ISSN: 1733-4101
eISSN: 1733-7607
MEiN:20 IC: 72,67
s.53
Udział bakterii beztlenowych w etiologii zakażeń ran trudno się gojących
s.63
Surgical treatment of non-healing wounds
s.70
Terapia podciśnieniowa z płukaniem roztworem podchlorynu w zakażeniu miejsca operowanego
Redakcja
Redaktor naczelny
Arkadiusz Jawień 0000-0001-8380-9371
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, e-mail: ajawien@ceti.com.pl
Zastępcy redaktora naczelnego
Maria T. Szewczyk 0000-0002-0511-0685
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
Beata Mrozikiewicz-Rakowska 0000-0002-1160-9204
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Maciej Sopata
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Hospicjum Stacjonarne Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Mariusz Kózka
Oddział Kliniczny Chirurgii Naczyniowej, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Sekretarz Redakcji
Katarzyna Cierzniakowska 0000-0002-4657-8321
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Collegium Medicum UMK, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy, e-mail: katarzyna.cierzniakowska@biziel.pl
Konsultant ds. statystyki
Andrzej Tukiendorf
Pracownia Biostatystyki Klinicznej, Zakład Radioterapii, Narodowy Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach
Redaktorzy językowi
Timothy Alexander
Monika Ślusarska
Rada Naukowa
Magdalena Annersten Gershater 0000-0003-4395-2522
Department of Care Science, Faculty of Health and Society, Malmö University, Malmö, Sweden
Dariusz Bazaliński 0000-0003-1717-1319
Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, Rzeszów, Polska
Piotr Ciostek 0000-0001-7461-0221
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska
Gaye Filinte 0000-0003-2583-2922
Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department, Faculty of International Medicine, University of Health Sciences, Istanbul, Turkey Kartal Dr Lütfi Kırdar City Hospital, Kartal Burn and Wound Centre, Istanbul, Turkey
Eugenia Gospodarek 0000-0003-0334-7520
Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja
Kopernika w Toruniu, Polska
ISSN: 1733-4101 | e-ISSN: 1733-7607
Finn Gottrup University of Southern Denmark, Copenhagen Wound Healing Centre, Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark
Tomasz Grzela 0000-0001-8519-4868
Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Centrum Biostruktury, Warszawski
Uniwersytet Medyczny, Polska
Tomasz Karpiński 0000-0001-6599-9204
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska
Anna Korzon-Burakowska 0000-0002-5655-1798
Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Polska
Maria Kózka 0000-0002-5165-6929
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Christine J. Moffatt 0000-0002-2436-0129
Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, London, United Kingdom
Nottingham University Hospitals, NHS Trust, Nottingham, United Kingdom
Paulina Mościcka 0000-0002-0128-5533
Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium
Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Polska
Harikrishna K.R. Nair
Wound Care Unit, Department of Internal Medicine, Specialist Complex and Ambulatory Care Centre (SCACC), Hospital Kuala Lumpur, Kuala Lumpur, Malaysia
Andrea Pokorná 0000-0002-1305-6455
Department of Nursing and Midwifery, Faculty of Medicine, Masaryk University, Brno, Czech Republic
Angelo Scuderi
Sao Paulo, Brasil
Anna Sobieszek-Kundro 0000-0002-8938-5263
Oddział Dermatologiczny, Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, Polska
Anna Spannbauer 0000-0002-7745-5754
Klinika Chirurgii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie, Polska
Elżbieta Tomaszewska
Oddział Opieki Paliatywnej, Hospicjum Palium w Poznaniu, Polska
Hakan Uncu
Division of Vascular Surgery, Department of General Surgery, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Tomasz Urbanek 0000-0002-5044-9186
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Polska
Peter Vowden 0000-0002-7068-6859
Faculty of Life Sciences, University of Bradford, and Honorary Consultant Vascular Surgeon, Bradford Royal Infirmary, Bradford, United Kingdom
Oficjalne czasopismo naukowe Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran członka Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran www.pjwm.mocmedia.eu
Dostęp do artykułów publikowanych w czasopiśmie jest otwarty Wersja papierowa czasopisma jest wersją referencyjną
Wydawca
Wydawnictwo Moc Media
ul. Mokra 2/51
03-562 Warszawa, Polska
e-mail: biuro@mocmedia.eu
na prośbę Polskiego Towarzystwa
Leczenia Ran | Polish Wound Management Association
CEO Moc Media
Sylwia Chrabałowska
e-mail: s.chrabalowska@mocmedia.eu
Sekretarz Redakcji Moc Media
Monika Szymor
e-mail: m.szymor@mocmedia.eu
Dział Prenumerat Czasopism journals@mocmedia.eu
Marketing Emilia Kowalska
e-mail: ekowalska@crockettmedia.pl
www.konferencjaPTLR.pl
DLA KOGO
lekarzy POZ, diabetologów, lekarzy rodzinnych, internistów, lekarzy i pielęgniarek pracujących w poradniach, placówkach opieki długoterminowej i na oddziałach szpitalnych, które mają prawo do ordynowania recept
MIEJSCE
Warszawa
DLA SPECJALISTÓW POSIADAJĄCYCH PRAWO DO ORDYNOWANIA RECEPT
ARTYKUŁ REDAKCYJNY | EDITORIAL PAPER
51 Sztuczna inteligencja w leczeniu ran przewlekłych
Artificial intelligence in the treatment of chronic wounds
Arkadiusz Jawień
ARTYKUŁ ORYGINALNY | ORIGINAL PAPER
53 Izolaty beztlenowe występujące w zakażonych ranach trudno gojących się oraz ich wrażliwość na leki przeciwbakteryjne
Anaerobic isolates found in infected hard-to-heal wounds and their sensitivity to antimicrobial drugs
Marcin Malka, Arkadiusz Krakowiecki, Magdalena Chojak, Marek Pławski, Mariusz Wądołek, Agnieszka Wołowicz, Aleksandra Dyczewska, Aleksandra Paź, Elżbieta Stefaniuk, Tomasz Grzela
CASE-BASED REVIEW
63 Non-healing wounds – the choice of surgery when conventional procedures fail Çağla Çiçek, Mustafa Özyildirim, Alperen Kahraman, Gaye Filinte
OPISY PRZYPADKÓW | CASE REPORTS
70 Zastosowanie terapii podciśnieniowej z płukaniem roztworem podchlorynu o stężeniu 800 ppm w leczeniu zakażenia miejsca operowanego i zaburzeń gojenia powłok brzusznych u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna o ciężkim przebiegu
The use of negative-pressure therapy with instillation of 800 ppm hypochlorite solution in the management of surgical site infection and abdominal wall defects in a patient with severe Leśniowski-Crohn’s disease
Borejsza-Wysocki,
77 Wykorzystanie termografii w procesie miejscowego leczenia ran – studium dwóch przypadków
The use of thermography in the local wound care – two case studies
Dariusz Bazaliński, Kamila Pytlak, Paulina Szymańska, Paweł Więch
VARIA
84 Sprawozdanie z konferencji Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Kazimierz Dolny, 15–17 czerwca 2023 roku
Monika Szymor
Od Redakcji
z 1 maja 2023 roku, po ponad trzech latach nasze czasopismo „Leczenie Ran” zakończyło współpracę z wydawnictwem Termedia.
Przekazywany w Państwa ręce bieżący, drugi tegoroczny numer ukazuje się już w nowej szacie graficznej zaproponowanej przez nowego wydawcę, którym jest Moc Media zarządzana przez Sylwię Chrabałowską. Nowy wydawca to nowe otwarcie naszego czasopisma na problemy związane z szeroko pojętym zagadnieniem medycznego postępowania w ranach przewlekłych nie tylko w naszym kraju, ale i poza jego granicami.
Otwieramy się na Europę i świat, dlatego też do polskiej nazwy naszego czasopisma dodajemy angielską „Polish Journal of Wound Management”. Chcemy być widoczni w świecie i chcemy, żeby prace z całego świata były do nas nadsyłane. Chcemy, aby prace z polskich ośrodków były przygotowywane i drukowane w języku angielskim, jesteśmy również otwarci na przyjmowanie i publikowanie prac z zagranicy. W rejonie Europy Centralnej i Wschodniej brakuje czasopisma międzynarodowego podejmującego problematykę leczenia ran, dlatego też wydaje się, że istnieje realna możliwość zainteresowania potencjalnych autorów z tych regionów do współpracy z naszym czasopismem.
Dokonaliśmy już pierwszych kroków w tym kierunku i z ogromną radością informuję, że zaproszenie do Rady Naukowej naszego czasopisma przyjęły tak wybitne osoby, jak Prof. Harikrishna K.R. Nair z Malezji, Dr Magdalena Annersten Gershater ze Szwecji oraz Prof. Hakan Uncu i Prof. Gaye Filinte z Turcji. Ich obecność i zaangażowanie widoczne są już w obecnym numerze w postaci pracy z Turcji.
Uruchomiona ostatnio nowa strona internetowa naszego czasopisma: https://pjwm.mocmedia.eu ma na celu nie tylko zamieszczanie kolejnych jego numerów, zawiera także archiwum wszystkich dotychczas wydanych prac oraz posiada specjalny panel do
procedowania i komunikacji z autorami zgłaszanych prac. Wystarczy tylko zarejestrować się do tego portalu i wszystko jest od razu dostępne, ze względu na to, że nasze czasopismo funkcjonuje w formule open access. „Leczenie Ran” pozostaje kwartalnikiem.
Zdajemy sobie sprawę, że przed nami trudna droga, ale widząc rosnącą rozpoznawalność Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran nie tylko w Polsce, ale i w ramach struktur europejskich, a zwłaszcza Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (European Wound Management Association – EWMA), nasze działania powinny w stosunkowo krótkim czasie osiągnąć zamierzony cel. Oczywiście, nie stanie się to samoistnie, dlatego zapraszamy wszystkich członków Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran do konsolidacji swoich działań naukowych i nadsyłania prac oryginalnych, przeglądowych i poglądowych oraz opisów ciekawych przypadków. Z naszej strony deklarujemy, że Komitet Redakcyjny i Rada Naukowa „Leczenia Ran” nie tylko będzie wspierać autorów we właściwym przygotowaniu prac, ale i zagwarantuje odpowiednie i szybkie procedowanie w procesie recenzji i kwalifikowania do druku zgłoszonych artykułów naukowych. Pamiętajmy, że bez pisania i publikowania prac naukowych nie da się uprawiać nauki.
Wierząc, że zaproponowane zmiany w wydawaniu „Leczenia Ran”, przy wydatnym wsparciu organizacyjnym i logistycznym nowego wydawcy naszego czasopisma, Moc Media, spowodują ożywienie i chęć współpracy z nami, zapraszam wszystkich do konstruktywnego współdziałania na rzecz nauki i dobra naszych chorych.
W imieniu Komitetu Redakcyjnego i Rady Naukowej „Leczenia Ran | Polish Journal of Wound Management” prof. Arkadiusz Jawień redaktor naczelny
© Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, 2023As of 1 May 2023, our magazine “Leczenie Ran” ended its cooperation with the Termedia Publishing House after more than three years.
The 2nd issue of 2023 already appears in a new layout, as proposed by the Moc Media Publishing House managed by Ms Sylwia Chrabałowska. The new Publisher means a new opening of our journal to the problems related to the broad issue of medical management of chronic wounds in our country and the whole world.
Because we are opening up to Europe and the world, we are adding the English title “Polish Journal of Wound Management” to the Polish name of our journal. We want to be visible worldwide, and we want to attract contributors from all over the world. We want papers from Polish centres to be prepared and printed in English, and we are also open to accepting and publishing papers from abroad. In Central and Eastern Europe, there is a lack of an international journal talking about wound treatment issues, so there seems to be a real possibility of interest from potential authors from these regions to cooperate with our journal.
We have already made the first steps in this direction, and I am pleased to announce that such eminent persons have accepted the invitation to the Scientific Council of our journal as Prof. Harikrishna K.R. Nair from Malaysia, Dr Magdalena Annersten Gershater from Sweden, and Prof. Hakan Uncu and Prof. Gaye Filinte from Turkey. Their presence and involvement are already evident in the current issue in the form of a piece from Turkey.
The recently launched new website of our journal, https://pjwm.mocmedia.eu, is designed not only to post the next issues of the journal, but it also contains an archive of all the papers published so far and has a special panel for the procedure and
communication with the authors of submitted papers. All you have to do is register to this portal; everything is immediately available because our journal operates under the open-access formula. Our journal remains quarterly.
We realize that we have a difficult road ahead of us. However, seeing the growing recognition of the Polish Wound Management Association in Poland and within European structures, especially the European Wound Management Association (EWMA), our activities should achieve the desired goal relatively quickly. Of course, this will not happen on its own. Hence, we invite all Polish Wound Management Association members to consolidate their scientific activities and submit original, review and review papers and interesting case reports. From our side, we declare that the Editorial Committee and Scientific Council of “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management” will not only support the authors in the correct preparation of the papers but will also guarantee appropriate and rapid processing of qualified scientific papers for publication. Let’s not forget that it is only possible to practice science by writing and publishing scientific papers.
In the belief that the proposed changes in the publication of “Leczenie Ran” with the prominent organizational and logistical support of the new Publisher of our journal, Moc Media, will result in an invigoration and willingness to cooperate with us, I invite everyone to interact constructively for the benefit of science and for the welfare of our patients.
On behalf of the Editorial Committee and Scientific Council of the “Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management”
Prof. Arkadiusz Jawień Editor-in-Chief
Artykuł redakcyjny | Editorial paper
LECZENIE RAN 2023; 20 (2): 51–52
DOI: 10.60075/lrpjwm.v20i2.27
Arkadiusz Jawień
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Adres do korespondencji
Arkadiusz Jawień, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Curie-Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: ajawien@cm.umk.pl
Nadesłano: 26.06.2023 Zaakceptowano: 30.06.2023
Obserwowany w ostatnim czasie niebywały rozwój sztucznej inteligencji (artificial inteligence – AI) spowodował, że coraz częściej poszczególne dziedziny medyczne starają się znaleźć w tym interesującym narzędziu zastosowanie dla siebie. W działaniach tych nie ustaje również i nasza dziedzina, szeroko pojęte postępowanie w diagnozowaniu i leczeniu ran przewlekłych o różnej etiologii. Czym jest więc sztuczna inteligencja i jaki może mieć wpływ na postępowanie z ranami przewlekłymi?
Termin AI zaproponowany został już w 1956 r. przez Johna McCarthy’ego na konferencji w Dartmouth w MIT (Massachusetts Institute of Technology), lecz to dopiero ostatnie lata przyniosły gwałtowny rozwój technologii pozwalającej na jej szersze zastosowanie [1]. Należy pamiętać, że sztuczna inteligencja to inteligencja przejawiana przez maszyny. Co więcej, wykorzystuje ona i symuluje typowe procesy inteligencji człowieka, takie jak uczenie się, rozumowanie, poprzez wyciąganie przybliżonych lub ostatecznych wniosków, oraz samokorektę, choć ta cecha nadal nie jest w pełni przez AI dobrze rozwinięta i póki co wymaga sterowania i modyfikowania przez człowieka [2]. W tym dziele bardzo pomocna i niezbędna jest informatyka, która umożliwia tworzenie komputerów i maszyn prawie tak inteligentnych jak ludzie.
Gdybyśmy zadali dziś pytanie najbardziej popularnemu portalowi sztucznej inteligencji ChatGPT, jakie
jest zastosowanie AI w postępowaniu z owrzodzeniami żylnymi goleni, to uzyskana, bardzo merytoryczna odpowiedź, zaskoczyłaby zapewne większość czytelników.
Sztuczna inteligencja proponuje bowiem pomoc
• w zautomatyzowanej ocenie rany,
• modelach predykcyjnych i stratyfikacji ryzyka gojenia się owrzodzenia,
• optymalizacji leczenia,
• zdalnym monitorowaniu chorego z owrzodzeniem żylnym goleni.
Faktem jest, że wypracowane dotychczas algorytmy AI pozwalają już na dokładną analizę obrazów owrzodzeń goleni w celu oceny charakterystyki rany, takich jak rozmiar, głębokość, a nawet skład tkanki [3, 4]. Taka obiektywna ocena pomaga w dokładnej ocenie rany i ułatwia planowanie leczenia.
Możliwość zbierania przez AI ogromnych ilości danych demograficznych chorego, dotyczących historii jego choroby, badań laboratoryjnych i klinicznych, charakterystyki rany, zastosowanego leczenia i jego wyników, pozwala na generowanie modeli predykcyjnych obejmujących czas ewentualnego gojenia rany, oceny czynników wpływających na opóźnione gojenie rany oraz ryzyka wystąpienia nawrotu owrzodzenia. Tak rozbudowane systemy informatyczne mogą w sposób łatwy i zarazem obiektywny stratyfikować chorych do odpowiednich grup
leczniczych, gwarantujących najlepszy wynik postępowania terapeutycznego. Co więcej, umożliwiają, jakże ostatnio ważne, spersonalizowane podejście do choroby każdego chorego, które zwiększa skuteczność i efekty leczenia.
Połączenie AI z technologią różnych czujników noszonych przez chorego lub z platformami telezdrowotnymi umożliwia ustawiczne monitorowanie chorych z owrzodzeniami goleni.
