ADMINISTRADORA MAHSS. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 4 Número 2, abril - junio 2022. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado, A.C. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: hospitalcentralrevista@gmail.com
Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, reserva de Derecho de Autor No. 04-2022-051914440800-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa. Editorial Reflexiones sobre la adopción de tecnologías de la información en la industria de la salud Estudio comparativo en memoria de forma y superelasticidad en arcos de ortodoncia de níquel titanio Comparative study on shape memory and superelasticity in nickel titanium orthodontic arch wires
CONTENIDO
CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dra. María Estela Arroyo Yllanes Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Parámetros de laboratorio tempranos con valor predictivo de mortalidad en pacientes confirmados de COVID-19 en el Hospital
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Central del Estado de Chihuahua Early laboratory parameters with predictive value for mortality in confirmed COVID-19 patients at the Central Hospital of the State of Chihuahua Covid prolongado Long Covid Correlación entre electroneuromiografía e índice tobillo brazo en pacientes con neuropatía diabética Correlation between electroneuromyography and the anklebrachial index in patients with diabetic neuropathy
Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta Dr. Raul Eduardo Ramírez Gutiérrez Dra. Karla Gisela Díaz Renova Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dra. Sandra Vidal Flores Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Yuri Guzmán Lara Dr. Víctor Irigoyen Monroy Dr. Omar Antonio Hernández Hurtado Dr. Antonio Tamariz Becerra Dr. José Humberto Baeza Ramos COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos
La industria de la salud es compleja. Los procesos de atención requieren de muchas disciplinas que conver gen en escenarios clínicos y administrativos, privados y públicos, de salud personal y salud pública. Esta complejidad se refleja en cada acción de atención, en cada decisión y en cada resultado, pero también en la información que se genera y se usa en los procesos.
La implementación de sistemas digitales de informa ción en salud está repleta de fracasos que tienen algo en común: la resistencia al cambio. En este punto, es una opinión generalizada que el personal clínico se resiste de manera enconada a usar herramientas digitales o incluso a realizar registros en expedientes clínicos electrónicos y no podemos más que decir que se trata de una opinión acertada, pero, deberíamos hacer un análisis desde el punto de vista clínico sobre la manera en que estas herramientas se desarrollan o adquieren, se implementan y adoptan.
3. Gestión del cambio: este punto es de suma impor tancia y se intenta comúnmente lograrlo a través solo de capacitaciones, lo cual es un gran error. Se requiere involucrar a los usuarios en la toma de decisiones y muy importantemente conocer sus necesidades y requerimientos. Un personal em poderado y participativo será menos resistente al cambio. Los clínicos deben participar activamente
Reflexiones sobre la adopción de tecnologías de la información en la industria de la salud
Tradicionalmente, los proyectos de digitalización en salud eran definidos, obtenidos e implementados por personas ajenas a las disciplinas clínicas (v.g adminis tradores, políticos y personal de tecnologías de la in formación), es decir, el personal clínico no era tomado en cuenta y por lo tanto se trataba de un cambio que debía aceptarse y usarse según las reglas administra tivas en escenarios puramente clínicos. Entonces ¿Qué debe hacer una organización de salud al adoptar nueva tecnología digital para su uso por los clínicos? La respuesta a esta pregunta es clave si una organización de salud pretende que la tecnolo gía sea implementada de forma correcta, adoptada por el personal y finalmente que de los resultados esperados. Enseguida enumeramos algunos de varios factores clave que consideramos para el logro de ese objetivo: 1. Diagnóstico de la madurez digital de la organiza ción: la adopción de herramientas digitales no es una moda. Antes de siquiera decidir adoptarlas la organización debe tener el compromiso de la alta dirección, definir claramente las necesidades y requisitos que se esperan satisfacer, tener pla neado un presupuesto para la adquisición y la im plementación, pero más importante, para el man tenimiento y actualización de lo adquirido a largo plazo y finalmente personal suficiente para dar atención a los requerimientos internos de tecno logías de la información. Para esto debe realizarse un estudio concienzudo de la madurez y decidir dependiendo de los resultados.
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2. Estandarización de procesos: uno de los proble mas más grandes en relación con cualquier tipo de gestión en unidades hospitalarias. Se escriben y se guardan y no se usan en el día a día. Los procesos deben mapearse y evaluarse antes de la adopción de tecnología, ya que los sistemas informáticos no son mágicos y funcionan emulando los procesos previamente establecidos: si no existen procesos estandarizados ninguna herramienta digital fun cionará correctamente.
La toma de decisiones en la salud, como en todas las disciplinas, está basada en la información, sea duran te un procedimiento quirúrgico o en la emisión de políticas públicas. El acceso a datos e información de calidad e íntegros es de suma importancia en todos los escenarios descritos pero, de nuevo, la salud pre senta otro problema: la información que se maneja en este ámbito es de gran complejidad y variabilidad. Podemos encontrar imágenes en diferentes forma tos, números y cifras, datos cualitativos no ordinales, códigos, nemotecnias, siglas, abreviaturas, epónimos, conceptos clínicos que difieren según la región o la es cuela, texto libre, etc… Si a esto agregamos la tradición médica y la resistencia al cambio nos encontramos con un escenario por demás difícil.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria en la toma de decisiones y sentirse empoderados con la nueva tecnología.
5. Elección de proveedores: debe tratarse de un pro ceso donde participen todas las áreas interesa das. El elemento ideal para liderarlo normalmente no se encuentra en el hospital y se recomienda la ayuda de un experto. Desde las solicitudes de información a probables proveedores, hasta la elección del mejor pasando por el análisis de los requisitos cumplidos o no y de las propuestas eco nómicas y de funcionalidad; se trata de aspectos que no deben dejarse a personal inexperto, ya que el costo posterior será mayor al no cumplir con las expectativas. Finalmente, a pesar de que no se trata de una moda y se debe ser muy cuidadoso en la elección del me jor momento y el tipo de tecnología a implementar, es necesario mencionar la importancia actual que las tecnologías de la información tienen en la industria de la salud. Ya no es concebible que esta industria siga retrasada en relación con otras que han adoptado tecnologías desde mediados del siglo pasado, pero el cambio se debe dar desde y con la participación de las personas y muy importantemente debe definirse muy bien la línea entre lo que “podemos hacer” y lo que “debemos hacer”. La digitalización no es sinónimo de transformación digital, todo PUEDE automatizarse, pero no todo DEBE ser automatizado.
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Dr. Víctor Manuel Medina Ortiz.
Medina Ortiz V.M.
4. Gobierno de datos: la información de calidad inicia con este punto. Cómo se registra, quién registra, para qué registra, donde y cómo se almacena la in formación, la seguridad y confidencialidad de esta, quién puede acceder y con que objetivo. Cada uno de estos puntos debe estar claro y establecido an tes de adoptar tecnologías.
Resumen Objetivo. El níquel-titanio (NiTi) ha traído interés en biomedicina, los arcos NiTi son usados en Ortodoncia en fases iniciales y constantemente son sometidos a fuerzas masticatorias; se evaluó la deformación plástica y recuperación elástica de 3 grupos de 11 arcos NiTi redondos, superiores, calibre .012” de las casas comerciales, Borgatta, American Orthodontics y 3M. Materiales y métodos. Se analizaron las muestras al microscopio y se incubaron a 37°C en saliva artificial por 30 días; mediante 3 brackets adaptados en un Microtensor, se deflectaron ejerciendo fuerza de 3N a 37°C. Se registró la deformación y recuperación elástica después de 48 horas; finalmente se sometieron a una prueba de resistencia a la fractura mediante deflexión manual con dos pinzas Mathieu. Se usó ANOVA de una vía y prueba F de Fisher. Resultados y conclusiones. Los resultados fueron estadísticamente significativos (p< 0.05) para la deformación y recuperación en los arcos (3M). La marca que tuvo mayor deformación, mayor recuperación elástica, más uniformidad en su superficie y que presentó una línea de fractura más reglar fue 3M.
Magda-Paola Torres-Enríquez1*, Linda-Rocío Hernández-Gutiérrez2, Alfredo Nevárez-Rascón2, Perla-Zukey Hernández-Gutiérrez3. Estudio comparativo en memoria de forma y superelasticidad en arcos de ortodoncia de níquel titanio Comparative study on shape memory and superelasticity in nickel titanium orthodontic arch wires
1* Autor de correspondencia: M.E.O Magda Paola Torres Enríquez. Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua, Campus Universitario 1 C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Tel: (614) 4391834 email: dra.magdapaolatorres@gmail.com
2 Profesores investigadores de la Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua. 3 Profesora investigadora de la Facultad de Ciencias de la Cultura Física.
