HIV I RELATION TILL MPOX * , COVID-19 OCH ANDRA INFEKTIONER

Infektioner som covid-19 och mpox och eventuella samband med hiv diskuterades en del under konferensen. Det handlade bland annat om vårdsystem, vaccinutveckling, nya läkemedel och prevention. Men det yttrades också kritik mot hur man pratar om och hanterar olika infektioner och koinfektioner (saminfektioner): under en protest som hölls i samband med öppningsceremonin lyfte aktivister att den största “mördaren” av människor som lever med hiv är tuberkulos, och att den näst största är kryptokockmeningit (hjärnhinneinflammation hos personer med nedsatt immunförsvar). Aktivisterna krävde att dödsfall som beror på dessa infektioner ska ta slut i dag.

I detta kapitel kan du läsa om hiv i relation till covid-19, mpox, Hepatit B och C samt tuberkulos.

COVID-19

Likheter mellan insatserna i hivepidemin och covid-19-pandemin

Bob Rae, permanent representant för Kanada i FN, och Anthony Fauci, chef för U.S. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), föreläste i seminariet How lessons learned from the global HIV/ AIDS response over the past four decades must inform the global response to COVID-19 and future pandemics. Historien upprepar sig ofta, sa Rae. Vi bör titta på insatserna mot både hivepidemin och covid-19-pandemin för att lära oss av våra misstag och framgångar, fortsatte han. En likhet mellan dem var att vi såg att regeringar varken kan eller vill göra jobbet själva, utan att vi som civilsamhälle måste vara delaktiga. Vad gäller skillnader, ansåg många vid hivepidemins början att hiv och aids var folks eget ”fel”, medan covid-19 sågs som en sjukdom hos befolkningen i allmänhet. Covid-19 visade att världen kan mobilisera åtgärder. Det är samma handlingskraft och samarbetsvilja som vi vill se mot hiv- och aidsepidemin. Vi behöver få civilsamhället och de nyckelpopulationer som påverkas att sätta sig vid bordet och leda processen. Detta innefattar hiv och covid-19, men även tuberkulos och andra smittsamma sjukdomar, sa Rae.

Nationalism, oavsett slag, är inte en effektiv strategi under globala pandemier, fortsatte Rae. Vi såg samma problem på 1990-talet under aidskrisen, och nu vid upprepade tillfällen under covid-19. Man måste ta hänsyn till låg- och medelinkomstländer. För att lösa obalanser som uppstår på grund av ojämlikhet måste vi säkerställa att länder har utbildningsmöjligheter, och vi måste hantera desinformation som omger folkhälsan. Alla länder bör handla för att få slut på social ojämlikhet, avslutade Rae.

Därefter talade Fauci. Han sa att presymtomatisk infektion spelar en avgörande roll vid överföring av hiv. Fauci tillade sedan att en studie 2021 visade att 59 procent av alla covidinfektioner överfördes från personer utan symtom. För covid-19 identifierade vi sårbara måltavlor i förökningscykeln hos coronaviruset och utformade läkemedel som hämmade dessa på ett mycket likartat sätt som vi gjorde med hiv, sa Fauci. Nu har vi hivläkemedel som hjälper personer med hiv att leva sina liv, och på ett liknande sätt hade vi läkemedel som hjälp när det handlade om covid-19.

Fauci beskrev även likheterna mellan olika förebyggande metoder som inte innefattar vaccination. För hiv består dessa av kondomer, PrEP och behandling som preventiv åtgärd. För covid bestod de av ansiktsmasker och PrEP. Även om utveckling av hivvaccin fortsätter att vara en viktig utmaning för vetenskapen banade framsteg inom hivvaccinologi vägen för covidvacciner, sa Fauci.

På 80- och 90-talet var det många människor som förnekade hiv, vilket var en läxa man lärde sig från den pandemin, fortsatte Fauci. Vi såg samma förnekelse runt covid-19 och agerade snabbt med vetenskapliga metoder för att få ett försprång, förklarade han. Han avslutade föredraget med att påpeka att de läxor vi lärt oss kring hiv, aids och covid-19 kommer att vara till hjälp mot framtida infektionssjukdomar.

