Montelukast, dexamethasone and placebo as prophylaxis for ischemia-reperfusion injury Carta de Debate
Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta Dr. Raul Eduardo Ramírez Gutiérrez Dra. Karla Gisela Díaz Renova Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dra. Sandra Vidal Flores Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Yuri Guzmán Lara Dr. Víctor Irigoyen Monroy Dr. Omar Antonio Hernández Hurtado Dr. Antonio Tamariz Becerra Dr. José Humberto Baeza Ramos COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos
y aplicación de lineamientos normativos de estudiantes en áreas clínico –odontológicas Knowledge and application of normative guidelines for students in clinical - dental areas
¿QuéEditorial:hacen los Comités de Ética en ConocimientoInvestigación?
CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dra. María Estela Arroyo Yllanes Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas
Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, reserva de Derecho de Autor en trámite, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo en Trámite.
ADMINISTRADORA MAHSS. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 4 Número 1, enero - marzo 2022. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado, A.C. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: hospitalcentralrevista@gmail.com
Reporte de caso clínico Síndrome de GuillainBarré postinmunización con vacuna Pfizer COVID-19 Clinic case report Guillain-Barré syndrome after immunization with Pfizer COVID-19 vaccine
Miositis osificante en paciente de 8 años. Reporte de caso. Myositis ossificans in an 8-year old patient. Case report.
Montelukast, dexametasona y placebo como profilaxis para la disminución de la lesión por isquemia-reperfusión
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CONTENIDO
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
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2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria EDITORIAL
¿Qué hacen los Comités de Ética en Investigación?
Dicha guía informa que la Bioética, sin ser un código de preceptos, integra la actividad analítica y se fun damenta en principios filosóficos y criterios científicos con el fin de orientar la práctica en las distintas áreas de la salud y la investigación. Es importante mencionar que, por ley, los Comités de Ética en Investigación que han sido registrados en la Comisión Nacional de Bioética son por naturaleza: autónomos, multidisciplinarios, plurales, instituciona les y frecuentemente consultivos, y que, además de contribuir a la salvaguarda de la dignidad y el respeto por los derechos humanos, deben también ser guía y apoyo de la conciencia del investigador y garantizar la seguridad y bienestar de los participantes de las in vestigaciones.
Los avances científicos que se han logrado en el área biomédica se han fundamentado en los resultados de la investigación científica; desde hace muchos años, en aras de la búsqueda del conocimiento, se desa rrolló de manera progresiva la investigación en seres humanos. Es indudable que siempre ha existido el interés por el conocimiento verdadero de las enfer medades, tanto de sus manifestaciones, como la me jor manera para contender contra ellas o prevenirlas, siempre con la concepción de primero no dañar. Sin embargo, la historia ha mostrado que no siempre ha sido así, a pesar de que desde la antigüedad se atribu ye a Hipócrates la alocución “primum non nocere”, se da por sentado que los médicos no tienen la intención de dañar (principio de la no maleficencia). Como lo menciona William Frankenal, los principales compro misos éticos de los médicos son: la obligación de no producir daño o mal, la obligación de prevenir el daño o el mal, la obligación de remover o retirar lo que esté haciendo daño o mal y promover lo que se hace bien. Existe un listado extenso de médicos e investigadores que han realizado procesos de investigación en seres humanos en diversas partes del mundo, y que de al guna manera no cumplieron los principios propios de la ética: la beneficencia, la no maleficencia, la autono mía y la justicia, y que, incluso, se generaron daños de diverso grado que en ocasiones condicionaron el fallecimiento de las personas participantes de una in Antevestigación.ello,con el objetivo de proteger psíquica, física y socialmente a los sujetos de investigación, surgieron una serie de códigos y reglamentaciones de diverso orden, fundamentalmente después de conocer los ex cesos que se produjeron durante la Segunda Guerra Mundial, lo que dio origen al Código de Núremberg, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mun dial y sus actualizaciones, al Informe Belmont, a diver sas declaraciones sobre derechos humanos, pautas éticas internacionales para estudios epidemiológicos, reglamentaciones, conferencias y muchos más. Así, la investigación con seres humanos se llevaría a cabo to mando en consideración esos preceptos éticos, situa ción que se vino a modificar para bien, después de la aparición del trabajo del Bioquímico y Oncólogo esta dounidense Van Renseelaer Potter de la Universidad de Wisconsin, y posteriormente de su libro: Bioethics: A Bridge to the Future, en 1970. En nuestro país, desde 1992 se iniciaron los trabajos de bioética para constituirla como un órgano descon centrado de la Secretaría de Salud, lo que dio lugar a la creación de la Comisión Nacional de Bioética en el 2005, cuando apareció en el Diario Oficial de la Fe deración. Esta Comisión promueve la organización y el funcionamiento de Comités Hospitalarios, tanto de Bioética como de Ética en Investigación en las insti tuciones de salud públicas y privadas. Por otra parte, a la Ley General de Salud se han adicionado una se rie de artículos para normar la investigación en seres humanos, así como diversos reglamentos, acuerdos y guías con las bases jurídicas de la Constitución Política y la Ley Orgánica de la Administración Pública y leyes Seasociadas.sabeque la investigación en seres humanos pue de ser riesgosa, por lo que se hace necesario y funda mental garantizar condiciones éticamente convenien tes y aceptables para la creación del conocimiento y que los posibles riesgos se minimicen. En la Guía Nacional para la Integración y el Funciona miento de los Comités de Ética en Investigación tam bién se menciona que la Bioética es la rama de la ética aplicada que: reflexiona, delibera, hace planteamien tos normativos y de políticas públicas para regular y resolver conflictos en la vida social, especialmente en las ciencias de la vida, así como en la práctica y en la investigación médica que afecten la vida en el planeta, tanto en la actualidad como en futuras generaciones.
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mente voluntaria y que puede retirar su consentimien to en cualquier momento sin que afecte para nada su condición particular. Dicha carta manifiesta y recono ce otro de los principios que deben acatar los protoco los: el de autonomía, es decir, la capacidad que tienen las personas para la toma de decisiones cuando están informadas; en caso de no realizarse ninguna inter vención, se debe registrar el protocolo y manifestar el bajo o nulo riesgo y garantizar el anonimato. Cualquier enmienda al protocolo inicial deberá infor marse al Comité, así como los avances desde el inicio de la investigación, la terminación anticipada en caso de existir y, desde luego, su finalización. Por otro lado, deberá precisarse que el tipo de investigación respon da a las necesidades de cualquier población selec cionada y que los beneficios se otorguen de manera equitativa, estas son las bases del principio de justicia. Finalmente, durante el primer mes de cada año, el Co mité de Ética en Investigación deberá llenar y enviar a la Comisión Nacional de Bioética los formatos infor mativos de las actividades que desarrolló el año ante rior. El cumplimiento de todos estos aspectos apoyará la investigación, a los participantes y a los responsa bles de llevarla a cabo. Dr. Víctor M. Gómez Moreno Profesor de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la UACH Gómez Moreno V.M.
Internamente deben cumplir otras obligaciones, ade más de dictaminar protocolos, que no investigaciones terminadas o a punto de hacerlo, dichas obligaciones son: reuniones mensuales o bien reuniones extraor dinarias si se requiriese, llevar a cabo un registro con copia de cada protocolo completo, carta informativa al autor donde se mencione que se recibió su protoco lo y cuándo obtendrá el resultado de su análisis, dis tribución del mismo a los miembros del comité para su dictamen, levantar el acta correspondiente de cada reunión con los acuerdos a los que se llegó, y firma de los miembros del comité, además de promover re uniones académicas sobre aspectos de bioética, éti ca en investigación y buenas prácticas clínicas, entre otros Solicitartemas.undictamen
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de un protocolo de investigación al comité de Ética en Investigación no es simplemente un requisito, es una acción extraordinariamente im portante, ya que es fundamental el precisar el ries go, el tipo de riesgo o no riesgo de una investigación relacionada con las personas, razón por la que no se debe iniciar por ningún motivo ninguna acción o in tervención antes de que el protocolo sea analizado y dictaminado por el Comité de Ética en Investigación. Dentro de cada protocolo debe existir la carta de con sentimiento informado, documento firmado por el su jeto de investigación o su representante legal, con dos testigos, y donde se mencione con palabras sencillas, totalmente entendibles, el procedimiento o acciones que se realizarán, que su participación es absoluta
Knowledge and application of normative guidelines for students in clinical - dental areas
Resumen Objetivo. Determinar el conocimiento de lineamientos normativos y su aplicación en áreas clínico - odonto lógicas de estudiantes de odontología. Metodología. Estudio no experimental, comparativo y transversal, clasificado de Riesgo Mínimo según la Ley General de Salud. Se aplicó un cuestionario con base en cri terios establecidos en la NOM-013-SSA2-2015, para la Prevención y control de enfermedades bucales, a una muestra aleatoria estratificada por turnos y clí nicas por semestre, de 165 estudiantes que atienden pacientes en Clínica Integral I a VI de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihua hua. Resultados. Los lineamientos normativos que aplican en clínicas son: 92.1% para la NOM 004 del Ex pediente clínico, 84% para la NOM 013 y un 76% para la NOM 036, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sue ros) e inmunoglobulinas en el humano. Conclusiones. El 86% de los estudiantes reportó tener conocimiento de los lineamientos normativos aplicables a su prácti ca en clínicas odontológicas con base en la NOM-013. Se sugiere mantener vigilancia más directa de cual quier persona que se desempeñe en clínica para ase gurar el cumplimiento de la normatividad vigente, el aseguramiento de la calidad y disminución de riesgos laborales y profesionales.
Conocimiento y aplicación de lineamientos normativos de estudiantes en áreas clínico – odontológicas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define ries go laboral como el conjunto de factores físicos, psíqui
Palabras clave: prevención, control, medidas, riesgos, seguridad, higiene. Abstract Objective. Explore the knowledge of normative guidelines and their application in clinical - dental areas of dentistry students. Methodology. Non-experimental, comparative Diana Sagarnaga-Chávez1*, David Picazo2, Uriel Soto-Barreras1, María Teresa Pérez Piñón1 y Humberto Monreal Romero1
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Durante el periodo 2002-2018, la CONAMED recibió 2,273 quejas involucradas con el servicio de odontolo gía, lo que representa el 8% de un total de 28,416 que jas procesadas, con un comportamiento estable y con un promedio aproximado de 133 quejas por año. De las inconformidades recibidas por este organismo en el ámbito de odontología, 77 de cada 100 se reportan por problemas originados con prostodoncia, ortodon cia, odontología general y endodoncia1.
Keywords: prevention, control, measures, risks, safety, hygiene. Introducción El incumplimiento de las medidas normativas apli cables para el desempeño profesional en clínicas odontológicas puede resultar en procesos legales de mandados por las diversas instancias evaluadoras y acreditadoras, como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) o incluso en demandas civiles.
2 Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Filosofía y Letras. Ave. Universidad s/n Campus 1. Chihuahua, Chih., México. C.P. 31170. Tel. (+52 614) 413-5450. *Autor de correspondencia: dsagarnaga@uach.mx and cross-sectional study, classified as Minimum Risk according to the General Health Law. A questionnaire was applied based on criteria established in NOM-013SSA2-2015, for the prevention and control of oral diseases, to a random sample stratified by shifts and clinics per semester, of 165 students who attend patients in Integral Clinic I to VI of the Faculty of Dentistry of the Autonomous University of Chihuahua. Results. The normative guidelines that apply in clinics are: 92.1% for NOM 004 of the clinical record, 84% for NOM 013 and 76% for NOM 036, Prevention and control of diseases. Application of vaccines, toxoids, drugs (sera) and immunoglobulins in humans. Conclusions. 86% of the students reported having knowledge of the normative guidelines applicable to their practice in dental clinics based on NOM-013. It is suggested to maintain more direct surveillance of any person who works in the clinic to ensure compliance with current regulations, quality assurance and reduction of occupational and professional risks.
