Revista Médica Hospital Central Vol. 3 Núm. 1

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria Latindex Folio 20174 Nueva Época Volumen 3 Número 1 Enero-Marzo 2021 Registro ISSN: en trámite Editorial "Primer año de la pandemia" Artículos Originales Agenesia de vesicula biliar como hallazgo en una laparotomía exploradora: reporte de caso Intoxicación por organofosforados en paciente embarazada. Reporte de caso clínico. Comparación entre el uso de inhibidores de Janus Kinasa (JAK) vs tratamiento estándar y disminución de proteína C reactiva en pacientes no complicados con Covid-19 hospitalizados en el Hospital Central del Estado Prueba de un desinfectante: muestreo microbiológico en clínicas de odontología Hospital Central del Estado de Chihuahua Derechos Reservados

“PrimerEditorialaño de la pandemia” Agenesia de vesicula biliar como hallazgo en una laparotomía exploradora: reporte de caso Agenesis of gallbladder as a finding in an exploratory laparotomy: A case report

2313732 CONTENIDO Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta

Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas

ADMINISTRADORA Lic. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 3 Número 1, enero - marzo 2021. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx

Intoxicación por organofosforados en paciente embarazada. Reporte de caso clínico. Organophosphorus poisoning in pregnant patients. Clinical case report. Comparación entre el uso de inhibidores de Janus Kinasa (JAK) vs tratamiento estándar y disminución de proteína C reactiva en pacientes no complicados con Covid-19 hospitalizados en el Hospital Central del Estado Comparison between the use of Janus Kinase (JAK) inhibitors vs standard treatment and the decrease in C-reactive protein in uncomplicated Covid-19 patients hospitalized at the Central State Hospital Prueba de un desinfectante: muestreo microbiológico en clínicas de odontología Test of a disinfectant: Microbiological sampling in dental clinics

Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos

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CONSEJO EDITORIAL

Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los irma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.

El año 2020 será recordado como el año de la pan demia o como el año del COVID-19; al final, lo menos importante es el nombre que se le ponga, pero segu ramente todos lo vamos a reconocer por las múltiples repercusiones que tuvo en la sociedad. Hubo pérdidas económicas muy serias, con cierre de negocios y desaparición de empleos que sin duda to dos sentimos en mayor o menor grado. La pausa en las actividades presenciales en las escuelas ha pues to a prueba la salud mental de maestros, alumnos y padres de familia, al sustraerlos de sus rutinas para tener que adaptarse a una situación diferente. Otro punto importante en el aspecto emocional ha sido el confinamiento durante tanto tiempo, que ha impacta do en la vida de todos, pero principalmente en la de los niños y de los adultos mayores. Es muy probable que la economía se recupere en al gún tiempo y que las clases presenciales regresen a una nueva normalidad; sin embargo, hay daños irre parables, que se refieren a todas las vidas que se han truncado a causa de esta enfermedad. Prácticamen te todos hemos perdido a un compañero de trabajo, un vecino, un amigo cercano o hasta algún familiar. Desafortunadamente el número de muertes se sigue incrementando día con día, convirtiéndose en una es tadística más que se comparte diariamente a través de los medios de comunicación, a veces sin un análisis Elcrítico.exceso de mortalidad es un concepto que nos per mite identificar la repercusión que la pandemia ha tenido en la mortalidad de la población. Su cálculo es relativamente sencillo, pero se requiere información confiable. Primero se identifica el número de defun ciones que se han presentado en los últimos cinco años para luego obtener un promedio anual que será comparado con las defunciones del año de interés. Para realizar ese cálculo referente al estado de Chi huahua, se obtuvo la información de la Dirección Ge neral de Información en Salud, a través de los cubos dinámicos de la plataforma SEED, que es donde se capturan todas las defunciones. Los resultados fue ron como sigue: En el año 2015 se registraron 21 248 defunciones, en 2016 fueron 22 526 registros, para el 2017 hubo 23 151 muertes, en 2018 fueron 24 479 y para el 2019 se anotaron 25 533 fallecimientos. El promedio de esos años es de 23 337. Por otra parte, en el año 2020 fueron declaradas un total de 29 531 defunciones; el exceso de mortalidad se obtiene restando el promedio de defunciones del total de muertes del año 2020, esto es 29 531 - 23 33 = 6 194. Esta cifra se compa ra con el reporte estatal de casi 4000 defunciones re portadas en 2019 por COVID-19; luego al comparar esa cifra con los 6 194, es evidente que hay un exceso de mortalidad por un total de 2 194 defunciones que deberán ser determinadas si fueron ocasionadas o están relacionadas con COVID-19, de manera que se pueda calcular con mayor exactitud la mortalidad por esta Existenenfermedad.muchosindicadores de salud pública que de beremos analizar críticamente para conocer la reper cusión real de la pandemia tanto a nivel demográfico y social como en el sistema de salud.

Dr. Raúl Eduardo Ramírez Gutiérrez Jefe de las áreas de: Epidemiologia y Estadística del Hospital Central del Estado “Primer año de la pandemia”

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EDITORIAL

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Palabras clave: agenesia de la vesícula biliar, colecis tectomía, colangiopancreatografía magnética.

5 Médico Pasante en Servicio Social. Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas; Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México. *Autor de correspondencia: Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua Antonio Rosales, #3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Correo electrónico: investigaciónhcu@ gmail.com Teléfono: (614) 218 5442

Resumen Introducción: La agenesia vesicular es una patolo gía congénita y rara de la cual se sabe poco sobre su etiología, con una incidencia de 10-65 casos por cada 100,000 habitantes; cuando se encuentra como un hallazgo clínico en la cirugía, tiene una incidencia de mujer a hombre de 3:1. Por lo general, los adultos son asintomáticos, aunque pueden presentar dolor abdo minal y/o ictericia. Objetivo. Los autores describen un caso de esta afección inusual, encontrándose como un hallazgo en un paciente con absceso hepático en la la parotomía exploradora.

Keywords: agenesis of the gallbladder, cholecystectomy, magnetic cholangiopancreatography.

1 Médico residente de Cirugía General en el Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México.

Introducción

Abstract Introduction: Vesicular agenesis is a congenital and rare pathology, and little is known about its etiology, with an incidence of 10 to 65 cases per 100,000 inhabitants, when it is a clinical finding in surgery. 1. In general, adults are asymptomatic, although they may have abdominal pain and / or jaundice. Objective. The authors use a case of this unusual condition, finding it a finding in a patient with a liver abscess in the exploratory laparotomy.

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La agenesia de la vesícula biliar es una patología con génita y rara, reportada por primera vez por Lemery en 1701 [1,2] y posteriormente por Bergman en 1702 [3] Tiene una incidencia de entre 10–65 casos por cada 100, 000 habitantes [1,4,5], no se sabe la etiología precisa pero se tienen dos teorías sobre su desarrollo, la pri mera menciona que la yema diverticular hepática del intestino no se desarrolla adecuadamente en la vesí cula biliar y el conducto cístico; la otra teoría sostiene que, tras el desarrollo de la fase sólida, hay una falla en la recanalización del conducto cístico y la vesícula biliar [6,7,8]. Cuando la agenesia de la vesícula biliar es diagnosticada durante la cirugía tiene una incidencia mujer-hombre de 3:1 [1,4], sin embargo, durante las au topsias la prevalencia se iguala a ambos sexos [4,9] y su edad de presentación es entre los 36 y 46 años [1,4] Se ha clasificado en tres grupos: 1) paciente asintomá tico en el 35% de los casos, 2) acompañado con otras anomalías congénitas en 15-16% y 3) el que se acompa ña de síntomas en el 50% [1,4]. Los pacientes se vuelven sintomáticos en el 23% de los casos y casi siempre se interpreta de forma errónea como colecistitis con obs trucción del conducto cístico o vesícula biliar escleroatrófica, realizándosele una colecistectomía innecesa ria [1,7,8]. El mecanismo por el que se vuelve sintomática no es conocido, pero la mayoría de los investigadores considera que está determinado por la disfunción del esfínter oddi y la discinesia biliar [4,9], se estima que en tre el 25 y el 50% de estos pacientes desarrollaran litos en el conducto biliar común [5], los síntomas clásicos en el 90% de los casos son: dolor abdominal en el cua drante superior derecho, náuseas y vómitos en el 66%, intolerancia a los alimentos grasos en el 37%, dispep sia en el 30% e ictericia en el 35% [7,9,10]. Se ha asociado con algunas cromosomopatías como la trisomía 18 y el síndrome de Klippel-Feilasí como anomalías fetales fatales y no fatales, por ejemplo, ano imperforado, la atresia duodenal, la atresia biliar, agenesia pancreáti ca, los defectos septales ventriculares, la malrotación intestinal, el quiste de colédoco y la colédocoecta sia[3,11,12]

2 Subdirector del Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México. 3 Médico especialista en Cirugía General, jefe del departamento de cirugía general, Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México. 4 Médico Especialista en Cirugía General. Hospital Central Universitario del Estado de Chihuahua, México.

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El diagnóstico preoperatorio es extremadamente difí cil y generalmente todos los diagnósticos de pacientes

Agenesia de vesicula biliar como hallazgo en una laparotomía exploradora: reporte de caso Agenesis of gallbladder as a finding in an exploratory laparotomy: A case report

Manuel Alejandro Carbajal Vega1, Luis Bernardo Enríquez Sanchez2*, Marco Javier Carrillo Gorena3, Manuel David Pérez Ruiz4 , David Alfonso Aguirre Baca5, Jesús Solís Valdez5, Patricia Fernanda Gutiérrez Alvarado5

La colangiopancreatografía magnética es un método de imagen no invasivo que ha demostrado visualizar el tracto biliar sin la necesidad de material de contraste, localizando una vesícula biliar excluida y/o ectópica. Se debe considerar su realización preoperatoria en los casos en que la ecografía sugiere la no visualización de la vesícula biliar antes de cualquier decisión qui rúrgica[13,5,14]. Para los casos en los que se confirma la agenesia de la vesícula biliar y se excluye la coledocoli tiasis, se puede considerar el tratamiento conservador con relajantes de músculo liso y, si este falla, está indi cada la esfinterotomía biliar [1,4,7,15] .

4 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Carbajal Vega M.A. et al. asintomáticos se realizan durante la laparotomía ex ploradora o la realización de una colecistectomía la paroscópica [1], se debe tener en cuenta que si el diag nóstico se realiza durante la cirugía, el cirujano debe probar la agenesia mediante la exploración minuciosa de los sitios más frecuentes de la vesícula biliar ectópi ca, que son: intrahepáticos, retrohepáticos, en el lado izquierdo o dentro de las hojas del omento menor o dentro del ligamento falciforme, retroduodenal y re tropancreático [1,3,8], sin embargo, no se recomienda convertir de una colecistectomía laparoscópica a una laparotomía exploradora, ya que es inútil para buscar la vesícula biliar y aumenta el riesgo de daño iatrogé nico a las estructuras hepatobiliares durante la disec ción, así como el riesgo de mortalidad y morbilidad [10] .

Caso clínico Paciente masculino de 81 años, con antecedentes pa tológicos de diabetes mellitus tipo 2 de años de evo lución sin apego a tratamiento e hipertensión arterial sistémica igualmente de años de evolución sin apego al tratamiento, glaucoma, negando tabaquismo y alco Iniciaholismo.su padecimiento actual dos días previos a su in greso, al presentar fiebre no cuantificada, temblor en hemicuerpo derecho, sin recibir atención médica has ta el día de su ingreso al hospital, el paciente presenta deterioro neurológico con Glasgow de 4, motivo por el que se da manejo avanzado de vía aérea por esta do neurológico. Teniendo como diagnósticos de sín drome hiperglucémico hiperosmolar más un estado de shock séptico hipotenso con falla renal además de tener la necesidad de aminas, por lo que pasa a cuida dos intensivos. Signos vitales y exploración física al ingreso Temperatura: 38.8 °C. Presión arterial: 65 mmHg /42 mmHg. Presión arterial media: 50 mmHg. frecuencia cardiaca: 110 lpm. frecuencia respiratoria: 20 rpm. A la exploración física encontramos paciente senil, con ECG de 4 puntos (0:2, v:1, m:1) pupilas no valorables por glaucoma, no rigidez de nuca, respiración oral, fe bril, con desviación de comisura labial hacia a la dere cha, hemodinámicamente estable, taquicárdico, satu rando al 79% sin oxígeno suplementario que mejora a 98% con puntas nasales, campos pulmonares con estertores basales bilaterales, abdomen asignológico, extremidades íntegras, con movimientos tónicos inter mitentes en extremidades derechas. Laboratorios a su ingreso Leu 13.8, Neu 12.9, Hb 17.4, Hto 53.4, Plaquetas 205, Bun 82, Cr 5.5, Glucosa 1030, Ur 175, Na 126, K 3, Cl 88, gasométricamente con acidosis metabólica com pensada con alcalosis respiratoria ph: 7.44. pCO2 :15 mmHg Po: 137 mmHg HCO3: 10 meq/L BE: -10.4. Lac tato: 6.32 mmol/L Estudios de imagen Se le realiza tomografía de cráneo sin evidencia de lesiones, además de tomografía de abdomen simple (Figura 1 y 2) presentando absceso o quiste, sin nivel hidroaéreo. Además de los diagnósticos referidos, se llega al diagnóstico de absceso hepático, por lo que el día 04/03/2019 pasa a laparotomía exploradora, donde se observa escaso líquido libre inflamatorio; se revisa hígado sin evidencia de abscesos, se punciona en seg mento hepático VI-VII sin salida de secreción purulen Figura 1. Tomografía simple de abdomen. Se obser va presencia de aire hepático, sugerente de absceso o quiste, sin nivel hidroaéreo.

