Issuu on Google+

javno

ZDRAVSTVO NASTAVNI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE

godina 7 ● broj 1 ● ožujak 2013. / ISSN 1846-615X/UDK: 614.2


javno

ZDRAVSTVO RIJEČ UREDNIKA Poštovani čitatelji, brojimo već sedam godina izdavanja časopisa Javno zdravstvo i nadamo se kako ćemo i nadalje biti aktualni, zanimljivi i informativni kao i proteklih godina, s ciljem da provjerene zdravstvene informacije i poruke stignu do što većeg broja krajnjih korisnika. Ovaj broj časopisa posvetili smo radu i djelatnicima Zavoda za pomorsku medicinu (ZPM) u Splitu, operativnoj postrojbi Oružanih snaga Republike Hrvatske (OS RH), ujedno i preventivno–medicinskoj i znanstveno–istraživačkoj ustanovi u području pomorske, podvodne i hiperbarične medicine, osobito poznatoj po barokomori otvorenoj ne samo za liječenje pripadnika OSRH-a već i civila. Stoga vas upoznajemo s poviješću ZPM-a i njegovom ulogom u sustavu zdravstva, specifičnostima vojne epidemiologije, te djelatnostima podovodne medicine, hiperbarične medicine i medicine rada u ZPM-u danas. Također donosimo aktualne popularne članke vezane za mediteransku prehranu i reproduktivno zdravlje mladih, stručne članke o utjecaju vode na zdravlje, navikama pušenja, pijenja alkohola i zlouporabe droga kod mladih SDŽ-a, te prikaz slučaja čijem je liječenju značajno doprinijela hiperbarična medicina, kao i niz izvješća s održanih kongresa, simpozija i tribina. Nadamo se da ćete uživati u navedenim temama i svakako naučiti nešto novo i korisno za svoje zdravlje. Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., spec. epidemiologije Mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva

impressum: Glavna i odgovorna za nakladnika: Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., specijalist epidemiologije

Izvršni urednik:

Mr. Ivana Bočina, dr. med., specijalist javnog zdravstva

Tehnički urednik:

Ante Pribudić, dr. dent. med.

Tajnica časopisa:

Katja Matešan, prof.

Redakcijski savjet:

1. Prof. dr. sc. Nives ŠtambukGiljanović, dipl. ing. 2. Prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović. dr. med., specijalist epidemiologije 3. Doc. dr. sc. Zorana Klišmanić, dr. med., specijalist epidemiologije 4. Prim. mr. sc. Vanja Kaliterna, dr. med., specijalist mikrobiologije s parasitologijom 5. Željka Karin, dr. med., univ. mag. med., specijalist školske medicine 6. Milka Brzović, dr. med., specijalist epidemiologije

7. Branka Jurčević-Zidar, dr. med., specijalist epidemiologije 8. Mr. sc. Diana Nonković, dr. med., specijalist epidemiologije 9. Mr. sc. Nenad Periš, dipl. ing.

Uredništvo:

1. Prim. doc. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med., specijalist zdravstvene ekologije 2. Doc. dr. sc. Ingrid Tripković, dr. med., specijalist epidemiologije 3. Željko Ključević, dr. med., specijalist psihijatrije 4. Ina Utrobičić, dr. med., specijalist školske medicine 5. Prim. dr. sc. Anamarija JurčevSavičević, dr. med., specijalist epidemiologije 6. Dr. sc. Sanja Čulin, dipl. ing. 7. Dr. sc. Ivana Marasović-Šušnjara, dr. med., specijalist javnog zdravstva 8. Dr. sc. Zvonimir Barišić, dr. med., specijalist mikrobiologije s parasitologijom 9. Josipa Glavaš, dr. med., specijalist školske medicine

Časopis Javno zdravstvo Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije Vukovarska 46 • 21000 Split Tel.: 021 401 111 • e-mail: promicanje.zdravlja@nzjz-split.hr Lektura: Rudolf Ćurković, jezični savjetnik / Tisak: “DES“ - Split NZJZ SDŽ i Zavod za pomorsku medicinu polažu autorska prava na fotografije.


sadržaj: 1.

Riječ urednika .........................................................................................................................................................2

Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med. i mr. Ivana Bočina, dr. med.

2. Sadržaj......................................................................................................................................................................3 3.

Povijest Zavoda za pomorsku medicinu i njegovo mjesto u sustavu vojnog i civilnog zdravstva ......................4

Mario Dadić, dr. med.

4.

Vojna epidemiologija – izazovi i specifičnosti ...............................................................................................................................7

Željko Gizdić, dr. med.

5.

Medicina ronjenja ...................................................................................................................................................9

Pavle Jovović, dr. med.

6.

Odjel medicine rada Zavoda za pomorsku medicinu ........................................................................................12

Anđelka Rogulj, dr.med.

7.

Hiperbarična medicina .........................................................................................................................................14

Hrvoje Stipančević, dr. med.

8.

Informacijski podsustav odnosa SO4/Cl kao baze podataka za proučavanje utjecaja na ljudsko zdravlje ...................................................................................................................................... 19

Prof. dr. sc. Nives Štambuk Giljanović, dipl. ing.

9.

Pušenje, pijenje alkohola i zlouporaba droga među 15. i 16. – godišnjacima u Splitsko-dalmatinskoj županiji ....................................................................................................................................................... 23

Dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.

10.

Mediteranska prehrana u službi zdravlja............................................................................................................29

Doc. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med.

11.

Zaštita reproduktivnog zdravlja mladih.............................................................................................................35

Josipa Glavaš, dr. med.

12.

Dugovječnost oblikuje budućnost – 8. gerontološka tribina............................................................................36

Inga Vučica, dr. med., univ. mag. sanit. publ.

13.

Depresija-globalna kriza.......................................................................................................................................37

Dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.

14.

IV. Hrvatski kongres školske i sveučilišne medicine...........................................................................................38

Željka Karin, dr. med., univ. mag. med.

15.

90. obljetnica Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije ........................................... 39

Katja Matešan, prof.

16.

Zaustavimo Nasilje................................................................................................................................................40

Mr. Ivana Bočina, dr. med.

17.

Kronične rane 2. dio (Ulcus cruris) - 9. gerontološka tribina..............................................................................41

Inga Vučica, dr. med., univ. mag. sanit. publ.

18.

Kalendar zdravlja...................................................................................................................................................42

19.

Upute za autore.....................................................................................................................................................43


Povijest Zavoda za pomorsku medicinu i njegovo mjesto u sustavu vojnog i civilnog zdravstva

4 Mario Dadić, dr. med.,

Zavod za pomorsku medicinu

Zavod

JAVNO ZDRAVSTVO

za pomorsku medicinu (ZPM) operativna je postrojba Oružanih snaga Republike Hrvatske (OS RH), ali i preventivno–medicinska i znanstveno–istraživačka ustanova, kojoj je glavna zadaća organizacija, provedba, koordinacija i unaprjeđenje zdravstvene potpore u području pomorske, podvodne i hiperbarične medicine, te specijalistička potpora OS RH-a u cijelosti. Zavod je kao ustrojbena cjelina Hrvatske ratne mornarice (HRM), pod imenom Institut pomorske medicine (IPM) osnovan 16. rujna 1991. godine. Naime, djelatnici Instituta, koji je do tada bio u sastavu JNA, na taj dan preuzeli su Institut i stavili ga na raspolaganje Republici Hrvatskoj. Međutim, povijest Instituta odnosno Zavoda za pomorsku medicinu mnogo je dulja i seže u sredinu 20. stoljeća. Institut pomorske medicine u razdoblju 1954. -1991. godine Prvi precizni podatci o razvoju pomorske medicine, koji će kasnije rezultirati osnutkom IPM-a, potječu iz 1954. godine kada je osnivan Higijensko– epidemiološki institut (HEI) Medicinskog centra Ratne mornarice. Odjel opće i pomorske higijene unutar HEI-a bio je kadrovski i tehnički temelj osnivanja budućeg IPM-a. Preostali odjeli Instituta – bakteriološki, epidemiološki i kemijski značajno su doprinijeli u području mikrobiologije, pomorske medicine te kemijsko–sanitarne kontrole vode i živežnih namirnica. S javnozdravstvenog aspekta treba

istaknuti ulogu epidemiološkog odjela koji je znatno pridonio provedbi višegodišnjeg programa proučavanja uzroka i suzbijanja epidemija crijevnih zaraznih bolesti na Jadranu nakon II. svjetskog rata. Institut pomorske medicine tadašnje JNA osnovan je 1964. godine, a njegov utemeljitelj i prvi voditelj bio je dr. sc. Ernst W. Zorn, dr. med. Dr. Zorn organizirao je i provodio sustavnu medicinsku selekciju i kontrolu zdravlja pomoraca, a prema doprinosu razvitku pomorske medicine možemo ga istaknuti kao autora udžbenika „Pomorska medicina“ objavljenog 1957. godine i dvadesetogodišnjeg istraživanja „Mogućnosti preživljavanja na obalskom rubu i otocima istočne obale Jadrana samo iz izvora hrane iz divlje prirode“. U okviru IPM-a djelovali su Odjel za pomorsku medicinu, Odjel za podvodnu i hiperbaričnu medicinu, te Kemijsko–toksikološki, Mikrobiološki i Epidemiološki odjel. Odjel za podvodnu i hiperbaričnu medicinu, koji je utemeljio i do kraja 1987. godine vodio prof. dr. sc. Stracimir Gošović, dr. med., s vremenom je postao svojevrsni zaštitni znak Instituta. Na Odjelu su, unatoč nedostatku moderne opreme, provedena brojna znanstvena istraživanja, osobito iz područja neurotoksičnog djelovanja kisika. Razvijene su i vlastite metode za specifična testiranja ronilačke opreme, a od bitnih nalaza možemo spomenuti otkrivanje konstrukcijske pogrješke na ronilačkom aparatu na kisik LAR III Dräger, koji je povučen iz uporabe, te zamijenjen aparatom LAR V, korištenim


5

JAVNO ZDRAVSTVO

gotovo 30 godina od mornarica brojnih zemalja, uključujući i Sjedinjene Američke Države (SAD). Na Odjelu su od samih početaka liječeni oboljeli od najtežih oblika dekompresijske bolesti i barotraumatske plinske embolije te su vještačene fatalne ronilačke nesreće. Također je rutinski ispitivana složena oprema za spašavanje podmorničara. Već 1966. godine na Odjelu je organiziran i proveden prvi u nizu tečajeva podvodne medicine, kao i iznimno zahtjevni tečajevi dubinskog ronjenja do 200 metara dubine uključujući boravak u saturaciji na otvorenom moru, čijom su se tehnikom tada koristile još samo mornarice SAD-a i Francuske. Djelatnici Odjela bili su angažirani i prilikom tehničkih ispitivanja novih podmornica te vježbama spašavanja podmorničara. Nadalje, na Odjelu je umnogome potican razvoj znanstveno–istraživačkog rada, a uz tehničku potporu laboratorija i eksperimentalne barokomore Instituta izrađeno je više od 30 diplomskih, magistarskih i doktorskih radova. Od istraživanja treba istaknuti program određivanja energetske potrošnje pomorskih diverzanata pod vodom i na kopnu, za što je razvijena vlastita originalna oprema, a koji je vodio dr. sc. Petar Denoble, dr. med. Godine 1969. počela je prvo pokusna, a zatim i sustavna primjena hiperbaričnog kisika u kliničke svrhe, koja se do danas kontinuirano provodi. Dugogodišnji voditelj Odjela prof. dr. sc. Stracimir Gošović, dr. med., ostavio je iznimno snažan trag u izdavačkoj djelatnosti Instituta. Uz njegovu knjigu „Ronjenje u sigurnosti“ (8 izdanja tijekom razdoblja 1971.-2011. godine, te američko izdanje „Safe Diving“ iz 1993. godine) dorasli su mnogi stručnjaci koji se bave medicinom ronjenja, a objavio je još i „Priručnik za profesionalna i vojna ronjenja“ (1997. godina), „Temelji vojnobrodske i podvodne medicine sa zaštitom dišnog sustava“ (2000. godina) i „Priručnik za komercijalna i mornarička dubinska ronjenja“(2008. godina), te niz stručnih radova o utjecaju boravka u saturaciji na otvorenom moru na neke kardiorespiratorne funkcije.

Institut pomorske medicine u razdoblju 1991. godine do danas Za vrijeme Domovinskog rata IPM je bio ključna medicinska ustanova u pružanju specifične zdravstvene zaštite pripadnicima OS RH-a na području epidemiologije, preventivne medicinske zaštite, sanitarne kemije i toksikologije te mikrobiologije. Djelatnici IPM-a radili su brojne kemijske i bakteriološke analize uzoraka vode i hrane, izvršavali nadzor uvjeta boravka i rada u postrojbama HV-a, sudjelovali u sanitetskom osiguranju postrojbi na terenu, obavljali selekcijske i kontrolne preglede djelatnika, te niz drugih zadaća u cilju očuvanja zdravlja. Posebno je bitno spomenuti da je na IPM-u tijekom Domovinskog rata uspješno liječeno hiperbaričnom oksigenacijom 200 ranjenika. Nakon završetka Domovinskog rata Institut je zadržao status ključne zdravstvene ustanove OS RH-a u području specifične zdravstvene zaštite, a svojim slobodnim kapacitetima pružao je zdravstvene usluge i civilnom sektoru. Istovremeno je započeo proces stalnog preustrojavanja IPM-a i njegova prilagodba novim funkcionalnim i organizacijskim odrednicama, što je rezultiralo reduciranjem osoblja i određenih djelatnosti unutar Instituta. Tijekom 2003. godine osniva se 336. sanitetska satnija HRM-a u čiji sastav ulaze specijalisti kliničkih grana medicine i djelatnici Odjela medicine rada Instituta, iako se djelatnost specijalističko–konzilijarne zdravstvene zaštite i medicine rada i dalje obavlja u zgradi IPM-a. Posljednjim preustrojem OS RH-a iz 2008. godine Institut za pomorsku medicinu više nije u sastavu Hrvatske ratne mornarice, mijenja naziv u Zavod za pomorsku medicinu te postaje dio Vojnoga zdravstvenog središta kao ustrojbena cjelina Zapovjedništva za potporu OS RH-a. Prvi zapovjednik IPM-a u Republici Hrvatskoj bio je brigadir prof. dr. sc. Bashkim Agolli, dr. med. Krajem 1992. godine mijenja ga brigadir Josip Blažević, mr. pharm. U razdoblju 1996. - 2003. godine dužnost zapovjednika obnaša brigadir prof. dr. sc. Darko Ropac, dr. med. Tijekom 2003. godine obnašatelj dužnosti zapovjednika IPM-a bio je brigadir mr. sc. Ivan Bagarić, dr. med., a u razdoblju 2004. do 2011. godine zapovjednik je Instituta brigadir prof. dr. sc. Nadan M. Petri, dr. med., na čije mjesto dolazi sadašnji ravnatelj brigadir Mario Dadić, dr.med. Zavod za pomorsku medicinu sastoji se od Odjela medicine rada, Odjela za pomorsku, podvodnu i hiperbaričnu medicinu i Odsjeka za potporu, a obavlja sljedeće zadaće: - organizacija i provedba selekcijskih, prethodnih i periodičnih zdravstvenih pregleda pripadnika OS RH-a u cilju utvrđivanja zdravstvene


JAVNO ZDRAVSTVO

6

sposobnosti za službu u OS RH-a, kadeta, kandidata za dragovoljne ročnike te kandidata za međunarodne vojne misije i operacije; - nadzor uvjeta života i rada u postrojbama OS RH-a, dominantno HRM-a, uključivši štetnost po zdravlje, zdravstvenu zaštitu i zaštitu na radu; - liječenje specifičnih ronilačkih bolesti; - liječenje akutnih i kroničnih stanja i bolesti za koje postoji indikacija liječenjem hiperbaričnom oksigenacijom (HBO); - edukacija zdravstvenih djelatnika iz pomorske, podvodne i hiperbarične oksigenacije; - specijalističko– konzilijarna zdravstvena zaštita pripadnika OS RH-a. Zavodu je pridodan i dio Odjela za preventivno medicinsku zdravstvenu zaštitu čije su najbitnije zadaće: - higijensko- epidemiološki nadzor brodova HRM-a te uzorkovanje brisova i vode; - sanitarni nadzor postrojbi HRM-a; - epidemiološko anketiranje te organizacija cijepljenja u svrhu pripreme kandidata za upućivanje u mirovne misije i operacije; - održavanje tečajeva iz higijenskog minimuma. Osim navedenih zadaća, treba naglasiti kako je stručni tim barokomore u sastavu doktor medicine – medicinski tehničar – operater visokotlačnih sustava, tijekom protupožarne sezone (15. svibnja - 31. listopada) u stalnoj pripravnosti zbog liječenja mogućih otrovanja ugljikovim monoksidom, ali i zbog pružanja pomoći unesrećenim roniocima te drugih žurnih kliničkih indikacija za liječenje HBO. Tako je tijekom 2012. godine na Zavodu za pomorsku medicinu metodom hiperbarične oksigenacije uspješno liječeno 26 hitnih kliničkih slučajeva i 9 unesrećenih ronilaca. Mjesto i uloga Zavoda za pomorsku medicinu u sustavu vojnog i civilnog zdravstva Temeljna je zadaća ZPM-a pružanje specifične zdravstvene potpore postrojbama i pripadnicima OS RH-a u području pomorske, podvodne

i hiperbarične medicine, te medicine rada. Međutim, svojim stručnim radom i osobljem Zavod je i danas na raspolaganju civilnim zdravstvenim ustanovama, slijedeći tako tradiciju koju njeguje od samog osnivanja. ZPM je poznat široj javnosti upravo po posjedovanju hiperbarične komore, koja služi za liječenje specifičnih ronilačkih bolesti te određenih kliničkih stanja kod kojih postoji indikacija za liječenje hiperbaričnom oksigenacijom. Kako su ronilački incidenti vojnih ronilaca iznimno rijetki, barokomora se gotovo isključivo koristi za liječenje civila, naših i stranih državljana. Bitno je napomenuti kako je barokomora ZPM-a jedina na području Dalmacije, od Dubrovnika do Crikvenice, uključujući i otoke. Tijekom protupožarne i turističke sezone, stručni tim barokomore u stalnoj je 24 satnoj pripravnosti. Sklapanjem ugovora između ZPM-a i Kliničkoga bolničkog centra Split i Opće bolnice Šibenik tijekom 2012. godine, ZPM je stekao status ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj se liječe pacijenti navedenih bolnica. Izobrazba i obuka stručnih kadrova i danas zauzima posebno mjesto u radu ZPM-a. Na Zavodu se redovito organiziraju i održavaju tečajevi stručnog osposobljavanja zdravstvenog osoblja iz pomorske, podvodne i hiperbarične medicine. Također, Zavod je i ovlaštena zdravstvena ustanova u kojoj se provodi dio specijalističkog staža iz medicine rada i športa. Stručno osoblje Zavoda sudjeluje u provedbi nastave iz predmeta „Medicina rada i pomorstva sa zdravstvenom ekologijom“ na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu, a studentima se predavanja, seminari i vježbe održavaju u prostorima ZPM-a. Za potrebe znanstveno-istraživačkog rada Medicinskog fakulteta Sveučilištu u Splitu, ZPM je ustupio objekt za eksperimentalne životinje, kao i eksperimentalnu barokomoru Odjela za pomorsku, podvodnu i hiperbaričnu medicinu. U svom radu ZPM surađuje i s Nastavnim zavodom za javno zdravstvo Splitsko –dalmatinske županije, prije svega u provedbi cijepljenja pripadnika OS RH-a, analizi higijenske ispravnosti vode i radnih površina te provođenju trajnog usavršavanja liječnika i zdravstvenih djelatnika. Zaključno, Zavod za pomorsku medicinu Split predstavlja ustanovu od posebnog interesa i značaja MORH-a te bitan segment u organizaciji zdravstvene zaštite pripadnika OS RH-a. Osim svoje temeljne uloge, Zavod će i nadalje biti na raspolaganju civilnim zdravstvenim ustanovama u pružanju usluga specifične zdravstvene zaštite. Očekuje se da će u budućnosti te sveze biti još čvršće i da će Zavod moći još značajnije doprinijeti unaprjeđenju i razvoju vojnog i civilnog zdravstva.


Vojna epidemiologija – izazovi i specifičnosti

Potreba za učinkovitom organizacijom i ustrojem suvremenih oružanih sustava nametnula je stručne „razdjelnice“ prema civilnom zdravstvu, u krilu sveobuhvatnog pojma vojnoga zdravstva. Specifičnost zadaća, namjenska organizacija, selekcija i profililiranost pripadnika oružane sile, povećana psiho-tjelesna opterećenja i zahtjevi, izloženost zaraznim, ali i nezaraznim rizičnim čimbenicima, doveli su do pojave „zasebne grane“ - vojne epidemiologije, kao stožerne aktivnosti u krilu već spomenutoga, tzv. vojnoga zdravstva. Pojednostavljeno, primarna je zadaća vojne epidemiologije sačuvati i unaprijediti zdravlje pripadnika oružanih snaga, time značajno utjecati na osiguranje bojeve spremnosti i obavljanje odgovornih zadaća. Povijest je puna primjera kako su upravo propusti u provođenju preventvnih mjera i njihova nadzora odlučivali bitke, pa i same ratove. Složenost i specifičnost preventivnomedicinske djelatnosti u većini oružanih sustava, pa tako i u Oružanim snagama Republike Hrvatske, u suvremenom svijetu usložena je sudjelovanjem naših pripadnika u mirovnim misijama i mirovnim operacijama diljem svijeta.

