Časopis 2 2017 na web by Léčba ran

Česká společnost pro léčbu rány www.cslr.cz

2/2017 TÉMA:

chronická rána v ambulanci • Hojení komplikovaných ran s použitím alginátového krytí se stříbrem

• Úspěšná terapie posttraumatického defektu • Podtlaková terapie v ambulantní praxi • Kompresivní terapie a léčba ulcerací při lymfedému dolních končetin • Péče o jizvy po chirurgickém zákroku • Informační servis

 Kč 75 UR E 9

Odborný časopis určený pro lékaře, farmaceuty a nelékařské zdravotnické pracovníky

• OBSAH •H ojení komplikovaných ran s použitím alginátového krytí se stříbrem

• Úspěšná terapie posttraumatického defektu •P odtlaková terapie v ambulantní praxi

• Kompresivní terapie a léčba ulcerací při lymfedému dolních končetin

•P éče o jizvy po chirurgickém zákroku • Informační servis

Ročník IV, číslo 2

šéfredaktorka: Hana Černá-Šípková cerna@vzdelavani-in.cz, tel.: +420 603 968 227 redakční rada: prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje a. s.  MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., IKEM, Praha  Mgr. Markéta Koutná, Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, 1. LF UK a VFN Praha  doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,

Katedra ošetřovatelství, LF MU, Brno, Institut Biostatistiky a analýz, LF MU, Brno, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), Praha  prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., III. interní gerontometabolická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové  MUDr. Jan Stryja, Ph.D., Komplexní kardiovaskulární centrum, Nemocnice Podlesí, Vzdělávací a výzkumný institut AGEL  doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D., I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

grafická úprava: Hana Benešová korektorka: JUDr. Květa Svárovská inzerce: inzerce@vzdelavani-in.cz koordinátorka: Lucie Jindrová, jindrova@vzdelavani-in.cz konference: Kateřina Hlinková, hlinkova@vzdelavani-in.cz objednávky předplatného: predplatne@vzdelavani-in.cz tisk: AKONTEXT Praha Časopis je recenzován. Vychází 4krát ročně. MK ČR E 21871 ISSN: 2336-520X Přetisk a jakékoli šíření je možné pouze se souhlasem vydavatele. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů a PR článků. Fota archiv autora/ů. cena výtisku: 75 Kč/ 9 EUR celoroční předplatné: 240 Kč/ 19 EUR

vydavatel Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5 www.vzdelavani-in.cz

Seznam spolupracujícich firem  A care  Aspironix  Bella Bohemia  ConvaTec  Empolas  Hartmann-Rico  Linet  3M Česko  Mölnlycke Health Care  Promedica

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Léčba ran

• Téma: Chronická rána v ambulanci 2/17

Hojení komplikovaných ran s použitím alginátového krytí se stříbrem MUDr. Helena Doleželová Chirurgické oddělení, Podřipská nemocnice s poliklinikou, Roudnice nad Labem

Kazuistika 1 Pacientka MŠ, 1971, na gynekologickém pracovišti podstoupila 10. 8. 2016 ovarektomii. Pooperačně byla rána s patrným zarudnutím a dehiscencí. První chirurgická kontrola s částečnou nekrektomií proběhla 22. 8., další kontrola a nekrektomie pak o 2 dny později. Kultivačně byly v ráně nalezeny E. Coli, Enterococcus faecalis, pacientka byla přeléčena kombinací Duracef 500 mg á 8 hod + Entizol 500 mg á 8 hod. Dne 26. 8. byla pacientka propuštěna do ambulantní péče a byla poučena o provádění domácích převazů

Souhrn

Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6–9 týdnů tendenci k hojení. V praxi vznikají chronické rány jednak přechodem akutní rány do chronicity v důsledku přidružených onemocnění nebo infekce, mikrotraumatizací kůže, která je sama predisponovaná k obtížnému hojení, nebo prohloubení nekrózy kůže na podkladě základního onemocnění. Přetrvávající otevřená rána je místem možného vstupu mikroorganismů do těla a může vést k rozvoji dalších infekčních komplikací, sekrece z rány pak ke ztrátám tekutin. Při léčbě chronických ran v současnosti můžeme využívat materiály vlhkého hojení ran, které díky své rozdílné struktuře, složení a materiálům pokryjí téměř veškeré spektrum ran. Díky přidání iontů stříbra do materiálů máme k dispozici prostředky pro účinnou prevenci a léčení bakteriálních kolonizací ran. Alginátové materiály nám zase dovolují hojit rány s masivní sekrecí.

Klíčová slova

 Obr. č. 1: 22. 8. 2016 První kontrola na oddělení

 chronické rány  infekce  alginátové krytí se stříbrem

Recenzovaný článek

 Obr. č. 2: 16. 11. 2016 Ukončení léčby

ve spolupráci s domácí péčí. Jako převazový materiál byl zvolen Silvercel, jelikož pohlcuje sekreci v dostatečném množství a díky iontům stříbra účinně zabraňuje bakteriální kolonizaci rány a ničí současné bakteriální osídlení. První ambulantní kontrola byla 7. 9., kde byla rána již zcela bez nekróz, spodina byla čistá, bez povlaků, přetrvávala jen sekrece z rány. Pokračovali jsme proto nadále v převazech s tímto materiálem. Při kontrole 5. 10. byla již rána značně zmenšena, sekrece z rány existovala sice stále, ale ve výrazně menším množství. Pro další převazy byl proto zvolen materiál Silvercel NA. Na kontrole 16. 11. pak bylo patrné kompletní zhojení rány s pevnou, klidnou jizvou a pacientka byla propuštěna do péče OL.

Kazuistika 2 Pacientovi MT, 1990, byla provedena na našem pracovišti 23. 5. 2016 osteosyntéza L hlezna. Pooperační průběh byl bez komplikací. Pacient byl propuštěn 28. 5. do ambulantní péče. Stehy byly extrahovány v chirurgické ambulanci 7. a 14. 6. Dne 1. 7. se pacient dostavil do chirurgické ambulance s komplikací v ráně zevního kotníku – rána byla s nekrotickou spodinou, lokálně bez známek zánětu. Pacient však byl preventivně zajištěn ATB terapií – Amoksiklav 1 g á 8 hod. Pro odloučení nekróz jsme zvolili hydrogel (Askina gel). Po odloučení nekrotické vrstvy vznikl defekt velikost 5 x 3 cm s čistou spodinou. Pro další převazy byl použit Silvercel NA, jelikož sekrece z rány nebyla až tak masivní, ale bylo nutné zajistit prostředí bez dalšího bakteriálního osídlení, vzhledem k tomu, že rána byla nad osteosyntetickým materiálem. Na dalších kontrolách bylo patrné hojení rány, která po celou dobu léčby zůstávala bez známek zánětu, proto mohlo dojít 4. 1. 2017 k ukončení léčby. Pacient nyní podstoupil 1. 3. extrakci kovů, operační rány se zhojily per primam.

léč

 Obr. č. 3: 21. 7. 2016 Ambulantní kontrola

léč

Závěr

 Obr. č. 5: 4. 1. 2017 Ukončení léčby

Při volbě materiálu k hojení rány je třeba přihlédnout k etiologii rány, jejímu aktuálnímu stavu, spodině, okolí, sekreci a samozřejmě celkovému stavu pacienta. Výběrem materiálu vlhkého hojení ran lze pozitivně ovlivnit celkovou délku léčby, snížit četnost převazů, a tím podstatně redukovat celkové náklady na péči. Velkým přínosem je zvýšení komfortu pro pacienta. Pro plné využití materiálů vlhkého hojení ran je vždy nutná edukace pacienta, nejlépe prováděná při každé kontrole v ambulanci. Velmi vhodná je úzká spolupráce ambulance hojení ran s domácí péčí, která umožňuje efektivně ošetřovat pacienty, kontrolovat dodržování režimových opatření, včas reagovat na změnu rány a co nejdříve řešit případné zhoršení stavu rány.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

 Obr. č. 4: Pravidelná kontrola

• Téma: Chronická rána v ambulanci 2/17

Úspěšná terapie posttraumatického defektu MUDr. Veronika Wertzová, Ph.D. Klinika nemocí kožních a pohlavních, Fakultní nemocnice Hradec Králové

Kazuistika Devadesátiletá pacientka se dostavila dne 6. 8. 2015 na převazovou ambulanci kožní kliniky pro ulceraci na levé dolní končetině. Pacientka upadla v červnu 2015 ve sklepě. Nejdříve se dle ní v místě traumatu utvořil hematom, poté puchýř, následně pak ulcerace, která nejevila tendenci k hojení. Aplikovala lokálně přípravek Cicatridina krém, defekt se nehojil. Bolesti v defektu negovala. Rodinná anamnéza pacientky byla bez pozoruhodností. I přes svůj vysoký věk neužívala žádnou medikaci, v osobní anamnéze uváděla jen stav po operaci katarakty. Působila velice vitálním dojmem. Při vyšetření dne 6. 8. 2015 byla přítomna na levém bérci na laterální straně ulcerace velikosti 4,5 x 8 cm, krytá hemorrhagickou krustou, místy se žlutou nekrózou. Sekrece z rány byla jen mírná. Okolí ulcerace klidné. Pacientka měla defekt při příchodu do ordinace ponechán volně bez jakéhokoliv primárního či sekundárního krytí. V převazové ambulanci byl proveden debridement ostrou lžičkou. Byla doporučena následující lokální léčba ulcerace: obklad Prontosan roztokem na 20 minut, Nu-gel + Inadine krytí, bérce promazávat borovou vazelínou, elastická bandáž. Byla zajištěna domácí péče, s doporučením provádět převazy denně. Zároveň bylo doporučeno cestou PL vyloučit diabetes, byla vydána žádanka na angiologické vyšetření. Fotodokumentace nebyla v tento den pořízena.

Souhrn

Pacienti s posttraumatickými nehojícími se ulceracemi navštěvují často převazové kožní i chirurgické ambulance. Pokud je vyloučena jiná příčina neúspěšného hojení rány (např. diabetes mellitus, chronická žilní insuficience, ICHDK) je možno v případě vhodného výběru vlhkého krytí, zajištění převazů cestou domácí péče a aktivní spolupráce pacienta, zhojit ulceraci za poměrně krátký časový úsek.

Klíčová slova

 ulcerace  posttraumatický defekt  vlhké krytí  domácí péče

Recenzovaný článek

Dne 19. 8. 2015 se pacientka dostavila na plánovanou kontrolu. V ordinaci PL byl vyloučen diabetes mellitus, do medikace byl přidán Detralex tbl., Dalacin tbl. 4x d 300 mg na 7 dní. Pacientka podstoupila angiologické vyšetření. Na žilách LDK nebyl prokázán významný reflux ani stenóza na tepnách LDK. Ulcerace o velikosti 7 x 4 cm byla  Obr. č. 1: Ulcerace na levém bérci, 19. 8. 2015

 Obr. č. 3: Jizva v místě zhojené ulcerace na levém bérci, 6. 12. 2015

 Obr. č. 2: Hojící se ulcerace na levém bérci, 5. 10. 2015

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

místy žlutě povleklá, byly zde výrazné hypergranulace. Sekrece z ulcerace byla minimální (foto č. 1). Bylo doporučeno pokračovat v nastavené terapii: obklad Prontosan roztokem 20 minut, Nu-gel + Inadine krytí, bérce promazávat borovou vazelínou, elastická bandáž. Převazy nadále prováděla sestra domácí péče, nyní každé 2 dny. Další plánovaná kontrola proběhla počátkem října 2015. Ulcerace se výrazně zmenšila (2,5 x 2cm), spodina byla čistá, okolí klidné, ulcerace bez sekrece a odéru. Vzhledem k tomu, že se ulcerace hojila, byla terapie ponechána beze změn (foto č. 2). Na závěrečnou návštěvu se pacientka dostavila počátkem prosince 2015. Ulcerace byla kompletně zhojena, v místě původní ulcerace byla jizva. Bylo doporučeno jen promazávání bérců a elastická bandáž (foto č. 3). Demonstrovaná kazuistika dokládá, že je možné za poměrně krátký čas zhojit i větší ulceraci za předpokladu výběru vhodného krytí, zajištění převazů cestou domácí péče a s aktivní spoluprací pacienta v léčebném režimu.

