Jornal do XXI Congresso Português de Aterosclerose

26 de outubro

JORNAL Distribuição gratuita no Congresso

Cascais 26 e 27 de outubro de 2013

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Dr. João Sequeira Duarte

www.newsfarma.pt

Cascais, 26 e 27 de outubro de 2013

Dr. João Sequeira Duarte Presidente do Congresso

Da proteção dos saudáveis à reabilitação das vítimas das doenças ateroscleróticas

"Aprofundar saberes e alargar as boas práticas" Caros Colegas, É um grande prazer dar a boas vindas a todos, preletores e participantes, ao XXI Congresso da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (SPA) em nome da Comissão Organizadora e da Comissão Científica, onde cumpre enaltecer o enorme contributo do Presidente em exercício da SPA. Esta sociedade científica tem por objetivo essencial "promover o estudo, investigação, prevenção e tratamento da aterosclerose nos seus diferentes aspetos e manifestações clínicas". O seu congresso anual é o ponto mais alto das suas atividades. É o tempo e o espaço para se apresentarem, debaterem e discutirem os resultados dos trabalhos científicos publicados nos últimos tempos, confrontando com as diversas recomendações e normas e com a prática das nossas equipas terapêuticas.

O tema do XXI Congresso é bastante descritivo: "Aprofundar saberes e alargar as boas práticas; da proteção dos saudáveis à reabilitação das vítimas das doenças ateroscleróticas". Esperamos que no final os participantes presentes possam ter passado em revista as mais recentes evidências científicas que suportam a sua prática confrontando-as com as diversas recomendações e normas que interessam a este vasto espaço da prevenção, tratamento e reabilitação das doenças cardiovasculares. Haverá ainda espaço para que as nossas equipas de investigação nas áreas da epidemiológica, da clínica e do laboratório, possam apresentar, debater os resultados dos seus trabalhos científicos mais recentes e interagir. A Comissão organizadora estava apreensiva quanto à possibilidade de acomodar as comunicações livres nas salas e no período de tempo programado para o efeito.

Embora o número de trabalhos submetidos fosse inferior ao esperado, os trabalhos a apresentar pela sua diversidade e qualidade irão permitir alcançar um nível elevado de discussão científica sobre alguma da investigação clínica e laboratorial que ainda vai sendo possível realizar em Portugal nestes tempos de recessão, económica e não só.

Os temas do Congresso serão necessariamente diversificados e salientava pela sua atualidade "A Prevenção e Tratamento da Trombogenicidade da Placa Aterosclerótica", a "Aterosclerose vista em Imagem", atualizando os avanços na visualização da placa aterosclerótica e discutindo as atuais capacidades de intervenção nomeadamente no território cerebrovascular. Também haverá simpósia sobre o "Risco Cardiovascular na Diabetes e na Dislipidemia e a Necessidade de Adaptar os Objetivos ao Perfil do Doente" e finalmente sobre "Intervenção Comunitária e Doença Cardiovascular - A Visão dos Especialistas e dos Doentes". Teremos também conferências de grande interesse como "A Hipertensão Arterial como Alteração Metabólica, a Encruzilhada da Obesidade, Diabetes, Doença Cardiovascular e a Avaliação das Opções para o Risco Cardiovascular Persistente".

Todos os preletores têm provas dadas e dão-nos a garantia de que as suas apresentações serão atuais, rigorosas e relevantes para a assistência. Queria realçar que quando foram contactados responderam-nos afirmativamente quase de imediato, com grande generosidade, considerando o tempo e o esforço que dedicam à preparação e realização. É verdade que temos apenas um preletor estrangeiro, mas trata-se do presidente da Sociedade Europeia

de Aterosclerose, Alberico Catapano, que nos honra com a sua presença pelo segundo ano consecutivo. Vem participar no Curso de Lipidologia falando sobre "Desafios Futuros no Tratamento da Dislipidemia" e a sua Conferência "Familial Hypercholesterolemia, na Underdiagnosed and Undertreated Disease" será seguramente um dos pontos altos deste XXI Congresso.

O Congresso da SPA é também um espaço da "educação médica continuada" através da abordagem de um conjunto de temas que, pela sua atualidade, pertinência e idoneidade científica dos palestrantes, moderadores e membros do painel de discussão, certamente constituirá uma peça importante de aprendizagem e troca de conhecimentos. Os Internos do Internato Complementar e Especialistas de Medicina Interna, Clínica Geral e Medicina Familiar, Cardiologia, Neurologia, Endocrinologia são o principal público-alvo, mesmo não sendo sócios da SPA. Finalmente o programa científico é complementado com um curso de Lipidologia, pré congresso, que decorrerá nos mesmos moldes do realizado em 2012 e que esperamos que alcance uma adesão e um apreço idêntico dos participantes. Noutro espaço deste jornal o Coordenador deste Curso, o Dr. Pedro Marques da Silva, descreve os conceitos que nortearam a preparação deste curso, que passam pelo "conhecimento do metabolismo das lipoproteínas, a expressão fenotípica de uma dislipidemia e a compreensão dos seus processos e elementos fisiopatológicos constituem a base da estratégia terapêutica que se quer fundamentada e racional no doente em risco". Os participantes receberão um Livro de Curso com uma seleção dos dispositivos mais representativos de

Prémio da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose 2014

Candidaturas na reta final

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dentificar e fomentar intervenções populacionais sustentáveis com a indispensável avaliação de resultados que ajudem a reduzir quatro dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares. Este é o objetivo do Prémio da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose 2014, que conta com o apoio da AstraZeneca e cujas inscrições decorrem até ao próximo dia 31 de janeiro.

