Hernia Ventral Primaria

Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo

HERNIA VENTRAL PRIMARIA. Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP. Matías Viscuso.

Ayudante Diplomado.

Martín Recalde.

Profesor Adjunto.

Abel Morganti.

Profesor Adjunto.

Daniel Cattaneo.

Profesor Titular.

I - Introducción.

En el Servicio de Cirugía General del Hospital San Martín (La Plata, Argentina), entre los años 20152018, la Unidad de Paredes Abdominales realizó 514 cirugías, de las cuales 108 (21%) fueron hernioplastías ventrales primarias. Se ubicaron en tercer lugar, después de las hernioplastías inguinofemorales y las eventroplastías (ver Tabla 1).

Tipo de Cirugía

Número

Porcentaje (%)

Hernioplastía 286 55 Inguinofemoral Eventroplastía o 112 22 Hernioplastía ventral incisional Hernioplastía ventral 108 21 primaria Tumorectomía y otras 8 2 cirugías Tabla 1. Cirugías realizadas por la Unidad de Paredes Abdominales del Hospital San Martín entre los años 20152018.

Las hernias ventrales primarias constituyen un grupo heterogéneo formado por la hernia umbilical (primera en frecuencia) (ver Figura 1), la hernia epigástrica (segunda), la hernia spiegeliana (tercera), la hernia lumbar inferior y la hernia lumbar superior (estas dos últimas más raras).

En años recientes, el tratamiento quirúrgico se ha modificado. El empleo de prótesis (mallas o redes de distinto material) resulta casi mandatorio, al disminuir la probabilidad de recurrencia (1).

Sumado a esto, se ha desarrollado el abordaje mínimamente invasivo (ver Figura 2), que puede explicarse por el auge de la cirugía laparoscópica (intraperitoneal, en el interior de la cavidad abdominal) y endoscópica (extraperitoneal, en el espesor de la pared abdominal). La medicina basada en la evidencia ha permitido la generación de consensos y guías, que incrementan la calidad diagnóstica y terapéutica (2,3,4). En el año 2019, la Sociedad Internacional de Endohernia publicó la actualización de su guía (Directrices internacionales para el tratamiento laparoscópico de las hernias ventrales e incisionales de la pared abdominal). Presenta la mejor evidencia disponible para estandarizar la técnica quirúrgica y mejorar el resultado (2,3).

A

B

Figura 2. Hernia umbilical vista desde el interior de la cavidad abdominal. Línea guionada- orificio herniario, Acontenido herniario (omento o epiplón mayor), B- ligamento falciforme. Imagen tomada con MediCapture®.

II – Definiciones.

Figura 1. Hernia umbilical de gran tamaño.

Se denomina hernia ventral (del latín hernia, tumoración o bulto, y venter, vientre) a la protrusión del contenido peritoneal a través de un defecto de la pared anterolateral del abdomen (Relato de la Asociación Argentina de Cirugía: Tratamiento de los defectos de la pared abdominal) (1,5). Sin embargo, en algunos casos, puede protruir únicamente el tejido celular preperitoneal y/o el peritoneo (6). Dejando de lado estas excepciones, en una hernia existe un defecto en la pared abdominal (orificio o anillo), por el que protruye una víscera 1

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o tejido (contenido), dentro de una evaginación sacular (saco) (5).

La hernia ventral puede producirse a través de un orificio anatómico, presente normalmente en la pared anterolateral, aunque debilitado, o a través de un orificio no anatómico, por lo general ocasionado por una laparotomía. En el primer caso, se trata de una hernia ventral primaria y, en el segundo, de una hernia ventral incisional. Es necesario destacar que el término eventración postoperatoria es sinónimo de hernia incisional.

Con anterioridad, se reservaba el término hernia para aquellas con orificio anatómico, denominando eventración a las que presentaban un defecto postoperatorio, traumático o patológico (5,6).

La hernia ventral primaria puede localizarse en la línea media del abdomen (hernia ventral primaria medial: umbilical o epigástrica) o en uno de los lados (hernia ventral primaria lateral: spiegeliana, lumbar inferior o lumbar superior) (7) (ver Figura 3).

Defecto: orificio miopectíneo de Fruchaud.

Orificio herniario.

Dependiendo de la localización del defecto en la pared anterolateral, la hernia ventral primaria puede ser de distinto tipo: A. En la hernia umbilical, el defecto se encuentra en el orificio o anillo umbilical (1). Cuando la herniación se produce a través de la fascia umbilical de Richet, lámina preperitoneal cuadrilátera de bordes imprecisos, la hernia es umbilical propiamente dicha o directa. En este caso, la protrusión suele observarse en el centro del ombligo (central). Cuando la herniación se produce por fuera de los bordes de la fascia, la hernia es paraumbilical o indirecta. En este caso, la protrusión suele observarse desplazada del centro umbilical (superior, inferior, lateral) (6).

B. En la hernia epigástrica, el defecto se encuentra en el segmento supraumbilical de la línea alba (1) (ver Figura 4). La línea es mas ancha en esta región y presenta pequeños orificios aponeuróticos, que dan paso a elementos nobles (5).

Defecto: pared anterolateral del abdomen.

Figura 4. Hernia epigástrica de gran tamaño.

Defecto: no anatómico (laparotomía).

Umbilical o epigástrica.

Defecto: anatómico.

Spiegeliana, lumbar inferior o lumbar superior.

Figura 3. División de las hernias de la pared abdominal.

C. En la hernia spiegeliana, el defecto se encuentra en la aponeurosis de Spiegel, que pertenece al músculo transverso, entre la porción carnosa y la vaina del recto. La mayoría de los orificios herniarios de esta aponeurosis se encuentran en el cinturón de Spangen, delimitado entre la línea biilíaca o interespinosa y otra línea paralela que se encuentra 6 cm por arriba. La hernia es más frecuente inmediatamente por encima del arco de Douglas y de los vasos epigástricos (hernia de Spiegel superior), aunque puede encontrarse por debajo (hernia de Spiegel inferior) (6).

D. En la hernia lumbar inferior, el defecto se encuentra en el triángulo lumbar inferior o de Petit (6).

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E. Finalmente, en la hernia lumbar superior, el defecto se encuentra en el triángulo lumbar superior o de Grynfelt-Lesshaft (6).

Contenido herniario.

El contenido herniario es variable. Por lo general, corresponde a un órgano o tejido móvil próximo al defecto. Por ejemplo, el intestino delgado (enterocele) o el epiplón (epiplocele). La protrusión del borde antimesentérico de un asa intestinal, a través del orificio herniario, se denomina hernia de Richter o enterocele parcial.

