Kwartalnik | Zeszyt 1 | Tom 22 | Rok 2025
s. 11
Podstawy wiedzy o przeszczepach skóry w ortopedii
s. 18
Rola zdrowia psychicznego w leczeniu ran
ISSN: 1733-4101
eISSN: 1733-7607
MNiSW: 20 IC: 86,65
s. 22
Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran
ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607
Redakcja
Redaktor naczelny
Arkadiusz Jawień 0000-0001-8380-9371
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl
Zastępcy redaktora naczelnego
Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
Beata Mrozikiewicz-Rakowska 0000-0002-1160-9204
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Mariusz Kózka
Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Sekretarz Redakcji
Katarzyna Cierzniakowska 0000-0002-4657-8321
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Konsultant ds. statystyki
Andrzej Tukiendorf
Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
Redaktorzy językowi
Timothy Alexander Monika Ślusarska
Rada Naukowa
Magdalena Annersten Gershater 0000-0003-4395-2522
Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden
Dariusz Bazaliński 0000-0003-1717-1319
Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska
Piotr Ciostek 0000-0001-7461-0221
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Gaye Filinte 0000-0003-2583-2922
Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey
Eugenia Gospodarek 0000-0003-0334-7520
Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Wydawnictwo Moc Media
ul. Mokra 2/51
03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu
na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association
Finn Gottrup
University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark
Tomasz Grzela 0000-0001-8519-4868
Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Tomasz Karpiński 0000-0001-6599-9204
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska
Anna Korzon-Burakowska 0000-0002-5655-1798
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
Maria Kózka 0000-0002-5165-6929
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Christine J. Moffatt 0000-0002-2436-0129
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom
Paulina Mościcka 0000-0002-0128-5533
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Harikrishna K.R. Nair
Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia
Andrea Pokorná 0000-0002-1305-6455
Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
Angelo Scuderi
Sao Paulo, Brasil
Anna Sobieszek-Kundro 0000-0002-8938-5263
Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska
Anna Spannbauer 0000-0002-7745-5754
Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Elżbieta Tomaszewska
Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska
Hakan Uncu
Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Tomasz Urbanek 0000-0002-5044-9186
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach, Polska
Peter Vowden 0000-0002-7068-6859
Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom
Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu
Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną
CEO Moc Media
Sylwia Chrabałowska
e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu
Sekretarz Redakcji Moc Media
Monika Szymor
e-mail: m.szymor@mocmedia.eu
Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu
Dyrektor Biura Reklamy Crockett Media
Marta Orzełowska
e-mail: morzelowska@crockettmedia.pl
ARTYKUŁ REDAKCYJNY | EDITORIAL PAPER
1 Profesjonalna terapia ran
Professional wound therapy
Beata Mrozikiewicz-Rakowska
OPIS PRZYPADKU | CASE REPORT
3 Samodzielność zawodowa pielęgniarki w opiece nad pacjentem z raną trudno gojącą się – doświadczenia własne
Nurse’s professional independence in care of a patient with a hard-to-heal wound – own experience
Renata Zajkowska, Regina Sierżantowicz, Jolanta Lewko, Grażyna Jurkowska
ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY | REVIEW PAPER
11 Wprowadzenie do podstaw wiedzy o przeszczepach skóry w ortopedii –perspektywa pielęgniarska
Introduction to the basics of skin grafting in orthopedics –a nursing perspective
Iwona Zaporowska-Bugajewska, Beata Góralska
ARTYKUŁ POGLĄDOWY
18 Rola zdrowia psychicznego w procesie leczenia ran i blizn
The role of mental health in the healing process of wounds and scars
Kinga Jarosz, Anna Wolff, Julia Ufnal, Maria Morawska, Dawid Pilarz, Klaudia Kożuchowska, Dominika Rosińska-Lewandoska, Dominika Lewandowska, Marcelina Szewczyk, Aleksandra Tomczyk
VARIA
22 Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński, Mariola Łodzińska, Jolanta Dynarska, Marek Tomków, Piotr Merks
oczyszczanie nawilżanie dezynfekcja ran hipoalergiczny od 1. dnia życia
18.01.2025 | Łódź
Warsztaty PTLR
Cukrzycowe owrzodzenia stópprofilaktyka i leczenie
8.03.2025 | Bydgoszcz
Warsztaty PTLR
Rany w praktyce dermatologicznej
12.04.2025 | Kraków
Warsztaty PTLR
Rany w ginekologii, położnictwie i neonatologii
5-7.06.2025 | Łochów k. Warszawy Kongres
Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
13.09.2025 | Poznań
Warsztaty PTLR
Leczenie ran w opiece paliatywnej i opiece długoterminowej
25.10.2025 | Katowice
Warsztaty PTLR
Owrzodzenia goleni
15.11.2025 | Gdynia
Warsztaty PTLR
Rany w POZ
6.12.2025 | Warszawa
Międzywojewódzka
Konferencja Polskiego
Towarzystwa Leczenia Ran
Kwartalnik | Zeszyt 1 | Tom 22 | Rok 2025
Kwartalnik | Zeszyt 2 | Tom 20 | Rok 2023
ISSN: 1733-4101 eISSN: 1733-7607 MNiSW: 20 IC: 86,65
ISSN: 17334101 eISSN: 1733-7607 MNiE: 20 IC: 72,67
BEZPŁATNA E-PRENUMERATA !!!
ZAPISZ SIĘ DO NEWSLETTERA NA WWW.PTLR.ORG
ZGŁOŚ ARTYKUŁ DO PUBLIKACJI I ODBIERZ WEJŚCIÓWKĘ NA KONGRES PTLR 2026!
Autor artykułu, który zostanie opublikowany w Czasopiśmie Leczenie Ran, otrzyma bezpłatną wejściówkę na Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2026!
Prace należy zgłosić przez internetowy system redakcyjny na stronie internetowej: czasopisma.mocmedia.eu
Od Redakcji
serdecznie zapraszam do lektury kolejnego zeszytu naszego czasopisma.
Artykuł redakcyjny nawiązuje do niezwykle ważnych i aktualnych problemów braku skutecznego systemu opieki nad chorymi z ranami w Polsce. Potrzebujemy systemu, który powinien zapewniać wczesne leczenie rany, bez wielotygodniowego oczekiwania w kolejce do poradni specjalistycznej czy wielokrotnych wizyt chorego w oddziałach ratunkowych. Systemu, który będzie oferował choremu z raną leczenie wielodyscyplinarne, zgodne z jego sytuacją kliniczną, z możliwością konsultacji lekarzy specjalistów, dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa i innych członków zespołu mających wpływ na całość terapii. Kluczową rolę w działaniu takiego systemu opieki nad chorymi z ranami powinna odgrywać pielęgniarka zaawansowanej praktyki posiadająca odpowiednie przygotowanie i kompetencje. Wówczas, dzięki możliwości rozwoju pielęgniarskiej opieki ambulatoryjnej i opieki nad chorym w warunkach domowych, korzyści z efektywnego leczenia ran byłyby odczuwalne nie tylko dla chorego i jego rodziny ale również dla całego systemu opieki zdrowotnej. Grupa ekspertów działająca w ramach kampanii „Rany pod kontrolą” opracowała dokument zatytułowany „Ogólnopolskie Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran”, z którym możecie Państwo zapoznać się już dzisiaj, przeglądając zawartość tego zeszytu.
Z tematyką poruszaną w porozumieniu na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran koresponduje praca Samodzielność zawodowa pielęgniarki w opiece nad pacjentem z raną trudno gojącą się – doświadczenia własne, w której autorki, na podstawie opisu przypadku według modelu opieki skoncentrowanej na pacjencie, zwracają uwagę na aktualne kompetencje pielęgniarki w opiece nad pacjentem z raną trudno gojącą się oraz na konieczność ich poszerzenia w najbliższej przyszłości.
Kolejna praca wchodząca w skład zeszytu obejmuje kwestię leczenia ran pourazowych w ortopedii z wykorzystaniem przeszczepów skóry. Omówiono w niej głównie postępowanie pielęgniarki w okresie okołooperacyjnym, ze szczególnym zwróceniem uwagi na zaopatrzenie nowo powstałej rany w miejscu pobrania przeszczepu i rany, na którą przeszczep został położony.
Ponadto znajdziecie Państwo również krótkie opracowanie na temat roli zdrowia psychicznego chorych w procesie leczenia ran i blizn.
Życzę wszystkim czytelnikom miłej lektury.
W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny
From the Editor
I cordially invite you to read the latest issue of our magazine.
The editorial article refers to the significant and current problems of an effective care system for patients with wounds in Poland. We need a system that should ensure early wound treatment, without weeks of waiting in line for a specialist clinic or multiple visits to emergency departments. A system that will offer patients with wounds multidisciplinary treatment, tailored to their clinical situation, with the possibility of consulting specialists, dieticians, physiotherapists, psychologists, and other team members involved in the overall therapy. An advanced practice nurse should play a key role in operating such a care system for patients with wounds with appropriate training and competence. Then, thanks to the development of outpatient nursing care and home care, the benefits of effective wound treatment would be felt by the patient, their family, and the entire healthcare system. A group of experts working as part of the “Wounds under control” campaign has developed a document entitled “National Agreement for Professional Wound Therapy”, which you can read today by browsing through this issue.
The topics covered in the agreement for Professional Wound Therapy correspond to the work
Professional independence of nurses in the care of patients with difficult-to-heal wounds – personal experiences, in which the authors, based on a case study according to the patient-centred care model, draw attention to the current competences of nurses in caring for patients with difficult-to-heal wounds and the need to expand these competences in the near future.
Another paper in the journal covers the treatment of traumatic wounds in orthopaedics using skin grafts. It discusses the nurse’s actions in the perioperative period, with particular attention to the care of the newly formed wound at the graft site and the wound to which the graft was applied.
In addition, you will also find a short study on the role of mental health in the treatment of wounds and scars.
I wish all our readers an enjoyable read.
On behalf of the Editorial Committee and Scientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief
Artykuł redakcyjny | Editorial paper
Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Adres do korespondencji
Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, e-mail: rakowskab123@gmail.com
Nadesłano: 22.04.2025; Zaakceptowano: 26.04.2025
Specjaliści zajmujący się leczeniem ran w Polsce od wielu lat nieustannie doskonalą swoje umiejętności. Dysponujemy coraz nowocześniejszymi narzędziami wspierającymi proces terapii ran. Mimo to Polska nadal znajduje się w czołówce krajów o najwyższym wskaźniku amputacji spowodowanych zespołem stopy cukrzycowej oraz innymi trudno gojącymi się ranami [1].
Wiemy, że skuteczne leczenie ran wymaga rozwiązań systemowych. Oznacza to konieczność optymalnego wykorzystania zarówno zasobów ludzkich, jak i technologicznych – tak, aby każdy specjalista wiedział, do jakiej placówki, do jakiego eksperta i w jakim momencie powinien skierować danego pacjenta.
Grupa ekspertów działająca w ramach kampanii „Rany pod Kontrolą” opracowała dokument zatytułowany Ogólnopolskie Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran. Jak podkreślają autorzy: „rada ekspertów, składająca się z przedstawicieli różnych dziedzin medycyny, wierzy, że podjęte działania oraz współpraca z instytucjami systemowymi i decyzyjnymi przyczynią się do poprawy opieki nad pacjentem z raną trudno gojącą się – szczególnie w kontekście narastającej antybiotykooporności oraz pandemii chorób cywilizacyjnych” [2].
Opracowanie prezentuje aktualny stan wiedzy na temat najczęściej występujących ran przewlekłych
LECZENIE RAN 2025; 22 (1): 1–2 DOI: 10.60075/lr.v22i1.101
w Polsce. Zwraca uwagę nie tylko na rosnącą skalę tego zjawiska, ale wskazuje również kluczowe obszary wymagające interwencji systemowej – takie jak standaryzacja procesów leczenia ran we wszystkich placówkach ochrony zdrowia, kontrola jakości edukacji specjalistów oraz większe zaangażowanie środowisk pacjenckich.
Jak zaznaczają autorzy, „sama kampania »Rany pod Kontrolą« to inicjatywa mająca na celu zwiększenie świadomości społecznej na temat problemów związanych z ranami, rozwojem antybiotykooporności drobnoustrojów oraz poprawą standardów opieki nad chorymi – z uwzględnieniem strategii AMS (antimicrobial stewardship), czyli racjonalnego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych”.
Poprzez dotarcie do różnych środowisk mających realny wpływ na kształt systemu opieki zdrowotnej, kampania może stać się istotnym krokiem w kierunku skuteczniejszego leczenia ran. Dla pacjentów może to oznaczać szybsze gojenie się ran i odsunięcie wizji amputacji, a dla systemu – zmniejszenie liczby takich przypadków, ograniczenie kosztów pośrednich oraz skutków społecznych, jakimi są niepełnosprawność i wykluczenie.
W obliczu narastającej epidemii chorób cywilizacyjnych – takich jak choroby układu krążenia, cukrzyca czy otyłość – leczenie ran staje się jednym z kluczowych wyzwań współczesnej medycyny [3].
B. Mrozikiewicz-Rakowska
Tylko wspólne działania specjalistów wielu dziedzin – lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów, opiekunów medycznych, przedstawicieli towarzystw naukowych, parlamentarzystów, pracowników Ministerstwa Zdrowia oraz samych pacjentów – mogą stworzyć fundamenty nowego, skutecznego systemu opieki opartego na wiarygodnych danych i wspieranego przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny.
Oświadczenia
Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. McDermott K, Fang M, Boulton AJM i wsp. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2023; 46: 209-221. DOI: 10.2337/dci22-0043.
2. Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran. Dostepne na: https://ranypodkontrola.pl/porozumienie-na-rzecz-profesjonalnejterapii-ran/
3. Portal Statystyki NFZ Internet: Narodowy Fundusz Zdrowia. 2024. Dostępne na: https://statystyki.nfz.gov.pl/.
Opis przypadku | Case report
LECZENIE RAN 2025; 23 (1): 3–10
DOI: 10.60075/lr.v22i1.93
Samodzielność zawodowa pielęgniarki w opiece nad pacjentem z raną trudno gojącą się – doświadczenia własne
Nurse’s professional independence in care of a patient with a hard-to-heal wound – own experience
Renata Zajkowska1, Regina Sierżantowicz2 , Jolanta Lewko3, Grażyna Jurkowska4
1 Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku, MED-RIT Lemiesz, Zajkowska Spółka Partnerska, Poradnia Leczenia Ran, Pielęgniarska Opieka Długoterminowa
2 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
3 Zakład Podstawowej Opieki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Ryzyko powstania owrzodzenia stopy u chorego na cukrzycę wynosi 30%. Długi czas trwania owrzodzenia, jego traumatyczna etiologia, znaczna głębokość rany oraz niedokrwienie kończyn dolnych sprzyjają infekcji. Zakażenie rany w 60% przypadków poprzedza amputację kończyny, a infekcje mogą dotyczyć nawet 80% pacjentów z owrzodzeniami stóp. Amputacje wpływają na obniżenie jakości życia z powodu braku akceptacji swojego wyglądu i niepełnosprawności. Opieka nad chorym z raną przewlekłą powinna być prowadzona przez wykwalifikowany personel w sposób systematyczny i zaplanowany, również w warunkach domowych. W pracy podjęto próbę zwrócenia uwagi na systematyczną ocenę stanu rany i intensywną opiekę pielęgniarską, co pozwala na szybką reakcję i dostosowanie postępowania terapeutycznego do aktualnego stanu klinicznego oraz ograniczenie konieczności amputacji.
Słowa kluczowe: cukrzycowa choroba stóp, rana trudno gojąca się, samodzielność opieki pielęgniarskiej.
Zespół stopy cukrzycowej to infekcja, owrzodzenie i destrukcja tkanek głębokich poniżej kostki u pacjentów z cukrzycą, z neuropatią i/lub zmianami miażdżycowymi kończyn dolnych [według World Health Organization (WHO)] [1]. Cukrzycowa choroba stóp pogarsza komfort życia, jest częstą przyczyną niepełnosprawności i może prowadzić do śmierci. Późno rozpoznana cukrzyca typu 2, źle kontrolowana,
4 Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Adres do korespondencji
Regina Sierżantowicz, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Szpitalna 37, 15-274 Białystok, e-mail: regina.sierzantowicz@umb.edu.pl
Nadesłano: 8.04.2025 Zaakceptowano: 30.04.2025
Abstract
The risk of developing a foot ulcer in a diabetic patient is 30%. The long duration of the ulcer, its traumatic etiology, significant depth of the wound and ischemia of the lower limbs promote infection. Infection of the wound in 60% of cases precedes amputation of the limb, and infections may affect up to 80% of patients with foot ulcers. Amputations affect the quality of life due to the lack of acceptance of one’s appearance and disability. Care for a patient with a chronic wound should be provided by qualified personnel in a systematic and planned manner, also in the home environment. The paper attempts to draw attention to the systematic assessment of the wound condition and intensive nursing care, which allows for a quick response and adaptation of the therapeutic procedure to the current clinical condition and reduces the need for amputation.
Key words: diabetic foot disease, hard-to-heal wound, independent nursing care.
a także czas trwania choroby mają istotny wpływ na rozwój powikłań, między innymi na owrzodzenie występujące na stopie u chorego z cukrzycą. Neuropatia cukrzycowa i choroba naczyniowa nóg są głównymi czynnikami etiologicznymi zespołu stopy cukrzycowej [2–4].
Leczenie rany staje się priorytetem, a efekty działań podnoszą jakość życia pacjenta i osób opiekujących się nim. Leczenie miejscowe owrzodzenia
Renata Zajkowska, Regina Sierżantowicz, Jolanta Lewko, Grażyna Jurkowska
zgodnie ze strategią TIMERS i nowoczesnymi opatrunkami przyspiesza proces gojenia ran [5]. W celu zwiększenia skuteczności leczenia miejscowego, opierając się na dowodach i obecnych praktykach, opracowano koncepcję Higieny Rany [6]. Eksperci uważają, że „Opracowanie strategii zarządzania raną to konieczne działanie ukierunkowane na zmniejszenie przykrych doznań pacjenta …” [7].
Jak wynika z analizy przepisów prawa, kompetencje pielęgniarek zależą od uprawnień zawodowych. Pielęgniarka może przeprowadzić badanie fizykalne, wystawić skierowanie na badania diagnostyczne, receptę na określone leki, dobrać sposób leczenia rany, wystawić zlecenie na wyroby medyczne oraz prowadzić profilaktykę chorób i promocję zdrowia [8]. Zgodnie z przepisami „Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń leczniczych obejmujących dobór sposobów leczenia ran, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa” [8–14]. W opiece nad chorym uwzględniono model opieki skoncentrowanej na pacjencie ( person centered care – PCC). W wielu krajach została ona uznana za standardowe podejście w opiece zdrowotnej w celu poprawy jej jakości. Istotą PCC jest respektowanie wartości, doświadczeń, potrzeb i preferencji pacjenta w planowaniu, koordynowaniu i świadczeniu opieki [15,16].
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest analiza kompetencji pielęgniarki w opiece nad pacjentem z raną trudno gojącą się na podstawie opisu przypadku pacjenta z owrzodzeniem stopy u chorego na cukrzycę insulinozależną z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego (ICD10: E11.5).
Opis przypadku
Pacjent, 74 lata, z rozpoznaniem cukrzycy insulinozależnej z powikłaniami w zakresie krążenia obwodowego w postaci owrzodzenia stopy. Mieszka z żoną w bloku, warunki mieszkaniowe dobre. Pacjent leżący, wynik oceny stanu zdrowia na podstawie skali Barthel określono na poziomie 25 pkt, czynnościowo zależny, wymagający pomocy przy wykonywaniu codziennych czynności, o ograniczonej zdolności do samoopieki. W skali numerycznej (Numerical Rating Scale – NRS) pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Zachowane czucie, ruchomość w stawach
ograniczona, kończyna dolna ucieplona, z zachowanym tętnem na tętnicy grzbietowej i piszczelowej tylnej.
Pacjent neguje uczulenia. Brak wiedzy zarówno pacjenta, jak również jego rodziny w zakresie zmiany opatrunków oraz brak wiedzy i możliwości do zapewnienia samoopieki. Z powodu traumy po uprzednim zastosowaniu terapii podciśnieniowej ran (negative pressure wound therapy – NPWT) pacjent nie wyraził zgody na kolejne zastosowanie tej metody leczenia.
Historia amputacji
Stan po amputacji kończyny dolnej lewej na poziomie uda w maju 2019 r. oraz częściowej amputacji stopy prawej w maju 2023 r. z powodu zakrzepicy pomostu udowo-podkolanowego po stronie prawej.
Leczenie ran
Rana po amputacji palucha stopy prawej oraz poszerzeniu zakresu amputacji o kości śródstopia w czerwcu 2023 roku. Pacjent leczony NPWT i kompresjoterapią opaskami typu CoFlex bez zadowalającego postępu leczenia rany.
Choroby przewlekłe i współistniejące
U pacjenta współwystępowały: cukrzyca insulinozależna, niewydolność serca, uogólniona i nieokreślona miażdżyca, migotanie i trzepotanie przedsionków, obecność rozrusznika serca, choroba serca i naczyń krwionośnych w przebiegu miażdżycy, guz nerki, zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność nerek.
Wyniki badań mikrobiologicznych
Klebsiella pneumoniae ESBL + wzrost obfity +++ przy przyjęciu do szpitala, kontrolny wynik badania wzrost średni ++.
Posiew krwi – ujemny.
Wynik posiewu jakościowy z identyfikacją drobnoustroju z rany – po przygotowaniu łożyska rany, materiał pobrany z użyciem łyżki typu Volkmanna – wzrostu bakterii nie uzyskano.
Wyniki badań laboratoryjnych
W badaniach stwierdzono:
• erytrocyty: 3,59 106 μ/l,
• leukocytoza: 7,87 K/μl,
• hemoglobina (Hb): 9,60 g/dl,
• białko całkowite: 6,60 g/dl,
• białko C-reaktywne (CRP): 58,7 mg/l,
• kreatynina: 2,69 mg/dl.
Wyjściowe parametry życiowe uzyskane podczas badania podmiotowego pacjenta
Ciśnienie tętnicze: 157/94 mm Hg, czynność serca niemiarowa, tętno ok. 80 uderzeń/min, w badaniu elektrokardiograficznym migotanie przedsionków.
Badania obrazowe
W szpitalu wykonano RTG stopy prawej AP oraz boczne – wynik: stan po amputacji chirurgicznej palucha prawego-pozostawiona podstawa i kości. Zaawansowane zmiany destrukcyjne w stawie śródstopno-paliczkowym II ze zwężeniem szpary, zatartym obrysem krawędzi powierzchni stawowych oraz drobnymi fragmentami kostnymi – zmiany martwiczo-niedokrwienne? Znacznie mniejszego stopnia zmiany w stawie śródstopno-paliczkowym III z niewielkimi ubytkami brzeżnymi kości. Pozostałe stawy śródstopno-paliczkowe w graniach normy RTG. Pozostałe stawy paliczkowe ze zmianami zwyrodnieniowymi. Cienie uwapnionych blaszek miażdżycowych w rzucie tętnicy piszczelowej przedniej oraz tętnicy grzbietowej stopy. W trakcie hospitalizacji wykonano również USG dopplerowskie tętnic kończyn dolnych. W opisie dotyczącym tętnic kończyny dolnej prawej od wysokości tętnicy udowej wspólnej. Spektrum przepływu tętnicy udowej wspólnej powierzchownej niskooporowe pozwężane Vmax ok. 60–75 cm/s. W tętnicy podkolanowej obniżenie prędkości przepływu Vmax ok. 20 cm/s, spektrum niskooporowe, w tętnicach podudzia spektrum niskooporowe Vmax do ok. 140 cm/s.
Historia leczenia rany
Proces leczenia rany rozpoczął się podczas hospitalizacji w oddziale kardiologii w lipcu 2023 r. Przy przeniesieniu pacjenta z innego szpitala na oddział kardiologiczny zaobserwowano aktywne obfite krwawienie, wówczas zdjęto opatrunek VAC, opaski uciskowe, a rany zostały zaopatrzone szwami przez chirurga, dzięki czemu uzyskano hemostazę.
Wielkość rany 14 cm × 7 cm × 4 cm. Rana po opracowaniu chirurgicznym nie wykazywała cech infekcji. Wynik posiewu z rany z dnia 7 lipca 2023 r. nie wykazał obecności bakterii. Wynik posiewu z krwi z dnia 4 sierpnia 2023 r. również był ujemny.
