Kwartalnik | Zeszyt 4 | Tom 21 | Rok 2024
s. 101
Rany ścian pochwy i krocza
s. 108
Ropień odbytu – terapia podciśnieniowa i fibryną bogatopłytkową
ISSN: 1733-4101
eISSN: 1733-7607
MNiSW: 20 IC: 86,65
s. 115
Zakażenie stawu biodrowego w wyniku połączenia z przetoką
ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607
Redakcja
Redaktor naczelny
Arkadiusz Jawień 0000-0001-8380-9371
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl
Zastępcy redaktora naczelnego
Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
Beata Mrozikiewicz-Rakowska 0000-0002-1160-9204
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Mariusz Kózka
Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Sekretarz Redakcji
Katarzyna Cierzniakowska 0000-0002-4657-8321
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Konsultant ds. statystyki
Andrzej Tukiendorf
Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
Redaktorzy językowi
Timothy Alexander Monika Ślusarska
Rada Naukowa
Magdalena Annersten Gershater 0000-0003-4395-2522
Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden
Dariusz Bazaliński 0000-0003-1717-1319
Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska
Piotr Ciostek 0000-0001-7461-0221
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Gaye Filinte 0000-0003-2583-2922
Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey
Eugenia Gospodarek 0000-0003-0334-7520
Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Wydawnictwo Moc Media
ul. Mokra 2/51
03-562 Warszawa, Polska e-mail: biuro@mocmedia.eu
na prośbę Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran | Polish Wound Management Association
Finn Gottrup
University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark
Tomasz Grzela 0000-0001-8519-4868
Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Tomasz Karpiński 0000-0001-6599-9204
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska
Anna Korzon-Burakowska 0000-0002-5655-1798
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
Maria Kózka 0000-0002-5165-6929
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Christine J. Moffatt 0000-0002-2436-0129
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom
Paulina Mościcka 0000-0002-0128-5533
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Harikrishna K.R. Nair
Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia
Andrea Pokorná 0000-0002-1305-6455
Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
Angelo Scuderi
Sao Paulo, Brasil
Anna Sobieszek-Kundro 0000-0002-8938-5263
Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska
Anna Spannbauer 0000-0002-7745-5754
Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Elżbieta Tomaszewska
Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska
Hakan Uncu
Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Tomasz Urbanek 0000-0002-5044-9186
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet
Medyczny w Katowicach, Polska
Peter Vowden 0000-0002-7068-6859
Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom
Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu
Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną
CEO Moc Media
Sylwia Chrabałowska
e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu
Sekretarz Redakcji Moc Media
Monika Szymor
e-mail: m.szymor@mocmedia.eu
Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu
Dyrektor Biura Reklamy Crockett Media
Marta Orzełowska
e-mail: morzelowska@crockettmedia.pl
ARTYKUŁ REDAKCYJNY | EDITORIAL PAPER
99 The significance of chronic wounds in gynecology and obstetrics
Aleksandra Krupa, Violetta Skrzypulec-Plinta
OPISY PRZYPADKÓW | CASE REPORTS
101 Wybrane przypadki leczenia ran ścian pochwy i krocza
Selected cases of treatment of wounds of the vagina and perineum
Emilia Kocik
108 Ropień odbytu leczony terapią podciśnieniową oraz fibryną bogatopłytkową
The use of negative pressure therapy and platelet-rich fibrin in the treatment of perianal abscess
Bożena Styk, Mariola Mendrycka, Agnieszka Woźniak-Kosek
115 Przetoka pęcherzowo-pochwowo-odbytnicza jako przyczyna zakażenia stawu biodrowego
Recurring hip infections related to recto-vesico-vaginal fistula
Jakub Szczesiul, Marek Bielecki
122 Leczenie rany powikłanej po plastyce wałów paznokciowych
Treatment of a complicated wound following nail fold plastic surgery
Martyna Kopiec-Ostrowska
ERRATA | ERRATUM
101 Errata: Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing. Leczenie Ran 2023; 20: 153–159
Erratum: Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing. Leczenie Ran 2023; 20: 153–159
Od Redakcji
niniejszy zeszyt naszego czasopisma otwiera artykuł redakcyjny dotyczący ran przewlekłych w ginekologii i położnictwie. Leczenie ran w tych dziedzinach stanowi duże wyzwanie z uwagi na różnorodne przyczyny rozwoju ran przewlekłych u kobiet, trudności diagnostyczne oraz potrzebę multidyscyplinarnego podejścia do leczenia ran, mając na uwadze redukcję negatywnego wpływu istniejących ran i całego procesu gojenia na zdrowie reprodukcyjne oraz poprawę jakości życia kobiet.
Kontynuację tematu trudno gojących się ran w ginekologii stanowi praca opisująca problemy zdrowotne pacjentek z ranami ścian pochwy i krocza. Właściwie dobrana terapia miejscowa w połączeniu z edukacją i wsparciem żywieniowym doprowadziły do wyleczenia ran i poprawy funkcjonowania pacjentek.
Kolejne prace zawierające opisy przypadków są również interesujące i zasługują na uwagę. Przedstawione przez autorów skrupulatne opisy stanu
klinicznego chorych oraz kompleksowego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego mogą okazać się doświadczeniami medycznymi godnymi do rozważenia i wykorzystania w Państwa codziennej praktyce u chorych w podobnej sytuacji klinicznej. Wszystkie prace zamieszczone w przekazywanym w Państwa ręce zeszycie „Leczenia Ran” łączy profesjonalne i skuteczne wykorzystanie w terapii ran trudno gojących się i powikłanych, sposobów postępowania opartych na dowodach naukowych, wytycznych i zaleceniach ekspertów.
Życzę wszystkim czytelnikom miłej lektury.
W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny
From the Editor
the current issue of our journal opens with an editorial on chronic wounds in gynaecology and obstetrics. Wound management in these disciplines is a major challenge due to the diverse causes of the development of chronic wounds in women, the diagnostic difficulties, and the need for a multidisciplinary approach to wound management to reduce the negative impact of existing wounds and the entire healing process on reproductive health, and to improve women’s quality of life.
A continuation of the theme of difficult-to-heal wounds in gynaecology is presented in this paper, describing the health problems of patients with wounds of the vaginal and perineal walls. Appropriate topical therapy, education, and nutritional support led to wound healing and improved patient function.
The following papers, which contain case reports, are also interesting and deserve attention.
The authors’ meticulous descriptions of the patients’ clinical conditions and complex diagnostic and therapeutic management are medical experiences worthy of consideration and use in your daily practice with patients in a similar clinical situation.
All the papers included in the “Polish Journal of Wound Management” book that is being distributed to you have in common the professional and effective use of approaches based on scientific evidence, guidelines, and expert recommendations in the treatment of difficult-to-heal and complicated wounds.
I wish all our readers an enjoyable read.
On behalf of the Editorial Committee and Scientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief
Editorial paper | Artykuł redakcyjny
LECZENIE RAN 2024; 22 (4): 99–100 DOI: 10.60075/lr.v21i4.90
Aleksandra Krupa, Violetta Skrzypulec-Plinta
Department of Reproductive Health and Sexology, Department of Women’s Health, Silesian Medical University in Katowice, Poland
Address for correspondence
Aleksandra Krupa, Department of Reproductive Health and Sexology, Department of Women’s Health, Silesian Medical University, 12 Medykow St., 40-752 Katowice, Poland, e-mail: aleksandra.krupa@sum.edu.pl
Received: 3.02.2025 Accepted: 7.02.2025
Chronic wounds represent a significant health issue affecting a broad spectrum of patients, particularly in the fields of gynecology and obstetrics. In these specialties, chronic wounds encompass a wide range of tissue damage, including postoperative wounds, postpartum injuries, infections of the genital tract, and pathological changes in the tissues of the perineum, cervix, and vagina. Chronic wounds in this context require particular attention due to their impact on women’s reproductive health and their daily lives.
One of the most common causes of chronic wounds in gynecology is complications related to childbirth, particularly in women who have undergone a cesarean section or experienced perineal trauma during vaginal delivery. In such cases, a chronic wound may develop from a poorly healing surgical incision, leading to infections, sepsis, and, in some cases, the need for additional surgical procedures. In women who have undergone cesarean delivery, scars often pose a challenge to healing and, over time, may increase the risk of further complications in subsequent pregnancies [1].
Another significant concern is chronic wounds resulting from genital tract infections, which can lead to persistent inflammatory conditions of the vagina, cervix, or vulva. Diseases such as vaginitis, gonorrhea, or viral hepatitis can contribute to the formation of chronic wounds that require prolonged treatment and ongoing health monitoring. Improper
healing of wounds following infections may lead to disturbances in reproductive system function, negatively affecting fertility and sexual health [2].
In postmenopausal women, chronic wounds may arise from weakened connective tissue and hormonal changes that affect the skin’s quality and regenerative capacity. The thinning of connective tissue, reduced collagen production, and decreased skin elasticity predispose women to the development of wounds that heal more slowly and are more problematic [3].
These various examples demonstrate the diverse causes of chronic wounds in gynecology and obstetrics. Effective treatment of such wounds requires a multidisciplinary approach that includes both preventive measures and appropriate surgical and pharmacological interventions. Modern wound therapies, such as negative pressure wound therapy, hydrogel dressings, and the use of biomaterials to support healing, are essential components of this treatment process. Additionally, educating patients on intimate hygiene, infection prevention, and postnatal health monitoring is crucial to reduce the risk of developing chronic wounds [4, 5].
Chronic wounds in gynecology and obstetrics present a serious challenge from both diagnostic and therapeutic perspectives. Successful management of these wounds necessitates an advanced approach and close collaboration among specialists to ensure full recovery and improvement of the patients’
quality of life. With the increasing number of women experiencing issues related to chronic wounds, ongoing advancements in treatment methods and patient monitoring are critical to minimizing their negative impact on reproductive health and overall well-being [1, 4].
The authors declare no conflict of interest. This research received no external funding. Approval of the Bioethics Committee was not required.
References
1. Salinaro JR, Jones PS, Beatty AB, et al. Optimizing Surgical Wound Care in Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol Surv 2023; 78: 598–605. doi: 10.1097/OGX.0000000000001204.
2. Patil KP, Metgud MC, Kataria A, Nadipally SR. Incidence of Wound Dehiscence Following Obstetric and Gynecological Surgeries at a Tertiary Care Hospital: A Retrospective Study. Journal of South Asian Federation of Obstetrics and Gynaecology 2020; 12: 10.5005/ jp-journals-10006-1763.
3. Gilliver SC, Ashcroft GS. Sex steroids and cutaneous wound healing: the contrasting influences of estrogens and androgens. Climacteric 2007; 10: 276–288. DOI: 10.1080/13697130701456630.
4. Stanirowski PJ, Wnuk A, Cendrowski K, Sawicki W. Growth factors, silver dressings and negative pressure wound therapy in the management of hard-to-heal postoperative wounds in obstetrics and gynecology: a review. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 757–775. DOI: 10.1007/s00404-015-3709-y.
5. Carbonnel M, Brot D, Benedetti C, et al. Risks factors FOR wound complications after cesarean section. Gynecol Obstet Hum Reprod 2021; 50: 101987. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101987
Opis przypadku | Case report
LECZENIE RAN 2024; 21 (4): 101–107
DOI: 10.60075/lr.v21i4.83
Emilia
Kocik
Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Wojewódzki
Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi Centrum Medyczne ARGO W Łodzi
Streszczenie
Analizowane przypadki dotyczą pacjentek ze schorzeniami ginekologicznymi. Brak doniesień klinicznych w polskim piśmiennictwie na temat postępowania z ranami pochwy i krocza skłoniły autorkę do podzielenia się własnymi doświadczeniami w tym zakresie. W pracy zaprezentowano dwa opisy przypadków pacjentek, u których uzyskano całkowite wygojenie ran. Przedstawione opisy przypadków dotyczą postępowania z ranami, wytworzonymi na ścianach pochwy, jak również z ranami powstałymi w wyniku powikłań po wykonanym zabiegu ginekologicznym w obrębie krocza. Problem obniżenia statyki narządu rodnego, na którym umiejscowione są rany, dotyczy głównie kobiet pomiędzy 60. a 80. rokiem życia. Zdarzają się również młodsze pacjentki, które zmagają się z tym problemem, głównie po odbytych porodach zabiegowych. Pacjentki ze względu na duże skrępowanie związane z monitorowanymi objawami zgłaszają się po kilku bądź kilkunastu latach od wystąpienia pierwszych objawów obniżenia się narządu rodnego. Pacjentki zazwyczaj zgłaszają się z powodu obniżenia ścian pochwy, trudności w oddaniu moczu, a nie z powodu powstałych ran czy otarć ścian pochwy. Rany umiejscowione na śluzówce pochwy są bowiem niebolesne, jak wynika z relacji pacjentek. Rany znajdujące się na ścianach pochwy uniemożliwiają zakwalifikowanie pacjentki do zabiegu chirurgicznego, który poprawia komfort życia i funkcjonowania kobiety w społeczeństwie.
