Revista Médica Hospital Central Vol. 1 Núm. 2

Latindex Folio 20174

Nueva Época

Volúmen 1

Número 2

Abril-Junio 2019

Registro ISSN: en trámite

Editorial Dr. Arturo Rosenblueth Stearns Temas de Investigación Optimización geométrica de fármacos por primeros principios y Van der Waals Panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México Impacto Económico de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua Caso Clinico Osteosarcoma osteoblástico primario gigante de la calota. Reporte de caso.

Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridioides (clostridium) difficile: reporte de un caso Carta al Editor Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud mediante la implementación del programa integral de higiene de manos en Hospital Central del Estado

Hospital Central del Estado de Chihuahua

Derechos Reservados

2

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria 1

CONTENIDO

CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria DIRECTOR EDITORIAL Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno EDITOR RESPONSABLE Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas

Editorial

2

Optimización geométrica de fármacos por primeros principios y Van der Waals

3

Geometrical optimization of pharmaceuticals using first principles and Van der Waals

EDITOR EJECUTIVO Dr. Iván David Picazo Zamarripa

Panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México

SECRETARIO DE REDACCIÓN Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez

Current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua, Mexico

TUTOR EDITORIAL Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos

Osteosarcoma osteoblástico primario gigante de la calota. Reporte de caso.

GESTOR DE LA REVISTA DIGITAL Dr. Víctor Manuel Medina Ortiz

Primary osteogenic osteoblastic giant sarcoma of the calvarial. Case report.

ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández COMITÉ INTERNO Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio César López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena COMITÉ EXTERNO Dr. Martin Eduardo Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta COMITÉ INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macías Institución EUA Dr. Enrique Soto Medina Florida EUA Dr. Saúl Paul Gallegos España EDICIÓN Proyecta Arpycom Tel. (614) 415 9770 www.rpproyecta.com agenciaproyecta@gmail.com Diseño Editorial LDGA. Pamela Sarahí Flores Guillén

Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridioides (clostridium) difficile: reporte de un caso

8

16

20

Fecal microbiota transplant in recurrent Clostridioides (clostridium) difficile infection: case report

Impacto Económico de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua

25

Economic Impact of the Intestinal Failure Unit of the Central Hospital of the State of Chihuahua Carta al Editor

Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud mediante la implementación del programa integral de higiene de manos en Hospital Central del Estado

29

Tiraje 1,000 ejemplares. Periodicidad trimestral. Edición abril-junio de 2019. Distribución estatal y nacional. Ejemplar gratuito. Para información o publicaciones contáctenos al correo: revista.sociedadmedica@hcu.com Los artículos escritos por los colaboradores son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores.

La revista verifica la seriedad de la publicidad, más no se hace responsable de las promociones.

Indexada en: Folio 20174

www.latindex.unam.mx

Registro ISSN en trámite

2

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):2

EDITORIAL Dr. Arturo Rosenblueth Stearns Es un honor colaborar en el inicio de la revista del Hospital Central del Estado, para lo cual he querido expresar un reconocimiento a un chihuahuense destacado en relación con el campo de las ciencias, y de la medicina en particular. Existen varios candidatos, pero de entre ellos hemos elegido a uno que cumple con las características de médico e investigador, quien hizo grandes aportaciones a la ciencia y la medicina, el Dr. Arturo Rosenblueth Stearns, del cual poco se habla en nuestro medio, pero es un honor tenerlo como paisano.

El Dr. Rosenblueth nació en Ciudad Guerrero, Chihuahua, el 2 de octubre de 1900, hijo de Julio Rosenblueth y María Stearns, realizó su educación primaria en Chihuahua, Ciudad de México y Monterrey, Nuevo León, donde también cursó la preparatoria, destacando siempre por su inteligencia, memoria y talento musical. Cursó sus estudios profesionales en la Escuela Nacional de Medicina de la Universidad Nacional de México (1917-1921), Berlín, Alemania (1923) y los concluyó en París (1927) con el grado de Doctor en Medicina. Obtuvo el grado de neuropsiquiatra trabajando con el fisiólogo Claude Bernard.

Regresó a México desempeñándose como profesor de fisiología y clínicas de propedéutica en la Facultad de Medicina de la Universidad y como neurólogo en el hospital psiquiátrico “La Castañeda”. En 1930 le fue conferida la beca J. S. Guggenheim Memorial Foundation para realizar investigaciones fisiológicas en la Universidad de Harvard. En ese mismo año se casa en Boston con una joven norteamericana, Virginia Thompson. En 1933 lo nombraron instructor de fisiología, a partir del año siguiente y hasta 1944, el doctor Rosenblueth ocupó el cargo de profesor asistente de fisiología en esta universidad, realizando importantes investigaciones al lado del profesor Walter B. Cannon, uno de los más ilustres fisiólogos norteamericanos.

En forma paralela, amplió sus conocimientos en matemáticas y fundó el club de filosofía de la ciencia junto al físico Manuel Sandoval Vallarta y el matemático Norbert Wiener, profesor del Instituto Tecnológico de Massachusetts, con quien impulsó un programa

de investigación sobre neurología e ingeniería, en especial sobre las similitudes del sistema nervioso y las máquinas. En 1943 publican Bigelow behaviour purposeful and teleology, trabajo considerado como el acta de nacimiento de la cibernética.

A principios de 1940, Rosenblueth seguía trabajando en Harvard, y tuvo la posibilidad de tomar el mando del laboratorio de fisiología por el retiro de Cannon. Warren McCulloch, de la Universidad de Illinois le hizo una propuesta de trabajo, pero le exigía que renunciara a la nacionalidad mexicana y adoptara la estadounidense, lo cual no aceptó y optó por la propuesta del cardiólogo Ignacio Chávez para incorporarse al naciente Instituto Nacional de Cardiología, donde fue jefe del laboratorio de fisiología (19441960).

Fue jefe el departamento de fisiología y fundador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados (CINVESTAV) del Instituto Politécnico Nacional, del cual fue director por más de una década, hasta unos meses antes de su muerte, siendo esta desde entonces una de las instituciones de investigación más importantes de México y el cual lleva su nombre.

Recibió múltiples premios y distinciones, como el Premio Nacional de Ciencias y Artes en 1966, fue fundador de la Academia Mexicana de Ciencias, colaboró en la escritura de varias obras, entre ellas el libro clásico El Método Científico. Este espacio resulta muy corto para resumir la vida de tan brillante médico y científico mexicano, orgullosamente chihuahuense, solo me interesa resaltar su nombre para conocimiento nuestro y de las nuevas generaciones.

Arturo Roseblueth Stearns fallece el 20 de septiembre de 1970 en la Ciudad de México, y sus restos descansan en la Rotonda de los Personas Ilustres del Panteón Civil de Dolores.

Dr. Ernesto Raúl Paz Murga Profesor de la Sub Especialidad de Cirugía Plástica del Hospital Central del Estado.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):3-7

Optimización geométrica de fármacos por primeros principios y Van der Waals

Geometrical optimization of pharmaceuticals using first principles and Van der Waals Ana Paola Leyva-Aizpuru1, Alejandra García-Hernández1, Luis Carlos Hinojos-Gallardo1, Luis Bernardo Enríquez-Sánchez1, 2,*, Javier Camarillo-Cisneros1

Resumen Objetivo. La presente investigación tiene como objetivo aplicar cálculos computacionales en familias de antibióticos como las fluoroquinolonas y carbapenems. Material. Software para simulación y modelado molecular. Método. Se obtuvieron las distancias de enlace y ángulos de torsión de cada molécula. Se usaron métodos de simulación de física y química computacional con enfoques desde un nivel teórico de Force Field, enfoque clásico, hasta Density Functional Theory, también conocido como enfoque cuántico. Además, se agregaron las interacciones de Van der Waals para crear una geometría optimizada final que posteriormente se utilizó para crear medibles de espectroscopía Raman. Resultados. Los resultados de la simulación fueron comparados con resultados experimentales publicados. Conclusión. Finalmente, las similitudes fueron suficientes para concluir que dicha metodología es válida para extenderse a otras familias de antibióticos. Estos resultados son el fundamento básico para en un futuro diseñar moléculas nuevas, como antibióticos, mediante el cómputo.

Palabras clave: antibióticos, carbapenems, DFT, espectroscopía, fluoroquinolonas, Force Field.

Abstract Objective. The following investigation seeks to apply computational calculations on antibiotic families like fluoroquinolones and carbapenems. Materials.

Simulation and molecular modelling software. Methods.

The bond distance and the torsion angles were determined for each molecule. In order to find these, computational physics and chemistry simulation methods were used, beginning with a classic, theoretical focus, in other words, Force Field; also, using a quantic focus known as Density Functional Theory. Lastly, Van der Waals interactions

1 Laboratorio de Diseño, Análisis y Prototipo de Tecnología Biomédica, Ingeniería Biomédica, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas/ Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México 2 Departamento de Cirugía, Hospital Central de Chihuahua, Chihuahua, México * lbes0204@gmail.com

were included to create a final optimized geometry that could be used to develop its Raman spectroscopy. Results.

The simulation results were compared to experimental results found in published articles. Conclusion. Finally, the similarities were enough in order to conclude that the methods used are valid; therefore, they can be used on other families. These results are the basic fundamentals necessary to design new molecules, including antibiotics, using computational methods.

Keywords: Antibiotics, carbapenems, DFT, espectroscopy, fluoroquinolones, Force Field.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción Para el diseño computacional de antibióticos se requieren métodos teóricos, químicos y físicos. Los métodos computacionales dirigidos al área de salud han incrementado recientemente, por lo que es evidente que son importantes [1]. Así mismo, los métodos aplicados en química o física se pueden transferir al diseño computacional de antibióticos (DCA), como las interacciones dispersivas que ayudan a obtener geometrías que puedan ser comparadas con medibles experimentales. Cada medición hecha tiene como objetivo el diseño y formación de fármacos. Herramientas como los softwares dan la oportunidad de llevar a cabo múltiples caminos posibles de reacción y analizar si la formación del fármaco es factible o no. Las aproximaciones llevadas a cabo mediante DFT en conjunto con los funcionales con los funcionales Local-density approximations (LDA) y Perdew, Burke and Ernzerhof (PBE) no son suficientemente exactas, por ello se apoyan incluyendo interacciones de Van der Waals.

Material y métodos Se emplearon dos niveles de teoría para obtener las geometrías energéticamente preferibles de los antibióticos de las familias fluoroquinolonas y carbapenems.

Al inicio, se empleó un acercamiento semi-clásico para obtener las geometrías iniciales por la metodología

3

4

Leyva Aizpuru A.P. et al.

Force Field, como se encuentra usada en el código Tinker. A continuación, se tomaron las cinco moléculas más estables para ser tratadas empleando Density Functional Theory (DFT) en el código all-electron full-potential de bases numéricas centradas en cada átomo FHI-aims. A partir de la molécula más estable de cada especie, el medible creado fue el espectro Raman empleando el funcional estándar PBE, al igual con las versiones con interacciones de Van der Waals PBE +vdW. Los efectos relativistas se toman en cuenta por medio de la aproximación atomic scalar zeroth-order, mientras que los efectos dispersivos se toman en cuenta como la suma de pares del método TS [2].

Resultados Se emplean dos familias de antibióticos; quinolonas y carbapenems [3]. Referente a la familia de carbapenems, se describen como antibióticos β-lactámicos dotados de mayor espectro, actividad y resistencia a las β-lactamasas. Dentro de esta familia, sus espectros son muy similares, pero existen diferencias en la actividad antimicrobiana de cada uno, la cual determina realmente las indicaciones clínicas. Los antibióticos de esta familia inhiben la síntesis de la pared celular durante la transpeptidación, uniéndose a residuos de serina de peptidasas situadas en la cara externa de la membrana citoplasmática denominadas PBP. Su eficacia disminuye cuando la bacteria produce enzimas capaces de hidrolizar el antibiótico, expulsa la droga mediante bombas de flujo, altera la permeabilidad y modifica el sitio blanco. Esto es de gran importancia, ya que puede causar altos niveles de resistencia en bacterias Gram negativas tales como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii y en el caso de cocos de Gram positivos, esta resistencia es causada por la producción de nuevas PBP’s resistentes a dichos antibióticos [4, 5].

Continuando con la siguiente familia de antibióticos, las quinolonas son antibióticos enteramente sintéticos. Al introducir un átomo de flúor en la molécula base de las quinolonas, dio lugar a antibióticos con espectro mayor llamados fluoroquinolonas. Las quinolonas y fluoroquinolonas son antibióticos bactericidas que actúan en el ADN cromosómico bacteriano al unirse e inhibir la actividad de las topoisomerasas, principalmente la ADN-girasa en bacterias gramnegativas.