Com o valor pecuniário de 4 mil euros, pretende distinguir o melhor trabalho de autores portugueses na área da intervenção comunitária na doença cardiovascular, realizado em Portugal, inédito, original e que contemple as seguintes matérias: desenho, descrição e avaliação do impacto de intervenções populacionais no grau risco para doenças

cardiovasculares da população envolvida. É sabido que o sedentarismo, os maus hábitos alimentares, o tabagismo e as dislipidemias, são os quatro principais fatores de risco cardiovascular, pelo que o projeto vencedor terá certamente o seu lugar entre as diversas medidas adotadas para sensibilizar a população e, dessa forma, minorar o problema.

cada preletor com 2 ou 3 artigos selecionados como bibliografia sumária do tema. É-lhe também proposta uma prova de avaliação de conhecimentos no final, com 4 perguntas de escolha de resposta múltipla por tema, importante para obtermos a creditação formativa que foi solicitada à Ordem dos Médicos.

Não está previsto nenhum "programa social" para além da natural alegria do reencontro dos sócios da SPA e de muitos profissionais que integram equipas terapêuticas prestigiadas a nível nacional, nas áreas das doenças cardiovasculares.

Vai ser animado, apesar dos tempos que atravessamos. Pensamos que o local reúne as melhores condições e Cascais é uma vila encantadora e já recebeu o Congresso da SPA. Tal como no ano passado irá estar presente uma "jovem" associação de doentes hipercolesterolemia, que terá voz numa das sessões e terá o seu espaço no congresso para mostrar aos profissionais de saúde a sua perspetiva da doença e dos cuidados que estão ou que gostariam de estar a receber. É nosso desejo que todos apreciem, do ponto de vista científico e pessoal, este XXI Congresso da SPA e que ele possa ser uma referência no crescimento profissional de muitos dos associados da SPA e dos restantes participantes.

Fica aqui uma palavra final de agradecimento às companhias farmacêuticas que nos apoiaram nesta realização e a tornaram possível este XXI Congresso, particularmente à MSD que se constituiu o principal suporte desta realização, que sempre decorreu no respeito pelo que está estabelecido na regulamentação da promoção dos medicamentos pelo INFARMED e pela APIFARMA.

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Dr. Alberto Mello e Silva Presidente da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose

Mensagem de Boas-Vindas

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13 de março de 1991 foi criada a Associação "Sociedade Portuguesa de Aterosclerose – SPA” que tem por objetivo, "promover o estudo, investigação, prevenção e tratamento da aterosclerose nos seus diferentes aspetos clínicos e manifestações clínicas, entendendo-se a aterosclerose como uma entidade nosológica poli fatorial e multidisciplinar”.

Desde 2005, a Sociedade é uma IPSS (Instituição Particular de Solidariedade Social), reconhecida como pessoa coletiva de utilidade pública.

A Sociedade Portuguesa de Aterosclerose promove anualmente o seu congresso e este ano o XXI Congresso Português de Aterosclerose, realiza-se hoje e amanhã, no Hotel Cascais Miragem em Cascais. Ontem a anteceder o Congresso e no mesmo local, decorreu o 2º Curso de Lipidologia organizado pela SPA e com o patrocínio científico da Ordem dos Médicos.

O conhecimento global do processo aterosclerótico é extremamente vasto abrangendo muitas discipli-

nas científicas, das ciências básicas às clínicas.

A necessidade de concentrar conhecimentos e uma prática clínica abrangente, que interessa diferentes especialidades, conferem à Sociedade Portuguesa de Aterosclerose uma posição privilegiada na temática da aterosclerose. O tratamento do doente com aterosclerose é multidisciplinar.

A Sociedade Portuguesa de Aterosclerose quer ultrapassar as "fronteiras" científicas dispersas por várias Sociedades Científicas e o nosso congresso anual é um momento para satisfazer este desiderato.

Queremos ser reconhecidos como realizando reuniões científicas de qualidade e pela intervenção juntos dos médicos de todas as especialidades. Desafiamos a visitar a nossa página www.spaterosclerose.org para uma interação sociedade /associados.

A SPA irá implementar uma estratégia de parceria científica com a Sociedade Europeia de Aterosclerose cujo Presidente estará mais uma vez

A Sociedade Portuguesa de Aterosclerose quer ultrapassar as "fronteiras" científicas dispersas por várias Sociedades Científicas e o nosso congresso anual é um momento para satisfazer este desiderato.

a colaborar no nosso programa científico.

Uma palavra especial para a participação da Associação Portuguesa de Hipercolesterolemia Familiar e Dislipidemias Familiares. A voz em direto dos doentes/cidadãos.

Aos médicos de Clínica Geral/ /Medicina Familiar cabe uma tarefa de primordial importância na Medicina Preventiva (na prevenção

primária dos fatores de risco). Aos médicos com Especialidade Hospitalar (Internistas, Cardiologistas, Neurologistas, Cirurgiões Vasculares, etc.), cumpre tratar as complicações ateroscleróticas uma vez estabelecidas, sem esquecer que a melhor terapêutica é a prevenção. Precisamos de desenvolver estratégias mais eficazes para o controlo e tratamento dos diferentes fatores de risco, favorecedores do desenvolvimento da aterosclerose.

Tenho a certeza que o programa científico desenvolvido pela Comissão Organizadora vai ao encontro dos pressupostos enumerados e que será do agrado geral dos congressistas.

O Congresso da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose também é um espaço de convívio e isso foi tido em conta na escolha do local para a sua realização.

Um especial agradecimento ao apoio da Indústria Farmacêutica à Sociedade Portuguesa de Aterosclerose, que tem sido fundamental para a concretização dos nossos projetos.

Sejam bem -vindos ao XXI Congresso Português de Aterosclerose !

Dr. Nuno Cortez-Dias Cardiologista, Unidade de Arritmologia Invasiva, HSM, CHLN

Novos paradigmas na anticoagulação oral: a fármaco economia aplicada à prática clínica

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êm ocorrido progressos notáveis na Medicina, com o desenvolvimento de novos fármacos, métodos de diagnóstico e tecnologias de tratamento, o que aliado à melhoria do acesso aos Cuidados de Saúde tem conduzido ao aumento da longevidade e qualidade de vida das populações.

