ElEditorial:Sistema Nacional de Salud y la Ley de Infraestructura de la Calidad Aplicación clínica de los sistemas de succión
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ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 3 Número 4, octubre - diciembre 2021. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx
hospitalaria Clinical application of hospital suction systems Aneurisma basilar gigante. Reporte de caso. Giant basilar aneurysm. Case report. Factores relacionados con la mortalidad de los pacientes hospitalizados con COVID-19
Factors related to mortality in hospitalized patients with COVID-19
Propuesta de evaluacion formativa en sesiones clinicopatológicas A proposal of assessment in clinicopathologic conference
1912832 CONTENIDO Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta
Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos
Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los firma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.
El Sistema Nacional de Salud y la Ley de Infraestructura de la Calidad Con la llegada de la pandemia el tema de la calidad ha pasado a segundo término, los establecimientos de atención medica están concentrados en actividades de vigilancia, atención y control del COVID-19.
Por esta razón, el Consejo de Salud General emitió las Disposiciones Generales para la reactivación del proceso de evaluación 2021, es necesario continuar con la promoción de establecimientos con estándares de calidad, considerando que estos niveles de desem peño nos harán responder de manera más eficiente y eficaz a futuras pandemias, si a esto le sumamos las recientes noticias de la promoción del Turismo Médi co en el Estado de Chihuahua, no podríamos ofertar servicios de salud sin el registro de estándares de cali dad competitivos a nivel internacional.
Dr. Jorge Domínguez Lima Subdelegado de Administración ISSSTE Miembro del Instituto Estatal de Profesiones, A. C. Profesor del Diplomado de HospitalariaAdministración(UACH).
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El 1° de julio de 2020, se publicó en el Diario Oficial de la Federación la Ley de Infraestructura de la Calidad; sustituyendo y abrogando la Ley de Federal sobre Metrología y Normalización. Por otro lado, La Ley Federal sobre Normalización dada a conocer en 1992, que tenía como objetivo alentar a las empresas a tomar mayores medidas de calidad a través de la metrología, estableciendo un Sistema General de Uni dades de Medida, así como fomentar la transparencia y eficiencia de los productos y servicios, con distintas normativas, certificaciones y acreditaciones para las empresas, ya que el intercambio comercial de México con otros países iba en aumento. La nueva Ley de Infraestructura de la Calidad tiene como propósito emitir de manera expedita Normas Oficiales Mexicanas y Estándares para generar mayor competitividad y fomentar el desarrollo de nuevas tecnologías, además de proteger a los consumidores de los artículos y servicios apropiados para su uso, esto es lo que tiene la población en los países más industrializados.
2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria EDITORIAL
Hay tres pilares fundamentales del conocimiento, separados, pero a la vez interrelacionados e interde pendientes que son esenciales para el desarrollo de la infraestructura de la calidad y son: la metrología, la normalización y la evaluación de la conformidad. El Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial introdujo el concepto de la Infraestructura de la Calidad como elemento clave para facilitar la creación de capacidad comercial y desarrollo econó mico. Por otro lado, la evaluación de la conformidad como parte de la Infraestructura de la Calidad en don de todas las economías necesitan tener acceso a los servicios de evaluación de la conformidad entendién dose como “la demostración del cumplimiento de los requisitos específicos de un producto, proceso, sistema, persona u organismo”. El proceso involucra muestreo, inspección, ensayos y certificación como medios para garantizar a las partes de una transac ción que el proceso, producto, sistema, organismo o persona en realidad se adapta a los requisitos de una Finalmente,norma. como parte de su infraestructura de la ca lidad, las economías realizan evaluaciones de confor midad creíbles. Estas son muy necesarias, como, por ejemplo: establecer y monitorear los requerimientos apropiados para la protección de la salud, la seguri dad y el medio ambiente o estándares de evaluación de la conformidad del Expediente Clínico Electrónico.
*Autor de correspondencia: Médico neumólogo adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General Regional de Zona 1, Unidad Morelos, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Chihuahua, Chih., México. Calle García Conde y Av. Universidad, CP 31000.
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Resumen Aunque considerados indispensables, los diversos sistemas de succión hospitalaria no han recibido la atención y entrenamiento necesario para su aplicación clínica. Estos son utilizados cotidianamente por el personal de salud para diversas indicaciones terapéuticas tales como el aspirado de diversos líquidos corporales. En el caso de la fístula broncopleural con una fuga aérea significativa la succión controlada es considerada indispensable. Se abordan los diversos principios físicos relacionados para una mejor comprensión y evitar así el uso indebido de presiones de vacío elevadas. Palabras clave: equipos de succión, líquidos corporales, fístula broncopleural, física del vacío.
Clinical application of hospital suction systems
Correo electrónico: rflores99@prontomail.com
Abstract Although considered essential, the various hospital suction systems have not received the attention and training necessary for their clinical application. These are used on a daily basis by health personnel for various therapeutic indications such as the aspiration of diverse body fluids. In the case of bronchopleural fistula with significant air leakage, controlled suction is considered indispensable. The various related physical principles are discussed for a better understanding to avoid misuse of high vacuum pressures.
Keywords: suction equipment, body fluids, bronchopleural fistula, vacuum physics.
René Agustín Flores-Franco* Aplicación clínica de los sistemas de succión hospitalaria
Introducción Un sistema efectivo de succión y aspirado es esencial en toda unidad hospitalaria, especialmente donde se brinda atención a pacientes que requieran de cuida dos quirúrgicos. Aunque su disponibilidad en la actua lidad es muy evidente, su uso en la atención del pa ciente quirúrgico es un hecho relativamente reciente en la práctica médica. Se le atribuye al cirujano fran cés George Dieulafoy la introducción de un sistema de succión a la práctica clínica en 1869 y definió los principios en los que se basaba la aspiración median te agujas acanaladas extremadamente finas y un reci piente cerrado al vacío.1 Lo utilizó para el tratamiento de retención urinaria, hidrartrosis, pericarditis, pleure sías y reducción de hernias estranguladas (Figura 1). Dieulafoy también sugirió que el grado o nivel de suc ción no debe ser mayor a una atmósfera de presión, más que aplicar demasiada fuerza de succión, sugería hacerlo de la manera correcta. Es decir, ya hacía la ob servación de que el éxito en la aplicación de la succión era un método operador dependiente.1 Al poco tiem po, Pierre Carl Edouard Potain adicionó al aspirador de Dieulafoy un contenedor o receptáculo. Este lo co locó de tal forma que el contenido aspirado no con taminara al aspirador (Figura 1). Posteriormente vino la bomba quirúrgica de Allen, que con ayuda de dos pequeños rodillos que exprimían los tubos en forma rotatoria, mantenían una succión continua eliminando así el aspirado intermitente. Esta modificación hizo de este aspirador el ancestro más antiguo de las bombas rotatorias de transfusión y hemodiálisis disponibles en la actualidad. Es hasta la primera mitad del siglo 20 que, con el advenimiento de la electricidad y la mayor necesidad de contar con aspiradores en los hospitales, fueron creados diversos equipos de succión y así sur gieron las bombas de Wangensteen, Stedman y, más recientemente, el Gomco. Todas estas unidades fue ron finalmente remplazadas en los hospitales moder nos por sistemas centralizados de succión. Los reguladores de vacío están siempre presentes en el entorno hospitalario. Los médicos y enfermeras los utilizan a diario y pueden no estar tan atentos a este equipo, debido a que otros monitores y alarmas com piten por la atención y el tiempo del médico. Pocos médicos aprenden los aspectos más sutiles de la insta lación de sistemas de succión.
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Figura 1. Izquierda, aspirador original de Dieulafoy con diferentes agujas. Derecha, aspirador de Potain con depósito de 500 ml.
B, la presión de vacío es generada por un efecto Venturi contenido en la tromba el cual consiste en un fenómeno en el que el aire en movimiento dentro de un conducto cerrado disminuye su presión cuando aumenta la velocidad al pasar por una zona de sección menor. La disminución de presión genera un gradiente el cual finalmente se traduce en succión.
Sistemas generadores de vacío Básicamente son dos los sistemas de succión central disponibles en las tomas de las paredes de las habi taciones del hospital y en quirófano. Por succión se entiende como el proceso de remoción de un líquido y/o gas usando un vacío como producto del gradiente de presión negativa impulsado por la presión atmos férica.2 En el primer sistema, la presión de aire gene rado por una bomba neumática central (por lo regular ubicada cerca del área de quirófanos), es modificada periféricamente por un pequeño y simple dispositivo conocido como tromba, el cual produce succión me diante el principio de Venturi (Figura 2). Este sistema es el más utilizado en nuestros hospitales y requiere de una gran cantidad de presión positiva de aire para obtener un determinado nivel de succión. Como el ni vel de presión es muy elevado, las unidades de medida utilizadas son en kg/cm2 y en Lb/pulg2 o PSI (poundsforce per square inch). Un kg/cm2 equivale a 750 mmHg o 1000 cm H2O. Convencionalmente la manecilla del barómetro debe girar de izquierda a derecha confor me la presión aumenta. Este sistema requiere de un segundo barómetro (vacuómetro) conectado a la toma de succión para determinar las presiones médicamen te útiles y seguras (Tabla 1).
Figura 2. A, sistema de succión de pared generada por una bomba central de presión positiva. Por cada 4 kg/cm2 de presión positiva, una presión de vacío es generada por la tromba (flecha roja) y según el fabricante puede alcanzar casi los 500 mm Hg.
Cualquiera que sea el sistema generador de vacío, el vacuómetro debe, si está calibrado correctamente, re gistrar cero cuando no hay ningún aparato conectado y el sistema está completamente encendido. El regu lador debe estar configurado correctamente para que no permita que se transmita una presión más elevada hacia el paciente. Con la tecnología tradicional, el mé dico debe ocluir activamente el sistema con un dedo la salida del sistema generador de vacío y ajustar el regu lador a la presión máxima deseada. Si el sistema no se ocluye durante la configuración, la presión máxima no se regula y puede aumentar a niveles dañinos durante su uso. Periódicamente, tapones de moco o partículas ocluirán el tubo del paciente. Si el sistema no se oclu yó para establecer las presiones máximas seguras en la configuración, la presión aumentará para despejar la oclusión y, una vez que la oclusión pase, el pacien te estará sujeto a presiones de vacío no reguladas y potencialmente peligrosas. La velocidad con la que la aguja del vacuómetro alcanza la presión máxima de seada al ocluir la salida también es importante, ya que si esta es mayor a los 4 segundos habrá que investigar si no existieran fugas en el sistema o si el depósito es demasiado grande.2 Los componentes principales del prototipo típico de succión están conformados por la bomba, las válvulas de control, el depósito, tuberías de transferencia y el catéter de succión. Este último pudiera ser, por ejem plo, un catéter (sonda, tubo, etc.) de aspirado quirúrgi co, naso u oroenteral, faríngeo, traqueal o conectado a otros dispositivos de drenaje como son los diversos sistemas de drenaje pleural. Además, existen algunos mecanismos de seguridad como son los filtros entre el sistema generador de succión y el depósito. Estos, junto con el flotador localizado en el depósito, evitan que cualquier material ingrese a las válvulas de control y la bomba generadora de succión.