Željko Gizdić, dr. med.,

spec. epidemiologije, Zavod za pomorsku medicinu

JAVNO ZDRAVSTVO

Povijesni pregled vojne preventive Začetci vojne preventivne misli sežu u daleku prošlost. Još u Starome zavjetu spominje se da vojnika koji bilo iz kojega razloga nije čist treba izdvojiti izvan logora. U krugu logora zabranjeno je zagađivanje tla, uporaba mutne vode, propisan je način dispozicije ljudskih ekskremenata u namjenski iskopane rupe izvan logora, koje se potom zatrpavaju. Moguće je da je to prvi poznati propis o vojnoj sanitaciji. Homer u Ilijadi navodi da je Agamemnon prije opsade Troje svoju vojsku okupao u moru i očistio je od nečistoće. U starom Egiptu vojsku prate vojni liječnici, koji osim liječenja ozlijeđenih i bolesnih, imaju zadaću brinuti se i o higijeni, no organizirani vojni sanitet pojavljuje se tek ustrojem rimske vojske.

Rimski vojni povjesničar Vegetius piše da se vojska ne smije predugo i u velikom broju zadržavati na jednom mjestu jer se zagađuje zrak, što vodi pojavi opasnih bolesti. Također, kaže on, konzumacija je loše vode poput uzimanja otrova, a smatralo se da je redovita tjelovježba korisnija za zdravlje vojnika od nazočnosti liječnika. Vojna higijena bila je, dakle, bitan čimbenik uspješnosti rimske vojske. Nakon propasti Rima nastupa tisućljeće mraka bez organizirane vojne zdravstvene skrbi. Kroz srednji vijek nije zabilježeno postojanje organiziranoga vojnog saniteta, čak ni u vojskama arapskih zemalja čija je medicinska misao u to vrijeme daleko naprednija od europske. Tek pojavom kapitalizma, oružana sila naprednih zemalja poprima obrise organiziranih i opremljenih armija, uvodi se funkcija liječnika u postrojbi koji, uz liječenje i zbrinjavanje oboljelih i ranjenih, na popisu dužnosti ima i ulogu sanitarnog nadzornika koji skrbi o smještaju i prehrani vojnika. Značajne pomake u vojno-zdravstenoj misli u 18. stoljeću donosi vojni liječnik engleske ratne mornarice James Lind, koji je na brodu „Salisbury“ dokazao neinfektivnu etiologiju skorbuta, prevenirajući ga narančinim i limunovim sokom. Njegova je zasluga i uvođenje peći s vrelim zrakom za depedikulaciju. Kako armije vodećih europskih zemalja postaju veće i organiziranije (Napoleon, primjerice, pod oružjem ima preko tri milijuna ljudi), dolazi do snažnijeg razvoja vojnomedicinske misli, pa tako i vojne higijene. Početkom 19. stoljeća u Francuskoj su na snazi sljedeći temelji za očuvanje zdravlja vojnika: tjedni pregled tijela, sanitarni nadzor nad prehranom, pročišćavanje sumnjive vode za piće, mjere protiv skorbuta, osnivanje jedinica za rekonvalescente, cijepljenje protiv variole. Remi For, francuski vojni liječnik s bogatim (i neslavnim) iskustvima iz Napoleonovih ratova, iznosi stav da vojni liječnik ponajprije treba biti preventivac, tek potom praktičar. Razlog – 19. stoljeće Europi donosi brojne ratove popraćene masovnim bolestima od tzv. ratnih zaraza. Poučena epidemijama iz Krimskog rata (1853.1856.), Engleska donosi čvrst program sanitacije i preventivnih mjera, što će joj osigurati prednost u budućim vojnim sukobima. Početkom 20. stoljeća događa se znakovit korak u unaprjeđenju vojne preventivne misli. U rusko-japanskim ratu (1904.-1905.), uvode se zasebni postrojbe za kupanje, pranje i dezinfekciju, terenski bakteriološki laboratoriji, higijenskoepidemiološko izviđanje, sustavno cijepljenje protiv nekih zaraznih bolesti i druge mjere.

7


JAVNO ZDRAVSTVO

8

Na ovome mjestu red je spomenuti neke od istaknutih vojnih liječnika koji su dali ogroman doprinos preventivnoj misli općenito. Alphonce Lavèran tijekom službe u Alžiru otkriva uzročnika malarije, za što biva nagrađen Nobelovom nagradom 1907. godine. Njegov kolega Ronald Ross, isprva je osporavao Lavèranovo otkriće, no prihvativši ga, u Indiji dokazuje da malariju prenose komarci roda Anopheles. I on biva nagrađen Nobelom. Čuveni američki vojni bakteriolog Walter Reed dokazuje da žutu groznicu prenosi zaseban komarac Stegomyia fasciata (kasnije nazvan Aedes aegypti), a njegov kolega Gorgas potom suzbija žutu groznicu na Kubi i u području Panamskog kanala. Na koncu, kako ne spomenuti Evgenija Pavlovskog, sovjetskoga generala i akademika, oca teorije o bolestima prirodnih žarišta. Vidimo, dakle, da su brojni vojni preventivci dali nezaobilazan pečat svjetskoj javnozdravstvenoj misli. Dvadeseto stoljeće donosi promjenu ovoga omjera, dijelom zbog napretka preventivne znanosti ali, nažalost, i sve razornijega naoruoružanja. Ipak, tijekom I. i II. svjetskog rata iskristalizirali su se najokrutniji ratni pratitelji, koje američki epidemiolozi nazivaju „velika trojica“: pjegavac, bacilarna dizenterija i malarija. Britanci, primjerice, smatraju da je dizenterija odigrala značajnu ulogu u pobjedi protiv Romela kod El Alameina. Može se slobodno reći da je malarija tijekom II. svjetskog rata poharala kako američke, tako i japanske snage na Pacifiku (iz stroja ispadalo i 4% brojnog stanja dnevno). Specifičnosti vojne epidemiologije Zarazne su bolesti od pamtivijeka pratitelj ratova, iz jednostavnog razloga što takve nasilne promjene dovode do drastične promjene ravnoteže: domaćin-uzročnik-okoliš. Naravno, uvijek na štetu čovjeka. Ne čudi, stoga, da su gubitci od zaraznih bolesti u ratovima sve do konca 19. stoljeća obilato premašivali gubitke od bojevih djelovanja. Upravo stoga, stalna briga o preventivnim postupcima od vitalnoga je značaja za očuvanje bojeve spremnosti oružanih snaga. Vojna epidemiologija prinuđena je djelovati pod pomalo neobičnim okolnostima: s jedne strane specifični uvjeti života i rada, katkada povećanih zahtjeva koje obuka, strategija i taktika mogu nametati vojnom kolektivu, kako u miru, tako i u području mirovnih misija i operacija, a napose u ratnim uvjetima; s druge strane zahtjevi i standardi zdravstvene struke. Sve to zajedno katkada može biti u naizgled nepomirljivoj oprjeci. Zadaća je vojne epidemiologije praćenje zdravlja pripadnika oružanih snaga, poglavito

dinamike zaraznih bolesti u vojnim i vojničkim kolektivima, uz neizostavnu suradnju s civilnim javnozdravstvenim ustanovama (Hrvatski zavod za javno zdravstvo i županijski zavodi, veterinarske služba), glede praćenja kretanja zaraznih bolesti u Republici Hrvatskoj, uključujući zoonoze. Kao neizostavna aktivnost nameće se praćenje zdravstvenog stanja naših pripadnika u mirovnim misijama i operacijama, te procjena infektivnih i ostalih zdravstvenih rizika u području razmještaja, uz poduzimanje odgovarajuće imunoprofilakse i kemoprofilakse kandidata za misije, te preventivnih aktivnosti u cilju sprječavanja i suzbijanja zaraznih bolesti. Jasna je potreba praćenja određenih ekoloških čimbenika i zakonitosti, sa svrhom ispitivanja njihova utjecaja na domaćina i uzročnike bolesti, a s aspekta očuvanja zdravlja vojnoga kolektiva. Slično kao u civilnom javnom zdravstvu, sve su veći zahtjevi za praćenjem i poduzimanjem preventivnih mjera protiv određenih kroničnih nezaraznih bolesti kao značajnoga javnozdravstvenog problema razvijenoga svijeta. Vojna se epidemiologija, dakle, razlikuje od „opće epidemiologije“ po predmetu izučavanja, okrenuta je specifičnoj populaciji i zahtjevima, a za sve to nužna joj je posebna organizacija, uvjeti i mehanizmi djelovanja. Kao zasebno područje praćenja i izučavanja vojne epidemiologije, spomenimo problematiku zaštite pripadnika oružanih snaga od primjene biološkog oružja, te stalne prijetnje koja se, srećom iz nekoliko bitnih razloga, među kojima bitno mjesto zauzimaju upravo epidemiološki, ne upotrebljava često. Dobro je poznat popis potencijalnih bioloških agenasa, kojemu genetski inženjering može dati nove zamahe. I danas, početkom 21. stoljeća, uzročnici zaraznih bolesti još mogu nanijeti veće štete oružanim snagama od konvencionalnog naoružanja. I tu je otvoren prostor za djelovanje vojne epidemiologije, a u stalnoj suradnji s komplementarnim strukama.


9 Pavle Jovović, dr. med.,

Zavod za pomorsku medicinu

zahtijeva prilagodbu vida i sluha. Ako želimo roniti (izuzev ronjenja „na dah“), potrebna nam je ronilačka oprema i zaliha dišnog sredstva stlačenog u visokotlačnim spremnicima – „bocama“ (tzv. autonomno ronjenje, eng. SCUBA – Self Contained Underwater Breathing Apparatus). Dišno sredstvo može biti zrak, umjetne plinske mješavine i kisik, ovisno o namjeni, dubini i vremenskom trajanju ronjenja. Podvodna medicina grana je medicine koja se bavi utjecajem podvodnog ambijenta na ljudsko zdravlje s aspekta prevencije i liječenja ronilačkih bolesti i ozljeda. Iako to nije pravilo svugdje u svijetu, kod nas se preventivnim dijelom bave specijalisti medicine rada koji su nadležni za prve, kontrolne i izvanredne preglede profesionalnih ronilaca. Rekreativni ronioci nemaju obvezu obavljanja liječničkog pregleda prije početnih ronilačkih tečajeva, već samo potpisuju upitnik kojim jamče da nemaju akutnih ni kroničnih bolesti koje bi tijekom ronjenja mogle predstavljati zdravstveni rizik. U djelokrugu rada podvodne medicine nije liječenje kroničnih stanja koja su uzročno – posljedično vezana za ronjenje, a koja zaostaju nakon akutne i rehabilitacijske faze ronilačkog incidenta ili su rezultat višegodišnjeg izlaganja ronioca povišenom tlaku. U skupinu oštećenja organizma koja je moguće objasniti ronilačkim aktivnostima i koja uzrokuju

JAVNO ZDRAVSTVO

„Navigare necesse est, vivere non est“ („Ploviti se mora, živjeti ne“) poznata je latinska izreka kojom su ljudi od mora i plovidbe već davnih dana izražavali svoju bliskost kao i pokornost prema velikom plavetnilu koje ih okružuje i povezuje. Nije poznato postoji li izreka koja na sličan način govori o ronjenju, ali izrazito povećanje broja ronilaca svjedoči o stalnoj težnji čovjeka za boravkom u jednom novom i drugačijem svijetu – svijetu podmorja. Štoviše, čak i znanstvenici navode kako je kemijski sastav ljudske krvi vrlo sličan kemijskom sastavu praoceana u kojem je nastao život. S povijesnog gledišta, čovjek roni sve dublje i dulje, što zbog tehnološkoga napretka, što zbog neprestane težnje za pomicanjem granica. Ključni je uvjet boravka čovjeka pod vodom kvalitetna prilagodba na taj za čovjeka neprirodan okoliš. Prilagodba se pri ronjenju odvija na tri razine: - prilagodba na uvjete okoliša - individualna prilagodba - prilagodba na ronilačku opremu. Ronilac je izložen povišenom tlaku, koji raste razmjerno dubini ronjenja, boravi u gušćem i redovito hladnijem mediju, što otežava kretanje i nameće potrebu zaštite od pothlađivanja. Dišni medij koji ronilac udiše može se pod povećanim tlakom manifestirati kroz toksičke ili narkotičke učinke. Voda kao medij ima svoje specifičnosti glede rasprostiranja svjetla i zvuka, što također


10

JAVNO ZDRAVSTVO

smanjenje sposobnosti i/ili kvalitete života ronioca, a koja se najčešće navode u u literaturi, svrstavaju se: - disbarična osteonekroza (kronični nekrotični poremećaj koštanog tkiva najčešće u području kukova i ramena) - cerebralni perfuzijski deficit i EEG abnormalnosti - kronični gubitak sluha, te - kronično plućno oštećenje uz zahvaćanje uglavnom malih dišnih putova. Disbarične bolesti U najčešće značajnije zdravstvene probleme tijekom autonomnog ronjenja ubrajamo dekompresijsku bolest, barotraumatske ozljede i zdravstvene tegobe proizašle iz udisanja plinova na (pre)visokom tlaku (dušikova narkoza, kisikova toksičnost, toksičnost ugljikova dioksida i živčani sindrom visokog tlaka). Bolesti koje nastaju zbog slabe prilagodbe organizma na promjene tlaka nazivaju se disbarične bolesti. U njih ubrajamo dekompresijsku bolest (DB) i barotraume (BT). Na Zavodu za pomorsku medicinu u Splitu na Odjelu za pomorsku, podvodnu i hiperbaričnu medicinu liječi se prosječno 10 – 15 ronilaca godišnje, uglavnom oboljelih od dekompresijske bolesti. Većinom je riječ o turistima – rekreativcima, iako među liječenima ima i profesionalnih ronilaca

(biolozi mora, arheolozi, policajci, djelatnici u marikulturi i sl.). Dekompresijska bolest (kesonska bolest, ronilačka bolest) Kod ronjenja s komprimiranim zrakom ili drugim umjetnim plinskim mješavinama, inertni se plinovi u tim mješavinama (obično dušik i/ili helij), sukladno Henryjevu zakonu, bolje otapaju u krvi što je veća dubina i duljina trajanja ronjenja. Dakle, organizam se zasićuje inertnim plinom, što roniocu ne stvara probleme dok ne krene u izron (dekompresiju). Tijekom izrona, odnosno smanjivanja tlaka, organizam se mora riješiti viška inertnog plina koji se nakupljao tijekom ronjenja. Ako je izron prebrz, inertni plin prelazi iz otopljenog u plinovito stanje tako da se u venskoj krvi, ali i u tkivima mogu stvoriti brojni mjehurići plina. Oni se zbog svoje količine ne mogu izdahnuti te mogu uzrokovati cijeli spektar zdravstvenih tegoba, od sasvim blagih do smrtonosnih. Stoga treba polako izranjati uz povremeno zastajanje (dekompresijski zastanci sukladno ronilačkim tablicama i/ili ronilačkom kompjutoru). U gotovo 95% svih slučajeva dekompresijske bolesti simptomi se javljaju unutar 12 sati od izrona. Mjehurić plina kojem se povećava volumen tijekom izrona može uzrokovati mehaničko oštećenje susjednih tkivnih struktura, kao i izazvati ishemiju tkiva zbog pritiska


11

na krvnu žilu ili pak disfunkciju tkiva aktiviranjem upalne kaskade. Općenito, patofiziološki mehanizam nastanka ove bolesti nije jedinstven ni posve objašnjen, a ovisi o vrsti zahvaćenog tkiva i individualnoj osjetljivosti. Dekompresijska bolest razmjerno je rijetka. U ovisnosti o vrsti i profilu ronjenja te nekim antropometrijskim značajkama različiti izvori navode incidenciju dekompresijske bolesti u rasponu od 0,013% do čak 1%. Najznačajniji su rizici za nastanak dekompresijske bolesti prekoračenje vremena i dubine ronjenja, te brzine izrona. Barotraume Barotraumatske ozljede u ronjenju rezultat su oštećenja tkiva nastalog pri promjeni volumena udisajnog medija zbog promjene tlaka. Radi se o promjenama volumena zraka u tjelesnim šupljinama koje komuniciraju s izvanjskom okolinom (srednje uho, paranazalni sinusi, probavni trakt, pluća), a kod kojih zbog određenih razloga nije došlo do izjednačavanja tih volumena. Uzrok tih događanja mogu biti prebrze promjene dubine ronjenja, virusne i druge upale u području nazofarinksa koje zbog edema sluznice mogu onemogućiti izjednačavanje volumena zraka u srednjem uhu ili sinusima. Takva oštećenja tkiva mogu se dogoditi i u fazi zarona i u fazi izrona. Jedna od najopasnijih i potencijalno smrtonosnih manifestacija barotraume pluća plinska je embolija moždanih arterija. Naime, pri prebrzom izronu zbog naglog smanjenja okolnog tlaka dolazi do pretjerane ekspanzije zraka i rupture alveola što može uzrokovati prodor zraka u plućne vene, a potom i embolizaciju moždanih arterija.

JAVNO ZDRAVSTVO

Simptomi plinske embolije razvijaju se neposredno nakon izrona ili unutar 5 minuta. Jedini specifični način liječenja za plinsku emboliju moždanih arterija kao i za dekompresijsku bolest brza je rekompresija u barokomori, a potom postupna dekompresija sukladno terapijskim protokolima. U zaključku ističemo da je neobično bitno za ronioca poznavati sebe i svoja ograničenja, jer su individualne psihofizičke karakteristike ronioca u konačnici temeljni čimbenik koji određuje sigurnost ronjenja, a te karakteristike uključuju: - stupanj obučenosti – educiranosti - odgovarajuću tjelesnu spremnost (engl. aquatic fitness) - ronilačko iskustvo - psihološke osobine (npr. neuroze, fobije, egoizam) - postojanje različitih somatskih bolesti (poremećaji srčano-žilnoga, dišnoga, endokrinoga, živčanog sustava) te - klonost zloporabi alkohola i opijata.


ODJEL MEDICINE RADA ZAVODA ZA POMORSKU MEDICINU

12 Anđelka Rogulj, dr. med.,

spec. med. rada,

JAVNO ZDRAVSTVO

Zavod za pomorsku medicinu

Odjel medicine rada djeluje u sastavu Instituta pomorske medicine od preuzimanja Instituta od tadašnje JNA, dakle od 16. 9. 1991. godine. Osnovna djelatnost Odjela odnosila se na nadzor radnog okoliša, te sistematske preglede djelatnika raspoređenih na poslove s posebnim uvjetima rada (ponajprije djelatnici HRM-a, stalno ukrcani članovi posada ratnih brodova). Od 1997. godine, osim Odjela medicine rada, djeluje i Odjel za medicinsku selekciju i kontrolu pomoraca na kojemu su se obavljali prethodni, periodički i izvanredni pregledi djelatnih vojnih osoba. Oba odjela koegzistiraju do 2007. godine kada se preustrojem ukida Odjel za medicinsku selekciju, a sve vrste pregleda obavljaju se na jedinstvenom Odjelu medicine rada. Danas u Odjelu medicine rada radi ukupno 14 djelatnika, od čega je 12 djelatnih vojnih osoba i 2 državna službenika i namještenika (7 djelatnika VSS, 2 djelatnika VŠS i 5 djelatnika SSS), od čega 3 specijalista medicine rada, 1 oftalmolog, 1 psihijatar, 2 prvostupnika sestrinstva, 2 psihologa, 1 psihotehničar i 3 medicinske sestre. Na Odjelu medicine rada ZPM-a obavljaju se prethodni, periodički i izvanredni pregledi djelatnika OS RH-a (kadeta, dragovoljnih ročnika, ugovornih pričuvnika, službenika i namještenika, kandidata za DVS, djelatnih vojnih osoba te kandidata za mirovne misije i mirovne vojne operacije) radi utvrđivanja zdravstvene sposobnosti onih koji ulaze u sustav te kontinuiranog praćenja zdravstvenog stanja onih koji već jesu u sustavu. Nadalje, prati se zdravstveno stanje svih djelatnika, od prijma u OS do prestanka službe putem sistematskih zdravstvenih pregleda,

provodi se procjena uvjeta rada na pojedinim radnim mjestima, predlažu se mjere zaštite na radu i poboljšanje uvjeta rada, a u svrhu zaštite od profesionalnih bolesti i očuvanja zdravlja. Već niz godina specijalisti medicine rada obavljaju i nastavnu djelatnost održavanjem seminara i vježbi za studente 5. godine Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu, te se nadamo nastavku dosadašnje uspješne suradnje . Rješenjem ministra zdravstva i socijalne skrbi od 2007. godine Odjel medicine rada ovlašten je za provođenje specijalističkog staža iz medicine rada i športa i to za dio specijalističke edukacije – rad u oglednim ordinacijama rada i športa. Za navedenu zadaću osigurani su i kadrovski i tehnički preduvjeti. Trenutačno Odjel medicine rada vrši preglede pripadnika OS RH-a i kandidata za prijam. Ako se stvore zakonski preduvjeti koji bi omogućili ZPM-u status ugovorne zdravstvene ustanove, dobila bi se prilika „otvaranja“ prema civilnim strukturama uz prepoznatljivu specifičnost za preglede pomoraca. Potpuno opremljena oftalmološka ordinacija, UZV uređaj, uređaj za ergometriju, stalno zaposleni specijalisti psihijatrije i oftalmologije te psiholog, nadmašuju standarde ordinacija medicine rada. Specifičnost Odjela svakako su pregledi kandidata za mirovne misije i mirovne vojne operacije, te sukladno tomu nužna suradnja s epidemiološkom službom Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije. Naime, sukladno NATO standardima, DVO tj. svaki profesionalni vojnik mora biti tjelesno, zdravstveno, mentalno i dentalno radno/borbeno sposoban za djelovanje u mirnodopskim i ratnim uvjetima.