En este caso, la tendencia a la isquemia intestinal es mayor (5) (ver Figura 5). En hernias ventrales mediales, no es habitual la presencia del colon transverso (2). En congresos de la Asociación Argentina de Cirugía, se han reportado contenidos raros y diversos: teratoma ovárico, mioma uterino, cáncer de colon sigmoides, entre muchos otros.

III – Epidemiología.

La hernia umbilical es frecuente en el adulto, aunque puede presentarse en la infancia (ver Figura 6). La forma adquirida del adulto corresponde al 90% del total de hernias umbilicales. Sólo el 10% de los adultos presenta el antecedente de hernia umbilical desde la infancia. Es más común en la mujer (relación 3:1), entre los 40-60 años de edad.

Representa el 4-15% del total de hernias de la pared abdominal (9% en el Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina) (ver Tabla 2). Es común la asociación con la cirrosis-ascitis (20% de los pacientes cirróticos presentan una hernia umbilical), el embarazo, la multiparidad, el tabaquismo y la obesidad, entre otros factores. La relación con la colelitiasis probablemente se deba a otros factores (obesidad, multiparidad). 42% de los casos están asociados con otro tipo de hernia.

Cuando se combina con la hernia epigástrica y la diástasis de músculos rectos, existe una verdadera alteración mórbida de la línea alba. Son responsables del 13% de las hernias atascadas (19% en el Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina) y del 3% de las hernias estranguladas.

Estas complicaciones son más frecuentes en hombres. La recurrencia, después de la hernioplastía umbilical, es del 5%-30%, aunque posiblemente exista subregistro (1).

Figura 5. Porción de la pared del intestino contenida en una hernia de Ritcher o enterocele parcial. Se observan signos de isquemia en el borde antimesentérico del asa intestinal.

Saco herniario.

El volumen del saco es variable. Se compone de un fondo, un cuerpo, un cuello y un orificio que lo comunica con la cavidad peritoneal. En la hernia epigástrica, es habitual la protrusión del tejido celular preperitoneal, a través del orificio, sin saco evidente. En otras ocasiones, se observa un saco pequeño, sin contenido (5). En las hernias lumbares, es común la protrusión del tejido celular y del riñón, sin evaginación peritoneal asociada (8).

Figura 6. Hernia umbilical infantil. Se manifiesta antes de cumplido el primer año de vida. Tiene tendencia al cierre espontáneo antes de los 2-4 años de edad. La incidencia es igual en ambos sexos. El riesgo de complicación es bajo. Al principio, puede pasar inadvertida y hacerse evidente ante el llanto o la tos. La reducción mecánica, como lo hiciera Finochietto, es discutida, dada la falta de evidencia en la promoción del cierre y la posibilidad de dermatitis. La reparación quirúrgica se realiza después de los 3-4 años de edad, cuando no se produce la curación espontánea (5,6).

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Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo Tipo de hernia ventral primaria

Hernia umbilical Hernia epigástrica Hernia spiegeliana Hernia lumbar superior Hernia lumbar inferior

Porcentaje (%)

4-15 1-5 0,1-2 * *

Tabla 2. Porcentaje del total de hernias de pared abdominal (5,6,8). *- alrededor de 300 casos confirmados en la bibliografía.

La hernia epigástrica representa el 1-5% del total de hernias de la pared abdominal. Son poco frecuentes en niños. Se observa en el hombre más asiduamente que en la mujer (relación 3:1). La edad de aparición es entre los 20-50 años. En el 80% de los casos, el anillo mide menos de 2 cm de diámetro, siendo habitual la protrusión del tejido celular preperitoneal, sin saco. En el 30%, existe un saco pequeño, sin contenido. En el 20%, se combinan dos o más defectos. Suelen ser sintomáticas (dolor). Es frecuente la asociación con la hernia umbilical y con la diástasis de rectos (6,8).

El riesgo de complicación es bajo. La recurrencia, después de la hernioplastía epigástrica, es del 10% (9).

La hernia spiegeliana es infrecuente. Spangen, en el año 1984, describió 45 casos. Representa el 0,12% de todas las hernias de la pared abdominal.

Afecta principalmente a mujeres de edad avanzada (40-70 años, media de 51 años). No existe un lado predominante y, ocasionalmente, son bilaterales.

En el 90% de los casos se encuentran en el cinturón de Spangen, siendo la hernia spiegeliana superior la más frecuente (6). En el 90%, son asintomáticas.

Pueden asociarse con otras hernias de pared abdominal, como las inguinales. En el 27%, se complican (atascamiento-estrangulación). Los pacientes que sufren trastornos de colágeno tienen un riesgo elevado, incluyendo el síndrome de Ehlers Danlos y la edad avanzada. Son extremadamente raras en la infancia y suelen combinarse con la criptorquidia. La recurrencia es menor al 2% (9,10).

Las hernias lumbares son extremadamente raras.

Existen aproximadamente 300 casos reportados en la bibliografía, desde que fuera descripta por Barbette en 1672. Son más comunes en hombres, entre los 50-70 años de edad. El 95% de los casos se producen en los triángulos lumbares inferior o de Petit y superior o de Grynfelt-Lesshaft (este último más frecuente). Se han descripto otras hernias lumbares aún más raras: costoilíaca de

Larrey, suprailíaca de Huguier. El 80% son adquiridas (el resto congénitas). Existe una ligera predilección por el lado izquierdo. Un cirujano general puede encontrarse, tal vez, con un caso en toda su carrera, causando un dilema diagnóstico ante la ausencia de sospecha (5,8,11).

IV - Etiopatogenia.

La etiología de la hernia ventral primaria es multifactorial (factores de riesgo sistémicos y locales). La herniación puede explicarse a través de la teoría mecánica, en la que el aumento de la presión intraabdominal (cirrosis-ascitis, embarazo, multiparidad, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tos crónica, diálisis peritoneal, tumores de gran tamaño, esfuerzo físico), sumado a la debilidad (congénita o adquirida) de un orificio anatómico de la pared abdominal, provoca la hernia (ver Figura 7). También puede explicarse a través de la teoría biológica, en la que existe una alteración de la síntesis y degradación del colágeno en el tejido conectivo (tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, desnutrición, colagenopatías).

Figura 6. Hernia umbilical e inguinal en paciente con cirrosis hepática y ascitis.

Cirrosis hepática: Es la etapa final de distintas enfermedades hepáticas (hepatitis, alcoholismo, entre otras). Se caracteriza por el desarrollo de fibrosis y nódulos de regeneración. La ascitis es la complicación más frecuente. Junto al debilitamiento de la pared abdominal, la desnutrición y la dilatación de la vena umbilical (por hipertensión portal), promueve la herniación, sobre todo en el ombligo. 20% de los cirróticos tienen una hernia umbilical (40% en la 4

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ascitis severa). El mal estado general del paciente y el mayor riesgo de complicación (atascamiento, estrangulación) incrementan notablemente la morbimortalidad de la hernioplastía, que es inversamente proporcional a la función hepática.