Dodatkowo gromadzenie i analiza danych w czasie rzeczywistym ułatwia wczesne wykrywanie powikłań, zapewniając szybką interwencję i zabezpieczając przed niekorzystnym nawrotem rany przewlekłej.
Aktualnie na rynku znajduje się wiele nowych produktów, które zaczynają powoli wypełniać kryteria sztucznej inteligencji i jest tylko kwestią czasu, kiedy zostaną na szeroką skalę zastosowane w opiece na chorym z raną przewlekłą. Pojawiają się już doniesienia o inteligentnych bandażach pozwalających kontrolować i monitorować odpowiedni ucisk na goleni oraz o inteligentnych opatrunkach, które mogą kontrolować temperaturę i pH rany, rodzaj wysięku i florę bakteryjną zagrażającą prawidłowemu procesowi gojenia.
Wraz z rozwojem tej technologii uporczywe staje się coraz częściej zadawane pytanie: czy powinniśmy się obawiać sztucznej inteligencji. Niesie ona niewątpliwie wiele korzyści, takich jak: automatyzacja
procesów, uczenie się i analiza danych, przewidywanie i stratyfikacja działania. Jest jednak i druga twarz AI, budząca niepokój. Do wad AI na obecnym poziomie wiedzy należałoby zaliczyć: koszt tworzenia i utrzymania AI, ryzyko utraty miejsc pracy, brak empatii i zrozumienia, zaburzone bezpieczeństwo i prywatność człowieka.
Jak zawsze, tylko od nas i od naszej wiedzy, woli i inteligencji będzie zależała możliwość zastosowania AI w codziennej praktyce medycznej. Czas pokaże, czy będziemy potrafili wykorzystać w najbliższej przyszłości AI jako znakomite narzędzie diagnostyczne, lecznicze i edukacyjne, a tym czasem uważnie zdobywajmy rosnącą wokół nas wiedzę w tej nowej dziedzinie.
Autor deklaruje brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. McCarthy J. What is Artificial Intelligence? 1997. Dostępne na: http:// www-formal.stanford.edu/jmc/whatisai/whatisai.html.
2. Legg S. A Review of „On Defining Artificial Intelligence”. Journal of Artificial General Intelligence 2020; 11: 45–46.
3. Derakhshandeh H, Kashaf SS, Aghabaglou F i wsp. Smart Bandages: The Future of Wound Care. Trends Biotechnol 2018; 36: 1259–1274. DOI: 10.1016/j.tibtech.2018.07.007
4. Pang Q, Yang F, Jiang Z i wsp. Smart wound dressing for advanced wound management: Real-time monitoring and on-demand treatment. Materials & Design 2023; 229: 111917. DOI: https://doi. org/10.1016/j.matdes.2023.111917.
Artykuł oryginalny | Original paper
LECZENIE RAN 2023; 20 (2): 53–62
DOI: 10.60075/lrpjwm.v20i2.28
Marcin Malka 1, Arkadiusz Krakowiecki 1 , Magdalena Chojak 1, Marek Pławski 1 , Mariusz Wądołek 1, Agnieszka Wołowicz 1 , Aleksandra Dyczewska 1, Aleksandra Paź 2 , Elżbieta Stefaniuk 3, Tomasz Grzela 4
1 Klinika Leczenia Ran PODOS w Warszawie
2 Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
Wstęp: Zauważono, iż obecność beztlenowców jest związana z zakażeniami głębszymi i o cięższym przebiegu. Niewielka liczba doniesień literaturowych sprawia jednak, że infekcje beztlenowe często nie są uwzględniane w terapii.
Cel pracy: Analiza udziału beztlenowej flory bakteryjnej w etiologii zakażeń ran trudno gojących. Dodatkowo oceniono wrażliwość uzyskanych izolatów na leki przeciwbakteryjne.
Materiał i metody: Analizie poddano 1053 posiewów beztlenowych pobranych od 611 pacjentów w latach 2018–2021. Wszystkie próbki były pobierane z ran z klinicznymi cechami zakażenia metodą biopsji tkankowej. Każdą ranę przygotowywano do posiewu zgodnie z koncepcją „higieny rany”.
Wyniki: Jałowych było 81,7% posiewów, a dodatni wynik posiewu uzyskano w 18,3% próbek. Stwierdzono 229 izolatów beztlenowych (13 rodzajów bakterii), wśród których najliczniej występowały: Bacteroides spp. (47,2%), Peptoniphilus spp. (14,8%), Prevotella spp (11,8%) i Finegoldia spp. (10,0%). Odsetek izolatów opornych na metronidazol wynosił 2,2%, na amoksycylinę z kwasem klawulanowym 7,0% a na klindamycynę 24,6%. Analizując lekowrażliwość najczęściej izolowanego drobnoustroju beztlenowego – Bacteroides fragilis, stwierdzono 25,4% izolatów opornych na klindamycynę i nie stwierdzono oporności metronidazol.
Wnioski: Flora beztlenowa może być odpowiedzialna za niepowodzenia leczenia przeciwbakteryjnego zakażeń ran trudno gojących się. Uwzględnienie bakterii beztlenowych w procesie diagnostyki i leczenia może istotnie skrócić całkowity czas terapii. W przypadku podejrzenia etiologii beztlenowej w terapii empirycznej najlepszym wyborem wydaje się metronidazol.
Słowa kluczowe: biopsja tkankowa, beztlenowce, zakażenie, rana trudno gojąca się, wrażliwość na antybiotyki.
3 Zakład Mikrobiologii, Wydział Medyczny, Uczelnia Łazarskiego w Warszawie
4 Katedra i Zakład Histologii i Embriologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Adres do korespondencji
Marcin Malka, Klinika Leczenia Ran PODOS, ul. Ludwika Narbutta 46/48, 02-541 Warszawa, e-mail: marcinmalka@gmail.com
Nadesłano: 3.04.2023 Zaakceptowano: 21.04.2023
Abstract
Introduction: It was noted that the presence of anaerobes is associated with deeper and more severe infections. However, due to the small number of literature reports, anaerobic infections are often not considered in therapy.
Aim of the study: To analyze the role of anaerobic bacterial flora in the etiology of hard-to-heal wound infections. In addition, the sensitivity of the obtained isolates to antibacterial drugs was assessed.
Material and methods: 1053 anaerobic cultures taken from 611 patients in 2018-2021 were analyzed. All samples were taken from wounds with clinical signs of infection by tissue biopsy. Each wound was prepared for taking cultures in accordance with the concept of “wound hygiene”.
Results: 81.7% of the cultures were sterile and 18.3% of the samples were positive. Two hundred and twenty-nine anaerobic isolates (13 types of bacteria) were found, among which the most numerous were: Bacteroides spp. (47.2%), Peptoniphilus spp. (14.8%), Prevotella spp. (11.8%) and Finegoldia spp. (10.0%). The percentage of isolates resistant to metronidazole was 2.2%, to amoxicillin/clavulanic acid 7.0% and to clindamycin 24.6%. Analyzing drug susceptibility of the most frequently isolated anaerobic microorganism – Bacteroides fragilis, 25.4% of isolates were found resistant to clindamycin and no resistance to metronidazole.
Conclusions: Anaerobic flora may be responsible for the failure of antibacterial treatment of chronic wound infections. Including anaerobic bacteria in the process of diagnosis and treatment can significantly shorten the total treatment time. In the case of suspected anaerobic etiology, metronidazole seems to be the best choice in empirical therapy.
Key words: deep-tissue biopsy, anaerobes, infection, hard-toheal wound, drug sensitivity.
Wprowadzenie
Rany trudno gojące się występują u ok. 6,5 miliona ludzi w USA, a ich leczenie generuje koszty przekraczające 25 miliardów dolarów rocznie [1]. W Polsce brakuje dokładnych danych na temat liczby pacjentów z ranami, szacuje się, iż jest ich ok. 500 tys. [2]. Większość ran zatrzymana jest w fazie zapalnej i nie jest w stanie przejść do fazy proliferacyjnej niezbędnej do zagojenia się rany [3]. Brak postępu w gojeniu ran wiąże się m.in. z niewłaściwym leczeniem zakażenia – zarówno miejscowym, jak i ogólnoustrojowym. Ze względu na doniesienia o narastającej oporności na antybiotyki wśród izolowanych szczepów bakteryjnych, właściwym wydaje się zwrócenie uwagi na kwestie odpowiedniego oczyszczania rany, pobierania materiału do badania mikrobiologicznego, prawidłowych warunków posiewów oraz interpretacji wyniku antybiogramu [4]. Warto tu podkreślić znaczenie techniki pobierania materiału na posiew, zwłaszcza metody biopsji głębokiej jako rekomendowanej w tym zakresie oraz wartości jednoczesnego pobierania kilku posiewów z różnych okolic rany. Wymienione działania stwarzają szansę na wyizolowanie szczepów faktycznie odpowiedzialnych za toczące się zakażenie. Wymazy powierzchowne wydają się mało skuteczną metodą pobierania próbek z zakażonych ran o istotnie mniejszej specyficzności i czułości w porównaniu z badaniami mikrobiologicznymi bioptatów [5].
Bakterie beztlenowe po raz pierwszy zostały omówione jako czynnik etiologiczny zakażenia w zespole stopy cukrzycowej (ZSC) w 1976 r. [6]. Prawie dwie dekady później zauważono, że izolacje beztlenowców w ZSC były związane z głębszymi zakażeniami o cięższym przebiegu oraz właściwym pobieraniem, przechowywaniem i transportem próbek [6].
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America, IDSA) w ZSC niedokrwiennej oraz w innych typach ZSC, w których znajdujemy martwicę, obok patogenów tlenowych często występują bakterie beztlenowe koegzystujące w zakażonej ranie [7]. Także w zakażeniach kości obserwuje się szczepy beztlenowe. Niewielka liczba doniesień literaturowych sprawia, że ta przyczyna infekcji często nie jest uwzględniana w terapii [7–9]. Jednak pominięcie tej etiologii może ograniczać skuteczność w kontrolowaniu zakażenia. Na rycinach 1–3 przedstawiono przypadki leczenia ran trudno gojących się, w których obok patogenów tlenowych stwierdzono izolaty beztlenowe.
Cel pracy
Celem pracy była analiza udziału beztlenowej flory bakteryjnej w etiologii zakażeń ran trudno gojących się u pacjentów z Polski leczonych w trybie ambulatoryjnym w ośrodku leczenia ran w latach 2018–2021.
Dodatkowo oceniono wrażliwość uzyskanych izolatów na leki przeciwbakteryjne w kontekście ich potencjalnego wykorzystania w terapii empirycznej.
Analizie poddano 1053 posiewów beztlenowych pobranych od 611 pacjentów w okresie 9.01.2018––29.06.2021. Wszystkie próbki pobierane były z ran z klinicznymi cechami zakażenia. Zastosowano metodę biopsji tkankowej realizowanej w technice sterylnej (skóra wokół umyta alkoholem, obłożenie sterylnymi serwetami, personel w rękawiczkach
sterylnych). Uzyskano 900 bioptatów z tkanek miękkich i 153 z kości.
W tabeli I przedstawiono podział ran i definicje stanowiące podstawę kwalifikacji rany do danej grupy.
Wskazaniem do pobrania materiału do badania mikrobiologicznego zgodnie z zaleceniami IDSA było stwierdzenie co najmniej miejscowych objawów infekcji, takich jak:
• zaczerwienienie,
• nadmierne ucieplenie,
• obrzęk,
• tkliwość lub ból,
• ropny wysięk [7].
Standardową metodą pobierania posiewu była głęboka biopsja tkanek. Każda rana przed pobraniem posiewu przygotowywana była zgodnie z koncepcją „higieny rany” [10]. Wszyscy pracownicy ośrodka przeszli obowiązkowe szkolenie w zakresie stosowania wymienionych standardów. Materiał pobrany na badanie bakteriologiczne był przenoszony na podłoże transportowe typu Amiesa bez węgla [11], a następnie wysyłany do jednego (zawsze tego samego) laboratorium diagnostyki mikrobiologicznej. Do czasu odebrania materiału próbki przechowywane były w temperaturze pokojowej. Stosowane podłoże
pozwalało na przechowywanie próbki w takiej temperaturze maks. do 72 godz., jednak zgodnie z rekomendacją producenta dla uzyskania optymalnego wzrostu hodowla powinna być rozpoczęta w ciągu 24 godz. od pobrania materiału [11]. Średni czas przechowywania materiału beztlenowego od pobrania materiału do jego rejestracji zakładzie mikrobiologii w badanej grupie wyniósł 12 godz. i 26 min. Czas ten nie różnił się w grupie posiewów dodatnich (średnio 12 godz. i 23 min) i w grupie posiewów ujemnych (12 godz. i 27 min). Autorzy pracy nie mają wiedzy na temat czasu przechowywania badanych próbek w laboratorium od momentu ich rejestracji do rozpoczęcia badania.
Tabela I. Podział ran i definicje, wg których kwalifikowano ranę do danej grupy
Rodzaj rany Definicja
Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej
Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej
Rany trudno gojące się w obrębie stopy u chorych na cukrzycę z neuropatią jako dominującą przyczyną rany
Rany trudno gojące się w obrębie stopy u chorych na cukrzycę z cechami niedokrwienia w badaniu naczyniowym
Zespół stopy cukrzycowej mieszanej Połączenie dwóch powyższych
Deformacje stopy z neuropatią
Rany w przebiegu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych
Deformacje stopy z objawami neuropatii, powodujące przeciążenie tkanek i powstanie owrzodzenia, ale bez cukrzycy
Owrzodzenia kończyny dolnej niepoddające się leczeniu zachowawczemu i wymagające zabiegów rewaskularyzacji w celu uruchomienia gojenia, niezależnie od występowania cukrzycy
Owrzodzenia żylne goleni Owrzodzenia goleni związane przyczynowo z przewlekłą niewydolnością żylną (potwierdzone w badaniu dopplerowskim)
Owrzodzenia goleni mieszane
Owrzodzenia goleni i/lub stopy limfatyczne
Odleżyny
Rany pooperacyjne
Rany pourazowe
Rany nowotworowe
Rany wału paznokciowego
Inne zakażenia tkanek miękkich
Owrzodzenia goleni związane przyczynowo z przewlekłą niewydolnością żylną (potwierdzone w badaniu dopplerowskim), ale jednocześnie cechy przewlekłego niedokrwienia wymagające lub niewymagające rewaskularyzacji (część pacjentów leczono kompresją I stopnia i treningiem marszowym bez rewaskularyzacji)
Owrzodzenia goleni i/lub stopy niezwiązane przyczynowo z przewlekłą niewydolnością żylną (potwierdzony brak przewlekłej niewydolności żylnej w badaniu dopplerowskim), klinicznie cechy obrzęku limfatycznego (test Stemmera dodatni i/lub limfoscyntygrafia potwierdzająca zastój chłonki, i/lub opis w USG lub obraz kliniczny typowy dla niewydolności limfatycznej)
Rany w miejscach typowych dla występowania odleżyn (najczęściej: krętarze, okolica krzyżowa, guzy kulszowe, pięty) związane z uciskiem, tarciem, siłami ścinającymi u osób całkowicie lub częściowo unieruchomionych
Rany trudno gojące się, których początek związany był z zabiegiem chirurgicznym w dowolnej okolicy (najczęściej powłoki brzuszne, pachwiny, kończyny dolne)
Rany trudno gojące się, których początek związany był z urazem, i brak typowej dla ran trudno gojących się przyczyny (np. niedokrwienie, niewydolność żylna)
Rany, w których potwierdzono badaniem histopatologicznym obecność komórek nowotworowych, lub takie, w których badania tego nie wykonywano, ale opis zabiegu chirurgicznego, który poprzedzał wystąpienie rany, wskazywał na niedoszczętną resekcję zmiany nowotworowej
Rany wału paznokciowego związane z uciskiem płytki paznokciowej na wał paznokciowy (tzw. wrastający paznokieć)
Rany w obrębie tkanek miękkich, w których nie znaleziono typowej dla ran trudno gojących się przyczyny kwalifikującej do powyższych grup, a objawy kliniczne wskazywały na zakażenie
Zarówno posiewy badanych materiałów, jak i identyfikacja oraz oznaczanie i interpretacja lekowrażliwości wyizolowanych szczepów bakteryjnych prowadzone były zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości Drobnoustrojów (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) oraz Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Oznaczania Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) [12].
Liczbę izolowanych drobnoustrojów beztlenowych przedstawiono w postaci liczby (n) i odsetka (%) wszystkich wyhodowanych szczepów. Obliczenia przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego IBM SPSS Statistics w wersji 26.0. Zmiany w udziale poszczególnych izolatów w perspektywie czasu przedstawiono przy użyciu testu chi-kwadrat dla trendu liniowego.
Wyniki
Spośród 1053 próbek materiałów klinicznych pobranych w kierunku flory beztlenowej, 860 (81,7%) posiewów było jałowych, a dodatni wynik posiewu uzyskano w przypadku 193 (18,3%) próbek. Udział posiewów dodatnich w całej grupie posiewów beztlenowych w zależności od rodzaju rany przedstawiono na rycinie 4. Najczęściej izolaty beztlenowe uzyskiwano z ran nowotworowych, a najrzadziej z ran pourazowych. Należy jednak zwrócić uwagę na niewielką liczebność obu grup w przeciwieństwie do materiału uzyskanego od pacjentów z ZSC i krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej (KNKD).
