Precop | Volumen 21 - Número 4

Enfermedad neumocócica. Aspectos claves para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento

Enfermedad meningocócica

Vacunación en las mujeres embarazadas

Vacunas en los adolescentes

Impacto y actualización de la vacunación contra SARS-CoV-2 en pediatría Volumen

Curso continuo de actualización en Pediatría CCAP

Volumen 21 Número 4 Octubre - Diciembre 2022

Sociedad Colombiana de Pediatría

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Contenido

Enfermedad neumocócica. Aspectos claves para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento

Juan Gonzalo Mesa, MD

Claudia Beltrán-Arroyave, MD

Enfermedad meningocócica

Wilfrido Coronell, MD, PhD

Marlon Macias, MSc

Cindy Arteta, MD, MPH, PhD(c)

Vacunación en las mujeres embarazadas

Andrés Pérez Muñoz, MD

Alicia Ortega Narváez, MD

Kelly Márquez Herrera, MD

Vacunas en los adolescentes

Alixandra de la Espriella Alejandro Díaz, MD

Impacto y actualización de la vacunación contra SARS-CoV-2 en pediatría

Carlos Torres Martínez, MD, FRCPCH, MBA

Al final de cada artículo encontrarán las preguntas del examen consultado sin sus respectivas respuestas, las cuales serán publicadas en el siguiente número.

Cada fascículo PRECOP está disponible de manera online y sus evaluaciones podrán ser resueltas por todos los profesionales de la salud a través de este medio, ingresando por: www.scp.com.co/precop.

Enfermedad neumocócica.

Juan Gonzalo Mesa, MD1 Claudia Beltrán-Arroyave, MD2

INTRODUCCIÓN

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es un coco grampositivo, alfa hemolítico, encapsulado, formado en pares o cadenas cortas, que forma parte del grupo de bacterias “exigentes” por su difícil recuperación en los cultivos. Se han identificado más de 90 serotipos con variaciones en la prevalencia que dependen del período de implementación de las vacunas, y algunos de ellos están estrechamente relacionados con la gravedad como los serotipos 3A, 6A y 19A.

Se considera como enfermedad neumocócica invasiva (ENI) a la infección por S. pneumoniae confirmada a partir del cultivo de un líquido o tejido estéril, como líquido cefalorraquídeo, pleural, peritoneal o procedente de hemocultivos. Se han definido algunos factores de riesgo para ENI como la edad en los extremos de la vida (menores de 2 años y mayores de 65 años), hacinamiento o contacto estrecho intradomiciliario (hogares

geriátricos, guarderías), diabetes, enfermedad pulmonar crónica, síndrome nefrótico, hemoglobinopatías, cardiopatías, inmunosupresión por cáncer, inmunodeficiencias primarias y secundarias, entre otras. Sin embargo, la infección neumocócica puede ocurrir en pacientes previamente sanos y en cualquier momento del ciclo vital.

Durante muchos años, previo a la introducción de la vacunación, el neumococo junto a Haemophilus influenzae tipo B fueron la principal causa de infección bacteriana grave en los niños, con una alta mortalidad y secuelas. A pesar del impacto de las vacunas en la disminución de la incidencia, la carga de la enfermedad por neumococo permanece alta; se estima una mortalidad anual de 300.000 niños a nivel global según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto puede ser explicado por la inequidad en la disponibilidad de vacunas, las bajas coberturas y la circulación de serotipos no incluidos en las vacunas disponibles.

1. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas. Clínica Las Américas AUNA. Hospital General de Medellín.

2. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas. Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia. Clínica El Rosario, Clínica del Prado, Medellín.

Aspectos claves para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento

FISIOPATOGENIA

S. pneumoniae ingresa a la vía respiratoria por inhalación y se adhiere a las células epiteliales de la nasofaringe a través de múltiples ligandos o proteínas de unión, que, además, facilitan su movilización a través del epitelio respiratorio. Tiene la capacidad de producir biopelículas en el tracto respiratorio superior y de invadir mediante estructuras de la pared celular, como adhesinas y citotoxinas. Los polisacáridos de la cápsula bacteriana son los que definen los serotipos y son el principal factor de virulencia que, además, impide la activación del complemento y la fagocitosis. La neumolisina desempeña un papel muy importante en la fisiopatología, ya que es una citotoxina que promueve la replicación bacteriana intraalveolar, la penetración al intersticio y la diseminación al torrente sanguíneo.

El ácido teicoico y el peptidoglicano de la estructura celular de la bacteria inducen una respuesta inmunológica intensa que promueve la migración leucocitaria, la liberación de citocinas y el aumento de la permeabilidad endotelial. Este efecto no solo ocurre con la bacteria intacta sino también se activa por fragmentos de la pared celular luego de la lisis bacteriana, lo cual explica el comportamiento clínico de algunos pacientes con ENI en los cuales persiste la respuesta inflamatoria a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El espectro clínico de las infecciones por neumococo es amplio, lo más frecuente son las infecciones del tracto respiratorio como otitis media aguda, sinusitis y neumonía, pero puede presentarse enfermedad invasiva en otros sistemas que cause meningitis, osteomielitis, peritonitis, artritis séptica, bacteriemia y sepsis. La colonización nasofaríngea ha sido relevante no solo en la transmisión de la enfermedad, sino también en la selección de la resistencia.

Por el papel fisiopatológico de los virus en neumonía, ya que se han descrito como un factor de riesgo para esta entidad particularmente el virus sincitial respiratorio y la influenza, la fiebre puede presentar un comportamiento bifásico.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía por neumococo no difieren de las que se presentan con otros microorganismos, incluyen tos, fiebre, taquipnea, debilidad, retracciones intercostales e hipoxemia. En los hallazgos radiológicos se observa frecuentemente un compromiso lobar único, pero también se puede encontrar neumonía con compromiso multilobar. La tasa de complicaciones es alta; en algunos reportes de la literatura científica hasta un 80% de los pacientes presentan derrame pleural, 50% empiema, 30% neumonía necrosante, 20% neumatocele y 5% absceso pulmonar. También se han descrito niños con complicaciones extrapulmonares como el síndrome hemolítico urémico.

El neumococo es uno de los principales agentes etiológicos de la meningitis bacteriana, incluso en el sistema de vigilancia colombiano ha sido el microorganismo más frecuente en los últimos años. Usualmente, los niños con meningitis presentan un pródromo de síntomas respiratorios con posterior aparición de signos meníngeos, fiebre, convulsiones, alteración del estado mental e irritabilidad. Los factores de riesgo principales para la meningitis por neumococo son edad menor de 6 meses, inmunosupresión, ausencia de vacunación y déficit del complemento. Las complicaciones en meningitis incluyen el aumento de la presión intracraneal, el edema cerebral, la pérdida auditiva, la vasculitis y la efusión subdural. La tríada meningitis, endocarditis y neumonía es conocida como el síndrome de Austrian.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

El diagnóstico de las infecciones por S. pneumoniae depende del sistema u órgano

Enfermedad neumocócica. Aspectos claves para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento

comprometido. En la ENI se puede obtener el aislamiento del microorganismo a partir del cultivo de un líquido o tejido estéril, o detectar a partir de pruebas moleculares; sin embargo, en la otitis media aguda, la sinusitis y la neumonía usualmente el diagnóstico se da a partir de manifestaciones clínicas, radiológicas y bajo consideraciones epidemiológicas para definir la probabilidad de infección.

En el abordaje de un paciente con infecciones por neumococo, se requiere la determinación de factores de riesgo para neumococo resistente a la penicilina, que son: uso previo de antibióticos en los últimos tres meses, otitis media a repetición, inmunosupresión y ausencia de vacunación contra neumococo, ya que esta última ha sido una estrategia con alto impacto no solo en la disminución de la carga de la enfermedad, sino en la resistencia bacteriana al cubrir los serotipos asociados con la resistencia antibiótica.

El tratamiento antibiótico se basa en el uso de antibióticos betalactámicos; hoy en día se recomienda usar dosis altas de amoxicilina (90 mg/kg/día), penicilina o ampicilina ante la sospecha de una infección leve a moderada. En infecciones graves (ENI) se define el tratamiento

de acuerdo con la epidemiología y el perfil de sensibilidad definido por antibiograma. Se debe tener en cuenta que las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) varían según el sitio de la infección y la ruta de administración oral o parenteral. Esto es crítico a la hora de realizar la lectura del antibiograma y elegir el antibiótico apropiado; por ejemplo, según los estándares internacionales en laboratorio (CLSI) se considera susceptible un aislamiento meníngeo de neumococo si la CIM para penicilina es ≤ 0,06 µg/mL, mientras que en infecciones no meníngeas es ≤ 2 µg/mL ( Tabla 1). Si no existe la posibilidad de definir si hay compromiso de sistema nervioso central o si existe preocupación de neumococo resistente a cefalosporinas, ante la sospecha de ENI, el tratamiento empírico recomendado es la administración de vancomicina y una cefalosporina de tercera generación.

En cuanto a la terapia dirigida, se usa vancomicina solo si no hay otras alternativas terapéuticas por antibiograma como penicilinas o cefalosporinas de tercera generación, si el paciente tiene una alergia grave a los betalactámicos (otras alternativas terapéuticas en pacientes alérgicos son levofloxacina y clindamicina) o en el caso de infecciones graves

Tabla 1. CIM para Streptococcus pneumoniae según antibiótico, ruta y tipo de infección

Antibiótico e interpretación Sin meningitis Con meningitis

Penicilina parenteral sensible

≤ 0,06 µg/mL ≤ 0,06 µg/mL

Penicilina parenteral intermedia > 0,06-4 µg/mL

Penicilina parenteral resistente > 4 µg/mL > 0,06 µg/mL

Penicilina oral sensible ≤ 0,06 µg/mL NA

Penicilina oral intermedia > 2 y ≤ 4 µg/mL NA

Penicilina oral resistente > 4 µg/mL NA

Cefalosporinas de tercera generación sensible ≤ 1 µg/mL ≤ 0,5 µg/mL

Cefalosporinas de tercera generación intermedia >1 y ≤ 2 µg/mL > 0,5 y ≤ 1 µg/mL

Cefalosporinas de tercera generación resistente > 2 µg/mL > 1 µg/mL

Adaptado de: Gilbert D et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 52.a edición. Antimicrobial Therapy, Inc.; 2022.

como meningitis y resistencia intermedia a las cefalosporinas.

Si el paciente tiene un neumococo con resistencia intermedia a la penicilina ( Tabla 1), se recomiendan las cefalosporinas de tercera generación. Otras alternativas son linezolid, levofloxacina o ceftarolina en caso de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación y evidencia de susceptibilidad por antibiograma.

La duración del tratamiento dependerá del tipo de infección. En esta revisión no se pretende brindar fórmulas mágicas de duración de tratamiento. En las enfermedades infecciosas cada vez más se prefiere definir la duración de los tratamientos de forma individualizada de acuerdo con la evolución clínica, el control de la fiebre, la desaparición de los signos de respuesta inflamatoria y los factores de riesgo del paciente, como la inmunosupresión. Actualmente, se sugiere que en la neumonía no complicada el tratamiento oscile entre 5 a 7 días; en los casos de neumonía complicada usualmente se recomienda entre 2 a 4 semanas según la complicación y el drenaje oportuno de abscesos, empiema o derrame cuando esté indicado.

En otitis media aguda se recomienda entre 5 a 10 días según la edad, la gravedad y los factores de riesgo (< 6 meses, otorrea, compromiso bilateral, inmunosupresión) y en sinusitis entre 10 a 14 días.

VACUNACIÓN

Siempre se ha reconocido que la estrategia más importante para manejar las enfermedades infecciosas es la prevención. Las vacunas son una medida costo-efectiva para evitar la ENI. En la era preantibiótica, se intentó utilizar vacunas basadas en células muertas, que eran ocasionalmente efectivas, pero en muchos casos tenían una alta reactogenicidad. Desde entonces han ocurrido grandes avances en el desarrollo de vacunas dirigidas contra

diferentes serotipos de S. pneumoniae . Las vacunas actualmente disponibles en niños y sus características se resumen en la Tabla 2 Los pacientes con ENI deben completar sus esquemas de vacunación contra neumococo así hayan padecido la enfermedad.

VACUNA POLISACÁRIDA

Durante la década de 1930, los polisacáridos capsulares demostraron inducir anticuerpos protectores. Luego de la aparición de los antibióticos, el interés por este grupo de vacunas disminuyó, pero en la década de los 70 hubo un nuevo interés en ellos debido a que los antibióticos no eran suficientes para mitigar el impacto de la enfermedad neumocócica invasiva. Por tal motivo, en 1983 una vacuna con 23 serotipos capsulares fue licenciada en los Estados Unidos, pero pronto notaron la pobre respuesta inmune en los niños menores de 2 años y en los adultos mayores de 60 años debido a su naturaleza T independiente, además de su efectividad variable en los grupos de alto riesgo tales como pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con enfermedad renal crónica.

EFECTIVIDAD

La producción de anticuerpos en pacientes menores de 2 años es generalmente pobre y la vacunación en este grupo no suele inducir una respuesta protectora. En cambio, los pacientes mayores de 2 años han mostrado un aumento importante en los niveles de inmunoglobulina G para diferentes serotipos evaluados incluidos en la vacuna. A pesar de esto, las vacunas conjugadas han demostrado ser mucho más efectivas en inducir una inmunidad robusta y generar una protección más intensa y duradera en el tiempo. Por este motivo, la vacunación con vacunas polisacáridas se reserva para pacientes con enfermedades de base que pueden predisponer a la enfermedad neumocócica invasiva,

Enfermedad neumocócica. Aspectos claves para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento

Tabla 2. Características de las vacunas contra neumococo disponibles para niños

Característica

Vacunas conjugadas Vacuna polisacárida

PCV10 (Synflorix®) PCV13 (Prevenar®) PPSV23 (Pneumovax® 23; Pneumo® 23)

Distribuidor GlaxoSmithKline Pfizer Merck; Sanofi Pasteur Composición (serotipos) 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 3, 19A 6A 2, 3, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 20, 22F, 33F

Transportador

Proteína D de HiNT Td, Tt CRM197 No tiene

Adyuvante Fosfato de aluminio Fosfato de aluminio No tiene Indicaciones Población sana y de alto riesgo Población de alto riesgo Efectividad para prevenir ENI Alta Alta Alta Efectividad en formas no invasoras Variable Variable Baja

Reduce el estado del portador Sí Sí No Inmunidad de rebaño Sí Sí No Memoria inmunológica Sí Sí No

Efectos adversos graves No No No Numero de dosis 3 o 4 3 o 4 1 Edad mínima recomendada 6 semanas 6 semanas 2 años

Intervalo mínimo entre dosis 4 semanas 4 semanas Ninguna Ruta IM IM IM o SC Dosis 0,5 mL 0,5 mL 0,5 mL Conservación 2-8 °C sin congelar 2-8 °C sin congelar 2-8 °C sin congelar

IM: intramuscular; SC: subcutánea.

Tomado de: Díaz Díaz A. Vacunas contra Streptococcus pneumoniae (Neumococo). En: Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Manual de Vacunas de Latinoamérica. 4.a edición. Cali: MediScience Group SAS; 2021. p. 378-395.

tales como cardiopatías congénitas cianosantes, enfermedad pulmonar crónica (incluida el asma de difícil manejo), diabetes mellitus, fístula de líquido cefalorraquídeo, implante coclear, anemia de células falciformes, asplenia anatómica o funcional, VIH, enfermedad renal crónica, inmunodeficiencias primarias o pacientes que reciben tratamiento con medicamentos inmunosupresores.

RECOMENDACIONES SOBRE SU APLICACIÓN

Se indica la aplicación de esta vacuna en pacientes mayores de 2 años con situaciones clínicas de alto riesgo para infección neumocócica invasiva (ver párrafo anterior) siempre después de haber recibido el esquema completo de la vacuna conjugada y esperando por lo menos 8 semanas desde la última dosis de esta. Si por algún motivo el paciente recibe primero la vacuna polisacárida, deberá esperar 8 semanas para aplicar las vacunas conjugadas (en caso de ser menor de 18 años) o un año (en mayores de 18 años). En pacientes que van a recibir un tratamiento inmunosupresor, estos deberían vacunarse por lo menos 2 semanas antes del inicio de tratamiento (siempre y cuando sea posible).

VACUNAS CONJUGADAS

Los niños menores de 2 años tienen un mayor riesgo de infección por gérmenes encapsulados; por tal motivo, este grupo tenía una mayor incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en el período previo a la aparición de las vacunas conjugadas. Como lo mencionamos previamente, la respuesta inmune a los polisacáridos en este grupo de edad es inadecuado; esto llevó al desarrollo de vacunas en las cuales se introduce un antígeno capsular unido por un enlace covalente a una proteína transportadora, que facilita su reconocimiento por los linfocitos T y esto induce una respuesta inmune robusta,

duradera, capaz de inducir memoria y de fortalecerse con refuerzos vacunales posteriores.

La primera vacuna neumocócica conjugada incluía polisacáridos conjugados de siete serotipos de S. pneumoniae (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) conjugados con una variante no tóxica de la toxina diftérica conocida como CRM19 Se llamó PCV7 (Pneumococcal Conjugate Vaccine) y su efectividad fue ampliamente reconocida en diferentes estudios clínicos. En 2010 se aprobó la vacuna PCV13 que, además de los serotipos incluidos en PCV7, se agregaron 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. A partir de 2011 se incluyó la vacunación universal contra neumococo en Colombia usando una vacuna de 10 serotipos (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F), pero desde 2022, luego del análisis de los serotipos circulantes en ENI con predominio del serotipo 19A, se decidió cambiar la formulación de la vacuna a PCV13 para los niños nacidos desde el 1 de mayo. Sin embargo, se recomienda que en pacientes mayores que no han recibido vacunación con PCV13 se ofrezca un esquema de actualización (con una o dos dosis según la edad), especialmente a aquellos con factores de riesgo en los cuales su uso está ampliamente recomendado.

En 2021 se aprobaron las vacunas PCV15 (22F y 33F adicionales con respecto a PCV13) y PCV20 (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F y 33F adicionales con respecto a PCV13) para su uso en pacientes mayores de 18 años. Esta última se licenció para su uso sin necesidad de complementar el esquema con la vacuna polisacárida de 23 serotipos.

IMPACTO DE LA VACUNACIÓN

Con la introducción de la vacunación de varios países de Latinoamérica (tanto PCV10 como PCV13), se demostró una disminución significativa en las hospitalizaciones por neumonía, meningitis y las demás ENI. En un metaanálisis publicado por de Oliveira y colaboradores se

demostró un impacto sobre cada uno de estos escenarios con una efectividad entre el 8,8% y el 37,8% (neumonía), 13,3%-87,7% (meningitis) y 56%-83,3% (enfermedad neumocócica invasiva).

Con respecto a la portación nasofaríngea, en Polonia se llevó a cabo una investigación para evaluar el impacto de la vacunación con PCV10. Se observó una disminución significativa de la portación nasofaríngea de los serotipos incluidos en la vacuna, con un aumento moderado de aquellos no incluidos, especialmente el serotipo 23B. Además del cambio en la colonización nasofaríngea, también hubo una disminución en los serotipos resistentes a eritromicina, clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol y tetraciclinas.

Uno de los temas más controversiales es la protección cruzada que podría ofrecer PCV10 sobre el serotipo 19A, el cual es considerado altamente virulento y resistente a diferentes grupos de antibióticos. La vacuna posee cobertura sobre el serotipo 19F, que est á antigénicamente relacionado con el 19A y que ha llevado a la hipótesis acerca de la protección cruzada. En un editorial publicado por Ávila-Agüero y colaboradores, luego de revisar la literatura disponible, se sugiere que los pacientes que recibieron PCV10 tienen una mayor tasa de colonización nasofaríngea del serotipo 19A, por lo que la protección contra ese serotipo requiere de la aplicación de una vacuna que contenga antígenos específicos contra este, que en nuestro caso sería PCV13.