Słowa kluczowe: obniżenie narządu rodnego, wypadanie pochwy, rany pochwy, rany ginekologiczne, zabieg chirurgiczny, jakość życia.
Częstość występowania ran ścian pochwy i krocza nie jest dokładnie znana. Z badań przeprowadzonych w Polsce, dotyczących obniżenia narządu rodnego, u 11% kobiet rozpoznano wypadanie ścian pochwy
Adres do korespondencji
Emilia Kocik, Oddział Ginekologiczno-Położniczy, W.S.Sz. im. M. Pirogowa, ul. Wileńska 37, 94-029 Łódź, e-mail: emiliakocik1@o2.pl
Nadesłano: 17.09.2024 Zaakceptowano: 16.01.2025
Abstract
The analyzed cases concern patients with gynecological conditions. The lack of clinical reports in Polish literature on the treatment of vaginal and perineal wounds prompted me to share my own experiences in this area. The paper presents two case reports of patients in whom complete healing of wounds was achieved. The presented case reports concern the treatment of wounds created on the vaginal walls, as well as wounds resulting from complications after a gynecological procedure in the perineum.
The problem of prolapse of the vaginal walls, on which the wounds are located, concerns mainly women between 60 and 80 years of age. There are also younger patients who struggle with this problem, mainly after operative deliveries. Due to the embarrassment associated with the monitored symptoms, patients report a few or a dozen years after the occurrence of the first symptoms of prolapse of the reproductive organ. Patients usually report because they are unable to urinate on their own, and not because of vaginal wounds or abrasions. This is because wounds located on the vaginal mucosa are painless, as shown by the reports of patients whose wounds are being treated. Wounds visible on the vaginal walls prevent patients from qualifying for a surgical procedure that would improve the quality of life and functioning of women in society.
Key words: prolapse of the reproductive organ, vaginal prolapse, vaginal wounds, gynecological wounds, surgical procedure, quality of life.
w 3. i 4. stopniu. Badania przeprowadzone w Stanach
Zjednoczonych wykazały, iż 14% badanych kobiet zmaga się z tą przypadłością. W Wielkiej Brytanii problem ten zgłasza 20,4/10 000 kobiet, a 16,2/10 000 decyduje się na operację [1].
Znane są dość dobrze przyczyny obniżenia statyki narządu rodnego, do których można zaliczyć między innymi: wielokrotne porody fizjologiczne, operacje ginekologiczne na narządzie (wycięcie macicy), osłabienie mięśni dna miednicy, zmiany hormonalne na skutek obniżenia poziomu estrogenów, ciężką pracę fizyczną, otyłość, jak również przewlekłe zaparcia [2].]
Rany na ścianach pochwy powstałe na skutek otarć mechanicznych, spowodowanych wysunięciem się pochwy z kanału rodnego, zmiany na pochwie po leczeniu radioterapeutycznym, jak również rany krocza po porodach zabiegowych to najczęściej występujące rany w ginekologii.
Trafnie ocenione rozpoznanie i prawidłowo zastosowane leczenie umożliwia pacjentkom powrót do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym. Gdyby pacjentka została zoperowana z ranami na ścianach pochwy, nie dojdzie do zagojenia po przeprowadzonym zabiegu operacyjnym. Dlatego też bardzo ważne jest prawidłowe przygotowanie i uświadomienie pacjentki, czemu służyć ma leczenie rany powstałej w pochwie [3].
Opisy przypadków
Pacjentka 1.
Pacjentka, lat 69, 11 kwietnia 2022 r. przyjęta na oddział ginekologiczny z rozpoznaniem histopatologicznym nowotworu złośliwego błony śluzowej macicy. W wywiadzie pacjentka bez obciążeń i bez chorób współistniejących. Chorą zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. 12 kwietnia 2022 r. pacjentka została zoperowana, podczas zabiegu usunięto macicę wraz przydatkami, wyrostek robaczkowy oraz obustronnie węzły chłonne biodrowe. Tydzień później pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu, z zaleceniami, że dalsze decyzje będą podjęte po otrzymaniu ostatecznego wyniku badania histopatologicznego. Decyzją konsylium onkologicznego pacjentka została skierowana na leczenie radioterapią. W dniach od 13 czerwca do 21 lipca 2022 r. pacjentka była leczona miejscowo, za pomocą promieniowania jonizującego. Po upływie 4 miesięcy od zakończonej radioterapii pacjentka zgłosiła się ponownie na oddział ginekologiczny z powodu wypadania pochwy, nietrzymania moczu oraz owrzodzenia ścian pochwy. Pacjentka ze względu na zmiany popromienne w pochwie nie mogła być zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego. Rozległa martwica uniemożliwiała odprowadzenie pochwy do kanału rodnego, co utrudniało gojenie się tkanki.
Zastosowano następujące leczenie. Na wstępie za zgodą pacjentki do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya, dzięki któremu nie dochodziło do spływania moczu na odleżynę podczas mikcji. Kolejnym elementem było mechanicznie oczyszczanie tkanki martwiczej, która bardzo głęboko pokrywała pochwę. Za pomocą łyżki kostnej co 3 doby usuwano z pochwy nieprawidłową tkankę. Po każdym oczyszczeniu na ranę ścian pochwy nakładano jałowy żel na bazie roztworu Ringera, gliceryny i celulozy, który wspomagał oczyszczanie mechaniczne. Na ranę pochwy zastosowano również nieprzywierający opatrunek z maścią, zawierający srebro. Najtrudniejszym elementem było umocowanie opatrunku na ranie pochwy. Należało zwrócić uwagę na właściwe przyleganie opatrunku do rany pochwy, tak żeby opatrunek był szczelny i przy poruszaniu się pacjentki oraz oddawaniu stolca się nie przemieszczał. Powinien on także prawidłowo przylegać do rany pochwy, by autolitycznie oczyszczać tkanki martwicze. Dlatego też na opatrunek barierowy, stosowano opatrunek chłonny, a ten mocowano za pomocą siatki opatrunkowej na pochwie. Dzięki temu spełniał on swoją funkcję i doskonale utrzymywał się przez 3 doby na wysuniętej pochwie. Pacjentka podczas trwania leczenia miała zleconą dietę wysokobiałkową. Po upływie niespełna 4 miesięcy od rozpoczętego leczenia nastąpiło wygojenie rany pochwy i pacjentka mogła być już zakwalifikowana do operacji plastycznej tylnej ściany pochwy i krocza oraz pośrodkowego zeszycia pochwy. Zabieg chirurgiczny przebiegł bez powikłań. Pacjentka po przeprowadzonym zabiegu nie uskarżała się już na problem bezwiednego oddawania moczu. Komfort i jakość życia pacjentki zdecydowanie się
przypadki leczenia ran ścian pochwy i krocza
2. Zabezpieczenie pochwy jałowym opatrunkiem.
Rycina 3. Założenie siatki opatrunkowej.
Rycina 4. Stan pacjentki 1. z 30 grudnia 2022 r. – brzegi rany z wyspami ziarniny.
Na rycinach 1.–9. przedstawiono etapy leczenia i postępowanie z martwicą wygenerowaną na ścianach pochwy po leczeniu radioterapeutycznym pacjentki.
Rycina 5. W związku z ryzykiem przebicia ścian pochwy, uszkodzenia pęcherza moczowego oraz jelit nie przeprowadzono agresywnego oczyszczania. Dalsze oczyszczanie autolityczne.
Rycina 6. Stan pacjentki 1. z 9 lutego 2023 r. – pochwa z łatwością daje odprowadzić się do kanału rodnego. poprawiły. Dyskomfort związany z siadaniem czy też z zachowaniem odpowiedniej higieny okolic intymnych po zabiegu chirurgicznym ustąpił. W 7. dobie po operacji pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu. Po 6 tygodniach na wizycie kontrolnej w badaniu ginekologicznym stwierdzono, że krocze zagoiło się prawidłowo.
Rycina 7. Stan pacjentki 1. z 16 lutego 2023 r. – pochwa z wyraźną ziarniną.
Rycina 8. Stan pacjentki 1. z 9 marca 2023 r. po 3,5 miesiącu leczenia; pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego.
Rycina 9. Pacjentka 1. z prawidłowo zagojonym kroczem zostaje wypisana do domu. Komfort jej życia znacznie się poprawił, a dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu ustąpiły. Stan z 16 marca 2023 r.
Pacjentka 2.
Pacjentka, lat 40, 14 marca 2023 r. zgłosiła się do szpitala z rozpoznaniem torbieli gruczołu Bartholina (gruczoł przedsionkowy większy po stronie lewej). Pacjentka zgłaszała dyskomfort okolicy krocza, dolegliwości bólowe oraz problemy z siadaniem. W znieczuleniu podpajęczynówkowym po odkażeniu sromu i pochwy wycięto torbiel gruczołu przedsionkowego większego po stronie lewej o wymiarach 4 × 5 cm. Materiał oddano do badania histopatologicznego. Pacjentka w 4. dobie po zabiegu została wypisana do domu, z zaleceniami dotyczącymi postępowania z raną krocza. Po 7 dniach pacjentka zgłosiła się ponownie do szpitala z powikłaniem po wykonanym zabiegu. Rana krocza nie goiła się prawidłowo, a warga sromowa mniejsza była pęknięta i częściowo oderwana. Dodatkowo z rany wypływał ropny wysięk. Pacjentka otrzymywała regularnie leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Wargę sromową za pomocą ostrza chirurgicznego oczyszczono mechanicznie. Na krocze zastosowano Prontosan żel, a do kieszeni w ranie, powstałej w wyniku pęknięcia wargi sromowej, nieprzywierający opatrunek zawierający maść, wysycony srebrem. Dodatkowo zakładano opatrunek chłonny oraz plaster mocujący. W trakcie stosowanego leczenia u pacjentki wystąpiła miesiączka i związana z tym trudność z utrzymaniem opatrunku na kroczu. Podczas trwania krwawienia pacjentka miała zakładany i regularnie wymieniany tampon do pochwy, dzięki czemu wierzchnia warstwa opatrunku mogła być utrzymana w czystości i suchości. 2 kwietnia 2023 r. po odkażeniu krocza i sromu wtórnie zeszyto wargę sromową mniejszą, zakładając szwy zbliżające dno rany i wargi, dodatkowo odtwarzając jej prawidłowy kształt. W 3. dobie po zabiegu pacjentka w stanie ogólnym dobrym została wypisana do domu. Pacjentce przekazano zalecenia dotyczące postępowania z raną krocza, w warunkach domowych: stosowanie maści zawierającej naturalną, rafinowaną żywicę świerku norweskiego (Sutriheal 10%) przez 7 dni na ranę krocza, suplementację preparatów zawierających argininę oraz preparatów wysokobiałkowych. Zalecono rezygnację z kąpieli w wannie, jak również powstrzymanie się od współżycia i uprawiania sportów oraz zrezygnowanie z ćwiczeń obciążających mięśnie krocza. 15 kwietnia 2023 r. pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną do poradni przyszpitalnej. Krocze było prawidłowo zagojone, a pacjentka
mogła już bez ograniczeń kontynuować uprawianie sportu – jej pasją była jazda na rowerze. Na rycinach 10.–15. przedstawiono postępowanie z raną po powikłanym zabiegu usunięcia torbieli gruczołu przedsionkowego większego – Bartholina, do całkowitego wygojenia się rany.
Omówienie
Radioterapia może prowadzić do zmian biochemicznych właściwościach pochwy, jej anatomii i funkcji. Uważa się, że ma ona wpływ na elastyczność pochwy, ruchomość ścian i siłę skurczu oraz obniżenie funkcji seksualnych [6].
Rzadkim i groźnym powikłaniem po radioterapii jest martwica ścian pochwy. Nieleczona może doprowadzić do infekcji, krwotoku, wytworzenia się przetoki pęcherzowo-pochwowej lub pochwowo-odbytniczej, perforacji i zgonu [7].
W pierwszym z opisywanych przypadków u chorej po radioterapii doszło do całkowitego wypadania ścian pochwy, na których powstało owrzodzenie z ogniskiem tkanek martwiczych. W leczeniu pacjentki zastosowano mechaniczne i autolityczne oczyszczenie rany w celu przygotowania łożyska rany do reepitalizacji. Zgodnie ze wskazaniami Jia i wsp. [7], poza oczyszczaniem rany i antybiotykoterapią należy rozważyć możliwość terapii tlenem hiperbarycznym.
Odnosząc się do drugiego opisywanego przypadku, torbiel gruczołu przedsionkowego większego należy do najbardziej typowych schorzeń sromu. W przebiegu choroby dochodzi zazwyczaj do niedrożności ujścia gruczołu i nagromadzenia treści ropnej lub krwistej, następnie może dojść do perforacji i wycieku ropy bądź krwi do przedsionka pochwy lub na powierzchnię skóry. Spowodowana jest przeważnie przez gronkowce, paciorkowce i Escherichia coli, które, po wniknięciu przez przewody wyprowadzające, wywołują stan zapalny gruczołu Bartholina [8, 9].