La enzima ADN girasa actúa a través del enrollamiento de la doble cadena del ADN alrededor de sí mismo, ruptura del ADN en las dos hebras con la formación de un segmento de apertura a través del cual se pasa el ADN sin cortar y finalmente reunión del ADN. La resistencia hacia la acción de esta familia se relaciona con la enzima ADN girasa debido a las mutaciones en los genes codificadores de las subunidades A de la

girasa, como también en menor medida, del área clave de unión en las subunidades B. Como consecuencia, se altera la estructura y disminuye su afinidad con el fármaco [6].

En la Figura 1 se puede observar la estructura base de la cual se forman los carbapenems [7]. Dicha estructura es el resultado de la condensación de un anillo pirrolidínico y un anillo beta-lactámico. Dentro del anillo beta-lactámico, existe un átomo C en la posición 1, el cual se relaciona con la potencia, espectro y estabilidad contra las beta-lactamasas. En este mismo anillo, existen átomos C y S en la posición 6 y 2 respectivamente.

Estos lugares de enlace a grupos funcionales es lo que permite crear la evolución de la 1ª a la 4ª generación de la familia de antibióticos. Las sustituciones en R6 influyen en el grado de sensibilidad a distintas enzimas, mientras que os cambios en R2 se relacionan con un aumento en la vida media de la molécula y su grado de actividad contra microorganismos gram positivo y gram negativo [8].

Figura 1. Estructura base de las moléculas de la familia de los carbapenems.

La Figura 2 muestra las diferentes moléculas en función de las composiciones que heredan de su respectivo antecesor. Las estructuras finales se obtuvieron al permitir la relajación atómica de toda la molécula después de agregar cada enlace entre la base y nuevos grupos funcionales.

Respecto a las moléculas que forman la familia de quinolonas, la estructura base de las quinolonas es mostrada en la Figura 3.

El diseño de fármacos de tipo antibiótico se realizará con grupos funcionales enlazados en los átomos de carbono y nitrógeno que forman parte de la estructura química base. El flúor en la posición del carbono 6 permanecerá constante a partir de la segunda genera-

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):3-7 ción de quinolonas, este da origen a las fluoroquinolonas[9]. A partir de la geometría mostrada en la Figura 3 se llevan a cabo cambios entre las posiciones de los carbonos uno al ocho de los distintos grupos funcionales como se puede observar en la Figura 4.

Los cambios en R1 aumentan la potencia contra ciertos microorganismos y la farmacocinética. En R3 permiten la unión a topoisomerasas, girasas y el transporte transmembrana. En R5 incrementan la absorción, distribución y actividad sobre bacterias gram positivas.

En R6 aumentan la actividad antimicrobiana y la unión al complejo topoisomerasa-ADN. En R7 aumentan la potencia, espectro y farmacocinética y en R8 aumentan la actividad antimicrobiana [10].

Figura 2. Formación de moléculas de la familia de los carbapenems.

La comparación con el medible experimental real se muestra en la Figura 5. En este caso se usa el espectro de Raman comparado con dos mediciones teóricas empleando los funcionales PBE y PBE+vdW. Puede observarse que el patrón obtenido por medio de PBE no reporta interacciones entre 1200 a 1500 cm-1 mientras que el espectro obtenido por PBE+vdW si contiene picos de interacciones. Ambos funcionales sobre estiman las intensidades inferiores a 1100 cm-1.

Discusión

Figura 3. Estructura de la molécula base de la familia de las quinolonas.

Las geometrías de los fármacos calculadas mediante el software Force Field y DFT tienen una desviación de ±4 en la distancia de enlaces y ±4 en los ángulos de torsión. El cambio entre los cálculos hecho con PBE y PBE+vdW tienen un promedio de 0.5% para distancias de enlace. La metodología diseñada para hacer el análisis conformacional de cada molécula de antibiótico

Figura 4. Esquema de las diferentes generaciones de quinolonas con los radicales que las conforman.

5

6

Leyva Aizpuru A.P. et al. seleccionado mediante Force Field y DFT+vdW fue aplicable a moléculas cuyos átomos tenían fuerte interacción como S y N en los carbapenems.

Respecto a las quinolonas, se tomó ventaja del cambio directo de las conformaciones previas que heredan características geométricas de generaciones anteriores, esto reduce los tiempos de cálculo, puesto que ya existe un punto de partida definido. Posteriormente, se llevan a cabo aproximaciones por medio de DFT y DFT+vdW, este paso dio como resultado pequeñas diferencias geométricas, lo que coincide con los resultados previamente publicados donde se incluyen interacciones de Van der Waals. Aunque estas diferencias sean pequeñas, al llevar a cabo la espectroscopía de Raman se muestran diferencias importantes. La razón de esto es que al calcular la matriz Hessian en la aproximación perturbativa aumenta las interacciones entre átomos vecinos, resaltando los efectos de distancias pequeñas obtenidas en PBE. La reproducción de espectroscopia Raman se apega a los resultados experimentales en las dos más bajas concentraciones de Levofloxacina a 0.5 mol/L y 1.0 mol/L de concentración en sangre [11]. Esto es debido que el modelo molecular actual no toma en cuanta interacción molécula - molécula presentes en concentraciones altas. Centrándose entonces en los espectros a bajas concentraciones se reproducen los picos más altos, sin embargo, desfasados en promedio ± 10 cm-1 lo cual permite análisis cualitativo solamente como medio de comparación.

Conclusiones Esta investigación se centra en la simulación teórica de las estructuras moleculares de los fármacos antibióticos de las familias carbapenems y quinolonas. Los modelos obtenidos al final de los cálculos corresponden a los de las generaciones actuales en ambos casos. De las dos series de cálculos llevadas a cabo, solo las estructuras obtenidas por medio de DFT tienen la precisión necesaria para ser comparadas con geometrías publicadas. Es importante que el funcional PBE incluya las interacciones de Van der Waals para obtener los modos de vibración comparables a lo experimental. El siguiente paso será extender la metodología a todas las familias de antibióticos que se amplían en la actualidad en el sector salud. En una etapa futura se espera que la información obtenida se tome de referencia para proponer el diseño de nuevos antibióticos que combatan a bacterias resistentes.

Figura 5. Comparación de la espectroscopía de Raman experimental y teórica para Levofloxacina [12].

Agradecimientos Los autores agradecen al Laboratorio Nacional de Supercómputo del Sureste de México perteneciente a la red de laboratorios nacionales CONACYT, por los recursos computacionales, el apoyo y la asistencia técnica.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):3-7

Referencias [1] Medina-Franco J, Fernández-de Gortari E, Naveja J. Avances en el diseño de fármacos asistido por computadora. Educación Química. 2015;26(3):180-186.

[2] Tkatchenko A, Scheffler M. Accurate Molecular Van Der Waals Interactions from Ground-State Electron Density and Free-Atom Reference Data. Physical Review Letters. 2009;102(7).

[3], Bado I, Cordeiro N, García V, Robino L, Seija V, Vignoli R. Principales Grupos de Antibióticos [Internet].

Uruguay; 2008.

[4] Fresnadillo Martínez M, García García M, García Sánchez E, García Sánchez J. Los carbapenems disponibles: Propiedades y diferencias. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010;28:53-64.

[5] Moreno Monge K. Carbapenémicos: Tipos y Mecanismos de Resistencia Bacterianos. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2013;70(608): 599-605.

[6] y [7] Leyva S, Leyva E. Fluoroquinolonas.

Mecanismos de Acción y Resistencia, Estructura, Síntesis y Reacciones Fisicoquímicas Importantes Para Propiedades Medicinales. Sociedad Química de México. 2008;2(1):1-13.

[8] Finkel R, Clark M, Cubeddu L, Harvey R, Champe P. Pharmacology Lippincott’s illustrated reviews. 56th ed.

Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009;33:387391.

[9] Brunton, L., Chabner, B. and Knollmann, B. Goodman and Gilman’s Manual of Pharmacological Therapeutics. 12th ed. Blacklick, USA: McGraw-Hill 2011;52:1463-1475.

[10] Mella S, Acuña G, Muñoz M, Perez C, Labarca J, Gonzalez G, et al. Quinolonas: Aspectos generales sobre su estructura y clasificación. Rev Chil Infectología [Internet]. 2000;17(1):53–66. Available from: http:// www.scielo.cl/pdf/rci/v17n1/art08.pdf [11] y [12] Liu S, Huang J, Chen Z, Chen N, Pang F, Wang T et al. Raman spectroscopy measurement of levofloxacin lactate in blood using an optical fiber nanoprobe. Journal of Raman Spectroscopy. 2015;46(2):197201.

7

8

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):8-15

Panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México

Current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua, Mexico Margarita Alejandra Fabela Lozano1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez2*, Marco Javier Carrillo-Gorena3, Luis Guillermo GallegosPortillo4, Cristina Nallely Reza-Leal4, Abisag Melina Villa-González4, Martin Cisneros-Castolo5.

Resumen

Abstract

Objetivo: Hacer un análisis sobre el panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, México. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo de pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal que fueron atendidos e intervenidos quirúrgicamente por el servicio de cirugía general del Hospital Central del Estado durante el período comprendido de enero 2013 a diciembre 2017, mediante la revisión de expedientes clínicos y registros quirúrgicos. Resultados: El trauma abdominal tuvo mayor prevalencia en el sexo masculino y en el rango de edad de 21 a 30 años. El mecanismo más frecuente fue la herida por arma blanca. Más de la mitad de los pacientes se presentaron hemodinámicamente estables. Menos de la mitad de la población estudiada se sometió a estudios auxiliares diagnósticos. El órgano más frecuentemente lesionado en el traumatismo abierto fue el intestino delgado. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 8.69 días Conclusiones: En el panorama actual del trauma abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua sobre los casos que ocurren con más frecuencia, el trauma abdominal secundario a herida por arma blanca representó el primer lugar.

Palabras clave: cirugía general, traumatismos abdominales, heridas y lesiones, atención de apoyo vital avanzado en trauma.

Objective: To make an analysis about the current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua, Mexico. Materials and methods: A retrospective cross-sectional study of patients diagnosed with abdominal trauma who were treated by the general surgery department of Chihuahua State Central Hospital during the period from January 2013 to December 2017 was carried out, through the review of clinical and surgical records. Results: Abdominal trauma was more prevalent in the male sex and in the age range of 21 to 30 years.

The most frequent mechanism was the knife wound. More than half of the patients were hemodynamically stable.

Less than half of the population studied underwent diagnostic auxiliary studies. The most frequently injured organ in open traumatism was the small intestine. The average in-hospital stay was 8.69 days. Conclusions: In the current panorama of abdominal trauma in the Central Hospital of the State of Chihuahua on the most frequent cases, the abdominal trauma secondary to a stab wound represented the first place.

Keywords: general surgery, abdominal injuries, wounds and injuries, advanced trauma life support care.

Médico especialista en cirugía general, departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 2 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 3 Médico especialista en cirugía general, jefe de la división quirúrgica, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 4 Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih, México; 5 Médico especialista en Epidemiologia Médica, Jefe del servicio de la unidad de vigilancia epidemiológica del Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih, México Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442 1

Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción Se ha identificado un incremento en la incidencia de traumatismos en general en nuestro medio, siendo aparentemente secundario al aumento en la incidencia de accidentes vehiculares, así como de lesiones producidas a causa de la violencia social y otras cuestiones en materia de seguridad pública.

El trauma abdominal, tanto abierto como cerrado, resulta extremadamente común en pacientes traumatizados. Además, se ha visto una evolución en los protocolos de atención prehospitalaria y hospitalaria del paciente traumatizado, los cuales involucran a los servicios de urgencias, insumos y personal capacitado, necesarios para la adecuada evaluación y manejo de los casos. Gracias a los avances en protocolos diagnósticos y personal capacitado para el tratamiento del

Fabela Lozano M.A. et al. paciente con trauma abdominal, actualmente es posible manejarlos mediante tratamiento conservador; sin embargo, existe cierta incertidumbre entre el personal médico sobre cuáles son los candidatos ideales para este tipo de manejo.

El objetivo del estudio fue hacer un análisis sobre el panorama actual e identificar las características demográficas, del mecanismo de lesión y de la atención hospitalaria en pacientes que se presentaron con trauma abdominal y fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en el Hospital Central del Estado de Chihuahua.

Trauma abdominal.