Abstract Objective. Nickel-titanium (NiTi) has brought interest in biomedicine, NiTi arch wires are used in orthodontics in the initial phases and are constantly subjected to masticatory forces; plastic deformation and elastic recovery of 3 groups of 11 upper, round, 0.012” NiTi arch wires from Borgatta, American Orthodontics and 3M were
Keywords: Comparative study, Nickel, Titanium, Shape memory, Superelasticity. Introducción El nitinol es una aleación casi equiatómica de níquel-ti tanio (NiTi) Ni-45% Ti-55%, fue descubierta en 1960 por William F. Buehler en el Naval Ordnance Laboratory en Maryland, EUA, de ahí las siglas NOL en el sufijo de la palabra nitinol, y en 1971 esta aleación fue introducida a la especialidad de Ortodoncia por Andreasen y Hill man. (1,2) El nitinol ha traído un considerable interés en aplica ciones biomédicas debido a su memoria de forma, propiedades superelásticas y biocompatibilidad. El efecto de memoria de forma consiste en una transfor mación de fase inducida por la temperatura, cuando una aleación con memoria de forma está en estado frío (Fase Martensítica), el material puede ser flexiona do y mantendrá esa forma hasta que se caliente por encima de la temperatura de transición. Al calentarse, el material recupera su forma original (Fase Austení tica). La superelasticidad se refiere a la capacidad de ciertos metales para sufrir una gran deformación elás tica, durante los ciclos de carga y descarga mecánica realizados a temperaturas constantes; dichas propie dades son muy útiles en el campo de la Ortodoncia en fases iniciales, ya que estas aleaciones permiten movi
Palabras Clave: Estudio comparativo, Níquel, Titanio, Memoria de forma, Superelasticidad.
evaluated. Materials and Methods. Arch wires were analyzed under a microscope and incubated at 37°C in artificial saliva for 30 days; they were deflected by exerting a force of 3N using 3 brackets adapted to a Microtensile Tester. Deformation and elastic recovery after 48 hours were recorded; Finally, they were subjected to a fracture resistance test by manual deflection with two Mathieu pliers. One-way ANOVA and Fisher's F test were used. Results and Conclusions. The results were statistically significant (p< 0.05) for the deformation and recovery in the arch wires (3M). The brand that had greater deformation, greater elastic recovery, more uniformity in its surface and presented a more regular fracture line was 3M.
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Debido también a que los arcos constantemente son sometidos a fuerzas masticatorias, este estudio pre tende determinar cuál marca de arcos NiTi posee la mayor deformación inmediata, mejor recuperación de la forma y mayor resistencia a la fractura y describir sus características físicas y mecánicas. (5,8,9,) Materiales y métodos Se seleccionaron 33 muestras de arcos NiTi redondos, superiores de calibre .012” y se dividieron en 3 grupos de estudio de 11 arcos cada uno, de las marcas 3M (3M), B (Borgatta) y AO (American Orthodontics) Previo al estudio se analizó una muestra de cada grupo en microscopio invertido y se tomó una microfotografía para comparar la superficie, se colocaron las muestras en saliva artificial, en recipientes codificados y se so metieron 15 minutos a exposición con luz ultravioleta en una campana de flujo laminar Microtech, para evi tar la proliferación de microorganismos y ser llevadas después a una incubadora NuAire a 37°C, emulando la temperatura oral por 30 días. Cada arco fue medido con un vernier digital en sentido transversal (de pun ta a punta), antes y después de las pruebas; Se em plearon 3 brackets Edgewise de American Orthodon tics slot .022” punteados a un segmento de material para banda, en un Microtensor marca Bisco para si mular una prueba de tres puntos; se ligaron los arcos al mecanismo con módulos elásticos marca ILine de Borgatta color transparente, y se ejerció una fuerza de 3N en promedio (306 gr) a 37°C con ayuda de una lámpara con foco de luz halógena de 70w y contro lando esta temperatura con un termómetro infrarro jo digital. Finalmente, los arcos se sometieron a una prueba de resistencia a la fractura donde fue tomado un extremo del arco con ayuda de dos pinzas Mathieu y se deflectó manualmente hasta el punto de fractu ra, registrando el número de ciclos que soportó cada marca. Se visualizó al estereomicroscopio el extremo fracturado de cada arco para analizar y describir las líneas de fractura.
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Actualmente existen otras, como el acero inoxidable, una aleación que contiene Fe(71%), Cr(18%), Ni(8%) y C(<0.2%), el endurecimiento intersticial de carbono y el trabajo en frío pueden contribuir al alto límite elás tico y al módulo de elasticidad del acero inoxidable, el tratamiento térmico se usa en el acero inoxidable para aliviar la tensión después de doblar el alambre, se ha reportado que existe baja fricción entre el alambre de acero y el bracket, por lo tanto, esta aleación ofre ce menor resistencia al movimiento dental que otras aleaciones de ortodoncia. (5,6) Las aleaciones de cromo-cobalto se componen de Co (40%), Cr(20%), Ni(15%), Fe(15%), Mo(7%) y Mn(2%), es tán disponibles comercialmente como Elgiloy y se fa brica en cuatro temples: suave (azul), dúctil (amarillo), semi resistente (verde) y resistente (rojo) en orden cre ciente de resiliencia. Las ventajas de los alambres de Cr-Co sobre los de acero inoxidable, incluyen una me jor resistencia a la fatiga y la distorsión, se pueden do blar en muchas configuraciones con relativa facilidad. También se encuentran otras aleaciones como el Be ta-Titanio o Titanio-molibdeno, comercializado como TMA, está compuesto por Ti(79%), Mo(11%), Zr(6%) y Sn(4%) Su uso es ideal en situaciones en las que son necesarias fuerzas menores que las del acero inoxida ble y en los casos en los que un material de módulo más bajo, como el nitinol, es inadecuado para producir las magnitudes de fuerza deseadas, puede deflectarse casi el doble que el acero inoxidable sin sufrir defor mación permanente, pero presentan más fricción que el cromo cobalto y el acero. (6) Idealmente los alambres en un tratamiento de Or todoncia deben tener un gran rango de deflexión y proporcionar fuerzas suaves y continuas durante el tiempo de uso, para evitar daños en las estructuras de soporte y evitar controles frecuentes, las propiedades de un alambre ideal para uso ortodóncico a tomar en cuenta son las siguientes: (7)
• Poseer precio razonable. Se ha observado que el NiTi tiene un mejor comporta miento que el acero multifibras en la alineación dental, sin embargo, en términos generales, no hay pruebas suficientes de que cualquier material en particular es clínicamente superior a otro en lo que respecta a tasa de alineación dental, dolor o reabsorción radicular, de bido a esto, y a las características que ofrece cada ma terial, se recurre al uso de varias aleaciones durante las diferentes fases del tratamiento de ortodoncia.
• Biocompatibilidad
• Gran recorrido
• Estabilidad en el medio ambiente
• Deberá poder soldarse o amalgamarse para poder unir al alambre ganchos o topes.
• Gran moldeabilidad
• Gran resistencia
mientos dentales con mínimo daño al periodonto, se aconseja que las fuerzas aplicadas a los dientes deben estar entre 0.015 y 5 N. (3,4) Existen otros diversos materiales utilizados en la fabri cación de arcos de Ortodoncia, antes de los años cin cuenta, se utilizaban aleaciones de metales preciosos, como el oro, debido a que soportaban las condiciones intraorales, pero presentaban el inconveniente de ser demasiado blandos e incosteables.
• Baja rigidez
Analizando los hallazgos, en base a nuestro mues treo y al tipo de pruebas a las que fueron sometidas las muestras; pudimos observar que; la marca (3M) presentó mayor deformación en la prueba de tensión inicial, cabe resaltar que esto se dio sin llegarse a pro ducir una deformación permanente o irreversible en los arcos, ya que la fuerza de 3N emitida por el micro tensor en 1.43 minutos, no sobrepasó el límite elástico y no fue capaz de producir una deflexión permanen te, dicha fuerza traducida en gramos (306 gr aprox.) se mantiene dentro del intervalo de las fuerzas orto dónticas. El hecho de que la marca (3M) haya tenido mayor deformación inicial, no es necesariamente una desventaja, ya que, como mencionan Duerig y Pelton, al deformarse un arco inicialmente en mayor medida, este aporta más elasticidad y facilidad al momento de insertarse en los slots y ligarse a los brackets; ser el que presentó mayor recuperación elástica al acercarse más a la medida inicial pasadas 48 horas, es otro pun to a su favor, ya que es esa misma recuperación la que alineará dichos slots y al mismo tiempo los órganos dentales. (7,16) La presencia de poros, rayas, grietas y granos pueden observarse en prácticamente todas las marcas, pero es la cantidad de estas imperfecciones en la superficie, lo que determina la calidad de los mismos, debido a que, como reporta Amini F. la rugosidad de la superfi cie de los arcos, puede influir aumentando la fricción del arco en el slot del bracket, dificultando el desliza miento entre las dos estructuras y por este efecto, el movimiento dental; también, fungen como cavidades donde se alojan microorganismos de la microbiota oral. (17,18,19) Un estudio similar de la Universidad de Quito, Ecua dor, reporta un estudio comparativo entre las marcas Ormco, American Orthodontics y Ortho Organizers, los arcos fueron incubados durante 15 días, nosotros decidimos realizar la incubación por 30 días, debido a que es el tiempo en que se realizan la mayoría de las activaciones ortodónticas. La deformación fue analiza da sobre una plantilla milimetrada, en nuestro estudio decidimos usar el mismo arco de prueba como arco control y hacer las mediciones mediante un vernier digital para mayor exactitud. Contrastando los resulta dos de Gómez E. la marca AO tuvo mayor deformación plástica; en nuestro estudio fue la marca 3M y en se gundo lugar AO. (20) Es relevante resaltar que, aunque en nuestro estudio hubo diferencias en el comportamiento de (AO) y (B) éste fue bastante similar, tanto en deformación y recu peración elástica. Conclusiones Las tres marcas cumplen con las características de arcos superelásticos para fines de Ortodoncia y per miten lograr los objetivos ortodóncicos. La marca que tuvo mejor desempeño, con mayor deformación in mediatamente después de la prueba, mayor recupera ción elástica a las 48 horas, mayor uniformidad en su superficie y que presentó una línea de fractura más re gular fue 3M. La marca que presentó menor deforma ción inmediata y una recuperación elástica intermedia fue AO. La que expresó menor recuperación elástica, soportó mayor cantidad de ciclos hasta el punto de fractura y presentó mayor rugosidad en su superficie fue B. Se recomienda en estudios futuros, incrementar el nú mero de muestra y replicar las pruebas de flexión y de fractura en una maquina universal de pruebas mecá nicas, para tener un panorama más amplio, aumentar la fiabilidad y hacer una comparación de resultados.
