 21 to 30 years. The most frequent mechanism was the knife wound. More than half of the patients were hemodynamically stable. Less than half of the population studied underwent diagnostic auxiliary studies. The most frequently injured organ in open traumatism was the small intestine. The average in-hospital stay was 8.69 days. Conclusions: In the current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua on the most frequent cases, the abdominal trauma secondary to a stab wound represented the first place.
Introducción Se ha identificado un incremento en la incidencia de traumatismos en general en nuestro medio, siendo aparentemente secundario al aumento en la inciden cia de accidentes vehiculares, así como de lesiones producidas a causa de la violencia social y otras cues tiones en materia de seguridad pública.
Margarita Alejandra Fabela Lozano1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez2*, Marco Javier Carrillo-Gorena3, Luis Guillermo GallegosPortillo4, Cristina Nallely Reza-Leal4, Abisag Melina Villa-González4, Martin Cisneros-Castolo5.
Resumen Objetivo: Hacer un análisis sobre el panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo de pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal que fueron atendidos e intervenidos quirúrgicamente por el servicio de cirugía general del Hospital Central del Estado durante el período comprendido de enero 2013 a diciembre 2017, mediante la revisión de expedientes clínicos y registros quirúrgicos. Resultados: El trauma abdominal tuvo mayor prevalencia en el sexo masculino y en el rango de edad de 21 a 30 años. El mecanismo más frecuente fue la herida por arma blanca. Más de la mitad de los pacientes se presentaron hemodinámicamente estables. Menos de la mitad de la población estudiada se sometió a estudios auxiliares diagnósticos. El órgano más frecuentemente lesionado en el traumatismo abierto fue el intestino delgado. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 8.69 días Conclusiones: En el panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua sobre los casos que ocurren con más frecuencia, el trauma abdominal secundario a herida por arma blanca representó el primer lugar. Palabras clave: cirugía general, traumatismos abdominales, heridas y lesiones, atención de apoyo vital avanzado en trauma.
Keywords: general surgery, abdominal injuries, wounds and injuries, advanced trauma life support care.
paciente con trauma abdominal, actualmente es posi ble manejarlos mediante tratamiento conservador; sin embargo, existe cierta incertidumbre entre el personal médico sobre cuáles son los candidatos ideales para este tipo de manejo. El objetivo del estudio fue hacer un análisis sobre el panorama actual e identificar las características demo gráficas, del mecanismo de lesión y de la atención hos pitalaria en pacientes que se presentaron con trauma abdominal y fueron sometidos a tratamiento quirúrgi co en el Hospital Central del Estado de Chihuahua. Trauma abdominal. El trauma en general se refiere a una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o un des equilibrio fisiológico causado por la exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica o química. Se denomina trauma abdominal a toda aquella lesión ce rrada o penetrante que afecta a la región abdominal, pudiendo acarrear una alta morbimortalidad si no se sospecha y diagnostica de manera oportuna.1, 2, 3
Rodríguez et al. expresaron que el trauma abdominal se maneja quirúrgicamente en 5% de los hospitales ur banos, siendo los hallazgos más comunes las lesiones del tubo digestivo, hígado y bazo provocadas por arma de fuego, lo que ocasiona una mortalidad del 13%.15
Otro estudio descriptivo en el Hospital Clínico Quirúr gico de Banes (2003-2008) señaló una mayor propor ción de pacientes entre las edades entre 20 y 39 años y del sexo masculino entre aquellos que sufrían trauma abdominal, así como una mayor proporción de trauma abdominal abierto (64%) sobre el cerrado (36%). Entre los órganos más afectados encontraron al hígado y al bazo; y las complicaciones más frecuentes fueron las peritonitis y el shock hipovolémico.13, 14
Desde el punto de vista anatómico, la región abdo minal se extiende desde la línea horizontal a ambos pezones hasta el pliegue glúteo en el plano anterior y desde el vértice de las escápulas a los glúteos en el plano posterior. Esta anotación es importante, pues las heridas de tórax bajo deben considerarse que in teresan estructuras abdominales en tanto no se de muestre lo contrario, además, debido a que el diafrag ma sube hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las costillas infe riores o heridas penetrantes por debajo de la línea de los pezones pueden lesionar vísceras abdominales.4, 5 Trauma cerrado o no penetrante. Se caracteriza por no presentar solución de continui dad en la pared abdominal. El agente que lo produ ce es de superficie roma o plana. Las condiciones que más frecuentemente se asocian con trauma cerrado de abdomen son las colisiones en automóviles y mo tocicletas, el atropellamiento por automóviles a pea tones o ciclistas, las caídas de alturas y agresiones con armas contusas.6, 7 Trauma abierto o penetrante. Se da cuando existe solución de continuidad en la pa red abdominal, producida por elementos cortantes. Es causado generalmente por armas blancas o por armas de fuego. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforación de víscera hueca y mane jada como tal.6, 8 Incidencia y epidemiología Se estima que cada año 3.5 millones de personas mueren en el planeta a causa del trauma; de ellos, 2.5 millones por accidentes y un millón por lesiones intencionales. Adicionalmente, 35 millones de perso nas presentan lesiones, las cuales dejan algún grado de discapacidad.9 Por cada muerte debida a traumatis mos, se producen dos casos de invalidez permanente; 12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatis mos. Directa o indirectamente los traumatismos cons tituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen.10 En nuestro país, el trauma es la primera causa de mor talidad entre la población de los 15 a los 34 años, y la cuarta en general de todas las edades, después de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, de los tumores malignos y de las enfermedades metabólicas o Lasdegenerativas.11elevadastasas en trauma han ocasionado que el traumatismo abdominal sea motivo de estudio en di versos países. Gramajo et al. encontraron que el grupo etario con mayor incidencia de traumatismo abdomi nal estuvo entre 21-30 años (35%), además describió al sexo masculino como el más afectado (83%), tam bién señaló que el trauma cerrado (46%) fue el más frecuente y el órgano más afectado fue el intestino delgado, con mortalidad de 16%.12
Aponte, encontró que el 85% de los pacientes con traumatismo abdominal fueron varones, la mayor fre cuencia entre 19 y 29 años, el traumatismo abdominal penetrante fue el más frecuente (69%), siendo la prin cipal causa proyectil de arma de fuego y arma blanca con 34% cada uno. El órgano abdominal más afectado fue el intestino delgado (23%); el 84% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y la tasa de letalidad du rante los años 2008-2012 fue de 4 fallecidos por cada 100 pacientes con traumatismo abdominal.16
9Fabela Lozano M.A. et al.
• Pacientes con expediente incompleto
Rayos X: Útil para excluir un hemotórax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de aire in traperitoneal.4
Criterios de inclusión:
• Pacientes mayores de 15 años.
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Técnicas de diagnóstico no invasivas.
Material y métodos Se realizó un estudio transversal-retrospectivo en pa cientes mayores de 15 años con diagnóstico de trau matismo abdominal, que fueron atendidos e interveni dos quirúrgicamente por el servicio de cirugía general del Hospital Central del Estado, durante el período comprendido de enero 2013 a diciembre 2017. Se creó una base de datos con ayuda de los libros de reportes operatorios del departamento de calidad del Hospital Central del Estado de Chihuahua (en coordinación con el jefe del Departamento de Cirugía del hospital y con previa autorización del director del hospital y el comité de ética), en conjunto con la posterior revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión. La ficha de recolección de datos utilizada fue elabo rada de acuerdo con la bibliografía, para obtener la máxima cantidad de datos posibles. El vaciamiento de datos se realizó utilizando el pro grama Microsoft® Excel, y se utilizó el software SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science ver sión 22.0) (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis de la información. El análisis estadístico se hizo en función de la descripción de cada una de las variables, presentando frecuencias, porcentajes y promedios. Finalmente, se contó con una muestra de 118 pacien tes, de los cuales 18 no fueron incluidos en el estudio por presentar criterios de exclusión: 6 no contaban con expediente completo, 3 fallecieron en el área de urgencias, 4 acudían a esta unidad referidos de otros hospitales en los cuales se había ya dado manejo qui rúrgico y 5 fueron egresados directamente del área de urgencias.
• Pacientes con diagnóstico de traumatismo abdomi nal con manejo conservador, ya sea abierto (herida punzocortante) o cerrado.
Tomografía axial computarizada: Dado que consume tiempo, solo debe utilizarse en pacientes hemodinámi camente estables sin indicaciones para una laparoto mía de urgencia. Proporciona información relativa de la lesión de órganos específicos4, 8 al tener la capacidad de reconocer y seguir fácilmente las lesiones abdomi nales.21
• Pacientes con diagnóstico de traumatismo abdomi nal y alguna otra lesión asociada.
