Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo
En la hernia inguinofemoral adquirida (o del adulto), los factores predisponentes generan un defecto en el orificio miopectíneo (8). Los factores desencadenantes (esfuerzo físico, tos, constipación, retención urinaria, etc.) generan un aumento de la presión intraabdominal, que permite la protrusión del contenido abdominal a través del defecto (8). De todos modos, la etiopatogenia no se encuentra del todo dilucidada. La teoría sacular aboga por una evaginación peritoneal preformada desde el desarrollo antenatal (17). La teoría músculo-fascial explica el defecto mediante alteraciones en la biomecánica del abdomen (17): A. Mecanismo de cierre: la hoz inguinal se encuentra constituida por el borde inferior del músculo oblicuo interno y del músculo transverso del abdomen (en ocasiones formando un tendón conjunto). Cuando estos dos músculos se contraen, este borde se acerca al ligamento inguinal, estrechando el orificio miopectíneo. Barroetaveña y Herszage, comparaban este mecanismo con una cortina o telón, que desciende ante el aumento brusco de la presión intraabdominal (9). Al mismo tiempo, la contracción del músculo oblicuo externo, ejerce contrapresión sobre el orificio inguinal profundo y el triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach]. B. Mecanismo esfinteriano: la contracción del músculo transverso, estrecha el orificio inguinal profundo y lo desplaza hacia superoexterno, actuando a modo de esfínter (9). Cuando el aumento de la presión intraabdominal es progresivo y constante (embarazo, ascitis, tumor, obesidad, etc.), los mecanismos de cierre y esfinteriano fracasan. C. Dirección del canal inguinal [trayecto inguinal]: la dirección oblicua, impide el pasaje del contenido abdominal a través de los orificios inguinales (profundo y superficial). En el paciente pediátrico, estos orificios se encuentran prácticamente en el mismo plano anteroposterior (8) . D. Fascia transversalis: cuando se agotan los mecanismos de cierre y esfinteriano, la fascia transversalis es el único elemento que impide la herniación. Cuando la hoz inguinal se inserta directamente en la línea alba, sin insertarse en el pubis, la superficie fascial expuesta es mayor. Se forma el cuadrilátero de William Hessert (en vez del triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach]), cuyos límites son: el ligamento inguinal hacia inferior, la vaina del músculo recto del abdomen
hacia medial, la hoz inguinal hacia superior y la arteria epigástrica inferior junto al ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach] hacia lateral (8) (ver Figura 9). Por otro lado, el deterioro de la fascia transversalis disminuye su elasticidad, impidiendo la adaptación ante variaciones de presión (17). B
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Figura 9. Triángulo de Hesselbach (A) en amarillo y Cuadrilátero de William Hessert (B) en verde (9). 1- Músculo transverso del abdomen, 2- músculo oblicuo interno del abdomen, 3- orificio inguinal profundo, 4- arteria epigástrica inferior junto al ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach], 5- hoz inguinal, 6- vaina del músculo recto del abdomen, 7- ligamento inguinal.
En el adulto, la ligadura exclusiva del saco se asocia con una recurrencia superior al 10%. Lo mismo sucede con la plástica anatómica. Por lo tanto, las teorías sacular y músculo-fascial resultan insatisfactorias. En la actualidad, la teoría del colágeno presenta mayor aceptación (18, 19). El tejido conectivo se encuentra en constante síntesis y degradación molecular, dependiente de enzimas como las metaloproteinasas (7). Este equilibrio puede alterarse por el envejecimiento, la exposición a toxinas (tabaco), los trastornos del tejido conectivo, entre otros. La disminución del cociente colágeno tipo I/III ocasiona un tejido de menor resistencia, pasible de herniación ante el aumento de la presión intraabdominal (7). El defecto tisular del adulto, inherente al colágeno, justifica el empleo sistemático de prótesis (7). La plástica protésica (convencional, endoscópica o laparoscópica), presenta una recurrencia inferior al 2% (8).