Zastosowane leczenie w szpitalu: wankomycyna, gentamycyna – z powodu zapalenia mięśnia sercowego oraz perindopril, empagliflozyna, amiodaron, rozuwastatyna, klopidogrel, enoksaparyna, furosemid, IPP, Laccid Forte, pregabalina, sertralina, Kalium Effervencens, paracetamol, tramadol, Smecta,
nitrazepam, zolpidem, 0,9-procentowy NACl, opatrunki Aquacel Ag+Extra na ranę, wtórnie Urgo Tul Absorb.
Opieka pielęgniarska w domu pacjenta odbywała się ona na podstawie zgłoszenia do poradni leczenia ran/pielęgniarskiej opieki długoterminowej. Świadczenia zdrowotne były udzielane odpłatnie.
Holistyczna opieka nad pacjentem, zwłaszcza w zakresie leczenia ran, miała znaczący wpływ na współpracę z pacjentem i jego rodziną. Empatia i zadowalające efekty leczenia spowodowały, że zarówno pacjent, jak i jego bliscy aktywnie współuczestniczyli w procesie pielęgnowania i leczenia. Współpraca z pacjentem rozpoczęła się od etapu rezygnacji i oczekiwania na śmierć, do etapu współpracy w zakresie leczenia, samoopieki i dały nadzieję wyleczenia rany.
Diagnozy pielęgniarskie
• Ryzyko zakażenia rany.
• Ryzyko rozejścia się brzegów rany.
• Deficyt wiedzy w zakresie opatrywania rany.
• Brak zdolności i wiedzy do samoopieki.
Etap II – planowanie
Oczekiwane wyniki:
• rana będzie goić się prawidłowo,
• chory nie będzie odczuwał dyskomfortu związanego ze zmianą opatrunku,
• chory i jego rodzina poznają zasady pielęgnacji rany i zapobiegania infekcji.
Przygotowanie rodziny do zmiany opatrunku: poinformowanie, kiedy będzie wykonany opatrunek, zadbanie o wygodne ułożenie, objaśnienie kolejnych elementów procedury wykonania opatrunku.
Przygotowanie warunków do zmiany opatrunku.
Przygotowanie niezbędnego sprzętu i materiałów do zmiany opatrunku.
Etap III – realizacja
Historia wizyt Wizyty były realizowane w warunkach domowych przez magister pielęgniarstwa, z wieloletnim doświadczaniem pracy w zawodzie, specjalistkę pielęgniarstwa w dziedzinie opieki długoterminowej z ukończonym kursami kwalifikacyjnymi: pielęgniarstwo epidemiologiczne dla pielęgniarek i położnych, anestezjologiczne i intensywnej opieki dla pielęgniarek, inne kursy to m.in: leczenie ran, ordynowanie leków i wypisywanie recept cz. 1, edukator w cukrzycy dla pielęgniarek
i położnych, komunikowanie interpersonalne w pielęgniarstwie, wykonywanie i interpretacja zapisu EKG.
Ranę leczono zgodnie z protokołem Higieny Ranyw oparciu o standard postępowania miejscowego TIMERS.
Pierwsza wizyta w szpitalu 8 lipca 2023 r.
Na rycinie 1 przedstawiono stan rany podczas pierwszej wizyty w szpitalu. Ocena rany
• Rozmiar/umiejscowienie rany – 14 cm × 7 cm × 4 cm na grzbiecie stopy prawej po amputacji palucha I.
• Ocena łożyska rany: w dnie rany – włóknik, kość śródstopia odkryta, faza – oczyszczania, wysięk: duży, barwy żółto-zielonej, bez zapachu.
• Brzegi rany podminowane, wywinięte. Ocena skóry wokół rany: zaczerwienienie ok. 3 cm w okolicy grzbietu stopy i brzegów rany.
• Dolegliwości bólowe: w skali NRS bez dolegliwości bólowych (farmakoterapia stała: paracetamol, tramadol, pregabalina).
Leczenie rany
• Mycie skóry i oczyszczanie rany: lawaseptyka: 0,9-procentowy NaCl, dezynfekcja: Prontosan.
• Oczyszczanie rany: łyżeczką kostną do broczenia, przez szorowanie kompresem – uzyskano ziarninę, nekrotyczną tkankę usunięto skalpelem.
• Zadbanie o brzegi rany – Alantan maść.
• Dobór opatrunku: GranuGel na łożysko rany +Aquacel Ag+Extra, wtórnie UrgoTul Absorb.
• Edukacja rodziny oraz ordynacja samodzielna.
Wizyta 14 sierpnia 2023 r. Ocena rany
• Rozmiar/ umiejscowienie rany: 14 cm × 7 cm × 4 cm na grzbiecie stopy prawej po amputacji palucha I, kieszeń w okolicy po amputacji palucha na 0,5 cm, faza – oczyszczania.
• Ocena łożyska rany: włóknik – ilość się zmniejszyła, przebija ziarnina. Wysięk: duży, barwy żółto-zielonej, bez zapachu.
• Brzegi rany pionowo schodzą w kierunku dna w okolicy grzbietu stopy. Ocena skóry wokół rany: zaczerwienienie ok. 3 cm w okolicy grzbietu stopy i brzegów rany.
• Bez dolegliwości bólowych (farmakoterapia stała). Na rycinie 2 przedstawiono stan rany przed oczyszczeniem.
Leczenie rany
• Mycie skóry i oczyszczanie rany: lawaseptyka: 0,9-procentowy NaCl, dezynfekcja: Prontosan.
• Oczyszczanie rany: łożysko rany – łyżeczką kostną do broczenia, przez szorowanie kompresem – uzyskano ziarninę, brzegi rany – usunięto nekrotyczną tkankę skalpelem.
• Zadbanie o brzegi rany – Alantan maść.
• Dobór opatrunku: Microdacyn żel na łożysko rany +Aquacel Ag+Extra, wtórnie Aquacel Foam.
• Edukacja rodziny. Ordynacja samodzielna.
• Włączono ONS – Arginilan, Nutramil.
Wizyta 1 września 2023 r. Ósmy tydzień leczenia rany, powierzchnia znacznie się zmniejszyła, naskórek napływa na brzegi rany, w punkcie środkowym rana zrośnięta. Okolica palucha 4 cm × 3 cm, okolica grzbietu stopy 4 cm × 5 cm
Przed oczyszczeniem włóknik z biofilmem, bez cech infekcji. Wyciek żółto-zielony (+++).
Bez dolegliwości bólowych. Edukacja rodziny w zakresie zmiany opatrunku co 72 godziny, tak aby pomiędzy wizytami wszystkie czynności wykonywane były w sposób prawidłowy, a także w zakresie wykonywania ćwiczeń zwiększających ruchomość w stawie kolanowym i skokowym, aby docelowo mógł poruszać się przy pomocy kul.
Przez kolejne tygodnie zmiany opatrunków odbywały się raz w tygodniu. W zależności od stanu klinicznego rany, m.in. głębokości ubytku, ilości martwicy i produkowanego wysięku, stosowano lawaseptykę oraz różne rodzaje opatrunków, np. Microdacyn, Aquacel Ag+ Extra, Convamax, Granuflex Extra Thin, Fibracol.
Na rycinach 3 i 4 przedstawiono stan rany przed oczyszczeniem i po oczyszczeniu.
Na rycinach 5–7 przedstawiono postępy w leczeniu rany w kolejnych tygodniach.
7 grudnia 2023 r. stan zdrowia pacjenta się pogorszył – pacjent leżący osłabiony, wymagający kompleksowej opieki w zaspakajaniu potrzeb dnia codziennego. Pacjent po upadku, w badaniach laboratoryjnych niedokrwistość – chory hospitalizowany z rozpoznaniem guza nerki.
Zgłasza dolegliwości bólowe – fantomowe bóle kończyny dolnej lewej. Brzegi rany bez zmian patologicznych. Rana na grzbiecie stopy w fazie ziarninowania – ziarnina różowa, naskórek napływa na ranę. W trakcie hospitalizacji pojawiły się nowe rany: na kości krzyżowej odleżyna I stopnia według skali Torrance’a, na pięcie rana z podbiegnięciem krwawym po stronie ścięgna Achillesa oraz części podeszwowej stopy, na łopatce po stronie prawej zmiany na skórze po otarciu naskórka. Paluch II stopy prawej rana z martwicą suchą – około 0,5 cm × 0,5 cm.
Wizyta w szpitalu 16 grudnia 2023 r. Pacjent hospitalizowany z powodu udaru mózgu, wizyty pielęgniarskie odbywały się w warunkach szpitalnych.
Na rycinach 8 i 9 przedstawiono postępy w leczeniu rany podczas hospitalizacji.
Powierzchnia rany znacznie się zmniejszyła, naskórek napływa na brzegi rany, paluch II stopy prawej rana w fazie oczyszczania.
Leczenie rany zgodnie z protokołem Higieny Rany, w doborze opatrunku zastosowano dodatkowo opatrunek kolagenowy z alginianem.
Kontynuowano leczenie w warunkach domowych, edukowano rodzinę w zakresie zmiany opatrunku.
W styczniu 2024 r. pacjent został objęty opieką przez hospicjum domowe.
Rycina 9. Postępy leczenia rany podczas hospitalizacji z powodu powikłań (tydzień 24.).
Etap IV – wyniki opieki
• W przebiegu 24-tygodniowej terapii uzyskano odtworzenie ciągłości skóry w ok. 80% proces leczenia opóźniony z powodu pogorszenia stanu zdrowia i hospitalizacji.
• W 19. tygodniu rana w fazie epitelializacjj.
• Chory nie odczuwał dyskomfortu związanego ze zmianą opatrunku.
• Chory i jego rodzina poznali i stosowali zasady pielęgnacji rany i zapobiegania infekcji.
• Chory i jego rodzina chętnie przyswajali nową wiedzę i umiejętności, odwzorowywali kolejne czynności zmiany opatrunków i ćwiczeń usprawniających.
• Rodzina aktywnie uczestniczyła w opiece nad pacjentem chorym przewlekle i niepełnosprawnym, adekwatnie reagowała na stan zagrożenia zdrowia i życia pacjenta.
Omówienie
Proces gojenia rany przewlekłej jest złożony, a powikłania czy też opóźnienie procesu mogą rozwinąć się na każdym etapie leczenia, zwłaszcza w okresie pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Istotna jest wnikliwa obserwacja pacjenta pod kątem powstania nowych ran, obserwacja rany aktualnie leczonej, systematyczna kontrola jej stanu klinicznego i działania oparte na najnowszych wytycznych, w tym: dokładne i częste oczyszczanie jej łożyska, stosowanie odpowiedniej antyseptyki oraz prawidłowy dobór opatrunków nowoczesnych [1, 4, 6, 7]. Ambulatoryjne leczenie ran zakażonych powinno być zgodne z wytycznymi zarówno Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, jak i European Wound Management Association (EWMA) [1, 3, 15]. Opieka nad pacjentem z raną przewlekłą wymaga podejmowania działań wielokierunkowych. Systematyczna ocena stanu rany i intensywna opieka pielęgniarska pozwalają na szybką reakcję i dostosowanie postępowania terapeutycznego do aktualnego stanu klinicznego oraz ograniczenie konieczności amputacji [3]. Rolą pielęgniarki w opiece nad pacjentem jest przygotowanie pacjenta i rodziny do samoopieki i samopielęgnacji. Wymaga to przekazania nie tylko wiedzy i umiejętności dotyczących zaopatrzenia rany, lecz także stworzenia warunków do komplementarnej opieki oraz w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Pielęgniarki posiadają wiedzę i doświadczenie w zakresie zarządzania opieką nad pacjentem i są gotowe pełnić specjalistyczne funkcje mające istotny wpływ na jakość życia pacjentów oraz ich rodzin. Szansą na zwiększenie dostępności do świadczeń zdrowotnych jest wykorzystanie kwalifikacji zawodowych, kompetencji, samodzielnych ról zawodowych w ramach tzw. Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki (Advanced Practice Nurse – APN) [8].
Wnioski
Wysokie umiejętności i kwalifikacje pielęgniarskie mają kluczowy wpływ na bezpieczeństwo pacjenta zwiększają satysfakcję ze świadczonej opieki. Kompetencje pielęgniarki w zakresie leczenia ran trudno
gojących się są nieocenione w procesie opieki nad pacjentem z chorobami przewlekłymi. Holistyczne podejście do opieki nad pacjentem oraz współpraca z rodziną pacjenta znacząco wpływają na efektywność leczenia. Empatia i zaangażowanie pielęgniarki w proces leczenia rany przyczyniają się do aktywnego uczestnictwa pacjenta i jego bliskich w procesie pielęgnowania.
Systematyczna ocena stanu rany oraz intensywna opieka pielęgniarska pozwalają na szybką reakcję i dostosowanie postępowania terapeutycznego do aktualnego stanu klinicznego pacjenta. Regularne monitorowanie rany oraz stosowanie odpowiednich metod leczenia, takich jak lawaseptyka, antyseptyka i dobór nowoczesnych opatrunków, są kluczowe dla procesu gojenia.
Edukacja pacjenta i jego rodziny w zakresie zmiany opatrunków oraz samoopieki jest niezbędna do zapewnienia ciągłości leczenia w warunkach domowych. Wiedza i umiejętności zdobyte przez pacjenta i jego bliskich mają istotny wpływ na skuteczność leczenia i zapobieganie infekcjom.
Rozszerzenie uprawnień kompetencyjnych pielęgniarek w ramach APN może znacząco zwiększyć dostępność do świadczeń zdrowotnych oraz zmniejszyć liczbę niepotrzebnych wizyt lekarskich. Pielęgniarki posiadające wysokie kwalifikacje są gotowe pełnić specjalistyczne funkcje, które mają istotny wpływ na jakość życia pacjentów oraz ich rodzin.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Jabbari P, Kim JH, Le BH i wsp. Chronic Wound Initiation: Single-Cell RNAseq of Cutaneous Wound Tissue and Contributions of Oxidative Stress to Initiation of Chronicity. Antioxidants (Basel) 2025; 14: 214. DOI: 10.3390/antiox14020214.
2. Yang R, Chen G, Pan QY i wsp. Evaluating the effectiveness of ultrasound-assisted wound debridement in managing diabetic foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. World J Diabetes 2025; 16: 97077. DOI: 10.4239/wjd.v16.i2.97077.
3. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Szewczyk M i wsp. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne PTLR 2021: cz. 2. Leczenie Ran 2021; 18: 131–161. DOI: https://doi.org/10.5114/ lr.2021.113768.
4. Mościcka P, Cwajda-Białasik J, Jawień A i wsp. Analiza wybranych czynników wpływających na proces gojenia ran przewlekłych. Leczenie Ran 2024; 21: 57–63. DOI: 10.60075/lr.v21i2.67.
5. Tettelbach WH. TIMERS evolution: focus on a new categorisation and best practice related to biomaterials in tissue repair and regeneration. J Wound Care 2023; 32 (Sup5): S3–S4. DOI: 10.12968/ jowc.2023.32.Sup5.S3.
6. Mościcka P, Cwajda-Bałasik J, Jawień A i wsp. Higiena rany w opiece nad chorym z owrzodzeniem kończyny dolnej. Opis trzech
Renata Zajkowska, Regina Sierżantowicz, Jolanta Lewko, Grażyna Jurkowska
przypadków klinicznych. Leczenie Ran 2021; 18: 57–64. DOI: https:// doi.org/10.5114/lr.2021.107150.
7. Murphy C, Atkin L, Vega de Ceniga M i wsp. Embedding Wound Hygiene into a proactive wound healing strategy. J Wound Care 2022; 31 (Sup4a): S1–S19. DOI: 10.12968/jowc.2022.31.Sup4a.S1.
8. Nowe kompetencje pielęgniarek i położnych. Dokument opracowany w ramach projektu „Rozwój kompetencji pielęgniarskich” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, grudzień 2020 r.
9. Jiménez-García JF, Jiménez-Abad JF, López LA i wsp. Diabetic foot ulcers: evaluating the role of the specialist advanced practice nurse in complex chronic wounds. Br J Nurs. 2024; 33: S4–S15. DOI: 10.12968/bjon.2024.0006.
10. Ostrzycka B, Pietrzak M, Sienkiewicz Z (red.). Porada pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2023; 115–118.
11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych,
leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. z 2017 poz. 497 z dnia 2017.03.08..
12. Szumska A. Uwarunkowania prawne leczenia ran przez pielęgniarki w Polsce. Pielęg Chir Angiol 2020; 2: 47–52.
13. Szumska A, Chachurska M, Królak MJ, Domańska I. Szacunkowy poziom zabezpieczenia chorych z ranami przewlekłymi przez uprawnione pielęgniarki w Polsce w 2016 r. Pielęg Chir Angiol 2018; 3: 105–110.
14. Bazaliński D, Wójcik A, Szymańska P, Skórka M. Pressure injury heralding death – literature review and own experiences. Leczenie Ran 2022; 19: 43–54. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2022.117392.
15. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820.
Artykuł przeglądowy | Review paper
LECZENIE RAN 2025; 22 (1): 11–17
DOI: 10.60075/lr.v22i1.88
Iwona Zaporowska-Bugajewska1, Beata Góralska2
1 Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Dzieci, Copernicus Gdańsk
2 Szpitale Pomorskie Gdynia
Streszczenie
Przeszczep skóry to złożona procedura, wymagająca interdyscyplinarnego podejścia – lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa oraz zaangażowania pacjenta. Wiedza na temat wszystkich aspektów zabiegu, a także etapów przygotowania pacjenta jest kluczowa dla uzyskania satysfakcjonujących efektów. Przeszczepy autogeniczne stosowane w przypadku urazów sprzyjają procesowi gojenia. Leczenie za pomocą graftów skórnych jest sposobem dającym bardzo dobre efekty. Stosując tkanki własne pacjenta, zmniejsza się ryzyko odrzucenia przeszczepionych płatów skórnych. Pokrycie ubytków skórnych zamyka wrota zakażenia i skraca czas gojenia rany, a tym samym minimalizuje niebezpieczeństwo kontaminacji rany. Rola pielęgniarki w procesie terapeutycznym obejmuje przygotowanie pacjenta do zabiegu oraz opiekę pooperacyjną. Szczególnie istotnym elementem pielęgnacji pacjenta jest udział w zaopatrywaniu ran: pokrytej przeszczepem skóry oraz miejsca dawczego. Zaplanowany proces pielęgnowania jest elementem procesu terapeutycznego, którego celem jest powrót do zdrowia pacjenta po urazie.
Słowa kluczowe: przeszczep skóry, leczenie ran, pielęgniarstwo ortopedyczne, higiena rany.
Techniki pokrywania ubytków skórnych w ortopedii są jednym z podstawowych elementów leczenia ran pourazowych, następstw złamań otwartych czy wad wrodzonych. Decydują często o jakości życia pacjenta i pozwalają znacznie skrócić czas leczenia ran [1].
Przeszczep skóry w ortopedii służy do uzupełnienia ubytków i zabezpieczenia tkanek położonych głębiej. Rozległe urazy (ryc. 1), wymagające usunięcia uszkodzonych fragmentów skóry, oskalpowania czy
Adres do korespondencji
Iwona Zaporowska-Bugajewska, Kliniczny Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Dzieci, Copernicus Gdańsk, ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk, e-mail: jzaporowska@wss.gda.pl
Nadesłano: 28.01.2025 Zaakceptowano: 19.05.2025
Skin grafting is a complex procedure, requiring an interdisciplinary approach – doctor, nurse, rehabilitator, psychologist and patient involvement. Knowledge of all aspects of the procedure, as well as the stages of patient preparation, is crucial to achieve satisfactory results. Autogenic grafts used in case of injuries promote the healing process. Treatment with skin grafts is a way to produce very good results. By using the patient’s own tissues, we reduce the risk of rejection of the transplanted skin lobes. Covering skin lesions we close the door of infection and shorten the wound healing time, thereby minimizing the risk of wound contamination. The role of a nurse in the therapeutic process includes preparing the patient for the procedure and providing post-operative care. A particularly important part of patient care is the involvement in the care of the wound: covering the skin and the donor site. The planned nursing process is part of the therapeutic process, the goal of which is to return the patient to health after the injury.
Key words: skin grafting, wound treatment, orthopaedic nursing, wound hygiene.
odrękawicznienia, uniemożliwiające pokrycie tkanek wymagają właśnie takiego sposobu leczenia [2]. Do tego celu najczęściej wykorzystana jest skóra własna pacjenta. Tkanki przeszczepiane w obrębie tego samego organizmu nazywane są autograftami [3, 4].
Przeszczep wgaja się w następujących etapach: faza imbibicji – odżywianie przeszczepu następuje za pomocą osmozy przez 24–48 godzin, faza inoskulacji – etap powstawania przypadkowych połączeń między kapilarami przeszczepu a podłoża, faza
rewaskularyzacji – właściwe unaczynienie przeszczepu w 7.–10. dobie po operacji [1].
Rodzaje przeszczepów skórnych
W przypadku leczenia urazów ortopedycznych mają zastosowanie:
• płaty skórne uszypułowane, np. skórno-tłuszczowe, mające własne ukrwienie, przeniesione z miejsca dawczego w miejsce ubytku;
A) rana szarpana – uraz maszynką do mięsa, B) rana szarpana – uraz spowodowany przez wentylator przemysłowy; C – ubytek skóry po urazowej amputacji kończyny górnej.
• przeszczepy skórne pełnej grubości – pobrany fragment pełnej grubości skóry właściwej i naskórka zostaje przeniesiony w inne miejsce; najczęściej do przeszczepów skórę pozyskuje się z ud, pośladków lub bioder, rzadziej klatki piersiowej oraz pleców; miejsce pobrania zamyka się, zbliżając brzegi rany szwami chirurgicznymi, ze względu na wtórny ubytek po pobraniu przeszczepu jego rozmiary są ograniczone;
• przeszczepy skórne niepełnej grubości – pobrane za pomocą dermatomu (ryc. 2), obejmują naskórek oraz górną warstwę skóry właściwej, o grubości od 0,1 mm do 0,7 mm, bez cebulek włosowych [1, 3, 5].
Bardzo dobre efekty w przypadku tych przeszczepów daje pozyskiwanie skóry z części owłosionej głowy, zwłaszcza u dzieci oraz kobiet (ryc. 3). Postępowanie takie zapobiega generowaniu kolejnych blizn na ciele pacjenta, ponieważ miejsce dawcze w ciągu ok. 14 dni zaczynają pokrywać odrastające włosy. Przeciwwskazaniami do zastosowania przeszczepu pośredniej grubości są: odsłonięta kość, chrząstka, ścięgno czy implant, na tego rodzaju struktury konieczne jest zastosowanie płatów o pełnej grubości [4, 6].
Postępowanie z miejscem dawczym
Miejsce dawcze podlega ocenie przed planowaną operacją. Określa się lokalizację oraz powierzchnię niezbędną do pokrycia ubytków [6, 7]. W przypadku wyboru owłosionej skóry głowy, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi przygotowania pola operacyjnego, konieczne jest obcięcie, a następnie ostrzyżenie włosów strzygarką w czasie nieprzekraczającym 2 godzin przed rozpoczęciem operacji, oraz kąpiel całego ciała z zastosowaniem mydła antybakteryjnego [8].
Po pobraniu skóry dermatomem ranę należy zaopatrzyć jałowym opatrunkiem w postaci siatki parafinowej, ze środkiem bakteriobójczym, ufiksowanej szwami skórnymi do zdrowej skóry na granicy
Rycina 3. Przeszczep z owłosionej skóry głowy: A) miejsce biorcze – skroniowo-potyliczna część głowy – w 1. dobie; B) miejsce dawcze po wygojeniu w 14. dobie.
Rycina 4. A) Rana tłuczona (upadek z wysokości) sucha martwica skóry i tkanki podskórnej. B) Rana po nekrektomii – przygotowana do pokrycia autograftem.
pobrania. Tradycyjnie miejsca pobrania przeszczepu skóry są pokrywane opatrunkami z gazy o drobnych oczkach i pozostawiane do wyschnięcia. Nowsze opatrunki na rany zapewniają wilgotne środowisko rany i zapobiegają wysuszaniu wysięku poprzez zatrzymywanie wilgoci. Idealny opatrunek na miejsce pobrania powinien przyspieszać proces gojenia i zapobiegać zakażeniom, jednocześnie minimalizując dyskomfort i ból [9].
