Hernia Inguinofemoral 3

Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo

La cirugía endoscópica-laparoscópica ha vuelto necesaria la comprensión del canal inguinal [trayecto inguinal] desde una vista posterior (ver Figura 16). Entre el conducto deferente (hacia medial) y los vasos del cordón (hacia lateral) puede delimitarse el triángulo funesto (triangle of doom), que contiene los vasos ilíacos externos (8). Entre los vasos del cordón y el ligamento inguinal puede delimitarse el triángulo del dolor (triangle of pain), que contiene distintos nervios sobre el músculo iliopsoas (8): de medial a lateral, la rama femoral del nervio genitofemoral, el nervio femoral [nervio crural] y el nervio cutáneo femoral.

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Figura 15. Corte transversal del cordón espermático en un paciente con hernia inguinal lateral. El lipoma preherniario (1) se encuentra en el cuadrante anteroexterno, el saco herniario (2) en el cuadrante anterointerno (reemplazando al conducto peritoneo-vaginal obliterado), el conducto deferente (3) en el cuadrante posterointerno y los elementos vasculares del cordón en el cuadrante posteroexterno. 4Arteria espermática (rama de la aorta), 5- plexo venoso anterior (drena en la vena espermática), 6- arteria deferencial (rama de la arteria ilíaca interna), 7- plexo venoso posterior (drena en la vena epigástrica inferior), 8- fascia espermática interna, 9- fascia espermática media o cremastérica, 10arteria cremastérica (rama de la arteria epigástrica inferior), 11- vena cremastérica (línea azul de Amid), 12- rama genital del nervio genitofemoral, 13- nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital menor].

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C Figura 16. Vista posterior de la región inguinofemoral, luego de la apertura del peritoneo parietal. La fosa inguinal medial (A), en donde se produce la hernia inguinal medial, se encuentra entre la arteria umbilical (1) y los vasos epigástricos inferiores (2, 3). La fosa inguinal lateral (B), en donde se produce la hernia inguinal lateral, se encuentra por fuera de los vasos epigástricos inferiores (2, 3). El triángulo funesto (C) se encuentra entre el conducto deferente (4) y los vasos del cordón (5), contiene a los vasos ilíacos externos (6, 7) y a la rama genital del genitofemoral (8). El triángulo del dolor (D) se encuentra entre los vasos del cordón (5) y el ligamento inguinal (9), contiene distintos nervios: 10- rama femoral del nervio genitofemoral, 11- nervio femoral [nervio crural], 12- nervio cutáneo femoral.

VII - Clínica.

El gold standard para el diagnóstico de la hernia inguinofemoral es la anamnesis y el examen físico (sensibilidad 74% y especificidad 96%) (5, 22). La necesidad de métodos complementarios de diagnóstico es infrecuente. La ecografía puede resultar útil en el caso de dolor inguinal sin tumoración herniaria evidente (sensibilidad 82% y especificidad 94%) (5, 22). La tomografía computada y la resonancia magnética son alternativas válidas a la ecografía (5, 22). No es raro el hallazgo incidental de la hernia durante el estudio de otra patología(9).

El dolor inguinal es el síntoma más común. Por lo general, es lo que motiva la consulta. Se encuentra presente en el 66% de los casos (23). Impide la actividad física en el 29% y la actividad laboral en el 13% (23). El paciente refiere dolor intermitente, urente o punzante, de intensidad variable, que aumenta con el esfuerzo físico y calma con el decúbito dorsal. Es más frecuente en la hernia inguinal lateral, sobre todo al comienzo. Puede irradiarse al testículo. El dolor es esporádico con el transcurso del tiempo (por la complacencia progresiva del orificio herniario). En casos 1

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excepcionales, cuando hay tracción intestinal, el vómito o la epigastralgia pueden estar presentes.

En la anamnesis, un número considerable de pacientes recuerda un esfuerzo particular que comenzó el dolor.

La tumoración herniaria es el otro síntoma-signo cardinal. En ancianos es frecuente la tumoración sin dolor como motivo de consulta. Según sus características clínicas, la hernia puede ser: A. Reductible: la tumoración desaparece al reintroducir el contenido herniario, mediante maniobras de taxis, a la cavidad abdominal (7).

B. Irreductible o Incarcerada: la tumoración no desaparece porque el contenido herniario no puede reintroducirse a la cavidad abdominal. Esto sucede en la hernia voluminosa, deslizada o complicada (7).

Por su anillo herniario no distensible, la hernia femoral (crural) rápidamente se torna irreductible.

C. Coercible: luego de la reducción, la tumoración no reaparece. El contenido herniario permanece en la cavidad abdominal (7).

D. Incoercible: luego de la reducción, la tumoración reaparece porque el contenido vuelve a protruir por el orificio herniario. Se observa en la hernia inguinal voluminosa con orificio dilatado y complaciente (7).