1 Universidad Autónoma de Chihuahua. Facultad de Odontología. Ave. Universidad s/n Campus 1. Chihuahua, Chih., México. C.P. 31170. Tel. (+52 614) 439 1834.
El objetivo de este estudio fue caracterizar el cono cimiento y nivel de aplicación de los lineamientos normativos y medidas de protección y seguridad es tablecidas y reglamentadas en odontología para el desempeño en áreas clínico-odontológicas, en estu diantes de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Materiales y métodos Se llevó a cabo un estudio no experimental, compa rativo, transversal y de clasificación de Riesgo Mínimo según el Reglamento en materia de investigación con seres humanos Art.17 Inc. l, de la Ley General de Salud. El proyecto fue registrado en la institución y aprobado para su ejecución. El tamaño de la muestra se determinó de manera alea toria, estratificada, representativa y homogénea de 165 estudiantes, a quienes se les aplicó el instrumen to de recolección de información, mismos que fueron distribuidos en todos los grupos que atienden en la asignatura de Clínica Integral I y hasta la Clínica Inte gral VI, inscritos en los semestres de 5º a 10º, tanto en turno matutino como vespertino, de sexo indistinto y cualquier edad, que aceptaron participar en el estudio previo consentimiento informado de manera verbal.
5 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Sagarnaga Chávez D. et al. cos, químicos, ambientales, sociales y culturales que actúan sobre el individuo; la interrelación y los efectos que producen esos factores dan lugar a la enfermedad ocupacional2. Por su parte, la Organización Internacio nal del Trabajo (OIT), en conjunto con la OMS, esta blecieron que “la salud ocupacional debe promover y mantener el mayor grado posible de bienestar físico, mental y social de los trabajadores, en todas las profe siones; prevenir todo daño causado a la salud de estos por las condiciones de su trabajo” 3 En este sentido, los estudiantes de odontología están expuestos a riesgos durante sus actividades en áreas clínicas, y estos incidentes pueden involucrar a pacien tes y personal docente y administrativo. Entre los ries gos que se han reportado en la práctica odontológica están los accidentes con instrumental punzocortante contaminado, posturas inadecuadas y factores como ruido, vibración, radiaciones ionizantes y no ionizan tes, así como el contacto con diversas sustancias quí Pormicas4.su parte, la Federación Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontología (FMFEO) elaboró un Manual de bioseguridad en el cual consideran los estándares aplicables a los procedimientos realizados en las clíni cas de enseñanza odontológica de todas las escuelas y facultades de odontología del país, con el objetivo de estandarizar los protocolos de bioseguridad en las diferentes áreas de atención odontológica para dismi nuir el riego de contagios de enfermedades infeccio Aunadosas5. a la inexperiencia en la práctica de atención odontológica, este panorama coloca a los estudiantes en condición vulnerable y susceptible de provocar o provocarse algún daño. Las consecuencias, además de recaer en el propio estudiante o en el paciente, deme ritan la calidad de la atención y pueden afectar sensi blemente la imagen de la institución. Aunque la gestión de eventos adversos en la práctica odontológica no es un tema nuevo, existe poca litera tura sobre este fenómeno en México. Concretamente, los aspectos de salud en el trabajo, seguridad y cum plimiento de la normatividad son campos poco explo rados en esta disciplina. Por ello, la profundización en el conocimiento del tema del desempeño de estudiantes en áreas clínicas duran te su formación es fundamental para recabar evidencia que guíe las estrategias de seguridad, y con ello preve nir los eventos adversos, mejorar la enseñanza clínica y la calidad en el servicio que se brinda en las clínicas odontológicas. De igual manera, conocer y aplicar los aspectos normativos inherentes a su desempeño en esta etapa de formación, facilitará en el estudiante la interiorización de actitudes, habilidades y hábitos de comportamiento esenciales para su desempeño como futuro profesional de atención odontológica6.
Se definieron como variables los lineamientos nor mativos aplicables en áreas clínico-odontológicas que más se apegan a su conocimiento y aplicación durante su desempeño clínico con base en la normatividad vi gente en la NOM-013-SSA2-2015 7, Para la prevención y control de enfermedades bucales. Se aplicó el cuestionario al 100% de los estudiantes en las aulas donde asistían a clases, previa autorización de docentes. Los datos se capturaron, analizaron e in terpretaron con el software estadístico SPSS v23.0. Resultados Se evaluó a un total de 165 alumnos de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihua hua, en un periodo comprendido entre enero y junio de 2018. Con relación al sexo, predomina el femenino sobre el masculino, en una relación aproximada de 2 a 1. La edad promedio de los estudiantes fue entre los 20 y 25 años (Figura 1). Los estudiantes reportaron que los lineamientos nor mativos que aplican en su desempeño profesional son, en escala de mayor a menor: un 92.1% refirió cumplir con la NOM 004 8 del Expediente clínico, seguida de un
Figura 1. Cumplimiento de los lineamientos normativos.
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Es importante señalar que en un tercer rubro se re portaron los que dijeron desconocer si cumplen con los lineamientos normativos aplicables a su práctica clínica, siendo estos un 3.6% para la 004, un 5.4% para la 013 y con un 9.6 para la 036, mismos que suman un total de 31 estudiantes y corresponden al 18% de los sujetos de estudio.
84% que dijo cumplir con la NOM 013 para Prevención y control de enfermedades bucales, y con un 76% dijo cumplir la NOM 036 9 para Prevención y control de enfermedades, Aplicación de vacunas, toxoides, fabo terápicos (sueros) e inmunoglobulinas en el humano, situación que denota desconocimiento de la normati vidad vigente (Figura 2). El mismo comportamiento se reportó ante el incumpli miento de las normas, donde un 4.2% incumplió con la norma 004, un 9% con la 013 y un 12% con la 036.
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Con relación al cumplimiento de las normas por se mestre, los porcentajes más bajos de cumplimiento para la NOM 004 se muestran en los que atendieron
Figura 1. Frecuencia de edad y sexo de la población de estudio.
Clínica Integral IV y VI, ambas con un 85.2% (Cuadro 1).
respecto al cumplimiento que refirieron acer ca de la NOM 036, el porcentaje más alto lo tuvo la Clínica integral II con un 85.7%, mientras que en la IV tan solo un 66.7% dijeron cumplirla (Cuadro 3). Con relación a la percepción que dijeron tener los es tudiantes en la aplicación de los lineamientos norma tivos (Cuadro 4), se precisa que el 88.5% reportó que ellos mismos vigilan el cumplimiento de las medidas básicas de prevención en el área clínica, seguido por un 85.5% que dijeron que es el docente quien los su pervisa, en tanto que un 9% refirió no vigilar los linea mientos aplicables a su desempeño y un 5.4% indicó desconocer qué lineamientos o quién debe vigilar su cumplimiento. Un 38.8% de los estudiantes informaron que es el personal de CEyE quien vigila el cumplimiento de las medidas preventivas, en tanto que un 35.2% indicó al personal de los CEDIS como responsables de esta vi gilancia. f: frecuencia, *Prueba Exacta de Fisher f: frecuencia, *Prueba Exacta de Fisher Cuadro 1. Cumplimiento con lo establecido de la NOM-013-SSA2-2015. Clínica Sí f (%) fNo(%) No sabe f (%) P* Clínica Integral I 5º sem 28 (96.6) 1 (3.4) 0 (0) 0.078 Clínica Integral II 6º sem 27 (96.4) 0 (0) 1 (3.6) Clínica Integral III 7º sem 29 (100) 0 (0) 0 (0) Clínica Integral IV 8º sem 23 (85.2) 1 (3.7) 3 (11.1) Clínica Integral V 9º sem 22 (88.0) 3 (12.0) 0 (0) Clínica Integral VI 10º sem 23 (85.2) 2 (7.4) 2 (7.4) Clínica Sí f (%) fNo(%) No sabe f (%) P* Clínica Integral I 28 (96.6) 1 (3.4) 0 (0) 0.071 Clínica Integral II 25 (89.3) 1 (3.6) 2 (7.1) Clínica Integral III 28 (96.6) 1 (3.4) 0 (0) Clínica Integral IV 19 (70.4) 5 (18.5) 3 (11.1) Clínica Integral V 20 (83.3) 2 (8.3) 2 (8.3) Clínica Integral VI 20 (74.1) 5 (18.5) 2 (7.4) Sagarnaga Chávez D. et al.
Independiente del grado académico del estudiante, ya sea en Clínica Integral I o Clínica Integral VI, existe in cumplimiento de la normativa, aun y cuando se puede pensar que a mayor avance en su formación se tendría mayor responsabilidad en el cumplimiento por tener más conocimiento, habilidad y experiencia en clínica, esta no se evidencia en los resultados del presente es Paratudio.el cumplimiento de la NOM 013, los porcentajes más bajos correspondieron de nuevo a la atención en las clínicas IV con un 70.4%, y 74.1% para la VI (Cuadro Además,2).
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Cuadro 3. Cumplimiento con lo establecido de la NOM-036-SSA2-2012.
Acerca de la práctica del lavado de manos con uso de jabón antimicrobiano, el 88.6% manifestó realizarlo antes del contacto con el paciente, en tanto un 11.5% mencionó no realizarlo y un 1.2% reportó no saber al respecto. f: frecuencia, *Prueba Exacta de Fisher
Así mismo, los riesgos que los estudiantes reconocie ron estar expuestos durante su práctica clínica son los siguientes: el riesgo más conocido fue el biológico, con un 92.7%, seguido del físico con un 86.1%, el postural con un 85.5% y, por último, un 82.4% de los estudian tes afirmó estar al tanto del riesgo químico. Sin embargo, se destaca que una importante propor ción de estudiantes no reconoce como riesgo, o desco noce estar expuesto a riesgos: químicos (9.7%), físicos (7.2%), posturales (6%) o biológicos (4.8%).
