KRIMINALISERING, DISKRIMINERING OCH PÅVERKANSARBETE

Under AIDS 2022 var det många talare som pratade om lagstiftning och hur kriminalisering av personer som lever med hiv och andra grupper hindrar ett effektivt hivarbete. Vid ett panelsamtal under konferensens öppningsceremoni sa till exempel Rachel Ong, regional koordinator för Globala Fondens nätverk för opinionsbildning i Asien-Stillahavsområdet, att det fortfarande finns ett stort behov av avkriminalisering, och att vi inte kommer nå de sista 10-10-10-procenten utan det.

I detta kapitel kan du läsa om kriminalisering av personer som lever med hiv och personer i samkönade relationer, samt om det arbete som pågår för att förändra lagstiftningen. Du kan också läsa mer om diskussionerna kring droganvändning och sexarbete samt om praxis och riktlinjer kring hiv och amning. Kapitlet avslutas med att avsnitt om smittfri hiv och hur man kan använda U=U-budskapet som del av ett stigmasänkande förändrings- och påverkansarbete.

Kriminalisering Av Personer Som Lever Med Hiv

Hur olika typer av lagstiftning påverkar de globala hivinsatserna

Shereen El Feki är regionchef för UNAIDS i Mellanöstern och Nordafrika. Hon var tidigare vice ordförande för Global Commission on HIV and the Law – en internationell kommission utsedd av FN. Kommissionen bestod av oberoende experter inom juridik, politik och utvecklingsstudier och hade i uppdrag att gå igenom alla länders lagstiftning och se om lagarna gynnade eller motarbetade de globala hivinsatserna. År 2012 släppte kommissionen en rapport som uppmanade världens regeringar att arbeta för hivlagstiftning baserad på vetenskapliga belägg och mänskliga rättigheter.

Vid seminariet HIV and human rights visades en inspelad föreläsning med Shereen El Feki där hon pratade om olika typer av lagstiftning som påverkar hivinsatserna. Hon lyfte även hur man kan arbeta mot och runt lagar som kriminaliserar personer som lever med hiv eller nyckelgrupper – lagar som är ineffektiva och diskriminerande och påverkar hivarbetet negativt.

El Feki beskrev de olika typerna av lagar som påverkar hivarbete:

• Lagar som riktar sig mot personer som lever med hiv

Exempelvis lagar som kriminaliserar hivöverföring och att exponera någon annan för risk för hiv samt lagar som tvingar människor att avslöja sin hivstatus (informationsplikt). I den här typen av lagar ingår även reserestriktioner eller inreseförbud för personer som lever med hiv.

• Lagar som riktar in sig på nyckelgrupper Exempelvis lagar som kriminaliserar samkönade relationer, sexarbete och droganvändning, men även lagar som påverkar migranter, flyktingar och personer i fängelse. Sådana lagar kan verka indirekt, som abortlagstiftning eller annan lagstiftning som rör sexuella och reproduktiva rättigheter och könsbaserat våld. Den här typen av lagstiftning kan även handla om sådant som påverkar hur civilsamhället kan verka.

• Lagar som påverkar tillgång till hälsooch sjukvård

Exempelvis patent eller immateriell äganderätt som reglerar tillgång på mediciner och vaccin, men även policyer kring sjukvårdsförsäkringar.

Marginaliserade grupper – lagens måltavlor

El Feki beskrev hur lagar kan vara väldigt specifika eller mer generella, som huruvida det är straffbart att hiv överförs till någon annan. Denna typ av åtal kan baseras på lagstiftning om misshandel och övergrepp, eller vara explicit formulerad till att handla om just hivöverföring.

– Lagar kan vara generella, men de kan även vara baserade på sedvänjor och religiösa koder, sa El Feki och berättade att lagstiftning även handlar om praxis och hur till exempelvis domare, åklagare och polis upprätthåller, praktiserar och tolkar rådande lagar.

Marginaliserade grupper är mer sårbara än andra i förhållande till lagstiftning. El Feki konstaterade att man vet att sårbarhetsfaktorer flätas samman – man kan ha flera marginaliserade identiteter, exempelvis kvinna, rasifierad, ekonomiskt utsatt eller ha en funktionsnedsättning.

Många olika lagar i ett rättssystem kan tillsammans bilda ett skyddsnät som bevarar både individuella och kollektiva skyldigheter och rättigheter, som antidiskrimineringslagar och lagar som garanterar tillgång till hivmediciner. På samma sätt kan lagar interagera negativt genom att kriminalisera, inskränka rättigheter och beröva tillgång till tjänster, exempelvis kriminalisering av sexarbetare eller abortförbud.