Z badania prowadzonego w grupie dzieci leczonych przeszczepem skóry w miejscu rany oparzeniowej,
do zaopatrzenia miejsca dawczego rekomendowane są opatrunki z alginianem wapnia. Mediana czasu gojenia po zastosowaniu tych opatrunków wynosiła 7,5 dnia w porównaniu z dwiema pozostałymi grupami opatrunków, w których mediana wyniosła 8 dni dla opatrunków typu hydrofiber i 9,5 dnia dla opatrunków piankowych [10]. Optymalne zabezpieczenie miejsca dawczego mogą stanowić również opatrunki piankowe z PVP-I, które okazały się się skuteczniejsze pod względem czasu gojenia, były łatwiejsze w użyciu i mniej podatne na przeciekanie w porównaniu z opatrunkami z pianki poliuretanowej czy gazą nasączoną wazeliną [9].
Miejsce biorcze – rana pourazowa
Warunkiem niezbędnym do podjęcia decyzji o zastosowaniu przeszczepu skórnego jest odpowiednie podłoże. Łożysko rany powinno być pokryte dobrze unaczynioną, żywą tkanką. Ważny jest także status mikrobiologiczny rany, dlatego właśnie odpowiednie pobieranie materiału do badań bakteriologicznych jest praktyką stosowaną w okresie przygotowania rany do procedury pokrycia ubytków skórnych. Rana pozbawiona cech infekcji, krwawiąca, czyli rana z potencjałem regeneracyjnym, rokuje prawidłowe gojenie przeszczepu skórnego i zadowalający efekt terapeutyczny [3, 7].
W trakcie zabiegu operacyjnego lekarz dokonuje oczyszczenia tkanek (ryc. 4), np. versajetem (nożem wodnym), ocenia ranę i szacuje szanse na powodzenie prawidłowego gojenia przeszczepionej skóry. Następnie na ranę nakłada pobrany graft (ryc. 5), który mocuje do rany szwami skórnymi oraz opatrunkiem zapobiegającym maceracji, przyspieszającym angiogenezę oraz zabezpieczającym przeszczep przed uszkodzeniem mechanicznym. Rekomendowany jest opatrunek podciśnienieniowy, który przyspiesza procesy naprawcze [6, 11–14].
Dodatkowo, aby zmniejszyć ryzyko powikłań, okołooperacyjnie stosowana jest profilaktyka antybiotykowa oraz płynoterapia, które mają na celu optymalizację warunków gojenia się rany [15].
Prawidłowa pielęgnacja pacjenta obejmuje również niedopuszczenie do hipotermii w okresie okołooperacyjnym, która negatywnie wpływa na krążenie obwodowe, pogarsza więc szanse na prawidłowe wgojenie przeszczepionej skóry [16].
Pielęgnacja rany po przeszczepie Przeszczepiona skóra powinna ulec wgojeniu w ciągu 6–7 dni. Postępowanie pielęgnacyjne zależy od rodzaju zastosowanego materiału opatrunkowego.
W przypadku opatrunku podciśnieniowego pierwsza zmiana następuje nie prędzej niż w 3. dobie po operacji. Zastosowanie na ranę pooperacyjną, w sposób jałowy, produktu z siatki nasączonej np. parafiną, zapobiega przywarciu do powierzchni przeszczepionej skóry. Częściowa zmiana opatrunku w 1. dobie po zabiegu polega na usunięciu przesiąkniętego krwią opatrunku wierzchniego. Na ranie pozostaje parafinowa warstwa, jako prewencja mikrouszkodzeń oraz uszkodzenia przeszczepionej skóry. Zalecane jest również stosowanie opatrunków hydrożelowych [17] oraz opatrunków ze środkami odkażającym, np. chlorheksydyną, działającą bójczo na bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne [5, 18]. Istnieje wiele rodzajów opatrunków, które są przeznaczone do ran wymagających szczególnej atencji: opatrunki chłonne (ryc. 6), hydrokoloidowe oraz wcześniej wspomniane jałowe siateczki parafinowe, czy opatrunki impregnowane środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Pielęgniarka, dobierając materiał opatrunkowy, bierze pod uwagę stan ogólny pacjenta, choroby współistniejące, w tym alergie, powierzchnię oraz lokalizację rany. Pierwotny opatrunek na przeszczepie, w przypadku braku niepokojących objawów (obrzęk, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie otaczających tkanek, silny ból) zaleca się zmienić ok. 5. doby po zabiegu, z zachowaniem szczególnej ostrożności [18, 19].
Przy doborze opatrunku należy unikać produktów, mogących spowodować zmianę koloru tkanek, zawierających np.: jod, które utrudniają ocenę prawidłowości gojenia się rany. Dobór i zmianę opatrunków przeprowadza się uwzględniając standaryzowane i racjonalne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych (antimicrobial stewardship – AMS), zgodnie z programem ochrony antybiotyków i zapobiegania nadużywania antybiotyków. Jednocześnie postepowanie pielęgniarskie ma na celu zmniejszenie wystąpienie ryzyka zakażenia miejsca operowanego, dlatego właśnie postepowanie z raną oparte jest na technice sterylnej oraz zgodne z Konsensusem Kramera [20].
Minimalizacja ryzyka powikłań pooperacyjnych
Powikłaniem zagrażającym prawidłowemu gojeniu się rany – miejsca pobrania oraz rany pierwotnej – jest miejscowe zakażenie. Świadczą o nim wykładniki infekcji i reakcji odpornościowej organizmu: ból, zwiększone ucieplenie, zaczerwienienie, tkliwość dotykowa czy ograniczenie funkcjonalności [21]. Infekcja może doprowadzić do martwicy przeszczepów
Rycina 5. A) Przygotowanie przeszczepów dermatomowych. B) Rana pokryta przeszczepami. C) Opatrunek podciśnieniowy zastosowany na ranę pokrytą przeszczepami.
(ryc. 7). Zgodnie z wytycznymi polityki antybiotykowej (antimicrobial stewardship) w przypadku cech klinicznych zakażenia rany zaleca się antybiotykoterapię celowaną [22].
Ryzyko zaburzenia gojenia rany po przeszczepie pełnej grubości skóry wzrasta w przypadku palenia tytoniu i występujących u chorego zaburzeń krzepnięcia. Istotnym elementem profilaktyki przykurczów jest zapewnienie właściwej fizjoterapii, szczególnie u dzieci i młodzieży, u których obkurczanie i bliznowacenie rany w obrębie kończyn może prowadzić do zaburzeń ruchu i deformacji w stawach. Niemniej w ciągu 2–3 dni po zabiegu położenia przeszczepu konieczne jest ograniczenie aktywności pacjenta, aby zmniejszyć generowanie sił ścinających [13].
Rola diety w leczeniu chorego z raną odgrywa kluczową rolę. Dzienne zapotrzebowanie na białko u osoby dorosłej wynosi 0,8–1 g/kg mc. U osób borykających się z gojącą się raną, zapotrzebowanie na białko wzrasta do 1,5–2,1 g/kg mc./dobę. Oznacza to, że spożycie białka powinno być co najmniej dwukrotnie większe
6. A) Rana pourazowa – oskalpowana wewnętrzna strona uda, rana płatowa okolicy kolana. B) Rana ziarninująca, sucha martwica. C) Stan w 10. dobie po pokryciu rany przeszczepami dermatomowymi, z opatrunkiem hydrowłókninowym z jonami srebra. D) Wgojone przeszczepy skórne w 15. dobie po zabiegu.
niż w diecie zdrowego człowieka [23]. Należy jednak pamiętać, że wzrasta nie tylko zapotrzebowanie na białko. W przypadku trudno gojącej się rany istotne jest także dostarczenie organizmowi takich składników jak: arginina – wchodząca w skład kolagenu, jest źródłem tlenku azotu, rozszerzającego naczynia krwionośne, poprawiając ukrwienie tkanek, cynk – działający immunomodulacyjnie, a także witaminy A, C, E. Badania potwierdzają również, że glutamina wspomaga gojenie ran. Działa immunomodulująco oraz przeciwzapalnie, wspomagając proces gojenia. W świetle badań naukowych również arginina – substancja poprawiająca wydolność naczyń krwionośnych, poprawiająca krążenie tkankowe, ma ogromny wpływ na procesy naprawcze. Wpływa korzystnie na poprawę perfuzji krwi, na dostarczanie niezbędnych substancji odżywczych i tlenu, a tym samym pozytywnie wpływa na poprawę gojenia rany i wgajanie przeszczepu. Prawidłowo prowadzone postępowanie dietetyczne jest niezbędne do efektywnego procesu gojenia rany. Żywienie medyczne daje bazę do regeneracji organizmu i znacznie skraca czas leczenia ran pourazowych [24].
Terapia hiperbaryczna
Kolejnym elementem, którym wspomagać można leczenie ran pourazowych, w tym ran pokrytych przeszczepami, jest tlenoterapia hiperbaryczna,
umożliwiająca dostarczenie wraz z krwią skoncentrowanego tlenu niezbędnego dla procesu gojenia. Sesje terapeutyczne w komorze hiperbarycznej (hyperbaric oxygen therapy – HBOT) wspomagają utlenowanie wszystkich płynów organizmu, przenikając obszary, w których perfuzja jest osłabiona [25]. Sesje hiperbaryczne pozytywnie wpływają na proces gojenia poprzez neoangiogenezę. Wsparcie procesu naprawczego poprzez stosowanie HBOT ma wpływ na przyspieszenie tego procesu [26]. Należy pamiętać, że w przypadku HBOT nie należy stosować na miejsce przeszczepu czy w okolicy rany i na ranę tłustych substancji, ponieważ może dojść do samozapłonu [27].
Rola pielęgniarki w opiece nad
pacjentem po przeszczepie płatów skórnych
Celem postępowania terapeutycznego jest wygojenie rany i odzyskanie dobrej jakości życia dla chorego, a zaplanowany i skutecznie realizowany proces pielęgnowania pacjenta jest niezbędnym elementem holistycznej terapii [28]. Przygotowanie fizyczne pacjenta do operacji ortopedycznej obejmuje: ocenę stanu ogólnego chorego, pomiar parametrów życiowych, pobranie materiału do badań laboratoryjnych (grupa krwi, morfologia, układ krzepnięcia), kąpiel całego ciała z użyciem mydła antybakteryjnego, założenie kaniuli dożylnej i ocenę jej drożności,
Rycina 7. Rana goleni: A) wypełnienie przesuniętym płatem mięśniowym ubytku pourazowego tylnej części goleni; B) rana przygotowana do pokrycia przeszczepem skórnym; C) 2. doba po zabiegu – przeszczep skórny; D) 10. doba po zabiegu –częściowa martwica przeszczepu skórnego.
kontrolę i przygotowanie pola operacyjnego [3, 29].
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego przed znieczuleniem ogólnym, stosowanym w operacjach z pobieraniem przeszczepów, pacjenci na 2 godziny przed znieczuleniem powinni powstrzymywać się od przyjmowania płynów klarownych, a 6 godzin od pokarmów stałych. Zalecana jest podaż klarownego płynu węglowodanowego na 2 godziny przed znieczuleniem, w celu zapobieżenia insulinooporności i poprawy komfortu pacjenta [30]. Przed operacją pielęgniarka edukuje chorego w zakresie pielęgnacji miejsca dawczego oraz rany pokrytej przeszczepem, co stanowi element psychicznego przygotowania do zabiegu operacyjnego. Po zabiegu operacyjnym rola pielęgniarki ortopedycznej obejmuje: kontrolę stanu ogólnego, w tym niezwykle istotne jest monitorowanie natężenia bólu miejsca pooperacyjnego – biorczego i dawczego. Dzięki wiedzy z zakresu postępowania przeciwbólowego możliwe jest efektywne zarządzanie bólem [29].
Na jakość przebiegu i powodzenie zastosowanej terapii ma również wpływ właściwe rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych chorego i wdrażanie działań profilaktycznych, terapeutycznych i higieniczno-opiekuńczych, w zależności od indywidualnych potrzeb. Niezbędne interwencje pielęgniarskie obejmują również między innymi: kontynuację zleconej
farmakoterapii, pielęgnowanie ran, aktywizację ruchową, kontrolę stanu odżywienia oraz dbałość o dobry stan psychiczny i samopoczucie chorego [3, 28, 31].
Niezwykle istotna jest edukacja chorego w zakresie pielęgnowania miejsca położenia przeszczepu, jego ochrony przed urazami oraz informacja o możliwości rozwoju powikłań w postaci przebarwień skóry, jej nierównej powierzchni czy utraty czucia [32].
Znaczny postęp w zakresie korzystania z laboratoryjnie hodowanych komórek naskórkowych oraz stosowanie biokompatybilnych matryc ułatwiających pokrywanie ran stosowane jest coraz częściej [33, 34]. Jednak nadal wykorzystywaną, skuteczną metodą leczenia ran pourazowych w ortopedii jest przeszczep autogeniczny skóry pełnej lub niepełnej grubości, w zależności od wskazań klinicznych [5, 6]. Procedura ta zapobiega w dużej mierze stanowi septycznemu, a w połączeniu z dobrym stanem odżywienia pacjenta i dobrą jego ogólną kondycją stanowi jedną z najskuteczniejszych metod leczenia ran z ubytkami skóry.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
1. Stabryła P, Antoszewski B, Dziekiewicz M. Przeszczepy skóry pośredniej grubości oraz techniki wspomagające jako metody leczenia chirurgicznego ran przewlekłych u pacjentów z chorobami naczyniowymi. Lekarz Wojskowy 2019; 97: 71–75.
2. Taylor BC, Triplet JJ, Wells M. Split-Thickness Skin Grafting: A Primer for Orthopaedic Surgeons. J Am Acad Orthop Surg 2021; 29: 855–861. DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-01389.
3. Nowakowski A, Mazurek T (red.). Ortopedia i traumatologia narządu ruchu. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Naukowe Exemplum, Poznań 2024; 579.
4. Hachach-Haram N, Bystrzonowski N, Kanapathy M i wsp. A prospective, multicentre study on the use of epidermal grafts to optimise outpatient wound management. Int Wound J 2017; 14: 241–249. DOI: 10.1111/iwj.12595.
5. Nowakowski A, Matuszewski Ł, Synder M, Mazurek T. Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Exemplum, Poznań 2021; 279–281.
6. Watson J.D.: Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna. W: Bradbury AW, Forsythe JLR (red.). Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Edra Urban & Partner, Wrocław 2013; 322.
7. Trybus M. Podstawy chirurgii plastycznej. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
8. Walewska E (red.). Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2013; 91–92.
9. Pak CS, Park DH, Oh TS i wsp. Comparison of the efficacy and safety of povidone-iodine foam dressing (Betafoam), hydrocellular foam dressing (Allevyn), and petrolatum gauze for split-thickness skin graft donor site dressing. Int Wound J 2019; 16: 379–386. DOI: 10.1111/iwj.13043.
10. Brenner M, Hilliard C, Peel G i wsp. Management of pediatric skin-graft donor sites: a randomized controlled trial of three wound care products. J Burn Care Res 2015; 36: 159–166. DOI: 10.1097/ BCR.0000000000000161
11. Nowak A, Baran M. Negative pressure wound therapy a new treatment for wounds. The selected tasks a nurse who is caring for a sick covered by the negative pressure wound therapy. Pielęg Chir Angiol 2016; 10: 9–15.
12. Witkowski W, Olszowska-Golec M, Szymański K i wsp. Nowoczesne metody szybkiego oczyszczania ran nieinwazyjnie zakażonych – systemy VERSAJET oraz VAC (TNP). Żak 2005; 6: 58–61.
13. Yang L, Guo J, He J, Shao J. Skin grafting treatment of adolescent lower limb avulsion injury. Front Surg 2022; 9: 953038. DOI: 10.3389/ fsurg.2022.953038.
14. Kozłowska E, Banaszkiewicz Z, Cierzniakowska K i wsp. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu rozległej rany oparzeniowej: opis przypadku Leczenie Ran, 2018; 15: 141–145. DOI: 10.15374/ LR2018016.
15. Łęgosz P, Sarzyńska S, Małdyk P, Pulik Ł. Rany pooperacyjne w chirurgii ortopedycznej i ich najczęstsze powikłania. Praktyczna Ortopedia Traumatologia 2020. Dostępne na: https://www.praktyczna-ortopedia.pl/artykul/rany-pooperacyjne-w-chirurgii-ortopedycznej-i-ich-najczestsze-powiklania (dostęp: 28.06.2024).
16. Moskal-Szybka M, Moskal A. The nurse’s role in providing care to a patient after surgical lengthening of the lower limb with the Ilizarov method – a case report. Pielęg Chir Angiol 2023; 17: 166–171. DOI: 10.5114/pchia.2023.134491.
17. Younis AS, Abdelmonem IM, Gadullah M i wsp. Hydrogel dressings for donor sites of split-thickness skin grafts. Cochrane Database
Syst Rev. 2023; 8: CD013570. DOI: 10.1002/14651858.CD013570.pub2.
18. Nowak M. Mehrholz D, Barańska-Rybak W. Ocena wplywu mikroprzeszczepów skóry pełnej grubości wykonywanych sztancą na epitelializację łożyska rany. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2021; 108: 266–274. DOI: 10.5114/dr.2021.110785.
19. Golpanian S, Kassira W. Full-Thickness Skin Graft. Operative Dictations in Plastic and Reconstructive Surgery. Springer 2016; 199–201. DOI: 10.1007/978-3-319-40631-2_48.
20. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. DOI: 10.1159/000481545.
21. Zawadzka E. Zakażenie rany – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie. Dostępne na: https://www.alab.pl/centrum-wiedzy/zakazenie-rany-przyczyny-objawy-diagnostyka-i-leczenie/, (dostęp: 20.01.2025).
22. Hryniewicz W, Ozorowski T (red.). Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu. Materiał przeznaczony dla komitetów terapeutycznych i zespołów ds. antybiotykoterapii polskich szpitali, Wydawnictwo sfinansowane ze środków będących w dyspozycji Ministra Zdrowia w ramach programu zdrowotnego pn. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015.
23. Kłęk S. Rola leczenia żywieniowego w procesie gojenia ran. Leczenie Ran 2013;10: 95–99.
24. Mościcka P, Cwajda-Białasik J, Jawień A, Szewczyk M. Rola doustnej suplementacji w procesie gojenia owrzodzeń żylnych. Leczenie Ran 2022; 19: 55–60. DOI: 10.5114/lr.2022.115797.
25. Mackiewicz B, Rezmerska L. Skuteczność hiperbarii tlenowej w leczeniu ran przewlekłych. Pielęgniarstwo 2017; DOI: http://dx.doi. org/10.21784/IwP.2017.013.
26. Komorowski A, Brożek J. Skuteczność kliniczna i współczynnik kosztów i skuteczności tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu trudno gojących się ran – przegląd systematyczny. Dostępne na: https:// www.mp.pl/artykuly/60952,tlenoterapia-hiperbaryczna-w-leceniu-trudno-gojacych-sie-ran (dostęp: 15.01.2024).
27. Ples M, Glik J. Misiuga M i wsp. Rany przewlekłe i ich leczenie. Substytuty skóry i przeszczepy allogeniczne. JOTSRR 2016; 38: 048–056.
28. Sobocińska M, Kania E. The role of a nurse in caring for a patient after hemipelvectomy in the course of osteosarcoma. Pielęg Chir Angiol 2022; 16: 91–95.
29. Rozalska-Walaszek I, Aftyka A, Mróz A. Surgical nurses’ responsibilities in the care of patients undergoing central blockades. Pielęg Chir Angiol 2013; 7: 39–43.
30. Smith I, Kranke P, Murat I i wsp. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556–559.
31. Gnidziejko W, Puchalski Z, Woźniak-Szwarc J. Rola pielęgniarki w procesie pielęgnowania pacjentów w zależności od jednostki chorobowej. Zesz Nauk Wyd Wyższ Szk Agrobiz 2013; 49: 15–22.
32. Khan AA, Khan IM, Nguyen PP i wsp. Skin Graft Techniques. Clin Podiatr Med Surg 2020; 37: 821–835. DOI: 10.1016/j.cpm.2020.07.007.
33. Pappalardo A, Alvarez Cespedes D, Fang S i wsp. Engineering edgeless human skin with enhanced biomechanical properties. Sci Adv 2023; 9: eade2514. DOI: 10.1126/sciadv.ade2514.
34. Rolka H, Kowalewska B, Jankowiak B, Krajewska-Kułak E. Transplantologia i pielęgniarstwo transplantacyjne. PZWL, Warszawa 2016; 220–238.
Artykuł poglądowy | Review paper
LECZENIE RAN 2025; 23 (1): 18–21
DOI: 10.60075/lr.v22i1.89
Kinga Jarosz1, Anna Wolff 2 , Julia Ufnal3 , Maria Morawska1 , Dawid Pilarz4 , Klaudia Kożuchowska4 , Dominika Rosińska-Lewandoska5 , Dominika Lewandowska6 , Marcelina Szewczyk4 , Aleksandra Tomczyk1
1 Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2 Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
Przez długi czas problematyka leczenia ran – zarówno tych ostrych, jak i przewlekłych – była rozpatrywana przede wszystkim pod kątem fizycznego procesu gojenia. Ostatnio jednak coraz częściej bierze się pod uwagę złożoność procesów biorących udział w regeneracji tkanek, a także istotny wpływ psychiki ludzkiej na całokształt procesów gojenia się ran. Na stan psychiczny pacjenta wpływ mają czynniki związane z powstaniem urazu, jak i sama obecność zmian na skórze, która jest uważana za jeden z największych organów w ciele człowieka. Nierzadko rany, a także powstające w trakcie ich gojenia się blizny, czy sam proces leczenia prowadzą do rozwoju uczucia dyskomfortu, powodują ból, uczucie lęku, a nawet mogą być przyczyną obniżenia samooceny oraz rozwoju depresji. Dlatego tak ważne jest podkreślanie roli interdyscyplinarnego podejścia do problematyki leczenia ran i blizn. Nie można zapominać, że celem pracy medyków jest przede wszystkim leczenie pacjenta, a nie tylko uzyskanie wyników badań. Ważne by każdorazowo wziąć pod uwagę jego problemy zdrowotne i wszelkie schorzenia w tym również zadbać o jego dobrostan psychiczny.
Słowa kluczowe: rany, zdrowie psychiczne, blizny, terapia blizn.
Czym jest rana? Jak przebiega proces gojenia?
Rana to przerwanie anatomicznej ciągłości tkanek lub ich uszkodzenie pod wpływem urazu: mechanicznego, termicznego, chemicznego lub energii promieniowania [1].
3 Warszawski Uniwersytet Medyczny
4 Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi
5 Gminny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łasku
6 Przychodnia Lekarska nOvum w Warszawie
Adres do korespondencji
Kinga Jarosz, Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, e-mail: kingaop@onet.pl
Nadesłano: 29.01.2025; Zaakceptowano: 12.05.2025
Abstract
For a long time, the issue of treating wounds, both acute and chronic, was considered primarily in terms of the physical healing process. Recently, however, the complexity of the processes involved in tissue regeneration, as well as the significant influence of the human psyche on the overall wound healing process, has been increasingly taken into account. The patient’s mental state is influenced by factors related to the occurrence of the injury, as well as the presence of changes in the skin, which is considered one of the largest organs in the human body. Often, wounds, as well as scars formed during their healing, or the healing process itself lead to the development of a feeling of discomfort, cause pain, anxiety, or can even be the cause of lower self-esteem and the development of depression. That is why it is so important to emphasize the role of an interdisciplinary approach to the issue of treating wounds and scars. It must not be forgotten that the goal of medical work is primarily to treat the patient, and not only test results. It is important to always take into account their health problems and any illnesses, including taking care of their mental well-being.
Key words: wounds, mental health, scars, scar therapy.
Proces gojenia zranienia jest czasochłonny, a efekt końcowy zależy od wielu czynników. Przebiega on w kilku etapach:
• miejscowa reakcja zapalna, tzw. faza wysiękowa – może powstawać rumień, wysięk, obrzęk;
• ograniczenie odczynu zapalnego i oczyszczanie rany – w przypadku rany niepowikłanej etap ten trwa 4–7 dni;
• właściwe gojenie, tzw. faza proliferacyjna – przy udziale fibroblastów powstaje blizna, która ma za zadanie wzmocnić mechanicznie ranę, rana stopniowo się obkurcza, trwa to około 6 tygodni;
• faza przebudowy – od około 3. tygodnia po urazie blizna zaczyna ulegać stopniowej przebudowie, staje się coraz bledsza i bardziej płaska, proces taki trwa nawet kilka lat [1].
