La Ley de Protección de Datos Personales del Estado de Chihuahua fue publicada en el Periódico Oficial del Estado No. 71 del 6 de septiembre de 2017 y define los datos personales sensibles como aquellos que se refieran a la esfera más íntima de su titular, o cuya utilización indebida pueda dar origen a discriminación o conlleve un riesgo grave para este. Tel. 614 201 33 | www.ichitaip.org
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2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
De manera enunciativa mas no limitativa, se consideran sensibles los datos personales que puedan revelar aspectos como origen racial o étnico; estado de salud pasado, presente o futuro; información genética o biométrica; creencias religiosas, filosóficas y morales; opiniones políticas y preferencia sexual. Acércate al ICHITAIP y conoce más sobre el manejo de los datos sensibles en el sector salud.
ADMINISTRADORA
Risk factors associated with the development of pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) in patients of an intensive care unit (UCI), Chihuahua Incidencia de apendicitis aguda en Hospital Central del Estado Incidence of acute appendicitis in the Central Hospital of the State of Chihuahua Análisis del historial de ubicaciones de dispositivos móviles y posible uso en pandemias Analysis of location history in mobile devices and possible use in pandemic Dispositivos médicos de ayuda en la evaluación y manejo del paciente hospitalizado con COVID-19 Medical devices to assist in the evaluation and management of the hospitalized patient with COVID-19 Carta al Editor “El conocimiento es poder” El manejo de la información y el conocimiento en el 2020 era de “La Pandemia”
FactoresEditorial de riesgo asociados con el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) en pacientes de una unidad de cuidados intensivos (UCI), Chihuahua
2719151132 CONTENIDO Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Dr. Jesús Edmundo Calleros Macias Dr. Enrique Soto Medina Dr. Saul Paul Gallegos
Dr. Jesús Enrique Valdez Bustillos Dra. Aleida Medina Flores Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza Dr. Juan Manuel Granillo Saláis Dr. Julio Cesar López González Dr. Roberto Hidalgo Silva
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Indexada en latindex www.latindex.unam.mx Folio 20174, con reserva de Derecho de Autor No. 04-2019-112111291200-102, registro ISSN: en trámite. Publicación impresa por Carmona Impresores, S.A. de C.V. Blvd. Paseo del Sol No. 115 Col. Jardines del Sol. C.P. 27014, Torreón, Coah. México (871) 707 42 00 con un tiraje de 1,000 ejemplares. Los artículos escritos por los colaboradores, son responsabilidad de quien los irma y no representan el punto de vista de los editores. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por ningún medio sin autorización previa.
Dr. Iván David Picazo Zamarripa Dr. Gabriel Adrián Verdín Zendejas Dr. Carlos Abraham Arellanes Chávez
Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria EDITOR Dr. Víctor Manuel Gómez Moreno CONSEJO EDITORIAL
1 CONSEJO EDITORIAL
Dr. Arturo Jáuregui Cruz Dra. María de la Merced Velázquez Quintana Dr. José Alfredo Ramírez Peinado Dr. Marco Javier Carrillo Gorena Dr. Martin Cisneros Castolo Dr. Luis Felipe Moriel Acosta
Lic. Maricela Alegría Hernández Revista Médica Hospital Central Sociedad Médica Universitaria. Volumen 2 Número 4, octubre - diciembre 2020. Publicación trimestral editada por la Sociedad Médica Universitaria del Hospital Central del Estado. Calle Antonio Rosales No. 3302 Col. Obrera C.P. 31350, Chihuahua, Chih. México, Tel. 614 1800 800 ext. 16503 Editor responsable: Dr. Víctor M. Gómez Moreno, Distribución estatal y nacional, con registro postal en trámite, ejemplar gratuito. Para mayor información o publicaciones comunicarse al correo electrónico: revista.sociedadmedicahcu@hotmail.com.mx
2 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
EDITORIAL Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):2
Era la fiesta de año nuevo en diciembre del 2019 y todo parecía normal, a pesar de tener 71 días con una notificación inicial por parte de Wuhan. Mientras tanto, la Organización Mundial de la Salud declaraba la pandemia por el virus responsable de aquella neu monía vírica al momento desconocida, en ese instante inició la cuarentena y se volvió indispensable el uso del cubrebocas y el gel antibacterial en el día a día. El desarrollo espacial de la pandemia nos permitió, en América, ser de los últimos lugares en verse afectados y nos brindó cierta ventaja temporal para analizar la actitud de los gobiernos orientales y europeos. Estos países presentaron una sucesión de dificultades en su organización, pudimos ver en noticias los aciertos y las fallas en la toma de decisiones, escasearon los cubrebocas, el material médico fue insuficiente, falle cieron civiles, personal, médicos y enfermeras. Se sa turaron los servicios de salud y se frenó la economía. Se desestimó la importancia de conocer el rumbo y to mar en cuenta el conocimiento adquirido en el mane jo de anteriores pandemias y su historia. La tarea por realizar es buscar la manera de integrar la capacidad creativa y los conocimientos de muchos profesionis tas, estudiantes, sociedad y universidades para hacer eficientes los recursos materiales, humanos e intelec tuales y formar un frente unido más allá de cuestiones religiosas, políticas y nacionales. Lo anterior nos deja cierta reflexión: Sin importar el patógeno implicado en la siguiente pandemia, recordaremos que contamos con el recurso intelectual y humano necesario para la resolución de problemas, contamos con verdade ros ilustrados en sus propias ramas, con la capacidad organizativa y las herramientas tecnológicas para la coordinación de actividades.
Si tomamos los errores del viejo mundo, y los aciertos y errores propios, en caso de una nueva pandemia, seremos capaces de actuar sin esperar que todo se resuelva por su cuenta. En la rectitud y la verdad for maremos grandes equipos de trabajo y nos esforza remos en conjunto. De esta manera tendremos una gran recompensa, ya que incluso si fuéramos derrota dos en la lucha, esa derrota sería una victoria. Dr. Manuel David Pérez Ruiz Coordinador de Cirugía General del Hospital Central del Estado
1 Medico Urgenciólogo IMSS HGZMF No. 11
Risk factors associated with the development of pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) in patients of an intensive care unit (UCI), Chihuahua
3 Coordinadora de Planeación y Enlace Delegación Chihuahua. Instituto Mexicano del Seguro Social. *Autor de correspondencia: Av. Universidad 1105 Col. San Felipe Viejo Teléfono 554 340 9392, correo: martha_154@hotmail.com
3 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Palabras clave: neumonía asociada a ventilación me cánica, factores de riesgo.
Material and Methods: Cross-sectional study carried out in an ICU area of Chihuahua, during an estimated period of 3 months, the inclusion criteria were patients> 18 years, who are under assisted mechanical ventilation. Normality tests were performed, describing the clinical characteristics of the patients in the study using measures of central tendency and dispersion. In the case of nominal variables, the description was made using proportions. The association between the risk factors and the development of VAP were reported by Odds Ratio of Prevalence (RMP), with a confidence interval of 95% (95% CI). Result: 48 patients with nosocomial pneumonia were studied, 33 (68.8%) were men, 11 (22.9%) were between 50 and 59 years old. Regarding the care of the patients, 28 (58.3%) assessed a decrease in daily sedation, 27 (56.3%) assessed daily weaning, and 45 (93.8%) had DVT prophylaxis. In the bivariate analysis, smokers have a 2-fold risk of VAP. Having an APACHE score of 40 to 49 gives 4.1 times the risk of having an early VAP. Having 2 previous surgeries gives 5.6 times the risk of having early VAP. Conclusions: The findings shown here allow us to know some important aspects about factors associated with late VAP, in subjects during the study period. On the other hand, they establish the need for subsequent research to strengthen the aforementioned limitations.
Abstract Introduction: VAP, the main Nosocomial Infection (IN) in Intensive Care Units, is associated with an increase in morbidity, mortality, and care costs. Objective: To determine the risk factors associated with the development of VAP in patients in an Intensive Care Unit of Chihuahua.
Introducción Una infección nosocomial es un proceso infeccioso que ocurre durante la hospitalización de un paciente Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):3-10
Factores de riesgo asociados con el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP) en pacientes de una unidad de cuidados intensivos (UCI), Chihuahua
Keywords: Pneumonia associated with mechanical ventilation, risk factors.
Resumen Introducción: La VAP, es la principal Infección Nosoco mial (IN) en las Unidades de Cuidados Intensivos, está asociada a un incremento en la morbilidad, mortalidad y costos de atención. Objetivo: determinar los facto res de riesgo asociados con el desarrollo de VAP en pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos de Chihuahua. Material y Métodos: estudio transversal realizado en un área de UCI de Chihuahua durante un periodo estimado de tres meses; los criterios de inclu sión fueron pacientes > 18 años, que estén bajo venti lación mecánica asistida. Se realizaron pruebas de nor malidad, la descripción de las características clínicas de los pacientes en el estudio por medio de medidas de tendencia central y dispersión. En el caso de las va riables nominales se realizó la descripción por medio de proporciones. La asociación entre los factores de riesgo y el desarrollo de VAP, fueron reportadas por Razón de Momios de Prevalencia (RMP), con intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Resultados: se estudia ron 48 pacientes con neumonía nosocomial, 33 (68.8%) eran hombres, 11 (22.9%) tenían entre 50 y 59 años (Figura 2). En cuanto a los cuidados de los pacientes, a 28 (58.3%) se le valoraba disminución sedación diaria, a 27 (56.3%) se valoró destete diario, a 45 (93.8%) se realizó profilaxis TVP. En el análisis bivariado, los fu madores tienen dos veces riesgo de sufrir VAP. Tener una valoración APACHE de 40 a 49 da 4.1 veces ries go de tener VAP temprana. Tener dos cirugías previas induce 5.6 veces riesgo de sufrir VAP temprana. Con clusiones: los hallazgos aquí mostrados nos permiten conocer algunos aspectos importantes sobre factores asociados a la VAP tardía en sujetos durante el periodo de estudio. Por otro lado, establecen la necesidad de realizar investigaciones posteriores que fortalezcan las limitaciones antes mencionadas.
2 Médico Unidad de Cuidados Intensivos HGR No. 1
Donaldo Orozco Pérez1, David Flores Delgado2, Martha Alejandra Maldonado Burgos3*
4 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Orozco Pérez D. et al. (48-72 horas del ingreso) o después del egreso, que no se encontraba presente ni en incubación en el momen to de la admisión; mientras que las micóticas ocurren después de los cinco días de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los procedimientos inva sivos y a la terapia intravascular (1, 2, 23). En la nueva clasificación posible VAP (neumonía aso ciada a ventilación) se define dentro de dos días antes o después del diagnóstico de VAP. Más de 1.4 millones de personas alrededor del mundo sufren complicaciones por Infección nosocomial. Entre el 5% y el 10% de los pacientes que son ingresados en hospitales en los países desarrollados contraen infec ciones nosocomiales (3) La neumonía es la segunda complicación infecciosa en frecuencia en el medio hospitalario, y ocupa el pri mer lugar en los servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presen cia de la vía aérea artificial. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial (4, 14). Los principales factores de riesgo para VAP se dividen en: Factores del huésped. Edad > 60 años, género mas culino, albúmina sérica < 2.2 g/dl, EPOC, coma o al teración del estado de alerta, falla orgánica múltiple, aspiración de contenido gástrico, colonización gástri ca y modificación pH gástrico, colonización de las vías aéreas superiores, sinusitis, traumatismo craneoence fálico, neurocirugía, enfermedades neuromusculares, síndrome de estrés respiratorio agudo, neuropatía crónica (6, 9, 25)
Factores modificables. Uso de antiácidos o antihis tamínicos-H2, bloqueadores neuromusculares y se dación continua, antibióticos previos, transfusión > 4 unidades de hemoderivados, duración de la ventila ción mecánica > 2 días, cambio frecuente de los circui tos ventilador, decúbito supino, reintubación, uso de sondas nasogástricas, mantenimiento inadecuado del tubo endotraqueal, condensaciones en el circuito del respirador, aspiración presenciada, nutrición enteral, traqueotomía, transporte del paciente (traslados fuera de UCI) (8, 9, 25) .
