Kwartalnik | Zeszyt 2 | Tom 21 | Rok 2024
ISSN: 1733-4101
eISSN: 1733-7607
MNiSW: 20 IC: 77,91
s. 37
The role of reconstructive surgery in chronic wounds
s. 39
Profilaktyka i leczenie MARSI u chorych onkologicznych
s. 57
Czynniki wpływające na gojenie ran przewlekłych
ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607
Redakcja
Redaktor naczelny
Finn Gottrup
University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark
Arkadiusz Jawień 0000-0001-8380-9371
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl
Zastępcy redaktora naczelnego
Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
Beata Mrozikiewicz-Rakowska 0000-0002-1160-9204
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Mariusz Kózka
Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Sekretarz Redakcji
Katarzyna Cierzniakowska 0000-0002-4657-8321
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Konsultant ds. statystyki
Andrzej Tukiendorf
Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
Redaktorzy językowi
Timothy Alexander Monika Ślusarska
Rada Naukowa
Magdalena Annersten Gershater 0000-0003-4395-2522
Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden
Dariusz Bazaliński 0000-0003-1717-1319
Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska
Piotr Ciostek 0000-0001-7461-0221
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Gaye Filinte 0000-0003-2583-2922
Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey
Eugenia Gospodarek 0000-0003-0334-7520
Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Wydawnictwo Moc Media
ul. Mokra 2/51
03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu
na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association
CEO Moc Media
Tomasz Grzela 0000-0001-8519-4868
Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Tomasz Karpiński 0000-0001-6599-9204
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska
Anna Korzon-Burakowska 0000-0002-5655-1798
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
Maria Kózka 0000-0002-5165-6929
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Christine J. Moffatt 0000-0002-2436-0129
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom
Paulina Mościcka 0000-0002-0128-5533
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Harikrishna K.R. Nair
Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia
Andrea Pokorná 0000-0002-1305-6455
Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
Angelo Scuderi
Sao Paulo, Brasil
Anna Sobieszek-Kundro 0000-0002-8938-5263
Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska
Anna Spannbauer 0000-0002-7745-5754
Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Elżbieta Tomaszewska
Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska
Hakan Uncu
Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Tomasz Urbanek 0000-0002-5044-9186
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach, Polska
Peter Vowden 0000-0002-7068-6859
Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom
Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu
Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną
Sylwia Chrabałowska
e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu
Sekretarz Redakcji Moc Media
Monika Szymor
e-mail: m.szymor@mocmedia.eu
Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu
Dyrektor Biura Reklamy Crockett Media
Marta Orzełowska
e-mail: morzelowska@crockettmedia.pl
EDITORIAL PAPER
37 The role of reconstructive surgery in chronic wounds. The diabetic wound
Gaye Filinte
PRACE ORYGINALNE | ORIGINAL PAPERS
39 Profilaktyka i leczenie uszkodzeń skóry MARSI wśród pacjentów leczonych onkologicznie
Prevention and treatment of MARSI skin damage among patients undergoing oncological treatment
Aleksandra Borowicz, Katarzyna Cierzniakowska
49 Analiza czynników ryzyka odleżyn u pacjentów leczonych na oddziale zachowawczym
Analysis of risk factors for pressure ulcers in patients treated in a medical ward
Renata Jabłońska, Zofia Wendzińska, Katarzyna Cierzniakowska
PRACA PRZEGLĄDOWA | REVIEW PAPER
57 Analiza wybranych czynników wpływających na proces gojenia ran przewlekłych
Analysis of selected factors affecting the healing process of chronic wounds
Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk
VARIA
64 Sprawozdanie z Kongresu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran Łochów, 8–10 czerwca 2024 roku
Monika Szymor
Jesteśmy w ponad 100 sklepach!
Foodmix to posiłek o wysokiej zawartości białka. Łączy w sobie wartość odżywczą i smak w każdej ŁYŻCE. Stworzony z myślą o zdrowiu i dobrostanie, dlatego składa się wyłącznie z naturalnych składników.
Foodmix z linii Łatwe połykanie, z uwagi na swoją postać, ułatwia proces przełykania i zapewnia wysokiej jakości, naturalne składniki odżywcze.
FoodMix jest produktem dedykowanym wszystkim osobom, które mają zwiększone zapotrzebowanie na białko, w tym osób: starszych; leżących; aktywnych fizycznie.
FoodMix
to posiłek skierowany do osób ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko
Nasz posiłek w jednym słoiczku dostarcza do 50% dziennego zapotrzebowania na białko.
Referencyjna Wartość Spożycia (RWS) dla białka według europejskich wytycznych to 50g dziennie dla przeciętnej dorosłej osoby przy dziennym spożyciu energetycznym 2000 kcal.
Białko przyczynia się do wzrostu i utrzymania masy mięśniowej (1,2,3,4,5) oraz zdrowych kości (6).
Posiłek jest zapakowany w słoiczek, wystarczy otworzyć i podać bezpośrednio do spożycia, można go także podgrzać w kąpieli wodnej, garnku z odrobiną wody lub w mikrofalówce, podniesie to jego walory smakowe.
wysoka zawartość białka roczna data ważności
sklep internetowy: www.kropka.org.pl zamówienia tel: 887 788 024
składniki łatwe połykanie
marketing@proomnis.org.pl www.proomnis.org.pl
Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl
Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl
Rejestracja: www.warsztatyptlr.pl
Rejestracja: www.konferencjaptlr.pl
Od Redakcji
w dniach 6–8 czerwca 2024 r. odbył się w Łochowie doroczny Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Spotkanie zgromadziło ponad 500 uczestników oraz wiele firm medycznych. Program naukowy zjazdu został tak skonstruowany, żeby zapewnić wysoki poziom naukowy oraz rozległe możliwości zajęć praktycznych, pozwalających na zapoznanie się z nowymi produktami oraz ich klinicznym zastosowaniem.
Dużym zainteresowaniem cieszyły się sesje z udziałem zaproszonych gości z zagranicy. Osobiście przybyli na nasz zjazd prof. Hacan Uncu, chirurg naczyniowy z Ankary, i prof. Gaye Filinte, chirurg plastyczny i rekonstrukcyjny z Istambułu. Ich wspaniałe wystąpienia omawiające zakres pomocy medycznej i chirurgicznej osobom poszkodowanym w ostatnim trzęsieniu ziemi w Turcji pokazywały nie tylko ogrom pracy, jaki wykonali, lecz także zastosowanie nowoczesnych technik operacyjnych sprawdzających się w takich sytuacjach. Prezentacje te wywarły na uczestnikach obrad duże wrażenie merytoryczne, ale i wzruszyły serca widokiem nieszczęść i obrażeń, jakie dotknęły zamieszkałych tam ludzi.
Sesja online, zatytułowana Moja najtrudniejsza rana… została tak przygotowana, że uczestnicy mieli okazję zapoznać się z różnymi, trudno gojącymi się ranami na różnych kontynentach, w tym Europie, USA, Afryce i Azji. Mówcami tej sesji byli utytułowani, znakomici profesorowie, specjaliści w leczeniu ran. Europę reprezentowała prof. Kirsi Isoherranen z Finlandii, USA – prof. Robert Klein, Afrykę – prof. Zuliqarali G. Abbas z Tanzanii i Azję – prof. Harikrishna K.R. Nair z Malezji. Największe zainteresowanie zyskała chyba prezentacja z Tanzanii, pokazująca, w jaki sposób można u chorych ze stopą cukrzycową uzyskać zmniejszenie liczby amputacji kończyn dolnych o 50%.
Polskie sesje pokrywały tematykę leczenia ran od prehabilitacji aż po rany nowotworowe Jednak na uwagę zasługują moim zdaniem dwie z nich. Jedna dotyczyła ran nowotworowych i prac nad nowym konsensusem dotyczącym postępowania w ranach nowotworowych, tworzonym wspólnie przez PTLR i Polskie Towarzystwo Onkologiczne. Mamy nadzieję, że te wspólne ustalenia ukażą się drukiem w naszym czasopiśmie już pod koniec tego roku.
Druga ciekawa sesja zorganizowana wspólnie z Polskim Towarzystwem Chirurgii Naczyniowej omawiała najnowsze osiągnięcia w zakresie diagnozowania i leczenia przewlekłego, zagrażającego kończynie niedokrwienia. Uznano, że w przyszłości takie łączone sesje powinny być kontynuowane również z innymi towarzystwami.
Część praktyczną zjazdu wypełniło 21 warsztatów, które uczestnicy ocenili bardzo wysoko, podkreślając wysoki poziom i dobrą organizację.
Podsumowując – to kolejne naukowo-szkoleniowe spotkanie PTLR było wielkim sukcesem organizacyjnym i naukowym, wskazującym na niesamowity potencjał naszego Towarzystwa, ciągle podnoszącego poziom merytoryczny i poznawczy postępowania z ranami trudno gojącymi się. Jako redaktor naczelny „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management”, obserwujący ten ogromny postęp w naszej dziedzinie działania, oczekiwałbym tylko chęci poszczególnych autorów prezentacji i dyskusji zjazdowych do przelania tych informacji w formułę prac naukowych, które z wielką radością kwalifikowałbym wraz z redakcją do publikacji w naszym czasopiśmie. Wierzę, że i ten cel wkrótce osiągniemy!
W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny
From the Editor
The annual Scientific and Training Congress of the Polish Wound Management Association took place in Lochow from 6–8 June 2024. The meeting brought together over 500 participants and many medical companies. The scientific programme of the congress was structured to ensure a high scientific level and extensive opportunities for practical sessions to learn about new products and their clinical application.
Sessions with guests from abroad were of great interest. Prof. Hacan Uncu, a vascular surgeon from Ankara, and Prof. Gaye Filinte, a plastic and reconstructive surgeon from Istanbul, both came to our congress in person. Their excellent presentations discussing the extent of medical and surgical assistance to those affected by the recent earthquake in Turkey showed the enormity of their work and the application of modern surgical techniques that work well in such situations. These presentations impressed the session participants with their content and touched their hearts with a view of the suffering and terrible injuries suffered by the people living there.
The online session titled My hardest wound… was designed so that participants could learn about hardto-heal wounds on different continents, including Europe, the USA, Africa and Asia. The speakers for this session were award-winning, distinguished professors and specialists in wound care. Europe was represented by Prof. Kirsi Isoherranen from Finland, the USA by Prof. Robert Klein, Africa by Prof. Zuliqarali G. Abbas from Tanzania and Asia by Prof. Harikrishna K.R. Nair from Malaysia. Perhaps of most significant of these was the presentation from Tanzania, showing how lower limb amputations can be reduced by 50% in patients with diabetic foot.
The Polish sessions covered topics on wound treatment, from prehabilitation to cancer wounds.
However, two of them were the most noteworthy. One dealt with cancer wounds, and the work on a new consensus on the management of cancer wounds was developed jointly by the Polish Wound Management Association (PTLR) and the Polish Oncological Society. Our journal will be able to print these joint findings as early as the end of this year.
The second exciting session, organised in conjunction with the Polish Society of Vascular Surgery, discussed the latest developments in diagnosing and treating chronic limb-threatening ischaemia. As with other societies, combined sessions should continue in the future.
The practical part of the congress included 21 workshops, which participants rated very highly, emphasising their high level and good organization.
In summary, this scientific and training meeting of the PTLR was a tremendous organisational and scientific success, indicating the huge potential of our Society, constantly raising the level of content and cognition of the management of difficult-to-heal wounds. As Editor-in-Chief of “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management”, observing this tremendous progress in our field of action, I would only expect the willingness of the individual authors of the congress presentations and discussions to pour this information into the formulation of scientific papers, which I would be thrilled to qualify with the editorial board for publication in our journal. We will soon achieve this goal as well!
On behalf of the Editorial Committee and Scientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief
Editorial paper
LECZENIE RAN 2024; 21 (2): 37–38 DOI: 10.60075/lr.v21i2.70
Gaye Filinte
Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey
Dr Lutfi Kirdar City Hospital, Burn and Wound Center, Kartal, Istanbul, Turkey
Address for correspondence
Gaye Filinte, Professor in Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Dr Lutfi Kirdar City Hospital, Burn and Wound Center, 34865 Kartal, Istanbul, Turkey, e-mail: gayetaylan@yahoo.com
Chronic wound care has improved tremendously through the years due to technological advancements and medical innovations. However, wound care does not only mean the application of a wound dresssing merely. The wound should be evaluated aetiologically, and care should be planned according to the disruption in which stage of the healing has occurred [1]. The patient must be evaluated as a whole, and all systemic disturbances should be determined such as blood sugar irregularity in a diabetic foot patient and venous hypertension in a venous ulcer patient.
Reconstructive surgery means the reconstitution of missing tissue. It does not always need to be a huge defect to be reconstructed. A long-lasting 0.5-mm-wide fistula due to a hypoaesthetic heeling may necessitate a muscle flap to overcome osteomyelitis. When various disruptions in healing are involved, the wound usually needs reconstructive surgery. Reconstructive surgery uses the reconstructive ladder, which the young surgeons usually want to start from the top. The ladder defines that the surgery choice should start from the basic (the first step) to the most complicative one (the uppermost step) [2]. This means that it is sometimes left to wound dressings and simple skin grafts, and to free flaps when no other choice is successful.
Diabetic patients usually suffer from neurological, and vascular comorbidities together [3]. These
parameters prevent regular wound healing despite the correct dressings being used. The pressure on the plantar ulcer or the fistula due to a necrotic bone should be relieved and avoided. This means at least performing tenoplasties or debridements (Fig. 1). Dorsal foot ulcers with tendon or bony exposure may get enough granulation tissue after negative pressure wound therapies. However a split thickness skin graft would immediately turn this wound to a closed one in one week above this good granulation tissue. Calcaneus bones usually suffer exposure due to neglected
heel ulcers and neuropathies in diabetic patients. The three-dimensional structure of the heel and its function means a skin graft does not need to be the choice of reconstruction. The defect needs a flap tissue to overcome the shear forces and if possible a neurologic input as well. The neurocutaneous flaps give an excellent option for these kinds of defects. They both provide fasciocutaneous flap tissue as well as neurological input through the sural nerve. The most sophisticated procedure of reconstruction is microsurgery and transfer of free flaps, which has shown very good results lately, even in diabetic patients [4].
Overall, reconstruction of chronic wounds gives the best results when following issues are considered:
• The required tissue composition is determined exactly (a skin graft or a flap).
• The exact time for reconstruction is established (take all measurements for a good wound bed).
• Be successful! The reconstruction should decrease recovery time.
• Avoid unnecessary donor site wound creation (prefer reconstruction when it is going to heal faster than doing nothing).
The author declares no conflict of unterest. This research received no external funding. Approval of the Bioethics Committee was not required.
References
1. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E, et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care. 2019; 23 (Sup3a): S1–S50. DOİ: 10.12968/jowc.2019.28.Sup3a.S1.
2. Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. The new reconstructive ladder: modifications to the traditional model. Plast Reconstr Surg 2011; 127 Suppl 1: 205S-212S. doi: 10.1097/PRS.0b013e318201271c. Erratum in: Plast Reconstr Surg 2020; 146: 1212. DOİ: 10.1097/ PRS.0000000000007512.
3. Bandyk DF. The diabetic foot: Pathophysiology, evaluation, and treatment. Semin Vasc Surg 2018; 31: 43–48. DOI: 10.1053/ j.semvascsurg.2019.02.001.
4. Suh HS, Oh TS, Hong JP. Innovations in diabetic foot reconstruction using supermicrosurgery. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32 Suppl 1: 275–280. DOI: 10.1002/dmrr.2755.
Praca oryginalna | Original paper
LECZENIE RAN 2024; 21 (2):39-48
DOI: 10.60075/lr.v21i2.68
Aleksandra Borowicz, Katarzyna Cierzniakowska
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Streszczenie
Wstęp: Medical adhesive-related skin injury (MARSI) to uszkodzenie skóry, do którego dochodzi na skutek stosowania przylepnych wyrobów medycznych, takich jak opatrunki samoprzylepne, elektrody czy sprzęt stomijny. Objawia się zwykle w postaci uszkodzeń mechanicznych, reakcji zapalnych skóry, obrzęku oraz dolegliwości bólowych, co wpływa na jakość życia pacjentów. Celem pracy była ocena występowania MARSI i jego czynników ryzyka u pacjentów onkologicznych na podstawie dostępnych prac badawczych. Materiał i metody: Źródło danych służących do realizacji celu pracy stanowiło 7 prac oryginalnych dotyczących MARSI. Analizowany materiał dotyczył pełnotekstowych prac opublikowanych w latach 2014–2024.
Wyniki: W analizowanych materiałach badawczych obserwacji poddano łącznie 2301 pacjentów onkologicznych. Uszkodzenia skóry typu MARSI wystąpiły u 423 z nich (18,4%), przy czym u 353 pacjentów zmiany dotyczyły mocowania dostępów naczyniowych. Do istotnych czynników ryzyka wystąpienia MARSI zaliczono: zaawansowany wiek, BMI > 25, choroby współistniejące, wystąpienie alergii w przeszłości, przebyte MARSI, pobyt na oddziale intensywnej terapii, zły stan skóry. Opracowanie i zastosowanie protokołów pielęgnacji skóry oraz właściwego stosowania materiałów przylepnych istotnie zmniejszało ryzyko MARSI. Wnioski: Miejsce mocowania cewników naczyniowych u chorych w trakcie terapii onkologicznej jest szczególnie narażone na występowanie MARSI. Ryzyko uszkodzenia skóry na skutek działania kleju medycznego wzrasta u osób starszych, z niedożywieniem, nadwagą i otyłością, hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii, z licznymi chorobami współistniejącymi. Niebagatelną rolę w występowaniu MARSI odgrywają stan skóry chorego oraz rodzaj i technika zakładania i usuwania opatrunków. Świadomość występowania problemu uszkodzeń skóry związanych z materiałami przylepnymi, umiejętność oceny czynników ryzyka i wyboru rodzaju używanego kleju medycznego oraz umiejętność aplikacji i usuwania przylepców stanowi podstawę zapobiegania MARSI. Słowa kluczowe: MARSI, uszkodzenie skóry spowodowane klejem medycznym, pacjenci onkologiczni.
