LR 2024; 21 (3)

Leczenie Ran Polish Journal of Wound Management Kwartalnik

|

Zeszyt 3

|

Tom 21

|

Rok 2024

ISSN: 1733-4101 eISSN: 1733-7607

MNiSW: 20 IC: 86,65

s. 71

s. 78

s. 83

Rozdarcia skóry w praktyce pielęgniarskiej

Prehabilitacja przed zabiegiem gwarantem lepszych wyników

The use of simulated wounds in the education

Leczenie Ran Polish Journal of Wound Management

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Redakcja

Finn Gottrup

Redaktor naczelny Arkadiusz Jawień 0000-0001-8380-9371

Tomasz Grzela

University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl

0000-0001-8519-4868 Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska

Tomasz Karpiński

0000-0001-6599-9204 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Beata Mrozikiewicz-Rakowska

0000-0002-1160-9204 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Maciej Sopata

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mariusz Kózka

Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

0000-0002-4657-8321 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf

Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

Anna Korzon-Burakowska

0000-0002-5655-1798 Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska

Maria Kózka

0000-0002-5165-6929 Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska

Christine J. Moffatt

0000-0002-2436-0129 Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom

Paulina Mościcka

0000-0002-0128-5533 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Harikrishna K.R. Nair

Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia

Andrea Pokorná

0000-0002-1305-6455 Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Angelo Scuderi Sao Paulo, Brasil

Anna Sobieszek-Kundro

0000-0002-8938-5263 Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska

Redaktorzy językowi Timothy Alexander Monika Ślusarska

Anna Spannbauer

Rada Naukowa Magdalena Annersten Gershater

Hakan Uncu

0000-0002-7745-5754 Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska

Elżbieta Tomaszewska

Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska

0000-0003-4395-2522 Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden

Dariusz Bazaliński

0000-0003-1717-1319 Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska

Piotr Ciostek

0000-0001-7461-0221 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska

Gaye Filinte

0000-0003-2583-2922 Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey

Eugenia Gospodarek

0000-0003-0334-7520 Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Wydawca

Wydawnictwo Moc Media ul. Mokra 2/51 03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association

Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey

Tomasz Urbanek

0000-0002-5044-9186 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska

Peter Vowden

0000-0002-7068-6859 Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną

CEO Moc Media Sylwia Chrabałowska e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu

Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu

Sekretarz Redakcji Moc Media Monika Szymor e-mail: m.szymor@mocmedia.eu

Dyrektor Biura Reklamy Crockett Media Marta Orzełowska e-mail: morzelowska@crockettmedia.pl

Spis treści ARTYKUŁ REDAKCYJNY | EDITORIAL PAPER

69

New initiative – agreement for professional wound care Nowa inicjatywa – porozumienie na rzecz profesjonalnej terapii ran Tomasz Banasiewicz, Arkadiusz Jawień

PRACA ORYGINALNA | ORIGINAL PAPER

71 Skin tears in nursing practice – preventive measures based on risk factor assessment Rozdarcia skóry w praktyce pielęgniarskiej – podejmowanie działań profilaktycznych na podstawie oceny czynników ryzyka Katarzyna Cierzniakowska, Daria Borucka, Elżbieta Kozłowska, Beata Strzyżewska, Aleksandra Popow PRACE PRZEGLĄDOWE | REVIEW PAPERS

78 Prehabilitation in a patient qualified for surgery as a guarantee of better outcomes Prehabilitacja u chorego zakwalifikowanego do zabiegu gwarantem lepszych wyników Krzysztof Karaś, Piotr Czyżewski

83 The use of simulated wounds in the education of future medical staff Zastosowanie ran symulowanych w kształceniu przyszłych kadr medycznych Zofia Tekień-Jankowska, Katarzyna Cierzniakowska OPIS PRZYPADKU | CASE REPORT

88 Endoskopowa terapia podciśnieniowa (Endo-Vac) w leczeniu niewydolności zespolenia po robotycznej niskiej przedniej resekcji odbytnicy – opis przypadku Endoscopic negative pressure therapy (Endo-Vac) in the treatment of anastomosis insufficiency after robotic low anterior rectal resection Piotr Kurek VARIA

92 Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok Activities for the development of advanced practice nurses in Poland – APN pilot project in the field of wound and fistula management Beata Wieczorek-Wójcik, Katarzyna Kowalska, Magdalena Leyk-Kolańczak, Katarzyna Malinowska, Małgorzata Jadczak, Paulina Mościcka, Katarzyna Cierzniakowska

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Roztwór oraz żel do płukania i antyseptyki ran

ORYGINAŁ JEST TYLKO JEDEN Największa liczba publikacji WYRÓB AUTOSTERYLNY* Jest jałowy nawet 60 dni po otwarciu Jedyny roztwór podchlorynów o stężeniach po 40ppm HOCl i NaOCl wymieniany w europejskim konsensusie Wound Antiseptis: Update 2018 Rekomendowany jako pierwszy wybór do płukań chirurgicznych przetok, jamy brzusznej, otrzewnej czy CUN*** Posiada szerokie spektrum przeciwdrobnoustrojowe, usuwa biofilm, redukuje stan zapalny, redukuje nieprzyjemny zapach, przyśpiesza gojenie ran Jest bezpieczny dla ludzkich komórek, nie powoduje żadnych skutków ubocznych, nie wymaga wypłukiwania, jest przeznaczony do stosowania z NPWT Autosterylność* oraz aktywność przeciwdrobnoustrojowa** została potwierdzona badaniami wykonanymi w 2022 roku w Narodowym Instytucie Leków - dostępne na www.kikgel.com.pl

Maksymalna skuteczność Pełna biozgodność

KIKGEL Sp. z o.o. | ul. M. Curie-Skłodowskiej 7 | 97-225 Ujazd | tel.: 44 719 23 40 | fax: 44 719 28 39 | e-mail: biuro@kikgel.com.pl | www.kikgel.com.pl Sonoma Pharmaceuticals Netherlands B.V. | Boven de Wolfskuil 3C30 | 6049 Roermond | The Netherlands | e-mail: info.europe@sonomapharma.com Oculus Technologies of México S.A. de C.V. | Industria Vidriera No. 81 | Industrial Zapopan Norte Zip Code 45130. | Zapopan, Jalisco, México. * Raport z Narodowego Instytutu Leków nr BR - 0197 - 22 | ** Raport z Narodowego Instytutu Leków nr BR - 0117 – 21 *** Zgodnie z Consensus of Wound Antisepsis; Update 2018, A.Kramer at al.,Skin Pharmacol Physiol 2018;31:28-58 Podmiot prowadzący: Kikgel Sp. z o.o. wyd.: M/09/2023

To jest wyrób medyczny. Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą.

STYCZEŃ ND

PN

WT

SR

CZ

PT

SO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

18.01.2025 | Łódź

Warsztaty PTLR

Cukrzycowe owrzodzenia stóp profilaktyka i leczenie

MARZEC ND

PN

WT

SR

CZ

PT

SO

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

SO

1

8.03.2025 | Toruń

Warsztaty PTLR Rany w praktyce dermatologicznej

KWIECIEŃ ND

PN

WT

SR

CZ

PT

1

2

3

4

5

5.04.2025 | Kraków

Warsztaty PTLR

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Rany w ginekologii, położnictwie i neonatologii

5-7.06.2025 | Łochów k. Warszawy

CZERWIEC ND

PN

WT

SR

CZ

PT

SO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

SO

Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

WRZESIEŃ ND

PN

WT

SR

CZ

PT

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Warsztaty PTLR

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Leczenie ran w opiece paliatywnej i opiece długoterminowej

SO

13.09.2025 | Poznań

PAŹDZIERNIK ND

PN

WT

SR

CZ

PT

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

18.10.2025 | Katowice

Warsztaty PTLR

Owrzodzenia goleni

LISTOPAD ND

PN

WT

SR

CZ

PT

SO

2

3

4

5

6

7

8

1

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

15.11.2025 | Gdynia

Warsztaty PTLR Rany w POZ

30

GRUDZIEŃ ND

PN

WT

SR

CZ

PT

SO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

6.12.2025 | Warszawa

Międzywojewódzka Konferencja Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Od Redakcji

Szanowni Państwo, niniejszy numer naszego czasopisma otwiera artykuł redakcyjny informujący o bardzo ciekawej inicjatywie, nad którą Polskie Towarzystwo Leczenia Ran myślało i pracowało w ostatnim czasie. Ostatecznie 9 października 2024 r. doszło do spotkania w Warszawie, gdzie podjęto decyzję o porozumieniu na rzecz profesjonalnej terapii ran. To przełomowy moment w historii leczenia ran w Polsce. Sygnatariusze tego porozumienia wierzą, że otworzy to nowy rozdział w postępowaniu z ranami trudno gojącymi się, nie tylko w zakresie ich diagnozowania i leczenia, ale przede wszystkim w stworzeniu nowej struktury i funkcji interdyscyplinarnego podejścia w tej dziedzinie medycyny.

W numerze znalazło się kilka ciekawych prac, z których dwie osobiście Państwu polecam. Pierwsza z nich dotyczy występowania, jakże częstego w naszej codziennej praktyce i trudnego w leczeniu, zjawiska rozdarć skóry. Podane przez zespół dr Katarzyny Cierzniakowskiej zasady profilaktyki są godne uwagi i polecenia. W wielu sytuacjach pozwolą na uniknięcie tego problemu, a jeśli już do niego dojdzie, pokazują, jak z nim postępować.

I jeśli już jesteśmy przy profilaktyce, to kolejny polecany przeze mnie artykuł, mówiący o prehabilitacji u chorych kwalifikowanych do zabiegu chirurgicznego, znakomicie wpisuje się w tę nową strategię uzyskiwania lepszych wyników w leczeniu ran.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Zagadnienia edukacyjne w leczeniu ran są w dzisiejszych czasach bardzo aktualne. Powstaje pytanie, jak uczyć nowe pokolenia kadr medycznych postępowania z ranami? Czy stare metody są wystarczające, czy może należałoby wprowadzać w dobie sztucznej inteligencji inne formy? Częściową odpowiedź na te i inne pytania z tej dziedziny znajdujemy w artykule mówiącym o zastosowaniu ran symulowanych. To ciekawa propozycja, już naukowo opracowana.

Zachęcam do lektury wspomnianych wyżej i pozostałych artykułów, wierząc, że to wydanie „Leczenia Ran” będzie kolejnym, dobrze przez Państwa przyjętym.

W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny

From the Editor

Dear Readers, this issue of our journal opens with an editorial reporting on an exciting initiative that the Polish Wound Management Association has been thinking and working on recently. Finally, on 9 October 2024, a meeting took place in Warsaw, where an agreement for professional wound therapy was decided. This is a landmark moment in the history of wound treatment in Poland. The signatories of this agreement believe that it will open a new chapter in the management of wounds that are difficult to heal, not only in terms of their diagnosis and treatment but, above all, in the creation of a new structure and function of an interdisciplinary approach in this field of medicine.

The issue contains several interesting papers, two of which I recommend. The first concerns skin tears, which are very common in our daily practice and difficult to treat. Dr Katarzyna Cierzniakowska’s team’s principles of prevention are worthy of attention and recommendation. In many situations, they allow this problem to be avoided; if it does occur, they show how to deal with it.

Speaking of prevention, another article I recommended, which talks about prehabilitation in patients qualified for surgery, fits in perfectly with this new strategy for obtaining better results in wound treatment.

Educational issues in wound care are very topical these days. The question arises: How do we teach new generations of medical staff about wound management? Are the old methods sufficient, or should other forms be introduced in the age of artificial intelligence? An article about the use of simulated wounds provides a partial answer to these and other questions in this field. It is an interesting proposal that has already been scientifically developed.

Please read the articles described above and the others, trusting that this edition of Wound Healing will be one you will receive well.

On behalf of the Editorial Committee and Scientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

LECZENIE RAN 2024; 21 (3): 69–70

Editorial paper | Artykuł redakcyjny

DOI: 10.60075/lr.v21i3.80

New initiative – agreement for professional wound care Nowa inicjatywa – porozumienie na rzecz profesjonalnej terapii ran Tomasz Banasiewicz

1, Arkadiusz Jawień

2

1D epartment of General, Endocrine Surgery and Gastroenterological Oncology, Poznan University of Medical Sciences, Poland 2C hair and Department of Vascular Surgery and Angiology, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland Address for correspondence Tomasz Banasiewicz, Department of General, Endocrine Surgery and Gastroenterological Oncology, Poznan University of Medical Sciences, 49 Przybyszewskiego St., 60-355 Poznan, Poland, e-mail: tbanasiewicz@op.pl Received: 18.11.2024

Accepted: 24.11.2024

Wound treatment remains a significant challenge in modern medicine. Initiatives undertaken by the medical community, including the Wound Healing Society’s activities and specialist publications, attempt to optimise standards of care for patients with wounds. The current epidemiological situation in this patient group requires urgent systemic intervention.

Epidemiological studies indicate that approximately one million chronic wounds occur among Poland’s adult population. The magnitude of this phenomenon has significant medical and socio-economic implications, leading to a deterioration in patients’ quality of life, increased morbidity, and a potential reduction in life expectancy. The problem is highly underestimated due to both psychosocial aspects and systemic deficits in the organisation of care and medical education.

In response to the problems identified, the Covenant for Professional Wound Care programme was initiated. It integrates an interdisciplinary team of professionals, including nursing staff, doctors from various specialities, pharmacists, and experts in healthcare organisations [1]. The programme is based on scientific evidence and clinical experience [2, 3].

Epidemiological analysis has shown a significant increase in the incidence of difficult-to-heal wounds compared to previous estimates (500,000 cases). There is a high incidence of cases requiring urgent intervention, which often results in an unfavourable prognosis, including the need for limb amputation in cases of chronic shin wounds complicated by necrosis or sepsis. Amputation rates in Poland remain among the highest in Europe.

Proposed system solutions include: • implementation of early diagnosis standards, • development of prevention, • optimising the patient’s therapeutic pathway, • increasing the competence of nursing staff, • modification of inpatient and outpatient procedures, • standardisation of therapeutic protocols.

The postulated model of care assumes a comprehensive interdisciplinary approach, regardless of the place of the patient’s first contact with the health care system. The proposed systemic solutions urgently need to be implemented to prevent further increases in morbidity and improve treatment efficiency rates.

In summary, systemic solutions for the diagnosis and treatment of wounds based on international

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

69

Tomasz Banasiewicz, Arkadiusz Jawień

standards and adapted to the local conditions of the health care system are necessary. Implementing the proposed changes may contribute to optimising treatment outcomes and improving patients’ quality of life.

Disclosures The authors declare no conflict of interest.

The work has not received external funding.

Consent from the Bioethics Committee was not required.

70

References 1. Document Agreement for professional wound care. 2024. Available at: https://diabetyk.org.pl/wp-content/uploads/2024/10/Porozumienie_ na-rzecz-Profesjonalnej-Terapii-Ran_2024.pdf.

2. Murphy C, Banasiewicz T, Duteille F, et al. International Consensus Document. A proactive healing strategy for tackling biofilm-based surgical site complications: Wound Hygiene Surgical. J Wound Care 2024; 33 (suppl 5d). DOI: 10.12968/jowc.2024.33.Sup5c.S1.

