Časopis JZ 1.2014.

javno

ZDRAVSTVO NASTAVNI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE

godina 8 ● broj 1 ● ožujak 2014. / ISSN 1846-615X/UDK: 614.2

javno

ZDRAVSTVO RIJEČ UREDNIKA Poštovani čitatelji,

obilježavajući osmu godinu izlaženja našeg časopisa, nadamo se kako smo širokim odabirom zdravstvene problematike i nizom korisnih zdravstvenih savjeta uspjeli obogatiti i proširiti Vaša saznanja, kao doprinos unaprjeđenju i očuvanju Vašeg zdravlja.

Iz ovogodišnjeg kalendara zdravlja posebno izdvajamo Svjetski dan voda koji se obilježava 22. ožujka i čija je tema međuovisnost i povezanost vode i energije, jer se za stvaranje i prijenos energije upotrebljavaju vodni resursi, dok se 8% energije na globalnoj razini koristi za prijenos vode potrošačima. U skladu s tim u ovom broju časopisa donosimo članke o vodoopskrbnim sustavima u našoj Županiji kao i članak o rijeci Cetini i njenom neprocjenjivom vodnom bogatstvu.

Od ostalih tema posebno izdvajamo članak o važnosti procjene rizika od štetnih čimbenika okoliša na zdravlje ljudi, a čija tematika postaje sve aktualnija zbog sve veće izloženosti višebrojnim nepovoljnim čimbenicima okoliša. Preporučujemo Vam i članke o HIV/AIDS-u, novostima o gripi, rijetkim bolestima i različitim oblicima sterilizacije. Ovogodišnji Svjetski dan zdravlja posvećen je bolestima koje prenose vektori, stoga u našem članku možete dobiti odgovor na pitanje zašto tako mala bića ipak predstavljaju prijetnju po zdravlje.

U želji da i dalje pratite naš rad te čuvate svoje zdravlje, družite se s nama i našim časopisom!

Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., spec. epidemiologije Mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva

impressum:

o

7. Branka Jurčević-Zidar, dr. med.,

mag. univ. epi., specijalist epidemiologije 8. Mr. sc. Diana Nonković, dr. med., specijalist epidemiologije 9. Mr. sc. Nenad Periš, dipl. ing.

Glavna i odgovorna za nakladnika: Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., specijalist epidemiologije

Izvršni urednik:

Mr. Ivana Bočina, dr. med., specijalist javnog zdravstva

Tajnica časopisa:

Uredništvo:

Katja Matešan, prof.

Redakcijski savjet:

1. Prof. dr. sc. Nives Štambuk-Giljanović, dipl. ing.

2. Prof. dr. sc. prim. Mladen Smoljanović, dr. med., specijalist epidemiologije 3. Doc. dr. sc. Zorana Klišmanić, dr. med., specijalist epidemiologije 4. Prim. dr. sc. Vanja Kaliterna, dr. med., specijalist med. mikrobiologije s parasitologijom 5. Željka Karin, dr. med., univ. mag.med., specijalist školske medicine 6. Milka Brzović, dr. med., specijalist epidemiologije

1. Doc. dr. sc. prim. Katja Ćurin, dr. med., specijalist zdravstvene ekologije 2. Doc. dr. sc. Ingrid Tripković, dr. med., specijalist epidemiologije 3. Željko Ključević, dr. med., specijalist psihijatrije 4. Ina Utrobičić, dr. med., specijalist školske medicine 5. Doc. dr. sc. prim. Anamarija JurčevSavičević, dr. med., specijalist epidemiologije 6. Dr. sc. Sanja Čulin, dipl. ing.

7. Dr. sc. Ivana Marasović-Šušnjara, dr. med., specijalist javnog zdravstva 8. Dr. sc. Zvonimir Barišić, dr. med., specijalist med. mikrobiologije s parasitologijom 9. Mr. sc. Josipa Glavaš, dr. med., specijalist školske medicine 10. Ante Pribudić, dr. dent. med., univ. mag. sanit. publ.

Časopis Javno zdravstvo Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije Vukovarska 46 • 21000 Split Tel.: 021 401 111 • e-mail: promicanje.zdravlja@nzjz-split.hr Lektura: Rudolf Ćurković, jezični savjetnik / Tisak: “DES“ - Split NZJZ SDŽ polaže autorska prava na fotografije.

sadržaj: 1.

Riječ urednika .........................................................................................................................................................2 Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med. i mr. Ivana Bočina, dr. med.

2. Sadržaj......................................................................................................................................................................3 3.

Rijeka Cetina ...................................................................................................................................................................................................4 Prof. dr. sc. Nives Štambuk-Giljanović, dipl. ing.

4.

Važnost procjene rizika od štetnih čimbenika okoliša na zdravlje ljudi ...........................................................................7 Doc. prim. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med.

5.

Sterilizacija i kontrola sterilizacije.......................................................................................................................12 Danica Tandara, dr. med.

6. HIV/AIDS ................................................................................................................................................................15

Magda Pletikosa Pavić, dr.med.

7.

Gripa (influenca) ...................................................................................................................................................21 Prim. dr. sc. Vanja Kaliterna, dr. med.

8.

Mala bića, velika prijetnja ..................................................................................................................................................................... 27 Mr. Ivana Bočina, dr. med.

9.

Ujedinimo se za bolju skrb ................................................................................................................................................................... 30 Katja Matešan, prof.

10.

Vodovodni sustavi na području Splitsko-dalmatinske županije.......................................................................33 Prof. dr. sc. Nives Štambuk-Giljanović, dipl. ing.

11.

12. gerontološka tribina "Pneumonija u trećoj životnoj dobi"..........................................................................40 Inga Vučica, dr. med., univ. mag. sanit. publ.

12.

13. gerontološka tribina "Gripa u starijoj životnoj dobi" ..................................................................................41 Inga Vučica, dr. med., univ. mag. sanit. publ.

13.

Splite, pruži ruku!..................................................................................................................................................41 Katja Matešan, prof.

14.

Kalendar zdravlja ..................................................................................................................................................42

15.

Upute za autore.....................................................................................................................................................43

RIJEKA CETINA 4 Prof. dr. sc.

Nives ŠtambukGiljanović,

JAVNO ZDRAVSTVO

dipl. ing.

Prema imenu rijeke Cetine, Cetinska je krajina dobila ime. Cetininu vodu piju i stanovnici na južnohrvatskim otocima. Naša najdulja južnohrvatska rijeka svoj tok, od stotinu pet kilometara, započinje u Duvanjskom polju, teče kroz planine, tjesnace, zaravni i polja, do Omiša, gdje utječe u more. Slijevno područje rijeke Cetine sastoji se od bosansko-hercegovačkoga i južnohrvatskoga slijeva.

Cetinin slijev u Bosni i Hercegovini obuhvaća općine: Livno, Tomislavgrad, Kupres, Glamoč i Grahovo, a južnohrvatski dio slijeva: a) gornji dio toka, do brane Peruče b) središnji dio cetinske doline, do Trilja c) donji dio toka Cetine, do ušća u more.

Cijeli je njezin tok povezan s poljima u jugozapadnoj Bosni i zapadnoj Hercegovini.

Voda koja ponire niz dinarske padine i na Kamešnici, na rubu Livanjskoga polja i Buškog Blata, izvire na vrelima kraj Cetine. Na području rijeke Cetine, nijedan ponor ne izvire samo na jednomu vrelu, a nijedno vrelo ne dobiva vodu samo iz jednoga ponora. Ponori i vrela povezani su veoma isprepletenim podzemnim vezama, koje protječu mnogim vodoudubinama i povremeno ih ispunjavaju. U podzemnim se šupljinama južnohrvatskoga i bosansko-hercegovačkoga krša skuplja mnogo vode, u sušno doba, koja se cijedi, prema vrelima. Tu ustavinu ulogu imaju i poplave u poljima. Tok Cetinine vode veoma je isprepleten.

Dolina Cetine najniža je vododrživa razina, na kojoj izvire voda s viših razina, iz jugozapadnih bosanskohercegovačkih poljâ. Cetina u more prosječno unosi oko 140 m3 vode/s, a oborine, koje padnu na njezino slijevno područje, donose joj oko 50 m3/s, što znači da Cetina od oborina dobiva oko 90 m3, izvan svoga područja. Nakon dovršetka umjetnih jezera: Peručkoga jezera, Prančevića brane i Buškoga Blata, poplave su rjeđe, a omogućeno je natapanje zemljišta u njezinu okolnomu kršu.

Završetkom Peručkoga jezera, promijenjena je razina vode, jer su se velike vode, koje su padale od listopada do svibnja, smanjile, a srednje su se i male vode, ljeti, povećale. Budući da je Cetina glavna primateljica sve vode s područja Peručkoga jezera, ona povoljno utječe na njegovu odvodnju.

Nakon dovršetka Peručkoga jezera, mnoge su se riječne životne zajednice morale prilagoditi novim životnim uvjetima ili su nestale. To se odnosilo na pastrvu, kojoj je brana onemogućila povezanost s njezinim prirodnim mrijestilištem pa su pastrve morale naći nova mjesta za mriješćenje.

Jezero Buško Blato skuplja svu površinsku vodu s krških polja iz jugozapadne Bosne i zapadne Hercegovine, koja se odvodi u ustavu u Lipi, a iz nje, kroz prokop, pada na turbine Hidroelektrane Orlovca. Dovršenjem se toga

jezera bitno poboljšala vodoopskrba na širemu području Livanjskoga polja, jer se za vrijeme suša može koristiti mnogo vode. Ta su jezera sagrađena za Hrvatsku elektroprivredu, ali su ona i vodogospodarstveno veoma važna.

Budući da voda rijeke Cetine, u čijemu se slijevu nalaze ta jezera, služi za vodoopskrbu srednje Dalmacije, očuvanje je kakvoće njezine vode, u jezerima i u Cetini, nužno.

Rijeka Cetina dragocjeni je dar hrvatskomu narodu i hrvatskoj državi, pa je danas njezino vodno obilje veoma važno za cijeli vodoopskrbni sustav na njezinu području. Cetina kraj Gata i Zadvarja zahvaćena je za vodoopskrbu Makarskoga primorja, Omiša i južnohrvatskih otokâ.

Ustava Prančevići, koja se nalazi u Cetininoj sutjesci, kraj Biska, najmanja je ustava u njezinu slijevu, a služi za tjedno izravnavanje dotoka. Voda se iz ustave odvodi dvama prokopima, u vodostan kraj Gata, a iz njega na turbine Hidroelektrane u Zakučcu. Voda je ondje zahvaćena za vodovod Omiš-Brač-Hvar-Šoltu (na nj će biti spojen i otok Vis), a iz vodostana na Zadvarju za veliki pokrajinski vodovod Makarskoga primorja, od Brela do Zaostroga. Cetinina vodena snaga veoma je važna za vodoopskrbni sustav toga područja.

Dosadanja istraživanja jezerâ Peruče, Buškog Blata i Prančevića brane nisu otkrila njihov štetan utjecaj jezerâ na kakvoću Cetinine vode. Budući da se Cetina, nizvodno od Prančevića brane, koristi za vodoenergetske potrebe i vodoopskrbu, trebalo je skupiti vodu za biološki minimum u rijeci Cetini.

Njime se otklanjaju štetne posljedice za kakvoću vode za piće i opstanak svih biocenoza i riba u rijeci.

VODOENERGETSKO KORIŠTENJE CETINE Cetinu okružuju polja, koja su građena od neogenskih slojeva, od izvorišta doTrilja, smanjujući se visinski za 90 m, a sutješko je područje od Trilja do Zadvarja, usječeno u vapnence s vodopadom (sa strmcem) na Gubavičinim slapovima. Do ušća, Cetina teče kroz pješčenačke i vapnenačke stijene, neznatno razinski opadajući. Veliki nagli razinski pad u sutjesci i obilje vode, koje u Cetinu podzemno dotječe iz krškoga zaleđa, bili su najbolji uvjeti za gradnju Hidroelektrane Kraljevca, 1912. godine, s većom vodoenergetskom snagom. Za iskorišćivanje sve vode, sagrađene su: Hidroelektrana Peruča, potom Hidroelektrana Split (Zakučac) i Hidroelektrana Orlovac, koja je najveća i najvažnija u cijelomu njezinu sustavu, jer sabire svu vodu s viših razina u jezero na Livanjskomu polju, odakle okomito pada, 400 m, u Sinjsko polje.

U Cetininoj dolini, uzvodno od Prančevića jezera prema Trilju, sagrađena je Hidroelektrana Đale.

Vodoenergetski Cetinin sustav bit će posve dovršen

5

i zaokružen kada budu sagrađene hidroelektrane na Duvanjskom, Glamočkomu i Kupreškomu polju.

Vodotehničkim gradnjama na Cetini ispunjeni su nužni preduvjeti za gospodarstveni razvitak na njezinu području.

RIJEKA CETINA I OTOCI Jezero Prančevići, koje se nalazi u Cetininoj sutjesci, kraj Biska, najmanje je jezero u njezinu slijevu, a služi za tjedno izravnavanje dotoka vode. Voda iz jezera odvodi se, dvama prokopima, u vodostan kraj Gata, a iz njega na turbine Hidroelektrane u Zakučcu. Ondje je voda zahvaćena za vodovod Omiš-Brač-Hvar-Šoltu (a na nj će biti spojen i otok Vis), a iz vodostana na Zadvarju, za veliki pokrajinski vodovod Makarskoga primorja, od Brela do Zaostroga. Cetinino vodeno obilje veoma je važno za cijeli vodoopskrbni sustav toga područja.

JAVNO ZDRAVSTVO

ZNAČAJKE RIJEKE CETINE Cetinin tok počinje u ponoru u Kovačima, na Tomislavgradskomu (Duvanjskomu) polju.

On je povezan s vodom iz polja u jugozapadnoj Bosni i zapadnoj Hercegovini. Od izvora Cetina teče Cetinskim poljem i utječe u Peručko jezero.

Nizvodno od Peruče, protječe Hrvatačkim poljem, do Hana, teče Sinjskim poljem, do Trilja, gdje se ulijeva u jezero Đale, i dotječe u Prančevića jezero.

Od Prančevića brane, dio se Cetinine vode odvodi, prokopom, u Hidroelektranu u Zakučcu, a dio vode otječe, prirodnom sutjeskom, prema Zadvarju.

Ondje Cetina počinje teći prema zapadu, tj. prema Omišu.

Voda rijeke Cetine osobita je krška pukotinska voda, kalcijsko-hidrogenkarbonatne vrste.

Razmjerno je malo mineralizirana i tvrda. Ima malo klorida i sulfata. Cetina je hipotenzivna voda, što znači da ima manje od 10 mg Na/l. Zato je veoma dobra za piće, osobito za ljude koji imaju povišeni krvni tlak. Temperatura vode veoma je zdrava za

piće (10 – 13 °C). Voda iz rijeke Cetine kraj Zadvarja manje je bakterijski onečišćena nego kraj Gata, jer protječe nenaseljenim područjem, pa se, tekući, djelomično samopročišćuje.

Važnost Cetinine vode potvrđuje se u njezinu vodnomu bogatstvu, koje se koristi za vodoopskrbu na širemu području (na kopnu: Vrlika, Sinj, Trilj, Omiš, Makarska) i na otocima: Braču, Hvaru i Šolti, a u budućnosti i na Visu, koristi se za natapanje u poljodjelstvu i za vodoenergetske potrebe.

Njezino se bogatstvo potvrđuje u njezinoj ljepoti, pa se može koristiti u turizmu i za ribolov.

JAVNO ZDRAVSTVO

6

ZAŠTITA RIJEKE CETINE Budući da je voda neprocjenjivo važna za ljudski život, život životinja i gospodarstvene radove, političku procjenu njezine važnosti treba pratiti spoznaja o opasnostima, koje sa sobom nosi budući razvitak i povećana potreba za zdravom vodom.

Krške posebnosti treba rješavati višestrukovno, osobito kada se radi o vodi iz rijeke Cetine, koja se koristi za vodoopskrbu i vodoenergetske potrebe.

Treba dobro proučiti provodnjenost krškoga područja, radi korištenja i procjenjivanja kakvoće njezine vode. Zaštita, koja se može propisati, nakon spoznaje o kakvoći vode u rijeci, može se upravljati vodnim bogatstvom na dobrobit stanovnika, a bez opasnosti za riječni ekosustav.

Sagrađeni su uređaji za pročišćivanje otpadne vode, u Trilju i u Sinju. Otpadna voda dotječe na uređaj, a pročišćena otječe u Cetinu (Galeb i Omial u Omišu). Zaštita biološke raznolikosti treba biti vodnogospodarstveno polazište rijeke Cetine, njezine vode i njezina porječja.

POVIJESNE PRILIKE Rijeka je Cetina, od izvora, u dinarskomu podnožju, do ušća u more, kraj Omiša, utjecala na povijesne događaje i razvitak svoga područja.

O napučenosti Cetinskoga kraja, od prapovijesti, svjedoče naselja iz mlađega kamenog doba, koja su nastajala u Cetininu srednjemu toku, oko Sinjskoga polja.

Ilirske su plemenske zajednice, uz Cetinin srednji tok, sagradile brojna i važna naselja, čemu je pogodovalo plodno Sinjsko polje i voda rijeke Cetine. O tim naseljima svjedoče tzv. gradine (utvrde na brdskim vrhovima), kojih je, dosada, uz Cetinin gornji i srednji tok, poznato oko stotinu.

Nakon rimskoga osvojenja spomenutoga područja, počela je gradnja cestâ. Osobitu zaslugu za gradnju pet novih rimskih cesta, iz Salonae prema unutrašnjosti imao je namjesnik Gornjega Ilirika (Dalmacije) Publije Kornelije Dolabela, 14. 20. god. poslije Krista. Rimljani su gradili mostove i vodovode (za stari Aequm, današnji Čitluk, i stari Tilurium, današnji Trilj). Oni su na svojim imanjima gradili villae rusticae.

Posebnu važnost u hrvatskoj povijesti srednjega vijeka imala je Poljička republika (županija, župa, kneštvo, kneževina), čije se najveće područje nalazilo na plodnim poljima, u donjemu toku rijeke Cetine.

Slavenska je doseoba, u prvim desetljećima VII. st., Cetinsku krajinu društveno i gospodarstveno razorila. Cetinska župa/županija prvi se put spominje u X. st. U XI. i XII. st., u županijskomu su sustavu nastale nove područne promjene. Tada je ona politički i gospodarstveno napredovala. O tomu

svjedoči crkva Sv. Spasa, iz IX. st., na izvoru Cetine, kraj Vrlike, s najstarijim zvonikom u hrvatskomu graditeljstvu. U XIII., XIV. i u XV. st., ugarsko-hrvatski kraljevi utjecali su na osiromašenje hrvatskoga plemstva. Turci su Cetinsku krajinu osvajali 1483.

- 1513. god. Nakon njihova vojnoga poraza, kraj je preuzela mletačka (1699., 1818./1721. -23./- 1797.), austrijska (1797. - 1806.), francuska (1806. - 1813.) i, ponovno, austrijska vlast (1813. - 1918.) god.

Početkom XX. st. osuvremenjena su njezina naselja, prometnice, sagrađen je vodovod s Kosinca (1914.) za sinjsku vodoopskrbu. Dva su svjetska rata zaustavila gospodarstveni napredak.

Poslije Drugoga svjetskog rata, započela je industrijalizacija i gradnja vodoopskrbnih sustava.

Nakon toga se pomalo počeo razvijati turizam.

Nažalost, u Domovinskomu je ratu, 1991. godine, razorena brana Peruča, razorene su mnoge kuće i druge zgrade.

CETINA I PJESNICI Cetina je osobito lijepa i privlačna. O njezinoj je nadzemnoj ljepoti pjesnik Josip Pupačić (1928.

- 1971.) napisao: Nije to nikakvo čudo, - Ali pogledajte je: Potopljeno selo I ljepše klisure Od bilo kojeg grada.

Brza je I mirna je…. …. Nije to zato što Cetinu volim: ali,ovakvog grada još nisam vidio… -

VAŽNOST PROCJENE RIZIKA OD ŠTETNIH ČIMBENIKA OKOLIŠA NA ZDRAVLJE LJUDI U dugom razdoblju svoje evolucije čovjek je prolazio kroz različite razvojne faze i oblike koji su dosta ovisili o okolišu u kojem se nalazio. Promjene okoliša bile su polagane, pa im se čovjek svojim prilagodbenim kapacitetima genetski prilagođavao.

Uspješna prilagodba bila je uvjetovana mogućnošću organizma da bude usklađen s uvjetima okoliša u kojem je živio.

Organizmi se promjenama okoliša prilagođavaju genetskim diferenciranjem ili prilagođavanjem fenotipa. Čovjek posjeduje obje mogućnosti.

Međutim, nameće se pitanje koje su i kolike reakcije prilagodbe trajno neškodljive, a koje mogu dovesti do oštećenja. Nagli porast broja stanovnika, njihova pokretljivost i brze promjene u okolišu dovele su do današnjih prilika, kada vrlo mali broj ljudi živi pod uvjetima na koje su bili prilagođeni njihovi predci. Ta činjenica pospješuje sve češće i intenzivnije reakcije prilagodbe i kompenzacije u organizmu koje su samo do određene granice u skladu s normalnom funkcijom organizma. Čovjek je izložen određenim utjecajima iz različitih medija okoliša, zraka, vode, hrane, tla i to biološkim, kemijskim i fizikalnim čimbenicima. Znanstveno je interesantna činjenica što ista tvar npr. olovo u organizam se može unositi iz zraka, vode i hrane, pa se dnevna doza zbraja, a učinak kumulira. Višestruki unos iste tvari u organizam otežava procjenu učinka i utvrđivanje optimalne razine izloženosti tijekom života bez štetnih zdravstvenih učinaka na organizam ljudi.

Doc. dr. sc. prim.

Katja Ćurin, dr. med., spec. zdravstvene ekologije

JAVNO ZDRAVSTVO

Definicija, analiza i procjena rizika Rizik je kvantitativno izražena mjera vjerojatnosti da će se štetni učinak ostvariti u skupini izloženih ljudi kao posljedica određene ekspozicije. Drugim riječima, rizik je očekivana učestalost ili veličina štetnih učinaka (promjena funkcije, oštećenje, bolest, smrt), kao posljedica izloženosti kemijskim, fizikalnim ili biološkim čimbenicima iz okoliša uz određene uvjete ekspozicije. Rizici za ljudsko zdravlje brojni su, raznoliki i čovjek im je svakodnevno izložen.

