Enfoque del abuso sexual en la población infantil
Suanny González Coquel, MD1
Vianys
Arregoces Pallares, MD2
María Camila Niebles Ramírez, MD3
INTRODUCCIÓN
El abuso sexual infantil (ASI) es una grave violación de los derechos humanos. Esta forma de violencia acarrea consecuencias devastadoras, que impactan en la salud física y mental de las víctimas, sus familias y de la sociedad.
Es un problema de salud pública mundial, que incluso forma parte de las conductas frecuentes que han sido normalizadas en algunas culturas. Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de una de cada cinco mujeres y uno de cada 13 hombres han experimentado abuso sexual en la infancia; sin embargo, existen datos que sugieren que una prevalencia mayor de actos que corresponden a alguna forma de abuso no se reporta o se hace de manera tardía, ya sea por factores como el miedo, la vergüenza y la falta de apoyo, mientras que en algunos casos por falta de evidencia física.
DEFINICIÓN
A grandes rasgos, la violencia sexual corresponde a cualquier actividad o contacto de índole sexual que se realiza sin consentimiento. Los términos violencia sexual, abuso sexual o agresión sexual podrían considerarse sinónimos y suele haber confusión en las distinciones que pueden existir entre ellos.
La Clasificación Internacional de la Violencia contra los Niños de UNICEF define a la violencia sexual infantil como “todo acto sexual deliberado, no deseado y no esencial, ya sea consumado o intentado, perpetrado contra un niño, incluso con fines de explotación, y tiene probabilidades de tener como resultado lesiones, dolor o sufrimiento psicológico”.
En general, violencia sexual es el término macro que engloba las formas de violencia de este tipo, entre las que destacan:
1. Pediatra, Universidad de Cartagena; pediatra de urgencias, Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja; docente de Pediatría, Universidad del Sinú y Corporación Universitaria Rafael Núñez.
2. Médico, Universidad Cooperativa de Colombia, sede Magdalena. Estudiante de primer año, Especialización en Pediatría, Universidad del Sinú, seccional Cartagena.
3. Médico, Universidad de Cartagena. Estudiante de tercer año, Especialización en Pediatría, Universidad del Sinú, seccional Cartagena.
• El abuso sexual entendido como la coerción de niños y niñas mediante manipulaciones y situaciones de poder o de rol autoritario para obligar a la víctima a la participación en actividades sexuales.
• La agresión o asalto sexual que implica el uso de formas de violencia y maltrato para que, a través de sometimientos físicos, los menores participen en actividades sexuales.
Dentro del ámbito de la medicina legal, para caracterizar los hechos punibles y de acuerdo con el Código Penal Colombiano, estos hechos se clasifican en: acceso carnal violento, actos sexuales violentos y acto o acceso sexual cometido con una persona en incapacidad de resistir.
EPIDEMIOLOGÍA
Según la OMS, al menos un tercio de las mujeres han sido objeto de violencia de carácter físico o sexual en algún momento de su vida. Esta cifra es alarmante y más cuando la misma OMS indica que dicha estadística puede ser particularmente más alta en zonas con problemas de conflicto armado, desplazamiento forzado y alteraciones de orden público, sobre todo en países con estructuras sociales y legales más débiles o inestables.
La OMS estima cifras de 150 millones de niñas y 73 millones de niños menores de 18 años víctimas de violencia sexual, de los cuales más de un millón se asocian con explotación sexual a nivel mundial. En Colombia, para el 2020, según los reportes del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), se presentaron 25.105 casos de violencia sexual en menores de 18 años, de predominio en el género femenino y en la población adolescente. Estas cifras son alarmantes, teniendo en cuenta que aún hay muchos casos no reportados debido al temor, los sentimientos de vergüenza y culpa. La violencia sexual no discrimina género; sin embargo, se han reportado víctimas con mayor frecuencia en el género femenino y la adolescencia. Por otro lado, los victimarios suelen
en su mayoría del género masculino (91,90%) con edad promedio de 30 años.
Adicionalmente, los niños, niñas y adolescentes son vulnerables a la explotación sexual y trata de menores. Según informes de UNICEF, 35.000 niños, niñas y adolescentes en Colombia son víctimas de explotación sexual, con mayor prevalencia en menores de 10 años. Asimismo, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) registró 1700 menores de 18 años con este tipo de maltrato. En Cartagena se estiman 1500 niños, niñas y adolescentes explotados sexualmente.
