Infuzyjne
SPIS TREŚCI
Gabriela Świętochowska-Tauz
Wywiad z N. Sak-Dankosky: Dostęp naczyniowy: Kluczowe umiejętności i zadania pielęgniarskie na bloku operacyjnym
Maciej Gryczko
To nie jest “tylko ukłucie”! - o needlefobii w praktyce pielęgniarskiej
Anna Langa
Mały pacjent, duży temat - pediatryczny dostęp naczyniowy w świetle wytycznych i codziennej praktyki
Paweł Witt
Wywiad z Łukaszem Jabłońskim: Strategia uzyskiwania dostępu naczyniowego u dzieci
Maciej Gryczko
Cewnik pod lupą – rola personelu pielęgniarskiego w profilaktyce i leczeniu zakażeń odcewnikowych. Case study
Natalia Konik
Moje pierwsze “Members Meeting” Polskiego Towarzystwa
Pielęgniarstwa Infuzyjnego
Dawid Faraś
SPIS TREŚCI
Redaktor Naczelny
Redaktor Pomocniczy
Wywiady
Autorzy tekstu
Wydawca
Gabriela Świętochowska-Tauz
Karolina Grzegocka
Maciej Gryczko
Paweł Witt
Natalia Konik
Anna Langa
Dawid Faraś
DrodzyCzytelnicy,
PTPI działa coraz prężniej i w tym numerze to naprawdę widać! Oddajemy w Wasze ręce wydanie pełne energii, inspiracji i praktycznej wiedzy.
Infuzyjnedlapediatrii
Rozpoczynamy nowy projekt dedykowany pediatrii Szczególnie polecam przegląd dostępów naczyniowych dla dzieci w pigułce, który w prosty i praktyczny sposób porządkuje wiedzę potrzebną w codziennej pracy.
Rozmowy,któreinspirują
W tym numerze znajdziecie również wywiady pełne refleksji, doświadczeń i opowieści, które dodają odwagi i pokazują jak ważną rolę gra pielęgniarstwo infuzyjne w każdym miejscu pracy.
MembersMeeting–energiawspólnoty
Nie zabraknie też podsumowania Members Meeting – spotkania, które udowodniło, że razem możemy więcej. To był czas wymiany myśli, inspiracji i wspólnego działania.
Casestudy
Edukujące case study, które pozwala spojrzeć na codzienne wyzwania z innej perspektywy i znaleźć w nich praktyczne rozwiązania Igła–narzędzieisymbol
Szczególnie polecam tekst o igle – nieodłącznym atrybucie pielęgniarki Bo choć to narzędzie wydaje się oczywiste, nie każdy, kto się nim posługuje, ma z nim osobistą przyjaźń. To refleksja o sile, jaka tkwi w naszym zawodzie.
Życzę Wam inspirującej lektury.
P.SNiechtennumertowarzyszyWamwpracyipozanią.
REDAKTOR NACZELNY Gabriela
Wywiad z dr n. o zdr. Natalią Sak - Dankosky, magistrem
pielęgniarstwa, specjalistą pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Dostęp naczyniowy: Kluczowe umiejętności i zadania
pielęgniarskie na bloku operacyjnym
Maciej Gryczko
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
UCK CSK WUM
Maciej Gryczko (MG): Jaki rodzaj dostępu naczyniowego jest najczęściej uzyskiwany przez Ciebie w pracy i kto podejmuje ostateczna decyzje o rodzaju dostępu (chirurg, anestezjolog czy pielęgniarka)?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Pracuję na dużym centralnym wielospecjalistycznym bloku operacyjnym, więc mamy sporo opcji do wyboru, jeżeli chodzi o dostępy naczyniowe. Ostateczny wybór konkretnego wkłucia zależy głownie od stanu pacjenta i rodzaju operacji. Jednak zdecydowanie najczęściej zakładanym u nas dostępem jest SPC, czyli krótka kaniula obwodowa.
Na drugim miejscu jest a-line, czyli dostęp tętniczy, potem powiedziałabym, że CICC, dalej MC i TIVAD (ale z dwoma ostatnimi pacjenci najczęściej już przyjeżdżają) Nigdy nie zdarzyło mi się zakładać ani zobaczyć na swoim bloku długich kaniuli obwodowych, czyli LPCs (ale wiem, że są u nas w szpitalu stosowane).
Sama decyzja, jakie wkłucie założyć jest najczęściej podejmowana przeze mnie albo wspólnie z lekarzem (zawsze zależy to od konkretnej sytuacji i kilku czynników).
W przypadku dostępów centralnych (które zakłada lekarz) decyzję podejmuje on, najczęściej na podstawie konsultacji anestezjologicznej przeprowadzonej dzień przed operacją, w której ja nie biorę udziału.
Co do tętnicy to zazwyczaj ostateczną decyzje podejmuje lekarz, ale czasami (tak, jak zresztą przy dostępie centralnym) przeprowadzamy małą burzę mózgów i wspólnie zastanawiamy się, czy zakładamy takie wkłucie czy nie przy tym konkretnym pacjencie i zabiegu. Chirurg nie bierze bezpośredniego udziału w tej decyzji, ale wrazie wątpliwości uzgadniamy z nim np. odpowiednie miejsce, co ma znaczenie przy niektórych zabiegach (z punktu widzenia samej anatomii, ułożenia pacjenta na stole, albo miejsca, w którym stoją chirurdzy) Dodałabym jeszcze jedna osobę, która bierze udział w tej decyzji – jest to pacjent.
Maciej Gryczko (MG): Jakie są główne wskazania do zakładania wkłucia centralnego na bloku operacyjnym.
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): My wkłucia centralne zakładamy głównie w dwóch sytuacjach (oczywiście jeżeli pacjent nie ma założonego dostępu centralnego wcześniej, co jest częste w przypadku reoperacji po dużych zabiegach, albo operowaniu pacjentów z OITu). Pierwszym powodem jest ciężki stan pacjenta (i konieczność założenia dostępu centralnego z kilku różnych względów z tym związanych).
Drugim jest rodzaj zabiegu Tutaj chodzi raczej o większe zabiegi z koniecznością
rozszerzonego monitorowania i/lub z dużym ryzykiem krwawienia śródoperacyjnego oraz związane z dłuższym czasem rekonwalescencji po zabiegu i możliwymi poważnymi powikłaniami pooperacyjnym. Chociaż zauważyłam ostatnio tendencje niektórych lekarzy do deeskalacji dostępu i decyzji o niezakładaniu rutynowym CVADs do niektórych zabiegów (tylko podchodzenia do tej kwestii bardziej krytycznie i indywidualnie).
Maciej Gryczko (MG): Czy zdarza się, że podczas zabiegu wykorzystywany jest port naczyniowy? Jeśli tak, to jak wygląda procedura postępowania ? Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Tak. Zdarza się ostatnio coraz częściej Generalnie port traktujemy dokładnie tak samo, jak wkłucie centralne, więc, jak pacjent go ma to nie zakładamy dodatkowo innego dostępu dożylnego do indukcji (chociaż słyszałam o sytuacjach, w których pielęgniarki to robią, bo nie umieją obsługiwać portu). Mimo, że ostatnio przeszłam szkolenie teoretycznopraktyczne, wciąż nie mam dużego doświadczenia z tym typem dostępu. Nie zmienia to faktu, że coraz częściej mam pacjentów z portem i przenigdy nie rozważyłabym dodatkowego kłucia pacjenta, wiedząc, że ma taki dostęp. O ile pacjent z założoną igłą zupełnie nie stanowi już problemu, to jakiś czas temu, zajmując się swoim pierwszym pacjentem, któremu sama musiałam założyć igłę, popełniłam błąd oklejając wkłucie, w konsekwencji, którego igła wysunęła się i pierwsza dawka leku poszła w tkanki (na szczęście bez konsekwencji dla pacjenta). Poza moim nieporadnym (przez niedoświadczenie) naklejaniem okleiny na igłę, było to spowodowane wyjątkowo małym rozmiarem samej komory portu (znacznie mniejszej, niż ta na której się uczyłam), co wymagało trochę innej techniki zakładania igły. Ta sy -
tuacja pokazuje, jak poza wiedzą teoretyczną ważne jest doświadczenie, które cały czas staram się budować (ale pewnych rzeczy nie przeskoczę i nie nauczę się inaczej niż w praktyce, czego zwyczajnie mam świadomość).
Maciej Gryczko (MG): Jakie umiejętności uważasz za kluczowe w zakresie zakładania dostępu naczyniowego na bloku operacyjnym?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Po pierwsze umiejętność zarzadzania stresem pacjenta, który często wjeżdżając na blok operacyjny, nawet do relatywnie prostego zabiegu, z zasady myśli, że się nie obudzi. To jak my go przywitamy i jak z nim będziemy pracować przez zaśnięciem na ogromne znaczenie w jego całym blokowym doświadczeniu i może wpływać na jego przyszłe nastawienie do ochrony zdrowia (ale też do siebie i swojego zdrowia) Z mojego doświadczenia wiem, że poza samym znie-
Maciej Gryczko (MG): Jakie techniki lub strategie stosujesz, aby uspokoić pacjentów przed uzyskaniem dostępu naczyniowego?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Po pierwsze jest to stara prawda, nauczona od wyjadaczy bloku - starszych pielęgniarek, pracujących czuleniem pacjenci na bloku i w szpitalu boją się 2 rzeczy – wenflonów i cewników. Dlatego warto umiejętnie zarządzić całą sytuacją pozyskiwania dostępu tak, aby już mocno na wstępie zestresowanemu pacjentowi nie sprzedać dodatkowej, niepotrzebnej traumy związanej z hospitalizacją na przyszłość (sam powód hospitalizacji jest już dla pacjenta wystarczająco stresujący). Ale to jest temat rzeka i nie opiera się tylko na zdrowym rozsądku i intuicji, tylko wymaga sporej wiedzy teoretyczno-praktycznej, jak to mądrze ogarnąć. Wg mnie jest to kluczowa ‘miękka’ kompetencja pielęgniarki przydatna również w innych obszarach naszego zawodu (chociaż ostatnio słyszałam opinie, że zamiast soft skills powinno się je nazywać power skills). Kolejnymi są pewność siebie i asertywność (co zupełnie nie jest tożsame z brakiem pokory i postawą ofensywną). Tutaj chodzi o to, aby realistycznie wierzyć w swoje umiejętności, które z każdym pacjentem (i każdym błędem) są coraz lepsze, oraz aby nie pozwolić, aby presja z zewnątrz (co jest na bloku dosyć powszechne, bo u nas panuje jeden wielki konflikt interesów ) powodowała, że będziemy mniej bezpiecznie wykonywać swoją pracę. Chodzi o to, aby umieć się do każdej procedury (nawet szybko) dobrze przygotować i nie ulec pospiechowi, bo przy problemach chaotyczny pośpiech to przepis na porażkę. Asertywność i autentyczna pewność siebie w tym pomagają.
u nas po 40 lat, od których codziennie bardzo dużo się uczę. Brzmi ona – ZAWSZE przed założeniem wkłucia ‘zamonitoruj’ pacjenta. Legenda głosi, że zdarzają się pacjenci, którzy w ogromnym stresie potrafią się odruchowo zatrzymać podczas zakładania dostępu. Nie wiem. Nie miałam nigdy takiej sytuacji (one podobno tak), ale nie chce sprawdzać czy to prawda, więc to robię ;).