Adres do korespondencji
Katarzyna Cierzniakowska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@cm.umk.pl
Nadesłano: 22.06.2024 Zaakceptowano: 30.06.2024
Abstract
Introduction: Medical adhesive-related skin injury (MARSI) is skin damage that occurs because of the use of adhesive medical devices such as self-adhesive dressings, electrodes, or stoma equipment. It usually manifests itself in the form of mechanical damage, inflammatory skin reactions, swelling, and pain, which affects the quality of life of patients. The aim of the study was to assess the occurrence of MARSI and its risk factors in oncological patients based on available research works.
Material and methods: The source of data to achieve the aim of the work were 7 original works on MARSI. The analysed material concerned full-text works published in 2014–2024. Results: In the analysed research materials, a total of 2,301 oncology patients were observed. MARSI skin lesions occurred in 423 of them (18.4%), and in 353 patients the changes concerned the fixation of vascular access. Significant risk factors for MARSI include the following: advanced age, BMI > 25, comorbidities, history of allergies, previous MARSI, stay in the Intensive Care Unit, and poor skin condition. The development and application of skin care protocols and the proper use of adhesive materials significantly reduced the risk of MARSI.
Conclusions: The place where vascular catheters are attached in patients undergoing oncological therapy is particularly vulnerable to the occurrence of MARSI. The risk of skin damage due to the action of medical glue increases in older people, people with malnutrition, overweight, and obesity, hospitalised in intensive care units, and with numerous comorbidities. The condition of the patient’s skin and the type and technique of applying and removing dressings play an important role in the occurrence of MARSI. Awareness of the problem of skin damage associated with adhesive materials, the ability to assess risk factors and choose the type of medical glue used, and the ability to apply and remove adhesives are the basis for preventing MARSI.
Key words: MARSI, medical adhesive-related skin injury, oncology patients.
W trakcie leczenia ambulatoryjnego oraz hospitalizacji u chorych nieustannie są używane wyroby medyczne zawierające warstwę klejącą, takie jak przylepiec medyczny, opatrunki specjalistyczne, zaopatrzenie stomijne, leki w postaci plastrów czy elektrody. Podczas stosowania przylepnych wyrobów medycznych, a w szczególności ich usuwania oraz wielokrotnej aplikacji w tym samym miejscu, może dojść do uszkodzenia skóry
definiowanego w literaturze jako medical adhesive-related skin injury (MARSI). Zmiana skórna powstała w wyniku działania przylepca medycznego utrzymuje się przez co najmniej 30 minut po jego usunięciu [1–3].
Dokładna patofizjologia MARSI jeszcze nie została określona, jednak wiadomo, że w przypadku stosowania opatrunku połączenie między klejem a naskórkiem jest mocniejsze niż połączenie warstw skóry między sobą, na skutek czego podczas usuwania takiego opatrunku dochodzi do odrywania się komórek naskórka lub do oderwania naskórka od skóry właściwej [1, 2].
Uszkodzenia skóry związane ze stosowaniem materiałów przylepnych powstają jako urazy mechaniczne (uszkodzenie/zdarcie naskórka – ryc. 1), urazy napięciowe lub pęcherze oraz rozdarcia skóry, zmiany zapalne na skórze (kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia – ryc. 2, 3, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry) i inne zmiany, takie jak maceracja i zapalenie mieszków włosowych [4, 5].
Miejsca występowania uszkodzeń skóry spowodowanych stosowaniem przylepnych wyrobów medycznych
Uszkodzenia MARSI mogą powstawać w każdym miejscu, w którym stosowane są wyroby medyczne zawierające klej. Do takich miejsc należą:
• okolice twarzy – na skutek stosowania umocowania zgłębnika żołądkowego, rurki intubacyjnej;
• okolica szyjna oraz podobojczykowa – opatrunki zabezpieczające centralny cewnik naczyniowy;
• skóra brzucha – na skutek stosowania sprzętu stomijnego i opatrunków na rany pooperacyjne;
• kończyny górne – opatrunki zabezpieczające kaniule obwodowe (ryc. 4).
Zgłębnik żołądkowy
Rurka intubacyjna
Cewnik donosowy
Centralny cewnik naczyniowy
Kaniule obwodowe
Elektrody
Sprzęt stomijny
Rana pooperacyjna
Tabela I. Czynniki ryzyka MARSI [3, 6–8]
Czynniki wewnętrzne Czynniki zewnętrzne
Skrajny wiek (noworodek/ wcześniak i osoby starsze)
Czynniki ryzyka MARSI
Na wystąpienie MARSI narażona jest każda osoba poddana stosowaniu przylepnych wyrobów medycznych. Jednakże istnieją grupy pacjentów, u których ryzyko to wzrasta. Czynniki ryzyka występowania MARSI są szeroko opisane w piśmiennictwie, a kluczową rolą pielęgniarki jest rozpoznanie ich występowania u każdego chorego (tab. I). Identyfikacja chorych z grupy ryzyka na podstawie oceny pod kątem obecności czynników ryzyka, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych, umożliwia podjęcie działań zapobiegawczych [6].
Profilaktyka MARSI
Zmiana skórna powstała w wyniku działania przylepca medycznego należy do kategorii urazów, którym można zapobiegać. Stanowi rodzaj powikłania i może być zakwalifikowana do kategorii zdarzeń niepożądanych. Jest problemem często obserwowanym, jednak nie zawsze odnotowywanym w dokumentacji medycznej. W celu ograniczenia występowania MARSI w trakcie leczenia chorych rekomendowane jest prowadzenie szkoleń dla profesjonalistów w opiece medycznej. Znajomość definicji,
Wysuszenie skóry spowodowane agresywnymi środkami higienicznymi, nadmierne kąpiele, niska wilgotność itp.
Rasa/pochodzenie etniczne Długotrwałe narażenie na wilgoć
Schorzenia dermatologiczne (tj. egzemy, zapalenie skóry, przewlekłe owrzodzenia, pęcherzowe oddzielanie naskórka)
Choroby podstawowe (tj. cukrzyca, infekcja, niewydolność nerek, immunosupresja, łuszczyca, choroby naczyniowe)
Niedożywienie
Odwodnienie
Obrzęki
Niektóre leki (np. leki przeciwzapalne, antykoagulanty, chemioterapeutyki, długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów)
Radioterapia
Narażenie na promieniowanie ultrafioletowe
Wielokrotna aplikacja opatrunków
Stosowanie produktów zwiększających przyczepność klejów
Ograniczona mobilność Palenie tytoniu
rodzajów MARSI, identyfikacja chorych, u których występują czynniki ryzyka, skutkuje wdrożeniem działań profilaktycznych. Odnotowanie występowania MARSI w dokumentacji medycznej pozwala na monitorowanie sytuacji klinicznej chorych [3, 5, 9, 10]. Edukacją w zakresie pielęgnowania skóry i właściwego stosowania materiałów przylepnych powinni być objęci również chorzy i ich opiekunowie. Postępowanie takie zapewnienia właściwą ciągłość opieki poza środowiskiem szpitalnym [3].
W zapobieganiu MARSI należy pamiętać o ocenie stanu skóry u chorego i czynników ryzyka tego typu uszkodzeń skóry, doborze odpowiedniego przylepca z uwzględnieniem celu jego zastosowania oraz zastosowaniu poprawnej techniki aplikacji oraz usuwania przylepca.
Ocena czynników ryzyka
W celu zapobiegania uszkodzeniom skóry związanym ze stosowaniem klejów medycznych niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu (wiek pacjenta, choroby współistniejące, występujące alergie, stosowane leki). W badaniu fizykalnym należy oceniać stan skóry pacjenta zarówno przy przyjęciu, jak
Aleksandra Borowicz, Katarzyna Cierzniakowska
i w trakcie trwania hospitalizacji oraz przy wypisie z oddziału. Przy przyjęciu pacjenta na oddział należy dokładnie opisać wszystkie zmiany skórne występujące u chorego, m.in. rozmiar, wygląd i lokalizację. Te informacje umożliwią pielęgniarkom dalszą obserwację skóry pacjenta pod kątem wystąpienia MARSI, każdorazowo przy wykonywaniu czynności higienicznych u pacjenta oraz gdy wystąpi taka potrzeba [4, 6].
Dobór odpowiedniego przylepca
Przylepiec medyczny to wyrób wykorzystywany do zbliżenia do siebie brzegów rany bądź do mocowania innego wyrobu medycznego, takiego jak rurka intubacyjna, różnego rodzaju cewniki, worki oraz inne opatrunki [4, 11]. Przy wyborze opatrunku lub przylepca medycznego należy znać właściwości kleju medycznego stosowanego w danym produkcie. Obecnie najczęściej wykorzystywane w wyrobach medycznych są: klej akrylowy oraz silikonowy. Przylepiec z klejem akrylowym w pierwszej fazie po aplikacji przylega bezpośrednio do komórek skóry położonych najbliżej powierzchni kleju, pozostawiając niewielkie przerwy. W miarę upływu czasu klej wnika w przerwy, wypełniając je, co sprawia, że przylepiec silniej przylega do skóry. W przypadku stosowania przylepca z klejem silikonowym produkt ten w chwili aplikacji dopasowuje się do powierzchni skóry, zapewniając jednakowe przyleganie w trakcie całego czasu użytkowania [2, 12]. Opatrunki silikonowe należą do opatrunków, które są bardzo delikatne dla skóry i najrzadziej powodują jej uszkodzenia [12–14].
Do opatrunków z warstwą klejącą należą hydrokoloidy, hydrożele, opatrunki piankowe lub błony półprzepuszczalne [4]. Opatrunek hydrokoloidowy po zaaplikowaniu przykleja się do powierzchni skóry, a wraz z upływem czasu traci właściwości przylepne, jednak jak dowodzi literatura oraz wyniki badań, w przypadku odklejenia hydrokoloidu dochodzi do urazów skóry takich samych jak w trakcie odklejania przylepców akrylowych [4, 12].
Przystępując do odklejenia przylepca, w pierwszej kolejności należy poluzować jego brzegi, a następnie powoli odklejać przylepiec, jednocześnie przyciskając palcami drugiej ręki skórę do dołu wzdłuż linii odklejanego wyrobu [2, 4]. Wraz z odklejaniem przylepca należy przesuwać palce tak, aby przytrzymywały świeżo odkrytą skórę. Podczas odklejania zalecane jest stosowanie zasady „powoli i nisko” (low and slow), tzn. przylepiec należy odklejać powoli, pod małym kątem oraz wraz z kierunkiem wzrostu owłosienia. Zaleca się odklejanie przylepca na ranie chirurgicznej w kierunku rany z obu stron. Gdy obie części zostaną poluzowane, fragment znajdujący się na ranie należy zdjąć poprzez uniesienie go do góry. W przypadku stosowania opatrunków przezroczystych, foliowych do ich usunięcia można zastosować technikę „rozluźnij i pociągnij” (stretch and relax), polegającą na poluźnieniu rogu opatrunku, a następnie poziomym pociągnięciu w kierunku rany, z jednoczesnym przesunięciem palców pod opatrunkiem, co prowadzi do jego dalszego rozciągania [2, 4, 20].
W celu zredukowania dyskomfortu oraz dolegliwości bólowych spowodowanych uszkodzeniem warstwy rogowej naskórka na skutek odklejania klejących wyrobów medycznych należy zastosować produkty do usuwania kleju medycznego [1, 2, 4]. Aktualnie dostępne są produkty w formie chusteczek oraz sprayów na bazie alkoholu, oleju oraz silikonu. Zaleca się unikanie produktów na bazie alkoholu z powodu ich drażniącego działania na powłoki skórne [4]. Należy unikać wielokrotnego aplikowania klejących wyrobów medycznych w to samo miejsce, gdyż zwiększa to ryzyko uszkodzenia skóry [14].
Aplikacja i usuwanie przylepca medycznego Przed założeniem przylepca powłoki skórne powinny być czyste oraz dokładnie osuszone, a nadmierne owłosienie przystrzyżone. W przypadku stosowania środka dezynfekującego należy pamiętać o tym, aby środek ten odparował, gdyż w przeciwnym wypadku może dojść do podrażnienia skóry na skutek reakcji ze środkiem klejącym [15, 16]. W celu dodatkowej ochrony skóry należy nałożyć na miejsce, w którym ma zostać przyklejony przylepiec, płyn barierowy niezawierający alkoholu [4, 15]. Preparat po wyschnięciu tworzy na powierzchni skóry przezroczystą, przepuszczalną dla gazów powłokę, która redukuje występowanie stanu zapalnego oraz uszkodzeń skóry [17]. Po przygotowaniu powłok skórnych można przystąpić do aplikacji wcześniej wybranego i odpowiednio dostosowanego dla pacjenta materiału przylepnego. Skóra, na którą ma zostać nałożony przylepiec, jak również sam produkt, nie mogą być naciągnięte czy naprężone podczas aplikacji, gdyż może to skutkować obrzękiem oraz powstaniem pęcherzy [4]. Przylepiec należy wygładzić w celu uniknięcia powstawania przerw oraz jego marszczenia się tak, aby zapobiegać gromadzeniu się wilgoci [2, 4]. Ze względów epidemiologicznych przylepiec medyczny należy wykorzystać dla jednego pacjenta [18, 19].
Leczenie MARSI
Niemal wszystkie dostępne publikacje zawierają treści ukierunkowane na rozpoznawanie ryzyka i profilaktykę MARSI. Niewiele z nich wskazuje na praktykę kliniczną leczenia. Proces leczenia uszkodzeń typu MARSI przebiega tak jak w przypadku leczenia ran ostrych i powinien trwać do ok. 7 dni. W pierwszym etapie należy dokonać oceny powstałej zmiany pod kątem wielkości, rozmiaru oraz jej charakteru. Ranę należy oczyścić z resztek kleju, opatrunku oraz bakterii z użyciem niecytotoksycznego roztworu. Dalsze postępowanie jest uzależnione od rodzaju MARSI. W większości sytuacji należy dobrać opatrunek zapewniający gojenie się ran w środowisku wilgotnym. Przy kontaktowym zapaleniu skóry zaleca się stosowanie bogatych w lipidy środków nawilżających w celu poprawienia właściwości barierowych uszkodzonej skóry. Zapalenie mieszków włosowych powinno być leczone poprzez odpowiednią higienę skóry a w razie potrzeby – antybiotykoterapię [4].
W przypadku leczenia rozdarć skóry (skin tears) zostały opublikowane wytyczne, które zalecają zbliżenie oderwanego płata skóry, a następnie zastosowanie nieprzylegającego opatrunku siatkowego lub piankowego w zależności od charakteru rany. Nie zaleca się stosowania opatrunków hydrokoloidowych oraz opatrunków w formie przezroczystej folii, ponieważ mogą one powodować łuszczenie się skóry lub uszkodzenie gojącego się rozdarcia skóry [21, 22].
Na opatrunku należy zaznaczyć miejsca, kształt oraz kierunek usuwania tego opatrunku, gdyż należy rozpocząć odklejanie od nieuszkodzonej skóry, zmierzając w kierunku uszkodzenia [23].
Cel pracy
Celem pracy była ocena występowania MARSI u pacjentów onkologicznych na podstawie przeglądu piśmiennictwa.
Materiały i metody
Źródło danych wykorzystanych do realizacji celu pracy stanowiły opublikowane prace oryginalne dotyczące MARSI u chorych w trakcie leczenia onkologicznego. Przeszukano bazy danych: Medline (PubMed), Medline (EBSCO) oraz Web of Science, posługując się słowami kluczowymi: MARSI, medical adhesive-related skin injury, oncology patients. Po weryfikacji baz danych pozyskano łącznie 16 prac. Do analizy zakwalifikowano 7 prac spełniających kryteria założone w procesie badania. Do analizy włączono oryginalne prace pełnotekstowe z lat 2014–2024, opublikowane w języku
polskim lub angielskim. Kryterium włączenia spełniały publikacje zawierające dane na temat liczby osób badanych oraz czynników ryzyka wystąpienia MARSI.
Kryteria wyłączenia prac z analizy dotyczyły: streszczeń, komentarzy, publikacji sprzed 2014 r., publikacji w innych językach oraz z niepełnymi danymi w zakresie liczby osób badanych i czynników ryzyka wystąpienia MARSI.
Wyselekcjonowane na podstawie słów kluczowych prace były związane przede wszystkim z badaniami nad uszkodzeniami skóry powstającymi w wyniku stosowania materiałów mocujących kaniule dożylne. Kaniulacja żył jest niezbędna do stosowania chemioterapii u chorych onkologicznych. Odbywa się ona z różnych dostępów, zarówno przez bezpośrednie cewnikowanie żył centralnych, jak i poprzez cewniki centralne wprowadzane obwodowo ( peripherally inserted central catheter – PICC), a niekiedy również kaniule do dostępu żylnego obwodowego ( peripheral venous access catheter – PVC). W każdym przypadku zachodzi konieczność długotrwałej pielęgnacji i zabezpieczenia wkłucia dożylnego za pomocą środków dezynfekcyjnych i przylepców medycznych. Skóra chorego pod opatrunkiem staje się wrażliwa i jest podatna na medyczne uszkodzenie skóry związane z klejem, czyli MARSI [24].