Analiza rizika oblik je strukturiranog razmišljanja ili sustavne analize razvijene kako bi se čovjek lakše nosio sa zdravstvenim rizicima koji mu prijete zbog izloženosti različitim štetnim čimbenicima iz njegova okoliša. Analiza rizika može se podijeliti na: 1. procjenu rizika (risk assessment), kojom se kvantificira rizik 2. prevladavanje rizika (risk management) koje podrazumijeva evaluaciju mogućih aktivnosti te odabir one kojom će se najbolje reducirati rizik populacije

3. komunikacija rizika (risk communication) koja se odnosi na iznošenje informacija o riziku u javnost te opisivanje rezultata procjene i prevladavanja rizika na način prikladan razumijevanju rizika na širokoj populacijskoj razini.

Odluke vezane uz donošenje zakonskih odrednica i drugih društvenih mjera usmjerenih na reduciranje zdravstvenih rizika vezanih uz izloženost čimbenicima općeg i radnog okoliša znatno ovise o ekonomskim evaluacijama kao što su cost-benefit analiza (analiza troškova i koristi, tj. analiza dobiti) i cost–effectiveness analiza (analiza troškova i djelotvornosti tj. analiza isplativosti) kojima se uspoređuju koristi i troškovi aktivnosti poduzetih za smanjenje zdravstvenih rizika populacije.

Procjena rizika složen je proces utvrđivanja vjerojatnosti nastanka oštećenja zdravlja kao posljedice štetnosti ili opasnosti iz okoliša pri čemu se koriste rezultati znanstvenih istraživanja. Osnovni je cilj procjene rizika smanjiti ili eliminirati rizik , a što je već početak procesa reguliranja rizika. Bitno je istaknuti da se ta dva procesa dopunjavaju, jer najprije treba zdravstveni rizik stručno procijeniti i na temelju toga odlučuje se o potrebi i načinu djelovanja kako bi se rizik uklonio ili smanjio. Normalan slijed procesa procjenjivanja i vrjednovanja rizika donošenje je odgovarajućih praktičnih mjera zaštite zdravlja.

Proces procjene rizika sastoji se od više razina, a to su: 1. prepoznavanje opasnosti (hazard identification), utvrđivanje biološke naravi štetnosti 2. utvrđivanje odnosa doza – učinak (doseresponse assessment), utvrđivanje odnosa razine izloženosti štetnoj tvari, te intenziteta patoloških promjena, odnosno bolesti 3. procjena izloženosti (exposure assessment), mjerenje ili procjena intenziteta, frekvencije i trajanja ljudske izloženosti nekoj štetnosti 4. karakterizacija rizika (risk characterization), procjena pojavnosti određenih zdravstvenih učinaka u različitim uvjetima ljudske izloženosti.

Identifikacijom ili prepoznavanjem rizika utvrđuje se biološka narav štetnosti tj. tip oštećenja zdravlja koje neka štetnost može izazvati. Takve spoznaje temelje se na rezultatima mnogih ispitivanja, kao što su pokusi in vitro, pokusi in vivo na životinjama te epidemiološka istraživanja izloženih skupina ljudi ili puno rjeđe pojedinačni slučajevi klinički izraženih bolesti izazvanih određenim čimbenicima okoliša.

Nedostatci su epidemioloških studija duljina i skupoća njihove provedbe, poteškoće pri izboru odgovarajuće skupine zbog miješanih izloženosti,

7

JAVNO ZDRAVSTVO

8

neosjetljivost i česta retrospektivnost. Međutim, bez obzira na nedostatke epidemioloških studija, epidemiološka ispitivanja na ljudima nužna su za donošenje zaključaka o štetnosti određene tvari u okolišu bila ona biološke, kemijske ili fizikalne naravi. Zajedničkim procjenjivanjem rezultata laboratorijskih, epidemioloških i kliničkih ispitivanja mogu se donijeti konačni i validni zaključci o štetnom obilježju i djelovanju neke tvari.

Kada govorimo o kemijskim spojevima, potrebno je istaknuti da se često susrećemo s nedostatkom podataka jer je samo mali broj tih spojeva toksikološki evaluiran, a podatci iz epidemioloških studija na ljudima još su rjeđi, pa se najvećim dijelom oslanjamo na podatke iz praćenja posljedica ekološko-kemijskih nesreća, te izloženosti određenoj tvari na radnom mjestu gdje su koncentracije redovito veće u odnosu na izloženost istim tvarima u okolišu.

Primjenu tih podataka olakšavaju međunarodni registri i komercijalne baze podataka o kemijskim spojevima. Navest će se samo neki: 1. Registar Okolišnog programa Ujedinjenih naroda (United Nations Envrionment Programme - UNEP) 2. Međunarodni registar potencijalno toksičnih kemikalija (International Register of Potentially Toxic Chemicals – IRPTC) koji sadržava podatke o više od 800 kemijskih spojeva 3. Međunarodni program kemijske sigurnosti (International Program on Chemical Safety – IPCS), koji je uspostavila Svjetska zdravstvena organizacija, a evaluira otrovnost kemijskih spojeva za ljude i okoliš.

Procjena izloženosti, utvrđivanje odnosa doza- učinak, svojstva rizika Izloženost je ostvarenje kontakta čovjeka s medijima okoliša koji sadržavaju neki kontaminant u određenoj koncentraciji kroz određeno vrijeme, a izražava se kao umnožak koncentracije i vremena izloženosti. Kontakt se najčešće ostvaruje putem respiratornoga trakta, gastrointestinalnoga trakta i putem kože. Procjena izloženosti čovjeka nekoj štetnoj tvari znači procjenu broja izloženih ljudi, te razinu, trajanje i vrijeme izloženosti određenom kontaminantu. U mjerenju izloženosti primjenjuju se dva pristupa, direktni i indirektni. Direktno mjerenje štetnosti i biološki monitoring spadaju u direktni pristup, monitoring okoliša spada u neizravni pristup. Najjednostavnija je metoda izravno mjerenje štetnosti, pri čemu se izravno mjeri koncentracija kontaminanta koji nas zanima u mediju s kojim trenutno ostvarujemo kontakt, a rezultati se uspoređuju s dopustivim vrijednostima.

Biološki monitoring označava mjerenje i utvrđivanje tvari ili metabolita tih istih tvari u tkivima, sekretima, ekskretima, izdahnutom zraku, ili njihovim kombinacijama, radi procjene izloženosti, i procjene rizika na zdravlje uspoređujući ih s primjerenom referentnom vrijednošću.

Indirektni pristup procjeni izloženosti pojedinca ili populacije nekom kontaminantu primjenjuje podatke praćenja (monitoring), koncentracije kontaminanta u okolišu (tzv. okolišni monitoring) i podatke o aktivnostima (navikama) ispitanika, te gradi matematičke modele za procjenu izloženosti na individualnoj ili populacijskoj razini. Podatci

o aktivnostima ispitanika najčešće se dobivaju metodom intervjua ili upitnikom, pri čemu je bitno prikupiti sve relevantne podatke koji mogu utjecati na izloženost ispitanika kao što su dob, spol, tjelesna masa, tjelesna aktivnost, zdravstveni status i dr.

Za približnu procjenu izloženosti određenoj tvari, različitim putovima unosa mogu se koristiti tablice sa standardnim vrijednostima inhaliranoga zraka, konzumiranih namirnica i vode. Kod procjene izloženosti i rizika potrebno je uzeti u obzir unos iste tvari iz različitih medija, jer se tvari u organizmu kumuliraju i na taj način više oštećuju organizam u cjelini ili pojedine sustave.

Karakterizacija je rizika ocjenjivanje pojavnosti, odnosno ocjenjivanje veličine negativnih zdravstvenih učinaka koji će se pojaviti u izloženih osoba kao posljedica stvarne ili predviđene izloženosti određenim čimbenicima okoliša uz definirane uvjete.

Prevladavanje rizika uključuje niz mjera koje se mogu aplicirati u čitavom lancu od izvora zagađenja (npr. smanjenje emisije, prevencija nesreća s kemikalijama) preko putova unosa (propisivanje standarda o sadržaju kontaminanata u hrani, vodi i zraku) do izložene osobe (skraćivanje trajanja izloženosti, osobna zaštitna sredstva itd.). Potrebno je istaknuti da je u prevladavanju rizika često teško zaštititi interese zdravlja ljudi pred interesima industrijskoga, gospodarskoga i političkog sektora.

Tu se pronalazi neka razumna ravnoteža.

9

JAVNO ZDRAVSTVO

Praktično ekološko ocjenjivanje i prevladavanje zdravstvenih rizika i određivanje zdravstvenih standarda okoliša Najvažniji praktični problem zaštite populacije od nepovoljnih utjecaja okoliša jest određivanje razine izloženosti koja se može prihvatiti uz zanemarujući ili prihvatljivi zdravstveni rizik. Rizik je očekivana frekvencija neželjenih učinaka kod ljudi zbog izloženosti određenom čimbeniku okoliša. Relativni je rizik odnos između rizika izložene populacije i rizika populacije bez izloženosti određenoj tvari.

Zdravstveni standardi okoliša definiraju granične vrijednosti čimbenika okoliša ispod kojih ne treba očekivati štetno djelovanje na zdrave ljude. Svrha je utvrđivanja graničnih vrijednosti čimbenika okoliša osiguranje prihvatljive razine izloženosti, radi zaštite ljudi od negativnih učinaka izloženosti vanjskim čimbenicima. Vrijednosti standarda odabiru se tako da je mala vjerojatnost negativnih učinaka uz razine izloženosti ispod tih vrijednosti.

Granične vrijednosti najčešće se donose na osnovi pretpostavke zanemarivog ili prihvatljivog rizika za organizam ljudi. Razlikuju se dvije vrste negativnih zdravstvenih učinaka: 1. učinci s graničnim vrijednostima, tj. učinci čija se jačina odnosno učestalost smanjuje sa smanjenjem razine

izloženosti odnosno doze; najčešće se zdravstveni rizik smanjuje na nulu prije nego je razina izloženosti odnosno doza došla do nule; dakle, razina izloženosti postigla je graničnu vrijednost , tj. prag ispod kojeg nema zdravstvenog učinka; 2. učinci bez graničnih vrijednosti tj. učinci kod kojih nema tako niske razine izloženosti koja ne bi mogla izazvati učinak (bilo koja razina izloženosti može izazvati učinak, primjer su karcinogeni učinci na osnovi genotoksičnosti).

Zdravstveno ekološki standardi okoliša podzakonski su propisi kojima se određuju granice izloženosti kako bi se zaštitilo zdravlje populacije i potomstva od neželjenih učinaka. Da bi se te propise moglo donijeti, potrebno je poznavati odnose između različitih razina izloženosti i reakcija organizma na te izloženosti. Potrebno je razlikovati opterećenje organizma koje uzrokuje oštećenje zbog izloženosti stresu iz okoliša i opterećenje koje se očituje promjenom funkcije organizma u procesima prilagodbe i kompenzacije. Prilagodba i kompenzacija neposredne su fiziološke reakcije kojima se organizam brani od stresa i još ne znače odstupanje od zdravlja. Izložen vanjskom stresu, pa i unutarnjem organizam najprije prolazi kroz fazu homeostatske prilagodbe podražajima (stresu), pa zatim kroz fazu kompenzacijskih procesa, pri čemu nastaju promjene nekih funkcija, ali bez bitnog smanjenja integralne razine zdravlja. Tek kada su fiziološki obrambeni mehanizmi iscrpljeni, dolazi do soma sustava, pa kao daljnja posljedica i do stvarnih promjena razine zdravlja.

Krivulja doze i učinka pri niskim opterećenjima organizma ne pokazuje velike promjene sve dok razina opterećenja ne prijeđe kritičnu granicu. Iznad toga opterećenja nastaje nagli prijelaz u bolest, a iznad određene visoke razine opterećenja krivulja se približava smrti. Na temelju krivulja izloženosti i učinka mogu se donijeti „dopustive vrijednosti“ u obliku „primarnih zdravstveno-ekoloških standarda“ i „sekundarnih ili izvedenih zdravstveno-ekoloških standarda“.

Primarni zdravstveno-ekološki standard okoliša maksimalno je prihvatljiv učinak na organizam i populaciju ili maksimalno prihvatljiva doza u organizmu, uz prihvatljivu razinu rizika (npr. maksimalno prihvatljiv prosječni gubitak sluha, prihvatljiva promjena plućne funkcije, prihvatljivo smanjenje razine hemoglobina u krvi, prihvatljiv porast incidencije i prevalencije specifičnih zdravstvenih promjena u izloženoj populaciji.)

Sekundarni ili izvedeni zdravstveno ekološki standard dopustiva je razina izloženosti čimbenicima okoliša (u zraku, vodi, hrani i proizvodima široke potrošnje) koja je odabrana tako da ne izazove reakcije u organizmu iznad odgovarajućeg primarnog standarda npr. standardi kvalitete zraka, standardi kvalitete vode, standardi kvalitete hrane,

JAVNO ZDRAVSTVO

10

standardi primjene aditiva i prisutnosti rezidua pesticida u hrani, standardi proizvoda široke potrošnje itd.). Izvedeni standardi ugrađuju se u podzakonsku regulativu, a kako su temeljeni na razini prihvatljivog rizika, zaštićuju populaciju od utjecaja okoliša na razini koju sami odaberemo Ta razina zavisi ne samo od zdravstvenih učinaka, nego i od rezultata ekonomske i socijalne analize te mogućih tehnoloških rješenja i društvenih prioriteta, pa su izvedeni standardi različiti u pojedinim zemljama. Potrebno je naglasiti činjenicu da troškovi suzbijanja nepovoljnih utjecaja okoliša rastu u pravilu eksponencijalno s razinom suzbijanja što objašnjava razloge različitih vrijednosti izvedenih standarda u različitim zemljama. Teorijski, vrijednosti sekundarnih ili izvedenih standarda trebale bi biti izabrane tako da se spriječi bilo kakav nepoželjan utjecaj na zdravlje ljudi i ostalih živih organizama.

To bi bila izloženost bez negativnoga zdravstvenog učinka, međutim numeričke vrijednosti izvedenih standarda u određenim zemljama bitno se razlikuju.

Epidemiološko ispitivanje toksičnosti čimbenika okoliša sastoji se od ocjenjivanja stopa mortaliteta ili morbiditeta u ovisnosti o razini izloženosti populacije koja je izložena različitim razinama kemijskih tvari u okolišu, ili o određivanju veličina morfoloških, funkcionalnih, hematoloških, biokemijskih ili drugih promjena u ovisnosti o razini izloženosti.

Aktivnosti Konferencije Ujedinjenih naroda u vezi sa zaštitom okoliša i zdravlja populacije Na numeričke različitosti izvedenih standarda u vezi sa zaštitom okoliša i zdravlja populacije u pojedinim zemljama, reagirao je UN svojim brojnim i kontinuiranim aktivnostima Značajni rezultat rada Konferencije Ujedinjenih naroda o okolišu i razvitku, održane 1992. godine u Rio de Janeiru dva su bitna dokumenta: 1. “Rio deklaracija o okolišu i razvitku“ i 2. “Agenda 21“.

Deklaracija obuhvaća 27 principa koji definiraju prava i odgovornosti država u vezi s ocjenom i zaštitom okoliša. Agenda 21 plan je globalnih aktivnosti za rješenje prioritetnih problema današnjice i za predviđene izazove 21. stoljeća. U Agendi 21 sekciji 6 „ Zaštita i unaprjeđenje zdravlja čovjeka“ daju se sljedeći prioriteti radi smanjenja zdravstvenih rizika od onečišćenja i drugih opasnosti u okolišu: 1. onečišćenje zraka u gradovima 2. onečišćenje zraka u unutrašnjim prostorima 3. onečišćenje voda 4. onečišćenje hrane i predmeta opće uporabe 5. postupci s pesticidima i sličnim tvarima 6. zbrinjavanje krutog otpada 7. planovi izgradnje naselja 8. reguliranje buke u okolišu 9. nadzor nad ionizirajućem i neionizirajućem zračenju

10. problem stratosferskog ozona i učinaka ultraljubičastog zračenja 11. razvoj industrije i proizvodnje energije 12. trajno praćenje (monitoring) kakvoće okoliša i zdravlja populacije.

Smjernice o zaštiti okoliša UN prihvatili su i naši upravni organi i stručna tijela.

Odabir i evaluacija mjera u zaštiti okoliša Postoji mnogo različitih regulatornih i neregulatornih pristupa za smanjivanje ili potpuno uklanjanje rizika za ljudsko zdravlje koji su uvjetovani štetnim čimbenicima okoliša. Najčešće su primjenjivani sljedeći: 1. poticanje sprječavanja nastanka onečišćenja okoliša smanjenjem ili potpunom eliminacijom uporabe opasnih kemijskih tvari ili poboljšanje tehnologije njihove uporabe i na taj način se smanjuje njihovo otpuštanje u okoliš; 2. ograničavanje emisija različitih polutanata zakonskim odredbama kojima se zahtijeva dobivanje posebnih dozvola za rad pojedinih industrijskih postrojenja, spalionica, te svih drugih postrojenja koja otpuštaju različite polutante u zrak; 3. oporezivanje različitih postrojenja na temelju vrste i količine polutanata koje oslobađaju u zrak; 4. osiguravanje suradnje industrijskih postrojenja s nadležnim agencijama i ministarstvima tijekom sanacije većih onečišćenja nastalih kao posljedica nekoga nepredviđenog događaja (kvar, nesreća, izmjena dijelova postrojenja itd.); 5. recikliranje i poticanje uporabe recikliranih sirovina u proizvodnji; 6. kontinuirana edukacija i informiranje putem javnih medija, skupova i radionica potencijalno ugroženoga stanovništva o aktivnostima putem kojih oni mogu smanjiti svoj rizik (zabrana konzumiranja ribe i morskih proizvoda iz onečišćenog mora i rijeka , poštovanje karence kod branja voća i povrća itd.), 7. stroga kontrola količine i vrste polutanata koje industrijska postrojenja ispuštaju u zrak; 8. uklanjanje izvora rizika kao što je saniranje divljih odlagališta otpada, zabrana uporabe nekih osobito toksičnih pesticida ili uklanjanje kontaminiranih namirnica s tržišta.

Odabir dobrog rješenja za održavanje ekološke ravnoteže smanjuje ili potpuno eliminira rizike za zdravlje ljudi. Dobro rješenje temelji se na najboljim i najnovijim znanstvenim, ekonomskim i tehničkim informacijama. Ono je ostvarivo, a dobrobiti su razmjerne troškovima implementacije tog rješenja.

Prikladno rješenje ima naglasak na prevenciji novih rizika, a ne samo na kontroli postojećih. Dobro rješenje podrazumijeva mogućnosti inovacije, evaluacije i istraživanja pri čemu uzima u obzir

11

političke, socijalne, zakonske i kulturološke okvire.

Takvo se rješenje može implementirati na učinkovit, brz i fleksibilan način uz podršku svih zainteresiranih skupina (zakonodavci, lokalna zajednica, uprava industrijskih postrojenja, zdravstvena služba itd.).

Evaluacijom se prikupljaju važne informacije o tome jesu li poduzete mjere i aktivnosti bile uspješne, jesu li postigli očekivani rezultate, jesu li predviđene koristi i jesu li predviđeni i troškovi provođenja mjera bili točni. Evaluacija odgovara na pitanje jesu li potrebne dodatne modifikacije poduzetih aktivnosti, čime bi se pospješila njihova uspješnost i na kraju je li nedostatak neke bitne informacije spriječio uspješnost poduzetih aktivnosti. Evaluacijom se otkriva i pojavljivanje novih informacija koje zahtijevaju preispitivanje početnog plana aktivnosti i uvođenje novih dodatnih mjera.

Evaluacija poduzetih zdravstveno-ekoloških mjera nezaobilazni je postupak u zaštiti okoliša i zdravlja populacije na određenom području.

Literatura 1.Valić F. i sur. Zdravstvena ekologija. Zagreb: Medicinska naklada, 2001: 7 - 27.

2. Valić F. Upravljanje zdravstvenim rizicima u općem i radnom okolišu. U: Šarić M, Žuškin E. Medicina rada i okoliša. Zagreb: Medicinska naklada, 2002: 669 - 75.

3. Bogadi-Šare A. Zaštita zdravlja u radnim uvjetima. U: Šarić M, Žuškin E. Medicina rada i okoliša. Zagreb: Medicinska naklada, 2002: 706 - 17.

4. Puntarić D, Miškulin M, Bošnir J. i sur. Zdravstvena ekologija. Zagreb: Medicinska naklada, 2012: 64 - 7

JAVNO ZDRAVSTVO

Zaključak Problem zdravstvene zaštite populacije od sve veće izloženosti višebrojnim nepovoljnim čimbenicima okoliša postaje sve aktualniji na razini naše zemlje, Europe i čitavog svijeta. Dovoljno govori podatak da je preko 100.0000 kemijskih tvari u svakidašnjoj upotrebi i da se svake godine na tržištu pojavi 1500 do 2000 novih kemijskih

tvari, a međunarodna lista opasnih tvari koje se transportiraju sadržava preko 3000 jedinica.

Navedeni podatci ilustriraju samo dio ukupnoga ekološkog problema zdravlja.

Isključivo ekološkim pristupom, upravljajući ukupnim međuodnosom čovjeka i okoliša može se očekivati pravodobno zaustavljanje opasnosti Ne mogu se očekivati uspješna rješenja posebnim djelovanjem na čovjeka, a posebnim na okoliš. Čovjek i okoliš dio su istoga ekološkog sustava, pa će se morati analizom sustava pronalaziti najbolja rješenja čovjek-okoliš-čovjek. Unaprjeđenjem zaštite okoliša preveniraju se štetni utjecaji okoliša na zdravlje populacije. Dakle, kontinuiranom prevencijom onečišćenja okoliša dugoročno zaštićujemo zdravlje populacije.

STERILIZACIJA I KONTROLA STERILIZACIJE

12

Sterilizacija

Danica Tandara, dr. med.,

spec. med. mikrobiologije s parasitologijom

je postupak kojim se uništavaju ili uklanjaju svi oblici i sve vrste mikroorganizama uključujući bakterijske spore, koji se nalaze na određenom predmetu odnosno proizvodu. „Sterilno“ znači slobodno od bilo koje kategorije života – obeskličeno.

Predmet ili proizvod može biti steriliziran, a da nije sterilan.

Uspjeh sterilizacije ovisi o čistoći predmeta, o broju i otpornosti prisutnih mikroorganizama, o načinu sterilizacijskog postupka, vrsti materijala koji steriliziramo.

Sterilizacijski postupak: - ne smije oštetiti predmete, -mora uništiti maksimalan broj mikroorganizama, - ne smije biti toksičan za okolinu, - mora biti ekonomičan.

STERILIZACIJA se može provesti samo na neživom objektu.