W sumie, w badanych materiałach stwierdzono obecność 229 izolatów beztlenowych. W większości
przypadków (n = 160/193; 82,9%) uzyskano wzrost jednego patogenu, w 15,5% próbek (n = 30/193) wyhodowano dwa izolaty, a w 1,6% trzy izolaty (n = 3/193).
W żadnej z próbek nie stwierdzono więcej niż 3 patogenów beztlenowych. Jedynie w 4,7% (n = 9/193) przypadkach uzyskano wzrost izolatów beztlenowych przy jednoczesnym wyniku ujemnym w kierunku izolatów tlenowych. W pozostałych przypadkach uzyskano wzrost zarówno izolatów tlenowych, jak i beztlenowych. W badanym materiale wyróżniono 13 rodzajów bakterii beztlenowych, z których najliczniej reprezentowane były: Bacteroides spp. (n = 108; 47,2%), Peptoniphilus spp. (n = 34; 14,8%), Prevotella spp (n = 27; 11,8%), Finegoldia spp. (n = 23; 10,0%), Fusobacterium spp. (n = 10; 4,4%), Anaerococcus spp. (n = 7; 3,1%), Peptostreptococcus spp. (n = 7; 3,1%). Pojedyncze izolaty należały do rodzajów: Actinomyces spp. (n = 4; 1,7%), Clostridium spp. (n = 3; 1,3%), Propionibacterium spp (n = 2; 0,9%), Helcococcus spp (n = 1; 0,4%), Parabacteroides spp. (n = 1; 0,4%), Actinotignum spp. (n = 1; 0,4%) oraz Veillonella spp (n = 1; 0,4%). Najczęściej izolowano: Bacteroides fragilis (n = 68/229; 29,7%), Peptonihilus harei (n = 29/229; 12,7%) i Finegoldia magna (n = 23/229, 10,0%).
Na rycinie 5 przedstawiono 10 najczęściej izolowanych bakterii beztlenowych.
Liczba posiewów pobieranych w kierunku bakterii beztlenowych, w kolejnych latach obserwacji, istotnie wzrastała od 11,8% w 2018 r. do 41,7% wszystkich posiewów bakteryjnych w 2021 r. ( p < 0,001). Nie stwierdzono istotnych zmian w zakresie częstości występowania najczęstszych izolatów beztlenowych na przestrzeni lat. Jedynie w przypadku Prevotella bivia zaobserwowano znamienną tendencję wzrostową. Na rycinie 8 przedstawiono udział procentowy
pięciu najczęściej stwierdzanych izolatów w etiologii zakażeń beztlenowych na przestrzeni lat 2018–2021.
Z tkanek miękkich bakterie beztlenowe wyizolowano w 19,4% przypadków, z czego 51,1% stanowiły próbki z ran w przebiegu ZSC (wszystkich typów). W materiale pochodzącym z kości bakterie beztlenowe stwierdzono w 15,0% przypadków, z czego 69,6% próbek uzyskano z ran w przebiegu ZSC (wszystkich typów). Bakterie beztlenowe izolowano najczęściej z tkanek miękkich i z kości pochodzących z ran od pacjentów z ZSC neuropatycznej.
Biorąc pod uwagę wszystkie wyizolowane bakterie beztlenowe odsetek szczepów opornych na klindamycynę wynosił 24,6%, na amoksycylinę z kwasem klawulanowym 7,0%, a na metronidazol 2,2%. Nie stwierdzono oporności na karbapenemy. Odsetek szczepów opornych na penicylinę, amoksycylinę lub piperacylinę przekraczał 60%.
Na rycinie 9 przedstawiono odsetek izolatów beztlenowych opornych na poszczególne leki przeciwbakteryjne.
Analizując lekowrażliwość najczęściej izolowanego drobnoustroju beztlenowego – Bacteroides fragilis, stwierdzono 25,4% izolatów opornych na klindamycynę. Drobnoustrój ten jest naturalnie oporny na penicylinę i amoksycylinę. Nie stwierdzono oporności na karbapenemy i metronidazol. Odsetek izolatów Bacteroides fragilis opornych na wybrane antybiotyki przedstawiono na rycinie 10.
Dla trzech najczęściej izolowanych beztlenowców (Bacteroides fragilis, Peptoniphilus harei, Finegoldia magna) przeanalizowano oporność na leki przeciwbakteryjne w analizowanym okresie. W odniesieniu do wyżej wymienionych drobnoustrojów nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian w oporności na następujące leki: metronidazol, klindamycynę, penicylinę, amoksycylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym, piperacylinę z tazobaktamem, cefotaksym, imipenem i meropenem.
Wiele danych wskazuje na to, że za zakażenie ran trudno gojących się odpowiada często kilka bakterii jednocześnie. Podejmując decyzje diagnostyczne i terapeutyczne, ważne jest, aby uwzględniać polikulturowość mikrobioty ran przewlekłych [13]. Beztlenowce zwykle występują z bakteriami tlenowymi, rzadko są to monokultury [14]. W badaniu 80 pacjentów ze stopą cukrzycową, przeprowadzonym przez Gadepalli i wsp. zakażenie spowodowane przez beztlenowce stwierdzono w 1 przypadku [15].
Z kolei zakażenia o etiologii tlenowo-beztlenowej
występowały w 33,8% [15]. W badaniu Citrona i wsp. 49,3% izolatów należało do grupy bakterii beztlenowych, w tym jedynie 1,3% to monokultury [16]. W materiale autorów niniejszej pracy monokultury beztlenowe stanowiły 4,7% (9/193). Powyższe obserwacje wskazują na konieczność jednoczesnego pobierania materiału mikrobiologicznego w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych.
W prezentowanym materiale, w grupie posiewów wykonywanych w kierunku bakterii beztlenowych
Rycina 5. Liczba najczęściej występujących izolatów beztlenowych
Rycina 6. Udział najczęściej izolowanych bakterii beztlenowych w posiewach uzyskanych od pacjentów z ZSC neuropatycznej. W ramkach pokazano liczbę izolatów
brak wzrostu stwierdzono aż w 81,67% (n = 860) badań. Oczywiście, może być to wynik niewielkiego udziału flory beztlenowej w etiologii zarejestrowanych zakażeń, jednak nie można wykluczyć wpływu zastosowania nieoptymalnych podłoży transportowych w obsługującej ośrodek pracowni mikrobiologicznej i zbyt długiego przechowywania próbek do czasu rozpoczęcia inkubacji. Rutynowe zastosowanie specjalistycznych próbówek (np. Venturi Transystem®) lub płynnych podłoży transportowych (np. eSwab®) może zwiększyć wykrywalność gatunków beztlenowych odpowiedzialnych za zakażenia ran trudno gojących się [17–20]. Kolejnym istotnym parametrem wpływającym na wynik posiewu beztlenowego jest czas przechowywania próbki przed rozpoczęciem hodowli. Niewątpliwie konieczne jest skrócenie czasu transportu próbki do laboratorium
do 24 godz. [11]. Rekomenduje się nawet, aby czas od pobrania do rozpoczęcia inkubacji mieścił się w zakresie 3–6 godz. [21]. Zmiana podłoży stosowanych w posiewach beztlenowych i skrócenie czasu transportu próbki do laboratorium wymaga zmian schematów postępowania w ośrodkach zajmujących się leczeniem ran i medycznych laboratoriach mikrobiologicznych, do których próbki są kierowane. Takie działania wydają się jednak nieuniknione w celu zwiększenia wykrywalności szczepów beztlenowych. Średni udział patogenów beztlenowych w 44 badaniach przeanalizowanych przez Charlesa i wsp. (13 012 pacjentów) wyniósł 11% [22]. W prezentowanym materiale dodatnie hodowle w kierunku beztlenowców uzyskano w przypadku 18,3% (n = 193) posiewów. Dotyczyły one odpowiednio 31,6% próbek pochodzących z odleżyn, 18,9% próbek z ran w przebiegu zespołu
p = 0,996
p = 0,316
p = 0,996
p = 0,209
p = 0,032
Rycina 9. Udział procentowy pięciu najczęściej stwierdzanych izolatów w etiologii zakażeń beztlenowych
stopy cukrzycowej (łącznie wszystkich typów), 17,0% próbek z ran w przebiegu KNKD i tylko 13,2% próbek pochodzących z owrzodzeń żylnych goleni. Trengove i wsp. wykryli beztlenowce w jednej czwartej próbek pochodzących zarówno z zakażonych, jak i niezakażonych owrzodzeń żylnych goleni [23]. W obserwacjach MacDonalda i wsp. bakterie beztlenowe stanowiły 6% izolatów z zakażonych ran w przebiegu ZSC [24]. W pracy zespołu Rondasa i wsp. bakterie beztlenowe wyizolowano tylko z 2% ran przewlekłych [25]. W powyższym kontekście ciekawą obserwację poczynili Bowler i Davies, wykazując obecność beztlenowców aż w 82% zakażonych owrzodzeń goleni [26]. Trzeba jednak zwrócić uwagę, iż badanie to pochodzi z 1999 r., kiedy obowiązywały inne standardy przygotowania rany do pobrania materiału oraz samego badania mikrobiologicznego. Rany uwzględnione w tym badaniu przed pobraniem posiewu były jedynie przemywane solą fizjologiczną, a same posiewy były pobierane techniką zbliżoną do techniki Levina, także z tkanki
Amoksycylina (138)
Piperacylina (68)
Penicylina (137)
Klindamycyna (55)
Amoksycylina + kwas klawulanowy (16)
Metronidazol (5)
Piperacylina/tazobaktam (3)
Cefotaksym (0)
Imipenem (0)
Meropenem (0)
martwiczej. Wyniki cytowanego badania znacznie odbiegają od wyników prezentowanych przez innych autorów. Przyczyną tak dużej rozbieżności wyników może być izolowanie drobnoustrojów kolonizujących ranę, a nie faktycznie odpowiedzialnych za zakażenie. Bakterie beztlenowe mogą odgrywać równie istotną rolę w zapaleniu kości i szpiku, zwłaszcza w ZSC, jak bakterie tlenowe [9]. Dane z prezentowanego w niniejszej pracy badania wskazują, że wyskrobiny z kości nie powinny być pomijane w poszukiwaniu beztlenowców jako czynnika etiologicznego zapalenia kości i szpiku. W bieżącym materiale, w przypadku próbek pochodzących z kości bakterie beztlenowe izolowano w 15,0%, z czego 69,6% próbek pochodziła z ran w przebiegu ZSC (wszystkich typów). W badaniu van Astena i wsp. [9] bakterie beztlenowe wykryto w 23,1% próbek pochodzących z kości od pacjentów z ZSC. W badaniach Senneville’a i wsp. [27] oraz Ertugrula i wsp. [28] tylko u 3% i 5% pacjentów.
na poszczególne leki przeciwbakteryjne. W nawiasach podano liczbę izolatów opornych
Penicylina (68)
Amoksycylina (68)
Piperacylina (30)
Klindamycyna (17)
Amoksycylina + kwas klawulanowy (10)
Piperacylina/tazobaktam (2)
Metronidazol (0)
Cefotaksym (0)
Meropenem (0)
Imipenem (0)
Rycina 11. Odsetek izolatów Bacteroides fragilis opornych na na poszczególne leki przeciwbakteryjne. W nawiasach podano liczbę izolatów opornych
W ciągu ostatnich dziesięcioleci wrażliwość bakterii beztlenowych na antybiotyki uległa znaczącej zmianie [29]. Celowana terapia przeciwbakteryjna oparta na aktualnym antybiogramie zwiększa istotnie szanse na osiągnięcie sukcesu klinicznego. Jednak leczenie przeciwbakteryjne zwykle jest rozpoczynane bez dokładnej znajomości czynnika etiologicznego. Znajomość trendów wrażliwości pozwala na właściwy dobór leków przeciwbakteryjnych do terapii empirycznej. Wyniki badania lekowrażliwości izolatów z prezentowanego materiału wskazują, że tylko 2,2% bakterii beztlenowych pozostaje opornych na metronidazol. W odniesieniu do najczęściej występującego Bacteroides fragilis nie stwierdzono ani jednego izolatu opornego na ten chemioterapeutyk. Oporność bakterii beztlenowych na amoksycylinę z kwasem klawulanowym w prezentowanym materiale wynosiła 7,0%, a dla izolatów Bacteroides fragilis – 14,7%.
Dane z piśmiennictwa wskazują na wzrost oporności izolatów Bacteroides fragilis na leki przeciwbakteryjne, w tym na amoksycylinę z kwasem klawulanowym [31–32]. Z kolei Pitocco i wsp. zaobserwowali 21,4% izolatów Bacteroides fragilis opornych na piperacylinę, nie stwierdzili jednak oporności na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, imipenem lub meropenem [33].
Niepokojącym zjawiskiem jest wzrost oporności na antybiotyki także innych gatunków Bacteroides spp. [34]. Fakt ten wskazuje na konieczność identyfikacji do poziomu gatunku wszystkich izolowanych potencjalnych patogenów. Potwierdzenie stanowią wyniki niniejszej pracy, w której wśród 108 izolatów rodzaju Bacteroides spp. 37,0% (n = 40) należało do innych gatunków niż Bacteroides fragilis, a 15,7% stanowił Bacteroides thetaiotaomicron (n = 17). Boyanova i wsp. w swojej pracy dotyczącej lekowrażliwości szczepów Bacteroides spp. i Parabacteroides spp. opisują 7,8-krotny wzrost oporności na amoksycylinę z kwasem klawulanowym w ciągu 19 lat w Kanadzie i 10,4-krotny w ciągu 20 lat w Europie [29].
Obserwacje te dotyczą materiału pochodzącego z zakażeń o różnej lokalizacji. W materiale uzyskanym jedynie z zakażonych ran trudno gojących się w latach 2018–2021 nie stwierdzono narastania oporności wśród trzech najczęściej występujących izolatów, w odniesieniu do następujących leków: metronidazol, klindamycyna, penicylina, amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, piperacylina z tazobaktamem, cefotaksym, imipenem i meropenem.
Wnioski
Pominięcie udziału flory beztlenowej w etiologii zakażeń ran trudno gojących się może być przyczyną niepowodzenia leczenia przeciwbakteryjnego. Właściwe rozpoznanie i skuteczne leczenie (miejscowe, a w wybranych przypadkach ogólnoustrojowe) skraca fazę zapalną, a co za tym idzie – całkowity czas leczenia. Zasadne wydaje się dalsze monitorowanie mikrobioty beztlenowej pod względem jakościowym, a także w kontekście oporności na leki przeciwbakteryjne.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Sen CK, Gordillo GM, Roy S i wsp. Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the economy. Wound Repair Regen 2009; 17: 763–771. DOI: 10.1111/j.1524-475X.2009.00543.x.
2. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020; 17: 1–21. DOI: https://doi.org/10.5114/lr.2020.96820.
3. Li J, Chen J, Kirsner R. Pathophysiology of acute wound healing. Clin Dermatol 2007; 25: 9–18. DOI: 10.1016/j.clindermatol.2006.09.007
4. Nagy E, Boyanova L, Justesen US; ESCMID Study Group of Anaerobic Infections. How to isolate, identify and determine antimicrobial susceptibility of anaerobic bacteria in routine laboratories. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 1139–1148. DOI: 10.1016/j.cmi. 2018.02.008.
5. Chakraborti C, Le C, Yanofsky A. Sensitivity of superficial cultures in lower extremity wounds. J Hosp Med 2010; 5: 415–420. DOI: 10.1002/jhm.688.
6. Louie TJ, Bartlett JG, Tally FP, Gorbach SL. Aerobic and anaerobic bacteria in diabetic foot ulcers. Ann Intern Med 1976; 85: 461–463. DOI: 10.7326/0003-4819-85-4-461.
7. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB i wsp. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54: e132–e173. DOI: 10.1093/cid/cis346.
8. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 2: S283–S288. DOI: 10.1093/ clinids/20.supplement_2.s283.
9. van Asten SA, La Fontaine J, Peters EJ i wsp. The microbiome of diabetic foot osteomyelitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 35: 293–298. DOI: 10.1007/s10096-015-2544-1.
10. Murphy C, Atkin L, Dissemond J i wsp. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: ‘wound hygiene’. J Wound Care 2019; 28: 818–822. DOI: 10.12968/jowc.2019.28.12.818.
11. Amies – Agar Swabs – Deltalab. (n.d.). Retrieved January 12, 2023. Dostępne na: https://www.deltalab.es/en/producto/amies-sterile/.
12. Hryniewicz W, Żabicka D. Stanowisko Zespołu Roboczego ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie najczęściej zgłaszanych pytań dotyczących stosowania rekomendacji EUCAST wersja 5.0 15 grudnia 2021. Dostępne na: https://www. korld.nil.gov.pl.
13. Dowd SE, Sun Y, Secor PR i wsp. Survey of bacterial diversity in chronic wounds using pyrosequencing, DGGE, and full ribosome shotgun sequencing. BMC Microbiol 2008; 8: 43. DOI: 10.1186/1471-2180-8-43.