Drugą baaardzo przydatną rzeczą przy zakładaniu wkłucia jest to, że pacjent na bloku jest w pozycji leżącej i jak wspomniałam wcześniej jest w pełni monitorowany, więc poza tym co pacjent mi mówi wszystko mogę czytać z jego parametrów (co ostatnio pomagało mi, bo miałam serie pacjentów, którzy mocno lękowo reagowali na wkłucia, co poza tym, co pacjent mówił i jak wyglądał, najpierw objawiało się wzrostem ciśnienia, a potem jego nagłym spadkiem z jednoczesną desaturacją) Jeżeli dojdzie do omdlenia –fakt, że pacjent w pozycji leżącej jest bardzo pomocny.
Kolejną techniką pomocną przy zakładaniu moim pacjentom wkłuć jest… pytanie ich o preferencje Pacjenci bardzo często dobrze wiedzą, gdzie ich najlepiej ukłuć, dlatego zawsze konfrontuje to, co mi powiedzą z innymi ważnymi czynnikami i wybieramy wspólnie najlepsze miejsce. Gdy natomiast napotkam problemy w trakcie zakładania dostępu, to zawsze dostosowuje swoje postępowanie do stanu pacjenta. Jak widzę, że cała sytuacja bardzo go stresuje, to często wolę ‘się poddać’ i ukłuć jeszcze raz w innym, pewniejszym miejscu, wiedząc na co musze tym razem bardziej uważać w tym przypadku, a czego nie mogłam przewidzieć wcześniej (np. połączenie grubej skóry z partią akurat tępych nowych wenflonow, albo wyjątkowo
kruche naczynia). Jeżeli pacjent jest w stanie ‘wytrzymać’ moje próby nakłucia opornego naczynia, kiedy jestem już w skórze, to robię to delikatnie, ale do skutku, co też często się udaje. Generalnie ZAWSZE wcześniej upewniam się, że to jest dla pacjenta ok, a nie zlewam jego reakcji, mówiąc, że musi jeszcze trochę wytrzymać Nie musi (takie dłubanie naprawdę bardzo boli), a ja mogę go ukłuć jeszcze raz i najczęściej skutecznie. Ostatnią strategią, która często mi pomaga, gdy uda się nakłuć naczynie, ale kaniula nie daje się do końca wprowadzić, to wprowadzenie kaniuli na wcześniej przygotowanym salinelock’u, zakończonym strzykawką (na dodatnim ciśnieniu). Udało mi się tak uratować kilka naprawdę beznadziejnych sytuacji.
No i na koniec zostaje prośba o pomoc. Po trzech, a często już po dwóch próbach, proszę o kaniulcję kogoś innego, co samo w sobie jest dla mnie mini porażką, ale nie dla tego, że mi się nie udało (bo to się zdarza autentycznie każdemu nawet z dużym doświadczeniem), ale dlatego, że nie zidentyfikowałam problemu na tyle, aby przynieść USG od razu do pierwszej próby (nie zawsze się da to przewidzieć mimo użycia skali A-DIVA)
Maciej Gryczko (MG): Co robisz w sytuacji, gdy stwierdzasz, że pacjent ma trudny dostęp naczyniowy?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Na bloku prawdziwie trudny dostęp zdarza się może w 10% i często nie wynika to z braku ‘widocznych’ (w sensie nie tylko wizualizacji wzrokowej, ale także niewyczuwalnych palpacyjnie) żył, ale często jest wynikiem historii leczenia pacjenta, która wpływa na stan naczyń i ich ‘kruchość’ albo obecność odcinkowych zakrzepic potocznie zwanych zrostami. Przynajmniej ja mam takie doświadczenia. Tak czy inaczej, ‘na oko’
ciężko to przewidzieć i dlatego rozmowa z pacjentem jest dla mnie kluczowa. Wtedy bardzo na poważnie biorę to co pacjent ma do powiedzenia na temat jego historii (co również jest spójne z tym czym się zajmuje naukowo, czyli person-centered care ;).
Pacjent wie najlepiej, jakie występowały problemy w przeszłości i z czego powinny wynikać, zgodnie z zasadą, że my faktycznie jesteśmy specjalistami od kaniulacji, ale to pacjent jest specjalistą od samego siebie i musimy tutaj dobrze współpracować. Wracając do pytania – w przypadku identyfikacji trudnego dostępu w idealnym świecie powinnam od razu pójść po USG, ale mamy ograniczoną dostępność na bloku (bo często jest w użyciu biorąc pod uwagę liczbę sal (ponad 20) i zabiegów, które się u nas non stop odbywają. Jak do tego dodamy presje czasu, która praktycznie zawsze występuje podczas przygotowania do indukcji znieczulenia, to wychodzi na to, że nie zawsze mam możliwość go użyć. Ale praktycznie nie ma sytuacji, gdzie pacjent jest nie do zakłucia (i to nie znaczy, że jest kłuty bez opamiętania – to się nie dzieje, najczęściej ‘zmiana osoby’ pomaga od razu. Jeżeli jest bardzo trudno, nie ma wyjścia i wtedy po prostu czekamy na USG tyle ile musimy (chociaż fajnie byłoby mieć je po porostu łatwiej dostępne, aby nie wjeżdżało tylko w podbramkowych sytuacjach). Często też pacjent z dobrze zidentyfikowanym trudnym dostępem ma zakładane wkłucie przed operacją zanim zjedzie na blok.
Ostatnia rzeczą, która zawsze robię w przypadku trudniejszego dostępu to ‘oblukanie’ pacjenta ‘na później’ – czyli jeszcze przed indukcją zidentyfikowanie miejsc, gdzie w razie problemów można założyć drugie, pewne wkłucie w trakcie zabiegu (np. szyi i innych mniej standardowych miejsc), ale którego nie zakładamy od razu, bo pacjent może go po
Infuzyjne
prostu nie potrzebować, a wiedząc to co wiemy na temat infuzji, odchodzimy już od zakładania dodatkowych wkłuć ‘na wszelki wypadek’. Na końcu decyzja jest podejmowana bardzo indywidualnie na podstawie konkretnego przypadku i kalkulacji korzyści i ryzyka.
Maciej Gryczko (MG): Czy możesz opisać jakąś ciekawą sytuację związaną z uzyskaniem dostępu naczyniowego podczas twojej pracy.
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Ostatnio w pracowni RTG, gdzie znieczulamy pacjentów do zabiegów radiologicznych w obrębie naczyń, miałam pacjentkę do udrożnienia przetoki tętniczo-żylnej Pani bardziej niż zabiegu bała się kłucia, bo miała bardzo trudny dostęp i niesamowicie traumatyczne doświadczenia z tym związane, wliczając w to problemy z komunikacją z personelem, który bardzo często kompletnie nie chciał słuchać co ona na temat jej własnych naczyń ma do powiedzenia. Trochę o tym rozmawiałyśmy, jaka przygotowywałam ją do zabiegu. Pacjenci dializowani wyjątkowo dobrze znają temat dostępów dożylnych i naprawdę warto z nimi poważnie współpracować przy zabiegach kaniulacji, aby było łatwiej i bezpieczniej. Tak czy inaczej, ponieważ jej przetoka-tętniczo żylna przestała działać, Pani miała założone duże wkłucie do dializ. Raczej każda pielęgniarka wie, że to wkłucie jest zarezerwowane tylko do tych zabiegów i z zasady nie używa się go do niczego innego My jednak, biorąc pod uwagę daną sytuację, wspólnie z lekarzem (starszym, bardzo doświadczonym anestezjologiem, z którym uwielbiam pracować) podjęliśmy decyzję, że totalnie bez sensu jest męczenie pacjentki dodatkowym wkłuciem potrzebnym tak naprawdę jedynie do tego jednego zabiegu, kiedy mamy bardzo dobry dostęp centralny.
Byłoby to bardzo czasochłonne i traumatyczne dla i tak już mocno zdenerwowanej pacjentki (i zniecierpliwionych radiologów interwencyjnych ;) Czyli w skrócie, na podstawie krytycznego myślenia, w tej wyjątkowej sytuacji postanowiliśmy postąpić wbrew zasadom, ale bezpiecznie, dobrze wiedząc, co robimy. To co było tutaj bardzo ważne, to nasza świadomość, że wkłucia do dializ mają bardzo dużą średnice i jako jedyne już tak naprawdę wymagają wypełnienia z heparyny, które zawsze trzeba odciągnąć przed podłączeniem się do nich. Nawet nie muszę mówić, jak pacjentka nam za to dziękowała.
Maciej Gryczko (MG): Jakie znasz nowinki technologiczne ułatwiające uzyskiwanie dostępu naczyniowego ?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Na wstępie warto powiedzieć, że ‘nowinki’ o których napiszę są nowinkami dla naszego środowiska klinicznego (naszego bloku), ale nie są to nowinki w pielęgniarskim świecie
Infuzyjne
ogólnie, bo są one stosowane w wielu miejscach od lat Trochę wstyd powiedzieć, ale dla nas nowinkami, które ułatwiają nam pracę są igły do bezpiecznego pobierania leków, łączniki bezigłowe i koreczki dezynfekujące. Wciąż brakuje na co dzień przynajmniej częściowo transparentnych oklein, grip-lock’ów, oraz porządnych, nietępych, bezpiecznych wenflonów bez portu górnego, i giętkich przedłużek. Czyli niczego nowego ‘na zachodzie’.
To co bardzo by ułatwiłoby nam pracę na bloku w kontekście dostępów, to USG (a najlepiej więcej niż jedno, bo na bloku jest nas na raz ponad 20 i każda z nas ma po kilku pacjentów w ciągu dnia) – małe, wygodne, dedykowanie nam –pielęgniarkom, właśnie do zakładania dostępów. Ah, i strzykawki z luer-lockiem, bo szybkie podawanie tłustej emulsji propofolu do łącznika bezigłowego podczas indukcji znieczulenia strzykawką bez luerlocka jest praktycznie niemożliwe. Teraz sobie jeszcze myślę, że wspaniale byłoby mieć wciąż mało popularne u nas długie kaniule obwodowe (chociaż wiem, że na oddziałach obok są) no i trudno nazwać to nowinką technologiczną. Aaaa i ostatnio poważnie myślę o zamówieniu specjalnego wibrująco-chłodzącego przyrządu zmniejszającego ból przy kaniulacji. O ‘prawdziwych’ technologicznych nowinkach, typu inteligentne systemy pomp, które np umożliwiają infuzję wielu niekompatybilnych leków do jednego światła w tym samym czasie, nie myślę i póki nie zadbamy o absolutne podstawy, pewnie nie pomyślę.
Maciej Gryczko (MG): Czy istnieją jakieś mity dotyczące dostępu naczyniowego, które chciałabyś obalić?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Pierwszy mit – im większy tym lepszy Zasada jest taka, że zakładamy NAJMNIEJSZY możliwy dostęp potrzebny do osiągniecia naszego celu
terapeutycznego. Pamiętam, jak napisałam to kilka lat temu na instagramie (świeżo po powrocie ze Stanów, gdzie nauczyłam się, że kaniule 20G i 22G są uważane tam za porządny, pewny, normalny dostęp do większości terapii infuzyjnych typowych pacjentów na chirurgii czy internie) to wywołałam burzę. A teraz widzę, że przestaje to ludzi dziwić. Jak rozmawiam ze studentami po pierwszym roku, to oni bardzo dobrze znają tę zasadę i wcale nie próbują założyć największego możliwego wenflonu jaki pacjentowi wejdzie w największe naczynie, jakie znajdą.