Szczegółowej analizie poddano 7 prac, w których łączna liczba badanych wynosiła 2301 chorych. MARSI zaobserwowano u 423 chorych, co stanowiło 18,4% badanych (tab. II). Jednakże odsetek MARSI prezentowany w poszczególnych badaniach wahał się od 9,7% [25] aż do 31% [26].
Wśród istotnych czynników predysponujących do wystąpienia MARSI wymieniano najczęściej: wiek chorych (> 50. roku życia), wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) > 25, choroby współistniejące (cukrzyca, niewydolność nerek), chorobę nowotworową i związaną z nią farmakoterapię, skórne manifestacje alergii, przebyte MARSI, częstotliwość zmiany opatrunku, rodzaj opatrunku, długi czas hospitalizacji, obecność obrzęków i krwiaków, wilgotną skórę oraz pobyt na oddziale intensywnej terapii [25–31]. Opisywane w 5 badaniach różne rodzaje MARSI stanowiły 384 rozpoznane uszkodzenia skóry u 365 chorych. Oznacza to, że w wielu przypadkach wśród osób badanych zdiagnozowano więcej niż jeden rodzaj uszkodzenia skóry. Najczęściej występowało kontaktowe zapalenie skóry (168 osób), stanowiące 43,75% wszystkich zmian. Uszkodzenia
Rodzaj uszkodzenia MARSI
73 osoby –uszkodzenie mechaniczne 39 osobykontaktowe zapalenie skóry 11 osób –maceracja 2 osoby –zapalenie mieszków włosowych
Tabela II. Zestawienie publikacji dotyczących badań w zakresie wystąpienia MARSI wśród pacjentów onkologicznych z założonym dostępem naczyniowym
Czynniki ryzyka
Wiek > 50 lat Nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego
Wielokrotna zmiana opatrunku
Alergie
Autorzy Kraj rok Liczba badanych MARSI wiek
125 (29,83%) ≥ 18
Tytuł
Chiny
Zhao i wsp.
Prevalence of medical adhesive-related skin injury at peripherally inserted central catheter insertion site in oncology patients [27]
Chiny 2018 697 137 (19,66%) 18–89 lat; średnio 48,86 Wartość BMI Wiek > 50 lat Alergie Przebyte MARSI Stosowane opatrunki 35 osób –uszkodzenie mechaniczne 103kontaktowe zapalenie skóry 9 osób –maceracja 7 osób -zapalenie mieszków włosowych
Zhao i wsp.
Medical Adhesive-Related Skin Injury Prevalence at the Peripherally Inserted Central Catheter Insertion Site: A Cross-sectional, Multiple-Center Study [28]
Czas hospitalizacji ≥ 26 dni Wielokrotna zmiana opatrunku
PICC Wynik skali Braden 21 osób –uszkodzenie mechaniczne 10 osób –pęcherze 4 osoby –kontaktowe zapalnie skóry 3 osoby –alergiczne zapalenie skóry 1 osoba –maceracja
Wentylacja mechaniczna
Obecność centralnego cewnika naczyniowego lub
Incidence and Influencing Factors of Medical Adhesive-Related Skin Injury in Critically Ill Patients [29] Zhang i wsp. Chiny 2020 356 39 (10,96%) ≥ 18
Brak szczegółowych danych
13 osób –uszkodzenie mechaniczne 12 osób –kontaktowe zapalenie skóry 6 osób –maceracja 2 osoby –zapalenie mieszków włosowych
Stosowanie antykoagulantów i antybiotyków
Niewydolność oddechowa
Częsta zmiana opatrunku
26–89 lat; średnio 63,1±14,98
Brazylia 2021 100 31 (31%)
Pires- Júnior i wsp.
Medical adhesive-related skin injury in cancer patients: a prospective cohort study [26]
Obecność obrzęków oraz krwiaków
Stosowanie chemioterapeutyków
≥18 Wiek ≥ 65 Wilgotna skóra
Choroby współistniejące (cukrzyca, niewydolność nerek) Alergia skórna Obrzęk miejscowy
BMI > 25 Zaawansowane stadium choroby nowotworowej Chemioterapia Brak szczegółowych danych; u 7 chorych MARSI było przyczyną usunięcia PICC
18–80 lat; średnio 52,5 ±10,7
156 31 (19,87%)
Chiny 2022
Zhao i wsp.
Intervention efficacy of MARSI nursing management on skin injury at peripherally inserted central catheter insertion site on oncological patients [30]
8 osób –uszkodzenie mechaniczne 5 osób –uraz napięciowy 10 osób –kontaktowe zapalenie skóry 7 osób –alergiczne zapalenie skóry 3 osoby –maceracja
Wiek > 65 Stan skóry pacjenta Stosowanie chemioterapii Alergie w przeszłości Rodzaj stosowanego opatrunku
BMI < 18,5 oraz 25–30
233 27 (11,59%)
Chiny 2023
Clinical characteristics of peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective and observational study [31] Liu i wsp.
340 33 (9,7%) ≥ 18
Chiny 2024
Risk factors for medical adhesive-related skin injury at the site of peripherally inserted central venous catheter placement in patients with cancer: a single-centre prospective study from China [25] Qi i wsp.
mechaniczne wystąpiły u 150 osób (39,06%), maceracja u 30 osób (7,81%), zapalenie mieszków włosowych u 11 osób (2,86%), alergiczne zapalenie skóry i pęcherze po 10 chorych (2,6%), a u 5 chorych uraz napięciowy (1,3%) [25, 27–30]. Dla 58 badanych nie podano informacji na temat rodzaju powstałych uszkodzeń MARSI [26, 31].
Omówienie wyników badań
Piśmiennictwo wskazuje, że częstość występowania MARSI różni się w zależności od badanej populacji i czynników ryzyka. Wśród chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii częstość występowania MARSI sięga do 25%, w opiece długoterminowej wynosi 15,4%, a u chorych ze stomią przekracza 77% [3]. Ratliff zaobserwowała występowanie MARSI wokół rany na kończynach dolnych u 5,8% chorych leczonych ambulatoryjnie z powodu niedokrwienia kończyn dolnych [8]. Z kolei Jester i wsp. analizowali występowanie pęcherzy pod opatrunkiem u 13% ze 169 chorych po zabiegach ortopedycznych. Zmiany te były ściśle powiązane z rodzajem zastosowanego opatrunku, ponieważ brak elastyczności opatrunków w połączeniu z obrzękiem rany pooperacyjnej jest czynnikiem przyczyniającym się do powstawania pęcherzy na ranie [32]. Wysoki współczynnik MARSI związany z opatrunkiem na ranie (36,4%) obserwowano u chorych poddawanych operacjom kręgosłupa [33]. W analizowanych pracach dotyczących problemu MARSI u chorych onkologicznych, poza badaniami brazylijskimi, gdzie wskazano na 31% badanych u których rozwinęły się zmiany skórne po stosowaniu przylepnych wyrobów medycznych (byli to chorzy hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii) [26], w pozostałych doniesieniach (6 badań prowadzonych w Chinach) odsetek chorych z MARSI wynosił od 9,7% do 29,83% [25, 27–30]. Inne badania wskazują na występowanie MARSI w miejscu mocowania kaniuli u 15% chorych na raka piersi [34] oraz u 31,5% chorych na raka płuc [35].
Na występowanie MARSI szczególnie narażone są osoby w podeszłym wieku. Wraz z wiekiem następują zmiany w strukturze skóry. Zwiększona utrata wody, ścieńczenie, wiotkość i kruchość skóry czynią ją bardziej podatną na działanie sił mechanicznych. Ryzyko rozdarcia skóry na skutek usuwania przylepców jest większe z uwagi na luźniejsze i słabsze połączenia między naskórkiem a skórą właściwą [8, 36]. Dodatkowy czynnik ryzyka u kobiet po menopauzie stanowi zmniejszone stężenie estrogenów, które również ma wpływ na stan skóry, jej grubość i elastyczność oraz połączenia międzykomórkowe [3].
Z prac poddanych analizie wynika, że istotnym czynnikiem występowania MARSI był wiek chorych po 65. roku życia [25, 30]. W dwóch badaniach zmiany skórne pojawiły się u chorych nieco młodszych, po 50. roku życia [27, 28].
Krwiak podskórny, spowodowany zwykle pęknięciem kruchych naczyń krwionośnych, stanowi czynnik predykcyjny rozwoju MARSI. Niewielkie krwiaki prowadzą do zmniejszenia podaży tlenu i składników odżywczych, co zwiększa kruchość skóry i może sprzyjać występowaniu urazów [8, 26].
Z kolei, obrzęk tkanek prowadzi do zwiększonego napięcia skóry i osłabia połączenie między skórą właściwą a naskórkiem, zwiększając tym samym ryzyko powstania obrażeń podczas usuwania przylepców medycznych [25, 26].
Inne problemy związane z podeszłym wiekiem, takie jak: niedożywienie, odwodnienie, choroby dermatologiczne, choroby współistniejące (cukrzyca, choroby układu naczyniowego, obrzęki limfatyczne, niewydolność nerek) oraz przyjmowane leki (przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, immunosupresyjne, glikokortykosteroidy i chemioterapia), stanowią dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko MARSI [8]. Dlatego wielokrotnie u jednego chorego obserwuje się kilka czynników ryzyka jednocześnie.
Znaczenie dla powstania MARSI ma także występowanie u pacjentów alergii skórnych w przeszłości. Literatura podaje, że skóra pacjentów, u których występują choroby, takie jak egzema lub alergie skórne, jest delikatna i podatna na uszkodzenia spowodowane przez kleje medyczne. Reakcje alergiczne pojawiąjące się na skutek kontaktu z niektórymi produktami mogą prowadzić do wystąpienia reakcji zapalnej i zwiększonej wrażliwości, a tym samym większego ryzyka rozdarcia skóry czy powstania pęcherzy [2, 4]. Badania wykazały również, że pacjenci, u których wystąpiły alergie skórne bądź MARSI w przeszłości, stanowili grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia MARSI w postaci kontaktowego zapalenia skóry na skutek drażniącego działania klejów medycznych [23, 27, 28, 30].
Analiza literatury potwierdziła, że MARSI jest częstym problemem u chorych leczonych z powodu chorób nowotworowych. Skóra pacjentów leczonych onkologicznie jest bardziej podatna na uszkodzenia z powodu jednostki chorobowej oraz stosowanej chemioterapii, która zaburza jej funkcje barierowe [27, 34].
Chemioterapia hamuje wzrost keratynocytów w naskórku, co powoduje kruchość bariery skórnej, zwiększając ryzyko wystąpienia uszkodzenia na
skutek stosowania materiałów przylepnych [25,26]. Ponadto niektóre grupy leków przeciwnowotworowych powodowały wystąpienie reakcji skórnych będące skutkiem ubocznym ich stosowania [27]. Nadmierna potliwość i wilgotność skóry stanowiły czynnik ryzyka MARSI u chorych onkologicznych z BMI > 25 [23, 28, 31, 37].
Również krytyczny stan pacjenta oraz hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii stanowi czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia MARSI, co jest spowodowane stanem klinicznym chorego, koniecznością prowadzenia wentylacji mechanicznej, stosowaniem specjalistycznych leków oraz aparatury wymagającej stabilizowania przylepcami medycznymi czy cewników naczyniowych wymagających regularnej zmiany opatrunku [36]. Pires-Júnior i wsp. dowiedli, iż pacjenci onkologiczni w krytycznym stanie, wymagający hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, są grupą obarczoną szczególnym ryzykiem wystąpienia MARSI na skutek zachodzących w organizmie zmian w przebiegu choroby nowotworowej, m.in. występujących stanów zapalnych, zmian w krzepnięciu krwi, zmniejszonej perfuzji tkanek, zaburzeń odżywiania oraz funkcjonowania układu odpornościowego. Czynniki te prowadzą do zmian w odpowiedzi biologicznej organizmu i wpływają na gojenie się ran oraz funkcjonowanie bariery skórnej [26, 29].
Z badań wynika, że szczególnym czynnikiem ryzyka wystąpienia MARSI wśród pacjentów onkologicznych jest obecność dostępu naczyniowego, a dokładniej związana z nim częsta zmiana opatrunku, czyli wielokrotne stosowanie materiału przylepnego w tym samym miejscu, co biorąc pod uwagę stan skóry chorych onkologicznych, dodatkowo ją podrażnia i prowadzi do jej uszkodzeń [24, 27–29, 34].
Cewnik naczyniowy odgrywa istotną rolę w leczeniu przeciwnowotworowym pacjentów onkologicznych. Chopra i wsp. dowiedli, że częstość występowania powikłań związanych z PICC była większa u pacjentów z rakiem niż u pacjentów nienowotworowych [38]. Hitchcock i Savine dokonali przeglądu literatury dotyczącej integralności skóry związanej z obwodowo wprowadzonymi centralnymi liniami naczyniowymi i doszli do wniosku, że większość literatury wskazywała na rozdarcia skóry oraz kontaktowe zapalenie skóry jako skutek częstej zmiany opatrunków [16]. W badaniu Pires-Júniora, w którym pacjenci mieli obwodowy dostęp naczyniowy, podkreślono związek między antyseptyką skóry a wiązaniem kleju i zwiększonym ryzykiem urazów spowodowanych klejami medycznymi. Preparaty
antyseptyczne modyfikują mikrobiotę oraz pH skóry, co może prowadzić do jej osłabienia. Jednak potrzeba więcej badań, aby potwierdzić ten czynnik [26]. W zapobieganiu wystąpieniu MARSI istotną rolę odgrywa profilaktyka. Niezbędna jest identyfikacja pacjentów zagrożonych wystąpieniem MARSI, aby zastosować środki zapobiegające. Niektórzy badacze wskazują na możliwość zastosowania skali Braden jako narzędzia umożliwiającego określenie ryzyka wystąpienia MARSI, gdyż skala ta w pewnym stopniu odzwierciedla stan skóry, stan odżywienia oraz mobilność pacjenta, co może być pomocne w przewidzeniu wystąpienia wszelkich uszkodzeń. Im wyższy wynik skali, tym mniejsze ryzyko wystąpienia MARSI [26, 29]. Wśród pacjentów onkologicznych najistotniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia uszkodzeń skóry spowodowanych klejem medycznym jest obecność PICC. W celu prowadzenia skutecznej profilaktyki w tej grupie pacjentów, Li i wsp. skonstruowali skalę oceny ryzyka MARSI w miejscu wprowadzenia PICC u pacjentów onkologicznych. Skala ta składała się z 5 kategorii, w których oceniany jest pacjent. Ocenie podlegają stan ogólny pacjenta, czynniki chorobowe, stan skóry, stosowane leczenie i okoliczności implantacji cewnika. Skala ma celu ocenę ogólnego stanu pacjenta, przeszłości medycznej i innych niemodyfikowalnych czynników przed implantacją cewnika oraz określenie poziomu ryzyka wystąpienia MARSI, tak aby podjąć ukierunkowane środki zapobiegawcze w całym procesie implantacji i utrzymania PICC. Ma to na celu zmniejszenie częstości występowania MARSI. Skala oceny nie obejmuje zmiennych czynników, takich jak rodzaj opatrunku oraz stosowany środek dezynfekujący. Skala ta może być wykorzystywana przez pielęgniarki jako podstawa do podjęcia ukierunkowanych działań zapobiegawczych mających na celu zmniejszenie częstotliwości występowania MARSI wśród pacjentów onkologicznych [39].
W grupie pacjentów onkologicznych zaleca się podejmowanie działań profilaktycznych, w tym stosowanie standaryzowanych protokołów pielęgnacyjnych oraz wybór odpowiednich materiałów adhezyjnych i stosowanie właściwych technik aplikacji i usuwania opatrunków w celu zmniejszenia częstotliwości występowania MARSI. Wdrażając procedury opieki pielęgniarskiej, można skutecznie zmniejszyć częstość występowania MARSI w miejscu założenia PICC [30].
Skala występowania MARSI prezentowana w innych krajach jest wysoka. Dlatego też należy mocno zaakcentować ten mało rozpoznawalny w Polsce
i leczenie uszkodzeń skóry MARSI wśród pacjentów leczonych onkologicznie
problem. Pomimo że w wielu przypadkach uszkodzenie skóry może mieć łagodny charakter i szybko ulegać wygojeniu, to jednak nierzadko zdarzają się rozległe trudno gojące się rany, szczególnie w sytuacji wielokrotnej aplikacji opatrunku w tym samym miejscu. Osłabienie funkcji barierowej skóry może skutkować wystąpieniem stanu zapalnego i zakażenia, sprawia choremu ból, pogarsza jakość życia i podnosi koszty leczenia [2]. W rodzimej literaturze nie odnaleziono publikacji oryginalnych dotyczących tematyki zmian skórnych powstałych na skutek działania kleju medycznego. Oczywiście z tego tytułu nie należy zakładać, że problem MARSI nie występuje u polskich pacjentów.
Stosowanie odpowiednich produktów adhezyjnych oraz szkolenie personelu medycznego w zakresie zapobiegania MARSI może znacząco zmniejszyć częstość urazów, poprawiając tym samym jakość opieki nad pacjentami onkologicznymi.
Wnioski
Miejsce mocowania cewników naczyniowych u chorych w trakcie terapii onkologicznej jest szczególnie narażone na występowanie MARSI. Ryzyko uszkodzenia skóry na skutek działania kleju medycznego wzrasta u osób starszych, z niedożywieniem, z nadwagą i otyłością, hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii, z licznymi chorobami współistniejącymi. Niebagatelną rolę w występowaniu MARSI odgrywają stan skóry chorego oraz rodzaj i technika zakładania i usuwania opatrunków. Świadomość występowania problemu uszkodzeń skóry związanych z materiałami przylepnymi, umiejętność oceny czynników ryzyka i wyboru rodzaju używanego kleju medycznego oraz umiejętność aplikacji i usuwania przylepców stanowi podstawę zapobiegania MARSI.