Ze względu na etiologię istnieje duże ryzyko wystąpienia zakażenia miejsca operowanego, w związku z tym istotne dla leczenia było miejscowe zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych i opatrunków specjalistycznych zawierających substancje o działaniu bakteriobójczym [2, 10].
Analizowane przypadki udowadniają, że schemat postępowania z ranami krocza i pochwy nie
odbiega od leczenia ran zlokalizowanych w innych miejscach. Również w leczeniu ran w obrębie ścian pochwy i krocza niezmiennie należy kierować się strategią TIME (T – tissue management, tkanki w ranie, martwicze lub niepełnowartościowe; I – infection or inflammation , zakażenie lub zapalenie; M – moisture balance, równowaga wilgotności w ranie; E – edge of the wound , epithelium , brzeg rany, naskórek ) [4]. Jednak zabezpieczenie takiej rany opatrunkiem specjalistycznym stanowi duże wyzwanie. Ponadto pacjentka z wygenerowanym otarciem bądź też zmianą odleżynową w pochwie nie może być zoperowana ze względu na powikłania, które mogłyby nastąpić po wykonanym zabiegu chirurgicznym. W trakcie zaopatrywania i podszywania pochwy, przy wykonywanym zabiegu plastycznym, kondycja tkanek oraz śluzówki pochwy powinny być prawidłowe, bez przerwania ich ciągłości. To zdecydowanie zredukuje liczbę powikłań pooperacyjnych u pacjentek operowanych w obrębie pochwy i krocza [1, 5].
Czynniki ryzyka zaburzające proces gojenia ran, takie jak: stan odżywienia, palenie papierosów czy też choroby współistniejące [4], w opisanych przypadkach nie miały wpływu na proces leczenia, gdyż pacjentki były prawidłowo odżywione, nie paliły papierosów i nie były obciążone chorobami przewlekłymi.
W obu przypadkach najtrudniejszym elementem leczenia było prawidłowe, szczelne ufiksowanie opatrunków na ranach, tak aby mogły one spełnić swoje zadanie i wspomóc proces gojenia. Ze względu na konieczność wypróżniania się pacjentek, występowała duża trudność w utrzymaniu prawidłowej higieny po defekacji, bez naruszania przy tym umocowanego opatrunku.
Autorka deklaruje brak konfliktów interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda komisji bioetycznej nie jest wymagana.
Piśmiennictwo
1. Bręborowicz GH (red.). Położnictwo i ginekologia. Repetytorium. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2020; 625.
2. Rechberger T, Miotła P, Futyma K i wsp. Czynniki ryzyka defektów dna miednicy u kobiet zakwalifikowanych do operacji rekonstrukcyjnych – polskie badanie wieloośrodkowe. Ginekol Pol 2010; 81:821–827.
3. Rabiej M, Dmoch-Gajzlerska E. Opieka położnej w ginekologii i onkologii ginekologicznej. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2016.
4. Szewczyk MT, Jawień A (red.). Leczenie ran przewlekłych. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2019.
5. Sajdak S, Samulak D. Zakażenia okołooperacyjne w ginekologii i położnictwie. Ginekologia Praktyczna 2008; 4 (16): 1–5.
6. Matanes E, Linder R, Lauterbach R i wsp. The impact of radiation therapy on vaginal biomechanical properties. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021; 264: 36–40. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2021.06.046.
7. Yia AY, Viswanathan AN. Vaginal necrosis. A rare late toxicity after radiation therapy. Gynecol Oncol 2021; 160: 602–609.
8. Lee WA, Wittler M. Bartholin Gland Cyst. 2023. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2025.
9. Lee WA, Wittler M, Doerr C. Bartholin Gland Cyst (Nursing). 2023. W: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2025.
10. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820.
Opis przypadku | Case report
LECZENIE RAN 2024; 21 (4): 108–114
DOI: 10.60075/lr.v21i4.84
pressure
Bożena Styk 1, Mariola Mendrycka 2 , Agnieszka Woźniak-Kosek 3
1 Warszawska Akademia Medyczna Nauk Stosowanych w Warszawie
2 Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Radomski im. K. Pułaskiego w Radomiu
3 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Wojskowy Instytut Medyczny –Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Ropień okołoodbytniczy to choroba, której leczenie jest procesem długotrwałym i uciążliwym dla pacjenta. Prowadzi ona do istotnego obniżenia jakości życia pacjenta i niejednokrotnie zmusza go do czasowego wyłączenia się z dotychczasowych aktywności. Ropnie odbytu, pomimo stosowania zaawansowanych schematów leczenia, charakteryzują się tendencją do nawrotów i powikłań, stanowiąc niejednokrotnie wskazanie do hospitalizacji chorego. Poprawa jakości życia pacjenta jest głównym celem opracowywania nowoczesnych metod leczenia, wśród których istotne znaczenie odgrywa terapia podciśnieniowa i coraz częściej stosowane preparaty bogatopłytkowe, zarówno w postaci iniekcyjnej jak i w postaci opatrunków autologicznych.
W pracy zaprezentowano studium przypadku 56-letniej pacjentki, u której doszło do samoistnego pęknięcia ropnia okołoodbytniczego. W leczeniu zastosowano terapię podciśnieniową, co umożliwiło skuteczną ewakuację ropnej wydzieliny z kanału ropnia i istotne zmniejszenie rozmiarów rany. W drugim etapie leczenia, dzięki zastosowaniu fibryny bogatopłytkowej w postaci iniekcji i opatrunku autologicznego zaaplikowanego do kanału ropnia, w szybkim tempie uzyskano wygojenie rany.
Holistyczny sposób leczenia zastosowany u pacjentki przyniósł rezultat w postaci pełnego wygojenia rany w stosunkowo krótkim czasie i uzyskania dobrej jakości blizny. Synergistyczne połączenie różnych metod zastosowanych w leczeniu pacjentki wydaje się być rozwiązaniem ciekawym, skutecznym i możliwym do zastosowania u innych pacjentów w podobnej sytuacji klinicznej.
Słowa kluczowe: ropień okołoodbytniczy, terapia podciśnieniowa, opatrunek autologiczny, fibryna bogatopłytkowa.
Adres do korespondencji
Bożena Styk, Warszawska Akademia Medyczna Nauk Stosowanych w Warszawie, ul. Okopowa 59, 01-043 Warszawa, e-mail: bstyk@wam.edu.pl
Nadesłano: 4.01.2025; Zaakceptowano: 6.02.2025
Abstract
The treatment of perianal abscess is a long-term and burdensome process for the patient. It leads to a significant decrease in the patient’s quality of life and often forces them to temporarily withdraw from their previous activities. Anal abscesses, despite the use of advanced treatment regimens, are characterized by a tendency to recur and complications, often constituting an indication for hospitalization of the patient. Improving the patient’s quality of life is the main goal of developing modern treatment methods, among which negative pressure therapy and increasingly used platelet-rich preparations, in the form of injection and/or autologous dressings, play an important role.
The paper presents a case study of a 56-year-old patient who had a spontaneous rupture of a perianal abscess. Negative pressure therapy was used in the treatment, which enabled effective evacuation of purulent discharge from the abscess canal and a significant reduction in the size of the wound. In the second stage of treatment, thanks to the use of platelet-rich fibrin in the form of an injection and an autologous dressing applied to the abscess channel, the wound healed quickly.
The holistic treatment method used in the patient resulted in complete wound healing in a relatively short time and obtaining a good quality scar. The synergistic combination of various methods used in the treatment of the patient seems to be an interesting, effective solution that can be used in other patients in a similar clinical situation.
Key words: perianal abscess, negative pressure therapy, rich-platelet fibrin.
W leczeniu ropni odbytu i przetok okołoodbytniczych znajdują także zastosowanie zatyczki i klej fibrynowy [12–15]. Autologiczny klej fibrynowy (autologous fibrin glue – AFG) oraz fibryna bogatopłytkowa ( platelet-rich fibrin – PRF) stanowią drugą generację preparatów bogatopłytkowych pozyskiwanych z krwi własnej pacjenta. Protokół pozyskiwania PRF został opracowany we Francji przez J. Choukrouna i wsp. w 2000 r. [16]. Fibryna bogatopłytkowa jest zbudowana z trójwymiarowej, bogatej w płytki krwi i leukocyty matrycy fibrynowej, która zawiera cytokiny, komórki macierzyste i czynniki wzrostu, co sprzyja rozwojowi mikrowaskularyzacji i migracji komórek nabłonkowych [17]. Modyfikowanie parametrów wirowania krwi umożliwia uzyskanie 3 rodzaje PRF: fibryna bogata w płytki i leukocyty (leukocyte- and platelet-rich fibrin – L-PRF), zaawansowana fibryna bogatopłytkowa (advanced platelet-rich fibrin – A-PRF) oraz iniekcyjna fibryna bogatopłytkowa (injectable platelet-rich fibrin – I-PRF) [18]. Z A-PRF można formować błony zaporowe lub korki [19]. Preparaty bogatopłytkowe skutecznie wspomagają gojenie poprzez zmniejszenie procesu zapalnego, przyspieszenie angiogenezy oraz redukcję niepożądanych objawów, natomiast stopniowe uwalnianie czynników wzrostu przez okres do 4 tygodni zapewnia stymulację tkanek do gojenia rany [20]. Preparaty bogatopłytkowe znajdują zastosowanie w ortopedii, medycynie sportowej, kardiochirurgii, ginekologii, chirurgii ogólnej, chirurgii plastycznej, dermatologii, medycynie estetycznej, laryngologii, inżynierii tkankowej, a także w wielu specjalizacjach stomatologicznych [21].
W badaniu zastosowano metodę studium przypadku z analizą piśmiennictwa, opublikowanego w bazie PubMed i Google Scholar na podstawie słów kluczowych: „opatrunki autologiczne”, „fibryna bogatopłytkowa” i „ropień okołoodbytniczy”.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 56, zgłosiła się na komercyjny pobyt do ośrodka rehabilitacji. Według danych z wywiadu chora obciążona cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym,
Ropień odbytu to zamknięta przestrzeń w tkankach miękkich w okolicy odbytu i odbytnicy zawierająca ropę i bakterie. W piśmiennictwie naukowym ropień odbytu traktowany jest jako ostry przypadek chirurgiczny [1]. Choroba rozwija się najczęściej na tle zapalenia krypty odbytowej i gruczołów odbytowych Hermanna, którym sprzyjają przewlekłe zaparcia [2, 3]. Wśród pozostałych przyczyn powstawania ropni odbytu wskazuje się choroby zapalne dolnego odcinka układu pokarmowego, np. chorobę Leśniowskiego-Crohna [4], a także nowotwory odbytnicy i odbytu, zmiany popromienne, urazy jatrogenne, urazy powstałe przy stosunkach analnych, wypadkach, samookaleczeniach, ciałach obcych, gruźlicę, zakażenie HIV, chłoniaki, białaczkę lub promienicę [1]. Ropnie odbytu są systematyzowane na podstawie klasyfikacji Cormana, w oparciu o ich lokalizację w przestrzeniach anatomicznych. Wyróżnia się następujące rodzaje ropni: przyodbytowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze, międzyzwieraczowe oraz tzw. nietypowe. Do charakterystycznych objawów klinicznych należą: ból nasilający się podczas defekacji oraz zmianie pozycji, uczucie rozpierania i dyskomfortu, objaw chełbotania, miejscowy obrzęk i wzmożone ucieplenie, niekiedy zaburzenia dyzuryczne, takie jak częstomocz i zatrzymanie moczu, a u mężczyzn może pojawić się ropna wydzielina z prącia. Możliwe jest również pojawienie się objawów ogólnoustrojowych takich jak podwyższona temperatura ciała, dreszcze, pogarszające się samopoczucie [5]. Diagnostyka poza badaniem proktologicznym oparta jest na wykonaniu USG endorektalnego, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego miednicy i krocza. Małe, wcześnie wykryte ropnie odbytu można leczyć zachowawczo (nakłucie i ewakuację ropy strzykawką i antybiotykoterapię). Jednak w większości przypadków wymagają leczenia zabiegowego (nacięcia i drenażu). Celem jest taka strategia postępowania, która zapewnia drenaż ropnia przy jednoczesnym oszczędzeniu tkanek okalających [6, 7]. W związku z tym wyjątkowo korzystne rezultaty może przynieść w tym przypadku zastosowanie terapii podciśnieniowej, która izoluje ranę od otoczenia i zapewnia stały drenaż wydzieliny [8]. Istotą terapii podciśnieniowej jest wytworzenie w ranie ujemnego ciśnienia, niższego niż atmosferyczne, co prowadzi do poprawy krążenia w dnie rany, powstawania nowych naczyń włosowatych, proliferacji komórek oraz tworzenia się ziarniny [9]. Podstawowe mechanizmy działania terapii podciśnieniowej ran (ang. negative pressure wound therapy, NPWT) to makrodeformacja, mikrodeformacja, eliminowanie wysięku oraz kształtowanie środowiska rany. Mechanizmy te powodują z kolei wtórne reakcje w postaci neurogenezy, angiogenezy, modulacji zapalnej i zmniejszenie liczby drobnoustrojów w ranie [10]. Istotnym elementem działania NPWT jest również wspomaganie autolitycznego procesu oczyszczania rany i minimalizowanie obrzęku [11].
