Revista Médica Hospital Central Vol. 4 Núm. 3

CONSEJO EDITORIAL

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria

EDITOR

Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno

CONSEJO EDITORIAL

Dra. María Estela Arroyo Yllanes

Dr. Iván David Picazo Zamarripa

Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas

Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez

Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos

Dra. Aleida Medina Flores

Dr. Juan Manuel Granillo Saláis

Dr. Julio Cesar López González

Dr. Roberto Hidalgo Silva

Dr. Arturo Jáuregui Cruz

Dra. María de la Merced Velázquez Quintana

Dr. Martin Cisneros Castolo

Dr. Luis Felipe Moriel Acosta

Dr. Raul Eduardo Ramírez Gutiérrez

Dra. Karla Gisela Díaz Renova

Dr. Marco Javier Carrillo Gorena

Dra. Sandra Vidal Flores

Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo

Dr. José Alfredo Ramírez Peinado

Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza

Dr. Yuri Guzmán Lara

Dr. Víctor Irigoyen Monroy

Dr. Omar Antonio Hernández Hurtado

Dr. Antonio Tamariz Becerra

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COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias

Dr. Enrique Soto Medina

Dr. Saul Paul Gallegos

ADMINISTRADORA

MAHSS. Maricela Alegría Hernández

Editorial Las enfermedades infecciosas: una visión

El papel de la ultrasonografía como parte del curriculum en la residencia de anestesiología

The role of ultrasonography as part of the curriculum in the anesthesiology residency

Acné fulminans en el primer nivel de atención en México. Reporte de caso. Acne fulminans in primary care in Mexico. Case report.

Meningoencefalitis por citomegalovirus en un paciente inmunocompetente: reporte de un caso.

Cytomegalovirus meningoencephalitis in an immunocompetent patient: a case report.

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 4 Número 3, julio - septiembre 2022. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado, A.C. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: hospitalcentralrevista@gmail.com

Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, reserva de Derecho de Autor No. 04-2022-051914440800-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares.

Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.

EDITORIAL

Las enfermedades infecciosas: una visión

Durante la segunda mitad del siglo XIX, a partir de la observación de brillantes investigadores, se perfiló la llamada “Teoría Microbiana de la Enfermedad”, que si bien, la mayor parte del cuerpo médico rechazó, hubo algunos que la consideraron seriamente. En 1881, Louis Pasteur demuestra con bases científicas y sin lugar a dudas el papel de los microorganismos en algunas enfermedades. Poco tiempo después se desarrolló la primera vacuna contra la rabia, lo cual generó un cambio importantísimo en la medicina de esa época. Posteriormente, Roberto Koch demuestra el papel de Mycobacterium en la tuberculosis, y sienta los primeros postulados para considerar a una enfermedad como de origen microbiano. A partir de estos hallazgos, aunados a muchos más, se abrió un campo de investigación muy amplio, no solo para encontrar la etiología de las enfermedades, sino para lograr su control a través de la respuesta inmune. Los avances fueron muy importantes y muchos de ellos se utilizan en la actualidad; otros se han mejorado en forma considerable. Al mismo tiempo, se trataron de encontrar las “balas mágicas” que pudieran derrotar a los diminutos enemigos, apareciendo algunos elementos como el Salvarsan. Sin duda, el hallazgo de la penicilina por Alexander Fleming en 1922, y su aplicación en humanos varios años después abrió el campo a la era de los antibióticos, que, junto con la vacunación, son los dos descubrimientos que más vidas han salvado en la historia de la humanidad.

A pesar de ello, los procesos infecciosos siguen siendo un problema grave en la práctica médica, se han agregado problemas como la resistencia cada vez mayor a los antibióticos, emergencia de nuevos microorganismos o la reemergencia de algunos ya erradicados y a la selección y modificaciones de los propios microorganismos.

Durante la mayor parte del siglo pasado la mayor parte de las investigaciones se encaminaron a encontrar las causas de la virulencia de los microorganismos, condición innegable y que se reconoce como la principal causa del desarrollo de un proceso infeccioso. El centro de la atención de dirigía a buscar los factores de patogenicidad (dosis infectante, sitios de susceptibilidad, producción de toxinas, etc.), en pocas oca-

siones se analizaban las condiciones de la respuesta inmune ante la presencia de los microbios. En 1950 se reportó el primer caso de un niño con neutropenia ligada al cromosoma X, y en 1952, Brutton describe el primer caso de agammaglobulinemia ligada al X, ambos con infecciones anormales. Es entonces cuando se inicia el estudio de las inmunodeficiencias, con un auge muy importante en las últimas cuatro décadas, en que se dieron las condiciones para estudiar el genoma humano.

El enfoque de los inmunólogos y los genetistas en este campo se genera al analizar el tipo de hospedero que recibe los microorganismos que producen la enfermedad. Los “inmunocompetentes” en cuyo caso el proceso se relaciona definitivamente en los factores de virulencia del germen y la relación existente entre aquellos microorganismos que solo producen enfermedad en individuos “inmunocomprometidos”. Los progresos en este segundo grupo han tenido un enorme avance, sobre todo por investigadores como Jean-Lauren Casanova, cuyo enfoque y liderazgo ha ampliado enormemente el campo de la respuesta específica en la gran variabilidad genética de los humanos, y sostiene que hay que conceptualizar cada proceso infeccioso anormal en una base genética que nos permita un abordaje clínico conjunto “hospederomicroorganismo” como una interacción única e individual.

Para sustentar este hecho tenemos muchos ejemplos que se conocen a través del tiempo, y que en los últimos años los autores dedicados en este campo han incrementado en forma exponencial. La interrogante que se han hecho desde el principio es ¿Por qué un microorganismo, independientemente de su alta virulencia, puede pasar desapercibido en algunos individuos y en otros resulta letal?, como lo hemos observado recientemente en la pandemia por Sars-Cov2. Ellos lo refieren como el “enigma de la infección”. Las respuestas van surgiendo con el estudio de las bases genéticas y sus representaciones funcionales en el sistema inmune. La evidencia se viene recopilando desde hace años, desde los casos descritos por Duncan, en el síndrome linfoproliferativo ligado al X, ante la presencia de (virus Epstein-Barr) o la identificación

del defecto en el ciclo de acción de interferón gamma en la susceptibilidad mendeliana para infecciones por Mycobacterium. Se han identificado muchos otros genes como la alteración del gen IL18BP, que repercute en la producción de IL18, y es la causa de la hepatitis fulminante por el virus de la hepatitis A. Más recientemente se han encontrado diversas alteraciones en casos severos de influenza, candidiasis mucocutánea, encefalitis herpéticas y un largo etcétera, que se han venido acumulando. Aún con infecciones de más amplia distribución se han identificado factores genéticos que permiten el desarrollo de enfermedades como la tuberculosis, en la que recientemente se describe la alteración monogénica para P110ATYK2 como factor predisponente.

De igual manera, se han encontrado algunas altera-

ciones genéticas que tienen efectos protectores en infecciones por VIH, paludismo y norovirus.

No está lejos el momento en que el estudio del genoma se realice en forma rutinaria, como actualmente se hace el tamiz metabólico en el recién nacido, con lo cual podremos identificar aquellos individuos con la posibilidad de desarrollar algunas enfermedades, y cuáles podrán hacer infecciones graves e incluso letales, con lo que podremos tener la oportunidad de implementar las medidas preventivas en todos ellos.

Dr. Federico Saracho Weber Prof. titular de Inmunología Clínica Facultad de Medicina y Ciencias Médicas, UACH

El papel de la ultrasonografía como parte del curriculum en la residencia de anestesiología

The role of ultrasonography as part of the curriculum in the anesthesiology residency

Resumen

Objetivo: Señalar la importancia del uso del ultrasonido para los anestesiólogos como herramienta perioperatoria en la disminución de la morbimortalidad asociada a la práctica anestésica, así como reconocer lo imperativo de la enseñanza de su uso para los residentes de esta especialidad. Material y métodos: Se realizó una búsqueda en PubMed con la palabra clave: POCUS, ultrasonido en el punto de atención, anestesiología, entrenamiento en ultrasonido, protocolos de ultrasonido, ultrasonido perioperatorio, obteniendo 1377 resultados, de los cuales se realizó un análisis sistemático por medio de una metodología en pares para la selección de los mejores 22 artículos. Resultados: Se citan los momentos en los cuales el ultrasonido es una herramienta útil a los anestesiólogos para reducir la morbimortalidad asociada a la práctica anestésica, además se identifica la importancia de fomentar su enseñanza durante la residencia de dicha especialidad. Conclusiones: El uso del ultrasonido durante el periodo perioperatorio es útil en múltiples momentos durante la intervención del anestesiólogo para la optimización y guía del acto anestésico y en un futuro será parte de su equipo de trabajo tanto como ahora lo es el laringoscopio. La educación, competencia, práctica continua y certificación en el uso del ultrasonido es crucial para los residentes de anestesiología desde su primer año.

Palabras Clave: ultrasonido, procedimientos, anestesiólogos.

Abstract

Objective: to describe the importance of the use of ultrasound for anesthesiologists as a perioperative tool to reduce the morbidity and mortality associated with the anesthetic practice, as well as to demonstrate the importance of implementing its use to residents of this specialty. Material and methods: A search was made in PubMed with the keywords: POCUS (point of care ultrasound), anesthesiology, ultrasound training, ultrasound protocols and perioperative ultrasound; obtaining 1377 results, a systematic peer review was carried out for the selection of the best 22 articles. Results: The moments in which ultrasound is a useful tool for anesthesiologists to reduce morbidity and mortality associated with anesthetic practice are cited, and the importance of promoting its teaching during the residency of this medical specialty is also identified. Conclusions: The use of ultrasound during the perioperative period is useful at multiple times during the anesthesiologist's intervention to optimize and guide the anesthetic act and in the future, it will be as much a part of his work tools as is now the laryngoscope. Education, proficiency, continuous practice, and certification in the use of ultrasound is crucial for anesthesiology residents since their first residency year.

Keywords: ultrasound, procedures, anesthesiologists.

