Revista Médica Hospital Central Vol. 3 Núm. 1

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria Latindex Folio 20174

Nueva Época

Volumen 3

Número 1

Enero-Marzo 2021

Registro ISSN: en trámite

Editorial "Primer año de la pandemia" Artículos Originales Agenesia de vesicula biliar como hallazgo en una laparotomía exploradora: reporte de caso Intoxicación por organofosforados en paciente embarazada.

Reporte de caso clínico.

Comparación entre el uso de inhibidores de Janus Kinasa (JAK) vs tratamiento estándar y disminución de proteína C reactiva en pacientes no complicados con Covid-19 hospitalizados en el Hospital Central del Estado Prueba de un desinfectante: muestreo microbiológico en clínicas de odontología

Hospital Central del Estado de Chihuahua

Derechos Reservados

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria 1

CONTENIDO

CONSEJO EDITORIAL Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta

Editorial “Primer año de la pandemia”

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Agenesia de vesicula biliar como hallazgo en una laparotomía exploradora: reporte de caso

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Agenesis of gallbladder as a finding in an exploratory laparotomy: A case report

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Intoxicación por organofosforados en paciente embarazada. Reporte de caso clínico.

Organophosphorus poisoning in pregnant patients. Clinical case report.

Comparación entre el uso de inhibidores de Janus Kinasa (JAK) vs tratamiento estándar y disminución de proteína C reactiva en pacientes no complicados con Covid-19 hospitalizados en el Hospital Central del Estado

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Comparison between the use of Janus Kinase (JAK) inhibitors vs standard treatment and the decrease in C-reactive protein in uncomplicated Covid-19 patients hospitalized at the Central State Hospital

Prueba de un desinfectante: muestreo microbiológico en clínicas de odontología

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Test of a disinfectant: Microbiological sampling in dental clinics

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 3 Número 1, enero - marzo 2021. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite.

Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares.

Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los irma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.

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EDITORIAL “Primer año de la pandemia”

El año 2020 será recordado como el año de la pandemia o como el año del COVID-19; al final, lo menos importante es el nombre que se le ponga, pero seguramente todos lo vamos a reconocer por las múltiples repercusiones que tuvo en la sociedad.

Hubo pérdidas económicas muy serias, con cierre de negocios y desaparición de empleos que sin duda todos sentimos en mayor o menor grado. La pausa en las actividades presenciales en las escuelas ha puesto a prueba la salud mental de maestros, alumnos y padres de familia, al sustraerlos de sus rutinas para tener que adaptarse a una situación diferente. Otro punto importante en el aspecto emocional ha sido el confinamiento durante tanto tiempo, que ha impactado en la vida de todos, pero principalmente en la de los niños y de los adultos mayores.

Es muy probable que la economía se recupere en algún tiempo y que las clases presenciales regresen a una nueva normalidad; sin embargo, hay daños irreparables, que se refieren a todas las vidas que se han truncado a causa de esta enfermedad. Prácticamente todos hemos perdido a un compañero de trabajo, un vecino, un amigo cercano o hasta algún familiar.

Desafortunadamente el número de muertes se sigue incrementando día con día, convirtiéndose en una estadística más que se comparte diariamente a través de los medios de comunicación, a veces sin un análisis crítico.

Para realizar ese cálculo referente al estado de Chihuahua, se obtuvo la información de la Dirección General de Información en Salud, a través de los cubos dinámicos de la plataforma SEED, que es donde se capturan todas las defunciones. Los resultados fueron como sigue: En el año 2015 se registraron 21 248 defunciones, en 2016 fueron 22 526 registros, para el 2017 hubo 23 151 muertes, en 2018 fueron 24 479 y para el 2019 se anotaron 25 533 fallecimientos. El promedio de esos años es de 23 337. Por otra parte, en el año 2020 fueron declaradas un total de 29 531 defunciones; el exceso de mortalidad se obtiene restando el promedio de defunciones del total de muertes del año 2020, esto es 29 531 - 23 33 = 6 194. Esta cifra se compara con el reporte estatal de casi 4000 defunciones reportadas en 2019 por COVID-19; luego al comparar esa cifra con los 6 194, es evidente que hay un exceso de mortalidad por un total de 2 194 defunciones que deberán ser determinadas si fueron ocasionadas o están relacionadas con COVID-19, de manera que se pueda calcular con mayor exactitud la mortalidad por esta enfermedad.

Existen muchos indicadores de salud pública que deberemos analizar críticamente para conocer la repercusión real de la pandemia tanto a nivel demográfico y social como en el sistema de salud.

El exceso de mortalidad es un concepto que nos permite identificar la repercusión que la pandemia ha tenido en la mortalidad de la población. Su cálculo es relativamente sencillo, pero se requiere información confiable. Primero se identifica el número de defunciones que se han presentado en los últimos cinco años para luego obtener un promedio anual que será comparado con las defunciones del año de interés.

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Dr. Raúl Eduardo Ramírez Gutiérrez Jefe de las áreas de: Epidemiologia y Estadística del Hospital Central del Estado

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Agenesia de vesicula biliar como hallazgo en una laparotomía exploradora: reporte de caso

Agenesis of gallbladder as a finding in an exploratory laparotomy: A case report Manuel Alejandro Carbajal Vega1, Luis Bernardo Enríquez Sanchez2*, Marco Javier Carrillo Gorena3, Manuel David Pérez Ruiz4, David Alfonso Aguirre Baca5, Jesús Solís Valdez5, Patricia Fernanda Gutiérrez Alvarado5.

Resumen

Introducción

Introducción: La agenesia vesicular es una patología congénita y rara de la cual se sabe poco sobre su etiología, con una incidencia de 10-65 casos por cada 100,000 habitantes; cuando se encuentra como un hallazgo clínico en la cirugía, tiene una incidencia de mujer a hombre de 3:1. Por lo general, los adultos son asintomáticos, aunque pueden presentar dolor abdominal y/o ictericia. Objetivo. Los autores describen un caso de esta afección inusual, encontrándose como un hallazgo en un paciente con absceso hepático en la laparotomía exploradora.

La agenesia de la vesícula biliar es una patología congénita y rara, reportada por primera vez por Lemery en 1701 [1,2] y posteriormente por Bergman en 1702 [3].

Tiene una incidencia de entre 10–65 casos por cada 100, 000 habitantes [1,4,5], no se sabe la etiología precisa pero se tienen dos teorías sobre su desarrollo, la primera menciona que la yema diverticular hepática del intestino no se desarrolla adecuadamente en la vesícula biliar y el conducto cístico; la otra teoría sostiene que, tras el desarrollo de la fase sólida, hay una falla en la recanalización del conducto cístico y la vesícula biliar [6,7,8]. Cuando la agenesia de la vesícula biliar es diagnosticada durante la cirugía tiene una incidencia mujer-hombre de 3:1 [1,4], sin embargo, durante las autopsias la prevalencia se iguala a ambos sexos [4,9] y su edad de presentación es entre los 36 y 46 años [1,4].

Palabras clave: agenesia de la vesícula biliar, colecistectomía, colangiopancreatografía magnética.

Abstract Introduction: Vesicular agenesis is a congenital and rare pathology, and little is known about its etiology, with an incidence of 10 to 65 cases per 100,000 inhabitants, when it is a clinical finding in surgery. 1. In general, adults are asymptomatic, although they may have abdominal pain and / or jaundice. Objective. The authors use a case of this unusual condition, finding it a finding in a patient with a liver abscess in the exploratory laparotomy.

Keywords: agenesis of the gallbladder, cholecystectomy, magnetic cholangiopancreatography.

Médico residente de Cirugía General en el Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México.

2 Subdirector del Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México.

3 Médico especialista en Cirugía General, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México.

4 Médico Especialista en Cirugía General. Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México.

5 Médico Pasante en Servicio Social. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas; Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México. *Autor de correspondencia: Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua Antonio Rosales, #3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Correo electrónico: investigaciónhcu@ gmail.com Teléfono: (614) 218 5442 1

Se ha clasificado en tres grupos: 1) paciente asintomático en el 35% de los casos, 2) acompañado con otras anomalías congénitas en 15-16% y 3) el que se acompaña de síntomas en el 50% [1,4]. Los pacientes se vuelven sintomáticos en el 23% de los casos y casi siempre se interpreta de forma errónea como colecistitis con obstrucción del conducto cístico o vesícula biliar escleroatrófica, realizándosele una colecistectomía innecesaria [1,7,8]. El mecanismo por el que se vuelve sintomática no es conocido, pero la mayoría de los investigadores considera que está determinado por la disfunción del esfínter oddi y la discinesia biliar [4,9], se estima que entre el 25 y el 50% de estos pacientes desarrollaran litos en el conducto biliar común [5], los síntomas clásicos en el 90% de los casos son: dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos en el 66%, intolerancia a los alimentos grasos en el 37%, dispepsia en el 30% e ictericia en el 35% [7,9,10]. Se ha asociado con algunas cromosomopatías como la trisomía 18 y el síndrome de Klippel-Feilasí como anomalías fetales fatales y no fatales, por ejemplo, ano imperforado, la atresia duodenal, la atresia biliar, agenesia pancreática, los defectos septales ventriculares, la malrotación intestinal, el quiste de colédoco y la colédocoectasia[3,11,12].

El diagnóstico preoperatorio es extremadamente difícil y generalmente todos los diagnósticos de pacientes

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Carbajal Vega M.A. et al. asintomáticos se realizan durante la laparotomía exploradora o la realización de una colecistectomía laparoscópica [1], se debe tener en cuenta que si el diagnóstico se realiza durante la cirugía, el cirujano debe probar la agenesia mediante la exploración minuciosa de los sitios más frecuentes de la vesícula biliar ectópica, que son: intrahepáticos, retrohepáticos, en el lado izquierdo o dentro de las hojas del omento menor o dentro del ligamento falciforme, retroduodenal y retropancreático [1,3,8], sin embargo, no se recomienda convertir de una colecistectomía laparoscópica a una laparotomía exploradora, ya que es inútil para buscar la vesícula biliar y aumenta el riesgo de daño iatrogénico a las estructuras hepatobiliares durante la disección, así como el riesgo de mortalidad y morbilidad [10].

Se sugiere que, durante la cirugía, si la vesícula biliar no se puede visualizar en un tiempo adecuado, se realice una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para observar la vía biliar o posteriormente investigar más a fondo la ubicación de la vesícula biliar mediante una colangiopancreatografía magnética [7,9].