En cuanto al tipo de traumatismo, se contaron con 25 traumatismos cerrados, siendo la causa principal el
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• Pacientes que fallecieron en el área de urgencias
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Se trata de un estudio invasivo rápido para detectar hemorragia, con una sensibilidad del 98% para detec tar sangrado intraperitoneal; permite, además, inves tigar una posible lesión de víscera hueca. Sin embargo, el lavado peritoneal de diagnóstico ya no se recomien da en la guía S3 politrauma.
22
Criterios de exclusión: • Pacientes menores de 15 años de edad
• Pacientes trasladados a otra unidad médica para su manejo quirúrgico y/o recuperación postopera toria. Resultados Se obtuvieron los datos de un total de 100 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal, de los cuales el 90% correspondieron al sexo masculino y el 10% al sexo femenino. Se clasificaron en 6 grupos eta rios: 15 a 20 años (grupo 1), 21 a 30 años (grupo 2), 31 a 40 años (grupo 3), 41 a 50 años (grupo 4), 51 a 60 años (grupo 5), 61 a 70 años (grupo 6), con una mayor cantidad de sujetos (40) de 40%, en el grupo 2 que co rresponde a aquellos individuos de la edad de 20 a 30 años, siendo el grupo 3 el segundo más afectado con Se25%.registró la ocupación de cada uno de los pacien tes. La mayor prevalencia fue del grupo de pacientes desempleados, con un 40%, y aquellos dedicados a labores de construcción, representando el 18% de la población total. De los 100 pacientes incluidos en el estudio, se encon tró que más de la mitad de los pacientes no contaban con ningún servicio médico, situación que se esque matiza como “población abierta”, representando el 55% de los casos, siendo el siguiente grupo más afec tado los derechohabientes del Seguro Popular con un 36%, posteriormente, los derechohabientes del Insti tuto Chihuahuense de la Salud con un 5%, Coordina dora Tarahumara 3% e Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 1%.
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST): esta es otra herramienta muy útil en la evaluación del paciente traumatizado.
11 accidente automovilístico con un 8% y la caída desde propia altura con un 7%, atropellamiento 3% y cerra do por golpe contuso 2%. Fueron 75 los pacientes con traumatismo abierto, de los cuales 55% fueron secun darios a herida por arma blanca y 25% debidos herida por proyectil de arma de fuego.
Al momento de la laparotomía, 19 % de los pacien tes presentaron 2 lesiones en cavidad abdominal, 9% presentaron 3 lesiones concomitantes en diferentes órganos y 1% presentó 4 órganos lesionados.
Fabela Lozano M.A. et al.
Los pacientes se presentaron al departamento de ur gencias en su mayoría (65%) dentro de parámetros hemodinámicos estables; 35% se presentaron hemo dinámicamente inestables. Se encontró una clara re lación de la inestabilidad hemodinámica con aquellos pacientes que presentaron trauma abdominal abierto en sus dos modalidades: por arma blanca (17%) y por proyectil de arma de fuego (6%). De los traumatismos cerrados, el secundario a accidente automovilístico fue el que más provocó inestabilidad hemodinámica (5%) (Figura 1). La distribución de los auxiliares diagnósticos de ima gen utilizados en los pacientes fue la siguiente: to mografía en 31%, sonografía (FAST) 3%, radiografías simples de tórax o abdomen 11%, y lavado peritoneal diagnóstico (LPD) 0%. (Cuadro I). La lesión a órgano más prevalente en nuestro estu dio fue a intestino delgado, presente en 24 pacientes y representando el 17% de todas las lesiones, esto sin tomar en cuenta el mecanismo del trauma. En el traumatismo abierto, la lesión más frecuente mente encontrada fue la de intestino delgado, con 13 pacientes; 10 en lesión por arma blanca y 3 en le sión por proyectil de arma de fuego. Se encontraron “Laparotomías blancas” en 8 pacientes con lesión por arma blanca y en 2 con lesión por proyectil de arma de fuego. En el traumatismo abdominal cerrado en cualquiera de sus causas, el órgano más frecuente le sionado fue el bazo, con un total de 9 pacientes; la se gunda estructura más dañada es el intestino delgado, con 7 pacientes.
Se identificó individualmente el grado de lesión orgá nica (establecido por las escalas de lesión OIS de la AAST), encontrando poca diferencia en la presenta ción de las lesiones, en 30 pacientes presentaron una lesión grado II, 28 pacientes presentaron lesión grado I y en 24 pacientes presentaron una lesión grado IV (Cuadro II). Dentro de las lesiones asociadas al trauma abdominal en general, un 40% de los pacientes presentó asocia ción de varios traumatismos, el más frecuente fue el traumatismo de tórax, presente en 22 pacientes, se guido de las fracturas (10 pacientes) y las lesiones de sistema nervioso central (6 pacientes). El 60% de los pacientes se presentó sin lesiones asociadas. (Cuadro SeIII) presentaron complicaciones postquirúrgicas en un 15% de los pacientes, las más frecuentes fueron in fecciosas en 3 pacientes (20% de las complicaciones) junto con el sangrado transquirúrgico con necesidad de empaquetamiento y la neumonía, igualmente en 3 pacientes cada una. El resto de las complicaciones se debieron a íleo postquirúrgico (13.3% de las com plicaciones), sepsis abdominal (6.6%), dehiscencia de herida quirúrgica (6.6%), biliperitoneo (6.6%) y trom boembolismo pulmonar (6.6%). En 86 pacientes no se presentó ninguna complicación. (Cuadro IV) Fueron dos los mecanismos de trauma asociados con más complicaciones. El trauma abierto por arma blan ca con un total de 4 complicaciones: 1 infección herida quirúrgica, 1 biliperitoneo y 2 sangrados que requirie ron empaquetamiento con posterior laparotomía a las 48 horas y control de sangrado; y el trauma cerra do asociado a accidente automovilístico: 1 infección de herida quirúrgica, 1 neumonía intrahospitalaria, y 2 pacientes con íleo postquirúrgico. La variable de estancia intrahospitalaria fue medida en días, con un total de 869 días, promedio de 8.69 días, media 8.66, con desviación estándar de +/- 6.92 días, con un mínimo de 2 y máximo de 33 días. El tipo Figura 1. Distribución en barras, según el estado hemodinámico y tipo de traumatismo abdominal, en 100 pacientes atendidos en HCE 2013-2017
La mortalidad presentada en 3% de los pacientes, con las siguientes causas: tromboembolismo pulmonar (1% = 1 paciente), infarto agudo al miocardio (1% = 1 paciente) y sepsis abdominal (1% = 1 paciente). En pa cientes con traumatismo abdominal abierto secunda rio a proyectil por arma de fuego, no hubo casos de mortalidad. Discusión
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La importancia que recibe la realización de este traba jo recae en que es el primero de su tipo, anteriormente no se había investigado ni recabado información acer ca del manejo del traumatismo abdominal en el Hospi tal Central del Estado de Chihuahua, por lo que los re sultados aquí reportados son de extrema importancia para realizar un análisis y determinar si el manejo de los pacientes ha sido el adecuado. El tipo de trauma abdominal más frecuente fue el abierto, secundario a arma blanca con un 55%, cifra que se encuentra más elevada que la reportada en la literatura; Aponte et al. reportan un 34% de incidencia de traumatismo abierto por arma blanca, compartien do incidencia con el abierto por proyectil de arma de fuego con 35%. Banes reporta un 64% de traumatis mo abierto, sin especificar causa (ama blanca, arma de fuego), y Gramajo reporta un 54% de traumatismos abiertos, igualmente sin especificar causa secunda ria.12, 16 Cabe destacar que no se cuenta con gran literatura acerca de los medios auxiliares diagnósticos utilizados, encontramos que al 57% de los pacientes no se les rea lizó ningún estudio de auxiliar diagnóstico invasivo (la vado peritoneal) o no invasivo, el 43% restante de la población estudio fue sometido a uno o dos estudios auxiliares. El estudio más frecuentemente utilizado fue la tomografía axial computarizada de abdomen con 31 pacientes, representando el 72% de los estudios reali zados, posteriormente las radiografías simples de tó rax y abdomen con 25.5% y el ultrasonido en modo FAST con un 6.9%. Es interesante notar que a 9 pacien tes que se encontraban hemodinámicamente inesta bles, se les realizó tomografía axial computarizada y a 4 pacientes inestables se les sometió a radiografías simples de tórax y abdomen, lo que va en contra de los preceptos de manejo de cualquier tipo de trauma tismo que contraindica la movilización de pacientes inestables para la realización de estudios de imagen.