Covid-19-pandemins påverkan på tillgången till hivbehandling och vertikal överföring

Laura Sauve, klinisk assisterande professor på University of British Columbia i Kanada, presenterade resultat från Canadian Perinatal HIV Surveillance Program i seminariet Colliding epidemics: HIV, NCDs, TB, STIs, COVID-19 and others. Studiens mål var att jämföra vertikal överföringstakt (så kallad ”mortill-barn-överföring”) under de fem år som föregick covid-19-pandemin med överföringstakten under maj–december 2020 och under 2021 samt att göra en jämförelse av suboptimal behandlingsgrad – det vill säga behandlingsgrad under önskvärd nivå.

Studien visade att det tidigare fanns indikationer på sämre vård av gravida kvinnor som lever med hiv, inklusive ökad suboptimal behandling åtminstone för specifika undergrupper, samt ökad vertikal överföringstakt under 2020, men att detta inte kvarstod under 2021. Viss anpassning av vårdsystemet skedde under 2021, sa Sauve. Hon tillade också att det inte går att utesluta att slumpmässig variation ligger bakom resultaten för 2020.

Minskande födelsetal bland kvinnor som lever med hiv under covidpandemin avspeglar trender bland alla kvinnor i Kanada, fortsatte Sauve. Stats Canada rapporterade att 24 procent av alla kvinnor ändrade sina fertilitetsintentioner under pandemin och majoriteten ville ha färre barn än de tidigare planerat. – Vi observerade olika trender beroende på etnicitet och överföringssätt för hiv och kommer undersöka huruvida dessa trender fortsätter, avslutade hon.

Dödlighet i covid-19 – förhöjt hos personer som lever med hiv eller inte?

Silvia Bertagnolio, enhetschef på WHO:s avdelning för antimikrobiell resistens, deltog i seminariet HIV and other conditions. Hon berättade att resultaten från olika studier gällande dödlighet i covid-19 bland personer som lever med hiv inte är samstämmiga. Av 13 studier pekade 8 på ökad covid-dödlighet för personer som lever med hiv, medan 5 pekade på att det inte finns någon förhöjd dödlighet.

Bertagnolio berättade om en ny studie om hiv och covid-19 baserad på siffror från WHO:s databas, som inkluderar fler än 20 000 personer som lever med hiv. Enligt dessa data ser man att alla covidsymtom är mer frekventa bland personer som lever med hiv jämfört med hivnegativa, samt att personer som lever med hiv löper ökad risk att dö på sjukhus. Dock ser man att CD415 spelar en stor roll – personer med låga CD4-tal har högst risk. Bertagnolio pekade också på att minskningen i coviddödsfall under omikron-perioden var mycket mer blygsam bland personer som lever med hiv jämfört med befolkningen i stort. Studien visade att hög ålder, kronisk njursjukdom och diabetes var faktorer som påverkade dödligheten i covid-19 signifikant för personer som lever med hiv.

Covid och strategier för riskminimering bland män som har sex med män

Emerich Daroya, forskare vid Dalla Lana School of Public Health i Toronto, berättade om en intervjustudie kring covid och riskminimering som genomförts bland män som har sex med män (msm) i Kanada. Av deltagarna var 21,5 procent hivpositiva msm. Resultaten visade bland annat att msm använder samma strategier för att minska risken för covidsmitta som de använder i hiv- och STI-sammanhang. Dels genom att utgå ifrån att vem som helst kan ha covid oberoende av symtom, dels genom att endast ha sex med personer som vaccinerat sig mot covid. Det faktum att många i studien uppgav att de hade ändrat sexuell praktik under pandemin, exempelvis genom att använda munskydd eller ha sex utomhus, tolkade forskarna som att målgruppen tagit hänsyn till medicinska råd och rekommendationer kring covid. I frågestunden efter seminariet hävdade Daroya att resultaten kan tyda på att msm ”vet vad de gör”, och att man kan lita på att de följer offentliga rekommendationer i samband med till exempel utbrottet av mpox.

Mpox

Mpox i endemiska regioner

Dimie Ogoina, professor i medicin och infektionssjukdomar på Niger Delta University i Nigeria, var den första talaren under seminariet Monkeypox: Outbreak and response in non-endemic countries.