La colangiopancreatografía magnética es un método de imagen no invasivo que ha demostrado visualizar el tracto biliar sin la necesidad de material de contraste, localizando una vesícula biliar excluida y/o ectópica.

Se debe considerar su realización preoperatoria en los casos en que la ecografía sugiere la no visualización de la vesícula biliar antes de cualquier decisión quirúrgica[13,5,14]. Para los casos en los que se confirma la agenesia de la vesícula biliar y se excluye la coledocolitiasis, se puede considerar el tratamiento conservador con relajantes de músculo liso y, si este falla, está indicada la esfinterotomía biliar [1,4,7,15].

Temperatura: 38.8 °C. Presión arterial: 65 mmHg /42 mmHg. Presión arterial media: 50 mmHg. frecuencia cardiaca: 110 lpm. frecuencia respiratoria: 20 rpm.

A la exploración física encontramos paciente senil, con ECG de 4 puntos (0:2, v:1, m:1) pupilas no valorables por glaucoma, no rigidez de nuca, respiración oral, febril, con desviación de comisura labial hacia a la derecha, hemodinámicamente estable, taquicárdico, saturando al 79% sin oxígeno suplementario que mejora a 98% con puntas nasales, campos pulmonares con estertores basales bilaterales, abdomen asignológico, extremidades íntegras, con movimientos tónicos intermitentes en extremidades derechas.

Laboratorios a su ingreso Leu 13.8, Neu 12.9, Hb 17.4, Hto 53.4, Plaquetas 205, Bun 82, Cr 5.5, Glucosa 1030, Ur 175, Na 126, K 3, Cl 88, gasométricamente con acidosis metabólica compensada con alcalosis respiratoria ph: 7.44. pCO2 :15 mmHg Po: 137 mmHg HCO3: 10 meq/L BE: -10.4. Lactato: 6.32 mmol/L Estudios de imagen Se le realiza tomografía de cráneo sin evidencia de lesiones, además de tomografía de abdomen simple (Figura 1 y 2) presentando absceso o quiste, sin nivel hidroaéreo.

Caso clínico Paciente masculino de 81 años, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2 de años de evolución sin apego a tratamiento e hipertensión arterial sistémica igualmente de años de evolución sin apego al tratamiento, glaucoma, negando tabaquismo y alcoholismo.

Inicia su padecimiento actual dos días previos a su ingreso, al presentar fiebre no cuantificada, temblor en hemicuerpo derecho, sin recibir atención médica hasta el día de su ingreso al hospital, el paciente presenta deterioro neurológico con Glasgow de 4, motivo por el que se da manejo avanzado de vía aérea por estado neurológico. Teniendo como diagnósticos de síndrome hiperglucémico hiperosmolar más un estado de shock séptico hipotenso con falla renal además de tener la necesidad de aminas, por lo que pasa a cuidados intensivos.

Signos vitales y exploración física al ingreso

Figura 1. Tomografía simple de abdomen. Se observa presencia de aire hepático, sugerente de absceso o quiste, sin nivel hidroaéreo.

Además de los diagnósticos referidos, se llega al diagnóstico de absceso hepático, por lo que el día 04/03/2019 pasa a laparotomía exploradora, donde se observa escaso líquido libre inflamatorio; se revisa hígado sin evidencia de abscesos, se punciona en segmento hepático VI-VII sin salida de secreción purulen-

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):3-6 ta, solo secreción turbia mínima y se manda a cultivo, no se evidencia vesícula biliar, por lo que se explora el hígado sin encontrarla; posteriormente, el paciente continúa con mala evolución y fallece en terapia intensiva.

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cer a base de relajantes de músculo liso, sin embargo, si no presenta mejoría, la siguiente opción terapéutica es la esfinterotomía para realizar el drenaje de la vía biliar.

Conclusión La agenesia vesicular es una patología que, aunque no es frecuente, se debe tener presente en pacientes en los que no se identifique durante una laparotomía exploradora o colecistectomía laparoscópica por un ultrasonido mal interpretado, en nuestro caso clínico fue un hallazgo quirúrgico, sin embargo, lamentablemente no se pudo completar el protocolo con una colangiopancreatografía magnética debido a la falta de resonancia magnética en nuestra institución, así como a la inestabilidad hemodinámica y fallecimiento del paciente.

Referencias Figura 2. Tomografía simple de abdomen. Lóbulo hepático derecho segmento VII- VII sin presencia de vesícula biliar, sin líquido o aire libre.

Discusión La litiasis vesicular es una enfermedad muy común en todo el mundo, sin embargo, como ya se mencionó, la ausencia de la vesícula biliar es muy infrecuente [4], al igual, el diagnóstico generalmente no se tiene en mente debido a que en ocasiones puede presentar o no síntomas, o ser hallazgo en una cirugía, como en nuestro caso clínico [16], los estudios de imagen son muy importantes para pensar en el diagnóstico, primero que nada, el ultrasonido nos puede orientar sobre una ausencia vesicular, sin embargo, es un estudio donde el resultado es variable debido al médico que lo realiza, y se puede interpretar un falso-positivo, lo que ocasiona cirugías erróneas o innecesarias [3]. En nuestro paciente, durante su cirugía se observó la ausencia vesicular y, como dice en la literatura, se buscaron los diferentes sitios infrecuentes de su localización [17], sin embargo, no se encontró. Posteriormente, lo indicado es realizar una colangiopancreatografía magnética donde se apreciaría el árbol biliar para confirmar la agenesia vesicular [13,18], lamentablemente, no se pudo realizar dicho estudio con nuestro paciente debido a sus malas condiciones, también se debe tener en cuenta que no se debe convertir a una cirugía abierta en caso de no visualizar la vesícula biliar debido a que se pueden lesionar otras estructuras.

Cuando se diagnostica antes de la cirugía y el paciente presenta sintomatología, el tratamiento se puede ha-

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Intoxicación por organofosforados en paciente embarazada.

Reporte de caso clínico.

Organophosphorus poisoning in pregnant patients. Clinical case report.

Catalina Rivera Galván 1*, Oscar Jesús Chávez Domínguez 2, Antonio Tamariz Becerra 3.

Resumen Paciente femenina de 25 años de edad, alcoholismo social hasta el embarazo, gesta 4, partos 2, cesáreas 0, abortos 1. Cursando embarazo de 9 SDG, con mal control prenatal por reciente diagnóstico al momento del ingreso. Inicia su padecimiento actual el día de su ingreso al estar discutiendo con su esposo, ingiriendo sustancia líquida que se encontraba en domicilio.

Posterior a 30 minutos de la ingesta la paciente inicia con desorientación, lagrimeo, sialorrea profusa, dolor abdominal, incontinencia fecal, broncorrea y posterior pérdida de la consciencia, motivo por el cual el esposo solicita auxilio al servicio de paramédicos de ambulancias y es traída a valoración al Hospital Central del Estado. A su ingreso a urgencias se inicia manejo avanzado de vía aérea, así como identificándose un síndrome colinérgico por lo cual se inicia manejo con atropina en bolos observándose datos de reversión sindromática a la 5ta dosis; posteriormente pasa a la unidad de cuidados intensivos donde se continua en infusión de atropina y se inicia gestión para pralidoxima. Durante la estancia presenta sangrado transvaginal en manejo con progesterona. La infusión de atropina se continúa por 8 días y posterior extubación exitosa con posterior egreso de UCI. Palabras clave: embarazo.

intoxicación,

organofosforados,

Abstract Female patient 25 years of age, social alcoholism until pregnancy, pregnancy 4, births 2, cesarean sections 0, abortions 1. In pregnancy of 9 SDG, with poor prenatal control due to recent diagnosis at the time of admission.

Médico residente de segundo año de Terapia Intensiva, Hospital Central del Estado. C. 31 #2210, Col. Popular, Chihuahua, Chih, México.

2 Médico residente de segundo año de Terapia Intensiva, Hospital Central del Estado. Pvda. Zaragoza #2502-4, Col. Francisco I. Madero, Chihuahua, Chih, México.

3 Médico Intensivista. Jefe de la unidad de Terapia Intensiva del Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih, México. *Autor de correspondencia: cati_rivegal@hotmail.com Teléfono: 6141411056.

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She starts her current condition on the day of her admission when she is arguing with her husband, ingesting liquid substance that was at home. After 30 minutes of intake, the patient begins with disorientation, tearing, profuse sialorrhea, abdominal pain, faecal incontinence, bronchrhea and subsequent loss of consciousness, which is why the husband asks for help from ambulance paramedics and is brought to assessment to the Central State Hospital. Upon admission to the emergency department, advanced airway management is initiated, as well as identifying a cholinergic syndrome, which means that atropine management begins in bowling, observing syndromatic reversal data at the 5th dose; Subsequently, he went to the intensive care unit, where he continued infusing atropine and started pralidoxime. During the stay, she presented transvaginal bleeding under management with progesterone. The atropine infusion is continued for 8 days and subsequent successful extubation with subsequent discharge from the ICU. Keywords: Poisoning, organophosphorus, pregnancy.

Objetivo La siguiente revisión de caso clínico tiene como objetivo dar a conocer los datos clínicos, el diagnóstico, así como el tratamiento de estos pacientes, ya que es de suma importancia su reconocimiento y tratamiento oportunos. Sobre todo, hacer énfasis en el tratamiento en paciente embarazada tal como fue nuestro caso.

Introducción Las intoxicaciones pueden resultar de la ingestión, inhalación, inyección o contacto con la piel, de manera intencional o no. Aunque la tasa de mortalidad por exposición a toxinas es baja, los pacientes que requieren hospitalización a menudo son atendidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).(1) Existen hasta 3 millones de personas expuestas al año, de estas, 300,000 son muertes. En el 2013, se informaron 7384 exposiciones en mujeres embarazadas a los Centros de Control de Envenenamiento de los EE.UU.

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Rivera Galván C. et al.

Hubo 31 muertes por embarazo reportadas a los Centros de Envenenamiento desde el 2000 hasta el 2013; 27 de estos fueron intencionales.(2) La mayoría de las mujeres embarazadas que se envenenan a sí mismas lo hacen en el primer trimestre. Las razones informadas para los intentos de suicidio fueron embarazos no deseados y tensiones o crisis relacionadas.(2)

Caso clínico Paciente femenina de 25 años de edad, originaria y residente de Chihuahua, Chihuahua, dedicada al hogar, en unión libre, religión católica. Alcoholismo social hasta el embarazo, tabaquismo y toxicomanías negadas. Antecedentes ginecoobtétricos: G4 P2 C0 A1.