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El segundo tipo de sistema la succión disponible en los hospitales es mediante una bomba central que es ge nerado el vacío y obtenido este desde alguna toma de pared (Figura 3). El nivel de presión de vacío usualmen te es registrado en mmHg en el rango de 0 a 750, o en su equivalente en kilopascales (100 kPa), centímetros de mercurio (76 cm Hg), pulgadas de mercurio (29.5 in Hg) o centímetros de agua (1000 cm H2O). Por conven ción, la manecilla del vacuómetro debe girar de dere cha a izquierda conforme aumenta la presión negativa de Adicionalmente,succión.
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existen sistemas portátiles genera dores de vacío que operan a base de electricidad, son ligeros y que pueden ser llevados de un área hospita laria a otra con facilidad. Figura 3. A, sistema de succión central y vacuómetro de pa red con capacidad de generar hasta una atmósfera de pre sión de vacío. B, vacuómetro portable y con varios colectores de gran capacidad, muy útil en unidades quirúrgicas donde se requiere de la succión de grandes cantidades de líquido (sangre, líquido amniótico, vómito, etc.).
Tabla 1. Niveles de vacío y flujo de aire recomendados según diferentes indicaciones de succión.
También eliminan las gotitas infecciosas del gas que pasa al depósito. Esto no solo detiene la contamina ción de la bomba y, por lo tanto, protege a los trabaja
Donde V es la velocidad, D es el diámetro, ρ es la den sidad y µ es la viscosidad absoluta. El número de Rey nolds expresa la relación entre las fuerzas de inercia y las fuerzas viscosas. En un número de Reynolds muy bajo (<2000), predominan las fuerzas viscosas y las fuerzas de inercia tienen poco efecto. La diferencia de presión es directamente proporcional a la veloci dad de flujo promedio y a la viscosidad. En números de Reynolds altos (>3000), predominan las fuerzas de inercia y los efectos de arrastre viscoso se vuelven in significantes. De esta forma, la probabilidad de flujo turbulento aumenta a medida que el radio de la tu bería, la velocidad y la densidad del medio aumentan y a medida que la viscosidad del medio disminuye. Es más probable que ocurra un flujo turbulento cuando se succiona material particulado. Así, la viscosidad del fluido es importante en el flujo laminar y la densidad en el flujo turbulento.5 De acuerdo con la ley de Poiseuille,7 el flujo de un líqui do (Q) a través del catéter depende del su diámetro interno (D) y longitud (L), la viscosidad del líquido (µ) y la diferencia de presión entre sus extremos (Δρ): Q = π D4Δρ/8µL
La física en la succión hospitalaria Independientemente del sistema generador de suc ción, es importante tomar en cuenta otras variables. Una dinámica en la aspiración con fines médicos es el flujo en el cual el aire o líquido es removido a través del sistema y desde el paciente. Para drenar aire, la pre sión total de succión es el factor determinante, mien tras que el flujo es el factor determinante para el dre naje de fluidos.4 El flujo es determinado por el nivel de presión negativa producida por el sistema generador de vacío, la resistencia del sistema de succión determi nada a su vez principalmente por la longitud y diáme tro de la tubería, así como las conexiones y el depósito colector. La viscosidad del líquido a ser aspirado tam bién es importante.3 El flujo máximo está limitado por la resistencia total del sistema por lo que, a cierto nivel de vacío, no se gana un mayor flujo al aumentar la pre sión de vacío. Para lograr un flujo adicional, antes de Flores Franco R.A. aumentar la presión de vacío, será necesario modificar las otras variables como sería aumentar el calibre de la tubería, disminuir su longitud o disminuir la viscosidad del fluido (Tabla 2). El flujo de un líquido puede ser laminar o turbulento. En el flujo laminar, todas las partículas se mueven en la misma dirección, creando líneas de corriente como tubos concéntricos dentro del tubo. El líquido del bor de se mueve más lentamente que el del medio debido a la resistencia entre el tubo y el líquido. En el flujo turbulento, las partículas se mueven en diferentes di recciones y se producen remolinos que lo entorpecen e incrementan la resistencia a su paso por el sistema. La diferencia de presión necesaria para establecer un flujo determinado es mayor cuando el flujo es turbu lento que cuando es laminar. Este perfil de velocidad de flujo tiene un efecto significativo en la relación en tre la velocidad de flujo y la diferencia de presión. En 1883, Sir Osborne Reynolds, un científico inglés, pre sentó un artículo ante la Royal Society, proponiendo una proporción única adimensional ahora conocida como número de Reynolds, como criterio para descri bir este fenómeno. Este número, Re, se expresa como: Re = V Dρ / µ
De ello se deduce que, si se duplica el diámetro de un catéter, el flujo aumentará en un factor de 16, lo que implica que pequeños aumentos en el tamaño de los catéteres de drenaje darán como resultado mejoras sustanciales en los índices de flujo (Tabla 2). Tabla 2. Ejemplos como afectan las variables en el cálculo del flujo de un líquido (Q) a través de un tubo según la Ley de Poiseuille:
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dores de mantenimiento, sino que también detienen y evitan que las partículas se descarguen a la atmósfe ra desde la bomba. Los mecanismos de seguridad no deben impedir el adecuado flujo de aire ni afectar la eficiencia del sistema.3
3. Lamb B, Pursley D, Vines D, y Ed. The principles of vacuum and clinical application in the hospital en vironment. Ohio Medical Corporation. 4th Ed. 2017
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Un fluido newtoniano es un fluido cuya viscosidad puede considerarse constante. El agua y aquellas di soluciones que contengan moléculas de cadena corta pertenecen a este tipo de fluidos. Los fluidos no new tonianos cambian su viscosidad o comportamiento de flujo cuando se encuentran bajo algún tipo de estrés. Si se aplica una fuerza a esos fluidos, la aplicación re pentina de este tipo de fuerza o estrés puede hacer que se vuelvan más gruesos y actúen como un sóli do, o en algunos casos resulta en un comportamiento opuesto y pueden volverse más fluidos de lo que eran antes. En el momento en que se elimine la tensión que se ha ejercido sobre ellos, los fluidos volverán a su estado anterior. La mayoría de los fluidos no new tonianos tienen una estructura de cadena molecular larga. En algunos de estos fluidos, las moléculas tien den a orientarse en planos de tensión máxima, dando como resultado una disminución de la viscosidad con un gradiente de velocidad creciente. Para fluidos no newtonianos, la viscosidad varía con la velocidad. La viscosidad de los fluidos biológicos pudiera tener un comportamiento no newtoniano y ser modificada se gún la temperatura y la velocidad del flujo con el que son succionados. Una situación similar ocurre cuando ahora el mate rial a ser drenado es aire, como sucede en las fístulas bronco-pleurales. Un factor clave para seleccionar el correcto el tamaño de la tubería de drenaje pleural es el flujo de aire que puede ser obtenido a través de este. En presencia de una gran fuga de aire, algunos médicos y cirujanos pueden recomendar reemplazar un tubo de pequeño calibre por un tubo de gran cali bre para permitir una mayor tasa de flujo total de aire o usar una succión de alto volumen y baja presión uni da al tubo torácico. El tubo torácico más grande per mite una mayor tasa porque el flujo de aire turbulento es proporcional a la quinta potencia del radio del tubo. De la ecuación original para determinar la fracción de fricción de Fanning se desprende aquella para deter minar el flujo de aire turbulento a través de un tubo torácico:7 Q = π2r5p/fl donde Q es el flujo, r es el radio del tubo, p es la pre sión, f es el factor de fricción y l es la longitud. Por lo tanto, el diámetro interior del tubo y su longitud es crucial. Entre más ancho y corto el tubo mejor.6 El ob jetivo es eliminar el aire más rápido de lo que entra, y así lograr la adecuada expansión pulmonar. Por otro lado, la velocidad del flujo se puede aumentar colocan do el drenaje a succión. El flujo está relacionado con el equilibrio entre la presión negativa de succión y la distensibilidad del pulmón subyacente, no tanto con el calibre del catéter. La velocidad con la que se drena el aire puede mejorar según el diámetro del catéter, pero la posibilidad de éxito puede aún ser impredecible. Así, la permeabilidad del catéter y la transmisión de la pre sión negativa de succión predicen el éxito, no tanto el diámetro del catéter.8 Conclusión Es necesario comprender los diferentes aspectos téc nicos de los equipos disponibles en los hospitales para la succión de los diversos líquidos corporales para así evitar la aplicación inadvertida de presiones de alto vacío. Aunque en una forma general, son abordados los diversos fundamentos físicos, no obstante, es reco mendable un mayor análisis en cada situación clínica específica. Referencias 1. Pescovitz MD. A history of surgical suction from Dieulafoy to Gomco. Surg Gyn Obstet. 1989; 169:266-274.
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internal left side, supplemented with digital subtraction angiography that more adequately characterized the lesions. The therapeutic approach in giant aneurysms must be hybrid, it is known that posterior circulation aneurysms have a higher morbidity and mortality compared to the anterior circulation, due to the depth in the surgical field, the complex and importance of the structures, as well as the difficulty of exposure of the basilar artery.
Los aneurismas cerebrales pueden clasificarse por su morfología en tres tipos, la primera y más frecuente es el aneurisma sacular caracterizado por formar bolsas en forma de baya que tienden a ocurrir en las bifurca ciones arteriales, también el aneurisma fusiforme el cual presenta dilatación circunferencial de una porción longitudinal larga de un vaso sanguíneo y por último el aneurisma disecante que se describe como una luz o disección en el lado interior de la pared arterial, cuan do se produce un desgarro a lo largo de la capa interna que recubre a la arteria.1
Los aneurismas cerebrales gigantes alcanzan un tama ño mayor de 25 mm que además de su elevado riesgo de provocar efecto de masa comportándose similar a un tumor y estos representan aproximadamente del 5 al 8% de todos los aneurismas intracraneales.3
Resumen Objetivo: Presentar el caso de una paciente portadora de aneurisma intracraneal. Mujer de 23 años que acude a gabinete por presentar parestesias de miembros pélvicos, cefalea, ataxia, se le realizaron estudios de imagen incluyendo angiotomografia y angioresonancia documentando el hallazgo de un aneurisma gigante basilar fusiforme, así como la presencia de otro aneurisma que compromete la arteria carótida interna del lado izquierdo, complementándose con angiografía por sustracción digital que caracterizó adecuadamente las lesiones. El abordaje terapéutico en los aneurismas gigantes debe ser hibrido ya que esta establecido que los aneurismas de circulación posterior tienen una mayor morbi-mortalidad comparada con la circulación anterior, a causa de la profundidad en el campo quirúrgico, la compejidad e importancia de las estructuras involucradas, así como la dificultad de exposición de arteria basilar.
