NYHETER PÅ LÄKEMEDELSFRONTEN

Läkemedelsstudier diskuteras frekvent under världsaidskonferenserna och AIDS 2022 var inget undantag. Bland annat avhandlades behandlingsriktlinjer och vilka läkemedel som är att föredra. Vissa förespråkade ett personcentrerat tillvägagångssätt där man tar hänsyn till en rad personliga faktorer när man påbörjar eller byter antiretroviral behandling. Långtidsverkande hivbehandling tros få stor betydelse för många som lever med hiv och flera studier kring detta pågår eller ska snart inledas. Dessutom presenterades nya rön kring jakten på hivvaccin och botemedel.

I detta kapitel kan du läsa om hiv och utvecklandet av hivläkemedel i ett historiskt perspektiv, samt hur riktlinjerna för hivbehandling har utvecklats fram tills i dag. Du kan också ta del av resultat från studier kring långtidsverkande injektionsbehandling och dubbelterapi – det vill säga behandling med två hivläkemedel i stället för tre. Dessutom presenteras resultat från studier om biverkningar och hälsoutfall för läkemedel som redan finns på marknaden, nya rön kring forskning på hivvaccin och botemedel, samt studier om postprofylax mot sexuellt överförda infektioner hos personer som lever med hiv.

En Historisk Tillbakablick P Hiv Och Utvecklandet Av Hivl Kemedel

Dr. Anthony Fauci kring utmaningar då och nu

I ett seminarium med namnet HIV in 2022 and beyond delade Dr. Anthony Fauci, chef för National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) i USA och chefsrådgivare till USA:s president, med sig av ett perspektiv från NIAID. Fauci inledde med en kort historisk sammanfattning. Efter 33 år är världsaidskonferensen återigen tillbaka i Montreal, sa han. Den femte konferensen 1989 handlade om stegvisa vetenskapliga framsteg, men även om löftet om nya läkemedel och deras potential för användning i kombinationsterapi. Det var också första gången aidsproteströrelser deltog i konferensen, och det var så vi blev medvetna om aktivisternas viktiga bidrag, sa Fauci. Det har inträffat 84,2 miljoner kumulativa hivfall till och med 2021, och 75 miljoner sedan 1989, avslutade han.

Idag hanterar vi nya problem. Fauci delade nya data om den negativa påverkan från covid-19-pandemin. Under pandemin minskade antalet nya hivdiagnoser, och under 2020 påbörjade färre hivpositiva antiretroviral behandling i 40 av 50 länder. Skadebegränsande tjänster för de som använder droger avbröts i två av tre länder. Minskad tillgång till diagnos och behandling av tuberkulos ledde till en ökning av tuberkulosrelaterade dödsfall bland personer som levde med hiv under 2020 jämfört med 2019.

– För att stoppa hivpandemin måste vi diagnosticera alla som lever med hiv så tidigt som möjligt, behandla de som lever med hiv snabbt och effektivt för att långsiktigt hålla nere virus, förhindra spridning av hiv med vetenskapligt bevisade insatser, inklusive preexpositionsprofylax (PrEP) och sprututbytesverksamhet (SSP). Vi måste också svara snabbt på potentiella hivutbrott och erbjuda nödvändiga preventions- och behandlingstjänster till de som behöver dem. Hiv under 2022 och framåt bör hanteras genom att stänga implementationsluckor i testning och hivbehandling, och genom att erbjuda nya och förbättrade insatser för att behandla och förebygga, sa Fauci.

Genombrott på läkemedelsfronten

Vi har en mycket effektiv antiretroviral behandling för hiv som har lyckats öka den förväntade livslängden för personer som lever med hiv, fortsatte Fauci. På 1980-talet förväntades en 21-åring leva i ett eller två år efter en aidsdiagnos. Idag har en 21-åring som diagnosticeras med hiv och får hivbehandling en förväntad återstående livslängd på cirka 56 år, sade han. Utmaningen nu ligger i att påbörja samt fortsätta hivbehandlingen. 9,7 miljoner av de 38,4 miljoner människor som diagnosticerats med hiv har inte behandling. Dessutom visade en studie i USA att 42,5 procent hade låg följsamhet, vilket definieras som att medicinerna tas under mindre än 80 procent av dagarna. Alltför många faller också ifrån behandlingen: genomsnittligt kvarstående i vård efter att man påbörjat hivbehandling i låg- och medelinkomstländer har visat sig minska till 60 procent efter två år, sa Fauci.

Sedan 1980-talet har det skett mycket annan utveckling än hivbehandling. Fauci nämnde begreppet behandling som prevention (TasP), vilket innefattar U=U, PrEP och PEP. Han talade också om de första behandlingarna med injicerade läkemedel med fördröjd depoteffekt5 för vuxna som lever med hiv, och utvecklingen av brett neutraliserande antikroppar. Det finns nu studier som undersöker bibehållna förbättrade sjukdomstillstånd utan antiretroviral behandling och möjligheten till muterade antikroppar som ges var sjätte månad och kan ersätta antiretroviral behandling, sa Fauci. För att stoppa hivpandemin måste vi använda vetenskap som ett verktyg och låta oss vägledas av vetenskapen, men dessa vetenskapliga framsteg måste implementeras på ett jämlikt sätt över hela världen, avslutade han.

