Časopis JZ 12. 2013.

javno ZDRAVSTVO

ZDRAVSTVO NASTAVNI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE NASTAVNI ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVSTVO SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE

godina 7 ● broj 1 ● ožujak 2013. / ISSN 1846-615X/UDK: 614.2 godina 7 ● broj 3 i 4 ● prosinac 2013. / ISSN 1846-615X/UDK: 614.2

javno

ZDRAVSTVO RIJEČ UREDNIKA Poštovani čitatelji,

dok svjedočimo značajnim promjenama na području zdravlja i zdravstvene zaštite u ovim recesijskim vremenima i štrajk liječnika još uvijek izaziva medijsku pozornost, sve je teže zadovoljiti potrebe korisnika zdravstvene zaštite zbog kroničnog nedostatka novca. Stoga je možda krajnje vrijeme posvetiti veću pozornost promicanju zdravlja i prevenciji bolesti, jer se i najmanje ulaganje u takve oblike zdravstvene zaštite višestruko vraća.

U dvobroju našeg časopisa donosimo niz zanimljivih i popularnih tema vezanih uz unaprjeđenje mentalnog zdravlja, prehranu, palijativnu skrb, Alzheimerovu bolest, nasilje i njegovu prevenciju, AIDS te vas upoznajemo s udrugom HEPATOS, a jedan dio tema posvetili smo i osobama s invaliditetom. U stručnom dijelu časopisa također donosimo aktualne zdravstvene članke o smrtnosti od zloćudne novotvorine dojke, invaliditetu u SDŽ-u i Hrvatskoj, te o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u našoj Županiji.

U želji da naučite nešto novo i korisno za sebe i svoje zdravlje, nadamo se da ćete se i dalje ugodno družiti s našim časopisom.

Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., spec. epidemiologije Mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva

impressum: Glavna i odgovorna za nakladnika: Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med., specijalist epidemiologije

Izvršni urednik:

Mr. Ivana Bočina, dr. med., specijalist javnog zdravstva

Tajnica časopisa:

Katja Matešan, prof.

Redakcijski savjet:

1. Prof. dr. sc. Nives ŠtambukGiljanović, dipl. ing.

2. Prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović. dr. med., specijalist epidemiologije 3. Doc. dr. sc. Zorana Klišmanić, dr. med., specijalist epidemiologije 4. Prim. mr. sc. Vanja Kaliterna, dr. med., specijalist mikrobiologije s parasitologijom 5. Željka Karin, dr. med., univ. mag. med., specijalist školske medicine 6. Milka Brzović, dr. med., specijalist epidemiologije

7. Branka Jurčević-Zidar, dr. med., specijalist epidemiologije 8. Mr. sc. Diana Nonković, dr. med., specijalist epidemiologije 9. Mr. sc. Nenad Periš, dipl. ing.

Uredništvo:

1. Prim. doc. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med., specijalist zdravstvene ekologije 2. Doc. dr. sc. Ingrid Tripković, dr. med., specijalist epidemiologije 3. Željko Ključević, dr. med., specijalist psihijatrije 4. Ina Utrobičić, dr. med., specijalist školske medicine 5. Doc. prim. dr. sc. Anamarija JurčevSavičević, dr. med., specijalist epidemiologije 6. Dr. sc. Sanja Čulin, dipl. ing.

7. Dr. sc. Ivana Marasović-Šušnjara, dr. med., specijalist javnog zdravstva 8. Dr. sc. Zvonimir Barišić, dr. med., specijalist mikrobiologije s parasitologijom 9. Mr. sc. Josipa Glavaš, dr. med., specijalist školske medicine 10. Ante Pribudić, dr. dent. med., univ. mag. sanit. publ.

Časopis Javno zdravstvo Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije Vukovarska 46 • 21000 Split Tel.: 021 401 111 • e-mail: promicanje.zdravlja@nzjz-split.hr Lektura: Rudolf Ćurković, jezični savjetnik / Tisak: “DES“ - Split NZJZ SDŽ polaže autorska prava na fotografije i Ivana Markov (naslovnica i str. 7)

sadržaj: 1.

Riječ urednika .........................................................................................................................................................2 Mr. sc. Jasna Ninčević, dr. med. i mr. Ivana Bočina, dr. med.

2. Sadržaj......................................................................................................................................................................3 3.

Stigma - najveća prepreka u prevenciji samoubojstava ...........................................................................................................4 Mr. Ivana Bočina, dr. med.

4.

Mentalno zdravlje i starije osobe .........................................................................................................................................................6 Mr. Ivana Bočina, dr. med.

5.

Palijativna skrb......................................................................................................................................................10 Dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.

6.

Alzheimerova bolest .............................................................................................................................................13 Mr. Ivana Bočina, dr. med.

7.

Srušimo prepreke, otvorimo vrata: inkluzivno društvo za sve .........................................................................15 Tena Vukušić, mag. pol.

8.

Etiologija i klasifikacija nagluhosti i gluhoće .............................................................................................................................. 17 Doc. dr. sc. Marisa Klančnik. dr. med

9.

Blizu majkama ............................................................................................................................................................................................ 19 Katja Matešan, prof.

10.

Provođenje Nacionalne strategije o prehrani školske djece na području Splitsko-dalmatinske županije....22 Prim. doc. dr. sc. Katja Ćurin, dr. med.

11.

Cyberbulling - hrabri novi svijet ..........................................................................................................................26 Mr. sc. Josipa Glavaš, dr. med.

12.

Nasilje nad ženama ...............................................................................................................................................28 Tena Vukušić, mag. pol.

13.

Osvrt na ispovijed oboljelog od HIV bolesti - Protiv bolesti, a ne protiv ljudi.................................................31 Doc. dr. sc. Zorana Klišmanić, dr. med.

14.

Hrvatska udruga liječenih i oboljelih od hepatitisa "HEPATOS" .......................................................................33 Tihana Lončar

15. Akreditacija .................................................................................................................................................................................................. 35

Dr. sc. Sanja Čulin, dipl. ing.

16.

Smrtnost od zloćudne novotvorine dojke u Splitsko-dalmatinskoj županiji i Hrvatskoj sedam godina nakon uvođenja Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke............................................................37 Prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović, dr. med. i prim. mr. sc. Ankica Smoljanović, dr. med.

17.

Invaliditet u Hrvatskoj...........................................................................................................................................43 Prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović, dr. med. i prim. mr. sc. Ankica Smoljanović, dr. med.

18.

Osobe liječene zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji..............................50 Roberta Matković, prof. sociologije i mr. sc Josipa Glavaš, dr. med.

19.

Kreni putem zdravog srca.....................................................................................................................................58 Katja Matešan, prof.

20.

11. gerontološka tribina: Starenje mozga i mentalna kondicija .......................................................................59 Inga Vučica. dr, med., univ. mag. sanit. publ.

21.

Treća dob i mentalno zdravlje .............................................................................................................................61 Mr. Ivana Bočina, dr. med.

22.

Moždani udar - globalna prijetnja zdravlju.........................................................................................................61 Mr. Ivana Bočina, dr. med.

23.

Javnozdravstvena procjena potreba za palijativnom skrbi u Splitsko-dalmatinskoj županiji ......................61 Prim. mr. sc. Ankica Smoljanović, dr. med. i dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.

24.

Kalendar zdravlja ..................................................................................................................................................62

25.

Upute za autore.....................................................................................................................................................63

STIGMA – NAJVEĆA PREPREKA U PREVENCIJI SAMOUBOJSTAVA

4

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

JAVNO ZDRAVSTVO

spec. javnog zdravstva

amoubojstvo ili suicid (lat. sui-sebe, occidereubiti) svjestan je i namjeran čin oduzimanja vlastita života. Možemo ga smatrati kompleksnom pojavom koja uključuje niz psiholoških, socijalnih, bioloških, kulturalnih i okolišnih čimbenika. Prema nekim autorima, samoubojstvo predstavlja jedini destruktivni čin u kojoj su počinitelj i žrtva ista osoba.

Samoubojstva se javljaju od početka civilizacije, opisana su kod oba spola, svih dobnih skupina, društvenih klasa, religija i kultura. Uvriježeno je mišljenje da ljudi pribjegavaju samoubojstvu kako bi prekinuli duševnu i/ili tjelesnu patnju, životna razočaranja, neuspjehe, usamljenost, beznađe te osjećaj bespomoćnosti i bezizlaznosti.

U suvremenu svijetu samoubojstva predstavljaju ozbiljan javnozdravstveni problem jer zahvaćaju obitelj i zajednicu, jedan su od vodećih uzroka smrti i prijevremene smrti, a još uvijek su neugodna i, na neki način, tabu-tema za javnost. Osobe koje su pokušale samoubojstvo i preživjele, često se okrivljuju i stigmatiziraju za cijeli život, a stigma uobičajeno prati i obitelji i prijatelje samoubojica koji najčešće poriču činjenicu pokušaja/izvršenja samoubojstva dijelom iz osjećaja krivnje, dijelom kako bi izbjegli osudu okoline.

Prema navodima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) svake godine u svijetu od samoubojstava premine gotovo milijun osoba, približno jedna osoba svakih 40 sekunda, pri čemu svjetska opća stopa mortaliteta iznosi 16/100 000 stanovnika. Posljednjih 45 godina stopa samoubojstava je narasla za čak 60%, a samoubojstva su postala jedan od tri vodeća osnovna uzroka smrti u svijetu u dobnoj skupini 15-44 godine, zatim drugi osnovni uzrok smrti u dobi 10-24 godine, a poražavajuća je činjenica kako je to tek vrh sante leda jer su pokušaji samoubojstava do 20 puta češći od realiziranih samoubojstava. Muškarci četiri puta češće izvršavaju samoubojstvo, a žene imaju triput više pokušaja samoubojstava. Broj osoba koje su počinile samoubojstvo u svijetu nadvladava broj osoba koje su izgubile život zbog ubojstava i tijekom ratnih zbivanja unutar godine dana. Samoubojstva su činila 1.8% globalnog bremena bolesti 1998. godine, a činit će 2,4% 2020. godine u državama s tržištem i u bivšim socijalističkim zemljama.

Unatoč tome što su stope samoubojstava „tradicionalno“ najveće u muškaraca starije dobi, zadnjih desetljeća najviše se povećavaju stope samoubojstava kod mladih koji sada predstavljaju

skupinu s najvećim rizikom i u razvijenim i u zemljama u razvoju.

SZO navodi da su mentalni poremećaji, među kojima se osobito ističu depresija i zlouporaba alkohola, vodeći rizični čimbenici za samoubojstva u Europi i Sjevernoj Americi, dok je, primjerice, impulzivnost važan čimbenik rizika samoubojstava u azijskim zemljama.

Veliki udjel osoba koje su počinile samoubojstvo tijekom života patio je od nekoga mentalnog poremećaja ili bolesti. Sadašnje procjene pokazuju kako će globalno breme bolesti zbog mentalnih poremećaja iznositi 25% cjelokupnog bremena bolesti sljedeća dva desetljeća, što će uzrokovati da mentalni poremećaji kao kategorija bolesti postanu „važniji“ od npr. zloćudnih novotvorina ili srčanih bolesti.

Svake se godine 10. rujna obilježava Svjetski dan prevencije samoubojstava na inicijativu SZO-a i Međunarodne udruge za prevenciju samoubojstva (International Association for Suicide Prevention, IASP) u cilju ukazivanja javnosti na neprihvatljivo breme samoubojstava te kako bi se promicale učinkovite preventivne aktivnosti. Ovogodišnja je tema obilježavanja ovog dana bila: „Stigma: najveća prepreka u prevenciji samoubojstava“.

Riječ stigma imenica je grčkog podrijetla (grč. „naglasiti, istaknuti, označiti“) koja danas ima negativno značenje jer metaforički predstavlja oznaku srama ili degradacije. Uz nju se kao pojmovi često vezuju i predrasude (koje definiramo kao negativne stavove prema pojedincima ili skupinama nastale zbog neopravdane ili pretjerane generalizacije) te diskriminacija (znači odvajanje prema određenim razlikama primjerice socijalnim, etičkim, vjerskim, rasnim i sl., a rezultira nemogućim ili otežalim ostvarivanjem određenih ljudskih prava).

Stigmatizacija osoba s mentalnim poremećajima definira se kao negativno obilježavanje, marginalizacija i izbjegavanje osoba samo zato što imaju neku mentalnu bolest/poremećaj.

Upravo zbog stigmatizacije, osobe koje pate od mentalnih poremećaja/bolesti i /ili su suicidalne, najčešće ne traže ili odgađaju pravodobno traženje pomoći te prikrivaju bolest. Bitno je znati kako značajan udjel osoba oboljelih od mentalnih bolesti koje su izvršile samoubojstvo nisu bile u kontaktu sa zdravstvenim ili socijalnim službama u vrijeme neposredno prije izvršenja samoubojstva. Navedeno zapravo govori o slaboj dostupnosti tih službi,

5

brzu i laku dostupnost ustanovama zdravstvene skrbi u kojima će biti osigurana profesionalna zdravstvena skrb i pomoć za oboljele od mentalnih poremećaja i/ili suicidalnog ponašanja, osobito tijekom kriznih stanja. Unatoč tome što su inovativne metode unaprjeđenja mentalnog zdravlja više usmjerene na specifične ciljne skupine, preventivne strategije nužno izlaze iz okvira zdravstvenog sektora i zahtijevaju sveobuhvatni višesektorski pristup koji uključuje i djelovanje drugih društvenih sektora poput zakonodavnoga, pravosudnoga, vjerskoga, obrazovnoga, političkoga, policijskoga te medijskoga.

Kako bi se uspješno djelovalo u provođenju prevencije samoubojstava, bitno je shvatiti kako su samoubojstva jedan od vodećih javnozdravstvenih prioriteta današnjice te da se razvijanjem javnozdravstvenih alata (korištenje dostupnih podataka na lokalnoj i nacionalnoj razini, određivanjem kapaciteta i resursa, povećanjem dostupnosti zdravstvene zaštite i uklanjanjem prepreka poput stigme i predrasuda) i javnozdravstvene politike (detaljna analiza i interpretacija, medicina temeljena na dokazima), uz promicanje zdravlja (zdravstveno informiranje i edukacija, stvaranje podržavajuće okoline) na prevenciju samoubojstava može djelovati baš kao i na svaki preventabilni javnozdravstveni problem.

Literatura 1. Bočina, I. Biti ili ne biti. Narodni zdravstveni list br. 598/99, 2009.

2. Dostupno na: http://www.suicidi.info/suicid.asp Pristup 12. 10. 2013.

3. Dostupno na: http://www.iasp.info/wspd/ Pristup 12. 10. 2013.

4. Dostupno na: http://www.who.int/mental_health/prevention/ suicide/suicideprevent/en/ Pristup 12. 10. 2013.

5. Dostupno na: www.stampar.hr/lgs.axd?t=16&id=4183 6. Pristup 12. 10. 2013.

JAVNO ZDRAVSTVO

osobito u trenutcima kriznih stanja. Ova vrsta stigme, duboko ukorijenjena u mnogim društvima, može se povećavati zbog različitih čimbenika. Jedan od osnovnih uzroka stigme koja prati mentalne bolesti jest neznanje i iz njega proizašla ravnodušnost.

Nažalost, ni samo poznavanje činjenica kao i dobra informiranost, nisu dovoljni u borbi protiv stigme jer su predrasude o osobama koje pate od mentalnih bolesti ili prema osobama koje su pokušale ili izvršile suicid, sastavni dio mnogih kultura.

Pojedinci koji pate od mentalnih bolesti ili oni koji su pokušali samoubojstvo često se diskriminiraju na način da im se neprikladno ili nezakonito ograničavaju osnovna prava i slobode na osobnoj razini ili pak razini zajednice ili institucija.

Ekstremni primjer takvih ograničenja kriminalizacija je suicidalnog ponašanja koja i danas postoji u mnogim zemljama. Diskriminaciju je moguće spriječiti poticanjem oboljelih od mentalnih bolesti i/ ili sa suicidalnim ponašanjem da traže profesionalnu pomoć te da zahtijevaju vraćanje u uobičajene socijalne uloge nakon izlaska s liječenja, odnosno nakon liječenja epizodnih poremećaja i kriza.

Očito je da kriminalizacija suicidalnog ponašanja može biti nesavladivo opterećenje za pravodobno traženje pomoći u trenutcima krize, a upravo su u tom razdoblju oboljelima potrebni adekvatni i brzi pristup i pomoć, bez posljedičnih osuda ili kazni.

Stigma utječe i na administrativnu i/ili zakonodavnu razinu skrbi za oboljele od mentalnih poremećaja i/ili suicidalnog ponašanja jer upravo slabije ili srednje ekonomski razvijene zemlje koje stigmatiziraju navedena stanja ulažu manje u mentalno zdravlje, što opet doprinosi i lošijem općem zdravlju i lošijem gospodarskom razvoju, uopće – nedostatku općeg blagostanja.

Promjena kulturnih stavova o mentalnim bolestima i suicidalnom ponašanju zahtijeva dugotrajno zajedničko djelovanje svih zajedno, od znanstvenika i političara do svakog pojedinca, kako bi se ponajprije iskorijenile predrasude. Stoga je nužno pokrenuti mnoštvo programa edukacije te osigurati

MENTALNO ZDRAVLJE I STARIJE OSOBE

6

Uz Svjetski dan mentalnog zdravlja 2013.

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

JAVNO ZDRAVSTVO

spec. javnog zdravstva

rema općeprihvaćenoj definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) „mentalno zdravlje je stanje blagostanja u kojem pojedinac realizira svoje vlastite mogućnosti, u kojima se može nositi s normalnim životnim stresom, u kojima produktivno radi i u kojima je sposoban doprinijeti zajednici“.

Također, prema SZO-u, „mentalno zdravlje je temelj ili podloga individualnog blagostanja i učinkovitog funkcioniranja zajednice“.

Mentalno zdravlje, ipak, obuhvaća puno više od osnovne definicije. Naime, ono je osnovni uvjet zdravlja i blagostanja, osnovno ljudsko pravo, temeljna komponenta života u zajednici i zasigurno puno više od „odsustva mentalne bolesti odnosno mentalnog poremećaja“. Nadalje, odsutnost prepoznatog ili dijagnosticiranog mentalnog poremećaja ili bolesti, ne znači nužno mentalno zdravlje.

Na mentalno zdravlje utječu mnogi čimbenici poput socijalno-demografskih (npr. siromaštvo, niža razina obrazovanja, brze socijalne promjene, stres na radnom mjestu, svi oblici diskriminacije, socijalno izopćenje, rizik nasilja, tjelesne bolesti, itd.), psiholoških (npr. čimbenici osobnosti koji pojedinca čine osjetljivijim na mentalne poremećaje i sl.) i bioloških (npr. genetski čimbenici, neravnoteža kemijskih procesa u mozgu i sl.). Zbog svega navedenog, bitno je uočiti posebnost javnozdravstvenog aspekta mentalnog zdravlja jer samo cjelovitim populacijskim pristupom možemo djelovati kako na prevenciju mentalnih poremećaja/bolesti, tako i na promicanje pozitivnoga mentalnog zdravlja.

Svjetski dan mentalnog zdravlja, koji se obilježava diljem svijeta 10. listopada, ove je godine obradio temu „Mentalno zdravlje i starije osobe“. Tema je izabrana na temelju činjenice kako je metalno zdravlje starijih osoba bitan javnozdravstveni problem.

Danas u svijetu živi preko 800 milijuna osoba starijih od 60 godina, a predviđa se kako će do 2050. godine taj broj narasti na čak dvije milijarde te će premašiti broj djece. Recentni javnozdravstveni pokazatelji, poput očekivana trajanja života, ukazuju da današnji šezdesetogodišnjaci mogu očekivati dodatnih 18,5 do 21,6 godina života.

Suprotno uvriježenu mišljenju, većina starijih osoba živjet će u slabije ili srednje ekonomski razvijenim zemljama unatoč tome što je očekivano trajanje života u Africi kudikamo manje nego u visoko razvijenim zemljama.

Samo povećanje očekivanog trajanja života uzrokovat će suočavanje sa specifičnim zdravstvenim izazovima, među kojima posebno

mjesto zauzimaju mentalni poremećaji/bolesti.

Većina starih osoba tijekom života gubi sposobnost neovisna života zbog ograničene pokretljivosti, nemoći te tjelesnih i/ili mentalnih poremećaja/ bolesti koji zahtijevaju neki oblik dugotrajne skrbi. Prema dosad napravljenim procjenama u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) na početku 21. stoljeća, čak je 20% osoba starijih od 55 godina patilo od nekog oblika mentalnog poremećaja/ bolesti, te će se nesumnjivo nametnuti činjenica kako je pitanje mentalnog zdravlja danas globalni problem.

Kao dobnu granicu starosti Ujedinjeni narodi (UN) uzimaju dob od 60 godina, iako se danas u većini zemalja kao dobna granica uzima ona od 65 godina jer je to referentna točka za ostvarivanje nekih socijalnih prava poput mirovine. Granica dobi za umirovljenje povećava se tijekom zadnjih desetljeća u gotovo svim visoko razvijenim zemljama, a od starijih osoba očekuje se da budu produktivne i da doprinose obitelji i/ili zajednici.

Općenito govoreći, današnje su starije osobe puno boljeg općeg zdravlja nego prije, zahvaljujući nizu pozitivnih čimbenika od kojih su ključni bolji životni uvjeti i standard, te bolja dostupnost zdravstvene zaštite, kao i napredak medicine.

Kako je u svijetu mnogo više starijih žena nego muškaraca, osobito u poznoj životnoj dobi, sve se češće govori o „feminizaciji starosti“ (feminization of ageing). Stoga je prijeko potrebno pravodobno prepoznati i shvatiti različite uzorke zdravlja i pobola među spolovima jer je dokazano kako žene starije dobi češće obolijevaju od depresije i Alzheimerove bolesti. Iako se čini paradoksalno, žene koje tijekom radne dobi uglavnom ostvaruju niže prihode od muškaraca ili ih uopće ne ostvaruju, u starosti često imaju bolju potporu obitelji, a samim tim i socijalni status.

Prema sadašnjim obrascima pobolijevanja od tjelesnih bolesti, kod starijih osoba prevladavaju kronične nezarazne bolesti poput kardiovaskularnih bolesti, zloćudnih novotvorina i šećerne bolesti.

Vrlo često postoji i ko-morbiditet povezan s lošijim reagiranjem na lijekove, lošijom kontrolom bolesti, povećanim brojem komplikacija, smanjenom kvalitetom života te povećanim troškovima liječenja i zdravstvene skrbi. Sve to umnogome utječe i na mentalno zdravlje starijih.

Među mentalnim poremećajima u starijoj dobi osobito su bitni: demencija, depresija te zlouporaba lijekova i alkohola. Osobito bitan čimbenik rizika u starijoj dobi jest i zanemarivanje, odnosno zlostavljanje u obitelji i/ili institucijama.

Demencija je sindrom koji uključuje

7

starijih od 60 godina u Europi koje će zlorabiti lijekove i/ili alkohol. Od lijekova se najčešće zlorabe sedativi i to benzodiazepini i opioidi, a za alkoholom, još dostupnijim sredstvom zloporabe u toj dobi, najčešće posegnu oni koji se teško prilagođavaju na novonastale stresne situacije poput umirovljenja, financijske krize, teže bolesti, rastave braka ili gubitka partnera i sl.

Unatoč svojoj ulozi u obitelji ili zajednici koju su dotad imali, većina se starijih osoba suočava s lošijim ekonomskim standardom, koji se katkad spušta do granice siromaštva, zatim sa socijalnom izolacijom, usamljenošću, različitim gubitcima koji mogu utjecati kako na opće, tako i na mentalno zdravlje. Većina starijih osoba barem jednom tijekom života iskusi tjelesnu nemoć koja utječe na emocionalno blagostanje i koja može rezultirati lošijim mentalnim zdravljem. S druge strane, socijalna potpora i dobre obiteljske interakcije stečene prije starosti, mogu odigrati bitnu ulogu u zaštiti mentalnog zdravlja.

Nerijetko starije osobe mogu biti izložene i zanemarivanju, odnosno zlostavljanju kod kuće ili u institucijama. SZO definira zlostavljanje kao „pojedinačan ili ponovljeni čin, ili kao odsustvo adekvatne aktivnosti, koje se javljaju unutar bilo kojeg odnosa gdje se očekivano povjerenje starije osobe grubo narušava ili oštećuje“. Zlostavljanje uključuje sve oblike tjelesnoga, psihološkoga, spolnoga, emotivnoga, financijskog i materijalnog zlostavljanja koje dovodi do gubitka dostojanstva i samopoštovanja starije osobe, a uključuje i napuštanje i zanemarivanje. Prema podatcima visoko razvijenih zemalja broj starijih osoba

JAVNO ZDRAVSTVO

poremećaje pamćenja, mišljenja i ponašanja te gubitak sposobnosti obavljanja svakidašnjih aktivnosti poput hranjenja, oblačenja i održavanja higijene. SZO je dao grubu procjenu prevalencije Alzheimerove bolesti za 2012. godinu od 4,7% za sveukupnu svjetsku populaciju stariju od 60 godina, što predstavlja broj od 35,6 milijuna osoba koje žive s demencijom. Taj će se broj udvostručiti do 2030. godine na 65,7 milijuna, a predviđa se da će 2050. godine iznositi čak 115,4 milijuna. Porast broja osoba s demencijom većinom će se odnositi na slabo i srednje ekonomski razvijene zemlje, što će izazvati značajne socijalne i ekonomske implikacije u smislu povećanja direktnih medicinskih i općih troškova u tim zemljama, što će one teško moći pratiti.

Depresija je također učestala bolest u starijoj dobi, a sukladno pokazateljima Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) za 2010. godinu čak je 1,6% DALY (Disability Adjusted Life Years – godine života s prihvatljivom nesposobnošću) bilo uzrokovano depresijom kod osoba starijih od 60 godina, što je iznosilo gubitak od 9,17 milijuna godina. Depresija kod starijih osoba može biti vrlo različita po simptomima od one u mlađoj dobi, te se često prezentira somatski, a uglavnom prisutan ko-morbiditet dodatno komplicira pravodobno prepoznavanje, pa je broj samoubojstava kao i zlouporaba lijekova/alkohola uzrokovanih depresijom vrlo visok u starijoj dobi.

Zlouporaba lijekova i alkohola nije više samo problem mladih osoba, već i starije populacije.

Tako će se, prema navodima IHMD-a, u razdoblju od 2001. do 2020. godine udvostručiti broj osoba

8

izloženih zanemarivanju/zlostavljanju kod kuće iznosi 4-6%, uz napomenu kako se vrlo mali broj starijih osoba odluči na prijavljivanje zlostavljača zbog straha ili nemoći. S druge strane, broj je prijava zlostavljanja/zanemarivanja u institucijama poput bolnica, staračkih domova i drugih ustanova s organiziranom dugotrajnom skrbi za stare puno veći, jer umjesto starijih, zlostavljanje/ zanemarivanje često prijave članovi obitelji i/ili prijatelji.

Promicanje mentalnog zdravlja važno je i u starijoj dobi jer se mentalno zdravlje može unaprijediti promicanjem zdravog života i zdravog starenja. Stereotipi i predrasude po kojima biti star znači biti žalostan, sam, usporen i zaboravan, danas su posve irealni. Prema SZO-u, pojam „zdravog starenja“ iz 2002. godine odnosi se na poimanje starenja kao pozitivnog procesa. Idealno bi bilo kad bi zajedničko djelovanje zdravstvene i socijalne skrbi osiguralo svakoj starijoj osobi dulji i kvalitetniji život uz što dulje razdoblje zdravlja, blagostanja i neovisnosti. Pri tome je, kao bitan dio zdravog starenja, prijeko potrebno ostvariti socijalnu participaciju starijih, koja uključuje održavanje socijalnih kontakata i uključenost u socijalne aktivnosti.

JAVNO ZDRAVSTVO

Kako očuvati mentalno zdravlje?

Uvođenje zdravog stila života u što ranijoj životnoj dobi, također može doprinijeti boljem mentalnom zdravlju u starosti. Novija istraživanja pokazala su kako mnogo toga možemo učiniti za svoje mentalno zdravlje. Također, mnogo toga što radimo, kako bismo održali svoje tjelesno zdravlje, pomaže i pri održavanju mentalnog zdravlja.

Tjelesna aktivnost Dobrobiti su tjelesne aktivnosti brojne; tjelesna aktivnost prevenira mnoge bolesti i održava tjelesno-mentalnu ravnotežu. Nadalje, tjelesna aktivnost smanjuje rizik nastanka srčanih bolesti, smanjuje krvni tlak i razinu kolesterola, ojačava krvotok i pomaže boljoj prokrvljenosti mozga te povećava mobilnost i vrijeme reakcije. Redovita tjelesna aktivnost održava i poboljšava pamćenje i mentalne sposobnosti, prevenira demenciju, Alzheimerovu bolest i depresiju, čini nas sretnima i podiže razinu energije. Svatko od nas može se baviti tjelesnom aktivnošću u skladu sa svojim mogućnostima i ograničenjima, uz napomenu da je bitno savjetovati se sa svojim liječnikom kako bi se izbjegle moguće pogreške.