Drugi mit to to, że każdy hospitalizowany pacjent wymaga dostępu naczyniowego. Wciąż znam miejsca w dużych, klinicznych szpitalach, w których przyjmowanemu pacjentowi rutynowo zakłada się SPC. I również rutynowo podaje się mu leki i płyny drogą dożylną, mimo że nie ma do tego wskazań.
Ostatni mit – uwaga będzie kontrowersyjnie, to totalne i bezkrytyczne demonizowanie każdego dostępu w łokciu, czyli w czerwonej strefie. Nie mówię tutaj o generalnych zasadach wyboru miejsca wkłucia z poszanowaniem stref Dawson’a, bo je znam i się do nich stosuję – tutaj nie ma dyskusji, ale chciałam tylko pokazać, że nie wszystko jest możliwe w podejściu 0-1 i rzadko, ale zdarza mi się świadomie podjąć decyzję o założeniu dostępu w czerwonej strefie (chociaż, na anestezjologii jak ktoś zobaczy, że założyłeś wkłucie do łokcia to nie masz życia). Tak czy inaczej, kiedy mam pacjenta na jednodniówkach do krótkiej sedacji dożylnej, po której pacjent wychodzi do domu i widzę, że delikatnie mówiąc nie jest on fanem kłucia, a ja przewiduję problemy, to może zdarzyć się, że założę mu mały SPC do łokcia na max. pół godziny. Tacy pacjenci często o to proszą bo społecznie łokieć jest najbardziej kojarzącym się miejscem na kłucie (z racji tego, że
praktycznie każdy człowiek ma stamtąd pobieraną krew na jakimś etapie swojego życia) co psychicznie jest najbardziej akceptowalne dla pacjentów, którzy boją się kłucia Oczywiście robię to tylko w wyjątkowych sytuacjach znając konsekwencje kłucia w tym miejscu i przeprowadzając porządny, ale szybki proces krytycznego myślenia oparty na ocenie korzyści względem ryzyka
Oczywiście zupełnie inaczej wygląda sytuacja, kiedy pacjent po zabiegu zostaje w szpitalu i będzie miał dostęp przez dłuższy czas. Wtedy odpowiednio rozmawiam z takim pacjentem i wspólnie wybieramy inne miejsce.
Maciej Gryczko (MG): Jakie są Twoje osobiste cele zawodowe związane z dalszym rozwojem umiejętności w zakresie dostępu naczyniowego?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Zdecydowanie porządne przećwiczenie i nabranie doświadczenia w zakłuwaniu trudnych dostępów z pomocą USG
Maciej Gryczko (MG): Jakie porady dałabyś młodym pielęgniarkom, które chcą rozwijać swoje umiejętności w zakresie dostępu naczyniowego?
Natalia Sak-Dankosky (NS-D): Po pierwsze, uwierz w siebie. Wypracowanie autentycznej i realistycznej pewności siebie jest turbo trudne w naszym środowisku z wielu powodów, ale nie jest niemożliwe. Nad tym można mądrze pracować, ale często potrzebna jest praca na przeświadczeniach wbijanych do głów od kołyski Druga – to zapamiętanie, że to absolutnie normalne, że na początku czegoś nie umiesz albo nie wiesz. Każdy, bez względu na to co mówi miał ten etap i nie ma tutaj drogi na skróty –tutaj potrzeba doświadczenia a aby nabrać doświadczenia potrzeba czasu. To samo w pracy w stresie. To, że przy problematycznych sytuacjach trzęsą Ci się
ręce również jest totalnie normalne (szczególnie, gdy poza swoim stresem musisz jeszcze zarządzać stresem swojego pacjenta, a po prostu nie masz w tym doświadczenia) W ogóle mam teorię, że właśnie w takich momentach wysokiego stresu i niewiedzy, jak właściwie postąpić, w wielu osobach budzi się ta stereotypowa niemiła pielęgniarka, która zawsze wie lepiej od swojego pacjenta czego on chce i potrzebuje i w sposób bardzo dosadny mu to komunikuje kompletnie ignorując jego potrzeby (ta droga jest na szybko łatwiejszym wyborem niż nauczenie się trudnej sztuki komunikacji w sytuacjach kryzysowych dla siebie i pacjenta). Innymi słowy, odczłowieczanie pacjenta z powodu mało wspierającego i mocno stresującego środowiska pracy w ochronie zdrowia jest naszym naturalnym i niestety skutecznym mechanizmem obronnym. Ale wracając do trzęsących się rąk - wbrew pozorom walka z tym i każda próba zatrzymania tego będzie jeszcze pogłębiać problem. Jak przestaniesz z tym walczyć, to w Twojej głowie uwaga poświęcona temu problemowi, która dolewa mu paliwa, zmniejszy się i problem najpewniej zniknie.
A jak nabierzesz doświadczenia to już na pewno Tylko tutaj potrzeba czasu, a czas wymaga cierpliwości. Poza tym, nawet jak ma się duże doświadczenie, to i tak normalne jest, że w naszym zawodzie dużo rzeczy nas stresuje. Taka jest natura naszej pracy i można to po prostu zaakceptować i nauczyć się tym stresem zdrowo zarządzać No i po trzecie – to co pomoże radzić sobie z tą stresującą praca – zbuduj sobie siatkę znajomości, z którymi możesz przegadać trudne sytuacje, ponarzekać, popłakać i pożartować/ponabijać (ale tak, aby nie krzywdzić przy tym innych) Coś co pomoże Ci przepracować pewne emocje i spuścić trochę ciśnienie powodując, że będzie łatwiej. No i pamiętaj, że to na końcu tylko praca – dbaj o swoje życie poza nią.
To nie jest “tylko ukłucie”! - o needlefobii w praktyce pielęgniarskiej
Szpitalny Oddział Ratunkowy UCK WUM
Anna Langa Słowemwprowadzenia
Igła to jedno z najczęściej używanych narzędzi w medycynie. Pielęgniarce w obrazie wykreowanym przez media często towarzyszy atrybut w postaci strzykawki z igłą. W zasadzie nie bez przyczyny- zarówno procedury rutynowe, jak i te ratujące życie, często wymagają iniekcji. Dla większości pacjentów te czynności są krótkotrwałym dyskomfortem, który szybko mija. Jednak dla części osób nawet sama myśl o igle staje się źródłem intensywnego stresu, a nawet paraliżującego lęku. Needlefobia- czyli fobia związana z igłami i procedurami iniekcyjnymi – sprawia, że pacjenci unikają kontaktu z ochroną zdrowia, odkładają szczepienia czy rezygnują z koniecznych badań. Ten mechanizm działa jak efekt kuli śnieżnej: unikanie drobnych procedur profilaktycznych może prowadzić do późnego rozpoznania poważnych chorób, braku wdrożenia leczenia we właściwym czasie. W konsekwencji needlephobia nie jest już wyłącznie problemem indywidualnym- jej skutki odczuwalne są także w skali zdrowia publicznego Odkładane diagnozy i powikłania chorób generują wyższe koszty leczenia, obciążają system opieki zdrowotnej i mają realny wpływ na jakość życia pacjentów. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera rola pielęgniarki. To właśnie ona jest najczęściej osobą wykonującą procedury z użyciem igły, a jej postawa i sposób komunikacji mogą decydować o tym, czy pacjent poczuje się bezpiecznie. Nawet tak „banalne” czynności jak szczepienie czy pobranie krwi wymagają uważności, empatii i indywidualnego podejścia Zorientowanie na pacjenta - spokojne tłumaczenie kolejnych etapów, wsparcie emocjonalne czy stworzenie atmosfery zaufania, może nie tylko zmniejszyć
lęk w danej chwili, ale także zapobiec utrwaleniu się negatywnych doświadczeń na przyszłość.
Występowanieneedlefobii
Needlefobia, inaczej zwana też tryphanofobią, to specyficzna fobia obejmująca irracjonalny, nadmierny lęk przed igłami i związanymi z nimi procedurami medycznymi. To nie jest zwykła niechęć - często towarzyszą jej silne reakcje psychiczne (nieuzasadniona panika, irracjonalne zachowania) i fizjologiczne (tachykardia z uczuciem silnego kołatania serca, pocenie się, omdlenia wazowagalne). Co ciekawe, w ramach reakcji stresowej wywoła -
nej iniekcją opisywane są w literaturze nawet przypadki asystolii trwającej dłużej niż 9 sekund [1]
Naukowcy zajmują się badaniem zjawiska strachu przed igłami. Według różnych źródeł częstość występowania needlefobii w całej populacji waha się między 3,5–20% [2,3]. Okazuje się też, że częściej lęk przed igłami dotyka kobiet. Oczywiście, częściej spotykane jest w populacji pediatrycznej, ale fobia może i często jest prezentowana również w dorosłym życiu. Według badania McLenon’a i Rogers’a 16% dorosłych unika szczepienia przeciw grypie z powodu needlefobii [2]. A co ciekawe, problem dotyczy też osób na co dzień związanych z pracą w szpitalu- aż 27% pracowników szpitali, 18% pracowników placówek opieki długoterminowej i 8% personelu medycznego unika szczepień właśnie z powodu lęku przed igłami [2].
Przyczynyneedlefobii
Przyczyny needlephobii są złożone i obejmują zarówno czynniki biologiczne, jak i psychologiczne oraz społeczne. Badania wskazują, że pewną rolę odgrywają predyspozycje genetyczne i fizjologiczneosoby z wywiadem rodzinnym obciążonym needlefobią częściej zgłaszają lęk przed igłami, a niektórzy pacjenci wykazują szczególną podatność na reakcje wazowagalne (bradykardia, spadek ciśnienia, omdlenie) w odpowiedzi na procedury związane z iniekcją [2,3,1]. Badania neuroobrazowe dowodzą również, że u osób ze strachem przed igłami dochodzi do nadmiernej aktywacji ciała migdałowatego i wyspy już na etapie oczekiwania na procedurę, co wskazuje na istotną rolę lęku antycypacyjnego w mechanizmach needlefobii [6]. Needlefobia jest częściej obserwowana u osób z innymi zaburzeniami lękowymi i fobiami specyficznymi Może stanowić jeden z objawów szerszego spektrum problemów lękowych, a pacjenci często prezentują wyższy poziom ogólnej lękliwości. Depresja również jest wymieniana jako czynnik zwiększający ryzyko silnej reakcji lękowej podczas procedury związanej z iniekcją [2].
Ważnym czynnikiem ryzyka są także negatywne doświadczenia z dzieciństwapowtarzające się bolesne szczepienia lub pobrania krwi, przy braku skutecznego łagodzenia bólu i wsparcia emocjonalnego, mogą prowadzić do utrwalenia lęku, który utrzymuje się w dorosłości [5]. Ponadto, na rozwój needlefobii wpływa modelowanie zachowań - dzieci uczą się reakcji lękowych, obserwując rodziców lub otoczenie [2]. Wreszcie, znaczenie mają również czynniki społeczne: bagatelizowanie lęku przez personel („to tylko ukłucie”), brak rutynowego stosowania interwencji przeciwbólowych czy stygmatyzacja pacjentów zgłaszających obawy, co potęguje traumatyczne doświadczenia [5] Needlefobia powinna być więc postrzegana jako efekt współdziałania genetyki, traumy, psychologii i kultury medycznej, a nie wyłącznie jako „nadwrażliwość pacjenta”.
