Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

ISBN 978-958-56218-3-1

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

Contenido I.

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

II.

Malnutrición, definición, clasificación. . . . . . . . . . . .5

III. Cifras y estadísticas nutricionales actuales. . . . . . . .9 IV. Diagnóstico Nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 V.

Riesgo Nutricional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

VI. Diversidad Alimentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 VII. Seguridad Alimentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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AUTORES: Clara Rojas Montenegro Nutricionista Clínica Infantil - Hospital Infantil México Profesora Facultad de Medicina Universidad el Rosario Miembro del comité de nutrición Pediátrica de COLGAHNP y de La Sociedad Colombiana de Pediatría

CO AUTORES •

Sociedad Colombiana de Pediatría: Marcela María Fama Pereira Pediatra Presidente Sociedad Colombiana de Pediatría Docente Facultad de Medicina y Postgrado de la Universidad del Quindío Óscar Javier Hincapié Reyes Pediatra Neonatólogo Angela María Giraldo Mejía Médico Pediatra Puericultora Jefe de Postgrado de Pediatría Universidad Tecnológica de Pereira

•

Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica: Comité Nutrición COLGAHNP Juan Pablo Riveros Pediatra Gastroenterólogo Presidente del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica Yeny Cuellar Nutricionista, especialista en Bioquímica Clínica Docente de la Fundación Universitaria Sanitas Miembro del Grupo de Investigación en Nutrición Clínica, Clínica Universitaria Colombia Johon Francisco Garcés Gastroenterólogo y Nutriólogo Pediatra Tesorero del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica Docente de Pediatría de la Universidad Industrial de Santander UIS

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I. Introducción

Una buena nutrición (una dieta completa, equilibrada, suficiente y adecuada combinada con actividad física regular) es un elemento fundamental para la buena salud. El crecimiento y desarrollo del niño son los ejes alrededor de los cuales se va vertebrando su atención de salud.

La nutrición, en particular en la etapa temprana constituye uno de los pilares del desarrollo humano y del progreso de las naciones. El tener niños, niñas y adolescentes bien nutridos les abre en el presente y en el futuro una ventana de posibilidades en capacidad física, intelectual, salud y desarrollo emocional y social. Por el contrario, una mala nutrición puede reducir la inmunidad, aumentar la vulnerabilidad a las enfermedades, alterar el desarrollo físico y mental y reducir la productividad.

La Desnutrición no solo conduce a la muerte y la enfermedad. También socava el derecho humano a una vida saludable, y afecta negativamente el desarrollo económico al aumentar los costos de atención médica e incurrir en pérdidas de productividad1.

Dentro de las principales causas de un mal estado nutricional se encuentran: Inseguridad alimentaria, deficientes condiciones de salud y saneamiento; y por último inadecuadas prácticas de alimentación.

Todos estos impactos en el individuo sirven para socavar la capacidad de países para desarrollar su capital humano, definido como “niveles agregados de educación, habilidades de aprendizaje y salud en una población1.

Dada la importante trascendencia a nivel global de los problemas relacionados con la malnutrición, este documento tiene como fin fundamental, unificar los conceptos que actualmente se manejan con relación a la malnutrición.

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II. Malnutrición, definiciones y clasificación

DEFINICIÓN DE MALNUTRICIÓN:

Malnutrición es un desequilibrio entre el requerimiento de nutrientes y la ingesta, resultando en un déficit acumulativo de energía, proteínas o micronutrientes que pueden afectar negativamente el crecimiento, el desarrollo, y otros resultados relevantes.

Se han descrito diferentes formas de malnutrición, dentro de las cuales se encuentran:

1. DESNUTRICIÓN: La desnutrición infantil es el resultado de una deficiente ingesta de alimentos en cantidad y calidad, de la deficiente absorción o uso biológico de los nutrientes consumidos como resultado de enfermedades a repetición, de la falta de una atención adecuada y aparición de enfermedades infecciosas. O una combinación de los factores anteriormente mencionados.

Las causas de la desnutrición son inmediatas, subyacentes y básicas como se describen a continuación: CAUSAS INMEDIATAS SON: inseguridad nutricional y alimentaria, atención inadecuada y enfermedades.

CAUSAS SUBYACENTES SON: diversidad alimentaria, falta de atención sanitaria y agua potable; y saneamiento insalubres.

CAUSAS BÁSICAS COMO SON: pobreza, desigualdad y escasa educación de los padres.

La Desnutrición es un problema continuo y a pesar de tener una significativa prevalencia, solo se realiza un adecuado diagnóstico en una baja proporción.

El diagnóstico de la desnutrición pediátrica históricamente se ha centrado fundamentalmente en las medidas antropométricas. Actualmente se entiende que este diagnóstico debe ir más allá de la antropometría, ya que la evaluación es más compleja, debe incluir alteraciones de la velocidad de crecimiento o en su tendencia. Adicionalmente existen muchos factores relacionados con enfermedad que contribuyen a la desnutrición como: inflamación, pérdida de nutrientes, aumento de gasto energético, disminución de la ingesta o adelante se hará referencia a los dominios para diagnosticar malnutrición.

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Dentro de la desnutrición encontramos tres componentes importantes que se definen a continuación:

Hace referencia al niño con estatura demasiado baja para la edad. Estos niños pueden sufrir daños físicos y cognitivos irreversibles severos que acompañan la atrofia del crecimiento.3 Los defectos devastadores del retraso en crecimiento en talla pueden durar toda la vida e incluso afectar la próxima generación. Se utiliza el indicador de talla/edad para establecer la severidad del retraso basado en los hallazgos antropométricos. Su definición se establece al presentar un indicador de talla/edad <-2DS y se considera severo al estar

2. HAMBRE OCULTA O MALNUTRICIÓN SILENCIOSA:

Hace referencia al niño con delgadez severa en relación con la estatura. Es el resultado de la pérdida rápida y reciente de peso o la imposibilidad de aumentar peso. Un niño que sufre un desgaste grave o moderado tiene un mayor riesgo de muerte, pero el tratamiento es posible3. Se utiliza el indicador peso/talla y se clasifica en moderado entre -2 y -3DS o severo >-3DS4. Los niños, niñas y adolescentes con emaciación están en mayor riesgo de enfermar y morir por causas evitables, tener deficiencias de micronutrientes y retraso en talla si los episodios de emaciación son recurrentes Las emergencias recurrentes, el cambio climático y los problemas sociales estructurales de los países se relacionan con la mayor o menor prevalencia de

Es un índice compuesto de peso/estatura y estatura/edad que se usa para dar seguimiento a los objetivos del milenio y se considera un índice poblacional6.

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Hace referencia a la deficiencia de micronutrientes esenciales como vitaminas y minerales (malnutrición por carencia de micronutrientes). Puede afectar la vitalidad, la salud y el bienestar de niños, niñas, adolescentes, mujeres gestantes o edad fértil y a la población en general. Al ser oculta o silenciosa, sus manifestaciones no son evidentes, dificultando su diagnóstico más frecuente, pero la menos diagnosticada por no tener manifestaciones precisas, puede afectar varios aspectos no evidentes en el momento, que pueden comprometer su futuro crecimiento y desarrollo cognitivo. Cuando se presentan manifestaciones son muy subjetivas tales como falta de concentración, anemia oculta, dificultad de aprendizaje y otros, que además no permiten que el niño pase por cada etapa de su desarrollo de manera armónica. Cuando la deficiencia es marcada, puede presentarse manifestaciones precisas de acuerdo al micronutriente deficiente, con compromiso o no de los parámetros antropométricos. Deficiencias de ciertos nutrientes pueden llevar a desarrollar síndromes específicos, como la deficiencia de hierro, de vitamina A, zinc, ácido fólico, vitamina D, calcio y del yodo. Estas deficiencias llevan a comprometer el sistema inmune del menor e incrementan en consecuencia la susceptibilidad de infecciones, falla Este tipo de malnutrición puede afectar tanto las situaciones nutricionales de déficit como las de exceso al igual que al eutrófico. El acercamiento diagnostico se puede lograr conociendo la diversidad alimentaria y en ocasiones se requieren exámenes de laboratorio complementarios.

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Hace referencia al exceso de peso para la estatura. Es una forma de malnutrición resultante de la ingesta de alimentos y bebidas que excede los requerimientos enfermedades crónicas no transmisibles relacionadas con la dieta (hipertensión, síndrome metabólico,

La prevalencia del sobrepeso está aumentando en todos los grupos etáreos, especialmente en adultos y en niños en edad escolar. En la actualidad, casi un cuarto de la población adulta en Latinoamérica sufre Algunos niños o niñas sufren de más de una forma de malnutrición de manera simultánea, por ejemplo, sobrepeso y retraso de crecimiento o retraso de

Sobrepeso y retardo de crecimiento Algunos niños y niñas sufren de más de una forma de malnutrición.

Actualmente no hay estimación global o regional para estas condiciones combinadas.

Retardo de crecimiento y emaciación

Reatrapaje se define como: “Una velocidad de crecimiento por encima de los límites estadísticos de normalidad para la edad o madurez, durante un periodo determinado de tiempo después de un periodo transitorio de inhibición del crecimiento; el efecto del reatrapaje o Catch-Up es llevar al Después de superar la condición que inhibe el crecimiento puede ocurrir una aceleración exagerada del crecimiento lineal, debiendo cumplir 4 criterios para definir reatrapaje10: Que exista una condición inhibidora.

Que exista una velocidad de crecimiento disminuida durante un periodo de tiempo.

Que sea seguido de un alivio o compensación de la condición inhibidora.

Que exista una velocidad superior a la normal durante un período posterior.

Para evaluar la recuperación de crecimiento es indispensable hacer un seguimiento estricto y continuo en las gráficas de crecimiento para verificar su recuperación en desviaciones estándar en la tendencia y en la velocidad de crecimiento.

La malnutrición como otra gran variedad de enfermedades como hipotiroidismo, enfermedad celiaca, Cushing, tratamiento crónico con corticoides y el déficit de hormona de crecimiento, pueden conducir a una disminución en el crecimiento con una desviación estándar hacia abajo de la curva de crecimiento 11.

El reatrapaje también se produce para otros parámetros de crecimiento como el peso corporal, la composición corporal y la circunferencia cefálica12.

Por ejemplo, el reatrapaje observado en las primeras etapas después del tratamiento de la enfermedad celiaca, generalmente se caracteriza por una ganancia inicial de peso antes que la estatura, por lo tanto, un aumento inicial del índice de masa corporal13. Existe evidencia que en estudios de intervención nutricional, el reatrapaje de peso es de forma más rápida en los primeros 3 meses que el reatrapaje de talla el cual se observa a partir de los siguientes tres meses14.

Desde la embriogénesis hasta la adolescencia la tasa de crecimiento disminuye drásticamente. Esta desaceleración en la velocidad de crecimiento es mayor en la infancia, con una desaceleración más sutil hasta el periodo del brote puberal, después del cual continúa una desaceleración progresiva de la tasa de crecimiento hasta cero12. Mientras en los primeros años de vida la longitud en los niños sanos

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puede cruzar hacia las desviaciones estándar de su talla objetivo-genética, posteriormente entre los tres años y el inicio de la pubertad, la altura tiende a permanecer en un estrecho rango en su posición de desviaciones estándar en las tablas de crecimiento11.

5. SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN: El síndrome de realimentación (SR) es una complicación grave asociada a la rehabilitación nutricional intensiva. El SR se refiere a las consecuencias metabólicas y fisiológicas de una administración rápida o masiva de nutrientes en presencia de desnutrición e incluye principalmente las alteraciones en los niveles de iones intracelulares (potasio, magnesio y fósforo), deficiencias vitamínicas, sobrecarga de líquidos y disfunciones cardiaca, hematológicas, neuromusculares y pulmonares. En esencia, el SR refleja el cambio de un metabolismo catabólico a uno anabólico15.

La principal herramienta para evitar el síndrome de realimentación es realizar una prevención adecuada. Para esto, en primer lugar, es necesario una correcta identificación de los pacientes en riesgo de desarrollarlo antes de la instauración del soporte nutricional16. Las situaciones descritas de riesgo para desarrollar el SR en pediatría son: Anorexia nerviosa.

Menos del 80% del peso ideal para la talla.

Pacientes con un aporte energético por debajo de lo recomendado en los últimos 10-14 días (incluidos aportes i.v. inadecuados de proteínas o energía).

Pérdida brusca de peso >10% en los últimos 1-2 meses (incluidos los pacientes obesos).

Kwashiorkor y Marasmo.

Enfermedades crónicas que cursan con desnutrición (diabetes mellitus mal controlada, caquexia cancerosa, cardiopatía congénita moderada-grave, enfermedad hepática crónica entre otras).

Síndrome de malabsorción no controlado (enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística y síndrome de intestino corto).

Parálisis cerebral y otras enfermedades que cursan con disfagia.

Niños desatendidos.

Pacientes en periodo postoperatorio.

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Se plantea una estrategia de 7 puntos Para la prevención del Síndrome de Realimentación17: Antes de iniciar la realimentación, hay que evaluar la hidratación, los electrolitos séricos, el magnesio y el fósforo.

Iniciar lentamente la alimentación (un 50-70% de las calorías).

Realizar comidas pequeñas frecuentes.

Densidad calórica >1 kcal/mL. Administrar 4 meq/kg de potasio, 0,3meq/kg de magnesio, 1 meq/kg de sodio y en algunas ocasiones hasta 2meq/kg de fósforo.

Monitorización diaria de electrolitos.

Monitorizar la hidratación y la situación cardiaca.

Intentar eliminar las medicaciones que contribuyan a la aparición de defectos electrolíticos.

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III. Cifras y estadísticas actuales Al menos uno de cada tres niños no recibe la nutrición necesaria e indispensable para crecer satisfactoriamente, en particular en los primeros 1,000 días de vida. A nivel mundial se ha reportado que por lo menos 1 de cada 3 niños no están creciendo bien debido a la desnutrición en sus diferentes formas como: desnutrición, hambre oculta y sobrepeso y 1 de cada 2 niños sufre de malnutrición silenciosa por se puede ver la prevalencia de malnutrición en niños y niñas menores de 5 años.