– Det skapar en fälla av stigma och diskriminering, sa El Feki och konstaterade att dessa typer av lagar inte bara förstör människors liv utan även hindrar effektiva hivinsatser. Hon berättade som exempel att män som har sex med män (msm) löper fem gånger högre risk att få hiv i länder söder om Sahara var lagar kriminaliserar samkönat sex, jämfört med msm i länder som saknar sådana lagar. På samma sätt kan kriminalisering av personer som använder droger länkas till nedgång av personer som känner till sin hivstatus och har omätbara virusnivåer.

Kriminalisering Av Samk Nade Relationer

Kritik av förtryckande system och strukturer

År 2016 blev Belize det andra landet i Karibien (efter Kuba 1979) att avkriminalisera samkönade relationer. Sedan dess har flera länder följt efter, men homosexuella riskerar fortfarande mångåriga fängelsestraff bland annat på Barbados och i Jamaica. Belize ändrade sin lagstiftning efter att aktivisten Caleb Orozco väckt ett författningsmål där han hävdade att paragraf 53 i Belizes lag (som innebar upp till 10 års fängelse för sodomi) inskränkte hans mänskliga rättigheter. Orozco vann målet. Vid seminariet HIV and human rights talade Orozco om varför det är viktigt att utmana lagstiftning som kriminaliserar hbt-personer och vilken betydelse det har för personer som lever med hiv.

Caleb Orozco leder United Belize Advocacy Movement UNIBAM och har kämpat för mänskliga rättigheter för hbtq-personer och personer som lever med hiv under många år. Han presenterade sig som den lokala bråkmakaren som inte skräder orden i sin aktivism. Han pratade om förtryckande system och kolonial historia som tar sig många olika uttryck, och sa att koloniala strukturer gör sig påminda även idag. Orozco nämnde påvens statsbesök i Kanada som ägde rum samtidigt som den internationella aidskonferensen. Under besöket bad påven om ursäkt för katolska kyrkans övergrepp och våld gentemot barn i den kanadensiska ursprungsbefolkningen, liksom för förtrycket och att man fråntagit människor deras kultur. Orozco menade att det är i det förtryckande systemet som påven kan kyssa handen på en person ur ursprungsbefolkningen samtidigt som han ignorerar det faktum att hundratusentals sexuella övergrepp globalt har uppdagats inom katolska kyrkan.

Vidare sa Orozco att 40 miljoner människor har dött i aids sedan hivepidemins början, och att 70 länder i världen fortfarande har lagar som kriminaliserar samkönade relationer. Ojämlikhet byggs av geopolitik och politiska system – vem som har ett värde och vem som inte har det bestäms således av systemet, menade Orozco. Han pratade även om stora skillnader i vem som får asyl var, och att människor som flyr behandlas olika.

– I geopolitiska diskussioner är vanliga människors liv en förhandlingsbar faktor, sa han.

En fråga om värdighet, jämställdhet, rättigheter och solidaritet

Orozco konstaterade också att representation inte är en garant för att mänskliga rättigheter tillvaratas och uppmanade dem som befinner sig i rum där beslut fattas att vara förändringsskapare. Han sa att det pratas om vilka väldiga summor som pumpas in i projekt från exempelvis Globala fonden och att människor visar på policyer med stora ord – människor som ”gömmer sig i luftkonditionerade kontor”.

– Alla säger att de gör jobbet, men jag kan säga er –när det kommer till avkriminalisering av samkönat sex är det jag som gör jobbet genom att riskera min säkerhet, mitt liv, sa Orozco och syftade på att det är aktivister som driver igenom förändringar med mycket små medel och sina egna liv som insats.

Orozco sa också att aktivister inte behöver talepunkter, de behöver makthavare som agerar, och de behöver pengar nu. Medan utredningar pågår och ansökningar handläggs under flera års tid dör människor, fler utsätts för våld och fler får hiv. Han sa även att hivinsatserna måste vara intersektionella, att man inte kan prata om biomedicinska insatser om människor fortfarande hängs. Hiv är inte bara en medicinsk fråga utan en fråga om ekonomi, värdighet, jämställdhet, rättigheter och solidaritet, betonade Orozco.

Han uppmanade åhörarna att konfrontera makthavare och sa att det inte handlar om att posera på bild med en politiker i kostym, utan om att utmana politikern att fatta besluten som krävs för att avkriminalisering av samkönade relationer ska bli verklighet överallt.