13

cijepljen protiv određenih bolesti, pa se u sklopu obveznoga zdravstvenoga pregleda, cijepljenje provodi prema indikacijama i procjeni vojnog epidemiologa. Nakon povratka provodi se izvanredni zdravstveni pregled koji uključuje krvne markere (anti HCV i anti/Ag HIV) epidemiološko anketiranje i druge preglede sukladno Pravilniku. Ovaj se pregled obavlja u roku od 60 dana nakon povratka iz MM ili MVO, s tim da se na dan povratka sa sudionicima vrši epidemiološko anketiranje na graničnim prijelazima te se upućuju da do petog dana od povratka naprave pregled stolice na koleru, krvni razmaz i gustu kap na parazite malarije. To se uobičajeno obavlja u zavodima za javno zdravstvo, najbližima po mjestu stanovanja. Iako je osnovna zadaća Odjela specifična zdravstvena skrb DVO, kadrovskom osposobljenošću i tehničkom opremljenošću nadmašujemo vojne potrebe, te u budućem razvoju službe očekujemo da kao ugovorna zdravstvena ustanova budemo uključeni u rad s civilnim strukturama. Poglavito se nadamo nastavku i unaprjeđenju suradnje s Nastavnim zavodom za javno zdravstvo SDŽ-a, Medicinskim fakultetom Sveučilišta u Splitu i KBC-om Split, kao i drugim mogućim suradnicima, što bi olakšalo promicanje „vojnog zdravstva“ kao bitnog i prepoznatljivog čimbenika u ukupnom doprinosu očuvanja i unaprjeđenja zdravlja, ne samo DVO i djelatnika MORH-a, nego i zdravlja svakog građanina Republike Hrvatske.

JAVNO ZDRAVSTVO

To naročito vrijedi za kandidate mirovnih misija i mirovnih vojnih operacija koji rade i djeluju u različitim okruženjima (kulturološkim, klimatskim, multinacionalnim). Postupak, kriteriji i ovlasti u provedbi zdravstvene zaštite tijekom upućivanja, sudjelovanja i povratka pripadnika OS RH i DS/ DN MORH u mirovne misije i operacije te druge aktivnosti u inozemstvu temelje se na Pravilniku o utvrđivanju zdravstvene sposobnosti za vojnu službu (NN 127/2010.), Pravilniku o izmjenama Pravilnika o utvrđivanju zdravstvene sposobnosti za vojnu službu (NN29/12), te Programu posebne zaštite pripadnika OS RH-a i drugih službenika i namještenika MORH-a koji sudjeluju u mirovnim operacijama i drugim aktivnostima u inozemstvu. U skladu s tim, pored standardnoga zdravstvenoga pregleda, obavlja se i pregled epidemiologa, te serološka analiza krvi na markere hepatitisa (A, B i C), ELISA test za dokazivanje antitreponemskih antitijela, anti/Ag HIV-a, te određivanje krvne grupe i Rh faktora. Obvezan je i RTG pluća za osobe koje se prvi put upućuju u mirovne misije i operacije ne stariji od jedne godine, te RTG pluća za osobe koje su već bile u navedenim operacijama ne starije od pet godina do dana upućivanja. Posebna pozornost posvećuje se dentalnom statusu kandidata, te se obvezno provodi cjeloviti dentalni pregled vojnog stomatologa uključujući i ortopantogram. Prema NATO standardu svaki djelatnik koji se upućuje u mirovnu misiju i operaciju mora biti


Hiperbarična medicina

14

Hrvoje Stipančević,

Tablica 1. Terminologija Podvodna medicina

dr. med.,

spec. med. rada,

JAVNO ZDRAVSTVO

Zavod za pomorsku medicinu

Obuhvaća fiziologiju i patofiziologiju u podvodnom okružju uz povišen (ronjenje) ili normobaričan tlak (podmornica), medicinu i ergonomiju rada u imerziji, interakciju podvodnog okoliša, tjelesnog naprezanja i funkcioniranja ljudskog organizma

Medicina ronjenja

Bavi se učincima imerzije na organizam u apneji ili uz disanje dišnih medija na tlaku okoline. Proučava kompenzacijske mehanizme prilagodbe zdravog i bolesnog organizma na uvjete imerzije, interakciju organizma i sustava za održavanje života ispod površine, sigurne protokole dekompresije, liječenje specifičnih ronilačkih bolesti. Postavlja minimalne zdravstvene zahtjeve za profesionalno, sportsko (takmičarsko) i rekreacijsko ronjenje (iz razonode).

Hiperbarična medicina

Izučava učinak ambijentalnog tlaka većeg od jedne apsolutne atmosfere (1 bar) na životne procese, te na zdrav i bolestan organizam.

Hiperbarična oksigenoterapija

Metoda liječenja kisikom pri parcijalnom tlaku većem od 1 bar. U literaturi se u ovu kategoriju nekad ubraja i topikalna primjena povišenoga parcijalnog tlaka kisika, međutim u pravilu se ovdje radi o udisanju visokoga parcijalnog tlaka kisika (> 1 bar) s ciljem povećanja frakcije kisika otopljenog u krvnoj plazmi.

Hiperbarična medicina disciplina je koja se bavi utjecajem povišenoga ambijentalnog tlaka na fiziološke procese u ljudskom organizmu. U svakidašnjoj uporabi niz je različitih pojmova i termina koji pobliže opisuju smjer proučavanja i čija se područja interesa više ili manje preklapaju, a koji se pogrješno poistovjećuju ili primjenjuju u pogrješnom značenju (Tablica 1). Povijesno je usko povezana s podvodnim aktivnostima i radovima u uvjetima povišenog tlaka (rudarski poslovi i gradnja tunela). Primjena visokoga parcijalnog tlaka kisika započinje u kasnim tridesetim i ranim četrdesetim godinama 20. stoljeća, ponajprije u sklopu liječenja ronilačke patologije, početkom šezdesetih godina metoda intenzivno prati razvoj kirurških intervencija na otvorenom srcu (do otkrića praktičnog rješenja izvantjelesnog krvotoka), a potom se sve više primjenjuje u pokušajima liječenja različitih akutnih i kroničnih stanja. Sistematiziranje iskustava i znanja iz ovog područja započinje u osamdesetim godinama prošlog stoljeća. Na području Republike Hrvatske metoda se razvijala od 1968. godine i po svojim je dostignućima uvijek bila na razini svjetskih trendova. Istraživanja primjene u liječenju Crohnove bolesti, Bellove pareze, glaukoma otvorenog kuta i ateroskleroze III. i IV. stupnja tek su neki od primjera opisanih u referentnoj stručnoj literaturi. Posebno značajan doprinos predstavljaju hrvatska iskustva u primjeni hiperbarične oksigenacije u zbrinjavaju ratnih rana tijekom Domovinskog rata.

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje u travnju 2008. godine uvrstio je hiperbaričnu oksigenaciju u Popis dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima. Ta je odluka HZZO-a svim kliničarima otvorila mogućnost korištenja ove metode u liječenju bolesnika i maksimalno učinkovito iskorištenje ograničenih kapaciteta ostvaruje se timskim pristupom u kojem načelno kliničar postavlja indikaciju i prati učinak liječenja, a hiperbaričar utvrđuje apsolutne i relativne kontraindikacije (ili njihovo odsustvo), određuje protokol liječenja primjeren postavljenoj indikaciji i pazi na sve aspekte sigurnosti visokotlačnog postupka. Nastavni programi medicinskih fakulteta u Hrvatskoj još ovu disciplinu marginaliziraju i jedino u Splitu i Rijeci, studenti završne godine studija medicine imaju mogućnost u velikom izbornom predmetu „Pomorska medicina“ dobiti detaljniju i kvalificiranu informaciju o temeljnim principima, mehanizmima učinka, indikacijama i kontraindikacijama za liječenje s HBO. Hrvatsko društvo za pomorsku, podvodnu i hiperbaričnu medicinu nositelj je poslijediplomske edukacije liječnika iz ovog područja medicine i u redovitim je tečajevima trajnog usavršavanja od 1996. godine sa svojim i svjetskim iskustvima upoznalo više od 2.000 liječnika. Kroz organizaciju međunarodnih i nacionalnih kongresa, stručnih seminara i radionica, objavljivanje znanstvenih i stručnih radova, te aktivno sudjelovanje na nizu


Slika 1. stručnih skupova i sastanaka drugih kliničkih specijalnosti, članovi malobrojne zajednice hiperbaričara u zemlji i inozemstvu kontinuirano su prenosili spoznaje o mogućnostima primjene hiperbarične oksigenacije u liječenju različitih bolesti. Trenutačno u Hrvatskoj operativno djeluje 6 hiperbaričnih središta smještenih u Splitu, Zagrebu, Puli, Crikvenici, Dubrovniku i Osijeku (Slika 1).

Indikacije Administrativni popis indikacija za primjenu bilo koje terapijske intervencije predstavlja funkcionalni kompromis između uvjerenja zasnovanih na kliničkim iskustvima, izračunatih statističkih pokazatelja „evidence-based-medicine“

15

JAVNO ZDRAVSTVO

Principi učinka Pri upoznavanju s ovom metodom liječenja često se razvija stanovita sumnja zbog dojma da se hiperbarična oksigenoterapija koristi kao čudotvorni eliksir za liječenje „svih bolesti“. Suvremena je medicina klasificirana u discipline, a njena je djelatnost organizirana kroz bolničke odjele sukladno organskim sustavima (koštanozglobni, probavni, krvno-žilni, dišni, živčani), dobi bolesnika (pedijatrija, gerijatrija), spolu, mehanizmu ili naravi bolesti (trauma, novotvorine), specifičnoj opremi i tehnologiji koja se primjenjuje (radiologija, nuklearna medicina), pa raznolikost bolesti i stanja koja se liječe ovom metodom na prvi pogled zbunjuje. S druge strane neprijeporno je da gotovo svi bolesni procesi patofiziološki uključuju slijed zbivanja upalnog procesa, a u njima uvijek postoji relativna hipoksija zbog povećane potrošnje u intenziviranom metabolizmu, ali to ne znači da je u svim tim slučajevima opravdano primijeniti hiperbaričnu oksigenoterapiju. Dodatno zbunjuje i činjenica da se mehanizam blagotvornog učinka visokoga parcijalnog tlaka kisika nije uvijek isti. Najbitniji mehanizmi koji se koriste u kliničkoj praksi jesu: korekcija lokalne (rjeđe generalizirane) hipoksije, povećanje gradijenta parcijalnog tlaka inertnog plina koji uzrokuje oštećenje tkiva, kompetitivno istiskivanje ugljičnog monoksida iz hemoglobina, protubakterijski učinak, smanjenje edema hiperoksijskom vazokonstrikcijom uz očuvanu oksigenaciju tkiva i poboljšanje reoloških svojstava krvi smanjenjem viskoznosti i adhezije bijelih stanica i pločica.

Doziranje „Sve je i lijek i otrov i ništa nije bezazleno, jedino je doza presudna je li nešto ljekovito, otrovno ili neznačajno“ (Paracelsus, 1493.-1541.). U hiperbaričnoj oksigenoterapiji doziranje se provodi individualno, a kriteriji uključuju narav i stadij bolesti/stanja, te odgovor na primijenjeno liječenje. Parametri su doze: radni tlak, vrijeme ekspozicije (seanse), učestalost i broj seansi u seriji, te broj serija seansi. Načelno se kao inicijalni plan liječenja kroničnih stanja određuje serija od 20 seansi na radnom tlaku 2,2-2,4 bara u trajanju 6090 minuta, jednom dnevno, pet dana tjedno. Neka akutna i subakutna stanja zahtijevaju agresivniji pristup s radnim tlakom do 3,0 bara i učestalost do tri puta dnevno, a specifično rekompresijsko liječenje ronilačkih bolesti odvija se po posebnim protokolima koji mogu trajati do 5, a iznimno i duže od 14 sati s radnim tlakovima do 6 bara. Kao i svaki lijek, kisik izaziva željeni ljekoviti učinak unutar određenog raspona doza. Pri atmosferskom tlaku doza kisika jednostavno nije dostatna za ostvarenje ljekovitog učinka, pa ga stoga i moramo primjenjivati u hiperbaričnim uvjetima – u hiperbaričnoj komori. Na gornjoj granici tog raspona željeni se učinak mijenja, javljaju se drugi učinci ili neželjene pojave, pa tu govorimo o nuspojavama i toksičnom djelovanju. Istraživanja provedena na dragovoljcima koji su udisali visoke parcijalne tlakove kisika kroz duže vrijeme, pokazala su postojanje velikih inter- i intra- individualnih razlika u osjetljivosti. Najčešće opisani simptomi ukazivali su na poremećaje funkcije moždanih živaca – suženje vidnog polja, poremećaj oštrine vida i opažanja boja, mirisne halucinacije, fascikulacije mišića lica, šum u uhu, vrtoglavicu, mučninu, povraćanje, metalni okus u ustima, a rjeđe su opisani i brojni drugi simptomi. Svi su simptomi nespecifični i potpuno reverzibilni nakon prekida izloženosti (disanja kisika). U slučaju nastavka udisanja visokoga parcijalnog tlaka kisika stanje napreduje i može se razviti klinička slika konvulzija – tzv. „kisikova epilepsija“. Naravno, profili su ovih izlaganja bili značajno agresivniji od postojećih preporučenih terapijskih protokola, ali zbog spomenutih inter- i intra- individualnih razlika, svaka se seansa odvija uz strogi nadzor bolesnika, osobito kad su protokoli liječenja zahtjevniji, kad su bolesnici iscrpljeni, lošijeg općeg stanja, ili kad se radi o djeci.


JAVNO ZDRAVSTVO

16

Tablica 2. Indikacije HZZO za primjenu hiperbarične oksigenoterapije Indikacije I. vrste Dekompresijska bolest Akutno otrovanje s CO ili COHb > 20%, cijanidima, pesticidima, nitritima i CCl4. Plinska embolija moždanih arterija Plinska gangrena (klostridijska infekcija) Akutne traumatske ishemije (uključujući crush i compartment sindrom) Inzenadna gluhoća Iznenadna sljepoća vaskularne etiologije Disbarična osteonekroza Bellova pareza Glaukom otvorenog kuta Kronični refraktorni osteomijelitis Indikacije II. vrste Dijabetičko stopalo i dijabetička gangrena, druge rane koje sporo zacjeljuju, trofički i ishemijski ulkusi Ugroženi kožni režnjevi, ozebline, druge subakutne ishemije Anemija zbog teškoga akutnog iskrvarenja Nekrotizirajuće i anaerobne infekcije Radionekroza tkiva Indikacije III. Vrste Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest Bürgerova i Raynaudova bolest Cerebralni absces Postoperacijski paralitički ileus i procjene omjera troška i blagotvornog učinka osobito u prvom trimestru, predstavlja relativnu (cost/benefit ratio) koju utvrđuje osiguravatelj, kontraindikaciju, pa se odluka o primjeni ponajprije odnosno treća strana koja podmiruje troškove donosi u svjetlu postavljene indikacije – rizik liječenja. Kompromis koji je ostvaren u Hrvatskom nedokazanoga teratogenog učinka prihvatljiv je zavodu za zdravstveno osiguranje (Tablica 2) nije u slučaju životne ugroze zbog otrovanja ugljičnim idealan, ima nelogičnosti, ali je svakako jedno od monoksidom ili plinske gangrene. Rana životna dob boljih rješenja i ne koristi se dovoljno. zahtijeva također poseban oprez. Unatoč brojnim opisima primjene HBOT u liječenju pedijatrijskih Kontraindikacije bolesnika, ta iskustva nisu sistematizirana, osobito Kako bi došli u poziciju za udisanje potrebne u pogledu komplikacija i rezultata dugotrajnog doze kisika, bolesnici se moraju podvrgnuti praćenja. Uz jasno postavljenu indikaciju promjenama ambijentalnog tlaka u vidu životne ugroze pedijatrijski bolesnici zahtijevaju simuliranog zarona i to uraditi na siguran način bez „ublažavanje“ uobičajenih protokola liječenja za zdravstvenih komplikacija i posljedica. Jedina je odrasle, sniženjem radnog tlaka, skraćivanjem i apsolutna kontraindikacija za liječenje nezbrinuti fragmentiranjem vremena izloženosti, uz vrlo strog pneumotoraks, pa se kao preduvjet za liječenje u nadzor, nerijetko i sudjelovanje roditelja. barokomori nerijetko zahtijeva RTG snimka pluća. Nemogućnost izjednačavanja tlaka u šupljinama paranazalnih sinusa ili srednjeg uha predstavlja relativnu kontraindikaciju koju je u pravilu moguće kompenzirati prilagodbom postupka ili farmakološki, a u slučaju vitalne indikacije i malim operativnim zahvatom. Učinak lijekova čija farmakodinamika značajno ovisi o redukcijskooksidacijskim procesima može se u uvjetima HBOT mijenjati. Primjerice neke danas rjeđe korištene protuneoplastične lijekove (doxorubicin, cisplatina) i jednako proturječni antabus ne preporučuje se kombinirati s HBOT. Zloćudne novotvorine prije desetak godina smatrane su apsolutnim kontraindikacijama, a danas se HBOT rutinski kombinira s terapijskim zračenjem ili pak primjenjuje u zbrinjavanju kasnih komplikacija zračenja i drugih terapijskih intervencija. Trudnoća,

Sigurnost postupka Hiperbarična oksigenoterapija ne smatra se invazivnom intervencijom, ali je daleko od bezazlenog i bezopasnog postupka. Pored spomenute toksičnosti visokoga parcijalnog tlaka kisika, visokotlačna operacija sama po sebi uključuje primjenu velike mehaničke sile s potencijalnom eksplozivnom opasnosti. Od 1968. godine u svijetu je zabilježeno 48 nesreća terapijskih visokotlačnih sustava, u pravilu s ljudskim žrtvama i u pravilu je uzrok bio ljudski čimbenik – nemar i/ili propust u provedbi propisanih sigurnosnih mjera i postupaka. Svi djelatnici uključeni u provedbu visokotlačnog postupka moraju biti svjesni potencijalnog rizika, te provoditi propisane mjere, a u tome sudjeluju i bolesnici.


Prikaz primjene postupka u liječenju pedijatrijskog bolesnika oboljelog od Waterhouse Friderichsen Syndroma Nakon serije febrilnih stanja sa simptomima upale gornjih dišnih putova u višečlanoj obitelji, bolest se prenosi i na muško dojenče u dobi 7 mjeseci. Tegobe započinju kašljem i promuklošću, a nakon dva dana raste tjelesna temperatura na 39,9º C. Nakon dvaju pokušaja snižavanja temperature supozitorijem Voltarena koji su dali tek kratkotrajni rezultat, na koži djeteta razviju se multiple ljubičaste mrlje, te se dijete doveze u bolnicu. Na prijmu je dijete pri svijesti, mlohavo, blijedo-cijanotične kože i vidljivih sluznica, pothlađenih okrajina, rektalna temperatura 38,0ºC, SO2 100%, RR 80/60, puls 202/ min. Auskultacija otkrije normalan šum disanja, tahiaritmičnu akciju srca s utišanim tonovima. Neuroloških se znakova ne nađe. Laboratorijska obrada pokaže acidozu (pH 6,95; pCO2 7,1; pO2 4,8; HCO3 11,6; BE -20,5), anemiju ( 3,58; Hb 72; Hct 0,23) nespecifične parametre upalnog procesa i oštećenja tkiva (CRP 400, AST 279, LDH 1142, CK 7522), te koagulopatije (PLT 78; PV 0,29; INR 2,23; aPTV – ; At III 0,64; D-dimeri >36656). Naknadno

17

Slika 4. pristigli rezultati mikrobiološke obrade potvrdili su dijagnozu meningokokne sepse. Stanje koje se razvilo jedna je od najtežih komplikacija teške meningokokne infekcije – hemoragijski adrenalitis, fulminantna meningokokcemija, odnosno sindrom koji su u stručnoj literaturi prvi opisali engleski liječnik

Slika 2.

Slika 3.

Rupert Waterhouse i danski pedijatar Carl Friderichsen. Masivna infekcija uzrokuje krvarenje u jednoj ili u objema nadbubrežnim žlijezdama, zatajenje organa, šok, diseminiranu intravaskularnu

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 5.