3. Murphy C, Atkin L, Swanson T, et al. International consensus document. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29 (Suppl 3b): S1-28. DOI: 10.12968/jowc.2020.29.Sup3b.S1.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

LECZENIE RAN 2024; 21 (3): 71–77

Original paper | Praca oryginalna

DOI: 10.60075/lr.v21i3.76

Skin tears in nursing practice – preventive measures based on risk factor assessment Rozdarcia skóry w praktyce pielęgniarskiej – podejmowanie działań profilaktycznych na podstawie oceny czynników ryzyka Katarzyna Cierzniakowska 1,2, Daria Borucka1, Elżbieta Kozłowska 1, Beata Strzyżewska2, Aleksandra Popow 1 1D epartment of Interventional Nursing, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Polandd 2C linic of General and Minimally Invasive Surgery, Dr. J. Biziel University Hospital No. 2, Bydgoszcz, Poland

Address for correspondence: Katarzyna Cierzniakowska, Department of Interventional Nursing, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, 1 Łukasiewicza St., 85-821 Bydgoszcz, Poland, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@cm.umk.pl Received: 17.11.2024

Accepted: 27.11.2024

Abstract

Streszczenie

Introduction: Skin tears (ST) are defined as traumatic wounds

Wprowadzenie: Rozdarcia skóry (skin tears – ST) są definio-

caused by mechanical forces (shearing, friction, and/or blunt trauma, including the removal of medical adhesives).

They are most commonly observed in elderly individuals with chronic comorbidities, in critical condition, or at the end of life.

Aim of the study: To identify the best nursing and therapeutic practices undertaken by nurses to prevent ST based on risk factors identified in clinical research.

Material and methods: The study involved a review of the literature based on original research concerning traumatic skin injuries. The following databases were searched: Medline (EBSCO), Medline (PubMed), and Web of Science.

The search criteria included the keywords: skin tear, risk factors, frequency, and prevalence.

Results: The analysis of research studies identified the following major risk factors for the occurrence of ST: advanced age and related changes in skin properties (loss of elasticity, dryness, and increased susceptibility to injuries), the presence of vascular changes (petechiae, senile purpura, hematomas), malnutrition, dependency on caregiver support, falls, and a history of previous skin tears. Reducing the occurrence of ST is achievable through highly qualified and experienced medical staff, comprehensive clinical assessments of patient risk, systematic skin monitoring and care, attention to the patient’s environment, and caregiver education.

Conclusions: Understanding and identifying the risk factors for ST are critical for effective management of these skin injuries and for improving the quality of healthcare. The implementation of preventive strategies and educational activities based on scientific evidence is essential for reducing the frequency and severity of ST in clinical practice.

Key words: skin tears, risk factors, incidence, prevention.

wane jako rany pourazowe spowodowane siłami mechanicznymi (siły ścinające, tarcie i/lub tępe uderzenie oraz usuwanie klejów medycznych). Najczęściej rozpoznawane są u osób w podeszłym wieku ze współistniejącymi schorzeniami przewlekłymi, w stanie krytycznym i u kresu życia.

Cel pracy: Wskazanie najlepszych praktyk pielęgnacyjno-terapeutycznych podejmowanych przez pielęgniarki w zapobieganiu ST na podstawie czynników ryzyka zidentyfikowanych w badaniach klinicznych.

Materiały i metody: W pracy dokonano przeglądu piśmiennictwa na podstawie prac oryginalnych dotyczących urazowego uszkodzenia skóry. Przeszukano bazy danych: Medline (EBSCO), Medline (PubMed) oraz Web of Science.

Kryterium wyszukiwania były słowa kluczowe: rozdarcie naskórka, czynniki ryzyka, częstotliwość występowania, rozpowszechnianie.

Wyniki: Na podstawie analizowanych prac badawczych zidentyfikowano następujące główne czynniki ryzyka występowania ST: zaawansowany wiek oraz związane z nim zmiany właściwości skóry (utrata elastyczności skóry, suchość i zwiększona podatność na urazy), obecność zmian naczyniowych (wybroczyny, plamica starcza, krwiaki), niedożywienie, uzależnienie od opieki świadczonej przez innych, upadki oraz przebyte ST w przeszłości. Redukcja występowania ST u chorych jest możliwa pod warunkiem wysokich kwalifikacji i doświadczenia kadry medycznej, całościowej oceny stanu klinicznego chorego pod kątem ryzyka, systematycznego monitorowania stanu skóry i jej pielęgnacji, dbałości o środowisko chorego i edukację opiekunów.

Wnioski: Znajomość i identyfikacja czynników ryzyka ST są kluczowe dla skutecznego zarządzania tym rodzajem urazów skóry oraz poprawy jakości opieki zdrowotnej.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

71

Katarzyna Cierzniakowska, Daria Borucka, Elżbieta Kozłowska, et al.

Wdrożenie do praktyki klinicznej strategii prewencyjnych i działań edukacyjnych opracowanych w oparciu o dowody naukowe, ma fundamentalne znaczenie w redukcji częstości i nasilenia ST. Słowa kluczowe: rozdarcie skóry, czynniki ryzyka, częstość występowania, profilaktyka.

Introduction In 2011, experts from the International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) standardized the terminology by defining skin tears (ST) as wounds caused by shear, friction, and/or blunt forces that lead to the separation of skin layers. Skin tears can involve either partial-thickness injuries (separation of the epidermis from the dermis) or full-thickness injuries (separation of the epidermis and dermis from underlying structures) [1, 2]. The definition was later refined to specify that ST are traumatic wounds caused by mechanical forces, including the removal of medical adhesives. Their classification varies based on depth (not exceeding the subcutaneous layer) and includes three categories: • type 1: No skin loss, • type 2: Partial loss of damaged skin/flap, • type 3: Complete loss of damaged skin/flap.

In the context of ST, a “flap” is defined as a portion of skin (epidermis/dermis) that is unintentionally separated (partially or completely) from its original position due to shearing, friction, and/or blunt force.

This term should not be confused with tissue that is intentionally separated for therapeutic purposes, such as for surgical skin grafting [3].

Skin tears can occur at any age. They are most commonly diagnosed in elderly individuals with chronic comorbidities, in critical condition, or at the end of life. However, they can also occur in children and premature infants. The injuries are most frequently located on the extremities [4–6].

Risk factors Skin tears represent one of the most common skin-related issues among elderly individuals. They are often not properly recognized or reported and are frequently misdiagnosed, for example, as lacerations [1, 7].

Skin tears negatively affect the quality of life of older adults by causing pain, suffering, and infection, prolonging hospital stays, increasing healthcare costs, and complicating patient care. For these reasons, early identification of risk factors for ST is crucial [8].

A comprehensive risk assessment for ST involves evaluating the patient’s overall health, mobility, and 72

skin condition. Various factors can contribute to the occurrence of ST, as summarized in Table I. Table I. Inducing factors for skin tears [2, 9] Modifiable risk factors

Non-modifiable risk factors

Skin dryness

Photoaging due to UV exposure

Itching

Age-related skin changes, such as petechiae, purpura, hematomas

Types of medical adhesives Critical and chronic illnesses used Errors in skin care or daily activities

Cognitive impairments (e.g., dementia), sensory deficits (vision, hearing, touch)

Risk of falls

Aggressive behavior

Polypharmacy

Inability to perform self-care; reliance on assistance

Malnutrition, dehydration Trauma (contact with jewelry, sharp nails) Poor handling of behavioral or cognitive disorders

The role of nurses in managing skin tears A comprehensive risk assessment includes evaluating the patient’s general health (chronic illnesses, polypharmacy, cognitive and sensory functions, and nutritional status), mobility (history of falls, restricted mobility, reliance on others for daily activities, and mechanical injuries), and skin condition (including skin sensitivity to trauma and previous occurrences of ST). An essential aspect of managing ST is the use of established classification systems for identifying and documenting wounds and making therapeutic decisions based on wound management protocols [10, 11].

In the context of preventing and treating skin injuries, particularly among elderly patients, teamwork and a holistic approach to care are crucial. Nurses specializing in wound care play a key role in educating patients and their caregivers about maintaining healthy skin and implementing preventive methods. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Skin tears in nursing practice

These efforts contribute to improving skin properties, preserving its integrity, and reducing the risk of new injuries [12–14].

Accurate documentation, which includes noting risk factors and providing detailed descriptions of wounds, is a priority for effective wound assessment.

Nurses regularly evaluate all skin injuries, including ST, using specialized tools recommended by ISTAP. The documentation includes measurements of each ST, their location, the quantity and color of exudate, and the type of dressing applied. This allows for precise monitoring and appropriate therapy planning [2].

Aim of the study The aim of the study was to identify the best nursing and therapeutic practices undertaken by nurses to prevent ST based on the risk factors identified in clinical research.

Material and methods The study involved a literature review of original papers concerning traumatic skin damage. The databases searched included Medline (EBSCO), Medline (PubMed), and Web of Science. The search criteria included the keywords: “skin tear,” “risk factors,” “incidence,” and “prevalence.” Full-text articles published in the past ten years that contained data on the incidence and risk factors for ST were analyzed.

Abstracts and conference reports were excluded from the analysis.

Research results The analyzed studies focused on assessing the prevalence of ST, identifying risk factors, and examining the properties of skin affected by this condition. All the studies were conducted among adult patients. The prevalence of ST varied significantly, ranging from 3% in a population of 795 nursing home residents (mean age 85 years) [15] to 41% in a group of 173 nursing home residents in another country (mean age 87.6 years, 6-month observation period) [7].

A multivariate analysis conducted in an Australian study confirmed the significant impact of individual characteristics and adverse events on the occurrence of ST. These included gender (men were three times more likely than women to experience ST), prior ST within the past 12 months, falls in the preceding 3 months, and additional factors such as signs of elastosis and senile purpura [7]. Another Australian study examined the characteristics associated with ST among hospitalized patients. The data analyzed © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

included 151 hospitalized individuals who experienced ST up to 5 days before hospital admission or during their stay, compared with 302 patients without skin injuries. Several critical factors contributing to skin tears were identified, including advanced age, senile purpura, petechiae, hematomas, fragile and dry skin, previously healed ST, cognitive impairment, and chronic diseases such as chronic obstructive pulmonary disease, malignant lymphoma, myocardial infarction, diabetes complications, and vascular diseases. Other contributing factors included skin edema, contractures, and the inability to change positions independently. Multivariate analysis demonstrated that the risk of ST increased 2 to 6 times in patients with petechiae, previously healed ST, senile purpura, edema, hematomas, and those unable to change positions independently [16].

The multivariate analysis indicates that advanced patient age and related changes in skin properties, such as reduced elasticity, dryness, and increased vulnerability to injuries, were the dominant factors contributing to the occurrence of ST [17–20]. Additionally, vascular skin changes such as petechiae, senile purpura, hematomas, and edema were identified as significant contributors [7, 15, 17, 18, 21, 22], along with a history of previous ST [7, 15, 16, 19, 22, 23].

Studies conducted in Japan across various long-term care facilities reported the prevalence of ST ranging from 3.8% to 13.5% of patients. In this population, repeated risk factors included skin features such as senile purpura, bruises, hematomas, previously healed ST, scars, dry skin, and contractures. These findings were further compounded by exposure to shearing and friction forces during repositioning, as well as the use of corticosteroids and anticoagulants [20, 23, 24]. Additional independent predictors of ST included dementia [18], malnutrition, low body mass index (BMI), and reduced albumin levels [18, 21]. Other significant risk factors identified were falls [7, 19], the use of adhesives or dressings [15], and the frequently highlighted loss of mobility, which resulted in dependency on caregivers. This dependency, when coupled with a lack of caregiver knowledge and skills, exposed patients to an increased risk of skin integrity loss [15, 16, 18, 20].

These risk factors are crucial for the effective identification of patients at risk of ST and the implementation of appropriate preventive strategies and care management. The role of nurses in monitoring, educating, and implementing suitable interventions is pivotal for minimizing risks and ensuring highquality care.

73

Katarzyna Cierzniakowska, Daria Borucka, Elżbieta Kozłowska, et al.

Discussion of research results The selected studies focused on evaluating the prevalence of ST and identifying the primary risk factors associated with these types of skin injuries to propose the best practices for preventing their occurrence and mitigating their consequences when they do arise.

Considering the prevalence of ST in various residential care facilities and home care settings, it is often challenging to compare the reported values across studies. These values vary significantly, even among facilities with similar profiles. For instance, Hawk et al. reported that in six facilities in western Pennsylvania, the prevalence of ST ranged from 3% to 16% [25]. Other researchers have described the prevalence of skin injuries using incidence rates expressed as cases per 1,000 patient-days [26]. The considerable variability in published data regarding the prevalence of ST may partly be attributed to suboptimal recognition and reporting practices among healthcare workers [27]. Consequently, the actual prevalence of ST is likely higher than the reported figures [25].

Nevertheless, the prevalence data presented by researchers deserve deeper analysis and highlight the need to implement effective prevention and management strategies for ST into nursing practice. Establishing evidence-based protocols for identifying, reporting, and addressing ST can significantly improve outcomes and reduce the burden of these injuries on patients and healthcare systems.

Prevention of skin tears High qualifications and clinical experience among nurses are critical for preventing and/or reducing the incidence of ST [28, 29]. Identifying numerous risk factors for ST, especially modifiable internal and external factors, enables the development and implementation of individualized care plans for patients.

The prevention strategy for ST should be based on several pillars: 1. Evaluating the occurrence and progression of changes resulting from the aging process and multimorbidity is crucial.

Soh et al. observed that individuals with dementia might be more susceptible to injuries due to limited awareness and difficulties in cooperating during care.

The high risk of falls associated with dementia, potential self-harm, and impaired awareness of hazards further increase the likelihood of skin injuries [18].

Sensory deficits, such as impaired touch, vision, and hearing, also represent significant risk factors [21].

In this context, care should focus on ensuring a safe 74

environment for the patient. Studies confirm that falls are a significant, long-term risk factor associated with skin injuries [7, 19, 18, 21]. Therefore, providing a safe environment and adequate protective measures is essential for preventing potential skin injuries in patients.

Patients with more than one chronic condition tend to exhibit a more complex propensity for developing ST [21]. Furthermore, studies have identified a significant association between the use of corticosteroids and anticoagulants and the occurrence of skin injuries. The use of steroids can inhibit collagen synthesis, reduce the tensile strength of the skin, and impair the viability of tenocytes, thereby increasing susceptibility to skin injuries. Anticoagulants, on the other hand, may lead to soft tissue damage even with minor trauma and negatively affect wound healing processes by modifying blood flow and coagulation mechanisms [15, 20, 21].

Nurses play a critical role not only in informing patients about the side effects and risks associated with the use of steroids or anticoagulants but also in continuously monitoring the condition of the skin.

Through regular assessments, they can quickly identify potential skin injuries and take appropriate preventive and therapeutic actions. Their involvement in monitoring skin conditions is essential for ensuring proper care and minimizing the risk of complications in patients using these medications [2].

Particular caution should be exercised when caring for patients with extreme BMI values (<20 or > 30 kg m²). Lower BMI may lead to reduced skin thickness, which increases vulnerability to injuries. Researchers have demonstrated a statistically significant relationship between skin injuries, BMI, albumin levels, and malnutrition. Albumin deficiency has been identified as an independent risk factor for compromised skin integrity. It may contribute to the formation of skin injuries through its association with nutritional status and as a negative acute-phase reactive protein, influencing the mechanism of edema [18, 21]. Regular assessment and optimal nutritional support tailored to the patient’s needs are critical not only for preventing but also for treating ST. Standardized health assessment tools are valuable in evaluating the patient’s condition. Although the Braden Scale is commonly used in clinical practice for predicting pressure ulcers, it can also effectively serve as a prognostic tool for ST. The scale assesses several key factors: sensory perception, skin moisture, activity, mobility, nutritional status, and the impact of friction and pressure forces. Using this © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Skin tears in nursing practice

scale, at-risk individuals can be identified, and appropriate preventive measures can be implemented, such as regular repositioning, the use of specialized cushions and mattresses, and skin care routines. The Braden Scale also enables tracking the effectiveness of preventive measures and adapting care plans to ensure the health and integrity of the patient’s skin [23].