De första fallen av mpox hos människor påträffades mellan 1970 och 1989 i Västafrika. De flesta människor som fick infektionen exponerades för sjuka djur och samtliga fall inträffade i regnskogsområden, sa Ogoina. Men under första delen av 2000-talet har mpox-epidemin i endemiska16 länder förändrats, med högre antal fall och spridning bortom regnskogsområdena, huvudsakligen bland män, fortsatte han.

Ogoina fortsatte med att lista flera faktorer som avgör om mpox bryter ut på nytt, bland annat minskande immunitet hos befolkningen relaterad till minskad smittkoppsvaccinering, ökad mänsklig kontakt med djur, ökad överföring från människa till människa med möjliga nya överföringsvägar som till exempel sexuell kontakt eller att mikroberna utvecklas, internationella resor, ökad diagnostisk kapacitet samt ökad medvetenhet hos allmänheten.

Epidemiologi för mpoxutbrottet

Meg Doherty, chef för Department of Global HIV, Hepatitis and Sexually Transmitted Infections Programmes (HHS) på WHO i Schweiz, talade om den aktuella epidemiologin. Hon började med att presentera data om den globala epidemiologiska situationen sedan 1 januari 2021. Per den 31 juli 2021 hade sammanlagt 21 256 laboratoriebekräftade fall av mpox, inklusive fem dödsfall, rapporterats till WHO. Dessutom har det inträffat ytterligare fem dödsfall som fortfarande behöver bekräftas, sa Doherty. Hon tillade att WHO följer datan mycket noga, eftersom det handlar om rättvisa. Den 21 juli 2022 utlyste WHO globalt nödläge om mpox.

15 Vid obehandlad hivinfektion förstörs CD4-positiva T-celler. Antalet CD4 blir lägre ju längre tid man står utan behandling. Kvoten är därför en viktig indikator för infektionskänsligheten.

16 En sjukdom klassas som en endemi när den förekommer och sprids hos en begränsad grupp av människor eller geografiskt område, samt att antalet som har eller får sjukdomen är på en jämn och konstant nivå.

Under det senaste utbrottet av mpox var den vanligaste överföringsvägen sexuell kontakt, och den vanligaste typen av exponering var fester där sex förekom, sa Doherty. Den övergripande globala risken är fortfarande måttlig, förutom i Europa där den är hög. Några nyckelfaktorer när man avgör risknivån är bland annat huruvida fall och kluster rapporteras samtidigt på mycket olika platser, huruvida förstagångsfall huvudsakligen är bland män som har sex med män (msm) i utökade sexuella nätverk samt huruvida många till synes sporadiska fall kan tyda på att mpox har spritts obemärkt under en tid, förklarade Doherty.

Det har även rapporterats om immunsupprimerade mpox-patienter, det vill säga patienter med nedsatt immunförsvar. Vi behöver besluta om vi ska använda vaccin eller läkemedel, sa Doherty. WHO rekommenderar för närvarande inte massvaccinationer, eftersom det behövs mer information om huruvida vaccinerna fungerar, fortsatte hon. Det finns nya och säkrare andra och tredje generationens vaccin för smittkoppor, varav vissa kan gå att använda mot mpox. Ett av dessa, MVA-BN, har redan godkänts för att förhindra mpox, sa Doherty.

Vaccinationsprogram bör åtföljas av en kraftfull informationskampanj, robust farmakovigilans17 samt studier av vaccinens effektivitet, fortsatte Doherty. WHO tillhandahåller detaljerad och uppdaterad information om mpox och vaccin på sin webbplats, tillade hon. – Hela 35 länder där man haft mpox-fall har redan meddelat att de säkrat tillgång till vaccin, och många fler förhandlar om tillgång. Framöver behövs mer arbete om hur man möter efterfrågan med den nuvarande tillgången, avslutade Doherty.

Folkhälsa och vaccin

Geneviève Bergeron, medicine doktor på Montreal Regional Public Health Department i Kanada, talade om folkhälsa och vaccin. För att agera effektivt på mpoxutbrottet behövs snabb och uthållig mobilisering av samhället, sa Bergeron. Och för att uppnå detta, fortsatte hon, måste vi utveckla preventionsmeddelanden, dela och förstärka vetenskapligt korrekt information i tid, samarbeta med alla aktörer, från folkhälsa till privat sektor, samt marknadsföra vaccinet och var och hur man kan få det.