FACTORES DE RIESGO
Existen condiciones de riesgo que predisponen a la infancia a ser víctima de estos actos tan atroces, entre los que destacan circunstancias socioeconómicas desfavorables, situaciones emocionales o culturales que facilitan el desarrollo de familias disfuncionales. Esto lleva a falta de apoyo al menor, conflictos entre los padres o ausencia de uno de estos, lo que predispone a los menores a situaciones de maltrato y de abuso sexual e, incluso, explotación sexual infantil. En ocasiones, el explotador es un miembro cercano a la familia que se aprovecha de la vulnerabilidad de los niños, niñas y adolescentes al ofrecerles alimentos o dinero a cambio de favores sexuales.
Por otro lado, muchas veces la sociedad, a pesar de no estar de acuerdo, asume una actitud de silencio, ya sea por creencias culturales o religiosas o por vergüenza de la familia frente a la sociedad, lo que perpetúa el ciclo de violencia hacia la mujer, la infancia, y la población con alguna vulnerabilidad que se ha presentado desde antaño y que se ve marcadamente reforzado por la cultura machista latinoamericana. Adicionalmente, la falta de supervisión en el uso de internet puede exponer a los niños a depredadores sexuales que utilizan estas plataformas para captar víctimas.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS
CONSECUENCIAS DE UN ABUSO SEXUAL
Posterior a un evento de violencia sexual, las víctimas pueden desarrollar problemas físicos y de esfera mental con una alta carga de enfermedad. A nivel metabólico, posterior a un evento traumático, la liberación de cortisol y otros glucocorticoides afecta funciones corporales que, en situaciones de estrés crónico, producen alteraciones del sistema inmunológico, lo que favorece la presentación de enfermedades infecciosas o autoinmunes. A nivel neurológico, la violencia sexual puede generar alteraciones en áreas relevantes para el comportamiento, como el hipocampo, la amígdala y la corteza prefrontal. Esta es una de las propuestas que soporta que dicho evento favorece la aparición de trastornos mentales debido a que altera el procesamiento emocional, la regulación del comportamiento e interfiere con la memoria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existen diversas formas de clasificar el amplio abanico de manifestaciones clínicas que puede generar el abuso sexual en una persona. Por un lado, se podría establecer una distinción entre manifestaciones inmediatas y tardías, o caracterización por síntomas físicos o conductuales. Este último permite un mejor abordaje según los roles de atención, que, a pesar de intentar ser integrales, establecen las características de intervención dependiendo del quehacer profesional.
Lesiones físicas
A nivel extragenital pueden existir signos de violencia física como equimosis, excoriaciones, laceraciones y de otros tipos realizadas para coaccionar físicamente a la víctima, como quemaduras por fricción por elementos como cuerdas o sogas. Las manos de la víctima, así como las muñecas, los tobillos, las mamas y el
cuello, suelen ser los sitios donde se reporta con mayor frecuencia este tipo de hallazgos.
A nivel genital pueden existir lesiones superficiales o traumas significativos, los cuales requieren incluso intervención quirúrgica en presencia de desgarros genitales, fisuras anales o la presencia de cuerpos extraños. Las manifestaciones físicas subagudas o crónicas incluyen prurito anogenital, estreñimiento, encopresis, infecciones de vías urinarias (IVU) a repetición o dolor pélvico. Este último se encuentra especialmente relacionado con infecciones de transmisión sexual (ITS), dentro de las que se destacan: clamidia, gonorrea, tricomoniasis, sífilis o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es importante tener claro que el hecho de que no haya lesiones físicas en genitales no descarta el ser víctima de violencia sexual.
MANIFESTACIONES PSICOLÓGICAS Y CONDUCTUALES
Las repercusiones psicológicas son tremendamente amplias, los cambios agudos incluyen cambios comportamentales, alteraciones en las expresiones emocionales, disfunción familiar, social y escolar. Se puede presentar temor a ciertas situaciones habituales como bañarse o desvestirse, al igual que manifestar temor o miedo a ciertas personas, lugares, objetos o situaciones específicas. Los cambios subagudos o crónicos comprenden afecciones como hipersexualización, la cual es inapropiada para su edad, el desarrollo de enfermedades mentales propiamente dichas clasificadas en el Manual de Trastornos Mentales en su quinta versión (DSM-5), como la ansiedad, la depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT) o incluso trastornos de la conducta alimentaria. Estas podrían perdurar tras el incidente inicial y afectar la calidad de vida de forma considerable. Las consecuencias comportamentales a largo plazo pueden evidenciarse en alteraciones en la actividad sexual, el consumo de sustancias psicoactivas (PSA) y el aislamiento social.