Esta evolução conduziu também ao aumento progressivo das despesas, colocando em risco a sustentabilidade dos sistemas de Saúde. As avaliações fármaco económicas pretendem comparar o impacto económico e os ganhos em saúde, de forma a possibilitar uma gestão racional e eficiente dos recursos (finitos) disponíveis.

Entre os vários métodos de avaliação, o mais utilizado é a análise de custo-efetividade. Compara duas ou mais intervenções terapêuticas no que respeita aos seus custos totais e ganhos na longevidade e qualidade de vida (expressos em QALY – anos de vida

ajustados à qualidade de vida). O custo-efetividade de uma intervenção relativamente ao comparador é expresso pelo incremental cost-effectiveness ratio (ICER): custo adicional necessário para conquistar 1 QALY. Consideram-se usualmente custo-efetivas as intervenções com ICER inferior a 40.000€ (50.000 US$) por QALY. A relevância da análise de custo-efetividade é exemplificada na avaliação dos novos anticoagulantes orais (NOAC) para a prevenção de eventos embólicos em doentes com fibrilhação auricular. Segundo os resultados do Estudo FAMA, 2,5% da população portuguesa com idade ≥40 anos terá fibrilhação auricular. Preocupantemente, apenas 38% desses doentes estão medicados com antagonistas da vitamina K (varfarina). Os restantes estarão expostos a um risco muito aumentado de acidente vascular cerebral. A subutilização da varfarina é explicada pelo

receio de complicações hemorrágicas, dificuldade na monitorização terapêutica e necessidade de ajustes posológicos frequentes.

Diferentes ensaios clínicos multicêntricos de larga escala têm sugerido que os NOAC serão no mínimo tão eficazes quanto a varfarina na prevenção de eventos embólicos, apresentando no entanto menor risco de complicações hemorrágicas. Adicionalmente, possuem perfis farmacodinâmicos e farmacocinéticos mais favoráveis, possibilitando regimes terapêuticos cómodos, sem necessidade de monitorização ou ajuste posológico. No entanto, o custo destes medicamentos é elevado, o que aliado à ausência de antídotos tem limitado a sua aceitação pelas entidades gestoras dos sistemas de Saúde.

A maioria das análises de custo-efetividade entretanto efetuadas sugerem que a poupança gerada pela me-

nor ocorrência de eventos embólicos e hemorrágicos compensará em grande parte o custo acrescido destes fármacos.

Assim, o ICER dos vários NOAC parece situar-se abaixo dos 40.000€ por QALY, indicando serem custo-efetivos.

As diferentes análises económicas centram-se em populações em que a varfarina é considerada uma opção adequada. Essa corresponderá infelizmente a uma população minoritária, já que devido a receios justificados ou infundados a varfarina não é administrada à maioria dos doentes com indicação formal para anticoagulação.

Apresentando maior comodidade de administração e melhor perfil de segurança, os NOAC poderão eventualmente alargar a proporção de doentes em que a anticoagulação seja efectivamente instituída. Se tal suceder, o impacto económico será ainda mais vantajoso, pela adicional redução da taxa de acidentes vasculares cerebrais.

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Exercício físico previne Aterosclerose

“O

exercício físico ajuda a prevenir a aterosclerose.” A afirmação é do Prof. Doutor Themudo Barata, professor da Faculdade de Medicina da Universidade da Beira Interior, a propósito do debate “Intervenção comunitária e prevenção cardiovascular: o estilo de vida e a atividade física”, do qual participará.

Segundo o especialista, “a atividade física faz parte da natureza animal e quando fugimos de um padrão de vida compatível com a nossa natureza surgem os problemas, sendo a aterosclerose um dos mais sensíveis aos estilos de vida em geral e à falta de atividade física em particular”.

O Prof. Doutor Themudo Barata explica que a atividade física está inerente ao estilo de vida (jardinagem, passear com a família, subir escadas, por exemplo), incluindo o

movimento em geral. No entanto, esta atividade “não basta”, sendo “necessário fazer atividades mais intensas”. Assim, recomenda, “deve

Prof. Doutor Themudo Barata

existir, adicionalmente, pelo menos ½ hora de exercício físico moderado no mínimo cinco vezes por semana, que acumule 2,5 horas semanais, embora esteja provado que há ganhos até uma prática de 5 horas por semana”.

Há evidências de que a prática de atividade física reduz os fatores de risco associados ao desenvolvimento da aterosclerose. Mesmo nos casos em que a doença já está estabelecida, o também diretor do Serviço de Nutrição e Atividade Física do Centro Hospitalar Cova da Beira (CHCB) menciona que a prática de atividade física regular melhora a capacidade do indivíduo enquanto pessoa em diversos aspetos.

De acordo com o Prof. Doutor Themudo Barata, numa ótica de promoção da saúde, o exercício físico deve ser misto: exercício aeróbio, ou seja de intensidade moderada,

e geral, isto é, que envolva o corpo inteiro ou pelo menos a maioria dos músculos. Isto consegue-se em todas as atividades em que o corpo se desloca em relação ao meio. É ainda desejável que seja adicionado trabalho de força, uma ou duas vezes por semana. “A força deteriora-se muito depressa nas pessoas se não for trabalhada”, adianta, sublinhando que o treino de força deve ser feito de forma moderada nos doentes cardiovasculares.

Segundo o especialista, há formas e intensidades de exercício que são contraindicadas, no entanto, há sempre um esquema de exercício adaptado a cada doente, bastando apenas saber qual é e em que intensidade deve ser feito. O importante é “perceber que mexer-nos é tão próprio da nossa natureza animal como comer, beber, dormir ou urinar”, conclui.

