Issuu

Porty naczyniowe

POLSKIE TOWARZYSTWO PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO

LISTOPAD 2023

Autor

Afiliacja

Marek Strzemski

Wydział

Nauk

Zdrowiu

Akademii

Humanistyczno-

Ekonomicznej w Łodzi, Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego

Cel materiału Celem tego materiału jest zapoznanie personelu medycznego z technikami prawidłowej obsługi i pielęgnacji zaimplantowanego portu naczyniowego, co ma na celu nie tylko minimalizację ryzyka infekcji i utrzymanie funkcjonalności urządzenia, ale także zwiększenie świadomości w aspekcie wykorzystania portu jako głównego dostępu dożylnego w przypadku stwierdzenia jego obecności i poprawnego działania.

Wprowadzenie Port naczyniowy to długotrwały dostęp naczyniowy implantowany chirurgicznie i całkowicie podskórnie (IVAD - Implantable Venous Acces Device), dzięki czemu jest jednym z najbezpieczniejszych i najwygodniejszych dla pacjentów dostępem dożylnym, nie wpływającym znacznie na życie codzienne. Wskazaniem do implantacji portu jest konieczność posiadania przez pacjenta pewnego dostępu dożylnego służącemu częstym i cyklicznym iniekcjom lub infuzji, ale również służy poprawie komfortu i jakości życia redukując do minimum: nieprzyjemne uczucie i ból podczas powtarzających się nakłuć czy kaniulacji; redukując do minimum zmiany żylne; ograniczając powierzchowne zapalenie skóry.

Budowa portu naczyniowego Port naczyniowy składa się z połączonych ze sobą elementów komory, zbiornika płynu i cewnika, co przedstawia poniższy rysunek. Komora portu jest umieszczona w środkowej części kopułki, czyli obudowy portu i złączona jest z cewnikiem naczyniowym umieszczonym dalej w żyle centralnej.

Centralna komora portu, posiada otwór wypełniony membraną – silikonową przegrodą służącą nakłuwaniu. Otwór z membraną umiejscowiony jest na górnej powierzchni kopułki, tak aby był dobrze wyczuwalny przez skórę po wszczepieniu. Membrana przykrywająca komorę portu ma właściwości samouszczelniające, ale tylko wtedy gdy używamy do nakłuwania dedykowanych igieł o specjalnym szlifie - igieł Hubera. Ścięcie Hubera zapobiega „wycinaniu” otworu w silikonie. Zastosowanie zwykłej, klasycznej igły nie przeznaczonej do nakłuwania portu może spowodować nieodwracalne uszkodzenie urządzenia, polegające na pozbawieniu szczelności komory portu.

Wskazania do wszczepienia portu naczyniowego leczenie parenteralne u pacjentów z utrudnionym dostępem obwodowym; chemioterapia z wykorzystaniem silnie drażniących leków, wywołujących odczyny w miejscu PIVC; stosowanie długotrwałych wlewów (kilka godzin); stosowanie cykliczne iniekcji i wlewów; Port naczyniowy łączy w sobie korzyści takie jak zapewnienie dostępu do żyły centralnej, łatwą identyfikację oraz komfort funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym. Niemniej jednak, istnieją pewne ograniczenia, takie jak konieczność przeprowadzenia zabiegu implantacji w warunkach sali operacyjnej, potrzeba nakłucia skóry ponad membraną portu, użycie specjalistycznego sprzętu, tj. dedykowanych igieł Hubera, oraz konieczność przestrzegania restrykcyjnych procedur przez odpowiednio przeszkolony i wykwalifikowany personel. Dzięki udoskonaleniom urządzenia, powszechności dostępnego sprzętu jednorazowego (igły proste i zakrzywione), z powodzeniem rozwiązanie te znalazło zastosowanie w żywieniu pozajelitowym, pobieraniu krwi, podawaniu czynników kontrastujących czy terapii preparatami krwiopochodnymi.

Implantacja Port naczyniowy może być wszczepiony niemal w dowolnym obszarze anatomicznym ciała, gdzie w niedalekiej lokalizacji znajduje się żyła centralna. Najczęstszym jednak miejscem umiejscowienia portu jest klatka piersiowa w okolicy obojczyków. W ich sąsiedztwie znajdują się żyły podobojczykowe (ryc.1), szyjne wewnętrzne (ryc.2), dogłowowe czy żyły ramienno-głowowe. Nie bez znaczenia pozostaje również stabilność portu pod skórą, która w przypadku klatki piersiowej cechuje się minimalną ruchomością. U pacjentów pediatrycznych natomiast dość często port umiejscawia się w okolicy ramienia, a cewnik wprowadza drogą żyły obwodowej, mówimy wtedy o tak zwanym PICC-PORT (ryc.3) [1, 6].