Introducción

1 Residente de segundo año anestesiología en el Hospital General

Presidente Lázaro Cárdenas del Rio

2 Medico pasante del servicio social en la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Chihuahua

3 Residente de cuarto año de medicina interna, en el Hospital Central del Estado

4 Medico Intensivista. Jefe de terapia intensiva Sanatorio Palmore

* Autor de correspondencia: Dirección: Av. de las Américas 1810

Col. Panamericana Correo electrónico: mune13_@hotmail.com

Teléfono: 6562767446

El ultrasonido en el punto de atención (Point of Care Ultrasound, POCUS por sus siglas en inglés) es la práctica en la cual se utilizan imágenes ultrasonográficas para una amplia variedad de evaluaciones clínicas y/o como auxiliar en procedimientos asociados al cuidado agudo del paciente. Se trata de un método diagnóstico seguro, pues evita la radiación, rápido ya que puede ser efectuado e interpretado por el mismo médico tratante, de fácil acceso ya que no hay necesidad de transportar al paciente a otro servicio y relativamente de bajo costo.

Específicamente para los anestesiólogos es útil en el

Luz Elena Carrillo-Rivera1*, Luisa Alejandra Robles-Cisneros2, Blanca Araceli Paredes-Verber2, Myriam Ramos-Segovia2, David Hernández2, Zabdy Elienai Frayre-Garcia3, Helder Yubal Mareth-Hernandez4

periodo preoperatorio como herramienta complementaria para efectuar la valoración preanestésica pues es un auxiliar en la valoración de la vía aérea y el contenido gástrico, siendo de utilidad en casos en los que no se encuentra bien esclarecido el tiempo de ayuno ya que se han desarrollado tablas y fórmulas ajustadas por edad para el cálculo del volumen por área gástrica, clasificando el riesgo de broncoaspiración como alto (cuando el volumen es mayor a 1.5 ml/kg) y bajo (con un volumen menor a 1.5 ml/kg)1 evitando así complicaciones inesperadas y cancelaciones de último minuto; además su uso se extiende para procedimientos invasivos previamente realizados a ciegas como en el caso de los accesos venosos y arteriales, aumentando la tasa de éxito, reduciendo el tiempo requerido para la instalación de los mismos2,3 y reduciendo el riesgo absoluto de complicaciones asociadas a su instalación en más de un 50% 4; incluso es útil en el diagnóstico de la principal complicación al realizar un acceso vascular, bloqueo nervioso o cualquier procedimiento que conlleve una punción subclavia o yugular: El neumotórax.5, disminuyendo así el tiempo hacia su tratamiento.

Durante el transanestésico existen múltiples protocolos para la evaluación de la función cardiaca, pulmonar y hemodinámica que resultan de utilidad e incluso vitales para la respuesta de preguntas específicas que guíen el manejo del paciente bajo anestesia6, entre los cuales destacan los protocolos BLUE (ecografía pulmonar al lado de la cama del paciente en emergencias) el cual en menos de 3 minutos brinda una orientación diagnóstica en la insuficiencia respiratoria aguda, buscando perfiles compatibles con edema pulmonar, embolismo pulmonar, neumonía, EPOC, asma y neumotórax que además se complementa con el protocolo FALLS (Administración de Fluidos Guiada por Ultrasonografía Pulmonar) el cual busca la presencia de líneas b, indicadoras de edema pulmonar, tras la administración de fluidos7; protocolos FAST y FAST extendido que van dirigidos a buscar hemoperitoneo, hemotórax, neumotórax y derrame pericárdico.8–11 protocolo FOCUS (Ultrasonido cardiaco orientado al foco) que se utiliza cuando el paciente tiene signos o síntomas sugerentes de anormalidad o falla cardiovascular12 FATE (ecocardiografía transtorácica dirigida) utilizado para evaluar causas de inestabilidad hemodinámica13; RUSH (Ultrasonido rápido en Shock) utilizado en pacientes con hipotensión de causa desconocida, tomando en cuenta la bomba (el corazón), el estanque (la volemia), y las cañerías (arterias y venas)14;protocolo ACES (evaluación abdominal y cardíaca con ultrasonografía en estado de shock) el cual busca definir si el tipo de shock es obstructivo, séptico, cardiogénico o hipovolémico15; FEEL ( Ecocardiografía en soporte vital) utilizado como apoyo en busca de causas de paro cardiorrespiratorio en pacientes no desfibrilables como en la actividad eléctrica sin pulso o la asistolia16,17 y re-

cientemente SALVATION (Algoritmo simplificado para la evaluación de la hipoxia y la hipotensión perioperatoria) el cual busca simplificar el abordaje diagnóstico de la hipotensión y la hipoxia mediante ultrasonografía18; finalmente en el postoperatorio permiten diagnosticar y tratar oportunamente complicaciones asociadas a la anestesia que van desde espasmo laríngeo o incluso del neumotórax que ya se había mencionado, entre otros2,19. Como punto agregado se reducen los costos hospitalarios por paciente al disminuir los estudios complementarios, interconsultas, días de hospitalización, y recursos utilizados.12

En una encuesta realizada a médicos rurales en Canadá y Estados Unidos llegaron a el consenso de que el ultrasonido es una herramienta esencial para la práctica profesional, y la poca utilización del mismo se atribuye a la falta de experiencia para su manejo y la incapacidad para practicar las habilidades con el mismo, mayormente por falta de equipo20, esta situación desgraciadamente se repite en México; Sternschein y colaboradores sugieren un abordaje de 3 pasos para integrar el uso del ultrasonido en el punto de cuidado21:

1. Optimizar la logística del procedimiento al tener ultrasonografos disponibles en el lugar a utilizarse.

2. Disminuir la energía de activación para la realización de ultrasonidos al no únicamente tener disponible y preparado el equipo físico, sino al personal entrenado para realizarlo y al paciente al que se le realizará el mismo.

3. Aumentar el grado de pericia colectiva mediante la educación multidireccional eliminando la barrera jerárquica en la enseñanza ya que, al ser procedimientos relativamente nuevos, el grado de experiencia no es relativamente proporcional al nivel de jerarquía o años de práctica médica.

A pesar de que no existe un consenso generalizado que determine el número de procedimientos requeridos para obtener un mínimo de destreza y pericia en la realización e interpretación de cualquier protocolo ultrasonográfico, la literatura menciona un rango mínimo entre 15 a 35.

Material y métodos

Se realizo una búsqueda en PubMed con la palabra clave: POCUS (ultrasonido en el punto de atención), anestesiología, entrenamiento en ultrasonido, protocolos de ultrasonido, ultrasonido perioperatorio, en el periodo de 2010-2022; obteniendo 1377 resultados, de los cuales se realizó un análisis sistemático por medio de una metodología en pares para la selección de los mejores 22 artículos y así obtener una ficha bibliográfica sustentable con la mayor calidad de datos posibles.

Resultados

Se citan los momentos en los cuales el ultrasonido es una herramienta útil a los anestesiólogos para reducir la morbimortalidad asociada a la práctica anestésica, además se identifica la importancia de fomentar su enseñanza durante la residencia de dicha especialidad.

Discusión

Aunque hace falta llevar a cabo estudios controlados en donde se demuestre de manera fehasciente el impacto del uso del ultrasonido para mejorar la seguridad del paciente en el periodo perioperatorio, es evidente que existen múltiples momentos en los que el anestesiólogo puede mejorar su practica médica mediante el uso del ultrasonido como herramienta auxiliar, no solo de diagnóstico, sino también como guia en procedimientos que no únicamente la atañen al anestesiólogo regionalista o intensivista. Se debe identificar el ultrasonido como una herramienta “operador dependiente”, es decir que la habilidad en su uso va a variar de persona a persona y va a depender de la experiencia de dicho operador, de aquí surge la importancia de implementar su enseñanza desde el primer año de residencia.

Conclusión

El uso del ultrasonido durante el periodo perioperatorio es útil en múltiples momentos durante la intervención del anestesiólogo para la optimización y guía del acto anestésico y en un futuro será parte de su equipo de trabajo tanto como ahora lo es el laringoscopio.

Aunque ningún método de imagen es cien por ciento certero y el criterio clínico siempre será la principal herramienta del médico, se deben aprovechar los nuevos recursos a los que se tiene acceso, de otra manera no se le ofrece al paciente una mejoría en la seguridad de sus procedimientos comparada con medicina de hace un siglo, por lo tanto la educación, competencia, práctica continua y certificación en el uso del ultrasonido es crucial para los residentes de anestesiología desde su primer año.

Referencias

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Imagen 1. Acceso vascular guiado por ultrasonido.

Imagen 2. Corazón cuatro cámaras.

Imagen 3. Pulmón.

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Carrillo Rivera L.E. et al.

Acné fulminans en el primer nivel de atención en México. Reporte

de caso.

Acne fulminans in primary care in Mexico. Case report.

Julieta García Silva1, Mariana Pérez Palacios Arias2*, Pamela García Rosso3

Resumen

Antecedente: el acné fulminans es una entidad de etiología desconocida y de difícil diagnóstico. Se clasifica como una forma especial de acné inflamatorio, puede estar acompañado de síntomas sistémicos y alteración de las líneas celulares. Se presenta predominantemente en hombres jóvenes, de forma abrupta, con lesiones inflamatorias que progresan a ulcero-necróticas con costras hemáticas y melicéricas. Objetivo: documentar el proceso diagnóstico y el tratamiento de un caso de acné fulminans. Material y métodos: en este artículo se expone el caso de un hombre de 16 años con acné fulminans con síntomas sistémicos en el primer nivel de atención y su evolución durante un mes de tratamiento. Resultados: el tratamiento de isotretinoina en combinación con corticoides tuvo mejor respuesta que el tratamiento con eritromicina, ibuprofeno, fórmula magistral a base de resorcina, ácido láctico y azufre octaédrico. Conclusión: es posible abordar exitosamente el acné fulminans desde el primer nivel de contacto. Los reportes de caso como este son importantes para guiar la conducta terapéutica, ya que no existe un consenso en el tratamiento.

Palabras clave: Acné fulminante, conglobata, corticoesteroide, isotretinoina.