Latinoamérica ha mostrado progresos significativos en la reducción de la desnutrición infantil. El retraso en el crecimiento en niñas y niños menores de 5 años se redujo de 16,7% a 9% entre 2000 y 2018 y la emaciación infantil se ubica en 1,3%. En ambos casos,

Latinoamérica se encuentra sensiblemente por debajo de las prevalencias mundiales de desnutrición A nivel mundial casi 200 millones de niños menores de 5 años sufren de retraso en talla, desnutrición aguda o las dos. Como lo mencionamos anteriormente el retraso en talla hace referencia a que un individuo tenga baja talla en relación con su edad y es la forma de malnutrición más frecuente y prevalente en el años lo padecen, como se evidencia en la gráfica 2 esto equivale a un aproximado de 149 millones de niños dato del 2019 y a 144 millones de niños en la última publicación 2020 de UNICEF/OMS/Grupo de

Gráfica 1. Prevalencia de niños menores de 5 años que no estan creciendo bien.

(Stunting, wasting o sobrepeso) Europa del Este y Asia Central 22.5%

Norteamérica 11.6% Asia Oriental 17.2% Asia meridional 49.9%

África Oeste y Central 39.4 %

América Latina y el Caribe 16.5% Sin datos recientes

Menores de 10 años

10.0 - 19.9

20.0 - 29.9

África Oriental y Meridional 42.1%

30.0 - 39.9

40.0 - 49.9

50.0 - 59.9

Mayores de 60

Fuente: Modificado de The State of the World´s children 2019, Child Food and Nutrition. Growing well in a Changing World. UNICEF 2019

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En Colombia, según la última encuesta ENSIN realizada en el año 2015, el retraso de talla para la edad en niños menores de 5 años es de 10,8%, con disminución de 2,4% en relación con los datos de ENSIN 2010; pero estamos aún muy por encima del promedio del indicador en América del Sur. Afecta más a los niños 12,1% que a las niñas 9,5%. En la población indígena desafortunadamente tenemos una cifra escandalosa de casi un 30% de niños afectados con retraso en el crecimiento. Esto debe alertar al país, para poder iniciar las medidas correspondientes y brindar las mismas oportunidades a todas las comunidades del país18.

La segunda forma de malnutrición más frecuente es la Emaciación o Wasting, la cual hace referencia al niño delgado en relación con su estatura. La tendencia mundial en los últimos años está en disminución gracias a los manejos específicos que se tienen establecidos, sin embargo, a nivel mundial persiste impactando a más del 7,3% de los niños menores de 5 años, lo cual equivale a más de 49,5 millones de niños afectados en 20191 47 millones de niños en la última publicación 2020 de UNICEF/OMS/ Grupo de Banco Mundial3.

Gráfica 2. Porcentaje de niños stunting menores de 5 años, 2018.

Total Global Stunting 21.9 % (149 millones)

Eastern Europe and Central Asia 9.0%

North America 2.6%

East Asia 8.4% Middle East and North Africa 14.7% South Asia

West and Central Africa 33.1 %

34.4%

Eastern and Southern Africa 33.6%

Latin America and the Caribbean 9.0%

Sin datos recientes

Menores de 10 años

10.0 - 19.9

20.0 - 29.9

30.0 - 39.9

40.0 - 49.9

50.0 - 59.9

Mayores de 60

Fuente: Modificado de The State of the World´s children 2019, Child Food and Nutrition. Growing well in a Changing World. UNICEF 2019

En la encuesta ENSIN, el resultado de la emaciación es el más grave para la salud de la población colombiana, con un incremento del 0.9% a 2,3% entre el 2010-2015 lo cual representó un incremento en este indicador de más del 250% en los últimos 5 años medidos18. Ver gráfica 3. Aunque a nivel mundial este porcentaje de emaciación equivale al 7,4%.

Gráfica 3. ENCUESTA NACIONAL DE LA SITUACIÓN NUTRICIONAL EN COLOMBIA-ENSIN 2015.

10

%

8 6 2,3

4 2

1,4

1,6 1,1

0,9

0 AÑO

1995

2000

2005

Fuente: 1990 a 2000 ENDS-2005 a 2015 ENSIN

10

2010

2015

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El sobrepeso es una forma de malnutrición creciente en el mundo no solo en adultos, sino que está afectando de manera aumentada a nuestros niños.

El 5,9% de los niños menores de 5 años en el mundo presentan sobrepeso que corresponde de niños en la última publicación 2020 de UNICEF/ peso excesivo en la región es de las más altas en el mundo y sigue incrementándose. La prevalencia de sobrepeso en niñas y niños menores a 5 años pasó de 6,2% a 7,5% entre 1990 y 2018, lo que significa que 4 millones de la población infantil en la región tienen esa condición. En adultos, la prevalencia de sobrepeso y obesidad pasó de 42,7% a 59,5% entre 1990 y 2016, lo que se traduce en 262 millones de personas en la

menores de 5 años continúa en ascenso, de 5,2% en 2010 se incrementó 6,3% en 201518, corresponde a un aumento del 21.2%.

El hambre oculta o malnutrición relacionada con deficiencia de micronutrientes (vitaminas y minerales) también está afectando el estado nutricional de nuestros niños. La UNICEF tiene un estimado global que por lo menos 1 de cada 2 niños menores de 5 años sufre de hambre oculta, esto es un equivalente a 340 millones de niños menores de 5 años . El mayor inconveniente es que usualmente es invisible o no se hace evidente hasta que es demasiado tarde. Evidente o no el impacto si es real como se puede ver en la gráfica 4.

Gráfica 4. Porcentaje de niños menores de 5 años con hambre oculta.

76

69 67 64

64

51 47

46

46 41 37

36 33

31

Global

GLOBAL

Oceania

OCEANÍA

11 N. America

South America

Western Europe

Central America

19

Caribbean

19

Northem Europe

Southem Europe

Eastern Europe

EUROPA

Eastern Asia

Western Asia

South Eastern Asia

South Central Asia

ASIA

Northem Africa

Southem Africa

Western Africa

Eastern Africa

Middle Africa

ÁFRICA

21

LAS AMÉRICAS Y EL CARIBE

27

Fuente: Estimaciones de UNICEF, 2019 basadas en Black et al, 2013 y Stevens et al, 2015

Como con todas las formas de malnutrición, las dietas pobres o insuficientes o con calorías vacias juegan un papel importante en el hambre oculta. De hecho, la diversidad dietaria se utiliza como una medida de si los niños, niñas, adolescentes y las madres se encuentran cubriendo sus necesidades de, micronutrientes.

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IV. Diagnóstico Nutricional

Metha et al, en el JPEN 2013, describe los dominios para realizar el diagnóstico de la Malnutrición pediátrica. Estos dominios son: 1. Variables Antropométricas.

2. Dinamismo del Crecimiento (Velocidad y

tendencia).

3. Tiempo de evolución.

4. Etiología.

5. Impacto funcional en el desarrollo y otros

relevantes.

Las mediciones de peso, longitud o talla, perímetro cefálico y perímetro del brazo (MUAC) constituyen las más sencillas y mejores herramientas para la evaluación antropométrica del estado nutricional.

Son esenciales para la evaluación clínica del crecimiento físico del niño, niña o adolescente, el cual es un proceso complejo y dinámico, influenciado por factores de salud, ambientales, nutricionales y genéticos19-20.

El peso y la talla son parámetros de crecimiento simples y representan un buen índice para evaluarlo.

En relación con las mediciones de longitud o talla debe recordarse que, para menores de dos años, la medición debe ser acostado (posición horizontal) y la medida se denomina LONGITUD, y se toma con un Infantómetro. Para mayores de dos años, la medición debe ser de pie (posición vertical) y la medida se denomina TALLA O ESTATURA, se toma con un Tallímetro21-22-23.

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El perímetro cefálico se ha considerado en niños menores de 36 meses un buen indicador del crecimiento, pues tanto en niños sanos como desnutridos el incremento del perímetro cefálico se relaciona estrechamente con el incremento de talla.

Desde esta edad se desacelera el crecimiento del perímetro cefálico y deja de ser una medida eficaz para la valoración nutricional. El perímetro cefálico tanto pequeño como aumentado indica un riesgo para la salud y el desarrollo21-24.

Para evaluar el crecimiento estas mediciones se comparan con patrones o estándares de referencia, con el propósito de determinar si el niño, la niña o el adolescente está creciendo normalmente o en su defecto detectar oportunamente si tiene algún problema de crecimiento por déficit o exceso que pueda ser intervenido para prevenir problemas futuros. Individualmente el crecimiento normal de los niños, las niñas y adolescentes puede ser muy variable19-25. Teniendo en cuenta que es posible expresar los indicadores antropométricos en términos de puntuaciones Z, percentiles o porcentajes de la mediana, el Comité de Expertos de la OMS de 1995, señaló la preferencia en el uso de las puntuaciones Z.

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Gráfica 5. Z Score o Puntaje Z.

Curva de Bell Normal

Porcentaje de casos en 8 porciones de la curva

13%

2.14%

13.59%

34.13%

Desviaciones -4Ơ Estándar

-3Ơ

-2Ơ

-1Ơ

Porcentajes Acumulados

0.1%

2.3%

15.9%

Percentiles Z scores -4.0

1 -3.0

5 -2.0

10

34.13%

13.59%

13%

0

+1Ơ

+2Ơ

+3Ơ

50%

84.1%

97.7%

99.9%

20 30 40 50 60 70 80 90 95

-1.0

2.14%

0

+1.0

+4Ơ

99 +2.0

+3.0

+4.0

Indicators. Nutr Clin Pract. Vol 32 No. 1 Feb 2017 (52-67).

también conocida como desviación estándar (DS), se usa para describir la distancia que hay entre una medición y la mediana, es decir, es un puntaje que indica que tan lejos de la mediana (de la población de referencia) se ubica una medición19-25-26. La puntuación Z es usada ampliamente, debido a que ofrece las siguientes ventajas: Permite identificar un punto fijo, en las distribuciones de los diferentes indicadores y a través de diferentes edades y establecer la distancia de la mediana.

Es útil para consolidar estadísticas, ya que permite que la mediana y sus desviaciones estándar sean calculadas para un grupo poblacional. Es la manera más sencilla de describir la población de referencia y realizar comparaciones con ella.

Con la expedición de la Resolución 00002465 del año 2016 “Por la cual adoptan los indicadores antropométricos, patrones de referencia y puntos de corte para la clasificación antropométrica del estado nutricional de niñas, niños y adolescentes menores de 18 años de edad, adultos de 18 a 64 años de edad y gestantes adultas y se dictan otras disposiciones”, se adhirió al uso de los patrones de crecimiento establecidos por la OMS. En esta Resolución, el

Ministerio de la Protección Social reglamenta el uso de patrones de crecimiento para los niños, niñas y adolescentes, con el fin de que de forma unificada se puedan realizar procesos de vigilancia, monitoreo y evaluación nutricional individual y poblacional de manera precisa23.

Los patrones de referencia de la OMS son estándares internacionales producto del Estudio Multicéntrico sobre el Patrón de Crecimiento, el cual se llevó a cabo entre 1997 y 2003 dando como resultado el nuevo patrón de crecimiento en niños de diferentes orígenes étnicos y diferentes entornos culturales y que muestran cómo debería ser el crecimiento de los niños y niñas menores de cinco años, cuando sus necesidades de alimentación, medio ambiente y cuidados de salud son satisfechas25-27-28.

En la resolución se establece que las gráficas a utilizar en la evaluación nutricional individual de los niños, las niñas y adolescentes son las siguientes23: 1. EN MENORES DE 2 AÑOS: Longitud para la edad,

peso para la longitud, índice de masa corporal (IMC) y perímetro cefálico.

2. DE 2 AÑOS A MENORES DE 5 AÑOS: Talla para la

edad, peso para la talla, IMC, perímetro cefálico.

3. DE 5 AÑOS A MENORES DE 19 AÑOS: Talla para la

edad e IMC.

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Tabla 1. Clasificación nutricional antropométrica según peso/edad en niños de menores de 5 años de edad

Denominación

Punto de Corte (desviación estándar)

Desnutrición Global

<-2

Riesgo de Desnutrición Global Peso adecuado para la edad

Tabla 2. Clasificación nutricional antropométrica según talla/edad en niños y niñas de 0 a menores de 5 años de edad

Punto de Corte (desviación estándar)

Denominación Talla adecuada para la edad

> - 1 DS

Riesgo de baja talla

> - 2 DS a < -1DS

Talla baja o retraso en talla (STUNTING)

<-2DS

Talla baja o retraso en talla (STUNTING) Severo

<-3DS

Tabla 3. Clasificación nutricional antropométrica según peso/talla en niños y niñas de 0 a menores de 5 años de edad

Punto de Corte (desviación estándar)

Denominación Desnutrición Aguda Severa(WASTING)

<-3

Desnutrición Aguda Moderada (WASTING) Riesgo de bajo peso para la talla Peso adecuado para la talla Riesgo de sobrepeso Sobrepeso Obesidad

> +3

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Tabla 4. Clasificación nutricional antropométrica según índice de masa corporal/edad en niños, ñiñas menores de 5 años de edad

Punto de Corte (desviación estándar)

Denominación

Riesgo de Sobrepeso Sobrepeso Obesidad

Tabla 5. Puntos de corte y denominación según perímetro cefálico en menores de 5 años

Denominación

Punto de Corte (desviación estándar)

Factor de Riesgo para el neurodesarrollo

<2

Normal Factor de Riesgo para el neurodesarrollo

• • •

>2

EN MENORES DE 2 AÑOS: Longitud para la edad, peso para la longitud, índice de masa corporal (IMC) y perímetro cefálico.

DE 2 AÑOS A MENORES DE 5 AÑOS: Talla para la edad, peso para la talla, IMC, perímetro cefálico.

DE 5 AÑOS A MENORES DE 19 AÑOS: Talla para la edad e IMC. Tabla 6. Clasificación nutricional antropométrica según índice de masa corporal/edad en niños, ñiñas y adolescentes

Denominación

Punto de Corte (desviación estándar)

Delgadez

<-2

Riesgo para delgadez Adecuado para la edad Sobrepeso Obesidad

> +2

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Una identificación precisa y oportuna de los niños que sufren de malnutrición o que están en riesgo de desnutrición aguda grave es esencial para dirigirlos a la atención adecuada. El MUAC es un indicador valioso para determinar el riesgo de desnutrición en los niños. La Circunferencia media Superior del brazo por sus siglas en inglés (MUAC) tiene una larga historia como un simple y valioso marcador antropométrico de desnutrición, de particular valor en entornos de escasos recursos29. Desde 1953 la Organización Mundial de la Salud mencionó la medición del MUAC como una manera práctica, sencilla y aproximada de la depleción del tejido muscular. Se han realizado múltiples estudios para la validación de este instrumento de tamizaje nutricional, los cuales concuerdan en que el MUAC, permite identificar desnutrición en menores de 5 años sin acudir a la toma de peso, talla y edad como tamizaje. Múltiples organizaciones han creado y modificado las cintas para mejorar sus resultados y principalmente su correlación con el diagnóstico de malnutrición, realizado por los parámetros tradicionales de peso y talla y sus diferentes indicadores. Desde los años 60 los doctores Jellife la usaron para el estudio de la desnutrición proteico-calórica en niños de Haití30, posteriormente la Organización Mundial de la Salud publicó esta herramienta en 1966 en su documento “Assessment of nutritional status of the community” valoración del estado nutricional de la comunidad31-32, dándole una gran importancia a esta herramienta.