Strategiezmniejszanialękuu pacjentów
W praktyce klinicznej istnieje wiele metod skutecznego łagodzenia stresu i zapobiegania omdleniom u pacjentów z needlefobią. Jedną z technik jest applied tension polegająca na rytmicznym napinaniu dużych grup mięśni, co prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego i zapobiega wazowagalnemu spadkowi perfuzji mózgowej. Polega na napinaniu dużych grup mięśni na ok 15 sekund, rozluźnianiu ich na ok 20 sekund. Taką sekwencję należy powtarzać kilkukrotnie. W fazie rozluźnienia warto zadbać o spokojny oddech pacjenta. Ostatnie badanie pokazało, że tej metodzie przypisywało się dotychczas zdecydowanie za dużo zalet, wiele z nich zostało obalonych. Natomiast metoda ta zmniejsza uczucie stresu, więc stosowanie napinania i rozluźniania mięśni jest przydatne w gabinecie zabiegowym [8] Dobrym i sprawdzonym pomysłem u pacjentów z wysokim poziomem strachu jest również podaż podtlenku azotu w mieszaninie 50% (50% tlenu) w gotowych preparatach. Udowodnione jest działanie sedatywne i przeciwbólowe w wielu procedurach inwazyj -
nych, metoda ta jest prosta, niedroga i niesie ze sobą stosunkowo mało skutków ubocznych [9]
Kolejnym pomysłem, wymagającym już jednak przygotowania sprzętowego jest stosowanie urządzeń wirtualnej rzeczywistości. Istnieją badania potwierdzające pozytywny wpływ VR na redukcję lęku u pacjentów, w szczególności u pacjentów pediatrycznych [10]. Równie istotne są strategie łagodzenia bólu, które powinny być stosowane rutynowo. Obejmują one m.in. kremy znieczulające, techniki oddechowe czy rozpraszanie uwagi. Wśród najmłodszych pacjentów dobrą praktyką jest wykonywanie bolesnych procedur podczas przystawienia dziecka do piersi Niestety, mimo silnych dowodów, interwencje te nadal są wdrażane zbyt rzadko [5]. W przypadku pacjentów z historią omdleń wazowagalnych obiecujące efekty przynosi stosowanie plastrów z lidokainą na miejsce wkłucia na kilka godzin przed procedurą, co w badaniach zapobiegało utracie przytomności [12]. Dodatkowo, przygotowanie pacjentów- edukacja, rozmowa i wyjaśnianie przebiegu procedury, może redukować lęk i zwiększać akceptację szczepień [11]. Istotnym elementem jest także proponowanie alternatywnych form podania szczepionek, takich jak donosowe szczepionki przeciw grypie, które znacząco zmniejszają opór rodziców i pacjentów wobec immunizacji [13]. Z punktu widzenia pielęgniarki kluczowe pozostaje połączenie empatycznej komunikacji, łagodzenia bólu i stosowania sprawdzonych technik psychofizjologicznych – to elementy, które mogą decydować o powodzeniu nawet najprostszej procedury igłowej.
To nie „tylko ukłucie”. Strach przed igłami, choć dla wielu niezrozumiały, stanowi realny problem wśród pacjentów. Dowody naukowe jednoznacznie wskazują na skuteczność technik zmniejszających ból i stres- wiele z nich jest prostych, tanich, a niektóre całkowicie darmowe: rozmowa, przygotowanie pacjenta czy okazanie wsparcia. Ideą pielęgniarstwa infuzyjnego jest dobro pacjenta- unikanie traumatyzowania wielokrotnymi próbami wkłucia, wybieranie najbardziej dogodnego miejsca, stosowanie
procedur ograniczających powikłania. Pacjent objęty uważną i empatyczną opieką nie tylko lepiej współpracuje podczas procedur, ale także chętniej korzysta z profilaktyki i szczepień, co w dłuższej perspektywie przekłada się na poprawę zdrowia publicznego całej populacji. Warto pamiętać, że uśmierzanie bólu jest prawem pacjenta i niestosowanie technik zmniejszających ból, to nic innego niż łamanie praw pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Wakita, R., Ohno, Y., Yamazaki, S., Kohase, H., & Umino, M (2006) Vasovagal syncope with asystole associated with intravenous access. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics, 102(6), e28–e32 https://doi org/10 1016/j tripleo 2006 06 005
2.McLenon, J., & Rogers, M. A. M. (2019). The fear of needles: A systematic review and meta-analysis Journal of advanced nursing, 75(1), 30–42 https://doi.org/10.1111/jan.13818
3.Ayala, E S , Meuret, A E , & Ritz, T (2009) Treatments for blood-injury-injection phobia: a critical review of current evidence. Journal of psychiatric research, 43(15), 1235–1242 https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2009.04.008
4.Stinson, F. S., Dawson, D. A., Patricia Chou, S., Smith, S., Goldstein, R B , June Ruan, W , & Grant, B F (2007) The epidemiology of DSM-IV specific phobia in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions Psychological medicine, 37(7), 1047–1059. https://doi org/10 1017/S0033291707000086
5.Taddio A, McMurtry CM, Shah V, Riddell RP, Chambers CT, Noel M, et al. Far From “Just a Poke”: Common Painful Needle Procedures and the Development of Needle Fear. Clin J Pain. 2015;31(10 Suppl):S3–11. doi:10.1097/AJP.0000000000000272
6.Hsieh K-LC, Chen JY, Tsai L-L, Tseng P, Liang W-K, Juan C-H. Predicting vasovagal reactions to needles with anticipatory facial temperature profiles Sci Rep 2023;13:7814 doi:10 1038/s41598-023-35013-4
7.Brinkmann L, Poller H, Herrmann MJ, Miltner WHR, Straube T Initial and sustained brain responses to threat anticipation in blood-injection-injury phobia. NeuroImage Clin. 2017;16:399–406. doi:10 1016/j nicl 2017 08 013
8.Ritz T, Meuret AE, Ayala ES. The psychophysiology of blood-injection-injury phobia: Looking beyond the diphasic response paradigm Int J Psychophysiol 2010;78(1):50–67. doi:10.1016/j.ijpsycho.2010.05.007
9.Tobias J D (2013) Applications of nitrous oxide for procedural sedation in the pediatric population Pediatric emergency care, 29(2), 245–265. https://doi org/10 1097/PEC 0b013e318280d824
10.Tas, F. Q., van Eijk, C. A. M., Staals, L. M., Legerstee, J. S., & Dierckx, B. (2022). Virtual reality in pediatrics, effects on pain and anxiety: A systematic review and meta-analysis update. Paediatric anaesthesia, 32(12), 1292–1304. https://doi.org/10.1111/pan.14546
11. Love AS, Love RJ. Considering Needle Phobia among Adult Patients During Mass COVID-19 Vaccinations J Prim Care Community Health. 2021;12:21501327211019226 doi:10 1177/21501327211019226
12. Shiraishi, K., Goto, T., Oya, S., Hayashi, S., & Sakurai, S. (2023) Lidocaine Tape Application for 3 Hours Prevents Vasovagal Syncope During Venipuncture: A Case Series Anesthesia progress, 70(1), 34–36. https://doi org/10 2344/anpr-70-01-03
13. Nioi M, Napoli PE, Fossarello M, d’Aloja E. The Role of Needle Fear in Pediatric Flu Vaccine Hesitancy: A CrossSectional Study in Bologna Metropolitan Area Vaccines 2022;10(9):1420. doi:10.3390/vaccines10091420
Infuzyjne dlaPediatrii Infuzyjne dlaPediatrii
Mały pacjent, duży temat - pediatryczny dostęp
naczyniowy w świetle wytycznych i codziennej praktyki.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Lotnicze Pogotownie Ratunkowe Paweł Witt
Streszczenie:
Zapewnienie bezpiecznego i skutecznego dostępu naczyniowego u dzieci pozostaje jednym znajczęstszych, a zarazem najbardziej wymagających zadań w opiece nad pacjentem pediatrycznym. Wybór odpowiedniego rodzaju dostępu i jego właściwa pielęgnacja mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa i komfortu małego pacjenta. W przypadku pacjentów pediatrycznych wybór sprzętu do kaniulacji zależy obecnie od doświadczenia i preferencji operatora, czyli osoby zakładającej dostęp, oraz od lokalnej dostępności określonych zasobów i technologii Jednak biorąc pod uwagę ograniczone możliwości dostępów naczyniowych u dzieci w porównaniu z dorosłymi, taki wybór kliniczny ma ogromne znaczenie i powinien opierać się na najlepszych dostępnych dowodach naukowych. W artykule przedstawiono aktualne światowe wytyczne (m.in. GAVeCeLT/GAVePed, WoCoVA/ERPIUP, ESPGHAN/ESPEN, INS) oraz praktyczne doświadczenia płynące z codziennej pracy klinicznej.
Słowakluczowe:
dostęp naczyniowy u dzieci, PICC, midline, CVC, port, dostęp doszpikowy, USG, DIVA, CLABSI.
Dostęp naczyniowy u pacjentów pediatrycznych to zagadnienie wymagające szczególnej uwagi z kilku powodów. Naczynia żylne u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, są znacznie mniejsze i bardziej podatne na uraz.
Dodatkowym utrudnieniem jest mniejsza współpraca wynikająca z lęku, stresu czy bólu Dlatego uzyskanie dostępu żylnego w tej grupie pacjentów często wymaga większego doświadczenia, precyzji oraz zastosowania technik wspomagających (np. ultrasonografii czy metod redukcji bólu). Niezależnie od sytuacji klinicznej, przed przystąpieniem do zakładania dostępu naczyniowego u dziecka należy odpowiedzieć sobie na dwa podstawowe pytania:
1. Czy dziecko rzeczywiście wymaga dostępu naczyniowego w tym momencie?
2. Czy istnieje konieczność pobrania badań laboratoryjnych już teraz?
To proste podejście ogranicza liczbę niepotrzebnych wkłuć, a tym samym ryzyko urazu żył i stresu u pacjenta.
Komfortibezpieczeństwo małegopacjenta
Jednym z najważniejszych aspektów pediatrycznego dostępu naczyniowego jest redukcja bólu i strachu. Nawet pojedyncze nieprzyjemne doświadczenie może wpłynąć na późniejszą współpracę dziecka z personelem medycznym. Do prostych i skutecznych metod należą:
podanie roztworu glukozy 30% u najmłodszych dzieci, miejscowe chłodzenie miejsca planowanego wkłucia, zastosowanie kremów znieczulających i środków znieczulenia miejscowego, odpowiednio dobrana sedacja w sytuacjach wymagających dłuższych procedur.
Poza farmakologicznymi metodami istotne jest stworzenie przyjaznego środowiska. Hałas, jaskrawe światło czy tłok zwiększają percepcję stresu i bólu. Personel powinien zejść do poziomu dziecka – zarówno dosłownie (np. kucając obok), jak i w przenośni (używając prostego, dostosowanego do wieku języka). Dobrą praktyką jest także pozwolenie dziecku na obecność znanych i bezpiecznych przedmiotów (np. ulubionej zabawki) oraz aktywne włączenie opiekunów w proces wspierania Szczerość i wyjaśnianie krok po kroku, co będzie się działo, zwiększa poczucie bezpieczeństwa i zaufanie. Kluczowe jest jednak ograniczanie liczby prób wkłucia – im więcej nieudanych podejść, tym większe ryzyko urazu i zakażenia.
Przeglądurządzeń-kiedy,coi dlakogo?