DESARROLLO DE NUEVAS VACUNAS CONTRA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

A pesar de tener disponibles vacunas efectivas contra el neumococo, seguimos teniendo casos de ENI; además de la aparición de aislamientos resistentes a antibióticos comúnmente usados, el reemplazo de

serotipos observados con la introducción de las diferentes vacunas, la cantidad limitada de serotipos y el alto costo de producción han llevado a pensar en nuevas estrategias para el desarrollo de vacunas que permitan combatir estos problemas.

Con 100 serotipos conocidos, sería más complejo y costoso incrementar el número de serotipos vacunales. La vacuna ideal debería tener las siguientes características: cobertura sobre un amplio rango de serotipos e inducción de inmunidad sistémica y de mucosas. Se han estudiado múltiples proteínas como candidatos vacunales como la proteína A de superficie, la neumolisina, la proteína C de superficie y la adhesina A de superficie; estas tienen secuencias bien conservadas y podrían conferir inmunidad de amplio espectro, además, son mucho más económicas de producir.

Las vacunas compuestas de células completas (tanto inactivadas como atenuadas) son capaces de expresar todos los antígenos proteicos sin requerir la purificación de las proteínas individuales. Por lo tanto, podrían ser una alternativa económica a las vacunas basadas en polisacáridos disponibles en los países en vías de desarrollo. Varios estudios han mostrado que las vacunas de células inactivadas o vivas atenuadas de neumococos no encapsulados fueron capaces de inducir respuesta inmune no dependiente de serotipos, tanto de tipo humoral como celular.

CONCLUSIONES

• La enfermedad neumocócica incluye un amplio espectro de enfermedades, desde infecciones respiratorias leves a moderadas como otitis y sinusitis hasta ENI con alta morbimortalidad. La colonización por neumococo es relevante en la fisiopatología de la enfermedad, la transmisión y la selección de cepas resistentes.

Enfermedad neumocócica. Aspectos claves para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento

• S. pneumoniae es una bacteria muy virulenta, con una potente acción inflamatoria y con alto riesgo de complicaciones a pesar de un tratamiento antibiótico apropiado.

• La decisión sobre el tratamiento empírico se basa en la epidemiología y se ajusta según los resultados del antibiograma.

• La vacunación contra S. pneumoniae tiene un alto impacto en la población general: disminuye la carga de la enfermedad, la mortalidad y la resistencia antimicrobiana. Es importante vigilar la enfermedad para determinar los serotipos circulantes y mejorar las estrategias terapéuticas y preventivas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Manual de vacunas en línea. Asociación española de Pediatría [Internet]. Mayo; 2022 [citado el 20 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://vacunasaep. org/profesionales/enfermedades/neumococo

2. Briles DE, Paton JC, Mukerji R, Swiatlo E, Crain MJ. Pneumococcal Vaccines. Microbiol Spectr. 2019;7(6). doi: 10.1128/microbiolspec.GPP3-0028-2018

3. Oliveira GS, Oliveira MLS, Miyaji EN, Rodrigues TC. Pneumococcal Vaccines: Past Findings, Present Work, and Future Strategies. Vaccines (Basel). 2021;9(11):1338. doi: 10.3390/vaccines9111338.

4. Wang Y, Li J, Wang Y, Gu W, Zhu F. Effectiveness and practical uses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in healthy and special populations. Hum Vaccin Immunother. 2018;14(4):1003-12. doi: 10.1080/21645515.2017.1409316

5. Centers for disease control and Prevention. Pneumococcal ACIP Vaccine Recommendations Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [Internet]. Junio; 2022 [citado el 13 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vaccspecific/pneumo.html

6. Gilbert D, Chambers H, Saag M, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 52. a edición. Antimicrobial Therapy, Inc.; 2022.

7. Dí az Dí az A. Vacunas contra Streptococcus pneumoniae (Neumococo). En: Sociedad Latinoamericana

de Infectología Pediátrica. Manual de Vacunas de Latinoamérica. 4. a edición. Cali: MediScience Group SAS; 2021. p. 378-395. Disponible en: http://slipe.org/ web/manualdevacunas2021/

8. Masomian M, Ahmad Z, Gew LT, Poh CL. Development of Next Generation Streptococcus pneumoniae Vaccines Conferring Broad Protection. Vaccines (Basel). 2020;8(1):132. doi: 10.3390/vaccines8010132

9. de Oliveira LH, Camacho LA, Coutinho ES, Martinez-Silveira MS, Carvalho AF, Ruiz-Matus C, et al. Impact and Effectiveness of 10 and 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccines on Hospitalization and Mortality in Children Aged Less than 5 Years in Latin American Countries: A Systematic Review. PLoS One. 2016;11(12):e0166736. doi: 10.1371/journal.pone.0166736

10. Kielbik K, Pietras A, Jablonska J, Bakiera A, Borek A, Niedzielska G, et al. Impact of Pneumococcal Vaccination on Nasopharyngeal Carriage of Streptococcus pneumoniae and Microbiota Profiles in Preschool Children in South East Poland. Vaccines (Basel). 2022;10(5):791. doi: 10.3390/vaccines10050791

11. Ávila-Aguero ML, Ulloa-Gutierrez R, Falleiros-Arlant LH, Porras O. Pneumococcal conjugate vaccines in Latin America: are PCV10 and PCV13 similar in terms of protection against serotype 19A? Expert Rev Vaccines. 2017;16(7):1-4. doi: 10.1080/14760584.2017.1334555

EXAMEN CONSULTADO

1. Ingresa un paciente de 2 años en choque séptico con neumonía multilobar complicada, derrame pleural y esquema de vacunación completo para su edad, según el programa ampliado de inmunización en Colombia. De acuerdo con la epidemiología del país, usted considera que:

a. No requiere cubrimiento antibiótico para S. pneumoniae.

b. Se debe iniciar tratamiento con vancomicina y ceftriaxona.

c. Se debe iniciar tratamiento con ampicilina. d. Se debe iniciar tratamiento antibiótico luego de la intervención quirúrgica.

2. Un paciente de 2 meses con meningitis por S. pneumoniae. Inicialmente, se da manejo con vancomicina y ceftriaxona. Se obtiene el antibiograma con el siguiente reporte: penicilina parenteral 1 µg/mL y ceftriaxona 2 µg/mL. Según el análisis por antibiograma y para la infección que presenta el paciente, usted concluye que: a. Se puede manejar con penicilina cristalina a dosis altas. b. Se puede tratar con ceftriaxona.

c. Se recomienda tratamiento con vancomicina. d. Requiere manejo con linezolid.

3. Señale la respuesta falsa respecto a la vacunación contra el neumococo:

a. Con la introducción de la vacunación en varios países de Latinoamérica se demostró una disminución significativa en las hospitalizaciones por neumonía, meningitis y las demás enfermedades neumocócicas invasivas (ENI).

b. La vacunación tiene un efecto sobre la portación nasofaríngea.

c. La vacunación tiene un efecto en la disminución en los serotipos resistentes a eritromicina, clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol y tetraciclinas.

d. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en Colombia cambió la estrategia de PCV10 a PCV13 por la respuesta a la vigilancia epidemiológica que mostraba una alta circulación del serotipo 20.

4. Los siguientes son factores de riesgo para ENI, excepto:

a. Anemia de células falciformes.

b. Síndrome nefrótico.

c. Adolescencia.

d. VIH.

5. Un paciente de 2 años con síndrome nefrótico, con antecedente de vacunación en el PAI, quien viene para que se le indique la vacunación contra el neumococo. La recomendación sería:

a. PCV13 y a las 8 semanas una dosis de vacuna polisacárida de 23 serotipos.

b. Primero se debe aplicar la vacuna polisacárida y a las 8 semanas la vacuna conjugada.

c. Aplicar el esquema de 3 dosis de PCV13 y al finalizar una dosis de la vacuna polisacárida.

d. No requiere vacunación extra contra el neumococo.

Enfermedad meningocócica

Wilfrido Coronell, MD, PhD1

Marlon Macias, MSc2

Cindy

Arteta, MD, MPH, PhD(c)3

INTRODUCCIÓN

La enfermedad meningocócica invasora (EMI) es producida por la Neisseria meningitidis (meningococo), una bacteria encapsulada y miembro obligado de la nasofaringe humana en una proporción significativa de individuos sanos, causante de una enfermedad endémica, epidémica, esporádica o de brotes en ciertas regiones del mundo. En algunos casos y por razones desconocidas, la bacteria se propaga desde las vías aéreas superiores hasta la circulación sistémica, donde puede replicarse y diseminarse causando EMI; este mecanismo no ha sido dilucidado completamente en la actualidad. La meningitis y la meningococemia son las presentaciones clínicas más comunes, seguidas de otras presentaciones menos comunes como la neumonía, la endoftalmitis, la artritis, la pericarditis o la miocarditis, entre otras.

La EMI está asociada con una alta tasa de mortalidad en un 50%-80% en los casos no tratados y en ~10%-15% de letalidad incluso en individuos tratados. Es la cuarta patología desde el punto de vista de enfermedades infecciosas,

con una de las mayores tasas de casos fatales (9%-12%) en el mundo, superada solamente por la viruela mayor, influenza aviar y el virus del É bola. Además, los sobrevivientes sufren secuelas clínicas significativas en un 20%-36% como parálisis, sordera, discapacidad mental, amputaciones, convulsiones, déficit motor y trastornos de aprendizaje. La incidencia de la EMI es mayor en menores de un año de edad, seguido por un pico en los adolescentes y adultos jóvenes, y en menor frecuencia en los adultos mayores de 65 años.

El polisacárido capsular (PSC) del meningococo es su principal factor de virulencia, pero a la vez se utiliza para clasificar al meningococo en doce serogrupos, de los cuales seis (A, B, C, W, X, Y) son responsables de la mayoría de las infecciones meningocócicas invasivas en todo el mundo. El serogrupo más prevalente en el mundo es el B en un 48 ,5%, seguido del C en 21,7%, el W en un 12%, el Y en un 7,2% y el A en un 5%. Sin embargo, los serogrupos varían de acuerdo con el tiempo y las regiones geográficas. Con respecto a lo anterior, el serogrupo A se aisló por última vez en las Américas como causante

1. Pediatra infectólogo, PhD en medicina tropical. Universidad de Cartagena.

2. Biólogo, Magíster en Microbiología. Universidad de Cartagena.

3. Médico, Universidad de Cartagena. Universidad de Chile.

de EMI entre los años 70 y 80, y posteriormente tuvo mayor prevalencia en África; allí, después de la utilización de la vacuna conjugada contra el serogrupo A en forma masiva, su prevalencia disminuyó drásticamente. En América del Norte son prevalentes los serogrupos B, C e Y; en Centroamérica, el serogrupo C; en la región andina de Suramérica, los serogrupos B, C e Y; y en el Cono Sur, los serogrupos B y W. El serogrupo W ha sido el responsable de brotes como el del Hajj en La Meca (Arabia Saudita), el cual se extendió posteriormente a Europa y resto del mundo y fue responsable de los brotes en Brasil, Argentina y Chile entre 2003-2012. En Colombia, la EMI se presenta en casos esporádicos con brotes ocasionales y la incidencia reportada es menor de 1-2/100.000 habitantes. En la actualidad, el serogrupo prevalente es el C, seguido del B.

La epidemiología de la EMI es dinámica, cambiante e impredecible, y amerita una vigilancia continua con el fin de generar conocimientos y datos útiles para su prevención e intervención. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una patología subdiagnósticada, con un sistema de vigilancia inadecuado en muchas partes del mundo.

El primer desarrollo en vacunas antimeningocócicas fue a partir del PSC en 1970, las cuales han sido reemplazadas en la actualidad por las vacunas conjugadas. Estas últimas tienen una mayor efectividad en pediatría. Se ha demostrado que las estrategias de prevención, en particular la vacunación, son efectivas para controlar la EMI.

MICROBIOLOGÍA

Meningococo, por qué hay que saber sobre este microorganismo

En primer lugar, las enfermedades meningocócicas describen un espectro de infecciones

causadas por la N. meningitidis, como meningitis, meningococemia, bacteriemia y neumonía bacteriana. En segundo lugar, la EMI se desarrolla rápidamente entre niños y adolescentes sanos y conlleva una alta morbilidad y mortalidad. Tercero, el ser humano es el único huésped para el meningococo, que es miembro frecuente de la faringe posterior. Cuarto, la proporción de portadores varía de acuerdo con los diferentes estados de la vida entre 1%-35%: en la infancia de 4,5%; en etapa escolar de 7,7%; con un pico en la adolescencia de 23,7%; y, posteriormente, se reduce después de los 50 años a 7,8%. Quinto, la relación entre el estado de portador y desarrollo de EMI es un tópico de investigaciones que aún no se ha entendido completamente.

N. meningitidis es una β -proteobacteria gramnegativa, diplococo, del orden Neisseriales y familia Neisseriaceae , descrita por primera vez como un micrococo oval intracelular en una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) por Marchiafava y Celli en 1884. Tres años después, Anton Weichselbaum realizó el aislamiento del microorganismo, distinguiéndolo del neumococo en LCR, y lo designó como meningitidis diplococo intracelular. El género incluye otra especie patógena como Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y comensales como Neisseria lactamica. Es un patógeno estrictamente humano y es el único miembro de la familia que puede expresar una cápsula de polisacárido, que es relevante para su virulencia.

Al ser una bacteria gramnegativa, tiene las características propias de este grupo, además de una cápsula polisacárida compuesta por ácido siálico. La estructura de su pared consta de tres componentes: una membrana interna o citoplasmática; el espacio periplásmico, que contiene el peptidoglicano; y la membrana externa. El meningococo puede subdividirse en serogrupos de acuerdo con los distintos polisacáridos capsulares; 12 serogrupos han sido descritos, de los cuales 6 son los más

comunes causantes de enfermedad invasora (A, B, C, W, X, Y). La membrana interna o citoplasmática está rodeada por una fina y rígida capa de peptidoglicano y por el espacio periplásmico que la separa de la membrana externa. La membrana externa está dividida en una capa interior compuesta por fosfolípidos (fosfatidiletanolamina, fosfatidilglicerol, cardiolipina y fosfatidato) y una capa exterior formada en su mayoría por el lipooligosacárido (LOS), que actúa como una endotoxina. El LOS está constituido por lípido A y oligosacárido.

En la membrana externa se encuentran distintos tipos de proteínas, conocidas como proteínas de la membrana externa (OMP). Pueden actuar como porinas (PorB y PorA) y regular el flujo de nutrientes y productos metabólicos; como sistema de adhesión: pili o fimbrias, proteínas de opacidad (Opa y Opc) y adhesinas menores (NhhA, App, MspA y NadA).

En función de la reactividad inmunológica de las proteínas de su membrana externa, el meningococo se clasifica en: serotipo PorB (proteínas clase 2-PorB2- y clase 3-PorB3); serosubtipo PorA (proteínas clase 1) e inmunotipos (L1-L12), según la reactividad de los anticuerpos monoclonales a los lipopolisacáridos de dicha membrana. El genoma del meningococo codifica entre 1900 a 2300 genes, un tamaño entre 2,0-2,3 Mb, 90% de homología con N. gonorrhoeae y N. lactamica Para que el meningococo invada al hospedero, hace gala de diversos factores de virulencia que revisaremos a continuación.

Factores de virulencia

La virulencia de N. meningitidis está relacionada con la expresión de la cápsula, el genotipo subyacente y la expresión de otras estructuras superficiales que usa para adherirse e invadir el epitelio humano y las células endoteliales, igualmente para evadir la respuesta inmune del huésped.

Pili o fimbria

Orgánulos complejos de proteínas de la membrana externa que se extienden a varios miles de nm de la superficie celular, permiten la unión inicial del meningococo a las células y están asociados con la motilidad y participación en el proceso de invasión del meningococo, atravesando la capa de moco y formando microcolonias. Los pilis pertenecen a la familia tipo IV y actúan mediando la adhesión a las células epiteliales y endoteliales, la autoagregación y la reorganización de la membrana plasmática.

Lipooligosacárido

Es análogo a los lipopolisacáridos (LPS) de bacilos entéricos gramnegativos. Es el principal componente de la membrana externa y sus diferencias establecen el inmunotipo. El LOS es importante en la adherencia y la colonización de las células epiteliales en la nasofaringe, al igual que en la patogénesis de la meningitis y la sepsis fulminante (por su estructura Lípido A); además, es crucial en la vía de señal TLR-4. Permite clasificar a las cepas de meningococo en 12 inmunotipos (L1L12), y dentro de estos los inmunotipos L3, L7, L9 están más relacionados con la EMI. La adición del ácido siálico en forma terminal al LOS contribuye a resistir el complemento y la fagocitosis por las células dendríticas.

Porinas de membrana

Son proteínas de membrana externa (PME) y actúan formando poros; se clasifican en PorA (proteína de clase 1) y PorB (proteína de clase 2 o 3- PorB2, PorB3). Son blancos de los anticuerpos bactericidas humanos, en especial la PorA. PorB es la principal y se inserta en la membrana e induce la entrada de calcio, la activación de TLR-2 y la apoptosis celular. PorA es el principal objetivo de las vacunas de vesícula de membrana externa. Por intermedio de la PorA y la PorB, el meningococo

puede clasificarse en serosubtipo y serotipos, respectivamente. La PorB interactúa con la membrana externa mitocondrial e inhibe la liberación del citocromo c y la activación de la vía intrínseca de la apoptosis, lo que facilita las etapas iniciales de la patogénesis.

Cápsula de polisacáridos

Es esencial en la supervivencia del meningococo en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Altamente cargada e hidrofílica, protege de la fagocitosis y de la actividad bactericida mediada por el complemento, previene, además, la formación de anticuerpos efectivos, disminuye la activación de la vía clásica y alterna y evita la formación del complejo de ataque a la membrana; por esto, las cepas invasoras son encapsuladas. El polisacárido capsular determina el serogrupo. Se han definido 12 serogrupos (A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y y Z), pero 6 (A, B, C, W, X y Y) tienen el mayor potencial patogénico ya que producen más del 90% de las infecciones en el mundo.

La cápsula del serogrupo A está formada por N -acetilmanosamina-1-fosfato; y las cápsulas de los meningococos B y C están formadas por homopolímeros de ácido siálico unidos por α 2-8 y α 2-9, respectivamente. En los humanos existe una forma común de ácido siálico, el ácido N-acetilneuramínico (Neu5Ac), el cual es importante para el reconocimiento intercelular e intermolecular. El meningococo incorpora el Neu5Ac en su cápsula de polisacárido haciéndose menos visible al sistema inmune del hospedero; por cierto, la estructura de la cápsula del meningococo B es idéntica a un componente de las moléculas de adhesión neural fetal humano (N-CAM).

Evasión del sistema inmune

El meningococo ha evolucionado sus mecanismos para cambiar sus componentes de superficie. Esto se lleva a cabo mediante la

variación antigénica/estructural por intercambio alélico de genes, fragmento de genes importados de ADN neisserial, de su ambiente o la recombinación intragénica, lo cual resulta en una variación de las estructuras de superficie. Estos genomas contienen múltiples copias de ciertos genes como opa y pil. Otra forma es mediante un proceso que involucra la expresión de genes on/off

Transmisión y colonización

La prevalencia de la colonización del meningococo varía en función de diversos factores tanto del huésped como ambientales. La transmisión está dada por contacto directo o inhalación de gotas de secreción respiratoria o saliva. Esta adquisición puede ser transitoria, permanecer como portador asintomático o resultar en enfermedad invasiva. La colonización es un evento que brinda inmunidad contra el organismo; la enfermedad meningocócica usualmente ocurre de 1 a 14 días después de la adquisición. El tamaño del inóculo bacteriano es desconocido, pero con base en el conocimiento de la infección por N. gonorrhoeae podría ser 103 -10 4

La bacteria penetra la barrera mucosa del tracto respiratorio superior, se une por medio del pili tipo IV a los receptores de células en la nasofaringe CD46, luego se producen una serie de interacciones que resultan en la multiplicación y la agregación de la bacteria formando microcolonias y, posteriormente, el daño de la superficie del epitelio. El paso crítico de colonización a invasión sistémica depende de una modificación postranslacional del pili tipo IV. En el transcurso de 4 horas, se sintetiza una enzima (pilin fosfotransferasa) que altera la carga del pili, lo cual promueve la desagregación de la bacteria, permite que se una a nuevas células de la mucosa (incluyendo otro humano) e invada el epitelio mucoso para la diseminación sistémica.