Odpowiedź organizmu na uraz ma podłoże wśród licznych reakcji metabolicznych, które pojawiają się w odpowiedzi na uszkodzenie naturalnych barier ochronnych organizmu. Na początku dochodzi do rozwoju okresu katabolicznego, czemu towarzyszy szybki metabolizm, rozpad białek, tłuszczów i utrata masy ciała. Następnie, jeśli proces gojenia przebiega prawidłowo, następuje okres anaboliczny, wówczas zasoby białek i tłuszczów zostają odbudowane, a masa ciała wzrasta. Całokształt tych procesów jest niezwykle złożony i zależny od wielu układów. Biorą w nim udział komórki zapalne, cytokiny, śródbłonek, ale duży wpływ wywierają też zmiany zachodzące w gruczołach endokrynnych [2]. Stres zaliczany jest do czynników wpływających upośledzająco na proces gojenia [3]. Oddziałuje on na oś podwzgórze–przysadka–nadnercza (PPN), określaną również mianem osi stresu, która ma duże znaczenie w całokształcie odpowiedzi organizmu na bodźce stresowe fizyczne, jak również psychiczne. Odpowiada ona za adaptację organizmu do sytuacji stresowej i przywrócenie jego prawidłowej homeostazy poprzez odpowiednie regulowanie pracy osi za pomocą mechanizmu ujemnych sprzężeń zwrotnych. Stres powoduje aktywację osi, co prowadzi do wzrostu wydzielania kortyzolu i adrenaliny do surowicy krwi. Przy prawidłowo działającej osi podwzgórze–przysadka–nadnercza skuteczny mechanizm ujemnych sprzężeń zwrotnych prowadzi do wyciszenia reakcji stresowej. Stres pobudza przysadkę mózgową do wydzielania hormonu adrenokortykotropowego, czego następstwem jest wzrost stężenia glukokortykosteroidów uwalnianych z kory nadnerczy, głównie kortyzolu, a także zwiększonego uwalniania katecholamin, działających upośledzająco na układ immunologiczny. Następstwem procesów jest również zwiększenie wytwarzania glukozy, ciał ketonowych i wolnych kwasów tłuszczowych, przy jednoczesnym hamowaniu procesów immunologicznych. Występowanie przewlekłych sytuacji stresowych lub nieprawidłowe funkcjonowanie pętli ujemnego sprzężenia
zwrotnego wprowadza organizm w stan przewlekłego stresu. Długotrwale utrzymująca się aktywacja autonomicznego układu nerwowego ze zwiększonym uwalnianiem kortyzolu jest przyczyną immunosupresji i hipercholesterolemii, powoduje nadmierny napływ jonów wapnia do neuronów hipokampa, czego następstwem może być ich apoptoza, a także jest rozpatrywana jako jeden z czynników biorących udział w patogenezie rozwoju zaburzeń depresyjnych, związanych z przedłużającą się ekspozycją organizmu na czynniki stresowe. Ponadto w depresji obecne są proces zapalny oraz przewlekła aktywacja układu immunologicznego, a także zaburzone zdolności proliferacyjne limfocytów T. U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi obserwuje się zwiększenie stężenia białek ostrej fazy z podwyższonym stężeniem białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), a także zwiększenie wytwarzania cytokin prozapalnych, takich jak interleukina 1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-18, czynnik martwicy nowotworów α, interferon γ, podobnie jak ma to miejsce w typowym somatycznym procesie zapalnym. Podkreśla się istnienie związku pomiędzy występowaniem wysokich stężeń cytokin prozapalnych a wzrostem stężeń białek ostrej fazy występujące wśród pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, także tych, u których nie stwierdzono toczących się procesów zapalnych. Jednocześnie obserwowana jest zwiększona częstość występowania depresji wśród osób ze stwierdzonymi aktywnymi procesami zapalnymi. Powyższe zależności wynikają ze zdolności cytokin prozapalnych do wpływania na produkcję, uwalnianie i transport neurotransmiterów pełniących ważną funkcję w regulacji nastroju [4, 5]. Stres wpływa również na ogólne samopoczucie i efektywność współpracy z pacjentem, co będzie głównym obiektem rozważań poniższego artykułu.
Jakie aspekty związane ze zdrowiem psychicznym powinny być brane pod uwagę u pacjentów w trakcie procesu leczenia ran i blizn?
Pacjentom leczącym się z powodu powstałych ran lub w trakcie terapii blizn może towarzyszyć uczucie stresu i lęku, związane zarówno z obawami dotyczącymi stanu zdrowia, możliwości wystąpienia powikłań, jak i wynikające z niewystarczającej komunikacji na linii personel medyczny – pacjent, a zatem udzielenia niewystarczającej lub niezrozumiałej dla pacjenta informacji na temat planowanych działań medycznych, którym będzie on poddany. Takie negatywne odczucia mogą wynikać z konieczności odbywania częstych wizyt w gabinecie lekarskim, poddawania
się licznym konsultacjom specjalistycznym bądź konieczności samodzielnego zmieniania opatrunków lub przyjmowania leków.
Gojeniu się uszkodzeń skóry niejednokrotnie towarzyszy powstanie bardziej lub mniej widocznych blizn, które w zależności od wielkości, lokalizacji i wyglądu mogą przyczynić się do powstania trwałej zmiany wizerunku, znacząco wpływać na codzienne życie pacjentów, postrzeganie własnego ciała oraz obniżenie samooceny. Wiele osób w trakcie rekonwalescencji, ze względu na widoczne rany, czy opatrunki, a także już po zakończeniu leczenia, gdy proces gojenia zakończył się powstaniem trwałego śladu powodującego zmiany w dotychczasowym wizerunku, może spotkać się z negatywnym odbiorem ze strony społeczeństwa, czego efektem może być występowanie uczucia wstydu lub izolowanie się od innych i utrata pewności siebie [6].
Kolejną istotną konsekwencją jest obniżenie nastroju, czasami nawet rozwój depresji. Mogą one wynikać z pojawiających się ograniczeń fizycznych spowodowanych długotrwałą hospitalizacją, przewlekłych dolegliwości bólowych, przedłużającego się procesu gojenia, ale też ograniczenia codziennych i zawodowych aktywności czy osamotnienia w chorobie.
Rozpatrując wpływ stanu psychicznego pacjentów poddawanych leczeniu ran na efekt terapii, nie można zapomnieć o traumie wynikającej zarówno z przyczyny powstania urazu – wypadek, przemoc, napad, ale też mogącej wynikać bezpośrednio z samego procesu rekonwalescencji i odczuwania silnych dolegliwości bólowych. Całokształt tych zjawisk w skrajnych przypadkach może prowadzić nawet do rozwoju zespołu stresu pourazowego [7].
Brak odpowiedniej motywacji i zaangażowania się pacjenta w proces terapeutyczny również jest przeszkodą w trakcie terapii ran i blizn. Może to wynikać z długotrwałego leczenia, które nie przynosi oczekiwanych przez pacjenta rezultatów i jest przyczyną narastającej jego niechęci zarówno względem współpracy z personelem medycznym, jak i chęci poddawania się kolejnym zabiegom leczniczym.
Jak zredukować częstość występowania trudności terapeutycznych związanych ze sferą psychiczną zdrowia wśród pacjentów poddawanych terapii ran i blizn?
Kluczowy wpływ na proces terapeutyczny ma przede wszystkim prawidłowa komunikacja między pacjentem a personelem medycznym, ponieważ każdy z nas,
a w szczególności pacjent, któremu towarzyszą dodatkowo obawy o własne zdrowie i życie, boi się tego, czego nie zna. Odczuwa strach przed nieznanymi procedurami terapeutycznymi, a właśnie z tym spotyka się, gdy trafia do placówki medycznej. Ważne jest więc odpowiednie zaznajomienie pacjenta z działaniami, którym będzie poddawany, wyjaśnienie, przez jaką ścieżkę leczenia będzie musiał przejść i co może dziać się w trakcie leczenia, a także na jakie ostateczne efekty leczenia powinien być przygotowany. Nie można zapomnieć, że to właśnie pacjent podejmuje ostateczną decyzję, jak będzie wyglądało jego leczenie.
Istotne znaczenie dla procesu terapeutycznego ma wsparcie bliskich. Współuczestnictwo rodziny oraz przyjaciół pozwala na obniżenie uczucia strachu, lęku i niepokoju, daje pacjentom poczucie bezpieczeństwa, stwarza warunki do dzielenia się swoimi obawami z osobami najbardziej zaufanymi.
Nieoceniony wpływ na proces leczenia ma odpowiednio prowadzona terapia przeciwbólowa, która pozwala zredukować do minimum odczuwanie nieprzyjemnych dolegliwości bólowych w trakcie procesu leczenia ran i blizn, które niejednokrotnie są bardzo dotkliwe i mogą wywierać negatywny wpływ na samopoczucie pacjenta, być przyczyną obniżenia nastroju, izolowania się od innych, a w skrajnych przypadkach być przyczyną uzależnienia od leków i substancji zmniejszających uciążliwe dolegliwości. Pozytywny wpływ na proces gojenia ran wśród pacjentów dotkniętych depresją, nasilonymi zaburzeniami lękowymi, obniżonym samopoczuciem czy zaburzonym postrzeganiem własnego ciała może mieć jednoczesne wdrożenie u takiej osoby terapii psychologicznej, umożliwienie konsultacji z psychologiem lub lekarzem psychiatrą. Akceptacja zmian, jakie zachodzą w ciele pacjenta, powstałych blizn i ewentualnych ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu w stosunku do czasu sprzed doznania urazu, są kluczowe zarówno dla aspektu fizycznego, jak i psychicznego zdrowia, a także są ważnym elementem prawidłowo prowadzonego procesu terapeutycznego.
W sytuacji, gdy po zakończonym procesie leczenia końcowy efekt kosmetyczny terapii jest niezadowalający dla pacjenta, gdy widoczne są ślady urazu, warto skierować pacjenta na konsultację z chirurgiem plastycznym, a także przedstawić inne, dostępne metody terapeutyczne leczenia blizn [8].
Leczenie ran jest procesem bardzo złożonym i wymaga holistycznego podejścia do pacjentów
z uwzględnieniem zarówno ich potrzeb fizycznych, jak i psychicznych, pamiętając o zapewnieniu całościowego dobrostanu organizmu. Ważne jest, by jeśli to możliwe, leczyć przyczynę oraz zapobiegać pojawieniu się kolejnych ran, poprzez leczenie chorób przewlekłych, które w związku ze starzeniem się społeczeństwa są i będą pojawiały się coraz częściej. Dlatego podstawą, w miarę możliwości jednostek medycznych, jest praca w zespołach interdyscyplinarnych pozwalających spojrzeć na pacjenta z wielu perspektyw jednocześnie. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie z uwzględnieniem szczególnych potrzeb pacjentów. Trzeba jednocześnie leczyć i edukować, analizować czynniki wpływające na proces regeneracji tkanek, takie jak dieta, styl życia, palenie tytoniu czy aktywność fizyczna. Należy pamiętać o pojawiających się nowych możliwościach terapii wspomagających proces leczenia ran i blizn. Coraz szersze zastosowanie ma terapia podciśnieniowa, stosowanie laserów i ultradźwięków, na rynku dostępne są specjalne opatrunki umożliwiające stworzenie najdogodniejszych warunków do leczenia. Część z pacjentów z bliznami może odnieść korzyść z wdrożenia fizjoterapii i rehabilitacji wpływających na elastyczność tkanek, a także zmniejszyć negatywne skutki długotrwałej hospitalizacji i unieruchomienia. Nie można zapominać, że pacjenci po wypadku czy operacji niejednokrotnie mogą doświadczyć uczucia silnych emocji i lęku, a cały przebieg terapii wymaga odpowiedniej motywacji ze strony pacjenta, a także rzetelnego przestrzegania wydanych zaleceń medycznych, w czym bardzo pomocne może okazać się wsparcie psychologiczne. Pacjentów powinno się również zaznajomić z możliwościami, jakie dają im medycyna estetyczna i kosmetologia, które mogą znacznie poprawić wygląd
blizn i ostateczny efekt terapii. Negatywny wpływ na całokształt procesu leczenia ran i blizn ma występowanie u pacjentów depresji, zaburzenie postrzegania własnego ciała, obniżona samoocena, które obniżają znacznie motywację pacjentów i są przyczyną zaniedbywania leczenia, całościowo przekładają się na zmniejszenie efektywności terapii i gorsze jej ostateczne efekty. Z kolei pacjenci odpowiednio zaadaptowani do sytuacji stresowej, znacznie szybciej i z lepszym efektem końcowym przechodzą cały proces leczenia i rekonwalescencji. Trzeba pamiętać, że u wszystkich pacjentów z ranami i bliznami ważne jest nie tylko skuteczne ich wyleczenie, lecz także poprawa jakości ich życia.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
1. Noszczyk W (red.). Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
2. Garden OJ, Bradbury AW, Forsythe JLR, Parks RW. Chirurgia. Podręcznik dla studentów. Wyd. II pol. Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Wrocław 2014.
3. Zhang H, Wang M, Zhao X i wsp. Role of stress in skin diseases: A neuroendocrine-immune interaction view. Brain Behav Immun 2024; 116: 286–302. DOI: 10.1016/j.bbi.2023.12.005.
4. Potempa M, Jonczyk P, Janerka M i wsp. Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. Leczenie Ran 2014; 15.
5. Gałecki P, Szulc A. Psychiatria. Edra Urban & Partner, Wrocław 2018.
6. Wu J, Zou J, Yang Q i wsp. The effects of scar in psychological disorder: A bibliometric analysis from 2003 to 2022. Int Wound J 2024; 21: e14373. DOI: 10.1111/iwj.14373.
7. Kang-Auger G, Borsuk DE, Low N i wsp. Burns and Mental Health: A Matched Cohort Study. Ann Surg 2025; 281: 982-988. DOI: 10.1097/ SLA.0000000000006270.
8. Shen W, Chen L, Tian F. Research progress of scar repair and its influence on physical and mental health. Int J Burns Trauma 2021; 11: 442-446.
Varia
LECZENIE RAN 2024; 22 (1): 22–45
INICJATOR
PARTNERZY:
Poglądy wyrażone w niniejszej publikacji są poglądami autorów i niekoniecznie odzwierciedlają poglądy sponsorów.
Rada ekspertów kampanii „Rany pod kontrolą” i autorzy Porozumienia
na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran
prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz –przewodniczący Rady, kierownik Oddziału
Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii
Gastroenterologicznej Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu
dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska – prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, Wiceprezes D-Foot International
dr n. med. Przemysław Lipiński – sekretarz Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, członek International Association of Diabetic Foot Surgeons (IADFS) i przedstawiciel Polski w organizacji D-Foot International mgr Mariola Łodzińska – prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych mgr Jolanta Dynarska – członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran mgr farm. Marek Tomków – prezes Naczelnej Izby Aptekarskiej dr n. farm. Piotr Merks – przewodniczący Związku Zawodowego Pracowników Farmacji
W prace nad Porozumieniem zaangażowała się Rada Ekspertów, liczne instytucje i organizacje partnerskie kampanii „Rany pod kontrolą” oraz osoby biorące
udział w warsztatach zorganizowanych 9 października 2024 r. (lista uczestników warsztatów poniżej). W oparciu o zgłoszone postulaty i uwagi ostateczny kształt Porozumienia opracowała Rada Ekspertów.
Monika Aleksy-Polipowska – Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, Kamiliańskie Centrum Medycyny Paliatywnej, Szpital św. Kamila w Tarnowskich Górach, Małopolska Uczelnia Państwowa im. rotmistrza Witolda Pileckiego w Oświęcimiu
Dariusz Bazaliński – Uniwersytet Rzeszowski
Katarzyna Cierzniakowska – Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Martyna Gawrych – Międzynarodowe Stowarzyszenie Studentów Medycyny IFMSA-Poland
Beata Góralska – Polskie Towarzystwo Leczenia Ran Urszula Jakubowska – Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
Arkadiusz Jawień – Polskie Towarzystwo Leczenia Ran
Monika Kaczmarek – Polskie Stowarzyszenie Diabetyków
Michał Krzysztof Kołodziejczyk – Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Jakub Komorowski-Roszkiewicz – Międzynarodowe Stowarzyszenie Studentów Medycyny IFMSA-Poland
Anna Korzon-Burakowska – Gdański Uniwersytet Medyczny
Katarzyna Kowalska – Stowarzyszenie pielegniarkicyfrowe.pl
Marek Kucharzewski – Uniwersytet Jana Długosza w Częstochowie
Karolina Lach – Międzynarodowe Stowarzyszenie
Studentów Medycyny IFMSA-Poland
Marcin Malka – Klinika Leczenia Ran PODOS
Anna Mielech – Polskie Towarzystwo Pielęgniarek
Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki
Agnieszka Molenda-Wiśniewska – Organizacja
Pracodawców Przemysłu Medycznego Technomed
Paulina Mościcka – Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Michał Nachajski – Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Agnieszka Neumann-Podczaska – Polskie
Towarzystwo Opieki Farmaceutycznej, Polskie
Towarzystwo Gerontologiczne
Wiktoria Papierowska-Kozdój – Międzyleski Szpital
Specjalistyczny w Warszawie
Streszczenie i kluczowe rekomendacje
Obecny stan opieki nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się stawia poważne wyzwania przed systemem ochrony zdrowia. Choć nie ma odpowiednich statystyk, to szacuje się, że nawet milion Polaków przewlekle cierpi z powodu ran, co ma ogromne konsekwencje zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Tętnicze lub żylne owrzodzenia goleni, cukrzycowe owrzodzenia stopy, owrzodzenia odleżynowe i owrzodzenia nowotworowe, zakażenie miejsca operowanego i powikłania gojenia po zabiegach operacyjnych to główne typy ran odpowiedzialne za ogromne cierpienie fizyczne i psychiczne chorych.
Utrudniony proces wdrożenia i stosowania się do standardów postępowania w leczeniu ran trudno gojących się prowadzi do niejednolitej opieki i często podejmowania nieskutecznych metod leczenia. Brak zintegrowanego podejścia do leczenia ran sprzyja ich zakażeniom, będących głównym czynnikiem zaburzającym proces gojenia. Niestety praktycznie nie ma rozwiązań systemowych, a jeśli one są, to ich praktyczna przydatność jest niewielka. Koordynacja opieki między różnymi specjalistami i placówkami medycznymi jest niedostateczna, co utrudnia skuteczne leczenie. W Polsce brakuje wyspecjalizowanych ośrodków leczenia ran, a nowoczesne metody leczenia, takie jak terapia podciśnieniowa czy zaawansowane technologicznie opatrunki, nie są odpowiednio finansowane. Brak jest również narzędzi do edukacji pacjenta i jego opiekunów, w tym rozwiązań wskazujących ścieżki do najbardziej optymalnych rozwiązań proponowanych przez płatnika (NFZ). Edukacja na wszystkich poziomach szkolnictwa wyższego i specjalizacyjnego w zakresie leczenia ran jest niewystarczająca, co skutkuje deficytem odpowiednich kompetencji personelu medycznego. W wyniku tego pacjenci miesiącami, a czasem latami, zmagają się z problemem ran trudno się gojących, a brak odpowiedniej organizacji i środków opieki skutkują tym, że rany leczone są przede wszystkim w trybie nagłym. Niniejszy model opieki jest wysoko nieefektywny zarówno z perspektywy pacjentów,
Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran
Sylwia Rogowska – Mazowiecka Uczelnia Publiczna w Płocku
Regina Sierżantowicz – Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Małgorzata Sobania – Europejskie Stowarzyszenie
Epidemiologii i Higieny
Katarzyna Sommer – Centrum Leczenia Oparzeń
w Siemianowicach Śląskich
Kinga Spyrka – Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich
Elżbieta Stefaniuk – Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie
Marcin Włodarczyk – Polskie Towarzystwo Naukowe
Leczenia Ran i Organizacji Opieki
Anna Wójcik – Uniwersytet Rzeszowski
Piotr Zawirski – Ogólnopolska Izba Gospodarcza
Wyrobów Medycznych POLMED
Aneta Zymon – Centrum Medyczne Ultramed
jak i kosztów opieki zdrowotnej, które kumulują się przez cały okres nieskutecznego leczenia. Ponadto nieefektywne leczenie i nieprzestrzeganie polityk antybiotykowych przyczynia się do rozwoju antybiotykooporności, jednego z najważniejszych zagrożeń dla zdrowia publicznego. W dobie rosnącej antybiotykooporności uzasadniona jest rola działów zakażeń szpitalnych, w tym podnoszenie poziomu znaczenia procedur aseptycznych, racjonalne stosowanie antybiotyków oraz zaznaczenie roli dezynfekcji i antyseptyki. Zmiana modelu i zasad funkcjonowania opieki nad chorymi z ranami trudno gojącymi się to szansa na wymierną poprawę ich funkcjonowania dzięki wyleczeniu oraz szansa na ograniczenie spirali kosztów medycznych i niemedycznych. Istotną kwestią jest wdrożenie efektywnych klinicznie i ekonomicznie standardów, które nakierowane będą na zamknięcie rany i profilaktykę. Poprawa standardów leczenia ran, zapobieganie zakażeniom oraz walka z antybiotykoopornością są kluczowe dla poprawy jakości leczenia pacjentów i ograniczenia negatywnych skutków ekonomicznych związanych z długotrwałym leczeniem zakażeń ran.
Powyższa diagnoza wskazuje na konieczność podjęcia zdecydowanych działań w celu poprawy opieki nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się, w tym stworzenie zintegrowanego i interdyscyplinarnego systemu leczenia ran. Niniejszy dokument przedstawia konkretne rekomendacje dotyczące organizacji systemu ochrony zdrowia, finasowania świadczeń oraz kształcenia lekarzy, pielęgniarek, położnych, farmaceutów i fizjoterapeutów w zakresie ich kompetencji w profilaktyce i leczeniu ran, aby móc rozpocząć proces tworzenia kompleksowego, wielowymiarowego i efektywnego systemu opieki nad raną.
Stworzenie przez instytucje odpowiedzialne (NFZ, AOTMiT, MZ) jasnej „ścieżki” opieki nad pacjentem z raną przewlekłą, od etapu prewencji w grupach ryzyka, do możliwości szpitalnego leczenia powikłań.
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
Współpraca między ośrodkami referencyjnymi, placówkami podstawowej opieki zdrowotnej, poradniami specjalistycznymi oraz aptekami, której głównym celem jest kierowanie pacjentów na właściwą ścieżkę terapeutyczną. Opieka nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się wymaga interdyscyplinarnej współpracy na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej.
W szpitalach niezbędne są zespoły tworzące i nadzorujące realizację zasad profilaktyki i leczenia ran. Ich zadaniem powinno być wprowadzanie do praktyki klinicznej postępowania zgodnego z wytycznymi w zakresie zapobiegania i postępowania terapeutycznego u chorych z ranami trudno gojącymi się, w tym prawidłowego podejścia do antybiotykoterapii oraz uwzględnienia strategii przeciwdrobnoustrojowej (antimicrobial stewardship – AMS) opartej m.in. na miejscowej lawaseptyce, antyseptyce i specjalistycznych opatrunkach, dezynfekcji i higienie rąk.
Zwiększenie dostępności procedur składających się na kompleksową opiekę nad pacjentem z raną, zarówno przez ich finansowanie, jak i poszerzanie kompetencji poszczególnych zawodów, m.in., wystawiania zleceń i recept na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez personel medyczny zaangażowanych w terapię ran oraz umożliwienie pielęgniarkom kierowania na badania diagnostyczne, do innych specjalistów lub szpitala oraz wykonywania świadczeń niezbędnych w opiece nad pacjentem z raną.
Profilaktyka i leczenie ran powinno być elementem edukacji wszystkich zawodów medycznych bezpośrednio związanych z opieką nad raną (zwłaszcza lekarzy), od edukacji akademickiej po programy specjalizacyjne. Ze względu na duże dysproporcje w poziomie wiedzy i umiejętności poszczególnych zawodów medycznych, konieczne jest wprowadzenie jednolitego modelu podnoszenia kompetencji i ich certyfikacji. Kształcenie w zakresie profilaktyki, diagnostyki i leczenia ran powinno być kluczowe w edukacji lekarzy, pielęgniarek, pewne elementy leczenia ran również w innych zawodach medycznych.
Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w terapii ran ze względu na uwzględnienie tych zagadnień w procesie kształcenia akademickiego i podyplomowego. Należy dążyć do rozwoju kompetencji pielęgniarek, w ramach ich zaawansowanej praktyki, przez zwiększanie zakresu czynności, które mogą wykonywać samodzielnie. Kluczowa jest waloryzacja finansowania porad pielęgniarskich tak, aby pozwalało ono na udzielanie świadczeń według wytycznych, m.in. promocję techniki sterylnej.