Dobór odpowiedniego rodzaju dostępu naczyniowego u dziecka powinien być zawsze decyzją świadomą i indywidualną, uwzględniającą:
przewidywany czas leczenia, rodzaj podawanych płynów i leków (osmolarność, pH, działanie drażniące), częstość pobierania krwi, konieczność monitorowania inwazyjnego (np. pomiar CVP), wiek, masa ciała i stan ogólny pacjenta, dostępność i doświadczenie personelu.
Wytyczne GAVeCeLT i WoCoVA podkreślają kilka uniwersalnych reguł:
należy stosować najmniejszy możliwy rozmiar cewnika, który zapewni wymagany przepływ,
stosunek średnicy cewnika do średnicy naczynia powinien wynosić maksymalnie 1:3, co ogranicza ryzyko zakrzepicy, należy stosować zabezpieczenia bezszwowe zamiast szwów chirurgicznych, miejsce wyjścia cewnika warto zabezpieczyć klejem cyjanoakrylowym, co zmniejsza ryzyko migracji i kolonizacji bakteryjnej a także jest dodatkowym elementem stabilizacji u pacjenta pediatrycznego, preferowane są opatrunki przezroczyste półprzepuszczalne, które umożliwiają kontrolę miejsca wkłucia.
Rodzajedostępów naczyniowychudzieci
Krótka kaniula dożylna (SPC- Short Peripheral cannula)
Krótka kaniula dożylna najprostszym i najczęściej stosowanym rodzajem dostępu naczyniowego u dzieci. Lokalizacja wkłucia zależy w dużym stopniu od wieku i budowy pacjenta. U noworodków i niemowląt, ze względu na niewielkie naczynia kończyn i trudności z ich uwidocznieniem, dopuszcza się zakładanie kaniul także do żył skóry głowy (najczęściej w okolicy skroniowej lub czołowej) Wymaga to jednak szczególnej ostrożności –należy unikać ucisku na gałęzie tętnicy twarzowej, uważać na bliskość szwów czaszkowych oraz zadbać o stabilne mocowanie, aby zapobiec przypadkowemu wyrwaniu cewnika. U niemowląt i małych dzieci preferowane są żyły grzbietu dłoni, przedramienia oraz stopy, natomiast u starszych dzieci najczęściej wybiera się żyły przedramienia, które pozwalają na pewniejsze prowadzenie infuzji Bardzo dobrym rozwiązaniem w każdej grupie wiekowej jest kaniulacja żyły szyjnej zewnętrznej W każdym przypadku kluczowe jest dobranie odpowiedniego rozmiaru kaniuli – zwykle 26–24G u noworodków, 22G u niemowląt i 20G u starszych dzieci – tak, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia ściany żyły i zapewnić właściwy przepływ. Zaletą tego typu dostępu jest prostota i niska inwazyjność procedury,
szybki czas wykonania oraz niski koszt. Należy jednak pamiętać, że dostęp obwodowy ma ograniczoną trwałość (zwykle 3–5 dni), nie nadaje się do podawania roztworów drażniących ani hiperosmolarnych, a przy dłuższym stosowaniu wiąże się ze znacznym ryzykiem wynaczynień, zapalenia żyły i mechanicznego uszkodzenia naczynia.
Midline (LPC/MC – Long Peripheral Catheter / MidlineCatheter)
Midline to rodzaj cewnika naczyniowego, który w praktyce klinicznej pozwala „zyskać czas”, szczególnie u pacjentów wymagających terapii trwającej dłużej niż 7 dni, pod warunkiem, że podawane roztwory mogą być aplikowane do żył obwodowych. Jest on szczególnie rekomendowany u pacjentów z trudnym dostępem naczyniowym. W odróżnieniu od klasycznych kaniul obwodowych, midline to dłuższe cewniki zakładane pod kontrolą USG do żył głębokich przedramienia lub ramienia, przy czym końcówka cewnika znajduje się w dużych naczyniach, lecz nie w obrębie żył centralnych
Infuzyjne
Dostępne rozmiary wahają się od 1 Fr stosowanego u noworodków, aż do 4 Fr u starszych dzieci. Standardowy czas utrzymania wynosi zwykle od 10 do 14 dni, jednak przy prawidłowej pielęgnacji może on funkcjonować nawet przez miesiąc Do głównych zalet należy większa trwałość w porównaniu z krótkimi kaniulami dożylnymi (SPC), mniejsze ryzyko konieczności częstych wymian oraz brak potrzeby wykonywania zdjęcia RTG w celu potwierdzenia położenia cewnika. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach tego rozwiązania – cewnik nie nadaje się do podawania leków drażniących i hiperosmolarnych, raczej nie umożliwia pobierania krwi oraz może sprawiać trudności przy zakładaniu u dzieci o skrajnie niskiej masie urodzeniowej U mniejszych dzieci często należy podczas procedury zastosować sedację w celu opanowania niepokoju.
PICC/ECC (Peripherally / Extended Central Catheter)
Cewnik centralny zakładany do naczyń żylnych kończyn, najczęściej ramiennej lub odpiszcze-
lowej, to rozwiązanie, którego końcówka umieszczana jest w dużym naczyniu centralnym, zazwyczaj w żyle głównej górnej. Dzięki takiemu położeniu możliwe jest bezpieczne podawanie leków drażniących i hiperosmolarnych, a także prowadzenie długoterminowej antybiotykoterapii czy żywienia pozajelitowego, również w warunkach domowych. Cewniki te dostępne są w rozmiarach od 1 Fr, przeznaczonych dla noworodków, do 4 Fr stosowanych u starszych dzieci, najczęściej jednak 2 -3 Fr. Praktycznie czas ich utrzymania może sięgać od kilku dni (co niestety się zdarza) do nawet kilkunastu tygodni, co czyni je rozwiązaniem trwałym i wygodnym dla pacjentów wymagających długiej terapii Do istotnych zalet należy także możliwość pobierania krwi bez konieczności wielokrotnych wkłuć, co znacząco poprawia komfort leczenia. Z drugiej strony, korzystanie z tego typu dostępu wymaga potwierdzenia położenia końcówki cewnika (najczęściej niestety metodą RTG lub w bardziej rozwiniętych ośrodkach ultrasonograficzną), a także odpowiedniego przeszkolenia opiekunów w zakresie pielęgnacji i obsługi cewnika w warunkach domowych. Należy również brać pod uwagę ryzyko powikłań, takich jak zakrzepica, zwłaszcza przy niekorzystnym stosunku średnicy cewnika do światła żyły, czy infekcje związane z niewłaściwą pielęgnacją Właściwa higiena, regularna kontrola drożności oraz stosowanie aseptycznych technik znacząco zmniejszają to ryzyko i pozwalają na bezpieczne, długoterminowe użytkowanie cewnika.
CVC (Central Venous Catheter –nietunelizowany)
Cewnik centralny zakładany przezskórnie najczęściej wprowadzany jest do żyły szyjnej wewnętrznej, podobojczykowej lub udowej, co umożliwia szybkie uzyskanie stabilnego dostępu naczyniowego u pacjentów wymagających intensywnego leczenia. Dostępne rozmiary obejmują 3 Fr stosowane u noworodków aż do 7 Fr u starszych dzieci, dzięki czemu możliwe jest dostosowanie rodzaju cewnika do wieku i potrzeb pacjenta. Czas utrzymania tego typu dostępu wynosi zwykle od 1 do 3 tygodni, co czyni go rozwią -
Infuzyjne
zaniem krótkoterminowym, preferowanym przede wszystkim w warunkach hospitalizacji. Do jego głównych zalet należy możliwość wykorzystania wielu kanałów, co pozwala na jednoczesne podawanie różnych leków, w tym hiperosmolarnych i drażniących, a także prowadzenie monitorowania inwazyjnego. Należy jednak pamiętać, że stosowanie takiego cewnika wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji oraz powikłań mechanicznych, takich jak odma opłucnowa, uszkodzenie naczyń czy zakrzepica. Z tego względu wymaga on ścisłego przestrzegania zasad aseptyki oraz regularnej kontroli stanu pacjenta, a jego użycie jest zalecane głównie w szpitalu, gdzie możliwy jest stały nadzór medyczny
TunelizowanyCVC(Broviac,Hickman)
Długoterminowe cewniki centralne to specjalistyczne rozwiązania naczyniowe, które prowadzone są tunelowo pod skórą i zakończone mankietem, co sprzyja wrośnięciu tkanek i dodatkowo zmniejsza ryzyko zakażeń. Dostępne są w szerokim zakresie rozmiarów – od 2,7 Fr do 9 Fr –w zależności od wieku pacjenta oraz wskazań klinicznych. Cewniki tego typu mogą być utrzymywane przez bardzo długi czas, od kilku miesięcy aż do wielu lat, dzięki czemu znajdują zastosowanie w leczeniu przewlekłym. Są szczególnie polecane u pacjentów wymagających żywienia pozajelitowego, długotrwałej chemioterapii czy w przebiegu chorób przewlekłych, które wiążą się z koniecznością częstego i długoterminowego dostępu do naczyń. Ich istotną zaletą jest również możliwość wielokrotnego pobierania krwi bez konieczności powtarzanych wkłuć Należy jednak pamiętać, że ich implantacja wymaga przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym w przypadku dzieci, a właściwa pielęgnacja i utrzymanie drożności wymagają odpowiedniego przeszkolenia opiekunów, co stanowi istotny element opieki nad pacjentem z tego rodzaju dostępem.
Port naczyniowy (TIVAP – Totally Implantable VenousAccessPort)
Port naczyniowy (TIVAP – Totally Implantable Venous Access Port) to specjalistyczny dostęp
do układu żylnego, składający się z podskórnej komory połączonej z cewnikiem centralnym, który implantowany jest chirurgicznie w znieczuleniu ogólnym Dostępne rozmiary portów mieszczą się zazwyczaj w zakresie od 4 do 7 Fr, a czas ich utrzymania może wynosić od kilku miesięcy do nawet kilku lat, co czyni je rozwiązaniem długoterminowym. Do głównych zalet portu naczyniowego należy najniższe spośród wszystkich dostępów centralnych ryzyko infekcji, a także brak elementów wystających na zewnątrz, co znacząco zwiększa komfort pacjenta, poprawia akceptację psychologiczną i estetyczną oraz ułatwia codzienne funkcjonowanie. Porty są szczególnie polecane w przypadku pacjentów wymagających powtarzanych cykli chemioterapii, długoterminowych terapii lekowych czy żywienia pozajelitowego.
Z drugiej strony należy pamiętać, że do ich obsługi konieczne jest stosowanie specjalnych igieł Hubera, a sam zabieg implantacji wymaga interwencji chirurgicznej i wiąże się z wyższym kosztem początkowym. Pomimo tych ograniczeń port naczyniowy pozostaje rozwiązaniem wygodnym i bezpiecznym dla pacjentów wymagających przewlekłego dostępu do dużych naczyń żylnych.
