LR 2024; 21 (1)

Leczenie Ran Polish Journal of Wound Management Kwartalnik

|

Zeszyt 1

|

Tom 21

|

Rok 2024

ISSN: 1733-4101 eISSN: 1733-7607

MEiN: 20 IC: 77,91

s. 3

s.19

s. 29

Activity of Polish honey against Pseudomonas aeruginosa

Osseointegracja alternatywą dla klasycznego protezowania

Terapia owrzodzeń żylnych w praktyce

Leczenie Ran Polish Journal of Wound Management

ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607

Redakcja

Finn Gottrup

Redaktor naczelny 0000-0001-8380-9371 Arkadiusz Jawień

Tomasz Grzela

University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl

0000-0001-8519-4868 Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska

Tomasz Karpiński

0000-0001-6599-9204 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska

Zastępcy redaktora naczelnego Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685

Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Beata Mrozikiewicz-Rakowska

0000-0002-1160-9204 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Maciej Sopata

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mariusz Kózka

Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Sekretarz Redakcji Katarzyna Cierzniakowska

0000-0002-4657-8321 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl

Konsultant ds. statystyki Andrzej Tukiendorf

Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

Anna Korzon-Burakowska

0000-0002-5655-1798 Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska

Maria Kózka

0000-0002-5165-6929 Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska

Christine J. Moffatt

0000-0002-2436-0129 Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom

Paulina Mościcka

0000-0002-0128-5533 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Harikrishna K.R. Nair

Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia

Andrea Pokorná

0000-0002-1305-6455 Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic

Angelo Scuderi Sao Paulo, Brasil

Anna Sobieszek-Kundro

0000-0002-8938-5263 Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska

Redaktorzy językowi Timothy Alexander Monika Ślusarska

Anna Spannbauer

Rada Naukowa Magdalena Annersten Gershater

Hakan Uncu

0000-0002-7745-5754 Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska

Elżbieta Tomaszewska

Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska

0000-0003-4395-2522 Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden

Dariusz Bazaliński

0000-0003-1717-1319 Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska

Piotr Ciostek

0000-0001-7461-0221 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska

Gaye Filinte

0000-0003-2583-2922 Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey

Eugenia Gospodarek

0000-0003-0334-7520 Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska

Wydawca

Wydawnictwo Moc Media ul. Mokra 2/51 03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association

Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey

Tomasz Urbanek

0000-0002-5044-9186 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska

Peter Vowden

0000-0002-7068-6859 Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom

Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną

CEO Moc Media Sylwia Chrabałowska e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu

Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu

Sekretarz Redakcji Moc Media Monika Szymor e-mail: m.szymor@mocmedia.eu

Dyrektor Biura Reklamy Crockett Media Marta Orzełowska e-mail: morzelowska@crockettmedia.pl

Spis treści EDITORIAL PAPER

1

Good care is necessary for patients with a healed diabetic foot ulcer to avoid new ulceration Magdalena Annersten Gershater

PRACE ORYGINALNE | ORIGINAL PAPERS

3 Polish honeys exhibit activity against Pseudomonas aeruginosa isolated from wounds Tomasz M. Karpiński, Joanna Karpińska, Marcin Ożarowski

8 Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu Assessment of nurses’ attitudes towards alcohol and alcoholism Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska, Julia Maćkiewicz, Beata Strzyżewska, Zofia Tekień-Jankowska PRACA PRZEGLĄDOWA | REVIEW PAPER

19 Osseointegracja – alternatywą dla klasycznego protezowania Osseointegration – an alternative to classic prosthesis Łukasz Kawik, Lidia Czwakiel, Wojciech Piwek, Paweł Cholewa OPIS PRZYPADKU | CASE REPORT

29 Doświadczenie własne w terapii owrzodzeń żylnych z punktu widzenia lekarza w poradni chorób naczyń Personal experience of venous ulcer therapy from the physician’s perspective in the vascular diseases outpatient clinic Marcin Joński, Jakub Joński, Karolina Jońska

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

KONGRES

NAUKOWO - SZKOLENIOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN 2024

FOLWARK ŁOCHÓW I 6-8 CZERWCA 2024

REJESTRACJA: WWW.KONGRESPTLR.PL

BIURO ORGANIZACYJNE:

WSPÓŁPRACA: EMILIA KOWALSKA I CROCKETT MEDIA TEL. 602-257-250 I E-MAIL: EKOWALSKA@CROCKETTMEDIA.PL MARTA ORZEŁOWSKA I CROCKETT MEDIA TEL. 601-617-001 I E-MAIL: MORZELOWSKA@CROCKETTMEDIA.PL

KONGRES

NAUKOWO - SZKOLENIOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN 2024

FOLWARK ŁOCHÓW I 6-8 CZERWCA 2024

Szanowni Państwo, w imieniu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran mamy ogromną przyjemność zaprosić

Państwa na Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. W tym roku spotykamy się w centrum konferencyjnym Folwark Łochów k. Warszawy.

W programie konferencji zaplanowaliśmy kilkanaście sesji wykładowych oraz warsztatów, wszystkie

w

ujęciu

codziennej

wykonujących

zawody

rehabilitantów,

fizjoterapeutów,

praktyki.

medyczne:

lekarzy

dietetyków

Zapraszamy i

wszystkich

pielęgniarki,

klinicznych,

a

profesjonalistów

ratowników

także

medycznych,

studentów

kierunków

medycznych, którzy już niedługo będą podejmowali odpowiedzialne decyzje kliniczne.

W tym roku po raz pierwszy zapraszamy również opiekunów medycznych i podiatrów, którzy od 2024 roku powiększyli grupę profesjonalistów wykonujących zawody medyczne.

Spotykamy się w dniach 6-8 czerwca, by poprzez naszą wiedzę i doświadczenie tworzyć nowe perspektywy dla pacjentów z ranami w Polsce, bo #RazemMożemyWięcej!

dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

®

0477

OWANA OPATENT UŁA FORM

8

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Od Redakcji

Szanowni Państwo, to już kolejny numer naszego czasopisma opatrzony artykułem redakcyjnym, napisanym przez zagranicznego członka naszej Rady Naukowej. Tym razem zaproszenie przyjęła prof. Magdalena Annersten Gershater, ceniona pielęgniarka i wykładowca z Uniwersytetu Malmö w Szwecji. Jej olbrzymie, wieloletnie doświadczenie w leczeniu ran, zwłaszcza stopy cukrzycowej, przekłada się na liczne, uznane w środowisku naukowym, publikacje. W obecnym numerze prof. Gershater dzieli się z nami swoimi najnowszymi wynikami badań, pochodzącymi z pracy z randomizacją opublikowanej w roku 2023, dotyczącej owrzodzeń nawrotowych u chorych ze stopą cukrzycową. To ciekawe, że nawet w kraju należącym do liderów nowoczesnego leczenia ran nawrotowe owrzodzenia są problemem, a niektóre z zagadnień, o jakich pisze autorka tego artykułu, są bardzo podobne do tych, które występują u nas. Rola edukacji i dobrej opieki to nadal aktualne wymogi unikania owrzodzeń nawrotowych.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Na uwagę zasługuje praca o osseointegracji, która znakomicie koresponduje z artykułem redakcyjnym.

Termin ten określa połączenie żywej kości z implantem, co niesie lepszy i długotrwały efekt wykonanej amputacji. Co więcej, osoby po amputacji zgłaszają dużą poprawę funkcjonalności, komfortu, równowagi, propriocepcji, a nawet emocjonalnego połączenia z kończyną. Cieszy fakt, że te nowoczesne zabiegi wykonywane są już w naszym kraju. Życzę wszystkim czytelnikom miłej lektury nowego numeru „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management”.

W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny

From the Editor

Dear Readers, This is yet another issue of our journal featuring an editorial written by our foreign editorial committee member. This time, Prof. Magdalena Annersten Gershater, a highly regarded nurse and lecturer from Malmö University in Sweden, has accepted the invitation. Her vast, long-standing experience in wound management, especially of the diabetic foot, translates into numerous publications recognised in the scientific community. In the current issue, Prof. Gershater shares her latest research results from a randomised study published in 2023 on recurrent ulcers in patients with diabetic foot. Interestingly, even in a country that is one of the leaders in modern wound care, recurrent ulcers are a problem, and some of the issues the author of this article writes about are very similar to those in our country. The role of education and good care are still valid requirements for avoiding recurrent ulcers.

Another paper on osseointegration corresponds excellently with the editorial. This term describes the fusion of living bone with an implant, which carries a better and longer-lasting effect of the performed amputation. Moreover, amputees report significant improvements in function, comfort, balance, proprioception, and even emotional connection to the limb.

Seeing that these state-of-the-art procedures are already being performed in our country is gratifying.

I wish you a pleasant reading of the new issue of “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management”.

On behalf of the Editorial Committee andScientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

11

LECZENIE RAN 2024; 21 (1): 1–2

Editorial paper

DOI: 10.60075/lr.v21i1.62

Good care is necessary for patients with a healed diabetic foot ulcer to avoid new ulceration Magdalena Annersten Gershater Senior Lecturer Diabetes Nursing, Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Sweden

Received: 4.03.2024

Accepted: 10.03.2024

Patients with diabetes and a foot ulcer are best cared for at a multidisciplinary specialist clinic to enable as many as possible to heal without amputation.

However, it is all too common that many patients return with a new ulcer within a year or two on the same or on the contralateral foot [1, 2]. To support these patients trying to reduce new ulceration, some measures are recommended: Patients with diabetes should have their feet assessed by a health care professional annually and classified according to their risk score: 0. Very low risk, 1. Low risk 2. Moderate risk, 3. High risk. Patients with loss of protective sensation and peripheral vascular disease and a history of foot ulcer are at the highest risk of ulceration and constitute the largest group of patients with a healed diabetes foot ulcer [3].

It is important that they are not abandoned by the health care system after healing.

This patient group is often at the age of retirement or older. Many suffer from multiple diabetes complications, such as neuropathy, PAD, nephropathy, retinopathy, and cardiovascular complications [3].

Subjective symptoms can be impaired vision, leg oedema, reduced mobility, and depression symptoms. Subsequently, it becomes increasingly difficult to maintain their selfcare activities, and many of them have therefore become dependent on other people for their daily living to a greater or lesser extent [4].

fot. Norekephoto

Address for correspondence Magdalena Annersten Gershater, Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Sweden, e-mail: magdalena.gershater@mau.se

When a patient with a diabetic foot has healed after being treated by a specialist clinic, his/her resources for optimal protection of the feet needs to be explored by the health care professional in charge: what does the family network look like, and what is the availability of social home care or home nursing support, primary and specialist care for the diabetes disease or other comorbidities and health issues.

It is recommended that patients with diabetes and risk for foot ulcer should be involved in their care and should have access to information and education to better understand therapy targets and their role [5, 6]. But also, all the other people involved in the patient’s daily care need the same knowledge.

Therefore, the health care professional should inform the family members and the patient about how to become involved in the selfcare of the diabetic foot.

The learning process can be evaluated by asking them to verbally describe how they implement the following subjects in everyday life: • The feet need to be inspected and washed daily.

A patient might have difficulties inspecting all sides of the feet and they can be assisted by a family member or social home care if available. It is important that they all know whom to contact in case of any changes in the skin condition.

• Dry feet need application of moisturising cream daily, sometimes twice or more. This might also be provided by a family member or social home care.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

1

Harikrishna K.R. Nair

•

Cutting the nails must be performed with care, and preferably by a professional podiatrist or other person with relevant training to do this.

• The feet need clean seamless stockings and shoe wear that have been individually adjusted by an orthopaedic shoemaker, often also individually adjusted insoles that spread the pressure to avoid plantar stress ulcer.

• The patient and the people around the patient, including health care professionals, need to take into consideration that the feet are vulnerable, while dealing with all other comorbidities that many of these patients have [3].

For health care professionals of all types, this content should be included in the curricula for all people at different levels who care for the patient: in university programs for doctors and registered nurses, in high school programs for nurse assistants, for home care staff, and for chiropodists. Diabetes foot specialists from specialist clinics would be excellent guest teachers sharing their vast experience, preferably together with a representative from the diabetes patient organisation [6]. It would be advantageous for the patients with healed foot ulcers if the professionals shared their knowledge with other professions, especially those working near the patient daily.

Circumstances and resources vary between countries and local health care organizations and a shortage of resources seems generally to be the case. It is therefore in everybody’s interest to inform patients and those around them about how to reduce the risk of a new foot ulcer after healing [7]. The risk of new

2

foot ulcers is high for patients after healing; therefore, a patient with a healed DFU should be considered as being in remission and vulnerable to multimorbidity.

Disclosure The author declares no conflict of interest.

This research received no external funding.

Approval of the Bioethics Committee is not required.

References 1. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017; 376: 2367–2375. DOI: 10.1056/ NEJMra1615439.

2. Annersten Gershater M, Apelqvist J, Alm Roijer C. Re-Ulceration Is Common in Persons with Diabetes and Healed Foot Ulcer After Participant-Driven Education in Group: A Randomized Controlled Trial. Adv Wound Care (New Rochelle) 2023; 12: 117–126. DOI: 10.1089/wound.2021.0007.

3. van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, et al. The International Working Group on the Diabetic Foot: Stories and Numbers Behind Three Decades of Evidence-Based Guidelines for the Management of Diabetes-Related Foot Disease. Diabetes Ther 2024; 15: 19–31. DOI: 10.1007/ s13300-023-01510-5.

4. Gershater M, Wessman Y. Keeping feet in remission after healing of diabetic foot ulcers: a qualitative study of patients’ experiences.

J Wound Manag 2023; 24: 11–17. DOI: 10.35279/jowm2023.24.01.04.

5. Bem R, Chadwick P, Cvjetko I, et al. A new algorithm for the management of diabetic foot ulcer: recommendations from Central and Eastern Europe. J Wound Care 2023; 32: 264–272. DOI: 10.12968/ jowc.2023.32.5.264.

6. Hellstrand Tang U, Scandurra I, Sundberg L, et al. Patients’ Expectations of Evidence-Based Service at the Pharmacy Regarding Information on Self-Care of the Feet for Persons with Diabetes at Risk of Developing Foot Ulcers – A Cross-Sectional Observational Study in Sweden. Patient Prefer Adherence 2023; 17: 3557–3576. DOI: 10.2147/PPA.S435632.

7. Kleibert M, Mrozikiewicz-Rakowska B, Bąk PM, et al. Breakdown of Diabetic Foot Ulcer Care during the First Year of the Pandemic in Poland: A Retrospective National Cohort Study. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 3827. DOI: 10.3390/ijerph19073827.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023

LECZENIE RAN 2024; 21 (1): 3–7

Original paper

DOI: 10.60075/lr.v21i1.60

Polish honeys exhibit activity against Pseudomonas aeruginosa isolated from wounds Tomasz M. Karpiński 1, Joanna Karpińska Marcin Ożarowski 3

2,

1 Chair and Department of Medical Microbiology, Poznan University of Medical Sciences, Poznan, Poland 2 Antimicrobials Research Group (ARG), Universal Scientific Education and Research Network (USERN), Poland 3 Department of Biotechnology, Institute of Natural Fibres and Medicinal Plants – National Research Institute, Poznan, Poland

Address for correspondence Tomasz M. Karpiński, Chair and Department of Medical Microbiology, Poznan University of Medical Sciences, 10 Rokietnicka St., 60-806 Poznan, Poland,, e-mail: tkarpin@ump.edu.pl Received: 22.01.2024

Accepted: 13.03.2024

Abstract Pseudomonas aeruginosa is recognised as an opportunistic pathogen and a common contributor to wound infections.

This study focused on evaluating the antibacterial activity of selected Polish honeys against P. aeruginosa. Six bacterial strains isolated from wounds and 4 types of honeys (multifloral, linden, buckwheat, and heather) were utilised. The minimal inhibitory concentrations (MIC) were determined through the micro-dilution method employing 96-well plates, while antibiofilm activity was assessed using fluorescence microscopy after a 4-hour incubation period with the honeys.

The results indicated diverse antibacterial efficacy among honeys, with linden and heather honeys demonstrating the most potent activity. Linden honey displayed an average MIC

of 20.8%, while heather honey exhibited an MIC of 25%. Both honeys significantly reduced biofilm formation, with linden honey achieving a reduction of 54–67% and heather honey of 45-58%. Buckwheat and multifloral honeys exhibited lower activity, demonstrating average MIC levels of 37.5% and 41.7%, respectively, and a biofilm reduction below 20%. Conclusively, Polish honeys exhibited promising activity against both planktonic and biofilm forms of P. aeruginosa. These findings suggest potential applications in wound healing treatments, emphasising the need for further research in this area. The study contributes valuable insights to the limited literature on the antibacterial activity of Polish honeys.

Introduction

baumannii, and Enterobacter spp., P. aeruginosa is classified as a multi-resistant pathogen under the acronym ESKAPE [5]. Carbapenem-resistant P. aeruginosa is designated by the WHO as a “critical” pathogen urgently necessitating new antibiotics [6]. Pseudomonas aeruginosa exhibits intrinsic resistance to several antibiotics, including sulphonamides, ampicillin, first- and second-generation cephalosporins, chloramphenicol, and tetracycline [7]. Acquired resistance, affecting over 10% of P. aeruginosa strains, extends to antibiotics such as aztreonam, ciprofloxacin, imipenem, meropenem, ceftazidime, cefotaxime, gentamicin, and piperacillin [2, 3]. Recently, strains exhibiting adaptation or resistance to antiseptics such as triclosan, chlorhexidine, benzalkonium chloride, and polyhexamethylene biguanide (PHMB) have also been identified [8, 9].

In line with Polish guidelines [10] and international consensus [11], wound treatment should involve the

Pseudomonas aeruginosa is an aerobic Gram-negative bacillus, recognised as an opportunistic pathogen and a primary contributor to wound infections. In chronic wounds, the prevalence of P. aeruginosa varies from a few to approximately 40% [1]. However, studies by de Oliveira et al. [2] have demonstrated that this prevalence can escalate to as high as 75%. The bacterium is equipped with flagella, pili, and fimbriae. It produces an array of virulence factors, including pigments, elastase, phospholipase, protein convertase, enterotoxin, and exotoxin A. These virulence factors play a role in the degradation of skin and mucous membrane structures [3, 4]. Furthermore, research indicates that 100% of P. aeruginosa strains have the capability of forming biofilms [3], impeding the effectiveness of antibiotics and antiseptics. Together with Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter

Key words: bee product, antimicrobial, treatment.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

3

Tomasz M. Karpiński, Joanna Karpińska, Marcin Ożarowski

application of lavaseptics and antiseptics based on octenidine, polyhexanide, iodine-based povidone, or chlorhexidine. Nevertheless, the scientific community continues to explore the antimicrobial properties of natural substances or novel chemical compounds. Numerous studies highlight the potent antimicrobial effects of honey, particularly Manuka honey [12–14]. However, limited research exists regarding the antibacterial activity of Polish honeys [15, 16]. Therefore, the objective of this study was to investigate the efficacy of selected Polish honeys against P. aeruginosa and its biofilm.

Material and methods Pseudomonas aeruginosa strains The experiments were conducted using 6 strains of P. aeruginosa isolated from wounds and are part of the collection at the Department of Medical Microbiology, PUMS. All strains were cultivated at 37°C for 24 hours on Cetrimide agar (Graso Biotech, Poland).

Honeys Four honeys were used in the research: multifloral, linden, buckwheat and heather. All these honeys originated from the Greater Poland Voivodeship, Poland. The honeys were directly dissolved in Mueller Hinton broth (Graso Biotech, Poland).