14. Choi Y, Banerjee A, McNish S i wsp. Co-occurrence of Anaerobes in Human Chronic Wounds. Microb Ecol 2019; 77: 808–820. DOI: 10.1007/s00248-018-1231-z.
15. Gadepalli R, Dhawan B, Sreenivas V i wsp. A clinico-microbiological study of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care hospital. Diabetes Care 2006; 29: 1727–1732. DOI: 10.2337/dc06-0116.
16. Citron DM, Goldstein EJ, Merriam CV i wsp. Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2007; 45: 2819–2828. DOI: 10.1128/JCM.00551-07.
17. Hudspeth MK, Citron DM, Goldstein EJ. Evaluation of a novel specimen transport system (Venturi Transystem) for anaerobic bacteria. Clin Infect Dis 1997; 25 Suppl 2: S132–S133. DOI: 10.1086/516198.
18. Van Horn KG, Audette CD, Sebeck D, Tucker KA. Comparison of the Copan ESwab system with two Amies agar swab transport systems for maintenance of microorganism viability. J Clin Microbiol 2008; 46: 1655–1658. DOI: 10.1128/JCM.02047-07
19. Demuyser T, De Geyter D, Van Dorpe D i wsp. Extensive evaluation of fastidious anaerobic bacteria recovery from the Copan eSwab® transport system. J Microbiol Methods 2018; 144: 73–78. DOI: 10.1016/j.mimet.2017.11.009.
20. Tyrrell KL, Citron DM, Leoncio ES, Goldstein EJ. Comparison of the Copan eSwab System with an Agar Swab Transport System for Maintenance of Fastidious Anaerobic Bacterium Viability. J Clin Microbiol 2016; 54: 1364–1367. DOI: 10.1128/ JCM.03246-15.
21. Chapter 1-2. Anaerobic infections (general): testing anaerobic infections. (n.d.). Dostępne na: https://doi.org/10.1007/s10156-010-0132-y.
22. Charles PG, Uçkay I, Kressmann B i wsp. The role of anaerobes in diabetic foot infections. Anaerobe 2015; 34: 8–13. DOI: 10.1016/ j.anaerobe.2015.03.009.
23. Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996; 5: 277–280. DOI: 10.12968/jowc.1996.5.6.277.
24. Ge Y, MacDonald D, Hait H i wsp. Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002; 19: 1032–1034. DOI: 10.1046/j.1464-5491.2002.00696_1.x.
25. Rondas AA, Schols JM, Halfens RJ, Stobberingh EE. Swab versus biopsy for the diagnosis of chronic infected wounds. Adv Skin Wound Care 2013; 26: 211–219. DOI: 10.1097/01.ASW.0000428984.58483.aa
26. Bowler PG, Davies BJ. The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Int J Dermatol 1999; 38: 573–578. DOI: 10.1046/j.1365-4362.1999.00738.x.
27. Senneville E, Melliez H, Beltrand E i wsp. Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures. Clin Infect Dis 2006; 42: 57–62. DOI: 10.1086/498112.
28. Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S i wsp. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2006; 23: 649–653. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2006.01887.x.
29. Boyanova L, Kolarov R, Mitov I. Recent evolution of antibiotic resistance in the anaerobes as compared to previous decades. Anaerobe 2015; 31: 4–10. DOI: 10.1016/j.anaerobe.2014.05.004
30. Brook I. Treatment of anaerobic infection. Expert Rev Anti Infect Ther 2007; 5: 991–1006. DOI: 10.1586/14787210.5.6.991.
31. Jamal W, Shahin M, Rotimi VO. Surveillance and trends of antimicrobial resistance among clinical isolates of anaerobes in Kuwait hospitals from 2002 to 2007. Anaerobe 2010; 16: 1–5. DOI: 10.1016/ j.anaerobe.2009.04.004
32. Nagy E, Urbán E, Nord CE; ESCMID Study Group on Antimicrobial Resistance in Anaerobic Bacteria. Antimicrobial susceptibility of Bacteroides fragilis group isolates in Europe: 20 years of experience. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 371–379. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03256.x.
33. Pitocco D, Spanu T, Di Leo M i wsp. Diabetic foot infections: a comprehensive overview. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2019; 23 (2 Suppl): 26–37. DOI: 10.26355/eurrev_201904_17471.
34. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA i wsp. Lessons learned from the anaerobe survey: historical perspective and review of the most recent data (2005-2007). Clin Infect Dis 2010; 50 Suppl 1: S26–S33. DOI: 10.1086/647940.
LECZENIE RAN 2023; 20 (2): 63–69
DOI: 10.60075/lrpjwm.v20i2.22 Case
Çağla Çiçek , Mustafa Özyildirim , Alperen Kahraman , Gaye Filinte
Department of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery, University of Health Sciences, Kartal Dr. Lutfi Kirdar City Hospital, Istanbul, Turkey
Abstract
Introduction: Wounds that cannot be treated with conventional wound care procedures or those that do not become sufficiently smaller with 6 weeks of treatment are usually considered for reconstructive procedures. The present study reviews surgical procedures based on the reconstructive ladder used for the treatment of difficult wounds that contain cavities or are located on vital organs or tissues and do not heal with standard wound care. This review, which highlights that using conventional techniques in such wounds may be a waste of time and money, is intended to guide health professionals dealing with difficult wounds. Material and methods: Between 2018 and 2023, 37 patients with full-thickness wounds due to various aetiologies were retrospectively investigated. The aetiologies, associated comorbidities, the timing, and the choice of surgical techniques were reviewed. The wounds that did not demonstrate a decrease in wound diameter with conventional wound care in 6 weeks were included in the study.
A wound can be defined as a disruption of the normal anatomical relationships and integrity of tissues. Such a disruption triggers the wound healing process for the formation of new tissue. Wound healing follows a natural cellular process provided that the wound does not contain dead tissue or foreign bodies [1]. The wound healing process can be roughly divided into inflammation, proliferation, and remodeling phases [2]. Wound healing is a complex process involving all systems. A wound that does not heal in 4 to 6 weeks or does not regress by 20–40% despite 2 to 4 weeks of treatment can be defined as a chronic wound [3]. Surgery is a useful option in chronic wound management. Adequate surgery in chronic wounds aims to eliminate dead tissue [4]. In trying
Address for correspondence
Çağla Çiçek, Department of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery, University of Health Sciences, Kartal Dr. Lutfi Kirdar City Hospital, D-100 South Yanyol, Cevizli Mevkii No:47, 34865 Kartal/Istanbul, Turkey, e-mail: caglamutkan2002@gmail.com
Received: 4.05.2023 Accepted: 10.06.2023
Results: The mean age of patients was 56.11 years (range 32–80), and the sex was predominantly male (75%). The number of surgeries were between 1 and 3 (mean 2). The length of hospital stay after surgery was 3–7 days (mean 4.2). Surgical wound infection (7), flap failure (3), and haematoma (2) were seen as complications.
Conclusions: Full-thickness wounds with deep cavities and wounds over vital structures usually do not respond to conventional wound care efficiently. A wound care specialist should be able to decide when to refer or perform surgery for the wound care patients. In wounds where wound closure is not possible with wound care alone, the patient should be delivered the most ideal method as soon as possible, taking into account surgical complications. Key words: chronic wound, non-healing wound, reconstruction ladder, free flap, skin graft.
to heal wounds and prepare patients for repeat procedures, the primary goal is to determine the underlying aetiology and to correct etiologic causes where possible and eliminate comorbidities [5]. Universally accepted wound healing procedures may sometimes fail to achieve adequate wound healing despite correction of all comorbidities. This is particularly the case with wounds located on vital organs, cavity wounds, and full-thickness chronic tissue defects. Difficult wounds are those that do not heal with conservative treatment, do not heal with repeat procedures, and do not heal despite optimization of factors affecting wound healing. The present study presents some difficult cases followed and treated in our clinic and is intended to guide clinicians dealing with difficult wounds.
Between 2018 and 2023, 37 patients with full-thickness wounds of various aetiologies were retrospectively reviewed. The study was approved by the Ethics Committee of Kartal Dr. Lütfi Kırdar City Hospital and was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki. The study included wounds that did not get smaller with 6 weeks of conventional wound care. Medical records were screened to retrieve patient data from the hospital registration system. A number of parameters were retrospectively analysed including age, sex, presence of comorbidities, length of postoperative hospital stay, wound size, complications, smoking status, location of the wound, surgical procedure performed, C-reactive protein levels at admission, and choice of surgical techniques. Complications were classified as minor or major and included wound dehiscence, hematoma, seroma, wound infection, and graft/flap loss [6]. Complications were considered major if they required surgical intervention and minor if they did not require surgical intervention.
The study analysed 37 patients. The mean age of the patients was 56.11 years (32–80) and the majority were male (75%). Of the patients, 20 had diabetes mellitus, of whom 17 had type 2 diabetes mellitus and 3 had type 1 diabetes mellitus. Nine patients had hypertension. Four patients had chronic kidney disease and 4 patients had peripheral arterial disease. All patients received antibiotic therapy and nutritional support. The number of surgeries ranged from 1 to 3 (mean 2). All patients received debridement for three times on
average (range: 1 to 5). The length of hospital stay after surgery was 3 to 7 days (mean: 4.2). Observed complications comprised surgical wound infection (7), flap failure (3), and haematoma (2). Three patients were scheduled for surgery due to flap failure. Complications requiring surgery were considered as major, while complications not requiring surgery were classified as minor. Of the patients, 28 were smokers. The wound was located on the lower extremities in 28 patients and on the upper extremities in nine patients. Of the patients, 18 underwent free flap reconstruction, 14 underwent local flap reconstruction, and 15 underwent graft reconstruction. Demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table I.
Patient no. 1
A 56-year-old male patient presented to our outpatient clinic with a tissue defect in the right inguinal region. The patient’s medical history revealed a right below-knee amputation by the Orthopaedics and Traumatology Clinic about 3 months prior to presentation to our clinic; the patient had undergone hemipelvectomy for failure of the stump to heal after amputation. The patient had been treated with various wound care products and was then referred to our clinic because of non-closure of the wound. The patient had uncontrolled type 2 diabetes and had a history of smoking. Examination revealed a purulent, foul-smelling 20 × 25-cm2 cavity tissue defect on the amputation stump with an exposed acetabular joint. The patient was hospitalized in our clinic, and
deep tissue cultures were obtained on admission. The CRP level was 78 on admission. Tissue culture revealed Acinetobacter baumannii growth, so the patient was started on meropenem therapy by the Department of Infectious Diseases. We then applied several sessions of debridement and 5 sessions of negative pressure wound therapy on the tissue defect, which prepared the wound for surgery (Fig. 1A), and then performed a rectus abdominis muscle flap based on the inferior epigastric artery and adapted it to the recipient site (Fig. 1B, C). The flap was covered with a partial-thickness skin graft. The patient had no complications in the early postoperative period and was discharged with recovery on day 7 of surgery (Fig. 1D, postoperative).
Patient no. 2
A 63-year-old male patient presented to our clinic with a tissue defect in the left inguinal region. The patient’s medical history revealed that he had type 2 diabetes mellitus and was a smoker. It was found that the tissue defect developed after debridement performed by an external orthopaedics and traumatology clinic for necrotizing fasciitis in the left inguinal region; during debridement, a pseudoaneurysm was detected in the left femoral artery. The cardiovascular surgery team performed a femoral artery bypass using a vascular graft (Fig. 2A); during follow-up, the patient developed a 7 × 15-cm2 tissue defect in this region with an exposed vascular graft. The patient was followed up using conventional wound care procedures in an external centre for 6 weeks and was referred to our clinic due to nonclosure of the wound. The
patient was considered ineligible for negative-pressure wound therapy and repair with skin graft due to the risk of rupture and was thus scheduled for regional flap reconstruction. Wound culture obtained from the patient at admission revealed E. coli growth. The CRP level at admission was 45. The patient received blood transfusion, ampicillin-sulbactam therapy, and repeat debridement procedures until the wound was prepared for surgery. Then, the wound was repaired using a random fasciocutaneous abdominal flap (Fig. 2B). Femoral neurovascular structures were covered, resulting in wound closure (Fig. 2C). The patient was followed up in the ward for 5 days and discharged with recovery.
A 67-year-old male patient presented to our outpatient clinic with tissue defect on the left foot with an exposed tendon (Fig. 3A). The patient had diabetes mellitus and rheumatoid arthritis. Medical history revealed that the patient presented to the Orthopaedics and Traumatology Clinic with a sprain in 2019 and was diagnosed with Achilles tendon rupture and underwent Achilles tendon repair in the Orthopaedics and Traumatology Department of our hospital. During follow-up, the patient had erythema and foul-smelling drainage at the wound site suggestive of wound infection. The tissue defect was 8 × 3 cm2 (Fig. 3A). The Achilles tendon was exposed in the tissue defect. Wound culture obtained from the tissue defect revealed Pseudomonas aeruginosa growth. The patient had a CRP level of 23 on admission. Upon recommendation from the Infectious Diseases Department, the patient was started on piperacillin and
tazobactam therapy. The wound was prepared for surgery after 10 sessions of hyperbaric oxygen therapy, multiple sessions of debridement, and application of dermis-equivalent materials. The patient received antibiotic therapy and hydration therapy while waiting for surgery. Our clinic repaired the tissue defect using multiple grafts at different times. The tissue defect persisted during follow-up, upon which the patient was scheduled for free flap reconstruction. The patient then underwent radiographic imaging and was scheduled for repair of the defect using a left free radial forearm flap (Fig. 3B). Intraoperative fluorescein and ICG angiography showed that the free flap had a good blood supply in the recipient area (Fig. 3C). The defect was repaired using a free flap (Fig. 3D). The patient was followed up for 6 days in our clinic and was discharged with recovery.
Chronic wounds are characterized by problems in every stage of healing. Wound healing is affected by many systemic and local risk factors, including age, sex, race, hypertension, obesity, diabetes mellitus, congestive heart failure, depression, history of smoking, and the presence of an inflammatory or autoimmune condition predisposing to chronic steroid use. It is inevitable that some wounds will be treated differently from conventional treatment techniques. In wounds that contain cavities, have exposed viable tissues, such as tendons, vessels, and nerves, are not granulated and do not get smaller despite 6 weeks of conventional treatment, flap or graft repair should be considered. Regardless of which option we use in the reconstruction step, patients should first be assessed using the TIME concept (tissue, infection, moisture balance, epithelial edge advancement). The TIME approach is a general wound management strategy developed for chronic wounds, which has been adapted based on physicians’ expertise [7]. The reconstructive pyramid is a tenet of plastic surgery in which soft tissue coverage techniques are arranged hierarchically, from minimally invasive procedures for small and superficial wounds to highly complex procedures for large, deep, and complicated soft tissue defects [8]. Treating physicians should gradually move up the reconstructive ladder from simple to more complex options but should bear in mind that some cases require starting on the highest rung. In plastic surgery, treatment of difficult wounds should be based on the reconstructive ladder, with treatment sometimes starting at the first rung and, at other times, at a higher rung by skipping certain steps.
The wound care team should be able to decide at what stage reconstructive surgery should be used for wounds that do not close with normal wound care. The wound care team should be well trained on wound care techniques, able to perform conservative wound care, should know when wounds become suitable for surgical intervention, and in such cases, should refer patients to reconstructive surgeons without delay. There is no clear time frame for surgical interventions in tissue defects [9]. In the present study, the mean time to surgery was approximately 15 days (range: 5–47). Our clinic avoids intervening in chronic and complicated wounds too early, because premature intervention can further complicate the wound and may even result in limb loss. It also increases the costs. In the present study, 18 of the 37 patients underwent free flap reconstruction. In a study involving a free flap series of 506 patients with different aetiologies, Brady et al. reported that 50% of the patients had diabetes mellitus [10]. Z-Hye Lee et al. investigated the aetiology of wounds and reported that 15% of patients were smokers, 12% had coronary artery disease, and 12% had end-stage renal disease [11]. In our study, on the other hand, 54% of the patients had diabetes, 24% had hypertension,
and 10% had peripheral arterial disease. Of the patients included in the present study, 75% were smokers. This suggests that smoking may cause cavity wounds that may require reconstructive surgery. Although wounds are classified as complicated when they do not respond to conservative treatment, the management of complicated wounds may need to make use of stromal vascular fraction, platelet-rich plasma, hyperbaric oxygen therapy, negative pressure wound therapy and specialized wound care products, because appropriate surgical procedure alone is not enough for wound closure. Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) helps deliver oxygen support to the tissues in the wound and contributes to the healing process [12]. Our hospital has a dedicated unit for hyperbaric oxygen therapy, which was used in 9 cases that were difficult to manage; hyperbaric therapy was delivered preoperatively in 5 patients and postoperatively in 4 patients. The present study has a major limitation: it is a retrospective study and not a randomized controlled study. Management of complicated wounds warrants further studies. Wound management should use a multidisciplinary approach and should not be limited to a single technique. Finally, all health professionals dealing with wounds should be trained
periodically and keep their knowledge on innovations up to date. To avoid wasting time and money in dealing with chronic wounds, health professionals in this field should be able to decide when to refer patients for wound care or surgery. Moreover, reconstructive surgeons dealing with closure of such wounds should be comfortable with moving up and down the reconstructive ladder depending on the patient’s clinical picture.