• Téma: Chronická rána v ambulanci 2/17

Podtlaková terapie v ambulantní praxi MUDr. Hana Poláková Geriatrické centrum Pardubické nemocnice, Nemocnice Pardubického kraje, a. s., spoluautor: MVDr. Eduard Szabó

Úvod

Od roku 2013 máme v České republice v omezené míře možnost využívat ambulantní systém podtlakové terapie Pico (firma Smith & Nephew), od roku 2015 systém Nanova (firma Acelity). Oba systémy kombinují podtlakovou terapii zajištěnou miniaturní pumpou a absorpční obvazový materiál přikládaný na ránu. Ten nahrazuje sběrnou nádobu pro rannou sekreci a je krytý silikonovou vrstvou chránící spodinu rány i její okolí. Indikace této terapie tvoří akutní a chronické rány – především ulcerace žilní etiologie, defekty v rámci syndromu diabetické nohy, tlakové léze, posttraumatické rány, kožní transplantáty, ranné dehiscence. Způsob ovlivnění hojení je obdobný jako u klasické podtlakové terapie – tj. podpora angioge-

Souhrn

V současnosti máme k dispozici dva systémy ambulantní podtlakové terapie – Nanova a Pico. Jsou odlišné svými technickými parametry, délkou využitelnosti systému a cenovou dostupností. Mezi základní předpoklady pro jejich efektivní využití dle našich zkušeností patří: vhodný výběr defektu (tj. adekvátní velikost a sekrece, vhodná lokalita rány), compliance ze strany pacienta a fungující spolupráce s terénními službami, zkušenost lékaře. Benefitem pak je zkrácení doby hojení, zvýšený komfort pro pacienta daný především možností pobytu v domácím prostředí s minimálním omezením pohybových aktivit a běžných denních činností, snížení četnosti převazů a pozitivní ovlivnění bolestivosti. Problémem však je, že tyto systémy nejsou běžně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Klíčová slova

 ambulantní podtlaková terapie  Nanova  Pico

 Obr. č. 1: Systém Nanova  Obr. č. 2: Systém Pico

léč

neze, a tím zlepšení lokálního prokrvení; podpora tvorby granulační tkáně a epitelu zvýšením proliferace a migrace buněk; snížení otoku a bolestivosti. Pro účelné využití je především rozhodující vhodná velikost, případně hloubka defektu (neměla by přesahovat 0,5‒1 cm), správný odhad sekrece (vhodné pro slabě nebo mírně exsudující rány), nepřítomnost manifestních známek infektu v ráně před nasazením systému. Dalším stejně důležitým faktorem z hlediska efektivity je schopnost a ochota spolupráce pacienta. Intervaly jednotlivých převazů se pak řídí charakterem rány, velikostí exsudátu, úrovní spolupráce pacienta a v neposlední řádě i zkušeností lékaře. Nanova zajišťuje podtlak ‒125 mmHg garantovaný minimálně na dobu 1 měsíce, vytvářený mechanickou kapesní pumpičkou, dostupnost absorpčního krytí

 Obr. č. 3: Použití systému Nanova u žilní ulcerace

18 x 18 cm s aktivní plochou 10 x 10 cm. Krytí je kombinací silikonové adhezivní vrstvy s akrylátem a absorpční pěny, tzv. DermaTac™ technologií umožňující případnou repozici (dle doporučení výrobce). Absorpční pěna je zdvojená, listy jsou oddělené tenkou izolační vrstvou, pouze se dotýkají po okrajích. Tím je dosaženo maximálního využití absorpční kapacity, aniž by se odsávací terčík zahltil. Součástí balení je černá pěna, tzv. Granufoam (6 x 6 cm), pro vyplnění hlubších defektů do hloubky 1 cm, opět dle doporučení výrobce. Pico je baterií poháněná kapesní vývěva s maximálním podtlakem ‒80 mmHg. Součástí výbavy jsou dva kusy absorpčního krytí, které lze dodat v osmi různých velikostech. Přístroj má životnost 7 dní, poté se automaticky zablokuje. Absorpční vrstva v krytí je pouze jednovrstvá, proto se odsávací terčík dává na vertikálně nejvyšší možnou část plochy kvůli eliminaci zablokování terčíku exsudátem, dle doporučení výrobce. Tento bod se ale v závislosti na pohybovém režimu mění, čímž se předpokládá možné snížení absorpční kapacity.

Závěr

 Obr. č. 4: Použití systému Nanova u ulcerace v rámci syndromu diabetické nohy

Literatura

Kick start hard-to-heal wounds with Pico, EWMA 2016 2 Nanova Therapy system – Einfaches Konzept zur Forderung der Wundheilung, EWMA 2016 Quick Guide Nanova Therapy system, EWMA 2016 1

 Obr. č. 5: Téměř vyčerpaná kapacita absorpční části systému Nanova

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Systémy ambulantní podtlakové terapie nepatří zatím mezi standardní léčebné metody a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Z vlastních zkušeností víme, že při správném použití vedou ke zkrácení doby hojení, omezení bolestivosti, snížení četnosti převazů a potřeby ošetřovatelské péče. Umožňují pobyt v domácím prostředí bez nutnosti omezení běžných denních aktivit včetně pohybu. Nezbytným předpokladem pro efektivní využití je pak správná volba a odhad defektu, compliance pacienta a erudice lékaře.

• Téma: Chronická rána v ambulanci 2/17

Kompresivní terapie a léčba ulcerací při lymfedému dolních končetin Mgr. Markéta Koutná, Lucie Nájemníková Ambulance hojení ran, Interní oddělení Strahov, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Úvod

Ambulance hojení ran při Interním oddělení Strahov poskytuje péči pacientům s akutními ránami a nehojícími se defekty. Skupinu akutních ran představují menší, minimálně krvácející poranění, ošetření chirurgických sutur nebo dehiscencí rány. Etiologie nehojících se neboli chronických ran reprezentuje kategorie bércových vředů, ischemických ran, proleženin, ulcerací při diabetické noze, defektů při kalcifylaxi a dalších lézí. Na základě každoročního hodnocení výsledků v ambulanci (po více než 10 let) zjišťujeme, že etiologie ran se během času postupně mění. Přibývá pacientů s menšími ránami při ischemii, atypických lézí v různých lokalitách těla, a rovněž se zvyšuje počet pacientů s rozsáhlými cirkulárními ulceracemi při lymfedému. Naopak typy ran, které lze snadněji ovlivnit lokální terapií, změnou životosprávy pacienta, se vyskytují stále menší měrou.

Soubor pacientů s lymfedémem Během podzimu roku 2016 bylo do ambulance hojení ran na Interním oddělení Strahov přijato pět pacientů, které spojovaly stejné charakteristické znaky: lymfedém, semicirkulární nebo cirkulární defekty, profuzní exsudace s macerací okolí, bolest na numerické škále v rozmezí 8–10 (NRS 0–10), zápach pro přítomnost avitálních hmot v defektech a obezita od 130 do 180 kg. Všichni pacienti již byli v předchozí péči specializovaných pracovišť, přesto postrádali informace o základní diagnóze = lymfedému a životosprávě při tomto onemocnění. Při první návštěvě v naší ambulanci

Souhrn

Nedílnou součástí ošetření pacienta s ulceracemi při lymfedému je komprese dolních končetin. Soubor pacientů, přijatých do ambulance hojení ran Interního oddělení Strahov z různých specializovaných pracovišť, ukazuje, že v klinické praxi chybí dostačující edukace, důležitá pro dodržování životosprávy pacientů včetně přístupu ke kompresivní terapii. Poziční dokumenty EWMA a WUWHS (European Wound Management Association, World Union of Wound Healing Societies) poskytují pro zdravotníky základní doporučení a pravidla při aplikaci komprese dolních končetin. Vzhledem ke kontraindikacím aplikace kompresivní terapie je nutné ověřit a zajistit několik informací a pravidel týkajících se diferenciální diagnózy cévního systému, ale i možností pacienta při nakládání bandáže v domácích podmínkách. Ošetření kůže, ulcerace pacienta a použití komprese dolních končetin se skládá z 5 kroků, které ve výsledném hodnocení poskytují efekt hojení rány a komfort pacientovi.

Klíčová slova

 kompresivní terapie  lymfedém  ulcerace  dolní končetiny

Recenzovaný článek

 G raf č. 1: Počet pacientů s typy ran podle etiologie za rok 2014, 2015 a 2016

přicházejí se špatně provedenou kompresivní bandáží včetně nevhodného typu kompresivního obinadla, mají neadekvátní primární krytí vzhledem k lokálnímu nálezu a neznají pojem lymfodrenáž a další souvislosti s léčbou lymfedému.

Poziční dokumenty související s kompresí dolních končetin Tématu „kompresivní léčba“ se věnují v rámci evropské i světové úrovně (European Wound Management Association, World Union of Wound Healing Societies) čtyři poziční dokumenty. Poslední, nejnovější, z roku 2016 „Management of patient with venous leg ulcers“ (EWMA, 2016) se zabývá kompresivní terapií jako součástí systémového přístupu v léčbě bércových vředů. Další poziční dokumenty „Compression in venous leg ulcers“ (WUWHS, 2008), „Lymfoedema bandaging in practice“ (EWMA, 2005) a „Understanding compression therapy“ (EWMA, 2003) obsahují definice a principy při používání kompresivní bandáže a doporučené postupy využitelné v klinické praxi.

Po snesení použitých krytí je na končetinu aplikováno antibakteriální tekuté mýdlo (Cytéal, Cutosan) s následným oplachem a dále ošetření kůže prostředky, jež obsahují oxid zinečnatý (Cutozinc 10% spray, pasty se zinkem) nebo ureu (Cutimed 10% urea). Po této očistě je přistoupeno k měření obvodu končetiny ve 4 úrovních (obvod pod prsty, nad kotníkem, 2/3 bérce a pod kolenem) jednorázovým měřítkem, vzhledem k tomu, že měření často probíhá i přes ulcerace, a dochází tak ke kontaminaci měřítka.

2. Aplikace krytí na ulcerace Výběr lokální terapie, jež zahrnuje použití terapeutických krytí ulcerací dolních končetin, se odvíjí podle rozsahu ran a intervalu převazu. Profuzní sekrece vyžaduje denní převazy s ošetřením a ochranou oko-

Kompresivní terapie dolních končetin Kompresivní terapie reprezentuje neinvazivní způsob léčby ulcerací žilní etologie nebo lymfedému. Je založena na jednoduché aplikaci zevního tlaku na končetiny, díky kterému dochází ke zlepšení žilní hemodynamiky, redukci otoku, snížení zánětlivých mediátorů, zlepšení mikrocirkulace a zlepšení lymfatické drenáže (EWMA, Management of patient with venous leg ulcers, 2016, s. 34). Před jejím použitím je nutné dodržet několik pravidel ze strany zdravotníka a pacienta týkajících se potvrzení základní diagnózy i následné compliance: z ávěr angiologického vyšetření, doporučující kompresi dolních končetin,



posouzení klinického nálezu dolních končetin (hodnotící nástroj dle CEAP, subjektivní pocity pacienta, objektivní známky ulcerací a kůže),



získání informací od pacienta, příbuzných, doprovázející osoby, zdali je pacient schopen mezi kontrolami v ambulanci mít zajištěnu kompresivní terapii (kdo bude kompresi aplikovat, je možné tuto osobu proškolit, jaký je postoj pacienta ke kompresi?),



zajištění slovní i písemné edukace pacienta včetně variant nošení obuvi při bandáži končetin.

Jednotlivé kroky intervence převazu lze shrnout do 5 bodů:

1. Ošetření kůže v blízkém a širokém okolí rány

3. Aplikace podkladové báze pod kompresi Podložení další vrstvy pod kompresivní obinadlo má za úkol chránit pokožku před možnou iritací kompresivního obinadla a dalšími mechanickými vlivy vzni-

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz



lí ulcerací. S ohledem na rozsah ulcerací (cirkulární defekty) a na objektivní nález využíváme zpočátku k debridementu kombinaci zevních extern nebo aplikaci dekontaminačních a antiseptických roztoků s neadherentním krytím. Terapeutická krytí typu alginátů se stříbrem, aktivního uhlí se stříbrem nebo polymerů s polyhexanidem aplikujeme v době, kdy je možné s ohledem na rozsah ran prodloužit interval převazů alespoň na 3 dny (při použití terapeutických krytí byl převaz jednoho pacienta vypočítán na 4 000 Kč).