Cursando embarazo de 9 SDG, con mal control prenatal por reciente diagnóstico al momento del ingreso.

Niega enfermedades cronicodegenerativas. Alérgicos negados. Quirúrgicos: apendicectomía hace 3-4 años.

Niega ingesta de medicamentos controlados.

Inicia su padecimiento actual el día de su ingreso al estar discutiendo con su esposo, ingiriendo sustancia líquida que se encontraba en domicilio. Posterior a 30 minutos de la ingesta la paciente inicia con desorientación, lagrimeo, sialorrea profusa, dolor abdominal, incontinencia fecal, broncorrea y posterior pérdida de la consciencia, motivo por el cual el esposo solicita auxilio al servicio de paramédicos de ambulancias y es traída a valoración al Hospital Central del Estado.

A su ingreso a urgencias con una escala de coma de Glasgow de 3 puntos, apena y bradicardia. Signos vitales: TA 70/50 mmHg, FC 43 x´, FR 0 x´, Temperatura 35 ºC. Se inicia monitorización, se da manejo avanzado de la vía aérea y se procede a estabilización hemodinámica. A la exploración física paciente normocéfala, pupilas isocóricas, mióticas, arreflécticas al estímulo luminoso, fasciculaciones en lengua con abundantes secreciones en boca. Cuello cilíndrico sin lesiones, pulsos carotídeos presentes y lentos. Tórax con ruidos cardiacos rítmicos, con frecuencia de 43 por telemetría, orointubada, campos pulmonares con presencia de estertores transmitidos en ambos hemitórax. Abdomen plano, blando, no se palpan visceromegalias, peristalsis aumentada, genitales sin pérdida hemática, extremidades hipotérmicas, rígidas, con pulsos presentes, ROTS aumentados, llenado capilar de 5 segundos, coloración de piel marmórea.

En el servicio de urgencias se identifica síndrome colinérgico por lo cual se inicia atropinización observándose datos de reversión sindromática a la 5ta dosis. Es ingresada posteriormente a la unidad de cuidados intensivos. Se deja bajo sedación para neuroprotección.

Se solicita el antídoto (pralidoxima) y niveles séricos de acetilcolinesterasa. Continúa en UCI con infusión

de atropina por 8 días más hasta la reversión del síndrome y posterior extubación exitosa. En la primera semana de hospitalización en UCI presenta sangrado transvaginal por lo cual se inicia manejo con progesterona por parte de Ginecología y Obstetricia, desde el ingreso con producto normoevolutivo sin aparentes complicaciones. Después de 24 horas en vigilancia postextubación la paciente se egresa a piso y 4 días posteriormente se egresa a domicilio con vigilancia estrecha del embarazo.

Discusión Se ha dicho que manejar a una paciente embarazada implica manejar a dos pacientes a la vez, la madre y el feto. Este paradigma de gestión dual a menudo se ve como un acto de equilibrio complejo, que beneficia a la madre contra los riesgos para el feto y viceversa. La mayor agudeza del paciente crítico lleva esta situación a su punto más agudo, ya que la muerte de la madre, el feto o ambos se convierte en una posibilidad cada vez más probable. Como regla general, el mejor enfoque para todas las pacientes embarazadas envenenadas es tratar a la madre de la misma manera que si no estuviera embarazada. La supervivencia materna mejorada generalmente conducirá a una supervivencia fetal mejorada.(2) Organofosforados Son inhibidores potentes de la colinesterasa capaces de causar toxicidad colinérgica severa.(3) Los agentes específicos relacionados con la intoxicación humana incluyen paratión, fentión, malatión, diazinón y drusban (clospirifos). Estos agentes de absorben bien a través de la piel, los pulmones y tracto gastrointestinal. Se unen a la acetilcolinesterasa (AChE), y hacen que esta enzima no sea funcional. Esta enzima es la responsable de la hidrólisis de acetilcolina a colina y ácido acético, y la inhibición conduce a un exceso de acetilcolina en las sinapsis neuronales y la unión neuromuscular.(3)

Diagnóstico Historial clínica Se debe obtener un historial completo con respecto a la sustancia involucrada, incluida la ruta de exposición, la cantidad utilizada, el tiempo de exposición, la forma de medicación y la cronicidad de uso para determinar la importancia de los síntomas de presentación.(1) Examen físico Debe centrarse en los signos vitales y los hallazgos neurológicos que pueden proporcionar pistas fisiológicas de la causa toxicológica. El examen también debe

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):7-12 incluir la evaluación de los ruidos intestinales, piel y mucosas.(1) Toxicidad aguda Se presenta con manifestaciones de exceso colinérgico. Los efectos tóxicos primarios involucran el sistema nervioso autónomo, la unión neuromuscular y el sistema nervioso central (SNC). El sistema nervioso parasimpático depende particularmente de la regulación de la acetilcolina, ya que, tanto los ganglios autónomos como los órganos terminales del sistema nervioso parasimpático, están regulados por los subtipos de receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos, respectivamente.(3) Las características clínicas dominantes se resumen en dos mnemotecnias (signos muscarínicos) descritas en los Cuadros 1 y 2.

Cuadro 1. Mnemotecnia Intoxicación organofosforados. SLUDGE y BBB. SLUDGE

BBB

Salivación

Broncorrea

Lagrimeo

Broncoespasmo

Micción (Urination)

Bradicardia

Defecación Emesis (Gastric Emesis) Cuadro 2. Mnemotecnia Intoxicación organofosforados. DUMBLES. DUMBELS Defecación Micción (Urination) Miosis Broncorrea/Broncoespasmo/Bradicardia Emesis Lagrimeo Salivación La diaforesis ocurre porque las glándulas sudoríparas están reguladas a través de la activación simpática de los receptores muscarínicos posganglionares. Sin embargo, en ocasiones, pueden observarse midriasis y taquicardia, ya que los ganglios simpáticos también contienen receptores nicotínicos. Los efectos nicotínicos del SNC incluyen fasciculaciones, debilidad muscular y parálisis a través de la estimulación de receptores de

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acetilcolina en la unión neuromuscular. Los receptores nicotínicos y muscarínicos también se han identificado en el cerebro y pueden contribuir a la depresión respiratoria central, letargo, convulsiones y coma.(3) Pruebas de laboratorio La determinación cuantitativa de las concentraciones de fármaco/toxina en la sangre está indicada por la historia y el examen clínico para diagnosticar la intensidad de la toxicidad, controlar el tratamiento o el curso de un paciente.(1) En intoxicación por organofosforados medición directa de AChE.(3)

Tratamiento La atención de apoyo agresiva implica la atención de la permeabilidad de las vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad neurológica y exposición. Estos problemas, junto con intervenciones inmediatas de reanimación, generalmente se abordan en el departamento de urgencias, pero pueden continuarse en la UCI.(1-2) El mantenimiento de una vía aérea permeable, la administración de oxígeno al 100%, y si la paciente está en el tercer trimestre y está hipotensa, la colocación de decúbito lateral izquierdo (evitando la compresión de la vena cava inferior y así disminuyendo la presión venosa central en un 30-70%) junto con dos líneas intravenosas de gran diámetro y el manejo agresivo de líquidos son críticos. Si esta posición no es factible, como durante las compresiones torácicas, el desplazamiento uterino manual hacia la izquierda lejos de la vena cava inferior. No se ha encontrado que los fármacos cardíacos y la cardioversión no sincronizada de hasta 300 J sean perjudiciales para el feto. Las guías de ACLS de 2010 incluyen un algoritmo para pacientes embarazadas con paro cardíaco y recomiendan específicamente el uso de fármacos y dosis típicas del ACLS. Se ha sugerido que el masaje cardíaco de tórax abierto reduce la dosis requerida de epinefrina que puede causar vasoconstricción de las arterias uteroplacentarias.(2) La monitorización cardíaca fetal, que debe instituirse durante la estabilización materna, es un factor importante si el feto está en una edad gestacional en la que es potencialmente viable. La cesárea emergente puede ser necesaria si hay sufrimiento fetal en las últimas etapas del embarazo. Esta terapia proporciona beneficios teóricos a la madre al reducir la carga circulatoria y al feto al eliminarla de un entorno hipóxico/acidótico.

Varios informes de casos también han descrito el dramático retorno de la circulación espontánea después de un paro cardíaco en general, y la recuperación después de una cesárea perimortem.(2)

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10 Rivera Galván C. et al.

Descontaminación gastrointestinal No existe un enfoque para la descontaminación gastrointestinal que pueda aplicarse empíricamente a todos los pacientes que sufren una sobredosis. Cada paciente debe ser evaluado individualmente en cuanto a si un método en particular está indicado o contraindicado de acuerdo con los efectos adversos de las técnicas de descontaminación.(2) Mejorar eliminación En el caso de organofosforados y paciente embarazada, la hemodiálisis en el embarazo es poco frecuente.

Es útil para aumentar la eliminación, así como para corregir la acidosis metabólica. Las terapias de reemplazo renal continuo se han utilizado con menos frecuencia para la eliminación de drogas en el tratamiento de la intoxicación.(1-2) Antídotos Existe poca literatura sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la terapia antidotal en el embarazo.

De estos, la atropina parece ser no teratogénica; sin embargo, cruza la placenta y existen pequeñas cantidades en la leche materna. La pralidoxima con una clasificación de riesgo C.(2) Para toxicidad colinérgica se utiliza atropina y la Oxima (pralidoxima).