Oświadczenia
Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Kelly-O’Flynn S, Mohamud L, Copson D. Medical adhesive-related skin injury. Br J Nurs 2020; 29: S20–S26. DOI: 10.12968/ bjon.2020.29.6.S20.
2. Rudek J. Uszkodzenia skóry typu MARSI – stary problem, nowa terminologia w opiece nad pacjentem. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2021; 7: 27–33.
3. de Faria MF, Ferreira MBG, Dos Santos Felix MM i wsp. Prevention of medical adhesive-related skin injury during patient care: A scoping review. Int J Nurs Stud Adv 2022; 4: 100078. DOI: 10.1016/j. ijnsa.2022.100078.
4. McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical adhesives and patient safety: state of the science: consensus statements for the assessment,
prevention, and treatment of adhesive-related skin injuries. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013; 40: 365–380.
5. Fumarola S, Allaway R, Callaghan R i wsp Overlooked and underestimated: medical adhesive-related skin injuries. J Wound Care 2020; 29 (Sup3c): S1–S24. DOI: 10.12968/jowc.2020.29.Sup3c.S1.
6. Ousey K, Cooper K, Fumarola S, Hitchcock J. Findings from a multidisciplinary focus group meeting to discuss the issue of medical adhesive-related skin injury (MARSI) in the UK: The way forward. Wounds UK 2017; 13: 141–145.
7. de Oliveira Marcatto J, Santos AS, Oliveira AJF, et al. Medical adhesive-related skin injuries in the neonatology department of a teaching hospital. Nurs Crit Care 2022; 27: 583–588. DOI: 10.1111/ nicc.12621.
8. Ratliff CR. Descriptive study of the frequency of medical adhesive-related skin injuries in a vascular clinic. J Vasc Nurs 2017; 35: 86–89. DOI: 10.1016/j.jvn.2017.01.001.
9. Hitchcock J, Haigh DA, Martin N, Davies S. Preventing medical adhesive-related skin injury (MARSI). Br J Nurs 2021; 30: S48–S56. DOI: 10.12968/bjon.2021.30.15.S48.
10. Soumya P, Swain M, Konda S. Medical Adhesives Related Skin Injury (MARSI): Nursing Expertise that Improves Patient Care and Comfort. International Research Journal of Multidisciplinary Scope. 2024; 5: 210–223. DOI: 10.47857/irjms.2024.v05i02.0409.
11. Fialho L, Albuquerque JP, Pereira A i wsp. Exploring innovative adhesive approaches to manage medical adhesive-related skin injuries (MARSI). Int J Adhesion Adhesives 2024; 130: 103636. DOI: 10.1016/j.ijadhadh.2024.103636.
12. Cutting KF. Impact of adhesive surgical tape and wound dressings on the skin, with reference to skin stripping. J Wound Care 2008; 17: 157–162. DOI: 10.12968/jowc.2008.17.4.28836
13. Waring M, Bielfeldt S, Mätzold K, Wilhelm KP, Butcher M. An evaluation of the skin stripping of wound dressing adhesives. J Wound Care 2011; 20: 412–422. DOI: 10.12968/jowc.2011.20.9.412.
14. Waring M, Bielfeldt S, Mätzold K, Wilhelm KP. A new methodology for evaluating the damage to the skin barrier caused by repeated application and removal of adhesive dressings. Skin Res Tech 2013; 19: e366–e374. DOI: 10.1111/j.1600-0846.2012.00653.x.
15. Hitchcock J, Savine L. Medical adhesive-related skin injuries associated with vascular access. Br J Nurs 2017; 26: 4–12. DOI: 10.12968/ bjon.2017.26.8.S4.
16. Hitchcock J, Savine L. Medical adhesive-related skin injury: VADS and dressings. Br J Nurs 2015; 24: S13. DOI: 10.12968/bjon.2015.24. Sup14.S13.
17. Shannon RJ, Chakravarthy D. Effect of a water-based no-sting, protective barrier formulation and a solvent-containing similar formulation on skin protection from medical adhesive trauma. Int Wound J 2009; 6: 82–88. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2008.00559.x.
18. Bernatchez SF, Schommer K. Infection prevention practices and the use of medical tapes. Am J Infect Control 2021; 49: 1177–1182. DOI: 10.1016/j.ajic.2021.03.007.
19. Love KL. Single-patient rolls of medical tapes reduce cross contamination risk. Infect Control Today 2013; 17: 48–50.
20. Downie F, Allaway R. Preventing Medical Adhesive Related Skin Injury (MARSI): introducing a skincare regimen for good practice. Wounds UK 2024; 20: 38–41.
21. LeBlanc K, Baranoski S. Skin tears: state of the science: con-sensus statements for the prevention, prediction, assessment, and treatment of skin tears . Adv Skin Wound Care 2011; 24 (suppl 1) :2–15. DOI: 10.1097/01.ASW.0000405316.99011.95.
22. Szymańska P, Bazaliński D, Szewczyk M. Skin tears in nursing practice – literature review versus own experience. Pielęg Chir Angiol 2021; 1: 155–162.
23. LeBlanc K, Campbell KE, Wood E, Beeckman D. Best Practice Recommendations for Prevention and Management of Skin Tears in Aged Skin: An Overview. J Wound Ostomy Continence Nurs 2018; 45: 540–542. DOI: 10.1097/WON.0000000000000481.
24. Li J, Hao N, Han J i wsp. Incidence and Predictive Model of Medical Adhesive-Related Skin Injury in Cancer Patients Managed With Central Venous Access Devices: A Retrospective Study.
J Wound Ostomy Continence Nurs 2023; 50: 209–213. DOI: 10.1097/ WON.0000000000000971.
25. Qi M, Qin Y, Meng S i wsp. Risk factors for medical adhesive-related skin injury at the site of peripherally inserted central venous catheter placement in patients with cancer: a single-centre prospective study from China. BMJ Open 2024; 14: e080816. DOI: 10.1136/ bmjopen-2023-080816.
26. Pires-Júnior JF, Chianca TCM, Borges EL i wsp. Medical adhesive-related skin injury in cancer patients: A prospective cohort study. Rev Lat Am Enfermagem 2021; 29: e3500. DOI: 10.1590/1518-8345.5227.3500.
27. Zhao H, He Y, Huang H i wsp. Prevalence of medical adhesive-related skin injury at peripherally inserted central catheter insertion site in oncology patients. J Vasc Access 2018; 19: 23-27. DOI: 10.5301/ jva.5000805.
28. Zhao H, He Y, Wei Q, Ying Y. Medical Adhesive-Related Skin Injury Prevalence at the Peripherally Inserted Central Catheter Insertion Site: A Cross-sectional, Multiple-Center Study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2018; 45: 22–25. DOI: 10.1097/WON.0000000000000394.
29. Zhang Y, Wang S, Zhang X i wsp. Incidence and Influencing Factors of Medical Adhesive-Related Skin Injury in Critically Ill Patients. Adv Skin Wound Care 2020; 33: 260–266. DOI: 10.1097/01. ASW.0000658584.09988.fa.
30. Zhao Y, Bian L, Yang J. Intervention efficacy of MARSI nursing management on skin injury at peripherally inserted central catheter insertion site on oncological patients. Int Wound J 2022; 19: 2055–2061. DOI: 10.1111/iwj.13805.
31. Liu R, Xu H, Pu L i wsp. Clinical characteristics of peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective and observational study. BMC Cancer 2023; 23:894. DOI: 10.1186/s12885-023-11413-0.
32. Jester R, Russell L, Fell S i wsp. A one hospital study of the effect of wound dressings and other related factors on skin blistering following total hip and knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic Nursing 2000; 4: 71–77. DOI: https://doi.org/10.1054/joon.2000.0074.
33. Kim J, Shin Y. Medical Adhesive-Related Skin Injury Associated with Surgical Wound Dressing among Spinal Surgery Patients: A Cross-Sectional Study. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 9150. DOI: 10.3390/ijerph18179150.
34. Yang Y, Liu H, He M i wsp. Multivariate analysis of medical adhesive-related skin injury at the site of peripherally inserted central catheter insertion in cancer patients: A prospective cohort study. J Vasc Access 2023; 17: 11297298231192171. DOI: 10.1177/11297298231192171.
35. Wang Z, Wan G, Pan L, Wang Y. Multivariate analysis of medical adhesive-related skin injury in peripherally inserted central catheter implanted patients with lung cancer. Chinese J Clin Nutr 2018; 26: 191–194. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2018.03.011
36. Gao C, Yu C, Lin X i wsp. Incidence of and Risk Factors for Medical Adhesive-Related Skin Injuries Among Patients: A Cross-sectional Study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2020; 47: 576–581. doi: 10.1097/WON.0000000000000714.
37. Kang J, Chen W, Sun W i wsp. Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients: a prospective study of over 50,000 catheter days. J Vasc Access 2017; 18: 153–157. DOI: 10.5301/jva.5000670.
38. Chopra V, Kaatz S, Conlon A i wsp. The Michigan Risk score to predict peripherally inserted central catheter-associated thrombosis. J Thromb Haemost. 2017; 15: 1951–1962. DOI: 10.1111/jth.13794
39. Li Y, Zhang H, Zhang S i wsp. Development and validation of medical adhesive-related skin injury risk assessment scale at peripherally inserted central catheter insertion site in oncology patients. Nurs Open 2023;10: 5244–5251. DOI: 10.1002/nop2.1762.
Praca oryginalna | Original paper
LECZENIE RAN 2024; 21 (2): 49-56
DOI: 10.60075/lr.v21i2.69
Renata Jabłońska 1, Zofia Wendzińska2, Katarzyna Cierzniakowska 3
1 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2 Studenckie Koło Naukowe, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Wprowadzenie: Szeroka wiedza na temat czynników ryzyka odleżyn pozwala wdrażać procedury ograniczające ich występowanie do minimum, a szczególnie zapobiegać odleżynom rozwijającym się podczas hospitalizacji.
Cel pracy: Analiza czynników ryzyka odleżyn u pacjentów leczonych na oddziale zachowawczym.
Materiał i metody: Do badania zakwalifikowano 90 pacjentów oddziału szpitalnego, którzy przy przyjęciu otrzymali wynik wg skali Norton ≤ 14 pkt. Badanych podzielono na trzy grupy 30-osobowe: grupa 1. – pacjenci, u których rozwinęły się odleżyny podczas hospitalizacji, grupa 2. – pacjenci, u których nie powstały odleżyny; grupa 3. – pacjenci przyjęci z odleżynami. Przeprowadzono badania retrospektywne, analizując dokumentację medyczną. Uzyskane wyniki zweryfikowano statystycznie.
Wyniki: Dla wszystkich badanych ocena wg skali Norton wahała się w przedziale 6–14 pkt (dla grupy 1 wyniosła 6–10 pkt). Stopień zaawansowania odleżyn był wyższy u chorych przyjętych z odleżynami (od II do IV). W przypadku relacji międzygrupowych odnotowana została zależność (współczynnik korelacji 1) w zakresie chorób współistniejących, wyników badań laboratoryjnych, niedożywienia oraz farmakoterapii. Odleżyny obserwowano częściej u mężczyzn i osób starszych. Czas hospitalizacji chorych, u których odleżyny powstały w szpitalu, był najdłuższy.
Wnioski: Największe ryzyko rozwoju odleżyn odnotowano w grupie pacjentów, u których odleżyny wystąpiły w trakcie hospitalizacji i były to odleżyny I, II i III stopnia. U badanych przyjętych z odleżynami zaobserwowano odleżyny od II do IV stopnia. Z występowaniem odleżyn były powiązane następujące zmienne: obecność chorób
3 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Adres do korespondencji
Renata Jabłońska, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: renjab_1@wp.pl
Nadesłano: 16.06.2024 Zaakceptowano: 26.06.2024
Abstract
Introduction: Extensive knowledge about the risk factors for pressure ulcers allows the implementation of procedures that reduce their occurrence to a minimum and, especially, prevent pressure ulcers developing during hospitalisation.
Aim of the study: Analysis of the risk factors of pressure ulcers in patients treated in a medical ward.
Material and methods: The study included 90 patients of the hospital ward who had a Norton score of ≤ 14 points on admission. The subjects were divided into 3 groups of 30 people: group 1 – patients who developed pressure sores during hospitalisation, group 2 – patients who did not develop pressure sores; and group 3 – patients admitted with pressure ulcers. Retrospective studies were conducted by analysing medical records. The obtained results were statistically verified.
Results: For all respondents, the score according to the Norton scale ranged from 6 to 14 points (for group 1 it was 6–10 points). The degree of advancement of pressure ulcers was higher in patients admitted with pressure ulcers (from II to IV). In the case of intergroup relations, a correlation (correlation coefficient 1) was noted in terms of comorbidities, laboratory test results, malnutrition, and pharmacotherapy. Pressure ulcers were observed more often in men and older people. The hospitalisation time of patients whose pressure sores developed in the hospital was the longest.
Conclusions: The highest risk of developing pressure ulcers was observed in the group of patients whose pressure ulcers occurred during hospitalisation and these were grade I, II, and III pressure ulcers. In respondents admitted with pressure ulcers, grade II to IV pressure ulcers were observed. The following variables were associated with the occurrence of pressure ulcers: the presence of
Jabłońska, Zofia Wendzińska, Katarzyna Cierzniakowska
współistniejących, niedożywienie, wybrane wyniki badań laboratoryjnych, antybiotykoterapia i steroidoterapia, przetaczanie preparatów krwi, czas hospitalizacji oraz zmienne socjodemograficzne, takie jak wiek i płeć. Słowa kluczowe: odleżyny, analiza, czynniki ryzyka.
Rana odleżynowa to obszar martwicy tkanek powstały na skutek zaburzeń ukrwienia spowodowanych stałym lub powtarzającym się uciskiem, tarciem i działaniem sił ścinających [1, 2].
Uważa się, że występowanie odleżyn u chorych jest szczególnie związane z ciężką chorobą, zaawansowanym wiekiem i uzależnieniem od opieki sprawowanej przez inne osoby. Dlatego też wydaje się, że częstość rozwoju odleżyn jest największa w warunkach intensywnej terapii i opieki długoterminowej [3]. Jednak odleżyny są problemem, z którym można się spotkać na niemal każdym oddziale szpitalnym.
Najkorzystniejszym rozwiązaniem zapobiegającym występowaniu odleżyn u chorych jest wdrożenie profilaktyki przeciwodleżynowej. Prawidłowa opieka wymaga zastosowania w czynnościach leczniczo-pielęgnacyjnych ugruntowanej i aktualnej, opartej na EBM (evidence-based medicine) wiedzy na temat prawidłowych zasad postępowania [4].
Niekiedy jednak pacjenci przebywający w tych samych warunkach opieki różnią się brakiem lub występowaniem odleżyny. Dzieje się tak z uwagi na poszczególne predyspozycje. Dziś wiadomo, że na rozwój odleżyn ma wpływ szereg czynników określanych jako wewnętrzne i zewnętrzne. Obok czynników organizacyjnych (przygotowany do pracy personel, niezbędny sprzęt medyczny i środki pielęgnacyjne), występuje szereg innych decydujących o rozwoju odleżyn. Należą do nich: działanie ucisku, tarcia i sił ścinających, zły stan odżywienia, nasilenie choroby podstawowej czy też chorób towarzyszących, zaburzenia czucia, niedowłady i przykurcze, sedacja i analgezja, odwodnienie, podeszły wiek i związany z tym stan skóry i jej higiena [1, 2, 5].
Nierzadko u chorych identyfikuje się więcej niż jeden czynnik ryzyka. Obecność kilku z nich zdecydowanie zwiększa ryzyko rozwoju odleżyny.
Celem pracy była analiza czynników ryzyka występowania odleżyn u pacjentów leczonych na oddziale zachowawczym.
Materiał i metody
Badanie miało charakter retrospektywny. Zostało przeprowadzone na podstawie analizy dokumentacji
comorbidities, malnutrition, selected laboratory test results, antibiotic and steroid therapy, transfusion of blood products, hospitalisation time, and sociodemographic variables such as age and gender.
Key words: pressure ulcers, analysis, risk factors.
medycznej (historia choroby i historia pielęgnowania) 90 chorych leczonych na oddziale zachowawczym. Do badania kwalifikowano chorych, u których występowało wysokie ryzyko rozwoju odleżyn (wg skali Norton ≤ 14 punktów). Chorych włączonych do badania podzielono na trzy grupy. Pierwszą z nich stanowili chorzy z wysokim ryzykiem rozwoju odleżyn, u których odleżyny powstały w trakcie hospitalizacji (n = 30). Drugą grupę stanowili chorzy z wysokim ryzykiem rozwoju odleżyn, u których odleżyny nie powstały (n = 30). Do trzeciej grupy włączono chorych przyjętych do szpitala z odleżynami (n = 30). Analizie statystycznej poddano dane socjodemograficzne i kliniczne chorych.
Zebrane dane zostały poddane przeglądowi statystycznemu w programie Excel z pakietu Office wersji 2019. Dla każdego wyniku przyjęto poziom istotności statystycznej p < 0,05. Do analizy statystycznej zależności pomiędzy cechami jakościowymi wykorzystano współczynnik korelacji i test Chi-kwadrat niezależności. Współczynnik korelacji to narzędzie pozwalające odkryć, w jakim stopniu zmienne są współzależne. Za daną istotną statystycznie uznano współczynnik korelacji > 0. W przypadku testu Chi-kwadrat do obliczenia istotności statystycznej niezbędna jest oprócz wartości otrzymanej wartość oczekiwana.
Standardy bioetyczne
Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy nr KB 213/2022.