Por tal motivo, el cirujano debe tener presente el score pronóstico de Child-Pugh (ver Tabla 3), operar en la urgencia y, de ser posible, mejorar la función hepática en pacientes que puedan ser diferidos (6,12).

Criterios Encefalopatía

1 punto No

Ascitis

No

2 puntos Grados 1-2 (responde) Levemoderada (responde a diuréticos) 2-3

Factores de riesgo locales: Existen ciertas variaciones anatómicas que incrementan el riesgo de herniación. Se ha observado que los pacientes con hernia umbilical, a menudo, carecen de fascia umbilical de Richet y/o el ligamento redondo se inserta únicamente en el borde superior del anillo umbilical, sin emitir expansiones al borde inferior (6) (ver Figura 7).

3 puntos Grados 3-4 (refractaria) Severa (refractaria a diuréticos)

Bilirrubina <2 >3 (mg/dL) Albúmina 3-2,8 >3,5 <2,8 (g/dL) Tiempo de <4 4-6 >6 protrombina Tabla 3. Score pronóstico de Child-Pugh. Clase A: 5-6 puntos (sobrevida 100% al año). Clase B: 7-9 (sobrevida 80% al año). Clase C: 10-15 (sobrevida 45% al año).

Factores de riesgo sistémicos: En el año 2016, se llevo a cabo un consenso de expertos, guiado por revisiones sistemáticas. Se analizaron los principales factores de riesgo modificables y se brindaron recomendaciones, teniendo en cuenta el nivel de evidencia (13) (ver Tabla 4).

I. Tabaquismo: debe evitarse la hernioplastía electiva en fumadores. Ante el cese del hábito tabáquico, programar la cirugía 4 semanas después. Los programas para abandonar el consumo de tabaco no tienen buenos resultados.

II. Obesidad: debe evitarse la hernioplastía electiva en pacientes con índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 50. En el preoperatorio pueden recomendarse programas de reducción de peso y cirugía de la obesidad.

El IMC igual o superior a 30 se asocia con resultados desfavorables.

III. Desnutrición: la consulta con el nutricionista, el dosaje de la albúmina sérica y los suplementos orales preoperatorios son aconsejables.

IV. Diabetes mellitus: debe realizarse el dosaje de hemoglobina glicosilada. Debe evitarse la hernioplastía electiva cuando supera el 8%. El riesgo de complicaciones es mayor cuando supera el 6,5%.

Tabla 4. Principales factores de riesgo modificables para hernia ventral primaria. Recomendaciones del consenso de expertos (13).

Figura 7. Variaciones en la inserción del ligamento redondo. En el primer caso, se inserta en el borde superior del anillo umbilical y emite expansiones al borde inferior. En el segundo caso, más raro, sólo se inserta en el borde superior, dejando descubierto el orificio umbilical.

En otras ocasiones, la fascia cubre parcialmente el anillo (sobre todo hacia inferior). El uraco (ligamento umbilical medial) y los esbozos de las arterias umbilicales (ligamentos umbilicales laterales) también pueden tener una inserción anómala en el anillo (6) (ver Figura 8).

Figura 7. Variaciones en la inserción de los ligamentos umbilicales. En el primer caso, se insertan por separado en el anillo umbilical. En el segundo caso, más raro, se insertan a través de un ligamento común, a modo de tridente, debilitando el orificio umbilical.

En la hernia epigástrica, la intersección tendinosa de los músculos anterolaterales del abdomen, cuyo entrecruzamiento se produce en la línea alba, puede ser aberrante. Una intersección deficiente, sumado al mayor ancho de la línea alba supraumbilical y a una posible diastásis de los músculos rectos, puede predisponer a la herniación. También se han considerado orificios vasculonerviosos próximos, que pueden ser de mayor diámetro que el necesario 5

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(ramos de la arteria epigástrica superior y de los nervios intercostales) (5).

En el caso de la hernia spiegeliana, la disposición paralela de las fibras aponeuróticas de los músculos transverso y oblicuo interno, en el cinturón de Spangen, facilita la herniación. También se han considerado los orificios vasculonerviosos (ramos de la arteria epigástrica inferior y de los nervios abdominogenitales) (6).

En las hernias lumbares, existen dos zonas evidentes de debilidad (triángulos de Petit y de Grynfelt-Lesshaft).

La hernia ventral primaria medial puede ser: 1. Umbilical.

2. Epigástrica.

La hernia ventral primaria lateral puede ser: 1. Spiegeliana (ver Figura 9).

2. Lumbar: superior (de Petit) o inferior (de Gryfelt-Lesshaft) (ver Figura 10).

V - Clasificación.

1

En el año 2009, la European Hernia Society publicó la clasificación de hernia ventral primaria e incisional que se utiliza actualmente a nivel mundial (7). Considera la localización y el tamaño del orificio herniario. Las hernias del suelo pélvico no forman parte de la clasificación (ciática o isquiática, obturatriz, perineal).

Con respecto a la localización, la hernia ventral puede encontrarse en la zona medial (M) o en la zona lateral (L) (ver Figura 8).

2

3

Figura 9. Hernia ventral primaria medial y lateral de Spiegel. 1- Umbilical, 2- epigástrica, 3- Spiegeliana.

X

C

C

V

V

I

I P

Figura 8. Los límites de la zona medial (en azul) son: 1- hacia superior, el apéndice xifoides (X), 2- hacia inferior, el pubis (P), 3- hacia los laterales, el borde externo de la vaina del músculo recto (V). Los límites de la zona lateral (en verde), a cada lado del abdomen, son: 1- hacia superior, el reborde costal (C), 2- hacia inferior, la región inguinofemoral (I), 3hacia medial, el borde externo de la vaina del músculo recto (V), 4- hacia posterior, la región lumbar.

1

2

Figura 10. Hernia ventral primaria lateral lumbar. 1Lumbar superior o de Grynfelt-Lesshaft, 2- lumbar inferior o de Petit.

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Con respecto al tamaño del orificio herniario, se considera el largo o el ancho del defecto. Por su forma elíptica, no existe diferencia significativa entre el largo y el ancho. Considerando a Cutoff, la hernia ventral primaria se clasifica en: W1. Pequeña: diámetro menor a 2 cm.

W2. Mediana: diámetro entre 2-4 cm.

W3. Grande: diámetro mayor a 4 cm.

Los datos son introducidos en una tabla de clasificación (ver Tabla 5). La localización y el tamaño se indica con una cruz. El diámetro (largo o ancho) se señala en centímetros (ver Figura 11).