Atropina. Dosis en intoxicación moderada a severa 2 a 5 mg IV en adultos (niños 0.05 mg/kg IV), duplicando la dosis cada 3 a 5 minutos hasta lograr el efecto terapéutico deseado. La atropina compite con la acetilcolina en los receptores muscarínicos, evitando la activación colinérgica. En pacientes con intoxicación grave, cientos de miligramos de atropina por bolo e infusión continua pueden ser necesarios en el transcurso de varios días.(3) Pralidoxima. Es un agente reactivador de la colinesterasa que es efectivo en el tratamiento de los síntomas muscarínicos y nicotínicos. Dosis Bolo inicial de 30 mg/ kg adultos (25-30 mg/kg niños). Infusión continua de 8 mg/kg/hr adultos (10-20 mg/kg/hr niños).(3) Para las convulsiones se utilizan benzodiacepinas, no hay evidencia de que la Fenitoína tenga algún beneficio.(3) Cambios fisiológicos maternos

las sustancias aumenta debido al volumen de plasma expandido y a las reservas de grasa corporal. El nivel de albúmina disminuye y el gasto cardíaco aumenta durante el embarazo, lo que permite que se distribuya más fármaco libre a los órganos diana, incluida la placenta. Por el contrario, el estado hiperdinámico de la paciente embarazada provoca un aumento de la tasa de filtración glomerular, y más sustancias depuradas por vía renal pueden excretarse potencialmente en la orina.(2) La placenta permite que la mayoría de las drogas pasen por difusión simple a lo largo del gradiente natural de concentración materno-fetal. Las sustancias que pesan menos de 1000 Da tienden a tener la capacidad de difusión pasiva a través de la membrana placentaria.(2) Secuelas en el feto y en la madre Las mediciones de dialquilfosfatos se relacionan con retraso en el crecimiento intrauterino pero los fetos después crecen y tienen un desarrollo normal al momento del parto.(5) En el estudio de Van Den Dries las concentraciones de metabolitos de dialquilfosfatos en la orina materna durante el embarazo, no observan asociaciones con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y los rasgos autistas en los niños. Estas son observaciones nulas importantes debido a las concentraciones de dialquilfosfatos de fondo relativamente altas durante el embarazo, el tamaño de muestra relativamente grande y el seguimiento de 10 años de la descendencia. Dado el error de medición inherente a los biomarcadores de exposición a plaguicidas organofosforados, se necesitan estudios futuros que utilicen más muestras de orina para medir con precisión la exposición a plaguicidas durante el embarazo en relación con el TDAH y los rasgos autistas.(8) Sin embargo, hay estudios como el de Hoffman K. que los resultados de este estudio indican que la exposición prenatal a los ésteres organofosforados puede afectar el momento del nacimiento, lo que sugiere un posible vínculo con la salud de por vida. Dada la exposición generalizada a estos compuestos y los aumentos previstos en su uso en las próximas décadas, se justifica más estudios para investigar las relaciones.(9)

Los efectos hormonales del embarazo provocan un vaciamiento gástrico tardío, una motilidad gastrointestinal disminuida y un tiempo de tránsito prolongado.

Estos cambios conducen a una absorción retardada pero más completa.(2)

El artículo de Sun L. es una revisión de dos casos en los que se evaluaron dos tipos de tratamiento que son factibles para la madre, uno con hidrocloruro de penehidclidina y otro con sulfato de magnesio, sin embargo, uno de los fetos murió por aborto espontáneo y el otro por contracción uterina descoordinada, ambas madres vivieron.(6)

La farmacocinética también cambia durante el embarazo. El volumen de distribución de la mayoría de

En el segundo trimestre puede ser la etapa crítica de susceptibilidad para el desarrollo fetal. En los modelos

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):7-12 de regresión de la cresta, para las mujeres con menos medidas de exposición a organofosforados, no se encontraron relaciones con el tamaño del bebé al nacer.

Se necesitan estudios adicionales con tamaños de muestra más grandes.(7) Hay secuelas para la madre tales como neuropatía retardada, síndrome intermedio, secuelas neuropsicológicas tardías después de la intoxicación por OP. En la neuropatía retardada las características son resultado de la degeneración distal de algunos axones en el sistema nervioso central como en el periférico que se producen entre 1 y 4 semanas después de la exposición. Los calambres musculares en las extremidades inferiores, el entumecimiento distal y las parestesias van seguidos de una progresiva debilidad y depresión de los reflejos tendinosos profundos en las extremidades inferiores y, en casos graves, en las superiores.(10) En el síndrome intermedio son informes de recaídas después de la resolución aparente de los síntomas colinérgicos, particularmente en pacientes que han ingeridos insecticidas OP altamente lipófilos. Hay una parálisis muscular que afecta en particular a los músculos de las extremidades superiores, los flexores del cuello y los nervios craneales unas 24-96 h después de la exposición.(10) Hay descritas secuelas neuropsicológicas tardías después de la intoxicación por OP ya que este tipo de intoxicación puede causar efectos importantes como convulsiones, insuficiencia respiratoria y arritmias cardíacas, todo lo cual puede resultar en anoxia cerebral.

Hay secuelas descritas como disminución significativa en la sensibilidad vibrotactil, funciones visomotoras, de atención y del lenguaje; también se encontraron anomalías persistentes en el comportamiento afectivo, especialmente ansiedad.(10)

Pronóstico El pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto utilizado, cantidad a la que se expuso el individuo, vía de exposición, rapidez de la atención y diagnóstico. La mortalidad por la exposición es elevada en las pacientes embarazadas. Relacionado al producto el pronóstico depende de la edad gestacional a la que fue expuesto y lo antes mencionado. El utilizar el antídoto y los medicamentos para reversión del síndrome es altamente recomendado a pesar de los posibles efectos al producto ya que los beneficios rebasan indudablemente los daños potenciales. Tanto que la supervivencia de la madre condiciona la supervivencia del producto.

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Conclusión Los cuadros de intoxicación con organofosforados constituyen un serio problema de salud pública. El cuadro clínico de este tipo de intoxicación está conformado por un conjunto de signos y síntomas característicos que deben ser reconocidos por el médico en el servicio de urgencias, para proporcionar un manejo adecuado y oportuno al paciente. Interviniendo de manera conjunta la unidad de terapia intensiva teniendo protocolo adecuado que permita dar el manejo óptimo al paciente para evitar el menor número de complicaciones o secuelas.

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Comparación entre el uso de inhibidores de Janus Kinasa (JAK) vs tratamiento estándar y disminución de proteína C reactiva en pacientes no complicados con Covid-19 hospitalizados en el Hospital Central del Estado

Comparison between the use of Janus Kinase (JAK) inhibitors vs standard treatment and the decrease in C-reactive protein in uncomplicated Covid-19 patients hospitalized at the Central State Hospital David Alfonso Aguirre Baca1, José Ignacio de Jesús Mendez Aguirre2, José Jaime Montelongo Santiestéban1, Ana Irene Pérez Echavarría1, Arely Estefanía Contreras Pacheco1, Armando Isaac Reyes Carrillo2, César Luis González Palacio2, César Alexis Estrella Urquidi2, Gaspar Iglesias Palacios2, Sofia Carolina González Cristobal2, Luis Bernardo Enríquez Sánchez4*

Resumen El manejo intrahospitalario y los protocolos de tratamiento de pacientes con COVID-19 aún continúan en desarrollo, no existe un tratamiento específico que ayude a atacar al SARS-CoV 2, en cambio se han experimentado un sinnúmero de opciones de tratamiento para su manejo a nivel mundial. Objetivo.

Determinar s existe modificación en los niveles sericos de Proteína C Reactiva (PCR) en paciente no complicados del Hospital Central del Estado. Materiales y métodos.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte transversal de un solo centro, en un periodo comprendido del 11 de abril del 2020 al 20 de julio del 2020 en el Hospital Central del Estado, donde, se incluyeron dos brazos de estudio. Por un lado se integró un grupo control con tratamiento estándar de pacientes hospitalizados con COVID-19 positivo y por otro lado se dio en combinación con el uso de inhibidores de Janus Kinasa. La evaluación de las variables se hizo al inicio del estudio, a los 5, 7 y 10 días de iniciado el tratamiento. Las comparaciones se realizaron por pruebas t student con un nivel de significancia 0.05. Resultados. Existe diferencia significativa entre el grupo estándar y de inhibidores de Janus Kinasa al día 5 respecto al nivel de pH encontrándose acidosis en el grupo estándar (6.59

Médico Pasante de Servicio Social de la Universidad Autónoma de Chihuahua.

2 Médico especialista en Medicina Interna del Hospital Central del Estado.

3 Médico Residente de Cirugía General del Hospital Central del Estado.

4 Médico especialista en Cirugía General del Hospital Central del Estado *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales #3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442 1

±2.35 vs 7.37 ±0.1 para el grupo estándar vs JAK respectivamente p=0.031). Para el día 10 se encontró diferencia estadísticamente significativa en los niveles de saturación de oxígeno, en la presencia de disnea y en los niveles séricos de PCR (SatO2: 92.86 ±3.64 vs 96.13 ±2.85, p=0.03, disnea: 10.8%vs5% p=0.02 y PCR: 9.63 ±10.01 vs 2.25 ±2.34 p=0.043). Conclusiones.

La seguridad de la terapia inmunomoduladora por inhibidores de Janus Kinasa, es positiva, sin embargo la recomendación por resultados clínicos significativos queda inconclusa en nuestro estudio, ello debido a que es un estudio observacional con poca población, sin embargo, en pacientes selectivos no complicados se ha demostrado no tener una mayor progresión a un estado de supresión inmunológica con sobreinfección o efectos adversos importantes.

Palabras clave: COVID-19, Inhibidores JAK, Proteína C reactiva.

Abstract In-hospital management and treatment protocols for patients with COVID-19 are still under development, there is no specific treatment that helps attacking SARSCoV 2, instead a number of treatment options have been experimented for its management world wide level.

Objective. Determine if there is a modification in the C-Reactive Protein (CRP) serum levels in uncomplicated patients at the "Hospital Central del Estado". Materials and methods. An observational, descriptive, prospective, cross-sectional study of a single center was carried out in a period from April 11, 2020 to July 20, 2020 at the Hospital central del estado/ Central State Hospital, where two study arms were included. On the one hand, a control group was integrated with standard treatment of hospitalized patients COVID-19 positive and, on the other hand, it was given in combination with the use of Janus Kinase inhibitors. The evaluation of the variables was made at the beginning of the study, 5, 7 and 10 days

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Aguirre Baca D.A. et al. after starting the treatment. Comparisons were made by student t tests with a significance level of 0.05. Results.

There is a significant difference between the standard group and the Janus Kinase inhibitors at day 5 about the pH level, with acidosis being found in the standard group (6.59 ± 2.35 vs 7.37 ± 0.1 for the standard group vs JAK respectively p = 0.031). By day 10, a statistically significant difference was found in oxygen saturation levels, in the presence of dyspnea and in serum CRP levels (SatO2: 92.86 ± 3.64 vs 96.13 ± 2.85, p = 0.03, dyspnea: 10.8% vs 5% p = 0.02 and CRP: 9.63 ± 10.01 vs 2.25 ± 2.34 p = 0.043). Conclusions. The safety of immunomodulatory therapy by Janus Kinase inhibitors is positive, however the recommendation of significant clinical results remains inconclusive in our study, due to the fact that it is an observational study with a small population, however, in selective uncomplicated patients it has been shown not to have a further progression to a state of immune suppression with superinfection or significant adverse effects.

flamatorias. [9] La marcada producción de citocinas y quimiocinas conduce al reclutamiento de linfocitos y leucocitos al sitio de la infección; sin embargo, puede producirse una liberación masiva de citocinas como parte de un ciclo de retroalimentación positiva asociado con la amplificación de la respuesta inmune, lo que resulta en el síndrome de liberación de citocinas o una "tormenta de citoquinas" [10-14].