5 Depoteffekt innebär att läkemedlet ger en jämn och långvarig effekt.

Hivbehandling Och Anpassning Av Behandlingen

Individuell anpassning av hivbehandling: lärdomar från internationella riktlinjer

Jürgen Rockstroh, professor i medicin på Bonns universitet i Tyskland, höll ett föredrag om lärdomar från nuvarande internationella riktlinjer som en del av seminariet One size cannot fit all – om individanpassad hantering av vård för människor som lever med hiv.

Tidigare var det skillnader mellan riktlinjerna från USA:s hälso- och socialdepartement (DHHS), European Aids Clinic Society (EACS), International AIDS Society (IAS) och Världshälsoorganisationen (WHO) gällande när hivbehandling skulle påbörjas, berättade Rockstroh. Studien START från 2015 undersökte personer med höga CD4-värden6 och effekterna av att börja tidigt eller vänta med hivbehandling. Det fanns en fördel med att starta hivbehandling tidigt, och nu rekommenderas i alla riktlinjer att behandlingen ska påbörjas så snart en patient får en hivdiagnos. Även om det finns fördelar med att börja tidigt – exempelvis bättre kliniska utfall, fördelar för allmänhälsan och minskad risk för överföring – finns även vissa potentiella begränsningar, exempelvis när det gäller optimering av behandling vid koinfektion. Ytterligare forskning om implementering kommer att ge en bättre förståelse för fördelar och begränsningar i verkliga situationer, sa Rockstroh.

6 Vid obehandlad hivinfektion förstörs CD4-positiva T-celler. Antalet CD4 blir lägre ju längre tid man står utan behandling. Kvoten är därför en viktig indikator för infektionskänsligheten.

Internationella riktlinjer skiljer sig fortfarande åt gällande vilka läkemedel som rekommenderas, fortsatte Rockstroh. Läkemedelskombinationer som innehåller integrashämmare7 föredras i alla riktlinjer eftersom de har överlägsna resultat i stora kliniska Fas III-studier i jämförelse med NNRTI-8 eller proteashämmarbaserad9 behandling. Även andra alternativ finns på grund av frågor som rör tillgänglighet och ersättning, samt att det är förbättrad tolerans av och resistensprofil för andra generationens NNRTI jämfört med till exempel Efavirenz (en första generationens NNRTI), sa Rockstroh.

Rockstroh förklarade sedan varför ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt i behandlingen av personer som lever med hiv. Personer som lever med hiv och deras läkare måste ta hänsyn till flera faktorer när man påbörjar eller byter antiretroviral behandling. Rockstroh listade kön, ålder, önskan att få barn, samsjuklighet, koinfektion med hepatit, drogbruk, livsstil, potential för läkemedelsinteraktioner, patientens preferenser, villighet, socioekonomisk bakgrund och ofta förekommande byte av tidszoner. År 2022 kan modern antiretroviral kombinationsterapi (cART) ge en normal förväntad livslängd om den påbörjas tidigt. Alla vuxna som lever med hiv bör påbörja sådan behandling, oberoende av CD4-nivåer. Eftersom livslång behandling medför utmaningar med toxicitet och interaktion med andra läkemedel, förblir individanpassade behandlingsval den bästa strategin. Detta lämnar utrymme för att byta till läkemedel med andra egenskaper och toxicitetsprofiler, sa Rockstroh.

Vad är personanpassning

hivbehandling 2022?

tar hänsyn till både vad som är kliniskt lämpligt och acceptabelt, och om kostnaden är rimlig. Faktorer man måste ta hänsyn till är frågor om toxicitet och tolerabilitet, risk för framtida toxicitet, ändrat tillstånd, efterlevnad av sammedicinering, bekvämlighet och preferenser.

Ibland behövs ett byte när patienter har biverkningar, men inte alltid. Om ett läkemedel påverkar sömnen är det inte säkert att den återgår till det normala när man byter läkemedel, sa Waters, och påpekade att personer som upplever sömnsvårigheter av Dolutegravir uppvisar förbättring om de tar läkemedlet på morgonen. Ibland upplever patienter viktökning efter byte, fortsatte hon. Vi ska inte vara säkra på att läkemedlet är den enda orsaken. Andra överväganden ska tas med i beräkningen, till exempel förändrad livsstil, avslutade hon.

Återstående utmaningar inom hivbehandling

Sharon Walmsley, medicine doktor på University Health Network i Canada, talade om utmaningarna inom hivbehandling. Hon listade återstående problem före covid-19-pandemin: att behålla låga virusnivåer, optimera långsiktig behandling, förhindra och behandla samsjuklighet, optimera behandling under graviditet samt att göra det möjligt att åldras väl med hiv.

av

Som tredje och sista talare i seminariet One size cannot fit all, om individanpassad hantering av vård, talade Laura Waters, medicine doktor och konsult på Mortimer Market Centre i Storbritannien, om personanpassning av hivbehandling.

