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IX - Tratamiento: La estrategia de observar y esperar (watch and wait) se reserva únicamente para los pacientes que tengan contraindicada la cirugía. La única solución definitiva es la eventroplastía. La morbimortalidad de una cirugía electiva es menor que la de una cirugía urgente (por hernia incisional atascada o estrangulada) (1). En la actualidad, no existe una técnica quirúrgica de elección. El dolor postoperatorio, la recurrencia, el tiempo de internación, la reincorporación laboral y el costo deben tenerse en cuenta al comparar distintos procedimientos (1). Existen dos tipos de cirugía: la eventroplastía con sutura (se cierra el defecto suturando los tejidos) y la eventroplastía con prótesis (se coloca una malla o red que cubre el defecto). La primera, no debe utilizarse por el elevado riesgo de recidiva (1). El gold standard para el tratamiento de la hernia incisional es la eventroplastía con prótesis. Se coloca una malla de determinado material (como el polipropileno, entre otros) en un plano anatómico particular: 1. Supraaponeurótico (subcutáneo, onlay): entre el tejido celular subcutáneo y el músculo oblicuo externo. Hacia medial, la malla queda por delante de la pared anterior de la vaina del recto y, hacia lateral, por delante de la superficie musculoaponeurótica del oblicuo externo. Se fija al plano aponeurótico como refuerzo del cierre laparotómico (técnica de Chevrel) (1). 2. Infraaponeurótico (sublay): en alguno de los planos que existen entre el músculo oblicuo externo y el peritoneo parietal. Hacia medial, la malla se coloca por detrás del músculo recto y por delante de la pared posterior de la vaina del recto (por encima del arco de Douglas, Técnica de Rives) o por detrás del músculo recto y por delante del peritoneo parietal (por debajo del arco de Douglas, Técnica de Stoppa). También es posible colocar la malla entre la pared posterior de la vaina del recto y el peritoneo (por encima del arco de Douglas), aunque no se utiliza asiduamente. Hacia lateral, la malla se coloca entre las aponeurosis de los músculos anchos o entre el músculo transverso y el peritoneo parietal (1). 3. intraperitoneal (intraabdominal, underlay): por debajo del peritoneo parietal, en el interior de la cavidad peritoneal. La malla se fija entre el peritoneo parietal, por delante, y el delantal de los epiplones, por detrás (plano omentoparietal de
Barroetaveña). De caso contrario, queda en contacto visceral. En esta situación, es conveniente evitar la malla de polipropileno (puede ocasionar una fístula intestinal). Puede utilizarse una malla dual (una cara de polipropileno y la otra de ácido poliglicólico) (1). 4. En reemplazo de la aponeurosis (inlay): el defecto parietal no puede cerrarse. Por lo tanto, la malla se fija a los bordes del orificio como reemplazo de la aponeurosis faltante. No se recomienda por el elevado riesgo de recidiva (1) (ver Figura 19). A I 1 2
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IV
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B
V 7
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7 VI VII
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Figura 18. Plano de colocación de la malla, alternativas. Cortes transversales: A- vaina del recto por encima del arco de Douglas, B- vaina del recto por debajo del arco de Douglas. 1- Oblicuo externo, 2- oblicuo interno, 3transverso, 4- peritoneo parietal, 5-delantal de los epiplones, 6- intestino, 7- recto. Mallas: I- supraaponeurótica (onlay, técnica de Chevrel), II- infraaponeurótica (sublay, técnica de Rives), III-infraaponeurótica (preperitoneal), IVintraperitoneal (underlay, plano de omentoparietal de Barroetaveña), V- en reemplazo de la aponeurosis (inlay), VIinfraaponeurótica (sublay, técnica de Stoppa), VIIintraabdominal (underlay, en contacto visceral).