Keywords: COVID-19, Inhibitors JAK, C reactive protein.

Materiales y métodos

Introducción Hacia finales de diciembre del 2019 surgió en Wuhan, China, un grupo de casos de neumonía de origen viral, desconocido hasta ese momento [1-3]. Desde entonces la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se ha extendido por todo el mundo, declarándose emergencia internacional. Lo cual alertó a todos los países afectados, obligándose a tomar medidas sanitarias para la contención de la transmisión. Diversos estudios han estimado que el número de reproducción básica (R0) del virus es de 2.2, con un rango amplio entre 1.4 a 6.5 [2-5].

Aunque la mayoría de los pacientes con COVID-19 experimentan solo una enfermedad leve a moderada, aproximadamente el 15% progresa a neumonía grave y el 5% desarrolla síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), shock séptico y / o insuficiencia orgánica múltiple, lo que puede conducir rápidamente a la muerte [6-8].

Después de la infección, el SARS-CoV-2 se une a las células epiteliales alveolares y activa las respuestas inmunes innatas y adaptativas. Las células T CD4 + y CD8 + juegan un papel importante en el equilibrio de la respuesta inmune adaptativa contra los patógenos y el desarrollo potencial de autoinmunidad o inflamación excesiva. La activación de las células T CD8 + citotóxicas es vital para eliminar el virus de las células infectadas, pero también induce lesiones inmunes en los tejidos. Por otro lado, las células T CD4 + activadas rápidamente se convierten en células T helper 1 patógenas que generan citocinas y quimiocinas proin-

Entre las citocinas implicadas en la tormenta de citocinas asociada a COVID-19, varias señales predominantemente a través de la vía Janus Kinasa (JAK) / transductor de señal y activador de la transcripción (STAT).

IL-2, IL-6, IL-7, IL-10, IFN-γ, G-CSF y GM-CSF dependen de JAK1, JAK2 o ambos; además, IP-10, MCP-1 y MIP1α son dependientes de IFN-γ. Se ha demostrado que TNF-α activa la señalización JAK / STAT de manera dependiente del receptor 1 de TNF. Estos datos sugieren que la inhibición de JAK podría mejorar el estado hiperinflamatorio asociado con COVID-19 grave [15-19].

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte transversal de un solo centro, en un periodo comprendido del 11 de abril del 2020 al 20 de julio del 2020 en el Hospital Central del Estado donde, se incluyeron dos brazos de estudio. Por un lado se integró un grupo control con tratamiento estándar de pacientes hospitalizados con COVID-19 positivo determinado por prueba PCR-RT, o criterios por tomografía de COVID-19, basado en la necesidad de alguno de los siguientes manejos farmacológicos intrahospitalarios estandarizados para pacientes en fase pulmonar no complicada, definida como aquellos pacientes con saturación de oxígeno ≤90%, taquipnea >30rpm, transaminasemia, leucopenia, alteración radiográfica (infiltrados bilaterales), y/o alteración de marcadores proiinflamatorios (Procalcitonina, PCR, CPK o Mioglobina), incluyendo el siguiente esquema terapeutico: » Ivermectina dosis de 200 mcg/kg por 2 días » Azitromicina 500 mg primera dosis y del día 2 al 5 250 mg VO » Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) 1mg/kg peso cada 24 hrs. SC ó 40 a 60 mg SC c/12 hrs. ó 5000 UI (Heparina No Fraccionada) SC cada 12 hrs.

Por otro lado el otro brazo terapéutico integró el mismo esquema previamente mencionado en combinación con el uso de inhibidores de Janus Kinasa; » Ruxolitinib 5 mg cada 12 horas por 5 a 10 días ó » Baricitinib 4 mg cada 24 horas por 5 a 10 días Para ambos brazos de estudio se recolecto la informa-

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Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22 ción diaria de los parámetros clínicos y se obtuvieron los parámetros laboratoriales a partir del sistema de expediente electrónico del Hospital Central del Estado.

La evaluación de las variables se hizo al inicio del estudio, a los 5, 7 y 10 días de iniciado el tratamiento.

Criterios de inclusión » Pacientes mayores de 18 años de edad » Más de 5 días de hospitalización » Diagnostico de neumonía por SARS-CoV 2 con prueba positiva PCRT-RT y criterios clínicos y/o tomográficos. » Paciente en fase pulmonar (pacientes con saturación de oxígeno ≤90%, taquipnea >30rpm, transaminasemia, leucopenia, alteración radiográfica (infiltrados bilaterales), y/o alteración de marcadores proiinflamatorios Procalcitonina, PCR, CPK o Mioglobina).

Criterios de exclusión » Pacientes con cáncer » Pacientes con enfermedades cronicodegenerativas descontroladas, avanzadas o en situación terminal. » Pacientes con insuficiencia respiratoria severa o shock séptico a su ingreso. » Esquema terapéutico incompleto » Paciente embarazada o en lactancia » Foco infeccioso concomitante que contraindique el uso de inhibidores de Janus Kinasa. » Nivel de riesgo de gravedad mayor del 80% y/o mayor a 4 factores estimados por la calculadora propuesta por el Instituto Mexicano del Seguro Social 46. » Prueba PCR-RT negativa para COVID-19 Criterios de eliminación » Paciente con necesidad de ventilación mecánica a su ingreso » Ingreso Unidad de terapia intensiva » Pacientes con registros incompletos que no permitan el análisis pertinente Tamaño de muestra Por tratarse de un estudio epidemiológico del cual se desconoce la tasa de contagio, la incidencia y prevalencia se requiere para cada unidad de estudio, recabar datos del total de la población.

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Para las comparaciones de variables cuantitativas intragrupo, se utilizó la prueba t de Student, y para variables cualitativas la prueba Chi cuadrada o exacta de Fisher. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS 22.0 para Windows y se tomaron como resultados estadísticamente significativos valores de p menor a 0.05.

Resultados En un periodo comprendido del 11 de abril del 2020 al 30 de julio del 2020, acudieron al Hospital Central del Estado como centro de referencia COVID-19 en el estado 427 pacientes, de los cuales 294 (68.8%) pacientes necesitaron ingreso hospitalario. Se realizaron 257 (87.4%) pruebas PCR-RT a pacientes con criterios de definición operativa para COVID-19 con un total de 143 (55.6%) pacientes con resultado positivo. Del total de la población de estudio se descartaron 69 casos 1 por traslado, 30 por estancia hospitalaria menor a 5 días, 22 por riesgo de gravedad mayor al 80% y 16 por expediente clínico incompleto. Se obtuvo una población total de 71 pacientes en una relación de 3:1 con 53 en el brazo de tratamiento estándar y 20 en el brazo de estudio (Esquema 1).

427 - Triage respiratorio - 133 pacientes sospechosos ambulatorios - 114 pacientes con prueba PCR-RT negativa - 37 pacientes con otra patología 143 pacientes COVID-19 positivo 1 paciente trasladado, 20 pacientes con riesgo >80%, 30 pacientes estancia hospitalaria corta, 16 pacientes expediente clínico incompleto

Análisis estadístico.

Los datos fueron capturados en una base de datos en Excel. Se obtuvieron promedios y desviaciones estándar para las variables medidas en escala de razón, y frecuencia y proporción para las variables medidas en escala nominal u ordinal.

53 pacientes en el brazo de tratamiento estándar

20 pacientes en el brazo de manejo con inhibidor de Janus Kinasa

Esquema 1. Diagrama de selección de muestra para ambos brazos de estudio

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Aguirre Baca D.A. et al.

Dentro de las variables clínicas y laboratoriales ambos grupos fueron equiparables al día 0 de tratamiento con una edad promedio de 56.2 vs 56.6 (p=0.643) con 60.4% vs 70% total de hombres (p=0.81) en el grupo estándar y de inhibidores JAK respectivamente. Dentro de las comorbilidades no existió diferencia en la presentación de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial Sistémica, EPOC ni ERC. La saturación al inicio del estudio en ambos grupos fue equiparable con 88.3%±9.1 vs 88.9±6.7 (p=0.807), así tampoco en la presentación de síntomas como fiebre (66%vs65% p=0.935), odinofagia (43.4%vs50% p=0.935), mialgias (52.8%vs60% p=0.589), tos productiva (56.5%vs50% p=0.619), disnea (84.9%vs85% p=0.992). Los determi-

nación sérica de parámetros laboratoriales no presentó diferencia significativa en la Hemoglobina (p=0.177), leucocitos (p=0.759), plaquetas (p=0.252), procalcitonina (p=0169), fibrinogeno (p=0.617), dimero D (p=0.327) DHL (P=0.394), Lactato serico (p=0.566), PCR (p=0.632) y VSG (p=0.975). Tabla 1.

Se encontró que no existió diferencia estadísticamente significativa para afirmar que los días de estancia intrahospitalaria difirieron en ambos brazos del estudio (13.05% vs 12.46% p=0.86), tampoco así en las defunciones (26.4% vs 25% p=0.904), ni en la progresión a ventilación mecánica (34% vs 40% p=0.63) en el grupo estándar vs grupo de estudio respectivamente.

Tabla 1. Tabla de comparación de medias de cada una de las variables de estudio al inicio del protocolo comparando el manejo estándar vs Inhibidores de Janus Kinasa.