Se sugiere que, durante la cirugía, si la vesícula biliar no se puede visualizar en un tiempo adecuado, se realice una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para observar la vía biliar o posteriormente investigar más a fondo la ubicación de la vesícula biliar mediante una colangiopancreatografía magnética [7,9] .

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2. Tagliaferri E, Bergmann H, Hammans S, Azizi A, Stü ber E, Seidlmayer C. Agenesis of theGallbladder: Role of ClinicalSuspicion and MagneticResonance toAvoidUnnecessarySurgery. Case Reports in Gas troenterology. 2017;10(3):819-825.

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria ta, solo secreción turbia mínima y se manda a cultivo, no se evidencia vesícula biliar, por lo que se explora el hígado sin encontrarla; posteriormente, el paciente continúa con mala evolución y fallece en terapia inten siva.

5. Bakhit J, Privett B, Houli N. Laparoscopictranscysticcommonbileductstoneretrieval in a patient withgallbladderagenesis. Journal of Surgical Case Reports. 2019;2019(3).

8. Pipia I, Kenchadze G, Demetrashvili Z, Nemsadze G, Jamburia L, Zamtaradze T et al. Gallbladdera genesis: A case report and review of theliteratu re. International Journal of Surgery Case Reports. 2018;53:235-237.

3. Fiaschetti V, Calabrese G, Viarani S, Bazzocchi G, Simonetti G. GallbladderAgenesis and CysticDuc tAbsence in ReviewcResonanceCholangiography:anAdultPatientDiagnosedbyMagnetiReportofaCaseandoftheLiterature.2019.

9. Waisberg J, Pinto Júnior P, Gusson P, Fasano P, Go doy A. Agenesis of thegallbladder and cysticduct. 2019.

4. Moon A, Howe J, McGinty K, Gerber D. Gallbladde ragenesismimickingcholelithiasis in anadult. Ra diology Case Reports. 2018;13(3):640-643.

Figura 2. Tomografía simple de abdomen. Lóbulo he pático derecho segmento VII- VII sin presencia de vesí cula biliar, sin líquido o aire libre.

6. Rajkumar A, Piya A. GallBladderAgenesis: A Rare Embryonic Cause of RecurrentBiliaryColic. Ameri can Journal of Case Reports. 2017;18:334-338.

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1. Al-Hakkak S. Agenesis of gallbladder in laparoscopiccholecystectomy — A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2017;39:39-42.

7. Bahraini A, Odom J, Talukder A. A case report of a patientwithgallbladderagenesisresulting in a com monbileductinjury. International Journal of Surgery Case Reports. 2018;51:99-101.

Discusión La litiasis vesicular es una enfermedad muy común en todo el mundo, sin embargo, como ya se mencionó, la ausencia de la vesícula biliar es muy infrecuente [4], al igual, el diagnóstico generalmente no se tiene en men te debido a que en ocasiones puede presentar o no síntomas, o ser hallazgo en una cirugía, como en nues tro caso clínico [16], los estudios de imagen son muy im portantes para pensar en el diagnóstico, primero que nada, el ultrasonido nos puede orientar sobre una au sencia vesicular, sin embargo, es un estudio donde el resultado es variable debido al médico que lo realiza, y se puede interpretar un falso-positivo, lo que ocasiona cirugías erróneas o innecesarias [3]. En nuestro pacien te, durante su cirugía se observó la ausencia vesicular y, como dice en la literatura, se buscaron los diferentes sitios infrecuentes de su localización [17], sin embargo, no se encontró. Posteriormente, lo indicado es reali zar una colangiopancreatografía magnética donde se apreciaría el árbol biliar para confirmar la agenesia vesicular [13,18], lamentablemente, no se pudo realizar dicho estudio con nuestro paciente debido a sus ma las condiciones, también se debe tener en cuenta que no se debe convertir a una cirugía abierta en caso de no visualizar la vesícula biliar debido a que se pueden lesionar otras estructuras. Cuando se diagnostica antes de la cirugía y el paciente presenta sintomatología, el tratamiento se puede ha cer a base de relajantes de músculo liso, sin embargo, si no presenta mejoría, la siguiente opción terapéutica es la esfinterotomía para realizar el drenaje de la vía biliar. Conclusión La agenesia vesicular es una patología que, aunque no es frecuente, se debe tener presente en pacientes en los que no se identifique durante una laparotomía exploradora o colecistectomía laparoscópica por un ultrasonido mal interpretado, en nuestro caso clínico fue un hallazgo quirúrgico, sin embargo, lamentable mente no se pudo completar el protocolo con una co langiopancreatografía magnética debido a la falta de resonancia magnética en nuestra institución, así como a la inestabilidad hemodinámica y fallecimiento del pa ciente. Referencias

13. Yener O, Buldanlı M, Eksioglu H, Leblebici M, Ali moglu O. Agenesis of Report.CaseyMagneticResonanceCholangiography:theGallbladderDiagnosedbReportofaandReviewoftheLiterature.PragueMedical2015;116(1):52-56.

Carbajal

10. Bouche M, Mesureur S, Forzini T, Buisson P. Coli queshépatiquesrévélant une agénésie de la vési culebiliaire: un diagnosticpréopératoiredifficile. Archives de Pédiatrie. 2017;24(7):634-636.

14. Pierro A, Maselli G, Martucci M, Farchione A. Age nesis of theGallbladderwiththePresence of a Small DysmorphicCyst: Role of MagneticResonanceCho langiopancreatography. Journal of ClinicalIma gingScience. 2012;2(1):17.

12. Hilbrands R, Keymolen K, Michotte A, Marichal M, Cools F, Goossens A et al. Pancreas and gallbladde ragenesis in a newbornwithsemilobarholopros encephaly, a case report. BMC Medical Genetics. 2017;18(1).

16. LIU Y, AO N, ZHAO H. Gallbladderagenesis and atrial septaldefect: A case report. Experimental and Therapeutic Medicine. 2016;11(5):1795-1798.

11. di Pasquo E, Kuleva M, Rousseau A, Vitucci A, So nigo P, Chardot C et al. Non-visualization of fetal gallbladder (NVFGB) byultrasound in secondtri mester of pregnancy: a systematicreview of the literatureon postnatal outcome. Ultrasound in Obstetrics&Gynecology. 2019;.

18. Pesivadia, P. (2014). Congenital agenesis of the gallbladder – a rare congenital anomaly. National Journal of Medical Research, (4), pp.377-379. Vega M.A. et al.

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15. Scobie J, Bramhall S. Congenitalagenesis of thegall bladder: a UK case report. Oxford Medical Case Re ports. 2016;2016(8):omw040.

17. Tang, Li-Ming, Xin-Fu Wang, Pei-TuRen, Guan-Gen gXu, y Chen-Sheng Wang (2015). The diagnosis of gallbladder agenesis: two cases report. internatio nal journal of clinical and experimental medicine, [online] (8), pp.3010–3016.

Resumen Paciente femenina de 25 años de edad, alcoholismo social hasta el embarazo, gesta 4, partos 2, cesáreas 0, abortos 1. Cursando embarazo de 9 SDG, con mal control prenatal por reciente diagnóstico al momento del ingreso. Inicia su padecimiento actual el día de su ingreso al estar discutiendo con su esposo, ingirien do sustancia líquida que se encontraba en domicilio. Posterior a 30 minutos de la ingesta la paciente inicia con desorientación, lagrimeo, sialorrea profusa, dolor abdominal, incontinencia fecal, broncorrea y posterior pérdida de la consciencia, motivo por el cual el esposo solicita auxilio al servicio de paramédicos de ambulan cias y es traída a valoración al Hospital Central del Esta do. A su ingreso a urgencias se inicia manejo avanzado de vía aérea, así como identificándose un síndrome colinérgico por lo cual se inicia manejo con atropina en bolos observándose datos de reversión sindromá tica a la 5ta dosis; posteriormente pasa a la unidad de cuidados intensivos donde se continua en infusión de atropina y se inicia gestión para pralidoxima. Durante la estancia presenta sangrado transvaginal en manejo con progesterona. La infusión de atropina se continúa por 8 días y posterior extubación exitosa con posterior egreso de UCI.

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):7-12

Palabras clave: intoxicación, organofosforados, embarazo. Abstract Female patient 25 years of age, social alcoholism until pregnancy, pregnancy 4, births 2, cesarean sections 0, abortions 1. In pregnancy of 9 SDG, with poor prenatal control due to recent diagnosis at the time of admission.

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Intoxicación por organofosforados en paciente embarazada. Reporte de caso clínico. Organophosphorus poisoning in pregnant patients. Clinical case report.

Keywords: Poisoning, organophosphorus, pregnancy.

Objetivo La siguiente revisión de caso clínico tiene como objeti vo dar a conocer los datos clínicos, el diagnóstico, así como el tratamiento de estos pacientes, ya que es de suma importancia su reconocimiento y tratamiento oportunos. Sobre todo, hacer énfasis en el tratamien to en paciente embarazada tal como fue nuestro caso. Introducción Las intoxicaciones pueden resultar de la ingestión, in halación, inyección o contacto con la piel, de manera intencional o no. Aunque la tasa de mortalidad por ex posición a toxinas es baja, los pacientes que requieren hospitalización a menudo son atendidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).(1)

Catalina Rivera Galván 1*, Oscar Jesús Chávez Domínguez 2, Antonio Tamariz Becerra 3

Existen hasta 3 millones de personas expuestas al año, de estas, 300,000 son muertes. En el 2013, se informa ron 7384 exposiciones en mujeres embarazadas a los Centros de Control de Envenenamiento de los EE.UU.

1 Médico residente de segundo año de Terapia Intensiva, Hospital Central del Estado. C. 31 #2210, Col. Popular, Chihuahua, Chih, 2México.Médico residente de segundo año de Terapia Intensiva, Hospital Central del Estado. Pvda. Zaragoza #2502-4, Col. Francisco I. Madero, Chihuahua, Chih, México. 3 Médico Intensivista. Jefe de la unidad de Terapia Intensiva del Hospital Central del Estado, Chihuahua, Chih, México. *Autor de correspondencia: cati_rivegal@hotmail.com Teléfono: 6141411056.

She starts her current condition on the day of her admission when she is arguing with her husband, ingesting liquid substance that was at home. After 30 minutes of intake, the patient begins with disorientation, tearing, profuse sialorrhea, abdominal pain, faecal incontinence, bronchrhea and subsequent loss of consciousness, which is why the husband asks for help from ambulance paramedics and is brought to assessment to the Central State Hospital. Upon admission to the emergency department, advanced airway management is initiated, as well as identifying a cholinergic syndrome, which means that atropine management begins in bowling, observing syndromatic reversal data at the 5th dose; Subsequently, he went to the intensive care unit, where he continued infusing atropine and started pralidoxime. During the stay, she presented transvaginal bleeding under management with progesterone. The atropine infusion is continued for 8 days and subsequent successful extubation with subsequent discharge from the ICU.