Technika Metoda implantacji portu polega na umieszczeniu cewnika portu naczyniowego w żyle centralnej przy wykorzystaniu zmodyfikowanej techniki Seldingera, oraz zamocowaniu kopuły pod skórą. Wszystko to odbywa się w warunkach sali operacyjnej, przestrzegając chirurgicznych zasad aseptyki. W znieczuleniu miejscowym operator nacina ok 3cm skóry (ryc.1) i preparuje tkanki tworząc miejsce dla kopuły portu (ryc.2), następnie nakłuwa żyłę podobojczykową (ryc.3).

Zmodyfikowaną metodą Seldingera umiejscawia na odpowiedniej głębokości cewnik naczyniowy w żyle centralnej (ryc.4). Kolejnym krokiem jest złączenie cewnika z kopułą portu (ryc.5) oraz jego odpowietrzenie i wypełnienie 0,9% NaCl (ryc.6).

Po kontroli szczelności układu, kopułę mocuje się i chowa pod skórę (ryc.7), a ranę zaszywa 3 - 4 szwami (ryc.8) (ryc.9)

Kontrola radiologiczna W trakcie implantacji, tuż po zespoleniu cewnika naczyniowego z kopułą portu, operator może zdecydować o wykonaniu śródoperacyjnego RTG celem oceny właściwego umiejscowienia końcówki cewnika (na pograniczu żyły głównej górnej i przedsionka serca). Aby minimalizować ekspozycję pacjenta na promieniowanie, możliwe jest ocenienie długości cewnika przy użyciu punktów anatomicznych (przyczep 3 żebra, ½ długości mostka) [3]. Po zakończeniu procedury i założeniu opatrunku, konieczne jest wykonanie kontrolnego RTG w celu wykluczenia potencjalnych powikłań, takich jak odma opłucnowa, krwawienie czy penetracja cewnika do przedsionka. Jeśli proces terapeutyczny tego wymaga, możliwe jest rozpoczęcie infuzji przez port natychmiast po jego implantacji. Jednakże, zaleca się odczekanie z nakłuciem do 24 godzin po wszczepieniu, kiedy to usuwa się opatrunek uciskowy [3].

Obsługa portu naczyniowego Kluczowym elementem dla bezpieczeństwa pacjenta oraz prawidłowego funkcjonowania urządzenia są kompetencje personelu obsługującego. Obecnie, na etapie przeddyplomowym brak jest kształcenia w zakresie obsługi portu naczyniowego. Eksperci Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego oraz Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Onkologicznych rekomendują odbycie kursu doszkalającego lub co najmniej szkolenia stanowiskowego prowadzonego przez doświadczonych praktyków [2, 9].

Wywiad i badanie fizykalne przed nakłuciem Nakłucie portu naczyniowego musi zostać poprzedzone przeprowadzeniem podstawowego wywiadu z pacjentem, oraz wykonaniem badania fizykalnego okolicy wszczepu. Zebrane informacje pozwolą nam na na dobranie igły o właściwej długości (głębokość komory) i średnicy (rodzaj zaplanowanej infuzji). Pacjenci bardzo często posiadają książeczki lub certyfikaty wszczepionego portu, gdzie znajdziemy wszystkie interesujące nas informacje. Przeprowadzonym badaniem fizykalnym oceniamy stan skóry nad i wokół portu, jego stabilność oraz pozycję kopułki względem złączenia z cewnikiem naczyniowym. Jest to ważne w kontekście umieszczenia igły Hubera wylotem w kierunku przeciwległym do ujścia komory, co umożliwia skuteczne wypłukanie tejże komory z pozostałości aspirowanej krwi czy podawanych leków [3].

Aseptyczna technika bezdotykowa (ANTT) Niezwykle istotnym aspektem w zakresie pracy z IVAD (implantable venous acces device) i jego linią żylną jest stosowanie aseptycznej techniki bezdotykowej ANTT (aseptic non-touch technique) [4, 5]. To standardowe postępowanie, które jest obligatoryjne podczas wykonywania czynności wymagających zachowania aseptyki, takich nakłuwanie portu, podawanie leków dożylnych, zmiana opatrunków czy ogólna manipulacja w obrębie linii infuzyjnej z igłą w porcie.