Dostępdoszpikowy
Dostęp doszpikowy stanowi niezwykle ważne rozwiązanie w stanach nagłych, gdy szybkie uzyskanie dostępu naczyniowego okazuje się niemożliwe, np. w sytuacjach zatrzymania krążenia (NZK) czy ciężkiego wstrząsu. Polega on na wprowadzeniu igły do jamy szpikowej, najczęściej w bliższej nasadzie kości piszczelowej, choć alternatywnymi miejscami wkłucia mogą być kość udowa, mostek, a u starszych dzieci i dorosłych – kość ramienna. Standardowy czas utrzymania dostępu doszpikowego wynosi do 24 godzin, choć w wyjątkowych sytuacjach możliwe jest jego krótkotrwałe wydłużenie. Największą zaletą tej metody jest szybkość uzyskania skutecznego dostępu do układu krążenia oraz wysoka skuteczność – pozwala na podawanie praktycznie wszystkich leków i płynów stosowanych dożylnie, w tym leków ratujących życie, a także umożliwia pobieranie próbek krwi do badań laboratoryjnych. Należy jednak
Infuzyjne
żmieć świadomość ograniczeń tej techniki: dostęp doszpikowy jest bolesny, szczególnie u pacjentów przytomnych, potencjalne powikłania obejmują wynaczynienia, martwicę tkanek, uszkodzenie płytki wzrostowej u dzieci oraz ryzyko infekcji, jeśli dostęp pozostaje zbyt długo. Z tego powodu metoda ta powinna być traktowana jako rozwiązanie przejściowe –stosowane do czasu uzyskania bezpiecznego dostępu naczyniowego żylnego lub centralnego. W praktyce klinicznej dostęp doszpikowy uznawany jest jednak za złoty standard w stanach nagłych, gdzie każda minuta ma kluczowe znaczenie dla przeżycia pacjenta.
Dostęptętniczy
Dostęp tętniczy jest procedurą stosowaną przede wszystkim w celu ciągłego inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi oraz wykonywania częstych oznaczeń gazometrycznych, co ma kluczowe znaczenie u pacjentów w stanie ciężkim, wymagających intensywnej terapii. Najczęściej zakładany jest do tętnicy promieniowej, rzadziej do tętnicy udowej, w zależności od stanu pacjenta i warunków anatomicznych. Do kaniulacji wykorzystuje się igły o rozmiarze 24G u noworodków i niemowląt oraz 22G u starszych dzieci, co pozwala na dostosowanie techniki do wieku i wielkości pacjenta Standardowy czas utrzymania dostępu tętniczego wynosi 5–7 dni, choć może się on różnić w zależności od stanu miejscowego i ryzyka powikłań oraz uzgodnień lokalnych. Do głównych zalet tej metody należy możliwość stałego, dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego oraz wykonywania licznych pobrań krwi bez konieczności powtarzanych wkłuć, co znacznie zmniejsza obciążenie pacjenta. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach – dostęp tętniczy nie służy do podawania leków, a jego stosowanie wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak zakrzepica, infekcje czy powikłania niedokrwienne związane z uszkodzeniem naczynia. Z tego względu wymaga on ścisłego monitorowania drożności i stanu kończyny oraz zachowania rygorystycznych zasad aseptyki.
Kryteriawyboru
Dobór rodzaju dostępu naczyniowego u dziecka powinien być procesem proaktywnym, a nie reaktywnym – oznacza to, że decyzja powinna być podejmowana przed pierwszym nieudanym wkłuciem, w oparciu o przewidywany plan terapii i stan pacjenta
1 Czas leczenia ≤5 dni → preferowany PIVC.
6–14 dni → Midline. 14 dni → PICC lub inny CVC.
3 miesiące → tunelizowany CVC lub port.
2. Rodzaj płynów i leków Roztwory izotoniczne i leki dobrze tolerowane – dostęp obwodowy. Roztwory hiperosmolarne, drażniące, o ekstremalnym pH – dostęp centralny.
3. Potrzeba pobierania krwi
Jeśli przewidywane są częste pobrania –PICC lub CVC, aby ograniczyć liczbę nakłuć
Midline – dane sprzeczne, bardziej decydują wytyczne lokalne.
4. Monitorowanie hemodynamiczne Konieczność pomiaru CVP → CVC.
W sytuacjach nagłych, takich jak zatrzymanie krążenia czy ciężki wstrząs, czas jest kluczowy Jeśli dostęp naczyniowy nie zostanie uzyskany w ciągu 1–2 minut, należy natychmiast rozważyć dostęp doszpikowy (IO).
Pierwszy wybór: PIVC w największą dostępną żyłę (praktycznie zwykle dół łokciowy; należy zachować ostrożność).
Równolegle: przygotowanie IO, szczególnie u dzieci w ciężkim stanie, gdy dostęp żylny jest trudny lub niemożliwy.
Alternatywa: CVC w żyle udowej, jeśli dostęp IO jest niemożliwy, a lekarz ma doświadczenie
W stanach wstrząsu przetaczanie płynów jest bardziej efektywne przez krótkie, grube kaniule obwodowe niż przez długie cewniki centralne o podobnej średnicy. Dlatego często stosuje się zasadę „dwóch grubych wenflonów” jako pierwszy krok.
zalicza się m.in. nakłucie tętnicy, odmę, krwiaki, perforacje naczyń, przemieszczenia i wyślizgnięcia cewników. Ryzyko ich wystąpienia można minimalizować poprzez stosowanie ultrasonografii w czasie rzeczywistym, dobór naczynia o odpowiedniej średnicy, unikanie nadmiernych manipulacji, a także stabilizację bezszwową oraz dodatkowe zabezpieczenie miejsca wkłucia klejem cyjanoakrylowym. Kolejną grupę stanowią powikłania zakrzepowe, których ryzyko u dzieci jest wyższe niż u dorosłych ze względu na małą średnicę naczyń. Profilaktyka obejmuje utrzymywanie stosunku średnicy cewnik: żyła ≤ 1:3, unikanie zbyt grubych cewników, regularną kontrolę drożności i położenia końcówki oraz rozważenie profilaktyki farmakologicznej w wybranych grupach wysokiego ryzyka zgodnie z lokalnymi protokołami
Wnioski
Dostęp naczyniowy u dzieci to temat, który wymaga szczególnej wiedzy i doświadczenia. Każdy wybór powinien być poprzedzony analizą przewidywanego czasu terapii, rodzaju podawanych płynów, potrzeb diagnostycznych i monitorujących oraz dostępności żył.
Warto zapamiętać:
USG jest złotym standardem i powinno być stosowane zarówno w dostępach centralnych, jak i przy trudnych obwodowych.
Komfort i bezpieczeństwo dziecka to nie tylko kwestia doboru cewnika, ale także redukcji bólu, obecności opiekunów i właściwej komunikacji.
Algorytmy (GAVeCeLT/GAVePed, WoCoVA, ESPGHAN/ESPEN, INS) dostarczają spójnych rekomendacji, które należy wdrażać w codziennej praktyce.
Najważniejsza zasada: wybieraj najmniej inwazyjny dostęp, który spełnia cele terapii i pielęgnuj go zgodnie ze standardami U pacjenta z trudnym dostępem naczyniowym szybciej przejdź do kaniulacji pod kontrolą USG zamiast wielokrotnych prób „na ślepo”.
Jeśli spodziewasz się terapii >7 dni roztworami tolerowanymi obwodowo –midline zamiast wielokrotnych wymian PIVC.
W stanach wstrząsu dwie krótkie, grube kaniule obwodowe są lepsze niż jeden długi CVC; dostęp IO zawsze przygotowany jako plan B.
Stabilizacja bez szwów + klej cyjanoakrylowy = mniejsze ryzyko przemieszczenia i kolonizacji miejsca wyjścia
Piśmiennictwo
1. Pittiruti M, Crocoli A, Zanaboni C, et al The pediatric DAV-expert algorithm: A GAVeCeLT/GAVePed consensus for the choice of the most appropriate venous access device in children. J Vasc Access. 2025;26(3):715-725
2. Pittiruti M, Van Boxtel T, Scoppettuolo G, et al European recommendations on the proper indication and use of peripheral venous access devices (the ERPIUP consensus): A WoCoVA project J Vasc Access 2023;24(1):165-182. Epub 2021 Jun 4
3. Nickel B, Gorski L, Kleidon T, et al Infusion Therapy Standards of Practice, 9th Edition J Infus Nurs 2024;47(1S Suppl 1):S1-S285
4. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R, et al ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Venous access. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2379-2391
5. Neville JJ, Naidu V, Frimpong C, et al. Tunnelled external versus implanted port central venous catheters in children with cancer: systematic review and metaanalysis. Arch Dis Child. 2023;108(12):975-985
6. Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation. 2021;161:327-387
107 Riker MW, Kennedy C, Winfrey BS, Yen K, Retzlaff T, Losek JD. Validation of the Difficult Intravenous Access (DIVA) score in children. Acad Emerg Med. 2011;18(11):1129-1134
Maciej Gryczko
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK UCK WUM
Maciej Gryczko (MG): Jak wygląda dzień pracy anestezjologa na oddziale ratunkowym dla dzieci? Łukasz Jabłoński (ŁJ): Z mojej perspektywy to ciekawe pytanie. W większości Oddziałów Ratunkowych (również dziecięcych) anestezjolog nie jest zatrudniony na stałe. Natomiast jeśli jest potrzebny to jego zadania wynikają zarówno z zakresu wiedzy anestezjologa/intensywisty jak i z potrzeb pacjenta Anestezjolog może być potrzebny na SOR-ze do znieczulenia dzieci do procedur diagnostycznych takich jak CT, MRI lub do procedur zabiegowych takich jak nastawienie złamania lub zwichnięcia ewentualnie zaopatrywanie większych ran Inną rolą jest udział w procedurach przy pacjencie w ciężkim stanie. Tutaj może być konieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych ( najczęściej w przypadkach nagłych poprzez intubację tchawicy ) oraz wentylacja początkowo workiem samorozprężalnym, a następnie respiratorem. Takie zadania specjalista anestezjologii i intensywnej terapii może wykonywać w ramach tzw zespołu urazowego,którego jest członkiem. Innymi zadaniami może być prowadzenie resuscytacji krążeniowo oddechowej, a niekiedy bycie liderem zespołu urazowego lub resuscytacyjnego Może udzielać wsparcia w zakresie leczenia bólu lub zabez-
pieczenia dojścia naczyniowego Ja, osobiście jestem również specjalistą medycyny ratunkowej i dyżurując w oddziale ratunkowym łączę często funkcje i zadania specjalisty anestezjologii oraz lekarza ratunkowego czyli w dużym skrócie jestem odpowiedzialny za udzielanie świadczeń pacjentom w stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia.
MG: Jakie rodzaje dostępów naczyniowych są najczęściej stosowane u dzieci na SOR?
ŁJ: Zdecydowanie najczęstszym wyborem na SOR-ze dziecięcym jest wkłucie obwodowe. Wynika to z kilku kwestii. Jest to rozwiązanie stosunkowo mało inwazyjne, obarczone niskim ryzykiem poważnych powikłań i dobre ze względu na to, że często jest stosowane krótkotrwale Wielu małych pacjentów opuszcza SOR po zastosowanym leczeniu.
MG: Jakie czynniki wpływają na wybór dostępu - np. obwodowy vs centralny?
ŁJ: Nawiązując do poprzedniego pytania trzeba podkreślić, że wkłucia obwodowe są najczęściej uzyskiwanym dostępem naczyniowym w SOR dla dzieci. Dostęp centralny jest alternatywą, którą wybieramy w wyjątkowych sytuacjach, u pacjentów w bardzo ciężkim stanie, u których dostęp obwodowy może być niewystarczający (konieczność podawania katecholamin) lub kiedy założenie wkłucia obwodowego lub doszpikowego się nie powiedzie. Należy jednak zaznaczyć, że wkłucia centralne zakładane są zazwyczaj na późniejszym etapie leczenia na Oddziale Intensywnej Terapii lub bloku operacyjnym. W większości sytuacji, dobrze założone wkłucie obwodowe jest wystarczające do leczenia i ustabilizowania stanu pacjenta.