8 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rivera Galván C. et al. Hubo 31 muertes por embarazo reportadas a los Cen tros de Envenenamiento desde el 2000 hasta el 2013; 27 de estos fueron intencionales.(2) La mayoría de las mujeres embarazadas que se envenenan a sí mismas lo hacen en el primer trimestre. Las razones informa das para los intentos de suicidio fueron embarazos no deseados y tensiones o crisis relacionadas.(2) Caso clínico Paciente femenina de 25 años de edad, originaria y residente de Chihuahua, Chihuahua, dedicada al ho gar, en unión libre, religión católica. Alcoholismo so cial hasta el embarazo, tabaquismo y toxicomanías negadas. Antecedentes ginecoobtétricos: G4 P2 C0 A1. Cursando embarazo de 9 SDG, con mal control prena tal por reciente diagnóstico al momento del ingreso. Niega enfermedades cronicodegenerativas. Alérgicos negados. Quirúrgicos: apendicectomía hace 3-4 años. Niega ingesta de medicamentos controlados. Inicia su padecimiento actual el día de su ingreso al estar discutiendo con su esposo, ingiriendo sustancia líquida que se encontraba en domicilio. Posterior a 30 minutos de la ingesta la paciente inicia con desorien tación, lagrimeo, sialorrea profusa, dolor abdominal, incontinencia fecal, broncorrea y posterior pérdida de la consciencia, motivo por el cual el esposo solicita au xilio al servicio de paramédicos de ambulancias y es traída a valoración al Hospital Central del Estado. A su ingreso a urgencias con una escala de coma de Glasgow de 3 puntos, apena y bradicardia. Signos vi tales: TA 70/50 mmHg, FC 43 x´, FR 0 x´, Temperatura 35 ºC. Se inicia monitorización, se da manejo avanzado de la vía aérea y se procede a estabilización hemodi námica. A la exploración física paciente normocéfala, pupilas isocóricas, mióticas, arreflécticas al estímulo luminoso, fasciculaciones en lengua con abundantes secreciones en boca. Cuello cilíndrico sin lesiones, pul sos carotídeos presentes y lentos. Tórax con ruidos cardiacos rítmicos, con frecuencia de 43 por teleme tría, orointubada, campos pulmonares con presencia de estertores transmitidos en ambos hemitórax. Ab domen plano, blando, no se palpan visceromegalias, peristalsis aumentada, genitales sin pérdida hemática, extremidades hipotérmicas, rígidas, con pulsos pre sentes, ROTS aumentados, llenado capilar de 5 segun dos, coloración de piel marmórea. En el servicio de urgencias se identifica síndrome co linérgico por lo cual se inicia atropinización observán dose datos de reversión sindromática a la 5ta dosis. Es ingresada posteriormente a la unidad de cuidados in tensivos. Se deja bajo sedación para neuroprotección. Se solicita el antídoto (pralidoxima) y niveles séricos de acetilcolinesterasa. Continúa en UCI con infusión de atropina por 8 días más hasta la reversión del sín drome y posterior extubación exitosa. En la primera semana de hospitalización en UCI presenta sangrado transvaginal por lo cual se inicia manejo con proges terona por parte de Ginecología y Obstetricia, desde el ingreso con producto normoevolutivo sin aparen tes complicaciones. Después de 24 horas en vigilancia postextubación la paciente se egresa a piso y 4 días posteriormente se egresa a domicilio con vigilancia es trecha del embarazo. Discusión Se ha dicho que manejar a una paciente embarazada implica manejar a dos pacientes a la vez, la madre y el feto. Este paradigma de gestión dual a menudo se ve como un acto de equilibrio complejo, que beneficia a la madre contra los riesgos para el feto y viceversa. La mayor agudeza del paciente crítico lleva esta situación a su punto más agudo, ya que la muerte de la madre, el feto o ambos se convierte en una posibilidad cada vez más probable. Como regla general, el mejor enfo que para todas las pacientes embarazadas envenena das es tratar a la madre de la misma manera que si no estuviera embarazada. La supervivencia materna mejorada generalmente conducirá a una superviven cia fetal mejorada.(2) Organofosforados Son inhibidores potentes de la colinesterasa capaces de causar toxicidad colinérgica severa.(3) Los agentes específicos relacionados con la intoxicación humana incluyen paratión, fentión, malatión, diazinón y drus ban (clospirifos). Estos agentes de absorben bien a tra vés de la piel, los pulmones y tracto gastrointestinal. Se unen a la acetilcolinesterasa (AChE), y hacen que esta enzima no sea funcional. Esta enzima es la responsa ble de la hidrólisis de acetilcolina a colina y ácido acéti co, y la inhibición conduce a un exceso de acetilcolina en las sinapsis neuronales y la unión neuromuscular.(3) Diagnóstico Historial clínica Se debe obtener un historial completo con respecto a la sustancia involucrada, incluida la ruta de exposición, la cantidad utilizada, el tiempo de exposición, la forma de medicación y la cronicidad de uso para determinar la importancia de los síntomas de presentación.(1) Examen físico Debe centrarse en los signos vitales y los hallazgos neurológicos que pueden proporcionar pistas fisioló gicas de la causa toxicológica. El examen también debe

9

La diaforesis ocurre porque las glándulas sudoríparas están reguladas a través de la activación simpática de los receptores muscarínicos posganglionares. Sin em bargo, en ocasiones, pueden observarse midriasis y ta quicardia, ya que los ganglios simpáticos también con tienen receptores nicotínicos. Los efectos nicotínicos del SNC incluyen fasciculaciones, debilidad muscular y parálisis a través de la estimulación de receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los receptores nicotínicos y muscarínicos también se han identificado en el cerebro y pueden contribuir a la depresión respi ratoria central, letargo, convulsiones y coma.(3) Pruebas de laboratorio La determinación cuantitativa de las concentraciones de fármaco/toxina en la sangre está indicada por la historia y el examen clínico para diagnosticar la inten sidad de la toxicidad, controlar el tratamiento o el cur so de un paciente.(1) En intoxicación por organofosfo rados medición directa de AChE.(3) Tratamiento La atención de apoyo agresiva implica la atención de la permeabilidad de las vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad neurológica y exposición. Es tos problemas, junto con intervenciones inmediatas de reanimación, generalmente se abordan en el de partamento de urgencias, pero pueden continuarse en la UCI.(1-2) El mantenimiento de una vía aérea permeable, la ad ministración de oxígeno al 100%, y si la paciente está en el tercer trimestre y está hipotensa, la colocación de decúbito lateral izquierdo (evitando la compresión de la vena cava inferior y así disminuyendo la presión venosa central en un 30-70%) junto con dos líneas in travenosas de gran diámetro y el manejo agresivo de líquidos son críticos. Si esta posición no es factible, como durante las compresiones torácicas, el despla zamiento uterino manual hacia la izquierda lejos de la vena cava inferior. No se ha encontrado que los fár macos cardíacos y la cardioversión no sincronizada de hasta 300 J sean perjudiciales para el feto. Las guías de ACLS de 2010 incluyen un algoritmo para pacientes embarazadas con paro cardíaco y recomiendan espe cíficamente el uso de fármacos y dosis típicas del ACLS. Se ha sugerido que el masaje cardíaco de tórax abier to reduce la dosis requerida de epinefrina que puede causar vasoconstricción de las arterias uteroplacenta rias.(2) La monitorización cardíaca fetal, que debe instituirse durante la estabilización materna, es un factor impor tante si el feto está en una edad gestacional en la que es potencialmente viable. La cesárea emergente pue de ser necesaria si hay sufrimiento fetal en las últimas etapas del embarazo. Esta terapia proporciona benefi cios teóricos a la madre al reducir la carga circulatoria y al feto al eliminarla de un entorno hipóxico/acidótico. Varios informes de casos también han descrito el dra mático retorno de la circulación espontánea después de un paro cardíaco en general, y la recuperación des pués de una cesárea perimortem.(2)

Cuadro 1. Mnemotecnia Intoxicación organofosfora dos. SLUDGE y BBB.

Cuadro 2. Mnemotecnia Intoxicación organofosfora dos. DUMBLES.

SLUDGE BBB Salivación Broncorrea Lagrimeo Broncoespasmo Micción (Urination) Bradicardia EmesisDefecación(Gastric Emesis)

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria incluir la evaluación de los ruidos intestinales, piel y mucosas.(1) Toxicidad aguda Se presenta con manifestaciones de exceso colinér gico. Los efectos tóxicos primarios involucran el sis tema nervioso autónomo, la unión neuromuscular y el sistema nervioso central (SNC). El sistema nervio so parasimpático depende particularmente de la re gulación de la acetilcolina, ya que, tanto los ganglios autónomos como los órganos terminales del sistema nervioso parasimpático, están regulados por los sub tipos de receptores colinérgicos nicotínicos y musca rínicos, respectivamente.(3) Las características clínicas dominantes se resumen en dos mnemotecnias (signos muscarínicos) descritas en los Cuadros 1 y 2.

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):7-12

DUMBELS SalivaciónLagrimeoEmesisBroncorrea/Broncoespasmo/BradicardiaMiosisMicciónDefecación(Urination)

Descontaminación

Rivera Galván C. et al.

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gastrointestinal No existe un enfoque para la descontaminación gas trointestinal que pueda aplicarse empíricamente a todos los pacientes que sufren una sobredosis. Cada paciente debe ser evaluado individualmente en cuan to a si un método en particular está indicado o contra indicado de acuerdo con los efectos adversos de las técnicas de descontaminación.(2) Mejorar eliminación En el caso de organofosforados y paciente embaraza da, la hemodiálisis en el embarazo es poco frecuente. Es útil para aumentar la eliminación, así como para co rregir la acidosis metabólica. Las terapias de reempla zo renal continuo se han utilizado con menos frecuen cia para la eliminación de drogas en el tratamiento de la intoxicación.(1-2) Antídotos Existe poca literatura sobre los efectos beneficiosos o perjudiciales de la terapia antidotal en el embarazo. De estos, la atropina parece ser no teratogénica; sin embargo, cruza la placenta y existen pequeñas can tidades en la leche materna. La pralidoxima con una clasificación de riesgo C.(2) Para toxicidad colinérgica se utiliza atropina y la Oxima (pralidoxima). Atropina. Dosis en intoxicación moderada a severa 2 a 5 mg IV en adultos (niños 0.05 mg/kg IV), duplicando la dosis cada 3 a 5 minutos hasta lograr el efecto tera péutico deseado. La atropina compite con la acetilcoli na en los receptores muscarínicos, evitando la activa ción colinérgica. En pacientes con intoxicación grave, cientos de miligramos de atropina por bolo e infusión continua pueden ser necesarios en el transcurso de varios días.(3) Pralidoxima. Es un agente reactivador de la colineste rasa que es efectivo en el tratamiento de los síntomas muscarínicos y nicotínicos. Dosis Bolo inicial de 30 mg/ kg adultos (25-30 mg/kg niños). Infusión continua de 8 mg/kg/hr adultos (10-20 mg/kg/hr niños).(3) Para las convulsiones se utilizan benzodiacepinas, no hay evi dencia de que la Fenitoína tenga algún beneficio.(3) Cambios fisiológicos maternos Los efectos hormonales del embarazo provocan un vaciamiento gástrico tardío, una motilidad gastrointes tinal disminuida y un tiempo de tránsito prolongado. Estos cambios conducen a una absorción retardada pero más completa.(2) La farmacocinética también cambia durante el em barazo. El volumen de distribución de la mayoría de las sustancias aumenta debido al volumen de plasma expandido y a las reservas de grasa corporal. El nivel de albúmina disminuye y el gasto cardíaco aumenta durante el embarazo, lo que permite que se distribuya más fármaco libre a los órganos diana, incluida la pla centa. Por el contrario, el estado hiperdinámico de la paciente embarazada provoca un aumento de la tasa de filtración glomerular, y más sustancias depuradas por vía renal pueden excretarse potencialmente en la Laorina.(2)placenta permite que la mayoría de las drogas pa sen por difusión simple a lo largo del gradiente natural de concentración materno-fetal. Las sustancias que pesan menos de 1000 Da tienden a tener la capacidad de difusión pasiva a través de la membrana placenta ria.(2) Secuelas en el feto y en la madre Las mediciones de dialquilfosfatos se relacionan con retraso en el crecimiento intrauterino pero los fetos después crecen y tienen un desarrollo normal al mo mento del parto.(5) En el estudio de Van Den Dries las concentraciones de metabolitos de dialquilfosfatos en la orina materna durante el embarazo, no observan asociaciones con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y los rasgos autistas en los niños. Estas son observaciones nulas importantes de bido a las concentraciones de dialquilfosfatos de fon do relativamente altas durante el embarazo, el tamaño de muestra relativamente grande y el seguimiento de 10 años de la descendencia. Dado el error de medición inherente a los biomarcadores de exposición a plagui cidas organofosforados, se necesitan estudios futuros que utilicen más muestras de orina para medir con precisión la exposición a plaguicidas durante el emba razo en relación con el TDAH y los rasgos autistas.(8) Sin embargo, hay estudios como el de Hoffman K. que los resultados de este estudio indican que la exposi ción prenatal a los ésteres organofosforados puede afectar el momento del nacimiento, lo que sugiere un posible vínculo con la salud de por vida. Dada la expo sición generalizada a estos compuestos y los aumen tos previstos en su uso en las próximas décadas, se justifica más estudios para investigar las relaciones.(9) El artículo de Sun L. es una revisión de dos casos en los que se evaluaron dos tipos de tratamiento que son factibles para la madre, uno con hidrocloruro de pene hidclidina y otro con sulfato de magnesio, sin embar go, uno de los fetos murió por aborto espontáneo y el otro por contracción uterina descoordinada, ambas madres vivieron.(6) En el segundo trimestre puede ser la etapa crítica de susceptibilidad para el desarrollo fetal. En los modelos

4. Robb EL, Baker MB. Organophosphate Toxicity. [Updated 2019 Mar 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK470430/

8. Van Den Dries MA, Guxens M, Pronk A, Spaan S, El Marroun H, Jusko TA, Longnecker MP, Ferguson KK, Tiemeier H. Organophosphate pesticide metabolite concentrations in urine during pregnancy and offspring attention-deficit hyperactivity disorder

7. Huang YF, Pan WC, Tsai YA, Chang CH, Chen PJ, Shao YS, Tsai MS, Hou JW, Lu CA, Chen ML. Concurrent exposures to nonylphenol, bisphenol A, phthalates, and organophosphate pesticides on birth outcomes: a cohort study in Taipei, Taiwan. Science of the Total Environment. 2017 Dec 31;607:1126-35.