El trauma en general se refiere a una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o un desequilibrio fisiológico causado por la exposición aguda a energía mecánica, térmica, eléctrica o química. Se denomina trauma abdominal a toda aquella lesión cerrada o penetrante que afecta a la región abdominal, pudiendo acarrear una alta morbimortalidad si no se sospecha y diagnostica de manera oportuna.1, 2, 3 Desde el punto de vista anatómico, la región abdominal se extiende desde la línea horizontal a ambos pezones hasta el pliegue glúteo en el plano anterior y desde el vértice de las escápulas a los glúteos en el plano posterior. Esta anotación es importante, pues las heridas de tórax bajo deben considerarse que interesan estructuras abdominales en tanto no se demuestre lo contrario, además, debido a que el diafragma sube hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las costillas inferiores o heridas penetrantes por debajo de la línea de los pezones pueden lesionar vísceras abdominales.4, 5 Trauma cerrado o no penetrante.

Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana. Las condiciones que más frecuentemente se asocian con trauma cerrado de abdomen son las colisiones en automóviles y motocicletas, el atropellamiento por automóviles a peatones o ciclistas, las caídas de alturas y agresiones con armas contusas.6, 7 Trauma abierto o penetrante.

Se da cuando existe solución de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes. Es causado generalmente por armas blancas o por armas de fuego. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforación de víscera hueca y manejada como tal.6, 8

Incidencia y epidemiología Se estima que cada año 3.5 millones de personas mueren en el planeta a causa del trauma; de ellos, 2.5 millones por accidentes y un millón por lesiones intencionales. Adicionalmente, 35 millones de personas presentan lesiones, las cuales dejan algún grado de discapacidad.9 Por cada muerte debida a traumatismos, se producen dos casos de invalidez permanente; 12% de los ingresos hospitalarios se debe a traumatismos. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas más costosos de salud que se conocen.10 En nuestro país, el trauma es la primera causa de mortalidad entre la población de los 15 a los 34 años, y la cuarta en general de todas las edades, después de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, de los tumores malignos y de las enfermedades metabólicas o degenerativas.11 Las elevadas tasas en trauma han ocasionado que el traumatismo abdominal sea motivo de estudio en diversos países. Gramajo et al. encontraron que el grupo etario con mayor incidencia de traumatismo abdominal estuvo entre 21-30 años (35%), además describió al sexo masculino como el más afectado (83%), también señaló que el trauma cerrado (46%) fue el más frecuente y el órgano más afectado fue el intestino delgado, con mortalidad de 16%.12 Otro estudio descriptivo en el Hospital Clínico Quirúrgico de Banes (2003-2008) señaló una mayor proporción de pacientes entre las edades entre 20 y 39 años y del sexo masculino entre aquellos que sufrían trauma abdominal, así como una mayor proporción de trauma abdominal abierto (64%) sobre el cerrado (36%). Entre los órganos más afectados encontraron al hígado y al bazo; y las complicaciones más frecuentes fueron las peritonitis y el shock hipovolémico.13, 14 Rodríguez et al. expresaron que el trauma abdominal se maneja quirúrgicamente en 5% de los hospitales urbanos, siendo los hallazgos más comunes las lesiones del tubo digestivo, hígado y bazo provocadas por arma de fuego, lo que ocasiona una mortalidad del 13%.15 Aponte, encontró que el 85% de los pacientes con traumatismo abdominal fueron varones, la mayor frecuencia entre 19 y 29 años, el traumatismo abdominal penetrante fue el más frecuente (69%), siendo la principal causa proyectil de arma de fuego y arma blanca con 34% cada uno. El órgano abdominal más afectado fue el intestino delgado (23%); el 84% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico y la tasa de letalidad durante los años 2008-2012 fue de 4 fallecidos por cada 100 pacientes con traumatismo abdominal.16

9

10 Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):8-15 Técnicas de diagnóstico no invasivas.

Rayos X: Útil para excluir un hemotórax o neumotórax asociado, o para documentar la presencia de aire intraperitoneal.4 Tomografía axial computarizada: Dado que consume tiempo, solo debe utilizarse en pacientes hemodinámicamente estables sin indicaciones para una laparotomía de urgencia. Proporciona información relativa de la lesión de órganos específicos4, 8 al tener la capacidad de reconocer y seguir fácilmente las lesiones abdominales.21 Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST): esta es otra herramienta muy útil en la evaluación del paciente traumatizado.

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Se trata de un estudio invasivo rápido para detectar hemorragia, con una sensibilidad del 98% para detectar sangrado intraperitoneal; permite, además, investigar una posible lesión de víscera hueca. Sin embargo, el lavado peritoneal de diagnóstico ya no se recomienda en la guía S3 politrauma. 22

Material y métodos Se realizó un estudio transversal-retrospectivo en pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de traumatismo abdominal, que fueron atendidos e intervenidos quirúrgicamente por el servicio de cirugía general del Hospital Central del Estado, durante el período comprendido de enero 2013 a diciembre 2017. Se creó una base de datos con ayuda de los libros de reportes operatorios del departamento de calidad del Hospital Central del Estado de Chihuahua (en coordinación con el jefe del Departamento de Cirugía del hospital y con previa autorización del director del hospital y el comité de ética), en conjunto con la posterior revisión de los expedientes clínicos de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión.

La ficha de recolección de datos utilizada fue elaborada de acuerdo con la bibliografía, para obtener la máxima cantidad de datos posibles.

El vaciamiento de datos se realizó utilizando el programa Microsoft® Excel, y se utilizó el software SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science versión 22.0) (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) para el análisis de la información. El análisis estadístico se hizo en función de la descripción de cada una de las variables, presentando frecuencias, porcentajes y promedios.

Finalmente, se contó con una muestra de 118 pacien-

tes, de los cuales 18 no fueron incluidos en el estudio por presentar criterios de exclusión: 6 no contaban con expediente completo, 3 fallecieron en el área de urgencias, 4 acudían a esta unidad referidos de otros hospitales en los cuales se había ya dado manejo quirúrgico y 5 fueron egresados directamente del área de urgencias.

Criterios de inclusión: • Pacientes mayores de 15 años.

• Pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal y alguna otra lesión asociada.

Criterios de exclusión: • Pacientes menores de 15 años de edad • Pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal con manejo conservador, ya sea abierto (herida punzocortante) o cerrado.

• Pacientes que fallecieron en el área de urgencias • Pacientes con expediente incompleto • Pacientes trasladados a otra unidad médica para su manejo quirúrgico y/o recuperación postoperatoria.

Resultados Se obtuvieron los datos de un total de 100 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal, de los cuales el 90% correspondieron al sexo masculino y el 10% al sexo femenino. Se clasificaron en 6 grupos etarios: 15 a 20 años (grupo 1), 21 a 30 años (grupo 2), 31 a 40 años (grupo 3), 41 a 50 años (grupo 4), 51 a 60 años (grupo 5), 61 a 70 años (grupo 6), con una mayor cantidad de sujetos (40) de 40%, en el grupo 2 que corresponde a aquellos individuos de la edad de 20 a 30 años, siendo el grupo 3 el segundo más afectado con 25%.

Se registró la ocupación de cada uno de los pacientes. La mayor prevalencia fue del grupo de pacientes desempleados, con un 40%, y aquellos dedicados a labores de construcción, representando el 18% de la población total.

De los 100 pacientes incluidos en el estudio, se encontró que más de la mitad de los pacientes no contaban con ningún servicio médico, situación que se esquematiza como “población abierta”, representando el 55% de los casos, siendo el siguiente grupo más afectado los derechohabientes del Seguro Popular con un 36%, posteriormente, los derechohabientes del Instituto Chihuahuense de la Salud con un 5%, Coordinadora Tarahumara 3% e Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 1%.

En cuanto al tipo de traumatismo, se contaron con 25 traumatismos cerrados, siendo la causa principal el

Fabela Lozano M.A. et al. accidente automovilístico con un 8% y la caída desde propia altura con un 7%, atropellamiento 3% y cerrado por golpe contuso 2%. Fueron 75 los pacientes con traumatismo abierto, de los cuales 55% fueron secundarios a herida por arma blanca y 25% debidos herida por proyectil de arma de fuego.

Los pacientes se presentaron al departamento de urgencias en su mayoría (65%) dentro de parámetros hemodinámicos estables; 35% se presentaron hemodinámicamente inestables. Se encontró una clara relación de la inestabilidad hemodinámica con aquellos pacientes que presentaron trauma abdominal abierto en sus dos modalidades: por arma blanca (17%) y por proyectil de arma de fuego (6%). De los traumatismos cerrados, el secundario a accidente automovilístico fue el que más provocó inestabilidad hemodinámica (5%) (Figura 1).

13 pacientes; 10 en lesión por arma blanca y 3 en lesión por proyectil de arma de fuego. Se encontraron “Laparotomías blancas” en 8 pacientes con lesión por arma blanca y en 2 con lesión por proyectil de arma de fuego. En el traumatismo abdominal cerrado en cualquiera de sus causas, el órgano más frecuente lesionado fue el bazo, con un total de 9 pacientes; la segunda estructura más dañada es el intestino delgado, con 7 pacientes.

Al momento de la laparotomía, 19 % de los pacientes presentaron 2 lesiones en cavidad abdominal, 9% presentaron 3 lesiones concomitantes en diferentes órganos y 1% presentó 4 órganos lesionados.

Se identificó individualmente el grado de lesión orgánica (establecido por las escalas de lesión OIS de la AAST), encontrando poca diferencia en la presentación de las lesiones, en 30 pacientes presentaron una lesión grado II, 28 pacientes presentaron lesión grado I y en 24 pacientes presentaron una lesión grado IV (Cuadro II).

Dentro de las lesiones asociadas al trauma abdominal en general, un 40% de los pacientes presentó asociación de varios traumatismos, el más frecuente fue el traumatismo de tórax, presente en 22 pacientes, seguido de las fracturas (10 pacientes) y las lesiones de sistema nervioso central (6 pacientes). El 60% de los pacientes se presentó sin lesiones asociadas. (Cuadro III)

Figura 1. Distribución en barras, según el estado hemodinámico y tipo de traumatismo abdominal, en 100 pacientes atendidos en HCE 2013-2017

La distribución de los auxiliares diagnósticos de imagen utilizados en los pacientes fue la siguiente: tomografía en 31%, sonografía (FAST) 3%, radiografías simples de tórax o abdomen 11%, y lavado peritoneal diagnóstico (LPD) 0%. (Cuadro I).

La lesión a órgano más prevalente en nuestro estudio fue a intestino delgado, presente en 24 pacientes y representando el 17% de todas las lesiones, esto sin tomar en cuenta el mecanismo del trauma.

En el traumatismo abierto, la lesión más frecuentemente encontrada fue la de intestino delgado, con

Se presentaron complicaciones postquirúrgicas en un 15% de los pacientes, las más frecuentes fueron infecciosas en 3 pacientes (20% de las complicaciones) junto con el sangrado transquirúrgico con necesidad de empaquetamiento y la neumonía, igualmente en 3 pacientes cada una. El resto de las complicaciones se debieron a íleo postquirúrgico (13.3% de las complicaciones), sepsis abdominal (6.6%), dehiscencia de herida quirúrgica (6.6%), biliperitoneo (6.6%) y tromboembolismo pulmonar (6.6%). En 86 pacientes no se presentó ninguna complicación. (Cuadro IV) Fueron dos los mecanismos de trauma asociados con más complicaciones. El trauma abierto por arma blanca con un total de 4 complicaciones: 1 infección herida quirúrgica, 1 biliperitoneo y 2 sangrados que requirieron empaquetamiento con posterior laparotomía a las 48 horas y control de sangrado; y el trauma cerrado asociado a accidente automovilístico: 1 infección de herida quirúrgica, 1 neumonía intrahospitalaria, y 2 pacientes con íleo postquirúrgico.

La variable de estancia intrahospitalaria fue medida en días, con un total de 869 días, promedio de 8.69 días, media 8.66, con desviación estándar de +/- 6.92 días, con un mínimo de 2 y máximo de 33 días. El tipo

11

12

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):8-15 de trauma con la media más alta fue el traumatismo cerrado secundario a atropellamiento con una media de 15.33 días, posteriormente el trauma cerrado por accidente de auto con una media de 14.5 días.

La mortalidad presentada en 3% de los pacientes, con las siguientes causas: tromboembolismo pulmonar (1% = 1 paciente), infarto agudo al miocardio (1% = 1 paciente) y sepsis abdominal (1% = 1 paciente). En pacientes con traumatismo abdominal abierto secundario a proyectil por arma de fuego, no hubo casos de mortalidad.