Referencias 1. William D Callister J. David G Rethwisch. Ciencia e Ingeniería de Materiales. 2a ed. Barcelona: Reverté; 2016. p.113-156.
2. Andreasen GF, Zwanziger D. A clinical evaluation of the differential force concept as applied to the HC Soc Med Univ 2022;4(2):4-7
Rev Med
Resultados
Al igual que otros autores, decidimos tomar en cuenta la mayoría de los factores que interfieren en el des empeño de los arcos NiTi; como son la exposición a fluidos, los cambios de temperatura al hacer pasar los arcos por la temperatura ambiente (25°C aprox.) y ser calentados a los 37°C (temperatura oral) para realizar las pruebas de tensión, ya que al presentar la fase de transformación ligeramente por arriba de la tempera tura oral, hacen que estos arcos sean más manipula bles y fáciles de introducir en las ranuras de los brac kets, la distancia interbracket para el maxilar superior de aproximadamente 7 mm y la aplicación de fuerza al ejercer 3N en el microtensor. (10,11,12,13,14,15)
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Un total de 33 arcos fueron analizados en pruebas de tensión y de fractura, se usó ANOVA de una vía y prue ba F de Fisher, siendo estos resultados estadística mente significativos para las pruebas de deformación y recuperación (p< 0.05) la marca que sufrió mayor de formación inicial fue 3M (.096 mm), la marca que pre sentó mayor recuperación después de las 48 horas fue 3M (0.42 mm); la marca que soportó mayor número de ciclos hasta la fractura fue Borgatta (156 ciclos) y la que presentó una superficie más uniforme y una línea de fractura más regular fue 3M.
Discusión
5. Han S, Quick DC. Nickel-titanium spring properties in a simulated oral environment. Angle Orthod. 1993;63:67–72.
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Resumen Antecedente: ante los retos que el SARS-CoV-2 ha impuesto hacia las capacidades del sistema de salud, las pruebas de laboratorio de rutina han surgido como una herramienta indispensable, ya que pueden optimizar el seguimiento de la enfermedad de manera práctica, rápida y económica, además de ayudar en el pronóstico de la mortalidad. Objetivo: determinar los parámetros de laboratorio tempranos al momento de ingreso con valor predictivo de mortalidad de entre los afectados por COVID-19 confirmados en nuestra población, además de describir los hallazgos de laboratorio encontrados en estos pacientes. Material y métodos: se realizó un estudio observacional con diseño de cohorte prospectivo. La información sobre los parámetros de laboratorio y desenlace clínico fue recopilada y se realizó un análisis para determinar el grado de correlación entre las variables estudiadas. Resultados: se identificaron como parámetros predictivos tempranos de mortalidad a la neutrofilia, linfopenia, plaquetas con tendencia a niveles bajos, índice neutrófilo/linfocito y dímero D elevados. Además, siendo el sexo masculino y la mayor edad factores de peor pronóstico. Conclusión: el seguimiento estrecho de los biomarcadores tempranos es fundamental para prever muertes evitables. Los resultados demuestran que algunos biomarcadores pueden ser predictores desde la primera muestra. Palabras clave: COVID-19, hematología, linfocitos, plaquetas, índice neutrófilo linfocito, dímero D. María Isabel Saad Manzanera1, María Fernanda Guerrero Lara1, Juan Manuel Chavira Ruíz1, Arely Estefanía Contreras Pacheco1 , Said Alejandro De la Cruz Rey2, Ana Irene Pérez Echavarría1, Luis Bernardo Enríquez Sánchez3*, Manuel David Pérez Ruíz3
Abstract Background: Given the challenges that SARS-CoV-2 has imposed on the capacities of the health system, routine laboratory tests have emerged as an indispensable tool since they can optimize the monitoring of the disease in a fast, practical and economical way, in addition of helping in the prognosis of mortality. Objective: To determine the early laboratory parameters at the time of admission with predictive value of mortality among those affected by COVID-19 in our population, in addition to describe the laboratory alterations found in these patients. Materials and Methods: We performed an observational study with prospective cohort design. The results of the laboratory parameters and clinical outcomes were collected and analyzed to determine the degree of correlations between the studied variables. Results: Neutrophilia, lymphopenia, platelet tendency to low levels, elevated neutrophillymphocyte ratio and D-dimer were identified as early predictors of mortality. In addition, the male sex and older age were factors of worse prognosis.
Conclusion: Close monitoring of early biomarkers is essential to predict avoidable deaths. The results show that some biomarkers can be predictors from the first sample.
Introducción Desde finales de 2019, el mundo se enfrenta a un he cho histórico: la pandemia de COVID-19. En diciembre de ese año en Wuhan, China, un grupo de pacientes con neumonía fue detectado con un nuevo coronavi rus, ahora llamado SARS-CoV-2 [1] .
Parámetros de laboratorio tempranos con valor predictivo de mortalidad en pacientes confirmados de COVID-19 en el Hospital Central del Estado de Chihuahua Early laboratory parameters with predictive value for mortality in confirmed COVID-19 patients at the Central Hospital of the State of Chihuahua
1 Departamento de Investigación; Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas; Universidad Autónoma de Chihuahua. Chihuahua, Chih., México. 2 Servicio de Urgencias. Hospital General Regional No. 1, Unidad Morelos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Chihuahua, Chih., México. 3 Departamento de Cirugía General; Hospital Central del Estado de Chihuahua. Chihuahua, Chih., México. *Autor de correspondencia: Calle Rosales 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, México. Teléfono: +52 1 (614) 218 5442 Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com
Este virus afecta principalmente al sistema respirato rio [1] y clínicamente se presenta con mayor frecuen cia con fiebre, tos seca, disnea y opacidades en vidrio esmerilado bilaterales en las tomografías computari zadas de tórax [2]. Las alteraciones se extienden más
Keywords: COVID-19, hematology, lymphocytes, platelets, neutrophil lymphocyte ratio, d-dimer.
El objetivo principal de este estudio es determinar los parámetros de laboratorio en el momento del ingreso con valor predictivo de mortalidad entre los pacientes afectados por COVID-19, y describir los resultados para que sirvan de guía para la práctica clínica posterior.
