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Cristina Vernaza Obando, MD ORCID: 0000-0003-3583-0576 Residente de Pediatría, Universidad Libre Cali, Colombia
Juan Pablo Rojas, MD ORCID: 0000-0003-4704-2171 Pediatra Infectólogo Fundación Clínica Infantil Club Noel Cali, Colombia
Introducción Los virus son la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en niños menores de 2 años de edad. Se estima que en este grupo de población ocasionan más del 80% de los casos, y su frecuencia disminuye a medida que aumenta la edad. Históricamente, los principales virus asociados con neumonía incluyen el virus de la influenza A y B, el virus respiratorio sincitial (VRS) y el Rhinovirus. Otros virus frecuentes son el parainfluenza 1, 2 y 3 y el adenovirus. En los últimos años, gracias a la implementación de pruebas diagnósticas moleculares, se ha logrado identificar nuevos virus emergentes, como el metapneumovirus humano, al igual que nuevos serotipos del Coronavirus y Bocavirus humano como causantes de infecciones del tracto respiratorio inferior.
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Cabe resaltar que la coinfección de dos virus o más ha sido documentada entre el 2% y el 33% de las neumonías virales. De igual manera, las infecciones virales predisponen a coinfección bacteriana. Estudios han reportado la identificación simultánea de virus y de bacterias entre el 23% y el 33% de los casos. Las neumonías virales comparten características comunes, pero también existen algunas manifestaciones específicas para cada virus, las cuales debemos conocer con el fin de llegar a un diagnóstico etiológico según la clínica del paciente. Adicionalmente, diferenciar una neumonía viral de una bacteriana permite disminuir el uso inapropiado de antibióticos y, de esta manera, reducir la emergencia de bacterias multirresistentes. A continuación se presentarán los principales virus involucrados en las neumonías
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adquiridas en la comunidad, con sus características respectivas.
Etiología Virus respiratorio sincitial El VRS es un virus envuelto compuesto de una cadena de ARN que pertenece a la familia Pneumoviridae; existen dos cepas, la A y la B. En su superficie, tiene dos glucoproteínas, la G y la F, contra las cuales se producen anticuerpos neutralizantes. Tiene una distribución a nivel mundial, con un pico de incidencia en los meses de invierno. Produce un amplio espectro de infecciones respiratorias y es la principal causa de bronquiolitis y neumonía viral en menores de 2 años de edad, esta última asociada con mayor morbimortalidad. Se ha aislado VRS entre el 3% y el 31% de los pacientes hospitalizados por neumonía. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: tos (64%); fiebre (54%); sibilancias (43%); y en menores de 6 meses también es frecuente encontrar apnea (55%). Los hallazgos de sibilancias se han asociado con la respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T CD4, semejante a la que se produce en pacientes con asma, caracterizada por reclutamiento de linfocitos T, eosinófilos con consecuente liberación de mediadores inflamatorios como la histamina y las quininas. Existen factores de riesgo para desarrollar infección severa por VRS, como el bajo peso al nacer, la prematurez, la displasia broncopulmonar o las anormalidades congénitas de la vía aérea. Adicionalmente, la severidad de la infección es inversamente proporcional a la edad del paciente. Se estima que hasta el 30% de los pacientes con infección por VRS requiere soporte de oxígeno y el 4%, ventilación mecánica invasiva.
Virus de la influenza A y B El virus de la influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae y se divide en 3 tipos: A, B y C. Adicionalmente, teniendo en cuenta las proteínas de sus superficies, se dividen en 9 subtipos de neuraminidasa (N) y 15 de hemaglutininas (H). Es uno de los principales virus relacionados con infecciones del tracto respiratorio, y puede detectarse en el 4%-22% de los pacientes pediátricos hospitalizados por neumonía. Por otro lado, se estima que de los pacientes infectados con el virus de la influenza, entre el 10% y el 55% desarrollan neumonía. Históricamente, también se ha visto involucrado en varias pandemias, la última en el 2009, producida por la cepa A(H1N1), que se inició en México, pero rápidamente se distribuyó por todo el mundo y causó la muerte de más de 150 000 personas en 1 año. Afecta sobre todo a menores de 2 años de edad, y la enfermedad es más severa en menores de 6 meses de vida. Los síntomas más comunes son: tos (95%); fiebre (79%); sibilancias (59%); y congestión nasal (53%). Puede producir cuadros severos que llevan a falla respiratoria con necesidad de ventilación mecánica invasiva y tiene una mortalidad entre el 0,6% y el 0,9%.