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1 Médico residente de primer año de la especialidad de Imagenología diagnóstica y terapéutica del Hospital Central del Estado. 2 Profesor titular del curso de especialización en Imagenología diagnóstica y terapéutica.
3 Médico residente de primer año de la especialidad de Imagenología diagnostica y terapéutica del Hospital Central del Estado.
Palabras clave: Aneurisma gigante, hemorragia subaracnoidea, clasificación, angiografía por sustracción digital. Abstract Objective: To present the case of a patient with an intracranial aneurysm.
23-year-old woman who went to a radiology departament due to paresthesia of the pelvic limbs, headache, ataxia, imaging studies including TC angiography and RM angiography were performed documenting the finding of a giant fusiform basilar aneurysm as well as the presence of another aneurysm that compromised the carotid artery.
Tineke Jacquez Stenner1, Sergio Portillo Mendoza2*, Berenisse Esmeralda Gómez González3
Aneurisma basilar gigante. Reporte de caso.
Giant basilar aneurysm. Case report.
Existen múltiples causas adquiridas y genéticas para el desarrollo y ruptura de los aneurismas, como lo son los trastornos degenerativos en los adultos que normalmente se presenta entre los 40 hasta los 60 años, enfermedades autosómicas dominantes como la poliquistosis renal, afecciones del colágeno incluido el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, ateroesclerosis,
*Autor de correspondencia: Dirección: Hospital Central del Estado de Chihuahua, Antonio Rosales, 3302, Col Obrera CP31350, Chihuahua, Chih.México Teléfono; 614 220 9876, correo electrónico: Sergioportillo13@hotmail.com Med HC Soc Med Univ 2021;3(4):8-11
Keywords: Giant aneurysm, subarachnoid hemorrhage, classification, digital subtraction angiography. Introducción Los aneurismas son evaginaciones focales encontra das en un vaso sanguíneo que cuentan con las tres capas de la pared de esta estructura (íntima, media y adventicia), comúnmente en las arterias y rara vez en las venas. Su prevalencia en la población es de un 2%, son de importancia en la salud pública por sus posi bles complicaciones y gran mortalidad de estas.1,2
Rev
La importancia de este padecimiento son sus compli caciones ligadas a su elevada mortalidad, en los Esta dos Unidos producen la muerte o invalidez de alrede dor de 18,000 a 20,000 personas por año siendo su principal complicación la hemorragia subaracnoidea, ocasionado un vasoespasmo que puede llevar a la is quemia o infarto de alguna región cerebral, asociado en ocasiones a hidrocefalia o crisis convulsivas. 2,6
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Presentación del caso clínico Paciente femenina de 23 años, originaria y residente de la ciudad de Chihuahua, sin ningún antecedente pa tológico o heredofamiliar conocido, acude a valoración a departamento de Imagenologia para determinar modalidad de abordaje inicial.
La localización más común de los aneurismas es en la circulación anterior la cual es dada principalmente por la carótida interna y sus ramas en un 90% de los casos; la literatura americana coloca en primer lugar a la lo calización de los aneurismas en la arteria comunicante anterior con un 33% y en último lugar con un 2.8% en la arteria basilar correspondiendo al 10% a parte de la circulación posterior; estudios en población mexicana refiere valores diferentes, predominio en arteria cere bral media en un 33% y colocando a la basilar en la categoría de “otras zonas” con un 6%.4
El riesgo de sangrado de un aneurisma está ligado a el diámetro máximo de esta, la mayoría de los aneu rismas no rotos son de menor tamaño 1 a 6 mm, esta probabilidad de sangrado aumenta en 0,05% / año con aneurismas <10 mm, para aquellos> 25 mm, el riesgo es tan alto como 6,% / año. Estos riesgos se incremen tan hasta 11 veces más con antecedente de evento de hemorragia subaracnoidea.8
Inicia su cuadro clínico de un mes de evolución carac terizado por cefalea, parestesias de miembros pélvicos y torácicos, asociado a disfagia y ataxia.
El efecto de masa genera un desplazamiento poste rior de la protuberancia y el bulbo, un desplazamiento superior del mesencéfalo y un discreto. Estudios de imagen Se realizaron secuencia ponderadas para T1, T2, y T2 Flair, difusión, inversión recuperación, FIESTA, angio resonancia en el sentido axial, sagital y coronal en forma simple y tras la administración de contraste paramagnético a nivel del encéfalo (Figura 1).
Por la clínica referida se procede a la realización de estudios de imagen para su diagnóstico, incluyendo resonancia magnética para la valoración de tronco en cefálico en búsqueda del motivo de alteración.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Jacquez Stenner T. et al. traumatismos, infecciones de origen micótico, malformaciones arteriovenosas, vasculitis y fármacos como levetiracetam, la fenitoína y el ácido valproico asi como factores ambientales siento el tabaquismo una causa muy fuertemente asociada al desarrollo de esta entidad. 4,7,10
Figura 1. Resonancia Contrastada Sagital Figura 2. Angiografía por sustracción digital Se complementó con angiotomografía de cráneo (Figu ra 2) y posteriormente con arteriografía de sustracción digital ASD, este último brindando una imagen dinámi ca que permite la completa visualización del aneuris ma, su contorno y configuración.
Se encontraron los siguientes hallazgos en relación a la presentación del caso: Hacia fosa posterior es evidente la presencia de una lesión ocupativa que compromete la arteria basilar de 35 × 36 mm y que corresponde a un aneurisma fusiforme gigante. Con involucro de la emergencia de la arteria cerebelosa antero-inferior. (Figura 3).
Figura 4. Reconstrucción volumétrica de TC
debido al desarrollo de la tecnología y herramientas diagnósticas multimodalidad (tomogra fía, resonancia y angiografía por sustracción digital), (Figura 5) la tendencia en el manejo de los aneurismas intracraneales está basada principalmente en proce dimientos endovasculares mínimamente invasivos, ya que comparado con el tratamiento quirúrgico reduce el riesgo de muerte o complicaciones a mediano y lar go plazo. Conclusión El conocimiento de las diversas formas de presenta ción clínica de los aneurismas, permiten al médico clí nico hacer una referencia oportuna para el diagnóstico y tratamiento oportuno de los aneurismas.
El diagnostico de dichas lesiones actualmente es multi modal para una adecuada caracterización y evaluación Elterapéutica.tratamiento por lo tanto de los aneurismas gigantes como el expuesto en el caso se vuelve un reto para el neurocirujano obligándolo a considerar técnicas hibri
Discusión
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El alto riesgo de sangrado y ruptura aneurismatica en la paciente hace evidente la necesidad de ser interve nida en corto plazo, dado que la mortalidad es muy Actualmenteelevada.
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Figura 3. Angiografía por sustracción digital
En los cortes tomográficos inferiores y reconstruc ciones volumétricas se documentó adicionalmente la presencia de una zona focal de dilatación que compro mete la arteria carótida interna del lado izquierdo la cual no fue visualizado en todo su trayecto, por lo cual se completa el estudio con la panangiografía y demuestra una aneurisma fusiforme en la carótida interna izquierda (Figura 4).
Figura 4. Angiotomografía a nivel carotideo
La problemática en este caso en particular radica en que el tamaño gigante de la lesión hace que este aneu risma tenga comportamiento parecido a un tumor de bido al efecto de masa que provoca sobre las estructu ras adyacentes; es de destacar que la paciente no ha tenido aun repercusiones de gravedad y que su clínica es muy inespecífica. Esta entidad es un reto para el neurocirujano en la toma de decisiones ya sea por las características antes mencionadas, el tamaño, su mor fología fusiforme, y la asociacion de la emergencia de la arteria cerebelosa anterior torna difícil el tratamien to tanto el tratamiento endovascular como el quirúr gico, porque por su forma fusiforme no tiene un cuello aneurismático donde colocar el dispositivo de clipado, como se puede hacer normalmente en las tipo sacular.
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria das, tanto endovasculares como abordajes quirúrgicos Enabiertos.elseguimiento de este caso, la paciente fue remi tida a una institución de tercer nivel para tratamiento especializado por neurocirugía y terapia endovascular Conflicto de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de in terés. Referencias
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Jacquez Stenner T. et al.
12 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(4):12-18
Introducción La infección causada por el nuevo coronavirus ha de mostrado causar una amplia variedad de manifesta ciones clínicas, desde afección a vías respiratorias inferiores, hasta el daño de otros órganos, como los causantes del SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) y el MERS (Middle East Respiratory Syndrome).1,2 Su vía de transmisión es de persona a persona y la forma que logra infectar a un hospedero es a través del recep tor de la enzima convertidora de angiotensina 2.3 Su periodo de incubación se ha estimado en una media de cinco días, mientras que la duración de su sinto Abstract Background: Infection caused by SARS-CoV-2 causes a wide variety of manifestations. The most severe cases are among patients with advanced age, comorbidities, with findings such as neutrophilia and lymphopenia or increased markers such as DHL, CRP, D-dimer. Objective: To estimate the predictive value of the demographic characteristics and laboratory parameters related to the mortality of patients with COVID-19. Methods: A cohort study of patients hospitalized for COVID-19, with the registration of laboratory tests on admission and their outcome. Variables related to mortality and their predictive values were searched using logistic regression.
Conclusion: Values that are useful to predict the outcome of a patient with COVID-19 are age, history of DM, the presence of neutrophilia, lymphopenia, thrombocytopenia, hypernatremia, and elevated serum creatinine.
Results: Age (OR 3,852 [1,794-8,268]), history of DM (OR 2,452 [1,090-5,516]), neutrophilia (OR 2,260 [1,036-4,930]), lymphopenia (OR 2,614 [1,109-6,162]), thrombocytopenia (OR 7,017 [1,704-28,901]), hypernatremia (OR 6,631 [1,343-32,729]), and elevated serum creatinine (OR 3,971 [1,166-13,521]) were statistically significant. Sensitivity 53.2%, specificity 91.2%, PPV 76.74% and NPV 78.03%.