Hay técnicas que utilizan más de una malla (técnica “Sandwich”, por ejemplo) (1). La prótesis no deja de ser un cuerpo extraño. La profilaxis antibiótica es recomendable (1). El neumoperitoneo debe tenerse en cuenta en la preparación preoperatoria:
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Neumoperitoneo de Goñi Moreno. En 1940, en el congreso argentino de cirugía, Ivan Goñi Moreno comunicó los resultados que había obtenido con la inyección intraperitoneal de cantidades crecientes de oxígeno, en la preparación preoperatoria de pacientes con grandes eventraciones y pérdida del derecho de domicilio (9) (ver Figura A). A
B
Figura 19. A- Eventración monstruosa de Goñi Moreno por incisión umbilicopubiana (anexohisterectomía). BAlteración trófica de la piel.
Los objetivos son: 1) distender el continente musculoaponeurótico abdominal, 2) reducir el edema visceral, 3) afinar las adherencias viscerosaculares e interviscerales, 4) recobrar la aptitud del diafragma para oponerse a la presión intraabdominal. 5) La recuperación de la función diafragmática restablece el retorne venoso de los sistemas porta y cava inferior. 6) Además, disminuye el volumen residual funcional (9). Las complicaciones más frecuentes son: 1) el enfisema subcutáneo (no reviste gravedad, más raro retroperitoneal), 2) el hematoma parietal, 3) la punción de una víscera (tampoco reviste gravedad,
la aspiración de contenido gástrico, entérico o hemático obliga a retirar la aguja y a diferir el procedimiento, el paciente queda en observación). La embolia gaseosa es discutida (9). En el Hospital General San Martín (La Plata, Argentina), en pacientes con eventración grande (diámetro del anillo superior a 10 cm), se solicita una tomografía computada para calcular el cociente de Tanaka. Se calcula el volumen del saco (0,52 x largo x ancho x espesor) y el volumen de la cavidad abdominal (0,52 x largo x ancho x espesor). Si el volumen del saco iguala o supera al 25% del volumen de la cavidad abdominal (volumen del saco/volumen de la cavidad abdominal ³ 0,25) la pérdida de domicilio es probable y, de no mediar contraindicaciones, se indica el neumoperitoneo (13). Se contraindica en la enfermedad respiratoria o cardiovascular grave (ASA III o superior) (9). Mediante técnica de Seldinger, se introduce un catéter en la cavidad peritoneal. Se emplea un set de cateterización. Técnica: 1) Antisepsia y colocación de campos estériles. 2) Anestesia local infiltrativa. 3) Punción de la pared abdominal con una aguja (7 French), hasta ingresar a la cavidad peritoneal. Se instila solución fisiológica, se aspira y se deja caer una gota (para verificar la posición de la aguja, por la diferencia de presión la gota se introduce a la cavidad). Se punza la fosa ilíaca izquierda (línea umbilicoespinosa, punto medio) o el hipocondrio izquierdo (intersección línea hemiclavicularreborde costal, punto de Palmer). 4) Introducción parcial de la cuerda de piano a través de la aguja (ver Figura B). Remoción de la aguja.
Figura 20. Introducción de la cuerda de piano a través de aguja inserta en el punto de Palmer.
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5) Introducción del dilatador, utilizando como guía la cuerda de piano. Remoción del dilatador. 6) Introducción del catéter, utilizando como guía la cuerda de piano. Remoción de la cuerda de piano. 7) Fijación del catéter (nylon 3/0). Conexión a llave de tres vías (ver Figuras C).
Se instilan 500-1000 ml/día de gas. Se puede utilizar el neumoinsuflador del equipo de laparoscopía para instilar CO2 (presión=12 mm Hg, flujo=20 litros/min). También se puede instilar aire ambiente mediante un sistema de frascos bitubulados herméticos (ver Figura E). La insuflación poder ealizarse con el paciente internado o, con el control pertinente, de forma ambulatoria.
AA
CP
A
Figura 21. Catéter fijado en el punto de Palmer, conectado a llave de 3 vías.