2. Maintaining physical activity Preventive measures in this area include encouraging patients to remain physically active, provided there are no significant functional deficits. Attention should be given to selecting appropriate assistive devices, such as walkers or wheelchairs, and securing the bed with railings during sleep. In patient care, it is essential to provide comfortable footwear, ensure proper lighting in the room, and remove rugs to minimize fall risks [2].

Some nursing interventions and actions increase the risk of ST in patients [30]. In ST prevention programs, special attention should be given to patients who are entirely dependent on others for care. These individuals often experience ST during routine activities such as dressing, bathing, repositioning, and transferring. Frequent manipulation to change positions can exacerbate the effects of shear forces, friction, or other skin injuries resulting from maneuvers performed during patient care.

Skills in positioning and transferring patients should include techniques that reduce pressure on the skin, ensure a safe environment, and use specialized devices and equipment, such as anti-pressure mattresses, hoists, positioning aids, and glide sheets [15, 16, 18, 20, 21].

3. Skin care Research on the structural and mechanical properties of the skin in individuals with ST has shown that progressive changes result from the fundamental effects of chronological aging as well as environmental and lifestyle influences [31]. With age, the skin gradually becomes less hydrated and thinner. It exhibits water loss in the epidermal layer, reduced elasticity, and a decreased ability to return to its original shape.

These changes are associated with the degradation of collagen and elastin structures, which increases susceptibility to damage and weakens the skin’s healing mechanisms. Photoaging, resulting from UV radiation exposure, also contributes to the more frequent occurrence of skin injuries. The effects of photoaging include elastosis, characterized by thickened, scaly, dry, and stiff skin texture, particularly visible in areas exposed to UV radiation [7, 15, 17, 20, 21]. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Among vascular skin changes that increase the risk of ST are petechiae (Figure 1), senile purpura, and hematomas. These are primarily caused by vascular fragility, but coagulation disorders and anticoagulant use also contribute to their development. Although hematomas have not always been recognized as a risk factor, they can increase skin tension, which can also lead to tearing (Figure 2) [7, 16, 19, 21, 24]. Edema negatively affects the epidermal barrier, reducing its resistance to external forces, which also increases the susceptibility to ST [16].

Regular assessment of skin condition enables the early detection of risks and allows for a swift and effective preventive response. The foundation of skin care includes maintaining hygiene (using non-rinse cleansers, drying the skin with gentle materials, moisturizing and lubricating regularly, and immediately cleaning contamination caused by urinary and/or fecal incontinence), protecting extremities by wearing clothing with sleeves and long pants, keeping nails trimmed short, and avoiding sharp objects such as jewelry [2, 32, 33, 34].

The use of adhesives/dressings on the skin can increase the risk of ST by as much as 7.05 times due to the external force required for their removal. The type of medical adhesive used also plays a significant role [15].

Figure 1. Petechiae increase the risk of ST. 75

Katarzyna Cierzniakowska, Daria Borucka, Elżbieta Kozłowska, et al.

4. Education of patients and their caregivers Some studies suggest that the prevalence of ST in home care settings is higher than in institutional care. To prevent ST, systematic education should be conducted in the patient’s environment. Engaging the patient and involving their caregivers in the care process grants them autonomy and enables them to take control of their health [35].

Accordingly, the tasks of nurses, physiotherapists, and medical caregivers include collaboration with the patient and their caregivers. This collaboration involves providing instructions, conducting workshops and training sessions on skin care, repositioning techniques, fall prevention, and informing caregivers of older adults about potential risks associated with skin injuries. Professionalism and care expressed through emotional support for patients at risk of ST can significantly improve their quality of life.

Conclusions Understanding and identifying the risk factors for ST are crucial for effectively managing this type of skin injury and improving the quality of healthcare. Implementing evidence-based preventive strategies and educational interventions in clinical practice is fundamental for reducing the frequency and severity of ST.

Disclosures The authors declare no conflict of interest.

This research received no external funding.

Approval of the Bioethics Committee was not required.

References 1. Le Blanc K, Baranoski S. Skin tear consensus panel members. Skin tears: state of the science: consensus statements for the prevention, prediction, assessment, and treatment of skin tears©. Adv Skin Wound Care 2011; 24 (9 Suppl): 2–15.

2. Campbell KE, Baronoski S, Gloeckner M, et al. Skin tears: Prediction, prevention, assessment and management. Nurse Prescribing 2018; 16: 600–607.

3. Van Tiggelen H, LeBlanc K, Campbell K, et al. Standardizing the classification of skin tears: validity and reliability testing of the International Skin Tear Advisory Panel Classification System in 44 countries. Br J Dermatol 2020; 183: 146–154. DOI: 10.1111/bjd.18604.

4. LeBlanc K, Campbell KE, Wood E, Beeckman D. Best Practice Recommendations for Prevention and Management of Skin Tears in Aged Skin: An Overview. J Wound Ostomy Continence Nurs 2018; 45: 540–542. DOI: 10.1097/WON.0000000000000481.

5. Szymańska P, Bazaliński D, Szewczyk M. Skin tears in nursing practice – literature review versus own experience. Pielęg Chir Angiol 2021; 15: 155–162.

6. Jani P, Mishra U, Buchmayer J, et al. Global variation in skin injures and skincare practices in extremely preterm infants. World J Pediatr 2023; 19: 139–157. DOI: 10.1007/s12519-022-00625-2.

7. Rayner R, Carville K, Leslie G, Dhaliwal SS. A risk model for the prediction of skin tears in aged care residents: a prospective cohort study. Int Wound J 2019; 16: 52–63.

76

Figure 2. Skin tear on the shin of a patient following a fall.

History of anticoagulant use. The wound shown resulted from hematoma evacuation.

8. Chen L, Zheng N, Jiang H, et al. Risk factors of skin tear in older persons: a protocol for systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2024; 14: e080106. DOI: 10.1136/bmjopen-2023-080106.

9. Le Blanc K, Baranoski S, Christensen D, et al. International Skin Tear Advisory Panel: a tool kit to aid in the prevention, assessment, and treatment of skin tears using a simplified classification system. Adv Skin Wound Care 2013; 26: 459–476. DOI: 10.1097/01.

ASW.0000434056.04071.68.

10. Benbow M. Assessment, prevention and management of skin tears.

Nurs Older People 2017; 29: 31-39. DOI: 10.7748/nop.2017.e904.

11. Miles SJ, Fulbrook P, Williams DM. Skin tear prevalence in an Australian acute care hospital: A 10-year analysis. Int Wound J 2022; 19: 1418–1427. DOI: 10.1111/iwj.13735.

12. Bazaliński D, Szymańska P, Wójcik A. Traumatic partial-thickness skin injuries in clinical practice – a study of four cases. Leczenie Ran 2021; 162–170.

13. Mitchell A. Skin assessment in adults. Br J Nurs 2022; 31: 274–278.

14. Holloway S, Prentice J, Samuriwo R. Preventing, assessing and treating skin tears. Nurs Stand. 2023; 38: 37–45. DOI: 10.7748/ns.2023. e12127.

15. Van Tiggelen H, Van Damme N, Theys S, et al. The prevalence and associated factors of skin tears in Belgian nursing homes: A cross-sectional observational study. J Tissue Viability 2019; 28: 100–106. DOI: 10.1016/j.jtv.2019.01.003.

16. Lewin GF, Newall N, Alan JJ, et al. Identification of risk factors associated with the development of skin tears in hospitalised older persons: a case-control study. Int Wound J 2016; 13: 1246-1251. DOI: 10.1111/iwj.12490.

17. Yuceler Kacmaz H, Kahraman H, Cinar SL, Ozkan F. Skin properties associated with skin tears in older adults: A case-control study. J Tissue Viability 2023; 32: 585–589. DOI: 10.1016/j.jtv.

2023.09.004.

18. Soh Z, Wang W, Png GK, Hassan N, Wu VX. Risk of skin tears and its predictors among hospitalized older adults in Singapore. Int J Nurs Pract 2019; 25: e12790. DOI: 10.1111/ijn.12790.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Skin tears in nursing practice

19. Bermark S, Wahlers B, Gerber AL, et al. Prevalence of skin tears in the extremities in inpatients at a hospital in Denmark. Int Wound J 2018; 15: 212–217.

20. Koyano Y, Nakagami G, Iizaka S, et al. Exploring the prevalence of skin tears and skin properties related to skin tears in elderly patients at a long-term medical facility in Japan. Int Wound J 2016; 13: 189–197. DOI: 10.1111/iwj.12251.

21. Yüceler Kaçmaz H, Karadağ A, et al. The prevalence and factors associated with skin tears in hospitalized older adults: A point prevalence study. J Tissue Viability 2022; 31: 387–394. DOI: 10.1016/j. jtv.2022.06.001.

22. Skiveren J, Wahlers B, Bermark S. Prevalence of skin tears in the extremities among elderly residents at a nursing home in Denmark.

J Wound Care 2017; 26 (Suppl. 2): S32–S36.

23. Sanada H, Nakagami G, Koyano Y, et al. Incidence of skin tears in the extremities among elderly patients at a long-term medical facility in Japan: A prospective cohort study. Geriatr Gerontol Int 2015; 15: 1058–1063. DOI: 10.1111/ggi.12405.

24. Minematsu T, Dai M, Tamai N, et al. Risk scoring tool for forearm skin tears in Japanese older adults: A prospective cohort study.

J Tissue Viability 2021; 30: 155–160. DOI: 10.1016/j.jtv.2021.02.010.

25. Hawk J, Shannon M. Prevalence of Skin Tears in Elderly Patients: A Retrospective Chart Review of Incidence Reports in 6 Long-term Care Facilities. Ostomy Wound Manage 2018; 64: 30–36.

26. Koyano Y, Nakagami G, Iizaka S, et al. Skin property can predict the development of skin tears among elderly patients: a prospective cohort study. Int Wound J 2017; 14: 691–697. DOI: 10.1111/iwj.12675.

27. Blackburn J, Ousey K. Preventing and recognising skin tears using a standardised approach. Nurs Stand 2024; 39: 45–49. DOI: 10.7748/ ns.2023.e12066.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

28. Jiang Q, He H, Jing K, et al. Knowledge status of skin tear prevention and its demographic and occupational influencing factors: A National cross-sectional survey among nurses. J Adv Nurs 2024; 00: 1–11. DOI: 10.1111/jan.16353.

29. Kaçmaz HY, Karadağ A, Çakar V, Ödek Ö. Determination of Nurses’ Knowledge Levels on Skin Tears: A Cross-sectional Study. Adv Skin Wound Care 2023; 36: 267–274. DOI: 10.1097/01.

ASW.0000922700.12014.e7.

30. Cilluffo S, Bassola B, Beeckman D, Lusignani M. Risk of skin tears associated with nursing interventions: A systematic review. J Tissue Viability 2023; 32: 120–129. DOI: 10.1016/j.jtv.2022.11.006.

31. Rayner RL, Carville KJ, Leslie GD, Dhaliwal SS. Clinical purpura and elastosis and their correlation with skin tears in an aged population. Arch Dermatol Res 2019; 311: 231–247. DOI: 10.1007/ s00403-019-01899-9.

32. Carville K, Leslie G, Osseiran-Moisson R, et al. The effectiveness of a twice-daily skin-moisturising regimen for reducing the incidence of skin tears. Int Wound J 2014; 11: 446–453. DOI: 10.1111/iwj.12326.

33. Fastner A, Hauss A, Kottner J. Skin assessments and interventions for maintaining skin integrity in nursing practice: An umbrella review.

Int J Nurs Stud 2023; 143: 104495. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2023.104495.

34. Vuorinen M, Ram F. Effectiveness of moisturiser for the prevention of skin tears in older adults residing in long-term care facilities: a clinical review. Br J Community Nurs 2023; 28 (Suppl. 9): S14–S18.

DOI: 10.12968/bjcn.2023.28.Sup9.S14.

35. Beechey R, Priest L, Peters M, Moloney C. An evidence-based approach to the prevention and initial management of skin tears within the aged community setting: a best practice implementation project.

JBI Database System Rev Implement Rep 2015; 13: 421–443. DOI: 10.11124/jbisrir-2015-2073.

77

LECZENIE RAN 2024; 21 (3): 78–82

Praca poglądowa | Review paper

DOI: 10.60075/lr.v21i3.74

Prehabilitacja u chorego zakwalifikowanego do zabiegu gwarantem lepszych wyników Prehabilitation in a patient qualified for surgery as a guarantee of better outcomes Krzysztof Karaś

1, Piotr Czyżewski

2,3

1 Szpital Pomnik Chrztu Polski w Gnieźnie 2 W ydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego J. Piłsudzkiego w Warszawie 3 Klinika Leczenia Ran PODOS w Warszawie

Streszczenie Prehabilitacja, jako nowoczesny algorytm kompleksowego przygotowania pacjenta do leczenia operacyjnego i staje się coraz bardziej popularna w medycynie. Proces ten obejmuje nie tylko przygotowanie fizyczne, ale także psychiczne i żywieniowe pacjenta przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Adres do korespondencji Krzysztof Karaś, Szpital Pomnik Chrztu Polski w Gnieźnie, ul. Św. Jana 9, 62-200 Gniezno, e-mail: kkaras85@gmail.com Nadesłano: 24.09.2024

Zaakceptowano: 30.10.2024

Abstract Prehabilitation, a modern algorithm for comprehensive patient preparation for surgical treatment, is becoming increasingly popular in medicine. This process includes physical but also psychological and nutritional preparation of the patient before a planned surgical procedure.

Key words: prehabilitation, physiotherapy, preparation.

Słowa kluczowe: prehabilitacja, fizjoterapia, przygotowanie.

Wprowadzenie Prehabilitacja, jako nowoczesny algorytm kompleksowego przygotowania pacjenta do leczenia operacyjnego i staje się coraz bardziej popularna w medycynie.

Proces ten obejmuje nie tylko przygotowanie fizyczne, lecz także psychiczne i żywieniowe pacjenta przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W dniach 6–8 czerwca 2024 r. odbył się Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR), w którym jednym z kluczowych tematów dyskusji był wpływ prehabilitacji na poprawę wyników leczenia u pacjentów zakwalifikowanych do zabiegu chirurgicznego. Szczególną uwagę poświęcono roli fizjoterapii w procesie prehabilitacji.

Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w prehabilitacji, pozwalając pacjentom przygotować swój organizm do nadchodzącej operacji. Poprzez odpowiednio dobrany program ćwiczeń fizycznych, terapię manualną oraz inne techniki fizjoterapeutyczne pacjenci mogą poprawić swoją wydolność fizyczną, siłę mięśniową oraz opanować techniki oddechowe, a to wszystko może przekładać się na szybszą rekonwalescencję po zabiegu.

78

Czym jest prehabilitacja?