Održavanje krvnog tlaka na preporučenoj razini Održavanje krvnog tlaka na preporučenoj razini smanjuje rizik nastanka moždanog udara, smanjuje potencijalna oštećenja krvnih žila u tijelu

te se na taj način prevenira niz bolesti (npr. srčane i bubrežne bolesti). Kako bi se krvni tlak održavao na preporučenoj razini, osim uzimanja propisanih lijekova i redovitih kontrola krvnog tlaka kod liječnika, bitna je i redovita tjelesna aktivnost, održavanje poželjne tjelesne mase, nepušenje, zdrava prehrana, te ograničen unos soli, alkohola i kofeina.

Održavanje razine kolesterola Visoke razine kolesterola povezuju se s nastankom srčanog udara, ali i s demencijom.

Iako na razine kolesterola utječu nasljeđe, dob i spol, redovito i pravilno uzimanje terapije, kao i tjelovježba, pravilna prehrana i poželjna tjelesna masa umnogome mogu pridonijeti boljem zdravlju.

Pravilna prehrana Zdrava prehrana bogata povrćem i voćem, cjelovitim žitaricama i nemasnim namirnicama pomaže održavanju zdravlja mozga. B-vitamin i folna kiselina nužni su za zdravlje stanica, a pomažu i u prevenciji anemije i promjena DNA koje mogu biti uzrokom zloćudnih novotvorina (karcinoma).

Vitamini E i C bitni su antioksidansi koji ne samo što sprječavaju oštećenja na razini stanice nego snižavaju rizik nastanka karcinoma i srčanog udara.

Smatra se kako djeluju i na održavanje mentalnih sposobnosti te u prevenciji demencije.

Redoviti liječnički pregledi/ kontrole Redovitim pregledima/kontrolama kod svog liječnika i pravilnom uporabom lijekova koje vam je propisao liječnik (pravilna doza, vrijeme uzimanja i duljina liječenja) spriječit ćete moguće nuspojave i interakcije lijekova. Bitno je svaki put obavijestiti liječnika o tome koji ste lijek uzeli bez njegova znanja (čak i ako je samo riječ o ljekovitim pripravcima). Prije uzimanja bilo kojeg lijeka, obvezno pročitajte upute, jer su katkad gubitak pamćenja, promjene raspoloženja i drugi mentalni problemi uzrokovani određenim kombinacijama pojedinih lijekova ili uzimanjem alkohola uz lijek.

Umjerena konzumacija alkohola Ako dosad niste pili alkohol, nemojte ni počinjati. Ako pijete alkohol i stariji ste od 65 godina, ograničite unos alkohola koliko god možete, do najviše 1 dl vina ili 2 dl piva na dan. Alkohol u većim količinama izrazito nepovoljno djeluje na mozak, osobito u starijoj dobi.

Nepušenje Nepušenje je preduvjet općeg, pa tako i mentalnog zdravlja. Ako pušite, potrebno je prekinuti s pušenjem što prije. Iako odustajanje

od pušenje u mlađoj životnoj dobi donosi više prednosti, bitno je znati da odmah dolazi do poboljšanja cirkulacije kad starija osoba prestane s pušenjem . Nakon samo jedne godine od prestanka pušenja, rizik srčanog udara pada za pola, a također padaju i rizici nastanka moždanog udara, raka pluća i drugih karcinoma.

Održavanje poželjne tjelesne mase Osobe koje imaju prekomjernu tjelesnu masu ili su pretile imaju povećan rizik nastanka srčane bolesti, šećerne bolesti, različitih oblika artritisa, nekih karcinoma itd. Međutim, osobe koje su pothranjene, imaju povećani rizik nastanka demencije, a imunitet im je također slab. Posavjetujte se s liječnikom koji će vam odrediti poželjnu tjelesnu masu s obzirom na spol, dob i tjelesnu građu, te je održavajte pravilnom prehranom i redovitom tjelovježbom, što će pomoći vašem općem i mentalnom zdravlju.

Održavanje oralne higijene Nova su istraživanja pokazala kako kronična upala desni doprinosi nastanku niza zdravstvenih problema uključujući i Alzheimerovu bolest. Stoga je bitno održavati oralnu higijenu i ići na redovite kontrole kod stomatologa.

Održavanje mentalne kondicije Kao što tjelovježba održava tjelesnu kondiciju, tako i mentalne aktivnosti čuvaju mentalnu agilnost. Što više stimuliramo mozak, to će naše moždane funkcije biti bolje. Stimuliranjem mozga intelektualnim izazovima poput rješavanja križaljki, igara s brojevima, slaganje puzzli ili različitih modela, kartanjem, učenjem stranog jezika, sviranjem instrumenta, čitanjem knjiga, pisanjem i sličnim aktivnostima, unaprjeđujemo mentalne sposobnosti.

Izbjegavanje stresa Tijekom razdoblja u kojem smo izloženi stresu, hormoni koje luči naše tijelo mogu utjecati na gubitak pamćenja i smanjivanje mogućnosti učenja. Izbjegavajte stres kad god možete, naučite nove metode relaksiranja, više se odmarajte i dajte si oduška – poznato je kako tjelesna aktivnost drži pod kontrolom mentalni stres.

Budite socijalno uključeni Starije osobe koje su očuvale svoje socijalne

9

Umjesto zaključka Broj starijih osoba raste diljem svijeta, a socijalno-ekonomski utjecaj ovakvih demografskih promjena doprinosi općem i mentalnom zdravlju svakog pojedinca i povoljnim i nepovoljnim učincima.

Moramo biti svjesni činjenice kako blagostanje pojedinog sustava čini blagostanje svakog pojedinca, neovisno o njegovoj dobi. Stoga je bitno stalno promicati zdrav stil života te pravodobno prepoznati i liječiti mentalne poremećaje/bolesti.

Također je bitno povećavati socijalni kapital i uključivati i obitelj i zajednicu u potporu starijim osobama.

Danas mnoge starije osobe ne žive zdravim životom, izložene su različitim socijalnim pritiscima i rizičnim čimbenicima, te nisu informirane ni educirane o svojim pravima pa ni o tome što se podrazumijeva pod „zdravim starenjem“.

Zbog toga je prijeko potrebno kontinuiranim javnozdravstvenim aktivnostima ohrabriti starije osobe da više vježbaju, da ostanu socijalno uključene, da se klone nezdravih navika poput pušenja i konzumiranja alkohola, da se počnu brinuti o svom zdravlju, redovito posjećuju liječnika i uzimaju propisane lijekove. Većina je ovih intervencija lako savladiva i dostupna, a sve zajedno sigurno mogu doprinijeti boljem mentalnom zdravlju u starijoj dobi.

Literatura 1.Dostupno na: http://www.who.int/mental_health/world_mental_ health_day/en/index.html Pristup 6. 10. 2013.

2. WHO. Are you ready?. What you need to know about ageing. WHO, 2012. Dostupno na: http://www.who.int/world-health-day/2012/ toolkit/background/en/ Pristup 6. 10. 2013.

3. Dostupno na: http://www.who.int/mental_health/world-mental-health-day/ WHO_paper_wmhd_2013.pdf Pristup 6. 10. 2013.

JAVNO ZDRAVSTVO

Spriječite ozljeđivanje Veliki broj mentalnih bolesti/poremećaja može biti uzrokovan ozljedama glave i mozga, stoga je bitno djelovati na smanjene potencijalnih mogućnosti ozljeđivanja.

kontakte s obitelji, prijateljima, kolegama i općenito sa zajednicom boljeg su mentalnog zdravlja. Starija životna dob nije razlog da ne sklopite nova prijateljstva. Ako ste samostalni i još u dobroj kondiciji, uključite se u neku manju ili veću zajednicu ili volontirajte te svojim znanjem i iskustvom pomognite drugima. Ako duhovnost ili religioznost smatrate važnim dijelom svoje osobnosti, održavanje povezanosti s duhovnom odnosno religioznom zajednicom. Prakticiranje vjere može umnogome pridonijeti vašem općem i mentalnom zdravlju.

PALIJATIVNA SKRB 10 Dr. sc.

Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.,

JAVNO ZDRAVSTVO

spec. javnog zdrvastva

bog demografskih promjena, karakteriziranim starenjem stanovništva, sa sve većim udjelom stanovnika starijih od 65 godina kao i onih s 95 godina, očekivati je porast broja teških kroničnih bolesnika, onkoloških, onih s demencijom i umirućih. Promjene obitelji, u kojima je sve manje članova koji mogu pomoći oboljelom, dodatan su problem. Uz to brojna istraživanja diljem svijeta ukazuju da su umirući u modernom zdravstvenom sustavu zanemarena i obezvrijeđena skupina. Smrt se smatra medicinskim neuspjehom, a život se visokom tehnologijom produžuje svim sredstvima, bez obzira na njegovu kvalitetu (1). Sve to zahtijeva novi pristup i organizaciju novog modela zdravstvene skrbi.

Suvremeno definiranje palijativne skrbi Kad govorimo o palijativnoj skrbi, onda uglavnom polazimo od definicije Europskog društva za palijativnu skrb (engl. European Association for Palliative Care) te definicije Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) iz 2002. godine.

Prema definiciji Europskog društva za palijativnu skrb: Palijativna skrb je aktivna, ukupna skrb za pacijenta čija bolest ne reagira na postupke liječenja.

Najvažnije je suzbijanje boli, ili drugih simptoma te socijalnih, psiholoških i duhovnih problema.

Palijativna skrb je interdisciplinarna u svom pristupu te svojim djelokrugom obuhvaća pacijenta, obitelj i zajednicu. Palijativna skrb nudi najosnovniji koncept zaštite – zbrinjavanje pacijentovih potreba gdje god da se za njega skrbi, bilo kod kuće ili u bolnici. Palijativna skrb afirmira život, a smrt smatra normalnim procesom; ona smrt ne ubrzava niti je odgađa. Ona nastoji očuvati najbolju moguću kvalitetu života sve do smrti (2).

Definicija SZO iz 2002. godine nešto je drugačija od definicije Europskog društva za palijativnu skrb i zamijenila je stariju definiciju koja je bila ograničena na pacijente “čija bolest ne odgovara na postupke liječenja” proširujući opseg palijativne skrbi na pacijente i obitelji “suočene s problemima povezanima sa smrtonosnom bolešću” te glasi: Palijativna skrb je pristup koji poboljšava kvalitetu života pacijenta i njihovih obitelji suočenih s problemima povezanima sa smrtonosnom bolešću, kroz prevenciju i olakšanje patnje putem ranog prepoznavanja te besprijekorne procjene i suzbijanja boli i drugih problema, fizičkih, psihosocijalnih i duhovnih (3).

Povijesni razvoj palijativne medicine Povijesni razvoj palijativne medicine seže daleko u srednji vijek i povezan je s nastankom hospicija. Prve hospicije osnovali su križari u 11. stoljeću. To su bila mjesta na kojima se skrbilo

za putnike, ali i bolesne i umiruće na polasku i dolasku iz Svete Zemlje (4). Hospiciji u srednjem vijeku postojali su i kod nas (Dubrovnik) (1). U 17. stoljeću francuski svećenik St. Vincent de Paul osnovao je Sestre milosrdnice u Parizu i otvorio kuće za siromašne, bolesne i umiruće. U Lyonu (Francuska) 1842. godine prvi put riječ hospicij opisuje mjesto za terminalno bolesne (osnivačica Madame Jeanne Garnier).

U devetnaestom i početkom dvadesetog stoljeća osnivaju se hospiciji kao ustanove u kojima se umire. Tako u Engleskoj, u Londonu u to vrijeme postoje poznati Hospicij Svetog Trojstva (engl. National House for Dying) i Hospicij svetog Josipa. U Rijeci tijekom 1917. godine djeluje Hospicij svetog Franje i smatra se pretečom modernog hospicija (4).

Suvremeni hospicijski pokret zasnovala je Dame Cicely Saunders (1,4). U svom radu, ta po struci medicinska sestra, socijalna radnica i liječnica, prepoznala je i odgovorila na dotadašnje neprimjećivanje potreba umirućih bolesnika i njihovih obitelji, prepoznajući specifične i jedinstvene potrebe svakoga pojedinog bolesnika i njegove obitelji. Hospicij sv. Kristofera (St Christoppher’s Hospice) koji je otvorila 1967. godine u Londonu bio je prva moderna nastavna i istraživačka hospicijska jedinica (1,4).

Sam izraz palijativna skrb uvodi se nakon što je 1975. godine Balfour Mount otkrio zbrku pojmova kad je tražio odgovarajući naziv za stacionarnu jedinicu u Montrealu. Naime, u francuskom govornom području Kanade izraz „hospicij“ koristio se u drugačijem kontekstu (5).

Danas, usprkos razlikama u terminologiji i razlikama između nacionalnih pristupa palijativnoj

skrbi, među stručnjacima za palijativnu skrb može se izdvojiti niz zajedničkih vrijednosti i načela koja su priznata i potvrđena u aktivnostima hospicijske i palijativne skrbi (vrijednost pacijentove autonomije i dostojanstva, potrebu za individualnim planiranjem i donošenjem odluka te holistički pristup) (5).

Oblici palijativne skrbi Oblici palijativne skrbi mogu se definirati kroz dvije dimenzije – oblik skrbi koja se pruža te razina na kojoj se ta skrb pruža (Tablica 1) (6).

U skladu s potrebama oboljelih pruža se i

odgovarajući oblik palijativne/hospicijske skrbi (akutna, produžena, kućna skrb).

Palijativna skrb može se pružiti na različitim razinama, a potrebno je osigurati barem dvije: palijativni pristup te specijalističku palijativnu skrb (5). Palijativni pristup pacijentima koristit će se u okruženjima i uslugama samo povremeno.

Nasuprot tome, specijalistička palijativna skrb odnosi se na multidisciplinarni tim adekvatno osposobljenih liječnika, medicinskih sestara, socijalnih radnika, svećenika i drugih čija je stručnost potrebna kako bi se optimizirala kvaliteta života osoba sa smrtonosnim ili pak iscrpljujućim kroničnim bolestima (7).

11

RAZINA PALIJATIVNE SKRBI

OBLIK SKRBI

Palijativni pristup

Akutna skrb

Bolnica

Produžena skrb

Dom za starije i nemoćne osobe, Dom za stanovanje

Kućna skrb

Liječnici opće/ obiteljske medicine; Sestrinski patronažni timovi

Specijalistička podrška općoj palijativnoj skrbi Bolnički tim za podršku palijativnoj skrbi Volonterska služba

Timovi za zdravstvenu njegu u kući

Specijalistička palijativna skrb Jedinica za palijativnu skrb

Stacionarne ustanove Mobilni timovi za palijativnu skrb, ustanove za dnevni boravak

Izvor: Strateški plan razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2013. do 2015. (nacrt)

Tablica 1. Stupnjeviti sustav službi palijativne skrbi. za palijativnom skrbi često nisu prepoznate. Osim toga ove procjene pretpostavljaju da je opća palijativna skrb dobro razvijena, što je stvarnost u samo nekoliko europskih zemalja (5).

Kada će oboljeli trebati palijativnu skrb u tijeku svoje bolesti, nema unaprijed određene vremenske točke što su Lynn i Adamson kompleksno prikazali na Slici 1 (8). Većina ih treba palijativnu skrb u daleko uznapredovanoj bolesti. No, neki trebaju palijativne intervencije za rješavanje određenih kriza u ranijim dijelovima trajektorija svoje bolesti. To može biti razdoblje od nekoliko dana, tjedana, mjeseci, a i godina (5,9). Prijelaz s kurativne na palijativnu skrb češće je postupan nego vremenski razgraničen, već prema tome kako se ciljevi liječenja sve više i više prebacuju s produženja života pod svaku cijenu na očuvanje kvalitete života, s potrebom za nalaženjem ravnoteže između koristi i tereta liječenja (5).

JAVNO ZDRAVSTVO

Kome je namijenjena palijativna skrb?

Palijativna skrb trebala bi biti dostupna svim pacijentima s bolestima opasnima po život. Nikako ne bi smjela biti ograničena na predefinirane medicinske dijagnoze (5).

Uobičajeno je u svim europskim zemljama da se palijativna skrb uglavnom pruža pacijentima s daleko uznapredovanim malignim bolestima.

Zanemaruje se, da oboljeli s drugim bolestima, kao što su neurološke bolesti, HIV/AIDS, ili pak zatajenje srca, pluća ili bubrega, mogu imati iste potrebe za palijativnom skrbi kao i oboljeli od malignih bolesti.

Nažalost, ovakav stav doprinosi njihovu otežanom pristupu palijativnoj skrbi.

Prema nekim procjenama u europskoj regiji trenutno više od 320 000 onkoloških i nešto manje neonkoloških pacijenata trebaju neki oblik palijativne skrbi (5). Vrlo je moguće da su ovi brojevi i veći budući da opterećenost simptomima i potrebe

12

Slika 1. Kada započeti palijativnu skrb? (Modificirano prema Lynn i Adamson) Posebnu pozornost treba obratiti na palijativnu skrb djece. Iako blisko srodna s palijativnom njegom odraslih, ona predstavlja posebno područje sa specifičnim zahtjevima palijativne skrbi za djecu s neizlječivim i po život opasnim bolestima (5,9). Za razliku od palijative odraslih pedijatrijsku palijativnu skrb karakterizira heterogeni spektar stanja i veći udio neonkoloških bolesnika. Palijativna skrb za djecu počinje čim je bolest dijagnosticirana, a nastavlja se bez obzira prima li dijete ili ne liječenje usmjereno na bolest (10). Uz sveukupnu skrb za dijete, skrb obuhvaća i obitelj.

Umjesto zaključka „Svake godine, milijuni ljudi diljem svijeta koji žive u terminalnom stadiju svoje bolesti proživljavaju nepotrebnu bol i patnju, ne znajući za skrb koja im je potrebna , ili im je nedostupna. Kvalitetna hospicijska/ palijativna skrb, koja ima za cilj zadovoljiti potrebe cijele osobe, može i treba dati odgovor. To je problem koji utječe doslovno na svakoga na ovom planetu svi bismo željeli živjeti do kraja mirno i ugodno.“ Nadbiskup Desmond Tutu

JAVNO ZDRAVSTVO

Literatura 1. Jušić, A., Dubravčić, M., Bralić T., Perković, M. Palijativna medicina/skrb. Borba protiv raka 1996./1997.;27/28(1):39-42.

2. European Association for Palliative Care. Definition of Palliative Care, 1998. Dostupno na: www.eapcnet.org/about/definition.html.

3. Sepúlveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., Ullrich, A. Palliative care: the World Health Organization’s global perspective. J Pain Symptom Manage 2002.; 24: 91–96.

4. Brkljačić Žagrović, M. Palijativna medicina u Hrvatskoj – nužnost implementacije u zdravstveni sustav. Medicina 2010.;46(1):37-42.

5. Bijela knjiga o standardima i normativima za hospicijsku i palijativnu skrb u Europi. Preporuke Europskog društva za palijativnu skrb. Eur J Pall Care 2009.;16(6):279. Prevela: prof. dr. sc. Karmen Lončarek.

6. Strateški plan razvoja palijativne skrbi u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2013. do 2015. (nacrt).

Dostupno na: http://www.hkms.hr/data/1364374343_515_mala_PALIJATIVNA_SKRB_Strategija_razvoja_PS_u_RH_final_za_javnu_raspravu.pdf.

7. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, 2004. Pittsburgh, 2004.

8. Lynn J., Adamson DM. Living well and end of live. Adapting health care to serious chronic illness in old age. Washington: RAND Corporation, 2003.

9. Council of Europe. Recommendation Rec (2003.) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organization of palliative care, 2003. Dostupno na: www.coe.int/t/dg3/health/Source/Rec(2003)24_en.pdf 10. Craig, F., Abu-Saad Huijer, H., Benini, F. et al. Steering Committee of the EAPC Task Force on Palliative Care for Children and Adolescents. IMPaCCT: standards for paediatric palliative care in Europe. European Journal of Palliative Care 2007.;14:109–14.

ALZHEIMEROVA BOLEST Alzheimerova bolest. Bolest je prvi opisao 1906. godine psihijatar dr. Alois Alzheimer, ali pravi napredak u istraživanju uzroka, simptoma i rizičnih čimbenika ove bolesti ostvaren je tek zadnjih desetljeća.

Promjene u moždanom tkivu oboljelog počinju i do 20 godina prije pojave prvih simptoma, a vrijeme između tih početnih moždanih promjena i pojave očitih simptoma bolesti naziva se „kontinuum“.

Na početku tog „kontinuuma“ osoba funkcionira normalno unatoč moždanim promjenama, međutim nakon određenog vremena mozak više nije u stanju kompenzirati oštećenja neurona i oboljeli počinje pokazivati simptome ozbiljnog oštećenja kognitivnih funkcija i ponašanja.

Alzheimerova je bolest je ireverzibilna i napredujuća degenerativna bolest mozga koja se može očitovati na različite načine, a njezini su najčešći znakovi: • gubitak pamćenja koje ometa obavljanje svakidašnjih aktivnosti; • nemogućnost planiranja i/ili rješavanja problema; • nemogućnost obavljanja zadaća u obitelji, na poslu ili u slobodno vrijeme; • dezorijentacija u vremenu i prostoru; • teškoće u poimanju vizualnih slika i prostornih odnosa; • problemi u govoru i/ili pisanju; • zametanje stvari i teškoće u pronalaženju istih; • loša prosudba; • povlačenje iz sfere poslovnih i socijalnih kontakata; • promjene raspoloženja i osobnosti.

Osim navedenih simptoma učestalo se javljaju i promjene karaktera (škrtost, tvrdoglavost, agresivnost), govor postaje sve siromašniji do pojave eholalije (automatsko ponavljanje riječi u besmislenom nizu), javljaju se problemi sa spavanjem, stereotipni pokreti i tzv. primitivni refleksi, mijenja se percepcija, mogu se pojaviti vidne i slušne halucinacije, te ostali neuro-psihijatrijski simptomi.

Bolest s vremenom napreduje od blagog oblika, preko srednje teškog do teškog, a sukladno tome pogoršavaju se i simptomi bolesti, pa oboljeli polako gubi sposobnosti nužne za obavljanje rutinskih zadaća poput kupanja, odijevanja, hranjenja ili održavanja higijene. Konačno, u terminalnoj fazi bolesti pacijent ne prepoznaje ni najbliže članove obitelji i posve gubi mogućnost komunikacije s okolinom, postaje vezan za krevet te u potpunosti ovisi o tuđoj pomoći i skrbi. Oboljeli

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva

JAVNO ZDRAVSTVO

ijekom života većina osoba iskusi epizode manje ili veće zaboravljivosti, koje se najčešće očituju kao privremene „rupe“ u pamćenju kad se osoba ne može sjetiti primjerice imena filma koji je upravo pogledala ili imena ulice u susjedstvu. Svatko od nas doživio je barem nekoliko takvih iskustava, međutim kad promjene pamćenja i zaboravljivost počnu djelovati na obavljanje svakidašnjih aktivnosti i/ili jako utjecati na ostvarivanje međuljudskih odnosa, vrijeme je da ih više ne smatramo posljedicom starenja već kliničkim sindromom poznatim kao demencija (senilnost).

Demenciju definiramo kao nespecifični neurodegenerativni sindrom koji obilježavaju progresivan gubitak intelektualnih i psihičkih funkcija (tzv. deterioracija) unutar dvaju ili više moždanih područja koja su odgovorna za spoznavanje, pamćenje, jezično izražavanje, emocionalnu kontrolu, sposobnost rješavanja problema i prosuđivanje.

Kod starijih osoba vrlo je bitno razlikovati „normalnu“ zaboravljivost od demencije, jer to može biti odlučujući čimbenik za institucionalizaciju starije osobe ili pak za oduzimanje njezine pravne i poslovne sposobnosti.

Danas od demencije boluje 9-14% svjetske populacije starije od 65 godina, te čak 30-35% populacije starije od 85 godina. S dijagnosticiranom demencijom živi 35,6 milijuna osoba u svijetu, a svake se godine otkrije 7,7 milijuna novih slučajeva.

Prema istraživanju iz 1986. godine u Hrvatskoj je utvrđena prevalencija demencije od 14%, a prema procjeni iz 2004. godine u nas je bilo približno 80 000 oboljelih od demencije.

Povećanje udjela starijih osoba u općoj populaciji i povećanje očekivanog trajanja života u suvremenom svijetu uzrokovat će i povećanje broja osoba oboljelih od demencije, što demenciju svrstava u globalne javnozdravstvene prioritete.

Naime, oboljeli se često suočavaju s nedostatkom razumijevanja, stigmatizacijom i različitim društvenim barijerama, a čak 1/3 oboljelih nije sposobna ni za kakav oblik samostalnog života, te u potpunosti ovisi o tuđoj njezi i skrbi.

Demencije prema osnovnoj podjeli dijelimo na primarne, koje su uzrokovane degenerativnim oštećenjima mozga (npr.

Alzheimerova, Parkinsonova ili Huntingtonova bolest i sl.) te sekundarne, koje su uzrokovane bolestima koje, između ostalog, zahvaćaju i mozak (npr. virusne infekcije, demijelinizirajuće bolesti, bolesti krvnih žila, ozljede mozga, tumori, alkoholizam, itd.).

Gotovo 60-80% demencija uzrokovano je neuro-degenerativnom bolešću poznatom kao

13

JAVNO ZDRAVSTVO

14

od Alzheimerove bolesti skloniji su obolijevanju od infekcija uključujući upale pluća, koje najčešće doprinose smrti. Od trenutka postavljanja dijagnoze Alzheimerove bolesti do smrti obično prođe 7-12 godina.

Uzroci Alzheimerove bolesti još nisu posve poznati, ali većina se stručnjaka slaže kako je ova bolest vjerojatnije rezultat udruženog djelovanja nekoliko čimbenika (geni, okoliš, životni stil), a ne samo jednog uzroka. Nasljeđe, odnosno genetska podloga zasigurno ima određenu ulogu u nastanku Alzheimerove bolesti, jer potomci oboljelih imaju i do 10 puta veću vjerojatnost da će oboljeti u usporedbi s ostalom populacijom. U posljednje vrijeme ova se bolest povezuje i s nakupljanjem beta-amiloida u moždanim stanicama, mutacijom 21 kromosoma, zatim moždanim deficitom acetilkolina, izloženošću aluminiju, određenim infekcijama, manjkom vitamina, ozljedama glave, itd. Činjenica je i da je Alzheimerova bolest češća u žena, te da je starost (životna dob od 65 i više godina) zapravo najvažniji čimbenik rizika.

Dijagnozu Alzheimerove bolesti uglavnom postavlja obiteljski liječnik na temelju anamnestičkih podataka, koje samo u početku može dobiti od oboljelog, a kasnije od uže obitelji ili osoba koje su bliske i/ili žive s oboljelim (heteroanamnestički podatci). Nakon toga slijedi pregled psihijatra, te neurologa i psihologa tijekom kojih se obavljaju različite vrste testova (npr. MMS – mini mental score, odnosno test procjene mentalnog stanja).

Nakon toga slijede kompjutorizirana tomografija mozga (CT) i/ili magnetska rezonancija mozga (MRI) kojima se potvrđuju promjene moždanog tkiva (difuzna atrofija moždane kore i područja hipokampusa). Katkad se rade i dodatne pretrage poput analize cerebrospinalnog likvora, EEG-a (elektroencefalografije ) ili PET (pozitronska emisijska tomografija).

Nove kriterije i smjernice za dijagnosticiranje Alzheimerove bolesti predložili su 2011. godine National Institute on Ageing (NIA) i Alzheimer’s Association.. Razlika između starih kriterija iz 1984. godine i novih je u tome što se prvi stupanj bolesti sada odnosi na vrijeme koje prethodi pojavi gubitka pamćenja i sposobnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti, dok su prema starijim kriterijima sposobnosti pamćenja i razmišljanja morale biti vidljivo zahvaćene kako bi se uopće dijagnosticirala Alzheimerova bolest. Druga je bitna razlika uključivanje biomarkerskih testova u postupak dijagnosticiranja Alzheimerove bolesti. Naime, kod većine bolesti prisutnost određenih biomarkera potvrđuje postojanje ili odsustvo bolesti, ali i rizik razvijanja neke bolesti. Danas se smatra kako razine određenih proteina u tjelesnim tekućinama (npr. razine beta-amiloida i tau u cerebrospinalnom likvoru

i krvi) mogu potvrditi postojanje Alzheimerove bolesti.

Unatoč novim spoznajama još nije rasvijetljen uzrok nastanka Alzheimerove bolesti, ali, nažalost, nije poznata ni njezina prevencija ni liječenje.