Rhinovirus Los Rhinovirus están compuestos por una cadena de ARN y forman parte de la familia de la Picornaviridae. Tienen una cápside con 4 proteínas: VP1, VP2, VP3 y VP4. Existen más de 100 serotipos de Rhinovirus y se dividen en dos especies aprobadas: Rhinovirus humano A (HRVA) y Rhinovirus humano B (HRVB); una tercera especie, el Rhinovirus humano C, está en fase de ser aprobado. Afecta a niños de todos los grupos etarios y en cualquier mes del año, pero con mayor
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prevalencia en los meses de clima templado. Su distribución es a nivel mundial. Se ha detectado Rhinovirus en el 4% al 45% de los pacientes pediátricos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad. En cuanto a las manifestaciones clínicas, el Rhinovirus es uno de los principales virus relacionados con sibilancias y exacerbaciones de crisis en niños con asma. El mecanismo involucrado en estas es el estímulo del virus en la submucosa de las vías aéreas, con liberación de linfocitos CD3 y de eosinófilos, que produce broncoobstrucción e inflamación de la vía aérea. Otras manifestaciones comunes son tos y fiebre.
Todo esto lleva, con frecuencia, a que se confunda con infección bacteriana invasiva. También es frecuente que presenten manifestaciones extrapulmonares, como conjuntivitis, síntomas gastrointestinales, como vómitos, diarrea y dolor abdominal, y síntomas neurológicos, como convulsiones y encefalitis. En la radiografía de tórax, producen infiltrados en el 36% de los casos. En algunos casos, puede producir opacidades de apariencia consolidativa semejantes a las que producen las neumonías bacterianas. También se han descrito derrame pleural.
Adenovirus
Virus de la parainfluenza 1, 2 y 3
El adenovirus es un virus de doble cadena de ADN que puede causar un amplio espectro de infecciones respiratorias en niños. Se clasifica en 7 especies: A, B, C, D, E, F y G, y, a su vez, en diferentes serotipos que producen síntomas específicos. Se ha demostrado que las neumonías son producidas principalmente por los serotipos 3, 7 y 21; y los serotipos 7 y 14 se asocian con neumonías fatales por gran compromiso alveolar y necrosis del parénquima pulmonar.
Los virus de la parainfluenza son virus de ARN envueltos que pertenecen a la familia Paramyxoviridae. Son causa común de infecciones del tracto respiratorio en niños, y el parainfluenza 1 y 2 es la principal causa de crup, mientras que el parainfluenza tipo 3 se relaciona con bronquiolitis severa y neumonía y ha sido identificado entre el 1% y el 13% de los niños con neumonía. Un estudio realizado en Latinoamérica encontró que en Colombia, el serotipo que predomina es el tipo 3.
En los países con estaciones, tiene un pico de incidencia en invierno; sin embargo, se ha documentado en todos los meses del año, incluido el verano. Afecta sobre todo a niños menores de 5 años, con edad promedio de 2 años, y es uno de los virus relacionados con sibilancias recurrentes. De los pacientes infectados con adenovirus, el 11% desarrolla neumonía. Los principales síntomas son tos, rinorrea y disnea. También produce fiebre alta; en varios estudios se han documentado temperaturas mayores de 39 ºC en aproximadamente el 70% de los casos, además de elevación de reactantes de fase aguda en mayor proporción con respecto a otros virus y leucocitosis mayores de 15 000.
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Puede afectar niños de cualquier edad, pero con mayor frecuencia a menores de 3 años de edad. El virus de la parainfluenza parece no tener una clara estacionalidad. En algunos estudios se ha encontrado que los tipo 1 y 3 tienen picos en los meses de verano; sin embargo, varían mucho dependiendo de las regiones y del serotipo. Aproximadamente en el 30% de los casos existen coinfección con otros virus; también puede presentarse reinfección por el mismo serotipo a lo largo de la vida. Cuando esto ocurre, suele ser del tracto respiratorio superior. En cuanto a las manifestaciones descritas, están tos productiva, fiebre y rinorrea. Hasta el 35% de los pacientes puede presentar signos de
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dificultad respiratoria, como taquipnea y retracciones. A la auscultación, puede haber sibilancias, roncus y estridor en el 30%, el 20% y el 20%, respectivamente. Pueden presentarse síntomas gastrointestinales, como vómitos y diarrea.
los casos, siendo el más frecuente el VRS. En estos casos, la infección suele ser más severa, con necesidad de hospitalización en unidad de cuidados intensivos pediátrica y ventilación mecánica invasiva.