Nakłucie portu Bezpośrednio przed nakłuciem portu naczyniowego ułóż pacjenta w pozycji półsiedzące. Igłę z przedłużeniem wypełnij roztworem 0,9%NaCl, zamknij linię klipsem i zostaw podłączoną strzykawkę (najlepsza do tego będzie strzykawka wkręcana luerlock 10ml wypełniona 0,9%NaCl do połowy). Drugą, taką samą strzykawkę z 10 ml 0,9%NaCl przygotuj do przepłukanie portu. zastosuj MBO (maksymalna bariera ochronna) oraz ANTT chirurgiczne; jeśli nakłuwasz port w okolicy klatki piersiowej, nabranie powietrza przez pacjenta spowoduje usztywnienie i uwypuklenie portu ułatwiając nakłucie; podczas nakłuwania, trzymaj komorę między dwoma palcami ręki niedominującej, jednocześnie stabilizując port trzecim palcem (środkowym) ręki, w której trzymasz igłę (ryc.1); umieść igłę prostopadle do skóry w miejscu wyznaczonym przez trzy palce, pchaj pewnie; przy przebijaniu błony powinien być wyczuwalny opór, a opierając się igłą o tylną ścianę komory portu słyszalny charakterystyczny klik (nie ma możliwości przekłucia portu na wylot); prawidłowe nakłucie uznaje się, gdy podczas próby aspiracji cofa się krew (ryc.2); po aspiracji krwi do strzykawki, zmień ją na drugą i techniką pulsacyjną, energicznie, co 2 ml przepłucz port objętością co najmniej 10ml 0,9%NaCl [2, 5, 7], przerywając to płukanie zamknięciem klipsa na przedłużeniu igły. Ta technika zapobiegnie niezamierzonemu cofnięciu się niewielkiej ilości krwi do końcówki cewnika w naczyniu.

Infuzja Port naczyniowy z założoną igłą traktuje się jak każdy inny dostęp centralny, co znaczy że w szczególności zachodzi potrzeba [2, 5, 7]: codziennej oceny konieczności utrzymania igły w porcie naczyniowym; zapewnienia właściwego opatrunku, kontrolowania jego stanu względem szczelności, zabrudzenia (co najmniej raz na 24h) oraz odpowiedniej jego wymiany (nie rzadziej niż 7 dni); stosowania właściwego antyseptyku do dezynfekcji skóry w czasie zmiany opatrunku; odkażania elementów linii naczyniowej przed każdym dostępem; płukania elementów linii infuzyjnej techniką pulsacyjną, każdorazowo po podaniu leku czy aspiracji krwi; przestrzegania zasad dezynfekcji rąk przed i po manipulacjach w obrębie linii naczyniowej; prowadzenia dokumentacji związanej z obserwacją i pielęgnowaniem linii naczyniowej.

Usuwanie igły z portu Usuwanie igły z portu jest jednym z kluczowych momentów utrzymania sprawności urządzenia, dlatego dobór odpowiedniego sprzętu i doskonalenia techniki usuwania powinny być systematycznie przypominane i ćwiczone. Podstawową zasadą usuwania igły Hubera z portu naczyniowego jest utrzymanie dodatniego ciśnienia w linii infuzyjnej podczas całego procesu (ryc.2). Do tego celu wykorzystujemy dwie strzykawki wkręcane luerlock wypełnione roztworem 0,9% NaCl. Jedna służy do przepłukania cewnika naczyniowego objętością co najmniej 10ml techniką pulsacyjną po 2ml, druga do ciągłego wstrzyknięcia podczas wysuwania igły z komory portu. Należy uchwycić strzykawkę tak by móc jednocześnie wciskać jej tłok i stabilizować kopułę portu pod skórą (ryc.1). Druga ręka natomiast wysuwa igłę z komory portu (ryc.2). Miejsce po wkłuciu należy zabezpieczyć jałowym opatrunkiem.

Należy pamiętać że zapobieganie refluksowi krwi do końcówki cewnika naczyniowego jest kluczowe w kontekście jego drożności i dalszej funkcjonalności. Na chwilę obecną brak jest wystarczającej ilości badań wykazujących korzystny wpływ stosowania “korków” heparynowych w profilaktyce zakrzepicy cewników naczyniowych [4, 5, 8], dlatego nie rekomenduje się jej rutynowego stosowania.

