Παιδιατρική | Τόμος 84 • Tεύχος 2 • Μάιος - Ιούνιος - Ιούλιος - Αύγουστος 2021

125 Physicians προτείνει την απομάκρυνση του καθετήρα. Και οι δύο οδηγίες συμφωνούν ότι σε περίπτωση απομάκρυνσης του καθετήρα, αυτή θα πρέπει να γίνει μετά την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη θρομβοεμβολής. Οι CHEST οδηγίες προτείνουν τη χορήγηση ηπαρίνης και στη συνέχεια ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, ή απευθείας έναρξη αγωγής με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για 6 με 12 εβδομάδες (39,40). Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη Η αντιθρομβωτική δράση της ηπαρίνης έγκειται στην ενίσχυση της δράσης της αντιθρομβίνης στον καταβολισμό της θρομβίνης και του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (41). Συστήνεται χορήγηση 75 units/kg IV σε 10 min, με ακόλουθη δόση συντήρησης 28 units/kg/ h σε ηλικίες <12 μηνών και 20 units/kg/h σε ηλικίες >12 μηνών, και προσαρμογή της δόσης με σκοπό διατήρησης του aPTT σε τιμές 60-85 s (που αντανακλά επίπεδα αντι-Xa 0.35–0.7 U/mL (39). Η χρήση της στους παιδιατρικούς ασθενείς εγκυμονεί τον κίνδυνο της αιμορραγίας, η οποία όταν είναι μικρού βαθμού αντιμετωπίζεται απλά με διακοπή της θεραπείας ενώ όταν είναι μεγάλου βαθμού αντιμετωπίζεται με χορήγηση θειικής πρωταμίνης, η δόση της οποίας καθορίζεται από την ποσότητα ηπαρίνης που έχει χορηγηθεί τις προηγούμενες δύο ώρες (40). Σπανιότερη ανεπιθύμητη ενέργεια, με αναφερόμενη επίπτωση 1% στα παιδιά, αποτελεί η ανάπτυξη θρομβοπενίας (heparin-induced Thrombocytopenia, HIT), η οποία συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης παρά τον μειωμένο αριθμό των αιμοπεταλίων. Σε αυτή τη περίπτωση θα πρέπει να διακόπτεται η ηπαρίνη και να αντικαθίσταται από διαφορετική αντιπηκτική αγωγή μέχρι να εξαλειφθεί ο κίνδυνος της θρόμβωσης που προκλήθηκε (42). Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους Οι ΗΧΜΒ αποτελούν τη πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση της παιδικής ΦΘΕ. Το προβλεπόμενο φαρμακοκινητικό προφίλ και οι λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες καθιστούν τις ΗΧΜΒ πιο προσιτές για χρήση, τόσο προφυλακτική όσο και θεραπευτική. Κλινική εμπειρία στα παιδιά υπάρχει από τη χρήση, κυρίως, ενοξαπαρίνης και τινζαπαρίνης και, δευτερευόντως, από τη χρήση ρεβηπαρίνης και δαλτεπαρίνης (43). Tα επίπεδα-στόχος δραστικότητας αντι-Χa είναι 0,5-1 U/mL σε δείγμα που λαμβάνεται 4-6 ώρες μετά τη χορήγηση του φαρμάκου και 0.5-0.8 units/mL σε δείγμα που λαμβάνεται 2-6 ώρες μετά (39). Η συχνότερη επιπλοκή είναι αιμορραγία μεγάλου ή μικρού βαθμού σε ποσοστό 2,9% και 23,4% αντίστοιχα (44). Ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ Δρουν αναστέλλοντας την εποξειδική αναγωγάση της βιταμίνης Κ, παρεμβαίνοντας έτσι στη μέτα-μεταφραστική γ-καρβοξυλίωση καταλοίπων του γλουταμινικού οξέος της προθρομβίνης και των παραγόντων VII, IX και X. Παρά το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης τους, οι σχετιζόμενοι περιορισμοί είναι πολλοί, ειδικά στα παιδιά. Οι ανταγωνιστές βιταμίνης Κ χρήζουν τακτικής εργαστηριακής παρακολούθησης, αλληλεπιδρούν με πολλές φαρμακευτικές ουσίες και η δράση τους επηρεάζεται από τη λήψη ποικίλλων διατροφικών παραγόντων (45). Επιπλέον δυσκολίες υπάρχουν σε ό,τι αφορά στη χορήγηση ανταγωνιστών βιταμίνης Κ στη νεογνική ηλικία. Αυτές σχετίζονται με την παρουσία, φυσιολογικά, επιπέδων βιταμινοεξαρτώμενων παραγόντων σε τιμές ανάλογες με αυτές που απαντώνται σε ενήλικες οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ. Επιπρόσθετο περιοριστικό παράγοντα αποτελεί η περιεκτικότητα βιταμίνης Κ στα γάλατα βρεφικής ηλικίας. Στην παιδική ηλικία, η χορήγηση ξεκινά με 0,2 mg/kg στα και προσαρμόζεται αναλόγως, με στόχο τη διατήρηση του INR μεταξύ 2 και 3, στις περισσότερες περιπτώσεις (46). Ριβαροξαμπάνη Η ριβαροξαμπάνη είναι ένας άμεσος αναστολέας του παράγοντα Xa. Τον Νοέμβριο του 2020 ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων επέτρεψε την επέκταση της άδειας κυκλοφορίας της ριβαροξαμπάνης για την θεραπεία και την πρόληψη της παιδικής ΦΘΕ (47). Η φάση 3 της μελέτης της ριβαροξαμπάνης έδειξε πως η προσαρμοσμένη στο βάρος του ασθενή χορήγηση της συνδέεται με εξίσου χαμηλή συχνότητα εμφάνισης υποτροπής ΦΘΕ συγκριτικά με την κλασσική θεραπεία με ηπαρίνη με ή χωρίς αλλαγή αυτής σε ανταγωνιστές βιταμίνης Κ διατηρώντας το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης (48).