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de regresión de la cresta, para las mujeres con menos medidas de exposición a organofosforados, no se en contraron relaciones con el tamaño del bebé al nacer. Se necesitan estudios adicionales con tamaños de muestra más grandes.(7) Hay secuelas para la madre tales como neuropatía re tardada, síndrome intermedio, secuelas neuropsicoló gicas tardías después de la intoxicación por OP. En la neuropatía retardada las características son re sultado de la degeneración distal de algunos axones en el sistema nervioso central como en el periférico que se producen entre 1 y 4 semanas después de la exposición. Los calambres musculares en las extre midades inferiores, el entumecimiento distal y las pa restesias van seguidos de una progresiva debilidad y depresión de los reflejos tendinosos profundos en las extremidades inferiores y, en casos graves, en las su Enperiores.(10)elsíndrome intermedio son informes de recaídas después de la resolución aparente de los síntomas colinérgicos, particularmente en pacientes que han ingeridos insecticidas OP altamente lipófilos. Hay una parálisis muscular que afecta en particular a los mús culos de las extremidades superiores, los flexores del cuello y los nervios craneales unas 24-96 h después de la Hayexposición.(10)descritassecuelas neuropsicológicas tardías des pués de la intoxicación por OP ya que este tipo de in toxicación puede causar efectos importantes como convulsiones, insuficiencia respiratoria y arritmias car díacas, todo lo cual puede resultar en anoxia cerebral. Hay secuelas descritas como disminución significativa en la sensibilidad vibrotactil, funciones visomotoras, de atención y del lenguaje; también se encontraron anomalías persistentes en el comportamiento afecti vo, especialmente ansiedad.(10) Pronóstico El pronóstico de estos pacientes depende del tipo de producto utilizado, cantidad a la que se expuso el in dividuo, vía de exposición, rapidez de la atención y diagnóstico. La mortalidad por la exposición es eleva da en las pacientes embarazadas. Relacionado al pro ducto el pronóstico depende de la edad gestacional a la que fue expuesto y lo antes mencionado. El utilizar el antídoto y los medicamentos para reversión del sín drome es altamente recomendado a pesar de los posi bles efectos al producto ya que los beneficios rebasan indudablemente los daños potenciales. Tanto que la supervivencia de la madre condiciona la supervivencia del producto.

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3. Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank´s Toxicologic Emergencies, 10 th edition. New York. Ed. Mc Graw Hill 2015. Insecticides: Organic Phosphorus Compounds and Carbamates, Cap. 113.

2. Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Megarbane B, Palmer R, et al. Critical Care Toxicology. Second edition. Suiza. Ed. Springer. 2017. Poisoning in Pregnancy, Cap. 7, pág: 159-192.

5. Ferguson KK, van den Dries MA, Gaillard R, Pronk A, Spaan S, Tiemeier H, Jaddoe VW. Organophosphate pesticide exposure in pregnancy in association with ultrasound and delivery measures of fetal growth. Environmental health perspectives. 2019 Aug 16;127(8):087005.

6. Sun L, Li GQ, Yan PB, Liu Y, Li GF, Wei LQ. Clinical management of organophosphate poisoning in pregnancy. The American journal of emergency medicine. 2015 Feb 1;33(2):305-e1.

Conclusión Los cuadros de intoxicación con organofosforados constituyen un serio problema de salud pública. El cuadro clínico de este tipo de intoxicación está confor mado por un conjunto de signos y síntomas caracte rísticos que deben ser reconocidos por el médico en el servicio de urgencias, para proporcionar un mane jo adecuado y oportuno al paciente. Interviniendo de manera conjunta la unidad de terapia intensiva tenien do protocolo adecuado que permita dar el manejo óp timo al paciente para evitar el menor número de com plicaciones o secuelas. Referencias

1. Parrillo JE, Dellinger RP. Critical Care Medicine. Principles of Diagnosis and Management in the Adult. Fifth edition. Philadelphia. Ed. Elsevier. 2019. Poisonings, Cap. 65, pag: 1093-1110.

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):7-12

10. Brent J, Burkhart K, Dargan P, Hatten B, Megarbane B, Palmer R, et al. Critical Care Toxicology. Second edition. Suiza. Ed. Springer. 2017. Organophosphate and Carbamate Insecticide, Cap. 92, pag: 18291847. Galván C. et al.

9. Hoffman K, Stapleton HM, Lorenzo A, Butt CM, Adair L, Herring AH, Daniels JL. Prenatal exposure to organophosphates and associations with birthweight and gestational length. Environment international. 2018 Jul 1;116:248-54.

Rivera

12 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria and autistic traits. Environment international. 2019 Oct 1;131:105002.

Objective. Determine if there is a modification in the C-Reactive Protein (CRP) serum levels in uncomplicated patients at the "Hospital Central del Estado". Materials and methods. An observational, descriptive, prospective, cross-sectional study of a single center was carried out in a period from April 11, 2020 to July 20, 2020 at the Hospital central del estado/ Central State Hospital, where two study arms were included. On the one hand, a control group was integrated with standard treatment of hospitalized patients COVID-19 positive and, on the other hand, it was given in combination with the use of Janus Kinase inhibitors. The evaluation of the variables was made at the beginning of the study, 5, 7 and 10 days

Palabras clave: COVID-19, Inhibidores JAK, Proteína C reactiva. Abstract In-hospital management and treatment protocols for patients with COVID-19 are still under development, there is no specific treatment that helps attacking SARSCoV 2, instead a number of treatment options have been experimented for its management world wide level.

Resumen El manejo intrahospitalario y los protocolos de tratamiento de pacientes con COVID-19 aún continúan en desarrollo, no existe un tratamiento específico que ayude a atacar al SARS-CoV 2, en cambio se han experimentado un sinnúmero de opciones de tratamiento para su manejo a nivel mundial. Objetivo. Determinar s existe modificación en los niveles sericos de Proteína C Reactiva (PCR) en paciente no complicados del Hospital Central del Estado. Materiales y métodos. Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo de corte transversal de un solo centro, en un periodo comprendido del 11 de abril del 2020 al 20 de julio del 2020 en el Hospital Central del Estado, donde, se incluyeron dos brazos de estudio. Por un lado se integró un grupo control con tratamiento estándar de pacientes hospitalizados con COVID-19 positivo y por otro lado se dio en combinación con el uso de inhibidores de Janus Kinasa. La evaluación de las variables se hizo al inicio del estudio, a los 5, 7 y 10 días de iniciado el tratamiento. Las comparaciones se realizaron por pruebas t student con un nivel de significancia 0.05. Resultados. Existe diferencia significativa entre el grupo estándar y de inhibidores de Janus Kinasa al día 5 respecto al nivel de pH encontrándose acidosis en el grupo estándar (6.59

David Alfonso Aguirre Baca1, José Ignacio de Jesús Mendez Aguirre2, José Jaime Montelongo Santiestéban1, Ana Irene Pérez Echavarría1, Arely Estefanía Contreras Pacheco1, Armando Isaac Reyes Carrillo2, César Luis González Palacio2, César Alexis Estrella Urquidi2, Gaspar Iglesias Palacios2, Sofia Carolina González Cristobal2, Luis Bernardo Enríquez Sánchez4*

13 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22

Comparación entre el uso de inhibidores de Janus Kinasa (JAK) vs tratamiento estándar y disminución de proteína C reactiva en pacientes no complicados con Covid-19 hospitalizados en el Hospital Central del Estado Comparison between the use of Janus Kinase (JAK) inhibitors vs standard treatment and the decrease in C-reactive protein in uncomplicated Covid-19 patients hospitalized at the Central State Hospital 1 Médico Pasante de Servicio Social de la Universidad Autónoma de 2Chihuahua.Médicoespecialista en Medicina Interna del Hospital Central del Estado. 3 Médico Residente de Cirugía General del Hospital Central del 4Estado.Médico especialista en Cirugía General del Hospital Central del Estado *Autor de correspondencia: Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales #3302 Col. Obrera. C.P. 31350, Chihuahua, Chih., México. Correo electrónico: investigacionhcu@gmail.com Teléfono: +52 (614) 218 5442 ±2.35 vs 7.37 ±0.1 para el grupo estándar vs JAK respectivamente p=0.031). Para el día 10 se encontró diferencia estadísticamente significativa en los niveles de saturación de oxígeno, en la presencia de disnea y en los niveles séricos de PCR (SatO2: 92.86 ±3.64 vs 96.13 ±2.85, p=0.03, disnea: 10.8%vs5% p=0.02 y PCR: 9.63 ±10.01 vs 2.25 ±2.34 p=0.043). Conclusiones. La seguridad de la terapia inmunomoduladora por inhibidores de Janus Kinasa, es positiva, sin embargo la recomendación por resultados clínicos significativos queda inconclusa en nuestro estudio, ello debido a que es un estudio observacional con poca población, sin embargo, en pacientes selectivos no complicados se ha demostrado no tener una mayor progresión a un estado de supresión inmunológica con sobreinfección o efectos adversos importantes.

» Baricitinib 4 mg cada 24 horas por 5 a 10 días Para ambos brazos de estudio se recolecto la informa

la infección, el SARS-CoV-2 se une a las células epiteliales alveolares y activa las respuestas inmunes innatas y adaptativas. Las células T CD4 + y CD8 + juegan un papel importante en el equilibrio de la respuesta inmune adaptativa contra los patógenos y el desarrollo potencial de autoinmunidad o inflama ción excesiva. La activación de las células T CD8 + ci totóxicas es vital para eliminar el virus de las células infectadas, pero también induce lesiones inmunes en los tejidos. Por otro lado, las células T CD4 + activa das rápidamente se convierten en células T helper 1 patógenas que generan citocinas y quimiocinas proin flamatorias. [9] La marcada producción de citocinas y quimiocinas conduce al reclutamiento de linfocitos y leucocitos al sitio de la infección; sin embargo, puede producirse una liberación masiva de citocinas como parte de un ciclo de retroalimentación positiva asocia do con la amplificación de la respuesta inmune, lo que resulta en el síndrome de liberación de citocinas o una "tormenta de citoquinas" [10-14] .

Introducción Hacia finales de diciembre del 2019 surgió en Wuhan, China, un grupo de casos de neumonía de origen viral, desconocido hasta ese momento [1-3]. Desde entonces la enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se ha exten dido por todo el mundo, declarándose emergencia in ternacional. Lo cual alertó a todos los países afectados, obligándose a tomar medidas sanitarias para la con tención de la transmisión. Diversos estudios han esti mado que el número de reproducción básica (R0) del virus es de 2.2, con un rango amplio entre 1.4 a 6.5 [2-5]

» Ivermectina dosis de 200 mcg/kg por 2 días

Entre las citocinas implicadas en la tormenta de citoci nas asociada a COVID-19, varias señales predominan temente a través de la vía Janus Kinasa (JAK) / trans ductor de señal y activador de la transcripción (STAT). IL-2, IL-6, IL-7, IL-10, IFN-γ, G-CSF y GM-CSF dependen de JAK1, JAK2 o ambos; además, IP-10, MCP-1 y MIP1α son dependientes de IFN-γ. Se ha demostrado que TNF-α activa la señalización JAK / STAT de manera de pendiente del receptor 1 de TNF. Estos datos sugieren que la inhibición de JAK podría mejorar el estado hipe rinflamatorio asociado con COVID-19 grave [15-19] .

Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo, pros pectivo de corte transversal de un solo centro, en un periodo comprendido del 11 de abril del 2020 al 20 de julio del 2020 en el Hospital Central del Estado don de, se incluyeron dos brazos de estudio. Por un lado se integró un grupo control con tratamiento estándar de pacientes hospitalizados con COVID-19 positivo de terminado por prueba PCR-RT, o criterios por tomo grafía de COVID-19, basado en la necesidad de alguno de los siguientes manejos farmacológicos intrahospi talarios estandarizados para pacientes en fase pulmo nar no complicada, definida como aquellos pacientes con saturación de oxígeno ≤90%, taquipnea >30rpm, transaminasemia, leucopenia, alteración radiográfica (infiltrados bilaterales), y/o alteración de marcadores proiinflamatorios (Procalcitonina, PCR, CPK o Mioglobi na), incluyendo el siguiente esquema terapeutico:

Aunque la mayoría de los pacientes con COVID-19 ex perimentan solo una enfermedad leve a moderada, aproximadamente el 15% progresa a neumonía grave y el 5% desarrolla síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), shock séptico y / o insuficiencia orgáni ca múltiple, lo que puede conducir rápidamente a la muerte Después[6-8]de

» Azitromicina 500 mg primera dosis y del día 2 al 5 250 mg VO

» Tromboprofilaxis con Heparina de Bajo Peso Mole cular (HBPM) 1mg/kg peso cada 24 hrs. SC ó 40 a 60 mg SC c/12 hrs. ó 5000 UI (Heparina No Fraccionada) SC cada 12 hrs. Por otro lado el otro brazo terapéutico integró el mis mo esquema previamente mencionado en combina ción con el uso de inhibidores de Janus Kinasa;

» Ruxolitinib 5 mg cada 12 horas por 5 a 10 días ó

14 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Aguirre Baca D.A. et al. after starting the treatment. Comparisons were made by student t tests with a significance level of 0.05. Results. There is a significant difference between the standard group and the Janus Kinase inhibitors at day 5 about the pH level, with acidosis being found in the standard group (6.59 ± 2.35 vs 7.37 ± 0.1 for the standard group vs JAK respectively p = 0.031). By day 10, a statistically significant difference was found in oxygen saturation levels, in the presence of dyspnea and in serum CRP levels (SatO2: 92.86 ± 3.64 vs 96.13 ± 2.85, p = 0.03, dyspnea: 10.8% vs 5% p = 0.02 and CRP: 9.63 ± 10.01 vs 2.25 ± 2.34 p = 0.043). Conclusions. The safety of immunomodulatory therapy by Janus Kinase inhibitors is positive, however the recommendation of significant clinical results remains inconclusive in our study, due to the fact that it is an observational study with a small population, however, in selective uncomplicated patients it has been shown not to have a further progression to a state of immune suppression with superinfection or significant adverse effects.

Keywords: COVID-19, Inhibitors JAK, C reactive protein.

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Criterios de inclusión

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Esquema 1. Diagrama de selección de muestra para ambos brazos de estudio 427 - Triage respiratorio 143 pacientes COVID-19 positivo - 133 pacientes ambulatoriossospechosos - 114 pacientes con prueba PCR-RT negativa - 37 pacientes con otra patología 1 paciente trasladado, 20 pacientes con riesgo >80%, 30 pacientes estancia hospitalaria corta, 16 pacientes expedienteincompletoclínico 53 pacientes en el brazo de estándartratamiento 20 pacientes en el brazo de manejo con inhibidor de Janus Kinasa Rev Med HC Med

» Pacientes mayores de 18 años de edad » Más de 5 días de hospitalización » Diagnostico de neumonía por SARS-CoV 2 con prue ba positiva PCRT-RT y criterios clínicos y/o tomográ ficos.

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria ción diaria de los parámetros clínicos y se obtuvieron los parámetros laboratoriales a partir del sistema de expediente electrónico del Hospital Central del Estado. La evaluación de las variables se hizo al inicio del estu dio, a los 5, 7 y 10 días de iniciado el tratamiento.

Criterios de eliminación » Paciente con necesidad de ventilación mecánica a su ingreso » Ingreso Unidad de terapia intensiva » Pacientes con registros incompletos que no permi tan el análisis pertinente Tamaño de muestra Por tratarse de un estudio epidemiológico del cual se desconoce la tasa de contagio, la incidencia y prevalen cia se requiere para cada unidad de estudio, recabar datos del total de la población. Análisis estadístico. Los datos fueron capturados en una base de datos en Excel. Se obtuvieron promedios y desviaciones están dar para las variables medidas en escala de razón, y frecuencia y proporción para las variables medidas en escala nominal u ordinal. Para las comparaciones de variables cuantitativas intragrupo, se utilizó la prueba t de Student, y para variables cualitativas la prueba Chi cuadrada o exacta de Fisher. Todos los análisis se realizaron con el pro grama SPSS 22.0 para Windows y se tomaron como resultados estadísticamente significativos valores de p menor a 0.05. Resultados En un periodo comprendido del 11 de abril del 2020 al 30 de julio del 2020, acudieron al Hospital Central del Estado como centro de referencia COVID-19 en el estado 427 pacientes, de los cuales 294 (68.8%) pacien tes necesitaron ingreso hospitalario. Se realizaron 257 (87.4%) pruebas PCR-RT a pacientes con criterios de definición operativa para COVID-19 con un total de 143 (55.6%) pacientes con resultado positivo. Del total de la población de estudio se descartaron 69 casos 1 por traslado, 30 por estancia hospitalaria menor a 5 días, 22 por riesgo de gravedad mayor al 80% y 16 por ex pediente clínico incompleto. Se obtuvo una población total de 71 pacientes en una relación de 3:1 con 53 en el brazo de tratamiento estándar y 20 en el brazo de estudio (Esquema 1).

Criterios de exclusión

» Nivel de riesgo de gravedad mayor del 80% y/o ma yor a 4 factores estimados por la calculadora pro puesta por el Instituto Mexicano del Seguro Social 46. » Prueba PCR-RT negativa para COVID-19

» Pacientes con cáncer » Pacientes con enfermedades cronicodegenerativas descontroladas, avanzadas o en situación terminal. » Pacientes con insuficiencia respiratoria severa o shock séptico a su ingreso.

» Esquema terapéutico incompleto » Paciente embarazada o en lactancia » Foco infeccioso concomitante que contraindique el uso de inhibidores de Janus Kinasa.

» Paciente en fase pulmonar (pacientes con saturación de oxígeno ≤90%, taquipnea >30rpm, transaminase mia, leucopenia, alteración radiográfica (infiltrados bilaterales), y/o alteración de marcadores proiinfla matorios Procalcitonina, PCR, CPK o Mioglobina).

Soc

16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Dentro de las variables clínicas y laboratoriales ambos grupos fueron equiparables al día 0 de tratamiento con una edad promedio de 56.2 vs 56.6 (p=0.643) con 60.4% vs 70% total de hombres (p=0.81) en el grupo estándar y de inhibidores JAK respectivamente. Den tro de las comorbilidades no existió diferencia en la presentación de Diabetes Mellitus tipo 2, Hiperten sión Arterial Sistémica, EPOC ni ERC. La saturación al inicio del estudio en ambos grupos fue equiparable con 88.3%±9.1 vs 88.9±6.7 (p=0.807), así tampoco en la presentación de síntomas como fiebre (66%vs65% p=0.935), odinofagia (43.4%vs50% p=0.935), mialgias (52.8%vs60% p=0.589), tos productiva (56.5%vs50% p=0.619), disnea (84.9%vs85% p=0.992). Los determi nación sérica de parámetros laboratoriales no presen tó diferencia significativa en la Hemoglobina (p=0.177), leucocitos (p=0.759), plaquetas (p=0.252), procalcitoni na (p=0169), fibrinogeno (p=0.617), dimero D (p=0.327) DHL (P=0.394), Lactato serico (p=0.566), PCR (p=0.632) y VSG (p=0.975). Tabla 1. Se encontró que no existió diferencia estadísticamente significativa para afirmar que los días de estancia in trahospitalaria difirieron en ambos brazos del estudio (13.05% vs 12.46% p=0.86), tampoco así en las defun ciones (26.4% vs 25% p=0.904), ni en la progresión a ventilación mecánica

(34% vs 40% p=0.63) en el grupo estándar vs grupo de estudio respectivamente. Aguirre Baca D.A. et al. Variable Manejo estándar (DE) Inhibidor JAK (DE) P N 53 20 Demográficos Edad 56.2 (±14.1) 54.6 (±10.0) 0.643 Sexo M - 32 (60.4%) F - 21 (39.6%) M - 14 (70%) F - 6 (30%) 0.481 ComorbilidadesHipertensión 26 (49.1%) 9 (45%) 0.813 Diabetes Mellitus 17 (32.1%) 5 (25%) 0.594 EPOC 4 (7.5%) 0 (0%) 0.216 ERC 2 (3.8%) 0 (0%) 0.390 Clínicos Días de estancia 13.05N=39 (±12.8) N=15 12.46 (±6.68) 0.868 Defunción 14 (26.4%) 5 (25%) 0.904 Ventilación mecánica 18 (34%) 8 (40%) 0.637 Presión arterial sistólica 123 (±21.5) 119 (±18.6) 0.391 Presión arterial diastólica 69 (±13.36) 71 (±10.05) 0.695 Temperatura 36.5 (±0.85) 36.6 (±0.55) 0.254 Frecuencia respiratoria 24 (±7.8) 22 (±3.8) 0.646 Frecuencia cardiaca 82 (±18.26) 83 (±14.46) 0.570 Saturación de oxígeno 88.3 (±9.1) 88.9 (±6.7) 0.807 Antecedente de fiebre 35 (66%) 13 (65%) 0.935 Odinofagia 23 (43.4%) 10 (50%) 0.619 Mialgias 28 (52.8%) 12 (60%) 0.589 Artralgias 28 (52.8%) 11 (55%) 0.601 Tos productiva 30 (56.6%) 10 (50%) 0.619 Disnea 45 (84.9%) 17 (85%) 0.992 Tabla 1. Tabla de comparación de medias de cada una de las variables de estudio al inicio del protocolo compa rando el manejo estándar vs Inhibidores de Janus Kinasa.

17 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

Dentro de los hallazgos a los 5, 7 y 10 días de los pacientes. Tabla 2. Se encontró que existe diferencia significativa entre el grupo estándar y de inhibidores de Janus Kinasa al día 5 respecto al nivel de pH encontrándose acidosis en el grupo estándar (6.59 ±2.35 vs 7.37 ±0.1 para el grupo estándar vs JAK respectivamente p=0.031). Para el día 7 se encontró diferencia significativa en los niveles de presión arterial diastólica (66.41 ±18.63 vs 77.76 ±13.33 para el grupo estándar y JAK respectivamente p=0.035) sin embargo, esta diferencia no es clínicamente significativa. Para el día 10 se encontró diferencia estadísticamente significativa en los niveles de saturación de oxígeno, en la presencia de disnea y en los niveles séricos de PCR (SatO2: 92.86 ±3.64 vs 96.13 ±2.85, p=0.03, disnea: 10.8%vs5% p=0.02 y PCR: 9.63 ±10.01 vs 2.25 ±2.34 p=0.043). (Tabla 2, Figura 1). Para el resto de los parámetros clínicos y laboratoriales evaluados no existió ninguna diferencia significativa como se muestra en la tabla 2. Discusión La enfermedad por SARS-CoV 2 es una infección con morbilidad y mortalidad importantes y sin tratamiento específico, lo cual lo hace en la pandemia actual una amenaza para la salud mundial que conduce al colap so de los sistemas de atención médica incluso en los países más desarrollados debido a la incidencia masi va de pacientes con insuficiencia respiratoria. El mane jo empírico y en ocasiones con poca reproducibilidad de los resultados en las diferentes partes del mundo, hace de esta pandemia un importante desafío para los sistemas de salud. El manejo protocolizado por los sis temas de salud en México a base de azitromicina, an ticoagulantes, hidroxicloroquina e incluso ivermectina ha puesto en duda la eficacia de los tratamientos in cluso a raíz del importante alza hasta hoy en día de los Dolor torácico 6 (11.5%) 2 (11.1%) 0.962 Diarrea 10 (18.9%) 2 (11.1%) 0.455 Cefalea 16 (30.2%) 4 (23.5%) 0.603

(16.3%) 2 (11.1%) Laboratoriales pH 6.84 (±2.02) 6.58(±2.39) 0.668 Hemoglobina 12.6 (±2.32) 13.63(±1.67) 0.177 Hematocrito 42.85 (±12.09) 40.22 (±4.60) 0.753 Leucocitos 10.82 (±6.65) 10.16 (±4.95) 0.759 Neutrófilos 8.95 (±6.19) 8.51 (±5.03) 0.827 Linfocitos 1.07 (±1.55) 1.01 (±0.469) 0.889 Plaquetas 335.93 (±183.94) 270.94 (±94.26) 0.252 Procalcitonina 0.23 (±0.14) 0.09 (±0.11 0.169 TP 38.44 (±16.86) 38.22 (±14.20) 0.906 TPT 13.9 (±1.69) 13.97 (±1.02) 0.960 INR 1.14 (±0.14) 1.16 (±0.07) 0.723 Fibrinógeno 459.57 (±220) 410 (±222) 0.617 Dímero-D 2.61 (±5.61) 5.32 (±10.69) 0.327 DHL 297.87 (±251) 138 (±240) 0.394 Lactato sérico 1.97 (±3.29) 1.51 (±0.97) 0.566 Proteína C reactiva 17.93 (±11.3) 16 (±12.93) 0.632 VSG 38.44 (±16.85) 38.22 (±14.20) 0.975 Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22