Dokumentacja Wszelkie czynności związane z obsługą portu naczyniowego oraz na linii infuzyjnej powinny być odpowiednio udokumentowane. Karta obserwacji powinna zawierać szczegółowe informacje, takie jak data założenia igły Hubera, jej rodzaj, drożność układu (aspiracja krwi), zastosowany opatrunek, data wymiany opatrunku i elementów linii naczyniowej. Dodatkowo, należy uwzględnić w dokumentacji ocenę kliniczną okolicy skóry nad i wokół kopuły portu. W dokumentacji powinny znaleźć się również informacje dotyczące rodzaju podawanych preparatów, infuzji i płynów płuczących z dokładną datą ostatniej interwencji. Precyzyjne notowanie tych danych jest kluczowe dla zapewnienia kompleksowej opieki nad pacjentem z implantowanym dostępem naczyniowym oraz umożliwia ścisłe monitorowanie funkcjonalności urządzenia. Dokumentacja pełni istotną rolę w procesie pielęgnowania pacjenta oraz stanowi podstawę do podejmowania decyzji dotyczących dalszego wykorzystania zaimplantowanego systemu.

Podsumowanie Przestrzegając właściwych zasad postępowania podczas korzystania z IVAD, można utrzymać jego funkcjonalność przez długi okres, nawet kilka lat. Kluczowymi czynnikami decydującymi o prawidłowym

działaniu portu naczyniowego są właściwa obsługa oraz efektywna współpraca z pacjentem, a rola personelu w tych procesach pełni kluczowe znaczenie. Koalicja na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali, we współpracy z Polskim Towarzystwem Pielęgniarstwa Infuzyjnego, w swoich rekomendacjach [2] podkreślają konieczność prowadzenia kampanii informacyjnej, mającej na celu zwiększenie świadomości personelu medycznego na temat korzyści związanych z wykorzystaniem IVAD jako skutecznego, bezpiecznego, a także ekonomicznie opłacalnego urządzenia do terapii dożylnej. Dodatkowo, propagowanie wiedzy na temat właściwego użytkowania portu naczyniowego jest kluczowe w celu promowania nowoczesnych, bezpiecznych i efektywnych praktyk pielęgniarskich oraz ratowniczych, co w rezultacie przyczynia się do poprawy doświadczeń pacjentów i zwiększenia skuteczności terapii na poziomie również przedszpitalnym czy ambulatoryjnym. Autorzy rekomendacji [2] zauważają również przestrzeń do dyskusji w zakresie ewentualnego rozszerzenia programu edukacji przeddyplomowej w tym zakresie.

Piśmiennictwo 1. Cho JK, Acord M, Goldfarb SB, Reddy SN, Goldberg HJ, Courtwright AM. Complications related to totally implantable venous access devices in children and adults following lung transplantation. Clin Transplant. 2019;33(2):e13465. doi:10.1111/ctr.13465 2. Latos M, Jadczak M, Łodzińska M, Szczypta A, Kołatek M, Wróblewski Ł, Sadownik B, Solecki M, Szymczak A, Pytel M, Dzięciołowski J, Jurkiewicz M, Dąbrowska D, Smyrek K, Krusińska K, Witt P. Bezpieczny dostęp naczyniowy. Rekomendacje Ekspertów Grupy Roboczej. Koalicja Na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali. Wydanie 2023. 3. Kąkol M. Wybrane czynniki wpływające na funkcjonowanie portu dożylnego. Rozprawa doktorska 2014. Biblioteka Główna GUM. 4. Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th Edition. J Infus Nurs. 2021;44(1S Suppl 1):S1-S224. doi:10.1097/NAN.0000000000000396. 5. Jadczak M, Zdun A, Witt P. Zalecenia w sprawie pielęgnowania pacjenta z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki. Wydanie 2018. 6. Bedoya MA, Raffini L, Durand R, et al. Implantable venous access devices in children with severe hemophilia: a tertiary pediatric institutional experience. Pediatr Radiol. 2020;50(8):1148-1155. doi:10.1007/s00247-020-04668-3 7. Sadownik B, Baumgart K, Latos M, Sak-Dankosky N. Dostępy Naczyniowe w Praktyce Klinicznej. PZWL 2022. 8. GO'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011 9. Biedna E, Bil I, Bury C, Czarkowska U, Czyżewska I, Gabryś A, Jezierska B, Jobda B, Klimczuk M, Krężelewska H, Markowska-Gąsiorowska A, Pasek M, Sarga J, Walkowiak K. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych . Wydanie 2018. Rekomendacje dot. Obsługi Zaimplantowanego Portu Naczyniowego.

Kontakt