Existen dos formas de colonización de las vías respira torias: la exógena, en el que el microorganismo proce de del exterior; y la endógena, en la que el patógeno proviene de la propia flora bacteriana del enfermo (en dógena primaria), o por flora proveniente del entorno hospitalario que sustituye a la del paciente (endógena secundaria) (8)
La situación clínica ante la que sospecharemos una VAP es un paciente en ventilación mecánica que presenta fiebre y secreciones purulentas por el tubo traqueal. La presencia de una opacidad en la radiografía de tó rax junto con evidencia de infección local (secreciones purulentas por el tubo endotraqueal), y sistémica (fie bre y/o leucocitosis), nos da el diagnóstico clínico (15) .
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Se han distinguido cuatro vías patogénicas para el de sarrollo de VAP: Aspiración repetitiva de secreciones contaminadas, di rectamente de la orofaringe, o secundariamente por reflujo del estómago a la orofaringe, hacia la vía aérea inferior, considerándose esta la principal vía para VAP, considerando como vías secundarias, el reflujo conte nido gástrico y la colonización de la placa dental. Con tigüidad desde un sitio infectado. Inoculación directa a vía aérea inferior de aerosoles contaminados, conden sación procedente de la manipulación de los circuitos del ventilador, u otros instrumentos utilizados para el diagnóstico o soporte ventilatorio. Vía hematógena, a partir de un punto de infección localizada (infección de catéteres vasculares o urinarios) (8)
El manejo conlleva dos tratamientos simultáneos. Por un lado, el tratamiento de soporte y por otro, el trata miento antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una ventilación mecánica ajustada a las necesida des del paciente. La ventilación mecánica irá dirigida a buscar la mejor oxigenación de los tejidos con el me nor daño secundario (8). Material y métodos Se realizó un estudio observacional, trasversal en un área de UCI de Chihuahua para determinar los facto res de riesgo asociados con el desarrollo de VAP, du rante un periodo comprendido de tres meses, donde se incluyeron la totalidad de pacientes mayores de 18 años, que estén bajo ventilación mecánica asistida en el área; los cuales fueron valorados y se determinó quiénes desarrollaron VAP y quiénes no, se investiga ron las siguientes variables: edad, presencia de acceso vascular, días con acceso vascular, uso de antibióticos, tiempo uso de antibióticos, cirugías previas, tipo ciru gía realizada, transfusiones sanguíneas recibidas, pre sencia de traqueostomía, tiempo de traqueostomía, presencia de catéter urinario, comorbilidades y grave dad (APACHE II); de la misma manera, se investigaron las siguientes terceras variables: edad, tabaquismo, ocupación. Al terminar de recabar toda esta informa ción, se realizaron pruebas de normalidad, la descrip ción de las características clínicas de los pacientes en el estudio por medio de medidas de tendencia central y dispersión. La asociación entre los factores de riesgo y el desarrollo de VAP, fueron reportadas por Razón
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria de Momios de Prevalencia (RMP), con intervalo de con fianza al 95% (IC 95%).
Tabla 1. Características pacientes en UCI con neumonía nosocomial en el HGR1 Chihuahua, Chih. Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):3-10
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Resultados Se estudiaron 48 pacientes con neumonía nosoco mial (Tabla 1), de los cuales 33 (68.8%) eran hombres, con una relación hombre:mujer de 2.2:1 (Figura 1), 11 (22.9%) tenían entre 50 y 59 años (Figura 2), 38 (79.2%) eran casados, 18 (37.5%) tenían primaria. Treinta y tres (68.8%) fumaban y 32 (66.7%) convivían con fumado res; mientras que 29 (60.4%) consumían alcohol, 19 (39.6%) tenían diabetes, 32 (66.7%) tenían HAS, 4 (8.3) tenían EPOC, 19 (39.6%) inmunodepresión. En cuanto a los cuidados de los pacientes, a 28 (58.3%) se le valora ba disminución sedación diaria, a 27 (56.3%) se valoró destete diario, a 45 (93.8%) se realizó profilaxis TVP. Un paciente (2.15%) tenía NPT, 37 (77.1%) nebulización, 38 (79.2%) pacientes fueron catalogados como neumonía tardía (Figura 3). Treinta y cinco (72.9%) tenían cirugías previas, 30 (62.5%) transfusiones, 14 (29.2%) traqueos tomía y a 40 (83.3%) se les dio antibióticos previos. Se realizaron pruebas de normalidad para los resulta dos cuantitativos, se encontró que la edad de los pa cientes tiene una media de 49.25 años con una des viación estándar (DE) de 18.05 años; la mediana para número de cigarros consumidos fue 6 con Rangos in tercuartilares (RIC) de 12. La mediana de duración de tabaquismo fue 21.27 años con RIC de 13.08. La me diana de días estancia UCI fue 12 con RIC de 13. La mediana APACHEII fue 32 con RIC 30. La media de días ventilación mecánica fue 12.42 con DE de 6.33, mien tras que la media de días CVC fue 12.42 con DE de 6.29. La mediana de número de cirugías y transfusiones fue 2 con DE de 1. La media de días SF fue 12.52 con DE 6.22, mientras que la de días antibiótico fue 7.48 con DE 4.54 días. En el análisis bivariado (Tabla 2), los hombres tienen 8% de exceso de riesgo para tener VAP temprana con intervalos de confianza que van hasta las 4.9 veces riesgo de tener VAP temprana, no siendo esta asocia ción estadísticamente significativa. Los pacientes de 30 a 39 años tienen un 29% de exceso de riesgo de tener VAP temprana con intervalos que van hasta las 6.9 ve ces riesgo, no siendo esta asociación estadísticamen te significativa. Los que fuman tienen 2 veces riesgo de sufrir VAP temprana con intervalos que van hasta las 11 veces riesgo, no siendo esta asociación estadís ticamente significativa. Los pacientes que conviven con fumadores tienen un 21% de exceso de riesgo de sufrir VAP temprana con intervalos de confianza que van hasta las 5 veces riesgo, no siendo esta asocia ción estadísticamente significativa. Los pacientes que consumen alcohol tienen un 70% de exceso de riesgo con intervalos de confianza que van hasta las 7.5 veces Característica Frecuencia n, (%) Sexo Masculino 33, (68.8) Femenino 15, (31.3) Edad < 30 años 9, (18.8) 30 a 39 años 7, (14.6) 40 a 49 años 7, (14.6) 50 a 59 años 11, (22.9) 60 a 69 años 9, (18.8) > 69 años 5, (10.4) Estado Civil Soltero 3, (6.3) Casado 38, (79.2) Divorciado 1, (2.1) Viudo 6, (12.5) Escolaridad Primaria 18, (37.5) Secundaria 7, (14.6) Bachillerato 10, (20.8) Técnico 5, (10.4) Licenciatura 8, (16.7) Tabaquismo Sí 33, (68.8) No 15, (31.3) Convive con fumadores Sí 32, (66.7) No 16, (33.3) Alcoholismo Sí 29, (60.4) No 19, (39.6) Diabetes Mellitus Sí 19, (39.6) No 29, (60.4) HAS Sí 32, (66.7) No 16, (33.3) EPOC Sí 4, (8.3) No 44, (91.7)
Figura 3. Tipo VAP pacientes en UCI con neumonía nosocomial en el HGR1 Chihuahua, Chih.
Figura 2. Edad de pacientes en UCI con neumonía nosocomial en el HGR1 Chihuahua, Chih.
FemeninoMasculino
TardíaTemprana>605040TardíaTempranaa49añosa59añosa69años69años21% 79% 12%6% 11% 14%9% 48% 31% 69%
6 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Orozco Pérez D. et al. Inmunodepresión Sí 19, (39.6) No 29, (60.4) Disminución sedación diaria Sí 28, (58.3) No 20, (41.7) Valoración destete diario Sí 27, (56.3) No 21, (43.2) Profilaxis TVP Sí 45, (93.8) No 3, (6.3) NPT Sí 1, (2.1) No 47, (97.9) Nebulización Sí 37, (77.1) No 11, (22.9) VAP Temprana 10, (20.8) Tardía 38, (79.2) Cirugías previas Sí 35, (72.9) No 13, (27.1) Tipo cirugía Electiva 20, (57.1) No electiva 1, (2.9) Urgente 14, (40) Transfusiones Sí 30, (62.5) No 18, (37.5) Traqueostomía Sí 14, (29.2) No 34, (70.8) ABO antes Sí 40, (83.3) No 8, (16.7) Figura 1. Sexo de pacientes en UCI con neumonía nosocomial en el HGR1 Chihuahua, Chih.