Prehabilitacja to złożony proces przygotowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego, który obejmuje działania mające na celu poprawę stanu odżywienia, poprawę ogólnej kondycji fizycznej i psychicznej oraz walkę z nałogami pacjenta. Prehabilitacja nie tylko przygotowuje pacjenta do operacji, lecz także poprawia jego zdolność do powrotu do zdrowia po zabiegu [1].

Rola fizjoterapii w prehabilitacji Diagnostyka funkcjonalna Wdrożenie odpowiedniego programu prehabilitacji wymaga dostosowania do możliwości i potrzeb pacjenta. Skuteczne przygotowanie do zabiegu wymaga dobrania odpowiedniej formy, intensywności i czasu trwania treningów, dlatego tak ważna jest ocena funkcjonalna osób zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Diagnostyka w tym zakresie jest ważnym elementem w pracy fizjoterapeuty i zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia powinna być oparta na modelu międzynarodowej

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Prehabilitacja przed zabiegiem gwarantem lepszych wyników

klasyfikacji funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF). Klasyfikacja ICF ocenia funkcjonowanie i niepełnosprawność, w tym funkcje i struktury ciała, a także aktywność i uczestniczenie. Drugi ważny obszar to czynniki kontekstowe, wśród których wyróżnia się czynniki środowiskowe i czynniki osobowe. Takie usystematyzowane spojrzenie na pacjentów umożliwia indywidualizację programów prehabilitacyjnych. Najważniejsze obszary, które wymagają przedoperacyjnej diagnostyki funkcjonalnej, to wydolność układu krążenia i oddechowego, wytrzymałość tlenowa, siła i koordynacja, sprawność w chodzie oraz dysfunkcje układu ruchu związane z przebytymi lub postępującymi chorobami, urazami, operacjami, incydentami naczyniowymi oraz obciążającym leczeniem. W każdym z tych obszarów fizjoterapeuta będzie stosował specyficzne testy i skale funkcjonalne, posiłkując się prostymi narzędziami pomiarowymi. Przykładowo ocena chodu osoby zakwalifikowanej do operacji powinna obejmować możliwość samodzielnego, bezpiecznego przemieszczania się, potrzebę stosowania pomocy lokomocyjnych, równowagę i symetrię oraz prędkość i wytrzymałość. W tym celu można wykorzystać skalę Tinetti POMA, test „wstań i idź”, ocenę wyznaczników chodu, test prędkości oraz sześciominutowy test marszowy [3].

Przygotowanie fizyczne Jednym z kluczowych elementów prehabilitacji jest przygotowanie fizyczne pacjenta. Utratę energetyczną po operacji można porównać do wysiłku, jaki musi wykonać sportowiec uprawiający sport wytrzymałościowy, długodystansowy. Dlaczego zatem nie ma usystematyzowanych i wystandaryzowanych programów przygotowawczych do operacji? Przecież jest to tak bardzo potrzebne. Takie programy fizjoterapeutyczne przed operacją mogą obejmować ćwiczenia aerobowe, siłowe oraz treningi ukierunkowane na specyficzne potrzeby pacjenta. Ćwiczenia te mają na celu: • zwiększenie wydolności krążeniowo-oddechowej: poprawa wydolności fizycznej pacjenta może zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcje płucne; • wzmocnienie mięśni: silniejsze mięśnie mogą pomóc w szybszym powrocie do sprawności po operacji; pozwala na celowane zwiększenie siły mięśniowej mięśni ograniczonych przez dysfunkcję np. odpowiedniego stawu.

• poprawę ruchomości stawów: ćwiczenia mające © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

na celu utrzymanie lub poprawę ruchomości stawów mogą zapobiec sztywności i utracie zakresu ruchu po operacji.

Edukacja pacjenta Kolejnym ważnym aspektem fizjoterapii w prehabilitacji jest edukacja pacjenta. Fizjoterapeuci uczą pacjentów technik oddechowych, które mogą być użyteczne w okresie pooperacyjnym, jak również sposobów radzenia sobie z bólem i stresem. Przygotowanie pacjenta do tego, co go czeka, może znacząco zmniejszyć poziom lęku i poprawić współpracę w procesie leczenia. Często spotykane w poradni stwierdzenia pacjentów: „ja się w pracy dużo ruszam”, „ruchu z dwójką dzieci mam aż nadto” itd. pokazują, że pacjenci nie wiedzą, czym jest sport oporowy.

Sport, którego efektem jest zwiększenia siły i pamięci mięśniowej.

W strategii prehabilitacji są dwa szczególnie ważne momenty, w których skuteczna edukacja jest gwarantem lepszych sukcesów. Pierwszy kontakt z osobą zakwalifikowaną do zabiegu to właściwy moment na zainspirowanie jej do wzięcia odpowiedzialności za przebieg leczenia. Skuteczna edukacja na tym etapie powinna obejmować przedstawienie potrzeby działania w zespole interdyscyplinarnym i omówienie zadań do realizacji z poszczególnymi specjalistami.

Ważne, aby pacjent od samego początku czuł się nie tylko podmiotem wspólnych działań, lecz także ważnym członkiem tego zespołu. Kolejna sprawa to wzbudzenie motywacji do systematycznych i intensywnych treningów, obalenie mitów związanych z pozornymi przeciwwskazaniami lub błahymi ograniczeniami do podejmowania aktywności. Takie postępowanie będzie szczególnie istotne w grupie pacjentów, których filozofia życia stoi w sprzeczności z aktywnością fizyczną, świadomą troską o zdrowie i sprawność. Drugim etapem edukacji w prehabilitacji jest okres bezpośredniego przygotowania do zabiegu. W ciągu jednego lub dwóch dni przed operacją nie jesteśmy w stanie poprawić siły lub wydolności pacjenta, możemy go jednak nauczyć „pooperacyjnej ergonomii”, tzn. w jaki sposób oddychać, obracać się, wstawać, kaszleć i chodzić, aby zwiększać bezpieczeństwo, redukować ból i przyspieszać powrót do pełnej sprawności.

Indywidualizacja programu prehabilitacyjnego Indywidualizacja programu prehabilitacyjnego jest kluczowa dla osiągnięcia najlepszych wyników pooperacyjnych. Każdy pacjent ma inne potrzeby i ograniczenia, które muszą być uwzględnione w planie 79

Krzysztof Karaś, Piotr Czyżewski

przygotowawczym. Na przykład pacjent z chorobami układu krążenia może potrzebować innego rodzaju ćwiczeń niż pacjent z problemami ortopedycznymi.

Dlatego należy wprowadzać i rozszerzać indywidualne podejście do poszczególnych grup pacjentów i ich chorób. Do rozważenia należy poddać pomysł wprowadzenia przyszpitalnych sal treningowych, w których osoby o wysokim ryzyku, np. sercowo-naczyniowym, czy znacznymi zaburzeniami ruchowymi będą mogły pod okiem fizjoterapeutów i lekarza przygotować pacjentów do operacji. Taki pomysł powstał już w gnieźnieńskim szpitalu, który wykorzystuje zasoby, jakie uzyskał przy współpracy z programem KOS-zawał (ryc. 1–5).

A

Korzyści z prehabilitacji

B

Redukcja ryzyka powikłań Badania wykazują, że prehabilitacja może znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, a jednocześnie jej „efektem ubocznym” jest poprawa stanu zdrowia ogólnego społeczeństwa. Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji wskazują, że u pacjentów przygotowanych przed operacją występuje mniejsze ryzyko wystąpienia komplikacji, takich jak zakażenia, zmiany zakrzepowo-zatorowe czy niewydolność oddechowa itd.

Skrócenie czasu hospitalizacji Pacjenci, którzy przeszli program prehabilitacyjny, często wymagają krótszego czasu hospitalizacji. Lepsza kondycja fizyczna i psychiczna pozwala na szybsze rozpoczęcie rehabilitacji pooperacyjnej, co z kolei przyspiesza proces powrotu do zdrowia. Dzięki temu zmniejszą się koszty związane z roszczeniami pacjentów lub dyskwalifikacjami przedoperacyjnymi, tzn. pustymi przyjęciami.

Poprawa jakości życia Prehabilitacja wpływa także na jakość życia pacjentów po operacji. Szybszy powrót do pełnej sprawności fizycznej i psychicznej oznacza mniejsze ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu i większą satysfakcję z życia. Nauka, jaką pacjent otrzyma przed operacją, będzie procentować w razie potencjalnych późniejszych przyjęć do szpitala.

Trwała zmiana nawyków Pełne zaangażowanie w program prehabilitacji dla wielu pacjentów będzie oznaczał potrzebę zmian w dotychczasowym funkcjonowaniu. Decyzja o rezygnacji z nałogów podjęta wraz z rozpoczęciem 80

C

Rycina 1. Sale fizjoterapeutyczne z przykładowym sprzętem do zajęć prehabilitacyjnych.

przygotowań do operacji często skutkuje zupełnym zaprzestaniem palenia tytoniu lub nieuporządkowanego spożywania alkoholu. Redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością rozpoczęta wiele © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Prehabilitacja przed zabiegiem gwarantem lepszych wyników

tygodni przed operacją może doprowadzić do trwałej normalizacji, nawet w odległym okresie pooperacyjnym. Wdrożenie treningów fizycznych przygotowujących do zabiegu w wielu przypadkach będzie bodźcem do systematycznego podejmowania aktywności fizycznej i zmiany form spędzania wolnego czasu również po operacji.

Przykłady skutecznych programów prehabilitacyjnych Program dla pacjentów z chorobami układu krążenia W przypadku pacjentów z chorobami układu krążenia program prehabilitacyjny może obejmować umiarkowane ćwiczenia aerobowe, takie jak chodzenie na bieżni, jazda na rowerze stacjonarnym oraz ćwiczenia oddechowe. Celem jest poprawa wydolności krążeniowo-oddechowej i przygotowanie pacjenta do stresu związanego z operacją.

Program dla pacjentów z problemami ortopedycznymi Pacjenci przygotowujący się do operacji ortopedycznych mogą korzystać z ćwiczeń wzmacniających mięśnie wokół stawów, które będą operowane. Program może obejmować ćwiczenia izometryczne, stretching oraz techniki poprawiające propriocepcję.

Rycina 3. Wykłady o tematyce cukrzycy przeprowadzone przez dr Beatę Stepanow, jako jeden z elementów przygotowania do operacji.

Program dla pacjentów onkologicznych Pacjenci onkologiczni często wymagają specjalistycznego podejścia w prehabilitacji. Programy te mogą obejmować ćwiczenia wzmacniające układ

Rycina 2. Przykłady ćwiczeń prehabilitacyjnych. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Rycina 4. Gabinet prehabilitacyjny.

81

Krzysztof Karaś, Piotr Czyżewski

odpornościowy, techniki relaksacyjne, ćwiczenia oddechowe oraz edukację żywieniową mającą na celu poprawę stanu odżywienia przed operacją.

Program dla pacjentów geriatrycznych Wielochorobowość i polipragmazja to istotne problemy w planowaniu prehabilitacji osób starszych.

Częste dysfunkcje układu ruchu, pogarszająca się sprawność oraz duże zespoły geriatryczne, w tym sarkopenia i zespół kruchości, wymagają adaptacji programów treningowych w tej grupie pacjentów.

Mimo że podeszły wiek, jako niezależny czynnik, nie wyklucza leczenia operacyjnego, to właśnie w tej grupie pacjentów dużym wyzwaniem jest redukowanie deficytów funkcjonalnych, poprawa wydolności i siły mięśniowej [4].

Podsumowanie Prehabilitacja jest kluczowym elementem kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Fizjoterapia odgrywa w tym procesie istotną rolę, wpływając na poprawę kondycji fizycznej pacjenta, redukcję ryzyka powikłań oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Indywidualne podejście do każdego pacjenta oraz edukacja i wsparcie fizjoterapeutyczne są niezbędne dla osiągnięcia najlepszych wyników leczenia operacyjnego.

Autorzy niniejszego artykułu podkreślają, że prehabilitacja jest nie tylko nowoczesnym, ale również skutecznym narzędziem poprawiającym jakość życia pacjentów po operacji, a także zachęcają wszystkich specjalistów do zapoznania się z najnowszymi rekomendacjami i wdrażania prehabilitacji w codziennej praktyce medycznej [2].

Podsumowując, Kongres Naukowo-Szkoleniowy PTLR 2024 stanowił doskonałą okazję do podkreś­ lenia znaczenia prehabilitacji w procesie leczenia operacyjnego oraz roli fizjoterapii w kompleksowym przygotowaniu pacjentów do zabiegu. Wdrażanie

82

Rycina 5. „Kroki prehabilitacji” prowadzące na oddział chirurgiczny.

nowoczesnych standardów prehabilitacji może zapewnić pacjentom lepsze wyniki terapeutyczne oraz skrócić czas rekonwalescencji, przyczyniając się do poprawy jakości opieki zdrowotnej.

Oświadczenia Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.

Piśmiennictwo 1. Karaś K. Prehabilitacja – nowoczesny algorytm kompleksowego przygotowania pacjenta do leczenia operacyjnego. Mój Pacjent Senior 2024, 3 (1).

2. Banasiewicz T, Kobiela J, Cwaliński J i wsp. Rekomendacje w zakresie stosowania prehabilitacji, czyli kompleksowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Pol Przegl Chir 2023; 95 (4): 61–91; DOI: 10.5604/01.3001.0053.8854.

3. Wiśniewski E, Czaprowski D (red.) Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej. Warszawa 2023.

4. Fuchs TI, Pfab C, Kiselev J i wsp. Barriers and facilitators to the implementation of prehabilitation for elderly frail patients prior to elective surgery: a qualitative study with healthcare professionals.

BMC Health Serv Res 2024; 24: 536. DOI: 10.1186/s12913-024-10993-2.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

LECZENIE RAN 2024; 21 (3): 83–87

Review paper | Praca przeglądowa

DOI: 10.60075/lr.v21i3.71

The use of simulated wounds in the education of future medical staff Zastosowanie ran symulowanych w kształceniu przyszłych kadr medycznych Zofia Tekień-Jankowska 1, Katarzyna Cierzniakowska 2 1D epartment of Fundamentals of Clinical Skills and Postgraduate Education of Nurses and Midwives, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland 2D epartment of Interventional Nursing, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland

Abstract The need for simulation in medical education is increasing, mainly because there are more students than available patients. Another reason is that patients often don’t allow students to examine them, which requires adding simulated training sessions. Simulation technology has advanced a lot, making it more realistic. These classes occur in a safe and controlled environment, which can be repeated and include complex scenarios. Some research validates the use of simulated wounds, but it would be useful to study how this training improves real patient care, especially for Polish students.

The article discusses using simulated wounds in teaching to better prepare future medical professionals for clinical practice.

Key words: medical simulation, moulage, injury, wounds.

Address for correspondence: Zofia Tekień-Jankowska, Department of Fundamentals of Clinical Skills and Postgraduate Education of Nurses and Midwives, Faculty of Health Sciences, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, 15 Jagiellońska St., 85-067 Bydgoszcz, Poland, e-mail: zofia.tekien@cm.umk.pl Received: 12.09.2024

Accepted: 3.10.2024

Streszczenie Potrzeba symulacji w kształceniu przed- i podyplomowym rośnie głównie z powodu zwiększonej liczby studentów w stosunku do dostępności pacjentów. Kolejnym istotnym powodem jest brak zgody chorych na przeprowadzanie badania przez studentów, co wymusza poszerzenie oferty zajęć klinicznych, np. o zajęcia symulowane. Ogromny postęp technologii symulacji sprawia, że staje się ona coraz bardziej realistyczna. Zajęcia prowadzone tą metodą odbywają się w bezpiecznym, kontrolowanym przez osobę prowadzącą środowisku. Dużym atutem jest ich powtarzalność oraz możliwość tworzenia skomplikowanych scenariuszy. Wśród artykułów naukowych można znaleźć publikacje zawierające dane z badań walidujących symulacje z zastosowaniem ran pozorowanych. Jednak warto byłoby w przyszłości sprawdzić, szczególnie na populacji polskich studentów, jak ostatecznie przełoży się to na lepszą opiekę nad ranami u realnych pacjentów.