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El HerniaSurge Group, divide a los factores de riesgo (predisponentes y desencadenantes) según su nivel de evidencia (alta, moderada, baja) (5): Factores de riesgo de evidencia alta (5). 1. Herencia (familiares de primer grado con hernia inguinal, especialmente en la mujer). 2. Sexo (diez veces más frecuente en el hombre que en la mujer). 3. Edad (entre los 55-85 años). 4. Metabolismo del colágeno (disminución del cociente colágeno tipo I/III). 5. Prostatectomía (especialmente en la radical convencional). 6. Obesidad. Factores de riesgo de evidencia moderada (5). 1. Hernia inguinal contralateral (para hernia del mismo tipo). 2. Metaloproteinasas (aumento sistémico). 3. Trastornos del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan). Factores de riesgo de evidencia baja (5). 1. Raza (infrecuente en la raza negra). 2. Constipación crónica. 3. Tabaquismo. 4. Enfermedad pulmonar (tos crónica). En el caso de la hernia inguinal recurrente, aquella que recidiva después de la hernioplastía, los factores de riesgo son: Factores de riesgo de evidencia alta (5). 1. Sexo (más frecuente en la mujer). 2. Tipo (más común en la hernia inguinal medial que en la lateral). 3. Cirujano (menos de 5 hernioplastías inguinales anuales o inexperiencia quirúrgica). Factores de riesgo de evidencia moderada (5). 1. Hernia deslizada. 2. Metabolismo del colágeno (disminución del cociente colágeno tipo I/III). 3. Metaloproteinasas (aumento sistémico). 4. Obesidad. 5. Hernioplastía con anestesia local (únicamente para el cirujano general). Factores de riesgo de evidencia baja (5). 1. Complicaciones (hematoma, infección). 2. Cirugía de urgencia.
V - Clasificación. En el año 2007, la European Hernia Society propuso la clasificación Schumpelick modificada (13, 20) . Además de simple, permite la comparación de resultados (puede utilizarse en cirugía convencional, endoscópica y laparoscópica) (5). La hernia inguinofemoral se nomina con la letra L, M o F según corresponda (L: hernia inguinal lateral o indirecta, M: hernia inguinal medial o directa, F: hernia femoral o crural). Se nomina con más de una letra en el caso de hernias mixtas. Luego, se selecciona el número 1, 2 o 3 dependiendo del tamaño del orificio herniario. Se toma como medida el diámetro de un dedo, en cirugía convencional, o el de una pinza de prensión abierta (grasper), en cirugía endoscópica-laparoscópica (1: £ un dedo o pinza, 2: dos dedos o pinzas, 3: ³ tres dedos o pinzas). Finalmente, se nomina con la letra P o R para distinguir la hernia primaria de la recurrente (P: primaria, R: recurrente) (ver Tabla 2). En la clasificación original de Schumpelick se mide el díametro del defecto en centímetros (1: < 1,5 cm, 2: 1,5-3 cm, 3: > 3 cm), en vez de utilizar el diámetro de un dedo o pinza de laparoscopía abierta (20). Otras clasificaciones como la de Nyhus (ver Tabla 3) (9) o la de Gilbert modificada por Rutkow (ver Tabla 4) (9) aún se utilizan en cirugía convencional (13). 1 L M F P
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Tabla 2. En la clasificación de la European Hernia Society, se seleccionan con una cruz los casilleros de la tabla.
Clasificación de Nyhus. Tipo I Hernia inguinal lateral. OIP conservado, TI conservado. Tipo II Hernia inguinal lateral. OIP dilatado, TI conservado. Tipo III A Hernia inguinal medial. Tipo III B Hernia inguinal lateral. OIP dilatado, TI debilitado. Tipo III C Hernia femoral. Tipo IV Hernia recurrente. Tabla 3. Clasificación de Nyhus (9). OIP- Orificio inguinal profundo, TI- triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach].
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Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow. Tipo I Hernia inguinal lateral. OIP conservado, TI conservado. Tipo II Hernia inguinal lateral. OIP dilatado, TI conservado. Tipo III Hernia inguinal lateral. OIP dilatado, TI debilitado. Tipo IV Hernia inguinal medial. Tipo V Hernia suprapúbica. Tipo VI Hernia inguinal lateral y medial. Tipo VII Hernia femoral. Tabla 4. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow (9). OIP- Orificio inguinal profundo, TI- triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach].
VI - Anatomía Topográfica. La región inguinofemoral se encuentra delimitada por el cuadrilátero de Fruchaud (8, 9) (ver Figura 10 lado derecho). En esta región, las líneas de menor tensión de la piel (Langer-Dupuytren), importantes para el emplazamiento estético de la incisión, tienen una dirección transversal (8, 9) (ver Figura 10 lado izquierdo).
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El oblicuo externo o mayor es el músculo más superficial de la pared anterolateral del abdomen (ver Tabla 5). En el cuadrilatero de Fruchaud es completamente aponeurótico. La aponeurosis del oblicuo externo se inserta en el ligamento inguinal, formando la pared anterior del canal inguinal [trayecto inguinal] (6, 21). A nivel pubiano, se inserta mediante tres ligamentos o pilares (lateral, medial y posterior), que delimitan el orificio inguinal superficial (6, 21) (ver Figura 11). El cordón espermático emerge por este orifcio cubierto por la fascia espermática externa, dependencia del oblicuo externo (6, 21). Inserción proximal (6, 21). 7 últimas costillas (sus fibras se entrecruzan con las del músculo serrato anterior, formando la interdigitación torácica externa). Inserción distal (6, 21). 1. Labio externo de la cresta ilíaca. 2. Espina ilíaca anterosuperior. 3. Ligamento inguinal. 4. Pilar lateral (a la cresta del pubis homolateral). 5. Pilar medial (a la cresta del pubis contralateral). 6. Pilar posterior o ligamento reflejo [ligamento de Colles] (al pecten del pubis [cresta pectínea] contralateral). 7. Línea alba. Tabla 5. Inserciones del músculo oblicuo externo.