Hernia Ventral Primaria M

D (cm)

Pequeña

Mediana

Grande

Epigástrica Umbilical

L

Spiegeliana Lumbar

Tabla 5. Tabla de clasificación para hernia ventral primaria (European Hernia Society) (7). D- Diámetro, M- hernia ventral medial, L- hernia ventral lateral.

VI - Anatomía Topográfica.

La región anterolateral del abdomen se encuentra delimitada por: 1. El apéndice xifoides y el reborde costal hacia superior.

2. El pubis, el cuadrilátero de Fruchaud y la cresta ilíaca hacia inferior.

3. El surco lumbar lateral, depresión vertical que bordea la masa común, hacia posterior.

En esta región, interesa la anatomía del ombligo (hernia umbilical), de la línea alba o blanca (hernia epigástrica), la aponeurosis de Adriaan van del Spiegel (hernia spiegeliana), del triángulo de Jean Louis Petit (hernia lumbar inferior) y del triángulo lumbocostoabdominal de Grynfelt-Lesshaft o cuadrilátero de Krausse (hernia lumbar superior).

Ombligo: El ombligo (del latín umbilicus, centro, en griego omphalos) es una cicatriz cupuliforme que resulta de la obliteración del orificio por donde discurren, en el desarrollo intrauterino, los elementos del cordón umbilical (ver Figura 12). Se localiza sobre la línea media del abdomen, ligeramente por debajo de su punto medio, a nivel de las crestas ilíacas (14).

2

1

3 Hernia Ventral Primaria M

Pequeña

Mediana

Grande

4 5

6

Epigástrica Umbilical

L

D (cm)

4

10

X

Spiegeliana Lumbar

Figura 11. Ejemplo de clasificación. Hernia umbilical de gran tamaño. D- Diámetro, M- hernia ventral medial, Lhernia ventral lateral.

Figura 12. Corte sagital esquemático del ombligo durante el desarrollo fetal según Bouchet (14). El conducto onfalomesentérico o vitelino comunica el intestino con la vesícula vitelina. Dará origen, en ocasiones, al divertículo de Meckel. 1- Hígado, 2- vena umbilical (luego ligamento redondo del hígado), 3- conducto onfalomesentérico o vitelino, 4- arterias umbilicales (luego ligamento umbilical lateral), 5- conducto alantoideo (luego uraco o ligamento umbilical medio), 6- pared anterolateral del abdomen.

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El ombligo se presenta como una depresión de 1015 mm de diámetro delimitada por el reborde umbilical. En el centro, separado del reborde por el surco umbilical, se encuentra el tubérculo umbilical, que posee una cicatriz estrellada (14). La piel, móvil en el reborde, está firmemente adherida al plano aponeurótico en el tubérculo. El tejido celular subcutáneo existe únicamente en el reborde (ver Figura 13).

1

2 3

4

5

6 7 8 9 10

Figura 13. Corte axial del ombligo. 1- Piel, 2- fascia superficialis, 3- surco umbilical, 4- tubérculo umbilical, 5reborde umbilical, 6- tejido celular subcutáneo, 7- pared anterior de la vaina del recto, 8- músculo recto abdominal, 9pared posterior de la vaina del recto, 10- fascia transversalis.

La región umbilical o mesogastrio, se encuentra delimitada por las líneas hemiclaviculares hacia los lados, la línea subcostal hacia arriba y la línea biilíaca o interespinosa (a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores) hacia abajo. Las arterias superficiales de esta región proceden, hacia cefálico, de los ramos perforantes de la epigástrica superior y de la musculofrénica (ramas terminales de la torácica interna [mamaria interna]). Hacia caudal, de la epigástrica superficial [subcutánea abdominal] y de la circunfleja ilíaca superficial (ramas de la femoral). Estas arterias se anastomosan entre sí. Las venas siguen un trayecto casi análogo al de las arterias, de las que no son, sin embargo, rigurosamente satélites. Las venas inferiores desembocan en la safena mayor [safena interna] (sistema cava inferior). Las superiores, en las torácicas internas (sistema cava superior). Se unen, en torno al ombligo, con las venas paraumbilicales que siguen al ligamento redondo hepático (sistema porta), formando una anastomosis porto-cava (14). La cabeza de medusa es un signo de los pacientes con hipertensión portal, en donde se observan venas varicosas alrededor del ombligo. Los pacientes con cirrosis, hipertensión portal y ascitis suelen presentar una hernia umbilical. En este caso, la hernia es un signo de otra enfermedad (hernia signo).

En la aponeurosis, en el extremo inferior del segmento ancho de la línea alba, se localiza el orificio o anillo umbilical. Se encuentra excavado en la línea alba y parcialmente obturado por un plexo ligamentoso que se asemeja al “esterillado de una silla” (Bouchet). Se presenta como un ojal de 5-7 mm de diámetro. A su alrededor se fijan 4 cordones fibrosos (ver Figura 14): 1. Ligamento redondo hepático, remanente de la vena umbilical, hacia superior. Se separa progresivamente de la pared abdominal para alcanzar el borde anterior del hígado. El peritoneo parietal lo envuelve dando origen al ligamento falciforme.

2. Uraco o ligamento umbilical medio, obliteración del conducto alantoideo, hacia inferior. Comunica el ombligo con la cúpula vesical.

3. Ligamento umbilical lateral, resabio de la arteria umbilical, rama de la ilíaca interna, hacia lateroinferior.

1 2 4

3 5

2 4

Figura 14. Vista posterior del anillo umbilical. 1- Ligamento redondo hepático, 2- anillo umbilical, 3- plexo ligamentoso, 4- ligamento umbilical lateral, 5- uraco o ligamento umbilical medio.

La aponeurosis umbilicoprevesical es una dependencia de la fascia transversalis. De forma triangular, se extiende entre la cúpula vesical (base), los ligamentos umbilicales laterales (lados) y el ombligo (vértice). Contiene al uraco (ligamento umbilical medio). Otra dependencia de la fascia transversalis es la fascia umbilical de Richet. Forma un cuadrilátero de bordes imprecisos en la cara posterior del anillo umbilical.

En ocasiones, no lo cubre completamente, dejando una zona de debilidad en el extremo inferior del orificio (ver Figura 15). El peritoneo también se adhiere a la cara posterior del anillo umbilical (14).

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7 1 2

9 5

8 4 3

11 12 13

3

14

12 6

4

7 9 10 5 Figura 15. Corte sagital del ombligo. 1- Piel, 2- fascia superficialis, 3- surco umbilical, 4- tubérculo umbilical, 5reborde umbilical, 6- tejido celular subcutáneo, 7- línea alba, 8- bola adiposa, 9- aponeurosis umbilicoprevesical, 10- uraco o ligamento umbilical medial, 11- ligamento redondo hepático, 12- fascia umbilical de Richet, 13- tejido celular preperitoneal, 14- peritoneo.