Minimal Inhibitory Concentrations The minimal inhibitory concentrations (MIC) of the honeys were determined using the micro-dilution method with 96-well plates (Nest Scientific Biotechnology, China). The experimental procedures followed the methodology outlined in our previous publications [17, 18]. In summary, each well received 90 µl of Mueller Hinton broth (Graso Biotech, Poland) and 10 µl of bacterial suspension, resulting in a final inoculum concentration of 105 CFU/ml, as per McFarland standards. Serial dilutions of honey were carried out during the course of the study. The plates were then incubated at 37°C for 24 hours, and MIC values were determined through visual analysis.

Anti-biofilm activity test Biofilm formation occurred in 12-well plates with Mueller Hinton broth over 48 hours at 37°C. After incubation, the wells were rinsed with PBS, and 1 mL of 50% honey water solution was introduced for 4 hours.

Following this, the plates underwent three PBS washes.

The assessment of anti-biofilm activity was conducted using the LIVE/DEAD BacLight Bacterial Viability Kit (Invitrogen, USA), following the manufacturer’s 4

instructions. The results were observed using a fluorescence microscope Leica DM 1000 LED fluorescence microscope (Leica, Germany) with a Progres Gryphax camera (Jenoptik, Germany). The acquired images were analysed using Fiji, a distribution of the image analysis program ImageJ [19]. The program was employed to calculate the number of bacterial cells within the biofilm following the action of the honeys.

Results the research demonstrated varied antibacterial activity among the honeys. In terms of minimum inhibitory concentration (MIC), the most effective activity was exhibited by linden and heather honey, with MICs at average levels of 20.8% and 25%, respectively (Table I). Buckwheat and multifloral honeys showed weaker activity, with average MIC levels of 37.5% and 41.7%, respectively.

Table I. Results of minimum inhibitory concentration (MIC) [in %] of Polish honeys against Pseudomonas aeruginosa Honey

MIC ± SD (range) [%]

Linden

20.8 ±6.5 (12.5–25)

Heather

25 ±0.0 (25)

Buckwheat

37.5 ±13.7 (25–50)

Multifloral

41.7 ±12.9 (25–50)

Similarly to MIC results, superior effectiveness of linden and heather honeys was observed in the assessment of antibiofilm activity. Linden honey led to a reduction in biofilm by 54–67% after 4 hours of exposure, while heather honey showed a reduction at the level of 45–58%. Buckwheat and multifloral honeys exhibited much weaker antibiofilm effects, with their biofilm reduction below 20% (Figure 1).

Discussion There is limited literature on the antimicrobial activity of Polish honeys. Therefore, we compared the obtained results with those of European honeys. The activity of linden honey from Hungary was diverse, with MIC values against P. aeruginosa ranging from 12.5 to 50% [20, 21]. Linden honey from the Western Balkans exhibited activity against Gram-negative bacteria with MIC values of 12.5–25% [22]. Linden and heather honeys from Ukraine exhibited similar activities (MICs 19–38%) as those observed in the presented studies [23]. The mean MIC of Portuguese heather honey ranged from 10 to 13.3 for P. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Activity of Polish honeys against Pseudomonas aeruginosa

A

B

C

D

Control

Figure 1. Antibiofilm activity of Polish honeys against Pseudomonas aeruginosa after 4 hours of exposure. A) Linden honey; B) Heather honey; C) Buckwheat honey; D) Multifloral honey

aeruginosa, indicating slightly better activity compared to ours [24]. In the case of multifloral honeys, other studies indicate better antibacterial activity.

The MICs of honeys from Switzerland against P. aeruginosa were around 10–25% [25], and for honeys from Ukraine against Gram-negative bacteria, it ranged from 19 to 38% [23]. The MIC values for multifloral honeys from Poland ranged from 3.1% to > 12.5%, but this activity was observed against Staphylococcus aureus [26]. Moreover, in this study, MIC values > 12.5% © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

were not analysed, meaning that for some honeys, this value could have been much higher. In the same paper, the MIC values against S. aureus for buckwheat honeys from Poland ranged from 1.56% to > 12.5%, but higher levels were also not analysed [26].

There are few papers on the antibiofilm activity of European honeys. Inhibitory rates of Hungarian linden honey were approximately 60 to 85% [20, 21]. The difference compared to our studies may result from the fact that in the Hungarian research, biofilm formation 5

Tomasz M. Karpiński, Joanna Karpińska, Marcin Ożarowski

was conducted for only 4 hours, meaning it was not mature and could be more susceptible to the compounds present in honey. In antibiofilm studies of Portuguese heather honey [27], a different methodology was applied, examining the logarithmic reduction in colony count. A 50% honey concentration led to approximately 50% decrease in the logarithm of colony count.

Currently, most publications focus on Manuka honey, and bandages and gels containing this honey are available in the market. However, the MIC values for Manuka honeys against P. aeruginosa range from 6% to 33% [12, 28–31]. This implies that Polish honeys, such as linden and heather, do not lag behind Manuka honey in terms of antibacterial activity. Therefore, it is worthwhile for Polish honeys to also find application in wound treatment.

Conclusions The presented studies indicate that Polish honeys are active against both planktonic and biofilm forms of Pseudomonas aeruginosa. Further research is needed to explore their potential use in wound healing treatments.

Acknowledgments We would like to thank the Beekeeping Farm “Miody Bartkowiaka” (Konarzewo, Poland), for their support in the research.

Disclosure The authors declare no conflict of interest.

This research received no external funding.

Approval of the Bioethics Committee is not required.

References 1. Phan S, Feng CH, Huang R, et al. Relative Abundance and Detection of Pseudomonas aeruginosa from Chronic Wound Infections Globally. Microorganisms 2023; 11: 1210. DOI: https://doi.org/10.3390/ microorganisms11051210.

2. de Oliveira FP, Pires BMFB, de Cássia Ferreira de Almeida Silva K, et al. Prevalence, Antimicrobial Susceptibility, and Clonal Diversity of Pseudomonas aeruginosa in Chronic Wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017; 44: 528–535. DOI: https://doi.org/10.1097/ WON.0000000000000373.

3. Ghasemian S, Karami-Zarandi M, Heidari H, et al. Molecular characterizations of antibiotic resistance, biofilm formation, and virulence determinants of Pseudomonas aeruginosa isolated from burn wound infection. J Clin Lab Anal 2023; 37: e24850. DOI: https://doi. org/10.1002/jcla.24850.

4. Qin S, Xiao W, Zhou C, et al. Pseudomonas aeruginosa: pathogenesis, virulence factors, antibiotic resistance, interaction with host, technology advances and emerging therapeutics. Sig Transduct Target Ther 2022; 7: 1–27. DOI: https://doi.org/10.1038/s41392-022-01056-1.

5. Gauba A, Rahman KM. Evaluation of Antibiotic Resistance Mechanisms in Gram-Negative Bacteria. Antibiotics (Basel) 2023; 12: 1590.

DOI: https://doi.org/10.3390/antibiotics12111590.

6

6. WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed n.d. Available at: https://www.who.int/news/item/27-022017-who-publishes-list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-areurgently-needed (Access: December 27, 2023).

7. Reygaert WC. An overview of the antimicrobial resistance mechanisms of bacteria. AIMS Microbiol 2018; 4: 482–501. DOI: https:// doi.org/10.3934/microbiol.2018.3.482.

8. Rozman U, Pušnik M, Kmetec S, et al. Reduced Susceptibility and Increased Resistance of Bacteria against Disinfectants: A Systematic Review. Microorganisms 2021; 9: 2550. DOI: https://doi.org/10.3390/ microorganisms9122550.

9. Monteiro Vasconcelos F, Cabral Pereira da Costa C, Peres EM, et al.

Microbiological identification and resistance profile of microorganisms in pressure injuries after the use of polyhexamethylene biguanide: a series of fourteen cases. Wounds 2022; 33: 51–56. DOI: https://doi.org/10.25270/wnds/2022.5156.

10. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B, et al. Guidelines for topical management in non-infected, at risk of infection and infected wounds – an overview of available antimicrobial substances used in the treatment of wounds. Recommendations of the Polish Wound Treatment Society [in Polish]. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21.

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820.

11. Nair HKR, Mrozikiewicz-Rakowska B, Pinto DS, et al. International Consensus Document: Use of wound antiseptics in practice. Wounds International 2023; 1–28.

12. Camplin AL, Maddocks SE. Manuka honey treatment of biofilms of Pseudomonas aeruginosa results in the emergence of isolates with increased honey resistance. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2014; 13: 19. DOI: https://doi.org/10.1186/1476-0711-13-19.

13. Hewett SR, Crabtrey SD, Dodson EE, et al. Both Manuka and Non-Manuka Honey Types Inhibit Antibiotic Resistant Wound-Infecting Bacteria. Antibiotics (Basel) 2022; 11: 1132. DOI: https://doi. org/10.3390/antibiotics11081132.

14. Mokhtar JA, McBain AJ, Ledder RG, et al. Exposure to a Manuka Honey Wound Gel Is Associated With Changes in Bacterial Virulence and Antimicrobial Susceptibility. Front Microbiol 2020; 11: 2036. DOI: https://doi.org/10.3389/fmicb.2020.02036.

15. Gośliński M, Nowak D, Kłębukowska L. Antioxidant properties and antimicrobial activity of manuka honey versus Polish honeys.

J Food Sci Technol 2020; 57: 1269–1277. DOI: https://doi.org/10.1007/ s13197-019-04159-w.

16. Kačániová M, Borotová P, Galovičová L, et al. Antimicrobial and Antioxidant Activity of Different Honey Samples from Beekeepers and Commercial Producers. Antibiotics (Basel) 2022; 11: 1163. DOI: https://doi.org/10.3390/antibiotics11091163.

17. Adamczak A, Ożarowski M, Karpiński TM. Curcumin, a Natural Antimicrobial Agent with Strain-Specific Activity. Pharmaceuticals (Basel) 2020; 13: 153. DOI: https://doi.org/10.3390/ph13070153.

18. Karpiński TM, Ożarowski M, Seremak-Mrozikiewicz A, Wolski H. Anti-Candida and Antibiofilm Activity of Selected Lamiaceae Essential Oils. Front Biosci (Landmark Ed) 2023; 28: 28. DOI: https:// doi.org/10.31083/j.fbl2802028.

19. Fiji. ImageJ Wiki n.d. Available at: https://imagej.github.io/software/ fiji/index (Access January 1, 2024).

20. Balázs VL, Nagy-Radványi L, Bencsik-Kerekes E, et al. Antibacterial and Antibiofilm Effect of Unifloral Honeys against Bacteria Isolated from Chronic Wound Infections. Microorganisms 2023; 11: 509. DOI: https://doi.org/10.3390/microorganisms11020509.

21. Farkas Á, Balázs VL, Kõszegi T, et al. Antibacterial and Biofilm Degradation Effects of Hungarian Honeys Linked With Botanical Origin, Antioxidant Capacity and Mineral Content.

Front Nutr 2022; 9: 953470. DOI: https://doi.org/10.3389/fnut.

2022.953470.

22. Sakač M, Jovanov P, Marić A, et al. Antioxidative, Antibacterial and Antiproliferative Properties of Honey Types from the Western Balkans. Antioxidants (Basel) 2022; 11: 1120. DOI: https://doi. org/10.3390/antiox11061120.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Activity of Polish honeys against Pseudomonas aeruginosa

23. Cilia G, Fratini F, Marchi M, et al. Antibacterial Activity of Honey Samples from Ukraine. Vet Sci 2020; 7: 181. DOI: https://doi. org/10.3390/vetsci7040181.

24. Feás X, Iglesias A, Rodrigues S, Estevinho LM. Effect of Erica sp. honey against microorganisms of clinical importance: study of the factors underlying this biological activity. Molecules 2013; 18: 4233–4246. DOI: https://doi.org/10.3390/molecules18044233.

25. Godocikova J, Bugarova V, Kast C, et al. Antibacterial potential of Swiss honeys and characterisation of their bee-derived bioactive compounds. J Sci Food Agric 2020; 100: 335–342. DOI: https://doi. org/10.1002/jsfa.10043.

26. Grecka K, Kuś PM, Worobo RW, Szweda P. Study of the Anti-Staphylococcal Potential of Honeys Produced in Northern Poland. Molecules 2018; 23: 260. DOI: https://doi.org/10.3390/molecules23020260.

27. Fernandes L, Oliveira A, Henriques M, Rodrigues ME. Honey as a Strategy to Fight Candida tropicalis in Mixed-Biofilms with Pseudomonas aeruginosa. Antibiotics (Basel) 2020; 9: 43. DOI: https://doi. org/10.3390/antibiotics9020043.

28. Anthimidou E, Mossialos D. Antibacterial activity of Greek and Cypriot honeys against Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in comparison to manuka honey. J Med Food 2013; 16: 42–47. DOI: https://doi.org/10.1089/jmf.2012.0042.

29. Bucekova M, Godocikova J, Gueyte R, et al. Characterisation of physicochemical parameters and antibacterial properties of New Caledonian honeys. PLoS One 2023; 18: e0293730. DOI: https://doi. org/10.1371/journal.pone.0293730.

30. Al-Kafaween MA, Nagi Al-Jamal HA. A comparative study of antibacterial and antivirulence activities of four selected honeys to Manuka honey. Iran J Microbiol 2022; 14: 238–251. DOI: https://doi. org/10.18502/ijm.v14i2.9193.

31. Girma A, Seo W, She RC. Antibacterial activity of varying UMF-graded Manuka honeys. PLoS One 2019; 14: e0224495. DOI: https://doi. org/10.1371/journal.pone.0224495.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

7

LECZENIE RAN 2024; 21 (1): 8–18

Praca oryginalna | Original paper

DOI: 10.60075/lr.v21i1.63

Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu Assessment of nurses’ attitudes towards alcohol and alcoholism Aleksandra Popow 1, Katarzyna Cierzniakowska Elżbieta Kozłowska1,2, Julia Maćkiewicz3, Beata Strzyżewska2, Zofia Tekień-Jankowska 4

1,2,

1 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu 2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy 3 Studenckie Koło Naukowe Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy,

Streszczenie Wprowadzenie: Znaczenie spożywania alkoholu jako czynni-

ka ryzyka chorób i urazów oraz związanej z nimi śmiertelności zostało wielokrotnie potwierdzone licznymi badaniami naukowymi. Leczenie ostrych i przewlekłych ran u chorych będących pod wpływem alkoholu stanowi poważne wyzwanie dla praktyki klinicznej.

Cel pracy: Zbadanie postaw pielęgniarek i pielęgniarzy wobec alkoholu i alkoholizmu.

Materiał i metody: W badaniach wzięło udział 227 pielęgniarek i pielęgniarzy. Badania zostały przeprowadzone drogą elektroniczną poprzez udostępnienie linku do wypełnienia ankiety. Na potrzeby badania wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Ankieta składała się z części zawierającej dane socjodemograficzne oraz stwierdzeń związanych z postawami wobec alkoholu i alkoholizmu.

Wyniki: Pielęgniarki zazwyczaj postrzegają alkoholika jako chorego z wieloma problemami fizycznymi i psychicznymi, wymagającego leczenia i odpowiedniego wsparcia.

Większość pielęgniarek (65,6%) stwierdziła, że nie ma wystarczającej wiedzy do pracy z chorymi nadużywającymi alkoholu, co prawdopodobnie sprawia, że podejmowane działania nie przynoszą oczekiwanej satysfakcji. Badania wykazały, że negatywne postawy pielęgniarek wobec alkoholików nasilają się wraz z wiekiem i stażem pracy (p < 0,05). Z agresją słowną ze strony pacjenta pod wpływem alkoholu zetknęło się ponad 40% badanych. Czynnik ten obniża poziom udzielanej pomocy pacjentom z problemem alkoholowym (p < 0,01). Mniej negatywna postawa wobec chorych z problemem alkoholowym zależy od własnych doświadczeń ze spożywaniem alkoholu.

Wnioski: Postawy pielęgniarek względem pacjentów nadużywających alkoholu są zróżnicowane względem wieku,

8

UMK w Toruniu 4K atedra Podstaw Umiejętności Klinicznych i Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu Adres do korespondencji Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@cm.umk.pl Nadesłano: 24.02.2024

Zaakceptowano: 14.03.2024

Abstract Introduction: The importance of alcohol consumption as

a risk factor for diseases and injuries and related mortality has been repeatedly confirmed by numerous scientific studies. The treatment of acute and chronic wounds in alcohol-impaired patients poses a significant challenge to clinical practice.

Aim of the study was to examine the attitudes of nurses towards alcohol and alcoholism.

Material and methods: 227 nurses took part in the research.

The research was conducted electronically by providing a link to complete the survey. For the purposes of the study, the diagnostic survey method was used. The survey consisted of a section containing sociodemographic data and statements related to attitudes towards alcohol and alcoholism.

Results: Nurses usually perceive an alcoholic as a patient with many physical and mental problems, requiring treatment and appropriate support. The majority of nurses (65.6%) stated that they did not have sufficient knowledge to work with patients abusing alcohol, which probably means that the activities undertaken do not bring the expected satisfaction. Research has shown that nurses’ negative attitudes towards alcoholics increase with age and work experience (p < 0.05). More than 40% of respondents experienced verbal aggression from a patient under the influence of alcohol. This factor reduces the level of help provided to patients with alcohol problems (p < 0.01).

A less negative attitude towards patients with alcohol problems depends on one’s own experiences with alcohol consumption.

Conclusions: Nurses’ attitudes towards patients abusing alcohol vary depending on age, work experience and personal

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu

stażu pracy i osobistych doświadczeń spożywania alkoholu. Mimo dominującej postawy pozytywnej wobec alkoholu i alkoholizmu, pielęgniarki jednocześnie utrzymują, że nie dysponują wystarczającymi umiejętnościami pomagania tym chorym, a świadczone działania opiekuńcze nie przynoszą wyraźnej satysfakcji.

Słowa kluczowe: pielęgniarka, alkohol, alkoholizm, rana urazowa.

experiences of alcohol consumption. Despite the dominant positive attitude towards alcohol and alcoholism, nurses also maintain that they do not have sufficient skills to help these patients, and the care provided does not bring any significant satisfaction.

Key words: nurse, alcohol, alcoholism, traumatic wound.

Wprowadzenie

Spożywanie alkoholu jest główną przyczyną różnorodnych urazów. Stężenie alkoholu we krwi jest najważniejszym czynnikiem upośledzającym wzrok, zdolności psychomotoryczne i czas reakcji [6]. W analizie wpływu alkoholu na urazy należy uwzględnić obrażenia niezamierzone (zdarzenia drogowe, zatrucia, upadki, urazy termiczne (ryc. 1A, B), utonięcia, narażenie na działanie sił mechanicznych) oraz obrażenia zamierzone (samookaleczenia, używanie przemocy) [3].

Alkohol, podobnie jak inne substancje psychoaktywne, powoduje uzależnienie fizyczne i psychiczne. Uzależnienie fizyczne oznacza potrzebę stałego przyjmowania alkoholu, aby uniknąć dolegliwości spowodowanych jego niedoborem. Psychiczne uzależnienie objawia się poprzez konieczność poszukiwania i spożywania alkoholu, często kosztem zaniedbywania obowiązków osobistych, rodzinnych czy zawodowych [1].

Zarówno systematyczne, długotrwałe, jak i intensywne, okazjonalne spożywanie alkoholu prowadzi do wielu chorób i urazów. Wśród chorób przewlekłych wymienia się różne rodzaje nowotworów złośliwych, choroby przewodu pokarmowego, układu krążenia, zaburzenia psychiczne, a nawet choroby zakaźne [2–5].

A

Alkohol – przyczyna urazów i ran Osoby będące pod wpływem alkoholu bardzo często ulegają wypadkom zarówno jako ofiary (pijani piesi, ofiary pobicia) (ryc. 2), jak i jako winni (pijani kierowcy, agresywni sprawcy stosujący przemoc). Odniesione przez nich urazy wymagają opieki doraźnej B

Rycina 1A, B. Odmrożenia stóp u chorego bezdomnego pod wpływem alkoholu © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

9

Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska i wsp.