Metapneumovirus humano (HMPV)
Coronavirus
El metapneumovirus humano fue aislado por primera vez en Holanda, en el 2001. Desde entonces, se ha reconocido como agente causante de infecciones del tracto respiratorio en todo el mundo y está asociado con una alta mortalidad. Pertenece a la familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae.
Los Coronavirus están compuestos por una cadena de ARN y se dividen en 3 grupos: el grupo I incluye patógenos humanos (HCoV229E y HCoV-NL63) y patógenos que afectan a los animales; el grupo II incluye patógenos en humanos (HCoV-OC43, HCoV- HKU-1) y otros en aves; y el grupo III solo afecta a las aves.
Es el segundo virus más frecuente que produce bronquiolitis y se ha identificado en el 1%-13% de los pacientes pediátricos con neumonía. Tiene una mayor prevalencia en los meses de invierno y se ha visto que tiene un pico epidemiológico de 1 a 2 meses después del VRS.
La mayoría de las veces producen cuadros de resfriado común no severos; sin embargo, en el 2002-2003, una epidemia que inició en China causó la muerte de más de 900 personas por un cuadro de síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés), ocasionado por el SARS-Co.
Afecta principalmente a lactantes y pacientes inmunocomprometidos. Se ha demostrado que entre el 30% y el 80% de los niños hospitalizados con neumonía por HMPV tiene condiciones crónicas tales como antecedente de prematurez, asma, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías congénitas o cáncer. Produce un amplio espectro de manifestaciones respiratorias y cuadros indistinguibles a los producidos por el VRS; esto se explica por la similitud entre los dos virus y se cree que comparten la misma patogénesis en el desarrollo de la neumonía. Los pacientes presentan rinorrea, tos, taquipnea, sibilancias, tiempo espiratorio prolongado e hipoxemia en diferentes grados. En comparación con las infecciones por VRS e influenza, radiológicamente se ha reportado, con mayor frecuencia, atelectasias. Se ha detectado la coinfección de HMPV con otros virus en aproximadamente el 10% de
Luego, en el 2012, se reportó el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS, por sus siglas en inglés), ocasionado por el MERS-Co, que inició en Jordania y tuvo una mortalidad del 30%. Afecta sobre todo a niños menores de 1 año de edad y causa epidemias cada 2 a 3 años. Es más frecuente en los meses fríos (invierno) y es común que produzca reinfecciones. Aproximadamente el 21% de pacientes infectados con Coronavirus desarrolla neumonía y se ha documentado coinfección con otros virus en aproximadamente el 30% de los casos, especialmente con el VRS. Los síntomas más comunes son tos y fiebre. Las sibilancias están presentes en el 25% de los casos aproximadamente, y está relacionado con exacerbaciones de asma. La taquipnea está presente hasta en el 40% de los pacientes y se estima que el 22% requiere soporte de oxígeno y el 8%, ventilación mecánica invasiva.
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En la radiografía de tórax se observa atrapamiento de aire, infiltrados neumónicos y, en ocasiones, infiltrados en vidrio esmerilado.
Bocavirus humano El Bocavirus humano (HBoV) es un parvovirus que fue aislado por primera vez en el 2005, en un aspirado nasofaríngeo de niños con infecciones del tracto respiratorio. Desde entonces, se ha detectado como agente coinfectante en pacientes con infecciones del tracto respiratorio. En pacientes con neumonía viral, se ha detectado Bocavirus entre el 13% y el 18% de los casos, de los cuales, más del 70% tiene coinfección con otro virus, principalmente con el VRS, el Rhinovirus y la influenza. En cuanto a las manifestaciones clínicas, se describen síntomas respiratorios altos, como tos, conjuntivitis, coriza, faringitis y laringitis. En cuanto a los síntomas respiratorios bajos, se encuentra la tos de tipo coqueluchoide y sibilancias en la mitad de los casos. Es común que se presenten síntomas extrapulmonares, como gastrointestinales (vómito y diarrea) y exantema macular eritematoso. En la radiografía de tórax hay atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales y alveolares y, en ocasiones, imágenes consolidativas.
Ayudas diagnósticas Radiografía de tórax Es clave para hacer el diagnóstico de neumonía, pues ayuda a evidenciar el compromiso pulmonar, al igual que para descartar complicaciones como el derrame pleural y el neumotórax. Se han descrito hallazgos radiológicos que son frecuentes en las neumonías virales, como la hiperinsuflación, el engrosamiento peribronquial, el aumento de la trama parahiliar bilateral
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y los infiltrados intersticiales difusos bilaterales. Sin embargo, es importante recalcar que diferenciar radiológicamente entre una neumonía viral y una bacteriana es muy difícil, dado que algunos virus pueden producir imágenes consolidativas semejantes a las neumonías bacterianas, y las neumonías bacterianas también pueden ocasionar infiltrados intersticiales semejantes a las virales.