La portación del meningococo se ve afectada por la edad, el contacto personal íntimo, el hacinamiento (bares, dormitorios) y la exposición al tabaco. El daño del tracto respiratorio por coinfecciones (micoplasma e influenza, entre otras), baja humedad, superficie mucosa seca y trauma inducido por polvo predispone a la portación y a enfermedades meningocócicas.

De la colonización a la invasión

La principal ruta de transmisión es el contacto persona a persona a través de las gotitas respiratorias de portadores asintomáticos o de personas con EMI. Una vez que llega a la mucosa nasal, el meningococo usa varios mecanismos de defensa, como reducir la exposición de los antígenos de superficie y producir una mayor cantidad de vesículas de membrana externa para engañar al sistema de defensa humano: la inmunoglobulina A (IgA) secretora. El proceso de adhesión a las células epiteliales es llevado a cabo por diferentes proteínas: la principal es pili E , que tiene como receptor al CD46; las integrinas 1 y 2 y la adhesina A de la Neisseria (NadA), la cual es expresada por el 50% de las cepas patógenas y solo por el 5% de las cepas que colonizan; la proteína de adhesión y penetración (App), la cual es expresada por las cepas invasivas, mientras que en las cepas que colonizan se encuentra el homólogo MspA.

Estos mismos receptores, que son utilizados por la bacteria para adherirse al epitelio respiratorio, le permiten cruzar el endotelio de los capilares y llegar a la circulación. Es en este lugar donde los LOS inducen en los fagocitos la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-6, FNT- α , especies reactivas de oxígeno (ERO), óxido nítrico (NO), receptor tipo toll 4 (TLR-4), activación del complemento y la cascada de coagulación, lo que resulta en daño endotelial, incremento de la permeabilidad capilar, necrosis de tejidos periféricos y falla multiorgánica, además de aumentar la posibilidad de atravesar las barreras endoteliales.

Existe una relación directamente proporcional entre los niveles circulantes de LOS y la tasa de mortalidad por EMI.

La bacteria evade a esta respuesta inmune, a la lisis mediada por el complemento y a la opsonofagocitosis gracias al polisacárido capsular. Así mismo, puede unirse a reguladores negativos del complemento, lo cual influye en la supervivencia en sangre por intermedio de la proteína de unión al factor H (fHbp, factor H-binding protein), la cual es expresada en todas las cepas de meningococo y recluta al factor H y la PorA, que se une a C4bp (C4-binding protein), encargado de regular el C4.

La razón por la cual la bacteria pasa de colonizar a invadir o por qué ocurre en ciertos individuos y no en otros aún está por esclarecerse; sin embargo, se plantea la hipótesis de la influencia del polimorfismo genético humano, así como el potencial patogénico de la bacteria, ya que no todos los meningococos presentan los mismos factores de virulencia.

Meningitis

La barrera hematoencefálica (BHE) es atravesada por la bacteria a través de varios mecanismos:

1. Transporte transcelular (transcitosis): donde el meningococo pasa a través de las uniones de las células endoteliales, es decir, hay una internalización de la bacteria en las células endoteliales.

2. Paracelular: el paso a través de la apertura de las uniones fuertes (tight junctions). Está dado por las citocinas proinflamatorias inducidas por LOS del meningococo, las cuales generan un efecto citopático en las células endoteliales, probablemente por alteración de las uniones intercelulares.

3. Fagocitos infectados: es el transporte facilitado del meningococo por los leucocitos (caballo de troya).

Luego de atravesar la BHE, el meningococo interactúa con las células que recubren las leptomeninges y provoca una reacción inflamatoria en las meninges. La meningitis acompaña hasta un 63% a la bacteriemia.

Meningocócemia

Otra forma severa de la enfermedad, la sepsis y el choque séptico; es causada por la rápida multiplicación del meningococo en la sangre, lo cual puede conllevar trombosis, fragilidad capilar, insuficiencia cardíaca y púrpura fulminans. Esta última se puede observar en las primeras etapas de la infección sanguínea.

Se cree que la forma clínica de la enfermedad meningocócica refleja, principalmente, la carga bacteriana. Cuando la presentación más predominante es la meningitis, se considera que la carga bacteriana en sangre es leve a moderada, lo que permite a la bacteria interactuar con los capilares periféricos causando pocas lesiones purpúricas localizadas, mientras que la interacción con las células endoteliales del cerebro permite la invasión de las meninges. Por otro lado, en la meningocócemia, donde predomina una carga bacteriana elevada, las células endoteliales periféricas son colonizadas por el meningococo de una forma masiva, lo que conlleva un incremento de la permeabilidad vascular y se asocia con una trombosis extensiva y púrpura; en este caso, la bacteria también invade las meninges, pero predomina la clínica de choque séptico asociado con lesiones purpúricas y púrpura fulminans.

Factores de riesgo para la EMI

Edad

Varios estudios han demostrado la relación directa entre la colonización faríngea por meningococo y la edad hasta principios de la adultez. En infantes, esta prevalencia es entre 1,8%-5%; en escolares es 6,9%; y, después de

los 15 años, la portación se incrementa rápidamente alcanzando un 32,7% en personas entre 20 y 24 años de edad. Después de los 25 años, disminuye progresivamente cerca de un 10%. En un análisis de regresión logística, se encontró que tener una edad entre 15-24 años aumentó el riesgo de estar colonizado por meningococo 13,55 veces (odds ratio [OR] ajustado; intervalo de confianza [IC] del 95% 4,52-40,58), mientras que para los mayores de 24 años fue 3,56 veces (OR ajustado; IC del 95% 1,21-10,42). Una revisión de la literatura sobre la portación de N. meningitidis en países de bajos y medianos ingresos reportó una prevalencia de la portación nasofaríngea en países asiáticos entre 1,4% (en Nepal) hasta 37% (en Malasia), y en América de 1,6% (en México) hasta un 9,9% (en Brasil).

En Colombia en 2015, se realizó un estudio en la ciudad de Bogotá que reportó una prevalencia del 6,9%. Igualmente, un estudio realizado en la ciudad de Cartagena entre 2019-2020, sobre la portación nasofaríngea, encontró una prevalencia de 1,9%; lo relevante de este estudio es que se aisló el serogrupo A en la portación.

En los recién nacidos y lactantes se presenta una inmunidad natural contra la enfermedad meningocócica dada por la presencia de N. lactamica. Existe una relación inversa entre la portación del comensal N. lactamica y N. meningitidis. El mecanismo de esta relación no está bien dilucidado, pero no se debe a la protección cruzada de anticuerpos, ya que los primeros años de vida la presencia elevada de colonización por N. lactamica precede el desarrollo de anticuerpos bactericidas naturales contra el meningococo.

La presencia de N. lactamica reduce la portación de meningococo, tal como demuestra un estudio de cohorte realizado en estudiantes universitarios del Reino Unido, donde la inoculación de N. lactamica redujo la colonización de meningococo de 24,2% a 14,7% e inhibió una

nueva adquisición hasta por 16 semanas. Los autores proponen que esta bacteria comensal podría ser una nueva estrategia de prevención para suprimir los brotes de meningococo, por medio de inmunidad natural.

Los adolescentes son un grupo de alto riesgo para la portación y, actualmente, para la EMI. Tasas mayores de incidencia de EMI en los adolescentes frente a otros grupos etarios se han reportado en diferentes partes del mundo, desde 0,48 hasta 3,1 por cada 100.000 habitantes. Lo relevante en este grupo etario es la presentación atípica de la EMI, con un compromiso gastrointestinal (dolor abdominal, náuseas, diarrea y vómitos) asociado al serogrupo W, como se ha demostrado en el Reino Unido y en Chile, al ST11 (CC11), con un comportamiento clínico más agresivo y mayor mortalidad. Ser adolescente entre los 20-24 años de edad y fumador es catalogado como un factor de riesgo inespecífico mayor para EMI.

Sexo

Diferentes estudios sostienen que hay un mayor riesgo de la enfermedad meningocócica en hombres que en mujeres debido a las diferentes actividades que suelen estar expuestos. Los hombres tienen 2,18 veces (OR ajustado; IC del 95% 1,34-3,54) más riesgo de estar colonizados con meningococo. Otros autores no han encontrado dicha asociación.

Exposición al humo del tabaco

Una revisión sistemática encontró que la exposición al humo en forma pasiva duplica el riesgo de enfermedad meningocócica invasiva (OR 2,18; IC del 95% 1,63-2,92). La exposición al humo durante el embarazo incrementa tres veces el riesgo de enfermedad meningocócica y después del parto el riesgo se incrementa dos veces (OR 2,26; IC del 95% 1,54-3,31). Esto puede deberse a que la exposición sistémica al humo del tabaco reduce las defensas de la mucosa nasofaríngea

contra potenciales patógenos. Fumar entre 6 y 10 cigarrillos al día incrementa el riesgo 1,69 veces de ser colonizado por meningococo y el ser fumador pasivo lo incrementa (OR) 1,17 veces (1,05-1,30).

Condiciones

de multitud o hacinamiento

Varios estudios han demostrado que las condiciones de multitud o hacinamiento favorecen la transmisión del patógeno; por ejemplo, besar a dos personas (OR 1,25; IC del 95% 1,00-1,57) o tres personas en una semana (OR 2,00; IC del 95% 1,44-2,78) y asistir a clubes nocturnos tres veces por semana (OR 1,84; IC del 95 1,52-2,21). La transmisión se da a través del contacto directo y por gotas procedentes de secreciones orales/respiratorias mayores a 5 micras; es decir, se requiere un contacto directo entre la fuente y el huésped susceptible.

En Colombia, la EMI se presenta en forma de brotes epidémicos. En 2017, se presentaron 10 brotes en el territorio colombiano; 7 de ellos fueron en las fuerzas militares y 2 en personas privadas de la libertad (cárceles). En el 2018, 6 brotes epidémicos fueron reportados; 3 de ellos en las fuerzas militares y 1 en personas privadas de la libertad.

Riesgo ocupacional

Los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, paramédicos, bacteriólogos) tienen un mayor riesgo de colonización y de desarrollo de EMI, debido a la exposición con secreciones respiratorias de casos invasivos y la manipulación de muestras clínicas o cultivos sin el cumplimiento de las medidas de precaución estándar (aislamiento) adecuadas. Los microbiólogos tienen una tasa de incidencia de 13 casos por 100.000 personas/año, con un riesgo para EMI de 184 veces más que la población general. Martínez y colaboradores en Cuba encontraron que el 8% de los trabajadores de producción biofarmacéutica eran portadores de meningococo,

siendo la portación de meningococo serogrupo B (MenB) del 77,8%. Así mismo, en estudiantes de primer año de medicina, aproximadamente el 16% estaban colonizados por N. meningitidis.

Otros grupos poblacionales de riesgo para EMI son los pacientes bajo tratamiento de anticuerpos monoclonales como eculizumab/ ravulizumab, los cuales tienen un riesgo casi 2000 veces mayor de desarrollar EMI que la población general. Los pacientes con VIH entre 25-64 años de edad tienen una tasa de incidencia de 3,5 casos por 100.000 personas/ año y tienen 5 veces más riesgo de EMI que la población general.

Colombia

Actualmente, en Colombia, los datos suministrados por el Instituto Nacional de Salud (INS) reportan que el grupo etario más afectado por N. meningitidis es el de 15-29 años, seguido por los menores de 12 meses de edad y en tercer lugar los de 30-40 años. El serogrupo prevalente en la actualidad es el C, seguido por el serogrupo B, con una tasa de letalidad en menores de 5 años de 66% durante 2022. Los departamentos de mayor reporte de N. meningitidis en orden de frecuencia son Bogotá (Cundinamarca), Antioquia, Valle y Bolívar.

Prevención

La importancia de prevenir la enfermedad meningocócica es disminuir su alta mortalidad y morbilidad y el gran impacto emocional sobre los niños, la familia y la comunidad. Un progreso sustancial se ha visto en el manejo y la prevención de esta patología por la generación de nuevas vacunas; sin embargo, el desarrollo de políticas de inmunización específicas para meningococo requieren una comprensiva labor de datos de vigilancia basados en el laboratorio. La vigilancia basada en cultivos tiene la ventaja de permitir determinar el serogrupo y las características genotípicas y fenotípicas de

los aislamientos, pero los cultivos bacterianos conducen a una subestimación de la carga de enfermedad. En Brasil, incorporar la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT-PCR) en los cultivos de meningitis bacteriana negativos como medida de vigilancia de salud pública incrementó la detección de S. pneumoniae un 52% , N. meningitidis un 85% y H. influenzae un 20%.

En algunas partes del mundo, la vigilancia de la EMI está basada en la definición de casos clínicos, particularmente en los países pobres en vías de desarrollo. En los escenarios o lugares donde las fuentes de laboratorio son limitadas, el diagnóstico de los casos clínicos puede ser la base de la mayoría de estos reportes. Teniendo en cuenta las debilidades de los sistemas de vigilancia, es necesario conocer y entender cuál es la verdadera carga global de la enfermedad meningocócica para el desarrollo de estrategias apropiadas para su prevención.

Existen diferentes vacunas contra el meningococo según la estructura o componente bacteriano utilizado: de polisacáridos capsulares, de polisacáridos capsulares conjugados y de proteínas de membrana externa.

Vacunas polisacarídicas

Hay tanto vacunas monovalentes para los serogrupos A y C, como vacuna bivalente (AC) y cuadrivalente (A, C, Y, W) polisacarídicas licenciadas en los países desarrollados. Las vacunas polisacarídicas de meningococo permiten una respuesta inmune independiente de las células T. En general, estas vacunas son poco inmunogénicas en niños menores de 2 años, no inducen memoria inmunológica ni inmunidad cruzada, no erradican el estado de portación nasofaríngeo y no tienen adyuvantes. No presentan inmunidad de rebaño ni efecto booster o amplificador o de refuerzo, ni sobre el estado de portador, y los títulos de anticuerpos bactericidas del suero declinan rápidamente.

Vacunas conjugadas

La conjugación del polisacárido del meningococo a una proteína transportadora resulta en una respuesta de la inmunidad dependiente de las células T, lo que lleva a un aumento en la concentración de anticuerpos en lactantes y al desarrollo de una respuesta de la memoria en la reexposición. Tres vacunas conjugadas monovalentes contra el serogrupo C, una conjugada monovalente contra el serogrupo A y 4 cuadrivalentes conjugadas (A, C, Y, W) tienen licencia y están disponibles en la actualidad. Las tres vacunas monovalentes conjugadas contra el serogrupo C están disponibles en Europa, Australia, Canadá y en países de América Latina actualmente.

La vacuna conjugada de meningococo C fue la primera vacuna introducida en el Reino Unido en 1999 sobre la base de seguridad e inmunogenicidad. Se implementó en el plan ampliado de inmunización (PAI) en el esquema a los 2, 3 y 4 meses de edad y un refuerzo a los niños menores de 18 años. La vacuna monovalente contra el serogrupo A fue precalificada en junio de 2010 por la OMS y está siendo introducida en los servicios de salud de Burkina Faso, Mali y Nigeria.

Las vacunas de polisacáridos capsulares conjugadas generan una respuesta dependiente de los linfocitos T, lo cual confiere múltiples ventajas inmunológicas sobre las vacunas de polisacáridos, incluyendo inducción de la inmunidad de rebaño, capacidad para estimular la memoria inmunológica, falta de inducción de hiporrespuesta, válida para la administración en menores de 1 año, prevención del estado de portación nasofaríngea, no contienen adyuvantes, protección por 5-10 años aproximadamente. Cabe resaltar que no se han desarrollado vacunas para el serogrupo X.

Cuatro vacunas conjugadas cuadrivalentes tienen licencia, una conjugada a CRM-197 (MCV4CRM), otra al toxoide diftérico (MCV4-DT) y

dos conjugadas al toxoide tetánico (MCV4-TT) ( Tabla 1). Todas protegen contra los serogrupos A, C, W, Y. Las últimas recomendaciones para el inicio del esquema de vacunación para la MCV4-DT es inicio del esquema a partir de los 9 meses de edad; el esquema recomendado es entre 9-23 meses de edad, dos dosis. Para la vacuna MCV4-CRM197 el inicio de esquema es a partir de los 2 meses de edad; los esquemas recomendados son 2+1 o 3+1. Las otras dos vacunas conjugadas unidas al TT tienen los siguientes esquemas: inicio a las 6 semanas de vida con esquemas 3+1 o 2+1 e inicio a los 12 meses. El perfil de seguridad de estas vacunas es comparable.

Vacuna contra el serogrupo B del meningococo

El desarrollo de la vacuna contra el serogrupo B ha sido lento debido a que el polisacárido capsular es estructuralmente similar al ácido siálico expresado en el tejido neuronal humano, el cual podría funcionar como un autoantígeno. Los anticuerpos contra la cápsula del serogrupo B reaccionan in vitro contra las moléculas de adhesión de las células neuronales del cerebro fetal. El polisacárido del serogrupo B no genera anticuerpos bactericidas, por lo cual el desarrollo de vacunas contra el este serogrupo se han focalizado sobre las proteínas de la membrana externa del meningococo.

La vacuna cubana OMV-BC ha sido extensamente usada por más de 20 años e incluida en el programa de inmunización nacional en Cuba desde 1991. Esta vacuna ha controlado la EMI en dicho país con una disminución de la morbilidad del 93% y de la mortalidad del 98%; igualmente, ha sido usada en otros países de Latinoamérica. La respuesta inmune específica de esta vacuna está dirigida contra la proteína de porina PorA y no contra el polisacárido capsular.

La vacuna OMV es útil para el control de brotes epidémicos, pero en vista de la amplia diversidad antigénica de PorA en cepas del

Tabla 1. Vacunas polisacáridas conjugadas cuadrivalentes antimeningocócicas

Datos generales MenACWYCRM197 MenACWY-TD MenACWY-TT MenACWY-TT

Adyuvantes NO NO NO NO

Edad de inicio de esquema/ hasta cuando está indicada

Esquemas sugeridos < 6 meses

2 meses/55 años o sin límite de edad 9 meses/55 años 6 semanas de vida/ sin límite de edad 12 meses de edad/ sin límite de edad

2 + 1 y 3 + 1 No aplica 3 + 1 y 2 + 1 No aplica

Esquemas > 6 meses < 1 año 1 + 1 1 + 1 1 + 1 No aplica

Cuántas dosis entre 1-2 años 2 2 1 1

Cuántas dosis > 2 años 1 1 1 1

Duración de anticuerpos ~5 años ~5 años ~10 años ~3 años

Coadministración

Con: PCV13, rotavirus, fiebre tifoidea, hepatitis A, hexavalente, fiebre amarilla, sarampión/ rubeola/paperas (SRP), MenC, SRP más varicela (SRPV), rabia, 4CMenB, varicela, DTaP, VPH4, varicela, encefalitis japonesa.

DTaP, hepatitis A, SRP, SRPV, varicela, fiebre tifoidea. No administrar con PCV13, sino 4 semanas después.

PCV10, PCV13, SRP, SRPV, hepatitis A, hexavalente, VPH2.

SRP, varicela, PCV13, hexavalente, DTaP, VPH4.