P Verkansarbete F R Att F R Ndra Lagstiftning

Fler verktyg i påverkansarbetet

Det har skett en del framsteg runt om i världen sedan 2012 när kommissionen Global Commission on HIV and the Law släppte sin rapport, men också bakslag. I 93 länder finns fortfarande lagar som kriminaliserar hivöverföring och/eller hivexponering och/eller lägger informationsplikt på personer som lever med hiv. Idag har man dock bättre kunskap och evidens som visar på hur lagstiftning kan bidra till eller motverka ett effektivt hivarbete. Det går att luta sig mot vetenskapen när man arbetar för att förändra lagar. Exempelvis visar all forskning att kriminalisering av omedveten hivöverföring är en ineffektiv åtgärd. När man vet att behandlad hiv är smittfri hiv (Undetectable=Untransmittable) är det onödigt med lagar som inte bygger på vetenskap, sa El Feki.

Hon sa även att man idag har fler verktyg i påverkansarbetet för att förändra lagstiftningen. Exempelvis finns ett mål i deklarationen antagen av FN:s högnivåmöte 2021 om att mindre än 10 procent av alla världens länder ska ha fördömande lagar eller policyer som nekar eller begränsar tillgången till hivtjänster till år 2030.

En annan viktig aspekt är att allt fler människor får kunskap om lagar och hur de kan påverkas. Sociala medier har skapat nya möjligheter för tillgång till information och för människor att stå upp, säga ifrån och bekämpa dålig lagstiftning. El Feki menade att det skapats mer jämvikt mellan lagstiftare och vanliga medborgare. Det finns också fler forum och workshops för lagstiftare där de kan diskutera lagstiftning, möta personer som lever med hiv och förstå den mänskliga sidan av lagen.

Att arbeta runt lagstiftning i icke-demokratiska samhällen

I demokratiska samhällen är det möjligt att verka öppet och explicit – man kan lobba gentemot makthavare, demonstrera och göra sin röst hörd. Men hur arbetar man med att förändra lagstiftning i icke-demokratiska samhällen där medier och domstolsväsenden inte är fria och där civilsamhället har begränsat handlingsutrymme? Det är såklart svårare, konstaterar El Feki. I Mellanöstern och Nordafrika

(MENA) där El Feki arbetar för UNAIDS finns några av de länder med hårdast lagar kring hiv, SRHR och droger i världen. I dessa länder får fler hiv, färre testar sig och färre som lever med hiv har tillgång till behandling. Mellan 2010 och 2021 ökade antalet nya hivinfektioner med 33 procent i MENA. Trots den svåra lagmässiga situationen finns ett hivarbete även i dessa områden, och man manövrerar ständigt runt lagarna och hittar kryphål för att erbjuda hivtjänster och försöka förändra lagar. Det handlar om att börja med ämnen som inte är så laddade eller kontroversiella, berättade El Feki.

– Glöm de tuffa frågorna, eller allt som har att göra med sex för att tala klarspråk, sa hon och gav som exempel att det är lättare att försöka ändra sådant som inreserestriktioner för personer som lever med hiv.

På så sätt kan man få lagstiftarnas system att långsamt börja arbeta med frågor som ändå ligger nära, och som förhoppningsvis på sikt kan leda till större förändringar. Andra frågor som är relativt okontroversiella är att hindra hivöverföring mellan mor och barn och att motverka diskriminering och stigma.

Genom att få länder att ansluta sig till internationella överenskommelser med mål om att exempelvis utrota stigmatisering placerar man enligt El Feki trojanska hästar i systemen och kan sedan utöva påtryckningar för att få länderna att förändra sina lagar.

En väg full av gupp och omvägar

I stället för att gå direkt på argumentation om mänskliga rättigheter kan man leta efter annat som kan locka lagstiftare att genomföra reformer. Det kan handla om att se bra ut inför andra makthavare i världen, att landet kan bli ett föregångsland eller se bra ut inför den egna staten genom att lyfta gamla lagar med motiveringen att de är rester från kolonialt styre.

El Feki varnade dock för att öppna Pandoras ask. Vissa länder i MENA saknar till exempel lagar som kriminaliserar samkönade relationer och sexarbete. Om man för på tal att införa lagar som skyddar marginaliserade grupper som homosexuella eller sexarbetare finns risk att man startar en debatt som kan kapas av politiska motståndare och i stället leder till hårdare lagar. Att försöka påverka policyer och förändra juridisk praxis är minst lika viktigt som att förändra lagar, så det kan vara bättre att börja med en dialog med dem som praktiserar lagen.

El Feki avslutade med att säga att vägen mot målet att stoppa hivepidemin till år 2030 och ta bort lagstiftning som missgynnar personer som lever med hiv och nyckelgrupper är gropig och full av omvägar. – Lagstiftning som behandlar personer som lever med hiv och personer som löper hög risk att få hiv med respekt, grundar sig i hur vi andra behandlar dessa personer, det vill säga som jämlikar, sa El Feki.