Miguel Viana Baptista, MD, PhD Professor Auxiliar Convidado de Neurologia Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Nova de Lisboa Serviço de Neurologia, Hospital Egas Moniz

A Aterosclerose em Imagem

A

aterosclerose é caracterizada por um espessamento progressivo da parede arterial, um processo que acontece de forma lenta e silenciosa ao longo de décadas.

Aparentemente, este perfil temporal sugere a existência de uma “janela de oportunidade” para o diagnóstico atempado previamente à ocorrência de sintomas, contudo, até há bem pouco tempo, a doença parecia só ser detetável numa fase relativamente avançada. O grau de estenose do vaso afetado é muitas vezes tido como indicador da gravidade da doença, mas outros elementos, inerentes à placa em si mesma, parecem poder ser determinantes do risco vascular pelo que a capacidade de os identificar faz da imagiologia uma disciplina indispensável à caracterização do processo patológico. Entre outros, a presença de ulceração, de um centro necrótico, de hemorragia, ou de neovascularização parecem agora poder ser identificados com novas técnicas de imagem constituindo elementos

JORNAL

a ter em conta, mesmo admitindo que faltem dados que os permitam correlacionar de forma inequívoca com o risco de eventos vasculares.

Passados que foram os anos em que a angiografia clássica constituía a ferramenta de escolha, atualmente, a utilização dos ultrassons, da tomografia computorizada ou da ressonância magnética, cada uma com as suas vantagens e inconvenientes, pode permitir a caracterização da doença aterosclerótica, ficando a angiografia de subtração digital reservada para situações específicas, a maior parte das quais associadas não só a procedimentos diagnósticos, mas também a intervenções terapêuticas.

Embora possa ser perspetivada como uma doença sistémica com manifestações em diferentes leitos vasculares, o perfil de eventos clínicos associados parece dificilmente comparável. A doença vascular cerebral ocupa, neste cenário, um lugar senão de mais difícil compreensão, pelo menos de maior dificuldade na

agradece o apoio de todos os que contribuíram para a realização deste Jornal, nomeadamente:

estratificação do risco e, inerentemente de incerteza acrescida na decisão terapêutica - sobretudo se pesarmos os avanços na abordagem medicamentosa do processo aterosclerótico.

Nas últimas décadas, a utilização de tecnologias intravasculares, em diferentes modalidades, permitiu uma melhor caracterização da doença coronária, no entanto na doença carotídea existiu sempre alguma relutância na utilização de processos diagnósticos invasivos face ao risco vascular cerebral associado. Assim sendo, num futuro próximo, será necessário não só ter uma clara noção dos riscos associados aos diferentes procedimentos diagnósticos e terapêuticos no leito vascular cerebral, mas também aperfeiçoar as técnicas não invasivas demonstrando o benefício in-vivo da imagiologia de alta resolução com estas mesmas técnicas. Uma melhor compreensão do processo biológico subjacente e a correta estratificação dos indivíduos em risco são prioritárias na doença aterosclerótica.

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Num futuro próximo, será necessário não só ter uma clara noção dos riscos associados aos diferentes procedimentos diagnósticos e terapêuticos no leito vascular cerebral, mas também aperfeiçoar as técnicas não invasivas demonstrando o benefício in-vivo da imagiologia de alta resolução com estas mesmas técnicas.

Estas e outras questões serão abordadas por especialistas reconhecidos na imagiologia da doença aterosclerótica nesta sessão que se espera venha a ser muito participada.

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Dr. Pedro Marques da Silva Internista e especialista em Medicina Interna e Farmacologia Clínica, Hospital de Santa Maria

Prof. Doutor Pedro vo Consultor de Medicina Interna Professor, FMUP

2ª Edição do Curso Avançado em Lipidologia

Síndrom abordag

avaliação das dislipidemias é uma imposição na abordagem do risco cardiovascular. O conhecimento do metabolismo das lipoproteínas, a expressão fenotípica de uma dislipidemia e a compreensão dos seus processos e elementos fisiopatológicos constituem a base da estratégia que se quer fundamentada e racional no doente em risco.

A abordagem de um indivíduo com dislipidemia passa por um diagnóstico laboratorial criterioso. Com uma clínica e uma semiologia escassa, mas interessante, o diagnóstico assenta na compreensão do metabolismo lipoproteico, na confirmação laboratorial da dislipidemia e na determinação de uma possível causa genética (dislipidemias primárias), na exclusão de uma causa secundária (que pode coexistir, influenciar ou modular a dislipidemia principal) e na decisão de tratar, adequando abordagens à melhor evidência científica.

A avaliação de uma dislipidemia está indicada – quando coexistem outros fatores de risco cardiovascular –, de uma forma geral, nos homens com idade ≥ 40 anos e nas mulheres com idade ≥ 50 anos (ou na pós-menopausa). A avaliação lipídica deve ser sempre integrada no risco global cardiovascular e é obrigatória sempre que haja evidência de doença aterotrombótica clínica; nos doentes com diabetes, em particular tipo 2, independentemente da idade; nos hipertensos; nos indivíduos com hábitos tabágicos ativos; nos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) (ou nos indivíduos com um perímetro da cintura > 94 cm nos homens e > 80 cm na mulher); nas pessoas com antecedentes familiares de doença cardiovascular prematura ou de dislipidemia familiar; nos portadores de doenças inflamatórias crónicas de natureza autoimune (em particular a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso sistémico e a psoríase); e nos doentes com doença renal crónica (TFG < 60 ml/min/1.73 m2).

A formação é uma parte estruturante da nossa prática e da nossa profissão, está presente como um imperativo e como necessidade.

O diagnóstico de uma dislipidemia (e a sua categorização fenotípica) passa obrigatoriamente por rastrear e, se possível, corrigir as dislipidemias secundárias. São muitas as condições que se acompanham de alterações do metabolismo lipídico.