Discusión El Hospital Central del Estado es un referente de atención médica no solo en la capital, sino a nivel estatal, siendo centro de referencia de múltiples unidades de primer y segundo nivel; asimismo, la población a la cual se atiende es amplia, recibiendo pacientes derechohabientes de varios servicios médicos como ICHISAL, Seguro Popular e incluso población sin ningún tipo de servicio médico.

Las condiciones sociales, los altos índices delictivos, así como el ritmo de vida acelerado que se presenta en nuestra ciudad, nos dejan expuestos a sufrir algún tipo de traumatismo y dentro de este concepto general de trauma, un traumatismo abdominal.

La importancia que recibe la realización de este trabajo recae en que es el primero de su tipo, anteriormente no se había investigado ni recabado información acerca del manejo del traumatismo abdominal en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, por lo que los resultados aquí reportados son de extrema importancia para realizar un análisis y determinar si el manejo de los pacientes ha sido el adecuado.

El tipo de trauma abdominal más frecuente fue el abierto, secundario a arma blanca con un 55%, cifra que se encuentra más elevada que la reportada en la literatura; Aponte et al. reportan un 34% de incidencia de traumatismo abierto por arma blanca, compartiendo incidencia con el abierto por proyectil de arma de fuego con 35%. Banes reporta un 64% de traumatismo abierto, sin especificar causa (ama blanca, arma de fuego), y Gramajo reporta un 54% de traumatismos abiertos, igualmente sin especificar causa secundaria.12, 16 Cabe destacar que no se cuenta con gran literatura acerca de los medios auxiliares diagnósticos utilizados, encontramos que al 57% de los pacientes no se les realizó ningún estudio de auxiliar diagnóstico invasivo (lavado peritoneal) o no invasivo, el 43% restante de la

población estudio fue sometido a uno o dos estudios auxiliares. El estudio más frecuentemente utilizado fue la tomografía axial computarizada de abdomen con 31 pacientes, representando el 72% de los estudios realizados, posteriormente las radiografías simples de tórax y abdomen con 25.5% y el ultrasonido en modo FAST con un 6.9%. Es interesante notar que a 9 pacientes que se encontraban hemodinámicamente inestables, se les realizó tomografía axial computarizada y a 4 pacientes inestables se les sometió a radiografías simples de tórax y abdomen, lo que va en contra de los preceptos de manejo de cualquier tipo de traumatismo que contraindica la movilización de pacientes inestables para la realización de estudios de imagen.

En la descripción de las lesiones, Gramajo reporta al intestino delgado como el órgano más frecuente lesionado, sin dar cifra exacta, Banes reporta al hígado y al bazo como los órganos más frecuentemente afectados, y es Aponte quien refiere el 23% de afección para intestino delgado.12,14,16 Se observó en nuestro estudio un promedio de estancia intrahospitalaria de 8.69 días, media 8.66, con una desviación estándar de 6.92 días, con un mínimo de 2 y máximo de 33 días. Leonher, en 2013, reporta un promedio de 8.57 días, cifra muy parecida a nuestros resultados. El tipo de trauma con la estancia intrahospitalaria más prolongada fue el cerrado causado por atropellamiento, con una media de 15.33 días.17 Se presentó un 4% de mortalidad de los 100 pacientes estudiados. Entre las causas figura en primer lugar la tromboembolia pulmonar con 50% de los casos, posteriormente, el infarto agudo al miocardio y la sepsis abdominal con 25% cada uno. Resultados muy similares se encuentran en la mortalidad de 3.76% reportada por Vásquez. Estos datos están en relación con las estadísticas de la Sociedad Panamericana de Trauma, que reporta una mortalidad entre el 6-10% por trauma abdominal.18, 19 Dentro de las limitantes con las que cuenta este estudio, es que solo se incluyeron los pacientes valorados por el servicio de cirugía que requieren manejo quirúrgico; sería interesante comparar a todos aquellos en los que no se solicitó valoración por el servicio de cirugía y que fueron manejados de manera conservadora por parte del departamento de urgencias. Además, se trata de un estudio únicamente observacional de la situación presentada en un centro hospitalario.

Se recomienda un mayor apego a las guías de manejo vigentes de ATLS, para disminuir la exposición de los pacientes hemodinámicamente inestables a realización de estudios de imagen innecesarios, además de fomentar el uso de otros métodos diagnósticos como

Fabela Lozano M.A. et al. el ultrasonido (FAST) y lavado peritoneal diagnóstico.

Adicionalmente, son recomendables los cursos de actualización dirigidos a la comunidad médica de primer contacto para el adecuado manejo del paciente traumatizado.

Conclusiones El traumatismo abdominal más frecuente en esta institución fue por herida de arma blanca, lo cual es importante conocer el panorama actual de los casos de trauma abdominal que se están presentando en nuestra institución para lograr la mejora continua en la atención y manejo de los pacientes traumatizados.

Además, es imperativo que la adherencia adecuada a

las guías de traumatismo forme parte del protocolo estándar en las instituciones de salud para aumentar la sobrevida de los pacientes y reducir la incidencia de complicaciones.

Declaración de conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, financiero o de otro tipo.

Fondos Los autores declaran no haber recibido financiación externa ni apoyo económico para la elaboración de este trabajo.

Cuadro I. Distribución según auxiliares diagnósticos de imagen y tipo de trauma abdominal, en 100 pacientes atendidos en HCE 2013-2017 HEMODINAMICO n (%) Estable USG-FAST

TIPOTRAUMA

Abierto por arma blanca Cerrado golpe contuso

TIPOTRAUMA

1 (100.0)

1 (50.0)

2 (100.0)

Abierto por arma blanca

6 (85.7)

1 (14.3)

7 (100.0)

Abierto por arma de fuego

5 (83.3)

1 (16.7)

6 (100.0)

Cerrado caída de caballo

3 (75.0)

1 (25.0)

4 (100.0)

Cerrado accidente de auto

3 (42.9)

4 (57.1)

7 (100.0)

1 (100.0)

0 (0.0)

1 (100.0)

Cerrado golpe contuso Total Abierto por arma blanca

TIPOTRAUMA

1 (100.0)

22 (71.0)

9 (29.0)

31 (100.0)

2 (66.7)

3 (100.0)

0 (0)

4 (100.0)

Cerrado accidente de auto

0 (0.0)

1 (100.0)

1 (100.0)

5 (62.5)

3 (37.5)

8 (100.0)

30 (68.2)

14 (31.8)

44 (100.0)

5 (50.0)

5 (50.0)

10 (100.0)

Cerrado caída de caballo

1 (100.0)

0 (0.0)

1(100.0)

Cerrado atropellamiento

1 (50.0)

1 (50.0)

2 (100.0)

Abierto por arma blanca

Cerrado caída propia altura

Total

5 (100.0)

0 (0.0)

1 (33.3)

Abierto por arma de fuego

TIPOTRAUMA

2 (40.0)

4 (100.0)

0 (0.0)

2 (100.0)

2 (100.0)

37 (62.7)

22 (37.3)

59 (100.0)

Abierto por arma blanca

38 (69.1)

17 (30.9)

55 (100.0)

Abierto por arma de fuego

14 (70.0)

6 (30.0)

20 (100.0)

Cerrado caída de caballo

4 (80.0)

1 (20.0)

5 (100.0)

Cerrado accidente de auto

3 (37.5)

5 (62.5)

8 (100)

Cerrado atropellamiento

2 (66.7)

1 (33.3)

3 (100.0)

Cerrado caída propia altura

3 (42.9)

4 (57.1)

7 (100.0)

Cerrado golpe contuso

1 (50.0)

1 (50.0)

2 (100.0)

65 (65.0)

35 (35.0)

100 (100.0)

Total Total

3 (60.0) 1 (100.0)

Abierto por arma de fuego Total Sin auxiliares diagnósticos

1 (100.0)

1 (100.0)

Cerrado caída propia altura

TIPOTRAUMA

0 (0.0)

0 (0.0)

Cerrado atropellamiento

Rx simple

1 (100.0)

Total

1 (50.0)

Total TAC

Inestable

13

14

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):8-15

Cuadro II. Distribución según grado de lesión orgánica OIS de la AAST de vísceras huecas y sólidas, en 100 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal, atendidos en HCE 2013-2017

Órgano/Grado

GI

GII

GIII

GIV

GV

Total

Bazo

5

3

1

4

1

14

Estomago

1

4

1

1

7

Hígado

4

7

1

2

14

Intestino delgado

7

6

3

6

Intestino grueso

5

6

Riñón

2

Diafragma

2

3 4

1

5

2

1

3 1

Vejiga

2 1

Total

28

12

2

1

Útero

23 14

6

Páncreas Vía biliar

1

2 1

30

8

24

6

96

Cuadro III. Distribución según lesiones asociadas, en 100 pacientes con diagnóstico de traumatismo abdominal, atendidos en HCE 2013-2017

Lesiones Asociadas n

%

Trauma de tórax

22

55.0

Sistema nervioso

6 T.C.E.

5

12.5

Lesión medular

1

2.5

Fracturas

10 Fractura de clavícula

1

2.5

Fractura de pelvis

3

7.5

Fractura de cubito

1

2.5

Fractura de húmero

3

7.5

Fractura de columna

1

2.5

Tejidos blandos

1

2.5

Cardiovascular

2 Corazón

1

2.5

Vena yugular interna

1

2.5

40

40.0

60

60

Total No lesiones asociadas

Fabela Lozano M.A. et al.

Cuadro IV. Distribución según complicaciones presentadas, en 100 pacientes con traumatismo abdominal, atendidos en HCE 2013-2017

Complicaciones

n

%

Infección

3

21.4

Dehiscencia de herida

1

7.1

Neumonía Intrahospitalaria

3

21.4

Biliperitoneo

1

7.1

T.E.P

1

7.1

Sangrado + empaquetamiento

3

21.4

Íleo post quirúrgico

2

14.2

Total

14

100.0

Referencias 1. Laureano, Quintero. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. 5ta ed. Cali Colombia Editor: Salamandra;2014.

2. McSwain NE. Cinemática del trauma. 4ta ed. México: McGraw-Hill;2004.

3. Ferrer, Alfredo García, Botelho, Gilson L. Epidemiología del trauma abdominal cerrado quirúrgico en el Hospital Estatal “Carlos Chagas” de Rio de Janeiro entre los años 2006 y 2008.Cir gen. 2009;31(1):2125.

4. Advanced Trauma Life Support ATLS. Student Course Manual. 9na Ed. American College of Surgeon Editor:2012.

5. Fabian TC, Croce MA. Traumas abdominales, con indicaciones para celiotomía. 4ta ed. México. Mc GrawHill;2004 6. Patiño, Jose FE, Nassar R, Guerra B. Trauma abdominal. Guías para manejo de trauma. 2009;50.

7. Pinedo J, Guevara L, Sánchez M. Trauma abdominal penetrante. Cir Ciruj.2006;74(6):431-442 8. Courtney M, Townsend J, Daniel R, Beauchamp B, Mark E, Kenneth L, et al. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Elsevier Inc Editor: Canada; 2012.

9. Sánchez LR. Lesiones abdominales por trauma: experiencia de dos años en un hospital de tercer nivel. Cir Gen.2009;24(3):201-205.

10. Senado LI, Experiencia en el manejo del abdomen agudo de origen traumático en el Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”. Cir Gen. 2004;72(2):9397.

11. Vicencio TA. Importancia de la epidemiología en trauma. Cir Gen.2009;31(1):1-2.

12. Gramajo Mazariegos A. Trauma abdominal en el departamento de Quetzaltenango [Tesis]. Guate-

mala: Universidad de San Carlos de Guatemala.

Facultad de Ciencias Médicas; 1989.

13. Moore EE, Moore FA. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th Anniversary Review Article of the Journal of Trauma. J Trauma. 2010;69(6):1600–1601.

14. Perez JJ, Naranjo GL, Valdés GL, Bairán TN. Morbilidad por trauma abdominal en el Hospital clínico quirúrgico de Banes; enero 2003–diciembre 2008.

Ciencias Holguín. 2010; 3-5 15. Rodríguez Paz C. A., González De Blas J. J., Carreón Bringas R. M. Manejo de trauma abdominal en dos hospitales rurales de San Luis Potosí. Trauma.

2008;11(1):21-24.

16. Aponte CD. Características clínicas, epidemiológicas y del resultado de manejo de los pacientes con traumatismo abdominal [tesis]. Trujillo: Universidad de Trujillo. Facultad de Medicina; 2013.

17. Leonher K, Gómez J, González L, Santa Cruz M, Vigna J, Barba I. Trauma abdominal cerrado y penetrante con lesión a órganos abdominales. 2013: 3(1); 20-23.