8) Se instilan 500-1000 ml de CO2 o aire ambiente. La matidez hepática desaparece a la percusión (signo de Jobert). Se solicita una radiografía de tórax de frente (ver Figura D). El aire en la cavidad peritoneal se observa como una semiluna radiolúcida de concavidad inferior, por debajo del diafragma (signo de Popper).
Figura 22. Neumoperitoneo (signo de Popper), Radiografía de tórax de frente.
B
Figura 23. Sistema de frascos bitubulados para instilar aire ambiente. AA- aire ambiente, CP- cavidad peritoneal. El frasco A contiene 500 ml de solución fisiológica. Se administra aire (pera de Richardson) al frasco A (por el tubo corto). El volumen de aire desplaza el volumen de solución (500 ml) al frasco B (por el tubo largo). El volumen de solución, que recibe el frasco B, desplaza un volumen equivalente de aire (500 ml) del frasco B a la cavidad peritoneal.
Según Barroetaveña y Herszage, la insuflación se considera concluida cuando los músculos anchos, en los flancos, disminuyen su tensión. Esto se consigue después de 2-4 semanas (9). En ocasiones, a pesar del neumoperitoneo, el cierre laparotómico no puede realizarse, por dificultades en el afrontamiento de los bordes. En estos casos, resultan de utilidad las incisiones de descarga: Incisiones de descarga: Son secciones musculares que realiza el cirujano para disminuir la tensión de la pared abdominal y, de este modo, facilitar el cierre laparotómico. En eventraciones pequeñas y medianas de la línea media, las incisiones de descarga tipo Gibson o Clotteau-Prémont pueden resultar útiles (ver Figura 24).
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sobre el borde medial de la vaina del recto, penetrando también en la vaina (1) (ver Figura 25).
A
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2 3 4 B B
I
II
III
III
II
I
D Figura 24. Incisiones de descarga. Óvalo rojo- defecto. ATipo Gibson: dos incisiones verticales (en naranja) sobre la vaina del recto. B- Tipo Clotteau-Prémont: pequeñas incisiones verticales (en amarillo) sobre la vaina del recto.
En eventraciones grandes, las insiciones de descarga de Albanese o la separación de componentes de Ramírez (similar a la primera) son de elección (1). La técnica de Albanese se caracteriza por el empleo de tres incisiones de descarga: la primera sobre el oblicuo externo, la segunda sobre la hoja anterior del oblicuo interno y la tercera sobre el borde interno de la pared anterior de la vaina del recto. La primera incisión se extiende ampliamente sobre el músculo oblicuo externo, desde las inserciones costales hasta la cresta ilíaca. Luego se diseca el colgajo medial hasta alcanzar el borde lateral de la vaina (ángulo de Jalaguier-Bertola). A continuación, se practica la segunda incisión sobre la hoja anterior del oblicuo interno, penetrando en la vaina. Por último, se realiza la tercera incisión
Figura 25. Técnica de Albanese. A- Corte transversal de la vaina del recto. B- Vista anterior del abdomen. 1- Oblicuo externo, 2- oblicuo interno, 3- transverso, 4- peritoneo, 5recto, D- defecto, I- primera incisión, II- segunda incisión, III- tercera incisión.