Rycina 2. Rozległa martwica tkanek kończyny dolnej prawej. (Chory uczestniczył w wypadku, będąc pod wpływem alkoholu.

Na SOR był bardzo agresywny. Na hospitalizację zdecydował się po 4 tygodniach od urazu, kiedy rozwinęła się martwica tkanek, pojawiły się obfity wyciek treści ropnej i gorączka)

na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), a nawet hospitalizacji i przeprowadzenia zabiegów ratujących życie [7, 8].

Osoby nadużywające alkoholu są czterokrotnie częściej narażone na złamania względem grupy kontrolnej. Od 25% do 40% pacjentów po urazach ortopedycznych w chwili przyjęcia do szpitala znajduje się pod wpływem alkoholu [9].

Szczególną grupą osób, które doznają pod wpływem alkoholu różnorodnych obrażeń fizycznych, są bezdomni. Do urazów dochodzi na skutek upadków (ryc. 3), wypadków drogowych, a także napaści i pobicia, a w przypadku bezdomnych kobiet nawet gwałtu [10, 11].

Alkohol – czynnik ryzyka gojenia ran Gojenie ran jest dynamicznym procesem składającym się z czterech ciągłych, nakładających się i precyzyjnie zaprogramowanych faz (hemostaza, zapalenie, proliferacja, przebudowa). Zakłócenie jednej lub wielu z nich w całym procesie prowadzi do upośledzenia regeneracji tkanek [12]. Analiza danych klinicznych wskazuje, że przewlekłe spożywanie alkoholu powoduje zaburzenia gojenia się ran i zwiększoną podatność na infekcje. Zarówno krótkotrwałe, intensywne, jak i długotrwałe spożywanie alkoholu stanowi czynnik ryzyka gojenia ran z uwagi na udowodnione w obserwacjach klinicznych i badaniach na modelach zwierzęcych, upośledzenie wczesnej odpowiedzi zapalnej, hamowanie zamykania się ran, zaburzenie angiogenezy, zmniejszenie produkcji kolagenu oraz zmianę równowagi proteazy w ranie [13].

10

Rycina 3. Rozległy uraz przedramienia u chorego bezdomnego po upadku

Tym samym należy stwierdzić, że spożywanie alkoholu utrudnia naprawę tkanek, co skutkuje ograniczonym gojeniem pooperacyjnym i złymi wynikami rekonwalescencji po urazie [14].

Mimo że Xu i wsp. nie odnaleźli żadnej metaanalizy dotyczącej wpływu picia alkoholu na gojenie się © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu

złamań [15] i nie ma dowodów na to, że ograniczenie spożycia alkoholu korzystnie wpływa na skrócenie czasu do zrostu lub zmniejszenie częstości występowania braku zrostu, to i tak spożycie alkoholu uważane jest za ważny czynnik związany z gojeniem się kości [16, 17].

Częstsze występowanie infekcji ran i opóźnienie ich gojenia u chorych z problemem alkoholowym wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia Staphylococcus aureus, w tym opornymi na metycylinę Staphylococcus aureus oraz Streptococcus pyogenes (ryc. 4 A, B) [18].

Opieka nad chorym pod wpływem alkoholu Leczenie ostrych i przewlekłych ran powstałych na skutek różnorodnych urazów u chorych pod wpływem alkoholu stanowi poważne wyzwanie dla praktyki klinicznej i podmiotów świadczących opiekę zdrowotną.

Nietrzeźwi chorzy budzą wśród personelu wiele negatywnych odczuć. Nierzadko chorzy ci wzbudzają lęk i odbierani są jako potencjalne zagrożenie dla zdrowia pracowników ochrony zdrowia. Podejmowanie działań opiekuńczo-leczniczych u chorych pod wpływem alkoholu najbardziej utrudnia zachowanie

tych osób, nierzadko bardzo agresywne czy wulgarne. Niemniej, bez względu na trudności, z jakimi zmaga się personel medyczny, osobę pod wpływem alkoholu należy traktować tak samo, jak każdego innego pacjenta [7].

Wywiad nie zawsze stanowi skuteczną ocenę spożycia alkoholu wśród chorych. Wielu z nich z różnorodnych przyczyn neguje fakt spożywania alkoholu lub utrzymuje, że nie udzieli informacji dotyczących spożycia alkoholu, gdyż jest to ich prywatna sprawa. Dzieje się tak niekiedy z obawy przed odmową uzyskania świadczenia medycznego czy lęku przed zjawiskiem stygmatyzacji [19, 20].

Niewątpliwie, postawa pracowników opieki zdrowotnej stykających się z chorymi, u których występuje lub podejrzewa się występowanie problemu nadużywania alkoholu, zorientowana na ich identyfikację, edukację i możliwość skierowania na leczenie, ułatwia rozwiązanie problemu oraz zmniejsza częstość readmisji chorych z powodu urazów powstałych pod wpływem alkoholu. Aby jednak osiągnąć taki cel, konieczne jest przygotowanie personelu do takich działań oraz zapewnienie wsparcia i wystarczającej obsady kadrowej [8, 21, 22].

A

B

Rycina 4A, B. Zakażenie tkanek goleni lewej Streptococcus pyogenes (chory nie pamięta, kiedy doszło do powstania rany oraz czy doznał urazu, z uwagi na długotrwały stan upojenia alkoholowego) © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

11

Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska i wsp.

Cel pracy Poznanie postaw i zachowań personelu pielęgniarskiego wobec pacjentów z problemem alkoholowym może pomóc wdrożyć odpowiednią edukację personelu, mającą na celu wzmocnienie pomocy, którą oferują pacjentowi, aby zmniejszyć ryzyko wynikające z nadużywania alkoholu. Odpowiednie wsparcie ze strony pielęgniarek może nakłonić pacjenta do zmiany zachowań, uczestnictwa w leczeniu odwykowym, co w ostateczności pozwoli na porzucenie uzależnienia.

Celem badania było poznanie postaw pielęgniarek i pielęgniarzy wobec alkoholu i alkoholizmu.

Materiał i metody Badania zostały przeprowadzone w 2023 r. Wzięło w nich udział 227 osób (223 kobiety i 4 mężczyzn).

Rekrutacja do badania następowała wśród pielęgniarek i pielęgniarzy na stronach wymagających logowania: serwisy specjalistyczne dla pielęgniarek, grupy dyskusyjne, portale społecznościowe. Po zalogowaniu do serwisu udostępniany był link do wypełnienia ankiety. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy.

Pierwsza część ankiety odnosiła się do danych socjodemograficznych badanych. Dodatkowo badani byli pytani również o częstotliwość spotykania się w pracy z pacjentami nadużywającymi alkoholu, a także doświadczania agresji fizycznej i psychicznej z ich strony. Ankietowani byli również pytani o własne doświadczenia ze spożywaniem alkoholu, a także mieli określić, czy uważają, że mają wystarczające kompetencje do pracy z osobami uzależnionymi od alkoholu.

W dalszej części badania wykorzystano kwestionariusz ankiety wzorowany na skali postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu (skala Seaman Mannello), zawierający trzydzieści stwierdzeń związanych z postawami wobec alkoholu i alkoholizmu.

Do każdego stwierdzenia przyporządkowana jest punktacja wg skali Likerta od wartości 1. – „Całkowicie się nie zgadzam”, do wartości 5. – „Całkowicie się zgadzam”. Zagadnienia podzielono na pięć kategorii.

Wysoki wynik dla I kategorii: Dyspozycja przypadku: terapia a kara wskazuje, że pielęgniarka uważa, że alkoholicy są fizycznie chorzy, a ich leczenie jest uzasadnione. Niski wynik świadczy o przekonaniu, że alkoholicy cieszą się dobrym zdrowiem fizycznym i powinni być karani za spożywanie alkoholu. Dla II podskali (Satysfakcja osobista/zawodowa w pracy z alkoholikami) wysoki wynik wskazuje, że pielęgniarka prawdopodobnie uzna pracę 12

z alkoholikami za satysfakcjonującą. Niski wynik oznacza dyskomfort i zakłopotanie w kontaktach z osobami mającymi problemy alkoholowe. Pielęgniarki z niskimi wynikami kwestionują swoje umiejętności skutecznego radzenia sobie z alkoholikami.

Pielęgniarki, które uzyskały wysokie wyniki w zakresie III. Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom, postrzegają alkoholików jako potencjalnie godnych szacunku obywateli, którym można pomóc w powrocie do normalnego życia. Prawdopodobnie wierzą, że alkoholicy chcą być wyleczeni i że pielęgniarka może im pomóc osiągnąć ten cel. Pielęgniarki, które uzyskały niskie wyniki, mają tendencję do przekonania, że alkoholicy są samolubni i nie chcą, aby im pomagano. Taka osoba prawdopodobnie uważa, że jeśli pacjent nie spróbuje, pielęgniarka również nie powinna mu w tym pomagać. Wysoki wynik w kategorii IV. Postrzeganie cech osobowych alkoholików wskazuje, że pielęgniarki prawdopodobnie postrzegają alkoholików jako osoby zasadniczo nieszczęśliwe, samotne, wrażliwe, wątpiące we własną wartość oraz mające poważne problemy zdrowotne i trudności emocjonalne. Pielęgniarka, która uzyskała niski wynik w tym zakresie, ma tendencję do postrzegania alkoholików jako ludzi, którzy po prostu nadmiernie piją i nie mają problemów psychologicznych. Pielęgniarka uzyskująca wysoki wynik w podskali V. Osobiste podejście do picia alkoholu prawdopodobnie uważa, że alkohol sam w sobie nie jest zły, a umiarkowane spożycie alkoholu może faktycznie być korzystne. Niski wynik wskazuje na przekonanie, że spożywanie alkoholu w jakiejkolwiek ilości jest szkodliwe [23, 24].

Analiza statystyczna W opracowaniu statystycznym danych wykorzystano analizę korelacji rho Spearmana i test U Manna-Whitneya. Wynik istotny statystycznie p < 0,05 świadczy o występowaniu istotnych różnic między grupami.

Charakterystyka grupy badanej W badaniu udział wzięło 227 aktywnych zawodowo pielęgniarek i pielęgniarzy. Wiek respondentów mieścił się w przedziale między 22. a 64. rokiem życia (średnia wieku 39,4 roku).

Kobiety stanowiły 98,2% grupy badanej. W związku małżeńskim lub partnerskim było 78% ankietowanych.

Większość badanych miała wykształcenie licencjackie (56,8%), 32,6% miała wykształcenie magisterskie, a 10,6% średnie. Niespełna 1/3 grupy miała specjalizację w różnych dziedzinach pielęgniarstwa (29,1%). © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu

Staż pracy mieścił się w granicach od 3 miesięcy do 48 lat (średnio 15,4 roku).

Osoby pracujące na bloku operacyjnym, intensywnej terapii, oddziale anestezjologicznym i SOR łącznie stanowiły 20,3% wszystkich badanych, na oddziale chirurgicznym pracowało 16,3% pielęgniarek, 9,3% osób pracowało w przychodni, 6,2% na oddziale internistycznym, 5,7% na oddziale neurologicznym, 4% na oddziale psychiatrii, 3,5% w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, 3,5% na ortopedii, 3,1% w stacji dializ, a pozostałe 28,1% osób wskazywało na inne miejsce pracy poza wcześniej wymienionymi.

Zdecydowana większość badanych (90,7%) była zatrudniona na umowie o pracę, a mniejszy odsetek w ramach umowy cywilno-prawnej (5,8%), umowy zlecenie (2,6%) lub miał inną formę zatrudnienia (0,9%). Większość respondentów (79,3%) pracowała w systemie dwuzmianowym.

Standardy bioetyczne Na prowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy (nr KB 9/2023).

Wyniki Doświadczenia pielęgniarek związane z opieką nad pacjentami pod wpływem alkoholu Jednym z zadań respondentów było określenie częstotliwości, z jaką w pracy miewają kontakt z pacjentami nadużywającymi alkoholu. Na kontakt codzienny wskazywało 12,3% badanych, częsty – 40,5%, czasem – 41%, a nigdy – 6,2%.

45%

Badani w pracy doświadczają negatywnych zachowań ze strony chorych będących pod wpływem alkoholu. W ponad 40% przypadków zachowania te dotyczyły agresji słownej (ryc. 5) i agresji fizycznej (ryc. 6).

Aż 65,6% pielęgniarek i pielęgniarzy uważa, że nie mają wystarczających kwalifikacji do pracy z pacjentami uzależnionymi od alkoholu.

Pielęgniarki i pielęgniarze zostali zapytani również o spożywanie alkoholu przez nich samych. Nigdy nie spożywało alkoholu 20,7% z nich, niemal połowa spożywała alkohol rzadziej niż raz w miesiącu (47,1%), a 32,2% kilka razy w miesiącu.

Skala postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu Uzyskane w badaniu wyniki świadczą, że w odniesieniu do dyspozycji przypadku: terapia a kara, badani były zazwyczaj zdania, że alkoholicy są fizycznie chorzy i że ich leczenie jest uzasadnione. Ponadto badani prezentowali przeciętny poziom satysfakcji w pracy z alkoholikami oraz średni poziom umiejętności pomagania pacjentom pod wpływem alkoholu.

Badani postrzegają chorych będących pod wpływem alkoholu jako osoby zasadniczo nieszczęśliwe, samotne, wrażliwe, wątpiące we własną wartość i mające poważne problemy zdrowotne oraz trudności emocjonalne. Wskaźnik osobistego podejścia do spożywania alkoholu oznacza, że badane osoby miały mieszane zdanie na temat nieszkodliwości alkoholu i możliwości jego spożywania w niewielkiej ilości (tab. I). Na podstawie wyników rzetelności α Cronbacha można stwierdzić, że spójność i rzetelność odpowiedzi

41,6%

40% 35% 30% 25% 20%

17,6%

15,4%

15%

16,7% 9,3%

10% 5% 0% Nigdy

W mniej niż 25% przypadków pacjentów będących pod wpływem alkoholu

W 26–50% przypadków W 51–75% przypadków pacjentów będących pacjentów będących pod wpływem pod wpływem alkoholu alkoholu

W więcej niż 75% przypadków pacjentów będących pod wpływem alkoholu

Jak często doświadczała Pani/doświadczał Pan agresji słownej ze strony pacjenta pod wpływem alkoholu?

Rycina 5. Częstość doświadczania agresji słownej ze strony pacjentów nadużywających alkoholu © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

13

Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska i wsp.

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

44,1% 34,4%

16,7% 4,4% Nigdy

W mniej niż 25% przypadków pacjentów będących pod wpływem alkoholu

W 26–50% przypadków pacjentów będących pod wpływem alkoholu

0,4%

W 51–75% przypadków pacjentów będących pod wpływem alkoholu

W więcej niż 75% przypadków pacjentów będących pod wpływem alkoholu

Jak często doświadczała Pani/doświadczał Pan agresji, przemocy fizycznej ze strony pacjenta pod wpływem alkoholu?

Rycina 6. Częstość poświadczania agresji fizycznej ze strony pacjentów nadużywających alkoholu Tabela I. Statystyki opisowe dla poszczególnych kategorii skali postaw wobec alkoholu i alkoholizmu Min

Max

M

SD

Me

α

p

Dyspozycja przypadku: terapia a kara

10

30

23,00

3,43

24

0,40

< 0,001

Satysfakcja osobista/zawodowa w pracy z alkoholikami

7

29

15,48

3,59

16

0,56

< 0,001

Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom

6

26

15,74

3,78

16

0,55

0,004

Postrzeganie cech osobowych alkoholików

7

27

18,35

4,25

19

0,66

0,002

Osobiste postawy wobec picia

6

30

15,24

4,42

15

0,69

0,061

Kategoria postaw wobec alkoholu i alkoholizmu

Min – minimum, Max – maksimum, M – średnia, SD – odchylenie standardowe, Me – mediana, α – Alfa Cronbacha, p – poziom istotności statystycznej

Tabela II. Związek postaw wobec alkoholu i alkoholizmu z wiekiem, stażem pracy i wykształceniem Wiek

Staż pracy w zawodzie

Wykształcenie

Dyspozycja przypadku: terapia a kara

–0,17*

–0,17*

0,06

Satysfakcja osobista/ zawodowa w pracy z alkoholikami

0,07

0,06

–0,04

Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom

–0,07

–0,05

–0,05

Postrzeganie cech osobowych alkoholików

–0,24***

–0,19**

–0,02

Osobiste postawy wobec picia

–0,10

–0,08

0,01

Kategoria postaw wobec alkoholu i alkoholizmu

Korelacja rho Spearmana; *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001

badanych osób w kwestionariuszu była na przeciętnym poziomie 0,5 < α < 0,7. Ponieważ rozkład podskal istotnie statystycznie różnił się od rozkładu normalnego p < 0,05, do analiz wykorzystano testy nieparametryczne.

Zależność postaw wobec alkoholu i alkoholizmu względem zmiennych Wiek badanych był istotnie statystycznie powiązany z dyspozycją przypadku: terapia a kara (ρ = –0,17; p < 0,05) oraz z percepcją cech osobowych alkoholików 14

(ρ = –0,24; p < 0,001). Wraz z wiekiem badanych narastało w nich przekonanie, że alkoholicy są zdrowi i powinni być karani za ich alkoholizm oraz że są to ludzie, którzy po prostu nadmiernie piją i nie mają problemów psychologicznych. Analogicznie do wieku badanych ich staż pracy w tożsamy sposób wpływał istotnie statystycznie na postawy wobec alkoholików.

Wykształcenie nie miało wpływu na postawy wobec chorych pod wpływem alkoholu (p > 0,05) (tab. II).

Wyższy poziom osobistej postawy wobec alkoholu miały osoby stanu wolnego (M = 16,30; SD = 4,16) niż © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu

osoby będące w związkach (M = 14,94; SD = 4,46). Osoby stanu wolnego znamiennie częściej były zdania, że alkohol sam w sobie nie jest zły, a umiarkowane spożycie alkoholu może faktycznie być korzystne (tab. III).

Podczas analizy danych nie stwierdzono różnic w zakresie postaw wobec alkoholu i alkoholizmu w zależności od formy zatrudnienia (umowa o pracę vs inne formy zatrudnienia; p > 0,05). Wykazano natomiast istotny statystycznie związek systemu czasu pracy, wyłącznie w odniesieniu do satysfakcji odczuwanej z opieki nad chorymi z problemem alkoholowym (Z = 2,42; p < 0,05). Wyższy poziom satysfakcji osobistej/zawodowej w pracy z alkoholikami osiągały osoby pracujące w systemie jednozmianowym (M = 16,60; SD = 3,97) niż osoby pracujące w systemie dwuzmianowym (M = 15,18; SD = 3,44) (tab. IV).

W większości kategorii nie obserwowano istotnego statystycznie związku pomiędzy postawą pielęgniarek i pielęgniarzy wobec alkoholu i alkoholizmu w zależności od częstości kontaktu z pacjentami nadużywającymi alkoholu i doświadczaną z ich strony agresją. Wykazano jedynie, że personel pielęgniarski, który częściej doświadczał agresji słownej ze strony pacjenta pod wpływem alkoholu, miał niższy poziom umiejętności pomagania pacjentom z problemem alkoholowym ρ = –0,21; p < 0,01 (tab. V).

Ponadto w wyniku przeprowadzonego badania można stwierdzić, że częstość spożywania alkoholu w grupie badanej była powiązana istotnie statystycznie z dyspozycją przypadku: terapia a kara (ρ = 0,14; p < 0,05), umiejętnością pomagania pacjentom z problemem alkoholowym (ρ = 0,16; p < 0,05) i osobistymi postawami wobec alkoholizmu (ρ = 0,33; p < 0,001).