En la descripción de las lesiones, Gramajo reporta al intestino delgado como el órgano más frecuente lesio nado, sin dar cifra exacta, Banes reporta al hígado y al bazo como los órganos más frecuentemente afecta dos, y es Aponte quien refiere el 23% de afección para intestino delgado.12,14,16 Se observó en nuestro estudio un promedio de estan cia intrahospitalaria de 8.69 días, media 8.66, con una desviación estándar de 6.92 días, con un mínimo de 2 y máximo de 33 días. Leonher, en 2013, reporta un promedio de 8.57 días, cifra muy parecida a nuestros resultados. El tipo de trauma con la estancia intrahos pitalaria más prolongada fue el cerrado causado por atropellamiento, con una media de 15.33 días.17
El Hospital Central del Estado es un referente de aten ción médica no solo en la capital, sino a nivel estatal, siendo centro de referencia de múltiples unidades de primer y segundo nivel; asimismo, la población a la cual se atiende es amplia, recibiendo pacientes dere chohabientes de varios servicios médicos como ICHI SAL, Seguro Popular e incluso población sin ningún tipo de servicio médico.
Se presentó un 4% de mortalidad de los 100 pacientes estudiados. Entre las causas figura en primer lugar la tromboembolia pulmonar con 50% de los casos, pos teriormente, el infarto agudo al miocardio y la sepsis abdominal con 25% cada uno. Resultados muy simila res se encuentran en la mortalidad de 3.76% reporta da por Vásquez. Estos datos están en relación con las estadísticas de la Sociedad Panamericana de Trauma, que reporta una mortalidad entre el 6-10% por trauma abdominal.18, 19 Dentro de las limitantes con las que cuenta este estu dio, es que solo se incluyeron los pacientes valorados por el servicio de cirugía que requieren manejo quirúr gico; sería interesante comparar a todos aquellos en los que no se solicitó valoración por el servicio de ciru gía y que fueron manejados de manera conservadora por parte del departamento de urgencias. Además, se trata de un estudio únicamente observacional de la si tuación presentada en un centro hospitalario. Se recomienda un mayor apego a las guías de manejo vigentes de ATLS, para disminuir la exposición de los pacientes hemodinámicamente inestables a realiza ción de estudios de imagen innecesarios, además de fomentar el uso de otros métodos diagnósticos como
12 de trauma con la media más alta fue el traumatismo cerrado secundario a atropellamiento con una media de 15.33 días, posteriormente el trauma cerrado por accidente de auto con una media de 14.5 días.
Las condiciones sociales, los altos índices delictivos, así como el ritmo de vida acelerado que se presenta en nuestra ciudad, nos dejan expuestos a sufrir algún tipo de traumatismo y dentro de este concepto general de trauma, un traumatismo abdominal.
TIPOTRAUMA Abierto por arma blanca 30 (68.2) 14 (31.8) 44 (100.0) Abierto por arma de fuego 5 (50.0) 5 (50.0) 10 (100.0) Cerrado caída de caballo 1 (100.0) 0 (0.0) 1(100.0) Cerrado atropellamiento 1 (50.0) 1 (50.0) 2 (100.0) Cerrado caída propia altura 0 (0.0) 2 (100.0) 2 (100.0) Total 37 (62.7) 22 (37.3) 59 (100.0)
Los autores declaran no tener ningún conflicto de inte reses, financiero o de otro tipo. Fondos Los autores declaran no haber recibido financiación externa ni apoyo económico para la elaboración de este trabajo.
Fabela Lozano M.A. et al.
Cuadro I. Distribución según auxiliares diagnósticos de imagen y tipo de trauma abdominal, en 100 pacientes atendidos en HCE 2013-2017 HEMODINAMICO n (%) TotalEstable Inestable USG-FAST TIPOTRAUMA Abierto por arma blanca 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) Cerrado golpe contuso 0 (0.0) 1 (100.0) 1 (100.0) Total 1 (50.0) 1 (50.0) 2 (100.0)
13 el ultrasonido (FAST) y lavado peritoneal diagnóstico. Adicionalmente, son recomendables los cursos de ac tualización dirigidos a la comunidad médica de primer contacto para el adecuado manejo del paciente trau matizado. Conclusiones
El traumatismo abdominal más frecuente en esta institución fue por herida de arma blanca, lo cual es importante conocer el panorama actual de los casos de trauma abdominal que se están presentando en nuestra institución para lograr la mejora continua en la atención y manejo de los pacientes traumatizados. Además, es imperativo que la adherencia adecuada a las guías de traumatismo forme parte del protocolo estándar en las instituciones de salud para aumentar la sobrevida de los pacientes y reducir la incidencia de complicaciones. Declaración de conflicto de intereses
TAC TIPOTRAUMA Abierto por arma blanca 6 (85.7) 1 (14.3) 7 (100.0) Abierto por arma de fuego 5 (83.3) 1 (16.7) 6 (100.0) Cerrado caída de caballo 3 (75.0) 1 (25.0) 4 (100.0) Cerrado accidente de auto 3 (42.9) 4 (57.1) 7 (100.0) Cerrado atropellamiento 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) Cerrado caída propia altura 3 (60.0) 2 (40.0) 5 (100.0) Cerrado golpe contuso 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (100.0) Total 22 (71.0) 9 (29.0) 31 (100.0) Rx simple TIPOTRAUMA Abierto por arma blanca 1 (33.3) 2 (66.7) 3 (100.0) Abierto por arma de fuego 4 (100.0) 0 (0) 4 (100.0) Cerrado accidente de auto 0 (0.0) 1 (100.0) 1 (100.0) Total 5 (62.5) 3 (37.5) 8 (100.0)
Sin diagnósticosauxiliares
Total TIPOTRAUMA Abierto por arma blanca 38 (69.1) 17 (30.9) 55 (100.0) Abierto por arma de fuego 14 (70.0) 6 (30.0) 20 (100.0) Cerrado caída de caballo 4 (80.0) 1 (20.0) 5 (100.0) Cerrado accidente de auto 3 (37.5) 5 (62.5) 8 (100) Cerrado atropellamiento 2 (66.7) 1 (33.3) 3 (100.0) Cerrado caída propia altura 3 (42.9) 4 (57.1) 7 (100.0) Cerrado golpe contuso 1 (50.0) 1 (50.0) 2 (100.0) Total 65 (65.0) 35 (35.0) 100 (100.0)
14 Cuadro II. Distribución según grado de lesión orgánica OIS de la AAST de vísceras huecas y sólidas, en 100 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal, atendidos en HCE 2013-2017 Cuadro III. Distribución según lesiones asociadas, en 100 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal, atendidos en HCE 2013-2017 Órgano/Grado GI GII GIII GIV GV Total Bazo 5 3 1 4 1 14 Estomago 1 4 1 1 7 Hígado 4 7 1 2 14 Intestino delgado 7 6 3 6 1 23 Intestino grueso 5 6 3 14 Riñón 2 6 4 12 Diafragma 2 2 1 5 Páncreas 2 1 3 Vía biliar 1 1 Vejiga 2 2 Útero 1 1 Total 28 30 8 24 6 96 Lesiones Asociadas n % Trauma de tórax 22 55.0 Sistema nervioso 6 T.C.E. 5 12.5 Lesión medular 1 2.5 Fracturas 10 Fractura de clavícula 1 2.5 Fractura de pelvis 3 7.5 Fractura de cubito 1 2.5 Fractura de húmero 3 7.5 Fractura de columna 1 2.5 Tejidos blandos 1 2.5 Cardiovascular 2 Corazón 1 2.5 Vena yugular interna 1 2.5 Total 40 40.0 No lesiones asociadas 60 60 Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):8-15
Fabela Lozano M.A. et al.
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Sangrado + empaquetamiento 3 21.4 Íleo post quirúrgico 2 14.2
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15
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Total 14 100.0
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Neumonía Intrahospitalaria 3 21.4 Biliperitoneo 1 7.1 T.E.P 1 7.1
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1 Servicio de Neurocirugía Hospital Star Médica Chihuahua. 2 Servicio de Anatomia Patológíca Hospital Ángeles Chihuahua.