Liječenje je zasad samo simptomatsko, odnosno djeluje isključivo na usporavanje simptoma i odgađanje težih stupnjeva bolesti. Lijekove je najbolje primijeniti u što ranijoj fazi bolesti, a trenutačno se u svijetu rabe donepezil, rivastigmin, galantamin i memantin. Ovi lijekovi mogu pomoći u održavanju mišljenja, pamćenja i govornih vještina, a pomažu i kod određenih problema ponašanja.

Međutim, oni ne djeluju na samu podlogu bolesti i zbog toga su učinkoviti samo za neke, a ne sve oboljele. Dodatni problem stvara i činjenica kako ovi lijekovi mogu pomagati samo određeno vrijeme.

Oboljelima je nužno osigurati kvalitetne i učinkovite zdravstvene i socijalne usluge, a osobitu pozornost treba posvetiti dobroj edukaciji i potpori osoba koje njeguju oboljele. Zahtjevi cjelodnevne njege oboljelog, promjena uloga unutar obitelji, teškoće u odlučivanju jesu li smještaj i skrb u adekvatnoj ustanovi bolji od onih kod kuće, planiranje dugotrajne skrbi i stres koji prati ovu bolest neminovno dovode do pitanja jesmo li kao društvo u cjelini učinili sve da o oboljelima skrbimo što bolje. Činjenica je kako Alzheimerova bolest ne zahtijeva samo ulaganje u daljnja istraživanja uzroka i potencijalnih lijekova, nego zahtijeva oblikovanje dugotrajne strategije skrbi za oboljele u svim zdravstvenim sustavima, sukladno činjenici da populacija stari i da će u budućnosti biti sve više osoba oboljelih od demencije.

Literatura 1. Dostupno na: https://www.alz.org/downloads/facts_figures_2012. pdf Pristup 7. 10. 2013.

2. Dostupno na: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75263/1/9789241564458_ eng.pdf Pristup 7. 10. 2013.

3. Dostupno na: http://www.nia.nih.gov/alzheimers/publication/alzheimers-diseasefact-sheet Pristup 7. 10. 2013.

4. Dostupno na: http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_info. php?documentID=100 Pristup 7. 10. 2013.

5. Dostupno na: http://www.alz.org/research/diagnostic_criteria/ Pristup 7. 10. 2013.

Srušimo prepreke, otvorimo vrata: inkluzivno društvo za sve

15

Povodom 3. prosinca 2013. Međunarodnog dana osoba s invaliditetom Tena Vukušić, mag. pol.

Također, osobe s invaliditetom imaju veću stopu smrtnosti. Unatoč tome, problem invaliditeta još nije dovoljno prepoznat na razini političkog odlučivanja.

Svjetski pokret za prava osoba s invaliditetom nastoji osigurati jednaka prava i jednake mogućnosti za osobe s invaliditetom. Specifični ciljevi i zahtjevi pokreta jesu: dostupnost i sigurnost u prometu, pravo na pristup javnim ustanovama i javnim prostorima bez arhitektonskih prepreka, jednake prilike pri obrazovanju, zapošljavanju i korištenju zdravstvene skrbi te sloboda od zlostavljanja, zanemarivanja i kršenja prava pacijenata. Svjetski dan osoba s invaliditetom utemeljili su 1992. godine Ujedinjeni narodi (UN) i obilježava se svake godine 3. prosinca s ciljem podizanja svijesti o problemu invaliditeta te mobiliziranja podrške za dignitet, prava i dobrobit osoba s invaliditetom. Svake godine, UN odredi specifičnu temu vezanu uz Svjetski dan osoba s invaliditetom, a ona za 2013. godinu glasi: Srušimo prepreke, otvorimo vrata: inkluzivno društvo za sve!

Pokret za ravnopravniji položaj osoba s invaliditetom svoju veliku prekretnicu doživio je 13. prosinca 2006. godine, usvajanjem UN-ove Konvencije o pravima osoba s invaliditetom. Republika Hrvatska bila je među prvim četirima državama koje su potpisale i ratificirale taj dokument. Konvencija je stupila na snagu 3. svibnja 2008. godine, nakon što ju je potpisalo 20 zemalja. To je najmlađi dokument Ujedinjenih naroda o ljudskim pravima i nastavlja se na desetljeća nastojanja da se promijene stavovi i pristupi osobama s invaliditetom kako bi im se osigurala puna ravnopravnost i uključenost u društvenu zajednicu. Konvencija je osmišljena kao pravni instrument s eksplicitnom, razvojnom dimenzijom.

JAVNO ZDRAVSTVO

iše od milijardu ljudi ili 15% svjetske populacije živi s nekim oblikom invaliditeta. Predviđa se kako će taj broj stalno rasti jer stanovništvo stari i raste broj kroničnih bolesti. Kada je o našoj zemlji riječ, stanje nije bitno drugačije od svjetskog prosjeka.

Prema podatcima iz Hrvatskog registra o osobama s invaliditetom HZJZ-a iz 2013. godine, u Hrvatskoj živi 520 437 osoba s invaliditetom, što čini oko 12% ukupnog stanovništva RH. Najveći je broj osoba s invaliditetom u Hrvatskoj, njih 53,6%, među radno aktivnom populacijom (19-64 godine), dok je u trećoj životnoj dobi (65+) 38,9% osoba. Među djecom ima 7,5% invalida. Najveći broj osoba s invaliditetom u Hrvatskoj živi u Gradu Zagrebu i našoj, Splitskodalmatinskoj županiji. No, kada se razmotri koliki je udio osoba s invaliditetom u ukupnom stanovništvu pojedine županije, tada je na prvom mjestu Krapinsko-zagorska županija. Kada je riječ o broju osoba s invaliditetom u Hrvatskoj, potrebno je uzeti u obzir i nedavnu ratnu prošlost pa tako u RH živi preko 60 000 branitelja s invaliditetom.

Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) invaliditet je bilo kakvo ograničenje ili nedostatak (koje proizlazi iz oštećenja zdravlja) sposobnosti za izvršavanje neke fizičke aktivnosti ili psihičke funkcije na način ili u opsegu koji se smatra normalnim za ljudsko biće ovisno o njegovoj dobi. Osobama s invaliditetom smatraju se osobe s tjelesnom invalidnošću, osobe s oštećenjima sluha ili vida, osobe s intelektualnim poteškoćama te osobe s višestrukim oštećenjima. Prema nekim autorima, u ovu skupinu spadaju i osobe s teškoćama u glasovno-govornoj komunikaciji te osobe s psihičkim smetnjama.

Prema svom stupnju invaliditet može varirati od blagog i umjerenog do teškog i potpunog. Stanja koja uzrokuju invaliditet zdravstvena zajednica klasificira kao: nasljedna (genetski uvjetovana), urođena ili kongenitalna (uzrokovana majčinom infekcijom ili drugom bolešću tijekom trudnoće, nepravilnim razvojem embrija ili fetusa, kao i ozljedama tijekom ili neposredno nakon poroda), stečena (npr. stanja uzrokovana bolešću ili nesrećom) te stanja nepoznatog podrijetla.

Diljem svijeta osobe s invaliditetom suočavaju se s fizičkim, društvenim i ekonomskim preprekama koje im onemogućuju da u društvu djeluju kao njegovi jednaki i punopravni članovi.

Visoko su zastupljene među populacijom s najnižim prihodima, u mnogim zemljama nemaju jednak pristup obrazovanju, radnim mjestima, zdravstvenoj skrbi i pravosudnom sustavu te se svakodnevno suočavaju s diskriminacijom.

JAVNO ZDRAVSTVO

16

Prema Konvenciji, invaliditet nastaje kao rezultat međudjelovanja samih osoba s oštećenjima i prepreka koje proizlaze iz stajališta njihove okoline te iz prepreka koje postoje u okolišu, a koje onemogućuju njihovo puno sudjelovanje u svim aspektima društva. Osobe s invaliditetom suočavaju se s brojnim problemima, a mnogi od njih društveno su nametnuti. Na primjer, dijete u invalidskim kolicima ima jednako pravo na obrazovanje kao i njegovi vršnjaci, ali često to pravo ne može u potpunosti ostvariti ako škola u njegovu naselju nema rampu za kolica ili ako ravnatelj i nastavnici ne pružaju adekvatnu potporu. Žene s invaliditetom često su dvostruko diskriminirane: zbog invaliditeta i zbog svog spola/roda. Invaliditet stoga nije samo zdravstveni problem, već složeni fenomen koji zahtijeva uklanjanje okolišnih i društvenih prepreka.

Invalidet je općenito iznimno širok pojam.

Neke kategorije invaliditeta povezane su s lošim zdravstvenim stanjem i povećanom potrebom za zdravstvenim uslugama, dok druge nisu. Ipak, sve osobe s invaliditetom imaju jednaku potrebu za zdravstvenim uslugama kao i ostatak stanovništva te im treba omogućiti pristup zdravstvenim ustanovama i službama kakav ima bilo koji drugi pojedinac. Prema podatcima SZO-a, aktivnosti promicanja zdravlja i prevencije bolesti rjeđe su usmjerene prema osobama s invaliditetom. Na primjer, žene s nekim oblikom invaliditeta rjeđe su uključene u programe ranog otkrivanja raka dojke i raka vrata maternice. Adolescenti i odrasli s invaliditeom češće su isključeni iz programa spolne edukacije.

Mnoge osobe s invaliditeom imaju posebne zdravstvene probleme koji proizlaze iz njihova stanja. Ovisno o različitim faktorima, osobe s invaliditetom često su podložne sekundarnim i komorbiditetnim stanjima, stanjima vezanim uz starenje, kao i rizičnom ponašanju. Također, stopa smrtnosti osoba s invaliditetom općenito je veća nego u ostatku populacije.

• Sekundarna ili posljedična stanja uzročno su vezana za primarno zdravstveno stanje osoba s invaliditetom te su zbog toga predvidljiva i uglavnom ih je moguće spriječiti. To su primjerice dekubitus, infekcije urinarnog trakta te bol različite vrste.

• Komorbiditetna stanja mogu se pojaviti uz primarno stanje osoba s invaliditetom, no nisu nužno njime uzrokovana. Na primjer, prevalencija je dijabetesa kod osoba sa shizofrenijom oko 15% u usporedbi sa stopom od 2-3% u ukupnoj populaciji.

• Kad je riječ o stanjima vezanim uz starenje, bitno je naglasiti da kod osoba s određenim oblikom invaliditeta proces starenja počinje ranije nego

što je uobičajeno. Tako neke osobe s razvojnim teškoćama pokazuju znakove preranog starenja već u svojim četrdesetima.

• Kako navodi SZO, pojedine su studije pokazale kako su osobe s invaliditetom sklonije rizičnom ponašanju poput pušenja, nezdrave prehrane i tjelesne neaktivnosti.

Osobe s invaliditetom često nailaze na niz problema vezanih uz pristup zdravstvenim uslugama. U nerazvijenim su zemljama previsoki troškovi liječenja glavni razlog zašto osobe s invaliditetom ne dobivaju adekvatnu zdravstvenu skrb – 53% osoba s invaliditetom ne može si priuštiti odgovarajuće zdravstvene usluge.

Osim toga, tu su i fizičke prepreke poput neprilagođenog pristupa zgradama (bolnicama, ambulantama, domovima zdravlja), neadekvatnih sanitarija, uskih stubišta i sl. Primjerice žene s teškoćama u kretanju često ne mogu pristupiti screeningu raka dojke ili raka vrata maternice jer stolovi za pregled nisu prilagođeni po visini, a oprema za mamografiju prilagođena je samo ženama koje mogu stajati.

Prema podatcima SZO-a, osobe s invaliditetom dvostruko češće prijavljuju zdravstvene djelatnike zbog pružanja neadekvatne skrbi, lošeg tretiranja, kao i odbijanja pružanja pomoći.

Nacionalne vlade mogu poboljšati zdravstvene uvjete za osobe s invaliditetom tako da im osiguraju pristup kvalitetnim i pristupačnim zdravstvenim službama, koje se na najbolji način koriste dostupnim resursima. Zadaća je zakonodavstva da radi na uklanjanju nejednakosti i osmisli mjere koje vode boljem pristupu i uključenosti. Prije svega potrebno je ukloniti konkretne fizičke prepreke, na primjer preurediti klinike kako bi bile fizički dostupne osobama s poteškoćama u kretanju ili izdavati zdravstvene brošure u pristupačnim formatima poput Brailleova pisma. Značajnu ulogu ima i edukacija zdravstvenog osoblja kako bi se izbjegao bilo kakav oblik diskriminacije.

Svaki čovjek tijekom života može iskusiti trajno pogoršanje zdravstvenog stanja te stoga i neki stupanj invaliditeta. Prema toma, invaliditet nije nešto što se događa samo malom dijelu čovječanstva, već može pogoditi bilo koga.

Literatura 1. http://www.hzjz.hr/publikacije/invalidi12.pdf 2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs352/en/ 3. http://www.who.int/classifications/icf/en/ 4. http://www.un.org/disabilities/default.asp?id=1607 5. http://narodne-novine.nn.hr/clanci/medunarodni/2007_06_6_80. html 6. http://dsq-sds.org/article/view/399/545

ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA NAGLUHOSTI I GLUHOĆE Razlikujemo autosomne dominantne gluhoće koje se pojavljuju obično u predškolskoj dobi, dok se otoskleroza, osteogenesis imperfecta tarda i Pagetova bolest pojavljuju obično poslije tridesete godine života.

Alportov je sindrom progesivni glomerulonefritis udružen sa zamjedbenom nagluhošću.

Refsumova je bolest rijetka, motorna hipertrofična neuropatija s ataksijom, ihtiozom, udružena s oštećenjem u spinalnom gangliju i zamjedbenom neuralnom nagluhošću.

Ototoksični lijekovi mogu znatno oštetiti sluh, a naročito kad je oštećena bubrežna funkcija pa se kumuliraju u organizmu. Najčešći su aminoglikozidi, diuretici, salicilati, kinin i citostatici.

Infekcije kao meningitis i meningoencefalitis uzrokuju gluhoću ako tijekom bolesti nastane i labirintitis. Gluhoću gotovo uvijek prati i oštećenje vestibularnog osjetila. Virusni labirintitis nakon infekcije zaušnjacima, herpes zosterom i coxackievirusom mogu također uzrokovati oštećenje sluha, koje je često praćeno afazijom i mentalnom retardacijom.

Ozljeda glave može dovesti do provodne, mješovite ili zamjedbene nagluhosti, ovisno o tome je li frakturna linija prošla kroz srednje ili unutrašnje uho. Oštećenje sluha može biti uzrokovano i krvarenjem u slušnom živcu ili labirintu.

Buka iz okoliša, prometa ili industrijska, preko 80 dB, vrlo je čest uzrok oštećenja sluha. Nakon nekoliko mjeseci rada u jakoj buci, nastaje u osjetljivih osoba ireverzibilno oštećenje sluha u području 4000 ili 6000 Hz, a poslije se oštećenje širi i na susjedne frekvencije i može završiti gluhoćom.

Prezbiakuzija jest staračka nagluhost i najčešće zahvaća visoke frekvencije, a potom i srednje. Češća je u muškaraca nego žena i pojavljuje se sve ranije u civiliziranim zemljama zbog kumulativnog djelovanja buke, stresa, ototoksičnih lijekova, bolesti krvnih žila i lokomotornog sustava te različitih metaboličkih bolesti, a posebno dijabetesa.

Kronične upale srednjeg uha dovode do provodne nagluhosti, a ako su praćene labirintitisom, mogu dovesti i do mješovite nagluhosti i gluhoće.

Endogeni su čimbenici šećerna bolest, bolesti jetara, štitnjače, bubrega i krvnih žila, naročito ateroskleroza.

Smatra se da nasljedne gluhoće čine 60% svih gluhoća uopće, a 40% otpada na stečene.

Doc. dr. sc. Marisa Klančnik, dr. med.,

spec. otorinolaringologije, audiolog, KBC Split

JAVNO ZDRAVSTVO

luh je jedan od najvažnijih osjetila jer je usko povezan s razvojem govora i komunikacijom tako da i manji poremećaji sluha u djece dovode do usporenog razvoja govora i slabijeg uspjeha u školi, a u odraslih do osjećaja frustracije, izolacije i slabljenja mentalnih sposobnosti. Od 1 000 novorođenčadi, 2-3 ima oštećen sluh ili gluhoću.

Preko 30% populacije starije od 65 godina ima oštećenje sluha.

Oštećenja sluha mogu biti blaga, teška ili potpuna. Ako nema nikakvih ostataka sluha, govorimo o totalnoj gluhoći. O praktičnoj gluhoći govorimo ako je prosječni gubitak sluha iznad 91 dB, ali takvi ostatci sluha nisu dovoljni da bi se komunikacija temeljila na slušanju. Ako je riječ o prosječnom gubitku sluha između 25 i 40 dB, govorimo o lakoj nagluhosti; umjerena nagluhost ima prosječni gubitak sluha između 40 i 55 dB; umjereno teška između 55 i 70 dB, a teška je nagluhost između 70 i 90 dB. Oštećenje sluha može nastati u srednjem uhu, pužnici, slušnom živcu, kohlearnim jezgrama, gornjoj olivi ili u moždanoj kori. Mogu biti prirođena ili stečena, a mogu nastati prenatalno, perinatalno ili postnatalno.

Bitno je razlikovati prelingvalni gubitak sluha, koji nastaje prije usvojenog govora i jezika, od postlingvalnog gubitka koji nastaje nakon završene druge godine života.

Nasljedne se gluhoće mogu javiti u sklopu sindroma ili kao pojedinačni ispad. Od sindroma najčešći su Usherov sindrom koji je udružen s pigmentoznim retinitisom, a čini 2% svih gluhoća.

Waardenburgerov je sindrom praćen gluhoćom, širokim nosnim korijenom, heterokromijom šarenica i bijelim čuperkom kose. Jervell-LangeNielsonov sindrom karakteriziran je gluhoćom i smetnjama provođenja srca i uzrokuju česte iznenadne smrti u male djece. Pendredov je sindrom obilježen gluhoćom i strumom štitnjače koja se javlja obično u pubertetu. Stečene gluhoće prenatalne dobi mogu biti uzrokovane ototoksičnim i teratogenim supstancijama te infekcijama majke u trudnoći od kojih su najčešće rubeola, lues, toksoplazmoza i infekcija citomegalovirusom. Što je infekcija nastala ranije u trudnoći, stupanj je oštećenja sluha veći.

Najčešći su uzroci perinatalnih gluhoća prematurnost, anoksija, zbog produženog porođaja, i hiperbilirubinemija. Ozljeda glave tijekom porođaja može također dovesti do oštećenja unutrašnjeg uha i sluha.

Postnatalne gluhoće pojavljuju se postlingvalno nakon razvoja govora, najčešće u petoj ili šestoj godini, a katkad i kasnije.

17

JAVNO ZDRAVSTVO

18

Posljedice gubitka sluha ovise o njegovu intenzitetu, uzrocima, vremenu nastanka, dobnu uzrastu, vremenu od otkrivanja do početka rehabilitacije i edukacije i razini obrazovnosti sredine u kojoj se osoba s gubitkom sluha razvija.

Probir na gluhoću odvija se već u rodilištu metodom otoakustične emisije, a potom, ako je potrebno, i metodom evociranih slušnih potencijala.

U odrasloj je dobi ispitivanje sluha relativno jednostavno ako pacijent dobro surađuje, a sluh se ispituje metodom tonalne audiometrije, timpanometrije i govorne audiometrije.

Ako se dokaže gluhoća ili teška nagluhost, pristupa se liječenju i rehabilitaciji sluha i govora ovisno o uzroku, mjestu i stupnju oštećenja sluha i godinama života.

Metode su liječenja operativne (ugradnja umjetne pužnice, operacija otoskleroze ili kronične upale uha) ili konzervativne (primjenom slušnih pomagala i lijekova za poboljšavanje mikrocirkulacije u unutrašnjem uhu).

Odgovarajućim liječenjem i rehabilitacijom nagluhosti i gluhoće, osposobljavamo pacijenta za normalan život i obavljanje svakidašnjih aktivnosti i socijalizaciju u društvu, a kod djece uspostavljamo uredan razvoj intelektualnih funkcija i bolji uspjeh u školovanju.

Literatura 1. Levant, S., Saatci, I. A new classification for cochleovestibular malformations. Laryngoscope 2002., 112:2230-2241.

2. Read AP, Newton VE. Waardenburg syndrome. J Clin Invest 2002., 109:451-455.

3. Marchese-Ragona, R., Marioni, G., Marson, P., Staffieri, A. The discovery of salicylate ototoxicity. Audiology Nero- Otology 2008., 13:34-36.

4. Niu, X., Thera, Y., Canclon, B. Protection against acoustic trauma by forward and backward sound conditioning. Audiology & Neuro- Otology 2004.;5:265-272.

5. Kujawa, SG., Liberman, MC. Long-term sound conditioning enhances cochlear sensitivity. J Neurophysiol 1999.;82:863-873.

BLIZU MAJKAMA Zaštita dojenja odnosi se na zakonsku zaštitu koja omogućuje majkama da doje svoju djecu isključivo do 6. mjeseca starosti, ali i da nastave s dojenjem nakon toga.

Promicanje umnogome ovisi o provođenju nacionalne politike dojenja i preporuka na svim razinama sustava zdravstvenih i društvenih usluga na način da se dojenje smatra normom. Učinkovita potpora na individualnoj razini podrazumijeva da sve žene imaju pristup službama za pomoć dojenju, bilo da je riječ o podršci koju pružaju zdravstveni djelatnici, bilo da je riječ o savjetovalištima, udrugama, forumima za majke i dr. Nažalost, statistike u Hrvatskoj pokazuju da 50% majki odustaje od dojenja već poslije prvog mjeseca djetetova života, a samo 13,4% njih dijete isključivo hrani dojenjem.

Broj novorođenčadi hranjene samo majčinim mlijekom u porastu je u velikom broju zemalja, ali je usprkos tome došlo do stagnacije ili opadanja u nekima, dijelom zbog smanjene političke podrške za inicijativu Bolnica-prijatelj djece i nepridržavanja pravila programa u ustanovama koje su već otprije dobile ovaj naziv. Taj naziv za bolnice znači da uspješno primjenjuju deset koraka za uspješno dojenje i poštuju odredbe Međunarodnog kodeksa o načinu reklamiranja i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko. Inače, “Deset koraka za uspješno dojenje” koje rodilište mora ispuniti da bi dobilo naslov “Prijatelja djece” obuhvaća niz mjera za poticanje dojenja odmah nakon poroda i podršku majkama i nakon izlaska iz rodilišta; od edukacije osoblja i informiranja trudnica i rodilja o dobrobitima dojenja do obveznog “rooming-ina”.

Deset koraka do uspješnog dojenja: 1. izraziti službenu politiku podrške dojenju u pisanom obliku o kojoj trebaju biti redovito obaviješteni svi zaposleni zdravstveni radnici; 2. educirati sve zaposlene zdravstvene radnike da primjenjuju politiku podrške dojenju i u praksi; 3. informirati sve trudnice o prednostima i tehnikama dojenja; 4. pomoći majkama da započnu s dojenjem u roku od pola sata nakon poroda; 5. naučiti majke tehnikama uspješnog dojenja i pomoći im da održe laktaciju čak i u situaciji kada su nakon porođaja odvojene od svog novorođenčeta; 6. ne davati novorođenim bebama ni jednu drugu hranu niti tekućinu osim majčina mlijeka, osim kada je to medicinski nužno; 7. organizirati zajednički smještaj kako bi majke i bebe bile zajedno 24 sata dnevno; 8. poticati dojenje na zahtjev – prema potrebi novorođenčeta;

Katja Matešan, prof.

JAVNO ZDRAVSTVO

vjetski tjedan dojenja obilježen je i ove godine od 1. do 7. kolovoza kako bi se rodilje potakle na dojenje u cilju unapređenja zdravlja djece. Ovogodišnja tema obilježavanja 23.

Međunarodnog tjedna dojenja glasi: Potpora dojenju: Blizu majkama.

Svjetski savez za podršku dojenju (WABA) svake godine povodom Svjetskog tjedna dojenja objavi ciljeve i aktivnosti koje treba provesti u cilju promicanja i zaštite dojenja. U skladu s ovogodišnjom temom, naglasak je na neposrednoj podršci majkama od obitelji, lokalne zajednice, zdravstvenog sustava, kao i na radnim mjestima.

Društvene promjene, osobito u urbanim sredinama, zahtijevaju širu potporu zajednice dojenju i majkama, koju bi trebali pružiti educirani zdravstveni djelatnici i/ili savjetnici za dojenje.

Jedan od takvih načina je i Program savjetovanja (Peer Counselling Program) koji se pokazao kao vrlo učinkovit. Naime, riječ je o savjetovanju koje mogu pružati sve osobe iz zajednice koje su prošle posebnu obuku za davanje potpore dojenju, a to su najčešće osobe s iskustvom kojima se majke mogu obratiti bilo u koje vrijeme ako imaju bilo kakva pitanja ili probleme vezane uz dojenje.

Dojenje je mnogo više od hrane – ono predstavlja komunikaciju majke s bebom, razmjenu ljubavi i topline, sigurnost i nježnost. Omogućuje pravilan razvoj djece uz dugoročan pozitivan utjecaj na zdravlje, kako djece tako i majki. Dojena djeca imaju manji rizik da u svom kasnijem životu pate od povišenoga krvnog tlaka, povišenog kolesterola, pretilosti ili razvoja dijabetesa tipa II. Prema nekim istraživanjima, savršen sklad elemenata u majčinu mlijeku omogućuje rast i adekvatan razvoj mozga djeteta, te dijelova mozga odgovornih za jezik, emotivne i kognitivne funkcije te posebno za motoričke funkcije. Udio djece koja uopće nisu dojena veći je među djecom s razvojnim teškoćama i djecom s neurorizicima i kroničnim bolestima u odnosu na ostalu djecu. Ovi rezultati upozoravaju na potrebu specifične potpore koju zdravstveni djelatnici i okolina pružaju roditeljima djece s neurorizicima i razvojnim teškoćama kako bi i njihova djeca mogla biti dojena u skladu sa željama majki. Dojenje ima blagotvorni učinak i na majčino zdravlje. Žene koje doje imaju znatno manje šanse da obole od raka dojke, smanjuje se rizik od raka jajnika i osteoporoze u starosti.

U Europi i svijetu prioritet su javnog zdravstva zaštita, promicanje i potpora dojenju. Niske stope i rani prestanak dojenja imaju značajne negativne zdravstvene i društvene posljedica za djecu, žene i okolinu, a uz to rezultiraju većim troškovima za zdravstvenu njegu i povećavaju nejednakosti u zdravlju.

19

JAVNO ZDRAVSTVO

20

9. izbjegavati korištenje dude varalice – umirivanjem djeteta dudom varalicom smanjuje se broj podoja; 10. njegovati suradnju s grupama za podršku dojenja i upućivati majke da im se obrate prilikom izlaska iz bolnice.

Majčino mlijeko idealna je hrana za novorođenče i isključivo dovoljno do dobi od otprilike 6 mjeseci.

Fascinantna je činjenica da je sam sastav majčina mlijeka potpuno drugačiji ako se dijete rodi prerano, nego kod majki koje rode prema terminu, a svejedno sadržava upravo potrebne količine hranjivih tvari, minerala i vitamina potrebnih nedonoščetu.

U prva tri dana nakon rođenja djeteta u dojkama nastaje prvo mlijeko koje zovemo kolostrum.

Izlučuje ga se vrlo malo (2-20 mililitara), ali to je sasvim dovoljno za tek rođeno dojenče, čiji je želučić veličine oraha. Kolostrum je vrlo bitan za dijete i majku, djecu štiti od infekcija te daje psihičku podršku i majci i djetetu. Hormon leptin, nađen u majčinu mlijeku smatra se kako ima ulogu u smanjenju stresa novorođenčeta.

Hormon odgovoran za proizvodnju mlijeka jest prolaktin. Svaki put kad novorođenče sisa, ritmičkim pokretima stimulira bradavicu, a taj se impuls prenosi do majčina mozga koji reagira ponovnim dizanjem razine prolaktina koji je najviši oko 45 minuta nakon podoja. Noću su nešto veće razine prolaktina zbog toga što novorođenčad običava više i češće sisati predvečer te jače isprazniti dojku. Kad prolaktin dođe do dojke, stanice u dojkama koje proizvode mlijeko – alveole – reagiraju na njega novom proizvodnjom mlijeka.

Hormon odgovoran za otpuštanje mlijeka iz dojke (ili let-down refleks) jest oksitocin. Taj hormon luči se iz tijela čestim dojenjem, a sam oksitocin pospješuje kontrakcije maternice, omogućuje njezino stezanje i sprječava dugotrajno krvarenje.

Mnogim majkama dojenje ne ide uspješno u samom početku, ali to ne znači da treba odustati i posegnuti za mliječnim formulama, iz straha da dijete nije sito. Dojenje je još jedna vještina koja se uči tijekom života, a za to je potrebno strpljenje i smirenost. Bitno je da se dojenje odvija u mirnom i ugodnom okruženju gdje će majka biti neometana.