W artykule przedstawiono wykorzystanie różnego typu ran symulowanych do przeprowadzania zajęć dydaktycznych w celu przygotowania do prowadzenia opieki klinicznej przyszłych kadr medycznych.

Słowa kluczowe: symulacja medyczna, moulage, obrażenia,

rany.

Introduction Simulation using moulage wounds is used relatively frequently in classes on surgery, internal medicine, or life-threatening conditions, mainly in the pre-graduate education of nurses, physicians, and

paramedics [1]. Few articles describe the use of simulated wounds in didactic classes. The several years of experience of simulation centre staff contribute greatly to improving technology and imitating wounds.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

83

Zofia Tekień-Jankowska, Katarzyna Cierzniakowska

Realism in simulation One of the most essential elements in creating a simulation scenario is the creation of adequate clinical realism. Fidelity, or the degree to which a simulation approximates reality, can encompass various dimensions. Conceptual fidelity means that all elements of the scenario or case realistically relate to each other so that the clinical picture makes sense to the participants (e.g., vital signs reflect the diagnosis). Physical or environmental fidelity means adequate preparation of the environment, equipment, room, props, and characterization of the characters. Psychological fidelity is the degree to which the simulated environment evokes the underlying psychological processes necessary in the natural environment for the participant (emotions, beliefs, self-awareness) [2].

Focusing on physical fidelity, the moulage technique should be mentioned. Moulage is the art of creating sham injuries, not only in life-threatening conditions but also in chronic wounds and skin diseases [3, 4].

Figure 1. A wound care model. Own source.

Technique for creating simulated wounds One key element of medical simulation is realistically reproducing wounds and injuries. These are usually created from materials such as silicone, latex, or polyurethane, attached with special glue or tapes. In addition, preparations based on water, food dyes, and glycerol are used to mimic blood, cerebrospinal fluid, and pus, for example. Adding devices that simulate bleeding or exudation from wounds enhances the participants’ immersion in the scenario and their realistic performance [5, 6].

Wounds applied to simulators or simulated patients should be visually and tactilely similar to real ones. Many companies offer a wide range of wound simulation kits. Among them can be distinguished: Wound care and dressing models also imitate internal structures, i.e. bones, muscles and blood vessels (Fig. 1). Mainly used for learning to assess the type of wounds, Taped wounds and injuries in a roll need to be trimmed (Fig. 2). They have great variety and ease of application on simulators. They are more challenging to place on the body of the simulated patient; sets of silicone inserts dedicated to high-fidelity simulators and trauma modules (Figs. 3 and 4), step modules for pressure sores and other chronic wounds (Fig. 5).

They require skill in application and have the advantage of high realism.

84

Figure 2. Various types of taped wounds. Own source.

Figure 3. Limb amputation trauma module connected to a high-fidelity simulator. Own source. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

The use of simulated wounds in the education

Figure 6. Products used for characterization. Own source.

Figure 4. Simulated lower limb injury with active bleeding.

Own source.

Figure 7. Simulated patient with characterized wounds.

Own source.

Figure 5. Interchangeable foot modules for assessing the severity of wounds and creating practice opportunities for wound care. Own source. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

In addition, simulation technicians apply characterization techniques used in the film industry, such as petroleum jelly, liquid latex, and specialized cosmetics (Fig. 6).

New technologies, 3D printing, and familiarity with characterization techniques allow for an even more realistic reproduction of anatomical structures, which increases the effectiveness of the training provided (Fig. 7) [5, 6].

An exciting area of the use of simulated wounds is the study of the effects of damaging factors on tissues.

This helps to understand the impact of forces on the human body during the development of an injury.

This is especially true for gunshot wounds since gelatin and glycerin soap have approximately the same density as human tissue. The effects of gunshots are comparable to those in human tissue [1, 7].

Articles also report the use of simulation models in teaching surgical development of abscesses (Fig. 8) 85

Zofia Tekień-Jankowska, Katarzyna Cierzniakowska

or escharotomies using not only ready-made models but also those created by technicians from everyday substances such as toothpaste, orange peels, sponges, and silicone skin [8–10]. Creativity and using such products significantly reduce the cost of producing wound models.

Advanced high-fidelity simulators in medical simulation make it possible to relate many injuries to physiological effects. With such technology, it is possible to create “clinical states” of patients, including physiological disorders such as airway obstruction, hypovolemia, fever or circulatory failure (Fig. 9). This allows the critical thinking component to be perfected during the didactic sessions [5, 11, 12].

Using crafted wounds on simulated patients is one of the more modern teaching methods. A study conducted by a research team from Australia found that the simulation intervention facilitated the development of basic wound care skills. Students were eager to work with simulated patients, recognizing the value they bring during simulation sessions [13].

Working with an actor provides students with a safe, structured learning environment and the acquisition and refinement of communication skills, preparing them for the complexity of situations they encounter in clinical practice [13–15]. Using crafted wounds or creating casts of particular types of wounds and using them on a simulated patient increases the participants’ perception of the realism of the injuries and the immersion in the scenario. Additionally, this enhances the learning experience and authenticity of clinical simulations [12, 16].

Using in situ simulation, that is, simulation in a natural patient care environment such as a hospital ward, also seems promising. However, this type of training has yet to be widespread in Poland. In situ simulation improves reliability and safety, especially in areas involving high patient risk [17].

Summary Simulation has permanently established itself in medical education. The basis for improving future medical personnel should be contact with a real patient.

Still, using modern technologies and creating realistic methods of learning care and treatment without endangering the patient should be vital in both pre and postgraduate education [10, 13]. Commercially available simulators and virtual reality technologies support training, including those for wound care.

At the same time, simulation techniques serve as methods for assessing nursing students’ and nurses’ 86

Figure 8. A model for teaching surgical development of an abscess. Own source.

Figure 9. Advanced high-fidelity simulator with connected monitoring of essential vital functions. Own source.

competency in wound care, including identifying wound infection and refining wound cleansing techniques or dressing selection [18].

Disclosures The authors declares no conflict of interest.

This research received no external funding.

Approval of the Bioethics Committee was not required. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

The use of simulated wounds in the education

References 1. Pai DR, Singh S. Medical simulation: Overview, and application to wound modelling and management. Indian J Plast Surg 2012; 45: 209–214. DOI: 10.4103/0970-0358.101280.

2. Beatty K, Layman S, Copeman A. Practice makes perfect: the role of simulation in postgraduate paediatric education. Paediatrics and Child Health 2024; 34: 63–68.

3. DCosta S, Zadow G, Reidlinger DP, et al. The impact of moulage on learners’ experience in simulation-based education and training: systematic review. BMC Med Educ 2024; 24: 6. DOI: 10.1186/ s12909-023-04976-w.

4. Korimbocus B, Wilson H, McGuckin A, Gormley GJ. ‘Having skin in the game’: guiding principles for incorporating moulage into OSCEs. Adv Simul (Lond) 2024; 9: 34. DOI: 10.1186/s41077-024-00307-1.

5. Mills BW, Miles AK, Phan T, et al. Investigating the Extent Realistic Moulage Impacts on Immersion and Performance Among Undergraduate Paramedicine Students in a Simulation-based Trauma Scenario: A Pilot Study. Simul Healthc 2018; 13: 331–340. DOI: 10.1097/ SIH.0000000000000318.

6. Santomauro C, Host D, Arthur D, et al. Simulating a self-inflicted facial gunshot wound with moulage to improve perceived realism, immersion, and learning in simulation-based airway management training. BMJ Simul Technol Enhanc Learn 2020; 6: 289–292. DOI: 10.1136/bmjstel-2019-000492.

7. Thali MJ, Kneubuehl BP, Zollinger U, Dirnhofer R. The “skin-skullbrain model”: a new instrument for the study of gunshot effects.

Forensic Sci Int 2002; 125: 178–189. DOI: 10.1016/s0379-0738(01)00637-5.

8. Sinha SN. Wound debridement: Doing and teaching. Prim Intent 2007; 15: 162–164.

9. Heiner JD. A new simulation model for skin abscess identification and management. Simul Healthc 2010; 5: 238–241. DOI: 10.1097/ SIH.0b013e3181d87f0f.

10. Davis JT. Enhancing wound-débridement skills through simulated practice. Suggestion from the field. Phys Ther 1986; 66: 1723–1724.

DOI: 10.1093/ptj/66.11.1723.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

11. Adamczuk J, Cisoń-Apanasewicz U, Kuzera G, et al. Podręcznik symulacji medycznej, Wydawnictwo Naukowe Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Sączu, 2021.

12. Dąbrowski M, Kuras A. Alternatywne i zaawansowane formy symulacyjne nauczycieli akademickich w kształceniu symulacyjnym.

W: Kompetencje nauczycieli akademickich w kształceniu symulacyjnym. Dąbrowski M, Jóźwiak J (ed.). Uniwersytet Opolski, Opole 2023; 135–145.

13. MacLean S, Geddes F, Kelly MA, Brown J. High-Fidelity Simulation in Wound Care Education: A Qualitative Evaluation of Efficacy and Acceptability. Clin Simulat Nurs 2024; 94: 101573. DOI: 10.1016/j. ecns.2024.101573.

14. Uzelli Yilmaz D, Akin E, Yildirim D, et al. Nursing students performance and satisfaction regarding the classification of pressure injuries using simulation with Moulage. Journal of Client-Centered Nursing Care 2021; 7: 311–318. DOI: 10.32598/JCCNC.7.4.395.1.

15. Shariff FU, Deladisma AM, Menard JW, et al. Use of a hybrid-abdominal wound simulated patient in the ACS/ASE medical student simulation skills curriculum. Am J Surg 2019; 217: 250–255. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2018.07.039 16. Pywell MJ, Evgeniou E, Highway K, Pitt E, Estela CM. High fidelity, low cost moulage as a valid simulation tool to improve burns education. Burns 2016; 42: 844–852. DOI: 10.1016/j.burns.2015.12.013 17. INACSL Standards Committee (2016, December). INACSL standards of best practice: Simulation SM Simulation glossary. Clin Simulat Nurs 2016; 12: S39–S47. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/ j.ecns.2016.09.012.

18. Kielo-Viljamaa E, Ahtiala M, Suhonen R, Stolt M. Simulated Wound Care as a Competence Assessment Method for Student and Registered Nurses. Adv Skin Wound Care 2021; 34: 588–595. DOI: 10.1097/01.ASW.0000792916.93340.68.

87

LECZENIE RAN 2024; 21 (3): 88–91

Opis przypadku | Case report

DOI: 10.60075/lr.v21i3.75

Endoskopowa terapia podciśnieniowa (Endo-Vac) w leczeniu niewydolności zespolenia po robotycznej niskiej przedniej resekcji odbytnicy Endoscopic negative pressure therapy (Endo-Vac) in the treatment of anastomosis insufficiency after robotic low anterior rectal resection Piotr Kurek 1, Michał Stańczak 1,2, Jakub Walczak 1,2, Maciej Ciesielski 1,2, Mariusz Szajewski 1,2, Wiesław Janusz Kruszewski

1,2

1 Oddział Chirurgii Onkologicznej, Gdyńskie Centrum Onkologii, Szpitale Pomorskie, Gdynia 2 Klinika Chirurgii Onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: Piotr Kurek, Oddział Chirurgii Onkologicznej, Gdyńskie Centrum Onkologii, ul. Powstania Styczniowego 1, 81-519 Gdynia, e-mail: piotr_kurek@gumed.edu.pl Nadesłano: 18.10.2024

Zaakceptowano: 24.10.2024

Streszczenie W pracy opisano terapię podciśnieniową Endo-Vac 54-letniej pacjentki z niewydolnością zespolenia okrężniczo-odbytniczego po niskiej przedniej resekcji odbytnicy wykonanej w asyście robota da Vinci.

Udało się osiągnąć całkowite wygojenie zespolenia oraz przywrócić ciągłość przewodu pokarmowego, umożliwiając pacjentce fizjologiczne oddawanie stolca. Terapia Endo-Vac staje się coraz bardziej popularna, aczkolwiek nadal brak jednoznacznych wytycznych co do postępowania z pacjentami z niewydolnością zespolenia po niskiej przedniej resekcji odbytnicy. Omówienie obejmuje rozważania dotyczące potencjalnych korzyści i wad tej terapii.

Abstract We describe the Endo-Vac negative pressure therapy of a 54-year-old patient with colorectal anastomosis insufficiency after Low Anterior Resection (LAR) performed with the assistance of the da Vinci robot.

It was possible to achieve complete healing of the anastomosis and restore the continuity of the gastrointestinal tract, enabling physiological defecation. Endo-Vac therapy is becoming more and more popular, although there are still no clear guidelines for the management of patients with anastomosis insufficiency after low anterior rectal resection. The discussion includes considerations regarding the potential benefits and disadvantages of this therapy.

Słowa kluczowe: niska przednia resekcja, terapia podciśnie-

Key words: low anterior resection, negative pressure therapy,

niowa, niewydolność zespolenia jelita grubego, terapia Endo-Vac.

Wprowadzenie Nieszczelność zespolenia okrężniczo-odbytniczego jest jednym z najpoważniejszych powikłań pooperacyjnych po przedniej resekcji u chorych operowanych z powodu raka odbytnicy. Według różnych badań klinicznych problem ten dotyczy od 2% do aż 23% chorych, aczkolwiek przyjmuje się, że to powikłanie występuje u 11–12% pacjentów, u których została wykonana przednia resekcja odbytnicy [1].

Prawdopodobieństwo wystąpienia nieszczelności

88

colorectal anastomosis failure, Endo-Vac therapy.

rośnie m.in. u chorych z guzami dolnego i środkowego odcinka odbytnicy, po radioterapii, u mężczyzn, u palaczy tytoniu, a także w przypadku cukrzycy oraz gdy zabiegowi towarzyszą znaczna utrata krwi lub inne powikłania śródoperacyjne [2].

Tradycyjna metoda leczenia nieszczelności zespolenia okrężniczo-odbytniczego polegała na jego wycięciu i wyłonieniu kolostomii, która w przypadku zespoleń niskich pozostawała do końca życia chorego [3].

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Endoskopowa terapia podciśnieniowa (Endo-Vac) w leczeniu niewydolności zespolenia po robotycznej niskiej przedniej resekcji odbytnicy

Terapia podciśnieniowa Endo-Vac została po raz pierwszy wprowadzona do leczenia nieszczelności zespolenia okrężniczo-odbytniczego u stabilnych pacjentów bez zapalenia otrzewnej w 2008 r. [4]. Terapia Endo-Vac jest przeznaczona głównie dla niskich zespoleń okrężniczo-odbytniczych i kolo-analnych, ale jest wykorzystywana również np. przy niewydolności zespolenia przełykowo-jelitowego po gastrektomiach. System Endo-Vac wpływa na gojenie się ran w wielu mechanizmach. Umożliwia ciągły drenaż wydzielin, przyspiesza formowanie się ziarniny oraz usuwa wysięk i patogeny wraz z ich toksynami [5].