7 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Tabla 2. Análisis bivariado pacientes en UCI con neumonía nosocomial en el HGR1 Chihuahua, Chih. VAP Característica Temprana n, (%) Tardía n, (%) RMP IC 95% p* Sexo Masculino 7, (70) 26, (68.4) 1.08 0.24 – 4.9 0.924 Femenino 3, (30) 12, (31.6) 1 Edad < 30 años 2, (20) 7, (18.4) 1 30 a 39 años 2, (20) 5, (13.2) 1.29 0.24 – 6.99 0.85 40 a 49 años 1, (10) 6, (15.8) 0.64 0.07 – 5.73 50 a 59 años 3, (30) 8, (21.1) 1.23 0.26 – 5.82 60 a 69 años 2, (20) 7, (18.4) 1 0.18 – 5.63 > 69 años 0, (0) 5, (13.2)
Disminución sedación diaria Sí 5, (50) 23, (60.5) 0.65 0.16 – 2.64 0.548 No 5, (50) 15, (39.5) 1 Destete Sí 5, (50) 22, (57.9) 0.73 0.18 – 2.94 0.654 No 5, (50) 16, (42.1) 1 Profilaxis TVP Sí 10, (100) 35, (92.1) 0.78 0.67 – 0.91 0.359 No 0, (0) 3, (7.9) 1 NPT Sí 0, (0) 1, (2.6) 1.27 1.09 – 1.47 0.604 No 10, (100) 37, (97.4) 1 Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):3-10
Tabaquismo Sí 8, (80) 25, (65.8) 2.08 0.38 – 11.25 0.388 No 2, (20) 13, (32.4) 1 Convive con fumadores Sí 7, (70) 25, (65.8) 1.21 0.27 – 5.49 0.802 No 3, (30) 13, (34.2) 1 Consumo alcohol Sí 7, (70) 22, (57.9) 1.70 0.38 – 7.59 0.486 No 3, (30) 16, (42.1) 1 Diabetes Sí 4, (40) 15, (39.5) 1.02 0.25 – 4.24 0.976 No 6, (60) 23, (60.5) 1 HAS Sí 7, (70) 25, (65.8) 1.21 0.27 – 5.49 0.802 No 3, (30) 13, (34.2) 1
Inmunodeficiencia Sí 4, (40) 15, (39.5) 1.02 0.25 – 4.24 0.976 No 6, (60) 23, (60.5) 1
APACHE < 30 2, (20) 9, (23.7) 1 30 a 39 3, (30) 15, (39.5) 0.92 0.18 – 4.65 0.09 40 a 49 3, (30) 1, (2.6) 4.13 1.04 – 16.32 60 a 69 1, (10) 10, (26.3) 0.50 0.05 – 4.75 > 69 1, (10) 3, (7.9) 1.38 0.17 – 11.34 Cirugías previas Sí 5, (50) 30, (78.9) 0.27 0.06 – 1.15 0.067 No 5, (50) 8, (21.1) 1 Número cirugías 1 1, (20) 14, (46.7) 1 2 3, (60) 5, (16.7) 5.63 0.69 – 45.67 0.11 2 1, (20) 11, (36.7) 1.25 0.09 – 17.98
Transfusiones Sí 6, (60) 24, (63.2) 0.88 0.21 – 3.64 0.854 No 4, (40) 14, (36.8) 1 Número transfusiones 1 2, (28.6) 4, (14.8) 1 2 4, (57.1) 15, (55.6) 0.63 0.15 – 2.63 0.59 > 2 1, (14.3) 8, (29.6) 0.33 0.04 – 2.91
Traqueostomía Sí 2, (20) 12, (31.6) 0.27 0.06 – 1.15 0.125 No 8, (80) 26, (68.4) 1 Días SF < 7 días 7, (70) 2, (5.3) 1 7 o más 3, (30) 36, (94.7) 0.02 0.003 – 0.17 < 0.001 ABO antes Sí 8, (80) 32, (84.2) 0.75 0.13 – 4.44 0.751 No 2, (20) 6, (15.8) 1 Días ABO < 7 días 5, (50) 14, (36.9) 1.71 0.42 – 6.98 0.543 o más días 5, (50) 24, (63.1) 1 * Chi cuadrada
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8 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Orozco Pérez D. et al. Nebulización Sí 6, (60) 31, (81.6) 0.34 0.08 – 1.53 0.149 No 4, (40) 7, (18.4) 1
Días estancia UCI < 7 días 7, (70) 5, (13.2) 1 7 a 14 días 1, (10) 18, (47.4) 0.09 0.01 – 0.64 0.001 > 14 días 2, (20) 15, (39.5) 0.20 0.05 – 0.81
>
En estudios de meta análisis no se ha encontrado evi dencia a favor del uso de los inhibidores de la bomba de protones o antagonistas receptores de histamina; pero en nuestro estudio encontramos que la profilaxis nos da hasta un 22% de protección para el desarrollo de ShekelleVAP. et al. establecen en la guía de práctica clínica que debe suspenderse el uso del tabaco por lo menos 8 semanas antes de realizar una cirugía programada para disminuir el riesgo de complicaciones pulmona res, lo que se relaciona con nuestro estudio, ya que encontramos que los que fuman tienen 2 veces riesgo de sufrir VAP temprana con intervalos que van hasta las 11 veces riesgo. Estos autores también establecieron que la clasifica ción escala APACHE elevada es un factor de riesgo para VAP relacionado al huésped, lo que concuerda con lo encontrado en este estudio, ya que tener una valoración APACHE de 40 a 49 da 4.1 veces riesgo de tener VAP temprana con intervalos que van hasta las 16 veces riesgo. Ya que tuvimos un tamaño de la muestra reducido, se recomienda aumentar el tamaño de la muestra en futuros estudios, además de incluir población con neumonía y sin neumonía para de esta manera poder tener una nueva línea de investigación para futuros es tudios el tiempo de intubación y el desarrollo de VAP; además hay una variable que debe agregarse en futu ros estudios, que es el peso, para determinar la asocia ción del IMC con la ocurrencia VAP.
9 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):3-10 riesgo, no siendo esta asociación estadísticamente sig nificativa. Los pacientes con DM tienen un 2% de exce so de riesgo de sufrir VAP temprana con intervalos que van hasta las 4 veces riesgo, no siendo esta asociación estadísticamente significativa. Los pacientes que tie nen HAS tienen un 21% de exceso de riesgo de sufrir VAP temprana con intervalos que van hasta las 5.4 ve ces riesgo, no siendo esta asociación estadísticamente significativa. Los pacientes con inmunodeficiencia tie nen un 2% de exceso de riesgo de sufrir VAP tempra na con intervalos que van hasta las 4 veces riesgo, no siendo esta asociación estadísticamente significativa. La valoración de la disminución de la sedación diaria da un 35% de protección para VAP temprana con inter valos que van hasta las 2.6 veces riesgo, no siendo esta asociación estadísticamente significativa. Los pacien tes que tienen NPT tienen un 27% de exceso de riesgo de tener VAP temprana, con intervalos que van hasta el 47% de exceso de riesgo, no siendo esta asociación estadísticamente significativa. Tener una valoración APACHE de 40 a 49 da 4.1 veces riesgo de tener VAP temprana con intervalos que van hasta las 16 veces riesgo, siendo esta asociación estadísticamente signi ficativa. Tener 2 cirugías previas da 5.6 veces riesgo de sufrir VAP temprana con intervalos que van hasta las 45.6 veces riesgo, no siendo esta asociación estadís ticamente significativa. Tener 2 transfusiones da un 37% de protección para VAP temprana con intervalos que van hasta las 2.6 veces riesgo, no siendo esta aso ciación estadísticamente significativa. Los pacientes que tuvieron tratamiento antibiótico previo tuvieron un 25% de protección para VAP temprana, con inter valos que van hasta las 4.4 veces riesgo de tener VAP temprana, no siendo esta asociación estadísticamente significativa. Los pacientes que tienen tratamiento an tibiótico menor a 7 días da un 71% de exceso de riesgo para tener VAP temprana con intervalos que van hasta las 6.9 veces riesgo, no siendo esta asociación estadís ticamente significativa. Discusión Kress et al. encontraron que al evaluar diariamente la sedación y la suspensión de la sedación con respecto a los que se suspende hasta que despiertan reduce un promedio de 3 días la sedación; así mismo disminuían la estancia en UCI de 9 días a 6 días, así como la in cidencia de complicaciones, lo que se demuestra en nuestro estudio, ya que nosotros encontramos que la valoración de la disminución de la sedación diaria da un 35% de protección para VAP.
Los hallazgos aquí mostrados nos permiten conocer algunos aspectos importantes sobre factores asocia dos a la VAP tardía, en sujetos durante el periodo de estudio. Por otro lado, establecen la necesidad de rea lizar investigaciones posteriores que fortalezcan las li mitaciones antes mencionadas. Si incidimos fomentando medidas preventivas y capa citación al personal de salud podrán evitarse muchas VAP.
Conclusiones La población más afectada en nuestro estudio por la VAP fueron los varones. Los factores que pueden influir en la ocurrencia de neumonía asociada a ven tilación son variados y muy complejos, en el análisis realizado observamos que existen otros factores que pueden influenciar en el resultado, encontrándose que la ocurrencia de VAP se relaciona con factores asociados al huésped (género masculino, clasificación APACHE, cirugías), con el medio ambiente (presencia de intubación), relacionado con la intervención (uso de antimicrobianos, procesos invasivos, transfusiones sanguíneas, cirugías, duración ventilación mecánica).
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Incidencia de apendicitis aguda en Hospital Central del Estado Incidence of acute appendicitis in the Central Hospital of the State of Chihuahua
11 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Enrique Villela Cañas1, Armando Isaac Reyes Carrillo1, José Guadalupe Padilla López1, David Alfonso Aguirre Baca3, Arely Estefania Contreras Pacheco3, Ana Irene Pérez Echavarría3, Manuel David Pérez Ruíz2, Ginna Mariana Romero Jacobo4, Marco Javier Carrillo Gorena2, Luis Bernardo Enríquez Sánchez2*.
1 Médico Residente de Cirugía General en el departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
3 Médico Pasante del Servicio Social en el departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
Abstract Introduction: Acute appendicitis is the most frequent cause of abdominal surgical pathology in the emergency department and regardless of whether it is complicated or not, its treatment is open or laparoscopic appendectomy.
Palabras clave: apendicitis complicada, McBurney, la parotomía, leucocitosis.
2 Médico de Base de Cirugía General en el departamento de Cirugía General del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
Resumen Introducción: la apendicitis aguda es la causa más fre cuente de patología quirúrgica abdominal en el depar tamento de emergencias y sin importar si es complica da o no, su tratamiento es la apendicetomía abierta o laparoscópica. Objetivo: el objetivo del presente tra bajo fue obtener, analizar y caracterizar los casos de apendicitis aguda complicada en los pacientes adultos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, del año 2017 al 2019. Material y métodos: se realizó un estu dio retrospectivo en pacientes adultos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua diagnosticados con apendicitis aguda del año 2017 al 2019. Resultados: la intervención quirúrgica se dio dentro de los primeros 3 días desde el inicio de los síntomas en 101 (82.8%) pacientes, de los cuales 75 (74.3%) presentaron apen dicitis no complicada y 26 (25.7%) complicada, contra 22 (27.2%) pacientes en los que la intervención se dio después de 3 días, de los cuales 15 (66.7%) presenta ron apendicitis complicada y 7 (33.3%) no complicada (p<0.001, IC 95%, OR 0.173; 0.063-0.476).
4 Médico Residente de Pediatría en el departamento de Pediatría del Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua.
*Autor de correspondencia: Subdirección del Hospital Central del Estado de Chihuahua. C. Rosales, No. 3302, Col. Roma Sur, C.P. 31350, Chihuahua, México. Teléfono: (614)-180-0800 Correo electrónico: investigationhcu@gmail.com
Introducción La apendicitis aguda se trata de una infección e infla mación del apéndice cecal, que requiere un diagnós tico y tratamiento inmediato, ya que la demora en su atención puede llevar a la evolución tórpida del pa ciente y generar apendicitis complicadas. Es la causa más frecuente de patología quirúrgica abdominal en el departamento de emergencias con un 7-8% de riesgo de presentación a lo largo de la vida 1. Su incidencia mundial está estimada cerca de 76-227 pacientes por cada 100,000 personas por año, siendo los individuos entre 10-19 años de edad los más afectados 2. En otros estudios se estima una incidencia 9.4 de cada 10,000 personas anualmente, resultando en cerca de 300,000 casos por año 3. Su fisiopatología consiste en la obs trucción de la luz apendicular que ocasiona un aumen to importante de la presión intraluminal y una vez que esta excede los 85 mmHg se presenta trombosis de las vénulas y alteración del drenaje linfático, se le suma la congestión vascular apendicular debido a que el flujo arterial se mantiene. Si el proceso inflamatorio conti núa, la isquemia que afecta tanto a la mucosa como a la pared apendicular puede provocar su ulceración y, entonces, las propiedades de la barrera de defensa se
Keywords: Complicated appendicitis, McBurney, laparotomy, leukocytosis.
Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):11-14
Objective: The objective of the present work was to obtain, analyze and characterize the cases of complicated acute appendicitis in adult patients at the Central Hospital of the State of Chihuahua, from 2017 to 2019. Material and methods: A retrospective study was carried out in adult patients at the Central Hospital of the State of Chihuahua diagnosed with acute appendicitis from 2017 to 2019.
Results: Surgical intervention occurred within the first 3 days from the onset of symptoms in 101 (82.8%) patients, of whom 75 (74.3%) presented uncomplicated appendicitis and 26 (25.7%) complicated, against 22 ( 27.2%) patients in whom the intervention was given after 3 days, of which 15 (66.7%) presented complicated appendicitis and 7 (33.3%) uncomplicated (p <0.001, 95% CI, OR 0.173; 0.063-0.476).
La presentación de la apendicitis aguda puede ser complicada y no complicada, Hasta un 80% de los ca sos son no complicados, sin embargo, ambos son dis tintos como entidad patológica. La primera se debe a la presentación tardía, el retraso diagnóstico y/o tera péutico, que ocasiona complicaciones como apendici tis gangrenada o perforada, la formación de un absce so periapendicular y peritonitis 2,5. El diagnóstico debes ser clínico, sin embargo, existen estudios de gabine te como la sonografía abdominal, la tomografía axial computarizada, los exámenes de laboratorio de san gre o el uroanálisis como complemento diagnóstico 6,7. Independientemente del tipo, el tratamiento es qui rúrgico mediante la apendicetomía, la cual puede ser abierta o laparoscópica 2. Una intervención inmediata es usualmente curativa, pero en casos complicados puede ser difícil debido a inflamación y distorsión de la anatomía local, llevando a una mayor complejidad del caso, dichos factores disminuyen la probabilidad de obtener un resultado óptimo para el paciente. El manejo conservador puede ser una opción; consiste en tratamiento antibiótico con drenaje abdominal per cutáneo individualizando para cada caso específico, ya que no es muy frecuente este tipo de medida terapéu tica 3, sin embargo, el tratamiento quirúrgico permane ce como la opción más aceptada por el cirujano 8,9,10.
La mortalidad de la apendicitis complicada es general mente baja, de menos del 1%, sin embargo, son estos pacientes los que presentan un riesgo sustancialmen te mayor de tener alguna complicación como el absce so intraperitoneal, o infección de herida quirúrgica 2. El objetivo del presente trabajo fue obtener, analizar y caracterizar los casos de apendicitis aguda complica da en los pacientes adultos en el Hospital Central del Estado de Chihuahua, del año 2017 al 2019. Además, se conformó un censo de pacientes con el diagnos tico mencionado y se realizó una base de datos con las siguientes variables: edad, sexo, fecha de ingreso y egreso hospitalario, obesidad (IMC), fase de apendi citis aguda, cirugía realizada, inicio de cuadro clínico y nivel leucocitario al ingreso. Material y métodos Este estudio fue realizado de manera retrospectiva, para la recolección de datos se utilizó una revisión sistemática del registro de libros de quirófano y se construyó una base de datos. De un total de 220 casos revisados se excluyeron 97 por falta de información comprendida en los objetivos. Se incluyeron un total de 123 casos revisados lo cuales cumplían con los cri terios diagnósticos de apendicitis aguda. Además, se identificaron variables como edad, género y, como se comentó, la fase de evolución de la apendicitis, lo cual determinaría su clasificación como complicada o no complicada. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa IBM SPSS Statics 22.0. Resultados Se recabaron 123 pacientes mayores de 18 años ope rados de apendicitis aguda en un periodo entre julio del 2017 y junio del 2019; el 55% fueron hombres y el 45% mujeres. La edad promedio fue de 31.16 ±14.3 años, donde el porcentaje de pacientes agrupados por edad fue: 60% entre 18-30 años, 15% entre 31-40 años, 14% entre 41-50 años, 8% entre 51-60 años y 3% más de 60 años. Del total de la población estudiada, 95 pacientes presentaron leucocitos >11,000 cel/mm, 41 presentan obesidad, 7 fueron intervenidos por la parotomía exploratoria más un procedimiento ajeno a la patología apendicular intrínseca. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 2.87 ± 0.18 días. El inicio del cuadro clínico a la intervención quirúrgica se dio dentro de los primeros 3 días en el 83% de los pacientes, de los cuales el 74% presentaron apendi citis no complicada y el 26% presentaron apendicitis complicada. Por el contrario, el 27% pacientes en que la intervención quirúrgica se dio después de 3 días, el 67% presentaron apendicitis complicada y solo el 33% presentaron apendicitis no complicada (p<0.001, IC 95%, OR 0.173; 0.063-0.476). Se realizó laparotomía exploratoria en 49 (39.8%) de los cuales 30 (61.2%) presentaron apendicitis complicada y 19 (38.8%) apen dicitis no complicada vs 74 (60.2%) a los cuales se les realizó apendicetomía tipo McBurney presentando 10 (13.5%) apendicitis complicada y 64 (86.5%) apendicitis no complicada (p<0.05, IC 95%, OR 10.10; 4.19-24.363).
La incidencia de apendicitis aguda en el Hospital Cen tral del Estado de Chihuahua en derechohabientes de SSA es de 6.29 casos por cada 100000 habitantes. Discusión De acuerdo a diversos autores como en el estudio de Rodríguez et al., nuestra investigación muestra que la mayoría de pacientes que presentaron apendicitis aguda fueron del sexo masculino (55.3%), en este estu dio se observa una frecuencia del 57.8 % en varones 11
Se realizó un análisis del tiempo de evolución del do lor abdominal y/o la sintomatología del paciente con el fin de correlacionar un mayor tiempo de evolución a un mayor riesgo de presentar una apendicitis com plicada. Los resultados muestran que en la mayoría de
12 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Villela Cañas E. et al. alteran, por lo ocurre la invasión de microorganismos, pudiendo así llevar a la perforación del apéndice, so bre todo si existe asociado un fecalito con formación de un absceso periapendicular 4
2. Abdulhamid A, Sarker S. Is abdominal drainage after Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):11-14
13
Referencias
la población (82.8%), el tiempo promedio de inicio del cuadro hasta su valoración en el servicio de urgencias fue de 3 o menos días y de estos el 74.3% presentó apendicitis no complicada, al contrario de la apendi citis aguda complicada cuya duración de inicio del cuadro fue de 3 o más días (66.7%), datos los cuales son comparables al estudio realizado por Salma et al., el cual concluye que pacientes con mayor tiempo de evolución de inicio del cuadro clínico tienen una forma de presentación complicada 12, aunque otros autores consideran que las complicaciones se asocian más con la vía inflamatoria particular que presentan los pacien tes, como en el estudio realizado por Sanabria et al., y no con el tiempo de duración del cuadro clínico 13. La bibliografía de las escalas como la de Alvarado has ta artículos más recientes, continúan incluyendo la leucocitosis como punto discriminatorio a la hora de realizar el diagnóstico. En el presente estudio obser vamos cómo el 77.2% de los pacientes tuvo leucocitos con más de 11,000 cel/mm, dato el cual correlaciona bien con la información expuesta en el estudio realiza do por Aguirre G. et al., donde encontraron que el ha llazgo de neutrofilia y niveles altos de la PCR (proteína C reactiva), eran altamente sensibles para el diagnós tico de la apendicitis aguda 14. En otras investigaciones como la realizada por Park et al., la presencia de leuco citosis se ha relacionado con la reacción inflamatoria más severa y con una mayor prevalencia de complica ciones 15 .
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Conflicto de intereses No existe conflicto de interés por parte de los autores.
Como se espera según distintos trabajos como el rea lizado por Cueva Zelada 16,17, en nuestro estudio el abordaje tipo McBurney fue el más utilizado por los cirujanos que intervinieron a pacientes con apendici tis aguda. Esto corresponde al 60% de los pacientes, reservando la cirugía abierta o laparotomía para los casos complicados (39.8%). Esto lo podemos observar con base en el hecho de que el tipo de intervención se decidía según el estado de respuesta inflamatoria sistémica (presencia de leucocitosis) y el tiempo de evolución del cuadro clínico determinando el abordaje convencional o McBurney para los casos de larga evo lución o de más de 3 días desde el inicio de los sínto mas, esto se demuestra bien en el presente estudio con las siguientes cifras: de los 49 pacientes que se operaron de forma abierta, 30 presentaron apendi citis complicada en comparación, hubo 74 pacientes con operación tipo McBurney y de estos solamente 10 presentaron complicaciones. Esto demuestra bien el hecho de tomar como referencia dichos parámetros contribuye a tomar la decisión del tipo de abordaje más conveniente para el paciente según sea el caso. Al igual que en el estudio desarrollado por Ramos et al., en este trabajo no se encontró relación significa tiva entre el IMC y el riesgo de presentar apendicitis complicada 18. Comparando estos datos con los ob tenidos partir de estudios realizados por parte de la asociación mexicana de cirugía general en las guías de práctica clínica (1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitan tes), un estudio publicado por Hernández-Cortez et al., en la revista Cirujano General (139.54 casos por cada 100000 habitantes) y según el estudio realizado por Pieper y Kager (1.16 casos por cada 1000 habitantes), se muestran resultados similares a los expuestos en este artículo 19,20. Conclusiones La apendicitis aguda continúa siendo la entidad qui rúrgica abdominal más prevalente en nuestro hospital y es de vital importancia que se realice un diagnóstico adecuado en el menor tiempo posible, pues una evo lución prolongada del cuadro clínico está relacionado con un riesgo mayor de presentar complicaciones y que su tratamiento, aunque en la mayoría de los casos es quirúrgico por recomendación general, se vuelva más complicado en cuanto al abordaje de la interven ción y los procedimientos requeridos. Como limitación del estudio debe considerarse que un número importante de muestra se perdió debido a falta de información en el expediente físico y debido a una falla en el almacenamiento digital del expediente clínico lo podría haber arrojado resultados diferentes a los obtenidos.
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Consideraciones éticas El presente estudio, según la Ley General de Salud de México, no representa riesgo debido a que la informa ción procede del expediente clínico y no conlleva in tervención o manipulación alguna, sino la mera docu mentación de los hechos, misma que será tratada con la mayor confidencialidad. Fuentes de financiamiento Los autores no recibieron apoyo financiero por parte de la institución durante la documentación, autoría y publicación del presente estudio.