Línea alba: La línea alba o blanca es una lámina formada por la intersección tendinosa de las aponeurosis de los músculos anchos (de superficie a profundidad: oblicuo externo, oblicuo interno y transverso). Al permitir el abordaje de la mayoría de los órganos contenidos en la cavidad peritoneal, además de carecer de inervación y vascularización en la línea media, es una de las localizaciones predilectas para el emplazamiento de la laparotomía. Se extiende en dirección cefalocaudal, desde el apéndice o apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis. Mide aproximadamente 35 cm de largo y 0,2-0,3 cm de espesor. El ancho varía dependiendo del segmento.

Es mayor en el segmento superior, supraumbilical y umbilical, semejante morfológicamente a una “corbata”. En el segmento inferior, infraumbilical, constituye una verdadera línea, que se encuentra en íntimo contacto con los músculos rectos (14) (ver Figura 16).

1- Apéndice xifoides.

2- Ligamento xifoideo.

3- Porción superior (ancha) de la línea alba.

4- Anillo umbilical.

5- Músculo recto.

6- Porción inferior (estrecha) de la línea alba.

7- Adminiculum lineae albae.

8- Pubis.

6 7 8

Figura 16. Línea alba y músculo recto. La flecha señala donde se encontraría el arco de Douglas (28). El recto es un músculo poligástrico, acintado y par, ubicado a cada lado de la línea media. En el extremo inferior, forma lateralmente el ligamento de Henle. La línea alba es ancha hacia superior y estrecha hacia inferior. Resulta del entrecruzamiento tendinoso de las aponeurosis de los músculos anchos en la línea media.

La línea alba se inserta, hacia superior, en el apéndice xifoides, a través del ligamento xifoideo.

Hacia inferior, en el pubis, por medio del ligamento suprapúbico de Breschet o adminiculum lineae albae. Esta última inserción, se prolonga lateralmente hacia los ligamentos pectíneos o de Cooper. Por encima de la línea arcuata o arco de Douglas, posee 4 planos: 2 anteriores (aponeurosis del oblicuo externo y hoja anterior del oblicuo interno) y 2 posteriores (hoja posterior del oblicuo interno y aponeurosis del transverso). Por debajo del arco de Douglas, presenta un único plano, en el que las tres aponeurosis (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso) se entrelazan (14).

En el año 1971, Askar llevó a cabo un estudio anatómico de las aponeurosis de los músculos anchos, mediante disecciones cadavéricas e intervenciones quirúrgicas (15). Observó que el entrecruzamiento tendinoso en el segmento 9

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superior de la línea alba, tanto en los planos anteriores como posteriores, puede ser simple o triple. La decusación triple es la más frecuente y resistente. La decusación simple, en cambio, es débil y herniogénica. Describió tres tipos de línea alba (15) (ver Tabla 6).

En un trabajo posterior, el mismo autor observó que el segmento superior de la línea alba recibe fibras procedentes de la porción esternocostal del diafragma. Describió una relación entre los movimientos respiratorios y los de la región epigástrica. Fenómenos como la tos podrían ocasionar la distensión y el desgarro de la línea alba, capaces de generar una hernia en individuos predispuestos (por ejemplo, con línea alba tipo A).

Tipo

Decusación Planos Planos anteriores posteriores A 30% Simple Simple B 10% Simple Triple C 60% Triple Triple (15) Tabla 6. Tipos de línea alba según Askar . Tiene en cuenta, en el segmento superior, las variantes de decusación tendinosa de las aponeurosis de los músculos anchos en la línea media. El tipo A predispone a la herniogénesis.

Porcentaje de aparición

Aponeurosis de Adriaan van del Spiegel: La línea semilunar de Spiegel demarca la transición entre la porción carnosa y la porción aponeurótica del músculo transverso, describiendo una curva de concavidad interna entre el reborde costal y la espina del pubis. Entre esta línea y el borde lateral de la vaina del recto se delimita la aponeurosis de Spiegel, denominación que pertenece a Spangen. La hernia de Spiegel se produce en esta región aponeurótica. Cabe destacar que el 90% de los orificios herniarios se originan en el cinturón de Spangen, delimitado entre la línea biilíaca o interespinosa y otra línea paralela que se encuentra 6 cm por arriba (ver Figura 17).

El mayor ancho de la aponeurosis de Spiegel se encuentra a nivel de la línea interespinosa (3-3,7 cm) (6,14).

Figura 17. Localización de la hernia de Spiegel. Línea guionada blanca- línea semilunar de Spiegel, línea guionada negra- borde lateral de la vaina del recto, línea amarilla- línea arcuata o arco de Douuglas, superficie celeste- cinturón de Spangen. De este modo, queda delimitada una zona cuadrilatera en donde se produce la hernia.

Resulta notable destacar que, en la región supraumbilical, la línea de Spiegel queda por detrás de la vaina del recto. Esto explica la escasa cantidad de hernias de Spiegel por encima del ombligo (Spangen). Además, en la región supraumbilical las fibras de los músculos oblicuo interno y transverso se cruzan en dirección perpendicular. Sin embargo, por debajo del ombligo, las fibras de estos músculos son paralelas (6,14, 15).

La hernia es más frecuente inmediatamente por encima del arco de Douglas y de los vasos epigástricos (hernia de Spiegel superior), aunque puede encontrarse por debajo (hernia de Spiegel inferior). Esta última no debe confundirse con una hernia inguinal directa, que tendrá su orificio herniario en el triángulo inguinal o de Hesselbach.

Triángulo de Jean Louis Petit: La región lumbar se encuentra delimitada por: 1. La duodécima costilla hacia superior.

2. La cresta ilíaca hacia inferior.

3. El borde posterior del oblicuo externo hacia anterior.

4. Los músculos espinales hacia posterior.

A excepción del músculo erector de la columna [masa común], esta región forma parte de la pared anterolateral del abdomen.

En el año 1783, Petit describió una hernia estrangulada a través del triángulo que lleva su nombre (ver Figura 18).

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El triángulo lumbar inferior o de Petit se encuentra delimitado por la cresta ilíaca (base inferior), el oblicuo externo (lado externo) (ver Tabla 7) y el dorsal ancho (lado interno) (ver Tabla 8). El piso está conformado por el oblicuo interno y la aponeurosis posterior del transverso. Las dimensiones del triángulo varían considerablemente de un individuo a otro, dependiendo del desarrollo del dorsal ancho (latissimus dorsi) (14).

Triángulo de Grynfelt-Lesshaft: En el año 1866, Grynfelt describió una hernia a través del triángulo que lleva su nombre.

Posteriormente, en el año 1870, Lesshaft describió la misma región y la denominó trígono lumbar superior.