Introducción El osteosarcoma representa un 20% de todos los tu mores malignos del hueso y afecta sobre todo a hue sos largos. Los osteosarcomas de la bóveda craneana son extremadamente raros, no más del 2% (1,2) Aquí se presenta el caso de un paciente con un sarco ma osteogénico de la calota de morfología osteoblásti ca y de dimensiones gigantes. Caso Clínico Paciente masculino de 40 años de edad sin anteceden tes de importancia, con cuadro insidioso de 3 meses de evolución con una masa visible, palpable, localizada en la región frontal izquierda, de aumento progresivo, solo acompañado ocasionalmente de cefalea. El exa men físico reveló una tumefacción frontal izquierda de características semi-blanda en su consistencia de aproximadamente 10 cm x 8 cm (Figura 1). Desde el punto de vista neurológico no se demostró déficit al Laguno.tomografía de cráneo (TAC) reveló una masa fron tal izquierda heterogénea con reacción perióstica con involucro intracraneal y extracraneal, con una discreta desviación de la línea media (Figura 2). La resonancia magnética (IRM) de cráneo simple y con trastada mostró una tumoración frontal izquierda ex traaxial extradural con erosión de la tabla interna y ex terna, con aproximadamente 2/3 partes intracraneal y Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):16-19 complete resection, with secondary cranioplasty. The histopathological study revealed osteoblastic osteogenic sarcoma of the calvarial. Conclusion: The literature review of cases of primary sarcomas of the calotte with giant features is made and a treatment plan is proposed.
drcarlosarellanes.com | drcarlosarellanes@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-7379-3425
Keywords: Osteosarcoma, calvarial, primary tumor, giant size Rev Med HC Soc Med Univ 2019
Resultados: Un paciente masculino de 40 años de edad se presentó con una masa blanda, no dolorosa, gigante, en la región fronto parietal izquierda; luego del estudio imagenológico con tomografía y resonancia magnética se sometió a una craniectomía y resección completa, con craneoplastía secundaria. El estudio histopatológico reveló un sarcoma osteogénico osteoblástico de la calota. Conclusión: Se hace la revisión bibliográfica de casos de sarcomas primarios de la calota con características gigantes y se propone un plan de tratamiento. Palabra Clave: Osteosarcoma, calota, tumor primario, tamaño gigante Abstract
Results: A 40-year-old male patient presented with a soft, non-painful giant mass in the left parietal fronto region; after the imaging study with tomography and magnetic resonance, he underwent a craniectomy and Carlos A. Arellanes-Chávez1*, José I. Fernández-Faudoa1, Alfredo Porras-Mendoza1 Ernesto Ramos-Martínez MD1,2 Osteosarcoma osteoblástico primario gigante de la calota. Reporte de caso. Primary osteogenic osteoblastic giant sarcoma of the calvarial. Case report.
Métodos: Se presenta el caso de un paciente con un osteosarcoma osteoblástico primario de la región fronto-parietal izquierda. Las características clínicas, diagnóstico y tratamiento quirúrgicos son enfatizados.
16 Resumen Introducción: El osteosarcoma es el segundo tumor maligno primario más común de los huesos, solamente precedido por el mieloma múltiple. La incidencia de los osteosarcomas primarios en el cráneo es de 1-2%.
Introduction: Osteosarcoma is the second most common primary malignant tumor of the bones, preceded only by multiple myeloma. The incidence of primary osteosarcomas in the skull is 1-2%. Methods: We present the case of a patient with a primary osteoblastic osteosarcoma of the left fronto-parietal region. The clinical characteristics, diagnosis and surgical treatment are emphasized.
* Autor de Correspondencia: Star Médica Chihuahua. Periférico de la Juventud 6103. Fraccionamiento el Saucito, CP 31110, Chihuahua, Chih. Suite 806. Tel (614) 425-79-81
Figura1. Gran aumento de volumen en la región fronto parietal izquierda en la vista lateral y la vista anteroposterior.
Figura 2. TAC simple (izquierda) y contrastada (derecha) que muestra una gran lesión destructiva del hueso frontal izquierdo con involucro intracraneal. una tercera parte extracraneal, con un reforzamiento heterogéneo tras la administración del medio de con traste, sobre todo mayor en los tejidos blandos del cuero cabelludo, con compresión importante del encé falo, aunado a desviación de la línea media (Figura 3). En el momento de la cirugía, luego de levantar el col gajo cutáneo, se apreció una gran masa sobresaliente del hueso frontal, de características blandas pero muy vascularizado (Figura 4a). Se procede a la craniectomía fronto parietal izquierda con extensión a la derecha y exéresis total de la lesión en bloque, dependiente del hueso, pero con invasión a la duramadre subyacente; el tejido cerebral se mostró respetado (Figura 4b). El cierre dural se efectuó con Duragen® y sellantes de fi brina. El defecto óseo resultante fue reparado con una malla de titanio. La evolución fue satisfactoria, no presentando com plicaciones desde el punto de vista neurológico, cursó por unos días con una fístula de líquido cefalorraquí deo que no ameritó una reintervención. El examen histopatológico (Figura 5 ) mostró una neo plasia mesenquimatosa maligna primaria del hueso, compuesta por abundante osteoide extensamente calcificado. En la vecindad del osteoide se identifica ron osteoblastos ovales, poligonales, fusiformes o irregulares, con nucleomegalia, núcleo oval, reniforme o irregular, vesiculoso o hipercrómico, con uno o dos nucléolos prominentes, 9 mitosis en 10 campos a seco fuerte y escaso citoplasma tenuemente eosinófilo. El tumor invadía el tejido fibroso vecino a la calota. Con todos estos datos se emitió el diagnóstico de sarcoma osteogénico osteoblástico. Fue enviado a oncología para protocolo de estudio y tratamiento complementario con quimioterapia. La IRM postoperatoria cuatro meses después mostró re sección macroscópica total (Figura 6).
Arellanes Chávez C.A. et al.
17
Figura 6. IRM postoperatoria vista coronal con medio de contraste que muestra resección tumoral completa.
Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):16-19
Figura 4. (Izq) Exposición de la calota fronto parietal, con lesión exofítica. (Der) Craniectomía con resección de la duramadre, se aprecia el cerebro respetado.
18
Figura 3. IRM de cráneo, de izquierda a derecha, cortes coronal, sagital y axial. Se aprecia una gran tumefacción intracraneal con compresión del lóbulo frontal izquierdo y desviación de la línea media.
Figura 5. Osteoblastos ovales poligonales, con núcleomegalia y uno o más nucleolos prominentes, con abundante osteoide extensamente calcificado.
5. Anand B, Kedar A, Dilip LA Rare Case Report of Primary Osteosarcoma of the Left Parietal Bone Sch. J. App. Med. Sci., 2013;1(6):981-984
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19 Discusión
El 65% de los osteosarcomas están localizados en las extremidades (1), los osteosarcomas primarios del crá neo son extremadamente raros, 6% de estos nacen en el macizo cráneo facial, principalmente en los maxila res y huesos cigomáticos; menos del 2% se encuentran en la calota (2,3). La mayoría de los osteosarcomas son de origen desconocido, de ahí su naturaleza idiopática o primaria, en tanto que aquellos relacionados con fac tores predisponentes como la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa, la osteomielitis crónica y la radiación ionizante son denominados como osteosarcomas se cundarios (3,4,5). El tipo más común de osteosarcoma es el tipo convencional, y el subtipo es el condroblástico (6). La presentación clínica habitual es el de una masa visible, palpable, blanda e indolora en la cabeza. Tanto la TAC como la IRM son útiles en la evaluación de la extensión intra como extracraneal (5,7). La presencia de destrucción ósea y la mineralización del tumor son in dicativos de un sarcoma osteogénico (7) El diagnóstico diferencial debe incluir todas aquellas lesiones malignas que se originen primariamente del hueso en la bóveda craneana, o secundariamente por invasión de aquellas que provengan de los tejidos blandos del cuero cabelludo, o aquellas que proven gan de las estructuras intracraneales como el menin gosarcoma (6). Las modalidades del tratamiento incluyen la cirugía radical para la escisión completa de la lesión con már genes quirúrgicos amplios y tratamiento complemen tario con quimioterapia (1,6). El pronóstico de la enfer medad se relaciona con el tipo histológico del tumor y con el involucro intracreaneal (7). La sobrevida repor tada es de casi el 70% a 10 años en aquellos pacientes con resecciones completas. Conclusión A pesar que no existe un plan de tratamiento estanda rizado para los sarcomas del cráneo, la resección am plia con márgenes negativos es lo más recomendado en estos casos, aunado al tratamiento complementa rio de quimioterapia. Conflicto de Interés Todos los autores declaran no tener conflicto de interés Referencias
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C. difficile penetra la capa de moco en el tracto intes tinal gracias a proteasas, y acto seguido puede adhe rirse a los enterocitos, resultando en la primera etapa de la colonización (6, 12). Posteriormente, se produce la liberación de toxinas A y B, las cuales causan múltiples efectos, destacándose apoptosis de las células epite liales, desencadenando la cascada de la inflamación y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
transplantation. Study location: Modern Sanatorium “Dr. Miguel Aranda Lezama” Chihuahua, Chih. Mexico.