Växling och personanpassning av hivbehandling fokuserar på det fjärde 90-målet, det vill säga att 90 procent av alla med omätbara virusnivåer ska ha en bra hälsorelaterad livskvalitet, inledde Waters. Hon förklarade att personanpassning av hivbehandling

Walmsley presenterade sedan data som visade att färre hade ett uppföljande virusnivåtest under pandemiåret än föregående år. Virtuell vård gör det svårare att skapa en relation, testa för hiv och könssjukdomar, behandla och upptäcka samsjuklighet samt hantera frågor om mental hälsa och integritet, sa hon. Covid förde med sig nya utmaningar som risk för sjukdom och komplikationer, vaccinets effektivitet och behovet av påfyllnadsdoser, isolering och ensamhet samt våld i nära relationer och andra källor till trauma. Att hantera hiv fortsätter att vara en utmaning, och många av utmaningarna har förvärrats av pandemin, sammanfattade Walmsley. Depression, ensamhet och andra problem med mental ohälsa har eskalerat.

– Vi måste individanpassa alla aspekter av vård, från hur vi bemöter patienter till hur vi behandlar dem.

7 Integrashämmare förhindrar att virusets arvsmassa sätts ihop med människans arvsmassa. På så sätt kan inga nya viruspartiklar bildas.

8 NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) blockerar eller förändrar den omvända transkriptionen och förhindrar att nytt DNA bildas.

9 Proteashämmare blockerar enzymet proteas och förhindrar att nya viruspartiklar bildas.

Ett läkemedel, eller en kombination av läkemedel, kan inte passa alla, avslutade hon.

L Ngtidsverkande Injektionsbehandling

Utmaningar vid implementering av långtidsverkande behandlingar

Beatriz Grinsztejn är infektionsläkare och forskare på Evandro Chagas National Institute of Infectious Diseases, Oswaldo Cruz Foundation, i Brasilien. Hon föreläste om utmaningar vid implementering i seminariet Long-acting therapies.

År 2021 kände 85 procent av alla som levde med hiv till sin status, 75 procent stod under behandling och 68 procent hade omätbara virusnivåer, inledde Grinsztejn, med data från UNAIDS. Dessa siffror är långt från målet på 90-90-90 som tidigare sattes för 2020, sa Grinsztejn, och ställde frågan: – Kommer långtidsverkande hivbehandling med injektioner verkligen att förändra spelplanen?

Långtidsverkande hivbehandling kan uppnå samma resultat som konventionell behandling med glesare dosering. Större studier av ny, långtidsverkande hivbehandling pågår eller ska snart inledas, men det har gjorts väldigt få studier i låg- och medelinkomstländer. Det finns både fördelar med och hinder för effektivt införande av långtidsverkande hivbehandling i sådana länder, sa Grinsztejn. Hon presenterade en modell där de olika fördelarna och hindren klassificerades efter huruvida de uppstod på läkemedelsnivå, patientnivå eller systemnivå.

Fördelarna med långtidsverkande behandling på läkemedelsnivå är att den ökar valfriheten och integriteten, underlättar efterlevnad och inte kräver lika tät dosering, sa Grinsztejn. Hinder på läkemedelsnivå är att patienter kan behöva en ingångsperiod med oral medicinering innan de påbörjar injektioner och att läkemedlet kan orsaka reaktioner på injektionsstället. Grinsztejn nämnde även ett antal andra potentiella problem relaterade till resistens, läkemedelsinteraktioner och toxicitet. På patientnivå kan långtidsverkande behandling vara användbar för de som har svårast för följsamhet, men det finns även hinder som att det kräver täta besök på klinik, förklarade Grinsztejn. Dessutom kan långtidsverkande läkemedel inte användas för behandling av personer som också har hepatit B. Fördelar på systemnivå är att långtidsverkande läkemedel möjliggör färre misslyckade behandlingar, färre vårdtillfällen på sjukhus och lägre vårdkostnader, sa Grinsztejn. Hinder på systemnivå innefattar krav som utbildning av vårdpersonal, utrymme för att ge injektioner och förvaring i kylkedja, tillade hon.

Långtidsverkande injektioner ur en patients perspektiv

Pedro Cahn, vetenskaplig chef på Fundación Huésped i Argentina, talade om långtidsverkande hivmediciner för olika populationer. Personer som skulle ha nytta av långtidsverkande hivmediciner är personer med omätbara virusnivåer och optimal efterlevnad, patienter som inte tidigare behandlats med läkemedel och diagnosticerats i samband med akut opportunistisk infektion10 och inte kan svälja tabletter samt individer som är svårbehandlade på grund av andra sjukdomar, livsstilsförhållanden eller socioekonomiska omständigheter, sa Cahn. Med tanke på det breda spektrum av populationer som skulle ha nytta av långtidsverkande hivbehandling, fortsatte han, går detta bortom så kallade ”nyckelpopulationer”. Det innefattar även människor med psykiatriska diagnoser, personer på vårdhem, hemlösa och människor som inte kan svälja tabletter. Men det finns inte mycket data om förväntningarna bland dessa populationer, sa Cahn.