Abstract

Background: Acne fulminans is a rare condition with no established cause and difficult diagnosis. It is classified as a form of inflammatory acne with acute onset and progression to necrotic ulcers along with honey-colored scabs, associated to systemic symptoms and decreased cell count. Although it is rare it is most common among

young males. Objective: Document the diagnostic process and treatment of a case of acne fulminans. Materials and methods: This article presents the case of a 16-yearold man with acne fulminans associated with systemic symptoms, his evolution and treatment in a one month time span at a primary care unit. Results. Isotretinoin in combination with corticosteroids had a better response than treatment with erythromycin, ibuprofen, and a magistral formula containing resorcin, lactic acid and octahedral sulfur. Conclusion: It is possible to successfully diagnose and treat acne fulminans from primary care units. Since there are no international guidelines to tackle acne fulminans, case reports such as this one are important to guide therapeutic decisions.

Keywords: Acne fulminans, conglobata, corticosteroids, isotretinoin.

Introducción

El acné fulminante es una forma inusual y severa de acné inflamatorio. Se manifiesta de forma aguda, frecuentemente en varones en la segunda década de la vida, con lesiones inflamatorias que progresan a ulcero-necróticas con costras hemáticas y melicéricas, aunado a síntomas sistémicos y alteraciones hematológicas.4,5

Su etiología es incierta, aunque se ha asociado a reacciones de hipersensibilidad desencadenadas por Cutibacterium acnes. El diagnóstico se realiza de forma clínica, mediante anamnesis de las lesiones, estudios de laboratorio y gabinete.3,6

Dada la baja prevalencia de la enfermedad, se considera de suma importancia dar a conocer los procesos diagnósticos y terapéuticos adecuados dentro de un primer nivel de atención.

1 Dermato-oncóloga y adscrita al servicio de Dermatología

2 Médico residente de primer año de Medicina Interna

3 Médico residente de primer año de Pediatría Afiliados al Servicio de Dermatología de la Clínica de Especialidades número 6 de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.

*Autor de correspondencia: Avenida Las Fuentes #17 Col. Tlalpan Centro I C.P. 14000, Ciudad de México, México. Tel. +52 5528860111 Correo electrónico: marianappa16@gmail.com

Caso clínico

Hombre de 16 años originario y residente de Ciudad de México quien acude por primera vez el 10 de junio de 2021, bajo referencia, al servicio de Dermatología de la Clínica de Especialidades número 6 de la Secre-

taría de Salud. Cuenta con antecedente de acné vulgar desde los 14 años con mejoría parcial ante tratamiento médico a base de tratamiento tópico con Clindamicina 1 gramo más peróxido de Benzoilo 5 gramos (16%) durante 1 mes con mal apego al tratamiento. Posteriormente se modificó el tratamiento por Minociclina 100 mg durante 6 semanas con respuesta parcial al tratamiento. Inicia su padecimiento dos semanas previas a la consulta con una dermatosis diseminada en cara, tórax anterior y posterior, caracterizado por múltiples abscesos, nódulos, pústulas, pápulas, zonas de necrosis, comedones, costras hemáticas y melicéricas que confluyen formando placas de gran tamaño, asociado a fiebre no cuantificada y dolor que limita la movilidad del cuello. A la exploración física con signos vitales dentro de parámetros normales, con dermatosis previamente mencionada (Figura 1), cuello con presencia de adenomegalias submandibulares dolorosas a la palpación, resto de exploración física sin alteraciones.

necróticas (Figura 2) y resultados de laboratorio en los cuales se reporta leucocitosis de 18.6x10^3/uL (4.510.0 x10^3/uL) a expensas de 71.3% de neutrófilos y VSG de 41 mm/Hr (0-15.00 mm/Hr), el resto se reporta sin alteraciones. Se establece diagnóstico de acné fulminante con síntomas sistémicos, de acuerdo con los criterios diagnósticos de Burns y Colville. Posterior a explicarle al paciente los posibles efectos adversos de los retinoides vía oral como cefalea, mialgias, xerosis, xeroftalmia, alteraciones hepáticas y, en mujeres embarazadas, teratogenia, por lo que el tratamiento debe ser utilizado únicamente por el paciente y se deben realizar estudios de laboratorio antes, durante y después del tratamiento. Previo a firma de consentimiento informado se decide iniciar con esquema a base de prednisona vía oral 0.5 mg/kg/día e isotretinoína vía oral 20 mg/día.

Por el antecedente de múltiples tratamientos con antibióticos, se decide iniciar tratamiento con eritromicina 1 gramo vía oral cada 24 horas durante 4 semanas, ibuprofeno 400 mg vía oral cada 8 horas en caso de fiebre; y fórmula magistral a base de resorcina, ácido láctico y azufre octaédrico tópico cada 12 horas. Se cita para seguimiento en una semana y se solicitan estudios de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, VSG, examen general de orina y pruebas de función hepática, para valorar uso de isotretinoina.

El paciente acude el 18 de junio con empeoramiento del cuadro clínico, con persistencia de fiebre de predominio nocturno, con aumento de lesiones ulcero-

El 8 de julio acude paciente para seguimiento, presenta buena respuesta a tratamiento con corticoides e isotretinoina, con mejoría respecto de lesiones previas, aunque aún sin resolución completa. Durante la exploración física se observa absceso en cuello, pápulas, costras hemáticas, manchas residuales y cicatrices.

Discusión

El acné es una enfermedad de causa multifactorial frecuente en la población, es considerada la primera causa de consulta dermatológica. A lo largo de su vida, el 85% de la población presentará algún subtipo de acné; de estos, aproximadamente el 20% presentará una forma grave de la enfermedad.

De acuerdo con la Academia Americana de Dermatología,1 el acné se clasifica en no inflamatorio e inflamatorio; este último se debe categorizar, según el grado de severidad, en leve, moderado o severo.2

Figura 1

Figura 2

Tabla 1. Diagnóstico diferencial Acné Fulminans vs. Acné Conglobata. 8,9

Criterio Acné fulminans

Acné conglobata

Edad 13 - 16 años. 18 - 30 años.

Inicio Agudo. Crónico.

Sexo Predominio en varones. Predominio en varones.

Lesiones Pústulas, Nódulos, Ulceras, Costras hemáticas y melicéricas.

Pápulas, Nódulos, Quistes, Comedones y Abscesos confluentes.

Localización Cara, Tórax anterior y posterior y Hombros. Glúteos, Espalda, Axilas y Cara.

Acompañantes

Tratamiento de primera línea

Con o sin síntomas sistémicos. Fiebre, adenomegalias, alteración de líneas celulares, osteolisis, malestar general. Sin síntomas sistémicos.

Corticoesteroide como monoterapia y/o en combinación con Isotretinoina.

El acné fulminante fue descrito por primera vez en 1975 por Plewig y Kligman3 y se encuentra clasificado por el Consenso Ibero-Latinoamericano de 2014 como una forma especial de acné conglobata, siendo este su principal diagnóstico diferencial (Tabla 1).2 Se trata de una enfermedad poco frecuente. Para 2019 se habían reportado en la literatura 150 casos, y en 2020 se publicó una serie de tres casos en la Ciudad de México, de predominio en varones en la segunda década de la vida con pico de incidencia entre los 13 y 16 años.6,4

La fisiopatología de la enfermedad no es clara. A lo largo del tiempo se han desarrollado diversas teorías, una de ellas asocia una importante carga de Cutibacterium acnes que resulta en una reacción de hipersensibilidad tipo III y IV.3

Se pueden resaltar cuatro fenotipos de acné fulminante: con síntomas sistémicos, sin síntomas sistémicos, desencadenado por isotretinoina con síntomas sistémicos y desencadenado por isotretinoina sin síntomas sistémicos.

En todas las presentaciones se trata de un cuadro agudo con lesiones en cara y tronco, cuya característica semiológica radica en lesiones inflamatorias, pustulosas, flemonosas, que progresan a ulcero-necróticas, dolorosas, con exudado hemato-purulento, costras hemáticas, melicéricas que dejan cicatrices residuales. Histopatológicamente se ve afectada la dermis superficial y profunda, con focos de necrosis, destrucción de

Antibioticoterapia e Isotretinoina.

folículos pilosos e infiltrado inflamatorio granulomatoso.3,5

En la afección sistémica frecuentemente se observa fiebre, anorexia, pérdida de peso, eritema nudoso, osteolisis y síndrome SAPHOS (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis), en el que las articulaciones más frecuentemente afectadas son cadera, rodillas y sacroilíaca.

Las alteraciones citoquímicas incluyen anemia, elevación de marcadores inflamatorios, leucocitosis, proteinuria, microhematuria y alteración de pruebas de función hepática.3,5,6

El diagnóstico se establece de forma clínica junto con estudios de laboratorio y gabinete. Los criterios diagnósticos fueron establecidos por Burns y Colville e incluyen: aparición súbita de lesiones, acné grave y ulcerado, efectos sistémicos, falta de respuesta ante antibioticoterapia y respuesta favorable ante tratamiento con corticoesteroides.7

La fisiopatología de la enfermedad no es clara. A lo largo del tiempo se han desarrollado diversas teorías, una de ellas asocia una importante carga de Cutibacterium acnes que resulta en una reacción de hipersensibilidad tipo III y IV.3

El tratamiento de primera línea en pacientes con síntomas sistémicos es monoterapia con corticoesteroides

como prednisona a razón de 0.5-1 mg/kg/día durante cuatro semanas y durante dos semanas en aquellos casos que no padezcan síntomas sistémicos o hasta la remisión de las lesiones. Durante el seguimiento se debe disminuir la dosis de corticoesteroide a la par que se suministra isotretinoina a dosis bajas (0.1-0.2mg/ kg/día) y hasta alcanzar una dosis de 1 mg/kg/día.3,4

En pacientes sin respuesta a monoterapia con corticoesteroides están indicados inmunoreguladores como azatioprina y ciclosporina o terapia blanco anti-TNF con infliximab, especialmente en pacientes que presentan la asociación SAPHO.6

Conclusiones

A pesar de que el acné fulminans es una entidad rara, multifactorial y poco estudiada, es importante saber diagnosticarla y tratarla a tiempo desde el primer nivel de contacto. En este padecimiento es de crucial importancia limitar el daño en la mayor medida posible para evitar consecuencias permanentes en el paciente, así como dar un seguimiento estrecho y así poder diferenciar el mal apego al tratamiento de la falla terapéutica. Finalmente, es necesario enfatizar en la importancia de los reportes de caso que son de sumo interés para el estudio y tratamiento, ya que no existen grandes consensos que estandarice el abordaje diagnóstico y de tratamiento.