MenC: Meningococo serogrupo C; DTaP: vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina; HPV4-2: vacuna contra el virus del papiloma humano.

Fuente: Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Enfermedad meningocócica en la adolescencia [Internet]. 2021. Disponible en: https://slipe.org/web/wp-content/uploads/2022/04/Publicacion-meningococo.pdf

serogrupo B que causan enfermedad endémica, no es útil para escenarios no epidémicos. Las vacunas de proteínas de membrana externa desarrolladas inicialmente mostraron datos de eficacia y efectividad heterogéneas, desde un 51% en Chile hasta un 83% en Cuba.

En la actualidad, se han aprobado dos vacunas recombinantes para la protección contra la enfermedad endémica por el serogrupo B. Una contiene dos variantes o subfamilias de una misma proteína, la de unión del factor H (FHbp), aprobada en octubre de 2014 por la

Food and Drug Administration (FDA) para individuos entre los 10 y 25 años de edad, y la diseñada por la tecnología de vacunología reversa, la cual contiene 4 proteínas distintas (4CMenB): NadA, antígeno de unión a la heparina de la Neisseria (NHBA-GNA1030), la proteína de unión al factor H (fHbp-GNA2091) en combinación con la proteína de membrana OMV (PorA 1.4 (NZ OMV), aprobada en Europa, Australia y Canadá para individuos a partir de los 2 meses de edad. Ambas vacunas tienen un mayor cubrimiento contra las cepas circulantes del serogrupo B en el mundo y generan anticuerpos bactericidas y protección cruzada contra los serogrupos C, W, X, Y. La vacuna 4CMenB induce protección contra N. gonorrhoeae. Ninguna de las dos, hasta la fecha de publicación de este documento, previenen la portación nasofaríngea del meningococo.

Con respecto a la vacunación contra el meningococo, la OMS recomienda incluir dentro del PAI estas vacunas cuando la incidencia de la EMI en el país sea intermedia, es decir, 10/100.000 habitantes o alta > 10/100.000 habitantes. Sin embargo, cuando la incidencia es baja en el

país, la recomendación es vacunar a los grupos de riesgo. Una de las estrategias más efectivas reportada para prevenir la EMI y disminuir el número de casos es vacunar a los adolescentes y a los lactantes.

En América latina, solo 4 países incluyen en su PAI las vacunas contra el meningococo (Tabla 2): Cuba usa la vacuna de proteína de membrana (MenBC) para los lactantes de 3-5 meses; Brasil utiliza la vacuna conjugada monovalente contra el serogrupo C en lactantes a los 3-5 y 12-15 meses y la vacuna polisacárida conjugada cuadrivalente (ACYW) en adolescentes de 11-12 años; Argentina utiliza la vacuna polisacárida conjugada cuadrivalente (ACYW) en los lactantes (esquema 3-5 y 15 meses) y en adolescentes de 11 años; y Chile pone la vacuna polisacárida conjugada cuadrivalente (ACYW) a los lactantes de 12 meses.

Se debe tener en cuenta que los grupos de riesgo, como los pacientes oncológicos, trasplantados de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos, pacientes con inmunodeficiencias primarias, VIH, enfermedad falciforme

Fuente:

Tabla 2. Países latinoamericanos con programas de vacunación contra el meningococo País

y los asplénicos, tienen indicación para la aplicación de vacunas antimeningocócicas.

Las siguientes vacunas pentavalentes contra el meningococo están a la espera para recibir licencia: la vacuna MenACWYX (AX unida al TT y CWY unidas al CRM197 ) y la vacuna MenACWYB.

Otra medida de prevención general es la profilaxis posexposición (quimioprofilaxis), indicada en contactos estrechos o de alto riesgo ( Tabla 3).

CONCLUSIÓN

La EMI es impredecible en el tiempo y geográficamente; es una patología subdiagnósticada con un impacto en todos los grupos etarios,

pero principalmente en los menores de 5 años y los adolescentes/adultos jóvenes debido a una mayor tasa de incidencia y mortalidad. El serogrupo C el más frecuente en Colombia, seguido del B y el W, este último ha venido en aumento en los últimos años en el Cono Sur (Chile, Argentina); el serogrupo C/Y es el más frecuente en Centroamérica; el B/C en la región andina; el C en Brasil, y el B/W en el Cono Sur.

Es importante conocer la tasa de incidencia de EMI por grupo etario, tasa de mortalidad y distribución de serogrupos. Sin embargo, en esta patología la mayoría de sus datos epidemiológicos se obtienen por vigilancia pasiva y centinela, la cual está establecida en casi la totalidad de Latinoamérica y muchas partes del mundo. Definitivamente, la vacunación es la mejor estrategia de prevención.

Tabla 3. Profilaxis posexposición (quimioprofilaxis)

Antibiótico/ edad del paciente

Rifampicina

- < 1 mes - > 1 mes

Dosis

- 5 mg/kg, oral cada 12 h - 15-20 mg/kg (máximo 600 mg) por vía oral, cada 12 h

Duración Eficacia (%) Comentarios

- 2 días - 2 días

- 90-95 - Consultar con un experto (infectólogo) - Tener en cuenta la interferencia de medicamentos

Ceftriaxona - < 15 años - > 15 años - 125 mg (IM) - 250 mg (IM) - 1 sola dosis - 1 sola dosis - 90-95 - 90-95 - Diluir con lidocaína al 1% para disminuir el dolor de la aplicación IM

Ciprofloxacina

- > 1 mes - 20 mg/kg (máximo 500 mg por vía oral) - 1 sola dosis - 90-95

Azitromicina - 10 mg/kg (máximo 500 mg) - 1 sola dosis - 90 - No se recomienda de manera rutinaria

IM: intramuscular.

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EXAMEN CONSULTADO

6. La N. meningitis es una bacteria que infecta exclusivamente a:

a. Animales domésticos.

b. Aves. c. Animales domésticos y aves. d. Humanos.

7. ¿En qué grupo etario se da la mayor prevalencia de portación nasofaríngea por el meningococo?

a. Adolescentes y adultos jóvenes. b. Lactantes. c. Escolares. d. Mayores de 65 años.

8. Una de las presentaciones atípicas de la EMI en adolescentes es: a. Artritis séptica. b. Endocarditis. c. Gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal). d. Neumonía.

9. Una de estas características hace la diferencia entre vacunas polisacáridas conjugadas y las polisacáridas solas:

a. Las conjugadas no producen hiporrespuesta.

b. Producen memoria a largo plazo y respuesta T dependiente.

c. Se pueden poner o usar en menores de 1 año. d. Todas las anteriores.

10. ¿Por qué no hay vacunas polisacáridas conjugadas contra el serogrupo B?

a. Porque se producen muy bajos niveles de anticuerpos neutralizantes.

b. Porque el serogrupo B es el menos prevalente en el mundo.

c. Porque el polisacárido capsular del serogrupo B puede generar autoanticuerpos.

d. Porque el serogrupo B no tiene polisacárido capsular.

11. ¿Cuál de estas 4 vacunas polisacáridas conjugadas se recomienda aplicar 4 semanas después de la vacuna de PCV13?

a. MenACWY-TD.

b. MenACWY-CRM197.

c. MenACWY-TT (de aplicación desde las 6 semanas de vida). d. MenACWY-TT (de aplicación después de 1 año).

12. De las siguientes vacunas polisacáridas conjugadas, ¿cuál ha mostrado en diversos estudios que sus anticuerpos duran más o menos 10 años?

a. MenACWY-TD. b. MenACWY-CRM197. c. MenACWY-TT (de aplicación desde las 6 semanas de vida). d. MenACWY-TT (de aplicación después de 1 año).

13. ¿Cuál de los siguientes países no incluye las vacunas contra el meningococo en el PAI?

a. Colombia. b. Brasil. c. Chile. d. Argentina.

14. ¿Cuál de estas vacunas tiene una protección cruzada contra N. gonorrhoeae?

a. MenACWY-TD. b. MenACWY-CRM197 c. 4CMenB. d. FHbp.

15. ¿Cuál de estos antibióticos se recomienda en la profilaxis postexposición en menores de 1 mes de vida? a. Ciprofloxacina. b. Ceftriaxona. c. Azitromicina. d. Rifampicina.

Vacunación en las mujeres embarazadas

Andrés

Alicia

Pérez Muñoz, MD1

Ortega Narváez, MD2

Kelly Márquez Herrera, MD3

INTRODUCCIÓN

Las mujeres embarazadas, los fetos y los recién nacidos son especialmente susceptibles de adquirir infecciones asociadas con una alta morbimortalidad, dentro de las que se encuentran algunas enfermedades inmunoprevenibles. La vacunación es una práctica que ha generado temores y dudas entre las personas, que suelen aumentar durante el embarazo, por lo que es importante que todo el personal de la salud conozca el impacto que tiene la vacunación en las mujeres gestantes.

FISIOLOGÍA DEL SISTEMA INMUNE DURANTE EL EMBARAZO

Para que el embarazo se lleve a cabo de forma adecuada, se requiere que exista una tolerancia inmunitaria al feto por parte del sistema inmunológico de la madre. Con este fin, ocurren una serie de cambios adaptativos complejos, los cuales aumentan el riesgo de que algunas

infecciones tengan un curso más severo durante el embarazo.

A pesar de esta inmunomodulación relativa, las mujeres embarazadas son tan capaces de desarrollar una respuesta inmunológica efectiva a las infecciones naturales y a las vacunas como las mujeres no embarazadas; no obstante, el aumento en los niveles de hormonas sexuales como el estradiol y la progesterona genera alteraciones en el equilibrio de las reacciones proinflamatorias y antiinflamatorias. Lo anterior causa una disminución en la inmunidad mediada por las células T dirigida contra las células que han sido infectadas por virus, como es el caso de la influenza; esto explica la severidad de esta infección durante el embarazo.

Por otro lado, la placenta actúa como un órgano inmunológicamente activo capaz de interactuar con los microorganismos y de modular la respuesta inmunológica de la madre. Estudios recientes han evidenciado que las células del trofoblasto son resistentes a ser infectadas

1. Residente de Pediatría. Universidad del Cauca.

2. Residente de Pediatría. Universidad del Cauca.

3. Pediatra infectóloga. Clínica Infantil Santa María del Lago, Bogotá. Hospital Susana López de Valencia, Popayán.

por diferentes tipos de virus e incluso llegan a transferir esa capacidad a otras células a través de la señalización paracrina. Asimismo, se produce una importante transferencia transplacentaria de inmunoglobulina G (IgG) desde la sangre materna al feto, la cual comienza a partir de las 13 semanas de gestación; de ahí la recomendación de vacunar a las madres después del segundo trimestre. Esta transferencia continúa aumentando a lo largo del embarazo, por lo cual el feto va a recibir la mayor cantidad de anticuerpos durante las últimas cuatro semanas de gestación.

La eficacia de la transferencia de anticuerpos puede ser afectada por muchas situaciones: el transporte transplacentario favorece los anticuerpos IgG1 sobre los IgG2, por lo que las vacunas que promueven la respuesta IgG1 (conjugadas) proporcionan una mejor protección del recién nacido. Los anticuerpos IgG1 tienden a ser inducidos por antígenos proteicos, mientras que los antígenos polisacáridos promueven una respuesta IgG2. Algunas infecciones como la malaria o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden generar alteraciones placentarias que reducen la transferencia de anticuerpos.

personas inmunocompetentes, su administración genera una replicación del microorganismo que induce la producción de anticuerpos y, por ende, la inmunidad. De manera general, se ha planteado que están contraindicadas en el embarazo debido al riesgo teórico de transmisión transplacentaria. Sin embargo, según los datos reportados por los programas de vigilancia de eventos adversos relacionados con la vacunación y una revisión sistemática de la literatura de estudios epidemiológicos de Keller-Stanislawski y colaboradores en 2014, que incluyó más de 3500 vacunas documentadas contra sarampiónparotiditis-rubéola (triple viral), no se identificó ningún caso de embriopatía por rubéola relacionada con el virus vacunal.

Las mujeres que reciben vacunas vivas atenuadas deberían evitar el embarazo cuatro a doce semanas después de la inoculación; sin embargo, si se recibe una vacuna viva de manera inadvertida, esto no es una indicación de terminación del embarazo. Estas vacunas pueden ser administradas durante el posparto inmediato y la lactancia, se debe hacer una acotación especial respecto a la vacuna contra la fiebre amarilla, ya que se han notificado casos aislados de meningoencefalitis entre lactantes hijos de madres vacunadas.

SEGURIDAD DE LA VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO

Las mujeres embarazadas y los lactantes menores han sido grupos poblacionales que tradicionalmente se han excluido en los ensayos clínicos de vacunas por el temor a que puedan generar efectos adversos graves o que la eficacia no sea adecuada; sin embargo, durante la pandemia de COVID-19 se hizo notorio el vacío del conocimiento con respecto a la vacunación en estos grupos y desde entonces se ha impulsado la investigación para lograr una mayor cobertura vacunal en las embarazadas.

Las vacunas vivas contienen virus o bacterias atenuados que no causan enfermedades en

Por su parte, las vacunas inactivadas contienen patógenos inactivados, componentes inmunogénicos de los patógenos o toxinas bacterianas desintoxicadas también conocidas como toxoides. La mayoría de estas vacunas son menos inmunogénicas que las vivas atenuadas y, por lo tanto, requieren vacunas de refuerzo para que su protección tenga una mayor duración. Este tipo de vacunas se consideran seguras para la embarazada y el feto.

MOMENTO ADECUADO PARA LA VACUNACIÓN

El momento adecuado para la vacunación sería previo al embarazo; sin embargo, en nuestro

medio más del 70% de los embarazos no son planeados, por lo que el principal escenario al que nos enfrentamos son las mujeres gestantes. En este caso, se recomienda que, durante el primer trimestre, solo se apliquen las vacunas indicadas con urgencia ya que este es el momento de la organogénesis y existe un mayor riesgo teratogénico y de pérdida fetal, cualquier intervención en este período corre el riesgo de ser percibida como adversa incluso aunque no esté relacionada. Cuando se trata de prevenir enfermedades maternas potencialmente graves, se debería vacunar tan temprano como comience el segundo trimestre; pero si se busca la protección del recién nacido es preferible esperar después de la semana 28-30 para lograr la mejor respuesta inmunológica posible.

VACUNAS RECOMENDADAS DURANTE EL EMBARAZO

Actualmente son tres las vacunas recomendadas durante el embarazo, las cuales se resumen en la Tabla 1

Influenza

La influenza tiene una mayor morbimortalidad en el embarazo y el posparto que en la población general, especialmente durante el tercer trimestre y en las mujeres que tienen comorbilidades. Esto se debe a la alteración de las defensas inmunitarias maternas frente a los patógenos virales y a los cambios fisiológicos que ocurren en el sistema cardiopulmonar con el embarazo, como el aumento del volumen sistólico, el consumo de oxígeno y la disminución del volumen pulmonar. Además, en las embarazadas con neumonía por influenza se ha reportado un aumento en las tasas de aborto espontáneo y parto prematuro, estos datos fueron reconocidos a mayor escala durante la pandemia de influenza del 2009.

En 2012, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó a las mujeres embarazadas como la prioridad máxima para la inmunización contra influenza, con base en los beneficios confirmados para las madres y sus bebés. La vacuna puede administrarse en cualquier trimestre de la gestación y debe aplicarse después del

Tabla 1. Vacunas recomendadas durante el embarazo

Vacuna Tipo de vacuna N.º de dosis

Tdap (toxoides tetánico y diftérico, pertussis acelular)

Inactivada Eficacia: 90%-93%

Influenza Inactivada Eficacia: 20%-60% (media del 48%)

COVID-19

Pfizer Moderna

Fuente: elaboración propia.

Dosis única Semanas 27-36 Repetir en cada embarazo

1 dosis en cualquier momento del embarazo a partir de la semana 14

ARNm 2 dosis 0-21 días 0-28 días

Consideraciones

En caso de heridas o estado de vacunación desconocido: toxoide tetánico 3 dosis (0-16 m), 1 de ellas Tdap

Los niños reciben la primera dosis a los 6 meses

Los niños reciben la primera dosis a los 6 meses

parto a aquellas mujeres que no la recibieron antes del mismo.

Actualmente, hay dos tipos de vacunas disponibles contra la influenza: la vacuna intramuscular inactivada (trivalente o tetravalente), que es la recomendada durante el embarazo; y una vacuna intranasal viva atenuada, que está contraindicada. La vacuna inactivada se ha utilizado en el embarazo durante muchos años, con una amplia investigación que no ha informado vínculos con complicaciones fetales o maternas, e incluso en mujeres que recibieron la vacuna viva de forma inadvertida no se han descrito estas asociaciones. Ninguna de las vacunas está contraindicada en la lactancia o en contactos estrechos de mujeres embarazadas, aunque tradicionalmente se evita la vacuna viva después del parto debido a los riesgos teóricos de diseminación viral.

Los recién nacidos de estas madres también ser án los principales beneficiados, ya que los lactantes menores de seis meses tienen la tasa más alta de hospitalización y muerte por influenza. Al no contar con una vacuna autorizada para este grupo etario, su defensa contra la infección se basa únicamente en la inmunidad pasiva que transfiere la madre inmunizada.

La vacuna contra la influenza se recomienda en cada embarazo, ya que cada año se fabrica una vacuna ligeramente diferente para cubrir las cepas de influenza pronosticadas para la próxima temporada de influenza estacional. Su eficacia promedio es del 48% para prevenir la infección, pero protege contra formas graves y complicaciones de enfermedad por influenza.

COVID-19

Según el consenso sobre vacunación contra COVID-19 de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas en Ginecología y Obstetricia (ISIDOG, por sus siglas en inglés), el riesgo de infección y los síntomas de SARSCoV-2 no complicado no son sustancialmente

diferentes en mujeres embarazadas y no embarazadas; sin embargo, en algunos casos, el curso y la gravedad de la infección empeoran con el embarazo, especialmente si existen factores de riesgo adicionales como edad materna avanzada, preeclampsia, obesidad, diabetes e hipertensión. Por esta razón, el embarazo debe ser considerado como una prioridad para la vacunación.

En cuanto a la afección del recién nacido, existe un mayor riesgo de parto prematuro y de mortalidad perinatal para los hijos de mujeres con COVID-19, lo cual respalda la necesidad de la vacunación durante o antes del embarazo.

Las mujeres, de forma general y principalmente durante el embarazo, son más vulnerables a presentar reacciones anafilácticas y eventos tromboembólicos, por lo cual se deben vigilar estos eventos adversos. No hay evidencia de que estas reacciones anafilácticas extremadamente raras que se han descrito con el uso de vacunas que tienen un vector de adenovirus sean más frecuentes durante el embarazo; de hecho, se sabe que están más relacionadas con un antecedente personal de anafilaxia que al embarazo en sí.

La mayoría de los países están a favor de proveer a las mujeres embarazadas con las ventajas de la vacunación, incluso en ausencia de factores de riesgo adicionales. Debido a la incertidumbre sobre el posible aumento de las complicaciones tromboembólicas en mujeres jóvenes después de la aplicación de vacunas basadas en vectores virales, como las de AstraZeneca y Janssen, actualmente nuestro país recomienda el uso de vacunas de ARNm en el embarazo.

El momento ideal para la vacunación es en el segundo trimestre del embarazo, pero si la mujer se encuentra en el primer o tercer trimestre no hay motivo para abstenerse de la vacunación, ya que es probable que los beneficios para la madre superen los riesgos de la vacunación y de la infección natural en

el embarazo. Las mujeres que desean quedar embarazadas a corto plazo pueden vacunarse de manera segura y quedar embarazadas poco después; cuando es necesaria la fertilización in vitro o cuando se produjo una respuesta inmunitaria grave posterior a la vacunación, se recomienda un intervalo de dos meses para quedar embarazada.