MG: Czy korzystacie z urządzeń, które pomagają wizualizować naczynia - np. USG?
ŁJ: Tak. Jeśli podejrzewamy, że założenie wkłucia ze względu na anatomię lub stan pacjenta, może sprawić problem mamy do dyspozycji podświetlacze naczyń oraz USG. Skuteczność podświetlaczy nie jest duża ? i postępowaniem z wyboru powinno być zastosowanie USG Wymaga to natomiast powtarzanych, regularnych praktycznych warsztatów, które powinny być aktualnie
standardem w szkoleniu przyszłych absolwentów pielęgniarstwa, ratownictwa i kierunku lekarskiego. Niezbędne jest ich powtarzanie i ciągła praktyka również po uzyskaniu dyplomu.
MG: Jak ocenia Pan skuteczność infuzji doszpikowej w nagłych przypadkach?
ŁJ: Skutecznie założone wkłucie doszpikowe spełnia swoje zadanie w pierwszym etapie leczenia dzieci w stanie zagrożenia życia Możemy podawać wszystkie niezbędne leki i płyny. Natomiast nadal należy traktować je jako alternatywę do wkłucia obwodowego. Pamiętajmy, że jest to procedura bardziej traumatyczna i niosąca ryzyko powikłań, co w obliczu stanu zagrożenia życia schodzi oczywiście na dalszy plan. Nie zawsze łatwe jest potwierdzenie skuteczności położenia (aspiracja szpiku kostnego, brak obrzęku tkanki podskórnej wokół miejsca wkłucia przy podaży), zwłaszcza dla osób mniej doświadczonych. Musimy być pewni czy zostało ono założone poprawnie i czy możemy efektywnie z niego korzystać. Zawsze warto, aby ocena naszych działań odbywała się w zespole. Tutaj alternatywą może być wkłucie centralne, którego założenie dla wprawnego anestezjologa, wspieranego przez USG, może stanowi mniejszy problem niż powtarzane próby zakładania wkłucia doszpikowego. Przy tym pytaniu chciałbym wystosować bardzo ważny apel do wszystkich, którzy działają w medycynie ratunkowej szpitalnej a zwłaszcza przedszpitalnej W większości sytuacji pacjent pediatryczny nie wymaga założenia wkłucia przed przybyciem do szpitala. Zawsze warto rozważyć czy jest to niezbędne. Są jednak sytuacje, w których odstąpienie od założenia wkłucia w warunkach ZRM, POZ, NPL może istotnie pogorszyć rokowanie małego pacjenta.
Są choroby, których rozpoznanie a nawet podejrzenie powinny skutkować decyzją i działaniem Należą do nich wszelkie rodzaje wstrząsu (urazowy, anafilaktyczny a zwłaszcza septyczny), zatrucia lekami, skrajne odwodnienie, leczenie bólu i inne. Wspominam o tym, bo jak możemy się domyślać, odstąpienie od założenia wkłucia na wczesnym etapie leczenia ww stanów zagrożenia życia może spowodować znaczne pogorszenie warunków lub uniemożliwić na etapie szpitalnym łatwe założenie wkłucia. Założenie dostępu naczyniowego pozwala też na wdrożenie chociażby płynoterapii Niestety widziałem w swojej karierze pacjentów, u których brak założenia wkłucia na wczesnym etapie kontaktu z personelem medycznym, zakończył się tragicznie.
MG: Czy są różnice w leczeniu niemowląt i starszych dzieci, jeżeli mowa o infuzji i dostępie naczyniowym?
ŁJ: Różnice wynikają przede wszystkim z różnic w rozmiarze pacjenta. Zawsze pacjenci najmniejsi budzą najwięcej emocji i sprawiają pewne trudności. Nie możemy jednak zapomnieć o rosnącej niestety grupie dzieci otyłych, u których trudności w założeniu wkłucia też się pojawiają. Jeśli chodzi podaż płynów to poza wiekiem i rozmiarem pacjenta, z których wynika podstawowe zapotrzebowanie na płyny, dalsze decyzje zależą od choroby z którą zgłosił się pacjent, strat do których doszło i stanu odwodnienia w momencie badanie.
MG: Kiedy dziecko trafia na SOR i potrzebuje szybkiego toczenia płynów, kto decyduje, jaki dostęp i gdzie go uzyskać?
ŁJ: Decyzje o konieczności założenia wkłucia i jego rodzaju zazwyczaj podejmuje lekarz udzielający pacjentowi świadczenia, ale staramy się aby decyzje były spójne i jasne dla całego zespołu oddziału
ratunkowego. U dzieci zawsze warto się zastanowić czy leków nie można podać inną drogą
MG: Jakie płyny z wyboru podawane są małym pacjentom w stanach zagrożenia życia?
ŁJ: Podstawą w leczeniu dzieci w stanach zagrożenia życia są płyny zbilansowane, wieloelektrolitowe. Pozostałe płyny infuzyjne mogą być stosowane tylko w konkretnych sytuacjach klinicznych (np. hipoglikemia ). Niekiedy pacjenci wymagają w SOR przetoczenia preparatów krwiopochodnych. Na szczęście jest to rzadkość i dotyczy głównie pacjentów po ciężkich urazach.
MG: Co Pana zdaniem jest najważniejsze, by zapewnić dziecku bezpieczeństwo podczas zakładania dostępu naczyniowego?
ŁJ: Możemy wymienić kilka elementów. Prawidłowe przygotowanie stanowiska pracy i sprzętu dostosowanego do wieku i rozmiaru pacjenta. Przygotowanie USG jeśli dostępne i niezbędne Działanie w zespole, co pozwala na wsparcie w razie problemów z uzyskaniem wkłucia. Odpowiednie przygotowanie rodziców i dziecka jeśli jest w stanie zrozumieć procedurę I ten ostatni punkt wydaje mi się niezmiernie ważny. Poza postępowaniem zgodnym z EBM, drogą do sukcesu jest komunikacja z pacjentem i jego rodzicami. Zazwyczaj klarowny przekaz i uzyskanie zrozumienia po drugiej stronie, zapewnia najlepsze warunki do skutecznego działania.
MG: Jak wygląda szkolenie lekarzy i pielęgniarek w zakresie zakładania dostępów naczyniowych u dzieci?
ŁJ: Pamiętam swoje szkolenie które było jednak dość dawno temu. Na pewno jeśli chodzi personel lekarski to za mało kładzie się nacisku na ten temat. Wielu lekarzy nie
chce uzyskiwać dostępów naczyniowych myśląc, że to nie jest ich zadanie. Sam pamiętam jak ja zakładałem wkłucia prawie każdemu pacjentowi w trakcie zajęć, a koledzy woleli zakładać wkłucia mi Zapewne coś się zmieniło, ale uważam, że należy zwracać uwagę na istotę tego działania. Dostępne są aktualnie kursy USG i warto promować tą ideę zarówno wśród lekarzy jak i zespołów pielęgniarskich i ratowniczych. Praktyka i ciągłe szkolenie to podstawa.
MG: Na koniec: co powiedziałby Pan rodzicom, którzy boją się, że ich dziecko będzie cierpiało przy uzyskiwaniu dostępu?
ŁJ: Przede wszystkim ważna jest wspomniana przeze mnie wcześniej komunikacja z rodzicem. Rodzic świadomy naszych planów i działań jest większym wsparciem dla nas, ale przede wszystkim dla dziecka. Zwróciłbym rodzicom uwagę, aby nie mówili dziecku, że nie poczuje albo że nie będzie bolało. Oczywiście są dzieci, dla których bywa to procedura akceptowalna ale z założenia, nie ma co ukrywać, jest to procedura bolesna. Rodzice muszą mieć świadomość, że niestety czasem będzie potrzebne będzie więcej prób niż jedna. I to jest normalne, bo nie zawsze założenia wkłucia jest łatwe. Jeśli tylko możliwe jest wcześniejsze przygotowanie (co w warunkach SOR raczej się nie zdarza) to warto pomyśleć o maściach i plastrach zawierających środki miejscowo znieczulające, które można zastosować odpowiednio wcześnie. Ale wracam do najważniejszego Komunikacja i współpraca. Dobra komunikacja z rodzicem skutkuje zazwyczaj jego większym spokojem i wsparciem. Zawsze mamy wspólny celdobro dziecka.
Natalia Konik
Cewnik pod lupą – rola personelu pielęgniarskiego w profilaktyce i leczeniu zakażeń odcewnikowych. Case study
Ośrodek Żywienia Klinicznego
WSS im J Gromkowskiego
Koszarowa 5 Wrocław
Zakażenia odcewnikowe (ang catheterrelated infections, CRI), zwłaszcza u pacjentów żywionych pozajelitowo, stanowią jedno z najczęstszych powikłań w tej grupie chorych. Stosowanie centralnych cewników żylnych (CVC) znacząco zwiększa ryzyko zakażeń krwi, które mogą prowadzić do wstrząsu septycznego, wydłużenia hospitalizacji, wzrostu kosztów leczenia, a w konsekwencji do śmierci pacjenta. Patogeneza zakażeń odcewnikowych jest złożona i obejmuje zarówno kolonizację powierzchni cewnika przez mikroorganizmy, jak i czynniki związane z techniką zakładania oraz pielęgnacją dostępu naczyniowego Poniżej przedstawiono przypadek pacjentki żywionej pozajelitowo w warunkach domowych, która trafiła na oddział szpitalny z powodu zakażenia centralnego cewnika tunelizowanego (Broviac). W warunkach szpitalnych terapia żywieniowa prowadzona była z użyciem cewnika pośredniego. 38-letnia kobieta, od dwóch lat żywiona pozajelitowo w domu przez centralny cewnik tunelizowany z powodu niewydolności przewodu pokarmowego w przebiegu zespołu jelita krótkiego. W wywiadzie zaawansowana endometrioza, stan po rozległej laparotomii i relaparotomii z resekcją fragmentu jelita cienkiego oraz odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego, po usunięciu zrostów otrzewnowych, z wyłonioną ileostomią pętlową oraz nieszczelnością esicy leczoną opatrunkiem podciśnieniowym Abtera. Dodatkowo w wywiadzie stan po krwotocznym zapaleniu żołądka i dwunastnicy oraz nietolerancja tramadolu i metoklopramidu. Pacjentka zgłosiła się na izbę przyjęć szpitala wojewódzkiego.
W wywiadzie z izby przyjęć – postępujące osłabienie od ponad tygodnia, oparzenie termiczne skóry barku i ręki lewej spowodowane pozostawieniem termoforu w poparzonej okolicy, ból i obrzęk barku lewego oraz wyciek z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika permanentnego od kilku dni.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego: CRP 550 mg/l, prokalcytoninę 61 ng/ml, nieznacznie podwyższoną leukocytozę, ciężką niedokrwistość normocytarną, znaczne zaburzenia elektrolitowe, podwyższone metabolity azotowe i enzymy wątrobowe, podwyższony poziom ferrytyny i D-dimerów oraz niedobory białkowe. Obraz RTG klatki piersiowej sugerował rozsiane zmiany zapalne i ropnie. Podczas hospitalizacji pobrano 4 komplety posiewów krwi obwodowej oraz posiewy z cewnika centralnego, który na czas oczekiwania na wyniki został wyłączony z użytkowania i zabezpieczony taurolidyną. W posiewach wykryto Staphylococcus aureus MSSA.