Cuadro 4. Percepción de los alumnos de la Facultad de Odontología con relación a la aplicación de los lineamientos normativos. Clínica Sí f (%) fNo(%) No sabe f (%) P* Clínica Integral I 23 (79.3) 3 (10.3) 3 (10.3) 0.076 Clínica Integral II 24 (85.7) 2 (7.1) 2 (7.1) Clínica Integral III 23 (79.3) 6 (20.7) 0 (0) Clínica Integral IV 18 (66.7) 2 (7.4) 7 (25.9) Clínica Integral V 19 (82.6) 4 (17.4) 0 (0) Clínica Integral VI 20 (74.1) 3 (11.1) 4 (14.8) Lineamiento Variable Sí f (%) fNo(%) No sabe f (%) Vigila cumplimiento de medidas básicas de prevención Alumno 146 (88.5) 4 (2.4) 2 (1.2) Docente 141 (85.5) 11 (6.7) 7 (4.2) Personal CEyE 64 (38.8) 65 (33.3) 21 (12.7) Personal CEDIS 58 (35.2) 55 (33.3) 22 (13.3) Riesgo de exposición durante el desarrollo de la actividad Biológico 153 (92.7) 6 (3.6) 2 (1.2) Químico 136 (82.4) 10 (6.1) 6 (3.6) Físico 142 (86.1) 6 (3.6) 6 (3.6) Postural 141 (85.5) 7 (4.2) 3 (1.8) Lavado de manos y jabón antimicrobiano Antes de contacto con el paciente 133 (80.6) 19 (11.5) 2 (1.2) Antes y después de colocarse guantes 124 (75.2) 37 (22.4) 1 (0.6) Al tener contacto con piel del paciente 83 (50.3) 70 (42.4) 1 (0.6) Después de contacto con objetos inanimados 112 (67.9) 42 (25.5) 2 (1.2) Utiliza soluciones antisépticas 134 (81.2) 28 (17.0) 0 (0) Inmunización Hepatitis B y tétanos 146 (88.5) 10 (6.1) 8 (4.8) Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):4-12
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Con relación al uso de equipo de protección personal contra riesgo durante la práctica clínica (Cuadro 5), los estudiantes refirieron el uso de anteojos o careta un 91.5%, en tanto que el 8.5% negó usarlos. El uso de bata con manga larga, el 97% reportó utilizarla y solo un 3% refirió no usarla. Sobre la mascarilla o cubre bocas, el 93.9% dijo usarla, en tanto que el 5.5% reco noció que no lo usa. Del equipo de protección para el paciente, el 93.3% de los estudiantes informó que les colocan cubiertas, baberos o campos desechables, el 6.7% no lo hace, un 94.5% le coloca anteojos contra im pacto, y el 5.5% no lo procura. Con relación a la coloca ción de anteojos en el proceso de polimerización, solo un 44.8% protege al paciente con anteojos, en tanto que el 54.5% no lo hace y 0.6% dice desconocer acerca de la protección en este rubro. Los resultados reportados sobre protección contra riesgo durante la toma de radiografías fueron: el 75.2% reportó el uso del mandil en el paciente, en tanto un 23% no lo usa y un 1.8% dijo no saber de su uso. Solo el 63% reportó el uso personal de mandil, un 35.2% no lo usa y un 1.8% dijo desconocer su uso. Por su parte, el 60.6% refirió el uso de colimadores y un 34.4% no lo Parautiliza.el control de infecciones durante la práctica clí nica (Cuadro 6), en cuanto al proceso de esterilización se refiere, solo el 77.6% realiza lavado inmediato y en voltura de instrumental, mientras que el 22.4% negó Unhacerlo.dato contradictorio que se reportó es que el 95.2% dijo utilizar esterilización a vapor y un 4.2% no, mien tras que el 33.3% refirió el uso de esterilizador con ca lor seco, un 61.8% dijo no utilizar calor seco y un 4.8% dijo no saber al respecto. Solo un 46.1% esteriliza las piezas de mano, el 52.7% no lo hace, y un 1.2% dijo no saber. El 80.6% esteriliza puntas utilizadas en unida des ultrasónicas, fresas, fresones y piedras rotatorias después de usarlas con cada paciente, en tanto que el 19.4% reportó no hacerlo. Con relación a la limpieza y desinfección, se reportó Cuadro 5. Uso de equipo de protección contra riesgo durante la práctica clínica. Equipo Variable Sí f (%) fNo(%) No sabe f (%) Equipo de protección personal Anteojos o careta 151 (91.5) 14 (8.5) 0 (0) Bata manga larga 160 (97.0) 5 (3.0) 0 (0) Mascarilla o cubrebocas 155 (93.9) 9 (5.5) 0 (0) Uso exclusivo quirúrgico 140 (84.8) 24 (14.5) 1 (0.6) Equipo de protección del paciente Cubiertas, baberos o campos desechables 154 (93.3) 11 (6.7) 0 (0) Anteojos contra impacto 156 (94.5) 9 (5.5) 0 (0) Anteojos polimerización 74 (44.8) 90 (54.5) 1 (0.6) Protección durante toma de radiografías Uso de mandil en paciente 124 (75.2) 38 (23.0) 3 (1.8) Uso personal de mandil 104 (63.0) 58 (35.2) 3 (1.8) Evitar exposición 87 (52.7) 75 (45.5) 3 (1.8) Uso de colimadores 100 (60.6) 65 (34.4) 0 (0) Uso de barreras Eyectores desechables 150 (90.9) 14 (8.5) 1 (0.6) Vaso fondo plano 118 (71.5) 35 (21.2) 12 (7.3) Protector punta jeringa triple 84 (50.9) 77 (46.7) 3 (1.8) Sagarnaga Chávez D. et al.
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Además, solo el 75.2% dijo lavarse las manos antes de colocarse guantes y después de retirarlos, un 22.4% informó no hacerlo, y el 0.6%, que corresponde a un sujeto, reportó no saber al respecto. El 50.3% de los estudiantes informaron que lavan sus manos al tener contacto con la piel del paciente, en tanto que el 42.4% no lo practica, y el 0.6% dice no saber. Con relación al lavado de manos después del contacto con objetos in animados, el 67.9% reportó sí llevarlo a cabo, en tanto que el 25.5% no lo hace y un 1.2% lo desconoce. Indicaron tener vigente su carnet de inmunización contra hepatitis B y tétanos el 88.5% de los estudian tes, en tanto que el 6.1% indicó no tenerlo, y un 4.8% dijo desconocerlo.
10, para la Protección ambiental y Salud ambiental, Residuos peligrosos bio lógico-infecciosos (RPBI), un 93.9% reportó separar los RPBI, un 3% no y un 1.8% dijo no saber. Finalmente, un 95.2% dijo depositar los residuos punzocortantes en recipientes apropiados, un 3% no lo procura y un 1.8% dijo no saber. Discusión
Porta impresiones y aparatología protésica 140 (84.8) 19 (11.5) 5 (4.5)
Soluciones esporicidas 72 (43.6) 73 (44.2) 16 (9.7)
Manipulación de residuos peligrosos Separa RPBI conforme a la NOM 087-SEMARNAT-SSA1-2002 155 (93.9) 8 (4.8) 2 (1.2) Depósito de punzocortantes en recipientes apropiados 157 (95.2) 5 (3.0) 3 (1.8) Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):4-12
Esterilización calor seco 55 (33.3) 102 (61.8) 8 (4.8)
Los resultados del estudio reportan que los estudian tes que aplican los lineamientos en su desempeño pro fesional son, en escala de mayor a menor: un 92.1% que refiere cumplir con la NOM 004. El resultado se puede considerar como bueno para la institución, comparado con lo reportado por la CONAMED, orga nismo que en el año 2019 reportó 19.6% de errores en la documentación del expediente clínico en el periodo 2012-2018 1 Enseguida se ubicó el conocimiento de la NOM 013, donde un 84% dice cumplirla, mientras que un 76% afirma cumplir con la NOM 036, situación que deno ta desconocimiento de la normatividad vigente. De acuerdo con Bhaduria11 los lineamientos normativos influyen en todos los aspectos de la actividad humana y la odontología, en este sentido, no es una excepción. Un escaso conocimiento sobre los aspectos médico legales afecta la prestación de servicios eficientes. El mismo comportamiento se reporta ante el incumpli miento de las normas, donde un 4.2% incumple con la norma 004, un 9% con la 013 y un 12% con la 036. Hay que señalar que en un tercer rubro se reportan los que dicen no saber si cumplen o no con los lineamien tos normativos aplicables a su práctica clínica, siendo estos un 3.6% para la 004, un 5.4% para la 013 y un 9.6% para la 036, mismos que suman 31 estudiantes y corresponden al 18% de los sujetos de estudio. Con relación al cumplimiento de las normas por se mestre, los porcentajes más bajos de cumplimiento para la NOM 004 se muestran en los que atienden Clínica Integral IV y VI, ambas con un 85.2%. Situa ción acorde con lo que reporta el análisis de quejas en odontología general y especialidades realizado por el CONAMED, en el que se evidencia que 77 quejas de cada 100 son contra las especialidades del ámbito de la odontología y se presentan por problemas origina dos con prostodoncia, ortodoncia, odontología gene ral y endodoncia1 Este dato evidencia que, independientemente del se mestre que se curse, ya sea Clínica Integral IV de 8º semestre o Clínica integral VI de 10º semestre, existen errores en el manejo del expediente clínico, cuando es de suponerse que a mayor conocimiento mayor cum plimiento de la norma.
Control Variable Sí f (%) fNo(%) No sabe f (%) Esterilización
Esterilización de piezas de mano 76 (46.1) 87 (52.7) 2 (1.2)
Lavado inmediato y envoltura de instrumental 128 (77.6) 37 (22.4) 0 (0) Esterilización a vapor 157 (95.2) 7 (4.2) 0 (0)
10 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria que el 67.3% la realiza en áreas expuestas a salpica duras, el 84.8% limpia y desinfecta antes de manipular o enviar al laboratorio las porta impresiones y apara tología protésica, y el 43.6% afirmó utilizar soluciones Acercaesporicidas.dela manipulación de residuos, conforme a la NOM 087-SEMARNAT-SSA1-2002
Cuadro 6. Control de infecciones durante la práctica clínica.
Puntas ultrasónicas, fresas, fresones y piedras 133 (80.6) 32 (19.4) 0 (0) Limpieza y desinfección Áreas expuestas salpicadura 111 (67.3) 48 (29.1) 6 (3.6)
Sagarnaga Chávez D. et al.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Hay que destacar que la revisión de las normas pro porciona una visión general de los estándares éticos, los consentimientos y sus tipos, negligencia y respon sabilidades de los practicantes en el área odontológi ca. Con respecto a los riesgos a los que están expues tos y que identifican durante su práctica clínica:
11
En este sentido, cabe mencionar que el manejo del pa ciente odontológico en la actualidad conlleva la imple mentación de protocolos y procedimientos específicos contra las infecciones, en particular contra el COVID-19 que vino a ubicarse al frente de las mismas y con prio ridad en la bioseguridad, en la que los autores coinci den en las NOM estudiadas6,14
Finalmente, indican tener vigente su carnet de inmu nización contra hepatitis B y tétanos, el 88.5% de los estudiantes, en tanto que el 6.1% indica no tenerlo, y un 4.8% dice desconocerlo. De acuerdo con Bedoya Mejía15, el odontólogo debe contar con el esquema de vacunación completo y actualizado que incluye hepa titis B (VHB) o anticuerpos para hepatitis B, influenza, tétano, difteria, tuberculosis, y triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis). Conclusiones La vigilancia epidemiológica debe atender la diversi dad de criterios de desempeño que establece la nor matividad vigente para brindar atención de calidad, por un lado, y mantener salud como profesionales de la salud con la consecuente aplicación de medidas de protección y seguridad para evitar y disminuir riesgos de trabajo. Se sugiere relacionar o contrastar mediante observa ción directa el desempeño profesional que dicen tener los estudiantes en clínica con el que en realidad llevan a cabo, así como mantener vigilancia más directa de cualquier persona que se desempeñe en clínica, así como la revisión y análisis de los programas y concien tizar el cumplimiento con base en riesgo beneficio, a fin de asegurar el cumplimiento de la normatividad vigente en materia de aseguramiento de la calidad y disminución de riesgos laborales y profesionales. Referencias 1. Lezana Fernández MA. Análisis de quejas en odontología general y especialidades odontológicas [Internet]. Ciudad de México; 2019. Available from: CMAM_AnalisisQuejas_Odontologia_MALF.pdfhttp://www.conamed.gob.mx/cmam/pdf/xxxv11_
2. World Health Organization. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks [Internet]. 1st ed. WHO, editor. Geneva, Switzerland; 2009. 70 p. Available from: http:// GlobalHealthRisks_report_full.pdfwww.who.int/healthinfo/global_burden_disease/
3. OMS. Informe Tecnico N°135 OMS. Comité Mixto
- El 88.6% dice realizarlo antes del contacto con el pa ciente, en tanto un 11.5% no lo realiza y un 1.2% repor ta no saber al respecto.
del lavado de manos con uso de jabón antimicrobiano:
Resalta el hecho de que una importante cantidad de estudiantes no reconoce como riesgo, o desconoce estar expuesto a los riesgos químicos (9.7%), físicos (7.2%), posturales (6%) o biológicos (4.8%). Al respec to, se sabe que el riesgo de contaminación cruzada en los trabajadores de salud, incluido el personal clínico, es considerado un problema alarmante12. Los riesgos existentes involucran a toda la comunidad ocupacio nal que opera en consultorios, clínicas y hospitales. Para obtener mejores resultados en el aspecto de bio seguridad, todo conocimiento que ayude a paliar esta situación se convierte en un propósito trascendente en la Acercaactualidad.delapráctica
- Se reporta con mayor porcentaje el biológico, con un 92.7%, seguido del físico con un 86.1%, el postural en un 85.5% y, por último, afirman estar conscientes del riesgo químico un 82.4% de los estudiantes.