Han presenterade en studie som visade att de grupper som kunde ha störst nytta av långtidsverkande injicerbara läkemedel är unga, kvinnor med ansvar för barn, personer med följsamhetsrelaterad psykisk oro, individer med flera sexpartners och människor som är utsatta för strukturell osäkerhet som hemlöshet. En onlineundersökning i Argentina visade att 91,5 procent av personer som lever med hiv skulle föredra långtidsverkande injicerbar hivbehandling, och att denna preferens var associerad med att vara yngre och ha en högre utbildningsnivå, sa Cahn. Undersökningen visade även att 68 procent av alla hivnegativa individer föredrog långtidsverkande PrEP.

Långtidsverkande Cabotegravir (CAB) rekommenderas endast för injektion i sätesmusklerna. Vid användning av injicerbar PrEP eller hivbehandling är det viktigt att känna till om personen har gluteala silikonimplantat, sa Cahn, eftersom CAB som injiceras i silikonet stannar där och inte penetrerar vävnader. För dessa patienter kan oral PrEP eller oral hivbehandling vara det bästa alternativet.

Det finns studier som undersöker fördelarna med långtidsverkande behandling för personer med omätbara virusnivåer och personer med låg följsamhet i oral behandling, fortsatte Cahn. Han nämnde LATITUDE-studien, som undersöker huruvida långtidsverkande hivbehandling är mer framgångsrik än oral behandling för personer med låg följsamhet.

Långtidsverkande läkemedel är ett alternativ som förändrar spelplanen för både behandling och PrEP, sammanfattade Cahn. De flesta populationer som har stora behov kan ha fördelar av dessa nya alternativ, men de logistiska utmaningarna måste hanteras för att detta ska bli verklighet, fortsatte han. Han framhöll att långtidsverkande behandlingar kan öka tillgångsgapet om man inte tar hänsyn till jämlikhet redan från början. Ett nätverk av navigatörer, möjligen andra patienter, behövs för att nå och ge stöd till vissa av de populationer som har hamnat på efterkälken, enligt Cahn. Populationer med olika sårbarheter bör prioriteras eftersom ingen får lämnas efter i detta nya behandlingsparadigm, avslutade han.

Framtiden för långtidsverkande läkemedel

Mitchell Warren, verkställande chef på Global Advocacy for HIV Prevention (AVAC) i USA, talade om framtiden för långtidsverkande läkemedel. När det gäller medicinering är det viktigt med valmöjligheter, sa Warren. En systematisk granskning av 231 artiklar om preventivmedelsmetoder som gjordes av WHO visade bland annat att ökade valmöjligheter var associerade med ökad varaktighet gällande användning av den metod som valts och bättre hälsoutfall. På samma sätt har olika människor olika behov när det gäller förebyggande av hiv vid olika tidpunkter, sa Warren.

Strukturella frågor och beteendefrågor är lika viktiga att ta hänsyn till som biomedicinska medel som tabletter, injicerbara läkemedel och ny teknik, fortsatte Warren. Vi måste vara säkra på att vi inte försöker lösa ett problem med teknik när det i verkligheten är ett beteendemässigt eller strukturellt problem, sa han. För användarna är de tillgängliga långtidsverkande behandlingarna egentligen inte långtidsverkande. Vi kallar det ”lång tid” eftersom de verkar under längre tid än tabletter som tas oralt dagligen, men vi måste börja tänka ur ett användarperspektiv, förklarade han.

Warren övergick sedan till att tala om den kliniska och experimentella teknik för långtidsverkande behandling som finns idag, som kan klassificeras enligt angreppssätt: oral, parenteral (utanför matsmältningskanalen), transdermal (genom huden) eller implanterbar. Parenteral (intramuskulär eller under huden) och implanterbar teknik har redan visat sig framgångsrik, medan andra angreppssätt kan vara mindre invasiva men befinner sig i ett tidigare utvecklingsskede, sa Warren. Långtidsverkande implementeringar innefattar apparater för gastriskt residens, implantat, mikromatris- eller mikronålplåster (fortfarande endast teoretiskt), vaginala ringar, injicerbara läkemedel samt brett neutraliserande antikroppar (bNAB).

Det finns för närvarande två godkända långtidsverkande behandlingar för hiv. En är en kombination av Cabotegravir, en integrashämmare, och Rilpivirin, en NNRTI. Den andra är Ibalizumab, som är en monoklonal antikropp. Ytterligare två kandidater för hivbehandling i långt framskriden utveckling är Islatravir, en NRTTI, och Lenacapavir, en kapsidhämmare. Dessutom är många andra av nästa generations hivmediciner i tidigare stadier av utveckling, sa Warren.

Det finns även studier av nästa generations antikroppar för hiv. Nästa generations antikroppar sägs vara mycket dyra, men det sa man för tjugo år sedan om dagens hivbehandling, sa Warren. Detta betyder bara att mer forskning behövs. Warren framhöll att produkterna i sig inte kommer att magiskt lösa alla problem. Medan vi forskar måste vi även fråga människor som lever med hiv vad de vill, avslutade han.

Nuvarande data om långtidsverkande hivbehandling

Under seminariet Long acting treatment: Game changer or white elephant? talade Chloe Orkin, professor i hiv- och aidsmedicin vid Queen Mary University of London i Storbritannien om nuvarande data om långtidsverkande hivbehandling.