• Téma: Chronická rána v ambulanci 2/17

gnózy. Nabídku nám rozšířilo krátkotažné obinadlo s názvem Comprilan (S), které je speciálně určeno pro pacienty s lymfedémem, ale i při výskytu flebedému, chronické žilní insuficience a dalších indikací kompresivní terapie. Obsahuje 100% bavlnu, je určeno pro opakované použití a možnost resterilizace. Je také vhodné pro dvouvrstevnou bandáž končetin, kterou často v ambulanci provádíme. Při správném ošetření (praní, sušení) si dlouhou dobu udrží ideální funkci komprese. Jako zdravotnická pomůcka je kompresivní obinadlo rovněž ze 75 % hrazeno zdravotní pojišťovnou pacienta.

5. Závěrečná fixace kajícími při mobilitě pacienta. K tomu je možné využít i elastické fixační obinadlo (Gecalast, Peha Crep). Mezi další praktičtější varianty podložení patří hadicové návleky (Jersey, Tubifast, Tricofix) nebo tenká vrstva polyuretanu (Tensoban, Haftan). U těchto materiálů je nutné, aby se jednotlivé otáčky nepřekrývaly a byly přiloženy pouze v jedné vrstvě (materiál se zpevňuje). Jiný typ podložení představuje molitanové krytí v délce 2,5 metru a šíři 10 cm (Comprifoam), které standardně aplikujeme u všech pacientů v oblasti ohbí nártu a k vypodložení nerovností na dolní končetině. Jeho úlohou je zajistit rovnoměrné rozvedení účinků komprese. Individuálně aplikujeme vatové podložení (Cellona, Artiflex, Soffban Plus), zvláště u pacientů s objemnými končetinami s nerovnostmi a záhyby, k jejich vyrovnání a k docílení rovnoměrného tlaku na končetinu.

4. Aplikace specifických kompresivních obinadel Poměrně dlouho používáme ke kompresi v ambulantním provozu u pacientů s žilní nedostatečností typ krátkotažných obinadel Lenkideal a Idealflex. Vzhledem k většímu výskytu pacientů s lymfedémem jsme hledali další typ obinadla, vhodný pro tento typ dia-

Je velice důležitá k udržení obinadel na dolní končetině po danou dobu mezi jednotlivými převazy. V mnohých případech, zvláště u starších pacientů s omezenou mobilitou kloubů nebo u obézních nemocných, vydrží díky fixaci hadicovým návlekem (Tubifast) obinadlo po celou dobu, aniž by došlo k jeho posunutí, a poskytuje komfort přijatelný pro pacienta.

Závěr

Způsob kompresivní bandáže, který je v ambulanci standardně používán, nenahrazuje zcela vícevrstevný (3 a 4) terapeutický způsob komprese, jak se někteří pacienti domnívají. Je rychlou, efektivní a pro pacienta komfortní intervencí, kterou je možné provádět i za standardních podmínek v ambulantním provozu při velkém množství pacientů, kteří potřebují kompresivní terapii. Kromě kompresivní terapie dolních končetin a lokální terapie ulcerací hraje důležitou úlohu pro úspěšné hojení ran kompenzace zdravotního stavu pacienta, zajištěná například krátkodobou hospitalizací. Nedílnou součástí je ale také spolupráce pacienta a striktní dodržení léčebného režimu. Toto se v klinické praxi mnohdy ukazuje jako bazální důvod stagnace nebo progrese nehojících se ran.

Literatura

EWMA Position document – Management of patient with venous leg ulcers. 2016 [cit. 26. 3. 2017]. Dostupné na: http://www.cslr.cz/admin/files/EWMA-venous-leg-ulcers. pdf. 2 EWMA Position document – Lymfoedema bandaging in practice. 2005 [cit. 26. 3. 2017]. Dostupné na: http:// www.cslr.cz/download/English_focus_doc_05.pdf. 3 EWMA Position document – Understanding compression therapy. 2003 [cit. 26. 3. 2017]. Dostupné na: http:// www.cslr.cz/download/Spring_2003__English.pdf. 4 WUWHS Concensus document – Compression in venous leg ulcers. 2008 [cit. 26. 3. 2017]. Dostupné na: http://www.cslr.cz/download/Compression_VLU_English_WEB.pdf. 1

Péče o jizvy po chirurgickém zákroku

stav zdravotnických věd Fakulty humanitních studií Univerzity Ú Tomáše Bati ve Zlíně 2 Oddělení plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice Olomouc 3 II. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc 1

Úvod

Proces hojení kůže lze rozdělit do tři fází (inflamační, proliferační a remodelační) (Gauglitz et al., 2011, s. 113 –125). Ve fázi inflamační vzniká hemostáza, aktivace krevních destiček, neutrofilů, komplementu a uvolňování řady mediátorů zánětu. Ve fázi proliferační dochází k rekonstrukci tkáně – epitelizaci, angiogenezi, vzniku granulační tkáně a kolagenových depozit. Ve třetí fázi – remodelační – se postupně kontrahuje tkáň jizvy. Každý chirurgický zákrok se dohojí jizvou. Po laparoskopické operaci zůstanou na kůži pouze drobné jizvičky, zatímco po klasické operaci zůstane jizva v celé délce operačního řezu (foto č. 1 a 2). Na hojení operační rány má vliv mnoho faktorů. Mezi těmi, které může ovlivnit operatér, je zvolení správné operační techniky,

Souhrn

Jizvy vznikají regenerací poškozeného místa na kůži a ve tkáni nejčastěji po úrazu, po chirurgickém zákroku, po zánětlivém onemocnění kůže, po popáleninách nebo jako komplikace korektivně dermatologických zákroků. Jak bude jizva nakonec vypadat, závisí na mnoha faktorech působících v průběhu hojení. Článek je zaměřen na techniky, režimová opatření a materiály pro vlhké hojení, které může aplikovat zaškolená sestra, popř. které může používat řádně zaškolený pacient po chirurgickém zákroku k prevenci nežádoucích projevů jizev (bolest, svědění, tah aj.) a k co nejlepšímu výsledku jizvy.

• Chirurgické rány

Pavla Kudlová1, Iveta Hatalová2, Jana Keprtová3

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

NOVINKA! od značky HARTMANN

Čistí podporuje debridement!

HydroClean advance ®

Díky svému unikátnímu mechanismu proplachování a absorpce1,2 podporuje autolytický debridement a hojení ran. HydroClean® advance je patentované hydroresponsivní krytí na rány. Efektivní hojení rány začíná jejím efektivním vyčištěním. Další informace o krytí HydroClean® advance se dozvíte na: hydrotherapy.info/cz 1 Humbert P, Faivre B, Véran Y et al. On behalf of the CLEANSITE study group. Proteasemodulating polyacrylate-based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers a randomized controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2014;28(12):1742-1750. 2 Kaspar, D (2011). Therapeutic effectiveness, compatibility and handling in the daily routine of hospitals or physicians’ practices. Údaje HARTMANN ve spisu: Hydro-Responsive Wound Dressing (HRWD) a AquaClear Technology jsou obchodní známky společnosti HARTMANN.

• Chirurgické rány 2/17

Klíčová slova

 chirurgický zákrok  hojení rány  jizva  typy jizev  režimová opatření  lokální terapie  edukace

Recenzovaný článek  Obr. č. 1: Pacient po pravostranné hemikolektomii a resekci tenké kličky – generalizovaný tumor pravého tračníku  Obr. č. 2: Stav po malé laterální torakotomii vlevo, bronchotomii, segmentektomii S2 I. sin; 1× Redon, hrudní drény do Y na aktiv 20 cm H2O

 Obr. č. 3: Hypotrofická jizva po zhojení defektu na mediální straně pahýlu po amputaci ve femuru LDK omezenou hybnost. Většina hypertrofických jizev vzniká do 1 měsíce od poranění a obvykle od 6. měsíce pozvolna samovolně ustupuje (foto č. 4).

umístění jizvy a výběr vhodného materiálu k uzavření rány. Ideálním výsledkem by měla být jizva nenápadná, splývající s okolím, bez svědění a hladká. Na vzniku patologických jizev se podílí řada faktorů, jako jsou věk pacienta, rasa, typ rány, zánět v ráně, chirurgická technika, anatomická lokalizace jizvy, vrozená dispozice k hojení aj. Patologické jizvy podle vzhledu nejčastěji dělíme na a) hypotrofické/atrofické, b) hypertrofické a c) keloidní.

Ad a) Hypotrofická/atrofická jizva je vizuálně roztažená, oproti okolní pokožce zpočátku zarudlá, postupně stříbřitě bělavá, atrofická, lehce vkleslá až vpadlá nebo tvoří důlek, měkká, povrch je lehce vrásčitý (foto č. 3). Vzniká např. po akné, neštovicích nebo oparech. Může vzniknout také po traumatu, injekčním podávání některých léčiv (kortikosteroidy) a drog, po spontánně zhojených dekubitech nebo následkem dehiscence chirurgické rány aj. Velmi často se nachází na pažích, břiše, hýždích, zádech, stehnech a ramenou. Řadíme sem i tzv. strie.

Ad c) Keloidní jizva bývá často velká, nevzhledná, plasticky vystouplá jizva, která přesahuje okraje rány. Často bývá hrubá, ztvrdlá a nepěkně zbarvená do červena až fialova (foto č. 5). Často svědí a pálí. Vzniká nejčastěji po poraněních, popáleninách a operacích 3 měsíce až roky při abnormálním hojením rány. Vyskytuje se nejčastěji na hrudníku v okolí hrudní kosti, kolem ramen a na šíji nebo na ušních lalůčcích. Nejčastěji u mladých osob (ve věku 10–30 let) (Goldstein et al., 2015; Frey, 2014, s. 145–149). Kromě zkušenosti operatéra a predispozic pacienta k ne/hojení rány se na výsledném efektu podílí ještě celá řada dalších faktorů. Správnému vyhojení rány a zacelení pooperační jizvy může bránit vznik infekce vlivem užití nesterilních nástrojů, popřípadě nesterilního ošetření rány. Zanesení infekce poté vyžaduje znovuotevření rány a její vyčištění, a ruší tím proces správného zacelení pooperační jizvy.

léč

Ad b) Hypertrofická jizva

se vyklenuje nad úroveň okolní kůže, ale nepřesahuje linii původního poranění či operačního řezu, bývá zarudlá, tužší, přibližně u jedné třetiny je udáváno svědění a bolest. Vzniká při nadměrné tvorbě vazivové tkáně, převážně v důsledku traumatu nebo po operaci. Jedná se o nejčastější typ chybného hojení jizev. Nejčastěji ji lze nalézt v místech, kde dochází k napětí kůže a k častým pohybům, dále pak u osob s více pigmentovanou pletí nebo mladých žen. V případě, že se hypertrofická jizva nachází v místě kloubu, může způsobovat

 Obr. č. 4: Hypertrofická jizva a tahavé bolesti v místě jizvy po adnexektomii dx.

O br. č. 5: Keloidní jizva na levém uchu

léč

3M™ Cavilon™

Účinná ochrana pokožky

Čisticí ubrousky Ubrousky 2 v 1 slouží k omytí pokožky a následné hydrataci. Ubrousky 3 v 1 pokožku myjí, hydratují a chrání bariérou, zejména u inkontinentních pacientů.

3M Česko, spol. s r. o. V Parku 2343/24 148 00 Praha 4 www.3m.cz/zdravotnictvi

Nedráždivý bariérový film

Ochranný bariérový krém

Chrání i narušenou pokožku před macerací, třením a drážděním v důsledku přítomnosti moči, stolice, exsudátu z rány a adhezivních materiálů. Je efektivní prevencí před poškozením pokožky třením.

Chrání pokožku před působením moči, stolice a jiných tekutin. Pokožku hydratuje a pomáhá ji zachovat jemnou a vláčnou.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Transparentní ochranná bariéra, zamezující maceraci, trhlinám a poškození třením. kození pokožky poko m.

Dostupné ve Vaší lékárně.