JAVNO ZDRAVSTVO

TKO PODLIJEŽE KONTROLI? Kontroli podliježu zdravstvene ustanove, trgovačka društava za obavljanje zdravstvene djelatnosti i privatna praksa te pružatelji usluga socijalne skrbi (domovi socijalne skrbi, udruge, vjerske zajednice i druge pravne osobe koje pružaju usluge smještaja u okviru socijalne skrbi), te svi poslovni subjekti koji posjeduju uređaje za sterilizaciju, a mogu sudjelovati u nastanku infekcija.

Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske je na temelju članka 67. stavka 1. Zakona o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti („Narodne novine“ br.79/07,113/08 i 43/09) donijelo Pravilnik o uvjetima i načinu obavljanja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija; 85/12).

STERILIZACIJSKI POSTUPCI • STERILIZACIJA SUHIM, VRUĆIM ZRAKOM Svi mikroorganizmi, uključujući bakterijske spore mogu se uništiti kad se izlože dovoljno visokoj temperaturi kroz dovoljno dugo vremena.

Za rutinsku sterilizaciju suhim vrućim zrakom u medicinske svrhe, koristi se temperatura od 150°C170°C u trajanju od 1,5 do 2 sata. Suhi se sterilizator nikada ne smije pretrpati jer ostaje premalo vrućeg zraka koji cirkulira i zagrijava. Ovom se metodom mogu sterilizirati stakleni predmeti, metalni instrumenti, masne tvari i puderi koje bi para oštetila.

• STERILIZACIJA VRUĆOM VODENOM PAROM POD TLAKOM Ova se sterilizacija naziva još i sterilizacija

vlažnom toplinom. Najpogodnija je metoda za sterilizaciju svih vrsta materijala koji podnose visoku temperaturu. Provodi se u aparatima koji se zovu autoklavi. Osnovni čimbenici pri ovoj sterilizaciji su: temperatura, tlak vodene pare i vrijeme. Svjetskim su standardima određene vrijednosti temperatura za parnu sterilizaciju i to: 121°C, 126°C i 134°C. Tlak vodene pare zagrijane na 121°C iznosi 1,2 bara. Najviše se koriste ciklusi od 121°C do 124°C kroz 15 min. Glavne prednosti ove sterilizacije su njezina jednostavnost, brzina i ekonomičnost.

OSNOVNE PREPORUKE ZA STERILIZACIJU • Svi predmeti moraju biti temeljito očišćeni jer broj i vrsta mikroorganizama utječu na pouzdanost sterilizacije.

• Predmeti za sterilizaciju moraju se pripremiti u čistom i kontroliranom okolišu. Temperatura, vlaga, odjeća osoblja i postupci čišćenja neki su od čimbenika koje bi trebalo regulirati prije sterilizacijskog procesa.

• Sterilizatori se moraju redovito prati i ispravno održavati.

• Čišćenje, praćenje rada i kontrola brtvila na vratima mora se provoditi svakodnevno.

• Za svaki aparat mora se voditi evidencija o obavljenim popravcima i servisim.

Osim rutinske kontrole biološku kontrolu sterilizacije metodom kultivacije nužno je provoditi: - nakon svakog kvara sterilizatora, - nakon dužeg stajanja sterilizatora, - kao i kod svake kupnje novog aparata.

PROVJERA POSTUPKA STERILIZACIJE: Cilj testiranja je provjeriti uvjete u kojima se odvija sterilizacija. Provjerom postupaka može se procijeniti samo jesu li postignuti uvjeti za sterilizaciju. Sterilnost određenog predmeta može se dokazati jedino izravnim ispitivanjem sterilnosti predmeta, a to se provodi točno propisanim mikrobiološkim metodama. Odsjek za kontrolu sterilnosti i sterilizacije NZJZ SDŽ-a bavi se provjerom postupaka sterilizacije uređaja za suhu i vlažnu sterilizaciju metodom kultivacije bioloških indikatora.

TRAJNA KONTROLA ISPRAVNOSTI RADA APARATA ZA STERILIZACIJU Ova kontrola ovisi o vrsti sterilizacije. Provodi se sljedećim metodama: • fizikalnim metodama, • kemijskim metodama, • biološkim metodama.

FIZIKALNE METODE Ove metode uključuju mjerenje temperature, vremena i tlaka za svaki program.

KEMIJSKE METODE Kemijskom metodom kontrolira se svaka provedena sterilizacija, a provodi se različitim kemijskim indikatorima za sve vrste sterilizacije.

Kemijski indikatori • su papirne trake sa škrobom, koji na povišenoj temperaturi mijenja boju, • staklene cjevčice ispunjen kemijskom supstancijom koja nakon izlaganja povišenoj temperaturi ili mijenja boju ili evaporira iz cjevčice.

Papirne trake sa škrobom su nepouzdani indikatori, jer škrob već kod 100°C mijenja boju i nije mu potrebna duga izloženost. Promjena boje trake znak je samo da je određeni predmet bio podvrgnut procesu sterilizacije. Jedan kemijski indikator mora se nalijepiti na vanjsku stranu omota, a drugi staviti u unutrašnjost paketa. Prednost kemijskih indikatora je da se njihovi rezultati čitaju odmah nakon završenog sterilizacijskog procesa, relativno su jeftini, ali su manje pouzdani od bioloških indikatora.

BIOLOŠKE METODE Nisu svi mikroorganizmi jednako osjetljivi na temperaturu. Neki ugibaju već na temperaturi višoj od 60°C, a neki ugibaju na vrlo visokim temperaturama (npr. bakterijske spore). Osobine tih spora koriste se za kontrolu sterilizacije.

Najotporniji mikroorganizmi koji zadnji ugibaju u procesu sterilizacije koriste se kao test mikroorganizmi za biološku kontrolu sterilizacije.

Spore su ugrađene na komadiće tkanine ili papirne trake s prosječnom gustoćom od 106 na jednom kvadratnom centimetru nosača. Biološki indikatori su najpouzdaniji, ali su vrlo skupi, a kultiviranje spora dugo traje. Općenito je prihvaćeno da se spore Geobacillus stearotherophilus (prethodno Bacillus stearothermophilus) koriste za biološku kontrolu vlažne sterilizacije, a spore Bacillus atropheus (prethodno Bacillus subtilis) za kontrolu suhe sterilizacije.

13

LABORATORIJSKA OBRADA UZORAKA Mikrobiološka obrada uzoraka obavlja se u komori sa laminarnim strujanjem zraka. Pretraga traje 7 do 10 dana pri 37°C za suhu sterilizaciju, odnosno pri 55°C za vlažnu sterilizaciju.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 1. Biološki indikator - Gram preparat Bacillus atropheus

14

Slika 2. Komora s laminarnim strujanjem zraka Ako provedena sterilizacija nije bila učinkovita vidljiva je promjena u tekućoj podlozi, a nakon toga slijedi potvrda mikrobiološkim metodama.

VOĐENJE EVIDENCIJE O PROVEDENOJ STERILIZACIJI Svaki naručitelj pretrage obavezan je voditi evidenciju o provedenoj sterilizaciji za svaki sterilizator. U knjigu evidencije unose se podaci o dnevnom prometu, vremenu početka i završetka sterilizacije, temperaturi sterilizacije i tlaku, potpis odgovorne osobe, te nalazi ispitivanja sterilizacije.

Ukoliko sterilizaciju ne dovršava osoba koja ju je započela (smjena), to se također unosi u knjigu evidencije.

Preuzeti biološki indikator za kontrolu sterilizacije od strane gore navedenih subjekata, stavljaju se na propisani način u uređaje za sterilizaciju te ih se nakon izvršene sterilizacije dostavlja u što kraćem roku u Odsjek za kontrolu sterilnosti i sterilizacije NZJZ SDŽ-a.

Svaki dostavljeni uzorak mora pratiti odgovarajuća uputnica iz koje se moraju vidjeti podaci o: naručitelju pretrage, nazivu i adresi zdravstvene ustanove/vlasnika uređaja za sterilizaciju, postupku sterilizacije (temperatura tijekom sterilizacije, vrijeme trajanja sterilizacije) i tipu uređaja za sterilizaciju, datumu izvršenja sterilizacije, broju kontroliranih kritičnih točaka te položaju indikatora tijekom sterilizacije.

Po završenoj analizi, naručitelju ove pretrage šalje se papirnati Zapis (sadrži podatke značajki gore opisane uputnice) o istom, redovitom poštom. „Svaki mikroorganizam na pogrešnom mjestu u pravo vrijeme potencijalni je patogeni uzročnik.“

JAVNO ZDRAVSTVO

Literatura

Slika 3. Biološki indikator u tekućoj hranjivoj podlozi

1. Bojić-Turčić V. Osnove sterilizacije i dezinfekcije u stomatologiji.Zagreb: Medicinska naklada;1993.

2. Bojić-Turčić V. Sterilizacija i dezinfekcija u medicini.Zagreb: Medicinska naklada i medicom;1994.

3. Volner Z. Opća bakteriologija i imunologija s osnovama epidemiologije.

Zagreb: Školska knjiga,1993.

4. Damani N. N. Dezinfekcija i sterilizacija, u Priručnik o postpcima kontrole infekcija, poglavlje 6., str.55-90, prijevod drugog izdanja, 2004.

5. Rutala W. A, Weber D.J. Guidelines for Disinfection and Sterilisation in Health Facilites, 2008. Recomendation of CDC and the Health Care infection Control Practices Advisory Committee, HICPAC) www.cdchttp://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/disinfection_ nov_2008.

6. Kalenić S. Kemijska dezinfekcija – ima li unakrsne rezistencije s antibioticima? 31. stručni skup s međunarodnim sudjelovanjem Zdravstvena ekologija u praksi, Šibenik, 2006.

HIV/AIDS Svjetski dan borbe protiv HIV/AIDS-a obilježava se 1. prosinca svake godine širom svijeta s ciljem podizanja svijesti o epidemiji, senzibilizaciji javnosti, poticanju napretka u prevenciji, liječenju i skrbi HIV/AIDS-a, te međunarodnoj solidarnosti i destigmatizaciji oboljelih.

U razdoblju 2011. - 2015. tema HIV/AIDS dana usmjerena je na poboljšanje i jačanje javnozdravstvenih programa i intervencija prevencije i destigmatizacije HIV/AIDS-a u globalnom odgovoru na epidemiju, a slogan na engleskom glasi “Getting to zero: zero new HIV infections. Zero discrimination. Zero AIDS related deaths”, Postizanje nule: nula novih HIV infekcija.

Nula diskriminacije. Nula smrti povezanih s AIDSom. Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) uznapredovali je stadij infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV-om), koji napada obrambeni sustav organizma s posljedičnim razvojem specifičnih zaraznih i malignih bolesti.

Prema procjeni WHO-a u svijetu je oko 34 milijuna ljudi zaraženih HIV-om.

15

Magda Pletikosa Pavić, dr. med, spec. epidemiologije

KAKO VIRUS HIV-a OŠTEĆUJE ORGANIZAM? Kada putem oštećene kože, kroz sluznice ili izravnim unošenjem, HIV uđe u tijelo, on ulazi u specifičnu stanicu imunološkog sustava, T-limfocit, te tu inficiranu stanicu pretvori u minijaturnu tvornicu koja stvara veliki broj kopija virusa.

Nakon što unutar T-limfocita nastane veliki broj novih virusa, on prsne, oslobađa mnoštvo virusa u krvotok, te propada. Virusi ulaze u nove T-limfocite i proces se ponavlja. Time HIV postupno uništava sve veći broj T-limfocita, što dovodi do slabljenja imuniteta i rezultira pojavom oportunističkih infekcija i određenih malignih bolesti. Iako HIV primarno napada specifične stanice imunološkog sustava, T-limfocite, on može izravno oštetiti i neke druge stanice u tijelu (živčane stanice, stanice sluznice probavnog sustava itd.).

Dva do četiri tjedna nakon ulaska HIV-a u organizam, nastaje akutna HIV infekcija koja se može

ŠTO JE AIDS? AIDS je kratica od engleskog naziva “Acquired Immunodeficiency Syndrome”, koji u prijevodu znači sindrom stečene imunodeficijencije.

Francuska kratica za ovu bolest je SIDA, syndrome d ’imunodeéficiencience acquise, a u prijevodu znači isto. AIDS je krajnji i najteži stadij HIV infekcije uzrokovan teškim oštećenjem imunološkog sustava. AIDS je zapravo naziv za skupinu bolesti koje se pojavljuju kao posljedica slabljenja imuniteta čovjeka koji je inficiran HIVom. Brojni mikroorganizmi s kojima se čovjek svakodnevno suočava i uspješno ih svladava, u bolesnika s AIDS-om dovode do nastanka širokog spektra upalnih bolesti te bolesnik na koncu umre od infekcije uzrokovane mikroorganizmom (bakterije, virusi, gljivice, rikecije itd.) koja za zdrave ljude ne predstavlja znatnu opasnost. HIV također izravno oštećuje stanice živčanog sustava

JAVNO ZDRAVSTVO

ŠTO JE HIV? HIV je virus koji uzrokuje AIDS, a njegov naziv HIV predstavlja skraćeni oblik koji na engleskom jeziku glasi Human Immunodeficiency Virus, što znači virus humane imunodeficijencije.

HIV pripada porodici Retrovirusa, koji nakon ulaska u ljudski organizam napadaju specifičnu vrstu bijelih krvnih stanica, T-limfocite, u njima se množe i uništavaju ih, što postupno uzrokuje slabljenja imuniteta. Prema specifičnim molekulama koje se nalaze na površini tih stanica, one se još nazivaju CD4 stanice.

očitovati nespecifičnim simptomima sličnim gripi ili mononukleozi i koji spontano prolaze. Akutna HIV infekcija tada prelazi u fazu asimptomatske HIV infekcije (HIV infekcija bez simptoma bolesti). Može proći deset i više godina, a da HIV inficirane osobe nemaju simptome bolesti, da izgledaju i osjećaju se zdravo. Međutim, za to vrijeme, imunološki sustav slabi i bolest na koncu progredira u AIDS (uznapredovali stadij HIV infekcije). Progresija u AIDS nije kod svih HIV inficiranih osoba jednaka; u nekih je put od akutne HIV infekcije do AIDS-a kraći, a u nekih dulji.

Važno je zapamtiti da se virus HIV-a može prenijeti sa zaražene osobe na nezaraženu u bilo kojoj fazi infekcije.

JAVNO ZDRAVSTVO

16

čime uzrokuje teške neurološke bolesti (HIV encefalopatija). Osoba koja je inficirana HIV-om, ne mora imati i AIDS. Dijagnoza AIDS-a postavlja se na temelju broja T-limfocita (CD4 stanica) te prisutnosti oportunističkih infekcija i malignih bolesti koje su pojavljuju tijekom HIV infekcije.

Infekcija HIV-om, kao i kasna manifestacija infekcije, tj. AIDS, zarazna je bolest, a kao zarazna bolest, može se i spriječiti.

Infekcija HIV-om s posljedičnim stečenim manjkom imuniteta (AIDS ) jedna je od bolesti koja se značajno proširila po cijelom svijetu i predstavlja bitan javnozdravstveni problem. Iako se Republika Hrvatska zasad može smatrati državom s niskom prevalencijom HIV/AIDS-a, svjesni smo da postoji mnogo čimbenika koji omogućuju širenje virusa.

Program zdravstvene zaštite od AIDS-a u RH postoji od 1993. godine i temelji se na Programu suzbijanja i sprečavanja AIDS-a u RH, koji je izrađen 1986. godine. S obzirom na nove spoznaje o strategiji prevencije HIV/AIDS-a i na temelju Deklaracije o Obvezama prema HIV/AIDS-u (engl. Declaration of Commitment on HIV/AIDS) koju je usvojila Opća skupština Ujedinjenih naroda u lipnju 2001. godine, izrađen je Hrvatski nacionalni program prevencije HIV/AIDS-a 2005. - 2010. Donošenjem Političke deklaracije o HIV/AIDS-u 2006. godine, države članice UN-a obvezale su se na drastično povećanje obujma postojećih nacionalnih odgovora na HIV/ AIDS. Potpisivanjem političke deklaracije, države su se obvezale da će omogućiti opći pristup (engleski Universal Access) prevenciji, liječenju, njezi i podršci svima onima koji su u potrebi. Deklaracija iz Dublina o partnerstvu u borbi protiv HIV/AIDS-a u Europi i središnjoj Aziji (2004.), Deklaracija iz Vilniusa o Mjerama za jačanja odgovora na HIV/ AIDS u Europskoj uniji te u susjednim državama (2004.), Deklaracija iz Bremena o odgovornosti partnerstva – Zajedno protiv HIV/AIDS-a (2007.) i mnoge druge aktivnosti Europske unije na ovom području dodatno su ojačale obveze usmjerene na suzbijanje HIV infekcije.

Velik dio mjera prevencije HIV/AIDS-a temelji se na zdravstvenom odgoju općenito, te posebno na zdravstvenom odgoju za dio populacije s povećanim rizičnim ponašanjem u nastojanju da se rizično ponašanje promjeni. S obzirom na nizak rizik od zaraze u RH ove se mjere ponajprije odnose na promicanje protektivnog ponašanja u općoj populaciji i populaciji adolescenata te na prevenciju objektivno utvrđenih rizičnih ponašanja u pojedinim skupinama povećanog rizika. Uspješan program iziskuje ponajprije kontinuiran i sustavan rad u okvirima zdravstvenog i obrazovnog sustava, višedisciplinski pristup i uključivanje civilnog društva. Drugi dio mjera odnosi se na smanjenje rizika u populacijama poput intravenskih ovisnika

o drogama, žena koje pružaju seksualne usluge za novac, osoba koje često mijenjaju spolne partnere, spolnih partnera HIV pozitivnih osoba i drugih. Mjere zaštite od nozokomijalnih infekcija, te nadzor nad krvi i imunobiološkim preparatima kontinuirano se provode u RH, te ove mjere valja i dalje provoditi. Osim pretežno medicinskih mjera, Hrvatski nacionalni program prevencije HIV/ AIDS-a 2011. - 2015., uključuje i mjere društvene zajednice s ciljem koordiniranog sudjelovanja svih segmenata društva u suzbijanju i sprječavanju HIV/ AIDS-a.

Dio preventivnih mjera važan je za smanjenje rizika širenja HIV/AIDS-a i za promjene ponašanja.

Sve poželjne promjene ponašanja nisu ipak jednako učinkovite te se treba usredotočiti na promjene koje su najvažnije za poboljšanje opsega preventivnog i protektivnog ponašanja i smanjenje rizičnog ponašanja u našoj zemlji. Od iznimnog je značaja poštovanje i promicanje ljudskih prava osoba koje žive s HIV-om.

EPIDEMIOLOGIJA HIV INFEKCIJE I AIDS-a U HRVATSKOJ Prijava bolesti i smrti od HIV/AIDS-a, kao i drugih zaraznih bolesti u Hrvatskoj obvezna je prema Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.

Prema podatcima Registra za HIV/AIDS Službe za epidemiologiju zaraznih bolesti pri Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo u Zagrebu, u razdoblju od prvih zabilježenih slučajeva HIV zaraze u Hrvatskoj 1985., do kraja 2012. u Hrvatskoj je ukupno registrirano 1017 osoba kojima je dijagnosticirana HIV infekcija, od čega 371 oboljelih od AIDS-a. U istom je razdoblju 160 osoba umrlo od AIDS-a.

U posljednjih 10 godina prosječno se godišnje registrira 60 zaraženih HIV-om. Godišnja učestalost HIV infekcije kreće se u vrijednostima 12 - 17 na milijun stanovnika, što Hrvatsku i dalje svrstava u zemlje niske učestalosti HIV infekcije (57/1 milijun prosjek za zemlje EU/EEA u 2011.). Pobol i smrtnost od AIDS-a pokazuju povoljan stacionaran trend niske učestalosti. Tijekom 27 godina praćenja, učestalost prijava oboljelih od AIDS-a razmjerno je niska i uglavnom ujednačena, između ostaloga zahvaljujući i poboljšanom, te u Hrvatskoj svim oboljelima dostupnom liječenju, koje je prema parametrima preživljenja i zadržavanja u skrbi dobro i uspješno, kao i prema djelovanju svih mjera prevencije. Posljednjih godina vidljiv je određen trend porasta broja otkrivenih novih slučajeva HIV infekcije, što dijelom objašnjavamo djelovanjem deset centara za besplatno i anonimno savjetovanje i testiranje (HIV savjetovališta) u osam gradova u Hrvatskoj koje je utjecalo na veći obuhvat testiranjima na HIV.

17

Slika 1. Broj novootkrivenih slučajeva HIV infekcije, AIDS-a i umrlih od HIV/AIDS-a u Republici Hrvatskoj po godinama; za razdoblje od 1985. do 2012. godine Epidemiologija HIV infekcije u Splitskodalmatinskoj županiji U Splitsko-dalmatinskoj županiji u razdoblju od 1985. do kraja 2012. registrirano je 129 HIV pozitivnih osoba (95 muškaraca i 34 žene). Najviše ih je pripadalo dobnoj skupini 30 - 34 (31 osoba), zatim 35 - 39 (19 osoba). Najviše osoba, njih 43, u rizičnoj su skupini promiskuitetnog ponašanja, zatim slijede homo/biseksualne osobe 31, dok je zaraženih kao HIV pozitivnih partnera bilo 27 osoba. Intravenskih ovisnika bilo je ukupno 16. U SDŽ-u je umrlo 25 HIV pozitivnih osoba. U istom razdoblju prijavljeno je 44 osoba oboljelih od AIDS-a ( 34 muškarca i 10 žena).

Najviše njih pripadalo je dobnim skupinama 30 - 34 i 35 - 39 (po 10 osoba). Umrla je 21 osoba oboljela od AIDS-a.

U Centru za dobrovoljno, anonimno i besplatno savjetovanje i testiranje na HIV pri Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije u 2012. godini izvršeno je 434 testiranja, od kojih su 383 osobe testirane prvi put; a jedan test bio je pozitivan.

primjese krvi.

Tri su glavna puta prijenosa HIV-a: · Izravnim unosom krvi zaražene osobe u organizam nezaražene osobe Pri izravnom unosu krvi zaražene osobe u krvotok nezaražene osobe ili prilikom kontakta sluznice nezaražene osobe s krvlju, ejakulatom ili vaginalnim sekretom zaražene osobe, dolazi do prijelaza virusa s jedne osobe na drugu.

Do prijenosa putem izravnog unosa krvi u organizam dolazi najčešće pri upotrebi tuđeg, rabljenog pribora za intravensko uzimanje opojnih droga (igle, šprice).

Drugi, doduše rjeđi načini jesu putem piercinga, tetoviranja i bilo kojeg drugog zahvata kojim se oštećuje koža, ako se to ne radi sterilnim instrumentima (igle, “pištolji” za bušenje uha itd.).