ABORDAJE INTEGRAL DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA
SEXUAL
El estudio y abordaje de la violencia sexual engloba la multidisciplinariedad, primero, desde el enfoque de salud, considerando los daños físicos y psicológicos de la víctima; segundo, desde el apartado social que engloba todo un contexto socioeconómico y con claros determinantes en salud y factores de riesgo para su presentación. Finalmente, desde las ciencias forenses y el apartado legal correspondiente, toda vez que es un acto punible que requiere su respectivo proceso penal con el fin de condenar al victimario. Dicho esto, es importante entender el rol que desempeña cada agente durante el proceso.
ESTRATEGIAS DE RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y SIGNOS DE ALERTA
El diagnóstico precoz es fundamental para proporcionar una atención apropiada; este es un proceso delicado que requiere sensibilidad y experiencia clínica. El personal médico debe estar capacitado para reconocer signos sutiles de abuso, tales como cambios en el comportamiento, retraimiento o síntomas psicosomáticos inexplicables. La historia clínica detallada y la entrevista deben realizarse en un ambiente seguro, utilizando un enfoque no directivo que permita a la víctima expresar su experiencia sin temor a la reprobación o la incredulidad. Las tácticas de identificación y el éxito en el diagnóstico dependen de una correcta formación de personal médico para identificar indicadores de maltrato.
EVALUACIÓN FÍSICA Y ENTREVISTA
Historia clínica y entrevista
La recolección de datos debe llevarse a cabo en un ambiente seguro y respetuoso, empleando
un lenguaje apropiado para fomentar la apertura del paciente. Es necesario propiciar un ambiente de confianza para la adquisición de información exacta que permita obtener el relato, el cual tampoco debe ser inducido y, esencialmente, debe evitar la revictimización del paciente. Además, se deben mantener las palabras textuales del paciente a fin de no alterar el material probatorio. Se recomienda conducir el relato separados de sus cuidadores, ofreciendo la posibilidad de que otro adulto esté presente como apoyo, idealmente también del sector salud.
La evaluación médica debe incluir un examen físico exhaustivo que documente todas las lesiones visibles e identifique cualquier signo de trauma físico o sexual. La recolección de evidencia forense, cuando sea apropiada, debe llevarse a cabo siguiendo protocolos estrictos para preservar la cadena de custodia y asegurar la validez en procedimientos legales. Para esto, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en su guía para el abordaje forense integral en la investigación de la violencia sexual, estipula el paso a seguir para cada caso. Se recomienda la recolección, el embalaje y la rotulación de muestras con su posterior diligenciamiento de la cadena de custodia en las primeras 72 horas posteriores al evento de agresión sexual. Posterior a dicho umbral, la toma de muestras se dificulta por el proceso de reparación de mucosas y epitelios, así como la pérdida de evidencia biológica. En la Tabla 1 se describen las manifestaciones frecuentemente encontradas en las víctimas de abuso sexual.
Examen físico
El examen exterior de la víctima debe hacerse guiado por el relato aportado en el apartado anterior. Su objetivo es realizar registro fotográfico de lesiones y/o recolectar material que sirva como evidencia biológica (células, vellos y fluidos). Además, es necesario realizar una valoración física completa que permita identificar caracteres sexuales para clasificación
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de la escala de Tanner, la cual es la escala de desarrollo sexual más usada mundialmente, e identificar también signos compatibles con ITS o incluso embarazo según sea el caso.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas frecuentes en víctimas de violencia sexual
Irritabilidad o problemas de ira
Fatiga
Labilidad emocional
Tristeza
Manifestaciones somáticas
Problemas de aprendizaje
Aislamiento
Pérdida del control de esfínteres
Trastornos del sueño
Dificultad para dormir
Abuso de sustancias psicoactivas
Conductas sexuales de riesgo
Tabla elaborada por los autores.