2 Departamento de Cuidados Intensivos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chihuahua, México 3 Departamento de Coordinación de Maestría, en Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado de Chihuahua, Cirugía Genera. Calle Rosales No. 3302 Col. Roma Sur C.P. 31350 Chihuahua, México Teléfono: (614)-180-0800 Correo electrónico: investigationhcu@gmail.com
Keywords: Covid-19, mortality, demographic characteristics, laboratory tests, predictive value.
Factores relacionados con la mortalidad de los pacientes hospitalizados con COVID-19
Arely Estefania Contreras Pacheco1, Helder Yubal Mareth Hernández2, Haydeé Parra Acosta3, José Jaime Montelongo Santiesteban1, María Guadalupe Torres Álvarez1, Gaspar Iglesias Palacios1, Delia Nohemy Rodríguez Sifuentes1, Jesús Solís Valdez1, David Alfonso Aguirre Baca1, Ana Irene Pérez Echavarría1, Luis Bernardo Enríquez Sánchez1*
Factors related to mortality in hospitalized patients with COVID-19
Palabras clave: Covid-19, mortalidad, características demográficas, pruebas de laboratorio, valor predictivo.
1 Departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua, Chihuahua, México
Resumen Antecedentes: La infección causada por el SARSCoV-2 causa una amplia variedad de manifestaciones. Los casos más severos están entre los pacientes con edad avanzada, comorbilidades, con hallazgos como neutrofilia y la linfopenia o el aumento de marcadores como la DHL, la PCR, el dímero D. Objetivo: Estimar el valor predictivo de las características demográficas y parámetros de laboratorio relacionados con la mortalidad de los pacientes con COVID-19. Métodos: Estudio de cohorte de pacientes hospitalizados por COVID-19, con registro de los exámenes de laboratorio al ingreso y su desenlace. Se buscaron las variables relacionadas con la mortalidad y sus valores predictivos mediante una regresión logística. Resultados: La edad (OR 3.852 [1.794-8.268]), el antecedente de DM (OR 2.452 [1.090-5.516]), la neutrofilia (OR 2.260 [1.036-4.930]), la linfopenia (OR 2.614 [1.109-6.162]), trombocitopenia (OR 7.017 [1.704-28.901]), hipernatremia (OR 6.631 [1.34332.729]) y la elevación de la creatinina sérica (OR 3.971 [1.166-13.521]) fueron estadísticamente significativas. Sensibilidad 53.2%, especificidad 91.2%, VPP 76.74% y VPN 78.03%. Conclusión: Los valores que son útiles para predecir el desenlace de un paciente con COVID-19 son la edad, el antecedente de DM, la presencia de neutrofilia, linfopenia, trombocitopenia, hipernatremia y la elevación de la creatinina sérica.
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Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Contreras Pacheco A.E. et al. matología, en casos leves, es de 14 días, durante los que se recomienda aislamiento y monitorización. De estos, una gran mayoría se recuperan.4 El cuadro clíni co incluye signos y síntomas como; fiebre, cefalea, tos, fatiga, disnea, mialgias y artralgias, entre los más fre cuentes.5 Se han reportado casos más severos en los que los pacientes desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lesión renal aguda (LRA), choque séptico, insuficiencia cardiaca, etc.6,7 La tasa de mortalidad del MERS y el SARS fue mayor que la reportada para el COVID-19, sin embargo, la creciente propagación por el SARS-CoV-2 es el motivo por el que la población mundial ha sido afectada.8 Los casos más severos están principalmente entre los pacientes de edad avanzada, con comorbilidades como enfermeda des cardiovasculares, Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) y Diabetes Mellitus (DM); las complicaciones más frecuentes que llevan al fallecimiento han sido sepsis, SDRA, insuficiencia cardiaca y coagulopatías.9,10 Se ha encontrado una asociación con alteraciones en la bio metría hemática (neutrofilia, linfopenia), o el aumento de marcadores séricos como la deshidrogenasa láctica (DHL), la proteína C reactiva (PCR) y el dímero D.9,11 Es tos pueden ser útiles para predecir la evolución que tendrá el paciente desde su ingreso. Este estudio pre tende identificar las características demográficas y los parámetros de laboratorio al ingreso, asociados con la mortalidad de los pacientes con COVID-19 y definir si pueden ser tratados como factores de riesgo o predic tores de la misma. Materiales y métodos Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en el Hospital Central Universitario de Chihuahua, México. Se incluyó a los pacientes que fueron atendidos en el triage respiratorio, bajo la sospecha de COVID-19, que hubiesen sido hospitalizados desde el inicio por tra tarse de casos con neumonía leve, neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico, así como los casos con enfermedad leve-moderada que iniciaron su manejo de forma ambulatoria pero que agravaron en casa y requirieron la atención hospitalaria en algún momen to; a los que, posteriormente, se haya confirmado su diagnóstico mediante la prueba RT-PCR (reacción en cadena de polimerasa con transcripción inversa), con 16 años o más, sin distinción por género, de los que se conociera el desenlace de su caso (fallecimiento o alta por mejoría) y que se tuviera el registro de los exá menes de laboratorio al ingreso tales como biometría hemática, pruebas de coagulación, electrólitos séricos, pruebas de funcionamiento hepático, química sanguí nea, gasometría arterial y otros biomarcadores como: velocidad de sedimentación globular (VSG), deshidro genasa láctica (DHL), cretininfosfoquinasa (CPK), pro calcitonina y proteína C reactiva (PCR). Se excluyó a los pacientes que no tuvieran el diagnóstico confirmado y de los que no se conociera el desenlace de su caso. Se usó la aplicación EPI-INFO/STATCALC (CDC) para el cálculo del tamaño mínimo de muestra de 84 pacien tes, con una frecuencia basal del 6.8% y un límite de confianza del 95%. La información fue organizada en una hoja de Excel y analizada con el paquete IBM SPSS Statistics versión 22.0.0.0. Se obtuvieron las frecuen cias de las variables, prueba t de Student para la com paración de medias y chi-cuadrada para buscar aso ciación entre las variables categóricas, considerándose un ɑ de dos colas y una p < 0.05, con un intervalo de confianza de 95%. Por último, se generó un modelo de regresión logística binaria (RLB) mediante el método de entrada por pasos hacia atrás para encontrar las posibles variables predictoras, seguido de la obtención de los R cuadrados de Cox y Snell, y Nagelkerke. Resultados Se analizó la información de 260 pacientes con CO VID-19, mismos que se dividieron en dos grupos, los recuperados y los que fallecieron. Como se muestra en la Tabla 1, el porcentaje de varones que fallecieron fue mayor al de las mujeres. La edad promedio entre los fallecidos fue significativamente mayor (65.22 ± 12.72) que la de los recuperados (53.25 ± 13.33) y se encontró que las personas con 60 años o más tienen cinco veces más riesgo de fallecer por esta causa (p = 0.000). Tam bién se observó que una estancia prolongada, de 10 días o más, está asociada con la mortalidad de estos pacientes (p = 0.023). Las comorbilidades más frecuen tes entre el grupo de los fallecidos fueron HAS (58.9%), DM (45.6%) y el sobrepeso u obesidad (18.9%). Sin embargo, solo el antecedente de neoplasia y de ERC aumentan significativamente el riesgo de fallecer por COVID-19 (véase Tabla 1). En cuanto a parámetros de la biometría hemática se encontró que la hipohemoglobinemia, el hematocrito disminuido, la neutrofilia, la linfopenia y la trombocito penia están asociados con la mortalidad por COVID-19, de las cuales, solo la trombocitopenia y la linfopenia aumentaban el riesgo de muerte en cuatro y tres veces respectivamente (véase la Tabla 2). En pruebas de coa gulación, la elevación del dímero D se asoció significa tivamente con la mortalidad (p = 0.002) y aumenta casi cinco veces el riesgo de la misma, así como la elevación del TTP aumenta casi seis veces el riesgo de fallecer en estos pacientes. La hipernatremia (p = 0.008) e hi percloremia (p = 0.014) están asociados con el mismo desenlace y la hipernatremia aumenta su riesgo en 4.5 veces. La hipoalbuminemia (p = 0.003) también guar da esta asociación, así como la azoemia caracterizada por la elevación de ciertos parámetros de la química sanguínea como el BUN (p = 0.000), la creatinina (p = 0.000) y la urea (p = 0.000), los que además aumentan el riesgo de fallecer. El resto de los parámetros que
1.830 HAS ▽ 81 (47.6%) 53 (58.9%) 0.055 1.663 DM ▼ 69 (40.6%) 41 (45.6%) 0.355 1.2769 EPOC ▽ 5 (2.9%) 4 (4.4%) 0.500 1.580 Neoplasia 1 (1.6%) 5 (5.6%) 0.010* 10.000* ERC ▶ 10 (5.9%) 13 (14.4%) 0.017* 2.773* S/O ▷ 61 (35.9%) 17 (18.9%) 0.004* 0.416 ▲DEIH (días de estancia intrahospitalaria), △HAS (hipertensión arterial sistémica), ▼DM (diabetes mellitus), ▽EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), ▶ERC (enfermedad renal crónica), ▷S/O (sobrepeso y obesidad) Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(4):12-18
14 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
