Aderenza alle prescrizioni nella BPCO e nella degenerazione maculare by Il Pensiero Scientifico Editore

Proposte applicative per i PDTA

A cura di Fondazione ReS e Il Pensiero Scientif ico Editore

O sservatorio sulla cronicità O rizzonti

ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI

NELLA BPCO E NELLA DEGENERAZIONE MACULARE

PROPOSTE APPLICATIVE PER I PDTA A cura di

Team di Fondazione ReS

Carlo Piccinni, Letizia Dondi, Irene Dell’Anno, Giulia Ronconi, Leonardo Dondi, Silvia Calabria, Alice Addesi, Immacolata Esposito, Aldo Pietro Maggioni, Nello Martini

Componenti del Gruppo di Lavoro

ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI NELLA BPCO E NELLA DEGENERAZIONE MACULARE

Silvia Beghin, Giorgio Walter Canonica, Silvia Calabria, Irene Dell’Anno, Leonardo Dondi, Letizia Dondi, Antonio Fascì, Giovanni Giuliani, Adrian Hegenbarth, Nello Martini, Carlo Piccinni, Giulia Ronconi, Roberto Santacroce, Giovanni Staurenghi, Gianfranco Valenzano

Con la supervisione di Advisory Board “Progetto Macroscopio”

Antonio Addis, Mattia Altini, Ettore Attolini, Maurizio Belfiglio, Alberto Bortolami, Renato Botti, Ovidio Brignoli, Pasquale Caldarola, Annalisa Capuano, Roberto Da Cas, Maria Giovanna D’Amato, Marina Davoli, Mirko Di Martino, Francesco Enrichens, Antonio Gaudioso, Gian Franco Gensini, Andrea Lenzi, Giada Li Calzi, Paolo Marchetti, Chiara Marinacci, Horand Meier, Carlo Nicora, Alessandro Nobili, Graziano Onder, Marcello Pani, Chiara Rossi, Thomas Schael, Gennaro Sosto, Paolo Stella, Ugo Trama

Direzione Scientifica ed Editoriale “Progetto Macroscopio”

Luca De Fiore, Luciano De Fiore, Immacolata Esposito, Benedetta Ferrucci, Aldo Pietro Maggioni, Nello Martini, Maria Nardoianni, Carlo Piccinni

Prima edizione: marzo 2025

Via San Giovanni Valdarno 8, 00138 Roma

Tel. (+39) 06 862821

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Stampato in Italia da Ti Printing

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Progetto di copertina: Argenis Ibanez

Realizzazione grafica: Doppiosegno, Roma

Coordinamento editoriale: Martina Teodoli

ISBN 978-88-490-0801-2

Il progetto Macroscopio è coordinato da Fondazione Ricerca e Salute in collaborazione con Il Pensiero Scientifico Editore e Think2it ed è dedicato ad una nuova cultura della cronicità

Con il supporto non condizionante di

AUTORI

Giorgio Walter Canonica, Humanitas University & Research Hospital

Silvia Calabria, Fondazione ReS

Irene Dell’Anno, Fondazione ReS

Leonardo Dondi, Fondazione ReS

Letizia Dondi, Fondazione ReS

Nello Martini, Fondazione ReS

Carlo Piccinni, Fondazione ReS

Giulia Ronconi, Fondazione ReS

Giovanni Staurenghi, Università di Milano - ASST Fatebenefratelli Sacco

APPENDICE 2. Le modalità di analisi dell’aderenza nei PDTA

APPENDICE 3. Fonte dati: il Database ReS

APPENDICE 4. Criteri di individuazione delle comorbilità

APPENDICE 5. Pattern di trattamento e numero di iniezioni intravitreali

PREMESSA E OBIETTIVO

A cura di Carlo Piccinni e Nello Martini

Esiste una stretta connessione tra aderenza alle terapie per le patologie croniche e Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA). Il progetto Macroscopio, fin dalla sua nascita, ha considerato il tema dell’aderenza alle terapie un pilastro fondamentale per la gestione e l’organizzazione dell’assistenza delle persone affette da patologie croniche, dedicando al tema una guida specifica1 e approfondimenti vari.2

Come riconosciuto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel documento sull’aderenza,3 questa è un fenomeno multidimensionale determinato dall’interazione di cinque dimensioni, di cui i fattori legati al paziente sono solo uno dei determinanti. La convinzione comune che i pazienti siano gli unici responsabili dell’assunzione del trattamento è pertanto errata e, il più delle volte, deriva da una mancata comprensione di come altri fattori influenzino il comportamento e la capacità delle persone di essere aderenti. Oltre ai fattori legati al paziente, infatti, occorre tenere in considerazioni fattori legati al Sistema Sanitario, fattori socioeconomici, fattori correlati alle condizioni cliniche e fattori legati alla terapia stessa.

Tra questi ultimi, sono diverse le caratteristiche di una terapia che possono influire sull’aderenza. Le principali sono quelle relative alla complessità del regime terapeutico, alla tipologia di somministrazione, alla durata del trattamento, ai precedenti fallimenti terapeutici, ai frequenti cambiamenti di trattamento, alla percezione degli effetti benefici, agli effetti collaterali e alla disponibilità di un supporto medico adeguato. Tutti questi fattori non sono da considerare singolarmente, ma sempre nel loro insieme e in relazione alle altre dimensioni sopra menzionate, creando così un quadro articolato che necessita di essere correttamente misurato e interpretato per proporre soluzioni volte all’incremento dell’aderenza.

In quest’ottica, Macroscopio Orizzonti ha voluto osservare il fenomeno dell’aderenza per terapie farmacologiche con specifici regimi terapeutici e modalità di somministrazione, con lo scopo di spostare l’attenzione dalla valutazione delle informazioni riferite al singolo farmaco (place in therapy) al suo posizionamento nell’ambito del PDTA di riferimento (place in pathway).

Dopo aver affrontato il tema dell’aderenza alle terapie orali impiegate nelle patologie cardiovascolari,4 in questa guida si è voluto affrontare la tematica dell’aderenza per due condizioni cliniche i cui trattamenti richiedono una somministrazione peculiare: la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) trattata mediante l’auto-somministrazione inalatoria di farmaci

broncodilatatori a lunga durata e la Degenerazione Maculare trattata con iniezioni intravitreali di farmaci anti-Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEGF) eseguite da un medico.

Si tratta di due patologie croniche molto differenti tra loro ma che condividono la necessità di prevedere nei rispettivi PDTA indicatori di aderenza in grado di fotografare le modalità di impiego dei trattamenti, al fine di poter indirizzare azioni specifiche per migliorare aderenza e appropriatezza d’uso e, di conseguenza, per favorire il raggiungimento di esiti clinici e per ottimizzare il consumo di risorse economiche.

Per la BPCO, già presente tra le patologie del Piano Nazionale Cronicità (PNC) del 2006,5 il tema dell’aderenza ai farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione è stato oggetto di attenzione da parte delle istituzioni sanitarie, tanto da averla prevista tra gli indicatori del Nuovo Sistema di Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (NSG LEA) nella sezione PDTA.6 Tuttavia, le scelte metodologiche effettuate per costruire questo indicatore, che si riferisce alla sola popolazione ospedalizzata per BPCO, hanno finito per privilegiare la solidità metodologica alla capacità di fotografare l’intera popolazione affetta dalla patologia.

Nel caso della Degenerazione Maculare, invece, dove il processo per un suo futuro inserimento tra le patologie del PNC è appena iniziato,7 i classici indicatori di aderenza basati sulla misurazione della cronicità del trattamento non rappresentano la scelta più adatta per fotografare il regime terapeutico dei farmaci anti-VEGF, che è più articolato e personalizzato in base alla risposta del paziente.

L’obiettivo di questa guida, pertanto, è giungere a strumenti di analisi dell’aderenza alle prescrizioni da includere nei PDTA di queste due patologie tenendo conto delle loro peculiarità. Per raggiungere questo obiettivo, per entrambe le condizioni cliniche, è stata eseguita:

• l’analisi dei PDTA regionali che fornisce una descrizione dello stato dell’arte e delle criticità attuali su come viene affrontata l’aderenza nei PDTA regionali;

• l’analisi del Database ReS che presenta una metodologia di analisi solida per realizzare strumenti di misurazione dell’aderenza e dell’adeguatezza alle terapie, che possano essere agevolmente inseriti all’interno dei PDTA.

La guida presenta due sezioni distinte per le patologie prese in esame, in modo da costituire uno strumento agevole per coloro che si occupano di PDTA a diversi livelli: personale delle istituzioni sanitarie, clinici, ricercatori e associazioni di pazienti.

Bibliografia

1. MaCroScopio (Osservatorio sulla Cronicità). Aderenza, Deprescribing e PDTA. Fondazione Ricerca e Salute, ed. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2023.

2. Martini N, Piccinni C. The long path to adherence. Recenti Prog Med 2021;112(9): 553-5.

3. World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003.

4. Macroscopio. Aderenza alle prescrizioni nelle patologie cardiovascolari. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore. 2024.

5. Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria. Piano Nazionale Cronicità. 2016.

6. Ministero della Salute. Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) - Sperimentazione indicatori Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali - PDTA.

7. Malattie della retina: pazienti e clinici chiedono di inserire le maculopatie nel Piano nazionale cronicità. Sole 24 Ore Sanità, 2024.

ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI NELLA BPCO

A cura di Carlo Piccinni, Letizia Dondi, Giulia Ronconi, Irene Dell’Anno, Leonardo Dondi, Silvia Calabria, Nello Martini e Giorgio Walter Canonica

PREMESSA

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia infiammatoria cronica, e come tale richiede una terapia costante, per cui l’aderenza terapeutica rappresenta un pilastro fondamentale nella sua gestione. Secondo le più recenti linee-guida internazionali GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),1 le diverse classi di farmaci disponibili per il trattamento della BPCO sono: broncodilatatori, metilxantine, corticosteroidi inalatori (Inhaled Corticosteroids, ICS), inibitori della fosfodiesterasi-4 e agenti mucolitici.

I broncodilatatori costituiscono la base della gestione farmacologica della BPCO e tra questi si annoverano i β2-agonisti e gli antagonisti dei recettori muscarinici (anticolinergici). I broncodilatatori a lunga durata d’azione (12- 24 ore), quali LABA (Long-Acting β 2-Agonists) e LAMA (Long-Acting Muscarinic Antagonists), sia in monoterapia che in combinazione, doppia (LABA+LAMA) o triplice (LABA+LAMA+ICS), rappresentano la terapia di elezione per la maggior parte dei pazienti.

Come riportato in diversi studi analizzati all’interno di una revisione sistematica,2 i pazienti con BPCO mostrano generalmente, anche nei casi di malattia molto grave, una bassa aderenza alla terapia inalatoria, spesso per motivi correlati alla terapia farmacologica stessa (complessità del dosaggio, politerapia, effetti collaterali, difficoltà ed errori nella tecnica inalatoria, utilizzo di diversi inalatori, ecc.). Pertanto, la strategia terapeutica ottimale (regime di dosaggio e dispositivo inalatore) dovrebbe essere identificata per ogni singolo paziente e in base all’obiettivo del trattamento, alle caratteristiche del dispositivo e alle preferenze e al profilo del paziente, al fine di ottenere una migliore ed efficace aderenza.3

Il miglioramento dell’aderenza alla terapia farmacologia della BPCO è uno degli obiettivi previsti dal Piano Nazionale della Cronicità (PNC) relativamente a questa patologia.4 L’inserimento nel PNC della BPCO è giustificato anche dalla necessità di gestire questa condizione mediante appositi Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA) in funzione del differente livello di complessità della malattia, per fornire cure costanti, monitoraggio attento e quindi prevenirne la progressione. Inoltre, la presenza di multi-morbilità, caratteristica dei pazienti con BPCO in

stadio avanzato, richiede una buona condivisione di tali percorsi tra le diverse figure professionali mediche e non mediche, possibilmente all’interno di una rete di patologia che possa garantire al paziente percorsi appropriati nelle fasi sia di stabilità sia di acuzie. Il paziente affetto da BPCO necessita, quindi, di cure costanti e integrate attraverso un approccio personalizzato che riduca al minimo il ricorso alle ospedalizzazioni, che sono, non solo un fattore prognostico negativo per il paziente, ma anche un carico molto elevato sui sistemi sanitari.

Proprio riconoscendo l’importanza di garantire un percorso adeguato a tutti i pazienti, la BPCO è stata anche inserita tra le condizioni croniche monitorate mediante appositi indicatori di processo sviluppati dal Ministero della Salute all’interno del Nuovo Sistema Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (NSG LEA) nella sezione PDTA.5 Tra questi, l’indicatore “NSG LEA PDTA 01” è dedicato proprio alla valutazione dell’aderenza ai broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA/LAMA). Questo indicatore è basato sui flussi sanitari correnti che presentano alcuni limiti nell’individuazione della popolazione con BPCO.6 Si è scelto, quindi, di restringere la popolazione in studio ai soli pazienti che condividono lo stesso livello di gravità della malattia (da moderata a severa) selezionando solo quelli dimessi dall’ospedale con una diagnosi di BPCO riacutizzata e in trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione. Tali scelte metodologiche, tuttavia, fanno sì che una buona parte dei pazienti con BPCO venga esclusa dal computo dell’indicatore. Nonostante ciò, anche nella sola popolazione riacutizzata la quota di pazienti considerati aderenti, sulla base di una copertura del 75% (Proportion of Days Covered, PDC ≥75%) nei 12 mesi successivi alla dimissione, è risultata insoddisfacente. Infatti, secondo l’indicatore NSG LEA PDTA 01, nel 2021 la mediana nelle diverse Regioni italiane dei pazienti considerati aderenti è stata del 29,9% (min 11,56% e max 50,92%), con importanti variazioni tra le diverse realtà.7

Occorre riconoscere che solo una parte di pazienti con BPCO viene ospedalizzata per riacutizzazione, poiché la maggior parte di questi è gestita esclusivamente a livello territoriale. Pertanto, è necessario individuare strategie in grado di indentificare anche questa quota della popolazione, tenendo in considerazione i limiti intrinseci dei dati amministrativi sanitari per lo studio della BPCO.6 Complica ulteriormente il quadro il fatto che la diagnosi della BPCO è molto complessa sia per la necessità di effettuare una spirometria, sia perché a una stessa condizione clinica concorre un insieme di patologie, tra cui ad esempio l’enfisema e la bronchite cronica.

D’altro canto, il monitoraggio dell’aderenza ai broncodilatatori a lunga durata d’azione, sia in monoterapia sia in associazione fissa o estemporanea, può essere effettuato correttamente a partire dai dati amministrativi sanitari calcolando la copertura come PDC ≥75% basata sulla metrica della Defined Daily Doses (DDD); inoltre mediante questa fonte dati l’aderenza può essere agevolmente correlata agli esiti clinici.8

In tale scenario, risulta essenziale analizzare se e come i PDTA della BPCO approvati a livello regionale abbiano trattato il tema dell’aderenza alla terapia e se abbiano previsto specifici indicatori per monitorarla. Inoltre, mediante l’analisi dei dati amministrativi sanitari, è necessario avanzare una proposta di indicatore di aderenza che risulti metodologicamente solido ma al contempo riferibile alla totalità della popolazione con BPCO, nonché di facile interpretazione per poter essere incluso nei futuri PDTA.

Bibliografia

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD. Report 2025. 2025.

2. Moradkhani B, Mollazadeh S, Niloofar P, Bashiri A, Oghazian MB. Association between medication adherence and health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Pharm Health Care Sci 2021; 7(1):40.

3. Turégano-Yedro M, Eva Trillo-Calvo E, Navarro I Ros F, et al. Inhaler adherence in COPD: a crucial step towards the correct treatment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2023; 18:2887-93.

4. Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria. Piano Nazionale Cronicità. 2016.

5. Ministero della Salute. Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) - Sperimentazione indicatori Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali - PDTA.

6. Di Domenicantonio R, Cappai G, Di Martino M, et al. A systematic review of case-identification algorithms based on Italian healthcare administrative databases for two relevant diseases of the respiratory system: asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Epidemiol Prev 2019; 43(4 Suppl 2):75-87.

7. Ministero della Salute. Risultati degli indicatori NSG-PDTA per l’anno di valutazione 2021. 2023.

8. Belleudi V, Di Martino M, Cascini S, et al. The impact of adherence to inhaled drugs on 5-year survival in COPD patients: a time dependent approach Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25(11): 1295-304.

ANALISI DEI PDTA REGIONALI

Obiettivo

La presente analisi ha l’obiettivo di descrivere nel dettaglio come i PDTA regionali della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) hanno affrontato il tema dell’aderenza alle prescrizioni farmacologiche.

Impiegando la piattaforma PDTA Net di Fondazione ReS che raccoglie tutti i PDTA regionali (per ulteriori dettagli si rimanda ad Appendice 1 - Fonte dati: PDTA Net) sono stati individuati e analizzati (la metodologia è dettagliata in Appendice 2 - Le modalità di analisi dell’aderenza nei PDTA) i documenti regionali di questa patologia, al fine di illustrare similitudini e differenze per quel che concerne il tema dell’aderenza, nonché per individuare e discutere eventuali indicatori riportati per monitorarla.

L’analisi dei PDTA della BPCO

Tra i 37 PDTA regionali delle malattie respiratorie, approvati fino al 31 dicembre 2023, 15 riguardavano la BPCO (Figura 1.1).

Figura 1.1. PDTA per le singole patologie rientranti tra le malattie delle vie respiratorie (numero di PDTA approvati al 31.12.2023)

Broncopneumopatia cronica ostruttiva

Apnea da sonno ostruttiva

Aderenza

Distribuzione geografica e anno di approvazione

I 15 PDTA regionali per la BPCO sono stati rinvenuti nelle Regioni Friuli-Venezia Giulia, Puglia, Umbria, Liguria, Toscana, Veneto, Basilicata, Calabria, Lazio, Sicilia, Campania, Marche, Abruzzo, Piemonte e Molise (Figura 1.2). Questi PDTA sono stati approvati (e/o aggiornati) tra il 2008 e il 2023 (Figura 1.3), con il picco nell’anno 2015, con 5 documenti regionali approvati.