- Solo el 75.2% dice lavarse las manos antes y después de colocarse guantes, un 22.4% informa no hacerlo, y el 0.6% que corresponde a un sujeto que reporta no saber al respecto. La Organización Mundial de la Sa lud13 ha elaborado unas Directrices sobre la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria, basadas en la evidencia científica, para ayudar a los centros sanita rios a mejorar la higiene de las manos y de ese modo disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. El objetivo es contribuir a la reducción de las infecciones, disminuyendo los riesgos a los que está expuesto el personal de salud. Los resultados del presente estudio implican una ne cesidad de reforzar periódicamente a los estudiantes el correcto conocimiento y aplicación de las normas de bioseguridad, así como también el uso de elementos de protección personal. A este respecto, la Facultad de Odontología elaboró el material: “Bioseguridad Plan estratégico de bioseguridad para el regreso seguro a las actividades”6, dirigido a alumnos, docentes y admi nistrativos, en el cual se estableció el manejo de las distintas áreas en apego a las normas señaladas en el presente estudio. Estas medidas generales de preven ción incluyen el distanciamiento físico, higiene de ma nos, uso de cubrebocas, desinfección de superficies y ventilación de ambientes, como algunos de los linea mientos para el ingreso y permanencia en clínica.
4. León Martínez N. Conocimiento estudiantil de la salud ocupacional en la Práctica odontológica II. Acta Odontológica Venez [Internet]. 2017;55(2). Available from: com/ediciones/2017/2/art-2/https://www.actaodontologica.
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13. OMS. No Title [Internet]. París, Francia; 2005. Available from: information_centre/Spanish_HH_Guidelines.pdfhttps://www.who.int/patientsafety/
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Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):4-12
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vaccine 1 Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chihuahua, México.
2 IMSS Hospital Morelos HGR 1, Chihuahua, México.
3 Investigación en la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua *Autor de correspondencia: Subdirección, Hospital Central del Estado de Chihuahua. Calle Rosales, No. 3302, Col. Roma Sur, C.P. 31350, Chihuahua, México. Teléfono: +52 (614)-180-0800. Email: investigacionhcu@gmail.com
lateralis, medial gastrocnemius and nerve conduction study of nerves: median, ulnar, superficial tibial, peroneal and sural. Results: The results were compatible with axonal sensory-motor polyneuropathy with severe secondary demyelination. Conclusions: Guillain Barré syndrome variant acute sensory motor axonal neuropathy (AMSAN) was diagnosed probable post-vaccination (PfizerBioNTechel COVID-19 vaccine BNT162b2).
Resumen Antecedentes: A mediados de diciembre de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dos vacunas para la prevención de la infección por COVID-19 (coronavirus 2019). Durante los ensayos clínicos de la vacuna se han informado múltiples efectos secundarios. Objetivo: Informar sobre posibles efectos neurológicos postvacunales. Métodos: Electromiografía de músculos: deltoides, bíceps, abductor pollicis brevis, vasto lateral, gastrocnemio medial y estudio de conducción nerviosa de nervios: mediano, ulnar, tibial superficial, peroneo y sural.
Reporte de caso clínico Síndrome de Guillain-Barré
Conclusiones: Se diagnosticó Síndrome de Guillain Barré variante Neuropatía axonal sensitivo motora aguda (AMSAN) probable post vacunal (vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTechel BNT162b2).
Resultados: Los resultados fueron compatibles con polineuropatía sensitivo-motora de tipo axonal con desmielinización secundaria en grado severo.
Keywords: COVID-19, Guillain-Barré, vaccine, Pfizer.
Introducción Actualmente nos encontramos a más de un año des de el primer caso reportado de síndrome respiratorio agudo severo por Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causan te de la enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-19), detectado en diciembre del mismo año en Wuhan, Chi na1. Sin embargo, el COVID-19 continúa representado una amenaza constante para el sector salud al afectar a millones de personas durante la pandemia, por lo que se requería de manera urgente vacunas seguras y eficaces para el control y prevención de dicha enfer medad2,3. Por tal motivo, a mediados de diciembre de 2020, se aprobaron dos vacunas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la prevención de la infección por COVID-19. Durante los ensayos clínicos de la vacuna se han infor mado múltiples efectos secundarios, desde reacciones adversas locales como dolor en el lugar de la inyección; eventos sistémicos como son: fatiga, dolor de cabeza, mialgia, fiebre, entre otros; hasta efectos adversos gra ves incluidos shock anafiláctico, infarto de miocardio, paresia y arritmias3. No obstante, hasta la fecha los reportes sobre la asociación de Síndrome de GuillainBarré (SGB) posterior a la vacunación de COVID-19 son escasos, por lo que a continuación se reporta un caso clínico de SGB postvacunal después de recibir la primera dosis de la vacuna Pfizer COVID-19, con el fin de informar sobre los posibles eventos neurológicos adversos subsecuente a la vacunación, y de esta ma nera instaurar un diagnóstico temprano y tratamiento
Palabras clave: COVID-19, Guillain-Barré, Vacuna, Pfizer. Abstract Background: In mid-December 2020, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved two vaccines for the prevention of COVID-19 (coronavirus 2019) infection. Multiple side effects have been reported during vaccine clinical trials. Objective: Report possible post-vaccination neurological effects. Methods: Electromyography of muscles: deltoid, biceps, abductor pollicis brevis, vastus Luis Bernardo Enríquez Sánchez1*, Alonso Hernández Zepeda2, Nabor Camela Maldonado2, Daniel Rubio Ordoñez2, Jesús Solís Valdez3, María Isabel Saad Manzanera3, María Fernanda Guerrero Lara3, Guadalupe Baltazar Reyes Robledo1, Dalia Gabriela Delgado Ortega1.
postinmunización con vacuna Pfizer COVID-19 Clinic case report Guillain-Barré syndrome after immunization with Pfizer COVID-19
13 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):13-15
14 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Enríquez Sánchez L.B. et al. oportuno, ya que cada año se registran 100,000 casos de SGB en todo el mundo4, de los cuales en un 3 a 5% de los pacientes es fatal y alrededor de dos tercios pre sentan discapacidad residual5 Presentación de caso clínico Paciente masculino de 72 años de edad, con antece dentes heredo familiares para diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica (HAS) y cardiopatía is quémica. Cuenta con antecedentes personales de ta baquismo desde hace 51 años, con índice tabáquico de 102 cajetillas al año, etilismo durante 51 años, con estilo de vida sedentario. Niega enfermedades crónico degenerativas. El paciente no tuvo diagnóstico confir matorio de COVID-19, sin embargo, un mes antes de la aplicación de la vacuna, presentó sintomatología leve, por lo que se tomó una Tomografía Axial Computari zada (TAC) de tórax, la cual presentó CORADS 3. Sin embargo, se recuperó sin eventualidades y sin com plicaciones. Inicia su padecimiento 48 horas después de aplicación de primera dosis de vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTechel (BNT162b2 el día 25-02-21) con pa restesias distales en miembro torácico derecho y dis minución de fuerza distal, a lo cual se agrega debilidad en miembro pélvico derecho y, en el transcurso de 24 horas, presenta debilidad de las cuatro extremidades de forma ascendente, sin pérdida del control de los es fínteres, negó dolor abdominal u otra sintomatología. Ingresa a hospital de su zona, y al presentar progre sión de la debilidad y parestesias de predominio distal, es trasladado al Hospital General en Chihuahua. Los signos vitales presentados al ingreso fueron los siguientes: Tensión arterial 124/71 mmHg; Frecuen cia Cardiaca, 64 lpm; Frecuencia Respiratoria, 16 rpm; Temperatura, 36.5 °C; SatO2 96%. Los resultados de laboratorio: Hgb 9.3, Hcto 29, Leuc 10.04, Neut 9.31, Linf 0.53, Plaq 442, TP 12.8, INR 1.1, Fibrinógeno 576, TPT 27.8, CPK 23, CK MB 7.6 PCR 32.6. En la exploración física se encontró paciente con funciones mentales y pares craneales sin alteraciones. Trofismo y tono re ducido de forma global. En cuanto a la fuerza: miem bros torácicos: 3/5 proximal, 2/5 distal; miembros pél vicos: 4/5 proximal, 3/5 distal; Reflejos de Estiramiento Muscular (REM) de pectoral izquierdo 2/4, bicipital iz quierdo 1/4, pectoral y bicipital derechos 1/4, patelar y aquíleo bilateral 0/4, no presentó dismetría ni disdia dococinesia. No signos de irritación meníngea, resto sin datos relevantes. Se tomó TAC de columna cervical, torácica y lumbar simple, presentando cambios difusos por osteocon drosis intervertebral, con artrosis uncovertebral, fa cetaria, interespinosa, atlantoidea y atlantooccipital, mínima retrolistesis C5-C3, hiperlordosis; sin más al teraciones. Se solicitó realizar punción lumbar, sin em bargo, no se llevó a cabo debido a que no se obtuvo autorización por parte de familiar. Se prosiguió a tomar un estudio de conducción ner vioso, el cual resultó con neuroconducción motora de nervios: mediano, ulnar, tibial y peroneo sin respues ta bioeléctrica, neuroconducción sensitiva de nervios mediano, ulnar, peroneo superficial y sural con laten cias levemente prolongadas de forma bilateral, am plitud limítrofe baja para n. mediano, ulnar bilateral. Ondas F de nervios medianos, ulnar y tibial: ausentes.
La electromiografía (EMG) de músculos: deltoides, bí ceps, abductor pollicis brevis, vasto lateral, gastrocne mio medial, con inserción normal, presentó en reposo: silencio eléctrico, contracción parcial con patrón de reclutamiento incompleto de características neuropá Losticas.resultados previamente mencionados son com patibles con polineuropatía sensitivo- motora de tipo axonal con desmielinización secundaria en grado se Severo.diagnosticó SGB variante Neuropatía axonal sen sitivo motora aguda (AMSAN) probable post vacu nal (vacuna contra el COVID-19 de Pfizer-BioNTechel BNT162b2), pues la sintomatología, la EMG y el antece dente de vacuna lo hacía probable. Por otro lado, con taba con una puntuación de 4 en escala de Hughes; una puntuación de 8 en Escala Erasmus (mEGOS, del inglés Modified Erasmus GBS Outcome Score), y 4 en Escala de Erasmus de Insuficiencia Respiratoria (EGRIS, por sus siglas en inglés GBS Respiratory Insufficiency Score). Después del establecimiento del diagnóstico y durante la estancia intrahospitalaria, ya sin datos en relación a sangrado de tubo digestivo, se administró Inmunoglo bulina G Intravenosa (IV) sin complicaciones (se com pleta dosis de 2 g/kg dosis total en 5 días), con mejoría clínica, por lo cual se egresó para continuar seguimien to por la consulta externa. No se evidenciaron datos en relación a disautonomías y se refirió a valoración por Medicina Física y Rehabilitación. Discusión No hay mucha información reportada a SGB relacio nado con la aplicación de vacunas contra COVID-19 de ARN mensajero sintético, empero, así como en este caso, donde podría ser una reacción adversa poco común por recibir la vacuna contra COVID-19 de ARN mensajero (Pfizer-BioNTechel BNT162b2), Waheed et al6 reportaron un caso donde un paciente de 82 años de edad fue diagnosticado con SGB dos semanas des
2. Waheed S, Bayas A, Hindi F, Rizvi Z, Espinosa PS. Neurological Complications of COVID-19: GuillainBarre Syndrome Following Pfizer COVID-19 Vaccine. Cureus [Internet]. el 18 de febrero de 2021 [citado el 24 de marzo de 2021]; Disponible neurological-complications-of-covid-19-guillain-en:https://www.cureus.com/articles/52295barre-syndrome-following-pfizer-covid-19-vaccine
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7. Živković SA, Gruener G, Narayanaswami P, the AANEM Quality and Patient Safety Committee. Doctor—Should I get the COVID -19 vaccine? Infection and immunization in individuals with neuromuscular disorders. Muscle & Nerve. marzo de 2021;63(3):294-303.