El triángulo lumbar superior o de GrynfeltLesshaft se encuentra delimitado por la duodécima costilla y el ligamento lumbocostal de Henle (base superior), el oblicuo interno (lado externo) (ver Tabla 9) y el músculo erector de la columna [masa sacrolumbar] (lado interno). El piso está conformado por la aponeurosis posterior del transverso (ver Tabla 10). Resulta notable destacar que el triángulo lumbar superior se encuentra en un plano más profundo que el inferior (14).

Si se considera el músculo serrato menor posteroinferior (ver Tabla 11), se forma el cuadrilátero de Krausse: erector de la columna (lado inferointerno), serrato menor posterosuperior (lado superointerno), duodécima costilla (lado superoexterno), oblicuo interno (lado inferoexterno) (ver Figura 19).

1 7

7 1

3

1

8 2

4

2 5 6

1- Dorsal ancho.

2- Aponeurosis lumbosacra.

3- Serrato mayor.

4- Triángulo de Jean Louis Petit.

5- Cresta ilíaca.

6- Gluteo mayor.

7- Trapecio.

8- Oblicuo mayor.

Figura 18. Pared posterior del abdomen, plano superficial.

Inserción proximal.

7 últimas costillas (sus fibras se entrecruzan con las del músculo serrato anterior, formando la interdigitación torácica externa).

Inserción distal.

1. Labio externo de la cresta ilíaca.

2. Espina ilíaca anterosuperior.

3. Ligamento inguinal.

4. Pilar lateral (a la cresta del pubis homolateral).

5. Pilar medial (a la cresta del pubis contralateral).

6. Pilar posterior o ligamento reflejo [ligamento de Colles] (al pecten del pubis [cresta pectínea] contralateral).

7. Línea alba.

Tabla 7. Inserciones del músculo oblicuo externo.

Inserción proximal.

1. Apófisis espinosa de vertebras torácicas 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°.

3. Apófisis espinosa de vertebras lumbares 1°, 2°, 3°, 4°, 5°.

4. Cresta sacra.

5. Tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca.

6. Cara externa de las costillas 10°, 11°, 12°.

Inserción distal.

1. Fondo del surco intertubercular del húmero [corredera bicipital].

Tabla 8. Inserciones del músculo dorsal ancho.

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1

9 2 8 7

3

6 4 5

1- Vertebra torácica 11°.

2- Ligamento interespinoso.

3- Masa común.

4- Inserción del oblicuo interno en vertebra lumbar 5°.

5- Inserción del oblicuo interno en espina ilíaca posterosuperior.

6- Inserción del oblicuo interno en cresta ilíaca.

7- Triángulo lumbar superior.

8- Oblicuo interno.

9- Serrato menor posteroinferior.

10- Costilla 9°.

Figura 19. Pared posterior del abdomen, plano profundo.

Inserción proximal.

1. Apófisis espinosa de vértebra lumbar 5°.

2. Línea intermedia de la cresta ilíaca.

3. Espina ilíaca anterosuperior.

4. Tercio externo del ligamento inguinal.

Inserción distal.

1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).

2. Línea alba.

3. 3 últimas costillas.

Tabla 8. Inserciones del músculo oblicuo interno.

Inserción proximal.

1. Cartílagos costales 7°, 8°, 9° y costillas 10°, 11°, 12° (sus fibras se entrecruzan con las del diafragma, formando la interdigitación torácica interna).

2. Apófisis transversa de vertebra torácica 12° y vértebras lumbares 1°, 2°, 3°, 4°, 5°.

3. Labio interno de la cresta ilíaca.

4. Espina ilíaca anterosuperior.

5. Tercio externo del ligamento inguinal.

Inserción distal.

1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).

2. Línea alba.

3. Apéndice xifoides.

Tabla 9. Inserciones del músculo transverso del abdomen.

Inserción proximal.

1. Apófisis espinosa de vertebras torácicas 11°, 12°.

3. Apófisis espinosa de vertebras lumbares 1°, 2°, 3°.

Inserción distal.

1. Cara externa de costillas 9°, 10°, 11°, 12°.

Tabla 10. Inserciones del posteroinferior.

músculo

serrato

menor

VII - Clínica.

El gold standard para el diagnóstico de las hernias ventrales primarias es la anamnesis y el examen físico. En la actualidad, la gran disponibilidad de estudios complementarios (como la ecografía y la tomografía computada) ha provocado el desinterés por la semiología abdominal. Esto es un error, puesto que las hernias ventrales primarias, a menudo, son signos de otra enfermedad de mayor gravedad (hernia signo), como sucede en la cirrosis hepática o en el tumor intraabdominal de gran tamaño. La anamnesis y el examen físico (inspección, percusión, palpación, auscultación), además de diagnosticar la hernia, permiten comprender el estado general del paciente y sospechar enfermedades asociadas: cirrosis hepática-ascitis (ver Figura 20), alcoholismo, diabetes mellitus, obesidad (determinar el índice de masa corporal [IMC = peso/altura2]), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, entre otras.

Figura 20. Paciente con cirrosis hepática. La dilatación venosa, evidente en la insepección, es causada por la hipertensión portal. Presentaba, además, matidez desplazable y onda ascítica (ambos signos percutorios de ascitis).

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Las hernias ventrales primarias son comúnmente asintomáticas u oligoasintomáticas. No es raro el hallazgo incidental de la hernia durante el estudio de otra patología. El paciente consulta por la aparición de una tumoración abdominal, que protruye ante el esfuerzo físico (5,6). El dolor, de no mediar complicaciones, es un síntoma infrecuente.

Puede existir dolor intermitente (a veces continuo) relacionado con el esfuerzo, que alivia con el reposo y el decúbito dorsal. En otros casos, es cólico, por atrapamiento de una víscera en el interior del saco. En esta situación, es común el antecedente de suboclusión intestinal (8).

Las hernias umbilicales, epigástricas o spiegelianas icipientes, con protrusión de la grasa preperitoneal a través de un anillo pequeño, pueden manifestarse con dolor abdominal intenso e hipersensibilidad algésica localizada, sin tumoración demostrable al examen físico.

Las hernias umbilicales o epigástricas, con protrusión del epiplón a través de un anillo poco complaciente, pueden manifestarse con un síndrome dispéptico (del griego dys, alteración, y pepsis, digestión), que se caracteriza por dolor epigástrico postprandial, pirosis, saciedad precoz, distensión abdominal, nauseas y vómitos. Incluso, pueden simular un abdomen agudo (colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica, etc.). La hernia epigástrica, por ejemplo, puede presentar dolor cólico en epigastrio e hipocondrio derecho, que se irradia hacia el dorso, confundiéndose con un cólico biliar. Se describieron casos similares en la hernia spiegeliana: la tumoración se encuentra oculta debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, siendo la sintomatología gastrointestinal predominante (8).