Detección de antígenos virales Se toman muestras de aspirado nasofaríngeo para detectar antígenos virales mediante el uso de anticuerpos monoclonales. Puede realizarse mediante inmunofluorescencia indirecta (IF); en este caso, el resultado se obtiene en menos de 24 horas, pero requiere un microscopio de fluorescencia y personal capacitado. También se puede realizar por enzimoinmunoanálisis (EIA), que es una prueba rápida (en menos de 1 hora se tiene el resultado), con una sensibilidad del 60%-80%.
Pruebas moleculares Permiten la detección de virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Son pruebas altamente sensibles y específicas y solo tardan 1 hora en tener los resultados. En Colombia, algunas instituciones de salud cuentan con el panel respiratorio (PR) FilmArray, el cual es un equipo comercial automatizado de PCR múltiples que detecta 17 virus respiratorios (adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus OC43, coronavirus NL63, metapneumovirus humano, Rhinovirus/enterovirus humano, influenza A, influenza A/ H1, influenza A/H1-2009, influenza A/H3, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3, parainfluenza 4 y VRS) y 3 bacterias (Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae). En pacientes con patología respiratoria que requieran ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y que presenten neumonía complicada, inmunocompromiso o infección respiratoria
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aguda grave (IRAG) inusitada, se recomienda ventilación mecánica.
Tabla 1. Dosis de oseltamivir indicadas en pediatría según el Ministerio de Salud Protección Social en Colombia Menores de 13 años:
Cultivo de secreciones nasofaríngeas o bronquiales No es muy práctico, ya que el resultado tarda muchos días, por lo que no ayuda a la toma de decisiones en el momento de enfocar al paciente con neumonía.
-- 15-23 kg: 30 mg, 2 veces al día -- 23-40 kg: 60 mg, 2 veces al día
Terapéutico (5 días)
Menores de 1 año: -- <3 meses: 12 mg, 2 veces al día
Prevención y tratamiento Para la mayoría de los virus no existe terapia antiviral recomendada, solo medidas de soporte con higiene nasal, antipiréticos e hidratación. Existen indicaciones para las siguientes situaciones especiales.
-- >40 kg: 75mg, 2 veces al día
-- 3-5 meses: 20 mg, 2 veces al día -- 6-11 meses: 25 mg, 2 veces al día Menores de 13 años: -- 15-23 kg: 30 mg, 1 vez al día -- 23-40 kg: 60 mg, 1 vez al día
Profiláctico
-- >40 kg: 75mg, 1 vez al día
Virus de la influenza Los pacientes en quienes se identifica infección por virus de la influenza A, que llevan menos de 5 días desde el inicio de los síntomas, se benefician del manejo con oseltamivir, cuya presentación es en cápsulas de 75 mg. En la tabla 1 se presentan las dosis indicadas en pediatría según el Ministerio de Salud Protección Social en Colombia. Adicionalmente, la vacuna contra la influenza estacional se aplica partir de los 6 meses de edad. Se deberá aplicar también un refuerzo 4 semanas después de la primera dosis, y luego repetir la dosis cada año.
Virus respiratorio sincitial El palivizumab es un anticuerpo monoclonal usado como profilaxis para prevenir las infecciones por el VRS. Su implementación ha disminuido más del 50% de las hospitalizaciones asociadas con este virus. En el 2014, la Academia Americana de Pediatría (AAP) actualizó sus últimas guías sobre las indicaciones del uso del
(7 días)
Menores de 1 año: -- <3 meses: 12 mg, 1 vez al día -- 3-5 meses: 20 mg, 1 vez al día -- 6-11 meses: 25 mg, 1 vez al día
palivizumab en pacientes con factores de riesgo de desarrollar infecciones severas, que incluyen: • Pacientes pretérmino menores de 29 semanas de gestación, que tengan menos de 12 meses de edad y estén al inicio de la estación de VRS. • Pacientes pretérmino de <32 semanas de gestación, con enfermedad pulmonar crónica y que hayan requerido soporte de oxígeno para una FiO2 >21% por al menos 28 días luego del nacimiento. • Pacientes con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas.