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Keywords: Geographic location, software application, pandemic. Introducción Desde el inicio de la situación actual a causa del co ronavirus SARS-CoV-2, los gobiernos, las instituciones públicas y privadas y las entidades particulares han desarrollado e implementado estrategias para inten tar contener la diseminación de la enfermedad. Como autoridad sanitaria, la OMS ha publicado recomenda ciones de objetivos estratégicos que van dirigidos a la disminución del número de contagios. Estas recomen daciones son: interrupción de la transmisión de perso na a persona y del personal de salud, evitando eventos masivos de propagación; identificación, aislamiento y atención de pacientes de manera temprana; identifica ción y reducción de la transmisión de la fuente animal; desarrollo científico aplicado al pronóstico, opciones de tratamiento y vacunas; e informar a la sociedad so bre los riesgos de infección y buscar formas de minimi zar el impacto social y económico(1) Se debe considerar que las técnicas actuales y clásicas de rastreo de enfermedades se realizan de manera manual en nuestro medio. Esto conlleva confiar en la memoria del paciente y la información que se obten ga requiere de tiempo valioso para la realización de entrevistas. La importancia de las herramientas tec nológicas que se desarrollan en el mundo recae prin cipalmente en el comportamiento de la enfermedad,
*Autor de correspondencia: Dirección: Calle Antonio Rosales 33000, Obrera, 31350 Chihuahua, Chih. Teléfono: 614-289-9896 Correo electrónico: manuelperez_r@hotmail.com
1 Médico, cirujano general adscrito del Hospital Central del Estado de Chihuahua. 2 Estudiante de Ingeniería en Ciencias Computacionales por la Facultad de Ingeniería de la Universidad Autónoma de Chihuahua, México 3 Profesor de tiempo completo en la Facultad de Ingeniería de la Universidad Autónoma de Chihuahua. 4 Profesor de tiempo completo de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Chihuahua. 5 Profesor investigador de tiempo completo de la Universidad Autónoma de Chihuahua, jefe de la división quirúrgica del Hospital Central del Estado de Chihuahua.
Resumen Objetivo: determinar el funcionamiento y la viabili dad de la creación de un algoritmo realizado en la ciudad de Chihuahua para el rastreo epidemiológico de casos por la pandemia de COVID-19. Materiales y métodos: se desarrolló un algoritmo basado en len guaje de programación Python capaz de determinar los sitios y el tiempo de coincidencia en las bases de datos guardadas en los teléfonos móviles de la plata forma de Google Maps® de voluntarios, como piloto para determinar su utilidad como herramienta auxiliar para el control de la actual pandemia. Resultados: se encontraron coincidencias en tiempo y espacio para los recorridos del historial de ubicaciones de los volun tarios generándose también un mapa de calor donde se señalan los sitios de coincidencia. Conclusiones: los resultados de este estudio invitan a considerar la utilidad de herramientas tecnológicas para las tareas relacionadas al control epidemiológico de la pandemia actual y futuras, además de resaltar la importancia de la reglamentación en el manejo de datos personales con respeto a los principios éticos.
Palabras clave: localización geográfica, aplicación de software, pandemia. Abstract Objective: Establish viability and capability of developing a Python based programm able to track and define time M. Pérez-Ruiz1*, G. Chávez-Ceniceros2, L. G. Ramírez-Alonso3, C. Ochoa-Gutiérrez2, S. de la Riva-Rivera2, J. Camarillo-Cisneros L4, L. Enríquez-Sánchez5
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Análisis del historial de ubicaciones de dispositivos móviles y posible uso en pandemias Analysis of location history in mobile devices and possible use in pandemic
of concordance between simulated patients. Materials and methods: A Python based program was developed. It is capable to determine space and time of concordance between people. This information is saved constantly in mobile devices in GoogleMaps®, belongs to the users and could be used as an auxiliar for pandemic control.
Results: We found correspondence in time and space. Location history in volunteers generate a heat map were coincidence points can be analyzed. Conclusions: Results show the capacity of technological tools supporting epidemiological activities, it also invites to consider personal information policies and etic issues.
16 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Pérez Ruiz M.D. et al. ya que este virus tiene la capacidad de transmitirse de persona a persona aun cuando no se presenten sínto mas. Esta característica permite que al momento de realizarse el diagnóstico de COVID-19 en un paciente, este ya infectó a otras personas que posiblemente no presentan síntomas(2). Como se ha comprobado por medio de modelos mate máticos, el rastreo de contactos retrospectivo con uso de tecnología y la realización de pruebas masivas en la población disminuirían el ritmo o podrían ser capa ces de terminar con la pandemia(3). Científicos de todo el mundo han discutido las ventajas de realizar accio nes apoyadas en recursos tecnológicos y basadas en el rastreo de contactos. Muchas aplicaciones móviles han sido desarrolladas, sobre todo en Europa y Asia, con información generada por los usuarios y compar tidas a bases de datos usadas por las autoridades y, en ciertos casos, con la colaboración de empresas como Google y Apple(4). Estos datos de rastreo se obtienen de diferentes formas, como es el caso de aplicaciones basadas en GPS en China y Corea del Sur, donde es obligatorio que la gente comparta su historial de ubi caciones. También se han desarrollado programas ba sados en tecnología bluetooth que permiten mapear las interacciones entre los dispositivos y avisar de esta manera a los potenciales contagios para su aislamien to. Con las limitaciones que conllevan el uso de datos personales, en ciertos países se optó por extraer infor mación y borrar datos de identificación para evitar el uso de la información con otros fines(5).
Se han realizado estudios para valorar las caracterís ticas específicas de las aplicaciones que se han desa rrollado para el control de la pandemia. Se ha identifi cado que estas aplicaciones se usan como apoyo para la educación de la población, asistencia en el diagnós tico de la enfermedad, dar a conocer signos de alarma para búsqueda de atención médica y para recabar da tos de manera prospectiva(6). Esta última característica hace que sea necesario normalizar la instalación de aplicaciones entre la población para que sea posible el rastreo de contactos, sin embargo, el uso cada vez mayor de aplicaciones como Google Maps mantiene un registro continuo de nuestras ubicaciones, ya que el software se encuentra en la mayoría de los teléfo nos celulares y el uso del programa es cada vez más común, así como el acceso a internet de la red móvil por la población. Material y métodos El objetivo del presente estudio es determinar el fun cionamiento y la viabilidad de la creación de un al goritmo realizado en la ciudad de Chihuahua para el rastreo epidemiológico de casos por la pandemia de COVID-19. Se realizó, en conjunto con ingenieros y es tudiantes de la carrera de ciencias computacionales, así como médicos del Hospital Central del Estado, un algoritmo basado en lenguaje de programación Python con la funcionalidad de procesar datos obtenidos del historial de ubicaciones de los infectados que cuenten con la funcionalidad de geolocalización activa. El ar chivo generado por los teléfonos móviles es guardado en formato json, el cual es codificado con un número de paciente para la eliminación de datos personales. Posteriormente se procesa el archivo con el algoritmo desarrollado para buscar las coincidencias de sitios vi sitados con la base de datos existente. La plataforma mencionada sería alimentada por los archivos de los pacientes con diagnóstico confirmado por PCR. Los datos obtenidos del análisis de las rutas son interpre tados para la creación de un mapa de calor que resalta los puntos de coincidencia del nuevo paciente con la base de datos preexistente, esto permite determinar sitios de posible contagio común, basándonos en los días de contagio en la fase asintomática. El rango de días que se analizan del total de la información des cargada en el historial de ubicaciones puede modifi carse dependiendo de la información disponible y de la historia natural de la enfermedad que se estudie. En el presente estudio se realizó el análisis de las rutas de personas que no corresponden a pacientes reales y fueron parte del equipo de desarrollo. Lo anterior ya que supuso una dificultad el que los pacientes no contaran con teléfonos celulares durante su interna Semiento.podrá realizar posteriormente, y siempre contando con bases de datos de pacientes que cuenten con diagnóstico confirmatorio para la enfermedad, un análisis de las coincidencias entre los pacientes. Así, se podrá determinar cuál es la distancia entre pacientes, el tiempo de permanencia y el grado de error que coincide con un contagio. Para la verificación y validez del constructo de nuestra información se realizaría una validación por análisis factorial apoyada en el análisis de Clúster la cual nos permitirá discernir una estructura de respuesta común y determinada por un número reducido de factores. La fiabilidad seria determinada por el coeficiente de consistencia interna α de Cronbach. La validez del contenido evaluado se realizaría mediante el test de esfericidad de Bartlett, y el índice de Káiser–Meyer–Olkin para la comparación de las correlaciones simples con las correlaciones parciales. Resultados El análisis de los datos permitió determinar los sitios de contacto entre las personas estudiadas y el tiempo de la interacción en un mismo sitio geográfico (Figura 1). Se generó también un mapa de calor del municipio de Chihuahua con lugares marcados en rojo que
Discusión Como lo refieren en otros países, esta herramienta forma parte de un repertorio de tecnologías a través de los cuales es posible analizar la información que la población genera con las aplicaciones que usa de ma nera regular. Sirven además para modificar las tasas de contagio en una región determinada. Las herra mientas que son usadas son aplicaciones de rastreo de proximidad, verificadores de síntomas, aplicaciones para el cumplimiento de la cuarentena y los reportes de movilidad de la población generados por las com pañías que cuentan con servicios GPS(7). El uso de nuevas tecnologías en la salud publica impli ca además importantes desafíos éticos y legales. Toda información y bases de datos generadas deben cimen Figura 1. Resultados del análisis de coincidencias en las rutas de las personas analizadas. Figura 3. Mapa de calor con coincidencias de personas analizadas. Figura 2. Mapa de calor del municipio de Chihuahua donde se muestran sitios de coincidencia entre los datos analizados.
17 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria correspondían a lugares donde se encontraron las coincidencias (Figura 2). En este caso se encontró que se compartieron 15 horas en dos días consecutivos las dos personas estudiadas (Figura 3). Lo anterior correspondió al espacio y tiempo durante el cual se tuvieron contacto conocido durante la realización de un proyecto. Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):15-18
8. Teaching seven principles for public health ethics: towards a curriculum for a short course on ethics in public health programmes | BMC Medical Ethics | Full Text [Internet]. [citado 19 de julio de 2020]. Disponible articles/10.1186/1472-6939-15-73https://bmcmedethics.biomedcentral.com/en:
5. COVID-19 outbreak response: a first assessment of mobility changes in Italy following national lockdown | medRxiv [Internet]. [citado 19 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.medrxiv.org/ content/10.1101/2020.03.22.20039933v2
1. Unity Studies: Early Investigation Protocols [Internet]. [citado 19 de julio de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/diseases/ investigationsnovel-coronavirus-2019/technical-guidance/early-
3. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing | Science [Internet]. [citado 19 de julio de 2020]. Disponible en: https://science.sciencemag.org/ content/368/6491/eabb6936
Conclusiones
Nuestro estudio revela la utilidad potencial de las he rramientas tecnológicas disponibles para el análisis de información y su utilidad en los procesos de diag nóstico y rastreo de potenciales infecciones durante las pandemias. Con esto demostramos la capacidad de desarrollo local de herramientas para el rastreo de pacientes y determinación de sitios de riesgo generan do información útil para las autoridades. Así mismo, permite resaltar la importancia del uso adecuado de los datos personales y la información generada por los pacientes para asegurar los principios básicos éticos y protección de datos personales. El desarrollo de algo ritmos y herramientas computacionales nos permitirá estar preparados ante la inminente explosión tecnoló gica y la importancia de las regulaciones para el acceso a los datos por parte de las autoridades para la solu ción de problemas. Se requieren estudios controlados para determinar el peso estadístico de la realización de análisis de rutas en pacientes con enfermedades infecto-contagiosas.
2. Lu S, Lin J, Zhang Z, Xiao L, Jiang Z, Chen J, et al. Alert for non-respiratory symptoms of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) patients in epidemic period: A case report of familial cluster with three asymptomatic COVID-19 patients. J Med Virol [Internet]. 19 de marzo de 2020 [citado 21 de marzo de 2020]; Disponible en: http://doi.wiley. com/10.1002/jmv.25776
Referencias
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6. S I, Qy L, Ma H, Mk M, Rp P, Ym A-W, et al. Content Analysis of Mobile Health Applications on Diabetes Mellitus. Front Endocrinol (Lausanne). 27 de noviembre de 2017;8:318-318.