Deben interrogarse los factores de riesgo y, de ser posible, corregirlos. El diagnostico y tratamiento multidisciplinario de los factores de riesgo sistémicos (EPOC, desnutrición, obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, cirrosis-ascitis, tumor abdominal, entre otros) resultan cruciales.

Suele ser necesaria la evaluación por el nutricionista, neumólogo, fisioterapeuta y cardiólogo.

El antecedente de recurrencia es muy importante.

Interesa la vía de abordaje, el empleo de prótesis (material, plano de colocación, infección, rechazo, exposición) y la cantidad de reparaciones. También interesa el antecedente de cuadros de suboclusión

intestinal (el paciente probablemente requiera enterolisis durante la hernioplastía).

Es conveniente realizar el examen físico con el paciente de pie y en decúbito supino, solicitando la maniobra de Valsalva. Deben evaluarse todos los orificios anatómicos, incluyendo las regiones inguinofemorales.

Según las características clínicas, la hernia ventral primaria puede ser (5,6): A. Reductible: la tumoración desaparece al reintroducir el contenido a la cavidad peritoneal, mediante maniobras de taxis.

B. Irreductible o Incarcerada: el contenido no puede reintroducirse a la cavidad peritoneal.

C. Coercible: luego de la reducción, la tumoración no reaparece. El contenido permanece en la cavidad peritoneal.

D. Incoercible: luego de la reducción, la tumoración reaparece. El contenido vuelve a protruir a través del anillo.

E. Complicada: comprende la hernia atascada y la estrangulada. En la atascada, se produce la obstrucción mecánica del contenido, ocasionando un síndrome de oclusión intestinal (dolor cólico, distensión abdominal, vómito fecaloide, falta de eliminación de gases y heces). Es una urgencia quirúrgica, aunque en algunos casos se resuelve con maniobras de taxis. En la estrangulada, además de la obstrucción mecánica, se produce el compromiso vascular del meso, con la consiguiente isquemia intestinal (ver Figura 21).

Figura 19. Isquemia intestinal en un paciente con hernia umbilical estrangulada.

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Al cuadro clínico anterior, se agrega un síndrome peritoneal (contractura localizada, dolor a la descompresión) y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea, fiebre). Es una urgencia quirúrgica, incluso en la cirrosis hepática clase C o en cualquier etapa del embarazo. Puede requerir resección por necrosis intestinal. La acidosis láctica sugiere la necrosis.

En el caso de embarazo, debe determinarse, consultando al especialista en tocoginecología, la necesidad de cesárea de urgencia.

El diagnóstico, después de la anamnesis y el examen físico, exceptuando las hernias pequeñas y/o raras (spiegeliana, lumbares), no presenta dificultades. Ante la duda, puede realizarse una ecografía o una tomografía computada. En el Hospital General San Martín, siguiendo los lineamientos de la Sociedad Internacional de Endohernia, los estudios imagenológicos se solicitan en el caso de duda diagnóstica (hernias sin tumoración, diagnóstico diferencial) o en defectos de gran tamaño (para determinar la estrategia quirúrgica) (ver Figura 22). También ante la sospecha de complicación en el paciente estable.

La asociación entre hernia ventral primaria y colelitiasis es frecuente. El hallazgo de hernia umbilical, por ejemplo, en pacientes que van a ser sometidos a una colecistectomía laparoscópica, oscila entre el 5-18% (6). Esto se debe, probablemente, a la existencia de factores de riesgo compartidos (multiparidad, obesidad). Por este motivo, puede solicitarse una ecografía abdominal para realizar el diagnóstico de litiasis vesicular.

Figura 22. Hernia spiegeliana. Paciente sin tumoración evidente al examen físico. Se solicita tomografía computada en la que se observa la hernia (flecha).

VII – Diagnóstico diferencial.

Existen dos situaciones en las que es necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades nosológicas. Por un lado, las hernias ventrales primarias con tumoración poco evidente y síntomas inespecíficos (epigastralgia, dolor cólico con irradiación dorsal, dolor postprandial, distensión abdominal, saciedad precoz, pirosis, nauseas, vómitos, etc.) pueden confundirse con enfermedades gastrointestinales, biliares y genitourinarias (dispepsia, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera péptica, etc.). Por otro lado, las hernias ventrales primarias con tumoración evidente pueden confundirse con otras lesiones parietales (tumor primario, metástasis, extensión de tumor intraabdominal, tumoración inflamatoria-infecciosa, hematoma, diástasis de recto y otras hernias). Pueden mencionarse algunos ejemplos: 1. Nódulo de la hermana Mary Joseph: es una lesión metastásica infrecuente, secundaria a una neoplasia intraabdominal. Puede confundirse con la hernia umbilical. Fue descripto por la hermana Mary Joseph Dempsey, asistente de enfermería del Hospital Saint Mary (luego Clínica Mayo). El cáncer más frecuente es el gástrico (55% de los casos), seguido por el colorrectal y el ovárico (5).

2. Signo de Cullen: es una equimosis periumbilical, a veces asociada a una tumoración inflamatoria, que aparece excepcionalmente en la pancreatitis aguda necrohemorrágica. Ocurre cuando la hemorragia se extiende a través del ligamento redondo. También puede confundirse con la hernia umbilical. Thomas Cullen, obstetra, describió el signo en el embarazo ectópico. La extensión retroperitoneal produce una equimosis en el flanco, que se denomina signo de Grey Turner (5).

3. Hematoma de músculo recto: la causa más frecuente es el traumatismo. Puede ocurrir tras procedimientos quirúrgicos, traumatismos directos, inyecciones subcutáneas, inserción de trocares para laparoscopia, etc. Es necesario interrogar estos antecedentes. Menos frecuentes son los espontáneos. En estos, las enfermedades de base y/o su medicación suelen ser los causales (discrasias sanguíneas, hipertensión arterial, anticoagulantes orales, heparina, infecciones respiratorias, accesos de tos). Puede confundirse con la hernia spiegeliana. Se produce la 14

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acumulación de sangre en el interior de la vaina por rotura de la arteria epigástrica inferior, superior o de una de sus ramas. Suele ser más frecuente en mujeres y situarse a nivel infraumbilical. Pueden manifestarse con dolor abdominal y/o masa palpable. Por lo general, resuelven con tratamiento no operatorio (16).

4. Tumor desmoide: es una neoplasia de estirpe miofibroblástica, no metastatizante, localmente agresiva, con tendencia a recurrir e infiltrar estructuras vecinas. Se diagnostican 3 casos por millón de habitantes por año. Representa el 45% de las neoplasias de la pared abdominal, seguido por los sarcomas (37%). En el 60% de los casos, se localiza en la vaina de del recto. Es cinco veces más frecuente en mujeres. Su etiología es poco conocida. Sin embargo, se asocia con el embarazo y las cicatrices quirúrgicas. Puede confundirse con la hernia spiegeliana (16).

