PRZYGOTOWANEPRZEZ:
POLSKIETOWARZYSTWOPIELĘGNIARSTWAINFUZYJNEGO
Procedura
wprowadzaniacewnika pośredniejdługości
Wstęp
AKTUALIZOWANE: 29/05/2023
PLANOWANA
ANKTUALIZACJA: 29/09/2023
Dynamiczny wzrost popularności wykorzystania cewnika pośredniej długości (ang. midline catheter) powoduje wprowadzanie tego rozwiązania do wielu ośrodków w Polsce. W związku z tym do Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego wpływają zapytania o treści, które powinny zostać zawarte w procedurze szpitalnej.
Poniższa propozycja oparta została na dostępnej literaturze polskiej oraz światowej i stanowi przegląd najważniejszych dowodów naukowych w tym obszarze. Autorzy zalecają, aby dostosować planowane postępowanie kliniczne, które będzie zawarte w procedurze do lokalnych czynników, takich jak: doświadczenie i specyfika ośrodka, kompetencje poszczególnych pracowników ochrony zdrowia oraz stanowiska komórek odpowiedzialnych za wdrażanie procedur i protokołów postępowania.
Terminologia
Definicje
Cewnik pośredni obwodowy
Cewnik pośredniej długości (ang. Midline Catheter - MC) to kaniula jedno- lub dwuświatłowa o długości od 4 do 25 cm i średnicy od 2 do 5 Fr wprowadzana do żyły obwodowej z wykorzystaniem techniki Seldingera, zmodyfikowanej techniki Seldingera lub techniki wprowadzania po igle do żył ramienia lub przedramienia, które identyfikuje się pod kontrolą wzroku lub pod kontrolą ultrasonograficzną.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie stosowaniem cewników pośrednich, które jako długie cewniki obwodowe stwarzają mniejsze ryzyko zakażenia w porównaniu z PICC (cewnikami centralnymi
wprowadzanymi przez żyłę obwodową). Dodatkowo, cewniki pośrednie mogą zmniejszać ogólne koszty terapii dożylnej. Zazwyczaj cewniki pośrednie zakłada się u chorych wymagających podawania leków dożylnych przez okres od 6 do 14 dni, ale dostęp ten może być stosowany przez dłuższy czas, jeśli istnieją wskazania do utrzymania cewnika, a nie występują komplikacje. MC nie są pozbawione wad; w porównaniu z innymi opcjami dostępu dożylnego mogą charakteryzować się zwiększonym odsetkiem powikłań mechanicznych, a badania różnią się co do tego, czy odsetek związanej z nimi zakrzepicy żył jest niższy czy wyższy w porównaniu z PICC. Jednak ostatnie badania dotyczące stosowania MC wykazały, że wypadają korzystnie w porównaniu z innymi rodzajami cewników pod względem odsetka niepowodzeń i zakażeń.
Ze względu na to, że końcówka cewnika pośredniego nie znajduje się w krążeniu centralnym, nie mogą być używane do ciągłej terapii lekami drażniącymi żyły, żywienia pozajelitowego lub infuzji o osmolalności większej niż 900 mOsm/l. Poza tymi aktualnymi zaleceniami Infusion Nurses Society (INS), istnieje jednak dyskusja na temat tego, które leki są odpowiednie do stosowania przez MC. Cewniki pośrednie znajdują się mniej powierzchownie niż krótka kaniula dożylna (PIVC), dlatego powikłania związane z wynaczynieniem mogą być wykryte później.
Mini-cewnik pośredni obwodowy
Kaniule o długości do 12 cm nazywane są także mini-cewnikami pośredniej długości (ang. Mini-Midline Catheter) .„Mini-midline” mogą być użyteczne klinicznie u pacjentów z DIVA, u których przewiduje się terapię >5 dni. Mogą znaleźć zastosowanie u chorych, którzy wymagają pewnego i szybkiego wprowadzenia kaniuli do żyły oraz osiągnięcia większego przepływu płynów niż w klasycznym cewniku pośrednim, dla którego wskazania oparte na przewidywanym czasie terapii są tożsame (5-14 dni).
Zastosowanie mini-midline może rozwiązać doraźne problemy z obwodowym dostępem naczyniowym: mogą być wprowadzone szybko (średnio w 10 minut pod kontrolą USG) i być wykorzystane w kolejnych dniach pobytu w szpitalu (jeśli jest potrzeba nawet do 29 dni, choć średni czas utrzymania opisywany w literaturze wynosi 7- 15 dni). Wskazania, implantacja i postępowanie jest takie same jak w przypadku klasycznych cewników pośredniej długości.