Se requiere evaluar orificios y mucosas, como la boca, la región genital y anal, y tomar muestras según el tiempo transcurrido del acto, como se describió previamente.
Examen genital
El propósito del examen genital es identificar lesiones, signos de embarazo, de ITS y caracterizar la madurez sexual para el cálculo de la ya mencionada escala de Tanner. Es relevante evaluar el área púbica no solo para la caracterización de madurez sexual, sino también para identificar material probatorio. Es importante tener presente que para la realización de este examen se requiere del consentimiento del acudiente y del asentimiento del menor, y solo aplica en caso de que el evento implique manipulación de los genitales, y cuando haya probabilidad de encontrar hallazgos recientes y sea difícil una atención en
las próximas horas por parte del Instituto de Medicina Legal. Si no hay asentimiento del menor, se dejará en historia la claridad de que el examen genital se realizará en un segundo tiempo por parte del equipo especializado.
El examen puede ser realizado en cuatro posiciones diferentes, las cuales pueden ser utilizadas en niños y niñas teniendo en cuenta los requerimientos del examen físico. Dentro de estas se incluyen:
Posición de litotomía
Es la posición ginecológica con el uso de estribos, recomendada para mujeres adolescentes que previamente ya habían iniciado vida sexual; no se recomienda en varones ni en mujeres impúberes (Figura 1).
Posición de rana
Para esta posición se ubica a la persona en decúbito dorsal, pidiendo que separe las rodillas hacia afuera y junte los talones. Es la más usada en niñas pequeñas y permite valorar de forma fácil y práctica el himen (Figura 2).
Exploración en el regazo de la madre
En dado caso que sea necesario dar confort y sensación de seguridad con su madre (Figura 3).
Posición genupectoral
Para esta posición se ubica a la persona de rodillas, flexionando su cuerpo hacia adelante, apoyándose en los antebrazos y subiendo la región glútea. Esta posición es la que permite identificar mejores lesiones en la región anal y, además, una revisión más profunda de la parte genital femenina (Figura 4).
La evaluación de los genitales en los hombres incluye una adecuada inspección del escroto y el pene, con especial énfasis en el prepucio, el glande, el frenillo y el surco balanoprepucial.
Figura 1. Posición de litotomía. Elaboración propia
Figura 3. Posición en el regazo de la madre. Elaboración propia.
La valoración de genitales externos en las mujeres incluye la revisión del himen principalmente, definido como una membrana de tejido conjuntivo con abundantes fibras elásticas y colágenas; cubierta por epitelio estratificado no queratinizado y, a menor edad, suele ser más vascularizado. Se debe evaluar su forma, elasticidad e integridad. Clásicamente, el himen
Figura 2. Posición de rana. Elaboración propia.
Figura 4. Posición genupectoral. Elaboración propia.
se ha descrito de las siguientes formas: anular o circular, semilunar, bilabial, festoneado, tabicado, cribiforme o imperforado; el himen anular y el festoneado son los más frecuentes en nuestro medio (Figura 5).
Teniendo en cuenta la elasticidad del himen, en ocasiones pueden no observarse lesiones a pesar de una penetración, pero esto no descarta que haya ocurrido; por ende, no invalida el relato dado por el examinado. De hecho, la mayoría de los exámenes realizados en la región vaginal o anal en casos de penetración de estas áreas no muestran ningún hallazgo positivo.
Las lesiones encontradas en el examen genital deben ubicarse topográficamente utilizando como referencia las manecillas de reloj, siendo la posición de las 12 la más superior y anterior. Las lesiones en esta área incluyen cicatrices, laceraciones, fisuras, abrasiones, eritemas, equimosis, edemas, colecciones hemáticas en mucosas y, específicamente para el himen, la
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presencia o no de los desgarros. Los desgarros recientes presentan eritema de bordes, edema, sangrado o infiltración hemática perilesional o, si bien, equimosis y sugieren penetración menor a 10 días, mientras que los desgarros antiguos tienen sus bordes completamente cicatrizados y sugieren penetración mayor a estos días. Por esta razón, los signos agudos de la lesión están ausentes y se ven macroscópicamente como una pérdida parcial del tejido himeneal. La profundidad del desgarro depende de si ocurrió ruptura parcial de la pared; en ese caso, será superficial o, por el contrario, si ocurrió ruptura total, en cuyo caso será un desgarro profundo. La zona posterior es la zona que con mayor frecuencia permite evidenciar lesiones, porque, como ya se mencionó anteriormente, muchas veces estas no se producen gracias a la complacencia del himen debido a su elasticidad.