Na prática clínica, diagnosticar uma dislipidemia secundária é importante, em primeiro lugar, porque a sua constatação pode chamar a atenção para uma situação que, em alguns casos, poderia passar desapercebida (e.g. dislipidemia do hipotireoidismo subclínico). Em segundo lugar, a presença de uma dislipidemia secundária agrava o prognóstico da doença de base (na diabetes ou em algumas formas de doença renal). Finalmente, a melhor compreensão do metabolismo lipoproteico indicia alterações não desprezíveis na fisiopatologia da doença de base.

Prescrever um fármaco antidislipidémico pressupõe – primária e concomitantemente – implementar a modificação efetiva dos estilos de vida: uma dieta variada, nutricionalmente correta, redutora de lípidos e favorecedora da redução do risco cardiovascular; o exercício físico regular; a melhoria do índice ponderal e o controlo da obesidade (e da sobrecarga ponderal); a moderação do consumo de sal e dos hábitos etanólicos

excessivos; e a cessação dos hábitos tabágicos (contrariando a prática do fumador passivo, comprovadamente favorecedora de risco cardiovascular aumentado).

Prescrever um antidislipidémico significa também integrar “o receituário” no risco global cardiovascular: em função deste e reconhecendo que em prevenção secundária, a terapêutica antidislipidémica com estatinas é fundamental, assim como, nas pessoas com risco absoluto alto ou muito alto e na maioria das pessoas com diabetes. A escolha de um fármaco antidislipidémico deve ter em conta a expressão fenotípica da dislipidemia, os efeitos nos objetivos vasculares e na mortalidade total, o perfil de efeitos adversos e a melhor relação custo-efetividade.

Reconhecendo o inquestionável valor da formação médica continuada, a Sociedade Portuguesa de Aterosclerose arrojou mais uma vez este ano um desafio aos jovens especialistas e internos com interesse na área da Lipidologia, em geral, e nas dislipidemias, em particular, através da 2ª edição do Curso Avançado em Lipidologia. Fortemente empenhada na organização de um evento de elevado valor científico, o programa propôs 10 horas de formação, certificada e com avaliação final.

Mais uma contribuição na formação ou uma outra forma de vivermos e fazermos crescer a Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (e, naturalmente também, o seu Congresso).

Desta forma, como coordenador deste Curso Pré-congresso, quero agradecer o convite e a confiança (e a ajuda sempre partilhada), do presidente do Congresso, Dr. João Sequeira Duarte, e do presidente da SPA, Dr. Alberto Mello e Silva. A formação é uma parte estruturante da nossa prática e da nossa profissão, está presente como um imperativo e como necessidade.

Por isso, dentro e fora da Sociedade, a SPA nela continua a estar empenhada. Obrigado!

O

s principais fatores de risco cardiovascular – hipertensão arterial (HTA), dislipidemia e diabetes tipo 2 – encontram-se muitas vezes associados no mesmo indivíduo.

Uma síndrome metabólica incluindo estes fatores de risco, foi descrito por vários autores. A evidência de que estas alterações estão relacionadas com uma tendência trombótica e coagulabilidade aumentada associadas a hiperatividade do sistema nervoso simpático (SNS) fez com que se considere, atualmente, como uma síndrome complexa, a que se convencionou chamar síndrome metabólica. As características clínicas principais desta síndrome incluem a resistência periférica à ação da insulina, com hiperinsulinemia, intolerância oral à glicose até à diabetes tipo 2, dislipidemia, HTA e acumulação de gordura no compartimento abdominal.

A hiperinsulinemia é uma característica típica dos indivíduos com a síndrome metabólica. Inúmeras situações têm sido associadas a aumento dos níveis de insulina e resistência à insulina: não só a DM2 mas também a obesidade, HTA, dislipidemia e doença cardiovascular aterosclerótica. DeFronzo e Ferrannini de-

A hiperinsulinemia é uma característica típica dos indivíduos com a síndrome metabólica. Inúmeras situações têm sido associadas a aumento dos níveis de insulina e resistência à insulina: não só a DM2 mas também a obesidade, HTA, dislipidemia e doença cardiovascular aterosclerótica.

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ro von Hafe nterna do Hospital de S. João, Porto.

Dr. João Morais Centro Hospitalar Leiria Pombal joao.morais@chlp.min-saude.pt

Que ganhos em saúde com antiagregação plaquetar?

ome metabólica: dagem e tratamento fenderam que a hiperinsulinemia é a responsável pelo desenvolvimento de hipertensão, dislipidemia e, independentemente da pressão arterial e dos lipídeos, pela aterosclerose. Stevo Julius postulou que a ligação entre a HTA e a resistência à insulina é de natureza hemodinâmica, tendo por base a atividade aumentada do SNS. Segundo Julius a resistência à insulina reflecte uma diminuição do fluxo sanguíneo ao músculo esquelético devido às alterações vasculares, o que levaria a uma utilização inadequada da glicose. A sensibilidade à insulina depende da densidade dos capilares no músculo esquelético, uma medida indireta do fluxo sanguíneo, e está diminuída quando diminui a proporção de fibras musculares do tipo 1, caracterizadas por uma grande densidade capilar, em relação às fibras musculares do tipo 2b, com menor vascularização e insulinorresistentes.