18. Ferrada R, Rodríguez A. TRAUMA: Sociedad Panamericana de Trauma. 2da. Ed. Editorial Distribuna.

Colombia:2009.

19. Vásquez DG, Castro M, Rocha C. Manejo trauma abdominal penetrante por arma blanca y arma de fuego, Hospital Universitario Municipal San Juan de Dios. Medico científica. 2012;3 (1):16-20.

20. Pekkari P, Bylund, PO, Lindgren H, Öman M. Abdominal injuries in a low trauma volume hospital - a descriptive study from northern Sweden. SJTREM. 2014;22(1):22-48.

21. Schroeppel TJ, Croce MA: Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury. Curr Opin Crit Care 2007, 13:399–404 22. DGU(2016)S3-LeitliniePolytrauma/Schwerverletzten Behandlung. AWMF Register-Nr.012/19

15

16

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):16-19

Osteosarcoma osteoblástico primario gigante de la calota.

Reporte de caso.

Primary osteogenic osteoblastic giant sarcoma of the calvarial. Case report.

Carlos A. Arellanes-Chávez1*, José I. Fernández-Faudoa1, Alfredo Porras-Mendoza1 Ernesto Ramos-Martínez MD1,2

Resumen Introducción: El osteosarcoma es el segundo tumor maligno primario más común de los huesos, solamente precedido por el mieloma múltiple. La incidencia de los osteosarcomas primarios en el cráneo es de 1-2%.

Métodos: Se presenta el caso de un paciente con un osteosarcoma osteoblástico primario de la región fronto-parietal izquierda. Las características clínicas, diagnóstico y tratamiento quirúrgicos son enfatizados.

Resultados: Un paciente masculino de 40 años de edad se presentó con una masa blanda, no dolorosa, gigante, en la región fronto parietal izquierda; luego del estudio imagenológico con tomografía y resonancia magnética se sometió a una craniectomía y resección completa, con craneoplastía secundaria. El estudio histopatológico reveló un sarcoma osteogénico osteoblástico de la calota. Conclusión: Se hace la revisión bibliográfica de casos de sarcomas primarios de la calota con características gigantes y se propone un plan de tratamiento.

Palabra Clave: Osteosarcoma, calota, tumor primario, tamaño gigante

Abstract Introduction: Osteosarcoma is the second most common primary malignant tumor of the bones, preceded only by multiple myeloma. The incidence of primary osteosarcomas in the skull is 1-2%. Methods: We present the case of a patient with a primary osteoblastic osteosarcoma of the left fronto-parietal region. The clinical characteristics, diagnosis and surgical treatment are emphasized.

Results: A 40-year-old male patient presented with a soft, non-painful giant mass in the left parietal fronto region; after the imaging study with tomography and magnetic resonance, he underwent a craniectomy and

1 2

Servicio de Neurocirugía Hospital Star Médica Chihuahua.

Servicio de Anatomia Patológíca Hospital Ángeles Chihuahua.

* Autor de Correspondencia: Star Médica Chihuahua. Periférico de la Juventud 6103. Fraccionamiento el Saucito, CP 31110, Chihuahua, Chih. Suite 806. Tel (614) 425-79-81 drcarlosarellanes.com | drcarlosarellanes@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-7379-3425

complete resection, with secondary cranioplasty. The histopathological study revealed osteoblastic osteogenic sarcoma of the calvarial. Conclusion: The literature review of cases of primary sarcomas of the calotte with giant features is made and a treatment plan is proposed.

Keywords: Osteosarcoma, calvarial, primary tumor, giant size Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción El osteosarcoma representa un 20% de todos los tumores malignos del hueso y afecta sobre todo a huesos largos. Los osteosarcomas de la bóveda craneana son extremadamente raros, no más del 2% (1,2).

Aquí se presenta el caso de un paciente con un sarcoma osteogénico de la calota de morfología osteoblástica y de dimensiones gigantes.

Caso Clínico Paciente masculino de 40 años de edad sin antecedentes de importancia, con cuadro insidioso de 3 meses de evolución con una masa visible, palpable, localizada en la región frontal izquierda, de aumento progresivo, solo acompañado ocasionalmente de cefalea. El examen físico reveló una tumefacción frontal izquierda de características semi-blanda en su consistencia de aproximadamente 10 cm x 8 cm (Figura 1). Desde el punto de vista neurológico no se demostró déficit alguno.

La tomografía de cráneo (TAC) reveló una masa frontal izquierda heterogénea con reacción perióstica con involucro intracraneal y extracraneal, con una discreta desviación de la línea media (Figura 2).

La resonancia magnética (IRM) de cráneo simple y contrastada mostró una tumoración frontal izquierda extraaxial extradural con erosión de la tabla interna y externa, con aproximadamente 2/3 partes intracraneal y

Arellanes Chávez C.A. et al. una tercera parte extracraneal, con un reforzamiento heterogéneo tras la administración del medio de contraste, sobre todo mayor en los tejidos blandos del cuero cabelludo, con compresión importante del encéfalo, aunado a desviación de la línea media (Figura 3).

En el momento de la cirugía, luego de levantar el colgajo cutáneo, se apreció una gran masa sobresaliente del hueso frontal, de características blandas pero muy vascularizado (Figura 4a). Se procede a la craniectomía fronto parietal izquierda con extensión a la derecha y exéresis total de la lesión en bloque, dependiente del hueso, pero con invasión a la duramadre subyacente; el tejido cerebral se mostró respetado (Figura 4b). El cierre dural se efectuó con Duragen® y sellantes de fibrina. El defecto óseo resultante fue reparado con una malla de titanio.

La evolución fue satisfactoria, no presentando complicaciones desde el punto de vista neurológico, cursó

por unos días con una fístula de líquido cefalorraquídeo que no ameritó una reintervención.

El examen histopatológico (Figura 5 ) mostró una neoplasia mesenquimatosa maligna primaria del hueso, compuesta por abundante osteoide extensamente calcificado. En la vecindad del osteoide se identificaron osteoblastos ovales, poligonales, fusiformes o irregulares, con nucleomegalia, núcleo oval, reniforme o irregular, vesiculoso o hipercrómico, con uno o dos nucléolos prominentes, 9 mitosis en 10 campos a seco fuerte y escaso citoplasma tenuemente eosinófilo. El tumor invadía el tejido fibroso vecino a la calota. Con todos estos datos se emitió el diagnóstico de sarcoma osteogénico osteoblástico.

Fue enviado a oncología para protocolo de estudio y tratamiento complementario con quimioterapia. La IRM postoperatoria cuatro meses después mostró resección macroscópica total (Figura 6).

Figura1. Gran aumento de volumen en la región fronto parietal izquierda en la vista lateral y la vista anteroposterior.

Figura 2. TAC simple (izquierda) y contrastada (derecha) que muestra una gran lesión destructiva del hueso frontal izquierdo con involucro intracraneal.

17

18

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):16-19

Figura 3. IRM de cráneo, de izquierda a derecha, cortes coronal, sagital y axial. Se aprecia una gran tumefacción intracraneal con compresión del lóbulo frontal izquierdo y desviación de la línea media.

Figura 4. (Izq) Exposición de la calota fronto parietal, con lesión exofítica. (Der) Craniectomía con resección de la duramadre, se aprecia el cerebro respetado.

Figura 5. Osteoblastos ovales poligonales, con núcleomegalia y uno o más nucleolos prominentes, con abundante osteoide extensamente calcificado.

Figura 6. IRM postoperatoria vista coronal con medio de contraste que muestra resección tumoral completa.

Arellanes Chávez C.A. et al.

Discusión

Referencias

El 65% de los osteosarcomas están localizados en las extremidades (1), los osteosarcomas primarios del cráneo son extremadamente raros, 6% de estos nacen en el macizo cráneo facial, principalmente en los maxilares y huesos cigomáticos; menos del 2% se encuentran en la calota (2,3). La mayoría de los osteosarcomas son de origen desconocido, de ahí su naturaleza idiopática o primaria, en tanto que aquellos relacionados con factores predisponentes como la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa, la osteomielitis crónica y la radiación ionizante son denominados como osteosarcomas secundarios (3,4,5). El tipo más común de osteosarcoma es el tipo convencional, y el subtipo es el condroblástico (6) . La presentación clínica habitual es el de una masa visible, palpable, blanda e indolora en la cabeza. Tanto la TAC como la IRM son útiles en la evaluación de la extensión intra como extracraneal (5,7). La presencia de destrucción ósea y la mineralización del tumor son indicativos de un sarcoma osteogénico (7).

1. Saeter G. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up Ewing’s sarcoma of bone. Ann Oncol. 2003;14(8):1167–8.

2. Sofiene B, Asma B, Adnene B, Imed BS, Jalel K, Lassaad A, et al. A Case Report of Osteosarcoma of the Skull. Open J Mod Neurosurg. 2014;4:105–9.

3. Fernandes GL, Natal MRC, Cruz CLP da, Nascif RL, Tsuno NSG, Tsuno MY. Primary osteosarcoma of the cranial vault. Radiol Bras. 2017;50(4):263–5.

4. Patel AJ, Rao VY, Fox BD, Suki D, Wildrick DM, Sawaya R, et al. Radiation-induced osteosarcomas of the calvarium and skull base. Cancer 2011;117:2120-6.

5. Anand B, Kedar A, Dilip LA Rare Case Report of Primary Osteosarcoma of the Left Parietal Bone Sch. J. App. Med. Sci., 2013;1(6):981-984 6. Gomez CK, Schiffman SR, Bhatt AA. Radiological review of skull lesions. Insights Imaging.

2018;9(5):857–82.

7. Bose, B. (2002) Primary Osteogenic Sarcoma of the Skull. Surgical Neurology. 2002;58(3-4):234-9. http://dx.doi.org/10.1016/S0090-3019(02)00864-9

El diagnóstico diferencial debe incluir todas aquellas lesiones malignas que se originen primariamente del hueso en la bóveda craneana, o secundariamente por invasión de aquellas que provengan de los tejidos blandos del cuero cabelludo, o aquellas que provengan de las estructuras intracraneales como el meningosarcoma (6).

Las modalidades del tratamiento incluyen la cirugía radical para la escisión completa de la lesión con márgenes quirúrgicos amplios y tratamiento complementario con quimioterapia (1,6). El pronóstico de la enfermedad se relaciona con el tipo histológico del tumor y con el involucro intracreaneal (7). La sobrevida reportada es de casi el 70% a 10 años en aquellos pacientes con resecciones completas.

Conclusión A pesar que no existe un plan de tratamiento estandarizado para los sarcomas del cráneo, la resección amplia con márgenes negativos es lo más recomendado en estos casos, aunado al tratamiento complementario de quimioterapia.

Conflicto de Interés Todos los autores declaran no tener conflicto de interés

19

20

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):20-24

Trasplante de microbiota fecal en infección recurrente por Clostridioides (clostridium) difficile: reporte de un caso

Fecal microbiota transplant in recurrent Clostridioides (clostridium) difficile infection: case report Gabriel Adrián Verdín Zendejas1*, Isaí Medina-Piñón2 y Carlos Mauricio González-Ponce3

Resumen Caso clínico de una paciente femenina de 74 años con diagnóstico de colitis pseudomembranosa recurrente, a la cual se le realizó trasplante de microbiota fecal.

La paciente tiene antecedente de neumonía adquirida en la comunidad grave, hospitalizada en enero del 2018 por 8 semanas. A días de su alta, presentó múltiples evacuaciones líquidas con resultado de glutamato deshidrogenasa (GDH) y toxinas (A y B) de Clostridioides difficile positivas en heces. Posterior a dos ciclos de tratamiento vía oral de 10 días, presenta mejoría parcial, sin embargo, recurre por tercera ocasión. Se solicitó apoyo familiar para donación de microbiota fecal, la cual se aplicó por vía rectal con adecuada respuesta clínica, sin reinfección a un año del trasplante. Lugar del estudio: Sanatorio Moderno “Dr. Miguel Aranda Lezama” Chihuahua, Chih., México.

Palabras clave: Clostridium difficile, trasplante fecal, diarrea, antibióticos.

Abstract Clinical case of a 74-year-old female patient with a diagnosis of recurrent pseudomembranous colitis, who underwent fecal microbiota transplantation. The patient has a history of severe community-acquired pneumonia, hospitalized in January 2018 for 8 weeks. A few days after discharge, she presented multiple fluid evacuations resulting in Glutamate Dehydrogenase (GDH) and Toxins (A and B) of Clostridioides difficile positive in faeces. After two cycles of oral treatment for 10 days, there was partial improvement, however, it recurred for the third time.