Para la recolección de datos, se revisaron los regis tros electrónicos y los resultados de laboratorio. Las características recolectadas fueron sexo, edad, fecha de egreso o muerte y resultados de laboratorio de He mograma Completo desde el día del ingreso. Los pa cientes confirmados se agruparon según su desenlace: alta o muerte. Para el análisis estadístico se utilizaron: Excel de Microsoft Office para la recolección de datos; la aplicación estadística EPI-INFO de CDC; STATCALC para el cálculo del tamaño mínimo de la muestra; e IBM SPSS Statistics versión 22.0.0.0. La comparación de las medias de cada grupo se realizó mediante la prueba tstudent y se realizó un análisis bivariado para obtener el grado de correlación entre las variables categóricas estudiadas mediante la prueba de Chi-cuadrado. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente Lasignificativos.relaciónneutrófilos/linfocitos (NLR) se calculó di vidiendo los neutrófilos por los linfocitos, según los resultados de laboratorio del día de la admisión. Los números de corte de laboratorio utilizados fueron los utilizados en el Hospital Central del Estado de Chihua hua, México (Cuadro I). Resultados Se analizó la información de 197 pacientes con diag nóstico confirmado hospitalizados en el Hospital Cen tral del Estado de Chihuahua, previo a diciembre de 2020 por sospecha de COVID-19. Del total de pacien tes seleccionados, 134 (68%) eran hombres y 63 (32%) mujeres; la edad promedio fue de 57.1 años (Desvia ción Estándar -DE- = 14.00). De los 197 pacientes, 80 fallecieron (40.6%) y 117 se recuperaron (59.4%); de los fallecidos, 60 eran hombres (75%) y 20 mujeres (25%); mientras que 74 (63.2%) de los pacientes recuperados eran hombres y 43 mujeres (32%). Esto resultó en un Odds Ratio (OR = 1.74) para el sexo masculino, indican do una asociación positiva entre ser hombre y mayor mortalidad. Se aplicó la prueba t-student para compa rar la edad de estos grupos, obteniendo una media en pacientes fallecidos de 62.4 años (DE 13.72) y en recu perados de 53.7 años (DE 13.11) (p < 0.01; Intervalo de Confianza -IC- 4.86 a 12.51), determinándose que exis te una diferencia significativa, siendo la mayor edad un factor de peor pronóstico. Los resultados de los exámenes de laboratorio del pri mer día de hospitalización de los pacientes fallecidos y recuperados se determinaron mediante la prueba tstudent; en el primer grupo hubo mayor aumento de leucocitos (10.6 x 103 μl) (DE 4.71) en comparación con el segundo grupo (9.00 x 103 μl) (DE 4.24) (p = 0.012; IC 0.35 a 2.89), neutrófilos en pacientes fallecidos (9.3 x 103 μl) ) (DE 4.52) fueron superiores a los recupera dos (7.4 x 103 μl) (DE 4.05) (p = 0.003; IC 0.63 a 3.06), lo que coincide con la media alta de NLR demostrada en pacientes fallecidos (19.15) (DE 17.32) , en relación a los recuperados (13.14) (DE 17.31) (p = 0.018; IC 1.05 a 10.96). Se determinó menor número promedio de pla quetas en los no sobrevivientes (231.94 x 103 μl) (DE 94.96) (p < 0.01; IC -91.83 a -29) en contraste con los pacientes sobrevivientes (292.36 x 103 μl) (DE 118.84) y mayor D -dímero en pacientes fallecidos (5.33 mcg/ ml) (DE 8.69) que en pacientes recuperados (2.05 mcg/ ml) (DE 4.10) (p = 0.001; IC 1.44 a 5.09). Las medias de linfocitos de ambos grupos fueron similares, ambos en un rango por debajo de lo normal, estando en el grupo de pacientes fallecidos (0.8450 x 10) (DE 1.55), li Cuadro I. Puntos de referencia de laboratorio. Parámetros Valor referenciade
Estas alteraciones pueden ser detectadas en el hemo grama completo, lo que puede optimizar el seguimien to de los procesos infecciosos de forma práctica, rápi da y económica [5].
Clínica Integral VI 20 (74.1)
9
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Saad Manzanera M.I. et al. allá de los pulmones y las vías respiratorias [1], y se ne cesita información sobre anomalías de laboratorio[3,4].
Dímero D (mcg/ml) 0.0 - 0.50
Métodos Se realizó un estudio observacional, con un diseño de cohorte prospectivo de 197 pacientes ingresados en el Hospital Central del Estado de Chihuahua con diag nóstico de COVID-19 del 8 de abril de 2020 al 27 de noviembre de 2020. Se excluyó a los pacientes que dieron negativo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o no tenía los datos requeridos. Se calculó un tamaño de muestra de 193 pacientes con una frecuencia espera da del 10% y un intervalo de confianza del 95%.
Plaquetas (x10³ μl) 130.00 - 400.00
Leucocitos (1000 mm³) 4.50 - 11.00 Neutrófilos (x10³ μl) 1.90 - 8.00 Linfocitos (x10³ μl) 0.90 - 5.20
Cuadro II. Medias y desviación estándar de los resultados de laboratorio.
10 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Parámetro Resultado N Media DesviaciónEstándar Años Fallecido 80 62.35 13.72 Recuperado 117 53.66 13.11 Hemoglobina (g/dl) Fallecido 80 13.34 2.40 Recuperado
117 13.66 1.74 Hematocrito % Fallecido 80 40.25 7.21 Recuperado 117 41.11 5.00 Leucocitos (1000 mm³) Fallecido 80 10.63 4.71 Recuperado 117 9.00 4.24 Neutrófilos (x10³ μl) Fallecido 80 9.34 4.52 Recuperado 117 7.49 4.05 Linfocitos (x10³ μl) Fallecido 80 0.84 1.55 Recuperado 117 0.85 0.49 Plaquetas (x10³ μl) Fallecido 80 231.94 94.96 Recuperado 117 292.36 118.84 NLR Fallecido 80 19.15 17.32 Recuperado 117 13.14 17.31 Dímero-D (mcg/ml) Fallecido 80 5.33 8.69 Recuperado 117 2.05 4.10 Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(2):8-13
geramente inferior al grupo de pacientes recuperados (0.8582 x 103 μl) (DE 0.49), resultando una t-student no significativa (p = 0.932; IC -0.3169 a 0.2905). Las medias y desviaciones estándar de todos los parámetros se pueden ver en el Cuadro II. Se calculó el chi-cuadrado, el cual determinó que los parámetros con valor predic tivo de mortalidad son neutrofilia (p = 0.001; OR 2.67), linfopenia (p = 0.001; OR 2.91), tendencia plaquetaria a niveles bajos (p = 0.002; OR 8.21), NLR elevado (p = 0.13; OR 2.20) y dímero D elevado (p = 0.001; OR 4.27). No se observaron diferencias significativas para el res to de las variables. CUADRO II Esta pandemia ha desafiado las capacidades del siste ma de atención médica, lo que nos hizo darnos cuenta de la importancia de la identificación temprana de pa cientes con alto riesgo de enfermedad grave. Es impor tante contar con herramientas que sean accesibles a la mayoría de los hospitales, y que puedan identificar el desenlace que puede presentar el paciente. En este es tudio prospectivo se identificaron predictores tempra nos de mortalidad, destacando entre ellos el NLR por su aparición relativamente reciente en el manejo de pacientes con COVID-19 y por su nivel de predictividad. Actualmente, es imperativo que los profesionales de la salud conozcan el NLR, el cual ha ganado relevancia en la práctica clínica, ya que muestra un alto grado de in flamación en el cuerpo [6-8], y ha sido identificado como un factor de riesgo independiente para mortalidad en pacientes con COVID-19 desde el día de la admisión [9] . Ye et al. correlacionaron los niveles iniciales y máximos de NLR con marcadores de infección, como la procal citonina y la proteína C reactiva; podría utilizarse para la evaluación y predicción de la gravedad [10]. Forget et al. identificaron un valor normal en adultos no geriá tricos para tener un número de corte: 0.78 a 3.53 [3, 11] . Este fue el rango normal utilizado en el presente estu dio. Los estudios demostraron que la alta tasa de NLR NLR: Neutrophil/Lymphocyte Ratio.
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Limitaciones: el presente estudio tiene algunas limi taciones, como la falta de información para algunos
Los autores han informado que la edad es un factor de riesgo de infección grave, ya que los pacientes ma yores tienen una mortalidad más alta que los más jó venes [14, 15]. Los resultados de este estudio confirman que es un factor de riesgo asociado a la mortalidad. Esto puede deberse a la debilidad del sistema inmu nitario o a la falta de capacidad de otros órganos para compensar [16] .
Los neutrófilos se han identificado como un elemento pronóstico clave en las infecciones virales [7,20,21,24], ya que el exceso de estas células puede provocar el em peoramiento de la neumonía y la muerte [14]. Se ha ob servado que los pacientes que fallecen por COVID-19 presentan neutrofilia en sus exámenes de laborato rio[11,14,18]. En los presentes resultados, la neutrofilia se asoció a la mortalidad en la primera toma de muestra. Se puede utilizar como marcador pronóstico tempra no de mortalidad en pacientes con COVID-19. Khours saji et al. describieron la misma alteración celular, no en los laboratorios de ingreso, sino en su estancia hos pitalaria, por lo que no los consideraron como marca dores precoces en su estudio. Los pacientes con un alto nivel de dímero D tienden a tener un mayor riesgo de muerte [4,15,27,28]. Gungor et al. informan que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso en el hospital tuvo un efecto signifi cativo en los niveles agrupados de dímero D en los no sobrevivientes en comparación con los sobrevivien tes. Esto implica que los niveles de dímero D evalua dos al ingreso pueden ser un fuerte indicador de ries go[5,7,15,29]. Es probable que un dímero D elevado esté asociado con trastornos persistentes de la coagulación que pueden causar hipoxemia refractaria, insuficien cia respiratoria, coagulación intravascular diseminada o muerte [10, 15, 26, 30]. Se recomienda monitorizar los ni veles de dímero D al ingreso y cada 24-48 horas como herramienta para evaluar el pronóstico y la progresión de la enfermedad [27]. Una disminución en el recuento de plaquetas puede servir como un índice efectivo para la progresión de la enfermedad, como se demuestra en este estudio al observar que en los pacientes fallecidos se destaca una tendencia de las plaquetas a niveles bajos, en compa ración con los sobrevivientes. La trombocitopenia es una de las alteraciones más frecuentes en pacientes con COVID-19, siendo reportada en múltiples estudios junto con su asociación a mal pronóstico[3,11,20,21,24,31] , incluso como factor de riesgo independiente de enfer medad hospitalaria o mortalidad [26,28,32]. Sin embargo, algunos estudios han informado recuentos de plaque tas normales [21,22]. La monitorización del recuento di námico de plaquetas facilita la evaluación del pronós tico de los pacientes con COVID-19 [33].