5. Keddie S, Pakpoor J, Mousele C, Pipis M, Foster M, Record CJ, et al. Epidemiological and cohort study finds no association between COVID-19 and Guillain-Barré syndrome. Brain. 2021 Mar 3;144(2):682-693.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria pués de la aplicación de la primera dosis de la vacuna Pfizer COVID, presentando desde la primera semana posterior a este evento malestar generalizado y dolo res corporales, dicho paciente tampoco había presen tado COVID-19 antes de la vacunación.
1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. el 20 de febrero de 2020;382(8):727–733.
Las vacunas antiCOVID de ARNm son seguras y el ries go de presentar SGB después de la aplicación de la pri mera dosis es mínimo, por lo que la vacunación tiene que seguir, concordando con Lunn et al4, esto debido a que el beneficio de la vacunación es mayor al riesgo de padecer SGB, aunado a lo dicho por Živković et al7, si el paciente cuenta con antecedentes de SGB o enferme dades autoinmunes, si pueden recibir vacunas ARNm contra COVID-19. Este trabajo presenta limitaciones las cuales incluyen el estudio realizado en un solo paciente, sin realización de punción lumbar. Referencias
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Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):13-15
6. Waheed S, Bayas A, Hindi F, et al. (February 18, 2021) Neurological Complications of COVID-19: Guillain-Barre Syndrome Following Pfizer COVID-19 Vaccine. Cureus 13(2): e13426. doi:10.7759/ cureus.13426
Sergio Portillo Mendoza1, Sergio Martínez Melendez2*, José Vázquez Contreras3, Tineke Jacquez Stenner4.
3 Jefe del Departamento de Anatomía Patológica en el Hospital Infantil de Especialidades del Estado.
Keywords: myositis ossificans, pseudotumor, trauma.
Introducción Miositis osificante pertenece al grupo de los pseudotumores que típicamente generan osificación heterotópica, no se sabe por qué surgen de los tejidos blandos, pero se ha relacionado con el antecedente de trauma, aunque existen casos en los que aparecen en pacientes parapléjicos sin traumatismo1. Su comportamiento de tumoración dolorosa de rápido crecimiento y los estudios de imagen con poca correlación clínica pueden hacer sospechar como diagnóstico primario una neoplasia maligna agresiva2. Desarrollo del tema La patogénesis de la Miositis osificante sigue siendo desconocida, aunque se ha visto la activación de cé lulas osteoprogenitoras en el tejido perimisial asocia do al área que sufrió el traumatismo3. Típicamente se presenta en pacientes jóvenes y con antecedente de trauma muscular en más de la mitad de los casos, que puede desarrollarse desde un trauma leve hasta uno severo4, aunque existen sus exclusiones, como las per sonas que consumen anticoagulantes por algún otro motivo médico y en pacientes parapléjicos sin ningún trauma de tejido blando aparente5. Casi en su totali dad se encuentran estas lesiones en las extremidades, donde se forman en los músculos de gran tamaño6, por lo cual es muy común encontrar estos casos des pués de lesiones deportivas7.
Resumen La miositis osificante pertenece a un grupo de pade cimientos inflamatorios en el músculo que simulan tumoraciones de tejido blando de comportamiento maligno, en métodos de imagen e histológicamente, haciendo desafiante el diagnóstico en algunos casos.
4 Médico Residente de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica en el Departamento de Radiología e Imagen en el Hospital Central del Estado *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua, Calle Antonio Rosales, No. 3302, Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Teléfono: 614 220 9876 Correo electrónico: sergioportillo13@hotmail.com
16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Cuando hablamos de miositis osificante en métodos de imagen, lo típico es pensar en los hallazgos radio lógicos e incluso tomográficos de primera instancia, pero es importante mencionar que dependiendo del tiempo de evolución son las características de la lesión y por lo tanto el método diagnóstico a elegir al inicio del estudio de esta patología. En etapas muy agudas (hasta la cuarta semana) de un traumatismo en tejidos blandos, la sonografía nos arro ja indicios tempranos de anormalidad en los tejidos8 . En la etapa inicial de la miositis osificante observada por ultrasonido podemos encontramos una masa iso/ hipoecoica en relación con un posible sangrado pre vio, con aumento en la vascularizad periférica y en el centro al colocar Doppler color. Dichos hallazgos sin contexto clínico de traumatismo podrían ser datos su gestivos de un sarcoma, mencionando esto, se reitera la importancia del contexto clínico al momento de so licitar un estudio de imagen. En lesiones de más tiem po de evolución se puede encontrar áreas ecogénicas en relación con calcificaciones periféricas, que pueden ser difíciles de distinguir y es ahí cuando la radiografía nos es de más utilidad para distinguir estas zonas cal cificadas9. Las radiografías simples tienen una baja sensibilidad en el diagnóstico de tumores o condiciones similares a tumores de tejidos blandos, pero la presencia de cal cificación de tejido blando intralesional puede ser útil para el diagnóstico de la miositis osificante; en la radio
2 Jefe del departamento de Radiología e Imagen en el Hospital Infantil de especialidades del estado.
Palabras clave: miositis osificante, pseudotumor, trauma. Abstract Myositis ossificans belongs to a group of inflammatory disorders in the muscle that mimic soft tissue tumors with malignant behavior, in imaging and histological methods, making diagnosis challenging in some cases.
Miositis osificante en paciente de 8 años. Reporte de caso. Myositis ossificans in an 8-year old patient. Case report. Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):16-20
1 Titular del Curso de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica Hospital Central del Estado de Chihuahua.
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Figura 1. Radiografía de fémur. Área con densidad de tejido hueso ectópica. En la realización de sonografía en glúteo izquierdo, donde se observa una lesión ocupante de espacio ovalada, hipoecoica, con medida de 1.59 x 2.6 x 2.52 cm, con aumento de la vasculatura periférica y en menor manera en su interior a la colocación del Doppler color, áreas ecogénicas con sombra acústica posterior y presencia de edema en las regiones circundantes (Figura 2).
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Portillo Mendoza S. et al. grafía se observan los hallazgos después de la sexta a décima semana posterior al traumatismo10. Se observa como una lesión solitaria, con presencia de hueso en tejido blando donde normalmente no existe hueso11 El tejido óseo puede encontrarse en distinta cantidad dependiendo de la evolución de la lesión, que va desde pequeños focos, hasta grandes depósitos periféricos con patrón centrípeto12, que dan la apariencia de cás cara de huevo13, con apariencia trabecular madura14, lo que le da su aspecto bien delimitado; al aumentar la cantidad de tejido osificado el paciente suele expresar dolor y restricción de la función del área afectada15.
Los hallazgos de la tomografía computada son simila res a las de la radiografía simple, a diferencia de que esta es más sensible ante la osificación de tejidos en etapas tempranas y logra una mejor caracterización de la lesión sospechosa de miositis osificante, que sue le ser una lesión ocupante de espacio con un margen osificado bien definido, que va de los márgenes exte riores hacia el centro. Es importante puntualizar el he cho que el patrón de mineralización centrípeto ayuda a eliminar el diagnóstico diferencial de osteosarcoma, puesto que este presenta patrón inverso al ya mencio Elnado16.uso de resonancia magnética muestra una mejor caracterización de los tejidos blandos a comparación de la tomografía computada, pero puede dar diagnós ticos engañosos o no ser muy específica dependiendo del tiempo de evolución de la lesión, principalmente en las primeras semanas, ya que no muestra la típica forma de la calcificación de la miositis osificante y el edema perilesional que puede extenderse de manera muy importante, simulando un dato de malignidad17. Los protocolos utilizados para el diagnóstico de esta patología suelen ser flexibles, pero siempre incluyen do las secuencias ponderadas en T1, T2, saturación espectral de la grasa y T1 contrastada con gadolinio intravenoso, esta última es útil para diferenciar los componentes sólidos del tumor de los que son quís ticos o necróticos, ayudando a caracterizar y delimitar la lesión18. El uso de otras secuencias de resonancia magnética dependerá de la sospecha de tumoración ósea o de tejido blando y situación clínica del paciente. Los hallazgos en las secuencias más comunes utiliza das al inicio de la patología es una lesión isointensa al músculo que está mal definida en la secuencia ponde rada en T1, edema periférico muy importante, imagen heterogénea al centro de la lesión, en algunos casos niveles líquido-líquido en secuencia ponderada en T2, realce presente en T1 contrastada con gadolinio19. Los hallazgos tardíos muestran una lesión que a la pe riferia tiene baja intensidad de señal a causa del hueso lamelar maduro, una señal intermedia central en se cuencia ponderada T1, en la utilización de la secuencia ponderada en T2 la periferia muestra baja intensidad de señal por el mismo motivo que la secuencia pon derada en T1, señal intermedia-alta en el centro de las lesiones tardías y en este momento de la evolución del padecimiento no muestran ningún realce a la aplica ción de contraste20. Caso clínico Paciente femenina de 8 años, originaria y residente de Chihuahua. Sin antecedentes patológicos de impor tancia; acude al servicio de urgencias del Hospital In fantil de Especialidades de la ciudad de Chihuahua al presentar un área dolorosa a la palpación en el glúteo mayor izquierdo, desconociendo el tiempo de evolu ción, solo se cuenta con el antecedente de trauma. Estudios de imagen Se inicia el estudio de la paciente con radiografía y so nografía del glúteo mayor izquierdo. La radiografía to mada en anteroposterior demuestra un área radiopa ca con densidad similar a tejido óseo con disposición ectópica, inferior al trocánter mayor del fémur, pero sin tener contacto aparente con el mismo, con un cen tro radiolúcido (Figura 1).
En la realización de la resonancia magnética se reporta la misma lesión en la región anatómica ya descrita, de morfología irregular, márgenes circunscritos, hipointensa en T1 e hiperintensa en STIR y T2 (estas últimas correspondientes a las imágenes aportadas en el orden mencionado), observando cambios inflamatorios circundantes en los vientres musculares con afección del glúteo medio en su porción inferior y parcialmente del bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso. El importante edema, la apariencia en las secuencias mencionadas (principalmente las descritas anteriormente) y la falta de contexto clínico, llevan a considerar como diagnóstico presuntivo rabdomiosarcoma, por lo cual se sugiere la realización de biopsia para diagnosticar la masa ocupante de espacio (Figura 4 y 5).