ANTT® (ang. Aseptic Non-Touch Technique®)
To Aseptyczna Technika Bezdotykowa, która dotyczy wszystkich typów cewników i kaniul. Jest standardem postępowania podczas czynności wymagających odpowiedniego zachowania aseptycznego, takich jak: zakładanie wkłuć do naczynia, podaż leków i zmiana opatrunków. Wyróżnia się technikę standardową i chirurgiczną
Ryzyko zakażenia związanego z nakłuwaniem żył jest zależne między innymi od miejsca wkłucia, czasu utrzymania cewnika w żyle i rodzaju cewnika. Ryzyko to wzrasta w przypadku częstych manipulacji przy cewniku i nieodpowiedniej pielęgnacji w miejscu wprowadzenia wkłucia.
VAT
Zespół dostępów naczyniowych; zespół infuzyjny; zespół interwencyjny - zależnie od nazewnictwa, składu osobowego i organizacji w danym ośrodku.
Przedmiot procedury
Przedmiotem procedury jest opis postępowania w zakresie wprowadzania i stosowania cewników pośrednich obwodowych oraz zapobiegania zakażeniom związanym z ich wykorzystaniem, a w szczególności:
Organizacja przeprowadzenia procedury
Kryteria kliniczne
Wybór miejsca założenia kaniuli
Przygotowanie pacjenta
Przygotowanie zestawu do wprowadzenia kaniuli
Przygotowanie personelu do zabiegu
Przeprowadzenie procedury implantacji cewnika
Zasady utrzymywania drożności cewnika pośredniego
Sposoby zabezpieczenia cewnika
Zasady pielęgnacji miejsca wprowadzenia cewnika
Zasady obowiązujące podczas usuwania cewnika
Prowadzenie infuzji i wykonywanie wstrzyknięć
Kryteria oceny zapalenia żył
Opis postępowania
1. Organizacja przeprowadzenia procedury
1.1. Zabieg implantacji cewnika pośredniego wykonuje VAT.
1.2. Przeprowadzenie procedury odbywa się w gabinecie zabiegowym. W sytuacjach szczególnych procedurę można przeprowadzić w sali chorego lub na sali operacyjnej, jeśli możliwe jest zapewnienie standardu określonego w niniejszej procedurze, tj. dostępność aparatu USG i asysty oraz jednorazowego sprzętu.
1.3. Procedura implantacji trwa zwykle od 30 do 60 minut.
2. Kryteria kliniczne
2.1. Wskazania
2.1.1. Planowana terapia dożylna powyżej 5 dni i brak wskazań do linii centralnej.
2.1.2. Trudny dostęp dożylny i brak wskazań do implantacji cewnika centralnego.
2.1.3. Wielokrotne pobrania próbek krwi u pacjentów z trudnym dostępem dożylnym.
2.2. Przeciwwskazania2.2.1. Bezwzględne:
2.2.1.1. Wskazania do implantacji cewnika centralnego.
2.2.1.2. Znana nadwrażliwość/alergia na planowane do infuzji roztwory.
2.2.1.3. Wcześniejsze zapalenie żył lub uszkodzenie żyły obwodowej związanej z planowanym podaniem leku.
2.2.1.4. Zakrzepica występująca w ciągu ostatnich 30 dni w tej samej kończynie, w której planowane jest umieszczenie cewnika.
2.2.1.5. Brak odpowiedniej żyły do implantacji MC.
2.2.1.6. Znana wdrożona strategia zachowania żyły (np. planowane wykorzystanie jej do innych celów, np. wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej).
2.2.2. Względne:
2.2.2.1. Ostatnio potwierdzona infekcja lub okluzja cewnika.
2.2.2.2. Występowanie zakrzepicy i nadkrzepliwości w wywiadzie, szczególnie związanych z obecnością cewnika naczyniowego.
2.2.2.3. Przewidywany czas trwania terapii przekraczający 29 dni.
2.2.2.4. Obecność innego dostępu dożylnego, w szczególności długoterminowego (np. wszczepiony port naczyniowy).
3. Wybór miejsca założenia kaniuli
3.1. Wybór miejsca założenia kaniuli jest zależny od następujących czynników:
3.1.2. Stanu pacjenta.
3.1.2. Wieku pacjenta.
3.1.3. Stanu układu żylnego.
3.1.4. Dostępności miejsca wkłucia.
3.1.5. Rodzaju podawanych płynów i leków.
3.1.6. Przeznaczenia cewnika.
3.1.7. Planowanego czasu trwania terapii.
3.1.8. Możliwości współpracy z pacjentem.
3.1.9. Wpływu na wygodę pacjenta.
3.1.10. Umiejętności osoby wykonującej zabieg.
3.2. Miejscem z wyboru jest środkowa część ramienia (zielona strefa Dawsona).
4. Przygotowanie pacjenta
4.1. Przed wykonaniem zabiegu wskazane jest umycie kończyny, na której będzie założona kaniula preparatem antyseptycznym do mycia ciała.