Family support was requested for donation of faecal microbiota, which was applied rectally with adequate clinical response, without reinfection one year after

1 Médico especialista en terapia intensiva adscrito al Hospital Central Universitario de Chihuahua y a Christus Muguerza del Parque 2 Médico especialista en infectología adscrito a Christus Muguerza del Parque y profesor de Infectología UACH. 3 Médico residente del segundo año de medicina interna, Christus Muguerza del Parque. *Autor de Correspondencia: aveze@hotmail.com | Tel. 6144105758

transplantation. Study location: Modern Sanatorium “Dr. Miguel Aranda Lezama” Chihuahua, Chih. Mexico.

Keywords: Clostridium difficile, fecal microbiota transplant, diarrhea.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción Clostridioides difficile (previamente Clostridium difficile) es un bacilo Gram positivo anaerobio y formador de esporas (1). Fue descrito por primera vez en 1935(2), pero no fue hasta la década de 1970 cuando se le asoció a las diarreas relacionadas a antibióticos (3). Es trasmitido a los humanos por la ruta fecal-oral, y puede ser adquirido en la comunidad e intrahospitalario (4), siendo este último de mayor riesgo. Las esporas de C. difficile son resistentes al calor y al oxígeno, así como a algunos desinfectantes alcoholados (5). Sin embargo, puede ser erradicado con hipoclorito de sodio, el cual es base de los aseos exhaustivos hospitalarios para reducir infecciones nosocomiales (6).

La incidencia de infección por C. difficile se ha incrementado en las últimas décadas. En 2011 se le atribuyeron 453,000 infecciones en los Estados Unidos de América, y se estimaron 29,000 muertes asociadas a esta infección (7). México y otros países en vías de desarrollo también han sido testigos de estos cambios epidemiológicos (8). La severidad y pronóstico varía desde provocar diarrea leve-moderada hasta colitis fulminante y sepsis que puede comprometer la vida (9). Su diagnóstico y manejo requiere ser multidisciplinario, con el apoyo de métodos diagnósticos y uso apropiado de opciones terapéuticas disponibles (10).

C. difficile penetra la capa de moco en el tracto intestinal gracias a proteasas, y acto seguido puede adherirse a los enterocitos, resultando en la primera etapa de la colonización (6, 12). Posteriormente, se produce la liberación de toxinas A y B, las cuales causan múltiples efectos, destacándose apoptosis de las células epiteliales, desencadenando la cascada de la inflamación y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Verdín Zendejas G.A. et al.

21

siguientes: ceftriaxona, moxifloxacino, meropenem, clindamicina, cefepime. Además, la paciente fue sometida a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos durante 20 días, fue necesaria la realización de traqueostomía. Se colocó catéter venoso central yugular derecho y posteriormente subclavio izquierdo.

Otros fármacos utilizados fueron omeprazol, ranitidina, analgésicos y antipiréticos. Se egresó de dicha institución por alta voluntaria ya sin ventilación mecánica y posteriormente acude a nosocomio privado para su diagnóstico y tratamiento.

Figura 1. Fisiopatología de la infección. Imagen obtenida de Trends in Microbiology.

Los principales fármacos disponibles en México para el tratamiento de infección por C. difficile son metronidazol (vía oral y/o parenteral) y vancomicina (modificación de vial parenteral para su administración vía oral, por ausencia de presentación de cápsulas o solución en el mercado nacional) (11). El trasplante de microbiota fetal es recomendado para aquellos pacientes con múltiples recurrencias después de tratamiento farmacológico adecuado, con resultados alentadores (12-14).

El objetivo de este documento es describir un caso de trasplante de microbiota fecal por vía colónica (técnica de enema de retención) con éxito terapéutico.

Caso Clínico Paciente femenina de 74 años de edad, originaria y residente de Chihuahua, Chih., México. Como antecedentes de importancia: hipertensión arterial sistémica en control con ARA II combinado con diurético tiazidico. Hace cinco años presentó un evento vascular cerebral isquémico asociado a fibrilación auricular paroxística, no fue trombolizada por estar fuera de tiempo de ventana. Con secuelas del habla y motrices.

Actualmente con amiodarona y anticoagulación. Niega fímicos, neoplásicos. Quirúrgicos solo colecistectomía hace 40 años .

PA. Inicia días antes de su hospitalización en enero del 2018, con tos productiva amarillenta, fiebre no cuantificada, dificultad respiratoria, por lo cual es llevada a nosocomio público donde es ingresada bajo el diagnóstico de neumonía de la comunidad. Durante su estancia fue necesario la utilización de múltiples antibióticos, entre los cuales se comentaron por el familiar los

A su ingreso, la paciente se encontraba deshidratada, postrada en cama por secuelas del EVC isquémico; además, con secreción purulenta en área de la traqueostomía. Se comenta por su familiar que la paciente lleva 10 días con cuadro diarreico. Sus signos vitales eran los siguientes: presión arterial 90/40 mmHg, frecuencia cardiaca 110 LPM, frecuencia respiratoria 22 por minuto, temperatura 37 ºC. Peso aproximado 55 kg, Sato2 90%.

Se realizaron los siguiente laboratorios Leucocitos

17.4 x 10/L

Hemoglobina

10.4 g/dl

Hematocrito

30.3%

Plaquetas

420.0 x 10/L

Sodio

140 mmol/l

Cloro

110 mmol/l

Potasio

4.1 mmol/l

Examen general de orina

Abundantes bacterias

Glucosa

82 mg/dl

Urea

61 mg/dl

Creatinina

1.3 mg/dl

Ac. Úrico

5.2 mg/dl

Debido al numero de días del cuadro diarreico, así como a la sospecha clínica, por el uso de múltiples antibióticos de alto espectro, se decide tomar toxinas AB de materia fecal.

Examen

Resultados

Unidades

Valor de Referencia

MICROBIOLOGÍA Clostridium difficile TOXINA A Y B Toxina A de Clostridium difficile Toxina B Clostridium difficile Glutamato deshidrogenasa de Clostridium difficile (GDH)

POSITIVO

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVO

POSITIVO

NEGATIVO

22

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):20-24 Tratamiento implementado.

Además de corregir descontrol hidroelectrolítico y el resto de las medidas generales, iniciamos el siguiente esquema: •

Metronidazol 500 mg VO cada 8 h durante 10 días.

Sin embargo, la paciente tuvo una mejoría parcial, y 7 días después de haber terminado el tratamiento, fue necesario reiniciarlo, ya que la paciente volvió a presentar diarrea.

En la segunda ocasión iniciamos: •

Vancomicina ampolleta 250 mg vía oral cada 6 h durante 10 días. Pero de igual forma la paciente tuvo una recaída, por lo cual decidimos, con base en la literatura, realizar el trasplante de microbiota fecal.

3. Se empleó la técnica de aplicación de enema tradicional de retención, con una bolsa de administración y manguera de látex intrarectal. Administración lenta y a temperatura ambiente.

4. Este procedimiento se realizó en tres ocasiones (con heces frescas del donador), diferencia de 48 hrs entre aplicaciones.

La paciente egresó del hospital al terminar la última sesión de microbiota fecal. Presentó mejoría evidente, sin evacuaciones líquidas, distención abdominal o respuesta inflamatoria sistémica. En seguimiento extrahospitalario continuó con evolución favorable, sin recurrencias o reinfección a un año del trasplante.

Discusión

Se informó y se obtuvieron los consentimientos informados por parte de la familia.

El caso anterior reúne características similares a las descritas en la literatura de la afección por C. Difficile:

Trasplante de microbiota fecal.

• •

Se llevaron a cabo las siguientes actividades para realizar el trasplante de microbiota fecal. a. Reclutamiento de familiar directo (hijo) de la persona afectada como donante: hombre de 30 años sin antecedentes patológicos de importancia. Interrogatorio, examen físico y estudios de gabinete (biometría hemática, anticuerpos anti-VIH, antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpos antiHepatitis C, coprológico), considerándose sano y sin alteración en los resultados de laboratorio. Fue negado el consumo de antibióticos en los últimos trrd meses, así como de inmunosupresores (glucocorticoides, inhibidores de la calcineurina, agentes biológicos, antineoplásicos). b. Se hizo énfasis en llevar dieta sin irritantes previo a donación. c. Se recabaron heces frescas del familiar en un tiempo inferior a 6 h para su proceso y aplicación.

Proceso de heces previo trasplante: 1. Se emplearon cantidades de heces que oscilaron entre 200 y 300 gr.

2. Se mezcló con solución salina 0.9% 300-500 ml de maneja homogénea en una batidora manual y posteriormente se filtró la solución obtenida con un colador de aluminio.

Aplicación de trasplante:

• •

Edad avanzada Asociación a cuidados de salud (hospitalización prolongada) Uso de IBP Consumo de múltiples antibióticos, entre otros (15).

Los antibióticos que se asocian con alto riesgo son: clindamicina, cefalosporinas, fluoroquinolonas, y carbapenémicos (9, 15). El uso de antibióticos ocasiona una disrupción en el balance del microbiota intestinal en el que favorece el sobrecrecimiento de C. difficile, (Figura 1), el cual puede ser productor de dos principales toxinas: TcdA y TcdB (4, 16). El ribotipo 027 produce una tercera toxina, Cdt, asociada a mayor patogenicidad y brotes en hospitales (16,17). En México se reportó el primer caso de Ribotipo 027 en 2014 (18).

En algunos países han reducido significativamente su incidencia gracias a la disminución del uso de fluoroquinolonas, así como de otros antibióticos de amplio espectro como parte de los programas de uso prudente de antibióticos (Inglaterra) (19, 20, 21).

Existen múltiples estudios publicados acerca del trasplante de microbiota fecal, principalmente como tratamiento de infección por C. difficile recurrente o refractario a tratamiento farmacológico (4, 9, 13, 14). Los resultados sugieren que el trasplante de microbiota fecal es seguro y eficaz, llegando a contemplarse incluso como opción de primera línea (22). Se han propuesto diversas técnicas para ser administrado a través de cápsulas congeladas (23), por sonda nasogástrica/ duodenal(24), o por vía colónica con muestra fresca (25).

No existe aparentemente diferencias significativas, sin embargo, se considera de mayor invasión y costo la que se realiza por colonoscopía (26). En el caso descrito,

Verdín Zendejas G.A. et al. 23 al carecer la paciente recursos suficientes para elegir colonoscopia, se optó para una vía de administración segura y accesible tipo enema de retención, con un resultado exitoso.

Conclusión C. difficile es el responsable de una de las enfermedades infecciosas con mayor relevancia epidemiológica en las últimas décadas. Trasciende por la complejidad en su prevención, diseminación, patogenicidad, tratamiento y secuelas. El trasplante de microbiota fecal es una opción terapéutica factible y segura en pacientes con recurrencia.

La técnica empleada es segura, eficaz, económica y fácil de realizar. Constituye una herramienta más en la terapéutica de esta patología.

Agradecimientos A la familia de la paciente, por la confianza y por permitir la publicación de esta información. Esperemos pueda ser de utilidad para otros escenarios similares.

Referencias 1. Lawson PA, Citron DM, Tyrrell KL, Finegold SM. Reclassification of Clostridium difficile as Clostridioides difficile (Hall and O’Toole 1935) Pr´evot 1938. Anaerobe 2016;40:95–99.

2. Hall IC, O’Toole E. Intestinal flora in new-born infants: with a description of a new pathogenic anaerobe, Bacillus difficilis. Am. J. Child. Dis. 1935;49:390–402.

3. Bartlett, J. G. Clostridium difficile: history of its role as an enteric pathogen and the current state of knowledge about the organism. Clin. Infect. Dis. 1994;18:S265–S272.

4. Gil F, Calderón IL, Fuentes JA, Paredes-Sabja D. Clostridioides (Clostridium) difficile infection: current and alternative therapeutic strategies.

Future Microbiol. 2018;13:469-482 5. Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E. Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control.

2010;38(5 Suppl 1):S25-33 6. Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 2009;73(4):378-85.

7. Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, Beldavs ZG, Dumyati GK, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the United States. N Engl J Med 2015; 372:825-34.

8. Dávila LP, Garza-González E, Rodríguez-Zulueta P, Morfín-Otero R, Rodríguez-Noriega E, Vilar-Compte D, Rodríguez-Aldama JC, Camacho-Ortiz A. Braz J Infect Dis. 2017;21(5):530-534.

9. Leffler DA, Lamont JT. Clostridium difficile infection.

N Engl J Med. 2015;372(16):1539-48.

10. Perez M, Hurtado AI, Couto I et al. Abordaje multidisciplinario de la infeccion por Clostridium difficile. Rev. Chil. Infectol. 2013;30:165–185.

