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VIII - Diagnóstico diferencial: Los principales diagnósticos diferenciales son: 1. Hidrocele: la acumulación de líquido en la túnica vaginal puede confundirse con una hernia inguinoescrotal (5). Sin embargo, en el hidrocele la transiluminación es positiva (ver Figura 20). Además, el hidrocele comunicante se reduce lentamente y el hidrocele no comunicante no se reduce. En este último, puede palparse la falta de continuidad con el canal inguinal [trayecto inguinal]. 2. Hematocele: la acumulación de sangre en la túnica vaginal puede simular una hernia inguinoescrotal (5). Al igual que en la hernia, la transiluminación es negativa. De todos modos, existe el antecedente de traumatismo. El diagnóstico diferencial puede realizarse por ecografía.
Figura 20. Transiluminación positiva. En el hidrocele, al colocar el escroto entre una fuente de luz y el observador, el líquido deja pasar la luz.
3. Adenomegalia inguinal: un ganglio linfático agrandado de tamaño puede estar asociado con trauma, infección o cáncer (5, 8). Es de consistencia firme e irreductible, por lo general doloroso a la palpación, pudiendo simular una hernia femoral complicada. Cuando el ganglio está inflamado, presenta tétrada de Celso (ver Figura 21). El examen físico debe incluir los genitales externos y los miembros inferiores en busca de lesiones infecciosas. El diagnóstico diferencial puede realizarse por ecografía.
Figura 21. Adenomegalia inguinal izquierda con tétrada de Celso (dolor, tumor, rubor, calor).
4. Criptorquidia: puede presentarse como una tumoración inguinal irreductible e indolora (5, 8). Más frecuente en niños. Del lado afectado, el testículo no se palpa en la bolsa escrotal. La ecografía logra detectar el testículo no descendido. 5. Cáncer de testículo: el cáncer de testículo puede presentarse como una masa inguinoescrotal irreductible e indolora (5, 8). El paciente suele presentar un síndrome de repercusión general (fatiga, astenia, adinamia, disminución de peso). La ecografía, la tomografía computada y la resonancia magnética realizan el diagnóstico diferencial, a la vez que determinan la extensión tumoral. También deben considerarse otros tumores como los de partes blandas. Por ejemplo, el lipoma de la región femoral (8). 6. Quiste del cordón: formación redondeada del cordón espermático, indiferente al esfuerzo abdominal, que desciende al traccionar del testículo (5, 8) . La investigación generalmente no es necesaria, pero puede confirmarse por ultrasonido. 7. Aneurisma de la arteria femoral: entidad rara que se presenta como una tumoración femoral pulsátil (5). La ecografía Doppler es diagnóstica. 8. Alteraciones venosas: también deben considerarse otras alteraciones vasculares como la dilatación varicosa de la safena y el varicocele (8). La primera, al igual que en la hernia, puede protruir con la tos y desaparecer con el decúbito supino. De todos modos, al ser fácilmente colapsable, el diagnóstico diferencial es sencillo. La maniobra de Valsalva permite auscultar un soplo o percibir un frémito (8). La dilatación varicosa del ligamento redondo, es la tumoración inguinal de aparición más frecuente durante el embarazo (5).
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IX - Tratamiento: La estrategia de observar y esperar (watch and wait) es posible únicamente en el paciente de sexo masculino, asintomático, con hernia inguinal medial o lateral, en donde el riesgo de complicación es bajo (5). De todos modos, con el transcurso del tiempo, probablemente desarrolle síntomas, incremente el riesgo de complicación y requiera cirugía (5). La única solución definitiva es la hernioplastía (5). La morbimortalidad de una cirugía electiva es menor que la de una cirugía urgente (por hernia atascada o estrangulada) (5). En la actualidad, no existe una técnica quirúrgica de elección (7). El dolor postoperatorio, la recurrencia, el tiempo de internación, la reincorporación laboral y el costo deben tenerse en cuenta al comparar distintos procedimientos (7). Existen dos tipos de cirugía: la hernioplastía con sutura (se cierra el defecto suturando los tejidos) y la hernioplastía con prótesis (se coloca una malla o red que cubre el defecto). La primera, puede considerarse en el paciente de sexo masculino, joven, con hernia inguinal lateral pequeña. De todos modos, la evidencia actual para apoyar esta recomendación es insuficiente (5). También debe considerarse en el paciente que rechaza la prótesis (5) . Se prefiere la técnica de Shouldice por su baja recurrencia (5). Otras plásticas anatómicas se relizan en casos excepcionales (Bassini, Marcy, McVay). En el niño, no se utiliza prótesis. Por lo general, es suficiente con la ligadura del saco herniario. En el adulto, el gold standard para el tratamiento de la hernia inguinofemoral es la hernioplastía con prótesis (5). Se coloca una malla o red de determinado material (como el polipropileno, entre otros) en un plano anatómico particular. En la región inguinofemoral se emplean dos planos: por detrás de la aponeurosis del oblicuo externo (plano anterior) o por delante del peritoneo parietal (plano posterior). En el plano anterior, la técnica de Lichtenstein es la más utilizada. Según el HerniaSurge Group, las técnicas que emplean mallas complejas (plug and patch, prolene hernia system) no se recomiendan por el exceso de material (5). Las mallas autoadherentes no aportan beneficios adicionales, más allá del menor tiempo operatorio (5). El plano posterior puede abordarse por cirugía convencional (por ejemplo la técnica de Stoppa), endoscópica (TEP: totalmente extraperitoneal) o laparoscópica (TAPP: transabdominal
preperitoneal) (ver Figura 22). La prótesis no deja de ser un cuerpo extraño. La profilaxis antibiótica es recomendable (7).