Asintomático 0 0 1 Requerimiento de aminas 6 (14.3%) 3 (17.6%) 0.75 EstadoEstablehemodinámico 36 (83.7%) 16 (88.9%) 0.544 Sepsis 7

Hemoglobina (±2.45)12.1 13.46 (±1.99) 0.064 12.3 (±1.94) 13.36 (±1.48) 0.938 (±2.56)12.6 12.36 (±1.51) 0.770

Hematocrito (±6.37)36.7 (±5.71)39.94 0.096 (±5.63)37.13 36.75 (±4.15) 0.849 (±7.10)38.4 (±5.30)36.97 0.659

18 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Aguirre Baca D.A. et al. Tabla 2. Tabla de comparación de medias de cada una de las variables de estudio al día 5, 7 y 10 comparando el manejo estándar vs Inhibidores de Janus Kinasa. Variable Día 5 Día 7 Día 10 Estándar(DE) InhibidorJAK(DE) p Estándar(DE) InhibidorJAK(DE) p Estándar(DE) InhibidorJAK(DE) p N 53 20 36 13 22 8 Presión arterial sistólica 124 (±19.79) 129 (±27.16) 0.378 114 (±32.76) 114 (±35.13) 0.443 124 (±20.72) (±19.15)110 0.119 Presión arterial diastólica 72.67 (±9.68) (±10.36)73.41 0.789 66.41 (±18.63) (±13.33)77.76 0.035* (±12.31)72.63 62 (±19.03) 0.083 Temperatura (±0.93)37.15 36.01 (±0.68) 0.472 (±0.78)36.36 36.4 (±0.91) 0.838 36.25 (±0.82) 36.36 (±0.94) 0.773 Frecuencia respiratoria 21.84 (±5.27) (±14.42)25.64 0.111 20.42 (±6.75) 25.38 (±8.52) 0.061 22.9 (±4.39) (±6.75)22.3 0.785 Frecuencia cardiaca (±19.34)76.26 (±13.19)78.35 0.681 (±23.9)74.36 85.84 (±13.95) 0.163 (±13.02)78.59 76.5 (±11.5) 0.692 Saturación de oxígeno (±6.73)93.37 (±3.16)94.53 0.495 94.38 (±4.15) (±3.49)95.77 0.292 92.86 (±3.64) 96.13 (±2.85) 0.03* Fiebre 1 (1.8%) 0 (0%) 0.613 1 (2.7%) 0 (0%) 0.594 0 (0%) 0 (0%) 0 Odinofagia 1 (1.8%) 0 (0%) 0.613 0 (0%) 0 (0%) 0 0 (0%) 0 (0%) 0 Mialgias 1 (1.8%) 0 (0%) 0.613 0 (0%) 0 (0%) 0 0 (0%) 0 (0%) 0 Artralgias 2 (3.6%) 0 (0%) 0.5 0 (0%) 0 (0%) 0 0 (0%) 0 (0%) 0 Tos productiva 2 (3.6%) 0 (0%) 0.5 1 (2.7%) 0 (0%) 0.605 0 (0%) 0 (0%) 0 Disnea 6 (10.8%) 4 (20%) 0.299 7 (19.4%) 2 (15,38%) 0.977 6 (10.8%) 2 (5%) 0.02* Dolor torácico 2 (3.6%) 0 (0%) 0.5 0 (0%) 0 (0%) 0 0 (0%) 0 (0%) 0 Diarrea 1 (1.8%) 1 (5%) 0.299 0 (0%) 0 (0%) 0 0 (0%) 0 (0%) 0.299 Cefalea 1 (1.8%) 1 (5%) 0.358 0 (0%) 0 (0%) 0 0 (0%) 0 (0%) 0.358 Asintomático 25 (47.16%) 6 (30%) 0.308 16 (44.44%) 7 (53.84%) 0.391 25 (47.16%) 6 (30%) 0.565 Requerimiento de aminas 7 (14.4%) 1 (5%) 0.416 3 (11.53%) 1 (7.69%) 0.883 7 (14.4%) 1 (5%) 0.938 Estado hemodinámico 0.690 0.875 0.560 Estable 49 (92.3%) 19 (95%) 32 (88.8%) 12 (92.3%) 49 (92.3%) 19 (95%) Sepsis 4 (7.2%) 1 (5%) 4 (11.2%) 1 (7.7%) 4 (7.2%) 1 (5%) pH 6.59 (±2.35) 7.37 (±0.10) 0.031 (±0.07)7.40 7.39 (±0.0.9) 0.543 7.05 (±1.66) (±2.62)6.49 0.501 HCO3 23.8 (±8.25) 26.13 (±4.64) 0.307 (±5.83)27.12 26.56 (±9.34) 0.829 (±8.1)25.52 (±11.54)24.61 0.823 pCO2 (±17.49)37.55 46.19 (±13.27) 0.081 43.7 (±11.65) 43.08 (±20.59) 0.911 (±15.77)39.11 (±17.87)35.71 0.643 pO2 62.98 (±31.2) 68.69 (±23.89) 0.513 (±28.07)70.78 (±39.38)67.67 0.788 62 (±24.78) 53.43 (±25.68) 0.446

Leucocitos 10.19 (±5.27) 9.51 (±3.04) 0.642 (±3.82)9.37 11.37 (±5.66) 0.262 12.01 (±7.34) 11.59 (±4.31) 0.894 Neutrófilos (±5.18)8.61 7.22 (±2.96) 0.336 (±3.90)7.78 9.17 (±5.85) 0.443 10.46 (±7.24) 9.08 (±3.49) 0.651 Linfocitos (±1.65)1.19 1.31 (±0.86) 0.798 (±0.512)0.91 1.25 (±0.803) 0.166 (±0.49)0.85 1.53 (±01.21) 0.131

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria casos y defunciones reportadas, sin un pico aparente en nuestra pandemia [20-21]

1.16 (±0.143) 1.08 (±0.07) 0.133 1.14 (±0.117) (±11.83)5.93 0.211 Fibrinógeno (±212.53)341.85 (±153.74)358.4 0.824 412.88 (±170.23) 417.25 (±92.65) 0.963 (±150.41)440.20 309.3 (±86.6) 0.186 Dímero-D (±6.73)3.47 3.59 (±5.64) 0.955 3.2 (±4.42) 3.26 (±2.94) 0.969 (±3.47)3.8 13.14 (±15.09) 0.308 DHL 202.9 (±238.16) (±233.82)135 0.672 (±216.72)329.4 216.33 (±189.81) 0.485 (±344.36)243.5 (±326.8)231 0.974 Lactato sérico (±0.82)1.42 1.71 (±0.62) 0.196 (±0.75)1.72 1.47 (±0.80) 0.339 (±0.85)1.44 (±0.85)1.61 0.643 Proteína C reactiva 9.72 (±8.98) 5.93 (±8.14) 0.188 8.77 (±11.12) (±11.66)10.24 0.751 9.63 (±10.01) 2.25 (±3.24) 0.043* VSG (±19.93)35.14 (±17.58)34.67 0.951 (±17.93)37.27 31.18 (±25.96) 0.543 30.2 (±19.29) 41.6 (±13.57) 0.311 Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22

Plaquetas (±163.88)354.25 (±143.01)349.13 0.917 (±173.32)413 (±169.28)405.9 0.916 (±123.8)345.2 (±197.7)435.71 0.262 Procalcitonina (±0.06)0.04 (±0.21)0.12 0.286 (±4.08)1.86 (±1.15)0.69 0.649 0.56 (±0.97) 0.03 (±0.04) 0.505 TP 12.35 7.37 (±0.10) 0.031 (±0.07)7.40 7.39 (±0.0.9) 0.543 7.05 (±1.66) (±2.62)6.49 0.501 TPT 21.52 (±7.93) (±2.83)23.05 0.502 (±3.84)24.32 (±8.79)20.78 0.152 21.72 (±1.9) (±10.14)18.88 0.419 INR 1.04 (±0.36) (±0.10)1.12 0.462

Figura 1. Gráficos de cajas de comparación de medias entre el grupos de estudio con manejo estándar y manejo con inhibidores de Janus Kinasa (JAK) el día 10 de tratamiento en ambos brazos. a) Comparación de proteína C reactiva (PCR). b) Comparación de saturación de Oxigeno.

El presente estudio tuvo como objetivo el estudiar a la población de nuestro hospital con un medicamento destinado al manejo de estados de proinflamación y con liberación importante de citocinas como en la mie lofibrosis primaria, la linfohistiocitosis hematofagocí tica o la policitemia vera. El uso de medicamentos inhibidores de JAK en nuestro centro no se asociaron con datos significativos que se inclinen a la recomendación de su uso para el mane jo de pacientes COVID-19 no complicados, ya que en este estudio observacional en la evaluación a 10 días tras la administración de ruxolitinib o baricitinib, no se hallaron diferencias significativas más que en las varia bles PCR y SatO2 al día 10 de estudio. Cao (2020) et.al. en su estudio controlado no asoció con una mejoría clínica significativamente acelerada en pacientes gra ves con enfermedad por coronavirus 2019, aunque los receptores de ruxolitinib tuvieron una mejoría clínica numéricamente más rápida ellos sugieren una mejoría tomográfica más significativa en el grupo de estudio,[22] en nuestro estudio en cambio, nos vemos limitados por la falta de reportes radiológicos en el expediente.

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20 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria La Roseé (2020) et. al. menciona que la dosificación sin evidencia preexistente es una gran cuestión de in certidumbre. Con el desarrollo de varios ensayos con variación en el esquema empleado desde una dosis de Ruxolitinib de 10 mg dos veces al día y un aumen to potencial de la dosis de hasta 20 mg dos veces al día dependiendo de la respuesta en los días 3, 5 y 7 en nuestro estudio el uso de dosis de 10mg al día no representó gran diferencia clínica en los parámetros medidos respecto al manejo estándar que se da a pa cientes equiparables bajo las mismas condiciones.[2325] Vannucchi et. al. propone que el uso de Ruxolitinib a dosis de 20mg diarios por una media de 13 días me joría con alta domiciliaria y disminución de citocinas proinflamatorias, sin embargo con el sesgo del estudio descriptivo con población de 34 pacientes [26]

Ensayos clínicos en estatus de reclutamiento aún (No vartis Pharmaceuticals-NCT04362137, RUXCOVID y 369-DEVENT) [27-30], plantean la posibilidad de diferen cias en el curso sobre la mortalidad y necesidad de ventilación mecánica en pacientes COVID con hasta 28 días de evaluación, nuestro estudio la media de estan cia fue de menos de 15 días por lo que la progresión a mortalidad y ventilación mecánica pudiera ser sobre pacientes con un estatus más complicado, mientras nosotros reportamos una tasa similar de mortalidad y necesidad de ventilación mecánica equiparable en el brazo de inhibidores JAK y de manejo estándar (Tabla 2). Este al ser un estudio descriptivo, tiene muchas limita ciones, la principal de ellas es el importante sesgo de intervención sobre la población estudiada, la aleatori zación de los pacientes de estudio y la intención a tra tar, es por ello que los resultados planteados tienen la importante limitante de valerse de información clínica extraída de un expediente y no con intervención direc ta del paciente. Otra importante limitante es la pobla ción de estudio, la cual se pudo evaluar totalmente a los 5 días de estudio, más no así los días subsiguientes, un punto importante sería el poder dar seguimiento por más tiempo, y poder determinar efectos adversos o progresión a una mejoría más significativa, es por ello que los resultados significativos al día 10 tienen una validez interna baja ante la corta población de se Existenguimiento.más

parámetros laboratoriales que pudieran resultar prometedores ante una población más amplia como la diferencia en la PCR al día 5, la cual puede in ferir un cambio significativo ante la administración de inhibidores JAK.