B. Styk, M. Mendrycka, A. Woźniak-Kosek
otyłością oraz chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. W okresie bezpośrednio poprzedzającym turnus była hospitalizowana z powodu sepsy przez 4 tygodnie. Chora leżąca, osłabiona, samodzielna jedynie w obrębie łóżka. W okolicy kości krzyżowej na prawym pośladku w bliskim sąsiedztwie szpary pośladkowej czerwona zmiana skórna wielkości 5 × 5 cm, tkanki okalające twarde, nadmiernie ucieplone. Zmiana w karcie wypisowej ze szpitala opisana jako odleżyna. Pacjentka negowała dolegliwości bólowe, ale przyjmowała duże ilości leków przeciwbólowych z powodu bólów stawowych. W trzecim dniu turnusu nastąpiło samoistne pęknięcie zmiany, czemu towarzyszył wyciek dużych ilości cuchnącej, ropnej wydzieliny (ryc. 1.).
Rycina 1. Rana w pierwszym dniu leczenia, przed podłączeniem NPWT.
Chora podała, że przed hospitalizacją cierpiała z powodu silnych zaparć z towarzyszącym silnym bólem w okolicy okołoodbytniczej. W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność około 15-centymetrowego kanału w tkankach miękkich prawego pośladka. Z podejrzeniem samoistnego pęknięcia ropnia odbytu skierowano pacjentkę na konsultację proktologiczną, gdzie uzyskano potwierdzenie wstępnego rozpoznania.
Wdrożone postępowanie
Po uzyskaniu zgody pacjentki rozpoczęto terapię NPWT z zastosowaniem stałego podciśnienia o wartości 140 mg Hg. Przyjęto następujący protokół postępowania z raną: higiena okalających
tkanek wodą z dodatkiem emulsji z antyseptykiem o działaniu dekontaminującym, antyseptyka kanału podchlorynem za pomocą strzykawki typu janeta, płukanie kanału 0,9-procentowym roztoworem NaCl. Jako warstwę kontaktową zastosowano neutralny opatrunek siatkowy. Opatrunki wymieniano co 72 godziny, zbiornik na wydzielinę w zależności od potrzeb. Terapię podciśnieniową stosowano przez 4 tygodnie. Wykonano w sumie 10 zmian opatrunków. Po istotnym zmniejszeniu ilości wydzieliny z rany oraz zmniejszeniu rozmiaru kanału podjęto decyzję o zakończeniu terapii podciśnieniowej. W okolicy kanału zastosowano 4 ml I-PRF w iniekcjach, a do kanału wprowadzono opatrunek autologiczny A-PRF wytworzony w oparciu o opatentowaną procedurę KEYMED, który utrzymano przez 7 dni. Przez kolejne 2 tygodnie ranę zaopatrywano żelem zawierającym wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy połączony z jodkiem potasu. Preparat aplikowano w szczelinę rany za pomocą strzykawki, ubytek tkankowy wypełniano neutralnym opatrunkiem z hydrofobowej siateczki tiulowej, a całość zabezpieczano opatrunkiem wtórnym piankowym.
Uzyskany efekt
Po 7 tygodniach zaopatrywania rany uzyskano jej całkowite wygojenie. Zrezygnowano ze stosowania opatrunków. Pacjentce zalecono pielęgnację okolicy odbytu delikatnymi środkami myjącymi o neutralnym pH, delikatne osuszanie oraz natłuszczanie skóry i wnikliwą obserwację w kierunku niepokojących zmian. Poza wygojeniem się rany nastąpiła również bardzo wyraźna poprawa ogólnego stanu zdrowia, chora stała się samodzielna i zaczęła się poruszać z pomocą kul łokciowych. Poprawił się stan psychiczny pacjentki. Ustabilizowały się również wykładniki stanu zapalnego.
Gojenie ran jest bardzo złożonym procesem, zależnym od skomplikowanych, powiązanych ze sobą czynników [22]. Dlatego też w leczeniu ran bardzo istotne jest podejście holistyczne, które opiera się na filozofii kompleksowego spojrzenia na całą osobę i jest ono dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta. Do najważniejszych elementów opieki holistycznej należą: identyfikowanie i leczenie przyczyn, które spowodowały powstanie rany (infekcje, niewłaściwe odżywienie, stany zapalne, zaburzenia układu odpornościowego), zwiększenie podaży białka, witamin i minerałów, odpowiednia aktywność fizyczna, zarządzanie stanem psychicznym
pacjenta oraz wsparcie społeczne i edukacja [23–28]. Te wszystkie elementy uwzględniono w opiece nad opisywaną pacjentką. Poprzez zastosowanie odpowiedniej diety i zwiększenie podaży płynów doustnych wyeliminowano zaparcia. Dodatkowo włączono suplementację żywieniową w postaci bezcukrowych Nutridrinków i Arginilanu. Udział w zajęciach z fizjoterapeutą zapewnił pacjentce optymalny poziom aktywności fizycznej, pomimo obecnych początkowo ograniczeń ruchowych.
U opisanej pacjentki stosowano produkty zgodne z wytycznymi międzynarodowego konsensusu „Higiena rany” oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwo Leczenia Ran [29, 30]. Do mycia skóry wykorzystywano emulsję myjącą z zawartością oktenidyny, natomiast kanał rany płukany był granudacynem, który należy do grupy podchlorynów i zalecany jest, zgodnie z konsensusem Kramera w sytuacji płukania rany bez drenażu [31].
Proces gojenia rany można skutecznie przyspieszyć poprzez zastosowanie kontrolowanego podciśnienia. Terapia ma na celu odprowadzenie wydzieliny z rany, minimalizowanie obrzęku, skurcz tkanek oraz stymulowanie wzrostu ziarniny w dnie. Poprawia się również przepływ limfatyczny i zaopatrzenie tkanek w tlen i składniki odżywcze [32]. Mouës i wsp. w badaniu klinicznym potwierdzili zmniejszenie rany dzięki NPWT o 3,8% dziennie [33]. Ashby i wsp. udowodnili lepsze gojenie ran przy użyciu NPWT w porównaniu z opatrunkami wilgotnymi [34], natomiast Ford i wsp. w swoim badaniu wykazali, że NPWT szybciej zmniejsza obszar rany w porównaniu z opatrunkami żelowymi [35].
W przypadku opisywanej pacjentki zastosowanie NPWT przyniosło szereg korzyści. Podłączenie urządzenia wyeliminowało nieprzyjemny zapach wyczuwalny w otoczeniu chorej, co znacznie wpłynęło na poprawę jej stanu psychicznego. Już po 9 dniach stosowania terapii uzyskano eliminację obrzęku okolicznych tkanek (ryc. .2).
W trakcie stosowania NPWT obserwowano stale utrzymującą się tendencję do spłycania i obkurczania się kanału ropnia, poprawie uległa także kondycja skóry w okolicy rany (ryc. 3.).
Ogromną korzyścią była również efektywna ewakuacja z obszaru ropnia 1500 ml wydzieliny ropnej. Poprzez leczenie NPWT uzyskano zmniejszenie obszaru rany z jednoczesnym spłyceniem kanału ropnia do około 7 cm.
Preparaty bogatopłytkowe znajdują coraz szersze zastosowanie w różnych obszarach medycyny.
Rycina 3. Rana w 15. dniu leczenia.
McAleer i wsp., badając wpływ PDGF i trombiny na proces gojenia ran przewlekłych, wykazali szybszą epitelializację i zamykanie rany w porównaniu z klasycznym leczeniem chirurgicznym. Pozwala to więc na stwierdzenie, że zastosowanie autologicznych preparatów bogatopłytkowych przyspiesza gojenie ran przewlekłych i istotnie wpływa na ich zmniejszenie [36, 37]. Daje to bardzo duże nadzieje na podniesienie skuteczności w leczeniu pacjentów z trudno gojącymi się ranami czy owrzodzeniami. Niektórzy autorzy twierdzą nawet, że preparaty
B. Styk, M. Mendrycka, A. Woźniak-Kosek
bogatopłytkowe będą złotym standardem XXI wieku w leczeniu ran [38, 39]. W leczeniu ran możliwe jest zastosowanie zarówno L-PRF, jak i A-PRF jako opatrunku autologicznego stosowanego bezpośrednio na ranę w postaci opatrunku lub I-PRF w postaci iniekcji w obrębie trudno gojących się owrzodzeń [40–44]. Fibryna bogatopłytkowa stymuluje tworzenie nowych naczyń krwionośnych zarówno po zastosowaniu in vitro, jak i in vivo. Ratajczak i wsp. przedstawili pełną charakterystykę potencjału angiogennego L-PRF, w którym stwierdzono duże stężenia ligandów receptora chemokinowego CXC 2 (CXCR-2) i naskórkowego czynnika wzrostu (epithelial growth factor – EGF). Fibryna bogata w płytki i leukocyty w sposób bardzo istotny wspomaga proces angiogenezy: proliferację śródbłonka, migrację i tworzenie naczyń [45].
W przypadku opisywanej pacjentki w procesie zaopatrywania rany zastosowano zarówno I-PRF, jak i A-PRF. W efekcie już po 7 dniach po zastosowaniu PRF, zaobserwowano przyspieszenie gojenia rany, uzyskano spłycenie kanału ropnia do 2 cm oraz jego istotne zwężenie (ryc. 4.).
Kwas hialuronowy wykazuje działanie przeciwzapalne i przyspieszające gojenie ran, a jego korzystne działanie udowodniono zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo. Wyniki badań wskazały na takie efekty działania jak redukcja obszaru rany, zwiększenie ilości ziarniny, mniejsza ilość włóknika w ranie oraz skrócenie czasu gojenia [46]. Lee i wsp. wykazali w swoich badaniach, że kwas hialuronowy doprowadził do całkowitego wygojenia owrzodzeń
u 84,4% (11/13) pacjentów – w porównaniu z placebo 41,6% (5/12), a ponadto badacze stwierdzili szybsze tempo gojenia ran [47]. Na rynku polskim dostępny jest żel przeznaczony do leczenia ran płytkich i szczelinowych, który zawiera wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy w połączeniu z kompleksem jodku potasu. Preparat ten stymuluje syntezę cytokin przeciwzapalnych [48]. Po przeprowadzeniu badań na modelu zwierzęcym stwierdzono, że zastosowanie produktu doprowadziło w ciągu 7 dni do wygojenia 37% powierzchni rany, podczas gdy w grupie kontrolnej obszar ten wynosił tylko 25%. Zaobserwowano dodatkowo przyspieszenie obkurczania się rany w pierwszych dniach leczenia, a tworzący się naskórek był grubszy i dobrze uwodniony [49]. W szeregu badań wykazano również skuteczność preparatu w przypadku leczenia zespołu stopy cukrzycowej i owrzodzeń żylnych [50].
W opisywanym przypadku pacjentki na końcowym etapie leczenia zastosowano żel z kwasem hialuronowym, co doprowadziło do ostatecznego wygojenia i zamknięcia rany w okolicy okołoodbytniczej (ryc. 5.).
Leczenie trwało 7 tygodni, a w trakcie jego trwania nie odnotowano żadnych powikłań. Po zakończonym leczeniu uzyskano dobrej jakości bliznę (ryc. 6.).
Przybliżony koszt leczenia wyniósł 4000,00 zł.
Przedstawiony w pracy model leczenia ropnia odbytu wydaje się bardzo ciekawym i skutecznym sposobem
postępowania, możliwym do zastosowania również u innych pacjentów w podobnej sytuacji klinicznej. Kompleksowy i wielokierunkowy sposób leczenia, uwzględniający synergistyczne oddziaływanie poszczególnych metod, dobranych w oparciu o aktualny stan rany, umożliwił całkowite i szybkie zagojenie rany.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego.
Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Fugita FR, Santos CH, Ribeiro CO. Epidemiological profile of patients with fistula in ano. J Coloproctology 2020; 40: 1–7. DOI: 10.1016/ j.jcol.2019.09.009.
2. Bielecki K, Nazewnictwo w Proktologii, Podstawowe pojęcia i definicje. Postępy Nauk Medycznych 2013; 26: 526–530.
3. Kołodziejczak M. Część ogólna – epidemiologia i etiopatogeneza. W: Ropnie i przetoki odbytu. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2003; 9–10.