Charakterystyka grupy badanej
Zdecydowaną większość badanych stanowili mężczyźni (70%) oraz osoby mieszkające w mieście (79%). Wszyscy badani utrzymywali się z emerytury lub renty. Niemal połowa badanych to osoby samotne (42%).
Najczęstszą przyczyną hospitalizacji badanych było zakażenie układu moczowego (28,89%), ponad połowa badanych miała nadciśnienie tętnicze (51,11%), a nieco mniej niż połowę grupy stanowili chorzy
Analiza czynników ryzyka odleżyn u pacjentów leczonych na oddziale zachowawczym
niedożywieni (44,44%). Według kategoryzacji opieki pielęgniarskiej wszyscy badani, zarówno w dniu przyjęcia, jak i w dniu wypisu zaliczani byli do III kategorii. Ponad połowa badanych (54%) w trakcie hospitalizacji wymagała przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych bądź preparatów krwiopochodnych (tab. I).
Tabela I. Charakterystyka kliniczna badanych
Ryzyko rozwoju odleżyn – skala Norton
Zgodnie z interpretacją skali Norton im niższy wynik, tym wyższe ryzyko wystąpienia odleżyn (maks. 20 pkt, min 5 pkt). W doborze grupy badanej uwzględniano chorych, u których ryzyko rozwoju
Charakterystyka kliniczna badanych
Zaburzenia wodno-elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia, odwodnienie)
Zakażenie układu moczowego
Rozpoznanie
Renata Jabłońska, Zofia Wendzińska, Katarzyna Cierzniakowska
odleżyn w dniu przyjęcia oceniane w skali Norton wynosiło ≤ 14 pkt. Najwyższe ryzyko, a tym samym najniższą punktację obserwowano w grupie 1., u chorych, u których odleżyny rozwinęły się w trakcie hospitalizacji (zakres 6–10 pkt). Wartości skali w grupie 2. kształtowały się w granicach 7–14 pkt. W grupie chorych przyjętych z odleżynami punktacja skali Norton znajdowała się w przedziale 6–11 pkt. Względem punktacji skali Norton nie ma zależności statystycznej pomiędzy grupami 1. i 2. Zaobserwowano silną zależność statystyczną między grupami 1. i 3. (współczynnik równy 1), a także między grupami 2. i 3 (współczynnik korelacji równy 0,369) (tab. II). Wynik potwierdza, że największe ryzyko rozwoju odleżyn występowało w grupie 1., czyli u chorych, u których odleżyny powstały podczas hospitalizacji.
Charakterystyka pacjentów pod względem występowania odleżyn
Do określenia zaawansowania stopnia odleżyn użyto klasyfikacji odleżyn EPUAP/NPUAP. Obserwacje pochodziły z dnia przyjęcia do szpitala w grupie 3. oraz z dnia pojawienia się odleżyny, w grupie 1. Zauważono, że u pacjentów w grupie 1. odleżyny są w stopniu I (n = 14; 46,66%), II (n = 15; 50%) i III (n = 1; 3,33%), natomiast badanych z grupy 3. odleżyny miały wyższe stopnie zaawansowania – od II (n = 8; 26,66%), III (n = 10; 33,33%) do IV (n = 12; 40%). W grupie chorych przyjętych do szpitala z odleżynami było 17 osób,
u których odleżyny rozwinęły się w domu, 10 osób przed przyjęciem umieszczonych było w zakładach opiekuńczo-leczniczych, natomiast 3 osoby przewieziono z innych szpitali.
Wpływ czynników klinicznych
na występowanie odleżyn
Nadciśnienie tętnicze występowało aż u 46 badanych (19 z grupy 1., 9 z grupy 2. i 18 z grupy 3.), 18 badanych chorowało na cukrzycę, 9 osób dotkniętych było astmą, a 1 pacjent z grupy 3 cierpiał na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). U 8 badanych występowały inne choroby, wśród których były takie schorzenia jak: guz płuc, zespół zależności alkoholowej, udar mózgu, zatorowość płuca, niedowład prawostronny oraz hiperkaliemia. Korelacja pomiędzy grupą 1. i 2. była słaba. Rozkład chorób współistniejących w grupach chorych z odleżynami (grupy 1. i 3.), niezależnie od miejsca ich powstania, był bardzo zbliżony, a najczęściej występującą chorobą współistniejącą w obydwu grupach było nadciśnienie tętnicze (tab. III). W grupie 2. dominowała cukrzyca. Można więc wysnuć wniosek, że występowanie niektórych chorób przewlekłych zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn.
Do oceny stanu odżywienia chorych wykorzystana została skala Nutritional Risk Score (NRS 2002). Wynik ≥ 3 pkt świadczy o niedożywieniu i wskazuje na konieczność podjęcia interwencji żywieniowej.
Tabela II. Określenie ryzyka rozwoju odleżyn za pomocą skali Norton
Odpowiedź (pkt) Grupa 1. Grupa 2. Grupa 3. Razem
Wartość oczekiwana
Wartość otrzymana
Wartość oczekiwana
Wartość otrzymana
Wartość oczekiwana
Współczynnik korelacji grupa 1. – grupa 2.
Współczynnik korelacji grupa 1. – grupa 3. 1
Współczynnik korelacji grupa 2. – grupa 3. 0,369 Test chi-kwadrat p < 0,001
Tabela III. Choroby współistniejące a występowanie odleżyn
Odpowiedź Grupa 1. Grupa 2. Grupa 3. Razem Wartość oczekiwana Wartość otrzymana Wartość oczekiwana Wartość otrzymana Wartość oczekiwana
otrzymana
otrzymana
Współczynnik korelacji grupa 1. – grupa 2. 0,325
Współczynnik korelacji grupa 1. – grupa 3. 0,967
Współczynnik korelacji grupa 2. – grupa 3. 0,562
Wartość taką odnotowano aż dla 40 badanych chorych (12 z grupy 1, 9 z grupy 2 i 19 z grupy 3). Najwięcej osób niedożywionych było w grupach, w których doszło do rozwoju odleżyn. Pomiędzy poszczególnymi grupami zachodzą istotne zależności statystyczne (współczynnik korelacji = 1, p (χ2) = 0,029). Oznacza to, że zły stan odżywienia wpływa na rozwój odleżyn.
Kolejne zmienne oceniane pod kątem czynników ryzyka rozwoju odleżyn stanowiły wyniki badań laboratoryjnych krwi (w nawiasie podano odpowiednio minimalne i maksymalne wartości dla grupy):
Tabela IV. Średnie wartości wybranych badań krwi
Badania laboratoryjne krwi (wartości referencyjne))
(< 5 mg/l)
Leukocyty (4–10 G/l)
Hgb (kobiety: 12–16 g/dl, mężczyźni: 14–18 g/dl)
Sód (135–145 mmol/l)
stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) (grupa 1.: 12,2–235,9 mg/l, grupa 2.: 95,4–189 mg/l, grupa 3.: 3,8–239,5 mg/l), leukocyty (grupa 1.: 4,36–16,86 G/l, grupa 2.: 2,98–14,12 G/l, grupa 3.: 7,34–17,03 G/l), hemoglobina (grupa 1: 7,9–11,4 g/dl, grupa 2.: 3,5–12,5 g/dl, grupa 3.: 6,9–16,9 g/dl), sód (grupa 1.: 128–144 mmol/l; grupa 2.: 136–138 mmol/l; grupa 3.: 131–142 mmol/l), potas (grupa 1.: 3,98–6,34 mmol/l, grupa 2.: 3,29–5,2 mmol/l, grupa 3.: 3,59–5,9 mmol/l), albuminy (grupa 1.: 2,19–3,15 g/dl, grupa 2.: 2,49–3,14 g/dl, grupa 3.: 2,7–3,14 g/dl). Pomiędzy poszczególnymi grupami odnotowano bardzo silną
Grupa 1. Grupa 2. Grupa 3. Średnio
Wartość oczekiwana Wartość otrzymana
Wartość oczekiwana
Wartość otrzymana
Wartość oczekiwana
Wartość otrzymana
Wartość otrzymana
Współczynnik korelacji grupa 1. – grupa 2. 0,99
Współczynnik korelacji grupa 1. – grupa 3. 1
Współczynnik korelacji grupa 2. – grupa 3. 0,99
Test chi-kwadrat p < 0,001
Renata Jabłońska, Zofia Wendzińska, Katarzyna Cierzniakowska
zależność statystyczną (tab. IV). Oznacza to, że występowanie odleżyn powiązane jest również z wartościami: CRP, leukocytów, sodu, potasu i albumin. Najwyższe wartości leukocytów wystąpiły u osób, u których odleżyny wytworzyły się w szpitalu lub poza nim. Średnia wartość hemoglobiny była najniższa w grupie 2., co wskazuje na brak związku między stężeniem hemoglobiny a powstawaniem odleżyn. Stężenie sodu we wszystkich grupach było podobne. Największe stężenie potasu obserwowano u chorych z grupy 1. We wszystkich grupach występowała hipoalbuminemia. Najniższe wartości albumin zaobserwowano w grupie 1., co wskazuje, że im gorszy stan odżywienia, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia odleżyn.
Antybiotykoterapia była zastosowana u zdecydowanej większości pacjentów, bo aż u 85 osób (30 z grupy 1., 26 z grupy 2. i 29 z grupy 3.). Także i w tym aspekcie współczynnik korelacji pomiędzy poszczególnymi grupami wyniósł 1.
Steroidoterapia stosowana była u połowy badanej grupy (45 osób, w tym 18 z grupy 1., 12 z grupy 2. i 17 z grupy 3.). Współczynnik korelacji pomiędzy poszczególnymi grupami wskazywał na bardzo silną zależność statystyczną (= 1), p (χ2) < 0,001. Najwięcej osób poddanych leczeniu steroidami było w grupach 1. i 3. Istnieje związek między występowaniem odleżyn a stosowaniem steroidoterapii.
Analizie poddano również informację jaki związek występuje pomiędzy przetaczaniem preparatów krwi (KKCz) w trakcie hospitalizacji a odleżynami. Przetaczanie KKCz stosowano u 41 chorych (12 z grupy 1., 20 z grupy 2. i 9 z grupy 3.). Także i w tym przypadku zaobserwowano silną zależność statystyczną, przy czym pomiędzy grupami 1. i 2. oraz 2. i 3. była to zależność odwrotnie proporcjonalna (współczynnik korelacji wyniósł –1), a w przypadku grup 1. i 3. wyniósł 1, p (χ2) < 0,001. Największa liczba osób, którym przetaczano krew, była w grupie 2., w której nie występowały odleżyny. W tej sytuacji przetaczanie krwi mogło mieć wartość ochronną.
Nie zaobserwowano zależności pomiędzy występowaniem odleżyn a zmiennymi, takimi jak: palenie tytoniu, występowanie alergii/uczulenia czy tryb przyjęcia do szpitala.
Znaczącą informacją do analizy tematu była informacja o długości hospitalizacji. Pacjenci z grupy 1. przebywali w szpitalu 2–45 dni, w przypadku osób z grupy 2 było to 7–12 dni, a badani z grupy 3 przebywali 7–28 dni. Współczynnik korelacji został policzony na podstawie średniego czasu hospitalizacji (średniej arytmetycznej minimalnego i maksymalnego
czasu hospitalizacji). Wykazano bardzo silną zależność statystyczną pomiędzy grupami: p (χ2) = 0,003. Dłuższy pobyt na oddziale dotyczył pacjentów z odleżynami (grupy 1. i 3.).
Wpływ czynników socjodemograficznych na występowanie odleżyn
Odleżyny wystąpiły u 43 mężczyzn i u 17 kobiet. Współczynnik korelacji pomiędzy grupami kobiet i mężczyzn wyniósł 1, a więc odnotowano bardzo silną zależność statystyczną: p (χ2) < 0,001. Oznacza to, że płeć wpływa na powstawanie odleżyn. W tym badaniu odleżyny występowały częściej u mężczyzn.
W grupie osób, u których odleżyny powstały w trakcie hospitalizacji, znajdowali się pacjenci w przedziale wiekowym 66–87 lat, w grupie badanych, u których nie powstały odleżyny, był to przedział 61–80, natomiast w grupie pacjentów przyjętych z odleżynami były osoby z przedziału wiekowego 46–90 lat. Również w tej kwestii współczynnik korelacji pomiędzy poszczególnymi grupami wyniósł 1, p (χ2) < 0,001. W grupach 1. i 3. były osoby bardziej zaawansowane wiekowo. Oznacza to, że wiek oddziałuje na powstawanie odleżyn. Im bardziej zaawansowana wiekowo osoba, tym większe ryzyko powstania odleżyn.
Nie stwierdzono zależności pomiędzy występowaniem odleżyn a miejscem zamieszkania chorych ani ich statusem społeczno-zawodowym.
Omówienie
Odleżyny są istotnym zagrożeniem dla osób unieruchomionych. Stanowią problem fizyczny, kliniczny, ekonomiczny, a także społeczny [6]. Wieloaspektowość tego problemu sprawia, że nadal poszukuje się dowodów w celu ustalenia czynników ryzyka powstania i rozwoju odleżyn w różnych grupach chorych [2]. Podstawową metodą zapobiegania odleżynom jest profilaktyka wdrażana w opiece nad chorym niezwłocznie po rozpoznaniu zagrożenia [1, 5, 7]. Do identyfikacji chorych obarczonych rozwojem odleżyn wykorzystuje się narzędzia rekomendowane przez ekspertów. Jednym z takich powszechnie używanych narzędzi jest skala Norton, w której oceniane są podstawowe parametry (kondycja fizyczna i psychiczna, aktywność i mobilność oraz prawidłowe funkcjonowanie zwieraczy odbytu i cewki moczowej), uznawane za czynniki ryzyka rozwoju odleżyn. Ta zajmująca niewiele czasu ocena w prosty sposób pozwala określić ryzyko rozwoju odleżyn u chorych dorosłych [2, 5, 8].
Z przeprowadzonych badań wynika, że u pacjentów, którzy otrzymali najmniejszą liczbę punktów w skali Norton, powstały odleżyny. Podobną zależność zauważyła Gron i wsp. Według jej badań u osób, które miały problem z podstawowymi funkcjami organizmu, takimi jak trzymanie moczu i poruszanie się, odleżyny powstawały częściej [9]. Również w badaniach Popow i wsp. można znaleźć informację o zależności między obniżoną punktacją skali Norton a rozwojem odleżyn [8, 10]. Mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do rozwoju odleżyny są złożone i wieloczynnikowe. Kaskada zdarzeń klinicznych następujących w wyniku ucisku mechanicznego obejmuje między innymi deformację komórek, uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjne, zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych i obrzęk tkanek miękkich, upośledzenie drenażu limfatycznego, rozpad macierzy zewnątrzkomórkowej, przyspieszone starzenie się komórek oraz zmiany mikroklimatu skóry. W uszkodzonych tkankach rozwija się przewlekły stan zapalny utrudniający gojenie. Szczególnie podatni na rozwój przewlekłych odleżyn z powodu zaburzonej regulacji układu odpornościowego i upośledzonego gojenia się ran są chorzy z obniżoną odpornością [11].
Zarówno obciążenie wynikające z choroby podstawowej oraz występowanie chorób współistniejących i związane z tym leczenie (antybiotykoterapia, steroidoterapia) są niezależnymi i potwierdzonymi w badaniach klinicznych czynnikami rozwoju odleżyn [1, 2, 5, 12, 13]. Postęp chorób, szczególnie u ludzi starszych poprzez upośledzenie układu motorycznego, sensorycznego, odpornościowego i hormonalnego, prowadzi do kruchości, niepełnosprawności, zespołów geriatrycznych. Bardzo często stan ogólny tych chorych jest powiązany z niedożywieniem, anemią, nawracającymi zakażeniami, polipragmazją i hospitalizacją. W niektórych sytuacjach wystąpienie odleżyn u starszych chorych jest wręcz nieuniknione, pomimo optymalnej opieki i monitorowania. Wpływ wielu czynników i reakcji zachodzących w organizmie prowadzi systematycznie do pogorszenia stanu zdrowia i niewydolności narządów (serca, nerek, płuc) [14].
Powyższe informacje pozwalają zrozumieć uzyskany w analizie badawczej wynik, potwierdzający związek pomiędzy występowaniem odleżyn a przyczyną hospitalizacji i obecnością chorób przewlekłych, wynikami badań laboratoryjnych oraz stosowaną farmakoterapią.
U połowy badanych występowało nadciśnienie tętnicze. Wobec kontrowersji dotyczących tego
schorzenia i jego związku z odleżynami, Huang i wsp. przeprowadzili przegląd systematyczny badań i metaanalizę, wysuwając wniosek o braku istotnego związku statystycznego między nadciśnieniem tętniczym a ryzykiem odleżyn (OR = 1,15, 95% CI: 0,90–1,47, p = 0,27) [15]. Istnieje więcej dowodów na związek między obniżonym ciśnieniem krwi a rozwojem odleżyn niż z nadciśnieniem tętniczym [16].
Zaburzenia wodno-elektrolitowe i niedożywienie również zostały uznane za główne czynniki ryzyka rozwoju odleżyn [1, 2, 5, 11, 17]. Wśród przyczyn odleżyn wymienia się hiponatremię [18], niedobór witaminy D [19] oraz hipoalbuminemię [12, 20, 21].
Wiele badań wskazuje na niskie stężenie hemoglobiny jako istotny czynnik ryzyka odleżyn, które rozwinęły się u chorych podczas hospitalizacji [22, 23]. Podobnie okazało się w przedstawionym badaniu, Przy czym w grupie osób, u których odleżyny nie powstały w czasie hospitalizacji, odnotowano przetoczenia składników krwi.