• Chirurgické rány 2/17

K potlačení nebo prevenci možné infekce se často používají antiseptické obvazy, což jsou pletené neadherentní mřížky napuštěné antiseptickou složkou (povidon-jod, stříbro, chlorhexidin, krytí s obsahem medu), které mají antimikrobiální účinek, ale neabsorbují exsudát. Interval převazů je 1–2 dny. Jsou to např. antiseptické mřížky Inadine, Bactigras, Atrauman Ag. Melmax, Kendal Xeroform aj. (aplikace Inadine viz foto č. 1 a 2). Po odstranění stehů k úspěšnému dohojení jizvy, ale i na různé druhy povrchových poranění, u nichž hrozí nebezpečí infekce, se používají také gely a krémy, jako jsou např. Hemagel, HA-gel, Flamigel, ActiMaris gel, Bepanten plus hojivý krém aj. Tyto tzv. bezsilikonové preparáty dokáží výrazně zlepšit vzhled čerstvé i starší jizvy. Po omytí a usušení postiženého místa se malé množství zvoleného přípravku jemně vmasíruje na povrch jizvy. Preparáty SynCare Keloderm a Keloderm jsou určeny přímo pro masáž keloidních jizev. Proces vyzrávání jizvy i nechtěné projevy (nevzhlednost jizvy, bolest, svědění nebo tah v jizvě) lze příznivě ovlivnit pomocí režimových opatření, řady technik a specializovaných preparátů, které je však třeba správně použít a načasovat.

Režimová opatření

1. Dodržovat protiinfekční opatření:

k ráně přistupovat po hygienické očistě rukou a v rukavicích, používat antiseptické přípravky na kůži i na ránu, používat sterilní nástroje – to vše je samozřejmostí k ochraně jak pacientů, tak samotných zdravotníků před infekcí. První tři dny po operaci, pokud se rána hojí bez komplikací, ránu/ suturu nekoupat/nesprchovat, pouze dezinfikovat vhodným prostředkem na dezinfekci kůže, sliznic a ran, odstranit zbytky zaschlé krve. Po třech dnech – až po týdnu (dle zvyklostí pracoviště) se doporučuje krátké sprchování vlažnou vodou bez mýdla a po vysušení je vhodné jizvu znovu dezinfikovat.

2. Nestrhávat strup, ránu neškrábat, vyčkat do samovolného odloučení strupu.

3. Omezit tah kůže:

cca na 6 týdnů na minimum sportovní aktivity způsobující tah kůže.

4. Nepoužívat těsné oblečení, obzvlášť ze syntetických materiálů (způsobují tření pokožky). Jizva reaguje zarudnutím a zatvrdnutím.

5. Vyhýbat se extrémním teplotám: sauně a chladu.

soláriu,

6. Upravit životosprávu:

nedoporučuje se kouřit a zdržovat se v zakouřeném prostředí, doporučuje se pít dostatek tekutin a jíst ovoce a zeleninu.

7. Chránit jizvu před UV zářením:

jizva do 6 měsíců je velmi náchylná na vychytávání tmavého kožního pigmentu, doporučená ochrana před UV zářením je 1 rok. Používají se krémy s faktorem více než SPF 35 nebo průhledné ochranné tyčinky na rty s ochranným faktorem.

Promašťování jizvy

Po vytažení svorek nebo stehů je vhodné promašťovat jizvu alespoň 2× denně. Bráníme tak jejímu vysychání a dráždění a vytváříme podmínky pro klidné hojení. K promašťování lze použít např. nesolené vepřové sádlo, Indulonu, borovou mast, bílou vazelínu, měsíčkovou mast, Calcium pantothenicum, Infadolan, šípkový olej aj. Promašťovat jizvu se doporučuje nejméně půl až 1 rok.

Lepení jizev (taping)

Protože se jizva po vytažení stehů nebo svorek stále tvaruje, doporučuje se již v 1. týdnu (někde hned po operaci) – ke zpevnění rány a k rychlému a účinnému stažení okrajů rány – používat náplasťové pásky nebo také prodyšné sterilní náplasťové rychlostehy. Hypoalergenní náplast brání vysušování jizvy a také redukuje napětí v sutuře. Známé jsou např. náplasti Urgo Strips, Omnistrip, Cosmoplast, Leukopore, Mefix, Omnifix, Siltape aj. (foto č. 6).

Působení tlaku

Tlakové masáže zahojené rány se doporučují provádět cca 1–2 týdny po odstranění stehů nebo poranění 5× denně po dobu 10 minut. Jizva se opakovaně stlačuje proti její spodině (1 stlačení 60 s) do bolesti a do zblednutí nehtového lůžka, poté se tlak povolí. Po prokrvení místa se pokračuje dále po celé délce jizvy. Prstem po jizvě nejezdíme, pouze tlačíme. Tlak na jizvu vede k okluzi přívodných tepen a omezení parciálního tlaku kyslíku v místě rány, což má za následek snížení proliferace fibroblastů a syntézy kolagenu (Frey, 2014; Sidgwick, 2015; Goldstein et al., 2015). Pokud se masáže provádějí správně a v dostatečné frekvenci, účinek se očekává cca za 2–3 měsíce. K podpoře pohybu bez omezení nebo dráždění citlivých tkání lze aplikovat pooperační fixační a kompresivní bandáže hrudníku, pásy a podprsenky (CareFix). Tyto bandáže jsou navrženy tak, aby snižovaly riziko vzniku otoků a pooperačních komplikací. Podporují a fixují prsa v oblasti jizev, minimalizují dráždění pooperační rány. Pokud je to vhodné, lze pacientovi doporučit i kompresní pooperační elastické prádlo, které lze objednat po internetu nebo ve zdravotnických potřebách (např. Lipoelastic aj.). Aplikaci tapingu a působení tlaku je třeba konzultovat s odborníkem. Zejména u osob s lymfedémem by to mohlo být spíše na škodu.

Aplikace preparátů se silikonem

O br. č. 6: Taping po vytažení stehů po operaci varixů

Silikonové plátky nebo gely působí na jizvy jemným tlakem a brání vysušování jizev, urychlují jejich vyzrávání, zabraňují zbytnění a chrání i proti zevním vlivům (slunce/mráz). Silikonové plátky (např. Advasil conformTM, Codosil ADHESIVE, Silipos, Cica-Care silikonové krytí, Mepiform silikon aj.) se obvykle aplikují 12–24 hodin denně po dobu 12–24 týdnů. Jsou přilnavé (lepivé) z jedné strany a bezpečně drží i po opakovaném omytí. U osob s predispozicí k hyperplastickým jizvám jsou doporučovány preventivně již 2 týdny po zákroku, hned po zhojení rány (Meaume et al., 2014, s. 435–443).

léč

 Obr. č. 7: Klidný defekt na PDK s čistou granulující spodinou. Na defekty na plantě aplikován Normgel a Mepitel. Na defekt na vnitřní straně kotníku Mepilex a na vnitřní stranu bérce Inadine.

Vzhledem k někdy technicky obtížné aplikaci plátků jsou někdy upřednostňovány silikonové gely (např. Silipos gel, Dermatix SiGel, RejuvaSil silikonový gel, Strataderm gel, Stratamed gel aj.). Silikonová krytí se používají na křehké rány v granulační fázi. Zabraňují přilnutí další savé vrstvy, a tím snižují traumatizaci a bolesti v ráně. Jedná se zpravidla o jemnou síťku napuštěnou silikonem, která nebrání působení lokálního léčiva, které může mřížkou volně pronikat, ani derivaci exsudátu do sekundárního krytí. Jde např. o krytí Mepitel, Mepilex, Mepilex border, Mepiform, Cica Care, N-A ultra aj. (foto č. 7) (Pokorná, Mrázková, 2012; Stryja et al, 2011). Některé jizvy na uvedené techniky a materiály nereagují. Pak nastupuje odborné řešení z rukou specialistů (dermatologů, chirurgů, plastických chirurgů). Volí se postupy a metody, které dokáží zmírnit nebo odstranit nechtěné kožní projevy (např. různé peelingy; dermabraze; korekce laserem – např. biostimulační nebo depigmentační laser, laserová dermabraze; plastické operace aj.). Nikdy však neodstraní jizvy úplně, protože každý zásah do celistvosti kůže způsobí jen další jizvení. Cílem těchto postupů je docílit stavu, kdy bude jizva jak funkčně, tak esteticky přijatelná. Dalším řešením je chirurgické odstranění jizev.

Pooperační jizvy vznikají téměř po každém chirurgickém zákroku. Je třeba dbát na jejich správné zacelení. Důležitou součástí péče o jizvy je prevence vzniku hypertrofických a keloidních jizev. Vhodná jsou tzv. režimová opatření. Jde o tlakovou masáž, silikonové pomůcky a preparáty, bezsilikonové přípravky volně dostupné v lékárnách, používání elastického prádla a kompresivních bandáží či materiálů vlhkého hojení již při samotném hojení ran. Klidnému hojení jizvy napomáhá též její promašťování. Jizvy je zároveň třeba chránit před mechanickým drážděním a UV zářením. Sestra, která s těmito metodami, pomůckami a materiály pracuje, musí kromě jejich praktického ovládání umět posoudit stav rány/jizvy, znát princip fungování materiálů, jejich limity, kontraindikace a musí být schopna pacienta po chirurgickém zákroku vhodně edukovat.

Literatura

FREY, T. Jizva – mýty a fakta. Dermatol. prax, 2014, 8 (4): 145–149. GAUGLITZ, GG. et al. Hypertrophic scarring and keloids: patomechanisms and current and emerging treatment strategies. Mol Med., 2011, 17 (1–2): 113–125. 3 GOLDSTEIN, BO. et al. (ed.) Keloids and hypertrophic scars. UpToDate [online]. 2015, May 18, 2015 [cit. 1. 1. 2017]. Dostupné z: http://www.uptodate.com/ contents/keloids-and-hypertrophicscars?source=search_result & search=keloids+a & selectedTitle=1~70. 4 MEAUME, S. et al. Management of scars: updated practical guidelines and use of silicone. European Journal of Dermatology, 2014, 24 (4): 435–443. 5 POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R. Kompendium hojení ran pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2012. 6 SIDGWICK, GP. et al. A comprehensive evidence-based review on the role of topicals and dressings in the management of skin scarring. Archives of Dermatological Research [online]. 2015, 05 June 2015 (1572) [cit. 7. 7. 2015]. Dostupné z: http://link.springer.com/article/10.1007/ s00403-015-1572-0. 7 STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran 2. 2. vydání. Semily: GEUM, 2011. 1 2

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Závěr

• Firemní prezentace 2/17

Použití Aquacelu Ag Plus Extra, polyuretanového krytí, hydrokoloidů u bércových vředů žilní etiologie PhDr. Adéla Holubová Ambulance hojení ran, Nemocnice Tábor, a. s.

Úvod

Bércový vřed je chronickým a dlouhodobým onemocněním, které často vede k recidivě. Jeho léčba vyžaduje nejen aktivní přístup a spolupráci nemocného, ale hlavně multioborovou spolupráci. Bércový vřed žilní etiologie lze definovat jako chronický defekt kůže v terénu žilní nedostatečnosti. V současné době je na trhu mnoho materiálů k lokální léčbě defektů pomocí vlhké terapie. V případě daného pacienta byl zvolen materiál Aquacel Ag+ Extra s kombinací s pěnovým krytím Aquacel Foam. Po vyčištění spodiny byl zvolen Granuflex. Aquacel Ag+ Extra je hydrofiberové krytí obohacené stříbrem a zpevňujícím vláknem ve formě netkaného polštářku nebo longety. Krytí reaguje s exsudátem rány a vytváří se gel, který podporuje vlhké prostředí v ráně, a tím její optimální hojení. Granuflex je hydrokoloidní krytí, které udržuje ránu dostatečně vlhkou a vytváří ideální prostředí pro činnost fibroblastů, vznik a podporu granulační tkáně a následnou epitelizaci.

Souhrn

Bércový vřed (lat. ulcus cruris) je ztráta kožní substance zasahující různě hluboko do podkožních tkání. Jedná se o nehojící se ránu, která přesahuje dobu hojení více než 6 týdnů. Častěji jsou postiženy ženy, a to 3 : 1 (ženy : muži).

Klíčová slova

 bércový vřed  vlhké krytí  léčba ran

Kazuistika

Tato kazuistika popisuje případ 73letého polymorbidního pacienta s bércovými vředy žilní etiologie na dolních končetinách v oblasti kotníku (zevní i vnitřní) a bérců v souhrnném trvání cca 23 let. Po tuto dobu nikdy nedošlo k úplnému zhojení defektů. Léčba v ambulanci hojení ran byla zahájena 29. 5. 2015 za pomoci superoxidovaného obkladového roztoku, ochranných filmových sprejů do okolí, dále Aquacel Ag+ Extra a jako sekundární krytí byla zvolena polyuretanová pěna – Aquacel Foam. Tato kombinace materiálu byla používána až do 22. 7. 2015, kdy již byla spodina vyčištěna a byl přiložen Granuflex s cílem podpoření granulace a epitelizace. Dne 4. 10. 2015 došlo k úplnému zhojení defektů.