Se procede a la resección quirúrgica de la lesión, ex tirpando un espécimen con medidas de 8 x 5 x 4 cm. El estudio de los cortes histológicos ilustra la “zonifi cación” característica de la miositis osificante. La pri mera imagen está la zona más externa de la lesión se ve hueso maduro y estroma poco celular, la segunda imagen se observan trabéculas menos gruesas, con un estroma más celular y reactivo; por último, la tercera imagen corresponde a la zona más interna se observa un estroma altamente celular con abundantes fibro blastos y células gigantes multinucleadas tipo osteo clasto (Figura 6 y 7).
Figura 4. Resonancia magnética en secuencia ponderada en T2 y STIR.
Figura 3. Tomografía simple y contrastada. Lesión de pare des calcificadas, la cual realza importante con el contraste intravenoso.
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Posteriormente se realiza una tomografía computada contrastada encontrando como hallazgo cardinal una lesión localizada en el tercio inferior del glúteo mayor izquierdo, la cual presenta paredes calcificadas con un centro hipodenso, la cual mide 4.4 x 3 x 1.8 cm con reforzamiento de la vasculatura adyacente, así como edema importante del tejido celular subcutáneo. Se reportó que estos hallazgos podrían estar en relación con hematoma crónico con contenido líquido en su in terior y como segunda posibilidad un proceso neofor mativo, siendo motivo por el cual se realiza la sugeren cia de resonancia magnética simple y contrastada para mejor caracterización de la lesión, para la valoración de toma de biopsia (Figura 3).
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Figura 6. Tumoración extirpada. Figura 2. Ecografía de tejido blando. Área hipoecoica con vascularidad aumentada.
Figura 5. Resonancia magnética en secuencia ponderada en T1 saturación grasa contrastada.
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Figura 7. Cortes histológicos, tinción con hematoxilina y Coneosina.base en los hallazgos histopatológicos, estudios de imagenología y el antecedente traumático el diag nóstico final es compatible con miositis osificante. Discusión En el diagnóstico de la miositis osificante es importan te considerar el antecedente de trauma y el tiempo de evolución, el realizar los estudios de imagen con eso en mente ayuda a mejorar la precisión del diagnósti co, ya que, dependiendo del tiempo transcurrido de la lesión, será el estudio que mejor se adecua al diag nóstico de la masa ocupante de espacio; en resonancia magnética y la histología la presencia de miositis pue den simular un sarcoma cuando se comienza a estu diar en estadios tempranos. Podemos estar frente a variantes engañosamente benignas y de bajo grado de alguna neoplasia maligna, por lo cual, ante cualquier sospecha de miositis osificante, debe evitarse la biop sia incisional por el riesgo de contaminar el tejido con células malignas21. Conclusión Aunque la miositis osificante sea una lesión ocupante de espacio bastante común, no debemos subestimar su diagnóstico, aún más en presencia de una evolu ción a corto plazo y falta de correlación clínica con antecedente de traumatismo muscular. El conocer la posibilidad de enfrentarnos a una lesión “casi típica” de una miositis osificante o inespecífica que resulte en neoplasia maligna puede hacer que se reflexione el momento y la forma en la que se tome una biopsia para el diagnóstico final. Se pueden cometer errores diagnósticos que llevan a iatrogenias cuando no se usan criterios de diagnóstico estrictos o cuando se da un diagnóstico sin correlación clínica y/o sin hallazgos radiográficos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de in tereses. Referencias 1. Lacout, A.Myositis ossificans imaging: keys to successful diagnosis. The Indian journal of radiology & imaging.2012.
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Palabras clave: isquemia-reperfusión, dexametasona, montelukast, torniquete, ácido láctico, proteína C reactiva. Abstract Objective: Compare the outcome of patients with tourniquet ischemia and prophylaxis with dexamethasone, montelukast and placebo. Material and methods: Prospective study from June to July 2019 in patients surgically intervened of a limb with ischemia by tourniquet; were divided into 3 groups (control, dexamethasone and montelukast), hemoglobin, leukocytes, PCR, DHL, CPK, glucose, lactate, pH, bicarbonate, PaCO2 and complications presented the day after surgery were measured. Results: With a total of 9 male patients, three for each group, previous studies were performed, in which an average hemoglobin value of 14.58 mg/dl was obtained. In group C there was a smaller decrease in hemoglobin (2.73 vs. 5.06 vs. 2.83, group A, B and C), leukocytes had an increase in the first postoperative intake (group A). CRP levels showed progressive increase, except in group B (12.14 vs 11.04 vs 9.9). The group with the lowest increase in CPK was group B (A 265 vs C 168.33 vs B 158.33). Lactate had an increase in groups A and C of 0.23 and 0.51 respectively, group B showed a decrease of 0.06. In blood gases, only patients in group B returned to normal. Conclusion: Treatment with dexamethasone showed improvement in decreased serum values of C-reactive protein, creatinfosphokinase, lactate and acidosis.
injury 1 Médico Cirujano y Partero de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Circuito No. 1, Nuevo Campus Universitario, Apdo. postal 1552, Chihuahua, Chih., México. C.P. 31240.
*Autor de correspondencia: Calle Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, México. Teléfono: +52 1 (614) 218 5442 Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com
Introducción El torniquete mejora la visualización del campo quirúr gico, disminuye la pérdida de sangre y acorta el tiempo de intervención quirúrgica1-6, pero su uso condiciona daños en los tejidos blandos7,8. La lesión al tejido con duce respuestas locales y sistémicas caracterizadas
2 Médico Pasante de Servicio Social de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Circuito No. 1, Nuevo Campus Universitario, Apdo. postal 1552, Chihuahua, Chih., México. C.P. 31240.
Resumen Antecedentes: Comparar el desenlace en pacientes con isquemia por torniquete y profilaxis con dexametasona, montelukast y placebo. Métodos: Estudio prospectivo (Nivel de evidencia II) de junio a julio del 2019 en pacientes intervenidos quirúrgicamente de una extremidad con isquemia por torniquete; fueron divididos en 3 grupos (control, dexametasona y montelukast), se midió hemoglobina, leucocitos, PCR, DHL, CPK, glucosa, lactato, pH, bicarbonato, PaCO2, exceso de base y complicaciones presentadas al día siguiente de la cirugía. Resultados: Con un total de 9 pacientes masculinos, tres para cada grupo, se realizaron estudios previos,en los que se obtuvo un valos de hemoglobina promedio de 14.58 mg/dl. En el grupo C hubo una menor disminución de hemoglobina (2.73 vs 5.06 vs 2.83, grupo A, B y C), los leucocitos tuvieron un aumento en la primera toma posoperatoria (grupo A). Los niveles de PCR mostraron aumento progresivo, excepto en el grupo B (12.14 vs 11.04 vs 9.9). El grupo con el menor aumento de CPK fue el B(A 265 vs C 168.33 vs B 158.33). El lactato tuvo un aumento en los grupos A y C, de 0.23 y 0.51 respectivamente, el grupo B mostró una disminución de 0.06. En las gasometrías sólo los pacientes del grupo B regresaron a la normalidad. Conclusión: El tratamiento con dexametasona mostró mejoría en la disminución de los valores séricos de proteína C reactiva, creatinfosfoquinasa, lactato y acidosis. Abisag Melina Villa González1, Nallely Cristina Reza Leal1, Luis Guillermo Gallegos Portillo1, Luis Bernardo Enríquez Sánchez1,3,4*, Ana Irene Pérez Echavarría2, David Alfonso Aguirre Baca2, Arely Estefanía Contreras Pacheco2, José Jaime Montelongo Santiesteban2.
Keywords: ischemia-reperfusion, dexamethasone, montelukast, tourniquet, lactic acid, C-reactive protein.
3 Médico Especialista en Cirugía General. Hospital Central del Estado. Calle Rosales 3302 Col. Obrera CP. 31350, Chihuahua, México.
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Montelukast, dexametasona y placebo como profilaxis para la disminución de la lesión por isquemia-reperfusión. Profilaxis para lesión por isquemia. Montelukast, dexamethasone and placebo as prophylaxis for ischemia-reperfusion
4 Departamento de Cirugía General, Hospital Central del Estado. Calle Rosales 3302 Col. Obrera CP. 31350, Chihuahua, México.
Diseño y plan de análisis de datos Los datos fueron capturados en el programa de Mi crosoft Excel, para las variables medidas en escala de razón se informó el promedio y la desviación estándar, para las variables medidas en escala nominal u ordinal se midió la frecuencia y la proporción. Las variables de resultado se compararon entre los tres grupos de estudio utilizando análisis de varianza (ANOVA), para comparar dos grupos se usó la prueba t de Student cuando fueron medidas en escala de razón y con la prueba Chi cuadrada o exacta de Fisher cuando se tra tó de variables medidas en escala nominal u ordinal.
22 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria por la liberación de mediadores proinflamatorios para preservar la integridad inmune y estimular mecanis mos reparadores9-14. Durante la isquemia la depriva ción de oxígeno y nutrientes lleva a cambios electrolíti cos y metabólicos, acidificando el compartimento intra y extracelular inhibiendo la glicolisis. La reperfusión es necesaria para detener la lesión isquémica, pero el alto aporte de oxígeno al inicio de la reperfusión es la principal causa de lesión por reperfusión que pue de agravar el daño e incluso provocar la muerte del miocito9-15. Estudios con dexametasona han demostra do una disminución del daño muscular y disminución de infiltración de leucocitos y de la sobreexpresión de IL-1β y TNF-α 16; otro estudio reportó mejoría de la re cuperación a largo plazo del músculo esquelético con lesión por isquemia reperfusión y de la unión neuro muscular17. Así mismo, el uso de Montelukast mostró que tiene un efecto protector reduciendo los radica les libres, lo cual apoya su efecto protector contra el daño por reperfusión formado en el tejido después de la isquemia reperfusión; y acelerar la recuperación limitando las complicaciones causadas por la lesión isquemia-reperfusión18 Material y métodos Se realizó un ensayo clínico tomando en cuenta a pa cientes de 18 a 60 años hospitalizados en el Hospital Central del Estado de Chihuahua los cuales fueron tratados de manera quirúrgica en alguna extremidad que involucre el uso de isquemia con torniquete. Se establecieron como criterios de inclusión candidatos a cirugía que involucrara la isquemia inducida por tor niquete en una extremidad, pacientes sometidos por más de 60 minutos a isquemia y pacientes que acepta ron participar en el estudio. Así mismo, se fijaron como criterios de exclusión pacientes que presentaban aler gias documentadas a los fármacos empleados, pacien tes embarazadas o en lactancia, pacientes a los que se les otorgaba una clasificación de la Sociedad America na de Anestesiología de IV o mayor, pacientes con alte ración del estado de conciencia o enfermedad mental que no les permitiera ejercer su autonomía, pacientes con diagnóstico de cáncer, sepsis, enfermedades mus culares degenerativas, diabetes mellitus, pacientes con lesión vascular evidenciada que comprometiera en gran medida la irrigación del miembro afectado o pacientes sometidos a isquemia por otro medio que no fuera torniquete neumático. Los criterios de elimi nación se fijaron con pacientes que rehusaron ser par te del estudio en cualquier momento, pacientes que no cumplían con el seguimiento y defunciones. Para calcular el tamaño mínimo de muestra se realizó una prueba piloto en el que se incluyeron 10 pacientes en el grupo de dexametasona, 10 pacientes en el gru po de montelukast y 10 en el grupo control, lo anterior debido a que no se cuentan con datos en la literatura científica de estudios que hayan evaluado la interven ción terapéutica a tratar en pacientes con las caracte rísticas de nuestro trabajo. La muestra se estimó to mando un nivel de confianza del 95% y un poder de la prueba del 80%. Se seleccionó a los pacientes según los criterios de inclusión y exclusión de la población de pacientes tratados en los departamentos de Orto pedia y Traumatología, Angiología, y Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Central del Estado de Chi huahua considerando grupos de tres, uno para trata miento con dexametasona, uno para tratamiento con montelukast y uno para placebo. Una vez explicado el objetivo de la investigación y por medio de consentimiento informado se solicitó infor mación con datos del paciente que fueron manejados de manera confidencial, y se asignó el grupo del que sería parte el paciente. Previo a la intervención quirúr gica se midieron las variables séricas (biometría hemá tica, enzimas cardíacas, proteína C reactiva y gasome tría arterial) y dependiendo del grupo correspondiente se administró 8 mg de dexametasona vía intravenosa y al otro grupo una tableta de 10 mg de montelukast, ambos medicamentos la noche previa a la cirugía. A todos los pacientes fue administrada anestesia qui rúrgica y se indujo isquemia en la extremidad con torniquete neumático (ExpressAire®), se insufló has ta parámetro previamente establecido por el cirujano durante el tiempo de cirugía (duración mínima de 60 minutos). Dentro de las primeras 4 horas posteriores a la cirugía se tomaron nuevas muestras sanguíneas en la sala de recuperación o en piso, los cuales fueron llevados inmediatamente a laboratorio para ser proce sados. Después de la cirugía se aplicaron analgésicos y antibioticoterapia según la preferencia del médico tra tante. A las 24 horas postquirúrgicas se evaluaron las complicaciones según la escala de Clavien-Dindo y se realizó nuevamente toma de muestras.