11. Álvarez-Hernández DA, González-Chávez AM, González-Hermosillo-Cornejo D, Franyuti-Kelly GA, Díaz-Girón-Gidi A, et al. Present and past perspectives on Clostridium difficile infection. Rev Gastroenterol Mex. 2018;83(1):41-50 12. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018;66:e1-e48.

13. Borody TJ, Khoruts A. Fecal microbiota transplantation and emerging applications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;9(2):88-96 14. Kelly CR, Khoruts A, Staley C et al. Effect of fecal microbiota transplantation on recurrence in multiply recurrent Clostridium difficile infection:

24

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):20-24 a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2016;165, 609–616.

15. Guh AY, Kutty PK. Clostridioides difficile Infection.

Ann Intern Med. 2018;169(7):49-64.

16. Sandhu BK, McBride SM. Clostridioides difficile.

Trends Microbiol. 2018;26(12):1049-1050.

17. Smits WK, Lyras D, Lacy DB, Wilcox MH, Kuijper EJ. Clostridium difficile infection. Nat Rev Dis Primers.

2016;2:16020 18. Camacho-Ortiz A, López-Barrera D, HernándezGarcía R, Galván-De Los Santos AM, Flores-Treviño SM, et al. First report of Clostridium difficile NAP1/027 in a Mexican hospital. PLoS One. 2015;10(4):e0122627 19. Dingle KE, Didelot X, Quan TP, Eyre DW, Stoesser N, et al. Effects of control interventions on Clostridium difficile infection in England: an observational study. Lancet Infect Dis. 2017;17(4):411-421.

20. Politis P, Abell V, Hoisington L, Tan MJ, File Jr TM.Reduction of Clostridium difficile Infection in a Community Teaching Hospital Associated with Antimicrobial Stewardship Team Interventions on Fluoroquinolone Utilization. Open Forum Infect Dis. 2017;4(Suppl 1):S483.

21. Karp J, Edman-Wallér J, Toepfer M, Lundqvist A, Jacobsson G. Clostridioides difficile incidence related to in-hospital cephalosporin use: a tale of two highly comparable hospitals. J Antimicrob Chemother. 2019;74(1):182-189 22. Camacho-Ortiz A, Gutiérrez-Delgado EM, GarciaMazcorro JF, Mendoza-Olazarán S, MartínezMeléndez A, et al. Randomized clinical trial to evaluate the effect of fecal microbiota transplant for initial Clostridium difficile infection in intestinal microbiome. PLoS One. 2017;12(12):e0189768.

23. Youngster I, Russell GH, Pindar C, Ziv-Baran T, Sauk J, et al. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection. JAMA. 2014;312(17):1772-8.

24. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368:407–415 25. Petrof EO, Gloor GB, Vanner SJ, Weese SJ, Carter D, et al. Stool substitute transplant therapy for the eradication of Clostridium difficile infection: ‘RePOOPulating’ the gut. Microbiome 2013;1(1):3.

26. Lee CH, Steiner T, Petrof EO, Smieja M, Roscoe D, et al. Frozen vs Fresh Fecal Microbiota Transplantation and Clinical Resolution of Diarrhea in Patients With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(2):142-9.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):25-28

Impacto Económico de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua

Economic Impact of the Intestinal Failure Unit of the Central Hospital of the State of Chihuahua Laura Andrea Granados Aldaz1, Luis Fernando Balderrama-Miramontes1, Luis Bernardo Enriquez-Sánchez2*, Marco Javier Carrillo-Gorena3, Luis Guillermo Gallegos-Portillo4, Cristina Nallely Reza-Leal4, Abisag Melina González-Villa4

Resumen Objetivo: Realizar un coste económico total de cada paciente de la Unidad de Falla intestinal tras su estancia en el hospital Central del Estado. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal retrospectivo con 53 pacientes, comprendidos del periodo de marzo del 2016 a marzo del 2018. Los datos se consiguieron a través del departamento de cuentas del Hospital Central del Estado, los resultados estadísticos se obtuvieron por IBM SPSS Stadistics Visor 22® Resultados: Con los criterios de inclusión se logró realizar el coste económico total de atención hospitalaria de 49 pacientes obteniendo un total de $11,298,721.10 (M.N.), de los cuales el promedio por hospitalización por cada paciente fue de $230,586.14 (M.N.) con un costo diario promedio por paciente de $4748.94 (M.N). Conclusiones: La falla intestinal requiere de un acercamiento multidisciplinario para su manejo por lo que genera un gasto importante de recursos económicos.

Palabras clave: Falla intestinal. Complicación posquirúrgica. Estancia hospitalaria prolongada.

Cirugía abdominal.

Abstract Objective: To assess the economic impact of each individual patient per day of stay at the Chihiuahua State Central Hospital’s Intestinal Failure Unit. Material and methods: Patients admitted to our Intestinal Failure Unit between March 2016 and March 2018 were enrolled. We conducted a 2-year retrospective cross-sectional study.

Médico cirujano y Partero, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih, México; 2 Médico especialista en cirugía general, departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 3 Médico especialista en cirugía general, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih., México; 4 Médico Pasante en Servicio Social. Universidad Autónoma de Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Chihuahua, Chih, México; *Autor de Correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua. Antonio Rosales, 3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih, México Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442 1

The data was obtained through the accounts department of the Chihiuahua State Central Hospital. Data capturing was made using Microsoft® Excel software and SPSS® (IBMTM Statistical Package for the Social Science version 22.0) software (SPSS, Chicago, IL, USA) was used for statistical analysis. Results: The total economic cost of hospital care for 49 patients was obtained, the average hospitalization cost for each patient was $ 230,586.14 (MXN) with an average daily hospitalization cost per patient of $ 4,748.94 (MXN). Conclusions: Intestinal failure requires a multidisciplinary approach for its management, which generates an important expenditure of economic resources.

Key words: Intestinal failure. Post-operative complications.

Economic impact. Abdominal surgery.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019

Introducción La principal causa de falla intestinal en la población adulta es debido a complicaciones de procedimientos quirúrgicos abdominales, por ende, cualquier falla intestinal es considerada una prolongación del procedimiento primario. Esto conlleva a días de estancia prolongada postoperatoria y existe una de la relación directa entre la prolongación de la estancia y la disponibilidad de camas, aumentando los costos de la atención.

Esta problemática afecta a las instituciones de salud, ya que limita la capacidad de los hospitales, dificultando el acceso de pacientes a una cama hospitalaria, incrementa los costos de operación por el uso no apropiado de recursos y afecta la calidad de atención en términos de seguridad del paciente.

Falla intestinal La falla intestinal fue por primera vez definida en el año de 1981 por el equipo de Fleming y Remington como ‘‘La reducción en el funcionamiento del tubo intestinal por debajo de la cantidad mínima necesaria para lograr una adecuada digestión y absorción de nutrientes’’ (1). Siendo elemental el aporte calórico

25

26 Granados Aldaz L.A. et al. por vía enteral para la vida, así como para todas las funciones metabólicas celulares de un organismo, las consecuencias de una falla intestinal pueden ser devastadoras para la salud global y calidad de vida del paciente que la padece.

• • • • •

La falla intestinal puede surgir de entidades congénitas y adquiridas, tener una presentación tanto crónica como aguda y ser secundario a multitud de causas, por tanto, su etiología es diversa y no es exclusiva de un grupo homogéneo de pacientes, al contrario, puede presentarse en hombres y mujeres por igual y en todos los grupos etarios. (2)

Ahondar en el tratamiento de la Falla Intestinal necesitaría la redacción de múltiples artículos extensos, pero es posible resumirlo en los puntos clave para una adecuada evolución. Es de capital importancia controlar focos sépticos, paso en el que se verían involucrados cirujanos, radiólogos, infectólogos e intensivistas.

Optimizar líquidos y controlar/prevenir disfunciones orgánicas con la participación de médicos intensivistas, enfermería, nefrólogos, terapeutas respiratorios y otros especialistas específicos al órgano dañado. Evaluación oportuna de la función gastrointestinal y optimización de el estado nutricional del paciente a través de programas de rehabilitación intestinal, nutriólogos, gastroenterólogos, cirujanos, etc. Manejo y cuidado de heridas y estomas por parte de enfermería, cirujanos y clínica de heridas, y especialistas en estomas. Movilización temprana y fisioterapia con apoyo de terapeutas.

Y una prevención continua de complicaciones por parte de todo el equipo involucrado. (5,6,7,8)

De lo que no cabe duda, es que un paciente con falla intestinal exige un manejo tan complejo como su condición. En una unidad de falla intestinal es necesaria la participación de un equipo multidisciplinario, donde trabajen de la mano todos los departamentos del hospital; cirujanos, anestesiólogos, nutriólogos, rehabilitadores, gastroenterólogos, médicos internistas, médicos intensivistas, psicólogos, nefrólogos, etc. Este abordaje utiliza una cifra importante de recursos e insumos humanos y económicos dentro de la institución donde se encuentre el paciente.

Tomando en cuenta que una cantidad considerable de pacientes cronifican su condición no es difícil notar la importancia del impacto que se genera dentro de estas unidades.

Clasificación y Tratamiento Al ser una condición tan compleja, no se ha llegado a un acuerdo entre expertos acerca de su clasificación.

Sin embargo, dos de las más aceptadas son: Clasificación funcional: • •

•

Tipo I: aguda, a corto plazo, usualmente una condición autolimitada.

Tipo II: condición aguda prolongada, pacientes metabólicamente inestables, pacientes que requieren cuidados multidisciplinarios complejos y suplementación intravenosa en periodos de semanas a meses.

Tipo III: condición crónica, pacientes metabólicamente estables, aquellos que requieren suplementación intravenosa de meses a años. Puede ser reversible o irreversible. (3)

Clasificación fisiopatológica: Esta clasificación se basa en el mecanismo principal, solo o en asociación, que puedan determinar si un paciente desarrollará o no falla intestinal. Estos subtipos son:

Síndrome de intestino corto Fístula intestinal Dismotilidad intestinal Obstrucción mecánica Enfermedad malabsortiva intestinal (4)

Materiales y Métodos Se realizó un estudio transversal retrospectivo, previa aprobación del comité de ética del Hospital Central del Estado, se analizaron las bases de datos de la Unidad de Falla Intestinal del Hospital Central del Estado de Chihuahua, encontrando un total de 53 pacientes, comprendidos del periodo de marzo del 2016 a marzo del 2018.

Se realizó el vaciamiento de la información utilizando el programa Excel® y con apoyo del programa IBM SPSS Stadistics Visor 22® se obtuvieron totales, promedios, medianas y modas de los datos económicos recogidos.

Criterios de inclusión: haber sido un paciente hospitalizado en el HCECh en el periodo descrito bajo el manejo de la Unidad de Falla Intestinal y contar con registro de su estado de cuenta en el sistema del hospital, los cuales fueron obtenidos a través del departamento de Cuentas.

Criterios de exclusión: pacientes que no cuentan con registro de su estado de cuenta en el sistema o que dicho estado no fue localizado al momento de realizar este estudio.

Discusión y resultados: Para el análisis del impacto económico tras aplicar los

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):25-28 criterios de exclusión, conservamos una muestra de 49 pacientes. Se analizó el coste económico total de cada paciente durante su estancia en la Unidad de Falla Intestinal de este hospital.

Realizando un análisis por separado, según tipo funcional de falla intestinal, tipo fisiopatológico, edad y sexo.