4. Panés J, Rimola J. Perianal fistulizing Crohn’s disease: pathogenesis, diagnosis and therapy. Nat Rev Gastroenterol Amp Hepatol 2017; 14: 652–664. DOI: 10.1038/nrgastro.2017.104.
5. Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management. Surg Clin North Am 2010; 90. DOI: 10.1016/j.suc.2009.10.001.
6. Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula. J Anus Rectum Colon 2018; 2:103–109. DOI: 10.23922/ jarc.2018-009
7. Sneider EB, Maykel JA. Anal abscess and fistula. Gastroenterol Clin North Am 2013; 42: 773–784. DOI: 10.1016/j.gtc.2013.08.003.
8. Ścisło L. Zastosowanie podciśnieniowego systemu leczenia ran. W: Walewska E, Ścisło L (red.). Procedury pielęgniarskie w chirurgii. Wyd. Lek. PZWL , Warszawa: 2012; 125–128.
9. Borejsza-Wysocki M, Krokowicz Ł. Mechanizm działania terapii podciśnieniowej. W: Banasiewicz T, Zieliński M (red.). Terapia podciśnieniowa ran. Termedia, Poznań 2015; 31–33.
10. Banasiewicz T. NPWT sentenced to success. Negative Pressure Wound Therapy 2014; 1–4.
11. Bobkiewicz A. Terminologia związana z terapią podciśnieniową. W: Banasiewicz T, Zieliński M (red.). Terapia podciśnieniowa ran. Termedia, Poznań 2015; 25–30.
12. Copija A, Janiszewska J, Maruszczak P i wsp. Leczenie przetok odbytu w latach 2006-2012 w Katedrze i Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej ŚUM w Bytomiu. Nowa Medycyna 2013; 3: 95–100.
13. Khadia M, Muduli IC, Das SK, Mallick SN, Bag L, Pati MR. Management of Fistula-In-Ano with Special Reference to Ligation of Intersphincteric Fistula Tract. Niger J Surg 2016; 22: 1–4. DOI: 10.4103/1117-6806.169818.
14. Giamundo P, Esercizio L, Geraci M i wsp. Fistula-tract Laser Closure (FiLaC™): long-term results and new operative strategies. Tech Coloproctology 2015; 19: 449–453. DOI: 10.1007/s10151-015-1282-9.
15. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM i wsp. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59: 1117–1133. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000733.
16. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C i wsp. Une opportunite en paro-implantologie: Le PRF. Implantodontie 2000; 42: 55–62.
17. Upadhayaya V, Arora A, Goyal A. Bioactive Platelet Aggregates: Prp, Prgf, Prf, Cgf And Sticky Bone. IOSR J Dent Med Sci 2017; 16: 05–11. DOI: 10.9790/0853-1605060511.
18. Dohan Ehrenfest DM, Pinto NR, Pereda A, et al. The impact of the centrifuge characteristics and centrifugation protocols on the cells, growth factors, and fibrin architecture of a leukocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF) clot and membrane. Platelets 2018; 29: 171–184. DOI: 10.1080/09537104.2017.1293812.
19. Ezzatt OM. Autologous Platelet Concentrate Preparations in Dentistry. Biomed J Sci Amp Tech Res 2018; 8: 001706. DOI: 10.26717/ bjstr.2018.08.001706.
20. Chmielewska M, Chmielewski K, Iwańczyk B i wsp. Możliwości zastosowania PRP i PRF w sterowanej regeneracji tkanek w chirurgii stomatologicznej. Implant 2014; 9: 12–16.
21. Gołos A, Treliński J. Kliniczne zastosowanie osocza bogatopłytkowego. Hematologia 2014; 5: 252–259.
22. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther 2017; 34: 599–610. DOI: 10.1007/s12325-017-0478-y.
23. Cierzniakowska K, Kozłowska E, Popow A i wsp. Anal abscesses and fistulas: patient-centred care. Leczenie Ran 2023; 20: 142–149 DOI: 10.60075/lr.v20i4.52.
24. Bartoszewicz M, Bielecki K, Bigda J i wsp. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019; 10: 1–30. DOI: 10.15374/FZ2019002.
25. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L i wsp. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018; 37: 336–353. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.06.025.
26. Degenholtz HB, Rosen J, Castle N i wsp. The association between changes in health status and nursing home resident quality of life. Gerontologist 2008; 48: 584–592. DOI: 10.1093/geront/ 48.5.584.
27. Jackson DE, Durrant LA, Hutchinson M i wsp. Living with multiple losses: Insights from patients living with pressure injury. Collegian 2018; 25: 409–414.
28. Haesler E, Cuddigan J, Kottner J i wsp.; Guideline Governance Group. International consumer engagement in pressure injury/ulcer guideline development: Global survey of patient care goals and information needs, in National Pressure Ulcer Advisory Panel 2019 Annual Conference. St. Louis 2019.
29. Murphy C, Atkin L, Swanson T i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29 (supl. 3b): S1–S26. doi:10.12968/ jowc.2020.29.Sup3b.S1.
30. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych
B. Styk, M. Mendrycka, A. Woźniak-Kosek
infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: 10.5114/lr.2020.96820.
31. Kramer A, Dissemond J, Kim S, et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. DOI: 10.1159/000481545.
32. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: 563–577.
33. Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ i wsp. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen 2004; 12: 11–17. DOI: 10.1111/j.1067-1927.2004.12105.x.
34. Ashby RL, Dumville JC, Soares MO, et al. A pilot randomised controlled trial of negative pressure wound therapy to treat grade III/ IV pressure ulcers [ISRCTN69032034]. Trials 2012; 13: 119. DOI: 10.1186/1745-6215-13-119.
35. Ford CN, Reinhard ER, Yeh D, et al. Interim analysis of a prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus the healthpoint system in the management of pressure ulcers. Ann Plast Surg 2002; 49: 55–61. DOI: 10.1097/00000637-200207000-00009.
36. Casella G, Soricelli E, Genco A i wsp. Use of platelet-rich plasma to reinforce the staple line during laparoscopic sleeve gastrectomy: feasibility study and preliminary outcome. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015; 25: 222–227. DOI: 10.1089/lap.2014.0329.
37. McAleer JP, Kaplan E, Persich G. Efficacy of concentrated autologous platelet-derived growth factors in chronic lower-extremity wounds. J Am Podiatr Med Assoc 2006; 96: 482–488. DOI: 10.7547/0960482.
38. Cieslik-Bielecka A, Choukroun J, Odin G, Dohan Ehrenfest DM. L-PRP/L-PRF in esthetic plastic surgery, regenerative medicine of the skin and chronic wounds. Curr Pharm Biotechnol 2012; 13: 1266–1277. DOI: 10.2174/138920112800624463.
39. Crisci A, Marotta G, Licito A i wsp. Use of Leukocyte Platelet (L-PRF) Rich Fibrin in Diabetic Foot Ulcer with Osteomyelitis (Three Clinical Cases Report). Diseases 2018; 6: 30. DOI: 10.3390/diseases6020030.
40. Tsai HC, Chang GR, Fan HC i wsp. A mini-pig model for evaluating the efficacy of autologous platelet patches on induced acute full
thickness wound healing. BMC Vet Res 2019; 15: 191. DOI: 10.1186/ s12917-019-1932-7.
41. Zhang S, Cao D, Xie J i wsp. Platelet-rich fibrin as an alternative adjunct to tendon-exposed wound healing: A randomized controlled clinical trial. Burns 2019; 45: 1152–1157. DOI: 10.1016/j. burns.2019.01.007.
42. Yu Y, Shen J, Fang G i wsp. Use of autologous platelet rich fibrin-based bioactive membrane in pressure ulcer healing in rats. J Wound Care 2019; 28 (Supl. 4): S23–S30. DOI:10.12968/jowc.2019.28.sup4.s23.
43. Pinto NR, Ubilla M, Zamora Y i wsp. Leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF) as a regenerative medicine strategy for the treatment of refractory leg ulcers: a prospective cohort study. Platelets 2018; 29: 468–475. DOI: 10.1080/09537104.2017.1327654.
44. Passaretti F, Tia M, D’Esposito V, et al. Growth-promoting action and growth factor release by different platelet derivatives. Platelets 2014; 254: 252–256. doi:10.3109/09537104.2013.809060.
45. Ratajczak J, Vangansewinkel T, Gervois P i in. Angiogenic Properties of ‘Leukocyte- and Platelet-Rich Fibrin’. Sci Rep 2018; 8 (1). DOI: 10.1038/s41598-018-32936-8.
46. Dereure O, Czubek M, Combemale P. Efficacy and safety of hyaluronic acid in treatment of leg ulcers: a double-blind RCT. J Wound Care 2012; 21: 131–139. DOI: 10.12968/jowc.2012.21.3.131.
47. Lee M, Han SH, Choi WJ i wsp. Hyaluronic acid dressing (Healoderm) in the treatment of diabetic foot ulcer: A prospective, randomized, placebo-controlled, single-center study. Wound Repair Regen 2016; 24: 581–588. DOI: 10.1111/wrr.12428.
48. Frankova J, Kubala L, Velebny V i wsp. The effect of hyaluronan combined with KI3 complex (Hyiodine wound dressing) on keratinocytes and immune cells. J Mater Sci Mater Med 2006; 17: 891–898. DOI: 10.1007/s10856-006-0179-6.
49. Slavkovsky R, Kohlerova R, Jiroutova A i wsp. Effects of hyaluronan and iodine on wound contraction and granulation tissue formation in rat skin wounds. Clin Exp Dermatol 2010; 35: 373–379. DOI: 10.1111/j.1365-2230.2009.03559.x.
50. Sobotka L, Velebný V, Smahelová A, Kusalová M. Komplex hyaluronanu a jódu –hyiodine – nova metoda pri terapii diabetických defektů [Sodium hyaluronate and an iodine complex – Hyiodine – new method of diabetic defects treatment]. Vnitr Lek 2006; 52: 417–422.
Opis przypadku | Case report
Przetoka
LECZENIE RAN 2024; 21 (4): 115–121
DOI: 10.60075/lr.v21i4.66
Jakub Szczesiul , Marek Bielecki
Klinika Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Streszczenie
Zakażenie stawu biodrowego wskutek jego połączenia z poonkologiczną kloaką jest powikłaniem rzadkim. U 67-letniej pacjentki nieleczonej wcześniej ortopedycznie zdiagnozowano zakażenie stawu biodrowego. Chora 9 lat wcześniej przebyła operacyjne leczenie raka szyjki macicy, z następczą chemio- i radioterapią, których konsekwencją było wytworzenie prawostronnych uro- i ileostomii. Operacyjne leczenie ortopedyczne polegało na odbarczeniu, chirurgicznym oczyszczeniu stawu biodrowego (debridement), resekcji głowy i szyjki kości udowej z implantacją spacera biodra zawierającego antybiotyk. Po operacji stosowano celowaną antybiotykoterapię. Pomimo kolejnych rewizji, z powodu okresowych krwawień z istniejących przetok do biodra następowały reinfekcje, a rana pooperacyjna otwierała się, uniemożliwiając całkowite wygojenie. Wyleczenie zakażenia stawu biodrowego wymaga absolutnej jałowości stawu. Występowanie połączenia między biodrem a jamą ciała fizjologicznie niejałową, jak jelito (przetoka jelitowo-stawowa) czy pochwa (przetoka pochwowo-stawowa), uniemożliwia wygojenie zakażenia stawu. Tylko wielospecjalistyczne leczenie z zaopatrzeniem i wygojeniem wszystkich przetok daje szansę na wyleczenie zakażenia stawu biodrowego i ewentualną późniejszą aloplastykę stawu.
Słowa kluczowe: zakażenie, staw biodrowy, przetoka, powikłanie zakażenia stawu, kloaka.
Zakażenie stawu biodrowego u dorosłych, którzy nie byli wcześniej poddani zabiegom ortopedycznym w tej okolicy ciała, jest uważane za schorzenie rzadkie. Skutkować może ono powstaniem przetoki stawowo-skórnej (zewnętrzna przetoka stawu biodrowego).
Adres do korespondencji
Jakub Szczesiul, Klinika Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok, e-mail: 29892@student.umb.edu.pl
Nadesłano: 18.06.2024; Zaakceptowano: 29.01.2025
Abstract
Infection of the hip joint as a result of its connection with the post-oncological cloaca is a rare complication. A 67-year-old patient who had not previously undergone orthopedic treatment was diagnosed with a hip joint infection. The patient had undergone surgical treatment of cervical cancer 9 years earlier, with subsequent chemotherapy and radiotherapy, which resulted in the development of right-sided uro- and ileostomy. Orthopaedic surgical treatment consisted of decompression, surgical debridement, resection of the head and femoral neck with implantation of a hip spacer containing an antibiotic. After the operation, targeted antibiotic therapy was used. Despite subsequent revisions, due to periodic bleeding from the existing fistulas to the hip, reinfections occurred, and the postoperative wound opened, preventing complete healing. Curing a hip infection requires absolute sterility of the joint. Presence of a connection between the hip and a physiologically sterile body cavity, such as the intestine (enteroarticular fistula) or vagina (vaginal-articular fistula), prevents the joint infection from healing. Only multidisciplinary treatment with the supply and healing of all fistulas gives a chance to cure the hip joint infection and possible subsequent joint arthroplasty.