Saad Manzanera M.I. et al.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria puede ser el resultado de una inflamación excesiva e inmunosupresión en la sepsis provocada por la infec ción por SARS-CoV-2 [12] y, en comparación con otros estudios de laboratorio, NLR es una herramienta prác tica y fácil de usar y es muy accesible. Khourssaji et al. y Fu et al. mencionan que la NLR es significativa en la segunda semana de hospitalización o los días siguien tes al ingreso del paciente; sin embargo, en nuestros resultados es significativo desde el primer día, al igual que Zhang et al., quienes mencionan que se observó un NLR elevado en pacientes con enfermedad grave en sus laboratorios de ingreso [13] .
Los hombres son más afectados por el SARS-CoV-2, evento que también se demostró en este estudio. La mayor tasa de mortalidad y peor pronóstico en los va rones se ha atribuido a una combinación de factores de riesgo: genética, hormonas, prevalencia de comor bilidades, envejecimiento y diferencias biológicas [14] . Esto está respaldado por múltiples estudios. Haitao T. et al. informó un aumento de la linfopenia en los hom bres, una NLR más alta y una concentración más alta de proteína C reactiva y biomarcadores de la coagula ción. Todavía hay datos inconsistentes que requieren explicación, como el caso de la respuesta inmune: aun que las mujeres tienen una respuesta inmune general más fuerte, los hombres tienen más probabilidades de desarrollar la tormenta de citoquinas [17] Los parámetros de células sanguíneas periféricas en pacientes con COVID-19 fueron significativamente anormales. Sun et al. mencionan que en su estudio la disminución del número de linfocitos fue lo más evi dente [6,18]. Se determinó que, de entre todos los pará metros, el porcentaje de linfocitos en la sangre mos tró la tendencia más significativa y constante, lo que lo justifica como un buen indicador de la progresión de la enfermedad [19, 20]. En el presente estudio las di ferencias entre grupos en esta categoría dieron como resultado una t-student no significativa; es importante tener en cuenta que esto podría ser consecuencia de la DE de estos grupos, ya que su diferencia es mayor entre ellos que en otras categorías, lo que sugiere que la variabilidad de los datos podría tener un efecto sig nificativo en los resultados. Por otro lado, el parámetro chi-cuadrado demostró una correlación significativa de la linfopenia con la mortalidad en los primeros pa cientes del estudio, como lo demostraron Khourssaji et al. Esto está respaldado por la evidencia de múltiples estudios que destacan que la linfopenia al ingreso, así como durante la enfermedad, es aún más prominente en los casos graves [3,14,21-23]
. En estos pacientes se ob serva con frecuencia una disminución significativa de las células T periféricas CD4+ y CD8+ [24-26] .
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12 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Agradecimientos
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biomarcadores como eosinófilos y basófilos que no se informaron para todos los pacientes al ingreso. Se re comienda el desarrollo de estudios enfocados a com prender el papel que estos parámetros representan en el proceso infeccioso por COVID-19 y su mortalidad.
4. Han H, Yang L, Liu R, Liu F, Wu K, Li J, et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). el 25 de junio de 2020;58(7):1116–20.
Agradecemos a todo el personal del Hospital Univer sitario Central Dr. Jesús Enrique Grajeda Herrera por hacer posible la recolección de datos para este trabajo, además de a todos los médicos que lo hicieron posi ble, contribuyendo en la lucha contra esta pandemia. Financiación Esta investigación no ha recibido ninguna subvención específica de organismos públicos, comerciales o del sector sin ánimo de lucro.
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Conclusión Como se ha observado en el presente estudio y en los citados, la inmunidad celular y humoral anormal son características clave en los pacientes con COVID-19. En este estudio se pudo determinar que la neutrofilia, la linfocitopenia, los niveles elevados de dímero D y los niveles bajos de plaquetas son predictores de mortali dad desde el ingreso. El NLR también se puede utilizar como criterio de gravedad, sin embargo, no se asocia con la mortalidad en los resultados. Asimismo, los re sultados vuelven a destacar la edad y el sexo masculi no como factores de riesgo.
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Este artículo resume el estado actual del conocimiento sobre el Covid prolongado y discute el riesgo ocupacio nal del personal sanitario que participó en la atención de la contingencia por Covid-19 en México.
Keywords: Long Covid, coronavirus, occupational, professional, laboral. María de la Merced Velázquez Quintana1* Covid prolongado
Long Covid 1 Neuróloga, Dirección General. Unidad de Investigación en Salud | UIS. Chihuahua, México. *Autor de correspondencia: Trasviña y Retes 1317, Colonia San Felipe, Chihuahua, Chih. 31203, México. Teléfono: 6144372837 Correo electrónico: merced.velazquez@uis.com.mx
La pandemia en curso relacionada con Covid-19 re presenta un enorme desafío para el sistema de salud mundial. Desde su inicio, se hizo evidente que la enfer medad implicaba un riesgo para la vida; posteriormen te, su impacto se expresó en otras esferas, entre ellas, la económica y social.(1) A nivel científico, la pandemia por Covid-19 obligó a li berar el acceso a la información. Como resultado, en tiempo récord se avanzó en el conocimiento relacio nado con la enfermedad; se supo acerca de su origen, virología, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnós tico, laboratorio, radiología, histopatología, complica ciones, tratamiento y prevención.(2) Sin embargo, el conocimiento relacionado con la his toria natural sigue en construcción. Algunas personas refieren cursar con deterioro físico crónico que inició después de una infección por SARS-CoV-2, el virus cau sante del Covid-19. Esta condición es conocida como Covid prolongado, un estado físico de larga duración que afecta en forma predominante al personal sani tario (3) y puede condicionar incapacidad prolongada o hasta permanente.
Desarrollo del tema El Covid prolongado es un problema de salud pública reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación Internacional de las Enferme dades (ICD-10) bajo los términos Condición post Co vid-19 (Código U09) y Síndrome Inflamatorio Multisis témico Asociado a Covid-19 (Código U10). (4)
14 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
La definición de caso emitida por la OMS describe “una condición posterior a Covid-19, que ocurre en perso nas con antecedentes de infección probable o con firmada por SARS CoV-2, que sucede generalmente 3 meses a partir del inicio de los síntomas, que dura al menos 2 meses y no se puede explicar con un diagnós tico alternativo. Los síntomas comunes incluyen fatiga, dificultad para respirar y disfunción cognitiva, entre
Resumen Introducción. Este artículo resume el estado actual del conocimiento sobre el Covid prolongado y discute el riesgo ocupacional del personal sanitario que participó en la atención de la contingencia por Covid-19 en México. Desarrollo del tema. Se describen la nomenclatura, definición de caso, perfil clínico, predictores de riesgo y teorías fisiopatológicas propuestas. Discusión. El diagnóstico de Covid prolongado se establece a partir de criterios clínicos y un proceso de exclusión, pues no existen biomarcadores de utilidad validada. El impacto funcional puede tener repercusiones laborales. Existe un componente ocupacional para el personal sanitario. Conclusiones. Aunque no se cuenta con un tratamiento específico, el médico debe establecer el diagnóstico adecuado para ayudar al paciente a preservar su acceso a la salud y sus derechos laborales. Palabras clave: Covid prolongado, coronavirus, ocupacional, profesional, laboral.
Abstract Introduction. This article summarizes the current state of knowledge about prolonged Covid and discusses the occupational risk of health personnel who participated in contingency care for Covid-19 in Mexico. Development of the topic. The nomenclature, case definition, clinical profile, risk predictors and proposed pathophysiological theories are described. Discussion. The diagnosis of long Covid is established based on clinical criteria and an exclusion process, since there are no biomarkers of validated utility. The functional impact can have laboral repercussions. There is an occupational component for health personnel. Conclusions. Although there is no specific treatment, doctors must establish the appropriate diagnosis in order to help the patient preserve their access to health and their laboral rights.
Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(2):14-17
Introducción
En las personas que fueron hospitalizadas por Co vid-19, entre 32% y 87% informaron persistencia de los síntomas después de varios meses. En quienes tuvieron infección confirmada, un estudio amplio con cluyó que 13% presentaban síntomas después de 12 semanas. Sin embargo, la mayoría de las personas con Covid-19 no requieren hospitalización y muchas no se realizan pruebas diagnósticas. (7) En cuanto al género, el Covid prolongado es más co mún en mujeres que en hombres (hasta 70% vs 19%). En relación al Covid, se concluye que el hombre tiene mayor riesgo de hospitalización y muerte, pero la mu jer tiene mayor riesgo de síntomas persistentes. (7) El Covid prolongado sucede en 25% de los casos en personas entre 35 y 49 años. Pero este dato no es con cluyente, porque existe el sesgo de supervivencia, con dicionado por la mayor probabilidad de muerte de las personas mayores. (7) Por otra parte, el Covid prolonga do también se ha descrito en niños y adolescentes. (8) El Covid prolongado puede suceder en personas que tuvieron síntomas leves en la fase aguda, quienes no requirieron hospitalización o atención médica. Un es tudio de factores predictivos encontró relación entre el diagnóstico de Covid prolongado con la edad, índice de masa corporal, sexo femenino y presencia de más de cinco síntomas en la primera semana de enferme dad (OR = 3.53, [2.76-4.50]).
15
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Velázquez Quintana M.M. otros y generalmente tienen impacto en el funciona miento diario. Los síntomas pueden aparecer de nue vo después de la recuperación inicial de un episodio agudo de Covid-19, o persistir desde la enfermedad inicial. Los síntomas también pueden fluctuar o recaer con el tiempo.”
(9) La relación entre la gra vedad de la fase aguda de la enfermedad y el riesgo de Covid prolongado varía entre los estudios. Los trabajadores sanitarios tienen mayor frecuencia de Covid prolongado. En una muestra de pacientes, se encontró que 31% de ellos eran trabajadores del sis tema de salud. (10) Esto sustenta la participación de un factor ocupacional que favorece la exposición prolon gada al virus. La causa del Covid prolongado no ha sido determi nada. Varios estudios comprobaron que el virus se elimina en unas semanas, aunque también biopsias gastrointestinales tomadas cuatro meses después de la fase aguda mostraron el virus vivo persistente en aproximadamente 33% de las personas estudiadas. (11) Las células positivas para la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), presentes en pulmón, corazón, riñón y otros lugares son susceptibles a la infección por SARS-CoV-2. La presencia del virus puede provocar fibrosis en estos órganos, la cual puede, en ocasiones, ser evidenciada en estudios de imagen, como tomo grafía y resonancia magnética. (11) Otro mecanismo propuesto es la persistencia de algu nas proteínas virales, que pueden permanecer duran te meses. Se considera que estos fragmentos pueden enfermar de alguna manera, incluso sin infectar las células. (12)
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Muchas personas tienen problemas de múltiples órga nos, lo que sugiere que se trata de un trastorno multi sistémico. (13) Sin embargo, los síntomas informados en el Covid prolongado no son específicos. La misma variedad de síntomas crónicos se encuentran con frecuencia en neurología, reumatología, infectología y otras subes pecialidades. En algunos casos, con inicio post infec cioso. Desafortunadamente, no existen biomarcado res objetivos validados para ayudar en el diagnóstico o cuantificar un estado estructural anormal. (14) Por eso, los servicios clínicos no deben discriminar a las per sonas con pruebas negativas. Además, se debe emitir el diagnóstico adecuado, para que el paciente pueda acceder a los servicios apropiados y conserve sus de rechos laborales. (15) Hasta ahora, se desconocen la historia natural y el tra tamiento del Covid prolongado. Se sabe que esta con dición puede impactar la calidad de vida, empleo, salud mental y demanda de servicios médicos; sin embargo, se ignora si será transitoria o de por vida. Se trata de
Finalmente, se sabe que varias infecciones virales agu das inducen respuestas inmunitarias e inflamatorias y provocan secuelas a largo plazo. Esto sucede con otros virus, como Ébola, Chikungunya y Epstein-Barr. En es tos casos, las condiciones autoinmunes-inflamatorias pueden persistir durante años después de la infección. La evolución intermitente del Covid prolongado pue de estar relacionada con este mecanismo de acción. (11) Parece poco probable que exista una explicación única, incluso, todavía se discute si el concepto Covid prolongado agrupa diferentes trastornos. El Covid prolongado incluye una larga lista de sínto mas, entre los cuales destacan la fatiga, tos seca, di ficultad para respirar, dolor de cabeza, dolores mus culares, palpitaciones, dolor torácico, dolor articular, depresión, insomnio, mareo, otros síntomas neuroló gicos, neuropsiquiátricos, autonómicos y sistémicos.
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Debe aclararse que la definición temporal no está con sensuada. Así, la Oficina de Estadísticas Nacionales de Reino Unido (ONS), considera que sucede Covid pro longado cuando los síntomas de Covid-19 duran más de 4 semanas. Esta es una definición ampliamente aceptada.
16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria un reto que requiere nuevas formas de pensamiento y colaboración entre clínica, ciencia, salud pública, po lítica y academia. Discusión Los diagnósticos que integran el concepto de Covid prolongado se establecen en un entorno de alta incer tidumbre, a partir de criterios clínicos y mediante un proceso de exclusión. Hasta ahora, no existen biomar cadores que permitan mayor grado de certeza. (14) De acuerdo con la definición de caso de la OMS, no se requiere contar con estudios que documenten la infec ción inicial por SARS CoV-2; (17) además, no tiene rela ción con la gravedad de los síntomas o la necesidad de hospitalización en la etapa aguda de la enfermedad. Y su curso clínico, con evolución en forma de remisiones y recaídas, evoca otras enfermedades que involucran autoinmunidad e inflamación, (14) las cuales deben ser descartadas mediante un protocolo que se establece a partir de la sintomatología. En contraparte, existe la certeza de que el Covid pro longado es una enfermedad que tiene enorme impac to en la capacidad funcional del enfermo y que con duce al deterioro de su estilo de vida. (17) Por eso, en su atención generalmente participan diferentes profe sionales de la salud, entre ellos, medicina general, me dicina interna, infectología, neumología, cardiología, neurología, psiquiatría, rehabilitación y psicología. El concepto impacto funcional adquiere mayor rele vancia cuando se analiza en el contexto laboral. Algu nos países, como Bélgica, Canadá, Dinamarca, Francia, Alemania y España, reconocen al Covid-19 como una enfermedad profesional y a partir de eso, recompen san cualquier daño que presenten los trabajadores sa nitarios. (18) Pero en Latinoamérica, donde reside el 8.4% de la po blación mundial, ocurrieron 32% de las muertes rela cionadas con Covid-19 a nivel global. (19) En esta región, México alcanzó la cifra más alta de casos confirmados y muertes, a pesar de la política de no realizar pruebas diagnósticas en forma masiva. (20) De acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), en México, la pande mia evidenció una persistente escasez de personal y recursos sanitarios. (21) Además, la Organización Mun dial de la Salud (OMS) consideró que el subregistro mexicano llegó a 50%. (22) En México, la pandemia se afrontó en un contexto de desmantelamiento del sistema de salud, condiciona do por la desaparición del Seguro Popular y la inade cuada implementación del Instituto de Salud para el Bienestar. También se canceló la compra consolidada de medicamentos e insumos, bajo el argumento de corrupción en los procesos de adquisición e inflación de precios. (23) Para algunos, la gestión implementada a partir de 2018, resultó ineficiente. (24) El personal sanitario de todo el país afrontó una ex plosiva demanda de servicios. Los medios de comu nicación difundieron imágenes y documentaron las carencias de infraestructura, espacio, equipamiento, insumos y equipos de protección; también se docu mentó la inadecuada disposición de cadáveres. Esto sucedió a lo largo de todo el país, haciendo evidente que, en México, el personal sanitario tuvo mayor ex posición al Covid-19 que en otras partes del mundo. El componente ocupacional de una enfermedad pro fesional quedó documentado. Esto debe ser tomado en cuenta al analizar la incapa cidad y al definir la situación laboral y derechos de los trabajadores sanitarios que participaron en la aten ción de la contingencia por Covid-19 en el país, y que después desarrollaron Covid prolongado. Esto, inde pendientemente del tipo de contratación y beneficios otorgados en ella. (25) Conclusiones El Covid prolongado es una enfermedad de riesgo por género femenino, con un componente ocupacional para el personal de salud y que tiene impacto en la ca pacidad funcional del enfermo. Aunque no se cuenta con tratamiento específico, el médico debe establecer el diagnóstico adecuado y ayudar al paciente a preser var su acceso a la salud y sus derechos laborales.
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Declaración ética La Dra. Merced Velázquez también pertenece a la So ciedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado de Chihuahua. Tiene contratos abiertos con empresas farmacéuticas, por motivos de consultoría e investigación; este documento no tiene relación ni transgrede ninguno de dichos contratos. Este manus crito fue realizado sin patrocinio y sin conflictos de in terés.
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*Autor de correspondencia: Dirección: C. Antonio Rosales 33000, Obrera, 31350 Chihuahua, Chih. Teléfono: (444) 411-7323 Correo electronico: miguelmerz575@gmail.com well as the electroneuromyographic alteration according to its ABI. Conclusions: The affection of the peripheral nerves and the correlation specifically of the high ABI and the alteration in the latency of the sensory conduction of the peroneal nerve are described.