Cada vez mais se reconhece que na base desta síndrome se encontra a acumulação de gordura intra-abdominal. A gordura visceral é metabolicamente muito ativa, libertando os triglicerídeos armazenados em ácidos gordos livres (AGL) que vão inundar o fígado através da veia porta. O fígado metaboliza AGL e aumenta a síntese de partículas de VLDL, IDL e LDL. Por outro lado, os AGL que escapam para a circulação sistémica vão competir com a glicose no músculo esquelético e desta forma agravar a insulinorresistência. O sistema nervoso simpático atua catabolicamente na gordura visceral através dos recetores para as catecolaminas existentes na gordura (do tipo beta-3). Existem polimorfismos nos genes dos recetores beta-3 associados a diminuição da taxa de metabolismo basal, tendência para a obesidade, acumulação de gordura abdominal e aparecimento precoce de diabetes tipo 2. Sabemos hoje que o adipócito é um verdadeiro órgão endócrino que segrega hormonas específicas (resistina, leptina, adipsina, adiponectina) e muitas outras, como

Na abordagem desta síndrome é fundamental tratar em paralelo os vários fatores de risco, nomeadamente a perda de peso, controlo da pressão arterial e dos lipídeos e a abstinência tabágica. Como medidas prioritárias estão a dieta e o exercício físico.

angiotensinogénio, ECA, PAI-1, IL-6, hormonas sexuais, visfatina e a proteína de ligação ao retinol. O aumento da gordura visceral está associado a diminuição da adiponectina, que tem propriedades antiaterogénicas e antidiabéticas. A maioria destas adipocinas contribui para um perfil metabólico e cardiovascular adverso.

A síndrome metabólica é, assim, uma entidade com características bioquímicas próprias e inter-relações patogénicas complexas entre os vários componentes, envolvendo múltiplos mecanismos celulares tais como a célula muscular esquelética com o metabolismo dos carbohidratos, a célula endotelial com as funções de lipólise e produção de PAI-1, o rim com a retenção de sódio induzida pela insulina, o hepatócito com a síntese de VLDL e glicose, o adipócito intra-abdominal metabolicamente ativo, a produção de insulina pelas células pancreáticas e o SNS com a produção de catecolaminas.

Na abordagem desta síndrome é fundamental tratar em paralelo os vários fatores de risco, nomeadamente a perda de peso, controlo da pressão arterial e dos lipídeos e a abstinência tabágica. Como medidas prioritárias estão a dieta e o exercício físico.

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antiagregação plaquetar ocupa um lugar indiscutível no tratamento da doença aterosclerótica, em particular nas suas formas sintomáticas, com evento prévio especialmente após procedimentos de revascularização. Independente do território vascular arterial envolvido, o fenómeno trombótico está sempre ligado à ativação plaquetar. A antiagregação simples apenas com um fármaco, tem papel relevante na doença cerebrovascular e na doença arterial periférica e a dupla antiagregação, combinando ácido acetilsalicilico e inibidores P2Y12 é especialmente relevante na doença coronária, após enfarte do miocárdio e após implantação de dispositivos intravasculares.

A introdução dos novos antiplaquetares, ticagrelor e prasugrel, contribuíram para aumentar esta eficácia, sendo hoje os fármacos recomendados para substituir o clopidogrel no tratamento das síndromas coronárias agudas. Infelizmente, os portugueses estão impedidos de colher o benefício destes novos agentes já que as autoridades ainda não disponibilizaram a respetiva comparticipação. Aos novos fármacos está reservado um papel importante na medida em que vêm colmatar as lacunas do clopidogrel, droga-padrão neste âmbito. A sua maior eficácia estende-se a todos os doentes que os utilizam, já que o fenómeno de não-resposta, presente em cerca de um quarto dos doentes medicados

com clopidogrel, não se verifica com as novas moléculas.

Uma área de interesse particular e que tem despertado grande interesse da comunidade científica, é a utilização dos antiplaquetares em prevenção primária. Apesar de alguns estudos mostrarem algum benefício da aspirina neste contexto, ele não é consistente e é ultrapassado, nos doentes de mais baixo risco, pelas complicações hemorrágicas potenciais. Por outro lado, outras medidas de prevenção primária são muito mais eficazes, em especial aquelas que implicam correções de estilo de vida, abolição dos hábitos tabágicos e a promoção do exercício físico. Ainda no domínio dos fármacos, o uso generalizado das estatinas para controlo do metabolismo lipídico, veio também contribuir para e redução de eventos em prevenção primária e desse modo também retirar espaço aos antiplaquetares.

Finalmente, uma área nova ainda dando os primeiros passos, relaciona-se com o efeito da aspirina na prevenção da doença oncológica, em particular do cancro colorretal. Muitas foram as evidências positivas nesta direção, o que levou as autoridades a aprovarem uma nova indicação para aquele fármaco. Quando muitos discutiam que a velha aspirina poderia já não ter lugar na esfera da prevenção, a área oncológica recoloca este fármaco de novo na linha da frente e seguramente ainda vamos ouvir e ler muito a este propósito.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta­analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardialinfarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–86

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Dr. José Camolas Nutricionista do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

Intervenção comunitária e prevenção cardiovascular no âmbito da Nutrição

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esta sessão vou ter oportunidade de falar de intervenções comunitárias. Mais concretamente de intervenções nutricionais, mas de natureza comunitária. O que se pretende começar por fazer é um pouco de enquadramento. Em termos formais, quando se faz uma intervenção nutricional, espera-se que ela reverta em melhoria do estado nutricional. A melhoria do estado nutricional dependerá de uma alteração biológica, daí que o que se espera é, regra geral, o mesmo que se espera da intervenção com um fármaco, uma alteração biológica como indicador do impacto da intervenção.

No entanto, o que acontece com as intervenções comunitárias é que, muitas vezes, não é possível encontrar propriamente uma alteração biológica mensurável. Isto é, nem sempre é possível ver na população-alvo uma alteração significativa dos parâmetros biológicos. Isso sucede, por exemplo, com indicadores como o colesterol, ou um campo hoje em dia muito analisado, na incidência de eventos cardiovasculares na população-alvo.

Assim, numa intervenção comunitária, raramente será possível ter como indicador um resultado biológico

evidente. Por isso, numa intervenção comunitária, talvez faça mais sentido olhar para indicadores de processo.