Kształcenie lekarzy i pielęgniarek w zakresie opieki nad chorymi z ranami trudno gojącymi się musi odbywać się w ośrodkach wielospecjalistycznych w ramach stażów. Certyfikacja personelu medycznego zajmującego się prowadzeniem profilaktyki i leczenia ran powinna odbywać się na podstawie 5-letniego doświadczenia, jako jeden ze składników warunkujący możliwość certyfikacji.
Tworzenie wyspecjalizowanych ośrodków będących najwyższym stopniem referencyjności w zakresie leczenia ran oraz miejscami kształcenia i prowadzenia badań naukowych.
W celu usprawnienia współpracy między profesjonalistami ochrony zdrowia potrzebne są informacje nt. kompetencji w zakresie leczenia ran. Aktualnie, osoby wykonujące zawody medyczne, poza nieoficjalnymi, nie posiadają wiedzy do kogo kierować pacjentów. Zalecane jest utworzenie ogólnodostępnej bazy, np. pielęgniarek i lekarzy, którzy spełniają wymagane prawnie kryteria i prowadzą leczenie ran.
Dzisiejsze leczenie ran wymaga stosowania rozwiązań telemedycznych, dzięki których wdrażaniu usprawniona jest współpraca interdyscyplinarnych zespołów. Te rozwiązania, raczej funkcjonujące z powodzeniem w ramach prywatnej opieki zdrowotnej, powinny być również elementem świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Rozwiązania telemedyczne są oczekiwane szczególnie w przypadku pacjentów leczonych w domach oraz z małych miejscowości, dla których wizyty u specjalistów są często niemożliwie i okupione ogromnym cierpieniem.
Farmaceuci są często pierwszą linią kontaktu dla pacjentów cierpiących z powodu ran. Z tego powodu powinni mieć odpowiednią wiedzę i umiejętności pozwalające na ocenę dolegliwości pacjentów w ramach wywiadu i podjęcia decyzji o konieczności skierowania do specjalisty. Ze względu na bardzo szeroki asortyment produktów leczniczych i wyrobów medycznych stosowanych w terapii ran farmaceuci powinni doskonalić swoją wiedzę w zakresie zasad ich doboru i stosowania.
Chorzy z ranami trudno gojącymi się odczuwają wstyd, wykluczenie społeczne i są stygmatyzowani, co prowadzi do ukrywania swoich problemów, a w konsekwencji do pogorszenia stanu zdrowia. W leczenie ran często angażowane są rodziny i opiekunowie, którzy cierpią razem z pacjentem. Niezbędne są kampanie społeczne informujące, że rany są problemem, któremu można zaradzić.
Występowanie ran, zwłaszcza trudno gojących się, ma istotny wpływ na jakość życia pacjentów. Problem ran trudno gojących się znacząco wpływa na koszty funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa, zagrożeniami związanymi z epidemią chorób układu krążenia, cukrzycy i otyłości oraz problemem infekcji i antybiotykooporności, przewiduje się, że rany trudno gojące się będą na olbrzymią skalę wyzwaniem klinicznym, społecznym i ekonomicznym.
Kampania „Rany pod kontrolą” jest inicjatywą skierowaną na zwiększenie świadomości społecznej w zakresie problemów związanych z ranami, rozwojem antybiotykooporności drobnoustrojów oraz poprawę standardów opieki nad chorymi z uwzględnieniem strategii zarządzania środkami przeciwdrobnoustrojowymi (antimicrobial stewardship – AMS). Leczenie ran jest istotnym wyzwaniem dla systemu opieki zdrowotnej, gdyż wymaga holistycznego podejścia oraz wysokiego zaangażowania nie tylko pacjentów, lecz także tworzenia wielospecjalistycznych zespołów klinicznych.
Twórcy kampanii „Rany pod kontrolą” koncentrują się na edukacji społeczeństwa w zakresie skutecznego leczenia ran trudno gojących się, profilaktyki ich powstawania i poszukiwania rozwiązań w zakresie opieki nad chorymi z ranami zakażonymi przez bakterie wielolekooporne. Konieczne jest opracowanie strategii, dzięki której system publiczny dostrzeże istnienie chorych z ranami trudno gojącymi się oraz powstaną wyspecjalizowane placówki, gdzie chorzy otrzymają właściwe leczenie, zgodne ze współczesnym stanem wiedzy, prowadzone przez właściwie wykształcony personel. Niezbędne jest również podkreślenie znaczenia ujednolicenia zasad wdrażania strategii leczenia ran trudno gojących, by leczyć je szybciej i efektywniej. Jednym z kluczowych elementów modelu opieki jest walka z zakażeniami. W dobie rosnącej antybiotykooporności uzasadnione jest podnoszenie poziomu znaczenia antyseptyki i dekolonizacji ciała. Celem pracy grupy eksperckiej, powołanej w ramach kampanii „Rany pod kontrolą”, jest zdefiniowanie obszarów wymagających szczególnej dyskusji zarówno z poziomu pacjenta, jak i systemu. Niniejszy dokument przedstawia stan faktyczny oraz filary przyszłej strategii związanej z poprawą leczenia ran trudno gojących w Polsce, uwzględniającej również skuteczną strategię AMS.
Problem ran w Polsce
W wielu krajach europejskich, w tym w Polsce, skala występowania ran trudno gojących się nie jest
dokładnie znana. Wynika to m.in. ze złożoności systemu klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10) w tym zakresie oraz niedokładnego nadzoru epidemiologicznego nad ranami trudno gojącymi się i owrzodzeniami. Szczegółowe przedstawienie danych dotyczących występowania ran z uwzględnieniem ich etiologii oraz rodzaju owrzodzeń stanowi trudność. Ze względu na brak krajowych rejestrów ran dokonuje się ekstrapolacji sytuacji epidemiologicznej i kosztów leczenia na podstawie danych z krajów uprzemysłowionych posiadających właściwe statystyki [1–4]. Szacuje się, że od 0,5 mln do 1 mln Polaków może cierpieć z powodu ran trudno gojących się (tab. 1). Duże zróżnicowanie szacunków może mieć przyczynę w metodach prowadzenia analiz. Należy przyjąć, że liczba pacjentów z ranami trudno gojącymi się w Polsce, wynikająca z proporcji między populacjami, raczej nie będzie niższa niż w krajach lepiej rozwiniętych pod względem opieki nad tymi chorymi.
Tabela 1. Estymacje liczby pacjentów z ranami trudno gojącymi się w Polsce na podstawie danych z innych krajów
Dane światowe Ekstrapolacja na populację polską
10,5 mln Amerykanów [3] 1,2 mln Polaków
2,2 mln Brytyjczyków [4] 1,2 mln Polaków
450 tys. Australijczyków [2] 650 tys. Polaków
350 tys. – 500 tys. Holendrów [1] 760 tys. – 1,1 mln Polaków
Definicja i etiologia ran trudno gojących się Zgodnie z definicją rana to anatomiczne przerwanie ciągłości powłok skóry. Większość ran goi się fizjologicznie, natomiast olbrzymim problemem zdrowotnym i społecznym są rany, w których, z różnych przyczyn, proces naturalnego gojenia nie zachodzi. Do ran trudno gojących się należą owrzodzenia, które są następstwem przewlekłej choroby, np. cukrzycy, niewydolności żylnej czy tętniczej, nowotworu, które nie mają tendencji do samoistnego gojenia. Owrzodzenia charakteryzuje przewlekły stan zapalny, który trwać może nawet kilka lat. Inna definicja wskazuje, iż za owrzodzenie przewlekłe uważa się ubytek skóry, powstały w wyniku procesu chorobowego lub urazu, niepoddający się leczeniu oraz nieprowadzący do odbudowy skóry pod względem anatomicznym i fizjologicznym przez przynajmniej 4–6 tygodni. Rana przewlekła początkowo może być niewielkim ubytkiem w tkance, który w wyniku rozwoju odczynu
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
zapalnego ulega kolonizacji drobnoustrojami najczęściej zorganizowanymi w biofilm, a następnie ulega zakażeniu upośledzającym proces gojenia. Do podstawowych typów owrzodzeń należy zaliczyć: tętnicze lub żylne owrzodzenia goleni, owrzodzenia odleżynowe, cukrzycowe owrzodzenia stopy i owrzodzenia nowotworowe.
To właśnie ten typ ran jest odpowiedzialny za ogromne cierpienie fizyczne i psychiczne chorych i ma także daleko idące konsekwencje społeczne i ekonomiczne.
Inną grupą ran, często umieszczanych w grupie ran ostrych, stanowią rany pooperacyjne. Powinny one goić się przez rychłozrost, istnieje jednak wiele potencjalnych czynników ryzyka, które mogą wpłynąć na powikłanie gojenia, na przykład poprzez rozwój zakażenia miejsca operowanego. Czynniki ryzyka należy uwzględniać w praktyce opieki nad chorym operowanym.
Każda rana ostra w tym operacyjna może ulec powikłaniu, wejść w fazę przewlekłego stanu zapalnego, uniemożliwiając proces wygojenia. Z tego też powodu w 2020 r. zaproponowano termin rany trudno gojącej się, który definiowany jest jako rana, która nie reaguje na leczenie zgodnie ze standardami. Definicja opiera się na założeniu, że wszystkie trudno gojące się rany zawierają biofilm, który zaburza i utrudnia proces fizjologicznego zamknięcia [5].
Rana, w której występują wysięk, włóknik, martwica rozpływna i powiększenie rozmiaru rany do trzeciego dnia od jej powstania, może być już zdefiniowana jako trudno gojąca się. Należy zaznaczyć, iż obecnie nie istnieje zaakceptowana przez wszystkich definicja ran trudno gojących się Tylko owrzodzenia przewlekłe niewykazujące tendencji do samoistnego gojenia po około 4–6 tygodniach uprawniają, w myśl rozporządzenia
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), do refundacji opatrunków specjalistycznych. Nie jest to jedyne wyzwanie systemowe wynikające z braku spójnej nomenklatury. Brak spójnej definicji skutkuje również niemożnością prowadzenia rejestrów i baz danych, w tym również baz danych epidemiologicznych i mikrobiologicznych.
Leczenie szpitalne ran w Polsce
Choć liczba 0,5–1 mln pacjentów, których dotyczy problem ran trudno gojących się, jest jedynie szacunkiem, to dane NFZ pozwalają na zilustrowanie skali hospitalizacji związanych z leczeniem niektórych
rodzajów ran, m.in. owrzodzeń skóry, zmian troficznych stopy oraz amputacji, które najczęściej są wykonywane z powodu niepowodzenia leczenia ran [6]. Z tych trzech powodów w 2022 r. hospitalizowano w Polsce 35 tys. pacjentów (ryc. 1) [6].
Na przestrzeni lat liczba amputacji wykonywanych w kraju utrzymywała się na stabilnym poziomie. Średnio amputacje wykonywane były u 11,6 tys. pacjentów rocznie, przy czym w większości (76%) były to amputacje duże i rozległe (tzw. amputacje wysokie) [6]. Współczynnik śmiertelności śródszpitalnej przy tego rodzaju amputacjach utrzymywał się na bardzo wysokim poziomie 16,8% (ryc. 1) [6]. Główne rozpoznania u pacjentów, u których dokonywano amputacji wysokich, to miażdżyca oraz cukrzyca, które stwierdzano podczas 78,2% hospitalizacji w 2022 r. [6]. Przytoczonych danych na temat amputacji zdecydowanie nie należy traktować jako związanych wyłącznie z problemem ran, które w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 są klasyfikowane pod wieloma, często wieloznacznymi kodami. Niektóre rany, np. owrzodzenia cukrzycowe stopy, nie mają swoich kodów w ICD-10 i zwykle kodowane są jako cukrzyca z powikłaniami neuropatycznymi lub naczyniowymi. Sposób kodowania zależy też od praktyki ośrodka i na przykład z powodu braku jasno określonego kodu stopa cukrzycowa może być klasyfikowana jako: a) zaburzenie naczyniowe, zwłaszcza w ośrodkach wyspecjalizowanych w chirurgii naczyniowej, lub b) jako zaburzenie neurologiczne związane z neuropatią. W klasyfikacji ICD-11 jest już uwzględnione rozpoznanie stopy cukrzycowej [7]. Wiele problemów klasyfikacji ran wynika z braku uszczegółowienia stanów, które mogą współwystępować jednocześnie w obrębie rany, np. zakażenie, martwica. Jednoczesne rozpoznawanie i leczenie wielochorobowości nie jest premiowane przez płatnika, stąd również statystyki NFZ dotyczące ran są obarczone błędem doboru kodów w sposób najbardziej opłacalny z punktu widzenia ośrodka klinicznego. Skutkuje to istotnym niedoszacowaniem procedur i finalnie niedofinansowaniem podmiotów. Kolejnym znaczącym czynnikiem wpływającym na brak rzetelnych statystyk są pacjenci z obszarów pozamiejskich oraz pacjenci opieki długoterminowej leczeni w domu z powodu innych głównych chorób podstawowych, np. choroby Alzheimera, stwardnienia rozsianego i innych.
Dziś w polskich statystykach rany trudno gojące się są zmarginalizowane i kryją się pod wieloma chorobami przewlekłymi, które są leczone jako choroby
podstawowe. Warto zauważyć, że problem leczenia ran w warunkach szpitalnych dotyczy przede wszystkim osób starszych, najczęściej obciążonych chorobami współistniejącymi sprzyjającymi przewlekłości procesu leczenia (ryc. 1) [6]. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa i epidemią chorób cywilizacyjnych problem ran trudno gojących się będzie narastał.
Leczenie szpitalne ran trudno gojących się związane jest z dużą śmiertelnością (ryc. 1). W trakcie hospitalizacji z trzech analizowanych powodów (ryc. 1) w 2022 r. zmarło 3 tys. pacjentów, tj. 8% wszystkich hospitalizowanych [6].
Tryb nagły hospitalizacji był najczęstszą formą przyjęcia do szpitala (ryc. 1) [6]. W dużej mierze wynika to z faktu, że w Polsce brakuje standardu leczenia ran trudno gojących się, a pacjenci są pozostawieni sami sobie. Efektywne leczenie ran nie jest opłacalne, ponieważ wycena świadczeń bywa wielokrotnie niższa od rzeczywistych nakładów na leczenie. Ograniczenie leczenia planowanego ran
powoduje, że najczęściej interwencje chirurgiczne realizowane są ze wskazań nagłych, poprzedzonych długim okresem nieskutecznego leczenia. Aktualny standard opieki to wizyty u chirurga i lekarza pierwszego kontaktu, gdzie zmienia się jedynie opatrunki. Tego typu nieoptymalne leczenie stosuje się miesiącami, a nawet latami. Aktualny system premiuje proste i zwykle bezowocne procedury, takie jak zmienianie najprostszych opatrunków, lecz nie docenia znaczenia szybkiego rozpoznania i efektywnego leczenia. W ograniczonym stopniu korzystamy z innowacyjnych technologii takich jak opatrunki specjalistyczne, terapia podciśnieniowa, przeszczepy skóry, leczenie osoczem bogatopłykowym i fibryną, rozwiązania zwiększające utlenowanie łożyska rany czy nawet żywienie specjalnego przeznaczenia. W rezultacie pacjenci, z powodu nieoptymalnej opieki, przez długi czas borykają się z bólem i dolegliwościami ograniczającymi funkcjonowanie, aż w końcu trafiają do szpitala w trybie nagłym. Warto
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
podkreślić, iż mimo częściowej refundacji koszt dopłaty dla pacjenta często przekracza jego możliwości finansowe, poza tym nadal duża grupa skutecznych i ważnych opatrunków czy innych wyrobów znajduje się poza refundacją.
Wielka trójka, czyli rany będące największym obciążeniem społecznym
Problem ran trudno gojących się, takich jak owrzodzenia goleni, cukrzycowa choroba stóp i odleżyny, stanowi poważne wyzwanie zdrowotne i społeczne, dotykające dziesiątki milionów pacjentów na całym świecie.
Owrzodzenia goleni, cukrzycowa choroba stóp oraz odleżyny powodują ogromne cierpienie fizyczne i psychiczne chorych, mają także daleko idące konsekwencje społeczne i ekonomiczne.
Odleżyny, czyli rany powstałe w wyniku długotrwałego ucisku, często występują u osób unieruchomionych, takich jak pacjenci po udarach, z chorobami neurologicznymi lub w zaawansowanym stadium chorób przewlekłych. Cukrzycowa choroba stóp i owrzodzenia goleni są z kolei powikłaniami cukrzycy i chorób naczyń obwodowych, które mogą prowadzić do amputacji kończyn i znacznie obniżać jakość życia pacjentów.
Problem ran trudno gojących się nie ogranicza się jedynie do aspektów medycznych. Chorzy z takimi ranami często zostają wykluczeni społecznie. Z powodu bólu, ograniczonej mobilności i konieczności ciągłej opieki medycznej, pacjenci ci mają trudności z uczestnictwem w życiu publicznym i rodzinnym. Często są zmuszeni do rezygnacji z pracy zawodowej i aktywności społecznej, co prowadzi do ich izolacji i pogorszenia jakości życia. Pacjenci z ranami trudno gojącymi się często napotykają trudności w uzyskaniu odpowiedniej opieki medycznej. Wiele osób zgłasza problemy z dostępem do specjalistycznych poradni i szpitali, które mogłyby zapewnić im skuteczne leczenie. Często odmawia się im pomocy, ponieważ ich przypadki są uznawane za trudne lub nieuleczalne. To prowadzi do sytuacji, w której pacjenci są pozostawieni sami sobie, co pogłębia ich cierpienie i poczucie wykluczenia.
Jednym z kluczowych aspektów problemu ran trudno gojących się jest ich wpływ na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Chorzy zmagają się z przewlekłym bólem, stresem, depresją i lękiem związanym z niepewną przyszłością. Ich rodziny również
odczuwają negatywne skutki, takie jak stres, zmęczenie i poczucie bezradności. W publicznym systemie opieki zdrowotnej nie ma właściwie przestrzeni na planowe leczenie tego typu ran, a zdecydowana większość procedur prowadzona jest w trybie nagłym.
Wiele osób z ranami trudno gojącymi się umiera bez odpowiedniego wsparcia i opieki, co jest nie tylko tragedią medyczną, lecz także społeczną.
Aby skutecznie zaradzić problemowi ran trudno gojących się, konieczne jest podejście wieloaspektowe. Obejmuje ono nie tylko rozwój nowych metod leczenia i opieki medycznej, lecz także poprawę dostępu do specjalistycznej opieki, wsparcie społeczne i psychologiczne dla pacjentów oraz ich rodzin, a także edukację społeczeństwa na temat tego problemu. Tylko w ten sposób można zapewnić pacjentom i ich rodzinom godne życie, mimo trudności związanych z tą chorobą.
Rany pooperacyjne Każdego roku wykonuje się ponad 310 mln operacji na całym świecie, z czego 40–50 mln w Stanach Zjednoczonych i około 20 mln w Europie. Szacuje się, że 1–4% z tych pacjentów umiera, poważne powikłania pooperacyjna dotyczą nawet 15% pacjentów operowanych, a 5–15% pacjentów operowanych dotyczy konieczność ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni od wypisu ze szpitala. Główną przyczyną powyższych zdarzeń jest zakażenie miejsca operowanego (ZMO) [8]. Szacuje się, że w 2–7% wszystkich operacji rozwija się ZMO, w większości (70%) to zakażenia powierzchowne w miejscu cięcia chirurgicznego. Źródłem drobnoustrojów powodujących ZMO są skóra i błony śluzowe chorego, a także drobnoustroje środowiskowe. Profilaktyka ZMO wymaga interwencji po stronie pacjenta już przed operacją oraz ocenę i zapobieganie tworzeniu się biofilmu bakteryjnego przez odpowiednią higienę rany i monitorowanie procesu jej gojenia. Bardzo ważnym aspektem minimalizacji ryzyka ZMO jest prehabilitacja, czyli kompleksowe przygotowanie pacjenta do zabiegu, które obejmuje: aspekty żywieniowe, aktywizację ruchową, wsparcie psychologiczne i eliminację nałogów oraz higienę ciała i jamy ustnej [9].
Oceniając skalę ryzyka powikłania rany pooperacyjnej, można zmniejszyć częstość występowania zaburzeń. Przedstawiony na rycinie 2 schemat został opracowany i opublikowany w 2024 r. z uwzględnieniem oceny ryzyka powikłań zakażenia rany
Rycina 2. Postępowanie z otwartymi i zamkniętymi ranami pooperacyjnymi.
pooperacyjnej [8]. Wprowadzenie algorytmu postępowania może znacząco przyczynić się do zmniejszenia ryzyka powikłań dotyczących zakażenia rany pooperacyjnej, w tym ZMO.
W przypadku pooperacyjnych ran trudno gojących się nie jest wykorzystywany w pełni potencjał nowoczesnego leczenia takiego jak terapia podciśnieniowa. Leczenie za pomocą opatrunków podciśnieniowych skraca czas gojenia ran poprzez stymulowanie zejścia brzegów, ziarninowanie, redukcję obrzęku wokół rany, odciągnięcie wysięku, w tym drobnoustrojów. Dzięki temu proces naprawczy przebiega szybciej i sprawniej. Opatrunek podciśnieniowy jest droższy niż opatrunek standardowy, jednakże całościowe koszty terapii są mniejsze [10-12]. Niestety w Polsce terapia podciśnieniowa, podobnie jak wiele innych rozwiązań innowacyjnych, jest traktowana jako leczenie ostatniej szansy, mimo że jest ona światowym standardem leczenia ran powikłanych i prewencji powikłania ran pooperacyjnych. Procedury szpitalne opieki nad raną pooperacyjną powinny być zaktualizowane i obejmować stosowanie prawidłowych antyseptyków, stosowanie opatrunków specjalistycznych, uwzględniać częstotliwość ich zmiany tylko w sytuacji koniecznej oraz holistycznego podejścia do pacjenta, w tym jego żywienia, pomiaru glikemii i rehabilitacji.
Kluczowe wydaje się podjęcie dyskusji na temat aktualizacji procedur terapii rany pooperacyjnej z uwzględnieniem intensywnej współpracy z zespołem kontroli zakażeń szpitalnych.
Ośrodki leczenia ran W Polsce tylko nieliczne ośrodki realizują kompleksowe leczenie ran w ramach finansowania ze środków publicznych [13]. Procedury leczenia są słabo wycenione i skonstruowane w taki sposób, że stają się dla placówek deficytowe. Możliwość skorzystania z nich jest dla chorych nieoptymalna, o ile w ogóle można mówić o populacyjnym dostępie do świadczeń przy tak małej liczbie ośrodków. Program Polityki Zdrowotnej Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej na lata 2016–2018 zakładał utworzenie sieci 56 gabinetów mogących pełnić funkcję podstawową. Z powodu małego zainteresowania świadczeniodawców powstało 27 gabinetów. Tylko w województwie świętokrzyskim udało się osiągnąć cel w postaci 686 tys. mieszkańców przypadających na jeden gabinet, a w trzech województwach (kujawsko-pomorskie, podkarpackie, podlaskie) nie powstał ani jeden gabinet [14]. Niezależnie istnieje prywatny system leczenia ran, który – nieobciążony wymogami administracyjnymi i proceduralnymi – oferuje zaawansowane i efektywne metody leczenia, jednakże
Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
ze względów ekonomicznych bywają one również niedostępne dla wszystkich pacjentów.
Głównym wyzwaniem terapii ran trudno gojących się nie jest jednak dostępność specjalistycznych ośrodków, ale strategiczne podejście do zagadnienia polegające na wczesnym rozpoznaniu i rozpoczęciu kompleksowej terapii już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wspieranej rozwiązaniami telemedycznymi.
Wyzwania edukacyjne są najważniejszymi barierami powodującymi, że praktyka kliniczna w wielu ośrodkach się nie rozwija i tkwi w rutynie odległej od najlepszych praktyk opieki nad chorym.