Osobní anamnéza: ulcera cruraes venosa, kachexie, hypertenze

Stěr z defektů – Aerobní kultivace – Streptococcus beta-hemolytický skupina C, Staphylococcus aureus, Pseudomonas putida, anaerobní kultivace – negativní. 18

Antibiotická léčba – žádná.

1 

Popis defektů – 29. 5. 2015 (foto č. 1) Obj.: Bércový vřed na LDK – žilní etiologie (potvrzeno sonografickým vyšetřením žil) nepravidelného tvaru o velikosti 16 x 10 x 0,3 cm, spodina pokryta fibrinovými povlaky, granulace, okraje ohraničené, okolí bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence, foetor vulneris v místě ambulance – ostrý, sekrece střední serózní (primární krytí prosáklé), WHC – žluto-červená. Proveden: oplach, debridement chirurgickou lžičkou, obklad, ošetření okolí defektu ochranným sprejem, aplikace Aquacel Ag+ Extra a Aquacel Foam, bandáže DKK (dolních končetin) – 2 krátkotažná elastická obinadla a jeden bérec. Doporučení: převazy praktikovat v intervalech tří dnů, při znečištění polyuretanovou pěnu možno vyměnit dříve, bandáže DKK pod kolena denně, na noc sundat. Detralex 2-0-2, Vesel Due F 1-0-1, žilní gymnastika, pohyb – chůze, jízda na kole, nekouřit.

2 

Popis defektů – 22. 7. 2015 (foto č. 2) Obj.: Bércový vřed na LDK – žilní etiologie, nepravidelného tvaru o velikosti 13 x 8 x 0,2 cm, spodina granuluje, okraje ohraničené, okolí bez známek zánětu, macerace, fluktuace, retence, foetor vulneris v místě ambulance, sekrece serózní – mírná, WHC – červená. Defekt zlepšen. Proveden: oplach, debridement chirurgickou lžičkou, obklad, ošetření okolí defektu ochranným sprejem, aplikace Granuflexu, bandáže DKK – 4 krátkotažná elastická obinadla. Doporučení: převazy praktikovat v intervalech tří dnů, bandáže DKK pod kolena denně, na noc sundat. Detralex 2-0-2, Vesel Due F 1-0-1, žilní gymnastika, pohyb – chůze, jízda na kole, nekouřit.

Popis defektů – 4. 10. 2015 (foto č. 3) Obj.: Bércový vřed žilní etiologie o původní velikosti 16 x 10 x 0,3 cm, toho času zhojen. Doporučení: bandáže DKK pod kolena denně, na noc sundat, Vesel Due F 1-0-1, žilní gymnastika, pohyb – chůze, jízda na kole, nekouřit.

Závěr

V České republice (ČR) se předpokládá, že bércovými vředy aktuálně trpí více než 3 % obyvatel starších 18 let. V reálných číslech tato procenta znamenají, že bércovým vředem je postiženo kolem 150 000 dospělých obyvatel ČR. V léčbě takovýchto defektů je zapotřebí dobrá orientovanost v lokálních přípravcích moderního vlhkého hojení, kvalitní kompresivní terapie a v neposlední řadě i dobrá spolupráce pacienta a jeho rodiny, co se týče dodržování léčebného režimu, pravidelné převazy v domácím prostředí a součinnost s ambulancí, ve které probíhá daná léčba.

Literatura

KOUTNÁ, M., ULRYCH, O. Manuál hojení ran v intenzivní péči. Praha: Galén, 2015. 2 STRYJA, J. a kol. Repetitorium hojení ran 2. Praha: Geum, 2011.

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

3 

• Firemní prezentace 2/17

Hcel NaT – popis léčby a ošetření Kamila Blechová, Dana Vrkočová

Geriatrická klinika, VFN, Praha Popis léčby a ošetření viz. fotodokumentace. Pac. pí. Bulíčková, přes 70 let, morbidní obezita a lymfedém, chronický defekt obou DK, venózní etiologie, cirkulární s hojnou sekrecí, neosídlen, občas silně krvácející. Spodina čistá, granulující, okolí bez macerace. Pac. vysazen fraxiparin, dodána 2x parenterální výživa intravenózně.

1 

 Obr. : 15. 9.

Předtím aplikován alginát s docela dobrým efektem, ale sekundární krytí se mění min. 2x denně. 4. 10. začátek léčby Hcel NaT, obklady Aqvitox, prvotně DK osprchovány. 10. 10. aplikován obklad Microdacyn roztokem, Hcel NaT + savé sekundární krytí Zetuvit a fixace bandáží. 23. 10. rána podstatně „zploštělá“, menší a uzavírá se, nekrvácí a s minimální sekrecí. 7. 11. částečně zhojeno.

2 

léč

 3

4 

 Obr. : 4. 10.

5 

léč

6 

7 

 Obr. : 10. 10.

8 

léč

 9

 10

11 

 Obr. : 14. 10.

léč

12 

13 

14 

léč

 15

 16

17 

 Obr. : 18. 10.

léč

 18

 19

20 

 Obr. : 20. 10.

 21

22 

 Obr. : 21. 10.

23 

léč

24 

 Obr. : 24. 10.

25 

26 

léč

27 

 Obr. : 7. 11.

28 

29 

Firemní prezentace A care

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

léč

• Informační servis 2/17

Castování (tvorba speciálních kontaktních fixací) u syndromu diabetické nohy MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., MUDr. R. Bém, Ph.D., J. Pavlů, M. Křížová, H. Tibenská, DiS. J. Niklová Centrum diabetologie, IKEM, Praha Léčba syndromu diabetické nohy (SDN) by měla být vždy komplexní[1, 2] a měla by kromě lokální terapie, léčby infekce a případně ischemie dolních končetin zahrnovat vhodně zvolenou metodu odlehčení postižené končetiny. Z odlehčovacích pomůcek můžeme zvolit sériově vyráběné pomůcky (odlehčovací obuv tzv. „polobotu“, sériové ortézy) nebo individuálně zhotovované pomůcky, z nichž nejčastěji používáme individuální ortézy různých tvarů a velikostí nebo speciální kontaktní fixace. Ty se považují za zlatý standard v odlehčení SDN a jsou indikovány k terapii neuropatických a neuroischemických diabetických ulcerací, k léčbě stabilní aktivní Charcotovy osteoartropatie a v některých případech patologických fraktur nebo osteomyelitid. Kontaktní fixace jsou schopny zajistit maximální znehybnění (fixaci) kotníku a nohy ve všech rovinách a patřičně odlehčit oblast chodidla.[3] Tímto mechanismem speciální kontaktní fixace urychlují proces hojení SDN. I přes četné výhody nejsou tyto pomůcky příliš rozšířeny. Je to dáno personálními i ekonomickými důvody. Ke zhotovení kontaktních fixací je třeba vyškolených zdravotníků nebo specialistů, kteří se zaobírají problematikou SDN a odlehčením; zhotovení kontaktních fixací trvá dle typu 20–60 minut a není dosud plně hrazeno z prostředků veřejného zdravotnictví. Kromě snahy prosadit úhradu těchto individuálních odlehčovacích pomůcek, které jsou již v mnohých zemích refundovány, klademe důraz na rozšíření řad

O br. č. 2: Teoretická část workshopu castování specialistů, kteří budou schopni speciální kontaktní fixace nejen indikovat, ale také je zhotovovat. Z tohoto důvodu se v našem centru ve spolupráci s Podiatrickou sekcí České diabetologické společnosti ČLS JEP uskutečnil 5. listopadu 2016 první workshop castování, kterého se zúčastnilo 12 zdravotníků (5 lékařů, 7 sester; obr. č. 1). Ti se během teoretické části workshopu dozvěděli podrobnosti o typech speciálních kontaktních fixací, o jejich indikacích, kontraindikacích, výhodách a nevýhodách (obr. č. 2; 4), posléze se v průběhu praktické části aktivně učili zhotovovat např. snímatelné kontaktní fixace (obr. č. 3a, 3b, 4) i speciální kontaktní dlahy (obr. č. 5). Kolegové se také seznámili s problematikou filc – paddingu, který provádíme v rámci terapie či profylaxe SDN.

léč

 Obr. č. 1: Účastníci 1. workshopu castování

 Obr. č. 3a: Praktická část workshopu castování

léč

 Obr. č. 3a: Praktická část workshopu castování  Obr. č. 4: Jedna ze zhotovených pomůcek – snímatelná kontaktní fixace  Obr. č. 5: Jedna ze zhotovených pomůcek – snímatelná kontaktní dlaha

Závěr

Metoda odlehčení prováděná pomocí speciálních kontaktních fixací je účinnou léčbou SDN, pomáhá dohojit 70– 100 % pacientů s povrchovými diabetickými ulceracemi[1] a urychlit proces hojení Charcotovy osteoartropatie. [5] Nově zavedená terapie SDN pomocí aplikace snímatelných kontaktních dlah aplikovaných v pooperačním období pomáhá dohojit téměř ¾ pacientů po amputačních/ resekčních výkonech na dolních končetinách.[4] Odlehčení speciálními kontaktními fixacemi a dlahami by mělo být rozšířeno do většího počtu podiatrických ambulancí, ale i protetických pracovišť, která s podiatriemi úzce spolupracují, a výhledově i na chirurgická či ortopedická pracoviště ošetřující pacienty se SDN. Proto v roce 2017 plánujeme další workshopy spojené s praktickou ukázkou příslušných metodik zhotovení speciálních kontaktních fixací a dlah, které budou určeny pro diabetology, chirurgy, protetiky, sestry a další odborníky z podiatrických, protetických či jiných pracovišť celé České republiky. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) roz-

voje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.

Literatura

FEJFAROVÁ, V., JIRKOVSKÁ, A. a kol. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. Praha: Maxdorf, 2015. 2 JIRKOVSKÁ, A. a kol. Syndrom diabetické nohy. Praha: Jessenius Maxdorf, 2006. 3 GÖTZ, J., LANGE, M., DULLIEN, S., GRIFKA, J., HERTEL, G., BAIER, C., KOECK, F. Off-loading strategies in diabetic foot syndrome-evaluation of different devices. Int Orthop., 2016, Dec 9 [Epubaheadofprint]. 4 FEJFAROVÁ, V., JIRKOVSKÁ, A., BÉM, R., DUBSKÝ, M., WOSKOVÁ, V., NĚMCOVÁ, A., KŘÍŽOVÁ, M., NIKLOVÁ, J., CAŇKÁŘOVÁ, O. Special contact splints in postoperative care for patients with the diabetic foot. Rozhl Chir., 2016, 95 (7): 257–61. 5 HINGSAMMER, AM., BAUER, D., RENNER, N., BORBAS, P., BOENI, T., BERLI, M. Correlation of Systemic Inflammatory Markers With Radiographic Stages of Charcot Osteoarthropathy. Foot Ankle Int., 2016, Sep, 37 (9): 924–8. 1

pořádá Centrum diabetologie IKEM, ve spolupráci s Podiatrickou sekcí České diabetologické společnosti ČLS JEP Organizátor: Garant: Generální sponzor:

MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D. Prof. Alexandra Jirkovská, CSc. Společnost 3M

Datum:

29. 4. 2017 09:30 – 16:10

Místo:

Centrum diabetologie IKEM Vídeňská 1958 Praha 4

Registrace:

Ludmila Syrovátková Email: lsyrovatkova@mmm.com Tel: +420 725 790 116

Registrační poplatek 280 Kč s DPH Odborná akce je akreditována a garantována ČLK a ČAS (6 kreditů pro lékaře, 4 kredity pro sestry).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

2. Workshop castování

• Informační servis 2/17

Hojení ran na české a mezinárodní úrovni – novinky z kongresu České společnosti pro léčbu ran MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D.1, doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.2 Centrum diabetologie IKEM, Praha 2 Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství, Brno

Česká společnost pro léčbu ran (ČSLR) letos pořádala již XV. kongres s mezinárodní účastí na téma mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů. Kongres se konal 26.–27. ledna 2017 ve velké aule Univerzity Pardubice ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice a s Pardubickou nemocnicí. V rámci kongresu zazněla řada zajímavých přednášek, které přispěly ke zvýšení znalostí účastníků kongresu z řad lékařů i nelékařských zdravotnických pracovníků (cca 1 000 účastníků). K výměně odborných zkušeností sloužily také workshopy, které jako každoročně byly zaměřeny na získání dovedností a zkušeností z klinické praxe.