Odleżyny częściej występowały u mężczyzn i osób w starszym wieku. Są to dane, które zostały wielokrotnie potwierdzone w innych badaniach [9, 24, 25]. Istotnym elementem związanym z występowaniem odleżyn u chorych jest wydłużony czas hospitalizacji. Na przykład w jednym z badań średni czas pobytu w szpitalu pacjentów, u których zdiagnozowano odleżynę, był trzykrotnie dłuższy niż w przypadku pacjentów, u których odleżyny nie występują [11].
Starzenie się społeczeństwa i wzrost zapotrzebowania na opiekę medyczną wiąże się z wieloma problemami. W tym dotyka również odleżyn, jako istotnego zagrożenia pogarszającego stan zdrowia, wywołującego ból i cierpienie, zwiększającego ryzyko zakażeń, obniżającego jakość życia chorych oraz niosącego skutki ekonomiczne. W wielu placówkach przyczyny i skutki odleżyn powstających w szpitalu analizowane są jako zdarzenia niepożądane. W tym znaczeniu stanowią ważny wskaźnik funkcjonowania i jakości oferowanych świadczeń medycznych. Dlatego nie bez znaczenia pozostaje wczesne identyfikowanie zagrożenia i podejmowanie działań profilaktycznych, co pozwala zapobiec odleżynom powstającym podczas hospitalizacji [26].
Największe ryzyko rozwoju odleżyn odnotowano w grupie pacjentów, u których odleżyny wystąpiły w trakcie hospitalizacji i były to odleżyny I, II i III stopnia zaawansowania. U badanych przyjętych z odleżynami zaobserwowano odleżyny od II do IV stopnia zaawansowania.
Z występowaniem odleżyn były powiązane następujące zmienne kliniczne: obecność chorób współistniejących, niedożywienie, wybrane wyniki badań laboratoryjnych, głównie wartości CRP, sodu, potasu i albumin, antybiotykoterapia i steroidoterapia, przetaczanie preparatów krwi, czas hospitalizacji. Na powstanie odleżyn miały wpływ takie zmienne socjodemograficzne, jak wiek i płeć.
Oświadczenia
Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.
Na prowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji
Bioetycznej przy UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy nr KB 213/2022.
Piśmiennictwo
1. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Haesler E (red.). Wyd. 3. 2019.
2. Szewczyk M, Kózka M, Cierzniakowska K i wsp. Profilaktyka odleżyn – zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Część I. Leczenie Ran 2020; 17: 113–146. DOI: 10.5114/lr.2020.101506.
3. Kottner J, Cuddigan J, Carville K, Balzer K i wsp. Pressure ulcer/ injury classification today: An international perspective. J Tissue Viability 2020; 29: 197–203. DOI: 10.1016/j.jtv.2020.04.003.
4. Cierzniakowska K, Popow A, Kozłowska E, Mertin K. Efektywna profilaktyka odleżyn u chorych z licznymi czynnikami ryzyka. Leczenie Ran 2022; 19: 107–117. DOI: 10.5114/lr.2022.120201.
5. Bazaliński D, Kózka M (red.). Odleżyny w praktyce klinicznej – zapobieganie i leczenie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021
6. Kuberka I, Aduła A, Rosińczuk J. Profilaktyka odleżyn u pacjentki unieruchomionej po przebytym udarze niedokrwiennym. Współczesne Pielęgniarstwo i Ochrona Zdrowia 2017; 4: 135–139.
7. Dzikowska M, Merklinger-Soma M, Gajda K. Analiza występowania odleżyn u pacjentów przebywających w szpitalu specjalistycznym o profilu zachowawczym. Probl Pielęg 2011; 19: 162–170.
8. Popow A, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Ocena i monitorowanie ryzyka rozwoju odleżyn wg skali D. Norton u chorych hospitalizowanych w czterech oddziałach szpitalnych. Leczenie Ran 2017; 14: 83–88
9. Gron A, Mrówczyńska E. Analiza czynników ryzyka występowania odleżyn u pacjentów oddziału opieki paliatywnej. Medycyna Paliatywna 2013; 1: 24–32.
10. Popow A, Szewczyk M, Cierzniakowska K. Identyfikacja czynników ryzyka rozwoju odleżyn. Pielęg Chir Angiol 2016; 2: 119–120.
11. Niemiec SM, Louiselle AE, Liechty KW, Zgheib C. Role of microRNAs in Pressure Ulcer Immune Response, Pathogenesis, and Treatment. Int J Mol Sci 2020; 22: 64. DOI: 10.3390/ijms22010064.
12. Popow A, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn u chorych podczas hospitalizacji. Pielęg Chir Angiol 2017; 12: 152–158.
13. Arai K, Yamamoto K-H, Suzuki T i wsp. Risk factors affecting pressure ulcer healing: Impact of prescription medications. Wound Repair Regen 2020; 28: 409–415. DOI: 10.1111/wrr.12791.
14. Jaul E, Barron J, Rosenzweig JP, Menczel J. An overview of co-morbidities and the development of pressure ulcers among older adults. BMC Geriatr 2018; 18: 305. DOI: 10.1186/s12877-018-0997-7.
15. Huang Y, Zhou W, Du H. Association between hypertension and pressure ulcer: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2024; 21: e14829. DOI: 10.1111/iwj.14829.
16. Chung ML, Widdel M, Kirchhoff J i wsp. A Narrative Synthesis. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 761. DOI: 10.3390/ijerph19020761.
17. Manley S, Mitchell A. The impact of nutrition on pressure ulcer healing. Br J Nurs 2022; 31: S26–S30. doi: 10.12968/bjon.2022.31.12.S26.
18. Sternal D., Szewieczek J. Hiponatremia jako czynnik ryzyka odleżyn u chorych leczonych na oddziale opieki paliatywnej – doniesienie wstępne. Medycyna Paliatywna 2016; 8: 24–30.
19. Otero TM, Canales C, Yeh DD i wsp. Vitamin D status is associated with development of hospital‐acquired pressure injuries in critically ill surgical patients. Nutr Clin Pract 2019; 34: 142–147. DOI: 10.1002/ ncp.10184.
20. Kozłowska E, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Stan funkcjonalny chorych żywionych pozajelitowo w okresie okołooperacyjnym w ocenie pielęgniarskiej. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 140–146.
21. Kanikowska A, Grzymisławski M, Kargulewicz A. Niedożywienie w wieku podeszłym – niedoceniony problem kliniczny. Geriatria 2015; 9: 31–38.
22. Cierzniakowska K, Łabuńska A, Szewczyk MT i wsp. Analiza wybranych czynników wpływających na rozwój odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 71–77.
23. Popow A, Szewczyk M, Cierzniakowska K i wsp. Występowanie odleżyn u chorych podczas hospitalizacji — doświadczenia własne. Leczenie Ran 2014; 11: 165–171.
24. Hyun S, Moffatt-Bruce S, Cooper C i wsp. Prediction Model for Hospital-Acquired Pressure Ulcer Development: Retrospective Cohort Study. JMIR Med Inform 2019; 7: e13785. DOI: 10.2196/13785.
25. Cowan L, Broderick V, Alderden JG. Pressure Injury Prevention Considerations for Older Adults. Crit Care Nurs Clin North Am 2020; 32: 601–609. doi: 10.1016/j.cnc.2020.08.009.
26. Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Odleżyny – współczesne spojrzenie na stary problem. Chirurgia po Dyplomie 2022, 17: 26–32
Praca poglądowa | Review paper
LECZENIE RAN 2024; 21 (2): 57-63
DOI: 10.60075/lr.v21i2.67
Paulina Mościcka 1,2, Justyna Cwajda-Białasik 1,2 , Arkadiusz Jawień 3, Maria T. Szewczyk 1,2
1 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2 Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
Złotym standardem leczenia zachowawczego owrzodzeń żylnych kończyn dolnych jest kompresjoterapia. Istotne są również inne elementy, takie jak postępowanie miejscowe zgodne ze strategią TIMERS, a także m.in. fizjoterapia, edukacja chorego i jego rodziny. Niestety przebieg procesu gojenia owrzodzeń żylnych uzależniony jest także od innych czynników i są one wciąż poddawane wielu analizom. W pracy przedstawiono wybrane czynniki zaburzające proces gojenia owrzodzeń żylnych kończyn dolnych.
Słowa kluczowe: proces gojenia, czynniki zaburzające, owrzodzenie żylne.
Pomimo rozwoju medycyny i wdrażania nowych terapii leczenie ran przewlekłych nadal stanowi istotny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny [1–3]. Szacuje się, że rany przewlekłe występują u ok. 1,5 do 2 mln osób na świecie, a u części z nich ubytek obecny jest dłuższej niż 6 miesięcy [4, 5]. Wysokie koszty związane z leczeniem ran stanowią ok. 2,5% budżetów przeznaczonych na opiekę zdrowotną w Europie i Stanach Zjednoczonych [6, 7]. W Wielkiej Brytanii w latach 2017 i 2018 koszty związane z leczeniem np. choroby stóp związanej z cukrzycą (diabetic foot disease – DFD), owrzodzeń żylnych (venous leg ulcer – VLU) i odleżyn/urazów ( pressure ulcer/pressure injury – PU/PI) wynosiły na osobę ponad 4 mld funtów [8]. Trudno gojące rany pociągają
3 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Adres do korespondencji:
Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: moscicka76@op.pl
Nadesłano: 21.06.2024 Zaakceptowano: 30.06.2024
Abstract
The gold standard of conservative treatment of venous ulcers of the lower limbs is compression therapy. Other elements are also important, such as local treatment in accordance with the TIMERS strategy, as well as, among others, physiotherapy, education of the patient and their family. Unfortunately, the healing process of venous ulcers also depends on other factors, which are still subject to many analyses.
The paper presents selected factors interfering with the healing process of venous ulcers of the lower limbs.
Key words: healing process, disturbing factors, venous ulcer.
też za sobą skutki społeczno-gospodarcze. Jako że problem niejednokrotnie dotyczy osób aktywnych zawodowo, obecność owrzodzenia często jest przyczyną czasowej nieobecności w pracy, przymusowej wcześniejszej renty, a także utraty niezależności funkcjonalnej i niewymiernego cierpienia [9, 10]. W wielu badaniach wykazano, że obecność rany wpływa na obniżenie jakości życia chorych [11, 12]. W ciągu ostatnich 20 lat wzrosło zainteresowanie identyfikacją czynników wpływających na proces gojenia rany przewlekłej [13–16]. Wczesne rozpoznanie wskaźników prognostycznych byłoby korzystne dla klinicystów w celu dokładnej oceny potencjału leczniczego owrzodzeń kończyn dolnych, również żylnych. To z kolei umożliwiłoby wdrażanie terminowych i odpowiednich strategii dla optymalnych wyników [17].
Paulina Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk
Czynniki wpływające na proces gojenia ran przewlekłych
Złożona i wieloczynnikowa patofizjologia rozwoju ran przewlekłych niejednokrotnie utrudnia postawienie trafnej diagnozy i wdrożenie skutecznej terapii [18]. W celu zapewnienia skutecznego leczenia osoby podejmujące się opieki nad chorym z raną przewlekłą powinny posiadać specjalistyczną wiedzę, m.in. na temat czynników sprawczych, leczenia przyczynowego, postępowania miejscowego, a także prognozowania przebiegu gojenia. Znajomość czynników prognostycznych pozwala przewidywać indywidualne ryzyko powikłań i ostrzega przed zbliżającymi się opóźnieniami [19]. Znane czynniki prognostyczne, które wpływają na gojenie ran przewlekłych, można podzielić na te bezpośrednio związane z raną, czyli miejscowe, oraz ogólnoustrojowe, związane z ogólnym stanem zdrowia, przy czym uważa się, że czynniki miejscowe są najlepszymi predyktorami [20]. Do czynników miejscowych zalicza się: rodzaj rany [20–22], rozmiar (powierzchnia i głębokość) [23–26], stan zaawansowania/stopień [25], liczba ran [21, 25], czas trwania rany [24–26], początkowy stan rany [24–26], początkowy kształt rany [21], lokalizacja anatomiczna [20, 21, 23, 24], hipoperfuzja [27] i zastosowane leczenie [21, 22, 24–26]. Czynniki związane z chorym to: wiek [21, 28], płeć [21], liczba dni hospitalizacji [23, 25] i związane z nim stany chorobowe, takie jak niewydolność nerek, cukrzyca, choroba tętnic obwodowych, przewlekła niewydolność żylna, niewydolność serca, niedożywienie, choroby zapalne i autoimmunologiczne [21, 22, 24, 25]. Czynniki prognostyczne mogą być wykorzystywane do przewidywania gojenia i odgrywać istotną rolę w określaniu stanu klinicznego rany i leczeniu [29].
Wybrane czynniki wpływające na proces gojenia owrzodzeń żylnych Owrzodzenia żylne są jednym z częściej występujących rodzajów ran przewlekłych. Z dostępnych badań obserwacyjnych wynika, że częstość ich występowania waha się między 0,06% a 2% [30]. Szacuje się, że w Europie występują one u ok. 12% chorych leczonych z powodu chorób układu żylnego (ok. 1–2% populacji) [1–33]. W Polsce wskaźnik zachorowań jest podobny, a badanie epidemiologiczne A. Jawienia i wsp. dowodzi, że czynne lub zagojone owrzodzenia występują u ok. 0,3% do ok. 2% dorosłych Polaków [34]. Owrzodzenia częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Przyczyny tych różnic ze względu na płeć nie są jasne, ale sugeruje się, że wynikają
one z rozwoju żylaków w czasie ciąży [35]. Normalny przebieg gojenia oznacza zmniejszenie powierzchni rany o 50% w ciągu 4 tygodni [36]. W wielu badaniach [37–39] wykazano, że pomimo znacznej skuteczności postępowania przyczynowego w formie leczenia chirurgicznego lub kompresjoterapii wskaźnik wygojenia nadal wynosi ok. 70% w ciągu 24 tygodni, a 30% owrzodzeń pozostaje niezagojonych. Zdarza się, że pacjenci z owrzodzeniami powstałymi w wyniku nadciśnienia żylnego zmagają się z raną przez więcej niż 15 lat [40]. Czynniki wpływające na proces gojenia owrzodzeń żylnych są wciąż poddawane wielu analizom [36, 37, 41].
Wiadomo, że złotym standardem jest leczenie przyczynowe, w tym chirurgiczne lub zachowawcze w postaci kompresjoterapii [30, 42]. Istotne są również inne działania, takie jak postępowanie miejscowe zgodne ze strategią TIMERS (T – Tissue debridement, I – Infection and inflammation control , M – Moisture balance, E – Epidermization stimulation , R – Repair and regeneration , S – Social and individual-related factors [43], a także m.in. fizjoterapia [44], edukacja chorego i jego rodziny [45]. Niestety, przebieg procesu gojenia owrzodzeń żylnych uzależniony jest również od innych czynników [46] i są one wciąż poddawane wielu analizom [36, 37, 41]. Wśród nich wyróżnia się m.in.: zakrzepowe zapalenie żył głębokich w przeszłości, niewydolność żył układu głębokiego, choroby współistniejące [15, 26, 47], otyłość [48–50], jego nawrotowy charakter [41], dużą powierzchnię rany (> 8,25 cm2 lub > 10 cm2) [51], lokalizację [52], zbyt niski stopień ucisku lub brak stosowania kompresjoterapii [17], obecność zakażenia [53], ograniczoną mobilność i ruchomość stawu skokowego [17], warunki socjalne i psychologiczne [17].
Ogólny stan zdrowia i zaburzenia żylne
W badaniach przeprowadzonych w różnych ośrodkach na całym świecie wykazano, że rodzaj i stopień zaawansowania patologii żylnej ma istotne znaczenie w gojeniu owrzodzeń żylnych. Wyniki analiz określające wpływ nieprawidłowości żylnych na opóźnione gojenie owrzodzeń żylnych podudzi są zróżnicowane i uzależnione od rodzaju patofizjologii. Wielu autorów wskazuje na niekorzystny wpływ przebytej w przeszłości zakrzepicy żył głębokich [53–56] na proces gojenia owrzodzenia. W jednej z prac [57] przeanalizowano dokumentację 754 chorych z owrzodzeniem żylnym i wykazano, że przebyty w przeszłości incydent zakrzepowego zapalenia żył wpływał istotnie na przebieg gojenia. W wielu pracach zwraca się również uwagę na niewydolność systemu żył głębokich,
zwłaszcza żyły podkolanowej [58] oraz jednoczesny refluks w trzech układach żył: powierzchownych, głębokich i przeszywających, jako na czynniki opóźniające gojenie owrzodzenia żylnego [53, 54]. Podobne obserwacje poczyniono w badaniu przeprowadzonym przez autorów niniejszej pracy, obejmującym grupę 112 chorych z owrzodzeniem żylnym [52]. Wykazano w nim, że izolowana niewydolność żył głębokich, a także jednoczesna obecność patologii w trzech układach istotnie spowalnia proces gojenia VLU.
