Molto Meyer vol 1, autunno 2013

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• minore invasività per il paziente: l’intervento in endoscopia della regione sellare e del basicranio anteriore evita le ampie craniotomie che in precedenza erano le uniche vie di accesso, la notevole diminuzione dell’invasività si traduce in una diminuzione del dolore post-operatorio, ricovero post-operatorio e nel miglioramento della cosmesi. Con la tecnica endoscopica il primo operatore può lavorare bimanualmente, mentre l’aiuto governa l’ottica a mano libera. Per questa chirurgia sono utilizzate ottiche rigide a diversa angolatura 0°, 30° e 45° permettendo l’ottimale visualizzazione del tumore da aggredire. Possono così essere raggiunte quasi tutte le regioni del basicranio, dall’anteriore, dalla regione sellare fino al basicranio posteriore. Di importanza strategica è l’utilizzo del neuronavigatore, ottico o magnetico, che accoppiato all’endoscopio ci permette di confermare in tempo reale ciò che stiamo vedendo e contemporaneamente permette di tracciare la via chirurgica ottimale per raggiungere il nostro target. L’intervento chirurgico con tecnica endoscopica si svolge in tre tempi: l’approccio transfenoidale, il tempo centrale di rimozione del tumore ed infine la chiusura della breccia ossea con ricostruzione del basicranio. Mentre il primo e l’ultimo tempo sono affidati allo specialista in chirurgia maxillo-facciale o otorino, il tempo centrale è strettamente di pertinenza neurochirurgica. Nel primo tempo il chirurgo maxillofacciale confeziona una via chirurgica transfenoidale rimuovendo il turbinato medio dalla parete anteriore dello sfenoide e confezionando un lembo di mucosa peduncolizzato per la fase di chiusura. L’approccio al seno sfenoidale avviene mediante ampliamento dell’ostio naturale del seno sfenoidale bilateralmente (1,5 cm al di sopra del margine superiore della coana), fino alla fresatura del rostro sfenoidale e abbattimento del setto intersfenoidale quando presente.

allungata rispetto agli interventi per via transcranica passando da una media di 7 ad una di 12 giorni. Recentemente stiamo osservando un’inversione di tendenza, ossia si stanno accorciando i tempi di degenza che stanno diventando minori rispetto a quelli della chirurgia con tecnica craniotomica. Non è stata registrata alcuna mortalità né alcuna morbilità deficitaria neurologica. Tra le complicanze descriviamo 4 casi: 3 rinoliquorree di cui in due abbiamo dovuto ricorrere ad un secondo look endoscopico transnasale mentre il terzo si è risolto spontaneamente, quindi 1 caso di infezione del sito chirugico da cocco gram positivo. Da sottolineare che le fistole liquorali si LA NOSTRA ESPERIENZA Nella nostra esperienza abbiamo fin da sono verificate nei primi interventi e la causa è stata individuata in una chiusura subito riscontrato una maneggevolezza nell’utilizzo dell’endoscopio con riscontro della breccia chirurgica non ottimale. È pertanto stata introdotta una chiusura di una curva di apprendimento molto standard che prevede l’utilizzo di 3 strati di rapida. I risultati sono stati molto buoni, in tutti fascia muscolare (intradurale, extradurale intracranico ed infine un terzo strato i casi siamo riusciti ad ottenere lo scopo del planning preoperatorio. Non abbiamo extracranico) con interposizione di grasso avuto in nessun caso un aggravamento dei autologo e colla biologica, tutto ricoperto sintomi neurologici. La degenza media si è dalla mucosa settale peduncolarizzata. Nel secondo tempo il neurochirurgo effettua l’apertura ossea della sella turcica e, se l’intervento lo prevede, anche del planum sfenoidale o del clivus, quindi apre la dura madre ed entra in contatto con la lesione tumorale che viene asportata sino ad esporre le strutture intracraniche come i nervi ottici, le carotidi, l’ipotalamo o il tronco cerebrale. Nel terzo tempo il chirurgo maxillofacciale sigilla la breccia ossea del basicranio utilizzando più strati di fascia e grasso prelevati dalla coscia del paziente stesso e quindi li sigilla con il lembo mucoso confezionato nel primo tempo.

Emicranio visto lateralmente Sutura coronale

Osso parietale Osso frontale Osso sfenoide

Sutura squamosa

Seno frontale Sutura lambdoidea

Crista galli Osso nasale

Osso occipitale

Lamina perpendicolare dell’etmoide

Osso temporale

Vomere

Condotto uditivo interno

Osso mascellare

Mandibola

Osso palatino

Processo stiloideo Fossa ipofisaria della sella Seno sfenoide dx turcica

Canale dell’ipoglosso

moltoMEYER | AUTUNNO 2013

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