La paciente tiene antecedente de neumonía adquirida en la comunidad grave, hospitalizada en enero del 2018 por 8 semanas. A días de su alta, presentó múltiples evacuaciones líquidas con resultado de glutamato deshidrogenasa (GDH) y toxinas (A y B) de Clostridioides difficile positivas en heces. Posterior a dos ciclos de tratamiento vía oral de 10 días, presenta mejoría parcial, sin embargo, recurre por tercera ocasión. Se solicitó apoyo familiar para donación de microbiota fecal, la cual se aplicó por vía rectal con adecuada respuesta clínica, sin reinfección a un año del trasplante. Lugar del estudio: Sanatorio Moderno “Dr. Miguel Aranda Lezama” Chihuahua, Chih., México. Palabras clave: Clostridium difficile, trasplante fecal, diarrea, antibióticos. Abstract
Introducción Clostridioides difficile (previamente Clostridium diffici le) es un bacilo Gram positivo anaerobio y formador de esporas (1). Fue descrito por primera vez en 1935(2), pero no fue hasta la década de 1970 cuando se le aso ció a las diarreas relacionadas a antibióticos (3). Es tras mitido a los humanos por la ruta fecal-oral, y puede ser adquirido en la comunidad e intrahospitalario (4), siendo este último de mayor riesgo. Las esporas de C. difficile son resistentes al calor y al oxígeno, así como a algunos desinfectantes alcoholados (5). Sin embargo, puede ser erradicado con hipoclorito de sodio, el cual es base de los aseos exhaustivos hospitalarios para re ducir infecciones nosocomiales (6).
Resumen Caso clínico de una paciente femenina de 74 años con diagnóstico de colitis pseudomembranosa recurrente, a la cual se le realizó trasplante de microbiota fecal.
2 Médico especialista en infectología adscrito a Christus Muguerza del Parque y profesor de Infectología UACH.
Keywords: Clostridium difficile, fecal microbiota transplant, diarrhea. Rev Med HC Soc Med Univ 2019
20 Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):20-24
3 Médico residente del segundo año de medicina interna, Christus Muguerza del Parque. *Autor de Correspondencia: aveze@hotmail.com | Tel. 6144105758
Clinical case of a 74-year-old female patient with a diagnosis of recurrent pseudomembranous colitis, who underwent fecal microbiota transplantation. The patient has a history of severe community-acquired pneumonia, hospitalized in January 2018 for 8 weeks. A few days after discharge, she presented multiple fluid evacuations resulting in Glutamate Dehydrogenase (GDH) and Toxins (A and B) of Clostridioides difficile positive in faeces. After two cycles of oral treatment for 10 days, there was partial improvement, however, it recurred for the third time. Family support was requested for donation of faecal microbiota, which was applied rectally with adequate clinical response, without reinfection one year after Gabriel Adrián Verdín Zendejas1*, Isaí Medina-Piñón2 y Carlos Mauricio González-Ponce3
Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridioides (clostridium) difficile: reporte de un caso Fecal microbiota transplant in recurrent Clostridioides (clostridium) difficile infection: case report
1 Médico especialista en terapia intensiva adscrito al Hospital Central Universitario de Chihuahua y a Christus Muguerza del Parque
La incidencia de infección por C. difficile se ha incre mentado en las últimas décadas. En 2011 se le atribu yeron 453,000 infecciones en los Estados Unidos de América, y se estimaron 29,000 muertes asociadas a esta infección (7). México y otros países en vías de desa rrollo también han sido testigos de estos cambios epi demiológicos (8). La severidad y pronóstico varía desde provocar diarrea leve-moderada hasta colitis fulmi nante y sepsis que puede comprometer la vida (9). Su diagnóstico y manejo requiere ser multidisciplinario, con el apoyo de métodos diagnósticos y uso apropiado de opciones terapéuticas disponibles (10).
El objetivo de este documento es describir un caso de trasplante de microbiota fecal por vía colónica (técnica de enema de retención) con éxito terapéutico. Caso Clínico Paciente femenina de 74 años de edad, originaria y residente de Chihuahua, Chih., México. Como ante cedentes de importancia: hipertensión arterial sisté mica en control con ARA II combinado con diurético tiazidico. Hace cinco años presentó un evento vascu lar cerebral isquémico asociado a fibrilación auricular paroxística, no fue trombolizada por estar fuera de tiempo de ventana. Con secuelas del habla y motrices. Actualmente con amiodarona y anticoagulación. Niega fímicos, neoplásicos. Quirúrgicos solo colecistectomía hace 40 años . PA. Inicia días antes de su hospitalización en enero del 2018, con tos productiva amarillenta, fiebre no cuan tificada, dificultad respiratoria, por lo cual es llevada a nosocomio público donde es ingresada bajo el diag nóstico de neumonía de la comunidad. Durante su es tancia fue necesario la utilización de múltiples antibió ticos, entre los cuales se comentaron por el familiar los Figura 1. Fisiopatología de la infección. Imagen obtenida de Trends in Microbiology. siguientes: ceftriaxona, moxifloxacino, meropenem, clindamicina, cefepime. Además, la paciente fue some tida a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos durante 20 días, fue necesaria la realización de traqueostomía. Se colocó catéter venoso central yugular derecho y posteriormente subclavio izquierdo. Otros fármacos utilizados fueron omeprazol, ranitidi na, analgésicos y antipiréticos. Se egresó de dicha ins titución por alta voluntaria ya sin ventilación mecánica y posteriormente acude a nosocomio privado para su diagnóstico y tratamiento. A su ingreso, la paciente se encontraba deshidratada, postrada en cama por secuelas del EVC isquémico; además, con secreción purulenta en área de la tra queostomía. Se comenta por su familiar que la pacien te lleva 10 días con cuadro diarreico. Sus signos vitales eran los siguientes: presión arterial 90/40 mmHg, fre cuencia cardiaca 110 LPM, frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 37 ºC. Peso aproximado 55 kg, Sato2 90%. Debido al numero de días del cuadro diarreico, así como a la sospecha clínica, por el uso de múltiples an tibióticos de alto espectro, se decide tomar toxinas AB de materia fecal.
Examen general de orina Abundantes bacterias Glucosa 82 mg/dl Urea 61 mg/dl Creatinina 1.3 mg/dl Ac. Úrico 5.2 mg/dl
Se realizaron los siguiente laboratorios Leucocitos 17.4 x 10/L Hemoglobina 10.4 g/dl Hematocrito 30.3% Plaquetas 420.0 x 10/L Sodio 140 mmol/l Cloro 110 mmol/l Potasio 4.1 mmol/l
Examen Resultados Unidades Valor Referenciade
POSITIVOPOSITIVOPOSITIVO NEGATIVONEGATIVONEGATIVO
Verdín Zendejas G.A. et al.
21 Los principales fármacos disponibles en México para el tratamiento de infección por C. difficile son metroni dazol (vía oral y/o parenteral) y vancomicina (modifica ción de vial parenteral para su administración vía oral, por ausencia de presentación de cápsulas o solución en el mercado nacional) (11). El trasplante de microbio ta fetal es recomendado para aquellos pacientes con múltiples recurrencias después de tratamiento farma cológico adecuado, con resultados alentadores (12-14).
MICROBIOLOGÍA Clostridium difficile TOXINA A Y B Toxina A de Clostridium difficile Toxina B Clostridium difficile deshidrogenasaGlutamato de Clostridium difficile (GDH)
3. Se empleó la técnica de aplicación de enema tradi cional de retención, con una bolsa de administra ción y manguera de látex intrarectal. Administra ción lenta y a temperatura ambiente.
• Metronidazol 500 mg VO cada 8 h durante 10 días. Sin embargo, la paciente tuvo una mejoría parcial, y 7 días después de haber terminado el tratamiento, fue necesario reiniciarlo, ya que la paciente volvió a presentar diarrea. En la segunda ocasión iniciamos: • Vancomicina ampolleta 250 mg vía oral cada 6 h du rante 10 días. Pero de igual forma la paciente tuvo una recaída, por lo cual decidimos, con base en la literatura, realizar el trasplante de microbiota fecal. Se informó y se obtuvieron los consentimientos infor mados por parte de la familia.
b. Se hizo énfasis en llevar dieta sin irritantes previo a donación. c. Se recabaron heces frescas del familiar en un tiem po inferior a 6 h para su proceso y aplicación. Proceso de heces previo trasplante: 1. Se emplearon cantidades de heces que oscilaron entre 200 y 300 gr.