18

koagulaciju, te purpurne promjene na koži i okrajinama koje se šire i brzo napreduju u nekrozu. Incidencija amputacija i mortalitet visoki su. Odmah po prijmu započeta je volumna resuscitacija i korekcija metaboličke acidoze i elektrolitskog disbalansa. Ordinirani su antibiotici uz visoke doze hidrokortizola. Nakon inicijalnog stabiliziranja vitalnih parametara, zbog napredujućih nekrotičnih promjena na koži (Slika 2, 3, 4), zatraži se hiperbarična oksigenacija. Primjena HBO kod bolesnika dojenačke dobi specifična je zbog više razloga. Tehnički je potrebno uraditi prilagodbe sustava isporuke kisika, a doziranje treba individualizirati imajući u

bara, odnosno tlak kakav je u dubini od 15 m morske vode. Tlačenje barokomore ostvareno je ubrizgavanjem zraka i kroz to vrijeme mali je bolesnik izjednačavao tlak u šupljini srednjeg uha dojeći ili gutajući topli napitak na bočicu. Uz medicinsku pratnju, u barokomori je uz bolesnika bila i majka (Slika 6), ponajprije zbog psiholoških razloga, ali i radi prepoznavanja prvih naznaka neuobičajenog ponašanja djeteta što bi mogao biti inicijalni znak toksičnog djelovanja kisika. Po ostvarenju radnog tlaka, dijete bi se smještalo pod

Slika 8.

Slika 6.

JAVNO ZDRAVSTVO

vidu nepredvidivu osjetljivost i oligosimptomatsko reagiranje malih bolesnika na toksične učinke visokoga parcijalnoga tlaka kisika. Za učinkovito

Slika 7. suzbijanje hipoksije i zaustavljanje nekrotičnog procesa bolesnik mora udisati parcijalni tlak kisika od najmanje 2,0 bara. Da bismo to omogućili, u barokomori je improvizirana kupola (Slika 5) pod kojom je kontinuiranim dotokom kisika ostvarena koncentracija iznad 90%, a radni je tlak bio 2,5

kupolu i otvaranjem slobodnog protoka kisika do 20 L/min, njegova koncentracija ispod kupole bi se kroz 5-10 minuta postupno podizala. Uzorak atmosfere obogaćene kisikom ispod kupole posebnim se spojem ispuštao izvan komore radi mjerenja postotka kisika (Slika 7) i kad bi se postigla željena koncentracija, veća od 90%, započelo bi se mjerenje vremena seanse određeno na 60 minuta. Tijekom seanse, kontinuirano je praćen postotak kisika u atmosferi barokomore kako bi se na vrijeme uočilo „curenje“ kisika iz kupole, te bi se u slučaju potrebe pojačavalo brtvljenje kupole na ležaju ili bi se komora ventilirala kako bi se postotak kisika u atmosferi barokomore održao ispod 21,5%. Liječenje je trajalo 6 tjedana tijekom kojih je bolesnik podvrgnut seriji od 30 seansi. Širenje nekrotičnih promjena zaustavljeno je već tijekom prvog tjedna uz definiranje demarkacija prema zdravoj koži, a dalje je HBO nastavljena u kombinaciji sa serijom kirurških zahvata – nekrektomija i pokrivanja defekta po Tirsh-u – radi bržeg cijeljenja kirurških ožiljaka, ali i područja zdrave kože s kojih su uzimani slojevi za prekrivanje (Slika 8). Mali je bolesnik većinu seansi podnosio dobro, često bi prespavao veći dio seanse. Po završetku liječenja, bolesnik je otpušten izliječen, a na mjestu nekrektomija nakon odstranjivanja šavova zaostali su blijedi ožiljci. Potrebe za amputacijama nije bilo.


Informacijski podsustav odnosa SO4/Cl kao baze podataka za proučavanje utjecaja na ljudsko zdravlje Uvod Voda je osnovni uvjet za održavanje života i razvitak društva. Sve veći pritisak, koji nastaje zbog suprotstavljenih probitaka korisnika, onečišćenja postojećih nedovoljnih zaliha i povećanja broja stanovnika velika je prijetnja održivomu razvitku vodnih zaliha što zahtijeva pravilno upravljanje njome. Manjak vode danas ima opće značenje zbog smanjene količine i pogoršanja kakvoće vode u cijelomu svijetu.Pretpostavlja se da će se u budućnosti ratovati za vodu. Istraživanja i procjene pokazuju da se potrošnja vode od 1900. do 2000. povećala deset puta i da će se udvostručiti do 2050. godine (1). U odnosu na razmjerno ograničenu kakvoću vodoopskrbe u Dalmaciji, vodogospodarske ustanove i zdravstvene ustanove osobito se zanimaju za promatranje, proučavanje vode i očuvanje njezine kakvoće, tako da se sve veća pozornost poklanja istraživanju vode u Dalmaciji. Kemijski sastav vode, tj. sadržaj određenih iona, zavisi, više ili manje, od sadržaja otopljenih soli, tj. od stupnja mineralizacije vode. Povećanje mineralizacije vode utječe na povećanje sadržaja iona sulfata, pa možemo reći da bikarbonatni ioni zamjenjuju sulfatne ione (da sulfatni ioni zamjenjuju bikarbonatne ione). Količina se sulfatnih iona u vodi smanjuje nakon što dosegne topljivost kalcijeva sulfata. Postupno povećanje mineralizacije vode povećava sadržaj lako topljivih spojeva. Ako promatramo vodu s većim stupnjem mineralizacije, kao proizvod za zamjenu vode s manje minerala, tada se uloga i bitnost posebnih iona mijenja. U stvaranju kemijskoga sastava vode u prirodi bitniju ulogu imaju anioni, jer oni, na određen način, utječu na otapanje kationa, pa se voda u prirodi, prema sadržaju prevladavajućih aniona, dijeli na: karbonatnu, sulfatnu i kloridnu vodu. Te su tri vrste međusobno povezane i mijenjaju se iz jednoga u drugi oblik: karbonatni >sulfatni > kloridni. Temeljni je čimbenik koji utječe na stvaranje jedne ili druge vode velika proširenost kalcija u prirodi i njegova pokretljivost, od netopljivoga CaSiO3 do veoma topljivoga CaCl2. Sposobnost pokretljivosti i adsorpcije iona u doticaju s tlom, kroz koji voda protječe, imaju bitnu ulogu u sastavu vode. Sulfati su u vodi za piće laksativni. Laksativna je doza za Epsomovu sol (MgSO4x7H2O) oko 2 g. Ona

prof. dr. sc. Nives ŠtambukGiljanović, dipl. ing.,

Služba za zdravstvenu ekologiju NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

Osobite pojave na krškomu području u Dalmaciji su, s jedne strane, nedovoljna površinska voda, a, s druge strane, obilata podzemna voda i zamršenost njezina toka. Podzemna je voda u Dalmaciji pukotinska voda, koja je slična površinskoj, uzimajući u obzir njezine vodokemijske i zdravstvene značajke. Vodogospodarske i zdravstvene ustanove osobito se zanimaju za ispitivanje vode i za očuvanje njezine kakvoće. Definirana je relacijska baza podataka za istraživanje kemijskih analiza (SO4/Cl), budući da treba pripremiti i objediniti mnogo analitičkih i ekoloških podataka o zdravlju. Ovom se bazom podataka može koristiti kao metodološkim temeljem za proučavanje ekoloških čimbenika koji utječu na ljudsko zdravlje. Prototipska baza podataka sastoji se od podataka koji su rezultat istraživanja ostvarenih na Odjelu za ispitivanje voda u Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije. Baza podataka danas sadržava više od 3.000 podataka. Ključne riječi: odnos SO4/Cl, analize vode, ljudsko zdravlje, Dalmacija Information Subsystem of the SO4/Cl Ratio as Database for Studying its Influence on Human Health Abstract General lack of surface waters in the Dalmatian region on one hand and a large profusion and complexity of underground waters circulation, on the other hand, are typical phenomena of Dalmatian Karst region. Underground waters in Dalmatia belong to rift water similar to surface waters considering its hydrochemical and hygienic characteristics. Health care institutions and analyses water authorities have become particularly interested in observing and monitoring water as well as preserving its quality. A relational database has been developed for carrying out chemical analyses expressed by the SO4/ Cl ratio since it is necessary to organize and integrate a large number of analytical and ecological healthdata. The database can serve as a methodological platform for the study of environmental factors influencing human health. The prototype database consists of data obtained by investigations, which have been conducted by the Water Examination Department of the Public Health Institute of Split Dalmatian County. The database currently contains more than 3000 data. Key words: the SO4/Cl ratio ; water ; human health; Dalmatia

19


JAVNO ZDRAVSTVO

20

se može unijeti u tijelo ako se popije 2 L vode, koja sadržava 390 mg/L sulfata (2,3). Laksativni učinak vode, koja ima mnogo sulfata, osobito je utjecajan kod povremenih korisnika, budući da se oni koji stalno piju takvu vodu postupno naviknu na nju. Kao upozorenje može se shvatiti činjenica da voda koja sadržava sulfatne soli u koncentracijama koje izazivaju laksativni učinak ima blagi okus koji mogu uočiti povremeni korisnici, ali ne i oni stalni. Stoga se vjeruje da ne postoji utemeljena prijetnja zdravlju od visoke razine sulfata u vodi. Zbog loših fizioloških posljedica, uzrokovanih višim koncentracijama, preporučuje se zdravstvene ustanove obavijestiti o izvorima vode za piće koje sadržavaju koncentracije sulfata veće od 500 mg/L. Na temelju kemijskoga sastava vode za piće mogu se uočiti stvarne ekološke poteškoće i uspostaviti odnos sa stvarnim zdravstvenim poteškoćama kod proučavanih skupina i preventivno zaštititi stanovnike. Ekološka potreba da se usustavi rad na ispitivanju kakvoće vode dovela je do potrebe proučavanja okoliša. Treba spomenuti da sadanji način ručne obrade mnogih dobivenih podataka onemogućuje brzo tumačenje rezultata (4,5,6). U ovomu je radu razvijena relacijska baza podataka, kao temelj za kemijske analize i kao metodološka baza za proučavanje ekoloških čimbenika koji utječu na ljudsko zdravlje.

Slika 1.

Metode Relacijska baza podataka dobivena je primjenjujući informatičke metode: postupci za analizu sustava dokumentacije (7,8) i relacijska baza podataka (9-12). Rezultati koji su korišteni za ostvarenje prototipa relacijske baze podataka temelje se na rezultatima Odjela za ispitivanje voda, Nastavnoga Zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije. Odnosom SO4/Cl ekv može se koristiti kao temeljem za podjelu vode. Omjer se znatno razlikuje u slatkoj vodi, a u morskoj je vodi stalan (0.1). To znači da morska voda ima deset puta više klorida nego sulfata; slatka voda obično sadržava više sulfata nego klorida. Budući da je taj omjer dosta stalan i izrazit za neku vodu, Buljan (13) smatra da se sve vrste vode, koja se temelji na ovom omjeru, mogu podijeliti kao sljedeće geokemijske vrste: kišnica, kloridna, sulfatna i fosilna vrsta. U ovu je podjelu Buljan uključio različite vrste vode, tj. vode s različitim stupnjevima mineralizacije. U vodama Dalmacije ovaj se omjer može izračunati za neku vrstu vode koristeći prosječnu godišnju vrijednost (14,15) i on se mijenja unutar sljedećih granica: (1) kišnična voda: 0.1<SO4/Cl ekv <0.38, (2) kloridna voda:0.38<SO4/Cl ekv <1. 6, (3) sulfatna voda:SO4/Cl ekv >1.6.


Rezultati Relacijska je baza podataka povezivanje podataka u ekološko zdravstvenomu informacijskom sustavu. Tijekom vrjednovanja modela smanjena je suvišnost podataka postupkom normalizacije. Konačni model sadržava sljedeće: Kodni sustav: vanjska podrška sustavu u obliku kodova, pokazatelja jedinica mjere, šifri, mjesta uzorkovanja, itd. Uzorak: određivanje uzorka, mjesto uzorkovanja, nadnevak uzorkovanja. Rezultati: identifikacija uzoraka, rezultati kemijskih analiza prema pokazateljima. Analize: matematički preračunate pokazatelje, kemijske analize ispitane vode. Statistika: sažetci statističkih istraživanja. Logička struktura zadovoljava sljedeće zahtjeve: 1. osigurava izravan pristup svim podatcima 2. omogućuje dinamičko restrukturiranje i pretraživanje pokazatelja u odnosu na ono što se proučava 3. daje brze i ad hoc odgovore 4. daje statistička povremena izvješća u skladu s općim i pojedinačnim zahtjevima korisnika. U ovomu razdoblju temeljnih ekoloških rasprava, metoda nije još započela odnos ovih podataka s onima koje smo dobili od liječenika koji žive na određenim zemljopisnim područjima koje smo proučavali (zdravstveni vid sustava).

21

Rasprava Tabelarni ili grafički pregled uzorkovanja kemijskih analiza, koristeći predloženu metodu, omogućuje brzi nadzor djelotvornosti izvršenih kemijskih analiza (SO4/Cl omjer) i ispravljanje ili provjeravanje upisanih podataka. Međutim, promatranje je kakvoće vode u različitim razdobljima korisnije, jer pokazuje da se kakvoća vode mijenja ili kada dolazi do poremećaja (Slika 2). Kemijski sastav vode izražen ekvivalentima i primjena SO4/Cl omjera pomažu pri nadzoru djelotvornosti kemijskih analiza vode. Povećane koncentracije sulfata na području izvora Pruda nađene su 2012. godine. Svi podatci o izvršenim analizama i izvedeni podatci međusobno su povezani. U budućim, ciljanim istraživanjima bit će omogućeno nekoliko odnosnih prikaza, budući da primjena relacijske baze podataka omogućuje dodavanje označnica uzorcima i stvaranje novih odnosa prema pravilima relacijske algebre. Konačno, može se zaključiti da su svi podatci o izvršenoj analizi i izvedeni podatci o izvršenoj analizi međusobno povezani, a određenim statističkim metodama omogućuju brzi pristup određenim trendovima na području koje se

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 2.

Međutim, baza je omogućila razvitak postupka za stalno praćenje podataka i analiza kao jedne od potrebnih razdoblja za odnos ovih podataka s medicinskim podatcima.


JAVNO ZDRAVSTVO

22

proučava. Osobito je bitno uočiti da prikupljeni podatci tako omogućuju ispitivanje ekoloških čimbenika (npr. sulfata) u vodi za piće (16,17). Oni su bitni za predviđene preventivne zdravstvene mjere za smanjivanje sulfata u vodi za piće. To se smanjenje može dobiti različitim načinima ili miješajući vodu s velikom količinom sulfata s vodom koja ima i malo sulfata. Štoviše, ti podatci omogućuju usporedbu ekoloških rezultata s učincima poznatih čimbenika rizika koji utječu na ljudsko zdravlje. Treba longitudinalno istraživati te pokazatelje i pratiti zdravstvene podatke. Grafički pregledi mogu zorno prikazati kakvoću vode u nekim proučavanim područjima (tj. tri vrste vode prema omjeru SO4/Cl). U našemu proučavanju sve ispitane uzorke vode ubrajamo u: 1. kišničnu vodu (izvor Kosinac); 2. kloridnu vodu (Neretva blizu Rogotina) i 3. sulfatnu vodu (izvor Prud). (Slika 1) Rezultati dobiveni ispitivanjem kakvoće vode, prikazan na slici 1, pokazuju znatno povećanje koncentracija u omjeru SO4/Cl na mjestu uzimanja uzoraka kraj izvora Pruda. Ta je koncentracija mnogo veća od omjera iznad omjera SO4/Cl ekv od 1. 6, koja se definira kao sulfatna voda. Na izvoru u Prudu koncentracije sulfata mijenjale su se od 46.8 do 240 mg/L. Na izvoru

Kosincu koncentracije sulfata mijenjale su se od 7.5 do 12 mg/L, a na Neretvi blizu Rogotina bile su od 18.8 do 35.6 mg/L. (Slika 1). Slike 1. i 2. pokazuju povećane koncentracija sulfata, koje su uočene na izvoru Prudu tijekom istraživanja. Zaključak 1. Relacijska baza podataka (novi logički sustav) stvorena je za rješavanje zapisivanja i praćenja zdravstveno-ekoloških podataka. 2. Omjer SO4/Cl omogućuje praćenje sadržaja sulfata prema vrsti vode odnosno sulfatne, kišnične i kloridne vode. 3. Mogu se uočiti stvarne ekološke poteškoće i uspostaviti povezanost sa stvarnim zdravstvenim poteškoćama kod skupina stanovnika i pojedinaca kako bi ih se moglo preventivno zaštititi. 4. Prikupljeni podatci omogućuju brzi postupak nastojanja smanjenja koncentracija sulfata u vodi za piće.

Literatura 1. Cox, W. E., Water and development. In Managing the Relationship, UNESCO, New York, 1989. 2. Okun, A. D., Water quality management. In Maxcy-Rosenau-Last, M. J., Wallase B. R. (eds. ), Public Health and Preventive Medicine. Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut, p. 629, 1992. 3. Rubenovitz, E., Axelsson, G., and Rylander, R., Magnesium and calcium in drinking water and death from acute myocardial infarction in women. Epidemiology 10:31-36, 1999. 4. Valić, F. Zdravstveni aspekti ekologije.U Zdravstvena ekologija, Zagreb, MF Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb, pp.7-17,1990. 5. Deželić, N., Zebec, M, Vuletić, S., Šošić, Z., Deželić, D., Kern, J., Zdravstvena baza podataka seoske populacije kao temelj za proučavanje povezanosti medicinskih i zdravstveno-ekoloških podataka. Lije vjesn 105(10):391-395, 1983.6. 6. Matoković, B. , Štambuk-Giljanović, N., The ecological database VODE as the base for monitoring and the study of the water quality parameters correlation. J. Med. Syst. 18(6):315-327, 1994. 7. Matoković, B., Izrada modela informatičkih metoda za povezivanje podataka o malignim bolestima s ekološkim podacima, Sveučilište u Zagrebu, Varaždin, 1989. 8. IBM Corporation, Systems Installation Management. Systems Development Method (SDM), IBM Corporation Tehnical Publications, New York, 1986. 9. Tkalac, S., Relacijski model podataka, Informator, Zagreb, 1988. 10. Borland International. Paradox Relational Database, Version 4,0 User,s Guide, Immediate Database Power, Scotts Valley, CA, 1992 11. Hammer, M., and Mc Loed, D., Database description with SDM:A semantic database model. ACMTODS 6(3), 1981. 12. Matoković, B., Štambuk-Giljanović, N., and Klišmanić, Z., The health ecological base VODE. In Proceedings of the Tenth International Symposium on Biomedical Engineering 94, Crombes and Corema, pp. 124-129, 1962. 13. Buljan, M., New geochemical method of distinguishing the varieties of natural water. Croatica Chem. Acta 34:13-23, 1962. 14. Štambuk-Giljanović, N. Vode Dalmacije, Zavod za javno zdravstvo Split, Split 67-63, 199 15. Štambuk-Giljanović, N. Vode Neretve i njezina poriječja, Zavod za javno zdravstvo Split, 2002. 16. Croatian Standard for Drinking Water, Official Bulletin 46/1994, Zagreb. 17. Štambuk-Giljanović, N. Characteristics of water resources in Dalmatia according to established standards for drinking water. J. Water Supply:Res. Technol. Aqua 52:307-318, 2003.


Naslov: Pušenje, pijenje alkohola i zlouporaba droga među 15. i 16. – godišnjacima u Splitsko-dalmatinskoj županiji Rezultati

Uvod Pušenje, pijenje alkohola i zlouporaba droga izuzetno su bitan problem i predmet javnozdravstvenog interesa. Bitnost ove problematike spoznata je i od vodećih institucija koje se bave zaštitom zdravlja mladih, a potreba za kvalitetnim informacijama te praćenju promjena na ovom području rezultirala je projektom European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) u kojem se podatci o pušenju, pijenju i uporabi droga prikupljaju od 1995. godine. Projekt se provodi u četverogodišnjim razmacima te je posljednji put proveden u travnju 2011. godine u ukupno 36 europskih zemalja. U Hrvatskoj je projekt proveden od samog početka, svih pet puta, a vođen je i koordiniran u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo. U posljednjem ciklusu izdvojena je baza podataka za Splitsko-dalmatinsku županiju (SDŽ) koja omogućuje dobivanje usporedivih podataka o uporabi sredstava ovisnosti među učenicima u dobi od 15–16 godina, sagledavanju čimbenika koji utječu na ta ponašanja kao i stvaranje osnove za evaluaciju preventivnih intervencija kroz različite parametre. Metode U radu su korišteni podatci prikupljeni u posljednjem ciklusu ESPAD istraživanja 2011. godine u Hrvatskoj prilikom koje je izdvojena baza za Splitsko-dalmatinsku županiju. Istraživanje je provedeno standardiziranom metodologijom,

Pušenje Pušenje je u ovom radu prikazano odgovorima na nekoliko pitanja kojima se željelo doznati koliko često mladi puše, kada počinju redovito pušiti i što misle o dostupnosti cigareta. U SDŽ 77% mladih izjavilo je da su im cigarete (duhana) jako i prilično lako dostupne (Slika 1). U zadnjih 30 dana pušilo je 40% dječaka i 42% djevojčica u SDŽ, prosječno njih 41% (Slika 2). U SDŽ počinje redovito (najmanje 1 cigaretu dnevno) pušiti oko 13% ispitanika u dobi od 13 i 14 godina, uglavnom podjednako dječaci i djevojčice (Slika 3).