Zwiększa przepływ krwi przez ranę dzięki uciskowi naczyń i zwiększeniu prędkości przepływu płynu wewnątrznaczyniowego. Jednocześnie, w trybie pracy przerywanej, stymuluje angiogenezę oraz miejscowe rozszerzenie naczyń w wyniku uwolnienia tlenku azotu [6]. Większa prędkość krwi powoduje wciągnięcie płynu pozakomórkowego do naczynia, co zmniejsza obrzęk [7]. Reguluje odpowiedź zapalną poprzez mikrodeformację komórek, co wywołuje efekt ekspansji tkanki z uwolnieniem czynników wzrostu [8].

Stabilizuje środowisko rany dzięki lepszemu wysyceniu tkanki tlenem [9]. Wszystkie powyższe mechanizmy stwarzają warunki umożliwiające w większości wypadków całkowite wygojenie niewydolnego zespolenia w obrębie przewodu pokarmowego.

Opis przypadku Pacjentka, lat 54, została poddana robotycznej niskiej przedniej resekcji odbytnicy z całkowitym wycięciem mezorektum z powodu raka gruczołowego odbytnicy 27 marca 2023 r. na Oddziale Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii. W przeszłości przebyła amputacje szyjki macicy (w 1991 r.) oraz histerektomię z owarektomią z powodu macicy mięśniakowatej oraz podejrzenia obustronnych torbieli przydatków (w 2015 r.). Pacjentka nie chorowała na żadne choroby przewlekłe. Schudła 2 kg w ciągu 3 miesięcy przed operacją, wskaźnik masy ciała wynosił 22,3. Nie paliła papierosów. W wyniku przeprowadzonej diagnostyki rozpoznano gruczolakoraka odbytnicy w stopniu zaawansowania cT3.

Odległość od zwieraczy w badaniu metodą rezonansu magnetycznego wynosiła 6 cm, w kolonoskopii 5 cm, w badaniu per rectum ok. 4 cm Decyzją zespołu multidyscyplinarnego pacjentka została poddana chemioterapii neoadiuwantowej kapecytabiną skojarzoną z długą radioterapią (5000 cGy we frakcjach po 200 cGy przez 5 tygodni). Odpowiedź na leczenie neoadiuwantowe była dobra. W kontrolnym badaniu tomograficznym (TK) miednicy opisano zmniejszenie © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

węzłów chłonnych mezorektum, zmniejszenie długości nacieku ściany odbytnicy z 5,5 cm do 3 cm oraz mniejszą gęstość tkanki tłuszczowej otaczającej odbytnicę. Operację przeprowadzono w asyście robota da Vinci X 8 tygodni po zakończeniu radioterapii.

Zabieg przebiegał bez żadnych trudności śródoperacyjnych. Wykonano przednią resekcję odbytnicy z całkowitym wycięciem mezorektum (TME). Śródoperacyjną utratę krwi oceniono na 20 ml. Odbytnicę w miednicy mniejszej odcięto staplerem robotycznym SureForm z zastosowaniem 2 ładunków 45 mm. Zespolenie esicy z kikutem odbytnicy zostało wykonane staplerem okrężnym Medtronic 28 mm.

Histopatologicznie został rozpoznany owrzodziały, wysoko zróżnicowany (G1) rak gruczołowy cewkowy typu jelitowego, z częściowym różnicowaniem śluzowym. W preparacie znaleziono 17 węzłów chłonnych, wszystkie były wolne od nowotworu (ypT3N0M0).

Wszystkie marginesy preparatu zostały ocenione jako wolne od komórek nowotworowych, margines dystalny wyniósł 20 mm. Chora otrzymała pełną dietę doustną w pierwszej dobie po zabiegu. W trzeciej dobie pooperacyjnej zgłosiła dyskretne bóle brzucha, jednak jej dobry stan ogólny oraz wyniki badań laboratoryjnych nie wskazywały na możliwość wystąpienia poważnych powikłań. W kolejnym dniu jednak objawy wyraźnie się nasiliły, wystąpiła tachykardia oraz wzrost leukocytozy (11,36 G/l) i stężenia białka C-reaktywnego (286,3 mg/l). Wykonano badanie TK jamy brzusznej i miednicy z podaniem środka kontrastującego. Opisano pęcherzyki gazu w na poziomie zespolenia, warstwę wolnego płynu wokół odbytnicy oraz obecność gazu pod prawą kopułą przepony. Zważając na obraz kliniczny i badania dodatkowe, rozpoczęto empiryczną antybiotykoterapię szerokospektralną (meropenem) i podjęto decyzję o relaparoskopii. Wyłoniono ileostomię odbarczającą oraz wykonano płukanie i drenaż otrzewnej. Rozpoczęto leczeniem Endo-Vac. W kolejnych dobach stan chorej nie ulegał poprawie. W badaniach obrazowych rozpoznano ropnie wewnątrzbrzuszne. Chorą ponownie reoperowano – wykonano laparotomię, płukanie i drenaż jamy otrzewnej. W posiewie ze zbiorników ropnych stwierdzono zakażenie Clostridium perfringens. Wprowadzono antybiotykoterapię celowaną. W badaniach obrazowych zdiagnozowano płyn w jamie opłucnej lewej, który zdrenowano. W kolejnych dobach hospitalizacji następowała stopniowa poprawa stanu ogólnego chorej. Terapię Endo-Vac kontynuowano w warunkach szpitalnych przez 27 dni. Zmiany opatrunku dokonywano 2 razy w tygodniu pod kontrolą endoskopii lub bez kontroli.

89

Piotr Kurek, Michał Stańczak, Jakub Walczak i wsp.

Pomimo czterotygodniowego leczenia Endo-Vac nie uzyskano pełnego wygojenia otworu perforacyjnego w zespoleniu. Chorą 28 kwietnia 2023 r. w stanie ogólnym dobrym i miejscowym dobrym wypisano do domu. W wykonanym ambulatoryjnie 31 maja 2023 r.

TK jamy brzusznej opisano wygojenie stanu zapalnego w miednicy. W kolonoskopii wykazano drobną nieszczelność zespolenia poniżej 1 mm. W kolejnej ambulatoryjnie wykonanej kontrolnej kolonoskopii 29 sierpnia 2023 r. wykazano pełne wygojenie zespolenia. Pacjentkę zakwalifikowano do likwidacji ileostomii, którą przeprowadzono 22 września 2023 r.

Stan na czerwiec 2024 r. – pacjentka oddaje do 6 luźnych stolców na dzień w zależności od przyjmowanych pokarmów. Nietrzymanie stolca oraz niekontrolowanie oddawanie gazów znacznie się zmniejszyło w ciągu ostatnich miesięcy, zdarzają się okresy bez tych objawów. Subiektywnie chora ocenia swoją jakość życia jako bardzo dobrą.

Omówienie Pacjentka była osobą nieobciążoną, szczupłą i stosunkowo młodą jak na profil pacjentów operowanych na oddziałach chirurgii onkologicznej. Radioterapia przedoperacyjna jest złotym standardem w postępowaniu z rakiem odbytnicy w stopniu zaawansowania ≥ T3 lub ≥ N1 [10]. Niewielka odległość guza od zwieraczy wymuszała wykonanie ultraniskiej resekcji z całkowitym wycięciem mezorektum. Podczas pierwotnej operacji nie wyłoniono ileostomii protekcyjnej. Ileostomia protekcyjna nie zmniejsza częstości występowania nieszczelności zespolenia, jedynie łagodzi skutki tego powikłania [11] oraz naraża pacjenta na zaburzenia elektrolitowe i obniża jakość życia. Według piśmiennictwa decyzję o wyłonieniu ileostomii powinno się podejmować na podstawie czynników ryzyka nieszczelności zespolenia, a nie jako standard podczas przedniej resekcji odbytnicy, jednak zagadnienie to jest nadal przedmiotem kontrowersji [12]. W trzeciej dobie po pierwotnej operacji u pacjentki wystąpiły początkowo dyskretne, a następnego dnia oczywiste objawy zapalenia otrzewnej. Zgodnie ze standardem została podjęta próba laparoskopowego wyłonienia ileostomii, płukania oraz drenażu jamy otrzewnej [13]. Jednocześnie rozpoczęto również terapię Endo-Vac. W literaturze medycznej można odnaleźć wiele doniesień, że zabiegi laparoskopowe są skuteczną oraz bezpieczną metodą leczenia zapalenia otrzewnej w stanach nagłych [14]. Korzyścią z przeprowadzenia takiej procedury jest mniejszy odsetek powikłanego gojenia się ran, takich jak rozejście się czy zakażenie rany.

90

Dodatkowo zabiegi laparoskopowe zmniejszają prawdopodobieństwo powstania przepukliny w bliźnie pooperacyjnej [13]. W naszych warunkach jednak nie znalazło to odzwierciedlenia, przeprowadzony zabieg laparoskopowy nie pozwolił na opanowanie rozwiniętego zakażenia wewnątrzbrzusznego.

Można domniemać, że przyczyną nieskuteczności zabiegu laparoskopowego było rozlane kałowe zapalenie otrzewnej, spowodowane zbyt późną reakcją na początkowo dyskretne objawy niewydolności zespolenia oraz zaniechanie wyłonienia ileostomii protekcyjnej podczas pierwotnej operacji. Obecnie, nauczeni doświadczeniem własnym, skłaniamy się ku znacznie częstszemu formowaniu ileostomii protekcyjnej w przypadku zabiegów TME. Dodatkowo w przypadku jakichkolwiek wątpliwości klinicznych dotyczących integralności zespolenia po LAR natychmiast wykonujemy badanie per rectum i w razie dalszych podejrzeń badanie endoskopowe i TK. Laparoskopia pozostaje metodą z wyboru w przypadku wcześnie rozpoznanej niewydolności zespolenia jelitowego.

Stosowana w szpitalu terapia podciśnieniowa nie spowodowała pierwotnie pełnego wygojenia zespolenia, jednak stwierdzono, że wytworzona ziarnina, brak zbiornika okołoodbytniczego oraz obecność ileostomii pozwalają na dalsze samoistne gojenie, bez konieczności hospitalizacji. Pacjentka pozostawała pod stałą kontrolą ambulatoryjną i w kolejnym badaniu endoskopowym, po łącznie 5 miesiącach od zabiegu uzyskano całkowite wygojenie nieszczelności.

Ostatecznie leczenie zakończono sukcesem, co umożliwiło pacjentce fizjologiczne oddawanie stolca.

Obecnie, po ponad pół roku po likwidacji ileostomii, nadal można stwierdzić u pacjentki objawy zespołu LARS (low anterior resection syndrome), które u tej chorej przejawiają się w postaci zwiększonej dobowej liczby stolców i okresowych trudności w kontroli zwieraczy odbytu. Objawy te jednak z czasem zmniejszają nasilenie i można mieć nadzieję, że w kolejnych miesiącach nastąpi dalsze ich ustępowanie. Najważniejszym czynnikiem związanym z upośledzoną funkcją zwieraczy, po operacjach kolorektalnych oszczędzających zwieracz, jest odległość między odbytem a zespoleniem. Innymi czynnikami są przebyta nieszczelność zespolenia, radioterapia przedoperacyjna, podeszły wiek i radioterapia pooperacyjna [15]. U pacjentki wystąpiły główne czynniki ryzyka – niewielka odległość guza od zwieraczy (5 cm), nieszczelność zespolenia oraz radioterapia przedoperacyjna. Ośrodek autorów niniejszej pracy prowadzi rejestr osób z zespołem LARS i monitoruje © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Endoskopowa terapia podciśnieniowa (Endo-Vac) w leczeniu niewydolności zespolenia po robotycznej niskiej przedniej resekcji odbytnicy

jakość życia formularzem EORTC QLQ-CR29. Pacjenci wypełniają formularz w dzień przyjęcia, dzień wypisu, miesiąc po operacji, 6 miesięcy po operacji oraz rok po operacji. Wychwytywanie pacjentów z wyżej opisanym problemem umożliwia wprowadzenie leczenia, które daje szansę na poprawę jakości życia. Ostatecznością w leczeniu LARS jest wyłonienie definitywnej kolostomii, które obecnie następuje, wg literatury medycznej, u 3–24% chorych [16].

Biorąc pod uwagę literaturę medyczną oraz własne doświadczenie, zasadnym postępowaniem w powikłanej nieszczelnością zespolenia przedniej resekcji odbytnicy jest próba zachowania ciągłości przewodu pokarmowego poprzez leczenie Endo-Vac, drenaż otrzewnej i wyłonienie ileostomii odbarczającej.

Oświadczenia Autorzy deklarują brak konfliktu interesow.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.

Piśmiennictwo 1. Fujita F, Torashima Y, Kuroki T i wsp. The risk factors and predictive factors for anastomotic leakage after resection for colorectal cancer: reappraisal of the literature. Surg Today 2014; 44: 1595–1602. DOI: 10.1007/s00595-013-0685-3.

2. Rutkowski A, Olesiński T, Zając L. Prognostic risk factors of anastomotic leakage following anterior resection in patients with rectal cancer: when is a protective stoma needed? Literature review of 15 457 patients. Nowotwory. Journal of Oncology 2014; 64: 401–414.

DOI: 10.5603/NJO.2014.0069.

3. Thomas MS, Margolin DA. Management of Colorectal Anastomotic Leak. Clin Colon Rectal Surg 2016; 29: 138–144. DOI: 10.1055/s-0036-1580630.

4. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T i wsp. Endoluminal vacuum therapy for the treatment of anastomotic leakage after anterior rectal resection. Rozhl Chir 2008; 87: 397–402.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

5. Vignali A, De Nardi P. Endoluminal vacuum-assisted therapy to treat rectal anastomotic leakage: A critical analysis. World J Gastroenterol 2022; 28: 1394–1404.

6. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH. Negative-pressure wound therapy II: negative-pressure wound therapy and increased perfusion. Just an illusion? Plast Reconstr Surg 2009; 123: 601–612. DOI: 10.1097/ PRS.0b013e318196b97b.

7. Orgill DP, Manders EK, Sumpio BE i wsp. The mechanisms of action of vacuum assisted closure: more to learn. Surgery 2009; 146: 40–51.

DOI: 10.1016/j.surg.2009.02.002.

8. Saxena V, Hwang CW, Huang S i wsp. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004; 114: 1086-1096. DOI: 10.1097/01.prs.0000135330.51408.97.

9. Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW i wsp. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (7 Suppl): 127S–142S. DOI: 10.1097/01.prs.0000222551.10793.51.

10. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E i wsp.; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017; 28 (suppl_4): iv22–iv40. DOI: 10.1093/annonc/mdx224. Erratum in: Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): iv263. DOI: 10.1093/annonc/mdy161.

11. Hüser N, Michalski CW, Erkan M i wsp. Systematic review and meta-analysis of the role of defunctioning stoma in low rectal cancer surgery. Ann Surg 2008; 248: 52–60. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318176bf65.

12. Coco C, Tondolo V, Amodio LE i wsp. Role and Morbidity of Protective Ileostomy after Anterior Resection for Rectal Cancer: One Centre Experience and Review of Literature. J Clin Med 2023; 12: 7229. DOI: 10.3390/jcm12237229.