Variable

Manejo estándar (DE)

Inhibidor JAK (DE)

N

53

20

P

Demográficos Edad

56.2 (±14.1)

54.6 (±10.0)

0.643

Sexo

M - 32 (60.4%) F - 21 (39.6%)

M - 14 (70%) F - 6 (30%)

0.481

Hipertensión

26 (49.1%)

9 (45%)

0.813

Diabetes Mellitus

17 (32.1%)

5 (25%)

0.594

EPOC

4 (7.5%)

0 (0%)

0.216

ERC

2 (3.8%)

0 (0%)

0.390

Comorbilidades

Clínicos Días de estancia

N=39 13.05 (±12.8)

N=15 12.46 (±6.68)

0.868

Defunción

14 (26.4%)

5 (25%)

0.904

Ventilación mecánica

18 (34%)

8 (40%)

0.637

Presión arterial sistólica

123 (±21.5)

119 (±18.6)

0.391

Presión arterial diastólica

69 (±13.36)

71 (±10.05)

0.695

Temperatura

36.5 (±0.85)

36.6 (±0.55)

0.254

Frecuencia respiratoria

24 (±7.8)

22 (±3.8)

0.646

Frecuencia cardiaca

82 (±18.26)

83 (±14.46)

0.570

Saturación de oxígeno

88.3 (±9.1)

88.9 (±6.7)

0.807

Antecedente de fiebre

35 (66%)

13 (65%)

0.935

Odinofagia

23 (43.4%)

10 (50%)

0.619

Mialgias

28 (52.8%)

12 (60%)

0.589

Artralgias

28 (52.8%)

11 (55%)

0.601

Tos productiva

30 (56.6%)

10 (50%)

0.619

Disnea

45 (84.9%)

17 (85%)

0.992

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22 Dolor torácico

6 (11.5%)

2 (11.1%)

0.962

Diarrea

10 (18.9%)

2 (11.1%)

0.455

Cefalea

16 (30.2%)

4 (23.5%)

0.603

Asintomático

0

0

1

Requerimiento de aminas

6 (14.3%)

3 (17.6%)

0.75

Estable

36 (83.7%)

16 (88.9%)

0.544

Sepsis

7 (16.3%)

2 (11.1%)

17

Estado hemodinámico

Laboratoriales pH

6.84 (±2.02)

6.58(±2.39)

0.668

Hemoglobina

12.6 (±2.32)

13.63(±1.67)

0.177

Hematocrito

42.85 (±12.09)

40.22 (±4.60)

0.753

Leucocitos

10.82 (±6.65)

10.16 (±4.95)

0.759

Neutrófilos

8.95 (±6.19)

8.51 (±5.03)

0.827

Linfocitos

1.07 (±1.55)

1.01 (±0.469)

0.889

Plaquetas

335.93 (±183.94)

270.94 (±94.26)

0.252

Procalcitonina

0.23 (±0.14)

0.09 (±0.11

0.169

TP

38.44 (±16.86)

38.22 (±14.20)

0.906

TPT

13.9 (±1.69)

13.97 (±1.02)

0.960

INR

1.14 (±0.14)

1.16 (±0.07)

0.723

Fibrinógeno

459.57 (±220)

410 (±222)

0.617

Dímero-D

2.61 (±5.61)

5.32 (±10.69)

0.327

DHL

297.87 (±251)

138 (±240)

0.394

Lactato sérico

1.97 (±3.29)

1.51 (±0.97)

0.566

Proteína C reactiva

17.93 (±11.3)

16 (±12.93)

0.632

VSG

38.44 (±16.85)

38.22 (±14.20)

0.975

Dentro de los hallazgos a los 5, 7 y 10 días de los pacientes. Tabla 2. Se encontró que existe diferencia significativa entre el grupo estándar y de inhibidores de Janus Kinasa al día 5 respecto al nivel de pH encontrándose acidosis en el grupo estándar (6.59 ±2.35 vs 7.37 ±0.1 para el grupo estándar vs JAK respectivamente p=0.031). Para el día 7 se encontró diferencia significativa en los niveles de presión arterial diastólica (66.41 ±18.63 vs 77.76 ±13.33 para el grupo estándar y JAK respectivamente p=0.035) sin embargo, esta diferencia no es clínicamente significativa. Para el día 10 se encontró diferencia estadísticamente significativa en los niveles de saturación de oxígeno, en la presencia de disnea y en los niveles séricos de PCR (SatO2: 92.86 ±3.64 vs 96.13 ±2.85, p=0.03, disnea: 10.8%vs5% p=0.02 y PCR: 9.63 ±10.01 vs 2.25 ±2.34 p=0.043). (Tabla 2, Figura 1). Para el resto de los parámetros clínicos y laboratoriales evaluados no existió ninguna diferencia significativa como se

muestra en la tabla 2.

Discusión La enfermedad por SARS-CoV 2 es una infección con morbilidad y mortalidad importantes y sin tratamiento específico, lo cual lo hace en la pandemia actual una amenaza para la salud mundial que conduce al colapso de los sistemas de atención médica incluso en los países más desarrollados debido a la incidencia masiva de pacientes con insuficiencia respiratoria. El manejo empírico y en ocasiones con poca reproducibilidad de los resultados en las diferentes partes del mundo, hace de esta pandemia un importante desafío para los sistemas de salud. El manejo protocolizado por los sistemas de salud en México a base de azitromicina, anticoagulantes, hidroxicloroquina e incluso ivermectina ha puesto en duda la eficacia de los tratamientos incluso a raíz del importante alza hasta hoy en día de los

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

18

Aguirre Baca D.A. et al.

Tabla 2. Tabla de comparación de medias de cada una de las variables de estudio al día 5, 7 y 10 comparando el manejo estándar vs Inhibidores de Janus Kinasa.

Día 5 Estándar (DE)

Inhibidor JAK (DE)

53

20

Presión arterial sistólica

124 (±19.79)

129 (±27.16)

Presión arterial diastólica

72.67 (±9.68)

Temperatura

Día 7 Estándar (DE)

Inhibidor JAK (DE)

36

13

0.378

114 (±32.76)

114 (±35.13)

73.41 (±10.36)

0.789

66.41 (±18.63)

37.15 (±0.93)

36.01 (±0.68)

0.472

Frecuencia respiratoria

21.84 (±5.27)

25.64 (±14.42)

Frecuencia cardiaca

76.26 (±19.34)

Saturación de oxígeno

Día 10 Estándar (DE)

Inhibidor JAK (DE)

22

8

0.443

124 (±20.72)

110 (±19.15)

0.119

77.76 (±13.33)

0.035*

72.63 (±12.31)

62 (±19.03)

0.083

36.36 (±0.78)

36.4 (±0.91)

0.838

36.25 (±0.82)

36.36 (±0.94)

0.773

0.111

20.42 (±6.75)

25.38 (±8.52)

0.061

22.9 (±4.39)

22.3 (±6.75)

0.785

78.35 (±13.19)

0.681

74.36 (±23.9)

85.84 (±13.95)

0.163

78.59 (±13.02)

76.5 (±11.5)

0.692

93.37 (±6.73)

94.53 (±3.16)

0.495

94.38 (±4.15)

95.77 (±3.49)

0.292

92.86 (±3.64)

96.13 (±2.85)

0.03*

Fiebre

1 (1.8%)

0 (0%)

0.613

1 (2.7%)

0 (0%)

0.594

0 (0%)

0 (0%)

0

Odinofagia

1 (1.8%)

0 (0%)

0.613

0 (0%)

0 (0%)

0

0 (0%)

0 (0%)

0

Mialgias

1 (1.8%)

0 (0%)

0.613

0 (0%)

0 (0%)

0

0 (0%)

0 (0%)

0

Artralgias

2 (3.6%)

0 (0%)

0.5

0 (0%)

0 (0%)

0

0 (0%)

0 (0%)

0

Tos productiva

2 (3.6%)

0 (0%)

0.5

1 (2.7%)

0 (0%)

0.605

0 (0%)

0 (0%)

0

Disnea

6 (10.8%)

4 (20%)

0.299

7 (19.4%)

2 (15,38%)

0.977

6 (10.8%)

2 (5%)

0.02*

Dolor torácico

2 (3.6%)

0 (0%)

0.5

0 (0%)

0 (0%)

0

0 (0%)

0 (0%)

0

Diarrea

1 (1.8%)

1 (5%)

0.299

0 (0%)

0 (0%)

0

0 (0%)

0 (0%)

0.299

Cefalea

1 (1.8%)

1 (5%)

0.358

0 (0%)

0 (0%)

0

0 (0%)

0 (0%)

0.358

Asintomático

25 (47.16%)

6 (30%)

0.308

16 (44.44%)

7 (53.84%)

0.391

25 (47.16%)

6 (30%)

0.565

Requerimiento de aminas

7 (14.4%)

1 (5%)

0.416

3 (11.53%)

1 (7.69%)

0.883

7 (14.4%)

1 (5%)

0.938

Variable

N

Estado hemodinámico

p

0.690

Estable

49 (92.3%)

19 (95%)

Sepsis

4 (7.2%)

1 (5%)

pH

6.59 (±2.35)

7.37 (±0.10)

HCO3

23.8 (±8.25)

pCO2

p

0.875 32 (88.8%) 12 (92.3%)

p

0.560 49 (92.3%)

19 (95%)

4 (7.2%)

1 (5%)

4 (11.2%)

1 (7.7%)

0.031

7.40 (±0.07)

7.39 (±0.0.9)

0.543

7.05 (±1.66)

6.49 (±2.62)

0.501

26.13 (±4.64)

0.307

27.12 (±5.83)

26.56 (±9.34)

0.829

25.52 (±8.1)

24.61 (±11.54)

0.823

37.55 (±17.49)

46.19 (±13.27)

0.081

43.7 (±11.65)

43.08 (±20.59)

0.911

39.11 (±15.77)

35.71 (±17.87)

0.643

pO2

62.98 (±31.2)

68.69 (±23.89)

0.513

70.78 (±28.07)

67.67 (±39.38)

0.788

62 (±24.78)

53.43 (±25.68)

0.446

Hemoglobina

12.1 (±2.45)

13.46 (±1.99)

0.064

12.3 (±1.94)

13.36 (±1.48)

0.938

12.6 (±2.56)

12.36 (±1.51)

0.770

Hematocrito

36.7 (±6.37)

39.94 (±5.71)

0.096

37.13 (±5.63)

36.75 (±4.15)

0.849

38.4 (±7.10)

36.97 (±5.30)

0.659

Leucocitos

10.19 (±5.27)

9.51 (±3.04)

0.642

9.37 (±3.82)

11.37 (±5.66)

0.262

12.01 (±7.34)

11.59 (±4.31)

0.894

Neutrófilos

8.61 (±5.18)

7.22 (±2.96)

0.336

7.78 (±3.90)

9.17 (±5.85)

0.443

10.46 (±7.24)

9.08 (±3.49)

0.651

Linfocitos

1.19 (±1.65)

1.31 (±0.86)

0.798

0.91 (±0.512)

1.25 (±0.803)

0.166

0.85 (±0.49)

1.53 (±01.21)

0.131

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22 354.25 (±163.88)

349.13 (±143.01)

0.917

413 (±173.32)

405.9 (±169.28)

0.916

345.2 (±123.8)

435.71 (±197.7)