Bitan je i položaj u kojem se doji jer ako dijete plače (siše svoju ručicu, maše ručicama, nemirno je) i nakon čestih podoja, znači da je gladno i da dojenje nije bilo pravilno izvedeno. Prije početka podoja ruke treba oprati sapunom i vodom. Ako između podoja istječe dosta mlijeka, i dojku treba oprati mlakom vodom.

Da bi novorođenče moglo pravilno sisati, bitno je da u usta stavi cijelu bradavicu i što veći dio

areole ispod koje se nalaze mliječni sinusi u kojima je skupljeno mlijeko. To se postiže iskorištavanjem još jednoga novorođenačkog refleksa – refleksa traženja usnama.

Lagano prstom djetetu se podraži kut usana na onoj strani lica koja je okrenuta prema dojci i ono će okrenuti glavu prema dojci i dovoljno otvoriti usta. Tada se brzo stavi bradavica u usta i glavica se privuče k dojci. Ako je dijete pravilno prihvatilo dojku, tada mu vrh nosića i brada dodiruju dojku.

Vidi se kako nosić priliježe uz dojku, a donja usna je izvrnuta. Nije li hvatanje bradavice dobro uspjelo u prvom pokušaju, ponovno prstom podražite suprotni kut usana kako bi novorođenče ponovnim refleksom traženja otpustilo bradavicu te kako bi se ona lako i bezbolno izvukla. Pravilno postavljanje dojenčeta na dojku jako je bitno kako ne bi došlo do oštećenja bradavica ili zastoja mlijeka u dojkama.

Ako novorođenče nije u pravilnom položaju, neće pravilno sisati, a majka će imati bolne bradavice.

Djeca pri sisanju progutaju dosta zraka, zato ih je po podoju potrebno uspraviti i lagano lupkati po leđima dok ne podrignu.

Dojenče bi trebalo hraniti najmanje 8 - 12 puta u 24 sata, a dojenčetu treba dopustiti da samo odredi duljinu podoja (u početku zna trajati od 20 do 45 minuta), ne ograničavajući vrijeme koje provodi na dojci. Češći podoji znače i veću količinu mlijeka, stoga je u početku dijete potrebno češće “stavljati na prsa”, kako novorođenče ne bi ostalo gladno i svojim plačem obeshrabrilo “novopečenu” majku vezano uz dojenje. Novorođenče treba sisati kad god poželi i koliko god želi, čime će zadovoljiti ne samo glad i žeđ, nego i urođenu potrebu za sisanjem. Mnoge majke misle kako će dojenjem na zahtjev i bez ograničenja trajanja podoja ostati bez mlijeka, te pokušavaju “skupljati” mlijeko u dojci. Upravo tada čine veliku pogrešku. To znači da dojenje funkcionira na principu “ponude i potražnje”, tj. koliko mlijeka dijete uspije izvući, toliko će se i stvarati.

Tijekom prvih 3 - 4 dana nakon poroda novorođenče može izgubiti i do 7% porođajne mase. Onog trenutka kada mlijeko “nadođe”, može se očekivati da će početi dobivati na masi.

Potpuno je nepotrebno svakidašnje vaganje djeteta jer stvara dodatno opterećenje za majku.

Dijete ne mora svaki dan dobivati na masi, budući da neka djeca na početku napreduju sporije pa to nadoknade poslije i obratno. Dovoljno je jednom tjedno izvagati dijete. Jedan od dobrih pokazatelja napredovanja djeteta odnosi se na količinu mokrih pelena gdje 6 - 8 mokrih pelena te 2 - 5 stolica dnevno znači da dijete dobiva dovoljno hrane.

Ono bi trebalo povratiti porođajnu masu od 10 do 15 dana nakon porođaja.

21

Svaka zamjena podoja adaptiranim mlijekom narušit će proizvodnju mlijeka. Time se stvaraju idealni uvjeti za stvarni manjak mlijeka, nezadovoljno novorođenče i zabrinutu majku koja zbog nakupljenog mlijeka može dobiti bolne upale tj. mastitis. U takvim situacijama potrebno je izdojiti se kako bi se dojke ispraznile, što opet rezultira novim punjenjem.

slabije jesti i brzo se umarati, pa je i zato podoj na zahtjev te isključivo dojenje idealno.

Mnoge majke pitaju se kako nastaviti s dojenjem nakon povratka na posao. Ako majka ima mlijeka čak i nakon povratka na posao, moguće je nastaviti s dojenjem djeteta. Najlakša je opcija izdajanje te davanje izdojenog majčina mlijeka na bočicu kada dijete ogladni. U hladnjaku majčino mlijeko može stajati do 24 sata, dok se u zamrzivaču može čuvati i nekoliko mjeseci.

I na kraju ne smijemo zaboraviti, majčino je mlijeko najbolja hrana za našu djecu, a osim neprocjenjivih nutritivnih sastojaka koji blagotvorno djeluju na djetetovo zdravlje, omogućuje posebnu bliskost majke s djetetom zbog kontakta kože na kožu i “hormona ljubavi” koji se oslobađa u tom procesu.

Literatura 1. www.stampar.hr 2. www.roditelji.hr 3. www.maminosunce.hr

JAVNO ZDRAVSTVO

Uravnotežena i zdrava prehrana također je bitna za dojilju jer predstavlja preduvjet za očuvanje njezina zdravlja i pravilan razvoj djeteta.

Sve nutritivne sastojke i energiju dijete crpi iz majčina mlijeka te ih majka mora nadoknaditi izvorima iz vlastite prehrane. Potrebe za tekućinom nešto su veće nego izvan razdoblja dojenja, pa je bitno nadoknaditi i regulirati unos tekućine. Bitno je da majka ne konzumira namirnice koje mogu izazvati grčeve i alergije kod novorođenčadi kao što su: mahunarke, zeleno lisnato povrće, tunjevina, čokolada i sl.

Djetetu do šest mjeseci starosti potrebno je samo majčino mlijeko, a nakon šestog mjeseca djetetu treba davati dodatnu tekućinu. Majčino se mlijeko mijenja u sastavu od početka do kraja podoja, pa dijete na početku podoja uvijek dobije vodenasto mlijeko koje utažuje žeđ. Potom slijedi masnije mlijeko koje je gušće i teče sporije. Mlijeko na kraju podoja bogatije je masnim kiselinama koje stvaraju osjećaj sitosti i nužne su za pravilan razvoj novorođenčeta.

Dojenje predstavlja idealni način zaštite prehlađena novorođenčeta, budući da bolesno dijete može biti nervoznije, razdražljivije, može

22

Prim. doc. dr. sc.

Katja Ćurin, dr. med.,

JAVNO ZDRAVSTVO

spec. zdravstvene ekologije

PROVOĐENJE NACIONALNE STRATEGIJE O PREHRANI ŠKOLSKE DJECE NA PODRUČJU SPLITSKO-DALMATINSKE ŽUPANIJE Uvod straživanja o prehrani učenika u Republici Hrvatskoj ukazuju da se učenici osnovnih i srednjih škola ne hrane pravilno. Gotovo polovina učenika redovito ne doručkuje, jede nedovoljno voća i povrća, integralnih žitarica, ali konzumira dosta brze hrane i gaziranih pića.

Nepravilna prehrana učenika rezultira sve većim porastom broja učenika s povećanom tjelesnom težinom.

Situacija s prehranom učenika na području Splitsko–dalmatinske županije bitno se ne razlikuje od hrvatskog prosjeka.

Svjesni veličine problema debljine, koji je danas postao javnozdravstveni, Vlada Republike Hrvatske usvojila je 29. srpnja 2010. godine Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine. Glavni su ciljevi Akcijskog plana: promicanje zdrava načina života, podizanje svijesti o bitnosti odgovarajuće tjelesne mase i tjelesne sposobnosti, sprječavanje navika štetnih za zdravlje te smanjenje tjelesne mase kod osoba koje već imaju prekomjernu tjelesnu masu.

Pravilna prehrana posebno je značajna u razdoblju odrastanja. Osiguravanjem uvjeta za odgovarajući psihofizički rast i razvoj, zdrave prehrambene navike koje djeca steknu u ranom djetinjstvu utječu i na odabir hrane i na način prehrane i u kasnijem životnom razdoblju, a time i na zdravlje u odrasloj dobi. Upravo u to doba stječu se životne navike i ponašanja koja, ako su nepravilna, predstavljaju osnovu za kasniji razvoj kroničnih nezaraznih bolesti koje su danas daleko najveći uzrok morbiditeta i mortaliteta razvijenog dijela svijeta.

U cilju edukacije o bitnosti pravilne prehrane za zdravlje te sukladno usvojenom Akcijskom planu za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne mase 2010.-2012., u Ministarstvu zdravlja Republike Hrvatske izrađene su Nacionalne smjernice za prehranu učenika osnovnih škola koje su sastavni dio Normativa za prehranu učenika osnovnih škola radi njihove lakše provedbe. Prehrambene smjernice sadržavaju praktične upute o planiranju prehrane i sastavljanju jelovnika u osnovnim školama, sukladno stručnim i znanstvenim spoznajama s područja nutricionizma i medicine.

Osnovna načela prehrambenih smjernica U školskoj je prehrani od presudne bitnosti podići razinu kvalitete obroka, u nutritivnom i senzoričkom smislu, poštujući načela zdravstvene ispravnosti i sigurnosti hrane. Hrana bi trebala biti

ukusna i privlačnog izgleda, posebice zbog toga što upravo djeca mogu biti vrlo izbirljiva i što teško prihvaćaju nove vrste jela.

Pravilno organizirana služba školske prehrane može pomoći u odabiru nutritivno ispravnih načina prehrane intervencijama kao što su ocjena prikladnosti jelovnika i promocija određenih jela/ recepata. Osim pripreme i podjele obroka u skladu sa standardima i normativima, služba školske prehrane ima i bitnu ulogu u edukaciji o prehrani kojom su obuhvaćeni djeca, roditelji i učitelji.

Glavni ciljevi školske prehrane jesu: 1. promocija pravilnih prehrambenih navika 2. sigurnost i usklađenost s propisima 3. prikladnost obroka u odnosu na potrebe, i to ne samo u odnosu na nutritivne karakteristike recepata i predložene hrane, načina termičke obrade, već i u odnosu na organoleptička svojstva 4. poštovanje vremena i načina usluga, udobnosti i dostupnosti 5. razuman odnos između kvalitete i cijene 6. zadovoljstvo korisnika.

Cjeloviti pristup školskoj prehrani zahtijeva nove i integrirane nadležnosti, kao i ulaganja u obučavanje i edukaciju stručnog osoblja koje treba, uz specifičnu tehničku, posjedovati i upravljačku (menadžersku) sposobnost, kao i uvid u sve kritične točke sustava i način kako ih riješiti.

Sustav školske prehrane složeni je sustav koji obuhvaća nekoliko elemenata: 1. higijensko-sanitarni 2. kvalitativno-nutritivni 3. ekonomsko-financijski 4. administrativno-upravljački 5. komunikacijski 6. intervencijsko-javnozdravstveni (poticanje usvajanja pravilnih prehrambenih navika u cilju promocije zdravlja i prevencije kroničnih nezaraznih bolesti i njihovih glavnih čimbenika rizika).

Modaliteti ustroja službe školske prehrane ovise o osnivaču škole, odnosno jedinici lokalne i područne (regionalne) samouprave (općina, grad i županija) kada su u pitanju državne škole, a o drugoj pravnoj ili fizičkoj osobi kada je riječ o privatnoj školi.

Aktivnost sanitarne inspekcije i zavoda za javno zdravstvo na području školske prehrane uključuje: 1. nadzor i kontrolu higijene, energetske i nutritivne vrijednosti obroka

2. nadzor i kontrolu usklađenosti s važećim zakonskim propisima 3. kontrole (auditi) temeljene na kriterijima procjene rizika, a koje uzimaju u obzir više elemenata kao što su: karakteristike proizvodnog subjekta, karakteristike proizvoda i higijena proizvodnje, educiranost djelatnika o higijeni i higijenskom načinu poslovanja, sustav samokontrole (potpuna uspostavljenost, stupanj primjene i prikladnosti, očevidnici, prethodne nesukladnosti), itd.

4. edukaciju o prehrani.

Referentne vrijednosti korištene pri izradi smjernica za školsku prehranu Referentne vrijednosti koje se koriste u ovom dokumentu prilagođene su prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije za pravilnu prehranu školske djece (2006.) i referentnim vrijednostima za unos nutrijenata na području srednje Europe (Njemačka, Austrija i Švicarska, 2000.), dok se za kalij koristila referentna vrijednost Instituta za medicinu Nacionalne akademije (2005.).

Budući da podatci o razini tjelesne aktivnosti školske djece u istraživanju HBSC-a (2006. i 2010. godine) upućuju na to da su djeca i mladi u Hrvatskoj umjereno aktivni, u smjernicama su dane preporuke temeljene na umjerenoj tjelesnoj aktivnosti, ne uzimajući u obzir jaču tjelesnu aktivnost kojoj su djeca izložena tijekom bavljenja sportom i sukladno tome dodatne energetske i nutritivne potrebe takve djece i mladih.

Osnovni je cilj ovog dokumenta osigurati stručne smjernice u uspostavi sustava školske prehrane temeljene na najnovijim znanstvenim i stručnim spoznajama i dostignućima na području nutricionizma i medicine, epidemiološkim podatcima o stanju uhranjenosti i životnim navikama djece i mladih u Hrvatskoj.

Također, smjernice bi trebale olakšati planiranje jelovnika čiji bi sastav trebao biti prilagođen energetskim i nutritivnim potrebama u skladu s novim standardima.

23

JAVNO ZDRAVSTVO

Preporuke za planiranje školske prehrane i izradu jelovnika Pravilna prehrana djece i mladih sastoji se od tri glavna obroka (zajutrak, objed, večera) i dva međuobroka (doručak, užina). Režim i organizaciju prehrane škole trebaju prilagoditi tako da budu osigurani pojedinačno svi obroci s obzirom na redoviti raspored nastave, aktivnosti i produženi boravak. Spajanje se obroka ne savjetuje te je između pojedinih obroka potrebno osigurati najmanje 2 sata razmaka. Potrebno je uskladiti

ustaljeno vrijeme za jelo, pri čemu za užinu treba osigurati najmanje 15 minuta, a za objed najmanje 30 minuta. Doručak savjetujemo nakon 2. školskog sata, tako da školskoj djeci omogućimo zdravu naviku uzimanja prvog jutarnjeg obroka (zajutrak) prije škole. Preporuka je da se sat tjelesne i zdravstvene kulture ne održava dva sata nakon glavnog obroka, a naročito ne unutar prvog sata poslije glavnog obroka. Školama se preporuča da osiguraju vlastite obroke kroz uspostavu centralne ili sporedne kuhinje u skladu sa svojim mogućnostima i uvjetima za organiziranu prehranu.

Osnova za izračun normativa u obrocima hrane preporučeni je dnevni energetski unos hrane za djecu i mlade, odvojena po različitim dobnim skupinama.

Jelovnici sadržavaju preporučene količine hranjivih tvari po pojedinim dobnim skupinama djece i mladih, a navedenu su i preporučene količine vitamina i minerala.

Za zajutrak/doručak treba upotrijebiti kruh od crnog pšeničnog, raženog ili zobenog brašna kojem valja mijenjati oblik: žemlje, kiflice ili rezani kruh, a miješani kukuruzni kruh valja izbjegavati budući da sadržava veliku količinu bijelog brašna (čitati deklaracije).

Svaki dan u jelovnik uvrstiti mlijeko i/ili mliječne proizvode.

Ako je moguće, treba poslužiti svježe pripremljene namaze od mahunarki (npr. slanutkov namaz, grah namaz), povrća ili ribe (tuna ili sardina). Mješavina žitarica za zajutrak/doručak u jelovnicima sastavljena je od nezaslađenih žitnih pahuljica, suhog voća, orašastih plodova i sjemenki.

Kombinacija se navedenih sastojaka u žitaricama može mijenjati (ječmene, zobene, pšenične i ražene pahuljice), kombinacije suhog voća (marelice, šljive, smokve, grožđice), sjemenki (suncokreta, sezama, lana, bundeve) i orašastih plodova (orasi, lješnjaci, bademi). U mješavinu se žitarica po potrebi može, zbog jačeg slatkog okusa, dodati još suhog voća (grožđice su najslađe) te mala količina meda (ako djeca odbijaju jesti jer im je premalo slatko), a kad se djeca prilagode na manje sladak okus, postupno treba smanjivati i stupanj zaslađivanja.

Sredinom jutra poslužiti obrok s kalorijskim unosom koji odgovara 15 % ukupnoga dnevnog energetskog unosa, prema dobnim skupinama.

Preporuča se da doručak sadržava mlijeko ili mliječne proizvode.

Tijekom pet obroka u tjednu, objed se sastoji od žitarica (tjestenina, riža, ječam, kukuruz, heljda, proso itd.), u kombinaciji s povrćem i mahunarkama odnosno bijelim mesom, ribom, jajima ili sirevima, pripremljen u skladu s dobnim skupinama učenika.

U pripremi obroka preporuča se korištenje

24

raznovrsnih receptura iz lokalne tradicije (domaći specijaliteti) kako bi se omogućio široki raspon okusa i praktično iskustvo onoga čemu se djeca poučavaju o pravilnoj prehrani unutar školskog kurikula.

JAVNO ZDRAVSTVO

Preporučene kategorije i vrste hrane i jela u školskoj prehrani U planiranju školske prehrane postoje vrste hrane i jela iz pojedinih kategorija hrane koje se posebno preporučuju: 1. mlijeko i mliječni proizvodi 2. meso, mesne prerađevine, riba i jaja 3. mahunarke i orašasti plodovi 4. žitarice, proizvodi od žitarica i krumpir 5. voće 6. povrće 7. ulja i masti 8. kolači, kompoti, marmelade/džemovi, med, sladoled i ostale slastice 9. začini 10. voda i napitci na osnovi vode.

Iz svake kategorije hrane poželjno je dnevno koristiti jednu vrstu, s napomenom da se vrste svakoga dana mijenjaju.

Kontrola mikrobiološke čistoće objekta i zdravstvene, mikrobiološke ispravnosti hrane U okviru HACCP sustava potrebno je planirati uzorkovanje gotove hrane i plan kontrole mikrobiološke čistoće objekta. Navedeni planovi moraju sadržavati: a) vrstu uzorka b) način uzorkovanja c) propisane kriterije d) izvođača e) učestalost. Škola, kao subjekt u poslovanju s hranom, određuje mjesta uzimanja brisova kao i uzorke hrane, prema analizi rizika. Učestalost provjere mikrobiološke čistoće propisana je Pravilnikom o učestalosti kontrole i normativima mikrobiološke čistoće u objektima pod sanitarnim nadzorom (NN 137/09) i provodi se minimalno 2 puta godišnje.

Pravilnikom o mikrobiološkim kriterijima za hranu (NN 74/08) utvrđuju se određeni mikrobiološki kriteriji za neke mikroorganizme te provođenje općih i posebnih mjera kojih se subjekt u poslovanju s hranom mora pridržavati sukladno članku 4. Pravilnika o higijeni hrane (NN 99/07, 27/08, 118/09). MP objavio je Vodič za mikrobiološke kriterije za hranu i mikrobiološke kriterije za osiguranje higijenskih uvjeta u radu s hranom. Ispitivanja za potrebe samokontrole

gotove hrane mogu se, sukladno propisima, provoditi u bilo kojem laboratoriju koji škola odabere. Preporučamo da to bude laboratorij teritorijalno nadležnoga Županijskog zavoda za javno zdravstvo zbog sustavnog načina prikupljanja i evaluacije podataka, kao i zbog rezultata analiza mikrobiološke kontrole i energetsko nutritivnog sastava obroka.

Poštovanje Vodiča nije propisano, ali je obveza subjekta u poslovanju s hranom da uspostavi sustav samokontrole na principima HACCP-a i da to može dokazati nadležnom tijelu. Provjera mikrobioloških kriterija gotova proizvoda jedan je od objektivnih načina verifikacije sustava samokontrole i bitan je dokaz nadležnom tijelu. Učestalost uzorkovanja hrane - gotovog obroka određuje subjekt u poslovanju s hranom sukladno članku 4. Pravilnika o mikrobiološkim kriterijima za hranu (NN 74/08, 156/08, 89/10), a u okviru plana uzorkovanja koji je sastavni dio plana HACCP-a.

Uz analizu zdravstvene ispravnosti, predviđa se i zakonska obveza periodične laboratorijske analize energetske i nutritivne vrijednosti gotovih obroka hrane najmanje tri puta godišnje (jesen, zima i proljeće).

Gotovi obroci hrane u svrhu određivanja energetske vrijednosti i nutritivnog sastava moraju se uzeti u količini koja predstavlja realni obrok. Za potrebe službenog nadzora jelovnici se trebaju čuvati dvije godine, odnosno do sljedećeg nadzora.

Zaključak Nacionalne smjernice za prehranu učenika u osnovnim školama s izrađenim sezonskim jelovnicima Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske značajan su praktični iskorak u unaprjeđenju prehrane školske djece. Također je hvale vrijedna izrada Projekta Shema školskog voća kojim će biti obuhvaćena školska djeca od 1. do 4. razreda osnovne škole. Uz odgovorni pristup svih sudionika u pokrenutim projektima, udareni su konkretni temelji zdravijeg načina prehrane koji će, već za 20 -30 godina na području Republike Hrvatske, Splitsko–dalmatinske županije i ostalih županija, rezultirati smanjenjem morbiditeta i mortaliteta bolesti i stanja koja su vezana za način prehrane i stil života Preventivni programi ne daju brze rezultate, ali su isplativi jer se smanjuju troškovi liječenja i jer se poboljšava kvaliteta života do starije životne dobi. Kvalitetan život i zdravu i sretnu starost osiguravamo od najranijeg djetinjstva.

25 Literatura 1. Nacionalne smjernice za prehranu učenika u osnovnim školama (sa sezonskim jelovnicima i normativima), Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske, Zagreb 2013.

2. Anelli, S., Boni, S., Caputo, M. , Caroli, M., Ciampella, A.A., Copparoni, R., Del Balzo, V., D’Elia, R., Di Martino, E., Di Vincenzo, M.A., Galeone, D., Galesso, R., Ghiselli, A., Guidarelli, L., Menzano, M.T., Silvestri, M.G., Vio, P. (2010) Linee di indirizzo nazionale per la ristorazione scolastica, Ministero della salute, Roma.

Dostupno na: www.salute.gov.it.

3. Centers for Disease Control and Prevention, School Health Guidelines to Promote Healthy Eating and Physical Activity Dostupno na: http://www.cdc.gov/healthyyouth/npao/strategies.htm.

4. Department of Education, Nutritional Standards for school lunches and other school food, Final decision on the report of the school meals, Review panel on school lunches and the advice of the school food trust on other school food.

Dostupno na: www.dfes.gov.uk/consultations/conresults.

5. Gabrijelčič Blenkuš, M., Pograjc, L., Gregorič, M., Adamič, M., Čampa, A. Standardi zdrave prehrane u odgojno-obrazovnim ustanovama (bez jasličkih odjela u odgojnim organizacijama), Ministarstvo za zdravlje, Ljubljana, 2005.

6. Jureša, V., Kujundžić Tiljak, M., Musil, V. Hrvatske referentne vrijednosti antropometrijskih mjera školske djece i mladih, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, 2011.

7. Kaić Rak, A., Antonić, K. Tablice o sastavu hrane i pića, Zavod za zaštitu zdravlja SR Hrvatska, 1990.

8. Kranz, S., Brauchla, M., Slavin, J.L., Miller, K.B. (2012) What Do We Know about Dietary Fiber Intake in Children and Health? The Effects of Fiber Intake on Constipation, Obesity, and Diabetes in Children, American Society for Nutrition. Adv. Nutr.3, 47–53.

9. Kuzman, M., Pavić Šimetin, I., Pejnović Franelić, I. Ponašanje u vezi sa zdravljem u djece školske dobi, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Zagreb 2009./2010.

10. Pravilnik o higijeni hrane (2009), Narodne novine 118, Zagreb.

11. Pravilnik o kakvoći jaja (2006), Narodne novine 115, Zagreb.

12. Pravilnik o mesnim proizvodima (2012), Narodne novine 131, Zagreb.

13. Pravilnik o mikrobiološkim kriterijima za hranu (2011), Narodne novine 153, Zagreb.

14. Pravilnik o mlijeku i mliječnim proizvodima (2009), Narodne novine 09, Zagreb.

15. Pravilnik o navođenju hranjivih vrijednosti hrane (2009), Narodne novine 29, Zagreb.

16. Pravilnik o sirevima i proizvodima od sireva (2009), Narodne novine 20, Zagreb.

17. Pravilnik o učestalosti kontrole i normativi mikrobiološke čistoće u objektima pod sanitarnim nadzorom (2009), Narodne novine 137, Zagreb.

18. Zakon o javnoj nabavi (2011), Narodne novine 90, Zagreb.

19. Zakon o hrani (2007), Narodne novine 46, Zagreb.

20. Zakon o sanitarnoj inspekciji (2010), Narodne novine 88, Zagreb.

21. Zakon o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (2009), Narodne novine 43, Zagreb.

JAVNO ZDRAVSTVO

CYBERBULLING

26

HRABRI NOVI SVIJET

Mr. sc.

Josipa Glavaš, dr. med.,

JAVNO ZDRAVSTVO

spec. školske medicine

asilje među mladima (eng. bullying) odavno je prisutno i duboko ukorijenjeno u društvu. Sam pojam bullying drastično se mijenjao tijekom vremena. Primjerice, u 18. st. podrazumijevao je uglavnom fizičko nasilje povezano s težim posljedicama. Na bilo kakav oblik agresivnog ponašanja među djecom dugo se gledalo kao na normalan dio odrastanja. No, posljednjih se desetljeća počela cijeniti i sustavnije proučavati ta problematika. Preokret se zbio sredinom 70ih kada je Dan Olweus, profesor psihologije, proveo prvo opsežno istraživanje o pojavnosti nasilja među djecom u školama, a potom i kreirao uspješan preventivni program koji je značajno smanjio nasilje u školama. Ipak, nasilje u školi nije u potpunosti nestalo. S razvojem moderne tehnologije taj je problem postao većim i težim za definiranje pa se za nasilje putem interneta (eng. cyberbullying) često ne pronalazi rješenje jer pruža anonimnost i neograničene mogućnosti zlouporabe.

Svakodnevno u školi djeca usvajaju korisna znanja i vještine kroz interakciju sa svojim učiteljima, ali i vršnjacima. Iako je škola neprijeporno mjesto blagotvorno za napredak i razvoj punog potencijala svakog djeteta, u njoj se dožive i iskustva poput bullyinga koja mogu imati neugodan utjecaj te ostati zabilježena za cijeli život.

Bullying u osnovi uključuje dvije osobe, nasilnika i žrtvu, a katkad je riječ o grupi prema pojedincu. Nasilno ponašanje uključuje tjelesno i verbalno nasilje kao i druge oblike nasilja, s ciljem iskazivanja moći i superiornosti. Može biti izravno (udaranje, guranje, gađanje itd.) i neizravno (ogovaranje, ignoriranje itd.), ali uvijek traje duže vremena i s namjerom da se povrijedi druga osoba.

Neka djeca nalaze izlaz od svojih frustracija u nasilju prema drugima. Nekada se ovakvo ponašanje moglo bolje kontrolirati jer se radilo o interakcijama „licem u lice“. Danas, ukorak s tehnološkim razvojem, okršaji se prenose na područje cyberspacea, što ih čini opasnijim i težim za ograničavanje. Naime, anonimnost nasilniku pruža mogućnost zadavanja udaraca žrtvi, ali bez povratne informacije o načinu odgovora žrtve, a što često dovede do toga da se ponašaju okrutnije nego što bi to učinili u uobičajenim „licem u lice“ situacijama.

Izum mobitela svakako je promijenio način komunikacije među ljudima. Ispočetka nisu bili široko rasprostranjeni među djecom, no s vremenom se to promijenilo te prema novijem istraživanju provedenom u Americi, broj djece u dobi od 12 do 17 godina koja posjeduju mobitel narastao je s 45% u 2004. g. na 75% u 2010. g.

Pokazalo se i da je broj SMS poruka koje šalju također enorman te da svaki treći učenik pošalje oko 3000 poruka mjesečno.

Istraživanje, koje je proveo UNICEF 2010. g. u Hrvatskoj, pokazalo je da preko 96% djece, u dobi od 11 do 13 godina, posjeduje mobitel, isto toliko ih ima računalo kod kuće, a njih 85% ima i pristup internetu. Iako mnogi roditelji kupuju mobitele djeci zbog zaštite i osiguranja dostupnosti u svakom trenutku, moguća je i obratna situacija jer mnoga djeca priznaju da se mobitelom koriste kao sredstvom za cyberbullying. Tako je 29% djece povremeno doživjelo elektroničko nasilje, dok je 4,9 % takvom nasilju bilo izloženo često i kontinuirano. Najčešće doživljavaju neugodna iskustva preko društvenih mreža (Facebook, MySpace) i tad je obično riječ o vršnjačkom ismijavanju, ruganju ili prijetnjama. Problem s društvenim mrežama je u tome što postavljanje osobnih informacija na internet može poslužiti drugima da upoznaju privatniju stranu života osobe koja bi možda takve informacije zadržala za sebe u izravnoj komunikaciji. Nadalje, stvaranje lažnih profila pruža priliku okrutnog poigravanja sa žrtvom, bez brige i promišljanja o eventualnim posljedicama.