Agradecimientos

Agradecemos a todo el personal del Servicio de Dermatología de la Clínica de Especialidades número 6 por hacer posible este trabajo para ayudar a pautar el abordaje de esta entidad. Se aclara que ninguno de los autores involucrados en la realización de este artículo tienen algún tipo de conflictos de interés, y su propósito es únicamente académico.

Financiación

Esta investigación no ha recibido ninguna subvención específica de organismos públicos, comercial del sector sin ánimo de lucro.

Referencias

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2. Pochi P, Shalita A, Webster S, Cunliffe W, Katz H. Report of the consensus conference on acne classification. Washington DC: American Academy of Dermatology; 1991. 24: 495-500.

3. Siadat AH, Bostakian A, Abtahi-Naeini B, Shahbazi

M. Successful Treatment of Facial Acne Fulminans: Antimicrobial Agents and Oral Prednisolone as Promising Regimes. Case Reports in Dermatological Medicine. 2017;2017:1–3.

4. Bueno-Wong JL, Gamboa-Ramirez F, Barrón-Tapia MT, Bonilla LA, Proy-Trujillo H, Estrada-Aguilar L. SUPL. S/75 S/83. Dermatología Revista Mexicana. 2019;63.

5. Guevara- Hernández C, Jaramillo-Manzur SC, Fuentes-Nava AG. SUPL S/84 S/83. Dermatología Revista Mexicana. 2019;63.

6. Schmidt Canal A, Calderon P, Facchini F, Rearte N, Martínez Chabbert P. Acné fulminans en paciente bajo tratamiento con Isotretinoína. Revista del Hospital Privado de Comunidad. 2018;20:18–20.

citomegalovirus

un paciente

Resumen

Objetivo: Presentar un masculino de 22 años inmunocompetente, que presentó meningoencefalitis por citomegalovirus. El citomegalovirus (CMV) es un virus del género herpesvirus. Hasta un 80-90% de la población adulta ha sido expuesta a CMV por diferentes mecanismos de transmisión, la infección primaria suele ser asintomática, rara vez cursa con signos o síntomas en personas sanas, sin embargo, muestra cuadros graves en personas inmunocomprometidas. Presentamos el caso de un masculino de 22 años sin antecedentes de importancia que acude a urgencias con desorientación, letargo y déficit visual de horas de evolución. Se realizaron exámenes paraclínicos, panel antidrogas con resultado negativo, electroencefalograma sin posibilidad de descartar estado convulsivo, se solicitó perfil viral del líquido cefalorraquídeo (LCR) con detección molecular de CMV por reacción en cadena de polimerasa (PCR) con resultado positivo. Se inició tratamiento anticonvulsivante y terapia antiviral, se obtuvo mejoría evidente del estado neurológico del paciente. Conclusión: en todo aquel paciente con datos de meningoencefalitis, tras la valoración clínica y estudios de gabinete, es necesario sospechar la posibilidad de un caso de afección neurológica grave por CMV y, pese a que es una entidad poco frecuente, es indispensable realizar un estudio confirmatorio para la detección del ADN del mismo, incluso en pacientes inmunocompetentes.

Palabras Clave: citomegalovirus, encefalitis, inmunocompetente, valganciclovir.

Abstract

Objective: To present a 22-year-old immunocompetent male who presented meningoencephalitis due to cytomegalovirus. Cytomegalovirus (CMV) is a virus of the herpesvirus genus. Up to 80-90% of the adult population has been exposed to CMV by different transmission mechanisms, the primary infection is usually asymptomatic, it rarely presents signs or symptoms in healthy people. However, it shows severe symptoms in immunocompromised people. We present the case of a 22-year-old male, with no relevant history, who went to the emergency room with disorientation, lethargy and visual deficit of hours of evolution. Paraclinical tests, antidrug panel with negative results, electroencephalogram without the possibility of ruling out a convulsive state, viral profile of cerebrospinal fluid (CSF) with molecular detection of CMV by polymerase chain reaction (PCR) with positive result were performed. Anticonvulsant treatment and antiviral therapy were started, evident improvement of the patient's neurological status was obtained. Conclusion: in all those patients with data of meningoencephalitis after clinical evaluation and cabinet studies, it is necessary to suspect the possibility of a case of serious neurological affection due to CMV, and despite the fact that it is a rare entity, it is essential to carry out a confirmatory study. for the detection of its DNA, even in immunocompetent patients.

Keywords: Cytomegalovirus, encephalitis, immunocompetent, valganciclovir.

1 Médico Residente de tercer año de Medicina Interna en el Hospital Central del Estado.

2 Jefe de división de Medicina Interna en el Hospital Central del Estado.

3 Médico Residente de segundo año de Medicina Interna en el Hospital Central del Estado.

4 Médico Residente de segundo año de Medicina Interna en el Hospital Central del Estado.

5 Médico Residente de primer año de Medicina Interna en el Hospital Central del Estado.

* Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua, Calle Antonio Rosales, Nº 3302, Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua Chih., México. Teléfono: 614 180-0800. Correo eléctronico: investigacionhcu@gmail.com

Introducción

El citomegalovirus (CMV), es un género de herpesvirus (herpesvirus humano 5), de la familia herpesviridae, ADN de doble cadena con capacidad de permanecer latente en las células mieloides.1,2,3

Epidemiología. Alrededor del 45% de la población menor de 6 años, y hasta el 80-90% de la población adulta

Karen María Loya Lazcano1, Julio César López González2, Óscar Manuel Muñoz Onofre3, Rubén Ignacio Jáuregui Beovide4, Laura Nabil Guzmán Chavarría5

Meningoencefalitis por

en

inmunocompetente: reporte de un caso. Cytomegalovirus meningoencephalitis in an immunocompetent patient: a case report.

ha sido expuesto al CMV. 4 Algunos de los mecanismos de transmisión son a través de productos sanguíneos, lactancia materna, perinatal y transmisión sexual, así como diseminación viral por contacto cercano.

Casos de neumonitis, hepatitis, miocarditis, síndrome de guillain barré o meningoencefalitis, han sido descritos en pacientes inmunocompetentes, así como inmunocomprometidos.2,5

Los casos de encefalitis infecciosa representan un centinela interesante y certero para hacer un seguimiento de las tendencias de las enfermedades infecciosas, o para detectar infecciones emergentes. 6 El CMV es una causa rara de encefalitis viral en adultos y, por lo general, afecta a pacientes inmunocomprometidos. Pocos informes de casos describen la encefalitis por CMV en pacientes inmunocompetentes.7

Fisiopatología. La infección por CMV se clasifica clínicamente en: infección primaria, infección recurrente, infección por CMV y enfermedad por CMV.2

La infección primaria es asintomática, rara vez causa signos o síntomas en personas sanas, llegando a presentar cuadro de mononucleosis en pacientes inmunocompetentes; el compromiso del sistema nervioso central por CMV en adultos inmunocompetentes es excepcional existiendo pocas referencias en la literatura, menos aún con comprobación anatomopatológica de la enfermedad.

La infección grave por CMV es rara en adultos inmunocompetentes. Las enfermedades pueden poner en peligro la vida de los pacientes inmunocomprometidos.5,8,9

Las células diana primarias del CMV son los monocitos, los linfocitos y las células epiteliales, sus principales sitios de latencia son los monocitos periféricos y las células progenitoras CD34.8 La infección por CMV comenzará una vez que un virión se una a una célula huésped con receptores específicos en la superficie celular. Durante la infección sintomática, las células expresan genes líticos, generando así una vía lítica, en la cual, después de la unión de las glicoproteínas de la cubierta viral a los receptores de la membrana de la célula huésped, los viriones ingresan mediante endocitosis mediada por receptores y fusión de membrana,8 sin embargo, en lugar de esto, algunos genes virales pueden transcribir transcripciones asociadas a una vía de latencia para acumularse en las células huésped.2 Una vez en latencia, la reactivación esporádica puede ocurrir en respuesta a procesos fisiológicos que incluyen la lactancia o la señalización inflamatoria. A pesar de no estar muy establecidos los fundamentos que subyacen a la latencia, se cree que los reguladores de

m-ARN desempeñan un papel importante.10

Manifestaciones clínicas. La encefalitis como manifestación de una infección por CMV es poco común, presentando además un cuadro clínico variable e inespecífico, el cual puede ir desde una forma asintomática hasta una importante alteración neurológica manifestada por perturbación en el estado de conciencia (agitación, inatención, somnolencia, estupor), pensamiento alterado (confusión, desorientación, agitación, comportamiento alterado), disfasia, convulsiones, datos de focalización, meningismo (dolor de cabeza, rigidez de cuello, fotofobia), evidenciado a la exploración física con signos positivos asociados a neuroinfección, siendo común la afección de los nervios craneales.7,11,12

Diagnóstico. Rara vez se requiere un diagnóstico definitivo en pacientes inmunocompetentes ante la sospecha de infección por CMV, sin embargo, ante la presencia de una infección grave y en mayor medida cuando se desconoce la causa de la misma, será necesario realizar diferentes exámenes de laboratorio, mismos que se pretende sean una herramienta para la identificación del patógeno responsable. Pese a que el diagnóstico histopatológico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico (mediante la identificación de cuerpos de inclusión, característicos del CMV), los ensayos de PCR (reacción en cadena de polimerasa) cuantitativos son el método preferido para la detección viral. No es posible realizar el diagnóstico de encefalitis por CMV únicamente con base en la exploración neurológica completa. Puesto que la carga viral puede ser indetectable en gran parte de los pacientes inmunocomprometidos, una PCR negativa no excluye la infección por CMV.2 Se han reportado casos de infección neurológica grave (encefalitis, ventriculitis, ependimitis) por CMV en los cuales se puede evidenciar la presencia de hallazgos evidentes en la resonancia magnética cerebral, sin embargo, es frecuente encontrar estudios de imagen (resonancia magnética, tomografía computarizada) sin alteraciones. 13,14

Tratamiento. Se ha informado acerca de múltiples casos de encefalitis por CMV autolimitada (resolución de la infección no asociada a una terapia antiviral específica) en pacientes inmunocompetentes, sin embargo, dichos reportes representan solo una pequeña parte de la totalidad de los casos actualmente reportados, tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos, en la mayoría de los cuales el diagnóstico precoz asociado a un inicio temprano del tratamiento antiviral representa el pilar del manejo de esta infección, y se han asociado a una disminución importante de la morbimortalidad. 8,16

En la actualidad existen diversos medicamentos antivirales aprobados para el manejo de esta infección,

entre los que se incluyen los siguientes: ganciclovir, cidofovir y foscarnet, siendo aún el ganciclovir el tratamiento de primera elección para las infecciones por CMV.8,15

Pronóstico. El pronóstico general de los pacientes con encefalitis secundaria a una infección por CMV dependerá del estado del sistema inmunológico, siendo malo en aquellos que padecen de alguna inmunodeficiencia, mejorando de manera considerable en aquellos pacientes que recibieron un abordaje diagnóstico adecuado con una terapia antiviral de administración temprana, por tanto, es indispensable considerar esta etiología dentro del diagnóstico diferencial de aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico asociado a un deterioro neurológico importante no explicado por causas no infecciosas.12,16

Presentación del caso

Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, originario y residente de Chihuahua Chihuahua, estado civil casado, escolaridad preparatoria completa, oficio tapicero.