Debido a que los datos sobre la infección perinatal del recién nacido son contradictorios, se espera que la vacunación reduzca el riesgo de transmisión vertical madre-hijo de SARSCoV-2. Lo que sí es claro es que, basados en los conocimientos actuales, la vacunación posparto es segura y el personal de salud debe alentar a las mujeres que se encuentran lactando a que se vacunen sin temor.

Pertussis

Los lactantes menores de tres meses son el grupo con mayor riesgo de mortalidad por tosferina puesto que la defensa contra la infección comienza a partir de los dos meses, una vez que su sistema inmunológico está lo suficientemente maduro para generar una respuesta ante la vacuna. Vacunar a la madre permite brindarle al niño una inmunidad pasiva por transferencia de anticuerpos maternos. Los estudios observacionales realizados hasta el momento han demostrado una alta efectividad de la vacuna para los lactantes (91%) y ningún aumento en los resultados adversos del embarazo.

La protección de los lactantes aumenta cuando se sigue la estrategia capullo: inmunizar a todos los contactos cercanos idealmente hasta cuatro semanas antes del nacimiento del niño, si es que no han sido vacunados contra la tosferina en los últimos diez años, ya que así se reduce la exposición de los lactantes a este patógeno.

Las vacunas contra la tosferina no se encuentran de forma monovalente, solo están disponibles

como vacunas combinadas (junto con el toxoide tetánico [T] y el toxoide diftérico reducido [d], como vacuna Tdap). Se recomienda su aplicación idealmente entre las semanas 28-32 de gestación; en Colombia, el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) indica una dosis en cualquier momento a partir de la semana 26, aunque en casos de alto riesgo de parto pretérmino se puede aplicar en el segundo trimestre.

Se puede administrar al mismo tiempo que la vacuna contra la influenza. En caso de no ser posible la vacunación durante el embarazo, se debe realizar después del parto. Se ha demostrado que los anticuerpos anti- pertussis disminuyen después de un año de la aplicación de la vacuna, por lo que esta debe aplicarse en cada embarazo.

Tétanos

Es una de las enfermedades con mayor impacto en la salud pública, con una mortalidad cercana al 100% sin tratamiento. Desde 1999, la OMS lanzó la iniciativa de eliminación del tétanos materno y neonatal, definida como la presencia de menos de un caso por cada 1000 nacidos vivos.

La vacunación pregestacional contra el tétanos brinda una protección suficiente y si está completa no se requerirán dosis adicionales; sin embargo, debido al uso de vacunas conjugadas junto a pertussis, se recibirán nuevas dosis durante el embarazo. Los anticuerpos maternos contra el tétanos se transfieren a través de la placenta, lo cual permite generar inmunidad en el recién nacido hasta su inmunización activa a los dos meses.

Si a una mujer le corresponde un refuerzo contra el tétanos o necesita uno para el tratamiento de heridas, debe administrarse de la misma manera que a cualquier adulto, independientemente de la gestación, con la diferencia de que una de estas dosis debe ser con Tdap.

La OMS recomienda dos dosis de la vacuna contra el tétanos administradas con un mes de diferencia en el primer embarazo, la tercera dosis al menos 6 meses después y luego una dosis en cada embarazo posterior; aunque las dos primeras vacunas brindan más del 80% de protección. En Colombia, el PAI sigue las mismas recomendaciones que para la pertussis

VACUNAS DEPENDIENTES DEL RIESGO

A continuación, se citan las vacunas que pueden ser administradas a mujeres embarazadas según criterio clínico y dependiendo de la presencia de factores de riesgo ( Tabla 2).

Hepatitis B

La transmisión vertical es la principal causa de la hepatitis B viral en los niños infectados. Si el virus se contrae perinatalmente, la infección se vuelve crónica en casi el 90% de los casos; de estos, el 20%-30% desarrollarán cirrosis hepática, cáncer hepático o ambos. La vacuna contra la hepatitis B es una vacuna recombinante y es segura y eficaz durante el embarazo. Los grupos de alto riesgo incluyen: usuarias de drogas por vía intravenosa; mujeres con múltiples

parejas sexuales en los últimos 6 meses, con una pareja sexual con antígeno de superficie (HbsAg) positivo o que han sido evaluadas o tratadas por una infección de transmisión sexual; mujeres que reciben hemoderivados regulares o que padecen enfermedad hepática o renal crónica; y mujeres que viajan a zonas endémicas o trabajadoras de la salud. Para las mujeres con un riesgo especialmente alto, se sugiere un ciclo de vacunación acelerado en esquema 0-1-2 meses.

Neumococo

El embarazo no es una indicación para la vacunación por neumococo; sin embargo, las mujeres que deben recibir la vacuna (por enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o hepática crónica, diabetes mellitus, asplenia funcional o anatómica, hemoglobinopatías, inmunodeficiencia primaria o secundaria), deben hacerlo preferiblemente en la etapa preconcepcional; si no se hizo, se recomienda administrarla en el segundo o tercer trimestre del embarazo. No hay datos de seguridad suficientes para recomendarla en el primer trimestre. La vacuna recomendada es la de polisacáridos, tiene alta seguridad, eficacia y mínimos riesgos. Actualmente, no hay pruebas suficientes para determinar si la vacuna durante el embarazo reduce las infecciones infantiles.

Meningococo

Las mujeres embarazadas con factores de riesgo para enfermedad meningocócica (con infección por VIH, asplenia anatómica o funcional, déficit de complemento) pueden recibir la vacuna contra este microorganismo, ya que es inmunogénica durante el embarazo y su administración no se ha asociado con efectos adversos. En Colombia se encuentra disponible la vacuna de polisacáridos conjugados ACWY.

VACUNAS DEL VIAJERO/ EXPOSICIÓN

No se recomienda viajar a áreas endémicas de enfermedades tropicales durante el embarazo; en caso de hacerlo, se debe evaluar el balance de riesgos y beneficios de cada vacuna.

Fiebre amarilla

Pese a ser una vacuna viva atenuada, el riesgo de administración generalmente es superado por los beneficios debido a la gravedad de esta enfermedad. Esta vacuna tiene tasas de seroconversión más bajas en comparación con las mujeres no embarazadas.

Se ha reportado un ligero riesgo de malformaciones cutáneas menores en los hijos de madres que recibieron de forma inadvertida la vacuna durante el embarazo, pero no de malformaciones mayores. Se han descrito dos eventos adversos graves (neurotrópicos y viscerotrópicos) en bebés amamantados después de la vacunación; por lo tanto, se desaconseja la vacuna durante la lactancia. Las mujeres embarazadas que decidan no vacunarse deben recibir una exención médica si viajan a un país donde es un requisito de entrada.

Hepatitis A

Es una vacuna inactivada y se desconocen sus riesgos en el embarazo, pero el riesgo teórico

es bajo. Se recomienda que las mujeres embarazadas en grupos de riesgo se vacunen y las mujeres expuestas reciban tanto la vacuna como la inmunoglobulina.

Polio

Hay dos formas de vacunas contra la poliomielitis: vacunas inactivadas y vacunas vivas atenuadas orales; estas últimas están contraindicadas en el embarazo. Las vacunas inactivadas pueden encontrarse en forma monovalente o en combinación con tétanos y difteria o con tétanos, difteria y tosferina . Las mujeres embarazadas deben recibir refuerzos contra la poliomielitis según la indicación clínica para cualquier adulto.

Rabia

Es una vacuna inactivada de la que no se han descrito efectos adversos, por lo cual, las mujeres embarazadas deben recibir la vacunación si se requiere en caso de accidente rábico. Las mujeres embarazadas también deben recibir profilaxis con la vacuna y la inmunoglobulina si el riesgo de exposición es alto, ya que las posibles consecuencias de una exposición a la rabia manejada de forma inadecuada son graves.

VACUNAS FUTURAS POTENCIALMENTE RELEVANTES

Virus sincitial respiratorio (VSR)

El VSR causa más del 60% de las infecciones respiratorias agudas en niños y es una causa importante de morbimortalidad en menores de seis meses. Los lactantes con niveles elevados de anticuerpos contra el VSR logran una protección clínica, lo cual se puede optimizar mediante la administración de anticuerpos monoclonales humanos a los recién nacidos de alto riesgo. Actualmente, hay ensayos clínicos de fase II y III en curso que prueban la inmunización materna en el tercer trimestre para el beneficio neonatal.

Estreptococo del grupo B (EGB)

El EGB es la causa más frecuente de sepsis neonatal temprana. Actualmente, no hay ninguna vacuna disponible, pero algunas se encuentran en ensayos preclínicos; la limitante ha sido el número de polisacáridos capsulares que se pueden incorporar en una vacuna. Estas vacunas podrían usarse potencialmente para proteger tanto a la madre como al recién nacido; un modelo reciente estimó que una vacuna podría prevenir del 61% al 67 % de las enfermedades neonatales de aparición temprana y del 70% al 72 % de las de aparición tardía.

Virus del herpes simple

Es una causa importante de infección neonatal. El 85% de la transmisión neonatal se produce durante el parto y entre el 5% y el 10 % por

transmisión posparto temprana. La infección por herpes neonatal puede tener secuelas devastadoras como morbilidad neurológica grave, disfunción multiorgánica o muerte. Múltiples vacunas candidatas han estado en ensayos clínicos de fase I y II, pero hasta ahora son ineficaces.

VACUNAS CONTRAINDICADAS

Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en el embarazo debido al riesgo teórico de transmisión transplacentaria. Ocasionalmente, se pueden recomendar si el riesgo de enfermedad es alto. Se debe aconsejar a las mujeres que reciben vacunas vivas que eviten el embarazo durante cuatro a doce semanas después de la inoculación, pero si se recibe una vacuna, no es una indicación de terminación del embarazo ( Tabla 3).

Consideraciones

Triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis)

- Dosis única - Evitar el embarazo 1 mes después de la aplicación.

- Solicitar prueba de IgG para rubéola para conocer el estado de protección materno.

Varicela - 2 dosis con intervalo de un mes - Evitar el embarazo 1 mes después de la aplicación.

- Indagar sobre antecedentes de varicela y, en caso de duda, solicitar prueba de IgG.

- La administración inadvertida durante el embarazo no es indicación de interrupción de este.

- No se han registrado casos de síndrome de rubéola congénita asociados con la vacuna.

- La administración inadvertida durante el embarazo no es indicación de interrupción de este.

- No se han registrado casos de síndrome de varicela congénita asociados con la vacuna.

Fiebre amarilla - Contraindicada durante la lactancia materna.

- Durante el embarazo, evaluar el riesgobeneficio si se viaja a un área endémica.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3. Vacunas contraindicadas en el embarazo

Vacuna N.º de dosis Recomendación

La fiebre amarilla y la viruela son las únicas vacunas contraindicadas después del parto o durante la lactancia.

Triple viral (SRP)

El sarampión aumenta el riesgo de prematuridad, aborto espontáneo y muerte fetal. La parotiditis en el primer trimestre puede conducir a muerte intrauterina y aborto espontáneo. Los fetos de mujeres infectadas con rubéola antes de las 20 semanas de gestación tienen un riesgo del 20%-85% de padecer síndrome de rubéola congénita (anomalías auditivas, visuales, cardíacas y neurológicas).

Por lo anterior, se recomienda que las mujeres embarazadas tengan inmunidad contra estas enfermedades. La vacuna SRP está contraindicada en el embarazo, ya que es una vacuna viva atenuada. Se debe recomendar a las mujeres que reciben la vacuna que esperen 28 días antes de intentar concebir. Se recomienda a aquellas embarazadas con inmunidad inadecuada que eviten el contacto con personas con rubéola y que se vacunen después del parto. Si se recibe la vacuna sin conocer el estado de gestación, la interrupción del embarazo no es necesaria. Puede administrarse durante la lactancia y de forma rutinaria después del parto en mujeres con inmunidad insuficiente.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Kollmann TR, Marchant A, Way SS. Vaccination strategies to enhance immunity in neonates. Science. 2020;368(6491):612-15. doi: 10.1126/science.aaz9447

2. Röbl-Mathieu M, Kunstein A, Liese J, Mertens T, Wojcinski M. Vaccination in Pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2021;118(15):262-68. doi: 10.3238/arztebl.m2021.0020

3. Cinicola B, Conti MG, Terrin G, Sgrulletti M, Elfeky R, Carsetti R, et al. The Protective Role of Maternal

Varicela

La infección por varicela en el embarazo conlleva riesgos tanto para la madre como para el feto. Para la madre, aumenta el riesgo de neumonitis y otras complicaciones; para el feto, existe riesgo de síndrome de varicela congénita cuando la infección ocurre antes de las 28 semanas; y si la varicela materna ocurre en el período perinatal, existe el riesgo de varicela neonatal grave con una alta tasa de mortalidad. Se recomienda considerar la vacunación antes de la concepción. Se sugiere esperar uno a tres meses después de la vacunación para embarazarse.

Las mujeres no vacunadas expuestas a la varicela durante el embarazo deben hacerse la prueba de IgG y recibir inmunoglobulina contra la varicela si no son inmunes. Esto es seguro durante el embarazo y reduce la morbilidad materna, pero no se ha demostrado que tenga ningún beneficio fetal directo cuando se administra antes del parto.

Fiebre amarilla

El riesgo de enfermedad suele ser mayor que el riesgo de la vacuna, por lo que se recomienda administrarla si viaja a un área endémica. No se recomienda si se está amamantando.

Immunization in Early Life. Front Pediatr. 2021;9:638871. doi: 10.3389/fped.2021.638871

4. Fu W, Sivajohan B, McClymont E, Albert A, Elwood C, Ogilvie G, et al. Systematic review of the safety, immunogenicity, and effectiveness of COVID-19 vaccines in pregnant and lactating individuals and their infants. Int J Gynaecol Obstet. 2022;156(3):406-17. doi: 10.1002/ijgo.14008

5. Donders GGG, Grinceviciene S, Haldre K, LonneeHoffmann R, Donders F, Tsiakalos A, et al. ISIDOG Consensus Guidelines on COVID-19 Vaccination for Women before, during and after Pregnancy. J Clin Med. 2021;10(13):2902. doi: 10.3390/jcm10132902

6. Loubet P, Anselem O, Launay O. Immunization during pregnancy. Expert Rev Vaccines. 2018;17(5):383-93. doi: 10.1080/14760584.2018.1471988

7. Vress D. Future vaccines in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021;76:96-106. doi: 10.1016/j. bpobgyn.2021.03.009

8. Cairns A, Hogan J, Mackillop L. Vaccinations in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2022;32(8):163-71. doi: 10.1016/j.ogrm.2022.05.0018.

9. Keller-Stanislawski B, Englund JA, Kang G, Mangtani P, Neuzil K, Nohynek H, et al. Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Vaccine. 2014;32(52):7057-64. doi: 10.1016/j.vaccine.2014.09.052

Andrés Pérez Muñoz, Alicia Ortega Narváez, Kelly Márquez Herrera

EXAMEN CONSULTADO

16. La transferencia transplacentaria de inmunoglobulina G (IgG) desde la sangre materna al feto comienza aproximadamente:

a. Desde la segunda semana de gestación. b. Desde la semana 34 de gestación. c. Desde la semana 13 de gestación. d. No ocurre transferencia de anticuerpos, sino de células T.

17. Las vacunas indicadas en el embarazo actualmente son: a. Tdap, influenza y triple viral. b. Triple viral, influenza y neumococo. c. COVID-19, triple viral y Tdap. d. Tdap, influenza y COVID-19.

18. Las vacunas contra COVID-19 indicadas en el embarazo son:

a. Janssen y Moderna. b. Moderna y Pfizer. c. Pfizer y AstraZeneca. d. Janssen y AstraZeneca.

19. Las vacunas contraindicadas durante la lactancia materna son: a. Varicela y triple viral. b. Viruela y fiebre amarilla. c. COVID-19. d. Influenza y neumococo.

20. Las vacunas contraindicadas durante el embarazo son: a. Neumococo y varicela. b. Hepatitis A y hepatitis B. c. Varicela y triple viral. d. Fiebre amarilla e influenza.

Vacunas en los adolescentes

Alixandra de la Espriella1

Alejandro Díaz, MD2

INTRODUCCIÓN

La población adolescente presenta muchos desafíos de inmunización; por ejemplo, menor frecuencia de visitas periódicas para prevención, conflictos de programación por las actividades propias de la edad, ausencia de una edad específica para recibir las vacunas recomendadas en la adolescencia y otras oportunidades perdidas por los prestadores de salud.

Con el fin de asegurar la inmunización adecuada, todos los jóvenes deberían programar una consulta de rutina entre los 11 y 12 años para la administración de las vacunas y para recibir atención preventiva integral. Durante todas las consultas para esta población se debe revisar el estado de inmunización y se deben subsanar las deficiencias de acuerdo con el calendario de inmunización recomendado.

En esta revisión, se presenta una explicación breve de las vacunas recomendadas durante la adolescencia.

TÉTANOS, DIFTERIA Y TOSFERINA

La tosferina es causada por un bacilo Gramnegativo pleomórfico: Bordetella pertussis. Esta entidad se presenta durante todo el año; cerca de la mitad de los adolescentes con tosferina presentan tos por más de 10 semanas; y las complicaciones en esta edad, en particular, incluyen síncope, pérdida de peso, alteraciones del sueño, incontinencia, fractura de costillas y neumonía.

Es una enfermedad altamente contagiosa, hasta un 80% de los contactos inmunizados de lactantes sintomáticos se infectan con B. pertussis con síntomas leves a graves con complicaciones. Los adolescentes convivientes con pacientes con tosferina son una fuente de infección para los niños pequeños, ya que ni la infección ni la inmunización brindan inmunidad de por vida.

Los adolescentes deben recibir una dosis de la vacuna combinada acelular (Tdap) desde los 11 años hasta los 18 años.

1. Infectóloga pediatra. Universidad CES, Medellín.

2. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas. Universidad CES, Medellín. Nationwide Children’s Hospital, Ohio, EE. UU.

Para proteger al recién nacido y al lactante contra la tosferina en sus primeros meses de vida, se recomienda administrar una dosis de Tdap a las mujeres adolescentes embarazadas durante el tercer trimestre (idealmente entre la semana 27 y 36 de gestación), pues provee niveles más elevados de anticuerpos transferibles al niño al nacer, o en el posparto inmediato a aquellas que no se captaron durante la gestación. Adicionalmente, debe ofrecerse la vacunación al grupo familiar cercano (estrategia capullo). Esta estrategia debe repetirse en cada gestación. En cuanto al refuerzo de toxoide diftérico y tetánico (Td o Tt), debe administrarse cada 10 años, o antes en caso de exposición de riesgo.

INFLUENZA

El virus de la influenza se propaga de persona a persona por medio del contacto directo, principalmente a través de la transmisión por gotitas respiratorias de partículas grandes (p. ej., al toser o estornudar cerca de un individuo susceptible), lo que requiere un contacto cercano entre el individuo, que es la fuente, y aquel que es el receptor porque las gotitas respiratorias solo viajan a cortas distancias. Otro modo de transmisión proviene de la transferencia con las manos desde superficies contaminadas por gotitas respiratorias a las superficies mucosas del rostro (autoinoculación).

Durante los brotes comunitarios de influenza, la máxima incidencia de ataque ocurre entre los niños en edad escolar, aunque la propagación secundaria a los adolescentes también es frecuente.

El esquema que se debe cumplir es una dosis anual de influenza estacional. Es importante vacunar contra la influenza a todas las mujeres adolescentes durante la gestación en cualquier momento del embarazo.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas y el 90% se resuelve espontáneamente en 2 años. Sin embargo, la infección por VPH persistente puede causar la proliferación epitelial benigna (verrugas) de la piel y las membranas mucosas, así como cáncer del tracto anogenital.

Las infecciones genitales por VPH se transmiten por contacto piel a piel, generalmente mediante relaciones sexuales y contacto genital íntimo.