En 1970 nuevamente los doctores Jellife establecen al MUAC como Índice de Salud Pública para la identificación de la malnutrición Proteico-calórica33.

MUAC se define como la medición tomada en la mitad de la longitud del brazo de manera circular o el perímetro braquial, medido en el punto medio de la parte proximal del brazo34. Esta herramienta fue avalada en el 2007 por la OMS y UNICEF como un criterio diagnóstico independiente para la desnutrición en la edad pediátrica35.

En el consenso de malnutrición de ASPEN 2015, establecen al MUAC. como un indicador

independiente para el diagnóstico de malnutrición en la edad pediátrica33. Por medio del MUAC y su valor obtenido en centímetros se puede clasificar la malnutrición acorde con los puntos de corte referidos por la OMS en: severa <11,5 cm, moderada entre 11,5-12,4 cm y riesgo de malnutrición 12,5-13,4 cm34 (Tabla 7). Recientemente, se ha propuesto que la medida del MUAC debe ser parte de la valoración antropométrica completa en todos los pacientes36 y es particularmente importante, en aquellos cuyo peso puede verse afectado por edema de las extremidades inferiores, ascitis o uso de esteroides, ya que las tendencias de peso por sí solas no son confiables en relación con el estado de desequilibrio hídrico. El MUAC está relacionado con el peso/talla y con el índice de masa corporal y puede reflejar la composición corporal2-4-25-26-29. El MUAC sirve como un indicador del compartimiento muscular y del estatus proteico con un valor mínimo de normalidad de 14cm.37-43.

El uso del MUAC también establece el riesgo de mortalidad en niños menores de 5 años, esto se evidenció en el estudio Mya‫ מּ‬et al 2006, donde asociaron un valor <11,5 cm como predictor de riesgo de muerte por desnutrición en niños entre 6 y 59 meses33 (gráfico 6).

Gráfico 6. Mortalidad asociada a la medición del MUAC 600

Muertes / 1.000 / año

CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO

Bangladesh (1) Bangladesh (2) Bangladesh (3) Malawi (4) Uganda (5)

500 400 300 200 100 0

100

110

120

130

140

160

MUAC (mm) cases of severely malnourished children in the community for their admission into community-based therapeutic care programs. Food Nutr Bull.

2006;27(3)(suppl): S7-S23.

Tabla 7. Clasificación del estado nutricional de acuerdo con el MUAC VALOR DEL MUAC

ESTADO NUTRICIONAL

Desnutrición Severa

<11,5cm

Desnutrición Moderada

11.5cm a 12.4cm

Riesgo Malnutrición

12.5cm a 13.4cm

Modificado de: Becker PJ, Carney LN, CorkinsMR, et al. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2014;114:1988-2000.

16

150

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

Actualmente existen las curvas de referencia de MUAC para niños y niñas menores de 5 años tanto en percentiles, como en Z score de la Organización Mundial de la Salud (The WHO Child Growth Standards).

Recientemente, varios autores han sugerido que los valores actuales de MUAC OMS usados para identificar niños entre los 6-59 meses con desnutrición moderada y severa deberían ser revisados y ajustar los puntos de corte, con el fin de garantizar que niños con desnutrición y que requieren manejo sean identificados y remitidos.

Adicionalmente no se han establecido los puntos de cortes para los niños de 60 meses38-39-40. En febrero de 2017, en la revista Nutrition in Clinical Practice, fueron determinados los valores del Z score del MUAC desde los 2 meses hasta los 18 años.41 El Hospital Mercy de Los Estados Unidos ha creado una cinta métrica patentada para medir MUAC, que ayuda instantáneamente a clasificar el riesgo nutricional por déficit o exceso de los niños definiendo 7 puntuaciones de valores Z-score (gráfico 7). Utiliza a diferencia a de las cintas existentes, la medida de Z-score y se puede utilizar desde los 2 meses hasta los 18 años; recordando que lo que se tiene actualmente MUAC OMS es solo para niños y niñas entre los 6 y 59 meses.

Esta cinta, MUAC Z-score ya fue utilizada y validada en un estudio recientemente publicado en el año 2019, realizado con 818 niños desnutridos de Guatemala y su correlación con las mediciones tradicionales tomadas por voluntarios de la comunidad y el equipo de investigadores para peso/talla e IMC fueron adecuadas con una concordancia superior al 96% y 91% para los resultados de las mediciones realizadas entre los voluntarios y los investigadores42.

En el estudio Miller et al, las puntuaciones Z del Índice de masa corporal se clasificaron en 7 categorías de riesgo según los intervalos de desviación estándar derivados de los estándares de crecimiento 2007 de la OMS.44 Tabla 8. Clasificación de los Rangos de Z-score para el estudio

Categoría de Riesgo

Rango de Z-score

Severamente Desnutrido

Z< -3

Moderadamente Desnutrido

-3 Z <-2

En riesgo de desnutrición

-2 Z <-1

Normal

-1 Z <1

En riesgo de Sobrepeso

1 Z <2

Sobrepeso

2

Obesidad

Z <3 Z

3

Los hallazgos de la correlación de los datos de puntuación Z del MUAC con los puntajes Z de IMC y el indicar peso/talla se corroboran en el estudio de Stephens et al. 2018 y el Mercy Hospital, donde realizaron mediciones de peso/talla, IMC y MUAC a 5004 niños de edades entre 7.5 +- 5.7 años, de los cuales el 53% fueron masculinos45. Este mismo autor en su publicación del 2019, valida la utilización de la cinta patentada por el Hospital Mercy para la medición de MUAC en un entorno real, usado por profesionales nutricionistas en entornos ambulatorios, concluyendo que es una herramienta de muy fácil uso, rápida, eficiente y conveniente46.

Gráfico 7. CINTA PARA MEDICIÓN DE MUAC

Tomado de Stephens et al, 2019.

1. Se requiere una cinta métrica validada.

2. Seleccione el brazo no dominante de la niña, niño o adolescente.

3. Medir distancia entre el acromion y el olécranon y marcar el punto medio.

4. Medir el perímetro del brazo. Se rodea la parte media del brazo en posición relajado, sin hacer presión sobre la piel y se lee el valor de esa circunferencia.

5. Aproxime el valor a 0.1cm más cercano.

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EN RESUMEN, EL MUAC:

Es una herramienta validada por organizaciones y sociedades internacionales (OMS, UNICEF, ASPEN) Es un indicador que debe ser parte de toda valoración antropométrica en niños, niñas, adolescente y de gran ayuda para clasificar la severidad de la desnutrición.

Es una herramienta de tamizaje nutricional, incluso como única medida.

2. DINÁMICA DEL CRECIMIENTO Como otras acciones de antropometría es importante considerar los pliegues cutáneos al igual que la determinación del área muscular del brazo47.

Teniendo en cuenta que las mediciones antropométricas de peso, talla, perímetro cefálico y MUAC se usan para: monitorear el crecimiento del niño, niña o adolescentes, detectar anormalidades del crecimiento, vigilar el estado nutricional y rastrear los efectos de la intervención médica o nutricional, estas mediciones deben ser precisas y confiables.

La precisión obtenida en todas las mediciones de tamaño pediátrico es trascendental, ya que los resultados se usan como base para diagnosticar riesgo nutricional y estado de salud del niño o niña a partir del cálculo de índices e indicadores nutricionales y si las mediciones están erradas, la base del cálculo del crecimiento también será errónea.

La decisión e intervención en salud y nutrición a través de un diagnóstico basado en un valor errado de las mediciones antropométricas, puede generar problemas en el niño, niña o adolescentes, pérdida de la inversión y desgaste innecesario en el sistema de salud.

La toma del peso y la estatura o longitud tiene tres componentes críticos para su precisión que son: una técnica estandarizada, equipo calibrado y exactitud, preparación del evaluador confiable y preciso23. Siempre se debe recordar que cualquier medida es un punto de un “trabajo en progreso” además que toda la información es para uso clínico actual y futuro33.

18

Es indispensable usar cambios dinámicos en velocidad de peso y talla sobre el tiempo, comparado con la medición de parámetros anteriores2. Las mediciones tomadas en visitas posteriores también son graficadas y los puntos son unidos trazando una línea. Esta línea es la curva o tendencia de crecimiento que nos permite ver si se está creciendo normalmente o no. Vale la pena anotar que mediciones aisladas pueden ser arbitrarias para la clasificación nutricional, una sola medición no hace diagnóstico nutricional antropométrico. Siempre debe tenerse en cuenta la tendencia de los indicadores a través del tiem¬po así como la correlación de éstos con la historia del paciente y su examen clínico, antecedentes de salud y alimentación, al igual que con sus controles antropométricos anteriores42.

La tendencia de la curva de crecimiento puede orientar hacia tres situaciones: Si un niño está creciendo bien en el tiempo.

Si un niño tiene un problema de crecimiento.

Si el niño está “en riesgo” de presentar un problema y debe hacerse una nueva evaluación en corto tiempo.

“Normalmente” los adolescentes en período de crecimiento siguen una tendencia, en general, paralela a la mediana y a las líneas de puntuación Z. La mayoría de los niños crecerán en un rango que está sobre o entre las líneas de puntuación Z y aproximadamente paralela a la mediana; este rango puede estar abajo o arriba de la mediana.

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En la interpretación de las curvas de crecimiento, cuando se observe cualquiera de las siguientes 3 situaciones, pueden indicar un problema de crecimiento o sugerir riesgo2-42: La línea de crecimiento de un niño atraviesa una línea de puntuación Z. Hay un pronunciado incremento o descenso en la línea de crecimiento del niño.

La línea de crecimiento del niño se mantiene plana (estancada); por ejemplo, no hay ganancia de peso o longitud/talla.

Para todas las mediciones, una curva que asciende paralelamente a las gráficas es decir por el mismo rango es satisfactoria, así como una desaceleración

u horizontalización puede estar significando un trastorno patológico. Aunque deben tenerse en cuenta factores que pueden influir en la velocidad de crecimiento como factores perinatales, prematuridad, talla alta y baja familiar, entre otros25-26.

La recomendación actual es usar una disminución en el puntaje Z para la medición antropométrica individual, es decir una disminución de más de 1 DE como indicación de un crecimiento lento. Este umbral debe promover la investigación sobre la etiología de la falla de crecimiento y las posibles intervenciones .

Como se menciona en el artículo de Bouma et al, 2017 , debemos considerar indicadores antropométricos de un punto y de dos puntos para realizar el diagnóstico de malnutrición. (tabla 9 y 10)

Tabla 9. Indicadores de un punto.

Indicador

DNT Leve

DNT Moderada

DNT Severa

Peso/Talla

-1 - -1.9 DS

-2 - - 2.9 DS

<-3

IMC DS (>5 años)

-1 - -1.9 DS

-2 - - 2.9 DS

<-3

Talla/Edad

No data

No data

<-3

Peso/Edad (<2años)

-1 - -1.9 DS

-2 - - 2.9 DS

<-3

MUAC

-1 - -1.9 DS

-2 - - 2.9 DS

<-3

the Indicators. Nutr Clin Pract.

Tabla 10. Indicadores de dos puntos

Indicador

DNT Leve

DNT Moderada

DNT Severa

Velocidad de ganancia de peso (2-20 años)

50-75% de lo esperado 49-26% de lo esperado

<25% de lo esperado

Pérdida de peso (2-20 años)

5% del peso usual

7.5% del peso usual

10% del peso usual

51-75% consumo de energía / proteína

26-50% consumo de energía / proteína

<25% consumo de energía / proteína

Desaceleración crecimiento talla y peso Ingesta inadecuada

the Indicators. Nutr Clin Pract.

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DE CRECIMIENTO 1. Tomar las mediciones antropométricas de peso,

longitud o talla, perímetro cefálico y MUAC con la técnica adecuada, de tal manera que el dato sea confiable y preciso.

2. Para evaluar el crecimiento estas mediciones

se comparan con los patrones o estándares de referencia, con el propósito de determinar si el niño, la niña o adolescente está creciendo normalmente o en su defecto detectar oportunamente si tiene algún problema de crecimiento por déficit o exceso que pueda ser intervenido para prevenir problemas a corto o a largo plazo.

3. Una

vez tomadas las mediciones para interpretarlas es necesario seguir el siguiente procedimiento: Establecer la edad utilizando adecuadamente los criterios de aproximación de la edad. Es indispensable para ubicar en la gráfica los datos e interpretarlos conocer la edad exacta. Teniendo en cuenta que las gráficas permiten “leer con precisión la edad en meses cumplidos” y aproximadamente cada 15 días o ½ mes, los valores intermedios se deben aproximar al mes como muestra la siguiente Tabla 1114-33.

4. Para la interpretación de los indicadores, deben

tenerse en cuenta los puntos de corte y su denominación para cada grupo de edad. En la zona entre +1 y – 1 DS se encuentra el rango denominado de “normalidad” donde se espera ubicar la mayor parte de los niños, niñas o adolescentes.

5. Los indicadores antropométricos y sus respectivas

gráficas se presentan en términos de desviaciones estándar o puntuación Z, la cual describe la distancia que hay entre una medición y la mediana, es decir, es un puntaje que indica que tan lejos de la mediana se ubica una medición.

6. La interpretación de los indicadores de peso y talla

para la edad, de peso para la talla y el IMC nos permite identificar la denominación del estado nutricional antropométrico, como se puede ver en las tablas No. 2, 3, 4, 5 y 6.

7. Se debe recordar que, en niños y niñas menores

de 5 años, el peso para la talla es más sensible para el déficit y el índice de masa corporal es más sensible para detectar exceso. Por lo tanto, al identificar un peso para la talla por encima de rangos de normalidad, es necesario determinar el IMC.