Vive en casa propia con su pareja e hija, malos hábitos alimenticios y sedentario, cuenta con un perro intradomiciliario, se desconoce aplicación de vacunas. Inmunización positiva para SARS CoV-2, cumpliendo dos dosis de farmaceútica desconocida. Hábito tabáquico y etílico negados, toxicomanías positivas; cuenta con antecedente de consumo de metanfetaminas durante la adolescencia, habiendo suspendido dos años previo a su ingreso.

Niega padecer enfermedades crónico-degenerativas, a los seis años presentó un episodio de crisis convulsivas, mismas que fueron atribuidas a un cuadro de crisis convulsivas febriles, sin administrar tratamiento o complementar el abordaje diagnóstico con estudios de imagen.

Primer ingreso hospitalario.

Un par de horas previas a su ingreso es encontrado por su pareja tumbado en el suelo, inconsciente, sin respuesta al estímulo verbal o doloroso, con desviación de la mirada, estertores roncantes audibles a distancia y rigidez de las cuatro extremidades, se desconoce tiempo de evolución del cuadro clínico, tras no contar con mejoría o respuesta, su familia decide el traslado en ambulancia al servicio de urgencias del Hospital Central del Estado para su valoración.

A su llegada en urgencias médicas, encuentran paciente con deterioro importante del estado de conciencia y compromiso de la función respiratoria, con saturación

de oxígeno por oximetría de pulso reportada en 70%, con una gasometría arterial; pH 7.18, PCo2 32, PO2 41, Na 137, K 2.9, Cai 1.15, glucosa 326, lactato 14.4, HCO3 11.9, BE -16.5, SO2 61%, anión gap 26 mEq, osmolaridad sérica 292 mOsm, se evidencia una hipoxemia e hiperlactatemia importante, decidiendo el manejo avanzado de la vía aérea. Tras la toma de múltiples gasometrías adicionales, (1 hora post intubación pH 7.32, PCo2 40, PO2 263, Na 138, K 3.1, Cai 1.12, glucosa 159, lactato 3.7, HCO3 20.6, BE -5.5, SO2 100%, anión gap 19 mEq, osm 284 mOsm. Tras 4 horas post intubación: pH 7.30, PCo2 48, PO2 95, Na 136, K 3.6, Cai 1.14, glucosa 136, lactato 1.8, HCO3 23.6, BE -2.8, SO2 97%) se procede a su extubación con éxito y colocación de mascarilla simple con oxígeno suplementario.

Exploración física. Signos vitales: temperatura 36 °C, tensión arterial 116/68 mmHg, frecuencia cardiaca 97 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 96% con FIO2 de 45%. Somatometría: peso de 70 kg, talla 170 cm.

Tras la extubación, se encuentra paciente consciente, poco cooperador, desorientado en tiempo y lugar, con incapacidad de prestar atención, periodos de somnolencia alternantes con periodos de agitación, memoria no valorable, praxias poco valorables por estado de excitación, esteroagnosia afectada, somatognosia conservada, anosognosia, capacidad de juicio y razonamiento no valorables, verborreico, con habla incoherente y repetición de patrones, sin disfasia, adecuada articulación de palabras y frases, comprensión conservada, a la exploración de los nervios craneales, óptico (I) con pérdida visual, motor ocular común (III) no valorable por afección del primer nervio, elevador del párpado y reflejo fotomotor conservados, resto sin alteraciones evidenciadas, signo de Kernig positivo, signo de Brudzinski, Binda y Babinsky ausentes, disdiadococinesia y dismetría no valorables, marcha no valorable. Normocéfalo, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, púpilas mióticas, isocóricas, reflejo fotomotor y consensual presente, fijación de la mirada, incapacidad de seguir objetos con la vista, se sospecha de pérdida visual, narinas permeables, mucosa oral seca con presencia de restos hemáticos, mala higiene dental, hiperplasia gingival, faringe no hiperémica, sin presencia de exudado o placas, cuello cilíndrico, simétrico, sin masas o adenomegalias palpables, con catéter venoso central yugular derecho, tórax normolíneo, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso, ligeramente distendido, timpánico a la percusión, blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, extremidades íntegras, tono y masa muscular conservados, fuerza en cuatro extremidades 5 de 5 en escala de Daniels, sensibilidad superficial, profunda y álgica conservadas, arcos de movimiento conservados reflejos osteotendinosos tri-

cipital y bicipital +, rotuliano, aquileo y pedio ausentes.

Exámenes de laboratorio y gabinete realizados. Resultados de laboratorio en la Tabla 1.

Otros estudios de laboratorio: proteína C reactiva 0.20, creatinfosfoquinasa (CPK) 162, deshidrogenasa láctica (DHL) 341, procalcitonina < 0.01. HIV negativo,

VDRL negativo, VHC negativo, AgSHB negativo.

Radiografía de tórax: sin evidencia de alteración.

Electrocardiograma: bloqueo incompleto de la rama izquierda.

Tomografía simple de cráneo: sin alteraciones.

Tabla 1. Exámenes de laboratorio realizados al ingreso hospitalario del paciente. Se muestran los laboratorios de ingreso, con su respectivo valor de referencia.

Loya

Luego de la valoración por parte del departamento de medicina interna, y puesto que se trata de un suceso de pérdida de la conciencia no presenciado, se sospecha inicialmente de un episodio de crisis convulsivas, situación que se presenta acorde con la hiperlactatemia, descontrol glicémico, leucocitosis, así como la leve elevación de CPK.

Tras la recuperación del estado de conciencia luego de la extubación y debido a la presencia de un estado de euforia en alternancia con episodios de somnolencia, se sospecha de intoxicación por sustancias no especificadas, misma que se ve incrementada por la disminución importante de los síntomas luego de administrar una dosis única de flumazenil. Tras realizar una anamnesis detallada, exploración física completa y valoración de los exámenes de laboratorio y gabinete solicitados, se decide su ingreso con diagnóstico de probable intoxicación por sustancias no especificadas versus probable crisis convulsivas de etiología a determinar.

Se realiza de forma inicial un antidoping, mismo que se reporta como negativo, se sospecha entonces de intoxicación por metanol, se indica administración endovenosa de solución con etanol, sin embargo, ante la falta de disponibilidad de dicho medicamento, está no se realizó. Durante su primer y segundo día de estancia hospitalaria cursa con una evolución lenta, sin embargo, progresiva hacia la mejoría, presentando una disminución importante del recuento leucocitario y recuperación progresiva del estado neurológico, a la exploración física, paciente tranquilo, consciente, orientado en tres esferas neurológicas, cooperador, memoria conservada, agudeza visual 20/20, campimetría conservada en los cuatro cuadrantes y bilateral, sin datos de irritación meníngea, capaz de entablar y mantener una conversación, nervios craneales sin alteraciones, fuerza muscular y sensibilidad conservada y reflejos tendinosos ++.

Es valorado por el departamento de neurología quien solicita panel viral en LCR con el objeto de descartar una meningoencefalitis viral, debido a que no se cuenta en está unidad con el equipo y material necesario para realizar dicho estudio, y teniendo en cuenta que familia refiere no poder costear económicamente el estudio, se decide diferir el mismo, otorgando el alta por mejoría clínica con recuperación completa del estado neurológico, esto tras tres días de estancia hospitalaria, sin tratamiento médico.

Segundo ingreso hospitalario (reingreso).

Tras 48 horas de haber sido egresado, el paciente presenta un nuevo episodio de deterioro neurológico, el cual, en está ocasión se caracterizó por cefalea holocraneana de tipo opresivo y pulsátil de predominio

frontal, intensidad 4/10 que progresa hasta un 8/10 en la escala visual análoga, sin presencia de exacerbantes o atenuantes, además de amnesia anterógrada y náusea que llega a los vómitos en 3 ocasiones de contenido gástrico, motivo por el cual, familiares deciden acudir al departamento de urgencias en busca de atención. A su llegada a urgencias y tras percatarse del deterioro neurológico, se solicita tomografía simple de cráneo, la cual a la interpretación por el departamento de imagenología es reportada sin alteraciones al igual que el primer estudio, se decide entonces interconsultar nuevamente al departamento de neurología.

A la valoración, se encuentra paciente francamente agitado, a la exploración neurológica poco cooperador, púpilas isocóricas, con reflejo fotomotor y consensual presentes, sin alteración de la visión, capacidad de juicio y razonamiento no valorables, con alteración de la memoria anterograda, sin presencia de disfasia, adecuada articulación de palabras y frases, comprensión conservada, nervios craneales sin alteraciones, sin datos de irritación meníngea (Kernig negativo) o focalización, disdiadococinesia y dismetría no valorables, marcha no valorable, extremidades íntegras, tono, fuerza, sensibilidad, arcos de movimiento y masa muscular sin alteraciones, reflejos osteotendinosos ++, resto de la exploración sin cambios con respecto a la reportada en el primer internamiento.