1.2. La distribuzione geografica dei PDTA regionali della BPCO Sì No

1.3. Approvazioni di PDTA regionali per la BPCO

Figura

I riferimenti normativi

Di seguito si riporta l’elenco dei documenti analizzati con i relativi riferimenti normativi:

• FRIULI-VENEZIA GIULIA, “Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Percorsi diagnostico terapeutici condivisi per i medici di medicina generale ed ospedalieri in Friuli-Venezia Giulia”, 2008 (Doc ARS Friuli-Venezia Giulia 2008);

• PUGLIA, “Percorso Diagnostico terapeutico per la diagnosi e la terapia di Asma e BPCO”, 2013 (Deliberazione N. 2580/2013);

• UMBRIA, “Linee di indirizzo per il trattamento della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)”, 2014 (DGR n. 41 del 28/01/2014);

• LIGURIA, “Gestione integrata della Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e Indirizzi regionali per la Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD) nei pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica”, 2014 (Deliberazione n. 518 in 04/05/2012 e Determinazione 117 del 5/12/2014);

• TOSCANA, “Percorso assistenziale per la gestione del paziente affetto da BPCO/Insufficienza respiratoria”, 2015 (Parere Consiglio Sanitario Regionale n.28/2015);

• VENETO, “Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per la gestione della BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)”, 2015 (BUR n. 24 del 13/03/2015);

• BASILICATA, “Adozione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per asma e bronchite cronica ostruttiva (BPCO)”, 2015 (DD 13AB.2015/D.00017);

• CALABRIA, “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione integrata dei pazienti affetti da B.P.C.O.”, 2015 (DCA n. 11 del 02/04/2015);

• LAZIO, “Percorso Diagnostico Terapeutico per la BPCO”, 2015 (Decreto del Commissario ad acta N. 0044862 del 15/10/2015);

• SICILIA, “Percorso assistenziale per la gestione integrata dei pazienti affetti da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)”, (2016) (D.A N. 2274 DEL 22/11/2016);

• CAMPANIA, “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (B.P.C.O.)”, 2017 (Decreto n. 24 del 29/03/2017);

• MARCHE, “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione del paziente adulto con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) sul territorio marchigiano”, 2019 (DGR 1544/2019);

• ABRUZZO, “Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)”, 2021 (DGR n. 523 del 13/08/2021);

• PIEMONTE, “Percorso di Salute e Diagnostico Terapeutico Assistenziale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO)”, 2021 (Documento Rete clinico-assistenziale Pneumologica della Regione Piemonte);

• MOLISE, “Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA). Broncopneumopatia cronicoostruttiva (BPCO)”, 2023 (DDG ASReM n.1593/2023).

L’analisi dell’aderenza

L’analisi dell’aderenza dei 15 PDTA della BPCO approvati fino al 31 dicembre 2023 ha evidenziato che sette documenti non presentano alcun accenno al tema dell’aderenza alle prescrizioni farmacologiche (Livello=0), sei lo affrontano in modo generico (Livello=1), e soltanto due approfondiscono l’argomento in modo esaustivo dedicandovi uno specifico paragrafo (Livello=2). Indicatori per la valutazione dell’aderenza sono stati rinvenuti in 7/15 PDTA (Basilicata, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Piemonte e Veneto).

Sebbene in alcuni casi questi siano definiti come indicatori di aderenza o di monitoraggio, si tratta sempre di indicatori di processo (Tabella 1.1). La regione Piemonte è l’unica ad affrontare l’argomento dell’aderenza in maniera approfondita (Livello=2) e a presentare al contempo un indicatore specifico.

Tabella 1.1. Analisi dell’aderenza per i PDTA della BPCO (livello di approfondimento e presenza di indicatori)

Anno PDTA Livello di approfondimento sul tema di interesse*

Indicatori Tipologia di indicatore

*NSG= Nuovo Sistema di Garanzia per il monitoraggio dei Livelli Essenziali di Assistenza

 PDTA con aderenza “accennata”: esempi

FRIULI-VENEZIA GIULIA

Nel PDTA del Friuli-Venezia Giulia il tema dell’aderenza è accennato nella sezione delle terapie di riacutizzazione, quale importante strumento di prevenzione:

Quale terapia per le riacutizzazioni?

Prevenzione

La cessazione del fumo di tabacco, la prevenzione delle infezioni virali e batteriche e l’adesione alla corretta terapia di fondo sono i cardini della prevenzione delle riacutizzazioni

TOSCANA

Nel PDTA della Regione Toscana, il tema dell’aderenza è accennato nelle tabelle di monitoraggio specifiche per stadi di malattia. In particolare, in una tabella del PDTA si riporta:

Prestazioni

Counseling individuale e/o di gruppo:

• Valutazione compliance farmaci inalatori

• Supporto al self-management

• Monitoraggio dell’aderenza all’ossigeno-terapia domiciliare

CAMPANIA

Professionisti Sede della prestazione Tempistica Note

MMG Infermiere Ambulatorio medicina generale 6 mesi

Nel PDTA della Regione Campania ci sono accenni al tema dell’aderenza in molteplici sezioni del documento, come riportato di seguito:

• Metodologia applicata: Attraverso l’analisi delle singole fasi, il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenza della BPCO si propone di definire le fasi, gli strumenti e i luoghi del percorso del Paziente:

Prevenzione & educazione Diagnosi Terapia Riacutizzazione & ospedalizzazione Riabilitazione respiratoria

Obiettivo

• Abolizione dei fattori di rischio

• Confermare la diagnosi di BPCO

• Favorire l’emersione della patologia non ancora diagnosticata

• Ridurre gravità e frequenza riacutizzazioni

• Verificare aderenza

• Migliorare qualità della vita

• Verificare aderenza

• Migliorare qualità della vita

• Ottimizzazione trattamento

• Applicazione corretti criteri ospedalizzazione

• Scelta del corretto setting sanitario

• Favorire il recupero funzionale dopo riacutizzazione

• Ridurre complicanze e disabilità residua Segue

Segue Prevenzione & educazione Diagnosi Terapia Riacutizzazione & ospedalizzazione

Input • Visita ambulatoriale

• Visita ambulatoriale

• Indicazione di spirometria e pulsossimetria

Attori

• MMG

• Infermiere

• Specialista pneumologo

• Centri Anti Fumo

Setting

• Studio del MMG

• AFT

• UCCP

• Centri Anti Fumo

• MMG

• Specialista pneumologo

• Visita ambulatoriale

• MMG

• Infermiere

• Specialista pneumologo

• Pulsossimetria

• Visita ambulatoriale o domiciliare

• MMG

• Infermiere

• Specialista pneumologo

• Ospedale

• Studio del MMG

• AFT

• UCCP

• Ambulatorio pneumo territoriale

• Studio del MMG

• AFT

• UCCP

• Ambulatorio pneumo territoriale

• Studio del MMG

• AFT

• UCCP

• Ambulatorio pneumo

• Ospedale

• Fase C - Terapia della BPCO: Percorso del Paziente con diagnosi di BPCO:

Referente Luogo

Medico di Medicina

Generale

Specialista (soprattutto in caso di pazienti con BPCO moderata o grave)

Riabilitazione respiratoria

• Valutazione team ospedaliero

• Visita ambulatoriale o domiciliare

• Spec. Malattie apparato respiratorio

• Spec. Riabilitazione

• MMG

• Fisioterap / infermiere/ psico / nutrizionista/ ass. sociale

• Ricovero ord. Riab.

• Day Hosp. Riab.

• Ambulatorio

Input Azione Output Strumenti

• Studio del MMG

• AFT

• UCCP

• Ambulatorio pneumologia territoriale

• Visita ambulatoriale

• Stratificare il paziente in base alla gravità della BPCO (lieve, moderata o grave)

• Effettuare la prescrizione della terapia

• Spiegare il corretto utilizzo dei device

• Verificare l’aderenza al trattamento

• Paziente inserito nel percorso terapeutico idoneo

• Terapia prescritta al paziente

• Indicazione della frequenza dei controlli

• Verifica dell’aderenza al trattamento

• Tabella “Stadiazione di gravità della BPCO”

• Indicazioni AIFA

Medico di Medicina

Generale

• Studio del MMG

• AFT

• UCCP

• Visita ambulatoriale

• Programma i controlli

• Fase C - Terapia della BPCO: Strumenti e terapia:

• Paziente sotto terapia farmacologica e monitoraggio

• Indicazioni AIFA

«Elementi imprescindibili della terapia inalatoria sono anche la formulazione del farmaco (soluzione/sospensione o polvere), la micronizzazione e il device. L’adattamento del paziente alle modalità di inalazione deve essere verificato scegliendo la combinazione molecola/formulazione/device che garantisca appropriatezza prescrittiva e a cui il paziente mostra di adattarsi meglio al fine di massimizzare l’effetto del farmaco e l’aderenza alla terapia»

• Fase D – Riacutizzazione della BPCO e Ospedalizzazione: Percorso del Paziente di Fase C (Pazienti con BPCO in riacutizzazione che NON presentano i criteri di ospedalizzazione, ma presentano insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemico-ipercapnica):

Referente Luogo Input Azione

Specialista pneumologo

• Ambulatori specialistici territoriali

• Visita ambulatoriale

• Effettuare la valutazione pneumologica iniziale e trasmetterla al MMG

• Valutare la presenza dei requisiti per OLT e VMB ed eventualmente effettuare la prescrizione

• Concordare in base al piano terapeutico e di monitoraggio le valutazioni pneumologiche successive

Output Strumenti

• Il paziente entra in un percorso di follow-up

• Il paziente viene inviato al team riabilitativo per valutazione e definizione del Progetto riabilitativo individuale

• Visita multidisciplinare per stesura del Progetto riabilitativo individuale

Medico di Medicina Generale

• Effettuare i controlli di follow-up (ove previsti) per verificare l’efficacia e l’aderenza al trattamento in accordo e collaborazione con lo specialista

 PDTA con aderenza “approfondita”: esempi

SICILIA

Nel PDTA della Regione Sicilia, il tema dell’aderenza è affrontato in modo piuttosto approfondito. Ci sono vari accenni nelle sezioni dedicate agli strumenti di monitoraggio della malattia e di prevenzione delle riacutizzazioni, e al follow-up, come riportato di seguito:

• Follow-Up:

A. Visite per il monitoraggio dei pazienti con BPCO:

Nel corso di tali visite saranno valutate:

• la gravità della malattia tenendo conto:

- della sintomatologia del paziente

- della limitazione del flusso

- della frequenza e gravità delle riacutizzazioni

- delle complicanze: insufficienza respiratoria, cuore polmonare, comorbidità e stato generale di salute

• gli eventuali adeguamenti terapeutici in ordine a quanto sopra

• l’aderenza al trattamento e la corretta somministrazione dei farmaci

B. Monitoraggio della BPCO a cadenza almeno annuale per tutti i livelli di gravità:

Interventi/Prestazioni

Disassuefazione tabagica, se fumatore

Educazione terapeutica (uso dei dispositivi inalatori, aderenza alla terapia, norme igieniche e stili di vita)

Valutazione clinica dei fattori di rischio, delle comorbilità e delle riacutizzazioni

Pulsossimetria

Spirometria semplice

Spirometria globale

Capacità di diffusione alveolo-capillare (DLCO)

Emogasanalisi arteriosa

Test del cammino dei 6 minuti

Monitoraggio cardiorespiratorio notturno domiciliare

ECG, Ecocardiogramma

Rx torace e altre tecniche di imaging

Figure coinvolte

Infermiere, MMG, pneumologo e/o centro antifumo

Infermiere, MMG, pneumologo

MMG, pneumologo

Infermiere, MMG, pneumologo

Pneumologo, infermiere

Pneumologo

Pneumologo, infermiere

Cardiologo

Radiologo

Gestione delle riacutizzazioni (Prevenzione delle riacutizzazioni):

Gli interventi utili nella prevenzione delle riacutizzazioni prevedono:

• L’ abolizione del fumo di sigaretta

• La vaccinazione antinfluenzale

• La vaccinazione antipneumococcica

• La riabilitazione respiratoria in caso di recente riacutizzazione (≤ 4 settimane)

• L’intervento educazionale (valutazione dell’aderenza alla terapia farmacologica, adeguato uso dei dispositivi inalatori, stile di vita, attività fisica) e case management che includa un accesso facilitato con lo Specialista Pneumologo

Inoltre, in questo PDTA, nella sezione “Principi di trattamento - Interventi farmacologici”, è presente un paragrafo dedicato specificatamente al tema dell’aderenza:

«L’aderenza alla terapia per il controllo dell’evoluzione della BPCO rappresenta un punto chiave del management del paziente nella pratica del MMG. A tal proposito un momento strategico è l’educazione al corretto utilizzo dei dispositivi inalatori, diversi per i vari farmaci e loro combinazioni, anche attraverso la diretta verifica della tecnica di inalazione. Si ritiene pertanto indispensabile l’addestramento all’utilizzo dei dispositivi inalatori a cura degli operatori sanitari sia nel paziente di prima diagnosi (implementazione nuova terapia) che nei pazienti già in trattamento»

PIEMONTE

Nel PDTA della Regione Piemonte, il tema dell’aderenza è affrontato in modo piuttosto approfondito. Ci sono vari accenni nelle sezioni dedicate al follow-up e ai dispositivi inalatori, come riportato di seguito:

• Output del follow-up:

«Controllo evolutivo e intercettazione del peggioramento. Ottimizzazione dell’aderenza e della tecnica inalatoria»

Considerazioni relative alla via di somministrazione inalatoria:

«Nella scelta del dispositivo inalatorio per il singolo paziente affetto da BPCO è quindi necessario considerare: a. volumetria delle particelle e caratteristiche tecniche del dispositivo b. tecnica inalatoria corretta c. aderenza alla terapia»

Adeguamento terapeutico - Algoritmo dispnea:

«In presenza di una dispnea persistente e non controllata è necessario riconsiderare i “fondamentali”, verificare cioè aderenza terapeutica, tecnica inalatoria, comorbilità non trattate e diagnosi differenziale»

Terapia delle riacutizzazioni:

«Una riacutizzazione, seppure senza ospedalizzazione, può essere l’elemento chiave sia nella diagnosi che nella definizione di gravità della malattia. Rappresenta comunque un momento di contatto con il SSN e di presa di coscienza del malato della sua condizione. Quindi offre lo spunto per intraprendere le misure preventive di cui sopra, che in buona sostanza si riferiscono a cessazione del fumo, terapia inalatoria seguita con costanza e aderenza, vaccinazioni, stili di vita salutari e riabilitazione respiratoria»

Tuttavia, in questo PDTA è presente un paragrafo dedicato specificatamente al tema dell’aderenza terapeutica:

Oltre ad una buona tecnica inalatoria risulta fondamentale verificare e ottimizzare l’aderenza alla terapia stessa. Dati di letteratura suggeriscono che l’aderenza terapeutica alla terapia inalatoria del paziente con BPCO è spesso lontana dal poter essere considerata ottimale per una grande percentuale di pazienti. A tal fine può essere utile, oltre ad interventi mirati a migliorare la consapevolezza di malattia, fornire il paziente di un dispositivo inalatorio gradito al paziente stesso. Un altro elemento da considerare è rappresentato dalla frequenza di somministrazione del farmaco: in alcuni soggetti la prescrizione di un farmaco in mono-somministrazione giornaliera può migliorare l’aderenza mentre altri pazienti possono essere più avvezzi ad assumere il farmaco 2 volte nella stessa giornata. Ultimamente sono in fase di sviluppo dispositivi elettronici, spesso interfacciabili con smartphone, che verificano l’aderenza al farmaco. Altri strumenti utili possono consistere in applicazioni installabili su dispositivi mobili che forniscano un promemoria, ricordando al paziente di assumere il farmaco all’orario stabilito

 PDTA con presenza di indicatori sull’aderenza

VENETO

Obiettivo regionale

Numeratore

Numero di persone con prescrizione di almeno 8 confezioni nell’ultimo anno di farmaci LABA (ATC=R03AC12, R03AC13, R03AC18) o LAMA (ATC=R03BB01, R03BB02, R03BB04, R03BB05) o ICS/ LABA (ATC=R03AK06, R03AK07)

Denominatore Totale persone trattate con farmaci LABA (ATC=R03AC12, R03AC13, R03AC18) o LAMA (ATC=R03BB01, R03BB02, R03BB04, R03BB05) o ICS/LABA (ATC=R03AK06, R03AK07) nell’anno di osservazione

Fonte dati

Datawarehouse regionale farmaci

Note L’aderenza alla terapia è fondamentale per evitare le riacutizzazioni e migliorare gli esiti clinici. I valori soglia vengono stabiliti a livello regionale. La scelta delle 8 confezioni è dovuta al fatto che – per definizione – la BPCO è una condizione patologica cronica che evolve progressivamente verso una maggiore gravità se non si eliminano i principali fattori di rischio e non s’instaura una terapia di tipo farmacologico e non farmacologico, adeguata e protratta nel tempo, diversificata a seconda dello stadio di gravità della condizione patologica. Attualmente le confezioni di medicinali in commercio per il trattamento della BPCO permettono di coprire 30 giorni di terapia. Come adeguata aderenza al trattamento, che deve essere appunto protratto nel tempo come riportato sia nelle Linee guida AgeNaS che nelle GOLD, si considerano 8 confezioni che corrispondono a 8 mesi di terapia/anno