8. La determinación de la velocidad del crecimiento

indudablemente es la mejor prueba para evaluar el estado nutricional en niños por ser dinámica.

Tabla 11. Criterios de aproximación de la edad

EDAD AL CONTROL

SE APROXIMA A:

Meses cumplidos + 1 a 10 días

Meses cumplidos

Meses cumplidos +11 a 20 días

Meses cumplidos + ½ mes

Meses cumplidos +21 a 29 días

Meses cumplidos 1 mes

9. El indicador peso para la edad (P/E) refleja la masa

Tomado de Resolución 2465 Ministerio de Protección Social Colombia

corporal en relación con la edad cronológica, y es un indicador de carácter compuesto porque está influido por la longitud o talla, por lo cual su interpretación es compleja debido a que tiene significados diferentes o valores de predicción distintos en las diversas longitudes o tallas. Por lo tanto, se sugiere utilizar el indicador peso para la edad P/E únicamente a nivel poblacional. Este índice no se debe utilizar como único indicador trazador para focalizar intervenciones a nivel individual o poblacional.

10. El perímetro cefálico es un indicador individual

Registrar y ubicar los datos obtenidos, los cuales se marcan con un punto en las gráficas correspondientes de edad, peso y talla (o longitud en los menores de dos años).

Determinar los indicadores: Peso/edad, talla/ edad y peso/talla e Índice de Masa Corporal (IMC), MUAC Y perímetro cefálico.

Interpretar los indicadores.

20

que se debe tomar rutinariamente hasta los 3 años de edad y de este momento en adelante hasta los 5 años, sólo cuando el niño consulte por primera vez o según criterio del profesional de la salud.

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De acuerdo al tiempo de evolución la desnutrición se puede clasificar como aguda o crónica. El Centro Nacional de Estadística en Salud define crónico como una enfermedad o condición que ha durado por 3 o más meses43. La emaciación se ha descrito como el resultado de una reciente pérdida de peso y el retraso en talla como una condición de larga evolución. En los últimos tres años la investigación ha demostrado que los niños individualmente corren el riesgo de tener las dos condiciones, pueden nacer con ambos, pasar de un estado a otro con el tiempo, sin consideraciones en tiempo de evolución, pudiendo representar riesgos para su salud y vida a través de los efectos acumulados50.

Cuando la desnutrición es secundaria a una enfermedad/trauma, se debe usar el término desnutrición relacionada con enfermedad e incluir la enfermedad o afección específica (aguda o crónica) si es directamente responsable del desequilibrio de nutrientes2-4.

Se debe hacer una descripción del mecanismo predominante que conduce al desequilibrio de nutrientes de la definición. Revisar e incluir los mecanismos comunes para la desnutrición pediátrica 2-4: A.Disminución de la ingesta / inanición

(p. Ej., Restricción hídrica por insuficiencia cardiaca, anorexia nerviosa),

B.Aumento del requerimiento /

hipermetabolismo (p. Ej., quemadura)

C. Pérdida excesiva (diarrea crónica,

proteinuria, quemadura), y

D. Trastorno en la absorción o utilización

pérdida de nutrientes (p. ej., estados de malabsorción).

Se debe incluir más de un mecanismo si existen varios simultáneos2-4.

Reconocer el papel de la inflamación en el estado nutricional, confirmando la presencia de inflamación en la definición cuando los parámetros de laboratorio, como proteína C-reactiva y las citoquinas, sean concluyentes45.

La conciencia sobre el deterioro nutricional durante la hospitalización destacará el impacto de la enfermedad en el estado nutricional y brindará oportunidades de mejora en el sistema de atención hospitalaria. Esto debería ser documentado como “empeoramiento de la desnutrición” tan pronto como sea evidente durante el curso de la enfermedad2-4-52.

ESTADO FUNCIONAL Considerar la evaluación del desarrollo y el monitoreo neurocognitivo para determinar el impacto de la desnutrición crónica en niños2.

Incluir medición de masa corporal magra (por medición de composición corporal o técnicas antropométricas) y cuando sea posible complementar con alguna medida de la fuerza muscular como una expresión significativa y cuantificable de las consecuencias de la desnutrición en los niños por Utilizar medidas objetivas y validadas de la composición corporal y técnicas de evaluación uniforme para la fuerza muscular en los niños2.

Sarcopenia es la reducción de la masa y de la fuerza muscular o del desempeño físico, se ha demostrado como un importante componente de la malnutrición, condición identificada desde hace varios años en adultos. Sin embargo, en pediatría solo recientemente ha sido reconocida en la literatura como influenciadora del desenlace clínico de la malnutrición47, también se traduce en una falla en el crecimiento, en posible retraso del desarrollo cognitivo y del desarrollo motor grueso y fino54 y 55. En la gráfica 8 podemos observar la estrecha relación entre malnutrición y sarcopenia.

Tanto la desnutrición como la sarcopenia también pueden conducir a una hospitalización prolongada, aumento de la morbilidad y mortalidad y mayores complicaciones en la salud infantil54, 56, 57.

Hacer una evaluación nutricional en la admisión, para detectar niños con mayor riesgo de deterioro nutricional durante el curso de la enfermedad y así identificar la desnutrición que es adquirida o que empeora después del ingreso hospitalario2-4-52.

21

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Gráfica 8. Relación Malnutrición y Sarcopenia Ingesta adecuada

Enfermedad

MALNUTRICIÓN

SARCOPENIA Vulnerabilidad a enfermedades

Crecimiento

Masa muscular Retraso desarrollo motor

nutricional Fuerza muscular

muscular

Pobreza

Ambiente o entorno

Mager, PhD, RD Pediatric Sarcopenia: A Paradigm in the Overall Definition of Malnutrition in Children? J Parenter Enteral Nutr. 2020;44:407–418

El diagnóstico de sarcopenia está más enfocado a los conceptos relacionados con masa muscular y su función.

No existe actualmente un consenso sobre el método más confiable y preciso para identificar la sarcopenia en pediatría. En la publicación de Poh Hwa Ooi, et al 201953, describen los diferentes métodos para la medición de composición corporal en pediatría como por ejemplo Impedanciometría Bioeléctrica, Densitometría, DEXA (Dual-energy x-ray absorptiometry), Resonancia Magnética, Tomografía Computarizada, Ultrasonido y medidas antropométricas entre otras. La mayoría de estos métodos diagnósticos tienen limitantes en su validación y también por su alto costo. Dentro de la aproximación antropométrica han sugerido la utilización de pliegues, circunferencia de la pierna y el

MUAC, este último como una estimación de la medida de la masa muscular; Es económico, no invasivo y fácil de realizar. La principal limitación de esta herramienta está dada por la variabilidad de la medida entre los observadores e incluso del mismo observador53.

En la gráfica 9, se realiza un resumen del recorrido que se debe seguir a través de los 5 dominios para hacer un diagnóstico completo y preciso de la Malnutrición Pediátrica. En conclusión, para el diagnóstico nutricional se debe tener en cuenta: la severidad, la cual corresponde a la evaluación de los parámetros antropométricos, de la ingesta y de los indicadores que se vayan a utilizar, la etiología y la cronicidad.

Grafica 9. Recorrido por los 5 dominios para el diagnóstico de malnutrición

Parámetros antropométricos de un punto

Tiempo de evolución

Afectación del desarrollo, funcionales y otros relevantes

Condición antropométrica

Agudo o crónico

Diagnóstico de los efectos adversos diferentes a antropometría

Dinámica del crecimiento con parámetros antropométricos de más de un punto

Etiología o causa

Diagnóstico antropométrico y de dinámica del crecimiento

Descartar causas diferentes a disbalances entre aporte: demanda para Dx

Diagnóstico nutricional básico:

Es la suma del diagnóstico antropométrico(y su severidad), la dinámica de crecimiento, el tiempo de evolución, haber descartado causas diferentes al disbalance entre el aporte y la demanda, si está

definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):460-481

22

Enfermedades congénitas y otros antecedentes que afectan el crecimiento normal

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V. Riesgo Nutricional Existe la necesidad de identificar y definir el riesgo nutricional, ya que actualmente la definición de malnutrición está vinculada a las consecuencias antropométricas, es decir, se detecta la malnutrición de forma tardía y ya son evidentes las consecuencias en los indicadores antropométricos. Lo que se busca al definir riesgo nutricional es una identificación

temprana de la población susceptible de llegar a esta condición y por ende establecer oportunamente conductas correctivas y preventivas, evitando las consecuencias tanto antropométricas, funcionales como en el desarrollo neurológico, como podemos ver en el gráfico 10.

Gráfica 10. Riesgo nutricional

RIESGO NUTRICIONAL

=

DIAGNÓSTICOS ANTES DE EVIDENCIAR CONSECUENCIAS ANTROPOMÉTRICAS

MALNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN

HAMBRE OCULTA

RETRASO EN

EMACIACIÓN

CONSECUENCIAS ANTROPOMÉTRICAS

DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES TARDÍAS

Gomez G; Rojas C; Hincapié O 2020

Es el niño con consecuencias visibles o no, del disbalance entre la ingesta y los requerimientos por un periodo de tiempo en el cual, si no recibe una intervención oportuna, sufre de consecuencias deletéreas para su salud derivadas de su estado nutricional. Es un análisis más profundo basado en la evidencia de todo el cuadro clínico actual y de su proyección de un futuro predecible58.

Es un factor identificado que actúa como protector o como factor potencial de deterioro nutricional basado en laevidencia58.

23

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Se ha definido riesgo como la combinación de la probabilidad que se produzca un evento y sus consecuencias negativas, provocando riesgos sociales, ambientales y económicos. El riesgo depende de la confluencia de factores de amenaza y factores de vulnerabilidad. Se representa de la siguiente forma :

AMENAZA: Condición peligrosa que puede ocasionar impactos sobre la salud. Esta amenaza en términos nutricionales esta dada por la condición nutricional más la presencia o no de inflamación .

VULNERABILIDAD:

VULNERABILIDAD Se conoce que los niños en riesgo nutricional presentan mayor susceptibilidad a eventos adversos, complicaciones, estancias hospitalarias prolongadas, riesgo de mortalidad, mayor tiempo de recuperación de la enfermedad, aumento en costos de atención, falla en la cicatrización, falla en el crecimiento peso/ talla, afectación del desarrollo cognitivo y funcionalidad (fuerza muscular), alteración en su calidad de vida y mayor susceptibilidad a infecciones.

Características y/o circunstancias que hacen al niño susceptible a los efectos deletéreos de una amenaza.

Está vulnerabilidad es el resultado de la exposición por la susceptibilidad sobre la resiliencia (posibilidad de adaptación) . En la gráfica 11 Se observan los diferentes factores relacionados con la definición de riesgo nutricional y su influencia.

Gráfica 11. Riesgo nutricional

RIESGO DE DNT

NIÑO EN “RIESGO NUTRICIONAL”

=

x

CONDICIÓN NUTRICIONAL + INFLAMACIÓN

VULNERABILIDAD = EXPOSICIÓN X SUCEPTIBILIDAD

AMENAZA ESTADO NUTRICIONAL+ INFLAMACIÓN

Bajo peso para la talla

Incremento de: · Eventos adversos, complicaciones, estancias, mortalidad, T recuperación, costos de atención, necesidad de intervenciones Qx · Falla de cicatrización · Falla de crecimiento peso y talla · Afectación dle desarrollo intelectual y la funcionalidad (fuerza muscular) · Afectación de calidad de vida. · Susceptibilidad a infecciones y de muerte

Baja talla para la edad

Desnutrición silenciosa

Carencial no Enfermedad crónica Enfermedad aguda a repetición o crítica

VULNERABILIDAD

Normal

x

· Abaja ingesta: Hospitalización, desplazamientos forzados, pobreza, falta de educación, inseguridad y falta de diversidad alimentaria · Condiciones insalubres agua, excretas cocina leña · Trastornos de masticación, deglutación, digestión, absorción, excreción y metabolismo de nutrientes · Tratamientos médicos que limiten el consumo de alimentos por anorexia y otros y/o aumenten los requerimientos nutricionales · Pérdida de dinámica del crecimiento zinc · Bajos peso, talla y circunferencia cefálica al nacer, prematurez (corrección por 3 años de las referencias) · Madre adolescente, padres de baja talla · Trastornos del metabolismo

1/ Resiliencia

Gomez G; Rojas C; Hincapié O 2020

24

x x ÷

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La definición de tamizaje nutricional por parte de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) es: “el proceso que se utiliza para identificar en el paciente características que se relacionan con problemas de nutrición”. Su propósito es identificar con rapidez a los individuos desnutridos o en riesgo nutricional (valorando pérdida de peso, cambios en la ingestión de alimentos, presencia de enfermedad subyacente, incrementos en los requerimientos energéticos y de nutrientes, entre otros (58). En los artículos pediátricos la mención de tamizaje nutricional hace referencia a identificar de manera simple y oportuna el riesgo nutricional del paciente pediátrico, que hace referencia a factores que afectan directamente el estado nutricional, tales como pérdida de peso, disminución de grasa subcutánea y/o masa muscular, baja ingesta, condición patológica y estrés por enfermedad65.

En conclusión, el tamizaje nutricional corresponde a medidas simples para identificar alteraciones nutricionales o alimentarias, determina el riesgo nutricional. Mientras que la evaluación nutricional es la interpretación de un conjunto de parámetros para obtener un diagnóstico nutricional, determina estado nutricional. La identificación temprana del riesgo de desnutrición facilita la intervención nutricional oportuna limitando potencialmente las complicaciones comórbidas relacionadas con la desnutrición66.

En conclusión, el tamizaje nutricional corresponde a medidas simples para identificar alteraciones nutricionales o alimentarias, determina el riesgo nutricional.

Las herramientas de tamizaje nutricional se utilizan para identificar el riesgo de desnutrición o el cambio en el riesgo de desnutrición, que puede ocurrir con cambios en los procesos de la enfermedad. Las herramientas de tamizaje nutricional deben ser rápidas “menor de 10 minutos” y fáciles de usar para permitir que el proceso sea llevado a cargo por quienes no tienen capacitación nutricional formal66.

Las herramientas que actualmente existen tanto en ámbito hospitalario, Ambulatorio y comunidad se reflejan en la tabla 12.