Iako većina djece i mladih podcjenjuju emocionalnu štetu prouzročenu nasilničkim taktikama poput podrugljivih nadimaka, ismijavanja i ogovaranja, istraživanja ukazuju da izazivaju dugotrajne negativne učinke s kliničkim implikacijama, poput depresije. U ekstremne posljedice spadaju suicidalna promišljanja, pokušaji te izvršeni suicidi.

Treba imati na umu da je takav oblik nasilja reguliran novim Kaznenim zakonom te su uvrede, klevete, sramoćenja, govor mržnje, iznošenje detalja iz osobnog ili obiteljskog života, koje kod djeteta izazovu uznemirenost, porugu vršnjaka ili drugih osoba ili na drugi način ugroze dobrobit djeteta, kaznena djela. Osim policiji, neprimjereni se sadržaji mogu prijaviti i administratorima mreže koji će sporni sadržaj ukloniti s mreže.

Bez obzira što se nasilje preselilo sa školskih igrališta na ona virtualna, granica između virtualnog i stvarnog svijeta vrlo je tanka, štoviše za današnju djecu ona i ne postoji. Pouka koju im šaljemo mora biti ista kao i za „tradicionalne“ oblike nasilja, a to je da se bilo kakva vrsta nasilja neće i ne smije tolerirati.

“Nenasilje je moćno i pravedno oružje. Uistinu, ono je jedino oružje u povijesti; ono napada bez ostavljanja rana i ono čini plemenitim onoga tko ga upotrebljava.”

Martin Luther King, Jr.

27

Literatura 1. Lenhart A. Teens, cell phones and texting. Dostupno na: http://pewinternet.org/Reports/2010/Teens-and-Mobile-Phones.aspx2 2. UNICEF (2010.), Iskustva i stavovi djece, roditelja i učitelja prema elektroničkim medijima. Dostupno na: http://www.unicef.hr/upload/file/353/176706/ FILENAME/Izvjestaj_-_Iskustva_i_stavovi_djece_roditelja_i_ucitelja_prema_elektronickim_medijima.pdf 3. Kaltiala-Heino, R., Fröjd S., Marttunen M. Involvement in bullying and depression in a 2-year follow-up in middle adolescence. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010.,19:45-55.

JAVNO ZDRAVSTVO

NASILJE NAD ŽENAMA 28 Tena Vukušić,

JAVNO ZDRAVSTVO

mag. pol.

eđunarodni dan borbe protiv nasilja nad ženama obilježava se 25. studenog svake godine u znak sjećanja na sestre Mirabal koje je 1960. godine u Dominikanskoj Republici dao brutalno ubiti diktator Rafael Trujillo. Sestre Patria, Minerva i Maria Teresa Mirabal djelovale su kao političke aktivistkinje u organizaciji nazvanoj Las Mariposas (Leptiri) i postale simbolom borbe za demokraciju i otpora Trujillovu diktatorskom režimu. Zbog svojih aktivnosti uhićene su više puta zajedno sa svojim muževima i četvrtom sestrom Belgicom. Dana 25. studenog 1960. godine, dok su se vraćale iz posjeta zatvoru u kojem su boravili njihovi muževi, Patriu, Minervu i Mariu Teresu likvidirala je Trujillova tajna policija. Sve tri sestre zadavljene su, a njihova su tijela pronađena polomljenih kostiju.

U prosincu 1999. godine Generalna skupština Ujedinjenih naroda (UN) odredila je 25. studenog kao datum obilježavanja Međunarodnog dana borbe protiv nasilja nad ženama u spomen na sestre Mirabal koje su tijekom godina postale i globalni simbol nacionalnog i feminističkog otpora. Taj datum također označava početak 16dnevnog razdoblja Aktivizma protiv rodnog nasilja koje kulminira 10. prosinca, na Međunarodni dan ljudskih prava.

UN definiraju nasilje nad ženama kao “svaki čin rodno uvjetovanog nasilja koje rezultira, ili može rezultirati, fizičkim, seksualnim i mentalnim ozljeđivanjem ili patnjom žrtve, uključujući i prijetnje, prisilu i namjerno uskraćivanje slobode, bez obzira na to događa li se u javnoj ili privatnoj domeni života”. Prema UN-ovoj Deklaraciji o uklanjanju nasilja nad ženama iz 1993. godine, takvo nasilje mogu počiniti napadači bilo kojeg spola, članovi obitelji pa čak i sama država. Nasilje nad ženama najrašireniji je oblik ugrožavanja temeljnih ljudskih prava i velik javnozdravstveni problem, osobito kada je riječ o nasilju unutar obitelji i seksualnom nasilju. Najnoviji podatci govore o tome da je više od trećine žena u svijetu bilo izloženo nekom obliku nasilja. U pojedinim zemljama, za čak 7 od 10 žena postoji vjerojatnost da će tijekom svog života biti pretučene, silovane, sakaćene ili maltretirane.

Kroz nasilje nad ženama očituje se nejednakost u odnosima moći između muškaraca i žena te je, kako stoji u navedenoj Deklaraciji, ono jedan od glavnih društvenih mehanizama kojima se žene potiskuju u podređeni položaj u usporedbi s muškarcima. Zbog toga je zaustavljanje nasilja nad ženama jedan od prioritetnih ciljeva UN-a. Kao dio svoje kampanje za eliminaciju nasilja nad ženama, Generalna skupština UN-a kreirala je platformu pod nazivom Say NO – UNiTE to End Violence against Women čija je svrha potaknuti na djelovanje vlade, civilne udruge i pojedince diljem svijeta.

Nasilje možemo podijeliti na psihičko, fizičko, seksualno i ekonomsko nasilje. Psihičko nasilje odnosi se na situacije u kojima je žrtva izložena vrijeđanju, ismijavanju, kritiziranju, optuživanju, prijetnjama, podcjenjivanju, uhođenju i sl. Fizičko nasilje podrazumijeva svaki oblik tjelesnog napada poput šamaranja, udaranja, gušenja, guranja, štipanja, ujedanja, gađanja nekim predmetom itd.

Seksualno je nasilje svako ostvarivanje ili pokušaj ostvarivanja seksualnih aktivnosti protivno nečijoj volji. Ono uključuje silovanje i pokušaj silovanja, neželjeno dodirivanje intimnih dijelova tijela, seksualne primjedbe, ucjene, prisilu na seks bez zaštite i slično. Bitno je naglasiti kako seksualno nasilje nema nikakve veze s ljubavnim odnosom ni sa seksualnim užitkom, već je to nametanje zlostavljača žrtvi protivno njezinoj volji. Nasilnici se koriste seksulnošću kako bi dokazali tko ima moć. Ekonomsko nasilje znači uskraćivanje novca od partnera, zabranjivanje da se žrtva zaposli, oduzimanje zarađenog novca, manipulativne radnje koje onemogućuju da žrtva napreduje u poslu ili se školuje. Različiti oblici nasilja međusobno su povezani i rijetki su slučajevi u kojima je žena sustavno izložena samo jednoj vrsti nasilja.

Izvješće Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) pod nazivom Globalne i regionalne procjene nasilja nad ženama: Prevalencija i zdravstvene posljedice seksualnog nasilja unutar i izvan intimne veze, predstavlja prvu sveobuhvatnu studiju temeljenu na globalnim podatcima o prevalenciji nasilja nad ženama. Procjenjuje se da oko 35% žena u nekom trenutku svog života iskusi nasilje. Studija je pokazala kako je nasilje unutar intimne veze najčešći oblik nasilja nad ženama, kojem je izloženo oko 30% žena na globalnoj razini.

Nasilje unutar intimne veze najčešće se označava pojmom obiteljskog nasilja, a definira se kao skup ponašanja u kojem jedan partner unutar zajednice zlostavlja drugoga bez obzira na to je li riječ o braku ili izvanbračnoj zajednici. Dok je u zemljama zapadne civilizacije obiteljsko nasilje općenito zabranjeno zakonom, to nije slučaj u mnogim zemljama u razvoju. Jednako vrijedi i za društveno prihvaćanje obiteljskog nasilja. Brojne su zemlje u kojima same žene smatraju kako je opravdano da muž udari ženu u određenim okolnostima. Razlog je tomu činjenica da se u većini tih zemalja bračna zajednica ne smatra ravnopravnim partnerstvom već odnosom u kojem je normalno da žena bude potčinjena muškarcu.

U prošlosti su gotovo posvuda muškarci imali zakonsko pravo da putem nasilja „discipliniraju” svoje supruge. Takvi su zakoni u SAD-u i europskim zemljama ukinuti tek krajem 19. i početkom 20. stoljeća, no sve do 1970-ih uhićenja su u slučajevima obiteljskog nasilja bila neuobičajena. Tek je u

29

POSLJEDICE NASILJA NA FIZIČKO I MENTALNO ZDRAVLJE ŽENE Prema SZO-u, nasilje nad ženama predstavlja velik javnozdravstveni problem budući da žene koje su pretrpjele nasilje u usporedbi s drugim ženama češće trebaju zdravstvenu skrb te su troškovi njihova liječenja veći. Nasilje gotovo uvijek ostavlja trajne posljedice na žrtvu. Te posljedice mogu biti različitog oblika, od onih fizičkih poput slomljenih kostiju i komplikacija u trudnoći, do mentalnih problema i problema sa socijalnim ponašanjem.

Poražavajući podatci istraživanja SZO-a govore o tome kako je gotovo 38% svih ubijenih žena ubijeno od svoga intimnog partnera, a 42% žena koje su partneri fizički ili seksualno zlostavljali pretrpjelo je teške ozljede.

Zlostavljanje žena u trudnoći može dovesti do spontanog pobačaja, mrtvorođenog djeteta te prijevremenog poroda i niske porodne mase djeteta.

Zlostavljane žene često pate od problema s mentalnim zdravljem pa su tako žene koje su iskusile nasilje u svom domu dvostruko podložnije depresiji od nezlostavljanih žena, kao i zlouporabi alkohola i opijata. Također, zlostavljane žene mogu razviti posttraumatski stresni poremećaj, poteškoće sa spavanjem, prehrambene poremećaje, emotivni stres te suicidalne misli.

Zdravstvene posljedice uključuju i glavobolje, bol u leđima, želučane i crijevne tegobe, fibromialgiju

JAVNO ZDRAVSTVO

zadnjih 30 godina rigorozna provedba zakona protiv obiteljskog nasilja postala standardna praksa u razvijenim zemljama.

SZO procjenjuje da je 15-71% žena starosti od 15 do 49 godina iskusilo neki oblik fizičkog i/ili seksualnog nasilja od svoga intimnog partnera.

Taj oblik nasilja može uzrokovati brojne zdravstve posljedice, poput problema s tjelesnim, mentalnim i reproduktivnim zdravljem te povećati podložnost HIV-u. Do pravih podataka kada je riječ o nasilju nad ženama, nažalost nije moguće doći zbog činjenice da većina slučajeva nasilja ostaje neregistrirana. Različiti su razlozi zbog kojih žene ne prijavljuju nasilje, a najčešće je riječ o strahu od ponovnog zlostavljanja. Žrtve su sustavno izložene prijetnjama i strahuju za svoj i život svoje djece u slučaju da se odluče na napuštanje nasilnika. Mnoge su zlostavljane žene ekonomski ovisne o svojim nasilnim partnerima i ne vide mogućnost za samostalan život. Tijekom vremena sve više gube samopoštovanje pa vjeruju kako im nitko ne može pomoći te da će ih društvo osuditi.

Kada je o samim nasilnicima riječ, postoji niz rizičnih faktora koji se povezuju s mogućnošću nasilnog ponašanja. Neki su od njih niska razina obrazovanja, izloženost zlostavljanju tijekom djetinjstva i svjedočenje obiteljskom nasilju (ovi se faktori jednako odnose na počinitelje kao i na žrtve nasilja), zatim disocijalni poremećaj ličnosti, zlouporaba alkohola te osobna povijest nasilničkog ponašanja.

30

te loše općezdravstveno stanje.

Zlostavljanje unutar obitelji snažno se odražava i na djecu koja, svjedočeći nasilju, mogu razviti cijeli niz zdravstvenih, emotivnih i socijalnih problema. Djeca izložena obiteljskom nasilju sklona su pretjeranoj agresiji, tjeskobi, teže se socijaliziraju s vršnjacima te često imaju problema u školi. Zbog traumatskih iskustva podložnija su depresiji i ostalim mentalnim poremećajima. Također, odrastanje u takvim obiteljima povezuje se s počinjenjem ili trpljenjem nasilja u odrasloj dobi. Djeca uče prema modelu te kasnije mogu ponavljati određeni oblik ponašanja.

Zbog svega navedenog, zdravstveni sektor trebao bi problemu nasilja nad ženama još ozbiljnije pristupiti. Zdravstveni djelatnici često ne znaju kako reagirati na uočeno nasilje, tj. kako postupiti kada sama žrtva nije spremna priznati uzroke svog stanja. Zbog toga je SZO izradila naputke koji naglašavaju bitnost obučavanja svih razina zdravstvenih djelatnika kako bi mogli prepoznati izloženost nasilju te pružiti odgovarajuću skrb. U slučajevima seksualnog zlostavljanja potrebno je zbrinuti jednako tjelesne, kao i psihičke posljedice.

Zdravstveni djelatnici koji imaju saznanja o počinjenju nasilja dužni su ta saznanja podijeliti s policijom.

NASILJE NAD ŽENAMA U HRVATSKOJ Prema zabrinjavajućim podatcima Ministarstva unutarnjih poslova RH, u Hrvatskoj je svakih 15 minuta zlostavljana jedna žena. Godišnje biva ubijeno 22 do 45 žena, a počinitelji su u velikom broju slučajeva njihovi sadašnji ili bivši partneri/ supruzi. Prema Zakonu o zaštiti od nasilja u obitelji koji je stupio na snagu 30. srpnja 2003., a dopunjen 2009. godine, za počinitelja obiteljskog nasilja predviđene su prekršajno-pravne sankcije koje uključuju izricanje zaštitnih mjera, zatvorske kazne, novčane kazne te druge prekršajno-pravne sankcije

određene Prekršajnim zakonom. Zaštitne mjere mogu biti: obveza psihocijalnog tretmana kao i liječenja ovisnosti, zabrana približavanja žrtvi nasilja, njezina uznemiravanja ili uhođenja te udaljavanje iz stambenog prostora. Zatvorska kazna koju sud može izreći počinitelju obiteljskog nasilja kreće se u rasponu od 15 do 90 dana.

Otkad je donesen Zakon o zaštiti od nasilja u obitelji 2003. godine, svake godine prijavljeno je između 11 500 i 17 500 počinitelja, a broj žrtava takvih djela kreće se između 14 500 i 22 200, od čega su žene žrtve u 64-71% slučajeva.

Kada je riječ o seksualnom nasilju, prosječno se godišnje prijavi između 90 i 150 kaznenih djela silovanja. Žrtve silovanja najčešće su mlade žene u dobi od 19 do 30 godina. Poražavajuća je činjenica da u Hrvatskoj više od 80% žena nikad ne prijavi nasilje pa stvaran broj zlostavljanih žena ostaje nepoznat.

Kako bi se spriječilo nasilje nad ženama, najvažnija je primarna prevencija, tj. sprječavanje nasilja u njegovu samom korijenu. Stoga je potrebno jačati svijest javnosti o nasilju, o spolnoj ravnopravnosti i načinima nenasilnog rješavanja problema, te posebice educirati mlade ljude putem školskih programa i različitih radionica kako bi nasilje nad ženama stvarno postalo društveno potpuno neprihvatljiva pojava.

Literatura: 1. http://www.unwomen.org/en/what-we-do/ending-violence-againstwomen 2. http://www.ured-ravnopravnost.hr/site/preuzimanje/dokumenti/un/ares-48-104.pdf 3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs239/en/ 4.http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/activities/ sexual_violence/en/index.html 5. http://www.mup.hr/main.aspx?id=143177

OSVRT NA ISPOVIJED OBOLJELOG OD HIV BOLESTI: PROTIV BOLESTI, A NE PROTIV LJUDI Doc. dr. sc.

Zorana Klišmanić, dr. med.,

spec. epidemiologije

zaraženi zlokobnim virusom. Nakon saznanja o bolesti naša zemlja prestala je uvoziti te preparate i od 1987. godine svaki se uzorak krvi ispituje na prisutnost HIV-a i poduzimaju se preventivne mjere. Na svu sreću ovaj put prijenosa putem zaražene krvi na ovakav je način zatvoren.

I druge su osobe doživljavale stigmu i diskriminaciju bez obzira je li zarazivanje uslijedilo preko zaražene narkomanske igle ili nezaštićenim spolnim odnosom. Tako je jedna i.v. ovisnica rekla „brat mi je zaprijetio ubojstvom, a na liječenju u bolnici jedna medicinska sestra nije htjela ući u sobu u kojoj sam ležala“. Mladić homoseksualac ostao je bez posla, jer je poslodavcu priznao da je zaražen HIV-om. Drastičan primjer diskriminacije zaraženih osoba dogodio se 2002. godine kada su djevojčice Ella i Nina trebale krenuti u školu, odnosno vrtić.

Muškarac iz priče s početka, kao i mnogi drugi zaraženi HIV-om, nije se ranijih godina mogao liječiti, jer tek od 1997. godine ima lijekova koji omogućuju da se bolest dugo drži pod kontrolom i da s njom ljudi dožive duboku starost.

Ono što me se posebno dojmilo iz ovog članka dio je kada je, među ostalim, rekao i ovo: „…pa normalno da bi sve trebalo što više razglasiti, obavijestiti javnost, pogotovo u malim sredinama, jer tko zna koliko ih ima još pozitivnih, a da to čak i ne znaju, dakle koliko će ih biti bolesnih poslije mene...“ Ovakvih priča o stigmi i diskriminaciji moglo bi se puno navesti, ali mi je priča hemofiličara i poruke iz članka tjednika „Danas“ ostale u

JAVNO ZDRAVSTVO

rof. dr. sc. William Osler ima izreku koja uvijek vrijedi za medicinare: „Nekad možemo izliječiti, često liječiti, a uvijek možemo tješiti!“ Ni danas ne mogu zaboraviti članak pod naslovom „Ispovijed oboljelog od AIDS-a“ koji je 14. 4. 1987. godine objavljen u tjedniku „Danas“.

Povod je tom članku ispovijed 26-godišnjaka iz Podravske Slatine koji boluje od hemofilije i zbog svoje osnovne bolesti zarazio se HIV-om te se 1987. godine liječio na Klinici za infektivne bolesti „Fran Mihaljević“ u Zagrebu. „Eto, mislim da se to dogodilo 1982. godine kada sam imao krvarenje iz usta, i dobivao puno krvi, krioprecipitata i kad sam dva mjeseca ležao u bolnici pa vjerujem da sam se onda zarazio HIVom. Operirao sam cistu u ustima, krv nikako nije htjela stati. Što sam više uzimao krioprecipitata, sve sam više krvario. Imao sam puno problema još od malena, čim sam se rodio i kad bi zbrojio život, vjerojatno bi ispalo da sam više dana proveo u bolnici nego kod kuće. Kad god bi se povrijedio, morao sam u bolnicu. Takva mi je eto sudbina... Ja sam normalno živio, ništa nisam osjećao, sve do recimo unatrag godinu, dvije, a eto u zadnje se vrijeme pojavila upala pluća.... Još ni sad nemam neki osjećaj da imam neku veliku bolest, što ja znam... Osjećam se kao i prije!“ Ipak, nije sve kao i prije! Nažalost, daleko od toga da jest, jer otkako se saznalo za njegovu bolest, doživljava niz neugodnosti od svojih mještana što mu je mnogo teže od spoznaje da je nesretnim stjecanjem okolnosti obolio od tragičnog AIDS-a. „Kad se to čulo u mome mjestu, bilo je dosta problema, ljudi su bježali od mene, pogotovo mala djeca na ulici...

I ženu su također izbjegavali u firmi, kolegice su otvoreno tražile od šefa da joj se da otkaz, nije više mogla ni normalno jesti s drugima, ni piti vode, niti su htjele poslije nje ići u WC, pa je uzela bolovanje da bi si život olakšala... I šogorica je dobila otkaz, i s braćom je bilo problema... Svi su otišli. Nitko nije došao da mi pruži ruku, da me ohrabri... Čak su ljudi, uokolo, znali savjetovati ženi da me ostavi, ali to ona nije htjela... Ona je, međutim negativna na HIV.“ Taj je nesretni čovjek upravo vapio za susretom, za toplom ljudskom riječi jer bi ni kriv ni dužan što mu se dogodila ta velika nesreća, htio normalno proživjeti tih nekoliko mjeseci, ili godina, ne zna koliko mu je već ostalo, a „svi su se od njega razbježali kao rakova djeca“. Nije se to događalo samo njemu, već i mnogim drugim hemofiličarima poput njega u razdoblju od 1983. do 1985., jer su se preparati krvi tada uvozili i bili

31

JAVNO ZDRAVSTVO

32

trajnom sjećanju. Sada nakon 30 godina od pojave HIV bolesti stanje se, što se tiče stigme i diskriminacije oboljelih, ipak poboljšalo, ali još nije zadovoljavajuće.

Mnogi koji boluju od neke kronične bolesti često se susreću s kršenjem svojih, zakonima zagarantiranih, ljudskih prava. Oni često moraju tajiti svoju bolest, da ne bi bili “obilježeni”.

U nedostatku lijeka koji bi izliječio zarazu HIV-om i djelotvornog cjepiva, određene preventivne mjere pokazale su se uspješnima.

Prevencija HIV-bolesti danas je usmjerena prema putovima širenja bolesti i uključuje informiranje, edukaciju i testiranje. Širenje HIV infekcije spolnim putem najopasnije je za zajednicu, a kako su mladi osjetljiva skupina zbog rizičnoga spolnog ponašanja, provođenje zdravstvenog prosvjećivanja čitavog stanovništva, a posebno

mladih prije nego što stupe u spolne kontakte, jedan je od prioritetnih zadataka zajednice.

Najveći je problem nepostojanje sustavne spolne edukacije mladih - populacije koja je najizloženija HIV infekciji. Brojni rezultati ispitivanja ponašanja mladih nisu zadovoljavajući jer je godišnje u Hrvatskoj oko 400 maloljetničkih trudnoća, a 90% mladih rizično se spolno ponašalo protekle godine, učestalost HPV zaraze kod maloljetnica zabrinjavajuće je visoka, a u spolne se odnose očito stupa sve ranije… Već se godinama raspravlja o uvođenju spolnog odgoja u škole, ali djeca i dalje najčešće mogu čuti kako se od spolnih bolesti najučinkovitije štiti suzdržavanjem od seksa. Polariziraju se po svaku cijenu mišljenja i to tako da jedni budu nekritični za nešto, a drugi nekritični protiv nečega. Žustro se ratuje riječima i pokušava referendumom sve kako bi se dokazalo da je tuđe mišljenje krivo, a vlastito ispravno.

Tako je uvođenje zdravstvenog odgoja u osnovne i srednje škole privremeno zabranjeno zbog nepoštovanja procedura prilikom njegova donošenja, jer nastavne sadržaje zdravstvenog odgoja u školama treba uskladiti s ustavnim pravom i slobodom roditelja na odgoj djece. Taj “sporni” četvrti modul zdravstvenog odgoja (o spolnoj i rodnoj ravnopravnosti, odgovornom spolnom ponašanju) izazvao je najviše rasprava, a zadnje što sam mogla pročitati u dnevnom tisku u “Slobodnoj Dalmaciji” od 10. 9. 2013. godine da je “neprihvatljiv za hrvatske učenike, jer nije primjeren našoj većinskoj kulturi i svjetonazoru”.

Nužno je u školstvo implementirati sustavan program spolne edukacije jer je pravo na potpunu, objektivnu i istinitu informaciju osnovno pravo svakog građanina. Samo znanjem i informiranošću možemo se boriti protiv stigme i diskriminacije.

Podsjetimo se da je odgoj “svjesna djelatnost kojom se razvijaju intelektualne i socijalne vještine za aktivno i korisno odgovorno sudjelovanje u društvu; razvoj samosvijesti, samostalnosti, samopoštovanja, samokritičnosti, razvoj svijesti o različitosti, poticanje otvorenosti, snošljivosti i poštovanja drugoga, suradnje i solidarnosti”.

Zaštita ljudskih prava ključna je zaštitna mjera u borbi protiv ove globalne pošasti HIVom. Poznavanjem putova prijenosa i poštujući mjere prevencije neopravdano je diskriminirati HIV pozitivne osobe u svakidašnjem socijalnom kontaktu. Promicanjem ljudskih prava može se smanjiti broj novih infekcija te omogućiti rano otkrivanje i liječenje HIV-bolesti.

HRVATSKA UDRUGA LIJEČENIH I OBOLJELIH OD HEPATITISA “HEPATOS” rvatska udruga liječenih i oboljelih od hepatitisa „Hepatos“ neprofitna je organizacija osnovana 2000. godine, kao prva organizacija u Hrvatskoj koja pruža pomoć oboljelima od hepatitisa. Svrha je njezina djelovanja „spriječiti nastanak i širenje bolesti, smanjiti diskriminaciju te podići kvalitetu življenja oboljelih i njihovih obitelji slijedeći visoke standarde djelovanja“. „Hepatos“, sa sjedištem u Splitu, djeluje u Republici Hrvatskoj i međunarodno kroz informiranje, edukaciju, javno zagovaranje te stručnu savjetodavnu i psihološku potporu. „Hepatos“ je neupitan lider među OCD u zagovaranju prava oboljelih te je pokretač osnutka Saveza oboljelih od hepatitisa Republike Hrvatske (SOH RH), aktivan član u europskim i svjetskim udruženjima srodnih udruga: European Liver Patients Association (ELPA) i World Hepatitis Alliance (WHA), a od 2011. godine i član Mreže organizacija civilnoga društva – Zajedno protiv ovisnosti.

Od početka svog rada „Hepatos“ provodi četiri programa usmjerena na rad s oboljelima, rad s rizičnim skupinama, prevenciju, te umrežavanje na nacionalnom, državnom, regionalnom i međunarodnom nivou.

Dvanaest godina predanog rada s korisnicima rezultiralo je povjerenjem Svjetske zdravstvene organizacije koja je organizaciju „Hepatos“ imenovala svojim povjerenikom za hepatitis na području Hrvatske, za period 2010.-2011., te po drugi put za period 2012.-2013., a imenovanje očekujemo i za naredno razdoblje 2014.-2015.

Imenovanje organizacije „Hepatos“ povjerenikom SZO-a najbolje potvrđuje da je organizacija

prepoznata i priznata od međunarodne i domaće stručne zajednice u borbi protiv virusnih hepatitisa, a rezultat je dvanaestogodišnje posvećenosti radu na poboljšanju kvalitete življenja i direktne pomoći oboljelima, preventivnih i javnozdravstvenih aktivnosti, zagovaranja i lobiranja te izmjena zakonskih odredbi u interesu oboljelih, doprinosa demokratizaciji i antidiskriminaciji kao i jačanja vlastitih kapaciteta. „Hepatos“ je neupitan lider među OCD u zagovaranju prava oboljelih te pokretač osnutka Saveza oboljelih od hepatitisa Republike Hrvatske (SOH RH), aktivan član u europskim i svjetskim udruženjima srodnih udruga: European Liver Patients Association (ELPA) i World Hepatitis Alliance (WHA), a od 2011. godine i član je Mreže organizacija civilnoga društva – Zajedno protiv ovisnosti.

33

Tihana Lončar

Pružanje podrške oboljelima i njihovim obiteljima Od 2000. godine organizacija Hepatos kontinuirano pruža izravnu podršku oboljelima od virusnih hepatitisa, postavši po tome prepoznatljiva i vodeća organizacija u cijeloj zemlji. Godine 2004. organizacija pokreće savjetovalište sa stalnim dežurstvima više puta tjedno. Oboljelima i njihovim obiteljima također je dostupno besplatno psihološko savjetovanje te mogućnost izravnog postavljanja pitanja i konzultiranja s nizom liječnika/ica specijalista, posredstvom članova/ica organizacije i putem on-line savjetovališta. 2007. godine savjetovalište prerasta u InfoHep Centar kada je otvoren besplatni telefon 0800 400 405.

JAVNO ZDRAVSTVO

JAVNO ZDRAVSTVO

34

učenika šestih razreda osnovnih škola protiv hepatitisa B u četiri županije.