4. Este procedimiento se realizó en tres ocasiones (con heces frescas del donador), diferencia de 48 hrs entre aplicaciones. La paciente egresó del hospital al terminar la última sesión de microbiota fecal. Presentó mejoría eviden te, sin evacuaciones líquidas, distención abdominal o respuesta inflamatoria sistémica. En seguimiento ex trahospitalario continuó con evolución favorable, sin recurrencias o reinfección a un año del trasplante. Discusión El caso anterior reúne características similares a las descritas en la literatura de la afección por C. Difficile:
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Trasplante de microbiota fecal. Se llevaron a cabo las siguientes actividades para reali zar el trasplante de microbiota fecal.
• Edad avanzada • Asociación a cuidados de salud (hospitalización prolongada)
22 Tratamiento implementado. Además de corregir descontrol hidroelectrolítico y el resto de las medidas generales, iniciamos el siguiente esquema:
a. Reclutamiento de familiar directo (hijo) de la per sona afectada como donante: hombre de 30 años sin antecedentes patológicos de importancia. In terrogatorio, examen físico y estudios de gabinete (biometría hemática, anticuerpos anti-VIH, antíge no de superficie de hepatitis B y anticuerpos antiHepatitis C, coprológico), considerándose sano y sin alteración en los resultados de laboratorio. Fue negado el consumo de antibióticos en los últimos trrd meses, así como de inmunosupresores (gluco corticoides, inhibidores de la calcineurina, agentes biológicos, antineoplásicos).
2. Se mezcló con solución salina 0.9% 300-500 ml de maneja homogénea en una batidora manual y pos teriormente se filtró la solución obtenida con un colador de aluminio. Aplicación de trasplante:
• Uso de IBP • Consumo de múltiples antibióticos, entre otros (15) Los antibióticos que se asocian con alto riesgo son: clindamicina, cefalosporinas, fluoroquinolonas, y car bapenémicos (9, 15). El uso de antibióticos ocasiona una disrupción en el balance del microbiota intestinal en el que favorece el sobrecrecimiento de C. difficile, (Figu ra 1), el cual puede ser productor de dos principales toxinas: TcdA y TcdB (4, 16). El ribotipo 027 produce una tercera toxina, Cdt, asociada a mayor patogenicidad y brotes en hospitales (16,17). En México se reportó el pri mer caso de Ribotipo 027 en 2014 (18). En algunos países han reducido significativamente su incidencia gracias a la disminución del uso de fluoro quinolonas, así como de otros antibióticos de amplio espectro como parte de los programas de uso pruden te de antibióticos (Inglaterra) (19, 20, 21).
Existen múltiples estudios publicados acerca del tras plante de microbiota fecal, principalmente como tra tamiento de infección por C. difficile recurrente o re fractario a tratamiento farmacológico (4, 9, 13, 14). Los resultados sugieren que el trasplante de microbiota fecal es seguro y eficaz, llegando a contemplarse inclu so como opción de primera línea (22). Se han propues to diversas técnicas para ser administrado a través de cápsulas congeladas (23), por sonda nasogástrica/ duodenal(24), o por vía colónica con muestra fresca (25). No existe aparentemente diferencias significativas, sin embargo, se considera de mayor invasión y costo la que se realiza por colonoscopía (26). En el caso descrito,
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23 al carecer la paciente recursos suficientes para elegir colonoscopia, se optó para una vía de administración segura y accesible tipo enema de retención, con un re sultado exitoso. Conclusión C. difficile es el responsable de una de las enfermeda des infecciosas con mayor relevancia epidemiológica en las últimas décadas. Trasciende por la complejidad en su prevención, diseminación, patogenicidad, trata miento y secuelas. El trasplante de microbiota fecal es una opción terapéutica factible y segura en pacientes con recurrencia. La técnica empleada es segura, eficaz, económica y fá cil de realizar. Constituye una herramienta más en la terapéutica de esta patología. Agradecimientos A la familia de la paciente, por la confianza y por per mitir la publicación de esta información. Esperemos pueda ser de utilidad para otros escenarios similares. Referencias 1. Lawson PA, Citron DM, Tyrrell KL, Finegold SM. Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O’Toole 1935) Pr´evot 1938. Anaerobe 2016;40:95–99.
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Introducción La principal causa de falla intestinal en la población adulta es debido a complicaciones de procedimien tos quirúrgicos abdominales, por ende, cualquier falla intestinal es considerada una prolongación del pro cedimiento primario. Esto conlleva a días de estancia prolongada postoperatoria y existe una de la relación directa entre la prolongación de la estancia y la dispo nibilidad de camas, aumentando los costos de la aten Estación. problemática afecta a las instituciones de salud, ya que limita la capacidad de los hospitales, dificultan do el acceso de pacientes a una cama hospitalaria, in crementa los costos de operación por el uso no apro piado de recursos y afecta la calidad de atención en términos de seguridad del paciente. Falla intestinal La falla intestinal fue por primera vez definida en el año de 1981 por el equipo de Fleming y Remington como ‘‘La reducción en el funcionamiento del tubo intestinal por debajo de la cantidad mínima necesa ria para lograr una adecuada digestión y absorción de nutrientes’’ (1). Siendo elemental el aporte calórico
4 Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih, México; *Autor de Correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih, México Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442
Impacto Económico de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua Economic Impact of the Intestinal Failure Unit of the Central Hospital of the State of Chihuahua
Rev Med
25 Resumen Objetivo: Realizar un coste económico total de cada paciente de la Unidad de Falla intestinal tras su estancia en el hospital Central del Estado. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo con 53 pacientes, comprendidos del periodo de marzo del 2016 a marzo del 2018. Los datos se consiguieron a través del departamento de cuentas del Hospital Central del Estado, los resultados estadísticos se obtuvieron por IBM SPSS Stadistics Visor 22® Resultados: Con los criterios de inclusión se logró realizar el coste económico total de atención hospitalaria de 49 pacientes obteniendo un total de $11,298,721.10 (M.N.), de los cuales el promedio por hospitalización por cada paciente fue de $230,586.14 (M.N.) con un costo diario promedio por paciente de $4748.94 (M.N). Conclusiones: La falla intestinal requiere de un acercamiento multidisciplinario para su manejo por lo que genera un gasto importante de recursos económicos. Palabras clave: Falla intestinal. Complicación posquirúrgica. Estancia hospitalaria prolongada. Cirugía abdominal. Abstract Objective: To assess the economic impact of each individual patient per day of stay at the Chihiuahua State Central Hospital’s Intestinal Failure Unit. Material and methods: Patients admitted to our Intestinal Failure Unit between March 2016 and March 2018 were enrolled. We conducted a 2-year retrospective cross-sectional study.
1 Médico cirujano y Partero, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih, México;
2 Médico especialista en cirugía general, departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 3 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México;
The data was obtained through the accounts department of the Chihiuahua State Central Hospital. Data capturing was made using Microsoft® Excel software and SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science version 22.0) software (SPSS, Chicago, IL, USA) was used for statistical analysis. Results: The total economic cost of hospital care for 49 patients was obtained, the average hospitalization cost for each patient was $ 230,586.14 (MXN) with an average daily hospitalization cost per patient of $ 4,748.94 (MXN). Conclusions: Intestinal failure requires a multidisciplinary approach for its management, which generates an important expenditure of economic resources.
Laura Andrea Granados Aldaz1, Luis Fernando Balderrama-Miramontes1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez2*, Marco Javier Carrillo-Gorena3, Luis Guillermo Gallegos-Portillo4, Cristina Nallely Reza-Leal4, Abisag Melina González-Villa4
Key words: Intestinal failure. Post-operative complications. Economic impact. Abdominal surgery. Rev Med HC Soc Med Univ 2019 HC Soc Med Univ 2019;1(2):25-28
Materiales y Métodos Se realizó un estudio transversal retrospectivo, previa aprobación del comité de ética del Hospital Central del Estado, se analizaron las bases de datos de la Uni dad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua, encontrando un total de 53 pacientes, comprendidos del periodo de marzo del 2016 a marzo del 2018. Se realizó el vaciamiento de la información utilizando el programa Excel® y con apoyo del programa IBM SPSS Stadistics Visor 22® se obtuvieron totales, pro medios, medianas y modas de los datos económicos recogidos.