23

Dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.,

spec. javnog zdravstva, Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

Alkohol Konzumacija alkohola prikazana je odgovorima koji se smatraju ključnima u opisu veličine ovog problema. Ako bi željeli nabaviti alkoholna pića, većina mladih u SDŽ misle da je to prilično i vrlo lako (Slika 4). U mjesecu prije anketiranja (pijenje alkohola u zadnjih 30 dana) više od pola ispitanika u SDŽ potvrdilo je konzumaciju alkoholnih pića (Slika 5). Dominantno piće pri zadnjem pijenju kod dječaka bilo je pivo (35%), a kod djevojčica žestice (42%) (Tablica 1). Ekscesivnom pijenju (pet i više pića za redom) bilo je izloženo 54% učenika i 43% učenica, prosječno njih 48% (Slika 6).

Pivo

Alkomix*

Vino

Žestice

M

35

13

23

29

Ž

26

13

19

42

Tablica 1. Dominantno piće pri zadnjem pijenju, SDŽ (%) *Alcomix – gotova mješavina više alkoholnih pića Zlouporaba droga U prikazu problema zlouporabe droga razmatrani su odgovori na pitanja u vezi s dostupnošću i korištenjem marihuane, uporabe trankvilizatora/sedativa bez recepta u životu i uporabe inhalanata u životu. Većina mladih u SDŽ smatra da je marihuanu prilično i vrlo lako nabaviti (Slika 7).

JAVNO ZDRAVSTVO

na reprezentativnom uzorku učenika prvih i drugih razreda srednje škole (N=1932; M=872; Ž=1053) čime su bile obuhvaćene 43 srednje škole Splitsko-dalmatinske županije (86 razreda). Metodama deskriptivne statistike analizirani su odabrani odgovori na pitanja koja su prema ESPAD metodologiji ključna za prikaz pojavnosti pušenja, pijenja i zlouporabe droga.


JAVNO ZDRAVSTVO

24

Tijekom života s marihuanom je eksperimentirala petina ispitanika, 25% dječaka i 15% djevojčica (Slika 8). Trankvilizatore/sedative tijekom života koristilo je 6% ispitanika u SDŽ, bez značajnih razlika među spolovima (Slika 9). Inhalantima tijekom života koristila se četvrtina mladih u SDŽ, više djevojčice nego dječaci (Slika 10). Rasprava Rezultati istraživanja o pojavnosti pušenja, pijenja alkohola i uporabe ilegalnih droga ukazuju na loše navike mladih SDŽ-a vezane uz ovisnosti. Istraživanje je pokazalo da je pušenje cigareta duhana izražena pojava kod mladih u SDŽ-u. Usprkos zakonskim propisima koji ograničavaju prodaju duhanskih proizvoda osobama mlađim od 18 godina, 15. i 16. godišnjaci izjavili su da su im cigarete lako dostupne. Takve izjave bile su uobičajene u zemljama ESPAD-a s više mladih koji puše. Analizirano na agregatnim podatcima zemalja učesnica ESPAD istraživanja dokazano je da je dostupnost cigareta povezana s ranim započinjanjem pušenja, s više pušenja u životu kao i svakidašnjim pušenjem. U svim do sada provedenim ESPAD istraživanjima hrvatski su mladi pušili više od prosjeka ESPAD zemalja. Prema posljednjem ESPAD istraživanju, uz Latviju i Češku, Hrvatska je u vrhu zemalja s najvećom prevalencijom korištenja cigareta prema tom pokazatelju, a odgovori na to pitanje u SDŽ-u nisu se bitno razlikovali od onih dobivenih u Hrvatskoj. Na ukupnoj razini, prema posljednjem ESPAD istraživanju, uglavnom podjednako puše dječaci i djevojčice, iako postoje zemlje u kojima postoji značajna razlika među spolovima. Nabaviti alkoholna pića većina ispitanika u SDŽ-u misli da je prilično lako. Odgovor na ovo pitanje ne iznenađuje. Pijenje alkohola u Hrvatskoj, ujedno i SDŽ-u, društveno je prihvatljivo, povezano s obilježavanjem bitnih zbivanja u životu, a prvi susret s alkoholom uglavnom je u roditeljskom domu na nagovor samih roditelja. Pitanje o dominantnom piću pri zadnjem pijenju smatra se da čini mogućim prepoznati ona pića koja se stvarno konzumiraju. U većini zemalja učesnica ESPAD istraživanja, dječaci pretežno piju pivo, bez obzira dolaze li iz „pivskih„ ili iz „vinskih zemalja“. Djevojčice češće piju žestoka pića. Tako je bilo i u SDŽ-u, što se nešto razlikuje od ukupnih hrvatskih rezulatata gdje djevojčice najčešće piju vino. Ekscesivno pijenje, pet i više pića za redom (binge drinking) u posljednjih mjesec dana značajan je pokazatelj negativnih navika pijenja

kod mladih. Odgovor na ovo pitanje nastoji objektivizirati prisutnost opijanja kod mladih osoba. Pola ispitanika u SDŽ-u izjavilo je da je bilo izloženo ekscesivnom pijenju u mjesecu prije početka istraživanja, gotovo jednako hrvatskom prosjeku. Najviše je ekscesivnog pijenja u Danskoj, a Hrvatska je na visokom trećem mjestu među zemljama sudionicama ESPAD s kontinuiranim porastom ekscesivnog pijenja i među dječacima i djevojčicama tijekom provođenja ovog istraživanja. Inače ova loša navika uglavnom je više rasprostranjena među dječacima. To ne iznenađuje s obzirom na to da su djevojčice iz bioloških faktora osjetljivije na alkohol. Drugim riječima, do određene razine intoksikacije djevojčice trebaju popiti manje alkohola od dječaka te je manje vjerojatno da će uspijeti doseći popiti pet i više pića. Unatoč tome neke ESPAD zemlje imaju situaciju da su djevojčice bile češće izložene ekscesivnom pijenju. Nažalost ovakve negativne navike pijenja mladih često su uzrok i drugih nepoželjnih posljedica pijenja. Delinkventno ponašanje, problemi u obitelji, školi, s policijom samo su neki od mogućih. Uporaba marihuane kod mladih, pogotovo kod dječaka u SDŽ-u nešto je zastupljenija u odnosu na hrvatski prosjek, koji je gotovo jednak ESPAD prosjeku. Relativno visoka prevalencija korištenja marihuane među mladima u Europi nametnula je i pitanje kolike su negativne posljedice ovakvih navika na pojedinca i društvo u cjelini. Ekspertni tim ESPAD istražitelja, koristeći CAST (Cannabis Abuse Screening Test) skalu, izračunao je da će prosječno trećina osoba koje su u zadnjih 12 mjeseci konzumirale marihuanu imati povećan rizik od nastajanja nekog problema povezanog s ovim ponašanjem. Korištenje inhalanata u životu znatno je izraženo u SDŽ-u, gotovo jednako kao i u Hrvatskoj. Rezultati su u Hrvatskoj na najnepovoljnijem prvom mjestu, trostruko viši od ESPAD prosjeka što traži osobitu pozornost u rasvjetljavanju tog problema. Zaključci Rezultati istraživanja: • pokazali su izražene loše navike mladih SDŽ vezane uz sredstva ovisnosti; • ukazali na nedostatnost i/ili neučinkovitost dosadašnjih preventivnih programa; • osnova su za pokretanje odgovarajućih mjera u rješavanju ovoga bitnoga javnozdravstvenog problema i sprječavanja eskalacije njegovih negativnih posljedica.


25

60

56 51

54

50

40 M

30

25

%

21

Ž Ukupno

23 18

20

10

14 5

3 4

2 2 2

16

3 2 3

0

Ne

g mo

e uć

teš ko a J

ko

eš ot n č li Pri

ko

o ličn Pri

o l ak

l ko Ja

o ak

Ne

zna

m

Slika 1. Dostupnost cigareta (duhana), SDŽ

60

59

58

60 50

42

40

41 Ne Da

40 %

30 20 10

M

Slika 2. Pušenje u zadnjih 30 dana, SDŽ

Ž

Ukupno

JAVNO ZDRAVSTVO

0


26

61,6 63

70 60 50 40 %

M

30

Ž

20 10

2,2 1,2

4,9 4,4

3,5 1,5

1,6 0,8

1,3 0,3

8,6 8,2

0 nikad

≤9

10

11

12

13

14

godine

Slika 3. Početak redovitog pušenja (duhana), SDŽ 59

60

56 47

50 37

40 30 %

23 24

21

19

20 10

5

7

5 6

2

5

8

4

2

2

3

pivo alkomix* vino žestice

24

10

6

13 14

zn am

o

ne

pr ilič

no

vr lo

la k

o la k

te šk o pr ilič

no

vr lo

ne m og

uć e

te šk o

0

Slika 4. Dostupnost alkoholnih pića, SDŽ *Alcomix – gotova mješavina više alkoholnih pića 67

70

59

60

52

48

50

JAVNO ZDRAVSTVO

%

40

41 33

Ne Da

30 20 10 0 M

Slika 5. Pijenje alkohola u zadnjih 30 dana, SDŽ

Ž

Prosjek


27

57

54

60

52

46

50

48

43

40

%

Ne 30

Da

20 10 0 M

Ž

Prosjek

Slika 6. Ekscesivno pijenje (binge drinking) u zadnjih 30 dana, SDŽ 28

30

24

25

19

20 15

12

13

12

10

10

12 9 9

8

23

22

21

%

27

25

18 M Ž Prosječno

10

5 0

će gu mo ne

o vrl

ko teš

ko teš no č i l pri

o ak ol ličn i r p

o vrl

o lak

z ne

m na

Slika 7. Dostupnost marihuane, SDŽ

90 80

85

80

75

70 60 %

50

Ne Da

40

25

20

15

20 10 0 M

Slika 8. Uporaba marihuane tijekom života, SDŽ

Ž

Prosjek

JAVNO ZDRAVSTVO

30


28

80

76

73

70

70 60 50 %

40

30

27

24

30

Ne Da

20 10 0

M

Ž

Prosjek

Slika 9. Uporaba trankvilizatora/sedativa u životu, SDŽ

100

94

93

94

90 80 70 60 %

Ne Da

50 40 30 20

7

6

10 0

M

Ž

6

Prosjek

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 10. Uporaba inhalanata u životu, SDŽ

Literatura 1. Hibell B, Guttormsson U, Ahlström S i sur. The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countries. The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs. Stockholm, Sweeden, 2012. 2. Kuzman, M., Pavić Šimetin, I., Pejnović Franelić, I. i sur. ESPAD 2011./2012.-predstavljanje međunarodnih rezultata europskog istraživanja 2011.- pdf prezentacija. Dostupno na: www.hzjz.hr/skolska/espad_2011.pdf. Pristup: siječanj, 2013. 3. Kuzman, M., Pavić Šimetin, I., Pejnović Franelić, I. Ponašanje u vezi sa zdravljem u djece školske dobi 2009./2010. Djeca i mladi u društvenom okruženju. (Rezultati istraživanja za Hrvatsku i Grad Zagreb HBSC). HZJZ. Zagreb, 2012. 4. Kuzman, M., Pejnović Franelić, I., Pavić Šimetin, I. i sur. Europsko istraživanje o pušenju, alkoholu i drogama među učenicima - Izvješće za Republiku Hrvatsku i Grad Zagreb. HZJZ. Zagreb, 2008.


Mediteranska prehrana u službi zdravlja

Osobitosti mediteranske prehrane

29 Prim. doc. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med.,

spec. zdravstvene ekologije,

JAVNO ZDRAVSTVO

Mediteranska je prehrana način prehrane koji preventivno djeluje na pojavu mnogih kroničnih nezaraznih bolesti čija incidencija i prevalencija stalno rastu u suvremenom svijetu. Ovu prehranu karakterizira umjerena konzumacija mesa, osobito crvenog, te mlijeka i sira, obilje složenih ugljikohidrata (krumpir, palenta, tjestenina, riža), raznih žitarica i mahunarki, svježeg voća i povrća, koji uz vitamine i minerale sadržavaju i dijetetska vlakna. Bitan je izvor visokovrijednih bjelančevina riba koja ima optimalan omjer esencijalnih višestruko nezasićenih masnih kiselina omega-3 i omega-6 (linolenske i linolne), te predstavlja bogat izvor esencijalnih aminokiselina (triptofan, leucin, izoleucin, alanin, fenilalanin, metionin i dr.). Okosnicu mediteranske prehrane čini redovito korištenje maslinova ulja visoke kvalitete, te umjereno korištenje crnog vina bogatog flavonoidima koji spadaju u red jakih antioksidansa. Mediteranska prehrana ima idealan omjer prehrambenih tvari (bjelančevine, masti i ugljikohidrati). Koristi se lako probavljiva hrana koja ne opterećuje probavni sustav, te dosta složenih ugljikohidrata koji omogućuju kontinuiranu i ravnomjernu razinu šećera u krvi. Ujednačena razina šećera u krvi osigurava optimalan intelektualni i tjelesni rad što rezultira izuzetnim radnim učinkom kod učenika, studenata i djelatnika drugih profila. Mediteranska prehrana povoljno djeluje na sve sustave u osoba starije životne dobi, stoga im se i preporučuje. Bogati izvor vitamina i minerala podržava sve bitne funkcije u organizmu kako rad središnjeg živčanog sustava, tako i optimalno korištenje energije za kontrakciju i rad mišića kod svih oblika tjelesnog rada. Visoko vrijedne bjelančevine, bogat izvor vitamina (B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, A, D, E i K), te minerala (Ca, Mg, Zn, Mn, Fe, P, I, Na, K i drugih elemenata u tragovima) doprinose poboljšanju i održavanju imuniteta što izravno utječe na psihofizičku izdržljivost i učinkovitost kod osoba svih dobnih skupina i zanimanja. Ovakav

oblik prehrane omogućuje optimalnu iskoristivost genetskoga, mentalnoga i tjelesnog potencijala. Stav Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) o učinku mediteranske prehrane na zdravlje SZO navodi kako je mediteranska prehrana pravilna i uravnotežena vrsta prehrane koja osigurava optimalan unos svih bitnih prehrambenih tvari u naš organizam, te je preporučuje kao model pravilne i zdrave prehrane. Mediteranska prehrana prepoznatljiva je po velikom unosu sezonskoga raznobojnog voća i povrća, plave ribe (srdela, skuša, tuna), krtoga bijelog mesa (puretina i piletina), malom unosu crvenog mesa (svinjetina, govedina), svakidašnjem unosu složenih ugljikohidrata (žitarice, mahunarke, riža, krumpir), umjerenom unosu mlijeka i mliječnih proizvoda, redovitom korištenju maslinova ulja visoke kakvoće, te umjerenom korištenju crnog vina. Koristeći jelovnike mediteranske prehrane, u organizam se unosi obilje vitamina topljivih u mastima (A, D, E, K), topljivih u vodi (B1, B2, B3, B5, B6, B12 i vitamin C), mnogo minerala (Ca, Fe), te ostalih elemenata u tragovima (Cu, Sn, Cr, Cd, J), dijetalnih vlakana, te primjeren unos antioksidansa i nezasićenih masnih kiselina kao što je oleinska u maslinovu ulju te omega-3 i omega-6 masne kiseline kojima je bogata osobito plava riba i biljna ulja, posebno maslinovo. Antioksidansi koji čiste slobodne radikale nastale u procesu metabolizma i nezasićene masne kiseline imaju pozitivan učinak na cijeli organizam, a osobito na zaštitu srca i krvnih žila. Znanstveno je utvrđeno da u zemljama u kojima prevladava mediteranska prehrana (Italija, Francuska, Grčka, Španjolska, Portugal) ljudi žive dulje i manje obolijevaju i umiru od bolesti srca i krvnih žila. Kako i mi pripadamo u mediteranske zemlje, imamo dugu tradiciju takvog načina prehrane. Međutim, razvojem industrijalizacije i urbanizacije, mediteransku prehranu u mediteranskim zemljama polako potiskuje tzv. brza prehrana (fast food), bogata zasićenim mastima i energijom, a siromašna zaštitnim tvarima i antioksidansima, što je rezultiralo porastom bolesti suvremenog svijeta (kardiovaskularne bolesti, maligne bolesti, dijabetes tip 2, hiperlipidemije, visoki tlak, patološka pretilost,...). Što trebamo učiniti kako bi se taj taj trend zaustavio? Rješenje je jednostavno, treba se vratiti tradiciji - mediteranskoj prehrani, tim više što se i u razvijenim zemljama svijeta (SAD, Kanada Njemačka i dr.) promiče upravo mediteranska prehrana kao model zdrave prehrane. Vratimo mediteransku prehranu u naše jelovnike i recimo ne brzoj prehrani te prevenirajmo bolesti suvremenog svijeta, osobito bolesti srca i krvnih žila.


30

Pri Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije (NZJZ SDŽ) postoji Savjetovalište za prevenciju kroničnih nezaraznih bolesti, kojem jednu od zadaća čini i osvješćivanje bitnosti primjene mediteranske prehrane, te ponovno svladavanje vještina sastavljanja jelovnika i pripreme jela mediteranske prehrane.

JAVNO ZDRAVSTVO

Mediteranskoj prehrani dodijeljen je status kulturne baštine UNESCO-a Mediteranski način prehrane nalazi se na popisu nematerijalne kulturne baštine UNESCO-a. Odluka je donesena na sastanku Međuvladina odbora za očuvanje nematerijalne kulturne baštine UNESCO-a u Nairobiju u Keniji, održanom 2010. godine. Prijedlog za uvrštenje ovog načina prehrane na popis kulturne baštine pokrenule su tri članice Europske unije: Grčka, Italija i Španjolska, zajedno s Marokom. Kako bi nematerijalna baština uopće bila uvrštena na popis, potrebno je zadovoljiti različite kriterije, kao što su promicanje svjesnosti o bitnosti ove baštine i pokretanje zaštitnih mjera za njeno očuvanje. Prema navodima UNESCO-a, mediteransku prehranu čine vještine, znanje, praksa i tradicija „od polja do stola“, a uključuje žetvu, ribarenje, konzerviranje, preradu, pripremu i osobito konzumiranje hrane. Ovakav način prehrane, ističe UNESCO, obilježen je nutritivnim modelom koji se nije mijenjao tijekom vremena, a sastoji se većinom od maslinova ulja, žitarica, svježeg ili sušenog voća i povrća, umjerenog unosa ribe, mliječnih proizvoda i mesa, različitih začina i začinskog bilja, te vina, osobito crnog. Dalmacija - dio mediteranske tradicije u načinu prehrane U Dalmaciji se već stoljećima uzgaja maslina, a maslinovo je ulje najzastupljenija masnoća koja se koristi u prehrani. U Solinu je pronađen kameni mlin iz II. stoljeća koji je služio za mljevenje maslina. Kameni mlin iz tog razdoblja pronađen je i na otoku Ugljanu. Također, duga tradicija maslinarstva obilježava

i Istru gdje su pronađeni ostatci rimskih uljara (Poreč, amfiteatar u Puli). Na tim područjima, osobito u Istri, infarkt srca relativno je rijedak, a kronične bolesti rjeđe su nego u ostalim djelovima Hrvatske. U Dalmaciji kao i ostalim mediteranskim područjima glavna je masnoća za jelo kao začin maslinovo ulje. Uz obroke se pije vino, osobito crno, koje je bogato flavonoidima (antioksidativni učinak sličan vitaminu C) pa djeluje antiaterogeno. U siječnju 1993. godine međunarodni eksperti za dijetetiku, prehranu i zdravlje okupili su se na skupu na kojem su istraživali sastav i utjecaj mediteranskog načina prehrane na ljudsko zdravlje kroz posljednjih pola stoljeća. Taj je skup održan u organizaciji SZO i FAO u okviru proučavanja utjecaja tradicionalnoga načina prehrane na ljudsko zdravlje općenito, te mentalne i fizičke sposobnosti koje određuju radni učinak pojedinca. Mediteranskom dijetom označen je način prehrane uobičajen stoljećima na otoku Kreti, u većem dijelu Grčke i u Južnoj Italiji u 1960-im godinama. Prema modelu mediteranske dijete vidljivo je da se osim maslinova ulja i crnog vina u tim mediteranskim područjima konzumiraju znatne količine svježeg voća i povrća, osobito krumpira, blitve, špinata, karfiola i mrkve, a u nekim područjima uzgaja se i koristi brokula. Danas postoji tendencija da se izuzetno bitno mjesto u načinu zdrave prehrane ustupi mediteranskom tipu prehrane. S današnjeg aspekta bila bi to prehrana koju karakterizira svakidašnja potrošnja voća i povrća (osobito svježeg), kao i proizvoda od punog zrna žitarica, zatim visoka potrošnja ribe i maslinova ulja, umjerena potrošnja alkohola (uglavnom vina), izrazito niska potrošnja crvenog mesa i mesnih proizvoda, masti životinjskog podrijetla i hidrogeniranih masnoća, te rafiniranih ugljikohidrata. Na ovakav pristup problemu prehrane utjecali su rezultati istraživanja provedenih na mediteranskom području. Naime, osobe u tim regijama živjele su duže nego u drugim područjima Europe. Razultati istraživanja pokazali su sljedeće: - U mediteranskim područjima način prehrane bio je vrlo sličan. - Način prehrane u tim područjima bio je povezan s vrlo niskim postotkom kroničnih bolesti (osobito kardiovaskularnih), kao i s dužim življenjem pojedinaca u usporedbi s drugim područjima svijeta. Uspoređujući način prehrane, utvrdilo se da bi potrošnja maslinova ulja mogla imati ključnu ulogu u nastanku istraženih razlika. Uspjelo se dokazati da mediteranski način prehrane sa stabilnom količinom složenih ugljikohidrata i bjelančevina, te manjim unosom masnoća i to maslinova ulja, djeluje kardio-protektivno. U nas još nema dovoljno pokazatelja koji bi mogli ukazati


na prednosti dalmatinske kuhinje u odnosu na kuhinje drugih hrvatskih regija. Takva istraživanja bilo bi korisno provesti. Treba istaknuti kako se dijeta (način prehrane) mijenja u zemljama Sredozemlja, npr. u Španjolskoj i to u negativnom smislu. Španjolci, osobito mladi, sve se češće priklanjaju fast food načinu prehrane. Međutim, narod je ipak sačuvao pretežno mediteransku dijetu. S druge strane, pokušaji da se mediteranski način prehrane prenese i na druge zemlje nisu dali velike rezultate. Ipak, nastoji se što više ljudi upoznati s prednostima takvog načina prehrane, osobito sa zdravstvenog aspekta. Maslinovo ulje: centralni mediteranske prehrane