Aktywność fizyczna i ruchomość pompy stawowo-mięśniowej
Kolejnym czynnikiem jest brak lub zmniejszenie ogólnej mobilności chorego [59]. Nieprawidłowa praca pompy mięśniowej łydki występuje nawet u 55% pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną (chronic venous insufficiency – CVI) [60] i jest jednym z czynników przyczyniających się, obok zmian skórnych, do rozwoju owrzodzeń żylnych i utrudnionego procesu ich gojenia. W Kanadzie, gdzie częstość występowania owrzodzeń żylnych wynosi 0,7–2,6% [61], w jednej z prac wykazano, że aż 53% chorych miało problemy z poruszaniem się, 24% pacjentów z myciem i ubieraniem się, 58% miało trudności z wykonywaniem czynności dnia codziennego [62]. Podobne wyniki autorzy niniejszej pracy uzyskali w swoim badaniu, w którym oceniano sprawność funkcjonalną chorych z owrzodzeniami żylnymi. Wykazano, że chorzy z raną przewlekłą przejawiali znacznie mniejszą aktywność w porównaniu z chorymi bez owrzodzenia hospitalizowanymi w Klinice Geriatrii [63]. Z kolei w innym badaniu stwierdzono, że systematyczne i nadzorowane ćwiczenia stawu skokowego i mięśnia brzuchatego łydki znacznie poprawiają proces gojenia [44]. Zmiany i ograniczenia ruchomości układu stawowo-mięśniowego występują u chorych wraz z wiekiem, a także w przebiegu chorób współistniejących, np. choroby reumatycznej, wcześniejszych urazów kostnych lub blizn po wygojonych owrzodzeniach. Zdarza się, że chorzy ograniczają ruchomość w stawie skokowym w obawie przed powstaniem kolejnej rany czy uszkodzeniem istniejącego owrzodzenia. Ograniczenie ruchomości pompy stawowo-mięśniowej może być również związane z obawą przed wzrostem dolegliwości bólowych. Chorzy zaburzają fizjologiczną biomechanikę chodu, eliminując pracę stawu skokowego i mięśnia brzuchatego łydki. Przyczynia się to do upośledzenia gojenia owrzodzeń, ponieważ aktywność w tym zakresie zmniejsza nadciśnienie żylne [48].
Wzmożona aktywność proliferacyjna w procesie gojenia owrzodzeń kończyn dolnych zwiększa zapotrzebowanie pokarmowe ustroju, który domaga się większej ilości składników odżywczych. Ich poziom (np. białka, witamin A i E oraz cynku i karotenu) w wyniku długotrwale występującego ubytku ulega znacznemu obniżeniu [64, 65]. W jednym z pilotażowych badań, którym objęto 9 chorych z owrzodzeniami kończyn dolnych, w tym z owrzodzeniem żylnym, wykazano, że stan odżywienia pacjentów jest nieodpowiedni, a doustne przyjmowanie pokarmu jest niewystarczające do pokrycia zapotrzebowania na energię i białko [66]. W innym badaniu obserwacyjnym oceniającym częstość występowania niedoboru białka, wykazano, że dotyczył on 27% chorych z owrzodzeniem kończyny dolnej, a u większości pacjentów występował deficyt witamin A i E oraz cynku [65], karotenów i witaminy C [67] w porównaniu z zalecanym dziennym spożyciem. Z kolei w badaniu przeprowadzonym przez Tobon i wsp. [68] małe stężenie albumin zidentyfikowano u 3 z 8 pacjentów z żylnym owrzodzeniem kończyn dolnych. Heinem i wsp. w jednym z badań wykazali, że u wielu chorych z VLUs występuje małe stężenie witamin A, C, cynku i karotenu, jednak nie zbadano ich wpływu na opóźnione gojenie owrzodzeń żylnych podudzi [69]. Co ciekawe, u takiej samej liczby chorych wykazano niedobór cynku i witaminy C w surowicy krwi. Dlatego dostarczanie organizmowi w okresie odbudowy tkanek odpowiednich składników odżywczych, takich jak: białka, aminokwasy, makroelementy i witaminy, wydaje się mieć istotne znaczenie [70].
Czynniki miejscowe – związane z raną
Powierzchnia i głębokość
W wielu pracach wykazano, że duża powierzchnia owrzodzenia jest parametrem przewidującym opóźnione gojenie owrzodzeń żylnych [47–49]. Jednak wartości odcięcia rozmiaru owrzodzenia są różne w poszczególnych badaniach, np. powierzchnia wynosząca więcej niż 10 cm2 [26] lub ponad 20 cm2 [40]. Meaume i wsp. [48] brali pod uwagę średnicę owrzodzenia, przy czym wartość graniczna była większa niż 10 cm. Wykazali oni, że w grupie 168 chorych z owrzodzeniem żylnym większość pacjentów (82%) miała owrzodzenia mniejsze niż 10 cm. Przeprowadzona analiza jednoczynnikowa wykazała, że duża powierzchnia rany była istotnym ( p < 0,001) predyktorem przedłużonego gojenia rany. W analizie przeprowadzonej w ośrodku autorów niniejszej
Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk
pracy [57] wykazano, że powierzchnia owrzodzenia powyżej 8,25 cm2 w momencie rozpoczęcia leczenia była czynnikiem ryzyka wolniejszego postępu w gojeniu ( p < 0,001). Parker i wsp. [17] wskazali na jedno doniesienie dotyczące związku głębokości rany z opóźnieniem procesu gojenia. Była to obserwacja przeprowadzona przez Milic i wsp. [50] z udziałem 189 chorych z owrzodzeniem żylnym, u których głębokość rany wynosiła więcej niż 2 cm.
Lokalizacja
Owrzodzenia żylne najczęściej zlokalizowane są w okolicy kostki przyśrodkowej [13]. Zdarza się, że występują po stronie bocznej (49%), przedniej części goleni (8.5%), tylnej (3%) oraz w okolicy stopy (1%) lub mają charakter okrężny lub mnogi [13, 71]. W badaniu przeprowadzonym [57] w ośrodku autorów niniejszej pracy wykazano, że w grupie 754 chorych rany najczęściej (469 chorych; 62,2%) były zlokalizowane w okolicy kostki przyśrodkowej. Po przeprowadzeniu analizy wielowymiarowej i połączeniu w jedną grupę owrzodzeń o innej lokalizacji (przednia, boczna, tylna i okrężna) okazało się, że jest to niezależny czynnik zaburzający proces gojenia ( p < 0,001).
Powyższe obserwacje wydają się logiczne w świetle aktualnej wiedzy na temat biologii owrzodzeń pochodzenia żylnego. Ze względu na uwarunkowania anatomiczne zarówno owrzodzenia obejmujące tylną część goleni, jak i owrzodzenia okrężne są bardziej narażone na kontakt z różnymi powierzchniami, np. podczas siedzenia, leżenia, a tym samym bardziej eksponowane na czynniki zewnętrzne. Również w innym swoim badaniu autorzy niniejszej pracy zaobserwowali, że rany zlokalizowane na tylnej części goleni charakteryzowały się wolniejszym tempem gojenia [47].
Obecność w przeszłości owrzodzenia
Ostatni etap procesu gojenia owrzodzenia żylnego, czyli bliznowacenie, może trwać do 2 lat i nowo powstałe tkanki nigdy nie odzyskają tej samej wytrzymałości. W dłuższej perspektywie regeneracja dotyczy maksymalnie 80% [72, 73]. Tkanki w miejscu wcześniejszego owrzodzenia nie mają właściwości elastycznych. Ponadto blizna po wygojonym owrzodzeniu ma predyspozycje do występowania obrzęku, nie zawiera wystarczającej ilości naczyń krwionośnych, co dodatkowo utrudnia gojenie kolejnego owrzodzenia. Poprzednio uszkodzona tkanka nie rozciąga się w miejscu starych blizn, mogą rozwinąć się obrzęk i kolejne owrzodzenie [74]. Taylor i wsp. [49]. wykazali, że wcześniejsze owrzodzenie
było najważniejszym czynnikiem ryzyka opóźnionego procesu gojenia kolejnego ubytku. Z kolei Chaby i wsp. [53] wskazali, że w badanej przez nich grupie u 90,6% chorych z opóźnionym gojeniem owrzodzenie miało charakter nawrotowy.
Infekcja
Przyjmuje się, że owrzodzenia żylne są skolonizowane przez wiele gatunków bakterii [75, 76], i zauważono, że populacja bakterii w obrębie rany zmienia się w czasie [47].
W praktyce pielęgniarskiej zakażenie owrzodzenia rozpoznaje się głównie na podstawie objawów klinicznych, takich jak obrzęk, opuchlizna, ciepło, uczucie wrażliwości na dotyk w tkankach otaczających ranę, nieprzyjemny zapach [77] wraz z dostrzeżeniem dodatkowych subtelnych oznak [78].
W jednym z wcześniejszych badań autorów niniejszej pracy również wykazano, że nasilone objawy stanu zapalnego mogą być związane z opóźnionym gojeniem VLUs. W ocenie termograficznej tylko owrzodzenia gojące się utrzymywały trend spadkowy temperatury otaczającej skórę. Spadek lokalnej temperatury otaczającej ranę był korzystnym markerem prognostycznym, podczas gdy jej wzrost (w porównaniu z temperaturą samej rany) korelował z zaburzonym gojeniem, a także z obecnością patogenów alarmowych i/lub identyfikacją > 4 gatunków drobnoustrojów w ranie. Identyfikacja pojedynczych patogenów w liczbie poniżej 102 CFU/g nie wpływała znacząco ani na temperaturę, ani na przebieg gojenia [79].
Skóra otaczająca owrzodzenie
Związek pomiędzy występowaniem zmian na skórze wokół owrzodzenia a utrudnionym procesem gojenia dla praktyków wydaje się oczywisty. Jednakże tylko w dwóch badaniach stwierdzono jakiekolwiek istotne powiązania między tymi elementami. Autorzy pierwszego z nich poddali 24-tygodniowej obserwacji 338 owrzodzeń i zaobserwowali, że obecność obrzęków kończyn dolnych była istotnie związana z opóźnionym gojeniem ( p = 0,001) [80]. Z kolei w badaniu przeprowadzonym w Brazylii wśród 103 chorych z owrzodzeniem żylnym wykazano, że obecność zmian skórnych w postaci lipodermatosklerozy, istotnie opóźniało gojenie się ran [6].
Terapia kompresyjna
Chociaż terapia kompresyjna jest podstawową formą leczenia żylnych owrzodzeń kończyn dolnych, wydaje się istotne, aby omówić znaczenie braku wysokiego
ucisku jako czynnika ryzyka opóźnionego gojenia. Wysoki stopień ucisku, czyli ciśnienie w okolicy kostki na poziomie 35–45 mm Hg, jest złotym standardem w terapii chorych z owrzodzeniami żylnymi [81–83]. W jednej z prac uwzględniono 48 analiz, w których przeprowadzono 59 porównań (łącznie objęto nimi 4321 uczestników). Podstawowym kryterium włączenia była obecność owrzodzenia żylnego i stosowanie dowolnego rodzaju kompresji. Do grupy kontrolnej włączono chorych bez leczenia kompresyjnego, u których stosowano tylko leczenie miejscowe. W badaniu wykazano, że kompresja zwiększała szybkość gojenia owrzodzeń w porównaniu z leczeniem bez kompresji [82]. W przeglądzie tym wykazano również, że systemy wielowarstwowe były bardziej skuteczne niż systemy jednowarstwowe, zwłaszcza gdy systemy wielowarstwowe zawierały bandaż elastyczny [82].
Czynniki psychospołeczne
Czynnikami, które niewątpliwie mają niekorzystny wpływ na proces gojenia, są konsekwencje psychiczne, społeczne i ekonomiczne owrzodzeń. Długotrwała, kosztowna terapia i postępujący proces chorobowy oraz wdrażanie często nieskutecznych terapii potęgują ból [12], poczucie odizolowania [83] i zażenowania własnym wyglądem. Znajduje to odzwierciedlenie w procesie samoopieki i samopielęgnacji, a w konsekwencji spowalnia lub wręcz zahamowuje proces gojenia się [84, 85].
Podsumowanie
Proces gojenia owrzodzeń żylnych jest złożony i uwarunkowany wpływem wielu czynników. Poprzez identyfikację czynników ryzyka mających wpływ na wolniejszy proces gojenia możliwe jest przewidywanie zbliżających się opóźnień i zaplanowanie indywidualnego planu opieki.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda komisji bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Moffatt C, Franks PJ, Oldroyd MI i wsp. Community clinics for leg ulcers and impact on healing. BMJ 1992; 305: 1389–1392. DOI: 10.1136/ bmj.305.6866.1389.
2. Lopes Silva Sodré S, de Almeida Nogueira G, Matos de Abreu A i wsp. Cost-effectiveness analysis of the treatment with compressive therapy in the healing of venous ulcers. Rev Latino-Am Enfermagem 2023; 31: e3840 DOI: 10.1590/1518-8345.6017.3840.
3. Ruckley CV. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48: 67–69. DOI: 10.1177/000331979704800111.
4. Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J 2016; 13 Suppl 2 (Suppl 2): 5–15. DOI: 10.1111/iwj.12623.
5. Briggs M, Closs S. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA J 2003; 3: 14–20.
6. Abbade LPF, Lastoria S. Venous ulcer: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment. Int J Dermatol 2005; 44: 449–456. DOI: 10.1111/j.1365-4632.2004.02456.x.
7. Van den Oever R, Hepp B, Debbaut B, Simon I. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem. Int Angiol 1998; 17: 161–167.
8. Guest JF, Fuller GW, Vowden P. Cohort study evaluating the burden of wounds to the UK’s National Health Service in 2017/2018: update from 2012/2013. BMJ Open 2020; 10: e045253. DOI: 10.1136/ bmjopen-2020-045253.
9. Olin JW, Beusterien KM, Childs MB i wsp. Medical costs of treating venous stasis ulcers: evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med 1999; 4: 1–7. DOI: 10.1177/1358836X9900400101
10. Nogueira GS, Zanin CR, Miyazaki M. Quality of life of patients with chronic venous ulcers and socio-demographic factors. Wounds 2012; 24: 289–292.
11. Szewczyk MT, Mościcka P, Jawień A i wsp. Quality of life in patients with leg ulcers or skin lesions – a pilot study. Postep Derm Alergol 2015; 32: 465–469. DOI: 10.5114/pdia.2014.40983.
12. Jawień A, Szewczyk MT, Kędziora-Kornatowska K i wsp. Functional and biopsychosocial restrictions among patients with a venous ulcer. Arch Med Sci 2006; 2: 36–41.
13. Raffetto JD, Ligi D, Maniscalco R i wsp. Why Venous Leg Ulcers Have Difficulty Healing: Overview on Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment. J Clin Med 2020; 10: 29. DOI: 10.3390/ jcm10010029.
14. Fife CE, Horn SD. The Wound Healing Index for Predicting Venous Leg Ulcer Outcome. Adv Wound Care (New Rochelle) 2020; 9: 68–77. DOI: 10.1089/wound.2019.1038.
15. Edwards HE, Parker CN, Miller C i wsp. Predicting delayed healing: The diagnostic accuracy of a venous leg ulcer risk assessment tool. Int Wound J 2018; 15: 258–265. DOI: 10.1111/iwj.12859.
16. Simka M. Prognostic factors for delayed healing of venous leg ulcers. Przegl Flebol 2014; 22, 2: 58–61. DOI: 10.5114/pr.2014.48906.
17. Parker C, Finlayson KJ, Shuter P. Risk factors for delayed healing in venous leg ulcers: a review of the literature. Int J Clin Pract 2015, 69: 967–977. DOI: 10.1111/ijcp.12635.
18. Lindsey RW, Harper A. Challenges in Complex Wound Management. JBJS Case Connect 2018; 8: e17. DOI: 10.2106/JBJS.CC.18.00057.
19. Hemingway H, Croft P, Perel P i wsp. Prognosis research strategy (PROGRESS) 1: A framework for researching clinical outcomes. BMJ Br Med J 2013; 346: e5595. DOI: 10.1136/bmj.e5595.
20. Cho SK, Mattke S, Gordon H i wsp. Development of a Model to Predict Healing of Chronic Wounds Within 12 Weeks. Adv Wound Care (New Rochelle) 2020; 9: 516–524. DOI: 10.1089/ wound.2019.1091.
21. Robnik-Sikonja M, Cukjati D, Kononenko I. Comprehensible evaluation of prognostic factors and prediction of wound healing. Artif Intell Med 2003; 29: 25–38. DOI: 10.1016/s0933-3657(03)00044-7.
22. Janowska A, Romanelli M, Oranges T i wsp. Prognostic Indicators of Wound Healing in Atypical Wounds: A Case Series. Int J Low Extrem Wounds 2022; 21: 529–534. DOI: 10.1177/1534734620970292.
23. Berezo M, Budman J, Deutscher D i wsp. Predicting ChronicWound Healing Time Using Machine Learning. Adv Wound Care (New Rochelle) 2021; 11: 281–296.
24. Marston WA, Ennis WJ, Lantis JC 2nd, et al. Baseline factors affecting closure of venous leg ulcers. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017; 5: 829–835.e1. DOI: 10.1016/j.jvsv.2017.06.017.
25. Horn SD, Fife CE, Smout RJ, Barrett RS, Thomson B. Development of a wound healing index for patients with chronic wounds. Wound Repair Regen 2013; 21: 823–832. DOI: 10.1111/wrr.12107.
26. Franks PJ, Moffatt CJ, Connolly M i wsp. Factors associated with healing leg ulceration with high compression. Age Ageing 1995; 24: 407–410. DOI: 10.1093/ageing/24.5.407.
Mościcka, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień, Maria T. Szewczyk
27. Smollock W, Montenegro P, Czenis A, He Y. Hypoperfusion and Wound Healing: Another Dimension of Wound Assessment. Adv Skin Wound Care 2018; 31: 72–77. DOI: 10.1097/01.ASW.0000527964. 87741.a7.
28. Jung K, Covington S, Sen CK i wsp. Rapid identification of slow healing wounds. Wound Repair Regen 2016; 24: 181–188. DOI: 10.1111/ wrr.12384.
29. Falanga V, Isseroff, RR, Soulika AM i wsp. Chronic wounds. Nat Rev Dis Prim 2022; 8: 50.
30. O’Donnell TF, Passman MA, Marston WA i wsp. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60: 3S–59S. DOI:10.1016/j.jvs.2014.04.049.
31. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN. Epidemiology and costs of venous diseases in central Italy. The San Valentino Venous Disease Project. Angiol 1997; 48: 583–593. DOI: 10.1177/000331979704800705.