Por exemplo, numa intervenção que visa promover o consumo de legumes e hortícolas, fará sentido analisar se a população alvo passou a comprar os produtos hortícolas e se passou a consumir mais (com mais frequência, em maior proporção) esse tipo de produtos. Não sendo indicadores biológicos, são indicadores de nível processual do maior ou menor sucesso da intervenção. É importante haver intervenções comunitárias, mas a sua avaliação terá de ser necessariamente diferente da de um ensaio clínico. À parte disso, o que se passa é que existe um profundo desconhecimento do que é feito a este nível em Portugal, e por isso mesmo não se atende aos seus resultados e ao seu impacto. Já a nível internacional o panorama é ligeiramente diferente e sabemos mais sobre alguns programas, com alguma abrangência e outros recursos económicos.

Um documento da OMS, intitulado “What works” (“O que funciona”), faz a revisão de uma série de intervenções direcionadas ao estilo de vida, a diversos níveis de intervenção, tendo um capitulo dedicado às inter-

venções de âmbito comunitário.

Daqui resultaram algumas conclusões, destacando-se como efetivas as intervenções que promovem o aumento da literacia relativa à alimentação saudável. Essas intervenções funcionam especialmente bem quando são direcionadas a grupos específicos, por exemplo diabéticos ou doentes com risco cardiovascular.

Outro tipo de intervenções de natureza comunitária, com efetividade razoável, de base informática, recorrendo a computadores e à internet.

No fundo, estas campanhas comunitárias parecem demonstrar criação de conhecimento (literacia nutricional) e, muito relevante, aumentam a perceção de competência para mudar o comportamento, factores que podem contribuir para a mudança de determinados comportamentos, tais como a alteração das escolhas alimentares.

Muito importante é que este tipo de intervenção não seja apenas composta por um tipo de conhecimento, nomeadamente teórico, mas que tenha uma componente prática, com orientações concretas para mudar o comportamento no dia-a-dia das pessoas. Não basta chegar a um estado de alerta, mas é depois necessário facultar algumas ideias de como se po-

dem operacionalizar estas questões quotidianamente.

Em Portugal sabemos pouco sobre o que está a ser feito e qual a sua eficácia. Temos exemplos clássicos de campanhas que foram feitas para promover um equilíbrio nutricional e melhores escolhas alimentares e talvez o exemplo mais mediático seja a Roda dos Alimentos, que visou precisamente promover a literacia do consumo alimentar. Outras estratégias merecem relevo, como a Estratégia nacional para a redução do consumo de sal, mas falta avaliar o impacto deste tipo de campanhas. É ainda interessante destacar a importância de iniciativas transdisciplinares que unam as entidades da saúde, e empresas de produtos alimentares. São interesses que têm de ser conciliados tendo em vista efeitos benéficos na saúde.

A título de exemplo e numa estratégia macro, a cidade de Nova Iorque tem vindo a organizar-se de modo a, com uma estratégia comunitária, reduzir a incidência de doenças cardiovasculares. Uma estratégia que envolve grandes meios e que passa por várias medidas alimentares e até alterações, por exemplo, do tamanho dos refrigerantes e de menus alimentares de restaurantes.

R3i permite abordar de forma multidisciplinar o risco cardiovascular

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R3i – Residual Risk Reduction Initiative – é uma iniciativa com uma vertente académica multidisciplinar muito vincada, que tem como objetivo abordar o risco das complicações cardiovasculares. A Fundação que a suporta tem sede na Suíça, está presente em 48 países, dos quais 23 são europeus, incluindo Portugal.

O site da iniciativa - http://www. r3i.org – tem a indicação de que estão 212 membros registados. Estes médicos têm acesso à newsletter com informação científica relevante e atua­

lizada, às publicações científicas e a uma vasta oferta na área da educação.

Os médicos portugueses que queiram registar-se têm a oportunidade de o fazer durante este Congresso, no stand do Abbott.

A Fundação R3i é liderada por um Comité Internacional constituído por 44 membros especialistas em diversas áreas, tais como Cardiologia, Endocrinologia, Epidemiologia, Nutrição, Oftalmologia, Nefrologia, entre outras. O comité conta com três médicos portugueses, que representam a fundação em Portugal.

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Cascais, 26 e 27 de outubro de 2013

Dr. Carlos Rabaçal Diretor do Serviço de Cardiologia do Hospital de Vila Franca de Xira

Aterosclerose e Sexo

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m Portugal, as disfunções sexuais são um problema comum a ambos os sexos afetando, de acordo com os dados do estudo Episex, 24% dos homens e 56% das mulheres.

No homem são os problemas relacionados com a excitação e o orgasmo os mais frequentes, enquanto na mulher, além dos problemas relacionadas com a excitação, existem também os que se relacionam com o desejo, o orgasmo e os síndromes dolorosos.

Embora as disfunções sexuais sejam mais comuns na mulher, temos melhor conhecimento do que se passa no homem. Acresce que a relação entre as disfunções sexuais, em particular, a disfunção erétil e as doenças cardiovasculares, também está mais bem estabelecida e estudadas no homem.

Para se compreender o que é a disfunção erétil é necessário entender o papel central do óxido nítrico (NO) e das células endoteliais dos corpos cavernosos e das artérias do pénis na fisiologia da ereção. Subjacente à disfunção erétil está a disfunção endotelial, que é entendida como o denominador comum entre aquela e as doenças cardiovasculares. No fundo estas duas entidades partilham os mesmos fatores de risco major, como sejam a hipertensão, dislipidemia, diabetes e tabaco.