Badani spożywający alkohol częściej prezentowali przekonanie, że alkohol sam w sobie nie jest zły, częściej uważali, że alkoholicy są fizycznie chorzy i że ich leczenie jest uzasadnione, oraz częściej postrzegali alkoholików jako potencjalnie godnych szacunku obywateli, którym można pomóc w powrocie do normalnego życia. Częstość spożywania alkoholu była powiązana z mniej negatywną postawą wobec alkoholizmu i alkoholu (tab. VI).

Omówienie Alkohol jest jedną z łatwo dostępnych i powszechnie używanych substancji psychoaktywnych. Rozpoznanie u chorego stanu po spożyciu alkoholu na podstawie obserwacji jego zachowania czy prowadzonej rozmowy powinno być potwierdzone dostępnymi testami potwierdzającymi obecność alkoholu w organizmie. Tacy chorzy zgłaszający się na SOR najczęściej wymagają diagnostyki związanej z doznanym

Tabela III. Związek postaw wobec alkoholu i alkoholizmu ze stanem cywilnym Wolny

Kategoria postaw wobec alkoholu i alkoholizmu

Związek małżeński/ partnerski

Z

p

M

SD

M

SD

Dyspozycja przypadku: terapia a kara

22,76

3,76

23,06

3,34

0,06

0,953

Satysfakcja osobista/ zawodowa w pracy z alkoholikami

15,00

4,03

15,61

3,46

0,99

0,322

Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom

15,44

3,51

15,83

3,86

0,44

0,659

Postrzeganie cech osobowych alkoholików

18,96

4,56

18,18

4,16

1,53

0,126

Osobiste postawy wobec picia

16,30

4,16

14,94

4,46

2,07

0,038

Test U Manna-Whitneya; M – średnia; SD – odchylenie standardowe; Z – statystyka U Manna-Whitneya; p – poziom istotności statystycznej

Tabela IV. Związek postaw wobec alkoholu i alkoholizmu z systemem pracy System jednozmianowy M

SD

System dwuzmianowy M

SD

Z

p

Dyspozycja przypadku: terapia a kara

22,43

3,73

23,14

3,34

1,16

0,248

Satysfakcja osobista/zawodowa w pracy z alkoholikami

16,60

3,97

15,18

3,44

2,42

0,016

Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom

16,40

3,66

15,57

3,80

1,10

0,269

Postrzeganie cech osobowych alkoholików

18,04

4,35

18,43

4,23

0,83

0,406

Osobiste postawy wobec picia

14,79

4,88

15,36

4,30

0,68

0,500

Kategoria postaw wobec alkoholu i alkoholizmu

Test U Manna-Whitneya; M – średnia; SD – odchylenie standardowe; Z – statystyka U Manna-Whitneya; p – poziom istotności statystycznej

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

15

Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska i wsp.

Tabela V. Związek postaw wobec alkoholu i alkoholizmu z częstością kontaktu z pacjentami nadużywającymi alkoholu Jak często spotyka się Pani/Pan w swojej pracy z pacjentami nadużywającymi alkoholu?

Jak często doświadczał Pan/ doświadczała Pani agresji słownej ze strony pacjenta pod wpływem alkoholu?

Jak często doświadczał Pan/ doświadczała Pani agresji, przemocy fizycznej ze strony pacjenta pod wpływem alkoholu?

Dyspozycja przypadku: terapia a kara

0,12

–0,01

0,01

Satysfakcja osobista/ zawodowa w pracy z alkoholikami

–0,06

–0,04

–0,04

Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom

–0,12

–0,21**

–0,12

Postrzeganie cech osobowych alkoholików

0,01

–0,04

0,05

Osobiste postawy wobec picia

–0,12

–0,03

–0,02

Kategoria postaw wobec alkoholu i alkoholizmu

Korelacja rho Spearmana; **p < 0,01

zamierzonym lub niezamierzonym urazem w wyniku upadku, wypadku komunikacyjnego, zatrucia, samookaleczenia lub innych przyczyn [8, 22]. Zazwyczaj pacjenci przyjmowani z powodu chorób związanych z alkoholem muszą dłużej przebywać w szpitalu ze względu na występowanie wielochorobowości, powikłania kliniczne i złą sytuację socjalną [25].

Alkohol jest silnym środkiem immunomodulującym, co potwierdzają dowody kliniczne i eksperymentalne. Negatywny wpływ alkoholu powoduje różne nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu odpornościowego, co sprzyja uszkodzeniom tkanek i narządów oraz zakażeniom drobnoustrojami patogennymi [26]. Świadomość zwiększonej podatności na infekcje bakteryjne i wirusowe oraz zaburzenia gojenia się ran u chorych z problemem alkoholowym jest ważnym elementem postępowania.

Na kształtowanie postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu ma wpływ wiele czynników. Na uwagę zasługują: wiek, doświadczenie zawodowe, specjalizacja, osobiste nawyki związane z piciem, umiejętność uzyskania wywiadu na temat spożycia alkoholu, zrozumienie alkoholizmu, przekonanie i umiejętności w zakresie rozwiązywania problemów związanych z alkoholem i szkolenie podyplomowe, wpływające na wyniki zawodowe [27]. Na przykład pielęgniarki (53%) częściej niż lekarze (35%) wahały się przed zadawaniem pytań o spożycie alkoholu przez pacjenta, z uwagi na obawę przed obraźliwą reakcją pacjenta [25].

Identyfikacja postaw pracowników medycznych wobec alkoholu i zaburzeń związanych z alkoholem 16

Tabela VI. Związek postaw wobec alkoholu i alkoholizmu z częstością spożywania alkoholu Kategoria postaw wobec alkoholu i alkoholizmu

Czy zdarza się Pani/Panu spożywać alkohol?

Dyspozycja przypadku: terapia a kara

0,14*

Satysfakcja osobista/zawodowa w pracy z alkoholikami

0,11

Skłonność do identyfikowania: zdolność do pomocy alkoholikom

0,16*

Postrzeganie cech osobowych alkoholików

0,12

Osobiste postawy wobec picia

0,33***

Korelacja rho Spearmana; *p < 0,05; ***p < 0,001

jest ważnym aspektem, ponieważ wiedza i postępowanie wobec osób używających alkoholu mogą albo wzmocnić, albo zniszczyć relację terapeutyczną, wpływając jednocześnie na jakość leczenia [25, 27]. Vargas i wsp. wykazali, że ponad połowa (54,4%) badanych pielęgniarek uznaje alkohol za substancję wyraźnie szkodliwą. Niemal 30% uważa, że alkohol doprowadza do licznych chorób i zaburzeń. Alkoholizm jest chorobą, która postępuje i może być śmiertelna, jeśli nie będzie leczona [28, 29].

Crothers i wsp. również wskazują na wiek, osobiste nawyki związane z piciem alkoholu, a także przekonania na temat alkoholizmu jako czynniki mogące wpływać na podejście do opieki nad pacjentem. Niewielkie doświadczenia pielęgniarek w skutecznym leczeniu pacjentów nadużywających alkoholu lub © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Ocena postaw pielęgniarek wobec alkoholu i alkoholizmu

występowanie problemów alkoholowych w ich własnych rodzinach prowadzą do negatywnego postrzegania chorych będących pod wpływem alkoholu.

Odmienną postawę prezentują pielęgniarki spożywające alkohol częściej niż raz w tygodniu. Miały one wyższe wyniki w części II skali Seaman Mannello (satysfakcja osobista/zawodowa w pracy z alkoholikami), co oznacza, że chętniej podejmowały się opieki nad osobami nadużywającymi alkoholu i wykazywały w stosunku do nich większą empatię niż abstynenci [24]. Prezentowane w pracy wyniki badań potwierdzają fakt, że wraz z wiekiem pogarsza się postawa pielęgniarek wobec chorych nadużywających alkoholu. Jednocześnie poprawa wizerunku chorego pod wpływem alkoholu jako osoby wymagającej pomocy, której takiej pomocy należy udzielić, była istotnie powiązana z częstością spożywania alkoholu przez badanych.

Z badań własnych, ale również z innych doniesień, wynika, że pracownicy medyczni uważają alkoholików za chorych w złym stanie zdrowia, z problemami emocjonalnymi, o nadwyrężonych relacjach społecznych i wymagających pomocy.

Jednak mimo takiego podejścia słabo angażują się w ich leczenie. Często postrzegają opiekę nad takimi pacjentami jako nieprzyjemną i nieprzynoszącą satysfakcji. Pacjenci pod wpływem alkoholu budzą wśród pracowników medycznych wiele negatywnych uczuć. Najczęściej doświadczanymi są: niechęć, wstręt, złość, w dalszej kolejności zniecierpliwienie i obrzydzenie [7, 23–25]. Burak i wsp. zwróciła uwagę na to, że 40% pracowników SOR w kontaktach z nietrzeźwymi pacjentami dostrzega zagrożenie zdrowia własnego i innych chorych. Wysoce prawdopodobnym czynnikiem kształtującym negatywne postawy wobec chorych pod wpływem alkoholu jest uczucie lęku [7]. Agresja słowna oraz agresja fizyczna lub próba ataku fizycznego stanowią często wymieniane przez pielęgniarki przykre doświadczenia związane z kontaktem z chorymi pod wpływem alkoholu [30, 31]. Przez to opatrywanie ran, wykonywanie zabiegów diagnostyczno-leczniczych czy podstawowych czynności higienicznych sprawia olbrzymią trudność.

Molina-Mula i wsp. wskazują, że bardziej pozytywny stosunek wobec alkoholu i alkoholików prezentują pielęgniarki z krótszym stażem pracy, co jest wnioskiem zbieżnym z badaniami przedstawionymi w tej pracy. Ponadto okazuje się, że mężczyźni w większym stopniu niż kobiety odnoszą się negatywnie do alkoholików [23]. Z uwagi na znikomą liczbę pielęgniarzy w analizie badań nie uwzględniano © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

płci jako zmiennej kształtującej postawy wobec chorych z problemem alkoholowym.

W piśmiennictwie można znaleźć prace odnoszące się do zróżnicowania postaw pielęgniarek wobec chorych z problemem alkoholowym względem miejsca pracy. Postawy negatywne częściej ujawniają się na SOR niż na oddziałach szpitalnych czy oddziałach psychiatrycznych [7, 23–25]. Z uwagi na różnorodność wskazywanych przez respondentów miejsc zatrudnienia nie analizowano tej zmiennej.

Z przedstawionych badań wynika, że 65,6% respondentów uważa, że nie ma wystarczających kwalifikacji do pracy z osobami nadużywającymi alkoholu. Sytuacja taka ma miejsce nie tylko w Polsce.

Wdrożenie tematów dotyczących leczenia uzależnień do programów kształcenia na studiach medycznych oraz ciągłego doskonalenia zawodowego, budowanie schematów edukacji, motywacji do pracy oraz wsparcia dla pracowników medycznych stanowi kluczowe podejście do poprawy jakości leczenia chorych uzależnionych od alkoholu [24, 27, 32].

Wnioski Postawy pielęgniarek wobec pacjentów nadużywających alkoholu są zróżnicowane. Zdecydowanie częściej uważały, że chorzy nadużywający alkoholu są ludźmi nieszczęśliwymi, samotnymi, mającymi poważne problemy zdrowotne i emocjonalne, a ich leczenie jest uzasadnione, przy czym jednocześnie utrzymywały, że nie dysponują wystarczającymi umiejętnościami pomagania tym chorym, a świadczone działania opiekuńcze nie przynoszą wyraźnej satysfakcji. W samoocenie większość pielęgniarek twierdzi, że nie ma odpowiedniej wiedzy w zakresie pracy z pacjentem uzależnionym od alkoholu. Pielęgniarki doświadczające agresji słownej ze strony chorych z problemem alkoholowym zdecydowanie niżej oceniają swoje zdolności do pomagania im.

Postawa wobec alkoholu i alkoholików pogarsza się wraz z wiekiem i stażem pracy. Natomiast mniej negatywna postawa wobec pacjentów z problemem alkoholowym wiąże się z osobistymi doświadczeniami picia alkoholu, a zależność ta jest silniejsza w powiązaniu z częstością jego spożywania.

Przekonanie, że dobre przygotowanie do leczenia i opieki nad chorymi z problemem alkoholowym, począwszy od poziomu studiów pielęgniarskich i innych kierunków medycznych poprzez szkolenia podyplomowe, wpływa pozytywnie na postawę wobec tych chorych i poprawia wyniki ich leczenia, jest poparte opublikowanymi w piśmiennictwie wynikami badań klinicznych.

17

Aleksandra Popow, Katarzyna Cierzniakowska, Elżbieta Kozłowska i wsp.

Oświadczenia Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy na prowadzenie badań (nr KB 9/2023).

Piśmiennictwo 1. Wojnar M. (red.). Medyczne aspekty uzależnienia od alkoholu, Państwowa Agencja Rozwiązywanie Problemów Alkoholowych, Warszawa 2017; Dostępne na: https://www.parpa.pl/phocadownloadpap/Uzaleznienie/Medyczne%20aspekty%20uzaleznienia%20 od%20alkoholu%20-%20ksiazka.pdf (dostęp: 12.02.2024).

2. Bujalski M. Public awareness of alcohol-attributable cancer in Poland. Alcoholism and Drug Addiction/Alkoholizm i Narkomania 2021; 34: 247–256. DOI: 10.5114/ain.2021.112307.

3. Rehm J, Rovira P, Llamosas-Falcón L, Shield KD. Dose-Response Relationships between Levels of Alcohol Use and Risks of Mortality or Disease, for All People, by Age, Sex, and Specific Risk Factors.

Nutrients 2021; 13: 2652. DOI: 10.3390/nu13082652.

4. Garcia R. Understanding Alcohol Use Disorder. Nurs Clin North Am 2023; 58: 133–140. DOI: 10.1016/j.cnur.2023.02.006.

5. Chrzan R, Kulpa T. Ocena częstości występowania zjawiska alkoholizmu wśród chorych leczonych z powodów chirurgicznych. Fam Med Prim Care Rev 2013; 3: 303–305.

6. Rehm J, Gmel GE Sr, Gmel G i wsp. The relationship between different dimensions of alcohol use and the burden of disease-an update.

Addiction 2017; 112: 968–1001. DOI: 10.1111/add.13757.

7. Burak A, Dembna I, Cierzniakowska K i wsp. The patient under the influence of alcohol – Discriminated victim or aggressor? Alcoholism and Drug Addiction 2016; 29: 131–152.

8. Sivertsen DM, Andersen KV, Becker U i wsp. Acceptability Among Frontline Staff Toward Distributing an Anonymous Alcohol Survey in Emergency Departments: A Mixed Methods Study. J Addict Nurs 2023; 34: E53–E64. DOI: 10.1097/JAN.0000000000000538 9. Richards CJ, Graf KW Jr, Mashru RP. The Effect of Opioids, Alcohol, and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs on Fracture Union. Orthop Clin North Am 2017; 48: 433–443. DOI: 10.1016/j.ocl.2017.06.002.

10. Burak A, Cierzniakowska K, Popow A. Homeless people under the influence of alcohol admitted to hospital emergency departments in Poland. Nordisk Alkohol Nark 2020; 37: 190–200. DOI: 10.1177/1455072520908387.

11. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Popow A, Burak A. Analiza problemów zdrowotnych chorych bezdomnych z raną przewlekłą na podstawie opisu przypadku. Leczenie Ran 2015; 12: 17–23.

12. Hom DB, Davis ME. Reducing Risks for Poor Surgical Wound Healing. Facial Plast Surg Clin North Am 2023; 31: 171–181. DOI: 10.1016/j.fsc.2023.01.002.

13. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res 2010; 89: 219–229. DOI: 10.1177/0022034509359125.

14. Lewis SA, Sureshchandra S, Doratt B, et al. Transcriptional, Epigenetic, and Functional Reprogramming of Monocytes From Non-Human Primates Following Chronic Alcohol Drinking. Front Immunol 2021; 12: 724015. DOI: 10.3389/fimmu.2021.724015.

15. Xu B, Chen L, Lee JH. Smoking and alcohol drinking and risk of non-union or delayed union after fractures: A protocol for systematic review and dose-response meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2020; 99: e18744. DOI: 10.1097/MD.0000000000018744.

18

16. Xu B, Anderson DB, Park ES, Chen L, Lee JH. The influence of smoking and alcohol on bone healing: Systematic review and meta-analysis of non-pathological fractures. EClinicalMedicine 2021; 42: 101179. DOI: 10.1016/j.eclinm.2021.101179.

17. Karasuyama K, Motomura G, Ikemura S i wsp. Risk factor analysis for postoperative complications requiring revision surgery after transtrochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Surg Res 2018; 13: 6. DOI: 10.1186/s13018-018-0714-4.

18. Trevejo-Nunez G, Kolls JK, de Wit M. Alcohol Use As a Risk Factor in Infections and Healing: A Clinician’s Perspective. Alcohol Res 2015; 37: 177–184.

19. Griffin SM, Karia FP, Zimmerman A i wsp. A Mixed-Methods Study: Sex Differences in Experiences of Stigma Associated With Alcoholism and Alcohol Use Disorders Among Injury Patients in Tanzania.

Alcohol Clin Exp Res 2020; 44: 1700–1707. DOI: 10.1111/acer.14402.

20. Manzotti A, Avery-Desmarais S, Ducharme M i wsp. Improving Nurses’ Attitudes Toward Substance Use Disorder: Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment. J Addict Nurs 2023; 34: 266–272. DOI: 10.1097/JAN.0000000000000549.

21. Désy PM, Howard PK, Perhats C, Li S. Alcohol screening, brief intervention, and referral to treatment conducted by emergency nurses: an impact evaluation. J Emerg Nurs 2010; 36: 538–545. DOI: 10.1016/j.jen.2009.09.011.

22. Mitchell AM, Kane I, Lindsay DL i wsp. Educating Emergency Department Registered Nurses (EDRNs) in screening, brief intervention, and referral to treatment (SBIRT): Changes in attitudes and knowledge over time. Int Emerg Nurs 2017; 33: 32–36. DOI: 10.1016/ j.ienj.2016.12.003.

23. Molina-Mula J, González-Trujillo A, Simonet-Bennassar M. Emergency and Mental Health Nurses’ Perceptions and Attitudes towards Alcoholics Int J Environ Res Public Health 2018; 15: 1733. DOI: 10.3390/ijerph15081733.

24. Crothers CE, Dorrian J. Determinants of Nurses’ Attitudes toward the Care of Patients with Alcohol Problems. ISRN Nurs. 2011; 2011: 821514. DOI: 10.5402/2011/821514.

25. Tan HT, Lui YS, Peh LH i wsp. Examining the Attitudes of Non-Psychiatric Practicing Healthcare Workers Towards Patients With Alcohol Problems in General Hospital Setting. Subst Abuse 2022; 16: 11782218211065755. DOI: 10.1177/11782218211065755.

26. Szabo G, Mandrekar P. A recent perspective on alcohol, immunity, and host defense. Alcohol Clin Exp Res 2009; 33: 220–232. DOI: 10.1111/j.1530-0277.2008.00842.x.

27. Seabra, P, Nunes I, Silva V i wsp. Cultural Adaptation and Validation of the Attitudes Towards Alcohol Scale for Health Professionals in Portugal. Int J Mental Health Addiction 2023; 1–17. DOI: 10.1007/ s11469-023-01193-w.

28. Vargas D, Labate R. Clinical nurses’ attitudes toward the use of alcohol and alcoholism. Revista Brasileira de Enfermagem 2006; 59: 47–51.

29. Vargas D, Villar-Luis MA. Alcohol, alcoholism and alcohol addicts: conceptions and attitudes of nurses from district basic health centers. Revista Latino-Americana de Enfermagem 2008; 16: 543–550.