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Figura 10. Paciente cubierto con solución antiséptica (iodopovidona) antes de la cirugía. Los límites del Cuadrilatero de Fruchaud (lado derecho) (8, 9) son: 1- hacia superior, una línea transversal que pasa por debajo de la espina ilíaca anterosuperior (en rojo), 2- hacia inferior, una línea transversal que pasa por encima del tubérculo del pubis [espina púbica] (en azul), 3- hacia lateral, una línea vertical que pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior (en rojo), 4- hacia medial, una línea vertical que pasa por fuera de la línea media (en verde). Líneas de Langer-Dupuytren (lado izquierdo).
El tejido celular subcutáneo se dispone en dos capas: fascia areolar de Camper (superficial) y fascia laminar de Scarpa (profunda). En esta última, transcurren los vasos subcutáneos (de medial a lateral: pudendos externos, epigástricos superficiales y circunflejos ilíacos).
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Figura 11. Pilares del músculo oblicuo externo, vista anterior de la pelvis (21). El orificio inguinal superficial (OIS) se encuentra delimitado por el pilar lateral (L), por el pilar medial (M), por las fibras intercolumnares (I) [fibras arciformes de Nicaise] hacia superior y por el pilar posterior o ligamento reflejo (P) [ligamento de colles] hacia inferior. 1Ligamento inguinal, 2- ligamento iliopectíneo, 3- orificio femoral, 4- ligamento lacunar [ligamento de Gimbernat], 5ligamento pectíneo [ligamento de Cooper].
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El oblicuo interno o menor es un músculo intermedio de la pared anterolateral del abdomen (ver Tabla 6). Las fibras inferiores, que nacen del tercio externo del ligamento inguinal, se insertan en la cresta del pubis (hoz del oblicuo interno) (6, 21) (ver Figura 12). Algunas fibras descienden por el cordón espermático para formar el músculo cremaster (fascia espermática media o cremastérica) (6, 21). Inserción proximal (6, 21). 1. Apófisis espinosa de vértebra lumbar 5°. 2. Línea intermedia de la cresta ilíaca. 3. Espina ilíaca anterosuperior. 4. Tercio externo del ligamento inguinal. Inserción distal (6, 21). 1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis). 2. Línea alba. 3. 3 últimas costillas. Tabla 6. Inserciones del músculo oblicuo interno.
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Inserción proximal (6, 21). 1. Cartílagos costales 7°, 8°, 9° y costillas 10°, 11°, 12° (sus fibras se entrecruzan con las del diafragma, formando la interdigitación torácica interna). 2. Apófisis transversa de vertebra torácica 12° y vértebras lumbares 1°, 2°, 3°, 4°, 5°. 3. Labio interno de la cresta ilíaca. 4. Espina ilíaca anterosuperior. 5. Tercio externo del ligamento inguinal. Inserción distal (6, 21). 1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis). 2. Línea alba. 3. Apéndice xifoides. Tabla 7. Inserciones del músculo transverso del abdomen.
Los músculos anchos del abdomen están inervados por los últimos nervios intercostales, por el nervio iliohipogástrico [nervio abdominogenital mayor] y por el nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital menor] (6, 21). Los dos últimos se originan de la primera rama del plexo lumbar (L1). Transcurren entre los músculos anchos. En el cuadrilátero de fruchaud, el iliohipogástrico puede encontrarse entre la aponeurosis del oblicuo externo y la hoz del oblicuo interno. El ilioinguinal puede encontrarse entre la aponeurosis del oblicuo externo y el cordón espermático (ver Figura 13) (6, 21). Otorgan inervación sensitiva a la región inguinofemoral.
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6 Figura 12. Canal inguinal [trayecto inginal] después de la sección del oblicuo mayor, vista anterior (21). 1- Aponeurosis del oblicuo mayor, 2- ligamento inguinal, 3- fibras intercolumnares [fibras arciformes de Nicaise], 4- pilar medial, 5- pilar lateral, 6- cara sinfisaria del pubis, 7- fascia transversalis, 8- tendón conjunto, 9- cordón espermático, 10arteria epigástrica, 11- orificio inguinal profundo, 12músculo transverso del abdomen, 13- músculo oblicuo interno.