För närvarande gäller indikationerna för långtidsverkande injicerbara läkemedel människor som byter behandling och bibehåller odetekterbara virusnivåer inledde Orkin. Vi har långtidsverkande behandling med läkemedlen Cabotegravir och Rilpivirin (CAB/ RPV) med en dosering varannan månad i riktlinjerna hos European AIDS Clinic Society (EACS), USA:s hälso- och socialdepartement (HHS) och International AIDS Society (IAS), men behandlingen är inte tillgänglig överallt, sa hon.

I ATLAS-studien jämfördes dosering med intervallet 4 respektive 8 veckor vid vecka 152, och likvärdiga resultat bekräftades, fortsatte Orkin. I 1 procent av fallen lyckades man inte uppnå omätbara virusnivåer före 48 veckor. I FLAIR-studien kunde virusnivåerna bli omätbara på nytt i fyra av fem bekräftade fall av virologiskt misslyckande, och i ATLAS-studien kunde 12 av 13 bli omätbara på nytt. De återstående två fallen hade svårigheter med följsamhet och därför kunde virusnivåerna inte bli omätbara, sa Orkin.

Orkin talade sedan om implementering i olika grupper. MOCHA-studien, som granskade ungdomars användning av långtidsverkande injicerbara läkemedel, visade att CAB/RPV hos ungdomar accepterades på liknande sätt som hos vuxna, sa Orkin. Det fanns ingen ny oro gällande säkerhet, och både ungdomar och vuxna fann behandlingen mycket acceptabel, tillade Orkin. När vi forskar måste vi säkerställa att läkemedelsstudierna är anti-rasistiska, anti-sexistiska och anti-åldersdiskriminerande, avslutade hon.

Vem kommer att ha nytta av långtidsverkande hivbehandling?

Iskandar Azwa, biträdande professor i infektionssjukdomar vid University of Malaya i Malaysia, föreläste om långtidsverkande hivbehandling i låg- och medelinkomstländer. Långtidsverkande behandling är ett av de viktigaste ouppfyllda behoven för personer som lever med hiv, sa Azwa. Långtidsverkande injicerbara läkemedel möjliggör glesare dosering, ökade valmöjligheter, integritetsskydd och bättre följsamhet. Det finns dock utmaningar, till exempel vad gäller kostnader och resurser, behovet av fler besök på kliniker och kunskapsluckor bland sårbara grupper, fortsatte Azwa.

Intresset för långtidsverkande behandlingar är högt – speciellt i låg- och medelinkomstområden. Faktorer som motiverar byte är pillertrötthet, behov av strikt efterlevnad och oro för oavsiktligt avslöjande av hivstatus, sa Azwa. När det gäller förebyggande behandling föredrar nyckelpopulationerna långtidsverkande PrEP när de utsätter sig för tillfällig risk, eller om man inte kan hantera andra hivförebyggande åtgärder, förklarade Azwa. Detta innefattar kvinnliga sexarbetare, transkvinnor och ungdomar.

Långtidsverkande injicerbar hivbehandling passar inte för exempelvis gravida, patienter med kronisk hepatit B eller tuberkulos, personer som är resistenta mot något läkemedel i behandlingen eller personer som inte har möjligheter att besöka kliniken, sa Azwa. Det finns också utmaningar som rör genomförandet, till exempel injektionssäkerhet och brist på data från delpopulationer i låg- och medelinkomstländer, speciellt vad gäller tuberkulos och graviditet, förklarade han.

Forskningen bör inte bara fokusera på bästa sättet att gå över till långtidsverkande produkter inom delpopulationer, utan även på tidigt engagemang, enligt Azwa. Gravida och ammande kvinnor bör ingå i kliniska studier av vuxna, och planer på graviditet ska inte ska vara ett hinder för att inkludera kvinnor i fertil ålder. Lyckligtvis förändras synen på kvinnors deltagande i kliniska studier mot en mer rättvis inkludering, med synsättet att kvinnor ska skyddas genom forskning, inte från forskning, sa Azwa.

– I Stillahavsregionen i Asien har långtidsverkande Cabotegravir (CAB-LA) godkänts i höginkomstområden, men inte i låginkomstområden. Det handlar ytterst om kostnad, och vi vet att överkomlighet är det största hindret för global implementering, sa Azwa.

Nya L Kemedel

VAD ÄR PÅ GÅNG?

Nya och kommande läkemedel

Roy Gulick, professor i medicin på Weill Medical College of Cornell University i USA, talade om nya och kommande hivläkemedel. Det finns nu 34 läkemedel som är godkända för behandling av hiv, från AZT 1987 till CAB 2021. Dessutom finns ett antal andra som är på gång, sa Gulick. Vissa hör till de befintliga klasserna, men andra är kandidatämnen (ämnen som skulle kunna bli läkemedel) med nya mekanismer, inklusive kapsidhämmare (CI), mognadshämmare (MI) och brett neutraliserande antikroppar (bNAB). Gulick förklarade vissa av de nya behandlingarna mer i detalj.