Avkriminalisering Av Droganv Ndning

UNAIDS skriver i HIV and people who use drugs — Human rights fact sheet series 2021 att det finns vetenskapliga belägg för att antalet nya hivinfektioner minskar när narkotikabruk och innehav för personligt bruk avkriminaliseras. På samma sätt minskar antalet hivfall drastiskt när personer som använder droger inte utsätts för stigmatisering, diskriminering och marginalisering utan har tillgång till skademinimerande insatser och annan offentlig vård och hälsoservice.

Antalet överdoser ökar i världen och den organiserade brottsligheten likaså. En rad länder bedriver en politik med nolltolerans mot droger och kriminaliserar inte bara droghandel utan även personligt innehav och bruk. Michel Kazatchkine, professor i medicin och representant för Global Commission on Drug Policy inledde seminariet om droganvändning och global hälsa, och sa att fängelserna är överfulla av människor som inte begått brott mot någon annan. – Inom vilket annat område kriminaliserar vi människor som behöver hjälp? frågade han sig.

Trots de dystra siffrorna går utvecklingen långsamt åt rätt håll när det gäller synen på narkotika och personer som använder narkotika, enligt Kazatchkine. Fler och fler länder avkriminaliserar personligt bruk.

Samband mellan avkriminalisering och hälsa

På seminariet Drug use and HIV: A matter of world health berättade Frederick Altice, professor i medicin vid Yale University, varför avkriminalisering leder till bättre hälsa för droganvändare. Han inledde med att säga att avkriminalisering är komplext och innebär att man behöver arbeta med en rad policyer och metoder samtidigt. En anledning till att det är problematiskt med kriminalisering av eget narkotikabruk är att människor i fängelse blir utsatta. Fängelsevistelser är farliga för individen, liksom för folkhälsan i stort, sa Altice.

– De vi sätter i fängelse är människor som redan löper risk att drabbas av annat, sa han. Han konstaterade också att samhället samlar människor med dålig hälsa och hög förekomst av hiv, hepatit C och tuberkulos i fängelser. Enligt Altice använde en stor andel av fångarna droger månaden innan de fängslades – 10–48 procent av manliga fångar och 30–60 procent av kvinnliga fångar, och alkoholkonsumtionen är ännu högre.

Han berättade att de senaste 15 åren har andelen fängslade i världen ökat med 30 procent, medan världens befolkning bara ökat med 20 procent. Länder med strategier som går mot avkriminalisering har fått lägre antal fängslade och minskade kostnader för samhället enligt Altice. Han betonade dock att avkriminalisering bör kombineras med preventions-, behandlings- och vårdinsatser.

Shaun Shelly är chef för TB HIV Cares arbete för policy, påverkan och mänskliga rättigheter för personer som använder droger. TB HIV Care är en ideell organisation som arbetar med tuberkulos, hiv och andra stora sjukdomar i Sydafrika. Han menade att stigma och kriminalisering av personer som använder droger leder oss fel – det gör att vi inte utformar insatser som möter människors behov och riktar in sig på hälsa. Han sa att alla människor söker efter det som får oss att överleva dagen. Substanserna är det enda många som använder narkotika kan ta till för att överleva på kort sikt och ta sig igenom dagligt lidande och trauma.

– Jag vill ha en värld där människor kan fatta autonoma och välinformerade beslut om huruvida de ska eller inte ska använda droger – där politik och lagar inte kriminaliserar eller exkluderar personer som använder droger, sa Shelly.

Avkriminalisering, legalisering och/ eller skademinimering?

I seminariets paneldiskussion diskuterades avkriminalisering kontra legalisering. Avkriminalisering innebär att man tar bort möjligheten att straffa någon för exempelvis innehav av narkotika för personligt bruk, medan legalisering innebär att man tillåter både innehav och försäljning av narkotika. Hur det regleras kan variera – alltifrån att marknaden släpps helt fri till att man har ett system liknande det som Sverige har på alkohol, det vill säga att staten har monopol på försäljningen. Michel Kazatchkine vill att man går från avkriminalisering till legalisering. Han sa att vissa länder redan legaliserat cannabis, men inte andra droger.

På frågan om i vilken riktning Kanada går svarade ministern Carolyn Bennett att man gick direkt till legalisering av cannabis, eftersom man såg att kriminaliseringen ledde till att många unga människor fick ett straffregister. När det gäller opioider och andra substanser tittar man nu på att ha en reglerad tillgång för att undvika att människor behöver gå till illegala droghandlare. Hon sa att man är klart intresserad av en utökad legalisering. Frederick Altice sa att vi måste hålla i huvudet att droger är olika.