Key words: infection, hip joint, fistula, complication joint infection, cloaca.
Obok przetok zewnętrznych istnieją też wewnętrzne przetoki stawu biodrowego, jak przetoka pęcherzowo-stawowa, jelitowo-stawowa czy przetoka pochwowo-stawowa. Przetoki wewnętrzne powstają w przebiegu choroby zasadniczej danego narządu bądź jako powikłanie przebiegu danego schorzenia. Mogą także być
wynikiem wcześniejszego leczenia zabiegowego albo rozległej choroby nowotworowej. Za czynnik etiologiczny zakażenia stawu biodrowego jest też uważana radioterapia stosowana w leczeniu schorzeń nowotworowych miednicy. Przetoki pochwowo-stawowe lub odbytniczo-stawowe występują sporadycznie, natomiast połączenia pęcherzowo-biodrowe częściej i opisywane są w pojedynczych doniesieniach klinicznych jako powikłania pierwotnych endoprotezoplastyk, a jeszcze częściej re-aloplastyk bioder. Kloaka jako termin medyczny określa połączone ujście przewodu pokarmowego, moczowego i płciowego. W naturze występuje u gadów, ptaków oraz niektórych ssaków [1]. U ludzi fizjologicznie występuje w życiu płodowym, a następnie zanika [2]. Przetrwała kloaka jest wadą rozwojową wymagającą leczenia operacyjnego [3, 4]. Forma nabyta może wytworzyć się w drodze innych schorzeń [5], na przykład połączenia przetoki pęcherzowo-pochwowej z odbytem lub pochwowo-odbytniczej z pęcherzem [6]. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek, w którym przyczyną ostrego zakażenia stawu biodrowego była poonkologiczna przetoka pęcherzowo-pochwowo-jelitowa (kloaka), która z czasem połączyła się ze stawem biodrowym.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 67, po przebytej w 2012 r. histerektomii, radio- i chemioterapii (2014 r.), z wyłonioną ileostomią i nefrostomią prawostronną, z przetoką pęcherzowo-esiczo-pochwową, z napadowym migotaniem przedsionków, niedoborem czynnika XII oraz zakrzepicą prawej tętnicy biodrowej wspólnej (z niedrożnym pomostem udowo-udowym pomimo leczenia trombolitycznego w 2016 r.) została przyjęta w maju 2023 r. na oddział chorób wewnętrznych w celu diagnostyki niedokrwistości i bólów grzbietu. W dniu przyjęcia w badaniach laboratoryjnych obserwowano podwyższone parametry stanu zapalnego wraz z niedokrwistością: stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) 82,7 mg/l, leukocyty (white blood cells – WBC) 10,58 × 103/µl, erytrocyty (red blood cells – RBC) 2,84 × 106/µl, hemoglobina (HGB) 7,2 g/dl. Wykonana tomografia komputerowa naczyń krwionośnych (badanie angio-TK) kończyny dolnej prawej potwierdziło przebytą zakrzepicę prawej tętnicy biodrowej wspólnej, stan po stentowaniu oraz wskazało na możliwość komunikacji przetoki pęcherzowo-esiczo-pochwowej z prawym stawem biodrowym (ryc. 1., 2.). Badanie wykazało też akumulację gęstej treści zapalnej w prawym stawie biodrowym oraz ropnie podprzeponowe w nadbrzuszu prawym
(ryc. 3.). Zespół chirurgiczny dokonał interwencyjnego nacięcia ropni wątroby, a zespół ortopedyczny w końcu maja 2023 r. wykonał inspekcję stawu biodrowego. Podczas zabiegu ewakuowano nagromadzoną treść ropną, resekowano zmienione zapalnie tkanki miękkie, podano antybiotyk (wankomycynę) na nośniku Stimulan. Po resekcji głowy kości udowej w jamie szpikowej kości udowej implantowano spacer. W posiewie treści ropnej pobranej ze stawu biodrowego identyfikowano Lactobacillus casei. Podczas hospitalizacji stosowano dożylną celowaną antybiotykoterapię. Po poprawie stanu ogólnego pacjentkę wypisano do domu.
W ciągu tygodnia od wypisu u pacjentki wystąpił udar mózgu, chorą ponownie przyjęto do szpitala. Podczas hospitalizacji na oddziale neurologicznym doszło do zwichnięcia spacera i rozejścia się rany pooperacyjnej stawu biodrowego.
Po zakończonym leczeniu ostrej fazy udaru na początku lipca 2023 r. chorą przekazano na oddział ortopedii w celu dalszego leczenia. Przy przyjęciu w miejscu rany pooperacyjnej stwierdzono przetokę biodrowo-skórną z aktywnym wypływem treści ropnej. W osłonie antybiotykowej (celowana antybiotykoterapia) wykonano rewizję i chirurgiczne, głębokie oczyszczenie (debridement) prawego stawu biodrowego. Resekowano zmienione zapalnie tkanki miękkie, a także oddzielony krętarz kości udowej. Usunięto spacer, oczyszczono lożę po implancie (spacerze), podano antybiotyk – gentamycynę na nośniku (Stimulan). W pierwszym tygodniu po operacji u pacjentki ponownie wystąpił udar niedokrwienny. Po modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego pojawiły się dwa epizody krwawienia z pochwy, odbytu i cewki moczowej. Po każdym z nich obserwowano ponowne wzrosty stężenia CRP. Długotrwała i celowana antybiotykoterapia wraz z ustaniem krwawień pozwoliła uzyskać normalizację parametrów stanu zapalnego i następnie wypisać pacjentkę z oddziału. W ramach ambulatoryjnej opieki pacjentka była konsultowana w poradni ortopedycznej. W tym też czasie miały miejsce kolejne epizody krwawień skutkujące reinfekcją. Celowana antybiotykoterapia doprowadziła do znaczącej poprawy stanu miejscowego.
Po krótkim okresie względnego wygojenia rany wystąpiły kolejne silne krwawienia z narządu rodnego, którym towarzyszyły anemia oraz pogorszenie stanu ogólnego pacjentki. Chora trafiła na oddział chorób wewnętrznych sąsiedniego szpitala i zniknęła z obserwacji ambulatoryjnej. W listopadzie 2023 r. pacjentka zgłosiła się na oddział urologii z powodu przewlekłego krwawienia z cewki moczowej,
Rycina 1. Badanie tomografii komputerowej (maj 2023 r.). Wokół stentu widoczny zbiornik płynowy z akumulacją gazu, przylegający do talerza prawej kości biodrowej z dochodzącą do niego kątnicą (strzałka z krótkim grotem), esicą (strzałka z długim grotem) oraz pętlą jelita cienkiego.
Rycina 2. Badanie tomografii komputerowej (maj 2023 r.), przestrzenie gazowe wokół prawego stawu biodrowego (wysycone czernią plamy).
nefrostomii, odbytu i pochwy. Ponadto ponownie otworzyła się rana biodra, dając ujście obfitej treści ropnej. Po zakończeniu leczenia na oddziale urologii terapię kontynuowano w Klinice Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki USK w Białymstoku – stan miejscowy chorej przy przyjęciu przedstawiono na rycinie 3. Wykonano ponowny debridement ognisk zapalnych biodra prawego, zastosowano VAC-terapię i kontynuowano celowaną antybiotykoterapię (w tym leczenie przeciwgrzybicze) do połowy grudnia 2023 r. (ryc. 3., 4.) Badanie angio-TK jamy brzusznej i miednicy małej wykonane pod koniec listopada wykazało
przeciekanie moczu z pęcherza do zaślepionego fragmentu jelita grubego. W badaniu rezonansu magnetycznego z początku grudnia 2023 r. zaobserwowano masywne obrzęki grup mięśniowych okolicy stawu biodrowego po stronie prawej i lewej, spowodowane naciekami płynowymi. Co więcej, potwierdzono komunikację płynu między prawym stawem biodrowym a ,,kloaką” (ryc. 5.–7.). Podczas hospitalizacji chora wielokrotnie miała nawroty krwawień z pochwy, urostomii, cewki moczowej oraz odbytu, co wpływało na okresowe zwiększenia stężenia CRP i pogorszenie stanu ogólnego.
Rycina 3. Stan rany 16 listopada 2023 r. Obfity wysięk spowodował, że rana została podklejona workiem stomijnym, który codziennie się zapełniał.
Rycina 4. Rana po trzytygodniowej antybiotykoterapii oraz VAC-terapii – bez wysięku, niewielkie zmniejszenie średnicy przetoki.
W połowie grudnia 2023 r., po normalizacji parametrów stanu zapalnego, pacjentkę wypisano z Kliniki Ortopedii, Traumatologii i Chirurgii Ręki. Chora w obserwacji ambulatoryjnej USK w Białymstoku oczekuje na przyjęcie do Kliniki Urologii w celu operacyjnego leczenia wielospecjalistycznego (urologiczno-ginekologiczno-chirurgicznego) przetok miednicy małej. W wypadku wygojenia przetok planowana jest dwu- ewentualnie jednoetapowa protezoplastyka prawego stawu biodrowego.
Dyskusja
Septyczne zapalenie stawu biodrowego u dorosłych, bez przebytej wcześniej operacji tej okolicy, jest
schorzeniem bardzo rzadkim. We wcześniejszych publikacjach donoszono o zakażeniach tego stawu spowodowanych radioterapią narządu rodnego [7] oraz jako powikłania złamań miednicy [8]. U prezentowanej chorej 9 lat wcześniej wykonano histerektomię, po której stosowano radio- i chemioterapię. Uważa się, że terapeutyczne naświetlanie miednicy mniejszej może powodować zakażenia stawu biodrowego. Najczęściej opisywaną przetoką w obrębie miednicy mniejszej, która może doprowadzić do septycznego zakażenia stawu biodrowego, jest przetoka pęcherzowo-stawowa. W swojej niedawno opublikowanej pracy Mangi i wsp. [9], analizując doniesienia dotyczące przetoki pęcherzowo-stawowej, znaleźli tylko
Rycina 5. Rezonans magnetyczny, obraz T2-zależny: obecne kolekcje płynowe w pochwie (zielona strzałka), ślepo zakończonej odbytnicy (niebieska strzałka) oraz wokół pęcherza moczowego (fioletowa strzałka).
16 wcześniejszych pełnotekstowych prac dotyczących ww. przetok. W 13 z 16 wspomnianych przypadków przyczyną przetoki była wcześniej wykonano protezoplastyka stawu biodrowego. W pozostałych pracach jako przyczyny przetoki pęcherzowo-stawowej wskazywano złamania miednicy, powikłane uszkodzeniem pęcherza moczowego oraz rany postrzałowe biodra [10].
Rycina 6. Rezonans magnetyczny, obraz T2-zależny: widoczne cechy komunikacji pomiędzy zbiornikami płynu okolicy ,,kloaki” i stawem biodrowym prawym.
W piśmiennictwie donoszono też o możliwych przetokach jelitowo-stawowych (coloarticular fistula – CAF) [5]. Te rzadkie przetoki prowadzą do zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów, np. w wyniku sepsy. Przetoki jelitowo-stawowe były rozpoznawane u chorych ze schorzeniami zapalnymi narządów wewnętrznych (np. uchyłkowatość jelit), jako następstwo radioterapii nowotworów w obrębie
miednicy oraz po artroplastyce resekcyjnej Girdlestona stawu biodrowego [11]. W wypadku przetok jelitowo-stawowych szczególną uwagę należy zwracać w pierwszej dobie pooperacyjnej na obecność pęcherzyków gazu i barwę drenowanej treści. Za najlepszą pomoc diagnostyczną uważa się w takich przypadkach wykonanie tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego biodra.
Przetoki pochwowo-stawowe opisywano wyjątkowo rzadko, a opublikowane doniesienia dotyczą raczej przetok pęcherzowo-pochwowych oraz jelitowo-pochwowych. Przetoki pochwowo-pęcherzowe znane są już z czasów starożytnych, gdyż były znajdowane w mumiach osób zmarłych ponad 2000 lat temu. W czasach obecnych w świecie cywilizowanym tego rodzaju przetoki należą do rzadkości, choć zdarzają się w krajach biednych i rozwijających się (np. w Afryce). Uważa się, że w krajach afrykańskich każdego roku diagnozowanych jest od 30 do 130 tys. przetok pęcherzowo-pochwowych [6]. Przyczynami powstania przetoki pochwowej mogą być: porody, przebyte operacje, urazy czy infekcje.