čimbenik

Maslinovo ulje sastoji se pretežno od jednostruko nezasićene oleinske kiseline i višestruko nezasićene linolne te manje količine linolenske kiseline, a ostatak su zasićene kiseline palmitinska i stearinska. Sadržava antioksidativni vitamin E. Najbitniji je sastojak maslinova ulja oleinska kiselina koje ima između 55 i 83%, u prosjeku od 70 do 80%. Oleinska kiselina djeluje antitrombogeno, u usporedbi sa zasićenim masnim kiselinama. Lako je probavljiva i ima visoku prehrambeno-biološku vrijednost, omogućuje laku probavljivost ulja, zaštićuje jetra, stimulira izlučivanje žuči, zaštićuje sluznicu želuca, značajna je i za regulaciju kolesterola u krvi te za rast i mineralizaciju kostiju. Osim toga jednostruko nezasićene masne kiseline mnogo se teže transformiraju oksidacijom u LDL-lipoproteine nego višestruko nezasićene. Oleinska kiselina korištena umjesto ugljikohidrata povisuje koncentraciju HDL-lipoproteina bez porasta koncentracije LDL- lipoproteina. Zdravstveni učinci maslinova ulja pojedine sustave ljudskog organizma

na

Probavni sustav i maslinovo ulje Sva hrana koju jedemo prolazi kroz probavni sustav: usta, ždrijelo, jednjak, želudac, crijeva, a razgrađuje se s pomoću žuči iz jetara te enzima iz pankreasa i tankog crijeva. Asimilirana i resorbirana ulazi u portalni krvotok i jetra gdje se nastavlja unutarnji metabolizam. Dokazano je da na probavni sustav bolje djeluju biljne masnoće (osobito maslinovo ulje) od životinjskih. Osim toga, pokazalo se da zasićene masnoće životinjskog podrijetla ne samo da povisuju štetni LDL-kolesterol, nego djeluju i izrazito aterogeno i kancerogeno, osobito na završni dio probavnog sustava - debelo crijevo. Stoga je zdravije trošiti biljna ulja od kojih se najbolje pokazalo maslinovo. Ljudski želudac odlično prihvaća prirodno maslinovo ulje, bolje nego bilo koju drugu masnoću. Jedini problem predstavlja to što se pojedinac mora naviknuti na njegova senzorska svojstva ako ga nije konzumirao od ranog djetinjstva. Kao i ostale masnoće i maslinovo ulje smanjuje tonus muskulature želuca, posebno mišića koji dijeli jednjak od želuca, m. sphincter oesophagi inferior. Trajanje smanjenog tonusa tog mišića kod konzumacije maslinova ulja mnogo je kraće nego pri uzimanju drugih masnoća. Na taj način sprječava se vraćanje želučanog sadržaja u jednjak. Maslinovo ulje ljekovito djeluje na sluznicu želuca iako su zasad rijetke retrospektivne i prospektivne studije u smislu takvog istraživanja. Pri konzumaciji maslinova ulja želudac se prazni brže nego pri upotrebi drugih masnoća, osobito suncokretova ulja, a pogotovo animalnih masnoća koje se vrlo sporo prazne iz želuca. Poznato je da masti i ulja smanjuju tonus muskulature donjeg sfinktera jednjaka. Maslinovo ulje to također čini, ali neusporedivo manje i kraće. Na taj način sprječava vraćanje želučanog sadržaja u jednjak. Upotreba maslinova ulja štedi želučanu sluznicu i sprječava upalu (gastritis), a posredno sprječava i ulkusnu bolest za čiju je pojavu gastritis preduvjet. Stoga gastroenterolozi ulkusnim bolesnicima preporučuju maslinovo ulje kao začin umjesto suncokretova i drugih ulja. Naime, maslinovo ulje

JAVNO ZDRAVSTVO

Pozitivni učinak na ljudski organizam nema svako maslinovo ulje, već samo prirodno maslinovo ulje visoke kakvoće. To je ulje što se izlučuje iz zdravog, odgovarajuće zrelog i svježeg ploda brojnih sorta pitome masline samo mehaničkim ili drugim fizikalnim postupcima u uvjetima (posebno toplinskim) koji ne utječu na promjene njegova sastava. Ono je stoga proizvod ploda masline u kojem su sačuvani svi vrijedni prehrambeni i biološki sastojci. Prema međunarodnim normama to je ulje s najviše 1% slobodnih masnih kiselina (izražene kao oleinska) i odgovarajućih organoleptičkih svojstava. Prirodno maslinovo ulje visoke kavoće ima svojstvenu voćnu aromu zdravog i svježeg ploda masline te odgovarajuću hranjivu i zdravstvenu vrijednost.

31


32

smirujuće djeluje na želučanu sluznicu, ublažuje gastritis i na taj način povoljno djeluje na cijeljenje ulkusa. Maslinovo ulje ima povoljan učinak i na crijeva na taj način da aktivira kontrakciju žučnog mjehura izraženije nego druga ulja i pojačava peristaltiku tankog i debelog crijeva. Rezultat je normaliziranje probave, osobito ako se u dnevnoj prehrani nalazi dovoljna količina biljnih vlakana, što je jedan od karakterističnih sastojaka mediteranske dijete. Maslinovo ulje i rak debelog crijeva Proučavajući povoljni učinak mediteranskog načina prehrane na ljudsko zdravlje, utvrđeno je da maslinovo ulje povoljno utječe na funkciju debelog crijeva, njegovo pražnjenje i sprječavanje opstipacije. Na taj način maslinovo ulje sprječava pojavu raka debelog crijeva, ali i raka želuca. Kraće zadržavanje kancerogenih tvari iz hrane u probavnom traktu bitno smanjuje i njihov kancerogeni učinak. Dokazano je da animalne masti djeluju na pojavu karcinoma dojke u žena dok maslinovo ulje djeluje protektivno. Najbolji dokaz predstavlja činjenica da je rak debelog crijeva, želuca i dojke mnogo rjeđi u nekim mediteranskim zemljama, kao npr. Grčkoj i Španjolskoj, nego u ostalim europskim zemljama. Treba posebno naglasiti da se u maslinovu ulju nalaze i određene količine omega-3 masnih kiselina te antioksidativnih tvari (vitamin E, tokoferol) koji zaštićuju organizam od slobodnih radikala i oštećenja koja oni mogu izazvati.

JAVNO ZDRAVSTVO

Utjecaj maslinova ulja na jetra Maslinovo ulje poput ostalih ulja, ali mnogo učinkovitije, relaksira m. sphincter oddi, te ga ostavlja otvorenim duže od kontrakcije žučnog mjehura. Na taj način maslinovo ulje omogućuje duže slobodno istjecanje žuči u duodenum te omogućuje bolje i učinkovitije probavljanje masnoća u tankom crijevu. Maslinovo ulje ima povoljan učinak na detoksikacijsku ulogu jetara. Nije potpuno utvrđeno koji je mehanizam toga djelovanja, ali je vjerojatno povezano s metabolitičkim učincima maslinova ulja na hepatocite. Maslinovo ulje i kardiovaskularni sustav Najviše spoznaja o mehanizmima oksidativnog stresa i djelovanju slobodnih radikala prikupljeno je na području patofiziologije ateroskleroze i kardiovaskularnih bolesti. Oksidativna hipoteza razvoja ateroskleroze zasniva se na oksidacijskoj promjeni LDL-čestica i drugih lipoproteina. Ključni je događaj oksidativno oštećenje LDL-a sastavljenog najvećim dijelom od kolesterola, masti, apoproteina B i antioksidativne komponente, uglavnom vitamina E, b-karotena i likopena. Prisutnost antioksidansa u dovoljnoj količini bitna

je za obranu koja tada može izdržati i iznimno jak oksidativni stres. U maslinovu ulju nalaze se sastojci koji djeluju na smanjivanje kolesterola u ljudskom organizmu (E-vitamin, tokoferol) slično kao i neke višestruko nezasićene masne kiseline. Potrebno je naglasiti da maslinovo ulje posjeduje uravnoteženu količinu višestruko nezasićenih masnih kiselina, zaštićenih od oksidacije, što je značajno jer oksidirane masne kiseline pogoduju razvoju ateroskleroze. Keys i suradnici uspoređujući način prehrane različitih skupina stanovništva u SAD-u, Nizozemskoj, Finskoj, Japanu, Grčkoj, Italiji i bivšoj Jugoslaviji (značajna su istraživanja obavljena na području Republike Hrvatske) zaključili su da postoji uska povezanost između potrošnje različitih prehrambenih masnoća i količine kolesterola u krvi te učestalosti smrtnosti uzrokovanih kardiovaskularnim bolestima. Utvrdili su također da je količina krvnog kolesterola u vezi sa zasićenim i višestruko nezasićenim masnim kiselinama koje se unose u organizam u svakidašnjoj prehrani. Isti autori utvrdili su da unatoč tome što način prehrane stanovnika otoka Krete sadržava veliku količinu masnoće, kod istraživane populacije nisu izražene kardiovaskularne bolesti. To se može objasniti konzumiranjem maslinova ulja s visokim sadržajem jednostruko zasićene oleinske kiseline, koja djeluje zaštitno na kardiovaskularni sustav. Porastom životnog standarda sve se više napušta tradicionalna zdrava prehrana, a konzumiraju se velike količine mesa i mesnih proizvoda, punomasnih mliječnih proizvoda, rafiniranog šećera i bijelog brašna, što predstavlja jedan od bitnih rizika za razvoj kroničnih bolesti u svijetu, osobito kardiovaskularnih i malignih. U zadnjih nekoliko desetljeća izvršena su brojna istraživanja prehrambene i zdravstvene vrijednosti maslinova ulja i njegova utjecaja na ljudsko zdravlje. Zajednički prikaz pozitivnih učinaka maslinova ulja na zdravlje ljudi Kroz rezultate brojnih istraživanja došlo se do zaključaka o pozitivnim učincima maslinova ulja na zdravlje ljudi koje ćemo još jednom istaknuti: - na područjima gdje se pretežno koristi maslinovo ulje kao masnoća, stanovništvo manje obolijeva od kradiovaskularnih bolesti te nekih vrsta raka (želuca, debelog crijeva, prostate, dojke) - ljudi koji redovito konzumiraju maslinovo ulje imaju niže vrijednosti sistoličkog i dijastoličkoga krvnog tlaka - maslinovo ulje zaštićuje jetra od masnog degeneriranja te povoljno djeluje na kontrakciju žučne kesice i izlučivanje žuči - povećava sposobnost jetara u odstranjivanju otrova


- rjeđe je nastajanje žučnih kamenaca u ljudi koji konzumiraju maslinovo ulje sprječava upalu jednjaka i želučane sluznice (gastritis), te pojavu ulkusa želuca i dvanaesnika - ubrzava peristaltiku i ublažava probavne smetnje - usporava starenje kože i sprječava nastajanje ekcema - povoljno utječe na rast i razvoj dojenčadi i djece (vitamini E, A, karoteni) - usporava i ublažava štetne posljedice starenja organizma (senilna zaboravljivost, demineralizacija kostiju). S obzirom na navedene znanstveno utvrđene činjenice nepobitno je da maslinovo ulje prema biološkim i prehrambenim vrijednostima spada u visokovrijednu namirnicu. Istraživanja su pokazala da omega-6 masne kiseline mogu biti štetne ako ne postoji pravilan omjer omega-3 masnih kiselina koje uravnotežuju te masnoće i podržavaju njihov sinergijski zaštitni učinak. Omega-3 masne kiseline trebale bi činiti jednu četvrtinu (25 % ) u odnosu na omega-6 masne kiseline (75 %). Često se kod pripremanja hrane koriste mnogo veće količine omega-6 masnih kiselina od preporučenih. Omega masne kiseline bolje je unositi u prirodnom obliku preko hrane, nego putem gotovih prerađenih pripravaka.

33

JAVNO ZDRAVSTVO

Validnost mediteranske prehrane znanstveno je potvrđena Vitamini i minerali iz mediteranske hrane sudjeluju u brojnim unutarstaničnim procesima bitnima za dobru moždanu funkciju. Natrij, kalcij i kalij sudjeluju u procesu mišljenja te ih treba unositi u preporučenim dnevnim količinama jer u slučaju nedostatka dolazi do određenih disfunkcija u tom procesu. Dostatan unos magnezija, mangana i vitamina skupine B omogućuje pravilnu opskrbu stanica energijom, dok se njihov nedostatak reflektira na pravilan rad svih stanica pa tako i moždanih. Vitamini A, C i E djeluju antioksidativno što znači da popravljaju nastala stanična oštećenja, a bitni su i u procesima potrebnim za normalno odvijanje pamćenja. Kako bi količina glukoze u krvi bila stalno ujednačena, potrebno je usvojiti određene prehrambene navike koje su osnova mediteranske prehrane. Naime, dnevno potrebne energetske i prehrambene tvari valja uzimati u tri glavna obroka (doručak, ručak, večera) i dva međuobroka, od kojih jedan prijepodnevni, a drugi poslijepodnevni. Za međuobroke preporučuje se uzimati svježe voće i povrće te mliječne proizvode s postotkom masti prilagođenim dobi i zdravstvenom stanju. Omjeri između osnovnih prehrambenih tvari

(bjelančevina, masti i ugljikohidrata) trebaju biti 15:30:55 kod osoba čije zdravstveno stanje ne zahtijeva korekcije omjera pojedinih prehrambenih tvari. Energetski najbogatiji obrok trebao bi biti ručak koji bi se idealno trebao konzumirati u razdoblju između 12 i 13 sati, a najkasnije do 14 sati. Večera bi trebala biti lagana, bazirana više na složenim ugljikohidratima, te bi je trebalo konzumirati do 19 sati. Pomicanje prvog obilnog obroka, tj. ručka, na 16 sati ili kasnije loša je navika koja će se negativno odraziti na naše zdravlje, jer takav način prehrane remeti koncepcija stalnog održavanja povoljne razine glukoze u krvi (pet obroka dnevno) i pridonosi povećanom riziku od pretilosti. Kako je prvi obilniji obrok konzumiran kasno, nepobitno je da se i večera pomiče daleko iza 19 sati - oko 22 sata ili kasnije, što apsolutno negativno utječe na zdravlje zbog neravnomjerna izlučivanja inzulina što pospješuje pojavu inzulinske rezistencije i dijabetesa tipa 2, uz već naglašeni problem pojave pretilosti. Ovakav način prehrane predstavlja svojevrsni „atak“ na mozak zbog hipoglikemije kao i naglog porasta glukoze u krvi, što utječe na smanjenu umnu učinkovitost za vrijeme hipoglikemije, a isto tako i dugotrajno nakupljanje kolesterola na stijenkama krvnih žila u razdoblju uzimanja obilnog obroka. Osim potrebnih prehrambenih tvari za rad mozga potrebno je dnevno unositi i oko dvije litre čiste vode, ako neka od postojećih dijagnoza ne zahtijeva smanjen unos tekućine. Potrebno je izbjegavati konzumiranje alkoholnih pića, izuzevši manju količinu vina, jer izazivaju dehidraciju te na taj način otežavaju rad mozga i smanjuju intelektualne sposobnosti. Zaključak U zemljama Sredozemlja u koje spada i Hrvatska sličan način prehrane pučanstva s mnogo povrća i voća (osobito svježeg), malo mlijeka i mliječnih prozvoda, a umjereno mesa (pretežno peradi), dosta ribe, s umjerenom količinom masnoća (pretežno maslinova ulja) osigurava duži ljudski vijek s manjom učestalošću koronarnih, bolesti srca, raka i drugih kroničnih bolesti zapadne civilizacije. Eksperti SZO-a već niz godina proučavaju takav način prehrane te smatraju da bi takva prehrana mogla poslužiti kao model i drugim područjima svijeta pa je propagiraju kao mediteranski način prehrane u kojoj osim svježeg povrća i voća dominantnu ulogu ima prirodno maslinovo ulje visoke kakvoće. Mediteransku prehranu treba kontinuirano promicati na više razina i osmišljenih načina: 1. Zbog znanstveno utvrđenih prednosti mediteranske prehrane potrebno je takav način


JAVNO ZDRAVSTVO

34

prehrane promicati u svim ustanovama od društvenog interesa kao što su: - predškolske ustanove u društvenom i privatnom vlasništvu - osnovne škole s cjelodnevnim boravkom - osnovne i srednje škole (užina prilagođena mediteranskoj prehrani) - visokoobrazovne ustanove - ustanove s radno aktivnom populacijom - zdravstvene ustanove (bolnice, rehabilitacijske ustanove, lječilišta) - ustanove za brigu o starijim osobama - ustanove za brigu o osobama s posebnim potrebama - ugostiteljskim objektima koji promiču zdrav način prehrane i života. 2. Edukacijske programe o usvajanju navika o primjeni mediteranske prehrane treba provoditi na državnoj i lokalnoj razini i to u obitelji, predškolskim ustanovama, školama, visokoobrazovnim ustanovama, radnim ustanovama i dr. 3. Edukacija se treba provoditi preko javnih medija (TV, radio, internet, tisak), predavanja, seminara i radionica, uz sudjelovanje relevantnih institucija na državnoj i reginalnoj razini (MZRH, HZJZ, ŽZJZ i dr.). 4. Tradicionalna mediteranska prehrana ističe se u prevenciji pretilosti, vodećem suvremenom javnozdravstvenom problemu djece i odraslih, kako u svijetu, tako i kod nas. Ovim načinom prehrane može se bitno doprinijeti realizaciji Akcijskog plana za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne mase u Republici Hrvatskoj čiji je nositelj Ministarstvo zdravlja RH od 2010.godine. 5. Usvajanjem i primjenom načela mediteranske prehrane dugoročno gledano bitno bi se smanjila prevalencija i incidencija mnogih kroničnih nezaraznih bolesti te dijabetesa tipa 2, čija je incidencija i prevalencija u porastu u svim zemljama razvijenog svijeta s tendencijom spuštanja dobne granice prema sve mlađima, što je posebno zabrinjavajuće. 6. Korištenjem mediteranske prehrane smanjila bi se stopa morbiditeta i mortaliteta općeg pučanstva od kroničnih nezaraznih bolesti, što bi značajno smanjilo izdatke za liječenje i rehabilitaciju, a ušteđena sredstva mogla bi se

usmjeriti u podizanje razine kvalitete zdravstvenih usluga. Također, bitno bi se podigla kvaliteta življenja pučanstva općenito, te poboljšao radni učinak djelatnika svih profila. 7. S obzirom na njen mediteranski položaj, u Dalmaciji se tradicionalno koristila mediteranska prehrana koju treba ponovno isticati i primjenjivati, te prenositi njene prednosti i na ostale krajeve naše zemlje u najvećoj mogućoj mjeri, poštujući regionalne specifičnosti. 8. Funkciju svih sustava u organizmu koordinira i podržava pravilan rad centralnoga živčanog sustava. Kako bi se ta funkcija odvijala kontinuirano i nesmetano, potrebno je u organizam unositi sve potrebne tvari koje sudjeluju u nizu metaboličkih procesa potrebnih za opskrbu živčanog sustava oblikom energije kojom se može koristiti. Jednostavno rečeno, u organizam treba unositi složene ugljikohidrate s dosta svježeg voća i povrća u što različitijim bojama (crvena, žuta, narančasta, tamnoljubičasta, zelena), visoko vrijedne bjelančevine animalnog i biljnog podrijetla (nemasno teleće i juneće meso, perad, divljač, mlijeko s količinom masti prilagođenoj dobi i zdravstvenom stanju pojedinca) te proizvode od integralnih žitarica. Najviše kriterija za zdravu i raznovrsnu hranu općenito, a posebno za rad živčanog i ostalih sustava u organizmu, zadovoljava mediteranska koncepcija prehrane pa ga treba približiti što većem dijelu naše populacije. Treba započeti edukacijom trudnica, zatim edukaciju nastaviti u predškolskim ustanovama, osnovnim i srednjim školama, visokoškolskim ustanovama, radnim ustanovama, te u starijoj populaciji. U sredstvima za edukaciju treba se koristiti: tiskom, radijem, TV-om, internetom, tribinama, radionicama, kao i različitim edukativnim materijalima prilagođenim dobi. Potrebno je obaviti i evaluaciju provedene edukacije. Kroz timski rad različitih ustanova i profila stručnjaka mediteranski način prehrane treba ponovno zaživjeti na našim otocima, priobalnim pa i širim prostorima na dobrobit i unaprjeđenje zdravlja svih populacijskih skupina, od trudnica, male djece, školske djece i mladeži, radno aktivnih osoba te osoba starije životne dobi.