13. Franklin ME Jr, Portillo G, Treviño JM i wsp. Long-term experience with the laparoscopic approach to perforated diverticulitis plus generalized peritonitis. World J Surg 2008; 32: 1507–1511. DOI: 10.1007/ s00268-007-9463-y.

14. Sangrasi AK, Talpu KA, Kella N i wsp. Role of laparoscopy in peritonitis. Pak J Med Sci 2013; 29: 1028–1032.

15. Jimenez-Gomez LM, Espin-Basany E, Marti-Gallostra M i wsp. Low anterior resection syndrome: a survey of the members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the Spanish Association of Surgeons (AEC), and the Spanish Society of Coloproctology (AECP). Int J Colorectal Dis 2016; 31: 813–823. DOI: 10.1007/ s00384-016-2511-z.

16. Sarcher T, Dupont B, Alves A, Menahem B. Anterior resection syndrome: What should we tell practitioners and patients in 2018?

J Visc Surg 2018; 155: 383–391. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.006.

91

LECZENIE RAN 2024; 21 (3): 92–97

Varia

DOI: 10.60075/lr.v21i3.77

Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok Activities for the development of advanced practice nurses in Poland – APN pilot project in the field of wound and fistula management Beata Wieczorek-Wójcik 1, Katarzyna Kowalska2,3,4, Magdalena Leyk-Kolańczak5, Katarzyna Malinowska6,7,8,9, Małgorzata Jadczak10,11,12, Paulina Mościcka 13, Katarzyna Cierzniakowska 13 1K atedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Pomorski w Słupsku 2S towarzyszenie Pielęgniarki Cyfrowe 3P raktyka Pielęgniarska-Katarzyna Kowalska 4U niwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu 5Z akład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Gdański Uniwersytet Medyczny 6 F undacja „O!Rany” 7O Rany Katarzyna Malinowska – indywidualna praktyka pielęgniarska 8W OMP 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy

Streszczenie Pielęgniarka zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nurses – APN) jest pożądaną ścieżką kariery zawodowej pielęgniarek w ponad 70 krajach na świecie. Świadczenia realizowane przez wysokokwalifikowane pielęgniarki są bezpieczne dla pacjentów oraz przynoszą systemowe korzyści ekonomiczne. W opiece nad ranami APN jest najbardziej widoczna w Australii. Wdrożenie koncepcji APN rozpoczęto w 2013 r. w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie, gdzie utworzono pierwsze w Polsce stanowisko Pielęgniarki APN w zakresie leczenia ran przewlekłych i odleżyn. Dalsze prace nad upowszechnieniem modelu APN w Polsce prowadzone były przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP). W efekcie tych procesów po 2018 r. wprowadzono zmiany w standardzie programu studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Został też zapoczątkowany proces dotyczący ordynacji leków i wypisywania recept przez pielęgniarki. W 2024 r. pod kierunkiem PTP podjęto działania nad wypracowaniem polskich rekomendacji dotyczących zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej w zakresie leczenia ran i przetok. Przedstawiona propozycja ma na celu poprawę dostępności do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia ran i przetok, w tym stomii, poprzez rozszerzenie uprawnień kompetencyjnych pielęgniarek.

9 S zpital i Ambulatorium z Izbą Chorych Aresztu Śledczego w Bydgoszczy 10 W ydział Medyczny, Uczelnia Łazarskiego w Warszawie 11 O ddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Szpital Grochowski w Warszawie 12 E kspert Koalicji na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali 13 K atedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Adres do korespondencji Beata Wieczorek-Wójcik, Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego, Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Pomorski w Słupsku, e-mail: bbwojcik2011@gmail.com Nadesłano: 18.11.2024

Zaakceptowano: 22.11.2024

Abstract Advanced Practice Nurses (APN) are a desirable career path for nurses in over 70 countries around the world. Services provided by highly qualified nurses are safe for patients and bring systemic economic benefits. APN in wound care is most visible in Australia. The implementation of the APN concept began in 2013 at the Specialist Hospital in Wejherowo, where the first APN Nurse position in Poland was created in the field of chronic wound and pressure ulcer management. Further work on the dissemination of the APN model in Poland was conducted by the Polish Nursing Association (PTP). As a result of these processes, changes were introduced in the standard of the master’s degree program in nursing after 2018. The process of prescribing medications and writing prescriptions by nurses was also initiated. In 2024. Under the guidance of the Polish Society of Physicians and Surgeons, actions were taken to develop Polish recommendations for advanced nursing practice in the treatment of wounds and fistulas. The presented proposal aims to improve access to health services in the treatment of wounds and fistulas, including stomas, by expanding the competencies of nurses.

Key words: nurse, wound, pressure ulcer, competencies, safety

Słowa kluczowe: pielęgniarka, rana, odleżyna, kompetencje,

of care.

bezpieczeństwo opieki 92

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok

Wprowadzenie Koncepcja pielęgniarki zaawansowanej praktyki (Advanced Practice Nursing – APN) ma swój początek w drugiej połowie XX wieku w USA, a od lat 90. objęła również kraje europejskie. Realizacja nowych samodzielnych zadań miała na celu przede wszystkim poprawę dostępu pacjentów do opieki medycznej.

Badania wskazują, że świadczenia realizowane przez wysokokwalifikowane pielęgniarki są bezpieczne dla pacjentów i poprawiają ich satysfakcję z opieki.

Zidentyfikowano również systemowe korzyści ekonomiczne dotyczące analiz koszt-efekt. Pielęgniarka zaawansowanej praktyki jest pożądaną ścieżką kariery zawodowej pielęgniarek w ponad 70 krajach na świecie, podlega certyfikacji, a jej efektywność jest potwierdzona wieloma badaniami naukowymi [1–3].

Pierwsza definicja APN została przyjęta przez zespól ekspertów Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (International Council of Nurses – ICN) w 2002 r. w Genewie: „APN jest zarejestrowaną pielęgniarką, która nabyła fachową i gruntowną wiedzę (zalecaną na poziomie magisterskim), zespół umiejętności podejmowania decyzji i kliniczne kompetencje oraz cechy, właściwe dla udoskonalonej praktyki, sformułowane w kraju, w którym zezwolono ją wykonywać”. W 2020 r. przyjęto aktualne wytyczne dla rozwoju APN „Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020” [4]. Zgodnie z wytycznymi ICN do kluczowych kompetencji APN należy: planowanie i koordynacja programów profilaktycznych, ocena stanu zdrowia pacjenta i podejmowanie niezbędnych działań diagnostyczno-terapeutycznych, podejmowanie decyzji o skierowaniu pacjenta na wykonanie niezbędnych badań i procedur diagnostycznych, kierowanie pacjenta do innych specjalistów i placówek medycznych (konsultacje specjalistów, leczenie szpitalne oraz ośrodki dla pacjentów przewlekle chorych), zlecanie i prowadzenie terapii farmakologicznej w dziedzinie swojej specjalizacji/kompetencji, wykonywanie specjalistycznych procedur diagnostycznych i terapeutycznych, koordynowanie planów opieki i nadzorowanie leczenia pacjentów przewlekle chorych, szkolenie studentów oraz kadry medycznej w obszarze swojej specjalności [5].

Wdrożenie koncepcji APN w zakresie leczenia ran w Polsce rozpoczęto w 2013 r. Zespół w składzie: prof. dr hab. A. Gaworska-Krzemińska, dr hab. n. o zdr. D. Kilańska, dr n. o zdr. B. Wieczorek-Wójcik, opracował projekt, który uzyskał akceptację ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego, prof. dr hab. n. med.

M. Szewczyk oraz prezesa Polskiego Towarzystwa © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Leczenia Ran (PTLR) prof. dr. hab. n. med. A. Jawienia. Wdrożono pierwszą w Polsce APN w zakresie leczenia ran w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie. Dalsze prace nad upowszechnieniem modelu APN w Polsce były prowadzone przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP). W efekcie tych procesów po 2018 r. wprowadzono zmiany w standardzie programu studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Został też zapoczątkowany proces dotyczący ordynacji leków i wypisywania recept przez pielęgniarki.

Aktualny Standard kształcenia przygotowujący do wykonywania zawodu pielęgniarki na poziomie studiów magisterskich zawiera efekty kształcenia dedykowane do świadczenia w przyszłości opieki nad chorymi w rozumieniu APN w zakresie leczenia ran.

Są to efekty uczenia się w zakresie wiedzy, w ramach których absolwent studiów II stopnia na kierunku pielęgniarstwo zna i rozumie: zasady udzielania świadczeń zdrowotnych w chorobach przewlekłych w ramach zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej oraz zasady specjalistycznego leczenia ran przewlekłych, w tym odleżyn i owrzodzeń nowotworowych oraz pielęgnacji przetok. W zakresie umiejętności magister pielęgniarstwa potrafi: samodzielnie realizować świadczenia zdrowotne w zakresie opieki nad pacjentem z przetoką jelitową (kolostomią, ileostomią) i przetoką moczową, sprawować kompleksową opiekę nad pacjentem z cukrzycą stosującym terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny oraz realizować zadania edukatora do spraw diabetologii, samodzielnie realizować świadczenia zdrowotne w zakresie opieki nad pacjentem z raną odleżynową, owrzodzeniem nowotworowym, oparzeniem, odmrożeniem, raną urazową powierzchowną, owrzodzeniem kończyn dolnych i stopą cukrzycową oraz pielęgnować ranę metodami zachowawczymi i zabiegowymi, w tym usuwać martwicę z rany, jak również realizować specjalistyczne świadczenia zdrowotne w zakresie kompresjoterapii profilaktycznej i leczniczej w chorobach układu żylnego i limfatycznego [6].

Zadania APN różnią się w poszczególnych krajach.

Najczęściej rola pielęgniarki zaawansowanej praktyki jest ukierunkowana na profilaktykę, edukację zdrowotną, monitorowanie chorób przewlekłych i koordynację opieki. W tym celu APN wykonują kompleksową ocenę stanu zdrowia, testy diagnostyczne, badania przesiewowe i przepisują leki. W opiece nad ranami APN jest najbardziej widoczna w Australii [7, 8]. Zapewnienie ciągłości opieki przez APN nad chorym po hospitalizacji zostało uznane za idealną formę w terapii i opiece nad chorymi ze stomią 93

Beata Wieczorek-Wójcik, Katarzyna Kowalska, Magdalena Leyk-Kolańczak i wsp.

i nietrzymaniem moczu. Ma to olbrzymie znaczenie dla jakości opieki i satysfakcji chorych ze względu na zwiększenie dostępu do opieki medycznej w warunkach domowych, ale wpływa również na skrócenie pobytu w szpitalu i obniża koszty opieki [9]. Włączenie APN statystycznie istotnie poprawia wskaźniki kliniczne związane z zapobieganiem i leczeniem odleżyn oraz w opiece nad chorymi z dostępem naczyniowym [10]. Badanie prowadzone w Norwegii wskazuje, że APN może również realizować procedury diagnozowania i leczenia drobnych urazów ortopedycznych bez uszczerbku dla jakości opieki. Ponadto korzyści z takiego działania obejmują skrócenie czasu dostępu do opieki medycznej dla pacjentów wymagających opieki doraźnej [11]. Inne doniesienie wskazuje, że wdrożenie ambulatoryjnej wysokospecjalistycznej pielęgniarskiej opieki klinicznej nad chorymi z ranami przewlekłymi o podłożu naczyniowym poprawia jakość opieki nad chorymi po zabiegach chirurgicznych, wpływa na wyższy odsetek wygojonych ran oraz chroni większość chorych przed ponowną hospitalizacją [12]. Podobnie satysfakcjonujące wyniki osiągane są przez APN w zakresie propagowania i prowadzenia programów wczesnego wykrywania neuropatii cukrzycowej [13].

W 2024 r. pod kierunkiem PTP podjęto działania dotyczące prac nad wypracowaniem polskich rekomendacji dotyczących organizacji zaawansowanej praktyki w zakresie leczenia ran i przetok. Z uwagi na uwarunkowania organizacyjne i prawne systemów opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach wypracowanie zakresu kompetencji i modelu APN w danym kraju powinno być efektem szerokiego konsensusu. W naszym kraju powołany został Zespół roboczy przy PTP ds. APN w zakresie leczenia ran i przetok w składzie autorów tego opracowania, w którym dr n. med. Beata Wieczorek-Wójcik pełni funkcję koordynatora Zespołu. Zespół składa się z osób reprezentujących towarzystwa naukowe i inne instytucje, w tym: Szpitale Pomorskie sp. z o. o. Szpital Wejherowo, Stowarzyszenie Pielęgniarki Cyfrowe, Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Stomijnych, Fundacja O!Rany!, Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego, Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, Koalicja na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali.

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie szczegółowych założeń dla pilotażu wdrożenia zaawansowanej praktyki leczenia ran i przetok w Polsce, jako materiał do dyskusji i uzyskania konsensusu, który mógłby zostać przedstawiony w Ministerstwie Zdrowia (MZ) i Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ).

94

Projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok Cel główny: poprawa dostępności do świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia ran i przetok lub stomii, poprzez rozszerzenie uprawnień kompetencyjnych pielęgniarek.

Cele szczegółowe: • zapewnienie dostępności do specjalistycznych świadczeń zdrowotnych dla pacjentów wymagających bieżących porad i interwencji medycznych w ramach leczenia ran i przetok lub stomii, • ocena możliwości efektywnego wykorzystania samodzielnych kompetencji pielęgniarek poprzez wdrożenie nowego modelu organizacji opieki i leczenia pacjentów z raną i przetoką lub stomią.

Uzasadnienie wdrożenia modelu APN Zapotrzebowanie na APN w zakresie leczenia ran i przetok podyktowane jest rosnącą liczbą chorych z ranami trudno gojącymi się. Z danych przedstawianych przez PTLR wynika, że z powodu ran trudno gojących się cierpi ponad pół miliona osób w Polsce, na świecie zaś ponad 20 milionów. Najczęstszą przyczyną trudno gojących się ran są owrzodzenia żylne goleni (75%), rany niedokrwienne goleni (ok. 14%), zespół stopy cukrzycowej (ok. 5%) oraz rany o etiologii mieszanej (żylno-niedokrwiennej).

W przeprowadzonych w Polsce badaniach epidemiologicznych wykazano, że ok. 1% populacji cierpi na owrzodzenia żylne, otwarte lub wygojone. Rany trudno gojące w przebiegu niedokrwienia kończyn dolnych spowodowanego miażdżycą naczyń obwodowych (PAD) (ok. 30 tys. osób/rok) dotyczą 10% osób po 50. roku życia, zgłaszających objawy chromania przestankowego (50% pacjentów po 55. roku życia z PAD). Ryzyko powstania owrzodzenia u chorego na cukrzycę wynosi od 12–25%, a konieczność amputacji kończyny jest u tych chorych 30–40 razy wyższa w porównaniu z osobami niechorującymi na cukrzycę [14].

Dane szacunkowe wskazują, że aktualnie w Polsce żyje ok. 65 tys. pacjentów ze stomią. Z uwagi na brak poradni stomijnych w koszyku świadczeń, liczba powikłań stomiii nie jest rejestrowana.