Esta vacuna se encuentra disponible en dos presentaciones: vacunas bivalentes (VPH2) y tetravalente (VPH4). Existe una vacuna nonavalente que no se encuentra disponible ampliamente en el país.

Los títulos de anticuerpos para todas las vacunas contra el VPH disminuyen con el tiempo, pero se estabilizan entre 18 y 24 meses.

Las vacunas contra el VPH son más eficaces cuando se administran mucho antes de que la mayoría de las personas estén expuestas al VPH por contacto sexual.

En niñas entre 9 y 14 años, se recomienda la aplicación de un esquema de dos dosis en 0 y 6-12 meses. A partir de los 14 años, se recomiendan tres dosis mediante un esquema de 0, 1-2 y 6 meses. Se recomienda aplicar la vacuna VPH4 en varones a partir de los 9 años, con un esquema de tres dosis en 0, 2 y 6 meses. En casos de atraso en el esquema, no es necesario reiniciar la serie ni administrar dosis adicionales al terminar los esquemas recomendados.

No es necesario realizar una prueba de embarazo antes de la vacunación; en caso de vacunación inadvertida durante la gestación, no

existen precauciones adicionales o necesidad de intervenciones.

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA INVASORA (EMI)

Neisseria meningitidis coloniza a adolescentes y a adultos jóvenes; la portación asintomática puede persistir durante períodos prolongados. En Colombia, la tasa de portación en adolescentes es de 8,5%. Prevenir la adquisición de la portación a través de la vacunación es clave para reducir la transmisión, proteger a toda la población y optimizar los programas de inmunización.

Las recomendaciones de vacunación universal frente al meningococo están fundamentadas en cada país de acuerdo con la epidemiología de la EMI, la distribución de serogrupos y la distribución de los serotipos circulantes, la existencia de brotes y la morbimortalidad de la enfermedad.

Siempre que sea posible, debe utilizarse el mismo producto comercial para todas las dosis de la serie de vacunas. Sin embargo, si el producto previo es desconocido o no está disponible, se puede administrar el producto que esté en ese momento disponible para continuar o completar la serie.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda realizar campañas de vacunación masivas e introducir las vacunas en el calendario nacional de inmunización cuando la incidencia de la enfermedad en el país es intermedia (2 a 10/100.000 habitantes) o alta (> 10/100.000). Cuando la incidencia es baja, la recomendación es vacunar a los grupos de riesgo (asplenia anatómica o funcional; deficiencia persistente de componentes del complemento: C3, C5-C9; properdina; factor H o factor D; los que están bajo tratamiento de inhibidores del complemento: eculizumab, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], esplenectomía electiva).

Los adolescentes tienen tasas de portación nasofaríngea más altas que el resto de la población y transmiten la enfermedad a lactantes y adultos mayores.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomiendan que todas las personas entre los 11 y 12 años reciban una dosis de la vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente (MenACWY), con dosis de refuerzo a los 16 años.

Los adolescentes entre 16 a 18 años que no estén en mayor riesgo (padecimientos subyacentes que comprometen la función del sistema inmune) pueden vacunarse con la vacuna antimeningocócica contra el serogrupo B (MenB). Sin embargo, esta no tiene impacto en la portación nasofaríngea.

La incidencia de la enfermedad meningocócica del serogrupo B no aumenta en estudiantes universitarios, en comparación con personas de la misma edad que no asisten a la universidad. La vacuna contra MenB no es una recomendación estándar para los adolescentes ante la ausencia de un brote o una afección subyacente de alto riesgo (p. ej. asplenia).

Las vacunas antimeningocócicas de antígeno subcapsular contra el serogrupo B (MenB) que se pueden aplicar en adolescentes son dos: MenB-4C (Bexsero) o MenB-FHbp (Trumenba).

Si la vacuna que se utiliza es MenB-4C (Bexsero), se debe poner un esquema de dos dosis con intervalo de 4 semanas entre cada dosis. Si la vacuna a utilizar es MenB-FHbp (Trumenba), se debe poner un esquema de dos dosis con 6 meses de intervalo entre cada dosis; en caso de poner la segunda dosis antes de los 6 meses, administre la tercera dosis al menos 4 meses después de la segunda dosis. Bexsero y Trumenba no son intercambiables, por lo cual, el mismo producto debe ser usado para todas las dosis en una serie.

FIEBRE AMARILLA

Las alarmas epidemiológicas emitidas por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) acerca de los brotes de fiebre amarilla en las Américas, principalmente en países fronterizos, han señalado a Colombia como un país de riesgo medio y alto debido a la migración y por la circulación del virus en algunos municipios reconocidos como categoría 1A (con circulación activa del virus).

En caso de que el adolescente no haya recibido esta vacuna durante la infancia como parte del esquema ampliado de inmunizaciones, se recomienda la aplicación de una sola dosis a los que residen o viajan hacia zonas de riesgo: municipios de categoría 1A y 1B (los municipios que se encuentran al lado de los de categoría 1A por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar).

Est á contraindicada en mujeres durante el período de lactancia si el niño es menor de 6 meses; en caso de que sea necesario administrar la vacuna, la madre debe suspender la lactancia por 14 días.

DENGUE

Los CDC recomiendan que los adolescentes entre 9 a 16 años que viven en áreas donde el dengue es endémico y tengan confirmación por laboratorio de una infección previa de dengue, reciban la vacuna en un esquema de tres dosis: 0, 6 y 12 meses.

COVID-19

La vacunación contra el SARS-CoV-2 es segura y efectiva en la adolescencia; además, favorece el retorno escolar y contribuye a reducir la transmisión comunitaria, por lo que también da protección a nivel poblacional y de las familias.

En nuestro país, el Ministerio de Salud y Protección Social, asesorado por el Comité de Expertos, aprobó la vacunación para esta población desde julio de 2021 con la serie primaria y luego en junio 2022 con el booster (refuerzo); las dos, con vacunas ARN mensajero (ARNm).

Los CDC sugieren para la vacunación contra SARS-CoV-2 que para la serie primaria se utilicen vacunas monovalentes, dos o tres dosis, dependiendo del estado inmune y de la vacuna utilizada; para los adolescentes de 12 años en adelante se debe administrar un booster con una vacuna bivalente después de la serie primaria.

Las vacunas recomendadas en la adolescencia son las de proteínas recombinantes y las de ARNm.

En caso de utilizar las de ARNm, se debe poner una serie primaria de dos dosis, la segunda dosis de esta serie a la semana 8 después de la primera dosis y poner el booster con la vacuna ARN bivalente a los 2 meses después de la segunda dosis.

En el caso de los adolescentes inmunosuprimidos, se recomienda poner la vacuna de ARNm en una serie primaria de tres dosis, con un intervalo entre una dosis y otra de mínimo 4 semanas, con un booster de la vacuna bivalente 8 semanas después de la tercera dosis.

Si se utilizan como serie primaria las vacunas de proteínas recombinantes, se deben poner dos dosis con un intervalo de 8 semanas entre la primera y segunda dosis. Para los adolescentes inmunosuprimidos, el intervalo entre la primera y la segunda dosis seria de mínimo 3 semanas. Se recomienda un booster a la semana 8 después de terminar el esquema primario y debe ser con vacunas ARN bivalente, tanto para los adolescentes inmunocompetentes como para los inmunosuprimidos.

Las vacunas para COVID-19 se pueden administrar el mismo día que otras vacunas, incluida la vacuna para la influenza estacional.

ADOLESCENTES EN SITUACIONES ESPECIALES

Trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH)

Los adolescentes receptores de TPH sufren un estado de inmunodepresión de una duración variable, que depende tanto de la enfermedad subyacente como del tipo de trasplante. En los trasplantes alogénicos, la inmunosupresión es causada por el régimen condicionante (quimioterapia y radioterapia), la terapia inmunosupresora que se administra después del trasplante y la enfermedad de injerto contra hospedero (EICH). En los trasplantes autólogos, al no existir disparidad antigénica entre el injerto y el receptor, no se suele producir una reacción del injerto contra el hospedero y la inmunodepresión depende exclusivamente del régimen de acondicionamiento y del tratamiento inmunosupresor postrasplante.

La duración de la inmunodepresión puede extenderse meses e incluso años, y es más corta en los trasplantes autólogos que en los alogénicos.

La recuperación de los neutrófilos tarda entre 2 y 4 semanas, dependiendo del tipo de injerto, mientras que los linfocitos tardan varios meses en recuperarse. El orden de recuperación es: células NK+, linfocitos TCD8+, linfocitos B (meses a años) y, por último, linfocitos TCD4+ (años, sobre todo en presencia de EICH).

Después de realizado el trasplante, se asume, a efectos prácticos, que cualquier inmunidad adquirida previamente se ha perdido y que el adolescente es susceptible a todas las enfermedades inmunoprevenibles; por lo tanto, se deben completar las vacunaciones sistemáticas. La respuesta a las vacunas es significativa a partir de los 3-6 meses del trasplante.

Las recomendaciones para la vacunación de los adolescentes con trasplante de progenitores

hematopoyéticos, independientemente de si han sido vacunados o no, se muestra en la Tabla 1

Asplenia anatómica o funcional (incluyendo anemia de células falciformes)

El bazo constituye el 25% de la masa linfoide y en él se lleva a cabo la fagocitosis activa. Es la mayor fuente de linfocitos T y de producción de inmunoglobulina M (IgM) y tiene un papel en la activación del complemento y la opsonización. La frecuencia de sepsis es mayor en asplénicos por gérmenes encapsulados como: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y N. meningitidis.

El esquema de vacunación que deben recibir los adolescentes con este padecimiento se muestra en la Tabla 2 .

Si tiene historia de vacunación previa con PCV13, pero no de PPSV23: poner dos dosis de PPSV23, la primera dosis después de las 8 semanas de la dosis más reciente de PCV13 y la segunda dosis de PPSV23 a los 5 años de la primera dosis de PPSV23.

Si tiene historia previa de vacunación con PPSV23, pero no PCV13: poner una dosis de PCV13 como mínimo 8 semanas después de haber puesto la dosis más reciente de PPSV23 y la segunda dosis de PPSV23 a los 5 años de la primera dosis de PPSV23, con 8 semanas de intervalo después de poner PCV13.

El esquema propuesto para la vacuna antineumocócica también aplica para los adolescentes con inmunodeficiencia congénita o adquirida, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, neoplasias malignas, leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin y enfermedades asociadas con el tratamiento con drogas inmunosupresivas o terapia de radiación, trasplante de órgano sólido, mieloma múltiple, enfermedad hepática crónica o alcoholismo.

Tabla 1. Recomendaciones de vacunación en adolescentes receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos

Vacuna Tiempo postransplante Número de dosis

Influenza inactivada

4- 6 meses 1a

Difteria, tétanos, tosferina (Tdap) 6 meses 1

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) 3-6 meses 3 dosis con 4 semanas de intervalo por cada dosis

Polio inactivada 3-6 meses 3 dosis: 0, 2 y 4 meses

Hepatitis B 6 meses 3 dosis: 0, 1-2, 6 meses

Meningococo 6 meses 1 dosis Papilomavirus humano (VPH) 6 meses 3 dosis: 0,1-2 y 6 meses.

Hepatitis A 6 meses 2 dosis: 0 y 6 meses

Sarampión, rubéola y parotiditis 24meses 2 dosisb

Varicela 24 meses 2 dosisc

Neumococo conjugada 13 valencias (PCV13) 3 meses 4 dosisd

Neumococo polisacárida 23 valencias (PPSV23) 12 meses 2 dosise

aSiempre con vacuna tetravalente inactivada.

bSiempre y cuando no exista EICH. La segunda dosis se debe administrar si no hay seroconversión, al menos, un mes después de la primera dosis.

cSolo se administrará si el adolescente no está sometido a ninguna terapia inmunosupresora desde al menos tres meses antes, tiene al menos 200 linfocitos T/mm3 y no está recibiendo inmunoglobulinas intravenosas o fármacos antivirales antiherpes. Se recomienda serología pre y posvacunación; se debe poner la segunda dosis después de 4 a 8 semanas de la primera dosis.

dTres dosis de PCV13 separadas por al menos 1 mes y una cuarta dosis a los 6 meses de la tercera (en algunos estudios, la cuarta dosis se administra en forma de PPSV23). Para pacientes con EICH crónica que responden mal a la vacuna de 23 polisacáridos, la cuarta dosis siempre se sustituirá por la PCV13.

eA partir de los 12 meses si no hay EICH, dos dosis de PPSV23; la primera dosis se debe administrar a las 8 semanas, después poner PCV13 y la segunda dosis a los 5 años de la primera.

Esplenectomía electiva

Hib, PCV13, MenACWY

Los adolescentes sometidos a una esplenectomía deben recibir estas vacunas preferiblemente 14 días antes del procedimiento quirúrgico:

• Si la esplenectomía es de urgencia o no se realiza la vacunación antes de la cirugía, se sugiere iniciar vacunación a las dos semanas o más después de la cirugía.

• La vacunación en el período posoperatorio más inmediato puede considerarse si el egreso a los 14 días es incierto.

Tabla 2. Recomendaciones de vacunación en pacientes con asplenia

Vacuna Intervalos

Hib 1 dosis para los que no han sido vacunados

Meningococo (MenACWY)

Neumococo**

2 dosis de la vacuna con intervalo de 4 semanas*

2 dosis

*En caso de utilizar la vacuna MenACWY-D (Menactra), se deben esperar 4 semanas después de que se complete la serie de PCV13 (neumococo 13 valencias).

Los adolescentes de 10 años o más que se encuentran dentro de este grupo de padecimientos subyacentes mencionados deberían recibir la vacuna antimeningocócica del serogrupo B (MenB).

**Si no tiene historia previa de vacunación con vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias (PCV13), y tampoco con vacuna de polisacáridos 23 valencias (PPSV23), debe recibir una dosis de PCV13 y dos dosis de PPSV23; la primera dosis se debe administrar a las 8 semanas, después poner PCV13 y la segunda dosis a los 5 años de la primera.

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Los adolescentes que padecen VIH deben ser vacunados con todas las vacunas inactivadas y los esquemas de las mismas correspondientes en la adolescencia, las cuales se mencionaron al inicio de esta revisión.

Algunas consideraciones para tener en cuenta en caso de no haber sido vacunado previamente son la aplicación de una dosis de vacuna Hib y la vacuna conjugada contra el neumococo (PCV13), según los esquemas escritos previamente.

Los adolescentes que padecen de infección por VIH se deben vacunar contra VPH con una serie de 3 tres dosis, aun si la vacunación fue iniciada entre los 9 y los 14 años.

No se recomienda poner las vacunas triple viral, varicela y dengue en los adolescentes que tienen CD4 por debajo del 15% o CD4 totales menor de 200/mm3.

Enfermedad cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca, cardiopatía congénita cianótica), enfermedad pulmonar crónica (asma bronquial tratada con altas dosis de corticoide oral) y diabetes mellitus

En estas situaciones, los CDC recomiendan poner una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida 23 valencias: PPSV23 (en caso de que el adolescente no tenga antecedentes de vacunación contra PPSV23) 8 semanas después de completar el esquema con PCV13.

Filtración de fluido cerebroespinal, implante coclear

Si no tiene historia previa de vacunación con la vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias (PCV13) y tampoco con vacuna de polisacáridos 23 valencias (PPSV23): aplicar una dosis de PCV13 y 8 semanas después poner una dosis de PPSV23.

Si tiene historia de vacunación previa con PCV13, pero no de PPSV23: poner una dosis de PPSV23 como mínimo 8 semanas después de la dosis más reciente de PCV13.

Si tiene historia previa de vacunación con PPSV23: poner una dosis de PCV13 como mínimo 8 semanas después de haber puesto PPSV23.

ACTUALIZACIÓN DE UN ESQUEMA INCOMPLETO

Para los adolescentes que se estén poniendo al día con su esquema de vacunación, deben recibir las vacunas de la varicela y VPH según el esquema descrito en el apartado correspondiente a dichas vacunas; sin embargo, es importante que reciban las vacunas contra la hepatitis B, hepatitis A, poliomielitis, triple viral (sarampión, paperas y rubéola) según el siguiente esquema ( Tabla 3).

CONCLUSIÓN

La vacunación es la medida global más costoefectiva en salud pública; a nivel individual disminuye el riesgo de enfermar y morir por enfermedades que son prevenibles por vacunas, y a nivel colectivo contribuye con la erradicación de estas.

El personal de salud que atiende a la población adolescente debe conocer cuáles son las vacunas y los esquemas de las mismas necesarias en esta etapa, además, reconocer a los adolescentes susceptibles para vacunarlos.

Las instituciones educativas primarias, secundarias y universitarias con residencia deberían establecer un sistema para asegurar que todos los estudiantes estén protegidos contra las enfermedades prevenibles con vacunación, y también para poder identificar a los estudiantes no vacunados en caso de que hubiese un brote.

Tabla 3. Actualización del esquema vacunal incompleto Vacuna

Hepatitis B

Serie de 3 dosis: 0, 1-2 y 6 meses*

Sarampión, paperas y rubéola Serie de 2 dosis: mínimo 4 semanas de diferencia entre cada dosis

Virus de la hepatitis A

Serie de 2 dosis: 0 y 6 meses

Poliomielitis (polio parenteral: VIP) Serie de 3 dosis:0, 2 y 4 meses**

VIP: vacuna inactivada contra la poliomielitis.

*Generalmente, la revacunación no se recomienda para personas con un estado inmune normal que fueron vacunados en la infancia, siempre y cuando los anticuerpos contra el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (anti-HBs) sea mayor a 10 mUI/mL.

** Los que no han recibido ninguna dosis de polio, deben recibir el esquema completo.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Vaccine Recommendations and Guidelines [Internet]. 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/ hcp/acip-recs/index.html

2. Center for disease control and prevention (CDC). Interim COVID-19 Immunization Schedule for Persons 6 Months of Age and Older. [Internet]. 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/ downloads/covid-19-immunization-schedule-ages6months-older.pdf

3. Centers for disease control and prevention (CDC). Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger. 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/ child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf

4. American Academy of Pediatrics. Immunization in Adolescent and College Populations. En: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (eds.). Red Book: 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics: 2021. p. 88.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Catch-up Immunization Schedule for Children and Adolescents Who Start Late or Who Are More than 1 Month Behind, Recommendations for Ages 18 Years or Younger [Internet]. 2022. Disponible en: https://www. cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent. html#birth-15

6. Sociedad Latinoamericana de Infectología (SLIPE). Enfermedad meningocócica en la adolescencia [Internet].

2021. Disponible en: https://slipe.org/web/wp-content/ uploads/2022/04/Publicacion-meningococo.pdf

7. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Vacunación de niños con trasplante de progenitores hematopoyéticos y trasplante de órganos sólidos. Manual de vacunas en línea de la AEP [Internet]. Madrid: AEP; 2022. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-16

8. Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud. Actualización Epidemiológica: Fiebre amarilla, 28 de diciembre de 2021, Washington, D.C. OPS/OMS. Disponible en: https://iris.paho. org/bitstream/handle/10665.2/55653/EpiUpdate28Dec2021_spa.pdf?sequence=2&isAllowed=y

9. Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamientos técnicos y operativos para el desarrollo de la jornada nacional de vacunación de búsqueda de población susceptible para fiebre amarilla [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/ Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/lineamientosjornada-vacunacion-poblacion-susceptible-fa2020.pdf

10. Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Esquemas de vacunación recomendados para la población de 0 a 18 años de edad [Internet]. 2015. Disponible en: https://slipe.org/Calendario_de_vacunacion_SLIPE.pdf

11. Ministerio de Salud y Protección social. Plan nacional de vacunación COVID-19. Colombia; 2021. Disponible: https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/Vacunacion/ Paginas/Vacunacion-covid-19.aspx

EXAMEN CONSULTADO

21. ¿Cuál es el esquema de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) para niñas entre 9 y 14 años?

a. Dos dosis: 0 y 6-12 meses.

b. Tres dosis: 0, 1-2 y 6 meses. c. Una dosis. d. Dos dosis: 0 y 2 meses.