4.2. Przed założeniem kaniuli należy przedstawić pacjentowi cel zabiegu i uzyskać ustną zgodę.
4.3. Należy usunąć zbędne owłosienie przy użyciu strzygarki (jednorazowe ostrza), jeśli istnieje taka potrzeba.
4.4. Podczas zabiegu pacjent powinien mieć założoną maskę chirurgiczną i nie kierować twarzy w stronę sterylnego pola.
5. Przygotowanie zestawu do wprowadzenia kaniuli
5.1. Zestaw należy przygotować na wózku zabiegowym (blat wózka zdezynfekować środkiem do dezynfekcji powierzchni).
5.2. W skład zestawu wchodzi:
5.2.1. Alkoholowy, barwiony lub bezbarwny środek dezynfekcyjny do odkażenia skóry.
5.2.2. Gotowy zestaw zawierający cewnik pośredni (rozmiar odpowiedni do stanu nakłuwanych żył i warunków anatomicznych), w którego podstawowy skład wchodzi:
5.2.2.1. Echogeniczna igła do nakłucia.
5.2.2.2. Prowadnica.
5.2.2.3. Poliuretanowy cewnik ze zintegrowaną linią przedłużającą i portem.
5.2.2.4. Dylatator (3, 4, 5 Fr).
5.2.2.5. Jałowa serweta z otworem, jałowa serweta na blat zabiegowy, jałowa osłona USG.
5.2.2.6. Sterylne gaziki, sterylne narzędzie do dezynfekcji skóry.
5.2.2.7. Strzykawka o pojemności 10 ml.
5.2.2.8. 0.9% NaCl o pojemności 10 ml, sterylna igła do pobrania 0.9% NaCl.
5.2.2.9. Jednorazowa staza.
5.2.2.10. System bezigłowy.
5.2.2.11. Rękawiczki jałowe, fartuch chirurgiczny, czepek i maska chirurgiczna.
5.2.2.12. System mocowania bezszwowego cewnika.
5.2.2.13. Samoprzylepny, sterylny półprzepuszczalny opatrunek przezroczysty.
5.2.3. Opcjonalnie:
5.2.3.1. Klej do mocowania cewników i zabezpieczenia miejsca wprowadzenia cewnika.
5.2.3.2. Sterylny żel do USG.
6. Przygotowanie personelu do zabiegu
6.1. Przed zabiegiem należy wykonać chirurgiczne mycie i dezynfekcję rąk.
6.2. W związku z tym, że cewnik pośredni jest dostępem średnioterminowym należy stosować chirurgiczną ANTT i Maksymalną Barierę Ochronną (MBO):
6.2.1. Na głowę należy założyć jednorazowy fizelinowy czepek oraz maskę chirurgiczną na usta i nos.
6.2.2. Przed zabiegiem należy przeprowadzić chirurgiczne mycie i dezynfekcję rąk.
6.2.3. Założyć sterylny fartuch i sterylne rękawiczki.
6.2.4. Miejsce wkłucia należy obłożyć sterylnymi serwetami (MBO).
7. Przeprowadzenie procedury implantacji cewnika
7.1. Zlokalizować żyłę odpowiednią do wykonania wkłucia (wzrokowo/palpacyjnie lub pod kontrolą ultrasonograficzną).
7.2. Założyć jednorazową stazę powyżej planowanego miejsca wkłucia (zakłada osoba asystująca).
7.3. Dwukrotnie zdezynfekować miejsce wkłucia przez przetarcie gazikiem nasączonym środkiem do dezynfekcji skóry (za każdym razem po użyciu środka dezynfekcyjnego należy odczekać czas potrzebny do wyschnięcia preparatu tj. czas działania środka dezynfekcyjnego)
7.4. Zdezynfekowane miejsce obłożyć jałową serwetą z otworem.
7.5. Przygotować i sprawdzić sterylny zestaw, przygotować elementy dodatkowe, wypełnić cewnik 0.9% NaCl.
7.6. Zlokalizować ponownie naczynie do kaniulacji.
7.7. Wprowadzić cewnik pośredni metodą Seldingera lub zmodyfikowaną techniką Seldingera lub techniką po igle.
7.8. Zamknąć światło kaniuli systemem bezigłowym.
7.9. Zaaspirować krew z cewnika. Aspiracja krwi świadczy o prawidłowym umiejscowieniu cewnika pośredniego; cewnik nie wymaga kontroli RTG.