Las herramientas utilizadas para identificar el riesgo de desnutrición deben ser válidas y confiables para la población y el entorno objetivo. Si bien ninguna herramienta de tamizaje puede ser 100% efectiva, las herramientas de detección de desnutrición pediátrica deben tener al menos una moderada a alta validez y confiabilidad basadas en evidencia grado I (buena-fuerte) o II (regular). En el estudio de revisión sistemática de herramientas de tamizaje nutricional en pediatría, publicado por Becker et al 2020, concluyó que las herramientas que cumplían con este objetivo eran: en el entorno hospitalario las de STAMP, STRONGkids y PYMS. En el entorno ambulatorio de especialidad la NRST-CF enfocada al paciente con Fibrosis Quística. Aunque ninguna demostró una alta validez. En el entorno comunitario ninguna cumplió con estos criterios66.

25

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Tabla 12. Herramientas de tamizaje nutricional

Herramienta de visualización

Descripción de la herramienta

Componentes de herramientas Índice de masa corporal

Información clínica a

Cambio de altura velocidad

b

Hospitalización / entorno hospitalario Algoritmo IMCI (Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles)

Diseñado por la Organización Mundial de la Salud para ser utilizado por los trabajadores de la salud en los países en desarrollo.

PMST (herramienta de tamizaje de desnutrición pediátrica)

hospitalizados de <2 a 17 años; pantallas para desnutrición y sobrenutrición

PNRS (puntaje de riesgo de nutrición pediátrica)

Desarrollado para niños hospitalizados> 1 mes de edad con riesgo de desnutrición aguda

PNST (herramienta de tamizaje de nutrición pediátrica)

Desarrollado para mejorar la simplicidad del cribado nutricional en niños hospitalizados

PYMS (puntaje de desnutrición pediátrica de Yorkhill)

Desarrollado para niños hospitalizados> 1 año de edad.

STAMP (Herramienta de tamizaje para la evaluación de la desnutrición) STRONGkids (Herramienta de tamizaje de riesgos para el estado nutricional y el crecimiento)

Desarrollado para niños hospitalizados de 2 a 17 años; permite la tamizaje repetida

xb x

x

x x x

x x

xa

x

x

xa

x

x

xa

x

xa

x

xde

x

Desarrollado para niños hospitalizados para disminuir la complejidad de las herramientas disponibles anteriormente.

x

Ambulatorio o especialidad

de riesgos nutricionales para niños

quística en pacientes hospitalizados o ambulatorios.

x

x

Desarrollado para niños con diagnóstico de cáncer.

xa x

xa

x

xa

x

xa

xc

x

xb

xc

x

xb

x x

en el entorno ambulatorio

x

x

Entorno comunitario E-KINDEX (Índice dietético electrónico para niños)

Herramienta electrónica diseñada para niños en la comunidad; El enfoque está en los comportamientos nutricionales autoinformados relacionados con el riesgo de obesidad.

NutriSTEP (herramienta de evaluación nutricional para todos los preescolares)

Una herramienta administrada por los padres basada en la comunidad para niños en edad preescolar

NutriSTEP-Toddler (Herramienta de evaluación nutricional para cada niño en edad preescolar)

herramienta administrada por los padres basada en la comunidad para niños pequeños de 18 a 35 meses.

Tomado de : Patricia J. Becker, MS, CSP, CNSC, RDN; Sarah Gunnell Bellini, PhD, RDN, CD; Molly Wong Vega, MS, CSP, CSSD, RD; Mark R. Corkins, MD, CNSC; Bonnie A. Spear, PhD, MS, RDN, FAND; Elizabeth Spoede, MS, RD, CSP, LD; M. Katherine Hoy, EdD, RDN; Tami A. Piemonte, MS, RDN, LD/N; Mary Analysis Center Systematic Review. Journal of the academy of nutrition and dietetics. February 2020 Volume 120 Number 2.

Los centros de atención médica pueden utilizar su propia herramienta de tamizaje nutricional, estas herramientas deben validarse contra las herramientas de evaluación nutricional estándar de oro y los parámetros actuales utilizados para diagnosticar desnutrición pediátrica. Como en la actualidad no existe una herramienta de tamizaje nutricional en

26

comunidad que tenga la validez y confiabilidad necesaria se proponen unas herramientas de tamizaje nutricional en el anexo 1, en el anexo 2 se propone una herramienta de uso ambulatorio en institución de salud y en el anexo 3 se propone la utilización de la herramienta StrongKids para uso hospitalario adicionando a la medición del MUAC.

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VI. Diversidad Alimentaria Los conceptos expuestos a continuación están basados en la Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la Agricultura FAO. 201361.

DEFINICIÓN DE DIVERSIDAD ALIMENTARIA:

Es una medida cualitativa del consumo de alimentos que refleja el acceso de los hogares a una variedad de alimentos, así como una medida indirecta (proxy) de la adecuación de nutrientes de la dieta individual.

Para la medición de la diversidad alimentaria, se debe contar con el “Cuestionario de Diversidad Alimentaria” (Tabla 13), el cual es el instrumento que nos permite de manera rápida y sencilla, obtener un puntaje de la diversidad alimentaria de manera individual o en el hogar. El puntaje obtenido refleja la adecuación nutricional de la dieta de una persona o la capacidad económica de un hogar para acceder a una variedad de alimentos. Los puntajes de la diversidad alimentaria se han validado para diferentes grupos de edad y sexos como una medida indirecta de la adecuación de nutrientes y/o micronutrientes de la dieta.

En el cuestionario de diversidad alimentaria individual se solicita describir los alimentos (comidas y refrigerios) que comió y bebió durante las 24 horas del día anterior. Se debe incluir todos los alimentos y bebidas que se consumieron tanto dentro como fuera del hogar cuando es individual.

Si el cuestionario es para el hogar se deben excluir los alimentos consumidos fuera de casa.

Tabla 13. Cuestionario de diversidad alimentaria

Desayuno

Refrigerio

Almuerzo

Refrigerio (merienda)

Cena

Refrigerio

Fuente: Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la Agricultura FAO. 2013.

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Después de obtener la información de la tabla anterior, debe aplicar la siguiente guía dando respuesta a cada uno de los grupos de alimentos con 1 si consumió o 0 si no se consumió. Es importante que los nombres de los alimentos se deben adecuar a cada región (Tabla 14).

Tabla 14. Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar

Número de la pregunta

Grupo de alimentos

Ejemplos Maíz, arroz, trigo, sorgo, mijo o cualquier otro alimento en grano o elaborado con ellos

1

CEREALES

2

RAÍCES Y TUBÉRCULOS BLANCOS

3

TUBÉRCULOS Y VERDURAS RICOS EN VITAMINA A

4

VERDURAS DE HOJA VERDE OSCURO

espinacas.

5

OTRAS VERDURAS

localmente.

EN VITAMINA A

en vitamina A disponibles localmente.

8

CARNE DE VÍSCERAS

Hígado, riñón, corazón y otras carnes de las vísceras o alimentos a base de sangre.

9

CARNES

Carne de vacuno, cerdo, cordero, cabra, conejo, carne de caza, pollo, pato, otras aves, insectos.

6

Papas blancas, ñame blanco, yuca blanca u otros alimentos provenientes de raíces y tubérculos.

7

HUEVOS

11

PESCADO Y MARISCOS

12

LEGUMBRES, NUECES Y SEMILLAS

13

LECHE Y PRODUCTOS LÁCTEOS

14

ACEITES Y GRASAS

Aceite, grasas o mantequilla añadida a los alimentos o usada para cocinarlos.

15

DULCES

Azúcar, miel, soda edulcorada o jugos edulcorados y productos dulces como

16

ESPECIAS CONDIMENTOS Y BEBIDAS

Pescado o marisco fresco o seco.

únicamente:

Nivel individual:

Fuente: Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la Agricultura FAO. 2013.

28

Sí= 1 No= 0

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Como se mencionó anteriormente esta herramienta puede ser utilizada para recopilar información tanto de manera individual como a nivel hogar (Tabla 15).

Cuando se aplica a nivel hogar la herramienta mide el acceso económico a los alimentos en el entorno hogar. Se encuesta a la persona encargada de la preparación de los alimentos el día anterior y el objetivo es identificar esa diversidad de todas las personas que viven bajo ese mismo techo. Incluye los alimentos preparados en casa y consumidos

en casa y excluye los alimentos comprados y consumidos fuera de la casa. Al aplicar esta herramienta a nivel individual mide la calidad de la dieta de forma individual y en las mujeres y en los individuos en general la probabilidad de adecuación de micronutrientes de la dieta. Incluye todos los alimentos consumidos tanto en casa como fuera de ella sin importar el sitio de preparación.

Tabla 15. Comparación del uso del cuestionario y de la obtención del puntaje entre el nivel del hogar y el nivel individual

Cuestionario del nivel hogar

Cuestionario a nivel individual

¿Qué mide la herramienta?

Acceso económico a los alimentos en el hogar (energía alimentaria)

Calidad de la dieta1 en las mujeres, probabilidad de

Encuestado

Persona encargada de la preparación de los alimentos en el hogar el día anterior a la encuesta

Mujeres de 15 a 49 años de edad o personas de otros

Objeto de interés central

El hogar (todas las personas que viven bajo el mismo techo y comparten las comidas)

Incluye alimentos Alimentos incluidos y excluidos

Preparados en casa y consumidos en casa o era de ella; o

No incluye alimentos

Comprados fuera de casa y consumidos también fuera2

Comprados o recogidos fuera de

Número de grupos de alimentos incluidos en el puntaje

Incluye

Todos los alimentos consumidos por la persona objetivo tanto en casa como fuera de casa,

12 grupos en el HDDS

2 Estos alimentos no se incluyen ya que el encuestado puede no saber lo que los otros componentes del hogar han comprado y consumido

Fuente: Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la Agricultura FAO. 2013.

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Para obtener el puntaje de diversidad dietética del hogar (HDDS) se proponen 12 grupos de alimentos (Tabla 16), mientras que para el puntaje a nivel individual (WDDS) se proponen 9 grupos de alimentos. (Tabla 17) Tabla 16. Agregación de los grupos de alimentos del cuestionario para obtener HDDS

Número (s) de la pregunta

Grupo de alimentos

1

Cereales

2

Raíces y tubérculos blancos

3,4,5

Verduras1

6,7

Frutas2

8,9

Carne3

10

Huevos

11

Pescado y mariscos

12

Legumbres, nueces y semillas

13

Leche y productos lácteos

14

Aceites y grasas

15

Dulces

16

Especias, condimentos y bebidas

Fuente: Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la Agricultura FAO. 2013.

Tabla 17. Agregación de los grupos de alimentos del cuestionario para obtener WDDS

Número (s) de la pregunta

Grupo de alimentos

1,2

Féculas1

4

Verduras de hoja verde oscuro

3, 6 y, en su caso, aceite rojo de palma

Otras frutas y verduras ricas en vitamina A2

5, 7

Otras frutas y verduras 3

8

Carne de vísceras

9, 11

Carne y pescado4

10

Huevos

12

Legumbres, nueces y semillas

13

Leche y productos lácteos

El grupo “Féculas” es una combinación de los grupos “Cereales” y “Raíces y tubérculos blancos”.

El grupo “Otras frutas y verduras ricas en vitamina A” es una combinación de los grupos “Tubérculos y verduras ricos en vitamina A” y “Frutas ricas en vitamina A”.

3 El grupo “Frutas y verduras” es una combinación de los grupos “Otras frutas” y “Otras verduras”.

4 El grupo “Carne y pescado” es una combinación de los grupos “Carne” y “Pescado y mariscos”.

1

2

Fuente: Medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. Organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la Agricultura FAO. 2013.

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Algunos grupos de alimentos del cuestionario de diversidad alimentaria se combinan en un solo grupo de alimentos para obtener el HDDS y el WDDS. El puntaje potencial es 0-12 para el HDDS y 0-9 para el WDDS (no 0-16, que es el número de preguntas del cuestionario antes de la agregación en grupos para obtener cada puntaje). Los grupos de alimentos considerados en el puntaje WDDS hacen mayor hincapié en la ingesta de micronutrientes que en el acceso económico a los alimentos.

Los puntajes obtenidos para diversidad alimentaria en el hogar pueden utilizarse como una medida puntual o corte específico o para hacer posteriormente un seguimiento continuo.

Para el HDDS y el WDDS no hay puntos límite establecidos en cuanto al número de grupos de alimentos que sirven para indicar una diversidad alimentaria adecuada o inadecuada. Debido a esto, con fines de análisis y para establecer los objetivos y metas de los programas, se recomienda usar el puntaje promedio o la distribución de los puntajes.

Los puntajes obtenidos para diversidad alimentaria en el hogar pueden utilizarse como una medida puntual o corte específico o para hacer posteriormente un seguimiento continuo. Estos puntajes pueden ser utilizados para evaluar los cambios después de una intervención o después de una calamidad. También el puntaje promedio de diversidad alimentaria es útil para la comparación entre diferentes poblaciones o comunidades. Por ejemplo, al realizar una intervención nutricional en una población específica podemos utilizar esta herramienta para compararla con una población control.

Se debe tener en cuenta al interpretar el puntaje ciertas situaciones: El puntaje no es un indicador de la cantidad de alimentos consumidos.

La dieta varía de acuerdo con la disponibilidad (cosechas, estaciones, temporadas, a costo).

Existe diferencia en la diversidad alimentaria en zonas urbanas y rurales, especialmente por la accesibilidad y el abastecimiento del alimento.

EN CONCLUSIÓN, la diversidad alimentaria es una herramienta de gran utilidad para tener una imagen global del estado de seguridad alimentaria y nutricional en una comunidad o población determinada. Esta herramienta cada vez es de mayor uso y utilidad en las encuestas sobre seguridad alimentaria y nutricional con fines de proporcionar indicadores del acceso a los alimentos o de la calidad individual de la dieta.

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VII. Seguridad Alimentaria Dentro del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo se crearon los objetivos de desarrollo sostenibles, estos son 17 objetivos, el número 2 es “cero hambre”, este objetivo está enfocado a disminuir el hambre, todos los estados de malnutrición y disminuir la inseguridad alimentaria 55.

En este mundo tan variado y cambiante, se deben buscar nuevas formas de pensar en el hambre y en la inseguridad alimentaria y a su vez en las consecuencias que estas generan en el estado nutricional56. El objetivo primordial es que nadie sufra de hambre, sin embargo, debemos reconocer que existen personas que no están hambrientas en el sentido de que no sufren discomfort físico a causa de la deficiencia de energía dietaria, pero pueden presentar inseguridad alimentaria y tener las mismas consecuencias nutricionales61.