22. ¿Cuál es la edad adecuada en la adolescencia para recibir la vacuna antimeningocócica conjugada (MenACWY)?

a. A los 14 años, con dosis de refuerzo a los 18 años.

b. Entre los 11 y 12 años, con dosis de refuerzo a los 16 años. c. A los 16 años sin dosis de refuerzo. d. A los 11 años sin dosis de refuerzo.

23. ¿Cuál es el esquema de vacunación adecuado en los adolescentes inmunocompetentes contra SARS-CoV-2 si se utilizan las vacunas de ARN mensajero?

a. Serie primaria de tres dosis, con un intervalo entre una dosis y otra de mínimo 4 semanas y una dosis de refuerzo a los 2 meses de la segunda dosis.

b. Serie primaria de tres dosis con intervalo entre una y otra dosis de 8 semanas y sin dosis de refuerzo.

c. Serie primaria de dos dosis con intervalo de 8 semanas entre la primera y segunda dosis y una dosis de refuerzo a los 2 meses de la segunda dosis. d. Serie primaria de dos dosis con intervalo entre una dosis y otra de 8 semanas y sin dosis de refuerzo.

24. Los adolescentes que padecen de asplenia funcional o anatómica, incluyendo anemia de células falciformes, deben recibir las vacunas antineumocócicas, la conjugada de 13 valencias (PCV13) y la polisacárida de 23 valencias (PPSV23). ¿Cuál es el esquema y el orden adecuado para recibir las dos vacunas?

a. Primero deben recibir una dosis de PPSV23 y a las 4 semanas 2 dosis de PCV13.

b. Primero deben recibir dos dosis de PCV13 con un intervalo de 8 semanas cada una y después recibir una sola dosis de PPSV23 al año del esquema con PCV13.

c. Primero deben recibir dos dosis de PPSV23 con un intervalo de 5 años entre la primera y la segunda dosis y al terminar el este esquema se deben esperar 8 semanas para poner una dosis de PCV13.

d. Deben recibir una dosis de PCV13 y 2 dosis de PPSV23; la primera dosis se debe administrar a las 8 semanas, después poner PCV13 y la segunda dosis a los 5 años de la primera.

25. ¿Cuál es el esquema de vacunación contra la hepatitis B que deben recibir los adolescentes que no fueron vacunados en la infancia?

a. Serie de dos dosis: 0 y 2 meses.

b. Serie de tres dosis: 0, 1-2 y 6 meses.

c. Una sola dosis es suficiente.

d. Serie de tres dosis: 0, 6 y 12 meses.

Impacto y actualización de la vacunación contra SARS-CoV-2 en pediatría

Carlos Torres Martínez, MD, FRCPCH, MBA1

ENTORNO ACTUAL DE LA VACUNACIÓN

La vacunación contra el virus SARS-CoV-2, causante de la pandemia COVID-19, ha sido una herramienta fundamental para el control y la minimización del impacto de la enfermedad en la población. La estrategia vacunal busca generar una inmunidad robusta que logre impedir la infección y, en consecuencia, las complicaciones severas, hospitalizaciones y muerte a nivel individual y colectivo.

La introducción en la práctica clínica de las primeras vacunas se logró a finales del 2020, solo 11 meses después de la identificación del virus y apenas 9 meses después de la declaración de la pandemia. Para septiembre de 2022, más de 16.000 millones de dosis han sido aplicadas en el mundo entero. A pesar del extraordinario éxito de la estrategia de vacunación , persisten importantes desafíos para lograr el control definitivo de la pandemia como: el acceso equitativo a las vacunas entre los más vulnerables, las bajas coberturas vacunales en muchas regiones del mundo, la reticencia vacunal creciente globalmente junto con la baja confianza pública en las vacunas y la

epidemia de desinformación, la falta de voluntad política a nivel de los tomadores de decisión y la evolución biológica del virus y sus variantes asociadas con una mayor transmisibilidad, evasión inmune y, en algunos casos, severidad.

La vacunación en la población menor de 18 años inició a mediados del 2021 y progresivamente ha llegado a implementarse en los niños mayores de 6 meses luego de ensayos clínicos exitosos y de las correspondientes aprobaciones por los entes regulatorios a nivel mundial.

¿POR QUÉ ES NECESARIO VACUNAR A LOS NIÑOS CONTRA EL COVID-19?

Existen al menos cinco razones ( Tabla 1) por las que se considera necesario, eficaz, efectivo y de impacto vacunar a la población pediátrica.

IMPORTANCIA DEL COVID-19 EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA

La importancia de la infección en pediatría ha venido creciendo a medida que las variantes

1. Docente, Universidad El Bosque, Bogotá. Visiting Senior Lecturer, Institute of Child Health, Londres. Miembro del Comité de Vacunas, SLIPE. Comité de Infecciones y Vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría.

Tabla 1. Razones principales para vacunar a la población pediátrica contra el SARS-CoV-2

- El COVID-19 es una enfermedad infantil de importancia creciente.

- Tiene un impacto sobre la transmisión.

- Favorece el retorno escolar seguro y disminuye brotes y contagios en jardines escolares y colegios, lo que contribuye a incrementar las coberturas vacunales de la comunidad.

- El impacto del COVID-19 como enfermedad inmunoprevenible es comparable o mayor a otras EIP exitosamente controladas con vacunas.

- Las vacunas estudiadas son seguras y tienen un índice riesgo/beneficio favorable.

EIP: enfermedad inmunoprevenible. Fuente: elaboración propia.

y subvariantes virales han logrado infectar de manera incremental a los niños, aumentando el número de casos, la severidad y la mortalidad, lo cual se ha demostrado en estudios procedentes de diversas regiones. Durante el primer semestre de la pandemia (febrero-agosto de 2020), los casos pediátricos constituían el 2,6% del total de casos confirmados en los Estados Unidos. Para el último trimestre del 2021, en plena era de variante delta y previo a ómicron, este porcentaje se había incrementado al menos 10 veces (27,9%). Durante el primer trimestre del 2022 (la era ómicron BA.1/BA.2 predominantemente), los casos en la población menor de 5 años se incrementaron de forma dramática al igual que las hospitalizaciones y consultas de urgencia. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reportaron una tasa 5 veces mayor de hospitalizaciones en la era ómicron que en la delta en niños menores de 5 años. Es de anotar que, aunque este impacto ha sido importante en los niños con factores de riesgo o comorbilidades asociadas, entre el 51% y el 63% de los casos de niños hospitalizados han sido en población sin factores de riesgo.

Algunos opositores de la vacunación en niños plantean que la enfermedad no es severa ni se asocia con desenlaces ominosos en esta población. Las sucesivas eras alfa, delta y ómicron han probado que este concepto es erróneo. En

un estudio publicado en junio de 2022, dirigido a evaluar la carga de enfermedad asociada con la hospitalización por COVID-19 en niños y adolescentes menores de 18 años en los Estados Unidos y que incluyó aproximadamente 3500 pacientes, se encontró que el 13,3% de casos habían desarrollado neumonía, más de 1 de cada 4 (26,4%) fueron admitidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 6,2% requirieron ventilación mecánica invasiva. Si bien la carga de severidad de la enfermedad es mayor en menores de 5 años, todos los grupos de edad pediátrica se han visto afectados (por ejemplo, el 4,5% de los adolescentes requirió ventilación).

Otro punto de reflexión muy importante es que las tasas de hospitalización por COVID-19 en niños menores de 5 años, a partir de octubre de 2021, han sobrepasado las tasas históricas por influenza (2017-2018).

El desafortunado impacto sobre la mortalidad se refleja en el hecho de que el COVID-19 es la causa principal de muerte por enfermedades infecciosas en menores de 20 años tanto en EE. UU. como en el Reino Unido. Al mismo tiempo, es la séptima causa de muerte en esta población y la quinta en los niños entre 1-4 años. La vacunación ha logrado impactar estas tasas de mortalidad en personas mayores de 5 años de tal forma que las personas no vacunadas

tienen un riesgo 10 veces mayor de sucumbir a la enfermedad que aquellos que tienen al menos la serie primaria de vacunación.

En Colombia, casi 12.000 niños con COVID19 han sido hospitalizados y más de 2200 han sido ingresados a UCI desde el inicio de la pandemia. Si bien casi 1000 niños han fallecido con COVID-19, más de 300 muertes han sido comprobadas como directamente atribuibles a la enfermedad. La distribución etaria muestra un importante predominio de casos severos y muertes en niños menores de 5 años. Es de anotar que estas cifras, actualizadas regularmente por un grupo académico, son un subregistro de la realidad epidemiológica nacional.

El síndrome inflamatorio multisistémico, asociado de manera temporal con COVID (SIMS-TAC) y descrito desde mayo de 2020, ha afectado a la población pediátrica fundamentalmente. Si bien esta dramática condición de difícil diagnóstico y tratamiento puede estar disminuyendo en los últimos meses por múltiples causas, dentro de ellas la vacunación, no ha desaparecido y el impacto sobre la salud de los niños afectados y el sistema sanitario ha sido inmenso. En las publicaciones procedentes de países de bajos y medianos ingresos se han reportado desenlaces más desfavorables y una mayor mortalidad probablemente como consecuencia de un diagnóstico y tratamiento tardíos.

Finalmente, las consecuencias clínicas del COVID-19 a largo plazo ( Long COVID o COVID persistente) en la población pediátrica también deben ser resaltadas y ya forman parte de la práctica pediátrica del día a día. Aunque se han estudiado más en población adulta y adolescente, publicaciones recientes en niños menores de 10 años muestran que los síntomas respiratorios, cardiovasculares, musculoesqueléticos, neurológicos, de salud mental y otros no son de importancia menor al igual que complicaciones como enfermedades tromboembólicas, miocarditis y arritmias, trastornos metabólicos, insuficiencia renal, asma y

trastornos hemorrágicos y de la coagulación, entre otros.

IMPACTO SOBRE LA TRANSMISIÓN VIRAL

Los niños se han convertido en una fuente importante de transmisión del virus SARSCoV-2 desde que las instituciones escolares y similares regresaron a la normalidad, especialmente desde que las medidas no farmacológicas de control (utilización del tapabocas, lavado de manos, distanciamiento físico entre otras) se han relajado. Igualmente, influye la no obligatoriedad de la vacunación, lo que incluye el levantamiento del requisito de demostrar la vacunación primaria para poder acceder al servicio escolar.

La transmisión viral puede estar influenciada por la presencia y tipo de síntomas, el tipo y tiempo de exposición, la carga viral y la variante o subvariante responsable. Adicionalmente, la vacunación disminuye la transmisión hacia otros niños o adultos. Como se analizará más adelante, las subvariantes recientes de ómicron han ido teniendo cambios mutacionales que las han hecho menos susceptibles a la acción de la respuesta inmune generada tanto por la infección previa como por las vacunas, lo cual impacta también la trasmisión. Sin embargo, se ha demostrado que cuando un grupo poblacional tiene buenos niveles de vacunación (> 80%), se crea una barrera inmunológica que disminuye la transmisión.

INCREMENTAR LAS COBERTURAS VACUNALES DE LA COMUNIDAD DISMINUYE LOS BROTES Y CONTAGIOS EN JARDINES ESCOLARES Y COLEGIOS Y FAVORECE EL RETORNO ESCOLAR SEGURO

Durante el primer año de la pandemia existió una renuencia por parte de padres, autoridades de

salud, entidades educativas, la comunidad escolar e incluso parte de la comunidad médica para permitir el retorno escolar. Las consecuencias deletéreas de la falta de socialización en la población pediátrica y adolescente han impactado y continuarán haciéndolo en la salud mental y física de los niños, sus familias y la comunidad. La respuesta de la sociedad y los gobiernos a las mismas ha sido incompleta, insuficiente y, en algunos entornos y contextos, ausente.

La vacunación pediátrica en mayores de 3 años ha permitido disminuir el impacto agudo y temporalmente asociado de la enfermedad y la infección en el círculo cercano del niño; también ha contribuido con la mitigación de la transmisión cuando se conjuga con las medidas no farmacológicas. Infortunadamente, la cobertura vacunal sigue siendo inaceptablemente baja en niños entre 3-12 años en nuestro país y la relajación de las medidas de control, aunada a la presencia de variables con capacidad de evasión inmune, pueden limitar este efecto benéfico.

EL IMPACTO DEL COVID19 COMO ENFERMEDAD INMUNOPREVENIBLE (EIP) ES COMPARABLE O MAYOR A OTRAS EIP EXITOSAMENTE CONTROLADAS CON VACUNAS

La comparación juiciosa publicada hasta la fecha entre los desenlaces severos como hospitalización y muerte del COVID-19 y otras EIP demuestra el impacto creciente de la pandemia en la población pediátrica y el papel fundamental que las vacunas tienen en impedir estos desenlaces.

Algunas cifras pueden ayudar a ilustrar este hecho: la tasa de hospitalización previa al advenimiento de la vacuna contra hepatitis A era < 1/100.000 (2005) en niños 5-14 años, la de la varicela entre 29-42 (1993-1995) en menores de 4 años y la de la enfermedad invasiva neumocócica por tipos vacunales en la misma población

de 40/100.000 (1998-1999). En comparación, la tasa de hospitalización por COVID-19 en el primer año (abril 2020-marzo 2021) previo a la introducción vacunal en mayores de 18 años fue de 29,8/100.000 y en el segundo año incrementó a 89,3. El impacto sobre el número de fallecidos es aún más notable (Figura 1).

Es evidente que las EIP, para las que se cuenta actualmente con un esquema de vacunación definido en la población pediátrica menor de 5 años, tenían un impacto menor previo a la introducción vacunal respectiva frente al que tiene el COVID-19 en la actualidad en niños y adolescentes.

LAS VACUNAS ESTUDIADAS Y APROBADAS EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA SON SEGURAS Y CON UN ÍNDICE RIESGO/ BENEFICIO FAVORABLE

A continuación, se hará un breve recuento de los estudios clínicos y publicaciones en la población pediátrica que han llevado a la aprobación de estos biológicos en niños.

En julio y agosto de 2021 fueron publicados los estudios pivotales de las vacunas BNT162b2 (Pfizer; Frenck RW Jr, et al. N Engl J Med. 2021;385(3):239-50) y de la mRNA1273 (Moderna; Ali K et al. N Engl J Med. 2021;385(24):2241-51) en población mayor de 12 años. Los dos estudios demostraron una eficacia cercana al 100% con un patrón de inmunogenicidad favorable y una reactogenicidad similar a la que generan las mismas vacunas en adultos de 18-25 años. Estos estudios llevaron a la aprobación inicial de la vacuna BNT162b2 y luego de la vacuna mRNA-1273. Prontamente, luego de su introducción clínica, se conocieron los resultados de efectividad en diferentes poblaciones. Es así como en Israel la efectividad de BNT162b2 fue del 90% (intervalo de confianza [IC] del 88%-92%) para infección documentada y 93% (88%-97%) para infección sintomática.

Figura 1.

Muertes por enfermedades

inmunoprevenibles en EE. UU. previas a la introducción vacunal: comparación con COVID-19.

Fallecidos (por año)

400 300 200 100 0

362 (Rango 117-364)

Época previa a la vacuna 172 (Rango 76-112) 50 17 3

35 (Rango 20-60)

COVID-19 Influenza Varicela Rubéola Hepatitis A Rotavirus

Rango de fechas 2020-2022 2018-2020 1970-1994 1966-1968 1990-1995 1999-2007 Edad (años) 5-17 5-17 < 15 Todos < 20 < 5

Adaptado de: Anderson EJ et al. Clin Infect Dis. 2021;73(2):336-40; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Weekly Updates by Select Demographic and Geographic Characteristics [Internet]. 2022 [citado el 21 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/covid_weekly/Index.htm; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Influenza-associated pediatric mortality [Internet]. 2022 [citado el 21 de agosto de 2022]. Disponible en: https://gis. cdc.gov/grasp/fluview/pedfludeath.html

Un estudio realizado en 31 hospitales pediátricos en 23 estados de los EE. UU., y llevado a cabo entre julio y octubre de 2021, demostró una efectividad por encima del 94% en esta población y del 98% (93%-99%) para la admisión a una UCI y la necesidad de soporte vital. Esto complementado con estudios de la vida real sobre las tasas de incidencia de infección y de hospitalización 7 y 11 veces menores en vacunados y en no vacunados, respectivamente, mostró un impacto notable generado por un esquema de dos dosis vacunales de BNT162b2 en la era delta.

El reporte de casos de miocarditis asociada con las vacunas de ARN mensajero (ARNm) en adolescentes y adultos jóvenes llevó a la realización de estudios en poblaciones grandes con el fin de definir el impacto y la frecuencia de este evento no detectado en los estudios pivotales.

La miocarditis por vacunas de ARNm se presenta más frecuentemente en pacientes de sexo masculino entre 12-24 años y con la segunda dosis. En estas poblaciones, la tasa de miocarditis está entre 36,8-69,1/1.000.000 de dosis aplicadas, lo cual demuestra que es un evento raro e infrecuente. Adicionalmente, su pronóstico clínico es bueno ya que se presenta una recuperación completa en el seguimiento de la mayoría de pacientes. Estos estudios han sido confirmados por el seguimiento a largo plazo de millones de adolescentes vacunados y gracias a la vacunación continua sin restricción particularmente cuando se compara con la severidad y la frecuencia de la miocarditis producida por COVID-19, o de la miocarditis asociada con SIMS.

El advenimiento de la variante ómicron a finales de noviembre 2021 generó un cambio importante en la epidemiología de la enfermedad y, dada

su capacidad creciente de evasión a la respuesta inmune, nos hemos visto en la necesidad de implementar refuerzos vacunales, desarrollar nuevas vacunas con protección directa contra estas variantes o de actividad contra todas las variantes (pan-sarbecovirus) e incrementar los esfuerzos hacia el desarrollo de nuevas formas de aplicación (vacunas atenuadas nasales). Los beneficios de la dosis de refuerzo en adultos y en niños mayores de 12 años se hizo evidente en los estudios posteriores a su implementación.

En noviembre de 2021, se publica el estudio pivotal de la vacuna BNT162b2 con dos dosis de 10 µg (una tercera parte de la dosis de adultos) en niños entre 5-12 años. La eficacia vacunal contra la infección fue de 90,7% (IC del 67,7%-93,3%) y no se presentaron casos severos, muertes ni casos de SIMS-TAC en niños vacunados (Walter EB et al. N Engl J Med. 2022;386(1):35-46). La respuesta inmune y la reactogenicidad fueron favorables. Esto llevó a la aprobación inmediata de la vacunación en esta población con este biológico en diferentes países del mundo. Los estudios de efectividad en la era delta siguieron un patrón similar a la vacunación en mayores de 12 años, mientras que el riesgo de miocarditis ha demostrado ser muchísimo menor (4,3/1.000,000 en varones, segunda dosis) que el riesgo de por sí bajo en adolescentes y adultos jóvenes en el seguimiento estricto y juicioso de este evento.

Otras vacunas han sido utilizadas en niños de 3-12 años, particularmente vacunas inactivadas como CoronaVac y Sinopharm. La efectividad de CoronaVac en Chile en niños entre 6-16 años se situó alrededor del 75% contra COVID sintomático y por encima del 90% para admisión a UCI y hospitalización en la era delta.

En la Tabla 2 se resume el efecto y el impacto de las mutaciones y variantes de ómicron en la efectividad vacunal en el mundo entero. En resumen, los cambios sucesivos a nivel de la proteína S y de otras proteínas virales han generado una ventaja de crecimiento, escape

inmune y transmisibilidad. Las variantes BA.1/ BA.2 fueron seguidas de un corto predominio de la BA.2.12.1 y luego de un pico muy alto y global de las variantes BA.4/BA.5, que parece estar disminuyendo recientemente. Nuevas variantes, como la BA.2.75, están iniciando su predominio. Para inicios de enero de 2022 ya era evidente que la efectividad vacunal en adultos con vacunas de ARNm había disminuido notablemente y que la duración de la protección no se extendía más allá de los 4 meses de la aplicación de la segunda dosis.