5. Diástasis de rectos: Es la separación de los músculos rectos, con distensión y debilitamiento de la línea alba. Al contraer la pared (por ejemplo, ante maniobra de Valsalva) se observa una protrusión en la parte media del abdomen. Es evidente cuando el paciente se incorpora del decúbito dorsal. En ocasiones, se confunde con la hernia epigástrica.

Sin embargo, no existe un orificio herniario (6) (ver Figura 22). Generalmente, es asintomática. La ecografía es útil para precisar la magnitud de la diástasis (2). No suele requerir tratamiento quirúrgico, aunque puede realizarse en casos sintomáticos o por necesidad estética. Cabe destacar, que puede asociarse con las hernias ventrales mediales, fundamentalmente con la hernia epigástrica.

Figura 22. Diástasis de rectos. Se le solicitó al paciente que se incorporara del decúbito dorsal para evidenciar la separación de los músculos rectos y la protrusión abdominal.

6. Otras hernias: las hernias ventrales primarias pueden confundirse con las hernias incisionales o eventraciones. Deben interrogarse los antecedentes quirúrgicos y considerar las cicatrices abdominales (tanto laparotómicas como laparoscópicas). La hernia incisional del trocar umbilical, por donde suele introducirse la óptica, se asemeja a la hernia umbilical. Algo similar puede ocurrir con la incisión del trocar subxifoideo, que puede interpretarse como una hernia epigástrica. La eventración de la incisión de Pfannenstiel, como la que se realiza en la cesárea, al igual que la hernia inguinal, puede confundirse con la hernia spiegeliana. La hernia incisional de la lumbotomía, como la que se realiza en la nefrectomía abierta, puede simular una hernia lumbar.

IX – Tratamiento.

En el adulto, las hernias ventrales primarias deben operarse (hernioplastía). En las hernias asintomáticas u oligosintomáticas, la cirugía puede diferirse (watch and wait) (2). Sin embargo, debe tenerse en cuenta el elevado riesgo de complicación (11-33%) (2). La morbimortalidad de una cirugía electiva es menor que la de una cirugía urgente (por hernia atascada o estrangulada) (1,2). De todos modos, en algunos pacientes con factores de riesgo modificables, es recomendable postergar la operación: cirrosis hepática clase C (se realiza la hernioplastía después de mejorada la función hepática), embarazo (se realiza la hernioplastía al menos cuatro semanas después del parto). Si la hernia se complica, debe realizarse la cirugía de urgencia.

Existen dos tipos de cirugía: la hernioplastía con sutura (también denominada herniorrafia, se cierra el anillo suturando los tejidos) y la hernioplastía con prótesis (se complementa el cierre del anillo con una malla o red de material variable). En la primera, el riesgo de recurrencia es mayor. En la herniorrafia umbilical, por ejemplo, la recurrencia es del 42-54% (1) (ver Figura 23). Los principales factores de riesgo para que esto suceda son la obesidad (IMC>30), la diástasis de rectos (en hernias ventrales mediales) y los anillos mayores a 2 cm de diámetro (2,13). En la segunda, el riesgo de seroma y hematoma es mayor (2). La prótesis puede colocarse mediante cirugía abierta (también llamada convencional) o cirugía de invasión mínima (laparoscópica o endoscópica). Cuando 15

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existe contaminación (por ejemplo, en hernias complicadas con necrosis intestinal) debe evitarse la colocación de malla (por el riesgo de infección) (13).

Según la Sociedad Internacional de Endohernia, la hernioplastía laparoscópica se reserva para anillos menores a 1,5 cm de diámetro (2). Se prefiere en obesos (2). El riesgo de complicaciones locales (seroma, hematoma, infección del sitio operatorio) es menor (2).

A

B

Figura 22. Técnica de Mayo o del “chaleco sobre el pantalón” (“vest over pants”). Fue descripta por William Mayo, en el año 1901, para el tratamiento de la hernia umbilical. Es una hernioplastía con sutura, que consiste en la superposición de los bordes aponeuróticos (5). El colgajo superior (“chaleco”) cubre al inferior (“pantalón”), mediante el empleo de puntos en “U”, primero (A), y puntos simples, después (B). La técnica inversa se denomina de Zeno (“chaleco debajo del pantalón”) (5). En la actualidad, se ha demostrado que no existen diferencias significativas entre técnicas abiertas, como la de Morestin (puntos invaginantes) o la simple aposición de bordes. Todas presentan un elevado riesgo de recurrencia (42-54%) (1). Son de elección cuando existe contaminación y pueden emplearse en defectos menores a 2 cm de diámetro (menor riesgo de recurrencia) (13).

El plano anatómico de colocación de la malla es variable. Por ejemplo, puede ser supraaponeurótico (onlay), infraaponeurótico (sublay) o intraabdominal (underlay). Según la Sociedad Internacional de Endohernia, el plano infraaponeurótico (sublay) presenta menor riesgo de recurrencia (2). En el año 2016, se llevo a cabo un consenso de expertos, guiado por revisiones sistemáticas. Concluyeron que el plano infraaponeurótico (sublay) es de elección en la hernioplastía abierta, aunque admiten situaciones particulares en donde es conveniente utilizar otro plano (13).

En la actualidad, no existe una técnica quirúrgica de elección. El dolor postoperatorio, la recurrencia, el tiempo de internación, la reincorporación laboral y el costo deben tenerse en cuenta al comparar distintos procedimientos (1). Además, debe recordarse que cada paciente presenta características únicas. El mejor procedimiento en determinado caso puede no serlo en otro.

La técnica de hernioplastía ventral abierta en el Hospital General San Martin (La Plata, Argentina) combina un primer tiempo de exposición, en el que se diseca el saco, evolución de las escuelas quirúrgicas de Mainetti y Christmann, y un segundo tiempo de reconstrucción, en el que se coloca una malla de polipropileno (por lo general, en el plano infraaponeurótico) y se sutura el defecto. El sustento científico de los distintos pasos de la técnica es variable, la mayoría se encuentran ampliamente demostrados y otros, en cambio, provienen de la opinión de expertos. La anestesia es raquídea lumbar o general. Se realiza profilaxis antibiótica. En la hernia umbilical, se realiza una incisión arciforme paraumbilical (supra, latero o infraumbilical). En la hernia epigástrica pequeña se prefiere la incisión transversa. En hernias de la línea media de mayor tamaño o múltiples (umbilical y epigástrica) se realiza una incisión mediana o, incluso, losángica.

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