Examen anal
La revisión de la región anal es necesaria, pues la penetración anal es la forma más frecuente de agresión sexual en víctimas masculinas. El recto se encuentra revestido por mucosa en su porción distal; al llegar a su porción terminal, se encuentra el esfínter anal y la zona más distal y cercana al exterior es denominada orificio anal.
El tono del ano es mantenido por el esfínter interno, mientras que el esfínter externo se encarga del control voluntario de la continencia y defecación. La inspección del conducto anal requiere valorar su forma, que puede ser oval, circular o infundibular, y el tono que debe mantenerse a pesar de ejercer separación glútea.
La hipotonía anal se define como una dilatación mayor a 1 cm al separar los glúteos sin materia
Anular o circular
Festoneado
Tabicado
Cribiforme
Imperforado
Semilunar Bilabial
Figura 5. Variedades del himen. Elaboración propia.
fecal en ampolla rectal, y la presencia de una separación mayor de 2 cm sin materia fecal en ampolla rectal puede ser un signo específico de penetración anal. Esta, si bien puede estar relacionada con la penetración, no es exclusiva ya que puede asociarse a otras causas orgánicas como estreñimiento crónico, enterocolitis, parasitismo intestinal, alteraciones neurológicas e incluso desnutrición, por lo que cada caso debe ser individualizado y puesto a la luz del relato y el resto de los hallazgos al examen físico.
Finalmente, los pliegues anales deben ser inspeccionados; estos normalmente se distribuyen de forma uniforme con disposición radiada, convergiendo en el borde libre del orificio anal. Se considera patológico cuando hay desaparición parcial o total de estos.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
La violencia sexual puede generar profundos traumas emocionales a la persona afectada. La imposibilidad para controlar emociones de culpa, vergüenza, miedo, asco, temor o pánico son frecuentes después de estos eventos, al igual que dificultades para establecer relaciones interpersonales. La víctima cae en un estado de inseguridad, impotencia, tristeza y vulnerabilidad que puede exteriorizarse por medio de crisis de ansiedad, estrés o síntomas depresivos, e incluso amnesia del evento o disociación emocional.
La evaluación psicológica es importante y se deben utilizar herramientas validadas para identificar síntomas de trauma emocional derivado de la violencia sexual e incluso de género. Desafortunadamente, objetivar emociones y trastornos mentales siempre ha sido un reto. Si bien el DSM-5 establece criterios para la mayoría de los trastornos mentales, normalmente, posterior al evento agudo, es difícil cumplir estos criterios al momento de la primera consulta. Además, la necesidad de cumplir con una temporalidad de síntomas muchas veces condiciona a acuñar un diagnóstico psiquiátrico
en consultas posteriores. Cuestionarios como el Woman Abuse Screening Tool (WAST) se presentan como una de las pocas formas de identificar dichas conductas en mujeres, pero no específicamente relacionado al abuso sexual.
TESTIMONIOS EN CONTEXTO PROTEGIDO
Es fundamental ofrecer un entorno seguro para el examinado con el fin de ofrecer en primera instancia algo de alivio emocional en situaciones de abuso, cuando el perpetrador es conocido o incluso es un familiar y mediante coerciones dificulta a la víctima expresarse. Es un reto enorme romper el yugo impuesto y que el examinado libremente cuente lo sucedido sin miedo a las represalias por parte del victimario.
ENFOQUE DE LA SALUD
Desde la guía para el manejo de niños sobrevivientes del abuso sexual propuesta por la UNICEF, hasta los protocolos propios de cada institución que preste servicios en salud, se busca un manejo integral de cada caso. Este manejo incluye la necesidad de un abordaje interdisciplinario, teniendo como pilar el médico general o especialista tratante. La violencia sexual es un problema global que afecta a todo el mundo; por ende, es imposible para una única persona abordar el problema de forma efectiva. El rol del personal de enfermería, trabajo social, psicología, psiquiatría, ginecología, odontología y la posibilidad de involucrar entidades territoriales es crucial para un abordaje correcto de los casos de abuso sexual.