Kliniker bör testa personer som har symtom som överensstämmer med mpox, implementera rekommenderade åtgärder för prevention och sjukdomskontroll samt rapportera till lokala hälsovårdsmyndigheter för att möjliggöra snabb undersökning av fall och kontaktspårning, sa Bergeron. Patienter ska undvika kontakt med andra, täcka utslag med kläder och bandage, bära ansiktsmask och ha god handhygien medan de är smittsamma (det vill säga från symtomdebut tills utslagen har läkts). De som har haft nära kontakt ska övervaka symtom under 21 dagar, vaccinera sig så snart som möjligt och testa sig om de får utslag.

Vaccinet Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN) godkändes 2020 för aktiv immunisering av vuxna mot smittkoppor och mpox. Det är ett tredje generationens icke-replikerande levande försvagat vaccin med handelsnamnen Imvamune® i Kanada, Jynneos® i USA och Imvanex® i Europa. Vaccinet består av två doser med minst 28 dagars mellanrum, och ett bra immunsvar ses efter första dosen, sa Bergeron.

Utbildning av grupper och hantering av stigma

Demetre Daskalakis, chef för Division of HIV/AIDS Prevention (DHAP) vid USA:s nationella folkhälsomyndighet (CDC), talade om att utbilda grupper och hantera stigma relaterat till mpox. CDC framhåller att vem som helst kan få mpox, sa Daskalakis. Om man fokuserar på fall i en grupp kan denna grupp stigmatiseras, och det kan skapas en falsk känsla av säkerhet i andra grupper, förklarade han.

17 Farmakovigilans är enligt WHO:s definition den vetenskap och de aktiviteter som relaterar till att upptäcka, utvärdera, förstå och förhindra biverkningar av läkemedel samt alla andra läkemedelsrelaterade problem.

CDC arbetar med flera partners i hbtq+-communityn för att öka medvetenheten om situationen, sa Daskalakis. När det handlar om homo- och bisexuella män är det viktigt att nå denna grupp med icke-alarmistiska, faktabaserade budskap om mpox som ger dem verktyg att skydda sig själva och andra, fortsatte han. Aktiviteterna innefattar att skapa medvetenhet och ge folkhälsoinformation via sociala medier och dejtingappar som är populära bland homo- och bisexuella män, samt att dela information med hbtq+-communityns partners och kliniker inom sexuell hälsovård. Lärdomar från USA:s insatser mot hiv- och aids har haft stor inverkan på CDC:s insatser mot mpox, sa Daskalakis. Mpox är inte en ”gaysjukdom” och CDC motarbetar aktivt den typen av retorik, framhöll han.

Även om CDC arbetar för att begränsa det nuvarande mpox-utbrottet och lära sig mer om viruset är det viktigt att människor har den information de behöver för att fatta väl underbyggda beslut på platser eller i situationer där mpox kan spridas, fortsatte Daskalakis. CDC har utvecklat två faktablad, Monkeypox and Safer Sex och Social Gatherings, Safer Sex, and Monkeypox, för att utrusta människor med bästa praxis för att minska skadeverkningar och förhindra vidare överföring av viruset. Genom att kommunicera utan skam eller fördömanden, och genom att erkänna erfarenheterna hos dem som påverkats mest av viruset, kan CDC tillhandahålla de verktyg som behövs för att stoppa utbrottet och få slut på diskriminering, sa Daskalakis.

Mpox-aktivister på scenen

Under seminariet om mpox tog sig aktivister upp på scenen för att protestera mot mpox-begränsningarna i USA och markera sin rätt att få vaccinet. De framhöll också att mpox är ett globalt problem.

– Mpox är inte ett nytt virus. Afrika har handskats med problemet sedan 1980-talet, men ingen har talat om det eftersom det inte påverkade vita kroppar. De bästa vaccinen mot mpox har köpts upp av rika länder, och det skapar obalans, sa aktivisterna.

De krävde likvärdiga verktyg för testning och vaccination, och att problemet inte än en gång blir en möjlighet att tjäna pengar.