Mogućnost zaraze putem transfuzije krvi ili krvnih pripravaka te presađivanjem organa i tkiva danas je, u zemljama poput Hrvatske, gdje se rutinski provodi testiranje krvi, krvnih pripravaka, tkiva i organa, gotovo eliminirana. · Nezaštićenim spolnim odnosom sa zaraženom osobom Nezaštićenim spolnim odnosom smatra se odnos u kojem dolazi do kontakta sjemene tekućine (uključujući i minimalne količine koje se nalaze u tekućini za podmazivanje koja se izlučuje prostatom prije ejakulacije), sekreta rodnice, ili krvi zaražene osobe (uključujući menstrualnu krv i minimalne golim okom neprimjetne količine nastale u vrijeme spolnog odnosa) sa sluznicom druge osobe za vrijeme analnoga, vaginalnoga ili oralnog seksa. · Sa zaražene majke na njezino dijete, tijekom trudnoće, poroda ili dojenja

JAVNO ZDRAVSTVO

KAKO SE HIV PRENOSI? HIV se prenosi spolnim putem (nezaštićenim analnim, vaginalnim ili oralnim spolnim odnosom sa zaraženim partnerom), putem krvi (korištenjem tuđeg, rabljenog pribora za intravensko ubrizgavanje droga, tetovažom/piercingom s kontaminiranom iglom) i s inficirane majke na dijete za vrijeme trudnoće, poroda ili dojenja.

Virus HIV-a prisutan je u ovim tjelesnim tekućinama: · krvi · sjemenoj tekućini (ejakulatu) · vaginalnom sekretu · ostalim tjelesnim izlučevinama ako sadrže

Izvor: HZJZ

18

Žena zaražena HIV-om može prenijeti virus na dijete tijekom trudnoće, poroda ili za vrijeme dojenja.

KAKO SE HIV NE PRENOSI? HIV se NE prenosi uobičajenim socijalnim kontaktom, zrakom, hranom, vodom i insektima.

Bezopasno je: · rukovanje, dodirivanje, grljenje, razgovor, boravak u istom radnom prostoru ili domu s osobom koja je zaražena HIV-om · sjedenje pokraj osobe zaražene HIV-om · korištenje pribora za jelo npr.: tanjura, vilice, žlice, čaše (iako se time mogu prenijeti druge klice) · uporaba ručnika i posteljine · korištenje bazena, kupki, zahodskih školjki, sprava u teretani, telefona · dodirivati predmete kao što su novac, kvake, ručke u autobusima, tramvajima, vlakovima · ako HIV-om zaražena osoba u blizini Vas šmrca, zakašlje, diše izbliza, znoji se, plače, kihne, ili Vas poljubi · ubod insekata: komarca, krpelja, uši glave · dobrovoljno davanje krvi ili vađenje krvi u zdravstvenoj ustanovi radi pretraga.

JAVNO ZDRAVSTVO

LIJEČENJE HIV/AIDS-a Hrvatska pripada zemljama u kojima je dostupna i za zaražene besplatna visokopotentna antiretrovirusna terapija (engl. kratica HAART) koja osigurava učinkovito zalječenje u najvećeg broja zaraženih. Uz pridržavanje liječničkih preporuka prognoza HIV-om zaraženih osoba znatno se popravila; danas se za njih očekuje normalan životni vijek. To je jedan od razloga za testiranje i otkrivanje infekcije u što ranijoj fazi.

CENTRI ZA HIV TESTIRANJE I SAVJETOVANJE U Zagrebu, Rijeci, Splitu, Zadru, Puli, Dubrovniku i Korčuli, Osijeku i Slavonskom Brodu otvoreni su Centri za besplatno i anonimno HIV testiranje i savjetovanje (CTS). U centrima rade educirani savjetnici, a namijenjeni su svim osobama koje se žele testirati na HIV infekciju i koje zatrebaju savjet i pomoć u vezi s HIV/AIDSom. Usluge u centrima besplatne su, anonimne i na dobrovoljnoj osnovi.

Program opremanja i uspostavljanja centara, odnosno organizacija službe za dobrovoljno testiranje i savjetovanje dio je projekta Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH „Unapređenje borbe protiv HIV/AIDS-a u Hrvatskoj“ uz financijsku potporu GFATM-a (Global Fund to Fight TB, AIDS and Malaria). Nositelj programa bio Hrvatski

zavod za javno zdravstvo u suradnji sa službama za epidemiologiju županijskih zavoda, a model rada osnivanje deset CTS centara (savjetovališta) koji su integrirani u postojeći sustav zdravstvene zaštite, i time poboljšati pristup dobrovoljnom, anonimnom i besplatnom HIV testiranju i savjetovanju.

Od 2003. do 2006. godine, koliko je trajao projekt, u Hrvatskoj je otvoreno 10 centara koji su integrirani u postojeći zdravstveni sustav, čime je poboljšana dostupnost HIV savjetovanju i testiranju. Sedam centara otvoreno je u županijskim zavodima za javno zdravstvo, jedan u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, jedan pri Klinici za infektivne bolesti “Dr. F. Mihaljević” i jedan u zatvorskom sustavu.

Nakon završetka GFTAM projekta rad centara nastavio se financirati kroz program Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH “Rad Centara za dobrovoljno, anonimno i besplatno savjetovanje i testiranje na HIV”, te u 2012. godini kroz program Ministarstva zdravlja RH „Programa rada Savjetovališta za HIV/AIDS“.

Rad centara/savjetovališta za HIV/AIDS dio je nacionalnog programa za Hrvatskoga prevenciju HIV/AIDS-a 2011. - 2015.

Od osnutka 2003. do kraja 2012. godine centri/ savjetovališta pružila su 37.509 individualnih savjetovanja za 20.804 korisnika, a 20.106 osoba testirano je na HIV, te je u tom razdoblju utvrđen 181 pozitivan nalaz.

Savjetovališta su namijenjena svim osobama koje zatrebaju savjet i pomoć u vezi s HIV/AIDSom i koje se žele testirati na HIV infekciju. Sve osobe koje imaju pitanja, trebaju savjet u vezi s HIV/AIDS-om, koje su bile ili misle da su bile u situaciji u kojoj su se mogle zaraziti HIV-om (nezaštićeni spolni odnos, korištenje tuđe igle za intravensko ubrizgavanje droge...), mogu doći u savjetovalište gdje će dobiti savjet za zaštitu i smanjenje rizika od HIV-a i drugih spolno i krvlju prenosivih infekcija, te u slučaju potrebe pomoć pri upućivanju na liječenje i druge oblike skrbi i podrške.

Cilj je provođenja savjetovanja i testiranja na HIV smanjiti broj novih HIV infekcija i rizičnih ponašanja, edukacija i usvajanje odgovornih ponašanja i zaštitnih mjera, otkrivanje HIV infekcije u ranom stadiju, te pravovremeno liječenje koje poboljšava prognozu i kvalitetu života osoba s HIV/AIDS-om.

POSTUPAK TESTIRANJA I SAVJETOVANJA SASTOJI SE OD TRIJU DIJELOVA: 1. savjetovanje prije testiranja (procjena rizika, informiranje o značenju rezultata testa, edukacija korisnika o putovima prijenosa i

19

načinima sprečavanja HIV infekcije, distribucija edukativno-informativnih materijala - brošure, letci i sl.); 2. testiranje HIV-pozitivan nalaz, dobiven laboratorijskim testiranjem iz uzorka krvi, znači da je testirana osoba zaražena HIV-om; HIV-negativan nalaz znači da testirana osoba nije zaražena HIV-om, ili da od infekcije nije prošlo vrijeme potrebno da test otkrije prisutnost virusa koji je unesen u organizam; naime, ako je od trenutka zaraze do testiranja prošlo manje od tri mjeseca, postoji vjerojatnost da se dobije HIVnegativan nalaz iako je testirana osoba zaražena; 3. savjetovanje poslije testiranja (edukacija korisnika o putovima prijenosa i načinima sprečavanja HIV infekcije upućivanje na medicinsku, psihološku i socijalnu pomoć, širok spektar informacija - zdravstvenih, socijalnih, pravnih).

HIV/AIDS kao bolest bit će dio naše svakidašnjice čak i u slučaju pronalaska cjepiva; danas postoji mogućnost da se osobnim, socijalnim, nacionalnim i međunarodnim mjerama spriječi širenje HIV-a, uz izrazitu važnost provođenja svih mjera Nacionalnog programa suzbijanja i sprečavanja HIV/AIDS-a.

POPIS CENTARA ZA ANONIMNO I BESPLATNO HIV SAVJETOVANJE I TESTIRANJE ZAGREB

Referentni centar za HIV i AIDS Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH, Klinika za infektivne bolesti »Dr. Fran Mihaljević«, Mirogojska 8, Zagreb Radno vrijeme: od ponedjeljka do petka od 15.30 do 18.30 sati Telefon: 01/ 46 78 243 Zatvorska bolnica u Zagrebu, Svetošimunska 107, Zagreb Telefon: 01/ 23 83 800 Osoba za kontakt: Blaženka Retkovec, dr. med.

JAVNO ZDRAVSTVO

Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Rockefellerova 7, Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti - Savjetovalište za HIV/AIDS na adresi Rockefellerova 12, Zagreb Radno vrijeme: utorkom i četvrtkom od 16 do 19 sati i svaka druga subota (parni datumi) od 10.00 do 12.00 sati Telefon: 01/ 48 63 319 (u vrijeme rada savjetovališta) Info-telefon (od ponedjeljka do petka): 01/ 46 83 005 ili 01/ 46 83 004

20 DUBROVNIK Adresa: Zavod za javno zdravstvo Dubrovačko-neretvanske županije, Dr. Ante Šercera 4a, Dubrovnik Radno vrijeme: ponedjeljkom i srijedom od 16 do 18 sati Telefon: 020/ 341 -000 Osoba za kontakt: Mato Lakić, dr. med.

SLAVONSKI BROD Adresa: Zavod za javno zdravstvo Brodskoposavske županije, Vl. Nazora 2a, Sl. Brod Radno vrijeme: ponedjeljkom i srijedom od 15 do 17 sati, subotom od 8 do 12 sati.

Telefon: 035/ 447 228 Osoba za kontakt: Ante Cvitković, dr. med.

OSIJEK Adresa: Zavod za javno zdravstvo Osječkobaranjske županije, Franje Krežme 1, Osijek Radno vrijeme: utorkom i četvrtkom od 15 do 18 sati.

Telefon: 031/ 225 711 Osoba za kontakt: Karlo Kožul, dr. med.

PULA Adresa: Zavod za javno zdravstvo Istarske županije, Nazorova 23, Pula Radno vrijeme: ponedjeljkom i srijedom od 15 do 17 sati i prva subota u mjesecu od 8 do 12 sati Telefon: 052/ 529 017 i 052/ 529 046 Osoba za kontakt: Vlasta Skopljak, dr. med.

ROVINJ

Telefon: 052/ 841 656

RIJEKA Adresa: Nastavni zavod za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije, Epidemiološki odjel, Krešimirova 52a, Rijeka Radno vrijeme: ponedjeljkom i srijedom od 13 do 15 sati Telefon: 051/ 358 798 Osoba za kontakt: Đana Pahor, dr. med.

JAVNO ZDRAVSTVO

Udruga Hepatos RIJEKA, u suradnji s ZZJZ PGZ Blaža Polića 2/III, Rijeka Radno vrijeme: četvrtkom od 13 do 15 sati Telefon: 051/311-190; 091/4008-111

SPLIT Adresa: Zavod za javno zdravstvo Splitskodalmatinske županije, Služba za epidemiologiju, Ambulanta za AIDS, Vukovarska 46, Split Radno vrijeme: od ponedjeljka do petka od 8 do 16 sati Telefon: 021/ 401 114; 021/ 401 154 Osoba za kontakt: Diana Nonković, dr. med.

Udruga HELP, Mihovilova širina 1, Split Radno vrijeme: ponedjeljak i četvrtak od 15 do 17 sati Telefon: 021/ 346 664

ZADAR Adresa: Zavod za javno zdravstvo Zadar, Kolovare 2, Zadar Radno vrijeme: od ponedjeljka do petka od 9 do 11 sati Telefon: 023/ 300 841 Osoba za kontakt: Alan Medić, dr. med. i Adresa: Ulica don Ive Prodana 12 (prostor Crvenog križa) Radno vrijeme: ponedjeljkom i srijedom od 16 do 18 sati Telefon: 023/ 318 152

Literatura 1. Priručnik za Hiv savjetovanje i testiranje dopunjeno izdanje. Zagreb: HZJZ, 2009.

2. Nacionalni program za prevenciju HIV/AIDS-a 2011. - 2015.

3. HZJZ. Epidemiologija HIV- infekcije i AIDS-a u Hrvatskoj. Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti, Registar za HIV/AIDS za Hrvatsku, dostupno na http://www.hzjz.hr 4. WHO. HIV/AIDS Department, dostupno na http://www.who.int/hiv/ aboutdept/en/index.html 5. http://www.zdravlje.hr 6. http://www.cdc.gov/hiv/

GRIPA (influenca) Virusi influence (porodica Orthomyxoviridae) glavni su čimbenik obolijevanja i smrtnosti uzrokovanih respiratornim bolestima, a pojava infekcije katkad dovodi do razvoja svjetskih epidemija. Gripa je bila odgovorna za milijune smrtnih slučajeva u svijetu. Promjenjivost i visoka učestalost genskih rekombinacija i posljedične antigene promjene u virusnim površinskim glikoproteinima čine virus influence velikim izazovom u provođenju mjera kontrole bolesti.

Poznata su tri imunološka tipa virusa influence, imenovana kao A, B i C. Gripa tipa A antigeno je vrlo promjenjiva i odgovorna je za većinu slučajeva epidemije gripe. Gripa tipa B može iskazivati antigene promjene i samo katkad uzrokuje epidemije. Gripa tipa C antigeno je stabilna, te izaziva u imunokompetentnih osoba samo blagu bolest.

Klasifikacija Rod Influenzavirus A sadržava ljudske i životinjske sojeve virusa influence tipa A, Influenzavirus B sadržava ljudske sojeve tipa B i Influenzavirus C sadržava viruse influence tipa C ljudi i svinja.

Podjela virusa influence u tipove A, B, i C zasniva se na antigenim razlikama dvaju unutarnjih strukturnih proteina, nukleokapsidnog (NP) i matriks (M) proteina. Ovi proteini ne posjeduju unakrsnu reakciju između triju tipova.

Antigene razlike u površinskim glikoproteinima, hemaglutinin (HA) i neuraminidaza (NA), koriste se za podtipizaciju virusa. Samo tip A ima određene podtipove. Do sada su u mnogim različitim kombinacijama izolirani 15 podtipova HA (H1 – H15) i devet podtipova NA (N1 – N9).

Standardni sustav za nomenklaturu izolata virusa influence obuhvaća sljedeće informacije: tip, podrijetlo domaćina, zemljopisno podrijetlo, broj soja i godina izolacije. Antigeni opisi za HA i NA u zagradama su za tip A. Podrijetlo domaćina nije naznačeno za ljudske izolate, kao što je A/Hong Kong/03/68(H3N2), ali je naznačeno za ostale, kao što je A/swine/Iowa/15/30(H1N1).

Antigeno skretanje i antigena izmjena Virusi influence osobiti su zbog čestih antigenih promjena koje se javljaju u HA i NA. Antigene varijante virusa influence imaju selektivnu prednost nad roditeljskim virusom zbog toga što su prisutna protutijela usmjerena protiv izvornog soja. Ovaj je fenomen odgovoran za jedinstvene epidemiološke značajke gripe. Ostali uzročnici iz respiratornog sustava ne pokazuju značajne antigene varijacije.

Dva površinska antigena gripe prolaze antigene promjene neovisno jedan o drugom.

Manje antigene promjene nazvane su antigeno skretanje (engl. antigenic drift); velike antigene promjene u HA ili NA nazvane su antigena izmjena (engl. antigenic shift), a rezultiraju pojavom novih podtipova. Antigena će izmjena vjerojatnije dovesti do razvoja epidemije.

Prim. dr. sc.

Vanja Kaliterna, dr. med.,

spec. med., mikrobiologije s parasitologijom

JAVNO ZDRAVSTVO

Svojstva virusa Influence Čestice virusa influence okrugle su (oko 100 nm u promjeru), imaju jednolančani, negativno usmjereni RNK genom koji se pojavljuje kod virusa influence A i B u obliku osam zasebnih segmenata, a kod virusa influence C u obliku sedam segmenata (nedostaje mu gen neuraminidaze). Čestice virusa influence sadržavaju devet različitih proteina (nukleoprotein NP, proteini polimeraze: PB1, PB2, PA, hemaglutinin HA, neuraminidaza NA, matriks protein M1, protein membrane M2, nestrukturni

protein NS), a lipidna ovojnica potječe od stanice koja okružuje virusnu česticu. Dva virus-kodirana glikoproteina, HA i NA, umeću se u ovojnicu i izlažu se kao izdanci dužine oko 10 nm na površini čestice. Ova su dva površinska glikoproteina važni antigeni koji određuju antigene varijacije virusa gripe i imuni odgovor domaćina.

HA protein virusa influence veže virusne čestice za primljive stanice, te je on glavni antigen protiv kojeg su usmjerena neutralizirajuća (zaštitna) protutijela. Promjenjivost u HA u prvom je redu odgovorna za neprekidnu evoluciju novih sojeva i posljedičnih epidemija. HA izdanak na virusnoj čestici trimer je sastavljen od triju isprepletenih HA1 i HA2 dimera. Cijepanje koje razdvaja HA1 i HA2 nužno je za virusnu česticu da bi postala zarazna, a posredovano je staničnim proteazama.

Virusi influence normalno ostaju ograničeni na dišni sustav, jer su enzimi proteaze koje cijepaju HA česte samo na tim mjestima.

Antigenost NA također je važna u određivanju podtipa izolata virusa influence. NA izdanak na virusnoj čestici tetramer je sastavljen od četiriju identičnih monomera, a djeluje na kraju replikacijskog ciklusa virusa. To je enzim sijalidaza koji uklanja sijaličnu kiselinu iz glikokonjugata. Tako olakšava oslobađanje čestica virusa sa zaraženih staničnih površina za vrijeme procesa pupanja i pomaže u sprječavanju samosljepljivanja viriona uklanjanjem ostataka sijalične kiseline od virusnih glikoproteina. Smatra se da NA pomaže virusu u prijenosu kroz sloj sluzi u respiratornom sustavu kako bi lakše dosegli ciljnu epitelnu stanicu.

Virusi influence relativno su izdržljivi „in vitro“ i mogu biti pohranjeni na 0 – 4 °C tjednima bez gubitka vitalnosti. Lipidna otapala, sredstva za denaturaciju proteina, formaldehid i zračenje uništavaju infektivnost.

21

22 Hemaglutinin (HA)

Matriks (M) Neuraminidaza (NA) Polimeraza kompleks (PA, PB1, PB2) Nukleoprotein (NP)

M2 Ionski kanal

JAVNO ZDRAVSTVO

Antigeno je skretanje uzrokovano nakupljanjem točkastih mutacija gena, što rezultira promjenama aminokiselina u proteinu. Varijanta mora pretrpjeti dvije ili više mutacija prije nego što se pojavi novi epidemiološki značajan soj.

Antigena izmjena odražava drastične promjene u slijedu virusnih površinskih proteina, a nastaje u dvostruko inficiranim stanicama. Mehanizam izmjene genska je rekombinacija segmentiranih genoma virusa influence, gdje mješavine roditeljskih gena bivaju sklopljene u virione potomstva. Ovo svojstvo objašnjava epidemiološke značajke gripe i predstavlja značajne probleme za razvoj cjepiva.

Replikacija virusa Influence Influenca je neobična među neonkogenim RNK virusima, jer se sve njene RNK transkripcije i replikacije zbivaju u jezgri inficirane stanice.

Ciklus umnožavanja virusa odvija se ubrzano.

Isključivanje sinteze proteina domaćina događa se oko 3 sata nakon infekcije, dopuštajući selektivno prevođenje virusnih mRNK. Novi virusi potomci stvoreni su unutar 8 – 10 sati.

Replikacija virusa odvija se u nekoliko koraka: 1) vezanje i ulaz virusa u stanicu: virus se veže na sijaličnu kiselinu na staničnoj površini putem receptorskog mjesta smještenog na vrhu izdanka HA; virusne čestice ulaze u stanicu receptor posredovanom endocitozom, te se potom oslobađa virusna nukleokapsida u staničnu citoplazmu; 2) transkripcija i translacija: transkripcija virusa odvija se u jezgri stanice, a za nju je primarno odgovorna virus-kodirana polimeraza, iz virusnih nukleokapsida nastaju mRNK, a potom dolazi u citoplazmi do translacije virusnih proteina; 3) virusna RNK

polimeraza koje su uključene u transkripciju; prvi korak u replikaciji genoma proizvodnja je pozitivnog lanca kopije svakog segmenta; ove kopije služe kao predlošci za sintezu vjernih kopija RNK; u ovoj fazi može doći do miješanja segmenata genoma dobivenih od različitih roditelja u koinficiranim stanicama, što je vjerojatno odgovorno za visoku učestalost genskih rekombinacija tipičnih za viruse influence unutar roda; zabilježene su učestalosti rekombinacija do 40%; 4) sazrijevanje: virus sazrijeva pupanjem s površine stanice; pri tome se HA cijepa na HA1 i HA2 ako stanica domaćina posjeduje odgovarajući proteolitički enzim; NA uklanja terminalne sijalične kiseline iz staničnih i virusnih površinskih glikoproteina, olakšavajući otpuštanje virusnih čestica sa stanice i sprječavajući njihovo nakupljanje.

Mnoge od čestica nisu zarazne. Katkad čestice ne uspiju stvoriti potpuni komplet segmenata genoma. Te su nezarazne čestice u stanju izazvati hemaglutinaciju i mogu ometati replikaciju čitavog virusa.

Epidemiologija Virusi influence javljaju se u cijelom svijetu i uzrokuju godišnja izbijanja promjenjivog intenziteta. Incidencija gripe pokazuje svoj vrh za vrijeme zime. Procjenjuje se da godišnje u svijetu epidemije sezonske gripe uzrokuju 3 – 5 milijuna slučajeva teške bolesti i 250.000 – 500.000 smrti.

Ekonomski utjecaj izbijanja gripe A značajan je, jer je stopa obolijevanja povezana s infekcijama.

Ekonomski troškovi procijenjeni su na 10 – 60 milijuna dolara na milijun stanovnika u razvijenim zemljama, ovisno o veličini epidemije.

Tri tipa gripe znatno se razlikuju u svojim

„Svinjska gripa“ Početkom 2009. pojavio se novi virus svinjskog podrijetla H1N1, te se do sredine godine proširio kao pandemija. To je bila četverostruka rekombinacija, koja je sadržavala gene od obaju svinjskih virusa

sjeverno-američkog i euroazijskog, te od ptičjih i ljudskih virusa influence. Virus je bio lako prenosiv među ljudima i proširio se na globalnoj razini, uzrokujući više od 18.000 smrtnih slučajeva.