Literatura 1. British Journal of nutrition: www. journals.cambridge.org 2. Nutrition Journal: www.nutritionj.com 3. National Center for Biotehnology Information: www.ncbi.nlm.nih.gov 4. www.healt. discovery.com 5. www.vebmd.com 6. www.hzjz.hr 7. www.hah.hr 8. www.zzjzpgz.hr 9. Nastavni ZZJZSDŽ. Čimbenici rizika za bolesti srca i krvnih žila. Split, 2010.


Zaštita reproduktivnog zdravlja mladih

Svjetski dan spolne i reproduktivne svijesti 12. 02. 2013.

Svjetski dan spolne i reproduktivne svijesti obilježava se svake godine 12. veljače kako bi se skrenula pozornost na zdravstvene probleme vezane uz spolno i reproduktivno zdravlje, a ujedno i pružila prilika za informiranje i edukaciju javnosti o toj temi. Ovogodišnji dan obilježile su i određene novine, osobito stoga što je zaživjela ideja zdravstvenog odgoja koji je integriran u nastavni plan i program u Republici Hrvatskoj. Određenu naobrazbu djeca i mladi stjecali su i dosad u sklopu nastave ili putem zdravstvenog odgoja koji provode zdravstveni djelatnici, posebno liječnici specijalisti školske medicine. Ipak, činjenica je kako je zdravstveni odgoj nuždan u školama, što potvrđuju podatci iz 2011. godine, prema kojima je zabilježeno čak 1 410 poroda te 346 legalno induciranih prekida trudnoće u djevojaka dobi do 19 godina. Sada su stvoreni uvjeti kontinuirane edukacije od samog početka školovanja, primjerene razvojnoj dobi, kako bi se na vrijeme gradili pozitivni stavovi glede odgovornoga spolnog ponašanja. Mladi su skloni rizičnim ponašanjima, štoviše često iskazuju više od jednog oblika zdravstveno problematičnog ponašanja. Prepoznavanje rizika u toj dobi nedostatno je, te čak i ako mladi misle da su dovoljno informirani o štetnim posljedicama,

smatraju kako ih mogu izbjeći. Rano stupanje u spolne odnose u dobi od 15-16 godina samo je po sebi rizično, a ako se ti odnosi odvijaju bez adekvatne zaštite te pod utjecajem alkohola i droga, mogu se smatrati višestruko rizičnima. Nedavno istraživanje u sklopu projekta “Znanje je užitak”, provedeno među učenicima srednjih škola u Republici Hrvatskoj pokazalo je kako svaki peti adolescent stupa u spolne odnose bez zaštite, 59% pod utjecajem alkohola, a 13% pod utjecajem narkotika. U svezi s nasiljem u vezama mladih, novije istraživanje pokazuje da je 87% mladih ljudi doživjelo, a 93,5% mladih počinilo neki od oblika nasilja. Zabrinjava, pak tolerantan stav mladih ljudi prema nasilju. Osim činjenice kako mladi kod nas stupaju u spolne odnose prosječno sa 16 godina, navedenih statističkih podataka o neželjenim trudnoćama i pobačajima, ne treba zaboraviti ni današnji globalni javnozdravstveni problem - spolno prenosive bolesti. Procjenjuje se da svake godine od spolno prenosivih bolesti oboli više od 400 milijuna ljudi, a od toga su 60% osobe mlađe od 25 godina. Stoga je rad na prevenciji spolno prenosivih bolesti temeljni preduvjet očuvanja reproduktivnog zdravlja u zrelijoj dobi. Iz svega navedenog proizlazi jasan zaključak da je edukacija mladih o načinima očuvanja i unaprjeđenja reproduktivnog zdravlja itekako nužna. Zbog toga pri Službi za školsku i sveučilišnu medicinu NZJZ SDŽ-a djeluje Savjetovalište za zaštitu reproduktivnog zdravlja, čija su vrata otvorena učenicima, studentima, njihovim roditeljima i nastavnicima. Također, u suradnji triju službi NZJZ SDŽ-a (Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti; Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti; Služba za školsku i sveučilišnu medicinu) nastao je i materijal za priručnik „Svi smo svojim putem pošli“, namijenjen svima kao pomoć u razumijevanju doba odrastanja.

35 Josipa Glavaš, dr. med.,

spec. škol. med.

Edukacija je najbolja prevencija.

JAVNO ZDRAVSTVO

Literatura 1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće za 2011. Porodi u zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj 2011. godine. Dostupno na: http://www.hzjz.hr/publikacije/porodi_2011.pdf 2. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće za 2011. Prekidi trudnoće u zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj 2011. godine. Dostupno na: http://www.hzjz.hr/publikacije/prekidi_2011.pdf 3. Ajduković, D., Löw, A., Sušac, N. Rodne razlike i prediktori partnerskog nasilja u mladenačkim vezama. Ljetopis socijalnog rada 2011; 18(3):527-553.


Dugovječnost oblikuje budućnost 8. gerontološka tribina

36 Inga Vučica, dr. med.,

univ. mag. sanit. publ.,

JAVNO ZDRAVSTVO

Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

U knjižnici NZJZ SDŽ-a dana 28. rujna 2012. održana je povodom Međunarodnog dana starijih osoba 8. gerontološka tribina na temu “Dugovječnost oblikuje budućnost” u organizaciji Odjela / Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZZJZ SDŽ. O društvenoj bitnosti starenja govorila je prof. dr. sc. Inga Tomić-Koludrović, sociolog, pročelnica Odjela za sociologiju Sveučilišta u Zadru, a skup je moderirao prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović, spec. epidemiologije, voditelj Odjela/Centra za gerontologiju NZJZ SDŽ-a. Dob u suvremenim društvima postaje sve bitnija jer društva ubrzano stare zbog stalnog povećavanja očekivanog trajanja života u kombinaciji s kulturnim i društvenim promjenama vrijednosti vezanih uz dob. U svojoj biti osjećaj starenja predstavlja subjektivno iskustvo koje se javlja u trenutku kada ljudi napuštaju uloge koje su im davale osjećaj društvenog identiteta i osiguravala im smislenu aktivnost (npr. radne uloge, uloge hranitelja ili hraniteljica obitelji i sl.). Kako i kada se dogodila promjena društvene percepcije starosti, od prijašnjih vremena kada se starost smatrala razdobljem mudrosti te su stariji ljudi zauzimali značajna mjesta u društvima i na njih se često gledalo kao na životne učitelje koji su zauzimali bitna mjesta u zajednicama do današnjih dana kada se starost uglavnom stereotipizira jer se vezuje uz boležljivost, slabost, ružnoću, gubljenje pamćenja, beskorisnost, izoliranost, siromaštvo i depresiju? Kako je slika dostojanstvenoga, mudrog starca zamijenjena slikom dosadne, spore, bespomoćne osobe? U društvu koje prolazi kroz stalne promjene, poput našeg, akumulirano znanje starijih često se mladima ne čini vrijednim izvorom mudrosti, nego nečim zastarjelim. S razvojem društva došlo je do značajnih povijesnih promjena koje su doprinijele promjeni statusa starijih osoba: 1. Razvoj tiska. Stariji ljudi počinju gubiti bitnu ulogu čuvara znanja i prenositelja tradicije u usmenoj predaji kulture, priča i životnih iskustava, koju su do tada imali. Razvojem tiska te tiskanjem knjiga i drugih publikacija usmena predaja starijih ljudi počinje gubiti dotadašnje značenje. 2. Industrijska revolucija. Uzrokovala je stvaranje ”nuklearnih” obitelji. Tehničke vještine počele su se više cijeniti od iskustva, tako da su stariji ljudi ”manje potrebni” u proizvodnji i razvoju industrije. Stariji se ljudi također nisu više mogli nositi s čestim tehnološkim promjenama. 3. Zajamčena mirovina. Uvodi se nakon industrijske revolucije u radna zakonodavstva. Ona se odnosi na umirovljenje nakon navršavanja određenih godina, i nije

povezana s individualnom radnom sposobnošću. 4. Razvoj medicine. Utjecao je na produljenje životnog vijeka ljudi. S razvojem medicine povećao se i broj starijih ljudi, na koje se počelo gledati kao na “teret društva”. 5. Dobna podjela. Rastuća podjela na dobne grupe u postindustrijskim društvima dovela je do sve manje komunikacije između mlađih i starijih ljudi. 6. Potrošačka orijentacija. Starijima nema mjesta u filmovima ili reklamnim kampanjama (osim ako je riječ o inkontinenciji i protezama). Naime, u društvima koje visoko vrjednuju mladost, vitalnost i fizičku privlačnost stariji nisu privlačni. 7. Komercijalizacija izgleda. U suvremenim društvima mladolik izgled donosi prestiž. Idealizirajući “mladenački izgled” mediji i farmaceutska industrija hrane istodobno strahove od starenja i prodaju tisuće proizvoda za koje tvrde da usporavaju starenje. Istodobno, stariji su ljudi danas puno manje skloni prihvatiti starenje kao neizbježan proces propadanja tijela. Starenje se nekada prihvaćalo kao neizbježna manifestacija razornosti vremena. Ali, starost se više ne shvaća bezuvjetno kao nešto prirodno; napredak u medicini i prehrani pokazuje da se nešto što se nekoć smatralo neizbježnim u vezi sa starenjem, može spriječiti ili usporiti. U prosjeku ljudi žive duže nego prije stotinu godina zbog poboljšane prehrane, higijene i zdravstva. Iako medicinska struka zna sve o bolestima povezanim sa starošću kao što su šećerna bolest, hipertenzija, cerebrovaskularne i kardiovaskularne bolesti i sl., te iako znaju da starost znači i slabije održavanje osobne i higijene okoline, fizičku i psihičku neaktivnost, nekontrolirano uzimanje lijekova i sl., manje razmišljaju o tome koliki može biti upravo njihov utjecaj na društvene stavove da starost treba aktivno doživljavati, a ne pasivno proživljavati! Medicinska struka trebala bi biti ta koja će utjecati na smanjenje predrasuda i neznanja o starenju i starosti kao bolesti, nemoći i ovisnosti o drugima (samo svaka peta starija osoba ovisna je o tuđoj skrbi zbog funkcionalne onesposobljenosti). Rezultati istraživanja pokazuju da loše zdravlje i starenje nisu sinonimi. Mnogi ljudi stariji od 65 godina gotovo su savršenog zdravlja. Zato bi starija dob trebala biti razdoblje novih mogućnosti zbog novoga vremena za razmišljanje o životnim postignućima i zbog nove količine vremena slobodnog od rada koja ljudima treće dobi omogućuje daljnje učenje i istraživanje. Ono čega se stariji doista trebaju bojati nije starost nego odnos prema starijima, te je potrebno uložiti napor u promjenu kulturom definiranih stereotipa da bi se doista njegovala kultura pozitivnih stajališta prema starijim ljudima. Starost nije samo društveni, nego i osobni doživljaj vlastitog identiteta. Kako je identitet kao samoslika uvijek društven, odnosno kako zavisi od načina na koji ga drugi vide, bitno je shvatiti da će se starije osobe osjećati daleko manje bespomoćno, nekorisno i pasivno ako ih prestanemo gledati na taj način i ako pa makar i minimalno nagradimo svako njihovo postignuće i na taj način podignemo njihovo samopouzdanje. Image source: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/ page/portal/eurostat/home 3.10.2012


Depresija-globalna kriza

Povodom Svjetskog dana mentalnog zdravlja Svjetski dan mentalnog zdravlja obilježava se širom svijeta. u organizaciji Svjetske federacije za mentalno zdravlje (WFMH) od 1992. godine na dan 10. listopada svake godine. Cilj je obilježavanja Svjetskog dana mentalnog zdravlja podići svijest javnosti o mentalnim problemima, bitnosti promicanja mentalnog zdravlja, ulaganja u prevenciju, kao i liječenja ovih poremećaja. Ove je godine tema dana „DEPRESIJA: Globalna kriza“, što je bila i tema simpozija kojim je obilježen Svjetski dan mentalnog zdravlja u Splitsko-dalmatinskoj županiji, u organizaciji Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, održan u njegovoj knjižnici 10. listopada. Depresija je jedan od najstarijih poznatih duševnih poremećaja, a u današnje doba, zbog svoje raširenosti i dizabiliteta koje izaziva te česte povezanosti s mnogim somatskim bolestima, predstavlja jedan od vodećih javnozdravstvenih problema u mnogim zemljama Europe i svijeta. Sadašnje značenje problema, kao i veličinu koju bi mogao poprimiti ovaj javnozdravstveni problem kao posljedica gospodarske situacije i ekonomske krize u kojoj živimo iznijela je u svom predavanju „Depresija - globalni javnozdravstveni problem“ dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med., spec. javnog

Dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.,

spec. javnog zdravstva, Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

zdravstva. Svjedoci smo da se mentalni poremećaji sve učestalije javljaju i u mlađoj životnoj dobi, a da je to tako i u Splitsko-dalmatinskoj županiji, potvrdila je u svom predavanju „Duševni poremećaji kod djece i mladih u SDŽ“ Željka Karin, dr. med., univ. mag. med., spec. školske medicine. Stigma mentalnih poremećaja često je prepreka u traženju pravovremene stručne pomoći te su se specijalisti školske medicine u rješavanju tog problema odgovorili projektom Savjetovalište otvorenih vrata. Depresija je duševni poremećaj koji se može i treba prevenirati, a kako to i učiniti, upoznala nas je u svom predavanju „Prevencija depresije“ mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva. Kao jedan od oblika primarne prevencije projektni je rad kojim se želi uključiti što više sudionika u zajednici. O jednom takvom projektu (Pretežno vedro) čiji je cilj poticanje emocionalnog razvoja kod djece i mladih tijekom svog predavanja „Mladi mozgovi – utjecaj emocija na razvoj depresije“ upoznao nas je Željko Ključević, dr. med., spec. psihijatrije. Program simpozija svojom aktualnošću privukao je pozornost mnogih zdravstvenih stručnjaka, a i stručnjaka drugih profila kojima je jedan od segmenata rad i zaštita mentalnog zdravlja. Zaključno, depresija kao jedan globalni javnozdravstveni problem u današnje vrijeme treba biti osobito prepoznata, a u njenom rješavanju treba primijeniti holistički pristup u kojem svoju ulogu igra zdravstveni sustav s naglaskom na središnju ulogu primarne zdravstvene zaštite, ali i neizostavne uloge drugih ključnih sudionika u društvu.

37


IV. HRVATSKI KONGRES ŠKOLSKE I SVEUČILIŠNE MEDICINE

38 Željka Karin, dr. med.,

univ. mag. med., spec. školske medicine,

JAVNO ZDRAVSTVO

Služba za školsku i sveučilišnu medicinu NZJZ SDŽ

U organizaciji Hrvatskog društva za školsku i

sveučilišnu medicinu Hrvatskoga liječničkog zbora i Društva medicinskih sestara školske i sveučilišne medicine Hrvatskog udruženja medicinskih sestara, od 26. do 28. listopada 2012. Godine, u Splitu je održan IV. hrvatski kongres školske i sveučilišne medicine s međunarodnim sudjelovanjem pod nazivom ”Javnozdravstveni izazovi školske i adolescentne medicine” i I. simpozij Društva medicinskih sestara školske i sveučilišne medicine pod nazivom ”Specifičnosti rada medicinske sestre/ tehničara u timu školske medicine”. Na Kongresu je sudjelovalo preko 200 registriranih sudionika i veliki broj uvaženih gostiju. Kongres je otvorio ministar znanosti, obrazovanja i sporta, doc. dr. sc. Željko Jovanović, dr. med., koji je svojim usmenim izlaganjem „Integracija djece s teškoćama u razvoju“ bio i aktivni sudionik kongresa, zamjenik ministra zdravlja mr. sc. Marijan Cesarik, pravobraniteljica za djecu gospođa Mila Jelavić, uvaženi predstavnici Splitsko-dalmatinske županije, grada Splita, državne uprave, pročelnice i pročelnici županijske i gradske uprave, predstavnica Ureda Svjetske zdravstvene organizacije u Republici Hrvatskoj, predsjednica Europskog udruženja školske i adolescentne medicine, predstavnici Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, županijskih zavoda za javno zdravstvo kao i ostali ugledni stručnjaci koji su svojim prisustvom na otvaranju kongresa dali potporu i značaj temama o kojima su raspravljali brojni stručnjaci koji se bave zdravstvenom zaštitom djece i mladih iz Hrvatske i inozemstva. Na I. simpoziju medicinskih sestara pod nazivom Specifičnosti rada medicinske sestre/tehničara uz radno predsjedništvo Franciska Lančić, Slavica Jurko i Martina Mušterić održano je 13 usmenih izlaganja i prezentirano 11 postera. Na IV. hrvatskom kongresu školske i sveučilišne medicine pod nazivom Javnozdravstveni izazovi školske i adolescentne medicine održana su 82 usmena izlaganja i predstavljeno 47 plakata. U uvodnom dijelu Kongresa prof. dr. sc. Antoinette Kaić – Rak, dr.med., održala je predavanje „Svjetska zdravstvena organizacija u zaštiti zdravlja djece i mladih“, prof. dr. sc. prim. Vesna Jureša, dr.med., govorila je o specifičnosti zdravstvene zaštite školske djece i mladih u 21. stoljeću - od zahtjeva do potreba, dok je prof. dr. sc. Marina Kuzman, dr. med., prikazala zdravstvenu zaštitu školske djece i mladih u Europi.

Tijekom triju dana kongresa organizirano je šest sesija: 1. Integracija djece s teškoćama u razvoju, radno predsjedništvo: Franciska Lančić, Mara Kovačić i Andrea Vrdoljak 2. Kardiovaskularni rizici u školske djece i mladih, radno predsjedništvo: Vesna Jureša, Mirko Koršić i Nada Stipić 3.Tjelesna aktivnost kao čimbenik zdravlja, radno predsjedništvo: Zvonimira Papeš Ibrišević, Stjepan Heimer i Ina Utrobičić 4. Zaštita reproduktivnog zdravlja školske djece i mladih, radno predsjedništvo: Željka Karin, Marija Džepina i Jagoda Dabo 5. Cijepljenje – uspješna javnozdravstvena priča, radno predsjedništvo: Nataša Dragaš Zubalj, Darko Richter i Nives Đurašković 6. Zaštita mentalnog zdravlja, radno predsjedništvo: Marina Kuzman, Mojca Juričič i Jelica Perasović. Tijekom kongresa, predavanjima i raspravama uglednih domaćih i stranih stručnjaka, te aktivnim sudjelovanjem ostalih sudionika kongresa izmjenjivala su se znanja i iskustva, dala nova viđenja i moguća rješenja suvremenih problema djece i mladih. Posebna pozornost bila je posvećena zaštiti od zaraznih bolesti (uključujući spolno prenosive bolesti), reprodukcijskom zdravlju, kroničnim nezaraznim bolestima (uključujući poremećaje prehrane), integraciji djece s teškoćama u razvoju, mentalnom zdravlju, bolestima ovisnosti te programima i mjerama zdravstvene zaštite kojima se može unaprijediti i sačuvati zdravlje školske djece i mladih. Zaključeno je da je očuvanje i unaprjeđenje zdravlja djece i mladih jedna od prioritetnih zadaća društva i cilj kojem težimo, jer su zdrava djeca i mladež temelj napretka svakog društva. Budućnost i suvremena zbivanja pred nas svakodnevno postavljaju nove izazove vezano za zdravlje djece i mladih na koje moramo biti spremni odgovoriti brzo i učinkovito, osobito u sustavu zdravstva i obrazovanja kao i društva u cjelini.