Bariery edukacyjne w zakresie leczenia ran zostały dobrze udokumentowane w XXI wieku (15–19). U podłoża nieoptymalnej praktyki klinicznej często leżą: niewielka świadomość profesjonalistów ochrony zdrowia nt. istnienia wytycznych praktyki klinicznej i obciążenia pacjentów z ranami trudno gojącymi się, brak pewności w zakresie właściwego sposobu leczenia oraz niedostateczna komunikacja między sprawującymi opiekę nad pacjentem. Programy studiów medycznych i specjalizacji lekarskich nie uwzględniają wystarczająco szczegółowo zagadnień związanych z opieką nad chorymi z ranami, co skutkuje stosowaniem w praktyce klinicznej archaicznych metod i środków. Wiedza i umiejętności pielęgniarek, które w znacznie większym zakresie niż lekarze kształcone są w zakresie opieki nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się, nie
zawsze są odpowiednio wykorzystywane z powodu hierarchizacji w ochronie zdrowia i proceduralnemu ograniczaniu czynności, jakie pielęgniarki mogłyby wykonywać w ramach swojej zaawansowanej praktyki.
Zakażenia ran i problem antybiotykooporności
We wszystkich ranach, niezależnie od ich etiologii, może dojść do zakażenia. Jest to najczęstsza przyczyna opóźnienia procesu gojenia ran i w rezultacie przyczyna bólu, ograniczeń funkcjonowania i rozwoju powikłań, w tym takich, które mogą prowadzić do śmierci.
Infekcje bakteryjne są nierozerwalnie związane z antybiotykoopornością, będącą jednym z głównych zagrożeń dla zdrowia publicznego [20]. W przypadku ran antybiotykooporność utrudnia skuteczne leczenie zakażeń i tym samym gojenie rany. Wzrost liczby zakażeń wywołanych przez bakterie oporne na wiele antybiotyków pogarsza bieżący stan zdrowia publicznego, dlatego konieczne jest wdrożenie nowego podejścia klinicznego i terapii [21]. Szacuje się, że bakterie antybiotykooporne występują w 1/3 przypadków zakażeń ran pooperacyjnych [8]. Tworzenie biofilmu, czyli wielogatunkowej struktury drobnoustrojów zawieszonej w polisacharydowo-białkowej macierzy, jest zjawiskiem typowym dla ran i owrzodzeń i przyczynia się do generowania i szerzenia oporności na antybiotyki. Należy zaznaczyć iż biofilm nie jest wrażliwy na leki stosowane miejscowo, zatem jego obecność i nieprawidłowa strategia terapeutyczna zmniejszają szanse na opanowanie infekcji, a co za tym idzie – postęp gojenia [8, 22].
Rozwój nowych antybiotyków nie nadąża za pojawianiem się opornych szczepów, co prowadzi do niedoboru skutecznych terapii. Narodowy Program Zdrowia i Narodowy Program Ochrony Antybiotyków to aktualnie jedyne w Polsce programy realizujące zadania określone w dyrektywie Komisji Europejskiej dotyczącej walki z antybiotykoopornością [23, 24]. W 2012 r. w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków opracowano m.in. wytyczne dotyczące stosowania antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich, które obejmowany zakres ran pooperacyjnych, owrzodzeń towarzyszących chorobom naczyń, stopy cukrzycowej oraz odleżyn [25]. W wytycznych tych skupiono się na leczeniu zakażeń, ale nie poruszono w nich zagadnień związanych z opieką nad chorym, zapobieganiem powstawiania ran oraz ich odpowiednią pielęgnacją, która miałaby również działanie prewencyjne dla zapobiegania zakażeniom i była wsparciem procesu gojenia. Tym wyzwaniom wychodzi naprzeciw Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (PTLR), tworząc wytyczne [26–34], a których popularyzacja i wprowadzanie do praktyki klinicznej są ważnym elementem prawidłowego procesu leczenia ran i walki z antybiotykoopornością. Proces wdrożenia zaleceń do praktyki klinicznej należy przyspieszyć, czemu ma także służyć kampania „Rany pod kontrolą”. Na całym świecie klinicyści napotykają trudności w dostosowywaniu się do wytycznych z powodu rutynowości praktyki oraz niespójnych informacji dotyczących opieki nad chorymi z ranami. Pomimo intensywnej współpracy z działami zakażeń szpitalnych i mikrobiologami nadal obserwuje się nieuzasadnione stosowanie antybiotyków, oraz dla przykładu niezalecanych do ran antyseptyków [28] takich jak mleczan etakrydyny, wody utlenionej (roczna sprzedaż tylko w aptekach w 2023 r. to aż 5 589 207 sztuk opakowań, źródło OMNIBUS PEX), kwasu bornego (roczna sprzedaż apteczna w 2023 r. to 516 447 sztuk opakowań, źródło OMNIBUS PEX) czy chlorheksydyny.
Brak skoordynowanego i systemowego podejścia do opieki nad chorymi z ranami prowadzi do różnorodnych i niespójnych praktyk klinicznych, co może być szkodliwe i kosztowne. Wprowadzenie zmian strukturalnych i kulturowych w opiece nad chorymi z ranami spotyka się z oporem oraz brakiem doświadczenia w zakresie wdrażania takich zmian.
Jakie są korzyści z efektywnego leczenia ran?
Efektywne leczenie ran przynosi liczne wszechstronne korzyści (ryc. 3), przede wszystkim przyspiesza
gojenie, zmniejsza liczbę zakażeń, obniża koszty opieki zdrowotnej, poprawia jakość życia pacjentów oraz zmniejsza zaangażowanie personelu medycznego w opiekę nad chorymi z ranami trudno gojącymi się, uwalniając cenne zasoby medyczne.
Lepsza jakość życia pacjentów
Wytyczne dotyczące gojenia ran standaryzują praktyki medyczne, co przyspiesza leczenie, zmniejsza liczbę zakażeń i poprawia wyniki kliniczne. Dzięki stosowaniu standardów pacjenci odczuwają mniej bólu, lepszy komfort życia i większą satysfakcję z terapii, co wpływa pozytywnie na ich stan fizyczny, emocjonalny i społeczne funkcjonowanie [38–40]. Czynniki te są kluczowe dla procesu gojenia, na który negatywnie wpływają stres i niepokój [41].
Mniej amputacji i świadczeń udzielanych w trybie nagłym Opieka nad pacjentami z ranami jest kluczowym elementem w zarządzaniu zdrowiem, zwłaszcza w kontekście zapobiegania amputacjom i ograniczeniu świadczeń udzielanych w trybie nagłym. Wczesne i odpowiednie leczenie ran, np. owrzodzeń cukrzycowych stopy, może zapobiec pogłębianiu się infekcji i powstawaniu poważnych komplikacji, które często prowadzą do amputacji. W Polsce według różnych szacunków od 180 tys. do 300 tys. osób żyje z tym typem owrzodzenia. Amputacja z powodu owrzodzeń stopy cukrzycowej z medycznego punktu widzenia jest prostym zabiegiem, ale dla pacjentów stanowi wyrok śmierci. Pięcioletnie przeżycie po amputacji z powodu stopy cukrzycowej wynosi 21–46% w przypadku małych amputacji oraz 8–47% w przypadku dużych i rozległych amputacji [42]. Śmiertelność ta jest 2–3-krotnie większa niż w przypadku raka piersi. W 2017 r. średnio co 2 godziny lekarze przeprowadzali dużą amputację związaną z cukrzycą, w latach 2014–2018 liczba amputacji z powodu cukrzycy wzrosła o ponad jedną piątą. W 2018 r. na amputacje nóg z powodu cukrzycy wydano aż 78,2 mln zł [43].
W 1981 r. w szpitalu King’s College w Londynie otwarto pierwszy na świecie multidyscyplinarny ośrodek leczenia stopy cukrzycowej. W ciągu dwóch pierwszych lat istnienia oddziału liczba amputacji zmniejszyła się o połowę [44]. W Polsce, mimo narastającego problemu cukrzycy, wciąż brakuje kompleksowego podejścia do leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Choć w Polsce posiadamy referencyjne gabinety leczenia owrzodzeń stopy cukrzycowej, to trudno mówić o ich rozbudowanej sieci [13]. Świadomość zagrożeń, jakie niesie ze sobą nieoptymalna opieka nad
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
pacjentem ze stopą cukrzycową, jest niska. Opieka na poziomie POZ i wczesne skierowanie do leczenia specjalistycznego, w celu zapobiegania hospitalizacjom i amputacjom u pacjentów wysokiego ryzyka, jest najbardziej pożądanym modelem postępowania [45]. W części realizowany jest on w ramach opieki koordynowanej [46], jednak ta – ze względu na dobrowolność udziału – nie jest powszechna. Eksperci w dziedzinie medycyny rodzinnej i diabetologii podkreślają, że opieka nad chorymi ze stopą cukrzycową jest największym wyzwaniem opieki koordynowanej [47, 48]. Równie ważna jest edukacja pacjentów na temat monitorowania stanu zdrowia oraz wczesnego rozpoznawania objawów jego pogorszenia i właściwej pielęgnacji ran kończyn. Czas to tkanka – tak zatytułowano jeden z artykułów opisujących wartość wczesnej interwencji polegającej na skierowaniu chorego na leczenie specjalistyczne ran [49].
Tracąc czas, musimy się liczyć ze stratą tkanki.
Zmniejszenie liczby infekcji i ograniczenie antybiotykooporności
Skuteczne leczenie ran ogranicza powikłania, takie jak infekcje, i poprawia wyniki zdrowotne bez potrzeby antybiotykoterapii, co z kolei pomaga zapobiegać antybiotykooporności. Zjawisko antybiotykooporności stanowi poważne zagrożenie mogące w przyszłości utrudnić leczenie prostych zakażeń [50]. Profilaktyka ma potencjał zapobiec połowie zakażeń związanych z opieką zdrowotną. W Polsce jednak nie dochowuje się tych standardów, czego przykładem jest niski poziom zużycia preparatów do dezynfekcji rąk w szpitalach, co zwiększa ryzyko transmisji zakażeń [51].
Dezynfekcja rąk jest kluczowa w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego (ZMO).
Szacuje się, że około 16% wszystkich recept na antybiotyki ma związek z leczeniem ran [5].
W metaanalizie badań (21 badań, 4885 pacjentów) oceniających status mikrobiologiczny izolatów z owrzodzeń stopy cukrzycowej wykazano, że 50,8% z nich stanowiły szczepy wielolekooporne [52]. Wprowadzenie odpowiedniej praktyki zapobiegania zakażeniom ran w lecznictwie otwartym i zamkniętym jest jednym ze sposobów zmniejszenia antybiotykooporności i wpisuje się w cele licznych inicjatyw krajowych i międzynarodowych [23, 28, 53, 54].
Zmniejszenie obciążenia opieki zdrowotnej
Personel medyczny uważa antybiotykooporność za dość poważny problem, choć nie wszyscy są co do
tego zgodni [55]. Ryzyko antybiotykooporności jest znacznie poważniej oceniane przez lekarzy i pielęgniarki, a także przez osoby posiadające specjalizację lub przechodzące szkolenie specjalizacyjne, dlatego wiedza na ten temat powinna być szerzona wśród wszystkich grup personelu medycznego [55].
Pacjenci z ranami trudno gojącymi się korzystają z wielu zasobów opieki zdrowotnej, takich jak dłuższe hospitalizacje, rehospitalizacje, zabiegi chirurgiczne, reoperacje, diagnostyka i wizyty domowe. W 2023 r. współczynnik rehospitalizacji z powodu zmian troficznych stopy i owrzodzeń wyniósł 1,13. Oznacza to, że ponad co dziesiąty pacjent był hospitalizowany dwukrotnie [6]. Aby zmniejszyć obciążenie opieki zdrowotnej, konieczne jest wczesne wykrywanie i kompleksowe leczenie ran przy użyciu zaawansowanych technologii, które przyspieszają gojenie. Wielomiesięczne zmienianie opatrunków najprawdopodobniej nigdy nie doprowadzi do wyzdrowienia. Zaniedbanie tego problemu prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia pacjentów.
Mniejsze koszty opieki Koszty leczenia rany zawsze zwiększają się z wydłużającym się czasem gojenia. Rany szybko gojące się generują znacznie niższy koszt niż rany trudno gojące się. W Wielkiej Brytanii średni koszt leczenia rany trudno gojącej się przez rok był o 35% wyższy niż rany, która zagoiła się o czasie. Zarówno kliniczne, jak i ekonomicznie obciążenie ranami trudno gojącymi się (1,7–5,9 tys. £/pacjenta) powoduje, że brytyjski płatnik (National Health Service – NHS) promuje zapobieganie powstawania ran, szybką diagnostykę i interwencję poprawiającą gojenie ran [4, 56, 57]. Jedną z inicjatyw brytyjskiego Narodowego Programu Leczenia Ran jest promocja praktyk opartych na dowodach, tj. wykorzystaniu najlepszych dostępnych wyników badań naukowych do podejmowania decyzji klinicznych, aby zapewnić skuteczne, bezpieczne i optymalne leczenie ran, uwzględniając przy tym indywidualne potrzeby pacjenta oraz dostępne zasoby [57].
Olbrzymim problemem ekonomicznym są zakażenia ran pooperacyjnych. Koszt leczenia operacyjnego może się potroić lub nawet zwiększyć czterokrotnie w wyniku wystąpienia ZMO [58, 59]. Koszt leczenia zakażeń powierzchownych jest niższy niż infekcji głębokich i narządowych. W krajach europejskich koszt leczenia ZMO sięga nawet 34 tys. € za jednego pacjenta [60]. Wynika to z przedłużających się hospitalizacji, antybiotykoterapii i konieczności ponownych interwencji chirurgicznych. Do kosztów
medycznych należy doliczyć również koszty związane z długotrwałą utratą produktywności [61].
Efektywne leczenie ran prowadzi do znacznej redukcji kosztów opieki zdrowotnej poprzez zmniejszenie liczby wizyt lekarskich, hospitalizacji i interwencji medycznych. Stosowanie standardowych procedur i wytycznych w leczeniu ran pozwala na bardziej efektywne wykorzystanie nakładów na ochronę zdrowia [56].
Zasady leczenia ran
Ocena stanu mikrobiologicznego rany
Jednym z pierwszych kroków jest ocena stanu mikrobiologicznego rany Profesjonaliści ochrony zdrowia powinni umieć dokonywać rozróżnienia i zdefiniowania równowagi mikrobiologicznej, faz kolonizacji, infekcji miejscowej i uogólnionej. Sama kolonizacja rany przez drobnoustroje nie daje objawów ani nie wpływa na zaburzenie procesu gojenia. Przyjmuje się, że każda rana jest skolonizowana, ale nie jest to jeszcze równoważne z infekcją [53]. Rozprzestrzeniające się zakażenie przechodzi w infekcję uogólnioną. Choroba może doprowadzić do sepsy, wstrząsu septycznego, niewydolności narządowej i śmierci [28]. Od właściwego rozpoznania stanu mikrobiologicznego rany zależy dalsze postępowanie terapeutyczne.
W systemie opieki zdrowotnej tylko obecność zespołów interdyscyplinarnych jest w stanie zapewnić optymalizację procesu gojenia rany i zmniejszenie ryzyka groźnych dla życia powikłań wynikających z obecności rany przewlekłej. Kluczowym w zespole jest chirurg, zespół pielęgniarski, diabetolog, chirurg naczyniowy, fizjoterapeuta, kardiolog, farmaceuta kliniczny, edukator oraz mikrobiolog. Zgodnie z zasadą Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) „lepiej zapobiegać infekcji, niż leczyć”. Dział zakażeń szpitalnych oraz mikrobiolog wspierają zatem walkę z antybiotykoopornością poprzez standaryzowane i racjonalne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w ramach polityki szpitalnej (antimicrobial stewardship – AMS). Celem strategii AMS, która została szczegółowo przedstawiona w konsensusie antyseptyki opublikowanym przez Nair HKR i wsp. w 2023 r. [62], uzasadnione i racjonalne jest stosowanie substancji bójczych, takich jak oktenidyna, poliheksanidyna, jodopowidon i podchloryny, nie tylko w ramach walki z infekcją, ale przede wszystkim w ramach profilaktyki oraz ochrony antybiotyków i antyseptyków [28].
Dział zakażeń szpitalnych oraz współpraca z mikrobiologiem powinna zaowocować prawidłowym postępowaniem przeciwdrobnoustrojowym, którego zasady opisuje zaproponowana w najnowszym konsensusie zasada Five Rights, obejmująca prawidłowo wdrożone kroki:
• diagnozę i plan leczenia,
• dobór środków przeciwdrobnoustrojowych i sposób ich podania,
• moment rozpoczęcia leczenia,
• dawka środków przeciwdrobnoustrojowych,
• długość leczenia. Proces leczenia ran należy postrzegać jako złożony i wieloaspektowy, uwzględniając zarówno chorobę podstawową, jak i stan ogólny pacjenta, a także leczenie miejscowe rany. Należy podkreślić konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na następujące kluczowe etapy leczenia:
• ocena stanu rany i procesu gojenia – na każdym etapie gojenia należy oceniać stan rany i proces gojenia, w tym ryzyko ewentualnych komplikacji, takich jak stagnacja procesu gojenia, intensyfikacja zakażenia i niedotlenienie tkanek;
• oczyszczenie rany – zgodnie z Higieną Rany oraz strategią TIMERS łożysko rany każdorazowo powinno zostać oczyszczone z biofilmu i pozostałości opatrunków. W zależności od stanu rany mogą być konieczne inne zabiegi takie jak usunięcie martwicy, kości, innych elementów utrudniających gojenie. Pozostawienie złego stanu miejscowego może prowadzić do pogorszenia stanu rany;
• dobór technologii terapeutycznych i preparatów – niezwykle istotny jest dobór odpowiednich technologii i substancji terapeutycznych, w tym opatrunków specjalistycznych z aktywnymi substancjami. Niektóre elementy, takie jak zastosowanie kompresjoterapii w niewydolności żylnej, są nieodzowne w leczeniu i ich pominięcie uniemożliwia skuteczne gojenie.
Powyższe trzy punkty to tak zwane złote środki, których nie można pominąć, dążąc do wyleczenia. Powyższe etapy muszą być wykonywane przy każdej zmianie opatrunku. Takie postępowanie wymaga kwalifikacji i umiejętności, ponieważ niezwykle często w opiece nad pacjentem z raną zachodzi konieczność opracowania rany, w tym mechanicznego oczyszczania rany i usuwania biofilmu, który z czasem penetruje coraz głębiej i uszkadza strukturę tkanek. Podstawowa opieka zdrowotna nie dysponuje specjalistami mającymi umiejętności skutecznego leczenia ran trudno gojących się czy owrzodzeń.
Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
Wymaga to odpowiednich gabinetów zabiegowych oraz szerokiej wiedzy z różnych dziedzin medycyny, takich jak chirurgia, dermatologia, ortopedia i inne. Aktualnie wielu profesjonalistów, nawet tych zajmujących się leczeniem ran oczekuje wsparcia w wyborze prawidłowych narzędzi terapeutycznych, takich jak substancje bójcze czy opatrunki specjalistyczne oraz ich zastosowania w konkretnych przypadkach. W szpitalach nie ma procedur rozróżniających działanie antyseptyków od lawaseptyków, czy poszczególnych opatrunków specjalistycznych. W ramach walki z antybiotykoopornością i realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków zgodnie z WHO należy prowadzić regularne szkolenia będące w zgodzie z medycyną opartą na faktach (evidence-based medicine – EBM), badaniach klinicznych i wskazaniach wynikających z rejestracji [28].
Lepiej zapobiegać infekcji niż ją leczyć W dobie rosnącej antybiotykooporności uzasadniona jest systematyczna ocena obciążenia mikrobiologicznego ran oraz ocena ryzyka infekcji, a także racjonalne i standaryzowane stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych. Dzięki wdrożeniu tej strategii jesteśmy w stanie zapobiec większości powikłań infekcyjnych.
Podstawą zapobiegania zakażeniom ran jest nie tylko stosowanie sterylnych produktów i narzędzi, higiena rąk i praca w warunkach czystych lub sterylnych, lecz także higiena ciała pacjenta i łożyska rany. Higiena rany składa się z czterech kroków. Pierwszym jest mycie łożyska rany i skóry ok. 20 cm wokół rany. Ranę i otaczającą ją skórę myje się za pomocą produktów zwanych lawaseptykami. Aktualnym standardem postępowania jest stosowanie lawaseptyków zawierających związek powierzchniowo czynny destabilizujący zanieczyszczenia w ranie, m.in. biofilm, włóknik (skrzepnięte osocze). Przemywanie ran obejmuje płukanie, nawilżanie, namaczanie i irygację. W praktyce do przemywania ran powszechnie stosuje się produkty zawierające, poza surfaktantem, różnorodne substancje o działaniu bójczym, w tym oktenidynę, podchloryny, poliheksanidynę, jodopowidon i kwas podchlorawy [63]. Mycie rany i skóry wokół wykonuje się przy każdej zmianie opatrunku. Drugim etapem jest mechaniczne czyszczenie rany mające na celu usunięcie dojrzałych struktur biofilmowych oraz martwej lub nierokującej tkanki. Czyszczenie powinno obejmować również brzegi rany. Metody czyszczenia ran obejmują m.in. oczyszczanie mechaniczne, ostre z wykorzystaniem narzędzi i chirurgiczne, enzymatyczne, autolityczne,
ultradźwiękowe i biologiczne (terapia larwalna) w zależności od rodzaju rany [62]. Celem oczyszczenia rany jest stworzenie optymalnego środowiska dla procesu gojenia. Prawidłowe przygotowanie łożyska rany trudno gojącej się jest niezbędnym warunkiem przed zastosowaniem antyseptyków [28]. Trzecim kluczowym krokiem jest pielęgnacja brzegów rany wspierająca proces gojenia, a czwartym dobranie, zgodnie ze stanem rany, opatrunku specjalistycznego. Antyseptyki to substancje stosowane miejscowo o szerokim spektrum działania bójczego. W aktualnym stanowisku PTLR z 2023 roku wskazano, że preparaty te należy stosować racjonalnie, bo – podobnie jak w przypadku antybiotyków – antyseptyki również mogą być narażone na wykształcenie na nie oporności [28, 62]. Racjonalne stosowanie antyseptyków to stosowanie ich w czasie tzw. dwutygodniowego wyzwania walki z miejscową infekcją. Niezasadne wydłużone stosowanie antyseptyków, może zwiększać tolerancję bakterii, co może w przyszłości wiązać się z generowaniem mechanizmów oporności. Międzynarodowy Konsensus Antyseptyki oraz stanowisko PTLR jasno wskazują, iż antyseptyki należy stosować w trakcie dwutygodniowego wyzwania zgodnie z ich wskazaniami i dokumentami rejestracyjnymi. Po 2 tygodniach terapii należy ocenić postęp i podjąć decyzję o dalszym leczeniu (jego zakończeniu, kontynuacji lub zmianie strategii).
Na rycinie 4 przedstawiano czasowy przebieg rany przewlekłej i ostrej oraz zilustrowano, gdzie i w jak ważnych momentach należy zwrócić uwagę na prawidłową i skuteczną antyseptykę [64].
Profilaktyka pierwotna
Stosowanie wszystkich produktów w leczeniu ran wymaga znajomości ich statusu rejestracyjnego, z którego wynika profil stosowania i bezpieczeństwa. Antyseptyki należy stosować zgodnie z ich dokumentami rejestracyjnymi, biorąc pod uwagę profil skuteczności, wymagany czas kontaktu i stosowania, sposób podania i dawkę [28]. Często popełnianymi błędami w stosowaniu antyseptyków jest mieszanie produktów ze sobą, stosowanie ich równolegle lub rozcieńczanie niezgodnie ze specyfikacją. Stosowanie antyseptyków opiera się na pięciu kluczowych czynnikach: aktywności, tolerancji, bezpieczeństwie, dostępności i kosztach. Profesjonaliści ochrony zdrowia bywają nieświadomi mechanizmu działania przepisanych przez nich antybiotyków, środków antyseptycznych oraz przeciwdrobnoustrojowych, dlatego nie mogą efektywnie planować scenariuszy klinicznych. Błędy popełniają zarówno pracownicy ochrony
zdrowia, jak i pacjenci. W przypadku tych drugich często mamy do czynienia również ze stosowaniem substancji niezalecanych w leczeniu ran, takich jak woda utleniona, roztwory etanolu i innych [28].