CALABRIA

«Prescrizioni ripetute di farmaci per BPCO: n. pz aderenti (DDD/utilizzatore > 290/anno, 168/anno per gli ICS) al trattamento con farmaci per BPCO (numeratori), sul totale dei pz in trattamento con farmaci per BPCO con diagnosi di BPCO (denominatore)»

PIEMONTE

Adeguatezza dell’aderenza al trattamento farmacologico con broncodilatatori a lunga durata d’azione:

Numeratore

Numero di pazienti appartenenti alla coorte prevalente con disponibilità di broncodilatatori a lunga durata di azione nei 12 mesi successivi alla data di dimissione del ricovero indice ≥75%

LAZIO

1 Numero di pazienti con diagnosi di BPCO

2 Nuove diagnosi di BPCO allo stadio 1

3 Numero di pazienti che hanno eseguito la spirometria

Denominatore

Numero della coorte prevalente

4 Percentuale di pazienti in terapia per BPCO (tipologia e modalità del trattamento farmacologico)

5 Percentuale di pazienti in Ossigeno Terapia Domiciliare

6 Percentuale di pazienti che hanno eseguito un follow-up completo nei tempi previsti

7 Utilizzo di farmaci broncodilatatori short acting/long acting

CAMPANIA

Indicatore Referente Livello organizzazione Disponibilità temporale Flusso Responsabilità elaborazione

N di pazienti trattati con broncodilatatori / N di pazienti con diagnosi di BPCO

N di pazienti con diagnosi di BPCO che consumano almeno 8 confezioni di farmaci broncodilatatori / N di pazienti trattati con BPCO

MOLISE

• MMG

• AFT

• Distretto

• MMG

• AFT

• Distretto

• 6 mesi • Farmaceutica • Servizio informatico aziendale

• 6 mesi

• Farmaceutica • Servizio informatico aziendale

«Percentuale di pazienti con diagnosi di BPCO che aderiscono al trattamento farmacologico come previsto dal manuale PDTA del Ministero della Salute (PDTA Broncopneumopatie cronico-ostruttive BPCO)»

BASILICATA

«Consumo di farmaci broncodilatatori /cortisonici e/o antibiotici in correlazione a diagnosi e stadiazione (SFT)»

Risultati dell’analisi

PDTA Net, al 31 dicembre 2023, ha raccolto 37 PDTA di patologie respiratorie, di cui la BPCO risulta la più rappresentata con 15 PDTA. Occorre sottolineare che oltre ai PDTA regionali potrebbero essere stati deliberati svariati documenti aziendali (ASL e Aziende Ospedaliere) sparsi su tutto il territorio nazionale che tuttavia non sono censiti nel sistema PDTA Net, che raccoglie esclusivamente i documenti regionali, in quanto si è ritenuto che il PDTA, per essere implementato, necessiti di essere inserito all’interno di un determinato modello organizzativo regionale.

La BPCO è una condizione cronica a elevata prevalenza che risponde a tutti i criteri di eleggibilità per essere gestita tramite un PDTA. La ricerca e l’analisi del tema dell’aderenza alla terapia farmacologica all’interno dei PDTA hanno mostrato una grande eterogeneità in questi documenti, che affrontano e approfondiscono in modo piuttosto diverso questo tema.

I 15 PDTA regionali riguardanti la BPCO sono stati deliberati dalle Regioni Friuli-Venezia Giulia, Puglia, Umbria, Liguria, Toscana, Veneto, Basilicata, Calabria, Lazio, Sicilia, Campania, Marche, Abruzzo, Piemonte e Molise, tra il 2008 e il 2023.

Il tema dell’aderenza terapeutica è affrontato soltanto in otto PDTA e, tra questi, i documenti delle Regioni Sicilia (2016) e Piemonte (2021) sono gli unici ad approfondirlo in modo esaustivo. Infatti, oltre a vari accenni nelle sezioni dedicate al follow-up, all’adeguamento terapeutico e al monitoraggio delle riacutizzazioni tipiche della BPCO, è presente uno specifico paragrafo dedicato a questo tema. Nei documenti di entrambe le Regioni, questo paragrafo affronta i medesimi aspetti dell’aderenza: la sua importanza nella gestione della BPCO, come migliorarla mediante interventi mirati, le figure professionali deputate alla sua valutazione e monitoraggio. Tuttavia, le indicazioni fornite risultano piuttosto generiche e non vi è traccia di un vero e proprio percorso per poter monitorare l’aderenza nella reale pratica clinica.

Per quanto riguarda gli indicatori per valutare l’aderenza terapeutica, questi sono presenti soltanto in sette dei 15 PDTA per la BPCO. In particolare, tre di questi (Veneto, Lazio e Molise), pur presentando un indicatore, non affrontano in alcun modo il tema dell’aderenza all’interno del documento. È interessante notare che soltanto il documento del Piemonte affronta l’argomento dell’aderenza in modo esaustivo, mediante accenni in varie sezioni del PDTA (follow-up, adeguamento terapeutico, ecc.) e tramite uno specifico paragrafo, e prevede tra i suoi indicatori uno specifico per l’aderenza terapeutica.

ANALISI DEL DATABASE ReS

Obiettivo

La presente analisi ha l’obiettivo di valutare la metodologia di analisi dell’aderenza al trattamento farmacologico con broncodilatatori a lunga durata d’azione nella Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Mediante l’impiego del Database ReS (DB ReS), che raccoglie dati amministrativi sanitari di diverse realtà italiane (per ulteriori dettagli si rimanda ad Appendice 3 - Fonte dati: il Database ReS), è stata selezionata e caratterizzata la coorte dei pazienti affetti da BPCO, con particolare attenzione alla sotto-coorte dei pazienti ospedalizzati per la patologia respiratoria, valutandone l’aderenza al trattamento farmacologico attraverso la metrica della PDC (Proportion of Days Covered).

Lo scopo di questo approccio è illustrare come sia possibile identificare indicatori di aderenza che combinano una metodologia solida con una facile applicabilità e interpretabilità da parte delle istituzioni sanitarie (ASL, Regioni, Ministero) e integrare correttamente questi indicatori all’interno dei PDTA.

Metodologia

Disegno dello studio

A partire dalla popolazione totale disponibile nel DB ReS nel 2021, sono stati individuati gli assistibili presenti in anagrafe, in modo continuativo, nei due anni antecedenti e con età ≥45 anni. Tra gli over 45, sono stati selezionati i pazienti affetti da BPCO, sulla base dei seguenti criteri di inclusione ed esclusione:

• presenza di diagnosi ospedaliera associata alla malattia respiratoria e/o di esenzione per BPCO e/o di trattamento con farmaci per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie (codice ATC R03), nell’anno 2021;

• assenza di diagnosi ospedaliera di asma e/o di esenzione per patologia asmatica e/o di trattamento con anticorpi monoclonali per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie, con antagonisti del recettore dei leucotrieni, con glucocorticoidi inalatori in monoterapia e/o di accesso ambulatoriale per prova broncodinamica con broncocostrittore (l’assenza di dispensazioni di solo corticosteroidi per via inalatoria - ICS e di test con broncocostrittore sono considerate solo per coloro che rispondono unicamente al criterio della farmaceutica), nell’anno 2021 e/o nell’anno pregresso.

All’interno della coorte di pazienti con BPCO sono stati poi individuati i pazienti con riacutizzazione grave della patologia, ossia quelli ricoverati per BPCO o per cause correlate. Sono state quindi definite due coorti di analisi: la coorte totale, comprendente tutti i pazienti con BPCO, e una sotto-coorte costituita dai pazienti con riacutizzazione grave. In entrambe le coorti sono stati inclusi esclusivamente i pazienti con almeno 30 giorni di follow-up disponibili.

La coorte totale e la sotto-coorte ospedalizzata sono state osservate al baseline per fornire il profilo demografico e di comorbilità e nel periodo di follow-up per valutare l’aderenza al trattamento farmacologico con broncodilatatori a lunga durata d’azione.

-2 anni

Pregresso

Data indice

+12 mesi Follow-up

Accrual è il periodo di tempo in cui sono reclutati i pazienti: tra il 1° gennaio e il 31 dicembre 2021

Data indice è la data di inizio osservazione e coincide con la data della prima traccia amministrativa che identifica il paziente con BPCO nel 2021 per la coorte complessiva, e con la data di dimissione del primo ricovero ospedaliero per BPCO effettuato nel 2021, per la sotto-coorte riacutizzata

Pregresso è il periodo di lookback precedente alla data indice, necessario per caratterizzare al baseline i pazienti in termini di comorbilità

Follow-up

è l’intervallo di tempo compreso tra la data indice e l’uscita dall’osservazione necessario per la valutazione dell’aderenza alla terapia. L’uscita dall’osservazione si verifica alla data del decesso, al trasferimento in altra Regione o alla fine del periodo di analisi, che corrisponde a 365 giorni dalla dimissione indice

Accrual

Criteri per la selezione delle coorti

Coorte totale con BPCO

A partire dalla popolazione totale presente nel DB ReS all’01.01.2021, sono stati individuati gli assistiti che rispondevano a tutte le seguenti condizioni:

1. Età ≥45 anni;

2. Presenza continuativa nel DB per almeno due anni pregressi (2019-2020).

3. Presenza di BPCO, individuata considerando:

• Presenza di almeno uno dei seguenti criteri:

– Ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria di BPCO, nell’anno 2021:

Flusso amministrativo

Ricoveri ospedalieri

Descrizione

491.x - Bronchite cronica

492.x - Enfisema

496 - Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non class. altrove

– Esenzione attiva per BPCO, nell’anno 2021:

Flusso amministrativo

Esenzioni

Descrizione

057 - Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) negli stadi clinici “moderata”, “grave” e “molto grave”

– Almeno due dispensazione di qualsiasi farmaco per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie, nell’anno 2021:

Flusso amministrativo

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Descrizione

R03 - Farmaci per disturbi ostruttivi delle vie respiratorie

• Assenza dei seguenti criteri:

– Ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria di asma, nell’anno 2021 e/o nell’anno pregresso:

Flusso amministrativo

Ricoveri ospedalieri

Descrizione

493.x - Asma

– Esenzione attiva per asma, nell’anno 2021:

Flusso amministrativo

Esenzioni

Descrizione

007 - Asma

– Dispensazione di farmaci indicati esclusivamente per l’asma, nell’anno 2021 e/o nell’anno pregresso:

Flusso amministrativo Descrizione

R03DX05 - Omalizumab

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

R03DX09 - Mepolizumab

R03DX10 - Benralizumab

R03DC - Antagonisti del recettore dei leucotrieni

– Dispensazione di solo corticosteroidi per via inalatoria (ICS) nell’anno 2021 e nel corso di 12 mesi di pregresso*, solo per coloro che rispondevano esclusivamente al criterio di inclusione della farmaceutica:

Flusso amministrativo Descrizione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

R03BA - Glicocorticoidi (escluse le specialità aerosol)

*le dispensazioni di ICS sono state ricercate nell’anno di accrual e a partire dalla prima data registrata è stata analizzata la presenza di ulteriori dispensazioni di ICS (in assenza di altri farmaci appartenenti alla classe ATC R03) nei 12 mesi antecedenti.

– Accessi al SSN per prestazioni specialistiche diagnostiche ambulatoriali specifiche per la presenza di asma nell’anno 2021 e/o nell’anno pregresso, solo per coloro che rispondevano esclusivamente al criterio di inclusione della farmaceutica:

Flusso amministrativo Descrizione

Prestazioni specialistiche ambulatoriali

89.37.5 - Prova broncodinamica con broncocostrittore specifico aspecifico (curva doserisposta spirometria di base e spirometrie di controllo fino a un massimo di 13)

89.37.6 - Prova broncodinamica con broncocostrittore specifico (singolo stimolo spirometria di base e spirometrie di controllo fino a un massimo di 4)

4. Con almeno 30 giorni di follow-up disponibili, ossia escludendo i pazienti con durata dell’osservazione successiva alla data indice <30 giorni.

Coorte ospedalizzata per BPCO

A partire dalla popolazione totale con BPCO nel 2021, sono stati individuati gli assistiti che rispondevano a tutte le seguenti condizioni:

1. Presenza di riacutizzazione della BPCO, individuata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

– Ricovero ospedaliero con diagnosi principale di BPCO, nel 2021:

Flusso amministrativo Descrizione

491.x - Bronchite cronica

Ricoveri ospedalieri

492.x - Enfisema

496 - Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non class. altrove

– Ricovero ospedaliero con diagnosi secondaria di BPCO (codici elencati nella tabella precedente) e diagnosi principale di cause correlate:

Flusso amministrativo Descrizione

490 - Bronchite, non specificata se acuta o cronica

494.x - Bronchiectasie

518.81- 518.84 - Insufficienza respiratoria

Ricoveri ospedalieri

786.0x - Dispnea e anomalie respiratorie

786.2 - Tosse

786.4 - Espettorazione abnorme

Nel caso di ricoveri ripetuti, è stato considerato il primo ricovero registrato durante il periodo di inclusione (2021).

2. Con almeno 30 giorni di follow-up disponibili, ossia escludendo i pazienti con durata dell’osservazione fuori dall’ospedale <30 giorni.

Dettaglio delle analisi

• Caratteristiche demografiche dei pazienti rientranti in entrambe le coorti in studio.

• Analisi della presenza di comorbilità al baseline. L’analisi è stata condotta nel periodo precedente alla data indice al fine di fornire il profilo di cronicità dei pazienti al momento dell’individuazione. Le patologie croniche analizzate sono elencate di seguito, mentre i relativi criteri di estrazione sono riportati in Appendice 4 – Criteri di individuazione delle comorbilità

– Depressione

– Diabete

– Dislipidemia

– Aritmia

– Scompenso cardiaco

– Coronaropatia (CAD)

– Malattia cerebrovascolare

– Ipertensione arteriosa

– Patologia cronica del rene (CKD)

– Epatopatia

• Valutazione dell’aderenza al trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione in 12 mesi di osservazione. Per ciascun paziente con almeno 30 giorni di osservazione successivi alla data indice (corrispondente alla data della prima traccia amministrativa che ha identificato la patologia respiratoria per la coorte totale di pazienti con BPCO e alla data della dimissione per la coorte di pazienti con BPCO ospedalizzata), sono state ricercate tutte le dispensazioni di broncodilatatori a lunga durata di azione registrate nei 12 mesi di osservazione, con l’obiettivo di calcolare l’aderenza al trattamento complessivo (senza distinzione per tipo di terapia).

L’aderenza al trattamento è stata calcolata utilizzando la metrica della PDC, definita come il rapporto tra il numero di giorni distinti coperti dal trattamento farmacologico dispensato (uno o più broncodilatatori a lunga durata di azione) e il numero di giorni totali di osservazione disponibili. I pazienti sono stati definiti aderenti quando almeno il 75% del loro periodo di follow-up era coperto da una dose giornaliera di terapia.

Aderenza al trattamento – terapia considerata e calcolo della PDC

L’analisi dell’aderenza è stata condotta considerando i seguenti trattamenti:

• LABA in monoterapia

• LAMA in monoterapia

• LABA + ICS (associazione fissa o estemporanea)

• LABA + LAMA (associazione fissa o estemporanea)

• LABA + LAMA + ICS (associazione fissa o estemporanea)

Individuati considerando i seguenti codici ATC:

Flusso amministrativo Descrizione

Corticosteroidi per via inalatoria (ICS):

R03BA - Glicocorticoidi (escluse le specialità aerosol)

B2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA):

R03AC12 - Salmeterolo

R03AC13 - Formoterolo

R03AC18 - Indacaterolo

R03AC19 - Olodaterolo

Anticolinergici a lunga durata d’azione (LAMA):

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

R03BB04 - Tiotropio bromuro

R03BB05 - Aclidinio bromuro

R03BB06 - Glicopirronio bromuro

R03BB07 - Umeclidinio bromuro

LABA/LAMA in associazione fissa:

R03AL03 - Vilanterolo e umeclidinio bromuro

R03AL04 - Indacaterolo e glicopirronio bromuro

R03AL05 - Formoterolo e aclidinio bromuro

R03AL06 - Olodaterolo e tiotropio bromuro

R03AL07 - Formoterolo e glicopirronio bromuro

Segue

Flusso amministrativo Descrizione

ICS/LABA in associazione fissa:

R03AK06 - Salmeterolo e fluticasone

R03AK07 - Formoterolo e budesonide

R03AK08 - Formoterolo e beclometasone

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

R03AK10 - Vilanterolo e fluticasone furoato

ICS/LABA/LAMA in associazione fissa:

R03AL08 - Vilanterolo, umeclidinio bromuro e fluticasone furoato

R03AL09 - Formoterolo, glicopirronio bromuro e beclometasone

R03AL11 - Formoterolo, glicopirronio bromuro e budesonide

Schema per il calcolo della PDC

Durata della terapia per dispensazione (DDD) Ricovero ospedaliero

Uscita dall’osservazione

Inizio osservazione

PDC = Numero di giorni coperti x 100 = (15 + 60 + 45 +60) x 100 = 78,9 Durata del follow-up (dalla data indice all’uscita dall’osservazione) (240 –12)

Il numero complessivo di giorni coperti dalla terapia viene calcolato sommando le DDD associate a ciascuna dispensazione (la DDD è l’unità di misura standard della prescrizione farmaceutica e viene ricavata per ciascun principio attivo dal sito “WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology”, consultato al link http://www.whocc.no/atc_ddd_index/). Nel caso in cui una dispensazione venga erogata prima della fine della copertura precedente, quest’ultima viene considerata interrotta precocemente alla data della nuova dispensazione. Questo approccio evita la sovrastima dell’aderenza che può verificarsi con il MPR quando i farmaci sono ritirati in anticipo.