Exámenes de laboratorio con presencia de leucocitosis a expensas de neutrofilia, detección de virus (hepatitis B y C, HIV, VDRL) negativa, teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, se incrementa la sospecha de neuroinfección, por lo que se decide realizar una punción lumbar (5 días posteriores del cuadro inicial), con envío de muestras para citoquímico de LCR obteniendo lo siguiente: agua de roca, incoloro, coágulo negativo, xantocromía negativo, sangre negativo, proteínas 30 mg/dl, glucosa 66 mg/dl, células 0, así como cultivo de LCR con resultado negativo a las 48 horas de incubación, KOH negativa, tinta china negativa, tinción de Gram negativa, sin reacción inflamatoria o presencia de microorganismos, BAAR negativo. En búsqueda de identificar al patógeno causante del padecimiento fueron reportados sin alteraciones.

Debido a que la principal sospecha diagnóstica es una neuroinfección, se decide solicitar de nueva cuenta un panel viral en LCR, además de iniciar manejo antiviral empírico a base de aciclovir 800 mg cada 8 horas, con intención de atacar al principal patógeno causante de encefalitis viral; Herpes virus.

Durante su estancia hospitalaria paciente cursa con estado neurológico sin cambios, manteniéndose principalmente somnoliento, en alternancia con periodos de agitación importante, exámenes de laboratorio con persistencia de un recuento leucocitario elevado, sin aislar aún un foco infeccioso distinto al sospechado de

manera inicial. Tras la falta de de progresión, se solicita electroencefalograma, mismo que se reporta anormal, con disfunción córtico-subcortical paroxística (convulsivogénica) focalizada a la región temporal izquierda, de forma pseudo periódica y persistente, ante dicha situación, se decide iniciar manejo anticonvulsivante a base de valproato de magnesio 800 mg cada 12 horas, además, puesto que presenta episodios de agitación constante, se inicia infusión con dexmedetomidina a 0.5 mcg/kg/hr.

Tras haber transcurrido tres días tras del ingreso hospitalario, se obtiene resultado de panel viral en LCR el cual es positivo para citomegalovirus (CMV), al ser este uno de los principales estudios para identificación de la etiología causal, se hace el diagnóstico de meningoencefalitis por citomegalovirus (signo de Kernig positivo en el primer internamiento), por lo que se modifica el tratamiento antiviral, suspendiendo aciclovir e iniciando tratamiento con ganciclovir 400 mg cada 12 horas.

Si bien, la resonancia magnética nuclear puede evidenciar hallazgos sugerentes de este tipo de encefalopatía y resulta efectivo en el diagnóstico de encefalitis por CMV, el hecho de no contar con dicho recurso en la institución, además de la incapacidad de los familiares para sustentar el estudio, se omite la realización del mismo, direccionando el diagnóstico y tratamiento en base a la obtención del panel viral positivo en LCR.

Cinco días del ingreso hospitalario, el paciente continúa con desorientación y alteración del comportamiento, a pesar de la infusión continúa de dexmedetomidina, por lo que se solicita nuevo electroencefalograma, el cual se reporta un ritmo theta asociado a un ritmo delta superpuesto con predominio de ritmo lento de alto voltaje frontal bilateral, lo que corresponde a un trazo de encefalopatía de predominio anterior de origen a determinar, por lo que se agrega al tratamiento lacosamida 200 mg cada 12 horas, además de risperidona 1 mg cada 12 horas. Con mejoría tras el ajuste de tratamiento, logrando la disminución paulatina de infusión de dexmedetomidina y su posterior suspensión.

Al octavo dia de estancia hospitalaria, se modifica manejo antiviral cambiando a valganciclovir 450 mg cada 12 horas para completar 14 días de tratamiento antiviral, cursando con una adecuada evolución neurológica, recuperando la capacidad de juicio y razonamiento, además de mantener un comportamiento adecuado con desaparición de la alternancia entre episodios de agitación y somnolencia, con alteración de la memoria a corto plazo, se decide el egreso hospitalario para continuar con vigilancia y manejo a través de la consulta externa. Se egresa con valganciclovir, valproato de magnesio y paracetamol como analgesia.

Trece días del egreso hospitalario (26 días del inicio de los síntomas), es valorado en la consulta externa de neurología, persistiendo aún con amnesia anterógrada, se realiza test minimental de 29 puntos (normal) y maniobras de luria normales, se suspendió el valganciclovir al catorceavo día de su administración y se continuó con valproato de magnesio, con vigilancia estrecha de sus niveles séricos, se otorgó cita posterior para su seguimiento.

Discusión

Pese a que el porcentaje de exposición a citomegalovirus (CMV) alcanzado durante la infancia temprana es elevado y, teniendo en cuenta que aproximadamente el 85% de las personas se habrá expuesto al mismo al alcanzar la edad adulta4, es importante mencionar que las infecciones causadas por este virus suelen ser de carácter asintomático, generando síntomas solo de forma rara en aquellos pacientes sanos e inmunocompetentes, regularmente en forma de mononucleosis infecciosa (coloquialmente conocida como “enfermedad del beso“, padecimiento confundido de manera frecuente con una faringoamigdalitis infecciosa de etiología bacteriana debido a la similitud de sus manifestaciones clínicas), siendo este padecimiento generalmente autolimitado, permitiendo la resolución de la misma sin necesidad de administrar un esquema antiviral específico. Como es de esperarse, la infección grave por CMV es poco frecuente en aquellos pacientes adultos inmunocompetentes, sin embargo, su incidencia se incrementa en pacientes con patologías de base asociadas con un inmunocompromiso (VIH, diabetes mellitus, etc.), así como en aquellos que reciben fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores (postrasplantados, enfermedades reumatológicas, etc.), pudiendo incluso poner en riesgo la vida del paciente. 2,5,7,8

Debido a la poca especificidad de los síntomas asociados con una encefalitis,7 independientemente de la causa, se debe realizar un abordaje preciso, realizando una anamnesis detallada y una exploración física completa, prestando especial atención a la exploración neurológica, la información recabada podrá ser entonces complementada con diferentes estudios de laboratorio y gabinete, 8,16 tal como se realizó en este caso. De forma inicial se realizan una serie de diagnósticos diferenciales, incluido crisis convulsivas (característica clínica también asociada a la encefalitis infecciosa de tipo viral), 1 sospechadas tras el periodo de tiempo en el cual el paciente se encontró aislado y sin ser visualizado por familiares, además de las características con las que se describió su hallazgo, con pérdida del estado de conciencia, trastorno ácido base, hiperlactatemia, desequilibrio hidroelectrolítico, leucocitosis no explicada por otras causas, se realizó tomografía de

cráneo en la cual no se evidencian alteraciones, por lo que, teniendo en cuenta los antecedentes personales del paciente, se sospecha de una intoxicación por sustancia no especificada, se realiza examen antidoping el cual se reporta como negativo para las sustancias incluidas en el mismo. Tras corroborar que el paciente se encontraba presentando un déficit visual de inicio agudo, se sospecha la probabilidad de una intoxicación por metanol, indicando como manejo una solución con etanol, la cual tras la falta de disponibilidad no fue administrada. Durante su estancia el paciente fue valorado por el departamento de neurología, quien indica la realización de un panel viral por PCR de LCR, tras el hallazgo del signo de Kernig presente, se establece la sospecha diagnóstica de meningoencefalitis de probable etiología viral y al ser el virus del Herpes de los principales agentes etiológicos de encefalitis por virus, se decide el inicio de tratamiento empírico contra el mismo. Sin embargo, el estudio solicitado no fue realizado por costos económicos.

Con la resolución posterior de los síntomas y signos asociados al deterioro neurológico, se realiza su egreso hospitalario. Sin embargo, el paciente acude nuevamente al departamento de urgencias dos días después, con cuadro similar al previo, con alteración de la memoria y cefalea de severa intensidad, por lo que se continuó el protocolo de estudio, cabe destacar que en su segundo internamiento, el paciente ya no presentaba irritación meníngea, empero, continuamos con el nombramiento de meningoencefalitis por la presencia de signo de Kernig positivo en su primera atención.

Pese a que se han reportado casos de infección neurológica grave por CMV en los cuales ha sido posible evidenciar hallazgos relacionados con la encefalitis en estudios de imagen tales como la tomografía y la resonancia magnética nuclear, dicha situación es poco frecuente, reportándose estos estudios, en su mayoría, sin alteraciones, por lo que su utilidad principal está relacionada con el hecho de que permite descartar ciertas patologías que pudieran causar cuadros clínicos similares al de esta patología.13,14. Desafortunadamente, en este caso clínico la resonancia magnética no pudo ser realizada y en los estudios tomográficos no se evidenciaron hallazgos.

A pesar de que el diagnóstico histopatológico sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, los ensayos de PCR (reacción en cadena de polimerasa) cuantitativos son el método preferido para la detección viral en la actualidad, sin embargo, aunque dicho estudio presenta una sensibilidad elevada para el diagnóstico, no es indicativo de una infección sintomática, además, puesto que la carga viral puede ser indetectable en una gran parte de los pacientes inmunocomprometidos, una PCR negativa no excluye la infección por CMV 2. En el caso presentado, este estudio arrojó un

resultado positivo para citomegalovirus, por lo que el tratamiento antiviral específico 8,15 asociado a la disminución de la síntesis y replicación del ADN del CMV pudo ser administrado, inicialmente un esquema de ganciclovir y su continuación por vía oral con valganciclovir hasta el cumplimiento del esquema por 14 días.

En el contexto del paciente, no presenta signos clínicos de crisis epilépticas, sin embargo, durante su estancia hospitalaria, se instaura terapia anticonvulsivante con valproato de magnesio, si bien, no es el fármaco de primera elección ante crisis focales con consciencia alterada de tratarse del mismo, se decide su continuación ante hallazgos mostrados en sus electroencefalogramas y, aunque solo el 30% de los pacientes con enfermedad del sistema nervioso central no epiléptica presentan trazos electroencefalográficos paroxísticos, se sabe que el uso preventivo anticonvulsivante está controversialmente debatido, sin embargo, en este caso clínico se decide su uso y continuación.