Klinička slika mogla se usporediti s onom kod sezonske gripe. Pandemijski virus, označen kao A(H1N1)pdm09, postao je sezonski virus gripe, te je nastavio cirkulirati s ostalim sezonskim virusima.

23

„Ptičja gripa“ Analize sekvence virusa influence A izoliranih iz mnogih domaćina u različitim regijama svijeta podupiru teoriju da svi virusi influence sisavaca proizlaze iz rezervoara ptičje gripe. Od 15 podtipova HA pronađenih u ptica, samo je nekoliko preneseno sisavcima (H1, H2, H3, i H5 ljudima; H1 i H3 svinjama; H3 i H7 konjima). Isto vrijedi i za NA; devet je podtipova NA poznato u ptica, od kojih su samo dva pronađena u ljudi (N1, N2). Izgleda da virusi influence u ptica ne prolaze antigene promjene, a to je možda zbog njihova kratkoga životnog vijeka. To znači da geni koji su uzrokovali prethodne pandemije influence u ljudi još postoje nepromijenjeni u rezervoaru vodenih ptica. Do danas su svi ljudski pandemijski sojevi bili rekombinante između ptičjih i ljudskih virusa influence.

Godine 1997. u Hong Kongu se dogodila prva dokumentirana infekcija ljudi virusom ptičje gripe A (H5N1). Izvor je bio domaća perad. Do 2006. godine geografska prisutnost ovog visoko patogenog H5N1 virusa ptičje gripe u divljih i domaćih ptica bila je proširena tako da je obuhvaćala mnoge zemlje u Aziji, Africi, Europi i Bliskom istoku. Epidemije su bile najveće i najteže ikad zabilježene. Do svibnja 2009. od oko 425 laboratorijski potvrđenih slučajeva u ljudi više od polovice bilo je kobno. Do sada su izolati iz ljudskih slučajeva sadržavali sve segmente RNK gena iz virusa ptica, što ukazuje da je, u tim infekcijama, ptičji virus preskočio direktno od ptica na ljude. Svi dokazi do danas ukazuju da je bliski kontakt s bolesnim pticama bio izvor ljudske H5N1 infekcije. Problem je u tome što bi, imajući dovoljno prilika, visoko patogeni H5N1 virus ptičje gripe mogao steći sposobnost učinkovitog širenja i održavanja među ljudima, ili putem rekombinacija ili putem prilagodljive mutacije. To bi moglo imati za posljedicu razorne pandemije gripe.

Patogeneza infekcije Virus influence širi se s osobe na osobu kapljicama zraka ili kontaktom s kontaminiranim rukama ili površinama. Stanice respiratornog epitela zaraze se ako nataložene virusne čestice izbjegnu uklanjanje refleksom kašljanja i izbjegnu neutralizaciju postojećim specifičnim imunoglobulin A (IgA) protutijelima ili inaktivaciju

JAVNO ZDRAVSTVO

epidemiološkim značajkama. Gripa tipa C najmanje je značajna; uzrokuje blage, sporadične respiratorne bolesti, ali ne i epidemiju gripe. Gripa tipa B može katkad uzrokovati epidemije, dok se gripa tipa A može proširiti preko kontinenata i diljem svijeta u obliku masovnih epidemija koje se nazivaju pandemije.

Povremene epidemije javljaju se zbog antigenih promjena u jednom ili obama površinskim glikoproteinima virusa (“antigeno skretanje”zbog točkastih mutacija i “antigena izmjena” zbog genske rekombinacije za vrijeme koinfekcije s drugim nevezanim sojem). Kad broj osjetljivih osoba u populaciji dosegne određeni nivo, potreban je novi soj virusa za razvoj epidemije.

Sva su tri tipa virusa influence izložena antigenom skretanju. Međutim, samo influenca A prolazi antigenu izmjenu, vjerojatno zato što su tipovi B i C uglavnom ograničeni na ljude, dok srodni virusi influence A kruže u populaciji ljudi i ptica. Ti su životinjski sojevi razlog za antigenu izmjenu zbog genskih rekombinacija glikoproteinskih gena.

Virusi influence A izolirani su iz mnogih vodenih ptica, najviše patke; iz domaće peradi, kao što su purani, pilići, guske i patke; iz svinja i konja; čak i iz tuljana i kitova. Serološka istraživanja ukazuju na visoku učestalost infekcije virusom influence u domaćih mačaka.

Pojava gripe javlja se u valovima, iako ne postoji određena periodičnost u pojavi epidemija. U svakoj pojedinoj godini mijenja se međuodnos između opsega antigenog skretanja prevladavajućeg virusa i smanjenja imuniteta u populaciji. Valovi epidemije gripe A izmjenjuju se svake 2 – 3 godine, dok je za tip B interepidemijsko razdoblje duže (3 – 6 godina). Svakih 10 – 40 godina, kad se pojavi novi podtip gripe A, nastane pandemija. To se dogodilo u godinama: 1918. (H1N1), 1957. (H2N2), i 1968. (H3N2). Podtip H1N1 ponovno se pojavio 1977. godine, ali nije došlo do nastanka epidemije.

Od 1977. godine, u svijetu stalno cirkuliraju virusi influence A (H1N1) i (H3N2), te virusi influence B. Nužno je nadziranje pojave gripe kako bi se rano identificirala pojava novih sojeva, s ciljem pripreme cjepiva protiv njih prije nego što se pojavi epidemija. Izolacija virusa s promijenjenim hemaglutininom za vrijeme mini-epidemije u kasno proljeće signalizira moguću epidemiju sljedeće zime. Uočeno je da ovaj upozoravajući znak, nazvan “val glasnik,” prethodi epidemiji influence A i B.

24

nespecifičnim inhibitorima u sekretima sluznice. Virioni potomci ubrzo se proizvode i šire na susjedne stanice, gdje se ciklus replikacije ponavlja. Virusna NA smanjuje viskoznost sluzi u respiratornom sustavu, otkrivajući površinske stanične receptore i promičući širenje tekućine koja sadržava viruse u donje dijelove sustava. Unutar kratkog vremena, mnoge stanice respiratornog sustava zaražene su i na kraju bivaju uništene.

Inkubacijski period od izloženosti virusu do pojave bolesti varira od 1 do 4 dana, ovisno o količini virusa i imunološkom statusu domaćina.

Izlučivanje virusa započinje dan prije pojave simptoma, maksimum unutar 24 sata, ostaje povišeno kroz 1 – 2 dana, a onda opada tijekom sljedećih 5 dana. Specifična protutijela i staničnoposredovani odgovori ne mogu biti otkriveni u sljedeća 1 – 2 tjedna.

Infekcije uzrokovane virusom influence uzrokuju uništenje stanica i ljuštenje površinske sluznice respiratornog sustava, ali ne djeluju na bazalni sloj epitela. Potpuni opravak staničnog oštećenja vjerojatno traje do 1 mjesec. Virusno oštećenje epitela respiratornog sustava smanjuje njegovu otpornost prema sekundarnim bakterijskim uzročnicima.

Lokalni simptomi nastaju zbog nastanka edema i mononuklearne infiltracije, kao odgovor na staničnu smrt i ljuštenje uzrokovano virusnom replikacijom, dok vidljivi sustavni simptomi povezani s gripom vjerojatno odražavaju proizvodnju citokina.

JAVNO ZDRAVSTVO

Klinička slika Gripa napada uglavnom gornji respiratorni sustav. To predstavlja ozbiljan rizik za starije odrasle osobe, vrlo malu djecu i ljude koji boluju od drugih bolesti, i to pluća, bubrega, srčanih problema, šećerne bolesti ili raka.

1. Nekomplicirana gripa Simptomi klasične gripe pojavljuju se obično naglo i uključuju zimicu, glavobolju i suhi kašalj, a zatim slijede visoka temperatura, generalizirana bol u mišićima, slabost i anoreksija. Temperatura obično traje 3 – 5 dana. Respiratorni simptomi obično traju još 3 – 4 dana. Kašalj i slabost mogu potrajati 2 – 4 tjedna nakon povlačenja glavnih simptoma. Ovi simptomi mogu biti izazvani bilo kojim sojem gripe A ili B. Usuprot tomu, virus influence C rijetko uzrokuje sindrom gripe, najčešće uzrokuje običnu prehladu s rinitisom i kašljem koji mogu trajati nekoliko tjedana.

Klinički simptomi gripe u djece slični su onima u odraslih, iako djeca mogu imati višu temperaturu i veću učestalost gastrointestinalnih simptoma kao što je povraćanje. Mogu se pojaviti febrilne

koji može biti težak kod djece mlađe od 1 godine. Može se razviti upala srednjeg uha.

Kad se gripa pojavi u epidemijskom obliku, klinički su nalazi dovoljno znakoviti da se bolest može dijagnosticirati. Na temelju kliničke slike ne mogu se dijagnosticirati sporadični slučajevi, jer se simptomi bolesti ne mogu razlikovati od onih koje uzrokuju drugi patogeni respiratornog sustava.

Međutim, ovi ostali uzročnici rijetko uzrokuju tešku virusnu pneumoniju, koja je komplikacija infekcije uzrokovane virusom influence A. 2. Pneumonija Ozbiljne komplikacije obično se javljaju samo u starijih odraslih osoba i oslabljenih pojedinaca (oni koji boluju od kroničnih bolesti, trudnice).

Pneumonija koja nastaje kao komplikacija gripe može biti virusna, sekundarna bakterijska ili kombinacija obiju. Povećana sekrecija sluznice pomaže prijenosu uzročnika u donji respiratorni sustav. Gripa povećava osjetljivost bolesnika na superinfekcije uzrokovane bakterijama: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Ovo se pripisuje gubitku cilijarnog čišćenja, disfunkciji fagocita i obilnom alveolarnom eksudatu koji je dobar medij za rast bakterija.

Kombinirana virusno-bakterijska pneumonija otprilike je tri puta češća od primarne influenca pneumonije. Za koinfekciju s bakterijom S. aureus zabilježena je smrtnost do 42 %. Molekularna osnova za udruženi učinak između virusa i bakterija vjerojatno je da neki sojevi izlučuju proteazu koja može cijepati HA influence, te na taj način dopušta stvaranje mnogo višeg titra zaraznih virusa u plućima.

Imunitet Imunitet na gripu dugotrajan je i podtip specifičan. Protutijela protiv HA i NA važna su u imunitetu na influencu, a protutijela protiv ostalih virus-kodiranih proteina nisu zaštitna. Otpornost na pokretanje infekcije vezana je uz protutijela protiv HA, a smanjenje težine bolesti i smanjenje sposobnosti prijenosa virusa kontaktima vezane su uz protutijela usmjerena protiv NA. Protutijela protiv ribonukleoproteina specifična su za tip, te su korisna u tipizaciji virusnih izolata (kao influenca A ili B).

Nastaju dvije vrste protutijela: sekretorna IgA protutijela u nosnim sekretima kraćeg su trajanja (obično samo nekoliko mjeseci) i serumska protutijela koja traju kroz više mjeseci do godina.

Protutijela modificiraju tijek bolesti. Osoba s niskim titrom protutijela može biti zaražena, ali će doživjeti blagi oblik bolesti. Imunitet može biti nepotpun, pa se može dogoditi reinfekcija s istim virusom.

Tri tipa gripe antigeno su nepovezana i zbog toga ne izazivaju križnu zaštitu. Kad viralni tip prođe antigeno skretanje, osoba s već postojećim protutijelima na izvorni soj može razviti samo blagu infekciju novim sojem. Naknadne infekcije ili imunizacije pojačavaju odgovor protutijela na prvi podtip gripe s kojim je ostvaren kontakt godinama ranije, to je fenomen nazvan “izvorni antigeni grijeh”.

Smatra se da je primarna uloga staničnoposredovanih imunoloških odgovora u gripi čišćenje zaraženih stanica, ali je odgovor citotoksičnih T-limfocita križno reaktivan (može uništiti stanice zaražene bilo kojim podtipom virusa).

Laboratorijska dijagnostika Dijagnoza gripe oslanja se na identifikaciji virusnih antigena ili virusne nukleinske kiseline u uzorcima, izolaciji virusa, te dokazivanju specifičnoga imunološkog odgovora od pacijenta.

Uzorci su za dijagnostičke testove ispirak nosa i grla te obrisak grla, a trebalo bi ih uzeti unutar 3 dana nakon pojave simptoma.

1. Identifikacija virusne nukleinske kiseline Za dijagnozu gripe prednost imaju brzi testovi koji se temelje na otkrivanju RNK influence u kliničkim uzorcima, korištenjem obratnom transkriptazom potpomognutom lančanom reakcijom polimeraze RT-PCR (eng. reverse transcription polymerase chain reaction). RT-PCR brz je (< 1 dan), osjetljiv i specifičan.

2. Izolacija i identifikacija virusa A) Postupci kultivacije virusa traju 3 – 10 dana.

Kao metode izbora, za izolaciju virusa influence uobičajeno se koristi oplođeno kokošje jaje, primarne stanice bubrega majmuna i kontinuirane stanične linije, uz prisutnost tripsina koji cijepa i aktivira HA tako da se replicirajući virus može širiti kroz kulturu. Stanične kulture mogu 3 – 5 dana nakon inokulacije biti testirane na prisutnost virusa postupkom hemadsorpcije ili hemaglutinacije.

B) Moguće je identificirati virusni antigen direktno u odljuštenim stanicama aspirata nosa koristeći se fluorescentnim protutijelima. Taj je test brz (potrebno je samo nekoliko sati), ali nije osjetljiv kao PCR ili virusna izolacija, te ne daje potpune podatke o virusnom soju.

C) Komercijalno su dostupni brzi testovi za detekciju antigena influence za čiju je izvedbu potrebno manje od 15 minuta. Ti su testovi različiti s obzirom na osjetljivost i specifičnost.

3. Serologija Za vrijeme infekcije virusom influence proizvode se protutijela na nekoliko virusnih proteina (hemaglutinin, neuraminidaza, nukleoprotein i matriks protein). Imunološki odgovor protiv glikoproteina HA povezan je s otpornosti prema infekciji.

Rutinski serodijagnostički testovi u uporabi temelje se na testu inhibicije hemaglutinacije (HI) i imunoenzimskom ELISA postupku (engl. enzymelinked immunosorbent assay). Nužno je uzeti parne serume, akutni i rekonvalescentni, za usporedbu

25

JAVNO ZDRAVSTVO

26

titra protutijela jer ljudi obično već imaju protutijela protiv influence. Mora se dogoditi četverostruki ili veći porast u titru da bi to ukazivalo na infekciju gripom. Budući da se često detektiraju imunološki odgovori iz prošlosti, mogu se putem otkrivanja protutijela dogoditi pogreške u identifikaciji soja virusa influence kojim je bolesnik trenutno zaražen.

JAVNO ZDRAVSTVO

Terapija gripe Inhibitori M2 ionskog kanala, amantadin hidroklorid i analog rimantadin, koriste se u liječenju i profilaksi gripe A. Inhibitori NA, zanamivir i oseltamivir, odobreni su 1999. za liječenje obiju, gripe A i gripe B. Kako bi bili maksimalno učinkoviti, lijekove treba primijeniti na samom početku bolesti. Rezistentni virusi pojavljuju se mnogo češće tijekom liječenja inhibitorima M2 nego inhibitorima NA, te mnogo češće kod djece nego kod odraslih.

Prevencija gripe cijepljenjem Inaktivirana virusna cjepiva za influencu A i B registrirana su za parenteralnu uporabu u ljudi kao sredstva za prevenciju gripe. Postojeća cjepiva neprestano zastarijevaju jer virusi prolaze antigeno skretanje i izmjenu. Savezni organi i Svjetska zdravstvena organizacija daju svake godine preporuke o tome koji bi sojevi trebali biti uključeni u cjepivo koje je obično koktel koji sadržava jedan ili dva virusa tipa A i virus tipa B prema sojevima koji su izolirani u epidemiji prethodne zime.

Iako je moguće postići zaštitu od 70% do 100% u zdravih odraslih osoba, učestalost je zaštite niža (30 – 60%) među starijima i među malom djecom.

stvaraju dobar lokalni IgA ili stanično posredovani imunološki odgovor.

Jedina kontraindikacija za cijepljenje alergija je na protein jaja u prošlosti. Budući da se sojevi za cjepivo uzgajaju u jajima, neki su proteini jaja prisutni u cjepivu.

Godišnje cijepljenje protiv gripe preporučuje se svakako za visoko rizične skupine. To uključuje pojedince pod povećanim rizikom od komplikacija povezanih s gripom (one s kroničnom bolesti srca ili pluća, uključujući djecu s astmom, te metaboličkim ili bubrežnim poremećajima; stanovnike u staračkim domovima; osobe zaražene virusom humane imunodeficijencije i one koji imaju 65 godina života ili više) i osobe koje mogu prenijeti gripu rizičnim skupinama (medicinsko osoblje, zaposlenici u zdravstvenim ustanovama s kroničnim bolesnicima, članovi kućanstva).

Prevencija gripe pranjem ruku Iako se virus influence prenosi ponajprije aerosolom, prijenos rukama također je potencijalno važan. Istraživanja su pokazala da su pranje ruku sapunom i vodom ili uporaba sredstava na bazi alkohola koja se utrljavaju u ruke jako učinkoviti u smanjenju količine virusa na rukama ljudi.

Literatura 1. Butel JS. Orthomyxoviruses (Influenza viruses). U: Brooks GF, Carroll KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. Jawetz, Melnick, Adelberg’s Medical Microbiology. 25th ed. New York, Chicago, San Francisco, Lisbon, London, Madrid, Mexico City, Milan, New Delhi, San Juan, Seoul, Singapore, Sydney, Toronto: McGraw-Hill Companies; 2010, str. 539 - 50.

Mala bića, velika prijetnja Svjetski dan zdravlja 2014.

Pod pokroviteljstvom Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) svakoga 7. travnja, obilježava se Svjetski dan zdravlja, koji ove godine ima za temu transmisivne bolesti odnosno bolesti koje prenose vektori (vector-borne diseases) popraćenu sloganom „Mala bića, velika prijetnja“ (Small creatures, big threat).

Vektori su organizmi oni koji prenose patogene i parazite s inficirane osobe ili životinje na drugu osobu, uzrokujući široki spektar ozbiljnih bolesti u ljudskoj populaciji. Te su bolesti uobičajene u tropskim i suptropskim područjima, kao i na svim mjestima koja nemaju omogućen pristup zdravstveno ispravnoj vodi ili imaju problematičan sanitacijski sustav.

Bolesti uzrokovane vektorima odgovorne su za 17% procijenjenoga globalnog bremena infektivnih bolesti. Najsmrtonosnija bolest među njima je malarija, od koje je u svijetu tijekom 2010. godine umrlo 660.000 osoba, većinom u Africi i većinom djece. Ipak, najbrže rastuću stopu pobola među svim bolestima koje prenose vektori, danas ima groznica denga (dengue) čije je incidencija narasla za gotovo trideset puta u posljednjih pet desetljeća.

Globalizacija trgovine i putovanja uz okolišne izazove poput klimatskih promjena i urbanizacije snažno utječe na bolesti koje prenose vektori, što često rezultira njihovom pojavnošću na mjestima na kojima su prije bile gotovo nepoznate. U posljednje vrijeme, zahvaljujući naporima regionalnih i globalnih zdravstvenih inicijativa, uz potporu različitih zaklada za borbu protiv ovih bolesti, nevladinih organizacija, znanstvene

zajednice i aktivnih pojedinaca, postignut je velik uspjeh u smanjivanju stopa incidencije i smrtnosti od nekih bolesti koje prenose vektori.

Ovogodišnjim Svjetskim danom zdravlja ističe se prijetnja koju predstavljaju vektori poput komaraca, nevida (papatača), krpelja, stjenica i drugih organizama, koji su odgovorni za prijenos niza bolesti od kojih obolijevaju ljudi i životinje.

Glavni je cilj provođenja kampanje povećati svjesnost o mogućim prijetnjama vektora i bolestima koje prenose kako bi se potaklo i pojedince i zajednice na poduzimanje aktivnosti u svrhu postizanja pravovremene zaštite. Stoga je ključni element ove kampanje edukacija, odnosno zdravstveno informiranje kojim bi se postiglo sljedeće: • sve osobe koje žive na rizičnim područjima trebale bi se educirati o vektorima i načinima zaštite; • svi putnici trebali bi se zaštititi od bolesti koje prenose vektori prije nego što se odluče na putovanja u rizična područja; • sve zemlje u kojima bolesti koje prenose vektori predstavljaju javnozdravstveni problem trebale bi pojačati i unaprijediti zdravstvene i druge mjere zaštite stanovništva; • sve zemlje u kojima bolesti koje prenose vektori predstavljaju ozbiljnu prijetnju trebale bi sa susjednim zemljama naći zajednička rješenja i poboljšati sustav nadzora vektora kako bi se onemogućilo njihovo širenje.

27

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva

Među najčešće bolesti koje prenose vektori ubrajamo:

JAVNO ZDRAVSTVO

JAVNO ZDRAVSTVO

28

• Groznicu denga (dengue) – infektivnu virusnu bolest koju uzrokuje RNA virus denga, a prenose je komarci roda Aedes i to egipatski komarac (Aedes aegypti) i azijski tigrasti komarac (Aedes albopictus), u Hrvatskoj prisutan od 2004. godine. Bolest se može manifestirati kao denga vrućica (blaži oblik bolesti), denga hemoragična vrućica (teži oblik bolesti) i denga šok-sindrom (smrtonosan oblik bolesti). Kako specifičnog liječenja nema, te se provodi isključivo simptomatsko liječenje, najvažnije su mjere sprječavanja bolesti mjere suzbijanja komaraca na određenom području.

• Groznicu Chikungunya - virusnu infekciju koju uzrokuje virus roda Alphavirus, koja se u prirodi prenosi isključivo komarcima roda Aedes.

Uzrokuje febrilnu bolest s izraženim artritisom i artralgijama koje mogu trajati i do nekoliko mjeseci. Dosad je uzrokovala nekoliko epidemija u Africi, od kojih se jedna 2007. godine proširila preko Indije do jugoistočne Azije. Prvi se put pojavila u Europi iste godine u Italiji, preko zaraženog putnika, uzrokujući epidemiju s više od 200 zaraženih osoba. Virus je tamo prenio azijski tigrasti komarac (Aedes albopictus), što je ukazalo na potencijal za pojavljivanjem ove infekcije u do sada nezahvaćenim područjima. Simptomi ove bolesti slični su simptomima denga groznice, a liječenje je simptomatsko.