7.10. Przepłukać cewnik 10 ml 0,9% NaCl metodą bolusów po 2 ml.
7.1. Wszelkie zabrudzenia krwią okolicy wkłucia należy usunąć za pomocą sterylnego gazika i środka do dezynfekcji skóry.
7.2. Opcjonalnie: zastosować klej do mocowania cewników i zabezpieczenia miejsca wkłucia.
7.3. Umocować cewnik za pomocą systemu bezszwowego.
7.4. Zabezpieczyć miejsce wkłucia sterylnym, półprzepuszczalnym transparentnym opatrunkiem i zapisać datę założenia opatrunku.
7.5. Wyrzucić ostre przedmioty do pojemnika na ostre odpady medyczne oraz serwety i gaziki do odpadków medycznych.
7.6. Zdjąć i wyrzucić jednorazowe sterylne rękawiczki medyczne, sterylny fartuch, wykonać higieniczne mycie lub higieniczną dezynfekcję rąk.
7.7. W karcie obserwacji dostępu dożylnego obwodowego zanotować datę i godzinę założenia kaniuli
7.8. Dopuszczalny czas utrzymania cewnika w żyle obwodowej zależy od specyfikacji producenta (zwykle do 29 dni), ale decyzję o usunięciu należy podjąć indywidualnie dla każdego pacjenta.
8. Zasady utrzymywania drożności cewnika pośredniego
8.1. Nie należy stosować grawitacyjnego płukania płynami infuzyjnymi, ponieważ wykazują się niską skutecznością utrzymania drożności.
8.2. Stosować technikę płukania pulsacyjnego (bolusami) 10 razy po 1-2 ml 0.9% NaCl przed każdym wstrzyknięciem/infuzją i po ich zakończeniu.
8.3. Jeśli to możliwe stosować gotowe, jednorazowe strzykawki z 0.9% NaCl.
8.4. Cewnik powinien zostać usunięty, gdy nie ma wskazań do dalszego utrzymania, czyli zakończenie terapii dożylnej; w przypadku nieużywania cewnika przy wskazaniach do jego utrzymania należy wykonywać przepłukiwanie co 12 godzin.
8.5. Nie zaleca się rutynowego wypełniania światła cewnika heparyną, ani innym środkiem antykoagulacyjnym (w uzasadnionych przypadkach na zlecenie lekarza można rozważyć przepłukanie cewnika heparyną w stężeniu 10 j.m./1 ml).
8.6. Nie należy dopuszczać do całkowitego opróżnienia butelki/worka infuzyjnego, aby nie zwiększać ryzyka niedrożności cewnika; w takim przypadku należy przepłukać cewnik pośredni przed kolejnym podłączeniem nowego aparatu do przetaczania płynów.
8.7. Nie należy dokonywać pomiaru ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną (z użyciem mankietu) na ręce z założonym cewnikiem pośrednim.
8.8. Do cewnika pośredniego nie powinno podłączać się strzykawek mniejszych niż 10 ml ze względu na wysokie ciśnienie generowane przez strzykawki 2 ml i 5 ml (np. roztwór niewymagający rozcieńczenia o objętości 2 ml bezpieczniej podać za pomocą strzykawki 10 ml).
8.9. Po infuzji preparatów krwi i krwiopochodnych należy przepłukać cewnik pośredni 20 ml 0.9% NaCl.
9. Rodzaje infuzji
9.1. Do cewnika można podawać leki i płyny zgodnie z zasadami stosowania leków do cewników obwodowych (pH >5 i <9, osmolarność roztworów <600 mOsml/l; osmolarność żywienia pozajelitowego <900 mOsm/l).
9.2. Ze względu na utrudnioną obserwację końcówki cewnika należy unikać stosowania MC do podaży żywienia pozajelitowego, chemioterapii i amin katecholowych: zawsze należy oszacować korzyści i ryzyko związane z tego typu infuzją.
9.3. W przypadku konieczności zastosowania amin katecholowych, gdy nie ma innego rodzaju dostępu infuzję można prowadzić przez maksymalnie 72 godziny (wlew powinien mieć jak najmniejsze możliwe stężenie, np. noradenalina 1 mg/ 50 ml rozcieńczalnika zamiast 4 mg / 50 ml).
9.4. Cewnik pośredni nie powinien być stosowany jako prewencja infekcji związanych z obecnością cewnika centralnego, gdy istnieją wskazania do linii centralnej.