30. Kowalczuk K, Krajewska-Kułak E, Jankowiak B i wsp. Zagrożenia zawodowe pielęgniarek, położnych i lekarzy w środowisku pracy.

Problemy Higieny i Epidemiologii 2008; 89: 211–215.

31. Drabek M, Merecz D, Mościcka A. Skala narażenia na agresję w miejscu pracy pracowników służby zdrowia i sektora usług. Medycyna Pracy 2007; 58: 299–306.

32. Morales-Castillo FA, Torres-Reyes A, Villar-Luis MA i wsp. Alcohol consumption patterns and attitudes toward alcohol, alcoholism, and alcoholics in Mexican nurses. Journal Health NPEPS 2021; 6: 106–121.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

LECZENIE RAN 2024; 21 (1): 19–28

Praca przeglądowa | Review paper

DOI: 10.60075/lr.v21i1.57

Osseointegracja – alternatywą dla klasycznego protezowania Osseointegration – an alternative to classic prosthesis 2 Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza, SPZOZ w Tarnowie

Łukasz Kawik1, Lidia Czwakiel2, Wojciech Piwek1, Paweł Cholewa2 1 Szpital na Klinach w Krakowie

Streszczenie Z każdym rokiem w Polsce przybywa osób po amputacji kończyn dolnych. Trudności, jakie stają przed pacjentem po amputacji kończyny, powodują, że zaprotezowanie i jakość życia związana z tym faktem nie są zadowalające na tyle, by podjął on zwykłe czynności dnia codziennego. Rezygnacja z tradycyjnego zaprotezowania powoduje unieruchomienie na wózku inwalidzkim, który wydaje się wygodniejszy od trudności zmagania się z powikłaniami, występującymi przy tradycyjnym zaprotezowaniu. Ten pozorny komfort niesie ze sobą wiele powikłań, które w efekcie doprowadzają do znacznego skrócenia przeżywalności pacjentów po amputacjach kończyn dolnych.

Celem pracy jest przedstawienie alternatywnej metody protezowania, jaką jest osseointegracja, analiza poświęconej tej metodzie literatury, a także ocena własnych doświadczeń na podstawie wykonanych 14 zabiegów osseointegracji.

Omówiono wstępne wyniki w zakresie zebranego materiału. Wykazano również korzyści wynikające z zastosowania protezowania pacjentów metodą osseointegracji.

Adres do korespondencji Łukasz Kawik, Szpital na Klinach, ul. Kostrzewskiego 47, 30-437 Kraków, e-mail: l.kawik@wp.pl Nadesłano: 12.12.2023

Zaakceptowano: 31.03.2024

Abstract Each year there is an increase in the number of amputations in Poland. The difficulties a patient with an amputation faces, such as adaptation to prosthesis use, result in a decrease in quality of life and satisfaction derived from daily routines and activities. Abandonment of traditional prostheses in patients with amputations in favour of a wheelchair appears to be associated with more comfort due to the struggles and possible complications related to prosthesis use. However, this illusion of comfort contributes to a number of complications and significantly reduced survival rates in patients undergoing lower limb amputations.

The aim of the study is to present osseointegration as an alternative method for prosthetic attachment, possible perioperative complications associated with the procedure and up-to-date literature review. The paper includes the review of author’s own research of 14 osseointegration cases as well as the benefits of osseointegration in limb reconstruction.

Key words: amputation, prosthesis, osseointegration.

Słowa kluczowe: amputacja, protezowanie, osseointegracja.

Wprowadzenie Co roku w Polsce przybywa osób po amputacji, które potrzebują protez i rehabilitacji. Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2021 r. w naszym kraju wykonano prawie 11,5 tys. zabiegów amputacji kończyny. W tabeli I przedstawiono liczbę amputacji przeprowadzonych w 2018 r. w poszczególnych województwach. Co istotne, amputacje z powodu urazów i wypadków to tylko 1 na 10 przypadków. Większość pacjentów traci kończynę z powodu chorób przewlekłych, np. miażdżycy czy cukrzycy. Zwiększa się m.in. liczba amputacji poniżej kolana z powodu zespołu

stopy cukrzycowej. W 2020 r. było ich aż 7,3 tys. Odjęcie kończyny to ogromna strata, a przed pacjentem jest jeszcze konieczność zebrania środków na protezę, której koszt waha się od kilkunastu do nawet kilkuset tysięcy złotych. Sprzęt trzeba jeszcze serwisować i co kilka lat wymieniać niektóre elementy. Niezbędna jest też pomoc psychologiczna, specjalistyczna rehabilitacja, przygotowanie do protezowania, a następnie nauka chodu. Pacjenci z niepełnosprawnościami potrzebują też wózków oraz pionizatorów.

Alternatywą dla klasycznego protezowania może być w szczególnych przypadkach zabieg

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

19

Łukasz Kawik, Lidia Czwakiel, Wojciech Piwek, Paweł Cholewa

Tabela I. Liczba hospitalizacji ze sprawozdaną amputacją w zakresie kończyny górnej oraz dolnej wg województw w 2018 roku

Kończyna

Polska

Dolnośląskie

Kujawsko-pomorskie

Lubelskie

Lubuskie

Łódzkie

Małopolskie

Mazowieckie

Opolskie

Podkarpackie

Podlaskie

Pomorskie

Śląskie

Świętokrzyskie

Warmińsko-mazurskie

Wielkopolskie

Zachodniopomorskie

(ezdrowie.gov.pl)

dolna

10 745

908

619

512

292

693

762

1372

389

477

314

690

1556

308

441

928

484

górna

1786

128

111

156

36

50

131

312

37

114

74

92

183

57

114

134

57

inne

144

6

6

7

5

13

13

12

2

11

4

9

26

4

7

7

12

osseointegracji. Osseointegracja to termin określający połączenie żywej kości z implantem [1, 2]. Połączenie to jest trwałe, chirurgicznie zintegrowany implant z kością przenosi możliwie najbardziej fizjologicznie obciążenia dynamiczne i statyczne [3–5]. Proteza zewnętrzna jest mocowana do metalowego przedłużenia (łącznika) implantu [6]. Osseointegracja jest z powodzeniem stosowana w ortopedii u pacjentów będących po amputacji kończyn górnych i dolnych, które są następstwem wad wrodzonych, chorób, np. miażdżycy, porażenia prądem, ale również wypadków komunikacyjnych [7]. Zabiegi w szczególności rekomenduje się osobom aktywnym oraz tym, które chcą wrócić do pracy związanej z wykonywaniem aktywności fizycznej [4, 7, 8–12]. Według wyników nowych badań opublikowanych w 2021 r. na łamach „The Journal of Bone and Joint Surgery” przez naukowców z Hospital for Special Surgery (HSS) w Nowym Jorku osoby po amputacji nogi, które otrzymują protezy zakotwiczone w kości, zgłaszają wysoki poziom zadowolenia w porównaniu z tymi, które otrzymują konwencjonalne protezy lejowe. Dzięki bezpośredniemu, szkieletowemu połączeniu protezy do kończyny [2], osoby po amputacji zgłaszają dużą poprawę funkcjonalności, komfortu, równowagi, propriocepcji, a nawet emocjonalnego połączenia z kończyną. Do badania posłużono się Kwestionariuszem dla osób z amputacją, zgromadzono również dane na temat szeregu wskaźników jakości życia, w tym aktywności funkcjonalnej zgłaszanej przez pacjentów, zdrowia psychicznego, bólu i obrazu samego siebie, a także zdarzeń niepożądanych, takich jak poważne infekcje, złamania w miejscu implantu i inne powikłania. Ustalono, że wyniki znacznie się poprawiły w całym okresie badania. Mobilność protetyczna wzrosła z 49,7 do 81,4, a problemy protetyczne spadły z 46,4 do 9,1. Pacjenci doświadczyli również 20

znacznej poprawy funkcjonowania implantów, mierzonej w 2- i 6-minutowych testach marszu. Wiązanie implantu z kością było tak silne [5], że pacjenci byli w stanie szybko wrócić do aktywności fizycznej, w tym do energicznych, obciążających ćwiczeń, takich jak bieganie, w ciągu 6 miesięcy do jednego roku po zabiegu [3, 10, 11]. Wzrost wyników potwierdzonych w badaniu naukowym z pewnością potwierdza korzyści płynące z osseointegracji [3, 11, 13–21], ale niekoniecznie oddaje to, co faktycznie na co dzień obserwuje się w szpitalu.

Obecnie 8 ośrodków na świecie oferuje osseointegrację jako metodę leczenia oraz zapewnia pełne spektrum opieki [22]. Ważne jest, aby zespół medyczny był multidyscyplinarny, składał się z ekspertów w dziedzinie ortopedii, chirurgii plastycznej, protetyki, rehabilitacji, którzy współpracują ze sobą, aby poprowadzić pacjenta przez proces leczenia. Osseointegracja eliminuje potrzebę stosowania konwencjonalnej protezy lejowej, rozwiązując tym samym typowe dla niej problemy protetyczne, takie jak nadmierne otarcia i owrzodzenia skóry, ból, ucisk, bolesne nerwiaki, pocenie się. Dodatkowo z uwagi na fakt, że implant umieszczony jest bezpośrednio w kości, pacjentowi zapewnia się lepszą osseopercepcję – zdolność odczuwania różnic między powierzchniami [23], oraz osseoproriocepcję – zdolność lokalizacji kończyny w przestrzeni, bez patrzenia na nią [24]. Osseointegracja pozwala także na powolny powrót masy kostnej i mięśniowej w kikutach do poziomu zbliżonego do fizjologicznego, ponieważ kości i mięśnie przy endoegzoprotezie są aktywnie wykorzystywane [14, 15, 24]. Charakter implantu pozwala też na lepszy zakres ruchu w porównaniu z tradycyjnymi protezami, dzięki czemu chód staje się bardziej naturalny, jak również poprawia się komfort siedzenia i szybkość © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Osseointegracja alternatywą dla klasycznego protezowania

obsługi protezy. Okazuje się, że biokompatybilne implanty protetyczne zintegrowane z kością pozawalają nie tylko na poprawę sprawności fizycznej, lecz także zwiększają dobrostan psychiczny.

Zabiegi osseointegracji przeprowadzane są dwuetapowo, czyli wymagają dwóch interwencji chirurgicznych: pierwszej, podczas której implant wszczepiany jest do kości, kość wraz z implantem jest zabezpieczona zamkniętą raną, oraz drugiej, w której następuje ekstrakcja końcówki implantu poza skórę i mocowanie łącznika pomiędzy protezą zewnętrzną a wewnętrzną.

Coraz częściej praktykuje się rozwiązanie jednoetapowe, w którym to jednocześnie implantuje się trzpień protezy i łącznik, który pierwotnie wyłania się poprzez stomię i stanowi połączenie środowiska zewnętrznego i implantu właściwego. Wykonanie takiej procedury jest możliwe wyłącznie u pacjentów z dobrą jakością kości i z dobrymi warunkami anatomicznymi, a decyzję o możliwości przeprowadzenia zabiegu podczas jednej operacji podejmuje się śródoperacyjnie. Zdecydowaną przewagą procedury jednoetapowej jest mniejsze obciążenia organizmu znieczuleniem, ograniczenie interwencji chirurgicznych, a co za tym idzie – minimalizacja ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, mniejszy stres po stronie pacjenta, jak również jeden pobyt w szpitalu i szybsza rekonwalescencja.

Materiał i metody Przeszukano literaturę w celu zidentyfikowania badań skupiających się na osteointegrowanych protezach kończyn dolnych. W wyszukiwaniu korzystano z następujących baz: PubMed, Embase, Scopus, CINAHL, Web of Science i Cochrane Central Register of Controlled Trials. Kryteriami włączenia były artykuły dotyczące fizycznych, funkcjonalnych i związanych ze zdrowiem wyników w zakresie jakości życia, wskaźnik przeżycia implantów, infekcji i powikłań.

Dane dotyczące wyników klinicznych, zdolności chodzenia, jakości życia, infekcji i innych powikłań były systematycznie zbierane i zestawiane w celu zilustrowania opublikowanych dowodów dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa zintegrowanych protez kończyn dolnych. W Polsce przeprowadzono 14 zabiegów osseointegracją (13 u mężczyzn i 1 u kobiety). Omówiono wstępne wyniki w zakresie zebranego materiału. Na rycinie 1 przedstawiono różnice pomiędzy klasycznym protezowaniem a osseointegracją w badaniu radiologicznym (RTG).

Wyniki W materiale własnym opisano 7 przypadków osób operowanych w Polsce z co najmniej 2-letnią obserwacją © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Rycina 1. Różnice pomiędzy klasycznym protezowaniem a osseointegracją w badaniu RTG Źródło: Hospital for special Surgery 535 East 70th Street, New York, NY 10021

pooperacyjną. Materiał obejmuje 6 mężczyzn i 1 kobietę. Najmłodsza osoba miała 22 lata, najstarsza 49 lat. Pierwsza operacja osseointegracji w Polsce odbyła się w maju 2021 r. W tym dniu wykonano zabiegi u dwóch chorych. Zabiegi trwają do chwili obecnej. Wyniki ogólne są obiecujące i godne publikacji, niemniej jednak okres obserwacji i liczebność przypadków jest zbyt mała, aby opracowanie statystyczne było pełnowartościowe. Na pełne wyniki należy poczekać.

Pacjent Cz.T., lat 40, został kwalifikowany do zabiegu z powodu braku możliwości poprawnego zaopatrzenia lejem udowym. Chory ze względu na brak kończyny górnej lewej miał duże problemy z prawidłowym samodzielnym założeniem leja protezy. Wykonano u niego operację dwuetapową; w pierwszym etapie miał założony implant do kości udowej. Rana została zamknięta w całości. W drugim etapie chory miał wyłonioną stomię wraz z łącznikiem w celu montażu protezy docelowej zewnętrznej. W trakcie obserwacji pooperacyjnej u chorego wystąpiły nieliczne problemy z gojeniem rany w postaci rumienia, krwiaka, które zostały w całości rozwiązane poprzez użycie opatrunków specjalistycznych. Obecnie chory 21

Łukasz Kawik, Lidia Czwakiel, Wojciech Piwek, Paweł Cholewa

porusza się samodzielnie, stosując protezę kończyny dolnej na stałe (ryc. 2).

Pacjent W.D., lat 35, został zakwalifikowany do operacji ze względu na brak możliwości poprawnego zaoprotezowania lejem. Liczne konflikty leja z kikutem uda, którego kształt się zmieniał, powodowały odleżyny, co było przyczyną niestosowania protezy zewnętrznej. U chorego wykonano zabieg osseointegracji w maju 2021 r. Do chwili obecnej chory pracuje zawodowo. Porusza się samodzielnie. Jedynym problemem, który pacjent zgłasza, są okresowe otarcia brzegu stomii o łącznik protezy zewnętrznej. Zasadne wydaje się wydłużenie łącznika o 2–3 cm, co powinno rozwiązać problem rany (ryc. 3).

Pacjent P.J., lat 49, został zakwalifikowany do operacji osseointegracji z powodu konfliktu leja z kikutem uda. Ból uniemożliwiał prawidłowe zaopatrzenie kikuta, a tym samym prawidłowe komfortowe

korzystanie z protezy zewnętrznej (ryc. 4). Chory przebył amputację z powodu zakrzepicy tętniczej kończyny dolnej po urazie, powikłanej niedokrwieniem kończyny. Z tego powodu na stałe miał włączoną potrójną terapię przeciwzakrzepową. Procedura odbyła się bez powikłań około- i pooperacyjnych.

Chory stosuje protezę zewnętrzną na stałe.

Pacjent K.M., lat 22, był operowany dwuetapowo.

Zabieg przebiegał bez powikłań. U chorego po leczeniu operacyjnym było możliwe pełne zaprotezowanie i stałe stosowanie protezy zewnętrznej (ryc. 5). Chory aktywny zawodowo.

Pacjent T.B., lat 31, był operowany jednoetapowo. Chory ze względu na zniekształcenie kikuta pourazowego i małą ilość tkanek miękkich nie był prawidłowo zaopatrzony lejem protezowym. Zgłaszał liczne konflikty leja z tkankami miękkimi.

Nie korzystał z protezy zewnętrznej. Po operacji

A

B

Rycina 2. Pacjent Cz.T., lat 40: stan po osseointegracji, gojenie rany, stomia pooperacyjna w fazie ziarninowania

A

B

C

Rycina 3. Pacjent W.D., lat 35: stan po osseointegracji, gojenie rany, stomia pooperacyjna w fazie ziarninowania 22

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Osseointegracja alternatywą dla klasycznego protezowania

A

C

B

Rycina 4. Pacjent P.J., lat 49: A) gojenie rany w 3. do­ bie od operacji; B) wyło­ niona stomia z konekto­ rem protezy zewnętrznej; C) zdjęcie rentgenowskie przedstawiające prawidło­ wo założony implant do kości udowej

A

B

Rycina 5. Pacjent K.M., lat 22: A) stan po osseointegracji, gojenie rany, stomia pooperacyj­ na w fazie ziarninowania; B) zdjęcie rentgenowskie przedstawiające implant

chory korzystał z protezy zewnętrznej. W ostatnim okresie czasu zaczął zgłaszać ból uda i nawracające krwiaki tkanek miękkich. Chory czynnie uprawia sport. Zgłosił upadek i uraz. W badaniu klinicznym przeprowadzonym na początku 2024 r. nie stwierdzono obecności zmian miękkotkankowych.

W badaniach dodatkowych, w tym w tomografii komputerowej, brak przesłanek wskazujących na obluzowanie trzpienia części śródkostnej protezy.

U chorego wykonano zabieg wycięcia blizny okolicy stomii. Stan ogólny i zgłaszane dolegliwości uległy normalizacji. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Pacjent K.P., lat 44, był operowany jednoetapowo.

U chorego ze względu na masę ciała i obecność konfliktu leja z udem nie było możliwości poprawnego zaopatrzenia protezy lejem. Chory nie korzystał z protezy. Operacja i okres pooperacyjny był niepowikłany. Do chwili obecnej pacjent porusza się samodzielnie, korzystając z protezy osseointegracyjnej.

Pracuje zawodowo. Nurkuje.

Pacjentka O.J., lat 42, była operowana jednoetapowo. Osseointegrację wykonano na poziomie podudzia. Operacja była powikłana infekcją głęboką. Chora ma usunięty implant, zabieg został wykonany w USA. 23

Łukasz Kawik, Lidia Czwakiel, Wojciech Piwek, Paweł Cholewa

Ocenę pooperacyjną chorych w obserwacji dwuletniej przedstawiono w tabeli II.

Dyskusja Na podstawie dostępnych publikacji najczęstsze powikłania to powierzchowna infekcja skóry w miejscu stomii [3, 9, 10], zwykle zależna od lokalnej pielęgnacji rany, infekcji przygodnych i stosowanych doustnych antybiotyków. Głębokie infekcje i usunięcie implantu z powodu infekcji były rzadziej zgłaszane [15, 17, 24, 25]. Wraz ze wzrostem liczby wykonanych zabiegów i wykonanych protokołów rehabilitacyjnych zaobserwowano zmniejszenie częstości powikłań.

W najwcześniej publikowanych artykułach dotyczących endoegzoprotez (osseointegrated rehabilitation of amputees – OPRA) wskaźnik infekcji wynosił 66% w badaniu z udziałem 51 osób. W stosunku do najnowszego badania na 86 osobach, korzystając z wyników Osseointegration Group of Australia Accelerated Protocol (OGAAP), wskaźnik infekcji wynosił 34% [18].