Rany trudno gojące się, przetoki i powikłania okołostomijne stanowią istotny problem społeczny i ekonomiczny. W Polsce efektywność leczenia ran i opieki nad chorymi ze stomią jest na bardzo zróżnicowanym poziomie i nie zawsze odpowiada na potrzeby zdrowotne naszej populacji, z uwagi na szereg czynników do których należy m.in.: © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok

•

•

•

•

funkcjonujący tradycyjny, nieefektywny model organizacji procesu udzielania świadczeń [ograniczenia kompetencyjne pielęgniarek funkcjonujących w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), szpitalu, opiece długoterminowej i niedostateczna współpraca między profesjonalistami i podmiotami leczniczymi], brak mechanizmów zabezpieczenia dostępności do świadczeń w zakresie specjalistycznego leczenia ran, przetok i powikłań okołostomijnych z uwagi na małą liczbę chętnych do specjalizacji chirurgicznej oraz motywacji lekarzy do rozwoju zawodowego w tej wysokospecjalistycznej dziedzinie, brak wykorzystania kompetencji pielęgniarek w obszarze leczenia ran, przetok i powikłań okołostomijnych oraz preskrypcji związanej z tą dziedziną spowodowane niedostosowaniem regulacji do potrzeb populacji (niespójność i fragmentaryczność kompetencyjna), brak rozwiązań systemowych do kontraktowania świadczeń w zakresie leczenia ran samodzielnie przez pielęgniarskie praktyki zawodowe.

Następstwa przedstawionych powyżej ograniczeń w funkcjonowaniu leczenia ran i przetok: • powszechne poszukiwanie pomocy w celu usunięcia szwów lub doraźnego leczenia ran i przetok oraz powikłań okołostomijnych na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR), • rehospitalizacje i konieczność leczenia powikłań, w tym wykonywania amputacji kończyn, głównie w przypadku stopy cukrzycowej oraz w przewlekłym niedokrwieniu kończyn, • generowanie kolejek w poradniach chirurgicznych z uwagi na brak dedykowanych świadczeń dla pacjentów ze stomią i z powikłaniami okołostomijnymi. Pacjenci poszukują pomocy w poradniach chirurgicznych. W konsekwencji chirurdzy zamiast skupiać się na usługach, które mogą świadczyć tylko lekarze, w ramach poradni leczą najczęstsze powikłania, podczas gdy procedury te mogłyby zostać delegowane na APN, • konieczność leczenia trudno gojących się ran w placówkach lub gabinetach prywatnych z uwagi na brak dostępności w sektorze publicznym, • wysokie koszty społeczno-ekonomiczne z powodu niezdolności do pracy.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Główne założenia pilotażu „APN leczenia ran i przetok” 1. Pielęgniarka, która spełni kryteria udziału w pilotażu, otrzymuje czasowo nowe uprawnienia zawodowe umożliwiające samodzielną realizację świadczeń zdrowotnych w warunkach POZ, AOS, lecznictwie szpitalnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym/zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym (ZOL/ZPO), domu pomocy społecznej (DPS) i innych podmiotach udzielających świadczeń zdrowotnych oraz w warunkach domowych.

2. Pielęgniarka przystępująca do pilotażu spełnia następujące warunki kwalifikacyjne: • ukończyła studia magisterskie na kierunku pielęgniarstwo oraz posiada ukończoną specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa, w której treści kształcenia obejmowały zagadnienia z zakresu leczenia ran. W innym przypadku, jeżeli treści specjalizacji nie zawierały zagadnień dotyczących leczenia ran i przetok, dodatkowo wymagane są kursy specjalistyczne, odpowiednio do profilu świadczeń: leczenie ran, opieka nad pacjentem ze stomią jelitową, kurs kompresjoterapii, • posiada uprawnienia w zakresie preskrypcji lekowej oraz wyrobów medycznych, • posiada uprawnienia w zakresie wykonywania badania fizykalnego, • posiada minimum pięcioletnie doświadczenie w pracy na stanowisku pielęgniarki, • uzyskała rekomendacje macierzystego pracodawcy lub posiada udokumentowaną samodzielną praktykę pielęgniarską w zakresie pielęgnacji i leczenia ran oraz przetok.

3. Realizacja zadań pielęgniarki zgodnie z obowiązującymi regulacjami i wymogami wynikającymi z umów z NFZ, w zakresie: • lecznictwa szpitalnego, • specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, • w pozostałych zakresach, w tym: POZ, DPS, ZOL/ ZPO, pielęgniarska opieka długoterminowa, hospicja stacjonarne i domowe.

Kluczowe uprawnienia „APN leczenia ran i przetok” w ramach pilotażu 1. Realizacja zadań pielęgniarki zgodnie z obowiązującymi regulacjami i wymogami wynikającymi z umów NFZ, w odniesieniu do chorych: • z powikłaniami naczyniowymi i neurogennymi cukrzycy, • ze stomią i powikłaniami okołostomijnymi, • z owrzodzeniami goleni, • z trudno gojącymi się oparzeniami, 95

Beata Wieczorek-Wójcik, Katarzyna Kowalska, Magdalena Leyk-Kolańczak i wsp.

• z odleżynami oraz zagrożonych ich powstaniem, • z urazami i uszkodzeniami powłok skórnych.

2. Uprawnienie do realizacji samodzielnych konsultacji i porad obejmujących pełny zakres świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych: • w ramach pierwszorazowych i kolejnych wizyt poszpitalnych w AOS, • w ramach konsultacji i wizyt domowych w POZ, • w ramach konsultacji międzyoddziałowych w lecznictwie szpitalnym, • w ramach świadczeń w opiece długoterminowej stacjonarnej i domowej, • w ramach świadczeń w SOR oraz nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej.

3. Prowadzenie procesu diagnostycznego ran i przetok, w tym: • ocena stanu zdrowia pacjenta, • ustalenie etiologii rany lub przetoki, • planowanie procesu diagnostycznego, • wystawianie skierowań na wykonanie laboratoryjnych badań diagnostycznych, • wystawianie skierowań i pobieranie materiału biologicznego z rany (wymaz, wyskrobiny, wycinek) do badań diagnostycznych na posiewy mikrobiologiczne i mikologiczne z wykorzystaniem znieczulenia nasiękowego, • wystawianie skierowań i pobieranie materiału na badanie cytologiczne i histopatologiczne (płyn, wycinek z rany, tkanka ze zmian okołostomijnych itp.) z wykorzystaniem znieczulenia nasiękowego, • wykonywanie badań USG Doppler żył i tętnic kończyn dolnych w celu oceny przesiewowej układu naczyń krwionośnych do ustalenia zastosowania kompresjoterapii, • wykonywanie pomiaru wskaźnika kostka–ramię (ankle-brachial index – ABI), • wystawianie skierowań na wykonywanie badań obrazowych układu naczyniowego i układu kostno-stawowego (USG, badania radiologiczne), • ocena sytuacji społecznej pacjenta i zintegrowanie opieki z instytucjami udzielającymi świadczeń socjalnych, • ewaluacja procesu diagnostycznego.

4. Prowadzenie i monitorowanie procesu terapeutycznego w zakresie ran i przetok, w tym: • leczenie ran ostrych i trudno gojących się z wykorzystaniem opatrunków specjalistycznych i innych dostępnych metod wg EBM (w tym: terapia podciśnieniowa, sonoterapia, larwoterapia), • oczyszczanie rany i leczenie z wykorzystaniem metod enzymatycznych, autolitycznych, 96

opracowywania ran z wykorzystaniem narzędzi (scraping), w tym w znieczuleniu nasiękowym i inne zgodnie z EBM, • zbliżanie brzegów rany za pomocą dostępnych metod, w tym: opatrunki, plastry, kleje tkankowe, szwy chirurgiczne, • doraźne zaopatrzenie rany w przypadku krwawienia za pomocą dostępnych metod rekomendowanych do poszczególnych rodzajów ran zgodnie z EBM, • leczenie ran i usuwanie zmian proliferacyjnych i polipów okołostomijnych z wykorzystaniem takich metod jak elektrokoagulacja, krioterapia, • nacięcie i ewakuacja ropni podskórnych, • samodzielne ordynowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, niezbędnych do prowadzenia terapii (z wyłączeniem leków psychotropowych i odurzających), • ordynowanie wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty (wg obowiązujących przepisów), np. wkładki ortopedyczne, obuwie specjalistyczne i ortezy, gotowe wyroby kompresyjne, • kierowanie chorego do innych jednostek ochrony zdrowia i innych członków zespołu terapeutycznego (lekarze specjaliści, fizjoterapeuta, dietetyk, podolog, psycholog) w celu konsultacji, pogłębienia działań diagnostycznych, kontynuacji bądź uzupełnienia terapii czy też rozpoznania stanów ostrych i zagrażających życiu, • ewaluacja procesu terapeutycznego, • orzekanie o niezdolności do pracy i wystawianie zaświadczeń, • udzielanie teleporad z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych.

5. Prowadzenie porad edukacyjnych w zakresie: • prehabilitacji, • profilaktyki i leczenia ran, • opieki stomijnej, • kompresjoterapii.

6. Koordynacja programów profilaktycznych dotyczących profilaktyki i leczenia ran i przetok.

W proponowanych poniżej programach profilaktycznych APN leczenia ran i przetok przeprowadzi wywiad, określi deficyt wiedzy, przeprowadzi badanie fizykalne, w razie potrzeby wystawi skierowanie na niezbędne badania laboratoryjne. Na podstawie wyników badań oceni ryzyko wystąpienia powikłań, przeprowadzi poradę edukacyjną oraz przekaże dalsze zalecenia: żywieniowe, przeciwnikotynowe, w zakresie © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Działania na rzecz rozwoju pielęgniarki zaawansowanej praktyki w Polsce – projekt pilotażu APN w zakresie leczenia ran i przetok

aktywności fizycznej dostosowane do chorób współistniejących: • profilaktyka cukrzycy dla populacji powyżej 35. roku życia – program przesiewowy obejmujący doustny test obciążenia glukozą (oral glucose tolerance test – OGTT) lub badanie stężenia hemoglobiny glikowanej, w celu ustalenia osób zagrożonych cukrzycą, • profilaktyka stopy cukrzycowej (zapobieganie amputacjom u osób z diagnozą cukrzycy bez występowania ran) – program profilaktyczny, realizowany w celu ustalenia osób zagrożonych amputacją; założenie realizacji 4 wizyt patronażowych rocznie, • program profilaktyki powikłań w ramach prehabilitacji przed określonymi planowymi zabiegami operacyjnymi – profilaktyka powikłań u pacjentów z niedożywieniem lub ryzykiem niedożywienia; założenie realizacji do 3 wizyt edukacyjnych przed i po zabiegu (follow up).

7. Koordynacja leczenia pacjenta z raną lub przetoką pomiędzy podmiotami leczniczymi.

8. Dodatkowe uprawnienia formalne pielęgniarki w pilotażu „APN leczenia ran i przetok”: • ordynacja leków i wyrobów medycznych, • wystawianie orzeczeń o czasowej niezdolności do pracy, • kierowanie na badania laboratoryjne oraz obrazowe w ramach określonego budżetu, • kierowanie do leczenia specjalistycznego, ambulatoryjnego i/lub szpitalnego.

Podsumowanie Wdrożenie kompetencji APN w Polsce jest możliwe i niewątpliwie, kierując się danymi z innych krajów, przyniesie wiele korzyści dla chorych oraz całego systemu opieki zdrowotnej. Ważną rolę odgrywają podjęte w tym celu kroki w zakresie przygotowania do roli APN w kształceniu pielęgniarek na poziomie studiów licencjackich i magisterskich oraz w kształceniu podyplomowym. Niewątpliwie możliwości funkcjonowania APN w zakresie leczenia ran i przetok wymagają jeszcze innych wielokierunkowych działań, w tym konsultacji interdyscyplinarnych i rozwiązań legislacyjnych.

Piśmiennictwo 1. Sibbald B, Laurant MG, Reeves D. Advanced nurse roles in UK primary care. Med J Aust 2006; 185: 10–12. DOI: 10.5694/j.1326-5377.2006. tb00440.x.

2. Abraham CM, Norful AA, Stone PW, Poghosyan L. Cost-Effectiveness of Advanced Practice Nurses Compared to Physician-Led Care for Chronic Diseases: A Systematic Review. Nurs Econ 2019; 37: 293–305.

3. Franziska Z, Ramona T, Hansruedi S i wsp. Advanced practice nurses’ daily practices delivering primary care to residents in long-term care facilities: a qualitative study. BMC Prim Care 2024; 25: 203. DOI: 10.1186/s12875-024-02455-9.

4. Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020. Dostępne na: https:// www.icn.ch/sites/default/files/2023-06/ICN_APN%20Report_EN.pdf (dostęp 15.10.2024).

5. Opis założeń Projektu Rozwoju APN. Dostępne na: https://www. ptp.net.pl/wp/wp-content/uploads/2023/12/Zalacznik-nr-1-Opis-zalozen-Projektu-Rozwoju-APN-sig-1.pdf (dostęp: 15.10.2024).

6. Rozporządzenie Ministra Nauki z dnia 10 października 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego. Dziennik Ustaw 2024 r. poz. 1514.

7. Morrell S, Pittman G, Mulcaster A. Wound management provided by advanced practice nurses: a scoping review protocol. JBI Evid Synth 2022; 20: 1806–1813. DOI: 10.11124/JBIES-21-00196.

8. Morrell S, Pittman G, Elliott R, et al. Wound management provided by advanced practice nurses: a scoping review. JBI Evid Synth 2024; 22: 790–830. DOI: 10.11124/JBIES-23-00019. PMID: 37779423.

9. Smith JE. The advanced practice wound ostomy continence nurse in homecare. Home Healthc Nurse 2012; 30: 586–593; quiz 593–595.

DOI: 10.1097/NHH.0b013e3182705d1c.

10. Pol-Castañeda S, Rodriguez-Calero MA, Villafáfila-Gomila CJ i wsp.

Impact of advanced practice nurses in hospital units on compliance with clinical practice guidelines: a quasi-experimental study. BMC Nurs 2022; 21: 331. DOI: 10.1186/s12912-022-01110-x.

11. Boman E, Duvaland E, Gaarde K i wsp. Implementation of advanced practice nursing for minor orthopedic injuries in the emergency care context: A non-inferiority study. Int J Nurs Stud 2021; 118: 103910.

DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2021.103910.

12. Fitzpatrick S, Hawkins S, Dunlap E, Nagarsheth K. Nurse driven outpatient wound center: Reducing readmission with wound care excellence. J Vasc Nurs 2022; 40: 100–104. DOI: 10.1016/j.jvn.2022.05.002.

13. Anastasi JK, Capili B. Detecting Peripheral Neuropathy in Patients with Diabetes, Prediabetes and other High-Risk Conditions: An Advanced Practice Nurse’s Perspective. J Med Clin Nurs 2022; 3: 143. DOI: 10.47363/jmcn/2022(3)143.

14. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran: https://ptlr.org/.

Oświadczenia Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

97

KONGRES

NAUKOWO - SZKOLENIOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN 2025

FOLWARK ŁOCHÓW I 5-7 CZERWCA 2025

REJESTRACJA: WWW.KONGRESPTLR.PL

ORGANIZATOR:

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY:

WWW.PTLR.ORG

WWW.CROCKETTMEDIA.PL

WSPÓŁPRACA: EMILIA KOWALSKA I CROCKETT MEDIA TEL. 602-257-250 I E-MAIL: EKOWALSKA@CROCKETTMEDIA.PL MARTA ORZEŁOWSKA I CROCKETT MEDIA TEL. 601-617-001 I E-MAIL: MORZELOWSKA@CROCKETTMEDIA.PL