In conclusion, full-thickness wounds with deep cavities and wounds located over vital structures often fail to respond effectively to conventional wound care, and the management of these patients should be multidisciplinary and multifaceted.
The authors declare no conflict of interest.
1. Zhou L, Tang J, Bai JJ, Ming Y. Wound care in elderly diabetic patients after coronary artery bypass grafting: Report of 3 cases. Asian J Surg 2022; 45: 759–760. DOI: 10.1016/j.asjsur. 2021.11.050.
2. Caldwell MD. Wound surgery. Surg Clin North Am 2010; 90: 1125–1132. DOI: 10.1016/j.suc.2010.09.001.
3. Melikian R, O’Donnell TF Jr, Suarez L, Iafrati MD. Risk factors associated with the venous leg ulcer that fails to heal after 1 year of treatment. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019; 7: 98–105. DOI: 10.1016/j.jvsv.2018.07.014.
4. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11 Suppl 1: S1–S28. DOI: 10.1046/j.1524-475x.11.s2.1.x.
5. Schubert S, Marzloff G, Ryder S, et al. Establishing a Comprehensive Wound Care Team and Program. Phys Med Rehabil Clin N Am 2022; 33: 805–810. DOI: 10.1016/j.pmr.2022.06.006.
6. Perisanidis C, Herberger B, Papadogeorgakis N, et al. Complications after free flap Maxillofac Surg 2012; 50: 113–118. DOI: 10.1016/ j.bjoms.2011.01.013.
7. Strunck JL, Cutler B, Latour E, Seminario-Vidal L, Ortega-Loayza AG. Wound care dressings for pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2022; 86: 458–460. DOI: 10.1016/j.jaad.2021.09.053.
8. Capobianco CM, Stapleton JJ, Zgonis T. Soft tissue reconstruction pyramid in the diabetic foot. Foot Ankle Spec 2010; 3: 241–248. DOI: 10.1177/1938640010375113.
9. Lee ZH, Daar DA, Stranix JT, et al. Free-Flap Reconstruction for Diabetic Lower Extremity Limb Salvage. J Surg Res 2020; 248: 165–170. DOI: 10.1016/j.jss.2019.12.008.
10. Brady JS, Govindan A, Crippen MM, et al. Impact of diabetes on free flap surgery of the head and neck: A NSQIP analysis. Microsurgery 2018; 38: 504–511. DOI: 10.1002/micr.30276.
11. Wang KY, Lin YS, Chen LW, et al. Risk of Free Flap Failure in Head and Neck Reconstruction: Analysis of 21,548 Cases From A Nationwide Database. Ann Plast Surg. 2020; 84 (1S Suppl 1): S3–S6. DOI: 10.1097/SAP.0000000000002180.
12. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St James M, Schnabel A, Debus SE, Weibel S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015 (6): CD004123. DOI: 10.1002/14651858. CD004123.pub4.
13. Corbitt C, Skoracki RJ, Yu P, Hanasono MM. Free flap failure in head and neck reconstruction. Head Neck 2014; 36: 1440–1445. DOI: 10.1002/hed.23471.
14. Yu J, Hong JP, Suh HP, et al. Prognostic Nutritional Index is a Predictor of Free Flap Failure in Extremity Reconstruction. Nutrients 2020; 12: 562. DOI: 10.3390/nu12020562.
15. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther 2017; 34: 599–610. DOI: 10.1007/s12325-017-0478-y.
LECZENIE RAN 2023; 20 (2): 70–76
DOI: 10.60075/lrpjwm.v20i2.29
Zastosowanie terapii podciśnieniowej z płukaniem roztworem podchlorynu o stężeniu 800 ppm w leczeniu zakażenia miejsca operowanego i zaburzeń gojenia powłok brzusznych u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna o ciężkim przebiegu
The use of negative-pressure therapy with instillation of 800 ppm hypochlorite solution in the management of surgical site infection and abdominal wall defects in a patient with severe Leśniowski-Crohn’s disease
Maciej Borejsza-Wysocki1, Pamela Jeske1, Bartosz Grzechulski1, Adam Bobkiewicz 1 , Michał Molin2, Tomasz Banasiewicz 1
1 Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
2 Oddział Chirurgii Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu
Streszczenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest czynnikiem ryzyka występowania zakażenia miejsca operowanego. W pracy przedstawiono przypadek 62-letniej pacjentki z powikłaną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Z powodu ostrego rzutu choroby, miejscowego zaawansowania choroby, obecności przetok i ropni okołostomijnych, a także przepukliny okołostomijnej u pacjentki wystąpiło głębokie zakażenie miejsca operowanego, wymagające trzykrotnej reoperacji. W przypadku licznych, dużych ran obejmujących znaczną powierzchnię powłok brzusznych z obecnością stomii zastosowanie terapii podciśnieniowej z płukaniem pozwala na optymalizację procesu leczenia i gojenia rany. Odseparowanie skażonego środowiska stomii od łożysk ran wydaje się kluczowym elementem powodzenia leczenia. Odpowiedni dobór płynu płuczącego umożliwia intensyfikację leczenia zakażenia w pierwszej fazie wystąpienia zakażenia miejsca operowanego oraz sprzyja dalszemu postępowi gojenia ran.
Słowa kluczowe: choroba Leśniowskiego-Crohna, terapia podciśnieniowa, terapia podciśnieniowa z płukaniem, powikłania, zakażenie miejsca operowanego.
Adres do korespondencji
Maciej Borejsza-Wysocki, Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej. Uniwersytet Medyczny
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, e-mail: maciejbw@gmail.com
Nadesłano: 2.05.2023
Zaakceptowano: 15.05.2023
Abstract
Leśniowski-Crohn’s disease is a risk factor for surgical site infection. We present a case of a 62-year-old patient with complicated Leśniowski-Crohn’s disease. Due to the acute phase of the disease, local advancement of the inflammatory process, the presence of peristomal fistulas and abscesses, as well as parastomal hernia, the patient developed a deep surgical site infection, requiring three re-operations. In the case of numerous, large wounds covering a large area of the abdominal wall with the presence of a stoma, the use of negative-pressure therapy with instillation allows for the optimization of the wound treatment and healing process. Separating the stoma as a source of contaminated content from the wound bed is a key element in the success of treatment. Appropriate selection of the instilled fluid enables the intensification of the treatment in the first phase of infection of surgical site infection and promotes further progress of wound healing.
Key words: Leśniowski-Crohn’s disease, negative pressure wound therapy, negative pressure wound therapy with instillation, complications, surgical site infection.
Choroba Leśniowskiego-Crohna wymaga często interwencji chirurgicznej. W tej grupie chorych operacje obarczone są dużym ryzykiem powikłań ze względu na biologię choroby, stosowane leczenie, stan ogólny chorych i często liczne wcześniejsze zabiegi chirurgiczne [1]. Zaleca się jak najlepsze przygotowanie pacjentów w celu redukcji ryzyka wystąpienia powikłań [2]. Prehabilitacja, czyli kompleksowe przygotowanie pacjentów, powinna być stałym elementem strategii chirurgicznej [3]. Oczywiście, nawet kompleksowe przygotowanie przedoperacyjne nie jest w stanie wyeliminować całkowicie ryzyka wystąpienia powikłań.
Wprowadzenie podciśnieniowej terapii ran (negative presurre wound therapy – NPWT) do codziennej praktyki chirurgicznej zrewolucjonizowało strategię leczenia ran. Jedną z modyfikacji i uzupełnień tej metody jest jej połączenie z jednoczesnym podawaniem płynu, czyli terapia podciśnieniowa z płukaniem (negative pressure wound therapy with instillation – NPWTi) [4]. Płyn może być podawany przez ten sam port, przez który prowadzona jest terapia podciśnieniowa (podaż płynu odbywa się przy wyłączonej opcji ssania, forma taka nazywana jest namaczaniem), lub przez osobno założony na opatrunek port, co powoduje przepływ płynu pomiędzy portem podającym a odbierającym. Zastosowanie płukania może zmniejszać obciążenie bakteryjne rany, skracać czas gojenia, poprawiać środowisko rany, pobudzając migrację fibroblastów, ziarninowanie czy naskórkowanie [5]. Użycie standardowej NPWT w ranach powikłanych gęstą wydzieliną ropną, z dużą ilością martwicy rozpływnej czy dodatkowym skażeniem rany, np. stolcem wydostającym się ze stomii lub przetoki, może być niewystarczające. W takich przypadkach płukanie może zwiększać efektywność NPWT. Ponadto wydzielina z rany głębokiej o nieregularnych kształtach gromadzi się często w ranie i jej kieszeniach, co zaburza naturalne mechanizmy gojenia się rany. Terapia podciśnieniowa z płukaniem przeciwdrobnoustrojowym rozpuszcza i wypłukuje resztki komórkowe, martwiczą tkankę, bakterie oraz produkty ich rozpadu, w tym cytokiny zapalne czy metaloproteinazy [6].
Płukanie może stanowić również element zwiększający efektywność eliminacji i usuwania biofilmu. Rodzaj płynu płuczącego wynika z charakteru rany, stopnia jej czystości, ryzyka zakażenia i jej lokalizacji. Przy doborze odpowiedniego płynu powinno się z jednej strony brać pod uwagę efekt antyseptyczny i antybakteryjny, z drugiej bezpieczeństwo i jak najmniejszy negatywny wpływ na tkanki [7]. Wśród wielu możliwych opcji jedną z zalecanych, zależnie
od szczegółowych wskazań, są podchloryny. Istotne jest ich bezpieczeństwo w przypadku kontaktu z jamami ciała, szczególnie jamą otrzewnową. Zastosowany przez autorów niniejszej pracy płyn to elektrochemicznie aktywowany wodny roztwór soli zawierający wodę, kwas podchlorawy (podchloryn sodu: > 0,08%) służący do oczyszczania, nawilżania, odkażania i zapobiegania infekcjom w ranach ostrych i przewlekłych. Zawiera on podchloryn sodu i kwas podchlorawy w stężeniu 0,08%, co odpowiada 800 ppm. Wytwarza wilgotne środowisko w ranie, umożliwiając właściwy proces gojenia. Preparat może być używany do oczyszczania, dezynfekcji i płukania ran ostrych, przewlekłych i zainfekowanych oraz do odkażania oparzeń pierwszego i drugiego stopnia.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 62, została przyjęta do kliniki w trybie planowym z powodu objawów przewlekłej podniedrożności przewodu pokarmowego spowodowanej zaostrzeniem choroby podstawowej (choroba Leśniowskiego-Crohna) końcowego odcinka jelita grubego (w obrębie stomii) oraz tkanek okołostomijnych, z aktywnymi przetokami jelitowo-skórnymi oraz dużą przepukliną okołostomijną (ryc. 1).
Rycina 1. Obraz kliniczny przed rozpoczęciem leczenia. Zwraca uwagę krytycznie zwężone ujście kolostomii w obrębie skóry, liczne przetoki i ropnie okołostomijne, pozapalnie zmieniona tkanka wokół stomii oraz przepuklina okołostomijna
Tabela I. Charakterystyka etapów leczenia za pomocą terapii podciśnieniowej
Etap Czas trwania etapu leczenia
Liczba zmian opatrunków/ Liczba kanistrów (łącznie w podanym okresie)
1. zmiana – 2 kanistry
Sprzęt/tryb NPWT/ Rodzaj wypełniacza Płukanie Uwagi
I 10 dni
2. zmiana – 2 kanistry (łącznie 2 zmiany, 4 kanistry)
3 zmiana – 4 kanistry
4 zmiana – 3 kanistry
5 zmiana – 2 kanistry
II 14 dni
6 zmiana – 2 kanistry (łącznie 4 zmiany 11 kanistrów)
V.A.C. ULTA – 125 mm Hg, tryb ciągły, standardowa gąbka poliuretanowa
V.A.C. ULTA – 125 mm Hg, tryb ciągły, standardowa gąbka poliuretanowa
Tak podchloryn sodu 2 razy dziennie 100 ml
Brak efektu, opatrunek podciśnieniowy wokół stomii uszczelniony pastą stomijną
Opatrunek blokowy obejmujący obydwie rany, uszczelnienie pastą stomijną, warstwa pośrednia w miejscach kontaktu gąbki poliuretanowej ze skórą niezmienioną oraz w dnie ran (możliwość obecności pętli jelitowych)
III 48 dni Łącznie 15 zmian opatrunków, 36 kanistrów
V.A.C. ULTA – 125 mm Hg, tryb ciągły, standardowa gąbka poliuretanowa
W wywiadzie wieloletnie leczenie zachowawcze, w tym terapia biologiczna (bez zadowalającej odpowiedzi klinicznej) oraz steroidoterapia, kontynuowana do momentu przeprowadzenia zabiegu (stopniowe zmniejszanie dawki glikokortykosteroidów), cukrzyca insulinozależna od 6 lat, nadciśnienie tętnicze. W przeszłości chora była pięciokrotnie operowana – wykonano odcinkowe resekcje jelita grubego, stan po wyłonieniu kolostomii końcowej.
Pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego ze względu na nasilające się zaburzenia drożności przewodu pokarmowego, w tym epizody niedrożności wymagające interwencji w trybie ostrodyżurowym z powodu krytycznego zwężenia stomii. Skóra w okolicy kolostomii zmieniona pozapalnie, przetoki jelitowo-skórne w okolicy stomii oraz ropnie podskórne. Chorą poinformowano o znacząco podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań pooperacyjnych, w tym zaburzeń gojenia i zakażeniu miejsca operowanego.
Rodzaj zabiegu: laparotomia z dostępu wokół stomii. Wycięcie końcowego odcinka jelita grubego wraz ze stomią i przetokami okołostomijnymi. Ze względu na
Tak, przez 23 dni podchloryn sodu
Zmiany 7–10 (13 dni)
2 razy dziennie 100 ml
Zmiany 11–13 (10 dni)
2 razy dziennie 50 ml
Zmiany 13–21 (25 dni)
bez płukania
Opatrunek blokowy obejmujący obydwie rany, uszczelnienie pastą stomijną, warstwa pośrednia w miejscach kontaktu gąbki poliuretanowej ze skórą niezmienioną oraz w dnie ran (możliwość obecności pętli jelitowych), stopniowe zmniejszanie wielkości opatrunku
masywne, lite zrosty wewnątrzbrzuszne oraz stan pacjentki zdecydowano, by nie wykonywać dodatkowego cięcia środkowego i wyłonić stomię w górnym biegunie rany.
Postępowanie pooperacyjne: antybiotykoprofilaktyka, a nastepnie antybiotykoterapia empiryczna, leczenie miejscowe, terapia podciśnieniowa (tab. I).
Przebieg pooperacyjny: zakażenie miejsca operowanego, zaburzenie gojenia rany z jej rozejściem. Trudności w zaopatrzeniu stomii. Rehabilitacja ruchowa. Żywienie doustne oraz częściowe żywienie pozajelitowe. Z uwagi na brak postępu gojenia oraz cechy głębokiego zakażenia miejsca operowanego zdecydowano o reoperacji w 10. dobie po zabiegu.
II etap leczenia
Rozpoznanie: stan po operacji jak wyżej. Rozejście rany. Zakażenie miejsca operowanego. Dysfunkcja i zapadnięcie stomii.
Rodzaj zabiegu: laparotomia z dostępu pośrodkowego z wycięciem starej blizny. Uwolnienie licznych zrostów. Przełożenie kolostomii końcowej z lewego nadbrzusza do prawego podbrzusza. Pierwotne zamknięcie rany.
Postępowanie pooperacyjne: kontynuacja antybiotykoterapii (zmiana antybiotyku zgodnie z posiewem), terapia podciśnieniowa w miejscu po wcześniejszej lokalizacji stomii z płukaniem, terapia podciśnieniowa rany laparotomijnej z płukaniem. Szczegółowe dane dotyczące stosowanej terapii podciśnieniowej przedstawiono w tabeli I.
Przebieg pooperacyjny: rozejście rany w miejscu po stomii, rozejście rany po laparotomii, głębokie zakażenie miejsca operowanego. Brak wgajania stomii, powierzchowna martwica stomii, zapadnięcie stomii ze stopniowym poszerzaniem się rany okołostomijnej. Rehabilitacja ruchowa. Żywienie doustne oraz częściowe żywienie pozajelitowe. Decyzję o reoperacji podjęto po 14 dniach.
III etap leczenia
Rozpoznanie: stan po operacjach jak wyżej. Dysfunkcja i zapadnięcie przemieszczonej stomii. Rozejście rany po laparotomii z jej zakażeniem. Rozejście rany po uprzednio zlikwidowanej stomii.
Rodzaj zabiegu: cięcie pośrodkowe z dostępu poprzedniego (cięcie pośrodkowe). Przełożenie stomii z podbrzusza prawego do nadbrzusza prawego. Zbliżenie brzegów ran i szwy odroczone ran po uprzednio wyłonionych stomiach i rany laparotomijnej (ryc. 2).