también resultaron asociados son la elevación de pro calcitonina (PCT) (p = 0.029), la proteína C reactiva (p = 0.004) y la acidosis (p = 0.004) (véase la Tabla 2). Por último, para el modelo de RLB se incluyeron 175 de los casos previos (113 recuperados y 62 fallecidos) pues no todos los pacientes contaban con los estudios de laboratorio completos. Como se muestra en la Ta bla 3, se encontró que la edad mayor de 60 años, el antecedente de DM, la neutrofilia, linfopenia, trombo citopenia, hipernatremia y la elevación de creatinina sérica son factores que pueden ayudar a predecir la mortalidad en los pacientes infectados por el SARSCoV-2, siendo la hipernatremia y la trombocitopenia al ingreso, los hallazgos con los OR más altos, incre mentando así el riesgo de fallecimiento por seis y sie te veces, respectivamente. La prueba de ómnibus con X2 de 58.507 (p = 0.000), indica que el modelo es es tadísticamente significativo. El 39.10% de la varianza (coeficiente de Nagelkerke) es explicada mediante el modelo, mismo que clasifica correctamente el 77.7% de los casos. Presentó 53.2% de sensibilidad; 91.2% de especificidad, 76.74% de valor predictivo positivo y 78.03% de valor predictivo negativo. Discusión Algunos de los parámetros que presentaban diferen cias entre los grupos de pacientes que se recuperaron y los que fallecieron, están relacionados con la mor talidad. En el estudio de Xie et al. observaron que, de 168 pacientes fallecidos, el 75% eran varones, casi el 96% eran > 50 años y que la gran mayoría (125/168) tenía al menos una comorbilidad12, lo que concuerda con nuestros resultados, donde de los 90 pacientes que fallecieron, el 68.9% eran varones, la edad pro medio era de 65 años, el 29.23% tenían al menos una comorbilidad, y el 45.38% tenía dos o más. Ruan et al. reportan que la media de edad entre los pacientes fa llecidos de su estudio fue de 67 años.13 Las alteracio nes en los parámetros de laboratorio que observamos en nuestro estudio concuerdan con las reportadas; Suleyman et al. y Ruan et al. encontraron que las al teraciones similares relacionadas con gravedad como linfopenia, elevación de enzimas hepáticas y de los biomarcadores DHL, dímero D, PCT, ferritina y tropo nina I cardiaca de alta sensibilidad.10,13 En cuanto a los valores de la biometría hemática, encontramos que la hipohemoglobinemia, la neutrofilia, la linfopenia y la trombocitopenia están asociadas con la mortalidad de nuestros pacientes; en otros estudios se reportan di ferencias significativas entre grupos de pacientes con enfermedad leve y severa14, como el de Chilimuri et al., donde se observa que la frecuencia de neutrofilia y de linfopenia es mayor entre los pacientes fallecidos. La elevación del dímero D es uno de los hallazgos más frecuentes en estudios donde lo relacionan con un curso más severo y mortalidad.15 Zhang et al. observa ron diferencias significativas de los niveles de PCR, PCT y dímero D entre los pacientes con enfermedad leve y severa, aquí los niveles de estos marcadores eran más elevados entre los más graves.14 Wu et al. también reportan diferencias entre los niveles de dímero D de los pacientes recuperados y de los fallecidos.16 Tanto nuestro estudio como la literatura concuerdan en que la elevación del dímero D es un parámetro que debe Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes con COVID-19 que fueron hospitalizados. hospitalizadosPacientes (260) Recuperados(n=170) Defunción (n = 90) Chi-Cuadrada(valorp) OR Femenino 64 (37.6%) 28 (31.1%) Masculino 106 (62.4%) 62 (68.9%) 0.294 1.337 Edad 53.25 ± 13.33 65.22 ± 12.72 0.000* 5.310* DEIH ▲ 8.78 ± 10.33 11.20 ± 9.24 0.023*
15 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Tabla 2. Hallazgos en los exámenes de laboratorio al momento del ingreso de los pacientes hospitalizados por COVID-19. Recuperados(n=170) Defunción(n=90) fueraParámetrosdevaloresnormales Chi-Cuadrada(valor p) OR BIOMETRÍA HEMÁTICA Hb (g/dl) 13.56 ± 1.83 13.01 ± 2.65 < 0.018 2.240 Hto (%) 40.63 ± 5.31 38.92 ± 7.37 < 0.037 1.935 Leucocitos (K/ul) 8.92 ± 4.24 10.28 ± 5.10 > 0.214 1.485 < 0.758 853 Neutrófilos (K/ul) 7.33 ± 4.11 8.99 ± 4.64 > 0.007 2.213 < 0.678 0.620 Linfocitos (K/ul) 0.91 ± 0.47 0.92 ± 1.67 > 0.053 < 0.000 3.318 Plaquetas (K/ul) 275.8 ± 114.8 215.98 ± 90.47 > 0.009 < 0.003 4.300 PRUEBAS DE COAGULACIÓN Tiempo de protrombina (s) 14.28 ± 9.91 13.92 ± 1.67 > 0.622 1.172 < 0.459 Tiempo de tromboplastina parcial (s) 24.91 ± 4.93 27.82 ± 7.28 > 0.094 5.691 < 0.223 0.495 INR 1.29 ± 2.24 1.12 ± 0.14 > 0.056 2.192 < Fibrinógeno (mg/dl) 537.3 ± 217.9 500.57 ± 172.58 > 0.540 0.738 < 0.250 0.298 Dímero D (mg/dl) 2.22 ± 4.26 5.57 ± 9.41 > 0.002 4.608 ELECTROLITOS SÉRICOS Sodio (mEq/L) 139.73 ± 5.25 140.80 ± 6.57 > 0.008 4.575 < 0.674 1.386 Potasio (mEq/L) 4.56 ± 3.14 4.50 ± 0.87 > 0.171 2.305 < 0.944 1.046 Cloro (mEq/L) 104.77 ± 5.08 106.63 ± 6.64 > 0.014 2.486 < 0.830 1.123 Calcio (mEq/L) 7.90 ± 0.52 7.62 ± 0.67 <> 0.578 2.000 Magnesio (mEq/L) 2.04 ± 0.29 2.49 ± 2.37 > 0.086 < Fósforo (mEq/L) 3.70 ± 1.59 4.2 ± 1.89 > 0.232 2.479 < 0.054 2.353 PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Bilirrubina total (mg/dl) 0.65 ± 0.45 0.62 ± 0.44 > 0.340 0.363 Bilirrubina directa (mg/dl) 0.30 ± 0.26 0.29 ± 0.29 < 0.739 1.155 Bilirrubina indirecta (mg/dl) 0.34 ± 0.21 0.32 ± 0.18 > 0.470 1.525 Albúmina (g/dl) 3.57 ± 0.48 3.248 ± 0.43 <> 0.003 2.574 Fosfatasa alcalina (UI/l) 89.96 ± 36.36 107.08 ± 70.71 > 0.167 1.767 < 0.673 0.615 TGP (UI/l) 52.61 ± 43.84 57.71 ± 55.02 > 0.242 0.697 < 0.462 TGO (UI/l) 52.91 ± 53.38 66.76 ± 58.26 > 0.055 1.846 < GGT (UI/l) 104.6 ± 124.1 115.47 ± 156.00 > 0.154 0.643 < Contreras Pacheco A.E. et al.
Creatinina elevada al ingreso 1.379 0.625 4.866 0.027 3.971* 1.166 13.521 Constante -3.197 0.583 30.079 0.000 0.041
16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Tabla 3. Factores predictores de mortalidad en los pacientes con COVID-19. QUÍMICA SANGUÍNEA Ácido úrico (mg/dl) 5.28 ± 2.38 5.74 ± 2.62 > 0.214 1.594 BUN (mg/dl) 23.07 ± 18.38 37.17 ± 32.06 > 0.000 3.126 Creatinina (mg/dl) 1.05 ± 1.53 1.67 ± 2.59 > 0.000 5.288 Urea (mg/dl) 49.05 ± 39.17 79.51 ± 71.05 > 0.000 3.086 Glucosa (mg/dl) 156.75 ± 78.66 181.17 ± 85.76 > 0.090 2.068 MARCADORES SÉRICOS VSG (mm/hr) 34.53 ± 14.90 40.06 ± 17.35 > 0.924 0.949 DHL 380.0 ± 173.46 429.6 ± 148.95 > 0.798 0.688 CPK 498.8 ± 728.75 130.00 ± 63.64 > 0.290 Procalcitonina 4.84 ± 17.41 2.41 ± 4.55 > 0.029 3.317 PCR (mg/dl) 15.22 ± 10.79 20.08 ± 10.60 > 0.004 GASOMETRÍA ARTERIAL pH 7.43 ± 0.06 7.38 ± 0.11 > 0.069 0.575 < 0.004 3.141 HCO3- 23.84 ± 4.60 23.62 ± 5.96 > 0.235 0.626 < 0.908 1.041 PaO2 58.45 ± 32.18 61.96 ± 30.96 > 0.364 0.735 PaCO2 46.74 ± 24.07 48.56 ± 23.67 < 0.556 1.192 < 0.516 0.819 BE- 0.50 ± 5.20 -0.002 ± 5.58 Lactato 1.47 ± 0.71 1.76 ± 1.06 > 0.327 1.421 ▲VSG (velocidad de sedimentación globular), △DHL (deshidrogenasa láctica), ▼CPK (creatina fosfoquinasa), ▽PCR (proteína C reactiva) B estándarError Wald Sig. OR IC 95% para EXP(B) Inferior Superior Edad > 60 años 1.348 0.390 11.970 0.001 3.852* 1.794 8.268 Diabetes mellitus 0.897 0.414 4.705 0.030 2.452* 1.090 5.516 Enfermedad renal crónica -0.271 0.708 0.147 0.702 0.762 0.190 3.055 Sobrepeso/Obesidad -0.040 0.413 0.010 0.922 0.960 0.428 2.157 Neutrofilia al ingreso 0.815 0.398 4.195 0.041 2.260* 1.036 4.930 Linfopenia al ingreso 0.961 0.438 4.822 0.028 2.614* 1.109 6.162 Trombocitopenia al ingreso 1.948 0.722 7.278 0.007 7.017* 1.704 28.901 Hipernatremia al ingreso 1.892 0.815 5.393 0.020 6.631* 1.343 32.729
*Variables predictoras alertar acerca de una evolución tórpida y mortalidad. Liu et al. observaron que los pacientes con elevación de la PCR (> 41.8mg/L) tenían una probabilidad mayor de desarrollar la enfermedad grave, sin embargo, en este no buscaron su relación con la mortalidad y, en cuanto a la PCT, con una muestra tan pequeña no fue posible comprobar si realmente había cambios en tre los pacientes con enfermedad leve y severa17, en nuestro estudio encontramos que tanto la PCR como la PCT se encontraban más elevadas en el grupo de pacientes que fallecieron, por lo tanto, se puede infe rir que los pacientes con elevación de la PCR y la PCT
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tienen una mayor probabilidad de cursar con una en fermedad más grave y fallecer.13,14,18 Otros hallazgos de nuestro estudio como la relación de la mortalidad con la hipoalbuminemia y con presencia de azoemia, tam bién es reportada en otros estudios como el de Wu et al., donde del grupo de pacientes finados se encontró disminución de los niveles de albúmina y elevación de otros parámetros como la bilirrubina total y la urea.16
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
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17
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En el estudio de Li et al., las principales complicaciones de la infección por el SARS-CoV-2 fueron la hiperglu cemia, el SDRA, la insuficiencia cardiaca, la insuficien cia hepática y la LRA, mismas que se relacionaban con una peor evolución.19 La presencia de trombocitope nia puede deberse a diversos factores, pero, por las complicaciones que se han reportado, su hallazgo nos habla del posible desarrollo de coagulación intravas cular diseminada u otros trastornos de la coagulación, como la tromboembolia pulmonar o eventos vascula res cerebrales.20 Wu et al. también describen que los hallazgos de elevación del dímero D y del fibrinógeno, sugieren que trastornos de la coagulación como la tromboembolia pulmonar, la coagulación intravascu lar diseminada están ligados con la mortalidad.21 En estos pacientes, se activa la cascada de coagulación, lo cual predispone a un estado procoagulante y riesgo de trombosis.22 La LRA es otra de las complicaciones que presentan, probablemente por el tropismo del virus hacia los receptores de la ECA2; esto predispone al au mento de productos de degradación (BUN, creatinina, urea), así como a la presencia de proteinuria y hema turia.23 El hallazgo de hipoalbuminemia podría estar relacionado con la proteinuria, o con la lesión hepática que se ha reportado en otros estudios como el de La gana et al., donde se describieron los hallazgos del de daño hepático en autopsias.24 Dichas complicaciones se evidencian con la alteración de algunos de los pará metros de laboratorio incluidos en el estudio, por ello, tales hallazgos nos hablan del riesgo aumentado que tienen los pacientes de fallecer a causa del COVID-19.