La terapia farmacologica dispensata durante un ricovero ospedaliero non viene registrata nel database della farmaceutica; pertanto, i giorni di ricovero complessivi vengono sottrattati dal numero di giorni di osservazione (nell’esempio in questione, 12 giorni). La durata del follow-up, quindi, si riferisce all’intervallo di tempo compreso tra la data indice (data di dimissione del ricovero per SC/IMA) e la data dell’uscita dall’osservazione (ossia data del decesso, del trasferimento in altra Regione o della fine del periodo di analisi), al netto delle giornate di degenza.

Risultati per la coorte totale con BPCO

Selezione della coorte e caratteristiche demografiche

Nell’anno di reclutamento, partendo dalla popolazione con età pari o superiore a 45 anni presente nel Database ReS e con dati disponibili continuativamente per almeno due anni precedenti, sono stati identificati 134.003 assistiti affetti da BPCO, con una prevalenza di 45,4 casi ogni 1.000 abitanti di età ≥45 anni. Da questa coorte sono stati esclusi i pazienti usciti dall’osservazione nel mese successivo alla data indice, ottenendo una coorte di 131.613 pazienti con BPCO valutabili per almeno 30 giorni dall’individuazione (Figura 1.4).

La prevalenza di BPCO presentava una crescita esponenziale con l’età, passando da valori minimi registrati tra gli assistiti più giovani (14,3 casi x 1.000) a valori notevolmente maggiori oltre i 65 anni di età, con il picco registrato tra gli assistiti over 84 (102,3 x 1.000). Inoltre, osservando i valori della frequenza di BPCO per sesso, si nota che, nonostante il medesimo andamento per fasce di età, la prevalenza nei maschi era pari a 1,5 volte quella rilevata nel sesso femminile (54,3 vs 36,2) (Tabella 1.2 e Figura 1.5).

La coorte con BPCO era rappresentata per il 56,7% da pazienti di sesso maschile e per quasi il 50% da soggetti con età pari o superiore a 75 anni. La percentuale di donne, rispetto a quella degli uomini, risultava inferiore in tutte le fasce di età e mostrava una leggera diminuzione fino alla fascia 70-74 anni. Complessivamente, l’età media della coorte era di 73 anni, con la metà dei pazienti compresa tra i 65 e gli 82 anni (Figure 1.6 e 1.7 e Tabella 1.3).

Profilo di comorbilità

La BPCO, essendo una malattia cronica con caratteristiche di infiammazione sistemica che si manifesta solitamente dopo i 45-50 anni di età, facilmente coesiste con altre patologie croniche, principalmente cardiovascolari e metaboliche, che influenzano la sua prognosi e che a loro volta ne vengono influenzate.

L’analisi delle comorbilità si focalizza sulla ricerca, in tutto il periodo pregresso alla data indice, della compresenza dei disturbi cronici più rilevanti e identificabili tramite i flussi informativi disponibili. È importante sottolineare che i pazienti classificati come privi di comorbilità potrebbero comunque presentare condizioni non tracciabili con il dato sanitario amministrativo.

Nel 2021, la maggior parte dei pazienti con BPCO presentava già numerose comorbilità al momento dell’individuazione: il 16,8% non presentava nessuna patologia cronica tra quelle considerate, mentre ben il 35,5% conviveva con almeno tre ulteriori patologie croniche (Figura 1.8).

Figura 1.4. Selezione dei pazienti con BPCO nel 2021

Assistibili nel 2021: 5.407.239

Assistibili di età ≥45 anni: 3.009.881 (55,7%)

Con almeno 2 anni di presenza nel DB: 2.951.511 (98,1%)

Ricoverati con diagnosi principale o secondaria di BPCO nel 2021: 18.439 (prev. 6,2 x 1.000)

Con codice di esenzione per BPCO nel 2021: 4.710 (prev. 1,6 x 1.000)

Almeno 2 dispensazioni di qualsiasi farmaco per i disturbi ostruttivi delle vie respiratorie, nell’anno 2021: 154.446 (prev. 52,3 x 1.000)

Che rispondono ad almeno 1 dei criteri di inclusione nel 2021: 165.993 (prev. 56,2 x 1.000)

Esclusi:

- pazienti ricoverati con diagnosi principale/secondaria di asma nell'anno di accrual o nel precedente: 1.441

- pazienti con esenzione attiva per asma nel 2022: 18.531

- pazienti trattati con almeno uno fra omalizumab, mepolizumab, benlarizumab o antagonisti dei leucotrieni nell'anno di accrual o nel precedente: 15.682

- i pazienti trattati esclusivamente con ICS tra i pazienti che rispondevano unicamente al criterio dei farmaci: 1.549

- i pazienti sottoposti a test di provocazione bronchiale nell'anno di accrual o nel precedente tra i pazienti che rispondevano unicamente al criterio dei farmaci: 12

Solo BPCO: 134.003 (prev. 45,4 x 1.000)

Femmine: 57.047 (prev. 36,2 x 100.000) Maschi: 74.566 (prev. 54,6 x 100.000)

Con almeno 30 giorni di osservazione disponibili: 131.613 (98,2% dei pazienti con BPCO nel 2021) (prev. 44,6 x 100.000)

Tabella 1.2. Distribuzione assoluta e percentuale dei pazienti della coorte e prevalenza di BPCO, per sesso e fasce di età

Pazienti con BPCO nel 2021 e con ≥30 gg di follow-up disponibili (N=131.613)

Prevalenza (x 1.000)

1.5. Prevalenza di BPCO (x 1.000 ab. con età ≥45 anni), per sesso e fasce di età

Femmine Ma s chi

Totale

Fasce d'età

Figura

Figura 1.6. Distribuzione (%) entro fascia di età dei pazienti con BPCO di sesso femminile e maschile

Figura 1.7. Distribuzione (%) entro sesso dei pazienti con BPCO per fasce di età

Distribuzione entro sesso (%)

Tabella 1.3. Età media, deviazione standard ed età mediana con IQR, per sesso

Figura 1.8. Distribuzione (%) dei pazienti con BPCO, per numero di comorbidità

L’ipertensione arteriosa è risultata la comorbilità più frequentemente riscontrata nei pazienti con BPCO, interessando il 74,8% della coorte. Oltre a questa condizione, gli assistiti presentavano un’alta prevalenza di dislipidemia, diabete e altre patologie cardiovascolari (CV). Tra queste ultime, l’aritmia è risultata la più comune, registrata nel 14,8%.

Come molte patologie croniche, anche la BPCO è associata a un quadro psichico caratterizzato da ansia e depressione: i dati amministrativi hanno registrato una diagnosi di depressione e/o il ricorso a terapie antidepressive nel 12,8% dei pazienti (Tabella 1.4 e Figura 1.9).

Tabella 1.4. Numero assoluto e percentuale dei pazienti con BPCO e comorbilità, per patologia cronica

Comorbilità

Pazienti con BPCO nel 2021 e con ≥30 gg di follow-up disponibili (N=131.613)

Figura 1.9. Percentuale di pazienti con BPCO e comorbilità, per patologia cronica

Patologiacronicadelrene(CKD)

Valutazione dell’aderenza al trattamento con long-acting agent Nei 12 mesi di osservazione, l’82,1% della coorte (108.073 soggetti) ha ricevuto almeno una dispensazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (Figura 1.10), e il 42,3% dei trattati è risultato aderente alla terapia respiratoria.

I risultati dell’analisi per fasce di età hanno mostrato che la percentuale di pazienti trattati era massima nelle fasce di età intermedie, mentre l’aderenza al trattamento aumentava progressivamente con l’età. In particolare, l’aderenza, misurata come la percentuale di pazienti con una PDC ≥75%, era del 21,6% nella fascia 45-54 anni e ha raggiunto il valore massimo del 48,2% nella fascia ≥85 anni.

Infine, analizzando i risultati per sesso, è emerso che i pazienti di sesso maschile presentavano percentuali più elevate sia di trattati che di aderenti rispetto alle pazienti di sesso femminile (Tabella 1.5 e Figura 1.11).

Figura 1.10. Percentuale dei pazienti con BPCO trattati e non trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione

Tabella 1.5. Percentuale dei pazienti con BPCO trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione e dei pazienti aderenti alla terapia, per sesso e fasce di età

Pazienti con BPCO nel 2021 e con ≥30 gg di follow-up disponibili Trattati con broncodilatatori a lunga durata d’azione

Nei 12 mesi di osservazione, dei 131.613 pazienti con BPCO, l’82,1% ha ricevuto almeno un broncodilatatore a lunga durata d’azione. Tuttavia, l’aderenza al trattamento, misurata come la percentuale di pazienti con una PDC ≥75%, ha riguardato solo il 42,3% di coloro che erano trattati (Tabella 1.6).

Figura 1.11. Percentuale dei pazienti con BPCO aderenti alla terapia con broncodilatatori a lunga durata di azione, per fasce di età

Trattati con broncodilatatori a lunga durata d'azione

Tabella 1.6. Numero assoluto e percentuale dei pazienti con BPCO trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione e degli aderenti alla terapia

Trattamento

Pazienti con BPCO nel 2021 e con ≥30 gg di follow-up disponibili (N=131.613)

Almeno un broncodilatatore a lunga durata di azione

Non trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione

Risultati per la coorte ospedalizzata per BPCO

Selezione della coorte e caratteristiche demografiche

Nell’anno di reclutamento, partendo dalla popolazione con età pari o superiore a 45 anni presente nel Database ReS e con dati disponibili continuativamente per almeno due anni precedenti, sono stati identificati 4.986 assistiti ricoverati per BPCO, con una prevalenza di 1,7 casi ogni 1.000 abitanti. Da questa coorte sono stati esclusi i pazienti deceduti durante il ricovero e quelli usciti dall’osservazione nel mese successivo alla data indice, ottenendo una coorte di 4.028 pazienti con BPCO valutabili per almeno 30 giorni successivi alla dimissione ospedaliera (Figura 1.12).

Fasce d'età

Figura 1.12. Selezione dei pazienti ospedalizzati per BPCO nel 2021

Assistibili DB ReS 2021: 5.407.239

Assistibili di età ≥45 anni nel 2021: 3.009.881 (55,7%)

Con almeno 2 anni di presenza nel DB: 2.951.511 (98,1%)

Pazienti ricoverati per esacerbazione di BPCO nel 2021: 4.986 (prev. 1,7 x 1.000))

Esclusi i pazienti deceduti durante il ricovero: 467 (9,4% dei pazienti ricoverati per BPCO)

Pazienti ricoverati per esacerbazione di BPCO nel 2021 e vivi alla dimissione:

4.519 (90,6% dei pazienti ricoverati per BPCO) (prev. 1,5 x 1.000 ass.)

Con almeno 30 giorni di osservazione disponibili:

4.028 (89,1% dei pazienti ricoverati per BPCO dimessi vivi) (prev. 1,4 x 1.000)

La prevalenza di BPCO ospedalizzata ha mostrato un andamento crescente con l’età, con valori che quadruplicano nelle fasce di età più anziane. I risultati hanno infatti evidenziato una prevalenza di 0,2 ricoveri ogni 1.000 pazienti nella fascia di età 45-54 anni, che è aumentata fino a 3,9 casi ogni 1.000 assistiti nella fascia over 84.

L’analisi per sesso ha evidenziato un andamento simile tra maschi e femmine, sebbene i maschi presentassero una prevalenza significativamente più alta, con 1,8 ricoveri ogni 1.000 soggetti rispetto a 1,0 per le femmine (Tabella 1.7 e Figura 1.13).

Tabella 1.7. Distribuzione assoluta, percentuale e prevalenza dei pazienti ospedalizzati per BPCO, per sesso e fasce di età

Pazienti ricoverati per BPCO vivi alla dimissione e con ≥30 gg di follow-up (2021)

N=4.028

Figura 1.13. Prevalenza di BPCO ospedalizzata (x 1.000 ab. con età ≥45 anni), per sesso e fasce di età

Femmine

Ma s chi

Totale

Prevalenza (x 1.000) 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85

Fasce d'età

La coorte di pazienti con BPCO ospedalizzata era composta per il 61,2% da uomini, con una prevalenza maschile in tutte le fasce di età, ad eccezione dei pazienti più anziani, dove la quota femminile raggiungeva il 52,2%. Complessivamente, l’età media della coorte era di 76 anni, con la metà dei pazienti compresa tra i 69 e gli 84 anni. In media, le donne risultavano più anziane rispetto agli uomini (Figure 1.14 e 1.15 e Tabella 1.8).

Figura 1.14. Distribuzione (%) entro fascia di età dei pazienti ospedalizzati per BPCO di sesso femminile e maschile

Distribuzione entro fascia di età (%)

Figura 1.15. Distribuzione (%) entro sesso dei pazienti ospedalizzati per BPCO per fasce di età

Distribuzione entro sesso (%)

Tabella 1.8. Età media, deviazione standard ed età mediana con IQR, per sesso

Totale

Maschi Femmine

Profilo di comorbilità

Nel 2021, la maggior parte dei pazienti ospedalizzati per BPCO presentava già numerose comorbilità al momento dell’individuazione: il 94% soffriva di almeno una condizione cronica tra quelle considerate, e ben un quarto dei pazienti conviveva con almeno tre ulteriori patologie croniche (Figura 1.16).

Figura 1.16. Distribuzione (%) dei pazienti ospedalizzati per BPCO, per numero di comorbidità

Nessuna comorbilità 241 6,0%

L’ipertensione arteriosa è risultata la comorbilità più frequentemente riscontrata nei pazienti con riacutizzazione grave della BPCO, interessando l’88% della coorte. Oltre a questa condizione, gli assistiti presentavano un’alta prevalenza di dislipidemia, scompenso cardiaco e diabete (Tabella 1.9 e Figura 1.17).

Tabella 1.9. Numero assoluto e percentuale dei pazienti ospedalizzati per BPCO e con comorbilità, per patologia cronica

Comorbilità

Pazienti ricoverati per BPCO vivi alla dimissione e con ≥30 gg di follow-up (2021) N=4.028

Figura 1.17. Percentuale dei pazienti ospedalizzati per BPCO e con comorbilità, per patologia cronica

Valutazione dell’aderenza al trattamento con long-acting agent

Nei 12 mesi di osservazione, il 67,3% della coorte con riacutizzazione grave della BPCO (2.709 soggetti) ha ricevuto almeno una dispensazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (Figura 1.18), e il 47,2% dei trattati è risultato aderente alla terapia respiratoria in un anno di osservazione.

Dai risultati dell’analisi per fasce di età è emersa una maggiore percentuale di trattati (74,8%), accompagnata da una più elevata quota di pazienti aderenti alla terapia (52,9%), tra i soggetti di età compresa tra 65 e 74 anni.

Inoltre, analizzando i dati per sesso, i pazienti di sesso maschile hanno mostrato valori più elevati sia in termini di trattamento che di aderenza rispetto alle donne, con una differenza di circa 12 punti percentuali nel trattamento (71,8% vs 60,1%) e di 6,5 punti nell’aderenza (48,3% vs 41,8%) (Tabella 1.10 e Figura 1.19).

Il 67,3% dei 4.028 pazienti con riacutizzazione grave ha ricevuto almeno un broncodilatatore a lunga durata d’azione. Tuttavia, l’aderenza al trattamento, misurata come la percentuale di pazienti con una PDC ≥75% in 12 mesi di osservazione, ha riguardato solo il 47,2% (Tabella 1.11).

Figura 1.18. Percentuale dei pazienti ospedalizzati per BPCO trattati e non trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione

Tabella 1.10. Percentuale dei pazienti ospedalizzati per BPCO trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione e dei pazienti aderenti alla terapia, per sesso e fasce di età

Pazienti con BPCO nel 2021 e con ≥30 gg di follow-up disponibili Trattati con broncodilatatori a lunga durata d’azione

Figura 1.19. Percentuale dei pazienti ospedalizzati per BPCO aderenti alla terapia con broncodilatatori a lunga durata di azione, per fasce di età

Trattati con broncodilatatori a lunga durata d'azione

Fasce d'età

Tabella 1.11. Numero assoluto e percentuale dei pazienti ospedalizzati per BPCO trattati con broncodilatatori a lunga durata di azione e degli aderenti alla terapia

Pazienti ricoverati per BPCO vivi alla dimissione e con ≥30 gg di follow-up (2021) N=4.028

CONCLUSIONI

I risultati che emergono dalle due analisi presentate sottolineano la necessità di includere nei PDTA della BPCO indicatori di aderenza, anche per rispondere all’obiettivo previsto dal Piano Nazionale della Cronicità di “migliorare l’aderenza alla terapia farmacologica” per questa condizione clinica.1

Nonostante i percorsi approvati dalle Regioni siano numerosi (ben 15 Regioni si sono dotate di un PDTA), questi spesso non affrontano il tema dell’aderenza al trattamento farmacologico che è stato approfondito in solo due documenti. A ciò si aggiunge che i PDTA raramente prevedono indicatori utili a misurare l’aderenza, rendendo di fatto non monitorabile qualsiasi azione volta al suo miglioramento.

L’importanza di dotarsi di un sistema di misurazione adeguato è sottolineata dalla presenza nel Nuovo Sistema di Garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (NSG LEA)2 di un indicatore di processo specifico sull’aderenza ai broncodilatatori a lunga durata d’azione nei pazienti ospedalizzati per BPCO. Tuttavia, questo indicatore si riferisce solo a una quota dell’intera popolazione con BPCO che non sempre necessita di un ricovero per riacutizzazione.

Per provare a superare questo limite, mediante l’analisi dei dati amministrativi del Database ReS, si è proposto di analizzare l’aderenza non solo dei pazienti ospedalizzati, ma anche dell’intera coorte affetta da BPCO. Ciò è stato possibile grazie all’applicazione di criteri di identificazione basati sull’età (≥45 anni) e su specifici algoritmi volti a escludere i pazienti con altre patologie trattate con gli stessi farmaci inalatori, prima fra tutte l’asma. Da questa analisi, la popolazione ospedalizzata per BPCO è risultata più anziana e con più comorbilità rispetto alla popolazione totale con BPCO. Tali risultati andrebbero considerati nell’interpretazione dei valori di aderenza ottenuti nelle due popolazioni.