Es importante tener presente el tiempo transcurrido entre la ocurrencia de los hechos y la consulta, adicionalmente el tipo de contacto y si hubo conductas de riesgo de ITS o no, para definir el uso de profilaxis farmacológica para ITS, prevención de embarazo o interrupción voluntaria de este.
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Tratamiento farmacológico
Las profilaxis postexposicion para ITS e infección por VIH se aplicarán en caso de conductas de riesgo sexual, como el acceso carnal violento que haya ocurrido en las últimas 72 horas; posterior a esta fecha es poco probable su utilidad. Para la profilaxis antirretroviral se requiere prueba de Elisa VIH negativa; en caso de ser positiva, se iniciará abordaje de manejo de pacientes con VIH. En el caso de la profilaxis antihepatitis B, esta se tendrá en cuenta hasta 14 días después del evento de acuerdo con su estado de inmunización, evaluable a través de niveles de antígenos de superficie de hepatitis B y anticuerpo anti superficie antihepatitis B.
La Tabla 2 resume los fármacos utilizados para la profilaxis postexposición para ITS y hepatitis B.
Anticoncepción de emergencia
El riesgo de embarazo es mayor que el 5% por agresión sexual en las adolescentes. Entre las estrategias disponibles se encuentran el levonorgestrel, el acetato de ulipristal y la implantación de emergencia del dispositivo intrauterino (DIU) de cobre.
El levonorgestrel es más eficaz cuando se administra dentro de las 72 horas; si la ingesta se produjo entre 72 y 120 horas posterior a la agresión, la probabilidad de que proporcione una profilaxis eficaz para el embarazo se reduce considerablemente; así mismo ocurre en las pacientes con sobrepeso y obesidad. Por su parte, el acetato de ulipristal y el DIU de cobre poseen efectividad hasta 5 días posterior a la exposición. Para su uso se requiere tener una prueba de embarazo negativa, pero en caso de ser positiva, se debe informar a la menor sobre su derecho a la interrupción voluntaria del embarazo y apoyarse por el equipo psicosocial y ginecológico para su aplicación si la menor decide esta ruta.
APOYO PSICOLÓGICO Y PSIQUIÁTRICO
El apoyo psicológico constituye una intervención esencial en el abordaje del abuso sexual, especialmente en niños, niñas y adolescentes, ya que permite mitigar el impacto emocional y prevenir secuelas a largo plazo como el TEPT, depresión y conductas autolesivas. Este proceso incluye la identificación temprana de alteraciones psicológicas, el diseño de intervenciones
Tabla 2. Esquemas de tratamiento para profilaxis posexposición para ITS
Menor de 13 años
Enfermedad de transmisión sexual en exposición menor de 72 horas
Hepatitis B en menos de 14 días
1. Ceftriaxona de 50 mg/kg (DU)
2. Metronidazol de 20 mg/kg (DU)
3. Azitromicina de 10 mg/kg (DU)
Mayor o igual a 13 años
1. Ceftriaxona de 500 mg (DU)
2. Metronidazol de 2 g (DU)
3. Azitromicina de 1 g (DU)
4. Penicilina benzatínica de 2.400.000 UI en caso de embarazo (DU)
1. Vacunado con Ac Anti Sup Hep B mayor a 10: no se hace.
2. No vacunado o nivel Ac Anti Sup Heb B menor a 10: vacuna y gammaglobulina.
3. Vacuna Anti Hep B: 0,5 cc IM a los 0, 1 y 6 meses.
4. Gammaglobulina de 0,6/kg IM al tiempo que la primera dosis de la vacuna en sitios diferentes.
DU: dosis única; IM: intramuscular; Ac Anti Sup Hep B: anticuerpo antisuperficie antihepatitis B. Tabla elaborada por los autores.
específicas y el seguimiento continuo por profesionales capacitados en trauma infantil.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se ha consolidado como el modelo de intervención más eficaz en estos casos, al permitir la reestructuración cognitiva de los pensamientos relacionados con el evento traumático y fomentar habilidades de afrontamiento saludables. Además, técnicas específicas como la desensibilización ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento del trauma relacionado con el ASI.