0.262

Procalcitonina

0.04 (±0.06)

0.12 (±0.21)

0.286

1.86 (±4.08)

0.69 (±1.15)

0.649

0.56 (±0.97)

0.03 (±0.04)

0.505

TP

12.35

7.37 (±0.10)

0.031

7.40 (±0.07)

7.39 (±0.0.9)

0.543

7.05 (±1.66)

6.49 (±2.62)

0.501

TPT

21.52 (±7.93)

23.05 (±2.83)

0.502

24.32 (±3.84)

20.78 (±8.79)

0.152

21.72 (±1.9)

18.88 (±10.14)

0.419

INR

1.04 (±0.36)

1.12 (±0.10)

0.462

1.16 (±0.143)

1.08 (±0.07)

0.133

1.14 (±0.117)

5.93 (±11.83)

0.211

341.85 (±212.53)

358.4 (±153.74)

0.824

412.88 (±170.23)

417.25 (±92.65)

0.963

440.20 (±150.41)

309.3 (±86.6)

0.186

3.47 (±6.73)

3.59 (±5.64)

0.955

3.2 (±4.42)

3.26 (±2.94)

0.969

3.8 (±3.47)

13.14 (±15.09)

0.308

202.9 (±238.16)

135 (±233.82)

0.672

329.4 (±216.72)

216.33 (±189.81)

0.485

243.5 (±344.36)

231 (±326.8)

0.974

Lactato sérico

1.42 (±0.82)

1.71 (±0.62)

0.196

1.72 (±0.75)

1.47 (±0.80)

0.339

1.44 (±0.85)

1.61 (±0.85)

0.643

Proteína C reactiva

9.72 (±8.98)

5.93 (±8.14)

0.188

8.77 (±11.12)

10.24 (±11.66)

0.751

9.63 (±10.01)

2.25 (±3.24)

0.043*

VSG

35.14 (±19.93)

34.67 (±17.58)

0.951

37.27 (±17.93)

31.18 (±25.96)

0.543

30.2 (±19.29)

41.6 (±13.57)

0.311

Plaquetas

Fibrinógeno Dímero-D DHL

19

Figura 1. Gráficos de cajas de comparación de medias entre el grupos de estudio con manejo estándar y manejo con inhibidores de Janus Kinasa (JAK) el día 10 de tratamiento en ambos brazos. a) Comparación de proteína C reactiva (PCR). b) Comparación de saturación de Oxigeno.

casos y defunciones reportadas, sin un pico aparente en nuestra pandemia [20-21].

El presente estudio tuvo como objetivo el estudiar a la población de nuestro hospital con un medicamento destinado al manejo de estados de proinflamación y con liberación importante de citocinas como en la mielofibrosis primaria, la linfohistiocitosis hematofagocítica o la policitemia vera.

El uso de medicamentos inhibidores de JAK en nuestro centro no se asociaron con datos significativos que se inclinen a la recomendación de su uso para el mane-

jo de pacientes COVID-19 no complicados, ya que en este estudio observacional en la evaluación a 10 días tras la administración de ruxolitinib o baricitinib, no se hallaron diferencias significativas más que en las variables PCR y SatO2 al día 10 de estudio. Cao (2020) et.al. en su estudio controlado no asoció con una mejoría clínica significativamente acelerada en pacientes graves con enfermedad por coronavirus 2019, aunque los receptores de ruxolitinib tuvieron una mejoría clínica numéricamente más rápida ellos sugieren una mejoría tomográfica más significativa en el grupo de estudio,[22] en nuestro estudio en cambio, nos vemos limitados por la falta de reportes radiológicos en el expediente.

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

20

Aguirre Baca D.A. et al.

La Roseé (2020) et. al. menciona que la dosificación sin evidencia preexistente es una gran cuestión de incertidumbre. Con el desarrollo de varios ensayos con variación en el esquema empleado desde una dosis de Ruxolitinib de 10 mg dos veces al día y un aumento potencial de la dosis de hasta 20 mg dos veces al día dependiendo de la respuesta en los días 3, 5 y 7 en nuestro estudio el uso de dosis de 10mg al día no representó gran diferencia clínica en los parámetros medidos respecto al manejo estándar que se da a pacientes equiparables bajo las mismas condiciones.[2325] Vannucchi et. al. propone que el uso de Ruxolitinib a dosis de 20mg diarios por una media de 13 días mejoría con alta domiciliaria y disminución de citocinas proinflamatorias, sin embargo con el sesgo del estudio descriptivo con población de 34 pacientes [26].

inmunomoduladora por inhibidores de Janus Kinasa, es positiva, sin embargo la recomendación por resultados clínicos significativos queda inconclusa en nuestro estudio, ello debido a que es un estudio observacional con poca población, sin embargo, en pacientes selectivos no complicados se ha demostrado no tener una mayor progresión a un estado de supresión inmunológica con sobreinfección o efectos adversos importantes.

Ensayos clínicos en estatus de reclutamiento aún (Novartis Pharmaceuticals-NCT04362137, RUXCOVID y 369-DEVENT) [27-30], plantean la posibilidad de diferencias en el curso sobre la mortalidad y necesidad de ventilación mecánica en pacientes COVID con hasta 28 días de evaluación, nuestro estudio la media de estancia fue de menos de 15 días por lo que la progresión a mortalidad y ventilación mecánica pudiera ser sobre pacientes con un estatus más complicado, mientras nosotros reportamos una tasa similar de mortalidad y necesidad de ventilación mecánica equiparable en el brazo de inhibidores JAK y de manejo estándar (Tabla 2).

Los autores declaran que no obtuvieron ningún tipo de apoyo financiero para el desarrollo del presente estudio.

Este al ser un estudio descriptivo, tiene muchas limitaciones, la principal de ellas es el importante sesgo de intervención sobre la población estudiada, la aleatorización de los pacientes de estudio y la intención a tratar, es por ello que los resultados planteados tienen la importante limitante de valerse de información clínica extraída de un expediente y no con intervención directa del paciente. Otra importante limitante es la población de estudio, la cual se pudo evaluar totalmente a los 5 días de estudio, más no así los días subsiguientes, un punto importante sería el poder dar seguimiento por más tiempo, y poder determinar efectos adversos o progresión a una mejoría más significativa, es por ello que los resultados significativos al día 10 tienen una validez interna baja ante la corta población de seguimiento.

Existen más parámetros laboratoriales que pudieran resultar prometedores ante una población más amplia como la diferencia en la PCR al día 5, la cual puede inferir un cambio significativo ante la administración de inhibidores JAK.

Conclusión Se puede concluir que la seguridad de la terapia

Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

Abreviaciones SARS-CoV-2: Coronavirus del Síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 R0: tasa de reproducción SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda JAK: Janus Kinasa STAT: transductor de señal y activador de la transcripción PCR-RT: Reacción en cadena de polimerasa, transcriptasa inversa IL-10: Interleucina IFN-γ: Interferón gamma G-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos IP-10: Proteína inducible 10 MCP-1: Proteína quimioatrayente de monocitos 1 MIP-1α: Proteína inflamatoria de macrófagos 1 alfa TNF: Factor de necrosis tumoral PCR: Proteína C reactiva CPK: Creatina-fosfokinasa HCO3: Bicarbonato pCO2: Presión arterial de dióxido de carbono pO2: Presión arterial de oxígeno TP: Tiempo de protrombina TPT: Tiempo parcial de tromboplastina INR: Índice de ratio normalizado DHL: Deshidrogenasa láctica VSG: Velocidad de sedimentación globular

Bibliografía 1. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus

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Prueba de un desinfectante: muestreo microbiológico en clínicas de odontología Test of a disinfectant: Microbiological sampling in dental clinics

Ilse Lourdes Fernández Chavira1*, Raquel Duarte Rico1, Marvin Elco Estrada Macías1, Haydeé L. Vélez Terrazas1.

Resumen La carga bacteriana que se encuentran en las superficies inertes son clave en la práctica odontológica para el control de infecciones, ya que la cavidad bucal presenta una de las mayores concentraciones microbianas del organismo1. Objetivo. Determinar la presencia de microorganismos antes y después de usar un desinfectante en las superficies más concurridas en una clínica dental. Materiales y métodos. Se efectuó un muestreo aleatorio con hisopo, antes y después de usar un agente desinfectante, en una unidad dental en cada clínica odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Considerando cuatro superficies con mayor contacto (mesa de mayo, lámpara de la unidad, rayos X y CEDIS) para evaluar, por medio de cultivos comparativos, la patogenicidad bacteriana al uso de un producto desinfectante después de cada procedimiento dental. Resultados.

En el primer muestreo se encontraron en los cultivos microorganismos como Bacillus sp., Sthapylococcus aureus y Klebseilla pneumoniae. Después del uso de un desinfectante se redujeron los microorganismos, aparecieron otros tipos por el medio utilizado (buffer de fosfatos). Conclusión. Es importante hacer un protocolo de desinfección intensiva para evitar algún tipo de infección cruzada.

Palabras clave: carga bacteriana, infección cruzada, cultivo, patogenicidad.

Abstract The bacterial load found on inert surfaces are key in dental practice for infection control, since the oral cavity has one of the highest microbial concentrations in the body 1.

Objective. To determine the presence of microorganisms before and after using a disinfectant on the busiest surfaces in a dental clinic. Materials and methods. Random swab sampling was performed, before and after using a

Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua. *Autor de correspondencia: Cd. Universitaria S/N, entre calles Av. Universidad, Pascual Orozco y Tecnológico, Chihuahua, Chihuahua, México. C.P. 31110. Teléfono: 614-439-1834. Correo electrónico: Ilse.fdz@hotmail.com 1

disinfecting agent, in a dental unit in each dental clinic of the faculty, at the Autonomous University of Chihuahua.

Considering 4 surfaces with the highest contact (May table, unit lamp, x-rays and cedis). To evaluate by means of comparative cultures the bacterial pathogenicity to the use of a disinfectant product after each dental procedure. Results. In the first sampling, microorganisms such as bacillus sp, sthapylococcus aureus and klebseilla pneumoniae were found in the cultures. after the use of a disinfectant the microorganisms were reduced, other types appeared by the used medium (phosphate buffer).

Conclusion. It is important to do a disinfection protocol to avoid some type of cross infection.

Keywords: Bacterial load, cross infection, culture, pathogenicity.

Introducción En la práctica odontológica se debe mantener de manera meticulosa el control de infecciones, ya que la cavidad bucal presenta una de las mayores concentraciones microbianas del organismo 2.