Antyseptyki nie są stosowane samodzielnie w leczeniu ran zagrożonych infekcją i ran zakażonych. Zawsze musi im towarzyszyć odpowiednia higiena rany [61]. Skuteczna profilaktyka i leczenie z zastosowaniem antyseptyków wymagają zarówno znajomości ich właściwości, jak i wytycznych dotyczących ich stosowania (tab. 2). Przedstawione w poniższej tabeli antyseptyki to substancje bójcze o szerokim spektrum działania. Do tej pory nie stwierdzono oporności bakterii na ich działanie. W tabeli 2 uwzględniono cechy substancji aktywnych, które
Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran
mogą wpływać na ich wybór i sposób stosowania. Skuteczność to kryterium wyboru, które jest jednym z najczęściej wymienianych przez pracowników ochrony zdrowia. W przypadku antyseptyków istnieje szereg parametrów ważnych w ocenie ich efektywności i bezpieczeństwa, jak na przykład wskaźnik biokompatybilności będący stosunkiem aktywności przeciwdrobnoustrojowej do cytotoksyczności. Najwyższe wskaźniki biokompatybilności mają oktenidyna i poliheksanidyna (tab. 2).
Stosowanie preparatów o działaniu antyseptycznym musi być racjonalne i ograniczone w czasie. W razie wątpliwości należy zasięgać rad konsultantów, mikrobiologów, farmaceutów lub odpowiednich ekspertów. Zalecane jest wprowadzanie
Tabela 2. Podstawowe właściwości substancji bójczych [28, 62, 65, 66]
Oktenidyna Poliheksanidyna Jodopowidon Roztwór kwasu podchlorawego i /lub podchlorynu sodu
Mechanizm działania
Spektrum działania
Uśredniona szybkość działania potwierdzona dla leku lub wyrobu medycznego
Zaburzenie struktury oraz perforacja zewnętrznych powłok drobnoustrojów, wyciek zawartości komórki i jej śmierć
Bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, atypowe, drożdżaki i grzyby, pierwotniaki np. Trichomonas, wirusy otoczkowe
Interakcja z błoną komórkową prowadząca do jej uszkodzenia oraz śmierć komórki
Bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, drożdżaki i grzyby, niektóre pierwotniaki, wirusy otoczkowe
Bardzo wysoka Wydłużona
Jod to silny środek utleniający oddziałujący z lipidami i białkami mikroorganizmów
Bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, drożdżaki, grzyby, wirusy, dezaktywacja przetrwalników
Potencjał utleniający niszczący struktury drobnoustrojów i wyciek zawartości komórki
Bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne, drożdżaki i grzyby, niektóre wirusy.
Sprzeczne wyniki dotyczące niskich stężeń
Bardzo wysoka Wydłużona
Efekt rezydualny, czyli przedłużony czas działania Tak Tak Nie Nie
Wsparcie gojenia Nie zaburza, tak Tak
Częściowa inhibicja Tak Płukanie otrzewnej w septycznym płukaniu otrzewnej wg Konsensusu Kramera
Przeciwwskazane Przeciwwskazane Przeciwwskazane Możliwe
Ryzyko systemowe wg Kramera Nie Nie Tak Nie
Możliwość zastosowania na tkankę chrzęstną Nie <0,005% Tak Możliwe
Indeks biokompatybilności (Escherichia coli / Staphyloccus aureus)* 1,73 / 2,11 1,51 / 1,36 0,9 / 1,0 0,83 / 0,98
* Indeks biokompatybilności substancji antyseptycznych po 30 minutach kontaktu z linią komórkową na pożywce z obciążeniem w postaci 10% albuminy surowicy bydlęcej.
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
instytucjonalnych procedur, które harmonizowałyby standardy opieki nad chorymi również w zakresie stosowania antyseptyków.
Leczenie chorego z raną musi mieć szeroki, wielopoziomowy charakter, co w praktyce oznacza, że musi odnosić się zarówno do cech indywidualnych, jak i miejscowych uwarunkowań rany. Na początku
XXI wieku koncepcja wietrzenia ran i gojenia ran strupem została zastąpiona strategią wilgotnego zarządzania raną, tzw. strategią TIME (Tissue debridement – ocena stanu rany i jej oczyszczenie; Infection
and inflammation control – kontrola zakażenia i procesu zapalnego; Moisture balance – utrzymanie odpowiedniej wilgotności rany; Edges, epidermization stimulation – ochrona brzegów rany oraz stymulacja naskórkowania) [32, 53, 54]. Koncepcja ta zyskała szeroką akceptację profesjonalistów i stała się podstawą do opracowywania wytycznych i standardów leczenia ran na całym świecie. Międzynarodowe towarzystwa, takie jak EWMA (European Wound Management Association) [54] czy WUWHS (World Union of Wound Healing Societies) [67] oraz Polskie Towarzystwo
Leczenia Ran [28], regularnie wprowadzają nowe algorytmy terapeutyczne oparte na strategii TIME, np. TIMERS, MOIST, czy strategię Higieny Rany.
Holistyczne podejście do leczenia ran Zaniedbywanie zagadnień higieny ran i postępowania w przypadku ran skolonizowanych, ran z cechami infekcji i ran zagrożonych infekcjami spowoduje pogorszenie stanu pacjenta oraz konieczność stosowania zaawansowanych metod leczenia. Aktualnie najszerszym konceptualnym modelem opieki jest TIMERS (Tissue, Inflamation & Infection, Moisture, Edge, Repair, Social- and Patient-related factors) dostarczający ram opieki, oceny i interwencji na każdym szczeblu systemu opieki zdrowotnej [68] (ryc. 5). Strategia TIMERS obejmuje katalog interwencji podstawowych i zaawansowanych, pozwalających na holistyczne podejście do problemu rany trudno gojącej się (ryc. 4), łącząc oczyszczanie tkanki, kontrolę stanu zapalnego i infekcji, utrzymanie równowagi nawilżenia środowiska rany, zbliżanie brzegów rany, wykorzystanie technologii naprawczych i regeneracyjnych oraz uwzględnienie czynników społecznych. Dzięki temu podejściu możliwe jest optymalizowanie procesu gojenia ran i zapewnienie pacjentom najwyższej jakości opieki.
Interwencje możliwe do podjęcia na każdym etapie stają się coraz bardziej złożone i kosztowe (ryc. 5). Dlatego tak ważne jest stworzenie warunków do optymalnego gojenia się rany na jak najwcześniejszym etapie. Niestety, nie mamy ich w Polsce, a wiele terapii zaawansowanych są niedostępne dla naszych pacjentów.
Czynniki społeczne i związane z pacjentem (social-and patient-related factors) są ważnym elementem na każdym etapie strategii TIMERS, ponieważ często niekliniczne, a społeczne i związane z zachowaniami pacjentów czynniki stanowią barierę w leczeniu ran. Plan leczenia ran powinien uwzględniać zrozumienie procesu leczenia przez pacjenta, jego przekonania, motywację, wsparcie od innych oraz możliwość przyjazdu na wizyty lekarskie i pielęgniarskie. W Polsce pacjenci często żyją z niegojącymi się ranami, uznając je za przewlekłe, zniechęcając się do leczenia. Ograniczone finansowanie publiczne dodatkowo utrudnia terapię i jest przyczyną nierówności w dostępie do leczenia z przyczyn społeczno-ekonomicznych. Oprócz potrzeby refundacji nowoczesnych metod zasadne wydaje się stworzenie kategorii refundacji terapii i wyrobów medycznych ze wskazań socjalnych. Jest to niezmiernie ważne w obliczu skali skrajnego ubóstwa w Polsce i związanego z nim
wykluczenia społecznego, zwłaszcza wśród seniorów i osób z niepełnosprawnościami [69].
Pacjenci sfrustrowani nieskutecznością leczenia lub jego kosztami często rezygnują z opieki klinicznej, a domowe metody samoleczenia mogą pogorszyć stan ich zdrowia.
Problem narasta przez brak optymalnej opieki i wsparcia systemowego oraz społecznego. Nieliczne organizacje, jak Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, zajmują się tą tematyką.
Ponadto problem ran nierozerwalnie wiąże się ze wstydem. Niegojąca się rana jest postrzegana jako coś, co trzeba ukryć. Potrzebne są kampanie społeczne, aby pacjenci przestali wstydzić się swojego problemu i poprosili o pomoc.
Potrzeba interdyscyplinarnego podejścia do leczenia ran
Obecnie leczenie ran trudno gojących się w Polsce odbywa się na czterech płaszczyznach państwowego systemu opieki zdrowotnej. Pacjent z raną trudno gojącą się może leczyć się w systemie ambulatoryjnym (są to głównie poradnie chirurgiczne, dermatologiczne, poradnie leczenia zespołu stopy cukrzycowej), w szpitalu (głównie w ramach interwencji nagłej) lub w domu pacjenta (w ramach opieki długoterminowej i hospicyjnej). Czwartym filarem interdyscyplinarnego podejścia do leczenia ran w Polsce są kompleksowe monoprogramy głównie skupione tylko na terapii ran trudno gojących się, np. program Kompleksowego Leczenia Ran Przewlekłych lub niedawno powołany do życia w Pododdział Stopy Cukrzycowej w SPZOZ w Szamotułach realizujący Pilotażowy Program Opieki nad Pacjentem z Zespołem Stopy Cukrzycowej.
Aktualnie w Polsce dominującą formą leczenia ran są interwencje nagłe. Chorzy rzadko są przyjmowani do szpitali w trybie planowym i niezmiernie rzadko wykonuje się chirurgiczne oczyszczanie ran, w tym zabiegi operacyjne odleżyn kończące się przeszczepami skóry, czy zabiegi chirurgiczne kończyn dolnych poprzedzone rewaskularyzacją lub interwencją ortopedyczną np. stóp cukrzycowych. W większości chorzy z ranami trudno gojącymi się są leczeni jedynie opatrunkami, zwykle niespecjalistycznymi. Lekarzom i pielęgniarkom brakuje procedur związanych z opieką nad pacjentem z raną. Sztandarowym przykładem jest wskaźnik kostka–ramię; badania tanie i łatwe do wykonania, ale niemożliwe do sfinansowania. Listy specjalistów
Rycina 5. Ramowa strategia zaopatrywania ran trudno gojących się TIMERS [68].
uprawnionych do wystawiania recept i zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne są nieadekwatne do potrzeb pacjentów z ranami trudno gojącymi się. Nie posiadają ich m.in. diabetolodzy i chirurdzy ogólni. Uprawnienia te powinny być spójne z wytycznymi, aby umożliwić efektywność opieki bez konieczności kierowania do kolejnych specjalistów. Dotychczasowe niepowodzenia wdrażanych monoprogramów wynikają m.in. z niewystarczająco dobrze wycenionych procedur ambulatoryjnych i szpitalnych. Problem ten dotyczy wielu poradni powstałych w 2015 r. w ramach Programu Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy
Cukrzycowej [14]. Ze względu na niedofinansowanie procedur wiele poradni przestało funkcjonować. Program Kompleksowego Leczenia Ran Przewlekłych, który zakłada holistyczne i kompleksowe podejście promujące wygojenie, ewoluował do nowej postaci świadczeń, tj. KLRP-2. Jednakże nadal niewiele ośrodków podjęło się jego realizacji głównie z powodu niesatysfakcjonującej wyceny procedur lub/i braku personelu z kwalifikacjami dla stworzenia holistycznych zespołów terapeutycznych. Uwagi te zostały przesłane do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do przedmiotowego projektu, jednakże teraz nadal nie zostało powołane świadczenie KLRP-3.
Podsumowując – główną przyczyną dotychczasowych niepowodzeń interdyscyplinarnego podejścia do leczenia ran w Polsce są nieprawidłowo wycenione procedury terapii pacjenta z wielochorobowością i nawrotowością wymagającego holistycznego zespołu i dynamicznego działania.
Konieczne jest oparcie systemu leczenia ran na rozwiązaniach działających na każdym poziomie systemu opieki zdrowotnej, gdzie zostaną uwzględnione instytucje koordynujące, finansujące, odpowiedzialne za poziom edukacji i umiejętności, w tym kwalifikacje personelu oraz samego pacjenta i jego otoczenie (ryc. 6). Takie podejście ma szansę na ograniczenie liczby wizyt lekarskich pacjentów z ranami trudno gojącymi się wynikających z cyklicznych skierowań do kolejnych specjalistów.
Leczenie ran powinno być szeroko dostępne i opierać się na profilaktyce, wczesnym rozpoznaniu i wczesnych interwencjach, które mogą i powinny być prowadzone w systemie opieki ambulatoryjnej lub domowej. Wyspecjalizowane, interdyscyplinarne, publiczne ośrodki leczenia ran, stanowiące najwyższy stopień referencyjności, powinny zapewniać planowe leczenie chirurgiczne ran, w tym m.in.: przeszczepy skóry, operacje rekonstrukcyjne stopy cukrzycowej czy operacje plastyczne odleżyn. W sytuacjach nagłych, gdy odwlekanie interwencji chirurgicznej mogłoby doprowadzić do istotnego pogorszenia stanu pacjenta leczenie operacyjne powinno być w trybie pilnym zapewnione w najbliższym oddziale chirurgicznym, przed przekazaniem do ośrodka referencyjnego. Dotyczy to w pierwszym rzędzie chorych ze stopą cukrzycową. Oczywistą rolą tych ośrodków powinno być leczenie, edukacja (m.in. staże) i prowadzenie badań naukowych. Ośrodki te powinny współpracować głównie z placówkami POZ, poradniami chirurgicznymi oraz aptekami, które odgrywałby kluczową rolę w kierowaniu pacjentów na odpowiednią ścieżkę terapeutyczną.
Niezależnie od tego, w każdym szpitalu, powinien powstać zespół ds. profilaktyki i leczenia ran, którego zadaniami powinny być tworzenie i nadzór nad zasadami prawidłowego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, profilaktyki i leczenia ran.
Dziś wielu profesjonalistów ochrony zdrowia w konfrontacji z problemem ran trudno gojących się nie posiada wiedzy, do kogo skierować pacjenta. Dotyczy to lekarzy, pielęgniarek i farmaceutów. Nie ma ogólnodostępnych baz danych, np. bazy pielęgniarek posiadających kwalifikacje z zakresu opieki
nad pacjentami trudno gojącymi się, w której można znaleźć odpowiedniego specjalistę w celu konsultacji lub skierowania pacjenta. W obecnej sytuacji bardzo ograniczonej liczby ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu ran i braku odpowiedniej wiedzy, umiejętności i uprawnień, zwłaszcza po stronie lekarzy i farmaceutów, taka baza byłaby istotnym wsparciem dla wszystkich profesjonalistów ochrony zdrowia.
Wiedza i świadomość personelu medycznego Warunkiem skutecznego wygojenia rany, opartego na wielodyscyplinarnym modelu leczenia ran, jest edukacja personelu medycznego oraz właściwe stale aktualizowane udokumentowane kompetencje. Obecnie w Polsce leczeniem owrzodzeń zajmują się lekarz i pielęgniarka. Pielęgniarka może leczyć rany trudno gojące się na zlecenie lekarskie lub samodzielnie. Jej samodzielność uwarunkowana jest zdobyciem określonych kwalifikacji. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia z 2017 r. pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń leczniczych obejmujących dobór sposobów leczenia ran, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny, lub ma tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmowały treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa. Jednakże w wielu artykułach poruszono, iż mimo odbytych kursów i ukończonych szkoleń kompetencje personelu nie są nadal wystarczające [70–73].
Rozwój kompetencji osób wykonujących zawody medyczne i organizacja systemu opieki zdrowotnej powinny wychodzić naprzeciw rosnącym potrzebom związanym z opieką nad chorymi z ranami trudno się gojącymi. Kluczowa jest edukacja personelu medycznego – od edukacji akademickiej po wyższe programy specjalizacyjne. Obecnie nie istnieje wyróżniona dziedzina medycyny, która obejmowałaby rany trudno gojące się. Na przykład Stany Zjednoczone Ameryki i Wielka Brytania kształcą trzeciego lekarza, poza lekarzem i lekarzem dentystą, tj. lekarza podiatrę, którego charakteryzują umiejętności ortopedy, chirurga, fizjoterapeuty i który zajmuje się jednostkami chorobowymi obejmującymi kończynę dolną od goleni po stopę. Obserwując doniesienia naukowe i wytyczne międzynarodowe, to właśnie lekarze podiatrzy są głównymi twarzami nowych wytycznych i zaleceń międzynarodowych dotyczących leczenia ran, z uwzględnieniem nowych pionierskich rozwiązań ratujących kończyny przed amputacjami. Obszarem do dyskusji jest również organizacja
procesu kształcenia studentów medycyny z obszaru leczenia ran. Młodzi lekarze bardzo często nie znają powiązań i zależności wynikających z wielochorobowości, nie rozumieją problemu niewłaściwie stosowanych antyseptyków i antybiotyków miejscowych ani zasad kompresjoterapii i komór hiperbarycznych.
Kluczowe jest przyjęcie kontrolowanego modelu podnoszenia kompetencji czy akredytacji specjalizacyjnej oraz dążenie do regularnej aktualizacji stanu wiedzy.
W Polsce w programie studiów medycznych przyszły lekarz dowiaduje się o setkach chorób rzadkich, ale nie poruszana jest tematyka leczenia owrzodzeń goleni, stóp cukrzycowych czy odleżyn. Musi to ulec zmianie, ponieważ w praktyce młody lekarz
trafia do poradni lub szpitala, gdzie z pewnością będzie obejmował opieką lekarską setki pacjentów ze wspomnianymi powyżej problemami. Nawet w programach specjalizacyjnych, w tym specjalnościach zabiegowych, niewiele miejsca poświęca się leczeniu ran. Zdarza się, że przekazywane w programach informacje na temat leczenia ran są już nieaktualne. Właściwe kompetencje posiadają przede wszystkim entuzjaści i hobbyści leczenia ran, którzy pracują głównie w prywatnych placówkach.
W zakresie leczenia ran dużo lepiej wygląda edukacja pielęgniarek. Ponad 23 tys. pielęgniarek ukończyło kurs leczenia ran, a od 2018 r. kurs ten jest elementem studiów magisterskich. Mimo istnienia dysproporcji w zaufaniu społecznym do zawodu pielęgniarki względem zawodu lekarza i wciąż postrzeganiu pielęgniarek jako zawodu podrzędnego
względem lekarzy to w zakresie leczenia ran kompetencje pielęgniarek zwykle przewyższają wiedzę i doświadczenie lekarzy. Często to pielęgniarka próbuje edukować lekarza.
Należy dążyć do dalszego rozwoju kompetencji pielęgniarek, aby skracać kolejki do lekarzy i odwracać piramidę świadczeń przesuwając pacjentów z opieki szpitalnej do ambulatoryjnej. Co prawda, w ramach POZ na mocy Zarządzenia Prezesa NFZ nr 3/2023/DSOZ funkcjonuje „porada pielęgniarska leczenia ran”, a także w AOS Zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ wyodrębniło świadczenie pielęgniarskie w ramach poradni chirurgicznej czy diabetologicznej, które to pozwalają realizować bardziej lokalnie specjalistyczne świadczenia ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej (AOP), w tym dla pacjentów z ranami trudno gojącymi się, co pozwala zwiększyć efektywność leczenia przy jednoczesnym odciążeniu lekarzy specjalistów. Jednak nie zwiększył się dla pielęgniarek zakres kompetencji koniecznych do prowadzenia efektywnego leczenia. Te rozwiązania, niestety, nie przyczyniły się z wielu różnych względów do rozwoju kompetencji pielęgniarek.
Pielęgniarki powinny mieć możliwość kształcenia i nabywania kompetencji w zakresie czynności niezbędnych w opiece nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się, m.in. podkuwania, zakładania szwów, nacinania ropni, znieczulania, radiografii i ultrasonografii, kierowania do poszczególnych specjalistów i zlecania badań diagnostycznych (w tym mikrobiologicznych).
Umożliwienie wykonywania tych czynności wpisuje się w ideę wprowadzania i kształtowania roli pielęgniarki zaawansowanej praktyki, której celem jest sprawowanie bezpośredniej opieki nad pacjentem. Przyczynia się to do poszerzania obszarów samodzielności zawodowej polskich pielęgniarek i położnych i tworzenia warunków do rozwoju kariery zawodowej.
Pielęgniarki, które nabyły fachową i gruntowną, poszerzoną wiedzę w zakresie opieki nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się, powinny otrzymać wszystkie niezbędne kompetencje i uprawnienia w zakresie profilaktyki i leczenia ran oraz możliwość certyfikacji, w tym zakresie na podstawie 5-letniego doświadczenia.
Włączenie farmaceutów w proces leczenia Ze względu na obciążony system opieki zdrowotnej pożądanym jest rozszerzenie zespołu leczącego rany trudno gojące się o zespół farmaceutów. Często pierwszym miejscem, do którego zgłasza się pacjent lub jego rodzina – szczególnie na obszarach pozamiejskich – jest apteka. W sytuacjach klęski żyłowej, jaka dotknęła niedawno południową Polskę, świadczenia w zakresie leczenia ran udzielane przez wykwalifikowany personel aptek mogą zapewnić ciągłość funkcjonowania opieki zdrowotnej. Farmaceuci mogą wcześnie zidentyfikować problem rany trudno gojącej się i skierować pacjenta do odpowiednich specjalistów lub rozpocząć wstępną opiekę, zatrzymując proces postępującej infekcji i zaprzestając szkodliwej terapii prowadzonej samodzielnie przez pacjenta tzw. domowymi sposobami.
Mimo że farmaceuci nie będą brać udziału w leczeniu ran trudno gojących się, to istotnie mogą przyczynić się do poprawy opieki przez prowadzenie wywiadu z pacjentem i skierowanie go do odpowiedniego specjalisty (chirurga lub pielęgniarki) w razie potrzeby.
Niezwykle istotne w tym zakresie jest rozpowszechnienie wiedzy nt. kryteriów związanych
Ograniczanie kompetencji pielęgniarek ma negatywne skutki dla jakości życia pacjentów i ich bezpieczeństwa. Zgodnie z konsensusem EWMA pracownicy ochrony zdrowia muszą systematycznie oceniać ból towarzyszący ranom przewlekłym, który poza fizycznym aspektem ma również uwarunkowania psychologiczne i społeczne. Dlatego leczenie bólu związanego z raną może wymagać podejścia zarówno farmakologicznego, jak i niefarmakologicznego, w tym stosowania opatrunków i urządzeń [74]. W tą koncepcje wpisują się opublikowane ostatnio przez polską grupę badaczy wyniki randomizowanego badania przekrojowego z zastosowaniem wirtualnej rzeczywistości podczas zmiany opatrunku. Technologia to pozwoliła na istotną redukcję bólu odczuwanego podczas procedury [75]. W rzeczywistości, mimo że jednym z kluczowych elementów terapii ran jest leczenie bólu, to pielęgniarka, bez zlecenia lekarskiego, nie może podać lidokainy w postaci roztworu do wstrzykiwań przy zmianie opatrunków, przez co sama procedura bywa traumatyzująca dla pacjenta (obecnie ma do tego uprawnienia tylko położna). Brak możliwości nacinania ropni przez pielęgniarki powoduje, że pacjent musi oczekiwać na wizytę lekarską, a wraz z czasem oczekiwania rośnie ryzyko wystąpienia powikłań, niekiedy śmiertelnych.
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
z lokalizacją, rozległością i czasem, jaki upłynął od pojawienia się rany. Rany zlokalizowane w obrębie głowy, dekoltu, pach, zginaczy zdecydowanie wymagają opieki lekarskiej lub pielęgniarskiej. Długotrwałe gojenie się ran powinno być zawsze wskazaniem do skierowania pacjenta do specjalisty zamiast rekomendacji stosowania produktu lub wyrobu medycznego. Nawet powierzchowne rany mogą być niebezpieczne dla pacjentów z chorobami, które zaburzają proces gojenia, np. cukrzycą. Występowanie gorączki, nieprzyjemnego zapachu lub wysięku z rany wskazują na potrzebę konsultacji chirurgicznej. Te informacje mogą być uzyskane od pacjenta w ramach wywiadu i nie wymagają otwarcia opatrunku, co nie powinno mieć miejsca w aptece, gdyż farmaceuta nie ma kompetencji w zakresie opatrywania ran.
W przypadku ran ostrych i pooperacyjnych farmaceuci mogą pomóc w doborze opatrunków oraz (zgodnych z wytycznymi) produktów do antyseptyki. Farmaceuci mogą być źródłem informacji i edukacji pacjentów na temat właściwej pielęgnacji ran, stosowania odpowiednich technik zmiany opatrunków oraz monitorowania postępów gojenia, w tym rozpoznawania momentów krytycznych takich jak np. nagłe objawy infekcji [76–79]. Farmaceuci powinni zalecać odpowiednie środki antyseptyczne i dążyć do ograniczenia stosowania produktów niezalecanych w leczeniu ran np. maści z antybiotykiem. Portfolio produktów i wyrobów medycznych stosowanych w leczeniu ran jest olbrzymie; stąd wiedza na temat zasad ich stosowania powinna być na bieżąco aktualizowana.