Przyczyną zakażenia stawu biodrowego u opisywanej pacjentki, do którego doszło pomimo braku ingerencji ortopedycznej, jest prawdopodobnie infekcja z drogą ,,przez ciągłość” (tj. z narządów sąsiednich). Obecność przetoki złożonej, tj. pęcherzowo-pochwowo-odbytniczo-stawowej, została udokumentowana w badaniach tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W Klinice Ortopedii, Traumatologii
i Chirurgii Ręki w Białymstoku wykonano operację pilnego odbarczenia ostrego procesu zapalnego stawu biodrowego. Wobec zmienionej martwiczo głowy kości udowej i współistniejącego zakażenia – głowę kości udowej resekowano, pozostawiając w stawie impregnowany antybiotykami spacer.
Pacjentkę, po poprawie stanu ogólnego i normalizacji parametrów zapalnych, przekazano pod opiekę zespołu Kliniki Urologii, gdzie oczekuje na definitywne zaopatrzenie chirurgiczne – rekonstrukcję narządów miednicy mniejszej i plastykę istniejących przetok.
Takie wielodyscyplinarne leczenie (urologiczno-chirurgiczno-ginekologiczne) powinno wygoić przewlekły proces zapalny, co może być punktem wyjściowym do ostatecznego, rekonstrukcyjnego leczenia ortopedycznego, czyli protezoplastyki stawu biodrowego. Proponowane leczenie rokuje pionizacją i samodzielnym poruszaniem się chorej.
Diagnostyka przetoki pęcherzowo-jelitowo-stawowej opiera się na badaniu tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego.
Przypadki ostrego zakażenia stawu biodrowego wymagają szybkiego leczenia operacyjnego polegającego na odbarczeniu ogniska zakażenia, resekcji tkanek zmienionych zapalnie, w tym głowy i szyjki kości udowej, i implantacji uwalniającego antybiotyk spacera.
Leczenie przetok pęcherzowo-pochwowo-jelitowo-stawowo-skórnych powinno być wielodyscyplinarne. W wypadku wyleczenia cech infekcji biodra możliwa jest późna protezoplastyka stawu biodrowego, która może zapewnić choremu możliwość pionizacji i samodzielnego poruszania się.
Na dzień dzisiejszy prezentowany artykuł wydaje się być jedyną pracą dokumentującą współistnienie licznych przetok stawowych (pęcherzowo-stawowej, kątniczo-stawowej, pochwowo-stawowej, stawowo-skórnej) stawu biodrowego niepoddawanego wcześniejszemu ortopedycznemu leczeniu operacyjnemu.
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Gupta A, Bischoff A, Peña A i wsp. The great divide: septation and malformation of the cloaca, and its implications for surgeons. Pediatr Surg Int 2014; 30: 1089–1095. DOI: 10.1007/s00383-0143593-8.
2. Kruepunga N, Hikspoors JPJM, Mekonen HK, et al. The development of the cloaca in the human embryo. J Anat 2018; 233: 724–739. DOI: 10.1111/joa.12882.
3. Halleran DR, Wood RJ. Cloacal malformations. StatPearls 2024; Bookshelf ID: NBK539730.
4. Bischoff A. The surgical treatment of cloaca. Semin Pediatr Surg 2016; 25: 102–107. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.2015.11.009.
5. Civan O, Ürgüden M. Coloarticular fistula following hip arthroplasty: A report of two cases. Jt Dis Rel Surg 2022; 33: 462–466. DOI: 10.52312/jdrs.2022.518.
6. Stamatakos M, Sargedi C, Stasinon T, Kontzoglou K. Vesicovaginal fistula: Diagnosis and management. Indian J Surg 2014; 76: 131–136. DOI 10.1007s12262-012-0787-y.
7. Diwanji SR, Cho SG, Seon JK, Yoon TR. Septic arthritis of hip after radiotherapy for carcinoma of cervix. Case Report Singapore Med J 2008; 49: e142.
8. Tolkach Y, Gadjiev N, Korol V, Gonchar I. Vesico-acetabular fistula and urolithiasis in the hip joint cavity due to persistent bladder entrapment after acetabular fracture. Korean J Urol 2011; 52: 221–224. DOI: 10.4111/kju.2011.52.3.221.
9. Mangi MD, Lim W. De novo vesico-acetabular fistula presenting with septic arthritis: Case report and literature review. Radiol Case Rep 2024; 19: 2422–2428. DOI: 10.1016/j.radcr.2024.02.061
10. Morgenstern S, Seery W, Borshuk S, Cole AT. Septic arthritis secondary to vesico- acetabular fistula: a case report. J Urol 1976; 116: 116–117.
11. El-Daly I, Natarajan B, Rajakulendran K, Symons S. Colo-articular fistula following a Girdlestone resection arthroplasty. J Surg Case Rep 2014; 2014: rju043. DOI: 10.1093/jscr/rju043.
Opis przypadku | Case report
LECZENIE RAN 2024; 21 (4): 122–126
DOI: 10.60075/lr.v21i4.87
Martyna Kopiec-Ostrowska
Wydział Medyczny, Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Adres do korespondencji
Streszczenie
Opis przypadku przedstawia proces leczenia ran powikłanych po plastyce wałów paznokciowych przy zastosowaniu konsensusu Kramera, opatrunków hydroaktywnych i strategii TIME. Pacjentka, 32 lata, doświadczyła powikłań pooperacyjnych, w tym zakażenia, krwiaków i martwicy. Zastosowano oczyszczanie rany, debridement chirurgiczny oraz opatrunki wspierające eliminację biofilmu i regenerację tkanek. Opatrunki hydroaktywne, dzięki mechanizmowi płucząco-absorpcyjnemu, przywracały równowagę biochemiczną, obniżały pH i sprzyjały procesom granulacji oraz epitelializacji. Strategia TIME uwzględniła kontrolę zakażenia, utrzymanie wilgotnego środowiska i pielęgnację brzegów rany. Po 6 tygodniach uzyskano pełne wygojenie, co potwierdza skuteczność nowoczesnych technologii w leczeniu ran powikłanych. Podkreślono znaczenie edukacji pacjenta, regularnych zmian opatrunków i zintegrowanego podejścia w minimalizacji ryzyka przewlekłości procesu gojenia.
Słowa kluczowe: rany powikłane, plastyka wałów okołopaznokciowych, strategia TIME, konsensus Kramera, opatrunki hydroaktywne.
Wprowadzenie
Plastyka wałów okołopaznokciowych stanowi istotną interwencję chirurgiczną w leczeniu przewlekłego wrastania paznokci, zwłaszcza u pacjentów, u których wcześniejsze metody terapeutyczne okazały się nieskuteczne. Zabieg ten, poprzez usunięcie przerośniętych tkanek otaczających płytkę paznokciową, eliminuje główną przyczynę wrastania, co prowadzi do trwałej ulgi i redukcji dolegliwości bólowych [1]. Mimo że plastyka wałów okołopaznokciowych jest generalnie bezpieczna, wiąże się
Martyna Kopiec-Ostrowska, Wydział Medyczny, Collegium Medicum, Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, ul. Dewajtis 5, 01-815 Warszawa, e-mail: m.kopiec@uksw.edu.pl
Nadesłano: 23.01.2025; Zaakceptowano: 16.02.2025
This case report describes the management of complicated wounds following nail fold plasty using Kramer’s consensus, hydroactive dressings, and the TIME strategy. A 32-year-old female patient experienced postoperative complications, including infection, hematomas, and necrosis. Treatment involved wound cleansing, surgical debridement, and the application of dressings designed to eliminate biofilm and support tissue regeneration. Hydroactive dressings, with their flushing and absorptive mechanisms, restored biochemical balance, reduced pH, and facilitated granulation and epithelialization processes. The TIME strategy incorporated infection control, maintenance of a moist environment, and proper wound edge care. Complete healing was achieved after six weeks, highlighting the effectiveness of advanced technologies in managing complicated wounds. The importance of patient education, regular dressing changes, and an integrated approach to minimizing the risk of chronic wound development was emphasized.
Key words: complicated wounds, nail fold plasty, TIME strategy, Kramer’s consensus, hydroactive dressings.
z pewnym ryzykiem powikłań. Do najczęściej opisywanych należą: krwiaki, infekcje w miejscu operowanym, miejscowa martwica skóry, trudno gojące się rany oraz brak oczekiwanego efektu terapeutycznego. W trakcie procesu gojenia mogą również wystąpić objawy takie jak obrzęk, zaczerwienienie wokół szwów, wysięk czy dolegliwości bólowe, których nasilenie zależy od indywidualnych predyspozycji pacjenta [2]. W sytuacji, gdy konwencjonalne metody leczenia, takie jak awulsja czy resekcja klinowa, nie przynoszą oczekiwanych rezultatów lub problem wrastających
paznokci nawraca, plastyka wałów okołopaznokciowych może być jedynym skutecznym rozwiązaniem. Poprzez trwałe usunięcie patologicznie zmienionych tkanek, zabieg ten minimalizuje ryzyko nawrotów i znacząco poprawia jakość życia pacjentów [1].
Proces terapeutyczny ran trudno gojących się stanowi poważne wyzwanie kliniczne, pomimo postępów w medycynie oraz dostępności specjalistycznych opatrunków [3]. Rany powikłane są często obciążone zakażeniem, co prowadzi do przedłużania procesu gojenia i zwiększa ryzyko powikłań [4]. W tym kontekście szczególną rolę odgrywa strategia TIME, obejmująca cztery kluczowe elementy: opracowanie tkanek, kontrolę zakażenia i stanu zapalnego, utrzymanie wilgotnego środowiska oraz wspieranie naskórkowania [5, 6]. Podczas leczenia niezwykle ważne okazuje się również zastosowanie konsensusu Kramera, dzięki któremu możliwy jest dobór odpowiedniego środka bójczego dostosowanego do specyfiki rany [7]. Zastosowanie wytycznych konsensusu w praktyce medycznej pozwala na trafniejsze dobieranie środków antyseptycznych, co przyczynia się do efektywniejszego leczenia ran oraz ograniczenia ryzyka selekcji opornych drobnoustrojów [8]. Plastyka wałów paznokciowych z uwagi na ryzyko powikłań, takich jak zakażenia czy martwica, wymagającą precyzyjnego postępowania pooperacyjnego [1]. W niniejszym opracowaniu wskazano możliwości leczenia rany powikłanej po plastyce wałów okołopaznokciowych z zastosowaniem konsensusu Kramera, opatrunków hydroaktywnych i strategii TIME, posługując się metodą opisu przypadku.
Opis przypadku
Pacjentka, 32 lata, bez chorób współistniejących, zgłosiła się z przewlekłym problemem wrastających paznokci paluchów stóp: prawej i lewej i znacznym przerostem skóry wałów paznokciowych (ryc. 1.). W wywiadzie liczne, nieskuteczne metody terapeutyczne, w tym kostka Arkady, resekcja klinowa, klamry tytanowe oraz UniBrace. We wrześniu 2023 r. wykonano szeroką eliptyczną plastykę wałów paznokciowych Vandenbosa obu paluchów w znieczuleniu nasiękowym metodą Obersta. Bezpośrednio po zabiegu założono opatrunek kompresyjny z zaleceniem zmiany po 24 godzinach. Zalecono przyjęcie środków przeciwbólowych ketoprofen w dawce 50 mg. Pacjentkę poinformowano również o konieczności utrzymania kompresji opatrunków na paluchach, elewacji kończyn dolnych powyżej linii bioder oraz oszczędzającego trybu życia. W przypadku potrzeby wstawania z łóżka zalecono
w początkowym okresie spokojną pionizację z rozłożeniem ciężaru ciała na piętach.
Po upływie 48 godzin, po wcześniejszej konsultacji telefonicznej, pacjentka zgłosiła się na kontrolę z powodu silnych dolegliwości bólowych w obrębie paluchów, ból promieniował do całych stóp [10/10 w ocenie na numerycznej skali bólu (Numerical Rating Scale – NRS)], licznych krwiaków pod paznokciami oraz objawów stanu zapalnego rozwijającego się w brzegach rany (zaczerwienienie brzegów rany, obrzęk, wysięk ropny). Wdrożono leczenie miejscowe, stosując przymoczki z roztworu dezynfekującego zawierającego substancję czynną powidon jodowany z 10-procentową zawartością jodu, z zaleceniem codzienych zmian opatrunku. Przeciwbólowo pacjentka otrzymała tramadol z deksketoprofenem.