Jest to zgodne z porównaniem pokazującym mniej infekcji z nowszym badaniem (ILP) [17]. Częstość ciężkiego zakażenia (głębokie zakażenie kości lub infekcja implantu) była zerowa w najnowszych badaniach [17, 18, 26]. W badaniu bezpieczeństwa dotyczącym australijskiego protokołu zidentyfikowano również specyficzne czynniki ryzyka pacjentów warunkujące powikłania, a mianowicie: • zwiększone 6-krotnie ryzyko ciężkiego zakażenia u kobiet [18, 27], • zwiększone 3-krotnie ryzyko u osób ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) > 25 kg/m2 [18, 27], • zwiększone siedmiokrotnie ryzyko u osób palących [18, 27].

Inne powikłania niezakaźne obejmowały: • złamania kości udowej [17, 18, 21, 27], • obluzowanie implantu [24, 28], • powikłania mechaniczne z łącznikiem [24, 25], • procedury chirurgiczne rewizyjne [15, 18, 21, 27], • bóle tkanek miękkich [18, 21, 26, 27], • pęknięcie implantu [21].

Doniesienia na temat bólu fantomowego lub innych dolegliwości kończyn były zgłaszane w sposób niejednoznaczny [7, 8, 11, 12, 17]. Nie znaleziono pewnych informacji na temat części protetycznej, jednak większość artykułów wspomniała o znaczeniu urządzenia zabezpieczającego [6, 13], aby zapobiec nadmiernemu przenoszeniu momentu obrotowego na implant [25, 26, 28].

Per-Ingvar Brånemark i wsp. w Szwecji na Uniwersytecie w Goeteborgu po raz pierwszy w latach 90. ubiegłego stulecia użyli przezskórnych implantów osseointegrowanych po amputacji kończyny dolnej.

Opracowany przez nich implant i protokół są znane jako OPRA (Integrum) i obejmują 2-stopniową procedurę chirurgiczną. Protokół rehabilitacji po dwuetapowej operacji [29] został opracowany pod koniec lat 90. Polega na stopniowym zwiększaniu obciążenia kość–implant w ciągu 6 miesięcy w celu pobudzenia i ułatwienia procesu osseointegracji. Pierwszy recenzowany, opisowy, retrospektywny raport na temat implantów osseointegrowanych dla osób po amputacji transfemoralnych został opublikowany w 2003 r. [28] przez grupę z Wielkiej Brytanii. Badacze poinformowali, że w momencie publikacji 11 pacjentów poddało się zarówno zabiegowi chirurgicznemu, jak i kompleksowemu procesowi rehabilitacji. Spośród tych pacjentów 9 było w stanie używać swoich zintegrowanych protez codziennie, a 2 wymagały usunięcia

Tabela II. Ocena pooperacyjna chorych w obserwacji dwuletniej Płeć

Wiek (lata)

Metoda

Powikłania wczesne

Powikłania późne

NRS

Samodzielność

Praca zawodowa

M

40

2-etapowa

zaczerwienienie skóry, rumień

brak

0

pełna

pracujący

M

35

2-etapowa

krwiak

otarcia stomii o łącznik implantu

2

pełna

pracujący

M

49

2-etapowa

brak

brak

0

pełna

pracujący

M

22

2-etapowa

brak

brak

0

pełna

pracujący

M

31

1-etapowa

brak

przewlekły ból, nawrotowe krwiaki

4

pełna

pracujący

M

44

1-etapowa

brak

ból okolicy stomii

1

pełna

pracujący

K

42

1-etapowa

brak

infekcja głęboka

7

wynik zły

wynik zły

24

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Osseointegracja alternatywą dla klasycznego protezowania

implantu z powodu infekcji. Pierwszy raport zespołu Hagberg i wsp. na temat wyników dla osób leczonych implantami OPRA opublikowano w 2008 r. [23]. Korzystając z 2 kwestionariuszy, SF-36 i Q-TFA, badacze donieśli, że przy 2-letniej obserwacji 17 z 18 pacjentów korzystało z protezy osseointegracyjnej. Znaczącą poprawę odnotowano w zakresie funkcjonowania, bólu ciała, mobilności protetycznej, ogólnym stanie zdrowia. Pacjenci wykazali ogólną poprawę jakości życia związanej ze zdrowiem w porównaniu z przedoperacyjną jakością życia. W 2009 r. Hagberg i Brånemark przedstawiły wyniki 100 pacjentów w latach 1990–2008 [28]. Poinformowano, że większość niepowodzeń leczenia wystąpiła u pacjentów przed wprowadzeniem ścisłego protokołu rehabilitacji w 1999 r.

Do 2009 r. 68 ze 100 pacjentów nadal używało swoich protez; powierzchowne infekcje leczone doustnymi antybiotykami były najczęstszym powikłaniem, a u 11 pacjentów konieczne było trwałe usunięcie implantu. Stwierdzono, że wdrożenie stopniowej rehabilitacji było najbardziej skuteczne w poprawie wyników końcowych. W prospektywnym badaniu [24] z 51 pacjentów leczonych protokołem OPRA w latach 1999–2007, 92% (47 pacjentów) stosowało osseointegrowaną protezę udową podczas 2-letniej obserwacji; 89% stosowało ją codziennie w porównaniu z 57%, którzy stosowali protezę z lejem klasycznym przed zabiegiem chirurgicznym. Zgłoszono poprawę funkcji fizycznych, stosowania protetycznego, mobilności i ogólnej sytuacji. Powierzchowne zakażenie było najczęstszym powikłaniem, występującym 41 razy na 28 pacjentów. Czterech pacjentów doświadczyło głębokich infekcji, a jeden z nich wymagał usunięcia implantu z powodu obluzowania. Czterech pacjentów doświadczyło upadku i 5 złamań, jednak nie wystąpiły złamania związane z implantem. Dwudziestu sześciu pacjentów zgłosiło częstsze stosowanie protezy, koszt energii chodzenia również został znacznie zmniejszony (p = 0,0001). Sukces protezowanych osseointegrowanych w Szwecji spowodował rozwój implantów w Niemczech pod koniec lat 90. Niemiecka konstrukcja implantu opierała się na wiązaniu za pomocą śrub, zwiększono także porowatość struktury stopu. Grupa ta, kierowana przez Horsta Aschoffa, nazwała implant Integral Leg Prosthesis (ILP; ESKA Ortopedic), chociaż pierwotnie nosił nazwę Endo-Exo Femur Prothesis. Implant wewnątrzkostny miał porowatą opatentowaną powierzchnię Spongiosa-Metal II, mocowany był bez cementu [15]. Do udanego umieszczenia implantu ILP było potrzebne 12–15 cm dystalnej części kości udowej [15]. W latach 1999–2009 4 z 37 pacjentów poddano usunięciu implantu, 2 z nich © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

zostały pomyślnie wymienione [15]. Czternastu z 37 pacjentów przeszło niewielkie poprawki z powodu problemów przy stomii, zwykle w wyniku podrażnień tkanek miękkich. Następna zmiana implantu ILP w 2009 r. polegała na wbudowaniu wypolerowanego kołnierza dla łącznika w celu zmniejszenia podrażnień tkanek miękkich. W latach 2009–2013 39 pacjentów było leczonych poprawioną wersją implantu ILP [17], a wyniki tych pacjentów porównano z 30 pacjentami, którzy otrzymali wcześniejszy projekt implantu. U pacjentów z nowym implantem wykazano znacznie mniejszą częstość zakażeń okolicy stomii, redukcja wyniosła 77% (p = 0,001). Nie usunięto żadnego implantu. W prospektywnym badaniu Van de Meent i wsp. [16] ocenili zdolność chodzenia i jakość życia 22 osób po amputacji na poziomie kości udowej z implantami ILP, w porównaniu z ich wydajnością.

W ciągu 12-miesięcznej obserwacji uczestnicy znacznie poprawili stosowanie protetyczne (p = 0,001) i jakość życia związaną z protezą. Globalny wynik protokołu Q-TFA z osseointegrowaną protezą był znacznie wyższy i wyniósł 68% (p = 0,005). Długość stosowania protezy wzrosła o 45%, z 56 godzin tygodniowo z protezą klasyczną do 101 godzin tygodniowo z protezą osseointegrowaną. Uczestnicy protezy osseointegrowanej chodzą znacznie szybciej, o 44% (p = 0,005), a przy standardowej prędkości chodzenia zużywali o 18% mniej tlenu (p > 0,005). W 12-miesięcznej obserwacji 8 uczestników miało łagodne infekcje tkanki miękkiej w miejscu stomii. Al Muderis i wsp. [18] donosili o bezpieczeństwie implantów ILP dopasowanych, stosowanych w Australii i Holandii. W prospektywnym badaniu zbadali zdarzenia niepożądane u wszystkich pacjentów z amputacją udową, którzy byli leczeni za pomocą implantu opracowanego w latach 2009–2013 w 2 centrach. Do badania włączono 86 pacjentów (również obu kończyn dolnych, w sumie 91 implantów). U 31 pacjentów (36%) nie wystąpiły powikłania, u 29 rozwinęła się infekcja powierzchowna, którą wyleczono doustnymi antybiotykami, u 26 nie stwierdzono zakażenia, ale wystąpiły u nich 1 lub więcej innych powikłań, które wymagały interwencji.

Pięć infekcji wymagało chirurgicznego opracowania stomii. Czterech pacjentów miało zakażenie tkanek miękkich z tworzeniem ropni, które wymagało chirurgicznego odbarczenia. Żaden pacjent nie doświadczył głębokiego zakażenia implantu lub niepowodzenia implantu z powodu infekcji. Co ważne, w tym artykule przedstawiono standardowy system klasyfikacji powikłań zakaźnych oparty na wynikach klinicznych i radiograficznych [18]. Kolejny rozwój w tej dziedzinie nastąpił w 2011 r., kiedy Munjed Al 25

Łukasz Kawik, Lidia Czwakiel, Wojciech Piwek, Paweł Cholewa

Muderis na Macquarie University w Sydney wprowadził Osseointegrated Prosthetic Limb (OPL). Konstrukcja tego implantu jest podobna do ILP z wysoce polerowanym przezskórnym, dwustopniowym adapterem stożkowym pokryta tlenkiem tytanu w celu zminimalizowania tarcia tkanek miękkich. Oferuje możliwość kotwiczenia implantu w części górnej za pomocą śrub. Implantacja press-fit obejmuje 2 etapy chirurgiczne, w odstępie 4–8 tygodni. W pierwszym etapie tkanki miękkie są przygotowywane, wycina się nadmiar tłuszczu podskórnego, usuwa się nerwiaki. Drugi etap polega na stworzeniu otworu i włożeniu przezskórnego adaptera dwustożkowego. Zewnętrznie adapter jest przymocowany do urządzenia zabezpieczającego momenty obrotowe, które następnie łączy się z protezą kończyny [19]. Grupa australijska opracowała dobrze zdefiniowany protokół prowadzenia rehabilitacji i oceny wyników OGAAP-1. W prospektywnym badaniu 50 pacjentów po amputacji jednostronnej obserwowano przez co najmniej rok po operacji [21], badano zdarzenia niepożądane i je przeanalizowano. Pacjenci zostali wyposażeni w implant ILP lub OPL; dlatego w tym badaniu oceniano zarówno implanty, samą rehabilitacją, jak i protokół chirurgiczny. W sumie u 23 pacjentów (46%) nie wystąpiły żadne zdarzenia niepożądane, 18 pacjentów (36%) miało powierzchowne zakażenia, które ustępowały po zastosowaniu antybiotyku. Infekcje ograniczały się do tkanek miękkich, nie zgłoszono głębokiej infekcji kości. U 10 pacjentów przeprowadzono plastykę tkanek miękkich z powodu ciasnoty stomii, a u 4 pacjentów wystąpiły złamania okołoprotezowe.

Doszło do 1 złamania zmęczeniowego implantu oraz 1 powikłania związanego z niewymiarowym implantem, z których oba zostały zrewidowane, a pacjentom założono nowe implanty. Pacjenci zgłosili znaczną poprawę (p = 0,001) jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym oraz mobilności chodzenia. Niedawno wprowadzona jednostopniowa procedura przez Osseointegration Group of Australia została oceniona przy użyciu badania kohortowego, które rozpoczęło się w kwietniu 2014 r. [27]. Retrospektywne przedoperacyjne i pooperacyjne dane kliniczne dotyczące 22 pacjentów otrzymujących implant OPL w I etapie z roczną obserwacją [26] wykazały znaczną poprawę w funkcjonalnych testach chodzenia i ocenie ogólnej jakości życia (p > 0,05). Główne powikłania to powierzchowne infekcje (15 przypadków u 12 pacjentów) i ból tkanek miękkich (u 6 z 22 pacjentów), ale bez uszkodzenia implantu. Dziewięciu z 10 pacjentów, którzy byli na wózkach inwalidzkich, było w stanie wykonać testy chodzenia podczas jednorocznej 26

obserwacji. Khemka i wsp. [19] informowali również o możliwości wykonania połączenia całkowitej protezoplastyki stawu kolanowego z obecną osseointegracją przy amputacji na poziomie podudzia, które wykonali u 4 chorych, a także o możliwości łączenia aloplastyki stawu biodrowego z implantem udowym, który wykonali w 3 przypadkach [20]. Procedury te wykorzystywały niestandardowe implanty zintegrowane modułowo. Wyniki kliniczne oceniano na początku badania i po 1–3 latach obserwacji. Wszyscy pacjenci wykazali poprawę wyników klinicznych.

Aby lepiej zrozumieć doświadczenie życia z osseointegrowaną protezą, Lundberg i wsp. przeprowadzili jakościowe badanie pogłębione na pacjentów stosujących protetyczne kończyny [29] zakotwiczone w kości. Wszyscy uczestnicy opisywali osseointegrację jako rewolucyjną zmianę w ich życiu. Wszyscy podawali znaczące zmiany funkcjonalne, możliwość wygodnego siedzenia, poświęcanie dużo mniej czasu na obsługę protezy, co przyczyniło się do poprawy jakości życia. Wielu uczestników zgłosiło, że osseointegrowana proteza stała się integralną częścią ich ciała, co wpłynęło na ich sposób postrzegania siebie.

Ten wpływ na ich poczucie siebie był tak głęboki, że pacjenci wierzyli, że mogą być bardziej ludźmi, którymi byli przed amputacją. Pojawiła się osseopercepcja, czyli zdolność pacjentów z osseointegrowanym implantem do identyfikacji progów sensorycznych przenoszonych przez ich protezy [30]. Uważa się, że zjawisko to przyczynia się do wzmocnienia subiektywnego poczucia integracji protezy osseointegrowanego z ich ciała. W przeciwieństwie do istotnych dowodów na korzyści funkcjonalne i jakościowe życia wynikające z osseointegracji [16, 19, 20, 21, 23, 24, 26, 29, 31], istnieją ograniczone dowody na efektywność kosztową. Jedno z badań wykazało, że w porównaniu z protezami lejowymi użytkownicy protez osseointegrowanych wykonywali znacząco mniej wizyt w szpitalu lub warsztacie, a średni całkowity roczny koszt nowych protez, usług, napraw i korekt był o 14% niższy dla osseointegrowanych, w porównaniu z protezowanymi poprzez lej [32]. Innymi słowy – nie ma wystarczających dowodów na opłacalność protez osseointegrowanych.

Podsumowanie Osseointegracja po amputacji kończyn stała się uznanym sposobem leczenia w kilku obszarach świata, z określonymi kryteriami wyboru pacjenta, protokołami rehabilitacji i kontrolnymi. Główne korzyści kliniczne wynikające z osseointegracji obejmują lepszą jakość życia [16, 19, 20, 21, 23, 24, 26, 29, 31], © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Osseointegracja alternatywą dla klasycznego protezowania

obsługę protezy [23, 29], zdrowie ogóne [29], zakres ruchu na biodrze [33], komfort podczas siedzenia [34], łatwość dopasowania i usuwania protez [23], osseopercepcję [30, 35] i umiejętność chodzenia [16, 19, 20, 21, 25, 26, 28, 31]. Dodatkowe zalety to potencjalne zwiększenie masy kostnej spowodowane zwiększonym obciążeniem przez tkanki szkieletowe. Istotne jest, aby u chorych osseointegrowanych spełniony był wymóg rehabilitacji, która może potrwać od 4 miesięcy do 18 miesięcy [28], chociaż najnowsze podejście wykorzystuje jednostopniową procedurę z szybką rehabilitacją i natychmiastowym przenoszeniem ciężaru ciała skraca ten czas [26].

Obszar skóry otaczający łącznik wymaga codziennej higieny, a podrażnienie skóry i łagodne zakażenie są najczęstszymi zgłaszanymi zdarzeniami niepożądanymi. Istnieje mniejsze ryzyko głębszej infekcji tkanek miękkich, złamań, upadków i poluzowania implantu.

Zaleca się, aby użytkownicy osseointegrowanych urządzeń protetycznych unikali dużych sił wpływających na implant, takich jak bieganie lub skoki i korzystanie z publicznych basenów w celu zapobiegania zakażeniom [30]. Wreszcie, stały łącznik może być uważany przez niektórych pacjentów za bardziej pożądany ze względów kosmetycznych [36].

Wydaje się, że osseointegracja stała się uznaną opcją leczenia dla wybranej grupy pacjentów z amputacją kończyn nietolerujących tradycyjnych sposobów protezowania. Osseointegracja może przynieść znaczne korzyści w funkcjonowaniu i jakości życia dla odpowiednich pacjentów, którzy akceptują udokumentowane ryzyko. Podobnie jak w przypadku każdej nowej technologii, w tej klinicznej fazie ewolucji oczekuje się ciągłych badań w celu optymalizacji wyników. Przyjęcie standardowego systemu klasyfikacji wyników i powikłań w celu śledzenia wyników i powikłań znacznie pomogłoby w bieżącej i przyszłej ocenie technik implantologicznych.

Oświadczenia Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Zgoda Komisji Bioetycznej nie jest wymagana.

Piśmiennictwo 1. Worthington P. History, development, and current status of osseointegration as revealed by experience in craniomaxillofacial surgery.

W: Brånemark PI, Rydevik BL, Skalak R (red.). Osseointegration in skeletal reconstruction and joint replacement. Carol Stream, Quintessence 1997; 25–44.

2. Brånemark PI. Vital microscopy of bone marrow in rabbit. Scand J Clin Lab Invest 1959; 11 (Supp 38): 1–82. 8 Marks LJ, Michael JW.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Science, medicine, and the future: Artificial limbs. BMJ 2001; 323: 732–735. DOI: 10.1136/bmj.323.7315.732.

3. Stansbury LG, Lalliss SJ, Branstetter JG i wsp. Amputations in U.S. military personnel in the current conflicts in Afghanistan and Iraq.

J Orthop Trauma 2008; 22: 43–46. DOI: 10.1097/BOT.0b013e31815b35aa.

4. Pezzin LE, Dillingham TR, Mackenzie EJ i wsp. Use and satisfaction with prosthetic limb devices and related services. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 723–729. DOI: 10.1016/j.apmr.2003.06.002.

5. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R i wsp. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scan J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1–132.

6. Kapp S. Suspension systems for prostheses. Clin Orthop Relat Res 1999; 361: 55–62. DOI: 10.1097/00003086-199904000-00008.

7. Hagberg K, Brånemark R. Consequences of non-vascular trans- femoral amputation: a survey of quality of life, prosthetic use and problems. Prosthet Orthot Int 2001; 25: 186–194. DOI: 10.1080/03093640108726601.

8. Marks LJ, Michael JW. Science, medicine, and the future: Artificiallimbs. BMJ 2001; 323: 732–735. DOI: 10.1136/bmj.323.7315.732.

9. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Incidence, acute care length of stay, and discharge to rehabilitation of traumatic amputee patients: an epidemiologic study. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 279–287. DOI: 10.1016/s0003-9993(98)90007-7.