• Malariju - infektivnu bolest tropskih i suptropskih područja, uzrokovana krvnim

parazitom vrste Plasmodium kojeg prenose komarci roda Anopheles. Malarija je danas najčešći uzrok smrti osoba koje putuju u navedena područja, čak i ako se tamo kratko zadržavaju.

Stoga je vrlo bitno poznavati rizike malarije na nekom području, načine zaštite, te uzimati kemoprofilaksu (antimalarični lijekovi uzimaju se prije polaska na put, tijekom boravka i nakon povratka). U slučaju pojave simptoma poput visoke tjelesne temperature i tresavice do 7 dana nakon povratka, nužno je hitno se javiti liječniku i nadležnoj epidemiološkoj službi.

• Žutu groznicu (yellow fever) – infektivnu virusnu bolest koju uzrokuje virus iz roda Flaviviridae, a prenose je komarci roda Aedes, prisutni isključivo u zemljama tropskog pojasa.

Bolest je vrlo teška, očituje se oštećenjem stijenki malih krvnih žila i poremećajima zgrušavanja krvi, te krvarenjem u organima. Smrtnost od ove bolesti kreće se u rasponu 20 – 50 %. Bolest se sprječava cijepljenjem, koje je osobito važno kod osoba koje putuju u rizična područja (ruralna i prašumska područja).

• Lišmanijazu (leishmaniasis) – infektivnu bolest koju uzrokuje parazit Leishmania, a ubodom je prenose nevidi (papatači). Rezervoari infekcije većinom su psi i čagljevi, a nakon uboda zaraženog nevida, u čovjeka se mogu pojaviti dva oblika bolesti: kožni (blaži) i visceralni (teži). Bolest se javlja u mediteranskim zemljama (Grčka, Italija, Španjolska), a kod nas u priobalju. Prevencija

• Shistosomijazu (shistosomiasis) – infektivnu bolest uzrokovana metiljima iz roda Shistosoma. Ličinke, koje otpuštaju puževi toplih tropskih voda, prodiru kroz kožu ili sluznicu čovjeka dok boravi u onečišćenoj vodi. Akutna faza bolesti manifestira se vrućicom, dok u kroničnoj fazi nastaju oštećenja jetara, pluća, te probavnog i mokraćnog sustava. Bolest se liječi antiparazitarnim lijekovima, a u prevenciji je bitno poboljšati zdravstvenu edukaciju stanovništva pod rizikom, osigurati pristup zdravstveno ispravnoj vodi, unaprijediti sanitaciju i provoditi mjere suzbijanja rezervoara bolest.

• Limfatičnu filarijazu (Filariasis lymphatica) – tropsku infektivnu bolest koja se na čovjeka prenose ugrizom komaraca zaraženih nematodima (valjkasti crvi) iz reda Filariidae.

Akutna epizoda bolesti često je asimptomatska ili se očituje kožnim promjenama, međutim paraziti ulaze u limfni sustav i oštećuju ga. U kroničnoj fazi bolesti nastaje limfadenopatija (oteknuće limfnih čvorova) i/ili oticanje ekstremiteta (limfedem) odnosno genitalija, a u slučaju enormnog oticanja često se rabi izraz elefantijaza. Bolest se liječi antiparazitarnim lijekovima, a prevencija se temelji isključivo na mjerama suzbijanja vektora.

Prema posljednjim navodima SZO-a, bolesti koje prenose vektori, neovisno o tome jesu li virusne, bakterijske ili parazitarne, javljaju se u više od 100 zemalja svijeta te utječu na zdravlje gotovo polovice svjetske populacije, što ih čini važnim javnozdravstvenim problemom. Socijalni i okolišni čimbenici (uključujući klimatske promjene) ključni su elementi prijenosa tih bolesti i njihove kontrole. Stoga je bitno dati sveobuhvatnu potporu istraživanjima, od onih bazičnih o genomici i genetskim modifikacijama vektora do implementacijskih istraživanja kojima se nastoji osigurati provedba novih zdravstvenih mjera kao i uspostaviti bolji nadzor nad tim bolestima.

Danas živimo u svijetu u kojem se globalizacija ne može izbjeći, pa tako osim dobrobiti globalizacije, moramo biti spremni i na sve negativnosti koje donosi, poput pojave bolesti koje prenose vektori na područjima na kojima su prethodno bile nepoznate. Zato ne smijemo zaboraviti činjenicu kako su vektori mala bića, ali ipak velika prijetnja.

Literatura 1. http://www.who.int/campaigns/world-health-day/2014/en/, 17. 2.

2014.

2. http://www.who.int/campaigns/world-health-day/2014/vector-bornediseases/en/, 17. 2. 2014.

3. http://www.who.int/tdr/research/vectors/en/, 17. 2. 2014.

29

JAVNO ZDRAVSTVO

ove bolesti ista je kao i kod bolesti koje prenose komarci, a važno je provoditi i kontinuirani veterinarski nadzor nad psima.

• Lajmsku boreliozu (Lymeovu bolest) – infektivnu bolest koja je proširena po lokaliziranim područjima Europe (u nas u sjeverozapadnoj Hrvatskoj) i gotovo cijelog svijeta (SAD, Azija, Afrika, Australija). U akutnoj fazi bolesti, nakon što je čovjeka ugrizao krpelj zaražen bakterijom Borelia burgdorferi, nastaje lokalna kožna reakcija (erythema migrans) uz simptome poput vrućice, malaksalosti, glavobolje, te bolova u mišićima i zglobovima. Nakon nekoliko mjeseci, u gotovo polovice inficiranih osoba koji nisu liječeni, nastaje artritis (oticanje i upala zglobova), koji se u 10 20% neliječenih razvije u kronični artritis. Bolest se uspješno liječi antibioticima, a u prevenciji je važno poduzeti potrebite mjere zaštite od ugriza krpelja, dok je osobe koje žive u endemskim područjima preporučljivo cijepiti.

• Krimsko-kongoansku groznicu – hemoragijsku groznicu uzrokovanu nairovirusima, koja se prenosi ugrizom krpelja. Rezervoari ove bolesti zaražena su goveda, ovce i koze.

Bolest se očituje vrućicom i krvarenjima. Ova je bolest endemska u Africi, na Balkanu (Kosovo, Makedonija), Srednjem istoku i Aziji, a smrtnost joj iznosi 10 - 40%. Liječenje je nespecifično antivirusno i simptomatsko, a u prevenciji je najvažniji veterinarski nadzor nad stokom, te provođenje postupaka kojim se smanjuju rizici infekcije u ljudi.

• Chagasovu bolest (američka tripanosomijaza) – bolest koju uzrokuje parazit Trypanosma cruzi, a prenose je stjenice. Bolest je česta u Meksiku, te srednjoj i južnoj Americi.

Manifestira se kao akutni (vrućica, umor, glavobolja, povećanje limfnih čvorova, jetara i slezene, meningoencefalitis) i u 10 - 30% slučajeva kao kronični oblik (zahvaća živčani i probavni sustav, te srce). Liječi se antiparazitarnim lijekovima i simptomatskim liječenjem.

• Afričku tripanosomijazu (bolest spavanja) – infektivnu bolest u tropskim područjima Afrike koju kod ljudi i životinja uzrokuje parazit Trypanosma brucei, a prenosi se ubodom zaražene ce-ce muhe.

U prvoj, hemolitičnoj fazi bolesti, nastaju vrućica, glavobolja, bolovi u zglobovima i oticanje limfnih čvorova. U drugom stadiju bolesti (4 - 6 mjeseci nakon infekcije), tzv. meningoencefalitičnoj fazi, parazit prolazi krvno-moždanu barijeru i izravno oštećuje središnji živčani sustav (teškoće u koordinaciji i ravnoteži, nemogućnost kontrole spavanja – padanje u trajan san). Liječenje ovisi o fazi bolesti – što se bolest prije dijagnosticira, to su bolji rezultati liječenja.

Ujedinimo se za bolju skrb Međunarodni dan rijetkih bolesti 2014.

30

Prema definiciji, rijetke su bolesti one bolesti

Katja Matešan, prof.

koje se javljaju na manje od pet pojedinaca na 10.000 stanovnika. U svijetu postoji između 6.000 do 8.000 rijetkih bolesti od kojih u Europi boluje oko 20 milijuna ljudi. To su najčešće kronične, degenerativne i smrtonosne bolesti zbog čega je oboljelima znatno smanjena kvaliteta života, osobito jer su ovisni o tuđoj njezi i pomoći.

Rijetke bolesti u 80 % slučajeva imaju genetsko podrijetlo ili se radi o kromosomskim abnormalnostima. Kod većine rijetkih bolesti očekivano trajanje života znatno je kraće nego kod zdravih osoba. Utjecaj bolesti na trajanje života različit je od bolesti do bolesti, tako da neke uzrokuju smrt pri rođenju, mnoge su smrtonosne i degenerativne, dok se s nekima može normalno živjeti ako se dijagnosticiraju na vrijeme te prikladno liječe.

Oboljele osobe susreću se s brojnim medicinskim, socijalnim i psihološkim problemima što je većinom posljedica zakašnjele ili krive dijagnoze, otežane dostupnosti novih lijekova kao i kliničkih studija, nedostatka specijaliziranih centara za rijetke tumore, kao i nedostatka registra i banaka tkiva.

Neke posljedice postavljanja krive dijagnoze jesu rađanje druge djece s istom bolešću; neprikladno ponašanje i nedovoljna potpora članova obitelji; dobivanje neadekvatne pa i štetne terapije koja može biti fatalna; zdravstveno pogoršanje stanja pacijenta u pogledu intelektualnoga, psihološkoga i fizičkog stanja, što na kraju može dovesti i do smrti pacijenta te gubitka povjerenja u zdravstveni sustav.

Procjenjuje se da u Hrvatskoj ima približno 250.000 oboljelih od rijetkih bolesti. Međunarodna klasifikacija bolesti ICD-10 (International Classification of Diseases-10) koja je u službenoj uporabi, nema odgovarajuće kodove za većinu rijetkih bolesti, pa je praćenje najvećeg dijela rijetkih poremećaja u zdravstvenom sustavu zapravo nemoguće.

Zbog ograničenih informacija i nedovoljnoga stručnog mišljenja, zdravstveni registri ključno su sredstvo za pristup rijetkim poremećajima.

Zdravstveni registar može se definirati kao poimenično, sustavno i trajno prikupljanje podataka važnih za zdravlje u određenoj populaciji, pri čemu su osobni podatci potpuno zaštićeni.

Zdravstveni registri zahtijevaju prikupljanje relevantnih i pouzdanih podataka za donošenje odluka o akcijama u području prevencije, liječenja i istraživanja. Podatci koje bi trebao prikupiti registar rijetkih bolesti uključuju incidenciju, prostornu

rasprostranjenost, prirodni tijek i druga klinička obilježja određene bolesti, ishode liječenja kao i podatke o dostupnosti i učinkovitosti zdravstvenih službi. Na taj način registar omogućuje utvrđivanje postojećih i potrebnih resursa i može biti važno sredstvo za planiranje i donošenje odluka u području organizacije zdravstvene zaštite oboljelih.

Mogućnosti liječenja rijetkih bolesti često su oskudne i slabo djelotvorne. Jedan od najvažnijih problema u zbrinjavanju osoba oboljelih od rijetkih bolesti ostvarivanje je jednakopravnosti u liječenju, budući da postoji tendencija da se fondovi zdravstva usmjeravaju prema liječenju češćih bolesti, a lijekovi za rijetke bolesti uglavnom su skupi ili ne postoje, pa su poznati pod nazivom orphan lijekovi ili “lijekovi siročadi”.

Zovu se “lijekovi siročadi” zato što, u normalnim tržišnim uvjetima, za farmaceutsku industriju nije profitabilno razvijati i prodavati lijekove namijenjene za liječenje malog broja ljudi koji su oboljeli od rijetkih bolesti. Slabiji interes za istraživanja i proces proizvodnje novih lijekova, koji su iznimno skupi, dodatni je teret oboljelim osobama i njihovim obiteljima jer nerijetko ni sami ne mogu podnijeti troškove liječenja, što dramatično povećava nemogućnost pristupa oboljelih osoba nužnoj zdravstvenoj skrbi. Život s rijetkim bolestima nosi poteškoće u svim područjima života oboljele osobe, bilo u školi, na poslu ili u slobodno vrijeme, a oboljele osobe često su izložene stigmatizaciji, izolaciji i isključivanju iz socijalne zajednice. Stoga je potrebno oboljelima omogućiti i jednak pristup osnovnim socijalnim pravima: zdravlju, obrazovanju, zapošljavanju te stambenom zbrinjavanju. Oboljelima je potrebna pomoć u svakidašnjem životu kroz prilagodbu svih socijalnih i radnih okruženja odnosno unutar obitelji, lokalne zajednice, obrazovnih institucija i na radnom mjestu.

Premda je primarna prevencija moguća samo za ograničen broj rijetkih bolesti, poznato je da neki vanjski čimbenici kao npr. kronične bolesti majke ili oskudna prehrana mogu uzrokovati kongenitalne anomalije, teratogena oštećenja i tumore. Kako bi se djelovalo preventivno, potrebno je poduzeti mjere još prije začeća, promovirajući zdrav način života, uzimanje folne kiseline i vitaminskih pripravaka i tijekom prvog tromjesečja trudnoće te izbjegavanje uzimanja štetnih tvari poput alkohola, droga, određenih lijekova i nikotina, posebice tijekom trudnoće.

Hrvatski savez za rijetke bolesti (nastao iz Hrvatske udruge bolesnika s rijetkim bolestima) krovna je organizacija za rijetke bolesti u Republici

31

bolesti, integriranu zdravstvenu i socijalnu zaštitu, te promoviranje istraživanja u području rijetkih bolesti.

Oboljeli od rijetkih bolesti predstavljaju ugroženu manjinu u odnosu na zdravstveni sustav u Republici Hrvatskoj – često bez prave dijagnoze, terapije i nažalost, bez razloga za nadu. Upravo zbog toga, potrebno je donijeti specifičnu javnu politiku na nacionalnoj razini u odnosu na rijetke bolesti te poticati znanstvena istraživanja kako bi se povećala postojeća znanja za pomoć osobama oboljelima od rijetkih bolesti.

Tema je ovogodišnjeg Međunarodnog dana rijetkih bolesti skrb oboljelih, a slogan glasi: Ujedinimo se za bolju skrb! (Join Together for Better Care!). Skrb o ljudima oboljelima od rijetkih bolesti ima mnogo aspekata. Nekim oboljelima lijekovi su dostupni, dok ostali ne dobivaju odgovarajuće liječenje. Neki oboljeli razmjerno su samostalni, dok je drugima nužna pojačana pomoć i oprema pri ikakvoj tjelesnoj aktivnosti.

Skrb može obuhvaćati korištenje posebne opreme, stručno liječničko savjetovanje, fizikalnu terapiju, uključenost socijalnih službi, lijekove, odmor za članove obitelji i još mnogo toga. Članovi obitelji pružaju primarnu skrb većini djece i odraslih oboljelih od rijetkih bolesti.

JAVNO ZDRAVSTVO

Hrvatskoj. Okuplja različite udruge za rijetke bolesti (bulozna epidermoliza, cistična fibroza, osteogenesis imperfecta, fenilketanurija, Prader-Willi sindrom, hemofilija, sklerodermija, kolagenoze, myotonia congenita, miastenija gravis, multipli mijelom, Wolf-Hirschhorn sindrom) te individualne članove. Od svojeg osnutka, Savez radi na podizanju svjesnosti i znanja o rijetkim bolestima kako među zdravstvenim djelatnicima i vladinim institucijama koje imaju utjecaja na liječenje, skrb i kvalitetu života oboljelih, tako i cjelokupnoj javnosti. Posebno je važna suradnja s Ministarstvom zdravlja Republike Hrvatske i Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje. Savez nastoji pomoći oboljelima i njihovim obiteljima kroz informiranje, pomaganje i lobiranje u ostvarivanju prava iz djelokruga zdravstvene, socijalne, pravne i druge skrbi.

Kroz Nacionalni program za rijetke bolesti Ministarstvo zdravlja u suradnji s Ministarstvom socijalne politike i mladih, Ministarstvom znanosti, obrazovanja i sporta i u partnerstvu sa strukom i civilnim udrugama, odgovara na potrebe osoba oboljelih od rijetkih bolesti u Hrvatskoj, u skladu s preporukama EU. Ovaj program predstavlja devet strateških područja aktivnosti, uključujući edukaciju i informiranost stručnjaka, oboljelih i šire populacije, prevenciju i rano otkrivanje rijetkih

JAVNO ZDRAVSTVO

32

Međunarodni dan rijetkih bolesti 2014. usmjeren je na skrb i potiče sve pripadnike zajednice rijetkih bolesti da se ujedine kako bi ostvarili bolju skrb.

Oboljeli i njihove obitelji koje osjećaju izoliranost zbog svoje rijetke bolesti, moraju biti svjesni da postoji 6000 različitih rijetkih bolesti koje pogađaju preko 60 milijuna ljudi samo širom Europe i Sjeverne Amerike, a još i više diljem cijelog svijeta.

Svaka je bolest različita, ali pogađa ljude na sličan način. Ako se pacijenti i njihove obitelji ujedine, mogu pronaći zajedničko rješenje vezano uz skrb, podsjećajući ih da nisu sami.

Zdravstveni stručnjaci, istraživači, farmaceutske kompanije i donosioci zdravstvene politike također se često osjećaju usamljeni u borbi da osiguraju skrb oboljelima od rijetkih bolesti. Iskustvo je pokazalo da, to može biti izrazito učinkovito u mobilizaciji skrbi koja je nužna i koju zaslužuju oboljeli i njihove obitelji ako se ujedine rasuta saznanja i sredstva namijenjena oboljelima od rijetkih bolesti .

U Europi postoji nekoliko područja u kojima je postignut napredak u pristupu skrbi nad rijetkim bolestima: - prilagodba zdravstvene politike kako bi se poboljšao pristup lijekovima za rijetke bolesti; - pronalaženje i poboljšanje pristupa specijaliziranim socijalnim službama za rijetke bolesti;

- osnivanje centara izvrsnosti i europske referentne mreže za stručnu medicinsku skrb te - donošenje nacionalnih planova za rijetke bolesti u zemljama Europske unije.

Nužno se kontinuirano zauzimati za poboljšanje života ljudi oboljelih od rijetkih bolesti, kao i njihovih obitelji, na lokalnoj i nacionalnoj razini.

Također je bitno rijetke bolesti razmatrati s međunarodnog stajališta kako bi se poslala čvrsta poruka nade milijunima oboljelih i njihovim obiteljima diljem svijeta, što bi prevladalo njihovu izolaciju kroz ujedinjenu međunarodnu mrežu solidarnosti. Ove godine, Međunarodni dan rijetkih bolesti potiče nas da nastavimo pronalaziti način da zajednički omogućimo različitu vrstu skrbi potrebnu ljudima oboljelima od rijetkih bolesti.

Literatura 1. www.rijetke-bolesti.hr, 24. 2. 2014.

2. www.stampar.hr/MedunarodniDanRijetkihBolesti, 24. 2. 2014.

3. ‎www.zdravlje.hr, 24. 2. 2014.

4. www.raredisease.org, 24. 2. 2014.

VODOOPSKRBNI SUSTAVI NA PODRUČJU SPLITSKODALMATINSKE ŽUPANIJE

33

Uvod došla vodovodom, a ne vodoopskrba nakapnicama i vodonoscima.

Na području Županije postoji 7 vodoopskrbnih sustava: Split - Solin - Kaštela - Trogir; Omiš - Brač Hvar - Vis - Šolta; pokrajinski vodovod Makarskoga primorja; Sinj - Solinska Zagora; Vrlika; Imotsko područje, Vrgoračko područje.

Vodoopskrbni sustav Županije donosi slika 1.

Vodoopskrbnim sustavima na području Županije upravljaju komunalna poduzeća: 1. Vodovod i kanalizacija Split Pokriva područje Marine (zasebna cjelina) i područje od Trogira do Omiša (s Jadra), Dalmatinsku zagoru, otok Šoltu (preko otoka Brača s Cetine dobiva vodu).

Područje grada Splita, Solina, Kaštela i Trogira vodom se opskrbljuje s izvorišta rijeke Jadra, udaljena oko 4 km sjeveroistočno od središta Solina. Osim izvora Jadra za opskrbu vodom trenutno služi i izvorište rijeke Žrnovnice koje je zahvaćeno za potrebe naselja Žrnovnice i Sitna Donjega.

Voda zahvaćena na izvoru Jadra gravitacijom se dovodi do glavnih crpnih stanica, a potrebne količine vode dalje se razvode do glavnih vodosprema.

Glavne crpne stanice za grad Split jesu Kopilica i Ravne njive. Stara crpna stanica Kopilica ima kapacitet 980 l/s, a crpna stanica Ravne njive ima kapacitet 900 l/s i rađena je kao privremeno rješenje i u nekoliko je navrata rekonstruirana da se poveća njezin kapacitet.

Područje Solina i to niska zona djelomično je priključena izravno na zatečene gravitacijske kanale. Visoke zone opskrbljuju se vodom preko crpnih stanica Solina i Voljka (Rupotine, Sv. Kajo), Mravinaca (Mravince, Kučine) i Kunčeve grede (Priko vode, Japirko).

Kroz Kaštela prolazi gravitacijski kanal do crpne stanice Štafilića. Ta je crpna stanica glavni objekt kaštelansko-trogirskoga podsustava i njime se voda tlači djelomično izravno u mrežu na području Kaštela, a djelomično u pravcu Trogira, odnosno vodoospreme Pantana.

Krajnje zapadno područje opskrbe područje je

Prof. dr. sc.

Nives ŠtambukGiljanović, dipl. ing.

JAVNO ZDRAVSTVO

Područje Splitsko-dalmatinske županije (dalje: Županija) smješteno je na središnjem dijelu istočne obale Jadranskog mora i proteže se od bivše općine Trogir do Makarske. Obuhvaća otok Brač, Hvar, Vis, Šoltu, Drvenik, te Dalmatinsku zagoru s općinama Sinjem, Imotskim i Vrgorcem.

Na području od 4501 km2 (oko 8% površine Hrvatske) obitava 474 019 stanovnika što čini oko 9% stanovnika Hrvatske. Županija obuhvaća prostrano zaleđe kroz koje teče rijeka Cetina te obalni pojas pred kojim je arhipelag s mnoštvom otoka. Otoci Brač, Hvar i Vis veoma su prostrani, osobitih oblika s većim i manjim naseljima.

Za krško područje Županije karakteristično je obilje oborina, ali ipak oskudijeva vodom, jer se voda gubi u pukotinama i najvećim dijelom otječe podzemnim tokovima. Međutim, krška polja čine slijevna područja u kojima se voda skuplja, podzemnim tokovima drenira, te na pojedinim mjestima izvire dajući obilne količine vode.