En Colombia, la Ley 1098 de 2006, conocida como el Código de Infancia y Adolescencia, establece que las entidades del Sistema Nacional de Bienestar Familiar (SNBF) deben garantizar la atención psicológica gratuita a las víctimas de ASI. A nivel internacional, la Organización Panamericana de Salud (OPS) enfatiza la necesidad de integrar servicios de salud mental dentro de los programas de atención a víctimas, asegurando un enfoque integral y multidisciplinario.
RUTA INTEGRAL DEL ABORDAJE DEL NIÑO ABUSADO
El abordaje integral del ASI implica la articulación de sectores como la salud, la justicia y el bienestar social, con el objetivo de garantizar la protección y recuperación de la víctima. En Colombia, esta ruta está contemplada en la Ley 1146 de 2007, que establece los lineamientos para la atención de niños, niñas y adolescentes víctimas de abuso sexual.
La ruta inicia con la detección y la notificación del caso, lo cual es obligatorio para cualquier profesional que tenga conocimiento del abuso, según el artículo 44 de la Constitución Política de Colombia. Posteriormente, se procede a la valoración médica, psicológica y social de la víctima en una institución de salud, independientemente de si se trata de entornos públicos o privados.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) deben garantizar la atención médica y psicosocial y asegurar la provisión de antirretrovirales, profilácticos para infecciones de transmisión sexual, incluyendo hepatitis B y anticoncepción de emergencia (Figura 6). Adicionalmente, están obligadas a reportar a los entes encargados de la protección del menor mediante la activación de medidas de protección judicial, incluyendo la reubicación en entornos seguros cuando sea necesario, para preservar y proteger la integridad del niño en todo momento.
Se debe procurar una recolección y almacenamiento adecuado de la evidencia e informar de manera inmediata a la policía judicial y al ICBF. Finalmente, un elemento clave en la ruta integral es el trabajo en equipos multidisciplinarios. Estos incluyen médicos, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, defensores de familia y abogados que trabajan de manera coordinada para garantizar una atención integral y basada en las necesidades específicas de cada caso.
SEGUIMIENTO
Una vez se haya valorado al menor víctima de violencia sexual, y se hayan realizado las respectivas profilaxis, apoyo sicosocial y notificaciones judiciales, el menor debe continuar en seguimiento ambulatorio multidisciplinario con controles continuos de medicina general, pediatría, psicología, psiquiatría y trabajo social; adicionalmente, se realizarán con cierta frecuencia estudios paraclínicos de seguimiento de enfermedades de transmisión sexual en caso de conducta de riesgo, como se detalla en la Tabla 3.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
La prevención del ASI requiere la implementación de estrategias integrales que aborden tanto los factores individuales como los sociales. La
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Consulta directa
Tranquilizar a menor de 3 años y no coaccionar
No
Tocamientos No factible la evidencia Embarazo
Historia clínica y entrevista
Examen físico
Examen genital y anal
Psicología
Trabajo social Psiquiatría
Remitido de otra institución
Recepción de la víctima
Valoración clínica
<72 horas
Profilaxis ETS: Ceftriaxona Azitromicina Metronidazol
Anticoncepción de emergencia
Reportar
Policía de infancia
Comisaria de familia
Defensoría del pueblo ICBF
<14 años:
Lamivudina/zidovudina + lopinavir/ ritonavir o raltegravir
TAAR
Sospecha del profesional
Conducta de riesgo
>72 horas
Ag y AC Sup Hep B VDRL
Elisa VIH
Prueba de embarazo
Hemograma, GOT, GPT, glucemia
>14 años:
Tenofovir/emcitrabina + dolutegravir o darunavir/ritonavir o atanazavir/ ritonavir
Figura 6. Ruta de atención de niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia sexual. TAAR: terapia antirretroviral. Elaboración propia.
educación sexual integral (ESI) es una herramienta clave para empoderar a niños y adolescentes con información sobre sus derechos, las formas de reconocer el abuso y los mecanismos para denunciarlo. En Colombia, la Ley 1620 de 2013, que regula el Sistema Nacional de Convivencia Escolar, incluye la promoción de la ESI como una estrategia de prevención de violencias, incluido el abuso sexual.