El transverso es el músculo más profundo de la pared anterolateral del abdomen (ver Tabla 7). Las fibras inferiores se insertan en la cresta del pubis (hoz del transverso) (6, 21). En conjunto, la hoz del oblicuo interno y la hoz del transverso forman la hoz inguinal, arco de concavidad inferior que constituye la pared superior del canal inguinal [trayecto inguinal] (6, 21). En ocasiones, la inserción pubiana de ambos músculos se realiza mediante un único tendón (tendón conjunto).
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6 Figura 13. Nervios iliohipogástrico [abdominogenital mayor] (en naranja) e ilioinguinal [abdominogenital menor] (en amarillo). 1- Aponeurosis del oblicuo mayor, 2ligamento inguinal, 3- fibras intercolumnares [fibras arciformes de Nicaise], 4- pilar medial, 5- pilar lateral, 6- cara sinfisaria del pubis, 7- fascia transversalis, 8- tendón conjunto, 9- cordón espermático, 10- arteria epigástrica inferior, 11- orificio inguinal profundo, 12- músculo transverso del abdomen, 13- músculo oblicuo interno.
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El nervio genitofemoral [nervio genitocrural] se origina de las primeras dos ramas del plexo lumbar 13 (L1, L2). Se divide en dos nervios: genital y femoral. El primero acompaña al cordón espermático por su parte externa, junto a los vasos cremastéricos. La vena cremastérica se reconoce fácilmente como una línea azulada (blue line de Amid). El músculo recto anterior del abdomen, en la parte inferior, se encuentra por detrás de los músculos anchos y por delante de la fascia transversalis (ver Tabla 8). Su inserción en la cresta del pubis presenta una expansión lateral denominada ligamento de Henle. Por delante, puede existir un pequeño músculo triangular de base inferior (músculo piramidal) (6, 21). La fascia transversalis, interpuesta entre los músculos del abdomen y el peritoneo, constituye la pared posterior del canal inguinal [trayecto inguinal] (6, 21) (ver Figura 14). El ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach], dependiente de la fascia transversalis, acompaña a la arteria epigástrica inferior. Esta arteria, rama de la arteria femoral, asciende para anastomosarse con la epigástrica superior, rama de la arteria mamaria interna. Sobre el ligamento pectíneo [ligamento de Cooper] puede encontrarse una anastomosis entre la epigástrica inferior y la obturatriz (corona mortis). El ligamento inguinal constituye la pared inferior del canal inguinal [trayecto inguinal] (6, 21) (ver Tabla 9). La fascia transversalis desciende por el cordón espermático para formar la fascia espermática interna (6, 21). El espacio subperitoneal, que se encuentra entre el ligamento inguinal y el peritoneo parietal, se denomina de Bogros. El espacio subperitoneal prevesical se denomina de Retzius. El contenido del canal inguinal [trayecto inguinal] es el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer (6, 21) (ver Figura 15). Inserción proximal (6, 21). 1. Cartílagos costales 5°, 6°, 7°. 2. Apéndice xifoides. Inserción distal (6, 21). Cresta del pubis.
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Figura 14. Pared posterior del canal inguinal [trayecto inguinal], vista posterior. 1- Músculo recto anterior del abdomen, 2- hoz inguinal, 3- fascia transversalis, 4ligamento de Henle, 5- ligamento lacunar [ligamento de Gimbernat], 6- orificio femoral, 7- ligamento iliopectíneo, 8orificio ilíaco, 9- ligamento inguinal, 10- ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach], 11- orificio inguinal profundo, 12- ligamento pectíneo [ligamento de Cooper].
Pared anterior (6, 21). De lateral a medial: 1. Aponeurosis del oblicuo mayor. 2. Orificio inguinal superficial. Pared superior (6, 21). Hoz inguinal: hoz del oblicuo menor y hoz del transverso del abdomen (en ocasiones, en un tendón conjunto). Pared posterior (6, 21). De lateral a medial: 1. Orificio inguinal profundo. 2. Arteria epigástica inferior y ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach]. 3. Triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach], correspondiente a la fascia transversalis. 4. Refuerzo medial: comprendido por el pilar posterior o ligamento reflejo [ligamento de Colles], la hoz inguinal, el ligamento de Henle, la fascia transversalis. Pared inferior (6, 21). Ligamento inguinal. Tabla 9. Paredes del canal inguinal [trayecto inguinal]. Las paredes del canal o conducto no le son propias. Por este motivo, algunos anatomistas prefieren la denominación trayecto (21).
Tabla 8. Inserciones del músculo recto del abdomen.
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