7. Gasser U, Ienca M, Scheibner J, Sleigh J, Vayena E. Digital tools against COVID-19: taxonomy, ethical challenges, and navigation aid. The Lancet Digital Health [Internet]. 29 de junio de 2020 [citado 19 de julio de 2020];0(0). Disponible en: 7500(20)30137-0/abstractthelancet.com/journals/landig/article/PIIS2589-https://www.
18 Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Pérez Ruiz M.D. et al. tarse en los principios básicos de la ética. Se deben respetar la autonomía, la justicia, la no maleficencia, privacidad y solidaridad en todo momento(8)
Introducción México atraviesa por una terrible situación durante la presente pandemia de COVID-19 teniendo una de las mortalidades más elevadas de todo el mundo y el per sonal de salud ha sido un grupo especialmente afec tado no únicamente por su mortalidad, sino también por el estrés emocional y el agotamiento físico y men tal que conlleva la atención del paciente hospitalizado con COVID-191. El personal de salud, especialmente los médicos, además de contar con el equipo de pro tección personal (EPP) adecuado, también deberían contar con aquellos dispositivos médicos que le per mitieran evaluar y manejar apropiadamente al pacien te hospitalizado especialmente aquel con insuficiencia respiratoria grave. Nuestros hospitales públicos, como en otros países con recursos limitados2, muchas veces trabajan bajo una situación que va más allá de su capa cidad, viéndose afectados especialmente los servicios auxiliares de diagnóstico (radiología y laboratorio) por una gran cantidad de estudios solicitados, por lo que el médico idealmente debería apoyarse en recursos diagnósticos más accesibles. Las áreas destinadas para la atención de pacientes hospitalizados por COVID-19 han sido adaptadas de acuerdo a la demanda y características de los pacien tes. Esto se ha logrado en parte incrementando el nú mero de camas disponibles y la inclusión a las rondas hospitalarias de médicos generales, pero también la situación ha exigido de la actualización de los métodos de monitoreo realizado durante las rondas3. Es por lo anterior, que el médico que ejerce en las áreas CO VID-19 de los hospitales públicos designados, cuente con el equipamiento mínimo necesario para el manejo seguro de los pacientes y simultáneamente lo exponga el menor tiempo posible y con ello disminuir el riesgo de contaminación. A continuación analizaremos cada uno de los equipos que considero de uso práctico e in dispensable empezando por aquellos equipos que nos ayudan a evaluar rápidamente el intercambio gaseoso y asegurar la vía aérea, para posteriormente abordar los equipos que, ya estabilizado el paciente, nos ayu den a evaluar mejor su situación respiratoria.
*Autor de correspondencia: Médico neumólogo responsable del Equipo COVID turno vespertino, Hospital General Regional de Zona 1, Unidad Morelos, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Chihuahua, Chih., México. Calle García Conde y Av. Universidad, CP 31000. Correo electrónico: rflores99@prontomail.com
René Agustín Flores-Franco*
Resumen Para abordar a los pacientes graves de COVID-19, además de un toque de humanismo, el médico debe apoyarse y contar con la tecnología diagnóstica y de tratamiento inmediato disponible en la actualidad. Du rante la ronda hospitalaria en un área colectiva para pacientes con COVID-19, no sólo la exploración física a distancia y los reportes de enfermería o de radiología son suficientes, sino además una evaluación clínica en tiempo real asistida con dispositivos electrónicos am pliamente conocidos, incluidos aquellos auxiliares en el manejo rápido de una vía aérea, son necesarios. En el presente manuscrito exponemos, en orden de im portancia, la utilidad de aquellos dispositivos que el médico debe disponer durante la evaluación clínica a lado de la cama del enfermo. Palabras clave: COVID-19, hipoxemia, insuficiencia respiratoria, equipo médico Abstract In order to screen critically ill COVID-19 patients, in addition to a touch of humanism, the clinician must rely on the immediate diagnostic and treatment technology available today. During the hospital round in a collective area for patients with COVID-19, not only the remote physical examination and the nursing or radiology reports are sufficient, but also a real-time clinical evaluation assisted with widely known electronic devices, including those auxiliaries in the rapid management of an airway are necessary. In this manuscript we present, in order of importance, the usefulness of those devices that the physician must have during the clinical evaluation at the patient's bedside. Keywords: COVID-19, hypoxemia, respiratory failure, medical equipment.
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Dispositivos médicos de ayuda en la evaluación y manejo del paciente hospitalizado con COVID-19 Medical devices to assist in the evaluation and management of the hospitalized patient with COVID-19
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Flores Franco R.A.
Oxímetro de pulso La hipoxemia presentada en pacientes con COVID-19, por diversos motivos que no discutiremos aquí, mu chas veces suele ser asintomática, fenómeno conoci do como hipoxemia silente o feliz y que ha llamado la atención de la comunidad médica4, 5. Es decir, una hi poxemia desproporcionada a la presentación clínica. La importancia en su detección radica en que estos pacientes presentan un riesgo incrementado de una súbita descompensación. Aquí, la oximetría de pulso con dispositivos portátiles ha ayudado importante mente en su detección, no únicamente en ambientes hospitalarios, sino también en casa. Los oxímetros de uso común (Figura1), son pequeños dispositivos ina lámbricos, muy económicos y fáciles de conseguir y ya empiezan a circular en el mercado oxímetros con co nectividad vía bluetooth. La determinación de la oximetría de pulso es tan sen cilla que incluso se puede capacitar al paciente en un periodo corto de tiempo para que él mismo lo utilice y detecte así algún grado de hipoxemia. La oximetría de pulso es esencial para valorar el porcentaje de sa turación de oxígeno en la hemoglobina (SatO2%) tanto con fines diagnósticos, de monitoreo y para evaluar rápidamente los resultados de la técnica de oxigeno terapia establecida. La SatO2% se ha utilizado desde hace tiempo como un método subrogado práctico y no invasivo para determinar indirectamente el conte nido arterial de oxígeno. Respirando aire ambiente y a nivel del mar, en un individuo sano, la SatO2% debe ser superior al 90%, idealmente valores entre 92-96%. La oximetría de pulso estima la SatO2% mediante la ilumi nación de la piel y midiendo los cambios en la absor ción de la luz de la hemoglobina oxigenada y de la re ducida. La observación clínica de que la sangre arterial y venosa tiene color diferente constituye la base para la medición espectrofotométrica de la SatO2%. En situaciones con recursos limitados, la oximetría de pulso ha sustituido a la determinación invasiva de la presión arterial de oxígeno (PaO2) obtenida de la ga sometría arterial2. La PaO2 es el oxígeno contenido en el plasma y, aunque no guarda una relación lineal con la SatO2%, ambas determinaciones son directamente proporcionales. La hipoxemia o una SatO2% disminui da puede ser producida por varios mecanismos. En el paciente con COVID-19 son los cortocircuitos intrapul monares y el desequilibrio en la relación ventilación/ perfusión (V/Q) son los principales causantes de hi poxemia6. No obstante, los sujetos con obesidad son un grupo de riesgo para formas graves de COVID-19 y en ellos la hipoventilación alveolar pudiera también causar hipoxemia. De igual forma, los pacientes con alguna cardiopatía, el bajo gasto cardiaco pudiera con tribuir a la hipoxemia al disminuir la perfusión pulmo nar y contribuir al desequilibrio V/Q.
Figura 1. Dispositivos médicos necesarios para el monitoreo y manejo de pacientes con COVID-19 durante las rondas hospitalarias. a) Oxímetro de pulso. b) Videolaringoscopio King Vision. c) Ultrasonido portátil Acuson p 10. d) Estetoscopio inalámbrico Ekuore. e) Capnómetro
obesidad-hipoventilación
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Videolaringoscopio Durante las rondas hospitalarias en las áreas asigna das para pacientes con COVID-19, es de esperar ver pacientes con diversos grados de insuficiencia respi ratoria. La decisión de intubar a un paciente muchas veces es tomada en base a algún signo como lo es la taquipnea, sin embargo esta no es sinónimo de un tra bajo respiratorio incrementado o al límite. La decisión de intubar a un paciente se basa en el juicio del mé dico, un análisis complejo influenciado por el Gestalt clínico, SatO2%, disnea, frecuencia respiratoria, hallaz gos radiológicos y otros factores6. Ninguna variable se toma en cuenta individualmente para tomar la deci sión de intubar a un paciente. Ya tomada la decisión de intubar a un paciente con COVID-19 los protocolos ya están bien establecidos e idealmente debería realizar se en una forma temprana ya que se debe evitar reali zar una intubación urgente que conlleve mayor riesgo de contaminación para el personal, pero además el retraso en la intubación en un paciente con un trabajo respiratorio incrementado, los esfuerzos inspiratorios
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La detección oportuna de hipoxemia nos ha permi tido tomar decisiones prácticas en el paciente con COVID-19, como colocarlo en decúbito prono para mejorar así el intercambio gaseoso al aumentar gra vitatoriamente la perfusión de aquellas zonas mejor ventiladas del pulmón o bien administrarle oxígeno suplementario o valorar la respuesta a alguna modi ficación a los parámetros de un ventilador mecánico, por ejemplo. Ya establecida una falla respiratoria, la SatO2% nos puede auxiliar en la toma de decisiones en cuanto a alguna forma de soporte respiratorio, no olvidando evitar la hiperoxemia (SatO2 > 97%) la cual podría ser en detrimento en aquellos pacientes con síndrome de o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que, respirando espontáneamente, podría inhibirse el estímulo de su centro respiratorio y con ello exacerbar una hipoven tilación incluso al grado de llevarlos a un estado de narcosis por hipercapnia. Recordar que según la curva de disociación de la hemoglobina, una SatO2 del 95% pudiera corresponder a valores de una PaO2 de entre 50 a 200 mm Hg. En pacientes con COVID-19 que están bajo algún sistema nasal de alto flujo se ha utilizado el índice ROX (ROXI) como un marcador temprano (pri meras 4 horas) para predecir probabilidad de éxito o necesidad de intubación7. Para el cálculo de dicho índi ce se utiliza la SatO2% dentro la fórmula: ROXI = (SatO2%/FiO2)/FR x 100 Valores arriba de 5.37 han demostrado que pudieran indicar éxito y continuar así con el sistema nasal de alto flujo de oxígeno7. En los pacientes intubados, bajo apoyo ventilatorio mecánico, una fracción inspirada de oxigeno (FiO2) elevada puede ocasionar toxicidad pulmonar por lo que también es recomendable evitar la hiperoxemia y dosificar adecuadamente la FiO2 con ayuda de la determinación de la SatO2%. En los pacien tes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19, la SatO2% es de gran ayuda para valorar los resultados de las maniobras de reclutamiento al veolar. La oximetría de pulso también es de gran ayuda para valorar que pacientes con COVID-19 ya conside rados como estables pueden finalmente ser egresa dos del hospital con ayuda de una pequeña prueba de esfuerzo realizada en el pasillo o al lado de su cama. Sin la administración de oxígeno suplementario, una adecuada SatO2% en reposo no garantiza el adecuado aporte de oxígeno, por lo que al incrementar el con sumo de oxigeno durante alguna actividad muscular podríamos detectar aquellas hipoxemias inadvertidas que pudieran presentarse durante las actividades co tidianas del hogar. Finalmente, son varias las limitantes en la interpre tación correcta de la SatO2% que deben ser tomadas en cuenta: nunca confiar en un valor obtenido en los primeros segundos o cuando el pulso no es percibido adecuadamente por el dispositivo. La fiebre, la acide mia metabólica o respiratoria, y la anemia desplazan la curva de disociación de la hemoglobina a la dere cha lo que pudiera dar una SatO2% incorrectamente baja. La pigmentación de la piel y uñas también puede afectar sus resultados. La oximetría de pulso no es un sustituto de la gasometría arterial cuando existe adi cionalmente a la hipoxemia problemas en el equilibrio acido-base, hipotensión severa o estado de choque. La frecuencia de pulso obtenida por el oxímetro en pacientes con COVID-19 también pudiera aportar in formación importante. El compromiso cardiovascular en pacientes con COVID-19 se ha reportado desde un 2-4% en casos leves hasta un 22-44% de los casos con mayor severidad. Dicho compromiso puede ma nifestarse por trastornos en el ritmo cardiaco8. La ta quicardia suele presentarse en los casos graves y con inestabilidad hemodinámica. Fibrilación ventricular, extrasistolia y bloqueo auriculo-ventricular también han sido descritos8. Hasta un 56% de los pacientes con esta enfermedad suelen cursar con bradicardia o una respuesta inapropiada en la frecuencia cardiaca al in cremento en la temperatura corporal (bradicardia re lativa)9. No obstante, algunos medicamentos utilizados en pacientes con COVID-19 pueden inducir bradicar dia: azitromicina + hidroxicloroquina, lopinavir/ritona vir, propofol, dexmedetomidina10-12. Anecdóticamente, en una situación donde los recursos estaban muy li mitados, la frecuencia cardiaca determinada por el oxímetro de pulso nos ayudó en establecer las manio bras iniciales medicamentosas de reanimación cardio pulmonar, un paciente con una taquicardia rítmica de 197/min que no respondió a maniobras vagales pero sí a un bolo de adenosina intravenosa.