Con una mejoría clínica importante y confirmación diagnóstica por PCR de LCR se egresa al paciente únicamente con alteración de la memoria a corto plazo, continuación del anticonvulsivante iniciado y el cumplimiento del antiviral por el tiempo indicado.

El compromiso del sistema nervioso central asociado a una infección por CMV en adultos inmunocompetentes sin factores de riesgo asociados es poco común, siendo un diagnóstico excepcional y generalmente de exclusión (además requiere estudios específicos para conseguir hacer el diagnóstico preciso), existiendo al día de hoy solo un pequeño número de reportes a nivel mundial con pocas referencias de importancia en la literatura.16 Debido al reto que representa enfrentarse a un paciente con una patología como la encefalitis viral causada por CMV, la cual se asocia a un cuadro clínico poco específico de afección nerviosa y que aporta pocos datos en los exámenes de laboratorio y gabinete convencionales, se requiere de mucha pericia, una sospecha elevada de encefalitis y un descarte de las etiologías probables de la misma (puesto que la infección por CMV se asocia con una elevada morbimortalidad, es necesario considerar siempre esta posibilidad, iniciando cuando antes el protocolo de abordaje con intención de otorgar el manejo antiviral temprano), confirmando posteriormente el diagnóstico con estudios específicos dirigidos.

Conclusión

Este reporte de caso permite observar las características clínicas poco específicas de la meningoencefalitis o encefalitis viral por CMV (somnolencia, alteración en el estado de consciencia, confusión, rigidez de nuca e incluso crisis convulsivas, entre otros), así como la evo-

lución fluctuante de esta enfermedad, con alternancia entre periodos de alteración neurológica importante y periodos de lucidez, misma que ha sido evidente tras el alta inicial y el posterior reingreso del paciente comentado en este informe. Se corrobora además que no es posible realizar un diagnóstico preciso de esta patología con base en la clínica e, incluso, pese a utilizar diversos estudios de gabinete, sino que es indispensable el diagnóstico histopatológico o la detección de ADN viral en LCR. Una vez realizado el diagnóstico, se administra el tratamiento específico, consiguiendo el control y la remisión clínica de la enfermedad, mismo que fue también posible observar en el seguimiento en la consulta externa. De particular relevancia es la neuroinfección confirmada por CMV en un paciente inmunocompetente, situación que nos obliga a cuestionarnos acerca de la incidencia real de esta infección como consecuencia de una falta de sospecha por parte de los médicos en el entorno clínico en la actualidad.

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Incidencia de infecciones de sitio quirúrgico en el Hospital

Central Universitario

Incidence of surgical side infections at Central University Hospital

Resumen

Objetivo: Identificar la incidencia de infección de sitio quirúrgico en cirugías realizadas en el Hospital Central del Estado. Material y métodos: Se realizó un estudio restrospectivo observacional con la base de datos de cirugía del Hospital Central de Chihuahua. Resultados: El servicio con más casos dentro del grupo de heridas sucias fue cirugía general con un 33.33%; En una comparación de heridas limpias contra el resto se observó una diferencia significativa en las variables cirugías programadas y urgenciadas, así como en la ISQ. Se realizó ANOVA para el tipo de herida y edad obteniendo una P=0.079, tampoco hubo diferencia significativa entre edades y los servicios tratantes (p=0.716); En el caso de las heridas sucias (n=24) se hizo un análisis mediante Kruskal-Wallis (p=0.558).

Conclusiones: El grado de contaminación fue el factor que implicó el aumento de la presentación de ISQ, las variables edad y presentación de ISQ no tienen relación en este estudio. No hubo diferencia significativa entre las edades respecto al tipo de herida o al servicio tratante. Se necesitan más variables para analizar si hay factores de riesgo implícitos en el desarrollo de ISQ.

Palabras Clave: Infecciones, incidencia, evolución clínica, infecciones de las heridas quirúrgicas, hospitalización.

Abstract

Objective: Identify the incidence of surgical site infections (SSI) on surgeries performed at the Hospital Central del Estado. Materials and Methods: It was performed an observational retrospective study taken from Hospital Central del Estado surgical database.

1 Departamento de Cirugía, Hospital Central del Estado de Chihuahua.

2 Departamento de investigación, Universidad Autónoma de Chihuahua.

3 Residente de Cirugía.

4 Subdirector del Hospital Central del Estado de Chihuahua.

5 Jefe del servicio de Cirugía.

* Autor de correspondencia: Luis B. Enríquez-Sánchez Correo: investigationhcu@gmail.com Dirección: C. Antonio Rosales 33000, Obrera, 31350 Chihuahua, Chih. Teléfono: 614-218-5442

Results: The service with more cases of dirty surgeries was general surgery with 33%. In comparison clean surgeries with the rest of surgeries it was observed a significant difference in the programed and emergency surgeries, also de incidence of SSI´s. An ANOVA test was performed in the classification of surgeries and age with a P=0.079, there was no significant difference between age and surgical services (p=0.716). In the group of dirty wounds (n=24) a Kruskal-Walls analysis was performed with a p=0.558. Conclusions: The grade of contamination it was the principal factor with a rise of incidence of SSI, the age was not found to have a relationship with SSI. There was no significant difference in age associated with the type of surgery and surgical services. A more data is needed to obtain implicit factors to increases the risk of SSI.

Keywords: Infections, Incidence, Clinical outcomes, Surgical Site Infection, Hospitalization.

Introducción

La infección de sitio quirúrgico (ISQ) se define como aquella infección que ocurre dentro de los primeros 30 días del procedimiento quirúrgico, que involucra piel y tejido profundo en el sitio de la incisión. Se puede extender hasta un año en caso de tener implantes permanentes (ejemplo: mallas, prótesis)1.

Desde principios del siglo XIX con el estudio de la epidemiología y prevención de la “fiebre quirúrgica” se han realizado intentos en reducir la incidencia de las ISQ. Joseph Lister fue un pionero en la utilización de antisépticos para la prevención de las ISQ en ortopedia. Afortunadamente se han realizado muchos avances en el área de la cirugía y control de infecciones durante los últimos 150 años. Con la evolución de la medicina, también se han desarrollado nuevos riesgos de infección; por ejemplo, durante los últimos 50 años ha aumentado la frecuencia de procedimientos quirúrgicos y el uso de cuerpos extraños, así como la realización de dichos procedimientos en población con morbilidad incrementada3

La herida infectada presenta una de las siguientes características: secreción purulenta en el sitio de la heri-

Ricardo Fraga-Sanmiguel1,3, Manuel D. Pérez-Ruiz1,4, Estefanía Garfio-Mandujano2, Jaqueline M. Rodríguez-Rodríguez2, Sofía C. González-Cristóbal1,3, Luis B. Enríquez-Sánchez1,5*.

da, micoorganismos identificados por cultivo y datos clínicos de la inflamación. Hay que señalar que no toda salida de secreción aledaña al sitio quirúrgico es infecciosa, ya que puede deberse a la reacción que produce el material quirúrgico9.

Pertenecen a un grupo de las llamadas infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS), y son de las más comunes y costosas. Representan el 20% de todas las infecciones asociadas al cuidado de la salud9 y están relacionadas con un aumento en la estancia hospitalaria y un aumento de riesgo de 2 a 11 veces más de mortalidad; aunque la mayoría de los pacientes logran recuperarse de una ISQ, el 77% de la mortalidad de pacientes con ISQ se puede atribuir a la infección misma17

De acuerdo con la Comisión para el Control de Enfermedades (CDC), podemos clasificar a las infecciones de sitio quirúrgico de acuerdo a la profundidad y tejidos involucrados en las siguientes:

Infección de sitio quirúrgico incisional superficial: ocurre en el sitio de la incisión y solo involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión. Se presenta dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Con uno o más de los siguientes criterios: drenaje purulento de la incisión superficial, con o sin cultivo positivo, cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la incisión; presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección, herida que el cirujano de manera deliberada abre (con o sin cultivo positivo) o juzga infectada desde el punto de vista clínico y se administran antibióticos.

Infección de sitio quirúrgico incisional profunda: ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y abarca la fascia y el músculo. Se presenta en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante, con uno o más de los siguientes criterios: secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis, con o sin cultivo positivo; una incisión profunda dehiscente, o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompañada de fiebre o dolor local; presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos; diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

Infección de órganos y espacios: involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección se asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o subdiafragmático, miometrio, pe-

riarticular, mediastino, intracraneal, entre otros). Con uno o más de los siguientes criterios: secreción purulenta del drenaje colocado por contra-abertura en el órgano o espacio, presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado, diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

La tasa de infección de las heridas varía de acuerdo con la clasificación de las heridas y conocer esta clasificación nos ayuda para decidir el tipo de antibiótico y riesgo de infección del procedimiento17. Se clasifican de la siguiente manera:

Limpia: herida quirúrgica no traumática, con técnica aséptica correcta. No se expone luz de un tracto orgánico. Herida quirúrgica no infectada, no involucra mucosas. Resultado de procedimientos programados, cerrados por primera intención y puede tener un drenaje cerrado. Tiene un porcentaje de ISQ del 1 al 5%.

Limpia contaminada: heridas quirúrgicas en mucosas, bajo condiciones controladas y una contaminación menor. Se expone luz de tracto, sin presencia de material purulento. Utilización de drenaje. Tiene un porcentaje de ISQ del 3 al 11%.

Contaminada: existencia de material purulento en cavidades o tractos. Heridas penetrantes < 6 horas. Heridas por accidentes recientes, heridas quirúrgicas con pérdida de la técnica estéril o derrame del contenido gastrointestinal o de contenido inflamatorio no purulento. Tiene un porcentaje de ISQ del 10 al 17%.

Sucia: heridas traumáticas antiguas con presencia de tejido desvitalizado, presencia clínica de infección o perforación de víscera. Los organismos que causan infecciones en este tipo de heridas, se encuentran antes del procedimiento quirúrgico. Tiene un porcentaje de ISQ del 27%

Se han investigado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de las infecciones de sitio quirúrgico, de las cuales se pueden separar en factores intrínsecos, que son aquellos propios de cada paciente y de los cuales son modificables y no modificables; y extrínsecos, los cuales están relacionados con el procedimiento quirúrgico, con la facilidad o lugar donde se llevará a cabo el procedimiento, y factores preoperatorios y operatorios1.