Considerando a todas las personas en el mundo afectadas por niveles moderados de inseguridad alimentaria junto con quienes padecen hambre, se estima que más de 2 billones de personas no tienen acceso regular a comida segura, nutritiva y suficiente60.

Los datos que tenemos actualmente en cuanto a inseguridad alimentaria en el mundo son: Inseguridad alimentaria severa medida en porcentaje de la población total, pasó de 8% en 2014 a 9,2% en 2018 y al contemplar inseguridad alimentaria severa y moderada de 23,2% en 2014 a 26,4% en 201860.

Los últimos datos disponibles sobre subalimentación en América Latina y el Caribe muestran un alza en los últimos cuatro años: 42,5 millones de personas padecían hambre en 2018, lo que representa un aumento de 4,5 millones de personas en comparación con los 38 millones de personas reportados en 2014.

La inseguridad alimentaria afecta a 187 millones de personas en nuestra Región. En Latinoamérica la prevalencia de inseguridad alimentaria moderada y severa corresponde al 30.9% de la población total, que para este tiempo de recolección de datos era aproximadamente 608 millones de habitantes. 132

32

millones de habitantes padecen de inseguridad alimentaria moderada y 55 millones tienen inseguridad alimentaria severa .

En primer lugar, es fundamental mantener y acelerar la reducción de la subalimentación y de otros retos asociados a la falta de acceso a alimentos suficientes y adecuados para cubrir los requerimientos mínimos de energía y nutrientes de las personas. En segundo lugar, es esencial que Latinoamérica frene y revierta el aumento del sobrepeso y la obesidad que se aprecia en todos los grupos de la población en los En particular, es importante prevenir el exceso de peso en edades tempranas para proteger la salud de los niños, niñas y adolescentes y evitar que siga aumentando la población adulta con esos padecimientos, así como para reducir los riesgos metabólicos que conducen al desarrollo de enfermedades no transmisibles (ENT) y a una mayor probabilidad de muerte prematura.

DEFINICIONES: Es la situación que se da cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico, social y económico a los alimentos suficientes, innocuos y nutritivos que satisfagan sus necesidades energéticas diarias y preferencias alimentarias para llevar una vida sana y activa8-60-63.

Las cuatro dimensiones de la Seguridad Alimentaria son63: A.Disponibilidad B.Utilización C. Acceso físico y económico D. Estabilidad a lo largo del tiempo

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Es un conjunto de herramientas que permiten analizar y clasificar la gravedad de la inseguridad alimentaria y la malnutrición a nivel nacional, regional o global. El objetivo de la clasificación es brindar herramientas para la adecuada toma decisiones y de análisis rigurosos sobre la situación de la seguridad alimentaria. Permite clasificar el carácter y la gravedad de la inseguridad alimentaria según estándares científicos internacionales. En concreto, la clasificación evalúa la severidad de la inseguridad alimentaria, las áreas donde se localiza, la cantidad de población afectada y sus causas.

Consta de tres distintas escalas: Inseguridad alimentaria aguda, Inseguridad alimentaria crónica Malnutrición aguda. Cada una de ellas permite definir intervenciones específicas para cada contexto8-60.

En la Tabla 18 se presenta cada una de las escalas que aborda, su definición y las distintas fases en que se divide.

Tabla 18. Características básicas de las tres escalas de la clasificación integrada de la seguridad alimentaria en fases

Escala

Definición

Fases 1. Ninguna/mínima 2. Acentuadas 3. Crisis 4. Emergencia 5. Catástrofe humanitaria/hambruna

Inseguridad Alimentaria aguda

Inseguridad alimentaria en un momento determinado y de una gravedad que amenaza la vida o los modos de vida de las personas, o ambos, independientemente de las causas, el contexto o la duración

Inseguridad Alimentaria crónica

Inseguridad alimentaria persistente en el tiempo, principalmente debido a causas estructurales, incluidos eventos de inseguridad alimentaria estacionales

1. Baja 2. Moderada 3. Alta 4. Muy alta

Expresada como delgadez o presencia de edema en niñas y niños

1. Aceptable 2. Alerta 3. Seria 4. Critica 5. Muy critica

Malnutrición aguda

Fuente: Modificado de Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe. FAO, OPS, UNICEF, WFP y OMS 2019.

Es la situación que se da cuando las personas carecen de acceso seguro a una cantidad de alimentos innocuos y nutritivos, suficiente para el crecimiento y desarrollo normales, así como para llevar una vida activa y sana. La inseguridad alimentaria puede ser crónica, estacional o transitoria. Las causas de la inseguridad alimentaria son múltiples, dentro de ellas, la no disponibilidad de alimentos, poder adquisitivo insuficiente, distribución inapropiada o uso inadecuado de los alimentos en el interior del hogar. En resumen, la inseguridad alimentaria es entendida como la interrupción parcial o total en el acceso de alimentos63.

Existen tres grados de inseguridad alimentaria como lo muestra el gráfico 12. definida como adecuado acceso a comida tanto en cantidad como cualidad. hace referencia aquellas personas que enfrentan incertidumbres sobre su capacidad de obtener comida, y han sido obligadas a comprometer la calidad y / o cantidad de los alimentos que consumen. son como aquellas personas que experimentan una grave inseguridad alimentaria, típicamente se han quedado sin comida y han pasado un día (o días) sin comer8-60.

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Gráfica 12. Niveles de gravedad de la inseguridad alimentaria cuantificados por la escala de experiencia de inseguridad alimentaria

Acceso suficiente a los alimentos, tanto en términos de calidad como de cantidad.

?

?

?

MODERADA

Las personas que experimentan inseguridad alimentaria moderada se enfrentan a incertidumbres en cuanto a su capacidad para obtener alimentos, y se han visto obligadas a aceptar menos calidad o cantidad en los alimentos que consumen.

Las personas que experimentan una inseguridad alimentaria grave suelen quedarse sin alimentos, y en los peores casos, pasa un día (o varios) sin comer.

INDICADOR 2.1.2 DE LOS ODS

La prevalencia de la inseguridad alimentaria moderada o grave entre la población según la FIES

Fuente: Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe. FAO, OPS, UNICEF, WFP y OMS 2019.

Orinoquía y en la Amazonía. Esto es importante ya que la disponibilidad de alimentación en las comunidades no es completa para el adecuado crecimiento y desarrollo de la niñez. Más de la mitad de los hogares colombianos NO pueden asegurar una alimentación adecuada a sus miembros18.

En Colombia la encuesta ENSIN 20159 muestra que el 54,2% de los hogares están en inseguridad alimentaria, con 22% en inseguridad entre moderada y severa.

Aunque hay una disminución en los 5 años medidos, sigue siendo un indicador crítico. Esta condición se asocia a que la mujer sea madre cabeza de hogar, que sea indígena, que viva en la costa atlántica, en la

Gráfica 13. Seguridad alimentaria colombia

Seguridad Alimentaria en los hogares de Colombia ENSIN 2015.

Porcentaje

Seguridad

Inseguridad

Condición

2010 %

2015 %

% cambio

Comentario

Inseguridad alimentaria

57,7

54,2

6

22.3% esta entre moderada u severa inseguridad.

Fuente: Resultados ENSIN 2015, un llamado urgente a la unión para la acción. Gómez G., Chacón Y., Rojas C. 2018

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La HHS tienen diversos objetivos: Es una escala de privación alimentaria en el hogar, para ser utilizada en un contexto de país en desarrollo.

El enfoque que emplea la HHS se basa en la idea de que la experiencia de la privación alimentaria en el hogar provoca reacciones previsibles que pueden capturarse a través de una encuesta y resumirse en una escala. Se deriva de la Escala del Componente de acceso de la inseguridad alimentaria en el hogar (HFIAS) diseñada en el 2006, con el objeto de proporcionar una herramienta válida para emplear en un contexto de país en desarrollo, que fuera capaz de medir la inseguridad alimentaria de modo comparable, es decir, con equivalencia transcultural62.

Las preguntas en la HFIAS fueron diseñadas para representar niveles variables de inseguridad alimentaria, a su vez reflejan tres dominios percibidos como elemento central en la experiencia de la inseguridad alimentaria transcultural: 1. Ansiedad por la provisión de comida en el hogar.

2. Calidad

insuficiente, que incluye preferencias y aceptación social.

Monitorear la prevalencia del hambre a través del tiempo en todos los países o regiones, a fin de valorar el progreso para cumplir con compromisos de desarrollo internacional.

Valorar la situación de seguridad alimentaria en un país o región, a fin de proveer evidencia para el desarrollo y la implementación de políticas y programas que aborden el hambre y la inseguridad alimentaria.

Monitorear y evaluar el impacto de las políticas y programas de lucha contra el hambre, incluidos los financiados por un donante específico en una serie de culturas y países.

Suministrar información para el alerta temprana o nutrición y la vigilancia de la seguridad alimentaria.

Comunicar clasificaciones estandarizadas de seguridad alimentaria/fase humanitaria.

variedad,

3. Provisión insuficiente de comida e ingesta y

consecuencias físicas66.

Tabla 19. Módulo de la HHS

Nro.

Pregunta

Opción de la respuesta

P1

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿hubo algún momento en que no había nada de comida en su casa debido a falta de recursos para comprar comida?

0= No (pase a la P2) 1= Sí

P1a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿usted o algún miembro de su hogar se ha acostado en la noche con hambre porque no

0= No (pase a la P3) 1= Sí

P2a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

P3

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿usted o algún miembro de su hogar ha pasado todo un día y una noche sin comer

0= No (pase a la sección siguiente) 1= Sí

P3a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

P2

Código

Tomado de: Terri Ballard, Jennifer Coates, Anne Swindale, Megan Deitcher, FANTA III Food and Nutrition Technical Assistence. Escala de Hambre en el hogar: Definición del indicador y guía de medición. Agosto 2011.

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Se debe aplicar la encuesta siguiendo las recomendaciones que allí aparecen. Por ejemplo: si la respuesta a P1 es 0 (no), se debe pasar directamente a las P2 sin responder la P1a. Si por el contrario la respuesta a P1 es 1 (si) se debe pasar a la pregunta

P1a. Se debe seguir el mismo procedimiento a través de las siguientes preguntas. Al finalizar se deben sumar los códigos o puntajes adquiridos para determinar las categorías de hambre en el hogar como lo muestra la Tabla 20.

Tabla 20. Puntaje de la HHS.

Puntaje de hambre en el hogar

Categorías de hambre en el hogar

0-1

Hogar sin hambre o con poca incidencia de hambre

2-3

Hogar con moderada incidencia de hambre

4-6

Hogar con severa incidencia de hambre

Tomado de: Terri Ballard, Jennifer Coates, Anne Swindale, Megan Deitcher, FANTA III Food and Nutrition Technical Assistence. Escala de Hambre en el hogar: Definición del indicador y guía de medición. Agosto 2011.

LA SUBALIMENTACIÓN:

se define como la condición de un individuo cuyo consumo habitual de alimentos es insuficiente para proporcionarle la cantidad de energía alimentaria necesaria para llevar una vida normal, activa y sana.

La población subalimentada en Latinoamérica se redujo de 62,6 millones a 42,5 millones entre los años 2000 y 2018. Esto significa una disminución de 32% en el número de personas con hambre. En cambio, a nivel global el hambre se redujo menos durante el mismo periodo, al pasar de 909 millones de personas a casi 822 millones, lo que corresponde a una reducción del 10%8.

La reducción del número de personas subalimentadas es atribuible sobre todo a los progresos alcanzados en Sudamérica. Esta subregión redujo en casi 19 millones de personas su población subalimentada. Es decir, pasó de 42,6 millones de personas en 2000 a 23,7 millones de personas en 2018. En contraste, las otras dos subregiones reportan cambios moderados en dichas cifras. En el Caribe el hambre pasó de afectar a 8,9 millones de personas a 7,8 millones respectivamente, y en Mesoamérica, la población subalimentada se redujo en alrededor de 200 000 personas, pero se mantuvo en 11 millones durante casi todo el periodo8.

De todos modos, la tendencia de la subalimentación en América Latina y el Caribe durante las últimas dos décadas no siempre ha sido a la baja. Entre el año 2000 y el 2014 descendió de forma continua hasta alcanzar su mínimo en el 2014. A partir de entonces, el hambre ha revertido su tendencia al descenso y ha comenzado a incrementarse8.

Los 42,5 millones de personas que padecieron hambre en la Región en 2018 representan un aumento de 4,5 millones respecto al mínimo de 38 millones reportado en 2014. Este incremento es

36

atribuible casi en su totalidad a Sudamérica, donde el número de subalimentados creció en 4,7 millones entre 2014 y 20188.

El análisis por país indica una gran heterogeneidad de los resultados en la lucha contra la subalimentación Gráfica 14. Por un lado, algunos países redujeron el número de población subalimentada. Entre ellos destaca Colombia, que pasó de 3,6 millones a 2,4 millones de personas en situación de subalimentación entre los trienios 2013-2015 y 2016-2018. México y República Dominicana destacan también por reducciones del hambre en magnitudes de 300 000 personas8.

La reducción del número de personas subalimentadas es atribuible sobre todo a los progresos alcanzados en Sudamérica.

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

Gráfica 14.

Evolución de la prevalencia de la subalimentacion en Latinoamérica y el Caribe en porcentaje, 2000-2018.

25

8,4

7,7

7,3

7,1

6,8

6,6

6,4

6,2

6,1

6,2

6,3

6,5

2017

9,1

2016

9,8

2015

10,4

10

2014

10,8

2013

11,4

2012

11,9

2011

15

2010

Prevalencia (%)

20

6,5

5

América Latina y el Caribe

El Caribe

Mesoamérica

2018

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0

Sudamérica

Fuente: Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe. FAO, OPS, UNICEF, WFP y OMS 2019.

Indudablemente, en la difícil situación actual de pandemia por Coronavirus Covid-19, que requiere de la cuarentena para enfrentar la crisis, millones de niños de todo el mundo se encuentran en riesgo de disminuir su seguridad alimentaria por el cambio en los requerimientos nutricionales y en la disponibilidad de alimentos entre otros.

Es altamente probable que la pandemia de Covid-19 repercutirá en un incremento del hambre y la pobreza en América Latina y el Caribe. En consecuencia, se requieren acciones complementarias para que la lucha contra la pandemia no comprometa la seguridad alimentaria de la población70.

Hay países y territorios donde los impactos del COVID-19 pueden ser especialmente graves. Esta manifestación severa e incluso súbita de hambre puede ser monitoreada por medio del indicador de inseguridad alimentaria aguda8.