continuos elevan la presión transvascular y con ello la formación de edema pulmonar13,14. La intubación tra queal en pacientes con COVID-19 es un procedimien to considerado como generador de aerosoles que re quiere de una metodología cuidadosa y eficiente para garantizar la seguridad tanto del paciente como del trabajador de salud. Además, de requerir ser realiza da con una secuencia de inducción rápida, evitando la pre-oxigenación con mascarilla y bolsa de ambú en la medida de lo posible o utilizar las vías aéreas supra glóticas, y considerando además las incomodidades producidas por el EPP y la caja protectora de aeroso les, la videolaringoscopía se ha recomendado como el método inicial de intubación para minimizar el tiem po requerido del procedimiento15-18. Las cajas protec toras de aerosoles disponibles pueden entorpecer el manejo seguro de la vía aérea y su utilidad ya ha sido cuestionada por algunos autores19,20. Las ventajas in mediatas de la intubación mediante videolaringosco pía es incrementar la distancia entre el operador y la cara del paciente con COVID-19 y ofrecer una mejor visualización de la entrada glótica lo que facilita el paso rápido y no traumático del tubo durante un primer in tento y con el cuello en posición neutral, sin necesidad de hiperextensión. Tiene además como ventaja la de no necesitar de guía metálica para introducir el tubo la cual es considerada potencialmente contaminante ya que su retiro retrasa el tiempo de conectar el tubo al ventilador21. Ultrasonido de “bolsillo”22-27 La ultrasonografía ofrece al clínico una alternativa como modalidad de imagen a la tomografía computa da (TC) para el manejo de pacientes con COVID-19. Si consideramos que hasta un 10-40% de pacientes con COVID-19 resultan con falsos negativos en la prueba de PCR-RT nasal, los estudios de imagen son un au xiliar importante en la detección de esos casos. Los cambios radiológicos observados en los pulmones de pacientes con COVID-19 tanto asintomáticos como sin tomáticos suelen ser periféricos y al alcance de cual quier transductor de ultrasonografía. La ultrasonografía es más sensible en detectar una afección alveolo-intersticial (líneas B: líneas verticales hiper-ecoicas perpendiculares a la pleura), pero tam bién en pacientes con COVID-19 pueden existir pe queñas áreas de consolidación subpleural así como irregularidades y engrosamiento de la línea pleural y ocasionalmente escaso derrame pleural. Existe una buena correlación entre los hallazgos encontrados por ultrasonido y de aquellos obtenidos en necropsias. Las anormalidades detectadas desde la cara anterior del tórax sugieren una mayor gravedad del caso. Por su portabilidad el ultrasonido realizado con los nuevos equipos de “bolsillo” es muy útil para evaluar los re sultados de la posición prono y de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) en pacientes intubados y bajo ventilación mecánica, en una forma rápida, sin exponer a otro personal de salud, repetible cuantas veces sea necesario en la cama del paciente por el mé dico tratante, sin necesidad de trasladar al paciente a otro sitio y con una menor exposición a radiación.
Actualmente, la identificación de pacientes sospecho sos se basa principalmente en datos epidemiológicos y síntomas clínicos. La auscultación pulmonar es un medio importante para diagnosticar y tratar enferme dades pulmonares en el trabajo médico de rutina, que puede proporcionar información fisiológica y / o pa tológica importante. Sin embargo, diversas causas li mitaron su aplicación ante enfermedades infecciosas. La actual pandemia de COVID-19 hizo que los médicos rompieran con los estándares clínicos por la imposi bilidad de una adecuada auscultación, principalmente debido al incomodo EPP y al distanciamiento preventi vo que tuvo con el paciente. Este equipo puede verse como un impedimento para el uso de estetoscopio, ya que puede resultar difícil insertar las olivas del estetos copio en los oídos portando cualquiera de las diversas formas de protección facial / ocular (por ejemplo, ca reta); esto puede disuadir aún más a los profesionales de la salud usar su estetoscopio y descuidar la valiosa información proporcionada por la auscultación pul monar y cardíaca. En lugar de renunciar a una herra mienta que podría ser útil en el pronóstico de pacien tes infectados con anomalías cardiopulmonares, es importante que se investiguen nuevas intervenciones higiénicas y tecnológicas para permitir un uso seguro del estetoscopio.
Flores Franco R.A.
Las líneas B aisladas en número de cinco por área ex plorada son características de una afección intersticial y las áreas con líneas B coalescentes muy sugestivas de un patrón tomográfico en vidrio despulido. Las principales limitantes son la imposibilidad de detectar anormalidades que están rodeadas, pulmón aireado, anormalidades mediastinales o tromboembolismo pulmonar. No deja de ser un estudio operador depen diente, se requiere un entrenamiento previo y no raras veces se necesita un tiempo prolongado para evaluar todas las ventanas pulmonares y con ello la exposición al paciente con COVID-19. Por lo anterior, se considera al ultrasonido como un instrumento para valorar res puesta al tratamiento y darle seguimiento al paciente con COVID-19 ya diagnosticado, y la tomografía de tó rax como el estudio inicial diagnóstico de todo pacien te sospechoso de COVID-19. Finalmente, la utilidad del ultrasonido puede ir más allá de la simple evaluación pleuropulmonar, y contribuir significativamente en la evaluación de otros órganos, sobre todo con el objeti vo de realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Estetoscopio inalámbrico28,29
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La neumonía a menudo se diagnostica con la presen tación de un síntoma clínico (p. ej., tos seca, fiebre, disnea), estertores al auscultación, biomarcadores inflamatorios en sangre periférica y alguna opacifica ción presente en la radiografía de tórax o la tomogra fía computarizada.
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria
Los centros de atención médica que carecen de un fácil acceso a los departamentos de imagenología o laboratorio pueden depender sig nificativamente de la evaluación clínica realizada por el médico, incluido el uso de apropiado de su estetos copio, para evaluar la neumonía en pacientes confir mados o sospechosos de COVID-19. Los estertores y la pectoriloquia localizados según la distribución de las lesiones en ambos pulmonares, son los sonidos respi ratorios anormales más frecuentemente encontrados. Las sibilancias no suelen estar presentes en pacientes con COVID-19 y de presentarse debería considerar se otras comorbilidades respiratorias como el EPOC, asma o inclusive el tromboembolismo pulmonar. La combinación de comorbilidades cardiovasculares y respiratoria que es característica de una infección por COVID-19 justifica una auscultación diligente con un estetoscopio. Por ejemplo, el ruido cardíaco S3 es al tamente predictivo de disfunción ventricular izquierda y presenta un profundo impacto pronóstico en pacien tes con insuficiencia cardíaca. Si bien está claro que el ultrasonido puede proporcionar más información ana tómica que puede ayudar en el diagnóstico, el estetos copio permite al oyente escuchar cosas que podrían no ser evidentes en un ecocardiograma, como pericar ditis temprana sin derrame pericárdico, hipertensión pulmonar sin regurgitación tricuspídea detectable, o un frote Recientemente,pleural.al igual que el crecimiento y el avance de las tecnologías de imágenes de la medicina, el este toscopio también ha encontrado una manera de de sarrollar sus capacidades de diagnóstico a través de la llegada del estetoscopio digital. Así, el médico que usa el EPP puede recolectar el sonido pulmonar del pacien te infectado con COVID-19 sin incrementar el riesgo potencial de infección, y analizar o archivar los ruidos respiratorios recolectados como se mide y almacena cualquier otra información clínica. Los estetoscopios electrónicos existentes ya se pueden combinar con algún sistema de diagnóstico y el tratamiento remo tos y detectar automáticamente sonidos respiratorios anormales a través de un mecanismo de aprendizaje automático. El uso de esta tecnología para detectar pa cientes infectados con COVID-19 puede mejorar la tasa de reconocimiento de pacientes infectados sin ejercer presión adicional sobre el uso de otros recursos médi cos. La aplicación de la auscultación con estetoscopio electrónico puede compensar las deficiencias de los métodos de detección actuales para mejorar eficaz mente la tasa de reconocimiento de pacientes sospe chosos de COVID-19. Capnómetro Los capnómetros, o monitores de dióxido de carbono (CO2), son dispositivos que miden el CO2 en el aire ex halado. La capnometría es la determinación mediante espectroscopia de absorción infrarroja del CO2 al fi nal del volumen corriente en una vía aérea permea ble (ETCO2). La capnometría, es el registro gráfico del ETCO2 medido en relación al tiempo. El aire inspirado no debe contener CO2, por lo que la determinación del CO2 por un capnómetro colocado en la boca o un tubo endotraqueal es el contenido en el aire espirado pro cedente del intercambio gaseoso alveolar normal. La capnometría provee al clínico una medición no invasi va de varios sistemas involucrados en la producción, transporte y eliminación del CO2. Es decir, metabolis mo basal, sistema circulatorio (particularmente el gas to cardiaco y flujo sanguíneo pulmonar) y el sistema ventilatorio (Tabla 1)30. Por lo regular, la capnometría se realiza en pacientes intubados y conectados a un ventilador mecánico. De los capnómetros disponibles, los de uso más práctico son aquellos portátiles, accesibles fácilmente al lado de la cama del enfermo, también llamados de corrien te central, no obstante tiene como gran inconveniente colocarse directamente en la vía aérea y con ello el re sigo de contaminación. En un paciente con COVID-19 entre menos manipulemos o nos acerquemos a su vía aérea existe una mayor seguridad de evitar contami narnos. De realizarse la lectura intermitentemente hay que pinzar el tubo endotraqueal, desconectar éste del ventilador y colocar el capnómetro insertado en un filtro HEPA para posteriormente reconectar el tubo al ventilador y finalmente despinzarlo. Los capnómetros más recomendables son los de corriente lateral ya que registran el CO2 desde un punto lateral del circuito res piratorio y con ello menor riesgo de contaminación. Las aplicaciones clínicas de la capnometría son en las valoraciones de la efectividad en cuanto a la coloca ción correcta del tubo endotraqueal, reanimación car diopulmonar y ventilación. Todas estas aplicaciones son indispensables en el paciente con COVID-19. Un tubo endotraqueal mal colocado en esófago u obstrui do no detectará niveles de CO2 exhalado. Un pacien te en estado de choque o parada cardiaca, el pulmón no será adecuadamente perfundido y por lo tanto la disponibilidad de CO2 proveniente desde la circulación periférica caerá significativamente. El CO2 arterial cir culante (PaCO2) es prácticamente igual al CO2 alveolar (ETCO2 es normalmente menor en 1-5 mm Hg que la PaCO2) ya que es 20 veces más difusible en la membra na alveolo-capilar que el oxígeno. Así, es CO2 exhalado es un buen indicador de la PaCO2 arterial pulmonar. En nuestro medio, una PaCO2 normal es de aproximada mente 35 mm Hg. En los pacientes con un estado de hipoventilación este valor se incrementara considera