Financiación. La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial, o sin ánimo de lucro.
6. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet Contreras Pacheco A.E. et al.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Referencias
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Conclusiones De acuerdo con los hallazgos del presente estudio, se encontraron características demográficas y alteracio nes en los parámetros de laboratorio que están aso ciadas a la mortalidad de los pacientes con COVID-19, sin embargo, no todas ellas son verdaderos factores de riesgo para la misma o tienen un valor predictivo significativo. Según nuestro estudio, los valores que son útiles para realizar predicciones del desenlace de un paciente con COVID-19 son la edad (> 60 años), an tecedente de DM, presencia de neutrofilia, linfopenia, trombocitopenia, hipernatremia y elevación de creati nina sérica. Es decir que, si se buscasen intencionada mente dichos datos desde el ingreso del paciente, se podría realizar una discriminación temprana de aque llos que tengan un pronóstico más sombrío y orientar al médico en su abordaje y manejo oportunos.
Consideraciónes éticas: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experi mentos en seres humanos ni en animales, se han se guido los protocolos sobre la publicación de datos de pacientes según la Ley General de Salud, se cuenta con la autorización por parte del comité de ética de la insti tución para el uso, análisis y reporte de la información obtenida.
16. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med [Internet]. 2020;180(7):934. Available from: https://jamanetwork.com/journals/ jamainternalmedicine/fullarticle/2763184
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3 Departamento de Enseñanza del Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. *Autor de correspondencia: Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua, Departamento de Patología. Dirección: Av. Prolongación Pacheco s/n, Ávalos C.P. 31090 Chihuahua, Chih. Correo electrónico: joseangelvazquezcontreras@yahoo.com
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Propuesta de evaluacion formativa en sesiones clinicopatológicas
1 Departamento de Patología del Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua. 2 Escuela de Humanidades y Educación, Tecnológico de Monterrey.
Conclusiones: En las sesiones clínico-patológicas es viable realizar evaluación formativa de los residentes apoyados en una rúbrica de evaluación. Las limitantes del estudio son que no se logró una capacitación de la plantilla total de residentes y médicos tutores.
Resumen Introducción: Para efectuar una evaluación con un modelo educativo basado en competencias es esencial definir las competencias a observar, estandarizar los criterios y niveles de logro, así como desarrollar estrategias de retroalimentación.
Ángel1*, Gallardo Córdova-Katherina Edith2, Villanueva Clift-Héctor José3
Objetivo: Con este estudio se buscó impactar en el desarrollo de las competencias del perfil de egreso de los residentes de pediatría, utilizando un mecanismo de retroalimentación que mejore su desempeño.
Resultados: Se observó la utilidad de contar con rúbricas de desempeño dado el consenso colegiado en la determinación de criterios, el apoyo que representa para los residentes saber cómo serán evaluados, y por la retroalimentación que se brinda al residente que participa en las sesiones clínico-patológicas.
Palabras clave: Educación basada en competencias, evaluación formativa, educación médica, evaluación de Vázquezdesempeño.Contreras-José
A proposal of assessment in clinicopathologic conference
Material y métodos: En esta investigación se optó por la metodología cualitativa del tipo Estudio de caso. Para el diseño de las rúbricas de evaluación, se utilizó una herramienta computacional denominada Competere, la cual permitió la emisión de un informe escrito y gráfico del desempeño de los residentes.
Abstract Introduction: In order to carry out an assessment with a competence-based educational model, it is essential to define the competences to be observed, standardize the criteria and performance levels, and develop feedback strategies to improve the performance of medical residents. Objective: This investigation seeks to impact on the performance of the graduate profile competences of the medical pediatrics residents, providing them with a feedback mechanism that improves their performance.
Material and methods: For this investigation was selected a qualitative methodology, of the type Case of Study. For assessment rubrics analysis was used a computer tool named Competere, which allowed issuing a written and graphic report of student performance. Results: It was observed that the rubric works as support to medical residents with previous knowledge of how they will be assessed, the expected performance levels and the competences to be developed during the clinicalpathological sessions. Conclusions: In clinical-pathological sessions it is feasible to carry out medical residents formative assessment through the implementation of an assessment rubric. The limitation of the investigation was that not all the members of the medical tutors personnel received the training regarding the knowledge of the assessment rubric.
Keywords: Competency-based education, formative assessment, medical education, performance assessment. Introducción La evaluación es parte inherente al proceso de apren dizaje, ya que brinda información sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de un programa, así como la detección de áreas de oportunidad, que po tencialmente son susceptibles de mejora.1 En educación médica, los procesos de evaluación del aprendizaje se han basado por muchos años en méto dos tradicionales, los cuales consisten predominante
Un programa de residencias médicas requiere un sis tema de evaluaciones formativas en las distintas áreas de la práctica del residente, que le brinde una adecua da retroalimentación para la mejora continua de su Ladesempeño.8clavedela
Los participantes de este estudio fueron los médicos residentes de la especialidad de pediatría que se en cuentran realizando su posgrado médico en un hos pital infantil de especialidades. La plantilla total de
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Vázquez Contreras J.A. et al.
relación médico-paciente se sustenta en la confianza mutua, la cual se basa en la competencia profesional del médico. Por lo tanto, esta debe garan tizarse por medio de un sistema de evaluación que se adapte a las necesidades sociales cambiantes. La eva luación en este sentido tiene como fin rendir cuentas a la sociedad sobre la calidad de los profesionales médi cos egresados de las instituciones de salud.9
Para proceder a evaluar con mayor coherencia en función del MEBC, es necesario clarificar, preferente mente de forma colegiada, qué evaluar. Por tanto, el primer paso es definir las competencias disciplinares y transversales que se pretenden lograr.7
Las sesiones clínico-patológicas son escenarios po tenciales para valorar los aprendizajes y capacidades de los residentes. Estas sesiones ofrecen una correla ción clínico-patológica y generan un ambiente propicio para la reflexión, el intercambio académico de ideas y la discusión.10,11,12 No obstante, las sesiones clínicopatológicas no han sido sistematizadas y solo pocos programas de enseñanza han propuesto guías a los asistentes. Además, no existe un sistema de evalua ción que asegure cumplir con los objetivos de apren Lasdizaje.13sesiones clínico-patológicas son un escenario pro picio para la observación del desempeño de los resi dentes en un escenario clínico.14 Método Se realizó una investigación cualitativa del tipo Estu dio de caso. Esta metodología se basa en el paradigma constructivista y clama sobre la existencia de una reali dad relativa, la cual depende de la percepción de cada Estaindividuo.15metodología permitió explorar y describir el fenó meno usando múltiples fuentes de datos. Las fuentes de información utilizadas fueron: observación directa, participación-observación, diario de campo y entrevis tas. La aportación de estas múltiples fuentes de infor mación aseguró que el fenómeno se exploró a través de múltiples lentes para llegar a una comprensión ho Selística.15utilizó un diario de campo por parte del investigador en el cual se plasmaron observaciones y reflexiones sobre esta situación didáctica. Se inició la investigación con la perspectiva de identificar áreas de oportunidad susceptibles de mejoría. Se realizaron entrevistas semiestructuradas, con pre guntas predeterminadas planteadas en el mismo or den y con el mismo formato. Se entrevistó a 4 médi cos residentes y a 3 médicos tutores para obtener su opinión sobre fortalezas y debilidades de las sesiones clínico-patológicas (ver Tabla I y II). Por medio de la entrevista podemos tener acceso a la interpretación de otras personas, dado que no todos verán el fenómeno de la misma forma.16
mente en un tipo de evaluación sumativa, la cual eva lúa el final de un proceso, generalmente a través de la aplicación de exámenes escritos de opción múltiple que pocas veces permiten ver con claridad la manera en la que los profesionistas aplicarán el conocimiento en situaciones complejas de la vida real.2
En cambio, la evaluación formativa está conformada por diversas estrategias orientadas a conocer en que medida se logran las metas de aprendizaje. Brinda la posibilidad de detectar fortalezas y debilidades en el proceso de aprendizaje y permite reorientar el proce so con el fin de alcanzar los objetivos fijados. Esto lo logra por medio de la retroalimentación.2 En educación médica, el Modelo educativo basado en competencias (MEBC) permite centrarse en el logro de los estudiantes. Su ejercicio demanda que los es tudiantes evidencien sus conocimientos, habilidades y actitudes. Por tanto, la evaluación debe realizarse en situaciones en las cuales se demuestre el desempeño del alumno para convertirse en una herramienta que dote de información sobre lo que ha podido y no ha podido aprender y transferir a la práctica.3, 4 Se considera que el principal problema en la evalua ción de las residencias médicas es la poca observación directa del residente. Epstein y Iobst coinciden en que los programas de residencias requieren crear múlti ples oportunidades para desarrollar una evaluación formativa que brinde retroalimentación, dado que la observación directa de las habilidades del residente es una cuestión crítica en el MEBC.5, 6 Para llevar a cabo la evaluación de desempeño confor me lo exige el MEBC, es esencial definir las competen cias a observar, estandarizar los criterios y niveles de logro, así como desarrollar estrategias de retroalimen tación para mejorar el desempeño de los residentes.6
- Para finalizar, me gustaría agradecerle el aceptar esta entrevista y el tiempo dedicado a ella, así mismo agradezco el que usted haya participado en la investigación del desempeño de residentes en sesiones clínico-patológicas
- ¿Qué mejoraría o que agregaría a las sesiones clínico-patológicas para mejorar?
“La fortaleza es que es un momento que permite la integración del conocimiento y un momento en el cual todas las voces pueden ser escuchadas” “Pienso que las sesiones deben actualizarse introduciendo nuevas técnicas de enseñanza y evaluación”
residentes es de 29 médicos, los cuales se dividen en 11 residentes de primer año (R1), 11 residentes de se gundo año (R2) y siete residentes de tercer año (R3). Así mismo, en este estudio participaron tres médicos tutores adjuntos, los cuales desempeñaron el rol de evaluación, observación y retroalimentación. La utilización de múltiples fuentes de datos y el principio de triangulación coadyuvó a garantizar mayor validez interna de la investigación. Se llevó a cabo la triangulación de los datos obtenidos en la observación, diario de campo y entrevistas. Esto permite verificar si los datos obtenidos de diferentes fuentes de información muestran convergencia y Tabla I. Guion de entrevista sobre sesiones clínico-patológicas.