Los efectos del COVID-19 sobre los sistemas alimentarios y la seguridad alimentaria en los países de la Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeños CELAC, variarán, en primer lugar, según las estrategias sanitarias desarrolladas en cada uno de los países, y serán más profundos según se extienda su aplicación en el tiempo, en ausencia de políticas complementarias. El principal riesgo en el corto plazo es no poder garantizar el acceso a los alimentos de la población que está cumpliendo con las medidas de seguridad sanitaria para evitar la propagación del virus, y que en muchos casos han perdido sus fuentes de ingresos por el cese de las actividades económicas no esenciales. Esta situación es especialmente grave para la seguridad alimentaria de los países con mayores niveles de pobreza, puesto que su población destina mayor proporción de los ingresos a la compra de alimentos, y a medida que se alargue la situación, su capacidad de ahorro disminuirá y verán afectada la cantidad y calidad de sus dietas70.

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Situación que se da cuando se dispone de acceso seguro a una dieta suficientemente nutritiva combinado con un entorno saludable, servicios sanitarios y de atención en salud adecuados, a fin de que todos los miembros de la familia puedan llevar una vida sana y activa. La seguridad nutricional difiere de la seguridad alimentaria en el sentido que considera también los aspectos relativos a prácticas de atención adecuada, la salud y la higiene además de la suficiencia de la dieta8.

ENTORNOS ALIMENTARIOS:

Entendidos como los espacios de interacción entre las personas y las condiciones físicas, económicas, políticas y socioculturales que influyen en la manera que adquieren, preparan y consumen alimentos8.

La alimentación poco saludable, es uno de los cuatro factores de riesgo principales para el desarrollo de enfermedades no transmisibles, junto con la actividad física insuficiente, el tabaco y el consumo nocivo de alcohol.

ALIMENTACIÓN SALUDABLE:

Una alimentación saludable, es aquella que permite alcanzar y mantener un funcionamiento adecuado del organismo, promueve en el niño un crecimiento y desarrollo óptimos, permite conservar o restablecer la salud y disminuir el riesgo de padecer enfermedades a corto plazo y a largo plazo, y favorece la reproducción, la gestación y la lactancia. La alimentación poco saludable, es uno de los cuatro factores de riesgo principales para el desarrollo de enfermedades no transmisibles, junto con la actividad física insuficiente, el tabaco y el consumo nocivo de alcohol. Entre los factores de riesgo alimentarios que ayudan a explicar este resultado son los bajos consumos de cereales integrales, frutos secos, semillas y verduras, junto con un consumo de sodio elevado63.

DESIERTO ALIMENTARIO:

Zona donde hay pocas o ningunas opciones de obtener alimentos saludables8.

Zona donde proporcionalmente hay más opciones de obtener comida rápida y comida chatarra (que hace referencia a comidas con calorías vacías) que opciones de obtener comida sana8.

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Identificación de riesgo nutricional. Identificar sus dos componentes: AMENAZA: dado por antropometría y presencia o no de enfermedad aguda o crónica.

VULNERABILIDAD: dado por seguridad y diversidad, antecedentes perinatales, desplazamiento y saneamiento (agua potable y escretas).

1. Amenaza

y vulnerabilidad + Antropométricas: Peso, Talla y MUAC.

Medidas

2. Puntaje de Diversidad.

3. Escala seguridad Alimentaria.

1. Amenaza y vulnerabilidad + Medidas Antropométricas: Peso, Talla y MUAC.

Nombre Fecha de nacimiento Edad

Años:_____ Meses:______

Presenta alguna enfermedad en este momento

Nació prematuro

Si____No____ Cual:_________________ Si____No___ Cual:___________________ Si____ No____

Nació con peso menor de 2500g

Si____

No____

Madre adolescente

Si____

No____

Desplazamiento forzado

Si____

No____

Cuenta con agua potable

Si____

No____

Cuenta con alcantarillado

Si____

No____

Peso

________g

Talla

________cm

MUAC

________cm

Presenta alguna enfermedad crónica

2. Puntaje de Diversidad.

# Pregunta

Grupo de alimentos

Ejemplos

1

Proteínas

Carne, pollo, pescado, visceras, huevo.

2

Frutas y verduras

Zanahoria, ahuyama, papaya, mango,melon, repollo, espinaca, brocolli, lechuga, tomate, habichuela, acelga,naranja, mandarina.

3

Lácteos

Leche, queso, yogurt, kumis y otras bebidas lácteas.

4

Leguminosas o granos

Frijol, lenteja garbanzo, alverja seca, nueces y semillas.

5

Cereales, raices y tubérculos

Arroz, pasta, pan, galletas, producto elaborados: con trigo, cebada papa, yuca, ñame, calabaza, etc.

1. Si 0. No

Veces por semana

Total

Instructivo para aplicar escala de diversidad alimentaria modificada: Realizar las preguntas, marque 1. Si hay consumo y 0 si no hay consumo, posterior indique si el consumo es diario. Se debe sumar la casilla de la columna diario. Si el puntaje es menor de 4 se considera que existe una posible disminución de la diversidad alimentaria. Se debe remitir a una consulta para realizar la encuesta de diversidad alimentaria completa y un registro de alimentación de mínimo 24 horas.

39

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

3. Escala de seguridad.

Nro.

Pregunta

Opción de la respuesta

P1

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿hubo algún momento en que no había nada de comida en su casa debido a falta de recursos para comprar comida?

0= No (pase a la P2) 1= Sí

P1a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿usted o algún miembro de su hogar se ha acostado en la noche con hambre porque no

0= No (pase a la P3) 1= Sí

P2a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

P3

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿usted o algún miembro de su hogar ha pasado todo un día y una noche sin comer nada porque

0= No (pase a la sección siguiente) 1= Sí

P3a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

P2

Código

Puntaje de hambre en el hogar

Categorías de hambre en el hogar

0-1

Hogar sin hambre o con poca incidencia de hambre

2-3

Hogar con moderada incidencia de hambre

4-6

Hogar con severa incidencia de hambre

Herramienta para uso ambulatorio, identificar riesgo nutricional o la presencia de malnutrición (déficit o exceso) y determinar la necesidad de intervenciones nutricionales inmediatas.

1. Encuesta de riesgo y antropometría.

HERRAMIENTA DE TAMIZAJE NUTRICIONAL AMBULATORIO Nombre del paciente Fecha de Nacimiento

Día___ Mes____ Año_______ ____Años ____Meses

Edad Peso Nacimiento

__________g

Talla Nacimiento

_________cm ______semanas

Semanas de gestación

Vaginal___

Tipo de parto

Cesárea___

Enfermedad aguda actual

No____ Si___ Cual__________________________

Patología crónica de base

No____ Si___ Cual__________________________

Hospitalizaciones en el último año

No____ Si___ Tiempo_______________

Medicaciones crónicas (>1mes) Madre adolescente

Si____

No____

Desplazamiento forzado

Si____

No____

Cuenta con agua potable

Si____

No____

Cuenta con alcantarillado

Si____

No____

ANTROPOMETRÍA Peso

40

_______g

DS______

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

HERRAMIENTA DE TAMIZAJE NUTRICIONAL AMBULATORIO Nombre del paciente Fecha de Nacimiento

Día___ Mes____ Año_______ ____Años ____Meses

Edad Peso Nacimiento

__________g

Talla Nacimiento

_________cm ______semanas

Semanas de gestación

Vaginal___

Tipo de parto

Cesárea___

Enfermedad aguda actual

No____ Si___ Cual__________________________

Patología crónica de base

No____ Si___ Cual__________________________

Hospitalizaciones en el último año

No____ Si___ Tiempo_______________

Medicaciones crónicas (>1mes) Madre adolescente

Si____

No____

Desplazamiento forzado

Si____

No____

Cuenta con agua potable

Si____

No____

Cuenta con alcantarillado

Si____

No____

ANTROPOMETRÍA _______g

Peso

2. Diario de alimentación 24 horas.DS______ _______cm

Talla

_______cm DS______

MUAC

Diario de alimentación 24 horas

Perímetro cefálico

Desayuno

Peso/Talla

Refrigerio

DS______

_______cm DS______

Almuerzo

DS______

Merienda

Talla/edad

DS______

Indice de masa corporal

DS______

Peso/Edad

DS______

41

Cena

Refrigerio

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

3. Escala de Diversidad Alimentaria.

Número de la pregunta

Grupo de alimentos

Ejemplos Maíz, arroz, trigo, sorgo, mijo o cualquier otro alimento en grano o elaborado con ellos

1

CEREALES

2

RAÍCES Y TUBÉRCULOS BLANCOS

3

TUBÉRCULOS Y VERDURAS RICOS EN VITAMINA A

4

VERDURAS DE HOJA VERDE OSCURO

espinacas.

5

OTRAS VERDURAS

localmente.

EN VITAMINA A

en vitamina A disponibles localmente.

8

CARNE DE VÍSCERAS

Hígado, riñón, corazón y otras carnes de las vísceras o alimentos a base de sangre.

9

CARNES

Carne de vacuno, cerdo, cordero, cabra, conejo, carne de caza, pollo, pato, otras aves, insectos.

6

Papas blancas, ñame blanco, yuca blanca u otros alimentos provenientes de raíces y tubérculos.

7

HUEVOS

11

PESCADO Y MARISCOS

12

LEGUMBRES, NUECES Y SEMILLAS

13

LECHE Y PRODUCTOS LÁCTEOS

14

ACEITES Y GRASAS

Aceite, grasas o mantequilla añadida a los alimentos o usada para cocinarlos.

15

DULCES

Azúcar, miel, soda edulcorada o jugos edulcorados y productos dulces como

16

ESPECIAS CONDIMENTOS Y BEBIDAS

Pescado o marisco fresco o seco.

únicamente: Nivel individual:

42

Sí= 1 No= 0

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

4. Escala de seguridad alimentaria.

Nro.

Pregunta

P1

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿hubo algún momento en que no había nada de comida en su casa debido a falta de recursos para comprar comida?

0= No (pase a la P2) 1= Sí

P1a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿usted o algún miembro de su hogar se ha acostado en la noche con hambre porque no

0= No (pase a la P3) 1= Sí

P2a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

P3

En [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días], ¿usted o algún miembro de su hogar ha pasado todo un día y una noche sin comer nada porque

0= No (pase a la sección siguiente) 1= Sí

P3a

¿Cuántas veces ocurrió esto en [las últimas 4 semanas/los últimos 30 días]?

1= Pocas veces (1-2 veces) 2= Algunas veces (3-10 veces) 3= Muchas veces (más de 10 veces)

P2

Opción de la respuesta

Código

Puntaje de hambre en el hogar

Categorías de hambre en el hogar

0-1

Hogar sin hambre o con poca incidencia de hambre

2-3

Hogar con moderada incidencia de hambre

4-6

Hogar con severa incidencia de hambre

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Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

Herramienta para uso hospitalario, identificar riesgo nutricional o la presencia de malnutrición (déficit o exceso) y determinar la necesidad de intervenciones nutricionales inmediatas. Sugerimos el uso de la herramienta StrongKids y adicionalmente como medida antropométrica única utilizar MUAC.

STRONG KIDS.

1

Valoración Clínica Subjetiva

¿Presenta signos clínicos de desnutrición como silueta delgada, disminución de la reserva grasa subcutánea y/o masa muscular disminuida?

Puntos

2

NO

SI

0

1

Enfermedad de alto riesgo para el estado nutricional

¿Presenta alguna enfermedad de alto impacto nutricional o está programado para cirugía mayor?

Trastornos alimentarios

Cirugía de cabeza, cuello, tórax, o abdomen

Quemaduras

Enfermedad muscular

Displasia broncopulmonar

Errores metabolismo

Fibrosis quística

Enfermedad Hepática

Enfermedad metabólica

Enfermedad celíaca

Pancreatitis

Diabetes

Enfermedad cardíaca

Síndrome de intestino corto

Enfermedad renal crónica

Enfermedad infecciosa

Trauma

Discapacidad mental

Si el paciente presenta una o más patologías asigne sólo 2 puntos

3

Puntos

NO

SI

0

2

Consumo de alimentos y pérdidas nutricionales

Diarrea excesiva (> 5 veces al día) y/0 vómito (> 3 veces al día) en los últimos días Disminución de la ingesta de alimentos días antes de la hospitalización (sin incluir ayuno por cirugía programada) ¿Ha recibido intervención o tratamiento nutricional previamente? ¿Presenta incapacidad para la ingesta debido a dolor?

Puntos

Si el paciente presenta una o más patologías asigne sólo 2 puntos

4

NO

SI

0

2

Pérdida de peso o pobre ganancia de peso

¿Hay pérdida de peso o no hay ganancia de peso (en niños < 1 año) durante las últimas semanas?

Puntos

NO

SI

0

2

Puntos totales Riesgo bajo 0 puntos

Riesgo medio 1-3 puntos

Riesgo alto 4-5 puntos

Score

Riesgo

Intervención y seguimiento

4-5 puntos

Alto

- Consulta médica y nutricional para obtener un diagnóstico completo, junto al asesoramiento nutricional individual y seguimiento.

- Iniciar prescripción alimentaria hasta nuevo diagnóstico.

1-3 puntos

Moderado

0 puntos

Bajo

-Consulta médica para un diagnóstico completo.

- Considerar intervención nutricional.

- Control peso 2 veces/semana y evaluar el riesgo nutricional luego de 1 semana.

-Sin intervención.

- Control de peso, de acuerdo a protocolos del establecimiento.

- Evaluar el riesgo nutricional luego de 1 semana.

44

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

MUAC:

VALOR DEL MUAC

ESTADO NUTRICIONAL

Desnutrición Severa

<11,5cm

Desnutrición Moderada

11.5cm a 12.4cm

Riesgo Malnutrición

12.5cm a 13.4cm

Adicionalmente se debe tener cuenta el Z score del valor del MUAC para definir el estado de malnutrición: Z score -1 a -1.9 Desnutrición Leve Z score -2 a -2.9 Desnutrición Moderada Z score < a -3 a Desnutrición Leve Z score +1 a +1.9DS Sobrepeso Z score >+2DS Obesidad

45

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica

Bibliografía final 1. Growing well in a Changing World. UNICEF 2019.

2. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al. Defining pediatric

malnutrition: a paradigm shiﬞ toward etiology-related definitions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(4):460-481

3. Levels and trends in Child Malnutrition, UNICEF/ WHO/ World Bank Group Joint Malnutrition Estimates Key Findings of 2020 edition.