Conclusión Se puede concluir que la seguridad de la terapia inmunomoduladora por inhibidores de Janus Kinasa, es positiva, sin embargo la recomendación por resultados clínicos significativos queda inconclusa en nuestro estudio, ello debido a que es un estudio observacional con poca población, sin embargo, en pacientes selectivos no complicados se ha demostrado no tener una mayor progresión a un estado de supresión inmunológica con sobreinfección o efectos adversos importantes. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses. Financiamiento Los autores declaran que no obtuvieron ningún tipo de apoyo financiero para el desarrollo del presente estudio. Abreviaciones SARS-CoV-2: Coronavirus del Síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 R0: tasa de reproducción SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda JAK: Janus Kinasa STAT: transductor de señal y activador de la transcripción

PCR-RT: Reacción en cadena de polimerasa, transcriptasa inversa IL-10: Interleucina IFN-γ: Interferón gamma G-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos-monocitos IP-10: Proteína inducible 10 MCP-1: Proteína quimioatrayente de monocitos 1 MIP-1α: Proteína inflamatoria de macrófagos 1 alfa TNF: Factor de necrosis tumoral PCR: Proteína C reactiva CPK: Creatina-fosfokinasa HCO3: Bicarbonato pCO2: Presión arterial de dióxido de carbono pO2: Presión arterial de oxígeno TP: Tiempo de protrombina TPT: Tiempo parcial de tromboplastina INR: Índice de ratio normalizado DHL: Deshidrogenasa láctica VSG: Velocidad de sedimentación globular Bibliografía 1. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus

Aguirre Baca D.A. et al.

21 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

7. Zhang J, Litvinova M, Wang W, Wang Y, Deng X, Chen X, et al. Evolving epidemiology and transmission dynamics of coronavirus disease 2019 outside Hubei province, China: a descriptive and modelling study. The Lancet Infectious Diseases. abril de 2020;S1473309920302309.

12. Heine A,Held SA, Daecke SN, Wallner S, Yajnanarayana SP, Kurts C, et al. The JAK-inhibitor ruxolitinib impairs dendritic cell function in vitro and in vivo. Blood. (2013) 122:1192–202. doi: 10.1182/blood-2013-03-484642

indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. The Lancet [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19];395(10223):514–23. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0140673620301549

13. Parampalli Yajnanarayana S, Stübig T, Cornez I, Alchalby H, Schonberg K, Rudolph J, et al. JAK1/2 inhibition impairs T cell function in vitro and in patients with myeloproliferative neoplasms. Br J Haematol. (2015) 169:824–33. doi: 10.1111/ bjh.13373

3. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. The Lancet [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 20];395(10224):565–74. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ S0140673620302518

15. Schwab L, Goroncy L, Palaniyandi S, Gautam S, Triantafyllopoulou A, Mocsai A, et al. Neutrophil granulocytes recruited upon translocation of intestinal bacteria enhance graft-versus-host disease via tissue damage. Nat Med. (2014) 20:648–54. doi: 10.1038/nm.3517

19. Cao, Y., Wei, J., Zou, L., Jiang, T., Wang, G., Chen, L., ... & Zhou, X. (2020). Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology.

21. Yeleswaram, S., Smith, P., Burn, T., Covington, M., Juvekar, A., Li, Y., Squier, P., & Langmuir, P. (2020). Inhibition of cytokine signaling by ruxolitinib and implications for COVID-19 treatment. Clinical Immunology, 218, 108517. https://doi. org/10.1016/j.clim.2020.108517

10. G. Li, Y. Fan, Y. Lai, T. Han, Z. Li, P. Zhou, et al.Coronavirus infections and immune responses J. Med. Virol., 92 (2020), pp. 424-432

4. COVID-19 situation reports [Internet]. [cited 2020 Apr 30]. Available from: https://www.who.int/ situation-reportsemergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/

17. Pattison MJ, Mackenzie KF, Arthur JS. Inhibition of JAKs in macrophages increases lipopolysaccharideinduced cytokine production by blocking IL-10mediated feedback. J Immunol. (2012) 189:2784–92. doi: 10.4049/jimmunol.1200310

20. Instituto Mexicano del Seguro Social. Algoritmos interinos para la atención del COVID-19. Actualización del 25 de Junio del 2020

11. McLornan DP, Khan AA, Harrison CN. Immunological consequences of JAK inhibition: friend or foe? Curr Hematol Malig Rep. (2015) 10:370–9. doi: 10.1007/ s11899-015-0284-z

9. Y. Zhou, B. Fu, X. Zheng, D. Wang, C. Zhao, Y. Qi, et al.Pathogenic T cells and inflammatory monocytes incite inflammatory storm in severe COVID-19 patients Natl. Sci. Rev., 7 (2020), pp. 998-1002

22. Yeleswaram, S., Smith, P., Burn, T., Covington, M., Juvekar, A., Li, Y., ... & Langmuir, P. (2020). Inhibición de la señalización de citocinas por ruxolitinib e implicaciones para el tratamiento con COVID-19. Inmunología clínica , 108517.

5. Del Rio C, Malani PN. COVID-19—New Insights on a Rapidly Changing Epidemic. JAMA [Internet]. 2020 Feb 28 [cited 2020 Apr 3]; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/ fullarticle/2762510

2. Guo Y-R, Cao Q-D, Hong Z-S, Tan Y-Y, Chen S-D, Jin H-J, et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak – an update on the status. Military Med Res [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 15];7(1):11. Available from: https://mmrjournal.biomedcentral. com/articles/10.1186/s40779-020-00240-0

18. Goker Bagca, B., & Biray Avci, C. (2020c). The potential of JAK/STAT pathway inhibition by ruxolitinib in the treatment of COVID-19. Cytokine & Growth Factor Reviews, 54, 51-61. https://doi. org/10.1016/j.cytogfr.2020.06.013

23. La Rosée, F., Bremer, H. C., Gehrke, I., Kehr, A., Hochhaus, A., Birndt, S., ... & La Rosée, P. (2020). The Janus kinase 1/2 inhibitor ruxolitinib in Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):13-22

6. Tang X, Wu C, Li X, Song Y, Yao X, Wu X, et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. National Science Review [Internet]. 2020 Mar 3 [cited 2020 Apr 20];nwaa036. Available from: https://academic.oup.com/nsr/advance-article/ doi/10.1093/nsr/nwaa036/5775463

8. W.J. Guan, Z.Y. Ni, Y. Hu, W.H. Liang, C.Q. Ou, J.X. He, et al.Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China N. Engl. J. Med., 382 (2020), pp. 1708-1720

16. Febvre-James M, Lecureur V, Augagneur Y, Mayati A, Fardel O. Repression of interferon beta-regulated cytokines by the JAK1/2 inhibitor ruxolitinib in inflammatory human macrophages. Int Immunopharmacol. (2018) 54:354–65. doi: 10.1016/j.intimp.2017.11.032

14. Zeiser R, Burchert A, Lengerke C, Verbeek M, Maas-Bauer K, Metzelder SK, et al. Ruxolitinib in corticosteroid-refractory graft-versus-host disease after allogeneic stem cell transplantation: a multicenter survey. Leukemia. (2015) 29:2062–8. doi: 10.1038/leu.2015.212

26. Vannucchi, AM, Sordi, B., Morettini, A. et al. Uso compasivo del inhibidor de JAK1 / 2 ruxolitinib para COVID-19 grave: un estudio observacional prospectivo. Leucemia (2020). https://doi. org/10.1038/s41375-020-01018-y

PubMed

27. Ahmed, A., Merrill, S. A., Alsawah, F., Bockenstedt, P., Campagnaro, E., Devata, S., . . . Wilcox, R. A. (2019, December). Ruxolitinib in adult patients with secondary haemophagocytic lymphohistiocytosis: An open-label, single-centre, pilot trial. The Lancet. Haematology, 6(12), e630–e637. https://doi. org/10.1016/S2352-3026(19)30156-5

PubMed

28. Quintás-Cardama, A., Vaddi, K., Liu, P., Manshouri, T., Li, J., Scherle, P. A., . . . Verstovsek, S. (2010, April 15). Preclinical characterization of the selective JAK1/2 inhibitor INCB018424: Therapeutic implications for the treatment of myeloproliferative neoplasms. Blood, 115(15), 3109–3117. https://doi. org/10.1182/blood-2009-04-214957

22 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Aguirre Baca D.A. et al. COVID-19 with severe systemic hyperinflammation. Leukemia, 1-11

24. Cao, Y., Wei, J., Zou, L., Jiang, T., Wang, G., Chen, L., ... & Zhou, X. (2020). Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology.

PubMed 29. Verstovsek, S., Kantarjian, H., Mesa, R. A., Pardanani, A. D., Cortes-Franco, J., Thomas, D. A., . . . Tefferi, A. (2010, September 16). Safety and efficacy of INCB018424, a JAK1 and JAK2 inhibitor, in myelofibrosis. The New England Journal of Medicine, 363(12), 1117– 1127. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1002028

25. Phase 3 Randomized, Double-blind, Placebocontrolled Multi-center Study to Assess the Efficacy and Safety of Ruxolitinib in Patients With COVID-19 Associated Cytokine Storm (RUXCOVID) - Full Text View - ClinicalTrials.gov. (2020). Clinical Trials. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT04362137.

30. Langmuir, P., Yeleswaram, S., Smith, P. y Knorr, B. Diseño de ensayos clínicos que evalúan el ruxolitinib, un inhibidor de JAK1 / JAK2, para el tratamiento de la tormenta de citocinas asociada a COVID-19.

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):23-27

La humedad y temperatura de la cavidad oral crean un amplio rango de hábitats, con diferentes condiciones ambientales que provee un medio ideal para el creci miento y colonización de microorganismos, esto hace que se igualen los riesgos para que sean portadores de microorganismos patógenos tanto el profesional de la salud como el individuo que asiste a la consulta dental, debido a que los microorganismos patógenos pueden pasar de un individuo a otro por contacto directo o bien a través de quienes manipulan instrumental, las superficies de contacto o del aire (bioaerosoles) 3.

*Autor de correspondencia: Cd. Universitaria S/N, entre calles Av. Universidad, Pascual Orozco y Tecnológico, Chihuahua, Chihuahua, México. C.P. 31110. Teléfono: 614-439-1834. Correo electrónico: Ilse.fdz@hotmail.com

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Test of a disinfectant: Microbiological sampling in dental clinics

1 Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Chihuahua.

Keywords: Bacterial load, cross infection, culture, pathogenicity. Introducción En la práctica odontológica se debe mantener de ma nera meticulosa el control de infecciones, ya que la cavidad bucal presenta una de las mayores concentra ciones microbianas del organismo 2.

El hombre vive en simbiosis y equilibrio con los mi croorganismos, cuando este equilibrio se altera, desa fían los mecanismos de defensa de sus huéspedes y causan daño. La manipulación frecuente de microor ganismos y de material biológico puede contaminar tanto el ambiente como a las superficies inertes, y au menta el riesgo de propagación, por eso es necesario adoptar diferentes medidas de protección o precau ciones universales con el fin de prevenir 4.

Abstract The bacterial load found on inert surfaces are key in dental practice for infection control, since the oral cavity has one of the highest microbial concentrations in the body 1 Objective. To determine the presence of microorganisms before and after using a disinfectant on the busiest surfaces in a dental clinic. Materials and methods. Random swab sampling was performed, before and after using a Ilse Lourdes Fernández Chavira1*, Raquel Duarte Rico1, Marvin Elco Estrada Macías1, Haydeé L. Vélez Terrazas1

Considering 4 surfaces with the highest contact (May table, unit lamp, x-rays and cedis). To evaluate by means of comparative cultures the bacterial pathogenicity to the use of a disinfectant product after each dental procedure. Results. In the first sampling, microorganisms such as bacillus sp, sthapylococcus aureus and klebseilla pneumoniae were found in the cultures. after the use of a disinfectant the microorganisms were reduced, other types appeared by the used medium (phosphate buffer).

Resumen La carga bacteriana que se encuentran en las superficies inertes son clave en la práctica odontológica para el control de infecciones, ya que la cavidad bucal presenta una de las mayores concentraciones microbianas del organismo1. Objetivo. Determinar la presencia de microorganismos antes y después de usar un desinfectante en las superficies más concurridas en una clínica dental. Materiales y métodos. Se efectuó un muestreo aleatorio con hisopo, antes y después de usar un agente desinfectante, en una unidad dental en cada clínica odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Considerando cuatro superficies con mayor contacto (mesa de mayo, lámpara de la unidad, rayos X y CEDIS) para evaluar, por medio de cultivos comparativos, la patogenicidad bacteriana al uso de un producto desinfectante después de cada procedimiento dental. Resultados. En el primer muestreo se encontraron en los cultivos microorganismos como Bacillus sp., Sthapylococcus aureus y Klebseilla pneumoniae. Después del uso de un desinfectante se redujeron los microorganismos, aparecieron otros tipos por el medio utilizado (buffer de fosfatos). Conclusión. Es importante hacer un protocolo de desinfección intensiva para evitar algún tipo de infección cruzada. Palabras clave: carga bacteriana, infección cruzada, cultivo, patogenicidad.

disinfecting agent, in a dental unit in each dental clinic of the faculty, at the Autonomous University of Chihuahua.