ČSLR a mezinárodní organizace

Letošní ročník byl zaměřen právě na podporu vzdělávání zdravotnických pracovníků s ohledem na mezinárodní kontext a podporu spolupráce s Evropskou společností pro léčbu ran (European Wound Management Association – EWMA), v níž je ČSLR zapojena jako spolupracující organizace a zároveň má ve výboru této evropské společnosti dva zástupce (MUDr. Jana Stryju, Ph.D., a doc. PhDr. Andreu Pokornou, Ph.D.). ČSLR již dlouhodobě podporuje využívání a implementaci mezinárodních doporučení pro management ran, která vznikají v rámci EWMA jako tzv. poziční dokumenty. Pravidelně jsou na kongresu a následně na stránkách ČSLR publikovány novinky o pozičních dokumentech a mnohé z nich jsou také přeloženy do českého jazyka (více viz www.cslr.cz). Aktuálně je plánován překlad dokumentu zaměřeného na problematiku léčby bércových vředů (Management of patients with venous leg ulcers: Challenges and current best practices) a na léčbu ran pomocí podtlaku (Negative pressure wound therapy – Overview, challenges, and perspectives). Oba dokumenty byly publikovány v roce 2016. Mezinárodní spolupráce se však neomezuje pouze na EWMA, ale navázány byly také úzké vztahy se zástupci Evropského poradního panelu pro otázky dekubitů (EPUAP). Právě jeden z členů výboru EPUAP, doc. Paulo Alves z Portugalska, představil v úvodním bloku přednášek nejvýznamnější informace z dalšího dokumentu, který vznikl ve spolupráci se Světovou unií společností pro

hojení ran (World Union of Wound Healing Societies – WUWHS). Dokument s názvem Role krytí v prevenci dekubitů (Role of dressings in pressure ulcer prevention) obdrželi účastníci kongresu ČSLR v českém překladu, na němž se opět odborně podíleli členové výboru ČSLR. Další zahraniční řečník MNSc. Marek Collier z Velké Británie kromě informací o systému a obsahu vzdělávání v hojení ran realizovaném ve Velké Británii zmínil EWMA aktivity zaměřené na sjednocení obsahu vzdělávání na mezinárodní úrovni. V této souvislosti vzniklo již v roce 2014 kurikulum (http://ewma.org/what-we-do/ewma-projects/we-are-currently-working-on/wound-curriculum-post-graduate-nurse-education/), které by mělo určit základní rámec postgraduálního vzdělávání pro lékaře pečující o pacienty s nehojící se ránou. Členka výboru ČSLR doc. A. Pokorná byla jedním z tvůrců tohoto kurikula, které bylo v dubnu 2015 schváleno Mezinárodní unií pro specializační vzdělávání lékařů (European Union of Medical Specialists – UEMS). UEMS je správní organizací pracující v rámci exekutivy EU, jejímž cílem je harmonizace a zkvalitňování odborné lékařské péče v zemích Evropské unie. Jde tedy o orgán se správní funkcí zakotvený v legislativě EU. V souladu se schváleným kurikulem byl realizován první vzdělávací kurz pro lékaře organizovaný Evropskou akademií dermatologie a venerologie EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) v říjnu 2015. Obdobné aktivity jsou aktuálně vyvíjeny při přípravě kurikula pro všeobecné sestry. Souběžně probíhá také mezinárodní průzkum hodnotící obsah vzdělávání ve vztahu k péči o kůži a hojení ran na pregraduální úrovni vzdělávání všeobecných sester s názvem „Wound management curriculum for undergraduate nurse education“. Většina edukačních aktivit podporovaných EWMA, a samozřejmě i ČSLR jako spolupracující organizace, je zaštítěna edukační komisí (EWMA Education Committee), která také zorganizovala síť vzdělavatelů v oblasti hojení ran (EWMA Teacher Network). Díky zapojení ČSLR do EWMA aktivit je pro členy ČSLR možné stát se členem EWMA za zvýhodněný roční členský poplatek 10 eur, a získat tak mnohé další výhody. Za období posledních tří let, kdy byli členy výboru EWMA dva členové výboru ČSLR, bylo nejen zúročeno mnoho mezinárodních zkušeností, ale zástupci České republiky byli a nadále jsou zapojeni do několika mezinárod-

Výběr z novinek kongresu ČSLR

Kvalita sdělení jak v lékařských, tak nelékařských sekcích, přednesených na kongresu ČSLR, objektivně vzrůstá. Níže uvádíme pouze výběr z nejaktuálnější problematiky týkající se hojení chronických ran a jejich komplikací. V jedné z přednášek věnovaných infekčním komplikacím RNDr. Čeřovský z Ústavu organické chemie a biochemie AV ČR představil antimikrobiální peptidy pocházející z žijících organizmů, které se již podařilo extrahovat a synteticky vyrobit a které jsou schopny usmrcovat bakterie mnohem efektivněji než antibiotika, což potvrdila řada in vitro testů. Působí rychleji a jiným mechanizmem, jelikož rozrušu-

jí bakteriální membrány. Jejich největší předností je fakt, že nerozvíjejí bakteriální rezistenci. Použití antimikrobiálních peptidů v klinické praxi je podmíněno jejich dostatečnou účinností spojenou s nízkou toxicitou vůči tkáňovým buňkám. V budoucnu bude mít užití těchto látek široké pole působnosti. V současné době se zahajuje výzkum v ortopedické oblasti. Studie jsou zaměřeny zejména na léčbu kostních infekcí. Účinnost a bezpečnost antimikrobiálních peptidů začali autoři ověřovat na in vitro modelech osteomyelitid. Modely byly vyrobeny ze štěpů hlavic femurů získaných při náhradách kyčelních kloubů. Do vyhloubených otvorů ve spongiózní části kosti autoři studie aplikovali suspenze namnožených mikrobů. Poté s časovým odstupem vyplnili infikované otvory směsí antimikrobiálních peptidů na nosiči nebo směsí antibiotik s nosičem. Po dvou dnech byl zhodnocen efekt jednotlivých terapeutik. V místech aplikace antimikrobiálních peptidů se při odečtení nacházela menší bakteriální nálož oproti lokalitám ošetřeným antibiotiky (vankomycinem nebo gentamycinem). Antimikrobiální peptidy se na základě pokusů zdají být více účinné na grampozitivní bakterie, potlačují také tvorbu biofilmu i infekce způsobené kandidami. Jistě bude možné antimikrobiální peptidy využít i v jiných oborech. Dosud jejich využití ale znesnadňuje jejich krátkodobá stabilita a účinnost – t. č. pouze 2–3 dny. S kostními defekty a infekcemi se často střetáváme nejen v ortopedických, ale i chirurgických oborech –

SECURA

PROSTŘEDEK PRO OCHRANU KŮŽE BEZ ALKOHOLU INDIKACE • Ochrana a prevence pokožky před podrážděním např.: močí a stolicí při inkontinenci, od traumat způsobených lepidlem na fixačních prostředcích, od poškození třecí silou, např. u polohování • Lze použít ke zvýšení adheze krytí, náplastí, stomických pomůcek na neporušenou i macerovanou pokožku

Pro více informací se obraťte na specialistu hojení ran Bc. Kateřinu Palušákovou na palusakova@promedica-praha.cz.

SPREJ

prevence proti plenkové dermatitidě, snadné a praktické použití, až 235 aplikací

TAMPON

sterilní forma pro ošetření okolí I.V. vstupů, tracheostomií

UBROUSEK

nákladově efektivní forma

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

ních projektů. Mimo výše uvedené projekty, jednoznačně spojené s organizací a sjednocením vzdělávacích aktivit, se účastnili také dalších odborně různě zaměřených projektů. MUDr. Jan Stryja, Ph.D., pracoval v uplynulém období ve výboru pro antimikrobiální terapii a jako spoluautor se podílel na vzniku dokumentu „Racionální antimikrobiální terapie v péči o ránu“ vydaného v Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Je také editorem připravovaného dokumentu „Infekce v místě chirurgického výkonu“, který bude představen na konferenci EWMA v polském Krakově v roce 2018. Ve společném projektu EWMA a EPUAP zaměřeném na zviditelnění problematiky prevence dekubitálních lézí na evropské úrovni je zapojena doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. (členka EWMA Education committee). Průběžné výsledky projektu budou opět prezentovány na konferenci EWMA v polském Krakově v roce 2018.

• Informační servis 2/17 26

např. v traumatologii. Po traumatickém postižení je nutné často řešit nejen péči o rány, ale i cévní zásobení, infekci a často je třeba postižený skelet stabilizovat pomocí zevního fixátoru. Infikovanou kostní tkáň lze odstranit a nahradit autospongioplastikou nebo posunem měkkých laloků s postupným posunem kostních bloků. V určitých případech lze použít osteoinduktivní nebo osteokonduktivní náhrady kostních tkání, s jejichž účinky nás seznámil doc. Mašek z Kliniky úrazové chirurgie FN a LF MU Brno. Preparáty mají schopnost posunovat pH, a zajistit tak bakteriostatické prostředí se schopností eliminovat rezistentní kmeny bakterií. Ze sekcí o syndromu diabetické nohy zaujaly posluchače přednášky týkající se problematiky léčby kritické končetinové ischemie kmenovými buňkami. Léčba ICHDK kmenovými buňkami je již zmiňována např. v amerických kardiologických doporučeních. V těchto doporučeních je ale uvedeno, že tuto oblast je nutné dále probádat. Léčbou a studiemi s kmenovými buňkami se v našich končinách zabývá řada pracovišť. Tématu kmenových buněk byly během kongresu věnovány dvě přednášky. Doc. Maďarič seznámil účastníky se zkušenostmi z Národního ústavu srdečních a cévních chorob v Bratislavě. Do jejich studie mapující léčbu kritické končetinové ischemie bez dalších možností intervence (tzv. No option critical limb ischemia – NOCLI) bylo zařazeno 62 pacientů s pokročilou ICHDK (Rutherford 5 a 6). Ti byli randomizováni a léčeni autologními kmenovými buňkami aplikovanými intramuskulárně či intraarteriálně. Pacienti byli následně sledováni po dobu 12 měsíců. V průběhu studie 11 % pacientů zemřelo. Ti, co se lépe hojili a u nichž došlo k záchraně končetiny, byli charakterizováni vyšším počtem CD34+ buněk a mononukleárních buněk v separátu z kostní dřeně. Tito nemocní byli mladší, vstupně s nižším CRP a vyšším TcPO2. Téměř všichni pacienti, kteří měli vstupně větší tkáňové postižení (Rutherford 6), absolvovali vysokou amputaci. Logická regresní analýza prokázala, že počet aplikovaných CD34+ buněk a vstupní TcPO2 byly nezávislými prediktory hojení ran a záchrany končetiny. Pravděpodobně bude efekt léčby kmenovými buňkami způsoben synergií řady faktorů daných aktivitou buněk a jejich regenerační schopností. Druhá přednáška od MUDr. Dubského popsala zkušenosti z Diabetologického centra IKEM. Zde je terapie kmenovými buňkami u NOCLI pacientů prováděna již osmým rokem. Dosud do studie a následného sledování bylo zařazeno 75 nemocných se syndromem diabetické nohy, s TcPO2 pod 30 mmHg a po