Criterios de inclusión: haber sido un paciente hospitali zado en el HCECh en el periodo descrito bajo el mane jo de la Unidad de Falla Intestinal y contar con registro de su estado de cuenta en el sistema del hospital, los cuales fueron obtenidos a través del departamento de Cuentas.
Clasificación fisiopatológica: Esta clasificación se basa en el mecanismo principal, solo o en asociación, que puedan determinar si un pa ciente desarrollará o no falla intestinal. Estos subtipos son:
26 por vía enteral para la vida, así como para todas las funciones metabólicas celulares de un organismo, las consecuencias de una falla intestinal pueden ser de vastadoras para la salud global y calidad de vida del paciente que la padece.
• Tipo III: condición crónica, pacientes metabólica mente estables, aquellos que requieren suplemen tación intravenosa de meses a años. Puede ser re versible o irreversible. (3)
• Fístula intestinal • Dismotilidad intestinal • Obstrucción mecánica
• Tipo I: aguda, a corto plazo, usualmente una condi ción autolimitada.
Tomando en cuenta que una cantidad considerable de pacientes cronifican su condición no es difícil notar la importancia del impacto que se genera dentro de es tas unidades. Clasificación y Tratamiento Al ser una condición tan compleja, no se ha llegado a un acuerdo entre expertos acerca de su clasificación. Sin embargo, dos de las más aceptadas son: Clasificación funcional:
Discusión y resultados: Para el análisis del impacto económico tras aplicar los
Criterios de exclusión: pacientes que no cuentan con registro de su estado de cuenta en el sistema o que dicho estado no fue localizado al momento de realizar este estudio.
La falla intestinal puede surgir de entidades congéni tas y adquiridas, tener una presentación tanto cróni ca como aguda y ser secundario a multitud de causas, por tanto, su etiología es diversa y no es exclusiva de un grupo homogéneo de pacientes, al contrario, pue de presentarse en hombres y mujeres por igual y en todos los grupos etarios. (2) De lo que no cabe duda, es que un paciente con fa lla intestinal exige un manejo tan complejo como su condición. En una unidad de falla intestinal es nece saria la participación de un equipo multidisciplinario, donde trabajen de la mano todos los departamentos del hospital; cirujanos, anestesiólogos, nutriólogos, re habilitadores, gastroenterólogos, médicos internistas, médicos intensivistas, psicólogos, nefrólogos, etc. Este abordaje utiliza una cifra importante de recursos e in sumos humanos y económicos dentro de la institución donde se encuentre el paciente.
• Tipo II: condición aguda prolongada, pacientes me tabólicamente inestables, pacientes que requieren cuidados multidisciplinarios complejos y suplemen tación intravenosa en periodos de semanas a me ses.
Granados Aldaz L.A. et al.
• Enfermedad malabsortiva intestinal (4) Ahondar en el tratamiento de la Falla Intestinal nece sitaría la redacción de múltiples artículos extensos, pero es posible resumirlo en los puntos clave para una adecuada evolución. Es de capital importancia contro lar focos sépticos, paso en el que se verían involucra dos cirujanos, radiólogos, infectólogos e intensivistas. Optimizar líquidos y controlar/prevenir disfunciones orgánicas con la participación de médicos intensivis tas, enfermería, nefrólogos, terapeutas respiratorios y otros especialistas específicos al órgano dañado. Eva luación oportuna de la función gastrointestinal y opti mización de el estado nutricional del paciente a través de programas de rehabilitación intestinal, nutriólogos, gastroenterólogos, cirujanos, etc. Manejo y cuidado de heridas y estomas por parte de enfermería, cirujanos y clínica de heridas, y especialistas en estomas. Moviliza ción temprana y fisioterapia con apoyo de terapeutas. Y una prevención continua de complicaciones por par te de todo el equipo involucrado. (5,6,7,8)
• Síndrome de intestino corto
total de atención hospitalaria de los 49 pa cientes incluidos fue de $11,298,721.10 (M.N.), de los cuales el promedio por hospitalización de cada pa ciente fue de $230,586.14 (M.N.) con una mediana de $126,371.46 (M.N.) y un costo diario promedio por pa ciente de $4748.94 (M.N.) Según el tipo funcional de falla intestinal se encon tró que para el tipo 1, el cual consta de 16 pacien tes, el gasto total fue de $2,262,428.92 (M.N.) siendo el promedio por hospitalización de cada paciente de $133,084.05 (M.N.) y la mediana de $93,974.27 (M.N.) con un costo diario promedio de $3232.13 (M.N.). Para el tipo 2, con 28 pacientes, el monto total constó de $8,455,894.14 (M.N.) con un promedio por hospitaliza ción de cada paciente de $301,996.21 (M.N.) y una me diana de $168,034.73 (M.N.) y un costo diario prome dio de $4748.94 (M.N.) siendo este el grupo con mayor costo. El tipo 3, con solo 4 pacientes, tuvo un monto total de $580,398.04 (M.N.) con un costo promedio por hospitalización por paciente de $145,099.51 (M.N.) y una mediana de $100,091.70 (M.N.) y un costo diario promedio de $4461.98 (M.N.) Para el tipo de falla intestinal según su clasificación por mecanismo fisiopatológico se encontró que para el tipo 1 (síndrome de intestino corto) el monto mone tario total fue de $289,076.51 (M.N.), constando este grupo de una única persona y teniendo un promedio diario de gasto de $4314.57 (M.N.). Para el tipo de fa lla 2 (fístula intestinal) con 25 personas, el costo total constó de $8,008,178.31 (M.N.), siendo este el grupo con mayor coste, teniendo un costo promedio por hospitalización por paciente de $320,327.13 (M.N.) y una mediana de $173,274.08 (M.N.) y un costo diario promedio de $5906.17 (M.N.). El tipo 3 (dismotilidad in testinal) con 14 pacientes, obtuvo un monto total mo netario de $1,671,174.77 (M.N.) con un costo promedio por hospitalización por paciente de $119,369.63 (M.N.) y una mediana de $107,694.47 (M.N.) y un costo dia rio promedio de $3410.95 (M.N.). Para el tipo de falla intestinal 4 (obstrucción mecánica), constituido por 6 pacientes, el monto total de todos los pacientes fue de $972,015.54 (M.N.), con un promedio por hospitaliza ción por paciente de $162,002.59 (M.N.) y una media na de $77,378.93 (M.N.) y un costo diario promedio de $2430.54 (M.N.). Finalmente, para el tipo de falla 5 (en fermedad malabsortiva intestinal),3 pacientes, costo total de todos los pacientes fue de $358,275.97 (M.N.), con un costo promedio por hospitalización por pacien te de $119,425.32 (M.N.) y una mediana de $109,045.27 (M.N.) y un monto diario promedio de $6130.95 (M.N.) La muestra de 49 personas se dividió en tres grupos según rango de edad, consistiendo el grupo 1 en los pacientes comprendidos entre los 18 hasta los 39 años de edad, el grupo 2 entre los 40 hasta los 59 años de edad y el grupo 3 en aquellos pacientes con 60 años o Elmás.grupo 1 obtuvo un monto monetario total de $5,011,476.15 (M.N.) entre todos sus pacientes, siendo este el grupo más costoso de los tres, mientras que el promedio por hospitalización por paciente fue de $278,415.34 (M.N.) y la mediana de $111,951.60 (M.N.) y un costo diario promedio de $5730.04 (M.N.). En el gru po 2 la cantidad monetaria total fue de $3,468,597.92 (M.N.), mientras que el promedio por hospitalización por paciente fue de $216,787.37 (M.N.) y la mediana de $158,766.33 (M.N.), el costo diario promedio fue de $4604.48 (M.N.). El último grupo (3) tuvo un monto to tal de $2,818,647.03 (M.N.), el promedio de gastos por hospitalización por paciente fue de $187,909.80 (M.N.) con una mediana de $159,616.12 (M.N.) y su promedio gasto por día fue de $3725.72 (M.N.)
