Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo
IX - Tratamiento: La estrategia de observar y esperar (watch and wait) se reserva únicamente para los pacientes que tengan contraindicada la cirugía. La única solución definitiva es la eventroplastía. La morbimortalidad de una cirugía electiva es menor que la de una cirugía urgente (por hernia incisional atascada o estrangulada) (1). En la actualidad, no existe una técnica quirúrgica de elección. El dolor postoperatorio, la recurrencia, el tiempo de internación, la reincorporación laboral y el costo deben tenerse en cuenta al comparar distintos procedimientos (1). Existen dos tipos de cirugía: la eventroplastía con sutura (se cierra el defecto suturando los tejidos) y la eventroplastía con prótesis (se coloca una malla o red que cubre el defecto). La primera, no debe utilizarse por el elevado riesgo de recidiva (1). El gold standard para el tratamiento de la hernia incisional es la eventroplastía con prótesis. Se coloca una malla de determinado material (como el polipropileno, entre otros) en un plano anatómico particular: 1. Supraaponeurótico (subcutáneo, onlay): entre el tejido celular subcutáneo y el músculo oblicuo externo. Hacia medial, la malla queda por delante de la pared anterior de la vaina del recto y, hacia lateral, por delante de la superficie musculoaponeurótica del oblicuo externo. Se fija al plano aponeurótico como refuerzo del cierre laparotómico (técnica de Chevrel) (1). 2. Infraaponeurótico (sublay): en alguno de los planos que existen entre el músculo oblicuo externo y el peritoneo parietal. Hacia medial, la malla se coloca por detrás del músculo recto y por delante de la pared posterior de la vaina del recto (por encima del arco de Douglas, Técnica de Rives) o por detrás del músculo recto y por delante del peritoneo parietal (por debajo del arco de Douglas, Técnica de Stoppa). También es posible colocar la malla entre la pared posterior de la vaina del recto y el peritoneo (por encima del arco de Douglas), aunque no se utiliza asiduamente. Hacia lateral, la malla se coloca entre las aponeurosis de los músculos anchos o entre el músculo transverso y el peritoneo parietal (1). 3. intraperitoneal (intraabdominal, underlay): por debajo del peritoneo parietal, en el interior de la cavidad peritoneal. La malla se fija entre el peritoneo parietal, por delante, y el delantal de los epiplones, por detrás (plano omentoparietal de
Barroetaveña). De caso contrario, queda en contacto visceral. En esta situación, es conveniente evitar la malla de polipropileno (puede ocasionar una fístula intestinal). Puede utilizarse una malla dual (una cara de polipropileno y la otra de ácido poliglicólico) (1). 4. En reemplazo de la aponeurosis (inlay): el defecto parietal no puede cerrarse. Por lo tanto, la malla se fija a los bordes del orificio como reemplazo de la aponeurosis faltante. No se recomienda por el elevado riesgo de recidiva (1) (ver Figura 19). A I 1 2
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Figura 18. Plano de colocación de la malla, alternativas. Cortes transversales: A- vaina del recto por encima del arco de Douglas, B- vaina del recto por debajo del arco de Douglas. 1- Oblicuo externo, 2- oblicuo interno, 3transverso, 4- peritoneo parietal, 5-delantal de los epiplones, 6- intestino, 7- recto. Mallas: I- supraaponeurótica (onlay, técnica de Chevrel), II- infraaponeurótica (sublay, técnica de Rives), III-infraaponeurótica (preperitoneal), IVintraperitoneal (underlay, plano de omentoparietal de Barroetaveña), V- en reemplazo de la aponeurosis (inlay), VIinfraaponeurótica (sublay, técnica de Stoppa), VIIintraabdominal (underlay, en contacto visceral).
Hay técnicas que utilizan más de una malla (técnica “Sandwich”, por ejemplo) (1). La prótesis no deja de ser un cuerpo extraño. La profilaxis antibiótica es recomendable (1). El neumoperitoneo debe tenerse en cuenta en la preparación preoperatoria:
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