– Hälsa är en mänsklig rättighet. Länder måste lära av sina misstag och vidta omedelbara åtgärder för att eliminera mpox, sa aktivisterna.

Hepatit B Och C

Prevention och behandling av hepatit B

Hepatit B kan överföras från mor till barn vid förlossningen samt genom blod och kroppsvätskor. Det infekterar levern och kan orsaka akut och kronisk leversjukdom. Kronisk hepatit B definieras som en sjukdom som varar i sex månader eller längre. Uppskattningsvis var 292 miljoner människor hepatit B-positiva 2016, och cirka 94 miljoner människor som levde med hepatit B var kvalificerade för behandling. Men endast 29 miljoner av alla hepatit B-positiva individer hade diagnosticerats, och bara 4,8 miljoner av dem som var kvalificerade för behandling fick antiviral terapi. Marina Klein, medicine professor på McGill University Health Centre i Kanada, talade om prevention och behandling av hepatit B.

Testning för hepatit B är ganska komplext, sa hon. Vi behöver DNA-testning för att ställa diagnos och fatta beslut om behandling. Det är hög tid att förenkla behandlingen av hepatit B och fokusera mer på att eliminera viruset än på sjukdomen, fortsatte hon. Det finns behandling för personer som lever med hepatit B, men det krävs livslång vård för de flesta, och det råder bristande tillgång på behandling i många länder. Hepatit B-positiva har också en fortlöpande risk för levercellskarcinom (levercancer) och bör undersökas regelbundet.

Vi har ett mycket effektivt verktyg för prevention, nämligen vaccination i samband med förlossningen, men det finns fortfarande många luckor i implementeringen, sa Klein. Man forskar på ett botemedel, precis som för hiv, men skalbarheten är osäker och kostnaderna är höga. Samtidigt är vaccination mot hepatit B effektivt, billigt, tillgängligt och har minskat horisontell överföring för en stor majoritet människor runt om i världen. Vertikal överföring förblir dock en utmaning, sa Klein.

Prevention och behandling av hepatit C

Marina Klein talade även om hepatit C. Det finns tillgängliga tester för hepatit C, men det krävs RNA-testning för att bekräfta kronisk infektion, sa Klein. Att det finns behandling och botemedel för hepatit C är ett stort framsteg, men målet är fortfarande att nå sårbara grupper och expandera behandling bortom specialistmottagningar. Det finns tyvärr inget vaccin mot hepatit C, och kriminalisering av drogbruk är ett hinder för att eliminera hepatit C, fortsatte Klein. Hon tillade också att botemedlet fortfarande är alldeles för dyrt för många människor.

Behandlingen för hepatit C kan vara lika enkel som att ge antibiotika, vilket borde låta oss behandla fler, sa Klein. Behandling är uppenbart nyckeln till att eliminera hepatit C, men när vi uppnår eliminering är det viktigt att fortsatta agera för att upprätthålla elimineringen, fortsatte hon. Vi behöver fortfarande vaccin även när vi har botemedlet, eftersom antalet akut infekterade personer kommer att överstiga det antal människor som behandlas, vilket skapar en pågående cykel, förklarade hon.

Klein avslutade sitt föredrag om hepatit C genom att förklara att framstegen kring hepatit C-vaccination har gått långsamt, och nya angreppssätt kan behövas. Endast 21 procent av dem som lever med hepatit C har diagnosticerats, endast 62 procent av dem som har diagnosticerats behandlas och hepatit C orsakar fortfarande 290 000 dödsfall per år.

Tuberkulos

Om tuberkulos

Tuberkulos är fortfarande ett av de största globala hälsoproblemen, speciellt för personer som lever med hiv. Under 2020 registrerades 784 000 fall av tuberkulos hos personer som lever med hiv, och 214 000 personer som levde med hiv avled av tuberkulos. Före covid-19-pandemin uppskattade WHO att en tredjedel av de personer som utvecklade aktiv tuberkulos globalt inte diagnosticerades, och registrerade tuberkulosfall sjönk ytterligare under pandemin – från 7,1 miljoner 2019 till 5,8 miljoner 2020. WHO rekommenderar att alla som lever med hiv ska screenas för tuberkulos och för personer med nyupptäckt hiv och tuberkulos ska hivbehandling påbörjas så snart som möjligt inom två veckor från att man startar tuberkulosbehandling, oavsett CD4-antal.