El coste total de atención hospitalaria de los 49 pacientes incluidos fue de $11,298,721.10 (M.N.), de los cuales el promedio por hospitalización de cada paciente fue de $230,586.14 (M.N.) con una mediana de $126,371.46 (M.N.) y un costo diario promedio por paciente de $4748.94 (M.N.) Según el tipo funcional de falla intestinal se encontró que para el tipo 1, el cual consta de 16 pacientes, el gasto total fue de $2,262,428.92 (M.N.) siendo el promedio por hospitalización de cada paciente de $133,084.05 (M.N.) y la mediana de $93,974.27 (M.N.) con un costo diario promedio de $3232.13 (M.N.). Para el tipo 2, con 28 pacientes, el monto total constó de $8,455,894.14 (M.N.) con un promedio por hospitalización de cada paciente de $301,996.21 (M.N.) y una mediana de $168,034.73 (M.N.) y un costo diario promedio de $4748.94 (M.N.) siendo este el grupo con mayor costo. El tipo 3, con solo 4 pacientes, tuvo un monto total de $580,398.04 (M.N.) con un costo promedio por hospitalización por paciente de $145,099.51 (M.N.) y una mediana de $100,091.70 (M.N.) y un costo diario promedio de $4461.98 (M.N.) Para el tipo de falla intestinal según su clasificación por mecanismo fisiopatológico se encontró que para el tipo 1 (síndrome de intestino corto) el monto monetario total fue de $289,076.51 (M.N.), constando este grupo de una única persona y teniendo un promedio diario de gasto de $4314.57 (M.N.). Para el tipo de falla 2 (fístula intestinal) con 25 personas, el costo total constó de $8,008,178.31 (M.N.), siendo este el grupo con mayor coste, teniendo un costo promedio por hospitalización por paciente de $320,327.13 (M.N.) y una mediana de $173,274.08 (M.N.) y un costo diario promedio de $5906.17 (M.N.). El tipo 3 (dismotilidad intestinal) con 14 pacientes, obtuvo un monto total monetario de $1,671,174.77 (M.N.) con un costo promedio por hospitalización por paciente de $119,369.63 (M.N.) y una mediana de $107,694.47 (M.N.) y un costo diario promedio de $3410.95 (M.N.). Para el tipo de falla intestinal 4 (obstrucción mecánica), constituido por 6 pacientes, el monto total de todos los pacientes fue de $972,015.54 (M.N.), con un promedio por hospitalización por paciente de $162,002.59 (M.N.) y una mediana de $77,378.93 (M.N.) y un costo diario promedio de $2430.54 (M.N.). Finalmente, para el tipo de falla 5 (enfermedad malabsortiva intestinal),3 pacientes, costo total de todos los pacientes fue de $358,275.97 (M.N.),

con un costo promedio por hospitalización por paciente de $119,425.32 (M.N.) y una mediana de $109,045.27 (M.N.) y un monto diario promedio de $6130.95 (M.N.) La muestra de 49 personas se dividió en tres grupos según rango de edad, consistiendo el grupo 1 en los pacientes comprendidos entre los 18 hasta los 39 años de edad, el grupo 2 entre los 40 hasta los 59 años de edad y el grupo 3 en aquellos pacientes con 60 años o más.

El grupo 1 obtuvo un monto monetario total de $5,011,476.15 (M.N.) entre todos sus pacientes, siendo este el grupo más costoso de los tres, mientras que el promedio por hospitalización por paciente fue de $278,415.34 (M.N.) y la mediana de $111,951.60 (M.N.) y un costo diario promedio de $5730.04 (M.N.). En el grupo 2 la cantidad monetaria total fue de $3,468,597.92 (M.N.), mientras que el promedio por hospitalización por paciente fue de $216,787.37 (M.N.) y la mediana de $158,766.33 (M.N.), el costo diario promedio fue de $4604.48 (M.N.). El último grupo (3) tuvo un monto total de $2,818,647.03 (M.N.), el promedio de gastos por hospitalización por paciente fue de $187,909.80 (M.N.) con una mediana de $159,616.12 (M.N.) y su promedio gasto por día fue de $3725.72 (M.N.) Por último, se dividió la muestra por sexo encontrándose que el costo total de hospitalización fue mayor para los hombres con un total de $8,357,339.35 (M.N.), con un promedio de gasto por hospitalización de paciente de $288,184.12 (M.N.) y una mediana de $156,886.71 (M.N.), y un promedio por día de $5627.32 (M.N.). Las mujeres obtuvieron un monto monetario total de $2,941,381.75 (M.N.), un promedio total de gastos de hospitalización por mujer de $147,069.09 (M.N.) una mediana de $120,614.70 (M.N.), y un gasto diario promedio por mujer de $3475.31 (M.N.) No es conveniente tomar en cuenta el total para determinar cuáles fueron los grupos de mayor costo por las variables que tiene cada uno de los pacientes. Sin embargo, es interesante resaltar cuáles fueron los grupos con promedios de gasto más altos por hospitalización completa. Los cuales corresponden a: el tipo 2 funcional, el tipo 2 fisiopatológico (falla intestinal por fístula), el grupo de paciente de 18 a 39 años y al grupo de hombres.

Discusión La falla intestinal engloba un grupo amplio de patologías que de no atenderse a tiempo o apropiadamente pueden conllevar a consecuencias funestas para el paciente que las padece. Son enfermedades que se han estudiado ampliamente como entidades individuales, sin embargo, no existe mucha información actual con respecto a su clasificación dentro de los distintos tipos

27

28 Granados Aldaz L.A. et al. de falla intestinal. Al ser patologías que requieren de un acercamiento multidisciplinario para su manejo, generan un gasto importante de recursos tanto económicos como humanos para las instituciones de salud pública, por este motivo es necesario estar conscientes del impacto monetario real para de esta manera lograr mejorar la eficiencia en la carga económica de las instituciones.

Nos hubiera gustado comparar nuestros resultados con los de otras unidades de falla intestinal, sin embargo, al ser un tema poco estudiado no fue posible encontrar la bibliografía necesaria para hacerlo. Esperamos al realizar este tipo de estudios se despierte el interés en nuestra comunidad médica y administrativa por la falla intestinal para que se estudie de manera más amplia y así poder comparar resultados, todo en pro de la salud de nuestros pacientes y nuestras instituciones.

Sería interesante estudios que exploren más a fondo las causas de las diferencias de costos entre los distintos tipos de falla intestinal, para lograr una mejor comprensión de ellos y de esa manera estar preparados para optimizar los recursos de una manera más eficiente en posteriores hospitalizaciones.

Conclusión La falla intestinal requiere de un acercamiento multidisciplinario para su manejo por lo que genera un gasto importante de recursos económicos. Es importante conocer los costos que generan los pacientes en las instituciones para realizar un uso apropiado de los recursos.

Bibliografía 1. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Peláez RB Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations.

Definition and classification of intestinal failure in adults. Am J Clin Nutr. 2015;34:171-180.

2. O’Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB, & Shaffer J. Short Bowel Syndrome and Intestinal Failure: Consensus Definitions and Overview. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015;4: 6–10.

3. Kappus M, Diamond S, Hurt RT, Martindale R. Intestinal failure: new definition and clinical implications.

Curr Gastroenterol Rep. 2016;18:48.

4. Rudolph JA, Squires R. Current concepts in the medical management of pediatric intestinal failure.

Curr Opin Organ Transplant. 2010;15:324–329.

5. Pironi L, Arends J, Bozzetti F, Cuerda C, Gillanders L, Jeppesen PB, et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Am J Clin Nutr. 2016;35:247307.

6. Gatt M, Reddy BS, MacFie J. Review article: bacterial translocation in the critically ill e evidence and methods of prevention. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:741-757.

7. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition, 2015;34: 335–340.

8. Klek S, Forbes A, Gabe S, Holst M, Wanten G, Irtun O, et al. Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group. Am J Clin Nutr. 2016;35:1209-1218.

Rev Med HC Soc Med Univ 2019;1(2):29-30

Carta al Editor

Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención a la salud mediante la implementación del programa integral de higiene de manos en Hospital Central del Estado Dr. Jesús Eduardo Romo Martínez*, E.E.S.P. Marisela López Mendoza**, EG. Carla Mirella Balderrama Solís**, E.G. Fernanda Alejandra Pizarro Solís**, Dr. Oscar Aguirre Barrera***

Desarrollo La Organización Mundial de la Salud ha dictaminado que las Infecciones Asociadas a la Atención a la Salud (IAAS) son un grave problema de salud pública debido a las repercusiones que estas conllevan directamente en el paciente e indirectamente a los sistemas de salud. Actualmente en México el Consejo de Salubridad General (CSG) ha propuesto estrategias en pro de fortalecer la calidad y seguridad del paciente en los procesos de atención en salud. Derivado de ello se han formulado una serie de acciones esenciales para la seguridad del paciente que han involucrado la reducción de IAAS a través de la implementación efectiva de un Programa Integral de Higiene de Manos (PIHM).

La forma más eficaz y eficiente para prevenir y reducir la incidencia de IAAS es la Higiene de Manos, y es por ello que el CSG ha planteado dentro de sus acciones esenciales esta línea de acción. Ahora bien, el conducir esta acción conlleva una serie de cinco áreas de enfoque bien definidas que formulan el PIHM: monitoreo de calidad del agua, abasto de insumos, educación a pacientes/familiares/visitantes, capacitación profesional así como monitoreo/evaluación de la implementación.

En Hospital Central del Estado – ICHISAL, se ha planteado un PIHM con apego a las especificaciones normadas y dispuestas por el CSG. Un programa con participación multidisciplinaria que involucra prácticamente a todas las áreas hospitalarias y a sus usuarios.

Indudablemente un plan que ha empoderado directamente a líderes de procesos para el cumplimiento efectivo.

Así entonces podemos entender que este programa es conducido por el área de Calidad mediante la for-

*Médico Epidemiólogo HCE **UVEH HCE *** Director HCE

mulación del proyecto, idealización del programa, acciones, etc.; monitoreo de calidad del agua (cloración y microbiología) con participación de servicios generales y laboratorio; administración hospitalaria para garantizar el abasto y disposición de insumos necesarios para llevar a cabo la higiene de manos; trabajo social para brindar educación del cuidado de paciente a sus familiares/visitantes durante su estadía; capacitación profesional programada a todas las categorías donde se aborda la técnica de higiene de manos como los momentos a través de las áreas de enseñanza; e imprescindiblemente el monitoreo y evaluación periódica de la implementación mediante estudios de sombra de higiene de manos y auditoría de procesos proactivos por el área de Epidemiología para la rendición de cuentas y propuestas de mejora en comités hospitalarios (CODECIN).

Bajo la conmemoración del día mundial de la higiene de manos celebrada por la OMS los días 5 de Mayo de cada año, el presente año 2019 se reconoció en el marco de la celebración hospitalaria: a las áreas, turno y categoría, del personal con mejor desempeño, así como difusión, de actividades a través de comunicación social, dependiente de la Secretaría de Salud.

De esta forma, trabajando de manera multidisciplinaria hacia la mejora continua el Hospital Central del Estado contribuye directamente durante sus procesos de atención en la calidad y seguridad del paciente, teniendo inferencia en la prevención y reducción de riesgos de adquirir IAAS.

Referencia Consejo de Salubridad General, 2017. “Las acciones esenciales para la seguridad del paciente”. Disponible en: http://csg.gob.mx/descargas/pdf/certificacionestablecimientos/modelo_de_seguridad/acciones_ ModeloCSG/AESP-ModeloSP-CSG-15.09.17.pdf consultado el 17/05/2019.

29

30 Romo Martínez J.E. et al.

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN A LA SALUD MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA INTEGRAL DE HIGIENE DE MANOS (META 5/AESP 5) Hospital Central del Estado INICIO Capacitación a líderes responsables acerca del la Meta/AESP 5

Empoderamiento de directrices del Programa Integral de Higiene de Manos (PIHM)

SERVICIOS GENERALES

ADMINISTRADOR

TRABAJO SOCIAL

Monitoreo de la Calidad del Agua

Abasto de insumos necesarios para la higiene de manos

Educación a pacientes y familiares

Gestión y supervisión de abastos de insumos suficientes para la higiene de manos (jabón, alcohol, gel, sanitas, etc.)

Asegurar la educación mínima necesaria durante el ingreso de paciente para que el familiar/ visitante colabore con la higiene de manos durante la asistencia de su paciente.

Medición del Cloro residual del agua acorde a la legislación aplicable vigente

Hallazgos y evidencias

Fomentar mejora continua

Satisfactorios >80%

ENSEÑANZAS: ENFERMERÍA Y MÉDICA

Capacitación al personal: clínico, no clínico, en formación, subrogado, voluntariado y visitantes.

EPIDEMIOLOGÍA

Evaluación, monitorización y análisis de los datos relacionados con la implementación.

Calendarizar, capacitar y evaluar a todos los prestadores de servicios tanto profesionales como en formación, acerca de la Higiene de Manos Realización de estudios de sombra de higiene de manos así como auditoría mensual de procesos con enfoque proactivo

Documentar acciones mediante bitácoras, respaldos de evaluaciones y resultados

Si

Procedimiento

Análisis y reporte de resultados

Presentación de hallazgos en CODECIN

No Corrección inmediata posible de áreas de oportunidad detectadas

FIN Estrategias y seguimientos de mejora en CODECIN

31

Correo electrónico: dr_sandrav@hotmail.com CED. ESP. 6108278

Dra. Sandra Vidal Flores GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia - Adolescentes - Embarazo - Climaterio - Colposcopias / VPH - Menopausia - Osteoporosis - Sonografías - Vacunas - Enfermedades propias de la Mujer

425 3211 y 432 6600 ext. 2663 Cel. (614) 119 0479

Periférico de la Juventud 6103

Consultorio No. 631