Zadecydowano o usunięciu wkłucia W trakcie pobytu obserwowano spadki ciśnienia tętniczego, włączono noradrenalinę we wlewie ciągłym do wkłucia centralnego. Wkłucie utrzymano około 2 tygodnie. Następnie wykonano TK klatki piersiowej i jamy brzusznej, które wykazało obustronne plamiste i guzkowe ogniska konsolidacji miąższu płuc oraz rozsiane zmiany torbielowato-płynowe w górnych płatach obu płuc, przemawiające za ropniami. W dolnych płatach obu płuc widoczne były grubościenne jamy ze zmianami martwiczymi Dodatkowo stwierdzono wrzecionowaty ropień przestrzeni podobojczykowej lewej, rozległy palczasty ropień ponad mięśniem naramiennym i stawem barkowo-obojczykowym bez penetracji dostawowej oraz zakrzepicy w prawej żyle szyjnej zewnętrznej, obu żyłach ramienno-głowowych i obu żyłach biodrowych wspólnych. Ze względu na zwiększone ryzyko zatorowości podjęto decyzję o usunięciu wkłucia centralnego. Końcówkę cewnika przesłano do badania mikrobiologicznego, które wykazało obecność Candida glabrata
W związku z koniecznością podawania dożylnego antybiotyków, płynów infuzyjnych oraz żywienia pozajelitowego zdecydowano o założeniu pośredniego dostępu naczyniowego typu Midline.
Odstąpiono od założenia wkłucia centralnego PICC z powodu planowanego założenia cewnika tunelizowanego typu Broviac oraz zakrzepicę w obrębie naczyń centralnych, a także zwiększone ryzyko zatorowości. W badaniu USG zlokalizowano lewą żyłę odłokciową o średnicy 5 mm, podskórnie znieczulono miejsce wkłucia i metodą Seldingera wprowadzono cewnik Midline 4Fr/20 cm, uzyskując swobodny wypływ krwi. Cewnik zabezpieczono systemem GripLock oraz opatrunkiem transparentnym. Cewnik utrzymano przez 9 tygodni i 1 dzień, stosując regularną, zgodną z procedurą zmianę opatrunków Wkłucie nie wykazywało cech niedrożności, wynaczynienia ani wysunięcia. Skóra wokół wkłucia była wolna od objawów infekcji i stanu zapalnego. Pacjentka nie odczuwała dyskomfortu związanego z użytkowaniem wkłucia pośredniego.
Po 2,5 miesiąca hospitalizacji, po otrzymaniu ujemnych wyników posiewów krwi obwodowej, w warunkach sali operacyjnej ponownie założono chorej tunelizowany cewnik centralny, utrzymując nadal wkłucie pośrednie do podawania leków dożylnych.
Po 9 tygodniach usunięto wkłucie pośrednie, uzyskano normalizację badań laboratoryjnych, a pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, pod dalszą opieką ośrodka żywienia klinicznego.
Podsumowanie
Przedstawiony przypadek podkreśla ogromną rolę personelu pielęgniarskiego w prawidłowym założeniu dostępu naczyniowego, jego pielęgnacji oraz zarządzaniu infuzją. Codzienna opieka nad wkłuciem obejmuje ocenę miejsca pod kątem zakażenia, obrzęku, zaczerwienienia czy przemieszczenia, regularną zmianę opatrunków, przepłukiwanie cewników, stosowanie zasad aseptyki (ANTT) oraz monitorowanie reakcji pacjenta na podawane leki Te działania są kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta oraz prawidłowego funkcjonowania dostępu naczyniowego.
Wnioski
• Posocznica odcewnikowa może wystąpić przy każdym rodzaju dostępu naczyniowego.
• Wczesne rozpoznanie i szybkie podjęcie terapii znacznie minimalizują powikłania zakażeń odcewnikowych.
• Personel pielęgniarski odgrywa kluczową rolę w monitorowaniu i profilaktyce zakażeń związanych z dostępem naczyniowym.
• Edukacja pacjentów oraz standaryzacja procedur pielęgniarskich są niezbędne w opiece nad pacjentami wymagającymi żywienia pozajelitowego
Piśmiennictwo
1. Infusion Nurses Society. Infusion therapy standards of practice J Infus Nurs 2021;44(1S Suppl 1): S1-S224
2.J D C Machado, J S Marchini Parenteral nutrition, central venous catheter infection and biofilms. Clinical Nutrition ESPEN, 2023(58); 679
3.Xin Li SD, Huixin Zhang MD, Hong Li SD, Weige Sun MD, Comparisom of complications and indewelling time in midline catheters versus central venous catheters: A systematic review and meta-analysis International Journal of Nursing Pratice 2024(30)
4.Garcia-Rodriguez, J.A., Tomas-Rodriguez M., LopezMedrano F., Candida catheter – related bloodstream infection in patients on home parenteral nutrition: Rates, risk factors, outcomes nad menagment Clinical Nutrition 2022, 41(4), 995-1002
5.Gorski L.A., Hadaway L., Hagle M.E., McGoldrick M., Orr M , Doellman D , Vascular access device selection: Optimizing outcomes for infusion therapy Nursing 2024, 54(9), 24-32
6.Sanchez-Sagrado E., Garcia M. I., Perez-Lopez P., Ramos M , Clinical features of Candida catheter – related bloodstream infections and persistent infection associated with early catheter reinsertion: A retrospective study., Journal od Global Infectious Diseases, 2024, 16(1), 30-37
7.Szewczyk MT, Krasińska B, Cierzniakowska K, Zawadzka K. Zakażenia związane z dostępami naczyniowymi u pacjentów leczonych pozajelitowo - rola zespołu pielęgniarskiego Piel Zdr Publ 2019;9(4):269-274
Moje pierwsze “Members Meeting” Polskiego
Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego
Dawid Faraś
Szpitalny Oddział Ratunkowy Szpital im M Kopernika w Gdańsku
Udział w ostatnim Members Meeting PTPI był dla mnie zupełnie nowym doświadczeniem Jako członek, który po raz pierwszy pojawił się na takim wydarzeniu, chciałbym podzielić się swoimi wrażeniami – bo to spotkanie okazało się czymś znacznie więcej niż tylko konferencją.
Otwarteiinspirujące rozpoczęcie
Już od pierwszych chwil można było poczuć atmosferę otwartości i zaangażowania. Spotkanie rozpoczęło się krótkim, ale treściwym wprowadzeniem – świetną okazją, by lepiej zrozumieć kierunki, w jakich rozwija się pielęgniarstwo infuzyjne w Polsce, oraz zobaczyć, jak ogromne znaczenie ma współpraca i wymiana doświadczeń między członkami.
W pamięci szczególnie utkwiły mi słowa dr. Macieja Latosa: „ważne, byśmy byli towarzystwem nie tylko na papierze”. Dobrze było usłyszeć, że nie chodzi tu o odhaczanie składek i dopisywanie kolejnej organizacji do CV, lecz o realne działania i rozwój pielęgniarstwa infuzyjnego w naszym kraju Świetne otwarcie zapewniła nasza Wiceprezes Jola, a podkreślenie roli infuzji w opiece nad pacjentem przez Przewodniczącą Annę Dudzińską sprawiło, że od początku wiedziałem: warto było tu przyjechać.
Blokitematyczne:odteoriido praktyki
Część merytoryczna należała do ekspertów i naprawdę było czego słuchać.
MgrArturSzymczakprzybliżył definicje LPC i MC, zwracając uwagę na lokalizację końcówki cewnika. Dla mnie było to spore zaskoczenie, bo przywykłem do definicji opartych na długości, a nie na umiejscowieniu. No i warto pamiętać – linia pachowa to jednak klatka piersiowa, a nie ramię.
Dr Maciej Latos zaprezentował wyniki badania klinicznego w UCK WUM, pokazujące, że zakładanie cewników PICC może być domeną zespołów pielęgniarskich Śledziłem ten temat z zapartym tchem Niektórzy mogą narzekać, że „zabieramy lekarzom pracę”, ale ja wierzę – a sądzę, że czytelnicy podzielają moje zdanie – że im więcej narzędzi w naszym arsenale, tym lepsza opieka nad pacjentem.
Mgr Sandra Klocek opowiadała o wyzwaniach i sukcesach w tworzeniu Zespołu ds. Dostępów Naczyniowych w Pile. Dla mnie było to jedno z najcenniejszych wystąpień. Sam stoję na początku drogi, którą ona już podąża, więc możliwość usłyszenia o problemach i rozwiązaniach była niezwykle cenna. No i jak zwykle –edukacja to fundament zarówno naszego rozwoju, jak i współpracujących z nami oddziałów.
Mgr Gabriela Świętochowska-Tauz przypomniała, jak kluczowe są odpowiednie systemy mocowania cewników. Wiadomo, pacjent zdeterminowany usunie z siebie każdy sprzęt, ale dobre mocowanie potrafi znacząco wydłużyć życie kaniuli. Ważnym akcentem było też przypomnienie o MARSI – uszkodzenia skóry przy zdejmowaniu opatrunków to temat zbyt rzadko poruszany.
Mgr Karolina Marszałowicz i mgr Agnieszka Wilk zwróciły uwagę na dobór opatrunków i odpowiedni czas dezynfekcji, który w praktyce bywa skracany. Wspomniały też przypadki, w których życie napisało własne scenariusze – jak choćby usunięcie MC z powodu odczynu, który okazał się… uczuleniem na chlorheksydynę w opatrunku. Mgr Anna Woda poruszyła temat różnic pokoleniowych w pracy zespołowej. Jej wskazówki, jak rozmawiać ze sobą w dyżurce, były bardzo otwierające oczy W trakcie wykładu niemal od razu „przypisywałem” znajomych z oddziału do poszczególnych grup – i nagle wiele sytuacji stało się dla mnie bardziej zrozumiałych.
Na zakończenie odbyły się panele dyskusyjne prowadzone przez lek.BartoszaSadownika i mgr. Marcelego Soleckiego. Wnioski były jednoznaczne: infuzja to przestrzeń współpracy wielu zawodów medycznych. Ważne jest włączanie pielęgniarek i pielęgniarzy w proces decyzyjny oraz systematyczne monitorowanie pracy zespołów.
Równie cenne jak wykłady były rozmowy w kuluarach. Poczułem, że nie jestem sam z codziennymi wyzwaniami – zawsze znajdzie się ktoś, kto przeszedł podobną drogę i chętnie podzieli się doświadczeniem. Rozmawialiśmy o infuzji, ale i o codziennych problemach czy drobnych sukcesach Udało mi się nawet zamienić kilka zdań o USG z Grzegorzem Cichowlasem.
Catering – jak zwykle – niezawodny (mała rada: nie zabierajcie na takie wydarzenia własnego prowiantu, bo i tak Marceli wszystkich zagania do bufetu ).
Całość zwieńczyła integracja nad Wisłą –tańce, rozmowy, śmiech i nawiązywanie nowych znajomości. To była świetna okazja, by pogratulować prelegentom osobiście, porozmawiać o przyszłych projektach i poczuć prawdziwego ducha wspólnoty
Dlaczegowarto?
Wracałem do domu pełen energii i inspiracji. To nie była zwykła konferencja – to było spotkanie ludzi z pasją i poczuciem wspólnego celu. Jeśli ktoś zastanawia się, czy warto wziąć udział w Members Meeting, odpowiadam z pełnym przekonaniem: warto A ja już czekam na kolejne!