Tabla 2. Efecto de las mutaciones y variantes de ómicron en la efectividad vacunal

- Impacto sustancial en la efectividad vacunal vs. otras variantes.

-

Impacto diferencial en infección vs. hospitalización vs. muertes.

-

-

El efecto aún está definiéndose para cada subvariante.

La gran mayoría de información es para vacunas de ARNm.

-

El impacto en adultos se ha correlacionado con el impacto en niños.

Fuente: elaboración propia.

El seguimiento de la efectividad durante este año y los refuerzos vacunales sucesivos de vacunas ARNm aprobados en adultos han mostrado que la protección se restaura con cada refuerzo, pero que es de corta duración y que es mayor para los desenlaces más severos como hospitalización, necesidad de UCI, enfermedad crítica y muerte. Por ejemplo, en adultos no inmunosuprimidos la efectividad vacunal contra la hospitalización en los primeros 120 días de la tercera dosis está en el 86% (81%-89%), y cae levemente al 79% (59%-89%) luego del día 120. Este impacto es menor en inmunocomprometidos, en los que el mismo

esquema tiene una efectividad del 73% (55%84%) en los primeros 120 días, pero cae al 54% (16%-75%) luego de este período.

En resumen, la mayor protección se logra con al menos tres dosis contra desenlaces clínicos de mayor severidad y en no inmunosuprimidos; esto es particularmente válido para las dos vacunas ARNm, mientras que los datos con otras vacunas son menos robustos. De allí que el segundo refuerzo o cuarta dosis haya sido recomendada y aprobada desde abril de 2022. Vale la pena recalcar que, en pacientes inmunosuprimidos, particularmente los oncohematológicos, un tercer refuerzo se aprobó desde el segundo trimestre de este año.

Los niños no han sido la excepción para esta disminución de la efectividad vacunal. Price y colaboradores publicaron el 30 de marzo de 2022 un estudio de efectividad vacunal comparando el período delta vs. ómicron en niños, incluyendo a la población de 5-11 años con dos dosis de vacunas ARNm. La efectividad en esta población se situó en 68% (42%-82%) contra la hospitalización, aunque estuvo por encima del 79% para enfermedad crítica. Estos datos han sido confirmados en varias publicaciones del CDC, al igual que en Israel. En comparación con adultos y con niños de 12-15 años, la caída en la efectividad es menor; sin embargo, esa diferencia se hace imperceptible luego del cuarto mes postsegunda dosis.

Recientemente, la vacuna Moderna (mRNA1273) recibió aprobación para la aplicación en la población de 5-12 años en un esquema de dos dosis de 50 µg, separadas por 28 días.

La vacunación en niños mayores de 6 meses se aprobó en EE. UU. desde el 17 de junio de 2022 con las vacunas BNT162b2 y mRNA-1273. Esta aprobación se basó en el impacto de las nuevas variantes en esta población y en los estudios clínicos realizados en el período ómicron. La vacuna Moderna se aprobó para un esquema

de dos dosis de 25 µg (una cuarta parte de la dosis para mayores de 12 años) separadas por 28 días. La eficacia en sujetos de 6-23 meses fue de 50,6% (21,4%-86,6%) y en niños 2-5 años fue de 36,5% (12,5%-54,0%).

Estas cifras están en concordancia con la efectividad de esta vacuna en adultos 18-64 años más recientemente publicada contra la infección (35%). Cabe resaltar que los niveles de anticuerpos comparados con los de niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos con sus respectivas dosis aprobadas para cada edad fueron mayores y medidos por cocientes de la media geométrica de anticuerpos. Para esta vacuna, los datos de seguridad y de eventos adversos han sido muy favorables. No ha habido casos de miocarditis y los eventos febriles han sido autolimitados y de intensidad leve a moderada, con una duración media de un día.

Por su parte, la vacuna Pfizer (BNT162b2) fue aprobada para un esquema de tres dosis de 3 µg cada una (una décima parte de la dosis para mayores de 12 años). El intervalo entre la primera y la segunda dosis debe ser, al menos, de 21 días. A su vez, el intervalo entre la segunda y la tercera dosis será de, al menos, 8 semanas.

La eficacia vacunal total en niños de 6 meses a 5 años fue del 80,3% (13,9-96,7%) en los estudios realizados. Debido al número pequeño de pacientes y al limitado período de seguimiento, la interpretación de los estimativos de eficacia es difícil. En niños de 6-23 meses, la eficacia vacunal fue del 75,5% (-370,0%-99,6%) y en niños de 2-5 años fue de 82,3% (-8,0%-98,3%), en los que se puede apreciar un amplio rango en los intervalos de confianza. La respuesta de anticuerpos fue mejor que en personas de 16-25 años, con un cociente de media geométrica de 1,26. Es de anotar que, dado que los protocolos fueron diferentes y que los tiempos de estudios también difirieron, no se puede hacer ninguna comparación entre la eficacia vacunal de los dos biológicos de ARNm en esta población.

Recientemente, la Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), en conjunto con la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), la Asociación Colombiana de Inmunología (ACOI) y el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-CoV-2/ COVID-19 emitió una recomendación referente a la vacunación de niños entre 6 meses y 3 años para Colombia. En ella, se recomienda iniciar

la vacunación de los niños en este grupo de edad y continuar con la inmunización de los niños mayores.

Las Tablas 3 y 4 resumen gráficamente los esquemas primarios de vacunación y el refuerzo de acuerdo con el grupo de edad, la marca de la vacuna y la suficiencia inmune o no del paciente. Ya que la consulta más común por parte del

Tabla 3. Esquema de vacunación con la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en niños de 6 meses a 11 años y 11 meses

Grupo de edad Moderna (mRNA-1273)

Niños sin inmunosupresión

- 6 meses - 3 años - 4 años y 11 meses - 5 años y 11 meses

2 25 µg 0,25 mL ≥ 4-8 sem No 0 No - 6-11 años y 11 meses 2 50 µg 0,5 mL ≥ 4-8 sem No 0 No - 12-17 años 2 100 µg 0,5 mL ≥ 4-8 sem No 0 No

Niños con inmunosupresión

- 6 meses - 3 años - 4 años y 11 meses - 5 años y 11 meses

3 25 µg 0,25 mL D1-D2 4 sem D2-D3 ≥ 4 sem No 0 No - 6-11 años y 11 meses 3 50 µg 0,5 mL D1-D2 4 sem D2-D3 ≥ 4 sem No 0 No - 12-17 años 3 100 µg 0,5 mL D2-D3 ≥ 4 sem D2-D3 ≥ 4 sem No 0 No

*≥Debe leerse como al menos ese intervalo. D: dosis; D1: dosis 1; D2: dosis 2; D3: dosis 3.

Adaptado de: Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), Asociación Colombiana de Inmunología (ACOI) y el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-CoV2/ COVID-19. Recomendaciones acerca de la vacunación contra SARS-CoV-2/COVID 19 en niños y niñas de 6 meses a 11 años; 18 de julio de 2022.

pediatra se refiere al esquema de vacunación primaria recomendado en los niños de 6 meses a 11 años sin inmunosupresión, podemos resumir el esquema en los siguientes términos:

Vacuna de nRNA-1273 (Moderna)

• Niños y niñas de 6 meses a 5 años y 11 meses: se administra en dos dosis de 25 µg con un intervalo de 4 a 8 semanas entre las dosis (presentación pediátrica).

• Niños y niñas de 6 años a 11 años y 11 meses: se administran dos dosis de 50 µg con un intervalo de 4 a 8 semanas entre las dosis.

Vacuna BNT162b2 (Pfizer)

• Niños y niñas de 6 meses a 4 años y 11 meses: se administra en tres dosis de 3 µg, con un intervalo de al menos 3 a 8 semanas entre la primera y segunda dosis, y de al menos

Tabla 4. Esquema de vacunación con la vacuna BNT162b2 (Pfizer) en niños de 6 meses a 11 años y 11 meses

Grupo de edad Pfizer

Serie primaria Booster

N.º de dosis Dosis Volumen Intervalo N.º Dosis Intervalo

Niños sin inmunosupresión

- 6 meses - 3 años - 4 años y 11 meses

- 5 años y 11 meses - 6-11 años y 11 meses

3 3 µg 0,2 mL D1-D2 ≥ 3-8 sem D2-D3 ≥ 8 sem No No No

2 10 µg 0,2 mL ≥ 3-8 sem 1 10 µg ≥ 5 meses

- 12-17 años 2 30 µg 0,3 mL ≥ 3-8 sem 1 30 µg ≥ 5 meses

Niños con inmunosupresión

- 6 meses - 3 años - 4 años y 11 meses

3 3 µg 0,2 mL D1-D2 3 sem D2-D3 ≥ 8 sem No No No - 5 años y 11 meses - 6-11 años y 11 meses

3 10 µg 0,2 mL D1-2 3 sem D2-D3 4 sem 1 10 µg D3-B1 ≥ 3 meses

- 12-17 años 3 30 µg 0,3 mL D1-2 3 sem D2-D3 4 sem 2 30 µg D3-B1 ≥ 3 meses B1-B2 ≥ 4 meses

B: booster

Adaptado de: Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), Asociación Colombiana de Inmunología (ACOI) y el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-CoV2/ COVID-19. Recomendaciones acerca de la vacunación contra SARS-CoV-2/COVID 19 en niños y niñas de 6 meses a 11 años; 18 de julio de 2022.

8 semanas entre la segunda y tercera dosis (presentación pediátrica).

• Niños y niñas de 5 a 11 años: se administran dos dosis de 10 µg con un intervalo entre 3 a 8 semanas (presentación pediátrica).

Vacuna CoronaVac (Sinovac)

• Niños y niñas de 3 a 11 años: se administran dos dosis de 600 µg con un intervalo de 28 días.

En niños inmunosuprimidos, el esquema primario es de tres dosis, siendo el intervalo entre la segunda y la tercera dosis de 4-8 semanas; no hay refuerzo y la cantidad de antígeno es la misma que en los no inmunosuprimidos ( Tabla 3).

En cuanto a la vacuna BNT162b2 (Pfizer), la serie primaria en niños no inmunosuprimidos es de tres dosis de 3 µg para niños entre 6 meses y 4 años y 11 meses separadas por 3-8 semanas entre la primera y la segunda dosis, y por 4-8 semanas entre la segunda y la tercera dosis. En niños mayores de 5 años, el esquema es de dos dosis (10 µg entre 5-11 años y 11 meses y 30 µg en mayores de 12 años). En mayores de 5 años, se recomienda una dosis de refuerzo luego de 5 meses posdosis; dos con la misma cantidad de antígeno del esquema primario por edad. En los niños inmunosuprimidos menores de 5 años, el esquema es igual que el de los no inmunosuprimidos. En el caso de los niños 5 años a 11 años y 11 meses inmunosuprimidos, luego del esquema primario de tres dosis, se recomienda una dosis de refuerzo en niños mayores de 5 años más de 3 meses luego de la tercera dosis; adicionalmente, una segunda dosis de refuerzo en los mayores de 12 años,

la cual se aplicará más de 4 meses luego de la primera dosis de refuerzo ( Tabla 4).

En el caso de la vacuna CoronaVac, se sigue recomendando únicamente en mayores de 3 años, con un esquema de dos dosis de 600 µg separados por 28 días y con un refuerzo mayor a 5 meses luego de la segunda dosis en niños no inmunosuprimidos. En inmunosuprimidos, el esquema primario recomendado es de tres dosis con una dosis de refuerzo mayor a 5 meses después de la tercera dosis ( Tabla 5).

CONCLUSIÓN

Se han generado cambios importantes en la vacunación pediátrica contra el SARS-CoV-2 desde que se inició la inmunización en mayores de 12 años. La vacunación en todos los grupos de edad desde los 6 meses es necesaria e impactará directa e indirectamente la salud infantil y de la comunidad. Los esquemas son complejos y requieren de una campaña educativa en todos los niveles para que sean accesibles para los pacientes y entendibles para la comunidad pediátrica.

La coadministración vacunal está permitida con todas las vacunas y no aplicarlas induce a oportunidades perdidas con un impacto negativo. Nuevas vacunas y estrategias complementarán los esquemas actuales. La evolución de la pandemia continúa siendo imprescindible y es nuestra responsabilidad mantenernos actualizados para brindar la mejor atención y el mejor consejo posible para nuestros queridos pacientes y sus familias, así como para las autoridades gubernamentales ( Tabla 6).

Tabla 5. Esquema de vacunación con la vacuna CoronaVac (Sinovac) en niños de 6 meses a 11 años y 11 meses

Grupo de edad Sinovac Serie primaria Booster

N.º de dosis Dosis Volumen Intervalo N.º Dosis Intervalo

Niños sin inmunosupresión

- 6 meses - 3 años - 4 años y 11 meses - 5 años y 11 meses - 6-11 años y 11 meses

- 12-17 años

Niños con inmunosupresión

- 6 meses - 3 años - 4 años y 11 meses - 5 años y 11 meses - 6-11 años y 11 meses

- 12-17 años

2 600 µg 0,5 mL ≥ 28 días 1 *** ≥ 5 meses

3** 600 µg 0,5 mL ≥ 28 días 1 *** ≥ 5 meses

**La D3 debe ser aplicada al mes de la D2 con la vacuna de ARNm en un esquema heterólogo de acuerdo con la edad del paciente.

*** Cualquier vacuna ARNm en la dosis para la edad.

Adaptado de: Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), Asociación Colombiana de Inmunología (ACOI) y el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-CoV2/ COVID-19. Recomendaciones acerca de la vacunación contra SARS-CoV-2/COVID 19 en niños y niñas de 6 meses a 11 años; 18 de julio de 2022.

Tabla 6. ¿Qué

previene

la vacunación pediátrica contra COVID-19 a nivel individual y comunitario?

- La infección en el niño con sus consecuencias agudas y asociadas.

- La infección en el círculo cercano del niño: otros niños, familiares y adultos en contacto.

- Brotes y cierres escolares.

- Contribuye con las otras medidas no farmacológicas para la mitigación en los colegios.

- Previene las secuelas subagudas y crónicas (COVID persistente).

- Contribuye de manera fundamental para la superación de la pandemia.

Fuente: elaboración propia.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Mistry P, Barmania F, Mellet J, Peta K, Strydom A, Viljoen IM, et al. SARS-CoV-2 Variants, Vaccines, and Host Immunity. Front Immunol. 2022;12:809244. doi: 10.3389/fimmu.2021.809244

2. Oliver S. mRNA COVID-19 vaccines in young children: Summary and Work Group interpretation [Internet]. 2022 [citado el 18 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2022-06-17-18/06-COVID-Oliver-508.pdf

3. World Health Organization. Strategy to achieve global COVID-19 vaccination by mid-2022 [Internet] 2022 [citado el 15 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://www.who.int/publications/m/item/strategyto-achieve-global-covid-19-vaccination-by-mid-2022

4. Asociaci ó n Colombiana de Infectolog í a (ACIN), Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP), Asociación Colombiana de Inmunologí a (ACOI) y el Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la

infección por SARS-CoV2/COVID-19. Recomendaciones acerca de la vacunación contra SARS-CoV-2/ COVID 19 en niños y niñas de 6 meses a 11 años; 18 de julio de 2022.

5. Creech CB, Anderson E, Berthaud V, Yildirim I, Atz AM, Melendez Baez I, et al. Evaluation of mRNA-1273 Covid-19 Vaccine in Children 6 to 11 Years of Age. N Engl J Med. 2022;386(21):2011-23. doi: 10.1056/ NEJMoa2203315

6. Regev-Yochay G, Gonen T, Gilboa M, Mandelboim M, Indenbaum V, Amit S, et al. Efficacy of a Fourth Dose of Covid-19 mRNA Vaccine against Omicron. N Engl J Med. 2022;386(14):1377-80. doi: 10.1056/ NEJMc2202542

7. Barouch DH. Covid-19 Vaccines - Immunity, Variants, Boosters. N Engl J Med. 2022;387(11):1011-20. doi: 10.1056/NEJMra2206573

EXAMEN CONSULTADO

26. Referente al impacto de la enfermedad pediátrica COVID-19, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la única correcta?

a. El impacto ha disminuido notablemente durante los últimos 6 meses de la pandemia.

b. La mayoría de los niños hospitalizados tienen factores de riesgo.

c. COVID-19 es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en la población pediátrica en los EE. UU.

d. El impacto de SIMS-TAC ha venido en aumento con el incremento de la variante ómicron.

e. Entre el 10%-15% de los niños menores de 4 años hospitalizados deben ser admitidos a la UCI.

27. En el caso de la vacunación en la población pediátrica, la siguiente afirmación es falsa:

a. Los estudios con vacunas de vectores virales muestran una eficacia y efectividad aceptables.

b. La eficacia y efectividad vacunales con la vacuna BNT162b2 en niños de 12-16 años en la era delta fueron mayores de 90% para la infección y del 95% para la hospitalización.

c. Las tasas de infección y hospitalización en niños mayores de 12 años vacunados vs. no vacunados es 7 y 11 veces menor, respectivamente.

d. El advenimiento de la variante ómicron ha disminuido la efectividad de las vacunas estudiadas en todos los grupos de edad.

e. El perfil de respuesta inmune de las vacunas ARNm en niños es muy favorable e incluso supera al de los adultos.

28. Una de las siguientes frases no es cierta sobre las razones para vacunar a la población menor de 12 años:

a. El COVID-19 es una enfermedad de importancia creciente.

b. No existe ningún impacto de las vacunas sobre la transmisión viral.

c. Las vacunas han demostrado tener una razón beneficio/seguridad favorable.

d. Las vacunas impactan tanto a la enfermedad clínica, el desarrollo de SIMSTAC y el COVID persistente.

e. El COVID-19 es una enfermedad inmunoprevenible.

29. La miocarditis posvacuna COVID-19 es el evento adverso que más preocupaciones suscita entre la comunidad médica, padres y autoridades de salud. ¿Cuál de las siguientes combinaciones de características es la que está asociada con un mayor riesgo de miocarditis?

a. Sexo masculino, segunda dosis, 12-24 años y vacunas ARNm.

b. Sexo femenino, segunda dosis, 16-24 años y vacunas inactivadas.

c. Vacunas de vectores virales, sexo masculino, 5-11 años y primera dosis.

d. Vacuna BNT162b2, sexo masculino, tercera dosis y 16-24 años.

e. Vacunas ARNm, sexo femenino, segunda dosis y 12-16 años.

30. Referente al impacto negativo que las mutaciones y las nuevas variantes tienen sobre la efectividad vacunal, todas las siguientes afirmaciones son ciertas, excepto:

a. El impacto es sustancial en la efectividad vacunal total.

b. El impacto es diferencial y genera una mayor pérdida de la efectividad en la infección sintomática que en la hospitalización y las muertes.

c. El efecto aún está definiéndose para cada subvariante de ómicron. d. La gran mayoría de información es para las vacunas ARNm.

e. El impacto en adultos no se ha correlacionado con el impacto en niños.

31. Los niños mayores de 6 meses deben ser vacunados y, de hecho, varios países incluyendo los latinoamericanos han aprobado esta estrategia, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la vacunación en este grupo de edad es falsa?

a. Las vacunas aprobadas en mayores de 6 meses son de la plataforma ARNm.

b. El esquema vacunal de los niños con vacuna mRNA-1273 (Moderna) no contempla refuerzos en ningún tipo de pacientes.

c. La cantidad de antígeno cambia con el grupo de edad vacunado para las vacunas ARNm.

d. La vacuna CoronaVac se puede aplicar desde los 6 meses de vida.

e. Los intervalos vacunales mínimos deben observarse cuidadosamente.

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