Finalmente, todo el análisis fue posible haciendo uso del programa SPSS (por sus siglas en inglés Statistical Package for Social Science) versión 22.0, considerando un valor de p menor a 0.05 como estadísticamente sig nificativo.
Villa González A.M. et al.
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Aspectos éticos y de bioseguridad Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con los códigos internacionales de ética de la investigación, có digo de Núremberg (1947), 18ª asamblea mundial mé dica (AMM 1964), declaración de Helsinki I, 29ª asam blea (AMM, Tokio 1975), Helsinki II enmendada en la 35ª AMM (Venecia 1983) y 41ª AMM (Hong-Kong 1989), al título Quinto de la Ley General de Salud (1984). Se explicó a cada paciente los objetivos y pasos a se guir del estudio, se solicitó consentimiento informado antes de la participación en el mismo, advirtiendo los riesgos y beneficios de manera tanto verbal como es crita. Resultados Se incluyeron pacientes del período comprendido del 5 de junio al 9 de julio de 2019 en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, logrando un total de 38 pa cientes de los cuales se descartaron diez, se dividie ron el resto de los pacientes en tres grupos: 1) Control, con 9 pacientes; 2) Dexametasona, con 8 pacientes; y 3) Montelukast, con 9 pacientes; de éstos últimos se descartaron 17 pacientes (13 por falta de laboratorios, dos por uso de torniquete no neumático y dos por is quemia menor de 60 minutos), quedando un total de tres pacientes por grupo, todos del sexo masculino.
Se tomaron laboratorios previos a la intervención a to dos los pacientes para tener una línea de referencia, de manera global se obtuvo un valor de hemoglobina promedio de 14.58 mg/dl (DE 1.69, min 10.8, max 16.8), en leucocitos un promedio de 8.46x103/ml (DE 1.91, min 5.7, max 11.8), en valores de proteína C reactiva (PCR) un promedio de 1.21 (DE 1.39, min 0.1, max 4.4), en valores reportados de deshidrogenasa láctica (DHL) una media de 156.11 (DE 32.39, min 112, max 281), en valores de creatinfosfoquinasa (CPK) un promedio de 137.11 (DE 79.05, min 49, max 281), glucosa con valor promedio de 93.22 mg/dl (DE 14.21, min 69, max 115), los valores de lactato con una media de 1.48 (DE 0.29, min 1.0, max 1.8), un promedio en valores de pH global de 7.38 (DE 0.02, min 7.32, max 7.41), en valores de bicarbonato un promedio de 24.4 (DE 1.93, min 21.1, max 27.1), los valores reportados en exceso de base promedio fue de -0.578 (DE 1.34, min -2.6, max 1.7); y en valores de PaCO2 una media de 42.63 (DE 5.33, min 34.0, max 53.0); no hubo diferencias estadísticamen te significativas entre grupos, mostrando que los tres grupos eran comparables. Se realizaron estudios séricos en las primeras 4 horas posteriores a la cirugía reportando una media de he moglobina global 13.22 g/dl (DE 1.37, min 10.2, max 14.5), leucocitos 12.66x103/ml (DE 3.07, min 9.4, max 18.4), PCR 1.65 (DE 1.78, min 0.5, max 5.6), DHL 159.03 (DE 74.13, min 2, max 259), CPK 334.3 (DE 207.8, min 106, max 704), glucosa 115.67 mg/dl (DE 37.61, min 72, max 187), lactato 1.7 (DE 0.4, min 1.1, max 2.4), pH 7.36 (DE 0.03, min 7.31, max 7.41), bicarbonato 24.6 (DE 3.13, min 21.7, max 32.1), exceso de base -1.91 (DE 1.56, min -4.4, max 0.0) y PaCO2 42.25 (DE 3.88, min 0, max 4), de los resultados se observó una diferencia significativamente estadística en los valores de exceso de base, con una p de 0.025.
Los resultados de la gasometría tomada en las prime ras 4 horas posteriores a la cirugía, en el 44.4% de los pacientes tuvieron resultados normales a compara ción de la medición basal donde 7 eran normales, el 22.2% reportaron acidosis respiratoria a comparación de la medición basal dónde sólo se reportó uno, cabe destacar que en esta medición ambos pacientes per tenecían al grupo premedicado con Montelukast, y el 33.3% reportaron acidosis metabólica a comparación de sólo uno en la medición basal, sin embargo no se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa entre grupos, con una p de 0.165. Se tomaron estudios séricos el día después de la ci rugía reportando promedios globales en hemoglobina de 12.91 g/dl (DE 1.32, min 10.8, max 14.4), leucocitos 9.97x103/ml (DE 2.32, min 5.1, max 12.5), PCR 12.23 (DE 5.3, min 1.5, max 20.3), DHL 161.78 (DE 47.6, min 89, max 237), CPK 352.78 (DE 195.3, min 39, max 699), glucosa 107.11 mg/dl (DE 19.54, min 81, max 142), lac tato 1.57 (DE 0.52, min 0.9, max 2.2), pH 7.39 (DE 0.04, min 7.32, max 7.45), bicarbonato 24.25 (DE 1.85, min 21.2, max 27.0), exceso de base -0.55 (DE 1.48, min -3.4, max 1.9) y PaCO2 40.94 (DE 6.06, min 32.8, max 50.2), sin mostrar diferencias entre grupos estadística mente significativas. Los resultados de la gasometría tomados el día posterior a la cirugía mostraron una gasometría normal en el 66.7% de los pacientes, des tacando que todos los pacientes del grupo de dexa metasona reportaron gasometrías normales, acidosis respiratoria en el 22.2%, ambos pacientes del grupo de Montelukast, al igual que en la medición de las pri meras horas posteriores a la cirugía, y acidosis meta bólica en el 11.1%, sin mostrar una diferencia estadís ticamente significativa entre grupos. Los valores que se observaron mostraron más variaciones en las dife rentes tomas fueron PCR, DHL, CPK, exceso de base y pH, los cuales se analizaron mediante t de student comparando el grupo control vs dexametasona, con trol vs Montelukast y Dexametasona vs Montelukast. Al comparar el grupo control contra el grupo premedi cado con dexametasona se observó que la diferencias en exceso de base fue mayor en el grupo control (-3.5 vs -1.7), pero ambos grupos lograr normalizarle al día siguiente (-0.96 vs 0.26), sin embargo los valores de proteína C reactiva fueron en aumento obteniendo el grupo control una medición mayor en los valores pos
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24 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria quirúrgicos (1.46 vs 0.96), y prevaleció el aumento en la toma al día siguiente de la cirugía (12.9 vs 10.4), sin embargo no se obtuvo una diferencia estadísticamen te significativa. Al comparar el grupo control contra el Montelukast se observó una diferencia en la medición posoperatoria del exceso de base, observando un valor de -3.5 en el grupo control (vs 1.22), ambas mediciones del día posterior a la cirugía fueron normales. Al comparar la proteína C reactiva se observó que los valores fueron mayores en el grupo premedicado con Montelukast en ambas mediciones, en la posoperatoria se reportó 1.46 vs 2.53, y en la medición realizada un día después de la cirugía se observó 12.9 vs 13.4. En cuanto a la des hidrogenasa láctica los valores tomados después de la cirugía fueron bastante similares entre ambos grupos (152 vs 154.43), sin embargo en la medición del día des pués de la intervención se observó una disminución de los valores en el grupo control pero un aumento en el grupo premedicado con Montelukast (134 vs 193.67), con una p de 0.058, los valores de creatinfosfoquinasa fueron en aumento en ambas mediciones en ambos grupos, sin mostrar cambios significativos estadísti camente. Al comparar los grupos premedicados se observó en la medición posoperatoria de proteína C reactiva valores mayores en el grupo de Montelukast (0.96 vs 2.53), ambos valores fueron en aumento, sien do el grupo del Montelukast quien mostró mayor au mento (10.4 vs 13.4); en la deshidrogenasa láctica se observaron valores mayores en el grupo de Dexame tasona en la primera medición posoperatoria (170.67 vs 154.43), sin embargo en los valores reportados el día siguiente de la cirugía hubo una disminución en el grupo premedicado con Dexametasona y un aumen to en el grupo de Montelukast (157.67 vs 193.67), sin mostrar una diferencia estadísticamente significativa. Los valores de creatinfosfoquinasa fueron similares entre ambos grupos en ambas mediciones (331 vs 299, y 343.33 vs 319). Los valores reportados como exceso de base fueron -1.76 vs 0.46, ambos dentro de pará metros de normalidad sin mostrar una diferencia es tadísticamente significativa, la medición al día siguien te de la intervención mostró 0.26 vs -0.96, mostrando una diferencia estadísticamente significativa con una p de 0.008. Se compararon los valores séricos de CPK, PCR, pH, lactato y DHL según el tiempo de isquemia, dividido en percentiles, los estudios séricos obtenidos de manera global en la medición posterior a la cirugía y el día posterior a la cirugía, se dividieron en cuatro grupos; el primer grupo abarca de 60-100 minutos de isquemia (n=2), el segundo grupo de 100.1-107 minu tos de isquemia, el tercer grupo de 107.1-125 minutos (n=4) y el cuarto grupo que abarcó aquellas cirugías de más de 125.1 minutos de isquemia (n=3). Se pudo ob servar que a mayor tiempo de isquemia mayores eran los cambios reportados en los estudios séricos, siendo más evidente en los valores de creatinfosfoquinasa y proteína C reactiva, se mostraron diferencia estadísti camente significativa en la proteína C reactiva tomada un día después de la cirugía, con una p de 0.050. Discusión En nuestro estudio de 38 pacientes sólo nueve cum plieron los criterios de inclusión al protocolo. De esos 9 pacientes se observó que el 77.8% de las interven ciones fueron por fracturas, el resto fueron por re emplazo articular total de rodilla por diagnóstico de gonartrosis grado IV. Se obtuvo una media de edad de 44 años similar a la encontrada en la literatura, en donde se reporta una media de edad de 39 años. Se obtuvieron muestras sanguíneas para biometría he mática, proteína C reactiva, enzimas cardiacas y gaso metría arterial de manera previa a la cirugía, ya sea a al ingreso o en la noche antes de la intervención, para utilizar los resultados como valores de referencia. Con esto no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, sin embargo, el grupo C (montelukast) mostró los niveles más aumentados de leucocitos (7.87 vs 7.99 vs 13.96, que corresponde a los grupos A, B y C, respectivamente) y niveles más eleva dos de proteína C reactiva (0.76 vs 0.5 vs 2.36) en la me dición prequirúrgica. Se analizó la gasometría tomada de manera previa a la cirugía para ver algunos de los cambios metabólicos donde el 77.8% de los pacientes evidenció resultados normales. De manera global se observó una disminución de 1.67 g/dL en los valores de hemoglobina, la máxima disminución se observó en el grupo control, le siguió el grupo B y quien obtuvo la menor disminución fue en el grupo C (2.73 vs 1.56 vs 0.86, respectivamente). En los valores reportados de leucocitos se observó un aumento en la primera toma posoperatoria y posteriormente un descenso, el grupo A presentó el mayor aumento, le siguió el grupo B y por último el C (5.97 vs 5.06 vs 2.87, respectivamente), pos teriormente se observó una disminución de los valores en el grupo A (4.07) y B (4.03), pero un aumento en el grupo C (0.03), lo cual concuerda con los estudios rea lizados por Watt y colaboradores19. De manera general los niveles de proteína C reactiva fueron aumentando en ambas tomas posoperatorias, en la primera toma el grupo que mostró el mayor aumento fue el grupo A, seguido por B y el menor aumento en el grupo C (0.7 vs 0.46 vs 0.17), en la segunda toma posoperatoria se ob servó un aumento mayor en los tres grupos, el grupo que mostró el mayor aumento fue el A, seguido por C y luego B (11.4 vs 10.87 vs 9.44, respectivamente). Com parando el aumento desde los valores iniciales el ma yor aumento se registró en el grupo A, seguido por el grupo C y, por último, el grupo B (12.14 vs 11.04 vs 9.9, respectivamente). Situación que concuerda con los es tudios realizados por Of Bilgen y colaboradores, y Watt y colaboradores, donde reportaron el mayor aumento de la PCR en las primeras 24-72 horas después de la Villa González A.M. et al.