10. Islinger RB, Kuklo TR, McHale KA. A review of orthopedic injuries in three recent U.S. military conflicts. Mil Med 2000; 165: 463–465.

11. Krueger CA, Wenke JC, Ficke JR. Ten years at war: comprehensive analysis of amputation trends. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 (6 Suppl 5): S438–S444. DOI: 10.1097/TA.0b013e318275469c.

12. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ, Burgess AR. Use and satisfaction with prosthetic devices among persons with trauma-related amputations: a long-term outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 563–571. DOI: 10.1097/00002060-200108000-00003.

13. Legro MW, Reiber G, del Aguila M i wsp. Issues of importance reported by persons with lower limb amputations and prostheses.

J Rehabil Res Dev 1999; 36: 155–163.

14. Tillander J, Hagberg K, Hagberg L, Brånemark R. Osseointegrated titanium implants for limb prostheses attachments: infectious complications. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2781–2788. DOI: 10.1007/ s11999-010-1370-0.

15. Aschoff HH, Kennon RE, Keggi JM, Rubin LE. Transcutaneous, distal femoral, intramedullary attachment for above-the-knee prostheses: an endo-exo device. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 Suppl 2: 180–186.

DOI: 10.2106/JBJS.J.00806.

16. Van de Meent H, Hopman MT, Frölke JP. Walking ability and quality of life in subjects with transfemoral amputation: a comparison of osseointegration with socket prostheses. Arch Phys Med Rehabil 2013; 94: 2174–2178. DOI: 10.1016/j.apmr.2013.05.020.

17. Juhnke DL, Beck JP, Jeyapalina S, Aschoff HH. Fifteen years of experience with Integral-Leg-Prosthesis: Cohort study of artificial limb attachment system. J Rehabil Res Dev 2015; 52: 407–420. DOI: 10.1682/ JRRD.2014.11.0280.

18. Al Muderis M, Khemka A, Lord SJ i wsp. Safety of Osseointegrated Implants for Transfemoral Amputees: A Two-Center Prospective Cohort Study. J Bone Joint Surg Am 2016; 98: 900–909. DOI: 10.2106/ JBJS.15.00808.

19. Khemka A, Frossard L, Lord SJ i wsp. Osseointegrated total knee replacement connected to a lower limb prosthesis: 4 cases. Acta Orthop 2015; 86: 740–744. DOI: 10.3109/17453674.2015.1068635.

20. Khemka A, FarajAllah CI, Lord SJ i wsp. Osseointegrated total hip replacement connected to a lower limb prosthesis: a proof-of-concept study with three cases. J Orthop Surg Res 2016; 11: 13. DOI: 10.1186/ s13018-016-0348-3.

21. Muderis MA, Tetsworth K, Khemka A i wsp. The Osseointegration Group of Australia Accelerated Protocol (OGAAP-1) for two-stage osseointegrated reconstruction of amputated limbs. Bone Joint J 2016; 98-B: 952–960. DOI: 10.1302/0301-620X.98B7.37547.

22. Marx RG, Wilson SM, Swiontkowski MF. Updating the assignment of levels of evidence. J Bone Joint Surg Am 2015; 97: 1–2. DOI: 10.2106/ JBJS.N.01112.

27

Łukasz Kawik, Lidia Czwakiel, Wojciech Piwek, Paweł Cholewa

23. Hagberg K, Brånemark R, Gunterberg B, Rydevik B. Osseointegrated trans-femoral amputation prostheses: prospective results of general and condition-specific quality of life in 18 patients at 2-year follow-up.

Prosthet Orthot Int 2008; 32: 29–41. DOI: 10.1080/03093640701553922.

24. Brånemark R, Berlin O, Hagberg K i wsp. A novel osseointegrated percutaneous prosthetic system for the treatment of patients with transfemoral amputation: A prospective study of 51 patients. Bone Joint J 2014; 96-B: 106–113. DOI: 10.1302/0301-620X.96B1.31905.

25. Sullivan J, Uden M, Robinson KP, Sooriakumaran S. Rehabilitation of the trans-femoral amputee with an osseointegrated prosthesis: the United Kingdom experience. Prosthet Orthot Int 2003; 27: 114–120.

DOI: 10.1080/03093640308726667.

26. Al Muderis M, Lu W, Li JJ. Osseointegrated Prosthetic Limb for the treatment of lower limb amputations: Experience and outcomes.

Das Osseointegrated Prosthetic Limb zur Behandlung von Amputationen der unteren Extremitäten: Erfahrungen und Ergebnisse.

Unfallchirurg 2017; 120: 306–311. DOI: 10.1007/s00113-016-0296-8.

27. Al Muderis M, Lu W, Tetsworth K i wsp. Single-stage osseointegrated reconstruction and rehabilitation of lower limb amputees: the Osseointegration Group of Australia Accelerated Protocol-2 (OGAAP-2) for a prospective cohort study. BMJ Open 2017; 7: e013508. DOI: 10.1136/ bmjopen-2016-013508.

28. Hagberg K, Brånemark R. One hundred patients treated with osseointegrated transfemoral amputation prostheses – rehabilitation perspective. J Rehabil Res Dev 2009; 46: 331–344.

29. Lundberg M, Hagberg K, Bullington J. My prosthesis as a part of me: a qualitative analysis of living with an osseointegrated prosthetic limb. Prosthet Orthot Int 2011; 35: 207–214. DOI: 10.1177/0309364611409795.

28

30. Brånemark R, Brånemark PI, Rydevik B, Myers RR. Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation: a review. J Rehabil Res Dev 2001; 38: 175–181.

31. Hagberg K, Hansson E, Brånemark R. Outcome of percutaneous osseointegrated prostheses for patients with unilateral transfemoral amputation at two-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 2120–2127. DOI: 10.1016/j.apmr.2014.07.009.

32. Haggstrom EE, Hansson E, Hagberg K. Comparison of prosthetic costs and service between osseointegrated and conventional suspended transfemoral prostheses. Prosthet Orthot Int 2013; 37: 152–160.

DOI: 10.1177/0309364612454160.

33. Tranberg R, Zügner R, Kärrholm J. Improvements in hip- and pelvic motion for patients with osseointegrated trans-femoral prostheses.

Gait Posture 2011; 33: 165–168. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2010.11.004.

34. Hagberg K, Häggström E, Uden M, Brånemark R. Socket versus bone-anchored trans-femoral prostheses: hip range of motion and sitting comfort. Prosthet Orthot Int 2005; 29: 153–163. DOI: 10.1080/03093640500238014.

35. Hagberg K, Häggström E, Jönsson S i wsp. Osseoperception and osseointegrated prosthetic limbs. W: Gallagher P, Desmond D, Maclachlan M (red.). Psychoprosthetics. Springer, London 2008; 131–140.

36. St-Jean C, Fish N. Osseointegration: examining the pros and cons.

InMotion 2011; 21: 46–47.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

LECZENIE RAN 2024; 21 (1): 29–36

Opis przypadku | Case report

DOI: 10.60075/lr.v21i1.56

Doświadczenie własne w terapii owrzodzeń żylnych z punktu widzenia lekarza w poradni chorób naczyń Personal experience of venous ulcer therapy from the physician’s perspective in the vascular diseases outpatient clinic Marcin Joński

1, Jakub Joński

2, Karolina Jońska

3

1 Centrum Diagnostyczno-Lecznicze Barska Sp. z o. o. we Włocławku 2 Wojewódzki Szpital im. błogosławionego księdza Jerzego Popiełuszki we Włocławku 3 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia Lekarska „Eskulap” we Włocławku

Streszczenie Przewlekła niewydolność żylna (CVI) stanowi wyzwanie zdrowotne, wpływając na wydolność naczyniową i kondycję skóry kończyn dolnych. Objawy CVI, zwłaszcza w stadium C6 z aktywnymi owrzodzeniami, wymagają ukierunkowanej interwencji, jednak często podlegają długotrwałej terapii zachowawczej.

Celem pracy jest zilustrowanie, w jaki sposób brak przyczynowego leczenia może opóźnić terapię owrzodzeń żylnych w CVI w stadium C6. Wybór przedłużonej terapii zachowawczej uniemożliwia szybkie wdrożenie leczenia zabiegowego niezbędnego dla skutecznego gojenia owrzodzeń żylnych.

Opisano przypadki dwóch pacjentek w wieku 67 i 65 lat z aktywnymi owrzodzeniami żylnymi skóry w stopniu C6 CVI. Chore były wcześniej długotrwale leczone zachowawczo bez znaczącej poprawy. Poprawę uzyskano dopiero wtedy, gdy wdrożono leczenie zabiegowe po skierowaniu pacjentek do specjalistycznej poradni chorób naczyń. W obu przypadkach zastosowano endowaskularną ablację laserową (EVLT) połączoną ze skleroterapią piankową, co doprowadziło do kompletnego zamknięcia zmienionych chorobowo żył i zagojenia owrzodzeń.

Wyniki podkreślają wyzwania związane z długotrwałym leczeniem zachowawczym aktywnych owrzodzeń żylnych oraz argumentują za korzyściami ekonomicznymi i terapeutycznymi ukierunkowanych interwencji, takich jak EVLT i skleroterapia piankowa, w przyspieszaniu gojenia owrzodzeń żylnych i poprawie jakości życia pacjentów. Wskazane jest zwiększenie świadomości, współpracy interdyscyplinarnej i dostępności narzędzi diagnostycznych dla optymalizacji opieki nad pacjentami z CVI. Przewlekła niewydolność żylna, zwłaszcza w połączeniu z aktywnymi owrzodzeniami (C6), stanowi znaczne obciążenie społeczne i indywidualne, a skuteczne interwencje mogą istotnie poprawić wyniki leczenia.

Adres do korespondencji Marcin Joński, Centrum Diagnostyczno-Lecznicze Barska Sp. z o. o., ul. Barska 12, 87-800 Włocławek, e-mail: mjonski@poczta.onet.pl Nadesłano: 8.12.2023

Zaakceptowano: 13.03.2024

Abstract Chronic venous insufficiency (CVI) poses a health challenge, impacting vascular efficiency and the condition of the skin on the lower extremities. CVI symptoms, especially in stage C6 with active ulcers, require targeted intervention but often undergo prolonged conservative therapy.

Aim of the study is to illustrate how the lack of causal treatment can delay the therapy for venous ulcers in CVI stage C6. The choice of prolonged conservative therapy hinders the swift implementation of necessary procedural treatment for effective healing of venous ulcers.

The cases of two patients, aged 67 and 65, with active skin ulcers in stage C6 CVI, are described. These patients had previously undergone prolonged conservative treatment without significant improvement. Improvement was achieved only by implementing procedural treatment after referring the patients to a specialized vascular diseases clinic.

In both cases, endovascular laser ablation (EVLT) combined with foam sclerotherapy was applied, leading to the complete closure of diseased veins and healing of ulcers.

The results underscore the challenges associated with the prolonged conservative treatment of active venous ulcers, advocating for the economic and therapeutic benefits of targeted interventions such as EVLT and foam sclerotherapy in accelerating the healing of venous ulcers and improving the quality of life for patients. There is a need to increase awareness, interdisciplinary collaboration, and the availability of diagnostic tools to optimize the care of patients with CVI. Chronic venous insufficiency, especially in conjunction with active ulcers (C6), represents a significant societal and individual burden, and effective interventions can substantially improve treatment outcomes.

Key words: venous insufficiency, leg ulcers, laser ablation,

wound healing.

Słowa kluczowe: niewydolność żylna, żylaki kończyn dolnych,

ablacja laserowa, leczenie ran.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0).

License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).

29

Marcin Joński, Jakub Joński, Karolina Jońska

Wprowadzenie Przewlekła niewydolność żylna (chronic venous insufficiency – CVI) to spektrum objawów wynikających z długotrwałego rozszerzenia żył i związanego z tym podwyższonego ciśnienia żylnego. Objawy kliniczne CVI obejmują zarówno drobne objawy kosmetyczne, jak i ciężkie objawy, w tym teleangiektazje, żylaki, obrzęki, zmiany pigmentacyjne, lipodermatosklerozę, zanik biały i owrzodzenia żylne [1–3].

Główną patofizjologiczną przyczyną CVI jest nadciśnienie żylne, wynikające z refluksu zastawkowego, niedrożności żylnej lub połączenia obu. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia w żyłach kończyn dolnych, przyczyniając się do wystąpienia takich objawów, jak ból, obrzęk, żylaki i zmiany skórne. Znajomość anatomii, zróżnicowania żył i systemu klasyfikacji CEAP ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia patofizjologii CVI. Przewlekła niewydolność żylna jest stosunkowo częstym problemem medycznym, który jest wielokrotnie bagatelizowany przez podmioty świadczące opiekę zdrowotną ze względu na niedocenianie skali i zagrożeń tego problemu. Problematyczne jest także nieprawidłowe rozpoznanie różnych objawów pierwotnych i wtórnych zaburzeń żylnych [2]. Nieprawidłowe przepływy żylne obserwuje się nawet u 50% populacji, chociaż szacowana częstość występowania CVI różni się w zależności od badań populacyjnych [4–6].

Podeszły wiek, wywiad rodzinny, długotrwałe stanie, otyłość, palenie tytoniu, siedzący tryb życia, urazy kończyn dolnych, wcześniejsza zakrzepica żylna, obecność przetoki tętniczo-żylnej, duże stężenie estrogenów i ciąża są uważane za czynniki ryzyka rozwoju CVI [4, 7–10].

W pracy przedstawiono szczegółowe opisy dwóch pacjentek w wieku 67 i 65 lat, u których CVI objawiała się zmianami troficznymi na skórze oraz czynnymi owrzodzeniami żylnymi na kończynach dolnych.

Obie pacjentki były poddane długotrwałemu leczeniu zachowawczemu (niezgodnemu z wytycznymi) [11] z ograniczonym skutkiem, co wymagało skierowania do specjalisty zajmującego się chorobami naczyń.

Badania diagnostyczne, w tym USG Duplex (wcześ­niej niewykonane), wykazały niewydolność żylną i refluks w żyłach odpiszczelowych wielkich u obu pacjentek. Chore zakwalifikowano do zabiegu endowaskularnego. Wykonano endowaskularną ablację laserową (EVLT) połączoną ze skleroterapią piankową (FS), w wyniku których doszło do całkowitego zamknięcia zmienionych chorobowo żył i w następstwie wygojenia owrzodzeń. Przypadki 30

opisanych pacjentek podkreślają brak uzasadnienia stosowania długotrwałego leczenia zachowawczego aktywnych owrzodzeń żylnych jako jedynego rozwiązania w określonych grupach chorych z niewydolnością układu powierzchownego i/lub bez uszkodzenia żył przeszywających.

Autorzy opowiadają się za korzyściami ekonomicznymi i terapeutycznymi ukierunkowanych interwencji, takich jak EVLT i skleroterapia piankowa, w przyspieszaniu gojenia ran i poprawie jakości życia pacjentów. W publikacji podkreślono potrzebę interdyscyplinarnej współpracy i wczesnej diagnostyki obrazowej w celu zidentyfikowania pacjentów z grupy odpowiedniej do szybkiej interwencji. Przewlekła niewydolność żylna, zwłaszcza w połączeniu z aktywnymi owrzodzeniami żylnymi (C6), stanowi znaczne obciążenie społeczne i indywidualne. Ukierunkowane interwencje (operacje, w tym procedury wewnątrznaczyniowe) mogą znacznie skrócić czas gojenia i związane z nim koszty. Większa świadomość, współpraca interdyscyplinarna i dostępne narzędzia diagnostyczne mają kluczowe znaczenie dla optymalizacji leczenia owrzodzeń żylnych i poprawy wyników leczenia pacjentów.

Patofizjologia Główną patofizjologiczną przyczyną objawów klinicznych CVI kończyn dolnych jest nadciśnienie żylne, które jest spowodowane refluksem krwi w żyłach w wyniku uszkodzenia zastawek żylnych, obturacją przepływu żylnego lub obydwoma [2]. Ciśnienie żylne żyły stopy w pozycji spoczynkowej bez skurczu mięśni szkieletowych wynosi aż 80–90 mm Hg. U osoby ze sprawnymi zastawkami żylnymi ciśnienie to podczas chodzenia spada do mniej niż 30 mm Hg [12]. Jednakże u pacjenta z CVI spadek ciśnienia żylnego podczas ruchów nóg jest osłabiony. Jeśli zastawki w żyłach przeszywających są niesprawne, wysokie ciśnienie powstające w żyłach głębokich w wyniku skurczu mięśni łydki może zostać przeniesione do układu powierzchniowego i do mikrokrążenia w skórze. Takie zjawisko nazywamy nadciśnieniem żylnym. Zespół pozakrzepowy występujący po przebytej zakrzepicy żył głębokich (DVT) również powoduje nadciśnienie żylne na skutek utrzymującej się przeszkody w przepływie żylnym, refluksu zastawkowego i uszkodzenia zastawek żył głębokich [13].

Objawy kliniczne CVI obejmują dyskomfort w kończynach dolnych, obrzęk, żylaki, zmiany skórne lub owrzodzenia. Objawy są często opisywane jako tępy ból, pulsujący lub ciężkość albo uczucie ucisku po © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Terapia owrzodzeń żylnych w praktyce

długotrwałym staniu i można go złagodzić za pomocą środków obniżających ciśnienie żylne, takich jak uniesienie nogi, pończochy uciskowe lub chodzenie.

Jednakże dyskomfort w nogach nie występuje u ok.

20% pacjentów z innymi cechami klinicznymi CVI, podczas gdy u ok. 10% pacjentów jest to jedyna cecha kliniczna [1].

W celu właściwej klasyfikacji i komunikacji stworzony został system CEAP. System ten (CEAP – klinika, etiologia, anatomia, patofizjologia) uwzględnia szereg objawów i oznak przewlekłych chorób żylnych, aby scharakteryzować ich nasilenie (tab. I).

Klasyfikuje także etiologię powstawania jako wrodzoną, pierwotną lub wtórną; identyfikuje dotknięte żyły jako powierzchowne, głębokie lub perforujące i charakteryzuje patofizjologię jako refluks, niedrożność, jedno i drugie lub żadne z nich [14].

Opisy przypadków Opisano pacjentki w wieku 67 lat (ryc. 1) i 65 lat (ryc. 2) od wielu lat borykające się z problemem owrzodzenia skóry przyśrodkowej powierzchni goleni prawej (ryc. 1) i lewej (ryc. 2). Owrzodzenia pojawiły się odpowiednio 2 i 3 lata wcześniej. Pacjentki leczyły się przewlekle w swoim ośrodku zdrowia z powodu innych chorób, takich jak nadciś­n ienie tętnicze, dyskopatia i choroby serca.

Tabela I. System CEAP C

Klasyfikacja kliniczna

C0

Brak widocznych i wyczuwalnych objawów

C1

Teleangiektazje i żyły siateczkowate

C2

Żylaki (średnica naczynia min. 3 mm)

Rycina 1. Owrzodzenie skóry przyśrodkowej powierzchni

C3

Obrzęki kończyn dolnych

goleni prawej u 67-letniej pacjentki

C4A

Przebarwienia i wyprysk

C4B

Lipodermatoskleroza i zanik biały

C5

Wygojone owrzodzenie żylne

C6

Czynne owrzodzenie żylne

E

S – objawowe | A – bezobjawowe

Ec

Etiologia wrodzona

Ep

Etiologia pierwotna

Es

Etiologia wtórna (pozakrzepowa)

En

Nie zidentyfikowano przyczyny w obrębie układu żylnego

A

Klasyfikacja anatomiczna

As

Układ żył powierzchownych

Ap

Perforatory

Rycina 2. Owrzodzenia skóry przyśrodkowej powierzchni

Ad

Układ żył głębokich

goleni lewej u 65-letniej pacjentki

An

Nie zidentyfikowano zajęcia układu żylnego

P

Klasyfikacja patofizjologiczna

Pr

Refluks

Po

Obturacja (niedrożność)

Pr,o

Refluks i obturacja

Pn

Niezidentyfikowane zaburzenia patofizjologiczne

Dodatkowo odpowiednim numerom 1–12 przyporządkowano anatomiczną lokalizację żył. © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Od wielu lat występowały u nich zmiany skórne.