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nos encontramos con el Dr. _______________, actualmente se desempeña como médico del área de _____________________. Muchas gracias por aceptar la entrevista y participar en esta investigación de evaluación del desempeño en sesiones clínico-patológicas.
- Llevamos aproximadamente 4 años realizando sesiones clínico-patológicas en el Hospital Infantil, ¿Qué opinión tienes sobre las sesiones clínico-patológicas?
“Creo que la mayor fortaleza es la experiencia que nos transmiten los médicos subespecialistas que acuden a las sesiones” “Creo que necesitamos más tiempo para preparar las sesiones y así que todos lleguen a la sesión lo mejor preparados posibles para aportar algo”
“Siento que las sesiones funcionan como una actualización médica para residentes y tutores” “La debilidad existe si el residente no estudia el caso con anterioridad y en ese caso no podría aportar ni aprovechar las sesiones” “Permite a los tutores detectar en que estamos fallando y así darnos una retroalimentación que nos oriente” “No todos los residentes pueden acudir a las sesiones porque se encuentran rotando en áreas como terapia intensiva y urgencias” “Pienso que la principal fortaleza es que podemos concluir el caso y saber la evolución del paciente” “Pienso que debe mejorar la asistencia de médicos tutores, sobre todo que asista el médico especialista del caso expuesto” “Contribuyen en la formación de los residentes y permite a los tutores ofrecerles una orientación” “Nos hace falta registrar la evidencia de lo que se hace” “Creo que la principal fortaleza es aplicar el conocimiento cuando se nos vuelva a presentar un caso similar” “La debilidad que veo es que en ocasiones se cuestiona de manera muy agresiva al residente y esto genera que se intimide y no exponga su opinión”
Fortalezas Debilidades
Preguntas introductorias:
- El uso de la rúbrica de evaluación durante las sesiones clínico-patológicas. ¿Piensa que contribuyó en algo a la evaluación de lo residentes o a orientar en ellos sus comentarios durante las sesiones?
Tabla II. Opiniones de los entrevistados sobre fortalezas y debilidades que observan en las sesiones clínico-patológicas.Buenosdías
- ¿Cuánto tiempo lleva laborando en el Hospital Infantil de Especialidades?
- ¿Qué opina de la retroalimentación ofrecida por los médicos tutores durante las sesiones clínico-patológicas?
- ¿Qué fortalezas y que debilidades le encuentra a las sesiones clínico-patológicas?
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- ¿Primero, nos podría compartir y describir cómo es un día de su jornada laboral y las actividades que desempeña?
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Preguntas relacionadas con educación medica y con la investigación:
- ¿Piensa que las sesiones clínico-patológicas han contribuido en la formación médica de los residentes?
- ¿Conocía la taxonomía de Marzano y Kendall? ¿Qué opina del uso de la taxonomía en la educación médica?
22 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria guardan relación entre sí.17 En las sesiones clínico-patológicas se propuso un for mato dividido en fases, lo cual permitió la evaluación en cada una de estas fases o etapas (ver Figura 1). La primera fase es clínica y se encuentra basada en la historia clínica. Con información obtenida por medio del interrogatorio y la exploración física. En esta eta pa se solicita al residente la identificación de signos, síntomas, síndromes y la elaboración de una serie de diagnósticos diferenciales basados en la información clínica obtenida en la historia clínica. La segunda fase es paraclínica y se encuentra basada en los auxiliares diagnósticos. Con datos obtenidos de estudios de laboratorio clínico y estudios de imageno logía. En esta etapa se solicita al residente la identifi cación de parámetros normales y patológicos en los estudios de laboratorio e imagenología y, con esta in formación, la elaboración de una serie de diagnósticos Ladiferenciales.tercerafase de correlación clínico-patológica esta basada en los hallazgos morfológicos observados en los órganos, tejidos y células. En esta etapa se solicita al residente la identificación de hallazgos patológicos en órganos, tejidos y células. Así como la elaboración de una serie de diagnósticos diferenciales basados en la información obtenida en esta etapa. Al final de esta etapa se solicita al residente la integración de un diag nóstico final basado en la información obtenida en las tres fases. Al final de la sesión se deja un tiempo para la retroa limentación, en la cual los tutores emiten un comen tario para corregir las debilidades detectadas en cada una de las etapas. Con esta retroalimentación se cierra la brecha de aprendizaje para cumplir con los objeti vos planteados en cada sesión. Se diseñó una rúbrica de evaluación del desempeño basada en la Nueva Taxonomía de Marzano y Kendall. La taxonomía permite ordenar los pasos para llegar a las metas de aprendizaje y así fomentar el razonamien to lógico de los residentes en su abordaje diagnóstico en las sesiones clínico-patológicas. En la rúbrica se plasmaron las siguientes tres competencias a evaluar:
b) Identifica parámetros normales y patológicos en los estudios de laboratorio e imagenología para definir uno o varios diagnósticos (etapa paraclínica).
c) Identifica hallazgos patológicos en órganos, tejidos y células para definir uno o varios diagnósticos (etapa Laclínico-patológica).rúbricapresenta cuatro niveles de desempeño ba sados en la Nueva Taxonomía de Marzano y Kendall (2008). Estos niveles son: nivel 1 (Recuperación), nivel 2 (Comprensión), nivel 3 (Análisis) y nivel 4 (Utilización del conocimiento).18 Cada nivel con una explicación cla ra y concisa de lo que se espera que realice el médico Figura 1. Esquema de formato propuesto para el desarrollo de las sesiones clínico-patológicas.
a) Identifica una serie de signos, síntomas y síndromes en la historia clínica y exploración física para definir uno o varios diagnósticos (etapa clínica).
Vázquez Contreras J.A. et al.
Fuente: Elaboración propia
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Dicho reporte contiene adicionalmente una gráfica de radar en la cual el alumno puede visualizar de manera gráfica su desempeño en relación con el nivel espera do (ver Figura 2). Resultados Las entrevistas arrojaron la siguiente información: los entrevistados en general concluyen que las sesiones clínico-patológicas son útiles, debido a que permiten al residente llevar un orden en el abordaje diagnóstico y fomentan la revisión de literatura médica actualizada. Así mismo coinciden en que las principales fortalezas de las sesiones clínico-patológicas son que fomenta el razonamiento clínico y se genera una discusión acadé Enmica.cuanto a las debilidades, existe un acuerdo en que se requiere más tiempo para preparar de manera ade cuada los casos clínicos. Los entrevistados consideran que la retroalimentación Tabla III. Rúbrica de evaluación del desempeño en sesiones clínico-patológicas, basada en la taxonomía de Marzano y Kendall. Competencia y clave Nivel 1 Recuperación Nivel 2 Comprensión Nivel 3 Análisis Nivel 4 Utilización conocimientodel Identifica una serie de signos, síntomas y síndromes en la historia clínica y exploración física para definir uno o varios diagnósticos.DC-D1 Nombra, define y recuerda, involucradosapropiadamenteunaseriedesignos,síntomasysíndromesenundiagnósticoclínico. Explica y traduce, la interrelación, causas y involucradosentreconsecuenciaslossignos,síntomasysíndromesenundiagnósticoclínico. Clasifica, compara y asocia, las causas y literaturaconinvolucradasconsecuenciasenundiagnósticoclínicocasossemejantesdocumentadosenlaespecializada.
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La rúbrica fue revisada y validada de forma colegiada por los 3 tutores participantes.
Toma decisiones, sobre un histopatológicodiagnósticoprobableconbaseenlahistoriaclínicadisponible.
Identifica parámetros normales y patológicos en los estudios de laboratorio e imagenología para definir uno o varios diagnósticos.DC-D2 Nombra, define y recuerda, una serie laboratoriocomponentesdequeseencuentranenunanálisisdeoestudiodeimagen.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria residente en cada uno de los niveles de desempeño. Además, la rúbrica presentó en cada una de las com petencias un espacio para realizar observaciones por parte del tutor y así orientar la retroalimentación al fi nal de la sesión (ver Tabla III).
Explica y traduce, los componentes de un estudio de laboratorio o imagen en función de sus parámetros normales y diagnósticos.vinculándoloanormales,conposibles Clasifica, compara y asocia, los resultados de un estudio de laboratorio o imagen con posibles patologías a partir de casos anteriores que ha atendido o ha consultado en la literatura especializada.
Toma decisiones, sobre el mejor lecturafundamentándolodiagnóstico,enladelosresultadosdelaboratoriooimagenología,asociándolosconcasosanterioresylaliteraturaespecializada.
literaturaenconocimientoutilizandoprevioyfundamentándololaexperienciaylaespecializada.
Identificaórganos,patológicoshallazgosentejidosycélulaspara definir uno o varios diagnósticos.DC-D3 Nombra, define y recuerda, una serie de estructuralescambiosaniveldecélulas,tejidosyórganosposiblesenbasealahistoriaclínicadisponible.
Explica y traduce, una serie de estructuralescambiosaniveldecélulas,tejidosyórganosposiblesenbasealahistoriaclínicadisponible. Clasifica, compara y asocia, los estructuralescambiosen una serie de histopatológicosdiagnósticosposiblesenbasealahistoriaclínicadisponible.
La rúbrica de evaluación del desempeño se aplicó en 3 sesiones clínico-patológicas, logrando evaluar a siete médicos residentes. Para el análisis de las rúbricas de evaluación se utilizó una herramienta computacional denominada Compe tere, la cual permitió la emisión de un informe escrito y gráfico del desempeño de los estudiantes. En el in forme escrito, el estudiante puede observar su nivel de desempeño logrado con respecto al nivel espera do, las metas de aprendizaje de la actividad realizada, la vinculación de la tarea realizada con las actividades siguientes y un comentario acerca de su desempeño en cada competencia. Además, es posible la inserción de retroalimentación sobre su desempeño global en la sesión clínico-patológica evaluada (ver Tabla IV).