Postępowanie pooperacyjne: kontynuacja antybiotykoterapii do 5. dnia po zabiegu (spadek parametrów zapalnych i brak klinicznych cech zakażenia miejscowego), terapia podciśnieniowa ran z płukaniem po wcześniejszych lokalizacjach stomii (lewe nadbrzusze oraz prawe podbrzusze; ryc. 3). Szczegółowe dane dotyczące stosowanej terapii podciśnieniowej przedstawiono w tabeli I.
Przebieg pooperacyjny: bardzo powolne gojenie przez ziarninowanie. Utrzymanie terapii podciśnieniowej na ranach po laparotomii i zlikwidowanych bądź przeniesionych stomiach. Sytuacyjne zbliżanie brzegów ran w celu zmniejszenia ich powierzchni i głębokości (ryc. 4–7). Rehabilitacja ruchowa. Żywienie doustne oraz częściowe żywienie pozajelitowe. Pacjentkę wypisano do domu w 48. dobie hospitalizacji.
Na podstawie retrospektywnych analiz wykazano, że występowanie chorób zapalnych jelit jest niezależnym czynnikiem powikłań gojenia ran oraz występowaniem zakażenia miejsca operowanego [8]. Co więcej, bardzo często pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymagają podjęcia leczenia operacyjnego, pozostając na leczeniu biologicznym
wszystkie miejsca operowane. Uszczelnienie opatrunku pastą stomijną. Stomia odseparowana od opatrunku podciśnieniowego
lub steroidoterapii (zabiegi pilne lub przyspieszone) a także w ostrej fazie choroby, co dodatkowo zaburza naturalne mechanizmy gojenia ran [9].
Wprowadzenie NPWT do leczenia ran zrewolucjonizowało strategię ich leczenia. W grupach ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca operowanego zaleca się stosowanie profilaktycznej NPWT [10, 11]. W sytuacjach klinicznych z pooperacyjnymi dużymi ubytkami tkankowymi przedniej ściany jamy brzusznej, obecnością zakażenia miejsca operowanego, a przede wszystkim bliskości stomii stosowanie NPWT nie tylko pozwala na uzyskanie postępu gojenia, lecz także na zaopatrzenie ran i stomii bez ryzyka kontaminacji ran treścią jelitową.
Zachowanie ciągłości stosowania NPWTi pozwala na skuteczną minimalizację miejscowego stanu zapalnego. Terapia podciśnieniowa z płukaniem może także stanowić terapię pomostową w zaawansowanej fazie zakażenia miejscowego. W miarę postępu gojenia, minimalizacji treści ropnej lub zmniejszenia wydzielania przez ranę, a także przy obserwowanej poprawie miejscowej tkanek NPWTi można zastąpić standardową NPWT (minimalizacja kosztów). Ważny pozostaje także fakt pozytywnego wpływu grupy cytokin na profil gojenia, co przy przedłużonej NPWTi może wiązać się z „wypłukiwaniem” cytokin o działaniu stymulującym gojenie.
Autorzy niniejszej pracy wprowadzili NPWTi jako metodę z wyboru. Z doświadczenia autorów wynika, że zastosowanie NWPTi w ranach powikłanych może
stanowić ważną alternatywę dla standardowego postępowania. Ponadto NPWTi jest akceptowaną metodą poprawiającą skuteczność standardowej terapii NPWT i może być pomocna w skomplikowanych sytuacjach klinicznych, takich jak leczenie metodą otwartego brzucha czy w leczeniu zakażonych implantów [6].
W przypadku NPWTi bardzo ważna jest decyzja o rodzaju stosowanego płynu. Nie ma aktualnych zaleceń wskazujących jeden standardowy roztwór przeciwdrobnoustrojowy, który należałoby stosować w NPWTi. W praktyce używa się bardzo wielu płynów: od 0,9-procentowego roztworu soli fizjologicznej do szerokiej gamy środków antyseptycznych. Wybór stosowanego płynu płuczącego uzależnia się od:
• spodziewanego efektu (zmniejszenie gęstości wydzieliny, eliminacja mechaniczna, działanie przeciwbakteryjne, biofilm w ranie),
• bezpieczeństwa stosowania w przypadku ran penetrujących lub mających kontakt z jamami ciała. Wybrany przez autorów płyn o stężeniu > 0,08% podchlorynu sodu i kwasu podchlorawego ma, wg charakterystyki produktu, szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego (bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, grzyby, przetrwalniki, wirusy), bardzo dobrą tolerancję tkankową potwierdzoną w teście HET-CAM i może być stosowany do ran mających kontakt z jamą otrzewnową. Te właściwości, łączące efekt przeciwdrobnoustrojowy z bezpieczeństwem stosowania, zdecydowały o jego wyborze.
Kolejnym problemem klinicznym była wielkość, nieregularny kształt i rozmieszczenie ran na całej niemal powierzchni przedniej ściany jamy brzusznej. Implikowało to dwa istotne elementy postępowania: ochronę skóry zdrowej oraz ochronę pętli jelitowych mogących znajdować się potencjalnie w dnie ran, tuż pod tkanką ziarninującą.
Bezpośredni kontakt gąbki poliuretanowej ze skórą nieuszkodzoną oraz pętlami jelitowymi jest przeciwwskazany ze względu na potencjalne ryzyko uszkodzenia skóry i jelit podczas terapii i zmiany opatrunku (co może prowadzić do powstawania przetok). Aby uniknąć tych powikłań, autorzy zastosowali warstwę kontaktową – specjalny nieprzylepny opatrunek siatkowy umieszczany pomiędzy gąbką poliuretanową a łożyskiem rany. Metoda ta była bezpieczna i powszechnie akceptowana jako modyfikacja standardowego leczenia NPWT. Inną opcją możliwą do zastosowania w tego rodzaju sytuacjach jest gąbka z polialkoholu winylowego (PVA), która charakteryzuje się mniejszą tendencją do
przerastania ziarniną zapalną. Niestety, w prezentowanym przypadku ropna wydzielina była zbyt gęsta, aby można było zastosować wypełniacz PVA (małe oka wypełniacza PVA w kontraście do wypełniacza poliuretanowego).
Wnioski
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest czynnikiem ryzyka występowania zakażenia miejsca operowanego.
W pracy przedstawiono przypadek 62-letniej pacjentki z powikłana chorobą Leśniowskiego-Crohna. Z powodu ostrego rzutu choroby, miejscowego zaawansowania choroby, obecności przetok i ropni okołostomijnych, a także przepukliny okołostomijnej u pacjentki wystąpiło głębokie zakażenie miejsca operowanego, wymagające trzykrotnej reoperacji.
W przypadku licznych, dużych ran obejmujących znaczną powierzchnię powłok brzusznych z obecnością stomii zastosowanie terapii podciśnieniowej z płukaniem pozwala na optymalizację procesu leczenia i gojenia rany. Odseparowanie skażonego środowiska stomii od łożysk ran wydaje się kluczowym elementem powodzenia leczenia. Odpowiedni dobór płynu płuczącego umożliwia intensyfikację leczenia zakażenia w pierwszej fazie wystąpienia zakażenia miejsca operowanego oraz sprzyja dalszemu postępowi gojenia ran.
Tomasz Banasiewicz jest konsultantem: KCI Acelity, Hartmann, Smith and Nephew, Convatec, Molnlycke. Adam Bobkiewicz jest konsultantem Hartmann. Pozostali autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
1. Lahes S, Fischer C, Spiliotis AE i wsp. Effect of immunosuppressive medication on postoperative complications following abdominal surgery in Crohn’s disease patients. Int J Colorectal Dis 2022; 37: 2535–2542. DOI: 10.1007/s00384-022-04287-4.
2. Patel KV, Darakhshan AA, Griffin N i wsp. Patient optimization for surgery relating to Crohn’s disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13: 707–719. DOI: 10.1038/nrgastro.2016.158.
3. Jeske P, Wojtera B, Banasiewicz T. Prehabilitation – current role in surgery. Pol Przegl Chir 2022; 94: 64–72. DOI: 10.5604/01.3001.0015.7340.
4. Bobkiewicz A, Studniarek A, Krokowicz L i wsp. Instillation-TIME (iTIME) as a rationale amendment for TIME conception. Is there enough evidence for the efficiency of negative pressure wound therapy with instillation (iNPWT) to announce a breakthrough idea for wound treatment? Negative Pressure Wound Therapy Journal 2019; 6: 7–8. DOI: https://doi.org/10.18487/npwtj.v6i2.50
5. Aycart MA, Eble DJ, Ross KM, Orgill DP. Mechanisms of action of instillation and dwell negative pressure wound therapy with case reports of clinical applications. Cureus 2018; 10: e3377. DOI: 10.7759/cureus.3377.
6. Kim PJ, Attinger CE, Constantine T i wsp. Negative pressure wound therapy with instillation: International consensus guidelines update. Int Wound J 2020; 17: 174–186. DOI: 10.1111/iwj.13254.
7. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on wound antisepsis: update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. DOI: 10.1159/000481545.
8. Uchino M, Ikeuchi H, Tsuchida T i wsp. Surgical site infection following surgery for inflammatory bowel disease in patients with clean-contaminated wounds. World J Surg 2009; 33: 1042–1048. doi: 10.1007/s00268-009-9934-4.
9. Wang AS, Armstrong EJ, Armstrong AW. Corticosteroids and wound healing: clinical considerations in the perioperative period. Am J Surg 2013; 206: 410–407. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2012.11.018.
10. Shiroky J, Lillie E, Muaddi H i wsp. The impact of negative pressure wound therapy for closed surgical incisions on surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Surgery 2020 ; 167: 1001–1009. DOI: 10.1016/j.surg.2020.01.018.
11. Borejsza-Wysocki M, Bobkiewicz A, Francuzik W i wsp. Effect of closed incision negative pressure wound therapy on incidence rate of surgical site infection after stoma reversal: a pilot study. Videosurgery Miniinv 2021; 16: 686–696. DOI: 10.5114/wiitm.2021.106426.
LECZENIE RAN 2023; 20 (2): 77–83
DOI: 10.60075/lrpjwm.v20i2.30
Dariusz Bazaliński ¹ ², Kamila Pytlak ², Paulina Szymańska ³, Paweł Więch ¹
¹ Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski
² Szpital Specjalistyczny, Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie
³ Oddział Chirurgii Naczyniowej, Radomski Szpital Specjalistyczny w Radomiu
Streszczenie
Wprowadzenie: Infrared thermography (IRT) jest nieinwazyjną metodą pozwalającą zdalnie i bezdotykowo ocenić rozkład temperatury na powierzchni ciała. W profilaktyce i leczeniu ran przewlekłych umożliwia dokładne śledzenie procesu termoregulacyjnego w kończynie lub całym ciele wraz z mapowaniem temperatury powierzchni ciała. Opisy przypadków: Zaprezentowano studium przypadku dwóch pacjentek w wieku 69 i 84 lat, częściowo zdolnych do samoopieki, będących w trakcie leczenia rany przewlekłej (owrzodzenie goleni, odleżyna) w warunkach domowych. Dokonano obrazowania ran w trakcie procedur związanych z ich oceną przed założeniem opatrunku. Pomiarów dokonywano w temperaturze pokojowej 22–24°C. Do termowizji wykorzystano urządzenie FLIR ONE kompatybilne ze smartfonem APPLE IPHONE 5S – zdjęcia na bieżąco przesyłano na system iOS.
Wnioski: Wykorzystanie termowizji w przedstawionych przypadkach pozwoliło na optymalizację oceny i diagnozowania zaburzeń ukrwienia skóry i tkanki podskórnej. Zastosowanie podręcznego urządzenia FLIR ONE w otwartej opiece zdrowotnej wydaje się zasadne w przypadku ryzyka wystąpienia odleżyn, podejrzenia odleżyn podskórnych, które rozwijają się z uszkodzonych niedokrwionych tkanek leżących pod skórą. Zaprezentowane wyniki ukazują przydatność termografii w ocenie i planowaniu leczenia u pacjentów z chronicznymi ranami o różnej etiopatogenezie w otwartej opiece zdrowotnej
Słowa kluczowe: termowizja, leczenie ran, rany przewlekłe.
Adres do korespondencji
Paweł Więch, Instytut Nauk o Zdrowiu, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytet Rzeszowski, ul. W. Kopisto 2, 35-310, Rzeszów, e-mail: p.k.wiech@gmail.com
Nadesłano: 28.05.2023
Zaakceptowano: 16.06.2023
Abstract
Introduction: Infrared thermography (IRT) is a non-invasive method that enables remote and non-contact assessment of temperature distribution on the surface of the body. In the prevention and treatment of chronic wounds, it allows accurate tracking of the thermoregulatory process in the limb or the whole body along with mapping the body surface temperature.
Case reports: A case study of two female patients aged 69 and 84, partially capable of self-care, undergoing treatment of a chronic wound (lower leg ulcer, pressure injury) in home setting was presented. Wounds were imaged during pre-bandage assessment procedures. Measurements were made at room temperature 22-24°C. The FLIR ONE device compatible with the APPLE IPHONE 5S smartphone was used for thermal imaging – the photos were sent to the iOS system on an ongoing basis.
Conclusions: The use of thermovision in the presented cases allowed for the optimization of the assessment and diagnosis of blood supply disorders in the skin and subcutaneous tissue. The use of the handheld FLIR ONE device in outpatient healthcare seems justified in case of a risk of pressure ulcers, suspected subcutaneous pressure ulcers, which develop from damaged ischemic tissues lying under the skin. The presented results show the usefulness of thermography in the assessment and planning of treatment in patients with chronic wounds.
Key words: thermovision, wound treatment, chronic wounds.
Ciepłota ciała jest czułym, obiektywnym wskaźnikiem oceniającym prawidłowe lub nieprawidłowe funkcje organizmu. Wzrost powyżej 2,2°C powyżej optymalnej temperatury 36°C wymaga oceny stanu pacjenta oraz diagnostyki, gdyż podwyższona temperatura ciała jest naturalnym wskaźnikiem rozwoju infekcji [1]. Zarówno ogólnoustrojowy, jak i miejscowy proces zapalny determinuje wzrost ciepłoty związany z miejscowym rozszerzaniem naczyń powodowanym kaskadą cytokin prozapalnych. Istnieje wiele schorzeń powodujących zaburzenia termoregulacji, jednakże w kontekście leczenia ran przewlekłych neuropatia autonomiczna związana z niedokrwieniem obwodowym często zaburza procesy termoregulacyjne, co skutkuje zmianami temperatur obwodowych [2].
Ciepło emitowane przez ludzki organizm budziło zainteresowanie w medycynie już od czasów starożytnych. Początkowo do pomiaru wykorzystywano dłoń, następnie różne formy termometrów. Carl Wunderlich położył fundament termometrii klinicznej, dzięki czemu termometry i wykresy temperatur stały się powszechne na całym świecie. Obecnie dzięki rozwojowi techniki obrazowanie termiczne poszerzono o zastosowanie promieniowania podczerwonego, jakim jest termowizja [3]. Oprócz klasycznej termografii statycznej (TS), u której podstaw leżą pomiary wartości temperatur bezwzględnych, coraz częściej stosuje się także aktywną termografię dynamiczną (active dynamic thermography – ADT), bazującą na analizie przejściowych procesów termicznych, które zachodzą w ciele ludzkim pod wpływem zewnętrznego bodźca cieplnego (chłodzenie lub ogrzewanie). Badanie polega na analizie zmian temperatury w czasie, dzięki czemu pozwala określić właściwości termiczne tkanek i organów [4]. Infrared thermography (IRT) pozwala zdalnie i bezdotykowo ocenić rozkład temperatury na powierzchni ciała z odległości kilkudziesięciu centymetrów. W medycynie wykorzystywana jest do celów diagnostycznych, jak również poznawczych, ponieważ umożliwia zwizualizowanie niewidzialnego dla ludzkiego oka promieniowania podczerwonego, a w związku z tym umożliwia pozyskanie informacji zarówno o fizjologicznych, jak i patologicznych procesach przebiegających w ciele ludzkim, które są odzwierciedlane przez lokalne i globalne wahania temperatury.
Poza tym IRT rejestruje szereg obrazów termicznych i precyzyjnie określa temperaturę określonego obszaru, umożliwiając dokładne śledzenie procesu termoregulacyjnego w kończynie lub całym ciele wraz
z mapowaniem temperatury z powierzchni ciała [5]. Obecnie metody termowizji pozwalają na oznaczenie zmian temperatury pod kątem wartości, jak również rozkładu przestrzennego. Ich główną zaletę stanowi całkowite bezpieczeństwo badania i nieinwazyjność. Pomiary można powtarzać wielokrotnie bez żadnych skutków ubocznych dla badanego [4–7].
Liczba prowadzonych prac naukowych związanych z wykorzystaniem termowizji w medycynie i naukach pokrewnych jednoznacznie świadczy o tym, że dziedzina ta cieszy się dużym zainteresowaniem. Dostępne są badania w warunkach opieki domowej oceniające wykorzystanie termowizji w prognozowaniu ryzyka powstania odleżyn w zależności od miejscowej ciepłoty ciała w zagrożonej na ucisk powierzchni ciała [8–10]. Brakuje natomiast rzetelnych danych i dowodów naukowych, potwierdzających przydatność IRT w leczeniu ran przewlekłych o różnej etiopatogenezie i stopniu zaawansowania [10].