Estudos realizados nos últimos 10-15 anos, confirmaram que, muitas vezes, a disfunção erétil surge antes da doença cardiovascular. O grupo do italiano Montorsi desenvolveu, até, a teoria do calibre arterial, que sustenta que as artérias do pénis (sendo de ca-

libre mais pequeno do que as artérias coronárias ou de outros territórios) sofrem, mais cedo, as repercussões sistémicas da aterosclerose. Logo, havendo um envolvimento mais precoce das artérias penianas, a disfunção erétil pode ser encarada como um preditor de eventos cardiovasculares no futuro próximo. Vários estudos o confirmam.

O diagnóstico de disfunção erétil, na maior parte dos casos, é simples e baseia-se na resposta a um inquérito padronizado – o IIEF, também validado em Portugal. É possível, portanto, percecionar o risco CV nos 3-5 anos subsequentes e, com isso, implementar medidas de controlo dos fatores de risco de forma muito rigorosa.

Por outro lado, também é comum que o indivíduo que já tem doença cardiovascular se debata com

disfunção erétil. Aqui a questão que se coloca é saber quando é que esta situação pode ser tratada, uma vez que existem fármacos muito eficazes para o efeito.

Enfim, a prevalência da disfunção erétil deve alertar os especialistas de MGF, os internistas e os cardiologistas que, de um modo geral, nas suas consultas contactam com doentes e, muitas vezes, com indivíduos que ainda não são doentes, mas que têm risco cardiovascular elevado, para a necessidade de olharem para a esfera sexual e poderem, se houver disfunções, intervir desde logo, corrigindo e controlando os fatores de risco que mais tarde ou mais cedo vão levar também ao aparecimento das doenças cardiovasculares ateroscleróticas.

Dr.ª Luísa Campos Presidente da APHF

Associação Portuguesa de Hipercolesterolemia Familiar

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FH-PORTUGAL, Associação Por­ tuguesa de Hipercolesterolemia Familiar (APHF) surgiu da necessidade sentida por doentes, familiares, médicos e outros profissionais de saúde, de dar a conhecer esta doença e outras dislipidemias hereditárias à população portuguesa, fornecendo informações úteis e acessíveis aos doentes e sensibilizando os médicos para a sua especificidade, de forma a promover o diagnóstico e tratamento precoces, e, deste modo, evitar a morte prematura por doença cardiovascular, frequente nestas doenças.

Esta associação é muito recente, pois existe apenas há um ano, e tem contado com o apoio, dos doentes, de Médicos, de sociedades Médicas como a Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e a Sociedade Portuguesa de Cardiologia, de vários associações congéneres de outros países, e da FH International Foundation, da qual somos membros.

Assim, na nossa ainda curta vida, já estabelecemos contactos valiosos com as pessoas e entidades acima referidas e outras, que nos permitiram, cerca de um ano depois, ter uma noção do que há a fazer em Portugal, e do que há a fazer do ponto

de vista de uma Associação desta natureza, tendo em conta os recursos de que dispõe.

De facto, o que, desde logo, se constata é o desconhecimento do público em geral sobre estas doenças.

Este é, sem dúvida o nosso objetivo mais importante: divulgar à população em geral, através dos meios ao nosso alcance, a existência e informação sobre estas doenças. Pretendemos que, com o nosso esforço, dentro de algum tempo, quando alguém se referir a “hipercolesterolemia familiar” e a “dislipidemias familiares” as pessoas saibam do que se fala; que aquelas a quem já foi diagnosticada a doença, saibam a importância do tratamento, que inclui mudanças nos estilos de vida e terapêutica adequada em toda a família (incluindo as crianças), da necessidade de realizarem medidas preventivas para evitar as doenças cardiovasculares e serem acompanhadas por equipas Médicas multidisciplinares. É igualmente, nosso propósito representar os interesses destes doentes e contribuir para a definição das políticas de saúde, designadamente, no que toca ao acesso à terapêutica, que, no atual estado da Medicina, é para toda a vida. Com efeito, um dos objeti-

vos da Associação é que os doentes e os familiares (geralmente, são vários os membros do mesmo agregado familiar) não fiquem sem terapêutica por falta de meios económicos. Sabemos que a atual crise não se mostra, à partida, favorável a tais aspirações, mas a verdade é que também se sabe que, do ponto de vista económico, a adoção de medidas preventivas tem-se revelado muito mais vantajosa do que o tratamento da doença já instalada.

Com vista a concretizar tais objetivos, estamos, para já, a concluir um sítio na internet onde estarão disponíveis as informações básicas para uma primeira abordagem da questão, mas também, esclarecimentos mais aprofundados para os que pretendam saber mais sobre o assunto, bem como uma rede nacional de Médicos onde o doente e a sua família podem ser acompanhados (enquanto o site não é concluído, dispomos de uma página estática: www.fhportugal.pt com as informações mais relevantes e contatos).

Também, existe no facebook uma página da Associação (Fh Portugal Associação Portuguesa de Hipercolesterolemia Familiar) onde divulgamos informações úteis, vídeos

sobre o assunto, avanços científicos sobre a questão, etc.

Procuraremos através da publicação de artigos em revistas e jornais destinados a vários públicos específicos, informar as pessoas e chamar a atenção para esta doença e os cuidados que devem ter.

Por último, gostava de referir que estamos a participar no protocolo de estudo de fatores de risco cardiovasculares numa população de dadores de sangue a nível nacional em colaboração com o Instituto Português do Sangue e Transplante e a Direção-Geral da Saúde.

Sabemos que temos um longo caminho pela frente, sendo certo que têm sido várias as dificuldades encontradas: desde logo, a falta de meios para fazer face ao funcionamento permanente da Associação, que, tem vivido do trabalho voluntário dos que aqui estamos hoje representados e de mais alguns que, com o seu esforço e dedicação têm permitido avançar no sentido pretendido.

No entanto, para que tal avanço seja mais rápido e sustentado, tentaremos obter maior apoio humano e/ou material dos vários protagonistas destas doenças hereditárias.