Keywords: ankle-brachial index, diabetic neuropathy, diabetes mellitus. Introducción Se estima que en el año 2030 más de 439 millones de personas en todo el mundo tendrán diabetes. (1) Según la International Diabetes Federation, una de las principales complicaciones de la diabetes es la neuro patía periférica. Según el sistema de vigilancia epide miológica de diabetes del Ministerio de Salud de Perú, la neuropatía diabética (ND) fue la más frecuente com plicación crónica de la diabetes. (2) El diagnóstico de neuropatía es más certero si a los síntomas y examen clínico se agregan estudios neuro fisiológicos, como la velocidad de conducción nerviosa motora y la velocidad de conducción sensitiva. (3)
Correlación entre electroneuromiografía e índice tobillo brazo en pacientes con neuropatía diabética Correlation between electroneuromyography and the ankle-brachial index in patients with diabetic neuropathy 1,2 Departamento de Angiología Hospital Central del Estado, Servicios de Salud Chihuahua. 3 Departamento Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General Regional # 58 Instituto Mexicano Seguro Social, León Gto. 4,5,6 Departamento de Fisioterapia y Laboratorio, Hospital General de Zona # 50 y Unidad de Medicina Familiar # 45, Instituto Mexicano Seguro Social, S.L.P.
Resumen Objetivo: Correlacionar alteraciones sensitivas o motoras por electroneuromiografía (ENM) en pacientes con neuropatía diabética en relación con el índice tobillo brazo (ITB). Métodos: Estudio observacional, abierto, transversal, con análisis de correlación. Resultados: Se incluyeron 86 personas en el estudio, promedio de 57.9 años, promedio de evolución con diabetes: 13.8 años. ITB normal en 51% y patológico en 49%. La prevalencia de ITB patológico representa 50% en pacientes con diabetes en este estudio, y la afección de los nervios periféricos en sensibilidad superficial y profunda, así como la alteración electroneuromiográfica según su ITB.
Conclusiones: Se describe la afección de los nervios periféricos y la correlación, específicamente del ITB alto y la alteración en la latencia de la conducción sensitiva del nervio peroneo.
Methods: Open, cross-sectional, observational study with correlation analysis. Results: 86 people were included in the study, average age 57.9 years, average evolution with diabetes 13.8 years. Normal ABI in 51% and pathological in 49%. The prevalence of pathological ABI represents 50% in patients with diabetes in this study, and the affection of the peripheral nerves in superficial and deep sensitivity, as Miguel Angel Mendoza Romo Ramírez1*, Carlos Flores Ramírez2, Alejandra Medina Tinoco3, Martha Alicia Acuña López4, Mónica Miramontes Zapata5, Karla Fabela Mendoza6
Otra de las complicaciones en el paciente diabético es la afección vascular representada por el daño de la mi crocirculación. En el sistema de salud mexicano, más del 25% de los ingresos hospitalarios de personas con diabetes está asociado con problemas en sus pies, que constituye una causa importante de morbilidad y dis capacidad, originando un gran impacto económico y social por amputaciones. (4)
La enfermedad arterial periferica (EAP) se caracteriza por la estenosis y oclusión; otro problema es la arte rioesclerosis avanzada que ocurre en diabéticos en las arterias femorales, poplíteas, tibiales, peroneas y pedias; otro de los daños es el microvascular, el cual se produce por la hiperglicemia crónica que lleva a un aumento en la actividad de la vía de los polioles con incremento de sorbitol y posterior a ello de fructosa, generando estrés oxidativo.
Palabras clave: índice tobillo brazo, neuropatía diabética, diabetes mellitus. Abstract Objective: To correlate sensory or motor alterations by electroneuromyography (ENM) in patients with diabetic neuropathy in relation to the ankle-brachial index (ABI).
18 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(2):18-23
Así, aumenta la producción de superóxidos en la mi tocondria, que inactivan el óxido nítrico y contribuyen a disfunción vascular, impidiendo una correcta repa ración y promoción de la angiogénesis, migración y proliferación de fibroblastos, células epiteliales, endo teliales y queratinocitos.
(6) Un bajo ITB (< 0.90) tiene buena sensibilidad y excelen te especificidad para detectar EAP casi como la angio grafía, que es el estándar de oro. En comparación con las personas con un ITB normal (0.90-1.30), las perso nas con EAP tienen un peor funcionamiento físico, pér dida de movilidad más rápida y tiene un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que el ITB alto (> 1.3) representa rigidez arterial, la cual puede deber se a presencia de calcificaciones. (7) Estudios en el Reino Unido que han empleado el ITB han demostrado una prevalencia en torno a un 20-30% de EAP en sujetos diabéticos. En España demostraron la prevalencia de un ITB bajo en 11.3% pacientes con diabetes, mientras que los pacientes sin diabetes, 4.3% tenían un ITB bajo y un 7% tenían ITB alto. Tras el aná lisis multivariable, los únicos factores independientes fueron la edad y los años de evolución de la diabetes. (8) La American Diabetes Association (ADA) recomienda determinar el ITB a todos los sujetos diabéticos mayo res de 50 años y a los menores de 50 que tengan otro factor de riesgo adicional o una diabetes de más de 10 años de evolución. (9) El objetivo de este estudio fue determinar la correla ción entre las alteraciones sensitivas o motoras por electroneuromiografía según ITB en pacientes con dia betes mellitus tipo 2 con neuropatía diabética. Material y métodos Estudio observacional, abierto, transversal, con análi sis de correlación, con tipo de muestreo probabilístico aleatorio simple, registrado en el Comité Local de In vestigación y Ética en Salud 2402 del Instituto Mexica no del Seguro Social (IMSS), con número de registro R-2016-2402-54. Se seleccionaron 86 pacientes mayo res de 18 años, con DM2 y neuropatía sensitiva simé trica del servicio de medicina física y rehabilitación en el Hospital General de Zona No. 50 del IMSS en San Luis Potosí, S.L.P. en el periodo de marzo de 2018 a febrero de 2020. A los pacientes se les explicó el propósito del proto colo y se procedió a solicitar autorización por medio de una carta consentimiento para ingresar al estudio, se registró la ficha de identificación con los datos del paciente, género, ocupación, tipo de pie, edad, años de evolución, tensión arterial sistólica y diastólica, ín dice de masa corporal, índice tobillo brazo, leucocitos, hemoglobina total, hematocrito, plaquetas, glucosa y hemoglobina glucosilada, colesterol total y sus fraccio nes HDL y LDL, así como la sintomatología relacionada con neuropatía y sensibilidad superficial y profunda, registrando los resultados en una hoja de datos. La exploración de sensibilidad profunda se realizó uti Figura 1. Interacción de mecanismos fisiopatológicos neuropáticos y vasculares.
(5) Todo esto ocurre en forma simultánea y como un continuo fisiopatológico, las complicaciones micro y macrovasculares están inte rrelacionadas y comparten mecanismos moleculares (Figura 1). El índice tobillo brazo (ITB) es un parámetro que mues tra la relación existente entre la presión arterial sistóli ca (PAS) de extremidades superiores y la parte distal de las extremidades inferiores, constituye un importante predictor de enfermedad cardiovascular y cerebrovas cular; es una herramienta de diagnóstico primario uti lizada para identificar individuos con EAP.
19 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Mendoza Romo Ramírez M.A. et al.
Características clínicas y laboratoriales de
Mínimo Máximo Media Desviación estándar EDAD 28 86 57.9 11.2 AÑOS DE EVOLUCIÓN 1 35 13.8 8.9 TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA 100 200 149 23.5 TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 60 110 85.8 8.4 ÍNDICE DE MASA CORPORAL 19.8 47.6 30.4 5.1 ÍNDICE TOBILLO BRAZO 0.5 2.14 1.15 0.32 LEUCOCITOS 3670 14500 7483 1900 HEMOGLOBINA TOTAL 9.2 18.1 13.8 1.7 HEMATOCRITO 28.40 52.3 41.4 4.5 PLAQUETAS 80.00 548 256.9 75.9 GLUCOSA 72.1 409.2 154.5 64.5 HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 5.30 15.8 8.5 2.3 COLESTEROL TOTAL 94.80 231.3 175.4 26.8 COLESTEROL HDL 21.00 78.6 46 10.0 COLESTEROL LDL 28.00 159 93.3 24.3 TRIGLICÉRIDOS 52.60 781 178.8 102.5 Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(2):18-23
20 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria lizando un diapasón de 128 Hz y, colocándolo en la ca beza del primer metatarsiano, se determinó la capaci dad subjetiva del paciente para reconocer la vibración del diapasón.
menor a 0.4 EAP grave, los valores mayores a 1.3 se consideraron rigidez arterial. (11) Después se realizó la ENM utilizando un electromió grafo Nicolet de 4 canales, realizando técnicas sensi tivas antidrómicas (nervio peroneo superficial de for ma bilateral), técnicas ortodrómicas motoras (nervios tibial y peroneo de forma bilateral). (12) Los parámetros analizados fueron latencia, amplitud y velocidad para estudio de neuroconducción motora (VNCM) para el estudio de neuroconducción motora y latencia y am plitud para el estudio de neuroconducción sensitiva (VNCS). Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión: porcentajes, me dias, desviación estándar y rangos; distribución de datos con Kolmogorov-Smirnov (K-S), además de es tadística inferencial con Chi cuadrada y correlación de Spearman, utilizando el programa SPSS statistics 25.0. Resultados Se incluyeron 86 personas en el estudio, 56 mujeres (65%) y 30 hombres (35%), 29% de ellos población la boralmente activa y 71% jubilados, pensionados o be neficiarios no trabajadores. Se encontró un 50% con pie tipo egipcio y un 45% tipo griego, y solamente 5% de pie tipo romano. Las particularidades de las varia bles clínicas y la tipología de los pacientes se pueden observar en la Tabla 1. 1. pacientes.