Celem badań było określenie przydatności termografii jako środka wspomagającego obecną diagnostykę i leczenie w warunkach opieki niestacjonarnej (domowej, długoterminowej, hospicyjnej).
W badaniu zastosowano metodę studium przypadku z analizą piśmiennictwa. Do badania zakwalifikowano 2 spośrod 15 pacjentów w trakcie leczenia rany przewlekłej (odleżyny, owrzodzenia podudzi) w warunkach domowych. Do oceny ciepłoty skóry wykorzystano kamerę FLIR ONE (thermal and visual cameras with MSX, thermal sensor Pixel size 17 mm, 8–14 mm spectral range) kompatybilną ze smartfonem APPLE IPHONE 5S – zdjęcia na bieżąco przesyłano na system iOS. Procedurę obrazowania termicznego przeprowadzono w temperaturze pokojowej 22–24°C w pokoju pacjentki (bez klimatyzacji) o wilgotności powietrza w przedziale 45–55%, rany wcześniej były przemyte środkiem lawaseptycznym i osuszone jałowym gazikiem. Zakres temperatury pomiaru ustalono na 24–40°C. Ciepłota ciała pacjentek mierzona termometrem cyfrowym bezdotykowym HACCP (stopniowanie: 0,1°C, dokładność: ±1,5°C / ±1,5%) w okolicy pachy, szyi, pośladków, podkolanowej wahała się w przedziale 36,4–36,9°C. Osoba dokonująca obrazowania miała doświadczenie w zakresie obrazowania termowizyjnego. Obrazowania ran dokonywano w trakcie procedur związanych z oceną rany i założeniem opatrunku z odległości 20–30 cm, czas od usunięcia opatrunku do oceny termowizyjnej nie przekraczał 5 minut.
Pacjentka 1.
Pacjentka, 69 lat, w wywiadzie reumatoidalne zapalenie stawów od 20 lat. Była leczona glikokortykosteroidami od 12 lat, zorientowana, częściowo wydolna samoopiekuńczo (40 pkt wg skali Barthel), objęta opieką profesjonalną 2 tygodnie po wypisie
Rycina 1. Owrzodzenie o charakterze mieszanym uszkodzenie pełnej grubości skóry w obrębie podudzia lewego, cechy infekcji, wysięk duży, zwraca uwagę zwiększenie ciepłoty (czerwone i różowe barwy, temperatura 32–36°C) w obrębie rany, które sugeruje stan zapalny, co potwierdzono fizykalnie i w ocenie mikrobiologicznej
Rycina 3. W wywiadzie 140. dzień od zakończenia NPWT, rana ziarninująca II° wg NPIAP w obrębie podudzia lewego, bez cech infekcji, wysięk skąpy. Zwracają uwagę barwy chłodne (zielone, niebieskie), proces gojenia wolny
Rycina 2. W wywiadzie 38. dzień od rozpoczęcia terapii podciśnieniem, rana wyziarninowana II° wg NPIAP, bez cech infekcji, wysięk mały. Zwracają uwagę barwy chłodne w obrębie rany (zielone, niebieskie, temperatura ok. 30°C) proces gojenia prawidłowy
ze szpitala, w którym była leczona na oddziale chirurgii z powodu martwicy tylno-bocznej powierzchni lewej goleni. Skóra w obrębie kończyn delikatna (pergaminowa), przebarwiona, z widocznym obrzękiem zlokalizowanym dystalnie. Stężenie albuminy w surowicy 3,62 g/dl, HCT – 39,0%, RBC – 4,2, HGB – 14,3 g/l. Rana owrzodzeniowa o charakterze mieszanym (tętniczo-żylna) „żółta” o powierzchni 2–6 × 20 cm (180 cm²), pokryta włóknikiem, wysięk obfity, z cechami infekcji (bolesność, podminowanie, uszkodzenie skóry wokół rany) II/IIIº wg EPUAP-NPIAP, wskaźnik kostka–ramię (ABI 0,8/0,8) (ryc. 1). Dokonano powierzchownego mechanicznego oczyszczenia, przeprowadzano ocenę termowizyjną przy każdej zmianie opatrunku, pobrano materiał do oceny mikrobiologicznej z kilku okolic oczyszczonej rany, uzyskując w wyniku drobnoustroje, takie jak Klebsiella oxytoca (++++) oraz Proteus mirabilis (wzrost ++++). Po opanowaniu infekcji zastosowano terapię kontrolowanym podciśnieniem, wykorzystując zestaw ActiVac Aspirionix. Rozpoczęto od podciśnienia 120 mm Hg, następnie zastosowano podciśnienie 100 mm Hg (ryc. 2). W trakcie terapii NPWT nie odnotowania powikłań, proces gojenia rany był zadowalający, wycofano się z tej metody w 53. dobie ze względu na skąpy wysięk i koszty ekonomiczne, przez ten okres rana zmniejszyła się do rozmiarów 4 × 6 cm. Następnie prowadzono leczenie opatrunkami specjalistycznymi (hydrowłókna, hydrożele) i stosowano kompresjoterapię I° przez 5 miesięcy. Po wycofaniu się z NPWT odnotowano znaczne spowolnienie procesu
gojenia rany bez powikłań miejscowych i cech infekcji, założono, iż zaburzenie procesów regeneracyjnych związane jest ze steroidoterapią (ryc. 3). Ranę wygojono w ciągu 8 miesięcy, przy czym czas stosowania NPWT spowodował zmniejszenie rany o ponad 70%.
Pacjentka 2.
Pacjentka, lat 84, w wywiadzie niewydolność krążenia, stan po udarze, stan po aloplastyce stawu biodrowego po stronie prawej, słabo zorientowana, kontakt słowny słaby, niewydolna samoopiekuńczo (15 pkt wg skali Barthel), ze spastyką na poziomie II/III° wg Asworth. W obrębie pośladka powierzchowne I/II° wg EPUAP/NPIAP rany odleżynowe o rozmiarach 2 × 2 cm, 1 × 1 cm. Po 2 miesiącach prowadzonych działań nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego, wystąpiły trudności z przyjmowaniem płynów i pokarmów drogą doustną. Odnotowano zasinienie skóry, a następnie piorunującą odleżynę o typie podskórnym okolicy krzyżowej. Dokonywano oceny termowizyjnej przy każdej zmianie opatrunków. Pobrano krew w kierunku badań biochemicznych. Stężenie albumin w surowicy wynosiło 3,13 g/dl, CRP 55 mg/l, morfologia: HCT – 37,0%, RBC – 4,4, HGB – 12,3 g/l. Rana odleżynowa wg RYB „żółto-czarna” o powierzchni 3 × 16 cm (48 cm²), wysięk obfity, z cechami infekcji (bolesność, podminowanie, uszkodzenie skóry wokół rany) II/IVº wg EPUAP-NPIAP) (ryc. 4). Dokonano powierzchownego mechanicznego oczyszczenia, wdrożono oczyszczenie MDT (maggot debridement therapy) bez oczekiwanego efektu terapeutycznego (larwy wyginęły w 1. dobie), pobrano materiał do oceny mikrobiologicznej z kilku okolic oczyszczonej rany, uzyskując w wyniku Proteus mirabilis (wzrost ++++). Następnie prowadzono leczenie, wykorzystując mechaniczną metodę oczyszczania rany (skraping) i metodę autolityczną z wykorzystaniem opatrunków aktywnych (specjalistycznych), hydrowłókien oraz hydrożeli, cykl zmiany opatrunków co 2–3 dni. Odnotowano diametralną poprawę w leczeniu rany po wymianie materaca przeciwodleżynowego pęcherzykowego na rurowy. Rana została niemal wygojona w ciągu 5 miesięcy (ryc. 5). W procesie leczenia rany stosowano antybiotyki zgodne z antybiogramem, suplementację żywieniową oraz opatrunki specjalistyczne.
Rana będąca przerwaniem ciągłości skóry i tkanki podskórnej jest patologią, którą należy bezwzględnie zaopatrzyć i leczyć, opierając się na koncepcji TIMERS. Proces gojenia rany przewlekłej jest
Rycina 4. Piorunująca odleżyna okolicy krzyżowej II/IV° wg NPIAP, cechy infekcji, wysięk duży. W ocenie termowizyjnej zwraca uwagę zimny (czarny kolor) sugerujący brak przepływu krwi (niska temperatura otaczających tkanek, poniżej 24°C). W ocenie fizykalnej martwa tkanka podskórna
Rycina 5. Rana brzeżnie wynaskórkowana, II° wg NPIAP (1 × 3 cm), brak cech infekcji, bez wysięku. W ocenie termowizyjnej zwraca uwagę kolor niebieski sugerujący słaby przepływ krwi (obniżona temperatura otaczających tkanek)
związany z czasem i bywa przeliczany na tygodnie, a czasem nawet i na długie miesiące. Pomimo zastosowania w leczeniu miejscowym rany rekomendowanych metod i środków oraz ogólnego leczenia chorego często dochodzi do powikłań w postaci zakażenia rany wynikającego między innymi ze stanu klinicznego chorego [11, 12].
Za najbardziej użyteczny wskaźnik gojenia rany jest uważany odsetek zmniejszenia obszaru ra ny, co w praktyce oznacza zmniejszenie obszaru rany w stosunku do obszaru mierzonego w dniu zerowym [13]. Obserwacja temperatury w obrębie rany pozwala uzyskać podstawowe informacje na temat perfuzji naczyniowej, której zaburzenia mogą przyczyniać się do powstawania zmian w obrębie skóry [14]. Termowizja jest metodą nieinwazyjnego obrazowania i analizy promieniowania podczerwonego, które jest emitowane przez badany fragment ciała. Temperatura w obrębie tkanek związana jest głównie z ukrwieniem danego obszaru. Stopień ukrwienia tkanki (ciepłe barwy) może dostarczać pośrednich informacji o zachodzących procesach zarówno w ranie, jak i jej sąsiedztwie [15]. Różnice temperatur
mogą być wynikiem nieprawidłowej perfuzji krwi w łożysku rany i skóry wokół rany, wynikającej z niedokrwienia (uszkodzenie mikrokrążenia) lub przekrwienia spowodowanego stanem zapalnym [16]. Według Armstronga i wsp. temperatura w loży rany poniżej 33°C jest krytycznym poziomem ciepłoty wymaganym do „normalnej” aktywności komórkowej, co może warunkować opóźnienie procesu gojenia [17]. W ranie przewlekłej wzrost temperatury lokalnej jest jednym z klasycznych objawów zakażenia rany i zapalenia tkanek, a jego pomiar ilościowy może być przydatny do optymalizacji oceny i leczenia zmian chorobowych [18]. Badania przeprowadzone przez Jiang i wsp. wskazują, że model oparty na IRT jest użyteczną i niezawodną metodą dla pielęgniarek i pielęgniarzy do oceny ryzyka odleżyn. Może obiektywnie i dokładnie wykryć urazy odleżynowe na dzień przed wizualną oceną, dzięki czemu można wcześniej ukierunkować działania profilaktyczne [10]. Podobne wyniki badań na próbie ponad 415 chorych leczonych w warunkach intensywnej terapii prezentują Cai i wsp., wnioskując, że zastosowanie termografii w podczerwieni w rutynowej ocenie ryzyka odleżyn jest niezawodną metodą [19].
Opierając się na wynikach badań, można wnioskować, że mierzona temperatura skóry stanowi prosty wskaźnik ukrwienia tej okolicy, co może mieć wpływ na procesy destrukcyjne i naprawcze [10, 19–22]. Fierheller i wsp. wykazali silną zależność między zakażeniem a ilościowym pomiarem podwyższonej temperatury skóry [23]. Podobne spostrzeżenia odnotowano w przypadku pacjentki nr 1. W czasie trwania infekcji ciepłe kolory sugerowały stan zapalny i zwiększoną perfuzję w obrębie rany. Po eradykacji bakterii zastosowano terapię podciśnieniową (NPWT), w tym czasie rana zmniejszyła się do obszaru 4 × 6 cm. Podczas NPWT obserwowano intensywny postęp w gojeniu z temperaturą 33–35°C w obszarze gojonej rany, pomimo kontaminacji rany drobnoustrojami proces gojenia był zadowalający. Ocena termowizyjna wskazywała na ocieplenie rany, w ocenie klinicznej stwierdzono ziarninowanie bez cech infekcji miejscowej. Powyższe spostrzeżenia dają podstawy do wnioskowania, iż NPWT zwiększa ukrwienie rany, co prowadzi do zwiększenia ciepłoty tkanek. Terapia ujemnym ciśnieniem jest szeroko akceptowalną metodą wspomagającą leczenie ran o różnej etiologii. Mechanizm działania kontrolowanego podciśnienia w ranie redukuje wysięk, zmniejsza miano bakterii, zwiększa perfuzję krwi w obrębie rany, przyspieszając migrację fibroblastów [24–26]. Po wycofaniu się z terapii podciśnieniowej
i zastosowaniu opatrunków aktywnych rana wizualnie przestała się szybko goić, barwiąc się w termowizji na kolor (niebieski) 30–32°C.
Kluczową rolę w gojeniu się ran odgrywa temperatura w łożysku rany wynikająca z perfuzji krwi. Wykazano, że gdy obniży się ona poniżej optymalnej temperatury ciała, leczenie rany może zostać opóźnione ze względu na niedostatek osadzania się kolagenu, zmniejszenie liczby migrujących komórek fibroblastów i utrzymywanie się późnej fazy stanu zapalnego. Badania prowadzone przez Dini wykazały, że temperatura 33°C jest krytycznym poziomem, na którym obniża się obojętność neutrofili, fibroblastów i komórek nabłonkowych. Niektórzy autorzy sugerują, że powierzchnie odleżyn ulegają szybszej redukcji, gdy temperatura łożyska rany wynosi 36–38°C [27]. McGuiness i wsp. stwierdzili, że temperatura łożyska rany natychmiast po usunięciu opatrunku była nieznacznie poniżej progu 33°C, który został uznany za niezbędny dla aktywności komórkowej (średnio 32,6°C, w zakresie 25,3–37,3°C) [28]. Mając na uwadze spostrzeżenia autorów, niebagatelną rolę w zachowaniu optymalnej temperatury rany odgrywają opatrunki aktywne, które były stosowane u opisywanych pacjentek w obrębie pośladków oraz kończyny dolnej. Termografia może okazać się skuteczną, prostą metodą obrazującą zmiany temperatury we wczesnym rozpoznaniu głębokiej lub rozprzestrzeniającej się infekcji w obrębie rany, jak również uszkodzeń w obrębie tkanki podskórnej. Ręczna kamera na podczerwień może ułatwić wczesną identyfikację ciężko gojących się ran, pozwalając na terminową interwencję, oraz ułatwić monitorowanie bieżących reakcji na leczenie [28, 29]. W ocenie skóry u pacjentki z odleżyną o cechach piorunowania pomimo infekcji miejscowej nie zobrazowano zwiększenia ciepłoty, a wręcz przeciwnie – obniżenie temperatury ciała w miejscu uszkodzeń podskórnych. Opierając się na odczytach termowizji, zobrazowano zaburzenia ukrwienia w postaci niewidocznej tkanki martwiczej leżącej pod skórą (odleżyna podskórna). Powyższe obserwacje wskazują, że u osób starszych często ze współistotną miażdżycą pomiary ciepłoty mogą być trudne do interpretacji, natomiast zmniejszenie ciepłoty może sugerować pojawienie się odleżyny typu DTPI (deep tissue presurre injury). Podobne spostrzeżenia prezentują Cai i wsp. [19].
Janicki i wsp. przedstawili kliniczną metodę klasyfikacji głębokości oparzenia na podstawie termografii. Dokonując analizy obrazów podczerwieni z oceną histologiczną bioptatu skóry pobranego z tych samych uszkodzonych lokalizacji w obrębie oparzonej
skóry, potwierdzili wysoką korelację pomiędzy tymi dwiema metodami badania. Według tych autorów opracowanie map termograficznych dałoby podstawę do dokładnego planowania zakresu działań chirurgicznych [30]. Według Kanazawy i wsp. wyniki badań przeprowadzonych z zastosowaniem kamer termowizyjnych mogą ułatwić klinicystom akceptowanie rutynowego stosowania oceny obrazowania termicznego u pacjentów leżących, niezdolnych do samoopieki [31].
Nakładka z kamerą termowizyjną FLIR ONE w naszej opinii może mieć zastosowanie jako alternatywne urządzenie służące do pośredniej oceny perfuzji w obrębie skóry, jak również okolicy rany przewlekłej o różnej etiologii w warunkach klinicznych jako metoda pomocnicza, obrazująca rozkład temperatur w określonej lokalizacji.
Zasadne wydaje się stosowanie termowizji w przypadku ryzyka wystąpienia odleżyn w wyniku uszkodzenia i niedokrwienia tkanek leżących pod skórą. Osoba dokonująca pomiaru powinna jednak praktykować w danej dziedzinie i cechować się wiedzą i racjonalną umiejętnością interpretowania oraz wykorzystywania praktycznego uzyskanych wyników [8, 10, 19].