neúspěšných cévních intervencích. Pacienti absolvovali aplikaci kmenových buněk pouze intramuskulární cestou. Během sledování zemřelo 21 % nemocných, necelých 34 % absolvovalo bércovou amputaci, většinou z důvodu progrese infekce. U pacientů přeživších, bez vysoké amputace, došlo u většiny z nich (82 %) k signifikantnímu vzestupu hodnot TcPO2. Autor přednášky poukázal na bezpečnost a účinnost terapie kmenovými buňkami za předpokladu komplexní terapie a dlouhodobého sledování ve specializovaných, nejlépe podiatrických centrech. Další zajímavá sdělení se týkala infekcí a infekčních komplikací u syndromu diabetické nohy, kterým se věnovala prim. Adámková z Klinické mikrobiologie a ATB centra VFN a 1. LF UK Praha a Ústavu lékařské mikrobiologie LF Univerzity Palackého Olomouc, jež kladla důraz zejména na správnost odběru mikrobiálních vzorků, jelikož při nesprávné technice odběru může dojít k mylným diagnostickým a následně i terapeutickým závěrům. Z pohledu mikrobiologa nejrizikovějšími mikroby pro syndrom diabetické nohy jsou kmeny S. aureus – toxigenní (často v měkkých tkáních) a netoxigenní (často jako příčina osteomyelitidy) a S. epidermidis, který se podílí na tvorbě biofilmu. Zajímavá byla i přednáška H. Tibenské, která přiblížila problematiku infekcí způsobených pseudomonádami a úskalí v jejich léčbě. Pseudomonády jsou obávanými patogeny, jelikož rychle vytvářejí rezistenci na běžně používaná antibiotika a často se podílejí na tvorbě biofilmu, který lze terapeuticky velmi špatně ovlivnit. Pseudomonády infikují zejména nemocné s oslabenou imunitou, po transplantaci, nemocné používající dlouhodobě antibiotika, mezi něž pacienti se syndromem diabetické nohy patří. Výskyt pseudomonád v poslední době roste a odhaduje se na 15–25 %. Lokální infekci způsobenou pseudomonádou můžeme ovlivnit celou řadou faktorů, ale ne vždy s dostatečným účinkem – např. ostrým debridementem, antibiotiky, podtlakem, ale i lokálními terapeutiky, která jsou schopna rozrušovat biofilm a acidifikovat ránu. Proto byla v podiatrickém centru IKEM provedena menší studie ozřejmující efektivitu lokální léčby na eliminaci pseudomonád a hojení ran. Do studie bylo zařazeno 32 pacientů se syndromem diabetické nohy, kteří byli infikováni pseudomonádami a byli sledováni po dobu alespoň 3 měsíců. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle zvolených terapeutik – skupina léčená prostředky vlhkého hojení a skupina léčená acidifikačními substancemi. Během sledování došlo ke zhojení u 20 % nemocných ze skupiny materiálů pro vlhké hojení ran, ve skupině léčené acidifikačními látkami nedošlo ke zhojení žádného pacienta. Skupiny se nelišily v počtu amputací, osteomyelitid, délce antibiotické terapie, vývoji velikosti defektů apod. Eliminace pseudomonád byla v obou skupinách obdobná – bylo jí dosaženo v 65 % případů. Výsledky zejména z pohledu počtu zhojených pacientů vyznívají ve prospěch terapeutických prostředků respektujícících různé fáze hojení. Neméně zajímavá byla i přednáška věnovaná ortopedicko-protetické problematice, kdy prim. Táborská z protetického oddělení Krajské zdravotní, a. s., Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem, poskytla komplexní náhled na problematiku exartikulací v koleni, které jsou lepší volbou než stehenní či v některých případech i bércové am-

Jak bylo uvedeno výše, kvalita jednotlivých odborných příspěvků a celkově celého odborného programu rok od roku stoupá. Proto je nezbytné poděkovat stávajícímu

Převzato z Medical Tribune 03/2017 a redakčně upraveno

Hledáte si práci ve zdravotnictví v jakémkoli oboru či profesi?

ZAMĚSTNÁNÍ ve ZDRAVOTNICTVÍ nabízí aktuální přehled pracovních nabídek právě z tohoto oboru! 5

LE NABÍDKA PRACOVNÍCH POZIC VE ZDRAVOTNICTVÍ

leden 2017

my už svoji práci máme, a co vy?

dAlŠÍ InZeRÁTY nAJdeTe nA WWW.ZAMeSTnAnIveZdRAVOTnICTVI.CZ

ZDRAVOtNiCKÉ ZAŘÍZENÍ MiNistERstVA VNitRA NABÍZÍ pOZiCE VEDOUCÍ OBLAstNÍHO ZDRAVOtNiCKÉHO ZAŘÍZENÍ pRAHA VEDOUCÍ OBLAstNÍHO ZDRAVOtNiCKÉHO ZAŘÍZENÍ pLZEŇ

Zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra, akreditované zdravotnické zařízení, přijme vedoucího Oblastního zdravotnického zařízení Praha a vedoucího Oblastního zdravotnického zařízení Plzeň.  Nabízíme: zajímavé platové podmínky, stabilní práci, plný pracovní úvazek, pevnou pracovní dobu, podporu dalšího vzdělávání, příspěvek na stravování, 5 týdnů dovolené, 5 dní indispozičního volna a další zajímavé benefity.  Kvalifikační předpoklady: VŠ–lékařská fakulta výhodou.  Kontakt: personalni@zzmv.cz, tel. 974827661.  Více informací na www.zzmv.cz/pracovni-mista nebo @zzmvcr.

státNÍ LÉČEBNÉ LáZNĚ jANsKÉ LáZNĚ, s.p.  pŘijMEME NELÉKAŘE Léčebné lázně Janské Lázně přijmou do svého týmu: • nutričního terapeuta/ku • fyzioterapeuty/ky • ergoterapeuta/ku • zdravotní sestry • zdravotnické asistenty/ky  Nabízíme: možnost řešení i vašich dosavadních závazků u stávajícího zaměstnavatele; příspěvek na stěhování; možnost získání služebního bytu; trvalý pracovní poměr u zavedené perspektivní společnosti; odpovídající mzdové podmínky a zaměstnanecké benefity; 5 týdnů dovolené na zotavenou; podporu dalšího vzdělávání a profesního růstu; příspěvek na dopravu.  Požadujeme: odpovídající vzdělání v daném oboru, vhodné i pro absolventy; profesionální a proklientské chování; znalost AJ, NJ, RJ výhodou  Více na www.janskelazne.com v sekci kariera  Kontakt: Soňa Mičánková, email: sona.micankova@janskelazne.com tel.: +420 499 860 120, mobil: +420 739 421 992

LÉKAŘ/LÉKAŘKA – ALERGOLOGiCKá AMBULANCE V pRAZE

Přijmeme do svého týmu lékaře/ku do alergologické ambulance v Praze.  Nabízíme: dobré pracovní pod-

mínky, zajímavé finanční ohodnocení a jiné benefity, plný nebo částečný úvazek dle dohody.  Kontakt: zuskinova@immunia.org nebo tel.: 222 314 018

úPMd

LÉKAŘ

Ústav pro péči o matku a dítě v Praze přijme lékaře internistu.  Požadujeme atestaci v oboru interní lékařství, zkušenost či atestace

v oboru diabetologie velmi vítána.  Nabízíme zázemí stabilní společnosti s tradicí, zaměstnanecké benefity, zajištění pronájmu bytu v Praze. Nástup možný ihned.  Kontakt: personalni@upmd.eu; tel. 296 511 240, 800.

středočeský kraj MedicentruM Beroun s.r.o.

pRAKtiCKý LÉKAŘ, pEDiAtR

HLEDÁTE NOVÉ ZAMĚSTNANCE V OBLASTI ZDRAVOTNICTVÍ NA SLOVENSKU ?

Projekt PRÁCA v ZDRAVOTNÍCTVE se specializuje na personální inzerci právě z oblasti zdravotnictví na Slovensku Za jednu cenu bude Váš inzerát uveřejněný:

- v elektronické podobě PRÁCA v ZDRAVOTNÍCTVE (distribuce probíhá především na lékaře, nelékaře a management zdrav. zařízení) - na www.pracavzdravotnictve.sk po dobu 1 měsíce

Kontakt: obchod@pracavzdravotnictve.sk , + 421 944 064 615

WWW.PRACAvZDRAVOTNICTVE.SK

Nestátní ambulantní zařízení v Berouně hledá odborného lékaře na tuto pozici: VŠEOBECNÝ LÉKAŘ, LÉKAŘ PRO DĚTI A DOROST, plný i částečný úvazek.  Nabízíme výhodné platové podmínky, práci v příjemném kolektivu, možnost dalšího vzdělávaní. Dobré spojení do Prahy.  Kontakt: 724 786 903, 311 746 315, medicentrum@medicentrum.cz

SME

lékaři PraHa iMMunia sPol. s r.o.

január 2017 lekári

Generálny riaditeľ Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s., Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 Bratislava, vypisuje výberové konanie na obsadenie funkčného miesta: • Lekár – na oddelenie kardiológie a angiológie  Požadované predpoklady: VŠ vzdelanie II. stupňa (LF); Špecializačná skúška v odbore angiológia alebo špecializačná skúška v odbore kardiológia alebo po absolvovaní hlavného internistického kmeňa so zameraním na kardiovaskulárnu medicínu; komunikatívnosť, flexibilita; morálna bezúhonnosť; ovládanie práce s počítačom; aktívna znalosť anglického jazyka nutná.  Prihlášky do výberového konania doplnené štruktúrovaným profesijným životopisom, dokladmi o dosiahnutom vzdelaní, jazykových znalostiach a výpisom z registra trestov nie starším ako 3 mesiace a registráciou v stavovskej organizácii zasielajte najneskôr do 5 týždňov od uverejnenia výberového konania na adresu: Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Odbor ľudských zdrojov, Pod Krásnou hôrkou 1, 833 48 Bratislava  Informácie na t. č. 59320242 p. Mgr. Orlíková Mária

PRE TU

RO K

ponuka pracovných pozícií v zdravotníctve

bratislavský núscH, a.s., bratislava

Lekár – na oDDeLenie karDioLóGie a anGioLóGie

ďalšie inzeráty nájdete na www.pracavzdravotnictve.sk zdravotnictve.sk nUtriFOOD, s.r.O.

Univerzitná neMOcnica bratislava

Vážený Pán DokTor/ Pani DokTorka

Lekár na cenTráLnom PriJímacom oDDeLení

Vážený pán doktor / pani doktorka, spoločnosť NUTRIFOOD® Vám ponúka možnosť rozšíriť Vašu odbornú lekársku prax v oblasti výživového poradenstva, prevencie a liečby obezity Vašich pacientov prostredníctvom zaujímavej spolupráce. Vytvorili sme licenčný systém na nezávislé prevádzkovanie poradenských centier pre redukciu telesnej hmotnosti po celom Slovensku. Na základe predchádzajúcich dlhoročných skúseností v danej oblasti dnes poskytujeme odborné výživové poradenstvo a pracujeme s VLCD a LCD redukčnými programami, zloženými z nutrične vyvážených produktov určených ako potraviny pre plnohodnotnú náhradu celodennej stravy.  Druh pracovného pomeru: externá spolupráca  Miesto práce: ambulancia vo Vašom regióne  Termín nástupu: podľa dohody  Bližšie informácie získate na osobnom stretnutí.  Kontakt: maticka@nutrifood.sk, 0948 17 27 18, www.nutrifood.sk

 Pozícia: Lekár  Pracovná oblasť: Zdravotníctvo a sociálna starostlivosť  Miesto práce: Nemocnica Ružinov, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava  Druh pracovného pomeru: plný úväzok  Termín nástupu: ihneď  Ponúkaný plat (brutto): v zmysle platných právnych predpisov  Zamestnanecké výhody, benefity: poskytujeme ubytovanie  Informácie o výberovom konaní: Ďakujeme všetkým uchádzačom za prejavený záujem, avšak kontaktovaní budú len vybraní uchádzači.  Požiadavky na zamestnanca: Pozícii vyhovujú uchádzači so vzdelaním vysokoškolské II. stupňa; Vzdelanie v odbore lekárska fakulta  Pozícia je vhodná pre absolventa: Áno  Stručná charakteristika spoločnosti: Poskytovanie zdravotnej starostlivosti na lôžkovej a ambulantnej časti nemocnice. Univerzitná nemocnica Bratislava poskytuje špecializovanú liečebno-preventívnu starostlivosť pacientom z celého Slovenska.  Adresa spoločnosti: Univerzitná nemocnica Bratislava Pažítková 4 821 01 Bratislava http://www.unb.sk  Kontaktná osoba: Katarína Jendrálová Tel.: 02/48234351  E-mail: katarina.jendralova@unb.sk

OnkOlOgický ústav sv. alžbety, s.r.O.