Con respecto a la sensibilidad superficial se realizó con monofilamento de Semmes-Weinstein de 5.07 –10 g en 10 puntos diferentes del pie; la alteración en 3 puntos o más se determinó como anormal, según la ADA.(10) Para medir el ITB se utilizó un ultrasonido doppler (UD) MedSonic con transductor vascular 7Mhz, para ello, se localizó la zona que genera el sonido más audible de la arteria humeral y en el pie la arteria tibial poste rior; se usó un esfigmomanómetro aneroide para la medición de la presión, colocando el brazalete en el brazo por encima de donde se colocó el transductor, insuflándolo hasta detectar la ausencia del pulso, se procedió a desinflar en forma paulatina hasta detec tar la primera onda audible por el UD, lo que señala la onda de apertura sistólica de dicha arteria, y que tra duce la presión sistólica del brazo; el mismo procedi miento se realizó en el tobillo, colocando el brazalete por encima de la región maleolar para la toma de la presión sistólica, insuflando 20 mmHg por encima de la presión sistólica del brazo; con las cifras obtenidas se calculó el ITB, que consiste en dividir la presión ar terial sistólica del tobillo entre la del brazo más alta de ambos miembros superiores, tomando valores de 0.9 – 1.3 como normales, entre 0.9 – 0.4 EAP moderada y
Tabla
21
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Los síntomas de insensibilidad estuvieron presentes en 6 pacientes, los de hipersensibilidad en 7 pacien tes y mixtos en 73 pacientes. Del total de pacientes, 83 (96%) con presencia parestesias, con hormigueo 27 (31%), el dolor quemante lo presentaron 65 pacientes (75%), mientras que el dolor punzante fueron 73 (84%), los calambres estuvieron presentes en 62 (72%).
Con sensibilidad profunda anormal determinada con diapasón, se encontraron 74 pacientes, que corres ponden al 86%; con presencia de sensibilidad super ficial anormal a la exploración con monofilamento en contramos 27 pacientes, que corresponden al 31%. El reflejo Aquileo se encontró anormal en el 5.8%. El índice tobillo-brazo se encontró anormal bajo en 20 pacientes (24%), normal en 44 pacientes (51%) y anor mal alto 22 pacientes (25%).
La conducción sensitiva en su variable de latencia de nervio peroneo se encontró alterada en un 83%, la con ducción, en su variable de amplitud del nervio peroneo estaba alterada en 45%, la conducción motora de ner vio peroneo en su variante de latencia resultó anormal en 8 pacientes, que corresponde al 9%, en cuanto a la conducción motora del nervio peroneo en su variable de amplitud se reportó anormal en 36 pacientes (49%), la conducción motora de nervio peroneo en velocidad estaba anormal en 81 pacientes (94%), mientras que la conducción motora del nervio tibial en velocidad de neurodonduccion se vio alterada en 78 pacientes, que representan el (90%). La alteración en la sensibilidad profunda estuvo pre sente en 20 de 22 pacientes con ITB mayor de 1.3, y en 16 de 20 pacientes con ITB menor a 0.9 pero mayor de 0.4. Con relación a la sensibilidad superficial, se en contró alterada en 12 de 22 pacientes con ITB mayor de 1.3, y en 17 de 20 pacientes con ITB menor a 0.9 pero mayor de 0.4. La relación de dicho índice con las alteraciones de la electroneuromigrafía se muestra en la Tabla 2. Con la prueba de K-S se obtuvo una distribución de no normalidad, por lo que se realizó correlación de Spearman de ITB y las variables de ENM. Se encontró correlación entre el ITB y variables de conducción mo tora, siendo en miembros inferiores, correlación posi tiva con latencia distal del nervio peroneo, correlación negativa con amplitud de nervio peroneo y correlación negativa con VNCM de nervio tibial, como se observa en la Figura 2.
Figura 2. Correlación de resultados de electroneuromiografia e índice tobillo brazo. Análisis de Sperman, donde se muestra en figura superior izquierda cómo a mayor ITB mayor es el periodo de latencia del nervio peroneo, figura superior derecha muestra cómo a mayor ITB disminuye la amplitud del nervio peroneo y en la parte inferior cómo a mayor ITB disminuye la velocidad de conducción.
Mendoza Romo Ramírez M.A. et al.
Tabla 2. Hallazgos electromiográficos según índice tobillo brazo.
En un estudio de Tanaka et al.(14) realizado en pacientes con DM2 encontraron asociación entre neuropatía y rigidez arterial, así como correlación negativa entre la VNCM de los nervios tibial y mediano con parámetros de aterosclerosis, evaluados en su estudio con grosor de la íntima-media carotídea y la velocidad de onda de pulso tobillo-brazo, estos hallazgos coindicen con los del presente estudio, en el que se encontró que, a mayor ITB, lo que se traduce en mayor rigidez arterial, menor es la VNCM en los nervio tibial y, entre más alto un ITB, la latencia distal del nervio peroneo esta más aumentada; sin embargo, Ando et al.(15) realizaron un estudio en el que buscaron asociación entre el índice vascular corazón-tobillo, el cual evalúa la rigidez arte rial, con diferentes parámetros de ENM en pacientes con DM2, sin encontrar relación entre la rigidez arte rial y los valores electromiográficos del nervio pero neo, lo cual explican que podría deberse a que en su estudio la mayoría de los pacientes tenían afectado el nervio peroneo, presentando respuestas no evocadas en la ENM. Conclusión La prevalencia de ITB patológico representa 50% en pacientes con diabetes en este estudio, se describe la afección de los nervios periféricos, asociando específi camente el ITB alto y la alteración en la latencia de la conducción sensitiva del nervio peroneo. Con estos resultados se contribuye a comprender más los mecanismos subyacentes (neuropatía y vasculopa tía) que pueden provocar la amputación del miembro pélvico en pacientes con diabetes, lo que eventual mente permitirá el desarrollo de estrategias más efec tivas para el salvamento de la extremidad.
Discusión De acuerdo con lo reportado por Vicente I, et al.(13) , en España encontraron que pacientes con diabetes tenían una prevalencia de 18.8% de ITB patológico y 11.3% de ITB bajo, mientras que en el presente estudio encontramos prevalencias más altas, de 49% pacien tes con ITB patológico y 25% de ellos con ITB bajo, esto podría deberse a que en el estudio realizado en Espa ña se incluyeron pacientes que no tenían claudicación intermitente ni otras complicaciones, mientras que en nuestro estudio se incluyen pacientes con ND, que fre cuentemente cursan con estas dos condiciones.
*diferencia significativa estadísticamente, Chi cuadrado. ÍNDICEBRAZOTOBILLOALTO(>1.3) ÍNDICE TOBILLO BRAZO(0.9NORMAL-1.2) ÍNDICEBRAZOTOBILLOBAJOMODERADO(0.4-0.8) pHALLAZGO ELECTROMIOGRÁFICO ANORMAL LATENCIA DE LA CONDUCCIÓN SENSITIVA NERVIO PERONEO. 22/22 36/44 14/20 P = 0.006 100% 81% 70% * AMPLITUD DE LA CONDUCCIÓN SENSITIVA DE NERVIO PERONEO 15/22 23/44 10/20 p > 0.05 68% 52% 50% VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN MOTORA DE NERVIO TIBIAL 22/22 40/44 16/20 p > 0.05 100% 90% 80% AMPLITUD CONDUCCIÓN MOTORA NERVIO TIBIAL TOBILLO 15/22 29/44 15/20 p > 0.05 68% 65% 75% LATENCIA CONDUCCIÓN MOTORA DE NERVIO TIBIAL 12/22 20/44 8/20 p > 0.05 54% 45% 40% VELOCIDAD CONDUCCIÓN MOTORA DE NERVIO PERONEO 22/22 41/44 18/20 p > 0.05 100% 93% 81% AMPLITUD CONDUCCIÓN MOTORA DE NERVIO PERONEO 13/22 18/44 5/20 p > 0.05 59% 40% 22% LATENCIA CONDUCCIÓN MOTORA DE NERVIO PERONEO DISTAL 3/22 4/44 1/20 p > 0.05 13% 9% 5% Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(2):18-23
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