Przebarwienia, które pojawiały się na kończynie, brały za objaw „starości”. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej też bagatelizowali problem.

W momencie pojawienia się otwartej rany na kończynie zostały podjęte próby leczenia polegające na zastosowaniu środków odkażających, stosowaniu różnego typu maści i kremów zawierających w swoim składzie jony srebra, glikokortykosteroidy, antybiotyki i kwas borowy. Brak efektu leczenia przez 31

Marcin Joński, Jakub Joński, Karolina Jońska

kilka miesięcy spowodował, że pacjentki skierowano do poradni dermatologicznej. Rozpoczęto przewlekłą terapię środkami działającymi miejscowo oraz opatrunkami specjalistycznymi, uzyskując ograniczenie procesu zapalnego, wysięku z rany i nieznaczną redukcję powierzchni rany. Po ok. 2 latach od rozpoznania owrzodzenia skóry pacjentki trafiły do Poradni Chorób Naczyń Obwodowych.

Makroskopowo stwierdzono owrzodzenia o powierzchni ok. 15 cm2 z niewielkim wysiękiem, wałowatym brzegiem bez cech napełzania naskórka, dużą ilością włóknika w ranie. Bez zapachu. Brak cech infekcji, skóra okolicy rany z lokalnym zanikiem białym, łuszczącym naskórkiem.

Tętno na obwodzie (tętnice piszczelowa tylna, strzałkowa i grzbietowa stopy) słabo wyczuwalne z powodu dużych zmian troficznych skóry.

Wykonano badanie USG metodą Duplex [15].

Stwierdzono poszerzenie średnicy żyły odpiszczelowej wielkiej (GSV) do 8,4 mm u pierwszej pacjentki (ryc. 3) i 6,5 mm u drugiej pacjentki (ryc. 4) z cechami

niewydolności zastawki terminalnej i preterminalnej, refluksem III stopnia wg skali Hacha oraz niewydolnością żyły przeszywającej Cocet II analogicznie w kończynach u obu pacjentek [16, 17, 18].

Badaniem USG Doppler sprawdzono przepływ tętniczy, który był prawidłowy do poziomu naczyń piszczelowych tylnych, strzałkowych i tętnicy grzbietowej stopy, z zachowaniem charakteru wysokooporowego, trójfazowego – prawidłowego (ryc. 5, 6).

Posiew z rany nie wykazał obecności szczepów patogennych.

Rozpoznano CVI C2,3,4b6EpAspPr wg uproszczonej skali CEAP. Rozpoczęto równoległe leczenie rany zgodnie z zaleceniami strategii TIME [19] i opatrunkami specjalistycznymi. Włączono leczenie farmakologiczne preparatem hesperydyny oraz sulodeksydu, a także kompresjoterapię wielowarstwową [20]. Pacjentki zakwalifikowano do zabiegu laseroterapii endowaskularnej (endovascular laser ablation – EVLT) GSV w połączeniu z hybrydową skleroterapią piankową (foam sclerotherapy – FS) (ryc. 7, 8) [19].

Kontrola USG Duplex po tygodniu wykazała całkowitą okluzję pni GSV u obydwu pacjentek oraz obliterację perforatorów i bocznic żylnych goleni.

Rycina 3. Poszerzenie średnicy żyły odpiszczelowej wielkiej do 8,4 mm u 67-letniej pacjentki

Rycina 4. Poszerzenie średnicy żyły odpiszczelowej wielkiej

Rycina 5. Badanie USG metodą Dopplera

do 6,5 mm u 65-letniej pacjentki

u 67-letniej pacjentki

32

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Terapia owrzodzeń żylnych w praktyce

Rycina 6. Badanie USG metodą Dopplera

Rycina 7. Zabieg laseroterapii endowaskularnej

u 65-letniej pacjentki

U obu pacjentek rana uzyskała różowe zabarwienia, pokryła się czystą ziarniną, wystąpiły cechy napełzania naskórka od brzegów. Dolegliwości związane z objawami CVI w istotny sposób uległy zmniejszeniu. Kontrola po ok. 60 dniach wykazała całkowite zagojenie rany u obu pacjentek (ryc. 9, 10). Nadal jednak była potrzebna współpraca z dermatologiem w celu poprawieniu jakości skóry wokół rany.

Równolegle prowadzono leczenia zachowawcze, obie pacjentki są pod stałą kontrolą Poradni Chorób Naczyń Obwodowych.

Omówienie Opisano 2 przykłady pacjentek z owrzodzeniami żylnymi, które są typowymi stanami, z jakimi próbują się zmierzyć lekarze na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej. Pacjenci do lekarzy trafiają z powodu objawów i niepokoju związanego ze zmianami skórnymi, najczęściej zlokalizowanymi w okolicy powyżej kostki przyśrodkowej. Owrzodzenia czynne i zagojone (blizny po owrzodzeniach) stwierdza się u ok. 1% populacji osób dorosłych: występują u ok. 0,3% osób w wieku 41–50 lat i aż u 7% osób w wieku 61–70 lat [21], a więc stosunkowo często.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Dlatego tak ważna jest już na wczesnym etapie skuteczna diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia. U podstaw większości niepowodzeń w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni (venous leg ulscers – VLUs) leży brak zrozumienia tematu oraz obowiązujących wytycznych. Większość osób trafia w pierwszym etapie do lekarza opieki podstawowej. Pojawienie się zmian troficznych skóry poprzedza wieloletnia CVI, która na tym etapie jest rzadko doceniana i nie jest właściwie leczona, co w ogromnym stopniu przyczynia się do rozwoju choroby do stopnia C6.

Scenariusz jest w większości przypadków identyczny: żylaki bezobjawowe – brak reakcji, żylaki objawowe – leczenie zachowawcze, powikłania skórne – leczenie miejscowe.

Zgodnie z obowiązującymi Wytycznymi Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych opublikowanymi na łamach „Leczenia Ran” [19] mamy do czynienia ze szczegółowo omówionym problemem wyznaczającym kierunek postępowania.

Ważne jest, aby już na wczesnym etapie rozpocząć proces diagnostyczny, różnicowy – tak, aby szybko wdrożyć leczenie przyczyny choroby, a nie tylko koncentrować się na miejscowym problemie.

33

Marcin Joński, Jakub Joński, Karolina Jońska

Dokładny wywiad, jak zawsze nie do przecenienia, oraz szczegółowa ocena kliniczna rany (formularz dostępny w wytycznych), a więc umiejscowienie, opis samego owrzodzenia (doskonała jest dokumentacja fotograficzna), będą miały istotne znaczenie w ocenie postępu terapii. Dodatkowo istnieje konieczność wykonania oceny układu żylnego. Opóźnienie badania układu żylnego za pomocą USG metodą Duplex w ocenie autorów pracy stanowi główną przyczynę zwłoki w podjęciu właściwej terapii. Długi czas oczekiwania na badanie w systemie publicznej opieki zdrowotnej oraz brak umiejętności wykonania go, a w wielu przypadkach chęci do zdobycia tej umiejętności przez lekarzy POZ są powodem, dla którego proces leczenia rozpoczyna się od terapii miejscowej oraz farmakologii.

Bezradny pacjent, z reguły w podeszłym wieku, jest zagubiony i zdezorientowany co do istoty swojej choroby oraz przewlekłości leczenia. W praktyce leczenie VLUs jako skutku niewydolności układu żylnego powierzchownego i/lub przeszywającego jest stosunkowo proste i z reguły skuteczne, pod warunkiem że lekarz prowadzący ustali właściwe rozpoznanie. Do poradni chorób naczyń trafiają pacjenci z najczęściej kilkuletnim doświadczeniem braku powodzenia w leczenia rany przewlekłej wywołanej CVI. Podejście jest zawsze indywidualne.

Oprócz opieki nad raną zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran [11] prowadzi się równolegle diagnostykę i różnicowanie.

Najistotniejszym problemem jest wyodrębnienie tej grupy chorych, której można pomóc, usuwając przyczynę, jaką stanowią niewydolne pnie żył powierzchownych i przeszywających, od grupy z niewydolnością układu głębokiego żył oraz innymi schorzeniami bez niewydolności żylnej. Istotne jest każdorazowe przeprowadzenie oceny układu tętniczego kończyn dolnych i analiza przepływu metodą USG z Dopplerem. Ma to znaczenie szczególnie przy doborze terapii kompresyjnej oraz identyfikacji pacjentów z owrzodzeniami tętniczymi i o charakterze mieszanym.

Podejście do leczenia tego typu owrzodzeń jest oczywiście inne.

Na szczególną uwagę zasługują pacjenci z owrzodzeniami wywołanymi przebytym procesem zakrzepowym. Zespół pozakrzepowy i niewydolność żył układu głębokiego to złożony problem kliniczny, a ograniczenia chirurgii żył głębokich nadal zmuszają do rezygnacji z postępowania zabiegowego na rzecz leczenia zachowawczego połączonego z kompresjoterapią wg obowiązujących zasad. Tu opisana wyżej przez autorów strategia postępowania nie będzie miała zastosowania.

34

Rycina 8. Zabieg laseroterapii endowaskularnej

Rycina 9. Całkowite zagojenie rany w efekcie leczenia

Korzyści z leczenia zabiegowego mogą odnieść ci pacjenci, u których potwierdzona zostanie niewydolność żył układu powierzchownego w połączeniu lub nie z niewydolnością żył przeszywających.

Pozostali będą wymagali odrębnej logiki postępowania zgodnie z charakterem choroby wywołującej owrzodzenie.

Przedstawione obie pacjentki należą do tej „szczęśliwszej” grupy z czynnym owrzodzeniem skóry kończyn, u której przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego jest zdecydowanie wskazane dla przyspieszenia procesu gojenia rany. Wybór metody zależy od kilku © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Terapia owrzodzeń żylnych w praktyce

też inne metody, tj. termoablacja EVRF (zamykanie z zastosowaniem fal radiowych), klejenie, kriochirurgiczne usuwanie niewydolnych pni żylnych, jednak autorzy nie mają doświadczenia w tych terapiach.

Wnioski

Rycina 10. Całkowite zagojenie rany w efekcie leczenia

czynników. Ograniczenia związane z wiekiem, innymi chorobami, stanem i jakością samego owrzodzenia, jak również sytuacja ekonomiczna pacjentów rzutują na właściwy dobór metody. I choć efekt końcowy powinien być porównywalny we wszystkich technikach, to jednak autorzy pracy skłaniają się do metod mało inwazyjnych. Mniejsza traumatyzacja, szybszy przebieg, łatwość wykonania oraz – co jest najistotniejsze – doświadczenie wykonującego pozwalają na skuteczne usunięcie niewydolnych pni żylnych.

Autor pracy (M.J.) na co dzień wykonuje kilka klasycznych operacji metodą Babcoca i 5–10 tygodniowo metodą ablacji laserowej – EVLT. Najczęściej dodatkowo sięga po obliterację piankową (FS) jako metodę uzupełniającą. Jak wspomniano wyżej, równolegle stosuje kompresjoterapię wielowarstwową lub kompresję wyrobami gotowymi, leczenie farmakologiczne (leki flebotropowe, sulodeksyd, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opatrunki specjalistyczne), terapię miejscową zgodnie z wytycznymi [3], strategię TIMERS (oczyszczenie tkanek, kontrola/redukcja infekcji lub stanów zapalnych, równowaga wilgoci, efekt krawędzi przyspieszający nabłonek i zamykanie rany, regeneracja/naprawa tkanki w celu zamknięcia rany oraz czynniki społeczne). Zastosowanie mają © Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

Autorzy pracy na co dzień mają do czynienia z podobnymi przypadkami medycznymi. Problem przedłużającej się terapii objawowej u pacjentów z czynnymi owrzodzeniami żylnymi jest u znacznej liczby osób z tą chorobą przyczyną braku sukcesu w zagojeniu rany. Wdrożenie leczenia celowanego w przebiegu CVI C6 w wyniku niewydolności zastawkowej głównych pni żylnych kończyn dolnych, tj. żyły odpiszczelowej (great saphenous vein – GSV), żyły odstrzałkowej (small saphenous vein – SSV), żył przeszywających, skutkuje szybszym ich zagojeniem i zmniejszeniem kosztów związanych z opatrunkami, lekami, powrotem do sprawności oraz poprawą jakości życia pacjentów.

Oba przypadki pokazują, jak można skrócić czas leczenia, wykonując szybko terapię celowaną – zabieg usuwający przyczynę choroby. Decyzja o wczesnym wdrożeniu leczeniu zabiegowego z dużym prawdopodobieństwem powoduje skrócenie czasu leczenia, zmniejszenie wydatków związanych z opieką nad raną i poprawienie komfortu życia pacjentów.

Autorzy chcieli zwrócić uwagę na potrzebę interdyscyplinarnego spojrzenia na choroby skóry przebiegające z owrzodzeniem kończyn dolnych o nieznanej etiologii w celu wykrycia tych przypadków, spowodowanych CVI, które mogłyby rokować po podjęciu leczenia celowanego szybkie wygojenie rany. Leczenie przyczynowe jest ekonomicznie uzasadnione, skraca czas i zmniejsza wydatki związane z leczeniem ran przewlekłych wywołanych niewydolnością pni żylnych.

Ośrodki medyczne leczące osoby z tymi przypadłościami powinny same dysponować możliwościami diagnostycznymi, w szczególności obrazowaniem USG Duplex, co pozwala skutecznie i szybko wyodrębnić grupę rokującą zagojenie rany bez przedłużania terapii zachowawczej lub szybko kierować takich pacjentów do ośrodków specjalistycznych mających takie możliwości.

Leczenie zabiegowe: klasyczna operacja metodą Babcocca, EVLT, radiofrequency (RF), klejenie, FS czy terapie kombinowane z dużym powodzeniem przyspieszają gojenie owrzodzeń żylnych wywołanych CVI [22–25].

Przewlekła niewydolność żylna w stopniu C6 – czynne owrzodzenie – jest poważnym problemem 35

Marcin Joński, Jakub Joński, Karolina Jońska

społecznym. Jakość życia pacjentów jest znacząco obniżona. Koszty zarówno społeczne, jak i osobiste pacjentów związane z leczeniem CVI C6 są bardzo wysokie.

Szybkie wdrożenie leczenia zabiegowego może wpłynąć na skrócenie czasu gojenia owrzodzenia.

Istnieje potrzeba poszerzania świadomości pacjentów i lekarzy związanych z terapią owrzodzeń żylnych. Proste testy diagnostyki obrazowej, jak USG Duplex, już na poziomie podstawowej opieki medycznej mogą skrócić okres leczenia i doprowadzić do zagojenia rany poprzez wyodrębnienie właściwej grupy pacjentów już na wczesnym etapie terapii.

Konieczna jest silniejsza współpraca interdyscyplinarna w tej materii między ośrodkami, do których trafiają pacjenci z takimi schorzeniami, oraz rozpowszechnianie wiedzy na temat możliwości, jakie daje leczenie zabiegowe u pacjentów z CVI C6 spowodowaną niewydolnością żylną.

Oświadczenia Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.

Zgoda Komisji Bioetycznej nie jest wymagana.

Piśmiennictwo 1. Raju S, Neglén P. Clinical practice. Chronic venous insufficiency and varicose veins. N Engl J Med 2009; 360: 2319–2327. DOI: 10.1056/ NEJMcp0802444.

2. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014; 130: 333–346. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006898.

3. Santler B, Goerge T. Chronic venous insufficiency – a review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15: 538–556. DOI: 10.1111/ddg.13242.

4. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994; 81: 167–173. DOI: 10.1002/bjs.1800810204.

5. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149–153. DOI: 10.1136/jech.53.3.149.

6. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L i wsp. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management.

Summary of an evidence-based report of the VEINES task force.

Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Studies. Int Angiol 1999; 18: 83–102.

7. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988; 4: 96–101.

8. Scott TE, LaMorte WW, Gorin DR, Menzoian JO. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. J Vasc Surg 1995; 22: 622–628. DOI: 10.1016/s0741-5214(95)70050-1.

9. Fowkes FG, Lee AJ, Evans CJ i wsp. Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study.

Int J Epidemiol 2001; 30: 846–852. DOI: 10.1093/ije/30.4.846.

36

10. Sadick NS. Predisposing factors of varicose and telangiectatic leg veins. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 883–886. DOI: 10.1111/j.15244725.1992.tb02921.x.

11. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciw­d robnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21.

DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820.

12. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD i wsp. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006; 355: 488–498. DOI: 10.1056/NEJMra055289.

13. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M i wsp.; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing.

The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis,and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 130: 1636–1661. DOI: 10.1161/ CIR.0000000000000130.

14. Kaczmarek S. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych.

Wpływ różnych metod leczenia na gojenie i jakość życia pacjentów z owrzodzeniem żylnym goleni. Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Dostępne na: https:// docplayer.pl/23931166-Wplyw-roznych-metod-leczenia-na-gojenie-i-jakosc-zycia-pacjentow-z-owrzodzeniem-zylnym-goleni.html.

15. Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010; 52: 1255–1261. DOI: 10.1016/j.jvs.2010.06.073.

16. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC i wsp.; Society for Vascular Surgery; American Venous Forum. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53 (5 Suppl): 2S–48S. DOI: 10.1016/j. jvs.2011.01.079.

17. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T i wsp. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022; 63: 184–267. DOI: 10.1016/j.ejvs.2021.12.024.

18. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H i wsp. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 83–92. DOI: 10.1016/j.ejvs.2005.07.019.

19. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59–80.

20. Felty CL, Rooke TW. Compression therapy for chronic venous insufficiency. Semin Vasc Surg 2005; 18: 36–40. DOI: 10.1053/ j.semvascsurg.2004.12.010.

21. Adhikari A, Criqui M, Wooll V i wsp. The epidemiology of chronic venous diseases. Phlebology 2000; 15: 2–18.

22. Venermo M, Saarinen J, Eskelinen E i wsp.; Finnish Venous Study Collaborators. Randomized clinical trial comparing surgery, endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of great saphenous varicose veins. Br J Surg 2016; 103: 1438–1444. DOI: 10.1002/bjs.10260.

23. Cai PL, Hitchman LH, Mohamed AH i wsp. Endovenous ablation for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2023; 7: CD009494.

DOI: 10.1002/14651858.CD009494.pub3.

24. Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ i wsp. What’s new: Management of venous leg ulcers: Treating venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 2016; 74: 643–664; quiz 665-6. DOI: 10.1016/j.jaad.2015.03.059.

25. Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and management of venous leg ulcers. BMJ 2018; 362: k3115. DOI: 10.1136/bmj.k3115.

© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2024

KALENDARZ WYDARZEŃ NA 2024 3 lutego

SZCZECIN

9 marca

KATOWICE

6 kwietnia

WARSZAWA

6-8 czerwca

FOLWARK ŁOCHÓW

14 września RZESZÓW

5 października WROCŁAW

30 listopada GDYNIA

7 grudnia

WARSZAWA

ZACHODNIOPOMORSKA

WSZECHNICA

LECZENIA RAN Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

KONGRES

NAUKOWO - SZKOLENIOWY POLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN 2024

Rejestracja: www.kongresptlr.pl WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

WARSZTATY

DOBREJ PRAKTYKI

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl

VI MIĘDZYWOJEWÓDZKA KONFERENCJA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA

LECZENIA RAN

Rejestracja: www.konferencjaptlr.pl