Warto zwrócić uwagę, że farmaceuci w krajach takich jak Stany Zjednoczone Ameryki, Wielka Brytania, Kanada, Australia i Nowa Zelandia, pełnią ważną funkcję w opiece nad pacjentami z drobnymi ranami. Ich funkcje obejmują doradztwo, zalecanie produktów, edukację pacjentów, przepisywanie leków i współpracę z lekarzami i pielęgniarkami. Aby system opieki zdrowotnej działał sprawnie, farmaceuci muszą umieć ocenić ranę i wiedzieć, do jakiego specjalisty skierować pacjenta.
Warunkiem włączenia farmaceutów w proces profilaktyki i leczenia ran jest odbycie przez nich kursów specjalizacyjnych. Kursy te powinny dotyczyć fizjologii gojenia, wielochorobowości oraz dostępnych opatrunków, antyseptyków i innych rozwiązań. Farmaceuta jest potrzebnym ogniwem, np. w aplikacji kompresjoterapii, jednakże tylko pod warunkiem wsparcia jego wiedzy o odpowiednią diagnostykę naczyń krwionośnych, np. wskaźnika
kostkowo-ramiennego [80]. Aby farmaceuci mogli pełnić takie funkcje, apteki powinny spełniać wymogi podobne jak gabinety zabiegowe. Dostępność aptek dla pacjentów czyni je idealnymi miejscami doradztwa na temat stosowania opatrunków, zarówno ich nakładania, jak i usuwania podczas ich wymiany.
Priorytetyzacja znaczenia efektywnego leczenia ran
W sferze społecznej pierwszym krokiem do zmiany nastawienia do problematyki ran trudno gojących się jest odejście od terminu „rana przewlekła” Termin „przewlekły” często kojarzy się z nieuleczalnością i trwałym problemem, co może prowadzić do stygmatyzacji pacjentów. Zastąpienie go terminem „trudno gojąca się” może zmniejszyć negatywne skojarzenia, sugerując, że problem jest trudny, ale nie nieuleczalny. Używanie określenia „rana trudno gojąca się” lepiej oddaje naturę problemu i skłania do większego zwrócenia uwagi na temat efektywnego zaopatrywania i leczenia takich ran.
Zmiany wymaga również odejście od marginalizacji problemu ran trudno gojących się w systemie opieki zdrowotnej. System w dużej mierze nie widzi skali problemu ran ze względu na niedoskonałości klasyfikacji ICD-10 w tym zakresie, rozliczanie leczenia ran w połączeniu z chorobami podstawowymi pacjentów i brak konsultanta krajowego, który byłby odpowiedzialny z ten obszar terapii. Leczenie ran takich jak owrzodzenia stopy cukrzycowej i żylne są leczone głównie w kontekście choroby podstawowej i niemal nigdy w ramach interdyscyplinarnego zespołu zajmującego się leczeniem ran. Zespoły, w których skład wchodzą lekarze leczący choroby podstawowe, ale i inni profesjonaliści zajmujący się problematyką ran, powinny współpracować w celu zapewnienia kompleksowej opieki nad pacjentem z raną trudno gojącą się.
Standaryzacja wykonywania świadczeń na poziomie POZ według wytycznych praktyki klinicznej oraz finansowanie diagnostyki mikrobiologicznej ran i innych specjalistycznych badań pomogłaby zapewnić jednolitą jakość opieki i skuteczność leczenia.
Konieczność wykorzystania telemedycyny w terapii ran
Interdyscyplinarność nie powinna nadmiernie zwiększać zaangażowania pacjentów w proces leczenia pod względem liczby wizyt u różnych specjalistów. Temu wyzwaniu naprzeciw wychodzą
rozwiązania telemedyczne, które zostały zaadaptowane do opieki zdrowotnej w wielu krajach w czasie pandemii COVID-19, choć niestety zmiana ta nie nastąpiła w państwowym systemie opieki zdrowotnej w Polsce.
Dzisiejsza telemedycyna pozwala na zdalne monitorowanie procesu gojenia rany i nadzorowanie zmiany opatrunku przez pacjenta.
Dzięki wdrażaniu rozwiązań telemedycznych interdyscyplinarny zespół prowadzący leczenie może na bieżąco otrzymywać informacje na temat leczenia rany. Rozwiązania takie z powodzeniem funkcjonują w Polsce, lecz ich stosowanie jest bardzo ograniczone, wręcz epizodyczne, z uwagi na brak finansowania [81]. Dzięki rozwojowi sztucznej inteligencji telemedycyna może stać się głównym nurtem opieki nad chorymi, ponieważ jej wydajność znacznie obniża całościowe koszty opieki i charakteryzuje się wysokimi współczynnikami sukcesu terapeutycznego [82, 83]. Telemedycyna może być skutecznym narzędziem zwiększającym dostępność do specjalistycznych usług lekarza, czy pielęgniarki i poprawy wyników leczenia pacjentów mieszkających na obszarach oddalonych od gabinetów specjalistycznych, w tym na obszarach wiejskich. Potrzeby związane z leczeniem pacjentów z raną trudno gojącą się są ogromne. W 2023 r. w ramach finansowania przez NFZ udzielono 36 tys. porad pielęgniarskich w leczeniu ran. Najczęściej (87%) porady były udzielane w domu świadczeniobiorcy [84], co pokazuje, jak duży potencjał może mieć telemedycyna. W związku z powyższym autorzy Porozumienia widzą dużą potrzebę ponownego rozważenia świadczeń dotyczących leczenia ran opartych na telemedycynie.
Stworzenie powszechnego dostępu do ambulatoryjnych i środowiskowych usług świadczonych przez wykwalifikowaną w leczeniu ran pielęgniarkę wspieraną przez lekarza/lekarzy różnych specjalności, z którymi współpraca może przebiegać przy udziale e-konsultacji, zwiększy bezpieczeństwo prowadzonej terapii, skróci czas leczenia, pozwoli minimalizować powikłania, ograniczyć niepotrzebne hospitalizacje i uzyskać akceptowalny dla wszystkich wynik terapeutyczny. Pielęgniarki mogą samodzielnie kontynuować opiekę nad pacjentem po konsultacji lekarskiej. W prywatnych ośrodkach leczenia ran po pierwszej wizycie lekarskiej kolejne są już u pielęgniarki, której wiedza i umiejętności oraz doświadczenie pozwalają na leczenie ran według zaleceń.
Analizując doświadczenia ośrodków zagranicznych, wiadomo, że efektywne leczenie ran, tj. ich wygojenie, przynosi liczne korzyści (ryc. 3) nie tylko pacjentowi, lecz także systemowe, np. obniża koszty opieki zdrowotnej, liczbę amputacji, liczbę stosowanych leków (w tym antybiotyków) i zmniejsza liczbę hospitalizacji i powrotów pacjenta do szpitala.
Skuteczne wygojenie rany zmniejsza koszty płatnika poniesione w związku z dopłatą do refundowanych rozwiązań, przywraca pacjenta jako jednostkę do systemu społecznego funkcjonowania oraz zmniejsza długotrwałe zaangażowanie personelu medycznego w opiekę nad chorymi z ranami, uwalniając cenne zasoby. Na efektywnym wygojeniu ran korzystają pacjenci, system opieki zdrowotnej, personel medyczny oraz budżet państwa.
Grupa ekspertów działająca w ramach kampanii „Rany pod kontrolą” składa na Państwa ręce ogólnopolskie Porozumienie na Rzecz Profesjonalnej Terapii Ran.
Omówione w nim obszary wymagają nie tylko zaproponowania prac systemowych, ale wdrożenia i kontroli procesów edukacyjnych profesjonalistów oraz zaangażowania środowisk pacjentów. Rada ekspertów składająca się z członków reprezentujących różne obszary medycyny wierzy, iż podjęte działania i wspólne prace, w tym współpraca z organami systemowymi i decydującymi, umożliwią wdrożenie poprawy systemu opieki nad pacjentem z raną trudno gojącą się w czasach antybiotykooporności i epidemii chorób cywilizacyjnych. Publikacja niniejszego dokumentu była poprzedzona konsultacjami i warsztatami z udziałem przedstawicieli różnych zawodów medycznych.
Piśmiennictwo
1. Brekelmans W, Borger van der Burg BLS, Leurs LN i wsp. Optimization of Best Practice Wound Care in the Netherlands. Int J Low Extrem Wounds 2022; 21: 513-520.
2. $3 million for better wound care Internet: Department of Health and Aged Care; 2024. Dostępne na: https://www.health. gov.au/ministers/the-hon-mark-butler-mp/media/3-million-forbetter-wound-care?language=en.
3. Human Wound and Its Burden: Updated 2022 Compendium of Estimates. Advances in Wound Care 2023; 12: 657-670.
4. Advanced wound care: develop new treatments in the UK [Internet]. GOV.UK, London 2018. Dostępne na: https://www.gov.uk/government/ publications/advanced-wound-care-develop-treatments-in-the-uk/ advancedwound-care-develop-new-treatments-in-the-uk
5. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29 (Sup3b): S1-S26.
Tomasz Banasiewicz, Beata Mrozikiewicz-Rakowska, Przemysław Lipiński i wsp.
6. Portal Statystyki NFZ Internet: Narodowy Fundusz Zdrowia; 2024. Dostępne na: https://statystyki.nfz.gov.pl/.
7. ICD-11: International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics. World Health Organization, Geneva 2022.
8. Murphy C, Banasiewicz T, Duteille F i wsp. A proactive healing strategy for tackling biofilm-based surgical site complications: Wound Hygiene Surgical. J Wound Care 2024; 33 (Sup5a): S1-S30.
9. Banasiewicz T, Kobiela J, Cwaliński J i wsp. Recommendations on the use of prehabilitation, i.e. comprehensive preparation of the patient for surgery. Pol Przegl Chir 2023; 95: 62-91.
10. Svensson-Björk R, Saha S, Acosta S i wsp. Cost-effectiveness analysis of negative pressure wound therapy dressings after open inguinal vascular surgery – The randomised INVIPS-Trial. J Tissue Viability 2021; 30: 95-101.
11. Driver VR, Eckert KA, Carter MJ, French MA. Cost-effectiveness of negative pressure wound therapy in patients with many comorbidities and severe wounds of various etiology. Wound Repair Regen 2016; 24: 1041-1058.
12. Norman G, Goh EL, Dumville JC i wsp. Negative pressure wound therapy for surgical wounds healing by primary closure. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 6: CD009261.
13. Informator o Terminach Leczenia [Internet]. Narodowy Fundusz Zdrowia, Warszawa 2024. Dostępne na: https://terminyleczenia. nfz.gov.pl/.
14. Program Wsparcia Ambulatoryjnego Leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej na lata 2016-2018 [Internet]. Warszawa: Ministerstwo Zdrowia; 2019. Dostępne na: https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-wsparcia-ambulatoryjnegoleczenia-zespolu-stopy-cukrzycowej-na-lata-2016-2018.
15. Flanagan M. Barriers to the implementation of best practice in wound care. Wounds UK. 2005;1.
16. Norman RE, Gibb M, Dyer A i wsp. Improved wound management at lower cost: a sensible goal for Australia. Int Wound J 2016; 13: 303-316.
17. Pacella RE, Tulleners R, Cheng Q, on behalf of the Chronic Wounds Solutions Collaborating G. Solutions to the chronic wounds problem in Australia: a call to action. Wound Pract 2018; 26: 84-98.
18. Heerschap C, Nicholas A, Whitehead M. Wound management: Investigating the interprofessional decision-making process. Int Wound J 2019; 16: 233-242.
19. Walker CA, Rahman A, Gipson-Jones TL, Harris CM. Hospitalists’ Needs Assessment and Perceived Barriers in Wound Care Management: A Quality Improvement Project. J Wound Ostomy Continence Nurs 2019; 46: 98-105.
20. Antimicrobial resistance [Internet]. Światowa Organizacja Zdrowia, Geneva 2023. Dostępne na: https://www.who.int/news-room/ fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance.
21. Puca V, Marulli RZ, Grande R i wsp. Microbial Species Isolated from Infected Wounds and Antimicrobial Resistance Analysis: Data Emerging from a Three-Years Retrospective Study. Antibiotics 2021; 10: 1162.
22. Bowler PG. Antibiotic resistance and biofilm tolerance: a combined threat in the treatment of chronic infections. Journal of Wound Care 2018; 27: 273-277.
23. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków [Internet]. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2018. Dostępne na: https://antybiotyki. edu.pl/.
24. Narodowy Program Zdrowia [Internet]. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2018.
25. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T i wsp. Stosowanie antybiotyków w wybranych zakażeniach skóry i tkanek miękkich. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2012.
26. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Szewczyk MT i wsp. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 3. Leczenie Ran 2022; 1-30.
27. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Szewczyk MT i wsp. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2. Leczenie Ran 2021; 131-161.
28. Sopata M, Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawien A i wsp. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – postępowanie
przeciwdrobnoustrojowe w ranie skolonizowanej, z cechami infekcji i zagrożonej infekcją w erze antybiotykooporności. Leczenie Ran 2023; 20.
29. Szewczyk M, Kózka M, Cierzniakowska K i wsp. Profilaktyka odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część I. Leczenie Ran 2021; 17: 113–146. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.101506.
30. Szewczyk M, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Leczenie odleżyn – Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część II. Leczenie Ran 2021. 2020; 17: 151–184. DOI: https://doi.org/10.5114/ lr.2020.103116.
31. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Szewczyk MT i wsp. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: Część 1. Leczenie Ran 2021; 18: 71–114. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2021.110995.
32. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820.
33. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Podstawowe zasady dezynfekcji oraz postępowania medycznego u chorych z ranami przewlekłymi podczas udzielania świadczeń pozaszpitalnych w czasie pandemii COVID-19. Konsensus Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Wytyczne postępowania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) dla lekarzy, pielęgniarek i położnych realizujących świadczenia u pacjentów z ranami. Leczenie Ran 2020; 17: 22–28. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96821.
34. Mrozikiewicz-Rakowska B, Tusiński M, Lipiński P i wsp. Statement of the Polish Wound Management Association on larval therapy in wound management. Leczenie Ran 2023; 20: 89–95.DOI: 10.60075/ lr.v20i3.43.
35. O’Brien ML, Lawton JE, Conn CR, Ganley HE. Best practice wound care. Int Wound J 2011; 8: 145–154. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2010.00761.x.
36. Ding S, Lin F, Marshall AP, Gillespie BM. Nurses’ practice in preventing postoperative wound infections: an observational study. J Wound Care 2017; 26: 28–37. DOI: 10.12968/jowc.2017.26.1.28.
37. Lin F, Marshall AP, Gillespie B, Li Y i wsp. Evaluating the Implementation of a Multi-Component Intervention to Prevent Surgical Site Infection and Promote Evidence-Based Practice. Worldviews Evid Based Nurs 2020; 17: 193–201. DOI: 10.1111/wvn.12436.
38. Franks PJ, McCullagh L, Moffatt CJ. Assessing quality of life in patients with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36 questionnaire. Ostomy Wound Manage 2003; 49: 26–37.
39. Edwards H, Courtney M, Finlayson K i wsp. A randomised controlled trial of a community nursing intervention: improved quality of life and healing for clients with chronic leg ulcers. J Clin Nurs 2009; 18: 1541–1549. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2008.02648.x.
40. Gould LJ, Liu J, Wan R i wsp. Evidence supporting wound care end points relevant to clinical practice and patients’ lives. Part 3: The Patient Survey. Wound Repair Regen 2021; 29: 60–69. DOI: 10.1111/ wrr.12872.
41. Ousey K, Edward K-l. Exploring Resilience When Living with a Wound – An Integrative Literature Review. Healthcare (Basel) 2014; 2: 346–355. DOI: 10.3390/healthcare2030346.
42. McDermott K, Fang M, Boulton AJM i wsp. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2023; 46: 209–221. DOI: 10.2337/dci22-0043.
43. Cukrzyca w liczbach [Internet]. Centrum e-Zdrowia, Warszawa 2019. Dostępne na: https://pacjent.gov.pl/artykul/cukrzyca-w-liczbach.
44. Clinic named after doctor who saved patients from amputation [Internet]. King’s College Hospital, London 2021. Dostępne na: https://www.kch.nhs.uk/news/clinic-named-after-doctorwho-saved-patients-from-amputation/.
45. Sánchez-Ríos JP, García-Klepzig JL, Manu C i wsp. Referral of patients with diabetic foot ulcers in four European countries: patient follow-up after first GP visit. J Wound Care 2019; 28 (Sup8): S4–S14. DOI: 10.12968/jowc.2019.28.Sup8.S4.
46. Mastalerz-Migas A. Standard postępowania w cukrzycy w POZ z uwzględnieniem opieki koordynowanej. Lekarz POZ 2022; 8.
47. Prof. Krzysztof Strojek: Opieka koordynowana nad pacjentem z cukrzycą typu 2. Świat Lekarza 2024. Dostępne na: https://swiatlekarza. pl/prof-krzysztof-strojek-opieka-koordynowana-nad-pacjentemz-cukrzycatypu-2/.
48. Opieka koordynowana dla pacjentów z cukrzycą – wyzwania i możliwości [Internet]. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023. Dostępne na: https://www.mp.pl/cukrzyca/aktualnosci/327774,opieka-koordynowana-dla-pacjentow-z-cukrzycawyzwania-i-mozliwosci.
49. Hwang JM. Time is tissue. Want to save millions in wound care? Start early: a QI project to expedite referral of high-risk wound care patients to specialised care. BMJ Open Quality 2023; 12: e002206. DOI: 10.1136/bmjoq-2022-002206.
50. Cele dotyczące oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe: jak możemy je osiągnąć do 2030 r.? European Centere for Disease Prevention and Control, Stockholm 2023.
51. Mazińska B, Hryniewicz W. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków – cele i realizacja. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2020.
52. Yang S, Hu L, Zhao Y, Meng G i wsp. Prevalence of multidrug-resistant bacterial infections in diabetic foot ulcers: A meta-analysis. Int Wound J 2024; 21: e14864. DOI: 10.1111/iwj.14864.
53. Swanson T, Ousey K, Haesler E i wsp. IWII Wound Infection in Clinical Practice consensus document: 2022 update. J Wound Care 2022; 31 (Sup12): S10–S21. DOI: 10.12968/jowc.2022.31.Sup12.S10.
54. Probst S, Apelqvist J, Bjarnsholt T i wsp. Antimicrobials and Non-healing Wounds: An Update. European Wound Management Association, Frederiksberg 2022.
55. Krolak-Ulińska A, Merks P, Religioni U i wsp. Opinions of Medical Staff Regarding Antibiotic Resistance. Antibiotics (Basel) 2024; 13: 493. DOI: 10.3390/antibiotics13060493.
56. Guest JF, Ayoub N, McIlwraith T i wsp. Health economic burden that different wound types impose on the UK’s National Health Service. Int Wound J 2017; 14: 322–330. DOI: 10.1111/iwj.12603.
57. National Wound Strategy Programme [Internet]. National Health Services, Manchester 2018. Dostępne na: https://www.nationalwoundcarestrategy.net/.
58. Jenks PJ, Laurent M, McQuarry S, Watkins R. Clinical and economic burden of surgical site infection (SSI) and predicted financial consequences of elimination of SSI from an English hospital. J Hosp Infect 2014; 86: 24–33. DOI: 10.1016/j.jhin.2013.09.012.
59. Reichman DE, Greenberg JA. Reducing surgical site infections: a review. Rev Obstet Gynecol 2009; 2: 212–221.
60. Monahan M, Jowett S, Pinkney T i wsp. Surgical site infection and costs in low- and middle-income countries: A systematic review of the economic burden. PLoS One 2020; 15: e0232960. DOI: 10.1371/ journal.pone.0232960.
61. Costabella F, Patel KB, Adepoju AV i wsp. Healthcare Cost and Outcomes Associated With Surgical Site Infection and Patient Outcomes in Low- and Middle-Income Countries. Cureus 2023; 15: e42493. DOI: 10.7759/cureus.42493.
62. Nair HKR, Mrozikiewicz-Rakowska B, Pinto DS i wsp. International consensus document: Use of wound antiseptics in practice. Wounds International, London 2023.
63. Snyder RJ, Bohn G, Hanft J i wsp. Wound Biofilm: Current Perspectives and Strategies on Biofilm Disruption and Treatments. Wounds 2017; 29: S1–S17.
64. Banasiewicz T, Bobkiewicz A, Walczak DA i wsp. (red.). Zakażenia miejsca operowanego. Termedia, Poznań 2024.
65. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. DOI: 10.1159/000481545.
66. Bartoszewicz M i wsp. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Aktualizacja 2024. Evereth Publishing, Warszawa 2024.
67. Strategies to reduce practice variation in wound assessment and management; the T.I.M.E clinical decision support tool: World Union of Wound Healing Societies. 2020.
68. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 23 (Sup3a): S1–S50. DOI: 10.12968/jowc.2019.28.Sup3a.S1.
69. Poverty Watch 2024: Polska na krawędzi kryzysu społecznego – ok. 2,5 mln Polaków żyje poniżej minimum egzystencji, a ok. 17,3 mln poniżej minimum socjalnego [Internet]. Warszawa: Europejska Sieć Przeciwdziałania Ubóstwu (EAPN Polska); 2024 [Dostępne na: https:// www.eapn.org.pl/aktualnosci/poverty-watch-2024-polska-nakrawedzi-kryzysuspolecznego-ok-25-mln-polakow-zyje-ponizejminimum-egzystencji-a-ok-173-mln-ponizej-minimum-socjalnego/.
70. Głowacz J, Szwamel K. Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat ran przewlekłych i metod ich leczenia. Pielęg Chir Angiol 2022; 16: 25–34.
71. Walewska E, Ścisło L, Caputa A, Szczepanik AM. Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat gojenia i leczenia ran. Leczenie Ran 2017; 14: 129–134.
72. Danielewicz R, Ogrodnik M. Odleżyny jako problem XXI wieku – zakres wiedzy personelu pielęgniarskiego na temat leczenia ran. Forum Leczenia Ran 2020; 1: 31–36.
73. Bazaliński D, Zmora M, Przybek-Mita J, Kózka M. The impact of nurses’ qualifications on their knowledge in the field of prevention and treatment of pressure ulcers. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 13–19.
74. Holloway S, Ahmajärvi K, Frescos N i wsp. Holistic Management of Wound-Related Pain An overview of the evidence and recommendations for clinical practice. J Wound Management 2024; 25 (1 Sup1).
75. Spyrka K, Rojczyk E, Brela J i wsp. Virtual reality as a promising method of pain relief in patients with venous leg ulcers. Int Wound J 2024; 21: e70082. DOI: 10.1111/iwj.70082.
76. Weller CD, Team V, Sussman G. First-Line Interactive Wound Dressing Update: A Comprehensive Review of the Evidence. Front Pharmacol 2020; 11: 155. DOI: 10.3389/fphar.2020.00155.
77. Benskin LL. Commentary: First-Line Interactive Wound Dressing Update: A Comprehensive Review of the Evidence. Front Pharmacol 2020; 11: 1272. DOI: 10.3389/fphar.2020.01272.
78. Nowacki C, Budynak M. Opatrywanie Ran. Widza i Umiejętności. Makmed, Lublin 2008.
79. Ousey K, Atkin L, Conway B i wsp. Wound care and dressing selection for pharmacy teams. Wounds UK, London 2021.
80. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S i wsp. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024; 45: 3538–3700. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae179.
81. iWound [Internet]. Polmedi Sp. z o.o., Poznań. Dostępne na: https:// www.iwound.pl/.
82. Chairat S, Chaichulee S, Dissaneewate T i wsp. AI-Assisted Assessment of Wound Tissue with Automatic Color and Measurement Calibration on Images Taken with a Smartphone. Healthcare (Basel) 2023; 11: 273. DOI: 10.3390/healthcare11020273.
83. Barakat-Johnson M, Jones A, Burger M i wsp. Reshaping wound care: Evaluation of an artificial intelligence app to improve wound assessment and management amid the COVID-19 pandemic. Int Wound J 2022; 19: 1561–1577. DOI: 10.1111/iwj.13755.
84. Informacja o stomijnych poradach pielęgniarskich oraz poradach pielęgniarskich w leczeniu ran w 2023 roku [Internet]. Otwarte Dane, Warszawa 2024. Dostępne na: https://dane.gov.pl/pl/dataset/3837,informacja-o-stomijnych-poradachpielegniarskich-o/ resource/56292/table.
leczniczy
Produkt leczniczy