När hiv har tagit sig in i målcellen måste den montera ned sin kapsid (proteinskalet) för att släppa ut RNA och virusenzymerna så att virusets livscykel kan fortsätta. När viral återuppbyggnad sker återuppbyggs kapsiden, vilket är ett nödvändigt steg för att viruspartikeln ska mogna helt och bli överförbar. Den nya kapsidhämmarklassen bland hivläkemedel hämmar både nedmonteringen och återuppbyggnaden av kapsiderna, förklarade Gulick. Kandidatämnet i denna klass är lenacapavir (LEN). Brett neutraliserande antikroppar (bNAB) binder till ett eller flera ställen på hivhöljets glykoproteintrimer (en struktur bestående av tre molekyler som normalt låter viruset ta sig in i en cell). Över 17 bNAB har utvärderats avseende säkerhet och farmakokinetik (läkemedlets omsättning i kroppen) i människor, och har visat sig säkra och ha antiretroviral aktivitet, sa Gulick. Dessutom har man sett en vaccinerande effekt. Arbete pågår för att förbättra styrka, bredd, serum, halveringstid och administrering, liksom kombinationsstrategier som att kombinera bNAB med varandra eller med långtidsverkande antiretrovirala ämnen, avslutade Gulick.

Cabotegravir (CAB) Integrashämmare

FDA­godkänd efter Fas 3­studier

Lenacapavir (LEN) Kapsidhämmare

FDA­godkänd efter Fas 3­studier (december 2022)

Studier innefattar oral dosering dagligen, veckovis och månadsvis (förebyggande), långtidsverkande injicerbar samt årligt implantat för veckovis oral dosering

Nanoteknik för intramuskulär injektion, stöder dosering med en eller två månaders intervall

Oral och subkutan

Bred täckning mot hiv­1, hiv­2 samt multiresistenta varianter

Aktiv mot vanliga NNRTI­resistenta hivvarianter

Ytterligare administrationsmetoder är under utveckling

DUBBELTERAPI (“DUAL THERAPY”)

Dubbelterapibehandlingar är behandling med två hivläkemedel i stället för standard kombinationsbehandling (cART) med tre läkemedel. Dubbelterapin kan medföra lägre toxicitet, lägre kostnader och förbättrad tolerans, följsamhet och livskvalitet. Under de senaste åren har dubbelterapi inkluderats i riktlinjerna från European AIDS Clinic Society (EACS) och godkänts av USA:s livsmedels- och läkemedelsmyndighet (FDA) för både nybehandlade och erfarna patienter.

SIMPL’HIV-studien och ANDES-studien

Annalisa Marinosci, medicine doktor från Schweiz, talade om effektivitet och säkerhet för Dolutegravir plus Emtricitabin baserat på de långsiktiga resultaten av SIMPL’HIV-studien. I SIMPL’HIV-studien var byte till Dolutegravir plus Emtricitabin likvärdigt med att fortsätta med cART. I båda grupperna hade 91 procent av deltagarna färre än 50 hiv-RNA-kopior per milliliter (omätbara virusnivåer) vid vecka 48. En ny studie visade också att byte till Dolutegravir plus Emtricitabin var likvärdigt med cART för vuxna med omätbara virusnivåer även under tre års uppföljning. Det förekom liknande mängd biverkningar i båda grupperna. Det var inte heller någon skillnad i viktförändring och livskvaliteten förblev god i båda grupperna. Dolutegravir plus Emtricitabin är säkert och effektivt för att bibehålla omätbara virusnivåer hos vuxna som lever med hiv-1, både när det gäller verkningsgrad och tolerans, avslutade Marinosci.

Maria Figueroa, medicine doktor på Fundación Huésped i Argentina, talade om effektivitet och säkerhet för Ritonavir-boostad Darunavir plus Lamivudine baserat på resultat vid 48 veckor från ANDES-studien. I Argentina är en kombination med fast dosering av Darunavir och Ritonavir (DRV/r 800/100 mg) tillgänglig. ANDES-studien syftade till att jämföra effektivitet och säkerhet hos denna kombination med fast dos plus Lamivudine med standardbehandlingen trippelterapi baserad på samma läkemedel plus Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF), för patienter som inte tidigare behandlats med hivmediciner. Resultaten visade likvärdighet mellan generisk DRV/r+Lamivudine och standardbehandlingen med DRV/r+TDF/ Lamivudine. Låga nivåer av virologiskt misslyckande observerades i båda grupperna. Patienterna som fick dubbelterapi hade en högre lipidprofil, det vill säga högre nivåer av blodfetter i blodet, men de överskred inte säkra nivåer. 20 procent hade biverkningar av trippelterapin, jämfört med endast 12 procent av dubbelterapin. Sammanfattningsvis var strategin med dubbelterapi säker och tolererades väl. Dessa resultat stöder DRV/r+Lamivudine-behandling som alternativ för patienter som inte tidigare behandlats med hivmediciner, avslutade Figueroa.