Prueba de un desinfectante: muestreo microbiológico en clínicas de odontología

Conclusion. It is important to do a disinfection protocol to avoid some type of cross infection.

Fernández Chavira I.L. et al.

Cuadro 1. Composición/Información sobre los componentes del agente desinfectante.

24 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Para efectuar cualquier procedimiento, el área de tra bajo debe estar mínimamente contaminada, y para esto es necesario conocer e identificar los factores de contaminación y agentes microbianos que provocan el desequilibrio en la asepsia del lugar. Es preciso dispo ner el material contaminado en un lugar específico del consultorio odontológico 5. El control de infección en odontología es un tema im portante que ha tomado mucha relevancia en años recientes, en nuestro país no existe una investigación previa del tema en estudio, pues hay exclusivamente a nivel hospitalario y en las unidades médicas. Se re quiere fomentar este tipo de estudios relativos al área odontológica para evitar las contaminaciones e infec ciones cruzadas 6

Las normas de bioseguridad surgieron con el fin de controlar y prevenir la transmisión de enfermedades infectocontagiosas, las cuales cobraron mayor im portancia con la aparición del VIH, y que son todos aquellos principios, procedimientos y cuidados que se deben practicar al atender pacientes y/o manipular instrumental, equipos y espacios contaminados para evitar el riesgo de infección 7,8,9 .

Material y métodos Se realizó un estudio experimental de corte transver sal, de cultivos en superficies inertes en cada clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autóno ma de Chihuahua. Los criterios de inclusión fueron las unidades ubicadas en el centro de la clínica, donde no se estuviera trabajando en el momento del muestreo. Se realizaron cultivos comparativos antes y después del uso de un agente desinfectante de sales de amonio cuaternario, tensioactivo no iónico (Persue TM desin fectant cleaner, Lonza inc,1200 Blueglass lakes, pkwy Alpharetta Ga, USA) (Cuadro 1), en una unidad dental de cada clínica de la facultad de forma aleatoria, to mando en cuenta cuatro superficies de mayor contac to: mesa de mayo, lámpara de la unidad dental, CEDIS

(centro de distribución del material) y rayos X. Toma de muestras antes y después del uso del lim piador desinfectante. En el tubo con buffer de fosfatos (medio de transporte) se humedece el hisopo estéril. Se frota el hisopo lentamente sobre un área determi nada de la superficie elegida, de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo (Figura 1) y se introduce en el tubo, se tapa y se etiqueta con el nombre de la super ficie muestreada. Se realiza lo anterior en cada super ficie, intercambiando tubos con hisopos estériles y se conserva la muestra en hielera con gel refrigerante. Se desinfecta diluyendo una tapa de producto limpiador desinfectante Persue ® en un litro de agua. Se rocía el producto en la superficie a desinfectar, se deja reposar sobre la superficie a muestrear el producto, por 10 mi nutos, se limpia la superficie desinfectada.

Después del proceso, se realiza la segunda toma de muestras de las superficies, en esta ocasión con tubos de caldo letheen para crear un medio de subcultivo para neutralizar compuestos de amonio cuaternario, y así probar la eficacia del desinfectante que se utilizó. Se usaron medios de transporte (buffer de fosfatos y caldo letheen), para asegurar la viabilidad de los mi croorganismos desde el momento de su extraccion hasta su posterior estudio. Método de identificación cualitativo (Siembra en Cal do Soya Tripticasa, según protocolo de laboratorio cer tificado). Al presentar crecimiento alguno de los tubos inoculados se siembra en los medios de Mac Conkey y Sal Manitol. Transcurridas las 24 horas se realizan las lecturas de las placas, se hace una tinción de GRAM del crecimiento de cada una de las placas para verificar que concuerde con el crecimiento esperado en el me dio de cultivo selectivo, dependiendo en que placa se presente crecimiento se realizan pruebas bioquímicas para la identificación bacteriana. Se utilizó incubadora Shel lab modelo: 1535, pantalla digital con ajuste de temperatura manual Sheldon Manufacturing Inc. P.O. Box 627 Cornelius, Oregon 97113.

Gráfica 2. Superficies contaminadas después del uso del desinfectante.

Método de identificación cuantitativo. Se toma 1 ml de la muestra con pipeta y se vacía en una caja de Petri estéril, se agrega el medio de cultivo, aproximadamen te 20 ml en cada caja petri inoculada previamente, se mezcla suavemente con 6 movimientos de derecha a izquierda, arriba y abajo, en el sentido de las maneci llas del reloj y a la inversa, se deja solidificar, se incu ban las placas endurecidas entre 24 a 48 horas a tem peratura de 35 °C y se procede al recuento de colonias según el resultado de las placas. Resultados Se evalúa la eficacia del limpiador desinfectante de nombre comercial Persue ®, se encontró que las áreas con mayor presencia de unidades formadoras de co lonias eran la clínica D y E como se muestra en la Grá fica 1, principalmente la mesa de mayo en la cual en la clínica D se contaron 80 UFC/ml, mientras que la E presentó 63 UFC/ml y la C 39 UFC/ml. Posteriormen te, luego de agregar el desinfectante se observa una importante disminución de la carga microbiana (Gráfi ca 2), sin embargo, a pesar de que parece tener buen efecto el desinfectante, se observó que la lámpara au menta su carga microbiana en las clínicas E y F a 120 LosUFC/ml.microorganismos aislados antes de la asepsia: Sta phylococcus aureus, Bacillus sp. y Klebseilla pneumoniae. Microorganismos aislados después de la asepsia: Sta phylococcus aureus, Bacillus sp., Klebsiella pneumoniae, Klebsiella sp., Pseudomonas aeruginosa, y Escherichia coli. Hongos aislados: Aspergillus niger, Aspergillus fla vus, Aspergillus spp., y Absidia sp. Discusión Este estudio nos permite evaluar el limpiador desin fectante de nombre comercial Persue ® y el nivel de satisfacción, basándonos en los resultados del mues Figura 1. Toma de muestra de las unidades dentales

Gráfica 3. Efectividad del desinfectante.

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Gráfica 1. Muestra las superficies y la áreas contaminadas (en UFC) antes del uso del desinfectante.

Rev Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):23-27

5. Diaz I. Grado de aplicación de precauciones estándar durante la atención de pacientes en endodoncia. 1st ed. Chile: Pri-odo; 2016.

6. Isla V. D. Grado de aplicación de precauciones estándar durante la atención a pacientes en endodoncia, Chile: PRO-ODO 2016.

2. Ganimez La corte E. Uso de normas de bioseguridad. Revista Mexicana de odontología clínica. 2009;5(3):3.

Fernández Chavira

Bibliografía 1. Cruz Quintana S, Diaz Sjostrom P. Microbiota de los ecosistemas de la cavidad bucal. Revista Cubana de Estamotologia. 2017;54(1):3.

En la Gráfica 3 se muestra la efectividad del limpiador desinfectante de nombre comercial “Persue ®”, de las 35 muestras de mesofílicos después, 13 disminuyeron sus unidades formadoras de colonias, 5 aumentaron, 3 se mantuvieron igual y 14 siempre estuvieron en 0. Lo que hace que un 61.9% de las superficies disminu yeron, 23.8 % aumentaron las colonias formadoras y un 14.8% se mantuvieron igual. Por lo que nos da mu cho a desear el limpiador desinfectante Persue ® ya que se esperaba mayor efectividad de la misma.

26 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria treo aleatorio realizado en cada clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chi Entrehuahua.los géneros bacterianos más frecuentes en am bientes de centros hospitalarios se encuentra el Sta phyloccocus aureus. De acuerdo con los estudios rea lizados por Zambrano et al. (2007)10 quien evaluó la calidad microbiológica de ambientes de centros de salud, registraron a Staphyloccocus como el género más constante. Así mismo se aislaron Bacillus, Klebsei lla pneumoniae, Pseudomona aureginosa y Escherichia coli, así como la presencia de hongos como Aspergillus y Absidia. Se hace énfasis en una de las especies del género Sta phyloccocus aureus, debido a que esta bacteria es res ponsable de la transmisión de muchas enfermedades como la neumonía y el peligro potencial de su trans misión durante los tratamientos dentales. Este género fue encontrado en el CEDIS de la clínica A, en rayos X de la clínica D y en la computadora de la clínica de Lasadmisión.bacterias

Conclusiones El estudio determina la contaminación presente en las diferentes clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Chihuahua. La presencia de estos microorganismos puede estar relacionada con el contacto del personal que ocupa las áreas de trabajo, así como la deficiente o inadecuada desinfección de las unidades por parte de los alumnos o del personal de limpieza. El desinfectante Persue ® de marca comercial elimina en su mayoría los microorganismos presentes en las superficies con efectividad del 61.9%.

3. Bustamante M, Herrera Machuca J. Contaminación bacteriana generada por aerosoles en ambiente odontológico. Int J Odontostomat. 2014;8(1):1-7.

4. González S, Lozada M. Análisis bacteriológico de superficies inertes. Revista cubana de higiene y epidemiologia. 2014;3(1):1-7.

Gram negativas como Pseudomonas y Es cherichia coli encontradas en la lámpara de la clínica E, en el CEDIS de la clínica D y CEDIS de clínica B influyen negativamente en la calidad del ambiente de recintos cerrados clínicos. Especies del género Pseudomonas se encuentran ampliamente distribuidas en la naturale za y en ambientes hospitalarios, son oportunistas y se adaptan fácilmente a ambientes húmedos con altos rangos de temperaturas; tienen capacidad de adquirir resistencia a desinfectantes y antibióticos 11 Bacillus sp. fue el género más constante en las clínicas, estas son formadoras de esporas, la mayoría no causa enfermedad y son resistentes a condiciones desfavo rables. La Klebseilla también encontrada causa infec ciones oportunistas e intrahospitalarios. Los hongos, en términos generales, tienden a colo nizar más ambientes que las bacterias, debido a que aquellos tienen requerimientos de agua más bajos que otros microorganismos. En este caso sí hubo presencia de hongos en las clí nicas de la Facultad, en los resultados del segundo muestreo después del uso del limpiador desinfectante de nombre comercial Persue ®, se eliminaron los hon gos en la mayoría de las clínicas excepto la clínica F, en la mesa de mayo seguía presentando Aspergillus sp. y se desarrolló Absidia sp. Con una tasa de éxito del 80% en la eliminación de hongos por el limpiador desinfec tante Persue ®. Este tipo de microorganismos expresados en los resul tados nos hace pensar en su peligrosidad en cuanto a la salud, la mayoría son patógenos oportunistas en pacientes inmunosuprimidos, nos pueden causar un sinfín de enfermedades, y más en heridas abiertas, por ello es importante su manejo en las clínicas. En algunas clínicas disminuyeron, se mantuvieron o aumentaron sus unidades formadoras de colonias en superficies inertes, esto dependiendo de varios facto res de cada clínica dental.

7. Mexicana, F. (2010). NORMA Oficial Mexicana I.L. et al.

27

11. Cristina Eugenia Cabrera, M.Sc.1, Rommel Fabián Gómez, B.Sc.2, Andrés Edmundo Zúñiga, B.Sc.3. La resistencia de bacterias a antibióticos, antisépticos y desinfectantes una manifestación de los mecanismos de supervivencia y adaptación. Colombia médica, 2007;38(2), (Abril-Junio). Med HC Soc Med Univ 2021;3(1):23-27

Rev

Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria

NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios. diario oficial de la federación, 20. 8. Mexicana, N. O. (2003). NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológicoinfecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo. Federación Mexicana, 12. 9. Mexicana, N. o. (2006). NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. Diario Oficial De La Federación., 20. 10. Zambrano, C. C. (2013). Diversidad microbiana presente en el ambiente de la Universidad de Magadena. Intrópica, 8.

Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Consultorio 907 Tel. (614) 4252021 Conmutador (614) 4326600 Ext. 2907 cesar_tinoco@hotmail.com Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Medicina Interna

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De manera enunciativa mas no limitativa, se consideran sensibles los datos personales que puedan revelar aspectos como origen racial o étnico; estado de salud pasado, presente o futuro; información genética o biométrica; creencias religiosas, filosóficas y morales; opiniones políticas y preferencia sexual. Acércate al ICHITAIP y conoce más sobre el manejo de los datos sensibles en el sector salud. La Ley de Protección de Datos Personales del Estado de Chihuahua fue publicada en el Periódico Oficial del Estado No. 71 del 6 de septiembre de 2017 y define los datos personales sensibles como aquellos que se refieran a la esfera más íntima de su titular, o cuya utilización indebida pueda dar origen a discriminación o conlleve un riesgo grave para este.