– Vi tillåter redan nikotin och vi måste ha hälsoperspektivet främst.

Shaun Shelly sa att han är skeptisk till legalisering eftersom vi lever i samhällen där marknadskrafter styr. Han förordar i stället avkriminalisering, eftersom han tror att det bättre hjälper människor i utsatthet. Helen Clarke, tidigare premiärminister i Nya Zeeland och ny ordförande för Global Commission on Drug Policy avrundade med att konstatera att seminariet visar hur viktiga narkotikafrågorna är för hivarbetet. Världen behöver avkriminalisering som första steg, och sedan policyreformer som tar sin utgångspunkt i mänskliga rättigheter, sa hon. Trots att man vet att skademinimering fungerar så hindrar lagar runt om i världen ett sådant perspektiv och arbete, tillade Clarke. – Människor lider, dör och organiserad brottslighet ökar. Bristen på skademinimering är livshotande, sa hon.

Samband mellan kriminalisering och riskbeteende

Under frågestunden till seminariet What matters?

Actual and perceived sexual risk for HIV acquisition fick Angel Algarin, forskaren som pratade om sexuellt riskbeteende och droganvändning bland män som har sex med män (se kapitel 6), en fråga kring kriminalisering. En representant från HivNorge frågade huruvida kriminalisering av droger påverkar personers riskbeteende. Algarin svarade att avkriminalisering av marijuana debatteras stort i Mexiko just nu. Förhoppningen är att forskarteamet ska få möjlighet att samla in data under en eventuell policyändringsprocess, i syfte att undersöka hur avkriminalisering påverkar människors beteende. I den data som redan finns såg man att benägenheten hos män som har sex med män att delta i riskfylld sexuell aktivitet ökade i samband med alla typer av droganvändning, sa Algarin.

Civilsamh Llet Kr Ver Uppr Ttelse Och F R Ndring

Tvångssteriliseringar av kvinnor som lever med hiv

Kvinnor som lever med hiv har tvångssteriliserats runt om i världen – enligt Global Network of People Living with HIV (GNP+) finns detta dokumenterat i över 31 länder. Sophie Brion är jurist med fokus på mänskliga rättigheter på International Community of Women

Living with HIV (ICW). Hon berättade att tillsam- mans med organisationen Her Rights Initiative (HRI) har ICW drivit på för att staten ska ge upprättelse till kvinnor som utsatts för tvångssterilisering i Sydafrika. 2015 lämnade de in ett ”complaint” (ungefär klagomål eller anmälan) till den sydafrikanska staten på uppdrag av 48 kvinnor som lever med hiv och har tvångssterilisats på statliga sjukhus.

Brion berättade att det fortfarande finns motstånd hos makthavare mot att ta in att staten medverkar till tvångssteriliseringar, och det finns tendenser till att bortförklara, eller till och med förneka dem. Framsteg har dock skett, även om det tagit tid att driva processen. South African Commission for Gender Equality (CGE) har bekräftat att kvinnor som lever med hiv har steriliserats utan samtycke på offentliga sjukhus i två provinser i Sydafrika på grund av diskriminering relaterad till deras kön och hivstatus. Brion berättade att National Department of Health arbetar med frågan och deltar i en process där de håller sig själva ansvariga. Hon avslutade med att rikta en fråga till alla som lyssnade på seminariet:

– Hur vi kan låta det gå tio år innan människor ges upprättelse? Hur ser vi till att göra bättre? Vi kan bättre!

Sexarbetare för avkriminalisering Några föreläsare nämnde sexarbete och sex mot ersättning under konferensen, men det var inget stort tema trots att personer som har sex mot ersättning klassas som en nyckelgrupp av många internationella aktörer på hivområdet. Organiserade grupper av sexarbetare var dock synliga genom exempelvis en manifestation under konferensens avslutning. Under manifestationen tog aktivisterna mikrofonen från den som talade och krävde avkriminalisering av sexarbete, droganvändning och homosexualitet samt avveckling av informationsplikt.

– När vi säger avkriminalisering och ni svarar med pengar, är det en förolämpning. När vi säger avkriminalisering och ni erbjuder oss rena nålar i fängelse, är det en förolämpning. Vi behöver konkreta handlingar för att ändra lagstiftningen. Vi vet att det är möjligt, och vi har sett det i länder som Nya Zeeland. Världen slutade inte snurra på grund av det, sa aktivisterna.