NAMSAL-studien och studie kring överlevnad vid avancerad aids

Mireille Mpoudi Ngole-Etame, medicine doktor från Kamerun, talade om Dolutegravir kontra Efavirenz-400 som förstaval när det gäller hivbehandling. NAMSAL-studien i Kamerun har tidigare visat likvärdighet mellan Dolutegravir-baserad behandling och Efavirenz-baserad behandling med låg dosering vid 48 och 96 veckor, sa Ngole-Etame. Detta gjorde att WHO placerade Dolutegravir som förstavalsbehandling och Efavirenz-400 som alternativ behandling i sina rekommendationer. Nyligen visade studien vid 192 veckor varaktig säkerhet för både Dolutegravir-baserad och lågdoserad Efavirenz-baserad behandling hos nybehandlade patienter med hiv-1, där Dolutegravir visade högre grad av odetekterbara virusnivåer än Efavirenz på lång sikt, speciellt bland patienter med höga utgångsvärden för viral belastning. Ngole-Etame la till att viktökningen var betydande och stadig under åren bland Dolutegravir-deltagare, speciellt bland kvinnor.

Carlos Brites, professor i infektionssjukdomar vid Federal University of Bahia i Brasilien, berättade om resultat från en studie om överlevnad bland patienter med framskriden aids som behandlades med antingen Efavirenz eller Dolutegravir. Dolutegravir rekommenderas i de flesta riktlinjer som förstavalsläkemedel när cART påbörjas, oavsett sjukdomsstadium. Det finns dock bristfällig information om effektiviteten hos INSTI-baserad behandling (integrashämmande) och dess påverkan på tidig mortalitet hos patienter med framskriden aids, sa Brites. I en studie med 184 patienter i fem brasilianska städer jämfördes utfallen för patienter med framskriden aids som behandlades med antingen Dolutegravir eller Efavirenz i 48 veckor. Resultaten visade en relativ minskning av dödligheten på 25 procent för Dolutegravirgruppen. Dolutegravirbehandlingen var även associerad med signifikant högre grad av odetekterbara virusnivåer vid 24 och 48 veckor, färre avbrott i behandlingen och färre ändringar på grund av biverkningar samt en högre andel patienter som nådde ett CD4+-antal på över 200 celler/mm3 vid 48 veckor. Sammanfattningsvis är Dolutegravir ett effektivt läkemedel för patienter med framskriden aids, avslutade Brites.

Biverkningar Och H Lsoutfall

Metaboliska konsekvenser av nyare hivmediciner

Många av konferensens medicinskt inriktade seminarier handlade om nya läkemedel eller nya kombinationer av läkemedel, men det presenterades även resultat från studier kring biverkningar och hälsoutfall relaterade till läkemedel som redan finns på marknaden.

Ett seminarium handlade om metaboliska konsekvenser av nyare hivmediciner, det vill säga konsekvenser relaterade till ämnesomsättning. Jacqueline Capeau, professor vid Sorbonne universitet i Frankrike, har forskat på viktökning bland personer som lever med hiv. Medan tidiga hivmediciner som Stavudine och Zidovudine kunde orsaka lipoatrofi11 orsakade 2000-talets proteashämmare12 ofta en ökning i magfett.

Nyare studier på integrashämmare (INSTI)13 och Tenofovir Alafenamide (TAF) har visat på en generell viktökning hos vissa personer som lever med hiv, och viktökningen sker oftast under det första året, berättade Capeau. Hon berättade att viktökning har ett tydligt samband med vilka CD4-nivåer man har när man påbörjar hivbehandling. Exempelvis ser man att de som testat sig sent upplever större viktökning.

Capeau berättade att det finns ett antal faktorer som är relaterade till viktändringar hos personer som lever med hiv – bland annat olika typer av läkemedel. Till exempel finns det ett samband mellan viktökning och användandet av INSTI samt TAF, medan viktnedgång hänger samman med Tenofovir Disoproxil Fumara- te (TDF) och Efavirenz. Att vara kvinna, svart och äldre har samband med viktökning, medan faktorer som fysisk aktivitet har samband med viktnedgång. Dessutom spelar gener, diet, mitokondriell funktion och sömn en roll för viktförändringar, sa Capeau. I den så kallade WIHS-studien från USA har man sett att avvikelser i blodsockernivån kan förekomma hos kvinnor som bytt till en integrashämmare i fall där viktökningen har varit mer än 5 procent. Forskarna tolkar det som att det finns samband mellan risk för diabetes och viktökning, men inte nödvändigtvis att blodsockret påverkas av hivmedicinen i sig.

Isabel Cassetti, hivspecialist och medicinsk chef för hivmottagningen Helios i Buenos Aires, föreläste om klimakteriet och dess effekt på kvinnor som lever med hiv. Även hon pratade om viktökning och data som pekar på att viktökningen man sett i samband med användandet av integrashämmande läkemedel är särskilt påtaglig för kvinnor. Data från IMPAACT-studien visade dessutom att gravida kvinnor som hade läkemedelsregimer som innehöll Dolutegravir upplevde mer viktökning än de som hade kombinationer utan Dolutegravir .

Nya R N Kring Hivvaccin Och Botemedel

Hivvaccin

I seminariet Approaches for HIV cure and vaccine research talade Glenda Gray, ordförande för South African Medical Research Council, om jakten på ett hivvaccin. Just nu diskuteras huruvida ett hivvaccin kan ta oss hela vägen i mål, sa Gray. Men för att hivvaccinet ska vara effektivt måste det ge ett kraftfullt skydd med neutraliserande antikroppar (NAb) som är brett reaktiva, bestående immunsvar, minnes-T-cellssvar som undertrycker virusförökning samt immunrespons som förhindrar att viruset undviker effekterna.