Además, la OPS recomienda campañas comunitarias dirigidas a sensibilizar a padres, cuidadores y maestros sobre los signos de alerta del abuso
sexual, así como la capacitación de profesionales en salud y educación para la identificación temprana de casos. La evidencia muestra que estas estrategias no solo incrementan la denuncia de abusos, sino que también reducen la incidencia de estos al crear entornos protectores.
ESTRATEGIAS COMUNITARIAS
Las estrategias comunitarias desempeñan un rol fundamental en la prevención y manejo del ASI. Estas incluyen el establecimiento de
Tabla 3. Estudios paraclínicos de seguimiento en víctimas de violencia sexual.
Seguimiento
Anticuerpos VIH o prueba rápida o Elisa
Analítica general que incluye hemograma, pruebas de función renal, hepática y glucemia
Carga viral VIH
Frecuencia
Al ingreso, luego a las 12 y 24 semanas.
Al ingreso, a las 2 y 4 semanas según síntomas.
En caso de síntomas asociados a VIH o pruebas positivas.
Seguimiento serológico para hepatitis B Al ingreso y luego de 24 semanas (6 meses).
VDRL o prueba no treponémica para sífilis
Prueba de embarazo
Tabla elaborada por los autores.
redes comunitarias de protección, la promoción de la denuncia a través de líneas telefónicas confidenciales y la creación de espacios seguros para la niñez. En Colombia, el ICBF lidera programas que buscan fortalecer las habilidades parentales y prevenir situaciones de riesgo para los niños.
La OPS, por su parte, recomienda el uso de enfoques basados en la comunidad para abordar las normas sociales que perpetúan la violencia sexual y fomentar la participación de líderes comunitarios en la protección de la infancia. Estos enfoques han demostrado ser efectivos en contextos de alta vulnerabilidad al aumentar la cohesión social y promover el rechazo colectivo hacia el abuso.
PROGRAMAS ESCOLARES
El contexto escolar es un escenario clave para la prevención del ASI, dado que los docentes y orientadores pueden desempeñar un papel importante en la detección temprana y el reporte de casos. Programas como “Escuela Segura”, en Colombia, han sido implementados con el objetivo de crear entornos escolares libres de violencia, capacitando al personal educativo en la identificación de señales de abuso y promoviendo la denuncia a través de rutas establecidas.
Al ingreso y a las 12 semanas.
Al ingreso y a las 4 a 6 semanas.
En el ámbito internacional, la OMS recomienda la integración de programas educativos que enseñen a los niños habilidades para identificar y comunicar situaciones de abuso, como el programa “Stewards of Children”, que ha demostrado reducir significativamente los casos de abuso en las escuelas donde se implementa.
ASPECTOS LEGALES Y NORMATIVOS
El marco legal en Colombia establece la obligatoriedad de la denuncia del ASI por parte de cualquier persona que tenga conocimiento del hecho, según el Artículo 74 de la Ley 906 de 2004 (Código de Procedimiento Penal). Además, la Ley 1146 de 2007 establece un protocolo de atención para garantizar el acceso oportuno a los servicios de salud, justicia y protección social.
A nivel internacional, instrumentos como la Convención sobre los Derechos del Niño, adoptada por las Naciones Unidas en 1989, y las directrices de la OPS han sido fundamentales para la creación de políticas que protejan a los niños del abuso sexual y garanticen su acceso a servicios integrales de atención. Estas normativas establecen la obligación de los Estados de prevenir el abuso, investigar los casos reportados y garantizar la rehabilitación de las víctimas.
Suanny González Coquel, Vianys Arregoces Pallares, María Camila Niebles Ramírez
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Camilo NH, Andrés RGS. Violencia sexual en un municipio de Colombia: características de las víctimas y de sus victimarios, 2011-2020. Biomédica 2022;42(3):492-507.
2. Chams MM, Barceló JA, Alzate IÁ, Charris JO, Rodríguez DLM. Abuso sexual en niños, niñas y adolescentes: factores de riesgo y sintomatología. Psicogente. 2023;26(50).
3. Ferragut M, Cerezo MV, Ortiz-Tallo M, Rodríguez-Fernandez R. Effectiveness of child sexual abuse prevention programs on knowledge acquisition: A meta-analytical study. Child Abuse Negl. 2023;146:106489.
4. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. [Internet]. Guía para el Abordaje Forense Integral en la investigación de la violencia sexual. INML; 2018. Disponible en: https://n9.cl/jvr4j
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