9.5. Cewnik pośredni nie może być zakładany, jeśli wymaga infuzji leków przeznaczonych do żył centralnych, takich jak aminy katecholowe, żywienie pozajelitowe >900 mOsm/l, silnie stężone jony.
9.6. Cewnik należy wymienić w przypadku uzasadnionego podejrzenia infekcji odcewnikowej zgodnie z procedurą obowiązującą w ośrodku, okluzji światła cewnika i/lub podejrzenia zapalenia lub klinicznej zakrzepicy żyły.
9.7. Cewniki pośrednie o możliwych przepływach 5 ml/s i 7 ml/s mogą być stosowane do podawania kontrastu do badań obrazowych, jeśli posiadają do tego rejestrację.
10. Pobieranie krwi
10.1. Pobieranie próbek do badań laboratoryjnych jest obarczone ryzykiem komplikacji skracających czas prawidłowego funkcjonowania cewnika pośredniego. U pacjentów, którzy wymagają pobierania licznych próbek krwi może jednak zwiększyć satysfakcję chorych i zmniejszyć dyskomfort związany z wielokrotnymi nakłuciami naczyń żylnych.
10.2. Pobieranie próbki krwi do badań laboratoryjnych z cewnika pośredniego należy wykonać w następujący sposób (patrz: punkt nr 8):
10.2.1. Procedurę należy przeprowadzić z użyciem standardowej techniki ANTT.
10.2.2. Zdezynfekować łącznik bezigłowy.
10.2.3. Przepłukać cewnik pośredni za pomocą 10 ml 0.9% NaCl.
10.2.4. Pobrać krew niediagnostyczną do odrzucenia (trzykrotność przestrzeni martwej).
10.2.5. Pobrać właściwą objętość krwi do badań.
10.2.6. Przepłukać cewnik pośredni za pomocą 20 ml 0.9% NaCl.
10.2.7. Ocenić potrzebę wymiany elementów linii naczyniowej.
11. Sposoby zabezpieczenia cewnika
11.1 Zabezpieczeniem wprowadzonego cewnika jest z wyboru jest opatrunek transparentny oraz system mocujący bezszwowy.
11.2. W szczególnych przypadkach zasadne jest wykorzystanie kleju cyjanoakrylowego do mocowania cewników obwodowych i centralnych w miejscu wprowadzenia.
11.3. Opatrunek przezroczysty umożliwia monitorowanie miejsca wprowadzenia wkłucia, jest nieprzepuszczalny dla bakterii, zanieczyszczeń i wody, ale jest przepuszczalny dla pary wodnej i gazów. Mocujący system bezszwowy minimalizuje ryzyko ekspozycji zawodowej w porównaniu ze szwami chirurgicznymi oraz liczbę nakłuć w skórze pacjenta i pewne umocowanie cewnika co powoduje zmniejszenie ryzyka infekcji odcewnikowych.
11.4. Klej do mocowania kaniul może być użyteczny w przypadku krwawienia z miejsca wkłucia, miejsca implantacji trudnego do pielęgnacji lub u chorych obficie się pocących, u których występują trudności w utrzymaniu systemów mocujących i opatrunków transparentnych (ryzyko przemieszczenia cewnika).
12. Zasady pielęgnacji miejsca wkłucia
12.1. Pielęgnację miejsca wkłucia należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki, pamiętając o dezynfekcji rąk przed przystąpieniem do jakichkolwiek czynności przy wkłuciu.
12.2. Do zabezpieczenia miejsca wkłucia należy używać sterylnych gotowych opatrunków.
12.2.1. Opatrunek należy zmienić zawsze, gdy jest nieszczelny, wilgotny, zabrudzony.
12.2.2. Opatrunek należy zmieniać maksymalnie co 7 dni, a na świeżo wprowadzonym cewniku - po 24 godzinach.
12.2.3. Bezszwowy system mocujący należy zmieniać maksymalnie co 7 dni.
12.3. Datę zmiany opatrunku należy zapisać w miejscu do tego przeznaczonym (naklejka dołączona do opatrunku) lub na naklejonym przylepcu oraz w karcie obserwacji dostępu dożylnego obwodowego.
12.3.1. Nie powinno zapisywać się daty zmiany bezpośrednio na opatrunku.
12.4 Należy unikać dotykania okolicy miejsca wprowadzenia wkłucia, aby uniknąć kontaminacji podczas zmiany opatrunku.
12.5. Należy unikać zbędnych manipulacji przy założonym do naczynia cewniku.
12.6. Pielęgnację miejsca wkłucia należy dokumentować w Karcie obserwacji dostępu dożylnego obwodowego.