L’analisi delle prescrizioni ha evidenziato che il 17,9% della popolazione totale con BPCO e il 32,7% di quella ospedalizzata non aveva ricevuto alcun broncodilatatore a lunga durata d’azione. Tale risultato potrebbe indicare sia una possibile quota di pazienti non trattati, sia il ricorso ad altre strategie terapeutiche non sempre adeguate, come ad esempio l’uso prolungato di corticosteroidi orali.3

Tra coloro che erano trattati con i broncodilatatori a lunga durata d’azione, solo il 42,3% della popolazione totale con BPCO e il 47,2% di quella ospedalizzata sono risultati aderenti

al trattamento in un anno, impiegando la metrica della PDC al pari dell’indicatore ministeriale NSG LEA. Questo conferma quanto già riportato in diverse altre analisi circa il dato allarmante della bassa aderenza: il rapporto OsMed nel 2023 ha riportato che per il 51% degli utilizzatori di farmaci per la BPCO l’aderenza era bassa.4

Questa, tuttavia, è risultata più alta negli uomini in entrambe le popolazioni; tale differenza si può riscontrare per numerose patologie e classi di farmaci. Nella popolazione totale con BPCO, inoltre, l’aderenza aumentava al crescere dell’età, mentre in quella ospedalizzata aumentava fino a 65-74 anni, per poi diminuire. Questi risultati, assieme a quelli relativi al profilo di comorbilità, possono far ipotizzare un abbandono della terapia con broncodilatatori a lunga durata d’azione per difficoltà a gestire numerose terapie, oppure perché i farmaci per la BPCO sono abbandonati a favore di altri utili a trattare condizioni concomitanti, come le patologie cardiometaboliche.

Tutti questi elementi sono utili per proporre alcune raccomandazioni in merito all’inserimento di un indicatore di aderenza alla terapia con broncodilatatore a lunga durata d’azione nei PDTA della BPCO. Innanzitutto, nella costruzione di questo indicatore occorre fare in modo che esso risulti valido sia per la popolazione ospedalizzata per BPCO, in linea con l’indicatore ministeriale, sia per l’intera popolazione con BPCO. Inoltre, l’indicatore, che si basa sui dati amministrati sanitari, dovrebbe impiegare la metrica della PDC e della DDD, in quanto tale metodica di analisi si adatta bene allo studio dell’aderenza ai broncodilatatori a lunga durata d’azione. Infine, nell’interpretazione dei risultati di questo indicatore, occorrerà tener conto della quota di pazienti che non ricevono questi farmaci, così come del profilo di comorbilità e delle caratteristiche demografiche della popolazione analizzata.

Un indicatore così realizzato consentirebbe di far emergere determinanti sociali e culturali della mancata aderenza, come, ad esempio, la localizzazione del paziente in aree urbane o rurali, il suo livello di educazione sanitaria, nonché il grado di comunicazione medico-paziente. Inoltre, permetterà di interpretare correttamente anche il costo della singola patologia, non limitandosi alla sola voce di spesa della farmaceutica, che ovviamente aumenta al crescere dall’aderenza, ma anche tenendo conto dell’eventuale diminuzione di altre voci di spesa, quali le ospedalizzazioni e le prestazioni specialistiche ambulatoriali.

In conclusione, questo lavoro rappresenta una denuncia importante della bassa aderenza ai farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione nell’ambito della BPCO e sottolinea l’importanza di metodiche adeguate a calcolarla. Solo monitorando, attraverso misurazioni agevoli e ripetute, il fenomeno all’interno dei PDTA si potrà stabilire dove è necessario intervenire e quali azioni occorre intraprendere affinché un sempre maggior numero di pazienti possa giovare di un trattamento farmacologico adeguato.

Bibliografia

1. Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria. Piano Nazionale Cronicità. 2016.

2. Ministero della Salute. Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) - Sperimentazione indicatori Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali - PDTA

3. Burge AT, Cox NS, Dal Corso S, et al. Cumulative dispensing of oral corticosteroids over 12 months in people with COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2025;20:10.

4. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale Anno 2023. Roma, 2024.

ADERENZA ALLE PRESCRIZIONI NELLA DEGENERAZIONE MACULARE

A cura di Carlo Piccinni, Letizia Dondi, Giulia Ronconi, Irene Dell’Anno, Leonardo Dondi, Silvia Calabria, Nello Martini e Giovanni Staurenghi

PREMESSA

Le maculopatie, in particolare la Degenerazione Maculare Legata all’Età (DMLE), rappresentano una crescente preoccupazione per la salute visiva, soprattutto in una popolazione in costante invecchiamento. Nonostante i progressi terapeutici che si sono registrati negli anni, mancano percorsi assistenziali omogenei a livello nazionale. Proprio per questo motivo, clinici e associazioni di pazienti sono concordi sulla necessità di inserire le maculopatie nel Piano Nazionale Cronicità (PNC) per garantire equità di accesso e appropriatezza di impiego delle cure.1

La DMLE è una patologia cronica, degenerativa e multifattoriale della macula, quasi sempre progressiva, che si manifesta principalmente in soggetti anziani.2 La malattia presenta due stadi: iniziale (“secca”) ed evoluta (“atrofica” ed “essudativa”). La forma essudativa, nonostante rappresenti il 10-15% dei casi totali di DMLE3 è responsabile di circa l’80% dei casi di cecità in pazienti con DMLE evoluta, anche se si è assistito a una riduzione dei tassi di cecità o di perdita visiva grave a seguito della progressiva introduzione delle terapie intravitreali nella pratica clinica.4

Attualmente, il trattamento di prima scelta della DMLE è rappresentato dalle iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ad azione antiangiogenica. Tra questi, hanno ricevuto l’autorizzazione all’immissione in commercio in Italia e la rimborsabilità da parte del SSN secondo la nota AIFA 98, ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, faricimab e bevacizumab (uso off-label in accordo alla Legge 648/96). Questi farmaci permettono solitamente di ottenere dei buoni risultati, ma la necessità di somministrazioni intravitreali da effettuare presso strutture sanitarie, e secondo rigorosi protocolli approvati dalle Direzioni Sanitarie, comporta una difficile aderenza al trattamento.

L’aderenza è un fattore essenziale per garantire l’efficacia del trattamento; l’interruzione o la riduzione delle dosi del farmaco rispetto a quanto raccomandato possono compromettere significativamente i risultati terapeutici ottenuti e portare a una progressione più rapida della malattia.5 Inoltre, un trattamento adeguato aiuta a prevenire l’insorgenza di complicanze visive e a mantenere la qualità visiva raggiunta. In ultimo, una maggiore aderenza alla terapia si traduce in

un minor numero di visite mediche, di esami e di trattamenti aggiuntivi, con conseguenti risparmi per il sistema sanitario e migliore qualità della vita di pazienti e caregiver.

Sono diversi i fattori legati al paziente che possono costituire un ostacolo al raggiungimento di una copertura ottimale, quali età, livello di istruzione, presenza di altre patologie e fattori socioeconomici. A questi vanno aggiunti quelli legati al trattamento farmacologico, quali frequenza delle somministrazioni, effetti collaterali e complessità del regime terapeutico.6

Il regime terapeutico previsto per gli anti-VEGF nel trattamento della DMLE è caratterizzato da una fase iniziale cosiddetta di “carico” o “attacco” e da una fase di “mantenimento” che può essere articolata secondo diverse strategie. La dose di carico è caratterizzata tipicamente da tre iniezioni nei primi 90 giorni dopo la diagnosi (con alcune differenze negli intervalli di somministrazione tra i principi attivi) da iniziare il prima possibile, in modo da prevenire un danno irreversibile alla retina. La fase di mantenimento può essere effettuata mediante iniezioni intravitreali fisse bimestrali oppure mediante strategie che permettono di personalizzare la terapia ottimizzando il numero di dosi complessivo. Tali strategie possono essere ricondotte a due tipologie: il regime al bisogno (Pro Re Nata) e il Treat-and-Extend. Il Pro Re Nata è una strategia reattiva che prevede di iniettare la terapia solo dopo aver dimostrato l’attività della lesione mediante l’esame dell’acuità visiva ed esami strumentali, quali la tomografia a coerenza ottica e, raramente, angiografia. Il Treat-andExtend prevede il prolungamento sempre crescente degli intervalli di somministrazione (fino al raggiungimento di un intervallo massimo di 12 settimane) in funzione del raggiungimento della massima acuità visiva e/o in assenza di segni di attività della patologia.7

Considerata la complessità di questo regime e la necessità di adattarlo in base alla risposta del singolo paziente, appare evidente come una definizione univoca di aderenza risulti abbastanza difficile da raggiungere. In letteratura si ritrovano studi che hanno impiegato definizioni differenti di aderenza per studiare la copertura con anti-VEGF, con conseguenti risultati di aderenza che spaziano tra valori molto diversi tra loro: dal 32% al 95%.5 8 9

Serve, pertanto, individuare una metodica di analisi della copertura con anti-VEGF che sia informativa della reale modalità di impiego di questi farmaci, ma anche in grado di evidenziare eventuali problematiche su cui occorre agire per migliorare l’accesso alle cure e il trattamento dei pazienti con DMLE.

A tale scopo, i dati sanitari amministrativi, come quelli contenuti nel Database ReS, sono un’ottima fonte per studiare l’impiego dei farmaci anti-VEGF.10 Tuttavia, nel costruire un possibile indicatore di aderenza occorre tenere conto di alcune criticità e dei limiti intrinseci a questa fonte dati. Innanzitutto, poiché i dati della farmaceutica non raccolgono l’indicazione d’uso per la quale il dato farmaco è stato prescritto, occorre considerare che i farmaci anti-VEGF possono essere

impiegati in altre patologie come l’edema maculare diabetico o l’occlusione vascolare retinica. Un altro limite dei dati amministrativi è che questi non raccolgono l’informazione circa l’occhio trattato e, poiché in uno stesso paziente i due occhi sono trattati in tempi diversi, questo potrebbe influire sul calcolo dell’aderenza, se non adeguatamente contemplato in un solido algoritmo. Nella costruzione dell’indicatore, inoltre, bisogna ricordare che i farmaci anti-VEGF prevedono regimi di somministrazione differenti tra loro ed è possibile che i pazienti ricevano nel tempo principi attivi differenti.

In un siffatto contesto risulta indispensabile analizzare lo stato dell’arte dei PDTA regionali riguardanti la DMLE per comprendere se e come hanno affrontato il tema dell’aderenza ai farmaci anti-VEGF. Successivamente, alla luce dei limiti riportati e per fotografare al meglio la complessità del regime terapeutico sopra descritto, risulta essenziale costruire indicatori non tanto per misurare l’aderenza intesa come continuità d’uso, quanto per monitorare adeguatezza d’impiego dei farmaci anti-VEGF nella fase di attacco e per descrivere come vengono adoperati nella fase di mantenimento. Ciò al fine di giungere a una proposta di indicatori solidi dal punto di vista metodologico, ma facilmente applicabili e interpretabili, affinché possano essere inclusi nei futuri PDTA della DMLE.

Bibliografia

1. Malattie della retina: pazienti e clinici chiedono di inserire le maculopatie nel Piano nazionale cronicità. Sole 24 Ore Sanità, 2024.

2. Ricci F, Bandello B, Navarra P, Staurenghi G, Stumpp M, Zarbin M. Neovascular age-related macular degeneration: therapeutic management and new-upcoming approaches Int J Mol Sci 2020; 21(21).

3. Wong TY, Chakravarthy U, Klein R, et al. The natural history and prognosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review of the literature and meta-analysis. Ophthalmology 2008; 115(1): 116-26.

4. Colijn JM, Buitendijk GHS, Prokofyeva E, et al.; EYE-RISK consortium; European Eye Epidemiology (E3) consortium. Prevalence of age-related macular degeneration in Europe: the past and the future. Ophthalmology 2017; 124(12): 1753-63.

5. Ehlken C, Helms M, Böhringer D, Agostini HT, Stahl A. Association of treatment adherence with real-life VA outcomes in AMD, DME, and BRVO patients. Clin Ophthalmol 2018; 12: 13-20.

6. Okada M, Mitchell P, Finger RP, et al. Nonadherence or nonpersistence to intravitreal injection therapy for neovascular age-related macular degeneration: a mixed-methods systematic review. Ophthalmology 2021; 128(2): 234-47.

7. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Documento di appropriatezza d’uso dei medicinali intravitrali anti-VEGF e modalità di utilizzo in sicurezza di bevacizumab (L. 648/96). 2020.

8. Ozturk M, Harris M, Nguyen V, BarthelmesD, Gillies MC, Mehta H. Real-world visual outcomes in patients with neovascular age-related macular degeneration receiving aflibercept at fixed intervals as per UK licence. Clin Exp Ophthalmol 2018; 46(4): 407-11.

9. Ehlken C, Wilke T, Bauer-Steinhusen U, Agostini HT, Hasanbasic Z, Müller S. Treatment of neovascular agerelated macular degeneration patients with vascular endothelial growth factor inhibitors in everyday practice: Identification of Health Care Constraints in Germany-The PONS Study Retina 2018; 38(6): 1134-44.

10. Calabria S, Ronconi G, Dondi L, et al. The population affected by neovascular age-related macular degeneration and treated with anti-Vegf through Italian administrative healthcare data Recenti Prog Med 2023; 114(7): 447-61.

ANALISI DEI PDTA REGIONALI

Obiettivo

La presente analisi ha l’obiettivo di descrivere nel dettaglio come i PDTA regionali della Degenerazione Maculare hanno affrontato il tema dell’aderenza alle prescrizioni farmacologiche.

Impiegando la piattaforma PDTA Net di Fondazione ReS che raccoglie tutti i PDTA regionali (per ulteriori dettagli si rimanda ad Appendice 1 - Fonte dati: PDTA Net) sono individuati e analizzati (la metodologia è dettagliata in Appendice 2- Le modalità di analisi dell’aderenza nei PDTA) i documenti regionali di questa patologia, al fine di illustrare similitudini e differenze per quel che concerne il tema dell’aderenza, nonché per individuare e discutere eventuali indicatori riportati per monitorarla.

L’analisi dei PDTA della Degenerazione Maculare

Tra i 3 PDTA regionali delle malattie oculari, approvati fino al 31 dicembre 2023, 2 riguardavano la Degenerazione Maculare (DM) e 1 le Malattie retiniche.

Distribuzione geografica e anno di approvazione

Fino al 31 dicembre 2023 sono stati rinvenuti 2 PDTA regionali per la DM, approvati rispettivamente dalla Provincia Autonoma di Trento (2016) e dalla Regione Campania (2021) (Figura 2.1).

I riferimenti normativi

Di seguito si riporta l’elenco dei documenti analizzati con i relativi riferimenti normativi:

• PA TRENTO, “Percorso ambulatoriale per il trattamento intravitreale dei pazienti con maculopatia essudativa”, 2016 (APSS n. 2477 del 17/02/2016);

• CAMPANIA, “Adozione Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) del paziente adulto con Maculopatia della Regione Campania”, 2021 (Decreto Dirigenziale 319 del 09/09/2021).

2. Aderenza alle prescrizioni nella Degenerazione Maculare - 45 Analisi dei PDTA regionali

Figura 2.1. La distribuzione geografica dei PDTA regionali della Degenerazione Maculare

L’analisi dell’aderenza

L’analisi dell’aderenza dei 2 PDTA della DM approvati fino al 31 dicembre 2023 ha evidenziato che entrambi i documenti non presentano alcun accenno al tema dell’aderenza alle prescrizioni farmacologiche (Livello=0). Tuttavia, entrambi riportano degli indicatori di processo collegati ai farmaci somministrati per via intravitreale, mentre però il PDTA della Campania prevede esplicitamente un indicatore per la valutazione dell’aderenza, quello della Provincia Autonoma di Trento riporta indicatori di impiego di questi farmaci (Tabella 2.1).

Tabella 2.1. Analisi dell’aderenza per i PDTA della Degenerazione Maculare (livello di approfondimento e presenza di indicatori)

Anno PDTA Livello di approfondimento sul tema di interesse*

PA Trento

Indicatori Tipologia di indicatore

i. di processo

 PDTA con presenza di indicatori sull’aderenza

PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO

Nel PDTA della Provincia Autonoma di Trento sono presenti due indicatori di utilizzo dei farmaci somministrativi per via intravitreale:

• n. prestazioni ambulatoriali complesse per maculopatia essudativa (codice 14.75)/anno

• n. prestazioni iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche (codice 14.75.1)/anno

• n. prestazioni ambulatoriali complesse (codice 14.75)/pazienti/anno

• n. iniezioni intravitreali di sostanze terapeutiche (codice 14.75.1)/pazienti/anno

• n. ricoveri con DRG 042 e iniezione intravitreale di farmaco antiproliferativo nel corso della degenza/anno

CAMPANIA

“% di pazienti aderenti alla terapia nei 6 mesi seguenti”

Risultati dell’analisi

Fino al 31 dicembre 2023 in PDTA Net sono stati rinvenuti 2 PDTA riguardanti la DM, che sono stati deliberati dalla Provincia Autonoma di Trento (2016) e dalla Regione Campania (2021).

Nessuno dei due PDTA affronta il tema dell’aderenza terapeutica, tuttavia in entrambi sono presenti indicatori riguardanti le terapie anti-VEGF. Nel PDTA della Provincia Autonoma di Trento sono presenti due indicatori relativi alle iniezioni intravitreali, che più che l’aderenza monitorano il consumo di farmaci e di iniezioni intravitreali. Nel PDTA della Regione Campania, invece, è stato rinvenuto un indicatore di aderenza, incluso tra quelli di processo previsti per monitorare la terapia lungo il percorso; tuttavia, non sono fornite indicazioni in merito alla modalità di calcolo.