Riktlinjer Kring Hiv Och Amning

Amning och valfrihet för kvinnor som lever med hiv

Under konferensen fanns ett seminarium om amning och flaskmatning av spädbarn med titeln Breast is best? Making infant feeding options available for all women living with HIV. Seminariet inleddes av Lucy Njenga från Kenya, som pratade om WHO:s riktlinjer och hur dessa alltmer öppnat upp för att kvinnor som lever med hiv själva ska få välja om de vill amma sina barn. Hon omtalade det som absurt att kvinnor som lever med hiv inte har samma valmöjligheter när det gäller amning över hela världen, och ansåg att detta borde vara en icke-fråga.

Heather Ellis från Positive Women Victoria deltog i seminariet för att berätta om erfarenheter från Australien. Hon berättade att australienska riktlinjer inte öppnade upp för amning förrän 2021, men att kvinnor som lever med hiv har ammat “bakom stängda dörrar” under en längre tid. Hon berättade vidare att man arbetat med revision och påverkan kring riktlinjerna under fem års tid, 2015–2020, och att man under 2020 tog fram ett material kring amning baserat på BHIVA:s underlag från Storbritannien. (Materialet finns på positivewomen.org.au/pregnancybreastfeeding)

I seminariet medverkade också kvinnor med personliga erfarenheter av hiv och amning. Ciarra “CeCe” Covin från USA berättade om sina erfarenheter av att föda barn under 2010 respektive 2021. Hon fick inte amma sitt första barn, och berättade att det fick henne att känna sig deprimerad, ”giftig” och oviktig för sitt barn. Hon såg att kvinnor i afrikanska länder ammade sina barn utan problem och förstod inte varför inte även hon skulle få den möjligheten. När hon födde sitt andra barn hade hon tagit del av mer kunskap kring amning, och märkte att vårdpersonal i vissa kretsar hade en något öppnare inställning. Först fick hon nej från sin läkare, som även hotade med att ringa socialtjänsten om hon valde att amma sitt barn. Hon valde då att byta läkare och hittade en som gav henne stöd i valet att amma barnet, vilket hon gjorde i sju månader.

Förbud mot amning är “fördomsbaserad vård”

I seminariet kring amning deltog även Marielle Gross, professor i bioetik, som pratade om erfarenheter från USA. Hon talade om hiv och amning som ett område i frontlinjen för mänskliga rättigheter inom vården, och menade att förbud mot amning är ett exempel på fördomsbaserad vård i stället för evidensbaserad vård. Hon berättade bland annat att WHO ändrade sina riktlinjer för låginkomstländer på grund av amningens hälsofördelar för barnet, medan man i höginkomstländer haft ett ensidigt fokus på att reducera risken för hiv. Detta fokus har dominerat över reducering av de andra risker som uppstår när barn inte ammas. Gross nämnde bland annat att riskerna för övervikt, diabetes och astma ökar för barn som inte ammas. Dessutom går den som inte ammar miste om amningens viktiga hälsofördelar, exempelvis lägre risk för bröstcancer, livmoderhalscancer, stroke och hjärt-kärlsjukdom.

– När jag gick igenom bevisen var det verkligen uppenbart att den enda skadan vi försökte undvika var hiv, och vi förbisåg alla andra möjliga skador, sa Gross.

Hon poängterade också att problemet är strukturellt relaterat till rasism, eftersom hiv generellt berör svarta personer i större utsträckning än vita. Denna grupp löper redan ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och cancer, och riskerna ökar ännu mer om de nekas möjligheten att amma, sa Gross. Hon påminde om att en universell policy som verkar vara moraliskt neutral kan öka ojämlikheten i samhällen med stor strukturell ojämlikhet. Gross sa också att det är viktigt hur man pratar om valfrihet i kontexten hiv och amning. Vissa riktlinjer använder ord såsom insisterar, exempelvis ”om kvinnan insisterar på att amma”. Dessa ord reflekterar inte en diskurs baserad på valfrihet, sa Gross.

Amning med utgångspunkt i mänskliga rättigheter

Under seminariet kring amning hölls en mycket livlig debatt där talare, åhörare, läkare och aktivister deltog. Det pratades bland annat om blandad matning – när ett barn både ammar och får mjölkersättning eller annan mat – och efterfrågades universella och realistiska riktlinjer kring detta, baserade på behov hos kvinnor som lever med hiv och deras barn. Andra lyfte det absurda i att fortfarande behöva kämpa för sin autonomi, och några jämförde amningssituationen med rätten till abort.

Nyasha Chingore, aktivist och jurist från Zimbabwe, pekade på att det kan finnas utmaningar med kriminalisering av amning även i kontexter där det ser ut som att man kommit långt på området. Hon betonade att kriminalisering kan inträffa oavsett vad läkarna säger, och att kriminalisering präglas av att vara könad.