Wykorzystanie termowizji w przedstawionych przypadkach pozwoliło na optymalizację oceny i diagnozowania zaburzeń ukrwienia skóry i tkanki podskórnej. Zastosowanie podręcznego urządzenia FLIR ONE w otwartej opiece zdrowotnej wydaje się zasadne jako metoda pomocnicza w przypadku ryzyka wystąpienia bądź podejrzenia odleżyn podskórnych, które rozwijają się z uszkodzonych niedokrwionych tkanek leżących pod skórą. Zaprezentowane wyniki ukazują przydatność termografii w ocenie i planowaniu leczenia miejscowego u pacjentów z chronicznymi ranami o różnej etiopatogenezie w otwartej opiece zdrowotnej.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Lahiri BB, Bagavathiappan S, Jayakumar T i wsp. Medical applications of infrared thermography: A review. Infrared Phys Technol 2012; 55: 221–235. DOI: 10.1016/j.infrared.2012.03.007.
2. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD i wsp. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553–1579. DOI: 10.2337/diacare. 26.5.1553.
3. Ring EF. The historical development of thermometry and thermal imaging in medicine. J Med Eng Technol 2006; 30: 192–198. DOI: 10.1080/03091900600711332.
4. Bauer J, Dereń J. Standaryzacja badań termograficznych w medycynie i fizykoterapii. Acta Bio-Optica et Informatica Medica Inżynieria Biomedyczna 2014; 20: 11–20.
5. Staffa E, Bernard V, Kubíček L i wsp. Using Noncontact Infrared Thermography for Long-term Monitoring of Foot Temperatures in a Patient with Diabetes Mellitus. Ostomy Wound Manage 2016; 62: 54–61.
6. Bauer J. Postępy obrazowania termicznego w medycynie – praca poświęcona osobie profesora Antoniego Nowakowskiego. Acta Bio-Optica et Informatica Medica 2013; 19: 140–147.
7. Gatt A, Formosa C, Cassar K i wsp. Thermographic patterns of the upper and lower limbs: baseline data. Int J Vasc Med 2015; 2015: 831369. DOI: 10.1155/2015/831369.
8. Cox J, Kaes L, Martinez M i wsp. A Prospective, Observational Study to Assess the Use of Thermography to Predict Progression of Discolored Intact Skin to Necrosis Among Patients in Skilled Nursing Facilities. Ostomy Wound Manage 2016; 62: 14–33.
9. Koerner S, Adams D, Harper SL i wsp. Use of Thermal Imaging to Identify Deep-Tissue Pressure Injury on Admission Reduces Clinical and Financial Burdens of Hospital-Acquired Pressure Injuries. Adv Skin Wound Care 2019; 32: 312–320. DOI: 10.1097/01. ASW.0000559613.83195.f9.
10. Jiang X, Wang Y, Wang Y i wsp. Application of an infrared thermography-based model to detect pressure injuries: a prospective cohort study. Br J Dermatol 2022; 187: 571–579. DOI: 10.1111/bjd.21665
11. Bazaliński D, Więch P, Barańska B, Kózka M. Wybrane miejscowe problemy gojenia się rany odleżynowej – opis przypadków. Leczenie Ran 2016; 4: 147–152
12. Szewczyk M, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekłych. Przew Lek 2005; 5: 54-60.
13. Robson MC, Hill DP, Woodske ME i wsp. Wound healing trajectories as predictors of effectiveness of therapeutic agents. Arch Surg 2000; 135: 773–777. DOI: 10.1001/archsurg.135.7.773
14. Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Szewczyk MT i wsp. Nowoczesne metody oceny dynamiki gojenia ran. Leczenie Ran 2018; 15: 61–70
15. Chaves MEA, Silva FS, Soares VPC i wsp. Evaluation of healing of pressure ulcers through thermography: a preliminary study. Research on Biomedical Engineering 2015; 31: 3–9.
16. Mirabella C, Bellandi S, Graziani G i wsp. Hemodynamic 3D Infrared Thermal Stereoscopic Imaging (TSI) Investiga- tion in Chronic Vascular Leg Ulcers: A Feasibility Study. Wounds 2011; 23: 276–284.
17. Armstrong DG, Lipsky BA, Polis AB i wsp. Does dermal thermometry predict clinical outcome in diabetic foot infection? Analysis of data from the SIDESTEP* trial. Int Wound J 2006; 3: 302–307. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2006.00269.x.
18. Horzic M, Bunoza D, Maric K. Contact Thermography in a study of primary healing of surgical wounds. Ostomy Wound Manage 1996; 42: 36–44.
19. Cai F, Jiang X, Hou X i wsp. Application of infrared thermography in the early warning of pressure injury: A prospective observational study. J Clin Nurs 2021; 30: 559–571. DOI: 10.1111/jocn.15576.
20. Garcia A, Siddiqui A. Pressure ulcers: the role of thermography and the need to revisit staging. Ostomy Wound Manage 2012; 58: 10–12.
21. Yamamoto T, Yamamoto N, Azuma S i wsp. Handy thermography for bedside evaluation of pressure ulcer. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013; 66: e205–e206. doi:10.1016/j.bjps.2013.02.005.
22. Kateb B, Yamamoto V, Yu C i wsp. Infrared thermal imaging: a review of the literature and case report. Neuroimage 2009; 47 Suppl 2: T154–T162. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2009.03.043.
23. Fierheller M, Sibbald RG. A clinical investigation into the relationship between increased periwound skin temperature and local wound infection in patients with chronic leg ulcers. Adv Skin Wound Care 2010; 23: 369–381. DOI: 10.1097/01.ASW.0000383197.28192.98.
24. Phillips PL, Yang Q, Schultz GS. The effect of negative pressure wound therapy with periodic instillation using antimicrobial solutions on Pseudomonas aeruginosa biofilm on porcine skin explants. Int Wound J 2013; 10 Suppl 1 (Suppl 1): 48–55. DOI: 10.1111/iwj.12180.
25. Kairinos N, Solomons M, Hudson DA. Negative-pressure wound therapy I: the paradox of negative-pressure wound therapy. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 589–598. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181956551.
26. Chen D, Zhao Y, Li Z i wsp. Circulating fibrocyte mobilization in negative pressure wound therapy. J Cell Mol Med 2017; 21: 1513–1522. DOI: 10.1111/jcmm.13080.
27. Dini V, Salvo P, Janowska A i wsp. Correlation Between Wound Temperature Obtained With an Infrared Camera and Clinical Wound Bed Score in Venous Leg Ulcers. Wounds 2015; 27: 274–278.
28. McGuiness W, Vella E, Harrison D. Influence of dressing changes on wound temperature. J Wound Care 2004; 13: 383–385. DOI: 10.12968/ jowc.2004.13.9.26702
29. Goto T, Naito A, Tamai N i wsp. Objective evaluation for venous leg ulcer-related nociceptive pain using thermography. Chronic Wound Care Management and Research 2014; 1: 23–30.
30. Janicki M, Tylman W, Kuzanski W, Napieralski A. Application of infrared thermography for early assessment of burn wound depth in children – a preliminary study. 11th International Conference on Quantitative InfraRed Thermography. DOI: http://dx.doi. org/10.21611/qirt.2012.237.
31. Kanazawa T, Nakagami G, Goto T i wsp. Use of smartphone attached mobile thermography assessing subclinical inflammation: a pilot study. J Wound Care 2016; 25: 177–182. DOI: 10.12968/ jowc.2016.25.4.177.
Varia
W dniach 15–17 czerwca br. w Kazimierzu Dolnym odbyła się Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran pod hasłem „Razem tworzymy historię leczenia ran w Polsce”. Zaplanowano na ten czas liczne sesje wykładowe oraz warsztaty, wszystkie w ujęciu codziennej praktyki. Specjaliści wykonujący różne zawody medyczne spotkali się, aby rozmawiać na temat leczenia trudno gojących się ran. Misją PTRL jest pomaganie pacjentom, a dzięki doświadczeniu i wiedzy lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych, podologów i podiatrów, rehabilitantów, dietetyków i psychologów, którzy podejmują odpowiedzialne decyzje kliniczne, tworzą się nowe perspektywy dla pacjentów z ranami zarówno z Polski, jak i zagranicy.
Trzydniowe spotkanie zainaugurowała dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prof. CMKP, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Wręczono nagrody i wyróżnienia Lekarz i Pielęgniarka „Z sercem dla rany”.
Wręczono również nagrodę zbiorową dla osób, które wzięły udział w akcji Foot Awareness Day oraz pomocy Ukrainie.
Wykład inauguracyjny wygłosiła dr n. med. Katarzyna Jankowska, która wyjaśniła, czy immunologia
może stanowić barierę w gojeniu się ran. Pierwszego dnia zaprezentowano także różne spojrzenia na leczenie i opiekę nad chorymi z różnych światowych ośrodków. Przegląd praktyk stosowanych w ośrodkach w różnych krajach zaprezentowała dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prof. CMKP. Swoimi doświadczeniami w leczeniu najcięższych ran podzielili się prof. Sebastian Probst, gość specjalny z ramienia European Wound Management Association, oraz prof. David Armstrong, członek Rady Regionalnej (USA) D-Foot Internetional. Emilio Galea przedstawił międzynarodowe doświadczenia związane z leczeniem ran. Zagadnienia związane z osseointegracją przybliżyli dr n. med. Łukasz Kawik i mgr Lidia Czwakiel.
Dużym zainteresowaniem cieszyła się debata, podczas której eksperci omawiali różnice w leczeniu ran między Małopolską a Wielkopolską. W jej ramach dr n. med. Sebastian Borys przedstawił przypadek zespołu stopy cukrzycowej z osteolizą, a dr n. med. Adam Węgrzynowski mówił o owrzodzeniach goleni z osteolizą.
Jednym z istotnych punktów konferencji była debata dotycząca antybiotykoterapii i antyseptyki (ryc. 1). Polskie Towarzystwo Leczenia Ran pracuje
nad nowym konsensusem dotyczących antyseptyków i antybiotykoterapii w leczeniu ran. Celem grupy roboczej było opracowanie wytycznych dotyczących zdefiniowania zasadności i bezpieczeństwa stosowania antyseptyków i antybiotykoterapii w ranach trudno gojących się, w tym skolonizowanych MDRO.
Dzień zakończono dyskusją na temat opracowania polskich wytycznych w zakresie zastosowania larwoterapii w leczeniu ran.
W drugim dniu Konferencji na uczestników czekały bardzo ciekawe wystąpienia związane z niedokrwieniem tętniczym, chirurgią naczyniową dla pacjentów z cukrzycą i chorobą tętnic obwodowych. Omówiono również aktualne możliwości i ograniczenia w leczeniu ran o podłożu niedokrwiennym, a dr n. med. Adam Węgrzynowski i dr n. med. Piotr Liszkowski przedstawili analizę aktualnego stanu leczenia niedokrwienia tętniczego w Polsce.
Kolejna sesja była poświęcona pęcherzowemu oddzielaniu naskórka.
W ramach sesji stanowiącej przegląd przypadków klinicznych przybliżono zasady nowoczesnej chirurgii stopy cukrzycowej i postępowania w przypadku martwicy w zespole stopy cukrzycowej. Uczestnicy mogli między innymi dowiedzieć się, jak zastosować opatrunek z macierzy pozakomórkowej oraz prowadzić leczenie skojarzone opatrunkami specjalistycznymi. Pozostałe wystąpienia dotyczyły zarządzania infekcją i gojenia ran głębokich. Zainteresowaniem cieszył się zaprezentowany przez prof. dr. hab. n. med. Tomasz Banasiewicza i lek. Marcina Malkę wykład dotyczący eradykacji drobnoustrojów w ranach ostrych i w owrzodzeniach (ryc. 2).
W kolejnej sesji prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień przedstawił możliwości zastosowania sztucznej inteligencji w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni, prof. dr hab. n. med. Maria Szewczyk omówiła zaś nowości w kompleksowej terapii tego rodzaju ran przewlekłych. Ponadto uczestnicy mogli zapoznać się z wieloletnim doświadczeniem ośrodka bydgoskiego w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni, które zaprezentowała dr hab. n. med. Paulina Mościcka, a także z zasadami skutecznego postępowania w przypadku wysięku i obrzęku.
Po wykładach rozpoczęły się warsztaty pod patronatem firm: Hartmann, AspironiX, Smith & Nephew, Convatec, ADO, Urgo, Schülke, TZMO Group i Kikgel. Zaprezentowano odpowiednio dobrane i skuteczne opatrunki, sposób łączenia terapii, dwuczęściowy system stomijny, higienę rany w praktyce, wykorzystywanie skanera w profilaktyce odleżyn, omawiano zarządzanie wysiękiem i infekcjami. Podnoszono
również aspekty praktycznego leczenia stopy cukrzycowej, technik sterylnych oraz praktycznych zabezpieczeń miejsc przeszczepów. Z kolei PTLR prowadziło warsztat o kompetencjach pielęgniarek w leczeniu ran.
Wieczorem po raz pierwszy zainaugurowano nową odsłonę czasopisma „Leczenie Ran | Polish Journal of Wound Management”. Redaktor naczelny prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień oraz Sylwia Chrabałowska z wydawnictwa MocMedia poprowadzili warsztat „Szkoła pisania prac naukowych”, który miał zachęcić ekspertów i specjalistów w dziedzinie leczenia ran do publikowania artykułów na łamach międzynarodowego czasopisma.
Ostatniego dnia, 17 czerwca, po drugiej części warsztatów szkoleniowych, w ramach sesji Głos ma skóra przybliżono problematykę zmian skórnych powstałych w wyniku działania wilgoci, omówiono zasady pielęgnacji skóry w chorobach przewlekłych oraz postępowanie w przypadku odleżyn. Uczestnicy mogli wysłuchać też wystąpienia na temat zastosowania kwasów żywicznych i lignanów w leczeniu ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej.
W sesji poświęconej nowym technologiom dr n. med. Wojciech Łabuś przedstawił interesujący wykład na temat zastosowania gier kierowanych wzrokiem w łagodzeniu bólu w trakcie leczenia ran przewlekłych. Uczestnicy mogli dowiedzieć się także, w jaki sposób aplikacja może być pomocna przy doborze opatrunków, a ocena pomiarów bioimpedancji w procesie gojenia ran przewlekłych.
Ostatnia sesja dotyczyła systemowych wyzwań w leczeniu ran. Zagadnienia związane ze zdobywaniem nowych kompetencji, w tym ordynowania leków i wypisywania recept przez pielęgniarki, zaprezentowała dr n. o zdr. Grażyna Wójcik.
Prezes PTLR dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prof. CMKP przedstawiła założenia podpisanej przez członków PTLR Deklaracji Kazimierzowskiej (ryc. 3), mobilizującej do tego, aby wspólnie zmienić kształt opieki nad chorym z raną w Polsce. W założeniach Deklaracji Kazimierzowskiej są zawarte plany na:
• ograniczenie niepełnosprawności wśród chorych,
• zmniejszenie liczby amputacji z powodu ran,
• zmniejszenie śmiertelności z powodu ran.
Zadeklarowano, że członkowie będą wspólnie tworzyć certyfikowane centra leczenia ran, będą także kształcili się i corocznie aktualizowali swoją wiedzę, aby stać się partnerem w wielodyscyplinarnym i kompleksowym leczeniu chorego z raną.
Tematyka podjęta na Konferencji wzbudziła ogromne zainteresowanie, co znalazło swoje przełożenie w dużej frekwencji. Potwierdzały to zajęte miejsca w salach, jak również tłok w kuluarach, gdzie uczestnicy dzielili się swoimi doświadczeniami i poznawali produkty firm, które wystawiały je w przestrzeni hotelu.
Konferencję zwieńczyła debata przedstawiająca perspektywę na KLRP-3 (Program Kompleksowego Leczenia Ran Przewlekłych), w której wzięli udział prof. dr hab. n med. Tomasz Banasiewicz, mgr Joanna Ambroziak-Łabuś, Marcin Ludyga, lek. Marcin Malka, dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prof. CMKP, lek. Przemysław Strzelec, lek. Marcin Tusińśki oraz lek. Artur Wielgórecki. Debata wzbudziła bardzo duże zainteresowanie, pojawiały się ważkie pytania, podjęto próby ustalenia założeń, jak można doprowadzić do zmian w systemie, aby efektywniej i szybciej leczyć rany.
Po intensywnych trzech dniach wypełnionych wykładami, dyskusjami, a także rozmowami w kuluarach, w interdyscyplinarnym gronie specjalistów prezes PTLR dr hab. n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prof. CMKP dokonała uroczystego zakończenia Konferencji Naukowo-Szkoleniowej (ryc. 4), dziękując wszystkim za przybycie. Zapowiedziano kolejną odsłonę wydarzenia, które w 2024 r. odbędzie się, jak co dwa lata, w konwencji Kongresu.
Uczestnicy opuszczali Kazimierz Dolny zmotywowani do dalszych działań na rzecz podniesienia poziomu naukowego i klinicznego w zakresie nowoczesnych metod leczenia ran, aby dalej leczyć i wspierać swoich pacjentów.
Monika SzymorPOLSKIEGO TOWARZYSTWA LECZENIA RAN