Na predavanjima, koja se provode u suradnji s liječnicima/ama, učenici/ice dobivaju osnovne informacije o bolesti i rizicima zaraze, u skladu sa sadržajem publikacija organizacije, no najvažniji je osobni kontakt, prijenos iskustava i mogućnost postavljanja pitanja.

U listopadu 2009. premijerno je izvedena i kazališna predstava za djecu i mlade „Što mi može virus?“ koju je osmislio dugogodišnji volonter organizacije Branko Ružić, inače etablirani scenarist, u suradnji s Malim splitskim kazalištem.

Informativno-edukativne kampanje Hepatosa i Saveza oboljelih od hepatitisa Informativno-edukativne kampanje organizacije Hepatos u svrhu senzibilizacije javnosti i prevencije usmjerene na mlade te na rizične skupine, posebice ovisnike i branitelje, glavna su poluga za osiguranje dugoročnog prepoznavanja virusnih hepatitisa kao ozbiljnoga društvenog problema koji zahtijeva odgovorno djelovanje državnih institucija, ali i svakog pojedinca.

Od 2004. godine, svake godine organizirane su informativno-edukativne kampanje u povodu obilježavanja Svjetskog dana svjesnosti o hepatitisu, 1. listopada, a od 2008. godine i Svjetskog dana hepatitisa, koji se obilježavao 19. svibnja, a od 2010. godine 28. srpnja. Taj se dan obilježava uz koordinaciju Svjetskog saveza za hepatitis (World Hepatitis Alliance), koji okuplja više od 170 udruga oboljelih iz cijelog svijeta, uključujući i ELPA-u, pod pamtljivim sloganom „Jesam li ja broj 12?“ upozoravajući na zabrinjavajuću epidemiološku procjenu da je virusnim hepatitisima zaražena svaka dvanaesta osoba na svijetu. U sklopu javnih akcija, uz plakate na javnim površinama i u javnom prijevozu te plaćeno oglašivanje u medijima (oglasi, džinglovi na radiju, telop poruke i tv spotovi), organizacija Hepatos, zajedno sa svojim podružnicama i suradničkim udrugama te s vodećim liječnicima specijalistima, organizira javne tribine, ulične akcije, šalje priopćenja, distribuira tisuće letaka i brošura, a predsjednica organizacije mr. sc. Tatjana Reić intenzivno nastupa u brojnim nacionalnim i lokalnim medijima, uključujući i najgledanije televizijske emisije.

Edukacija djece i mladih Od 2005. godine provodi se edukacija mladih – učenika srednjih škola u Splitsko-dalmatinskoj i Zadarskoj županiji. Što se tiče edukacije djece, Hepatos od 2006. godine distribuira brošure i letke prilikom cijepljenja

Edukacija rizičnih skupina Od 2004. godine organizacija Hepatos održava edukacije za korisnike/ce terapijskih zajednica i udruga koje rade s ovisnicima. U prvom je planu informiranje ovisnika/ica koji su započeli s liječenjem ovisnosti o bitnosti testiranja i ključnim koracima koji ih očekuju u pripremi i provedbi liječenja ako su zaraženi virusnim hepatitisima.

Javno zagovaranje i lobiranje Od početka sustavnog rada 2003. godine, Hepatos je ustrajan i glasan u svojem zahtjevu da se virusni hepatitis prepozna kao javnozdravstveni problem rješavanje kojega traži multidisciplinarni pristup, dakle suradnju zdravstvenog sektora i ostalih područja javnog djelovanja, ponajprije imajući na umu nevladin sektor, te što više nezavisnih rasprava o zdravstvenoj skrbi oboljelih od virusnih hepatitisa.

Suradnja sa srodnim organizacijama u Europi i regiji Zapadnog Balkana O ELPA-i Od organizacija civilnog društva iz područja virusnih hepatitisa, u Europi pa i u svijetu, među najutjecajnijim je European Liver Patients Association (ELPA). Ta neprofitna organizacija, s 30 udruga članica iz 24 zemlje, krovna je europska mreža udruga pacijenata od jetrenih bolesti osnovana 2005. godine s ciljem promicanja interesa oboljelih s bolestima jetara, naglašavanja bitnosti svjesnosti i prevencije te razmjene iskustava uspješnih inicijativa kako bi se, kroz međusektorsku suradnju, osigurali najviši standardi u liječenju i brizi za pacijente s bolestima jetara u cijeloj Europi. Temeljna aktivnost ELPA-e je lobiranje na EU razini sa ciljem uvrštavanja virusnih hepatitisa u fokus djelovanja donositelja političkih odluka u EU. Na godišnjoj skupštini ELPA-e (European Liver Patients Association) održanoj u Berlinu 31. 3 .2011. predsjednica HULOH Hepatos mr. sc. Tatjana Reić jednoglasno je izabrana za novu predsjednicu te organizacije na mandat od 4 godine.

AKREDITACIJA Trgovačkog suda o djelatnosti TOS-a, dostavljanje svih postupaka i zahtjeva za upravljanje, kao i tehničkih zahtjeva. Reakreditacija mora sadržavati i dokaze o umjerenosti opreme, sudjelovanju u međulaboratorijskim ispitivanjima te metode ispitivanja koje želimo akreditirati za određeno područje (scope) ispitivanja.

Međutim, što konkretno znači akreditacija laboratorija u svakidanjem radu laboratorija, što se provodi, dokazuje?

Opću i tehničku osposobljenost definirala je norma zahtjevima za upravljanjem i tehničkim zahtjevima, a oni obuhvaćaju postupke upravljanja dokumentacijom (tko izrađuje, kontrolira, odobrava), izgled dokumenata, način pisanja, označavanja, distribucije itd. Tiču se i ocjene zahtjeva, ponuda i ugovora, načina zaprimanja uzoraka, zapisa koji prate uzorak, tko je odgovorna osoba za zaprimanje uzoraka, a koja za analizu uzorka, tko nadzire rad ispitivanja itd.

Nabava točno definira na koji se način provodi kupnja određenih kemikalija, standarda ili opreme koji utječu na rezultate ispitivanja. Određeno je tko ispisuje tehničke karakteristike zahtijevane opreme, odnosno odgovarajuće kemikalije, potrepštine itd. Prilikom zaprimanja istih provjerava se udovoljava li zahtijevanoj kvaliteti.

Ocjenema dobavljača provodi se vrjednovanje kvalitete rada isporučitelja roba i usluga, dok se anketama o zadovoljstvu kupaca našim radom ocjenjuju naše usluge i odmah se reagira i ispravlja ako je netko bio nezadovoljan našim uslugama.

Dakako, za sve navedeno postoje adekvatni postupci, radne upute te zapisi koji su dokaz provođenja propisanih radnji. U svakoj se godini obvezno provodi i interni audit (UNO) u kojem se sve, što je definirano i propisano, provjerava i dokazuje putem zapisa. Ako su utvrđena odstupanja (nesuklađenosti), moraju se ispraviti.

Nakon internog audita provodi se ocjena uprave, čime se uprava izvješćuje o svemu provedenom te se donose odluke o daljnjem razvoju TOS-a, metodama za proširenje, poboljšanju sustava itd.

U tehničkom se dijelu provode postupci vezani za osoblje, prostor, metode ispitivanja, opremu i rukovanje uzorcima, kontrolu kvalitete rezultata te izvješćivanje. Osoblje, koje provodi ispitivanja, profesionalno je, stručno i kompetentno te se neprekidno educira i provodi nadzor nad vježbenicima-pripravnicima koji dođu raditi u laboratorij. Ako prostor, u kojem se provode analize, utječe na rezultate ispitivanja, adekvatno se kontrolira (npr. u mikrobiološkim laboratorijima izrađene su radne upute i zapisi o čistoći prostora i atmosfere), dok su za opremu izrađene radne upute za sve instrumente koji se koriste prilikom ispitivanja. Izrađeni su zapisi o

35 Dr. sc.

Sanja Čulin, dipl. ing.

JAVNO ZDRAVSTVO

kreditacija, certifikacija, reakreditacija pojmovi su i riječi koje često čujemo i spominjemo u svakidanjem radu, a što zapravo znače?

Prema definiciji, akreditacija je postupak kojim mjerodavno akreditacijsko tijelo formalno priznaje da je tijelo za ocjenjivanje sukladnosti (TOS) stručno i tehnički osposobljeno za obavljanje određenih ispitivanja pri čemu se ispitni laboratoriji akreditiraju prema normi HRN EN ISO IEC 17025, dok se medicinski laboratoriji akreditiraju prema normi HRN EN ISO 15189. Certifikacija sustava kvalitete predstavlja postupak potvrđivanja koje provodi „treća strana” da nečiji sustav kvalitete zadovoljava sve zahtjeve norme ISO 9001, a odnosi se na proizvode, procese, sustave ili osobe (ne ocjenjuje se tehnička osposobljenost).

Akreditacija i certifikacija postupci su uspostave povjerenja nastali radi olakšavanja međunarodne trgovine, odnosno ukidanja tehničkih trgovinskih prepreka. Cilj je akreditacije usklađivanje nacionalne ispitne strukture s međunarodnom, što osigurava međunarodno priznate rezultate ispitivanja, međusobno razumijevanje i suradnju laboratorija širom svijeta. Rezultati ispitivanja, koji se navode u ispitnim izvještajima laboratorija, točni su, pouzdani i usporedivi, a rezultat su osposobljenog ispitivanja. Na temelju takvih rezultata mogu se donositi ispravne odluke o sukladnosti nekog proizvoda propisanim specifikacijama ili zahtjevima pravilnika.

Norma HRN EN ISO IEC 17025 - Opći zahtjevi za osposobljenost ispitnih i umjernih laboratorija, međunarodna je norma koja definira zahtjeve koje ispitni laboratorij mora ispuniti kako bi dokazao da je tehnički osposobljen za izdavanje pouzdanih rezultata. Provjeru osposobljenosti laboratorija provodi Hrvatska akreditacijska agencija (HAA), koju je osnovala Vlada, u skladu s već navedenim međunarodnim (ISO) i europskim normama (EN), a koje su u Republici Hrvatskoj prihvaćene kao hrvatske norme (HRN).

Odluka je svakog laboratorija o akreditaciji dobrovoljna, premda je akreditacija za obavljanje ispitivanja ili umjeravanja u zakonski reguliranom području često propisana zakonskim i podzakonskim aktima ili je uvjet za dobivanje ovlaštenja od nadležnog ministarstava. Ona se dodjeljuje za razdoblje od 5 godina što korisnicima daje povjerenje u sigurnost i kvalitetu usluga koje akreditirani laboratorij pruža, pri čemu se tijekom svake godine provodi nadzor nad akreditiranim metodama uz prošiernje područja novim metodama, ako TOS to želi.

Nakon 5 godina provodi se reakreditacija koja predstavlja postupak jednak onom kad se ide u akreditaciju prvi put (znači ispunjavanje prijave sa svim potrebnim dokumentima, potvrda

JAVNO ZDRAVSTVO

36

njima, planovi o umjeravanju, validaciji i kalibraciji uređaja, postupci mjerne sljedivosti do SI jedinica putem praćenja temperature umjerenih uređaja, vaganja umjerenim utezima, certificiranim referentnim materijalima (CRM) koji se koriste u svim ispitivanjima itd.

Za metode ispitivanja provode se dokazi o validaciji i mjernoj nesigurnosti, a sudjelovanjem u međulaboratorijskim ispitivanjima (PT sheme) dokazuje se da su rezultati ispitivanja u akreditiranim metodama točni i pouzdani.

Od 2009., kad je Služba za zdravstvenu ekologiju krenula s prvom akreditacijom, s početnih 6 metoda, do veljače ove godine, akreditirana je za 88 metoda zajedno sa Službom za mikrobiologiju koja sudjeluje u dijelu pripreme i kontrole kvalitete mikrobioloških podloga. Službe su akreditirane za ispitivanje hrane, voda, mora, vanjskoga zraka, emisije onečišćujućih tvari u zrak iz stacionarnih izvora, kozmetičkih proizvoda,

mikrobiološke čistoće objekata, akustička ispitivanja i uzorkovanje voda i mora i osiguranja kvalitete u postupku pripreme hranjivih podloga u laboratoriju i kontrola hranjivih podloga spremnih za uporabu.

Služba za zdravstvenu ekologiju nastavlja s daljnjim proširenjem ispitnih metoda te je u ovoj godini u postupku reakreditacije prijavila 95 metoda i očekuje se dolazak ocjenitelja HAA. Sve ovo gore navedeno postignuto je uz veliko zalaganje i naporni rad svih djelatnika uključenih u akreditaciju, kao i uz podršku i razumijevanje Ravnateljice i voditelja službi.

U sljedećoj godini planirano je započeti s pripremom za akreditaciju medicinskih laboratorija Nastavnog zavoda koji provode dijagnostičke analize, a prema normi ISO 15189 - Medicinski laboratoriji - Posebni zahtjevi za kvalitetu i osposobljenost.

SMRTNOST OD ZLOĆUDNE NOVOTVORINE DOJKE U SPLITSKODALMATINSKOJ ŽUPANIJI I HRVATSKOJ SEDAM GODINA NAKON UVOĐENJA NACIONALNOG PROGRAMA RANOG OTKRIVANJA RAKA DOJKE

Broj umrlih žena zbog zloćudne novotvorine dojke (ZN) u Splitsko-dalmatinskoj županiji (SDŽ) u 2012. godini, prvi je puta je prešao brojku od 100 umrlih. Od uspostave Splitsko-dalmatinske županije 1993. godine broj umrlih žena od ZN dojke povećao se od 59 umrlih na 101 umrlu ženu u 2012. godini (povećanje za 71%). Trend porasta smrtnosti od ZN dojke prisutan je skoro u svim razvijenim zemljama svijeta. Iz tog razloga mnoge su zemlje uvele nacionalne programe ranog otkrivanja ZN dojke sa svrhom smanjenja smrtnosti. Hrvatska je svoj Nacionalni program ranog otkrivanja raka dojke (dalje Nacionalni program), skraćeno nazvan Program MAMMA, započela 2006. godine.

Prvi od triju ciljeva Nacionalnog programa bio je smanjenje smrtnosti za 25% nakon prvih pet godina provedbe. Međutim, 2012. godine nakon sedam godina provedbe Nacionalnog programa, razvidno je da nije došlo do smanjenja smrtnosti

u Republici Hrvatskoj, niti u SDŽ-u. Dapače, broj umrlih žena od ZN dojke u stalnom je porastu.

Istina, u SDŽ-u prisutan je trend smanjenja broja umrlih žena od ZN dojke u dobi do 64 godine, ali je zato porastao broj umrlih starijih od 65 godina, što ukupno povećava broj umrlih žena od ZN dojke svih dobi. Do 2011. godine najveći broj umrlih žena u dobi 65 i više godina bio je 2008. godine sa 60 umrlih, da bi u 2012. godini on iznosio 71, što je više od umrlih žena svih dobi u mnogim prethodnim godinama (slika 1.).

Jednako kao i u SDŽ-u, Republika Hrvatska bilježi porast broja umrlih žena od ZN dojke svih dobi uz istovremeno smanjenje broja umrlih u dobi do 64 godine. Trend porasta umrlih u dobi 65 i više godina u Hrvatskoj naglašeniji je nego u SDŽ-u. U 2012. godini prvi je put u Hrvatskoj broj umrlih svih dobi od ZN dojke iznad 1000 umrlih žena u jednoj kalendarskoj godini (slika 2.).

37

Prim. doc. dr. sc.

Mladen Smoljanović, dr. med.,

spec. epidemiologije

Prim. mr. sc.

Ankica Smoljanović, dr. med.,

spec. socijalne medicine Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 1. Umrle žene od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) u Splitsko-dalmatinskoj županiji

38

Slika 2. Umrle žene od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) u Republici Hrvatskoj Češka Republika, također zemlja u tranziciji, bilježi smanjenje broja umrlih žena od ZN dojke svih dobi. Pored razvidnog smanjenja broja umrlih u dobi do 64 godine, za razliku od Hrvatske, Češka R. ima i pad broja umrlih u dobi 65 i više godina. To smanjenje nije tako naglašeno i prije bi se moglo nazvati silazno-stagnirajućim trendom. No, bez obzira na naziv bitna je činjenica da u R. Češkoj nema porasta broja umrlih žena od ZN dojke u dobi 65 i više godina (slika 3.).

JAVNO ZDRAVSTVO

Porast broja umrlih žena od ZN dojke bilježi se na svim područjima SDŽ-a. Uz izvjesne oscilacije broja umrlih u ranijim godinama, od 2006. godine porast je smrtnosti stalan na području priobalja, otoka i Zagore, poglavito kod žena na otocima SDŽ-a (slika 4.).

Za razliku od Češke Republike, koja je svoj istovjetni nacionalni program započela 2002. godine i gdje je smrtnost od ZN dojke vidno

smanjena s trendom daljnjeg smanjivanja, u Hrvatskoj je uslijedilo čak povećanje smrtnosti s daljnjim trendom porasta broja umrlih (slika 5.).

Usporedba broja umrlih žena od ZN dojke za razdoblje od šest godina prije i šest godina poslije uvođenja nacionalnih programa u Hrvatskoj 2006. godine i Češkoj R. 2002. godine, nedvojbeno pokazuje da je u Hrvatskoj došlo do statistički značajnog povećanja broja umrlih žena (χ²-test=30,9; P<0,001). U razdoblju od 2007. do 2012. godine u Hrvatskoj su umrle 523 žene više (10,4%) nego u razdoblju od 2000. do 2005. godine. U istom razdoblju u SDŽ-u umrlo je više 23 žene (4,9%), dok je u Češkoj R. kroz šest godina nakon uvođenja Nacionalnog programa umrlo 355 žena manje nego u razdoblju od šest godina prije uvođenja Nacionalnog programa (-3,1%).

Razlike u promjenama broja umrlih žena prije i poslije uvođenja nacionalnih programa u SDŽ-

Slika 3. Umrle žene od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) u Češkoj Republici

39

Slika 4. Umrle žene od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) po područjima Splitsko-dalmatinske županije

Slika 5. Stope specifične smrtnosti od zloćudne novotvorine dojke žena svih dobi (C50, MKB-10) u SDŽu, Hrvatskoj i Češkoj Republici (strelice označavaju početke nacionalnih programa mamografskih probira raka dojke: crveno: Hrvatska, 2006.; zeleno: Češka R., 2002.) bitnost provedbe redovitih mjera zdravstvene zaštite žena poglavito na njezinoj primarnoj razini, temeljem Plana i programa mjera zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, a koje se očigledno ne provode u potpunosti i jedinstveno na području Hrvatske, iako su iste mjere financirane obveznim osiguranjem HZZO-a.

JAVNO ZDRAVSTVO

u i Češkoj R. nisu statistički značajne (tablica 1.).

Ovakvi nepovoljni rezultati Nacionalnog programa u Hrvatskoj, suprotni od najavljenog i očekivanog smanjenja smrtnosti od ZN dojke pet godina nakon uvođenja Nacionalnog programa, ukazuju da sama provedba NPRORD nije dovoljna za suzbijanje raka dojke. Također upozorava na očito zanemarenu

40 REPUBLIKA HRVATSKA 2000.-2005.

2007.-2012.

SPLITSKO-DALMATINSKA ŽUPANIJA 2000.2007.2005.

2012.

ČEŠKA REPUBLIKA 1996.-2001.

2003.2008.

Broj umrlih žena

5.048

5.571

472

495

11.457

11.102

Broj stanovnica (godišnji prosjek)

2.298.661

2.276.627

236.968

234.363

5.284.241

5.259.310

Razlika broja umrlih

523

23

- 355

χ²-test

30,9

0,77

2,67

<0,001

NS

NS

P

Izvori: SZO, Ured za Europu, lipanj 2013.; DZS, HZJZ i NZJZ SDŽ Tablica 1. Umrle žene od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) šest godina prije i šest godina poslije uvođenja nacionalnih programa prevencije raka dojke u Republici Hrvatskoj, Splitsko-dalmatinskoj županiji i Češkoj Republici

JAVNO ZDRAVSTVO

Na primjeru Češke Republike može se uvidjeti kako se samanjenje smrtnosti od ZN dojke žena svih dobi ne može postići bez smanjenja smrtnosti kod žena u dobi 65 i više godina. Naime, u stanju depopulacije u kojoj se nalazi Republika Hrvatska, treba imati na umu da je svake godine udio žena mlađih od 65 godina sve manji, dok je udjel žena u dobi 65 i više godina u stalnom porastu.

Od kakvog je utjecaja trend depopulacije, koji je i u Češkoj Republici prisutan, ali u znatno manjoj mjeri nego u Hrvatskoj, odgovor daju dijagrami

dobno standardiziranih stopa smrtnosti žena od ZN dojke za dobi do 64 godine, za dobi 65 i više godina i za sve dobi, na kojima su strelicama označene godine početka nacionalnih programa.

Za dobi do 64 godine, kako je i ranije utvrđeno, u obje razmatrane zemlje stalni trend smanjenja smrtnosti koji je započeo i prije uvođenja nacionalnih programa, nastavlja se i dalje u Hrvatskoj i Češkoj Republici. Nedostaju stope za 2012. godinu, a koja će za Hrvatsku sasvim je izvjesno biti iznad 14/100 000 stanovnica (slika 6.).

Slika 6. Dobno standardizirane stope smrtnosti žena od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) u dobi do 64 godine u Republici Hrvatskoj i Češkoj Republici, 1995.-2011.

41 U dobi 65 i više godina u Češkoj R. nakon početnih 3-4 godine stagnacije slijedi pad stopa smrtnosti. U Republici Hrvatskoj događa se suprotno. Stope smrtnosti imaju trend porasta nakon uvođenja Nacionalnog programa (slika 7.).

Standardizirane stope smrtnosti za žene svih dobi u Češkoj R. nakon uvođenja nacionalnog programa imaju stalni trend pada koji je bio i prije

uvođenja nacionalnog programa. U Hrvatskoj nakon općeg trenda pada smrtnosti od 1999. godine (30,95/100 000) do 2006. godine (25,15/100 000), nakon uvođenja Nacionalnog programa kroz sljedećih šest godina od 2006. godine prisutan je trend porasta standardiziranih stopa smrtnosti. Za 2012. godinu za 1033 umrle žene standardizirana stopa smrtnosti sigurno će biti iznad 27/100 000 (slika 8.).

Slika 7. Dobno standardizirane stope smrtnosti žena od Zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) u dobi 65 i više godina u Republici Hrvatskoj i Češkoj Republici, 1995.-2011.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 8. Dobno standardizirane stope smrtnosti žena od Zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) svih dobi u Republici Hrvatskoj i Češkoj Republici, 1995.-2011.

42 Rezultati ovog rada zahtijevaju potrebu temeljite stručno-znanstvene evaluacije uspješnosti provedbe ukupne zdravstvene zaštite

žena od zloćudnih novotvorina kao i Programa MAMMA, kako na nacionalnoj tako i na županijskoj razini (slika 9.).

Slika 9. Trendovi smrtnosti žena od zloćudne novotvorine dojke (C50, MKB-10) u Hrvatskoj i po županijama, 2007. – 2011. (stope na 100 000 stanovnica)

JAVNO ZDRAVSTVO

Izvor: Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Izvješća o umrlim osobama u Hrvatskoj, 2008.-2013.

INVALIDITET U HRVATSKOJ JESU LI HRVATI DOISTA TOLIKO INVALIDNI ILI NAS JE NEŠTO TOLIKO OŠTETILO?

Posljednjih stoljeća, posebice desetljeća, odnos i stavovi prema invaliditetu korjenito su se promijenili. Tradicionalno, invaliditet je promatran kao posljedica grijeha, karme ili božanske kazne.

U novije vrijeme, invaliditet kao jedan od vodećih socijalno-medicinskih problema, definira se kao tjelesni ili duševni nedostatak zbog oštećenja, a koja su u najvećem broju slučajeva mogla biti spriječena ili izliječena. Krajem 20. stoljeća, osobe s invaliditetom u svijetu sve se više organiziraju u brojne nacionalne i međunarodne organizacije. Njihovi zahtjevi uspješno su se ishodili Konvencijom Ujedinjenih naroda o pravima osoba s invaliditetom (2006.) (nadalje Konvencija), jednako kao kod svih drugih građana sa svojim ljudskim pravima. Odredbe Konvencije potpisalo je 155 zemalja, a ušle su u zakonske odredbe 127 zemalja.

Republika Hrvatska bila je među četiri europske zemlje koje su prve potpisale Konvenciju.

Nakon ratifikacije u Hrvatskom saboru, Konve ncija je sukladno Ustavu Republike Hrvatske kao međunarodni dokument, postala dio pravnog po retka Republike Hrvatske koji je po pravnoj snazi odmah ispod Ustava, a iznad hrvatskih zakona. Na snagu je stupila 3. svibnja 2008. godine.

U tekstu Konvencije između 50 obvezujućih članaka za zemlje potpisnice u članku 31. stavak 3. između ostalih obveza iz područja statistike

i prikupljanja podataka piše: „Države stranke će preuzeti odgovornost za distribuciju statističkih podataka i osigurat će njihovu dostupnost osobama s invaliditetom i drugima.“ Kroz proteklo razdoblje od 2008. godine do siječnja 2013. godine Služba za epidemiologiju kroničnih masovnih nezaraznih bolesti HZJZa na portalu www.hzjz.hr objavljuje redovita godišnja izvješća o osobama s invaliditetom u Republici Hrvatskoj. U publikaciji za 2011. godinu na 70-ak stranica nalazi se epidemiološka obrada osoba s invaliditetom učinjena sa stanjem na dan 12. 1. 2012. godine: Izvješće o osobama s invaliditetom u Republici Hrvatskoj - 2011. (pdf ).

U ovom radu korišteni su brojni i vrijedni podatci te pokazatelji iz tablica ovog Izvješća, s velikim marom predočeni zbirno i po županijama. Zbog potrebe međunarodne usporedbe korišteni su podatci iz baze podataka Europskog ureda Svjetske zdravstvene organizacije: European Health for All Database (HFA-DB).

Republika Hrvatska 2011. godine bila je na čelnom mjestu liste zemalja Europe, regije po najvećoj stopi osoba koje primaju naknadu za invaliditet sa stopom od 11 794,3 na 100 000 stanovnika. Iza Hrvatske je Estonija sa stopom od 9871,7/100 000, zatim Njemačka 8913,2/100 000 stanovnika itd. (slika 1.).

Prim. doc. dr. sc.

Mladen Smoljanović, dr. med.,

spec. epidemiologije

Prim. mr. sc.

Ankica Smoljanović, dr. med.,

spec. socijalne medicine Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 1. Broj osoba s invaliditetom na 100 000 stanovnika, 2011. godine Izvor: Europski ured SZO

43

JAVNO ZDRAVSTVO

44

U odnosu na prvu godinu bilježenja, većina zemalja europske regije 2010. godine bilježi porast stope korisnika socijalnih primanja zbog invaliditeta na 100 000 stanovnika. Smanjenje broja korisnika naknada zbog invaliditeta imaju Finska, Nizozemska te tranzicijske zemlje: Češka R., Slovačka, Makedonija i Ukrajina. Hrvatska ima porast stope od 4663,3/100 000 iz 1980. godine na čak 11 856,7/100 000 u 2010. godini, što čini porast od 2,54 puta. Veći porast od Hrvatske ima Estonija s 3,25 puta, ali Estonija ima značajno manju stopu korisnika socijalnih primanja od Hrvatske 9514,01/100 000 (slika 2.).

Prirodni trend postupnog porasta stopa osoba s invaliditetom prisutan je u većini europskih zemalja, što je objašnjivo sve većim udjelom starijih osoba. Međutim, nijedna druga zemlja nema kao Hrvatska skokovite, nagle poraste i padove stopa osoba s invaliditetom u razdobljima kraćim od pet godina, a što nikako ne može biti posljedica

prirodnih zbivanja, već to može biti samo posljedica društvenog utjecaja. Mađarska kroz posljednje devetogodišnje razdoblje bilježi postupni stalni pad stopa korisnika socijalnih davanja, ali je stopa još iznad stope od prije 20 godina iz 1992. godine.

Nagli pad stope u Češkoj R. između 2009. i 2010. godine također se mora promatrati kroz prizmu društvenih utjecaja te ona jedina iz ove skupine zemalja ima 2011. godine manju stopu nego 1970. i 1975. godine. Dijagram na desnoj strani slike prikazuje apsolutne brojeve korisnika socijalnih primanja zbog invalidnosti. Mađarska i Češka R. koje imaju više nego dvostruko veći broj stanovnika od Hrvatske imaju gotovo jednak broj korisnika socijalnih primanja zbog invalidnosti kao Hrvatska.

Da bi se Hrvatska stopom izjednačila s Mađarskom i Češkom R., trebala bi imati polovicu manje osoba korisnika socijalnih primanja zbog invalidnosti tj. najviše do 250 000 korisnika, a koliko ih je imala prije 1990. godine (slika 3.).

Slika 2. Stope osoba s naknadama za invaliditet prve zabilježene godine (I - plava boja) i posljednje zabilježene godine (II - 2010. - crvena boja) u 26 zemalja europske regije.