Dentro de los factores intrínsecos no modificables encontramos la edad aumentada del paciente, radioterapia reciente e historial de infección de piel y tejidos blandos. Los modificables son diabetes (control glicémico), obesidad, alcoholismo, tabaquismo activo, albú-

mina preoperatoria <3.5 mg/dL, bilirrubina total >1.0 mg/dL e inmunosupresión1.

Los factores extrínsecos son aquellos externos al paciente y encontramos los relacionados con el procedimiento, donde el riesgo aumenta si es una cirugía de urgencia, un procedimiento con una complejidad elevada y una alta clasificación en la clasificación de las heridas quirúrgicas (herida contaminada o sucia). Los factores del lugar donde se llevará a cabo el procedimiento, como el hospital y quirófano, están una mala ventilación, aumento en el tráfico de personal en la sala de operaciones, superficies de entorno contaminadas y falla del proceso de asepsia del equipo utilizado1.

Los factores preoperatorios que se pueden tratar para disminuir el riesgo incluyen una infección preexistente, mala preparación de la piel, mala elección y uso de antibióticos, remoción de vello y mal control glicémico1.

Entre los factores que influyen durante el procedimiento quirúrgico encontramos una mayor duración del procedimiento, el uso de hemotransfusiones, una violación de la asepsia y antisepsia, mala reaplicación del antibiótico, mal enguantado y lavado de manos, así como también mal control glicémico durante la realización del procedimiento1.

Para que exista una infección será necesario que el agente infeccioso y el paciente estén en contacto. Existe también una falla en el mecanismo de defensa anatómica que junto que con los factores de riesgo incrementan la probabilidad de presentar el padecimiento15

La infección suele contraerse durante el procedimiento quirúrgico, ya sea vía exógena (ambiente, equipo médico, instrumental), endógenoa (microbiota de la piel o del sitio quirúrgico15.

El agente causal más frecuente es Staphylococcus aureus, estando presente en el 20% de las ISQ según reportes de la CDC. Bacterias gram negativas comprenden el 30% del total de las ISQ. A continuación, se presenta una tabla con los patógenos más comunes15.

Material y métodos

Se realiza un estudio retrospectivo, observacional, obteniendo datos del expediente clínico electrónico, sobre pacientes que se les realizó algún procedimiento en quirófano del Hospital Central Universitario, en el periodo enero 2019 a diciembre del 2019. Como criterios de inclusión se recolectaron pacientes que su cirugía primaria fuera en el Hospital Central Universita-

rio y mayores de 18 años. Como criterios de exclusión pacientes que tengan procedimientos previos en los últimos 90 días en otro nosocomio, egresados por alta voluntaria, defunción en las primeras 72 horas posteriores a la cirugía, usuarios de drogas intravenosas posterior al evento quirúrgico, con patología oncológica o con expediente incompleto.

Durante el periodo seleccionado se obtuvieron un total de 2890 pacientes con procedimiento quirúrgico, con un calculó de tamaño de muestra de 179 pacientes, con un nivel de confianza de 95%, margen de error de 5 y una frecuencia esperada de desarrollo de ISQ del 12.5%.

Se analizaron aleatoriamente los expedientes de 179 pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión. De la base de datos de quirófano se tomaron las intervenciones quirúrgicas de cada tipo y del expediente clínico se obtuvo el seguimiento posterior al procedimiento para ver el desarrollo o no de ISQ en los 90 días posteriores.

Resultados

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo, el porcentaje dado para cada uno de los cuatro grupos se muestra en la Figura 1. Los resultados individuales fueron los siguientes:

Para el grupo de heridas limpias (n=65) la proporción en el género fue relativamente similar, el servicio que presentó más heridas catalogadas en este grupo fue cirugía general con un 32.3% mientras que el servicio con menos heridas limpias fue cirugía plástica con un 3.1%. El 86.2% de las cirugías fueron programadas, el resto fue urgencia, no hubo registro de infección de sitio quirúrgico (ISQ) en ningún paciente de la muestra.

En el grupo de heridas limpias-contaminadas (n=45) el 53.3% fueron mujeres, el servicio con más pacientes en esta categoría fue cirugía general con un 37.8%, por el contrario, el servicio con menor porcentaje fue neurocirugía y cirugía plástica con un 2.2%. La mayor parte de las cirugías fueron programadas (62.2%), hubo un 11.1% (n=5) de ISQ.

En el tercer grupo “heridas contaminadas” (n=45) la mayor proporción fue para el género masculino con

Tabla 1. Significancia: heridas limpias vs todas las demás.

un 60%. El servicio con mayor porcentaje en este grupo fue cirugía general con un 57.8% mientras que cirugía plástica y neurocirugía no tuvieron heridas catalogadas en este grupo. La mayor parte de las cirugías fueron de urgencia (80%), la ISQ en este grupo alcanzó un 17.8% (n=8).

Por último, fueron 11 mujeres y 13 hombres en la muestra de heridas sucias (n=24), el servicio con mayor proporción en ese grupo fue cirugía general con un 33.3%, inmediatamente por debajo quedó ortopedia con un 29.2%, en los servicios de cirugía de tórax y cirugía plástica no hubo pacientes catalogados en este grupo. El 95.8% de todas las cirugías fueron ingresadas a quirófano de urgencia, la ISQ fue la más alta con un 33.3% (n=8).

En una comparación del grupo de heridas limpias con el resto, se observó una diferencia significativa en cuanto a la proporción de cirugías programadas y urgenciadas, así como también en la incidencia de ISQ (los resultados se pueden ver en la Tabla 1).

La Tabla 2 proporciona los rangos y tamaño de la muestra (n=24) de los pacientes con herida sucia. El rango promedio del servicio de neurocirugía fue de 20.00 (n=1), dicho servicio tuvo la magnitud máxima de diferencia entre los servicios, seguido del servicio de urología, el cual mostró un rango promedio de 13.00 (P=7), asimismo, en los servicios de cirugía de tórax se presentó un rango de 12.17 (n=9), muy parecido al servicio de angiología, el cual fue de 12.75 (n=6), el menor rango expuesto fue de 3.00 correspondiente al servicio de cirugía general (n=1).

El estadístico de prueba utilizado para los pacientes con herida sucia, fue la prueba H de Kruskal-Wallis para comparar la media de los servicios y la media de edad, de modo que no se encontró significancia estadística alguna (P=0.558).

En la Figura 2 podemos observar la categorización por edad y la proporción de esta, el grupo de edad más prevalente se sitúo entre los 46-56 años. Con un intervalo de confianza de 95%, el límite superior expuesto fue de 49.99 y el límite inferior de 45.01. El rango de edad máximo fue de 89.00 y el mínimo de 16.00.

Se aplicó el análisis de la varianza de un factor (ANOVA) para comparar las medias de los grupos de herida contaminada, limpia – contaminada y limpia con la edad de los pacientes, pero no se encontró significancia (p=0.796) (Tabla 3). Finalmente se buscó significancia estadística entre las edades y todos los servicios (Tabla 4), sin embargo, tampoco se encontró significancia. (P=0.716).

Tabla 2. Rangos y tamaño de muestra de pacientes con herida sucia.

Figura 1. Incidencia de ISQ según la clasificación de las heridas.

Figura 2. Categorías de edad y proporción.

Tabla 3. ANOVA de edad vs tipo de herida.

Conclusión

En nuestro hospital encontramos una incidencia total de cirugías del 11.7%, teniendo un 33.3% en cirugías sucias, 17.8% en cirugías contaminadas, 11.1% en cirugías limpias-contaminadas y no se encontraron casos de ISQ en cirugías limpias. El grado de contaminación fue el factor que implicó el aumento de presentación de ISQ. No se encontró riesgo significativo en la edad del paciente ni el servicio quirúrgico tratante.

Tabla 4. Significancia: todas las edades vs todos los servicios

Contar con estadística que brinde las variables con mayor peso en el riesgo de desarrollo de ISQ en cada centro hospitalario brinda un área de mejora para disminuir la tasa de infección e identificar los riesgos que las generen.

Limitaciones

Discusión

La incidencia global para infecciones de sitio quirúrgico en todas las cirugías fue de 11.7%. Se compara esta incidencia con países desarrollados, siendo para Canadá un 16.3%26, 12.3% y 11.9% para España22,27 y en países en vías de desarrollo se encontró una incidencia de 19.1% en Etiopia28 y 3.4% en Brasil29.

Se observó una incidencia en la literatura menor a la reportada para las cirugías limpias, una similar en cirugías limpias-contaminadas y contaminadas, y por arriba de la encontrada en cirugías sucias1,3.

El factor de riesgo estadísticamente significativo para presentar ISQ identificado en este estudio fue el grado de contaminación en comparación con cirugías limpias, con una p<0.024 en cirugías limpias-contaminadas, p<0.004 en cirugías contaminadas y p<0.003 en cirugías sucias.

La cirugía de urgencia es difícil evaluar como factor de riesgo para desarrollar ISQ, ya que tiene una mayor asociación a cirugías contaminadas y sucias. Alkkaki et al. muestran una p<0.001 en cirugía de urgencia, pero no se detalla para los diferentes tipos de heridas, ya que también reportan una p<0.001 en el grado de contaminación26.

Se evaluó la edad con ANOVA, para comprobar si esta era diferente entre los grupos de heridas, pero no hubo significancia estadística. En revisiones sistemáticas se ha asociado el envejecimiento como factor de riesgo para desarrollo de ISQ como factor aislado así como su asociación a enfermedades crónicas25.

Es un estudio retrospectivo, utilizando información contenida en registros de quirófano y expediente clínico electrónico, por lo que es posible la pérdida de información. Adicionalmente, no se cuenta con un seguimiento estándar en la presentación de infección de sitio quirúrgico en los diferentes servicios. Se requiere realizar un estudio prospectivo, identificando un número mayor de factores de riesgo, un seguimiento estándar de pacientes quirúrgicos para encontrar mayor información en riesgos de ISQ y así disminuir complicaciones y costos.

Conflicto de intereses

Los autores reportan no tener conflicto de intereses.

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