Većina je izvora poslužila kao baza za vodozahvate u priobalnom području Dalmacije.

Tako Jadro opskrbljuje Split, Solin, Kaštela i Trogir, izvor Kosinac i Ruda Sinj i Trilj, izvor Opačac, Imotski, izvor Cetine Vrliku. Spomenutim je većim izvorima mogućnost vodoopskrbe izvorskim vodama praktički iscrpljena.

Rijeka je Cetina zahvaćena kraj Gata i Zadvarja za potrebe vodoopskrbe Makarskoga primorja, Omiša i srednjodalmatinskih otoka. Promatrajući uski primorski pojas širine 5-10 km Županije, uočava se da je problem voodoopskrbe toga dijela obale gotovo potpuno riješen vodovodom. Svakako da je to najbolji način da se potrošač opskrbi dovoljnom količinom vode ispravne zdravstvene kakvoće.

Međutim, još su nakapnice, zdenci i manji mjesni izvori, u mnogim mjestima u Županiji jedina mogućnost vodoopskrbe. Temeljni je problem vodoopskrbe iz mjesnih izvorišta sa zdravstvenog stajališta uspostaviti određeni nadzor i to stoga što takvih javnih mjesnih izvorišta a da se privatni i ne spominju ima mnogo.

Ukupna najmanja izdašnost izvorskih, površinskih i podzemnih voda na području je Županije 10 234 l/s, a stupanj vodoopskrbljenosti 80%. Pod vodoopskrbljenošću stanovnika podrazumijevaju se oni stanovnici do kojih je voda

34

grada Trogira uključivo i općina Seget i otok Čiovo sa sadanjim dvjema glavnim vodospremama Pantanom i Segetom.

JAVNO ZDRAVSTVO

2. Vodovod Imotski Grad Imotski opskrbljuje se vodom iz vodovoda koji je po tipu tlačno-gravitacijski. Zahvaćeno je vrelo Opačac u priobalju manjega površinskog toka koji čine 2 trajna izvora uzvodno od njega (Jauk, Utopišće).

3. Vrgorački vodovod Grad Vrgorac opskrbljuje se vodom od 1987. godine iz nove vodovodne mreže kojom se razvodi voda iz zahvata podzemne vode iz Banje. Voda se crpi s dubine od 40 m. Voda iz Banje zadovoljava potrebe grada Vrgorca i naselja Banje, Oraha, Dragljana, Ravče i Vine. Do 1987. godine voda se zahvaćala iz izvora Butine u naselju Dusini.

4. Vodovod Sinj Vodovodni sustav Sinja čini crpna stanica na izvorištu Kosincu, vodoospreme, tlačni i gravitacijski

dovodi te mreže u naseljima. Iz crpne stanice na izvoru voda se tlači u višu vodospremu Šušnjevaču.

Na tlačnom cjevovodu ima priključaka za usputne zaseoke. Iz te je vodospreme gravitacijski dotok u nižu vodospremu Sinj. Iz nje se opskrbljuje Sinj i sva naselja do Trilja, uključujući i Trilj.

5. Vodovod Makarskog primorja Grad Makarska priključen je na pokrajinski vodovod Makarskoga primorja kao i sva naselja na tomu području. Međutim dio godine nastavlja se uporabom staroga makarskog vodovoda (Vrutak).

Vodozahvat vodovoda izveden je na vodostanu HE Kraljevca u Zadvarju.

Vodoopskrbni sustav sastoji se od vodosprema i prekidnih komora. Glavni je resurs zahvat površinske vode u Kraljevcu (650 l/s), planirano je do 1000 l//s. Na Kraljevcu je uređaj za pročišćivanje voda. Na mjestu zahvata (vodostan HE Kraljevca) potrebne količine osiguravaju se kontroliranim ispuštanjem biološkog minimuma od 8 m3/s na brani Prančevića.

U vodovodni sustav još je uključeno 6 komora

obujma od 100-250 m3. Ukupna je duljina razvodne mreže 54 km. Cijevi su vodovodnog sustava čeličnoazbest-cementne.

6. Vrlički vodovod Vrlički se vodovod koristi vodom Vukovića vrela.

Vodovodni sustav čini zahvatni objekt na izvoru Vukovića vrela, tri vodospreme: Runjevica, Vrlika, Biukova gradina i crpne stanice.

7. Vodovod Omiš - Brač - Hvar - Šolta - Vis Zahvat vode za vodoopskrbni sustav OmišBrač - Hvar - Šolta - Vis nalazi se u zasunskoj komori Hidroelektrane Zakučca. Od zahvata voda čeličnim se cjevovodom dovodi do uređaja za pročišćivanje (Zagrad), koji se nalazi 2400 m n. m. Sada spomenuti sustav vodom opskrbljuje područje Omiša, otoka Brača, Hvara i Šolte.

35

Na(mg/L) = (K1 - K2) x2 (HCO3-) x M(Na), gdje je M(Na) 23 g/mol.

Predmnijevajući utjecaj natrija u krvi na povišenje krvnog tlaka, prema istome načelu vode smo podijeliti na hipotenzivne od 0-10 mg Na/L, normotenzivne od 11-20 mg/L i hipertenzivne (>20 mg Na/L).

Izvorišta koja služe za vodoopskrbu u Županiji, prikazuje slika 1. Rezultate, kemijskih i mikrobioloških istraživanja (2006.-2011.) donose tablice 1. i 2. Srednje koncentracije pokazatelja kakvoće uspoređene su s graničnim koncentracijama za pitku vodu prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji. Srednja temperatura u izvorskim, podzemnim i površinskim vodama bila je od 10 do 15,3°C. Zasićenje kisikom bilo je veliko na svim mjernim postajama. Prema koncentraciji danoj u statističkoj podjeli Europskoga gospodarskog povjerenstva Ujedinjenih naroda (UN/ECE), koja je prikazana u Dobrisovoj procjeni otopljeni je kisik oko 10 mg/L O2. Kisik je na svim postajama bio u skladu s tim propisom.

Prema UN/ECE propisu čista voda ima BPK5 2 mg/L O2 i manje. Na 30% mjernih postaja, vrijednosti BPK5 bile su veće od 2 mg O2/L. Male su razlike srednjih koncentracija između mjernih postaja.

Oko 21% rezultata natrija prelazilo je najvišu

JAVNO ZDRAVSTVO

Rezultati istraživanja Uzorci voda u Županiji uzimani su jedanput mjesečno na četrnaest mjernih postaja tijekom petogodišnjeg razdoblja (2006.-2011.). Fizikalne, kemijske i mikrobiološke analize obavljene su prema američkim standardnim metodama.

Pri proučavanju nekih značajki voda, npr. za određivanje nastanka, radi dokazivanja miješanja istraživane vode s drugom vodom (npr. s morem), radi utvrđivanja izvora vode i za različite druge svrhe, koriste se različiti koeficijenti.

1. Omjer Ca/Mg pokazuje utjecaj morske vode na slatku vodu. To se često događa naročito ako je voda blizu mora. Taj je odnos u morskoj vodi stalan, iznosi 0,2, što znači da u morskoj vodi ima pet puta više ekvivalenata magnezija nego kalcija. U slatkoj se vodi taj odnos mijenja i iznosi 3-5 . Manji odnos upućuje na utjecaj morske vode.

2. Ekvivalentni se odnos SO4/Cl, u kopnenim vodama mijenja, a u morskoj vodi je stalan i iznosi 0,1. To znači da u morskoj vodi ima oko deset puta više ekvivalenata klorida nego sulfata, a u kopnenoj slatkoj vodi obično je malo više sulfata nego klorida. Budući da je taj odnos u nekoj vodi u prirodi prilično stalan i prepoznatljiv, Buljan je predložio podjelu prirodne vode prema tomu odnosu i to na četiri vrste: kišnička, kloridna, sulfatna i petrolejska vrsta vode. U svojoj je podjeli obuhvatio vode različita stupnja mineralizacije.

Istražene su vode u Dalmaciji koje se najčešće koriste za piće i druge potrebe, a koje su manje mineralizirane odnosno imaju isparni ostatak i do 500 mg/L. Ekvivalentan je odnos SO4/Cl u nekim vrstama voda izračunan iz srednjih godišnjih koncentracija i iznosi kloridna - 0,1 do 0,38, kišnička -0,38 do 1,6 i sulfatna - više od 1,6.

3. Voda optimalnoga sastava bez agresivnih svojstava ima razmjerno malo otopljenoga ugljikova dioksida. Ne sadržava agresivni ugljikov dioksid, a odnos zbroja sulfata i klorida, prema alkalitetu odnosno hidrogenkarbonatnom ionu manji je od 1:5. U vodi koja ima više sulfata i klorida taj će odnos biti povećan, a voda će više ili manje očitovati agresivna svojstva.

4. Neka je voda s alkalitetom manjim od 50 mg CaCO3/L, mnogo agresivnija od tvrde vode, jer je taj odnos veoma nepovoljan i jer je gotovo sav ugljikov dioksid agresivan. Kao mjera za ocjenu korozivnosti voda izračunava se koeficijent K1 = (Cl+SO4)/alkalitet.

Odnos nekarbonatne i karbonatne tvrdoće izražen je kao keoficijent K2. Prema koeficijentu K1 vode su podijeljene u tri skupine i to: (a) nekorozivne, gdje je K1 manji od 0,2; (b) malo korozivne vode, gdje je K1 od 0,2 do 0,65 i (c) korozivne i veoma korozivne, gdje je K1 veći od 0,65. U vodi u kojoj je nekarbonatna tvrdoća mala, razlika između koeficijenata K1 - K2, upućuje da voda ima veliku nekarbonatnu tvrdoću što je posljedica utjecaja mora. Iz te se razlike može lako izračunati natrij u vodi prema formuli:

JAVNO ZDRAVSTVO

36

dopuštenu koncentraciju prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji.

Ispitane vode imaju malo ugljikova dioksida (od 3,9-8 mg CO2/L).

Srednje koncentracije klorida i sulfata u vodama Županje više variraju od bikarbonata. U Veloj Banji nađena je najveća koncentracija sulfata (245 mg/L) prema ostalim mjernim postajama.

Većina voda u Županiji koje služe za vodoopskrbu, Jadro, Žrnovnica, Kosinac, Mala Ruda, Opačac, Vela Banja, Butina, Cetina Gata, Cetina Zadvarje, izvor Cetine povoljna je kemijskoga sastava. Imaju razmjerno mali isparni ostatak, male su mineralizacije, od 225 mg/L u Velikoj Rudi do 403 mg u Velikoj Banji. Vode su uglavnom kišničke hidrogenkarbonatne (tablica 3.).

Podzemna voda Gustirna služi za vodoopskrbu mjesta Gustirne i okolnoga područja. Ta se voda crpi iz dubine od 90 m. Nepovoljna je kemijskoga sastava, korozivna je i malo se miješa s morem.

Svrstava se u kalcijsko-hidrogenkarbonatnokloridne vode. Na podzemne vode na otoku Hvaru (crpilište Jelsa) i Visu (Korita, Pištica) utječe more.

Sve su vode bakterijski onečišćene. Prije puštanja u vodoopskrbni sustav vode se kloriranjem dovode u zdravstveno ispravno stanje.

Poznavanje kemijskoga sastava služi kao osnova za podjelu voda, za predviđanje sastava voda na nekom području, za proučavanje podrijetla i stanje voda u prirodi i proučavanje ležišta rudnoga blaga. Kemijski bi sastav voda trebalo uvijek uzeti u obzir pri gradnji vodovodnih vodova i svih hidrotehničkih gradnji u korištenju voda u industriji, pri navodnjavanju i pri pročišćavanju voda. Može se koristiti u epidemiološkim studijama, gdje se bolest može korelirati i objasniti kemijskim sastavom voda. U Županiji ima voda koje se razlikuju od izrazitih krških voda koje imaju malo klorida i sulfata.

Da bi se mogli donijeti zaključci o značajkama i posebnostima nekih voda, treba sustavno ispitivati kemijski sastav voda kroz dulje razdoblje, učestalo uzimajući uzorke, dobivene podatke statistički obraditi i koristiti se određenim koeficijentima, koji mnogo bolje omogućuju uočiti značajke voda nego pojedinačni rezultati.

Na temelju dobivenih podataka, vode treba usustaviti odnosno podijeliti ih.

Vode se u prirodi mogu podijeliti na različite načine, prema isparnom ostatku odnosno prema stupnju mineralizacije, prema tvrdoći, prema kemijskom sastavu odnosno prema prevladavajućim ionima, prema ekvivalentnom

omjeru SO4/Cl i prema korozivnosti.

Podjela voda prema stupnju mineralizacije obuhvaća svu vodu u prirodi i to slatku do 1 g/ kg mineralnih tvari, slankastu 1-25 g/kg, morsku vodu, s više od 25 g/kg mineralnih tvari. Voda se najčešće dijeli prema tvrdoći. Tvrdoća vode posljedica je mineralnoga sastava vode, pa se podjela prema tvrdoći, može razmatrati zajedno s podjelom vode prema kemijskom sastavu. Voda se prema Klutu dijeli na: veoma meku vodu: 0-70 mg CaCO3/L; meku vodu: 70-145 mg CaCO3/L; umjereno tvrdu vodu: 145-215 mg CaCO3/L. Ispitane vode Jadra, Žrnovnice, Cetina, Male Rude, Kosinca svrstavaju se u umjereno tvrde vode. Podjelu voda za piće na hipotenzivne (<10 mgNa/L), normotenzivne (od 11-20 mg Na/L) i hipertenzivne (>20 mg Na/L) postavili smo tako što smo natrij povezivali projektivno s razinom arterijskog tlaka znajući da povećani natrij u krvi povećava krvni tlak.

Ljudi koji boluju od hipertenzije trebali bi piti normotenzivnu vodu ili, još bolje hipotenzivnu vodu. Natrij treba uključiti u praćenje kakvoće vode, jer njegove razine mogu biti zanimljive onima koji propisuju dijete bolesnicima. Voda se, prema geometrijskoj srednjoj vrijednosti ukupnih koliformnih bakterija /100 mL (GSV), računajući na nalazišta voda u prirodi mogu podijeliti u tri skupine: 1. Bakterijski je najviše zagađena voda u kojoj je GSV coli bakterija više od 1000. U tu skupinu voda ulazi 14% svih voda u Županiji.

2.

U skupinu bakterijski manje zagađene vode ubrajamo vodu u kojoj je GSV coli bakterija manji od 150 u 100 mL. Na području Županije ima 57% hipotenzivne vode (<10 mg/Na), 21,5% normotenzivne (od 11 do 20 mg/L Na) i 21,5% hipertenzivne. Na temelju koncentracija natrija i/ ili klorida, određene korozivnosti vode trebalo bi proučavati zdravlje ljudi koji piju vodu s različitom koncentracijom natrija (i/ili klorida) i epidemiološki korelirati neka druga patološka stanja, kao npr. eroziju ili želučani vrijed kloridima uvjetovanom korozivnošću vode.

3. Procjena kakvoće vode u Županiji pokazuje da su vode u Županiji razmjerno sačuvane u svojim prirodnim značajkama prema fizikalnim i kemijskim pokazateljima kakvoće koji su ispod dopuštenih međunarodnih standarda za pitku vodu. Prema podjeli vode u Županiji koja se temelji na višegodišnjim rezultatima istraživanja, lako je odrediti tip vode i procijeniti njegovu kakvoću za vodoopskrbu.

37 Pokazatelji kakvoće/mjerne postaje

Temperatura

vode,

Otopljeni CO2 Kisik BPK5 Utrošak KMnO4 Isparni ostatak Mineralizacija NH3-N NO2-N NO3-N Ukupni N Ukupni P Klorid Cl

SO4

HCO3-CaCO3

Tvrdoća-CaCO3

Ca-CaCO3

Mg-CaCO3

Na

Izvor Cetine

°C

10

pH

7,5

mg/L 8 mg/L,% 11-108,6 mgO2/L 2 mg/L 6 mg/L 214 me/L 8,28 mg/L 0 mg/L 0 mg/L mg/L mg/L mg/L 11 me/L 0,31 % ekv 7,5 mg/L 10 me/L 0,21 % ekv 5,1 mg/L 181 me/L 3,62 % ekv 87,4 mg/L 200 me/L 4,0 % ekv mg/L 150 me/L 3,0 % ekv 72,4 mg/L 50 me/L 0,98 % ekv 23,7 mg/L 3,7 me/L 0,16 % ekv 3,9

Crpilište Pištica Jelsa

7,6

6,4 423 16,28 0 0

74 2,08 25,5 60 1,25 15,3 240 4,8 59 340 6,8

Korita

15

15,5

7,59

7,61

6,3 1318 50,7 0 0

6,1 401 15,4 0 0

Gustirna Opačac

7,59

6,4 706 27,1 0 0

Velika Banja

12,7

12,2

10-12

7,56

7,76

6,5-8,5

3,9 3,6 12,1-113 12,9-121 2,9 1,52 7,4 7,8 280 351 10,62 15,2 0,01 0,007 0 0 0,434 1,446 0,099 0,077 0,043 0,068 22 14,2 0,619 0,4 11,65 5,2 21 145 0,437 3,02 8,2 39,52 213 211 4,26 4,22 80,22 55,23 226 340 4,52 6,8

52 1,46 18,9 22,5 0,46 5,9 290 5,8 75,1 343 6,86

299 8,42 6,2 27 0,56 4,1 230 4,6 33,8 307 6,14

221 4,42 54,3 119 2,38 29,2 30,59 1,33 16,3

490 13,8 64,8 110 2,29 10,7 260 5,2 24,4 410 8,2 38,5 199 3,98 18,7 211 4,22 19,8 37,02 13,09 61,4

193 3,86 50 150 3,0 38,8 19,8 0,86 11

225 4,5 33,1 82 1,64 12 171 7,44 54,7

191 3,82 71,93 35 0,7 13,1 14,35 0,79 14,87

289 5,78 75,65 51 1,02 13,35 19,32 0,84 10,99

(-)

3,06

1,85

0,943

1,28

2,74

5,45

5,66

SO4/Cl,

(-)

0,68

0,6

0,165

0,31

0,066

0,705

7,55

K1,

(-)

0,170

0,693

3,09

0,331

1,95

0,247

0,81

K2,

(-)

0,123

0,41

0,576

0,182

0,334

0,061

0,635

50 130 70

20 43 4

80 190 40

50 75 4

37 43 4

683 1149 1031

639 764 755

>2 12 1000 0,5 0,0 1,0 0,1 250

400

500

Tablica 1. Srednje petogodišnje vrijednosti analiza voda na području Splitsko-dalmatinske županije (2006.-2011.)

JAVNO ZDRAVSTVO

Ca/Mg,

Ukupni broj bakterija/mL Ukupni koliformi/100 mL (NVB) Fekalni koliformi/100 mL (NVB)

Međunarodne max. dopušt. koncen. vode za piće (1993.)

38 Pokazatelji kakvoće/ mjerne postaje

Temperatura vode, °C pH Otopljeni CO2 mg/L Kisik mg/L,% mgO2/L BPK5 Utrošak KMnO4 mg/L Isparni ostatak mg/L Mineralizacija me/L NH3 -N mg/L NO2 - N mg/L NO3- N mg/L Ukupni N mg/L Ukupni P mg/L Klorid Cl mg/L me/L % ekv SO4 mg/L me/L % ekv HCO3-CaCO3 mg/L me/L % ekv Tvrdoća-CaCO3 mg/L me/L % ekv mg/L Ca-CaCO3 me/L % ekv Mg-CaCO3 mg/L me/L % ekv Na mg/L me/L % ekv Ca/Mg, (-) SO4/Cl, (-) K1, (-) K2, (-) Ukupnibrojbakterija/mL Ukupnikoliformi/100mL Fekalni koliformi/100 mL

Butina

Izvor Jadra

Izvor Žrnovnice

Cetina Gata

Cetina Zadvarje

Mala Ruda

Izvor Kosinac

15,3 7,5 5 12,1-114 2,6 10 335 12,12 0 0 12 0,34 5,6 77 1,60 0,34 5,6 77 1,60 206 4,12 68,0 300 6,0

12,6 7,5 8 12-110 1,03 6,4 225 9,0 0 0 13 0,37 8,2 17 0,35 0,37 8,2 17 0,35 189 3,78 84,0 213 4,26

13 7,7 7 12-105 1,5 6,7 205 8,7 0 0 15 0,42 9,7 17 0,35 0,42 9,7 17 0,35 179 3,58 82,3 205 4,1

12 7,6 6 11-104% 2,5 9 236 ,94 0 0 16 0,45 10,1 24 0,50 0,45 10,1 24 0,50 176 3,52 78,7 207 4,14

13 7,7 5 11-102% 1,8 8 215 8,60 0 0 16 0,45 10,5 23 0,48 0,45 10,5 23 0,48 168 3,36 78,3 200 4,0

10,7 7,5 6,8 11,6-104 1,4 4,7 230 8,44 0 0 10 0,28 6,6 22 0,46 0,28 6,6 22 0,46 174 3,48 82,5 206 4,12

12 7,5 6,4 11,6-104 1,4 6,8 196 8,36 0 0 12,3 0,34 8,2 12 0,25 0,34 8,2 12 0,25 179 3,58 85,8 196,5 4,93

228,5 4,57 75,4 71,5 1,41 23,3 18,8 0,08 1,3 3,24 4,7 0,47 0,48 950 2350 380

169,5 3,39 75,4 43,5 0,87 12,3 1,9 0,3 5,3 3,9 0,95 0,19 0,118 213 150 80

159 3,18 73,2 46 0,72 21,1 2,0 0,25 5,7 3,46 0,83 0,23 0,140 200 170 70

162,5 3,25 72,7 44,5 0,89 19,9 7,6 0,33 7,4 3,65 1,11 0,271 0,164 240 75 80

153,5 3,07 71,5 46,5 0,93 21,7 6,7 0,29 6,8 3,3 1,06 0,259 0,187 34 100 30

163,5 3,27 77,5 42,5 0,85 20,1 2,3 0,10 2,4 3,82 1,64 0,21 0,12 30 40 20

157,2 3,14 75,1 3434 0,78 18,7 5,9 0,26 6,2 4,02 0,73 0,162 0,100 80 190 100

Međunarodne max. dopušt. koncen. vode za piće (1993.)

10-12 6,5-8,5 >2 12 1000 0,5 0,0 1,0 0,1 250 400

500

Tablica 2. Srednje petogodišnje vrijednosti analiza voda na području Splitsko-dalmatinske županije (2006.-2011.)