In conclusione, l’analisi dei PDTA ha mostrato che il tema dell’aderenza alle prescrizioni farmacologiche è scarsamente o per nulla affrontato all’interno dei documenti regionali. Inoltre, nessuno dei documenti analizzati riporta in maniera appropriata e applicabile indicatori di monitoraggio dell’aderenza, sebbene le ricadute di una scarsa aderenza, sia in termini clinici sia economici, siano ben note.

ANALISI DEL DATABASE ReS

Obiettivo

La presente analisi si propone di valutare l’adeguatezza d’uso dei trattamenti intravitreali antiVEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, fattore di crescita dell’endotelio vascolare) dispensati ai nuovi casi di Degenerazione Maculare Legata all’Età (DMLE o AMD, Age-Related Macular Degeneration).

Mediante l’impiego del Database ReS (per ulteriori dettagli si rimanda ad Appendice 3 - Fonte dati: il Database ReS), che raccoglie dati sanitari amministrativi di alcune realtà italiane, sono stati selezionati e caratterizzati i pazienti affetti da DMLE, valutandone l’adeguatezza all’impiego del primo trattamento farmacologico dispensato, tenendo in considerazione le peculiarità e criticità associate alla condizione e al tipo di dato utilizzato.

Questo esempio mira a illustrare come sia possibile sviluppare indicatori di adeguatezza che tengano conto delle specificità di patologie con trattamenti non necessariamente cronici, come la DMLE. L’obiettivo finale è integrare questi indicatori, dove applicabile, in modo corretto e coerente all’interno dei PDTA.

Metodologia

Disegno dello studio

A partire dalla popolazione totale disponibile nel DB ReS nel 2021, sono stati selezionati gli assistibili con età pari o superiore a 65 anni presenti in anagrafe, in modo continuativo, nei due anni antecedenti. Tra gli individui anziani, sono stati poi individuati i pazienti incidenti al trattamento intravitreale per la DMLE (per ulteriori dettagli sui criteri di individuazione si rimanda al capitolo “Criteri per la selezione della coorte”) La data della prima traccia amministrativa relativa all’impiego della terapia anti-VEGF individuata nel 2021 ha costituito la data indice, a partire dalla quale ciascun soggetto è stato osservato prospetticamente.

La coorte selezionata è stata osservata al baseline per fornire il profilo anagrafico e di comorbilità, e nel periodo di follow-up successivo alla data indice per valutare l’adeguatezza d’impiego del trattamento farmacologico.

Accrual

01.01.2021

Data indice

31.12.2021

31.12.2022

-2 anni Pregresso +12 mesi Follow-up

Accrual è il periodo di tempo in cui sono reclutati i pazienti: tra il 1° gennaio e il 31 dicembre 2021

Data indice è la data di inizio osservazione e coincide con la data della prima dispensazione di farmaco o del primo accesso per terapia intravitreale nel 2021

Pregresso

Follow-up

è il periodo di lookback precedente alla data indice, necessario per individuare i nuovi casi e caratterizzare al baseline i pazienti in termini di comorbilità

Criteri per la selezione della coorte

A partire dalla popolazione totale presente nel DB ReS all’01.01.2021, sono stati selezionati gli assistiti che rispondevano ai seguenti criteri:

1. Età ≥65 anni;

2. Presenza continuativa nel DB per almeno due anni pregressi (2019-2020);

3. Trattati con terapia intravitreale per la DMLE, definita dalla presenza di almeno una delle seguenti opzioni:

a. Almeno una dispensazione di farmaco con indicazione esclusiva per la DMLE nel 2021:

Flusso amministrativo

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Descrizione

S01LA06 - Brolucizumab

b. Almeno una dispensazione dei seguenti farmaci nel 2021:

Flusso amministrativo

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Descrizione

S01LA04 - Ranibizumab

S01LA05 - Aflibercept

esclusi i pazienti ospedalizzati con diagnosi di neovascolarizzazione coroideale, edema maculare diabetico (DME) o edema maculare secondario a occlusione venosa, in tutto il periodo di studio disponibile:

Flusso amministrativo Descrizione

362.07 - Edema maculare diabetico

250.5 - Diabete con complicazioni oculari

Ricoveri ospedalieri

362.3x - Occlusione vascolare della retina

362.1x - Altre retinopatie semplici e alterazioni vascolari della retina

c. Almeno una dispensazione di bevacizumab nel 2021:

Flusso amministrativo Descrizione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

L01FG01 - Bevacizumab*

*tenere conto anche della precedente codifica ATC (L01XC07) dal momento che l’aggiornamento è avvenuto nel corso del 2021.

esclusi i pazienti con neoplasia in atto, definita dalla presenza di almeno uno dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti o successivi alla dispensazione di bevacizumab:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti:

Da 140.x a 208.x - Tumori

V58.0 - Sessione di radioterapia

V58.1x - Chemioterapia e immunoterapia antineoplastiche E/O

Ricoveri ospedalieri

Ricovero ospedaliero con una delle seguenti procedure:

00.10 - Impianto di agenti chemioterapici

99.25 - Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore

99.28 - Iniezione o infusione di agenti modificatori della risposta biologica (BRM)

92.2x - Radiologia terapeutica e medicina nucleare

92.3x - Radiochirurgia stereotassica come agenti antineoplastici

Almeno una prestazione specialistica tra le seguenti:

Prestazioni specialistiche ambulatoriali

Esenzione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

99.25 - Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore

99.24.1 - Infusione di sostanze ormonali

92.2 - Radiologia terapeutica e medicina nucleare

Esenzione attiva:

048 - Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto

Prescrizione di almeno un farmaco specifico nel pregresso:

L01 - Citostatici (escluso bevacizumab)

Oppure

esclusi i pazienti sottoposti a intervento di vitrectomia nei 12 mesi successivi alla dispensazione di bevacizumab:

Flusso amministrativo

Ricoveri ospedalieri

Oppure

Descrizione

14.71 - Vitrectomia per via anteriore (limbare)

14.72 - Altra rimozione del corpo vitreo

14.73 - Vitrectomia meccanica per via anteriore

14.74 - Altra vitrectomia meccanica

14.79 - Altri interventi sul corpo vitreo

esclusi i pazienti ospedalizzati con diagnosi di DME in tutto il periodo di studio disponibile:

Flusso amministrativo

Ricoveri ospedalieri

Descrizione

362.07 - Edema maculare diabetico

250.5 - Diabete con complicazioni oculari

d. Almeno un accesso per prestazione ambulatoriale di iniezione intravitreale nel 2021:

Flusso amministrativo

Prestazioni specialistiche ambulatoriali

Descrizione

14.79 - Iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche*

Pacchetto ambulatoriale complesso - interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

* codice attivo dal 2017 (nelle realtà che hanno adottato il nomenclatore più recente), precedentemente 14.75

associato ad almeno un ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria di DMLE, in tutto il periodo di studio disponibile:

Flusso amministrativo

Ricoveri ospedalieri

Descrizione

362.50 - Degenerazione maculare (senile) della retina, non specificata

362.52- Degenerazione maculare senile essudativa della retina

e. Almeno un ricovero ospedaliero con DRG relativo ad iniezione intravitreale nel 2021:

Flusso amministrativo

Ricoveri ospedalieri

Descrizione

042 - Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

2. Aderenza alle prescrizioni nella Degenerazione Maculare - 51 Analisi del Database ReS

E, nel medesimo ricovero, presenza di diagnosi principale o secondaria di DMLE:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

362.50 - Degenerazione maculare (senile) della retina, non specificata

362.52 - Degenerazione maculare senile essudativa della retina

4. Nuovi trattati con terapia intravitreale per la DMLE nel 2021, definiti attraverso l’esclusione di tutti i pazienti già sottoposti a iniezione intravitreale nel periodo precedente alla data indice:

Flusso amministrativo Descrizione

S01LA03 - Pegaptanib

S01LA04 - Ranibizumab

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Prestazioni specialistiche ambulatoriali

S01LA05 - Aflibercept

S01LA06 - Brolucizumab

L01FG01 (L01XC07) - Bevacizumab

14.79 (14.75) - Iniezione intravitreale di sostanze terapeutiche

Pacchetto ambulatoriale complesso - interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

Ricoveri ospedalieri 042 - Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino

Ad oggi, il trattamento standard per la DMLE prevede l’impiego di farmaci che inibiscono l’attività del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, fattore di crescita dell’endotelio vascolare), fattore angiogenico responsabile della formazione di nuovi vasi retinici; tra questi, i farmaci antiVEGF approvati durante il periodo in analisi includono ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, pegaptanib e bevacizumab. Per identificare i pazienti trattati con terapia intravitreale per la DMLE attraverso dati sanitari amministrativi, sono stati definiti criteri di estrazione basati sulle seguenti considerazioni:

• Il principio attivo brolucizumab è stato rimborsato per l’uso nella DMLE a dicembre 2020, e all’inizio del 2024 l’indicazione d’uso è stata estesa anche al trattamento del DME. Nell’anno di analisi (2021), quindi, le dispensazioni di farmaci contenenti brolucizumab registrate nei flussi amministrativi hanno permesso di individuare con sicurezza la popolazione target.

• L’individuazione dei soggetti con DMLE derivante dalla sola dispensazione di aflibercept e ranibizumab non è stata possibile, poiché tali farmaci risultano tutt’oggi autorizzati sia per la DMLE sia per una diminuzione visiva causata da neovascolarizzazione coroideale secondaria a miopia patologica, da DME o da edema maculare secondario a occlusione venosa retinica (BRVO o CRVO). Al fine quindi di escludere coloro che hanno ricevuto il trattamento per cause diverse da quella di interesse, sono stati ricercati i ricoverati con le diagnosi sopra menzionate.

• Il farmaco anti-VEGF pegaptanib, pur avendo un’indicazione esclusiva per la DMLE, non è stato considerato come criterio di selezione poiché non è più commercializzato a seguito

della decisione di revoca da parte della Commissione Europea nel 2018. Nonostante ciò, è stato inserito tra i criteri di esclusione per l’identificazione dei pazienti nuovi al trattamento intravitreale.

• L’anticorpo monoclonale bevacizumab, pur essendo in commercio con indicazioni antitumorali, è impiegato off-label come somministrazione intravitreale in ambito oftalmico, sia per la DMLE sia per DME. L’uso di bevacizumab per la DMLE è stato quindi dedotto escludendo i pazienti con neoplasie in atto, sottoposti a interventi di vitrectomia o ospedalizzati con diagnosi di DME.

• Infine, lo stesso discorso vale per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e per il codice DRG relativi alle iniezioni intravitreali, che non distinguono l’impiego della procedura per una diagnosi specifica. Pertanto, l’individuazione della coorte di interesse attraverso tali flussi è stata effettuata associando alle prestazioni la presenza di diagnosi di degenerazione maculare riportate nelle schede di dimissione ospedaliera.

Dettaglio delle analisi

• Caratteristiche demografiche della coorte nei nuovi trattati con terapia intravitreale per la DMLE.

• Analisi della presenza di comorbilità al baseline. L’analisi è stata condotta nel periodo precedente alla data indice al fine di fornite il profilo di cronicità dei pazienti al momento dell’individuazione. Le patologie croniche analizzate sono elencate di seguito, mentre i relativi criteri di estrazione sono riportati in “Appendice 4 – Criteri di individuazione delle comorbilità”.

– Depressione

– Diabete

– Dislipidemia

– Aritmia

– Scompenso cardiaco

– Coronaropatia (CAD)

– Malattia cerebrovascolare

– Ipertensione arteriosa

– Malattia polmonare cronica

– Patologia cronica del rene (CKD)

– Epatopatia

• Valutazione dell’adeguatezza d’impiego della terapia intravitreale nei pazienti nuovi al trattamento. All’interno della coorte di pazienti incidenti alla terapia per la DMLE sono stati individuati i trattati che disponevano di almeno 90 giorni di osservazione successivi all’inizio della terapia intravitreale, ossia non deceduti o trasferiti in altre Regioni. Per ciascun paziente valutabile sono state poi ricercate tutte le dispensazioni di farmaci anti-VEGF e/o gli accessi per trattamenti intravitreali effettuati nel periodo di osservazione.

Il periodo minimo di 90 giorni è stato stabilito sulla base della raccomandazione contenuta nel riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP), che suggerisce una rivalutazione della risposta al trattamento dopo tre mesi dall’inizio della terapia, rendendolo quindi necessario per valutare l’adeguatezza d’impiego del primo trattamento per la DMLE. In questo contesto, sono stati considerati con trattamento “adeguato” i pazienti che seguivano schemi terapeutici con almeno tre iniezioni intravitreali nei primi 90 giorni dall’inizio della terapia, mentre i pazienti con un numero inferiore di iniezioni sono stati classificati con trattamento “non adeguato”. Poiché i dati sanitari amministrativi non permettono di distinguere l’occhio trattato, due somministrazioni effettuate a meno di 30 giorni di distanza sono state considerate come un unico trattamento, somministrato separatamente in entrambi gli occhi. Infine, per i soli pazienti classificati come “adeguati” sono stati analizzati la tipologia e il numero medio di iniezioni intravitreali per terapia ricevuta. La tipologia del trattamento farmacologico è stata dedotta dal principio attivo registrato nei flussi amministrativi, ove disponibile. Tuttavia, poiché i flussi sanitari amministrativi relativi alle prestazioni ambulatoriali e ai codici DRG ospedalieri non specificano il farmaco utilizzato, ma indicano soltanto l’accesso per effettuare l’iniezione intravitreale, la classificazione della terapia è stata effettuata secondo i seguenti criteri:

– Se erano disponibili sia la registrazione dell’accesso (ambulatoriale o ospedaliero) sia il codice ATC del farmaco somministrato, il trattamento è stato identificato tramite il farmaco indicato dal codice ATC.

– Se l’iniezione intravitreale era individuata esclusivamente tramite l’accesso ambulatoriale o ospedaliero, senza un codice ATC associato, il trattamento è stato classificato come “non noto”.

Risultati

Selezione della coorte

Nell’anno di reclutamento, a partire dalla popolazione totale disponibile nel DB ReS, sono stati identificati 4.534 assistiti anziani in trattamento con anti-VEGF, corrispondenti a una prevalenza pari a 3,4 casi ogni 1.000 abitanti con età pari o superiore a 65 anni. Al fine di valutare l’adeguatezza d’uso del trattamento farmacologico, sono stati selezionati i pazienti che hanno iniziato la terapia intravitreale nell’anno 2021, ottenendo una coorte di 1.182 soggetti nuovi al trattamento per la DMLE, equivalente al 26,1% del totale (Figura 2.2).

Figura 2.2. Selezione dei nuovi trattati con farmaci anti-VEGF per la DMLE nel 2021

Assistibili nel 2021: 5.407.239

Assistibili di età ≥65 anni: 1.348.192 (24,9%)

Con almeno 2 anni di presenza nel DB: 1.332.034 (98,8%)

Almeno una dispensazione di brolucizumab nel 2021: 193 (prev. 0,1 x 1.000

Con almeno una dispensazione di ranibizumab e/o aﬂibercept nel 2021 e assenza di diagnosi di DME, retinopatia diabetica, occlusione vascolare della retina e alterazioni vascolari della retina: 4.155 (prev. 3,1 x 1.000)

Femmine: 2.287 (prev. 3,1 x 1.000)

Femmine: 646 (inc. 86,5 x 100.000)

Con almeno una dispensazione di bevacizumab nel 2021 in assenza di neoplasia attiva e/o DME nè pre-vitrectomia: 160 (prev. 0,1 x 1.000)

Con almeno un accesso per prestazione ambulatoriale di iniezione intravitreale nel 2021 e almeno un ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria di AMD: 119 (prev. 0,1 x 1.000)

Che rispondono ad almeno 1 dei criteri (= trattati con anti-VEGF nel 2021) nel 2021: 4.534 (prev. 3,4 x 1.000)

Trattati con anti-VEGF per la prima volta nel 2021: 1.182 (26,1% dei trattati 2021) (inc. 88,7 x 100.000)

Con almeno un ricovero ospedaliero con DRG relativo ad iniezione intravitreale nel 2021 e nel medesimo ricovero presenza di diagnosi principale o secondaria di AMD: 134 (prev. 0,1 x 1.000)

Maschi: 2.262 (prev. 3,9 x 1.000)

Maschi: 540 (inc. 91,5 x 100.000)

Caratteristiche demografiche

Nel 2021, la coorte dei pazienti con DMLE che hanno iniziato il trattamento con anti-VEGF comprendeva 1.182 assistiti, pari al 26,1% della coorte totale in trattamento. I nuovi casi erano rappresentati per il 54,6% da pazienti di sesso femminile, con una incidenza di trattamento leggermente inferiore rispetto alla sotto-coorte maschile. Complessivamente, il numero di nuovi trattati è cresciuto con l’aumentare dell’età, raggiungendo un picco nella fascia 80-84 anni, sia per le femmine che per i maschi. Questi dati riflettono la natura età-dipendente della DMLE e il progressivo aumento della necessità di trattamento nelle fasce più anziane della popolazione (Tabella 2.2 e Figura 2.3).