W kolejnych dniach zaobserwowano pogłębienie stanu zapalnego z obecnością martwicy w brzegach rany (ryc. 2.). Martwica nieodgraniczona, granice
Rycina 1. Paluchy pacjentki prawy i lewy przed zabiegiem plastyki wałów paznokciowych. Zwraca uwagę nadmierny przerost wałów. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
Rycina 2. Paluchy po plastyce wałów paznokciowych. Widoczne cechy zakażenia rany, po lewej paluch kończyny dolnej lewej z wysiękiem ropnym z brzegu rany oraz cechami martwicy brzegów rany. Po stronie prawej paluch kończyny dolnej prawej z widocznym obrzękiem, cechami martwicy brzegów rany oraz krwiakami pod paznokciem. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
M. Kopiec-Ostrowska
demarkacji mało widoczne. Oprócz silnego bólu, który nie reagował na środki przeciwbólowe, pacjentka gorączkowała. Wdrożono antybiotykoterapię doustną amoksycyliną oraz dodatkowo pregabalinę. Dolegliwości bólowe nadal nie ulegały zmniejszeniu, pacjentka przestała gorączkować. Na kolejnej wizycie lekarskiej podjęto decyzję o konieczności dokładnego oczyszczenia rany, wówczas uwidoczniły się granice demarkacyjne martwicy (ryc. 3.). Przedyskutowano z pacjentką istotę wdrożenia opatrunków aktywnych wydzielających roztwór Ringera. Przeprowadzono instruktaż samodzielnej zmiany opatrunków w miarę potrzeby, dokonano zmiany środka antyseptycznego ze środka jodowego na wodny roztwór zawierający podchloryn sodu i kwas podchlorawy.
Wykonano debridement chirurgiczny (ryc. 4.) oraz wprowadzono opatrunki hydroaktywne z delikatną kompresją, zgodnie z zaleceniami producenta. Przy każdej zmianie opatrunku stosowano mechaniczne oczyszczanie łożyska rany i preparaty antyseptyczne (ryc. 5.). Pacjentka po wymianie opatrunków uskarżała się na rozpieranie oraz ból okolicy rany, który mijał po około godzinie. Po oczyszczeniu ran oraz zastosowaniu opatrunków hydroaktywnych ból pacjentki zmniejszył się (2/10 NRS). Chora zdecydowała o nieprzyjmowaniu leków przeciwbólowych.
Regularne interwencje doprowadziły do narastania ziarniny oraz spłycenia rany po kolejnych 3 tygodniach od rozpoczęcia terapii opatrunkami hydroaktywnymi. Dolegliwości bólowe zostały znacząco zmniejszone. Opatrunki zmieniane były co 3 dni, dzięki czemu możliwa była kontrola rany. Proces gojenia wymagał współpracy między lekarzem, pielęgniarką i pacjentką. Pacjentka każdorazowo na wizycie była instruowana co do aktualnego etapu procesów leczenia.
Po 5 tygodniach stan ran znacznie się poprawił: brak cech zakażenia, czyste łożysko rany oraz zaawansowane procesy naskórkowania. Wprowadzono opatrunki spłycające, co wspierało dalsze procesy epitelializacji (ryc. 6.). Ostatecznie, po 6 tygodniach, rany uległy całkowitemu zagojeniu, bez blizn hipertroficznych (ryc. 7.).
Krwiaki, widoczne na wcześniejszych zdjęciach pod paznokciami, stopniowo były ewakuowane podczas przeprowadzanych debridementów. Na paznokciach dokładnie zaznaczyło się specyficzne dla takiego procesu leczenia uwypuklenie. Linie Beau to poprzeczne bruzdy na płytce paznokciowej, będące wynikiem przejściowego zakłócenia proliferacji keratynocytów w macierzy paznokcia (ryc. 7.). Zmiany te są zwykle symetryczne i mogą być wywołane
Rycina 3. Na zdjęciu widoczny paluch kończyny dolnej prawej. Widoczny obrzęk oraz martwica w brzegach rany. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
Rycina 4. Paluch stopy prawej i lewej po przeprowadzonym debridemencie. Zwraca uwagę obecność włóknika w dnie rany palucha stopy lewej. Na zdjęciach widoczna jest maceracja naskórka, naturalna dla działania opatrunków hydroaktywnych. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
Rycina 5. Paluch stopy prawej po kolejnym debridemencie. Brzegi rany czyste, brak włóknika. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
przez czynniki ogólnoustrojowe, takie jak ciężkie infekcje, niedobory żywieniowe, stres metaboliczny, choroby przewlekłe lub działania niepożądane leków. Ich obecność wskazuje na okresowe zahamowanie wzrostu paznokcia, a szerokość oraz głębokość bruzd mogą odzwierciedlać nasilenie i czas trwania zdarzenia chorobowego.
Pacjentka zakończyła skomplikowany proces leczenia, jednocześnie dostając wskazówki co do dalszej pielęgnacji. Z powodu odwarstwienia paznokcia od skóry i powstania rozległej onycholizy konieczne było maksymalne skrócenie paznokci. Pacjentkę poinstruowano również o konieczności codziennego masowania łożyska oraz blizny w celu jej aktywizowania. Początkowo blizny były bardzo delikatne, a pacjentka uskarżała się na częste uszkodzenia nowego naskórka, powstające na skutek noszenia skarpet oraz obuwia. Po około 8 miesiącach sytuacja uległa unormowaniu. Paznokcie całkowicie odrosły, bez konieczności zakładania klamer czy stosowania kolejnych metod leczenia. Po około roku palce oraz paznokcie osiągnęły ostateczny kształt (ryc. 8.).
Omówienie
Zastosowanie metody TIME oraz wytycznych konsensusu Kramera jest kluczowe w leczeniu ran powikłanych, szczególnie tych charakteryzujących się trudnościami w procesie gojenia. Metoda TIME (Tissue management, Infection and inflammation control, Moisture balance, Epithelial edge advancement) umożliwia kompleksowe podejście do leczenia ran poprzez identyfikację i eliminację barier gojenia na każdym etapie procesu regeneracyjnego.
Konsensus Kramera uzupełnia podejście TIME, szczególnie w zakresie kontroli zakażeń i stanu zapalnego. Poprzez precyzyjne zalecenia dotyczące stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych, takich jak antyseptyki, wspiera skuteczne zarządzanie mikrobiotą rany, minimalizując ryzyko rozwoju oporności drobnoustrojów. Zintegrowanie obu strategii umożliwia nie tylko lepsze oczyszczanie tkanek, lecz także skuteczniejsze przywracanie równowagi wilgotności i stymulowanie regeneracji nabłonka [5, 8].
Włączenie opatrunków aktywnych, takich jak te zawierające srebro, jod czy polisacharydy, znacząco wspomaga efektywność obu metod [9]. Opatrunki te, w połączeniu z dokładnym oczyszczaniem ran zgodnie z TIME, przyczyniają się do redukcji obciążenia bakteryjnego, utrzymania optymalnego środowiska wilgotności oraz stymulacji angiogenezy i proliferacji fibroblastów. Dzięki temu proces gojenia jest przyspieszony, a ryzyko powikłań, takich jak
Rycina 6. Paluchy stopy prawej i lewej w praktycznie całkowitym wygojeniu ran. Rany czyste, na skórze widoczna jest struktura charakterystyczna dla opatrunków spłycających. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
Rycina 7. Paluchy stopy prawej i lewej po całkowitym wygojeniu ran. Na paznokciach widoczna jest linia Beau. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
Rycina 8. Paluchy stopy prawej i lewej 12 miesięcy od zabiegu. Paznokcie oraz palce osiągnęły ostateczny kształt. Źródło: ze zbiorów własnych autorki.
przewlekłe zakażenia, jest zredukowane do minimum. Kombinacja metodologii TIME i konsensusu Kramera z zastosowaniem opatrunków aktywnych stanowi więc skuteczne podejście w terapii ran powikłanych, maksymalizując szanse na ich skuteczne i szybkie zagojenie. Opisany przypadek podkreśla znaczenie zintegrowanego podejścia w leczeniu ran powikłanych, w tym zastosowania strategii TIME oraz opatrunków hydroaktywnych. Regularne oczyszczanie rany, kontrola zakażenia oraz wspieranie procesów regeneracyjnych pozwoliły na uzyskanie optymalnych wyników terapeutycznych. Procedury takie jak plastyka wałów paznokciowych wymagają szczególnej uwagi w zakresie profilaktyki
i leczenia powikłań, co podkreśla rolę nowoczesnych strategii leczenia ran.
Podsumowanie
Artykuł opisuje przypadek 32-letniej pacjentki z powikłaniami po plastyce wałów paznokciowych, które skutecznie wyleczono dzięki zastosowaniu strategii TIME i wytycznych konsensusu Kramera. Kluczowe znaczenie miało kontrolowanie zakażenia, utrzymanie optymalnego środowiska wilgotności oraz zastosowanie opatrunków hydroaktywnych, co doprowadziło do pełnego wygojenia ran po 6 tygodniach. Przypadek ten podkreśla skuteczność zintegrowanego podejścia w leczeniu ran powikłanych oraz znaczenie edukacji pacjenta i regularnych zmian opatrunków.
Oświadczenia
Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. Praca nie uzyskała finansowania zewnętrznego. Zgoda Komisji Bioetycznej nie była wymagana.
Piśmiennictwo
1. Brychcy A, Kopaczewska E, Kołodziejski P, Bryłka K. Zespół paznokcia wrastającego – aktualizacja stanu wiedzy i propozycja nowej metody leczniczej. Pediatr Med Rodz 2023; 19: 21–27.
2. Bienek M. Paznokieć wrastający – aktualne możliwości leczenia. Praktyczna Ortop Traumatol 2018; 2: dostęp online z 20.01.2024.
3. Karpiński T, Sopata M, Mańkowski B. The antimicrobial effectiveness of antiseptics as a challenge in hard-to-heal wounds. Leczenie Ran 2020; 17: 88–94. DOI: 10.5114/lr.2020.99067.
4. Radischat N, Augustin M, Herberger K i wsp. The influence of human wound exudate on the bactericidal efficacy of antiseptic agents in quantitative suspension tests on the basis of European Standards (DIN EN 13727). Int Wound J 2020; 17: 781–789. DOI: 10.1111/iwj.13336.
5. Banasiewicz T, Drews M, Szmyt K i wsp. Terapia podciśnieniowa w leczeniu trudno gojących się ran. Leczenie Ran 2012; 9: 67–75.
6. Szatkowski P, Flis Z, Ptak A, Molik E. Biomateriały hydrożelowe możliwe do stosowania w leczeniu trudno gojących się ran. Rocz Nauk Zoot 2024; 51: 135–145.
7. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. DOI: 10.1159/000481545.
8. Seliga-Gąsior D, Sulik-Tyszka B, Gadomski J, Andruszkiewicz P. Środki odkażające stosowane miejscowo w ranach oparzeniowych – przegląd literatury. Forum Zakażeń 2023; 14: 137–140.
9. Malisiewicz A, Zymon A, Bazaliński D. Problemy związane z miejscowym leczeniem rany w obrębie mostka – przegląd piśmiennictwa. Piel Chir Angiol 2023; 17: 6–17.
Errata | Erratum
LECZENIE RAN 2024; 21 (4): 127 DOI: 10.60075/lr.v21i4.91
Errata: Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing.
Leczenie Ran 2023; 20: 153–159
Erratum: Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing.
Leczenie Ran 2023; 20: 153–159
W artykule Blepharoplasty – a practical approach to the selection of surgical techniques and wound dressing (DOI: 10.60075/lr.v20i4.50) opublikowanym w numerze 4/2023 błędnie wydrukowano imię pierwszej autorki.
Jest | There is: Kamila Borowska-Waniak
Powinno być | Should be: Karolina Borowska-Waniak
Kwartalnik | Zeszyt 2 | Tom 20 | Rok 2023
Kwartalnik | Zeszyt 2 | Tom 20 | Rok 2023
ISSN: 1733-4101 eISSN: 1733-7607 MNiSW: 20 IC: 86,65
ISSN: 17334101 eISSN: 1733-7607 MNiE: 20 IC: 72,67
Autor artykułu, który zostanie opublikowany w Czasopiśmie „Leczenie Ran” , otrzyma bezpłatną wejściówkę na Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, który odbędzie się w dniach 5-7 czerwca 2025 w Łochowie k. Warszawy
Prace należy zgłosić przez internetowy system redakcyjny na stronie internetowej: czasopisma.mocmedia.eu
GRUDZIEŃ
18.01.2025 | Łódź
Warsztaty PTLR Cukrzycowe owrzodzenia stópprofilaktyka i leczenie
8.03.2025 | Bydgoszcz
Warsztaty PTLR
Rany w praktyce dermatologicznej
12.04.2025 | Kraków
Warsztaty PTLR
Rany w ginekologii, położnictwie i neonatologii
5-7.06.2025 | Łochów k. Warszawy Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
13.09.2025 | Poznań
Warsztaty PTLR
Leczenie ran w opiece paliatywnej i opiece długoterminowej
25.10.2025 | Katowice
Warsztaty PTLR
Owrzodzenia goleni
15.11.2025 | Gdynia
Warsztaty PTLR Rany w POZ
6.12.2025 | Warszawa Mi
dzywojewódzka