JAVNO ZDRAVSTVO

Pokazatelji kakvoće

Prosjek

Raspon

Isparni ostatak, mg/L

210

170-250

Ukupna tvrdoća, mg CaCO3/L

205

180-215

Alkalitet, mg CaCO3/L

180

157-195

Kloridi, mg/L

12

9-13

Sulfati, mg/L

13

10-30

SO4/Cl (-)

0,8

0,38-1,6

K1, (-)

0,16

<0,2

tip VODE

Kalcijsko-hidrogenkarbonatna voda

Tablica 3. Standardni prosječni kemijski sastav krških voda u Dalmaciji

Također se može pratiti promjenu kakvoće vode i zaštititi je, razvijati planove gospodarenja vodom za zaštitu porječja vode. Odnos SO4/Cl koristi se za određivanje tipa vode npr. kloridni, sulfatni i kišnički što je osobito bitno za odabir vode za piće, pa tako i izbor vode postaje svrsishodniji.

4 Treba zaštititi postojeća i moguća izvorišta.

Pri tomu se treba brigati da se ne zapuštaju postojeća izvorišta, u potrazi za novim vodama.

Toj skupini pripada 58% vode u Županiji. Prema Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti vode za piće (NN 47./2008.) u vodovodnoj vodi ne smije biti coli bakterija, a u izvorskoj ili zdenačkoj vodi koja se stalno ne klorira, ne smije biti više od 20 koliformnih bakterija u 100 mL. Budući da sve vode u Županiji imaju coli bakterija, tu vodu treba trajno klorirati osim vode u nakapnicama.

Zaključci 1.

Na području Županije ima sedam vodoopskrbnih sustava: Split - Solin - KaštelaTrogir - Omiš - Brač - Hvar - Vis - Šolta, pokrajinski vodovod Makarskog primorja, Sinj - Solinska zagora, imotsko područje, vrgoračko područje, vrličko područje i deset općinskih poduzeća koja se brinu o vodovodnim sustavima (Vodovodi: Split, Omiš, Brač, Hvar, Vrlika, Sinj, Imotski, Vrgorac, Komiža, Makarska).

2. Izrazita krška voda u Županiji uglavnom je kalcijsko-hidrogenkarbonatna, umjereno tvrda, a odnos SO4/Cl je 0,38-1,6, nekorozivna je (K1 manji od 0,2), malo mineralizirana (<500 mg/L). Sulfatna

voda umjereno je tvrda, s odnosom SO4/Cl većim od 0,2, malo mineralizirana (<500 mg/L). Sulfatna voda umjereno je tvrda, s odnosom SO4/Cl većim od 1,6 (Butina) i K1 od 0,2 do 0,65. Kloridna voda dosta je tvrda ili tvrda, naročito ušća rijeka, a odnos SO4/Cl manji je od 0,38 (Korita na Visu).

3. Na području Županije ima 57% hipotenzivne vode (<10 mg/L Na) i 21,5% normotenzivne (od 11 do 20 mg/L Na) i 21,5% hipertenzivne. Na temelju koncentracija natrija i/ili kloridima, određene korozivnosti vode trebalo bi proučavati zdravlje ljudi koji piju vodu s različitom koncentracijom natrija (i/ili klorida) i epidemiološki korelirati neka druga patološka stanja, kao npr. erozija ili želučani vrijed s kloridima uvjetovanom korozivnošću vode.

4. Procjena kakvoće vode u Županiji pokazuje da su vode u Županiji razmjerno sačuvane u svojim prirodnim značajkama prema fizikalnim i kemijskim pokazateljima kakvoće koji su ispod dopuštenih međunarodnih standarda za pitku vodu. Prema podjeli vode u Županiji koja se temelji na višegodišnjim rezultatima istraživanja, lako je odrediti tip vode i procijeniti njegovu kakvoću za vodoopskrbu. Također se može pratiti promjenu kakvoće vode i zaštititi je, razvijati planove gospodarenja vodom za zaštitu porječja vode.

Odnos SO4/Cl koristi se za određivanje tipa vode npr. kloridni, sulfatni i kišnički što je osobito bitno za odabir vode za piće, pa tako i izbor vode postaje svrsishodniji.

5. Treba zaštititi postojeća i moguća izvorišta.

Pri tom se treba brigati da se ne zapuštaju postojeća izvorišta, u potrazi za novim.

39

Literatura

JAVNO ZDRAVSTVO

1. Štambuk-Giljanović, Nives. Water quality evaluation by index in Dalmatia. Water Res. 1999.; 3316:3423-40.

2. Štambuk-Giljanović, N. Vode Dalmacije (drugo dopunjeno i prošireno izdanje). Split. Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije.

3. APHA: Standard Methods for the Examination of Water od Wastewater American Public Health Association. Washington, DC, 1995.

4. Aljtovski ME. Hidrogeološki priručnik, Beograd, Građevinska knjiga, 1973., 190-7.

5. Lebedev, S., Dimitrijević, N. Uvod u opću hidrohemiju s praktikumom, Beograd, Rudarsko-metalurški fakultet, 146.

6. Buljan, M. Nova geokemijska metoda za razlikovanje prirodnih voda. Croat Chem Acta 1962.; 34:13-23.

7. Štambuk-Giljanović, N. Vode Cetine i njezina porječja. Split/Zagreb: Zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije, Hrvatske vode 2002.

8. Larson, TS, Scold, RW. Laboratory studies relating mineral quality of water to corrosion of steel and cast ion. Corrosion 1958; 16:285.

9. Tuthill, RW., Calabrese, EJ. Elevates sodium Levels in the Public Drinking Water as a Contributor to Elevated Pressure Levels in the Community. Arch. Environ. Health 1979; 34:197-202.

10. World Health Organization Quideline: Drinking Water Quality. Vol. 1, Recommendation, Geneva, 1993. 57 p.

11. Stanners, D., Bourdeau, P. eds) Europe’s Environment .The Dobbris Assessment Compiled Eurostat Together other Organizations, 1995.455 p.

12. Jürgen BH, Jülich W. Die Beschafenheit des Rheins in Zeitraum 1994-1995. U: IAWR-Rheinbericht, Amsterdam.

13. Barclay, RW. Nagle N. Terry K. Characterization of saline groundwater quality for aquatic bioproduction: A statistical-base approach. Water Research 1988; 22(3):373-479.

14. Rašić, T. Desinfection of Drinking Water, Society of water technology. Beograd, 1975.

Pneumonija u trećoj životnoj dobi 12. gerontološka tribina

40

Inga Vučica, dr. med.,

univ. mag. sanit. publ., specijalist javnog zdravstva Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

U knjižnici Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije 17. prosinca 2013. održana je 12. gerontološka tribina na temu “Pneumonija u trećoj životnoj dobi” u organizaciji Odjela/Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZZJZ SDŽ-a.

O upali pluća kao jednom od važnijih javnozdravstvenih problema osoba starije dobi govorili su prof. dr. sc. Kornelija Miše, dr. med., spec. pulmolog iz Klinike za plućne bolesti KBC-a Split i prim. prof. dr. sc. Mladen Smoljanović, dr. med., spec. epidemiologije iz NZJZ SDŽ-a.

Upala pluća ili pneumonija akutna je infekcija plućnog tkiva uključujući alveolarne prostore i prostor između alveola, tzv. intersticij. Uzrokovana je jednim od brojnih mogućih uzročnika: bakterijama, virusima, gljivicama, a može nastati i udisanjem (aspiracijom) prašine, kemijskih iritansa, hrane ili povraćenog sadržaja. Upala je pluća najčešća i najteža zarazna bolest u osoba starije životne dobi.

Po visini pobola još je jedan od javnozdravstvenih prioriteta. Vodeći je pojedinačni uzrok hospitalizacija svih dobi i dobi 65 i više godina i u Hrvatskoj i u Splitsko-dalmatinskoj županiji.

Koji su razlozi tako posebno teške, a nekada i fatalne infekcije pluća u starijih? Osim postupnog općeg slabljenja nespecifičnih i imunoloških mehanizama obrane, u starijih osoba nerijetko postoje i druga poticajna stanja za nastanak i teži

klinički oblik upale pluća. Najvažnija su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), dijabetes, maligne bolesti, a ozbiljnost tijeka bolesti veća je kod starijih i zbog djelovanja infekcije ne samo na pluća, nego i na druge već oštećene organe: bubrege, srce, jetra. Zbog lošeg imumnološkog statusa može doći i do razvoja sepse. Posebno poticajno stanje u zimskim mjesecima jest gripa i druge virusne respiratorne infekcije koje nerijetko prethode upali pluća.

Karakterističan je izostanak “klasičnihuobičajenih” simptoma bolesti kod starijih, već prevladavaju malaksalost, gubitak teka, poremećaji svijesti, otežano ili ubrzano disanje, bol u prsima uz nerijetko izostanak vrućice.

Produžavanjem životne dobi i sve većim udjelom starijeg stanovništva očekuje se daljnji porast broja oboljelih. Zahvaljujući dostupnosti i uspjesima antimikrobne terapije smrtnost od upala pluća, kao osnovni uzrok smrti, više nije javnozdravstveni prioritet, međutim od upale pluća još se umire deset puta čašće nego od svih zaraznih bolesti zajedno.

U prevenciji upale pluća presudni značaj imaju opće mjere (standard - opći i osobni, te životne navike zdravog načina življenja), a od manjeg su značaja posebne mjere (redoviti zdravstveni nadzor u liječenju kroničnih bolesti, te specifične mjere cijepljenja protiv gripe i pneumokokne upale pluća za osobe s povećanim rizikom).

Čimbenici koji pogoduju nastanku upale pluća • Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB) • Loša higijena zuba (usne šupljine) • Izloženost ovcama, kozama (mačke, stajski gnoj) • Epidemija gripe • Alkoholizam

• Pušenje !

• Različite neuromišićne bolesti: stanje nakon CVI, Parkinson i Alzheimerova bolest, Multipla skleroza, Miastenia gravis, demencija i sl.

• Maligne bolesti

JAVNO ZDRAVSTVO

Simptomi u starijih osoba  malaksalost, nemoć, gubitak teka - često  kašalj s iskašljavanjem ili bez njega (iskašljavanje teško)  iskašalj zelen, žućkast, sukrvav - rjeđe  bol i pritisak u prsima (pojačava se pri kašlju, disanju)  vrućica (često bez vrućice)

 poremećaj svijesti – često (pospanost, promjena raspoloženja-ponašanja, letargija, konfuznost i sl.)  zimica/tresavica (rjeđe)  promjena disanja - često (ubrzano i/ili otežano disanje - dispneja i tahipneja)

Gripa u starijoj životnoj dobi 13. gerontološka tribina

U

knjižnici Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije 29. siječnja 2014. održana je 13. gerontološka tribina na temu “Gripa u starijoj životnoj dobi” u organizaciji Odjela / Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZZJZ SDŽ-a.

O javnozdravstvenom problemu gripe, koji je značajan zbog velikog broja bolesnika u kratkom vremenskom razdoblju koji zahtijevaju javnozdravstvenu intervenciju, govorio je prim. prof. dr. sc. Mladen Smoljanović, dr. med., spec. epidemiologije iz NZJZ SDŽ-a.

Gripa je virusna, sezonska, akutna, opća infektivna bolest koja ima dominantni kapljični put prijenosa. Epidemijske je sezonske pojavnosti i za nju kažemo da je epidemija samoregulirajućeg tijeka. Gripa je svake godine prisutna u manje ili više izraženom epidemijskom obliku u hladnijim godišnjim razdobljima jesen-zima- proljeće. To je

vrijeme kada ljudi duže borave u zatvorenim slabo provjetravanim prostorima pa su više izloženi kapljicama i virusima drugih osoba.

Kliničkom slikom gripe dominira nagli početak uz prevladavanje znakova i simptoma općeg infektivnog sindroma (kod osoba starije životne dobi može izostati visoka vrućica). Trajanja je do tjedan dana, te većina oboljelih preboli gripu uz kućno samoliječenje. Smrtni ishodi od same gripe veoma su rijetki, međutim kod osoba s kompromitiranim imunološkim sustavom, te kod kroničnih bolesnika može rezultirati komplikacijama kao što su sekundarne infekcije (upala pluća) ili aktivacija postojeće kronične bolesti.

Gripu treba preležati. Pijenje mnogo tekućine uz mirovanje, te simptomatsko liječenje antipireticima i analgeticima od najvećeg je značaja u liječenju uz dobar nadzor i liječenje gripe kod svoga odabranog liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

41

Inga Vučica, dr. med.,

univ. mag. sanit. publ., specijalist javnog zdravstva Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

Splite, pruži ruku!

U humanitarnoj akciji „Splite, pruži ruku!“ namijenjenoj prikupljanju sredstava za kupnju kombi-vozila za potrebe korisnika Centra za odgoj i obrazovanje Juraj Bonači iz Splita, sudjelovao je i NZJZ SDŽ-a. Akcija je održana na splitskoj Rivi, a u ime ravnateljice Zavoda mr. sc. Jasne Ninčević, dr. med, spec. epidemiologije, uručen je ček s iznosom od 5000,00 kn Ivanu Bačeliću-Grgiću, predsjedniku udruge “Studenti za studente” (S4S), koja je ujedno bila inicijator i organizator ove akcije. Donacija Zavoda predstavlja simboličan

čin potpore osobama s posebnim potrebama.

Centar Juraj Bonači skrbi za više od 450 korisnika kojima se usluge pružaju unutar četiriju odjela i dvaju područnih odjeljenja, pa ne čudi činjenica kako im je prijevoz nužno potreban za odvoženje korisnika na liječničke tretmane izvan Centra, kao i za lakšu komunikaciju među odjelima koji se nalaze izvan Splita. Štićenici Centa u sklopu akcije prodavali su svoje rukotvorine dana 14. 2.

2014. godine, na Valentinovo, kako bi širili poruku ljubavi kao temeljnu potrebu svakog pojedinca.

Katja Matešan, prof.

Služba za javno zdravstvo SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

KALENDAR ZDRAVLJA Siječanj 2014.

26.01-01.02. Europski tjedan prevencije raka maternice Veljača 2014.

04.02. Svjetski dan prevencije raka 11.02. Svjetski dan bolesnika 12.02. Svjetski dan spolne i reproduktivne svijesti 15.02. Nacionalni dan djeteta oboljelog od maligne bolesti 26.02. Hrvatski dan liječnika 28.02. Međunarodni dan rijetkih bolesti Ožujak 2014.

20.03. Svjetski dan oralnog zdravlja 21.03. Nacionalni dan invalida rada 22.03. Svjetski dan voda 24.03. Svjetski dan tuberkuloze 26.03. Svjetski dan oboljelih od epilepsije Travanj 2014.

06.04. Svjetski dan tjelesne aktivnosti 07.04. Svjetski dan zdravlja 11.04. Svjetski dan Parkinsonove bolesti 17.04. Svjetski dan hemofilije 22.04. Dan planeta Zemlje 26.04.-03.05. Europski tjedan cijepljenja 30.04. Međunarodni dan zaštite od buke

Svibanj 2014.

06.05. Svjetski dan astme 20.05. Dan zdravih gradova 22.05. Međunarodni dan biološke raznolikosti 26.05. Nacionalni dan darivanja i presađivanja organa i tkiva 31.05. Svjetski dan nepušenja Lipanj 2014.

05.06. Svjetski dan zaštite okoliša 08.06. Svjetski dan oceana 14.06. Svjetski dan darivatelja krvi 26.06. Međunarodni dan borbe protiv zlouporabe droga i nezakonitog prometa drogama Srpanj 2014.

11.07. Svjetski dan stanovništva 28.07. Svjetski dan hepatitisa Kolovoz 2014.

01.08.-7.08. Svjetski tjedan dojenja 26.01-01.02. Europski tjedan prevencije raka maternice

ČASOPIS "JAVNO ZDRAVSTVO" Časopis "Javno zdravstvo" je stručno-popularni zdravstveni časopis koji svojim sadržajem pokriva široko područje javnog zdravstva, epidemiologije zaraznih bolesti, epidemiologije kroničnih nezaraznih bolesti, zdravstvene ekologije, medicinske mikrobiologije, socijalne medicine, školske medicine, mentalnog zdravlja i prevencije bolesti ovisnosti, te ostala srodna područja međusobno povezana u sustav javnog zdravstva. Namijenjen je svima zainteresiranima za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, pojedincima i zajednici, odgovornima za zdravlje i organizaciju sustava zdravstva na svim razinama društva, zdravstvenim i društvenim institucijama, kao i svim zdravstvenim stručnjacima, poglavito liječnicima i specijalistima na svim razinama zdravstvene zaštite. Časopis je rezultat sustavnog rada Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije na području promicanja zdravlja i preventivne medicine, kao i povećanog angažmana u brizi za zdravlje pojedinca i zajednice.

Teme časopisa u svezi promicanja zdravlja i zdravog stila života, zdravstvenog prosvjećivanja i odgoja, odnosno zdravstvene kulture općenito, biti će prikazane na zanimljiv i pristupačan način od autora, visokostručnih kadrova različitih profila.

Stručno-znanstveni dio časopisa svojom će kvalitetom i osiguravanjem stimulativnog okruženja poslužiti liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima za daljnji stručni razvoj i usavršavanje. Časopis objavljuje uvodnike, stručne i znanstvene članke, prikaze slučaja, pisma uredništvu, osvrte, novosti i druge priloge vezane uz široko područje javno zdravstvene djelatnosti. Časopis "Javno zdravstvo" izdaje Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije u Splitu. Časopis izlazi četiri puta godišnje u tiskanom obliku, a također se objavljuje u elektroničkom obliku na web stranici NZJZ SDŽ.

Autori zadržavaju autorska prava na članke objavljene u časopisu Javno zdravstvo, a svojim pristankom na objavljivanje daju časopisu pravo prvog objavljivanja u tiskanom i/ili elektroničkom obliku. Članci i/ili dijelovi članaka objavljeni u časopisu smiju se dalje koristiti isključivo uz pristanak autora te navođenje izvora. Članci objavljeni u časopisu Javno zdravstvo izražavaju mišljenje autora koje se ne mora podudarati sa stavom uredništva.

Upute za autore Članak napisati u programu Word na hrvatskom jeziku.

Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12, dvostruki prored, prvu riječ odlomka uvući, iza interpunkcijskih znakova (točka, zarez, …) ostaviti samo jedno mjesto.

Koristiti lijevo poravnanje teksta. Članak može biti ilustriran slikama i/ili tablicama (ukupno do 10 slika i/ili tablica). Članke dostaviti u uredništvo u elektroničkom obliku na prijenosnom mediju (CD) ili na e-mail tehničkog urednika: ante.pribudic@st.t-com.hr Uobičajene su slijedeće sastavnice stručno-znanstvenog članka: naslovna stranica, sažetak na hrvatskom jeziku, sažetak na engleskom jeziku, uvod, materijal i metode, rezultati, rasprava i zaključak. Svaki dio stručnoznanstvenog članka treba započeti na novoj stranici.

Naslovna stranica Naslovna stranica treba sadržavati naslov članka, ime i prezime te titulu prvog autora, ustanovu, kontakt adresu i telefon, te e-mail. Također treba sadržavati puno ime i prezime te titule svih koautora, kao i ustanova u kojima rade.

Autor treba navesti vrstu članka (izvorni znanstveni članak, znanstveno priopćenje, stručni članak, pregledni članak, prikaz slučaja, osvrt, …).

Sažetak Sažetak za znanstvene i stručne članke (do 250 riječi) treba biti napisan na hrvatskom i engleskom jeziku.

Uz engleski sažetak potrebno je navesti i naslov članka na engleskom jeziku.

Ispod sažetka valja navesti dvije do pet ključnih riječi.

Tablice Tablice se izrađuju u programima Word ili Excel na kraju članka, na zasebnim stranicama, a ne u tekstu.

Svaka tablica mora imati redni broj koji ju povezuje s tekstom.

Naslovi tablica ispisuju se na posebnoj stranici.

Slike

Literatura Literatura se označava arapskim brojevima, na posebnom papiru, redoslijedom kako se pojavila i citirala u radu, a navodi se prema preporukama Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa (International Commitee of Medical Journal Editors – Vancouver Group; www.

43

Članak u časopisu (navedite sve autore ako ih je šest ili manje; ako ih je sedam ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.): Štambuk-Giljanović N. The quality of water in the Busko Blato reservoir. Environ Monit Assess. 2001;71:279-96.

Bez autora Anonimno. Current world literature. Sexually transmitted diseases and urinary tract infections [Bibliography]. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:72-124.

Suplement časopisa Carev M, Tandara D, Rizvan P, Barišić Z, Šiško Kraljević K, Borzić E. An outbreak of gastroenteritis due to Aeromonas hydrophila. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl. 2):420.

Knjige i monografije, autor(i) pojedinci Witten, I. H.; Frank, E. Data mining: practical machine learning tools and techniques with java implementations.

San Francisco, CA, USA: Morgan Kaufmann, 1999: 525.

Urednik Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, ur. Manual of clinical microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology; 2003. p.636-53.

Poglavlje u knjizi Aksoy DY, Tanriover MD, Unal S. Antimicrobial resistance: Preventable or inevitable? Problem of the era from two perspectives. U: Gould IM, van der Meer JWM, ur. Antibiotic policies: Fighting resistance. New York: Springer Science, 2007: 113-134.

Zbornik radova Borzić E, Barišić Z, Babić-Erceg A, Zoranić V, Kaliterna V, Carev M. Ispitivanje imunološkog statusa na CMV i T. gondii u zdravih trudnica. U: Program i knjiga sažetaka 6. hrvatskog kongresa kliničke mikrobiologije i infektologije, Zagreb. Zagreb: Hrvatsko društvo za medicinsku mikrobiologiju i parasitologiju Hrvatskog liječničkog zbora, 2002: 146-147.

Disertacija ili magisterij Cullingham KJG. A rapid method for detecting single nucleotide polimorphisms using antimicrobial resistance in Neisseria gonorrrhoeae as a model. Winnipeg: Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada, 2004. Disertacija.

Popratno pismo Uz članak poslan uredništvu treba priložiti popratno pismo. U popratnom pismu prvi autor potvrđuje da su rukopis vidjeli i odobrili svi autori, te da isti tekst već nije objavljen ili prihvaćen za tisak u drugom časopisu ili knjizi.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slike dostaviti posebno, nikako uključene u Word dokumente. Slikama se smatraju fotografije, rendgenske snimke, grafikoni, sheme, prikazi i sl.

Svaka slika mora imati redni broj prema redoslijedu u tekstu te opis (naslov). Fotografije i rendgenske snimke dostaviti u formatu *.jpeg, *eps ili *.tif.

Reproduciranje i/ili preuzimanje slika nije dopušteno, osim u slučaju pristanka autora. Za reprodukciju slika i tablica iz drugih časopisa ili knjiga treba imati dopuštenje izdavača i autora. Naslovi slika ispisuju se na posebnoj stranici.

ICMJE.org.). Kratice naslova časopisa navode se prema Medline/PubMed. Literatura se citira na slijedeći način:

JAVNO ZDRAVSTVO