Toma decisiones, sobre el mejor diagnóstico
Existe una convergencia entre todos los entrevistados en que debe mejorar la asistencia de médicos tutores a las sesiones y estandarizar el formato propuesto. Así mismo, en generar un documento básico en el cual se encuentren definidos los términos de las sesiones y las reglas que todos debemos seguir. Esta información concordó con las notas de campo tomadas anterior Elmente.análisis de los niveles de desempeño obtenidos por los médicos residentes destaca que los residentes de primer año (R1) en general se ubicaron en niveles de recuperación (nivel 1). En cuanto a los residentes de segundo (R2) y tercer año (R3), en general, se ubicaron en niveles de análisis (nivel 3) y utilización del conoci miento (nivel 4). Esto explicado por su mayor experien cia y práctica clínica. Se observó además que la compe tencia que menor desempeño mostraron en general Figura 2. Ejemplo de gráfica de radar del desempeño de residente R1. DC-D1 Utiliza la historia clínica y exploración física, DC-D2 Utiliza análisis de laboratorio e imagenología, DC-D3 integra correlación clínico-patológica. todos los residentes fue la de correlación clínico-pato lógica. Los resultados se presentan en forma resumida en la Tabla V. Para que la evaluación del desempeño incida en el alcance de las competencias de egreso es necesario tener definidas las competencias a evaluar, lo cual per mite diseñar un método de evaluación. En el caso de este estudio se diseñó y aplicó una rú brica de evaluación del desempeño, con competencias definidas, criterios y niveles de desempeño explícitos. Al presentar la rúbrica criterios explícitos permite que tanto tutores como residentes tengan claro lo que se va a evaluar. Esto permite al residente conocer lo que se espera de él y por ello fomenta su autoevaluación y autorregulación. Discusión Los resultados obtenidos nos indican que la evaluación se debe realizar de forma estratificada, dependiendo del grado o nivel del residente. Esto para no generar expectativas muy altas en los residentes de primer grado o bien expectativas muy bajas en residentes de grados superiores. Se debe conocer el nivel de logro adecuado para cada residente, esto con la finalidad de llevar a cabo actividades que sean verdaderamente un reto para el residente y así poder realizar una evalua ción que nos sirva para conocer sus debilidades y po der llevar a cabo una retroalimentación que encauce el Seaprendizaje.observóademás que existe debilidad en la compe tencia de correlación clínico-patológica, por lo cual se destaca la importancia de continuar con las sesiones clínico-patológicas con el fin de fortalecer esta compe tencia. En este estudio se definieron las competencias a evaluar en el escenario de las sesiones clínico-patológicas. Así mismo, se diseñó una rúbrica de evaluación basada en la Nueva taxonomía de Marzano y Kendall (2008) con distintos niveles de logro explícitos.18 Se observó que la aplicación de la rúbrica facilitó la evaluación formativa de los médicos residentes y la detección de debilidades que pueden ser susceptibles de retroalimentación y, por lo tanto, brinda la oportunidad a los tutores de corregir y encauzar el proceso de enseñanza.
24 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de los médicos tutores es muy valiosa, ya que permite al residente darse cuenta de sus debilidades y fallas. Sin embargo, también existe consenso respecto a que asisten pocos médicos tutores a las sesiones y en oca siones no se encuentra presente el especialista exper to sobre el caso clínico. Con respecto a la rúbrica de evaluación, los entrevista dos consideraron que permite evaluar al médico resi dente de manera más objetiva y posibilita al residente para conocer cómo será evaluado. Pero además hubo afinidad en que es necesario reforzar la comprensión de la rúbrica entre todos los residentes y tutores.
Vázquez Contreras J.A. et al.
Las sesiones clínico-patológicas son un momento para integrar el conocimiento médico, que de otra forma permanece fragmentado en una variedad de subes pecialidades médicas. En este estudio se observó que los participantes opinan que las sesiones permiten la integración del conocimiento médico y facilitan la co municación entre residentes y médicos tutores.19
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hallazgos encontrados son que en las sesiones clínico-patológicas es posible y viable realizar una evaluación formativa de los médicos residentes por medio de la aplicación de una rúbrica de evalua ción. Se observó que la rúbrica sirve de apoyo a los médicos residentes que conocen de antemano los ni veles esperados de desempeño y las competencias a desarrollar durante las sesiones clínico-patológicas. Así mismo, sirven a los médicos tutores para la detec ción de fortalezas y debilidades en los médicos resi dentes y así realizar una retroalimentación más dirigi da, corrigiendo dichas debilidades. Como limitante del estudio, el concepto de los niveles taxonómicos de la rúbrica de evaluación resultó con fuso para algunos residentes y tutores. Por lo cual se debe reforzar su conceptualización y aplicación.
Toma
Tabla IV. Ejemplo de rúbrica con evaluación del desempeño de residente R1.
Explica y traduce, yconsecuenciasinterrelación,lacausasyentrelossignos,síntomassíndromesinvolucradosenundiagnósticoclínico. Clasifica, com para y asocia, las causas documentadosconsecuenciasyinvolucradasenundiagnósticoclínicoconcasossemejantesenlaliteraturaespecializada. decisio nes, sobre el mejor diagnós tico mentándoloprevioconocimientoutilizandoyfundaenlaexperienciaylaliteraturaespecializada. apropiadamente los signos, síntomas y síndromes involu crados en la historia clínica. Tradujo los signos y involucrados.síntomas y comparó adecuadamente los signos y Nodiversasasociándolossíntomasconpatologías.logrótomarunadecisióndiagnóstica.
Nombra, defi ne y recuerda, una serie deenencuentrancomponendetesqueseunanálisislaboratoriooestudiodeimagen. Explica y traduce, funcióndecomponenteslosdeunestudiolaboratoriooimagenendesusparámetrosnormalesyanormales,vinculándoloconposiblesdiagnósticos.
Nivel Recuperación1 Nivel Comprensión2 Nivel Análisis3 Nivel Utilización4 conocimientodel Perfil Experto Evaluación Comentario Identifica una serie de síntomassignos,ysíndromesenlahistoriaclínicayexploraciónfísicapara definir uno o variosDC-D1ticos.diagnós Nombra, defi ne y recuerda, serieapropiadamenteunadesignos,síntomasysíndromesinvolucradosenundiagnósticoclínico.
Identifica patológicoshallazgos en órganos, teji dos y células para definir uno o diagnósticos.variosDC-D3 Nombra, defi ne y recuerda, una serie de ycélulas,estructuralescambiosaniveldetejidosórganosposiblesenbasealahistoriaclínicadisponible. ycélulas,estructuralescambiosaniveldetejidosórganosposiblesenbasealahistoriaclínicadisponible. enestructuralescambiosunaseriedediagnósticoshistopatológicosposiblesenbasealahistoriaclínicadisponible. historiagicohistopatolódiagnosticounprobableenbasealaclínicadisponible. lescambiosvagamentenombróalgunosestructuraaniveldetejidos.Norecordótodosloscambiosestructurales.Nologrótraducirloscambiosestructuralescondiversaspatologíasclínicas.
Clasifica, com para y asocia, los
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Epstein y Iobst coinciden en que los programas de re sidencias médicas requieren múltiples oportunidades para desarrollar una evaluación formativa que brinde retroalimentación. En este estudio por medio del dise ño y aplicación de una rúbrica se realizó una evalua ción formativa que sirvió como un monitor del proceso de aprendizaje y permitió proporcionar una retroali mentación dirigida para corregir las debilidades detec tadas en el proceso de aprendizaje. En este estudio se corroboró que se requieren más sesiones de trabajo para que la comunidad médica se apropie de los con ceptos de evaluación formativa y su transferencia a la Lospráctica.principales
Explica y tra duce, una serie de
Clasifica, com para y asocia, los resultados de un estudio de laborato rio o imagen con partirpatologíasposiblesadecasosanterioresquehaatendidoohaconsultadoenlaliteraturaespecializada.
Identifica lospatológicosparámetrosnormalesyenestudiosdelaboratorioeimagenología para definir uno o diagnósticos.variosDC-D2
Toma decisio nes, sobre el mejor diagnós tico, mentándolofunda en la lectura de los resultados de laboratorio o literaturagía,imagenoloasociándolosconcasosanterioresylaespecializada.
Tomanes,decisio sobre
2 3 Logró definir
2 3 Nombro y recordó los parámetros nor males y xiliaresresrio.análisispresentesanormalesenlosdelaboratoTradujolosvalodelosexámenesdelaboratorioylosasociócondiversaspatologías.Nologrótomarunadecisióndiagnósticaconbaseenlosaudiagnósticos.
2 1 Solo
Clasificó
CompetenciaDescripciónyclave
Se comprende, a partir de este estudio, que es nece sario fortalecer la capacitación de la plantilla total de médicos tutores en el conocimiento de la rúbrica de evaluación, las competencias a evaluar y los niveles de desempeño esperados para cada residente.
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5. Epstein RM. Medical education - Assessment in medical education. N Engl J Med. 2007;356(4):387–96. Tabla V. Resultados del nivel de desempeño obtenido en comparación con el nivel experto esperado de cada una de las tres competencias evaluadas.
Conclusiones Se concluye que la rúbrica de evaluación de desem peño permite realizar una evaluación más objetiva en función a las competencias estipuladas durante las se siones clínico-patológicas apoyándose en criterios ex plícitos y en niveles de desempeño esperados. La evidencia de la triangulación de la información orienta a que la aplicación de la rúbrica de evaluación sí favorece la evaluación de los médicos residentes, con énfasis en una evaluación formativa que le per mite al tutor detectar fortalezas y debilidades en los residentes y así orientar de mejor manera la retroali mentación final. En las residencias médicas es esencial definir las com petencias a observar, estandarizar los criterios y ni veles de logro a evaluar y desarrollar estrategias de retroalimentación para orientar a los residentes hacia las metas de aprendizaje esperados. Es por lo tanto indispensable establecer una evaluación sistemática en las sesiones clínico-patológicas, así como generar evidencias de dicho proceso y establecer un sistema de rendición de cuentas a la sociedad. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno. Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo. Referencias
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Nota. R1 médico residente de primer año, R2 médico residente de segundo año, R3 médico residente de tercer año. Fuente: Elaboración propia. Identifica una serie de signos, síntomas y síndromes en la historia clínica y exploración física para definir uno o varios diagnósticos. Identifica parámetros normales y patológicos en los estudios de laboratorio e imagenología para definir uno o varios diagnósticos. Identifica hallazgos patológicos en órganos, tejidos y células para definir uno o varios diagnósticos.
No Grado Perfil experto obtenidoNivel Perfil experto obtenidoNivel Perfil experto obtenidoNivel 1 R1 2 3 2 3 2 1 2 R1 2 1 2 1 2 1 3 R2 3 4 3 3 3 3 4 R2 3 3 3 4 3 3 5 R2 3 3 3 3 3 3 6 R3 4 4 4 3 4 4 7 R3 4 3 4 3 4 3 Vázquez Contreras J.A. et al.
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Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Consultorio 907 Tel. (614) 4252021 Conmutador (614) 4326600 Ext. 2907 cesar_tinoco@hotmail.com Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Medicina Interna
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