Izvor: Europski ured SZO

45

Slika 3. Stope/100 000 stanovnika (lijevo) i broj korisnika socijalnih primanja zbog invaliditeta (desno) Izvor: Europski ured SZO: European Health for All Database (HFA-DB)

Već prvi pogled na dijagram broja osoba s invaliditetom po županijama Republike Hrvatske ukazuje na ogromne razlike u udjelima osoba s invaliditetom u ukupnom stanovništvu po županijama. Dok je hrvatski prosjek 12,07% osoba s invaliditetom u ukupnom stanovništvu, Istarska županija ima svega 6,7% osoba s invaliditetom ili više nego dvostruko manji udjel od Krapinskozagorske županije (15,7%), Šibensko-kninske županije (13,9%) i Splitsko-dalmatinske županije (13,8%). Statistička značajnost razlika toliko je

očevidna da je nije potrebno niti računati (slika 4.).

Oštećenja sustava za kretanje najčešći su uzrok dobivanja socijalnih naknada zbog invaliditeta.

Jednako kao i kod svih oštećenja, broj osoba s oštećenjima lokomotornog sustava najveći je u Krapinsko-zagorskoj županiji, dok je ponovno najmanji u Istarskoj, Dubrovačko-neretvanskoj i Primorsko-goranskoj županiji. Razlike u prevalenciji između županija više su nego statistički značajne.

Između Istarske i Krapinsko-zagorske županije razlike su drastične (slika 5.).

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 4. Broj i udjeli (%) osoba s invaliditetom u Republici Hrvatskoj po županijama i ukupno sa stanjem na dan 12. siječanj 2012. godine

46

Slika 5. Invaliditet zbog oštećenja lokomotornog sustava po županijama Republike Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 6. Invaliditet zbog duševnih poremećaja i poremećaja ponašanja po županijama Republike Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine Iza oštećenja lokomotornog sustava (M00M99, MKB-10), kao drugog po redu najčešćeg uzroka invaliditeta u Hrvatskoj, slijede duševni poremećaji i poremećaji ponašanja (F00-F99, MKB10). I kod invalitditeta zbog duševnih poremećaja i poremećaja ponašanja razlike u stopama prevalencije između istih županija enormne su (slika 6.).

Kod invaliditeta zbog oštećenja više organa / organskih sustava ponovno Istarska županija s Vukovarsko-srijemskom županijom ima najmanju prevalenciju na 1000 stanovnika, značajno manju

od prosjeka Hrvatske. Opet najveće prevalencije imaju Krapinsko-zagorska i slavonske županije (slika 7.).

Kod invaliditeta zbog oštećenja središnjeg živčanog sustava (G00-G99, MKB-10) uglavnom zbog posljedica moždanog udara i ozljeda, stopa invaliditeta u Hrvatskoj iznosi 22 na 1000 stanovnika, dvostruko je manja u sjevernojadranskim županijama (11/1000), nešto manja u Dalmaciji (19/1000), a veća u Sjevernoj Hrvatskoj (27/1000), a što su sve statistički značajne razlike (slika 8).

47

Slika 7. Invaliditet zbog oštećenja više organa/organskih sustava po županijama Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine.

Slika 8. Invaliditet zbog oštećenja središnjeg živčanog sustava po županijama Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 9. Invaliditet zbog demencije i psihoorganskog sindroma i Alzeheimerove bolesti (F00-F07, G30; MKB-10) na područjima sjevernojadranskih, dalmatinskih, slavonskih i sjevernohrvatskih županija Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine

48

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 10. Invaliditet zbog prirođenih malformacija, deformiteta i kromosomske abnormalnosti po županijama Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine

Slika 11. Invaliditet zbog prirođenih malformacija, deformiteta i kromosomske abnormalnosti po županijama Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine

49

Slika 12. Invaliditet zbog rezidualne shizofrenije na područjima sjevernojadranskih, dalmatinskih, slavonskih i sjevernohrvatskih županija Hrvatske na dan 12. siječanj 2012. godine Nisu izražene statistički značajne razlike u stopama invaliditeta samo kod skupina bolesti i stanja s većim brojem posljedičnih invaliditeta, već su razlike značajne i kod bolesti i stanja s mnogo manjom učestalošću bolesti u općoj populaciji poput demencije (F00-F33, MKB10) i psihoorganskog sindroma (F07.9, MKB10), prirođenih malformacija, deformiteta i kromosomske abnormalnosti (Q00-Q99, MKB10), rezidualne shizofrenije (F20.5, MKB-10) i dr.

Kod rezidualne shizofrenije gdje se ne očekuju razlike pojavnosti u populaciji, razlike u stopama invaliditeta više su nego drastične, gotovo su nezamislive. Tako zbog rezidualne shizofrenije Primorsko-goranska županija ima 4,73 osoba s invaliditetom/100 000 stanovnika, dok Splitskodalmatinska županija ima 116,7 osoba s invaliditetom/100 000 stanovnika (slike 9,10,11,12).

Već nakon ovako sažete analize, bez brojnih statističkih značajki, koje uključuju iscrpne socijalno-medicinske analize invaliditeta u Hrvatskoj, razvidna je socijalna politika koja se provodila u Hrvatskoj posljednja dva decenija.

Odgovor na sva ova i brojna druga pitanja nalazi se u jednom od temeljnih Štamparovih načela: „Obavješćivanje javnosti važnije je od ikakvog zakona!“.

Međutim, čita li uopće tko cjelovita izvješća Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i što se poduzima u interesu osoba s invaliditetom i svih građana u Republici Hrvatskoj?

JAVNO ZDRAVSTVO

Postavljaju se pitanja: 1. Zar smo toliko bolesna nacija?

2. Kakva je uspješnost hrvatskoga zdravstvenog sustava kada tolike bolesti-stanja, ozljede i ostale posljedice vanjskih uzroka rezultiraju tolikim kontingentom osoba s invaliditetom?

3. Jesmo li u odnosu na druge zemlje toliko „velikodušni“ da više od 12% građana Hrvatske prima invalidske naknade?

4. Zašto su tolike, čak i drastične, razlike u stopama osoba s invaliditetom po županijama i

područjima Republike Hrvatske?

5. Ima li Republika Hrvatska jedinstveni stručnoznanstveno utemeljeni doktrinarni pristup problemu invalidnosti?

6. Koji su to čimbenici doveli do takvog stanja?

7. Zašto danas Hrvati žele biti invalidni?

OSOBE LIJEČENE ZBOG ZLOUPORABE PSIHOAKTIVNIH DROGA U SPLITSKO-DALMATINSKOJ ŽUPANIJI U 2012. GODINI

50

Roberta Matković, prof. sociologije,

Mr. sc. Josipa Glavaš, dr. med.,

spec. školske medicine

JAVNO ZDRAVSTVO

Služba za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti NZJZ SDŽ

Sažetak Uvod: Zlouporaba droga predstavlja jedan od vodećih problema suvremenog društva.

Metode: Podatci Službe za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko – dalmatinske županije.

Rezultati: U 2012. godini bilježimo 1026 liječenih ovisnika. Među liječenim su zbog zlouporabe droga većinom muškarci, u dobnoj skupini od 35 do 39 godina, koji žive u primarnoj obitelji. Obitelj uglavnom doznaje za problem ovisnosti nakon 3-4 godine, dok se na liječenje većinom javljaju samoinicijativno. Uglavnom je riječ o nezaposlenim osoba sa završenom srednjom školom.

Zaključak: Iz analize podataka vidljivi su pozitivni učinci što dužeg zadržavanja ovisnika u tretmanu liječenja.

Ključne riječi: zlouporaba droga, ovisnost, registar Summary Introduction: Drug abuse is increasingly becoming a worldwide trend and is now regarded as one of the major public health problems.

Methods: Data is obtained from Department for mental health, prevention and out-hospital treatment of addiction, Public Health Institute of Split-Dalmatian County.

Results: In 2012. Department registered 1026 drug addicts. Among them there were mostly men, at age 30 to 39, who lived with their primary family. Family members usually find out about the problem of drug abuse after 3 to 4 years and most of the registered patients seeked treatment by themselves. Majority of them were unemployed, with finished high school.

Conclusion: Data analysis showed that registered addicts are staying envolved with the maintenance treatment programme longer then before.

Key word: drug abuse, addiction, register

nepisanim, uvriježenim normama ponašanja, koje su determinirane vremenom i kulturom.

U multidisciplinarnom pristupu javno zdravsto ima veliku ulogu. Problem uporabe i ovisnosti o drogama predstavlja jedan od dvadeset najznačajnijih čimbenika rizika za obolijevanje na globalnoj razini, odnosno, jedan je od deset vodećih čimbenika rizika u razvijenim zemljama.¹ Osobe koje zloupotrebljavaju psihoaktivne droge, a osobito intravenski ovisnici, izložene su povećanom riziku obolijevanja od zaraznih bolesti poput HIV-a, hepatitisa i tuberkuloze. Zlouporaba droga i ovisnost o drogama stanja su koja se mogu i trebaju sprečavati odnosno liječiti.

Prema izvještaju UNODC-a (United Nations Office on Drugs and Crime), 5% odrasle svjetske populacije, ili 230 milijuna ljudi konzumiralo je neku vrstu droge, dok je 27 milijuna osoba bilo i ovisno o njima.2 Sustav liječenja u Republici Hrvatskoj temelji se prema važećoj Nacionalnoj strategiji suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2012.do 2017. i Nacionalnom akcijskom planu suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2012. do 2014.

U Hrvatskoj se od 1978. g. godine prati broj liječenih ovisnika u okviru Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Podatci za HZJZ prikupljaju se u županijskim zavodima za javno zdravstvo. Od 1995. godine, u Splitu se vodi zasebna evidencija osoba liječenih od zlouporabe droga u Splitskodalmatinskoj županiji. Podatci za Registar osoba liječenih zbog zlouporabe psihoaktivnih droga upisuju se u Pompidou obrazac, prvi put kada osoba dođe u Službu za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, u tekućoj godini.

U ovom će se radu prikazati podatci o osobama liječenim zbog zlouporabe opojnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji za 2012. godinu.

Uvod Zlouporaba droga predstavlja jedan od vodećih problema suvremenog društva. Naime, zlouporaba implicira brojne društvene, ekonomske i zdravstvene posljedice kako za pojedinca i njegovu obitelj, tako i za društvo u njegovoj užoj i široj dimenziji. One utječu na prihvatljivo funkcioniranje društva, u smislu definiranom zakonima, ali i

Metode U radu su korišteni podatci izvješća o osobama liječenim zbog zlouporabe droga Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i podatci Službe za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije (u daljnjem tekstu Služba).

Rezultati Opći podatci U 2012. godini, prema podatcima Službe registrirano je 1026 liječenih ovisnika. Od toga, njih 146 prvi se put javlja na liječenje.

U 88,3% slučajeva od ukupnog broja ovisnika (n=906) radilo se o opijatskim ovisnicima. Među ovisnicima koji se prvi puta javljaju na liječenje u 2012. godini ima podjednak broj opijatskih i neopijatskih ovisnika (slika 1).

Prema podatcima o broju ukupno liječenih na 100 000 stanovnika u dobi 15-64 godine u razdoblju od 2006. nadalje, stope broja liječenih u Hrvatskoj uglavnom su na istoj razini, dok stope u Splitsko-dalmatinskoj županiji od 2005. do 2012. kontinuirano rastu, bilježeći nagli porast 2009. godine. Stope ukupno liječenih u Splitskodalmatinskoj županiji veće su od stopa ukupno liječenih u Hrvatskoj (slika 2).

Sustavno praćenje broja liječenih ovisnika u Splitsko-dalmatinskoj županiji ukazuje na stagniranje ukupnog broja liječenih ovisnika od 2009. g. ( 2009. g. n=1031; 2010. g. n=1038; 2011.

g. n=986; 2012. g. n=1026), kao i broja opijatskih ovisnika. Broj osoba koje se prvi put prijave u sustav liječenja bitno se razlikuje od broja ukupno liječenih. On je kontinuirano nizak, a bilježi se i pad broja opijatskih ovisnika koji se prvi put javljaju na liječenje (slika 3).

Prema spolu, među liječenim osobama većinu čine muškarci. Od ukupno 1026 liječenih osoba, 85% (n=873) čine muškarci, a 15% (n=153) čine žene. Slično je i među novoprijavljenim osobama u sustav liječenja. Od ukupno 142 osobe, 82% (n=117) čine muškarci, a 18% (n=25) žene.

Prema dobnim skupinama, najviše liječenih ovisnika bilo je u dobnoj skupini od 35 do 39 godina, što čini 25,6% (n=263) svih liječenih u 2012. g. (slika 4). Po vrsti sredstva čak 97% (n=255) te skupine čine opijatski ovisnici. No, kada izdvojimo ovisnike koji se tijekom 2012. g. prvi put javljaju na liječenje, imamo bitno drugačiju distribuciju podataka (slika 5). Najviše ovisnika njih 25,4% (n=36) unutar je dobne skupine od 20 do 24 godine, a prema vrsti sredstva, 75% (n=27) njih su neopijatski.

51

Slika 1. Raspodjela liječenih ovisnika s obzirom na sredstvo zlouporabe u SDŽ u 2012.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 2. Osobe liječene zbog zlouporabe psihoaktivnih, stope na 100.000 stanovnika u dobi od 15-64 godine

52

Slika 3. Kretanje broja osoba liječenih zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Splitsko-dalmatinskoj županiji od 2001. do 2012. godine

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 4. Raspodjela liječenih ovisnika zbog zlouporabe droga u u 2012. godini, po dobi

Slika 5. Raspodjela novoliječenih zbog zlouporabe droga u 2012. prema dobi

Socioekonomska obilježja Prema stupnju obrazovanja, najveći udio liječenih osoba, njih 66,6% (n=683) ima završenu srednju školu. Osnovnu školu završilo je 28% (n=287), od toga 108 osoba je prekinulo srednjoškolsko obrazovanje ili pohađa srednju školu. Završenu višu školu ili fakultet ima 2,7% (n=28) osoba od ukupnog broja liječenih tijekom 2012. g.

Najveći broj liječenih ovisnika, njih 53,9% (n=553), živi s primarnom obitelji (slika 6). Njih 15,7% (n=161) izjavilo je da žive sami, dok 1,6% (n=16) žive sami s djetetom. S partnerom/icom živi 8,3% (n=85), a s partnerom i djetetom 14,7% (n=151). Na pitanje žive li s drugim ovisnicima, njih 88,8% (n=911) to je negiralo.

Od ukupnog broja liječenih u 2012. godini njih 50,5% (n=518) bilo je nezaposlenih (slika 7).

U stalnom je radnom odnosu 11,1% (n=114), a povremeno ili honorarno radi još 15,2% (n=156).

Invalidskih umirovljenika ima 9,9% (n=102), a na školovanju su 63 osobe (6,14%).

Uvidom u raspodjelu podataka o bračnom stanju, najveći je broj liječenih ovisnika neoženjeno/neudano, njih 57,1% (n=586). U nekom je obliku zajednice 268 osoba, i to u prvom je braku 18,7% (n=192), u drugom braku 2,7% (n=28), u izvanbračnoj zajednici 6,6% (n=68), a rastavljenih 13,4% (n=137) osoba. Od ukupnog broja liječenih, 38,2% osoba ima djecu (n=402).

53

JAVNO ZDRAVSTVO

Podatci o zlouporabi droga i liječenju U slučaju 40,7% (n=418) liječenih ovisnika, prijatelji su ti koji su prvi saznali za problem ovisnosti. Potom netko od članova obitelji, kod njih 33,3% (n=342) te policija u 13,4% (n=137) slučajeva.

Na pitanje koliko je trebalo vremena roditeljima da otkriju što njihovo dijete ima problem sa sredstvima ovisnosti, većina ovisnika, njih 39,7% (n=407) izjavljuje da su roditelji saznali nakon 23 godine, a kod 33,9% (n=348) ovisnika nakon 4 godine i više (slika 8). Tek u slučaju 9,45% (n=97) ovisnika, roditelji su znali unutar prve godine dana, a za 3,8% (n=39) ovisnika roditelji još ne znaju za ovisnost.

Kao glavni povod početka eksperimentiranja s drogama, među devet ponuđenih kategorija svaki je upitani mogao odabrati tri kategorije. Tako je većina, njih 63,3% (n=538) navela utjecaj vršnjaka ili partnera. Znatiželju kao povod navelo je 63% (n=477), zabavu 53,3% (n=393), problem u obitelji 37,2% (n=343), a dosadu 29,8% (n=239) liječenih ovisnika.

S obzirom na glavno sredstvo ovisnosti 86,6% (n=888) čine heroinski ovisnici, a eksperimentatori

s kanabinoidima 9,2% (n=94). Za većinu ukupno liječenih, njih 87,7% (n=900) kanabinoidi su bili prvo sredstvo ovisnosti, heroin za 5,6% (n=57), a hlapljiva otapala za 1,9% (n=20) ovisnika.

Prema izjavama liječenih ovisnika, prosječna je dob prvog uzimanja bilo kojeg sredstva ovisnosti 15,5 godina. Prosječna je dob prvog uzimanja glavnog sredstva 19,5 godina. Prosječna dob u kojoj su liječeni ovisnici prvi put intravenozno primjenili sredstvo ovisnosti jest 20,1 godina, a s prosječno 21,5 godina postali su ovisni o glavnom sredstvu ovisnosti.

Prema načinu uzimanja glavnog sredstva, najviše imamo intravenoznih ovisnika, njih 67,45% (n=692) od ukupnog broja liječenih u 2012. god.

Glavno sredstvo pušilo je 18,2% (n=187) osoba, a ušmrkavalo 11,8% (n=121) osoba.

Na pitanje jesu li ikad u životu uzimali droge intravenozno, njih 76,4% (n=784) odgovorilo je potvrdno. Postoji razlika u broju osoba koji su uzimali intravenozno droge u nekom razdoblju života te onih koji su to činili u posljednjih mjesec dana. Protekli mjesec intravenozno je droge uzimalo 5,65% (n= 58) osoba. Od ukupnog broja liječenih, 56,2% (n=577) ovisnika bar jednom u životu koristilo se zajedničkim priborom, a u posljednjih mjesec dana njih 2,1% (n=21).

Prema izjavama liječenih ovisnika, njih 13,8% (n=142) ovisnika predoziralo se jednom, a 19,3% (n=198) ovisnika više puta. Zbog predoziranja u zdravstvenoj ustanovi završilo je 17,9% (n=184) ovisnika.

Prema načinu liječenja, najviše je ovisnika na održavanju, njih 66,2% (n=679), na sporoj detoksikaciji 9,2% (n=94) osoba, a bez medikacije 18,9% (n=194) osoba. Čak 70,4% (n=722) ovisnika samoinicijativno se prijavilo u sustav liječenja (tablica 1). Od pravosudnih tijela (sud, državno odvjetništvo, policija) upućeno je 9,3% (n=95), dok je 9,2% (n=94) došlo na liječenje na neki drugi način (npr. terapijska zajednica).

Kada izdvojimo osobe koje su se u 2012. g. prvi put javile na liječenje, njih 35,2% (n=50) upućeno je od policije, suda ili Državnog odvjetništva.

Samoinicijativno se javilo 21,1% (n=30), a 23,4% (n=36) na druge načine (tablica 1).

Među ukupno liječenim, pozitivno je na hepatitis C 50,5% (n=518) osoba, na hepatitis B 8,8% (n=90) osoba, a na virus HIV-a 0,8% (n=8) osoba.

Prema dostupnim podatcima, tijekom 2012. godine u Republici Hrvatskoj umrlo je 165 registriranih ovisnika, od toga 18 u Splitskodalmatinskoj županiji (tablica 2).

54

Slika 6. Raspodjela liječenih u 2012. g., prema sadašnjim uvjetima života.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slika 7. Raspodjela liječenih zbog zlouporabe droga u 2012. godini, po radnom statusu

Slika 8. Spoznaja roditelja o problemu ovisnosti, liječenih u 2012. godini

55 Način upućivanja na liječenje

Ukupno liječeni

Novoliječeni

n

(%)

n

(%)

Osobno

722

(70,4)

30

(21,1)

Sud/ODO/policija

95

(9,3)

50

(35,2)

Obitelj

45

(4,4)

11

(7,7)

Druge med. ustanove

22

(2,1)

0

(0,0)

CZZS

17

(1,7)

7

(4,9)

Prijatelji

12

(1,2)

5

(3,5)

Liječnik primarne zaštite

11

(1,1)

3

(2,1)

Druge službe za izvanbolničko liječenje

8

(0,8)

0

(0,0)

Drugo

94

(9,2)

36

(25,4)

1026

(100)

142

100

Ukupno

Tablica 1. Raspodjela liječenih ovisnika u SDŽ prema načinu upućivanja na liječenje

2006.

2007.

2008.

2009.

2010.

2011.

2012.

n

n

n

n

n

n

n

SDŽ

25

43

34

31

26

26

18

Grad Zagreb

51

64

66

58

41

68

54

Hrvatska

173

236

176

159

152

194

165

Tablica 2. Broj umrlih u Splitsko-dalmatinskoj županiji, Gradu Zagrebu i Hrvatskoj, u razdoblju 2006.-2012. godine

Na razini Hrvatske, stopa broja liječenih zbog zlouporabe je 272,1/100 000 stanovnika dobi od 15. do 64. godine. U čak sedam županija broj ovisnika na 100 000 stanovnika viši je od prosjeka Hrvatske, među njima je i Splitsko-dalmatinska županija, sa stopom od 332,2. S obzirom da su dostupni samo podatci iz zdravstvenog sektora, za pravu procjenu proširenosti konzumacije droga i ovisnosti o drogama trebalo bi uzeti u obzir i podatke iz Ministarstva unutarnjih poslova i Ministarstva pravosuđa o osobama zatečenim u posjedovanju droga te osobama koje su počinile

JAVNO ZDRAVSTVO

Rasprava Tijekom 2012. g., u Hrvatskoj se 7855 osoba liječilo zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u zdravstvenom sustavu. U usporedbi dostupnih podataka, pokazalo se da je raspodjela ukupno liječenih na opijatske i neopijatske ovisnike podjednaka na razini države te na razini Splitskodalmatinske županije. Odnosno većinu, od preko 80%, čine opijatski ovisnici. No u slučaju novoprijavljenih u sustav liječenja, na razini države opijatskih ovisnika bilo je 27,9%, a u županiji 43,2%.

JAVNO ZDRAVSTVO

56

kazneno djelo u vezi s drogama te o osobama koje se nalaze u terapijskim zajednicama,ali prema mjestu prebivališta. Temeljem takve analize podataka iz više izvora mogla bi se dobiti potpunija slika problematike povezane sa zlouporabom droga.¹ Podatci o broju liječenih ovisnika na razini Hrvatske ukazuju na kontinuirani porast, izuzevši podatke za 2010. g. Na području Splitskodalmatinske županije bilježimo stagnaciju broja liječenih ovisnika od 2008. g. Broj novoprijavljenih ovisnika na razini države i na razini naše županije bilježe jednak trend, odnosno, na godišnjoj razini broj je sve manji te se bilježi pad opijatskih ovisnika među njima.

Prosječna je dob liječenih ovisnika u Republici Hrvatskoj 32,8 godina, dok je na razini županije nešto viša i iznosi 35,6 godina. U posljednih 5 godina bilježi se nagli porast u prosječnoj dobi liječenih ovisnika, na razini države i županije, za otprilike 4,6 godina. Moguće je pretpostaviti da je to zbog toga što se ovisnici sve duže zadržavaju u tretmanu te da je njihov broj prevagnuo u odnosu na sve manji broj novoprijavljenih ovisnika, koji su većinom mlađe životne dobi.

Udio liječenih ovisnika u Splitsko-dalmatinskog županiji po spolu gotovo je identičan udijelu na razini Hrvatske, gdje bilježimo 82,5% muškaraca i 17,5% žena.

U usporedbi podataka o uvjetima života prema dobi i spolu, razvidno je da se na razini države većina ovisnika, mahom muškog spola, nalazi u dobnoj skupini od 30 do 34 godine te žive s primarnom obitelji. U Splitsko-dalmatinskoj županiji liječeni su ovisnici također većinom muškarci, koji žive u primarnoj obitelji, ali najviše je njih u dobnoj skupini od 35 do 39 godina.

Obitelj uglavnom doznaje za problem ovisnosti nakon 2-3 godine, a na liječenje se većinom javljaju samoinicijativno. S obzirom da većina liječenih ovisnika ipak živi s primarnom obitelji, zabrinjava podatak da čak 18% ovisnika na razini Hrvatske (3,8% na razini Splitsko-dalmatinske županije) izjavljuje da njihovi roditelji još ne znaju za problem ovisnosti. Nažalost, podrška obitelji i okoline bitna je stavka u procesu liječenja, a njezin izostanak zbog primjerice neznanja roditelja o problemu ovisnosti može otežati ionako nezavidan položaj pacijenata u procesu liječenja i rehabilitacije. Iako se prosječni ovisnik u Hrvatskoj na liječenje uglavnom javlja samoinicijativno, udio takvih puno je niži na razini države (59,3%) nego u našoj županiji (70,4%). Po načinu upućivanja na liječenje možemo zaključiti da su liječnici primarne zdravstvene zaštite senzibiliziraniji za problem ovisnosti u ostalim županijama, jer

njihovom intervencijom na razini države upućeno je 10,9% liječenih u 2012 g. dok je u našoj županiji to bio slučaj za 1% ovisnika.

Dok je prosječan ovisnik u Hrvatskoj nezaposlen, taj udio nezaposlenih ipak je niži nego u Splitsko-dalmatinskoj županiji. Prema podatcima za Hrvatsku, nezaposlenih je 43%, u stalnom radnom odnosu 20,4%, a povremeno radi još 19,6%.

Prema pitanju tko je prvi otkrio problem ovisnosti, za prosječnog ovisnika u Hrvatskoj to je bila obitelj (49,9%), potom policija (15,6%), a na trećem mjestu prijatelj (15,5%). U našoj je županiji potpuno drugačija situacija te su prijatelji ti koji prvi saznaju za problem ovisnosti.

S obzirom na glavno sredstvo ovisnosti, u sustavu liječenja na razini županije ima više heroinskih ovisnika nego na razini države. S druge strane, na razini županije niži je udio onih koji su droge uzimali intravenozno, nego na razini države. S druge strane, heroin se na području Splitsko-dalmatinske županije češće zlorabi na alternativne načine, primjerice ušmrkavanjem.

Također, bitno je naglasiti razliku u intravenoznoj konzumaciji droga u posljednjih mjesec dana.

Dok u Splitsko-dalmatinskoj županiji droge intravenozno primjenjuje 5,65% ovisnika, na razini države to ih čini 10,1%.

Iz anamnestičkih podataka razvidno je da je za većinu liječenih ovisnika prvo sredstvo ovisnosti marihuana, a prosječna je dob početka ekeperimentiranja s psihoaktivnim sredstvima 15,5 godina. U prosjeku, od početka eksperimentiranja do uzimanja glavnog sredstva prođe četiri i više godina. Prema subjektivnoj procjeni ovisnika u tretmanu, ovisnost o glavnom sredstvu razvila se dvije godine od njegova prvog uzimanja. Analiza ovoga kronološkog slijeda ukazuje da početci eksperimentiranja sežu u školsku dob, ali i da postoji određeno vremensko razdoblje do razvoja same ovisnosti, što znači i dovoljno vremena za pravodobnu intervenciju.

Rezultati ukazuju da je 76,4% ovisnika nekad u životu uzimalo droge intravenoznim putem, dok ih je u posljednjih mjesec dana to činilo tek 5,7%. Što se korištenja zajedničkog pribora tiče, u životu ih je to činilo 56,2%, a tek 2,1% u zadnjih mjesec dana. Postoji vjerojatnost da je za takve rezultate odgovorna i edukacija liječenih ovisnika o rizicima intravenozne primjene te sve dulje zadržavanje liječenih ovisnika u tretmanu Službe.

Udio oboljelih od hepatitisa B, hepatitisa C i virusa HIV-a viši je u Splitsko-dalmatinskoj županiji, nego u Hrvatskoj.

Broj umrlih registriranih ovisnika proteklih

šest godina uglavnom je manji od 200, s izuzetkom od 2007. g. Uzroci smrti uglavnom su vezani za bolest ovisnosti, u 61,8% slučajeva, najčešće zbog predoziranja metadonom. U Izvješću o osobama liječenim zbog zlouporabe psihokativnih droga u Hrvatskoj za 2012. godinu, za Republiku Hrvatsku navedeno je da je predoziranje kao uzrok smrtnosti u kontinuiranom padu od 2008. godine, te da se metadon kao sredstvo predoziranja koristi češće nego heroin od 2010. godine.¹ Već duži niz godina Splitsko-dalmatinska županija nalazi se na drugom mjestu po broju umrlih, odmah iza Grada Zagreba, što je i slučaj u 2012. godini.