E. Complicada: comprende la hernia atascada y la estrangulada. En la hernia atascada, el intestino contenido en el saco herniario presenta una obstrucción mecánica a nivel del orificio herniario (ver Figura 17 A), originando un síndrome de oclusión intestinal (dolor cólico, distensión abdominal, vómito fecaloide, falta de eliminación de gases y heces) (7). Es una urgencia quirúrgica, aunque en algunos casos se resuelve con maniobras de taxis (7). En la hernia estrangulada, además de la obstrucción mecánica, existe compromiso vascular del meso con sufrimiento intestinal por isquemia (7) . Al cuadro clínico anterior, se agrega un síndrome peritoneal (contractura localizada, dolor a la descompresión) y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea, fiebre). Es una urgencia quirúrgica que puede requerir resección intestinal (7) (ver Figura 18). Por ejemplo, la hernia de Ritcher, con isquemia del borde antimesentérico del asa intestinal, y la hernia en W de Maydl (ver Figura 17 B).

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Figura 17. Asa intestinal estrangulada en el interior del saco herniario (A) y hernia en W de Maydl (B), en donde el saco contiene asas vitales y el asa estrangulada se encuentra en la cavidad abdominal.

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Figura 18. Asa intestinal necrótica (2) que requiere resección intestinal. 1- asa aferente dilatada, 3- asa eferente colapsada.

Debido a la estrechez y a la rigidez del orificio femoral, la complicación en la hernia femoral es más frecuente que en la inguinal (especialmente en el lado derecho) (5, 8). En el 50% de los casos, se encuentra atascada o estrangulada al momento de la hernioplastía (8). La complicación suele ser grave porque logra pasar inadvertida durante un tiempo prolongado. Otros factores de riesgo son el sexo femenino y el antecedente de complicaciones en el último año (5).

La estrangulación es la principal causa de muerte por hernia (5). Los factores de riesgo que aumentan la mortalidad son la edad mayor a 65 años, el sexo femenino, la hernia femoral, más de 24 horas de incarceración o la obstrucción intestinal (atascamiento) (5). Después de las bridasadherencias, la hernia complicada es la segunda causa de abdomen agudo obstructivo (8). El diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen físico (5). En casos seleccionados, puede realizarse ecografía y tomografía computada (5). La técnica de 2

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Lichtenstein cuenta con suficiente evidenacia para tratar la hernia complicada (5). La necrosis intestinal, con resección y anastomosis, no contraindica el uso de malla (5). No existe diferencia en la incidencia de infección entre las plásticas anatómicas y las protésicas (5). La incisión mediana, como vía de abordaje para resolver el atascamiento o la estrangulación, incrementa la mortalidad (5). La técnica de hernioplastía videolaparoscópica, en cambio, es una alternativa asequible (5).

Como afirman Barroetaveña y Herszage, el examen físico debe incluir la evaluación (inspección-palpación) de la región inguinofemoral con el paciente de pie y en decúbito supino. En ambas posiciones, el examen se hará primero con la musculatura abdominal relajada y luego contraída (tos, maniobra de valsalva) (9). No debe olvidarse la región inguinofemoral contralateral y el ombligo. Además, debe examinarse el testículo, el epidídimo y el cordón espermático de ambos lados (9).

A la inspección, se evalúa la forma, la localización y el modo de protrusión herniaria. La hernia inguinal lateral (indirecta, intrainguinal) es de forma elíptica. La hernia inguinal medial (directa, retroinguinal) y la hernia femoral (crural) son de forma circular (9).

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Con respecto al modo de protrusión, la hernia inguinal lateral ocupa el canal inguinal [trayecto inguinal] de superoexterno hacia inferointerno. La hernia inguinal medial y la hernia femoral, en cambio, protruyen de posterior hacia anterior (9).

A la palpación, resulta útil el signo de Landivar: engrosamiento del cordón espermático, que se percibe al deslizarlo sobre el plano óseo del pubis, en la hernia inguinal lateral. También es posible palpar el frémito intestinal, al igual que oír los borborigmos, del tránsito en el interior del saco. En la punta de hernia de difícil palpación, puede resultar útil la evaluación semiológica a los 30-40 minutos de concluido un ejercicio físico pautado (9).

Existen tres maniobras semiológicas que permiten diferenciar la hernia inguinal lateral de la medial: A. Maniobra de Andrews: con la hernia reducida, se introduce el dedo índice a través del orificio inguinal superficial y se le pide al paciente que tosa.

Si la hernia se palpa en la punta del índice es lateral.

Si la hernia se palpa en el dorso del índice es medial (9) .

B. Maniobra de Coley: con la hernia reducida, se ocluye el orificio inguinal profundo, ejerciendo presión 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la parte media del pliegue inguinal, y se le pide al paciente que tosa. Si la hernia no protruye es lateral. Si la hernia protruye es medial (9).

C. Maniobra de Jason: resulta de la combinación de las dos maniobras anteriores. Con la hernia reducida, se introduce el dedo índice a través del orificio inguinal superficial y se ocluye, con la otra mano, el orificio inguinal profundo. Se le pide al paciente que tosa. Luego se desobstruye el orificio inguinal profundo y se le pide al paciente que tosa nuevamente (9) (ver Figura 20).

Figura 19. Hernia inguinal lateral de forma elíptica (A) en una mujer y hernia inguinal medial de forma circular (B) en un hombre.

Con respecto a la localización, es conveniente tener en cuenta la línea de Malgaigne, que une la espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis [espina púbica]. La hernia inguinal, lateral o medial, se encuentra por encima de esta línea. La hernia femoral se encuentra por debajo (9).

Figura 18. Maniobra de Jason. Combinación de las maniobras de Andrews y Coley.

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