Det går åt 50 till 100 gånger mer neutraliserande antikroppar för att hämma hiv än för att hämma covid-19-viruset, sa Gray. Hiv integreras snabbt efter infektion och tidig behandling kan inte avbryta detta. Därför måste målet för hivvaccinet vara att förhindra infektion eller utplåna en nyligen inträffad infektion, fortsatte hon. Det finns flera pågående vaccinförsök och utfallen kommer att ligga till grund för framtida vaccinforskning och utvecklingen av ett botemedel, avslutade Gray.

11 Förlust av fett i vissa områden på kroppen, exempelvis i ansiktet, runt låren, på rumpan och under fotsulorna.

12 Läkemedel som blockerar enzymet proteas och förhindrar att nya viruspartiklar bildas.

13 Läkemedel som förhindrar att virusets arvsmassa sätts ihop med människans arvsmassa. På så sätt kan inga nya viruspartiklar bildas.

Botemedel

Thomas Rasmussen, medicine doktor på Aarhus University Hospital i Danmark, talade om immunterapier och utvecklingen av botemedel mot hiv. Den latenta hivreservoaren – en grupp immunsystemceller som är infekterade med hiv men inte aktivt producerar nytt hiv – är det främsta hindret mot ett botemedel, sa Rasmussen. Den roll immunterapier spelar nu i strategierna för botemedel är att minska i stället för att eliminera, förklarade han. De immunterapier som undersöks som potentiellt hivbotemedel fokuserar på att minska och kontrollera infektionen med immunförsvarskomponenter som naturliga mördarceller, cytotoxiska T-celler och antikroppar.

Immunterapier ser lovande ut i studier på djur, och hoppingivande data framkommer nu även i försök på människor, fortsatte Rasmussen. Han tillade dock att det är osannolikt att immunterapier kan leda till fullständig utplåning av hiv, vilket gör att man fortfarande måste ta hänsyn till viktiga sociologiska och ekonomiska frågor även om man uppnår ett förbättrat sjukdomstillstånd. Immunterapier är en del av ett större sammanhang och ett av flera angreppssätt som testas som potentiellt botemedel mot hiv, avslutade han.

Postprofylax Och

L Kemedelsinteraktioner

PEP mot klamydia, syfilis och gonorré hos personer som lever med hiv

Annie Luetkemeyer, professor vid Zuckerberg San Francisco General Hospital, University of California, presenterade resultat från den så kallade DoxyPEP-studien som genomförts i San Francisco och Seattle i USA. I studien rekryterade man deltagare i två kohorter eller grupper: personer som tar Preexpositionsprofylax, läkemedel som tas i förebyggande syfte för att minska risken att få hiv (PrEP), respektive personer som lever med hiv och tar hivmediciner. Deltagarna i studien var personer som tillskrivits manligt kön vid födseln varav 97 procent räknades som män som har sex med män (msm).

Deltagarna i studien tog 200 mg av antibiotikamedicinen Doxycycline varje gång efter att de haft kondomlöst sex. Resultatet visade att risken att få klamydia, syfilis eller gonorré reducerades med 65 procent per kvartal för personer som tog Doxycycline som Postexpositionsprofylax (PEP), det vill säga efter exposition. För personer som lever med hiv reducerades risken med 62 procent medan den för personer som tog PrEP reducerades med 66 procent.

Forskarnas konklusion var att den preventiva interventionen är mycket effektiv i grupper med hög förekomst av sexuellt överförbara infektioner (STI). De påpekade dock att man måste överväga effekter på antibiotikaresistens, tarmflora och sexuellt beteende i samband med eventuell implementering av denna STI-förebyggande strategi.

Hormon- och hivbehandling hos transkvinnor: HPTN 083-studien

Emili Jalil, forskare vid Oswaldo Cruz Foundation (FIOCRUZ) i Rio de Janeiro, föreläste om hormonoch hivbehandling hos transpersoner. Trots att hivprevalensen bland transpersoner är hög och att många transpersoner tar hormonbehandling i kombination med hivmediciner, finns få studier som undersökt interaktioner mellan de olika läkemedlen. Risken med att det saknas forskning är att både läkare och patienter tvekar kring behandlingen, vilket kan leda till användning under önskvärd nivå, sa Jalil.

Under konferensen publicerades dock resultat från studien HPTN 083 som utvärderar säkerhet, effektivitet och hormonbehandlingsinteraktioner med långtidsverkande Cabotegravir hos transkvinnor. Enligt studien, där 570 transkvinnor ingick, är långtidsverkande Cabotegravir en säker hivpreventionsstrategi, och än så länge har man inte sett några tecken på att de medverkande transkvinnornas hormonläkemedel (bland annat Estradiol) påverkade koncentrationen av Cabotegravir.

Jalil betonade att den begränsade mängden data inte får låta läkare avstå från att tillhandahålla hormonterapi till transpersoner som samtidigt står på PrEP eller antiretroviral behandling.