4. Bouma S. Diagnosing Pediatric Malnutrition: Paradigm Shiﬞs

of Etiology-Related Definitions and Appraisal of the Indicators.

Nutr Clin Pract. Vol 32 No. 1 Feb 2017 (52-67).

in hospitalized pediatric patients. Nutr Clin Pract. 2003; 18(4): 327-332.

17. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN Commi‫מּ‬ee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 51(1): 110-122.

18. Gómez G., Chacón Y., Rojas C Resultados ENSIN 2015, Un llamado urgente a la unión para la acción. 2018.

19. de Onis M, Onyango A, Borghi E, et al. Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards. Public Health Nutr.

2012;15(9):1603-1610.

5. Black RE, Victora CG, Walker SP, et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries [published correction appears in Lancet. 2013. 2013 Aug 3;382(9890):396].

20. John J Reilly. Mid-upper arm circumference (MUAC): new applications for an old measure. Arch Dis Child January 2017 Vol 102 No 1.

6. Seguridad Alimentaria y Nutricional, conceptos básicos. Programa Especial para la Seguridad Alimentaria - PESA - Centroamérica Proyecto Food Facility Honduras, 2011 www.fao.org/3/aat772s.pdf

21. Organización Mundial de la Salud, Parte 3: Guías para la formación e instrucciones prácticas 3-4-15 Sección 4: Guía para las mediciones físicas (Step 2).

7. Rojas Montenegro C, Guerrero Lozano R, “Nutrición Clínica

y GastroenterologíaPediátrica”. Ed Médica Panamerican, Bogotá 1ª Ed. 1999.

8. Panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional en Améri-

ca Latina y el Caribe. FAO, OPS, UNICEF, WFP y OMS 2019.

9. Boersma B, Wit JM. Catch-up growth. Endocr Rev

1997;18:646-61.

10. Frongillo EA, Leroy JL, Lapping K. Appropriate Use of Linear

Growth Measures to Assess Impact of Interventions on Child Development and Catch-Up Growth. Adv Nutr. 2019;10(3):372-379.

11. Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi M. Standards from birth to maturity for height, weight, height velocity and weight velocity: British children, 1965 part II. Arch Dis Child 1966;41:613-35.

12. de Wit CC, Sas TC, Wit JM, Cutfield WS. Pa‫מּ‬erns of catch-up

growth. J Pediatr. 2013;162(2):415-420.

13. Damen GM, Boersma B, Wit JM, Heymans HS. Catch-up growth in 60 children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:394-400.

14. Dung T. Pham, Trong N. Hoang, Nhu T. Ngo, Long H. Nguyen, Trung Q. Tran, Hanh M. Pham, Dieu T. T.Huynh and Nhung T. Ninh.

Effect of Oral Nutritional Supplementation on Growth in Vietnamese Children with Stunting. The Open Nutrition Journal. 2019, 13, 43-52.

15. Ros Arnal, M.C. Rivero de la Rosa, E. López Ruzafa A. Moráis López. Síndrome de realimentación en pediatría: clínica, diagnóstico, prevención y tratamiento. Acta Pediatr Esp. 2017; 75(910): e159-e163.

16. Dunn RL, Ste‫מּ‬ler N, Mascarenhas MR. Refeeding syndrome

46

22. Pozo Román. Valoración auxológica del crecimiento, Pediatría Integral, 2011; XV(6): 590-598.

23. Ministerio de Protección Social. República de Colombia. Resolución 2465 de Junio 14 de 2016.

24. Organización Mundial de la Salud, Atención Integral para las

Enfermedades Prevalentes de la Infancia.

25. Garza C and de Onis M. Symposium: a new 21st century international growth standards for infants and young children. Journal of Nutrition 2007; 137:142-3.

26. Rojas Montenegro C. “EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL NIÑO Y NUEVOS PATRONES DE CRECIMIENTO DE LA OMS “. En : Plata R.E, Leal Q.F, El pediatra eficiente. Ed. Médica Panamericana, Bogotá. 7th. Ed. 2012.

27. de Onis M., Garza C, Onyango AW, Martorell R. WHO Child Growth Standards. Acta Paediatrica. International Journal of Paediatrics 2006; 95 (Supp. 450): 1-104.

28. de Onis (WHO), Garza C (UNU), Victora CG. (Brazil), Bhan M K.

(India), y Norum KR. (Norway), guest editors. El estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento (EMPC): justificación,planificación, y aplicación. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25 (suppl. 1):S3-S84.

29. Jellife DB, Jellife EFP. The arm circumference as a public health index of protein-calorie malnutrition of early childhood. Journal of Tropical Pediatrics (1967), 30 Nov 1969, 15(4):177-260.

30. John J Reilly. Mid-upper arm circumference (MUAC): new applications for an old measure. Arch Dis Child January 2017 Vol 102 No 1.

31. Community-Based Management of Severe Acute Malnutri-

Consenso Colombiano de Definiciones en Malnutrición Pediátrica tion. Geneva, Switzerland: WHO/ WFP/UN/UNICEF; 2007.

2006;30(5):453-463.

32. Garenne, M., Maire, B., Fontaine, O., & Briend, A. (2013). Ade-

52. Rocha GA, Rocha EJ, Martins CV. The effects of hospita-

quacy of child anthropometric indicators for measuring nutritional stress at population level: A study from Niakhar, Senegal.

Public Health Nutrition, 16(9), 1533-1539.

33. Becker PJ, Carney LN, CorkinsMR, et al. Consensus statement

of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2014;114:1988-2000.

34. Mya‫ מּ‬M, Khara T, Collins S. A review of methods to detect ca-

ses of severely malnourished children in the community for their admission into community-based therapeutic care programs.

Food Nutr Bull. 2006;27(3)(suppl): S7-S23.

35. Community-Based Management of Severe Acute Malnutri-

tion. Geneva, Switzerland: WHO/ WFP/UN/UNICEF; 2007. Garenne, M., et al. (2013). Public Health Nutr 16(9): 1533-1539.

36. Mya‫ מּ‬M, Khara T, Collins S. A review of methods to detect cases of severely malnourished children in the community for their admission into community-based therapeutic care programs.

Food Nutr Bull. 2006;27(3)(suppl): S7-S23.

37. Segarra O, Redecillas S, Clemente S, Nutrición Pedíatrica Hospitalaria, cuarta edición, 2016.

38. Laillou A, Prak S, de Groot R, et al. Optimal screening of children with acute malnutrition requires a change in current WHO guidelines as MUAC and WHZ identify different patient groups.

PLoS One. 2014;9(7):e101159. Published 2014 Jul 1. doi:10.1371/ journal.pone.0101159 39. Fiorentino M, Sophonneary P, Laillou A, et al. Current MUAC Cut-Offs to Screen for Acute Malnutrition Need to Be Adapted to Gender and Age: The Example of Cambodia. PLoS One. 2016;11(2):e0146442. Published 2016 Feb 3. doi:10.1371/journal. pone.0146442 40. Marshall SK, Monárrez-Espino J, Eriksson A. Performance of mid-upper arm circumference to diagnose acute malnutrition in a cross-sectional community-based sample of children aged 6-24 months in Niger. Nutr Res Pract. 2019 Jun;13(3):247-255. doi: 10.4162/nrp.2019.13.3.247. Epub 2019 May 31.

41. Grijalva-Eternod CS, Wells JC, Girma T, et al. Midupper arm

circumfer- ence and weight-for-length z scores have different associations with body composition: evidence from a cohort of Ethiopian infants. Am J Clin Nutr. 2015;102:593-599.

42. Mikaela A. Miller, Kristen Mallory, Manolo Escobedo, Ana Cecilia Tarot and Susan Abdel-Rahman. Assessing effectiveness of a novel mid-upper arm circumference Z-score tape in a community se‫מּ‬ing in Guatemala. Archives of Public Health (2019) 77:44.

43. Garenne M, Mya‫ מּ‬M, Khara T, Dolan C, Briend A. Concurrent wasting and stunting among under-five children in Niakhar, Senegal. Matern Child Nutr. 2019;15(2):e12736. doi:10.1111/mcn.12736.

44. WHO | BMI-for-age (5–19 years). WHO 2019. h‫מּ‬ps://www. who.int/growthref/ who2007_bmi_for_age/en/ ().

45. Stephens K, Escobar A, Jennison EN, Vaughn L, Sullivan R,

Abdel-Rahman S; CMH Nutrition Services Z-Score Research Team.

Evaluating Mid-Upper Arm Circumference Z-Score as a Determinant of Nutrition Status. Nutr Clin Pract. 2018 Feb;33(1):124-132. doi: 10.1002/ncp.10018. Epub 2018 Jan 11. PMID: 29323425.

46. Thaete K, Rowzer K, Stephens K, Abdel-Rahman SM.

User-Informed Medical Device Development: A Case Study for Pediatric Malnutrition Assessment. Glob Pediatr Health.

2019;6:2333794X19861575. Published 2019 Jul 15.

47. Horan M, Gibney E, Molloy E, McAuliffe F. Methodologies to assess paediatric adiposity. Ir J Med Sci. 2015;184(1):53-68.

48. www.who.int/childgrowth/es/index.html. Curso de de capacitación para la evaluación del crecimiento del niño. OMS. 49. Hagan JC. Acute and chronic diseases. In: Mulner RM, ed.

Encyclopedia of Health Services Research. Vol. 1. Thousand Oaks, CA : Sage Publications, Inc ; 2009 :25.

50. Jonathan C K Wells, André Briend, Erin M Boyd, James A Berkely, Andrew Hall, Sheila Isanaka, Patrick Webb, Tanya Khara, Carmel Dolan. Beyond wasted and stunted—a major shiﬞ to fight child undernutrition. Lancet Child Adolesc Health 2019; 3: 831–34 51. Jensen GL. Inflammation as the key interface of the medical and nutrition universes: a provocative examination of the future of clinical nutrition and medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr.

lization on the nutritional status of children. J Pediatr (Rio J).

2006;82(1):70-74.

53. Poh Hwa Ooi, BSc1; Sandra Thompson-Hodge‫מּ‬s, PhD, OT; Lesley Pritchard-Wiart, PhD, PT; Susan M. Gilmour, MD, FRCPC, MSc; and Diana R. Mager, PhD, RD, Pediatric Sarcopenia: A Paradigm in the Overall Definition of Malnutrition in Children? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;00:1–12 54. Mager DR, Hager A, Ooi PH, Siminoski K, Gilmour SM, Yap JYK. Persistence of sarcopenia aﬞer pediatric liver transplantation is associated with poorer growth and recurrent hospital admissions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018;43(2):271-280.

55. Van den Heuvel M, Voskuijl W, Chidzalo K, et al. Developmental and behavioural problems in children with severe acute malnutrition in Malawi: a cross-sectional study. J Glob Health.

2017;7(2):020416. Dedhia PH, White Y, Dillman JR, et al. Reduced paraspinous muscle area is associated with post-colectomy complications in children with ulcerative colitis. J Pediatr Surg.

2018;53(3):477-482.

56. Suzuki D, Kobayashi R, Sano H, Hori D, Kobayashi K. Sarcopenia aﬞer induction therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia: its clinical significance. Int J Hematol. 2018;107(4):486489.

57. Dedhia PH, White Y, Dillman JR, et al. Reduced paraspinous muscle area is associated with post-colectomy complications in children with ulcerative colitis. J Pediatr Surg. 2018;53(3):477482.

58. US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau. The National Survey of Children with Special Health Care Needs Chartbook 2005-2006. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 2007.

59. Guía para medir la diversidad alimentaria a nivel individual y del hogar. FAO 2013 60. The state of Food Security and Nutrition in the World. Safeguarding against Economic slowdowns. FAO 2019 61. h‫מּ‬ps://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objeti vos-de-desarrollo-sostenible/ 62. FAO, FIDA, UNICEF, BMA y OMS, 2018. El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en el mundo: Fomentando la resiliencia climática en aras de la seguridad alimentaria y la nutrición, FAO, ROMA. 63. FAO, FIDA, UNICEF, BMA y OMS, 2017. El estado de la seguridad alimentaria y la nutrición en el mundo: Fomentando la resiliencia climática en aras de la seguridad alimentaria y la nutrición, FAO, ROMA. 64. Krystofiak M. Nutrition Screening and Assessment. En: Go‫מּ‬s chlich M. The ASPEN Nutrition Support Core Curriculum: A case Based Approach. The Adult Patient. 2007. ASPEN, EU 65. Anghy Daniela Aponte Borda, Olga Lucia Pinzón Espitia y Paula Andrea Aguilera Otalvaro. Tamizaje nutricional en paciente pediátrico hospitalizado: revisión sistemáticaNutritional screening in hospitalized pediatric patients: systematic review. Nutr Hosp 2018;35(5):1221-1228.

66. Patricia J. Becker, MS, CSP, CNSC, RDN; Sarah Gunnell Bellini,

PhD, RDN, CD; Molly Wong Vega, MS, CSP, CSSD, RD; Mark R. Corkins, MD, CNSC; Bonnie A. Spear, PhD, MS, RDN, FAND; Elizabeth Spoede, MS, RD, CSP, LD; M. Katherine Hoy, EdD, RDN; Tami A. Piemonte, MS, RDN, LD/N; Mary Rozga, PhD, RDN. Validity and Reliability of Pediatric Nutrition Screening Tools for Hospital, Outpatient, and Community Se‫מּ‬ings: A 2018 Evidence Analysis Center Systematic Review. Journal of the academy of nutrition and dietetics. February 2020 Volume 120 Number 2.

67. Coates J.; Swindale, A. y Bilinsky, P. 2007. Household Food Insecurity Access Scale (HFIAS) for 68. Measurement of Household Food Access: Indicator Guide (v3). Washington, DC: FHI/FANTA. 69. Terri Ballard, Jennifer Coates, Anne Swindale, Megan Deitcher, FANTA III Food and Nutrition Technical Assistence. Escala de Hambre en el hogar: Definición del indicador y guía de medición.

Agosto 2011.

70. FAO, CELAC, Seguridad alimentaria bajo la pandemia de Covid-19, 2020.

47

“Se extiende agradecimiento y al mismo tiempo se revela el apoyo brindado por Abbo‫ מּ‬para fondear los honorarios asociados al escritor* que colaboró en la elaboración del documento. De igual forma se confirma que Abbo‫ מּ‬no tuvo ningún tipo de injerencia en la realización de este consenso más allá del fondeo mencionado.” *Clara Rojas Montenegro