Por último, se dividió la muestra por sexo encontrán dose que el costo total de hospitalización fue ma yor para los hombres con un total de $8,357,339.35 (M.N.), con un promedio de gasto por hospitalización de paciente de $288,184.12 (M.N.) y una mediana de $156,886.71 (M.N.), y un promedio por día de $5627.32 (M.N.). Las mujeres obtuvieron un monto monetario total de $2,941,381.75 (M.N.), un promedio total de gastos de hospitalización por mujer de $147,069.09 (M.N.) una mediana de $120,614.70 (M.N.), y un gasto diario promedio por mujer de $3475.31 (M.N.) No es conveniente tomar en cuenta el total para deter minar cuáles fueron los grupos de mayor costo por las variables que tiene cada uno de los pacientes. Sin em bargo, es interesante resaltar cuáles fueron los grupos con promedios de gasto más altos por hospitalización completa. Los cuales corresponden a: el tipo 2 funcio nal, el tipo 2 fisiopatológico (falla intestinal por fístula), el grupo de paciente de 18 a 39 años y al grupo de hombres. Discusión La falla intestinal engloba un grupo amplio de patolo gías que de no atenderse a tiempo o apropiadamente pueden conllevar a consecuencias funestas para el pa ciente que las padece. Son enfermedades que se han estudiado ampliamente como entidades individuales, sin embargo, no existe mucha información actual con respecto a su clasificación dentro de los distintos tipos
27 criterios de exclusión, conservamos una muestra de 49 pacientes. Se analizó el coste económico total de cada paciente durante su estancia en la Unidad de Fa lla Intestinal de este hospital. Realizando un análisis por separado, según tipo fun cional de falla intestinal, tipo fisiopatológico, edad y Elsexo.coste
Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):25-28
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Granados Aldaz
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comparar nuestros resultados con los de otras unidades de falla intestinal, sin em bargo, al ser un tema poco estudiado no fue posible encontrar la bibliografía necesaria para hacerlo. Espe ramos al realizar este tipo de estudios se despierte el interés en nuestra comunidad médica y administrativa por la falla intestinal para que se estudie de manera más amplia y así poder comparar resultados, todo en pro de la salud de nuestros pacientes y nuestras insti Seríatuciones.interesante estudios que exploren más a fondo las causas de las diferencias de costos entre los dis tintos tipos de falla intestinal, para lograr una mejor comprensión de ellos y de esa manera estar prepara dos para optimizar los recursos de una manera más eficiente en posteriores hospitalizaciones.
Bibliografía
28 de falla intestinal. Al ser patologías que requieren de un acercamiento multidisciplinario para su manejo, generan un gasto importante de recursos tanto econó micos como humanos para las instituciones de salud pública, por este motivo es necesario estar conscien tes del impacto monetario real para de esta manera lograr mejorar la eficiencia en la carga económica de las Nosinstituciones.hubieragustado
Conclusión La falla intestinal requiere de un acercamiento multi disciplinario para su manejo por lo que genera un gas to importante de recursos económicos. Es importante conocer los costos que generan los pacientes en las instituciones para realizar un uso apropiado de los re cursos.
3. Kappus M, Diamond S, Hurt RT, Martindale R. Intes tinal failure: new definition and clinical implications. Curr Gastroenterol Rep. 2016;18:48.
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Desarrollo La Organización Mundial de la Salud ha dictaminado que las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) son un grave problema de salud pública debido a las repercusiones que estas conllevan directamente en el paciente e indirectamente a los sistemas de sa lud. Actualmente en México el Consejo de Salubridad General (CSG) ha propuesto estrategias en pro de for talecer la calidad y seguridad del paciente en los pro cesos de atención en salud. Derivado de ello se han formulado una serie de acciones esenciales para la se guridad del paciente que han involucrado la reducción de IAAS a través de la implementación efectiva de un Programa Integral de Higiene de Manos (PIHM). La forma más eficaz y eficiente para prevenir y redu cir la incidencia de IAAS es la Higiene de Manos, y es por ello que el CSG ha planteado dentro de sus ac ciones esenciales esta línea de acción. Ahora bien, el conducir esta acción conlleva una serie de cinco áreas de enfoque bien definidas que formulan el PIHM: mo nitoreo de calidad del agua, abasto de insumos, edu cación a pacientes/familiares/visitantes, capacitación profesional así como monitoreo/evaluación de la im plementación. En Hospital Central del Estado – ICHISAL, se ha plan teado un PIHM con apego a las especificaciones nor madas y dispuestas por el CSG. Un programa con participación multidisciplinaria que involucra práctica mente a todas las áreas hospitalarias y a sus usuarios. Indudablemente un plan que ha empoderado direc tamente a líderes de procesos para el cumplimiento Asíefectivo.entonces podemos entender que este programa es conducido por el área de Calidad mediante la for Dr. Jesús Eduardo Romo Martínez*, E.E.S.P. Marisela López Mendoza**, EG. Carla Mirella Balderrama Solís**, E.G. Fernanda Alejandra Pizarro Solís**, Dr. Oscar Aguirre Barrera***
*Médico Epidemiólogo HCE **UVEH HCE *** Director HCE mulación del proyecto, idealización del programa, ac ciones, etc.; monitoreo de calidad del agua (cloración y microbiología) con participación de servicios gene rales y laboratorio; administración hospitalaria para garantizar el abasto y disposición de insumos nece sarios para llevar a cabo la higiene de manos; trabajo social para brindar educación del cuidado de paciente a sus familiares/visitantes durante su estadía; capaci tación profesional programada a todas las categorías donde se aborda la técnica de higiene de manos como los momentos a través de las áreas de enseñanza; e imprescindiblemente el monitoreo y evaluación pe riódica de la implementación mediante estudios de sombra de higiene de manos y auditoría de procesos proactivos por el área de Epidemiología para la ren dición de cuentas y propuestas de mejora en comités hospitalarios (CODECIN).
Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud mediante la implementación del programa integral de higiene de manos en Hospital Central del Estado
Bajo la conmemoración del día mundial de la higiene de manos celebrada por la OMS los días 5 de Mayo de cada año, el presente año 2019 se reconoció en el marco de la celebración hospitalaria: a las áreas, tur no y categoría, del personal con mejor desempeño, así como difusión, de actividades a través de comunica ción social, dependiente de la Secretaría de Salud. De esta forma, trabajando de manera multidiscipli naria hacia la mejora continua el Hospital Central del Estado contribuye directamente durante sus proce sos de atención en la calidad y seguridad del paciente, teniendo inferencia en la prevención y reducción de riesgos de adquirir IAAS. Referencia Consejo de Salubridad General, 2017. “Las acciones esenciales para la seguridad del paciente”. Disponible en: http://csg.gob.mx/descargas/pdf/certificacion-
Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):29-30
29 Carta al Editor
consultadoModeloCSG/AESP-ModeloSP-CSG-15.09.17.pdfestablecimientos/modelo_de_seguridad/acciones_el17/05/2019.
mensualdeestudiosimplementación.monitorizaciónEvaluación,yanálisisdelosdatosrelacionadosconlaRealizacióndedesombrahigienedemanosasícomoauditoríadeprocesosconenfoqueproactivo
Abasto de necesariosinsumosparalahigienedemanosGestiónysupervisióndeabastosdeinsumos suficientes para la higiene de manos (jabón, alcohol, gel, sanitas, etc.) Asegurar la educación mínima necesaria durante el ingreso de paciente para que el visitantefamiliar/colaboreconlahigienedemanosdurantelaasistenciadesupaciente.
30 Romo Martínez J.E. et al. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN A LA SALUD MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA INTEGRAL DE HIGIENE DE MANOS (META 5/AESP 5) Hospital Central del Estado INICIO Capacitación a líderes responsables acerca del la Meta/AESP 5 Empoderamiento de directrices del Programa Integral de Higiene de Manos (PIHM) Monitoreo de la Calidad del Agua Medición del Cloro residual del agua acorde a la aplicablelegislaciónvigente
enprofesionalesdelosevaluarCalendarizar,capacitaryatodosprestadoresserviciostantocomoformación,acercadelaHigienedeManos
Educación a pacientes familiaresy Capacitación al personal: clínico, no clínico, en voluntariadosubrogado,formación,yvisitantes.
Documentar acciones mediante evaluacionesrespaldosbitácoras,deyresultados Análisis y reporte de resultados Hallazgos evidenciasy Satisfactorios>80% Fomentarcontinuamejora Corrección inmediata posible de áreas de oportunidad detectadas Si No Presentación de hallazgos en CODECIN FIN Estrategias y seguimientos de mejora en CODECIN Procedimiento GENERALESSERVICIOS TRABAJO SOCIAL EPIDEMIOLOGÍAENSEÑANZAS: ENFERMERÍA Y MÉDICAADMINISTRADOR
Dra. Sandra Vidal Flores Correo electrónico: dr_sandrav@hotmail.com GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia 425 3211 y 432 6600 ext. 2663 Cel. (614) 119 0479 Periférico de la Juventud 6103 Consultorio No. 631 - Adolescentes - Embarazo - Climaterio - Colposcopias / VPH - Menopausia - Osteoporosis - Sonografías - Vacunas - Enfermedades propias de la Mujer CED. ESP. 6108278