La humedad y temperatura de la cavidad oral crean un amplio rango de hábitats, con diferentes condiciones ambientales que provee un medio ideal para el crecimiento y colonización de microorganismos, esto hace que se igualen los riesgos para que sean portadores de microorganismos patógenos tanto el profesional de la salud como el individuo que asiste a la consulta dental, debido a que los microorganismos patógenos pueden pasar de un individuo a otro por contacto directo o bien a través de quienes manipulan instrumental, las superficies de contacto o del aire (bioaerosoles) 3.

El hombre vive en simbiosis y equilibrio con los microorganismos, cuando este equilibrio se altera, desafían los mecanismos de defensa de sus huéspedes y causan daño. La manipulación frecuente de microorganismos y de material biológico puede contaminar tanto el ambiente como a las superficies inertes, y aumenta el riesgo de propagación, por eso es necesario adoptar diferentes medidas de protección o precauciones universales con el fin de prevenir 4.

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Fernández Chavira I.L. et al.

Para efectuar cualquier procedimiento, el área de trabajo debe estar mínimamente contaminada, y para esto es necesario conocer e identificar los factores de contaminación y agentes microbianos que provocan el desequilibrio en la asepsia del lugar. Es preciso disponer el material contaminado en un lugar específico del consultorio odontológico 5.

El control de infección en odontología es un tema importante que ha tomado mucha relevancia en años recientes, en nuestro país no existe una investigación previa del tema en estudio, pues hay exclusivamente a nivel hospitalario y en las unidades médicas. Se requiere fomentar este tipo de estudios relativos al área odontológica para evitar las contaminaciones e infecciones cruzadas 6.

Las normas de bioseguridad surgieron con el fin de controlar y prevenir la transmisión de enfermedades infectocontagiosas, las cuales cobraron mayor importancia con la aparición del VIH, y que son todos aquellos principios, procedimientos y cuidados que se deben practicar al atender pacientes y/o manipular instrumental, equipos y espacios contaminados para evitar el riesgo de infección 7,8,9.

(centro de distribución del material) y rayos X. Toma de muestras antes y después del uso del limpiador desinfectante. En el tubo con buffer de fosfatos (medio de transporte) se humedece el hisopo estéril.

Se frota el hisopo lentamente sobre un área determinada de la superficie elegida, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo (Figura 1) y se introduce en el tubo, se tapa y se etiqueta con el nombre de la superficie muestreada. Se realiza lo anterior en cada superficie, intercambiando tubos con hisopos estériles y se conserva la muestra en hielera con gel refrigerante. Se desinfecta diluyendo una tapa de producto limpiador desinfectante Persue ® en un litro de agua. Se rocía el producto en la superficie a desinfectar, se deja reposar sobre la superficie a muestrear el producto, por 10 minutos, se limpia la superficie desinfectada.

Material y métodos

Después del proceso, se realiza la segunda toma de muestras de las superficies, en esta ocasión con tubos de caldo letheen para crear un medio de subcultivo para neutralizar compuestos de amonio cuaternario, y así probar la eficacia del desinfectante que se utilizó.

Se usaron medios de transporte (buffer de fosfatos y caldo letheen), para asegurar la viabilidad de los microorganismos desde el momento de su extraccion hasta su posterior estudio.

Se realizó un estudio experimental de corte transversal, de cultivos en superficies inertes en cada clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Los criterios de inclusión fueron las unidades ubicadas en el centro de la clínica, donde no se estuviera trabajando en el momento del muestreo.

Se realizaron cultivos comparativos antes y después del uso de un agente desinfectante de sales de amonio cuaternario, tensioactivo no iónico (Persue TM desinfectant cleaner, Lonza inc,1200 Blueglass lakes, pkwy Alpharetta Ga, USA) (Cuadro 1), en una unidad dental de cada clínica de la facultad de forma aleatoria, tomando en cuenta cuatro superficies de mayor contacto: mesa de mayo, lámpara de la unidad dental, CEDIS

Método de identificación cualitativo (Siembra en Caldo Soya Tripticasa, según protocolo de laboratorio certificado). Al presentar crecimiento alguno de los tubos inoculados se siembra en los medios de Mac Conkey y Sal Manitol. Transcurridas las 24 horas se realizan las lecturas de las placas, se hace una tinción de GRAM del crecimiento de cada una de las placas para verificar que concuerde con el crecimiento esperado en el medio de cultivo selectivo, dependiendo en que placa se presente crecimiento se realizan pruebas bioquímicas para la identificación bacteriana. Se utilizó incubadora Shel lab modelo: 1535, pantalla digital con ajuste de temperatura manual Sheldon Manufacturing Inc. P.O. Box 627 Cornelius, Oregon 97113.

Cuadro 1. Composición/Información sobre los componentes del agente desinfectante.

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Figura 1. Toma de muestra de las unidades dentales

Gráfica 1. Muestra las superficies y la áreas contaminadas (en UFC) antes del uso del desinfectante.

Método de identificación cuantitativo. Se toma 1 ml de la muestra con pipeta y se vacía en una caja de Petri estéril, se agrega el medio de cultivo, aproximadamente 20 ml en cada caja petri inoculada previamente, se mezcla suavemente con 6 movimientos de derecha a izquierda, arriba y abajo, en el sentido de las manecillas del reloj y a la inversa, se deja solidificar, se incuban las placas endurecidas entre 24 a 48 horas a temperatura de 35 °C y se procede al recuento de colonias según el resultado de las placas.

te, luego de agregar el desinfectante se observa una importante disminución de la carga microbiana (Gráfica 2), sin embargo, a pesar de que parece tener buen efecto el desinfectante, se observó que la lámpara aumenta su carga microbiana en las clínicas E y F a 120 UFC/ml.

Resultados Se evalúa la eficacia del limpiador desinfectante de nombre comercial Persue ®, se encontró que las áreas con mayor presencia de unidades formadoras de colonias eran la clínica D y E como se muestra en la Gráfica 1, principalmente la mesa de mayo en la cual en la clínica D se contaron 80 UFC/ml, mientras que la E presentó 63 UFC/ml y la C 39 UFC/ml. Posteriormen-

Gráfica 2. Superficies contaminadas después del uso del desinfectante.

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Los microorganismos aislados antes de la asepsia: Staphylococcus aureus, Bacillus sp. y Klebseilla pneumoniae.

Microorganismos aislados después de la asepsia: Staphylococcus aureus, Bacillus sp., Klebsiella pneumoniae, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, y Escherichia coli. Hongos aislados: Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus spp., y Absidia sp.

Discusión Este estudio nos permite evaluar el limpiador desinfectante de nombre comercial Persue ® y el nivel de satisfacción, basándonos en los resultados del mues-

Gráfica 3. Efectividad del desinfectante.

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Fernández Chavira I.L. et al. treo aleatorio realizado en cada clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua.

Entre los géneros bacterianos más frecuentes en ambientes de centros hospitalarios se encuentra el Staphyloccocus aureus. De acuerdo con los estudios realizados por Zambrano et al. (2007)10 quien evaluó la calidad microbiológica de ambientes de centros de salud, registraron a Staphyloccocus como el género más constante. Así mismo se aislaron Bacillus, Klebseilla pneumoniae, Pseudomona aureginosa y Escherichia coli, así como la presencia de hongos como Aspergillus y Absidia.

Se hace énfasis en una de las especies del género Staphyloccocus aureus, debido a que esta bacteria es responsable de la transmisión de muchas enfermedades como la neumonía y el peligro potencial de su transmisión durante los tratamientos dentales. Este género fue encontrado en el CEDIS de la clínica A, en rayos X de la clínica D y en la computadora de la clínica de admisión.

Las bacterias Gram negativas como Pseudomonas y Escherichia coli encontradas en la lámpara de la clínica E, en el CEDIS de la clínica D y CEDIS de clínica B influyen negativamente en la calidad del ambiente de recintos cerrados clínicos. Especies del género Pseudomonas se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza y en ambientes hospitalarios, son oportunistas y se adaptan fácilmente a ambientes húmedos con altos rangos de temperaturas; tienen capacidad de adquirir resistencia a desinfectantes y antibióticos 11.

Bacillus sp. fue el género más constante en las clínicas, estas son formadoras de esporas, la mayoría no causa enfermedad y son resistentes a condiciones desfavorables. La Klebseilla también encontrada causa infecciones oportunistas e intrahospitalarios.

Los hongos, en términos generales, tienden a colonizar más ambientes que las bacterias, debido a que aquellos tienen requerimientos de agua más bajos que otros microorganismos.

En este caso sí hubo presencia de hongos en las clínicas de la Facultad, en los resultados del segundo muestreo después del uso del limpiador desinfectante de nombre comercial Persue ®, se eliminaron los hongos en la mayoría de las clínicas excepto la clínica F, en la mesa de mayo seguía presentando Aspergillus sp. y se desarrolló Absidia sp. Con una tasa de éxito del 80% en la eliminación de hongos por el limpiador desinfectante Persue ®.

Este tipo de microorganismos expresados en los resultados nos hace pensar en su peligrosidad en cuanto

a la salud, la mayoría son patógenos oportunistas en pacientes inmunosuprimidos, nos pueden causar un sinfín de enfermedades, y más en heridas abiertas, por ello es importante su manejo en las clínicas.

En algunas clínicas disminuyeron, se mantuvieron o aumentaron sus unidades formadoras de colonias en superficies inertes, esto dependiendo de varios factores de cada clínica dental.

En la Gráfica 3 se muestra la efectividad del limpiador desinfectante de nombre comercial “Persue ®”, de las 35 muestras de mesofílicos después, 13 disminuyeron sus unidades formadoras de colonias, 5 aumentaron, 3 se mantuvieron igual y 14 siempre estuvieron en 0.

Lo que hace que un 61.9% de las superficies disminuyeron, 23.8 % aumentaron las colonias formadoras y un 14.8% se mantuvieron igual. Por lo que nos da mucho a desear el limpiador desinfectante Persue ® ya que se esperaba mayor efectividad de la misma.

Conclusiones El estudio determina la contaminación presente en las diferentes clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua.

La presencia de estos microorganismos puede estar relacionada con el contacto del personal que ocupa las áreas de trabajo, así como la deficiente o inadecuada desinfección de las unidades por parte de los alumnos o del personal de limpieza.

El desinfectante Persue ® de marca comercial elimina en su mayoría los microorganismos presentes en las superficies con efectividad del 61.9%.

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Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Medicina Interna

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