Lekár/Lekárka na GYnekoLoGickú ambuLanciu

 Kvalifikačné požiadavky: vysokoškolské vzdelanie II. stupňa; špecializácia v špecializačnom odbore gynekológia a pôrodníctvo.  Termín nástupu: dohodou.  Žiadosti o prijatie do zamestnania s krátkym profesijným životopisom zasielajte na adresu: Elena Čilijaková, Odd. personálne a mzdové, Onkologický ústav sv. Alžbety, Heydukova 10, 812 50 Bratislava (elena.cilijakova@ousa.sk).

OnkOlOgický ústav sv. alžbety, s.r.O.

Lekár/Lekárka na očnou ambuLanciu

Očná ambulancia  Kvalifikačné požiadavky: vysokoškolské vzdelanie II. stupňa; špecializácia v špecializačnom odbore oftalmológia.  Termín nástupu: dohodou.  Žiadosti o prijatie do zamestnania s krátkym profesijným životopisom zasielajte na adresu: Elena Čilijaková, Odd. personálne a mzdové, Onkologický ústav sv. Alžbety, Heydukova 10, 812 50 Bratislava (elena.cilijakova@ousa.sk).

trnavský aDeli MeDical center

LoGoPeD, FYZioTeraPeuT, maSer Pre kLinikY na SLoVenSku a V DubaJi

ADELI Medical Center, s vyše 250 kvalifikovanými spolupracovníkmi, je jedným z Európskych vedúcich špecializovaných inštitútov pôsobiacich v oblas-

Hľadáte do svojHo tímu novýcH kolegov? Pomôžeme vám! váš inzerát bude uverejnený v elektronickej a internetovej Podobe jedinečnéHo Projektu Práca v zdravotnictve. registrujte sa zadarmo a zadajte si ľubovoľný Počet inzerátov na www.Pracavzdravotnictve.sk alebo nám Pošlite text inzerátu na obcHod@Pracavzdravotnictve.sk

Registrujte se k odběru ZAMĚSTNÁNÍ ve ZDRAVOTNICTVÍ v elektronické podobě na WWW.ZAMESTNANIveZDRAVOTNICTVI.CZ a pošleme Vám každý měsíc aktuální přehled pracovních pozic, přímo na Váš e-mail.

WWW.ZAMESTNANIveZDRAVOTNICTVI.CZ

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Závěr

předsednictvu ČSLR a zejména hlavnímu organizátorovi kongresu MUDr. Ivo Burešovi za neutuchající optimizmus a pozitivní přístup k řešení mnohdy nelehkých obtíží v oblasti managementu ran na národní i mezinárodní úrovni. Již XV. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů byl opět dokladem toho, že téma hojení ran je výzvou pro jednotlivce pečující o pacienty, ale také pro celý zdravotnický systém. Fakt, že se zde setkávají zástupci mnoha specializací jak v lékařské, tak nelékařské profesi, dokládá ochotu a snahu spolupracovat na společném cíli podpory kvality života pacientů s nehojící se ránou, jejichž počet i přes adekvátní a kvalitní péči stoupá. Právě vzdělávací aktivity jsou jednou z cest podpory kvalitní péče. Věříme, že ČSLR je v jednáních s odpovědnými institucemi, které toto mohou ovlivnit, akceptovaným partnerem na národní úrovni a dokládají to také výsledky mezinárodní spolupráce.

VÁS

putace, jelikož po exartikulaci v koleni zůstává pacientovi nášlapný pahýl, který je opěrný, pacient je více pohyblivý a má zpětnou aferentaci z dolní končetiny do neuromuskulárního aparátu. Exartikulace v koleni je indikována u rozsáhlé osteomyelitidy nohy nebo proximální tibie, při sepsi, dále pokud je indikována amputace v bérci, kde je ale významná kontraktura v koleni, u vrozených vývojových vad či tumorů (kožní melanomy, spinocelulární karcinomy, kostní sarkomy), dále u ICHDK s uzávěrem bércových tepen a A. poplitea a u gangrén pahýlů bérce. Výhodnější je i z hlediska protetiky – protézu lze v objímce lépe ovládat a bez protézy lze provádět běžné denní činnosti – klek, sed apod. Zajímavé byly i přednášky týkající se dermatologicky závažných chorob – např. epidermolysis bullosa (EB) a toxické epidermální nekrolýzy. O prvně jmenované chorobě se zmínila ve své přednášce MUDr. Košková z oddělení dětské plastické chirurgie FN Brno. Tato vrozená choroba daná mutacemi v genech pro strukturální proteiny kůže zajišťující mechanickou odolnost epidermis a její ukotvení v dermis (např. kolagen 7) je charakteristická zvýšenou fragilitou kůže a její sníženou odolností vůči mechanickým silám se snadnou tvorbou puchýřů i při minimálním traumatu. Při tvorbě jizev vznikají následně i kontraktury, dochází k mutilaci aker, často rány přecházejí do chronicity. Existují 4 základní formy EB, přičemž dystrofická a junkční forma je spojena s vyšším rizikem spinocelulárního karcinomu kůže. Právě výskyt této komplikace autoři monitorovali ve svém centru, kdy v průběhu posledních 15 let byl ze souboru 295 nemocných s EB zachycen spinocelulární karcinom u 3,7 % nemocných. U více než poloviny nemocných s nádorovým onemocněním byla tato komplikace prokázána již v mladším věku (˂ 30 let). Základní léčbu tvoří úplná excise ložiska nebo eventuálně amputace postižené končetiny. Proto je nutná pravidelná dispenzarizace a screening nemocných na tuto komplikaci, nejlépe v EB centrech. MUDr. Lipový z Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno posluchačům přiblížil problematiku toxické epidermální nekrolýzy, která je indukována masivní proapoptotickou aktivitou keratinocytů v oblasti dermo-epidermální junkce. Jedná se o toxo-alergickou reakci spuštěnou cizím antigenem, nejčastěji lékovým, při které dochází k rozsáhlým kožním i slizničním exfoliacím. Pacienty je nutno léčit imunosupresivy (nejlépe cyklosporinem A). Letalita se pohybuje díky infekčním komplikacím kolem 30–80 %.

Program kongresu „Multioborový přístup k péči o seniory“ Olomouc 24. a 25. 5. 2017

Místo konání: HESPERIA hotels, Olomouc Možnost on-line přihlášení na: www.bgelemento.cz

První den: 24. 5. 2017 Registrace od 8 hodin, začátek v 8.30 hodin Vzdělávací akce je určena pro sociální pracovníky a pracovníky v přímé péči v domovech pro seniory. Zařazeno do vzdělávacího systému MPSV ČR z. 108/2006 Sb. – 8 hodin

Dopolední blok 8.30 – 12.00 Poskytovaná první pomoc v sociální sféře Zajištění bezpečnosti klientů 10.30 – 11.00 Coffee break Prevence úrazů Odpolední blok 12.45 – 15.45 T ypologie a syndrom vyhoření u pracovníků v sociálních službách 13.00 – 13.45 oběd Ú vod do komunikačních úskalí pro pracovníky pomáhajících profesí Lektorky: Bc. Monika Mihalovič Středová, Bc. Gabriela Jakubů, Mgr. Anežka Šestáková, PhDr. Iva Stefanová, Mgr. Jana Frischmannová

Zařazeno do kreditního systému – 4 kredity 8.30 – 9.30 9.30 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.15 12.15 – 13.00 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30

Druhý den: 25. 5. 2017 Registrace od 8 hodin, začátek v 8.30 hodin Vzdělávací akce je určena pro nelékařské povolání v domovech pro seniory.

14.30 – 16.00

Obezita, diabetes u seniorů P rof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., 1. LF UK a VFN Praha Vybrané právní problematiky v geriatrii M gr. Daniel Macek, Advokátní kancelář Macek Legal Coffee break Poruchy kognitivních funkcí u seniorů D oc. MUDr. Roman Jirák, CSc., MUDr. Martina Zvěřová, PhD., 1. LF UK a VFN Praha T ři klíče k úspěšnému jednání s pacienty/ klienty a jejich rodinou – PMA R adek Eckhardt, Pražská manažerská akademie oběd S yndrom vyhoření u zdravotnického personálu I ng. et Bc. Jana Kašická, agentura Motiv P s. r. o. Nové informace ve vykazování péče – VZP M gr. Dagmar Malá, Eva Caltová, Ústředí VZP ČR

Vybíráme z hlavních témat: ● Lékové kazuistiky u seniorů ● Význam týmové spolupráce při ošetřování chronických ran u seniorů ● Aktuální změny v zákoně č. 108 o sociálních službách ● Výživa jako důležitá součást rekonvalescence ● Duchovní potřeby seniorů a zkušenosti z pastorační činnosti v nemocnicích a domovech důchodců ● Paliativní péče ● Encare - moderní prescreening Alzheimerovy choroby Přihlášku můžete zaslat:  e-mailem na adresu jindrova@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Účastnický poplatek je 370 Kč. Při platbě na místě je účastnický poplatek 470 Kč. Po zaregistrování Vaší přihlášky vám bude zaslán potvrzovací e-mail s bližšími informacemi. Bližší informace: Jindrová Lucie, + 420 777 13 22 66, jindrova@vzdelavani-in.cz

Všem členům České společnosti pro léčbu rány Vážené kolegyně a kolegové, v rámci řádného placení příspěvků a členství ve společnosti je vám distribuován zdarma náš odborný časopis. Bohužel některé vaše adresy již neplatí a časopisy se k vám nedostanou. Pokud máte problém s dostáváním časopisu, prosíme, abyste na adresu sekretariátu (sekretariat@cslr.cz) zaslali vaši novou adresu. za redakční radu prim. MUDr. Ivo Bureš

Léčba ran

Časopis

je určený lékařům, farmaceutům a nelékařským zdravotnickým pracovníkům. Odborným garantem časopisu je Česká společnost pro léčbu rány (www.cslr.cz).

• www.cslr.cz • www.vzdelavani-in.cz

Léčba ran: dynamický mezioborový časopis bude sledovat nové trendy v léčbě ran, zajišťovat předávání zkušeností a věnovat se vzdělávání v této oblasti. Časopis bude seznamovat odbornou i laickou veřejnost s novými prostředky, postupy při léčbě ran a s výsledky a zkušenostmi v praktickém použití. Periodikum se bude věnovat také organizaci a komunikaci s pojišťovnami a dále by mělo být i informačním poutem s odbornou veřejností. Periodicita: čtvrtletník (leden, duben, červenec, říjen) Objednání předplatného:  e-mailem na adresu: predplatne@vzdelavani-in.cz  písemně na adresu: Vzdělávání IN s.r.o., Plaská 589/11, Praha 5, 150 00  www.vzdelavani-in.cz

240 Kč/ Kč/ 19 EUR Cena ročního předplatného: 240 9 EUR

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

www.vzdelavani-in.cz

Nabídka odborných vzdělávacích konferencí na rok 2017 21. 4. 2017 „Moderní přístupy k hojení ran“ Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 26. 5. 2017 – Komplexní péče o seniory Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 20. 10. 2017 – Perioperační péče, Intenzivní medicína, Dezinfekce Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha 24. 11. 2017 – Novinky v ošetřovatelství Místo konání – KC Nemocnice Na Homolce, Praha  Všechny konference začínají v 09.00 hodin, registrace je od 08.00 hodin. Akce jsou akreditovány. Účastnický poplatek činí 370 Kč, na místě se poplatek zvyšuje na 470 Kč. Aktuální informace na www.vzdelavani-in.cz --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vybraná akce: Příjmení:

Jméno:

Kontaktní adresa: Fakturační adresa: Zaměstnavatel:

Specializace:

E-mail:

Telefon:

Datum narození:

Podpis:

Forma úhrady:

převodem

hotově

Poznámka: Přihlášku můžete zaslat jedním z těchto způsobů: e-mailem na: jindrova@vzdelavani-in.cz písemně na adresu: Vzdělávání IN s. r. o., Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, nebo přímo na: www.vzdelavani-in.cz Účastnický poplatek uhraďte bankovním převodem nebo složenkou ve prospěch účtu č. 2525592319/0800. Při platbě uvádějte své příjmení, jako VS (variabilní symbol) uvádějte své datum narození. Po zaregistrování Vaší přihlášky Vám bude zaslán potvrzovaci e-mail s bližšími informacemi. Vzdělávání IN s. r. o. Plaská 589/11, 150 00 Praha 5, tel.: +420 603 968 227, cerna@vzdelavani-in.cz, www.vzdelavani-in.cz Bankovní spojení: 2525592319/0800, Česká spořitelna, a. s., IČ: 246 85 836