Procedimiento quirúrgico. La técnica de eventroplastía abierta en el Hospital General San Martin (La Plata, Argentina) combina un primer tiempo de exposición, en el que se trata el pseudosaco, evolución de las escuelas quirúrgicas de Mainetti y Christmann, y un segundo tiempo de reconstrucción, en el que se trata la pared abdominal utilizando una malla (por lo general, de polipropileno). El sustento científico de los distintos pasos de la técnica es variable, la mayoría se encuentran 4
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ampliamente demostrados y otros, en cambio, provienen de la opinión de expertos. De todos modos, el primer tiempo de la técnica se encuentra estandarizado entre los distintos cirujanos que forman parte de la misma escuela (MainettiChristmann). En el segundo tiempo, no existe consenso en el plano de colocación de la malla. A continuación, se detallan los pasos de la eventroplastía mediana abierta con malla infraaponeurótica. 1. Anestesia. Anestesia general. Se requiere relajación muscular de la pared abdominal. En ocasiones, anestesia raquídea lumbar. 2. Posición. Paciente en decúbito supino. 3. Preparación. Profilaxis antibiótica. En ocasiones, profilaxis antitrombótica, colocación de medias elásticas, colocación de sonda vesical, corte del vello de la región a incidir. 4. Antisepsia. La antisepsia de la piel abarca una zona cuyos límites son: 1) hacia superior, la línea bimamilar, 2) hacia inferior, una línea horizontal que pasa por debajo del tercio superior de ambos muslos, 3) hacia los laterales, las líneas axilares posteriores. Finalmente, se realiza la antisepsia genital. 5. Colocación de campos. Los límites del área quirúrgica son: 1) hacia superior, una línea horizontal que pasa por encima del apéndice xifoides, 2) hacia inferior, una línea horizontal que pasa por debajo del borde superior del pubis, 3) hacia los laterales, las líneas hemiclaviculares. De esta forma, queda al descubierto toda la línea media del abdomen (ver Figura 26).
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3 Figura 26. Antisepsia y colocación de campos estériles para una eventración mediana. 1- apéndice xifoides, 2- ombligo ausente, removido en cirugía previa, 3- borde superior del pubis.
Se colocan dos campos grandes, cefálico y caudal, que delimitan las líneas horizontales superior e inferior del área quirúrgica. Después, se emplaza un campo grande hendido que delimita las líneas laterales. Finalmente, se colocan dos campos pequeños, también cefálico y caudal, que se fijan con pinzas Backhaus. 6. Incisión de piel y tejido celular subcutáneo. Incisión fusiforme o losángica (del francés losange, rombo) que circunscribe la cicatriz cutánea de la eventración para resecarla. La incisión varía cuando simultáneamente se realiza una abdominoplastía o un neo-ombligo (ver Figura 27). No es necesario separar la cicatriz de su adherencia al fondo del saco.
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7. Tratamiento del saco y su contenido. La disección con electrobisturí, o maniobras romas, entre el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis permite descubrir todo el contorno del anillo. La hemostasia de vasos perforantes se efectúa mediante coagulación o ligadura más sección. La apertura del pseudosaco se realiza haciendo un ojal, en donde el contenido se desliza o puede observarse por trasparencia, a escasa distancia del anillo. La sección continúa de forma circunferencial protegiendo digitalmente el contenido. La presencia de adherencias firmes puede requerir seccionar epiplón entre ligaduras o dejar parte del saco unido a una víscera. Aislado el contenido se extirpa en bloque el losange cicatrizal junto al fondo del saco fibroso (ver Figura 29).
Figura 27. Incisión fusiforme o losángica. Evita la lesión del saco y su contenido, que pueden estar adheridos a la cicatriz cutánea. Las flechas señalan los colgajos de avance para el neo-ombligo.
La disección continúa con electrobisturí en el tejido celular subcutáneo hasta la hoja anterior de la vaina de los rectos. Se tracciona con pinzas Kocher del losange cicatrizal unido al saco de la eventración y con pinzas Allis del borde cutáneo que se conserva (ver Figura 28).
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Figura 29. Resección en bloque del losange cicatrizal junto al saco. La línea guionada señala el anillo. 1- losange cicatrizal, 2- saco fibroso, 3- epiplón adherido a la pared del saco, 4- pared anterior de la vaina del recto.
Figura 28. Disección del losange cicatrizal.
8. Colocación de la malla. Por encima de la arcada de Douglas, se ingresa al espacio retrorrectal a través de una incisión longitudinal en la pared anterior o posterior de la vaina de los rectos. Se diseca de forma roma con especial cuidado en la hemostasia. A continuación, se sutura borde a borde la pared posterior de la vaina de los rectos junto al peritoneo. La malla de polipropileno se coloca por detrás de los músculos rectos sobrepasando ampliamente el defecto parietal. En el extremo de la herida, es necesario 6