Flera barnläkare lyfte att amning är ett kontroversiellt område, och många som har gett hivpositiva kvinnor stöd i att amma har mött mycket motstånd.

– Det är totalt blockerat och svårt att diskutera. Jag känner att jag behöver träning och att jag inte kan ge bra råd, sa en barnläkare från Brasilien.

Det pratades också om evidens – vetenskapliga belägg – och att man ofta efterfrågar mer evidens på området hiv och amning. I afrikanska länder har dock kvinnor som lever med hiv ammat sina barn i flera årtionden. Nyasha Chingore frågade retoriskt varför data från Afrika inte är tillräckligt. Marielle Gross lyfte att det nog egentligen inte handlar om brist på vetenskapliga belägg utan om fördomar. Detta är politiskt, och vi måste prata om hiv och amning med utgångspunkt i mänskliga rättigheter och rätten till autonomi över våra egna kroppar, sa Gross.

U=U-KAMPANJEN: OPINIONSBILDNING OCH SAMVERKAN

Vad är U=U?

U=U är en global kampanj och rörelse som grundades 2016 och arbetar för att sprida kunskap om att behandlad hiv är smittfri hiv. Rörelsen arbetar också för minskad stigmatisering, ökad livskvalitet för personer som lever med hiv och ett stopp på hivepidemin.

U=U står för Undetectable=Untransmittable, det vill säga att omätbart virus innebär oöverförbart virus. Nära 1 100 organisationer i över 100 länder har anslutit sig till kampanjen och arbetar med att föra ut budskapet som går under olika namn i olika länder. Posithiva Gruppen använder begreppet smittfri hiv.

Förutom att medicinerna räddar liv är de en av nycklarna till att stoppa hivepidemin, eftersom viruset med medicinering inte kan överföras till fler. Budskapet om smittfri hiv, eller U=U, har blivit alltmer accepterat och inkorporeras i såväl staters som civilsamhällesaktörers kunskapshöjande och stigmasänkande insatser, liksom i hivprevention runt om i världen.

Trots detta är okunskap och motvilja mot att prata om smittfri hiv vanligt i många kontexter, inte minst inom hälso- och sjukvård. Vid ett seminarium arrangerat av amerikanska Prevention Access Campaign, brittiska Terrence Higgins Trust och kanadensiska COCQ-SIDA fick vi exempel på hur man kan lyckats med opinionsbildning kring U=U på olika platser i världen.

Vårdpersonal och budskapet om smittfri hiv: exempel från Storbritannien

Terrence Higgins Trust (THT) var den första organisationen i världen som gick ut med att viruset inte kan överföras från personer som lever med behandlad hiv. År 2017 lanserade de kampanjen Can’t pass it on (”kan inte överföra det”). Kampanjen syftade till att få ut kunskapen om U=U eller smittfri hiv till en bred allmänhet och syntes bland annat genom utomhusreklam, annonser på sociala medier och på Pridefestivaler runt om i England. År 2017 hade en av tio i landet någon kunskap om eller trodde på att behandlad hiv inte kan överföras. År 2021 hade siffran stigit till en av tre.

Trots den breda folkbildning som Can’t pass it on innebar så pekade vittnesmål från personer som lever med hiv på att vården var det sammanhang där de oftast upplevde hivstigma. En studie från 2020 visade dessutom att 34 procent av personerna som lever med hiv inte hade fått information om U=U av sin vårdgivare. Samma studie visade att de 66 procent som fått information om smittfri hiv rapporterade högre grad av allmän, psykisk och sexuell hälsa och hade dessutom i högre grad omätbara virusnivåer.

För att minska stigmatiseringen av personer som lever med hiv och öka kunskapen om smittfri hiv inom hälso- och sjukvården startade THT ett nytt projekt: utbildningen Can’t Pass It On Training. Chamut Kifetew, projektledare och Richard Angell, kampanjchef på THT, berättade om utbildningen som lanserades 2021. Can’t Pass It On Training är en onlinekurs som utvecklats i samarbete med forskare, läkare, aktivister och personer som lever med hiv. Kursen syftar till att öka vårdpersonalens kunskap men även höja deras självförtroende kring att kommunicera budskapet om smittfri hiv till sina patienter. Kursen har granskats flera gånger för att säkerställa att den är helt evidensbaserad och att den speglar behoven hos personer som lever med hiv.

Kursen lyfter bland annat varför det är viktigt att prata om att behandlad hiv är smittfri hiv samt hur man kan prata med sina patienter om detta. All information är lättillgänglig oavsett om man har stor eller liten förkunskap om hiv. Hittills har 4 600 personer tagit del av kursen och man väntar nu på en ackreditering från Royal College of General Practitioners, en förening för allmänläkare i Storbritannien.