90. OBLJETNICA Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije 39 Katja Matešan, prof.

JAVNO ZDRAVSTVO

Jubilarnih 90 godina Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije prigodno je obilježeno 21. studenog 2012. godine svečanom akademijom i predstavljanjem monografije „90 godina u službi zdravlja: 1922.2012.: od Higijenskog zavoda do Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije“ u zgradi HNK Split, čemu je prethodilo otkrivanje spomen-ploče utemeljiteljima Nastavnog zavoda dr. Andriji Štamparu, dr. Andriji Sfarčiću i dr. Josipu Škariću, u samoj zgradi Zavoda. Dr. Andrija Štampar, tvorac definicije zdravlja i prvi predsjednik Svjetske zdravstvene organizacije, ostat će upamćen ne samo kao začetnik ideje i inicijator nastanka Higijenskog zavoda, već i kao otac suvremenoga javnog zdravstva. Pod vodstvom dr. Andrije Sfarčića, istaknutog borca u eradikaciji malarije na našim prostorima te utemeljitelja preventivnog i zdravstvenoprosvjetiteljskog rada u Dalmaciji, 1922. godine osniva se Institut za za proučavanje i suzbijanje malarije u Trogiru. Iste godine pod vodstvom dr. Josipa Škarića, baštinika Štamparova nasljeđa osnovana je Bakteriološka stanica, što se smatra početkom organiziranog rada na području javnog zdravstva u Južnoj Hrvatskoj. Spajanjem ovih dviju ustanova nastaje Higijenski zavod Split koji mijenja ime u Zavod za zaštitu zdravlja Split 1961. godine, a nakon osamostaljenja Republike Hrvatske postaje Zavod za javno zdravstvo SDŽ-a. Potpisivanjem ugovora s Medicinskim fakultetom Sveučilišta u Splitu 2003. godine, Zavod postaje njegova nastavna baza za predmete iz javnog zdravstva i 2006. godine stječe naziv Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitskodalmatinske županije. Danas je Nastavni zavod jedna od vodećih javnozdravstvenih ustanova u Republici Hrvatskoj, koja se uspjela održati i u kontinuitetu razvijati na temeljima preventivne i javnozdravstvene medicine. Svečano obilježavanje 90. obljetnice Nastavnog zavoda za javno zdravstvo SDŽ-a održano je 21. studenog 2012. godine pod

visokim pokroviteljstvom predsjednika Republike Hrvatske prof. dr. sc. Ive Josipovića, ministra zdravlja Republike Hrvatske prof. dr. sc. Rajka Ostojića, Splitsko-dalmatinske županije i Grada Splita. Program je započeo otkrivanjem spomenploče utemeljiteljima Nastavnog zavoda: dr. Andriji Štamparu, dr. Andriji Sfarčiću i dr. Josipu Škariću, od izaslanika predsjednika RH prof. dr. sc. Izeta Aganovića i unuka dr. Andrije Štampara, gosp. Ivana Lukovnjaka. U sklopu obilježavanja obljetnice, u glavnoj zgradi NZJZ SDŽ-a (Vukovarska 46, Split), sagrađenoj 1933. godine sredstvima iz Rockefellerove fondacije, održana je izložba različitih eksponata koji su korišteni u svakidašnjem radu tijekom samih početaka rada Higijenskog zavoda te je otvorena memorijalna soba s originalnim namještajem iz 1933. godine, što je i katalogizirano („Ideologija Higijenskog zavoda u Splitu: Pisma i poruke s početka priče“). U nazočnosti brojnih uzvanika i djelatnika Nastavnog zavoda, u zgradi Hrvatskog narodnog kazališta u Splitu održana je svečana akademija i predstavljanje monografije, čija je glavna urednica prof. dr. sc. Stella Fatović-Ferenčić, a recenzenti: prof. dr. sc. Mate Ljubičić i mr. sc. Ivica Vučak. Ravnateljica Nastavnog zavoda mr. sc. Jasna Ninčević u pozdravnom govoru osvrnula se na brojne izazove s kojima smo se susretali tijekom kontinuiranog rada Zavoda na području preventivne medicine, zaštite i unaprjeđenja zdravlja, a koji su nastali kao posljedica razvoja suvremenog društva. Budući da smo danas suočeni sa sasvim drugačijom patologijom i dinamikom bolesti, usmjereni smo prema sprječavanju i nadziranju kroničnih masovnih bolesti, promicanju zdravlja i prevenciji bolesti, očuvanju okoliša, unaprjeđenju zdravlja djece i mladih, te zaštiti mentalnog zdravlja. Isto tako, težimo razvijanju novih javnozdravstvenih programa i mjera, a nismo zanemarili ni daljnje razvijanje i primjenu suvremenih dostignuća na području zaraznih bolesti i medicinske mikrobiologije. Monografija naziva „90 godina u službi zdravlja“ možda najbolje opisuje put koji slijedimo i cilj kojem težimo: postizanje najvećeg stupnja zdravlja kao osnovnoga ljudskoga prava.


Zaustavimo nasilje!

40

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva,

JAVNO ZDRAVSTVO

Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

U biblioteci NZJZ SDŽ-a održan je dana 15. studenog 2012. godine stručni simpozij "Zaustavimo nasilje!" u prigodi obilježavanja Svjetskog dana prevencije zlostavljanja djece i nasilja nad djecom, koji je organiziran u suradnji NZJZ SDŽ-a, Splitsko-dalmatinske županije i Grada Splita. Na simpoziju je sudjelovalo više stručnjaka različitih specijalnosti sa sljedećim temama: "Zlostavljanje i nasilje nad djecom s javnozdravstvenog stajališta", mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva, "Bullyng i depresija u djece školske dobi", Silvana Krnić, dr. med., spec. psihijatrije, "Nasilje u vezama mladih", Ivana Sikirica, dr. med., spec. školske medicine, "Prevencija maloljetničkog nasilja", Josipa Glavaš, dr. med., spec. školske medicine i "Nasilje među djecom i maloljetnicima-pregled sigurnosnih pokazatelja", Stipe Jagnjić, dipl. iur., voditelj Odsjeka za maloljetničku delinkvenciju PU SDŽ-a.

Tijekom simpozija javnosti je predstavljen plakat posvećen obilježavanju Svjetskog dana prevencije zlostavljanja i nasilja nad djecom, koji je podijeljen svim osnovnim školama na području SDŽ-a. Plakat su ove godine izradili učenicisudjelovatelji projekta "Nasilje nije OK!" iz sedam osnovnih škola na području SDŽ-a: OŠ Mertojak, OŠ Mejaši i OŠ Kman-Kocunar iz Splita, OŠ Ivana Lovrića iz Sinja, OŠ Supetar na otoku Braču, OŠ Tin Ujević iz Krivodola i OŠ Ostrog iz Kaštel Lukšića. Projekt "Nasilje nije OK!" provodi se već dvije godine, posebno je prilagođen učenicima nižih razreda osnovne škole, a temelji se na edukaciji o nasilju i mjerama sprječavanja nasilja. Zlostavljanje i nasilje nad djecom trajna je prijetnja dječjem zdravlju i razvoju s mogućim doživotnim posljedicama, a također i globalni javnozdravstveni problem suvremenog društva. Glavni je cilj obilježavanja tog dana stvoriti kulturu prevencije zlostavljanja djece i nasilja nad djecom, te se nadamo da smo organiziranjem ovoga stručnog skupa i mi tome pridonijeli.


Kronične rane, 2. dio (Ulcus cruris)

41

9. GERONTOLOŠKA TRIBINA čija je pojava osobito značajna kod gerijatrijskih bolesnika govorila je Zdravka Đapić Kolak, bacc. med. techn., glavna med. sestra Doma za starije i nemoćne osobe Split-lokalitet Vukovarska. Da bi se mogla provoditi što uspješnija skrb kronične rane, veoma je bitno provoditi edukacijske programe radi što bolje naobrazbe zdravstvenih djelatnika i okoline koja njeguje bolesnika. Veoma je bitno poznavanje etiologije i patologije kronične rane, čimbenika rizika, mehanizama cijeljenja akutnih i kroničnih rana, te osnove liječenja (pravilna njega rane i okolne kože, načini suzbijanja infekcije, korištenje modernih obloga za rane). Prilikom liječenja kronične rane bitno je liječiti bolesnika kao cjelinu, a ne samo ranu, jer je rana dio pacijenta i lokalna je terapija uvijek samo dio sistemske terapije. ("holistički pristup"). Liječenje boli koja se javlja kod kronične rane mora biti sastavni dio terapije, a adekvatan nutritivni status (kalorijski unos 30-35 kcal/kgTT i dovoljan unos bjelančevina 1,25-1,5 g/kgTT) i odgovarajuća hidracija osnovni su preduvjet očuvanja intaktne kože i potkožnog tkiva koji sprječavaju narušavanje njihove strukture i funkcije. Uslijedila je vrlo živa i bogata rasprava o različitim pristupima u načinima skrbi kroničnih rana (još se uglavnom koristi klasično previjanje zbog financijskih nemogućnosti nabave modernih obloga koje su se temeljem iskustava pokazale izuzetno uspješnima u liječenju). Sudionici su se složili da bi se u situaciji povećanja broja osoba starije životne dobi kao i rastućih troškova zdravstvene skrbi, radi ekonomske isplativosti i dobrobiti bolesnika trebalo koristiti suvremenim načinima liječenja kroničnih rana modernim oblogama s obzirom na razlike u totalnom kapacitetu upijanja eksudata, produženog vremena nošenja, te posljedičnog smanjenja frekvencije previjanja rana.

Inga Vučica, dr. med.,

univ. mag. sanit. publ., Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

Moderna opskrba kroničnih i akutnih rana • • • • •

Štiti rane od ozljeda i infekcija Pravovremeno otkriva zaraze i njihovo liječenje Obraća pozornost na bol Pažljivo štiti okolnu kožu, sprječava maceracije Koristi se modernim oblogama (na izbor obloge utjecat će tip rane, količina eksudata, smještaj rane, opće stanje bolesnikove kože, postojanje/ nepostojanje infekcije, stanje dna rane i kože oko rane; podupiru i pospješuju prirodne procese cijeljenja, održavaju vlažni okoliš, održavaju primarnu temperaturu rane, u rani ne ostavljaju rezidue, ne uzrokuju bol pri previjanju i ozljede novonastaloga tkiva maceracijom, hipoalergene su, polupropustne su, dopuštaju prohodnost plinova, te su vodootporne i barijera su za bakterije, omogućuju promjenu na duže razdoblje)

JAVNO ZDRAVSTVO

U knjižnici NZJZ SDŽ-a dana 20. prosinca 2012. održana je 9. gerontološka tribina s temom "Kronične rane, 2. dio (Ulcus cruris)" u organizaciji Odjela/Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZZJZ SDŽ-a. Rana je prekid anatomskog i funkcionalnog kontinuiteta tkiva ili organa. Unatoč napretku moderne tehnologije i velikom iskoraku u prevenciji i mogućnostima liječenja tretman rana i nadalje je značajan klinički problem o čemu je govorio iz svog vrlo bogatoga kliničkog iskustva prof. dr. sc. Vedran Radonić, dr. med., spec. vaskularne kirurgije s Klinike za kirurgiju, KBC Split. Globalni trendovi produljenja ljudskog života rezultirali su povećanim brojem starijih osoba, čime se povećao i broj kroničnih bolesti. Sistemske bolesti (diabetes mellitus, različite bolesti metabolizma, ateroskleroza, bolesti krvožilnog sustava, hematološke bolesti) povezana su sa smanjenjem protoka krvi u koži, te pogoduju nastanku kroničnih rana. Treba razlikovati akutne rane od kroničnih. Rana koja ne zacjeljuje uz standar¬dne postupke liječenja očekivanom dinamikom, tj. unutar 6 do 8 tjedana smatra se kroničnom ranom. Potrebno je dobro poznavanje fiziologije cijeljenja rane zbog donošenja pravilnih odluka tijekom liječenja. Svaka faza cijeljenja pokreće se i prekida stimulatorima i inhibitorima koji nastaju prirodnim putem u samom organizmu. Ti stimulatori i inhibitori poznati su kao faktori rasta, citokini i matriks metaloproteinaze. Uredno cijeljenje slijedi logičan uzorak, ali u mnogih osoba na taj proces utječu mnogobrojni čimbenici. Svaka rana u fazi cijeljenja može prijeći u kroničnu ranu, ako je u bilo kojoj fazi cijeljenja došlo do poremećaja. Najbitniji čimbenici u nastanku kronične rane jesu ishemija tkiva i infekcija. Otežano cijeljenje rane, osim ishemijom tkiva i infekcijom, može biti uzrokovano i neuropatijom, dijabetesom, neoplastičnim procesom, adipozitetom. Vaskularni čimbenici mogu biti primarni, ali i doprinoseći faktor u odgođenom cijeljenju rane. Najčešće su vrste kroničnih rana rane na donjim ekstremitetima dijabetičara (dijabetičko stopalo), ulkusi u bolesnika sa smetnjama venske odnosno arterijske cirkulacije (venski i arterijski ulkusi), rane zbog pritiska (dekubitus). Vrijed ili ulcus defekt je epidermisa i gornjeg sloja dermisa, a može zahvatiti i cijeli dermis, potkožno tkivo, fasciju, mišiće i kost. Vrijed razlikujemo po etiologiji, lokalizaciji, učestalosti, prisutnoj boli i liječenju (venski ili statični vrijed, arterijski ili ishemijski vrijed, neuropatski vrijed). Venski vrijed razvija se kao posljedica kronične venske insuficijencije. Arterijski ili ishemijski vrijed posljedica je oštećenja periferne arterijske cirkulacije. Oba patološka supstrata dovode do promjene mikrocirkulacije s posljedičnim kroničnim vrijedom. O ulcusu crurisu - potkoljeničnom vrijedu kao gerontološko-javnozdravstvenom problemu


KALENDAR ZDRAVLJA SIJEČANJ 2013.-LIPANJ 2013.

Siječanj 27. 01.- 02. 02. Europski tjedan prevencije raka vrata maternice Veljača 04. 02. 11. 02. 12. 02. 15. 02. 26. 02. 28. 02.

Svjetski dan borbe protiv raka Svjetski dan bolesnika Svjetski dan spolne i reproduktivne svijesti Nacionalni dan djeteta oboljelog od maligne bolesti Hrvatski dan liječnika Međunarodni dan rijetkih bolesti

Ožujak 21. 03. 22. 03. 24. 03. 26. 03.

Nacionalni dan invalida rada Svjetski dan voda Svjetski dan borbe protiv tuberkuloze Svjetski dan epilepsije

Travanj 06. 04. 07. 04.

Svjetski dan tjelesne aktivnosti Svjetski dan zdravlja

11. 04. Svjetski dan Parkinsonove bolesti 17. 04. Svjetski dan hemofilije 20. 04. Međunarodni dan zaštite od buke 22. 04. Dan planeta Zemlje 22.-27. 04. Europski tjedan promicanja cijepljenja Svibanj 03. 05. Svjetski dan astme 20. 05. Dan zdravih gradova 22. 05. Svjetski dan biološke raznolikosti 26. 05. Nacionalni dan darivanja i presađivanja organa 31. 05. Svjetski dan nepušenja Lipanj 05. 06. Svjetski dan zaštite okoliša 08. 06. Svjetski dan oceana 14. 06. Svjetski dan darivatelja krvi 26. 06. Međunarodni dan borbe protiv zlouporabe droga i nezakonitog prometa drogama

ČASOPIS "JAVNO ZDRAVSTVO" Časopis "Javno zdravstvo" je stručno-popularni zdravstveni časopis koji svojim sadržajem pokriva široko područje javnog zdravstva, epidemiologije zaraznih bolesti, epidemiologije kroničnih nezaraznih bolesti, zdravstvene ekologije, medicinske mikrobiologije, socijalne medicine, školske medicine, mentalnog zdravlja i prevencije bolesti ovisnosti, te ostala srodna područja međusobno povezana u sustav javnog zdravstva. Namijenjen je svima zainteresiranima za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, pojedincima i zajednici, odgovornima za zdravlje i organizaciju sustava zdravstva na svim razinama društva, zdravstvenim i društvenim institucijama, kao i svim zdravstvenim stručnjacima, poglavito liječnicima i specijalistima na svim razinama zdravstvene zaštite. Časopis je rezultat sustavnog rada Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije na području promicanja zdravlja i preventivne medicine, kao i povećanog angažmana u brizi za zdravlje pojedinca i zajednice. Teme časopisa u svezi promicanja zdravlja i zdravog stila života, zdravstvenog prosvjećivanja i odgoja, odnosno zdravstvene kulture općenito, biti će prikazane na zanimljiv i pristupačan način od autora, visokostručnih kadrova različitih profila. Stručno-znanstveni dio časopisa svojom će kvalitetom i osiguravanjem stimulativnog okruženja poslužiti liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima za daljnji stručni razvoj i usavršavanje. Časopis objavljuje uvodnike, stručne i znanstvene članke, prikaze slučaja, pisma uredništvu, osvrte, novosti i druge priloge vezane uz široko područje javno zdravstvene djelatnosti. Časopis "Javno zdravstvo" izdaje Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije u Splitu. Časopis izlazi četiri puta godišnje u tiskanom obliku, a također se objavljuje u elektroničkom obliku na web stranici NZJZ SDŽ. Autori zadržavaju autorska prava na članke objavljene u časopisu Javno zdravstvo, a svojim pristankom na objavljivanje daju časopisu pravo prvog objavljivanja u tiskanom i/ili elektroničkom obliku. Članci i/ili dijelovi članaka objavljeni u časopisu smiju se dalje koristiti isključivo uz pristanak autora te navođenje izvora. Članci objavljeni u časopisu Javno zdravstvo izražavaju mišljenje autora koje se ne mora podudarati sa stavom uredništva.


Upute za autore Članak napisati u programu Word na hrvatskom jeziku. Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12, dvostruki prored, prvu riječ odlomka uvući, iza interpunkcijskih znakova (točka, zarez, …) ostaviti samo jedno mjesto. Koristiti lijevo poravnanje teksta. Članak može biti ilustriran slikama i/ili tablicama (ukupno do 10 slika i/ili tablica). Članke dostaviti u uredništvo u elektroničkom obliku na prijenosnom mediju (CD) ili na e-mail tehničkog urednika: ante.pribudic@st.t-com.hr Uobičajene su slijedeće sastavnice stručno-znanstvenog članka: naslovna stranica, sažetak na hrvatskom jeziku, sažetak na engleskom jeziku, uvod, materijal i metode, rezultati, rasprava i zaključak. Svaki dio stručnoznanstvenog članka treba započeti na novoj stranici. Naslovna stranica Naslovna stranica treba sadržavati naslov članka, ime i prezime te titulu prvog autora, ustanovu, kontakt adresu i telefon, te e-mail. Također treba sadržavati puno ime i prezime te titule svih koautora, kao i ustanova u kojima rade. Autor treba navesti vrstu članka (izvorni znanstveni članak, znanstveno priopćenje, stručni članak, pregledni članak, prikaz slučaja, osvrt, …). Sažetak Sažetak za znanstvene i stručne članke (do 250 riječi) treba biti napisan na hrvatskom i engleskom jeziku. Uz engleski sažetak potrebno je navesti i naslov članka na engleskom jeziku. Ispod sažetka valja navesti dvije do pet ključnih riječi. Tablice Tablice se izrađuju u programima Word ili Excel na kraju članka, na zasebnim stranicama, a ne u tekstu. Svaka tablica mora imati redni broj koji ju povezuje s tekstom. Naslovi tablica ispisuju se na posebnoj stranici. Slike

Literatura Literatura se označava arapskim brojevima, na posebnom papiru, redoslijedom kako se pojavila i citirala u radu, a navodi se prema preporukama Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa (International Commitee of Medical Journal Editors – Vancouver Group;

43

Članak u časopisu (navedite sve autore ako ih je šest ili manje; ako ih je sedam ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.): Štambuk-Giljanović N. The quality of water in the Busko Blato reservoir. Environ Monit Assess. 2001;71:279-96. Bez autora Anonimno. Current world literature. Sexually transmitted diseases and urinary tract infections [Bibliography]. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:72-124. Suplement časopisa Carev M, Tandara D, Rizvan P, Barišić Z, Šiško Kraljević K, Borzić E. An outbreak of gastroenteritis due to Aeromonas hydrophila. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl. 2):420. Knjige i monografije, autor(i) pojedinci Witten, I. H.; Frank, E. Data mining: practical machine learning tools and techniques with java implementations. San Francisco, CA, USA: Morgan Kaufmann, 1999: 525. Urednik Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, ur. Manual of clinical microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology; 2003. p.636-53. Poglavlje u knjizi Aksoy DY, Tanriover MD, Unal S. Antimicrobial resistance: Preventable or inevitable? Problem of the era from two perspectives. U: Gould IM, van der Meer JWM, ur. Antibiotic policies: Fighting resistance. New York: Springer Science, 2007: 113-134. Zbornik radova Borzić E, Barišić Z, Babić-Erceg A, Zoranić V, Kaliterna V, Carev M. Ispitivanje imunološkog statusa na CMV i T. gondii u zdravih trudnica. U: Program i knjiga sažetaka 6. hrvatskog kongresa kliničke mikrobiologije i infektologije, Zagreb. Zagreb: Hrvatsko društvo za medicinsku mikrobiologiju i parasitologiju Hrvatskog liječničkog zbora, 2002: 146-147. Disertacija ili magisterij Cullingham KJG. A rapid method for detecting single nucleotide polimorphisms using antimicrobial resistance in Neisseria gonorrrhoeae as a model. Winnipeg: Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada, 2004. Disertacija. Popratno pismo Uz članak poslan uredništvu treba priložiti popratno pismo. U popratnom pismu prvi autor potvrđuje da su rukopis vidjeli i odobrili svi autori, te da isti tekst već nije objavljen ili prihvaćen za tisak u drugom časopisu ili knjizi.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slike dostaviti posebno, nikako uključene u Word dokumente. Slikama se smatraju fotografije, rendgenske snimke, grafikoni, sheme, prikazi i sl. Svaka slika mora imati redni broj prema redoslijedu u tekstu te opis (naslov). Fotografije i rendgenske snimke dostaviti u formatu *.jpeg, *eps ili *.tif. Reproduciranje i/ili preuzimanje slika nije dopušteno, osim u slučaju pristanka autora. Za reprodukciju slika i tablica iz drugih časopisa ili knjiga treba imati dopuštenje izdavača i autora. Naslovi slika ispisuju se na posebnoj stranici.

www.ICMJE.org.). Kratice naslova časopisa navode se prema Medline/PubMed. Literatura se citira na slijedeći način:


javno ZDRAVSTVO Časopis Javno zdravstvo Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije (dostupno na www.nzjz-split.hr i www.higijenski.hr) Vukovarska 46, 21000 Split, Tel.: 021 401 111 e-mail: promicanje.zdravlja@nzjz-split.hr


Časopis JZ 1. 2013.