32. Bradbury A, Evans Ch, Allan P. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999; 318: 353–356. DOI: 10.1136/bmj.318.7180.353.
33. Adhikari A, Criqui M, Woll V. The Epidemiology of Chronic Venous Disease. Phlebology 2000; 15: 2.
34. Jawień A, Grzela T, Ochwat T. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men and woman in Poland: multicentre cross-sectional study in 40 095 patients. Phlebology 2003; 18: 110–122.
35. Moffatt Ch, Harper P. Leg ulcers. Churchill Livingstone. London 1997.
36. Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. Early healing rates and wound area measurements are reliable predictors of later complete wound closure. Wound Repair Regen 2008; 16: 19–22. DOI: 10.1111/j.1524-475X.2007.00328.x.
37. Gohel MS, Taylor M, Earnshaw JJ i wsp. Risk factors for delayed healing and recurrence of chronic venous leg ulcers – an analysis of 1324 legs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 74–77. DOI: 10.1016/ j.ejvs.2004.10.002.
38. Finlayson KJ, Courtney MD, Gibb MA i wsp. The effectiveness of a four-layer compression bandage system in comparison to class 3 compression hosiery on healing and quality of life for patients with venous leg ulcers: a randomised controlled trial. Int Wound J 2012; 11: 21–27. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2012.01033.x.
39. Finlayson K, Miaskowski C, Alexander K i wsp. Distinct wound healing and quality of life outcomes in subgroups of patients with venous leg ulcers with different symptom cluster experiences. J Pain Symptom Manag 2017; 53: 871–879. DOI: 10.1016/ j.jpainsymman.2016.12.336
40. Walker N, Rodgers A, Birchall N i wsp. Leg ulcers in New Zealand: age at onset, recurrence and provision of care in an urban population. N Z Med J 2002; 115: 286e289.
41. Coyer FM, Edwards HE, Finlayson KJ. National Institute for Clinical Studies Report for Phase 1, Evidence Uptake Network: Best Practice Community Care for Clients with Chronic Venous Leg Ulcers. Brisbane, Qld: Queensland University of Technology 2005.
42. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T i wsp. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022; 63: 184e267.
43. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard to heal wounds. J Wound Care 2019; 23 (Suppl 3a): S1S50.
44. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda-Białasik J. Randomized study assessing the influence of supervised exercises on ankle joint mobility in patients with venous leg ulcerations. Arch Med Sci 2010; 6: 956–963.
45. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2007; 3.
46. Jenkins DA, Mohamed Taylor SK i wsp. Potential prognostic factors for delayed healing of common, nontraumatic skin ulcers: A scoping review. Int Wound J 2019; 16: 800–812. DOI: 10.1111/iwj.13100.
47. Skene AI, Smith J M, Dore C J i wsp. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992; 305: 1119–1121. DOI: 10.1136/bmj.305.6862.1119.
48. Meaume S, Couilliet D, Vin F i wsp. Prognostic factors for venous ulcer healing in a non-selected population of ambulatory patients. J Wound Care 2005; 14: 31–34. DOI: 10.12968/jowc.2005.14.1.26723.
49. Taylor RJ, Taylor AD, Smyth JV. Using an artificial neural network to predict healing times and risk factors for venous leg ulcers. J Wound Care 2002; 11: 101–105. DOI: 10.12968/jowc.2002.11.3.26381.
50. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC i wsp. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009; 49: 1242–1247. DOI: 10.1016/j.jvs.2008. 11.069.
51. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Risk factors associated with the failure of a venous leg ulcer to heal. Arch Dermatol 1999; 135: 920–926. DOI: 10.1001/archderm.135.8.920.
52. Szewczyk MT, Jawień A, Migdalski A i wsp. Predicting time to healing by anatomical assessment of venous pathology. Med Sci Monit 2009; 15: CR74–C81.
53. Cullum N, Buckley H, Dumville J i wsp. Wounds research for patient benefit: a 5- year programme of research. Program Grants Appl Res 2016; 4: 1–304. DOI: 10.3310/pgfar04130.
54. Chaby G, Senet P, Ganry O i wsp. Prognostic factors associated with healing of venous leg ulcers: a multicentre, prospective, cohort study. Br J Dermatol 2013; 169: 1106–1113. DOI: 10.1111/bjd.12570.
55. Labropoulos N, Wang ED, Lanier ST, Khan SU. Factors associated with poor healing and recurrence of venous ulceration. Plast Reconstr Surg 2012; 129: 179–186. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182362a53.
56. Kiguchi MM, Hager ES, Winger DG. Factors That Influence Perforator Thrombosis and Predict Healing Perforator Sclerotherapy for Venous Ulceration Without Axial Reflux. J Vasc Surg 2014; 59: 1368–1376. DOI: 10.1016/j.jvs.2013.11.007.
57. Mościcka P, Cwajda-Białasik J, Jawień A i wsp. Evaluation of factors affecting the healing process of venous ulcers: A 12-week longitudinal study. Wound Rep Reg 2023; 31: 783–792. DOI: 10.1111/wrr.13140.
58. Barwell JR, Ghauri ASK, Taylor M i wsp. Risk factors for healing and recurrence of chronic venous leg ulcers. Phlebology 2000; 15: 49–52.
59. Harris C, Duong R, Vanderheyden G. Evaluation of a muscle pumpactivating device for non-healing venous leg ulcers. Int Wound J 2017; 14: 1189–1198. DOI: 10.1111/iwj.12784.
60. Simka M. Calf muscle pump impairment and delayed healing of venous leg ulcers: air plethysmographic findings. J Dermatol 2007; 34: 537–544. DOI: 10.1111/j.1346-8138.2007.00327.x.
61. Canadian Institute for Health (CIHI) Report on compromised wounds 2011-2012. Dostępne na: https://secure.cihi.ca/free_products/ AiB_ Compromised_Wounds_EN.pdf (dostęp 1.08.2016).
62. Harrison MB, VanDenKerkhof EG, Hopman WM, Carley ME. Community-dwelling individuals living with chronic wounds: understanding the complexity to improve nursing care. A descriptive case series evaluation. Clin Nurs Stud 2013; 1: 43–57. DOI: 10.5430/ cns.v1n2p43
63. Szewczyk MT, Jawień A, Cierzniakowska K i wsp. Ocena sprawności funkcjonalnej chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem goleni. Postęp Dermatol Alergol 2005; 22: 256–270.
64. Herberger K, Müller K, Protz, K i wsp. Nutritional status and quality of nutrition In chronic wound patients. Int Wound J 2020; 17: 1246–1254. DOI: 10.1111/iwj.13378.
65. Legendre C, Debure C, Meaume S i wsp. Impact of protein deficiency on venous ulcer healing. J Vasc Surg 2008; 48: 688–693. DOI: 10.1016/ j.jvs.2008.04.012.
66. Raffoul W, Far MS, Cayeux MC, Berger MM. Nutritional status and food intake in nine patients with chronic low-limb ulcers and pressure ulcers: importance of oral supplements. Nutrition 2006; 22: 82–88. DOI: 10.1016/j.nut.2005.04.014.
67. Haughey L, Barbul A. Nutrition and Lower Extremity Ulcers: Causality and/or Treatment. Int J Low Extrem Wounds 2017; 16: 238–243. DOI: 10.1177/1534734617737639.
68. Tobón J, Whitney JD, Jarrett M. Nutritional status and wound severity of overweight and obese patients with venous leg ulcers: a pilot study. J Vasc Nurs 2008; 26: 43–52. DOI: 10.1016/j.jvn.2007.12.002.
69. Heinen MM, van Achterberg T, op Reimer WS, van de Kerkhof PC, de Laat E. Venous leg ulcer patients: a review of the literature on
lifestyle and pain-related interventions. J Clin Nurs 2004; 13: 355–366. DOI: 10.1046/j.1365-2702.2003.00887.x
70. Brown KL, Phillips TJ. Nutrition and wound healing. Clin Dermatol 2010; 28: 432–439. DOI: 10.1016/j.clindermatol.2010.03.028.
71. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294: 1389–1391. DOI: 10.1136/bmj.294.6584.1389.
72. Wyffels JT, Edsberg LE. Granulation tissue of chronic pressure ulcers as a predictive indicator of wound closure. Adv Skin Wound Care 2011; 24: 464–473. DOI: 10.1097/01.ASW.0000406472.28553.24
73. Young A, McNaught C-E. The physiology of wound healing. Surgery (Oxford) 2011; 29: 475–479.
74. Sieggreen MY, Kline RA. Recognizing and managing venous leg ulcers. Adv Skin Wound Care 2004; 17: 302–313. DOI: 10.1097/00129334-200407000-00013.
75. Hansson C, Hoborn J, Moller A. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995; 75: 24–30. DOI: 10.2340/00015555752430.
76. Gjødsbøl K, Christensen JJ, Karlsmark T i wsp. Multiple bacterial species reside in chronic wounds: a longitudinal study. Int Wound J 2006; 3: 225–231. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2006.00159.x.
77. Cooper RA, Ameen H, Price P i wsp. A clinical investigation into the microbiological status of “locally infected” leg ulcers. Int Wound J 2009; 6: 453–462. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2009.00640.x.
78. Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K i wsp. W.A.R. scores in patients with chronic leg ulcers: results of a multicentre study [published correction appears in J Wound Care 2014; 23: 426]. J Wound Care 2014; 23: 5–12. DOI: 10.12968/jowc.2014.23.1.5
79. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Jawień A, Szewczyk MT. Infrared thermography to prognose the venous leg ulcer healing process-preliminary results of a 12-week, prospective observational study. Wound Repair Regen 2020; 28: 224–233. DOI: 10.1111/wrr.12781.
80. Cardinal M, Eisenbud DE, Armstrong DG. Wound shape geometry measurements correlate to eventual wound healing. Wound Repair Regen 2009; 17: 173–178. DOI: 10.1111/j.1524-475X.2009.00464.x.
81. European Wound Management Association, ed. Position Document: Understanding Compression Therapy. MEP Ltd., London 2003.
82. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: 1–192. DOI: 10.1002/14651858.CD000265.pub3.
83. Kudlová P, Kočvarová I, Pelikán A. Compression therapy in the prevention and treatment of venous diseases – a cross-sectional study. Pielęg Chirur Angiol 2023; 17: 203–210. DOI: https://doi.org/10.5114/ pchia.2023.134525.
84. Walshe K. Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients’ experiences. Journal of Advanced Nursing 1995; 22: 1095–1100.
85. Pytlak K, Szymańska P, Skórka M, Bazaliński D. Jakość życia chorych objętych kompleksowym leczeniem ran przewlekłych. Pielęg Chirur Angiol 2023; 17: 38–45.
LECZENIE RAN 2024; 21 (2): 64–66
Sprawozdanie | Report
W dniach 8–10 czerwca br., w Centrum Konferencyjnym Folwark Łochów koło Warszawy odbył się kolejny Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego
Towarzystwa Leczenia Ran. Celem licznych sesji wykładowych i warsztatów było poszerzanie wiedzy i pogłębianie doświadczenia, aby tworzyć nowe perspektywy dla pacjentów z ranami w Polsce, w myśl hasła: „Bo razem możemy więcej”!
W tym roku do grona uczestników Kongresu obok lekarzy i pielęgniarek, ratowników medycznych, fizjoterapeutów, dietetyków klinicznych i farmaceutów dołączyli opiekunowie medyczni i podiatrzy oraz studenci kierunków medycznych (ryc. 1).
Podczas trzech dni Kongresu sesjom przewodniczyli: dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prof. CMKP, dr hab. n. med. Anna Korzon-Burakowska; prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień, dr n. med. Sebastian Borys, prof. dr hab. n. med. Wojciech Bik, prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski,
dr hab. n. med. Maciej Sopata, mgr Jolanta Dynarska, prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, dr n. med. Przemysław Lipiński, lek. med. Marcin Tusiński, prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gałązka, dr hab. n. med. Mateusz Spałek, mgr Monika Aleksy-Polipowska, dr n. med. i n. o zdr. Marcin Malka, prof. dr hab. n. med. Maria Szewczyk, dr n. o zdr. Paulina Mościcka, mgr Beata Góralska oraz mgr Lidia Czwakiel.
W czasie I sesji, zatytułowanej Nowe zalecenia IWGDF w cukrzycowej chorobie stóp, zwracano uwagę na zmianę definicji tej jednostki chorobowej, zaprezentowano wytyczne International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) w zakresie postępowania w chorobie tętnic obwodowych w cukrzycowej chorobie stóp oraz w zakresie systemów odciążania ran. Zainteresowanie w tej sesji budził wykład przedstawiający realizację programu Ministerstwa Zdrowia służącego poprawie wyników leczenia pacjentów z cukrzycową chorobą stóp.
W trakcie II sesji odbył się wykład o zmianie patofizjologii rany – z przewlekłej na ostrą. Omówiono także rolę banków tkanek w medycynie regeneracyjnej, ze szczególnym uwzględnieniem skóry ludzkiej, oraz zagadnienia dotyczące hiperinsulinemii, jako aktywatora patologicznych zmian skórnych.
Własne doświadczenia w leczeniu najtrudniejszych ran zostały przedstawione przez wybitnych specjalistów z różnych stron świata. W trakcie sesji odbywającej się w formie on line głos zabierali: prof. Kirsi Isoherranen (Finlandia), prof. Robert Klein (USA), prof. Zulfiqarali G. Abbas (Tanzania) oraz prof. Harikrishna K.R. Nair (Malezja).
Podczas sesji inauguracyjnej uczestnicy Kongresu wysłuchali niezmiernie interesujących wykładów gości z Turcji. Prof. Hakan Uncu (ryc. 2) przedstawił własne doświadczenia dotyczące skomplikowanego leczenia chorych z rozległymi ranami pourazowymi, jakich doznali oni podczas trzęsienia ziemi w Turcji. Natomiast prof. Gaye Filinte zaprezentowała wykład o chirurgicznym zaopatrywaniu ran pourazowych i nowotworowych.
W drugim dniu Kongresu podjęto stały temat mikrobiologii rany trudno gojącej się (ryc. 3) oraz antybiotykoterapii i antyseptyki. Nie zabrakło również głosu dotyczącego aspektów prawnych wykorzystywanych w leczeniu ran produktów leczniczych i wyrobów medycznych.
Kolejne dwie sesje były zorganizowane w taki sposób, aby uczestnicy mogli zapoznać się ze stanowiskiem Towarzystwa Chirurgów Polskich (ryc. 4) i Towarzystwa Chirurgów Naczyniowych w kwestii leczenia ran. Istotne tematy obejmowały rolę i znaczenie prehabilitacji w przygotowaniu chorych do operacji, konsensus higieny ran pooperacyjnych,
wykorzystanie klasycznych operacji naczyniowych w leczeniu przewlekłego niedokrwienia zagrażającego utratą kończyny, technik endowaskularnych u chorych z cukrzycową chorobą stóp, aż po najnowsze doniesienia z Sympozjum Charing Cross 2024. Wspólnym celem Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran i pozostałych Towarzystw: Chirurgów Polskich i Chirurgii Naczyniowej jest poprawa wyników leczenia, ograniczenie liczby amputacji kończyn i poprawa jakości życia chorych z ranami przewlekłymi.
W trakcie kolejnej sesji tematem wiodącym były rany nowotworowe. Omówione tutaj zostały manifestacje skórne nowotworów, występowanie i profilaktyka odczynów i ran popromiennych, oraz zastosowanie terapii podciśnieniowej ran po operacjach nowotworów głowy i szyi.
Kongres uświetniły ciekawe warsztaty, które od wielu lat są niezwykle cenione przez uczestników. Podczas zajęć można było poszerzyć wiedzę i praktykę
w zakresie specyfiki leczenia ran onkologicznych, oparzeniowych, odleżynowych, ran krocza, rozdarć skóry (skin tears), cukrzycowej choroby stóp oraz ran zasługujących na miano trudnych przypadków klinicznych. Ponadto podczas warsztatów omawiane były zasady przygotowania ran do aplikacji opatrunków, doboru właściwych opatrunków i innych metod terapii. Nie zabrakło ciekawych warsztatów dotyczących organizacji pracy, opieki farmaceutycznej, wypisywania recept przez pielęgniarki czy wsparcia psychologicznego dla medyków.
W drugim dniu obrad, wieczorem, odbyło się Walne Zgromadzenie członków Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. A po godzinie 22:00 zaplanowano kolejne spotkanie podczas dark session. Przewodniczący sesji poruszyli temat Jak opracować ranę, żeby nie bolało. Pomimo późnej pory, liczna grupa przybyłych na tą sesję uczestników Kongresu dzieliła się własnymi doświadczeniami i brała udział w ożywionej dyskusji.
Najwyższy odsetek wśród wszystkich ran trudno gojących się stanowią owrzodzenia żylne goleni. W związku z tym podczas ostatnich sesji wykładowych zaprezentowano aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS) dotyczące postępowania w przewlekłej chorobie
Rycina 5. Wszystkie sesje wykładowe i warsztatowe cieszyły się ogromnym zainteresowaniem uczestników
żylnej, wykorzystania narzędzi i nowoczesnych technik diagnostycznych, kompresjoterapii i strategii higieny rany w leczeniu owrzodzeń goleni.
Dla specjalistów były to kolejne intensywne dni pełne wiedzy, dzielenia się doświadczeniem i praktyką (ryc. 5). Zakończone uroczystym podziękowaniem złożonym przez dr hab. n. med. Beatę Mrozikiewicz-Rakowską, prof. CMKP zapewne zmotywują wszystkich do dalszych działań w zakresie rozwoju wiedzy i nauki, a także kliniki leczenia ran w Polsce.
Monika Szymor