Tabella 2.2. Distribuzione assoluta e percentuale dei pazienti della coorte e incidenza d’uso, per sesso e fasce di età

Pazienti con AMD che hanno iniziato il trattamento con anti-VEGF nel 2021

Figura 2.3. Distribuzione (%) entro fascia di età dei pazienti nuovi al trattamento nel 2021 e già in terapia negli anni pregressi

Distribuzione entro fascia di età (%)

Pazienti che iniziano il trattamento nel 2021 Trattati 2021 - già in trattamento

L’incidenza del trattamento con anti-VEGF è risultata pari a 89 casi ogni 100.000 abitanti con età uguale o maggiore ai 65 anni, mostrando un andamento crescente con l’età. Da un valore minimo di nuovi casi registrato tra gli assistiti under 70 si è osservata una crescita progressiva fino alla fascia 80-84 anni, per poi mostrare un lieve calo oltre gli 85 anni. I risultati hanno presentato, inoltre, una maggiore incidenza di trattamento nella sotto-coorte di sesso maschile: 92 per 100.000 uomini vs 87 casi ogni 100.000 donne (Figura 2.4).

Figura 2.4. Incidenza (x 100.000 ab. 65+) del trattamento con anti-VEGF per la DMLE, per sesso e fasce di età

Incidenza (x 100.000)

100, 0 120, 0 140, 0 160, 0

80, 0

60, 0

40, 0

20, 0

0, 0

Femmine

Ma s chi

Totale

65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

Fasce d’età

L’analisi descrittiva dei pazienti nuovi al trattamento con anti-VEGF ha evidenziato una prevalenza di soggetti molto anziani, con circa un quarto della coorte appartenente alla fascia di età tra 80 e 84 anni. Complessivamente, l’età media dei pazienti era pari a 78 anni, con la metà dei trattati compresa tra i 72 e gli 83 anni (Tabella 2.3, Figure 2.5 e 2.6).

Tabella 2.3. Età media, deviazione standard ed età mediana con IQR, per sesso

Figura 2.5. Distribuzione (%) entro fascia di età dei nuovi trattati con anti-VEGF di sesso femminile e maschile

Distribuzione entro fascia di età (%)

Figura 2.6. Distribuzione (%) entro sesso dei nuovi trattati con anti-VEGF per fasce di età

Distribuzione entro fascia

Maschi

Femmine

Maschi

Profilo di comorbilità

L’analisi delle comorbilità nei pazienti con DMLE rappresenta un aspetto rilevante da considerare per comprendere il profilo clinico complessivo di questa popolazione. Essendo la DMLE una patologia che colpisce prevalentemente soggetti anziani, spesso si associa a condizioni croniche come malattie cardiovascolari, diabete e ipertensione, che possono influenzare sia la gestione della patologia oculare sia la risposta al trattamento con anti-VEGF.

Al fine di valutare la compresenza di patologie croniche nei pazienti nuovi al trattamento con terapia intravitreale nel 2021, in tutto il periodo pregresso alla data indice, è stata analizzata la presenza delle condizioni più rilevanti ed individuabili attraverso i dati sanitari amministrativi.

Nel 2021, la maggior parte dei pazienti in trattamento per la DMLE presentava già numerose comorbilità al momento dell’inizio della terapia intravitreale: l’11,7% non presentava nessuna comorbilità tra quelle considerate, mentre ben il 37,4% soffriva di almeno tre ulteriori patologie croniche (Figura 2.7).

Figura 2.7. Distribuzione (%) dei pazienti nuovi al trattamento con anti-VEGF, per numero di comorbidità

Dall’analisi delle comorbilità nei pazienti con DMLE è emersa una prevalenza elevata di disturbi cardiovascolari e metabolici concomitanti. La condizione più frequente tra i pazienti anziani in trattamento con anti-VEGF era l’ipertensione arteriosa, riscontrata nel 78,1% della coorte. Altre comorbilità comuni includono dislipidemia (48,2%) e diabete (29,3%), mentre tra le patologie cardiovascolari si evidenziano aritmie (11,6%), coronaropatie (11%) e scompenso cardiaco (5,1%) (Tabella 2.4 e Figura 2.8).

Tabella 2.4. Numero assoluto e percentuale dei pazienti nuovi al trattamento con anti-VEGF e con comorbilità, per patologia cronica

Comorbilità

Pazienti con AMD che hanno iniziato il trattamento con anti-VEGF nel 2021 (N=1.182)

Figura 2.8. Percentuale di pazienti nuovi al trattamento con anti-VEGF e con comorbilità, per patologia cronica

IpertensionearteriosaDislipidemia Diabete

Valutazione dell’adeguatezza d’impiego

Sul totale dei pazienti nuovi alla terapia con anti-VEGF per la DMLE nel 2021, 1.176 (99,5%) erano osservabili per almeno 90 giorni successivi all’inizio del trattamento (Figura 2.9).

Figura 2.9. Selezione dei pazienti con DMLE che iniziano la terapia anti-VEGF nel 2021 e con almeno 90 giorni di osservazione

Trattati con anti-VEGF per la prima volta nel 2021: 1.182

Con almeno 90 giorni di osservazione successivi: 1.176

L’adeguatezza d’impiego, definita come almeno tre iniezioni nei primi 90 giorni, è stata osservata nel 71,4% dei pazienti, pari a 840 soggetti, mentre il restante 28,6% (336 soggetti) non ha rispettato questo criterio.

Tra i pazienti non adeguati, la maggior parte (22,9%) ha ricevuto meno di tre iniezioni nell’arco di 12 mesi, mentre una quota minima (5,7%) ha ricevuto tre o più iniezioni nell’arco di 12 mesi, ma non nei primi 90 giorni. I primi sono risultati mediamente più anziani, con un’età mediana di 81 anni, rispetto a coloro che hanno ricevuto una terapia intravitreale per un tempo più prolungato senza rispettare la posologia raccomandata, la cui età mediana era di 74 anni (Tabella 2.5 e Figura 2.10).

Tabella 2.5. Distribuzione dei trattati con anti-VEGF per adeguatezza di impiego

Adeguatezza di impiego (almeno 3 iniezioni nei primi 90 giorni)

Trattati con anti-VEGF per la prima volta e con ≥90 gg di follow-up (2021) N=1.176

Figura 2.10. Distribuzione (%) dei trattati con anti-VEGF per adeguatezza di impiego

Adeguatezza di impiego: No

Adeguatezza di impiego: Sì

in 12 mesi

L’analisi sui pazienti che rispondevano ai criteri di adeguatezza d’uso della terapia intravitreale ha evidenziato che ranibizumab è stato il farmaco più utilizzato, rappresentando il 53,1% delle somministrazioni totali. A seguire, aflibercept ha contribuito al 38,6% delle iniezioni registrate in 12 mesi di osservazione, confermandosi come la seconda opzione terapeutica principale. Bevacizumab, pur utilizzato off-label, ha rappresentato solo il 3,3% delle somministrazioni, mentre brolucizumab, introdotto più recentemente, è stato impiegato nel 4,9% dei casi.

Complessivamente, sono state effettuate 4.403 terapie intravitreali per la DMLE, con una media di 5,24 iniezioni per paziente nel corso dell’anno di osservazione (Tabella 2.6 e Figura 2.11).

Tabella 2.6. Numero di iniezioni intravitreali registrate in 12 mesi di osservazione per principio attivo

Trattati con anti-VEGF per la prima volta, con ≥90 gg di follow-up e che rispondono ad un impiego adeguato (2021) N=840

Figura 2.11. Distribuzione (%) del numero di iniezioni intravitreali registrate in 12 mesi di osservazione per principio attivo

Non noto

Analizzando il trattamento dispensato ai pazienti classificati come adeguati si nota che la maggior parte ha ricevuto tre iniezioni intravitreali nell’arco di 12 mesi. Complessivamente, il 56% dei pazienti trattati ha ricevuto un massimo di cinque somministrazioni di farmaci anti-VEGF, mentre considerando il 95% della coorte, il numero di iniezioni è risultato compreso tra tre e nove. Solo una quota minoritaria di pazienti ha ricevuto più di nove somministrazioni, arrivando fino a una iniezione al mese (Tabella 2.7 e Figura 2.12).

Il trattamento iniziale per la DMLE si è basato prevalentemente sull’uso di ranibizumab (54%) e aflibercept (38,5%), con una bassa frequenza di switch terapeutico durante il follow-up (7,7% e 3,4%, rispettivamente). La terapia off-label con bevacizumab, somministrata al 3,5% della coorte, ha mostrato invece una maggiore percentuale di switch, con quasi il 38% dei pazienti che ha sostituito il farmaco anti-VEGF iniziale (Tabella 2.8 e Figura 2.13).

La maggior parte dei pazienti trattati con iniezioni intravitreali, che non hanno effettuato cambi di terapia durante il follow-up, ha ricevuto massimo tre somministrazioni di farmaci antiVEGF, indipendentemente dalla terapia considerata. Osservando i singoli farmaci si nota che la maggior parte dei pazienti trattati con ranibizumab e aflibercept ha ricevuto 3 o 6 iniezioni intravitreali, la percentuale di trattamento è poi diminuita progressivamente al crescere del numero di somministrazioni. Diverso è il caso di bevacizumab, che presentava una percentuale più alta di trattati con 7-9 iniezioni intravitreali, suggerendo un utilizzo più intensivo rispetto agli altri farmaci. I trattati con bevacizumab hanno mostrato, infatti, un numero medio di iniezioni intravitreali più elevato (6,0 ± 2,5) rispetto agli altri farmaci considerati, con una mediana di 7 iniezioni (Figura 2.14 e Tabella 2.9).

Tabella 2.7. Numero di pazienti trattati con iniezioni intravitreali in 12 mesi per numero di somministrazioni ricevute, frequenza relativa e cumulata

di iniezioni

Trattati con anti-VEGF per la prima volta, con ≥90 gg di follow-up e che rispondono ad un impiego adeguato (2021) N=840

Figura 2.12. Frequenza relativa e cumulata dei pazienti trattati con iniezioni intravitreali per numero di somministrazioni ricevute in 12 mesi

Frequenza relativa (%)

Frequenza relativa cumulata (%)

Tabella 2.8. Distribuzione dei trattati con iniezioni intravitreali per tipologia di trattamento iniziale e numero assoluto e percentuale dei pazienti sottoposti a switch terapeutico

Principio

Trattati con anti-VEGF per la prima volta, con ≥90 gg di follow-up e che rispondono ad un impiego adeguato (2021) N=840

Figura 2.13. Percentuale di pazienti che hanno fatto switch terapeutico, per tipologia di trattamento iniziale

New users senza switch

New users con switch

Bevacizumab Ranibizumab Aﬂibercept Brolucizumab Fasce d’età

In conclusione, l’analisi di farmaco-utilizzazione ha evidenziato che il 35% dei pazienti non ha ricevuto ulteriori iniezioni intravitreali oltre le 3 raccomandate da RCP, ma una quota di soggetti ha ricevuto un numero di somministrazioni significativamente più alto, fino a 9 o più. Inoltre, ranibizumab è stato associato al numero maggiore di iniezioni intravitreali e al più alto numero di pazienti trattati, mostrando anche la minore incidenza di cambi terapeutici. L’uso off-label di

Figura 2.14. Distribuzione percentuale dei pazienti trattati con iniezioni intravitreali e non sottoposti a switch terapeutico, per principio attivo e numero di somministrazioni ricevute in 12 mesi

Tabella 2.9. Numero medio e mediana di iniezioni intravitreali effettuate dai pazienti non sottoposti a switch terapeutico nei 12 mesi di osservazione, per principio attivo Principio

Trattati con anti-VEGF per la prima volta, con ≥90 gg di follow-up e che rispondono ad un impiego adeguato (2021) - no switch Bevacizumab 6,0 ± 2,5

5,1 ± 2,3

5,1 ± 2,0

4,9 ± 1,7

(3;8)

(3;7)

bevacizumab, pur limitato a una piccola percentuale di pazienti, è stato caratterizzato da una durata media di trattamento più lunga.

In Appendice 5 è riportato il dettaglio della distribuzione dei pazienti per pattern di trattamento e numero di iniezioni ricevuti in 12 mesi di osservazione.

Solo Bevacizumab Solo Ranibizumab Solo Aﬂibercept Solo Brolucizumab

N° iniezioni

CONCLUSIONI

Le analisi presentate in questa guida indicano con forza la necessità di dotarsi di PDTA per la gestione della DMLE che contengano al loro interno indicatori in grado di misurare l’adeguatezza del trattamento intravitreale con farmaci anti-VEGF.

L’analisi dei PDTA esistenti ha evidenziato che fino al 31 dicembre 2023 solo due Regioni/Province Autonome si sono dotate di un percorso per la gestione della DMLE. Questi documenti si sono rivelati poco incentrati sul tema dell’adeguatezza di impiego delle somministrazioni intravitreali di anti-VEGF. Anche in virtù di ciò, è ancor più cogente la richiesta di includere le maculopatie, e in particolare la DMLE, nel PNC.1 La presenza della DMLE nel PNC, infatti, potrebbe promuovere la realizzazione di PDTA di queste condizioni cliniche in altre Regioni, come dimostrato per altre patologie già inserite nel PNC o in specifici piani nazionali.2

Solo mediante l’organizzazione di percorsi di cura omogenei e adeguati sarà possibile rispondere alla sfida posta da queste patologie, che non rappresentano solo una problematica di salute, ma portano con sé anche un onere economico considerevole. In media il primo anno di un paziente con DMLE trattato con anti-VGEF arriva a costare direttamente al sistema sanitario oltre 6.700 €; 3 tale costo può superare i 60.000 € se si considerano anche gli anni seguenti e i costi indiretti.4 Di conseguenza un PDTA in grado di assicurare una diagnosi precoce, una terapia e un followup adeguati potrebbe incidere positivamente sui costi e migliorare la qualità di vita di pazienti e caregiver.5

All’interno di questi PDTA la gestione della terapia riveste un ruolo cardine e, pertanto, è fondamentale avere strumenti in grado di misurarne l‘adeguatezza. Tali strumenti possono essere realizzati tramite i dati amministrativi sanitari, come evidenziato dall’analisi condotta sul Database ReS che è alimentato proprio da tali flussi. Da questa analisi è emerso che i pazienti con DMLE nuovi utilizzatori di anti-VEGF presentano un’età avanzata (in media 78 anni) e un profilo di comorbilità importante (il 63,3% presenta 2 o più comorbilità). Il 71,4% di questi nuovi utilizzatori di antiVEGF presentava una fase di attacco adeguata, ossia con almeno 3 somministrazioni intravitreali nei 90 giorni successivi all’inizio del trattamento. Questi pazienti, nei 12 mesi successivi all’inizio della terapia, hanno ricevuto in media 5,2 iniezioni intravitreali (min 3 max 13), con differenze tra i principi attivi giustificabili dai diversi regimi di somministrazione. Nel corso della terapia, gli switch tra principi attivi hanno interessato il 6,9% di questi pazienti.

Aderenza

Tutti questi elementi portano a formulare alcune raccomandazioni per la costruzione di appositi indicatori da includere nei PDTA della DMLE. Innanzitutto, per i farmaci anti-VEGF occorre prevedere, più che indicatori di continuità d’uso, indicatori di adeguatezza della fase di attacco, imponendo la presenza di almeno 3 somministrazioni nei primi 90 giorni. La fase di mantenimento, considerato che non esiste una strategia univoca e che gli intervalli tra le somministrazioni dipendono fortemente dalla risposta del paziente, allo stato attuale può essere solo descritta come pattern d’uso. Inoltre, nell’interpretare i risultati del dato di adeguatezza occorre tenere conto delle comorbilità e degli switch che potrebbero influire sul risultato ottenuto.

L’analisi effettuata dimostra come sia possibile costruire indicatori per analizzare l’impiego dei farmaci anti-VEGF nel trattamento dei pazienti con DMLE, nonostante i limiti intrinseci dei dati amministrativi sanitari. Questi indicatori sono strategici per individuare possibili aspetti di inappropriatezza su cui poter agire e garantire equità di accesso e cura a tutti i pazienti.

In conclusione, la gestione della DMLE, rappresenta una sfida complessa che richiede un impegno congiunto di tutti gli attori coinvolti, mediante una presa in carico multidisciplinare del paziente. Pertanto, è fondamentale che le Regioni definiscano appositi PDTA e che includano in essi sistemi di monitoraggio dei farmaci intravitreali. Solo in questo modo sarà possibile migliorare la qualità di vita di coloro che sono affetti da questa patologia e dei loro caregiver e, al contempo, garantire la sostenibilità del sistema.

Bibliografia

1. Malattie della retina: pazienti e clinici chiedono di inserire le maculopatie nel Piano nazionale cronicità. Sole 24 Ore Sanità, 2024.

2. Piccinni C, Calabria S, Ronconi G, et al. Facts and figures of clinical pathways in Italy: results from the PDTA Net project. Recenti Prog Med 2019; 110(4): 188-94.

3. Calabria S, Ronconi G, Dondi L, et al. The population affected by neovascular age-related macular degeneration and treated with anti-Vegf through Italian administrative healthcare data. Recenti Prog Med, 2023; 114(7): 447-61.

4. ALTEMS. Maculopatie: l’effettivo burden economico ed il possibile risparmio di una migliore gestione in Italia, 2022.

5. Rosso M, Satta G. La sfida delle maculopatie: un appello alla prevenzione e all’investimento nella salute visiva. Sole 24 Ore Sanità, 2025.

APPENDICI

APPENDICE 1.

Fonte dati: PDTA Net

Dal 2018 Fondazione ReS monitora i PDTA approvati dalle Regioni e Province Autonome italiane tramite uno specifico osservatorio denominato PDTA Net.

PDTA Net ha l’obiettivo di osservare e analizzare come il PDTA viene inteso dalle istituzioni sanitarie regionali, allo scopo di fare chiarezza su questo strumento e creare una risorsa utile per gli stakeholder coinvolti (istituzioni sanitarie locali, regionali e ministeriali, professionisti sanitari, ricercatori, pazienti e aziende private operanti nel settore sanitario).