Hipotermia Gasto cardiaco reducido HipovolemiaHipotensión
blemente como sucede en aquellos en un estado as mático, EPOC, síndrome de obesidad hipoventilación o en cualquier forma de insuficiencia respiratoria severa y fatiga, por lo que el ETCO2 también se encontrará ele vado. La correlación del a ETCO2 con la PaCO2 a veces es im portante. Ya habíamos mencionado como normalmen te existe una diferencia de 1-5 mm Hg entre ambas determinaciones. Un incremento en dicho gradiente pudiera indicar un incremento en el espacio muerto alveolar (alvéolos no perfundidos) como sucedería en los casos de tromboembolismo pulmonar, bajo gasto cardiaco o hipotensión. Durante la inspiración nor mal, introducimos una cantidad de aire a los pulmo nes equivalente aproximadamente a 10 ml/kg de peso corporal (volumen corriente, VT). Aproximadamente la tercera parte de dicha cantidad de aire no participa en el intercambio gaseoso ya que no llega hasta los alveolos y se queda únicamente en las vías aéreas y unidades alveolares no funcionales (espacio muerto, VD). La relación que existe entre el espacio muerto y el volumen corriente se obtiene de la siguiente formula: VD/VT = (PaCO2 – ETCO2)/PaCO2 x 100 Normalmente es del 20-40% en sujetos respirando espontáneamente al medio ambiente y de 40-60% en aquellos bajo ventilación mecánica debido al tubo endotraqueal que es considerado parte del espacio muerto31Enlospacientes que se encuentran bajo un apoyo ventilatorio mecánico “estable” y se encuentran con hipotensión o en choque, la simple elevación de extremidades inferiores durante un minuto podría elevar un ETCO2 disminuido al incrementar el gasto cardiaco a manera de autotransfusión sanguínea, siempre y cuando no exista una disfunción miocárdica prexistente32. Limpieza Al hablar sobre dispositivos aplicables a pacientes con COVID-19, es importante también discutir los aspec tos de su desinfección y limpieza. Después del proce dimiento, en un área específica los operadores aun portando el equipo de protección personal, deberán limpiar las superficies de sus instrumentos con toallas antisépticas a base de alcohol etílico 75-80%, isopropí lico 70% o hipoclorito de sodio 0.05-0.65%. Las palas del videolaringoscopio primero deben ser limpiadas con alguna solución jabonosa. En lo personal, utilizo el gel antiséptico disponible en los cuartos de pacientes como gel conductor de ultrasonido y no he observado algún daño al transductor en varios años de práctica con el mismo equipo. Unas palabras finales… Podremos disponer de estos y otros instrumentos, pero con ello jamás se podrá sustituir la buena dispo nibilidad del médico y la adecuada relación médico-pa ciente, aunque ésta definitivamente ha tenido que ser modificada debido al distanciamiento personal para disminuir así el riesgo de contagio el cual le ha costado muchas vidas a nuestro personal de salud1. No obs tante, algunas reglas clásicas tienen que seguir siendo recordadas y utilizadas. El paciente hospitalizado por COVID-19 muchas veces se encuentra aislado, mien Flores Franco R.A. Tabla 1. Factores que pueden resultar en un incremento o disminución del ETCO2. ETCO2 elevado Producción de CO2 Perfusión pulmonar Ventilación alveolar Errores técnicos
Gasto cardiaco elevado Incremento de la presión arterial ObstrucciónIntubaciónHipoventilaciónbronquialparcialde la vía Re-inhalaciónaérea Fugas o disfunción de las válvulas del circuito Flujorespiratorioinadecuado de gas fresco ETCO2 disminuido Producción de CO2 Perfusión pulmonar Ventilación alveolar Errores técnicos
HipertermiaFiebre maligna Bicarbonato de sodio Tromboembolismo venoso
Tromboembolia pulmonar Parada cardiaca ObstrucciónApneaHiperventilacióntotal de la vía Obstrucciónaérea parcial de la vía aérea Desconexión, fugas o disfunción del circuito respiratorio
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tras en algunas instituciones se encuentran en espa cios comunes junto con otros pacientes. La intimidad del paciente siempre debe ser respetada. El distancia miento no nos impide aplicar algunas reglas básicas de la relación médico-paciente: presentarse y especifi car el papel que juegamos en su manejo, mirándole di a los ojos y cerciorándose que el paciente lo perciba a pesar del uso de goggles, siempre utilizan do un lenguaje claro y emitiendo algunas palabras de aliento. Todo ello favorece una conexión con el pacien te. Escuchar con atención sus inquietudes. Ya en una mayor proximidad, no demostrarle temor por tener contacto con nuestras manos enguantadas y tocar el hombro del paciente, son pequeñas acciones que el paciente aprecia33. Se pueden realizar algunas manio bras exploratorias útiles con solo el contacto con nues tras manos: palpar los músculos esternocleidomastoi deos para averiguar si existe un trabajo respiratorio incrementado, el frémito vocal en el dorso para detec tar la ausencia de un derrame pleural significativo que pudiera pasar desapercibido, etc.
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Finalmente, los pacientes diagnosticados con CO VID-19 están aislados y separados de sus seres queri dos por lo que siempre es importante tener comunica ción con la familia por lo que debe tomarse ventaja de la tecnología para lograrlo.
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Existen conflictos a los que nos enfrentamos debido a la gran cantidad de información que se genera actual mente, la forma en la que se distribuye, las caracterís ticas con la que la obtenemos y procesamos. Neolo gismos complejos en el ámbito del conocimiento y el manejo de la información han emergido. Términos como “infodemia” acuñado por Gunter Ey senbach, el cual se traduce como información encon trada de manera excesiva que dificulta la obtención de fuentes confiables y orientación fidedigna sobre la problemática de salud actual. Así mismo, conceptos como “pos verdad”, utilizado por primera vez por Steve Tesich que nos describe la al teración deliberada de una realidad con la intención de cambiar la opinión publica e influir en el comporta miento social. Dicha palabra considerada por el diccio nario Oxford como la palabra de año en el 2016. Otra situación es que durante la obtencion de informa ción podemos estar aislados del conocimiento en ge neral debido a las preferencias de las búsquedas, este concepto denominado “filtro burbuja”, descrito por Eli Praser, establece que los algoritmos utilizados en los buscadores electrónicos generan un proceso selectivo que nos aleja de las perspectivas por las cuales no he mos generado interés previamente. Esto produce que el contenido al que accedemos sea único y persona lizado, y que este produzca que nuestra experiencia en general sea satisfactoria. Sin embargo no necesa riamente expresa el contenido completo generado en la búsqueda, aislándonos en forma sistémica del co nocimiento novedoso, no convencional, experimental o contradictorio al solicitado.
En el Journal de investigación médica de internet (JMIR) se establecen los pilares para evitar la infodemia y los filtros burbuja los cuales son: Facilitar una traducción exacta del conocimiento; refinamiento del conoci miento, uso de filtros de búsqueda adecuados y la ve rificación de información; reforzar la capacidad en la construcción de literatura medica confiable en forma electrónica; por ultimo el monitoreo y análisis del in tercambio de patrones de datos en internet por medio de la infodemiologia e infovigilancia. Es necesario en el ámbito médico que se conduzca con cautela en el manejo de la información, que se domine la capacidad en la búsqueda del conocimiento por me dios digitales y que esta se realice en forma sistemáti ca y racional para la obtención de datos útiles para la aplicación en las disciplinas sanitarias.
Dr. Sergio Arturo Portillo Mendoza* Carta al Editor “El conocimiento es poder”. El manejo de la información y el conocimiento en el 2020 era de “La Pandemia”.
Nos encontramos en una época altamente compleja de cambios convulsivos, que ha producido en nosotros un replanteamiento filosófico de la forma en que com prendemos el mundo en el contexto de generación y adquisición del conocimiento, manejo de la informa ción, así como la aplicación de la misma en el ámbito profesional, medico-asistencial y personal. En el contexto médico hemos aprendido a enfren tarnos a la incertidumbre; en nuestro ejercicio pro fesional, entendemos la existencia de variabilidad de la práctica clínica. Reconocemos en los procesos biológicos la versatilidad con que se puede alterar el equilibrio en el organismo. Desde la introducción del método científico en donde la medicina comienza a desarrollarse de forma rigurosa, por lo que es nece sario basarse en pruebas objetivas y reproducibles; hasta el desarrollo del concepto de medicina basada en evidencias establecido por el Profesor David Sac kett como “el uso consiente, explicito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones en el ámbito médico” en donde se trata de justificar las propias acciones por encima de la base de las opiniones personales, especulaciones, la experien cia, o la opinión de “expertos”.
* Profesor Titular de la Especialidad de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Universidad Autónoma de Chihuahua. Hospital Central Universitario.
27Rev Med HC Soc Med Univ 2020;2(4):27
28 Dra. Sandra Vidal Flores Correo electrónico: dr_sandrav@hotmail.com GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia 425 3211 y 432 6600 ext. 2663 Cel. (614) 119 0479 Periférico de la Juventud 6103 Consultorio No. 631 - Adolescentes - Embarazo - Climaterio - Colposcopias / VPH - Menopausia - Osteoporosis - Sonografías - Vacunas - Enfermedades propias de la Mujer CED. ESP. 6108278
Revista Médica Hospital Central · Sociedad Médica Universitaria Perif. de la Juventud No. 6103 Fracc. El Saucito C.P. 31110 Chihuahua, Chih. Consultorio 907 Tel. (614) 4252021 Conmutador (614) 4326600 Ext. 2907 cesar_tinoco@hotmail.com Dr. César Enrique Tinoco Ronquillo Medicina Interna