Innehållet och kursen är öppen för vem som helst att ta del av via www.tht.org.uk/CPIOtraining

Nationell strategi för budskapet om smittfri hiv: exempel från Vietnam

Liksom många andra länder har Vietnam haft stora problem med stigma och diskriminering av personer som lever med hiv, vilket till viss del berott på att man tidigt under hivepidemin spred skrämselpropaganda som kopplade hiv till droger, sexarbete och kriminalitet.

Numera är Vietnam dock det första landet i världen som antagit, utvecklat och implementerat en nationell U=U-strategi, kallad K=K (Không phát hiện = Không lây truyền). Kampanjen utvecklades gemensamt av en rad aktörer – patientorganisationen Vietnam Network of People living with HIV (VNP+), myndigheter, universitet samt internationella aktörer som PEPFAR. Kampanjen är ett exempel på hur man kan inkludera budskapet om U=U i alla delar av ett lands hivstrategi och på så vis öka välbefinnandet hos personer som lever med hiv och minska antalet nya hivfall.

Asia Nguyen, rådgivare för CDC Vietnam, Vietnams folkhälsomyndighet, berättade att kampanjen blev så framgångsrik eftersom regeringen gick in med ett starkt engagemang direkt. När regeringen fick information om U=U gick de ut i statsägda medier, kallade till presskonferenser och ändrade statliga riktlinjer i linje med budskapet. En ledande hivläkare i landet blev tidigt talesperson för K=K och medverkade i pratshower där han pratade om smittfri hiv, vad omätbara virusnivåer innebär och varför man kan lita på vetenskapen bakom.

Dessutom utformades en kampanj som var väldigt provokativ i en vietnamesisk kultur och som först riktades till nyckelgrupper.

– Vi fokuserade på den sexuella aspekten av U=U och använde både samkönade och heterosexuella par, sa Nguyen.

Kampanjen bestod av annonser och videor. I en video ligger en man och en kvinna i en säng och hånglar. Kvinnan tittar in i kameran och säger ”Jag är positiv. Han kommer aldrig att bli det.” Budskapen ”Live. Love.” (”Lev. Älska.”) och ”Jag är positiv. Han kommer aldrig att bli det.” fördes ut tillsammans med information om att viruset inte kan överföras från en hivpositiv partner med omätbara virusnivåer.

Efter kampanjen tog man fram ett koncept som riktades till en bredare allmänhet. Med denna kampanj ville man sudda ut barriärer mellan dem som lever med hiv och dem som inte gör det. Kampanjen uppmuntrade till testning, behandling och följsamhet och fokuserade på att man kan leva och älska precis som vem som helst när man lever med hiv.

– Vi ville inte gå den traditionella vägen med folkhälsoinformation – mycket tunga fakta, sa Nguyen. Hon berättade att man ville nå både äldre som främst får information via statlig tv och unga som är aktiva på sociala medier och främst använder smartphones.

Kampanjen lanserades nationellt med korta videor i tv och sociala medier, i utomhusannonser och via olika evenemang. Kampanjen slog rekord och nådde en tredjedel av Vietnams befolkning på två veckor via Facebook. Hela 33 miljoner människor såg den och den hade också en ovanligt hög interaktionsgrad (likes, delningar, kommentarer och liknande). Statistik visade att kampanjen nått breda lager i befolkningen, även om den gått absolut bäst i storstäderna.

Nguyen delade med sig av några lärdomar och tips som hon tror lett fram till den framgångsrika K=K-strategin i Vietnam:

– Berättelser är otroligt viktiga. Man behöver göra vetenskapen applicerbar för människor. Det som spelar roll är vad siffrorna gör för människors liv och då blir berättelser – storytelling – ett sätt att förmedla vetenskapen.

– Använd aktörer som kan mainstream-miljön. För att ta fram kampanjen anlitades en PR-byrå som aldrig tidigare arbetat med folkhälsofrågor och inte visste särskilt mycket om hiv. Men byrån bestod av unga människor som visste vad som ”går hem”. Nguyen pekade också på vikten av att prata med personer som inte befinner sig i hivcommunityn.

– Dokumentation och samverkan med staten. För att övertyga staten och makthavare behövs data som styrker ens sak. I K=K-strategin fick man vietnamesiska myndigheter att sätta sitt namn på kampanjen eftersom man kunde presentera fakta. Detta skapar trovärdighet.

Se en film om den vietnamesiska K=K-strategin här: https://youtu.be/1DN0HPF16xs