Il database di PDTA Net viene aggiornato annualmente con tutti i nuovi documenti approvati e pubblicati da Regioni e Province Autonome che rispondono ai criteri propri del PDTA riportati nella guida MaCroScopio “Costruisci PDTA”1 e che sono rinvenuti tramite un’accurata ricerca nei siti web istituzionali. I documenti prodotti da associazioni di pazienti, società scientifiche o aziende private che non prevedono una formalizzazione da parte della Regione, non sono inclusi nelle ricognizioni annuali di PDTA Net.

Tutti i contenuti di PDTA Net sono accessibili dalla piattaforma web based (https://fondazioneres. it/pdta/) (Figura A1) che consente:

• l’accesso ai PDTA regionali approvati (CERCA PDTA);

• l’analisi degli snodi assistenziali e degli indicatori di processo/esito messi in atto presso la singola Regione (CONFRONTA PDTA);

• l’interrogazione personalizzata del database (ANALIZZA PDTA).

L’accesso a PDTA Net è gratuito, previa registrazione, per i soggetti afferenti a istituzioni sanitarie, università, società scientifiche e associazioni di pazienti.

Il database PDTA Net viene aggiornato annualmente a seguito di una ricognizione dei documenti regionali effettuata sui siti istituzionali all’interno dei quali vengono ricercati tutti i documenti

aventi le caratteristiche di PDTA approvati in Italia da istituzioni regionali e delle Province Autonome. La ricerca viene effettuata sia nelle specifiche sezioni dei siti istituzionali che riportano le normative pubblicate (ad esempio Bollettini Ufficiali, Delibere di giunta, Decreti regionali) sia all’interno di siti ufficiali delle Agenzie Sanitare Regionali e delle Reti attive a livello regionale (reti oncologiche e reti delle malattie rare). La ricerca avviene mediante l’impiego di specifiche parole chiave quali: “PDTA”, “Percorso diagnostico”, “Percorso/rete assistenziale”, “Linee guida”, “Gestione integrata”, “Linee/ documento di indirizzo” e “Documento di consenso”.

Una volta raccolti tutti i PDTA regionali ufficialmente pubblicati, questi sono censiti all’interno di un database consultabile dagli utenti accreditati sulla piattaforma mediante la funzione CERCA PDTA.

Figura A1. I servizi della piattaforma web di PDTA Net

Per tutti i documenti rinvenuti sono raccolte informazioni descrittive, quali anno di pubblicazione, Regione, patologia, riferimento normativo e il link alla fonte del documento. Al fine di indicare la patologia di riferimento del documento e la relativa area clinica, a ogni PDTA viene associato uno specifico termine individuato all’interno della traduzione italiana del dizionario MeSH curata dal Settore Documentazione dell’ISS.2 All’interno del sistema le patologie sono distinte in “Malattie Rare” e in “Malattie ad alta prevalenza”.

Tramite questo sistema di catalogazione è stato possibile risalire, nell’ambito dei PDTA afferenti alle “Malattie ad alta prevalenza”, ai PDTA relativi alle “Malattie delle vie respiratorie” e alle “Malattie dell’occhio”, e tra questi, infine, a quelli specifici rispettivamente per la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e la Degenerazione Maculare (DM).

I risultati delle ricognizioni annuali vengono pubblicati, al fine di fornire un aggiornamento dello stato dell’arte dei PDTA a livello italiano.3 4

L’ultima ricognizione di PDTA Net ha censito tutti i documenti pubblicati fino al 31 dicembre 2023. Fino a quella data sono stati censiti 856 PDTA, di cui 476 (55,6%) relativi a Malattie ad elevata prevalenza e 380 (44,4%) relativi a Malattie Rare.5 La distribuzione geografica dei PDTA delle prime ha evidenziato che tutte le Regioni e Province Autonome si sono dotate di almeno un documento nel periodo analizzato (Figura A2).

Figura A2. I PDTA regionali approvati fino al 31 dicembre 2023

Catalogando i PDTA per aree cliniche, emerge che l’area con il maggior numero di PDTA di Malattie ad alta prevalenza è stata l’oncologia (110 PDTA; corrispondenti al 23,1% dei PDTA), seguita dalla neurologia (64; 13,2%) e dalla cardiologia (48; 10,1%). Sono stati individuati 37 PDTA per le patologie respiratorie, e 3 per le patologie oculari (Figura A3).

Figura A3. Aree cliniche dei PDTA delle Malattie Croniche ad alta prevalenza (numero di PDTA approvati al 31.12.2023): focus su malattie respiratorie e oculari.

Neoplasie

Malattie del sistema nervoso

Malattie del sistema cardiovascolare

Malattie delle vie respiratorie

Malattie del metabolismo e della nutrizione

Disturbi mentali

Ferite e lesioni

Malattie del sistema muscoloscheletrico

Malattie dell’apparato urogenitale maschile

Malattie virali

Malattie dell’apparato digerente

Segni e sintomi di condizioni patologiche

Infezioni batteriche e micotiche

Malattie del sistema endocrino

Malattie dell’apparato urogenitale femminile e complicanze della gravidanza

Malattie della pelle e del tessuto connettivo

Malattie congenite, ereditarie e malattie ed anomalie neonatali

Malattie dell’occhio

Malattie otorinolaringoiatriche

Malattie del sistema immunitario

Malattie del sistema ematico e linfatico

Bibliografia

1. MaCroScopio (Osservatorio sulla Cronicità). Costruisci PDTA. Fondazione Ricerca e Salute ed. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2020.

2. Istituto Superiore di Sanità - Settore Documentazione. Medical Subject Headings - Traduzione Italiana, 2017.

3. Piccinni C, Calabria S, Ronconi G, et al. Facts and figures of clinical pathways in Italy: results from the PDTA Net project. Recenti Prog Med 2019; 110(4): 188-94.

4. Dell’Anno I, Calabria S, Dondi L, et al. A view of care pathways approved by Italian Regions, to face the challenge of the community-based healthcare: a quali-quantitative analysis of the Pdta Net database. Recenti Prog Med 2023; 114(1): 792-801.

5. Dell’Anno I, Calabria S, Martini N, Piccinni C. Update of the Pdta Net Observatory of the ReS Foundation with all regional Care Pathways approved until 2023. Recenti Prog Med 2024; 115(6): 267-70.

APPENDICE 2.

Le modalità di analisi dell’aderenza nei PDTA

I singoli documenti oggetto del presente report sono stati analizzati allo scopo di definire il livello di approfondimento con cui era stata affrontata l’aderenza al loro interno. Il grado di approfondimento è stato categorizzato con un valore da 0 a 2:

• Livello 0=tema assente, ossia l’aderenza non compariva in nessun punto del documento;

• Livello 1=tema accennato, ossia in alcune parti del documento era presente un accenno al tema dell’aderenza;

• Livello 2=tema approfondito, ossia è stata rinvenuta la presenza di uno specifico paragrafo dedicato all’aderenza.

Oltre al livello di approfondimento è stata ricercata l’eventuale presenza di indicatori volti a misurare l’aderenza. Questi sono stati descritti e analizzati in termini di applicabilità e correttezza della modalità con cui erano stati riportati nel documento.

APPENDICE 3.

Fonte dati: il Database ReS

Le analisi sono state effettuate a partire dai dati del Database ReS, nato dalla collaborazione tra Fondazione ReS (Ricerca e Salute) e il Consorzio Interuniversitario CINECA, orientato alle popolazioni e ai problemi sanitari. Questo DB raccoglie i dati delle prestazioni assistenziali a carico del SSN periodicamente inviati dalle Autorità Sanitarie Locali (ASL) e Regionali al Ministero della Salute, sulla base di uno specifico accordo con alcune di esse. Per ogni singolo paziente anonimizzato alla fonte dal Titolare del trattamento vengono, quindi, integrate le informazioni provenienti dai seguenti flussi amministrativi:

• Anagrafica: caratteristiche demografiche e stato di esenzione per patologie.

• Farmaceutica rimborsata dal SSN: farmaceutica convenzionata e distribuzione per conto, erogate dalle farmacie territoriali, e distribuzione diretta. I dati vengono interrogati sulla base del codice A.I.C. (Autorizzazione dell’Immissione in Commercio) e classificazione ATC (Anatomical Therapeutic Chemical classification system - WHO)1 con le quali vengono registrati i farmaci.

• Ricoveri ospedalieri: archivio delle informazioni contenute nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO) provenienti dai ricoveri in regime ordinario e di day hospital. L’interrogazione dei dati relativi alle diagnosi, interventi e procedure avviene sulla base del sistema di classificazione ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision - Clinical Modification’ (WHO), Classificazione delle malattie dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, versione italiana 2007).2

• Pronto Soccorso (PS): archivio delle informazioni essenziali relative agli accessi in PS seguiti e non seguiti da ricovero, alle prestazioni effettuate e alle diagnosi formulate. I dati vengono registrati attraverso la codifica nazionale ICD-9-CM.2

• Prestazioni specialistiche ambulatoriali: diagnostica strumentale ed esami di laboratorio previsti dal Nomenclatore Tariffario Nazionale in vigore,3 erogate ai cittadini dagli ambulatori specialistici ospedalieri ed extra-ospedalieri pubblici e privati accreditati.

Il DB ReS costituisce per mole e per tipologia/qualità delle informazioni, uno dei più importanti database a livello nazionale: raccoglie i dati delle prestazioni assistenziali di diversi milioni di assistibili residenti in più Regioni italiane, a partire dal 2014. Inoltre, la distribuzione della popolazione per sesso ed età risulta sovrapponibile a quella della popolazione italiana presente sul portale ISTAT (http://demo.istat.it/), come mostrato nei grafici a pagina seguente.

Confronto della distribuzione per classi di età tra la popolazione del Database ReS e la popolazione ISTAT

Bibliografia

1. World Health Organization (WHO). C.c.f.d.s.m. ATC/DDD Index 2024, 4/9/2024 (https://atcddd.fhi.no/).

2. Ministero della Salute. Classificazione delle malattie dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, versione italiana della ICD-9-CM. International Classification of Diseases 9th revision. Clinical Modification 2007. Roma: Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato, 2008.

3. Ministero della Salute. Nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale. 2017.

APPENDICE 4.

Criteri di individuazione delle comorbilità

Depressione, identificata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

296.2x - Depressione maggiore, episodio singolo

296.3x - Depressione maggiore, episodio ricorrente

296.5x - Disturbo bipolare di I tipo, più recente (o corrente) episodio depressivo

296.82 - Disturbo depressivo atipico

298.0x - Psicosi di tipo depressivo

300.4 - Disturbo distimico

301.12 - Disturbo di personalità depressivo cronico

Esenzione Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

044.296.2 - Psicosi (depressione maggiore, episodio singolo)

044.296.3 - Psicosi (depressione maggiore, episodio ricorrente)

044.296.5 - Psicosi (sindrome affettiva bipolare, episodio depressivo)

044.296.8 - Psicosi (psicosi maniaco depressiva, altra e non specificata)

044.298.0 - Psicosi (psicosi di tipo depressivo)

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Almeno 2 dispensazioni di uno o più farmaci tra i seguenti nei 12 mesi precedenti alla data indice:

N06A - Antidepressivi

N06CA - Antidepressivi in associazione con psicolettici

Diabete, identificato considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

250.x - Diabete mellito

Esenzione Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

013 - Diabete mellito

Almeno 2 dispensazioni di uno o più farmaci specifici nei 12 mesi precedenti alla data indice: A10 - Antidiabetici

Dislipidemia, identificata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

272.x - Disordini del metabolismo dei lipidi

Esenzione Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

025 - Ipocolesterolemia familiare eterozigote tipo IIa e IIb – Ipercolesterolemia primitiva poligenica – Ipercolesterolemia familiare combinata – Iperlipoproteina di tipo III

Farmaceutica

(territoriale, DD, DPC)

Almeno 2 dispensazioni di uno o più farmaci specifici nei 12 mesi precedenti alla data indice:

C10A - Ipocolesterolemizzanti ed ipotrigliceridemizzanti C10B - Sostanze modificatrici dei lipidi

Malattia cerebrovascolare, identificata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Esenzione

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti in tutto il pregresso:

430 - 438.x - Malattie cerebrovascolari

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia almeno una volta in tutto il periodo pregresso: (002.433) 0B02.433 - Occlusione e stenosi delle arterie precerebrali (002.434) 0B02.434 - Occlusione delle arterie cerebrali (002.437) 0B02.437 - Altre e mal definite vasculopatie cerebrali

Aritmia, definita considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Esenzione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

426.x - Disturbi della conduzione 427.x - Aritmie cardiache

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso: (002.426) 0A02.426 - Disturbi della conduzione (002.427) 0A02.427 - Aritmie cardiache

Almeno 2 dispensazioni di uno o più farmaci specifici in 12 mesi nel periodo pregresso alla data indice:

C01B - Antiaritmici

Scompenso cardiaco, identificato considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Esenzione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

402.01 - Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca

402.11 - Cardiopatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca

402.91 - Cardiopatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca

404.01 - Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata

404.03 - Cardionefropatia ipertensiva maligna con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale

404.11 - Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata

404.13 - Cardionefropatia ipertensiva benigna con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale

404.91 - Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica dallo stadio I allo stadio IV, o non specificata

404.93 - Cardionefropatia ipertensiva non specificata con insufficienza cardiaca e con patologia renale cronica di stadio V o di stadio terminale

428.x - Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

021 - Insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)

Almeno 2 dispensazioni del seguente farmaco specifico nel pregresso:

C09DX04 - Valsartan e sacubitril

Coronaropatia (CAD), identificata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti in tutto il pregresso:

410.x - Infarto miocardico acuto

411.x - Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica

412 - Infarto miocardico pregresso

413.x - Angina pectoris

414.x - Altre forme di cardiopatia ischemica cronica E/O

Almeno un ricovero con intervento o procedura principale o secondaria tra i seguenti, in tutto il periodo pregresso:

36.x - Interventi sui vasi del cuore

00.66 - Angioplastica percutanea coronarica transluminale (PTCA) o aterectomia coronarica

Esenzione

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia almeno una volta in tutto il periodo pregresso: (002.414) 0A02.414 - Affezioni del sistema circolatorio

Ipertensione arteriosa, identificata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti in tutto il pregresso:

401.x - Ipertensione essenziale

402.x - Cardiopatia ipertensiva

403.x - Nefropatia ipertensiva cronica

404.x - Cardionefropatia ipertensiva

405.x - Ipertensione secondaria

Esenzione

Farmaceutica

(territoriale, DD, DPC)

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

031 - Ipertensione arteriosa

A31 - Ipertensione arteriosa senza danno d’organo

Almeno 2 dispensazioni di uno o più farmaci tra i seguenti in 12 mesi nel periodo pregresso:

C02 - Antiipertensivi

C03 - Diuretici

C07 - Beta-bloccanti

C08 - Calcio-antagonisti

C09 - Farmaci per il sistema renina-angiotensina

Malattie polmonari croniche, identificate considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Ricovero ospedaliero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti in tutto il pregresso:

490.x - Bronchite, non specificata se acuta o cronica

491.x - Bronchite cronica

492.x - Enfisema

493.x - Asma

494.x - Bronchiectasie

496.x - Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove

518.81- 518.84 - Insufficienza respiratoria

Esenzione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

024 - Insufficienza respiratoria cronica

007 - Asma

057 - Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) negli stadi clinici “moderata”, “grave” e “molto grave”

Almeno 2 dispensazioni di uno o più farmaci specifici nei 12 mesi precedenti alla data indice:

R03 - Farmaci per disturbi ostruttivi delle vie respiratorie

Patologia cronica del rene (CKD), identificata considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

250.4 - Diabete con complicanze renali

582.x - Glomerulonefrite cronica

583.x - Nefrite e nefropatia, non specificate come acute o croniche

585.x - Malattia renale cronica (CKD)

586 - Insufficienza renale, non specificata

587 - Sclerosi renale, non specificata

588 - Patologie causate da ridotta funzione renale

590.0x - Polinefrite cronica

403.x - Nefropatia ipertensiva cronica

404.x - Cardionefropatia ipertensiva

V56.x - Trattamento ulteriore che richiede dialisi intermittente

V42.0 - Rene sostituito da trapianto

E/O

Almeno un ricovero con intervento/procedura principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

39.95 - Emodialisi

55.6x - Trapianto renale

54.98 - Dialisi peritoneale

Esenzione Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

023 - Insufficienza renale cronica

061 - Patologie renali croniche

052.V42.0 - Rene sostituito da trapianto

Prestazioni specialistiche ambulatoriali

Prestazione specialistiche tra le seguenti in tutto il pregresso:

39.95 - Emodialisi

54.98 - Dialisi peritoneale

Epatopatia, definita considerando almeno uno dei seguenti criteri:

Flusso amministrativo Descrizione

Ricoveri ospedalieri

Almeno un ricovero con diagnosi principale o secondaria tra le seguenti, in tutto il periodo pregresso:

070.x - Epatite virale

571.x - Malattia epatica cronica e cirrosi

572.x - Ascesso del fegato e postumi di malattie croniche del fegato

573.x - Altri disturbi del fegato

V42.7 - Fegato sostituito da trapianto

Esenzione

Farmaceutica (territoriale, DD, DPC)

Esenzione attiva dal registro esenzione di patologia E/O presente su ricetta almeno una volta in tutto il periodo pregresso:

016 - Epatite cronica (attiva)

008 - Cirrosi epatica, Cirrosi biliare

Almeno 2 dispensazioni di farmaci con indicazione d’uso esclusiva per CLD nei 12 mesi precedenti alla data indice:

J05AP - Antivirali per il trattamento delle infezioni da HCV

J05AF08 - Adefovir

J05AF10 - Entecavir

J05AF11 - Telbivudina

APPENDICE 5.

Pattern di trattamento e numero di iniezioni intravitreali

è un progetto collaborativo, realizzato con il contributo incondizionato di