Tratamiento de la hernia inguinofemoral Observar y esperar (watch and wait) Hernioplastía Hernioplastía con sutura (ejemplo: Shouldice) Hernioplastía con prótesis Plano anterior (ejemplo: Lichtenstein) Plano Posterior
Cirugía convencional (ejemplo: Stoppa)
Cirugía endoscópica (TEP)
Cirugía laparoscópica (TAPP)
Figura 22. Opciones de tratamiento en la hernia inguinofemoral.
En el caso de hernias bilaterales, los procedimientos videoscópicos (TEP, TAPP) son de elección (5). Lo mismo sucede en la hernia recurrente, luego de la hernioplastía con prótesis en el plano anterior (5). La técnica de Stoppa, que coloca una malla preperitoneal de gran tamaño, es una alternativa válida en las hernias bilaterales (5), sobre todo cuando la anestesia general no es posible o las hernias son inguinoescrotales. La técnica de hernioplastía inguinofemoral convencional o abierta, en el Hospital General San Martín (La Plata, Argentina), combina un primer tiempo de disección y tratamiento del saco, evolución de las escuelas quirúrgicas de Mainetti y 2
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Christmann, y un segundo tiempo de tratamiento del defecto, que sigue los preceptos de Lichtenstein de una plástica sin tensión (24): Anestesia. Anestesia raquídea lumbar y local infiltrativa. Posición. Paciente en decúbito supino. Antisepsia. Corte del vello de la región a incidir en el instante previo al acto operatorio. La antisepsia de la piel abarca un área extendida desde el reborde costal hasta el tercio superior del muslo, entre las líneas axilares posteriores. Finalmente, se realiza la antisepsia genital. Primeros campos. Los límites del área quirúrgica son: 1) hacia superior, una línea horizontal que pasa por encima del ombligo, 2) hacia inferior, una línea horizontal que pasa por debajo del tubérculo del pubis, 3) hacia lateral, la línea axilar anterior homolateral a la hernia 4) hacia medial, la línea paramediana contralateral a la hernia. De esta forma, quedan al descubierto reparos anatómicos como el ombligo, la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis (ver Figura 23).
Se colocan dos campos grandes, cefálico y caudal, que delimitan las líneas horizontales del área quirúrgica. Después, se emplaza un campo grande hendido que delimita las líneas axilar anterior y paramediana. Finalmente, se colocan dos campos pequeños, también cefálico y caudal, que se fijan con pinzas Backhaus. Incisión de piel y tejido celular subcutáneo. Luego de la anestesia local infiltrativa, se realiza la Incisión de Kocher de 5-10 cm de largo (9). Comienza por encima del tubérculo del pubis. Puede palparse el cordón espermático sobre la superficie ósea del pubis. Se extiende de forma paralela a la línea de Malgaigne. El bisturí secciona la piel distendida entre el pulgar y el índice (ver Figura 24). La disección continúa con electrobisturí sobre las fascias de Camper y Scarpa. Se realiza hemostasia sobre los vasos subcutáneos mediante coagulación o ligadura-sección (de medial a lateral: pudendos externos, epigástricos superficiales y circunflejos ilíacos).
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Figura 23. Antisepsia y colocación de campos estériles para una hernia inguinal derecha. La línea guionada delimita el campo operatorio. 1- Ombligo, 2- espina ilíaca anterosuperior, 3- tubérculo del pubis.
Figura 24. Incisión de Kocher para una hernia inguinal derecha.
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El ayudante descubre con separadores Farabeuf la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Se identifica el orificio inguinal superficial. El cordón espermático (ligamento redondo en la mujer) se separa de la aponeurosis mediante digitodisección (ver Figura 25).
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Figura 25. Digitodisección del cordón espermático. Separar la fascia espermática externa de la aponeurosis permite cargar el cordón con una lazada.
Segundos campos. Se colocan dos gasas dobles, que se fijan a la piel de los extremos de la herida (ver Figura 26). Se desplazan los planos supraaponeuróticos con un separador autoestático de Gelpi o Weitlaner. Se carga el cordón espermático con una lazada. De esta manera, queda expuesto el músculo oblicuo externo (ver Figura 27).
Figura 27. Exposición del músculo oblicuo externo. 1Aponeurosis del músculo oblicuo externo, 2- fibras arciformes de Nicaise, 3- pilar externo, 4- pilar interno, 5cordón espermático emergiendo del orificio inguinal superficial. Se secciona la aponeurosis sobre la línea guionada.
Incisión y disección del oblicuo externo. Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del oblicuo externo, siguiendo entre ambos pilares la dirección de sus fibras (ver Figura 28), desde el orificio inguinal superficial hasta el orificio inguinal profundo (9).
Figura 28. Incisión sobre la aponeurosis del oblicuo externo. Cortar sobre las ramas abiertas de una tijera Metzembaum, introducida por el orificio inguinal superficial, evita la lesión del nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital menor]. Figura 26. Colocación de segundos campos para una hernia inguinal derecha. La lazada tracciona del cordón, tensando la aponeurosis del oblicuo externo.
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