Se recomiendan 5 dosis de 15 mg/kg/dosis intramuscular (IM) cada 30 días. Las guías IDSA no recomiendan el uso de ribavirina inhalada en las neumonías por VRS.
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Este medicamento ha demostrado tener utilidad in vitro contra este virus; sin embargo, tiene un alto costo y posibles efectos tóxicos.
Conclusiones • Los virus son la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en menores de 2 años de edad. • Se deben conocer las características de los diferentes virus implicados en neumonías con el fin de tener una aproximación etiológica acorde con la clínica del paciente.
• La presencia de sibilancias a la auscultación nos debe orientar hacia una neumonía de tipo viral. • La radiografía de tórax es muy útil para confirmar el diagnóstico de neumonía y descartar las complicaciones, aunque no para realizar el diagnóstico etiológico. • En los últimos años, gracias a la implementación de pruebas moleculares, se ha logrado aumentar el diagnóstico de virus respiratorios. • En pacientes hospitalizados con neumonía, deberían emplearse tamizajes virales de rutina, con el fin de disminuir el uso inapropiado de antibióticos cuando se trata de neumonía viral.
Lecturas recomendadas •
•
Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76. Cebey-López M, Herberg J, Pardo J, et al. Viral Co-Infections in Pediatric Patients Hospitalized with Lower Tract Acute Respiratory Infections. PLoS one. 2015;10(9):e0136526.
•
Cilla G, Oñate E, Pérez-Yarza E, et al. Viruses in communityacquired pneumonia in children aged less than 3 years old: high rate of viral coinfection. J Med Virol. 2008;80(10):1843-9.
•
García-García ML, Calvo C, Falcón A, et al. Role of emerging respiratory viruses in children with severe acute wheezing. Pediatr Pulmonol. 2010;45(6):585-91.
•
García-García ML, Clavo C, Pozo F, et al. Spectrum of respiratory viruses in children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(8):808-13.
•
Greenberg SB. Update on rhinovirus and coronavirus infections. Sem Respir Crit Care Med. 2011;32(4):433-46.
62 Precop SCP
•
Honkinem M, Lahti E, Österback R, et al. Viruses and bacteria in sputum samples of children with community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2012;18(3):300-7.
•
Michelow I, Oslen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics. 2004;113(4):701-7.
•
Nascimento-Carvalho CM, Ribeiro CT, Cardoso MR, et al. The role of respiratory viral infections among children hospitalized for community-acquired pneumonia in a developing country. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(10):939-41.
•
Pavia AT. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia? what is the best therapy for influenza and other viral causes of community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin North Am. 2013;27(1):157-75.
•
Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Rev Enferm Infec Pediatr. 2010;SSIV(94):1-24.
•
Suzuki A, Lupisan S, Furuse Y, et al. Respiratory viruses from hospitalized children with severe pneumonia in the Philippines. BMC Infect Dis. 2012;12:267.
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34. La principal causa de neumonía en menores de 2 años de edad es:
a. Bacteriana b. Bacteriana y viral (mixta) c. Viral d. Bacterias no encapsuladas
35. ¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo para presentar infección por el virus respiratorio sincitial (VRS)?:
a. Estar en meses de clima templado b. Antecedente de displasia broncopulmonar c. Haber tenido infección previa por VRS d. Tener menos de 5 años de edad
36. En cuanto a los hallazgos a la auscultación descritos en las neumonías virales, es común encontrar:
a. Disminución del murmullo vesicular b. Broncofonía c. Sibilancias d. Ninguna de las anteriores
37. La pandemia producida por el virus de la influenza fue en el año:
a. 2006 b. 2007 c. 2008 d. 2009
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38. En Colombia, el serotipo del virus de la parainfluenza predominante es:
a. Parainfluenza tipo 2 b. Parainfluenza tipo 3 c. Parainfluenza tipo 1 y 3 d. Parainfluenza tipo 4
39. Acerca de las neumonías por adenovirus, es cierto que:
a. Es frecuente que presenten síntomas gastrointestinales, como vómitos y diarrea b. Puede producir gran elevación de reactantes de fase aguda, en comparación con otros virus c. Los serotipos 7 y 14 están relacionados con neumonías severas d. Todas las anteriores
40. ¿Cuál de los siguientes virus está relacionado con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS)?:
a. Coronavirus b. Adenovirus c. Virus respiratorio sincitial d. Metapneumovirus
41. ¿Cuál de los siguientes virus es, en la mayoría de los casos, un coinfectante?:
a. Metapneumovirus b. Virus respiratorio sincitial c. Bocavirus humano d. Rhinovirus
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