Tuberkulos och hiv under covid-19-pandemin

Keabetswe Fane, regional koordinator för tuberkulos och hiv på University of Maryland School of Medicine Health Initiative (BUMMHI) i Botswana, talade om hur covid-19 påverkat antalet fall av tuberkulos och andelen tuberkulos-/hivkoinfektioner på ett sjukhus i Botswana. Mellan 2010 och 2020 minskade incidensen av tuberkulos bland personer som lever med hiv stadigt i Botswana, och andelen tuberkulos-/hivkoinfektioner sjönk också. Men, sa Fane, det har varit oklart hur covid-19-pandemin påverkat dessa framsteg efter två landsomfattande nedstängningar under 2020. Man utformade därför en studie för att undersöka påverkan av covid-19 på antalet påträffade tuberkulosfall och andelen tuberkulos-/hivkoinfektioner. Studien genomfördes på Princess Marina Hospital (PMH) i Gaborone, som är det största specialistsjukhuset i en stad i Botswana.

Resultaten från studien visade att antalet diagnostiska tuberkulostester ökade under 2020 medan antalet tuberkulosfall minskade jämfört med 2019, även om andelen barn under 14 år som diagnostiserades med tuberkulos var i stort sett oförändrad. Det övergripande antalet tuberkulosfall på sjukhuset var 228 (65,6 procent) under 2019 och 79 (21,1 procent) under 2020. Andelen tuberkulos-/hivkoinfektioner ökade dock från 64 procent till 77,2 procent, medan hivbehandling för tuberkulos-/hivpatienter ökade från 93,8 procent till 100 procent.

Det är troligt att den ökade andelen tuberkulos-/ hivkoinfektion avspeglar en ökad immunbrist hos personer som lever med hiv, sa Fane, men tillade att CD4-antalet ännu inte hade analyserats. Även om det verkar som om covid-19-pandemin hade en betydande effekt på antalet identifierade tuberkulosfall, troligen beroende på socialt avstånd och användning av ansiktsmasker, krävs ytterligare undersökningar och analyser av tuberkulos- och hivindikatorer i Botswana, avslutade Fane.

Effektivitet och säkerhet kring ny tuberkulosbehandling för personer som lever med hiv

Under seminariet HIV and other conditions deltog

Ilaria Motta från Italien, infektionsläkare med erfarenhet av hiv- och tuberkulosinfektioner i miljöer med begränsade resurser. Hon pratade om nya och kortare läkemedelsregimer för behandling av tuberkulos och huruvida dessa är säkra för personer som lever med hiv. Äldre rekommendationer innebär långvarig tuberkulosbehandling, 9–24 månader, vilket i sin tur ökar toxiciteten (giftigheten) av behandlingen. På senare tid har det utvecklats en 24-veckors behandlingsregim som innehåller substanserna bedaquiline och pretomanid.

Motta presenterade resultat från den kliniska studien TB-PRACTECAL där 552 personer deltog. Studien visade att det saknades signifikanta skillnader i biverkningar mellan hivnegativa och hivpositiva studiedeltagare, vilket innebär att det finns stöd för att 24-veckorsbehandlingen mot tuberkulos bör erbjudas oavsett hivstatus.

Universella testnings- och behandlingsinterventioner mot hiv och tuberkulos

Carina Marquez från USA deltog också i seminariet HIV and other conditions. Hon pratade om att hiv och tuberkulos är ihopkopplade epidemier, och att man i tidigare studier sett att tillgång till hivbehandling minskar risken för tuberkulos på individnivå. Dock finns få studier om huruvida universell tillgång till hivtestning och hivbehandling påverkar överföring av tuberkulos på samhällsnivå.

Marquez lyfte därför SEARCH-studien som genomfördes i Kenya och Uganda, där 2 243 personer deltog, både vuxna och barn. Studien visar bland annat att interventioner/strategier som erbjuder tillgång till hivtestning och hivbehandling för alla minskar förekomsten av tuberkulos.

Investeringar i interventioner på community-nivå kan bidra till att minska riskerna för både hiv och tuberkulos samtidigt, menade forskarna.