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Referencias
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria cirugía20,21. En cuanto a los valores de deshidrogenasa láctica (DHL) se observaron tanto aumento como dis minuciones en todos los grupos en ambas tomas, en la primera medición posoperatoria el grupo B mostró un aumento de 34.34, en tanto los grupos A y C mostra ron una disminución de 13.33 y 12.24, respectivamen te; posteriormente en la segunda toma posoperatoria el grupo A y B mostraron disminución de los niveles sé ricos a comparación de la toma anterior, 18 vs 13, res pectivamente, y un aumento en el grupo C de 39.24. Los niveles de creatinfosfoquinasa también mostraron aumento en ambas mediciones posoperatorias, el ma yor aumento se observó en la primera medición con el grupo A en primer lugar, luego el grupo C y por último el grupo B (265 vs 168.33 vs 158.33, respectivamente), en la siguiente toma los cambios nos fueron tan drás ticos y persistieron los grupos en ese lugar respecto a su aumento (23 vs 20 vs 12.33). El aumento total por grupo fue de 288 en el grupo A, 170.66 en el grupo B y 188.33 en el grupo C. En los niveles de glucosa se ob servó un aumento de manera inicial en los tres grupos de 15mg/dl, 42 mg/dl y 10.33 mg/dl, en los grupos A, B y C, respectivamente; posteriormente se observó una disminución en los grupos B y C de 25.7 y 2.03, respec tivamente, en el grupo A se observó un aumento de 1.93. En los niveles de lactato se mostró un aumento en los grupos A y C, de 0.23 y 0.51 respectivamente, el grupo B mostró una disminución de 0.06; en los labo ratorios tomados al día siguiente de la cirugía persistió el aumento en el grupo A, de 0.07, pero se observó una disminución en los grupos B y C de 0.29 y 0.18, respec tivamente, únicamente el grupo B reportó disminución del lactato en ambas tomas, y el grupo A un aumento. En las gasometrías se observó que dos pacientes del grupo A y un paciente del grupo B mostraron acidosis metabólica y dos pacientes del grupo C reportaron aci dosis respiratoria en la medición posterior a la cirugía; posteriormente se observó que persistió un paciente con acidosis metabólica del grupo A y dos pacientes del grupo C reportaron acidosis respiratoria, al igual que en la medición anterior, y sólo los pacientes del grupo B reportaron resultados normales. Se compararon los valores séricos según el tiempo de isquemia y se observó que a mayor tiempo de is quemia mayor aumento de los valores de creatinin fosfoquinasa, proteína C reactiva y deshidrogenasa láctica12-14, y al aumento persistió después de las 24 horas de cirugía19-21. En cuanto a los niveles séricos de leucocitos y lactato se observó un mayor aumento en el grupo de isquemia con una duración de 107.1-125 minutos. Los valores de leucocitos regresaron a nive les casi basales en las primeras 24 horas después de la cirugía. Se encontró una diferencia estadísticamen te significativa en la medición de proteína C reactiva el día después de la intervención, con una p de 0.050. Se encontraron diferencias estadísticamente significa tivas en el exceso de base posoperatoria (p=0.025) en los tres grupos en la medición después de la cirugía, y al compararlos por grupos se observó una diferencia estadísticamente significativa al comparar dexameta sona vs montelukast (0.26 vs -0.967, p=0.008) en los valores reportados al día siguiente de la cirugía, sin embargo, ambos valores se encuentran dentro de los valores de referencia. De manera general podemos decir que el uso de montelukast disminuyó la pérdi da sanguínea a comparación de dexametasona y pla cebo. El uso de dexametasona de manera profiláctica mostró disminución del aumento de la proteína C re activa, de la creatinfosfoquinasa, de los niveles séricos de lactato, así como una mejoría en los resultados de la gasometría a comparación del grupo control y del grupo premedicado con montelukast. Respecto a las complicaciones posquirúrgicas ningún paciente pre sentó anomalías, en todos se reportó una calificación de “I” según la escala de Clavien-Dindo. Las principales limitantes en el estudio fue la demora en la aceptación del protocolo, de igual manera hubo desabasto de medicamento lo cual dificultó la aleatorización de los pacientes, también nos encontramos con fallos en el sistema ya que no todos los estudios séricos fueron re cabados, principal motivo de exclusión de los pacien tes del protocolo. Se sugiere realizar este protocolo en una muestra más amplia de pacientes y comparar los resultados obtenidos. El tratamiento profiláctico con montelukast mostró mejoría respecto a los niveles de hemoglobina, siendo el grupo que presentó el menor decremento. El tratamiento profiláctico con dexametasona mos tró mejoría en la disminución de los valores séricos de proteína C reactiva, creatinfosfoquinasa, lactato y acidosis a comparación del uso de montelukast y del tratamiento conservador.
Se sugieren más estudios a futuro con un mayor tama ño de muestra y la vigilancia de los valores séricos por mayor tiempo posterior al evento quirúrgico.
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Alan Valles, Pasante de Salud Pública | Mariana Corral, Pasante de Medicina | Alejandra Sierra, Pasante de Medicina
• Estudios piloto de estadística Con este tipo de estudios se buscaría conocer el número de personas que presentan un gasto de bolsillo, las razo nes por las que lo presentan y si cuentan con un servicio médico, para así conocer los datos más exactos y poder implementar un plan para su reducción, para finalmente hacer una comparación de que datos se tenían antes de implementar alguna estrategia.
Autores: Dra. Lizeth Verónica De la Vega Montiel, Anestesióloga | Yaeli Valenzuela, Pasante de Medicina
• Medicina preventiva Para este punto se buscaría crear conciencia sobre la importancia de la medicina preventiva, esto mediante la educación a la salud para la población derechohabien te, para que así puedan aprovechar lo mejor posible los servicios de salud y así evitar los gastos catastróficos y al mismo tiempo tratar de disminuir el gasto de bolsillo.
• Buscar estrategias para la distribución de recursos Conociendo el presupuesto destinado al sector salud se puede hacer un análisis y planeación adecuada para así distribuir los recursos con forme a las necesidades de la población.
• Economía del comportamiento
El artículo habla de las estrategias que se utilizan para la reducción del gasto del bolsillo, donde se utilizan en ocasiones campañas de salud donde se ofrecen servicios gratuitos, por ejemplo, en el mes de octubre donde se ofrecen mastografías a bajo precio o de manera gratuita. (Jalali, 2021) Durante la sesión se habló sobre el PIB que ingresa al país y que porcentaje se destina al sector salud, es importante conocer estos datos para poder hacer una planeación con el presupuesto que se tiene destinado. Al final de la sesión se concluyó durante el debate, que para ayudar a la reducción del gasto de bolsillo son importantes las siguientes acciones:
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• Convenios • Innovación en salud Con la innovación en salud se puede lograr hacer eficien tes a los sistemas de salud.
27 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
2. Jalali FS, Bikineh P, Delavari S. Strategies for reducing out of pocket payments in the health system: a scoping review. Cost Eff Resour Alloc [Internet]. 2021;19(1):47. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12962-02100301-8
De este artículo se concluyó que debe de existir una con cientización acerca del coste de los medicamentos y del servicio médicos, también se habló sobre la desigualdad económica, en donde las personas que tienen mayores ingresos podrán recibir atención de forma privada, en cambio las personas con menores recursos se verían Porafectadas.elloes importante la educación y concientización del paciente, para que este pueda aprovechar de la mejor manera los servicios médicos a los que tiene acceso. (Be nach, 2012)
En este artículo se habló acerca del gasto de bolsillo que los adultos mayores presentan a pesar de contar con un seguro médico estos hacen gastos extra, como por ejem plo en la compra de medicamentos, visitas a médicos privados, entre otros gastos. (Pavón-León, 2017)
CARTA DE DEBATE Rev Med HC Soc Med Univ 2022;4(1):27
3. Pavón-León P, Reyes-Morales H, Martínez AJ, MéndezMaín SM, Gogeascoechea-Trejo MDC, Blázquez-Morales MSL. Gac Sanit [Internet]. 2017;31(4):286–91. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.12.015
• Marketing para evitar el desvío de pacientes Teniendo un marketing adecuado para la salud, esta se puede dirigir a la población de acuerdo a las necesidades de cada comunidad y dar a conocer al derechohabiente conozca los servicios a los que tiene acceso.
Se realizó una búsqueda sistematizada en donde por medio de la plataforma PubMed se utilizaron las siguientes pala bras: Out-of-pocket expense, health. Se encontraron 3,881 artículos, los cuales fueron revisados y analizados, para fi nalmente seleccionar 6 artículos, de los cuales fueron 3 de batidos durante la primera sesión con el nombre de “Gasto de Bolsillo”. Durante la sesión se definió al gasto de bolsillo como el pago que realizan los derechohabientes al momento de comprar medicamentos, pagar por servicios médicos privados, ser vicios dentales, entre otros. El gasto de bolsillo es medido a través de organismos como la OMS, OCDE y el INEGI, este a través de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos en los LosHogares.artículos debatidos fueron los siguientes: » “El copago sanitario y la desigualdad: ciencia y política”
» “Gasto de bolsillo en adultos mayores afiliados a un seguro público de salud en México”
• Epidemiología adecuada Teniendo los datos exactos de la problemática que que ramos resolver, se puede hacer una priorización para así buscar soluciones que sean las más adecuadas.
» “Strategies for reducing out of pocket payments in the health system: a scoping review”
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