Nažalost, sadašnji sustav registriranja i evidencije liječenih ovisnika u RH ne prikuplja službene podatke o dobi umrlih, kao ni o uzroku smrti na županijskoj razini. Ti su podatci dostupni samo na razini RH. Podatci o prosječnoj dobi u trenutku smrti ukazuju da ovisnici umiru u sve starijoj životnoj dobi. Tako je prosječna dob umrlih u 2012. godini bila 43,5 godina, dok su osobe kod kojih je uzrok smrti bio predoziranje bile znatno mlađe, te su prosječno imale 34,2 godine.

Podatci Registra ovisnika Službe u nekim stavkama odudaraju od podataka Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo. Razlozi su ovih odstupanja u organizaciji vođenja Registra ovisnika Republike Hrvatske. Naime, Pompidou obrazac ispunjava se pri prvom dolasku ovisnika u tekućoj godini. Budući da Registar ovisnika nije umrežen, ne postoji mogućnost provjere je li određena osoba u tekućoj godini već registrirana u nekoj drugoj županiji. Tek na kraju godine, HZJZ na temelju OIB-a i/ili JMBG-a liječenog ovisnika može ukloniti duplikat prijave.

Zaključak Analiza podataka o registriranim ovisnicima u Splitsko-dalmatinskoj županiji pokazala je sljedeće: • Registriranje ovisnika potrebno je za stvaranje baze podataka kako na razini pojedinih županija, tako i na razini Hrvatske, radi praćenja stopa, trendova i usporedbe podataka.

• Sustavno praćenje ukazalo je na prednosti duljeg zadržavanja u tretmanu, poput smanjenja ili potpunog prestanka zlouporabe glavnog sredstva, a primjereno tome i intravenoznog konzumiranja glavnog sredstva. Kontinuirano savjetovanje i podrška, pravovremeno prilagođavanje propisane terapije i edukacija o bolestima također su utjecale na smanjenje drugih rizičnih ponašanja.

• Obrađeni podatci ukazuju na područja na kojima se treba pojačati djelovanje. Tako, primjerice, potrebno je poraditi na senzibilizaciji liječnika obiteljske medicine glede problema ovisnosti kod njihovih pacijenata, ali i na senzibilizaciji institucija koje u svojoj nadležnosti imaju ili bi trebale imati djecu ovisnika.

• Uočeni su nedostatci u sustavu evidencije i registriranja koje je potrebno ispraviti u svrhu unapređenja evidencije registriranih ovisnika.

Budući da županijski registri nisu umreženi s Registrom ovisnika Republike Hrvatske, a ni međusobno, nemamo podatke o tome jesu li pojedini ovisnici registrirani na više mjesta u tekućoj godini. Također su nedostupni podatci o JMBG i OIB-u, što bi se moglo riješiti umrežavanjem s Informacijskim sustavom primarne zdravstvene zaštite Republike Hrvatske. Nadalje, registar na razini županije nema službenih podataka o umrlim osobama, koje su zavedene u registru, kao ni o uzroku smrti.

57

Literatura

JAVNO ZDRAVSTVO

1. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihokativnih droga u Hrvatskoj u 2012. godini. Dostupno na: http://www. hzjz.hr/publikacije/ovisnici2012.pdf 2. UNODC. World Drug Report 2012. United Nations publication, Sales No. E.12.XI.1 3. Državni statistički zavod http://www.dzs.hr/ 4. Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga Republike Hrvatske 2012.-2017.

5. Registar ovisnika Službe za zaštitu mentalnog zdravlja, prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti, Nastavnog zavoda za javno zdravstvo, Splitskodalmatinske županije, 2012.

KRENI PUTEM ZDRAVOG SRCA

58

Katja Matešan, prof.

JAVNO ZDRAVSTVO

Služba za javno zdravstvo SDŽ

O

bilježavanje Svjetskog dana srca odnosi se na promicanje javnozdravstvene poruke široj populaciji o bitnosti zdravlja srca kako bi se javnost senzibilizirala na činjenicu da zdravstveni sustav nije sam po sebi dovoljan u postizanju ovih ciljeva te da i pojedinac mora preuzeti odgovornost za svoje zdravlje, kao i zdravlje svoje obitelji.

U fokusu ovogodišnjeg Svjetskog dana srca zdravlje je srca žene i djece te aktivnosti koje je potrebno poduzeti kako bi se smanjili rizici kardiovaskularnih bolesti koje pogađaju ove ciljne skupine. U današnje vrijeme možemo prevenirati budući učinak srčanih bolesti i moždanog udara na zdravlje i time omogućiti život sa zdravim srcem od djetinjstva pa tijekom cijelog života. Slogan je ovogodišnjeg Svjetskog dana srca: Kreni putem zdravog srca.

U nedjelju 29. 9. 2013. godine na Marjanu je održana javnozdravstvena akcija u povodu Svjetskog dana srca.

Akciju je organizirao NZJZ SDŽ-a, a osim naših djelatnika sudjelovale su i medicinske sestre iz KBC-a Split, predstavnica studentske udruge CroMSIC-a te udruga Aktiv Split koja je promovirala nordijsko hodanje. Akciji se odazvao izniman broj zainteresiranih građana kojima je mjeren krvni tlak, indeks tjelesne mase te su upoznati sa svojim kardiovaskularnim rizicima.

Preporuke su za očuvanje zdravlja srca zdrava prehrana, nepušenje, tjelesna aktivnost, redovite

liječničke kontrole i pravilno uzimanje lijekova ako su propisani.

Prema analizi Službe za javno zdravstvo NZJZ-a SDŽ-a o recentnim pokazateljima osnovnih uzroka smrti u 2011. godini, od bolesti cirkulacijskog sustava u Splitsko-dalmatinskoj županiji umrlo je ukupno 2029 osoba (952 Ž i 543 M), od čega ih je najviše bilo u dobi 75 i više godina (1495). Nažalost, broj umrlih pokazuje trend rasta već od dobne skupine 45-54 godine te se višestruko povećava proporcionalno starenju uz prevladavanje muškog spola.

Unutar skupine bolesti cirkulacijskog sustava prevladavaju skupina ishemijskih bolesti srca s ukupno 908 umrlih (463 Ž i 445 M), te skupina cerebrovaskularnih bolesti s ukupno 687 umrlih (397 M i 290 Ž).

Tijekom 2012. godine u djelatnosti primarne zdravstvene zaštite SDŽ-a zabilježeno je ukupno 1673 osoba s dijagnozom akutnog infarkta miokarda te čak 2405 osoba s dijagnozom cerebrovaskularnog inzulta.

U objema kategorijama bolesti prevladavala je dobna skupina 65 i više godina.

U KBC-u Split tijekom 2012. godine liječeno je od akutnog infarkta miokarda 514 osoba, (335 M i 179 Ž), najviše u dobi 75 i više godina, uz napomenu da se oboljeli od akutnog infarkta miokarda javljaju već u dobnoj skupini od 20-34 godine. Istovremeno se od cerebralnog infarkta liječilo 912 osoba, a od intrakranijalnog krvarenja njih 135.

11. gerontološka tribina Starenje mozga i mentalna kondicija U

postajemo spremni za sljedeću etapu u razvoju našeg mozga - kao da prelazimo na sljedeću, višu, razinu funkcioniranja.

Kao i tjelesnu kondiciju, moždanu formu moguće je poboljšati discipliniranom vježbom, koja nudi raznolike izazove u konstruktivnom i stimulativnom okruženju. Dokazano je da se kod ”sredovječnih” miševa, koji su uzgajani u uvjetima mentalne stimulacije, povećava broj ogranaka dendrita u moždanoj kori, značajno je manje pogrešaka u testu s labirintom, te dolazi do porasta mase mozga i debljine korteksa.

Uz to, za bolje zdravlje mozga potrebna je i kontinuirana tjelesna aktivnost. Pokusom na starijim miševima dokazano je da moždane stanice u miševa na akrobatskom treningu stvaraju nove dendrite i da imaju veći broj sinapsi po stanici, dakle da „motoričko” učenje stvara nove sinapse u odgovoru na obogaćeni okoliš.

Mozak, dakle, možemo promatrati na isti način na koji primjerice promatramo naše mišiće. Ako naš mozak podvrgnemo procesu trajne aktivnosti, poput učenja novih znanja i vještina, veze između neurona postaju sve brojnije, a već postojeće veze postaju sve čvršće i trajnije. Dakle, sustav kojim se više koristimo - jasno, na ispravan način - postaje sve učinkovitiji i održava svoju funkciju sve dulje. Što se više koristite svojim mozgom, to je veća mogućnost da će vam dobro služiti i u starosti: vi ga na određen način ”trenirate”.

Ono čime se ne služite, propada. Ova stara izreka dugo se odnosila samo na mišiće, tetive, ligamente i druge dijelove tijela koji služe za kretanje, dizanje, guranje i srodne tjelesne aktivnosti. Posljednjih godina znanost je, međutim, dokazala ono što su mnogi samo slutili: i mozak kojim se ne služite također propada. I obratno, mozak koji rabite dulje ostaje u formi. Opadanje određenih mentalnih sposobnosti za koje se mislilo da su povezane sa starenjem, poput gubitka pamćenja, sporog razmišlja i blokade kod rješavanja problema, nije neizbježno ako se mozgu nastave davati izazovi.

Ne iznenađuje da se isti savjet koji slijedimo kako bismo postigli tjelesnu kondiciju odnosi i na mentalne sposobnosti. Kao što svakidašnje ponavljanje vježbi u teretani ili trčanje jačaju određene mišićne skupine, tako će psihičke vježbe ojačati i poboljšati kognitivne funkcije tijekom vremena.

Mentalna kondicija (kao i fizička) može se vježbanjem (učenjem) ponovo steći. Pri tome je od pomoći npr. učenje jezika, sviranje insteumenta, učenje tekstova napamet, rješavanje križaljki, zagonetki, rebusa, igranje šaha, čitanje zahtjevne literature, pretraživanje interneta i sl.

Inga Vučica, dr. med.,

univ. mag. sanit. publ., specijalist javnog zdravstva Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

knjižnici Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije 2. listopada 2013. održana je povodom Međunarodnog dana starijih osoba 11. gerontološka tribina na temu Starenje mozga i mentalna kondicija u organizaciji Odjela / Centra za gerontologiju Službe za javno zdravstvo NZZJZa SDŽ-a.

Starenje ne znači nužno i slabljenje mentalnog zdravlja. O promjenama mozga tijekom starenja i o načinima jačanja “moždanih mišića”govorio je gost tribine prof. dr. sc. Ivo Lušić, dr. med., spec. neurolog, predstojnik Klinike za neurologiju KBC-a Split.

Starenjem naše tijelo doživljava promjene, mijenjaju se svi organi, slabi njihova funkcija, a tako se događaju i promjene u mozgu. Masa mozga s porastom životne dobi uistinu se ponešto smanjuje, pa se tako u prosjeku masa mozga smanji za 5-10% između 20. i 90. godine života. Međutim, većina naših neurona ostaje sasvim „zdrava” sve do naše smrti - naravno, ako ne obolimo od bolesti koja dovodi do smrti ili do oštećenja tih stanica. Dakle, starenje zdravog mozga ne podrazumijeva nužno i neki vid demencije. Temeljni problem nije u broju živčanih stanica; pravi problem je u opadanju broja međusobnih veza tj. sinapsa između tih stanica.

Ako naš mozak održavamo ”u dobrom stanju”, tijekom godina on u nekim aspektima može postati - na određen način - čak i učinkovitiji. Naime, mozak zdravih starijih osoba postaje učinkovitiji u prepoznavanju temeljnih ideja, tj. u sposobnosti da vidi ”širu sliku” nekog problema. Stariji mozak prepoznaje određene uzorke unutar mnoštva informacija, te iz ukupne slike uspijeva izdvojiti ono najbitnije. Tako starija osoba može uspješno prepoznati ono što je značajno u nekoj kompleksnoj informaciji, ili može doći do nekih rješenja brže no što to uspijeva mlada osoba. Tajna je tih sposobnosti u pronalaženju načina da se moždane veze održe u dobrom stanju, kao i načina da se broj tih veza čak i poveća.

Mozak posjeduje svojstvo neuroplastičnosti, št o mu omogućuje trajne promjene, no ne u smislu fizičkog rasta, već u pogledu veće kompleksnosti mišljenja i u smislu sposobnosti dubljeg razumijevanja problema. Naime, inteligenciju možemo podijeliti na dvije podvrste inteligencije: fluidnu (odnosi se na brzinu razmišljanja ili brzinu snalaženja u novim situacijama, a ona se vrlo intenzivno razvija do adolescencije, sa starošću opada) i kristaliziranu (koja uključuje životno iskustvo, usvojena znanja i vještine, te ta podvrsta inteligencije raste tijekom cijelog života). Kao odrasla osoba očito ne možemo učiti brže, no

59

60 Čimbenici bitni za “zdravlje” mozga Čimbenici okoline i starenje • Tjelovježba: - značajno poboljšanje dobno ovisnih kognitivnih sposobnosti, poboljšana sposobnost održavanja pažnje i koncentracije - poticanje stvaranja novih neurona - jačanje sinapsa - povećanje CBF-a (cerebral blood flow) • Regularni uzorci spavanja: protektivna uloga Obrazovanje i zdravlje mozga • Mentalne vježbe održavaju mozak zdravim • Funkcija mozga u starenju korelira s obrazovanjem • “Use it or lose it!”

Ograničenje kalorijskog unosa i starenje mozga • BMI utječe na starenje mozga (miševi na restriktivnoj dijeti: manja učestalost promjena vezanih sa starenjem mozga) Prehrana • Mediteranska dijeta • Čokolada i spoznajne funkcije (učinak ostvaruje preko flavanola- antioksidantna i protuupalna svojstva)

Čimbenici koji ubrzavaju starenje mozga

JAVNO ZDRAVSTVO

• Genetika • Spol • Čimbenici koje možemo kontrolirati: - sve što ograničava protok krvi u mozgu - povišen krvni tlak - pušenje - prekomjerna tjelesna masa - povišen kolesterol - visoka razina stresa - dijabetes - niska razina obrazovanja - depresija - ozljede glave

61

„TREĆA DOB I MENTALNO ZDRAVLJE“ Ovogodišnja tema Svjetskog dana mentalnog zdravlja bila je „Mentalno zdravlje i starije osobe“, stoga se povodom njegovog obilježavanja u NZJZ SDŽ-u održao dana 10. listopada stručni simpozij „Treća dob i mentalno zdravlje“. O unaprjeđenju mentalnog zdravlja u trećoj dobi govorila je mr.

Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva, dok su dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med., spec. javnog zdravstva i Inga Vučica, dr. med., univ.

mag. sanit. publ., spec. javnog zdravstva iznijele najnovije javnozdravstvene pokazatelje mentalnog zdravlja u Splitsko-dalmatinskoj županiji, odnosno pokazatelje duševnih poremećaja u starijoj dobi. O demencijama, kao javnozdravstvenom prioritetu na globalnoj razini u zaključnom je predavanju govorila Branka Jurčević Zidar, dr. med., univ. mag. epi., spec. epidemiologije.

„MOŽDANI UDAR – GLOBALNA PRIJETNJA ZDRAVLJU“ Povodom obilježavanja Svjetskog dana moždanog udara 2013. godine u Zavodu za pomorsku medicinu u Splitu održan je dana 29. listopada stručni simpozij „Moždani udar – globalna prijetnja zdravlju“ u organizaciji Službe za javno zdravstvo NZJZ SDŽ-a.

U uvodnom predavanju mr. Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva naglasila je kako je moždani udar globalni javnozdravstveni problem izrazite socijalne dimenzije, koji se može prevenirati ako se reduciraju, odnosno eliminiraju čimbenici rizika. Prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović,

Mr. Ivana Bočina, dr. med.,

spec. javnog zdravstva Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

dr. med., spec. epidemiologije iznio je najnovije pokazatelje o epidemiološkom kretanju moždanog udara u Splitsko-dalmatinskoj županiji, dok je mr. sc. Krešimir Čaljkušić, dr. med., spec. neurologije govorio o kliničkim aspektima moždanog udara.

O novim mogućnostima rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara govorila je Ivanka Marinović, dr. med., spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, a Hrvoje Stipančević, dr. med., spec. medicine rada ukazao je na mogućnosti hiperbarične oksigenoterapije u liječenju moždanog udara.

JAVNOZDRAVSTVENA PROCJENA POTREBA ZA PALIJATIVNOM SKRBI U SPLITSKO-DALMATINSKOJ ŽUPANIJI Splitsko-dalmatinskoj županiji“ koju je izradio stručni tim iz NZJZ SDŽ, prim. mr. sc. Ankica Smoljanović, dr. med., spec. soc. med. i org. zdr. zaštite, prim. doc. dr. sc. Mladen Smoljanović, dr. med., spec. epidem., dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med., spec. javnog zdravstva, mr.

Ivana Bočina, dr. med., spec. javnog zdravstva, Inga Vučica, dr. med., univ. mag. sanit. publ., spec. javnog zdravstva, Zoran Primorac, dipl. ing. elektrotehnike u suradnji s Marijom Županović, glavnom sestrom KBC Split.

Analiza je imala za cilj argumentirano razmotriti postoji li potreba za sustavnom palijativnom skrbi u SDŽ-i te iskazati otvorenost naše javnozdravstvene djelatnosti za suradnju u izradi organizacije, uspostavljanja i evaluiranja palijativne skrbi u SDŽ-i.

Na temelju rezultata naše javnozdravstvene procjene zastupamo potrebu organiziranja sustavne palijativne skrb u SDŽ-i jer ona ima sustavan pristup potrebama teško bolesnih koji se sa svojom obitelji suočavaju sa svom težinom neizlječivosti svojih bolesti te da je stoga i bolesniku i njegovoj obitelji potrebna snažna životna potpora zajednice u kojoj živi, dakle u svim gradovima i općinama priobalja, Zagore i otoka SDŽ-e.

Prim. mr. sc.

Ankica Smoljanović, dr. med.,

spec. socijalne medicine, Dr. sc.

Ivana Marasović Šušnjara, dr. med.,

spec. javnog zdrvastva Služba za javno zdravstvo NZJZ SDŽ

JAVNO ZDRAVSTVO

Povodom obilježavanja Svjetskog dana hospicija i palijativne skrbi u Nastavnom zavodu za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije održan je 17. listopada 2013. stručni skup „Javnozdravstvena procjena potreba za palijativnom skrbi u Splitsko-dalmatinskoj županiji“.

Demografske promjene stanovništva, prisutne u svijetu, a i kod nas, praćene su sve većim udjelom starijih i posljedično većim udjelom teških kroničnih bolesnika, bolesnika s malignim oboljenjima, dementnih, umirućih. Svakodnevno ljudi u terminalnoj fazi svoje bolesti pate nepotrebnu bol i ne znajući, ili im je nedostupna odgovarajuća skrb.

Sve to zahtijeva novi pristup i organizaciju novog modela zdravstvene skrbi. Kvalitetna hospicijska/ palijativna skrb, koja ima za cilj zadovoljiti potrebe cijele osobe, može i treba dati odgovor na ovaj problem. Priopćila je u uvodnom dijelu predavanja dr. sc. Ivana Marasović Šušnjara, dr. med., spec. javnog zdravstva.

U drugom dijelu predavanja prim. mr. sc.

Ankica Smoljanović, dr. med., spec. soc. med. i org. zdr. zaštite prezentirala je „Javnozdravstvenu procjenu potreba za palijativnom skrbi u

KALENDAR ZDRAVLJA Rujan 2013.

10.09. Svjetski dan prevencije samoubojstava 14.09. Svjetski dan prve pomoći 16.09. Međunarodni dan zaštite ozonskog omotača 21.09. Svjetski dan Alzheimerove bolesti 22.09. Svjetski dan bez automobila 23.09. - 29.09. Međunarodni tjedan gluhih osoba 28.09. Svjetski dan borbe protiv bjesnoće 29.09. Svjetski dan srca Listopad 2013.

01.10. Međunarodni dan starijih osoba 10.10. Svjetski dan mentalnog zdravlja 10.10. Svjetski dan vida 12.10. Svjetski dan hospicija i palijativne skrbi 16.10. Svjetski dan hrane 20.10. Svjetski dan osteoporoze 24.10. Svjetski dan borbe protiv dječje paralize 29.10. Svjetski dan moždanog udara Studeni 2013.

14.11. Svjetski dan šećerne bolesti 17.11. Svjetski dan sjećanja na žrtve prometnih nesreća 19.11. Svjetski dan prevencije zlostavljanja djece i nasilja nad djecom 20.11. Svjetski dan kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB) 25.11. Međunarodni dan borbe protiv nasilja nad ženama

Prosinac 2013.

01.12. Svjetski dan AIDS-a 03.12. Međunarodni dan osoba s invaliditetom Siječanj 2014.

26.01-01.02. Europski tjedan prevencije raka maternice Veljača 2014.

04.02. Svjetski dan prevencije raka 11.02. Svjetski dan bolesnika 12.02. Svjetski dan spolne i reproduktivne svijesti 15.02. Nacionalni dan djeteta oboljelog od maligne bolesti 26.02. Hrvatski dan liječnika 28.02. Međunarodni dan rijetkih bolesti Ožujak 2014.

20.03. Svjetski dan oralnog zdravlja 21.03. Nacionalni dan invalida rada 22.03. Svjetski dan voda 24.03. Svjetski dan tuberkuloze 26.03. Svjetski dan oboljelih od epilepsije

ČASOPIS "JAVNO ZDRAVSTVO" Časopis "Javno zdravstvo" je stručno-popularni zdravstveni časopis koji svojim sadržajem pokriva široko područje javnog zdravstva, epidemiologije zaraznih bolesti, epidemiologije kroničnih nezaraznih bolesti, zdravstvene ekologije, medicinske mikrobiologije, socijalne medicine, školske medicine, mentalnog zdravlja i prevencije bolesti ovisnosti, te ostala srodna područja međusobno povezana u sustav javnog zdravstva. Namijenjen je svima zainteresiranima za očuvanje i unaprjeđenje zdravlja, pojedincima i zajednici, odgovornima za zdravlje i organizaciju sustava zdravstva na svim razinama društva, zdravstvenim i društvenim institucijama, kao i svim zdravstvenim stručnjacima, poglavito liječnicima i specijalistima na svim razinama zdravstvene zaštite. Časopis je rezultat sustavnog rada Nastavnog zavoda za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije na području promicanja zdravlja i preventivne medicine, kao i povećanog angažmana u brizi za zdravlje pojedinca i zajednice.

Teme časopisa u svezi promicanja zdravlja i zdravog stila života, zdravstvenog prosvjećivanja i odgoja, odnosno zdravstvene kulture općenito, biti će prikazane na zanimljiv i pristupačan način od autora, visokostručnih kadrova različitih profila.

Stručno-znanstveni dio časopisa svojom će kvalitetom i osiguravanjem stimulativnog okruženja poslužiti liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima za daljnji stručni razvoj i usavršavanje. Časopis objavljuje uvodnike, stručne i znanstvene članke, prikaze slučaja, pisma uredništvu, osvrte, novosti i druge priloge vezane uz široko područje javno zdravstvene djelatnosti. Časopis "Javno zdravstvo" izdaje Nastavni zavod za javno zdravstvo Splitsko-dalmatinske županije u Splitu. Časopis izlazi četiri puta godišnje u tiskanom obliku, a također se objavljuje u elektroničkom obliku na web stranici NZJZ SDŽ.

Autori zadržavaju autorska prava na članke objavljene u časopisu Javno zdravstvo, a svojim pristankom na objavljivanje daju časopisu pravo prvog objavljivanja u tiskanom i/ili elektroničkom obliku. Članci i/ili dijelovi članaka objavljeni u časopisu smiju se dalje koristiti isključivo uz pristanak autora te navođenje izvora. Članci objavljeni u časopisu Javno zdravstvo izražavaju mišljenje autora koje se ne mora podudarati sa stavom uredništva.

Upute za autore Članak napisati u programu Word na hrvatskom jeziku.

Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12, dvostruki prored, prvu riječ odlomka uvući, iza interpunkcijskih znakova (točka, zarez, …) ostaviti samo jedno mjesto.

Koristiti lijevo poravnanje teksta. Članak može biti ilustriran slikama i/ili tablicama (ukupno do 10 slika i/ili tablica). Članke dostaviti u uredništvo u elektroničkom obliku na prijenosnom mediju (CD) ili na e-mail tehničkog urednika: ante.pribudic@st.t-com.hr Uobičajene su slijedeće sastavnice stručno-znanstvenog članka: naslovna stranica, sažetak na hrvatskom jeziku, sažetak na engleskom jeziku, uvod, materijal i metode, rezultati, rasprava i zaključak. Svaki dio stručnoznanstvenog članka treba započeti na novoj stranici.

Naslovna stranica Naslovna stranica treba sadržavati naslov članka, ime i prezime te titulu prvog autora, ustanovu, kontakt adresu i telefon, te e-mail. Također treba sadržavati puno ime i prezime te titule svih koautora, kao i ustanova u kojima rade.

Autor treba navesti vrstu članka (izvorni znanstveni članak, znanstveno priopćenje, stručni članak, pregledni članak, prikaz slučaja, osvrt, …).

Sažetak Sažetak za znanstvene i stručne članke (do 250 riječi) treba biti napisan na hrvatskom i engleskom jeziku.

Uz engleski sažetak potrebno je navesti i naslov članka na engleskom jeziku.

Ispod sažetka valja navesti dvije do pet ključnih riječi.

Tablice Tablice se izrađuju u programima Word ili Excel na kraju članka, na zasebnim stranicama, a ne u tekstu.

Svaka tablica mora imati redni broj koji ju povezuje s tekstom.

Naslovi tablica ispisuju se na posebnoj stranici.

Slike

Literatura Literatura se označava arapskim brojevima, na posebnom papiru, redoslijedom kako se pojavila i citirala u radu, a navodi se prema preporukama Međunarodnog odbora urednika medicinskih časopisa (International Commitee of Medical Journal Editors – Vancouver Group; www.

63

Članak u časopisu (navedite sve autore ako ih je šest ili manje; ako ih je sedam ili više, navedite prva tri i dodajte: i sur.): Štambuk-Giljanović N. The quality of water in the Busko Blato reservoir. Environ Monit Assess. 2001;71:279-96.

Bez autora Anonimno. Current world literature. Sexually transmitted diseases and urinary tract infections [Bibliography]. Curr Opin Infect Dis 2006; 19:72-124.

Suplement časopisa Carev M, Tandara D, Rizvan P, Barišić Z, Šiško Kraljević K, Borzić E. An outbreak of gastroenteritis due to Aeromonas hydrophila. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl. 2):420.

Knjige i monografije, autor(i) pojedinci Witten, I. H.; Frank, E. Data mining: practical machine learning tools and techniques with java implementations.

San Francisco, CA, USA: Morgan Kaufmann, 1999: 525.

Urednik Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, ur. Manual of clinical microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology; 2003. p.636-53.

Poglavlje u knjizi Aksoy DY, Tanriover MD, Unal S. Antimicrobial resistance: Preventable or inevitable? Problem of the era from two perspectives. U: Gould IM, van der Meer JWM, ur. Antibiotic policies: Fighting resistance. New York: Springer Science, 2007: 113-134.

Zbornik radova Borzić E, Barišić Z, Babić-Erceg A, Zoranić V, Kaliterna V, Carev M. Ispitivanje imunološkog statusa na CMV i T. gondii u zdravih trudnica. U: Program i knjiga sažetaka 6. hrvatskog kongresa kliničke mikrobiologije i infektologije, Zagreb. Zagreb: Hrvatsko društvo za medicinsku mikrobiologiju i parasitologiju Hrvatskog liječničkog zbora, 2002: 146-147.

Disertacija ili magisterij Cullingham KJG. A rapid method for detecting single nucleotide polimorphisms using antimicrobial resistance in Neisseria gonorrrhoeae as a model. Winnipeg: Faculty of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada, 2004. Disertacija.

Popratno pismo Uz članak poslan uredništvu treba priložiti popratno pismo. U popratnom pismu prvi autor potvrđuje da su rukopis vidjeli i odobrili svi autori, te da isti tekst već nije objavljen ili prihvaćen za tisak u drugom časopisu ili knjizi.

JAVNO ZDRAVSTVO

Slike dostaviti posebno, nikako uključene u Word dokumente. Slikama se smatraju fotografije, rendgenske snimke, grafikoni, sheme, prikazi i sl.

Svaka slika mora imati redni broj prema redoslijedu u tekstu te opis (naslov). Fotografije i rendgenske snimke dostaviti u formatu *.jpeg, *eps ili *.tif.

Reproduciranje i/ili preuzimanje slika nije dopušteno, osim u slučaju pristanka autora. Za reprodukciju slika i tablica iz drugih časopisa ili knjiga treba imati dopuštenje izdavača i autora. Naslovi slika ispisuju se na posebnoj stranici.

ICMJE.org.). Kratice naslova časopisa navode se prema Medline/PubMed. Literatura se citira na slijedeći način:

JAVNO ZDRAVSTVO